8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

1/13

Anexa 1

FORMULARUL CERERII DE FINAN AREȚ

TITLUL PROIECTULUI

LOCA IA PROIECTULUIȚ ( ară / ări, regiuni, ora eț ț ș ), codul NUTS

A. INFORMA II PRIVIND SOLICITANTUL I PARTENERIIȚ Ș 1

1.1. SOLICITANT

Denumirea organiza ieiț

Denumirea organiza iei înțengez!

Co"u Uni# "e $nregi%&rare '

CUI

Ti(u organiza ieiț

Num!r "e înregi%&rare înRegi%&ru A%o#ia iior iț șFun"a iior )"a#! e%&e #azu*ț

A"re%a %e"iuui %o#ia+in#u%i, #o"u (o &aș

A"re%a "e #on&a#& )"a#!

"i-er! "e a"re%a %e"iuui%o#ia*

Num!r &ee-on+ -ax

A"re%! (o &! ee#&roni#!ș

Pagin! in&erne&

1 Informa iile solicitate despre parteneri trebuie furnizate doar în cazul proiectelor în parteneriat ț  .

1

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

2/13

1.. REPRE/ENTANTUL LE0AL

Nume+ (renume

Fun# iaț

Num!r "e &ee-on

Num!r "e -ax

A"re%! (o &! ee#&roni#!ș

1.. PERSOANA DE CONTACT

Nume+ (renume

Fun# iaț

Num!r "e &ee-on

Num!r "e -ax

A"re%! (o &! ee#&roni#!ș

1.2. DESCRIEREA SOLICITANTULUI )i%&ori#+ a#&i,i&! i*ț

a. Vă rugăm să men iona i când a fost înfiin ată organiza ia i care sunt activită ileț ț ț ț ș țsale principale (maxim 1/2 pagină):

b. Vă rugăm să furniza i informa ii cu privire la cele mai importante două proiecteț țfinan ate din granturi / alte surse pe care organiza ia le-a implementat în ultimiiț țtrei - cinci ani, relevante pentru domeniul prezentului proiect (dacă este cazul)

Proie#& 1

Ti&u (roie#&uui

O3ie#&i,e

2

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

3/13

S&a"iu

Rezu&a&e (ar iae %auț-inae

Vaoare

A#&i,i&! i (rin#i(aeț

Sur%e "e -inan areț

Nume -inan a&or ț

Proie#&

Ti&u (roie#&uui

O3ie#&i,e

S&a"iu2

Rezu&a&e (ar iae %auț-inae4

Vaoare

A#&i,i&! i (rin#i(aeț

Sur%e "e -inan areț

Nume -inan a&or ț

c. Vă rugăm să specificati dacă prezentul proiect (sau unele dintre activită ilețpropuse) face obiectul unei alte solicitări de finan are din fonduri publice (dacățeste cazul, specificati activită ile respective care sunt finan ate din alte surseț țpublice):

!  "#

În cazul unui răspuns afirmativ la punctul c, vă rugăm să detalia i aici:ț 

d. Vă rugăm să specificati dacă solicitantul a mai primit anterior finan ări în cadrulț$ecanismului %inanciar &''/"orvegian

2 În evaluare, implementare, finalizat3 În prezent, dacă este cazul4 În evaluare, implementare, finalizat5 În prezent, dacă este cazul

3

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

4/13

!  "#

1.4. PARTENERIVă rugăm să furniza i informa ii despre fiecare partener.ț ț 

Par&ener 1

Denumirea organiza ieiț

Denumirea organiza iei înțengez!

Co"u Uni# "e $nregi%&rare 'CUI

Ti(u organiza ieiț

Num!r "e înregi%&rare în

Regi%&ru A%o#ia iior iț șFun"a iior )"a#! e%&e #azu*ț

A"re%a %e"iuui %o#ia+in#u%i, #o"u (o &aș

A"re%a "e #on&a#& )"a#!"i-er! "e a"re%a %e"iuui%o#ia*

Num!r &ee-on+ -ax

A"re%! (o &! ee#&roni#!ș

Pagin! in&erne&

Nume+ (renumere(rezen&an& ega

Fun# iaț

Da&e "e #on&a#& aere(rezen&an&uui ega)&ee-on+ -ax+ (o &!ș

ee#&roni#!*

a. Vă rugăm să men iona i când a fost înfiin ată organiza ia i care sunt activită ileț ț ț ț ș țsale principale (maxim 1/2 pagină):

b. Vă rugăm să furniza i informa ii cu privire la cele mai importante două proiecteț țfinan ate din granturi / alte surse pe care organiza ia le-a implementat în ultimii trei -ț ț

