VEDEREA BINOCULARĂ ŞI MOBILITATEA OCHILOR Noţiuni generale despre vederea binoculară Vederea binoculară este vederea în care se folosesc împreună ambii ochi. Există mai multe avantaje atunci când sunt doi ochi decât atunci când este doar unul, şi anume: există întotdeauna un ochi de rezervă, în cazul în care celălalt se îmbolnăveşte; câmpul vizual este mult mai larg (de exemplu, omul are un câmp vizual de

150° cu un singur ochi si de aprox. 180° cu ambii ochi); doi ochi permit o însumare binoculară, adică abilitatea de a detecta obiecte

vagi, neclare este mult mărită; poate permite stereopsia, în care paralaxa furnizată de poziţiile diferite ale

celor doi ochi dau o percepţie a adâncimii spaţiului foarte exactă. În afara însumării binoculare, cei doi ochi se pot influenţa unul pe celălalt în cel puţin trei feluri diferite:

a) diametrul pupilar – lumina care ajunge la un ochi afectează diametrul pupilelor din ambii ochi. Se poate remarca uşor acest lucru, dacă se priveşte ochiul unei persoane, în timp ce îşi închide celălalt ochi. Când al doilea ochi este deschis, pupila primului ochi este mică; când al doilea ochi este închis, pupila primului ochi este mărită.

b) acomodarea şi vergenţa – acomodarea este acea stare de focalizare a ochilor. Dacă unul dintre ochi este deschis şi se focalizează pe un obiect apropiat, iar celălalt este închis, atunci acomodarea ochiului închis va deveni aceeaşi cu a celui deschis. Mai mult, ochiul închis va avea tendinţa de a converge către obiectul privit. Acomodarea şi convergenţa sunt legate printr-un reflex, de aceea una o stimulează pe cealaltă.

c) transferul interocular – starea de adaptare la lumină a unuia dintre ochi poate avea efect asupra stării de adaptare la lumină a celuilalt ochi. Efectele de după adaptare induse la un ochi pot fi măsurate prin intermediul celuilalt ochi.

Unicitatea vederii Dacă câmpurile vizuale se suprapun, poate apărea o confuzie între imaginea aceluiaşi obiect din ochiul stâng şi cea din ochiul drept. Această situaţie poate fi rezolvată în două moduri: fie una dintre imagini este suprimată pentru a putea fi văzută cea de-a doua, fie cele două imagini pot fi contopite (situaţia preferabilă). Dacă se văd două imagini diferite ale aceluiaşi obiect, acest lucru se numeşte diplopie sau vedere dublă. Fuziunea imaginilor se petrece numai pentru un volum foarte mic din spaţiul vizual. Mersul către punctul de fixare din planul orizontal este o linie curbă, pentru care obiectele ajung în punctele corespunzătoare de pe retina ambilor ochi. Această linie se numeşte oropterul orizontal empiric. Există şi un oropter vertical empiric. Oropterele vertical şi orizontal marchează centrul volumului vederii. În cadrul acestui volum subţire, obiectele aflate mai aproape şi mai departe decât oropterele sunt văzute ca fiind singure. Volumul este cunoscut sub denumirea de “aria fuzională a lui Panum”. În afara acestei arii, apare vederea dublă. Dominanţa unui ochi Când fiecare ochi are propria sa imagine a obiectelor înconjurătoare, devine imposibil de aliniat imaginile din afara ariei fuzionale a lui Panum cu imaginea dinăuntrul ariei. Acest lucru are loc atunci când trebuie să se indice cu un deget un

obiect îndepărtat. Când se priveşte propriul deget, este o singură imagine, dar există două imagini ale obiectului aflat în depărtare. Când se priveşte, în schimb, obiectul din depărtare, acesta este singur, dar acum sunt două imagini ale degetului arătător. Pentru a reuşi, una din imaginile dublate trebuie să preia controlul, iar cealaltă imagine să fie ignorată sau suprimată. Ochiul a cărui imagine preia controlul se numeşte “ochi dominant”. Stereopsia Stereopsia este abilitatea ochilor de a face deosebiri foarte fine ale adâncimii spaţiului. Sunt două feluri de stereopsie: cantitativă – adâncimea văzută este similară cu adâncimea reală a obiectului calitativă – adâncimea este mai aproape sau mai departe decât punctul de

fixare, dar nu creşte odată cu distanţa de la obiect la punctul de fixare. Stereopsia cantitativă ţine de distanţele mici faţă de planul de fixare, pe când stereopsia calitativă ţine de distanţele mari. Se poate ca un obiect să fie mutat atât de departe faţă de planul de fixare încât nu mai există un simţ al adâncimii al celor două imagini, ci ele apar a fi chiar în planul de fixare. Alelotropia Deoarece ochii au poziţii diferite, orice obiect depărtat de punctul de fixare şi în afara planului oropterului are o direcţie vizuală diferită în fiecare ochi. Cu toate acestea, când cele două imagini monoculare ale obiectului respectiv fuzionează, obiectul are o nouă direcţie vizuală, reprezentată de valoarea medie a celor două direcţii monoculare. Aceasta se numeşte “alelotropie”. Originea noii direcţii vizuale este un punct aflat între cei doi ochi, aşa-numitul ochi ciclopic. Poziţia ochiului ciclopic nu este exact în centrul celor doi ochi, ci mai degrabă tinde să fie mai apropiat de ochiul dominant. Rivalitatea binoculară Când sunt expuse diverse imagini pe aceleaşi regiuni retiniene ale celor doi ochi, percepţia se fixează pentru câteva momente la unul din ochi, apoi la celălalt, apoi din nou la primul ochi, şi tot aşa, atât timp cât se privesc imaginile. Această alternare a percepţiei între imaginile celor doi ochi se cheamă “rivalitate bimoculară”.

