Litiaza salivară submandibulară re­prezintă o entitate patologică rela­tiv frecventă, interesând circa 1% din populație (1). În ciuda acestui fapt, mecanismul de apariție nu

este foarte clar.

Calculii salivari reprezintă una din princi­palele cauze ale sialadenitei cronice și apro­ximativ 50% din afecțiunile glandelor salivare majore. Majoritatea calculilor salivari (80% ­95%) se formează la nivelul glandelor sub­mandibulare, 5% ­ 20% la nivelul glandelor

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Articole originale

IMPACTUL UTILIZARII CBCT ASUPRA DIAGNOSTICULUI SI TRATAMENTULUI CALCULILOR SALIVARI

Victor Vlad Costan, FP Savu, Otilia Boișteanu, Eugeniea Popescu

Chirurgie OMF, Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Gr. T. Popa” ­ Iași

1

* Adresă corespondență autor: Dr. Victor­Vlad Costan, MD, PhD, Chirurgie OroMaxiloFaciala, Facultatea de Medicina Dentară, UMF „Gr. T. Popa” – Iasi, E­mail: victorcostan@gmail.com

Rezumat

Tratamentul modern al litiazei salivare presupune un abord minim invaziv și, pe cât posibil, pre­zervarea de organ, deziderat ce are ca scop principal minimizarea riscurilor operatorii și a po­sibilelor complicații postoperatorii, prin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate. Pre­zenta lucrare își propune să prezinte experiența echipei în diagnosticul și tratamentul acestei patologii, urmărindu­se evaluarea preoperatorie, tratamentul individualizat și evoluția post­operatorie, cu rezultate terapeutice concludente. Studiul de față a fost realizat în intervalul de timp ianuarie 2015 ­ mai 2017, pe un număr de 31 de subiecți dintre care 15 prezentau calculi în canalul Wharton, alții 10 în glanda salivară (la patru dintre ei fiind asociați și calculi în ca­nalul Wharton), iar la alți 6 calculul era prezent în infundibulul glandei salivare submandi­bulare. Pentru o localizare precisă a calculilor la toți pacienții a fost efectuat, în preoperator, un examen CBCT (cone bean computer tomograf) și în toate cazurile, poziția, forma și di­mensiunea calculilor a fost conform cu datele furnizate de acesta. Planul de tratament a fost in­dividualizat fiecărui pacient în funcție de localizare și prezența sau nu a fenomenelor acute. Re­zultatele au fost favorabile, bazate pe un diagnostic stabilit prin elemente clinice și examinări paraclinice variate, ce au îmbinat mijloacele clasice, consacrate de diagnostic cu cele moderne.

Summary

The modern treatment of salivary lithiasis involves a minimally invasive approach and, as much as possible, organ preservation, which aims to minimize operator risks and possible post­operative complications by adopting appropriate therapeutic behaviors. This paper aims to pre­sent the team's experience in the diagnosis and treatment of this pathology, aiming at preope­rative evaluation, individualized treatment and postoperative evolution with conclusive thera­peutic results. The face study was conducted between January 2015 and May 2017 on a number of 31 subjects, of which fifteen had Wharton stones, another 10 in the salivary gland (four of which were associates and stones in the Wharton Canal) and in another 6 the stone was present in the infundibula of the submandibular salivary gland. For a precise location of the calculi in all patients, a CBCT exam was performed in preoperative and in all cases the position, shape and size of the stones were consistent with the data provided by it. The treatment plan was in­dividualized for each patient according to the location and the presence or not of acute phe­nomena. The results were favorable, based on a diagnosis established by clinical elements and various paraclinical examinations, combining the classic, diagnosed and modern means.

parotide și mai puțin de 2% la nivelul glandei sublinguale și al glandelor salivare minore. Obstrucția canalului salivar mai poate apare și în cazul unor: stricturi, reziduuri mucoide, a­nomalii anatomice ductale, cicatrici retractile, dopuri mucoase, corpuri străine, comprimare extrinsecă printr­o formațiune tumorală sau țesut de granulație uneori asociat cu tulburări imunologice cum ar fi sindromul Sjögren (2). Sialadenita obstructivă este cea mai comună afecțiune non­neoplazică a glandelor salivare putând apare la orice vârstă ­ de la 6 până la 70 de ani (3). Calculii submandibulari sunt compuși din material anorganic 82% și orga­nic 18%, astfel că sunt ușor de vizualizat prin mijloace radiografice, în timp ce calculii pa­rotidieni sunt compuși din 49% material anorganic și 51% organic (4).În majoritatea cazurilor, îndepărtarea cal­