4

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

5/13

cinci ani, relevante pentru domeniul prezentului proiect (dacă este cazul)

Proie#& 1

Ti&u (roie#&uui

O3ie#&i,e

S&a"iu5

Rezu&a&e (ar iae %auț-inae6

Vaoare

A#&i,i&! i (rin#i(aeț

Sur%e "e -inan areț

Nume -inan a&or ț

Proie#&

Ti&u (roie#&uui

O3ie#&i,e

S&a"iu7

Rezu&a&e (ar iae %auț-inae8

Vaoare

A#&i,i&! i (rin#i(aeț

Sur%e "e -inan areț

Nume -inan a&or ț

c. rganiza*ia partenerului este plătitoare de +V! a "u.......

Par&ener 9.

6 În evaluare, implementare, finalizat7 În prezent, dacă este cazul8 În evaluare, implementare, finalizat9 În prezent, dacă este cazul

5

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

6/13

ompleta i informa iile solicitate mai sus pentru fiecare partener de proiect.ț ț 

:. DESCRIEREA PROIECTULUI

.1. RE/UMAT )maxim 1 (agin!*

 Acest subcapitol se completează în limba engleză! 

!ezumatul proiectului tre"uie să includă următoarele puncte:

 #. a) de ce este necesar proiectul (descrierea pro"lemelor curente / provocărilor i referin e relevanteș ț la planurile i priorită ile pu"lice, descrierea grupurilor intă)$ "), care sunt o"iectivele proiectului,ș ț ț rezultatele a teptate i c) care sunt indicatorii.ș ș

%acă este cazul: ##. a) modul &n care vor fi consolidate rela iile "ilaterale prin prezentul proiect$ ")ț motiva ia pentru selectarea partenerului/partenerilor din statele donatoare$ c) modul &n care vaț contri"ui parteneriatul la &ndeplinirea o"iectivului proiectului.

.. ;USTIFICAREA PROIECTULUI

Vă rugăm să identifica i i să descrie i nevoile cărora li se adresează proiectul i să motiva i ț ș ț ș ț  alegerea a"ordării proiectului fa ă de nevoile identificate. 'ț  e recomandă prezentarea de datespecifice, cu referiri la statistici o"iective i identifica"ile, sondae (dacă sunt disponi"ile) maxim 1ș

 pagină.

.. O:IECTIVELE PROIECTULUIVă rugăm să specifica i o"iectivul general i o"iectivele specific ale proiectului:ț ș

O3ie#&i, genera

O3ie#&i,e %(e#i-i#e

.2. PERIOADA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI

Nr. uni9.

Notă: Perioada de implementare a proiectului nu trebuie să depă ească data de 30 aprilie 2016! ș

.4. CONTRI:U IA LA COMPONENTELE PRO0RAMULUIȚVă rugăm să descrie i modul &n care proiectul contri"uie la realizarea uneia sau a am"elor ț componente ale *rogramului (maxim 1 pagină):

' on tientizarea diversită ii culturale i întărirea dialogului interculturalș ț ș

' ocumentarea istoriei culturale.6

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

7/13

.5. COEREN A CU POLITICILE RELEVANTE NA IONALE I< SAU EUROPENEȚ Ț Ș

DIN DOMENIUL CULTURALVă rugăm să descrie i coeren a proiectului cu strategiile i politicile na ionale, regionale sau locale,ț ț ș ț  

 precum i cu politicile europene relevante din domeniul cultural. +urniza i informa ii despre strategiile / ș ț ț  politicile relevante i preciza i sursele de informareș ț   - maxim 1 pagină

.6. CONTRI:U IA LA SUS INEREA DIVERSIT= II I IDENTIT= IIȚ Ț Ț Ș Ț

COMUNIT= ILOR CULTURALE+ INCLUSIV A POPULA IEI ROME > "a#! e%&eȚ Ț

#azuVă rugăm să descrie i modul &n care proiectul contri"uie la sus inerea diversită ii i identită ii ț ț ț ș ț  comunită ilor culturale, inclusiv a popula iei romeț ț    maxim 1 pagină

