URGENTE MEDICALE IN CABINETULDENTAR-CURS AN VI - MEDICINADENTARA Prof. Dr. Gheorghe Dorobat, Clinica ATI, Sp. Clinic de Neurochirurgie IASI Centrul de Cercetare ATI IASI GENERALITI DESPRE URGENE - DEFINITII - Urgen medical = alterarea grav a funciilor vitale (respiraie, circulaie i stare de contien), nsoit sau nu de dureri, agitaie, paloare, transpiraii sau stare de com, care se poate produce n orice moment i n orice loc ! Medicin de urgen = acordarea de ngrijiri medicale pacienilor cu afeciuni sau traumatismegrave ntr-un timp foarte scurt sau ct mai scurt de la producerea accidentului !INDICATIILE TRATAMENTULUI DE URGENTA alterri grave ale funciilor vitale (respiraie, circulaie, stare de contien);leziuni grave, manifeste clinic ale unor segmente ale corpului sau ale unor sisteme de organe; dureri sau stri de agitaie grave. SCOPULUI TRATAMENTULUI DE URGENTA stabilizarea funciilor vitale; instituirea tratamentului etiologic pentru boala de baz; evitarea producerii altor leziuni; ameliorarea suferinei bolnavului.CARACTERISTICILE TRATAMENTULUI DE URGENTA Medicul merge la pacient- acasa- (i nu pacientul la medic!). Excepie face bolnavul care merge la cabinetul de consultatie ! Posibilitile de diagnostic i tratament sunt limitate! Pacieniii antecedentele lor patologice nu suntbine cunoscui ! Condiiile externe sunt improprii (cabinetul poate fi la distan de o unitate sanitar cu specificul urgenei). Luarea rapida a deciziilor referitoare la conduita terapeutic.! Cu mijloacele avute la ndemn n cabinet nu e posibil un diagnostic corect i definitiv.! Precizia diagnosticului i tratamentul ultra-specific sunt lsate pentru clinicieni !!CONDITII PENTRU REZOLVAREA UNEI URGENTE IN PRESPITAL 1. Trebuie identificat (diagnosticat) urgena ! 2. Cazul va fi rapid semnalat (locul, data, ora) la serviciul de urgen al oraului.! 3. Trebuie s i se acorde bolnavului primul-ajutor competent.! 4. Ctre locul unde este pacientul (cabinet) trebuie s fie trimise mijloace adecvate (salvare cu medic de urgene, asistent, monitoare, defibrilatoare, pulsoximetru, perfuzoare, snge, plasm, hemostatice, laringoscop, sonde IOT, INT, etc.). 5. Medicul va trebui s acorde asistena de urgen corect i competent pn la venirea ambulanei cu medic de urgen.! 6. Spitalul trebuie anunat despre caz de serviciul de ambulan pentru a fi pregtit s rezolve urgena n continuare n timp foarte scurt!CONCEPTELE TRATAMENTULUI DE URGENTA A.Stay and stabilize(Stai i stabilizeaz) stabilizare ct maiampl a funciilor vitale i acordarea asistenei medicale nc de la locul producerii accidentului. B.Scoop and run (Strnge i fugi) transportul direct i ct mai rapid spre spital! Atenie ns la msurile terapeutice izolate i obligatorii, care nu pot fi amnate (RCR) !!

Printre msurile de stabilizare se numr:1.eliberarea cilor respiratorii; 2.resuscitarea respiratorie; 3.resuscitarea circulatorie; 4.analgezia; 5.sedarea. Aprecierea strii de contien a bolnavului Scala Glasgow Parametri Evaluare PunctajDeschiderea ochilor-Spontan -La solicitare -La stimuli durerosi -Absent 4 3 2 1Reacii verbale-Orientat temporo-spaial -Dezorientat -Reacie inadecvat -Incoeren -Absente 5 4 3 2 1Motricitatea-Adecvat la solicitare -Adecvat la stimuli dureroi -Inadecvat la stimuli dureroi -Reflex flexor -Reflex extensor -Absent 6 5 4 3 2 1SumaMinim 3 puncte = foarte gravi (com profund depit)4-8 puncte = gravi (com grad IV-I) 9-12 puncte = moderat gravi (stupor, pseudocomatos)13-14 puncte (somnolent) Maxim 15 puncte (normali) Aprecierea starii de constienta - Clasificarea Societii Mondiale de Neurochirurgie (WFNS) -Com gr.I-Pierdereacontieneifrtulburrineurologice(frparez,fr afectarea motilitii pupilare) -Reacia de aprare la stimuli dureroi este pstratCom gr.II-Pierderea contienei cu tulburri neurologice (parez, afectarea motilitii pupilare) Com gr.III-Pierderea contienei cu sindrom de trunchi cerebral i sindrom de mezencefal: micri sinergice de extensie sau flexie, spontane sau declanate de stimuli algici, dar cu reacie fotomotorie pstrat Com gr.IV-Pierderea profund a contienei, pupile areactive, dar cu respiraie spontan nc pstrat !(Sindrom bulbar) NOT: n moartea cerebral, n plus fa de stadiul comatos anterior (respectiv com gr.IV) sunt abolite respiraia i toate reflexele de nervi cranieni i de trunchi cerebral !! Moartea cerebral este ireversibil ! Scopul diagnosticrii n urgene Accentul se pune pe evaluarea funciilor vitale: circulaie, respiraie i stare de contien !!! n continuare se caut (dac e posibil): a) - afeciunea cauzal care a indus tulburarea acut a funciilor vitale (astm bronic, BPOC, cord pulmonar cronic, insuficien cardiac cronic, hemoragii interne sau externe, etc.); b) - prezena durerilor sau a altor semne clinice ce pot nsoi boala acut;c) - prezena semnelor de deficit neurologic; d) - aspecte particulare ce in de afeciunea diagnosticat (sau n curs de diagnosticare). Supravegherea i monitorizarea bolnavului cu urgen se fac permanent !! Nu este suficient numai prima evaluare a strii pacientului pentru a stabili n cabinet diagnosticul i conduita terapeutic !! Metode de examinare n urgene medicaleinterogarea pacientului (anamneza): foarte important pentru evaluarea strii de contien. este important s se investigheze prezena, intensitatea i localizarea durerii.inspecia: - culoarea i aspectul tegumentelor; - micrile cutiei toracice; - poziia corpului; - funcia motorie; - produse biologice eliminate; - hemoragii externe. palparea: se palpeaz pulsul: -artera radial (regiunea pumnului); -artera carotid (regiunea cervical); -artera femural (regiunea poplitee). depistarea unei urgene abdominale.percuia: mai rar utilizata. ascultaia: pulmonara (murmurul vezicular, zgomotele supraadugatepleuro-pulmonare). cardiaca (zgomote supraadugate, extrasistole, frecvena atrial, ritm regulat, neregulat). Monitorizarea cardio-circulatorie Presiunea arterial: Normal este 120-130 mm Hg (TAS) i 70-80 mmHg (TAD). Interpretarea TA: valorile + denot instalarea ocului sau o perturbarea reglrii vaso- vagale. Insuficiena circulatorie afecteaz: - circulaia cerebral; - circulaia miocardic; - circulaia de la nivelul diferitelor organe. valorile pot declana o criz HTA, un EPA, un AVC sau pot declana un IMA ! Electrocardiograma (EKG) stabilirea diagnosticului de urgen cardiac (tulburari deritmsi frecventa, depistarea ischemiei acute miocardice). Reperfuzia capilar: Se comprim unghia bolnavului pentru cteva secunde: dac dup renunarea la presiune culoarea revine la rozacee < 2 minute microcirculaia periferic este normal; dac revine cu dificultate bolnavul este n oc, frig, etc.; dac nu se recoloreaz deloc bolnavul este n oc sever. Monitorizarea respiraiei1.Frecvena respiraiei: normal = 12-16/minut la adult. Este sczut n: -supradozare medicamentoas (opiacee, benzodiazepine, barbiturice); -tulburri respiratorii de tip central (afeciuni neurologice sau TCC). Este ridicat n: -epuizarea musculaturii respiratorii; -astm bronic, edem pulmonar i alte afeciuni respiratorii; -hipoxie, acidoz (hiperventilaie compensatorie); -agitaie psiho-motorie, febr, afeciuni neurologice. Frecvena respiraiei < 8/minut i >25/minut suferine grave (insuficien respiratorie acut !). 