culilor glandelor submandibulare se face pe cale intraorală și mai rar prin submaxilecto­mie. Pentru abordul terapeutic adecvat este necesar un diagnostic corect și complet. Eco­grafia este metoda ce poate vizualiza litiaza salivară și exclude patologia tumorală, dece­lând calculii cu dimensiuni minime de 2 mm (5). Examenul CBCT a câștigat mult în popu­laritate deoarece permite o localizare precisă a calculilor. Folosirea CBCT în locul explorării clasice CT este preferabilă deoarece crește a­curatețea explorării, pacientul fiind supus do­ze de radiații semnificativ mai mici fața de e­xamenul CT (6). Scopul acestui studiu este de a prezenta

modalitățile de minimizare a traumatismului operator și de creștere a procentului de cazuri

în care să poată fi realizată prezervarea de or­gan (păstrarea funcțională a glandei salivare).

Material și metodă

Prezenta lucrare își propune să prezinte ex­periența echipei în tratamentul acestei pato­logii, printr­un studiu efectuat pe un lot 31 de pacienți tratați în intervalul de timp ianuarie 2015 ­ mai 2017. Perioada minima de urmă­rire postoperatorie a fost de 6 luni. Toți pa­cienții au prezentat semne tipice pentru litiaza salivară (colică și hernia salivară). La prezen­tarea inițială, 13 dintre pacienți aveau deja e­fectuate ecografii de glande salivare iar cei­lalți 18 pacienți radiografii plane (ortopanto­mografii ori radiografii ocluzale) dintre care doar 8 prezentau imagini sugestive pentru li­tiază salivară. 15 pacienți aveau calculi în ca­nalul Wharton (Fig. 1­4), alții 10 în glanda salivară (la patru dintre ei fiind asociați și cal­culi în canalul Wharton); la alți 6 calculul era prezent în infundibulul glandei salivare sub­mandibulare (Fig. 5­8). Pentru o localizare precisă a calculilor la

toți pacienții a fost efectuat, în preoperator, un examen CBCT. În urma acestei investigații a fost luată decizia privind atitudinea terapeu­tică. Intervențiile chirurgicale au fost efectua­te ambulatoriu, cu sedare cu midazolam și a­nestezie loco­regională.La toți pacienții cu calculi în canalul sa­

livar sau în infundibul a fost efectuată sialoli­totomia, ținându­se cont de numărul calculi­lor. În situațiile în care a fost asociată prezența calculilor pe canal și în glanda salivară, a fost

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Figura 1. Secțiune frontală CBCT cu punerea în e­vidență a calculului de la nivelul canalului Wharton stâng, și localizarea aproximativă utilizând ca reper dinții mandibulari.

Figura 2. Secțiune sagitală CBCT, evidențiind cal­cul proiectat pe topografia canalului Wharton.

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Figura 3. Secțiune transversală CBCT în același caz ce evidențiază calculul situat la nivelul plan­șeului bucal.

Figura 6. Secțiune sagitală CBCT în același caz de litiază submandibulară stângă cu localizare în in­fundibulul glandei.

Figura 5. Secțiune frontală CBCT în cazul unui pa­cient cu litiază localizată în infundibulul glandei submandibulare stângi.

Figura 4. Reconstrucție tridimesională CBCT în a­celași caz de litiază a canalului Wharton.

Figura 7. Secțiune transversală CBCT cu evidenție­rea litiazei submandibulare stângi.

Figura 8. Reconstrucție tridimensională CBCT pen­tru o înțelegere superioară a localizării litiazei sub­mandibulare stângi de la nivelul infundibulului glandular.

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

realizată inițial sialolitotomia și apoi, după re­trocedarea fenomenelor acute pentru care pa­cientul s­a prezentat, a fost realizată submaxi­lectomia.În cazul în care calculul a fost situat în ca­

nalul Wharton ori în infundibul, a fost decisă efectuarea sialolitotomiei prin abord intraoral. Atunci când litiaza a fost asociată și prezentă atât în glandă cât și în canalul salivar, inițial a fost efectuată sialolitotomia pentru diminua­rea fenomenelor inflamatorii acute în glanda submandibulară. La trei săptămâni a fost pro­gramată efectuarea sialadenectomiei. Doar doi din cei patru pacienți aflați în această situație au revenit pentru efectuarea sialadenectomiei. La pacienții cu litiază salivară intraglandulară a fost efectuată sialadenectomia la trei săptă­mâni după prezentarea inițială, după adminis­trarea de antibiotice și antiinflamatorii.În toate cazurile, poziția, forma și dimen­

siunea calculilor a fost conform cu datele fur­nizate de examenul CBCT.

