UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ “VICTOR PAPILIAN” Dr. HORIA IOAN TALFEŞ

EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC-EXAMEN DE PRIMĂ INTENłIE ÎN URGENłELE TRAUMATICE URO-GENITALE, LA NIVELUL UNITĂłII DE

PRIMIRE A URGENłELOR *REZUMAT*

TEZĂ DE DOCTORAT ÎN VEDEREA OBłINERII

TITLULUI ŞTIINłIFIC DE DOCTOR ÎN MEDICINĂ Conducător ştiinŃific: Prof. univ.Dr. med. KISS LORANT

Prof. univ.Dr. med. ROMEO ELEFTERESCU

2009

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ 1. Introducere: 1.1. Scopul lucrării............................................................ ..........01 1.2. Motivare..................................................................... ..........02 1.3. Material şi metodă...................................................... ..........02 1.3.1. Organizarea la nivelul UPU.......................... ..........03 1.3.2. FuncŃionalităŃi în UPU.................................. ..........03 2. U.P.U. în sistemul naŃional de urgenŃă 2.1. U.P.U. în România...................................................... ..........04 2.2. U.P.U. în JudeŃul Hunedoara...................................... ..........05 2.3. U.P.U. în Municipiul Hunedoara ................................ ..........06 3. Algoritmul consultului bolnavului traumatizat, în regim de urgenŃă: 3.1. Examen clinic................................................. ..........09 3.2. Examen paraclinic.......................................... ..........11 3.3. Probleme de diagnostic diferenŃial................ ..........15 4. Notiuni de anatomie a aparatului uro-genital;corelatii traumatice. ..........16 5. Imagistica traumatismelor aparatului uro-genital......................... ..........24 6. Examenul ultrasonografic 6.1. Istoric......................................................................................... ..........26 6.2. Caracteristici ultrasonografice............................ ..........28 7. Ultrasonografia medicală a aparatului uro-genital;aspecte particulare. ..........30

II. PARTEA SPECIALĂ

1. Etiologia traumatismelor............................................. ............................58 2.Traumatismele aparatului uro-genital-caracteristici de studiu:........................................................................ ............................104 2.1. rinichiul.......................................... ............................104 2.2. ureterul.......................................... ............................117 2.3. vezica urinară................................ ............................119 2.4. uretra............................................. ............................122 2.5. testiculul-scrotul............................ ............................125 2.6. penisul........................................... ............................127 3.A- Examenul ultrasonografic în traumatismele rinichiului......................................................................... ............................131 3.B- Aspecte imagistice în diagnosticul traumatismelor renale- DiscuŃii şi controverse........................................ ............................151 4. Examenul ultrasonografic în traumatismele ureterului......................................................................... ............................157 5. Examenul ultrasonografic în traumatismele vezicii urinare............................................................................. ............................159 6. Examenul ultrasonografic în traumatismele uretrei.... ............................163 7. Examenul ultrasonografic în traumatismele testiculului....................................................................... ............................166 8. Examenul ultrasonografic în traumatismele penisului ............................177 9.Concluzii....................................................................... ............................185 III. BIBLIOGRAFIE.......................................................... ............................186 IV. LISTĂ ABREVIERI..................................................... ............................199 V.ANEXE–BAZA DE DATE............................................. ............................200 VI. ARTICOLE PUBLICATE......................................... ............................267

ROLUL ECOGRAFIEI ÎN TRAUMATOLOGIE Ultrasonografia reprezintă la ora actuală o achiziŃie deosebit de valoroasă pentru imagistica medicală, permiŃând o explorare a organelor în timp real, în condiŃiile în care este una din puŃinele metode noninvazive cu indicaŃii majore de utilizare la nivelul UnităŃilor de Primire a UrgenŃelor(UPU), inclusiv în investigarea pacientului instabil hemodinamic. Diagnosticarea şi efectuarea primilor paşi terapeutici la camera de gardă poate întâmpina serioase dificultăŃi, legate nu în ultimul rând de tehnica din dotarea UPU, dar şi de nivelul de performanŃă al celor care utilizează această tehnică.În acest context, traumatismele aparatului uro-genital pot constitui o piatră de încercare pentru practicianul urgentist, având în vedere că afectarea acestui sistem este pe cât de rară, pe atât de importantă în economia generală a organismului; nediagnosticarea în timp util terapeutic a unor leziuni majore, poate avea din acest punct de vedere, urmări catastrofale. Traumatismele la acest nivel se caracterizează prin frecvenŃa mai mult decât redusă, raportată la incidenŃa globală în traumatologia de urgenŃă, prin manifestările uneori destul de puŃine, nespecifice şi tardive, impunând o conduită diagnostică a cărei sensibilitate şi specificitate este încă în curs de evaluare. Totuşi, nu trebuie uitat că examenul ultrasonografic rămâne în ultimă instanŃă o examinare care asigură doar un diagnostic de imagine; diagnosticul complet necesită coroborarea tuturor datelor clinice şi paraclinice în contextul traumatizatului în cauză; din acest punct de vedere, experienŃa urgentistului este cea care primează atât în stabilirea paşilor diagnostici dar şi în interpretarea tuturor informaŃiilor furnizate imagistic şi clinic-bioclinic, finalizarea rolului de actor principal în acest scenariu alături de pacient sau impunând urgentistului alegerea sancŃiunii optime terapeutic, în colaborare cu liniile de gardă de profil. Avantajele examinării ultrasonografice derivă din caracteristicile acesteia, fiind facilă, fiabilă, rapidă, economică, noninvazivă, repetabilă în dinamică, având valoare diagnostică ridicată inclusiv pe bolnavul instabil hemodinamic, fiind considerată la ora actuală ca o prelungire în imagistică a examenului clinic.Accesibilitatea, rapiditatea, inocuitatea, faptul că se poate efectua la patul bolnavului, eficienŃa, economicitatea, au făcut din această examinare o tehnică imagistică de preferat la nivelul UPU, ceea ce explică faptul că la ora actuală, o parte din unităŃile de urgenŃă din România au în dotarea tehnică şi folosesc curent această metodă de explorare, la camera de gardă;totuşi, la ora actuală, peste 50% din serviciile de urgenŃă din Ńară nu au o dotare corespunzătoare din punct de vedere tehnic, ecografele fiind printre aparatele care lipsesc deseori……..Lucrarea de faŃă şi-a propus din start să scoată în evidenŃă şi acest aspect, al necesităŃii utilării serviciilor de urgenŃă cu tehnică de ultrasonografie. Definitorie pentru examinarea ecografică este multitudinea secŃiunilor posibile, sub unghiuri de abord variabile, unul din avantajele majore ale examinării find inclusiv acela că permite realizarea cu uşurinŃă a secŃiunilor în planuri multiple printr-o anumită regiune de interes; astfel, într-un interval scurt de timp, un organ poate fi examinat în aproape toate planurile şi poate fi obŃinut un număr mare de imagini care definesc regiunea explorată. Tehnica aceasta poate fi utilizată în urmărirea evoluŃiei clinice a pacienŃilor, nedeformând dimensiunile organelor în studiu. Ecografia poate evidenŃia direct unele organe parenchimatoase greu accesibile precum şi raporturile acestora cu structurile învecinate;combinată cu modul Doppler, permite obŃinerea de informaŃii referitoare la viteza şi sensul de deplasare al fluidelor sanguine.Din acest punct de vedere, Dopplerul permite calcularea vitezei de circulaŃie a sângelui în vase, completând analiza morfologică a imaginii vasculare a ecografiei.Caracterizată prin sensibilitate, metoda este studiată în literatură sub diverse aspecte, unul din dezavantaje fiind nespecificitatea acesteia.InvestigaŃia în sine permite identificarea