Ambliopia Ambliopia este o dereglare a sistemului vizual, caracterizată printr-o vedere slabă sau neclară într-unul din ochi, care este normal din punct de vedere fizic. Cam 1 – 5% din populaţie este afectată de ambliopie. Problema este cauzată fie de ne-transmiterea, fie de proasta transmitere a imaginii vizuale către creier, de obicei în perioada copilăriei. Ambliopia afectează, uzual, un singur ochi, dar este posibil ca ambii ochi să fie ambliopici. Detectarea dereglării încă din copilărie duce la creşterea şanselor de tratare cu succes. Ambliopia este o problemă de dezvoltare a creierului, nu o problemă organică în ochi. Partea din creier corespunzătoare sistemului vizual al ochiului afectat nu este stimulată corespunzător şi astfel, se dezvoltă anormal. Acest lucru a fost confirmat print-o examinare directă a creierului de către David Hubel şi Torsten Wiesel în 1981, când au câştigat şi premiul Nobel pentru munca lor în acest domeniu. Marea majoritate a oamenilor care au ambliopie, în special cei cu o formă foarte uşoară, nu sunt nici măcar conştienţi că au această problemă, până când nu sunt testaţi, deoarece vederea în ochiul celălalt este normală. Totuşi, cei care au o

ambliopie severă pot avea şi alte probleme de vedere asociate, în special o slabă percepţie a adâncimii spaţiului. Ambliopii suferă de o acuitate spaţială slabă, sensibilitate scăzută la contrast şi un anumit deficit de vedere, cum este sensibilitatea redusă la mişcare. Aceste probleme sunt specifice numai ochiului ambliopic, nu şi ochiului neafectat. Ambliopii suferă şi de probleme de vedere binoculară, cum este o percepţie a adâncimii stereoscopice limitată şi au dificultăţi în a vedea imagini tridimensionale la autostereograme. Ambliopia poate fi cauzată de:

- privare de vedere în copilărie; - strabism; - anizometrie (grade de miopie sau hipermetropie diferite pentru cei doi

ochi). Diplopia Cunoscută ca “vedere dublă”, diplopia este percepţia simultană a două imagini ale unui singur obiect. Aceste imagini pot fi deplasate orizontal, vertical sau diagonal, în relaţia uneia cu cealaltă. Sunt două feluri de diplopie: binoculară şi monoculară. Diplopia binoculară este vederea dublă rezultată din nealinierea celor doi ochi, aşa cum se întâmplă la esotropie sau exotropie. Într-un astfel de caz, în timp ce fovea unuia dintre ochi este direcţionată către obiectul de privit, fovea celuilalt ochi este direcţionată în altă parte şi astfel, imaginea obiectului ajunge într-o arie extra-foveală a retinei. Creierul calculează direcţia vizuală a unui obiect pornind de la poziţia imaginii sale faţă de fovee. Imaginile care cad direct pe fovee sunt văzute ca fiind drept înainte, în timp ce acele imagini care ajung pe retină, dar în afara foveei, pot fi văzute ca fiind în sus, în jos, spre dreapta sau spre stânga, în funcţie de aria retinei stimulată. Şi astfel, când cei doi ochi sunt ne-aliniaţi, creierul va percepe două imagini ale unui singur obiect-ţintă, deoarece obiectul-ţintă stimulează în acelaşi timp arii diferite ale retinei, necorespondente, producând vederea dublă. Corelarea unei anumite arii a retinei dintr-un ochi cu aceeaşi arie din celălalt ochi se numeşte “corespondenţă retinală”. Această relaţie dă naştere unui fenomen asociat diplopiei binoculare, deşi este rar remarcat de cei care au diplopie: deoarece foveea unui ochi corespunde cu foveea celuilalt, imaginile care ajung pe cele două fovee sunt proiectate în acelaşi punct în spaţiu. Astfel, atunci când ochii nu sunt aliniaţi, creierul va proiecta două imagini diferite în aceeaşi direcţie vizuală. Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de “confuzie”. Vederea dublă este periculoasă şi, drept urmare, creierul încearcă să se protejeze. În încercarea de a anula vederea dublă, creierul poate ignora, pur şi simplu, imaginea de la un ochi, proces numit “reprimare”. Abilitatea de a reprima se regăseşte în special în copilărie, când creierul este în plină dezvoltare. De aceea, cei cu strabism în copilărie nu se plâng de diplopie, în timp ce adulţii care dezvoltă strabism se plang mereu. Deşi această abilitate de a reprima poate părea o adaptare pozitivă la strabism, la un copil în dezvoltare acest lucru poate preveni dezvoltarea corectă a vederii, rezultând ambliopia. Şi unii adulţi sunt capabili de a-şi reprima diplopia, însă în cazul lor nu mai sunt riscuri de deteriorare a vederii. Diplopia monoculară este mult mai rară şi apare atunci când se vede cu un singur ochi. Dacă se percep mai mult de două imagini, este poliopie monoculară. În acest caz, diagnosticul percepţiei de imagini multiple include un defect structural în ochi, o leziune a cortexului vizual anterior sau diverse probleme non-organice.

Există şi diplopie temporară, cauzată de intoxicarea cu alcool sau leziuni la cap (contuzii), precum şi de efecte secundare ale unor medicamente anti-epileptice şi anti-convulsive. Noţiuni generale despre mobilitatea ochilor Sistemul vizual din creier este prea lent pentru a putea procesa informaţiile, dacă imaginile care trec prin faţa retinei au mai mult de câteva grade pe secundă. Pentru ca oamenii să fie capabili de a vedea atunci când sunt în mişcare, creierul trebuie să compenseze mişcarea capului prin întoarcerea ochilor. Există o zonă a retinei, care prezintă o acuitate vizuală foarte mare. Această zonă se numeşte fovee şi acoperă aproximativ 2 grade din câmpul vizual al omului. Pentru a avea o imagine clară, creierul trebuie să mişte ochii astfel încât imaginea obiectului privit să ajungă pe fovee. Rezultă astfel că mişcările ochilor sunt foarte importante pentru percepţia vizuală şi orice neajuns poate duce la probleme vizuale serioase. Creierul trebuie să fie capabil să îndrepte ambii ochi cu suficientă acurateţe către obiectul vizionat astfel încât să corespundă celor două retine, pentru a evita dublarea vederii. Mişcările ochilor diferă de mişcările altor părţi ale corpului prin aceea că ochii nu sunt fixaţi de nimic, dar sunt ţinuţi în orbită de cei 6 muşchi extraoculari: lateral, medial, inferior, superior, inferior oblic, superior oblic. Atunci când muşchii exercită diverse mişcări, pe globul ocular se exercită un cuplu de torsiune, care îl face să se întoarcă.

