Download - Anxietatet Presentation

Transcript
Page 1: Anxietatet Presentation

TULBURARILE DE ANXIETATE

29.11.12

Page 2: Anxietatet Presentation

Sindroame psihiatrice

• Sindroamele nevrotice

• S.de personalitate

• S. psihotice

• S. amnestic

• S. demential

• S. confuzional

Page 3: Anxietatet Presentation

Sindroamele nevrotice

• Au cel mai ridicat grad de nespecificitate• Se intalnesc atat in nevroze cat si in tulburari

psihice pe fond organic sau cele psihosomatice.• Nevroza- afectiune ce se insoteste de

mentinerea capacitatii de testare a realitatii, a criticii si constiintei bolii.

• Dintre sindroamele nevrotice: • -sdr. Neurastenic, -sdr. obsesional, -sdr. anxios,

-sdr. fobic

Page 4: Anxietatet Presentation

NEVROZELE: DATE GENERALE

• conceptului nosologic de „NEVROZĂ” a început odată cu introducerea acestui termen în literatura de specialitate de medicul englez CULLEN, în 1769,

• pentru a defini manifestările neuropatice fără substrat lezional cerebral localizabile şi care ulterior ar fi putut constitui boli neurologice autonome.

• Nosologic, conceptul de nevroză are un caracter operaţional fundamental al psihiatriei ca şi concept de „PSIHOZĂ”.

Page 5: Anxietatet Presentation

• De-a lungul timpului conceptul de nevroză a suferit vicisitudinilor istoriei. După ce a fost utilizat în sensul de maladie neurologică, fără leziuni cauzale, acest termen desemnează actualmente o tulburare a personalităţii la originea căreia factorii psihogeni joacă un rol major şi ca atare au în comun anumite caractere, cum sunt: nealterarea realităţii, conştientizarea simptomelor patologice şi suferă din această cauză, alterarea moderată a relaţiilor şi conduitelor sociale, dezordini neuro vegetative nespecifice şi banale, fenomene care motivează atât solicitarea ajutorului medical, cât şi distincţia dintre nevroze şi psihoze.

Page 6: Anxietatet Presentation

• Nevrozele se exteriorizează prin simptome „comprehensibile”, pe care le putem înţelege în funcţie de cele expuse de subiect şi de evenimentele care au declanşat-o şi o întreţin.

• Manifestările nevrotice reprezintă un mod de apărare împotriva angoasei şi anxietăţii legate de conflictele inconştiente, realizând totodată un fel de compromis (semnificaţie simbolică a simptomelor) cu scopul neutralizării anxietăţii.

Page 7: Anxietatet Presentation

• Pacienţii cu tulburări nevrotice apelează mai degrabă şi de bunăvoie la tot felul de specialişti decât la psihiatrii, pentru alte simptome pe care ei le califică ca fiind „funcţionale” sau „organice”. Totuşi trebuie avut în vedere că o afecţiune organică, în special cerebrală se poate exprima iniţial prin tulburări psihice de alură nevrotică; o maladie somatică autentică se poate asocia şi cu o stare nevrotică şi să augmen teze astfel tabloul simptomatic

Page 8: Anxietatet Presentation

STUDIU CLINIC AL SIMPTOMELOR NEVROTICE

• A. Tulburările somnului: • Sunt frecvente şi se manifestă prin dificultăţi

semnificative de a adormi şi readormi după treziri succesive. Somnul presupunând abandon şi pasivitate, iar insomnia poate fi legată de teama de a muri şi de a visa, visul fiind mai puţin cenzurat decât starea de veghe şi exprimând mai direct pulsiunile refulate. Hiperinsomnia poate constituii refuzul preferenţial împotriva anxioase.

Page 9: Anxietatet Presentation

• B. Astenia• Constantă, ea rezultă din tensiunea şi disconfortul legate de

conflicte şi de lupta inconştientă împotriva instinctelor sexuale sau agresive. Caracterul său nevrotic antrenează particularităţile care o disting de asteniile somatice: maximul său matinal şi tendinţa de a se ameliora în timpul zilei; eşecul odihnei pentru a o combate în timp ce unele activităţi o diminuează; intensitatea ei disproporţionată faţă de situaţiile şi cauzele expuse de pacient; asocierea ei cu un vag sentiment de neplăcere şi incertitudine anxioasă; ineficacitatea medicamentelor fortifiante. Acest tip de astenie trebuie să fie diferenţiată de cea întâlnită în episoadele depresive în care alături de inhibiţie psihomotorie este implicată şi pierderea stimei de sine. Totuşi, în mod frecvent astenia nevrotică este acompaniată de un sentiment de autodepreciere, de o diminuare a iniţiativelor în vederea evitării unui eşec. Termenul de neurastenie odinioară foarte utilizat era justificat tocmai prin această componentă astenico-depresivă.

Page 10: Anxietatet Presentation

• C. Tulburările sexuale: • Constante, motivează deseori consultaţia medicală. Este

vorba de o inhibiţie sexuală mai mult sau mai puţin semnificativă manifestân du-se prin diminuarea libidoului ţi dificultăţi în realizarea actului sexual.

• Impotenţa: rareori totală, este cel mai des incompletă şi periodică; chiar temporară, este în general rău tolerată şi augmentată de repetiţie eşecurilor. Ea poate induce un sentiment de culpabilitate inconştientă legată de dorinţa actului sexual şi de asemenea teama de castrare. De semnificaţie învecinată sunt tulburările de ejaculare: precoce, tardivă sau de neejaculare (ultima fiind rar întâlnită).

Page 11: Anxietatet Presentation

• Frigiditatea: întâlnită mai frecvent decât impotenţa bărbatului nevrotic, ea poate fi parţială sau totală, permanentă sau discontinuă.

• se poate asocia cu o dispareunie sau cu un vaginism. Ca şi pentru impotenţă

• conflictele oedipiene şi fantasmele de castrare se află în centrul inhibiţiei. Frecvenţa frigidităţii este favorizată alături de simptomatologia nevrotică şi de o serie de factori socio-culturali (repre siunea sexualităţii, teama de creştere în greutate şi de naşterea dureroasă, exigenţe familiale şi profesionale).