Rezultate

Efectuarea examenului CBCT a permis un abord intraoral minimal, calculii fiind găsiți conform cu numărul, dimensiunea și localiza­rea descrisă preoperator. Dintre pacienții cu calculi pe canalul Wharton, în 8 cazuri pa­cientul a prezentat calcul unic, în 5 câte doi calculi, în 3 cazuri au putut fi descriși 3 cal­culi, la unul dintre pacienți fiind asociată și prezența calculilor intraglandulari. De altfel, doar în două cazuri în glanda salivară a fost descris un calcul unic, la ceilalți pacienți fiind prezenți mai mulți.Din punct de vedere dimensional s­au găsit

calculi de o mare variabilitate. Cel mai mic calcul a fost de 1 mm, cel mai mare a fost de 45 mm și situat în infundibul.La 4 dintre pacienții cu litiază intraglandu­

lară a fost efectuată submaxilectomia la trei săptămâni de la episodul acut, după adminis­trare de antibiotice si antiinflamatorii. La alți doi pacienți a fost realizată submaxilectomia tot la trei săptămâni de la episodul acut, după îndepărtarea calculilor din canalul Wharton prin sialolitotomie. În restul cazurilor abordul a fost realizat pe cale intraorală. În cazul unui singur pacient la care abordul a fost realizat intraoral a fost înregistrată o complicație post­operatorie, respectiv o disestezie tranzitorie la nivelul nervului lingual care a dispărut la do­uă luni postoperator, fără un tratament speci­fic. La restul pacienților nu au apărut tulburări nervoase ori alte complicații semnificative.Deși intervalul de timp în care a fost re­

alizat și urmărit studiul a fost unul relativ

scurt, totuși putem consideră că rezultatele au fost unele relevante, confirmând ipoteza ce a dat startul acestuia. Abordarea chirurgicală minim invazivă s­a dovedit a fi o metodă de tratament eficientă, cu succes terapeutic, fără a fi necesară o reintervenție chirurgicală.

Discuții

Datorită stagnării salivei bogate în calciu, calculul salivar este rezultatul depunerii să­rurilor fosfatice tricalcice în jurul unui nidus inițial care constă în mucină salivară modi­ficată, celulele epiteliale descuamate și bacte­rii.Manifestările clinice pot fi silențioase până

când calculii ating dimensiuni mari. În mod clasic însă, simptomatologia este relativ zgo­motoasă și este legată de prânzurile alimen­tare, fiind reprezentată de colica salivară. În momentul începerii alimentației, apare tume­fierea dureroasă la nivelul regiunii submandi­bulare de partea afectată. Postprandial, se constată dispariția rapidă a durerii urmată de eliminarea bruscă a unei cantități importante de salivă.În mod normal, diagnosticul de litiază de

glandă salivară submandibulară este bazat, pe de­o parte, pe anamneză și examen clinic, iar pe de altă parte pe examene paraclinice. A­cestea cuprind radiografiile ocluzale care sunt extrem de utile în prezentarea calculilor, cu excepția cazului în care există calculi radio­transparenți. Sialografia este utilă la pacienții care prezintă semne de sialadenită legată de calculii radiotransparenti sau localizați adânc submandibular. Sialografia este contraindicată în infecții acute sau la pacienții care prezintă alergii la substanță de contrast. Ultrasonogra­fia, cu precizie de 99% este considerată un standard de aur în diagnostic (7). Tehnici mai noi, cum ar fi scintigrafia, CT, CBCT și sialo­endoscopia, au revoluționat aspectul diagno­stic al sialolitiazei (8).Sialendoscopul este un bun instrument de

diagnosticare a patologiei ductale și spre de­osebire de alte proceduri radiologice, conclu­ziile sialendoscopiei corelează corect cu simp­tomatologia (9). Sialendoscopia poate fi utili­zată atât pentru diagnostic, cât și în scop te­rapeutic și foarte des se poate face într­o sin­gură ședință (10). Costurile relativ ridicate ale aparaturii, necesitatea unui antrenament spe­cial și, nu în ultimul rând necesitatea de a e­fectua sistematic un număr relativ mare de intervenții de acest tip, au limitat folosirea tehnicii în România, deși rezultatele din litera­tură o recomandă.Deși diagnosticul și planul de tratament ar

trebui să fie facil, acest lucru nu este întot­deauna posibil, indiferent de sediul litiazei sa­livare: intracanalicular, în hilul glandei ori în parenchimul ei.În mod clasic, tratamentul litiazei subman­