2 = muşchiul superior; 3 = muşchiul inferior; 4 = muşchiul medial; 5 = muşchiul lateral;

6 = muşchiul oblic superior; 8 = muşchiul oblic inferior O dată ce nervul optic este deteriorat, impulsurile nu vor mai ajunge la creier. De aceea, chiar dacă se poate face transplant de ochi, persoana respectivă nu va fi capabilă să vedă, deoarece cel cu probleme este nervul optic, iar acesta nu poate fi refăcut. Tipuri de mişcări ale ochilor Există mişcări rapide ale ochilor, care se petrec în timpul somnului, pe perioada viselor celor mai intense. Pe această perioadă, ochii se mişcă foarte rapid. Specific, mişcările ochiului se clasifică în mişcări statice şi mişcări dinamice. Mişcările statice sunt de trei feluri:

ducţiuni – mişcări ale ochiului ce implică un singur ochi; versiuni – mişcări ale ochilor ce implică ambii ochi şi în care fiecare ochi se mişcă în aceeaşi direcţie; vergenţe – mişcări ale ochilor ce implică ambii ochi şi în care fiecare ochi se mişcă în direcţii opuse.

Ducţiunea – există şase posibilităţi de mişcare, în funcţie de axa de rotaţie a ochiului:

1) abducţie – mişcare a ochiului înspre exterior (spre tâmplă); 2) adducţie – mişcare a ochiului spre interior (spre nas); 3) supraducţie – ridicare; 4) infraducţie – coborâre; 5) intorsiune – rotaţie spre interior (spre nas); 6) extorsiune – rotaţie spre exterior (spre tâmplă).

Versiunea – mişcarea ambilor ochi în mod sincronizat şi simetric, în aceeaşi direcţie. Şi în acest caz, există mai multe tipuri de mişcări:

1) dextroversiune – privirea înspre dreapta; 2) levoversiune – privirea înspre stânga; 3) supraversiune – privirea direct în sus; 4) infraversiune – privirea direct în jos; 5) dextroelevare – privirea spre dreapta şi în sus; 6) dextrodepresie – privirea spre dreapta şi în jos; 7) levoelevare – privirea spre stânga şi în sus; 8) levodepresie – privirea spre stânga şi în jos; 9) dextrocicloversiune – rotaţia către dreapta; 10) levocicloversiune – rotaţia către stânga.

Vergenţa – mişcarea simultană a ambilor ochi în direcţii opuse, pentru a obţine sau a menţine vederea binoculară. Atunci când privim un obiect, ochii trebuie să se rotească în jurul unei axe verticale, pentru ca proiecţia imaginii să fie în centrul retinei în ambii ochi. Pentru a privi un obiect mai aproape, ochii se rotesc unul către celălalt (convergenţă), iar pentru a privi un obiect mai îndepărtat, se rotesc în sens opus, unul departe de celălalt (divergenţă). Există mai multe feluri de mişcări de vergenţă:

esoforie – deviaţia ochilor înspre interior (spre nas), datorată unui dezechilibru al muşchiului extraocular;

exoforie – deviaţia ochilor spre exterior (spre tâmplă); forie verticală (hiperforie, hipoforie); exces de divergenţă – strabism; exces de convergenţă – strabism; convergenţă insuficientă – incapacitatea ochiului de a converge sau a

susţine convergenţa; divergenţă insuficientă.

Pe lângă acestea, mai există şi alte tipuri de mişcări ale ochilor, mişcările dinamice: sacade, microsacade, reflexul vestibulo-ocular, mişcarea de urmărire lentă.

Sacadele sunt mişcări rapide, simultane, ale ambilor ochi, în aceeaşi direcţie, controlate de lobul frontal al creierului. Oamenii nu privesc o scenă din poziţie fixă. Ochii se mişcă permanent, localizând părţile interesante ale unei scene şi construind o hartă mentală corespunzătoare scenei respective. Un motiv pentru existenţa sacadelor este acela că servesc la creşterea rezoluţiei vizuale a unei scene. Partea centrală a retinei – foveea, joacă un rol extrem de important în descompunerea obiectelor. Prin mişcarea ochilor în aşa fel încât părţi mici ale scenei să poată fi văzute la o rezoluţie mai mare, resursele corpului pot fi folosite mult mai eficient. Durata unei sacade depinde de amplitudinea ei. Amplitudinea sacadei este distanţa unghiulară de care are nevoie ochiul pentru a se deplasa în timpul mişcării. Ochiul uman este într-o stare permanentă de vibraţie, oscilând înainte şi înapoi cu o rată de 60 oscilaţii pe secundă. Aceste microsacade sunt mişcări foarte mici, complet imperceptibile în circumstanţe normale. Ele servesc pentru a reîncărca imaginea expusă pe conuri şi bastonaşe. Fără ele, privirea fixă cauzează încetarea vederii după câteva secunde, deoarece atât conurile, cât şi bastonaşele răspund numai la schimbarea luminozităţii. Microsacadele sunt mişcări foarte mici, involuntare ale ochilor. Ele apar, de obicei, în timpul unei fixări prelungite. Amplitudinea microsacadelor variază de la 2 la 120 minute de arc. Rolul microsacadelor este larg dezbătut. Unul din acestea ar fi că previn ştergerea imaginii de pe retină. Alt motiv ar fi că microsacadele sunt importante pentru menţinerea vizibilităţii. Diverse experimente din laboratoare au arătat că microsacadele modulează activitatea neuronilor din aria vizuală a creierului. Reflexul vestibulo-ocular este o mişcare reflexă a ochiului care are rolul de a stabiliza imaginea pe retină în timpul mişcării capului, prin producerea unei mişcări a ochiului în direcţie opusă mişcării capului, păstrând astfel imaginea în centrul câmpului vizual. De exemplu, când capul se mişcă spre dreapta, ochii se mişcă spre stânga. Deoarece sunt permanent prezente mişcări uşoare ale capului, reflexul vestibulo-ocular este foarte important în stabilizarea imaginii. Acest reflex nu depinde de intrările vizuale şi funcţionează chiar şi pe întuneric total sau atunci când ochii sunt închişi. Mişcarea de urmărire lentă este abilitatea ochiului de a urmări un obiect în mişcare foarte lentă. Urmărirea diferă de reflexul vestibulo-ocular, care apare numai în timpul mişcării capului. Este mai puţin corect, deoarece este necesar ca, creierul să proceseze informaţia vizuală intrată şi să furnizeze o reacţie, un răspuns. Dereglări ale vederii binoculare Aceste dereglări se referă la probleme de mobilitate ale ochilor, şi anume:

