1. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 2. PERITONITE ACUTE DIFUZE SI LOCALIZATE 3. HEMORAGII ABDOMINALE INTERNE (IN CAVITATEA PERITONEALA) EXTERIORIZATE (IN TUBUL DIGESTIV: HDS, HDI) 4. OCLUZII INTESTINALE

DEFINITIE: totalitatea leziunilor locale si generale induse de agentul traumatic (mecanic, chimic si fizic) asupra abdomenului (perete abdominal si organele intraabdominale) NB: frecventa traumatismelor abdominale izolate fiind rara, notiunea de traumatism abdominal capata un sens mai general, incluzandu-se de cele mai multe ori in tabloul clinic al politraumatismelor CLASIFICARE (functie de mecanismul de producere): 1. Traumatisme abdominale inchise (contuzii abdominale): cele mai frecvente. Contuzii abdominale - prin mecanism direct: lovire - prin mecanism indirect: precipitare, accident rutier 1. Traumatisme abdominale deschise (plagi): cu solutie de continuitate la nivelul tegumentului (de obicei prin taiere (arme albe) sau impuscare).

Dupa adancimea lor, plagile se clasifica in: nepenetrante: nu depasesc peritoneul parietal; sunt in general fara lezare viscerala, cu exceptia plagilor posterioare abdominale care pot leza organele primar retroperitoneale (rinichi) sau secundar retroperitoneale (duoden, colon ascendent, descendent, pancreas) penetrante: ajung in cavitatea peritoneala perforante: traverseaza peritoneul visceral, interesand un organ cavitar sau plin !!! Pana la proba contrarie, orice plaga este perforanta

FRECVENTA INTERESARII VISCERELOR ABDOMINALE: organe mai des interesate: ficatul, splina Factori favorizanti: - volum mare, arie mare de proiectie - sunt organe fixe organe mai rar afectate: intestin subtire (mobil, depresibil - fuge din calea agentului vulnerant)TABLOU CLINIC: # poate fi de multe ori necaracteristic si inselator din cauza multitudinii de leziuni asociate # socul primar reflex (in primele 30-90 min. dupa traumatism): poate mima leziuni grave; sursa de diagnostice eronate si laparotomii inutile. Persistenta socului peste 90 min. are, de cele mai multe ori, substrat organic. Prezenta leziunilor duce, in functie de organul lezat, la urmatoarele sindroame: 1. Sindromul de hemoragie interna intra-/retroperitoneala (lezarea organelor parenchimatoase, mezourilor, vaselor mari) 2. Sindromul de iritatie peritoneala (lezarea organelor cavitare) 3. Sindromul mixt: intricarea celor doua sindroame de mai sus

1. Sindromul de hemoragie interna: hipovelemie si anemie acuta adinamie sau agitatie, anxietate; vertij; dispnee; sete imperioasa ex. obiectiv: tegumente si mucoase palide; extremitati reci, transpirate; scaderea valorilor tensiunii arteriale; puls tahicardic, filiform; indice puls/TAsist crescut in final: colaps, anurie ex. local: dureri abdominale difuze, abdomen meteorizat, cu usoare semne de iritatie peritoneala datorate hemoperitoneului (usoara aparare musculara, niciodata rigiditate lemnoasa) TR/TV: usoara sensibilitate a fundului de sac Douglas (semn Proust) sau impastare locala datorata cheagurilor (Solovij) echimoze pe flancuri (Gray Turner) sau periombilical (Cullen) in hemoragiile retroperitoneale evolutia este in general mai rapida (rupturi renale, vase mari); semnele abdominale apar in cazul fuzarii sangelui in cavitatea peritoneala

2. Sindromul de iritatie peritoneala:

durere abdominala intensa, cu caracter continuu, sfasietor in cazul lezarii unui organ supramezocolic: durure localizata initial in etajul abdominal superior, descinzand ulterior pe flancuri spre F.I. (migrarea produselor patologice prin spatiile parietocolice) lezarea organelor submezocolice (leziuni enterale): durere localizata initial periombilical, care apoi descinde spre hipogastru prin migrarea produselor patologice prin spatiile mezentericocolice spre fundul de sac Douglas semnele de iritatie peritoneala: abdomen imobil cu miscarile respiratorii, hiperestezie cutanata (Dieulafoy), aparare musculara, contractura musculara (abdomen de lemn), semn Bloomberg pozitiv, strigatul Douglasului la TR/TV percutie: timpanism, disparitia matitatii hepatice in caz de pneumoperitoneu imagine Rx auscultatie: silentium abdominal

atenua semnele de iritatie peritoneala prin efect tampon si prin hipovolemia grava indusa.

