Vindecarea Osoasa

download Vindecarea Osoasa

of 77

description

vindecarea osoasa

Transcript of Vindecarea Osoasa

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    1

    BIOLOGIA VINDECRII OSOASE

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    2

    4.1. PRINCIPIILE VINDECRII OSOASE

    Vindecarea unei fracturi este unul dintre cele mai remarcabile procese de

    reparare din toate procesele de acest tip din organism. Vindecarea osoas const

    n reconstituirea efectiv a esutului lezat, foarte asemntor cu forma sa

    original, spre deosebire de alte esuturi care i repar distruciile prin mecanisme

    de cicatrizare, peticire cu esut fibros. Mecanismele care controleaz un astfel

    de proces sunt deosebit de complexe i incomplet elucidate, implicnd probleme

    fundamentale de biologie a esutului osos, n special de homeostazie celular.29

    Transformarea osoas se produce prin dou procese fundamental diferite,

    de modelare i remodelare. n modelare, formarea i resorbia osoas sunt spaial

    i temporal independente una de alta, n timp ce remodelarea implic eliminarea i

    nlocuirea secvenial a oaselor, n puncte mici, prin activitatea osteoclastelor i

    osteoblastelor, care reprezint unitatea multicelular a osului.13, 61

    Modelarea osoas este mecanismul primar prin care osul crete i atinge

    geometria final. Creterea longitudinal se realizeaz prin procesul de osificare

    endocondral. Creterea circumferenial se realizeaz prin formarea direct de

    esut osos, prin intermediul procesului de osificare intramembranoas la suprafaa

    periostal. Pe msur ce diametrul exterior al osului crete, esutul osos este n

    acelai timp eliminat de pe suprafaa endostal, pentru a se menine raportul dintre

    limea cortexului i diametrul canalului medular.138, 143

    Remodelarea osoas se refer la un proces temporal i spaial limitat, n

    care osul este ndeprtat treptat i apoi nlocuit cu esut osos nou. n cadrul acestui

    proces, osul care este afectat de microfracturi este eliminat i nlocuit cu os nou

    sntos. Dei dimensiunea i forma extern a osului nu sunt afectate de

    remodelare, arhitectura sa intern (orientarea trabecular) se modific, pentru a

    crete capacitatea scheletului de a rezista forelor la care este expus.143, 150

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    3

    n scheletul animalelor mature, resorbia osoas i formarea oaselor sunt

    echilibrate n cursul remodelrii, astfel nct nu exist nici o schimbare net a

    masei osoase. Totui, pe msur ce animalul mbtrnete eficiena relativ a

    resorbiei osoase i a nlocuirii esutului osos se poate modifica, astfel c pot

    aprea tulburri evidente ale masei osoase.37, 63, 192, 221

    Dup producerea unei fracturi, n organism sunt iniiate o serie de

    modificri fizio-metabolice care au rolul de a regenera structura osoas distrus,

    respectiv de a reda structura osoas original.180 Uniunea osoas se poate realiza

    prin dou mecanisme diferite: vindecare primar sau direct (reconstrucie

    osteonal) i vindecare secundar sau indirect (formarea calusului intermediar).

    Vindecarea osoas este dependent de o serie de caracteristici biologice,

    ca: localizarea fracturii (interesnd osul cortical sau spongios - epifiza, metafiza,

    diafiza - cartilajul sau articulaia) i extinderea traumatismului (gradul de

    distrucie a esuturilor moi din vecintate), i de caracteristici mecanice

    (stabilitatea segmentelor i a fragmentelor dup fixarea focarului de fractur).

    Toate procesele fiziologice, incluznd i procesele de reparaie din timpul

    vindecrii osoase, depind de un supliment adecvat de snge.26, 96, 209 n urma

    producerii fracturii se modific principalele componente ale sistemului vascular

    (artera nutritiv, arterele metafizare i arteriolele periostale). Regiunea afectat va

    beneficia de un aflux suplimentar de snge, avnd origine total diferit de

    vascularizaia fiziologic a unui os integru (aflux de snge suplimentar extraosos),

    provenit din esuturile moi nvecinate.209 Pe msur ce procesul de vindecare

    nainteaz i stabilitatea focarului de fractur crete, vascularizaia suplimentar

    se reduce treptat.

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    4

    Scopul tratamentului fracturii este de a stimula vindecarea i a restaura

    funcia osului afectat i implicit a regiunii respective.96, 98

    Fracturile se pot vindeca prin intermediul a dou mecanisme: osificare

    endocondral i osificare intramembranoas. n ambele cazuri, ca urmare a

    nivelului ridicat al factorilor de cretere i a citokinelor, celulele mezenchimale

    migreaz n focarul de fractur, unde se vor diferenia n condrocite sau

    osteoblaste. Formarea condrocitelor sau osteoblastelor este influenat de factorii

    mecanici care intervin asupra focarului de fractur. Instabilitatea focarului este

    asociat cu formarea de cartilaj, pe cnd n fracturile stabilizate rigid, din celulele

    mezenchimale se difereniaz osteoblaste.217

    Acest lucru s-a dovedit prin analize moleculare i celulare, respectiv

    examene imunohistochimice (platelet endothelial cell adhesion molecule -

    PECAM) i hibridizarea in situ (colagen de tip II, col 2 - cartilage, colagen de tip

    X, col 10 - hypertrophic cartilage i osteocalcin bone). n cazul diferenierii

    celulelor mezenchimale n osteoblaste se observ creterea nivelului de

    osteocalcin (bone gla protein BGP) i absena colagenului de tip IIa, pe cnd n

    fracturile instabile sau imobilizate dup 48 de ore de la producerea fracturii

    osificarea este de tip endocondral.217

    Vindecarea fracturilor este un proces extrem de complex care poate fi

    sistematizat n mai multe etape: faza de hemoragie n aria de fractur, faza de

    formare a coagulului, faza inflamatorie i de producere a edemului, faza de

    proliferare celular, faza de formare a esutului de tip cartilaginos i osos,

    respectiv de formare a calusului i faza de remodelare a calusului - figura 1-4.21, 26,

    38, 96, 141

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    5

    Fig. 1-4 Stadiile vindecrii osoase (dup Hulse D.A., Johnson A.L. 199796)

    Hemoragia se produce imediat posttraumatic, urmat la scurt timp de

    formarea coagulului i producerii inflamaiei.

    Faza inflamatorie dureaz aproximativ 2-3 sptmni.36, 63 Iniial sunt

    afectate esuturile moi, adiacente focarului de fractur i periostul. Prile moi din

    regiune, sufer modificrile obinuite ale inflamaiei acute, cu vasodilataie i

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    6

    exsudat plasmatic i aflux leucocitar. Polimorfonuclearele, histiocitele i

    mastocitele apar n momentul n care ncepe procesul de curare a zonei de

    resturile de esuturi distruse.61, 127, 160, 214 La locul producerii fracturii, n urma

    disrupiilor canaliculare se produce moartea osteocitelor din imediata apropiere a

    capetelor de fractur. n urma distrugerii osteocitelor se elibereaz enzime

    lizozomale care declaneaz distrugerea matricei organice. Necroza local,

    respectiv reacia inflamatorie intens, este rezultatul lezionrii esuturilor moi, a

    periostului i a coninutului medular din jurul focarului de fractur.38, 180

    Inflamaia local din faza acut este dat n prim faz de proteine, care intervin

    n reaciile de tip inflamator acut. Aceste proteine, cum sunt interleukina-1 (IL-1)

    i interleukina-6 (IL-6), au rol de activator al enzimelor proteolitice rezultnd

    iniial fenomenele de coagulare i mai apoi de inducere a proceselor de tip

    inflamator. Trombocitele, factorii de cretere plachetar (PDGF platelet derived

    growth factor), factorii de transformare a celulelor de cretere (TGF

    transforming growth factor ) i factorii de cretere endoteliali (EGF endothelial

    growth factor) sunt mediatorii moleculari fr de care vindecarea nu este posibil.

    Hematomul este cel care asigur n focarul de fractur prima surs de celule:

    granulocite, macrofage, limfocite, mastocite i celule mezenchimale

    pluripotente.6, 60, 80 Originea celulelor mezenchimale este oarecum incert. Se

    crede c ele provin din foia intern a periostului precum i din endost.181 Cert

    este c n mare parte ele provin din esutul de granulaie care este foarte bine

    vascularizat.38 Granulocitele sunt celule care nu intervin direct n vindecarea

    fracturii. Rolul lor este de a asigura digerarea bacteriilor, respectiv de a asigura

    sterilizarea local. Macrofagele i limfocitele pe lng capacitatea de a distruge

    bacteriile, elibereaz i factori de cretere angiogenici i factori de cretere

    celular.180 Osteoclastele provin din celule mezenchimale i se regsesc nc din

    primele etape ale inflamaiei, avnd rol n procesele de resorbie i de ndeprtare

    a esutului osos necrozat.79, 208

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    7

    Primele dovezi, de cretere a diviziunii celulare sunt observate la

    aproximativ opt ore de la traumatism, atingnd un maxim la aproximativ 24 de

    ore. Aceast activitate este observat iniial n periost i n esuturile din imediata

    apropiere a fracturii, iar ulterior se extinde pe toat lungimea osului.131 n cteva

    zile aceast activitate generalizat scade i n cele din urm se limiteaz la zona

    imediat adiacent fracturii, unde rmne peste nivelul normal timp de cteva

    sptmni.137, 156

    Cea mai important observaie, n aceast etap, arat c extremitile

    oaselor fracturate nu particip la activitatea proliferativ celular din focarul de

    distrucie. Prezena lacunelor osteocitare goale care se extind pe o distan

    variabil fa de focarul de fractur constituie dovezi care susin aceast

    observaie.43 Acest fenomen este explicabil pe baza aranjamentelor anatomice i a

    conexiunilor anastomotice a vaselor de snge din osul compact.61, 111, 136

    n faza de reparare hematomul ncepe s se organizeze prin depuneri de

    elemente plachetare i de fibrin. n procesele de iniiere a fibroplaziei

    macrofagele au rol esenial.128 Coagulul fractural este invadat de esut

    fibrovascular periostal care l nlocuiete treptat i secret fibrele de colagen,

    constituind matricea de colonizare i dezvoltare a populaiilor celulare

    precursoare osoase. Ulterior matricea se va mineraliza, formnd aa-numitul calus

    provizoriu sau primar.13, 61 Celulele osteoprogenitoare migreaz n focarul de

    fractur dinspre endost, cavitatea medular i periost.6, 143 Endoteliul servete i el

    ca surs de celule osteoprogenitoare. Celulele endoteliale conin de asemenea,

    factori de cretere celular cu rol n proliferarea celulelor osoase.133 mpreun cu

    fibroblastele, macrofagele i capilarele, aceste celule mezenchimale pluripotente

    formeaz calusul periostal extern.121

    Din punct de vedere biomecanic, conform teoriei tensiunii

    interfragmentare celulele stem (pluripotente) sunt responsabile de deformarea

    local din focarul de fractur.209 Diferitele tipuri celulare sunt capabile s suporte

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    8

    diverse nivele de deformare (extensie). esutul de granulaie poate suporta un

    procent de deformare de 100 nainte de a ceda. esutul cartilaginos i fibros

    tolereaz aproximativ 10%, iar esutul osos aproximativ 2%.38, 209

    Capetele de fractur i esutul din spaiul interfragmentar sunt supuse unor

    solicitri (deformri) crescute atunci cnd stabilitatea focarului de fractur nu este

    adecvat. Singurul esut capabil s supravieuiasc unui astfel de mediu instabil

    este esutul de granulaie.209

    Pe msur ce procesul de vindecare avanseaz intervin dou mecanisme de

    reducere a tensiunii din spaiul interfragmentar.