• Masturbarea la adulţi, deşi nu este o sursă nevrotigenă, ea poate constitui un simptom când ea devine preferată sau exclusivă în relaţiile sexuale.

Page 12: Anxietatet Presentation

• D. Anxietatrea (şi angoasa), permanentă sau paroxistică (în expresie psihică sau somatică), ocupă un loc central în psihopatologia nevrozelor (a se vedea tulburările anxios-fobice). Anxietatea poate fi activă sau mascată, refulată, metaplaziată sau convertită. Angoasa este exprimată direct, printr-o fenomenologie somatică, în permanenţă sau în crize periodice[T1]  de tip paroxistic fiind asociate cu elemente obsesivo-fobice. Manifestările somatice sunt variabile putând îmbrăca forme de tip palid, albe, cu constricţie şi sideraţii şi forme de tip congestiv, dilatat şi fenomene excito-motorii, agitaţie motrică, fugă etc.

•  [T1]episodice?

Page 13: Anxietatet Presentation

• E. Tulburările hipocondriace • Hipocondria nevrotică consistă în preocupările

excesive în privinţa sănătăţii, funcţionarea şi integritatea corpului narcisistic supraapreciat. Introspecţia anxioasă se fixează asupra unor senzaţii cenestezice, insolite, se exagerează semnificaţia şi se repetă foarte des cererile de asistenţă şi îngrijiri medicale. Uneori întreaga existenţă a pacientului (şi a familiei sale) se organizează într-un mod hipocondriac: precauţii, ritualizarea meselor şi a somnului.

Page 14: Anxietatet Presentation

• F. Tulburările de conduită alimentară• Sunt frecvente, survenind la diferite perioade şi se

manifestă: • Pe plan cantitativ, prin conduite anorexice a se vedea

anorexia nervoasă, sau hiperfagii; ultimele dintre acestea fiind răspunzătoare de obezitate, nu trebuie să ducă la scrierea anorexi genelor care augmentează angoasa. Anorexia şi bulimia pot fi uneori chiar echivalente depresive.

• Pe plan calitativ prin alegeri minuţioase sau refuzuri selective de a mânca un anumit tip de mâncăruri;

• Aceste conduite se înscriu deci într-un context hipocondriac sau fobic.

Page 15: Anxietatet Presentation

• G. Agresivitatea

• Deţine un loc important în problematica nevroticului. Vădită, ea dă naştere unor manifestări de opoziţie, iritabilitate şi intoleranţă. Deseori latentă, ea se poate exprima prin indiferenţă. Ironie şi causticitate

Page 16: Anxietatet Presentation

MECANISME DE APĂRARE NEVROTICĂ

• Reprezintă soluţiile de compromis şi de reorganizare a psihis mului în opoziţie cu un conflict anxiogen. Mecanismele de apărare ale Eu-lui împotriva anxietăţii sunt destinate adaptării la realitatea exigenţelor pulsionale; sunt inconştiente şi sunt prezente la fiecare individ. La nevrotici, devin patologice prin preponderenţa închegată a unora dintre ele sau prin intensitatea lor, ceea ce împiedecă funcţio na rea mintală într-o stare de supleţe şi adaptare normală. Simptomul nevrotic reprezintă un compromis între pulsiuni şi mecanismele de apărare.

Page 17: Anxietatet Presentation

• A. Refularea • Constă în refuzul şi menţinerea în inconştient a

reprezentărilor (idei, imagini, amintiri) legate de pulsiuni; se adresează esenţialmente pulsiunilor sexuale. Conţinuturile refulate conservă un potenţial dinamic şi tind să se repete prin metode deghizate; întoarcerea refulării obişnuite în fantasme şi vise se poate manifesta de asemenea prin lapsusuri, acte ratate, fenomene de conversie isterică, simptome fobice sau obsesionale.

Page 18: Anxietatet Presentation

• B. Deplasarea• Accentul, interesul, intensitatea unei reprezentări

e susceptibilă de a se detaşa de ea pentru a trece la alte reprezentări mai puţin intense, legate de prima printr-un lanţ asociativ. În alţi termeni, afecte (adică întreaga paletă de emoţii şi sentimente), legate de o reprezentare se pot detaşa de ea pentru a se asocia cu altele mai puţin penibile. Deplasarea se poate face asupra unui obiect sau a unei situaţii (fobii), asupra corpului (conversie), asupra unor conţinuturi obsesionale.

Page 19: Anxietatet Presentation

• C. Identificarea • Reprezintă procesul psihic prin care un subiect

asimilează un aspect, o proprietate, un atribut al altuia, şi se transformă total în parţial, după modelul acestuia. Personalitatea se constituie şi se diferenţiază printr-o serie de identificări. În primul rând identificarea se face cu imaginile parentale şi în al doilea rând cu cei mai în vârstă

Page 20: Anxietatet Presentation

• D. Introiecţia• Este un mecanism ce derivă din identificare

făcând trecerea la o modalitate fantasmatică din exterior în interior a obiectelor şi a unor calităţi inerente acestor obiecte. Asimilarea obiectului anxiogen şi angoa sant, făcându-l să dispară în interiorul „sine-lui” reprezintă tactica defensivă a „doliului melancolic şi de asemenea a fantasmelor nevrotice.

Page 21: Anxietatet Presentation

• E. Izolarea• Constă în izolarea unui gând sau a unui comportament în aşa fel încât

conexiunile cu celelalte gânduri sau cu restul anxietăţii individului sunt întrerupte. Acest mecanism constant şi obsedant introduce separaţii între obiecte, situaţii şi persoane pentru a şi le face mai suportabile.

