REGIUNI TOPOGRAFICE:

APARATUL DIGESTIV

1. CAVITATEA BUCALA – GENERALITATI Este prima portiune a tubului digestive Este situate in partea inf a fetei, sub fosele nazale, deasupra m. milohioidieni, inaintea faringelui Are forma de ovoid orientata in plan orizontal, marginita ant de buze si lat de obraji Are dimensiuni:-sagital= 7 cm -transversal= 6-6,5 cm -vertical, cand gura este inchisa= 0, cand e deschisa= 7 cmComunicari: -orificiul ant comunica cu exteriorul= orificiul bucal

-orificiul post prin care se deschide in faringe= istmul bucofaringian Rol: in digestie, respiratie si in functia de relatie

Diviziuni: arcadele dentoalvolare inpart cav buc in 2 compartimente:1. Vestibulul bucal- are forma de potcoava

-este marginita de arcadele dentoalveolare de o parte, si de buze si obraji de cealalta parte -are 2 pereti: ext= musculocutanat Int= ososLa locul de intalnire mucoasa se reflecta si formeaza santul vestibular –sup -inf

HIPOCONDRUL DR.

ficat (lobul dr.)căi biliare ext

EPIGASTRUficat (lob stg)

stomacduoden

pancreas

HIPOCONDRUL STG.

stomacsplină

FLANCUL DR.

colonul ascendent

MEZOGASTRUIntestin subțire

(jejun ileon)Colon transvers

FLANCUL STG.colon

descendent

FOSA ILIACA DR.cec, apendice

HIPOGASTRUUltime porț ale

ileonuluiColon sigmoid,

vezica

FOSA ILIACA STG.colon sigmoidian

Aceasta prez pe linia mediana cate o plica a mucoasei orientate sagital care poarta numele de Frenulum labii= fraul buzei

In dreptul molarului 2 se deschide canalul Stenon In stare de ocluzie a arcadelor dentare vestibului bucal comunica cu cav buc p-zisa prin spatiile

interdentare In partea post se gaseste plica pterigomandibulara

2. Cavitatea bucala propriu zisa:

-este portiunea gurii circumscrisa ant si lat de arcadele dentoalveolare-este cuprinsa intre bolta palatina si limba-comunica post prin istmul bucofaringian cu faringele

2. CAVITATEA BUCALA – PERETI Cav buc are 6 pereti:- un perete ant care corespunde buzelor -2 pereti lat care corespund obrajilor - un perete inf denumit planseul cav buc -un perete sup reprezentat prin bolta palatina ( palatal dur, palatal moale si valul palatin) Ei sunt captusiti de mucoasa bucala formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat si dintr-un corion in grosimea caruia de gasesc glandele.

Pe limba muc buc formeaza muc linguala, iar pe arcadele dentare formeaza gingiile, care se ridica pana la reg coltului dintilor

Muc buc se continua cu muc nazala si formeaza valul palatin Din mijlocul valului palatin porneste o plelungire carnoasa numita omusor sau lueta Pe laturi de la baza luetei pleaca in jos 2 cute musculoase, stalpii valului palatin: ant si post De fiecare parte a stalpilor ant si post se gaseste cate un organ oval, moale si rosu= amigdalele palatine, a

caror inflamare se numeste amigdalita

Vase si nervi:-arterele sunt ramuri ale carotidei externe – a. faciala - a.temporala superficiala -a. maxilara-venele: -v. faciala -v. temporala superficiala - v. plexului venos pterigoidian-limfaticele: dreneaza limfa spre ganglioni: -cervicali superficiali -submandibulari -suprahioidieni-inervatie: nervi senzitivi nervi motori

3. VESTIBULUL BUCAL are forma de potcoava este marginit de arcadele dentoalveolare pe o parte si de buze si obraji pe cealalta parte are 2 pereti:- ext =musculocutanat -int =osos la locul de inatalnire mucoasa se reflecta in santul vestibular sup respective inf aceasta prezinta pe linia mediana cate o plica a mucoasei orientate sagital care poarta numele de Frenul Labii in dreptul molarului 2 se deschide canalul Stenon In stare de ocluzie a arcadelor dentare vestibului bucal comunica cu cav buc p-zisa prin spatiile interdentare si

prin spatiu retromolar In partea post se gaseste plica pterigomandibulara data de rafeul pterigomandibular

4. TONSILA PALATINĂ Este numita in mod current in clinica si amygdale, care sunt organe limfoide cu rol in functia de aparare a

organismului

Au forma unui ovoid turtit, orientat oblic in sus si in jos si dinainte inapoi, avand culoare rosiatica La adult o tonsila normala masoara -2,4cm lungime -1,5cm latime -1 cm grosime Cea mai mare dezvoltare o are la copilul de 5-6 ani, dupa care regreseaza treptat Are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati-fata mediala priveste spre vestibulul faringian

-fata lat este in raport cu faringele-extremitatea sup raspunde fosei supratonsilare-extremitatea inf raspunde limbii-marginile ant si post vin in raport cu arcurile palatine

Vase si nervi:-arterele provin din -a. linguala

-a. faringiala ascendenta -a .palatina descendenta -a. palatina ascendenta -venele formeaza un plex tonsilar care se varsa in plexul faringian -limfaticele se indreapta spre nodurile lat profunde -nervii formeaza un plex sub dependenta nervilor glosofaringieni si trigemeni.

5. LIMBA – CONFIGURATIE EXTERNAEste formata din 2 segmente: CORPUL- are directie orizontala RADACINA- are directie verticalaLimita dintre cele 2 segmente este santul in forma de “V” care se numeste santul terminal, care prez la vf “V” –ului gaura oarba

RADACINA : -este portiunea dinapoia santului lingual -este situata in faringe fiind numita si segment faringian -exremitatea sup se continua cu portiunea bucala -extremitatea inf este legata de epiglota prin 3 plici mucoase, 1 mediana si 2 laterale -prezinta :-o fata ant -o fata post care raspunde faringelui -2 margini lat in raport cu loja tonsilei palatine -o extremitate sup - o extremitate infCORPUL : -este portiunea sit inaintea santului terminal

- se gaseste in cav buc- este segment bucal-prezinta: -o fata dorsala care prez un sant mediansi mai prezinta papile -o fata inf care pe fata mediana prez fraul limbii - prez numeroase venule si la nou nascul prezinta 2 plici simetrice -marginea limbii raspunde arcadelor dentare -vf este subtire si ascutit, pe el se gaseste un sant vertical la nivelul caruia se unesc cele 2 santuri sup si inf -baza este locul de unire a radacinii limbii cu corpul limbii

6. LIMBA – STRUCTURALimba este formata :1 dintr-un schelet fibros

2 muschi 3 mucoasa linguala

1. Scheletul fibros este reprezentat prin 2 lame fibroase : aponevroza limbii si septul medial sau septul limbii care serveste la insertia muschilor limbii

2. Muschii limbii se impart in :-extrinseci -intrinseci

Muschii extrinseci: Sunt tot m. striati, au O: inafara limbii

I: in limba Sunt de 2 categorii: - m care isi au O: pe oasele veine si se termina pe limba: m.genioglos, m. oziloglos, m. hioglos - m care isi au O: pe viscerele vecine si se termina pe limba: m palatoglos, m. faringoglos, m. amigdaloglos Muschi intrinseci: sunt m striati care iau nastere si se termina in limba au trei feluri de fibre: -longitudinale -transversale -verticale

acestia sunt: -m. longitudinal sup -m. longitudinal inf -m. transversal -m. verticalPrin act tuturor m. linguali, limba amesteca cu saliva alimentele faramitate de dinti si formeaza bolul alimentar pa care-l impinge in faringeMucoasa linguala are aceeasi structura ca si mucoasa bucala: epiteliu pavimentos stratificat si corion

pe linia mediana a fetei inf se afla fraul limbii pe suprafata mucoasei se gasesc papilele linguale, iar in grosimea sa se gasesc salivele mici de 3 feluri:- glande seroase -glande mucoase - glande seromucoase

Vase si nervi: - circulatia arteriala provine din 3 artere: -a linguala(ram din carotida ext) -a. palatina inf (ram a a. faciale) -a. faringiana ascendenta (ram a a. carotide ext) - circulatia venoasa -v.linguale profunde - v. linguale superficiale -circulatia limfatica - la acest nivel exista o bogata retea limfatica - inervatie :-motorie –nervul hipoglos -senzitiva si senzoriala :-n lingual (ram al trigemenului) -n glosofaringian -n laringeu sup (ram a vagului) -n coarda timpanului ( ram a facialului)

7. DINTII sunt organe dure de culoare albicioasa, implantai in alveolele mazilarelor avand drept rol principal

farmitarea alimentelor in timpul masticatiei fac parte din aparatul dento-maxilar, un ansamblu de organe care conlucreaza la implinirea urmatoarelor

functii: -digestia bucala -functia fonetica si fizionomica -partial la deglutitie unui dinte I se descriu 3 parti: -radacina, partea fixate in alveola -coroana, partea aflata inafara alveolelor -gatul, partea de legatura dintre coroana si radacina

Dentatia omului este heterogena , adica e formata din dinti de diferite forme si cu functii difetite. Omul are 2 dentatii.In prima dentatie avem 20 de dinti, 10 pt arcada sup si 10 pt arcada inf,; acestia se numesc dinti temporary sau de lapte.

A doua dentatie cuprinde 32 de dinti, 16 pt arcada sup si 16 pt arcada inf; acestia se numesc dinti permanenti.Dintii se impart in: -incisivi (I)

-canini (C) -premolari (P) -molari (M)

In cadrul formarii dentare pt dentatia temporara se folosesc litere mici, iar pt cea permanenta se fol litere mari.

FORMULA PT DENTATIA TEMPORARA: i 2/2 ; c 1/1 ; p 2/2 = 10x2 = 20

FORMULA PT DENTATIA PERMANENTA: I 2/2; C 1/1 ; P 2/2 ; M 3/3=16x2 =32Incisivii:

au coroana latita sub forma de dalta au radacina simpla si conica au rol de a taia alimentele

Caninii: au coroana conica au radacina simpla, conica si alungita au rol de a sfasia alimentelePremolarii: (=maselele mici)

au coroana cilindrica in vf careia se gasesc 2 proeminente= cuspide radacina este in general conica si simpla, uneori putin bifurcate la varf are rol de a strivi alimentele

Molarii: (=maselele mari) au coroana cilindrica mare, cu 4-5 cuspide au mai multe radacini (2-4) fiind astfel foarte fixati in alveole rol in macinarea alimentelorUltimii molari= maselele de minte, sunt mai mici si mai putin puternici decat ceilalti, se prezinta ca forme rudimentare; a

apar mai tarziu intr 16-30 de ani. Structura dintelui:

Facand o sectiune longitudinala printr-un dinte se observa:1. cavitatea dentara2. dentina3. smaltul4. cementul

1. cavitatea dentara - este situala in axul dintelui si este impartita in: -cavitatea pulpara (partea mai dilatata din dreptul coroanei) -canalul radicular ( partea ingusta care se continua in radacina si se deschide la varful dintelui prin orificiul dentar)

-in cav dentara se gaseste pulpa dentara formata din tesut conjunctiv, vase sangvine si limfatice si terminatii nervoase

-se aseamana ca aspect cu maduva osoasa fiind ft sensibila -la periferie pulpa dentara prezinta cellule nervoase speciale care produc dentina.

2. dentina –in jurul cav dentare este peretele dintelui format din dentina, o substanta tare in compozitia careia se gasesc saruri minerale si oseina

- are o culoare alba-galbuie si este putin rezistenta la actiunea agentilor chimici.3. smaltul –pe coroana dentina este acoperita cu o substanta alba stralucitoare si densa numita smalt dentar. -are in compozitie peste 99% saruri minerale care ii dau o rezistenta deosebita la frecare, cat si fata de actiunea agentilor chimici, iar prin proprietatile fizicese aseamana cu portelanul -are rol de protectie pt dentina4. cementul – acopera dentina la nivelul radacinii dintelui - este dur, opac si de culoare galbuie

Vase si nervi: -dintii primesc ramuri de la a. maxilara:-a. dentara sup -a. dentara inf -a. alveolare -a. suborbitare -venele au acelasi traiect ca si arterele si poarta numele lor: -v. dentara inf -v. dentara sup -v. alveolara -v. suborbitara -limfaticele se duc la ganglionii –submaxilari -cervicali profunzi -inervatie: -dintii au o sensibilitate deosebita (durere, presiune, la caldura etc) -prin ramuri sensitive din nervul trigemen:

-n. dentar sup (pt arcada sup) -n. dentar inf (pt arcada inf)

8. GLANDA SUBMANDIBULARA SI SUBLINGUALA Glanda submandibulara

este situata sub planseul bucal intr-o loja osteofibroasa formata de mandibula si fascia cervicala superficiala forma: neregulata, prezentand un corp si o prelungire care impreuna formeaza o potcoava ce inconjoara m.

milohioidianLoja submandibulara e formata din fascia cervicala superficiala si prelungirea ei submandibulara. Aceasta prelungire pleaca de la osul hioid, merge pe fata profunda a glandei, tapetand fata profunda a m. milohioidian si a m. hioglos si se termina pe linia milohioidiana a mandibulei.Peretele lateral=ososPeretele medial=muscularPeretele inferior=cutanat

RaporturileCorpul:

fata lat raspunde mandibulei si este incrucisata de artera faciala fata mediala este musculara superficial se gaseste pantecele ant al m digastric planul II – m. milohioidian

m. hioglos este incrucisata de a faciala si n. hipoglos- fata inferioara corespunde pielii, platisma, tes cellular -subcutanat si fascia cervicala superficiala -trece v. facialaPrelungirea glandei-inconjoara marginea post a m. milohioidian si patrunde in loja sublinguala impreuna cu ductul submandibular

-lat are raport cu m. milohioidian - medial are raport cu m hioglos

Ductul submandibular pleaca de pe fata mediala a gl, insoteste prelungirea glandei. Se patrunde in loja sublinguala, merge de-a lungul fetei mediale a gl sublinguale si se deschide pe caruncula sublinguala . Are o lungime de aprox. 5 cm si este incrucisat de n. lingual.Structura:gl tubulo-acinoasa

A- a faciala, a submentalaV- v. facialaN- simpatico si n. lingual

Glanda sublinguala - este sit deasupra diafragmei bucale in loja sublinguala- are forma ovoida - prezinta o portiune principala: gl sublinguala mare- prezinta 15-20 lobuli accesori: gl sublinguale minoreRaporturi: loja – peretele medial :m. genioglos si m. hiogols- peretele let: foseta sublinguala de pe fata mediala a capsulei mandibulei- peretele sup : mucoasa regiunii sublinguale- peretele inf: m. milohioidianGlanda prezinta: - 2 fete: lat corespunde fosetei sublinguale a mandibulei

medial se afla m. genioglos si hioglosIntre glanda si peretele med se afla n. lingual, ductul sublingual, vasele sublinguale

- 2 margini : inf se sprijina pe m. milohioidian sup ridica misoasa bucala => plica sublinguala - 2 extremitati: ant ajunge la spina mandibulei

Post raspunde prelungirii gl submandibulare si ajunge pana la marginea posterioara a m. milohioidianDuctele excretoare: Ductul sublingual mare = canalul lui Bartolini care se termina pe caruncula sublinguala. Ductele acesorii se deschid de-a lungul plicii sublinguale.

Structura: este glanda tubulo-acinoasa compusaA- din linguala si sublingualaV- in v. profunda a limbiiN- n lingual si simpaticul cervical

9. GLANDA PAROTIDAGLANDA PAROTIDA - este cea mai voluminoasa glanda salivara

- este situata sub conductul auditiv extern si inapoia mandibulei , intr-o excavatie profunda - fosa retromandibulara si care prin continutul ei devine loja parotidiana.Forma - neregulata, lobulata -cca 25-30 de grame

- corpul glandei ocupa fosa retromandibulara - o portiune se aplica pe fata laterala a m. maseter.

Glanda parotida este continuta intr-o teaca fibroasa- fascia parotidiana,care provine din dedublarea lamei superficiale a fa-sciei cervicale.Loja paroridiana - are 6 pereti

- lateral- fascia cervicala superficiala - posterior - mastoida - anterior -ramura mandibulei - medial -faringele - superior - articulatia temporo-mandibulara si meatul acustic extern - inferior- despartitoarea submandibulo-parotidiana.

Fascia parotidiana : are o lama superficiala - fascia cervicala superficiala care de la marginea anterioara a m. sternocleido-mastoidian, trece peste glanda si se continua apoi pe fata laterala a maseterului.

- o lama profunda= o pelungire ce se desprinde din fascia cervicala superficiala la nivelul margini ant. a m. sternecleidomastoidian, merge apoi spre faringe.

- la nivelul faringelui ea se recurbeaza inafara, tapetand peretele ant. si fuzioneaza din nou cu fascia cervicala su-perficiala.

Raporturi extrinseci.- fata lat: vine in raport cu fascia cervicala superficiala si cu pielea, intre piele si fascie se gasesc m.pielosi: m. platiama si m.rizarius.- fata post: vine in raport cu mastoida, cu m.digastric.- fata ant; prezinta un sant, santul de pe mandibula.- fata mediala: vine in raport cu faringele.- medial de parotida -se gaseste spatiul subglandular divizat in:

1. spatiul prestolan intre mandibula si faringe 2. spatiul retrostilian unde se gaseste manunchiul vasculo-nervos al gatului.

- fata superioara - vine in raport cu articulatia temporomandibulara si cu meatul acustic extern.- fata inferioara - raspunde glandei submandubulare.

Prelungirile glandei:1. Prelungirea anterioara (geniana) este ca o lama subtire de tesut glandular de forma triunghiulara.2. Prelungirea mediala (faringiana) patrunde in spatiul prestilian unde vine i contact cu;

- m. pterigoidian medial - m. mandibular. - m. tensas al valului palatin.

3. Prelungirea posterioara (sternocleidimastoidiana) este redusa si este situata intre m. sternocleidomastoidian si m. digas-toic.

Raporturi intrinseci -in inerioru parotidei se gasesc: 1. artera corotida externa cu ramurile ei terminale;o maxilara si ertera temporala superficiala. 2. vena retromendubulara si vena auriculara posterioara 3. Nervii laringei superficiali si profunzi.

4. Nervul facioal si auriculotemporal.!!! Important: raportul cu nervul facial care se raspandeste in parotida ca un evantai in ramurile sale s

separa corpul glandei in 2 parti: o parte laterala de nerv= portiunea superficiala si o parte medial de nerv= portiunea profunda.

Ductul parotidian; este canalul executor al glandei parotide. - canalul Stenon di unirea canalelor interlobulare. Pleaca impreuna cu prelungirea ant. a glandei, trece peste m. maseter fiind

subcutanat.Inconjoara corpul grasos a lui Bichat. Perforeaza m. buccinator. Si dupa un scurt traseu sub mucoasa, se de-schide in vestibulul bucal superior la nivelul molarului 2 superior.

Structura - gl. tubulo- acinoasa de tip seros. - lobi si lobuli.

Arterele: -din a carotida ext sau ramurile ei a auriculara post , a auriculara ant, a transversa a feteiVene: se varsa in vena retromandibularaLimfaticele: N laringeu parotidian superficial si profund si de aici n laringeu cervical si n laringeu profundNervii: -inervatie vasomotorie si secretorie

- n. curiculo- temporal - inervatia senzitiva prin n. auriculotemporal

10. FARINGELE – CONFIGURATIE EXTERNA

Este un conduct musculo-membranos, o raspantie unde se incruciseaza calea respiratorie sic ea alimentara.Aerul inspirit prin fosele nazale, trece prin faringe in laringe, trahee, bronhii, spre plamani, bolul alimentar trece in timpul deglutitiei din cavitatea bucala in faringe, apoi in esofag spre stomac.Trecerea alimentelor si a aerului respirator se face succesiv, nu simultan.Mai are si alte roluri –ventilarea urechii medii si in fonatie

-prin formatiunile limfoide pe care le contine ia parte la apararea organismuluiEste asezat inaintea coloanei cervicale si inapoia foselor nazale si a cav bucale, se intinde in sus pana la baza craniului, iar in jos se continua cu laringele si esogagul.Forma: are forma unei palnii incomplete ii lipseste peretele ant. Asfel prezinta:- o baza- un varf- 3 pereti: unul post + 2 latAre 3 etaje: 1. Nazofaringele – are 5 cm lungime si reprez partea sup a faringelui, care se gaseste inapoia cav nazale. Comunica

cu fosse nasale prin choane. Pe peretii sai lat se gasesc orificiile trompelor Eustachio, iar in partea sup in submucoasa amigdala farinfiana.

2. Orofaingele – sau bucofaringele – are o lunfime de 4 cm si constituie patea mij a faringelui care se gaseste inapoia cav bucale cu care comunica print-un orificiu larg care corespunde ismului gatului. Pe peretii sai lat sunt asezate amigdalele palatine.

3. Laringofaringele sau faringele laringian- are o lungime de 5 cm si este portiunea inf a faringelui (hipofaringele) . Pe peretele ant se afla aditus laringis (orificiul faringian al laringelui), delimitat de epiglota.

11. FARINGELE – STRUCTURARespecta de la ext la int structura generala a peretilor tubului digestiv, astfel avem:-o adventice- tunica musculara alc din m. striate dispusi:

- Circular: -m constrictori ai faringelui -m constrictor sup -m constrictor inf - m constrictor mij- Longitudinal :- m ridicatori ai faringelui - m palatofaringian -m stilofaringian

- o tunica fibroasa corespunde tunicii submucoase si contine fascicule conjunctive dispuse incrucisat la care se adauga numeroase fibre elastice

Constiuie scheletul fibros al faringelui si-l leaga de baza craniului

- o tunica mucoasa care captuseste cavitatea faringiana (endofaringele) fiind continuarea mucoasei bucale. Este formata dintr-un:

- epiteliu pavimentos stratificat ( inafara de portiunea sup. nazofaringele care este alc dintr-un epiteliu cilindric ciliat)

- corion ( in care se gasesc numerosi foliculi limfatici , tes adenoid : amigdale faringiene, palatine si gl submucoase).

12. FARINGELE – RAPORTURI Baza sau extremitatea sup se insera pe baza creniului si anume pe portiunea bazilara a occipitalului si pe fata inf a

stancilor temporalilor.

Varful este mai ingusta si se continua fara o limita neta cu esofagul

Fata posterioara raspunde coloanei cervicale (corpul si procesele transversale ale primelor 6 vertebre cervicale). Intre faringe si fascia prevertebrata se delimiteaza o fisura transversala numita spatial retrofaringian.

Fetele laterale : aici vom avea de studiat un segment cefalic si unul cervical.1. Segmentul cervical vine in raport cu manunchiul vasculo-nervos al gatului, acoperit de

sternocleidomastoidian si de planurile regunii carotidiene.In partea inf faringele vine in raport cu lobii glandei tiroide.In partea sup faringele cervical e incrucisat de n. hipoglos.

2. Segmentul cephalic : la cap: intre faringe, coloana vertebrala cervicala si ramura mandibulei se gaseste un spatiu mandibulo- vertebro-faringian. Acesta este impartit prin lama profunda a fasciei parotidiene in 2 spatii secundare : spatial glandular si subglandular.

Spatiul glanular contine parotida si organelle care o strabat. Are raporturi la distanta cu faringele. Spatiul subglandular e divizat prin diafragma stiliana intr-o loja prestiliana si retrostiliana.Loja prestiliana se gaseste intre ramura mandibulei si faringe.Loja retrostiliana se gaseste situate inapoia diafragmei stiliene. Marginile ant vor fi expuse la stratul submucos al faringelui.

13. FARINGE – VASCULARIZATIE SI INERVATIEArtere: - a. faringiana - a. laringiana sup - a. faringiana ascendenta (ramura a carotidei externe) - a. palatine ascendenta ( ram a facialei)

Venele formeaza o retea submucoasa si urmeaza trunchiurile arteriale cu aceleasi nume, versandu-se in vena jugulara int.

Limfaticele- la nivelul faringelui exista o foarte bogata retea de foliculi limfatici care prin aglomerarea lord au nastere amigdalei faringiene, amigdalelor palatine, amigdalelor linguale si care alcatuiesc cercul limfatic Waldeyer.Limfaticele merg in ganglioni – retrofaringieni - jugulariInervatie: prin ramuri ale nervilor – trigemen (III) -glosofaringian (IX) -vag (X) - hipoglos (XII)

14. SPATIUL LATEROFARINGIAN Spatiul l;aterofaringian sau spatial subglandular, e clivat prin diafragma stiliana intr-o loja prestiliana si o loja retrostilianaDiafragma stiliana este o perdea musculofibroasa asezata pe partea lat a faringelui si dispusa in plan frontal.Are o forma triunghiulara si se intinde de la procesul stiloid si m. stiofaringian la peretele lat al faringelui in sus se prinde pe baza craniului.

Loja prestiliana se gaseste situata intre ramura mandibulei si faringe.Loja retrostiliana se gaseste situate inapoia diafragmei stiliene. Ea contine manunchiul vasculo-nervos al gatului si noduri limfatice cervicale profunde.

15. INELUL LIMFATIC WALDEYEREste constituit dintr-un lant de formatiuni limfoide cu un important rol in apararea org, dispuse in jurul orificiului de intrare a faringelui.Inelul este canstituit din 6 foliculi conglomerati sub forma unor organe voluminoase bine conturate sunt tonsilele sau amigdalele: faringiane, tubare 2, palatine 2 si linguala.

16. ESOFAGUL CONFIGURATIE EXTERNA SI RAPORTURIEsofagul este un conduct musculo-membranos tubular lung de 25- 30 cm, prin care alimentele trec din faringe in stomac.Topografic espfagul poate fi impartit in 3 elemente:

1. Portiunea cervicala asezata la nivelul gatului . Se afla in raport cu traheea, lobii tiroidieni, a. carotida si coloana vertebrala. La nivelul cartilajului cricoid prezinta o ingustare, stramtoarea cricoidiana.

2. portiunea toracala este adapostita in cavitatea toracica. Prezinta si ea o stramtoare, stramtoarea branhoaotica determinate de apararea aortei si a branhiei stangi si o stramtoare diafragmatica, la nivelul orificiului diaphragmatic.

Are raporturi cu segmental toracic al traheei, cu bronhia stanga, cu fata post a pericardului cu marea vena azygos si cu aorta.3. Portiunea abdominala se afla sub diaphragm si se continua cu Cardia.

17. ESOFAGUL – STRUCTURA SI VASCULARIZATIEPeretele esofagian este alc din cele 4 tunici care definesc structura generala a peretilor tubului digestive, cu urmatoarele precizari la nivelul:

- Adventicei la nivelul portiunii abdominale, aceasta tunica este inlocuita partial de peritoneul visceral si poarta numele de tunica seroasa

- Tunicii musculare, unde extrenitatea sup este alc din m striate, cea inf din m netezi, iar portiunea cuprinsa intre acestea este formata dintr-un amestec de m striati si m netezi.

Vascularizatia:Esofagul primeste sange prin artere care provin din mai multe trunchiuri:

- A. esofagiene posterioare din a. tiroidiene inf- A. esofagiene mijlocii din aorta toracala- A. esofagiene inf din ramuri ale aortei abdominale

Venele alcatuiesc:- Plexul venos submucos- Plexul venos periesfagian. Acestea se varsa in venele tiroidiene inf, vene azygos, vene hemiazygos.

Limfaticele portiunilor cervicala si toracala merg la ganglionii: recurentiali si esofagieni.Cele ale portiunii abdominale merg la ganglionii gastrici inf.Inervatie: esofagul este inervat de filete nervoase parasimpatice provenite din nervul vag (X) si filete simpatico care formeaza : -plexul muscular MEISSNER - plexul submucos AUERBACHRestul tubului digestive precum si glandele anexe (ficatul si pancreasul) se gasesc in cavitatea abdominala.

18. STOMACUL – CONFIGURATIE EXTERNA, RAPORTURICONFIGURAȚIA EXTERNĂStomacul este porțiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, are forma literei „J", măsurând când este plin moderat:• lungimea = 25 cm;• lăţimea = 10 cm;• grosimea = 8 cm. Capacitatea medie este de 1300 ml.Este un organ mobil, intraperitoneal situat în cavitatea abdominală, aşezat în loja gastrică (etajul supramezocolic). El se proiectează în regiunile hipocondriului stâng, regiunea epigastrică şi regiunea ombelicală.

Diviziunile stomacului:a. Porțiunea verticală a stomacului este împărţită de un plan orizontal care trece prin incisura cardiei într-o parte superioară numită fundul stomacului şi o parte inferioară – corpul stomacului. Limita inferioară a acestuia este un plan care trece prin incisura angulară de pe mica curbură şi şanţul intermediar de pe marea curbură. Acest plan separă porţiunea verticală de porţiunea orizontală.b. Porțiunea orizontală (porţiunea pilorică) este limitată distal de planul care trece prin incisurile duodeno-pilorice superioară şi inferioară. Porțiunea pilorică este subîmpărțită în antrul piloric - situat proximal şi canalul piloric (situat distal). Cele două părţi sunt separate de un plan care trece prin incizurile pilorice superioară şi inferioară.I se descriu: două ofiricii

◦ cardia = limita proximală a stomacului, reprezintă comunicarea cu esofagul ◦ pilorul = limita distală a stomacului, reprezintă comunicarea cu duodenul.

două curburi ◦ curbura mare = convexă, orientată spre stânga, având o lungime de circa 40 cm; începe la nivelul incizurii

cardiei (unghiul dintre curbura mare şi marginea stângă a esofagului) şi se termină la incisura duodeno-pilorică superioară (limita dintre stomac şi duoden). La stânga acesteia se află incisura pilorică inferioară. Zona situată în partea inferioară a curburii mari în care aceasta îşi schimbă direcţia (adică din descendentă devine uşor ascendentă), se numeşte genunchiul stomacului. Distal de acesta se află şanţul intermediar. De-a lungul curburii mari se află arcul arterial al marii curburi şi se ataşează omentul mare şi ligamentul gastrosplenic.