    Primul mecanism se realizeaz prin resorbia osteoclastic a capetelor de

    fractur, avnd ca rezultat creterea spaiului interfragmentar. Deoarece tensiunea

    normal este egal cu raportul dintre modificarea lungimii/lungime iniial,

    creterea spaiului interfragmentar are ca rezultat scderea tensiunii locale n

    focar.209

    Al doilea mecanism care intervine n reducerea tensiunii din focarul de

    fractur este reprezentat de transformarea treptat a esutului de granulaie n esut

    fibros, asigurnd astfel o stabilitate crescut i un grad de deformare

    interfragmentar redus, permind astfel esutului cu toleran redus la deformare

    i rigiditate inerent mai mare, s supravieuiasc n focar.209

    Dup fracturare, se elibereaz foarte rapid o cantitate de snge

    extraosoas, derivat din esuturile moi care nconjoar osul. Dei acest lucru

    poate ajuta la revascularizarea oricrui cortex, a crui alimentare medular a fost

    afectat, principalul obiectiv pare a fi alimentarea calusului extern.111, 136

    n condiiile mediului hipoxic din calusul de fractur, angiogeneza este

    mediat de macrofage prin producerea de factori angiogenici.118 Aceste vase noi

    de snge reprezint un aflux extraosos, avnd originea n esuturile moi

    nconjurtoare.96, 181, 184 Vascularizaia este tranzitorie, independent de inseriile

    fasciale i distinct de arterele periostale normale. Aceste vase asigur substratul

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    9

    nutritiv calusului periostal i fragmentelor osoase corticale detaate, realiznd un

    aflux maxim n ziua a zecea, dup producerea fracturii.1, 165 Odat cu naintarea

    procesului de vindecare afluxul suplimentar de snge se va diminua.

    n unele zone, n special la periferia calusului, printr-un front de osificare

    endocondral care nsoete vasele de snge, este posibil s se formeze cartilaj, care

    devine aderent la os.125, 140 Cantitatea de cartilaj este foarte variabil, fiind mai

    mare la animalele de talie mic i la cazurile la care exist o micare excesiv a

    capetelor osoase, ca o consecin direct a aportului sczut de oxigen.149, 159

    Atunci cnd calusului i lipsete aportul sangvin, cartilajul, care are nevoie

    de un aport bazal mai redus de oxigen, asigur un material corespunztor pentru

    fixarea temporar a fracturii pn n momentul n care se realizeaz o

    vascularizaie corespunztoare a calusului.159

    n acest interval de timp din regiunea medular se iniiaz o activitate

    similar, dei rspunsul vascular este mult mai lent dect cel periostal.8, 202, 218

    Cantitatea de os nou care se formeaz este foarte variabil i depinde de

    natura osului implicat.

    Repararea esuturilor este realizat de celule specializate, cu un

    angajament predeterminat pentru formare osoas. Acestea sunt celulele

    osteoprogenitoare care apar numai n strns colaborare cu suprafaa osoas.8, 20,

    151 Pe msur ce aceste celule prolifereaz periostul fibros se ndeprteaz de os,

    pentru a produce dou inele de calus care vor fuziona.213

    Calusul periostal nedifereniat ncepe s sufere transformri de tip

    condrogenic, i proliferri rapide. Aceste celule precursoare probabil i au

    originea n periost sau n hematomul format n urma traumatismului.181 Ele se vor

    diferenia n condroblaste, fibroblaste i osteoblaste. Variaiile de presiune ale

    oxigenului, respectiv presiunile joase, determin diferenierea celulelor

    pluripotente spre condroblaste productoare de cartilaj, sau n osteoblaste

    productoare de esut osos.10, 185 Osteoblastele sunt principalele celule

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    10

    responsabile de formarea matricei osoase i de mineralizarea acesteia.19, 105, 223

    Iniial sunt depozitai colageni de tip I, II i III, dar de-a lungul procesului de

    vindecare predomin colagenul de tip I.120 Hidroxiapatita de calciu este depozitat

    n matrice. Calusul cartilaginos se mineralizeaz i nvelete capetele osoase,

    iniind totodat, creterea stabilitii ntre capetele fracturate.7 Cnd stabilitatea a

    crescut, circulaia medular refcut va asigura irigarea calusului

    fibrocartilaginos. Cartilajul este treptat nlocuit cu esut osos printr-un proces

    asemntor osificrii endocondrale. Osteoblastele produc esut osos spongios cu o

    orientare neregulat i esut osos interlamelar cu canale capilare. n aceast faz

    uniunea osoas este deja realizat, dar regiunea fracturat difer nc structural

    fa de osul integru. Calusul n funcie de localizare i de afluxul sangvin pe care

    l primete poate fi clasificat n: extern sau periostal, medular sau endostal i calus

    intercortical.36 Calusul periostal poate fi identificat cel mai uor n radiografiile

    standard - vascularizaia lui fiind asigurat n totalitate de afluxul suplimentar de

    snge. Calusul medular sau endostal prezint o vascularizaie provenit doar din

    circulaia medular i de obicei se produce n tipuri aparte de reducere i de fixare

    a fracturii.96, 180 Calusul intercortical, care se formeaz doar ntre capetele de

    fractur, posed o vascularizaie asigurat de ramuri din circulaia medular care

    se anastomozeaz cu ramuri din circulaia periostal.44

    Procesul de remodelare ncepe cnd fractura este consolidat printr-o

    punte de calus. Odat ce fractura a fost satisfctor remediat este necesar ca osul

    nou format s se adapteze la noua funcie. Aceast remodelare a fost, de

    asemenea, obiectul unor studii ample.176, 218, 221 Procesul de nlocuire i reparare

    are loc n mod continuu n scheletul normal i mecanismele implicate n

    vindecarea fracturilor nu sunt diferite. Diferenele exist dac procesul are loc n

    os compact sau n os spongios. Ambele implic, n esen, un proces de nlturare

    osoas simultan cu nlocuirea. La aceste procese particip osteoclastele i

    osteoblastele, mpreun cu vasele de snge care le nsoesc.177, 179

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    11

    n cazul osului spongios, celulele nu sunt niciodat foarte departe de

    vasele de snge i ntregul proces de apoziie osoas sau de nlocuire poate avea

    loc pe suprafaa trabecular.149

    n osul compact, celulele plasate mai profund necesit prezena sistemului

    Havers. Cartilajul mineralizat este transformat n os de tip lamelar odat cu

    organizarea sistemului Havers. n acest proces osteoclastele, de pe capetele libere

    ale conurilor rupte, aparinnd sistemului Havers, ndeprteaz esutul osos de tip

    spongios i tunelizeaz osul mort, urmrind traiectul unui vas de snge. Fluxul

    sangvin aduce osteoblastele n noul osteon142, 149 iar acestea depoziteaz esut osos

    lamelar n jurul unui canal capilar central.180 Orientarea acestui tip de esut osos

    lamelar este paralel cu forele de compresiune i tensiune cauzate de aciunea

    mecanic a musculaturii.80

    Se poate ntmpla ca ntr-o fractur capetele oaselor s fie att de

    apropiate nct osteoblastele, s poat ptrunde direct n fragmentul opus, un

    proces care a fost menionat ca uniune osoas primar, deoarece nu sunt

    implicate celule intermediare sau celule precursoare.108, 115, 120

    Soarta osului mort de la locul fracturii, pare s depind n mare msur de

    factorii mecanici. Dac aliniamentul anatomic este pstrat atunci osul mort va

    forma o legtur mecanic important n refacerea continuitii, respectnd legile

    lui Wollf. Acest os mort poate servi ca un punct de ancorare pasiv pentru noua

    trabecul osoas.115 Prin eroziunea capetelor osoase devitalizate, ntregul

    ansamblu poate fi transformat n os spongios viu sau n cazul n care ar fi mai

    adecvat prezena osului compact, atunci acesta ar fi revitalizat prin ptrunderea

    de sisteme Havers. Dac vindecarea se realizeaz ntr-o poziie greit, atunci

    cnd ncorporarea capetelor osoase nu servete stabilirii unei conexiuni mecanice,

    acestea vor fi complet ndeprtate.8, 28, 67, 71

    ntregul proces de vindecare i respectiv de remodelare se desfoar pe

    seama BMU (bone morphogenic units), care conin diferite tipuri de celule,

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    12

    materie intercelular i capilare, i care se organizeaz n timp i spaiu,60, 70

    contribuind la redobndirea structurii originale a osului. Acest proces se

    desfoar lent i este ghidat de fenomene de piezoelectricitate - de generare a

    polaritii electrice prin presiunea exercitat de cristalele nconjurtoare.64

    Studiile radioizotopice efectuate la oameni, menioneaz c remodelarea

    osului fracturat se produce ntr-un interval de 6-9 ani.180 Urmrirea solicitrilor

    produse de greutatea corporal a evideniat c suprafaa concav a oaselor

    fracturate este electronegativ, iar suprafaa convex electropozitiv.9, 11

    Remodelarea osoas se realizeaz prin activitatea osteoblastelor pe suprafaa

    concav, electronegativ, respectiv prin activitatea osteoclastic n regiunile

    convexe electropozitive.9, 12 n condiiile asigurrii unei fixri suficient de stabile

    i a unui aflux sangvin adecvat vindecarea se va produce n timp de 5-8

    sptmni.154, 223

    Uniunea osoas se poate realiza prin dou modaliti diferite: vindecare

    direct - primar (reconstrucie osteonal) i vindecare indirect - secundar

    (calus intermediar).60, 70, 80 n funcie de eficiena mijloacelor de tratament alese i

    dependent de mediul biologic al fracturii, vindecarea se va produce prin una

    dintre aceste dou ci de vindecare.

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    13

    4.2. VINDECAREA OSOAS PRIMAR

    Vindecarea direct se produce prin remodelarea osteonal a corticalei i se

    poate realiza prin reconstrucie osteonal primar sau secundar.34, 60, 70, 209

    Vindecarea direct prin reconstrucie osteonal poate fi catalogat n funcie de

    mrimea spaiului interfragmentar existent n: vindecare de contact i vindecare

    cu spaiu interfragmentar figura 2-4.

    A B C

    Fig. 2-4 Stadiile vindecrii primare

    A cu spaiu interfragmentar etapa I; B cu spaiu interfragmentar etapa II, C vindecare de

    contact

    (dup Hulse D.A., Johnson A.L. 199796)

    Reconstrucia osteonal primar este posibil doar prin realinierea

    anatomic a capetelor osoase de fractur i stabilizarea absolut a acestora.