2.Pulsoximetria (PP +SaO2): Interpretare SaO2 apreciaz gradul de saturare n oxigen a hemoglobinei. Valori normale: 95-98-100%. Sub 90% hipoxie. La 8885% resuscitare respiratorie cu oxigen, respiraie artificial. 3. Capnometria: msurarea CO2 (PaCO2 la sfritul expirului); normal 33-43 mmHg; se poate msura numai la pacient IOT cu aparate de ventilaie prevzute cu capnograf. Examenul neurologicExaminarea strii de contien -Pacientul este vigil (orientat?dezorientat?) -Pacientul poate fi trezit (prin apel verbal, prin atringerea pe umr, prin stimulare algic, prin deschiderea pleoapelor) Examinarea capacitii motorii -Micri spontane: ale tuturor extremitilor, ale a unei jumti a corpului (hemiparez), doar a braelor (paraplegie) -Micri intite executate la comand (ale tutror extremitilor, doar al unei jumti de corp (hemiparez), doar ale braelor (paraplegie) -Reacia de stimulare algic (n cazul pacientului n stare de incontien: reacie de aprare, ndoire a corpului, ntindere a capului, fr reacie) Examinarea sensibilitii -Tulburri de vedere (amauroz brusc unilateral, bilateral, deficite de cmp vizual, pete scntietoare n faa ochilor) -Tulburrin perceperea propriului corp (senzaie generalizat la ntregul corp, senzaie normal de atingere a unui bra sau membru inferior) Examinarea pupilelor -Dimensiunea pupilelor (mioz, midriaz) -Simetria pupilar (egale bilateral izocorie, inegalitate pupilar anizocorie) -Reacie direct la stimul luminos (micorarea prompt a pupilei la proiectarea fascicolului luminos n ochi, reacie ncetinit. Areactivitate = reflex fotomotor absent. -Reacie indirect la stimul luminos (micorarea prompt a pupilei la proiectarea fascicolului luminos n ochiul opus). Reacie ncetinit; areactivitate. Constatarea decesului Semneincerte de deces (Moarte clinic) -Lipsa micrilor respiratorii vizibile (stop respirator) -Absena pulsului (stop circulator) -Absena zgomotelor cardiace (stop cardiac) -Absena reflexelor -Paloare cadaveric a pielii Semne certede deces (Moarte biologic) -Petele cadaverice (apar dup 30-60 minute de la deces) -Rigiditatea cadaveric (apare la 1-2 ore) -Starea de putrefacie (n funcie de condiiile de mediu dup cteva ore sau zile) -Traumatisme incompatibile cu viaa (decapitri, striviri,etc.) n condiiile asistenei medicaleprespital, constatarea decesului este o atribuie a medicului. ANALGEZIA BOLNAVILOR N URGEN 1.Pentru dureri de mai mic amploare: AAS (acid acetil-salicilic) Metamizol( Algocalmin, Algozone,Analgin) sau Paracetamol La copii: Paracetamol. 2.Pentru dureri intense: Morfin sau Piritramid (Dipidolor) ICO (AINS) (analgezie multimodal). 3.Pentru dureri intense la pacienii n oc: Ketamin (1-2 mg/kgc i.v. sau 5-7 mg/kgc i.m.). 4.Pentru dureri colicative (abdomen acut chirurgical sau medical): morfin 5-10 mg i.m. sauperfuzie endovenoas; nitroglicerin 0,8 mg (2 doze inhalatorii) sub lingual sau 1 tablet sub lingual); butilscopolamin 20-40 mg i.v. (scobutil sau scobutil compus); supozitoare cu paracetamol 1 g; AAS0,5-1 g i.v.; metamizol 1-2,5 g. i.v. n cazuri grave, suplimentar se administreaz morfin 5-10 mg i.v. sau petidin 50-100 mg i.v.lent.SEDAREA 1. Benzodiazepinele: efect sedativ (doze mici i medii). efect anxiolitic, anticonvulsivant i hipnotic (doze ridicate). indicate la bolnavii agitai, anxioi, tensionai, cu convulsii. pentru urgene n cabinet sunt indicate diazepamul i midazolamul. Benzodiazepinele pot accentua foarte mult depresia respiratorie!!! 2. Neurolepticele: (tranchilizante majore) Prometazina efect sedativ i neuroleptic nul. Haloperidolul neuroleptic puternic, cu o component sedativ slab. este indicat mai ales pacienilor agitai (delirani). DHBP (dihidropenzparidolul) aciune similar cu a haloperidolului antiemetice dosebit de puternice.ANESTEZIA (NARCOZA) Indicaiile AG n urgene (produse n pre-spital): n dureri de intensitate deosebit, care nu pot fi controlate prin alte mijloace; n politraumatisme severe (cranio-maxilo-faciale); n traumatisme grave, cu consecine psihice majore (de ex.amputaii): n intervenii chirurgicale sau manevre dureroase (la locul urgenei); n cazul bolnavilor instabili psihic (care necesit transport cu elicopterul sau cu ambulana). Tehnica narcozei: 1. pacientul va fi informat referitor la narcoz (dac e contient); 2. decubit dorsal; 3. vor fi pregtite accesoriile pentru IOT (inclusiv aspirator); 4. administrarea de oxigen pe masc (preoxigenare); 5. se injecteaz atropin 0,01 mg/kgc ca protecie anti-oc i antisecretor (la FC < 100/min); 6. se injecteaz hipnoticul (Propofol 1-2 mg/kgc i.v.; Nesdonal 1,5-3 mg/kgc); 7. se ventileaz uor bolnavul cu O2 100%3-5 l/min, 10-12 r/min; 8. se injecteaz succinilcolina (1 mg/kgc i.v.); 9. se ventileaz cu balonul uor pn apar fasciculaiile n superioar a corpului i apoi dispar la membrele inferioare; 10.manevra Sellick pentru a nu regurgita coninutul gastric; 11.pacientul va fi IOT dup 40-60 secunde de la instalarea relaxrii musculare; 12.meninerea narcozei cu Ketamin + Diazepam (prin injectri repetate) + Fentanilul (sau Morfin 0,1 mg/kgc la 10-30 minute) + Curar (0,1 mg/kgc); 13.transportul la spital de ctre ambulan (cu medic de urgene). INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT (IRA) Este cauzat de: -tulburri de ventilaie; -tulburri de oxigenare; -tulburri mixte (oxigenare + ventilaie). Insuficien primarConsecineAnaliza gazelor sanguine Ventilatorie hipoxie hipercapnic i acidoz respiratorie tulburare secundar a oxigenrii insuficien respiratorie de tip II insuficien respiratorie global PaO2 PaCO2 pH A oxigenriihipoxie hipocapnic sau normo-capnic tulburare primar a oxigenrii insuficien respiratorie de tip II n evoluia ulterioar: hipercapnie prin epuizarea musculaturii respiratorii tulburare ventilatorie secundar insuficien respiratorie global PaO2 PaCO2 pH < sau > PaO2 PaCO2 pH Insuficiena respiratorie acut- simptome - dispneea (sete de aer); tahipneea (frecvena respiraiei crescut) sau bradipneea (frecvena respiraiei sczut); respiraie patologic sau paradoxal; zgomote respiratorii supraadugate n inspir sau expir (stridor, raluri); cianoz i/sau scderea SaO2 < 85-90% = hipoxemie. Tipuri de respiraie patologic Respiraia Biot ampl, intermitent, adecvat, cu