TUMORILE OSOASE MALIGNE

Prof.Univ.Dr. Prof.Univ.Dr. Mihai V. PopescuMihai V. Popescu

PROCESUL ONCOGENPROCESUL ONCOGEN

Alterari ireversibile gradate ce pornesc de la o faza preneoplazica spre neoplasm:

1. INITIERE2. PROMOTIE3. CONVERSIA4. PROGRESIA

Osteosarcomul

• tumora maligna G2 cu celule fusiforme• a 3-a tumora dupa leucemie

si limfom ca frecventa• 1000/an cazuri noi USA• incidenta crescuta in:- sindromul Li-Fraumeni- retinoblastom 40%- postiradiere- post Paget (dupa 70 ani)• caracterizata prin productie

de osteoid tumoral (os imatur)

Osteosarcomul• boala copilariei si adolescentei

(14-19 ani forma osteolitica)• peste 70% intre 10-25 ani• peste varsta de 40 ani apare

osteosarcom secundar• 50% localizare in jurul

genunchiului:- 35% extremitate femur- 25% extremitate tibie• 25% humerus proximal• schelet axial exceptional

Osteosarcomul - Clinica -• durere:- prin multiple fracturi in zona

tumorala- 21% durere nocturna• forme clinice:- 40% masa palpabila- 32% forma sclerotica- 22% forma osteolitica- 46% forma mixta• radiologie:- scleroza intramedulara- radiotransparenta osteoidului- distructie permeativa

Osteosarcomul - Anatomie patologica -• osteosarcomul :- este situat central si are grad

inalt de malignitate- penetreaza cortexul si ridica

periostul- produce metastaze in cavitatea

medulara• microscopic se indentifica celula

stromala (osteoidul):- celule pleomorfe- nuclei hipercromatici si

neregulati- mitoze atipice

Clasificare:• osteosarcom osteoblastic:- predomina productia de osteoid• osteosarcom condroblastic:- elemente de tesut cartilaginos

+ osteoid malign• osteosarcom telangiectazic:- contine spatii sinusoidale• osteosarcoame juxtacorticale:- diferentiat parosteal- periostal

forma condensanta

forma mixta

forma parosteala

forma litica

forma medulara

Osteosarcom Osteosarcom - A- Aspect macroscopicspect macroscopic - -

sarcoame osteoblastice 50%

sarcoame condroblastice 25%

sarcoame fibroblastice 25%

Osteosarcom Osteosarcom - A- Aspect microscopicspect microscopic - -

Osteosarcom - Evoluţia -• evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin:- determinarea extensiei locale a tumorii- determinarea extensiei tumorii la distanta

forme incipienta forma evoluata metastaze

Osteosarcom Osteosarcom Imagistica Imagistica

CT= este complementara cu RMN:- realizeaza detaliere osoasa mai

bună- utila pentru depistarea tumorilor

pelvine

Scintigrafia osoasa• poate defini:- zonele implicate primar- skip metastaze*- metastaze sincrone in alte parti ale

scheletului

* controlul metastazelor pulmonare:- Rx pulmonara- CT

RMN= tehnica standard pentru

aprecierea extensiei locala:1.permite evaluarea extensiei

intramedulare2.ajuta la determinarea nivelului

sectiunii3.permite vizualizarea skip

metastazelor4.evalueaza extensia

extracompartimentala a tumorii5.evalueaza raporturile cu

pachetul vascular6.permite aprecierea invaziei

intraarticulare7.ajuta la planificarea biopsiei

Osteosarcomul - Biopsia -• PUNCTIE ASPIRATIE• PRELEVAREA CU TROCAR• BIOPSIE INCIZIONALA• BIOPSIE EXCIZIONALA

Elemente determinate bioptic:• osteoblasti tumorali• productie osoasa variabila• distructie tisulara• vascularizatie anarhica• transformari:- necrotice- hemoragice- cavitationale

St. IIA : G2 T1 M0St. IIB : G2 T2 M0St. IIIA : G1-2 T1 M1St. IIIB : G1-2 T2 M1

↔↔

Osteosarcom clasic - LABORATOR -

• VSH• LDH• METABOLISMUL P-Ca- fosfataza acida- fosfataza alcalina• ELECTROFOREZA/IMUNELECTROFOREZA• HISTOCHIMIE• IMUNOHISTOCHIMIE

Osteosarcomul - Prognostic -

A. In trecut:• tratamentul consta in amputatie cu margine radicala• la 24 luni apar metastaze pulmonare• supravietuire 5-20% pentru 2 ani• variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele distaleB. In prezent:• imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta• segmentectomia agresiva in meta pulmonare• 50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie

