Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni...

7
Studii clinice Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ pentru Lichen sclerosus cu afectare uretralæ la bærbat Gîngu C. 1 , Pætræøcoiu S. 1 , Zogas V. 1 , Harza M. 1 , ,Tica D. 1 , Balsanu C. 1 , O.Cretu. 1 , Surcel C. 1 , Chibelean C. 1 , Sinescu I. 1 , Reich P. 2 , Deja T. 2 , Kopp J. 2 1 Centrul de Chirurgie Urologicæ Dializæ øi Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni – Bucureøti, Romania 2 Die Urologische Klinik des Städtischen Klinikums Braunschweig, Germany Abstract Introduction and Objectives Lichen sclerosus (LS) of the male genitalia is a chronic inflammatory skin disease with incompletely characterized origin and pathogenesis, and unknown true incidence in the male population. The objectives of this study are to present the main urethral reconstructive surgical techniques and to assess the results of surgery for this disease of the male genitalia that cause meatal stenosis and anterior urethral strictures. Cases that associate SCC to LS lesions are not analized in this study. These cases require another types of surgical techniques. Material and Method: We retrospectively reviewed 34 cases of LS of the male genitalia with urethral involvement during the period January 2003 – January 2009 which were referred to our Center. We described and classified the lesions and according to this classification we presented the surgical management of this cases. Complex techniques of reconstructive urethral and penile surgery are presented. The median age of this cohort was 51 yrs. (range between 22 yrs-82 yrs); 30 (p) had meatal and anterior urethral strictures; 4 (p) had hypospadias cripples associated with LS. We performed the following approaches: one stage dorsal BMG urethroplasty – 27 (p); perineal urethrostomy – 3 (p); two stage buccal mucosa urethroplasty – 4( p). Results: We separatelly analised the postoperative results in the selected groups of patients. From 30 patients with anterior urethral strictures 6 patients presented pan-urethral strictures from the bulbary urethra to the external urethral meatus. In all this patients we performed one stage dorsal buccal mucosa graft urethroplasty. From this 6 patients with one stage reconstructions for panurethral stricture 3 patients (50%) registered stricture reccurence. In two patients we performed internal urethrotomy ( diaphragmatic stricture proximal to the grafting area) with good result and in one case we performed re-grafting with buccal mucosa. In other 3 cases we performed perineal urethrostomy in old patients with severe urethral involvement. With a median follow upof 42 months range between 15-84 months the success rate was 73,33 %, 22 patients with good outcome without any instrumentation or other surgical procedure. We also analized a group of 4 patients with hypospadias cripples associated with LS lessions. We registered complications in all 4 cases: 2 meatal stenosis, one fistula and one glans dehiscence. Conclusions: LS of the male genitalia is a disease that can lead to urinary and sexual problems and cause an impor- tant reduction in quality of life. We consider mandatory to perform circumcision and biopsy of any suspicious lesion. In case of urethral extension the conservative treatments such dilatations and meatotomy are not curative. In all patients with penile urethral strictures or hypospadias we always used buccal mucosa in one or two stage procedures. BMG is the material of choice in one or two stage urethroplasties for lichen sclerosus. Key words: lichen sclerosus, buccal mucosa urethroplasty, urethral stricture Corespondenflæ: Dr. Gîngu Constantin Centrul de Chirurgie Urologicæ Dializæ øi Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, Bucureøti Øoseaua Fundeni nr. 258, sector 2, Bucureøti Tel./fax: 021-300 75 70; E-mail: [email protected] 53 Revista Românæ de Urologie

Transcript of Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni...

Page 1: Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni ulcerative glandulare, operaflia poate pune probleme tehnice. Nu sunt recomandate aøa

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeUretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ pentru Lichen sclerosus cu afectare uretralæ la bærbat

Gîngu C.1, Pætræøcoiu S.1, Zogas V.1, Harza M.1, ,Tica D.1, Balsanu C.1, O.Cretu.1, Surcel C.1, Chibelean C.1, Sinescu I.1, Reich P.2, Deja T.2, Kopp J.2