3. Sindromul mixt: prezenta sangelui in cavitatea peritoneala poate

In perforatiile extraperitoneale (colon, duoden): in primele ore semnele clinice lipsesc sau sunt atenuate (dureri lombare moderate, subfebra) ulterior apar semne grave de supuratie a spatiului celular lax retroperitoneal: febra, stare generala alterata, tensiune arteriala scazuta, puls filiform, oligurie/anurie (semne de soc septic) se instaleaza un ileus paralitic reflex, apare distensie abdominala moderata

DIAGNOSTICUL PARACLINIC: 1. EXAMENUL RADIOLOGIC: cea mai folosita metoda imagistica de diagnostic A. Radiografia toracica: fracturi ale ultimelor coaste sugereaza eventuale leziuni hepatice, splenice, ale diafragmului B. Radiografiile coloanei toracolombare; de bazin: pot explica hematoame retro- si subperitoneale C. Radiografia abdominala simpla (pe gol): pneumoperitoneu semnele ileusului paralitic (aerocolie marcata, nivele hidroaerice) opacitate decliva deplasabila (revarsat peritoneal) aspectul cupolelor diafragmatice (hernii diafragmatice posttraumatice) retentia de corpi straini (plagi impuscate) Examenul cu substanta de contrast: poate fi folosit Gastrografinul in caz de dubiu diagnostic (in suspiciunea de perforatie digestiva examenele cu bariu sunt contraindicate) 2. PUNCTIA ABDOMINALA EXPLORATORIE: identificarea produselor patologice intraperitoneale cu un ac gros, in cele patru cadrane, de preferat in fosa iliaca stanga (sigmoidul mobil) are valoare cand este pozitiva; o punctie negativa NU exclude leziunile

viscerale

3. LAVAJUL PERITONEAL = cea mai importanta investigatie pentru evaluarea unui abdomen traumatizat Metoda inchisa (introducerea percutana a unui cateter) tinde sa fie abandonata, datorita riscului crescut de complicatii, in favoarea metodei deschise (Lazarus Nelson). Indicatii: pacienti la care ex. clinic este dificil datorita alterarii starii de constienta politraumatizati ce necesita anestezie generala pentru alte leziuni sau deja intubati hTA persistenta in ciuda masurilor de reechilibrare plagi penetrante Contraindicatii: absoluta: este deja indicata o laparotomie de urgenta relative: sarcina avansata, interventie chirurgicala abdominala recenta, obezitate marcata Rezultate: pozitiv = aspirarea pe cateter de sange sau continut intestinal (materii fecale, bila) fals pozitive (1%): lezarea unor vase parietale, perforarea unui viscer cavitar fals negative (1%) Complicatii: perforative, hemoragice si septice.

LAVAJUL PERITONEALPOZITIV: Traumatisme inchise: > 100.000 eritrocite/mm3; > 500 leucocite/mm3; continut intestinal.

Traumatisme penetrante: > 10.000 eritrocite/mm3; continut intestinal.

Important:

La pacientele insarcinate/pacientii cu fracturi pelvine, incizia se practica supraombilical; In prezenta antecedentelor chirurgicale abdominale, incizia pentru lavaj se efectueaza in cadranul superior stang.