unui număr mare de modificări caracteristice unor suferinŃe clinice diverse, la nivelul multor organe;formularea unui rezultat are la bază combinaŃia dintre diferite modificări detectate în cursul explorării, ceea ce presupune o bună cunoaştere a metodei-de aici, necesitatea formării în acest sector imagistic, a personalului din UPU, cu atât mai mult cu cât metoda şi-a dovedit din plin eficienŃa în explorarea patologiei intraabdominale,actual fiind preferată altor metode, datorită caracteristicilor ei. Ecografia permite evidenŃierea unor leziuni focale chiar de dimensiuni reduse, situate în organele parenchimatoase, facilitând puncŃia bioptică ecoghidată, dar şi examinarea structurilor din vecinatatea zonelor afectate;în acelaşi timp, tehnica poate preciza zonele de interes în vederea efectuării unui examen CT. InvestigaŃia ultrasonografică a dobândit un loc important între metodele actuale de investigaŃie imagistică, având o valoare diagnostică de necontestat.

PREMISELE CERCETĂRII ŞI IPOTEZA DE LUCRU Se ştie că traumatismele reprezintă a treia cauză de deces la nivel mondial, după bolile cardio-vasculare şi cancer, conform statisticilor OMS. Fiind o problemă medicală cu aspecte particulare, traumatismul implică în primul rând bolnavul, serviciile medicale specializate, factorii etiologici dar şi societatea (prin implicaŃiile medicale, sociale şi financiare pe care afectarea traumatică le presupune) şi familia, comunicarea cu aceasta fiind deosebit de importantă .În acest context, mijloacelor imagistice de diagnostic în traumatologia de urgenŃă, le revine un rol deosebit, imagistica prin ultrasunete câştigând un teren deosebit de amplu în ultimele decenii, datorită avantajelor incontestabile pe care le prezintă. Tema lucrării are drept bază necesitatea evidenŃierii valorii şi limitelor ecografiei în diagnosticul traumatismelor aparatului uro-genital, raportată la traumatologia generală, punând accent pe locul acesteia în algoritmul investigaŃiilor paraclinice la bolnavii cu traumatisme la acest nivel, având în vedere raritatea cazuisticii de profil, raportată la traumatologia de urgenŃă. Începând cu anul 2003, am urmat o serie de cursuri teoretice, dublate de stagii practice de pregătire în ecografie, după cum urmează: -CompetenŃa în Ecografie generală, în urma absolvirii programului de pregătire şi al promovării examenului de atestare din sesiunea aprilie 2004, pe baza cursurilor organizate de Catedra de Radiologie , Imagistică Medicală şi Medicină Nucleară a FacultăŃii de Medicină “Victor Papilian” din cadrul UniversităŃii “Lucian Blaga” din Sibiu şi de Centrul de Formare în Ultrasonografie , cu titlul “Ecografie Generală”din perioada octombrie-decembrie 2003 şi “Ecografie specială”, din perioada ianuarie-martie 2004; -Curs de Ecografie musculo-scheletală, organizat de Clinica Medicală II, din cadrul UniversităŃii de Medicină şi Farmacie “Iuliu HaŃieganu” Cluj-Napoca, în luna aprilie 2008; -Curs de Ecografie mamară, organizat de Clinica de Radiologie, din cadrul UniversităŃii de Medicină şi Farmacie “Iuliu HaŃieganu” Cluj-Napoca, în luna mai, 2008; -Congresul European de Ultrasonografie “Euroson 2008”, organizat de Societatea Europeană de Ultrasonografie în Medicină şi Biologie la Timişoara, în iunie 2008; -Simpozionul European de Ecografie şi Radiologie a sânului, derulat la Sibiu, în noiembrie 2008. Lucrând ca medic primar la Spitalul Municipal “Dr. Alexandru Simionescu”Hunedoara, în cadrul UnităŃii de Primire a UrgenŃelor, cu o experienŃă de profil de 20 de ani, am reuşit să adun o bază de date de traumatologie deosebit de valoroasă, care mi-a permis accesul la analiza particularităŃilor pe care le comportă traumatologia abdominală în general şi cea a aparatului uro-genital-în particular, dat fiind cazul subiectului actualei teze de doctorat.Analizând cazurile pe care le-am adunat, am realizat că examenul ultrasonografic s-a dovedit a fi o investigaŃie imagistică ce aduce informaŃie clinică utilă la studiul clinic al cazului de urgenŃă, ajutând în diagnosticarea mai rapidă şi cu un nivel de siguranŃă mai ridicat. Dorind o aprofundare a cunoştinŃelor şi a pregătirii mele în acest domeniu, m-am înscris la doctorat sub îndrumarea Domnului Profesor Universitar Dr.Med. Elefterescu Romeo, alegându-mi ca temă de