1. forii 2. tropii - esoforii - esotropii - exoforii - exotropii - hiperforii - hipertropii - hipoforii - hipotropii - cicloforii - ciclotropii - ortoforii

Testarea vederii binoculare Separatorul lui Remy – subiectul priveşte două obiecte optotipuri, situate într-un plan perpendicular pe planul meridian al capului, în faţa ochilor. Cele două optotipuri sunt văzute separat de fiecare ochi, separarea fiind realizată de un perete

aflat în plan meridian. Dacă subiectul are senzaţia că vede cele două obiecte, înseamnă că are vedere simultană. Testul Worth – este un test folosit pentru verificarea reprimării ochiului stâng sau drept. Fenomenul de reprimare apare în timpul vederii binoculare, când creierul nu procesează informaţiile primite de la ochi. Este, de fapt, o adaptare a ochilor la strabism, ambliopie şi anizeiconie. În timpul testului, subiectul poartă ochelari speciali anaglifici, care au o lentilă roşie în dreptul ochiului drept şi o lentilă verde în dreptul ochiului stâng.

Subiectului i se arată o ţintă cu patru orificii, cu diametrul de aporx. 1cm, aranjate în formă de diamant. Cele patru orificii sunt aranjate astfel: orificiul de sus arată lumină roşie, orificiile din stânga şi din dreapta – lumină verde, iar cel de jos arată lumină albă.

Deoarece filtrul roşu al ochelarilor blochează lumina verde, iar filtrul verde blochează lumina roşie, se poate astfel determina dacă subiectul îşi foloseşte ambii ochi simultan, într-o manieră coordonată. Cu ambii ochi deschişi, un subiect care are vedere binoculară normală, va vedea patru lumini. Dacă îşi reprimă unul dintre ochi, atunci va vedea fie 2, fie 3 lumini. Iar dacă nu reuşeşte să fuzioneze imaginile celor doi ochi, atunci va vedea 5 lumini.

Ochiul stâng reprimat Ochiul drept reprimat

Vedere dublă, eso sau exodeviaţie

Distanţa de testare poate varia. Se poate testa subiectul la o distanţă de 40cm, astfel lumina apare mai mare şi aria de suprimare testată este mai mare. Dacă distanţa de testare este de 3m, atunci aria de testare va fi mai mică. Diploscopul – pe un panou sunt desenate literele D, O şi S, pe aceeaşi linie orizontală. În ecran există două orificii, aflate în acelaşi plan cu literele şi cu linia de bază a ochilor subiectului. Ochiul drept vede literele D şi O, iar ochiul stâng literele O şi S. Dacă subiectul vede literele D şi S, atunci el are vedere simultană, fără fuziune. Dacă vede litera O, atunci are vedere simultană cu fuziune. Subiectul normal vede trei găuri şi în fiecare gaură este câte o literă. Un subiect care vede fie DO, fie OS are vedere monoculară.

Rigla lui Javal – o riglă este interpusă între un text oarecare şi ochi, la distanţă egală de cei doi. O parte din text este ascunsă unui ochi, dar este văzută de celălalt. În vederea monoculară, textul este văzut întrerupt. În vederea simultană fără fuziune, textul este văzut dublu în părţile văzute simultan; dacă există fuziune, textul este văzut simplu, fără nici o întrerupere. Grila lui Javal – în loc de riglă, se foloseşte o grilă cu mai multe bare, care are şi picioare, pentru a putea sta la o distanţă convenabilă de text. Testarea cu bagheta Maddox – în faţa unuia dintre ochi se aşează o baghetă Maddox. Subiectul priveşte la o sursă de lumină de mici dimensiuni. Dacă vederea este monoculară, subiectul va vedea fie sursa, fie o dreaptă. Dacă le vede pe amândouă, atunci are vedere binoculară simultană. Testul cu lentile striate Bagolini – lentila Bagolini este o lamă plană cu striaţii foarte fine pe una din feţe, rectilinii şi paralele. O sursă de lumină punctiformă văzută prin această lentilă apare ca o bandă luminoasă, care face un unghi de 90° cu direcţia striurilor. Ochiul pacientului poate fi observat prin lentilă. Cele două lentile sunt aşezate în nişte ochelari speciali.

