medtorrents.commedtorrents.com/download/Pediatrie_puericultura-subiecte... · Web viewDezvoltarea...

of 64 /64
www.Medtorrents.com 1. Indicii sănătăţii. Mortalitatea infantilă (MI) în Republica Moldova şi în lume. - Nr populatiei - Indice(sporul natural) ↑ naturale a populatiei - Mortalitatea totala - Natalitatea - Mortalitatea infantila- nr de copii decedati in varsta de pana la 1 an raportat la 1000 de nou nascuti vii - Mortalitatea copiilor sub 5 ani - Morbiditatea Cauzele MI (pana la 2000): - Perinatale - Maladii resp - Vicii congenitale - Accidente, intoxicatii - Boli infectioase Structura MI la domiciliu dupa cauza decesului(2007): - Traume, intoxicatii- 47,5% - Boli ap.resp- 22,9% - Malformatii congenitale- 16,4% - Boli infectioase- 4,9% - Simptome/stari nepricizate- 4,9% - Boli ap respirator 2. Criteriile de apreciere a stării sănătăţii copilului. I. - se refera la particularitatile ontogenezei copilului de prezenta sau lipsa incidentelor in anamneza biologica; II. - dezvoltarea fizica a copilului care se apreciaza in baza parametrilor antropometrici (talia,masa,per craniului,toracelui) si permite evidentierea tulburarilor de crestere (malnutritie, hipostatura, paratrofie, dezvoltarea disarmonioasa); III. – dezv neuropsihica a copilului, care se efectueaza in corespundere cu liniile principale de dezvoltare la diferite perioade de varste. Perturbajele dezv neuropsihice sugereaza o patologie a SNC, maladii somatice istovitoare sau o insuficienta a masurilor educationale cu copilul; 1

Embed Size (px)

Transcript of medtorrents.commedtorrents.com/download/Pediatrie_puericultura-subiecte... · Web viewDezvoltarea...

www.Medtorrents.com

1. Indicii sănătăţii. Mortalitatea infantilă (MI) în Republica Moldova şi în lume.

· Nr populatiei

· Indice(sporul natural) ↑ naturale a populatiei

· Mortalitatea totala

· Natalitatea

· Mortalitatea infantila- nr de copii decedati in varsta de pana la 1 an raportat la 1000 de nou nascuti vii

· Mortalitatea copiilor sub 5 ani

· Morbiditatea

Cauzele MI (pana la 2000):

· Perinatale

· Maladii resp

· Vicii congenitale

· Accidente, intoxicatii

· Boli infectioase

Structura MI la domiciliu dupa cauza decesului(2007):

· Traume, intoxicatii- 47,5%

· Boli ap.resp- 22,9%

· Malformatii congenitale- 16,4%

· Boli infectioase- 4,9%

· Simptome/stari nepricizate- 4,9%

· Boli ap respirator

2. Criteriile de apreciere a stării sănătăţii copilului.

I. - se refera la particularitatile ontogenezei copilului de prezenta sau lipsa incidentelor in anamneza biologica;

II. - dezvoltarea fizica a copilului care se apreciaza in baza parametrilor antropometrici (talia,masa,per craniului,toracelui) si permite evidentierea tulburarilor de crestere (malnutritie, hipostatura, paratrofie, dezvoltarea disarmonioasa);

III. – dezv neuropsihica a copilului, care se efectueaza in corespundere cu liniile principale de dezvoltare la diferite perioade de varste. Perturbajele dezv neuropsihice sugereaza o patologie a SNC, maladii somatice istovitoare sau o insuficienta a masurilor educationale cu copilul;

IV. –starea functionala a organelor si sistemelor care ste apreciata prin examenul clinic al copilului si permite depistarea unor stari premorbide, prenozologice, adica a starilor de fond;

V. –rezistenta si reactivitatea copilului, care se apreciaza conform particularitatilor de ontogeneza, dupa nr de imbolnaviri acute suportate de copil in perioada preliminara examinarii; copilul cu rezistenta protectiva normala face pe parcursul anului sau suporta 1-2 episoade maladive cu evolutie usoara; rezistenta subnormala determina imbolnavirii frecvente (>2 cazyri de boala) sau maladii severe ale copilului;

VI. –prezenta maladiilor cronice si a focarelor cronice de infectie;

3. Grupele de sănătate, caracteristica lor.

Grupele de sanatate a copilului se determina prin evaluarea complexa cu bilantul starii de sanatate a copilului in baza celor 6 criterii de sanatate. Determinarea grupelor de sanatate ofera o imagine mai ampla a statului fizic al copilului decat un diagnostic si permite diferentierea asistentei medicale pentru copii cu probleme de sanatate, cu stari premorbide sau fara perturbari de sanatate, cu stari premorbide sau fara perturbari de sanatate.

I grupa de sanatate include copii absolut sanatosi la care:

· Perioada de ontogeneza a evoluat normal; se admit dismorfii unice (deformatii neinsemnate a unghiilor, pavilioanelor urechii, pete congenitale);

· Dezvoltarea fizica si neuropsihica se incadreaza in indicii de varsta;

· Starea functionala a sistemelor si organelor este satisfacatoare;

· Rezistenta si reactivitatea este satisfacatoare , morbiditatea lipseste sau maladii acute rare cu evolutie usoara;

· Patologia cronica lipseste.

Grupa II A de sanatate:

- Anamnestic biologic agravat (familie incompleta), antecedente prenatale si obstetricale (disgravidii, patologie a sarcinii, evolutie complicatii a nasterii, sarcina multipara), prematuritate fara semne se imaturitate, dificultati in perioada neonatala precoce (starii neonatale limitrofe cu expresii excesive si evolutie prelungita);

- Dezvoltarea fizica si psihomotorie corespunzatoare varstei copilului;

- Statutul functional al sistemelor si organelor este satisfacator;

-Reactivitatea si rezistenta este buna, maladii acute episodice cu evolutie usoara sau lipsa lor;

-Patologia cronica absenta.

Grupa II B de sanatate:

· Perioda ontogenezei a evoluat nefavorabil (antecedente prenatale si obstetricale: fat macrosom, suprapurat, nastere rapida sau trenata, operatie cezariana, prezentatie pelviana, infectii la gravide, sindrom febril prenatal, prematuritate, maturitate) sau normal;

· Dezvoltarea fizica normala, deficit sau exces ponderal;

· Dezvoltarea neuropsihica normala sau retentie usoara;

· Devieri functionale (pilorospasm fara tulburari de nutritie, hernie ombilicala incipienta, criptorhism incomplet, dimensiuni mici ale fontanelelor mari, defecte de tinuta, sufluri cardiace functionale, tendinte spre hipo- sau hipertensiune arteriala, aritmii cardiace, probe functionale de efort subnormale), stari de fond (rahitism, malnutritie, paratrofie, diateze alergice, limfatice, dismetabolice, anemie fierodeficitara usoara), stari patologice minimale (vegetatii adenoide si hipertrofia amigdalelor de grad I, II< devierea septului nazal fara dereglari de respiratie, carie dentara subcompensata, reactii nevrotice, disfunctii ale tractului digestiv, dureri abdominale periodice);

· Reactivitate si rezistenta alterata, infectii respiratorii frecvente, bronsite repetate, pneumonii cu evolutie trenante si recuperare lenta, fatigabilitate, hiperexcitabilitate, tulburari de somn si ale apetitului, subfebrilitate;

· Maladii cronice lipsesc.

Grupa III de sanatate:

· Prezenta maladiilor cronice, malformatii ale organelor si sistemelor de prgane in stare de compensare; starea de compensare se refera la devierilor functionale ale organelor patologic modificate si lipsa manifestarilor clinice si functionale din partea altor organe si siteme; carie dentara decompensata;

· Dezvolatarea fizica corespunde varstei, deficit sau exces ponderal grad I, II, statura mica;

· Dezvoltarea psihica normala sau retentie in dezvolatre;

· Starea functionala alterata a sistemului sau organului afectat, dereglari functionale ale altor siseme si organe;

· Rezistenta si reactivitate usor alterata, acutizari rare cu evolutie usoara a maladiilor cronice fara dereglari pronuntate ale starii generale, maladii intercurente episodice;

· Perioada ontogenezei a evoluat favorabil sau mai des defavorabil, problemele fiind in corelatie cu patologia cronica a copilului.

Grupa IV de sanatate:

· Prezenta maladiilor cronice sau defectelor congenitale in dezvoltarea sistemelor si organelor, care se afla in starea de subcompensare; starea de subcompensare se determina prin dereglarile functionale ale organelor afectate si altor sisteme si organe;

· Dezvoltarea fizica este normala sau nu corespunde varstei; deficit sau exces ponderal, retard statural;

· Dezvoltarea psihomotorie corespunde normativelor de varsta sau denota retentie in dezvoltarea neuropsihica;

· Disfunctiuni ale sistemelor afectat si ale altor organe si sisteme;

· Rezistenta si reactivitatea deteriorate- morbiditate inalta prin recurenta frecvente ale maladiei de baza cu alterari importante ale starii generale, boli intercurente cu perioada de reconvalescenta trenanta, complicatii;

· Ontogeneza a evoluat defavorabil cu adversitati prenatale, obstetricale, mai rar- normal.

Grupa V de sanatate:

· Copii cu malformatii de dezvoltare grave si maladii cronice severe, starea de decompensare fiind determinata de modificari morfopatologice si functionale severe atat in organul afectat, cat si in alte organe si sisteme cu starea decompensata, care determina invaliditatea copilului;

· Dezvoltarea fizica: deficit sau exces ponderal, deficit statural; rar-normala;

· Dezvoltarea neuropsihica normala sau intarziata (depinde de geneza maladiei de baza- in afectiuni neurologice, metabolice, endocrine- retardul psihomotor este pronuntat);

· Dereglari congenitale in starea functionala a sistemului afectat, devieri functionale ale altor organe si sisteme;

· Perturbari pronuntate in reactivitatea si rezistenta organismului, acutizari frecvente si severe ale suferintelor cronice, dezvoltarea complicatiilor, maladii intercurente frecvente cu evolutii trenante si perioada de reconvalescenta alterata;

· Evolutia ontogenetica patologica, antecedente prenatale, obstetricale. Referirea copilului la grupa III-V de sanatate se efectueaza prin prezenta obligatorie a unui criteriu al sanatatii- maladie cronica de baza in stare de compensare, prezenta devierilor in toate criteriile de sanatate poate sa fie absenta.

4. Noţiune despre copilul sănătos conform OMS. Factorii ce influenţează sănătatea copiilor.

Hipocrate: „Sănătatea prezintă o stare de echilibru între corp, minte şi mediu”.

OMS: „Sănătatea este o stare de prosperitate completă fizică, mintală şi socială, ci nu doar lipsa bolii sau a infirmităţii” (Constituţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, adoptată la Conferinţa Internaţională a Sănătăţii, 19 iunie – 22 iulie 1946).

Mai târziu în această definiţie a fost inclusă şi „capacitatea de a duce o viaţă productivă social şi economic”.

Noţiunea de sănătate a copilului a fost aplicată de către Voronţov caracterizând-o ca pe „un proces de adaptare la mediu înconjurător în realizarea funcţiilor biologice şi sociale”. Dinamica proceselor fizice şi psihice ale organismului reprezintă baza de formare a sănătăţii pe fondul schimbărilor continue morfologice şi funcţionale din perioada copilăriei.

În anul 1994, Veltişcev Iu.E. a definit sănătatea copilului ca „stare de activitate vitală, ce corespunde cu vârsta lui biologică, unităţi armonioase ale caracteristicilor fizice şi intelectuale, formarea reacţiilor de adaptare şi compensare în procesul de creştere”.