◦ curbura mică = concavă, orientată spre dreapta; are o porţiune verticală şi una orizontală care formează între ele un unghi numit incizura angulară. Porţiunea orizontală este întreruptă de două incizuri: incisura duodeno-pilorică superioară (limita dintre stomac şi duoden) şi incizura pilorică inferioară (la 3 cm proximal de precedenta). De-a lungul curburii mici se află arcul arterial al micii curburi şi se aşează omentul mic

două fețe

RAPORTURI Raporturile faței anterioare :a. În porțiunea toracică zona de proiecție a stomacului pe peretele anterior al toracelui se numeşte spațiul semilunar al lui Traube (delimitat superior de o curbă convexă superior spre vârful inimii şi inferior de rebordulcostal (stâng). Dinspre profunzime spre suprafaţă, stomacul vine în raport cu:

o mișchiul diafragm, o recesul pleural costo-diafragmatic stâng, o baza plămânului stâng, o coastele stângi V-IX.

b. În porțiunea abdominală: lobul stâng şi lobul pătrat al ficatului, peretele anterior al abdomenului (aria de proiecţie numită câmpul gastric sau trigonul lui Labbé – limitat la stânga de rebordul costal stâng, la dreapta de marginea inferioară a ficatului şi inferior de o linie orizontală care uneşte extremităţile costale ale coastelor IX dreaptă şi stângă). Raporturile feței posterioare :

Stomacul vine în raport prin inermediul bursei omentale cu:o corpul pancreasului, o artera splenicăo rinichiul stângo glanda suprarenală stângăo fața gastrică a splineio mezocolonul transversal, flexura colică stângă o diafragma.

19. STOMACUL – STRUCTURASTRUCTURA STOMACULUI:- este adaptată asigurării funcției de rezervor al alimentelor (cu evacuare intermitentă) şi funcţiei de digestie (asigurată de sucul gastric)- grosimea peretelui = 3 mm

- constituit din patru tunici, care de la exterior spre interior sunt:1. tunica seroasă formată de peritoneul visceral. Acesta nu acoperă în întregime stomacul. Pe faţa posterioară a fornixului se află o zonă lipsită de peritoneu, la nivelul căreia stomacul aderă de diafragm; de la stomac se întind spre organele învecinate, trei formațiuni peritoneale:

omentul mic, ligamentul gastro-colic, ligamentul gastro-splenic

- stratul subseros = format dintr-o pătură subțire de țesut conjunctiv, peste care se aplică seroasa; aici se formează ligamentele stomacului şi menţin forma curbată de „J” a organului motiv pentru care bolurile alimentare nu coboară direct spre pilor ci în partea cea mai declivă a curburii mari, unde determină o proeminenţă convexă în jos – genunchiul stomacului (Magenknie).2. tunica musculară conţine fibre musculare netede, aşezate în trei planuri defibre:• planul superficial - format din fibre longitudinale; (de-a lungul curburii mici se întrerup la niveleul incizurii unghiulare)• planul mijlociu format din fibre circulare, continuu, uniform pe toată suprafaţa stomacului; din îngroşarea acestui strat în regiunea pilorului, pe o întindere de 2-3 cm se formează sfincterul piloric• planul profund - fibre oblice („parabolice" sau în „ansă" = ansiforme). Se găsesc numai în porţiunea digestorie a stomaculuiTunica musculară = aparatul motor activ al stomacului, realizează:

– depozitarea alimentelor ingerate– amestecarea acestora cu sucul gastric până la formarea chimului– golirea lentă, intermitentă a chimului din stomac în duoden.

Păturile de fibre musculare (longitudinale şi circulare) alunecă unele faţă de altele, ceea ce permite destinderea şi relaxarea pereţilor stomacului atunci când este plin sau gol. 3. tunica submucoasă conţine:• fibre conjunctive;• fibre elastice.În el se găsesc numeroase vase, terminații nervoase și plexul nervos submucos Meisser. El permite adaptarea mucoasei la modificările de formă ale stomacului şi la mişcările cauzate de musculatură.4. tunica mucoasă are o coloraţie roşiatică. Este prevăzută cu numeroase plici gastrice (cute longitudinale) şi are o grosime de aproximativ 1 mm în regiunea cardială şi 2 mm în fregiunea pilorică şi a corpului. Este alcătuită dintr-o: componentă conjunctivă – corionul = ocupă spaţiul dintre epiteliul de suprafaţă şi glande; conţine vase şi fibre

nervoase din plexul Meissner. componentă epitelială – epiteliul de suprafaţă simplu, unistratificat (care secretă mucus) şi aparatul glandular

intraepitelial. Prin glandele sale, mucoasa reprezintă aparatul secretor al stomacului.După poziţie, structură şi funcţie, glandele gastrice sunt de trei tipuri:

1. glandele fundice, glandele principale ale stomacului (proprii);o se găsesc în regiunea fundică şi corpul stomacului;o secretă: acid clorhidric, pepsină, labferment și mucină. 2. glandele cardiale:o se găsesc în regiunea orificiului cardia;o secretă: lipaza gastrică și lichid alcalin bogat în mucină.3. glandele pilorice:o sunt situate în regiunea pilorică;o secretă: gastrină și mucină.

20. STOMACUL – VASCULARIZATIE ȘI INERVAȚIEVASCULARIZATIAArterele stomacului provin din cele trei ramuri care pornesc din trunchiul celiac:

artera hepatică artera splenică artera gastrică stângă

Ramurile lor se anastomozează şi formează două arcade arteriale dispuse de-a lungul celor două curburi.1. Arcul arterial al micii curburi este format prin anastomoza dintre artera gastrică stângă şi cea dreaptă.a. artera gastrică stângă se desprinde din trunchiul celiac, are un traiect ascendent pe peretele posterior al bursei omentale, apoi face o curbură cu concavitatea inferioară, ajunge de-a lungul micii curburi între cele două foiţe ale

omentului mic şi se anastomozează cu artera gastrică dreaptă. Artera gastrică stângă dă 2-3 ramuri esofagiene care contribuie la vascularizaţia treimii inferioare a esofagului. b. artera gastrică dreaptă se desprinde din artera hepatică proprie şi ajunge între foițele omentului mic de-a lungul micii curburi și se anastomozează cu artera gastrică stângă.

2. Arcul arterialal marii curburi reprezintă o anastomoză între artera gastro-epiploică stângă și artera gastro-epiploică dreaptă.Artera gastro-epiploică stângă se desprinde din artera splenică în vecinătatea splinei şi după ce străbate ligamentul gastro-splenic coboară pe marea curbură a stomacului între foițele omentului mare şi se anastomozează cu artera gastro-epiploică dreaptă, aceasta se desprinde din artera gastroduodenală şi pătrunde între foiţele omentului mare de-a lungul marii curburi.De la nivelul arcadelor arteriale ale micii şi ale marii curburi, se desprind ramuri gastrice anterioare şi posterioare care străbat feţele stomacului. În zona de inserţie a omenturilor, ramurile gastrice pătrund direct în peretele gastric.

3. Arterele gastrice scurte se desprind din artera splenică, străbat ligamentul gastro-splenic şi ajung să vascularizeze fundul stomacului. Ramurile acestor artere se anastomozeză şi formează trei rețele:• seroasă;• musculară;• submucoasă.Din capilarele acestor reţele se formează venele care alcătuiesc plexurile: unul în submucoasă; al doilea în subseroasă. Din aceste plexuri se formează venele stomacului: vena coronară a stomacului; venele gastroepiploice (dreaptă și stângă); vene scurte.Acestea se varsă în vena portă sau în ramurile ei.

Limfaticele formează:– reţea musculară; – reţea subseroasă. Acestea sunt repartizate în mica şi marea-curbură.

INERVAȚIENervii stomacului sunt de natură vegetativă. Cea mai mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi şi conţin fibre parasimpatice. O altă parte provin din plexul celiac, ele formează delicate plexuri periarteriale şi conţin fibre aferente – senzitive şi fibre simpatice – eferente. Din plexul esofagian format din cei doi nervi vagi pleacă cele două trunchiuri vagale – unul anterior şi altul posterior – care pătrund în abdomen şi se comportă diferit. Trunchiul vagal anterior trimite câteva ramuri gastrice anterioare care coboară de-a lungul curburii mici şi se răsfiră pe faţa anterioară a stomacului până în regiunea pilorică. O ramură trece prin partea superioară a omentului mic şi intră în pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior emite ramuri pentru fața posterioară a stomacului. Fibrele simpatice ajung la stomac, la nivelul micii curburi, pe calea ramurilor trunchiului celiac, mai ales prin intermediul plexurilor parietale ale celor două artere gastrice – dreaptă şi stângă. Ramurile fine din nervul vag şi din plexul celiac formează rețele în tunica musculară (plexul mienteric Auerbach) şi în stratul submucos (plexul submucos Meissner) în care se află şi mici grupări de neuroni vegetativi – ganglionii vegetativi intramurali.

21. DUODENUL – CONFIGURATIE EXTERNA SI RAPORTURIDuodenul este prima porțiune a intestinului subțire; este organ retroperitoneal secundar, aderent de peretele posterior al abdomenului prin fascia retroduodenopancreatică Treiz.Formă de potcoavă (orientată în sus şi spre stânga) în concavitatea căreia se află capul pancreasului.Limite:

proximală – pilorul (şanţul duodeno-piloric în care se află vena prepilorică); distală – flexura duodeno-jejunală;

CONFIGURAȚIA EXTERNĂ:

Duodenul are patru părţi:1. superioară (bulbul duodenal, partea subhepatică) de la şanţul duodeno-piloric până la colul vezicii biliare;2. descendentă (partea prerenală) până la extremitatea inbferioară a rinichiului drept3. orizontală (partea prevertebrală, precavo-aortică) până la flancul stâng al coloanei vertebrale4. ascendentă (partea latero-aortică) urcă pe flancul stâng al vertebrei L2

Prima parte începe de la pilor (nivelul L1) şi are un traiect subhepatic; în vecinătatea colului vezicii biliare îşi schimbă direcţia la nivelul flexurii duodenale superioare. Se continuă cu duodenul prerenal care coboară anterior de rinichiul drept. În dreptul vertebrei L4 formează un al doilea cot – flexura duodenoală inferioară. Porţiunea a treia are un traiect orizontal anterior. În traiectul său duodenul înconjoară capul pancreasului.

RAPORTURI: partea superioară : acoperită înainte şi în sus de ficat şi vezica biliară

◦ superior – lobul pătrat al ficatului, foramen epiploicum (hiatusul Winslow), partea ligamentară a omentului mic;

◦ anterior – lobul pătrat al ficatului, colul vezicii biliare;◦ posterior – artera gastro-duodenală, artera pancreatico-duodenală supero-posterioară, canalul coledoc, vena

portă, vena cavă inferioară;◦ inferior – capul pancreasului, omentul mare.

partea descendentă : ◦ anterior – faţa anterioară a porţiunii este încrucişată la jumătate de inserția mezocolonului transvers.

Segmentul supramezocolic vine în raport anterior şi superior cu fața viscerală a ficatului şi cu vezica biliară (legat prin ligamentul cistico-duodeno-colic)

Segmentul inframezocolic – raport cu ansele jejunale. ◦ Posterior vine în raport cu fascia de coalescenţă retro-duodeno-pancreatică Treiz, rinichiul drept, pediculul

renal drept. ◦ Lateral vine în raport cu lobul drept al ficatului (impresiunea duodenală) şi colonul ascendent. ◦ Medial se află capul pancreasului.

partea orizontală este încrucişată pe faţa anterioară de inserția mezenterului şi de vasele mezenterice superioare.◦ Posterior (prin intermediul fasciei retro-duodenale pancreatice Treitz) vine în raport cu coloana vertebrală

pe care se află aorta şi vena cavă inferioară. ◦ Superior se găseşte capul pancreasului, ◦ Inferior – ansele intestinului subțire.

Porțiunea ascendentă și flexura duodenojejunală se găsesc dedesubtul mezocolonului transvers, iar prin intermediul acestuia şi a bursei omentale vin în raport cu peretele posterior al stomacului. La stânga sunt în raport la distanţă cu rinichiul stâng. ◦ porțiunea ascendentă :

▪ fața anterioară: acoperită de mezocolonul transvers; prin intermediul acestuia – şi separată de către bursa omentală – ea vine în raport cu faţa posterioară a corpului stomacului şi cu antrul piloric.

▪ fața posterioară acoperă vasele renale şi cele testiculare (sau ovariene drepte).▪ fața medială sau dreaptă – este alăturată aortei, procesului uncinat al pancreasului, şi rădăcinii

mezenterului.▪ fața laterală sau stângă este situată la o distanță variabilă de marginea medială a rinichiului stâng. Între

cele două organe se formează arcul vascular Treiz (vena mezenterică inferioară şi artera colică stângă).◦ flexura duodeno-jejunală este situată imediat sub rădăcina mezocolonului transvers şi sub faţa inferioară a

corpului pancreasului; la stânga se găseşte rinichiul de care e separată prin arcul vascular Treiz; la dreapta – coloana vertebrală (L2), înapoi stâlpul stâng al diafragmei.

22. DUODENUL – STRUCTURA, VASCULARIZATIE, INERVATIESTRUCTURACele patru tunici caracteristice organelor tubului digestiv abdominal:

1. tunica seroasăa. prima jumătate a porţiunii superioare a duodenului este învelită în întregime de peritoneu, restul

este extraperitoneal, fiind acoperit de seroasă numai pe faţa anterioară.b. rădăcina mezocolonului transvers întretaie porțiunea descendentă, iar rădăcina mezenterului

porțiunea orizontală a duodenuluic. peritoneul din vecinătatea duodenului formează un număr de recesuri sau fosete: recesul duodenal

superior, duodenal inferior, paraduodenal, retroduodenald. peritoneul este dublat pe faţa sa profundă de o pătură de țesut conjunctiv lax care constituie stratul

subseros.2. tunica musculară (vezi jejun-ileon)3. stratul submucos

a. în submucoasă se găsesc glandele duodenale Brunner (mai ales în porţiunea superioară şi descendentă). Sunt glande tubuloalveolare puternic ramificate, grupate în pachete, formate din celule mucoase.Ele au un canal excretor lung care străbate întreaga mucoasă şi se deschide de obicei într-o glandă (criptă) Lieberkruhn. Secreţie mucoidă – alcalină.

4. tunica mucoasăVASCULARIZAȚIAArterele au o dispoziţie variabilă; Provin din

artera gastro-duodenală (ramură a hepaticei) din care pleacă două artere pancreatico-duodenale superioare artera mezenterică superioară, din ea pleacă două pancreatico-duodenale inferioare.

Aceste 4 vase formează două arcade în jurul capului pancreasului, din care se desprind o serie de ramuri pentru duoden și pancreas. Venele pancreaticoduodenale se varsă în mezenterica superioară sau direct în vena portă. Vena prepilorică = limita dintre stomac şi duoden.INERVAȚIANervii porțiunii superioare provin din cei destinați ficatului, celelalte porțiuni primesc filetele nervoase care provin din plexul celiac. Ele pătrund în peretele duodenului şi formează cele două plexuri – mienteric şi submucos.

23. JEJUN ȘI ILEONJejunul şi ileonul constituie segmentul mobil al intestinului subţire localizat în etajul inframezocolic al cavităţii abdominale.Limita:

proximală - flexura duodenojejunal (se găseşte în partea stângă a coloanei vertebrale, la nivelul discului intervertebral L1 - L2)

distală - valvula ileocecală (sau unghiul ileocecal – situat în fosa iliacă dreaptă, anterior de interlinia articulaţiei sacroiliace drepte, la mijlocul distanţei dintre cele două margini ale muşchiului psoas iliac).

Lungimea medie este de circa 5-6 m, iar diametrul descreşte dinspre jejun spre ileon, de la 2,5-3 cm la 2 cm.F ormă cilindrică, iar mezenterul îl leagă de peretele posterior al trunchiului. Prin mezenter vin la intestin vasele sangvine şi nervii. De la origine la terminaţie realizează o serie de flexuozităţi numite anse intestinale (14-16 formate din 2 segmente: aferent şi eferent). Traiect: De la flexura duodeno-jejunală intestinul se îndreaptă înainte şi spre stânga. Ansele superioare, jejunale (până la L5), se suprapun orizontal, în părţile superioară, mediană şi stângă ale etajului submezocolic. Ansele inferioare, ileale, se dispun vertical, unele alături de celelalte, în afară de cele ale ultimului segment, lung de câţiva centimetri, care se dispune orizontal.Raporturi: anterior: peretele abdominal anterior de care se separă prin omentul mare posterior: peretele abdominal posterior (CV lombară, m. Pătrat al lombelor şi ileopsoas) şi organele aplicate la

acest perete (duoden, rinichi, ureterele, vase mari). Superior: mezocolonul transvers (separă ansele de organele din etajul supramezocolic) Lateral în dreapta și stânga, cu porţiunile ascendentă şi descendentă a colonului.

Limita dintre jejun şi ileon nu este netă, dar se socoteşte că cele 2/5 proximale ale intestinului subţire formează jejunul, iar celelalte 3/5 constituie ileonul. Există însă unele elemente de diferenţiere:

jejunul are plice circulare mai numeroase şi este mai consistent la palpare, dar îi lipsesc plăcile lui Peyer, care, la ileon, sunt foarte numeroase;

are o irigaţie mai bogată decât a ileonului; musculatura jejunului e mai puternică decât cea a ileonului; ansele jejunului sunt situate mai ales în partea stângă a abdomenului, iar ale ileonului ocupă partea mijlocie şi cea dreaptă a

abdomenului, precum şi o parte din micul bazin. În faţă, în vecinătatea directă a intestinelor, se află epiploonul mare.

Conformația internă a intestinului subţire prezintă următoarele elemente:

Plice circulare numite şi valvule conivente Kerkring, alcătuite din cute circulare transversale ale mucoasei, numeroase la jejun şi mai puţin prezente în ileon, în care se găsesc însă aglomerări limfoide, plăcile lui Peyer. Plicele circulare Kerkring au rolul de a mări suprafaţa de absorbţie a intestinului.

Vilozitățile intestinale Vilozităţile intestinale (villi intestinales) sunt formaţiuni cilindrice în deget de mănuşă, înalte de cca 0,5-1,5 mm, ale mucoasei intestinale, adaptate funcţiei de absorbţie, principala funcţie a intestinului subţire, pe lângă cea de digerare a alimentelor. Ele caracterizează, specific, intestinul subţire; sunt absente în duodenul superior şi dispar în ileonul terminal. Sunt structuri ale mucoasei formate dintr-un ax central conjunctivo-vascular, expansiune a corionului, căptuşit de epiteliu de suprafaţă. Epiteliul vilozităţilor este cilindric unistratificat cu platou, alcătuit în special din enterocite; celulele calciforme sunt rare, practic absente; de asemenea, sunt rare şi celulele endocrine.

În structura intestinului se găsesc următoarele tunici: - tunica seroasă a jejunului şi ilionului ca şi la duoden este formată din peritoneul visceral, care se reflectă pe peretele posterior al cavităţii abdominale şi alcătuieşte mezenteriul; - tunica musculară, alcătuită dintr-un strat extern longitudinal şi unul intern circular, între care se află plexul nervos Auerbach; - tunica submucoasă, în care se găseşte plexul nervos al lui Meissner, vase sangvine şi limfatice; - tunica mucoasă, alcătuită dintr-o componentă epitelială şi un corion.

Componenta epitelială are, pe de o parte, un epiteliu cilindric unistratificat, alcătuit din enterocite şi celule calciforme, iar pe de altă parte, un aparat glandular (glandulae intestinales), format din glandele lui Lieberkuhn.

Corionul (ţesutul conjunctiv al mucoasei) conţine numeroase limfocite dispuse difuz (noduli lymphatici solitarii) sau grupate în foliculi limfoizi (noduli lymphatici aggregati), cunoscuţi mai ales sub numele de plăcile Peyer; are în constituţie arteriole, capilare, venule, limfatice, fibre nervoase. Corionul este separat de submucoasă prin o pătură de musculatură submucoasă (muscularis mucose).

Irigaţia jejuno-ileonului şi a mezenterului se face prin 15-20 artere intestinales (ramuri ale arterei mezenterice superioare) care hrăneşte întreg jejuno-ileonul, segmentul ceco-colic ascendent şi cele două treimi drepte ale colonului transvers, până la punctul lui Bohn-Cannon.Venele formează o reţea submucoasă din care se constituie venele jejunale şi ileale tributare venei mezenterice superioare.Limfaticele intestinului subţire şi ale mezenteriului pleacă din chiliferele centrale ale vilozităţilor, formează o reţea submucoasă şi sunt satelite venelor. Au o primă staţie în limfonodulii mezenteriali, în număr de cca 200, de unde vasele aferente se duc fie direct, fie prin intermediul limfonodulilor celiaci şi trunchiului colector intestinal, la cisterna lui Pecquet (cisterna chyli).Inervaţia peretelui intestinului mezenterial e realizată în mare măsură de ramurile nervilor vagi (fibre senzitive şi parasimpatice) şi ale plexurilor celiac şi mezenteric superior (nervi simpatici).

24. CEC, APENDICECecul - Este porţiunea intestinului gros situată dedesubtul deschiderii ileonului, de la nivelul valvulei ileocecale, până la nivelul deschiderii apendicelui în el. Are forma saculară continuându-se în sus cu colonul ascendent. De la locul de implantare în cec a apendicelui pornesc cele 3 tenii musculare (anterioară - liberă, postero-laterală şi postero-medială aderentă), de asemenea, i se descriu un fund şi un corp al cecului. Este situat în fosa iliacă dreaptă, dar în legătură cu anomaliile de dezvoltare embriologică mai poate fi găsit în poziţia înaltă (cec orizontal în poziţie subhepatică, apendicele venind în raport cu vezica biliară, cec vertical subhepatic, cu un scurt segment de colon ascendent, sau joasă - cec în poziţie lombară, iliacă sau pelvină).Când este situat în fosa iliacă dreaptă poate prezenta următoarele 4 tipuri morfologice:- tipul infundibuliform pur cu apendicele dezvoltat inferior;- tipul inflectat în unghi obtuz, cu apendicele orientat în jos şi medial;- tipul inflectat în unghi drept, cu apendicele situat retrocecal;- tipul inflectat în unghi ascuţit, cu apendicele dirijat superior şi medial (pre- sau retroileal). Apendicele - Este un tub cilindric lung până la 9 cm. De partea sa medială există mezoul apendicular. În funcţie de orientarea sa:

apendicele descendent (42%), apendicele lateral (26%), apendicele medial (17%), apendicele ascendent retrocecal (13%).

Apendicele nu participă direct la procesul digestiei. Lumenul său este foarte îngust, deoarece tunica mucoasă groasă

conţine aici o mare cantitate de foliculi limfatici, fapt pentru care acesta a fost denumit şi tonsilă abdominală.

25. COLON – CONFIGURATIE EXTERNA, RAPORTURIColonul este porţiunea intestinului gros care se întinde de la cec (respectiv, valvula ileocecală), la rect (la nivelul vertebrei S3).Lumgime 1,6 m; diametrul 7 cm la origine, descreşte spre porţiunea terminală la 3 – 3,5 cm.CONFIGURAȚIE EXTERNĂ Este împărţit în următoarele segmente:

1. colon ascendent, de la origine până sub faţa viscerală a ficatului, la flexura dreaptă a colonului (sau unghiul hepatic);

2. colonul transvers, de la flexura dreaptă la flexura stângă, situată la nivelul splinei sau unghiul splenic, în raport cu splina;

3. colonul descendent, de la flexura colică stângă până la nivelul crestei iliace; 4. colonul sigmoid, de la nivelul crestei iliace până la nivelul vertebrei S3, unde se continuă cu rectul.

Intestinul gros are unele particularități morfologice: Teniile trei benzi muculare, late 0,5 cm. Pleacă de la inserţia apendicelui vermiform, se desfăşoară de-a lngul

colonului şi îşi pierd individualitatea la nivelul rectului continuându-se cu stratul muscular longitudinal al acestuia.

o Tenia libera la nivelul ei nu se inseră nici o formaţiune peritonealăo Tenia mezocolica o Tenia omentală – dă inserţie omentului mare pe colonul transvers

Haustrele (saculațiile colonului) porţiuni bombate spre exterior ca nişte emisfere ale peretelui intestinului gros. Sunt separate prin şanţuri transversale adânci (inele de contracţie a musculaturii circulare), care proemină în lumenul intestinului sub forma unor creste numite plice semilunare. Această plicaturare nu este permanentă, şanţurile se deplasează la suprafaţa intestinului în decursul mişcărilor peristaltice.

Apendicele epiploice : ciucuri grăsăşi, forme diferite (simpli, lobulaţi, sesili, pediculaţi, cilindroiză sau aplatizaţi). Locul lor de inserţie este la nivelul teniilor.

RAPORTURI Colonul ascendent este în contact cu peretele posterior al abdomenului şi cu rinichiul drept, şi se ridică vertical

spre ficat, unde, cotind la dreapta trece în colonul transvers. Colonul transvers este fixat printr-un mezou de peretele posterior al abdomenului, iar în faţă de-a lungul uneia

din tenii, este acoperit de marele epiplon. Îndreptându-se spre hipocondrul stâng (spaţiul de sub coaste), colonul transvers ajunge până la rinichiul stâng şi splină, unde coteşte spre stânga, formând flexura stângă, sau lienală (a splinei), şi trece în colonul descendent. Posedând un lung mezou, mezocolonul transvers - care îi conferă o mare mobilitate.

Colonul descendent, ca şi colonul ascendent, vine în contact cu peretele abdominal posterior şi coboară în jos prin regiunea laterală stângă a abdomenului până la fosa iliacă stângă, unde se continuă cu colonul sigmoid.

Colonul sigmoid, denumit astfel pentru forma sa asemănătoare cu litera greacă sigma, are un mezou propriu şi de aceea, ca colonul transvers se poate deplasa. Se caracterizează prin faptul că haustrele sunt mai puţin distincte, are doar două tenii în loc de trei, apendicele epiploice sunt foarte numeroase şi dispuse pe două rânduri. La nivelul articulaţiei sacroiliace stângi colonul sigmoid trece în rect.

26. COLON – STRUCTURA, VASCULARIZAȚIE ȘI INERVATIESTRUCTURA:Patru tunici:

Seroasă:o la nivelul colonului ascendent și descendent au luat naştere fasciile de coalescență Toldh dreaptă şi

stângăo colonul transvers și sigmoidian au câte un mezou:

mezocolonul transvers – leagă colonul de peretele abdominal posterior, conţine vase şi nervi şi închide în jos bursa omentală

mezocolonul sigmoidian – leagă colonul sigmoid de peretele pelvin Musculară – două straturi musculare:

o Extern – fibre longitudinale grupate în cele trei tenii între care se găsesc alte fibre longitudinaleo Intern: continuu, uniform, are fibrele dispuse circular

Strat submucos – conţine vase sanguine şi limfatice Tunica mucoasă: culoare albicioasă-cenuşie, prezintă numeroşi foliculi limfatici solitari. Structural este

formată dintr-un epiteliu cilindric cu numeroase glande de tip Lieberkuhn şi dintr-un corion cu infiltraţii limfonoide.

VASCULARIZAȚIEIrigaţia colonului este asigurată de două artere: artera mezenterică superioară şi artera mezenterică inferioară. Artera mezenterică superioară dă următoarele ramuri:

1. artera ileo-colică, care vascularizează porţiunea terminală a ileonului, cecul, apendicele vermiform, porţiunea iniţială a colonului ascendent;

2. artera colică superioară dreaptă ce vascularizează jumătatea superioară a colonului ascendent, flexura dreaptă a colonului şi cele două treimi ale colonului transvers;

3. artera colică mijlocie - spre partea mijlocie a colonului transvers.Artera mezenterică inferioară emite spre colonul descendent următoarele ramuri: 1) artera colică stângă, care vascularizează partea stângă a colonului transvers, flexura stângă a colonului şi colonul descendent; 2) trunchiul sigmoidienelor spre colonul sigmoid.Aceste artere colice se anastomozează dând naştere unei arcade paracolice (din ea nasc arterele drepte lungi şi scurte). Venele sunt, în general, satelite ale arterelor, care drenează sângele în sistemul port.Limfaticele colonului prezintă reţele în mucoasă, musculară şi submucoasă, după care merg în limfonodulii paracolici (ileocolici, colici drepţi, mijlocii şi stângi), apoi în limfonodulii mezenterici superiori şi inferiori, de unde drenează în grupele limfonodulare portale şi retropancreatice.INERVAȚIE Inervaţia senzitivă a colonului este asigurată de apofizele periferice ale neurocitelor ganglionilor (senzitivi) superior şi inferior ai nervului vag, care ajung la organ în componenţa plexurilor ce conţin fibre simpatice şi parasimpatice.Inervaţia vegetativă este simpatică şi parasimpatică. Cecul, apendicele, colonul ascendent şi cele 2/3 drepte ale colonului transvers primesc fibre simpatice din ganglionii celiaci şi mezenterici superiori. Cealaltă parte a intestinului gros - colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid - este inervată de nervii plexului mezenteric inferior. Spre colon mai vin ramuri parasimpatice de la nervii vagi (spre colonul sigmoid - de la parasimpaticul sacrat prin nervii splanhnici pelvini). În peretele colonului se întâlnesc cele două plexuri: mienteric Auerbach și submucos Meissner.