Pentru testare, lumina ambiantă trebuie să fie atenuată şi sursa fixată să nu aibă alte surse de lumină în apropiere. Prin convenţie, lentila Bagolini din faţa ochiului drept are striaţiile orientate la 45° faţă de axă, iar lentila din faţa ochiului stâng la 135°. Subiectului i se cere să spună care sunt orientările liniilor pe care le vede. O intersecţie perfectă în X indică corespondenţa retiniană normală (CRN). O întrerupere la una din linii sugerează reprimare foveală sau leziune maculară. Absenţa unei linii indică reprimarea vederii conştiente şi posibil reprimare periferică. Se acoperă una din lentile, pentru a putea diferenţia corespondenţa retiniană normală (CRN) de corespondenţa retiniană anormală (CRA). Dacă nu există deplasare şi fixarea este centrală, atunci este prezentă CRN. Dacă, în schimb, ochiul neacoperit se deplasează, atunci există CRA. Testul cu imagini persistente – i se acoperă subiectului unul din ochi. Cu ochiul mai bun priveşte o lampă-fulger cu aspect liniar. Se acoperă apoi ochiul expus, se roteşte lampa la 90 şi se iluminează celălalt ochi. Rezultă două imagini care persistă. În acest timp, subiectul priveşte un perete alb şi trebuie să spună cum vede cele două imagini. Dacă ele se întretaie perfect, există fixare centrală şi corespondenţă retiniană normală. În cazul în care există strabism, imaginile apar deplasate în afară (exotropie) sau înăuntru (esotropie). Testări ale mobilităţii ochilor Există mai multe tipuri de teste pentru a vedea mobilitatea ochilor. Printre cele mai cunoscute sunt: testul cu acoperirea ochiului, testul Hirschberg, bageta Maddox, prisma variabilă (prisma lui Risley), etc. Testul de acoperire a ochiului – este o determinare obiectivă a prezenţei unei deviaţii oculare. Sunt două feluri de test de acoperire: cel alternativ şi cel unilateral (acoperit/neacoperit). Testul de acoperire a ochiului este folosit pentru a determina cele două tipuri primare de deviaţii oculare: tropia (cunoscută sub denumirea de strabism) şi foria. Tropia este descentrarea constantă a axelor vizuale ale celor doi ochi (cei doi ochi nu pot focaliza în aceeaşi direcţie). Foria este deviaţia latentă care apare numai atunci când fixarea este întreruptă şi cei doi ochi nu mai privesc către acelaşi obiect. Testul unilateral se foloseşte pentru a determina dacă deviaţia este forie sau tropie. Testul alternativ este utilizat pentru a măsura mărimea deviaţiei, de obicei folosindu-se şi prisme variabile. Testul alternativ de acoperire a ochiului – pacientul fixează o ţintă luminoasă aflată în faţa sa, ţinută de observator. Acesta, cu cealaltă mână acoperă unul din ochi şi observă reflexul corneean. Dacă ochiul neacoperit face o mişcare de corectare sau realiniere pe lumina fixată, acesta este deviat în direcţie opusă mişcării de realiniere. Dacă este acoperit ochiul deviat, ochiul care fixează nu se mişcă. Dacă oricare ar fi ochiul acoperit, nu se observă deviaţia ochiului acoperit, înseamnă că există echilibru binocular. Ţinta luminoasă trebuie să fie la cel puţin 500mm de pacient. Testul trebuie

realizat în fiecare din cele opt poziţii cardinale ale privirii: dreapta, stânga, sus, jos, dreapta sus, dreapta jos, stânga sus, stânga jos. Testul unilateral – în cazul acestui test, se acordă atenţie ochiului acoperit, dacă se deplasează. Acoperirea serveşte pentru întreruperea fixării. Şi în acest caz, testul trebuie realizat în cele opt poziţii cardinale ale privirii.

Testul Hirschberg – este cunoscut şi sub denumirea de „testul reflexului corneeal”. Este un test care se foloseşte pentru a determina dacă o persoană are strabism. Tehnica a fost dezvoltată de către oftalmologul german Julius Hirschberg, care în 1886 a folosit o lumânare pentru a putea observa reflexul ocular la lumină. Testul se efectuează prin aprinderea unei lumini în faţa ochilor subiectului şi observarea reflexiei acesteia pe cornee. La o persoană cu aliniere oculară normală, lumina ajunge în centrul ambelor cornee. În cazul unui rezultat anormal, care se bazează pe poziţia în care lumina atinge corneea, examinatorul poate detecta dacă pacientul are exotropie, esotropie, hipertropie sau hipotropie. Astfel, în cazul exotropiei, lumina ajunge în zona medială a corneei, iar în cazul esotropiei, în partea laterală a corneei. La hipermetropie, lumina cade în partea inferioară şi la hipotropie, în partea superioară. O persoană poate suferi de mai multe tipuri de tropii în acelaşi timp. De exemplu, nu este ceva neobişnuit asocierea dintre esotropie şi hipotropie.

Măsurători obiective cantitative ale mobilităţii – aceste măsurători includ, în primul rând, identificarea şi măsurarea fixării monoculare şi strabismometria unghiulară. Pacientul este instruit să privească direct în steaua proiectată, celălalt ochi fiind acoperit. Examinatorul notează poziţia acestei ţinte faţă de fovee şi notează următoarele situaţii:

- fixare foveolară normală – trei sau patru oscilaţii involuntare pe minut, pot fi remarcate şi considerate normale. Acestea se deosebesc de micronistagmusul nefiziologic.

- fixare excentrică – aceasta poate fi de 3 feluri: a) parafoveală – imaginea ţintei fixate este în afara centrului foveei, dar în

interiorul concavităţii fără vase. b) perifoveală – imaginea ţintei fixate este în margine sau dincolo de

partea concavităţii, în aria vaselor mici. c) periferică – imaginea ţintei este în afara petei galbene.

- fixare paradoxală – ţinta fixată este poziţionată în sens opus faţă de fovee, aşa cum s-ar fi anticipat ţinând cont de deviaţia ochiului. Un pacient esotrop poate să fixeze ţinta mai repede temporal decât nazal.