Sănătatea este determinată de mai mulţi factori. Sinergia dintre aceşti factori determină cât de susceptibili suntem faţă de maladii sau cât de sănătoşi suntem. Există mai multe clasificări ale factorilor determinanţi de sănătate, dar pentru prima dată au fost analizate domeniile care determină sănătatea umană din perspectiva sănătăţii publice de către ministrul canadian al sănătăţii Lalonde M., în raportul „Viziuni noi asupra sănătăţii canadienilor”

Conform conceptului „spaţiului sănătăţii” propus în acest raport, domeniile care determină sănătatea sunt descrise în Modelul epidemiologic ce determină starea sănătăţii al lui Denver:

1. factori biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei);

2. factori ambientali (factorii mediului fizic şi celui social: factori fizici, chimici, socioculturali, educaţionali);

3. factori comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viaţă depinde de comportamente care, la rândul lor, sunt condiţionate de factorii sociali, deşi stilul de viaţă este rezultatul factorilor sociali şi al comportamentelor;

4. servicii de sănătate (preventive, curative, recuperatorii)

5. Supravegherea medicală a copiilor sănătoşi. Principii şi reglementări.

Serviciul de consultaţii pentru copii (existent pe lîngă fiecare circumscripţie sanitară) ţine în evidenţă şi supraveghează copii sănătoşi sau bolnavi din localitatea respectivă. Se acordă o atenţie deosebită copiilor din primul an de viaţă, personalul medical fiind obligat să-i viziteze periodic la domiciliu. Atît sora, cît şi medicul pediatru învaţă mama cum să creeze acasă condiţii igienice pentru copil.

6. Imunoprofilaxia copiilor în Republica Moldova. Calendarul Naţional de vaccinări.

Formele imunizării artificiale: -Imunizare activă– prin administrarea în organism a unor Ag microbiene (vaccinuri)

-Imunizare pasivă–bazată pe întroducerea în organism a unor preparate ce conţin Ac specifici

Imunoprofilaxia–o metodă specifică de prevenire colectivă sau individuală a maladiilor infecţioase, ce are la bază crearea imunităţii.artificiale specifice.

Imunoterapia–metode specifice de tratament prin intermediul vaccinurilor, serurilor imune.

Vaccinurile sunt produse biologice cu proprietăţi de imunogen, constituite din microorganisme vii sau omorâte, din componentele lor sau din toxine modificate. Fiind administrate la om sau animale induc o imunitate artificială activă –IAA- (umorală, celulară, mixtă) fără să provoace efecte nocive. Imunitatea postvaccinală (IAA) se instaurează relativ lent, la 15-20 zile de la ultima inoculare, şi durează timp variabil (luni-ani-toată viaţa).

Vaccinarea BCG

Profilaxia primară a tuberculozei (TBC) se face prin vaccinare cu bacilul Calmette Guerin (BCG), Mycobacterium bovis viu, atenuat. Vaccinul BCG se administrează în doză unică, intradermic, în regiunea deltoidiană, nou născuţilor cu greutatea la naştere mai mare de 2500 grame, între vârsta de 2-7 zile şi 2 luni. În clasa a VIII-a (la vârsta de 13-14 ani) se administrează o nouă doză de vaccin BCG, numai dacă rezultatul testării IDR la tuberculină este negativ (sub 9 mm).

Vaccinarea DiTePer (împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive)

Este obligatorie la vârsta de 2, 4, 6 luni, cu rapelul 1 la vârsta de 12 luni şi rapelul 2 între 30-36 de luni. Este un trivaccin ce conţine anatoxină difterică purificată, anatoxină tetanică purificată şi Bordetella pertusis inactivată (vaccin pertusis celular).

Vaccinarea DT (împotriva difteriei şi tetanosului)

Se efectuează cu vaccin bivalent ce contine anatoxină difterică purificată şi anatoxină tetanică purificată. Vaccinul DT se administrează fie ca doză de rapel la copilul mare, după primovaccinarea DiTePer din primii ani de viaţă, fie ca primovaccinare la copiii mari şi adulţii nevaccinaţi sau cu antecedente incerte de vaccinare. Pentru rapelurile la adulţii corect vaccinaţi anterior se folosesc vaccinurile dT, care conţin o cantitate de anatoxină difterică mai mică decât vaccinul DT, suficientă pentru a menţine imnitatea dobândită prin vaccinările anterioare. La copilul mare corect imunizat anterior, se administrează o doză de DT în clasa I (la vârsta de 6-7 ani) şi în clasa a VIII-a (la 13-14 ani). La adulţii corect imunizaţi anterior, se administrează doze de rapel la interval de 10 ani cu vaccin dT.

Vaccinarea antipolio Primovaccinarea se face la vârsta de 2, 4, 6 luni, urmată de rapelul 1 la vârsta de 12 luni şi rapelul 2 la vârsta de 9 ani (clasa a 3-a).Pentru programul naţional de imunizări se foloseşte VPO (vaccin polio oral, cu virusuri polio vii atenuate), preparatul VPOT. Trei doze vaccinale de VPO oferă o protecţie de 95-100% împotriva celor 3 tipuri de virus polio. Deoarece vaccinarea se face pe cale orală, nu se administrează copiilor cu tulburări digestive importante (diaree), decât după remisiunea acestora.

Vaccinarea antihepatită B

Eficacitatea vaccinului se păstrează pe o perioadă ce variază între 3 şi 11-12 ani, în ciuda scăderii nivelului anticorpilor

Vaccinarea ROR (împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei)

Se administrază o primă doză la vârsta de 12-15 luni, urmată de un rapel la vârsta de 6-7 ani (în clasa I). Se folosesc trivaccinuri cu virusuri vii atenuate. O singură doză de vaccin este foarte eficientă împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei, folosirea sa ducând la scăderea semnificativă a incidenţei celor 3 boli.

Vaccinare împotriva Haemophilus influenzae tip b (Hib)

Vaccinurile conjugate cu Haemophilus Influenzae tip B se pot administra începând de la vârsta de 2 luni. Ideal este ca primo-vaccinarea să se efectueze la vârsta de 2, 4 şi 6 luni, cu un rapel la 12 luni. La cei nevaccinaţi anterior cu vârste între 6-11 luni, primovaccinarea se efectuează cu 2 doze de vaccin, administrate la interval de 4-8 săptămâni.

Programul National de Imunizari al este urmatorul: In maternitate: •  vaccinarea antihepatita B (AHB)•  vaccinarea antituberculoasa (BCG)La 2 luni: •  vaccinare antihepatita B (AHB)•  vaccinare antipoliomielitica (VPOT)•  vaccinare antidifterica, antitetanica, antipertusis (DTP)La 4 luni: •  vaccinare antipoliomielitica (VPOT)•  vaccinare antidifterica, antitetanica, antipertusis (DTP)

La 6 luni: •  vaccinarea antihepatita B (AHB)•  vaccinare antipoliomielitica (VPOT)•  vaccinare antidifterica, antitetanica, antipertusis (DTP)La 12 luni: •  vaccinare antipoliomielitica (VPOT)•  vaccinare antidifterica, antitetanica, antipertusis (DTP)La 12-15 luni: •  vaccinarea antirujeolica (AR)La 30-35 luni: •  vaccinare antidifterica, antitetanica, antipertusis (DTP)

7. Perioadele copilăriei. Caracteristica lor.

Prima copilărie – este cuprinsă între naştere şi vârsta de 3 ani, când se încheie erupţia dentiţiei temporare. Această perioadă este cea mai importantă în ceea ce priveşte dezvoltarea, nutriţia şi patologia copilului. Existenţa unor caracteristici morfo-funcţionale au determinat împărţirea primei copilării în următoarele perioade: nou-născut; sugar;copil mic (antepreşcolar).

a) perioada de nou-născut – corespunde primele 28 zile de viaţă şi are câteva particularităţi:

- creştere rapidă staturo-ponderală;

- existenţa unor fenomene caracteristice: scăderea fiziologică în

greutate, icterul fiziologic, criza genitală, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologică, meconiul;

- slaba dezvoltare a scoarţei cerebrale şi deci şi a funcţiilor de relaţie cu predominanţa centrilor subcorticali;

- importanţa imunităţii transmisă transplacentar;

- deficienţa funcţiilor de barieră a pielii şi mucoaselor;

- tendinţa infecţiilor de a îmbrăca aspect septicemic;

- patologia dominată de malformaţii congenitale şi afecţiuni legate de actul naşterii (traumatisme, infecţii);

- nevoile de ocrotire şi de asistenţă medicală în această perioadă sunt mari, ceea ce impune o supraveghere atentă a nou-născutului de către medic şi asistenta medicală imediat ce acesta ajunge la domiciliu de la maternitate.

b) perioada de sugar (28 zile – 1 an) cu următoarele particularităţi:

- creşterea staturo-ponderală continuă în ritm rapid;

- dezvoltarea treptată a funcţiilor de relaţie;

- dezvoltarea funcţiei locomotorii care lărgeşte sfera de cunoaştere a copilului;

- apariţia primului sistem de semnalizare;

- apariţia dentiţiei şi dezvoltarea funcţiei digestive care permit diversificarea alimentaţiei;

- dezvoltarea imunităţii active proprii cu reducerea rolului imunităţii transplacentare;

- patologia dominată de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii;

- în această perioadă familia are un rol deosebit de important în stimularea dezvoltării motricităţii , limbajului şi a afectivităţii;

- se va continua o atentă supraveghere a copilului de către personalul medico-sanitar, consultaţiile de puericultură fiind deosebit de necesare.

c) perioada de copil mic (antepreşcolar) 1-3 ani se caracterizează prin:

- încetinirea ritmului de creştere;

- modificarea proporţiilor dintre cap, trunchi şi membre;

- completarea primei dentiţii;

- alimentaţia va fi variată asemănătoare cu cea a adultului;

- desăvârşirea funcţiei motorii;

- formarea reflexelor condiţionate – cuvântul capătă valoarea unui nou sistem de semnalizare;

- imunitatea prezintă o dezvoltare progresivă susţinută prin vaccinări;

- patologia este alcătuită de boli infecto-contagioase, intoxicaţii accidentale, traumatisme;

- climatul psiho-afectiv al familiei este deosebit de important în dezvoltarea copilului.

Copilăria a-II-a – reprezintă din punct de vedere cronologic perioada între vârsta de 3 şi 7 ani, de aceea mai este denumită perioada preşcolară. Ea este limitată între încheierea apariţiei dentiţiei de lapte şi începerea apariţiei primilor dinţi definitivi. Această perioadă se caracterizează prin:

- dezvoltarea complexă a S.N.C. şi implicit a gândirii, vorbirii, locomoţiei, ceea ce duce la creşterea independenţei copilului;

- ritm de creştere mai lent;

- alimentaţia este apropiată de cea a adultului;

- patologia dominată de boli contagioase, apar unele boli noi ca eumatismul articular acut, cardiopatiile câştigate, tuberculoza osteoarticulară.

