8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 1/10

COMPLETĂRI SUB. III-32-37

Plexul sacral

Generalit!i

Plexul sacral are "#r$ triun%&iular' cu baza la găurile sacrale anterioare şi vârfulsituat infero-lateral, la nivelul orificiului infrapiriform, continuându-se cu nervul ischiatic.

Se formează din:- trunc&iul l#$(#sacral- ra$urile )entrale ale ner)il#r s*inali S+ - S3- ra$ura su*eri#ar a ra$urii )entrale a ner)ului S,.

Trunc&iul l#$(#sacral  se formează prin unirea ramurii inferioare a ramurii ventrale anervului L4 numit nerv !furcal" deoarece participă atât la formarea ple#ului lombar, cât şi acelui sacral$ cu ramura ventrală a nervului L%.

&rintre rădăcinile trunchiului lombosacral trece ra$ura iliac a arterei ili#l#$(are.

Ra$urile )entrale ale ner)il#r sacrali S+-S2 sunt voluminoase.Ra$urile )entrale ale ner)il#r sacrali S3-S, diminuează progresiv ramurile ventrale

S% şi coccigiană sunt cele mai sub'iri$.Ra$ura )entral a ner)ului sacral S+  trece paralel cu marginea superioară a m

 piriform. (n unghiul format de trunchiul lombosacral şi ramura ventrală S) trece artera"esier su*eri#ar, *n traiectul ei spre orificiul suprapiriform.

Ra$ura )entral a ner)ului sacral S2  trece *n grosimea m piriform, iar ra$ura

)entral a ner)ului sacral S3 trece paralel cu marginea inferioară a m piriform. &rintre celedouă ramuri trec arterele "esier in"eri#ar i ruin#as intern, *n traiectul lor spre orificiulinfrapiriform.

iecare ra$ur )entral este le%at /e %an%li#nul si$*atic *ara)erte(ral res*ecti) prin ra$ura c#$unicant cenuie alcătuită din fibrele simpatice postganglionare$.

+ibrele simpatice postganglionare se distribuie *n periferie pe calea ramurilor ple#uluisacral.

Ra$urile )entrale S2-S, c#n!in i "i(re *arasi$*atice *re%an%li#nare, cu originea *ncentrul parasimpatic sacral S-S4 şi care se desprind din aceste ramuri, formând nerviisplanhnici pelvini sau nervii erigen'i chard.

#r$area *lexului sacral

/runchiul lombosacral apare la nivelul margini mediale a m psoas, coboară *n pelvistrecând anterior de articula'ia sacroiliacă şi posterior de vasele hipogastrice.

/oate ramurile ce participă la formarea ple#ului sacral converg cu un minim deschimburi de fibre0 ramificare şi unire$ spre marea gaură ischiatică, unde se separă *n douăfascicule principale ramuri terminale ale ple#ului$:

- unul su*eri#r, voluminos şi situat mai lateral, reprezentat de ner)ul isc&iatic, *nalcătuirea căruia intră:

o trunc&iul l#$(#sacralo *ri$ele /#u ra$uri )entrale ale ner)il#r sacralio cea $ai $are *arte /in ra$ura )entral a ner)ului sacral S3

- unul in"eri#r, mult mai mic şi situat medial, ner)ul ruin#s' , *n alcătuirea căruia intră:

)

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 2/10

o # $ic *arte a ra$uril#r )entrale ale ner)il#r S2-S3o # *arte /in ra$ura )entral a ner)ului sacral S,   restul acestei ramuri,

*mpreună cu S% şi nervul coccigian formează ple#ul coccigian$.

Practic' "iecar ra$ur ce *artici* la "#r$area *lexului se 0$*arte 0n1

- /i)iiune anteri#ar- /i)iiune *#steri#ar.in /i)iiunile *#steri#are se "#r$ea1- n "esier su*eri#r 4 L,-S+- n "esier in"eri#r 4 L5-S2- ner)ul cutanat *er"#rant 4 S2-S3 1ând e#istă, perforează ligamentul sacrotuberos,

ocoleşte marginea inferioară a m fesier mare şi asigură inerva'ia cutanată a regiuniifesiere, *n cadranul inferomedial- nn clunium infero-medialis. &oate fi *nlocuit deramuri din n femurocutanat posterior sau ramuri din S2-S4 sau S4-S%$

- n *er#nier ramura de bifurca'ie laterală a nervului ischiatic$ 3 L,-S2

in /i)iiunile anteri#are se "#r$ea1- n $$ #(turat#r intern i %e$en su*eri#r 4 L5-S2- n$$ %e$en in"eri#r i *trat "e$ural - L,-S+- n ruin#s 4 S2-S,- n ti(ial ramura de bifurca'ie medială a nervului ischiatic$ 3 L,-S3.