1 Centrul de Chirurgie Urologicæ Dializæ øi Transplant RenalInstitutul Clinic Fundeni – Bucureøti, Romania

2 Die Urologische Klinik des Städtischen Klinikums Braunschweig, Germany

Abstract

Introduction and Objectives Lichen sclerosus (LS) of the male genitalia is a chronic inflammatory skin disease withincompletely characterized origin and pathogenesis, and unknown true incidence in the male population. Theobjectives of this study are to present the main urethral reconstructive surgical techniques and to assess the resultsof surgery for this disease of the male genitalia that cause meatal stenosis and anterior urethral strictures. Cases thatassociate SCC to LS lesions are not analized in this study. These cases require another types of surgical techniques.Material and Method: We retrospectively reviewed 34 cases of LS of the male genitalia with urethral involvementduring the period January 2003 – January 2009 which were referred to our Center. We described and classified thelesions and according to this classification we presented the surgical management of this cases. Complex techniquesof reconstructive urethral and penile surgery are presented. The median age of this cohort was 51 yrs. (rangebetween 22 yrs-82 yrs); 30 (p) had meatal and anterior urethral strictures; 4 (p) had hypospadias cripples associatedwith LS. We performed the following approaches: one stage dorsal BMG urethroplasty – 27 (p); perineal urethrostomy– 3 (p); two stage buccal mucosa urethroplasty – 4( p).Results: We separatelly analised the postoperative results in the selected groups of patients. From 30 patients withanterior urethral strictures 6 patients presented pan-urethral strictures from the bulbary urethra to the externalurethral meatus. In all this patients we performed one stage dorsal buccal mucosa graft urethroplasty. From this 6patients with one stage reconstructions for panurethral stricture 3 patients (50%) registered stricture reccurence. Intwo patients we performed internal urethrotomy ( diaphragmatic stricture proximal to the grafting area) with goodresult and in one case we performed re-grafting with buccal mucosa. In other 3 cases we performed perinealurethrostomy in old patients with severe urethral involvement. With a median follow upof 42 months range between15-84 months the success rate was 73,33 %, 22 patients with good outcome without any instrumentation or othersurgical procedure. We also analized a group of 4 patients with hypospadias cripples associated with LS lessions.We registered complications in all 4 cases: 2 meatal stenosis, one fistula and one glans dehiscence.Conclusions: LS of the male genitalia is a disease that can lead to urinary and sexual problems and cause an impor-tant reduction in quality of life. We consider mandatory to perform circumcision and biopsy of any suspicious lesion.In case of urethral extension the conservative treatments such dilatations and meatotomy are not curative. In allpatients with penile urethral strictures or hypospadias we always used buccal mucosa in one or two stageprocedures. BMG is the material of choice in one or two stage urethroplasties for lichen sclerosus.

Key words: lichen sclerosus, buccal mucosa urethroplasty, urethral stricture

Corespondenflæ: Dr. Gîngu ConstantinCentrul de Chirurgie Urologicæ Dializæ øi Transplant Renal, Institutul Clinic Fundeni, BucureøtiØoseaua Fundeni nr. 258, sector 2, BucureøtiTel./fax: 021-300 75 70; E-mail: [email protected]

5533Revista Românæ de Urologie

Page 2: Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni ulcerative glandulare, operaflia poate pune probleme tehnice. Nu sunt recomandate aøa

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee

5544 Revista Românæ de Urologie

Introducere Lichen sclerosus este o inflamaflie cronicæ a pielii de

cauzæ nedeterminatæ, cu patogenezæ incomplet eluci-datæ, ce apare la bærbat predominant la nivelul prepu-flului øi glandului unde este cunoscutæ sub denumireade balanitis xerotica obliterans (BXO).

Boala are un caracter evolutiv. Leziunile se pot ex-tinde de la gland øi prepufl la meatul uretral extern cau-zând stenozæ meatalæ øi mai departe la uretra anterioa-ræ penianæ cauzænd stricturæ uretralæ.

Leziunile uretrale pot fi în anumite cazuri extensive,cuprinzând segmente de peste 10 cm din uretra pen-dularæ ajungând pânæ la uretra membranoasæ ( pan-stricturi uretrale).

Numeroøi autori (Barbagli 2009, Depasquale 2000,Mundy 1998, Braka 2000, Kulkarny 2009) au prezentatpe serii importante de pacienfli caracterul distructiv,evolutiv al lichenului scleros cu afectare uretralæ, pre-cum øi solufliile tehnice deosebit de dificile în trata-mentul acestor cazuri.

În acelaøi timp analizând hipospadiasul complicat,multiplu operat øi recidivate (aøa zisul “ hypospadiascripple”) aceeaøi autori subliniazæ rolul agravant øiprognosticul defavorabil al hipospadiasului asociatleziunilor de LS.