Indicatori pentru prognostic:• calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical• raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta

OsteosarcomulTratament - protocoale chimioterapice Protocolul Rosen 10 include:A. terapie prin agenti multipli- HDMTx- Doxorubicin- Adriamicin- Cisplatin- Ifosfamida tinde sa inlocuiasca

Metotrexatul

B. terapie neoadjuvanta (multiagent preoperativ)

- micsorarea dimensiunilor componentei de parti moi

- faciliteaza disectia chirurgicala- permite chirurgia de salvare a

membrului- previne dezvoltarea clonelor

rezistente- distruge metastazele

microscopice

Osteosarcomul Tratament – chirurgia nonablativa a membrului(conservatoare)Cuprinde 3 faze:• rezectia tumorii dupa reguli

oncologice• reconstructia prin :

artroplastie artrodeza

alogrefa combinatii (defectul ramas 15-20 cm)

• transferul muscular de parti moi pentru acoperire sau pentru restaurarea motricitatii

Conditii:- pachetul vasculo-nervos liber- să fie posibilă rezectie largă- secţiunea osoasă la 3-4 cm

deasupra nivelului indicat prin scintigrafie/RMN

- rezecţie extracapsulară când articulaţia este afectată

- restaurarea motilităţii prin transfer muscular

- asigurarea unei acoperiri tisulare pentru evitarea infecţiei

profil aspect posterior

16 ani

Rezectie-Rezectie-artrodeza Juvara-artrodeza Juvara-MMéérle rle d’Aubignd’Aubignéé

Rezectie-Rezectie-reconstructie cu reconstructie cu allogrefaallogrefa

OsteosarcomulContraindicaţii ale chirurgiei conservatoare

Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare(justificarea unei amputatii):

• implicarea pachetului vasculo-nervos• fractura patologica• biopsie incorect plasata• infectie• varsta imatura a scheletului• implicare musculara extensiva

OsteosOsteosarcomul arcomul juxtacorticaljuxtacortical

• OS parosteal• OS periosteal• OS de suprafaţă de grad înalt

Osteosarcom Osteosarcom periostealperiosteal

Osteosarcom Osteosarcom parostealparosteal

Condrosarcomul• tumora maligna primitiva cu

productie de tesut cartilaginos • varsta intre 10 - 70 ani• predominanta masculina• frecventa 10 din 20% sarcoame

• localizare predominant metafizara:- femur 25%, - tibie, peroneu- antebrat- rar oase mici

Condrosarcomul

• Clasificare histologica:

- condrosarcomul mezenchimal - condrosarcomul dediferentiat - condrosarcomul cu celule clare - condrosarcomul

Condrosarcom extremitate distala femur stangCondrosarcom extremitate distala femur stang- rezectie-reconstructie cu proteza totala modulara oncologicade - rezectie-reconstructie cu proteza totala modulara oncologicade

genunchi -genunchi -

CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT

48 ani -48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0): durere sold stg. >2 anidurere sold stg. >2 ani

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATCONDROSARCOM DEDIFERENTIATTratamentTratament: hemipelvectomie interna: hemipelvectomie interna

CONDROSARCOM DEDIFERENTIATTratament: hemipelvectomie interna

Fibrosarcomul osos= neoplazie osoasă primitivă dezvoltată din celulele fibroblastice ale

ţesutului conjunctiv interstiţial osos

- 3-8% din tumorile osoase primitive- 25% se dezvoltă din leziuni preexistente ale osului:

- boala Paget- displazie fibroasă- tumora cu celule gigante GTC- osteomielita

- apare la adult între 35 şi 40 ani

Fibrosarcomul ososLocalizare:- 66% la nivelul oaselor lungi, în vecinătatea

genunchiului, metafizar, cu extensie atât spre epifiză, cât şi spre diafiză

- afectare descrescătoare apoi a următoarelor oase: humerus > os iliac > extremitate inferioară tibie >

omoplat > coloană

CLINIC:- durere continuă, progresivă- tumefacţie mică, nesemnificativă, fără compresiuni

vasculo-nervoase- fractură spontană pe os patologic 25-30%

RADIOLOGIC:= osteoliză medulară mono/poligeodică, prost

circumscrisă, cu extindere corticală - corticală “suflată” B 26 aniB 26 ani

Fibrosarcomul osos- Anatomie patologică -

MACROSCOPIC:- ţesut tumoral alb-gri, ferm, alteori elastic, cu

sau fără necroză centrală- tumora este extrem de agresivă, distruge

corticala şi infiltrează părţile moi- NU se remarcă reacţie periostală!