• F. Anularea (retroactivă)• Este un mecanism psihic prin care subiectul se forţează să aibă gânduri,

cuvinte, gesturi, acte trecute care sunt neavenite, folosind pentru aceasta o gândire sau un comportament cu o semnificaţie opusă. Afectul inacceptabil şi nemărturisit este înlocuit cu contrariul său, de exemplul: dezgustul înlocuieşte dorinţa. Acest mecanism este prevalent la obsesionali şi masochişti.

• G. Manifestări reactive• Sunt exteriorizate prin conduite diametral opuse afectelor latente, adică prin

conduite opuse satisfacerii unei dorinţe refulate (a se vedea personalitatea obsesională).

Page 22: Anxietatet Presentation

• H. Proiecţia• Este o operaţie prin care subiectul expulzează din sine şi locali

zează în altul, persoană sau lucru, calităţi, sentimente şi dorinţe în care vede „obiecte” pe care nu le cunoaşte sau le refulează în sine. Tăgăduirea tendinţei interne prin atribuirea acestei tendinţe altuia, acest mecanism e fundamental şi masiv la paranoici şi deliranţi. La nevrotici, în special la fobici, proiecţia expulzează pericolul pulsional intern spre exterior şi în mod secundar îl deplasează spre un obiect simbolic.

• I. Sublimarea • Este un procedeu care depăşeşte mecanismele nevrotice. O

pulsiune este sublimată în măsura în care e derivată spre un ţel non-sexual şi unde vizează obiecte socialmente valorizate: activităţi artistice, intelectuale sau profesionale. După FREUD, sublimarea este o refulare reuşită, deoarece ea autorizează o adevărată descărcare pulsională şi permite ajustarea socială şi dezvoltarea personală, detaşându-se de mecanismele apărării nevrotice

Page 23: Anxietatet Presentation

ETIOPATOGENIA NEVROZELOR

• un determinism psihogen multifactorial. Diferite teorii au privilegiat rolurile respective ale factorilor biologici, sociologici şi psihodinamici.

Page 24: Anxietatet Presentation

A. Factorii biosomatici: terenul

• Ipoteza unei biogeneze a fost depăşită. PINEL şi succesorii lui ataşează nevrozele unor leziuni ale sistemului nervos central fără febră, iar CHARCOT definea nevroza ca fiind o stare morbidă cu sediul în sistemul nervos care nu lasă pe creier nici o urmă materială vizibilă. Presupunerea unei leziuni organice cauzale, sprijinită prin asociaţiile clinice observate uneori între maladiile cerebrale organice şi simptomele isterice, între isterie şi tetanie, a ghidat cercetările electroencefalografice, neuropsihologice şi umorale care arată la nevrotici dezordini minore, nespecifice şi nesemnificative ale unor leziuni cerebrale. Numeroasele cercetări asupra eredităţii nevrozelor nu a permis încă emiterea unei concluzii indiscutabile.

Page 25: Anxietatet Presentation

• există doi factori care se combină în proporţii variabile: predispoziţia terenului şi variaţiile evoluţiei afective şi a raportu rilor cu ambianţa în copilărie.

• Predispoziţia terenului este formată din tendinţele înnăscute, moştenite, care formează pânza de fond pentru activităţile mintale normale sau maladive.

• influenţele mediului şi felul relaţiilor dintre subiect şi anturajul său intervin începând cu primele momente ale vieţii pentru a cizela caracterul şi a ajunge la un fel de a fi individual. Vicierile genezei personalităţii duc la forme perturbate ale adaptării şi la fixarea la un stadiu intermediar al maturităţii afective, ceea ce constituie elementele de bază ale nevrozei. Partea principală a acestei formări se petrece în cursul dezvoltării afective a primei vârste, dar pot interveni, în continuare, toate împrejurările vieţii, şi cu atât mai uşor cu cât este vorba de o personalitate deja dizarmonic structurată din punct de vedere afectiv, mai receptivă şi mai sensibilă la perturbări relaţionale.

Page 26: Anxietatet Presentation

• Astfel, personalitate este modelată de suma a ceea ce îi vine din antecedente şi de la propria-i natură, cu ceea ce îi aduce ambientul, modul în care este primit, sau mai bine zis educaţia şi cultura privite în cele două dimensiuni ale lor intelectuală şi afectivă.

• În acest context, printre factorii favorizanţi (predispozanţi şi inconstanţi), putem enumera: existenţa tulburărilor nevrotice la părinţi şi în copilăria nevroticului, labilitatea neuro-vegetativă, hiperemoti vitatea, timiditatea şi incertitudinile anxioase.

Page 27: Anxietatet Presentation

B. Factori ecologici, conjuncturali

• Teoriile socio-genetice redau presiunile culturale şi sociale, econo mice, politice şi familiale ca jucând un rol important în geneza nevrozelor şi totodată în tulburarea dezvoltării normale a personalităţii.

• Nevrozele se exprimă diferit în funcţie de condiţiile sociale şi culturale.

• Marile simptome isterice din timpul lui CARCOT au făcut loc în Franţa unei simptomatologii mai discrete în timp ce ele persistă în societăţile non-industrializate. Într-o manieră generală observăm în culturile occidentale mai puţine nevroze structurate şi mai multe tulburări de personalitate şi nevroze de caracter, decât la începutul secolului trecut. Nevrozele pot să aibă aspecte specifice în anumite culturi: vertijul lui KAYAK (fobie de intensitate particulară) la eschimoşi; Koro (crize de angoasă paroxistică cu teama de a vedea penisul retrăgându-se) în Extremul Orient.

Page 28: Anxietatet Presentation

• Agresiunile sociale au mare importanţă în declanşarea decom pensărilor nevrotice. De fapt vătămările habitatului (apartamente mizerabile, locuinţe comune, poluare sonoră excesivă, distanţe mari în spaţiile de locuit), condiţii rele de muncă, conflicte profesionale şi familiale, dezrădăcinare, dezintegrare socială par corelate cu creşterea morbidităţii nevrotice. Psihiatria preventivă şi comunitară are drept ţel de a aprecia cu exactitate rolul jucat de împrejurimi în declanşarea decompensărilor nevrotice şi de a face o profilaxie la nivelul populaţiilor cu risc înalt. Dar studiul acţiunii imediate asupra nevrozelor de către influenţele mediului se loveşte de probleme metodologice complexe fără să ajungă la rezultate concludente.