Un factor important, deşi variabil, este raportul dintre convergenţa acomodativă şi acomodare (AC/A). În mod normal, acest raport variază între 3 şi 5. Adică la o dioptrie acomodare corespund 3 până la 5 dioptrii prismatice de convergenţă acomodativă. Raportul trebuie sa nu depindă de abaterile de refracţie. În practică, raportul AC/A este determinat prin măsurarea deviaţiei la distanţă şi aproape cu ajutorul testului de acoperire alternat. Dacă rezultatele sunt aceleaşi pentru departe şi aproape, raportul pentru acest pacient este normal. Lentilele de contact şi medicamentele miotice pot avea efecte profunde asupra poziţiei aparente a ochilor. Modificările chirurgicale ale muşchilor oculo-motori pot schimba semnificativ raportul AC/A. Testarea versiunilor şi vergenţelor Testarea versiunilor se realizează cerând pacientului să urmărească ţinta în cele 6 direcţii, întâi cu ochiul director şi apoi cu celălalt ochi. Se urmăreşte mişcarea reflexului pupilar. O atenţie specială trebuie acordată versiunilor sus-25° / jos-35° faţă de direcţia primară. În mod normal, există o uşoară tendinţă de creştere a convergenţei de infraversiune şi puţin mai mare tendinţă de creştere a divergenţei de supraversiune. Testul se realizează înclinând capul în jos şi în sus, păstrând fixarea pe o ţintă luminoasă aşezată la circa 500mm. Testarea de aproape a unui pacient cu esodeviaţie în aceste poziţii trebuie să fie cu maxim de supraconvergenţă. Pentru a obţine maximul de deviaţie, se foloseşte o ţintă care nu solicită acomodare. Vergenţa este o mişcare disjunctivă. Cel mai frecvent se controlează vergenţa în plan orizontal. Pot exista probleme de divergenţă în exces şi/sau convergenţă insuficientă. Prima problemă apare frecvent la copii. Se poate evalua, cerându-i copilului să privească pe geam la o ţintă foarte depărtată. Efectul se măreşte în condiţiile unei zile însorite. Convergenţa se măsoară pentru o distanţă de aprox. 330mm. Ţinta se apropie când pacientul declară că vede dublu. Convergenţa poate creşte dacă există factori tonici, efect acomodativ, stimul proximal şi efort de voinţă. Ciclovergenţele sau ciclotropiile pot fi măsurate cu amblioscopul sau cu metoda celor două lentile Maddox. Se poate folosi şi metoda cu prisme aşezate în faţa celor doi ochi. Depistarea şi măsurarea heteroforiilor şi strabismului Există heteroforie de departe şi heteroforie de aproape, dacă în absenţa excitaţiei de fuziune, legea de ortoforie (adică coordonarea mişcării ochilor) nu este verificată. Cele două linii ale privirii nu se mai întâlnesc în punctul de fixare. Pentru a pune în evidenţă şi a măsura heteroforia, trebuie suprimată tendinţa de fuziune prin:

a) metoda ocluziei (acoperirii) – se acoperă un ochi cu un ecran. Descoperind ochiul brusc, se observă dacă este heteroforie, adică dacă acest ochi se roteşte. Se poate, de asemenea, să se obtureze alternativ cei doi ochi, iar dacă ţinta fixată pare să se deplaseze, atunci există heteroforie.

b) prezentarea fiecărui ochi de obiecte diferite, cele două câmpuri vizuale fiind separate.

c) decalarea celor două imagini retiniene ale aceluiaşi obiect cu ajutorul prismelor. Se creează astfel o diplopie, care face fuziunea imposibilă.

Sunt preferabile metodele care permit o oarecare excitaţie a fuziunii de origine centrală sau periferică, cu condiţia însă de a fi destul de sensibile pentru a descoperi heteroforiile necompensate şi de a nu induce ele însele noi heteroforii. Este recomandabil să se folosească diferite teste de heteroforie şi să se studieze corelarea dintre teste şi rezultatele corecţiei prismatice dedusă din măsurători. Tehnica măsurării foriilor orizontale cu prisme variabile Această tehnică cuprinde mai mulţi paşi, descrişi mai jos:

1. iluminarea camerei trebuie să fie normală; 2. subiectul trebuie să stea confortabil; 3. se aşează refractorul (ochelarii de testare) în faţa ochilor subiectului şi se

reglează distanţa interpupilară; 4. obiectul-ţintă este o linie cu litere, aşezată în poziţie verticală; 5. se anulează fuziunea cu o prismă de 6∆ cu bază jos/sus, aşezată în faţa

ochiului stâng. Subiectul va vedea două linii de litere, în vedere binoculară; 6. se măreşte treptat puterea prismei în faţa ochiului drept, bază internă, până la

circa 10-12∆. Efectul acestei prisme este acela de a deplasa imaginea de sus a ochiului drept înspre dreapta. Dacă exoforia subiectului este mai mică de 12∆, atunci el va vedea două linii de litere – una sus şi spre dreapta, iar alta jos şi spre stânga;

7. măsurarea heteroforiei se obţine reducând puterea prismei cu bază internă din faţa ochiului drept, până se obţine alinierea pe verticală a celor două linii de litere. Când subiectul raportează alinierea celor două linii, se citeşte valoarea şi poziţia bazei prismei. Dacă subiectul persistă să vadă o singură imagine, înseamnă că este vedere monoculară. Dacă imaginea percepută se deplasează de jos în sus şi de sus în jos, când se introduce şi se scoate prisma de 6∆, înseamnă că ochiul drept este neutralizat. Dacă imaginea nu se mişcă, atunci ochiul stâng este neutralizat;

8. citirea şi interpretarea rezultatelor – orice valoare bază internă indică exoforie, iar orice valoare bază externă indică esoforie. Dacă alinierea ţintelor este obţinută când indicatorul “0” arată “O”, atunci avem ortoforie pentru distanţa respectivă.

Există mai multe tipuri de forii: forie obişnuită la distanţă – măsurarea este realizată cu sau fără

ochelari, după cum subiectul poartă sau nu ochelari pentru distanţă. Ţinta este departe. Norma aşteptată: 1/2∆ exoforie

forie obişnuită la aproape – măsurarea se face cu sau fără ochelari, în funcţie de subiect. Ţinta se află la 40cm. Norma aşteptată: 6∆ exoforie. Distanţa interpupilară trebuie reglată pentru vederea de aproape.

forie indusă la distanţă – măsurarea trebuie făcută cu un test subiectiv, iar ţinta să se afle la distanţă. Norma aşteptată: 1/2∆ exoforie. Testul “subiectiv” este prin definiţie o formulă de lentile sferice şi concave, ce reprezintă maximul de convex sau minimul de concav, care permite acuitate vizuală 1 la distanţă.

forie indusă la aproape – măsurarea se face cu valoarea testului subiectiv în refractor, ţinta se află la 40cm, distanţa pupilară se reglează pentru vederea de aproape. Norma aşteptată: 6∆ esoforie.

foria testului cu cilindri încrucişaţi la vederea disociată – măsurarea trebuie realizată cu valoarea brută găsită cu testul cu cilindri încrucişaţi la vedere disociată. Ţinta este scara redusă a lui Snellen aşezată la 40cm. Norma aşteptată: exoforie.

foria testului cu cilindri încrucişaţi la vederea fuzionată – măsurarea se face cu valoarea brută a testului cu cilindri încrucişaţi la vederea fuzionată. Ţinta este scara redusă a lui Suellen aşezată la 40cm. Norma aşteptată: exoforie.

