1

Tumoră gastrointestinală stromală descoperită la investigațiile periodice

protocolul procedural pas cu pas și analiză a literaturii de specialitate -prezentare de caz-

Autor: student. Drîngă Maria Magdalena, UMF “Carol Davila” Bucureşti

Introducere (2)

GIST, prescurtarea termenului de Tumoră Gastro Intestinală de origine Stromală, reprezintă

1% din tumorile digestive cu potențial malign incert, 80 % din cele mezenchimale; incidența

acestora reprezentând 1.9 cazuri la 100 000 ( conform unui studiu din SUA).

În 1884-1904 Ramon y Cajal descrie celulele interstitiale Cajal și teoria polarizării neuronale

"Textura del Sistema Nervioso del Hombre y los Vertebrados “(pentru care ia premiul Nobel

1906 împreună cu Golgi ).

În 1940sunt clasate în categoria tumorilor de țesut muscular neted (leiomioame, leioblastoame

și sarcoame). După 1980 ( prin ME și IHC) se decoperăAg specifice celulelor din crestele

neurale. În 1998 Hirota a descoperit o mutație la nivelul protooncogenei c-kit

~patognomonicăîn cca 95 % de GIST.

Etiologie si patogeneză: [4,5]

Originea GIST o reprezintă celulele Cajal (fig. I ), cu

rol în autonomia nervoasă a tubului digestiv si în

asigurarea motilității acestuia, iar pe suprafața lor se

exprimă o proteina KIT cu rol de receptor

transmembranar pentru tirozin kinază de care se poate

lega factorul celulei stem.

Fig. I [5] – Aspectul histologic al unei hiper-plazii a

celulelor interstițiale Cajal al unui pacient diagnosticat

cu GIST.

70-80% din GIST sunt pozitive pentru protoncogena c=kit(CD117), iar studiile recente au

arătat o altă modificare neoplazică la nivelul celulelor prezente în tumoră, ce afectează

factorul de creștere derivat plachetar α ( PDGF α).

2

Mutații la nivelul c-kit, PDGF-R duc la auto-fosforilarea reziduurilor de tirozinã

independente de cuplarea ligantului la nivelul receptorului, ceea ce determinã proliferare

celularã necontrolatã și crestere tumoralã.

Alţi markeri frecventpozitivi în GIST sunt (Tabel 1) (3):

CD 34 – marker specific pentru celula mezenchimală sau celula precursoare hematopoietică

(pozitiv în 60%–70% din GIST) , actina – specifică muşchiului neted (pozitivă în 15%–60%

din cazuri), proteina S-100 – proteină identificată la nivelul tumorilor cu originea în celulele

mezenchimale şi în celulele derivate din creasta neurală (pozitivă în 10% din GIST), desmina

– proteină a filamentelor intermediare prezente în celula musculară, este rareori exprimată în

GIST; Ki67 – proteină nucleară, marker al proliferării celulare, identificată la nivelul celulelor

neoplazice cu multiplicare intensă, ce este utilă în evaluarea prognosticului şi în monitorizare.

Tabel 1 [2] : markeri frecvent pozitivi pentru GIST:

Fiind o patologie relativ recentdescoperită, epidemiologia GIST este slab documentată în

literatura de specialitate. Totuși, există date care atestă incidența de GIST la pacienți cu

vârste cuprinse între 40-60 ani, aproximativ egală la femei(48%) și bărbați(52 %),mai

frecvent la rasa neagră.

Mai puțin de 5% din GISTsunt cazurile ereditare sau asociate cu sindroame multitumorale

idiopatice.

Anatomie și fiziologie (5)

La momentul actual, endoscopia digestivă superioară și examinările imagistice : CT, RMN

rămân cele mai bune metode de diagnostic, urmate de examenul histopatologic și de

imunohistochimie pentru obținerea diagnosticului de certitudine.

Localizările anatomice ale GIST, în funcție de apariția acestora (fig. II) sunt predominant

gastrice (60%) și jejuno-ileale (30%).

3

Fig. II [5]. Localizările GIST de-a lungul tractului gastrointestinal

Vascularizația Jejunului și Ileonului este necesară a fi prezentată pentru abordarea tehnicii

chirurgicale de enterectomie a porțiunii intestinului subțire care prezintă GIST.

De asemenea, rețeaua de aport sanguin (fig. III) Artera mezenterică superioară (arcade) și

Vena mezenterică superioară (în sistemul port) necesită a fi cunoscută pentru eventuala

determinare a metastazării. GIST-urile metastasează doar pe cale sangvină, fiind tumori

stromale și nu epiteliale.