4. ECHOGRAFIA ABDOMINALA: neinvaziva, la patul bolnavului, accesibila, cost scazut evidentiaza leziuni de organe parenchimatoase, vase sangvine detecteaza chiar si cantitati minime de lichid intraperitoneal acuratete mai mica decat TC

5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA: mai performanta, apreciaza cu exactitate cantitatea revarsatului peritoneal, existenta leziunilor organelor parenchimatoase, hematoamele retroperitoneale sensibilitate scazuta in detectarea leziunilor cavitare folosita la pacienti stabilizati, cand nu exista indicatie pentru laparotomia/scopia de urgenta; pacienti la care lavajul este contraindicat sau rezultatul lui este echivoc; evaluarea ulterioara la pacientii cu fracturi pelvine sau cu leziuni urogenitale, diafragmatice sau retroperitoneale 6. ANGIOGRAFIA SELECTIVA: pe arterele mezenterica superioara si inferioara identifica sursa hemoragiei contraindicatie: intoleranta la substanta de contrast intarzie momentul interventiei, este invaziva

7. LAPAROSCOPIA: evita laparotomiile exploratorii limite: imposibilitatea explorarii intregii cavitati abdominale si a pelvisului8. LAPAROTOMIA EXPLORATORIE: Indicatii: * pacienti socati, la care sunt evidente sau se suspecteaza leziuni intraabdominale * evidente radiologice de pneumoperitoneu sau ruptura diafragmatica * semne evidente de iritatie peritoneala * evisceratia traumatica * plagi impuscate; plagi penetrante * lavaj peritoneal pozitiv * sange proaspat la TR, aspirat sanguinolent persistent pe sonda nazogastrica

LEZIUNI SPECIFICE

1. TRAUMATISMELE DIAFRAGMATICE:Mecanisme de producere: A. In cadrul traumatismelor abdominale inchise: ca urmare a cresterii presiunii abdominale sau datorita deformarilor toracale dilacerari radiare pornind de la centrul tendinos, mai frecvent la nivelul hemidiafragmului stg. B. Traumatisme deschise (penetrante): Clinic: - pot fi asimptomatice sau pot produce manifestari clinice de insuficienta cardiaca sau respiratorie - pot dezvolta in timp complicatii pulmonare, hernii viscerale sau simptome ale strangularii stomacului sau intestinului Tratament: refacerea diafragmului cu fire separate nerezorbabile refacere cu plasa

2.

TRAUMATISME

HEPATICE

Pot fi cauzate de traumatisme inchise/penetrante; Leziunile arborelui biliar sunt neobisnuite si dificil de diagnosticat; Fracturile coastelor 7-9 drepte pot sugera prezenta traumatismului hepatic; CT se foloseste la pacientii stabili; Laparotomia se practica la pacientii instabili hemodinamic; Tratamentul chirurgical variaza de la controlul tintit al hemoragiei la impachetare hepatica si hepatectomie; leziunile capsulare se trateaza prin masuri topice

1

2

3

4

5

1. Reintervenie; plag hepatic dup ndeprtarea packingului 2. Packing cu epiploon 3. Debridarea rezecia esutului devitalizat 4. Packing perihepatic 5. Manevra Pringle

3. TRAUMATISME SPLENICELeziunile traumatice splenice: Manifeste cel mai frecvent prin hipotensiune secundara hemoragiei; Suspectate la pacienti cu: Fracturi costale 9-10 stangi; Sensibilitatea cadranului superior stang; Tahicardie. Semnul Kehr este frecvent (durere in umarul stang, la 1-2h dupa traumatism); Lavajul peritoneal sau CT se folosesc pentru diagnosticul pacientilor stabili; Tratament chirurgical: splenectomia/tratamente conservatoare; Dupa splenectomie se efectueaza imunizare, profilaxie antimicrobiana si monitorizarea numarului de trombocite (>1.000.000/mmc = risc mare de tromboze).

3. TRAUMATISMELE PANCREASULUILeziunile traumatice pancreatice: Dificil de diagnosticat; multe cazuri descoperite la laparotomie; Suspectate dupa o lovitura puternica localizata centroabdominal (lovitura cu piciorul, ghidonul motocicletei, volan); Clinic: dureri vagi supero- si medioabdominale cu iradiere posterioara; CT este cea mai utila explorare la pacientii stabili; Rata mare a mortalitatii; Complicatii postoperatorii: fistulele pancreatice, sepsisul, pancreatita posttraumatica.