Măsurarea foriilor verticale Ţinta este o linie de litere aşezată pe orizontală. Spargerea fuziunii se realizează cu o prismă cu bază internă, aşezată în faţa ochiului stâng. Valoarea prismei trebuie să fie de 10-15∆. Subiectul va vedea două linii de litere în poziţie orizontală. Se aşează apoi o prismă de 6∆ în faţa ochiului drept, care deplasează în sus linia orizontală văzută în dreapta. Se reduce prisma din faţa ochiului drept până la obţinerea alinierii. Se face măsurarea atât pentru distanţă, cât şi pentru aproape. Ca test, se poate folosi un segment de dreaptă, care are un punct sau o cruce în mijloc. Pentru forii orizontale, segmentul de dreaptă este vertical, iar pentru forii verticale, segmentul de dreaptă este orizontal.

Crucea lui Maddox – este formată din două bare aşezate în formă de cruce, cu gradaţii sub un unghi aparent corespunzător la o dioptrie prismatică. Se aşează la distanţa de 5m, distanţa dintre gradaţii fiind de 5cm. În centrul crucii este gradaţia „0”, corespunzătoare fiecărei scări. Prisma variabilă sau prisma lui Risley – este un ansamblu de două prisme identice alăturate. Un dispozitiv permite rotirea ansamblului prismelor în jurul unui ax perpendicular pe ansamblul feţelor paralele şi o rotaţie a fiecărei prisme în jurul aceleiaşi axe, cu acelaşi unghi dar în sensuri inverse.

Prisma dublă Maddox – se aşează prisma în aşa fel încât baza comună să fie în axa ochiului. Ochiul vede în acelaşi timp prin cele două prisme testul, care apare triplu. Obiectul văzut cu ochiul liber se aşează între cele două imagini, caz în care există heteroforie. Această prismă permite examenul comod al cicloforiei, când se examinează o dreaptă paralelă cu baza prismei duble. Dacă există cicloforie, dreapta văzută cu ochiul liber nu este paralelă cu celelalte. Cicloforia este acea heteroforie, în care există o deviaţie a ochiului de la axa antero-posterioară, în absenţa unor stimuli vizuali fuzionali. Metode de măsurare a heteroforiilor cu imagini diferite în cei doi ochi Metoda cu bagheta Maddox – această baghetă este o lentilă constituită din mai multe lentile cilindrice paralele alăturate, razele cilindrilor fiind de ordinul a 2mm. Imaginea pe retină a unui izvor luminos punctiform văzută printr-o lentilă are forma unei linii luminoase perpendiculare pe axa cilindrului.

Iluminarea trebuie să fie minimă, pentru a mări contrastul ţintelor şi a elimina deformarea obiectelor văzute prin această lentilă. Se aşează bagheta Maddox în faţa unui ochi. Pentru a putea măsura foriile laterale, axa lentilei trebuie să fie la 180° sau 0°. Pentru măsurarea foriilor verticale, axa lentilei va fi la 90°. Cele două imagini sunt percepute ca un punct luminos şi o linie roşie. Subiectul nu poate fuziona cele două imagini.

Nici o deviaţie Esoforie Exoforie Heteroforia se poate măsura prin citirea gradaţiei pe crucea Maddox prin care trece dreapta luminoasă. O altă variantă de măsurare, mai exactă este aşezarea unei prisme cu bază internă în faţa unuia dintre ochi. Apoi se reduce puterea acestei prisme până la suprapunerea celor două imagini. Cicloforia poate fi evidenţiată cu două baghete Maddox cu cilindri verticali. Fiecare din ele furnizează imagini liniare de culori diferite ale unui izvor luminos punctiform. În cazul în care există cicloforie, imaginile liniare fac un unghi între ele. Bagheta Maddox are inconvenientul că pretinde obscuritate sau o iluminare foarte slabă, ceea ce provoacă o ruptură a echilibrului de excitaţie binoculară. Intensitatea, suprafaţa şi culoarea izvoarelor de excitaţie sunt diferite la cei doi ochi. Metoda cu separarea prin polarizare – testul se realizează cu ajutorul unei cruci negre, care are un braţ polarizat vertical şi care este văzut de ochiul drept, şi un braţ polarizat orizontal văzut de ochiul stâng. Ochii au polarizori plasaţi în aşa fel încât cu unul din ochi este observat braţul orizontal, iar cu celălalt braţul vertical. Încrucişarea celor două braţe este albă şi nu este polarizată, ca şi fondul. Centrul nu excită fuziunea. În caz de esoforie, ramura verticală apare decalată spre dreapta faţă de centru, la exoforie apare decalată spre stânga. O hiperforie face ca ramura orizontală să fie decalată pe înălţime. Teste polarizate Essilor (Optomatic) – testul constă dintr-o scală gradată şi o săgeată, polarizate pe direcţii ortogonale. Testele sunt proiectate fără fond, pentru ca nici un fenomen exterior să nu solicite subiectului fuziunea. Axele de polarizare ale testelor sunt la 45° şi 135°. Ochii au în faţă polarizori plasaţi în aşa fel încât ochiul drept vede săgeata, iar ochiul stâng linia gradată orizontală. Testul se roteşte şi astfel, linia gradată poate deveni verticală. Testul filtrului roşu – subiectul priveşte punctul central al crucii Maddox, având un filtru roşu în faţa ochiului drept. Ochiul drept vede un punct roşu, iar ochiul stâng vede un punct alb. Fuziunea este stimulată la periferie, disocierea intervenind în vederea centrală datorită diferenţei de culoare. Dacă heteroforia este compensată, punctele roşu şi alb se suprapun. Sinoptoforul – este un stereoscop care are în componenţă două colimatoare de construcţie specială. Fiecare ochi vede prin lentila-obiectiv a colimatorului corespunzător imaginea unei mire-test iluminată de o lampă electrică. Cele două colimatoare sunt montate pe două braţe, care se rotesc în jurul unor pivoţi, ale căror axe trebuie să treacă prin centrele de rotaţie ale celor două globuri oculare. Aparatul are posibilitatea de reglare a distanţei între pivoţi şi reazemului bărbiei, în aşa fel încât axele optice ale colimatoarelor să coincidă cu liniile privirii. Mirele pot fi schimbate.