27. RECT – CONFIGURATIE EXTERNA, RAPORTURIRectul reprezintă ultima porţiune a intestinului gros.Limita lui superioară este la terminarea sigmoidului, în dreptul vertebrei S3, iar limita inferioară, la nivelul liniei ano-cutanate aflată în zona de unire a mucoasei anale cu pielea perineului.CONFIGURAȚIA EXTERNĂAre două porţiuni: una pelvină, ampula rectului, situată la nivelul concavităţii sacrului şi una perineală sau canalul anal, care înconjoară coccisul, descriind o curbă cu concavitatea înainte formând pe parcurs două curburi sagitale (flexura sacrală şi flexura perineală), după care se deschide în afara organismului, prin orificiul anal.Are o lungime de 15-20 cm, din care revin porţiunii sacrale şi circa 3-4 cm porţiunii perineale.Cavitatea rectului gol este redusă, pereţii săi fiind aproape în contact; doar la nivelul ampulei, calibrul are un diametru de 2-5 cm. În plenitudine are un volum apreciabil, comprimând organele din jur.În porţiunea pelviană se aseamănă unui conduct mai mult sau mai puţin cilindric, lipsit de caracteristicele colonului. Musculatura longitudinală nu este dispusă sub forma unor tenii, ci apare într-un strat uniform.În porţiunea perineală, rectul este înconjurat de muşchii ridicători anali şi de sfinctere.

Anusul este orificiul prin care rectul se deschide la exterior; este situat în perineul posterior. Are forma unei fisuri sagitale şi un tegment cu plice radiare, bogat în glande sebacee şi sudoripare. Musculatura anusului este de tip sfincterian. La orificul extern anal se găsesc o serie de plice radiare. Zona hemoroidală constituie o zonă circulară a canalului anal care corespunde posterior unor proeminenţe ale coloanelor anale şi unde, în submucoasă, sunt dilataţii ale plexului venos rectal (hemoroizi).

RAPORTURI: Se realizează prin intermediul fasciei sale şi sunt următoarele: Fața posterioară – se mulează în concavitatea sacrului şi a coccigelui, pe ale căror părţi laterale îşi au originea

muşchii piriformi şi coccigieni. Aplicate pe planul osteo-muscular prin fascia parietală a pelvisului se găsesc: vasele sacrate mediane şi laterale, glanda Luschka, lanţurile simpatice sacrate unite prin ganglionul impar, ramurile anterioare ale nervilor al III lea şi al IV-lea sacrat. În ţesutul conjunctiv lax retrorectal se află nodurile limfatice sacrate.

Fețele laterale – acoperite în cea mai mare parte de peritoneu. Aceasta se reflectă de pe ele pe pereţii laterali ai pelvisului formând două şanţuri longitudinale = recesurile pararectale Prin reflexia peritoneului, feţele laterale sunt împărţite în două segmente:

o Segmentul superior – acoperit de peritoneu, vine în raport cu colonul sigmoidian şi ansele intestinului subţire. Când rectul se destinde, pereţii lui laterali răspund prin intemediul recesurilor pararectale, ureterelor şi vaselor iliace interne, iar la femeie se adaugă ovarele şi tubele uterine.

o Segmentul inferior, acoperit de fascia rectală, vine în raport cu plexul vegetativ hipogastric inferior şi cu lama sacrorectogenitopubiană. În afara acestei lame se află ureterul şi ramurile vaselor iliace interne.

Fața anterioară are raporturi diferite la cele două sexe.La bărbat: peritoneul îmbracă jumătatea superioară a acestei feţe şi se răsfrânge apoi pe faţa superioară a vezicii urinare, formând excavaţia rectovezicală. (6-7 cm deasupra anusului; în ea coboară în ansele pelvine ale intestinului mezenterial şi colonul iliopelvian. Sub excavaţia rectovezicală ampula rectală este extreaperitoneală. Ea vine în raport cu prostata, veziculele seminale, ductele deferente şi fundul vezicii urinare.La femeie, peritoneul trece de pe ampula rectală pe peretele posterior al vaginului şi apoi pe uter, coborând mai mult spre planşeul pelvian decât la bărbat (4-5 cm deasupra anusului). Realizează excavaţia recto-uterină (fundul de sac al lui Douglas). Este ocupată de anse subţiri, colonul iliopelvian. Dedesuptul acestui fund de sac peritoneal, ampula rectală vine în raport cu vaginul. Între cele două organe se află septul rectovaginal, formaţiune a fasciei viscerale a pelvisului. Septul este format prin alăturarea fasciei rectale cu cea a celei vaginale şi permite separarea chirurgiclă a celor două organe.

28. RECT - STRUCTURA, VASCULARIZATIE, INERVATIESTRUCTURARectul este constituit din următoarele tunici: 1. Tunica externă – seroasă, este alcătuită, în porţiunile anterioară şi superioară ale ampulei rectale, de către

seroasa peritoneală. În rest, rectul e învelit de o adventice de ţesut conjunctiv fibros.2. Tunica musculară este formată din fibre longitudinale aranjate extern în trei straturi şi din fibre circulare

localizate intern. Musculatura circulară alcătuieşte un strat în profunzime, intern faţă de musculatura longitudinală şi de sfincterul striat extern al anusului. Porţiunea sa inferioară formează sfincterul neted intern.

3. Stratul submucos conţine o reţea venoasă, o reţea arterială şi limfatică precum şi plexuri nervoase.4. Tunica mucoasă prezintă un epiteliu cilindric, la nivelul rectului pelvin - unistratificat, iar la nivelul canalului

anal - pluristratificat, pavimentos. În regiunea ampulară mucoasă prezintă trei plice transversale, numite şi valvulele lui Houston.În rectul perineal sunt mici plici longitudinale, coloanele anale, în număr de 7-10, care se unesc deasupra orificiului anal, unde dau naştere unor formaţiuni cu aspect de cuiburi de rândunică, aşa-numitele " sinusuri anale" ale lui Morgagni.

VASCULARIZAȚIE, INERVAȚIEIrigaţia arterială este realizată de:

a. artera rectală superioară, (ram din artera mezenterică inferioară), b. artera rectală mijlocie, (ram din artera iliacă internă) c. artera rectală inferioară (ram din artera ruşinoasă internă).

Venele rectului iau naştere de la reţelele capilare subepiteliale ale tunicii mucoase şi vasele venulare subţiri ale altor tunici. Topografic, în circulaţia venoasă a rectului se pot deosebi plexurile şi căile extraorganice, ce conduc sângele în două direcţii: în vena portă prin vena rectală superioară, şi în vena cavă inferioară prin venele rectale medii şi inferioare.Limfaticele rectului se grupează în:- superioare, care însoţesc vena rectală superioară şi ajung la limfonodulii colonului;- mijlocii, care se deschid în nodulii limfatici rectali şi sacraţi;- inferioare, care duc limfa în limfonodulii inghino-femorali (grupurile superior şi medial). Inervaţia este asigurată de plexul ruşinos şi de plexul sacro-coccigian în componenţa cărora intră fibre nervoase senzitive şi vegetative simpatice şi parasimpatice.

29. FICATUL – CONFIGURAȚIE EXTERNĂFicatul – organ intraperitoneal, situat în etajul supramezocolic al cavităţii abdominale.

Cea mai voluminoasă glandă a corpului (cântăreşte până la 1,5 kg), are o culoare roşie brună. Cea mai mare parte a ficatului este situată sub coaste, în dreapta, iar o parte mai mică în stânga cavităţii abdominale. Ficatul se află în vecinătatea directă a diafragmei, ajungând în dreapta la nivelul spaţiu intercostal IV-V. În dreapta, marginea subţire inferioară a glandei iese puţin de sub rebordul costal numai la inspiraţiile adânci.CONFIGURAȚIA EXTERNĂFiacatul e alcătiut din doi lobi, drept şi stâng, prezintă două fețe (diafragmatică şi viscerală); o margine inferioară şi două extremități (dreaptă şi stângă).1. Fața diafragmatică – concavă, prezintă o parte liberă şi una fixă (pars affixa sau area nuda). Aceasta este situată

posterior, între foiţele ligamentului coronar, nu este acoperită de peritoneu. Partea liberă are central o depresiune – impresiunea cardiacă. Partea fixă prezintă: șanțul venei cave inferioare, impresiunea glandei suprarenale drepte, partea posterioară a lobului caudat, fisura ligamentului venos, impresiunea vertebrelor T10 L1 și impresiunea esofagiană.

2. Fața viscerală este străbătută de 3 şanţuri (având forma literei ”H”): sagital drept, sagital stâng, transversal. Acestea împart faţa viscerală în trei zone: laterală dreaptă, mijlocie (cu doi lobi: pătrat şi caudat), zona laterală stângă.a. șanțul sagital drept este împărţit în două segmente separate de procesul caudat:

i. anterior (fosa vezicii biliare) ii. posterior (şanţul venei cave inferioare).

b. șanțul sagital stâng este îmărţit în două segmente: i. anterior (fisura ligamentului rotund): conţine ligamentul rotund al ficatului =cordon fibros provenit din

obliterarea venei ombilicale.ii. posterior (fisura ligamentului venos); conţine ligamentul venos = cordon fibros prezent prin obliterarea

canalului venos Arantius.c. șanțul trasvers (hilul hepatic sau porta hepatis). Separă lobul pătrat de lobul caudat.

Hilul hepatic conţine elementele pediculului hepatic: o ramurile dreaptă şi stângă ale venei porte; o ramurile dreaptă şi stângă al arterei hepatice proprii; o plexuri nervoase hepatice periarteriale; o canale hepatice drept şi stâng; o vase limfatice şi limfonoduli biliari.

d. Zona laterală dreaptă aparţine lobului drept al ficatului. Prezintă patru impresiuni: i. Impresiunea colică (în raport cu flexura colică dreaptă)

ii. Impresiunea renală (în raport cu rinichiul drept)iii. Impresiunea duodenală (determinată de flexura duodenală superioară)iv. Impresiunea suprarenală (determinată de glanda suprarenală dreaptă).

e. Zona mijlocie prezintă lobul pătrat (situat anterior) şi lobul caudat (posterior) separaţi de hilul hepatic. Lobul pătrat poate prezenta continuarea impresiunii gastrice de la nivelul zonei laterale stângi. Lobul caudat Spiegel prezintă două proeminenţe: procesul papilar (de pe buza posterioară a hilului hepatic) şi procesul caudat (punte de ţesut hepatic spre zona laterală dreaptă); el trece între şanţul venei cave inferioare şi fosa cistică;

f. Zona laterală stângă aparţine lobului stâng al ficatului. Prezintă impresiunea gastrică, impresiunea esofagiană şi tuberozitatea omentală, proeminenţă dispusă la dreapta impresiunii gastrice, în vecinătatea hilului hepatic.

3. Marginea inferioară – separă fața diafragmatică de fața viscerală. Prezintă incisura cistică (determinată de fundul vezicii biliare) şi incisura ligamentului rotund.

4. Extremitatea dreaptă este mai voluminoasă5. Extremitatea stângă este turtită, subţire şi uneori se prezintă sub forma unui apendice fibros al ficatului.

30. FICATUL – RAPORTURI1. Fața diafragmatică

a. Porțiune liberă: acoperită de peritoneu şi prin intermediul muşchiului diafragm prezintă următoarele raporturi:

i. Partea superioară inima şi pericardul, pleura diafragmatică şi baza plămânului stâng;ii. Partea anterioară peretele abdominal în regiunea epigastrului, peretele toracic.

b. Porțiune fixă este neacoperită de peritoneu şi are următoarele raporturi: vertebrele T10 - T11, vena cavă inferioară, glanda suprarenală dreaptă, muşchiul diafragm.

2. Fața viscerală

a. Zona laterală dreaptă: flexura colică dreaptă, faţa anterioară a rinichiului drept (1/3 superioară), glanda suprarenală dreaptă, flexura duodenală superioară

b. Zona mijlocie: lobul pătrat (are raporturi cu: partea pilorică a stomacului, partea superioară a duodenului, colonului transvers), lobul caudat (reprezintă peretele superior vestibular al bursei omentale);

c. Zona laterală stângă are raporturi cu faţa anterioară a stomacului, esofagul şi tuberculul omental al pancreasului.

31. FICATUL – STRUCTURĂFicatul este învelit de două membrane, peritoenul şi tunica fibroasă. Parenchimul ficatului este format din lame de celule hepatice, anastomozate între ele, cuprinse într-o vastă reţea de de capilare sangvine; între lamele de celule hepatice se formează un sistem de canalicule biliare. Învelişurile ficatului: Tunica seroasă – peritoneul visceral. Porinind de la marginea inferioară, peritoneul acoperă faţa faţa viscerală şi

majoritatea feţei diafragmatice. Cele două foiţe peritoneale (superioară şi inferioară) tind să de apropie (se aprpeie la extremităţi, dar rămân depeărtate în partea mijlocie) pe porţiunea posterioară a faţei diafragmatice, formând ligamentul coronar. Pertoneul ficatului dă naştere unor formaţiuni peritoneale: Omentul mic, Ligamentul falciform, Ligamentul coronar, Ligamentele triunghiulare Pe faţa profundă a peritoneului se găseşte o pătură subţire de ţesut conjunctiv lax: stratul subseros.

Tunica fibroasă – inextensibilă. La nivelul hilului hepatic, tunica se îngroaşă şi dă naştere unei formaţiuni patrulatere – placa hilară; se răsfrânge şi apoi pătrunde în interiorul ficatului însoţind ramificaţiile elementelor pediculului hepatic (v. Portă, a. hepatică, conductele biliare intrahepatice). Prelungirile fribroase vor însoţi aceste elemente pe parcursul ramificării lor şi le vor îmbrăca în nişte teci perivasculare. Ansamblul acestor teci = capsula fibroasă perivasculară (capsula Glisson). Ea se prelungeşte până în spaţiile porte, formând stroma conjunctivă sau glissoniană a ficatului. Din stroma conjunctivo-vasculară a spaţiilor porte se desprind septuri conjunctive subţiri, care se insinuează între lobulii hepatici, fără însă a-i înconjura complet.

Parenchimul hepatic:Organ lobulat. Lobulul hepatic – format din parenchimul tributar unei vene centrale, la periferie este delimitat prin linii convenţionale care unesc între ele spaţiile porte. 32. FICATUL – VASCULARIZATIE NUTRITIVA, VASCULARIZATIE FUNCTIONALA, INERVATIEFicatul are o dublă circulaţie sanguină: nutritivă (artera hepatică) şi funcţională (vena portă). CIRCULAȚIA NUTRITIVĂ – asigură aportul de sânge hrănitor, bogat în oxigen. Sângele este adus de artera hepatică, ram al trunchiului celiac. După ce a servit la nutriţia organului, sângele este condus prin venele hepatice în VCI. Artera hepatică comunăOrigine: trunchiul celiacTraiect: spre dreapta, paralel cu marginea superioară a corpului pancreasului.Ramuri: pe marginea superioară a bulbului duodenal artera pătrunde între foiţele omentului mic şi se bifurcă în:a. artera hepatică proprie – intră în alcătuirea pediculului hepatic (în marginea liberă a omentului mic) şi are

următoarele raporturi: posterior și la stânga – vena portă; la dreapta – canalul hepato-coledoc. Artera emite artera gastrică dreaptă care coboară între foiţele omentului mic pe curbura mică a stomacului. La 1-2 cm inferior de hilul hepatic, artera hepatică proprie se împarte într-o ramură dreaptă şi una stângă. După ce ramura dreaptă emite artera cistică ea ajunge la nivelul hilului unde are un traiect orizontal. Dă o ramură pentru lobul caudat şi se împarte într-o ramură segmentară anterioară şi o ramură segmentară posterioară. Acestea se vor ramifica în ramuri subsegmentare superioare și inferioare. Ramura stângă a arterei hepatice proprii ajunge la nivelul hilului, emite o ramură pentru lobul caudat şi se împarte în artera gastrică segmentară laterală şi artera segmentară medială.

b. artera gastro-duodenală trece posterior de duoden. Ajunge pe faţa anterioară a capului pancreasului şi se bifurcă în artera gastro-epiploică dreaptă şi artera pancreatico-duodenală superioară-anterioară.

Pediculul hepatic- Situat în porţiune liberă a omentului mic şi se delimitează anterior orificiul epiploic Winslow.- Alcătuit din: vena portă, artera hepatică proprie, canalul hepato-coledoc, plexul nervos hepatic şi vase

limfatice.

Raporturi: a. Interinseci: inferior de bifurcaţia elementelor vasculo-biliare ale pediculului: posterior vena portă; anterior şi la

stânga – artera hepatică comună şi canalul coledoc; plexul nervos hepatic este dispus anterior şi posterior; limfonodulii hepatici se află de-a lungul canalului coledoc.

a. Planul anterior – biliar – conţine bifurcaţia canalului hepatic comun în ramurile dreaptă şi stângă;b. Planul mijlociu – arterial – situat posterior şi la stânga de precedentul, conţine bifurcaţia arterei hepatice

proprii în ramura hepatică dreaptă şi stângă;c. Planul posterior – venos – situat posterior conţine bifurcaţia venei porte în ramura dreaptă şi stângă.

b. Extrnseci: posterior – orificiul epiploic Winslow, VCI; anterior – lobul drept al ficatului şi vezica biliară; dreapta – canalul cistic; inferior – porţiunea superioară a duodenului; stânga – omentul mic.

CIRCULAȚIA FUNCȚIONALĂ este asigurată de vena portă. Aceasta aduce sânge încărcat cu substanţe nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale şi de la splină, substanţe pe care celulele hepatice le depozitează sau le prelucrează. De la ficat sângele portal este condus mai departe tot prin venele hepatice.Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi:

aferent = glissionian = inferior al circulaţiei de apot, vena portă ductul hepatic, vasele limfatice şi nervii ficatului

eferent = suoperior, al circulaţiei de întoarcere; format de venele hepatice.

INERVAȚIA:Nervii provin din nervii vagi şi din plexul celiac şi sunt de natură simpatică şi parasimpatică. Ramurile destinate ficatului formează plexul hepatic care se dipune în două planuri: plex hepatic anterior – fibre venite din ambii ganglioni celiaci, dar mai ales din cel hepatic stâng şi fibre din

nervul vag plex hepatic posterior – fibre din ganglionul celiac drept şi din vagul stâng.

33. CĂI BILIARE INTRAHEPATICE SI EXTRAHEPATICEBila, produsul de secreţie externă a ficatului, este condusă de la nivelul hepatocitelor până la duoden, printr-un sistem vast de canale, care constituie căile biliare. Acestea au o porţiune în interiorul ficatului – căile intrahepatice - şi o altă porţiune în afara ficatului – căile biliare extrahepatice.

CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE:Printre celulele hepatice iau naştere canaliculele biliare, după care urmează o serie succesivă de canalicule biliare (intralobulare, perilobulare, bilifere) care se unesc în cele două ducte hepatice drept şi stâng. Acestea părăsesc ficatul prin hil după care se unesc şi formează canalul hepatic comun. Bila este secretată în permanenţă (până la 1,2 litri în 24 de ore), însă în intervalele dintre perioadele digestiei intestinului ea nu se scurge în intestine, ci în vezica biliară prin canalul cistic, care pleacă de la canalul hepatic.

CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE reprezintă continuarea căilor biliare intrahepatice. Rolul lor este de a depozita şi transporta bila în duodenul descendent. Ele sunt formate din ramurile:1. Canalul hepatic comun , se formează prin unirea ductelor hepatice drept şi stâng inferior de hilul hepatic. Este un

element al pediculului hepatic şi are un traiect descendent oblic spre posterior şi la stânga în interiorul părţii libere a omentului mic. Iniţial încrucişează anterior ramura dreaptă a venei porte şi ramura dreaptă a arterei hepatice dreaptă şi apoi coboară între canalul cistic (situat lateral) și artera hepatică proprie (situată medial) şi se unește supraduodenal sau retroduodenal cu canalul cistic formând canalul coledoc.

2. Vezica biliară (vezi vezica biliară)3. Canalul cistic continuă colul vezicii biliare, are o direcţie oblică spre posterior, inferior şi la stânga; are un traiect

descendent pe latura dreaptă a canalului hepatic de care se apropie progresiv. Locul de joncțiune cu canalul hepatic pentru a forma canalul coledoc poate fi supraduodenal sau retroduodenal.

4. Canalul coledoc Se formează prin confluenţa canalului cistic cu ductul hepatic comun la un nivel variabil supraduodenal sau retroduodenal. Are un traiect descendent. Prezintă două curburi: una în plan sagital cu concavitatea anterioară şi una în plan frontal cu concavitatea spre dreapta. Are trei porţiuni: 1. Porțiunea retroduodenală este situată în grosimea ligamentului duodeno-hepatic (partea liberă a omentului

mic). Canalul coledoc trece posterior de duoden descriind o curbă cu concavitatea anterioară.

2. Porțiunea retropancreatică3. Porțiunea intraparietală (intraduodenală) străbate peretele medial al duodenului descendent deschizându-

se împreună cu canalul pancreatic principal Wirsung la nivelul cavității numită ampula hepatopancreatică Vater.

Trigonul biliar Budde este delimitat medial – canalul hepatic comun, lateral – canalul cistic, superior – fața viscerală a ficatului. Acest trigon conține artera cistică. Trigonul bilio-cistic este delimitat de artera cistică, medial de canalul hepatic și lateral de canalul cistic.

34. VEZICA BILIARĂVezica biliară sau colecistul este un rezervor anexat căilor de excreţie a bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre mese. Când începe digestia intestinală, bila se scurge în canalul coledoc comun.

Situată în fosa vezicii biliare de pe faţa viscerală a ficatului, are o lungime de 10 cm, lărgime 4 cm şi capacitatea de 50-60 cm3 . Se proiectează pe peretele abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-axilară dreaptă întâlneşte arcul costal (= întâlnirea coastei X din dreapta cu marginea laterală a muşchiului drept al abdomenului). Are formă de pară şii se descriu:

un fund care iese puţin de sub marginea inferioară a lobului drept al ficatului, are o mare mobilitate. un corp = partea aderentă la faţa viscerală a ficatului; se îngustează treptat spre col; vine în raport cu ficatul,

colonul transvers şi segmentul supramezocolic al porţiunii descendente a duodenului. Faţa inferioară e acoperită de peritoneu şi poate fi legată de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic (= continuarea spre dreapta a omentului mic). Uneori poate fi învelită pe toate feţele de peritoneu, care formează o plică – mezocistul – ce o leagă de faţa viscerală a ficatului.

Colul = extremitatea profundă şi ascuţită a vezicii biliare, este situat în stânga corpului vezicii, are o formă conică. Suprafaţa sa este neregulată, prezintă o serie de umflături, cea mai mare numită bazinet - situată pe partea dreaptă a colului şi este separată de corp printr-un şanţ. Pe partea stângă se găseşte o depresiune unghiulară în care se adăposteşte un nod limfatic (al lui Mascagni). Colul este liber, nu aderă de ficat şi este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic (între foiţe trece artera cistică). În sus şi la stânga, colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, în jos cu porţiunea superioară a duodenului.

Mijloace de fixare – este menţinută pe faţa inferioară a ficatului de către peritoneu.Vascularizație – artera cisticăInervație – nervi din plexul celiac cuprind fibra parasimpatice (de origine vagală) care determină contracţia musculaturii vezicii biliare şi relaxarea sfincterului Oddi, şi fibre simpatice - acţiune contrarie.

35. VENA PORTATransportă sângele de la nivelul tubului digestiv, splină, vezică biliară, pancreas. Substanţele nutritive sunt absorbite din tubul digestiv în capilarele sistemului port. Ele sunt transportate prin vena mezenterică superioară, vena mezenterică inferioară şi vena splenică în vena portă şi ajung în capilarele sinusoide hepatice.Origine: se fromează retropancreatic prin unirea venei mezenterice superioare cu triunghiul venos splenico-mezenteric (acesta provenind din joncţiunea dintre vena mezenterică inferioară şi vena splenică).Traiect: ascendent, încrucişând anterior VCI dinspre infero-medial spre supero-lateral. Venei i se descrie trei porţiuni:

1. Porțiunea retropancreatică – vena portă determină un şanţ pe faţa posterioară a pancreasului. Ea delimitează împreună cu duodenul patrulaterul lui Quenu în interiorul căruia se află canalul coledoc.

2. Porțiunea retro-duodenală: VP încrucişează posterior partea superioară a duodenului şi anterior, VCI3. Porțiunea intrapilorică: VP străbate porţiunea liberă a omentului mic participând la formarea pediculului

hepatic împreună cu canalul hepato-coledoc şi cu artera hepatică proprie.Ramuri: în apropierea hilului VP se bifurcă într-o ramură dreaptă și una stângăAfluenți principali: vena mezenterică superioară, vena mezenterică inferioară, vena splenicăAfluenți secundari: vena gastrică stângă, vena gastrică dreaptă, vena pancreatico-duodenală superioară, venele paraombelicale şi venele cistice.

36. PANCREAS – CONFIGURATIE EXTERNA, RAPORTURIPancreasul este o glandă digestivă voluminoasă de culoare gri-roz, de formă alungită şi cu structură lobată; Dimensiuni lungimea de 20 cm, lăţimea de 4 cm, cântăreşte 70-80 gr. Situat spaţiul retroperitoneal, în dreptul vertebre lombare L1.Pancreasul secretă sucul pancreatic (până la 2 litri în 24 de ore, fermenţii căruia descompun proteinele, lipidele şi glucidele). Din porţiunile alveolare terminale ale pancreasului încep nişte tuburi subţiri, care se unesc, formând

canale excretoare scurte. Ultimele se varsă în canalul excretor principal, care trece prin întreaga glandă de la coadă spre cap şi se deschide pe papila mare a duodenului. Pe papila mică a duodenului se deschide un canal accesoriu nestabil, reprezentând o ramificare a canalului principal; prin el se scurge secreţia din capul glandei.Pancreasul face parte din glandele de tip mixt, deoarece în afară de secreţia externă - exocrină (produce suc pancreatic), are şi secreţie internă - endocrină, legată de anumite porţiuni ale glandei (insulele lui Langerhans). Ele conţin celule beta, care secretă insulina, şi celule alfa, care secretă glucagonul şi factorul lipocaic (lipotrop).

CONFIGURAȚIA EXTERNĂPancreasul prezintă un cap, col, corp şi o coadă.

1. Capul pancreasului este cuprins în potcoava duodenală şi prezintă: faţa anterioară, faţa posterioară - şanţul canalului coledoc care se continuă în profunzime în canalul omonim; circumferinţa care prezintă un şanţ determinat de potcoava duodenală; procesul uncinat este o prelungire inferioară care are forma de cârlig. Incisura pancreatică este situată între cap şi procesul uncinat la nivelul căreia trec vasele mezenterice superioare.

2. Colul pancreasului (istm) este o porţiune îngustă situată între corp şi cap.3. Corpul pancreasului prezintă: faţa anterioară, faţa inferioară orientată antero-inferior; faţa posterioară care

prezintă: şanţul venei splenice, vena mezenterică inferioară, trunchiul venos splenico-mezenteric inferior, şanţul arerei splenice. Pe marginea anterioară se ataşează rădăcina mezocolonului transvers.

4. Coada pancreasului este singura porţiune intraperitoneală a pancreasului.

RAPORTURI1. Capul pancreasului

a. Anterior: rădăcina mezocolonului transvers în traiectul său spre superior şi stânga împarte faţa anterioară a capului pancreasului în două arii: supramezocolică şi inframezocolică.

i. Aria supramezocolică are raporturi cu: artera gastroduodenală, gastro-epiploică dreaptă, artera pancreatico-duodenală supero-anterioară, bursa omentală şi partea pilorică a stomacului.

ii. Aria inframezocolică are raporturi cu: artera colică medie, artera colică dreaptă, artera pancreatico-duodenală infero-anterioară, vasele mezenterice inferioare, colonul transvers, ansele intestinale.

b. Posterior: fascia retroduodenopancreatică a lui Treiz, arcada pancreatico-duodenală posterioară, canalul coledoc, vena cavă inferioară, vena renală dreaptă.

c. Circumferința vine în raport cu potcoava duodenală2. Colul pancreasului

a. Anterior: partea pilorică a stomacului, vestibulul bursei omentaleb. Posterior: fascia retroduodenopancreatică Treiz, vena portă, vena mezenterică superioarăc. Superior: duodenul superior, artera gastroduodenală, pediculul hepaticd. Inferior: vena mezenterică superioară şi artera mezenterică superioară

3. Corpul pancreasului a. Anterior: rădăcina mezocolonului transvers aderă de marginea anterioară a pancreasului şi astfel

pancreasul vine în raport cu elementele etajului supramezocolic iar faţa inferioară cu elementele etajului inframezocolic. Raporturile feţei anterioare a corpului: bursa omentală, faţa posterioară a stomacului, ansele intestinale şi flexura duodeno-jejunală.

b. Posterior: prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice faţa posterioară a corpului pancreasului vine în raport cu:

i. Planul I: vena splenică, vena mezenterică inferioară, trunchiul venos splenico-mezenteric;ii. Planul II: Artera splenică, artera mezenterică superioară, plexul celiac

iii. Planul III: VCI, artera abdominalăiv. Planul IV: CV – L1-L2, pediculul renal stâng, faţa anterioară

4. Coada pancreasului – cuprinsă în ligamentul pancreato-splenic şi prezintă următoarele raporturi:a. Anterior: vase splenice, faţa posterioară a stomaculuib. Posterior: porţiunea retrohilară a feţei gastrice a splinei, faţa anterioară a rinichiului stângc. Inferior: colonul transvers

37. PANCREAS - STRUCTURA, VASCULARIZATIE, INERVATIESTRUCTURALa periferie = capsulă conjunctivă subţire, care se continuă în interior cu stroma, formată din septe comjunctivo-vasculare care separă lobulii pancreatici. În structură se disting două părţi componenete:

1. Masa principală = are funcţie exocrină şi secretă sucul pancreatic pe care-l varsă în duoden.2. O parte mai mică are funcţie endocrină, fiind formată din Insulele Langerhans, care secretă 2 hormoni cu rol

în metabolismul glucidelor: insulina şi glucagon.Pancreasul exocrin:

Reprezintă 97 – 99 % din volumul glandei şi este format din acini de tip serozimogen de formă sferică/ovoidală;

Secretă sucul pancreatic; Prezintă un sistem canalicular excretor care ia naştere la nivelul acinilor, prin ductele intercalare, care se

unesc şi dau naştere ductelor colectoare intralobulare şi interlobare. Acestea prin confluare se termină în ductul pancreatic principal Wirsung şi ductul pancreatic accesor Santorini.