Material øi metodæPopulaflia studiatæ

În perioada ianuarie 2003 – ianuarie 2009 am anali-zat retrospectiv un numær de 34 de pacienti ce au fostdiagnosticafli în Centrul nostru cu LS al organelor geni-tale cu afectare uretralæ.

Vârsta medie a grupului analizat a fost de 51 de ani,cu limite cuprinse între 22 øi 82 de ani.

30 pacienfli au prezentat leziuni ale meatului ure-tral extern si ale uretrei anterioare ( stadiul 3);

4 pacienfli au prezentat hipospadias complicat øi re-cidivat asociat LS

Tehnici chirurgicaleCircumcizia este obligatorie øi întotdeauna practicatæînaintea uretroplastiei cu grefæ de mucoasæ bucalæ.

Chiar dacæ tehnica este bine cunoscutæ, în cazul LSîn special atunci când leziunile sunt extensive cu ade-renfle multiple øi leziuni ulcerative glandulare, operafliapoate pune probleme tehnice.

Nu sunt recomandate aøa zisele circumcizii conser-vatoare care îndepærteazæ numai zonele de prepufl

afectate de boalæ. Excizia prepuflului trebuie sæ fie radi-calæ pentru a evita recurenfla bolii.

În practicæ, în special în fazele avansate ale bolii,unde existæ multiple aderenfle între gland øi preput iarleziunile sunt extinse la gland øi øanflul balanoprepu-flial, nu putem exciza toate flesuturile afectate de boalæ,dar întotdeauna vom adæuga tratamentul topic localsteroidian.

Aspecte intraoperatorii - circumcizie pentru leziuni de LS

Uretrostomia perinealæSe practicæ o incizie perinealæ în formæ de „U” inver-

sat. Uretra bulbaræ este disecatæ øi transpusæ în perineu. Bontul uretral trebuie sæ aibæ suficientæ lungime

pentru a ajunge færæ tensiune la tegumentul perinealunde se excizeazæ o porfliune tegumentaræ circularæ sause practicæ o incizie în formæ de „V” inversat, uretra spa-tulatæ fiind fixatæ la piele cu fire separate de vycril 4x0.

Se monteazæ un cateter uretrovezical 20Ch.

Uretrostomie perineala – aspecte intraoperatorii

Reconstrucflia uretralæ într-un timp – tehnica operatorie

Pacientul este poziflionat în poziflie de litotomie. Sepracticæ o incizie perinealæ medianæ. Se disecæ øi seizoleazæ uretra bulbaræ de corpii cavernoøi.

Prin invaginarea penisului la nivelul plægii perinea-le, este disecatæ ascendent uretra penianæ de corpii ca-vernoøi pânæ la nivelul øanflului coronar.

Uretra bulbaræ øi penianæ este incizatæ la nivelul fe-flei dorsale.

Se practicæ o meatotomie largæ la nivel dorsal de lanivelul meatului spre uretræ în interiorul glandului.

Page 3: Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni ulcerative glandulare, operaflia poate pune probleme tehnice. Nu sunt recomandate aøa

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee

5555Revista Românæ de Urologie

Grefa de mucoasæ bucalæ este suturatæ la nivelulmarginii dorsale a meatului incizat adânc la nivelulglandului iar apoi este trecutæ la nivelul uretrei penie-ne deschise øi fixatæ pe albugineea corpilor cavernoøipânæ la nivel bulbar sau atât cât este necesar pentru arezolva defectul uretral.

Recomandæm a se tracfliona continuu penisul utili-zând un fir tractor trecut transfixiant prin gland pentrua preveni încurbarea ce poate apærea dupæ suturareagrefei de mucoasæ bucalæ la nivelul corpilor cavernoøi.

Recomandæm utilizare a cât mai multe fire de sutu-ræ pentru a solidariza øi a întinde corespunzætor grefa lanivelul patului oferit de corpii cavernoøi.

Uretra este suturatæ ulterior la marginile grefei demucoasæ bucalæ utilizând de regula un surget de vicryl 4.0.

Un cateter uretrovezical de preferinflæ siliconat estemenflinut timp de 3 sæptæmâni.

Nu consideræm utilæ montarea cistostomiei supra-pubiene.

Drenajul aspirativ perineal øi închiderea perineuluiîn straturi anatomice reprezintæ însæ condiflii necesare.