5. TRAUMATISMELE STOMACULUI:

mai frecvente plagile penetrante (intepate/impuscate) datorita suprafetei intinse de proiectie pe peretele abdominal contuziile sunt rare (datorita mobilitatii organului) Tratament: plagi gastrice: regularizarea si avivarea marginilor plagii, urmate de sutura cu fire separate in dublu plan, cu sau fara epiploonoplastie in cazul plagilor delabrante, intinse, se poate recurge la rezectie gastrica cu GDA sau GJA toaleta chimica a cavitatii peritoneale montarea unei sonde nazogastrice care se mentine pana la reluarea peristalticii complicatii: imediate (hemoragia din transa de sutura; dezunirea suturii) sau tardive (abcese subhepatice, subfrenice)

6. TRAUMATISMELE DUODENULUI:principala cauza o constituie traumatismele abdominale inchise (cca. 80% din cazuri) plagile penetrante duodenale pot fi intra- sau retroperitoneale Clinic, functie de sediul leziunii se pot intalni: sdr. de iritatie peritoneala, sdr. de iritatie retroperitoneala, tablou clinic complex reunind primele doua sau oligosimptomatic, HDS in leziunile incomplete Tratament: plagile mici se vor sutura primar la plagile mai mari sutura lor poate fi protejata prin excluderea duodenului din circuitul digestiv printr-o GJA plagile extinse, a caror sutura s-ar putea solda cu stricturi duodenale, se vor trata prin infundarea ambelor capete duodenale, urmata de GJA plagile duodenale largi pot fi rezolvate printr-o anastomoza LL intre duoden si o ansa jejunala (duodenojejunostomie transmezocolica Tomoda) sau anastomoza duodenojejunala pe ansa in Y Roux

7. TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE:

mecanismul cel mai frecvent: contuzia (zdrobire intre forta contondenta si coloana vertebrala) traumatisme deschise: mai frecvent plagi impuscate (la cele intepate intestinul fuge din calea agentului vulnerant pot exista multiple plagi pe traiectul intestinului subtire, cu sau fara interesari de mezenter Tratament: > perforatiile izolate de dimensiuni mici: sutura simpla > leziuni multiple, etajate sau afectarea concomitenta a mezenterului: rezectia ansei afectate cu EEA TT (preferata) sau LL

8. TRAUMATISMELE COLONULUI

exista, intr-un procent mic si traumatisme iatrogene (colonoscopie) gravitate deosebita (peritonita hiperseptica) Tratament: sutura simpla asociata cu drenaj peritoneal se preteaza la: leziune unica, recenta ( faciesul peritoneal: ochi infundati in orbite, buze uscate, aripi nazale pensate, pometi prabusiti (deshidratare) > respiratii superficiale de tip toracic, atitudine antalgica in cocos de pusca (bolnavul isi limiteaza miscarile abdomenului) > abdomen imobil, rigid sau destins (peritonita veche) B. PERCUTIE : > timpanism difuz (ileus dinamic) > disparitia matitatii hepatice in cazul pneumoperitoneului > manevra Mandel: durere la percutie C. PALPARE: > aparare parietala involuntara, localizata sau generalizata > durere la decompresiunea brusca (Bloomberg) > contractura generalizata (abdomen de lemn): dispare in peritonitele vechi > hiperestezie cutanata, abolirea reflexelor cutanate (palparea superficiala, tangentiala) D. AUSCULTATIE: lipsa zgomotelor intestinale (silentium abdominal) E. TR/TV: bombarea dureroasa a fundului de sac Douglas (tipatul Douglasului)

INVESTIGATII PARACLINICE: 1. PROBE DE LABORATOR: > putin utile in diagnosticul bolii, dar importante in urmarirea eficacitatii tratamentului (urmarirea in dinamica a hematocritului, prot. totale, uree, electroliti) > hiperleucocitoza, valori cvasinormale sau leucopenie (gravitate) > hemoconcentratie; > glicemia poate creste, nespecific; > enzime de citoliza moderat crescute (TGO, TGP, GGT, PAL); > BRT creste in stadiul tardiv, toxicoseptic; > rezerva alcalina, ionograma: dezechilibre hidroelectrolitice, acidoza; > uree crescuta (oligurie); > cogulograma, grup sanguin. 2. ELECTROCARDIOGRAMA: > exclude IMA; > identificarea patologiei asociate la varstnici; > modificari date de dezechilibrele hidroelectrolitice.