pauze respiratorii brute; Respiraia Cheyne-Stokes periodic, cu alternan pozitiv sau negativ a amplitudinii; Respiraie Kssmaul micrile respiratorii sunt foarte ample, regulate; Respiraie sacadat (agonic); Respiraia paradoxal:n mod normal, toracele i abdomenul seridic sincron i simetric n inspir i coboar simetric n expir.Cnd apar devieri vorbim de respiraie paradoxal. Situaii clinice n care se ntlnete: - n paraplegie (prin seciune medular nalt) - n obstrucionarea parial a cilor respiratoriiTulburari ale ventilatiei Tulburri ventilatorii primareTulburri de oxigenare primare Cauze extrapulmonareCauze pulmonareCauze extra-pulmonareCauze pulmonare Obstrucia cilor respiratorii superioareAfectarea centrului respiratorTulburri de inervaie a musculaturii respiratoriiAfeciuni primare ale musculaturii respiratorii Obstrucia cilor respiratorii inferioareAmestec hipoxic de gaze inspiratorii Tulburri ventilatorii i de perfuzie, unt Prolapsul limbii n comSupradozare medicamentoas Paralizie prin seciune medular nalt Traumatism toracic Status astmaticusAccidente miniere Edem pulmonar cardiogen Aspirarea de corpi striniTraumatism cranio-cerebral sever ----- Pneumotorax cu ventil(cu supap) BPOC decompensatAlpinism la mari nlimiEdem pulmonar necardiogen Epiglotit (mai ales la copii) Apoplexie grav---- Ruptur diafragmatic Traumatism prin inhalare (gaze toxice) -------- Sindrom Krupp (la copil)Hipoxie de trunchi cerebral ---- Relaxante musculareEdem pulmonar cardiogen -------- ---- Sindromul apneei n somn (SIDS)---- Tulburri de irigare a musculaturii respiratorii n oc ------------ Tratamentul de urgen n afeciunile respiratorii-obstructive Eliminarea obstruciei: - bronhodilatatoare - corticosteroizi antiinflamatori - n EPA cardiogen este indicat n plus: medicaia cardiocirculatorie medicaia tonicardiac (dopamin) medicaia diuretic Eliminarea hipoxiei: - aport de oxigen (pe sond sau masc); - respiraie artificial; Susinerea musculaturii respiratorii epuizate- prin respiraie artificial. Respiraia artificial este indicat cnd exist semne clinice de epuizare accentuat: - tahicardia, - tahipneea, - transpiraiile reci. Conduita terapeutic general n insuficiena ventilatorie Eliminarea obstruciei cilor respiratorii. Bronhodilatatoare (|2-simpaticomimetice sau teofilin n astm bronic i BPOC). Antiinflamatoare (corticoizi) n astmul bronic i sindromul Krupp. Drenajul unui pneumotorax sufocant. Antagonizarea medicaiei depresoare respiratorii (Flumazenil, Naloxon, etc.). Analgezie cu opiacee n traumatisme toracice (Fortral 30 mg i.m., Mialgin 50 mg i.m.). Aport sporit de oxigen (6-8 l/minut, umidifiat, cu aerosoli eventual). Poziionarea corect a corpului, dac e posibil n poziie ridicat -eznd pe fotoliu. IOT + ventilaie artificial n: - hipoxia persistent; - dispnee persistent; - epuizarea musculaturii respiratorii; - situaii speciale (come, politraumatism, TCC, etc.).ASIGURAREA PERMEABILITII CILOR RESPIRATORII Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii este prima i cea ai important msur terapeutic n practica de cabinet !!! Se pot aplica urmtoarele manevre pentru eliberarea cilor respiratorii: a) fr mijloace adjuvante: -decubit lateral; -extensia capului i ridicarea maxilarului inferior; -manevra Esmarch; b) cu mijloace adjuvante: -tub faringian; -tub endotraheal; -tub combinat (mai rar); -masc facial; -masc laringian (mai rar la nivel de cabinet). Permeabilizarea cilor respiratorii este important n: -insuficiena respiratorie; -stop respirator; -com; -afeciuni respiratorii obstructive; -leziuni ale cilor respiratorii. Scopul permeabilizrii cilor aeriene: 1.dezobstrucia cilor respiratorii; 2.profilaxia i combaterea hipoxiei i hipercapniei; 3.prevenirea aspirrii lichidului de vrstur; 4.nlesnirea respiraiei.Dezobstrucia cilor respiratorii Metode de dezobstrucie: 1. - Metoda de rutin curirea manual a cavitii bucale ! 2. - Aspirarea cu ajutorul aspiratorului pentru secreii ! 3. - Extragerea corpilor strini cu pensa Magill i laringoscop ! 4. - Manevra Heimlich ! 5. - La copiii mici, se aplic lovituri pe spate interscapulo- vertebral, dup ce au fost ntori cu faa n jos, cu toracele iabdomenul sprijinit pe antebraul medicului !6. - n stri de oc sau come limba prolabat determin la pacienii aezai pe spate o obstrucie total (sau parial) schimbarea poziiei (lateral), manevre speciale sau IOT !Meninerea cilor aeriene libere fr mijloace ajuttoare dac pacientul respir spontan decubit lateral; insuficien respiratorie decubit dorsal pentru a putea fi ventilai artificial; sunt posibile 2 variante pentru a mpiedeca prolabarea limbii: 1. - extensia capului i ridicarea mandibulei, recomandat n cazul respiraiei gur la gur; 2. - manevra Esmarch (tripl manevr = ridicarea capului i extensia lui + ridicarea mandibulei cu ambele mini de sub gonion + deschiderea gurii pacientului, cu ambelepolice). Meninerea cilor aeriene libere cu mijloace ajuttoare Intubaia faringian: sonde oro-faringiene: a)Pipa Guedel pentru urgene medicale. b)Sonda Lifeway-Weinmann. c)Sonda Safar. d)Sonda oral este un tub scurt de cauciuc. e)Sonda naso-faringian (sonda Wendel).

Intubaia endotraheal este metoda cea mai rapid, mai sigur i mai puin expus la complicaii. Scopul i indicaiile respiraiei artificialeScopuri principale -Optimizarea oxigenrii (PaO2,SaO2 i CaO2) -Optimizarea ventilaiei (PaCO2 i pH) Scopuri secundare -Combaterea insuficienei respiratorii -Crearea posibilitilor de sedare, de narcoz i relaxare muscular -Reducerea necesarului de O2 la nivelul musculaturiirespiratorii sistemice i al miocardului -Scderea presiunii intracerebrale -Stabilizarea toracelui (n volet, fracturi) Indicaii de baz -Insuficien respiratorie manifest sau sever(tulburri de oxigenare i/sau ventilaie) Indicaii speciale -Stop respirator -Reanimare (RCR) -oc, indiferent de etiologie -Cianoz -Dispnee marcat -Obstrucie sever a cilor respiratorii superioare -Politraumatism sever -Traumatism toracic sever -Leziuni grave ale cilor respiratorii superioare (faa,regiunea facial) -TCC sever -Necesitatea unei narcoze (anestezie general) -Status astmaticus -BPOC decompensat -EPA (cardiogen sau de alt etiologie) -Traumatism prin inhalare -Status epilepticus -Paralizie respiratorie (tip I central) -Paralizie respiratorie (de tip II periferic) sau obstrucionarearespiraiei Mijloace de realizare a respiraiei artificiale Respiraia n absena mijloacelor adjuvantegur la gur, gur la nas:nu se utilizeaz dect pe strad, n metrou, etc.nu se practic n unitimedicale (cabinete, policlinici, spitale) unde este necesar trusa de prim ajutor !!! este de baz n RCR la locul accidentului. Resuscitarea prin mijloace simple:cu sonde faringiene (pipa Guedel). cu mti RCR