dibulare și al sialadenitei submandibulare este clar stabilit în raport cu forma clinică a a­fecțiunii. Astfel, în sialadenitele latente și în stadiile clinice incipiente, fără modificări ale aparatului salivar sau când există modificări reversibile, extirparea calculului este conside­rată metodă de elecție și poate fi realizată prin mai multe metode ce au avantaje și deza­vantaje (11). Uneori stimularea secreției sali­vare poate conduce la eliminarea calculilor mici de la nivelul canalului de excreție. Li­teratura de specialitate mai descrie o tehnică pentru calculii situați în 1/3 distală a canalului Wharton și anume presiunea hidraulică, o teh­nică ce presupune creșterea presiunii distal de calcul urmată de eliminarea acestuia (12). O altă metodă de dezobstrucție este litotriția ex­tracorporeală. Rata de succes destul de mică, de aproximativ 35% a limitat răspândirea ei (13). Folosită atât în diagnostic cât și în trata­ment, sialoendoscopia este o opțiune terapeu­tică eficientă, cu un procent ridicat de reușită, de aproximativ 90% (14). Sialendoscopia este o metodă minim invazivă asociată cu o morbi­ditate în cea mai mare parte minoră și, de cele mai multe ori, temporară. Totuși, adesea este necesară conversia la o procedură chirurgicală precum sialolitotomia. Aceasta presupune descoperirea și îndepărtarea factorului de obs­trucție de la nivelul canalului Wharton, in­fundibulului sau la nivelului polului superior al glandei, prin abord chirurgical endo­oral. Această tehnică are avantajul unei rate de succes mare și al morbidității postoperatorii minime, reducând astfel numărul de sialade­nectomii, opțiuni terapeutice adoptate în cazul nereușitei celorlalte metode sau când există o indicație clară în acest sens (15).Tratamentul modern al litiazei salivare pre­

supune un abord minim invaziv și, pe cât po­sibil prezervarea de organ (16). În acest scop este imperioasă utilizarea unor tehnici de ima­gistică precum CBCT­ul care nu doar con­firmă etiologia litiazică a patologiei salivare dar, în același timp, poate preciza cu exac­titate poziția, dimensiunea și, nu în ultimul rând numărul calculilor implicați. Aceste as­pecte sunt deosebit de importante pentru decizia terapeutică și în același timp impun o minimizare semnificativă a traumatismului o­perator cu obținerea rezultatelor scontate fără că pacientul să fie supus riscului unei morbi­dități postoperatorii semnificative.Pe lângă aceste informații despre existența

calculului salivar, sialo­CBCT­ul oferă infor­mații prețioase despre sistemul ductal (17). Prin această explorare tridimensională poate fi pusa în evidență existența de stricturi și ecta­zii la nivelul sistemului ductal salivar (18). Poate cel mai important aspect este posibi­litatea de a reduce la minimum numărul de submaxilectomii care, în afară asocierii cu o cicatrice cutanată postoperatorie vizibilă și de suprimarea fizică a glandei submandibulare ce implica modificarea și a calității salivei, poate determina apariția unor tulburări funcționale nervoase (nerv facial, nerv lingual, nerv hipo­glos). Studiul de față aduce în prim plan acest deziderat, decizia de a se practică submaxilec­tomia fiind luată doar în câteva cazuri. Eva­luarea preoperatorie are un rol esențial. Prin avantajele ei incontestabile (absența iradierii, preț scăzut, disponibilitate), ecografia de glan­de salivare se impune adesea că investigația paraclinică de prima intenție (19). Având în vedere dificultatea de a localiza precis poziția și numărul calculior salivari, a fost necesară apelarea la alte tehnici exploratorii: examenul CT care presupune însă o iradiere relativ im­portantă, RMN , cu un cost ridicat sau CBCT (20). Examenul CBCT oferă imagini de o înaltă rezoluție și informații cu o doză de ira­diere semnificativ scăzută comparabil cu exa­menul CT, fiind accesibil și din punct de ve­dere al costurilor (21). În prezent se oferă din ce în ce mai multă atenție acestui tip de exa­minare, punându­se în balanță avantajele și dezavantajele.