Copilăria a-III-a – durează de la vârsta de 6-7 ani până la sfârşitul pubertăţii. Existenţa unor particularităţi morfo-funcţionale a determinat împărţirea acestei perioade în două subdiviziuni: şcolarul mic şi şcolarul mare.

a) perioada de şcolar mic începe de la vârsta de 6-7 ani şi durează până la pubertate (până la vârsta de 10-11 ani la fete şi 12-13 ani la băieţi). Această perioadă prezintă următoarele caracteristici:

- maturizarea zonelor corticale ale creierului;

- încetinirea creşterii în prima parte a perioadei urmată de o accelerare în perioada prepuberă;

- au loc modificări ale ritmului de creştere a segmentelor corpului, procesul fiind mai accelerat la torace şi membrele superioare;

- dentiţia definitivă înlocuieşte progresiv dentiţia de lapte;

- alimentaţia este similară cu cea a adultului;

- patologia este redusă reprezentată prin apariţia de infecţii acute de căi respiratorii superioare, afecţiuni cutanate, hepatita virală, tuberculoză, hemopatii maligne, bolile contagioase sunt rare datorită imunizării spontane (îmbolnăvire) sau provocate (vaccinări).

b) perioada de şcolar mare (pubertatea) – are o durată variabilă în raport cu sexul. Ea corespunde apariţiei menarhei la fete şi este cuprinsă între 11 şi 14 ani şi dezvoltării funcţiei sexuale la băieţi între 13 şi 16 ani. În această perioadă au loc transformări de maturare fizică, cognitivă, psiho-socială. Caracteristicile acestei perioade sunt:

- se încetineşte ritmul creşterii staturale;

- se accelerează creşterea în greutate;

- se modifică dimensiunile unor segmente – înfăţişarea este armonioasă apropiată de cea a adultului;

- dezvoltarea intelectuală este intensă, dar prezintă o mare labilitate psihică şi vegetativă;

- apărarea imunitară suferă o deprimare tranzitorie ce are ca rezultat o sensibilitate şi rezistenţă mică la infecţiile curente;

- patologia acestei perioade cuprinde tulburările stării de nutriţie de la subnutriţie la obezitate, deformări osoase apărute datorită creşterii rapide şi poziţiilor vicioase, tulburări de comportament, boli maligne.

Trecerea de la pubertate la adolescenţă se făcea clasic pe aprecierea maturaţiei osoase, a creşterii în greutate şi lungime, a modificărilor de dentiţie.

Toţi aceşti parametri s-au dovedit a fi destul de imprecişi şi s-a propus pentru evaluare ca fiind un criteriu mai precis aprecierea maturizării sexuale care are o corelaţie mai bună cu dezvoltarea taliei şi greutăţii.

Maturizarea sexuală este apreciată pe cronologia apariţiei caracterelor sexuale secundare şi anume aprecierea dezvoltării organelor genitale externe, apariţia pilozităţii pubiene, axilare, faciale pentru băieţi iar pentru fete dezvoltarea sânilor şi pilozitatea pubiană (stadiile Tanner). Insidios apar modificări comportamentale care vor defini temperamentul tânărului. Este perioada din dezvoltare când efortul educaţional trebuie să fie maxim.

8. Perioadele critice în dezvoltarea copilului.

Etapa prenatala

1. I trimestru de gravitate: are loc diferentierea intensiva a tesuturilor si formarea organelor

Actiunea factorilor teratogeni: fizici, chimici, biologici:

· contribuie la form viciilor congenitale de dezvoltare VCD. Forma clinica a viciilor depinde numai de perioada critica de actiunea factorului teratogen si nu de caracterul acestuia.

· Este risc inalt de aberatii cromozomiale si a genelor

2. Ultimul trimestru: are loc cresterea masei a fatului, trecerea maximala transplacentara Ig de la mama la copil, sinteza maximala a surfactantului, gestozele si insuficienta placentara

Anemiile de la mama au ca consecinta:

· Nasterea copiilor cu greutate joasa

· Nasterea copiilor cu semne de imaturitate

· Nasterea copiilor cu infectii intrauterine

· Sensibilizarea mamei si a fatului, in special dupa Rh

· Imunodeficiente congenitale

· Patologia SNC

Etapa postnatala

1. Per nounascutului:

· adaptarea generala fata de mediu extrauterin

· divizarea intensiva a neuronilor

· form intensiva a sinapselor(leg interneuronale)

· activitatea nervoasa→ prevalenta in conducere a structuriloe subcorticale, prin reflexe inascute neconditionate

· reactie generalizata a SNC datorita imaturitatii lui

· prevalenta imaturitatii pasive

· starea imunitatii proprii are functie supresiva

· insuficienta imunitara fiziologica

Manifestari prin semne de:

· afectiuni perinatale a SNC

· VCD, malformatii congenitale

· Clinice de patologie ereditara

· Tulburari de alaptare

· Generalizare a infectiilor

· Sindrom de destresa respiratorie

· Pneumopatii

· Clinice de infectii IU

2. Per 3-6 luni

· Mielinizarea intensiva a neuronilor

· Form reflexelor conditionate

· Dezvoltarea vederii binoculare

· Dezvoltarii continua a memoriei

· Imunodeficienta fiziologica

Ca consecinta, copilul este predispus pt tulb procesului de formare relatiei mama-copil; semne clinice de insuf a imunitatii locale si sistemice.

Astfel creste frecventa bolilor respiratorii, afect sistemului digestiv, manifest de alergie alimentara, manifestari de rahitism, anemii prin carenta de Fe, semne de diateza limfatica, hipotrofii.

3. Per 2-4 ani

· Are loc desavarsirea mielinizarii neuronale si a cailor de conducere nervoase

· Se intensifica formarea reflexelor conditionate

· Are loc socializarea copiilor, se sparge stereotipul existent

· Se mentine deficienta fiziologica a IgA, IgG

Predispusi la:

· Aparitia retardului in vorbire

· Manifestarea semnelor disfunctiilor minime cerebrale

· Cresterea frecventei IRA, infectiilor infantile

· Formarea bolilor alergice

· Instalarea tonzilitei cronice

· Intensificarea traumatismului menajer, a intoxicatiilor, cresterea patologiei generale

4. Per 5-6 ani

· Are loc cresterea puterii si mobilitatii neurologice

· Se formeaza activitatea nervoasa superioara

· Are loc sinteza maximala a IgE

· Se intensifica cresterea

Predispusi la:

· Manifestari, reactii nevrotice

· Cresterea nr de infectii infantile

· Imbolnaviri prin helmintoze

· Manifestarile reactiilor alergice

· Instalarea multor maladii cronice

5. Per de pubertate

· are loc finisarea proceselor de mielinizare a cailor de conducere nervoase cu exceptia formatiunii reticulare

· formarea gandirii abstracte

· sensibilitatea tesutului , fata de hormoni, in special sexuali

· se formeaza personalitatea

· se manifesta tendinta spre independenta

· are loc micsorarea timusului si a masei limfatice

· este posibila formarea dependentei eventuala a nicotinei, droguri, alcool.

Risc de neuroze, reactii psihotice, instalarea maladiilor psihosomatice, aparitia endocrinopatiilor, traumatisme, cresterea de TBC, maladii limfoproliferative, aparitia bolilor ginecologice, dermatologice, gravitate precoce.

9. Perioada copilului nou-născut: caracteristici, particularităţi.

Capul: faţa este mică.Fontanela anterioară (FA, bregmatică) = 3cm/4cm, se închide progresivpână la vârsta de 18 luni. Fontanela posterioară (FP, lambdoidă) de obicei închisă la naştere, dar poate fi şi deschisă, se închide la 6-8 săptămâni şi măsoară 6-8 mm. Sutura sagitală uneori este desfăcută – craniu moale congenital. Nasul este scurt, concav, nările privesc înainte. Pavilioanele urechilor sunt normal conformate şi implantate.

Gâtul este scurt.

Toracele este aproape cilindric.

Abdomenul este mare, depăşeşte rebordul costal, peretele abdominal are tonus muscular scăzut. Cordonul ombilical trece prin faza de mumificare, formarea şanţului de eliminare şi apoi căderea sa între a-6-a şi a-10-a zi. Plaga ombilicală se epidermizează treptat de la periferie spre centru, iar cicatrizarea se termină către a-3-a săptămână. Datorită retracţiei vaselor, cicatricea ombilicală se înfundă.

Membrele inferioare sunt scurte – condilii interni sunt mai puţin dezvoltaţi de unde rezultă o încurbare a membrelor inferioare în axul longitudinal.

Coloana vertebrală este aproape rectilinie la naştere.

Pielea are o culoare roşie intensă (eritemul noului născut) iar palmele şi plantele sunt albăstrui. Eritemul n.n. este consecinţa abundenţei de vase capilare largi şi scurte, imperfecţiunii funcţiei vasomotorii, subţirimii epidermului din care lipsesc pătura cornoasă şi pigmentul melanic. Pielea este acoperită cu o pătură grăsoasă, gălbuie (vernix caseosa) mai ales în regiunea dorsală, piept, gât şi la pliurile de flexie, secretată de glandele sebacee şi de celulele speciale ale amniosului. Aceasta este bogată în glicogen, acizi graşi, colesterol şi proteine. Are rol de protecţie a fătului contra frigului, împotriva maceraţiei pielii de către lichidul amniotic, aport alimentar, acţiune bactericidă şi antihemolitică. Dacă o îndepărtăm apare hipotrombinemie accentuată, de aceea o lăsăm să se resoarbă. După câteva zile de la naştere apare o descuamare a pielii, furfuracee sau în lambouri mici, pe abdomen, gât şi membre. Eritemul toxic al nou născutului (Erythema Toxicum Neonatorum) apare cu o frecvenţă variabilă, 40 – 70 %. Clinic se caracterizează prin arii mici tegumentare, eritematoase, centrate frecvent de o leziune papulară gălbuie, cu localizare la nivelul feţei, spatelui, feselor, extremităţilor, respectând plantele şi palmele. Poate fi însoţit şi de alte manifestări alergice: coriză, edem palpebral. Apare datorită unei sensibilizări la proteinele materne trecute prin placentă sau datorită unui antigen trecut prin mucoasa intestinală faţă de care copilul are un anticorp format. Debutează la 24-48 ore după naştere (poate să apară şi la 7 – 10 zile de viaţă) şi se remite spontan, fără cicatrici. Se recomandă o igienă riguroasă şi nu se administrează nici un tratament (examenul microscopic evidenţiază infiltraţii de eozinofile, iar culturile sunt negative). Nevii materni sunt pete de culoare roşie, rău delimitate, pe pleoapa superioară, rădăcina nasului, ceafă. După câteva luni dispar, lasând uneori pete brune. Pata mongolă este o pată albăstruie, variabilă ca mărime şi localizată

mai ales în regiunea lombo – sacrată, fără semnificaţie patologică. Lanugo este un păr fin care acoperă pielea fătului şi persistă după naştere pe umeri, spate, frunte, rădăcina membrelor; este mai abundent la prematur.

Unghiile nu prezintă striaţiuni longitudinale, întrec pulpa degetelor la mâini, iar la picioare abia o ating.

Glandele sudoripare sunt puţin dezvoltate.

Glandele sebacee sunt bine dezvoltate. La nivelul aripilor nasului, obrajilor, frunţii şi bărbiei apar elemente punctiforme, de coloraţie albgălbuie, care sunt mici chisturi ale glandelor sebacee (milium faciale) ce dispar spontan. Paniculul adipos este dezvoltat pe faţă, mai puţin pe membre şi deloc pe abdomen.

Sistemul muscular, în mod fiziologic n.n. prezintă o hipertonie musculară cu predominenţa flexiei, consecinţa incompletei dezvoltări a centrilor corticali şi a căilor nervoase. Musculatura cefei rămâne hipotonă şi nu permite susţinerea capului.

Aparatul respirator

Toracele este cilindric, cu diametrul antero-posterior ceva mai mare decât cel transversal, coastele sunt orizontale, respiraţia este de tip abdominal. Frecvenţa respiratorie (FR): 60 resp/min la n.n., scad la 45 resp/min la 1 lună, 35 resp/min la 1 an. Ritmul poate fi uneori neregulat cu crize de apnee, ritm Cheyne-Stokes, amplitudinea uneori inegală.