6 "e$ur#cutanat *#steri#r S+-S38 se "#r$ea /in1- /i)iiunile anteri#are S2-S3- /i)iiunile *#steri#are S+-S2

in ra$urile )entrale S3 i S,, intrapelvin, pornesc ramuri musculare pentru diafragma

 pelvină m ridicător anal, m coccigian şi m sfincter anal e#tern$

Ra$urile *lexului sacral asi%ur iner)a!ia seniti) i $#t#rie *entru re%iunea"esier' *erineul *#steri#r' re%iunea *#steri#ar a c#a*sei' %a$( i *ici#r.

R9PORTURI 969TOMICE1 51&678 &967;77 7;7678L 8 /;1<7L7 L9=>9S818/,

S7/8/? (; +9S/8 7L79L9=>8?, &L5L S818/ &8@8@? &=A1<7L &78=7B8L 8L >8@7;L7, 819&7/ B 8&9;C9@8 81S/78A7 B &7/9;. &7; 7;/=B7L 81S/9 B9? +9=867;7, &L5L

S/ (; 8&9/ 1 1/L, 7;/S/7;L S>67 A7 1 18C7/8/8/9/7;? A7 9D8;L 7 L8 +=7$.(; S&867L L8/91/8L, (;/ +8S178 &77+9=L7 A7 9D8;L

C7S18L, C7; (; 8&9/ 1 C8SL 7L781 7;/; A7 1 8=7L19L8/8L 8L 81S/98:

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 3/10

Fig. Plexul sacral

2

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 4/10

Iner)a!ia cutanat a $e$(rului in"eri#r 4 ner)i i /er$at#$ere

i%. :

i%. 7

4

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 5/10

i%. ;

%

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 6/10

  I$*lica!ii clinice

<=ernia /e /isc

E

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 7/10

<Trunc&iul l#$(#sacral i *lexul sacral pot fi comprimate de tumori pelvinecompresie progresivă, lentă$ sau de progresia fătului prin canalul pelvin, ceea ce duce laapari'ia durerilor la nivelul regiunilor perineală, fesieră partea inferioară$, posterioare alemembrelor inferioare, antero-laterale ale gambei, dorsală a piciorului şi plantară.

(n cazul tumorilor pelvine, durerea se instalează lent şi progresiv şi este *nso'ită deapari'ia tulburărilor trofice, *n special pe traiectul ramurilor nervului tibial ulcer plantar$,datorită faptului că nervul tibial are componentă simpatică mai importantă decât cea a nervului

 peroneal.(n cazul naşterii, durerea este brutală şi cu instalare bruscă.

<La $ulti*are' #)arul a>un%e *#steri#r /e artera iliac intern' 0n/re*tul #ri"iciului in"ra*iri"#r$' ast"el 0nc?t "#seta #)arian a $ulti*arel#rf oseta 1laudius$ este delimitată:

- anterior, de artera iliacă internă şi ureter - posterior, de marginea laterală a sacrului- inferior, de plica peritoneală rectouterină.&rin intermediul peritoneului parietal, fa'a laterală a ovarului intră, *n acest caz, *n raport

cu elementele vasculo-nervoase ce ies din pelvis prin orificiul infrapiriform.(n inflama'ii ale ovarului şi ale tubei uterine ane#ite$, durerea iradiază pe traiectul rr 

senzitive la nivelul perineului posterior, Fumătă'ii inferioare a regiunii fesiere, fe'ei posterioarea coapsei, fe'elor posterioară şi laterală a gambei şi la nivelul piciorului, putând imita durereadin lombosciatică.

<6. "esier su*eri#r apare *n regiunea fesei prin orificiul suprapiriform. /recerealui, prin acest orificiu  corespunde la e#terior unui punct, aflat pe miFlocul liniei dintretrohanterul mare şi spina iliacă posterosuperioară.

7ntegritatea nervului poate fi cercetată testând for'a de contrac'ie a muşchilor fesieri

mediu şi mic.

G

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 8/10

(n afec'iunile nervului abduc'ia membrului pelvin devine dificilăH *n caz de paralizie amuşchilor inerva'i de nervul gluteu superior mm. glutei medius et minimus, m. tensor fasciaelatae$ se constată o rota'ie uşoară a coapsei spre e#terior, mai ales când bolnavul se află *ndecubit dorsal. Leziunea bilaterală a nervului se manifestă prin ortostatism instabil şi merslegănat !mers de ra'ă"$.

6inându-se cont de distribuirea ramurilor nervului gluteu superior şi a vaselor sangvine,care-l *nso'esc, inFec'iile intramusculare se fac *n partea laterală a sectorului şoldului, aflat maisus de linia, care leagă spina iliacă posterioară superioară cu spina iliacă anterosuperioară.