.7. RELEVAN A PROIECTULUI PENTRU PRINCIPIILE TRANSVERSALE IȚ Ș

TEMELE ORI/ONTALEVă rugăm să furniza i informa ii despre măsurile propuse &n cadrul proiectului pentru &ndeplinireaț ț cerin elor privind principiile transversale i temele orizontaleț ș

a. una guvernare

b. ezvoltare durabilă (economică, socială, protec ia mediului)ț

c. 'galitate de gen

(maxim 1pagină pentru punctele a,",c cumulat)

d. +eme orizontale - (maxim pagină)

.8.0RUPURILE INT= ALE PROIECTULUIȚVă rugăm să descrie i grupurile intă pe care proiectul le vizează direct sau indirect, furniza i dateț ț ț concrete unde este posi"il. +urniza i informa ii despre corela ia &ntre selec ia grupurilor intă i ț ț ț ț ț șnevoile a"ordate prin proiect prezentate la capitolul 2.2.- maxim pagină

7

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

8/13

.1?. ACTIVIT= ILE PROIECTULUIȚVă rugăm să furniza i o descriere detaliată a fiecărei activită i propuse, prin includerea următoarelor ț ț informa ii: contri"u ia activită ii la &ndeplinirea o"iectivelor proiectului$ rezultatele a teptate$ livra"ileleț ț ț ș

specifice$ implicarea organizaiilor (solicitant, parteneri)$ perioada de implementare a proiectului$su"contractan i (dacă este cazul)$ procedurile de acizi ii pu"lice (dacă este cazul)$ resursele alocate.ț ț   

.11. CALENDARUL ACTIVIT= ILORȚVă rugăm să preciza i durata fiecărei activită i, &n cadrul următorului ta"el. #nsera i linii suplimentareț ț ț dacă este cazul:

Nr.#r&.

Denumirea a#&i,i&! ii

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

9/13

Rezu&a&e In"i#a&ori Sur%a "e in-ormare < ,eri-i#are

.omponenta 1: .on tientizarea diersită ii culturale i întărirea dialogului intercultural ș ț ș

re terea mobilită ii la nivelș ț

interna ional pentru arti ti iț ș șoperele lor

"umăr de

arti ti iș ș

profesioni tișdin domeniulculturii careparticipă latârguri,festivaluri,e0pozi ii,țspectacolemenite să-1promoveze lanivelinterna ionalț

2romovarea educa iei prin artă iț ș

cultură pentru un public mai larg"umăr delucrări /produc ii,țmateriale,evenimenteetc.

2roiecte privind artele

spectacolului

2roiecte privind arta plastică iș

arta vizuală.

3ezultat n. 1ndicator n

.omponenta 2: /ocumentarea istoriei culturale

onsolidarea i promovareaș

istoriei culturale a minorită ilorț"umăr deevenimente /produc ii,țmateriale cu ișdespreminorită i etcț

'venimente / produc ii cu iț ș

despre minorită i (târguri,ț

festivaluri, reprezenta ii)ț

3ezultat n... 1ndicator n

.1. MONITORI/ARE INTERN=Vă rugăm să descrie i metodele propuse i sursele de informare pentru evaluarea i ț ș șmonitorizarea internă a proiectului maxim 1 pagină

.12. RISCURILE PROIECTULUI I MANA0EMENTUL RISCURILORȘ

9

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

10/13

Vă rugăm să identificai riscurile care ar putea avea un impact negativ asupra o"iectivelor i șrezultatelor proiectului i să prezenta i un plan de management al riscurilor, după următorul ș ț model :

De%#riere ri%# Pro3a3ii&a&e

Im(a#&

M!%uri "e #om3a&ere O3%er,a ii )"a#! e%&e #azu*ț

.14. IMPACTUL PROIECTULUIVă rugăm să furniza i informa ii despre efectele pe termen mediu i lung pe care proiectul le vaț ț ș

 produce referitoare la:

a. Vizibilitatea proiectului i/sau audien a ob inutăș ț ț  (maxim pagină)

b. eneficiile sociale, economice i culturale create prin proiect pentrușcomunitatea relevantă (maxim pagină)

.15. SUSTENA:ILITATEA PROIECTULUIVă rugăm să furniza i informa ii cu privire la modul &n care se va asigura sustena"ilitatea 0i ț ț 

valorificarea rezultatelor proiectului , după finalizarea acestuia. În cazul &n care proiectul reprezintă oetapă &n rezolvarea nevoilor descrise, explicai cum va fi continuat procesul :

a. &ustenabilitate financiară, organiza ională i func ională (ț ș ț maxim pagină)

". apacitatea de diseminare i de utilizare a rezultatelor proiectului (ș maxim pagină)

.16. INFORMARE I PU:LICITATEȘ 1?