INVESTIGATII PARACLINICE: 3. IMAGISTICA: A. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA (PE GOL): > efectuata ideal in trei pozitii (de fata, in decubit dorsal si lateral stang) > argumente in favoarea ileusului dinamic: nivele hidroaerice segmentare (peritonita localizata) sau difuze (peritonita generalizata) > pneumoperitoneu > lichid peritoneal (voalarea umbrelor m. psoas)

INVESTIGATII PARACLINICE: B. RADIOGRAFIA TORACICA: > diagnosticul diferential cu afectiuni acute toraco-pleuro-pulmonare; > patologie asociata (tbc, pleurezie); C. ECOGRAFIA ABDOMINALA: > lichid intraperitoneal; > abcese hepatice, subfrenice, splenice, retrogastrice; > diagnostic diferential: anevrisme de aorta perforate; D. TC > uneori valoare in diagnosticul etiologic si diferential 4. PUNCTIA PERITONEALA: > valoare mare cand este pozitiva: bila, continut intestinal, fecaloid, urina, puroi. 5. LAPAROSCOPIE:>scop diagnostic i/sau terapeutic (sutura ulcerului perforat). 6. LAPAROTOMIA EXPLORATORIE: > unanim acceptata in cazurile de dubiu diagnostic, fara rezultate fals negative sau pozitive; > asigura concomitent si rezolvarea terapeutica in timp util a peritonitei.

TRATAMENT:Interventia chirurgicala este incadrata de masurile de reechilibrare si terapie intensiva. Preoperator, intr-un interval de 2-6h, se urmareste: punerea in repaus a tubului digestiv cu aport nutritional parenteral; decomprimarea tubului digestiv (sonda nazogastrica); combaterea insuficientei respiratorii (mentinerea bolnavului cu capul si trunchiul ridicate, oxigenoterapie, ventilatie asistata la nevoie); antibioterapia cu spectru larg; reechilibrare hidroelectrolitica, realizata partial conform calculelor de necesitati, partial empiric, monitorizand diureza orara si rezultatele paraclinice de etapa; transfuzii de sange la nevoie; suport vasoactiv (dopamina, dobutamina, -adrenomimetice), suport renal; tratament cortizonic, simptomatic (combaterea durerii intrerupe circuite reflexe socogene).

Tratamentul chirurgical: alegerea

momentului operator este problema cheie, legata de boala de baza, evolutia ei si varsta pacientului; are caracter de urgenta si reprezinta componenta terapeutica esentiala pentru vindecarea unei peritonite secundare; esentiala este intreruperea posibilitatii de contaminare a cavitatii peritoneale, fie prin indepartarea organului contaminant (apendice, trompa), fie prin sutura solutiei de continuitate existenta la nivelul peretelui unui organ cavitar (stomac, colon) debridarea tuturor spatiilor si compartimentarilor peritoneale; lavajul cavitatii (SF, Ringer) drenaj peritoneal larg (tuburi de dren in zonele declive ale cavitatii peritoneale)

Tratamentul chirurgical:Principii:

Principiul I (Repair) controlul sursei de contaminare Laparotomia imediata si eradicarea focarului de infectie Tratamentul leziunii cauzale: radical/paleativ

Principiul II (Purge) toaleta (curatirea mecanica a cavitatii peritoneale) Lavaj peritoneal intraoperator Debridari si necrectomii intraperitoneale Drenajul cavitatii peritoneale

Principiul III (Decompress) prevenirea sau tratarea sindromului de compartiment abdominal Forme: usoara (10-20mmHg); medie (20-40mmHg); severa (>40mmHg) Laparostomia: viscere protejate de o membrana/plasa

Principiul IV (Control) prevenirea sau tratarea infectiei persistente sau

recurente - Tratamente chirurgicale prelungite, agresive, in mai multe etape Majoritatea cazurilor (75-80%): vindecarea se produce prin tratamentul chirurgical standard (principiile I si II) 20-25% din peritonite necesita de tratament prelungit, agresiv, in etape, apelandu-se la principiile III si IV.