Axele optice ale obiectivelor se pot roti cu unghiuri de 30° în plan vertical. Mirele-test se pot roti, la rândul lor, în jurul axei optice şi se pot deplasa pe verticală. Sinoptoforul poate fi folosit pentru tratarea diverselor heteroforii, a slabirii amplitudinii de convergenţă relativă şi a diferitelor tipuri de strabism.

Testul Lancaster Subiectul este înzestrat cu ochelari. Pe o parte se montează un filtru roşu şi pe cealaltă parte, un filtru verde. Într-o sală iluminată normal, priveşte un caroiaj roşu pe fond alb, la care colţurile şi mijloacele laturilor unui pătrat sunt numerotate şi înconjurate de mici cercuri roşii. Centrul este marcat cu “0”. Ecranul are latura de peste 1m şi este observat de la distanţa de 50cm. Ochiul cu filtrul roşu nu distinge nimic pe tablou. Subiectul ţine în mână o lampă care proiectează un spot roşu pe tablou. Ochiul cu filtru roşu vede acest spot. Ochiul cu filtru verde vede fondul şi liniile, cercurile şi cifrele, dar nu vede spotul. Operatorul indică un punct pe tablou, iar subiectul proiectează spotul roşu pe acest punct. Dacă vederea este normală, spotul coincide cu reperul. Dacă nu, este vedere simultană şi heteroforie sau diplopie. Se poate folosi şi un ecran similar, la care în centrele pătratelor rezultate ale caroiajului sunt puncte negre vizibile de ambii ochi. În caz de strabism, fuziunea este puternic solicitată.

Ecranul Lancaster Ochelari cu filtru şi lămpi de proiecţie Testarea ducţiunilor Stimularea sau inhibarea vergenţelor cu ajutorul prismelor este cunoscută sub denumirea de “ducţiune”. Convergenţa rezultă ca sumă a diverselor inervaţii, cum este inervaţia tonică fuzională acomodativă şi psihică. Limita pe care o indică ducţiunile în stimularea convergenţei este mai joasă decât capacitatea reală şi totală pe care o poate furniza subiectul. Ducţiunile servesc pentru a cunoaşte natura rezervelor de convergenţă disponibile la vederea departe şi vederea aproape. Adducţia reală la distanţă – ţinta este o linie de litere corespunzătoare la acuitate 1, aşezată la distanţa de 5m. Lentilele de corecţie sunt determinate cu test subiectiv. Distanţa interpupilară se stabileşte pentru departe. Iluminarea camerei trebuie să fie normală. În faţa fiecărui ochi se aşează prisme variabile cu bază externă, cu zeroul în sus. Lentilele din refractor reprezintă maximul convex care permite acuitate 1 la distanţă. Se creşte încet valoarea prismelor, în faţa fiecărui ochi. Cantitatea de prismă “bază externă” care produce o neclaritate asemănătoare adiţiei lui 0,25 sferic, reprezintă adducţia reală la distanţă. Norma aşteptată: 7-9∆. Convergenţa la distanţă – se continuă testarea de mai sus. Se notează valoarea adducţiei determinate şi apoi se creşte în continuare valoarea prismei cu bază externă la ambii ochi, până când subiectul raportează diplopie. În acest moment, se notează valoarea prismei respective. Norme aşteptate: 19/10 sau orice raport 2/1 mai mare decât 19/10. Abducţie la distanţă – se măreşte treptat valoarea prismei până la ruperea fuziunii, apoi se micşorează până la recuperarea fuziunii. Norme aşteptate: 9/5. Convergenţa relativă pozitivă – ţinta o reprezintă scara lui Suellen aşezată la o distanţă de 40cm. Distanţa interpupilară se reglează pentru vederea de aproape. Iluminarea trebuie să fie normală. Lentilele din refractor sunt diferite în funcţie de:

- pentru emetropi şi hipermetropi fără presbiţie, lentilele corespund testului subiectiv

- pentru presbiţi, lentilele corespund rezultatului net la testul cu cilindru încrucişat în vederea fuzională

- pentru miopi, lentilele corespund corecţiei obişnuite pentru vederea de aproape

Convergenţa relativă pozitivă este echivalentul aducţiei reale la distanţă, numai că ţinta este la 40cm în loc de 5m. Norma aşteptată: maxim 10∆. Rezerva fuzională pozitivă – acest test este continuarea celui precedent. Astfel, după ce s-a produs înceţoşarea şi s-a notat cantitatea de prismă care a produs-o, se

caută valoarea spargerii fuziunii şi a recăpătării ei. Norme aşteptate: 21/15 sau orice raport 3/2 superior lui 21/15. Convergenţa relativă negativă – cu ajutorul prismelor cu bază internă, se caută valoarea care produce înceţoşare, ţinta folosită fiind tot scara redusă a lui Suellen, situată la 40cm. Norma aşteptată: 10∆ sau mai mare. Rezerva fuzională negativă – este continuarea testului precedent. Se caută valoarea prismei cu bază internă care produce spargerea şi apoi recuperarea fuziunii. Norme aşteptate: 22/18 sau orice raport 4/3 superior lui 22/18. Manipularea prismelor: înainte de a aşeza prismele în faţa ochilor, se aşează indicii la “0”. Valoarea prismelor se modifică continuu, nici prea încet, nici prea repede şi cu aceeaşi viteză la ambii ochi. Se măreşte efectul prismatic până la înceţoşare, se continuă mărirea până la spargerea fuziunii şi se micşorează apoi până la recuperarea acesteia. Pentru unii subiecţi, înceţoşarea nu este realizabilă. Ducţiunile se pot măsura numai la subiecţii cu vedere binoculară simplă. http://www.mrcophth.com/ocularmotility/commonocularmotility.html http://pages.prodigy.net/unohu/suggvision.htm http://www.nova.edu/hpd/otm/otm-b/phoria.html