Fig. III [5]. Vascularizația intestinului subțire

(University of Nort Dakota- School of

Medicine and Health Science)

Histologia IS [5]

În interiorul stratului muscular, al plexului Meissner și Auerbach se formează rețele de celule

interstițiale Cajal în grupuri . La Imunohistiochimie și la colorarea cu Albastru de metil, se

găsesc celule Cajal și în subseroasă. (fig. IV)

4

Fig. IV [5] – Structura peretelui tubului digestiv (Mescher)

Prezentarea cazului

Pacientul I.N de sex masculin, în vârstă de 63 ani, se internează în vederea examinării

chirurgicale de specialitate pentru suspiciunea de GIST.

În Decembrie 2014, la un control de rutină, pentru urmărirea hepatitei toxic nutriționale, de

cauză alcoolică, (foarte bine manageriată)se decelează ecografic un chist intra-abdominal

pentru care se recomandă efectuarea unui CT abdominal.

CT repetat la 45 zile, cu același aspect.

Antecedente personale patologice:

- Hepatită cronică toxic nutrițională din 2008(în tratament actual cu protector hepatic)

- HTA (în tratament cu prestarium 5-10 mg și propranolol 40 mg)

- Fără varice esofagiene, fără ascită.

Antecedente Heredocolaterale: mama neoplasm mamar operat.

Condiții de viață și de muncă: fumător; infirmă mediul toxic.

Examen clinic:

- Diastazis de mușchi drept abdominal (la dreapta liniei mediane)

- Abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan sau la palpare, țesut adipos

bine reprezentat pe peretele abdominal.

- Nu se palpează mase intra abdominale , fără semne de iritație peritoneală

- Ficat la rebord, splina nepalpabilă

- Ginecomastie accentuată (istoric de tratament cu spironolactona <1 an, + suferința

cronică hepatică)

5

Examenul paraclinic:

Analizele de laborator în limite normale, inclusiv probele hepatice, hemoleucograma și

coagulograma (fig. V).

Fig. V ( Rezultate de laborator: Coagulograma și Electroforeza proteinelor )

Rezultatul examenului CT evidențiază (fig VI):

- câțiva noduli pulmonari în lobii inferiori pulmonari;

- sinusurile costo-diafragmatice libere;

- ficat cu contur boselat, lobul stâng și lobul caudat cu dimensiuni moderat crescute,

aspect steatozic difuz;

- căile biliare nedilatate, colecist alitiazic;

- pancreas moderat mărit cefalic, infiltrat lipomatos, ductul Wirsung nedilatat;

- splina cu dimensiuni normale, omogenă, cu o mică splină accesorie în hil;

- glandele suprarenale în limite normale;

- rinichi cu dimensiuni normale, microlitiază caliceală dreaptă, fără semne de

hidronefroză;

- în flancul stâng se evidențiază o formațiune tisulară ovalară net delimitată, cu diametre

44/37mm ce amprentează ansele enterale și captează moderat substanța de contrast i.v;

- Câțiva limfoganglioni lombo-aortici, para-aortici și interaorticocavi, cu diametre de 7-

9 mm;

- Fără lichid peritoneal liber .

6

Fig VI ( examen CT abdominal, după 45 de zile, cu același aspect)

Concluzii ale examenului CT abdominal:

Formațiune tisulară în contact cu ansele enterale din flancul stâng (suspicionat a fi GIST) cu

aspect staționar față de examinarea anterioară; Ficat cu aspect cirotic, micronodular. Noduli în

lobii inferiori pulmonari cu dimensiuni staționare.

Se decide intervenția chirurgicală pentru suspiciune de GIST, cu enterectomie segmentară cu

o margine de siguranță de 10 cm, fără limfadenectomie (din moment ce metastazarea se face

doar pe cale hematogenă).

7

Tratament chirurgical și terapia auxiliară

Tehnica operatorie utilizată a fost enterectomie segmentară cu anastomoză termino-

terminală cu următorii pași procedurali:

1. AG+ IOT.

2. asepsia și antisepsia zonei, urmată de așezarea câmpurilor (fig. VII)

Fig. VII Asepsia și antisepsia zonei, încadrată de câmpurile operatorii

3. incizie mediană subombilicală (fig. VIII) ce se continuă supraombilical (pe stânga,

pentru a evita secționarea ligamentului rotund al ficatului care se găsește pe partea

dreaptă față de linia mediană).

4. disecție șiexplorare (fig. IX ): Ficat cu aspect macromolecularde hepatită cronică,

stomac și cadru colic de aspect normal, rect fără leziuni și fără diseminări în peritoneu.