Uretroplastie cu grefa de mucoasæ bucalæ plasatæ dorsal într-un timp

aspect preoperator; leziuni avansate de LS cu afectarea glanduluiprepuflului øi stenozæ meatalæ

aspect uretrografic – aspect de stenozæ meatalæ øi panstricturæuretralæ; aspecte intraoperatorii; uretra anterioaræ complet disecatæ

incizia dorsalæ a uretrei; plasarea grefei de mucoasæ bucalæ dosal

aspect postoperator; meat uretral larg øi uretræ patentæ

Reconstrucflia în doi timpi – tehnica operatorie Am utilizat aceastæ tehnicæ în 4 cazuri de hipospa-

dias multiplu operat øi recidivat asociat cu LS.Aceastæ tehnicæ este adresatæ pacienflilor cu boalæ

severæ, cu afectarea completæ a prepuflului øi glanduluiøi uretræ afectatæ major.

Primul timp constatæ din excizia completæ a uretreiafectate øi grefare de mucoasæ bucalæ.

Menflionæm faptul cæ pentru a reconstrui ulterioruretra în speflæ pentru a o retubulariza, læflimea grefei demucoasæ bucalæ trebuie sæ fie de minim 2,5 cm, flinândcont de faptul cæ circumferinflæ uretralæ este egalæ cudiametrul sondei uretro-vezicale ce o poate bypassa.

Astfel pentru a avea o uretræ øi un meat uretral largeste idealæ montarea unui cateter uretrovezical de 24Ch, lucru nu întotdeauna posibil.

La 6 luni de la aceastæ intervenflie s-a practicatretubularizarea grefei.

Recomandæm acoperirea øi etanøeizarea liniei desuturæ uretralæ cu flap de dartos mobilizat fie de la ni-vel penian , fie scrotal.

Cateterul uretrovezical a fost menflinut de aseme-nea timp de 3 sæptæmâni.

Lichenul scleros cu afectare meatalæ øi uretralæ anterioaræ

În perioada de 6 ani analizatæ am operat 30 pacienflice au avut ca diagnostic strictura de uretræ anterioarædatoratæ lichenului scleros.

De asemenea am încercat sæ stabilim un protocolterapeutic în ceea ce priveøte aceastæ afecfliune ce apa-re în aria genitalæ a bærbatului øi ce poate provoca le-ziuni cicatriciale extensive ce pot duce la probleme im-portante atât urinare cât øi sexuale, reducând astfeldramatic calitatea vieflii acestor pacienfli.

Værsta medie a pacienflilor a fost de 54 de ani, cu li-mite cuprinse între 22 øi 82 de ani.

Am stabilit un protocol de evaluare preoperator cea constat din:� anamnezæ� examen fizic� uroculturæ� ecografia aparatului urinar – în principal

determinarea rezidiului vezical postmicflional� uroflowmetrie� uretrografie bipolaræ � multiple biopsii de la nivelul prepuflului øi

glandului sub anestezie localæ.Biopsiile au fost recoltate înainte de a se tenta re-

construcflia uretralæ.

Page 4: Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni ulcerative glandulare, operaflia poate pune probleme tehnice. Nu sunt recomandate aøa

5566 Revista Românæ de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee În serviciul de anatomopatologie al institutuluinostru biopsiile au fost analizate în conformitate cu cri-teriile internaflionale ce definesc maladia.

26 din cei 30 pacienfli (86,66 %) au avut instrumen-tæri anterioare în alte centre urologice:� dilataflii uretrale 22 pacienfli (73,33%)� uretrotomii interne 19 pacienfli (63,33%)� dilatatii øi uretrotomii 15 pacienfli (50%)

Pacienflii au avut între un minim douæ instrumentæriuretrale øi un maxim de 8 uretrotomii.

Tofli pacienflii au fost manageri afli prin uretroplastiecu grefæ de mucoasæ bucalæ într-un singur timp. Lungi-mea defectului uretral a fost între 5-15 cm, cu o mediede 9 cm.

Din cei 30 de pacienfli 6 au prezentat panstricturiuretrale de la uretra bulbaræ pânæ la meatul uretral ex-tern cu lungini între 12-15cm.

Spitalizarea medie a fost de 5,5 zile ( între 4 øi 8 zile),pacienflii revenind peste 3 sæptæmâni pentru suprima-rea cateterului uretrovezical.

Rezultatul postoperator a fost considerat un eøecatunci când orice instrumentare postoperatorie a fostnecesaræ.

Din cele 6 cazuri de panstricturæ uretralæ reconstrui-te într-un singur timp, în 3 cazuri (50%) am înregistratrecurenfla stricturii.