Page 29: Anxietatet Presentation

• Rolul pe care îl are ambianţa în timpul copilăriei asupra dezvoltării personalităţii pare a fi determinant în psihogeneza nevrozelor.

• aportul fundamental al lui FREUD a fost completat şi îmbogăţit de studiile lui SPITZ, BOWBLY, MELANIE KLEIN şi WINNICOTT,

• au pus accentul pe importanţa primelor relaţii ale copilului cu mama sa, relaţii a căror viciaţii se află la originea tulburărilor de dezvoltare a personalităţii.

Page 30: Anxietatet Presentation

C. Teoriile comportamentale• Comportamentaliştii propun nevrozele experimentale provocate la

animale ca modele explicative ale nevrozelor umane.• Experienţa pe animale decurge din studiile lui PAVLOV asupra

reflexelor condiţionate. Accentul e pus pe condiţionarea nevrotică, adică asupra răspunsurilor de anxietate şi de comportamente regresive, prezentate de animalul condiţional plasat în situaţii experimentale care îl derutează.

• Nu toate animale dezvoltă situaţii experimentale identice, o nevroză experimen tală, ele nu sunt egale în faţa situaţiilor patogene. Începând cu această constatare, PAVLOV şi şcoala sa au elaborat o tipologie (tipuri nervoase, slabe sau puternice, fiecare putând fi: „echilibrat - calm, echilibrat - intens, sau dezechilibrat”).

Page 31: Anxietatet Presentation

• Pentru comportamentalişti, simptomul nevrotic e un comportament învăţat (dependent de legile uceniciei) şi

• rău adaptat (persistând în ciuda efectului său defavorabil).

• Condiţionările patologice pot să aibă la originea lor copilăria, dar totodată pot să se producă de-a lungul întregii existenţe în favoarea circumstanţelor uneori cu totul fortuite. Tehnicile de decondiţionare vizează suprimarea acestor comportamente patologice.

Page 32: Anxietatet Presentation

D. Teoria dinamică a lui PIERRE JANET

• Sprijinindu-se pe un material clinic de o excepţională bogăţie P. JANET a dat o interpretare a stărilor nevrotice care face apel la conceptele de forţă psihologică (energie psihică pe care o putem mobiliza făcând-o să treacă din forma latentă în formă manifestă) şi de tensiune psihologică (capacitatea de a utiliza energia psihică la un nivel mai mult sau mai puţin ridicat în ierarhia funcţiilor). În nevroze, funcţiile sunt perturbate în aspectele lor superioare, cele mai socializate, cele care permit adaptarea la real şi la prezent.

Page 33: Anxietatet Presentation

E. Teoria psihanalitică• Îi datorăm lui FREUD o contribuţie fundamentală în înţelegerea

semnificaţiei funcţionale a simptomelor nevrotice.• Beneficiind de lecţiile lui CHARCOT asupra stărilor nervoase

provocate de hipnotizarea istericilor, studiile lui BERNHEIM şi LIEBAULT asupra incidenţei terapeutice, a sugestiei hipnotice apoi de observaţia făcută de BREUER asupra dispariţiei simptomelor isterice după evocarea amintirilor infantile, traumatizante (catarsis), FREUD a propus o explicaţie psihogenă a nevrozelor care, fără a minimaliza importanţa echipamentului biologic al individului, privilegiază în determinismul lor impactul, asupra sugarului şi copilului iniţial dependenţi de „mediu”, de urmele şi constrângerile care au decurs din acestea.

Page 34: Anxietatet Presentation

• Simptomele nevrotice, prin conduite repetitive simbolice, care vizează neutralizarea angoasei reprezintă o tentativă de ajustarea între satisfacţia pulsională şi securitatea EU-lui, ele specifică o elaborare psihologică a conflictului. Prin realizarea manifestă a simptomelor, nevroticul reuşeşte să ajungă la o anumită destindere a tensiunii inconştiente şi latente, ceea ce reprezintă beneficiul primar al nevrozei. După al doilea timp se pot obţine beneficii secundare (mobilizarea anturajului, avantaje sociale etc.), care se multiplică şi contribuie la fixarea simptomelor.

Page 35: Anxietatet Presentation

• După descrierea acestor teorii ale nevrozelor, arătăm în mod succint că actualmente nevrozele au un determinism multifactorial, constituit din existenţa factorilor constituţionali (care intervin în modul de reacţie particulară a organismului), evenimentele de viaţă stresante şi psihotraumatizante (care declanşează manifestările patologice caracteristice nevrozelor) şi factori instituţionali (adică psihotraumele din mica copilărie (care au o importanţă capitală cu atât mai mult cu cât subiectul este foarte tânăr sau aceştia survin într-o perioadă crucială a dezvoltării personalităţii).

Page 36: Anxietatet Presentation

• Etiologie• A.Biologică

– Anxietatea implică o reacţie autonomă excesivă, cu tonus simpatic crescut. – Eliberarea de catecolamine este crescută. – Creşte producţia de metaboliţi ai noradrenalinei (de ex., 3-metoxi-4-

hidroxifenilglicol, MHPG). Perfuzia experimentală cu lactat creşte nivelurile noradrenalinei şi produce anxietate la pacienţii cu tulburare prin panică.

– Poate să apară descreşterea latenţei mişcărilor oculare rapide (REM) şi a stadiului 4 al somnului (ca în depresie).

– Nivelurile scăzute ale acidului γ-aminobutiric (GABA) cauzează hiperactivitate a SNC (GABA inhibă excitabilitatea SNC).

– Descreşterea serotoninei cauzează anxietate; activitatea dopaminergică crescută se asociază cu anxietate.