Secreţia este sub control nervos (prin nervul vag) şi hormonal prin secretina şi pancreozimina, elaborate la nivelul mucoasei duodenale.

Pancreasul endocrin: Reprezentat de insulele Langerhans; 1- 3 % din vol gl. în structura lor s-au descris 5 tipuri de celule:

A – 10-20% - glucagon (mobilizează glicogenul din ficat ( glicoliză), h. hiperglicemiant B – 75-80% - insulina (- determină sinteza glicogenului în ficat → efect hipoglicemiant) D – 5% - somatostatină G – 1% - gastrină PP – 1% - polipeptidul pancreatic

Canalele excretoare ale pancreasului :A. Ductul pancreatic principal Wirsung:

o Străbate pancreasul de la coadă la cap prin mijloc;o La nivelul capului, se alatură ductului coledoc şi se deschid în duoden printr-o mică dilataţie = ampula

hepatopancreatică a lui Vater. Aceasta proemină pe suprafaţa interioară a duodenului sub forma papilei mari.

o Prezintă un sfincter (fibre musculare netede) înainte de deschiderea în ampulăB. Ductul pancreatic accesor = canalul lui Santorini:

o Ia naştere din ductul principal, în locul unde acesta se încurbează în jos, străbate capul pancreasului şi se deschide in dd la 3 cm deasupra papilei mari, la niv. papilei dd mici.

VASCULARIZAȚIE, INERVAŢIEIrigaţia arterială e dată de arterele pancreaticoduodenale (din artera gastroduodenală, ramuri din arterele hepatică şi mezenterică superioară), precum şi de arterele pancreatice, ramuri ale arterei lienale.Venele, satelite arterelor, drenează sângele în vena portă. Vasele limfatice merg în limfonodulii peripancreatici şi, în special, retropancreatici.Inervaţia senzitivă (spinală, Th6-Th12 şi bulbară - nervul vag), vegetativă simpatică şi parasimpatică e dată de plexurile celiac, mezenteric superior şi lienal, precum şi de trunchiul posterior a nervului vag.

38. TRUNCHIUL CELIACTrunchiul celiac, cu lungimea de aproximativ 1 cm, iese din aortă sub diafragmă şi la marginea superioară a pancreasului se împarte în 3 ramuri:1. Artera gastrică stângă (= artera coronară a stomacului) este situată de-a lungul micii curburi a stomacului de la

stânga spre dreapta, alimentând stomacul şi partea inferioară a esofagului. 2. Artera hepatică comună trece de-a lungul marginii superioare a capului pancreatic spre marginea superioară a

duodenului, de aici, după ce trimite artera proprie a ficatului se îndreaptă în hilul ficatului unde se bifurcă în ramura dreaptă şi ramura stângă la nivelul unirii ductului hepatic comun cu ductul cistic, ramura dreaptră trimite artera cistică spre vezica biliară. De la a. hepatica comună porneşte o ramură spre curbura mică a stomacului, a. gastrică dreaptă, care trece de la dreapta la stânga în întâmpinarea a. gastrice stângi. A. proprie a ficatului, trece pe după duoden şi se divide în două ramuri: a. gastroepiploica dreaptă, care porneşte de la dreapta spre stânga de-a lungul curburii mari a stomacului unde trimite ramuri spre stomac şi epiploon şi a. pancreaticoduodenală superioară, care cu unele din ramurile sale irigă capul pancreasului, iar cu altele - porţiunea descendentă a duodenului.

3. Artera splenică , ajunge la hilul splinei de-a lungul marginii superioare a pancreasului; aici se împarte în două ramuri, care se ramifică în 6-8 artere mai mici şi acestea pătrund în parenchimul splinei. Artera lienală dă naştere unor ramuri pancreatice, artera gastroepiploică stângă şi ramurile scurte pentru fornixul stomacului.

39. ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARAArtera mezenterică superioară are originea în aortă, cam la 2 cm sub trunchiul celiac şi, după ce coboară retropancreatic şi preduodenal, ajunge la rădăcina mezenterului.Emite ramuri colaterale în regiunea retropancreatică - artera pancreaticoduodenală inferioară, care vascularizează pancreasul şi o parte a duodenului, se anastomozează aici cu ramurile arterei hepatice şi pentru colonul drept - artera ileocolică şi arterele colice dreaptă şi mijlocie, iar apoi, în segmentul jejuno-ileal, dă 14-15 ramuri pentru jejun şi ileon - arterele jejunale şi ileale, care formează arcade de diferite grade, prin care, în ultima instanţă, emerg vasele drepte.

40. ARTERA MEZENTERICA INFERIOARAArtera mezenterică inferioară ia naştere pe faţa anterioară a aortei abdominale, la 5 cm deasupra bifurcaţiei sale, la nivelul spaţiului intervertebral L3-L4. Ea alimentează cu sânge tot colonul descendent şi o parte din colonul transvers cu ramurile arterei colice superioară stângă. Ramurile arterei mezenterice inferioare alimentează cu sânge colonul sigmoid prin trunchiul sigmoidelor, care se împarte în trei ramuri şi partea superioară a rectului prin artera rectală superioară.

41. PERITONEUL – GENERALITATIPereţii şi viscerele cavităţii abdominopelvine sunt căptuşite sau îmbrăcate de seroasa peritoneală. Suprafaţa sa este de circa 15000 cm2. Ca şi celelalte seroase, peritoneul este format de o foiţă parietală şi una viscerală.Peritoneul parietal tapetează intern pereţii cavităţii abdominale, de care este fixat printr-un ţesut conjunctiv, tela subserosa, care reprezintă o continuare a fasciei endotoracice, ce dublează pleura.Foiţa viscerală înveleşte organele abdominopelvine. Foiţa parietală este mai groasă şi mai rezistentă, dar mai puţin aderentă decât foiţa viscerală, care reprezintă tunica seroasă a majorităţii organelor intraabdominale. Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă şi închid între ele cavitatea peritoneală, o cavitate capilară care devine reală doar în cazuri patologice. În această cavitate cu pereţii netezi şi lucioşi se găseşte o lamă subţire de lichid albuminos care contribuie la alunecarea organelor. La bărbat, cavitatea peritoneală este complet închisă, iar la femeie comunică cu exteriorul prin orificiile tubare, trompe, uter şi vagină.Unele organe sunt învelite aproape în totalitate de peritoneu şi se numesc organe intraperitoneale, altele acoperite din trei părţi - mezoperitoneale, iar unele sunt acoperite doar parţial şi poartă denumirea de organe extraperitoneale.Foiţa viscerală a peritoneului generează pliuri peritoneale, împărţite în mezouri, ligamente şi omenturi (epiploonuri). Ele constituie atât mijloace de fixare a viscerelor, cât şi locul prin care pediculii vasculonervoşi pătrund sau ies din organe.

42. PERITONEUL - LIGAMENTE, MEZOURI, OMENTE

MEZOUL este un pliu dublu a peritoneului ce leagă un organ cavitar al tubului digestiv de peretele abdominal (mezenterul, mezocolonul). Mezourile conţin pediculi vasculonervoşi care merg de la peretele abdominal la organele învelite în peritoneu. Fiecare mezou este format din două foiţe separate printr-o lamă subţire de ţesut conjunctivoadipos, prin care trec vase şi nervi. Cele două foiţe pornesc de la peritoneul parietal, pe care îl continuă înspre organele din cavitatea abdominală şi se continuă cu peritoneul visceral al acestora, la nivelul locului unde vasele şi nervii pătrund în organele cărora le sunt destinaţi respectivii pediculi vasculonervoşi.• mezocolonul transvers (vasele colice medii + colice stg + anastomoza Haller - Riolan)• mezenterul (vasele mezenterice superioare, limfatice)• mezocolonul sigmoidian (vasele sigmoidiene + rectal superioare)• omentul mare (epiplon)

EPIPLOANELE sunt formaţiuni peritoneale cu individualitate proprie, care unesc între ele organele etajului supramezocolic al cavităţii abdominale. micul epiploon, întins între mica curbură a stomacului şi hilul ficatului, conţine pediculul hepatic; marele epiploon, vast fund de sac, coboară de la marea curbură a stomacului în formă de şorţ, anterior de

ansele intestinale; epiploanele gastrosplenic şi pancreaticosplenic, formează recesuri şi diverticuli ce se deschid în marea cavitate

peritoneală. Bursa omentală, posterior de micul epiploon şi stomac, se deschide în marea cavitate peritoneală, prin hiatul

lui Winslow, situat posterior de pediculul hepatic.

LIGAMENTE:• falciform,• rotund,• coronar,• triunghiulare

o lig. gastrocolic (vasele gastro - omentale dr),o omentul mic,o lig. Gastrosplenic (vasele gastro – omentale stg + gastrice scurte)o lig. splenicorenalo lig. frenicolienal,o lig.pancreaticosplenic (vasele splenice)

43. PERITONEUL - FASCII DE COALESCENTAFasciile de coalescenţă (embrionară)

o fuzionarea unui mezou cu peritoneul parietalo fascia Treitz - pancreas, duoden,o fascia Toldt - colon asc, desc.

Plici (vase, ducte, lig, fibroase)• plicile ombilicale - fose: supravezicale,inghinale• plici inconstante - recesuri - hernii (interne) intraperitoneale strangulate

o duodenal superior + inferioro paraduodenalo retroduodenalo ileocecal superior, inferior,o retrocecal

44. MEZENTERULEste o structură peritoneală în formă de evantai care ataşează jejun-ileonul de peretele posterior al abdomenului.Conformația externă:Marginea posterioară (rădăcina mezenterului) este o zonă de fixare (L= 15 cm) de pe peretele posterior al abdomenului. Se întinde oblic, de sus în jos şi dinspre stânga spre dreapta, de la nivelul flexurii duodeno-jejunale la unghiul ileo-cecal. În traiectul său intersectează următoarele structuri: partea orizontală a duodenului, aorta abdominală, VCI, ureterul drept, muşchiul psoas mare drept;Marginea anterioară (intestinală) – la acest nivel cele două foiţe ale mezenterului îmbracă jejun-ileonul:o Foița dreaptă a mezenterului este orientată superior şi spre dreapta, participă la delimitarea spațiului

mezenterico-colic drept al etajului inframezocolic; o Foița stângă este orientată inferior şi spre stânga. Participă la delimitarea spațiului mezenterico-colic stâng al

etajului inframezocolic;CONȚINUT: între cele două foiţe ale mezenterului se află:

artera mezenterică superioară şi ramurile ei jejunale şi ileale vena mezenterică superioară şi afluenţii ei venele jejunale şi ileale vase limfatice limfonoduli mezenterici plexuri nervoase periarteriale ţesut conjunctiv ţesut adipos

AP. RESPIRATOR (PULMONAR) SI CARDIOVASCULAR

45. CAVITATEA NAZALA Cavitatea nazala este situate in centrul maxilarului sup, deasupra cav buc, sub craniul neural, inaintea portiunii nazale a faringelui si intre cele doua orbite.Cavitatea nazala comunica cu sinusurile paranazale situate in jurul ei.

Este divizata de septul nasal in 2 fose nazale.Fosele nazale sunt 2 coridoare alungite antero-posterior relative inalte si turtite lateral. Comunica cu ext prin orificiul numit nara.Fiecare fosa nazala se imparte in 2 regiuni –vestibulul nasal

-fosa nazala propriu-zisa1. Vestibului nazal-este un conduct cu directie verticala, usor turtita lat, inalt de cca 15mm

-este limitat in jos de nara iar in sus de creasata Limen nasi -Limen nasi separa vestibulul de cavitatea nazala propriu-zisa -vestibulul este captusit de piele si contine glande sebacee si peri

2. Fosele nazale propriu-zise: - fiecare fosa are 4 pereti si comunica ant cu vesttibulul, iar post cu portiunea nazala a faringelui printr-un orificiu dreptunghiular numit CHOANA.

- au pereti osteo-cartilaginosi, captusiti de tunica mucoasa.1.pe Pretele medial sau nazal: -este comun ambelor fose nazale. -are 3 portiuni: a. septul osos :este sit post, este alc din lama perpendiculara a etmoidului si de vomer b.septul cartilaginous: situate ant c.organul vomero-nazal: sau organul lui Jacobson, este un canal ingust, lung de aprox 5 mm, sit sub mucoasa septului nazal.2. p Peretele lat- este alc din mai multe oase: -nazalul -procesul frontal al maxilei -fata med. a maxilei -portiunea perpendiculara a palatului -pe el se prind cele 3 cornete nazale: -cornetul sup care este cel mai mic -cornetul mij: delimiteaza meatul mij -cornetul inf: este cel mai voluminous

Peretele inf:-este format de procesul palatin al maxilei si de portiunea orizontala a osului palatin -are forma unui jgheab lung de cca 6 cm.4. p Pretele sup:- in constitutia lui intra: -nazalul -spina nazala a frontalului -lama orizontala a etmoidului -fata ant a carpului sfenoidului -fata inf a corpului sfenoidului

Vase si nerviA: -artera etmoidala ant si etmoidala post (provenite din a oftalmica)

- a. nazala post ( provenita din a. sfenopalatina)- a. faciala

V: -sangele este drenat de venele etmoidale -v. sfenopalatine -v. facialaLimfaticele:- limfa este condusa de nodurile limfatice submandibulare este drenata spre nodurile retrofaringiene sis pre nodurile cervicale lat profunde supNervii:-senzitivi si vegetative sunt numerosi -n. maxilar, n. nasopalatin, n palatin mare, n.oftalmic, n. etmoidal.

46. SINUSURI PARANAZALE- sunt 4 perechi de compartimente pneumatice situate in jurul foselor nazale, cu care comunica prin orificii speciale- aceste cav pline cu aer micsoreaza greutatea scheletului capului, marind in acelasi timp rezistenta acestuia- tunica mucoasa a sinusurilor contine putine vase sangvine si glande

Sinusul maxilar :- este cel mai voluminous -are forma unei piramide cu 3 fete, sit in corpul maxilarei, prez o baza, un varf so 3 pereti -baza este orientate medial spre cav nazala -vf raspude procesului zigomatic al maxilei -peretele sup este subtire si raspunde planseului orbitei si manunchiului vasculonervos suborbital -peretele ant raspunde fosei craniene -peretele post raspunde fosei infratemporale

Sinusul frontal:-este o cavitate piramidala cu 3 pereti, o baza si un varf. Este sit in grosimea solzului osului frontal

-baza priveste in jos -varful este sit in sus -peretele medial este reprezentat de septul osos - peretele ant este cel mai gros si este format din lama compacta ant -peretele post format din lama compacta post si este subtire de cca 1 mm.

Labirintul etmoidal-este format de fiacre parte din 6-10 cavitati neregulate , numele cellule. -intra in rap medial cu fosa nazala, alt cu orbita, in sus cu sinusul frontal, in jos cu sinusul maxilar si post cu sinusul sphenoid.

Sinusul sfenoidal:- este o cavitate cuboidala neregulata, sit in corpul osului sphenoid -are raporturi in sus cu gl hipofiza si encefalul, lat cu sinusul cavernos, ant cu celulele etmoidale posterioare.

47. LARINGELE – STRUCTURAStructura laringelui intra:1. scheletul carilaginos2. aparatul de unire cartilajelor3. muschii4. tunica mucoasa si submucoasa5. arterele6. venele7. limfaticele8. nervii1. Scheletul cartilaginous: e alc din 11 piese =3 cartilaginoase neperechi- cartilaj cricoid

-cartilaj epiglotic -cricoidul 8 cartilaginoase perechi:-aritenoidale -carniculate -cuneiformele -sesamoideCartilahul tiroid:-este format din 2 lame dreptunghiulare : drepte care se unesc stg ant.

- Farmeaza un unghi de 80gr deschis post- In acest unghi se prinde :-epiglota

-ligamente vocale -m vocali -ligamente vestibulareFata ant:- prez pe linia mediana proeminenta laringelui

- de o parte si de alta cate o linie oblica pe care se insera m exrinseci ai laringelui –sternotiroidianul -tirohioidianul -fascicului tiroidian al conductului inf al faringelui

- linia oblica se termina –in sus cu tuberculul sup unde prez orificiul tiroidian pt ram intralaringiene ale a. tiroidiene sup si affluent al v. tiroide sup.

- in jos cu tuberculul infFata post-delimiteaza cav. Laringelui2 Margini posterioare prezinta:- 2 coarne sup

- 2 coarne infMarginea superioara =sinusala –pe ea se prinde membrane tiroidiana

-pe latura mediana prezinta scobitura tiroidiana supMarginea inferioara: formeaza o larga scobitura inf de care se prinde ligam Cricotiroidian.

Cartilajul epiglotic:-farmeaza scheletul epiglotic - se continua in jos cu un petiol care se fixeaza in unghiul cartilajului tiroid

Cartilajul cricoid:- deasupra lui se gasesc aritenoizii -are forma de inel caruia i se distinge axul in partea ant si lama in partea post

Suprafata interioara – participa la formarea cav infraglotice a laringeluiSuprafata exterioara –prezinta: -post:-2 campuri pt insertia m criciaritenoidieni post

-lat:- 2 fete articulare pt coarnele inf ale cartilajului tiroid

-ant: - da insertie m cricotiroidian si constrictor mijlociu al faringeluiMarginea inferioara: da insertie ligam cricotraheal.Marginea superioara: prezinta 2 fete articulare pt:-cartilajele aritenoide

-m cricoaritenoidian lat -ligam cricotiroidian

Cartilaje aritenoidale= sunt in numar de 2 -sit pe marginea sup a lamei cartilajului cricoid -delimiteaza post aditusul laringian -au forma de piraminte triunghiulare -prezinta: -baza: care se sprijina pe cartilajul cricoid -contine o fata articulate pt cartilajul cricoid -varful: -orientat in sus -este acoperit de cartilajul carniculat -fata mediana:-delim portiunea intercartilaginoasa a fantei glotice -fata ant-lat:-prez 2 fosete: -sus=foseta triunghiulara -jos=foseta emisferica -fata post –da insertie muschilor aritenoidieni -margini:-ant se termina in jos cu procesul vacal -post -lat.:-se termina cu procesul muscular

Cartilajele Carniculate:-sunt 2 noduli cenici sit pe vf cartilajelor aritenoideCartilajele cuneiforme-sunt 2 nodule mici sit in grosimea plicei ariepigloticeCartilaje sesamoide:-sunt 2 formatiuni mici, nodulare si incasante sit in arcadele vocale inaintea cartlajelor aritenoide.2.Articulatiile scheletului fibroelestic al faringelui

-cartilajele laringelui sunt unite prin 2 categorii de formatiuni: -articulatii -ligamente-aparat ligamentor -membrana fibroelasica

3. Muschii laringelui: a. M extrinseci:

se insera –cu un capat pe laringe -cu un capat pe org invecinate

sunt: m. constrictor inf al faringelui m. longitudinal sup al limbii m. palatofaringian m. stilofaringian m. tirohioidieni m. sternotiroidian

b. Mintrinseci cu ambele capete inserate pe cartilajele laringelui sunt 15: -6 perechi 2 neperechi-form 3 grupe functionale A. Adductori ai plicelor vocale:

m. cricoaritenoidian lat m. aritenoidian tramsvers m. aritenoidian oblic m. tireoaritenoidian m. tiroepiglotic m. ariepiglotic

B. Abductori ai plicelor vocale: m. cricoaritenoidian post

C. Tensorii plicelor vocale:

m. vocal m cricotiroidian

4. Tunica mucoasa si submucoasa:-captuseste laringele-se continua in jos cu mucoasa traheei-in sus mucoasa faringelui si a limbii.5.Arterele :-provin din: a. tiroidiana superioasa= ram a ACE

a. tiroidiana inferioara= ram a a. subclavie6. Venele:- v. laringiana sup- dreneaza sangele din tot laringele7. Limfaticele:- 3 grupuri

superior antero-inf postero-inf

8.Nervii: n laringeu sup = mixt N laringeu inf =mixt Fibrele vegetative vasomotorii Fibrele vegetative secretorii

48. LARINGELE – CONFIGURATIE EXTERNA, RAPORTURI-are forma de piramida triunghiulara cu baza mare in sus si baza mica in jos-I se descriu :- baza mare

-baza mica= varf -2 fete lat -o fata post -o marg ant -o marg post

Baza mare – orientate in sus, priveste in endofaringe- prezinta un orificiu =aditusul laringelui prin care faringele comunica cu cav laringelui.

Baza mica – este formata de marginea inf a cartilajului cricoid -se continua cu traheea F Peretele antero-laterale:- sunt alc de sus in jos de:

- membra. Tirohioidiana- lamele ale cartlajului tiroid- lig cricotiroidian- arcul cartilajului cricoid- lig crico-traheal

Raporturi: - cu lobii glandei tiroide- m. subhioidieni- spre suprafata –fascia cervicala -platysma -pielea

Fata posterioara:- Este rotunjita si proemina in port laringiana a faringelui- Intre fata post a laringelui si fetele lat ale faringelui se delimiteaza cate un sant= laringofaringian.- Este formata de sus in jos din: - cartilajele carniculate

-cartilaje aritenoide -lama inalta si bombata a cartilajului cricoid -ligament cricotrahealMargine anterioara: -provine din unirea celor 2 fete antero-laterale

-aici intra in proeminenta cartilajului tiroid =”marul lui Adam” Raporturi cu: -istmul glandei -linia alba cervicala -pielea gatului

Marginea posterioara:- dreapta -stanga -reprezentata de –marginile posterioare ale celor 2 lame - coroanele sup si inf ale cartilajului tiroid

-raport cu manunchiul vasculo-nervos al gatului

50. TRAHEEAEste segmentul cailor respiratorii care se intinde de la laringe pana la originea bronhiilor. Ea se prezinta ca un tub cilindric turtit posterior, prin care trece aerul in timpul respiratiei si este situata in plan medio-sagital al corpului, inaintea esofagului. Are directie oblica, de sus in jos si dinainte inapoi. Se intinde de la a sasea vertebra cervicala pana la vertebra a patra toracala, de unde se divide in cele doua bronhii principale. In functie de regiunile topografice pe care le strabate, traheea prezinta doua portiuni: una cervicala si alta toracala sau mediastinala. Traheea are forma unui tub cilindric cu peretele posterior turtit si prezinta doua impresiuni determinate de organele invecinate: impresiunea tiroidiana, data de lobul stang al glandei tiroide si impresiunea aortica, determinata de arcul aortic ce se sprijină pe trahee.Potiunea cervicala este situata in portiunea inferioara a gatului, in regiunea subhioidiana, imediat inaintea esofagului.Raporturi:

anterior- cu istmul glandei tiroide, cu plexul venos impar care dreneaza sangele de la glanda tiroida si laringe, lama pretraheala, muschii subhioidieni, lama superficiala a fasciei cervicale, extremitătile superioare ale timusului (la copil) si pielea;

posterior- cu portiunea cervicala a esofagului; lateral- cu lobii glandei tiroide, cu manunchiul vasculonervos al gatului, cu nodurile limfatice cervicale, cu

artera tiroidiana inferioara si artera vertebrala, cu nervul laringian recurent stang si drept.Portiunea toracica este situată in mediastin, motiv pentru care mai poartă denumirea de portiune mediastinala. Raporturi:

anterior- arcul aortei din care se desprinde trunchiul brahiocefalic si carotida comuna stanga, vena brahiocefalica stanga (mai superficial ) plexul tiroidian impar, timusul, muschiul transvers al toracelui, sternul şi pielea;

posterior- cu portiunea toracala a esofagului; lateral stanga- cu pleura mediastinala, nervul laringeu recurent stang, arcul aortei, carotida comuna stânga; lateral dreapta- cu pleura mediastinala, vena cava superioara, nervul frenic drept, arcul venei azigos.

Bifurcatia traheeiRaporturi- cu numeroase noduri limfatice traheobronhice inferioare

anterior- cu aorta ascendenta; posterior- cu esofagul toracic si cu fibrele nervoase ale plexului pulmonar in jos- cu pericardul, inima si cu bifurcatia trunchiului pulmonar.

StructuraEste formata dintr-un schelet fibrocartilaginos, invelit de adventitie si captusit de mucoasa:

scheletul fibrocartilaginos este alcatuit din 15-20 arcuri cartilaginoase elastice, in forma de potcoava, incomplete in partea lor posterioara. Ultimul cartilaj are forma literei „V" si proemină in interiorul traheei, la locul de bifurcatie a acesteia in cele doua bronhii principale. Proeminenta poarta denumirea de „pintenele traheal".Cartilajele sunt unite prin inele fibroelastice, numite ligamente inelare. Primul ligament inelar este de fapt ligamentul cricotraheal si uneste laringele cu traheea. Ultimul ligament inelar uneste ultimul cartilaj traheal cu primele cartilaje ale bronhiilor principale.Cartilajele fiind incomplete in portiunea lor posterioara, scheletul traheal este format, la acest nivel, numai de un perete membranos.

adventitia este situata superficial si acopera scheletul fibrocartilaginos. Este formata din tesut conjunctivo-adipos ce contine nervi, vase, formatiuni limfoide si fibre netede ale muschiului traheo-esofagian.

tunica mucoasa captuseste cavitatea traheei. Eiste formata din epiteliu si corion. Tunica mucoasa este bogata in infiltrate limfocitare si glande: mucoase, seroase si seromucoase

Vase si nervi:Arterele- ramuri traheale din artera tiroidiana inferioara, pentru portiunea cervicala si arterele bronhice pentru portiunea toracica.Venele in portiunea cervicala se varsa in plexul tiroidian impar si de aici in venele brahiocefalice. In portiunea toracica ele se varsa in venele intercostale, iar de aici in sistemul venos azigos.Limfaticele merg la nodurile traheale, traheobronhice superioare si inferioare si la cele mediastinale posterioare.Nervii sunt:

parasimpatici musculari si secretori, cu origine in nervul laringeu recurent (din vag); simpatici vasomotori, cu originea in ganglionii (simpatici) cervicali si toracici.

51. BRONHII

Bronhiile principale, dreaptă şi stângă, rezultă din bifurcarea traheei la nivelul celei de a patra vertebre toracice. De la origine bronhiile se îndreaptă lateral şi în jos iar după ce ajung la hilul plămânilor, se ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie bogată.Forma exterioară a bronhiilor principale este asemănătoare cu cea a traheei; bronhiile sunt însă mai scurte şi mai subţiri. între cele două bronhii principale există deosebiri privind traiectul şi calibrul lor.Raporturi:Bronhia principală alcătuieşte împreună cu: artera pulmonară, cele două vene pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, limfaticele, fibrele plexului nervos pulmonar şi cu elemente de ţesut conjunctiv, rădăcina plămânului sau pediculul pulmonar.Bronhiile principale realizează în consecinţă raporturi cu toate elementele pediculului pulmonar, numite raporturi intrapediculare.StructuraEste aceeaşi cu cea a traheei, dar numărul cartilajelor diferă: bronhia stângă conţine 9-12 cartilaje, iar cea dreaptă 6-7 cartilaje. Deasemenea, inelele cartilaginoase sunt mai subţiri decât cele ale traheei.Vase și nervi:Vascularizația arterială este asigurată de ramuri bronhice din aorta toracică.Sângele venos este drenat de două vene bronhice, tributare la dreapta venei azigos, iar la stânga venei hemiazigos accesorie.Limfa este condusă de vasele şi nodurile limfatice bronhopulmonare şi ajunge la nodurile traheobronhice.Nervii bronhiilor principale provin din plexul nervos pulmonar, care conţine ramuri vegetative.