Vă rugăm să descrie i planul de pu"licitate a proiectului, inclusiv o"iectivele sale, grupurileț intă, activită ile, canalele de diseminare, impactul i perioada de implementareț ț ș

Mioa#e "e in-ormare i (u3i#i&a&eș

(descrie i metodele i miloacele avute &n vedere)ț ș

Perioa"a e%&ima&! "eim(emen&are

10  Vă rugăm să oferiţi detalii tehnice pentru fiecare produs de promovare, acolo unde este posibil 

10

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

11/13

.17. MANA0EMENTUL PROIECTULUIa. 'c4ipa de proiect

Vă rugăm să descrie i responsa"ilită ile i sarcinile ecipei de proiect.ț ț ș *rezenta i succinct ț competenele minime necesare solicitate pentru implementarea sarcinilor. %acă managementul 

 proiectului este su"contractat, furniza i succint informa ii despre termenii de referin ă pentru atri"uireaț ț ț contractului. (maxim 1 pagină)

b. 2arteneriatulVă rugăm să descrie i, dacă este cazul, rolurile i responsa"ilită ile solicitantului, respectiv aleț ș ț 

 partenerilor &n implementarea proiectului (ela"orare concept, implementare, contri"u ie financiară,ț etc.). Vă rugăm să specifica i modul &n care parteneriatul contri"uie la rezultatele i indicatorii ț ș

 proiectului. *reciza i dacă un impact mai mare al parteneriatului este preconizat (ex. cola"orareț interna ională extinsă &n domeniul cultural,ț   diseminare la scară largă a cuno tin elor / experien ei etc.)ș ț ț - maxim 1 pagină

c. 3esurse

Vă rugăm să furniza i informa ii despre resursele logistice necesare pentru implementarea proiectului ț ț (existente/acizi ionate pe parcursul derulării proiectului) - maxim 1 paginăț 

d. 2lanul ac4izi iilor publiceț

Vă rugăm să completa i următorul ta"el. #nsera i linii suplimentare dacă este necesar ț ț 

Nr.#r&.

De%#riere %er,i#iu <

e#Bi(amen& < "o&are #eurmeaz! a -i a#Bizi iona&ț

Vaoaree%&ima&!)LEI+ TVAin#u%*

Pro#e"ura "e

a#Bizi ie (u3i#!ț#ore%(unz!&oare

Da&ae%&ima&!(en&ruan%are

Da&! "e

-inaizaree%&ima&!

.18. PROIECT 0ENERATOR DE VENIT

11

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

12/13

2roiectul este generator de venit   Da Nu

.?. TAA PE VALOAREA AD=U0AT=

rganiza*ia este plătitoare de +V!   Da Nu

.1. AVANS

&olicit avans   Da Nu

acă !, vă rugăm specifica*i:

"in ,aoarea &o&a! a -inan !riițneram3ur%a3ie %oi#i&a&e 9

Cuan&umu %umei %oi#i&a&e )LEI* 9

No&! +aloarea aansului nu poate depă i 30 din aloarea totală a #inan ării nerambursabileș ț solicitate i nici aloarea totală a c'eltuielilor estimate pentru primele două perioade deșraportare! 

DECLARAIE

onfirm că informa*iile incluse în această cerere 5i detaliile prezentate îndocumentele ane0ate sunt corecte 5i asisten*a financiară pe care o solicit estenecesară proiectului conform descrierii.

e asemenea, confirm că nu am luat la cuno5tin*ă de nici un motiv pentru careproiectul ar putea să nu se deruleze sau ar putea fi întârziat.

 6n*eleg că dacă cererea de finan*are nu este completă cu privire la toate detaliile 5iaspectele solicitate, inclusiv această sec*iune, ar putea fi respinsă.

2rezenta cerere a fost completată în conformitate cu prevederile odului 2enal cuprivire la fals în declara*ii.

Da&a

Fun#Gia o#u(a&! înorganizaGie

12

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean

8/19/2019 Anexa 1_Formular Cerere Finantare

13/13

Nume Hi (renume  (literemari de tipar)

Semn!&ura Hi H&am(ia

13

PA17/RO13 Promovarea diversității în cultură și artă în cadrul patrimoniului culturaleuropean