    Aspectul morfologic macroscopic care rezult n urma unei astfel de fixri foarte

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    14

    stabile este caracterizat prin zone de contact ntrerupte de mici spaii

    interfragmentare.

    Vindecarea de contact se produce ntre capetele de fractur, la nivelul

    corticalei prin remodelare osteonal de-a lungul planului de fractur.

    Iniierea procesului de remodelare osteonal se produce prin formarea la

    capetele de fractur, la nivelul osteonilor, a unor conuri tietoare. La vrful

    acestor conuri se regsesc osteoclastele cu rol n resorbia osoas, iar la baza

    conurilor se afl osteoblastele cu rol n formarea esutului osos. Activitatea

    osteoclastelor este de aproximativ zece ori mai mare dect a osteoblastelor.38

    Aceste conuri traverseaz planul de fractur de la un fragment osos la altul cu o

    rat de 50-80 m/zi.

    Vindecarea cu spaiu interfragmentar se produce n cazul n care capetele

    de fractur nu se afl n apoziie direct pe toat suprafaa. n astfel de cazuri

    stabilitatea este asigurat doar de anumite zone de contact de pe fiecare parte a

    fragmentelor osoase. Pentru a se putea produce o astfel de vindecare, deformarea

    interfragmentar trebuie s fie mai mic de 2%, iar mrimea spaiului

    interfragmentar s nu depeasc 150-300 microni - dup unii autori96 i 500

    microni - n mod excepional 1 mm, dup alii.38

    Iniial spaiul interfragmentar este umplut de vase sangvine i de esuturile

    desprinse n urma traumatismului. Dup aproximativ dou sptmni suplimentul

    vascular necesar vindecrii este asigurat, iar osteoblastele ncep s depoziteze

    esut osos lamelar. Osul nou format umple spaiul interfragmentar, avnd o

    orientare perpendicular pe capetele de fractur. Din punct de vedere mecanic

    legtura dintre esutul osos nou format i capetele de fractur este slab. n 3-4

    sptmni se formeaz conuri tietore, att de osteonii noi formai n spaiul

    interfragmentar, ct i de osteonii prezeni n osul preexistent. Aceste conuri din

    spaiul interfragmentar i de pe capetele fragmentelor osoase traveseaz planul de

    fractur pentru a forma legturi ntre osul lamelar nou format i fragmentele

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    15

    osoase preexistente. Cu timpul osul lamelar se va orienta longitudinal,

    restabilindu-se integritatea anatomic i mecanic a corticalei osoase.209

    Remodelarea osteonal se poate produce i prin calusare - reconstrucie

    osteonal secundar. Acest mod de vindecare se produce atunci cnd

    imobilizarea prin osteosintez intern (broe, srme, plci) sau cu fixatori externi

    a fracturilor oblice lungi nu asigur stabilitatea necesar pentru a reduce

    deformarea dintre capetele de fractur la un nivel suficient pentru a permite

    depozitarea direct a esutului osos lamelar. n aceste zone se produce resorbia

    osoas a capetelor de fractur, creterea spaiului interfragmentar, reducerea

    tensiunii interfragmentare i formarea unui calus extern care va stabiliza fractura.

    Implantul este cel care asigur stabilitatea necesar pentru a se forma o

    punte peste linia de fractur print-un calus extern.209 Odat ce calusul extern este

    format se va asigura mediul necesar dezvoltrii esutului osos. Vindecarea direct

    este un proces foarte lent.38, 165 Pe lng acest fapt, asigurarea unei fixri foarte

    rigide poate conduce la apariia osteoporozei.209

    Cnd spaiul interfragmentar este mic va ncepe reconstrucia osteonal a

    corticalei. Dac spaiul interfragmentar este mare, vascularizaia este distrus sau

    deformarea interfragmentar nu permite supravieuirea esutului osos, se va

    produce vindecarea indirect.96, 209

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    16

    4.3. VINDECAREA OSOAS SECUNDAR

    Vindecarea osoas indirect se caracterizeaz prin transformarea esutului

    fibros sau cartilaginos n esut osos.96, 209 Apare n cazul unor deformri

    interfragmentare mari, a distruciilor vasculare majore sau cnd lungimea

    spaiului interfragmentar nu permite formarea direct a esutului osos lamelar. n

    cadrul vindecrii osoase secundare sunt parcurse mai multe etape: inflamaia,

    stadiul de calus moale, stadiul de calus dur i stadiul de remodelare.18, 34, 80, 209

    Inflamaia este un proces care se iniiaz imediat posttraumatic (dup

    producerea fracturii) i persist pn la iniierea formrii esutului fibros sau

    cartilaginos. Clinic stadiul de inflamaie se traduce prin durere i temperatur

    local crescut.34

    n momentul producerii unei fracturi au loc distrucii vasculare, hemoragii

    i formarea unui hematom. Funcia hematomului este controversat, unii autori

    susin c hematomul acioneaz doar ca distanier i el trebuie ndeprtat pentru a

    se produce vindecarea.209 Ali autori susin c hematomul asigur un suport i o

    surs de celule pentru formarea esutului de granulaie.38, 209

    Apariia celulelor de granulaie marcheaz nceputul stadiului de calus

    moale. esutul de granulaie se va direciona spre formarea de esut fibros sau

    fibrocartilaginos, dependent de mediul existent n focarul de fractur.209 esutul

    fibros se formeaz la periferia calusului moale, acolo unde suplimentul sangvin

    este abundent, iar esutul fibrocartilaginos se formeaz spre centrul calusului

    moale, ntre capetele interfragmentare, unde suplimentul sangvin este limitat.209

    Dimensiunea calusului format este direct proporional cu gradul de

    instabilitate a focarului de fractur. Acest stadiu dureaz aproximativ dou

    sptmni.70 Clinic n acest interval de timp are loc uniunea fragmentelor prin

    esut fibros sau cartilaginos.34 Pe msur ce calusul este depozitat dinspre axa

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    17

    neutr a osului, crete capacitatea de rezisten a focarului de fractur la aciunea

    forelor de ncovoiere i de rotaie. Att calusul de tip fibros ct i cel de tip

    fibrocartilaginos au suficiente proprieti mecanice pentru a forma o punte peste

    linia de fractur, dar nu pot asigura o stabilitate suficient pentru supravieuirea

    osteoblastelor.180 Creterea rigiditii mediului de fractur se realizeaz prin

    iniierea proceselor de mineralizare stadiul de calus dur. Acest stadiu se iniiaz

    aproximativ la o sptmn dup stadiul de calus moale. n esutul de tip

    fibrocartilaginos mineralizarea matricei progreseaz dinspre capetele de fractur

    ctre centrul spaiului interfragmentar. n esutul de tip fibros mineralizarea se

    produce ntre fibrilele de colagen. esutul fibros i fibrocartilaginos mineralizat

    au rigiditate i rezisten structural suficient pentru a limita deformarea

    interfragmentar, respectiv de a permite iniierea proceselor de osificare propriu-

    zis. nceperea producerii mineralizrii prin depunerea cristalelor de

    hidroxiapatit, marcheaz momentul n care vindecarea se poate identifica

    radiografic.96, 209

    Fibrocartilajul sufer un proces de osificare endocondral, osteoidul fiind

    depozitat pe suportul de cartilaj mineralizat, respectiv pe suportul fibros

    mineralizat. esutul fibros i fibrocartilaginos mineralizat este nlocuit treptat de

    esut osos spongios. Odat ce s-a format o punte ntre fragmentele fracturate,

    esutul osos spongios este capabil s redea funcia iniial osului afectat.

    Diametrul calusului de acest tip este mai mare dect a osului integru,60, 80 dar

    aceast structur de os spongios va suferi ulterior procese de remodelare i

    transformare n esut osos de tip cortical (fenomene care se deruleaz de-a lungul

    lunilor sau anilor). Se consider c dimensiunea calusului este cu att mai mare cu

    ct instabilitatea focarului de fractur este mai mare.143, 217 n situaia unor

    calusuri masive se consider c vindecarea este ntrziat.4, 23, 41 Stadiul de

    mineralizare dureaz aproximativ 4-16 sptmni i este mai rapid la tineret i la

    oasele de tip spongios.34 Studii radioizotopice pe pacieni umani au demonstrat c

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    18

    procesele de remodelare pot dura de la 1 la 4 ani,70 chiar pn la 6-9 ani de la

    producerea fracturii.225 n cadrul acestui tip de vindecare se asigur o micro-

    micare care va stimula formarea calusului i a esutului osos.78, 180 Acest fenomen

    modific piezoelectricitatea, stimulnd eliberarea de factori de cretere i de

    prostaglandine E2, care vor accelera procesele de vindecare osoas.210

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    19

    4.4. FACTORII BIOLOGICI INTRINSECI CARE INFLUENEAZ

    VINDECAREA OSOAS

    4.4.1. Factorii de cretere care influeneaz vindecarea osoas

    Foarte muli factori de cretere i proteine reglatorii au fost puse n

    eviden pe culturi celulare i n experimente pe animale. A fost dovedit

    capacitatea acestora de a influena proliferarea i diferenierea celular ct i

    producerea matricei osoase.18, 33, 132, 135

    Aceti factori sunt sintetizai de esuturi i celule variate i pot afecta

    celule din aceeai clas (autocrine) sau celule din clase diferite (paracrine).219

    Marea majoritate a cercetrilor recente s-au axat pe studierea unor factori de

    cretere majori: factorul de cretere plachetar - PDGF (platelet-derived growth

    factor),72, 152 factorul de cretere insulinic - IGF-I i IGF-II (insulin-like growth

    factor),24, 31, 196 factorul de transformare al celulelor de cretere - TGF

    (transforming growth factor ),22, 109, 207 proteina morfogenic osoas - BMPs

    (bone morphogenic proteins), factorul de cretere fibroblastic acid sau bazic -

    aFGF / bFGF (acidic and basic fibroblast growth factor)24, 30, 101, 196 i factorul de

    cretere al endoteliului vascular - VEGF.116, 215 Ultima descoperire n acest

    domeniu se datoreaz unui colectiv american de cercettori a cror nume nu a fost

    nc publicat i care a anunat descoperirea unei molecule naturale care intervine

    n procesele de cretere osoas i de vindecare. Acetia susin c molecula numit

    UCB (numele provine de la University of California bone) va avea un mare viitor

    n controlul vindecrii osoase. Ei susin c utilizarea acesteia n practic va

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    20

    determina rezultate superioare BMP-lui, avnd se pare o specificitate superioar

    acestuia.92

    PDGF este produs de mai multe tipuri de celule - monocite, macrofage,

    celule endoteliale i este depozitat n trombocite. Dup producerea fracturii PDGF

    este eliberat de ctre trombocite. PDGF are rolul de a grbi procesele de

    proliferare a fibroblastelor, intervine n chemotactismul celulelor inflamatorii i