52. PLEURAPleurele sunt doua membrane seroase care invelesc plamanii. Cele doua pleure, dreapta si stanga, nu comunica intre ele, fiind separate prin mediastin. Fiecare pleura este formata la randul ei din doua lame sau foite: foita viscerala si foita parietala. Aceste doua foite delimiteaza intre ele, de fiecare parte, cate o cavitate, numita cavitate pleurala. Foita viscerala este fixata la suprafata plamanului prin intermediul stromei subpleurale. Foita parietala captuseste peretii toracelui, la care este fixata prin intermediul unei paturi de tesut conjuctiv, numita fascia endotoracica. Cele doua foite nu adera morfologic una de cealalta. Totusi intre ele se realizeaza o aderenta datorita presiunii negative si unei pelicule de lichid cu o grosime de 0.02 mm, asemanator lichidului interstitial. Pelicula de lichid asigura, pe langa adeziunea capilara a celor doua foite, si mobilitatea plamanilor, foita viscerala alunecand usor fata de foita parietala. Spatiul dintre cele doua foite pleurale se numeste cavitate pleurala. Foita viscerala a pleurel sau pleura viscerala este lucioasa si transparenta. Prin ea se vede conturul poliedric al lobulilor superficiali. La nivelul fisurilor, foita viscerala patrunde si tapeteaza fetele interlobulare ale plamanilor. Foita viscerala acopera toate fetele, marginile si varful plamanului, cu exceptia unei mici portiuni la nivelul hilului unde se formeaza linia de reflexie spre foita parietala.Foita parietala sau pleura parietala este o foita unica. Ea este divizata in raport cu peretii pe care ii captuseste:

portiune mediastinala portiune costala portiune diafragmatica cupola pleurala

Trecand de pe un perete pe altul pleura parietala realizeaza unele depresiuni numite recesuri pleurale.Structura: Pleurele sunt membrane seroase formate dintr-un strat reticulo-elastic, acoperit de o patura de celule mezoteliale.Vascularizatie si inervatieArterele foitei parietale provin din arterele intercostale, toracica interna si frenica superioara. Arterele foitei viscerale vin din arterele bronhice.Sangele venos al celor doua foite pleurale se varsa in venele omonime care insotesc arterele.Limfaticele merg spre nodurile pulmonare, nodurile mediastinale posterioare, nodurile sternale si intercostale si nodurile frenice.Nervii foitei parietale vin din nervul frenic si din nervii intercostali, iar ai foitei viscerale sunt ramuri vagale si simpatice care deservesc concomitent si plamanii. Nervii sunt senzitivi.

53. PLAMANII – CONFIGURATIE EXTERNA, RAPORTURICei doi plămâni, suspendaţi prin pediculii lor, pot fi comparaţi cu două jumătăţi ale unui con tăiat de la vârf spre bază; fiecare plămân prezintă: o bază, un vârf, trei fete şi două margini.Baza plamanului este partea inferioara, mail larga a lui. Ii vom descrie o fata diafragmatica si o margine inferioara:Fata diafragmatica repauzeaza pe diafragma, motiv pentru care poarta aceasta denumire. Ea este puternic excavata

deoarece se muleaza pe fata superioara, boltita a diafragmei. Diafragma este mai ridicata în dreapta din cauza ficatului, ca urmare baza plamânului drept este situată mai sus decat baza plamanului stang.Prin intermediul diafragmei, baza plamanului stang are raporturi cu: splina, fundul stomacului si partial cu lobul stang al ficatului.Marginea inferioara circumscrie baza plamanului. Este subtire si taioasa. Separa baza de cele doua fete: costala si mediala. Marginea inferioara patrunde in recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.Varful părăseşte cavitatea toracică, depăşind orificiul superior al acesteia cu 2-3 cm; răspunde fosei supraclaviculare mari de la baza gâtului. Varful este acoperit de cupola pleurala si raspunde prin intermediul acesteia primei coaste, arterei subclaviculare ganglionului stelat, nervului vag, plexului brahial si muschilor scaleni.Fata costala este convexa, rotunjita; priveste inainte, lateral si inapoi. Pe aceasta fata coastele imprima cateva santuri transversale. Partea ei posterioara, rotunjita, numita portiunea vertebrala patrunde in santul pulmonar al toracelui. Raporturile acestei portiuni se realizeaza cu: fetele laterale ale corpurilor vertebrelor toracice, extremitatea posterioara a coastelor, spatiile intercostale, lantul simpatic toracal, nervii intercostali si vasele intercostale.Fata mediastinala este usor concava si stabileste raporturi cu organele din mediastin. Pe fata mediastinala este situat hilul plamanului. Acesta reprezinta locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar. La nivelul hilului pulmonar formatiunile pediculului realizeaza raporturi complexe intre ele. Astfel la nivelul hilului drept bronhia este situata postero-superior, artera inaintea ei si venele pulmonare inferior fata de artere. La nivelul hilului stang artera este superior, sub ea bronhia, iar dintre venele pulmonare una este inaintea bronhiei, iar cealalta dedesubtul ei. Raporturile sunt: la plamanul drept cu vena azigos, vena cava superioara, inima, iar la plamanul stang cu arcul aortic, aorta descendenta, inima si pericard. Fata mediastinala mai realizeaza raporturi cu: esofagul, traheea, nervii vagi, nervii frenicisi timusul. Marginea anterioara separa fata costala de cea mediala. Ea este ascutita; la dreapta este usor convexa, in timp ce la stanga prezinta o scobitura situata sub nivelul coastei a patra, scobitura cardiaca, determinata de prezenta inimii si a pericardului. Sub scobitura cardiaca, marginea anterioara trimite o prelungire mediala numita lingula. Marginea anterioara raspunde inainte sternului si inapoi pericardului.

54. PLAMANII – STRUCTURA, SEGMENTATIESTRUCURA PLĂMÂNILORSunt constituiţi astfel:

componenta bronhială, ce se aiborizează în ramificaţii tot mai mici şi are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar;

componenta parenchimatoasa, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare;

stroma, care delimitează şi uneşte celelalte componente ale plămânilor. vasele si nervii plamanilor

Componenta bronhială- formează ramificaţii intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare grupează în jurul lor celelalte componente ale plămânilor: parenchimul, stroma, vasele şi nervii, realizând împreună cu acestea teritoriile bronhopulmonare.Bronhia principală dreaptă dă trei bronhii lobare: superioară, mijlocie şi inferioară; în timp ce bronhia principală stângă dă două bronhii lobare: superioară şi inferioară. Numărul bronhiilor lobare corespunde astfel numărului de lobi ai fiecărui plămân. Bronhiile lobare se divid în continuare în bronhii segmentare, care deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare. La nivelul plămânului drept se întâlnesc zece bronhii segmentare ce deservesc prin ramurile lor acelaşi număr de segmente bronhopulmonare.Componenta parenchimatoasă- ramurile bronhiilor segmentare continuă să se dividă în bronhiole lobulare, care deservesc teritorii ce reprezintă unităţile morfologice ale plămânilor, adică lobulii pulmonari. Bronhiolele se ramifică apoi în bronhiole respiratorii, care continuă să se ramifice în ducte alveolare, terminate prin dilataţii, numite săculeţi alveolari. Aceştia se compartimentează în mai multe formaţiuni veziculare, numite alveole pulmonare. Bronhiolele se ramifică apoi în bronhiole respiratorii, care continuă să se ramifice în ducte alveolare, terminate prin dilataţii, numite săculeţi alveolari. Aceştia se compartimentează în mai multe formaţiuni veziculare, numite alveole pulmonare. Bronhia respiratorie şi ramificaţiile ei formează acinii pulmonari, iar totalitatea acinilor pulmonari alcătuiesc parenchinul pulmonar, la nivelul căruia au loc schimburi de gaze. Acinul reprezintă în consecinţă, unitatea morfofuncţională a plămânului.Stroma plămânilor- ţesutul conjunctivo-elastic al stromei formează la suprafaţa plămânilor o lamă continuă, membrana subpleurală, acoperită de pleura viscerală. La nivelul hilului pulmonar acest ţesut conjunctivo-elastic stromal pătrunde în plămân împreună cu ţesutul conjunctiv mediastinal, însoţind arborizaţiile bronhice şi pe cele ale arterelor pulmonare. După ce pătrunde prin hilul pulmonar, ţesutul conjunctivo-elastic se organizează intersegmentar delimitând astfel segmentele pulmonare vecine.

SEGMENTATIE1. Fisura oblica a plamanului drept- separa lobul inferior de lobii superior si mijlociu, incepe din partea postero-superioara a hilului, incrucisaza marg posterioara la 6 cm inferior de apex, apoi traverseaza spre anterior fata costala si intersecteaza marginea inferioara aproape de jonctiunea cu marg anterioara, apoi urca pe fata mediastinala ajungand in partea inferioara a hilului.2. Fisura oblica a plamanului stang- e mai verticalizata si separa lobul superior de cel inferior3. Fisura orizontala- se afla numai la nivelul plamanului drept si sepatara lobul superior de cel mijlociu. Fisura incepe la mijlocul fisurii oblice pe fata costala, incrucisaza marg anterioara si ajunge pe fata mediastinala la nivelul hilului.Lobii si segmentele pulmonarePlamanul drept prezinta:a. lobul sup este format din:

segment apical segment posterior segment anterior lobul venei azygos (inconstant)

b. lobul mijlociu este format din: segment lateral segment medial

c. lobul inferior segmentul apical segmentul subapical (inconstant) segmentul bazal lateral segmentul bazal medial segmentul bazal anterior segmentul bazal posterior

Plamanul stgang prezinta:a. lobul superior

segmentul apico-posterior segmentul anterior segmentul lingular superior segmentul lingular inferior

b. lobul inferior segmentul apical segmentul subapical (inconstant) segmentul bazal lateral segmentul bazal medial (infracardiac)-inconstant segment bazal anterior segment bazal posterior

55. PLAMANII – VASCULARIZATIE SI INERVATIEVascularizaţia plămânilor este dublă: funcţională şi nutritivă.Vascularizația funcțională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă şi artera pulmonară stângă şi de cele patru vene pulmonare: două drepte şi două stângi.Trunchiul pulmonar porneşte din ventriculul drept al inimii şi ajunge la plămâni, iar venele pulmonare aduc sângele de la plămâni la atriul stâng al inimii. Trunchiul pulmonar şi venele pulmonare alcătuiesc vasele circulaţiei mici, prin care se asigură schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sânge în aerul alveolar şi trecerea oxigenului din aerul alveolar în capilarele perialveolare.Artera pulmonară dreaptă se divide chiar înainte de pătrunderea ei în hil, în patru ramui

ramura superioară dă cinci diviziuni segmentare: apicală, pentru segmentul apical; anterioară ascendentă şi anterioară descendentă, pentru segmentul anterior; posterioară ascendentă şi posterioara descendentă, pentru segmentul posterior;

ramura mijlocie destinată lobului mijlociu, dă două diviziuni segmentare:laterală şi medială pentru segmentul lateral respectiv medial;

ramura superioară independentă, destinată segmentului superior; ramura inferioară puternică, se distribuie celorlalte segmente ale lobului inferior, dând următoarele

ramificaţii: bazală medială, bazală anterioară, bazală laterală, bazală posterioară.Artera pulmonară stângă la nivelul nilului se divide în trei ramuri pentru cei doi lobi ai plămânului stâng:

ramura superioară (pentru lobul superior) prezintă cinci diviziuni segmentare: apicală şi posterioară, pentru segmentul apico-posterior; anterioară ascendentă şi anterioară descendentă, pentru segmentul anterior; lingularâ, pentru cele două segmente lingulare: superior şi inferior. Lobul inferior are o dispoziţie arterială identică cu cea din dreapta;

ramura mijlocie, independentă, pentru segmentul superior; ramura inferioară este destinată celorlalte segmente ale lobului inferior: bazală anterioară, bazală laterală,

bazală posterioară. Ramurile arterelor segmentare însoţesc bronhiile şi străbat împreună segmentele bronhopulmonare. Ramificaţiile lor ajung la lobulii pulmonari unde se dezvoltă în reţeaua de capilare perialveolare.

Venele pulmonare se formează din reţeaua de capilare perialveolare. Aceste vene realizează legături cu reţeaua capilară bronhică, apoi formează vene perilobulare, intrasegmentare şi intersegmentare. Din unirea tuturor acestor afluenţi se formează câte două vene pulmonare la dreapta şi la stânga: una superioară şi alta inferioară, care fac parte din pediculii pulmonari.

Vena pulmonară dreaptă superioară primeşte sângele oxigenat din lobul superior şi mijlociu. Vena pulmonară dreaptă inferioară ia sângele din lobul inferior. Vena pulmonară stângă superioară ia sângele din lobul superior. Vene pulmonară stângă inferioară ia sângele din lobul inferior.

Vascularizația nutritivă este asigurată de către arterele bronhice şi artera toracică internă, respectiv de către venele bronhice.Arterele bronhice însoţesc bronhiile şi sc distribuie pereţilor acestora, pereţilor vaselor pulmonare şi stromei pulmonare. Ele ajung numai până la nivelul bronhiolelor respiratorii; aici se termină în reţeaua capilară din care pornesc venele bronhice. Arterele bronhice nu asigura nutriţia parenchimului respirator, a acinilor pulmonari; nutriţia parcnchimului este asigurată de către vasele circulaţiei funcţionale, adica de de ramurile pulmonare.Venele bronhice se formează din reţeaua subpleurală, din stroma pulmonară şi din reţeaua capilară din jurul bronhiolelor intralobulareNervii plămânilor fibrele nervoase formează la nivelul pedicului pulmonar un plex anterior şi altul posterior. Fibrele sunt parasimpatice (din nervul vag) şi simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi şi până la ganglionii simpatici toracali cinci). Fibrele parasimpatice eferente (motoare) sunt destinate: musculaturii bronhiale, dând bronhoconstricţia şi glandelor din mucoasa bronhică, determinând secreţia acestora.Fibrele simpatice sunt vasomotoare: reglează calibrul vaselor şi implicit, debitul sanguin pulmonar. Ele au în acelaşi timp acţiune relaxantă asupra musculaturii bronhice.

56. MEDIASTINUL – IMPARTIRE TOPOGRAFICAMediastinul reprezintă un complex de organe situate în cavitatea toracică între cei doi plămâni. Conţine mai multe organe şi structuri : inima, vasele mari ce intră şi ies din inimă, traheea, esofagul, ganglioni limfatici, structuri nervoase (n. vag, n. frenic , trunchiul simpatico toracic), ductul thoracic. Delimitare:

anterior : stern posterior : porţiunea toracică a coloanei vertebrale (T1-T12), bilateral : pleura mediastinală dreaptă şi respectiv stângă. superior : apertura superioară a cutiei toracice, inferior : diafragm.

Topografic, mediastinul a fost impartit în mai multe regiuni, cea mai acceptată imparţire fiind cea printr-un plan imaginar transversal ce trece anterior prin unghiul lui Louis iar posterior prin discul intervertebral T4-T5 si astfel rezulta:

mediastinul superior mediastinul inferior - la rândul său subdivizat în: -mediastinul anterior

-mediastinul mediu -mediastinul posterior

57. MEDIASTINUL ANTERIOR – ETAJ SUPERIORMediastinul anterior este un compartiment ingust, turtit antero-posterior, interpus intre fata posterioara a sternului si fata anterioara a pericardului. Contine: muschiul transvers al toarcelui, insertiile portiunilor costala si sternala ale diafragmei, extremitatea inferioara a timusului (la copil), ligamentele sternopericardice, ramuri din artera toracica interna, tesut conjunctiv lax si adipos.Mediastinul superior raspunde anterior manubriului sternal, iar posterior primelor patru vertebre toracice. Contine urmatoarele formatiuni dispuse pe 4 planuri:

Planul I: insertiile inferioare ale muschilor sternohioidian si sternotiroidian, timusul la copil inlocuit la adult de ramasite de tesut timic.Planul II: venele brahiocefalice insotite de noduri limfatice, portiunea superioara a venei cave superioare, vena intercostala superioara stanga, nervii freniciPlanul III: arcul aortei, n. vag si laringeu recurent stang, n. cardiaciPlanul IV: traheea insotita de noduri limfatice, esofagul, ductul toracic, vena intercostala superioara drapta

58. MEDIASTINUL ANTERIOR – ETAJ INFERIORMediastinul inferior este subdivizat in trei compartimente: anterior, mijlociu si posterior. Organele din mediastinul inferior au in jurul lor numeroase noduri limfaticeMediastinul anterior este un compartiment ingust, turtit antero-posterior, interpus intre fata posterioara a sternului si fata anterioara a pericardului. Contine: muschiul transvers al toarcelui, insertiile portiunilor costala si sternala ale diafragmei, extremitatea inferioara a timusului (la copil), ligamentele sternopericardice, ramuri din artera toracica interna, tesut conjunctiv lax si adipos

59. MEDIASTINUL POSTERIORMediastinul posterior se intinde in profunzime pana la coloana vertebrala toracica si lombara. Formatiunile continute in mediastinul posterior se dispun pe 4 planuri:Planul I: bronhiile principale, arterele pulmonare, venele pulmonare, vasele bronhice, nodurile limfatice bronhopulmonare, fibrele plexului nervos pumonar, ligamentul pulmonar.Planul II: esofagul si ce doi nervi vagi care il insotescPlanul III: aorta descendenta situate inaintea coloanei vertebrale, a venei hemazigos si a venei hemiazigos accesorii, vena azigos situate de asemenea inaintea coloanei vertebrale, dar la drapta, inaintea coloanei vertebrale, intre aorta descendenta si vena azigos urca ductul thoracic.Planul IV: vana hemiazigossi hemiazigos accesorie, situate inapoia aortei descendente, arterele si veneleintercostale posterioare, lantul simpatico toracal, nervii splanhnici.

60. PERICARDUL FIBROSInima este învelită într-o formaţiune membranoasă numită pericard.El înveleşte şi baza vaselor mari de la baza inimii.Se deosebeşte un pericard fibros şi unul seros.Pericardul fibros se prezintă ca un sac, cu peretele format dintr-o membrană conjunctiv-fibroasă ce conţine numeroase fibre elastice. Are forma unui con cu baza la diafragmă şi cu vârful orientat superior, la emergenţa trunchiului arterial brahiocefalic din arcul aortei. Are aceleaşi raporturi ca şi inima fiind legat de peretele cavităţii toracice prin ligamentele pericardice, nişte formaţiuni fibroase. I se descriu: o bază, un vârf şi patru pereţi (anterior, posterior şi doi laterali, drept şi stâng).

61. PERICARDUL SEROSInima este învelită într-o formaţiune membranoasă numită pericard. El înveleşte şi baza vaselor mari de la baza inimii.Se deosebeşte un pericard fibros şi unul seros.Pericardul seros căptuşeşte pericardul fibros; se diferenţiază de pleură şi peritoneu în a şasea săptămână a vieţii embrionare. I se descriu o foiţă viscerală şi alta parietală, care se continuă între ele la nivelul vaselor ce vin sau pleacă de la inimă (de la baza inimii).Foița viscerală înveleşte inima, aderând intim la suprafaţa ei, de unde şi numele de epicard.Foița parietală căptuşeşte pericardul fibros, fiind alipită acestuia.între cele două foiţe se află cavitatea pericardică, ce conţine o fină lamă de lichid pericardic, care facilitează dinamica inimii. Cavitatea pericardică e una virtuală, ce poate deveni reală în cazuri patologice (pericardita exudativă).Linia unde foiţa viscerală se continuă cu cea parietală, reprezintă linia de reflexie a pericardului. Există o linie de reflexie în jurul pedicolului arterial şi o altă linie de reflexie în jurul pedicolului venos.

62. INIMA – CONFIGURATIE EXTERNA, RAPORTURIOrgan muscular contractil; 270g, 98 /105mmSituată asimetric (2/3 la stânga planului median, din acest motiv se poate vorbi de o inimă dreaptă sau venoasă, care este situată mai anterior, şi o inimă stângă sau arterială situată mai posterior) în mediastinul mijlociu, între cei 2 plămâni, deasupra diafragmei, înapoia sternului şi a cartilajelor costale; înaintea esofagului infrabronşic, aortei descendente, T4 – T8 ; CONFIGURAŢIA EXTERNĂ:Formă: piramidă triunghiulară prezintă

3 fețe :1. faţa anterioară - sternocostală:

zona ventriculară – antero inferior, (între şanţ coronar, marginea dreaptă, faţa pulmonară) VS, VD zona arterială – emergenţa arterei pulmonare, aortei (maschează faţa anterioară a atriilor, întrerupe

şanţul coronar) zona atrială faţa anterioară a atriilor, auriculul drept şi stâng

2. faţa inferioară - diafragmatică – formă piramidală: inferior şanţul coronar, post-superior faţa inferioară a atriilor (şanţul interatrial) anterior-stg zona ventriculară, şanţul interventricular posterior, ¾ aparţin VS VD este situat mai

anterior ca VS3. faţa stângă (=laterală) pulmonară – este rotunjită baza inimii reprezentată de faţa posterioară a atriilor, şanţul interatrial şi de vene (VCS, VCI, venele pulmonare)

AS orificiile celor 4 vene pulmonare AD orificiile VCS, VCI ( şanţul terminal His); orif. Sinusului venos coronarian

3 margini - dreaptă ( VCI vârful inimii) , întreruptă de apicis cordis Vârful VS – şocul apexian (proiectat toracic în sp.IV – V intercostal stâng, medial de linia medio-claviculară)

Pe faţa exterioară există şanţuri care delimitează cele patru cavităţi: interventicular ( ant.post), corespunde septului interv. interatrial, corespunde septului interatrial atrioventricular coronar (transvers, în planul orificiului atrio-ventr)

Axul triplă oblicitate (dinapoiînainte; sus jos; dr.stg)

RAPORTURILE INIMII:1. faţa sternocostală

recesul costo-mediastinal anterior dr, stg plămânul drept şi stâng (marginea anterioară) plastronul sternocostal (cart. costale III, IV V; măninchiurile vasculo-nv intercostale, vasele toracice

interne) muşchii pectorali, glanda mamară „chirurgicală”- puncţii pericardice investigaţia clinică – percuţie, ascultaţie – aria matităţii absolute (fără interpoziţia marginii pulmonare)

2. faţa diafragmatică: etajul supramezocolic al cavităţii abdominale ( lobul stâng al ficatului; fundul stomacului)

3. faţa pulmonară: pleură, plămân stâng, nervul frenic vasele pericardofrenice

4. baza inimii: AS – esofagul infrabronşic, trunchiul vagal anterior + posterior, aorta descendentă, vena azygos, ductul

toracic, T4 – T8

AD – plămân drept, nerv frenic drept, vasele pericardofrenice drepte5. vârful inimii:

spaţiul V inter-costal stâng (şocul apexian) la copii sp. IV i.c. stg la bătrâni sp. VI i.c. stg

63. ATRIUL DREPTAtriile au forma cuboidală, şi sunt separate printr-un sept interatrial. Cele 2 atrii au 2 zone numite auricule (urechiuse).ATRIUL DREPT- formă cuboidală- peretele anterior (miocard atrial):

orificiul atrio-ventricular valva tricuspidă „Y” ( cuspizi: septal; ant-sup; ant-inf)- peretele posterior:

situat între orif. VCS şi VCI

creasta terminalis His (rest din septum spurium) limita dintre AD derivat din sinusul venos şi artiul primitiv

m. pectinaţi tubreculul intercavitar LOWER

- peretele superior: orificiul de deschidedere a venei cave superioare - avalvular

- peretele inferior: orificiul venei cave inferioare – valvula semilunară EUSTACHIO (la făt dirijează sângele spre gaura Botalo) orif. sinusului venos coronarian – valvula lui THEBESIUS plica endocardică (banda sinusală) fasc. ţes. conj- tendonul lui TODARO) între banda sinusală, valvula Thebesius, orf. Atrio-ventr Triunghiul lui KOKH cu nodulul atrioventricular

ASCHOFF-TAWARA sinusul subeustachian a lui KEIT

- peretele medial: faţa dreaptă a septului interatrial fosa ovală – limbul – inelul lui VIEUSSENS (rezultat din acolarea lui septum prim cu secund)

- peretele lateral: m. pectinaţi orificiul pentru urechiuşa dreaptă

64. ATRIUL STANGATRIUL STÂNG are formă de cilindru transversal şi prezintă:- peretele anterior:

orif. atrio-ventr (mitral) valva bicuspidă ( cuspizi: septal; lateral)- peretele posterior:

orif iciile de deschidere a celor 4 vene pulmonare- peretele superior:

concav, deprimat de vasele mari- peretele inferior:

neted- peretele medial:

faţa stângă a septului interatrial valvula interatrială PARCHAPEE (valvula găurii ovale) – rest din septum prim ce delimitează ostium

secundum- peretele lateral:

trabeculat, „cavernos”, orif. urechiuşei stângi

65. VENTRICULUL DREPTVENTRICULII – caractere generale:- situaţi antero-inferior de atrii, au pereţii mai groşi decât atriile.- Formă piramidală:

baza orif. atrio-ventr şi orif arterial (aortă şi pulmonară)- Peretele muscular gros, are în structura lui trabecule cărnoase sub forma unor coloane:

ordinul I = m. papilari ( baza se inseră pe pereţii, vârful cordaje tendinoase - se inseră pe cuspizi) ordinul II se inseră pe pereţi ordinul III relief sculptat (1/2 ant – vârful ventriculului)

VENRICULUL DREPT- forma – piramidă triunghiulară, situat mai anterior- Baza:

Orif. Atrio Ventricular drept – prevăzut cu valva tricuspidă Orif. Arterei pulmonare – ce prezintă valva semilunară (ant; post.dr; post.stg) Creata supraventriculară HIS (pintele lui VOLF) – pleacă de pe sept – deasupra cuspidului anterior

peretele ant al ventr. Cornul arterial LUSCHKA-infundibul

- Vârf:

Prezintă trabecule de ordin I, II- Perete anterior:

Muşchiul papilar ordin I (cordaje tendinoase cuspid anterior + septal) Banda moderatoare Testut (conţine ramura dreaptă a fasciculului His)

- Perete medial: format de faţa dreaptă a septului interventricular muşchiul papilar a lui LANCISI

- Perete inferior: 3 m. papilari scurţi (cordajele tendinoase spre cuspidul posterior şi septal)

66. VENTRICULUL STANGVENTRICULUL STÂNG - are doi pereţi alcătuiţi din coloane musculare, mai groşi decât ventriculul drept. Prezintă:- Baza:

Orif. aortic prevăzut valve semilunare (= sigmoidă, post; ant.dr; ant.stg) Orif. Atrioventricular bicuspid valva mitrală

- Vârf: Trabecule de ordin II, III

- Perete septal: format de faţa stângă a septului interventricular

- Perete postero-lateral: M. papilar superior (anterior) cordaje ½ sup.stg M. papilar inferior (posterior) cordaje ½ inf. dr

FOCARELE DE AUSCULTAȚIE:Zgomotele se propagă pe direcţia curentului sanguin; se aud la distanţă de locul de producere aorta al doilea spațiu intercostal drept pulmonara al doilea spațiu intercostal stâng mitrala vârful inimii (şocul apexian) tricuspida stern cartilajul costal VI

STRUCTURAENDOCARD :– tapetează cavitatea inimii,– se continuă cu tunica vaselor– participă la formarea valvelor atrioventriculare şi arteriale

SCHELETUL FIBROS = inele fibroase în jurul orificiilor atrio – ventriculare şi arteiale, pe care se dispune miocardul,- separă complet musculatura atrială de cea ventriculară.

MIOCARD:- m. striat tip cardiac- m. de tip embrionar (elaborează şi conduce stimulii contractili) sitemul cardionector 2 porţiuni:

1. noduli (fascicule):o nodulul sinusal KEITH-FLACK (AD-VCS)o nodulul atrioventricular ASCHOFF-TAWARA (sept interatrial Koch)o fascicolul Hiss - iniţial pe faţa dr. a septului interatrial sept interventricular – porţiunea membranoasă porţiunea

musculară ramuri: dr. muşchiul papilar anterior reţeaua Purkinje stg. traversează septul reţeaua Purkinje

În leziuni ale f. Hiss bloc atrioventricular complet2. reţeaua Purkinje (în structura subndocardic ventricular)

67. SISTEMUL CARDIONECTORSistemul cardionector sau miocardul embrionar reprezintă un dispozitiv neuromuscular, care asigură generarea impulsului de contracţie intermitent şi transmiterea lui din atrii şi ventricule. Începe cu nodulul sino-atrial (Keith şi Flack), situat în şanţul terminal în partea sa superioară, între sinusul venos, la locul de vărsare a cavei superioare în atriul drept, sub epicard. Excitaţia pornită de la acest nodul se difuzează în musculatura atrială trecând la nodulul atrio-ventricular (Aschoff şi Tawara), situat în peretele interatrial, sub limbul fosei ovale şi înaintea orificiului sinusului coronar. De la acest nodul pleacă fasciculul atrioventricular (His), care străbate scheletul fibros, situat între musculatura atrială de cea ventriculară, sub forma unui trunchi comun, pe marginea posterioară a septului membranos, împărţindu-se apoi într-o ramură dreaptă subţire, pentru ventriculul de aceeaşi parte şi o ramură stângă, mai lată, ramificată (ramus anterior, ramus posterior), pentru ventriculul stâng. Braţul stâng al fasciculului

este deci mai dezvoltat decât cel drept, dezvoltarea condiţionată de musculatura mai puternică a ventriculului stâng şi aceasta datorită teritoriului de distribuţie mai mare a sistemului arterial al aortei.Nodulul lui Keith şi Flack este irigat de artera atrială anterioară, ramura uneia dintre cele două artere coronare (cel mai frecvent cea dreaptă).Nodulu lui Aschoff-Tawarra şi trunchiul fascicului lui His sunt irigaţi de prima arteră septală posterioară, ramură a arterei coronare drepte (uneori mai rar din stânga).Ramura dreaptă a fasciculului lui His este vascularizată de a doua arteră septală anterioară (coronara stângă); ramura stângă este vascularizată de arterele septale anterioare şi posterioare.Această vascularizaţie explică gravitatea infarctelor septale (tulburări de ritm: bloc atrio-ventricular, bloc de ramură).