– Activitatea din cortexul cerebral temporal este crescută. – Locus ceruleus, centru cerebral al neuronilor noradrenergici, este hiperactiv în

stările anxioase, în special în atacurile de panică.

Page 37: Anxietatet Presentation

• B.Psihanalitică. Potrivit lui Freud, impulsurile inconştiente (de ex., sexuale sau agresive) ameninţă să izbucnească în conştiinţă şi să producă anxietate. Anxietatea este legată, din punct de vedere al dezvoltării, de fricile de disintegrare din copilărie, care derivă din frica de a pierde un obiect sau din frica de castrare.

Page 38: Anxietatet Presentation

• C.Teoria învăţării. – Anxietatea este produsă de frustrarea sau stresul continue sau

severe. Anxietatea devine, apoi, un răspuns condiţionat la alte situaţii frustrante sau stresante, care sunt mai puţin severe.

– Anxietatea poate fi învăţată prin identificare şi imitarea paternurilor anxioase ale părinţilor (teoria învăţării sociale).

– Anxietatea se asociază cu un stimul înfricoşător în mod natural (de ex., un accident). Deplasarea sau transferarea ei ulterioară asupra unui alt stimul prin condiţionare produce fobia faţă de un obiect sau de o situaţie care sunt noi şi diferite.

– Tulburările anxioase implică paternuri cognitive de gândire eronate, distorsionate sau contra-productive.

Page 39: Anxietatet Presentation

• D.Studiile genetice. – Jumătate din pacienţii cu tulburare prin

panică au o rudă afectată. – În jur de 5% deţin o variantă a genei

asociate cu metabolismul serotoninei şi au niveluri ridicate ale anxietăţii.

Page 40: Anxietatet Presentation

4. CLASIFICAREA NEVROZELOR

• în clasificarea C.I.M.-10 (1992) şi D.S.M.-IV (1994), termenul de „nevroză” este înlocuit cu termenul de „tulburări nevrotice”, în cadrul cărora sunt delimitate următoarele forme:

• Tulburări anxioase fobice (F 40 - F 48) • Agorafobia (F 40.0) • Fobie socială (F 40.1) • Fobie specifice (izolate - F40.2)• Alte tulburări anxioase fobice (F 40.8) • Tulburări anxios-fobice fără precizare (F 40.9)• Alte tulburări anxioase (F 411) • Tulburări de panică - anxietate paroxistică (F 411.0)• Anxietate generalizată (F 411.0)• Tulburare anxios-depresivă: mixtă (F 411.2)• Alte tulburări anxioase mixte (f 411.3)• Alte tulburări anxioase specificate/anxietate isterică (F 411.8)• Tulburare anxioasă, fără precizare (F 411.9).

Page 41: Anxietatet Presentation

în D.S.M.-IV (1994 • prin renunţarea totală la conceptul de „nevroză, „în categoria

tulburărilor de anxietate sunt prezinte următoarele forme: • Tulburare de panică fără agorafobie (300.01)• Tulburare de panică cu agorafobie (300.21)• Tulburare de panică fără tulburări de panică (300.22)• Fobia specifică (fost fobia simplă, 300.29)• Fobia socială (300.23)• Tulburare obsesiv-compulsivă (300.3) • Tulburare anxios-generalizată (300.2)• Tulburare de anxietate fără specificitate (300.00)• Tulburare de stres post-traumatic (309.81)• Tulburare de conversie (300.11)• Hipocondria (300.7).

Page 42: Anxietatet Presentation

TULBURĂRILE ANXIOS - FOBICE

• Anxietatea este o stare afectivă definită ca un sentiment penibil de aşteptare dublată de o teamă de un anumit lucru, obiect sau fenomen care s-ar putea întâmpla în orice clipă, sau ca un sentiment penibil al unui pericol iminent, imprecis şi greu de definit.

• Termenii de anxietate şi angoasă, deseori utilizaţi ca sinonimi, dar mult timp ei au fost diferenţiaţi fie pentru a exprima gradele de intensitate ale unui acelaşi fenomen (nelinişte, anxietate, angoasă), fie pentru a marca o distincţie între sentimentul de insecuritate nedefinibilă (anxietate) şi senzaţiile psihice de constricţie, obsesie şi manifestări neurovegetative semnificative (angoasă).

Page 43: Anxietatet Presentation

• A devenit o tradiţie diferenţierea anxietăţii de teamă.

• Teama este legată de un obiect în funcţie de care subiectul îşi poate organiza un com por tament de apărare (fuga sau atacul), anxietatea nu are aseme nea legături deoarece ea se raportează la sine

Page 44: Anxietatet Presentation

• O distincţie trebuie stabilită între starea anxioasă şi personalitatea anxioasă.

• Astfel, în timp ce starea anxioasă este tranzitorie: intensitatea şi durata ei sunt determinate atât de pericolele interne sau externe care se află la originea acesteia, cât şi de factorii conjuncturali (anxietate reactivă sau situaţională), de un conflict de ordin moral sau inconştient (crize anxioase nevrotice) sau de un proces patologic (depresie melancoliformă sau Episoade confuzo-onirice).

• Trăsătura anxietăţii este o dispoziţie cvasi-permanentă a personalităţii.

Page 45: Anxietatet Presentation

NEVROZA ANXIOASĂ (sau de angoasă)

• Nevroza anxioasă se caracterizează prin clinic printr-o stare de excitabilitate generală şi expectativă anxioasă, prin accese de angoasă, cu manifestări somatice şi neurovegetative. Este o tulburare întâlnită mai frecvent la femei, făcându-şi apariţia la sfârşitul adolescenţei şi a tinerilor adulţi prin manifestări paroxistice de angoasă pe un fond de anxietate permanentă. În funcţie de ponderea simptomelor psihice şi somatice, formele clinice ale acestei nevroze sunt foarte variate, iar echivalentele somatice constituie unul din motivele cele mai frecvente ale consultaţiei medicale.