studiu “Examenul Ultrasonografic-Examen de primă intenŃie în urgenŃele traumatice uro-genitale, la nivelul UnităŃii de Primire a UrgenŃelor”. În ultimul an de cercetare, coordonatorul lucrării mele ştiinŃifice a decedat, urmarea unei lungi suferinŃe organice. În aceste conditii, am avut o şansa aparte de a beneficia de sprijinul, încrederea şi îndrumarea necesare finalizării tezei mele de doctorat, din partea Domnului Profesor Dr.Med. Lorant Kiss, de la Clinica Chirurgie 1 Sibiu.

SCOPUL LUCRĂRII Având asigurate condiŃiile tehnice şi o experienŃă de aproape 20 de ani în Unitatea de Primire a UrgenŃelor de la nivelul Spitalului Municipal “Dr. A.Simionescu” Hunedoara, mi-am propus să demonstrez eficienŃa dar şi limitele examenului ultrasonografic în diagnosticarea bolnavilor cu traumatisme ale aparatului uro-genital (ipoteza de lucru). Teza actuală îşi propune să ateste astfel valoarea dar şi necesitatea utilizării unei metode imagistice relativ ieftine din punct de vedere financiar (raportată la celelalte tehnici de vârf) în UPU, să sublinieze importanŃa pregătirii personalului din UPU în acest domeniu şi să atenŃioneze asupra faptului că mai puŃin de 50% din UPU din România beneficiază la ora actuală de această posibilitate imagistică dar şi asupra faptului că personalul medical superior din UPU nu este pregătit în acest sens, iar acolo unde există medici cu competenŃă în ecografie, aceştia nu îşi asumă responsabilitatea actului investigaŃional imagistic, la modul oficial, din lipsa unui training corespunzător , raportat la volumul traumatologiei de urgenŃă. Lucrarea de faŃă nu este o premieră în domeniul traumatologiei la nivelul UPU, dar se încadrează între puŃinele lucrări existente în momentul actual pe plan naŃional, cu acest profil, dorindu-se a fi-în final, o sursă de informaŃie şi de analiză a parametrilor ce caracterizează traumatologia la camera de gardă azi, cât şi a evoluŃiei şi a costurilor de perspectivă în sistem, luând în calcul caracteristicile studiate în capitolele tezei, la partea specială. MATERIAL ŞI METODĂ Studiul actual înglobează o bază de date acumulată pe o perioadă de 5 ani, din 2004 până în 2008, cu un total de 124.629 consultaŃii de urgenŃă, din care 36.421 au fost cazuri de urgenŃe traumatice, 689 fiind politraumatisme;în cadrul acestui studiu, au fost efectuate 230 de ecografii pentru elucidarea gradului de afectare a aparatului uro-genital., în regim de urgenŃă, prin Unitatea de Primire a UrgenŃelor (UPU) a Spitalului Municipal “Dr. A.Simionescu” Hunedoara. Toate cazurile la care s-a ridicat suspiciunea de afectare uro-genitală au beneficiat de examen ultrasonografic, acesta dovedindu-se a avea o valoare diagnostică de necontestat;o parte din bolnavii luaŃi în studiu, au beneficiat chiar de examinări repetate pe parcursul perioadei de spitalizare, practicându-se o urmărire ecografică în dinamică, urmărire care însă nu se încadrează în tema actuală de cercetare. Studiul a fost realizat la zi, prospectiv, analitic, folosind informaŃiile obŃinute personal prin examen clinic direct sau datele culese din examinarea efectuată la acest nivel de colegii mei de secŃie, la prezentarea bolnavului în UPU, din urmărirea tuturor examinărilor clinice, paraclinice, imagistice realizate precum şi din analiza şi interpretarea datelor din foile de observaŃie (la data întocmirii studiului, neexistând foi de internare de zi, la nivelul UPU). Datele obŃinute au fost comparate în funcŃie de anumite criterii, cum ar fi raportarea pe sexe, grupe de vârstă, provenienŃa din mediu urban-rural.Raportarea la populaŃia generală a fost facilă, având în

124629

36421din care:

Urban 31392

Rural 5029

6653

24293

5475

41840

din care:

a) TCC+TCF 5445

b) Oculare 1874

378

723

2083

195

242

e) Plăgi 11782

f) Arsuri-degerături 763

g) Contuzii-entorse-luxaŃii 10513

h) Fracturi 5632

i) Corpi străini 409

j) PTR 689

k) Echo 230

l) Etilism 925

TOTAL CONSULTAłII U.P.U.