faciale (sunt utilizate n cabinete sau serviciul de urgene). Resuscitarea cu balon (Ruben, Ambu): trebuie s aib obligatoriu un sistem de record al oxigenuluifrecvena de respiraie 14-16 respiraii/minutdebitul suplimentar de oxigen 4-8 l/minut (FiO2 crete la 40-60%, adic 0,4-0,6). Aparat de ventilaie artificial (mic, portabil).ABORDUL VENOS N URGEN n toate cazurile de urgen abordul venos este o msur standard obligatorie pentru orice medic care trateaz bolnavi. Tehnic: 1. se pune garoul; 2. se alege vena, se bate puin zona venei de abordat, se terge cu alcool; 3. se puncioneaz cu cateter periferic (venul sau biovalv G: 18 culoare verde sau 17 culoare gri); 4. dup ce s-a puncionat vena, se scoate uor mandrenul i se introducecataterul verde sau alb; 5. se lipete cu leucoplast (sau fa) i se conecteazperfuzorul + soluia perfuzabil. Prima soluie pentru perfuzie endovenoas va fi totdeaunaser fiziologic (SF) (pentru a nu influena glicemia n cazul unui b. comatos care poate fi diabetic !!!). Venele frecvent abordate in urgente Cateterizarea unei vene periferice, cele mai abordate sunt: a) - venele dorsale ale minii, venele antebraului i venele de la plica cotului i regiunea cubital (antebra); b) - venele de pe faa dorsal a piciorului (mai rar); c) - venele jugulare externe. n mod normal: - se caut de la periferie spre centru; - se aleg venele pumnului, antebraului, plicii cotului (dacla nivelele precedente nu s-a reuit puncia !).Substane cu aciune preponderent cardiovascular soluii perfuzabile (de refacere a volumului sanguin): - soluie Ringer, HAES, dextran, gelatin. soluii inotrope pozitiv (+):- adrenalina, dopamina,dobutamina, efedrina. vasodilatatoare i antihipertensive:- nitroglicerina, nifedipin, verapamil. antianginoase:- nitroglicerina, b-blocante (atenolol, propranolol). diuretice: - furosemid. antiaritmice: - lidocaina, propafenona, betablocante, verapamil, metil-digoxina, etc. anticoagulante: - heparina, acid acetil-salicilic (ASS). fibrinolitice: - streptokinaza, urokinaza. Substane cu aciune preponderent pe aparatul respirator bronhodilatatoare: - teofilina, fenoterol. Substane cu aciune preponderent pe SNC analgetice: - morfina,dipidolor, tramadol; sedative: - diazepam, cloralhidrat; neuroleptice: - haloperidol, droperidol; narcotice: - etomidat, tiopental, propofol, fentanil; antiepileptice: - diazepam, tiopental, fenobarbital.Alte substane farmaceutice antialergice:Metilprednisolon.Clemastin.Fenestil. antihipoglicemice/glicemiante:glucoz 10%, 20%, 33%; alcalinizante: - bicarbonat de sodiu; spasmolitice: - butilscopolamin, nitroglicerina; antidoturi:atropina (intoxicatie cu organofosforate) flumazemil (intoxicaie acut cu Diazepam). naloxon (intoxicaiesau supradozaj cu morfinice). RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE (RCR) Indicaiile resuscitrii cardio-respiratorii: bolnavi lipsii de via (n stop cardio-respirator). Scopul meninerea artificial a perfuziei organelor cu suficient de mult snge oxigenat pn la eliminareacauzei care a generat stopul cardio-respirator. Resuscitarea cardio-respiratorie nu este indicat la: - pacienii cu semne de moarte sigur; - pacienii cu traumatisme fr anse de supravieuire; - pacienii cu afeciune cunoscut: cardiocirculatorie, respiratoriesau malign, n ultimul stadiu de evoluie strile terminale. Msuri RCR de baz n cabinet 1. - se solicit ajutorul ct mai repede; 2. - eliberarea cilor respiratorii superioare (de obicei limba e czut); 3. - apoi de 2 ori respiraie: gur la nas sau gur-la-gur sau cu balon Ruben i masc facial; 4. - n stopul circulator: masaj cardiac extern cu frecven 80-100/minut: a) - punctut de presiune pentru masajul cardiac extern (MCE) la mijlocul a inferioare a sternului; b) - 1 reanimator raportul MEC/respiraie artificial = 15/2; c) - 2 reanimatori raportul MCE/respiraie artificial = 5/1. d) - alte manevre diagnosticul electrocardiografic (EKG) al stopului cardio-circulator (fibrilaie ventricular, asistolie sau disociaie electro-mecanic). e) - n fibrilaia ventricular se face defibrilare electric ct mai curnd posibil; f) - IOT + respiraie artificial cu balon Ruben sau mcar respiraie cu balon Ruben i masc facial + pip Guedel; g) - respiraia artificial se va practica cu aer + oxigen sau numai cuoxigen 100% (dac este posibil); Obligatoriu n cabinet va exista o butelie plin cu O2 pentru urgene ! h) - n orice form de stop circulator: adrenalin (1 fiol i.v.)(sau 2-3-4 fiole, dup caz); i) - n asistolie i/sau n plus atropin (1-2 fiole, apoi repetat). Resuscitarea cardio-pulmonar Schema ABCDEF: A Airway eliberarea cilor aeriene. B Breathing respiraie artificial. C Circulation masaj cardiac extern pentru comprimareatoracelui. D Drugs medicaie vasoactiv. E EKG diagnosticul stopului cardio-circulator. F Fibrilation tratamentul fibrilaiei ventriculare prin defibrilare electric. Msurile A, B i C in de msurile de baz ale resuscitii cardio-respiratorii (BLS). Msurile D, E i F in de msurile avansate ale resuscitii cardio-respiratorii (ALS). Msurile de baz (BLS) cuprind toate manevrele efectuate n resuscitarea cardio-respiratorie pentru care nu sunt necesare mijloace auxiliare deosebite sau pentru care sunt suficiente mijloace simple. RCR A. (Airway) Eliberarea cailor aeriene Dezobstrucia se face manual (cu o compres pe degetul mnuat deja al medicului stomatolog) sub controlul vizual al cavitii bucale. Simultan se extrage vrful limbii din faringe. Dac exist indicii ale unei obstrucii superioare (nalte) sau profunde a cii respiratorii se indic: efectuarea manevrei Heimlich.tentativ de extragere corp strin cu laringoscop i pens Magill. IOT + VMC (RCB).RCB cu masc facial i oxigenoterapie 6-8 litri/minut pn la sosirea medicului specialist de urgene medicale. Dac bolnavul respir va fi poziionat lateral. Dac bolnavul nu respir va fi poziionat n clinostatism dorsal. Dac nu respir nici dup aceast manevr, trebuie s se efectueze respiraia.RCR B. (Breathing) Asigurarea respiratiei Metodele folosite: a) - Metoda gur la gur, frecvena la adult este de 10-16/minut, iar la copil 20/minut. Tehnica: - hiperextensia capului bolnavului prin manevre HCTL. - nasul bolnavului va fi obstruat cu arttorul i policele minii care se aprijin pe fruntea bolnavului.- se va deschide uor gura pacientului, cu mentonul susinut n continuare n sus.- reanimatorul inspir profund, acoper cu gura sa gura pacientului (prin intermediul unei comprese subiri de tifon) i expir cu putere linitit, dar energic, n plmnii bolnavului, pn cnd toracele acestuia se ridic n mod evident.- reanimatorul i ndeprteaz gura de cea a pacientului, l las s expire i insufl el nsui nc odat profund. Urmeaz apoi a II-a respiraie artificial (expir n bolnav).b)Metoda gur la nas: Tehnica: - reanimatorul ngenuncheaz (sau se apleac peste pacient). - face hiperextensia capului prin manevra HTCL. - gura bolnavului se menine nchis prin mna poziionat sub menton. - reanimatorul inspir profund, acoper orificiile nazale ale pacientului cu gura sa i expir linitit, dar energic n plmnii bolnavului. - in continuare, procedeul este similar cu respiraia gur la gur. c)Respiraia gur la traheostom acelai mecanism, numai c se acoper i orificiile nazale i cavitatea bucal (cuo mn orificiile nazale i cu cealalt palm pe gur). Frecvena respiratorie: - de 10 ori n decurs de 1 minut, atunci cnd pulsul este nc palpabil, dup care se va solicita ajutorul, se va face controlul stopului circulator i se va continua respiraia artificial; - de 2 ori, atunci cnd pulsul nu este palpabil, apoi se ncepe masajul cardiac extern. RCR C. (Circulation) Asigurarea circulatiei Masajul cardiac extern:

Indicaiile masajului cardiac extern: - absena pulsului la arterele mari; - se practic pn cnd se reia circulaia spontan prin activitate cardiac. Tehnica masajul cardiac extern: reanimatorul ngenuncheaz lng pacient; pacientul va sta culcat pe spate, pe un plan dur; poziia picioarelor pe un plan ridicat pentru a favoriza ntoarcerea venoas (aproximativ 40-450, ridicate de un ajutor !); se dezvelete toracele bolnavului; cu arttorul primei mini se caut marginea inferioar a sternului; la 2 limi de deget mai sus se aeaz mna cealalt cu podul palmei pe stern; punctul de presiune pentru masajul cardiac extern se afl la mijlocul 1/3 inferioare a sternului; prima mn se aeaz peste a doua cu faa palmar peste cea dorsal (a minii plasate pe stern direct; degetele lor vor fi strnse i ridicate pentru a face presiune pe coaste (risc major de fracturi costale n caz contrar !); se extind braele i reanimatorul i sprijin partea superioar a minii sau a corpului direct pe toracele pacientului; se comprim sternul puternic i ritmic pe o distan de 4-5 cm (vertical) n direcia coloanei vertebrale (faza de compresie) (dup ali autori, 2-3 cm sunt suficieni pentru un MCE eficient i fr fracturi costale !); urmeaz o pauz, toracele se extinde din nou, de la sine (faza de decompresie); fazele de compresie i decompresie ar trebui s fie egale (aproximativ de cte 0,3 - 0,4 secunde fiecare); compresia se face cu o frecven de 80-100/minut; la un singur reanimator, raportul MCE/RA = 15:2, la 2 reanimator raportul este de 5:1. Complicaiile masajului cardiac extern (MCE): - leziuni ale toracelui i organelor toracale (fracturi costale, volet sternal, etc.); - lezarea organelor abdominale (ruptur de ficat, de splin,etc.). Tratamentul medicamentos n resuscitarea cardio-respiratorie (RCR - D, drugs) Adrenalina: - simpatomimeticul de elecie n cursul resuscitrii cardio-respiratorii. - poate fi administrat de aceea n toate formele de stop cardio-circulator, chiar i n absena datelor referitoare la ritmul EKG. - doza standard de adrenalin este de 1 mg i.v.(1 f =1 ml), eventual repetat la 2-3 minute. - doze mai mari administrate in bolus (5 mg) pot fi luate n considerare dup aplicarea inutil a 3 doze de cte 1 mg. - dac nu este prins un abord venos, dar pacientul este deja IOT, se poate administra adrenalin 2-3 mg pe sonda IOT. Atropina: - este un parasimpaticolitic eficient, indicat n tratamentul simptomatic al bradicardiei, cu impact asupra circulaiei i n asistolie. - mai este indicat n urgene n otrviri cu alchilfosfai. - in asistolie se recomand blocarea complet a parasimpaticului se atinge la o concentraie de aproximativ 0,04 mg/kg corp. La adult e necesar o doz unic de ~ 3 fiole x 1 mg. Orice cretere ulterioar peste 3 mg e inutil ! - important: alturi de adrenalin, atropina este indicat n asistolie ! Lidocaina (xilina 1%): - este antiaritmicul uzual n tratamentul aritmiilro ventriculare. - indicaii posibile ale lidocainei n cursul resuscitii cardio-respiratorii: - fibrilaie ventricular recidivant; - fibrilaia ventricular rezistent la defibrilare; - fibrilaia ventricular la copil (conform AHA). - ca doz = 50-100 mg (1-1,5 mg/kgc) in bolusi.v. Nu trebuie s se depeasc doza de 3 mg/kg corp n RCR pentru defibrilare ventricular ! Bicarbonatul de Na (NaHCO3): - n stopul cardio-circulator i respirator se dezvolt, de regul, o acidoz mixt (metabolic i respiratorie). Calciul: - nu se indic n mod normal n resuscitarea cardio-respiratorie deoarece efectul pozitiv este incert, n schimb este posibil accentuarea leziunilor tisulare mediate de calciu ! - Indicaii: disociaia electro-mecanic; hiperkaliemie; - Administrare de regul se injecteaz 1-2 fiole de calciu gluconic (sau 1 fiolclorur de calciu) de 10 ml. Teofilina: - prin calitatea sa de antagonist al adenozinei, produce o ameliorare a conducerii excitaiei la nivelul nodului atrio-ventricular. - Administrare: 200-400 mg i.v. lent, mai ales n criza de astm bronic, bronhospasm alergic sau oc anafilactic cu bronhospasm, dup ce s-areluat hemodinamica i tensiunea arterial se menine.Particularitile resuscitrii cardio-respiratorii n pediatrieManevra cilor respiratorii Copilul mic (< 1 an)Copilul mare (1-8 ani) A.Eliberarea cii respiratorii - hiperextensia capului prin ridicare mentonului (manevra HCT). - tragerea n sus a mandibulei. - n caz de corpi strini n cile respiratorii bti ritmice pe spate (copilul inut cu capul i faa n jos) sau comprimri ale toracelui. - hiperextensia capului prin ridicarea mentonului (manevra HCT) - n caz de corpi strini n cile respiratorii (manevra Heimlich) B.Respiraie artificial - iniial, 5 impulsuri respiratorii a cte 1-1,5 secunde, apoi 20 impulsuri pe minut. - iniial, 5 impulsuri respiratorii a cte 1-1,5 secunde, apoi 20 impulsuri pe minut. C.Compresia toracelui: -controlul pulsului -punct de presiune-profunzime -frecven -raport de compresie / respiraie artificial- cu 2 degete la artera brahial sau femural - 1/3 inferioar a sternului -2 cm - cel puin 100/minut - 5/1 (pauz pentru respiraie artificial) - cu o mn la artera carotid - 1/3 inferioar a sternului - 3 cm - 100/minut - 5/1 (pauz pentru respiraie artificial) Resuscitarea cardio-respiratorie la gravide In principiu, gravidele se vor resuscita tot conform protocolului standard. Singura deosebire se recomand o poziie n uor clinostatism lateral stng datorit uterului gravid (voluminos i greu) pentru a minimaliza efectul nefavorabil al compresiei exercitate de ctre uter asupra ntoarcerii venoase. Clinostatismul lateral se poate realiza cu ajutorul unei perne plasate sub flancul drept. Alternativ, uterul va fi susinut manual, spre partea stng de un asistent. Sfritul resuscitrii cardio-respiratorii Resuscitarea cardio-respiratorie se ncheie obligatoriu dac sub reanimare