Page 46: Anxietatet Presentation

NEVROZA ANXIOASĂ (sau de angoasă)

• Aşteptarea anxioasă e simptomul cel mai constant şi se manifestă printr-o stare de alertă şi de tensiune acompaniate de o îngrijorare permanentă fără un anumit obiect bine definit dar care se poate concretiza pentru un pretext oarecare.

• Problemele cotidiene sunt augmentate peste măsură în consecinţele lor. Anxiosul neîncrezător şi indecis, „rumegă” interminabil gândurile centrate pe ce este mai rău pentru el şi pentru persoanele lui apropiate (boli grave, accidente etc.). foarte dependent de anturajul său, având fără încetare nevoia de a fi liniştit, el suportă rău separările şi abandonurile care deseori sunt reactivatoare dramatice crizelor anxioase.

Page 47: Anxietatet Presentation

NEVROZA ANXIOASĂ (sau de angoasă)

• Angoasa îmbracă de obicei tendinţe de descoperire a pericolului nedefinit, fără obiect actual sau este legată de acţiuni impulsive obsedante, Ea este prezentă întotdeauna dar în formele fobice în care ea se exprimă sub forma conştiinţei acute a unui pericol de neînlăturat.

Page 48: Anxietatet Presentation

criza de panică

• Paroxistică, criza de panică izbucneşte fără motiv sau după o emoţie, sau este deznodământul unei perioade de aşteptare anxioasă, a unei frici fobice.

• Ea poate fi supraacută, mai ales la fobicii hipocondriaci, dezordine interioară, confuzie, cu impresie de neputinţă

Page 49: Anxietatet Presentation

Atacul de panică

• Atacul de panică, care poate surveni în orice moment, atunci când este singur sau în public tulbură pacientul în mod brutal, deseori tresare înfricoşat noaptea din somn. Intensitate mare, durata scurta.

• Anxietatea este liberă, flotantă, fără un obiect precis: sentiment de pericol iminent, impresie de dezorga ni zare şi dezintegrare psihosomatică, de derealizare şi pierderea minţii raţionale, de impotenţă, chin şi uneori tanatofobie.

Page 50: Anxietatet Presentation

Atacul de panică

• pacientul e palid, tahicardic, gâfâie, tremură, transpiră şi este pradă unei agitaţii penibile sau unei inhibiţii, prostaţie şi deprimare în aşteptarea catastrofei. În funcţie de manifestările ei variabile se pot distinge forme de tip palid, alb cu constricţie şi sideraţie şi forme de tip congestiv, dilatat şi simptome excit-motorii, criză motrică, fugă.

• Aceste episoade acute necesită tratamente de urgenţă cu anxiolitice şi alte modalităţi adecvate.

Page 51: Anxietatet Presentation

Atacul de panică

• Simptomele psihice subiective sunt exteriorizate prin:- constricţii toracice,

- jenă respiratorie, -palpitaţii, -ameţeli, -greţuri, -înceţoşarea privirii. Criza e de durată variabilă, de la câteva minute

până la câteva ore; cedează în general destul de brusc şi uneori cu o destindere poliurică sau diareică.

Aceasta poate să rămână izolată sau să se repete din nou.

Page 52: Anxietatet Presentation

Atacul de panică• Echivalenţele somatice sunt mult mai obisnuite decât marea criză

de angoasă. Semiologia lor polimorfă e înşelătoare, adesea dominată de frecvenţa accidentelor cardio-respiratorii.

• Manifestările cardio-vasculare: crize de palpitaţii, accese de tahicardii, lipotimii, precordialgii, pseudoangor. Ele au fost descrise sub diferite denumiri: inimă iritabilă, sindrom de efort, astenie neuro-circulatorie.

• Manifestări respiratorii: dispnee asmatiformă, sindrom de hiperventi laţie care poate duce la o criză tetaniformă, acces de tuse nervoasă.

• Manifestări digestive: bară epigastrică, spasme faringiene, (bulă esofagiană), spasme gastrice sau intestinale, colite spasmodice, spasme ano-rectale, tensiune dureroasă cu senzaţii de arsuri, crize de sughiţ, foame sete paroxistică,

Page 53: Anxietatet Presentation

Atacul de panică• Manifestări genito-urinare: dureri abdomino-pelviene, cistalgii cu

urină limpede, polakiurie, crize poliurice, tulburări sexuale de tip inhibitor.

• Manifestări neurologice, senzoriale sau musculare: cefalee, Lombal gii, algii posturale, prurit, tremurături, vâjâituri în urechi, crize de ameţeală cu senzaţie de nesiguranţa picioarelor sau instabilitate la păşit.

• Tulburări de somn: dificultăţi de adormire, treziri frecvente, coşmaruri.

• Oboseală ducând uneori la epuizare, • Terenul anxios se caracterizează printr-un dezechilibru neuro-

vegetativ şi umoral, o hiperestezie senzorială, intoleranţă la zgomote, o hiper-reactivitate (plâns uşor, frisoane, tremurături, crize vaso-motrice şi sudorale). Studiul parametrilor psihologici al anxietăţii arată că există în nevroza anxioasă un înalt nivel de activaţie cu o diminuare a vitezei de adaptare.

Page 54: Anxietatet Presentation

Atacul de panică• Evoluţie • Evoluţia este variabilă, cu faze de remisie şi perioade de înrăutăţire

mai mult sau mai puţin legată de circumstanţele existenţiale. Stresul, surmenajul, abuzul de excitante (cafea, fumat, stimulative) şi alcool sunt factori favorizanţi ai recidivelor şi agravării. Cercetările arată că nevroza anxioasă are o evoluţie îndelungată (continuă sau periodică), întretăiată de perioade de calm şi de episoade acute şi că intensitatea lor scade odată cu înaintarea în vârstă. De asemenea se evidenţiază faptul că pe parcursul a 10 - 20 de ani la aproximativ 20% fenomenologia psihopatologică dispare complet în timp ce la peste 20%, persistenţa simptomelor îi transformă în cazuri invalidante, iar restul prezintă încă o simptomatologie minoră sau pasageră fără handicap social.

