Lombosciatica discopaticLombosciatica discopaticăă
Prof. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
Lombosciatica discopaticLombosciatica discopaticăă(sciatica vertebrală comună)(sciatica vertebrală comună)
•Durere lombară – debut brusc, limitare Durere lombară – debut brusc, limitare
severă a mişcării afectarea sensibilităţii severă a mişcării afectarea sensibilităţii
în dermatomul corespunzător rădăcinii în dermatomul corespunzător rădăcinii
afectate +/- deficit motorafectate +/- deficit motor
•Incidenţă :Incidenţă :
•70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani
•4 % din toate cazurile de durere 4 % din toate cazurile de durere
lombară joasălombară joasă
•Etiologie :Etiologie :
•N sciatic = L5, S1, S2N sciatic = L5, S1, S2
•N crural = L2, L3, L4N crural = L2, L3, L4
• Cauzele HDL :Cauzele HDL :
a)a) HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5 HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5
(42%) / S1 (53 %)(42%) / S1 (53 %)
b)b) HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3 HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3
şi şi L4 (2%-5%)L4 (2%-5%)
c)c) rar compresie medulară prin rar compresie medulară prin
fragmente de nc. în canalul spinalfragmente de nc. în canalul spinal
• Cauze de Cauze de lombosciatică secundarălombosciatică secundară : :
– artroza interapofizară posterioară artroza interapofizară posterioară
(hiperlordoza)(hiperlordoza)
– spondiloză cu spondilolistezis L5spondiloză cu spondilolistezis L5
– SA sero-SA sero-
– anomalii de tranziţie (lombalizare anomalii de tranziţie (lombalizare
S1/sacralizare L5)S1/sacralizare L5)
– artrită/artroză sacro-iliacăartrită/artroză sacro-iliacă
– af. tumorale : tumori solide af. tumorale : tumori solide
benigne/maligne, metastazebenigne/maligne, metastaze
– tasare vertebrală osteoporoticătasare vertebrală osteoporotică
– aderenţe fibroase/hematom epiduraladerenţe fibroase/hematom epidural
– cauze vasculare (anevrism, ischemie)cauze vasculare (anevrism, ischemie)
– sindroame troncularesindroame tronculare
• Anatomie patologică : Anatomie patologică :
– spaţiul i. vertebral:spaţiul i. vertebral:
•anterolateral =lig. long. ant.anterolateral =lig. long. ant.
•posterior =lig. long. post. posterior =lig. long. post.
(subţire, rezistenţă I)(subţire, rezistenţă I)
– discul i. vertebral : discul i. vertebral :
•formă biconcavă (fibrocartilaj)formă biconcavă (fibrocartilaj)
a)a) inel fibrosinel fibros : :
– lamele concetrice fibrocartilaginoase lamele concetrice fibrocartilaginoase
subţiat posteriorsubţiat posterior
b)b) nucleul pulposnucleul pulpos : :
– zonă gelatinoasă centralăzonă gelatinoasă centrală
– lame fibroase în matrice mucoasă lame fibroase în matrice mucoasă
gelatinoasăgelatinoasă
• conţinut conţinut ↑ apă/proteoglicani↑ apă/proteoglicani
• amortizarea presiunilor pe corpii amortizarea presiunilor pe corpii
vertebralivertebrali
• Evoluţie în timp Evoluţie în timp
– ↓↓ apa, ↑ friablitatea – solidificareapa, ↑ friablitatea – solidificare
– ap. interstiţii în inel = protruzii nc.ap. interstiţii în inel = protruzii nc.
• Degenerescenţa discului i.v. :Degenerescenţa discului i.v. :
– fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. fisurarea inelului fibros + fibrozare nc.
ppulposulpos
– dispunere neuniformă a forţelor pe d.i.v.dispunere neuniformă a forţelor pe d.i.v.