se constat semne certe de deces. De regul, resuscitarea cardio-respiratorie trebuie ncheiat dac: dup o reanimare de 20-40 minute persist o asistolie sau o disociaie electromecanic dac ntre timp s-a anunat c pacientul suferise de o boal incurabil n stadiul terminal daca n perioada premergtoaremorii a solicitat n mod explicit abandonarea oricror manevre de reanimare (indicaia trebuie s fie scris de bolnav: Do not resuscitate). De regul resuscitarea cardio-respiratorie nu trebuie ncheiat atta timp ct persist fibrilaia. Resuscitarea cardio-respiratorie trebuie continuat timp mai ndelungat atunci cnd exist circumstane speciale care fac posibil restabilirea unei circulaii spontane i a unei recuperri cerebrale extinse chiar i dup un interval mai lung de 20-40 minute, cum sunt: hipotermia; intoxicaiile cu barbiturice; intoxicaiile cu beta-blocante; reanimarea general la copiii mici i mai ales la nou-nscui care dovedesc o mai bun toleran fa de hipoxie dect adulii.OCUL (I) Definiie ocul este insuficiena sistemului cardio-circulator, cuscderea global a alimentrii cu oxigen, astfel nct necesarul de oxigen la nivelul organelor i sistemelor nu mai poate fi acoperit, sau astfel spus: se creeaz undezechilibru major ntre cerereai oferta de oxigen. Simptomele i semnele clinice tipice: 1.+ TA; 2.tahicardie, mai rar bradicardie; 3.tegumente palide, cu transpiraii reci (rar tegumente calde, roii); 4.tulburri ale contienei (somnolen, com); 5.reperfuzie capilar ncetinit (sau absent); 6.producie redus de urin. Semnele de laborator n stare de oc: - acidoza; - deficitul de baze accentuat (bilan energetic negativ); - acidul lactic crete n snge (lactacidemie). OCUL (II) Cauze i denumirea ocului: 1. insuficiena cardiac = ocul cardiogen; 2. insuficiena volemic (deficitul) = oc hipovolemic; 3. vasodilataia necontrolat = oc distributiv; 4. obstrucia fluxului sanguin = oc obstructiv. n practica clinic se deosebesc: 1. ocul cardiogen; 2. ocul hipovolemic; 3. ocul anafilactic; 4. ocul neurogen; 5. ocul septic. Terapia general a ocului. Scopul acesteia este: a) eliminarea cauzei; b) restabilirea unui flux sanguin adecvat (debit cardiac); c) restabilirea ofertei de oxigen; d) restabilirea presiunii arteriale. De obicei n sectorul pre-spital (cabinet, policlinic, staionar) tratamentul cauzal definitiv nu e posibil; de aceea, se va efectua numai tratament simptomatic la nivel de cabinet !OCUL CARDIOGEN (I) Se caracterizeaz prin faptul c n pofida unui volum intravascular adecvat, cordul nu este n msur s produc un debit cardiac adecvat. Semnul clinic al insuficienei n aval este hipotensiunea arterial, iar al celei din amonte este blocajul venos, care n mica circulaie duce la edem pulmonar, iar n marea circulaie la o presiune venoas central crescut i astfel proemin venele cervicale. Cauzele socului cardiogen Tulburri de contractilitateTulburri ale frecvenei A.Tulburri primare: - infarctul miocardic acut - cardiomiopatii A. Aritmii de tip bradicardic: - bloc atrio-ventricular total - eliminarea peace-maker-ului B.Tulburri secundare: 1.Supradozri de: -medicamente cardiotoxice -substane cardiace inotrop negative (beta-blocante, antagoniti de calciu) 2.Tamponad cardiac 3.Embolie pulmonar 4.Secundar, n toate formele de oc. B. Aritmii de tip tahicardic: - Tahicardii supraventriculare: 1. Tahiaritmie absolut 2. Flutter atrial 3. Sindrom WPW4. Frecven atrial paroxistic -Tahicardii i aritmii ventriculare: 1. Tahicardia ventricular 2. Fibrilaia ventricular. OCUL CARDIOGEN (II) Tratamentul n ocul decompensat (hipotensiune arterial persistent): 1.poziionare pe plan orizontal (decubit dorsal sau lateral); 2.perfuzii volemice snge (ME) n funcie de Ht, Hb.; 3.tratamentul cu catecolamine (dopamin 2-10 mg/kgc/minut)sau/i debotamin (raport 1:1 sau 1:2); 4.tratamentul anti-aritmic (la nevoie). Tratamentul n ocul compensat (cu tensiunearterial normal sau ridicat): 1.poziie eznd sau clinostatism cu ridicarea trunchiului; 2.nitroglicerin (n combinaie cucatecolamine i n TA normalsau uor crescut); 3.eventual diuretice, n caz de edem pulmonar acut (EPA) incipient: 4.tratament cu catecolamine (dobutamin, n combinaie eventuali cu dopamina n tensiunea arterial moderat sczut dar cusemne de insuficien renal acut). OCUL HIPOVOLEMIC (I) ocul hipovolemic este un oc prin deficit de volum, care se produce atunci cnd inima nu mai este capabil s asigure un volum/minut adecvat, datorit volumului intravascular redus, insuficient. Forma special de oc hipovolemic cu maxim importan n urgen este ocul hemoragic. ocul hemoragic poate fi de cauz traumatic sau netraumatic. Hemoragia se poate produce spre interiorul sau spre exteriorul esuturilor sau organelor cavitare (craniu, torace, abdomen), stomac, intestin subire sau gros. Hemoragiile externe se recunosc uor n cabinetul stomatologic. Hemoragiile interne pot fi doar suspicionate. Evaluarea pierderilor de singe ParametriGrad IGrad IIGrad IIIGrad IV Frecvena cardiac/minut 100> 120> 140 Presiunea arterialNormalNormalSczutFoarte sczut PulsBine btutSlabSlabFiliform Frecvena respiratorie/min14-2020-3030-35> 35 Reperfuzia cardiacNormalPrelungitPrelungitPrelungit Starea de contienNormalAnxietateDezorientareLetargie Pierderea de snge/ml (%) < 750 (15%) 750-1500 (15-30%) 1500-2000 (30-40%) 2000 (> 40%) OCUL HIPOVOLEMIC (II) Tratamentul ocului hemoragic urmrete: 1. identificarea i tratarea cauzei; 2. compresie local la locul hemoragiei (sau dac nu e posibil, hemostaz chirurgical); 3. terapie volemic (ser fiziologic, SR, Dextran-70, snge); 4. transfuzie de snge (doar n spital sau n ambulator); 5. poziia corpului n oc: decubit dorsal cu picioarele ridicate la 20-300 (pn la 450). n cabinet, ocul hipovolemic se va trata prin: 1. poziionarea pacientului pentru oc n decubit dorsal, eventual poziie Trendelenburg sau numai picioarele ridicate la 300400 toracele fiind la orizontal ! 2. tratament cu volum soluii cristaloide: SR, ser fiziologic, ser glucozat 10%i/sau coloidale (Gelafundin, Dextran-70, Hemaccel, Haes); 3. n hemoragii vizibile, compresie la locul hemoragiei + bandaj compresiv dac este posibil; 4. vasopresoare (tip Dopamin 2-3 g/kgc/minut 5-6 g/kgc/minut); 5. eventual analgezie cu opiacee uoare (Fortral, Tramadol fiole i.m.) sau Ketamin 0,5-1 mg/kgc i.m.; 6. administrare de oxigen pe sond nazal sau masc facial; 7. anunare la ambulan i apoi eventual IOT + reaspiraie artificial. OCUL ANAFILACTIC (I) Definiie: - reprezint varianta extrem a unei reacii de intoleran lamulte medicamente (de exemplu substane coloidale de substituie Dextran 40 sau 70) sau substan de contrast pentru aparate Rntgen (iod), otrvuri de origine animal (venin de insecte, erpi) sau alimente (nuci, cpuni, ciocolat). Semne si simptome clinice Tegumente i mucoase Eritem, Urticarie, EdemTractul gastro-intestinal Grea, VrsturiAparat respirator - Bronhospasm - Tuse iritativ - Edem glotic Aparat circulator - Vasodilataie periferic (vasoplegie) - Tahicardie - Hipotensiune arterial pn la 0 . OCUL ANAFILACTIC (II) Tratamentul ocului anafilactic: 1. ntreruperea expunerii la agentul declanator (dac este posibil). 