TOTAL CAZURI DE TRAUMATOLOGIE

1 Accidente casnice 32487

Urban 27780

Rural 4707

2 Accidente de muncă 92Urban 78

Rural 14

3 Accidente de circulaŃie 972

Urban 836

Rural 136

4 Agresiuni fizice 2951

Urban 2673

Rural 278

TOTAL: 36421

Pe grupe de vârstă: 36421

copii (0-16 ani)

adulŃi (16-60 ani)

vârstnici (>60 ani)

d) Traumatisme 2520

PE APARATE ŞI SISTEME

c) Coloană 1101

De bazin

Cervicală

Dorso-lombo-sacrată

Toracice

Abdominale

vedere că studiul s-a derulat pe un eşantion populaŃional arondat acestui spital, de aproximativ 100.000 de locuitori, marja de eroare fiind neglijabilă. În paralel, am derulat un studiu comparativ cu situaŃia cazurilor similare din Clinicile Chirurgie I Sibiu şi Urologie Sibiu. EXAMENUL ULTRASONOGRAFIC ÎN TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL, LA NIVELUL UNITĂłII DE PRIMIRE A URGENłELOR-HUNEDOARA Centralizatorul bazei de date din UPU Hunedoara, ce stă la baza actualei lucrări,înglobează totalitatea cazurilor consultate la nivelul acestei unităŃi de urgenŃă pe perioada a 60 de luni şi se prezintă conform tabelului de mai jos(tabelul nr.1): Tabelul nr.1- Centralizatorul numărului de consultaŃii de urgenŃă în perioada 1 ianuarie 2004 - 31 decembrie 2008.

Procentul în care diferite segmente corporale sunt afectate de procesul traumatic, este variabil şi este caracterizat conform datelor de care dispun, după valorile din tabelul 2: Tabel 2-PrevalenŃa lezională pe tipuri de afectare traumatică:

-plăgi 28% -contuzii-entorse-luxaŃii 26% -fracturi 14% -traumatisme cranio-cerebrale şi cranio-faciale 13% -traumatisme toracice, abdominale şi de bazin 6% -traumatisme oculare 5% -traumatisme de coloană vertebrală 3% -politraumatisme 2% -arsuri-degerături 2% -corpi străini 1%

Calendaristic, variaŃia sezonieră a incidenŃei traumatismelor, atinge un maxim în perioada caldă, respectiv lunile mai-septembrie, numărul cazurilor de traumatologie depăşind în acest interval media anuală. În funcŃie de condiŃiile în care s-a produs traumatismul, dominante sunt accidentele casnice, după raportarea procentuală din tabelul 3: Tabel 3: Raportarea procentuală a etiologiei traumatismelor:

-accidente casnice 89,19% -accidente de muncă 0,25% -accidente de circulaŃie 2,66% -agresiuni fizice 8,10%

În marea majoritate a cazurilor, bolnavii traumatici provin din mediul urban; distribuŃia procentuală a mediului de provenienŃă etiologică a condus la următoarea repartiŃie (tabel 4): Tabel 4: DistribuŃia zonală pe medii urban/rural a traumatismelor prezentate în UPU:

-traumatisme provenite din mediul urban 86,19% -traumatisme provenite din mediul rural 13,81%

Studiul de faŃă a mai reliefat şi faptul că populaŃia adultă este cea mai afectată de traumatisme, vârstele extreme prezentând o incidenŃă a afectării traumatice globale relativ egală, după cum reiese din distribuŃia procentuală prezentată în tabelul 5: Tabel 5: DistribuŃia afectării traumatice la sosirea în UPU pe grupe de vârstă:

-grupa 0-16 ani 18,27% -grupa 16-60 ani 66,70% -grupa peste 60 ani 15,03%

Traumatismele prezentate în UPU, sunt mai frecvente la sexul masculin, după datele acumulate pe perioada de studiu, conform tabelului 6: Tabel 6: DistribuŃia procentuală a traumatismelor sosite în UPU, în funcŃie de sex:

-sexul masculin 66,77% -sexul feminin 33,23%.

Marja de eroare a studiului a fost calculată la o valoare de 0,3%;de-a lungul lucrării de faŃă, au fost făcute o serie de analize vizând factorii care sunt specifici traumatologiei de urgenŃă, luând în calcul

toate segmentele afectate traumatic şi analizând în detaliu factorii specifici pentru afectarea segmentului uro-genital. De-a lungul tezei, am accentuat la momentul potrivit necesitatea urmăririi dinamice, prin ecografii seriate, a bolnavilor cu afecŃiuni trenante sau a celor care prezintă modificări clinice, sub tratament;bolnavii internaŃi în spital nu au făcut obiectul de studiu al actualei cercetări, cu toate că am urmărit o serie de cazuri în dinamică, fiecare din aceştia fiind reexaminat ultrasonografic cel puŃin încă o dată;bolnavii operaŃi au beneficiat de cel puŃin încă două examinări ecografice postoperator. În toate cazurile de traumatisme uro-genitale, punctele urmărite cu precădere au fost: -aplicarea(în funcŃie de necesităŃi)a măsurilor de resuscitare;protocol FAST; -stabilirea parametrilor funcŃionali optimi şi stabilizarea hemodinamică, în caz de necesitate; -determinarea cauzei care a generat starea de şoc;stabilirea originii acesteia la nivel uro-genital sau alt nivel-protocolul FAST (dacă nu a fost efectuat în primul timp clinic); -stabilirea necesităŃii imediat următoare a timpului operator de urgenŃă în scop diagnostic şi-sau terapeutic; -completarea examinării clinice abdominale cu examinarea paraclinică,hematologie-serologie şi alte investigaŃii de laborator;dacă nu s-a realizat până la acest pas-examen ultrasonografic abdominal; -reevaluare pe perioada staŃionării traumatizatului, în UPU. Din punct de vedere ecografic, pe parcursul examinării au fost urmărite următoarele aspecte: -localizarea cât mai exactă, cu descrierea de organ sau a zonei de origine a structurii afectate traumatic, precum şi a morfologiei ultrasonografice a structurilor din imediata vecinătate; -numărul leziunilor: unice sau multiple; -forma modificărilor structurale: rotundă, ovalară, policiclică, neregulată; -ecogenitatea leziunii: transonică, hipoecogenă, hiperecogenă,complexă; -ecostructura: omogenă sau inomogenă; -dimensiunile-măsurători ale structurii vizualizate ca anormală pentru zona investigată imagistic;măsurătorile şi analiza s-au realizat în cel putin două planuri, pentru a permite calculul volumetric.În funcŃie de direcŃia de scanare, măsuratorile s-au referit la: -grosime: anterior spre posterior, posterior spre anterior, faŃă-spate, spate-faŃă; -lăŃime: lateral-lateral, lateral-medial; -lungime: superior-inferior; -ax lung: lungimea cea mai mare ca valoare. -delimitarea, pereŃii, conturul; -fenomene acustice de însoŃire:întărire acustică, umbră acustică; -relaŃii eventuale cu organe de vecinătate implicate în procesul traumatic:invazie vasculară, dislocare vasculară fără invazie; deformarea conturului organului în care se află; -invazia traumatică a altor organe; -vascularizaŃia formaŃiunii- studiu Doppler, în funcŃie de caz. Numărul total de cazuri luate în studiu a fost de 179; cele mai numeroase au fost cazurile de afectare traumatică la nivelul penisului, afectarea testiculară fiind a doua ca atingere traumatică la nivel uro-genital;afectarea renală se situează abia pe locul al treilea, dar este cea mai importantă prin problemele deosebite de diagnostic, tratament şi prognostic imediat şi la distanŃă.Datele concrete referitoare la afectarea traumatică a întregului aparat uro-genital, sunt centralizate mai jos: Tabel 7:

Traumatisme renale 34 Traumatisme ureterale 0 Traumatisme vezicale 14 Traumatisme uretrale 2 Traumatisme peniene 75 Traumatisme testiculare 54 TOTAL CAZURI 179

IncidenŃa afectării traumatice a segmentelor aparatului

urogenital

Traumatisme renale

19%

Traumatisme

ureterale

0%

Traumatisme

vezicale

8%

Traumatisme

uretrale

1%Traumatisme

peniene

42%

Traumatisme

testiculare

30%

IncidenŃa reală a traumatismelor urogenitale în grupul traumatismelor care ridică suspiciunea de

posibilă interesare urogenitală

Total

traumatisme

zonale ce pot

implica aparatul

urogenital

98%

Traumatisme

urogenitale

2%

IncidenŃa traumatismelor urogenitale în totalul cazurilor de traumatologie

Total cazuri

traumatisme

99,8191%

Total cazuri

traumatisme

urogenitale

0,1809%

DistribuŃia procentuală a afectării traumatice la aceste nivele respectă reprezentarea grafică de mai jos: Grafic 1: Dacă e să ne referim la afectarea traumatică a sectoarelor care vin în relaŃie de vecinătate cu aparatul uro-genital şi a situaŃiilor în care în politraumatisme zonale se suspicionează clinic, la sosirea în UPU lezarea unui sector uro-genital, cercetarea pe care am derulat-o arată că proporŃia în care acest sistem este afectat este mai mult decât foarte redusă, raportat la lezarea traumatica a segmentelor învecinate, după cum reiese din graficul de mai jos: Grafic 2: Dacă raportăm numărul cazurilor de afectare uro-genitală documentată, la valoarea totală a traumatologiei de urgenŃă prezentată pe intervalul studiat la camera de gardă, proporŃia este cea prezentată în graficul următor: Grafic 3:

Distributia gradului de severitate (afectare structurală) a

traumatismelor renale

Traumatisme

grad I

91%

Traumatisme

grad IV

3%

Traumatisme

grad V

6%

Astfel documentată, afectarea traumatică a aparatului uro-genital este extrem de rară;în aceste condiŃii, lezarea vitală la acest nivel solicită o documentare cât mai minuŃioasă, având în vedere trainingul caracterizat prin valorile prezentate mai sus pe astfel de cazuri.Cu toate că sunt extrem de rare, aceste traumatisme au beneficiat din plin de aportul examinării ultrasonografice, aceasta din urmă având un rol determinant în stabilirea primilor paşi atât diagnostici cât şi terapeutici,dar şi ulterior, acolo unde a fost necesară urmărirea în dinamică a cazurilor, pe parcursul menŃinerii în observaŃie în UPU, sau pe perioada internării bolnavului în spital. În ceea ce priveşte afectarea directă a rinichiului, studiul pe care l-am derulat a cuprins un număr total de34 de afectări renale, provenienŃa acestora fiind cea relatată în tabelul următor (tabelul 8): Tabel 8: În funcŃie de nivelul la care s-a produs modificarea în structura renală prin traumatism, datele pe care le-am acumulat , le-am centralizat în tabelul urmator (tabelul 9):

Ceea ce este de menŃionat, referitor la acest aspect, este faptul că examenul ecografic a fost concludent 100% în cazul traumatismelor de grad II, III şi IV, în cadrul traumatismelor de grad I , ultrasonografia elucidând diagnosticul lezional în 25 de cazuri de contuzie renală simplă (sensibilitate evaluată la 92,22%) şi în toate cele 4 cazuri de hematoame subcapsulare (sensibilitate 100%); în traumatismele de grad V, din cele două cazuri de care am beneficiat , într-unul singur examenul ecografic nu a putut depista din start avulsia pediculului renal dar a evidenŃiat şi aici fragmentarea parenchimului renal, atenŃionând asupra necesităŃii intervenŃiei chirurgicale de urgenŃă, astfel încât-pe ansamblu, am considerat că sensibilitatea metodei pe caz a fost de 100%;sensibilitatea globală a examenului ecografic, pe cazurile de afectare la nivel renal, a fost astfel calculată la o valoare de 97,40%.Consider că aceasta valoare are o semnificatie deosebită pentru nivelul de investigare practicat în UPU, într-un spital municipal.DistribuŃia gradului de severitate a traumatismelor, la nivel renal, a fost configurată în graficul de mai jos (graficul 4): Grafic 4:

Accidente casnice 29 Accidente sportive 3 Accidente rutiere 1 Agresiuni fizice 1 TOTAL 34

Contuzii renale simple 27 Traumatisme grad I

Hematoame subcapsulare 4 Traumatisme grad II Dilacerări de corticală renală 0 Traumatisme grad III Dilacerări cortico-medulare 0 Traumatisme grad IV Implicarea parŃială a pediculului renal 1

Traumatisme grad V Avulsia pediculului renal şi/sau fragmentarea completă a parenchimului

2

DistribuŃia pe sexe a traumatismelor renale

bărbaŃi

79%

femei

21%

Studiul a mai scos în evidenŃă şi faptul că traumatismele renale apar predominant la sexul masculin, după cum este configurată incidenŃa pe sexe, în graficul de mai jos: Grafic 5: DistribuŃia pe grupe de vârstă şi pe sexe este conformă tabelului de mai jos, tabel în care este evidentă afectarea grupei masculine de vârstă cuprinsă între 16 şi 60 de ani;acest grup de studiu a cuprins de fapt marea majoritate a cazurilor de traumatisme renale, prezentate în UPU:

Tabelul 10 Examenul ecografic a fost practicat în toate cazurile centralizate în tabelul de mai sus;în cele două cazuri din grupul de vârstă de sex masculin sub 16 ani (hematurie posttraumatică), examenul ecografic a evidenŃiat aspecte morfologice normale la nivelul structurilor renale, dar a pus în discuŃie prezenŃa unui sindrom de joncŃiune pielo-ureterală congenital, la vârste la care corecŃia chirurgicala e benefică;examinarea CT practicată ca pas următor imagistic a confirmat suspiciunea ridicată de examenul ultrasonografic. Ecografia a fost de fapt folosită într-un număr mai mare de cazuri-vorbim aici de traumatisme de bazin la care s-a operat scanarea în regim de protocol FAST, pentru a verifica prezenŃa sau absenŃa colecŃiilor patologice în fundurile de sac latero-vezicale, ocazie cu care s-a verificat şi starea conturului vezical. Caracteristicile cazurilor luate în studiu sunt centralizate mai jos, după cum urmează (tabelul 11):

Tabelul 11 Traumatisme de bazin 242 Traumatisme abdominale 195 Examinări ecografice 230

Baza de date nu a cuprins în studiu traumatisme la nivelul ureterelor;literatura de specialitate pe care am consultat-o relatează faptul că majoritatea acestora sunt produse iatrogen, astfel încât chiar dacă acestea au existat la nivelul secŃiilor din spital, ele nu s-au prezentat şi nu au fost înregistrate la UPU.În eventualitatea posibilelor traumatisme ureterale , este de menŃionat totuşi un aspect cvasiconstant relatat referitor la examenul ultrasonografic la acest nivel şi anume că ecografia nu poate evidenŃia structurile ureterale, numai porŃiunile proximale(emergenŃa din bazinet) şi distale(joncŃiunea cu vezica

bărbaŃi femei - sub 16 ani 2 0 - 16 – 60 ani 22 5 - peste 60 ani 3 2

urinară, uneori chiar şi acestea fiind deosebit de dificil de investigat, astfel încât această tehnică imagistică e mult redusă ca importanŃă diagnostică, la nivel ureteral. În afectarea traumatică a ureterului ecografia poate fi o metodă utilă doar în investigarea posibilei traume renale; dacă rinichiul ipsilateral apare ultrasonografic indemn ca structură cortico-medulară, cu un aparat bazinetal de aspect normal şi capsulă de învelis indemnă, fără aspect de revărsat pericapsular iar în spaŃiile de drenaj decliv apare revărsat transonic, fără alte suspiciuni de afectare de vecinătate, examenul ultrasonografic poate atenŃiona asupra posibilei traume la nivel ureteral, care trebuie ulterior investigată prin celelalte mijloace imagistice de care dispune centrul spitalicesc în care se află bolnavul traumatizat. Traumatismele vezicii urinare sunt rare în forma pură, după datele centralizate; astfel, din totalul de 437 traumatisme, în 230 de cazuri s-a practicat examenul ecografic în regim de urgenŃă (tabel 10); este de reŃinut că interesarea vezicii urinare a fost suspicionată doar în 14 cazuri în cadrul traumatismelor de bazin ( în care a fost necesară şi imagistica ultrasonografică) examinarea cu ultrasunete confirmând de fapt integritatea anatomică vezicală, permiŃând supravegherea clinică a subiecŃilor în condiŃii de terapie conservativă, fără a fi necesare alte investigaŃii imagistice suplimentare.

PrevalenŃa traumatismelor vezicale în totalul traumatismelor de bazin este redată procentual: 6% contuzii vezicale, practic ale regiunii hipogastrice, fără afectarea efectivă a vezicii. În cazul traumatismelor abdominale, au existat suspiciuni legate de interesarea vezicii urinare în 23 de cazuri; examenul ecografic practicat în UPU a infirmat însă afectarea traumatică la acest nivel; la stabilirea diagnosticului final a fost luat în considerare şi aspectul clinic, suspiciunile de afectare vezicală fiind mai degrabă subiective, deoarece nu au existat manifestări clinice caracteristice lezării vezicale. În cazul traumatismelor uretrale,am încercat un abord transperineal pentru a urmări posibilitatea expunerii ultrasonografice a uretrei membranoase, dar rezultatele pe care le-am obŃinut (cu un clampaj la nivel penian, care permite acumularea urinei la nivelul uretrei şi vizualizarea acesteia până la limita la care presiunea endoluminală depăşeşte clampajul) nu sunt de o calitate deosebită şi- în ceea ce priveşte subiectul analizei actuale, nu aduc date deosebite în momentul de faŃă, urmând a continua aprofundarea acestui aspect, în perspectivă. Aceasta ar putea constitui o alternativă şi în ceea ce priveşte studiul imagistic posttraumatic al uretrei bulbare. Am făcut referiri la aceste două segmente uretrale având în vedere că aceste nivele ale uretrei sunt cele mai expuse la traumatisme, uretra peniană fiind excepŃional lezată traumatic, datorită marii mobilităŃi de la acest nivel. Oricum, ideea de bază în leziunile uretrale este aceea că examenul ultrasonografic nu se practică în principiu pentru aceste leziuni, în regim de urgenŃă imediată, în UPU. Traumatismele peniene au fost centralizate după caracterisitcile pe care le-am urmărit, conform cu datele din tabelul următor: Tabel 12-DistribuŃia traumatismelor peniene:

Traumatismele care s-au soldat cu leziuni de tip contuzii au fost investigate ecografic dar nu în totalitate; astfel, din 49 de contuzii, s-a practicat examen ecografic la un număr de 31 de cazuri, aspectele ultrasonografice înscriindu-se în totalitate în cele normale din punct de vedere structural; celelate 18 cazuri au fost contuzii minore la care în urma consultului clinic nu a existat indicaŃie de investigare ecografică.

Vârsta/Leziuni Sub 16 ani 16-60 ani Peste 60 ani TOTAL LEZIUNI: Contuzii (Leziuni inchise)

12 31 6 49

Plăgi (Leziuni deschise)

9 17 - 26

TOTAL/ VARSTA: 21 48 6 75

P lăg i 23C ontuzii 31

T O T AL 54

Traum atism e testicu lare

Mecanismul de producere a leziunilor este schematizat în tabelul următor : Tabel 13:

Traumatismele testiculare au beneficiat din plin de aportul informaŃional oferit ca tehnică imagistică de examenul ultrasonografic, acest examen fiind recomandat de majoritatea surselor studiate ca fiind de primă intenŃie la nivelul camerei de gardă;datele obŃinute sunt centralizate mai jos: Tabel 14: Etiologia traumatismelor localizate la nivelul penisului este dominată de agresiunile fizice, urmate de accidentele sportive, o caracteristică aparte constituind-o aici accidentele survenite în timpul actului sexual, considerate ca şi accidente casnice;datele complete legate de modul de producere al acestor leziuni sunt concentrate în tabelul următor: Tabel 15: Procentual, examenul ultrasonografic a confirmat contuzia testiculară în proporŃie de 57,41% din cazuri; în cadrul celor 42,59% leziuni deschise, examenul ultrasonografic nu a depistat modificări parenchimatoase sau la nivelul structurilor anatomice ataşate testiculului. ImportanŃa deosebită a utilizării investigaŃiei ecografice la nivelul testiculului rezidă din posibilitatea stabilirii pe baze imagistice coroborate cu examinarea clinică a unui diagnostic cât mai rapid şi complet, în vederea stabilirii oportunităŃii tratamentului chirurgical de urgenŃă, care poate asigura viabilitatea testiculară posttraumatică, împiedicând atrofia tardivă. La finalul analizei traumatismelor aparatului uro-genital şi a aportului diagnostic al ecografiei, trebuie totuşi făcută o menŃiune legată de proporŃia deplasat de mare dintre mijloacele de investigare existente în momentul de faŃă în UPU;astfel, pe parcursul celor 60 de luni de studiu, la un total de 36421 cazuri de traumatisme, s-au practicat următoarele investigaŃii (tabelul 16):

Accidente casnice 5 Accidente de muncă - Accidente sportive 15 Agresiuni fizice 33 Accidente de circulaŃie 1

CATEGORIA NUMAR CAZURIACCIDENTE CASNICE 16

AGRESIUNI FIZICE 21

ACCIDENTE SPORTIVE 38

TOTAL: 75

ETIOLOGIA TRAUMATISMELOR PENIENE DIN BAZA DE DATE

Nu în ultimul rând, lucrarea actuală permite termeni de comparaŃie cu date din literatură, legate de avantajele folosirii celorlalte posibilităŃi imagistice, dar care nu sunt de uz intern la nivelul secŃiilor de urgenŃă. Studiul comparativ cu Clinica Chirurgie I Sibiu a fost realizat pe un lot de 12.000 politraumatisme din perioada 1980-2006. Acest lot a cuprins 1618 traumatisme abdominale din care 213 au prezentat hematoame retroperitoneale cu o rată a incidenŃei anuale de 8-9 cazuri pe an. Pe un segment de 5 ani au fost efectuate 43 de ecografii; valoarea deosebită a investigaŃiei derivă în acest studiu din folosirea acesteia în cadrul puncŃiei- lavaj peritoneale ecoghidate. Aceasta a crescut sensibilitatea şi specificitatea diagnosticului final pe caz; utilizată la 28% din cazurile luate în studiu, metoda a dat 12% rezultate fals-pozitive, diagnosticul pozitiv fiind pus în 95% din cazuri; diagnosticul lezional a fost stabilit în 23% din cazuri, în timp ce diagnosticul de volum a fost posibil în 53% din cazuri. Studiul comparativ realizat în Clinica Urologie Sibiu, pe perioada celor 5 ani, a adus datele centralizate în tabelul de mai jos (Tabel 17): Traumatisme uro-genitale Sibiu 2004 2005 2006 2007 2008 Total Contuzii ale organelor genitale externe 9 7 6 9 8 39 Leziuni renale, nespecificate 1 3 2 2 1 9 Contuzie şi hematom renal 2 5 2 4 3 16 Leziunea uretrei membranoase 5 7 6 8 4 30 Leziune prin zdrobire a organelor genitale externe