• Etapele HDL Etapele HDL ::
1.1. Protuzia nc. pulposProtuzia nc. pulpos până la nivelul până la nivelul
fibrelor ndin periferia inelului fibros – fibrelor ndin periferia inelului fibros –
contact cu lig. long. post (bogat inervat)contact cu lig. long. post (bogat inervat)
2.2. ProProllapsul discalapsul discal (HD) = prolabare în (HD) = prolabare în
exteriorul inelului fibros ruperea exteriorul inelului fibros ruperea
completă a inelului şi iritarea n. sciatic completă a inelului şi iritarea n. sciatic
• Conflictul disco-radicular : Conflictul disco-radicular :
– simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase
(în anumite poziţii)(în anumite poziţii)
– compresie puternică/prelungită = compresie puternică/prelungită =
reacţie inflamatorie locală (epidurită reacţie inflamatorie locală (epidurită
localizată – fibroză perineurală localizată – fibroză perineurală
• Forme anatomice ale HD :Forme anatomice ale HD :
a)a) HDHD directă directă : fragment herniat reţinut de : fragment herniat reţinut de
lig.long.post.lig.long.post.
b)b) HDHD migratorie subligamentarămigratorie subligamentară : deplasare : deplasare
pe faţa post. vertebrală fără perforare a pe faţa post. vertebrală fără perforare a
lig. long. post. lig. long. post.
c)c) HD HD exteriorizată exteriorizată : lig.long. post. este rupt: lig.long. post. este rupt
d)d) HDHD liberăliberă : fragmentul herniat detaşat de : fragmentul herniat detaşat de
restul nc. pulposrestul nc. pulpos
• Factori declanşatori ai HDLFactori declanşatori ai HDL : :
– efort fizic de ridicare a unor greutăţi efort fizic de ridicare a unor greutăţi
cu coloana flectatăcu coloana flectată
– torsiunea bruscă torsiunea bruscă
– ↑ ↑ P în canalul rahidianP în canalul rahidian
– frigul frigul
• Simptomatologie : Simptomatologie :
1.1. Durerea :Durerea :
– simptom dominant simptom dominant
– debut brusc în efort/ore după efortdebut brusc în efort/ore după efort
– iradiere descendentă pe trairadiere descendentă pe traiiect n. ect n.
sciaticsciatic
– agravată-efort fizic/mişcări habituale agravată-efort fizic/mişcări habituale
tuse/strănut/defecaţietuse/strănut/defecaţie
– ameliorată de repaus ameliorată de repaus
• Forme de manifestare ale durerii : Forme de manifestare ale durerii :
a)a) LombalgiaLombalgia : (60%-75%) : (60%-75%)
– cea mai frecventăcea mai frecventă
– ap. brusc/la interval de zile v. efort ap. brusc/la interval de zile v. efort
(20%)(20%)
– ap. lentă, cu acutizare la mişcareap. lentă, cu acutizare la mişcare
– reapariţia durerilor după o perioadă de reapariţia durerilor după o perioadă de
ameliorare (85%) (permanente/răspund ameliorare (85%) (permanente/răspund
greu terapeutic / s. vertebral)greu terapeutic / s. vertebral)
b)b) Sciatalgie Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul
discal) iradiere pe tract sciatic.discal) iradiere pe tract sciatic.