Mecanismul primei respiraţii:

- întreruperea circulaţiei feto-placentare duce la acumulare de CO2 lipsa de O2 = factori chimici şi umorali care declanşează respiraţia;

- excitaţiile mediului ambiant asupra terminaţiunilor nervoase libere din piele;

- toracele care a fost comprimat de canalul pelvi-genital se destinde datorită elasticităţii sale, membrele superioare trec în abducţie, fenomene care duc la mărirea de volum a cutiei toracice şi datorită vidului pleural se produce o aspiraţie de aer în căile respiratorii care excită terminaţiile nervoase ale nervului vag de la nivelul pulmonului şi declanşează respiraţia.

Aparatul cardiovascular

Inima este globuloasă, situată transversal, împinsă de diafragmul ridicat. Şocul apexian se percepe în spaţiul al IV-lea intercostal, la 1-2 cm în afara liniei medio-claviculare. Ţesutul elastic şi conjunctiv al miocardului este puţin dezvoltat iar epicardul este foarte subţire. Zgomotele cardiace se percep mai puternic din cauza peretelui toracic subţire. Arterele au un conţinut crescut de fibre elastice şi un calibru larg, ceea ce determină o hipotensiune fiziologică. Circulaţia periferică este lentă, extremităţile sunt reci şi adesea cianotice, deşi concentraţia oxigenului arterial este normală. Nou născutul prezintă o fragilitate capilară şi o permeabilitate vasculară crescută. La naştere pulsul este de 160 bătăi/min., scade la sfârşitul primei luni de viaţă la 120 bătăi/min. Tensiunea arterială la n.n. sistolică este în medie 70-80 mm Hg şi diastolică 40-50 mm Hg. Valorile hemoglobinei sunt influenţate de volumul transfuziei placentare, astfel că la n.n. la care pensarea cordonului ombilical se face

“tardiv” (după încetarea pulsaţiilor) nivelul Hb şi Ht este mai crescut decât la cei la care pensarea se face “precoce”. Aceste valori prezintă modificări fiziologice în funcţie de greutatea la naştere şi de vârsta copilului.

Aparatul digestiv prezintă unele particularităţi:

- adaptări ale cavităţii bucale în vederea suptului (vor fi prezentate în cadrul particularităţilor anatomo – fiziologice ale sugarului);

- flora microbiană intestinală;

- meconiul.

Flora microbiană intestinală. Tractul intestinal este steril la făt. În timpul naşterii, prin trecerea capului prin canalul pelvigenital, cavitatea bucală se colonizează cu stafilococi, colibacili, streptococi, etc. După aproximativ 2 săptămâni, tubul digestiv al n.n. alimentat natural va dezvolta o floră aproape pură de bacil bifidus, în timp ce la n.n. alimentat artificial va predomina bacilul coli.

Meconiul, scaunul n.n. în primele 2-3 zile, are culoarea verde închis şi consistenţă vâscoasă. Este format din elemente biliare (colesterol, grăsimi, săruri minerale, pigmenţi biliari), elemente amniotice (lanugo, celule cutanate pavimentoase, celule plate), elemente ale tractusului digestiv (celule de descuamaţie intestinală, suc gastric, intestinal, pancreatic, cu fermenţii lor). Este urmat de un scaun de tranziţie, brun, cu lapte coagulat. Scaunele tipice de lapte uman apar la 2-3 zile şi sunt în număr de 4-6/zi.

Amilaza salivară, prezentă de la naştere, acţionează şi la nivel intestinal compensând astfel deficitul amilazei pancreatice.

Lipaza linguală prezintă activitate normală la naştere.

Lipaza gastrică are o activitate crescută la n.n. şi hidrolizează preferenţial trigliceridele, compensând activitatea scăzută a lipazei pancreatice.

Secreţia enzimatică pancreatică: activitate normală a proteazei, scăzută a lipazei; amilaza este absentă.

Secreţia enzimatică intestinală este completă la n.n. la termen.

N.n. la termen este capabil de a efectua digestia şi absorbţia corespunzătoare a proteinelor şi a lactozei din lapte, în timp ce absorbţia lipidelor este redusă.

Ficatul se palpează la 2 cm sub rebord, iar splina până la 1 cm. Activitatea de detoxifiere hepatică, îndeosebi glicuronoconjugarea, sinteza factorilor de coagulare, a lipoproteinelor şi a colesterolului sunt deficiente la naştere.

Aparatul uro-genital

La n.n. rinichiul este deficitar funcţional: filtrarea glomerulară este redusă (creşte ulterior), capacitatea de diluţie este normală, dar cea de concentrare este limitată.

Diureza este de 75-100 ml/kg corp.

N.n. are capacitate redusă de a excreta electroliţii.

N.n. prezintă o hiperuricemie tranzitorie ca urmare a hemolizei postnatale. Uraţii precipită determinând apariţia infarctelor uratice. În aceste situaţii urina este tulbure şi lasă pe scutece un depozit roşu-cărămiziu. Micţiunile apar reflex la atingerea capacităţii vezicale. Numărul

micţiunilor variază între 10 - 20/zi.

Organele genitale externe prezintă un aspect morfologic characteristic gestaţiei la termen.

La băieţi penisul este scurt, pielea scrotului prezintă pliuri transversale, iar testiculele sunt coborâte în scrot sau se palpează pe canalele inghinoscrotale. Hidrocelul este frecvent întâlnit, ca şi fimoza, considerată fiziologică.

La fete, regiunea vulvară este complet închisă, labiile mari, cu bogat ţesut grăsos, acoperă labiile mici şi clitorisul.

Sistemul nervos

Maturizarea sistemului nervos după naştere se face mai ales pe seama mielinizării axonilor.

Expresia imaturităţii sistemului nervos:

- reflexe exagerate;

- reflexul cutanat plantar Babinski – pozitiv;

- activitatea motorie spontană se traduce printr-o contracţie generalizată, anarhică;

- nou născutul prezintă tendinţa de persistenţă a atitudinilor pe care I le imprimăm (catatonie).

Segmentele filogenetic mai vechi sunt mai dezvoltate decât scoarţa, de aceea fenomenele subcorticale (suptul şi deglutiţia, ţipătul şi plânsul) sunt prezente de la naştere.

Nou născutul prezintă reflexe arhaice care semnifică integritatea centrilor subcorticali, lipsiţi de controlul scoarţei, ce dispar după 4-5 luni, când apare inhibiţia corticală. Asimetria lor indică leziuni ale sistemului nervos (hemoragii intracraniene, paralizii de plex brahial).

Organele de simţ

Nou născutul nu are vedere cromatică, dar ochii reacţionează la lumină.

Mişcările globilor oculari sunt necoordonate (strabismul convergent tranzitor este aproape fiziologic). Glandele lacrimale sunt mici şi secretă lacrimi după vârsta de 3 săptămâni.

Urechea n.n. prezintă unele particularităţi anatomice: conductul auditiv extern este îngust şi orientat oblic, trompa este largă, scurtă şi orientată orizontal, mastoida este mică şi compactă. Pneumatizarea urechii medii are loc cu primele inspiraţii şi cu deglutiţia.

Auzul este prezent la naştere, n.n. reacţionează la stimulii auditivi puternici.

Nou născutul diferenţiază gustul amar de cel dulce.

Simţul olfactiv este prezent la naştere, centrii olfactivi fiind printer primii care se mielinizează.

Simţul tactil bine dezvoltat de la naştere se evidenţiază la unele reflexe arhaice: al punctelor cardinale, de agăţare.

Adaptarea termică

Nou născutul prezintă o instabilitate termică determinată de unele deficienţe specifice.

Termogeneza este limitată, un rol major în realizarea acesteia avându-l grăsimea brună localizată interscapular, la gât, axilar, mediastinal, între esofag şi trahee, în jurul pancreasului, rinichilor şi glandelor suprarenale.

Expunerea n.n. la o temperatură ambiantă joasă declanşează prin receptorii cutanaţi secreţia de catecolamine şi eliberarea acizilor graşi din grăsimile brune, prin a căror oxidare se eliberează căldură. Datorită imaturităţii centrilor nervoşi, adesea, n.n. nu reacţionează prin

febră la infecţii. Termoliza este apreciabilă datorită suprafeţei cutanate mari cu o vascularizaţie abundentă şi ţesutului adipos subcutanat redus. Nou născutul îşi poate menţine temperatura constantă de 36,5°C la nivelul tegumentelor abdominale şi de 37°C temperatura centrală în condiţiile unui comfort termic ambiant de 21-26°C.

Apărarea antiinfecţioasă

Imunitatea nespecifică:

- bariera mecanică este redusă datorită subţirimii extreme a stratului cornos şi a pH-ului de 6,5-7,5 ca urmare a secreţiei sudorale extrem de reduse.

- mucoasele au un important grad de permeabilitate neîndeplinindu-şi rolul de barieră.

- imunitatea nespecifică celulară are un rol redus la nou născut. În infecţii grave numărul leucocitelor nu creşte. Această reducere a răspunsului leucocitar la o infecţie ca şi capacitatea fagocitară scăzută explică lipsa de limitare a procesului infecţios şi tendinţa de generalizare a infecţiilor la această vârstă.

- imunitatea nespecifică umorală: lizozimul inhibă unele bacteria permiţând colonizarea cavităţii bucale cu floră saprofită normală, sistemul complement seric, opsoninelele şi properdina sunt deficitare, dar sinteza interferonului este în limite normale.

Imunitatea specifică:

- celulară: limfocitele T şi B sunt maturate funcţional.

- umorală: Ig G au valori egale cu cele din sângele matern şi sunt singurele care traversează placenta, mai ales în ultimul trimestru de sarcină. Ig G conţin majoritatea anticorpilor antibacterieni, antivirali, antitoxici funcţie de gradul de stimulare al mamei. Ele scad în jurul vârstei de 2 - 4 luni şi apoi cresc odată cu imunogeneza proprie. Ig M nu traversează placenta, dar s-au detectat niveluri scăzute la făt în trimestrul III de sarcină. Prezenţa IgM în cantitate crescută la nou-născut sugerează posibilitatea unei infecţii congenitale (TORCH= Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex). Ig A serice nu trec bariera placentară, dar pot fi sintetizate în cantitate redusă din trimestrul II de sarcină. Sinteza Ig A secretorii este prioritară în mucoasa respiratorie şi digestivă. Ig E nu traversează placenta. Ele se sintetizează în mucoase, amigdalele palatine şi ganglionii limfatici.

Ig D sunt produse în celule din amigdalele palatine şi ganglionii limfatici şi se găsesc în cantitate mică în ser.

10. Dezvoltarea fizică a copilului. Factorii ce influenţează creşterea şi dezvoltarea copiilor.

Dezvoltarea fizica prezinta un proces dinamic de crestere (marirea taliei si greutatii corpului, dezvoltarea proportiilor si segmentelor lui) si maturizarea biologica a copilului intro anumita perioada a copilariei. Dezvoltarea fizica a copilului serveste drept indice al sanatatii si starii normale.

Creşterea şi dezvoltarea reprezintă cele mai importante fenomene ale copilăriei, creşterea fiind reprezentată de mărirea cantitativă a celulelor, ţesuturilor şi organelor, iar dezvoltarea fiind fenomenul de modificare a organelor şi aparatelor în vederea adaptării la condiţiile de viaţă. Cele două procese se desfăşoară concomitent, într-un ritm propriu.

Creşterea şi dezvoltarea cuprind:

1. mecanismul creşterii şi dezvoltării;

2. legile creşterii;

3. factorii care influenţează creşterea.