    mezenchimale i sporete sinteza de colagen i de cartilaj.92 Efectul PDGF-ului

    este mai intens la animalele tinere dect la cele mature. n urma unor experimente

    pe obolani tineri i maturi, prin implantarea subcutanat a matricei osoase

    demineralizate i PDGF, s-a constatat creterea cantitii de colagen de tip II, a

    coninutului de calciu i a fosfatazei alcaline doar la animalele tinere.92 PDGF

    poate avea n funcie de doz att efecte favorabile ct i nefavorabile asupra

    vindecrii osoase.139, 153

    IGF I i IGF II au rol de mediator al efectelor hormonilor de cretere

    precum i reglator al creterii scheletale. Aceti hormoni sunt legai la proteine

    transportoare i ajung sub form inactivat n circulaie. Ei sunt slab mitogeni, iar

    efectul lor n activitatea osteoblastic este limitat. ntr-un studiu realizat pe

    obolani, la care s-a fcut osteotomie femural, urmat de perfuzare continu cu

    IGF I n cavitatea medular a femurului nu s-a constatat nici un efect favorabil

    asupra proceselor de vindecare (rigiditate torsional, deformare, vascularizaie sau

    mineralizare).114 Rolul IGF-ului este mult mai relevant n prevenirea osteoporozei

    dect n vindecarea fracturilor. Ali autori au artat totui c IGF I stimuleaz

    replicaia i diferenierea celulelor osteogenice.45, 210

    TGF este considerat reglatorul major al metabolismului osos. Au fost

    identificate 4 tipuri distincte TGF (1-4).216 Cea mai mare concentraie a acestui

    factor de cretere se gsete n matricea osoas. Trombocitele i osteoblastele au

    numeroi receptori pentru aceste polipeptide. TGF 1 i 2 pot fi izolai din oase,

    unde au rol reglator al proliferrii i diferenierii celulelor mezenchimale n

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    21

    condroblaste, osteoblaste i osteoclaste.10 n urma injectrii subperiostale n femur

    la obolani a TGF 1 i 2 s-a observat o cretere semnificativ a proliferrii

    periostale, a condrogenezei i formarea esutului osos intramembranos. De

    asemenea, se poate observa i iniierea osificrii endocondrale i remodelarea

    osului nou format.37

    Rezultatele studiilor n vivo al efectului TGF sunt de multe ori

    contradictorii, depinznd de concentraia local, de vrsta celulelor int i de

    interaciunile cu ali factori de cretere i hormoni.42, 92

    S-au efectuat numeroase cercetri privind procesele de osteoinducie; care

    implic diferenierea celulelor mezenchimale pluripotente n celule osteogenice.39,

    134, 178, 185, 192, 193, 194, 195, 197, 219

    BMPs (Bone Morphogenetic Proteins) au fost studiate cel mai mult. S-au

    descoperit apte forme ale acestei proteine (BMPs 1-7). Aceste glicoproteine

    colagenazo-rezistente sunt considerate ca fiind cele care induc transformarea

    celulelor esutului conectiv perivascular n condroblaste i n celule

    osteoprogenitoare (osteogenine) osificare endocondral.39, 134, 178, 185, 192, 193, 194,

    195, 197, 219 Aceast protein se gsete n cantiti foarte mici, de aproximativ

    1g/kg n matricea osoas mineralizat,68 fiind produs de celulele mezenchimale

    i periostale, precum i de fibrele de colagen i celule noncolagenice din matricea

    osoas.68 Aceste proteine sunt diferite de ceilali factori de cretere prin faptul c

    intervin n transformarea celular fr a crete activitatea mitotic a altor tipuri

    celulare.68 n urma unor experimente n care BMP-ul a fost depus n esuturi moi,

    s-a constatat inducerea producerii de cartilaj i de esut osos spongios la 10 zile,

    de esut osos lamelar la 20 de zile i de mduv osoas la 30 de zile.180 Studiile in

    vitro privind efectul BMP-ului pe animale de laborator cu fracturi induse au fost

    concludente. Studiile pe canide, ovine i primate au artat c vindecarea

    defectelor osoase printr-un progres histologic de proliferare a celulelor

    mezenchimale, diferenierea i producerea de cartilaj, formarea de esut osos

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    22

    spongios i formarea de esut osos lamelar, se produce n 16 sptmni.66, 133, 197

    Studiile recente efectuate pe animale au artat c injectarea de BMP n focare de

    fractur experimentale accelereaz evident procesele de vindecare osoas.147, 190,

    204 n literatura de specialitate, BMP 2 este considerat ca avnd cea mai mare

    activitate biologic comparativ cu celelalte subclase de BMP-uri, n inducerea

    proceselor de reparaie a fracturilor.180 Astzi efectul acestei proteine a nceput s

    fie studiat i la om, demonstrndu-se rolul ei osteoinductiv.148 S-au obinut

    rezultate promitoare privind tratamentul nonuniunilor osoase i a fracturilor cu

    lips de substan. BMP-ul este responsabil de fenomenele osteoinductive i n

    cazul utilizrii matricei osoase demineralizate utilizate (DPM) ca implant de

    substituie.147 Folosirea pe viitor a implanturilor de BMP pentru a susine sau a

    nlocui implanturile autogene sau alogene de esut osos spongios va reduce

    morbiditatea i va scdea riscul transmiterii unor maladii asociate transplanturilor

    osoase.147

    FGF este eliberat de fibroblaste, osteoblaste, condrocite i de celule

    endoteliale n calusul de fractur, fiind stocat n matricea osoas.216 Efectul FGF

    este mult mai pronunat n procesele de neovascularizaie i de formare a esutului

    de granulaie la nivelul focarului de fractur, ndeplinind mai puin funcia de

    stimulare osteoblastic. Efectul mitogenic al FGF asupra celulelor endoteliale i a

    celulelor osoase este sporit de heparin i de celulele mastocitare (care conin

    heparin). Injectarea FGF ntr-un focar de fractur, imediat dup producerea unei

    fracturi accelereaz procesele de formare a calusului, n timp ce administrarea la 4

    zile dup producerea unei fracturi se pare c nu are efecte semnificative n

    accelerarea proceselor de vindecare osoas.112, 206

    Rolul citokinelor a fost studiat n multe centre de cercetare. Diversele

    citokine sunt n strns legtur unele cu altele i se influeneaz reciproc.

    Factorul de stimulare al coloniilor de monocite influeneaz dezvoltarea

    monocitelor, care la rndul lor sunt responsabile de producia de interleukin-1

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    23

    (IL-1).44, 89 IL-1 influeneaz producia de colagenaze i de proteoglicanaze dar

    stimulez i prostaglandinele E2 117, 180

    Factorul de stimulare al coloniilor de granulocite-macrofage este eliberat

    de timpuriu n procesul de vindecare al fracturilor i joac un rol important prin

    stimularea formrii coloniilor de neutrofile, eozinofile i macrofage.180 De

    asemenea, i prostaglandinele sunt eliminate de timpuriu n cazul producerii unei

    fracturi, mai exact nc din stadiul de inflamaie.42 Prostaglandinele au efect

    mitogenic pentru monocite i intervin n resorbia osoas prin stimularea

    diferenierii osteoclastice.45, 116 n mod contradictoriu, s-a artat c

    prostaglandinele intensific procesele de formare a calusului periostal.157

    4.4.2. Factorii locali i generali care influeneaz vindecarea osoas

    Pentru c vindecarea osoas este un proces mediat celular, orice factor

    endogen sau exogen care va induce modificarea metabolismului celular va

    produce modificri n procesul de vindecare.36 Majoritatea acestor factori pot fi

    determinai doar paraclinic i doar civa pot fi suspicionai clinic.

    Factorii traumatici locali Vindecarea osoas este dependent de

    diferenierea celulelor mezenchimale. Traumatismele locale majore ale esuturilor

    moi ntrzie procesul de vindecare osoas, implicit vor afecta gradul de

    multiplicare i de difereniere a celulelor pluripotente n sensul ncetinirii

    acestora. esuturile adiacente focarului de fractur reprezint i ele, pe lng

    hematom, o surs de celule mezenchimale. Pierderea de substan osoas sau

    distracia excesiv a fragmentelor osoase va compromite formarea calusului.36

    Tipul de esut osos esutul osos cortical i cel spongios reacioneaz

    oarecum diferit. Osul spongios se vindec foarte repede dac se asigur o

    imobilizare direct de contact. Dac nu se asigur un contact suficient spaiul se

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    24

    umple cu esut osos de neoformaie, ncepnd din zonele de contact. Vindecarea

    acestui tip de esut osos este rapid pentru c se asigur o multitudine de puncte

    de contact, care sunt bogate n celule i supliment sangvin. Osul cortical se

    vindec prin dou modaliti dependente de condiiile locale. Cnd se asigur un

    contact strns i o fixare rigid, cap la cap a fragmentelor osoase vindecarea se

    realizeaz printr-un calus foarte mic, iar dac fixarea nu este suficient de rigid cu

    deplasarea fragmentelor, vindecarea se realizeaz printr-un calus extern.36

    Dac nu se asigur o imobilizare adecvat a fracturii se produc vindecri

    ntrziate sau nonuniuni.36, 96, 209 Datorit mobilitii exagerate se poate produce o

    fals articulaie sau pseudoartroz, deoarece suportul de fibrin care se formeaz

    iniial, naintea formrii calusului, se rupe n mod repetat.44

    Dac fracturile sunt rezultatul unor infecii (osteomielite) sau dac se

    infecteaz posttraumatic sau postoperator, organismul va reciona iniial pentru a

    ndeprta infecia. i n acest caz vindecarea se va produce cu ntrziere sau nu se

    va produce.36

    Alte cauze care pot ntrzia vindecarea osoas sunt bolile de tipul maladiei

    Paget sau displazia fibroas, n care vindecarea este mult ncetinit sau chiar nu se

    produce. Vindecarea este afectat de imposibilitatea diferenierii celulelor

    mezenchimale, precum i de slaba dezvoltare a vascularizaiei suplimentare

    capilare.36

    Necroza avascular n condiii normale vindecarea se produce n acelai

    ritm pe ambele margini ale fragmentelor fracturate, prin difereniere celular.

    Atunci cnd un capt al fracturii este lipsit de suplimentul sangvin necesar

    producerii vindecrii, rata de vindecarea va depinde foarte multe de suplimentul

    sangvin asigurat de la cellalt capt al fracturii. Vindecarea n acest caz va fi mult

    ncetinit. Vindecarea nu va avea loc atunci cnd ambele fragmente sunt lipsite de

    vascularizaie.36

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    25

    Fracturile intraarticulare sunt fracturi care pun probleme procesului de vindecare. Lichidul sinovial conine fibrolizine

    care au capacitatea de a produce liza calusului primar, producnd o ncetinire a procesului de vindecare aflat n stadiu

    primar36, 96.

    Factorii sistemici care acioneaz asupra vindecrii osoase.