68. ARTERELE CORONAREA. ARTERA CORONARĂ STÂNGĂOrigine: sinusul aortic stângTraiect: între auriculul stâng şi trunchiul arterei pulmonare, apoi pătrunde în segmentul stâng al şanţului coronar (acoperită de atriul stâng şi auriculul stâng) de pe faţa sternocostalăRaporturi: - anterior cu trunchiul aortei pulmonare- posterior cu faţa anterioară a atriului stâng şi parţial cu urechiuşa stângă

Ramuri:a. artera interventriculară anterioarăo are traiect descendent la nivelul şanţului interventricular anterior (raport la stânga cu vena mare a inimii)<o apoi încrucişează marginea dreaptă a inimii la nivelul vârfului inimii, terminându-se pe faţa diafragmatică cu

arteră apexiană posterioară (vascularizează 30% din cord şi are ca teritoriu faţa sternocostală a VS şi partea din VD din apropierea şanţului interventricular anterior).

o ramuri:– artere ventriculare anterioare drepte (1-2, primul ram = artera infundibulară sau a conului – stângă)– artere ventriculare stângi anterioare (artera diagonală a VS)– ramuri septale anterioare– artera apexiană posterioară (dă ramuri septale posterioare)

b. artera atrioventriculară ( circumflexă a inimii)o continuă traiectul arterei coronare stângi acoperită de auriculul stâng, străbate şanţul coronar până la nivelul

feţei diafragmatice, în apropierea şanţului interventricular posterior şi se termină la crucea inimii.o Ramura circumflefă dă ramuri atriale şi ramuri ventriculare:

Atriale: Anterior - de aici se poate desprinde artera nodului sinoatrial (35%) Lateral - artera marginii stângi Posterior - artera nodului atrio-ventricular (20%)

Ventriculare: Anterioare Posterioare Marginii stângi

În 10% din cazuri ramura circumflexă se termină în şanţul interventricular posterior cu artera interventriculară posterioară stângă care poate fi dublă sau triplă. Teritoriu:Artera coronară stângă vascularizează cel mai frecvent 60-80% din inimă. Teritoriul său de vascularizaţie este atriul și ventriculul stâng, cea mai mare parte a ventriculului stâng şi partea adiacentă şanţului interventricular anterior din ventriculul drept, mușchiul papilar anterior al ventriculului drept, 2-3 anterioare ale septului interventricular, ramura dreaptă şi parțial cea stângă a fasciculului His. Graniţa dintre teritoriile celor două artere coronare este dată de o linie ce trece la jumătatea conului pulmonar, la 1 cm la dreapta şanţului interventricular, încrucişează la jumătate şanţul interventricular posterior, atinge jumătatea stângă a segmentului posterior al şanţului coronar şi se termină la stânga şanţului interatrial.

B. ARTERA CORONARĂ DREAPTĂOrigine: sinusul aortic dreptTraiect: descendent, anterior, inferior spre dreapta, străbătând faţa anterioară a atriului drept, partea dreaptă a şanţului coronar şi şanţului interventricular posterior, până în apropierea apexului inimii. Artera prezintă 3 segmente:

– Atrioventricular anterior (care se întinde până la marginea dreaptă a inimii)– Atrio-ventricular posterior (până la şanţul interventricular posteror)

– Interventricular posterior (ramura terminală a coronarei dr)

Raporturi:Iniţial are raport anterior şi la stânga cu marginea dreaptă a trunchiului arterei pulmonare şi posterior şi la dreapta cu faţa superioară a atriului drept. Străbate jumătatea dreaptă a şanţului coronar, trecând apoi în şanţul inerventricular posterior unde se continuă cu artera interventriculară posterioară care are raporturi cu vena mijlocie a inimii. Mod de terminare – la nivelul crucii inimii (60% în stânga acesteia), pe marginea dreaptă (10%), între marginea dreaptă şi crucea inimii (10%), la marginea stângă (20%).Ramuri atriale: se împarte în trei grupuri: anterior, lateral, posterior. Din grupul anterior se desprinde artera nodului sinoatrial (50-60%), din grupul lateral artera atrială a marginii drepte.Ramuri ventriculare:

o Artera conului dreaptă – se anastomozează ci o ramură similară din ramura interventriculară anterioară şi formează inelul Vieussens

o Ramurile ventriculare anterioare (din care se desprinde şi artera ventriculară marginală dreaptă)o Ramuri ventriculare posterioare (artera diagonală posterioară a ventriculului drept) o Artera interventriculară posterioară (unică în 70% din cazuri – ea vascularizează faţa diafragmatică a VS, 1-3

postero-inferioară a septului interventricular, fasciculul Hiss şi o parte din ramura stângă a fasciculului Hiss). Din această arteră se desprind ramuri septale care pătrund în septul interventricular. Prima dintre aceste artere septale este artera posterioară mare care vascularizează în 80% din cazuri nodul atrio-ventricular. De asemenea ramurile ventriculare dau ramuri recurente atrio-ventriculare care ajung la atrii. Alte ramuri ventriculare ajung să vascularizeze muşchii papilari inferiori şi septali ai VD şi muşchiul papilar posterior al VS.

Teritoriu : Artera coronară dreaptă vascularizează atriul şi auriculul drept, septul interatrial, marea parte a ventriculului drept şi porţiunea adiacentă şanţului interventricular posterior al ventriculului stâng, treimea posterioară a septului interventricular, nodul sinoatrial, nodul A-V, fasciculul Hiss, ramul drept şi parţial ramul stâng al fasciculului, muşchii papilari posteriori şi septali ai valvei tricuspide, parţial muşchiul papilar anterior al VD şi muşchiul papilar posterior al VS.

69. IRIGATIA VENOASA A CORDULUIVenele inimii sunt reprezentate de un sistem venos în care principalul colector este SINUSUL CORONAR:Origine: continuă vena mare a inimii, limita dintre cele două fiind valvula lui Vieussens de la nivelul peretelui anterior.Traiect: partea stângă a părţii posterioare a şanţului coronar, se termină la nivelul peretelui inferior al AD (unde se varsă) printr-un orificiu circular care prezintă valvula Thebesius.Afluenți: Vena mare a inimii are originea în şanţul interventricular anterior în apropierea vârfului inimii. Străbate şanţul

interventricular anterior la dreapta ramurii interventriculare anterioare a arterei coronare stângi. Apoi trece în partea stângă a şanţului coronar, superior de ramura circumflexă şi apoi în şanţul coronar posterior se continuă cu sinusul coronar. Vena mare a inimii primeşte ramuri de la septul interventricular, peretele anterior al ventriculului drept, pereţii anteriori şi stâng ai VS şi de la AS.

Vena oblică a AS se află în apropierea ostiilor venelor pulmonare stângi şi coboară pe peretele posterior al AS. Vena posterioară a VS – se află pe faţa diafragmatică a VS Vena mijlocie (medie) a inimii – se află în şanţul interventricular posterior şi se anastomozează la vârful inimi cu

vena mare. Drenează sângele de la feţele diafragmatice ale ambilor ventriculi. Vena mică a inimii – are originea pe faţa sternocostală aproape de marginea dreaptă şi ajunge de-a lungul

marginii drepte în şanţul coronar. Se poate vărsa în sinusul coronar sau direct în atriul drept.40% din sânge este drenat prin venele anterioare şi venele mici direct în cavităţile inimii. Venele anterioare au originea în peretele anterior al VD în apropierea marginii drepte, încrucişează şanţul coronar şi se varsă în AD prin foramine. Venele mici se formează în grosimea miocardului atriilor, ventriculelor (mai ales drept) şi se varsă în cavităţi prin foraminule.

70. INERVAȚIA INIMII

Inervaţia cordului este asigurată de ramuri din plexul cardiac cu ramuri ale simpaticului provenite din cei trei ganglioni cervicali şi ramuri parasimpatice reprezentate de nervul vag. Plexul cardiac rezultă din anastomoza acestor ramuri în jurul vaselor mari şi este format din plexul cardiac anterior şi plexul cardiac posterior. parasimpatic cardio-inhibitor simpatic cardio-accelerator

71. AORTA ASCENDENTA ȘI CROSA AORTICAAorta începe de la ventriculul stâng printr-o dilatare numită bulbul aortic (bulbus aortae), în care se găsesc trei sinusuri - sinusurile aortei. La marginea sinusurilor se fixează valvulele semilunare.Aorta toracică prezintă două segmente: a. crosa (cârja) aortei; b. aorta toracică descendentă de la nivelul vertebrei T4 până la hiatul aortic al diafragmei, respective T12.

a. Crosa aortei i. este porţiunea iniţială a aortei, de la orificiul de origine până în dreptul vertebrei T4;

ii. după emergenţa din ventricul descrie un arc de cerc (situat într-un plan aproape sagital), şi are două segmente: un segment ascendent unul orizontal

Segmentul ascendent a cârjei aortei se alătură trunchiului arterei pulmonare, (cu care formează pediculul arterial al inimii, fiind aproape în întregime intrapericardică); de la acest nivel se desprind arterele coronare. Faţa superioară, convexă, dă naştere celor trei mari trunchiuri arteriale:

trunchiul arterial brahiocefalic artera carotidă stângă artera subclaviculară stângă

Aorta este unită cu bifurcaţia pulmonară prin ligamentul arterial, care este un cordon fibros, rest al canalului arterial.Între trunchiul arterial brahiocefalic şi carotida comună stângă este trunchiul vascular pretraheal în care se găsesc artera tiroidiană mijlocie a lui Neubauer (când este prezentă) şi, uneori, o arteră tiroidiană aberantă.

72. AORTA DESCENDENTAAorta toracică descendentă - continuă crosa aortică, de la marginea stângă a vertebrei T4, coborând în mediastinul posterior, paralel cu coloana vertebrală până la hiatul diafragmatic, în dreptul vertebrei toracale T12 (unde străbate muşchiul diafragma la nivelul T12 devenind aortă abdominală). Ramurile aortei toracice descendente se împart în două grupe, viscerale şi parietale.1. Ramurile viscerale sunt arterele bronhice, esofagiene, mediastinale şi pericardiace.

a. Ramurile (arterele) bronhice sunt, de obicei, în număr de două, dreaptă şi stângă, uneori în număr de trei, care iau naştere de partea superioară a aortei descendente (sau de pe faţa inferioară a crosei), ajung pe faţa anterioară a bronhiei, uneori retrobronhic şi se termină în plămâni, unde se ramifică.

b. Ramurile (arterele) esofagiene, două până la patru, iau naştere de pe faţa anterioară a aortei. Alimentează esofagul, precum şi nodurile limfatice adiacente.

c. Ramurile (arterele) mediastinale sunt arteriole fine, anterioare, destinate ţesutului adipos şi ganglionilor limfatici situaţi în mediastinul posterior.

d. Ramurile pericardiace, 3-4 ramuri mărunte spre pericard.2. Ramurile parietale sunt arterele intercostale posterioare şi arterele diafragmatice superioare.

a. Arterele intercostale posterioare aortice în mod obişnuit în număr de opt sau nouă, pentru ultimele opt sau nouă spaţii intercostale (arterele primelor două sau trei spaţii provin din trunchiul cervico-intercostal, ramură a arterei subclaviculare), îşi au originea pe faţa posterioară a aortei, de o parte şi de alta a liniei mediane, fiind însoţite de venele intercostale şi se termină prin anastomoză cu intercostalele anterioare ale arterei toracice interne (artera mamară internă).

b. Arterele diafragmatice superioare, pereche, care iau naştere din dreptul orificiului aortic al diafragmei (porţiunea inferioară a aortei toracice) şi se ramifică pe faţa superioară a diafragmului.

73. VENA CAVA INFERIOARAVCI duce spre inimă sangele venos de la membrele inferioare, micul bazin şi abdomen, fiind satelită aortei.Are originea la unirea celor două vene iliace primitive (comune), dreaptă și stângă, la nivelul discului intervertebral dintre L4-L5, de unde urcă vertical şi paralel, pe partea dreaptă a coloanei vertebrale, ajungând în dreptul primei vertebre lombare, se inflectează uşor spre dreapta şi îşi sapă un şanţ pe faţa posterioară a ficatului . Străbate diafragma, intră în cavitatea toracică, străbate pericardul şi se deschide în atriul drept.

Raporturi: ant: rădăcina mezenterului, ansele jejunale, D1, orif. omental, ficat post: coloana vertebrală, muşchiul psoas

Afluenţi: viscerali:o vena genitală dr. (v. spermatica interna sau v. ovarica)o venele renaleo vena suprarenală dr.o venele hepatice parietali:o venele lombareo venele frenice inferioare

De asemenea, tot în vena cavă inferioară drenează sistemul venei porte, aducând sângele din viscerele abdomino-pelviene străbate ficatul şi se continuă cu venele hepatice, ce se varsă în vena cavă inferioară. 74. VENA CAVA SUPERIOARADrenează sângele venos din porțiunea superioară, supradiafragmatică a corpului (cap, gât, membrele superioare şi pereţii toracelui);Originea: înapoia articulaţiei primei coaste drepte cu sternul, de-a lungul sternului, la nivelul vertebrei a II-a toracală prin reunirea trunchiurilor venoase brahiocefalice, drept şi stâng, fiecare la rândul său se formează prin confluerea v. subclavie şi v. jugulară internă: cel drept aproape vertical, cel stâng foarte oblic în jos şi la dreapta.În sistemul cav superior drenează: 1. venele extremitații cefalice:

o vena jugulară internă - în care drenează vena facială, vene tiroidiene, vene faringieneo vena jugulară externă - voluminoasă şi superficială culege sangele din regiunea feţei, gâtuluio vena jugulară anterioară - din regiunea anterioară a gâtuluio vena jugulară posterioară - din regiunea posteriară a gatuluio vena vertebrală

2. venele membrelor superioare:a. superficiale:

i. vena cefalică, vena bazilică şi antebranhială mediană. Acestea drenează sangele din venele digitale dorsale şi palmare.

b. profunde - provin din arcadele palmare superficială şi profundă şi se continuă cu venele profunde ale antebraţului , vena branhiale, vena axilară şi vena subclaviculară care se uneste cu vena jugulară internă formand- vena brahiocefalică.

3. vena azigos are originea în cavitatea toracică. Traiectul venei cave superioare este aproape vertical şi se termină în peretele superior al atriului drept, printr-un orificiu fără valvule. În porţiunea iniţială a venei cave superioare se varsă dinspre dreapta vena azigos.

75. SISTEMUL VENELOR AZIGOS SI HEMIAZYGOS. Marea venă Azygos îşi are originea în cavitatea toracică, la nivelul spațiului XI intercostal drept prin unirea a două ramuri de origine, respectiv unul extern, format din vena lombară ascendentă dreaptă şi vena XII – a intercostală şi unul intern, inconstant format fie de pe faţa venei cave inferioare, fie din vena renală dreaptă (mai rar).

În torace vena azygos urcă pe faţa anterioară a coloanei vertebrale, la dreapta liniei mediane, până la nivelul T4, unde formează o curbură anterioară deasupra pediculului pulmonar drept şi se deschide prin crosa sa, la nivelul peretelui posterior al venei cave superioare.

Crosa azygos trece deasupra bronhiei şi srterei pulmonare drepte şi sub limfonodulii laterotraheali drepţi, fiind cuprinsă între pleura dreaptă, lateral de esofag, trahee şi nervul vag drept, situate medial.

Vena azygos primeşte vena bronhială dreaptă posterioară, venele esofagiene şi pericardice, venele intercostale, vena intercostală superioară dreaptă şi vena mică (hemiazigos) care coboară pe marginea stângă a coloanei vertebrale, în afara aortei, până la coasta a VII –a unde se curbează la dreapta, trece posterior de aortă, canalul toracic şi se termină în vena azygos; colectează sânge la nivelul primelor 6-7 artere intercostale, de obicei şi de la vena bronhială posterioară stângă). Primele două vene intercostale se pot vărsa şi în trunchiul venos brahiocefalic.

III . AP. RENAL SI GENITAL

76. RINICHII – CONFIGURAŢIE EXTERNĂ ŞI SINUSUL RENALRinichi cel drept şi cel stâng - au formă de bob de fasole şi prezintă: două feţe: anterioară şi posterioară; două margini: una laterală convexă şi cealaltă medială săpată în hil; doi poli: unul superior şi unul inferior. Rinichii sunt constituiţi dintr-un parenchim în centrul căruia este săpat sinusul rinichiului.Măsoară circa 12x6x3 cm, au între 120-140 g şi sunt de culoare roşie-brună şi de consistenţă fermă.CONFIGURAȚIA EXTERNĂ1. Faţa anterioară orientată spre supero-lateral2. Faţa posterioară – orientată postero-medial3. Marginea medială – prezintă hilul renal în care pătrund elementele pediculului renal (vena renală, artera renală,

pelvisul renal, vasele limfatice, plexul nervos renal); hilul are o buză anterioară şi una posterioară.4. Marginea laterală – prezintă şanţul longitudinal5. Extremitatea superioară6. Extremitatea inferioarăSINUSUL RENAL este o cavitate în interiorul rinichiului, profund de circa 3 cm, în care se pătrunde prin hil. prezintă proeminenţe numite papile renale care au în vârf orificii papilare.

77. RINICHII – CONFIGURAŢIE INTERNAParenchimul renal este înconjurat de capsula proprie renală densă (capsula fibrosa), care poate fi decorticată.Rinichii sunt situaţi extraperitoneal, în regiunea lombară, de o parte şi cealaltă a ultimelor două vertebre toracice şi primelor două lombare, venind în contact cu suprafaţă internă a peretelui abdominal posterior. Coasta a 12-a trece aporximativ în dreptul mijlocului rinichiului. Rinichiul drept este situat cu 2-3 cm mai jos decât cel stâng. Rinichiul drept vine în contact cu ficatul, cu colonul transvers şi duodenul, iar cel stâng - cu stomacul, pancreasul, jejunul şi splina. Lângă capătul superior al fiecărui rinichi se află câte o glandă suprarenală.Rinichiul este menţinut în poziţia sa datorită unei fascii. Fascia renală are două lame, anterioară şi posterioară, care înconjură rinichiul împreună cu capsula adipoasă. În fixarea rinichilor joacă un anumit rol vasele sangvine, presiunea intraperitoneală, sprijinul organelor şi capsula adipoasă. Pe o secţiune frontală a rinichiului se vede că ţesutul lui e compus din două straturi:

unul extern - substanţa corticală, de culoare roşie - brună, cu grosimea de 5-7 mm unul intern, mai dens şi de culoare mai deschisă - substanţa medulară.

Corticala pătrunde adânc sub formă de coloane în substanţa medulară şi o împarte în 15-20 piramide renale cu vârfurile îndreptate înăuntrul rinichiului. Fiecare 2-3 piramide se unesc prin vârfurile lor formând o papilă renală îndreptată spre sinusul renal. Astfel de papile sunt câte 7-8 în fiecare rinichi. Papila este înconjurată de calice mici, care reprezintă începutul canalelor de colectare a urinei. Calicele mici au formă de pâlnie şi contopindu-se, formează 2-3 calice renale mari, care, la rândul lor, se unesc, formând bazinetul rinichiului. Bazinetul reprezintă o cavitate în formă de pâlnie, turtită în direcţie antero-posterioară; el este situat în sinusul renal, iar în hilul rinichiului se continuă cu ureterul. Peretele calicelor mici, al celor mari şi al bazinetului este format din următoarele straturi: intern - mucos, mediu - muscular şi extern - de ţesut conjunctiv.

78. RINICHII – RAPORTURI1. Fața anterioară

a. Rinichiul drept: duodenul, fascia de coalescenţă colică dreaptă, flexura colică dreaptă, ansele intestinale, lobul drept al ficatului

b. Rinichiul stâng: rădăcina mezocolonului transvers, coada pancreasului, vasele splenice, splina, bursa omentală, stomacul, vasele colice stângi, ansele intestinale, colonul descendent, fascia retrocolică stângă.

2. Fața posterioară: ligamentele arcuate lateral şi medial; diafragma, recesul pleural costo-diafragmatic, coastele 11, 12 (rinichiul drept are raporturi numai cu coasta 12), grăsimea pararenală şi mănunchiul vasculo-nervos subcostal; nervii iliohipogastric şi ilioinghinal; muşchiul psoas mare, muşchiul pătrat lombar şi muşchiul transvers

abdominal. Spaţiul lui Grynfeld se află între masa musculară sacrolombară, muşchiul dinţat postero-inferior, coasta 12 şi muşchiul oblic intern al abdomenului.

3. Marginea laterală a rinichiului drept – lobul drept al ficatului; al rinichiului stâng – splina şi colonul descendent.4. Marginea medială a rinichiului drept – muşchiul psoas mare, ureterul drept, VCI; rinichiul stâng – muşchiul psoas

mare, glanda suprarenală stângă, ureterul stâng, aorta abdominală, duodenul, arcada vascularp Treitz (formată de încrucişarea dintre artera colică stângă şi vena mezenterică inferioară).

5. Extremitatea superioară – cu glanda suprarenală.

79. RINICHII – VASCULARIZAŢIE ARTERIALARinichii primesc arterele renale, ramuri puternice ale aorteri abdominale. Există o singură (de obicei) arteră renală pentru fiecare rinichi. Artera renală dreaptă trece posterior de VCI şi de vena renală dreaptă prin intermediul căreia vine în raport cu capul pancreasului şi duodenul. În vecinătatea hilului artera se împarte în 5 ramuri terminale: patru înaintea pelvisului renal, şi una retropielică. Artera renală stângă este mai scurtă, are anterior vena renală stângă prin intermediul căreia vine în raport cu corpul pancreasului, vasele splenice şi vena mezenterică inferioară. Ramurile colaterale ale arterei renale sunt:

o artera suprarenală inferioară, o ureterală superioară, o ramuri pentru pelvisul renal o şi ramuri pentru capsula adipoasă.

Ramurile terminale: ramuri segmentare (artera segmentară antero-superioară, artera segmentară antero-inferioară, artera segmentară superioară, artera segmentară inferioară, artera segmentară posterioară). Ajunse în sinusul renal arterele segmentare dau naştere arterelor interlobare sau peripiramidale. Pătrund în coloanele renale şi azunse la baza piramidelor se inflectează în unghi drept formând arterele arcuate. Ele sunt dispuse radiar, străbat corticala printre striile medualre şi ajung la capsula fibroasă a rinichiului unde se anastomozează cu arterele perirenale din capsula adipoasă. Din arterele interlobulare se desprind arteriole glomerulare aferente care pătrund prin polul vascular al corpusculului renal şi se capilarizează pentru a forma glomerulul renal. 80. RINICHII – VASCULARIZAŢIE VENOASAVena renală dreaptă este situată anterior de artera renală dreaptă şi posterior de capul pancreasului şi de duoden; Vena renală stângă este mai lungă şi trece între aortă şi artera mezenterică superioară (prin pensa aortico-mezenterică), posterior de corpul pancreasului, de vasele splenice şi de vena mezenterică inferioară. Afluenții venelor renale sunt ramurile pentru pelvisul renal, ramurile ureterale superioare, ramurile capsulare, venele suprarenale inferioare, vena testiculară stângă (dreanează în vena renală stângă);

Inervaţia rinichilor e realizată de nervi senzitivi, simpatici şi parasimpatici ce includ fibre nervoase din plexul renal par. Capsula fibroasă, pereţii vaselor renale conţin microganglioni alcătuiţi din neurocite Dogel I (motore) şi Dogel II (senzitive), care participă la formarea arcului reflex local şi legăturile cu alte organe ale corpului.

81. RINICHII – NEFRONULUnitatea morfologică şi funcţională a rinichiului este nefronul, format din corpusculul renal al lui Malpighi şi dintr-un tub urinifer. Nefronul este locul de formare a urinei. În ţesutul rinichiului artera renală se împarte în câteva ramuri, care, divizându-se de mai multe ori formează în stratul cortical un număr colosal de glomerule capilare arteriale renale. Fiecare din aceste glomerule este înconjurat de capsula Bowman. Această capsulă reprezintă capătul iniţial lărgit al tubului urinifer, în care este plasat glomerulul; datorită acestui fapt, capsula are două straturi (foiţe): cel intern, cuprinzând glomerulul şi învălindu-l trece apoi în stratul extern. Între straturi rămâne un spaţiu îngust, care se prleungeşte în lumenul tubului urinifer. Capsula împreună cu glomerulul formează corpusculul renal.O arteră foarte mică (arteriolă), ce se împarte în corpuscul renal în capilare, se numeşte vas aferent; unindu-se, capilarele formează un vas eferent, care conţine sânge arterial. Vasele eferente ale corpusculelor renale se împart din nou în capilare, ce asigură nutriţia ţesutului renal şi învelesc în reţeaua lor tuburile urinifere. Din aceste capilare sângele (venos) se adună în venele renale. Funcţia specifică a rinichilor este asigurată printr-o bogată aprovizionare de sânge: prin amândoi rinichii trec zilnic 1500 l de sânge, din care este filtrată o cantitate de apă de 180 de litri.

Tubul urinifer, începând de la corpusculul renal, are trei segmente, care se continuă unul cu celălalt: 1) tubul proximal contort sau încolăcit de gradul întâi la nivelul căruia se rezoarbe aproximativ 98,5-99% din apa prezentă în urina primară; 2) o ansă a lui Henle, care coboară din corticală în cea medulară şi 3) tubul distal contort de gradul al doilea, epiteliile căruia sunt activ metabolice; Ele au un bogat echipament enzimatic, participă la procesele de reabsorbţie a apei, cât şi în cele de secreţie şi sinteză. Tubul distal contort se continuă cu un tub drept (segmentul terminal al nefronului), ce se deschide împreună cu alţi nefroni în tubul colector (tubul Bellini). Aceste tuburi nu mai iau parte la formarea urinei. Ele servesc pentru scurgerea ei în căile excretoare şi trec în mare număr prin piramide, deschizându-se pe vârfurile lor.

82. RINICHII – APARATUL JUXTAGLOMERULARAparatul juxtaglomerular, este constituit, din macula densă, periniţa polară (celule epiteloide ale arteriolei aferente) şi un grup de celule mesangiale extraglomerulare, situate între macula densă şi unghiul format de arteriolele eferente şi aferente. El intervine în controlul presiunii arteriale. Granulaţiile periniţei polare conţin renină, enzimă proteolitică care, acţionând asupra angiotensinogenului, polipeptid din plasmă, îl transformă în angiotenzină I şi II cu efect vasoconstrictor, provocând deci creşterea presiunii sangvine. Macula densă este un chemoreceptor sensibil la concentraţiile de Na din urina tubulară şi determină eliberarea de renină prin celulele periniţei polare.

83. RINICHII – CALICELE MICI ŞI MARICalicele mici sunt structuri ce se ataşează în partea proximală în jurul papilelor renale şi prin partea distală se unesc şi formează papilele mari.Calicele mari rezultă prin unirea celor mici.

84. BAZINETULIese din sinusul renal prin hil; el intră în componenţa pediculului renal; pelvisul renal se termină printr-o extremitate îngustă care se continuă cu ureterul. Pelvusul renal are două porţiuni:

Porțiune intrasinusală Porțiunea extrasinusală are raporturi anterioare cu artera renală, vena renală, duodenul, (în dreapta), corpul

pancreasului (în stânga); posterior vine în raport prin intermediul capsulei adipoase cu muşchiul psoas mare.

85. URETER – CONFIGURAŢIE EXTERNĂ, INTERNĂ ŞI STRUCTURAUreterul este un conduct musculomembranos care uneşte pelvisul renal cu vezica urinară şi străbate în lung, cavităţile abdominală şi pelvină. Este retroperitoneal şi are o lungime de cca 30-35 cm, cu lumenul de 4-5 mm. După regiunile pe care le străbate i se descriu două porţiuni: abdominală şi pelvinăUreterul prezintă o succesiune de zone intermitente de dilatare şi strâmtare; imediat după pelvisul renal dilatare – infendibul, strâmtare - colul ureteral, dilatare - fusul lomboiliac, la nivelul linei terminale se află a doua îngustare – strâmtoarea marginală, după aceasta o nouă dilatare – fusul pelvian şi în final flexura intravezicală (îngustare la nivelul orificiului vezical).

Prezintă deasemenea două curburi în plan frontal (juxtarenală şi pelvină) şi o curbură în plan sagital (marginală).Ureterul este o formaţiune ideală de ţesut muscular neted. Disecat din organism, el continuă să se contracteze. În condiţii naturale realizează mişcări peristaltice, care nu întotdeauna sunt legate de aflarea în el a urinei. Fixitatea ureterului este relativă; uneori există un ligament ureterolombar, însă cel mai des el aderă de peritoneu, cu care poate fi mobilizat, este înconjurat de un plex vasculo-nervos, fapt de care trebue să se ţină seama în intervenţiile chirurgicale.Structural prezintă următoarele tunici: a. Tunica adventiția, alcătuită din ţesut conjunctiv fibros şi elastic; b. Tunica musculară, care, în treimea superioară, este costituită din trei straturi (longitudinal - extern, circular -

mijlociu şi longitudinal - intern), la fel şi în treimea inferioară, pe când în treimea mijlocie sunt doar două straturi (longitudinal - extern şi circular intern);

c. Tunica mucoasă, formată dintr-un epiteliu stratificat, numit de tranziţie, deoarece, când ducturile sunt distinse, epiteliul îşi dispune celulele doar în două straturi.

Vascularizaţia şi inervaţia. Arterele calicelor şi ale pelvisului renal provin din artera renală. Ureterul este irigat de ramuri ce provin din multiple surse care, dacă le urmărim dinspre superior spre inferior, sunt: ramuri din artera renală şi arterele lombare (pentru porţiunea sa superioară), din artera testiculară sau ovariană şi artera iliacă comună (pentru treimea mijlocie), din artera hipogastrică (iliacă internă), artera vezicală

inferioară, sau diferenţială (la bărbat), pentru treimea inferioară.Venele sunt satelite arterelor.Limfaticele ureterului abdominal drenează în limfonodulii lombari, iar ale ureterului pelvin în limfonodulii iliaci interni.Inervaţia este senzitivă şi vegetativă, provine din plexurile nervoase renal, aortic şi hipogastric, ramurile nervoase urmând traiectul arterelor.