Factorii care influenţează creşterea şi dezvoltarea copilului sunt exogeni, endogeni şi patologici. Mecanismul prin care aceştia acţionează este deosebit de complex.

I. Factorii exogeni cei mai importanţi sunt: alimentaţia, mediul geografic, factorii socio-economici, factorii afectiv-educativi, exerciţiile fizice, noxele chimice şi radiaţiile, factorii culturali.

Alimentaţia – îşi exercită influenţa asupra creşterii chiar din viaţa intrauterină. O alimentaţie deficitară a femeii gravide duce la naşterea unor copii cu greutate mică. De asemenea severitatea şi durata întârzierii în creşterea intrauterină determină o reducere a ritmului de creştere postnatală.

Alimentaţia cu lapte uman accelerează creşterea staturo-ponderală în primele 6 luni de viaţă. Această creştere este justificată prin faptul că lapte uman conţine o serie de modulatori ai creşterii cum sunt: factorul epidermal, factorul de creştere al nervilor, de stimulare a limfocitelor B şi taurina, cu rol important în dezvoltarea sugarului.

Existenţa unor carenţe alimentare determină tulburări însemnate în perioadele de creştere accelerată la sugar şi înainte de pubertate. Carenţa alimentară influenţează în primul rând creşterea ponderală. Carenţa de proteine determină reducerea sintezei de proteine şi a

volumului celulelor, dar nu interesează multiplicarea celulară în cazul unui aport energetic adecvat. Carenţa de minerale are repercursiuni asupra mineralizării scheletului şi asupra enzimelor celulare. Carenţa de vitamine, în special a celor liposolubile afectează multiplicarea şi diferenţierea celulelor. În acelaşi timp o supraalimentaţie precoce produce hipertrofia şi uneori hiperplazia adipocitelor, rezultând obezitatea.

Mediul geografic influenţează creşterea prin condiţiile de microclimat: aer, soare, lumină, temperatură, umiditate, presiune atmosferică, raze ultraviolete. Efectele lor sunt mai importante în primii 5 ani de viaţă. Clima temperată este considerată ca având acţiunea cea mai favorabilă asupra creşterii în timp ce climatul excesiv se asociază cu o talie mică. Altitudinea de peste 1500 m determină un ritm de creştere mai mic, atât pe durata vieţii intrauterine, dar şi postnatal datorită hipoxiei cronice. În ceea ce priveşte anotimpul, creşterea în lungime este mai mare primăvara, iar în greutate mai accelerată toamna. Razele ultraviolete şi X în doze mici au rolul de a stimula creşterea, în timp ce dozele mari o opresc.

Factorii socio-economici care influenţează creşterea staturo-ponderală sunt: condiţiile sanitare, morbiditatea infecţioasă şi parazitară, locuinţa, profesia părinţilor, dinamica socială, situaţia financiară, stress-ul. Situaţia materială şi socială a părinţilor se reflectă în calitatea alimentaţiei, condiţiile de igienă, accesul la facilităţile civilizaţiei. Existenţa unei camera individuale a copilului, însorită, cu confort termic şi umiditate adecvată asigură condiţii optime de creştere. Astfel copiii unici au statură mai mare decât cei din familii cu mulţi copii, iar copiii din mediul urban au o medie a taliei şi greutăţii mai mare decât a celor din mediul rural. Stress-ul psihic provocat de mediul ambiant nefavorabil influenţează negativ procesul creşterii ajungându-se până la starea de “nanism psiho-social”.

Factorii afectiv-educativi influenţează dezvoltarea psiho-intelectuală a copilului în special în primii 3 ani de viaţă. Un mediu familial calm, care oferă dragoste favorizează dezvoltarea acestuia, în timp ce o familie în care există stări conflictuale va contribui la un ritm de dezvoltare întârziat şi la apariţia dificultăţilor de adaptare socială. Dezvoltarea intelectuală a copiilor este mai rapidă în familiile unde preocuparea educativă este mai mare şi mai susţinută. În mediul urban unde exigenţele educaţionale sunt mai mari, performanţele şcolare sunt superioare. Familia are rolul major de a modela şi de a evidenţia calităţile fizice şi psihice ale copilului.

Exerciţiile fizice aplicate din primul an de viaţă, la început sub forma masajelor apoi a gimnasticii pentru sugar favorizează dezvoltarea somatică şi motorie a copilului. Pe măsură ce copilul creşte, practicarea unui sport adaptat posibilităţilor lui, are un rol favorabil de stimulare a creşterii şi dezvoltării, prin tonifierea musculaturii, întărirea articulaţiilor, ameliorarea oxigenării ţesuturilor.

Noxele chimice, radiaţiile, diverse traumatisme pot influenţa negative creşterea şi dezvoltarea.

Factorii culturali pot avea efecte limitative în dezvoltarea copilului.

II. Factorii endogeni cuprind:

- factorii genetici;

- factorii hormonali.

Factorii genetici sunt responsabili de caracterele constituţionale, individuale ale produsului de concepţie şi de dinamica creşterii până la maturizare, după tipul morfologic familial. Factorii ce acţionează ulterior pot devia într-un mod mai mult sau mai puţin reversibil creşterea şi dezvoltarea determinate genetic. Transmiterea caracterelor părinţilor asupra creşterii staturale a copiilor apare evidentă numai dacă se raportează la aceeaşi vârstă. Astfel copii se aseamănă cu părinţii în perioada în care fenotipul este manifest. Studiul anomaliilor cromosomice arată că toate modificările numerice ale cromosomilor autosomali se însoţesc de diminuarea taliei şi deficit intelectual. Influenţa factorilor genetici este evidentă în cadrul pubertăţii mai precoce la fete. Apariţia diferenţelor de creştere la pubertate sunt rezultatul sensibilităţii mai mari a cartilajelor de creştere la estrogeni faţă de androgeni.

Factorii hormonali intervin atât în timpul vieţii intrauterine cât şi postnatal. Funcţiile endocrine ale embrionului şi fătului sunt mai puţin dezvoltate. Hormonii fetali au rol minor în multiplicarea celulară.

Hormonii materni: somatotrop, glucocorticoizii şi mineralocorticoizii traversează în cantitate suficientă placenta, în timp ce insulina şi hormonii tiroidieni în mică măsură. Prolactina elaborată de placentă acţionează asemănător hormonului somatotrop asupra creşterii şi dezvoltării fătului.

Hipotalamusul coordonează hipofiza cu ajutorul factorilor de eliberare hipofizotropi, care trec în sistemul port al glandei şi induc sinteza hormonilor specifici. Somatostatina inhibă hormonul de creştere hipofizar, insulina, glucagonul şi hormonii digestivi, realizând un echilibru hormonal.

Hipofiza intervine în creştere prin hormonul somatotrop (STH). Acesta produce proliferarea condrocitelor în cartilajul seriat şi creşterea în lungime a oaselor. Acţiunea sa asupra cartilajului seriat este mediată de somatomedine.

Tiroida intervine prin hormonul tiroxina şi triiodotironina care acţionează sub control hipotalamo-hipofizar. Hormonii stimulează sinteza proteinelor, procesele oxidative tisulare, cresc activitatea enzimelor respiratorii, reglează glicogenoliza, produc lipoliza şi măresc metabolismul bazal. Tiroida intervine în dezvoltarea creierului, în creşterea dinţilor şi în

termogeneză. Tiroxina produce hipertrofia condrocitelor în cartilajul de creştere

al osului şi mineralizarea scheletului. Hormonii tiroidieni au rolul de a potenţa acţiunea STH-ului. Mixedemul congenital fiind astfel caracterizat prin nanism şi retard mintal.

Glandele suprarenale intervin în creştere prin hormonii glucocorticoizi şi mineralocorticoizi.

Hormonii glucocorticoizi inhibă creşterea, activează catabolismul proteinelor şi cresc eliminările de calciu şi potasiu. Ei inhibă acţiunea hormonului somatotrop hipofizar prin stimularea producerii în ficat a inhibitorilor somatomedinelor. Hormonii mineralocorticoizi stimulează sinteza de ADN şi reabsorbţia tubulară de sodiu şi apă.

Timusul influenţează creşterea din primele luni de viaţă având acţiune sinergică cu STH-ul. El participă la sistemele de apărare specific antiinfecţioasă având rol de maturare a limfocitelor T, timodependente.

Pancreasul endocrin influenţează creşterea prin insulină şi glucagon. Insulina este un hormon anabolizant, care favorizează pătrunderea aminoacizilor în celule, participă la sinteza de ARN şi hipertrofia celulelor. Glucagonul inhibă creşterea, este un hormon catabolizant, măreşte glicoliza şi inhibă gluconeogeneza.

Paratiroidele prin intermediul parathormonului intervin în homeostazia calciului şi în calcifierea scheletului. Acesta acţionează asupra celulelor intestinale, osoase şi renale.

Glandele sexuale acţionează prin intermediul hormonilor androgeni şi estrogeni. Hormonii androgeni au efect anabolic. Ei stimulează proliferarea celulelor cartilaginoase şi participă la diferenţierea şi maturarea sexuală. La pubertate, androgenii determină inhibarea creşterii prin calcifierea cartilajului, cu încetarea creşterii staturale. Hormonii estrogeni stimulează mai puţin creşterea, dar exercită un efect important în calcifierea cartilajului de creştere. La pubertate estrogenii şi testosteronul au un rol important în determinarea aspectului fizic caracteristic: la fete - lărgirea bazinului, iar la băieţi - dezvoltarea umerilor.

III. Factorii patologici:

- endocrinopatii infantile: mixedem, nanism hipofizar;

- factori care acţionează asupra gravidei:

1) infecţii acute sau cronice (lues, malarie);

2) intoxicaţii cronice (alcoolism, tabagism, saturnism);

3) tulburări de nutriţie (subalimentaţie);

- factori care acţionează asupra copilului:

1) tulburări cronice de nutriţie şi digestie care pot determina

2) “nanism intestinal”;

3) afecţiuni ale SNC;

4) boli congenitale de cord – “nanism cardiac”;

5) boli congenitale renale – “nanism renal”;

6) anomalii cromosomiale;

7) afecţiuni viscerale cu evoluţie prelungită (fibroza chistică).

11. Dezvoltarea fizică patologică: criterii de încadrare, caracteristici.

12. Dereglările de nutriţie, caracteristici clinice.

13. Noţiune de retard fizic. Caracteristica .

14. Vârsta biologică a copilului: caracteristici, importanţă clinică, criterii, apreciere în funcţie de vârstă.

Aprecierea gradului de maturitate al n.n. se va realiza folosind o serie de criterii:

a) Criteriul temporal: aprecierea VG începând calculul din prima zi a ultimului ciclu menstrual (se iau în consideraţie numai saptămânile complete)

n.n la termen: VG = 37 - 42 săptămâni

n.n. prematur: VG < 37 săptămâni (limita inferioară, după criteriile O.M.S., fiind de 22 săptămâni şi peste 500g).

n.n. postmatur: VG > 42 săptămâni.

b) Criterii morfofuncţionale

VG poate fi apreciată prin evaluarea caracteristicilor pielii, ale pavilioanelor urechii, ale organelor genitale şi glandelor mamare, parametric cuprinşi în diferite scoruri (Dubovitz, Farr, Ballard). Cel mai utilizat este scorul Ballard (fidel şi uşor de calculat), care trebuie efectuat la 3 – 42 ore de la naştere.

c) Criterii neurologice

- Aprecierea posturii şi tonusului pasiv:

· la 28 săptămâni de gestaţie este complet hipoton;

· la 32 săptămâni cele 4 membre sunt în extensie;

· la 34 săptămâni are poziţia de batracian.