Concluzii

Abordul chirurgical intraoral s­a dovedit a fi de un real succes terapeutic în cazul litiazei salivare a glandelor submandibulare, opțiune terapeutică mult mai ușor acceptată și tolerată de către pacienți, atât datorită minimizării traumatismelor operatorii cât și din conside­rente estetice, un deziderat important al pers­pectivei moderne.Abordarea modernă a litiazei glandelor sa­

livare este bazată pe metode imagistice de i­dentificare a litiazei de glanda salivară (CBCT) și pe tehnicile chirurgicale minim in­vazive care au ca rezultat final îndepărtarea factorului de obstrucție și prezervarea glan­delor, cu o rată globală de succes ridicată, doar 3% dintre pacienți necesitând excizia glandelor. Acest lucru justifică combinarea a­cestor tehnici consumatoare de timp și relativ costisitoare ca parte a managementului mo­dern și funcțional al calculilor salivari.

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Bibliografie

1. Foletti JM, Chossegros C, Salles F, Guyot L. Transoral approach for Stensen's duct lithiasis. The Laryngoscope, 2011: 121: 1893–1895;

2. Koch M, Zenk J, Bozzato A, Bumm K, Iro H. Sialoscopy in case of unclear swelling of the major salivary glands. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:863.

3. Brown A L, Shepherd D, Buckenham T M. Per oral balloon sialoplasty: results in the treatment of salivary duct stenosis. Car­diovasc Intervent Radiol 1997; 20:337­42;

4. Batori M, Mariotta G, Chatelou H, Casella G, Casella MC. Diagnostic and surgical management of submandibular gland sialo­lithiasis: Report of a stone of unusual size. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2005; 9:67–8.

5. Foletti et al. Decision Tree Using Diameter and Position of Calculi in Excretory Duct. J Oral MaxillofacSurg 2017;

6. Bodner L. Giant salivary gland calculi: Diagnostic imaging and surgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2002; 94:320–3.

7. Zengel P, Schreotzlmair F, Reichel C, Pa­prottka P, Clevert DA: Sonography: the leading diagnostic tool for diseases of the salivary glands. Semin Ultrasound CT MR, 34(3): 196e203, 2013;

8. Vikas Elias Kuruvila, N Bilahari, Beena Kumari and Biju James, Submandibular sialolithiasis: Report of six cases;

9. Haggerty Cristopher, Laughlin R, Atlas of operative oral and maxilofacial surgery, Wiley Blackwell , 2015;

10.P.P. Singh, Vikas Gupta, Sialendoscopy: Introduction, Indications and Technique, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Jan; 66(1): 74–78.

11.Isacsson G, Isberg A, Haverling M, Lundquist PG. Salivary calculi and chronic sialoadenitis of the submandibular gland: A radiographic and histologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 58:622–7;

12.Seong­Ho Cho, Ji­Deuk Han,Jung­Han Kim, Shi­Hyun Lee, Ji­Bong Jo, Chul­Hoon

Kim and Bok­Joo Kim Removal of sub­mandibular calculi by surgical method and hydraulic power with curved needle: a case report, J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017 Jun; 43(3): 182–185.

13.Escudier MP, Brown JE, Drage NA, McGurk M. Extracorporeal shockwave li­thotripsy in the management of salivary calculi. Br J Surg. 2003;90:482–485. doi: 10.1002/bjs.4067.

14.Zenk J, Koch M, Klintworth N, König B, Konz K, Gillespie MB, Iro H, Sialendos­copy in the diagnosis and treatment of sialolithiasis: a study on more than 1000 patients.Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Nov; 147(5):858­63.

15.Combes J, Karavidas K, McGurk M. In­traoral removal of proximal submandibular stones­­an alternative to sialadenectomy? Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38:813–816.

16.Zenk J, Benzel W, Iro H, New modalities in the management of human sialolithiasis. Minimally invasive therapy, 1994; 3: 275–284.

17.P Capaccio, S Torretta, F Ottaviani, G Sambataro, and L Pignataro. Modern ma­nagement of obstructive salivary diseases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 Aug; 27(4): 161–172.);

18.Tobias Kroll, Andreas May, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, Volume 120, Issue 6, December 2015, Pages 771­775;

19.Terraz S, Poletti PA, Dulguerov P, et al. How reliable is sonography in the asses­sment of sialolithiasis? AJR Am J Roentgenol 2013; 201:104–109;

20.Becker M, Marchal F, Becker CD, et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three­dimensional extended­phase conjugate­symmetry rapid spin­echo se­quence. Radiology 2000; 217:347–358;

21.Prof. Dr. Haba Danisia, Evaluarea imagis­tică prin CBCT a tratamentului chirurgical al despicăturilor labio­maxilo­palatine Re­zumat teza de doctorat. Conducător știin­țific, doctorand DEÇOLLI YLLKA IASI, 2015;

6

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Copyright: © 2018 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.