Douæ cazuri au fost manageriate prin uretrotomieopticæ – stricturæ diafragmaticæ, strictura stabilizându-se dupæ o perioadæ de urmærire de 16 luni, ulterior la 62de luni, un caz a fost manageriat prin regrefare cu mu-coasæ bucalæ, cu rezultat postoperator favorabil, dupæo perioadæ de 15 luni de la cea de-a doua intervenfliereconstructivæ.

Recurenflæ stricturii la marginea proximalæ urmatæde regrefare cu evoluflie favorabilæ a fost înregistratæ laalte 2 cazuri.

In 3 cazuri am practicat uretrostomie perinealæ lapacienfli vârstnici cu stricturi întinse de uretræ ante-rioaræ datorate LS.

Astfel putem concluziona cæ dupæ o perioadæ de ur-mærire de 15-84 de luni, rata de succes a fost de 73,33%,22 pacienfli fiind cu evoluflii favorabile, færæ instru-mentæri sau reintervenflii ulterioare.

Postoperator pacienflii au fost urmærifli øi evaluafliprin:� uroflowmetrie� uroculturæ� ecografie aparat urinar.

Repetate la 3 luni în primul an, iar ulterior la 6 luniîn al 2-lea øi al 3 lea an, urmænd ca dupæ 3 ani acesteevaluæri sæ se facæ anual.

Am repetat uretrografia doar atunci când am avutsemne clare de obstrucflie la examenul uroflowmetric(Qmax < 12 ml/sec).

Perioada de urmærire medie a fost de 42 de luni (culimite între 6 øi 84 luni).

Nu am înregistrat impotenflæ postoperatorie la pa-cienflii potenfli preoperator.

Am înregistrat 6 cazuri de încurbare penianæ uøoarædupæ uretroplastie.

Postoperator nu am înregistrat recurenfla bolii la ni-velul neomeatului uretral perineal pe o perioadæ cu-prinsæ între 10 øi 56 de luni.

Asocierea LS cu hipospadiasulHipospadiasul multiplu operat øi recidivat reprezin-

tæ un veritabil challenge chirurgical pentru orice urolog.Din acest punct de vedere asocierea cu LS este foar-

te defavorabilæ, rata importantæ de eøec fiind explicatæde efectele absolut distructive ale aceste boli.

Am analizat un grup de 4 pacienfli ce au prezentatasocierea leziunilor de LS la hipospadias multiplu ope-rat (in alte servicii) øi complicat.

Am înregistrat complicaflii la toate cele 4 cazuri: 2stenoze meatale, o fistulæ øi o dehiscenflæ de gland.

Aceastæ ratæ mare a complicafliilor susfline teoriaconform cæreia LS este responsabil de rata mare deeøec în reconstrucfliile uretrale pentru hipospadias.

DiscufliiTrebuie subliniat rolul circumciziei si al biopsiei sis-

tematice a leziunilor suspecte de LS tinând cont de ca-racterul premalign al bolii.

Rezultatele deosebit de favorabile obflinute prin cir-cumcizie, graflie efectului desicant al acesteia asupraglandului pledeazæ pentru practicarea acesteia ori decâte ori boala este diagnosticatæ.

Uretrostomia perinealæ este în mod cert cea maibunæ soluflie pentru pacienflii vârstnici sau tarafli, în ciu-da faptului cæ în literaturæ sunt citate cazuri de recuren-flæ a bolii la nivelul neomeatului ce necesitæ meatoplas-tie cu mucoasæ bucalæ sau dilataflii ulterioare.

Page 5: Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni ulcerative glandulare, operaflia poate pune probleme tehnice. Nu sunt recomandate aøa

5577Revista Românæ de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeAtât din experienfla noastræ cât øi din datele din li-teraturæ putem concluziona cæ majoritatea pacienflilorce prezintæ leziuni de LS necesitæ procedee complexede chirurgie reconstructivæ uretralæ øi penianæ.

Motivul pentru care epiteliul uretral este afectat deLS este încæ un subiect în dezbatere .

Embriologia glandului poate explica implicareameatului uretral extern øi a fosei naviculare (Barbagli,Palminteri 2004).

Dezvoltarea uretrei glandulare implicæ fuzionareaplicilor prepufliale cu cele genitale øi din acest motiv oboalæ cutanatæ precum LS poate afecta uretra glan-dularæ (Barbagli 2004).

În orice caz motivul pentru care întreaga uretræ esteafectatæ la anumifli pacienfli este încæ neclar. Am înre-gistrat øi noi 6 cazuri de panstricturi uretrale datorateLS cu lungini între 12-15cm.