Page 55: Anxietatet Presentation

Atacul de panică

• Majoritatea pacienţilor, pe lângă simptomele caracteristice bolii, datorită dificultăţilor relaţionale şi a altor deficienţe socio-profesionale, tulburarea lor anxioasă se complică frecvent cu:

• decompensări depresive determinate de separări, divorţ, frustraţii afective, tentative de suicid într-un raptus anxios, abuz de barbiturice, sedative şi/sau alcool.

• Trecerea la organizări nevrotice e frecventă, în special în nevroza anxios-fobică mai mult sau mai puţin stabilă şi în cele cu elemente de conversie şi hipocondriace.

Page 56: Anxietatet Presentation

Diagnostic diferential

• În faţa unui tablou clinic anxios trebuie să recunoaştem şi să excludem în primul rând afecţiunile organice în care pot să apară episoade anxioase cu elemente fobice şi atacuri de panică, cum sunt: crizele de angor, infarctul miocardic, embolia pulmonară, criza de astm, epilepsia temporală, hipertiroidia, vertijul labirintic, hipoglicemia, porfiria, tetania etc.

Page 57: Anxietatet Presentation

• În faţa unui echivalent anxios de tip somatic, competenţa de a recunoaşte sorgintea anxioasă a manifestărilor, presupune un examen clinic serios dublat de investigaţii paraclinice, fără a insista prea mult asupra lor pentru a evita fixarea anxietăţii pacientul asupra unei suferinţe organice inexistente.

• Diferenţierea nevrozei anxioase de stările anxioase din cadrul altor afecţiuni psihiatrice cum sunt alte tipuri de nevroze, schizofrenia, episoadele depresiv-anxioase şi melancoliforme etc.

Page 58: Anxietatet Presentation

• Un episod depresiv-anxios melancoliform este un diagnostic dificil şi de mare importanţă pentru tratament, pentru că aici anxioliticele nu ameliorează dispoziţia depresivă şi riscul suicidar persistă, iar antidepresivele stimulante augmentează nevroza şi angoasa.

• În acest sens se va ţine cont de vârstă (un debut după vârsta de 40 ani este în favoare depresiei melancoliforme), antecedentele depresive personale şi familiale, timia deprimată, ideile delirante micromanice cu pierderea stimei de sine, autodevalorizarea şi culpabilitate etc sunt elemente ce diferenţiază depresia melancoliformă de tulburarea anxioasă.

Page 59: Anxietatet Presentation

Etiopatogenia

• Actualmente se recunoaşte importanţa rolului pe care-l joacă factorii constituţional-predispozanţi acompaniaţi de cei conjuncturali nefavorabili în declanşare şi menţinerea nevrozei anxioase. Afirmaţia de mai sus se bazează pe faptul că în familiile pacienţilor cu tulburări anxioase stările anxioase se întâlnesc frecvent, în special la mame. De altfel asupra unei personalităţi vulnerabile, dependentă şi imatură, factorii circumstanţiali cum sunt: situaţiile de abandon, separare, frustrarea afectivă, experienţe vechi neplăcute, insecuritate, conflicte de ordin sexuale, eşecuri în competitivitate şi altele (parte din ele cu rădăcini în copilărie), favorizează dezvoltarea, declanşarea şi întreţinerea nevrozei anxioase.

Page 60: Anxietatet Presentation

Tratament

• În tratarea unei stări anxioase atitudinea calmă şi comprehensivă a pacientului favorizează liniştirea pacientului şi posibilitatea de a-şi expune trăirile lui anxioase acute sau paroxistice.

• este utilă şi necesară chimioterapia anxiolitică; recurgându-se la un anxiolitic injectabil în vederea obţinerii unei anxiolize rapide.

• Odată liniştit, pacientul trebuie lămurit că nu se află într-o stare de pericol vital.

Page 61: Anxietatet Presentation

• Tratamentul de fond vizează reducerea anxietăţii, angoasei şi a prevenirii crizelor anxioase şi ale atacurilor de panică.

• În realizarea acestor obiective se poate apela la chimioterapia anxiolitică (de preferinţă a prepara telor din grupa benzodiazepinelor), iar în caz de eşec a anti depre sivelor de ultimă generaţie (inhibitoare selective ale recaptării serotoninei) şi chiar a neurolepticelor.

• Totodată, în paralel cu cele de mai sus, un rol terapeutic semnificativ revine diferitelor metode psihoterapeutice (de susţinere, cognitiv-comportamentală, de grup şi altele, evitându-se în schimb atitudinile directive şi rigide) şi de relaxare, prin care să se confere pacientului dedramatizarea manifestărilor sale anxioase.

Page 62: Anxietatet Presentation

NEVROZELE (sau stările) FOBICE

• Fobia este o teamă specifică şi iraţională legată de un obiect, fenomen sau o situaţie care deşi, în sinea lor nu au un caracter periculos pot ajunge până la dezgust, repulsie sau crize anxioase. De regulă, fobicii apelează la diferite conduite de evitare a elementelor fobogene în absenţa cărora teama se disipează.

Page 63: Anxietatet Presentation

NEVROZELE (sau stările) FOBICE

• Fobia este o teamă iraţională şi specifică, declanşată şi întreţinută de un obiect, fiinţă sau o situaţie ce nu au în ele însele un caracter primejdios şi ca atare nu justifică nici frica şi nici conduitele caracteristice de evitare voluntară deşi subiectul este conştient de caracterul absurd al temerilor sale anxioase, care în absenţa obiectului, fenomenului sau situaţiei dispar. De altfel, subiectul recunoaşte caracterul morbid şi iraţional al fricii sale, el nu este capabil să le depăşească, iar fobiile descrise în literatura de specialitate sunt extraordinar de numeroase şi se îmbogăţesc în paralel cu noile descoperiri tehnico-ştiinţifice

Page 64: Anxietatet Presentation

NEVROZELE (sau stările) FOBICE

• Această definiţie permite să distingem fobiile: • - de pseudo-fobiile nevrozei anxioase, datorate

fixaţiei trecătoare a angoasei flotante prin mecanisme asociative; ele sunt mobile şi fără semnificaţie specifică;

• - de obsesiile fobice care conservă un caracter de constrângere în ciuda manevrelor de evitare şi sunt însoţite de ritualuri compulsive.