7 4 5 7 6 29

Tabelul 17:Traumatisme uro-genitale internate în Clinica Urologie Sibiu, în perioada 2004-2008. IncidenŃa maximă a traumatismelor interesează şi aici grupul de16-60 de ani, la fel ca în studiul derulat la UPU, în procent de 59%, urmat de grupul de vârstă 0-16 ani, cu o implicare de 37%, grupul celor peste 60 de ani fiind mai puŃin interesat traumatic (4%), după cum sunt configurate aceste date în graficul următor (graficul 6):

Tabelul nr.16

Radiografii 20444

Ecografii 180

Hematologie 966

InvestigaŃii paraclinice în regim de urgenŃă

Distributia procentuala pe grupe de varsta a

traumatismelor uro-genitale in Clinica Urologie

Sibiu in perioada 2004-2008

37%

59%

4%

0-16

16-60

>60

Grafic 6-DistribuŃia procentuală pe grupe de vârstă a traumatismelor uro-genitale în Clinica Urologie Sibiu. La un număr total de 123 de cazuri selecŃionate, examenul ecografic a fost practicat în 71 de cazuri, adică la 57,72% din pacienŃi, restul beneficiind de alte mijloace de investigare; nu a fost utilizat de primă intenŃie examenul ultrasonografic în cazul leziunilor de uretră membranoasă (procent de utilizare:16,66%) şi în cazul contuziilor organelor genitale externe (procent de utilizare:35,89%).

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

Procentul de utilizare in Clinica Urologie Sibiu a

examenului ultrasonografic in traumatismele uro-

genitale

Series1

Series1 57,72% 16,66% 35,89%

Număr total

cazuri

Leziuni de

uretră

Contuzii

organe

Grafic 7 –Procentul de utilizare a examenului ultrasonografic în traumatismele uro-genitale În cazul leziunilor renale, atât cele nespecificate, cât şi a celor specificate ca şi contuzie sau hematom renal, precum şi în cazul leziunilor prin zdrobire a organelor genitale externe, examenul ultrasonografic a fost tehnica de primă intenŃie, rezultatele fals pozitive fiind situate la nivelul de 9,35%, deci încadrându-se în limitele expuse în literatură. Examenul CT a fost utilizat pe cazuri selecŃionate dar şi aici doar acolo unde bolnavul traumatizat a fost stabil hemodinamic, permiŃând derularea examinării. Nu trebuie omis şi aici un aspect deosebit de important şi anume faptul că statistica realizată se referă la cazuri selecŃionate, internate în clinica de profil, care au parcurs deja pasajul clinic prin UPU

şi au rămas în observaŃie pe secŃie, fiind investigate ulterior prin diferite modalităŃi paraclinice, ce nu fac subiectul actualului studiu. CONCLUZII Concluziile actualei lucrări sunt focalizate pe importanŃa, rolul şi locul examenului ultrasonografic în UPU, în traumatologie, în special în leziunile uro-genitale: 1. - Examenul clinic este indispensabil în evaluarea, diagnosticarea, stabilirea paşilor terapeutici la camera de gardă, precum şi în urmărirea ulterioară a evoluŃiei oricărui bolnav traumatizat. 2. - Ecografia reprezintă la ora actuală investigaŃia imagistică de elecŃie în traumatologia urogenitală, atât ca metodă de explorare de primă linie din punct de vedere diagnostic, cât şi ca metodă de urmărire a evoluŃiei clinice, sub terapie şi trebuie să facă parte din algoritmul imagistic al protocoalelor de urgenŃă; în momentul de faŃă, această tehnică nu este suficient utilizată la camera de gardă. 3. - Examinarea ultrasonografică prezintă avantaje incontestabile în exa-minarea majorităŃii segmentelor tractului uro-genital, atât la adulŃi cât şi la copii, în situaŃii de extremă urgenŃă, în care celelalte metode imagistice sunt neoperante, mai ales în cazul bolnavului instabil hemodinamic, fiind neinvazivă, nenocivă, neiradiantă, aducând informaŃii morfologice cu sensibilitate şi specificitate ridicate, la un preŃ de cost scăzut, permiŃând furnizarea unui diagnostic de imagine rapid, util în stabilirea deciziilor ulterioare, la camera de gardă, în special în alegerea condutei terapeutice de urgenŃă şi oferind informaŃii deosebit de utile în traumatismele organelor parenchimatoase dar şi tubulare şi despre prezenŃa sau absenŃa conŃinutului lichidian în cavitatea peritoneală sau subperitoneal, ceea ce face protocolul Fast un instrument deosebit de valoros, putând fi efectuat Ńintit pe o anumită zonă, dar fără a neglija scanarea corespunzătoare a segmentelor adiacente, care pot furniza date suplimentare; asociat regulii orei de aur, se înscrie necesitatea de a nu plimba bolnavul între etajele unui spital pentru investigare (cu riscul de a-l pierde), ci de a face minimul de paşi din toate punctele de vedere, pentru a sancŃiona optim o leziune posibil vitală, pornind de la nivelul UPU ( acesta fiind în sine scopul funcŃional esenŃial al acestor unităŃi). 4. - Protocolul FAST trebuie inclus în toate protocoalele de traumatologie de urgenŃă, necesitând odată cu implementarea sa şi pregătirea corespunzatoare a personalului ce desfăşoară activitate specifică în acest sens, la nivelul UPU. 5. - Cercetarea statistică efectuată la nivelul UPU permite stabilirea unor linii de protocol diagnostic şi terapeutic, dar şi a estimării costurilor de perspectivă, raportată la dinamica evoluŃiei din baza de date. Având în vedere calităŃile examenului ultrasonografic, acesta este în mod frecvent metoda de examinare utilizată de primă intenŃie, care dirijează investigaŃiile ulterioare, chiar dacă această examinare are şi limite-este artofactogenă, dependentă de examinator şi de performanŃa aparatului, etc. Toate argumentele pro şi contra expuse anterior pledează pentru utilizarea examinării ecografice la camera de gardă şi pregătirea corespunzătoare a personalului de aici, în scopul folosirii acestei tehnici imagistice.