Microscopic - clasificarea Broders - :

Gr. I şi gr. II - tumoră bine diferenţiată, cu agresivitate scăzută, ce conţine celule fibroblastice fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragice şi fără mitoze abundente

Gr. III şi gr. IV - tumora slab diferenţiată, cu agresivitate crescută, cu polimorfism celular şi mitoze abundente

Fibrosarcomul osos- evoluţie şi prognostic -Tratament

Metastazare hematogenă în primii 2 ani în aprox. 50% din cazuri!

Predilecţie de metastazare = plămânii

Prognostic sumbru - supravieţuire medie de 2 ani de zile de la diagnostic, funcţie de tipul histologic, vârstă şi localizare.

Tratament:= complex radio-, chimio-terapic + chirurgical1. radioterapia ↔ tumori mari inextirpabile sau recidive locale2. chimioterapia ↔ eficace cu condiţia de a fi bine ţintită pe tipul histologic3. chirurgia ↔ rezecţii lărgite de tip oncologic cu/fără reconstrucţie segmentară

Sarcomul Ewing= apartine de familia sarcoamelor cu celule PNET (neuroblastom, limfom)localizare:- oase plate, schelet axial- oase lungi, regiunea diafizara- metafizele genunchiului la adolescentiprezenta semnelor clinice septice:- febra- leucocitoza- anemie- AdenopatieRadiologic Rx:- leziune distructiva permeativa- Decolare periostala multistratificata “onion like”Prognostic:- frecvent skip metastazic limfatic, pulmonar, alte oase- sistemul SSS nu se aplica pentru sarcomul Ewing- letalitate inalta

Rx AP F 19 aniRx AP F 19 ani

Sarcomul Ewing-Tratament -• este radiosensibil (asigura

control local)• chimioterapia:- Doxorubicin- Actinomicina- Ciclofosfamida- Vincristina• radioterapia:- 4500-6000 cGy 6-8 saptamani- se pastreaza o fascie de piele

neiradiata- filtre compensatoare- stimulatoare

• chirurgical: (considerat tratament adjuvant)

- ablatia oaselor expendable (margini minimum 1 cm)

- amputatie primara la copil- amputatia primara in fractura pe os

patologicrecent se foloseste terapia neoadjuvanta

Sarcom Ewing aripa iliaca stanga

Rezectie – reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburiRezectie – reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburi

Mielomul multiplu

• 3 cazuri la 100.000 populatie• boala adultului batran• leziuni multiple cu aspect de

“impuscatura cu alice” la nivel axial si apendicular• laborator:- anemie- hipercalcemie- hiperproteinemie- electroforeza evidentiaza

proteina Bence Jones

Limfomul• limfomul osos este semn de

diseminare a bolii = stad. IV• trebuie screening si pentru alte

localizari• diferentiere:- limfom hodgkinian- limfom non-hodgkinian

B 45 B 45 aniani

METASTAZELE OSOASE

• proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un proces complex, tributar unor procese biochimice, precum si unor factori genetici (oncogene / antioncogene).• ½ din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei bolii

canceroase• 1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul diagnosticarii

tumorii primitive• 60% dintre metastaze – in prima statie ganglionara • 40% - impredictibil

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Institut Rizzoli

MétaOstéoSChondroSEwingMyelomesLymphomesMFHFibroSChordomes

Frecvenţa metastazelor osoase

METASTAZE OSOASE - Clasificare -

Funcţie de punctele de plecare metastazele pot fi:• SÂN - 35%• PROSTATĂ - 25%• PLAMÂN - 14 %• RINICHI - 15%• TUB DIGESTIV - 9%• TIROIDA - 3%

Metastazele pot fi:- sincrone tumorii

primare- metacrone (“la

interval”)

ETAPELE METASTAZARII OSOASE 1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA – secretie de MMP

2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR – perforarea MB si a endoteliului vascular

3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA – pseudopodia PMMP indusa

4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA – fixare temporara prin intermediul receptorilor familiei integrinelor → TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa)

5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A RESORBTIEI OSAOSE OSTEOCLAST-INDUSE

6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL SECUNDAR – stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGFα, TGFβ, TNF-α; – stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4

MMetastaze femuraleetastaze femurale

MMetastaze humeraleetastaze humerale

MMetastaze bazin etastaze bazin

Metastaze coloanaMetastaze coloana

LLocalizari multipleocalizari multiple

METASTAZELE OSOASE- Tratament -

• Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare:

- Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment BIOPSIE

- Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA se prefera osteosinteza centromedulara

OBS . In caz de metastaza unica – tratament similar tumorilor primitive – = rezectie oncologica + reconstructie protetica

FForme pseudosarcomatoaseorme pseudosarcomatoase

Va multumesc !