86. URETER – TRAIECT ŞI RAPORTURITRAIECT:Traiectul ureterului nu este rectiliniu. În general coboară oblic în jos şi medial. Distanţa dintre cele două extremităţi superioare ale ureterelor 8-10 cm. La nivelul flexurii marginale 5-7, în porţiunea pelviană parietală 9-10 cm şi scade la 2-3 cm la pătrunderea ureterelor în vezica urinară.

Porţiunea abdominală coboară aproape vertical până la dreptul linie terminale a pelvisului osos; aici formează un unghi proeminent şi coboară în pelvis, unde descrie o curbă cu concavitatea medială, până la vezică.

RAPORTURI:Partea abdominală

a. anterior: vasele testiculare sau ovariene; ureterul drept vine în raport anterior cu fascia retrocolică dreaptă, duodenul, rădăcina mezenterului, vasele ileocolice; ureterul stâng vine în raport anterior cu fascia retrocolică stângă, mezosigmoidul şi recesul intersigmoidian;

b. posterior: nervul genitofemuralc. medial: ureterul drept vine în raport cu vena cavă inferioară; ureterul stâng vine în raport cu duodenul, arcul

vascular Treitz, aorta şi artera mezenterică inferioară;d. lateral: polul inferior al rinichiului, colonul ascendent sau descendent;

Partea pelvină:a. La bărbat: lateral – vasele iliace interne, artera ombilicală, artera obturatoare, nervul obturator,

muşchiul obturator intern şi muşchiul ridicător anal; medial – rectul;b. La femeie: ureterul participă la delimitarea fosei ovariene; el are raporturi cu marginea posterioară

a ovarului; ureterul intră în baza ligamentului lat al uterului unde este încrucişat de artera uterină (supero-lateral de colul uterului).

88. VEZICA URINARA – CONFIGURATIE EXTERNAVezica urinară este un rezervor musculomembranos în care se deschid ureterele, ce aduc urina excretată de rinichi şi care este eliminată prin uretră în afara organismului, urina fiind reţinută în vezică între micţiuni.CONFIGURAŢIA EXTERNĂ Variază în funcţie de gradul său de umplere, astfel încât atunci când este goală are formă de tetraedru cu o bază triunghiulară, orientată postero-inferior şi un vârf antero-superior, de la care pleacă, înspre cicatricea profundă a ombilicului, uraca, conţinută în plica ombilicală mediană. Când este plină are formă de ovoid cu axul îndreptat oblic postero-superior.Vezica prezintă: un vârf (apex) – se continuă pe linea mediană până la ombilic cu uraca (care formează ligamentul ombilical

median); un fund (faţa postero-inferioară) unde se deschide perechea de uretere şi începe uretra; corpul vezicii - porţiunea dintre vârf şi fund, de la nivelul căreia pleacă lateral ligamentele ombilicale mediale,

rezultate din obturarea arterelor ombilicale. I se deosebesc: o faţă postero-superioară, anterioară şi două feţe laterale.

Capacitatea medie vezicală este de 250-300 ml, existând variaţii marcate în funcţie de vârstă, sex, stări patologice etc.Vezica urinară se găseşte, în pelvis în interiorul unei loji ai cărei pereţi sunt formaţi: anterior, de fascia ombilico-prevezicală şi, prin intermediul acestea, de cele două oase pubiene, articulate prin simfiza pubiană; posterior, de fascia prostatoperitoneală, septul rectovezical la bărbat şi septul vezicovaginal la femeie: lateral, de muşchii obturatori interni şi ridicători anali, inferior, de prostată la bărbat şi vagina şi, respectiv, de diafragma urogenitală la femeie; superior, de peritoneu. În jurul vezicii se află ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal şi spaţiile delimitate (prevezical, retrovezical) descrise mai înainte.Vezica este fixată în loja sa: inferior, prin perineu, superior este menţinută de peritoneu ce o leagă de organele învecinate şi de ligamentele ombilicale median şi lateral; anterior, de ligamentele pubovezicale, care conţin fibre musculare netede şi ligamentele puboprostatice; posterior, de un contingent de fibre musculare ce merg spre rect sau, la femeie, spre uter.

89. VEZICA URINARA – RAPORTURI1. Fața postero-superioară:

a. la bărbat – excavaţia recto-vezicală, ansele intestinale şi colonul sigmoidb. La femeie – excavaţia vezico-uterină, ansele intestinale, colonul sigmoid

2. Fața postero anterioară fascia omelicoprevezicală, spaţiul retropubian, ligamentele puboprostatice, ligamentele pubovezicale şi plexul venos prevezical

3. Fața laterală muşchiul obturator intern şi muşchiul ridicător anal4. Fundul vezicii

a. La bărbat excavaţia recto-vezicală, rectul, veziculele seminale, canalele deferente şi prostatab. Femeie – colul uterin, vagina, septul vezico-vaginal

5. Colul vezicii raport inferior cu prostata

90. VEZICA URINARĂ – CONFIGURAŢIE INTERNĂ ŞI STRUCTURACONFIGURAȚIA INTERNĂ:Vezica prezintă următoarele elemente structurale: la nivelul fundului vezicii există o zonă netedă, lipsită de plice, de formă triunghiulară, în ale cărei unghiuri posterioare sunt orificiile ureterale, iar în unghiul anterior, orificiul uretrei; este numit trigonul vezical al lui Leutaud.Orificiile uretrale sunt mărginite de câte o plică mucoasă (plica ureterică), iar între cele două orificii se întinde o proeminenţă transversală numită plica interureterică, posterior de care există o depresiune numită fosa interureterica.Orificiul intern al uretrei, rotund la copil şi la femeie este o deschidere transversală la bărbat datorită prostatei; reprezintă punctul cel mai decliv al vezicii, în jurul căruia există un plex venos submucos cu rol în mecanismul de închidere a orificiului. Corpul vezicii este neted la copil, dar odată cu creşterea în vârstă se plicaturează, şi formează coloane şi recesuri mai mult sau mai puţin pronunţate.STRUCTURA:Structura vezicii este asemănătoare cu a restului căilor urinare (tunica seroasă, musculară şi mucoasă), prezentând însă unele particularităţi Tunica seroasă este alcătuită de peritoneu. Peritoneul visceral, la nivelul peretelui anterior abdominal, formează

un fund de sac prevezical, când vezica este plină, şi în acelaşi timp el se depărtează de marginea superioară a simfizei.Posterior, peritoneul acoperă faţa posterioară a vezicii, fixat de adventicea vezicală prin ţesut conjunctiv, şi coboară la nivelul veziculelor seminale, unde se răsfrânge pe rect, formând fundul de sac vezico-rectal (Douglas) la bărbat; la femeie descinde pe faţa posterioară a vezicii mai puţin, şi se reflectă pe uter până la limita dintre corp şi cervix, neajungând până la fundul de sac anterior al vaginei, de care este distanţat cu cca 2-3 cm, astfel încât porţiunea inferioară a vezicii şi cervixul uterin sunt extraperitoneale.Tunica fibroasă este formată din ţesut conjunctiv, dependentă a foiţei viscerale a fasciei intrapelviene.

Musculatura este formată din trei pături de fibre netede. Pătura externă este alcătuită de fascicule longitudinale, care pornesc de la uracă şi se răsfiră pe pereţii ventral şi dorsal, constituind muşchii pubo-vezicali. Pătura mijlocie este constituită din fascicule circulare orientate neregulat. Pătura internă este compusă din fibre plexiforme, cu direcţie longitudinală în partea superioară şi transversală, în partea inferioară. Fibrele musculare ale păturii plexiforme se continuă cu stratul muscular al porţiunii iniţiale a uretrei, pe care o înveleşte circular, formând un sfincter al vezicii. Cele trei straturi formează o unitate arhitectonică numită mușchiul detrusor al vezicii.

Submucoasa este formată din ţesut conjunctiv lax, dar lipseşte la nivelul trigonului vezicii. Mucoasa este alcătuită dintr-un corion conjunctivo-elastic şi dintr-un epiteliu pavimentos stratificat.

91. VEZICA URINARĂ – VASCULARIZAŢIE ŞI INERVAŢIEVASCULARIZAŢIEVezica urinară este vascularizată de ramuri ale arterelor vezicale superioare şi inferioare, ruşinoasă, epigastrică inferioară, rectale mijlocii, la bărbat, şi ale arterelor uterine şi vaginale, la femeie.Venele vezicii sunt numeroase şi foarte voluminoase; iau naştere din trei plexuri vezicale: submucos, muscular şi subseros; însoţesc arterele şi se îndreaptă către venele iliace interne şi către venele ruşinoase interne.Vezica posedă o reţea dezvoltată de vase limfatice, în stratul muscular şi submucos. De aici pleacă ramuri colectoare care se varsă în limfoganglionii vezicali anteriori şi laterali.

INERVAŢIEVezica urinară are inervaţie simpatică din plexul hipogastric inferior, plexul pelvin, parasimpatică prin nervii viscerali pelvieni, nn. splanchnici pelvini, şi senzorială - din plexul sacral (n. pudendus). În componenţa plexului pelvian intră multe neurocite de tip Dogel I şi II.

92. URETRA MASCULINAUretra masculină începe la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare şi se termină la nivelul meatului urinar, situat la capătul liber al glandului penisului. Uretra se împarte în patru porţiuni: 1. porţiunea intramurală, de la baza vezicii urinare, foarte scurtă; 2. porţiunea prostatică, lungă de 3 cm, care trece prin prostată; are raporturi variabile cu prostata, formând un

tunel în glandă, care este foarte apropiat de faţa anterioară a prostatei, putând fi chiar neacoperit anterior de ţesut glandular.

3. porţiunea membranoasă (pars membranacea), ce străbate diafragma uro-genitală; numită astfel pentru că tunicile ei constitutive sunt înconjurate de sfincterul striat extern şi de fascia perineală, are raport anterior cu ligamentul transvers al perineului şi cu plexurile venoase bulbouretrale şi cu centrul tendinos al perineului.

4. porţiunea spongioasă (pars spongiosa), înglobată în corpul spongios al penisului (în corpul cavernos al uretrei) în care pătrunde pe faţa lui superioară, cu 0,5-1 cm anterior de capătul său posterior.

Forma uretrei este variabilă în concordanţă cu starea sa funcţională şi cu aspectul obţinut prin explorare instrumentală sau radiologică. Uretra goală, în faza de repaus intermicţional, este un canal virtual, ai cărui pereţi sunt în contact, iar la explorare prezintă zone de îngustare. În stare normală are aspectul de "S", prezentând o curbă posterioară, concavă înainte, prin ocolirea declivă înspre înainte şi de sus în jos a simfizei pubiene şi o curbură anterioară, cu convexitatea înainte, a porţiunii aflată în penisul pendulat, care atârnă sub simfiza pubiană. Dar şi calibrul său determină anumite caractere morfologice. Astfel, uretra goală are pereţii în contact, iar uretra plină are patru zone de îngustare: la nivelului orificiului extern, în corpul spongios până la unghiul prepubian, în zona membranoasă datorită sfincterului striat, la nivelul orificiului intern. Între aceste strâmtori există porţiuni dilatate, printre care şi zona intraprostatică.Aspectul interior este şi el variabil: La nivelul uretrei prostatice, peretele posterior, prezintă creasta uretrală, care în porţiunea sa mijlocie, are o

proeminenţă numită veru montanum (colliculus seminalis), în vârful cărea se deschide utriculul prostatic, canal închis în fund de sac ce pătrunde în prostată, fiind un rest al canalelor Müller. De o parte şi alta se deschid cele două orificii ale ductelor ejaculatoare, nivel de la care uretra masculină devine cale comună uroseminală. Menţionăm ca veru montanum delimitează lateral nişte depresiuni verticale, numite sinusuri prostatice, în care se deschid orificiile celor două canale ejaculatoare şi vreo 10 orificii mai strîmte, al celor 20-30 glande prostatice din uretră.

În porţiunea membranoasă se află orificiile glandelor uretrale. La nivelul uretrei spongioase se deschid orificiile glandelor bulbouretrale (Cowper) şi lacunele Morgagni, care se

găsesc în spatele bulbului corpului spongios. Ele sunt sinusuri mai mari (foramina) şi mai mici (foraminula) ale mucoasei, limitate de plici în fundul cărora se deschid glandele uretrale (Littre). La 1-2 cm înaintea meatului urinar extern se află o plică transversală mucoasă (valvula Guerin), de formă semilunară.

În structura uretrei intră o tunică mucoasă şi o tunică musculară. În porţiunea prostatică, peretele uretrei este solidarizat cu ţesutul glandular, iar în cea spongioasă, cu corpul spongios al penisului.Mucoasa este formată dintr-un epiteliu de tip urinar până la coliculul seminal, apoi cilindric stratificat, până la fosa naviculară, pavimentos necheratinizat, la nivelul meatului şi dintr-un corion fibroelastic bogat vascularizat, ce conţine un plex venos alcătuit din lacune sangvine. În mucoasă există numeroase glande uretrale, intraepiteliale, intramucoase şi tubuloacinoase, care secretă în mod discontinuu mucus ce protejează mucoasa uretrală de acţiunea corozivă a urinei, de multe ori acidă în legătură cu natura alimentelor.Musculatura conţine fibre netede şi striate. Fibrele netede sunt longitudinale, în continuitate cu cele ale stratului plexiform al vezicii urinare şi circulare externe, care, la nivelul zonei iniţiale a uretrei, formează sfincterul vezicii urinare (sphincter vesicae superior) aflat parţial, în interiorul prostatei. Fibrele striate alcătuiesc sfincterul striat al uretrei, situat în afara prostatei, la nivelul uretrei membranoase.Vascularizaţia: Irigaţia arterială pentru uretra prostatică este asigurată de artera rectală medie şi artera vezicală inferioară, pentru uretra membranoasă, de artera bulbului penisului, iar pentru uretra spongioasă, de artera uretrală şi artera dorsală a penisului.

Venele drenează în plexul prostatic, pentru uretra prostatică, în vena ruşinoasă internă, pentru porţiunea membranoasă şi în vena dorsală profundă a penisului, pentru cea spongioasă, în ultima instanţă ajungând în vena iliacă internă.Limfa merge în limfonodulii iliaci externi şi interni pentru porţiunile prostatică şi membranoasă şi în limfonodulii inghinali şi iliaci externi, pentru uretra spongioasă.InervațiaNervii senzitivi ai uretrei masculine provin din ganglionii nervilor spinali toracici, lombari şi sacrali, împreună cu nervii simpatici şi parasimpatici ce vin spre organ prin nervul ruşinos, care dă nervii perineali şi nervul dorsal al penisului. Alte fibre provin din plexul hipogastric superior şi inferior şi din parasimpaticul sacral.

93. URETRA FEMININAEste în pelvis şi se întinde de la baza vezicii urinare la vulvă. Direcţia sa este oblică în jos şi înainte şi paralelă cu cea a vaginei, situată posterior de ea. Lungimea medie este de aproximativ 3-5 cm, iar diametrul este în jur de 7 mm. Orificiul inferior al uretrei este situat la 20-25 mm posterior de clitoris.Ca şi la bărbat, la femeie, uretra are peretele format dintr-o tunică mucoasă, o tunică musculară şi dintr-o tunică externă conjunctivă.Porţiunea iniţială este căptuşită de uroteliu, cea mijlocie de un epiteliu cilindric stratificat, epiteliul segmentului terminal fiind de tip cilindric stratificat. În corion se găsesc numeroase fibre elastice, ca şi un bogat plex venos. Tunica mijlocie este alcătuită dintr-un strat intern de fibre musculare longitudinale şi unul extern de fibre circulare care în porţiunea iniţială a uretrei, formează un sfincter neted - (distal de orificiul extern se găseşte sfincterul extern, format din fibre striate, care întăresc pe cele netede circulare). Uretra mai conţine, în grosimea peretelui muscular glandele parauretrale (Skene), în număr de două, plasate de fiecare parte a canalului uretral, canalele lor excretoare deschizându-se la nivelul mucoasei, de o parte şi de alta a meatului.Vascularizaţia şi inervaţia. Irigaţia arterială este asigurată, pentru porţiunea pelviană, de arterele vezicale inferioare şi arterele vaginale, ramuri din artera ruşinoasă internă, iar pentru porţiunea perineală, de arterele bulbare şi bulbouretrale, ramuri ale arterei ruşinoase interne. Venele uretrei drenează sângele, superior, în plexul lui Santorini şi în plexul vaginal şi, inferior, în venele bulbare. Limfaticele duc limfa în nodulii iliaci externi şi iliaci interni. Nervii provin din plexul pelvin inferior (hipogastric) şi din nervul ruşinos intern.

94. TESTICULUL STRUCTURAFormat din 3 invelisuri: tunica albuginee, stroma conjunctiva si parenchim.

Tunica albuginee : invelis fibros, rezistent de culoare albiciasa-albastruie ce se reflecta si pe epididim de 500mm grosime. Pe marginea posteriara a testiculului se ingroasa din partea sup. pana la cea inferiora , portiune numita mediastinul testiculului sau corpul Higmore.

Stroma conjunctiva : alcatuita din septele testiculului ce pornesc radial de la mediastinul testiculului stabat parenchimul dar nu ajung pana la albuginee, astfel se delimiteaza lobii testiculari; in grosimea septelor sunt vase sanguine destinate parenchimului.

Parenchimul testiculului : alcatuit din 200-300 de lobuli piramidali cu varful catre mediastin si baza catre albuginee, de consistenta moale si culoare galben-rosiatica formati din canalicule in care se produc spermatozoizii numiti si tubi seminiferi contorti. Intre ei se gaseste tesut conjunctiv cu rol in secretia interna a testiculului.Tubii seminiferi contorti: conducte incolacite in care se desfasoara spermatogeneza, 1-3 tubi/lobul adica 400-800/ testicul fiecare lung de 70-120cm si 150-300 µm diametru. La varful labului se impreuneaza si formeaza un tub seminifer drept(L=100-400µm si 50µm diametru) si reprezinta primul segment al cailor spermatice.Tubii seminifeti contorti sunt alcatuiti din invelis conjunctival, membrana bazala si epiteliu seminal (in diferitele stadii ale spermatogenezei). La fel si tubii seminiferi drepti au aceeasi conformatie doar ca epiteliul este ciliat si secretor. Cele doa feluri de tubi sunt fara lumen pana pubertate.Tubii drepti se impreuneaza in mediastin formand retaua testiculara, care la fel numai la pubertate se desfunda; reprezinta al 2-lea segment al cailor spermatice.Tesutul conjunctiv: situat intre tubii seminiferi si contine celulele Leyding cu rol in secretia de testosteron si estrogen.

95. TESTICULUL VASCULARIZATIE SI INERVATIEArtere: a.testiculara(ram. Din aorta abdominala), a.ductului deferent (ram. Din ombilicala sau vezicala inf.)si

a.cremasterica (ram din epigastrica inf.); a.testiculara sa anastomozeaza cu a.ductului defent dea lungul cozii epididimului. A.ductului deferent se anastomozeaza cu a.epididimala posterioara. Prin mediastin patrund ramurile terminale a a.testiculare si a.ductului apoi iau calea septelor si in parenchim se capilarizeaza.

Venele: sunt profunde si superficiale; stabat mediastinul si in funiculul spermatic formeaza grupul anterior si grupul posterior. Gr.ant. sunt mai importante si prin anastomozare formeaza plexul pampiniform de unde rezulta v.testiculara (dreapta se varsa in cava inferioara dr. Si cea stanga se varsa in v.renala homolaterala). Gr.posterior preia sangele si se varsa v.epigastrica inf.Nervii: insotesc a.testiculara formand plexul testicular ce contine fibre vegetative. Fibrele senzitive ale plexului asigura sensibilitatea albugineei si a tunicii vaginale.Pierderea sensibilitatii testiculrlor => leziuni grave la maduva spinarii.fibrele motoare determina contractia musculaturii ductelor pt. Ejaculare. La epididim mai sosesc si fibre nervoase din plexul deferential.

96. SCROTULUn sac median nepereche situat in partea anterioara a perineului sub radacina penisului. Contine testiculele

cu epididim si portiunile initale ale funiculelor spermatice. Format din 7 tunici concentrice ce se continua cu planul ant. Al abdomenului si invelisurile funiculului spermatic, iar pe de alta parte se continua cu planurile perineului si invelisurile penisului. Nu contine tesut adipos subcutanat si este f sensibil la variatii de temperatura.

Sagital prezinta un rafeu ce se continua cu rafeul perineului iar in spre inainte cu rafeul penian.Straturi:1) Pielea: subtire, extensibila si fina, ancoperita cu peri rari, prezinta rafeul median si niste cute transversale. Este un material de rezerva pentru penis in momentul erectiei; mai contine numeroare glande sebacee si sudoripare, pigmenti si terminatii nervoase; este de o culoare usor bruna.

2)Tunica dartos: o lama subtire de culare galben-rosiatica, formata dintr-o tesatura de fibre conjunctive si elastice ce cuprind celule muscolare =>m. Dartos. Tunica adera strans la piele, iar la nivelul rafeului patrunde in profunzime si formeaza septul scrotului , ce imparte cele doua compartimente ale sacului.

3)Fascia spermatica externa: tesut conjunctiv lax, ce vine din aponevroza ombilicului extern si din fascia de invelis superficiala a lui si se continua la nivelul funicului spermatic si se prelungeste cu perineul.

4)Fascia cremasterica: contine fascicule din m.cremaster ce vine din m.ombilic intern si m. Transvers abdominal. Ea se continua de la nivelul funiculului spermatic.

5)Muschiul cremaster: este etalat in forma de evantai si are rol in ridicarea testiculului prin contractia sa brusca.

6)Fascia spermatica interna: provine din fascia transversalis si este o continuare a tunicii spermatice de la nivelul funiculului spermatic unde inveleste tot continutul acesteia pe cand la nivelul testiculului este despartit de aceste prin tunica vaginala. Face legatura intre piele si dartos cu testicul si epididim, aceasta portiune a fasciei formand ligamentul scrotal ce nu depaseste 1 cm lungime si ii alcatuit din fibre conjunctive, elastice si cel.musculare.

7)Tunca vaginala: este seroasa, acopera testiculul si epididimul; este o dependinta a peritoneului ce a fost antrenata odata cu coborarea testiculului in scrot, si astfel in locul acela se creaza un fel de diverticul intre peritoneul abdominal si tunica vaginala iar portiunea ei situata in canalul inghinal in jurul funiculului spermatic se reabsoarbe dupa nastere => un cordon fibros numit vestigium processus vaginalis peritonaei.Tunica are 2 lame parietala si viscerala intre care se formeaza o cavitate virtuala ce poate deveni reala in cazul in care se acumuleaza in ea sange sau seroase.

Vascularizatie:Artere: din a.rusinoasa externa(ram din femurala) si ramuri scrotale (din a.rusinoasa interna)Vene: insotes arterele si se varsa in venele omonime arterelor.

Inervatie: scrotali anteriori(din n. Ilioinghinal) Ramura genitala din n.genitofemural Scrotali posteriori(din n.perineal) Cutanat femural posterior (ram. Colaterala din plexul sacrat)

97. EPIDIDIMULFormatiune alungita in partea posteriara si putin spre lateral a testiculului.Format din 3 perti:cap.corp si

coada.Capul voluminos si rotunjit adera la partea sup. a testiculului prin ligamentul epididimar superior. De cap este atasat si apendicele epididimal. Corpul prismatic triunghiular, arcuit pe marginea post a testiculului iar fata mediala are raporturi cu vasele testiculului. Coada adera la extremitatea inferiara a testiculului prin ligamentul epididimar inferior si apoi se continua cu ductul deferent.

Acoperit de tunica vaginala a scrotului, lama viscerala, mai putin partea sa inferioara care ramane extravaginala impreuna cu o mica portiune tot extravaginala a testiculului formeaza sinusul epididimului.

98. DUCTUL DEFERENTContinuare a ductului epididimar, din coada acestuia, lung de 50 cm si gros de 2mm, se termina la baza

prostatei unde se uneste cu ductul excretor al vezicii seminale pt a forma ductul ejaculator. Originea este cilindrica, apoi ductul este rectiliniu iar inaintea terminatiei prezinta o umflatura(ampula ductului), iar terminatia lui se ingusteaza. Are o consistenta ferma, palpabila.

Traiect:urca paralel cu epididimul, intra in funiculul spermatic parasind scrotul, strabate inelul inghinal superficial, canalul inghinal si inelul inghinal profund apoi patrunde in abdomen si in pelvis pana la fundul vezicii si la baza prostatei unde se continua cu ductul ejaculator.

Are 3 segmente:epididimar, funicular si abdomino-pelvin.1)Segmentul epididimar: paralel cu marginea posteriara a testiculului si fata mediala a epididimului si este ancorat prin fibre conjunctive.2)Segmentul funicular: incepe deasupra capului epididimului; a)portiunea scrotala: se intinde pana la inelul inghinal superficial si este in scrot intre elementele funiculului spermatic. b)portiunea inghinala: stabate canalul inghinal impreuna cu funiculul.3)Segmentul abdomino-pelvin: este extraperitoneal a) portiunea abdominala: de la inelul inghinal profund face o curba concava medial ce se incruciseaza cu arcul cu concavitatea in sus a arterei epigastrice inf.; apoi se indrepta in jos si inapoi pana la vasele iliace extene pe care le incruciseaza. b)portiunea pelvina: se continua in jos si trece pe partea laterala a vezicii, incruciseaza ureterul si a.ombilicala apoi ocoleste baza veziculei seminale si coboara spre prostata. Portiunea finala are raporturi importante: inainte cu fundul vezicii urinare, inapoi cu ampula rectala prin septul recto-vezico-prostatic, medial delimiteaza impreuna cu celalalt duct triunghiul interampular, lateral vezicula seminala homolaterala.

Structura: 3 tunici(adventitie, musculatura si mucoasa); Adventitia formata din tesut conjunctiv lax, vase si celule musculare netede. Musculatura are tot 3 straturi de celule netede dispuse spiralat, bine dezvoltate de 1.5-2.5mm grosime. Mucoasa din epiteliu cu stereocili si proprietati secretorii reduse.

Artera ductului deferent ram din a.ombilicala sau vezicala inf.Venele se varsa in epigastrica inf si in plexul venos prostaticNervii provin di plexulo deferential si plexul hipogastric inf.

99. FUNICULUL SPERMATICSuspenda testiculul, invelit in teci, de la capul epididimului la inelul inghinal profund. Cel stg. Mai lung decat

cel drept. Este o consecinta a migrarii testiculului din zona lombara in spre scrot. Elementele lui constitutive sunt unite prin tesut conjunctiv lax. Are forma unui cilindru de grosimea degetului mic si lungime de 15 cm. Invelit de 3 tunici:1)fascia spermatica externa, o lama celuloasa ce le inveleste pe celelalte doua tunici si provine din fascia de invelis superficiala si din aponevroza m.ombilic extern.2)m.cremaster: din 2 fascicule: fasciculul lateral din m. Ombilic intern si transvers al abdomenului; fasciculul medial vine de pe tuberculul pubian3)fascia cremasterica:din tesut conjunctiv in grosimea careia gasim m. Cremaster4)fascia superficiala interna:groasa de forma cilindrica si continua fascia transversalis de la nivelul inelului inghinal profund.

Continut:ductul deferent (central) a.testiculara, a.cremasterica si cea a ductului deferent; vene anterioare si posterioare ce fac multe anastomoze intre ele , linfaticele si nervii (ramura genitala a n.genitofemural pt.m.cremaster si piele), plexurile vegetative testicular si deferential.

Raporturi: segmentul scrotal invelit de tunicile scrotului cu ductul deferent in centru si inaintea lui a.testiculare si plexul pampiliform. Segmentul inghinal: funiculul trece intre a.rusinoasa externa superficiala si a.externa profunda in ineluli inghinal superficial. In canalul inghinal are raporturi cu peretii, ram.n.ilioinghinal si ram.n.iliohipogastric.

100. PENISUL-CONFIGURATIE EXTERNAConstituit din 2portiuni: una fixa(radacina) si una mobila (corpul penisului si glandul).

1)Radacina penisului:in loja peniana a perineului, formata din radacinile corpilor cavernosi situate lateral si bulbul penisului situat medial intre cele 2 radacini ale corpilor.2)Corpul penisului: cilindru usor turtit; fata dorsal in repaus priveste anterior; fata uretrala pe care proemina uretra, in repaus priveste posterior, tot pe aceasta fata este si fareul penisului ce se continua cu cel al scrotului si al

perineului.3)Glandul penisului: acoperit de preput, formeaza partea libera a penisului, forma conoida cu orificiul uretral la extremitatea lui in dimensiune de 5-6mm; baza glandului are o proeminenta(coroana glandului); portiunea ingusta ce leaga glandul de corpul penisului este colul glandului.4)Preputul: inveleste glandul, partea ce priveste catre gland este captusita cu mucoasa si intre gland si preput se formeaza cavitatea balano-preputiala in care se depune o materia albiciasa numita smegma produsa de celulele epiteliale descuamate si de glandele sebacee Tyson; pe fata uretrala preputul este intrerupt de fraul preputului.

Situat deasupra scrotului, inaintea si dedesubtul simfizei pubiene.Dimensiuni: nou-nascut 2-2.5 cm iar la pubertate incepe sa creasca ca pana la maturitate sa ajunga la 10 cm

lungime si 8-9cm circumferinta in repaus iar in erectie L=15cm si 10-12 cm circumferinta.