8

Fig. VIII Incizie mediană sub și supra-ombilicală

Fig. IX . Explorare a cavității peritoneale

5. La nivelul jejunului se decelează tumora (fig. X ) cu Ø=4/4 cm, cu dezvoltare

excentrică pe marginea antimezenterică , cu aspect macroscopic sugestiv pt GIST

(tumoră stromală).

6. Se începe timpul mezenteric al rezecției segmentare: se ligaturează ramurile vasculare

ce irigă porțiunea rezecabilă (fig XI, fig XII). La puțin timp după oprirea aportului

sangvin se va demarca zona devascularizată ce urmează a fi rezecată (fig. XIII).

9

Fig. X. Tumora cu aspect macroscopic de GIST

Fig. XI.Disecția vasculară (momentul timpului mezenteric al rezecției intestinale)

10

Fig. XII.Disecția vasculară realizată pe ambele fețe ale mezenterului

Fig XIII. Limita de rezecție (cu demarcarea zonei devascularizate- la vârful pensei)

7. Enterectomie segmentară (timpul intestinal)presupune rezectia propriu-zisă: se

îndepartează câte 10 cm de jejun de o parte și de alta a tumorii, fără a se scoate

pediculul ganglionar limfatic.

GIST cu localizare pe IS sunt tumori cu potențial malign mai mare, de aceea se percepe o

limită de 10 cm la ambele capete de intestin.

8. Anastomoza termino terminală în două straturi(intern cu surjet total (fig XIV)și

extern cu fire separate, suturi simple (fig XV) tip Lembert sero musculo-seros).

11

Fig. XIV Anastomoză termino terminală în două straturi (cu refacerea continuității tubului

digestive în sens izoperistaltic)

Fig. XV. Strat extern al anastomozei. Suturi simple seromusculoseroase

9. lavaj, control hemostatic, sutura breșă mezenterică , drenaj în Douglas, sutură

parietală, capitonaj, fire separate la piele, pansament.

12

Tratamentul adjuvant/neoadjuvant

Se folosește pentru :

-a scădea rata recurențelor de GIST în primii ani

- cazurile în care nu s-a putut efectua o chirurgieradical și s-a folosit chirurgia citoreductivă

-în cazul metastazelor de GIST (pulmonare, hepatice, peritoneale)

Se folosesc medicamente precum Imatinib (Glivec/Gleevec), (acționează ca inhibitor pe

receptorii)c KIT, PDGFR, tirozin k și Sunitinib malate ( Sutent pentru tumori rezistente la

Imatinib).

Sunitinib este inhibitor de cKit cu mutații pe exon 9, PDGFR, VEGFR, RET, anti-KIT

monoclonal antibody (mAb), SR1) .

Managementul determinărilor secundareîn funcție de localizarea lor:

-Peritoneale, cele mai frecvente: chirurgie citoreductivă + chimioterapice intraperitoneale:

cisplatin, doxorubicina, mitoxantrone + inhibitori de Tyr-K

-Hepatice: rezecții hepatice, embolizări intra-arteriale

-Recidive: paleativ: 400 mg imatinib în doză dublă este mai eficace

-Carcinomatoza este un indice de inoperabilitate

Evolutie postoperatorie

Se realizează control la fiecare 3-6 luni timp de 5 ani (NCCN) : ecografie, RMN,CT.

În cazul pacientului operat, rezultatul histopatologic confirmă diagnosticul de GIST, cu indice

scăzut de malignitate, nenecesitând astfel Imantinib postop, ci doar control periodic.

Proba bioptica se trimite si pentru un examen IHC și un consult oncologic de specialite.

Concluzie al examenului histopatologic: aspect histopatologic sugestiv pentru diagnosticul de

tumoră stromală gastrointestinală (GIST).

Grup prognostic 2 (dimensiunea tumorii între 2 - 5 cm, rata mitotică sub 5 mitoze).

(Tabel 3 [2]).

13

[5]

Bibliografie:

1. (fig. VII - XV) Poze făcute în sala operatorie de la Elias, prof. indrumător Dr. Mihai

Angelescu

2. https://www.emcb.ro/article.php?story=20070802135738991

3. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1906/cajal-article.html

4. Gastrointestinal Stromal Tumors Treatment & Management- Nancy S Behazin, MD Fellow,

Department of Gastroenterology, Scott and White Hospital, Texas A&M Health Science

Center College of Medicine, article on Medscape

5. Puscasu Ana - Aspecte Actuale ale Terapiei Tumorilor Stromale Gastrointestinale- lucrare

de licență, prof coordonator dr. Adrian Miron

Această lucrare este efectuată în cadrul Programului Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finanţat din Fondul Social European şi Guvernul României prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.