Page 65: Anxietatet Presentation

Studiu clinic al stărilor fobice• Agorafobia este cea mai frecventă şi cea mai handicapantă

dintre nevrozele fobice ale adultului.• Ea debutează între 18 şi 35 ani, mai ades la femei. • Factori precipitanţi sau agravanţi sunt frecvent invocaţi: boală,

sarcină, accident; deces sau plecarea unei persoane apropiate. • Fobia legată de spaţiu, agorafobia (teama de spaţii deschise şi de

locuri publice) se asociază cu teama de ieşi (angoasa străzii) sau cu alte fobii specifice;

• în timp ce la polul opus se află teama de spaţii închise (claustrofobia). Astfel, când aceste persoane sunt expuse la situaţii fobogene agora-claustrofobice (stradă, magazine, mulţime) ele resimt o slăbiciune intensă, o senzaţie de vertij şi de apăsare, teama de a-şi pierde controlul, de a leşina sau de a muri, uneori chiar un sentiment de derealizare-depersonalizare.

• Panica sa anxioasă cedează în câteva minute când a părăsit locul angoasant.

Page 66: Anxietatet Presentation

Complicatiile fobiei

• Teama fobică poate fi preîntâmpinată prin:• - conduite de evitare: unii subiecţi renunţă la a ieşi

sau a frecventa locurile fobogene (străzi, metrou);• - aranjamente ce constau din utilizarea mereu a

aceluiaşi traseu în care „adăposturi” posibile au fost cu grijă reperate, ieşirea doar în teritoriu familiar (cartierul său), deplasarea doar în maşină;

• - stratageme asiguratoare (liniştitoare); a fi însoţit de un apropiat, a ţine un câine în lesă, a se sprijini de un baston. Unii fobici recurg la alcool înainte de a înfrunta situaţia de angoasă.

Page 67: Anxietatet Presentation

Evolutia bolii

• O dată constituită, agorafobia evoluează în mod variabil. Ea poate retroceda spontan, în general în mai puţin de un an. Uneori ea se perenizează antrenând o reducere severă a vieţii sociale şi profesionale.

• Cel mai des ea are un curs fluctuant cu perioade de ameliorare incompletă şi faze de exacerbare. În cursul puseelor, angoasa este adeseori mai difuză (teama de a sta singur acasă, teama de a muri), se însoţeşte de o senzaţie de epuizare şi uneori de simptome depresive mai mult sau mai puţin marcate. În cursul acestor puseuri se hotaraste sa vina agorafobicul la medic, după ce a reuşit să-şi disimuleze timp îndelungat tulburările în afara anturajului apropiat.

Page 68: Anxietatet Presentation

Fobiile situaţiilor sociale

• Fobiile situaţiilor sociale apar la adolescenţi sau la adulţii tineri ale ambelor sexe, cu personalitate anxioasă şi timidă: teama de a vorbi (laliofobie) sau de a apărea în public (demofobie), teama de a mânca în public (fagofobie), teama de a vomita (emetofobie), teama de eşec şi teama de a tremura când este observat (tremofobie). Este vorba de fobii localizate, destul de stabile, dând naştere la conduite de evitare.

Page 69: Anxietatet Presentation

Ereutofobia

• Ereutofobia (teama de a roşi) banală la adolescenţă poate lua un caracter invalidant.

• Subiectul caută să se sustragă privirii celorlalţi purtând ochelari negri, ascunzându-se după un ziar.

• Teama de a roşi ascunde uneori teama ca o greşeală, în general sexuală, să nu se citească pe faţă; suntem atunci aproape de ideile de referinţă ale schizofreniei.

Page 70: Anxietatet Presentation

Fobiile• Fobiile de animale - zoofobii: galeofobia (teama de pisici), cynofobia

(teama de câini), musofobia (teama de şoareci), teama de păsări (ornito fobie), teama de şerpi ,teama de păinjeni (aratnofobie), frica de albine (apifobie), teama de microbi (bacilofobie), teama de insecte (entomofobie), teama de obiecte ascuţite (oxifobie), teama de cadavre (necrofobie), teama de moarte (tanatofobie), teama de a fi singur (monofobie), teama de boală (nosofobie), teama de apă (hidrofobie), teama de foc (pirofobie), teama de diavol (satanofobie), teama de paraziţi (parazitofobie), teama de sufocare (angiofobie), teama de noapte (nictofobie), teama de sânge (hematofobie), teama de durere (algofobie), teama de adâncimi (batofobie), teama de înălţimi (hipsofobie), şi multe altele din care o mare parte nu sunt decât relicve ale fobiilor infantile apărute înainte de vârsta de 8 ani

Page 71: Anxietatet Presentation

Tratamentul fobiilor

• În cazul fobiilor izolate şi jenante, sunt de sfătuit metodele de decondiţionare. Se utilizează ades desensibilizarea sistematică urmând tehnica lui Wolpe sau variantele sale şi terapiile cognitiv-comporta mentale. Rezultatele sunt superioare celor din alte metode ca hipnoza, relaxarea sau psihoterapia de susţinere. Suprimarea simptomului fobic nu antrenează apariţia simptomelor nevrotice. În formele mai severe şi mai difuze se poate utiliza:

• - o chimioterapie anxiolitică care permite reducerea angoasei şi favori zează o psihoterapie de susţinere vizând abandonarea atitudinilor contrafobice invalidante. O decompensare depresivă pretinde o psiho chimioterapie antidepresiv-anxiolitică.

• - o psihoterapie de inspiraţie analitică sau o cură analitică-tip reprezintă o bună indicaţie în nevroza fobică.