PERITONITELE PRIMITIVE (SPONTANE) Definitie: sunt peritonitele care au sursa de contaminare extraperitoneala, calea de contaminare fiind probabil hematogena (au mai fost presupuse: calea limfatica transdiafragmatica pornind de la afectiuni pleuropulmonare si calea ascendenta la tinerele fete pornind de la vulvovaginite) sunt rare, apar mai ales la copii cu sdr. nefrotic, fete tinere ( leucocitoza marcata (20-50.000/mmc) cu predominanta PMN > lichidul peritoneal incolor, inodor, iar bacteriologic: germen unic, gram+ Tratament: medicamentos (antibiotic) - cu conditia excluderii cu certitudine a unei peritonite secundare. Interventia chirurgicala: excluderea unei peritonite secundare, toaleta peritoneala, drenaj peritoneal Prognostic: bun (mortalitate sub 10%)

PERITONITA TUBERCULOASA survine mai ales la femei, intre 10 si 40 de ani aproape intotdeauna este asociata unei tuberculoze evolutive cu alta localizare, calea de diseminare fiind hematogena in cea mai mare parte a cazurilor, alteori limfatica prin traversarea diafragmului sau canaliculara in cazurile cu salpingita tuberculoasa preexistenta histopatologic: prezenta granulomului tuberculos, albicios, translucid, cu constituirea tuberculomului clasic se disting doua forme evolutive: forma ascitica: in aparenta primitiva, dar poate fi si secundara unei salpingite TBC forma uscata: este fibrocazeoasa sau fibroadeziva

CLINIC: dureri abdominale, rar violente, insotite de anorexie, varsaturi si diaree, febra moderata, pierdere in greutate, marirea de volum a abdomenului, adenopatie cervicala PARACLINIC: > leucocitoza moderata, VSH usor crescuta> inoculare la cobai, cultura pe medii speciale (rezultate fals + 30-50%) > examen histopatologic: certitudinea diagnostica

COMPLICATII: fistule intestinale, ocluzii pe bride sau aglutinari aderentiale TRATAMENT: tuberculostatic interventie chirurgicala in cazul complicatiilor

PERITONITE LOCALIZATE (ABCESUL INTRAPERITONEAL)

prin mecanismele de aparare infectia este circumscrisa, dar nu indepartata; mai pot aparea: postoperator, dupa remisiunea incompleta a unei peritonite difuze, suprainfectarea unor colectii initial aseptice. complicatii grave: fistulizare, generalizare si diseminarea hematogena a infectiei (septicemii, flebite, pileflebite) abcesele intraperitoneale pot aparea de la inceput in evolutia bolii (apendicita, colecistita, diverticulita, salpingita) sau corespund unor localizari secundare in evolutia unei peritonite generalizate LOCALIZARI PARTICULARE: 1. Abcesul pelvin: urmarea unor supuratii ale organelor de vecinatate: sigmoid, trompa, apendice pelvin sau a unor exsudate care se aduna decliv in fundul de sac Douglas semne generale (febra septica, anorexie, greata) si locale (diaree mucoasa, tenesme rectale, disurie, polakiurie) TR/TV: bombarea fundului de sac Douglas evolutie naturala: fistulizare in rect

2. Abcesul subfrenic = termen generic pentru colectiile situate intre mezocolonul transvers si diafragma mai frecvente la barbati intre 40-60 de ani mortalitate mare in lipsa tratamentului (90%) adevaratele colectii subfrenice: suprahepatice drepte (anterioare si posterioare), suprahepatice stangi si intersplenofrenice se mai adauga supuratiile subhepatice drepte si stangi si cele de la nivelul bursei omentale pleurezia bazale este frecventa (de reactie sau purulenta), se pot insoti de supuratii pulmonare (abces, gangrena pulmonara)

mecanism: cel mai frecvent secundare unor interventii chirurgicale in etajul supramezocolic rar in cadrul unor septicemii (diseminare hematogena) alte cauze rare: abcese hepatice, chiste hidatice hepatice sau splenice suprainfectate, pancreatite necrotice semne generale sunt mai frapante decat cele locale: tahicardie, frisoane, febra, alterarea starii generale, deshidratare semne locale: dureri de intensitate variabila, aparare localizata, impastare semne pleuropulmonare: tuse, dispnee, matitate in baza hemitoracelui respectiv paraclinic: radiologie (inaltarea unui hemidiafragm, hipomotilitatea sa), ecografia abdominala, CT, punctia ghidata Tratament: tratament antibiotic pana la localizarea colectiei (antibiotice cu spectru larg) chirurgical: evacuarea colectiei, lavajul chimic, drenaj