101. PENISUL STRUCTURAFormat din doua organe erectile acoperite de o rerie de invelisuri.

Corpul cavernos: formatiune cilindroida de 15 cm in repaus si 20 cm in erectie, ocupa cea mai mare parte a penisului; are 2 radacini situate in perineu, fixate puternic de ramurile ischiopubiene prin fibre conjunctive si prin periost; radacinile sunt acoperite de m.ischiocavernos; impartit in 2 stang si drept de septul penisului; septul este discontinuu si formeaza fisuri alungite ce dau aspectul de pieptene; extremitatea libera se termina cu 2 varfuri conice acopetite de gland; pe fata dorsala este u sant putin profund prin care trece manunchiul vasculonervos dorsal iar pe fata uretrala este santul subcavernos ce adaposteste corpul spongios cu uretra spongioasa.Corpul cavernos acoperit la exterior de un invelis fibros albicios f rezistent=> tunica albuginee, care ii dispusa pe 2 planuri unul superficial longitudinal si unul circular propriu fiecarei jumatati a corpului.De pe fata profunda a albugineei si a septului se desprind numeroase trabecule, ce delimiteaza cavernele corpului spongios(mari la centru si mici la exterior) care sunt captusite cu endoteliu si interpuse intre artere si vene cu rol hidrostatic in timpul erectiei. Trabeculele sunt formate din fibre conjunctive, elastice si celule musculare netede.Corpul spongios: formatiune erectila unica situata in santul subcavernos pe fata uretrala a corpului cavernos. Inveleste in totalitate portiunea spongioasa a uretrei. Are L=12-15cm si trei portiuni:1)Bulbul penisului: este in extremitatea proximala a corpului s., este piriform si se pontinua cu portiunea intremediara; pozitionat pe linia mediana in loja peniana, este acoperit de fascia perineala superficiala si invelit de m.bulbospongiosi. In profunzima are raporturi cu diafragma urogenitala. Strabatut de uretra si obic de ductele excretoare ale glandelor bulbo-uretrale.2)Portiunea intermediara: formatiune cilindrica lunge ce ocupa santul subcavernos.3)Glandul penisului: in portiunea libera a penisului si ia nastere din expansiunea corpului spongios. Are o structura areolara f.fina ce ii ofera suplete si elasticitate.

Corpul spongios se aseamana cu cel cavernos doar ca albugineea si trabeculele lui sunt mai subtiri si cavernele mai mici.Invelisurile penisului: Pielea se continua cu cea a scrotului, a regiunii pubiene si pana la farf unde formeaza preputul. Este subtire, f.mobila si mai pigmentata. Tunica dartos: continuare a celei din scrot formata din celule musculare netede dispuse longitudinal si circular, ce se intrepatrund cu fibre colagene din invelisul urmator. Fascia superficiala a penisului (tunica celuloasa): formata din tesut conjunctiv lax, lipsita de celule adipoase ce ofera marea mobilitate pielii. Fascia profunda a penisului; imbraca formatiunile erectile, contine fibre elastice si se continua cu fascia perineala superficiala si ligamentul suspensor al penisului, iar on partea opusa se insera in baza glandului.

102. PENISUL VASCULARIZATIEArtere: pentru corpii erectili sunt ramuri din a.rusinoase interne: a.profunda si dorsala a penisului, a. Uretrala si a. Bulbului penisului, toate sunt perechi.

Arterele profunde ale penisului, doua la numar patrund in radacinile corpilor covernosi pe care ii stabat prin mijloc ->in trabecule -> capilare sau in a.helicoidale -> in cavernele profunde.

Arterele dorsale ale penisului (tot 2) strabat santul dorsal al penisului impreuna cu n.dorsal si v.dorsala =>manunchiul vasculo nervos. Iriga tunica albuginee a corpului cavernos, glandul si pielea.

Arterele uretrale vascularizeaza peretele uretrei spongioase, portiunea intermediara si glandul acesteia.Artera bulbului penisului ii pt bulb si pt portiunea frofunda a corpului spongios

Venele: se impart in 2: superficiale si profunde.Venele superficiale: aduna sange de la gland, invelisuri si dreneaza v.dorsale superficiale ale penisului. Sunt

situate pe fata dorsala a penisului si sunt tributare v.rusinoase externeVenele profunde: se aduna in v.dorsala profunda situata in santul dorsal al corpului cavernosintre cele 2

a.dorsale si culege sange de la cavernele superficiale.V.dorsala profunda se varsa in plexul prostatic si v. Rusinoase interne.

Venele bulbului penian dreneaza din bulb, si din primul segment intermediar al corpului spongios si se varsa in v. Rusinoase interne.

103. PROSTATAGlanda situata in pelvisul subperitoneal, sub vezica urinara in jurul uretrei, de culoare cenurie –rosiatica,

elastica dar ferma, palpabila prin rect. La copii slab dezvoltata, incepe dezvoltarea la pubertate pana la adult (3*4*2.5 cm si 20-25g). La copii este sferica iar la adulti are forma unei castane. Are o fata anterioara, una posterioara, doua fete inferolatelale, o baza in sus si un varf in jos.

Loja prostatica are 6 pereti: ant(oasele pubiene), post (septul recto-vezico-prostatic), doi pereti laterali (m.ridicatori anali tapetati de fascia pelvina), inf(diafragma urogenitala), sup(ligamente puboprostatice si fundul vezicii urinare, ductele deferente si veziculele seminale). Loja comunica cu spatiile prevezical si retrovezical. Intre glanda si peretii lojii se formeaza spatiul periprostatic, plin cu tes.conj.lax, care in apropierea glandei are conformatia unor foite concentrice in jurul ei=>capsula periprostatica, mai ingrosata pe laterale si contine numeroase vene. A nu se confunda capsula periprostatica cu cea proprie a glandei care face parte din stroma conjunctivomusculara.

Mijloace de fixare: prin perineu+aderente de la organele invecinate+formatiuni fibroae inconjuratoare. Se intind de la fata post. A simfizei pubiene-la fetele ant., inf., si lat ale prostatei. Intre fibrele ligamentelor sunt celule musculare netede=>m.puboprostatic.

Raporturi: fata anterioara, verticala, convexa priveste spre simfiza intre care este un spatiu de 2 cm in care se gasesc ligamente, m.puboprostatic si lig.transvers al perineului; fata acoperita de sfincterul uretrei.Fata posterioara: oblica la 45º dinapoi inainte, prezinta un santmedian ce o impartein doua, inf. Acoperita partial de sfincterul striat al uretrei, raspunde ampulei rectale loc intre care este un sept conjunctiv fibros recto-vezico-prostatic Denonvilliers.Fetele inferolaterale: convexe si raspund m.ridicatori anali iar intre se gaseste lama sacro-recto-genito-pubiana si lateral de m.ridicatori sunt prelungirile foselor ischio-anale.Baza:partea ant. Raspunde vezicii si cea post. Veziculelor seminale si ductelor deferente; creasta transversala raspunde portiunii fundului vezicii situate imediat inapoia colului.Varful: se sprijina pe diafragma urogenitala ce adera prin sfincterul uretrei, la 2 cm de simfiza si 3cm de anus.Raporturi interne: stabatuta de ureta, utricul prostatic si ductele ejaculatoare.

StructuraPredominant glandulara, formata din parenchim dispus in lobi si o stroma musculo-conjunctivo-elastica. Are

4 lobi. Doi laterali, stang si drept ce se gasesc pe laturile ei si inapoia uretrei. Istmul prostatei, o punte glandulara ce leaga cei doi lobi prin fata uretrei. Lobul mijlociu este partea postero superioara a glandei imediat sub colul vezicii urinare pana la planul de trecere a ductelorejaculatoare. Lobul posterior, este in partea periferica postero-inferioara, si se invecineaza cu rectul.

Parenchimul are 2 feluri de glande: periuretrale si prostatice propriu-zise. Cele periuretrale sunt de 2 feluri mici, mucoase si submucoase,medii. Ambele feluri se deschid in uretra si sunt infrasfincteriene. Cele propriu-zise sunt 30-50 si de tip tubulo-alveolar situate in afara sfincterului vezical si au un canal excretor si un segment secretor; au functie si de secretie si de depozit. Aceste glande produc un lichid laptos fluid si tulbure ce constitue mare parte a spermei.

Stroma fibro-musculara este o treime din masa prostatei si intra in alcatuirea capsulei prostatice, si din ea se desprinde spre interior tesut conjunctivo-musculo-elastic ce imparte prostata in lobuli.

Stroma interglandulara este formata din fascicule de celule musculare netede impreuna cu fibre de colagen si elastice.

Arterele provin din vezicale inf. Si rectale mijlocii si se capilarizeaza in jurul glandelorVenele de la capilare urmeaza traiectul arterelor si se deschid in plexul venos prostatic ce inconjoara glanda si

apoi in v.rusinoasa interna.Nervii provin din plexul nervos prostatic care la randul lui provine din cel hipogastric inf.(mixt si simpatic si

parasimpatic)

104. UTERUL – CONFIG EXTERNAOrgan musculos, cavitar in care se dezvolta oul.Forma: un trunchi de con turtit in sens antero-posterior cu baza in sus si varful in jos. Are un istm ce il

imparte in col si corp.Istmul uterin vizibil doar anterior si pe lateral, posterior el nu exista.Corpul turtit antero-posterior, are 2 fete(vezicala si intestinala), 2 margini(dr+stg), fund si 2unghiuri

tubare.Fata ant.vezicala usor bombata cea intestinala fiind mult mai bombata.Colul uterin de forma cilindrica, bombat la mijloc, pe el inserandu-se extremitatea sup. a vaginului. Are varful

perforat de ostiul uterin , care are forme diferite la virgine, nulipare si multipare. Dupa inceperea vietii sexuale el tinde la forma transversala de la 4-6 mm la 10-15mm ce va impartii colul in buza ant. Si buza post.

Dimensiuni: L=6cm, l=4cm si 2cm grosime la nulipare, iar la multipare L=7cm, l=5cm si 3cm grosime. Greutate in medie 50-70g. Ca numar este nepereche.

Consistenta este ferma, elastica usor de percaput la examen ginecologic, el devenind mai pastos in sarcina.

105. UTERUL – STRUCTURAFormat din 3tunici:seroasa, musculara si mucoasa.Tunica seroasa sau perimetrul este foita peritoneala ce imbraca uterul.Tunica musculara sau miometru de 15mm este cel mai gros din cele 3. Format din fibre musculare netede

separate si solidarizate intre ele prin tesut conjunctiv, +vase sanguine si reprezinta 30% din structura corpului. Are 3 straturi: extern, mijlociu si intern. Cel intern are fibre longitudinale +circulare, cel mijlociu are fibre anastomozate si se mai numeste si plexiform, iar cel intern este la fel cu cel extern.

Tunica mucoasa sau endometru adera la miometru. Mucoasa cavitatii uterine este neteda de culoare roz-rosiatica de 2-9mm grosime in functie de etapele ciclului. Contine epiteliu simplu cubo-prrismatic fara celule mucipare presarat cu celule ciliate si glande uterine. Lamina proprie sau corionul este formata din tesut conjunctiv reticular, foarte celularizata saraca in fibre. Este foarte influentata hormonal si totodata se reface dupa fiecare menstruatie, nastere sau raclaj. Mucoasa canalului cervical incretita, groasa si rezistenta de tip glandular cu epiteliu simplu din celule prismatice inalte si multe celule micipare. Mucoasa aproare nedependenta hormonal.

106. UTERUL – RAPORTURIRaporturile corpului:doua fete, doua margini si fund.

Fata vezicala acoperita de peritoneu, in raport cu fata post a vezicii urinareFata intestinala la fel acoperita de peritoneu si vine in raport cu fata ant. A ampulei rectale separat de aceasta prin cavumul retro-uterin in care descind ansele intertinului subtire.Marginile laterale dau insertii ligamentelor si vin in raport cu vasele uterine.Fundul uterului acoperit de peritoneu, vine in raport cu ansele intestinului subtire si cu colonul sigmoidian.

107. UTERUL – VASCULARIZAIE SI INERVATIEArtere: a.uterina, participa si a.ovariana si a.ligamentului rotund. A.uterina este mai groasa si provine din

a.iliaca interna din trunchi comun cu cea ombilicala; ea ofera numeroase ramuri terminale si colaterale(peritoneale, vezicale si a. Vaginala).

Venele: pleaca din toate tunicile se aduna in canale speciale(sinusuri uterine) apoi indreapta spre marginile uterului unde formeaza o bogata retea de vene avalvulate care insotesc a. Uterina intre foitele ligamentului larg si formeaza plexurile venoase uterine ce vor comunica cu plexurile venoase vezicale si vaginal. V.uterina de jos se varsa in iliaca interna iar in sus se varsa in v.ovasiana., iar cea dr. Se varsa in cava inf. Si cea stg. Se varsa in vena renala. Tot din plexurile uterine pleaca si v.ligamentului rotund.

Nervii de natura organo-vegetativa simpatica si parasimpatica, o parte din ei provin din plexul ovarian ce vine din plexul aortico-abdominal; principala sursa de inervatie vine din plexul utero-vaginal ce provine din plexul hipogastric inferior.

108. OVARUL – CONFIG EXTERNA SI RAPORTURIForma: de migdala verde, ovoid putin turtit si are 2 fete, 2 matgini si 2 extremitati.Culoare: albicios la nou-nascut, roz palid la fetite si rosiatic la femei iar dupa menopauza devine albicios

cenusiu.Consistenta: elastica ferma palpabil la examen ginecologic (la femeia adulta) si dur fibros la babe.Nr. Lor normal de 2 dar poat fi mai multe sau unu.Dimensiuni: la adulta L=4cm, l=3cm si 1cm grosime. la menopauza se atrofiaza.Greutate 6-8g la adulta si in perioada preovulatorie isi mareste volumul de pana la 3 ori.Situat in cavum retro-uterin alipit de peretel lateral al excavatiei sub bifurcatia a.iliace comune.Mijloace de fixare:prin pediculul sau vasculo nervos, ligamentul suspensor, lig.propriu al ovarului, lig.

Tuboovarian si mezovar.Raporturi: acoperit de peritoneu dar nu in totalitate asemanator unei ghinzi si capacul ei.

Fata laterala priveste spre peretele excavatiei pelvine si raspunde fosei ovariene.Fata mediala sau cea tubara de care este si acoperita si mezisalpinge care cad peste ea. In mod normat aceasta fata vine in raport cu ileonul, colonul sigmoid in stanga si cec+apendice in dreapta.Marginea mezoovariana indreptata anterior si este legata prin mezoovar de foita posterioara a ligamentului larg. Aici

este hilul ovarului cu patrunderea manunchiului vasculonervos.Marginea libera sau posterioara vine in raport cu ansele intestinului subtire.Extremitatea tubara(sup) da insertie lig.suspensor al ovarului si lig.tuboovarian.Extremitatea uterina(inf) inertie pt lig.propriu al ovarului.

109. TUBA UTERINADoua conducte musculo-membranoase ce se intind de la coarnele uterului la ovare, cu rol in captarea

ovocitului favorizand si fecundatia lui, apoi ajutand la migratia lui spre uter.Lungimea de 10-12cm cu 4 segmente:

1)Infundibulul tubei este segmentul incipient al ei, in forma de palnie cu baza evazata formata din 10-15 ciucuri de dimensiuni medii 10-15mm doar unul este mai lung 20mm ce adera la lig.tuboovarian si prezinta un sant.2)Portiunea ampulara segmentul cel mai lung 7-9cm mai larga spre infundibul si mai ingust spre istm; are un traiect ansiform in jurul ovarului.3)Istmul: ferm, ingust, rectiliniu si patrunde in conul uterului. L=3-4cm si 3-4mmdiametru.4)Portiunea uterina: strabate peretele uterin, are L=1cm si 1mm grosime. Separata de peretele uterin pri tes.conjunctiv.

Orificii tubare sunt 2, ostiul abdominal(2-3mm diametru) si cel uterin(1mm diametru)ce se deschide in unghiul sup.al uterului.

Directia tubei are 2 portiuni transversala si ansiformaDir.transversala:de la uter pana la extremitatea inf. A ovarului situata in marginea sup a lig. Larg.Dir.ansiforma: ampula tubara ce inconjoara ovarul de la extremitatea inf. Urca pe marginea mezoovarica ocoleste extremitatea sup si descinde pe marginea libera.

Mijloace de fixare: este in continuare a uterului deci depinde f.mult de pozitia lui, de marginea sup. a lig. Largi si a mezisalpingelui. Ceva mai fixa in portiunea medialadecat in laterala. La fixare mai participa si lig.suspensor al ovarului+lig.tuboovarian.

Conformatie interioara: un canal ingust de 1-2mm catrte uter si 5mm catre ovar cu o serie de plici longitudinale in interior orientate de la istmul uterin spre cel abdominal.

Structura din 3 tunici: seroasa, musculara si mucoasa.Tunica seroasa o dependenta a peritoneului si provine din lig.larg, inveleste suprafata exterioara a tubei inclusiv infundibulul. Invelitoarea peritoneala ajuta la mobilitatea tube in raport cu celelalte organe. Sub ea mai este o patura subseroasaformata dintr-un tesut conj.lax in care sunt cuprinse ramificatiile nervoase si vasculare.Tunica musculara dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe sectiune transversala are 3 paturi: ext(longitudinala), mijlocie(circulara) si interioara(longitudinala). Mai subtire la ampula si mai groasa la istm.Tunica mucoasa, corionul, din epiteliu unistratificat cilindric cu unele celule ciliate altele secretoare(secreta mucus, care impreuna cu secretia absorbita din cavitatea peritoneala formeaza lichidul tubar).

110. VASCULARIZATIA OVARULUI SI TUBEI UTERINEArterele: pt.ovar este a.ovariana iar pt tuba este cea uterina

A.ovariana ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in ligamentul suspensor al ovarului, apoi ajunge in cel larg de unde se imparte in 2 ramiri:tubara si ovariana.A.uterina ram din iliaca interna care la fel se divide in tubara si ovariana la nivelul unghiului uterului.

Ele se anastomozeaza si formeaza arcade(paraovariana in mezoovar si subtubara in mezosalpinge).Din paraovariana ies 10-12artere spiralate (heliciene) care patrund in ovar prin hil iar in profunzime la limita dintre medulara si corticala ele se anastomozeaza si radiar patrund in corticala formand reteaua perifoliculara.Din subtubara pleaca ramuri paralele, perpendiculare pt tuba, cu caracter terminal

Venele:urmeaza dispozitia arterelorDin retelele capilare ovariene, formeaza o retea in medulara care prin vene flexuoase ajung la hilul ovarului, de unde impreuna cu vene de la uter si vene din reteaua v.subtubara se unesc in fosa iliaca=>v.ovariana care in dr. Se varsa in cava inf si in stg. Se varsa in renala.

111. MIJLOACELE DE FIXARE ALE UTERULUI – DE SUSPENSIESunt peritoneul, ligamentele largi si cele rotunde.

Peritoneul acopera cea mai mare parte din uter si astfel formeaza excavatia vezico-uterina(fundul, fata intestinala,fata posterioara a portiunii supravaginale a colului si coboara pe peretele post al vaginului) si excavatia recto-uterina sau Douglas.Ligamentele largi, 2cute peritoneale de forma patrulatera, intre marginile uterului si peretii laterali ai excavatiei pelvine. Fiecare lig. Are 2 foite ant. Si post. Directia lig. O urmeaza pe cea a uterului, impreuna impartind cavitatea

pelvina intr-un cavum preuterin ant si retro uterin , post. Lig. Au o portiune sup. subtire si una inf mai groasa. In portiunea sup dupa ce invelesc tubele lig. Formeaza dedesubt mezosalpingele. Intre lamele lui subtiri se gasete tes conj lax in care sunt vasele tubei. El se continua cu mezovariul partrea post a lig larg. In jos lig. Larg se continua spre fundul pelvisului formand mezometrul si spre baza se largeste si formeaza parametrul ce contine vase sanguine, limfatice si formatiuni nervoase.Ligamentul rotund: cordon conjunctivo-muscular pereche pleaca de la unghiul tubar al uterului, strabate lig larg, incruciseaza vasele iliace ext patrunde in canalul inghinal din care iese prin orificiul subcutanat si se termina in tes grasos al muntelui pubelui si al labiilor mari. L=12-15cm grosime 4-7mm.

112. MIJLOACELE DE FIXARE ALE UTERULUI - DE SUSTINEREReprezentate de aderente la vezica si rect+ lamelele sacrorectogenitopubiene si perineu.

La vezica adera portiunea supravaginala a colului si istmul uterin iar la rect aderenta este facuta prin lamlelele sacrorectogenitopubiene ce au o directie de la sacru la oasele pubiene si mai dau o sustinere si domului vaginal, bazei vezicii urinare si portiunii istmice a uterului=>lig.uterosacrate; in constructia acestor lig. Intra si fibre musculare netede=>muschiul recto-uterin. Tot din lamele mai se formeaza si lig.pubo-uterin intre cervico-istmica si baza vezicii.Perineul: cel mai imp in sustinere chiar daca nu ajunge la uter. Fixarea uterului este complexa si intervin toate ligamentele pt. Mentinerea lui in poz normala anteflexie si anteversie. Istmul este cel mai fix si in jurul lui se petrec toate miscarile. Daca planseul pelviperineal isi mentine integritatea toate organele vor ramane inpozitie normala, daca nu =>prolaps.

113. VAGINULConduct musculo-conjunctiv, median nepereche ce sup se insera pe col si inf se deschide in vulva.

Turtit ant-post are 2 pereti si este ca o cavitate virtuala. Devine reala in rupturi ale perineului. Dimensiuni variabile dar in medie L=8-9cm peretele post este cu 1-2cm mai lung, mai larg catre uteri si mai ingust catre vulva. Conformatie interioara: mucoasa neregulata, incretita. Se descriu coloana vaginala anterioara, de la tuberculul uretral pana la 2-3mm inapoia meatului uretral. In segmentul superior colana bifurca=>triunghiul Pawlick ce corespunde triunghiului vrzical Lieutaud. Coloana vaginal posterioara coboara mai jos ca cea anterioara.Situatie, in partea inf a excavatiei pelvine in planul median, strabate hiatul uro-genital al diafragmei pelvine si il imparte in 2 portiune pelvina si portiune perineala(adera l m.transvers profund si la fascia perineala mijlocie.Loja vaginala: inainte de vezica+uretra, inapoi de rect, lateral de ridicatorii anali, in joas inchisa de aderenta la perineu. Intre ea si vagin=>paracoplium(tes.celulograsos)Directie: oblic de sus in jos si dinainte inapoi; fata de col uterin=>unghi de 90-110ºMijloace de fixare: sus-col uterin; ant.-vezica+uretra; post.-rect; lateral-lamele fibroase(sacrorecto-genitopubiene+tes.conjunctivo-muscular); perineu.Raporturi:1pt. Portiunea pelvina si 2 pt. portiunea perineala1.peretele ant. Sau vezico uretral sup.este vezica si inf uretra Peretele post.sau peritoneo-rectal; in sus rasp fundul de sac Douglas. Iar in jos ampula rectala=>septul rectovaginal Peretii laterali in rap cu pelvisubperitoneal.2.inainte in rap cu uretra, inapoi in rap cu canalul anal separat prin triunghiul recto-vaginalExtremitatea superioara: se insera pe col si det formarea unui sant=fornix vaginal ce la randul lui este impartit in 4 funduri de sac. Fundul de sac post axcoperit de peritoneul excavatiei recto-uterine Douglas. Fundurile de sac lateral raspund arterelor si venelor uterine la 10-15mm si la o oarecare distanta de plexul nervos hipogastric inf.Extremitatea inf rasp orificiului vaginal.

Structura. Peretele are 3mm, cu numeroase fibree musc netede, fibre de colagen si elastice. Are 4 tunici:externa,musculara,spongioasa si mucoasa.Tunica externa sau adventitia de natura conjunctivo-elastica cu numeroase vase ,multe vene.Tunica musculara din celule musc netede+tes conj foarte elastic.Tunica spongioasa dintr-un dispozitiv vascular predominant venos ce seamana cu un sistem erectil.Tunica mucoasa continua mucoasa exocolului, si in jos cu mucoasavestibulului. Are culoare roz-pal, pana la violaceu in timpul menstruatiei, grosime de 1mm. Construita din epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat (lipit de glande)+corion.

Vaginul contine o secretie data de un trassudat seros din peretii luiamestecat cu mucus cervical fluidificat + produsul glandelor vulvare+celule epit cescuamate.

Artere: provoin din cele invecinate(vaginala, uterina, vezicala inf, hipogastrica, rectala mijlocie, rusinoasa interna)

Venele: pleaca dii mucoasa si musculatura=>plexurile vaginale ce comunica cu plexurile invecinate ce toate ajung in iliaca interna.

Nervii din plexul utero-vaginal si in 1/3 inf vin fibre somato-senzitive din n.rusinos.

114. VULVA Toate organele genitale feminine externe(muntele pubelui,formatiuni labiale,vestibulul vaginului, aparatul

erectil).Muntele pubelui situat inaintea simfizei si oaselor pubiene, la pubertate ii cu par, se continua cu labiile mari

in jos si in sus cu hipogastru. In structura lui intra si tes adipos. Formatiuni labiale=labiile mari+labiile miciLabiile mari 2 plici cutanate, simetrice, de la muntele pubelui pana la perineu. |Intre ele este fanta vulvara,

sunt unite prin comisura anterioara si cea posterioara (la 2.5-3cm de anus-distanta ce corespunde corpului perineului). Inaintea omisurii post este faul labiilor format din unirea labiilor mici, iar in distanta pana la hime se mai gaseste si fosa vestibulului vaginei(fosa naviculara)Structura: intra pielea (pigmentata si cu multe glande sebacee+sudoripare), dartosul labial la fel k cel scrotal, tesut celular subcutanat, sacul elastic(format din invelis fibro-elestic, cu un corp garsos inauntru in care se termina lig. Rotund al uterului).Dimensiuni L=7-10cm si 2-3cm grosime.

Labiile mici sau nimfele, 2 plici cutanate acoperite de labiile mari, cu care sunt si in raport lateral despartite prin santul nimfolabial. Medial se ating intre elle si cuprind un spatiu virtual vestibulul vaginului. Post. Se unesc si formeaza fraul labiilor si ant. Se unesc si imbatiseaza clitorisul=> gluga clitorisului sau preputul si fraul clitorisului.Dimensiuni: L=3cm , h=1-2cm si 0.5cm grosimeStructura: cuta tegumentara cu aspect de mucoasa, fara par si glande sudoripare dar in schimb cu multe glande sebacee si corpusculi genitali senzitivi.

Vestibulul vaginului= regiunea profunda dintre labii, clitoris si fraul labiilor. L=7-8cm, l=3cm. In el se deschid:orificiul ext al uretrei, orifiiciul vaginului ±himen si niste glande vestibulare.Orificiul extern al uretrei sau meatul urinar se afla intre clitoris si vagin; pe partile lui laterale se deschid ductele para uretralu Skene.Orificiul vaginului repr. Comunicarea cu ext a cailor genitale feminine, este in planul diafragmei uro genitale.Himenul un fel de membrana inte canalul vaginal si vestibulul vaginului.Structura dintr-o cuta a mucoasei uneori mai groasa ce ingreuneaza deflorarea sau o face imposibila. Dupa primul sex=> mica hemaragie +lobuli himenali. Dupa prima nastere lobulii himenali=> caruncule himenale.Glandele mucoase cu rol de lubrifiant al vulvei.Glandele vestibulare mici langa orificiul ext al uretrei; secretia lor +glandelor sebacee+cel epit descuamate = lichid albicios, smegma.Glandele vestibulare mari sau glandele lui Bartholin sunt echivalentul celor bulbo-uretrale Cowper de la barbat. 2 la numar, de forma ovoida, cat o mazare, albicioase si de consistenta ferma. Situate in loja bulboclitoridiana, au 2 fete mediala si laterala, ductul excretor lung de 1-2 cm cu deschidere in santul dintre labiile mici si himen. Structura glandelor este de tip tubulo-alveolar. Arterele lor provin din a.clitoridiana direct sau din ram sa pt vestibul. Venele se varsa in plexul vaginal iar inervatia este din n.rusinos prin ramuri perineale.

Organele erectile(clitoris+bulbii vestibulului)Clitorisul nepereche, situat median inapoia comisurii labiale ant si seamana cu corpii cavernosi ai penisului. Are 2radacini corp si gland. Radacina inserata pa ramura ischiopubica corespunzatoare, ascunsa sub loja bulboclitoridiana a perineului. Cele doua radacini cilindrice se impreuneaza=>corpul clitorisului care coteste=>unghiul clitorisului si apoi se termina cu glandul. Genunchiul este sustinul de lig.suspensor al clitoricului. L=7cm din care 3cm radacini, 3cm corpul si 1cm glandul. Structura: 2 corpi cavernosi, separati de septul corpilor cavernosi si inveliti in fascia clitorisului. Glandul este format din nucleu conjunctiv acoperit de mucoasa. Preputul ii dintr-o lama ext cutanata continuare a labiei mici si la int. Are lama mucoasa ce reflecta pe glandBulbii vestibulului, formatiuni erectile, simetrice in loja bulboclitoridiana a perineului. Omologi ai bulbului penisului. L=3cm , h=1.5cm si grosimea de 1cm. Structura de organeerectile putin dezvoltate cu areole largi, pereti subtiri, musculatura redusa si albuginee subtire.

Arterele vulvei: din a.femurala si din rusinoasa int.Venele vulvei: dreneaza spre v.femurala si spre v.rusinoasa int.Inervatia senzitiva asigurata de ramuri genitale ale n.iliohipogastric, ilioinghinal si genitofemural pt. Labii

anterior, iar post din n.rusinos si n.dorsal al clitorisului. Componenta vegetativa |(simpatica)vine din plexul hipogastric inferior.