<6. "esier in"eri#r pătrunde *n regiunea fesei prin orificiul infrapiriform. 7eşirea luise proiectează pe  tegument la miFlocul liniei, trasate *ntre tuberozitatea ischiatică şi spinailiacă posterosuperioară.

7ntegritatea lui poate fi controlată prin testarea m. gluteus ma#imus, pe care-l inervează.Lezarea nervului face e#tensia coapsei  anevoioasă, bolnavul urcă cu greu scărileH mersul,fuga, săriturile, ridicarea de pe scaun devin dificile.

<6. ruin#s  *şi face apari'ia prin orificiul infrapiriform şi pătrunde *n fosaischiorectală. Lezarea lui provoacă dereglări de mic'iune şi defeca'ie.

Sin/r#$ul canalului 9lc#c@ 4 compresia nervului ruşinos pe peretele medial al foseiischiorectale- se manifestă prin dureri lancinante, cu caracter de arsură la nivelul regiunii

 perineale şi a organelor genitale e#terne, e#acerbate *n pozi'ie şezândă şi calmate *nortostatism, *nso'ite ocazional de tulburări sfincteriene m sfincterul anal e#tern şi m sfincterulvezical e#tern sunt inerva'i de nervul ruşinos$.

>oala apare mai ales la ciclişti, datorită unei pozi'ii defectuoase pe şeaua bicicleteiIboala ruşinoasă a cicliştilor"$. Simptomele dispar, de regulă, după câteva zile de la oprireaantrenamentelor.

<6. "e$ur#cutanat *#steri#r are, la nivelul fesei şi coapsei, o proiec'ie similarăcu cea a nervului sciatic cu e#cep'ia faptului că e situat mai superficial.

Leziunea nervului se manifestă prin dureri, mai ales *n timpul mersului şi *n pozi'iaşezândă şi prin parestezii *n regiunile fesieră şi cea a perineului şi pe fa'a posterioară acoapsei.

<6. isc&iaticLa trecerea sa prin orificiul infrapiriform ocupă cea mai laterală pozi'ie. ;ivelul

apari'iei sale de sub muşchiul piriform se proiectează pe Fumătatea distan'ei dintre tuberulischiatic şi spina iliacă posterioară superioară.

&or'iunea nervului acoperită de m. gluteus ma#imus se află *n Fumătatea medială atriunghiului, format de liniile, trasate *ntre spina iliacă posterosuperioară, tuberozitateaischiatică şi trohanterul mare.

&e fa'a posterioară a coapsei proiec'ia nervului sciatic coincide cu linia, care uneştemiFlocul distan'ei dintre trohanterul mare şi tuberozitatea ischiatică cu unghiul superior alrombului popliteu sau miFlocul distan'ei dintre condilii femurali$. 8ceastă linie trece prin

 Fgheabul dintre muşchii grupului posterior a coapsei 3 zonă dureroasă *n caz de afec'iuni alesciaticului sciatică, lombosciatită$.

6er)ul isc&iatic sciatic$ poate fi lezat prin lu#a'ia posterioară sau fractura cu lu#a'ie posterioară a coapsei. Bacă leziunea este completă rareori$, to'i muşchii situa'i distal dearticula'ia genunchiului sunt paraliza'i şi toată inerva'ia cutanată din regiune este abolită, cue#cep'ia teritoriului deservit de nervul safen.

J

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 9/10

+ig. 8nestezia n ischiatic

<6. *er#nier c#$un se proiectează la nivelul colului fibulei, unde poate fi palpat.6. *er#nier su*er"icial  penetrează fascia la nivelul limitei dintre treimile medie şi

distală a gambei şi se proiectează pe linia, care uneşte capul fibulei cu un punct, situat la cmanterior de maleola laterală.

6. *er#nier *r#"un/ se proiectează pe linia care trece prin miFlocul distan'ei dintremaleolele medială şi laterală linia bimaleolară$ şi miFlocul distan'ei dintre corpul fibulei şituberculul DerdK proeminen'ă de pe condilul lateral al tibiei, unde se fi#ează tractuliliotibial$.

7ntegritatea nervilor poate fi e#aminată controlând sensibilitatea *n zonele de inerva'ie şi

for'a de contrac'ie a muşchilor peronieri lung şi scurt pentru n. peroneus superficialis$ şi amuşchilor tibial anterior, e#tensor lung al degetelor şi e#tensor lung al halucelui pentru n.

 peroneus profundus$.6er)ul *er#nier c#$un  poate fi lezat *n fracturi ale colului fibulei sau poate fi

comprimat de calusul vicios al unei astfel de fracturi. Be asemeni, nervul peronier comun poate fi comprimat de aplicarea unui aparat gipsat deficitar.