Tonusul muscular creşte cu vârsta gestaţională şi are un sens de dezvoltare caudo-cefalic, astfel încât la 40 săptămâni toate 4 membrele se află în flexie datorită hipertoniei muşchilor flexori.

- Reflexele arhaice:

· la 28 săptămâni cel mai complet este reflexul punctelor cardinale;

· la 32 săptămâni prezintă reflexul Moro incomplet;

· la 34 săptămâni, reacţia de apucare forţată este completă;

· la 37 săptămâni sunt prezente şi complete toate reflexele arhaice.

Perfecţionarea reflexelor arhaice se face în sens cefalo-caudal.

d) Criterii antropometrice (interpretarea G, T în funcţie de VG)

După greutatea la naştere (Gn):

- N.n. cu Gn normală: 2500 – 3999 g, cu o medie de 3000 g

- N.n. macrosom: Gn mai mare de 4000 g

- N.n. cu Gn mică: sub 2500 g:

N.n. LBW (Low Birth Weight): Gn = 2500 – 1500 g

N.n. VLBW (Very Low Birth Weight): Gn = 1499 – 1000 g

N.n. ELBW (Extremly Low Birth Weight): Gn sub 1000 g.

După valoarea indicelui ponderal (IP):

IP = G (g) ⁄ T3(cm) x 100

La nou- născutul la termen talia la naştere (Tn) are valori cuprinse între 47-55 cm (în medie 50 cm).

15. Legile generale ale creşterii copiilor.

Creşterea organismului se desfăşoară conform următoarelor legi:

a) legea alternanţei – creşterea şi dezvoltarea nu se fac simultan în aceleaşi proporţii în întregul organism, segmentele corpului nu cresc toate în acelaşi timp, ci alternativ (ex: membrele superioare nu cresc în acelaşi timp cu cele inferioare);

b) legea proporţiilor – fiecare perioadă a copilăriei are un anumit ritm de creştere (mai accelerat în primii doi ani de viaţă, scade ulterior, se accentuează prepubertar şi scade din nou la stabilirea maturităţii sexuale);

c) legea creşterii inegale – creşterea şi dezvoltarea nu se fac în aceleaşiproporţii, fiecare segment al corpului are propriul său ritm de creştere;

d) legea antagonismului morfologic şi ponderal – pe durata perioadei de creştere acumulativă diferenţierea este redusă şi invers.

16. Metodele de apreciere a dezvoltării fizice la copii.

Studierea detaliata a DZF include aprecierea paramerilor:

Somatometrici(antropometrici): talia corpului culcat, pe sezute, in picioare; lungimea membrelor; latimea umerilor; perimetrele craniului, cutiei toracice, bratului, coapsei, gambei; masa corporala;

Somatoscopici: forma cutiei toracice, a spatelui, talpii,tinuta; gradul de dezvoltare a musculaturii, tesutului adipos; elasticitatea tegumentelor; maturizarea biologica.

Functionali(fiziometria): spirometri; dinamometria; puterea de intindere.

17. Metoda antropometrică de apreciere dezvoltării fizice a copiilor.

Antropometria- complexitatea de metode si mijloace privind aprecierea particularitatilor morfologice ale organismului uman prin efectuarea masurilor concrete la nivelul punctelor anatomice, strict determinate prin utilizarea metodelor si utilajului standard.

Masurile antropometrice impune respectarea urmatoarelor conditii:

1) Masurile se efectueaza la un copil dezbracat, stand in picioare, cu tinuta corecta. Investigatorul se afla in partea dreapta,sau inaintea pacienyului.

2) Toate punctele se fac strict intre puctele antropometrice, corespunzand unor eminente evidente si usor palpabile pe liniile sagitale sau laterale.

3) Masurile vor fi efectuate in prima jum a zilei(talia spre sfarsitul zilei se micsoreaza cu 1-2cm, din cauza nivelarii cupolei plantare, presiunii discurilor interverrtebrale, scaderii tonusului muscular; masa corporala poate creste relativ

4) Incaperea trebuie sa fie suficient de calda si luminoasa.

5) Instrumentele folosite trebuie sa corespunda standardelor cunoscute si confectionate din materiale care permit prelucrarea lor cu antiseptic.

Somatometria include aprecierea lungimilor, diametrelor, perimetrelor si masei corporale.punctele antropometrice vor fi detreminate palpator, masuranduse inaltimea situarii lor fata de podea in ordinea urmatoare:

1.suprasternale- pe linia medie a incisurii jugulare;

2.simfizal- mijlocul marg sup a simfizei

3.brahial- eminenta maximal lat a acromionului scapular

4.radial- in fosa cubitala, unde in mod palaptor se determina mar capului radiusului

5.stilion radiale- in partea lat proximala a articulatiei radio-carpiene.

6.degetal- falanga distala a degetului III al mainii

7.trohanterian- punctul maxim proeminent al partii sup a femurului

8.tibial- punctul sup al marg articulare interioare a tibiei pe partea interioara a articulatiei genunchiului

9.fibular- marg inf a maleolei mediale

Calcularea lungimilor:

Trunchiului- dif dintre H sit de la podea a p.suprasternal si simfizal

Bratului- dintre acromion si radial

Antebrat- dintre radial si stilion radiale

Palmei- stilion radiale si degetal

Membr sup- trohanterion si tibiale mediale

Gambei- tibiale mediale si fibular

Membr inf- h trohanteriana de la podea

Talpii- dintre calcaneu si p terminal(p.acropodion-marg distala a falangei unghiale a degetului I sau II)

Masurarea taliei

Pana la varsta de 24-36 luni, lung copilului va fi masurata cu ajutorul pediometrului:

1) Copilul este asezat in clinostatism, cu vertexul lipit de placa verticala

2) Capul este mentinut in pozitie corecta de catre insotitorul copilului

3) Genunchii sunt tinuti in pozitie de extensie de catre examinator

Dupa varsta de 2-3 ani se poate utiliza antropometrul:

1) Copilul sta vertical cu spatele drept

2) Cursorul antropometrului se ataseaza de vetex

3) Se fixeaza inaltimea la nivelul inferior al cursorului

Talia pe sezute se face cu pediometrul de lemn.

Fiecare masura se face cel putin de doua ori.

Masurarea diametrelor

D.cranian se face cu ajutorul craniometrului si sunt folosite punctele glabela, occipital, parietal, mezosternal.

Se apreciaza si diametrele capului, incluzandse d.antpot, transversal.

Latimea CT e diferenta dintre diametrele sus numite.

D.biacromial, bitrohanterian- distanta dintre punctele brahiale; se apreciaza in raport unul cu altul.

Masurarea perimetrelor se face cu banda metrica.

Capul copilului va fi tinut in pozitie stabila, la sugar acest lucru poate fi mai usor de efectuat in decubit dorsal; se va masura perim maxim. Perim CT se va efectua plasand banda metrica la nuvelul mameloanelor pe partea ant si al unghiurilor scapulare pe partea posterioare(inspir,expir,pauza). Se mai masoara perim bratului si gambei.

Aprecierea masei corporale se face prin cantarire(cantarul Ferbenks), stand in picioare. Masa corporala este un parametru important al starii morfologice a organismului, ce exprima in linii generale dezvoltarea armonioasa a aparatului osteo-muscular, tesutului adipos subcutanat si a organelor interne.

18. Somatoscopia şi fiziometria în aprecierea dezvoltării fizice la copii.

Somatoscopia permite formarea unei impresii generale vizavi de DZF a celui examinat. Ea include:

1) Examinarea aparatului locomotor:

Cutia craniana- mezocefalica, dolicocefalica, brahiocefalica; modificarile privind suturile, fontanelele, constructia si forma lobilor frontali, parietali, osul occipital.

Cutia toracica- tipul(cilindrica,conica,plata),diverse modificari patologice se fixeaza.

Membre inf- examinate in poz drepti,fixanduse ulterior deformatii.

Coloana vertebrala examinata frontal si sagital poate evidentia modificari patologice izolate ca lordoza cifoza scolioza.

Musculatura se apreciaza prin evaluarea gradului sa u de dezvoltare, elasticitatea musculara, forma CT, a abdomenului. Deosebim 3 grade de dezvoltare a musculaturii: I- musc slab dezv- relieful musc slab pronuntat, elasticitate scazuta, CT plata, omoplatii deplasati de suprafata CT, abdomen ptozat, forta musc slaba; II-musc dezv suficient- relief musc pronuntat, elasticitate medie, CT cilindrica, unghiurile scapulare deplasate, peretele abdomenal in tonus, forta musculara medie; III-musc dezv ft bine.

2) Examinarea tesutului adipos se face apreciind gradul de pronuntare a reliefului vaselor si grosimea stratului adipos subcutanat. Grosimea pliurilor cutanate, cuprinzand si stratul adipos se apreciaza cu ajutorul caliperelor in urmatoarele regiuni: pe CT, abdomen, sub omoplat, pe umar. Grosimea pliuluise apreciaza in mm: I-oasele centurii scapulare si coastele conturate pronuntat, grosimea pliurilor subcutanate panala 5 mm; II-relieful oaselor slab atenuat, grosimea pliurilor subcutanate 6-9mm; III- relieful oaselor atenuat, contururile corpului rotungite, grosimea pliurilor la copii 10-15mm, la maturi-pana la 20mm; IV-grosimea pliului subcutanat depaseste la copii 15mm, la adulti 20mm.

3) Maturizarea biologica- criterii- aparitia si urmarirea punctelor de osificare-radiografia de pumn; aparitia dentitiilor temporara si permanenta; aprecierea etapelor de dezvoltare sexuala si agradului maturitatii sexuale se bazeaza pe urmarirea dezvoltarii semnelor sexuale secundare.

4) Centrele de osificare- la nastere sunt 5 centre: femural distal, tibial proximal, calcanean, talus, cuboidian.

Fiziometria include:

· Spirometria- permite aprecierea volumului vital pulmonar si se efectueaza cu ajutorul spirometrului: pacientul inspira adanc, retine respiratia, apoi expira exclusiv prin gura in dispozitivul respectiv tot aerului inspirat. Investigarea se repeta de 2-3 ori si se fixeaza rezultatul maxima in ml.

· Puterea (forta musculara)- se masoara cu ajutorul dinamometrului printro strangere maxima. Investigarea se repeta de 2-3 ori, fixanduse rezultatul maxim in kg.

· Puterea de intindere se masoara cu un dinamometru special numai la adolescenti.

19. Metodele de evaluare a dezvoltării fizice al copiilor.

Hartile de crestere-bazate pe masuratori standardizate pe populatii riguros selectionate, facute fie transversal, fie longitudinal; exprimarea in percentile; curba in forma de clopot;

Metoda percentile-curbe si tabele : apreciaza amplasarea exacta pe scara standard a fiecarui criteriu antropometric; aprec cantit procentuala de copii cu valori diferite de cele a copilului examinat; evaluarea nivelului de DZF a copilului.

Metoda devierilor sigmale-estimarea nivelului DZF se efectueaza in limitele unei multimi, gradele variabilitatii fiind repartizate in 7 categorii: medie, mai sus(jos) ca medie, inalta, ft inalta,(joasa).

Met scarilor de regresie- putem determina cum se modifica masa corpului odata cu crestera taliei

Met indicilor antropometrici- reprezinta varietate de expresii si raporturi matematice dinre diferite dimensiuni si parametrii antropometrici.