c)c) Lombosciatalgia Lombosciatalgia : rară (8%), după efort fizic : rară (8%), după efort fizic
mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-
radiculară radiculară
• Topografia durerii :Topografia durerii :
– S1S1 = fesă-faţă post. coapsă – gambă – = fesă-faţă post. coapsă – gambă –
tendon achilian – călcâi – marginea externă tendon achilian – călcâi – marginea externă
a piciorului – deget V + faţa plantară piciora piciorului – deget V + faţa plantară picior
– L5L5 = fesă – faţa postero-externă coapsă – = fesă – faţa postero-externă coapsă –
anteroexternă gambă – dorsul piciorului + anteroexternă gambă – dorsul piciorului +
halucehaluce
– L4 L4 = faţa externă şold – antero-externă = faţa externă şold – antero-externă
coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa
anterioară a gambei până la gleznăanterioară a gambei până la gleznă
– L3 L3 = reg. anteroexternă a şoldului – = reg. anteroexternă a şoldului –
anterioară a coapsie şi genunchiuluianterioară a coapsie şi genunchiului
– L2 L2 = porţiunea superioară a coapsie = porţiunea superioară a coapsie
feţele anterioară/medială/lateralăfeţele anterioară/medială/laterală
2. Sindromul vertebral
a)a) Rectitudinea col. vertebraleRectitudinea col. vertebrale (↓ protruzia D.i.v.) (↓ protruzia D.i.v.)
b)b) Contractură musculară unilateralăContractură musculară unilaterală = redoare a = redoare a
col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral
apof. spinoase dureroase percuţie semnul apof. spinoase dureroase percuţie semnul
soneriei (2-3cm p. vert.)soneriei (2-3cm p. vert.)
d)d) Alterarea posturii şi mersuluiAlterarea posturii şi mersului : :
– anteflexie cu spirijin pe m. inf. sănătosanteflexie cu spirijin pe m. inf. sănătos
– semiflexia m. inf. afectatsemiflexia m. inf. afectat
– mers şchiopătatmers şchiopătat
e)e) Atitudine analgiceAtitudine analgice : scolioză : scolioză
încrucişată/omolgăîncrucişată/omolgă
f)f) ↓ ↓ mobilităţii segmentului lombarmobilităţii segmentului lombar : :
– ↓ ↓ flexia ant. (indice-sol/ Lasflexia ant. (indice-sol/ Lasèègue orto)gue orto)
– extensia dureroasăextensia dureroasă
– af. flexiei lateraleaf. flexiei laterale
• Teste de elongaţie ale sciaticului Teste de elongaţie ale sciaticului
pozitive :pozitive :
a)a) M. M. LasLasèèguegue : + durere sub 60 : + durere sub 600 0 – 70– 700 0
• HDL voluminoasă : L. ContralateralHDL voluminoasă : L. Contralateral
• HDL mediană : L. + bilateralHDL mediană : L. + bilateral
b)b) M. M. Bragard Bragard : flexie picio: flexie piciorr/gambă/gambă
c)c) Test Test FloppingFlopping : poziţie şezândă : poziţie şezândă
d)d) T. T. elongaţie femuralăelongaţie femurală (L2-L3) : decubit (L2-L3) : decubit
ventral/durere faţa ant. (L2,L3) sau ventral/durere faţa ant. (L2,L3) sau
medialkă (L4) coapsămedialkă (L4) coapsă
3. 3. SSindromul indromul radicularradicular1.1. TulburTulburări de sensibilitate asociate durerii :ări de sensibilitate asociate durerii :
– parestezii/hipoestezie/anestezieparestezii/hipoestezie/anestezie
– topografiatopografia
• metamermetamer
• canal lombar strâmb : perineu, fese, sacru, canal lombar strâmb : perineu, fese, sacru, tulb. sfincterinetulb. sfincterine
2.2. Accentuarea durerilor (Valleix)Accentuarea durerilor (Valleix) : perforarea : perforarea aponevrozeaponevroze
3.3. Tulburări de troficitate musculară :Tulburări de troficitate musculară :
– cvadriceps (L2, L3)cvadriceps (L2, L3)