În toate cazurile de afectare uretralæ am practicaturetroplastie cu mucoasæ bucalæ pentru reconstrucfliauretralæ în concordanflæ cu datele din literatura actualæ,deoarece LS este o boalæ a pielii iar orice grefæ sau lam-bou tegumentar este deja afectat sau va fi afectat ulte-rior. ( Venn, Mundy 1998)

În ceea ce priveøte tipul de reconstrucflie a uretreiafectate într-unul sau mai mulfli timpi sunt încæ dezba-teri øi discuflii între diverøi autori cu experienflæ vastæ întratarea acestui tip de patologie.

Astfel Mundy øi Braka opteazæ pentru excizia întotalitate a uretrei afectate, grefare cu mucoasæ bucalæîn prim timp øi retubularizare ulterioaræ la 6 luni.

Punctele slabe ale acestei tehnici chirurgicale cons-tau în aspectul cosmetic nesatisfæcætor rezultat din pu-nerea uretrei a plat timp de minim 6 luni cu implicafliipsihice øi asupra vieflii sexuale; posibile complicaflii facca aceastæ proceduræ aøa zisæ în doi timpi sæ fie în rea-litate în trei , patru sau chiar mai mulfli timpi.

Pe plan internaflional s-a renunflat practic la termi-nologia de reconstrucflie în doi timpi, aceasta fiind înlo-cuitæ cu reconstrucflie etapizatæ („staged procedure”).

Consecutiv acestor complicaflii posibile, deloc deneglijat, perioada pânæ la vindecare definitivæ în multecazuri poate depæøi un an. Aceastæ proceduræ nu exclu-de recidiva stricturii prin progresia bolii proximal desegmentul reconstruit.

Cazurile în care leziunile uretrale sunt forte întinse (panstricturi uretrale) nu pot fi reconstruite în doi timpideoarece nu putem recolta suficientæ mucoasæ bucalæcare sæ prezinte øi o læflime corespunzætoare (2,5cm) pen-tru a asigura un calibru satisfæcætor dupæ tubularizare.

Alfli autori (Kulkarni, Dubey, Barbagli) raporteazæ re-

zultate foarte bune în urma reconstrucfliilor într-un timp(91% - Kulkarni; 80% - Dubey) superioare chiar recon-strucfliei în 2 timpi (73% rata de succes – Kulkarni 2000).

Subscriem acestei opinii de reconstrucflie într-unsingur timp datoritæ unor avantaje certe pe care teh-nica le asiguræ:– timp scurt al reconstrucfliei uretrale; dupæ 3 sæptæ-

mâni aspectul cosmetic øi func?ional fiind foartebun

– aspect cosmetic foarte bun– pacientul este reinserat rapid în societate cu aspec-

tul penian nemodificat, færæ implicaflii psihice øi asu-pra vieflii sexuale

– rata de recidivæ în studiul nostru este de 26,66% (8cazuri din cele 30)

– recidiva se produce de regulæ în porfliunea situatæproximal de zona grefatæ, constituind practic o a-vansare a bolii (verificându-se astfel caracterul evo-lutiv al maladiei)Rezolvarea acestei situaflii poate fi manageriatæ fie

prin uretrotomie optica internæ (2 cazuri) pentru stric-turi diafragmatice, regrefare (3 cazuri); fie prin uretro-stomie perinealæ definitivæ (3 cazuri) la pacienfliivârstnici sau cu tare asociate .

Uretrostomia perinealæ asiguræ acestor cazuri unconfort micflional øi o calitate a vieflii satisfæcætoare.

ConcluziiLS al organelor genitale este o afecfliune ce poate

duce la probleme urinare øi sexuale, reducând impor-tant calitatea vieflii pacienflilor.

Consideræm obligatorie circumcizia øi biopsia oricæ-rei leziuni suspecte.

În cazul afectærii uretrale tratamentele conservatorii- dilatafliile sau meatotomiile nu sunt eficiente agra-vând leziunile.

În toate cazurile de LS asociate cu stricturi uretralesau hipospadias am utilizat uretroplastii cu mucoasæbucalæ într-unul sau doi timpi.

Mucoasa bucalæ prin rezistenfla crescutæ la aceastæafecfliune se dovedeøte a fi materialul de substituflieideal, cel puflin pânæ în momentul de faflæ pentru re-construcflia uretrei afectatæ de LS.