20. Indicii antropometrici: caracteristici, metode de calculare, apreciere.

Erisman – perimetrul torace-talie – pana la 1 an 9-13.5; 2-3 ani 4-9; 6-7ani 0-4; 8-18ani (-1)-(-3);

Ciulitki- lung piciorului-trunchiului- pana la 1 an 2-4; 2-3 ani, 6-8;

Indicele ponderal(greutatea pt varsta)= greutatea actuala/ greutatea ideala pt varsta

Scaderea sub 0,9 a IP este sugestiva pt malnutritie protein calorica:

· 0,9- 1,1= copil eutrofic

· 0,99- 0,90= cu risc crescut

· 0,89- 0,76= distrofie grI

· 0,75- 0,60= distrofie gr II

· 0,60= distrofie gr III

Indicele nutritional(greutatea coresp taliei)= greutatea reala/ greutatea ideala coresp taliei

· 0,9- 1,1= copil eutrofic

· 0,89- 0,81= distrofie grI

· 0,80- 0,71= distrofie gr II

· 0,60= distrofie gr III

Indicele statural(talia coresp varstei)= talia copilului ideala pt varsta

Gradul I= 95-91% din talia ideala pt varsta

Gradul II= 90-86%

Gradul III= <85%

21. Metoda centilică de evaluare a dezvoltării fizice la copii.

Metoda la baza careia sta un sir de curbe si tabele numite centilice ale cresterii diferitelor grupe de indivizi. Acestea din urma sunt alcatuite in felul urmator: principalii parametrii ai dezvoltarii fizice a copiilor sanatosi de diferite varste sunt oranduiti intrun sir de valoarea minima pana la cea maxima. Fiecare sir e divizat in 100 parti egale, paralel fiind apreciate limitele fiecarei parti divizate. Astfel, percentila reprezunta o sutime din sirul variational; iar intervalul centilic- diferenta dintre doua centile vecine.

Tabele centilice ne permit sa determinam atat amplasarea exacta pe scara standard a fiecarui criteriu antropometric, cat si cantitatea procentuala de copii cu valori diferite de cele ale copilului examinat.

Pt estimarea dezvol fizice a copiilor si adolescentilor se folosesc 6 valori de centile: 3, 10, 25, 75, 90, 97. Uneori se foloseste si centila 50. Folosinduse tabele centilice, fiecare parametru antropometric (masa,talia, PC si PT) este comparat cu valorile normale, fara a efectua nici un fel de calcule. Valoarea fiecarui parametru daca se incadreaza in intervalele urmatoare de centile, se caracterizeaza ca: 25-75- mediu, 10-25- scazut, 3-10- jos, 0-3- ft jos, 90-97-inalt, 97-100-ft inalt.

Masa corpului si talia, fiind parametrii cei mai semnificatovo ao DZF, se mai apreciaza si dupa metoda centilica „longitudinala”, ce indica viteza cresterii.

Metoda centilica este informativa si acceptata pt orice multime, dar se mai impune si contrapunerea diferitor parametri, bazata pe diferite scheme de estimare, prin care se propune evidentierea a 3 niveluri de dezvoltare:

1. Dezv corecta- statut morfofunctional cu o masa corporala si talie cuprinse intre P10 si P97 si situate in acelasi culoar centilic sai in doua invecinate;

2. Dezv netipica- masa corporala si talia sunt situate intre P10 si P3 sau mai sus de P97, sau acesti doi parametri difera unul de altul cu 2 intervale;

3. Dezv patologica- masa corpului si/sau talia se situeaza mai jos de P3, sau acesti parametri sunt la o distanta mai mare de 2 culoare centilice.

22. Metoda orientativă de apreciere a parametrilor antropometrici la copii.

23. Aprecierea dezvoltării fizice armonioase / proporţionale.

DEZVOLTAREA FIZICĂ ARMONIOASĂ

· prelucrarea selectivă a aparatului locomotor;

· mobilitate, stabilitate articulară şi supleţe musculară;

· solicitări cardio-vasculare la eforturi variabile.

Metoda estimarii complexe a DZF include atat aprecierea nivelului maturitatii evolutive cat si gradul de armonie a starii morfofunctionale a copilului examinat.

Prima etapa include aprecierea maturitatii avolutive dupa tabelele respective, verificanduse corespunderea varstei calendaristice cu cea biologica. A doua etapa include aprecierea DZ morfofunctionale dupa indicia masei corporale, PT, fortei muscular si capacitatile vitale a plamanilor, folosinduse scarile regresionale pentru talie, normativele functionale standard si tabelele pentru valori medii ale grosimii plicii cutanate. In functie de rezultatele obtinute, diferentiem dezvoltarea morfofunctionala armonioasa, nearmonioasa, extreme de armonioasa. Disarmonioasa- dereglari in activitatea cardiovasculara, endocrina neurologica; studiu special de examinare= se intocmesc planuri individuale de supraveghere, tratament , insanatosire.

24. Ontogeneza sistemului nervos central în perioada antenatală. Factorii ce o influenţează.

Sistemul nervos deriva din stratul ectodermal, care alaturi de mezoderm si endoderm se constituie deja din a 2-a saptamâna gestationala.

Principalele faze ale ontogenezei cerebrale în perioada embrionara cuprind în ordine succesiva:

1.    neurulatia

2. formarea veziculelor cerebrale   (prozencefalizarea)

3. neurogeneza (maturatia)

1. Neurulatia (Figura: Neurulatia) se produce din ziua 14 pâna în ziua 30 de gestatie(g) si consta în formarea si închiderea tubului neural, care anterior plutea sub forma de placa neurala în lichidul amniotic. Treptat, în saptamâna a 3-a placa neurala începe sa se largeasca si sa se invagineze înspre mezoderm si endoderm, pentru a se închide formând tubul neural. Defectele de neurulatie determina în patologie disrafiile (anencefalie, encefalocel, meningo-cel, spina bifida etc.).

2. Începând din zilele 25-30 de gestatie (g) si continuând pâna în zilele 80-90 gestationale, urmeaza faza de formare a emisferelor cerebrale (prozencefalizarea) (Figura: Prozencefalizarea). Înainte ca partea caudala sa fie deplin dezvoltata, partea anterioara a primei somite cervicale începe sa se evagineze si sa formeze flexiuni si cavitati, fiecare cu anumite semnificatii în dezvoltarea ulterioara. Initial se produc 3 evaginari: prozencefalul (creierul anterior), mezencefalul (creierul mijlociu), si rombencefalul (creierul posterior). Cu timpul, pe partile laterale ale prozencefalului apar alte 2 evaginari - veziculele optice - din care apoi se vor dezvolta nervii optici si o parte din globii oculari. În ziua 36, prozencefalul se divide în diencefal (posterior) si anterior in 2 vezicule telencefalice, care ulterior devin cele 2 emisfere cerebrale. Simultan se formeaza si cavitatile telencefalice, care pe parcurs formeaza ventriculii cerebrali. În acelasi timp cu divizarea creierului anterior (prozencefalul), se divide si cel posterior (rombencefalul) în 2 structuri: una anterioara, constituind viitoarea punte si cerebelul si una posterioara - viitorul bulb si începutul maduvei spinarii. Cavitatile corespunzatoare devin ventriculul IV. Mezencefalul ramâne neschimbat, din el dezvoltându-se pedunculii cerebrali si lama cvadrigeminala. Cresterea si dezvoltarea continua si spre luna a 3-a. Concomitent, coarda spinala se extinde caudal, odata cu dezvoltarea coloanei vertebrale. Agresiunile de orice tip sau perturbarea acestei importante etape de formare a sistemului nervos induce malformatii morfologice majore ca: holoprozencefalia, arinencefalia, agenezia de corp calos etc.       

          3. Neurogeneza, care începe între saptamânile 8-10g si continua si dupa nastere, consta în proliferarea si migrarea neuronilor. Multiplicarea neuroblastilor în zonele germinative periventriculare din prima jumatate a sarcinii face ca stocul total de neuroni sa fie constituit definitiv spre 20 saptamâni de gestatie (exceptie fac neuronii granulari din cortexul cerebelos si din fascia dentata din hipocamp). La ultima lor mitoza neuronii migreaza de-a lungul unor ghizi gliali, conform unei determinari genetice, pentru a constitui placa corticala. Ultimii neuroni care migreaza se aseaza în partea cea mai externa, asa încât straturile externe ale cortexului se vor dezvolta mai târziu decât cele profunde. Anomaliile din perioada neurogenezei pot produce reducerea migrarii (microencefalie, agirie, lisencefalie), dezordini în locul ocupat de neuroni în cortexul cerebral (displazii celulare) sau aglomerari în substanta alba de neuroni care nu mai ajung la locul lor predestinat din scoarta cerebrala (heterotopii). În perioada dintre lunile 3-9g (perioada fetala) sistemul nervos intra într-o faza distincta si importanta de dezvoltare numita perioada de maturatie, care nu se încheie decât dupa câtiva ani de la nastere. În luna a 3-a, sistemul nervos central (SNC) este deja schitat în structura sa generala. Desi în forma rudimentara, exista toate componentele creierului, maduvei spinarii si a celor 2 organe de simt - ochiul si urechea, strâns legate de dezvoltarea sistemului nervos. Ulterior apar conexiuni între ventriculii laterali, ventriculul 3 se reduce în marime si se diferentiaza comisurile interemisferice (corpul calos, trigonul  si comisura alba anterioara). În a 2-a perioada de maturatie, care acopera ultimele 20 saptamâni, se produce cresterea cerebrala, legata pe de o parte de multiplicarea celulelor gliale, începutul mielinizarii si cresterea prelungirilor celulare (axonii). Paralel se maturizeaza sistemul enzimologic cerebral.

Macroscopic apar primele rudimente ale scizurilor care se contureaza net abia spre sfârsitul perioadei (luna 4g.- scizura silviana, luna 5g.- scizura Rolando, luna 6g.- scizura calcarina si santurile principale ale lobilor frontal si temporal). La sfârsitul lunii 8g. sunt formati toti lobii cerebrali.

La nivel microscopic, în perioada fetala începe un proces foarte important pentru dezvoltarea sistemului nervos central deoarece între procesul de mielinizare si dezvoltarea functiilor specifice SNC exista un paralelism linear.

Mielinizarea este considerata principalul indicator al maturizarii sistemului nervos. Ea continua si dupa nastere (3 ani 1/2) dupa un program foarte strict înscris în genom. Astfel, exista o ordine a mielinizarii diverselor fascicule, cele ascendente fiind mielinizate înaintea celor descendente. Mielinizarea este precedata de o marcata proliferare a celulelor gliale care sintetizeaza mielina (oligodendroglia). Se constituie o adevarata unitate functionala neuron – nevroglie. Mielinizarea începe de la structurile mai vechi filogenetic si se termina la ultimele aparute pe scara evolutiei. Având în vedere ca structura creierului este, în mare, formata în perioada fetala, aspectele patologice ce se produc în aceasta perioada de dezvoltare rezulta în special din procese distructive, ischemice sau infectioase si nu realmente malformative.

25. Particularităţile anatomo-fiziologice ale encefalului la copii.

Creierul copilului cantareste: 85g la 1 an, greutatea se tripleaza fata de nastere la 3 ani (1200g) si la pubertatecantareste 1300-1400g.

Cresterea creierului sugarului se face prin multiplicarea si diferentierea celulelor cerebrale, care se incarca cu pigment si se mielinizeaza. Primii care se mielinizeaza sunt receptorii si analizatorii cutanati, gustativi, olfactivi, acustici si optici.

Scizurile si circumvolutiunile cerebrale se accentueaza in primii ani de viata.

Maturarea morfologica a diferitelor segmente celulare este in funcctie de activitatea lor.

Dezvoltarea motorie a sugarului se face in sens cranio-caudal si proximo-frontal.