– ant. lat. gambă (L4, L5)ant. lat. gambă (L4, L5)
– triceps (L5, L1)triceps (L5, L1)
4.4. Deficit motor prin Deficit motor prin ↓ F musculare : ↓ F musculare :
• L5 = NU mers/durere călcâi L5 = NU mers/durere călcâi
flexia dorsală picior + degete flexia dorsală picior + degete
(haluce) (haluce) – dificile – dificile
• S1 = NU mers pe vârfuriS1 = NU mers pe vârfuri
flexie plantară picior - dificilăflexie plantară picior - dificilă
5.5. Tulburări de reflexe osteo-Tulburări de reflexe osteo-
tendinoase : tendinoase :
• L5 = ROL5 = ROTT – N – N
• S1 = AchilS1 = Achileaeann
• L3, L4 = rotulianL3, L4 = rotulian
6.6. Hipotonie muscularăHipotonie musculară : prin palparea : prin palparea
musculaturii :musculaturii :
– M. fesieri : M. fesieri :
• pliu fesier de partea afectată coborâtpliu fesier de partea afectată coborât
• devierea şanţului intrerfesier de devierea şanţului intrerfesier de
partea bolnavăpartea bolnavă
– M. gambei : M. gambei :
• semnul echerului (picior-gambă)semnul echerului (picior-gambă)
• tendon achilian hipoton/depresibil tendon achilian hipoton/depresibil
• Explorarea paraclinică:Explorarea paraclinică:
1.1. Rx : faţă + profil col. Lombară (4-6s Rx : faţă + profil col. Lombară (4-6s
tratament) triada Barr = faţă + profil – tratament) triada Barr = faţă + profil –
scolioză/rectitudine + pensarescolioză/rectitudine + pensare
2.2. TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal
splinal/alte cauze (NEO)splinal/alte cauze (NEO)
3.3. RMN : prolaps discal/preoperatorRMN : prolaps discal/preoperator
4.4. Discopgrafie lombară – dimensiunea HDLDiscopgrafie lombară – dimensiunea HDL
5.5. EMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex EMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex
nervosnervos
• Bologie : NBologie : N
• Forme clinico-etiologice ale lombosciaticii
A. Lombosciatica prin HDL
B. Stenoza de canal spinal = sciatalgie
bilaterală, poliradiculară pseudoclaudicaţie
(copasă/gambă/picior) apare în
mers/ameliorată în flexie/repaus NU
coexistă insuf. Circulatorie arterială şi
sindrom de coadă de cal
C. Lombosciatică simptomatică : secundară
• Dgs.diferenţial: Dgs.diferenţial:
a)a) Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară
colici/fenomene de însoţire colici/fenomene de însoţire
b)b) Alte af. care generează durere lombară joasă Alte af. care generează durere lombară joasă
+ sciatalgie :+ sciatalgie :
– Durere mecanică : Durere mecanică :
• agravată – efort fizic/activitateagravată – efort fizic/activitate
• ameliorată – repaus pat + genunchi ameliorată – repaus pat + genunchi
flectaţiflectaţi
– durerea inflamatorie :durerea inflamatorie :
• agravată – repaus prelungitagravată – repaus prelungit
• apariţia nocturnăapariţia nocturnă
• ameliorată – efort fizicameliorată – efort fizic
– durere neoplazică : durere neoplazică :
• progresivăprogresivă
• agravată – repaus/decubitagravată – repaus/decubit
• ameliorată – efortameliorată – efort
• investigaţii specificeinvestigaţii specifice
c)c) Sciatalgia simulată : Semnul NSciatalgia simulată : Semnul Nééri – ri – flexie cu m. inf. în extesnsieflexie cu m. inf. în extesnsie
• Evoluţie HDL:Evoluţie HDL:
– Faza I = dureri localizate/spontane la Faza I = dureri localizate/spontane la
mişcarea/presiunea col. Vert. Rx = mişcarea/presiunea col. Vert. Rx =
NN
– Faza II = blocaj vertebral, contractură Faza II = blocaj vertebral, contractură
paravertebrală, paravertebrală, dureri intense Rx = dureri intense Rx =