    Vrsta animalului este bine cunoscut faptul c la animalele tinere

    vindecarea se va produce mult mai repede fa de animalele n vrst.36, 96, 209

    Experimental s-a demonstrat acest lucru prin utilizarea de timidin - la animalele

    tinere diferenierea celulelor mezenchimale este mult mai rapid.36

    Hormonii corticoizi inhib procesul de vindecare att n cazuri

    experimentale ct i n cazuri clinice. S-a demonstrat c inhib diferenierea

    osteoblastelor din celulele mezenchimale i scad rata sintezei majoritii

    elementelor care intr n compoziia matricei osoase.36

    Hormonii de cretere au o influen mic asupra procesului de vindecare

    osoas, dar studiile experimentale au artat faptul c pot influena n mare msur

    vindecarea. Hormonii de cretere sunt poteniatori ai vindecrii osoase.6

    Al i hormoni tiroidieni, calcitonina, insulina i vitamine A i D n doze

    fiziologice, precum i hormonii steroidieni anabolizani cresc rata vindecrii

    osoase n cazul fracturilor experimentale. Diabetul, castrarea, hipervitaminoza A

    i D, precum i rahitismul produc ntrzierea vindecrii la cazurile

    experimentale.36 Clinic apar foarte rar probleme datorate acestor hormoni i

    vitamine.36

    n timpul activitii osteoblastelor se secret i fosfataz alcalin (ALP) n

    cantiti mari. Se pare c aceasta este implicat direct n procesul de vindecare

    osoas.129, 145

    Cristalele de hidroxiapatit, care intr n compoziia matricei osoase, sunt

    compuse n principal din calciu i fosfor.105, 145 Se crede c ALP crete

    concentraia local de fosfor anorganic,65, 222 sau neutralizeaz pirofosfatul

    anorganic, care are rol inhibitor asupra formrii cristalelor de hidroxiapatit.223

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    26

    Creterea concentraiei de fosfor extracelular are drept urmare depunerea

    cristalelor de calciu, respectiv depunerea cristalelor de hidroxiapatit n matricea

    osoas. Concentraia sczut de calciu extracelular stimuleaz secreia hormonilor

    implicai n metabolismul acestora.65, 223 Un al doilea fenomen acut n cazul

    producerii unei fracturi este caracterizat prin creterea semnificativ a activitii

    ALP, hipocalcemiei i hiperfosfatemiei, precum i a hormonilor implicai n

    metabolismul calciului.105, 145 Cnd formarea calusului este terminat concentraia

    seric a ALP, a calciului i a fosforului revine la normal.19, 146 Concentraia ALP

    este maxim n ziua 10 postoperator, dar creteri semnificative se constat nc

    din prima zi a producerii fracturii.119 Exist o corelaie direct ntre procesul de

    vindecare, respectiv activitatea osteoblastic, i nivelul seric al ALP. n cazul

    nonuniunilor s-a constatat c nivelul seric al ALP rmne n limite normale, ceea

    ce se traduce clinic prin lipsa activitii osteoblastice, respectiv lipsa procesului de

    vindecare osoas.119 Modificri asemntoare ale nivelului seric al ALP

    nregistrate la cine, s-au constatat i la obolani i oameni.155, 205 n alte studii

    realizate la oameni s-a constatat o cretere a nivelului seric de ALP n ziua 7-9

    postfracturare, dar o cretere semnificativ a fost observat doar la 4-6

    sptmni.91, 158

    Exerciiul i stresul local cresc rata de vindecare. n cazul denervrii zonei

    fracturate vindecarea va fi grav afectat.36 Clinicianul trebuie s tie c prin

    utilizarea de ctre animal a membrului afectat, respectiv suportarea propriei

    greuti, se grbesc procesele de vindecare. Probabil vindecarea este stimulat de

    forele care acioneaz local prin iniierea fenomenelor piezoelectrice.9, 11, 36

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    27

    4.4.3. Factorii mecanici care influeneaz biologia vindecrii osoase

    n tratamentul fracturilor pentru a obine o vindecare corespunztoare este

    necesar, n primul rnd, o evaluare corespunztoare a tuturor alternativelor

    terapeutice i de abia n al doilea rnd o aplicare corect a metodologiei alese.

    Scopul oricrui mijloc de tratament este reducerea anatomic a segmentelor

    osoase fracturate, conservarea esuturilor moi, prevenirea complicaiilor i n final

    redarea funcionalitii membrului afectat.3 Atunci cnd se alege un mijloc de

    tratament trebuie luai n considerare factorii mecanici i biologici care acioneaz

    asupra focarului de fractur i a zonelor adiacente acestuia.4, 163 Orice mijloc de

    stabilizare al fracturilor, fie conservator, fie chirurgical, influeneaz ntr-o

    anumit msur vindecarea osoas.

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    28

    4. 5. INFLUENA METODELOR DE REDUCERE I FIXARE A

    FRACTURILOR ASUPRA VINDECRII OSOASE

    Vindecarea spontan a fracturilor complete se produce de obicei n

    prezena instabilitii fragmentelor. Procesul reparator trebuie s dezvolte un calus

    masiv pentru a crea o legtur ntre fragmente. Cu toate acestea formarea esutului

    osos se poate produce doar ntr-un mediu stabil biomecanic, cu micromicri care

    s nu depeasc 2%.179 Numeroase procese compenseaz aceast situaie, iniial

    se contract musculatura din jurul fracturii, ulterior se produce resorbiia capetelor

    osoase i ordonarea esutului reparator pentru a compensa mediul mecanic.167, 168,

    226

    4.5.1. Influena metodelor conservatoare

    Tratamentul conservator al fracturilor diafizare, const n reducerea

    nchis a focarului(relor) de fractur i imobilizarea segmentelor osoase ale

    membrului fracturat cu ajutorul atelelor sau a bandajelor. Acest tip de tratament se

    preteaz pentru fracturile nchise, fr deplasare, stabile i pentru fracturi n lemn

    verde.96, 105, 209 Aceste metode de tratament sunt mai puin favorabile n fracturile

    cominutive.77, 169, 171

    Este necesar imobilizarea articulaiilor proximal i distal de linia de

    fractur.

    Vindecarea n aceste cazuri este condiionat de corectitudinea reducerii i

    de gradul de stabilitate al fracturii. Imobilizarea cu bandaje inamovibile poate

    prelungi vindecarea osoas pn la 16 sptmni.20, 86 Forma i localizarea

    fracturii condiioneaz stabilitatea segmentelor osoase prin apariia n focarul de

    fractur a unor fore interne complexe (ndoire, compresiune axial, tensiune,

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    29

    rotaie i distracie) care au tendina de a menine coaptarea sau, dimpotriv de a o

    destabiliza. Mijloacele conservatoare de imobilizare a unei fracturi nu pot

    neutraliza dect forele de ndoire i ntr-o anumit msur pe cele rotaionale,

    motiv pentru care sunt contraindicate n fracturile oblice i n cele spiroide.98

    Deosebit de important pentru succesul tratamentului conservator este

    modul n care animalul poate suporta prezena bandajului. Indiferent de tipul de

    bandaj aplicat, el trebuie s asigure o stabilitate suficient pentru a evita micrile

    intrefragmentare care pot duce la ruperea neovascularizaiei i implicit la

    ntrzierea vindecarii - figura 3-4. Complicaiile mai frecvente care se produc n

    cazul unei proaste aplicri sunt: durerea local, creterea temperaturii locale,

    edemul local, amorirea membrului afectat, gangren umed, miros neplcut,

    cianozarea degetelor, pierderea apetitului, depresie sistemic, roaderea bandajului.

    n aceste cazuri bandajul trebuie suprimat i /sau reaplicat mai lejer, dac

    modificrile patologice locale permit acest lucru.26

    ntr-un studiu realizat recent s-a artat c aplicarea incorect a unui

    bandaj, fr supravegherea animalului, chiar i atunci cnd nu este vorba de o

    fractur, poate determina injurii grave generate de ischemia local, fiind afectat

    afluxul sangvin suplimentar. Complicaiile iatropatice pot determina chiar i

    amputarea unui deget sau chiar a unui membru. Toate aceste iatropatii pot duce la

    ntrzierea procesului de vindecare osoas.40 n cazul utilizrii bandajelor la

    animalele sub un an este obligatorie verificarea bandajului la dou sptmni

    postoperator i schimbarea acestuia pentru a nu afecta dezvoltarea membrului

    afectat.96

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    30

    Vindecarea fracturilor reduse n manier nchis, i ulterior imobilizate

    prin aplicarea unui bandaj inamovibil, se realizeaz prin formarea calusului

    spontan. Excepia fiind reprezentat de alinierea defectuoas a fragmentelor

    osoase, care favorizeaz nonuniunea.107, 126, 203

    4.5.2. Influena metodelor chirurgicale sngeroase

    n aplicarea tratamentului chirurgical alegerea metodei de reducere i a

    tehnicii de fixare depinde de tipul fracturii, localizarea acesteia, prezena

    leziunilor adiacente, precum i de gradul de familiarizare a chirurgului cu

    diferitele metode de fixare.

    n fracturile simple sau segmentare cu fragmente mari, integritatea osului

    poate fi reconstituit anatomic cu ajutorul fixatorilor interni, a fixatorilor externi,

    Fig. 3-4 Efectul aplicrii bandajelor asupra vascularizaiei osoase (dup Hulse D.A.,

    Johnson A.L. 199796)

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    31

    combinaii ale acestora cu sau fr cerclaje, sau printr-un procedeu mixt. n cazul

    fracturilor cominutive severe, n care integritatea osului nu poate fi reconstituit

    anatomic, se prefer, n cele mai multe cazuri, utilizarea fixatorilor externi

    (procedeu nchis), sau se recurge la mijloace de fixare intern cu plci i uruburi

    (procedeu deschis),96 utiliznd tehnici invazive (mai puin indicate) sau minim

    invazive MIPO.2, 93, 104, 174, 175

    n ultimii ani s-au dezvoltat numeroase tipuri de implanturi pentru fixarea

    intern a fracturilor la animalele mici. Plcile de compresiune dinamic, plcile

    blocante, de compresiune dinamic cu contact limitat, plcile cu contact limitat i

    mecanism mixt de fixare cu uruburi (de compresiune dinamic i/sau de blocaj),

    fixatorii externi, tijele intramedulare lise, cele cu capat filetat i tijele zvorte

    care permit grade diferite de stabilizare i implicit de calitate a vindecrii.2, 129, 155,

    167, 178

    4.5.2.1. Influena cerclajelor i uruburilor

    Mult timp s-a considerat c cerclajele, indiferent de natura lor au un efect

    strangulator asupra corticalei osoase i blocheaz extinderea calusului periostal

    (extern), n regiunea fracturat. Aceste false prezumii au fost infirmate ulterior de

    ctre numeroi cercettori.96, 181, 183, 184, 228

    n cazul oaselor lungi, vascularizaia arterial n mod fiziologic nu este

    afectat de aplicarea cerclajelor, datorit faptului c principalul aflux sangvin este

    asigurat de ctre circulaia medular, iar suplimentul sangvin asigurat de ctre

    arteriolele periostale, chiar n condiiile ntreruperii continuitii acestora, se

    reface foarte repede figura 4-4. Circulaia venoas nu este nici ea blocat

    datorit faptului c cerclajele fiind rotunde pe seciune contactul cu osul se face

    pe o suprafa minim, iar vasele eferente se retrag foarte uor, chiar i n

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    32

    condiiile prinderii acestora sub firul de cerclaj. Nu este afectat nici afluxul

    sangvin extraosos pentru c orientarea arteriolelor de origine extraosoas este

    perpendicular pe axul longitudinal al oaselor lungi, aceeai orientare, avnd i

    cerclajele.

    n urma efecturii unor microangiograme s-a artat c vascularizarea

    calusului se face fr probleme, cerclajul fiind nglobat n calus. i din punct de

    vedere histologic a putut fi observat contactul strns dintre corticala osoas,

    cerclaj i calus. esut osos fibros se va forma mprejurul cerclajului doar atunci

    cnd acesta s-a slbit.