Lezarea nervului peronier comun duce la:- abolirea sensibilită'ii pe fa'a antero-laterală a gambei şi pe fa'a dorsală a piciorului *n

special pe fa'a medială a halucelui$- paralizia muşchilor loFelor anterioară şi laterală a gambei, cu tulburări de mers

stepaF$.

8/10/2019 32-37. Plexul Sacral

http://slidepdf.com/reader/full/32-37-plexul-sacral 10/10

An leiunile ner)ului *er#nier c#$un mişcările de e#tensie, abduc'ie şi prona'ie a piciorului precum şi de e#tensie a degetelor devin imposibile, iar piciorul atârnă şi e rotit*năuntru. >olnavul demonstrează un mers caracteristic: pentru a nu se *mpiedica el ridicăgenunchiul mai sus ca de obicei, iar când lasă piciorul *n Fos acesta atinge solul mai *ntâi cudegetele, apoi cu toată talpa, fapt care aminteşte mersul de cal sau cocoş, din care motiv se

numeşte mers galinaceu, mers *n buiestru, mers stepat sau stepaF.An a"ec!iunile ner)ului *er#nier *r#"un/ piciorul atârnă şi e uşor abdus, mişcările dee#tensie şi ridicare a marginii mediale a piciorului sunt compromise, iar *n caz de leiuni alener)ului *er#nier su*er"icial piciorul e *ntors pu'in medial, cu marginea laterală *n Fos pesvarus$H abduc'ia şi prona'ia lui sunt anevoioase.

<6. ti(ial *n por'iunea sa pro#imală reprezintă cea mai superficială componentă a pachetului vasculonervos popliteu şi se proiectează pe a#ul longitudinal al fosei poplitee, unde poate fi palpat când genunchiul se află *n fle#ie de M grade.

(n limitele canalului cruropopliteu traiectul nervului se proiectează *ntre orificiilesuperior şi inferior ale acestuia, iar *n etaFul superior al canalului tarsal calcanean intern$ dinşan'ul retromaleolar medial 3 *e $i>l#cul /istan!ei /intre ten/#nul lui 9c&ille i $ar%inea*#steri#ar a $ale#lei $e/iale.

7ntegritatea nervului tibial şi starea lui func'ională pot fi controlate e#aminându-sesensibilitatea din teritoriul lui senzitiv şi supunând testării unii din muşchii, pe care *iinervează gastrocnemian, solear, tibial posterior, fle#or lung al degetelor, fle#or lung alhalucelui$.

6er)ul ti(ial este rareori afectat, datorită pozi'iei sale mai profunde. /otuşi, *n răni profunde ale fosei poplitee sau *n lu#a'ii posterioare ale articula'iei genunchiului, lezarea saucompresia nervului determină paralizia muşchilor fle#ori ai piciorului şi a muşchilor intrinseciai plantei.

(n leziunile nervului tibial e compromisă fle#ia plantară a piciorului şi degetelor,

 piciorul se află *n e#tensie pes calcaneus, pozi'ie de talus paralitic$, *n mers bolnavul sespriFină pe călcâi mersul talonat$, el nu se poate ridica *n vârful degetelor./otodată apare hipoestezie pe fa'a posterioară a gambei şi abolirea sensibilită'ii la nivelul

 plantei.Batorită abolirii sensibilită'ii pot apare frecvent escare la nivelul zonelor de spriFin. Be

asemenea, tulburările trofice, datorate puternicei componente vegetative a nervului tibial, potduce la apari'ia ulcerului trofic plantar.

SI6ROMUL E C969L T9RSI961analul tarsian este format din maleola tibiala si ligamentul fibros si acoperit deretinaculul fle#orilor. ;ervul tibial trece direct prin canal, unde poate fi comprimat de orice

afectiune care reduce spatiul canalului şi se *mparte *n cele două ramuri terminale: nervul plantar intern, comparabil cu nervul median şi nervul plantar e#tern comparabil cu cubitalul./abloul clinic al sindromului este caracterizat de o simptomatologie dureroasă de tip arsură

şi de parestezii cu sediu la nivelul călcâiului, plantei şi halucelui. Burerile sunt frecvent nocturneşi calmate de mişcările piciorului sau de pozi'ia atârnată *n afara patului.

/estul /inel este pozitiv daca se apasa pe canalul tarsian şi apare disconfort *n )N2medie a fe'ei plantare a piciorului.

<6er)ul sural trece prin canalul lui &irogov canalul retromaleolar lateral$ *mpeunăcu v. safenă mică şi *n interven'ii chirurgicale asupra ei poate fi lezat. (n afec'iunile lui apar 

 parestezii, hiperstezie sau anestezie pe marginea laterală a piciorului şi *n regiunea degetului

C, sau dureri, care se intensifică când nervul e comprimat cu degetele posterior şi mai Fos demaleola laterală$.

)M