Bibliografie1. Sanjay Kulkarni, Guido Barbagli , Deepak Kirpekar , Francesco

Mirri, Massimo Lazzeri - Lichen Sclerosus of the Male Genitaliaand Urethra: Surgical Options and Results in a Multicenter Interna-tional Experience with 215 Patients

Page 6: Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni ulcerative glandulare, operaflia poate pune probleme tehnice. Nu sunt recomandate aøa

5588 Revista Românæ de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

ee 2. Barbagli G, Lazzeri M. Editorial comment on: Safety and tolerabi-lity of adjuvant topical tacrolimus treatment in boys with lichensclerosus: a prospective phase II study. Eur Urol. In press.doi:10.1016/j.eururo.2008.03.014.

3. Barbagli G, Palminteri E, Balo´ S, et al. Lichen sclerosus of the malegenitalia and urethral stricture diseases. Urol Int 2004;73:1–5.

4. Barbagli G, De Angelis M, Palminteri E, Lazzeri M. Failed hypo-spadias repair presenting in adults. Eur Urol 2006; 49:887–95.

5. Bracka A. Editorial comment on: failed hypospadias repair presen-ting in adults. Eur Urol 2006;49:895.

6. Velazquez EF, Cubilla AL. Lichen sclerosus in 68 patients withsquamous cell carcinoma of the penis. Am J Surg Pathol2003;27:1448–53.

7. Da Silva EA, Sampaio FJB, Ortiz V, Cardoso LEM. Regional diffe-rences in the extracellular matrix of the human spongy urethra asevidenced by the composition of glycosaminoglycans. J Urol2002;167:2183–7.

8. Barbagli G, Palminteri E, Mirri F, Guazzoni G, Turini D, Lazzeri M.Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus: a multi-center survey. J Urol 2006;175: 1359–63.

9. Palminteri E, Berdondini E, Lazzeri M, Mirri F, Barbagli G. Resur-facing and reconstruction of the glans penis. Eur Urol 2007;52:893–900.

10. Venn SN, Mundy AR. Urethroplasty for balanitis xerotica oblite-rans. Br J Urol 1998;81:735–7.

11. Andrich DE, Greenwell TJ, Mundy AR. The problems of penileurethroplasty with particular reference to 2-stage reconstructions.J Urol 2003;170:87–9.

12. Kulkarni SB, Kulkarni JS, Kirpekar DV. A new technique of urethro-plasty for balanitis xerotica obliterans. J Urol 2000;163:352.

13. Kulkarni SB, Kulkarni JS, Kirpekar DV. Full length buccal mucosadorsal onlay graft urethroplasty for balanitis xerotica obliterans.Eur Urol 2000;37(Suppl 2):157.

14. Kulkarni SB, Kulkarni JS, Kirpekar DV. Full length buccal mucosadorsal onlay graft urethroplasty for balanitisxerotica obliterans.Eur Urol Video Journal 2000;7:00EAU23.

15. Dubey D, Sehgal A, Srivastava A, Mandhani A, Kapoor R, KumarA. Buccal mucosal urethroplasty for balanitis xerotica obliteransrelated urethral strictures: the outcome of 1 and 2-stage tech-niques. J Urol 2005;173:463–6.

16. Datta B, Rao MP, Acharya RL, et al. Dorsal onlay buccal mucosalgraft urethroplasty in long anterior urethral stricture. Int Braz JUrol 2007;33:181–7.

17. Peterson AC, Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Barbagli G,Webster GD. Heroic measures may not always be justified in es-tensive stricture due to lichen sclerosus (balanitis xerotica oblite-rans). Urology 2004;64:565–8.

18. Depasquale I, Park AJ, Bracka A. The treatment of balanitis xero-tica obliterans. Br J Urol Int 2000;86:459

19. C. Gîngu, S. Pætræøcoiu Protocol de tratament al stricturilor uretra-le – EDITORIAL Revista Românæ de Urologie, 2007, vol.6, nr.4

20. C. Gîngu, G. Plugaru, V. Zogas, B. Øtefan, S. Pætræøcoiu and I.Sinescu Buccal mucosa graft urethroplasties, Revista Românæ deUrologie, vol.5, 2004 supliment.

21. S. Pætræøcoiu, C. Gîngu, M. Hârza, B. Øtefan, G. Plugaru, R. Stoica,C. Surcel, D. Tica, I. Sinescu Balantis Xerotica obliterans withurethral involvement – dorsal buccal mucosa onlay grafturethroplasty, The 17th Video-Urology World Congress,Bucharest, 22-24 June 2006 – Video Rezumat publicat în RevistaRomânæ de Urologie, vol.1, supliment, pag.53.