    Atunci cnd se aplic mai multe cerclaje pe fragment acestea trebuie

    tensionate uniform pentru o uniformizare a distribuiei forelor. n caz contrar

    cerclajele mai tensionate vor suferi un stres mai mare tind s se desfac fiind

    posibil eecul fixrii. Pentru a se obine o tensionare uniform, pe lng

    Fig. 4-4 Efectul cerclajelor i broelor centromedulare asupra vascularizaiei osoase

    (dup Hulse D.A., Johnson A.L. 199796)

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    33

    experiena operatorului este necesar msurarea tensiunii pe instrumentul de

    strns cerclaje.182 ndeprtarea cerclajelor nu este obligatorie dac sunt aplicate

    corect.

    Influena uruburilor asupra vindecrii osoase a fost studiat n mai multe

    experimente.36, 96 n urma efecturii angiogramei s-a demonstrat producerea

    neovascularizaiei de-a lungul uruburilor, vasele fiind n contact intim cu acestea.

    Capilarele rupte prin inseria uruburilor se vor orienta spre esuturile adiacente.

    Traiectul uruburilor se va umple ulterior cu esut osos de neoformaie.

    4.5.2.2. Influena tijelor (broelor) centromedulare

    Utilizarea broelor centromedulare este oarecum restricionat de talia

    animalului, fiind indicat utilizarea acestei metode n cazul raselor mici i mijlocii

    i contraindicat la rasele mari datorit mai ales diametrului cavitii medulare a

    acestora.209 Este posibil fixarea fracturilor oaselor lungi, de multe ori fiind

    folosite n combinaie cu alte metode interne sau externe de fixare (cerclaje, atele,

    banadaje, fixatori externi).26, 36, 209 Indiferent de tipul broei/tijei utilizate

    (Steinmann, Rush, Kuntscher, Kirschner, Ender) efectul produs asupra vindecrii

    osoase este asemntor.

    Gerhard Kuntscher a fost primul care a dezvoltat fixarea intramedular i

    primul care a folosit tijele intramedulare la oameni la nceputul secolului XX.

    Tijele folosite de Kuntscher aveau form de U n seciune transversal, fiind

    ascuite la unul din capete pentru a uura introducerea lor prin canalul medular. O

    singur tij sau bro intramedular confer o rezisten redus fa de forele de

    rotaie i de compresiune axial, aceste neajunsuri au determinat realizarea a

    numeroase modificri asupra tijelor, pentru pentru a le mbuntii proprietaiile

    biomecanice.50, 51, 52

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    34

    Cel mai important lucru de care trebuie s se in cont n stabilizarea

    fracturilor prin inseria centromedular a unei tije este faptul c principala surs

    de snge este asigurat de circulaia medular.36 Prin inseria centromedular a

    broelor, datorit curburii oaselor lungi, sunt distruse ramuri ale arterei medulare,

    dar acestea au o putere mare de regenerare, n situaia n care dup inseria broei

    rmne un spaiu ntre endost i bro.29 n urma unor experimente, s-a dovedit

    faptul c acolo unde exist un contact ntre bro i endost, corticala nu mai este

    vascularizat datorit blocrii vaselor medulare prin compresiune. Acolo unde

    broa nu vine n contact cu endostul, vascularizaia nu este afectat. Blocarea

    circulaiei este influenat de diametrul broei, datorit faptului c prin utilizarea

    unor broe mai subiri pe unele zone contactul dintre bro i endost se va face pe

    o suprafa mai mic.36 Diametrul broei utilizate nu trebuie s depeasc 60-70

    % din diametrul osului. Tot experimental n urma efecturii unor angiograme s-a

    dovedit faptul c atunci cnd o bro este inserat fr a fi n contact cu endostul,

    corticala este bine vascularizat de arteriolele ce se desprind radial din artera

    medular. Din punct de vedere histologic porozitatea cortexului este uniform pe

    toat lungimea broei, densitatea fiind n concordan cu stadiul de refacere a

    vascularizaiei.36

    Probleme deosebite n procesul de vindecare apar atunci cnd broa

    centromedular nu asigur stabilitate suficient, mai ales nu contracareaz

    aciunea forelor rotaionale, de ncovoiere sau/i de compresiune axial.3 Acest

    neajuns se traduce prin supunerea esuturilor nconjurtoare la traumatisme locale

    repetate, respectiv ntrzierea formrii vascularizaiei la nivelul liniilor de

    fractur. n consecin este ntrziat procesul de formare a calusului moale.

    Calusul care se va forma va avea dimensiuni mari.26, 96, 20

    Folosirea tijelor clasice, care nu asigur stabilitate axial i rotaional pe

    parcursul stabilizrii, tinde s devin desuet i chiar contraindicat.14, 84, 203, 229

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    35

    Tijele zvorte sunt implanturi proiectate pentru stabilizarea intramedular

    a fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Aceste tije prezint guri transversale

    pentru a permite amplasarea uruburilor transcorticale, fcnd astfel posibil

    fixarea ferm a tijei n canalul medular i prin aceasta neutraliznd forele axiale,

    de ncovoiere i de rotire care acioneaz la nivelul fracturii.49, 57 Popularitatea

    folosirii tijelor zvorte n ortopedia veterinar a crescut deoarece este considerat

    o tehnic economic de fixare a fracturilor. 62, 87

    Tijele zvorte au fost iniial folosite n medicina uman, pentru tratarea

    fracturilor oaselor lungi. n multe situaii, n cazul fracturilor diafizare de femur,

    tibie sau humerus, tijele zvorte au suplinit folosirea plcilor cu uruburi sau a

    fixatorilor externi. Ortopezii umani folosesc n mod curent fluoroscopia de ghidaj

    pentru a uura reducerea fracturilor, inserarea tijelor i introducerea exact a

    uruburilor de blocaj transcortical. Accesul mai dificil la tehnica fluoroscopiei de

    ghidaj intraoperator, datorat costurilor ridicate ale aparaturii, a ntrziat folosirea

    acestei modaliti de tratament n medicina veterinar.15, 55, 189, 226

    n 1968 Kuntscher introduce tija de detensionare, predecesoarea tijei

    zvorte. Tija de detensionare avea n plus fa de tija clasic (n U) dou

    boluri filetate care urmau a fi inserate n os prin dou guri prefabricate, pe tij i

    care erau amplasate una distal i una proximal de fractur, eliminnd astfel forele

    de rotaie precum i compresiunea axial. Evoluia tijelor zvorte a continuat pe

    parcursul anilor '60 i '70, cu un interes crescut mai ales pe fondul dezavantajelor

    i complicaiilor asociate cu fixarea rigid a fracturilor cu plci de osteosintez. n

    ultimii 40 de ani tijele intramedulare zvorte au fost folosite cu succes n

    vindecarea fracturilor diafizare, cu rate de uniune de peste 90%, pentru femur,

    tibie i humerus.57, 143, 147, 149

    Rezultatele clinice obinute n medicina uman n urma utilizrii tijelor

    zvorte, a impulsionat folosirea lor i n medicina veterinar. n prezent exist

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    36

    cteva sisteme de tije zvorte dezvoltate pentru chirurgia veterinar: Huckstep n

    Australia, Durall n Spania, Duhautois n Frana, Dueland n Statele Unite.97

    n toate cazurile, tija zvort are ca baz de dezvoltare tija intramedular

    de tip Steinmann, cu un singur vrf. Iniial tijele au fost create cu ase guri

    transversale, amplasate la distane egale pe toat lungimea tijei. n prezent sunt

    disponibile tije cu opt, trei sau patru guri, cu minim una sau dou guri la fiecare

    extremitate a tijei. Cheia acestui sistem este perfecionarea unui ablon pentru

    gurit, care permite chirurgului s amplaseze exact uruburile de blocaj, fr

    control fluoroscopic, precum i a unui dispozitiv de prelungire a tijei, care s

    permit amplasarea extremitii proximale a tijei sub suprafaa osoas. Aceste

    dispozitive au facut din tija zvort o alternativ la fixarea cu plac a fracturilor

    la cini i pisici.62, 97, 148, 150

    Tijele zvorte prezint caracteristici biomecanice avantajoase. Spre

    deosebire de tijele Steinmann, care pot rezista doar la forele de ncovoiere,

    uruburile transcorticale de blocare permit tijelor zvorte s reziste la fel de bine

    i la forele axiale i de rotaie din focar. Din punct de vedere biomecanic,

    poziionarea intramedular, a tijei este considerat superioar aplicrii excentrice,

    a plcilor de osteosintez pe suprafaa cortical. Amplasarea tijei zvorte, de-a

    lungul axului neutru al osului, face ca tija s fie mai puin susceptibil la

    destabilizare, comparativ cu placa, ca urmare a aciunii ciclice a forelor axiale, de

    torsiune i de ncovoiere. Acest efect este amplificat cnd reconstrucia anatomic

    a fracturii nu se realizeaz sau este imposibil de realizat.48, 51, 59 Tijele zvorte

    asigur, de asemenea, o rezisten crescut la stresul mecanic i la ndoire.

    Ansamblul os-tij supus unor fore de torsiune poate rezista la o deformare

    plastic considerabil, urmat de revenire la poziia iniial, cnd aciunea forei

    nceteaz.49, 87, 170

    Configuraia fracturii influeneaz evident stabilitatea fixrii. Cnd

    uruburile de blocare sunt amplasate att distal ct i proximal de nivelul fracturii,

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    37

    se consider c fixarea este conectat static sau portant. Cnd uruburile de

    blocare sunt amplasate fie proximal, fie distal de fractur, se consider c fixarea

    este conectat dinamic.83, 86 Tija zvort poate fi considerat o combinaie ntre

    tija centromedular i placa de osteosintez.229

    Tijele zvorte permit recuperarea funcional mai rapid a membrului

    afectat, precum i reducerea morbiditii esutului moale nvecinat, datorit

    accesului operator ct mai mic (limitat) posibil pentru reducerea fracturii. Accesul

    redus pstreaz inseriile esuturilor moi la fragmentele osoase, contribuind prin

    aceasta la reducerea ratei infeciilor postoperatorii i a nonuniunii, comparativ cu

    plcile de osteosintez.211

    n cazurile cnd reconstrucia anatomic a fragmentelor fracturate nu mai

    este posibil dar se realizeaz alinierea anatomic i meninerea fragmentelor

    principale, tijele zvorte permit vindecarea osoas secundar, cu formarea de

    calus.54, 55, 56, 57, 123, 189

    4.5.2.3. Influena plcilor de osteosintez

    n general se consider c atunci cnd stabilitatea unei fracturi este dificil

    de realizat se justific reducerea deschis i fixarea intern.