2. Eliberarea cilor respiratorii + oxigen + eventual IOT + respiraie artificial. 3. Poziia corpului n Trendelenburg. 4. Perfuzie adecvat cu substane coloidale (Dextran-70, Haes, Hemaccel). 5. Administrare intermitent de adrenalin (fracionat 0,1- 0,2 mg i.v. n 2-3 prize pn la redresarea TAs 120-140 mm Hg). 6. Teofilin n bronhospasm. 7. Glucocorticoizi n doz mare (ex. 250 mg metil-prednisolon) repetat de 3-4 ori n bronhospasmul sever. 8. Eventual i antihistaminice (Clemastin 5 mg). OCUL NEUROGEN Definitie: - Traumatisme severe sau afeciuni acute ale SNC (substana cerebral sau mduva spinrii pot declana ocul prin deficit de reglare a motricitii vasculare periferice). Cauze: 1. TCC severe. 2. Hemoragie grav intracranian sau intracerebral. 3. Apoplexie grav (stroke) sau atac ischemic cerebral sau hemoragic. 4. Paralizie acut prin seciune medular nalt. Tratamentul ocului neurogen: 1. Perfuzie cu soluii cristaloide sau soluii coloidale. 2. Suplimentar, akrinor sau adrenalin pn lanormalizarea tensiunii arteriale. 3. Eliberarea cilor aeriene superioare + administrare de oxigen pe masc cu balon Ruben. 4. Eventual IOT + respiraie artificial (balon Ruben sau aparat de ventilaie). OCUL SEPTIC Mecanisme patogenice implicate n ocul septic: 1.vasodilataia periferic (vasoplegie); 2.extravazarea lichidelor din capilarele inflamate (pierdere volemic); 3.tulburri ale contractilitii miocardului (+ FC,+DC,+ TA); 4.n ocul septic sunt implicate de fapt componente ale ocului de distribuie, hipovolemic iale celui cardiogen. Clinica ocului septic. Pacienii trebuie s prezinte cel puin 2 dintre urmtoarele simptome: - febr (sau hipotermie); - tahipnee; - tahicardie; - leucocitoz (foarte rar leucopenie); - simptome ale insuficienei de organ (insuficien respiratorie, renal, etc.); - hipotensiunearterial (TAS < 90 mm Hg n absena administrrii de catecolamine). Tratamentul ocului septic: 1. meninerea unei presiunii sanguine adecvate prin: a. terapie de substituie volemic (R, RL, coloizi); b. administrare de catecolamine (dopamin i/sau noradrenalin). 2. administrare de antibiotice adecvate (n tripl asociere)(pentru Gram pozitivi, Gram negativi i anaerobi); 3. eliberarea cilor respiratorii + administrare de oxigen; 4. eventual IOT + respiraie artificial (cu balon sau aparat de ventilaie); 5. asanarea chirurgical a focarului de infecie (drenaje, evacuare puroi, chiuretaj, etc.). URGENE CARDIO-VASCULARE (I) 1.Criza hipotensiv Definitie: - prbuirea acut acut, tranzitorie a presiunii sanguine, nsoit de obicei de bradicardie, ameeli i grea. Cauza: - o brusc perturbare a reglrii tonusului vagal la nivel vascular (sinonim oc vaso-vagal). Tratament: poziia corpului orizontal sau Trendelenburg; Atropin0,5-1 mg i.v.; Akrinor0,5-2 ml i.v.; soluii perfuzabile. URGENE CARDIO-VASCULARE (II) 2. Criza hipertensiv: Definitie: o cretere acut a presiunii sanguine la valori de peste 230 mm Hg (TAS > 200-250-280 mm Hg) i/sau peste 130 mm Hg (TAD). Cauze: HTA esenial, HTA renal, preeclampsie la gravide, feocromocitom(tumor suprarenal cu eliberare brutal de catecolamine), administrare de droguri simpatomimetice (Cocain, Amfetamine). Complicaii i tratament: Encefalopatia HTA: cu edem cerebral, cefalee, tulburri de vedere, tulburri de contien; manifestri neurologice, convulsii, com, etc. Hemoragia intra-cerebral (AVC accidentul vascular cerebral). Apoplexia cerebral (atacul cu manifestri ischemice = stroke sau AIT). Decompensare cardiac stng (IVS): a) - EPA (edemul pulmonar acut); b) - angor pectoris; c) - infarct miocardic acut; d) - oc cardiogen. Tratamentul crizei hipertensive: Nifedipin 5-10 mg p.o., sau Nitroglicerin 1 tablet sublingual (maximum 2 tablete) sau 3 pufuri a 0,4 mg n persistena simptomelor se administreaz Clonidin 0,075 mg i.v. sau Urapidil 25-50 mg i.v. Dac eficiena nu e satisfctoare: Dihidralazin 6,25-12,5 mg (maximum 25 mg) i.v. Suplimentar este indicat i un diuretic de ans: - Furosemid 20-40 mg i.v. Sedare intravenoas cu Diazepam 5-10 mg i.v. Poziia eznd a bolnavului. Oxigenoterapie pe masc facial (sau sond nazal) 4-6 litri/minut. Nu se va scdea brusc sau foarte mult tensiunea arterial, risc de ischemie miocardic acut !!URGENE CARDIO-VASCULARE (III) 3.Tulburrile de ritm (I): Clasificare: a)dup frecvena cardiac: - tulburri de tip tahicardic; - tulburri de tip bradicardic; - tulburri cu frecven normal; b)dup tipul tulburrii de ritm: - tulburare de formare a excitaiei; - tulburare de conducere a excitaiei; c)dup originea stimulului electric: - tulburri supraventriculare (centrul de excitaie n atrii sauventriculi la jonciune); - tulburri ventriculare (centrul de excitaie n ventriculi unul dinventriculi). Simptomele aritmiilor: palpitaii; semne de angor pectoris (cnd se instaleaz ischemia); dispnee, cnd se instaleaz insuficiena cardiac stng; ameeli, cnd se produce i hipotensiune. URGENE CARDIO-VASCULARE (IV) 3.Tulburrile de ritm (II) - Tratamentul aritmiilor: n fibrilaia atrial, flutter atrial sau tahicardie sinusal (atrial)- beta-blocante (ex.: - Metoprolol5 mg i.v. poate fi asociat cu Digital); - glicozizi digitalici (ex.: - Metildigoxin0,2-0,4 mg i.v.); - magneziu (ex.: - MgSO4 2 g i.v. lent sau PEV 16 mmol i.v.); - antiaritmice de clasa I-a sau I-c (Propafenon 35-70 mg i.v.); - cardioversie ninstabilitate circulatorie (oc electric sau defibrilare). n bradicardii: - Atropin i.v. 0,5-1 mg i.v. (1/2 1 fiol i.v.); - Adrenalin 10-100 mg in bolus i.v., apoi 2-10 mg/min, n PEV dacbolnavul a rmas dup Atropin fr rezultat; - stimularea electric extern cu o frecven cardiac de 70-100/minut, dac a rmas dup Adrenalin fr rezultat; - n asistolie sau n debit cardiac insuficient, imediat reanimare cardio-respiratorie (RCR); - n bloc A-V, eventual Teofilin 200 mg i.v. Formele tahicardiei ventriculare (pe EKG): 1. Flutter-ul ventricular; 2. Torsada vrfurilor; 3. Tahicardia ventricular fr puls periferic (cu stop circulator funcional); 4. TPV (FC > 150/minut; FC = frecvena central). Tratamentul tahicardiei ventriculare, al extrasistolelor V.V.i flutter-ului VV: Lidocain (Xilin 1%) 100 mg in bolus i.v. (sau 1-1,5 mg/kgc); se va repeta la nevoie + suplimentar n PEV 100-200 mg; Ajmalin (dac rmne fr efect dup xilin 1%) sau de la nceput 50 mg i.v. sau Propafenon 70 mg i.v.; dac nu este