Page 7: Uretroplastiile cu grefæ de mucoasæ bucalæ e c i pentru ... · renfle multiple øi leziuni ulcerative glandulare, operaflia poate pune probleme tehnice. Nu sunt recomandate aøa

5599Revista Românæ de Urologie

SSttuudd

iiii ccll

iinniicc

eeRezumat

Introducere øi Obiective Lichenul scleros ( LS) este o afecfliune inflamatorie cronicæ a pielii cu origine øi patogenezæincomplet elucidate, a cærei incidenflæ realæ în populaflia masculinæ este necunoscutæ. Obiectivele acestui studiuretrospectiv sunt prezentarea principalelor tehnici de chirurgie reconstructivæ uretralæ øi evaluarea rezultatelorchirurgicale pentru aceastæ maladie a organelor genitale masculine. Nu fac obiectul acestui studio cazurile deasociere a lichenului scleros cu SCC ce necesitæ alte tipuri de interventii de exerezæ øi reconstructive.Material øi Metodæ Am analizat retrospectiv 34 de cazuri de LS al organelor genitale cu afectare uretralæ, în perioadaianuarie 2003- ianuarie 2009 ce au fost referite Centrului nostru. Am descris øi clasificat leziunile iar în concordanflæ cuaceastæ clasificare am prezentat managementul chirurgical al acestor cazuri. Sunt descrise tehnici complexe dechirurgie reconstructivæ uretralæ øi penianæ. Vârsta medianæ a fost de 51 ani (cu limite între 22-82 ani). 30 pacienfli auprezentat stenozæ meatalæ øi stricturæ de uretræ anterioaræ (stadiul 3); 4 pacienfli au asociat hipospadiasului complicatøi recidivat leziuni de LS. Am practicat urmætoarele intervenflii chirurgicale: uretroplastie cu grefæ de mucoasæ bucalæîntr-un timp – 27 cazuri; uretrostomie perinealæ – 3 cazuri; uretroplastie cu grefæ de mucoasæ bucalæ în doi timpi (4cazuri) pentru hipospadias operat øi recidivat asociat cu leziuni de LS. Am analizat rezultatele postoperatorii în modseparat pentru grupele de pacienfli prezentate.Rezultate Din cei 30 de pacienfli cu stricturi ale uretrei anterioare 6 au prezentat panstricturi uretrale de la uretrabulbaræ pânæ la meatul uretral extern cu lungini între 12-15 cm. Din cele 6 cazuri de panstricturæ uretralæ reconstruiteîntr-un singur timp, în 3 cazuri (50%) am înregistrat recurenfla stricturii. Recurenflæ stricturii la marginea proximalæurmatæ de uretrotomie internæ (datoritæ unor stricturi diafragmatice), cu evoluflie favorabilæ a fost înregistratæ, cel de-al treilea caz fiind manageriat prin regrefare cu mucoasæ bucalæ. In alte 3 cazuri am practicat uretrostomie perinealæla pacienfli vârstnici cu stricturi întinse de uretræ anterioaræ datorate LS. Astfel putem concluziona cæ dupæ o perioadæde urmærire medianæ de 42 de luni cu limite între 15-84 de luni, rata de succes a fost de 73,33%, 22 pacienfli fiind cuevoluflii favorabile, færæ instrumentæri sau reintervenflii ulterioare. Am analizat un grup de 4 pacienfli ce au prezentatasocierea leziunilor de LS la hipospadias multiplu operat ( in alte servicii ) øi complicat. Am înregistrat complicaflii latoate cele 4 cazuri: 2 stenoze meatale, o fistulæ øi o dehiscenflæ de gland.Concluzii LS al organelor genitale este o afecfliune ce poate duce la probleme urinare øi sexuale, reducând importantcalitatea vieflii pacienflilor. Consideræm obligatoriu a biopsia orice leziune suspectæ. Din nefericire tratamenteleconservatorii precum dilatatiile øi meatotomia au o ratæ mare de eøec nefiind curative. În toate cazurile de LS asociatecu stricturi uretrale sau hipospadias am utilizat uretroplastii cu mucoasæ bucalæ într-unul sau doi timpi.

Cuvinte cheie: lichen sclerosus, uretroplastie cu mucoasæ bucalæ, stricturæ uretralæ