    Osteosinteza cu plci este una dintre cele mai des utilizate metode de

    fixare a unei fracturi. Efectul acestora asupra vindecrii osoase a fost studiat i

    demonstrat experimental.36 Pentru aceasta s-a preferat reproducerea unei fracturi

    cu ajutorul unui ferstru chirurgical fiind o metod mai facil i mai uor

    reproductibil. n urma efecturii unor osteotomii radiale, complete n treimea

    mijlocie i fixarea ulterioar cu plci de osteosintez cu 4 uruburi

    (dou/fragment), s-a demonstrat puterea mare de regenerare a suplimentului

    sangvin medular.36 n urma efecturii unei angiograme s-a constat c arteriolele

    medulare regenerate traverseaz linia de fractur la o sptmn de la producerea

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    38

    osteotomiei. Ca rezultat al direciei centrifuge a vascularizaiei oaselor lungi,

    acolo unde placa este n contact intim cu cortexul nu se va produce

    revascularizarea acestuia. Datorit blocrii sngelui venos sub plac, nu se

    permite asigurarea cu snge arterial de origine medular a cortexului - figura 5-4.

    Fig. 5-4 Efectul plcilor de osteosintez asupra vascularizaiei osoase

    (dup Hulse D.A., Johnson A.L. 199796)

    n urma acestui experiment s-a constatat c acolo unde placa vine n

    contact intim cu corticala sngele din canalele corticale stagneaz

    devascularizare temporar. n zonele n care placa nu va fi n contact intim cu

    cortexul circulaia sangvin se desfoar normal. Dup ridicarea plcii circulaia

    sangvin se va relua i la acest nivel. Pe lng acest efect de blocare a

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    39

    vascularizaiei locale dinspre medular spre cortical, plcile de osteosintez

    afecteaz i afluxul sangvin extraosos, precum i formarea unui calus de tip

    periostal (extern). Aceste efecte negative implic o mic poriune din diametrul

    corticalei, rezumndu-se doar pe poriunea n care placa vine n contact cu osul

    (longitudinal).

    n cazul utilizrii plcilor de osteosintez, care asigur o stabilitate foarte

    bun, se permite o neoformare a circulaiei vasculare centromedulare, respectiv un

    supliment de snge pentru cortical, dar va fi distrus circulaia sangvin sub

    plac, ceea ce va duce la o remodelare a corticalei de sub plac, care devine mai

    poroas.26, 36, 96 Noile modele de plci cu contact limitat (limited contact

    dynamic compression plate LC-DCP) minimalizeaz acest fenomen, iar

    stabilizarea cu ajutorul plcilor i uruburilor de osteosintez va determina

    formarea calusului de tip intercortical i n unele cazuri i un calus de tip

    medular.96, 209

    n cazul n care s-a asigurat o rigiditate suficient de stabil i un contact

    intim ntre capetele osoase fracturate vindecarea se va produce fr producerea de

    calus vindecare primar. Acest tip de vindecare a fost studiat i demonstrat de

    ctre Swiss Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen Elveia/Association

    for the Study of Internal Fixation-Synthes Statele Unite ale Americii (Swiss AO

    /ASIF).146, 186 200 La dou sptmni de la efectuarea unor osteotomii i fixarea

    ulterioar cu plci de compresiune (dynamic compression plate - DCP) s-a

    observat regenerarea arterelor medulare de-a lungul liniei de osteotomie i

    formarea unui calus intramedular fr component cartilaginoas. La patru

    sptmni au putut fi pui n eviden osteoni longitudinali traversnd linia de

    osteotomie. Din punct de vedere histologic s-a evideniat existena unui canal

    osos, i a unui capilar traversnd linia de osteotomie, repectiv s-au pus n eviden

    celule endoteliale vasculare i osteoblaste n peretele canalului, precum i

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    40

    osteocite care unesc linia de osteotomie. Totodat se observ capetele conurilor

    tietoare care avanseaz din direcii opuse, traversnd linia de osteotomie.

    n procesul de vindecare osoas primar este esenial asigurarea unei

    fixri cu stabilitate absolut. Compresia interfragmentar crescut ntr-un focar de

    fractur mbuntete stabilitatea, permite tensiuni de prencrcare care s

    depeasc sarcina dinamic, previne microinstabilitatea i resorbia la locul

    fracturii.13, 150, 161, 172, 173

    Placa de compresiune dinamic (DCP1, Synthess Ltd.) a fost introdus n

    1969, i a devenit cu timpul un dispozitiv esenial n fixarea fracturilor oaselor

    lungi. Folosirea uruburilor pentru a comprima capetele osoase la nivelul liniei de

    fractur poate mbunti stabilitatea fixrii, mbuntind formarea de calus.88, 90,

    100

    Placa de compresiune dinamic (DCP), realizeaz fixarea prin contactul

    strns ntre plac i os (creterea coeficientului de frecare dintre mijlocul de fixare

    placa i substratul fixat osul). Placa care trebuie s fie apsat n mod direct la

    nivelul osului, cu scopul de a realiza aceast fixare, poate provoca o perturbare n

    aprovizionarea cu snge.106, 107, 168, 172

    Placa de compresiune dinamic cu contact limitat (LC-DCP2) este o DCP

    modificat care ncearc s pstreze alimentarea cu snge prin reducerea

    contactului cu osul.74, 75, 113, 172, 173

    Experiena ndelungat obinut din utilizarea DCP a determinat evoluia

    conceptelor de fixare intern rigid, determinnd apariia unui nou tip de plac

    cea blocant (LCP3). Plcile blocante asigur fixarea prin intermediul unui montaj

    rigid ntre plac i uruburile inserate n os (capul uruburilor se nfileteaz n

    plac) se comport asemntor tablierului (placa) unui pod cu picioare

    1 DCP Dynamic Compresion Plate 2 LC-DCP Limited Contact- Dynamic Compresion Plate 3 LCP Loocking Compresion Plate

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    41

    (uruburile). Plcile blocante, spre deosebire de plcile convenionale, nu sunt

    plasate n contact strns cu osul i prin urmare, nu trebuie s fie conturate exact la

    forma osului.73, 74 Acest fapt economisete timp i scade ansele de pierdere a

    compresiunii interfragmentare.69, 171 Interfaa os-plac creeaz o construcie de tip

    fascicul unic la care nu exist nici o micare ntre prile individuale, oferind

    rezisten crescut la destabilizare.81

    LCP i LC-DCP transform o sarcin axial ntr-o for de compresiune,74,

    75 spre deosebire de placa convenional DCP, care convertete o sarcin axial

    ntr-o tensiune de forfecare. Stabilitatea plcii convenionale este dependent de

    fora de frecare la interfaa os-plac ceea ce este echivalent cu suma cuplurilor pe

    fiecare urub.88

    Chiar i n condiii de compresiune interfragmentar, micromicrile

    difer dependent de locul fracturii influennd procesul producerii osului. Datorit

    congruenei fragmentelor osoase chiar i dup o reducere meticuloas a fracturii

    micromicrile nu pot fi anulate.150

    Fixarea rigid cu plci blocante favorizeaz vindecarea

    intramembranoas.171

    ntr-un studiu realizat n medicina uman, s-a demonstrat fapul c

    lungimea plcilor, densitatea aplicrii uruburilor, numrul de guri ale plcii i

    numrul de uruburi folosite reprezint elemente importante pentru vindecarea

    osoas.107 Plcile mai lungi sunt considerate a fi mai avantajoase din punct de

    vedere mecanic pentru c asigur o mai bun disipare a forelor, asigur o bun

    prghie peste capetele fracturate, fiind capabile s suporte tensiuni mai mari.178

    Un alt obiectiv pentru pentru fixarea fracturii, n afar de uniunea osoas,

    este mobilizarea regiunii fracturate ct mai rapid dup o intervenie chirurgical.

    Tehnicile conservatoare n mod normal, nu permit portarea de sarcin i astfel se

    va produce atrofia regiunii. Vindecarea unei fracturi va dura mai mult n condiii

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    42

    de fixare conservatoare dect prin mijloace de osteosintez intern cu fixare

    rigid.71

    Dei osteosinteza cu plci este un mijloc de fixare foarte bun, fiind

    posibil vindecarea primar, procesul de vindecare, respectiv de remodelare este

    mult ntrziat.26, 36

    4.5.3. Influena reducerii i fixrii fracturilor cu fixatori externi

    Utilizarea fixatorilor externi n tratamentul fracturilor are mai multe

    avantaje: distruciile tisulare sunt minime, poate fi meninut lungimea normal a

    osului fracturat, se evit atrofia esuturilor moi i dure, permite animalului s fac

    sprijin complet.41, 102, 130

    n urma folosirii fixatorilor externi vindecarea poate fi direct sau

    indirect, dependent de stabilitatea fixri.83 Vindecarea indirect se realizeaz n

    medii mecanice instabile. Radiologic se va observa un calus periostal masiv.

    Vindecarea direct se realizeaz atunci cnd se asigur o fixare suficient de stabil

    (distana ntre capetele de fractur este cuprins ntre 200-500 microni).

    Radiologic se observ umplerea liniei de fractur cu esut osos de aceeai

    radiodensitate cu a osului normal, sau se observ formarea unui calus periostal de

    dimensiuni reduse.83, 117, 164 Un aspect unic al vindecrii osoase n cazul utilizrii

    fixatorilor externi n fracturile cominutive reduse nchis este hipertrofia

    endostului. Radiologic se observ o producie mare de esut endostal i o

    producie mic de esut periostal.45, 117, 118 Un avantaj al utilizrii fixatorilor

    externi este faptul c permite efectuarea modificrilor ramei fixatoare, putnd fi

    induse micromicri axiale controlate (dinamizare), ceea ce va duce la o solicitare

    a focarului de fractur, avnd ca rezultat final grbirea procesului de vindecare.

    De asemenea, vascularizaia osoas este foarte puin afectat figura 6-4.