efect, Cardioversie. n orice caz cu deprimare sever a circulaiei se va defibrila rapid bolnavul cu 300 sau 360 joule ! Tratamentul torsadei vrfurilor: MgSO4 1-2 g n decurs de 1-2 minute, apoi 1-2 g n PEV timp de 1 or. Dac nu are succes, cardioversie rapid ! n deprimarea sever a circulaiei (oc sau stop circulator) defibrilare imediat i/sau RCR complet (inclusiv IOT + VMC cu O2 100%) !PIERDEREA CONSTIENTEI (I) Pierderi de scurt durat a contienei: - Sincopa este o pierdere de scurt durat, sub forma unui acces a strii de contien, datorit reducerii tranzitorii a irigaiei cerebrale. Cauze: a) - Sincopa vaso-vagal;b) - Sincopa vascular; c) - Sincopa cardiac. Tratamentul: este simptomatic i urmrete: - stabilizarea circulaiei (PEV cu ser fiziologic, ser glucozat 5-10%, SR); - terapia aritmiilor grave; - dezobstrucia cilor aeriene + oxigenoterapie; - de multe ori, nu este necesarea internarea bolnavului deoarece i revine imediat ! Pierderile de lung durat a contiinei a) - Somnolena: bolnavul este somnolent dar poate fi trezit la solicitare (stimuli verbali); b) - Torpoarea: bolnavul este incontient, dar rspunde la stimulareaauditiv sau algic puternic; c) Coma: bolnavul este incontient, dar nu rspunde nici la stimulii auditivi i nici la stimulii algici (dureroi) puternici. PIERDEREA CONSTIENTEI (II) Tratamentul de fond n pierderea strii de contien i com: 1. aezarea pacientului n clinostatism, eliberarea i dezobstrucia cilor aeriene; 2. tratamentul afeciunii de baz (att ct este posibil): a) coma hipoglicemic cu glucoz 20-40 g. i.v. (0,5 g/kgc); b) coma cu morfinice cu Naloxon 0,4-0,8 mg i.v. (10 mg/kgc), c) coma cu benzodiazepine cu flumazenil 0,2-0,4 mg i.v. (5 mg/kgc); d) n hipotensiune arterial, poziia Trendelenburg i perfuzii cu soluiicristaloide i coloidale, eventual Efedrin 5%5-25 mg i.v. sau Dopamin 2-5 mg/kgc/minut; e) n bradicardie, creterea frecvenei cardiace cu Atropin 0,5-1 mg i.v.; f) n insuficiena respiratorie oxigenoterapie, RAB sa RCB sau IOT + VMC (sau RA, RC); g) n coma prelungit IOT + respiraie artificial.URGENE CARDIACE N CABINET (I) 1. Angina pectoral (ischemia miocardic reversibil): Semne clinice: Durere vie, de scurta durata (5-15 min.); Senzatie de gheara precordiala, de junghi; Dureri la baza gitului, cu iradiere in mandibula; Dureri in umarul sting si cotul sting, pina la virful degetelor 4 si 5 stingi; Durerile apar: - iarna, la emotii, la efort; Durerile cedeaza rapid (de obicei) la 1 tb. de nitroglicerina. EKG: subdenivelarea segmentului ST sau EKG normal (50% cazuri). Tratament: Nitroglicerin 0,8-1,6 mg capsule sau 1-2 tablete sublingual; Oxigen 4-6 litri/minut pe sond nazal; AAS 500 mg i.v. sau p.o.; n tahicardiei HTA (sau TA normal) Metoprolol 2,5-5 mg i.v. sau Propranolol 0,5-1 mg i.v. n angina instabil: - Heparin 5.000 u.i. i.v. apoi 10.000 u.i/or n PEV; Analgetice i sedative: - Morfin 5 mg i.v.sau Fortral 30 mg i.v. sau/i Diazepam 5-10 mg i.v. lent la interval de 10-15 minute (cu atenie la depresia respiratorie i miocardic pe care o pot da cele 2 substane, mai ales n asociere !!). URGENE CARDIACE N CABINET (II) 2. IMA (ischemie miocardica ireversibila): Semne clinice : - durere durabil, localizat pe ntreg toracele, predominant n stnga; n unele cazuri cu iradiere n ambele pri ale maxilarului inferior, spate sau abdomen; - dispnee; - creterea temperaturii; - scderea presiunii arteriale. Semne electrocardiografice (EKG): - supradenivelare importanta a ST (unda Pardee). Tratament: 1. repaus la pat absolut;2. oxigenoterapie 4-8 litri/minut; 3. analgetice i sedative (Morfin 5-10 mg i.v. lent la l0-15 minute, sau Fortral 30 mg i.v. sau PEV sau Diazepam 5-10 mg i.v.); 4. nitrai (Nitroglicerin 0,8-1,6 mg sublingual (administrarea este interzis n TAS < 100 mm Hg); 5. antiagregante plachetare (AAS 500 mg i.v.);6. n ocul cardiogen i aritmii severe: - Dopamin sau Dobutamin, n funcie de tensiunea arterial+ Lidocain 1%50-100 mg (1-1,5 mg/kgc i.v. sau PEV).7. n stopul circulator: resuscitare cardio-respiratorie; 8. manevre opionale n cabinetul stomatologic: anticoagulante tip heparin 5.000 u.i. i.v.; beta-blocante (de ex.Metoprolol 2,5-5 mg i.v. sau Propranolol 0,5-1-2 mg I-v-) (NU n hipotensiune i bradicardie< 60/minut). magneziu 1-2 g (MgSO4=8-16 mmol Mg2+) n PEV timp de 5-60 lent; tratament trombolitic: streptokinaz 1,5 mil. n 60, apoi heparin 20.000 u.i. n 24 ore (opional n cabinetul stomatologic)! URGENE PULMONARE N CABINET (I) 1. Edemul pulmonar acut (EPA): urgenta mixta = cardio-pulmonara! a) - EPA cu TA normal sau crescut: Simptome: - tahipnee, tahicardie; - dispnee cu ortopnee (pacient ridicat n ezut, cu toracele la 90o fa de orizontal); - cianoz i reducerea Sa02; - raluri ronflante, subcrepitante sau crepitante; - tuse seac, spastic foarte frecvent (iritativ); - sput spumoas, sanguinolent (n final). Tratament: 1. poziie eznd, n ortostatism, cu picioarele n jos; 2. oxigenoterapie 4-8 litri/minut pe sond nazal; 3. la Sa02< 85% = IOT + respiraie artificial (cu PEEP); 4. sedare cu Diazepam 5 mg i.v. sau Morfin 5 mg i.v.; 5. Nitroglicerin spray 2 doze sublingual sau 0,3-0,4 mg/kg corp/minut i.v.; 6. Furosemid 20-40 mg i.v.; 7. Dobutamin 3-10 mg/kg corp/minut i.v. sau se poate combina cu Dopamina, n oc cardiogen. b) - EPA cu tensiunea arterial joas (cu oc cardiogen) Tratament: 1. clinostatism i nu ortostatism ! 2. Dopamin, eventual combinaie cu Dobutamin 1:1, doza 3-10 mg/kgc/minut; 3. dup stabilizarea tensiunii arteriale tratament cu diuretice i vasodilatatoare (ca mai sus). URGENE PULMONARE N CABINET (II) 2. Embolia pulmonar (EP): Simptome: - dureri toracice; - dispnee; - tahipnee; - tuse iritativ; - cianoz peri-oro-nazal i facial i aparatului ungheal; - + Sa02 < 90% 85% 75% sau mai puin; - hipotensiune arterial sistemic cu HTA pulmonar, | PVC; - jugulare turgescente gr.II-III. - ascultaia nu aduce elemente noi; nu se percep raluri.- pe EKG apar semne de ncrcare a inimii drepte: P pulmonar uneori, sausupradenivelri de ST n V1-V3, DIII i aVF. Tratament: 1. Dopamin sau Dobutamin 3-5-10 mg/kgc; 2. oxigenoterapie 6-8 litri/minut; 3. Heparin 5.000 u.i. i.v. apoi PEV cu 24.000 u.i. n 24 ore; 4. n stop circulator: resuscitare cardio-respiratorie; 5. n stop respirator respiraie artificial, eventual IOT + respiraie artificial; 6. opional, n caz de certitudine de diagnostic E.P. sau oc cardiogen cu sau fr stop circulator: streptokinaz 1,5 ml/or n prima or, cu 0,5-1 ml n primele 15 minute. URGENE PULMONARE N CABINET (III) 3. Criza de astm bronic: Clinic: - dispnee expiratorie intens cu agitaie intens; - poziia adoptat de bolnav este n ortostatism = eznd; - tahipnee (40-60 respiraii/minut); - tahicardie; - cianoz (cu + Sa02 < 90 sau