Caracterele dezvoltarii psiho-sociale si motorii, in functie de anumite perioade ale copilariei, se impart astfel:

· De la 0 la aproximativ 15 luni: varsta celei mai mici copilarii;

· De la 1la 3 ani: perioada expansiunii subiective;

· De la 3 la 6 ani: varsta descoperirii realitatii externe;

· De la aproximativ 6 la 9 luni ani: varsta dezagregarii subiective initiale;

· De la aproximativ 9 la 12 ani: perioada maturitatii copilului.

26. Particularităţile anatomo-fiziologice ale măduvei spinării şi lichidului cefalo-rahidian la copii de diferite vârste.

Maduva spinarii la nastere este mai bine dezvoltata decat SNC. Ingrosarile cervicale si sacrale se contureaza dupa 3 ani de viata.

LCR

Pana la 14 zi

14zi- 3luni

4-6 luni

Dupa 6 luni

Culoarea

Xantocroma

incolor

incolor

Incolor

Transparenta

Transparent

transparent

transparent

Transparent

Proteina

0,4-0,8

0,2-0,5

0,18-0,36

0,16-0,24

Citoza

3/3-30/3

3/3-25/3

3/3-20/3

3/3-10/3

Felul cell

Limfocite

limfocite

limfocite

Limfocite

Proba Pandi

+ - ++

Pana la +

Rar +

Glucoza mmol/l

1,7-3,9

2,2-3,9

2,2-4,4

2,2-4,4

27. Factorii favorabili şi nefavorabili ce influenţează dezvoltarea neuro-psihică a copiilor în perioada postnatală.

28. Dezvoltarea motorie a copilului în primul an de viaţă.

Miscarile incipiente ale sugarului, masive si globale, activate de stimulii externi diversi, spasmodice si necoordonate din primul an de viata, tind spre coordonare, combinare, perfectionare si de izolare a unora dintre ele, din gestatia globala.

Dezvoltarea motorie din primul an de viata poate fi impartita in 4 perioade sau etape trimestriale:

· Miscarile gurii si a ochilor din primele 3 luni de viata;

· Miscarile capului, gatului si ale membrelor din trimestrul al doilea de viata;

· Miscarile trunchiului, bratelor si ale mainilor de la 6-9 luni;

· Miscarile extremitatilor, limbii, degetelor si ale labelor picioarelor de la 9 la 12 luni.

La o luna: mobilitate diferentiata numai in regiunea bucala (declansarea suptului la atingerea buzelor), mainile stranse, nu apuca, dar devin active la atingerea lor.

La 3 luni: tine capul daca este sprijinit de umeri, culcat pe abdomen ridica capul si trunchiul, sprijininduse pe brate.

La 5 luni: prinde obiectele oferite, mai intai intre degete, urmaretse cu privirea obiectele din jur, pana ce dispar si asteapta revenirea lor („asteptare vizuala”). Pana la 5 luni prehensiunea este egala pentru ambele maini, iar la 1 an, la 70% dintre copii predomina prehensiunea dreapta.

La 6 luni: prinde obiectele ci degetele, podul palmei si cu partea opusa a degetului gros. Sta in sezut, participa intens la viata din jur. Sustinut sub axile se sprijina in picioare, pt scurt timp. Se intoarce de pe spate pe abdomen si invers. Intins in decubitus ventral se sprijina pe coate si maini. Intinde mana spre obiectele pe care le vede.

La 7 luni se intoarce dintro parte in alta si manuieste singur jucariile.

La 8 luni se ridica singur la marginea patului.

La 9 luni se ridica in picioare, face primii pasi sprijinit, executa miscarile cerute (da mana, duce degetul la buze), mananca singur un biscuit, isi tine biberonul.

La 10 luni merge sprijinit de o mana, apuca bidigital, sta in picioare nesprijinit.

La 1 an face singur primii pasi, bea din canita, executa comenzi simple (insira cuburi, scoate o tableta din flacon, exeuta miscari simple la cererea adultului).

29. Etapele dezvoltării vorbirii la copil.

1,5 luni- gangureste aaa

2-3luni- gangureste gsi b

4luni- silabe

7-8,5luni- silabe baba gaga

8,5-9,5luni- repeta silabele cu intonatie diferita

9,5-18 luni- cuvinte: mama, baba; sunete simbolice: gav gav; tic tic;

18-20luni – fraze din doua cuvinte

20-22luni- apare aprecierea unui obiect din mai multe;

22-24luni- bagajul de cuvinte constituie 300

18-24luni- I perioada: a?; ce?;

3ani- fraze complexe, percepe cazul in fraze;

4-5ani- fraze lungi, monologuri; perioada definitiva de dezvoltare a vorbirii. II perioda- de ce?

30. Metodele de apreciere a dezvoltării neuro-psihice la copii de diferite vârste.

Testul DenverII este destinat aplicarii la copii aparent-normal de la nastere pana la 6 ani si are in vedere performantele copilului in functie de varsta. Testul este valoros in screeningul copiilor asimptomatici cu posibile probleme, in conformitatea suspiciunilor folosind o metoda obiectiva, in monitorizarea copiilor cu risc in probleme de dezvoltare, ca de exemplu cei cu tulburari perinatale.

Testul cuprinde 125 de probe care sunt dispuse in formularul testului in patru sectiuni, destinate a explora urmatoarele functii:

1. Personal-social- acomodarea cu adultii si interesul pt asigurarea nevoilor proprii

2. Motricitatea fina- adaptabilitate- coordonarea ochi- mana, manuirea de obiecte mici si rezolvaea de diverse probleme,

3. Limbaj- auz, intelegere, folosirea limbajului

4. Motricitatea grisiera-sedere, mers, sarit, miscare, musculatura ampla,

Testul cuprinde urmatoarele compartimente:

1. Motricitatea grisiera- tine capul, rostogoleste, sta in picioare

2. Limbaj

3. Motricitate fina-adaptabilitate- urmareste obiectul, zornaie sunatoarea, apucaintre degete, face turn din cuburi, copiaza, coloreaza, alege, deseneaza, bea din ceasca, se dezbraca, se spala

4. Personal –social- priveste, zambeste, isi priveste mana, cauta jucariile, joc cu palmele.

5. Test de comportament

31. Particularităţile dezvoltări neuro-psihice ale copilului nou-născut. Reflexele fiziologice.

32. Particularităţile dezvoltării neuro-psihice a copilului în primul an de viaţă.

33. Particularităţile generale ale dezvoltării neuro-psihice a copilului în primii 3ani de viaţă.

34. Noţiune de retard neuro-psihic la copii.

Retardul mintal prezinta o stare de nedezvoltare sau dezvoltare incompleta a proceselor cognitive si a gandirii, care se produce pana la varsta de 3 ani cu afectarea inteligentei.

Retardul mental este definit prin criteriile:

· Reducerea semnificativa a performantelor intelectuale, reflectata prin testul de inteligenta IQ mai mic de 70 si varsta mintala sub 14 ani la adult.

· Deficit al functiei de adaptare in cel putin 2 din domeniile de functionare a persoanei: comunicare, ingrijirea propriei persoane, integrare sociala, pregatire scolara, activitate profesionala. Nivelul capacitatii de integrare sociala divizeaza persoanele in: independenti social, semidependenti si dependenti social.

Retardul mintal se clasifica in 4 forme si se bazeaza pe:

1. Nivelul deficitului intelectual

2. Nivelul maxim al dezvoltarii mintale pe carel poate atinge la maturitate

3. Nivelul dezvoltarii limbajului(scris si citit)

4. Nivelul maxim de independenta sociala

35. Metode de stimulare a dezvoltări neuro-psihice la copii de vârstă fragedă.

36. Fiziologia lactaţiei şi reglarea ei.

Secreţia lactată este sub influenţa factorilor endocrini şi nervoşi:

- Factorul endocrin este constituit de hormonii estrogeni şi hormonul lactogenic placentar. Declanşarea şi menţinerea secreţiei lactate este sub controlul prolactinei secretată de hipofiză. În timpul gravidităţii aceasta este inhibată de hormonii estrogeni care au un titru foarte ridicat. După eliminarea placentei hormonii estrogeni scad brusc în sângele lehuzei şi prolactina acţionează liber, determinând secreţia lactată. Hormonii estrogeni, prin ntermediul hormonilor hipofizari (factorii mamogeni 1 şi 2) determină transformările glandei mamare în vederea lactaţiei

- Factorul nervos acţionează reflex, prin intermediul excitaţiilor provenite de la intero şi exteroceptorii mamelonari şi areolari, declanşate de supt sau de storsul glandei mamare; el contribuie la formarea şi menţinerea secreţiei lactate.

37. Metodele de menţinere şi stimulare a lactaţiei.

FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ SECREŢIA LACTATĂ

Aceştia sunt:

- vârsta – femeile tinere au o secreţie lactată mai abundentă decât cele în vârstă;

- paritatea – la primipare secreţia lactată se instalează cu o întârziere de câteva zile;

- felul naşterii – intervenţiile la naştere (cezariene, forceps, perineorafii) prin traumatisme şi regim alimentar postoperator constituie factori inhibitori ai secreţiei lactate;

- alimentaţia, repaosul, efortul fizic gradat şi mai ales factorul psihic contribuie la menţinerea unei secreţii lactate satisfăcătoare;

Stimularea secreţiei lactate se realizează prin supt, storsul glandei mamare şi asigurarea confortului psihic al mamei.

Agalactia este extrem de rară, hipogalactia este mai frecventă la primipare, la intelectuale, la femeile care nu respectă repaosul.

Scurgerea spontană a secreţiei lactate poate fi considerată mai degrabă un semn de hipogalactie decât de bună lactaţie.

38. Componenţa colostrului, laptelui de tranziţie şi a celui definitiv. Însemnătatea colostrului, pentru sănătatea copilului.

COMPOZIŢIA LAPTELUI UMAN

Secreţia glandei mamare cuprinde stadiul de colostru, lapte de tranziţie şi lapte matur, care diferă prin compoziţie, valoare calorică şi cantitate.

Colostrul este secreţia lactată în primele 5 zile după naştere.

Colostrul este un lichid galben opac, mai bogat în proteine şi imunoglobuline (Ig) decât laptele uman matur.

Proteinele variază între 27-41 g/l şi diminuă odată cu stabilirea fluxului laptelui.

Imunoglobulinele din laptele colostral au iniţial valori foarte mari, care scad în primele zile după naştere. Din cantitatea totală de Ig 90% sunt IgA, care înglobează anticorpii (Ac) antipoliomielitici, anticoli, antistafilococici, anticoxakie.

Ac din colostru rezistă la acţiunea fermenţilor digestivi şi împreună cu Ac secretaţi de intestin distrug germenii patogeni din tractusul digestiv, oferind un grad crescut de imunitate locală. Lactoferina, imunoglobulinele A secretorii (IgAs), proteinele care leagă vitamina B12, corticosteroizii, zincul, lipaza (stimulată de sărurile biliare), alfa-amilaza, fosfatazele, proteazele şi inhibitorii lor, precum şi unii acizi aminaţi (taurina) ating nivelul cel mai mare în colostru acesta fiind adaptat astfel la necesităţile noului născut din primele zile de viaţă.

Glucidele sunt în cantitate totală de 55-60 g/l. Lactoza este în proporţie mică (37 g/l). Oligozaharidele sunt bogat reprezentate (23g/l) şi favorizează implantarea bacilului bifidus în intestinul nou-născutului.

Lipidele totale sunt iniţial în cantitate de 30g/l, în corelaţie cu activitatea redusă a lipazelor intestinale ale n.n., iar nivelul lor creşte ulterio