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    43

    ntr-un studiu realizat pe cini din rasa Beagle, la care s-a reprodus o

    fractur diafizar mijlocie prin osteotomie, iar ulterior fragmentele rezultate sau

    realiniat cu ajutorul unei tije zvorte cu cte 2 broe filetate/fragment,

    interconectate la exterior cu un fixator extern de tip Ia, iar dup patru sptmni s-

    a recurs la dinamizare prin ndeprtarea interconectrii externe i a celor dou

    broe filetate din fragmentul distal, s-a artat faptul c dinamizarea nu a afectat

    biologia vindecrii dar a prevenit anchiloza articular, promovnd recuperarea

    funcional rapid a membrului afectat.53

    Tot ntr-un studiu realizat pe cini, respectiv pe 12 tibii i fibule care au

    fost supuse dinamizrii cu o rat cuprins ntre 1-3 mm/zi, pn la o alungire cu 2

    respectiv 1 cm (10%, respectiv 5%), s-a demonstrat o cretere a rezistenei

    Fig. 6-4 Efectul fixatorilor externi asupra vascularizaiei osoase (dup Hulse D.A., Johnson A.L. 1997)96

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    44

    mecanice, respectiv o cretere a densitii oaselor supuse dinamizrii, comparativ

    cu lotul martor. Aceast observaie indic faptul c dinamizarea accelereaz

    procesele de vindecare osoas.64 Rezultate asemntoare au fost confirmate i n

    medicina uman.187

    4.5.4. Influena osteosintezei biologice asupra vindecrii fracturilor

    Reconstrucia anatomic a coloanei osoase, combinat cu un mijloc de

    fixare rigid, permite distribuirea forelor de ncrcare ntre os i implant scznd

    probabilitatea cedrii implantului (obosirii implantului).100, 107 n cazul n care

    coloana osoas nu este complet restaurat i mai rmn mici defecte osoase, la

    nivelul focarului de fractur se produc tensiuni mari, rezultnd un proces mai lent

    de formare a calusului, respectiv vindecarea osoas se va produce tardiv.5, 95, 166

    Osteosinteza biologic presupune un acces chirurgical minim (open but

    don't touch), fiind considerat o metod alternativ a reconstruciei anatomice i

    a fixrii rigide.5, 25, 94, 95, 200 Acest tip de osteosintez presupune o deosebit atenie

    n conservarea fragmentelor mici, a inseriilor esuturilor moi i a vascularizaiei.

    Pentru realizarea acesteia se folosesc metode indirecte de reducere a

    fracturii, iar implantul se plaseaz n aa fel nct leziunile esuturilor moi s fie

    minim. Se consider c timpul de vindecare este acceptabil,76 incidena

    infeciilor sczut, iar pierderea de snge este minim.103

    Cele mai pretabile tehnici de imobilizare sunt: fixatorii externi, tije

    centromedulare i folosirea sistemului tij centromedular-plac.47, 94, 95, 103, 122, 162

    Vindecarea osoas se realizeaz prin formarea de esut de interconectare

    fibros, urmat de formarea unui calus de tip cartilaginos, timpii de vindecare fiind

    comparabili cu alte metode de fixare.46, 103, 124 Datorit faptului c nu se realizeaz

    reducerea anatomic a fragmentelor, organismul suport mai bine fragmentele

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    45

    pn la formarea calusului. Fracturile cominutive cu peste cinci fragmente se

    vindec mai repede dect cele cu mai puin de cinci.46, 103, 179

    Timpii de vindecare variaz n funcie de tipul fracturii, mijlocul de

    tratament ales i de vrsta animalului - tabelul1-4.26

    Tabelul 1-4.

    Timpii de vindecare ai fracturilor n raport cu vrsta i tipul de tratament

    (dup Brinker W.O. - 199026)

    Vrsta Tratament conservator, fixatori externi, broe

    centromedulare Plci de osteosintez

    sub 3 luni 2 - 3 sptmni 4 sptmni

    3 - 6 luni 4 - 6 sptmni 2 - 3 luni

    6 -12 luni 5 - 8 sptmni 3 - 5 luni

    peste 1 an 7 - 12 sptmni 5 luni - 1 an

    n majoritatea cazurilor vindecarea osoas se produce fr apariia

    complicaiilor, dar n unele situaii particulare pot interveni perturbri ca:

    vindecare ntrziat sau nonuniuni.

    Trecerea excesiv a timpului necesar producerii vindecrii osoase este

    considerat vindecare ntrziat, iar suprimarea tuturor stadiilor de vindecare

    osoas - nonuniune.

    Rata producerii acestor fenomene la cini i pisici este mai mare n cazul

    fracturilor distale de radius i uln sau n cazul fracturilor de femur.179 Cele mai

    importante cauze determinante sunt reprezentate de: mijloacele inadecvate de

    reducere i fixare i de pierderea suplimentului sangvin.85

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    46

    Diferene de vascularizaie exist i ntre rasele de talie mic, mai ales

    rasele de salon (toy) i cele de talie mare, n sensul unei mai slabe vascularizri la

    cele mici i de salon.179 La aceste rase se constat o inciden crescut a

    vindecrilor ntrziate i a nonuniunilor asociate fracturilor distale de radius i

    uln, fenomen explicat printr-o mai slab vascularizare la jonciunea metafizo-

    diafizar.224 Clinic aceast modificare a vascularizaiei se manifest prin

    dezvoltarea unui calus foarte slab n fracturile distale de radius i uln.

    n cele mai multe, cazuri nonuniunile sunt rezultatul unei fixri inadecvate

    a fracturilor. Instabilitatea focarului de fractur i micarea exagerat compromit

    att angiogeneza ct i ramificarea vaselor sangvine n focarul de fractur. Calusul

    periostal sau endostal se va forma doar la capetele fracturate, fr a fi posibil

    formarea unei puni peste linia de fractur.179

    Traumatismele severe ale esuturilor moi i distrugerea vaselor sangvine

    sunt, de asemenea, piedici importante n vindecarea osoas, dar de cele mai multe

    ori identificarea exact a cauzei nonuniunilor este imposibil.16, 41 Irigaia

    sangvin extraosoas care aprovizioneaz iniial focarul de fractur este

    compromis atunci cnd esuturile nconjurtoare sunt traumatizate excesiv.

    Traumatismele severe ale periostului i ale vaselor de nutriie ntrzie, de

    asemenea, vindecarea. Leziunile severe ale esuturilor moi vor determina o

    scdere a numrului celulelor mezenchimale, a abilitii acestora precum i a ratei

    lor de difereniere.179 Ca urmare a lezionrii esuturilor moi se poate altera

    potenialul bioelectric al focarului de fractur.85

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    47

    4..5.5. Maluniunea i nonuniunea

    Destul de frecvent sunt prezentate medicului veterinar cazuri care implic

    maluniunile i nonuniunile fracturilor.41, 43 Majoritatea acestor tipuri de

    complicaii pot fi prevenite printr-un bun management preoperator, operator i

    postoperator al cazurilor de fractur. Cele mai frecvente cauze ale acestor dou

    condiii sunt:

    1. stabilizare iniial inadecvat sau eecul stabilizrii;

    2. reducere inadecvat;

    3. afectarea aprovizionrii cu snge;

    4. infecie;

    5. pierdere osoas.41

    Prevenirea acestor dou complicaii, n cazurile de fractur, este vital

    pentru ca la aceti pacieni, s se poat obine o recuperare funcional maxim.

    Cunoaterea a cum i de ce ntrzie s apar uniunea sau nonuniunea, reprezint

    primul pas n prevenirea apariiei lor.16, 41

    Maluniunea este folosit pentru a descrie o fractur care nu s-a vindecat

    n intervalul de timp care ar fi considerat normal pentru un anumit tip de

    fractur.25, 111 Muli factori influeneaz timpul normal de vindecare a

    fracturilor, inclusiv vrsta pacientului, rasa, starea de sntate, nivelul de

    activitate i nutriia, precum i localizarea fracturii, configuraia, durata i

    metodele de reducere i stabilizare utilizate. Timpul normal de vindecare poate

    varia de la 3-4 sptmni pn la mai mult de 24 de sptmni, n funcie de

    factorii enumerai mai sus, precum i n funcie de alii. Prin urmare, este

    important informarea clientului cu privire la timpul de vindecare anticipat.

    Ulterior trebuie monitorizat ndeaproape vindecarea, prin examen clinic i

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    48

    radiografic, pentru a stabili i comunica proprietarului dac vindecarea

    progreseaz n mod normal, ncet, sau deloc.16, 41

    Cea mai frecvent cauz a maluniunii este stabilizarea inadecvat a

    fragmentelor fracturii. Din punct de vedere clinic, pacienii cu maluniune prezint

    dureri ale membrelor fracturate, instabilitate la locul fracturii i atrofie muscular.

    Radiologic, linia de fractur va fi nc prezent, are margini neclare i nu se

    observ modificri caracteristice apariiei calusului. Scleroza capetelor fracturii

    nu este nc prezent.16

    n cazul n care reducerea i alinierea fracturii cu maluniune sunt nc

    corespunztoare, ar trebui s fie verificat gradul de adecvare i de fermitate a

    stabilizrii (fix rii) focarului de fractur. Este important s se reevalueze forele

    care acioneaz asupra fracturii cu maluniune. Pn la obinerea vindecrii ar

    trebui efectuate monitorizri frecvente prin examinri clinice i radiologice.23, 105

    Proprietarul trebuie s neleag importana i s respecte indicaiile privitoare la

    restricionarea regimului de micare a animalului su .

    Dac reducerea sau alinierea nu sunt satisfctoare pentru vindecarea

    maluniunii, atunci este necesar intervenia chirurgical cu reducere i realiniere.

    n aceste cazuri ar trebui realizat stabilizarea rigid, i ar trebui s fie luat n

    considerare opiunea terapeutic de grefare osoas autogen cu os spongios.178

    Nonuniunea se refer la o fractur la care au ncetat toate elementele de

    activitate osteogenic la locul fracturii. n aceste cazuri, exist o instabilitate

    accentuat a capetelor osului fracturat iar vindecarea fracturii nu va putea avea loc

    n absena unei intervenii chirurgicale adecvate.

    n clasificarea nonuniunilor apar dou categorii: nonuniuni viabile i

    neviabile.85, 209

    Nonuniunile viabile sunt cele la care exist nc o aprovizionare cu snge

    n zona fracturii. Activitatea biologic este nc prezent, putndu-se remarca un

    oarecare grad de proliferare a capetelor fragmentelor osoase, ntre care apare

  • Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

    49

    cartilaj i esut fibros interpus. n cadrul categoriei nonuniunilor viabile exist trei

    subtipuri.

    1. Nonuniunea hipertrofic (picior de elefant) caracterizat prin calus

    abundent de legtur ntre fragmentele osoase i care nu s-a osificat din cauza

    micrii existente ntre capetele osoase din focarul de fractur. Proliferarea

    abundent osoas a capetelor osului fracturat reprezint o ncercare a

    mecanismelor reparatorii de a elimina decalajul interfragmentar i de a anula

    micarea exagerat a capetelor osoase din focar.16, 23

    2. Moderat hipertrofic (copit de cal) - foarte asemntoare cu cea

    hipertrofic, dar cu mai puin producie de calus (osificat i nonosificat).16, 23

    3. Oligotrofic - este prezent foarte puin calus fibros. Capetele

    fragmentelor osoase din focarul de fractur nu prezint un aspect proliferativ clar.

    Nonuniunile oligotrofice se deosebesc de nonuniunile neviabile prin persistena

    unui aspect tulbure sau neclar al capetelor fragmentelor osoase, aspect care

    reprezint un indicator al prezenei vascularizrii osoase 16, 23, 41

    Nonuniunile viabile sunt cele mai frecvente tipuri de nonuniuni observate

    n medicina veterinar.Tratamentul lor vizeaz urmtoarele aspecte:

    - reducerea i alinierea corespunztoare a focarului de fractur;

    - stabilizarea rigid (de obicei cu compresiune interfragmentar);

    - meninerea aportului de snge rmas;

    - stimularea vindecrii (restaurarea cavitii medulare, contactul os-os,

    grefe osoase spongioase).23, 178, 209

    Atunci cnd