pensare i.v. Rectitudinepensare i.v. Rectitudine
– Faza III = neurologică : Faza III = neurologică :
• St. I : s. algic (iritaţie radiculară)St. I : s. algic (iritaţie radiculară)
• St. II : s. De compresiune (deficit motor)St. II : s. De compresiune (deficit motor)
• St. III : s .de întrerupere (paralizie)St. III : s .de întrerupere (paralizie)
– Rx = triada BarrRx = triada Barr
– Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale – Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale –
iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză
• Tratament :Tratament :
• Ob. = combaterea durerii + Ob. = combaterea durerii +
contracturiii musculare/sedarecontracturiii musculare/sedare
1.1. Non farmacologic :Non farmacologic :
– repaus la pat/plan tare (5-10z)repaus la pat/plan tare (5-10z)
– Nu Nu ↓ ↓ T de vindecareT de vindecare
– NU torsiune/greutăţiNU torsiune/greutăţi
– ↓ ↓ G la obeziG la obezi
– lombostat în spondilolistezălombostat în spondilolisteză
2.2. Medicamentos :Medicamentos :
I.I. AINS : AINS :
• ef. ef. antiiantiinflamator + analgezicnflamator + analgezic
• po, inj, supoz/ atenţie R.A.po, inj, supoz/ atenţie R.A.
II.II. Analgezice : Analgezice :
• singure / asociere cu AINSsingure / asociere cu AINS
• algocalmin, paracetamol, tramal algocalmin, paracetamol, tramal
III.III. CST :CST :
• inj. paravertebral/epidural/peridural inj. paravertebral/epidural/peridural
betametazonăbetametazonă
• p.o. : P în formrp.o. : P în formree
severe/hiperalgice/paretice severe/hiperalgice/paretice
nonnonreresponsive la AINS la limita sponsive la AINS la limita
intervenţiei neuroghirurgicale intervenţiei neuroghirurgicale
IV.IV. Miorelaxante centrale : midocalm, Miorelaxante centrale : midocalm,
miolastan, lioresal miolastan, lioresal
V.V. Sedative : diazepam, plegomazin – Sedative : diazepam, plegomazin –
forme hiperalgiceforme hiperalgice
3.3. Tratament fizical – la 3s de evoluţieTratament fizical – la 3s de evoluţie
4.4. Manipulare spinalăManipulare spinală
5.5. Kinetoterapie/tratament balnear – forme Kinetoterapie/tratament balnear – forme
cronicecronice
VI.VI. Tratament neurochirurgicalTratament neurochirurgical : 10% : 10% necesită chir. după 6snecesită chir. după 6s
– la 2/3 de HDL. la 2/3 de HDL. ddiscul regresează – iscul regresează – rezoluţie completă în 6 lunirezoluţie completă în 6 luni
– indicaţii absolute : indicaţii absolute :
• forme hiperalgice, radioculonevriticeforme hiperalgice, radioculonevritice
• persistenţă peste 3 luni a durerilor persistenţă peste 3 luni a durerilor sub tratament corectsub tratament corect
• forme paretice/paralizante (sub 3 forme paretice/paralizante (sub 3 zile)zile)
• etiologie tumoralăetiologie tumorală
• sindrom de coadă de cal sindrom de coadă de cal
• Laminectomie decompresivăLaminectomie decompresivă
• Nucleotomie percutanăNucleotomie percutană
• MiMicrocrodiscectomiediscectomie
• Discectomie artroscopicăDiscectomie artroscopică
• Profilaxia :Profilaxia :
– primară : evitare factori riscprimară : evitare factori risc
– secundară : tratament corectsecundară : tratament corect
poziţii poziţii
corecte/kinetoprofilaxiecorecte/kinetoprofilaxie
• S. de canal lombar strâmt : S. de canal lombar strâmt :
•iniţial tratamentu HDLiniţial tratamentu HDL
•persistă durerea = laminectomie persistă durerea = laminectomie
30% reapar durerile după câţiva ani30% reapar durerile după câţiva ani
Top Related