Tromboembolismul pulmonar include manifestările clinice şi de laborator determinate de embolizarea centripetă a unor fragmente trombotice, cu punct de plecare din sistemul venos periferic al membrelor inferioare sau cordul drept în circulatia arterială pulmonară (funcţională).

1.Staza venoasă sistemică: Imobilizări prelungite la pat; Călătorii

îndelungate la altitudine sau în poziţie şezândă; Varice ale membrelor inferioare.

2.Stări de hipercoagulabilitate a sângelui:

Traumatisme; Tumori; Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).

3. Inflamaţii ale endoteliului venos: Tromboflebite; Afecţiuni vasculare;

Reacţie de corp străin endovenos (branule, catetere venoase);

4. Afecţiuni sistemice predispozante: Insuficienţa cardiacă; Traumatisme

accidentale/chirurgicale (pelvine, de coapsă şi şold, ale membrelor inferioare sau coloanei vertebrale); Imobilizări postoperatorii sau postpartum; Diabetul zaharat; Cordul pulmonar cronic; Embolii pulmonare în antecedente.

5. Alte condiţii predispozante: Obezitatea; Vârsta înaintată; Sarcina;Contraceptivele orale; Antecedentele de

tromboflebită; îmbrăcămintea prea strânsă.

a) Context clinic: Anamneză: Prezenţa unei condiţii favorizante (±

tromboză venoasă profundă evidentă clinic);

Debutul brusc al simptomatologiei: Dispnee cu polipnee Tuse iritativă ± spute hemoptoice (1/3

cazuri) Junghi toracic, cu caracter de durere

pleurtitică Anxietate ± Sincopă/ sincope repetate

b) Manifestari de dependenţă/ Examenul fizic:

Stare generală gravă Febră/subfebrilitate Tegumente transpirate, cu cianoză şi răceală

a extremităţilor Aparat respirator: dispnee cu polipnee;zonă

de submatitate, cu diminuarea/abolirea murmurului vezicular corespunzător, ± frecătură pleurală, ± raluri bronşice

Aparat cardiovascular: tahicardie sinusală/tulburări de ritm supraventricular, cu întărirea zgomotului II în focarul arterei pulmonare, galop ventricular drept, suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană, jugulare turgescente, scăderea TA până la şoc cardiogen; modificari ecg

Durerea Alterarea schimburilor respiratorii -

Dispneea cu polipnee Intoleranta la efort Tuse Spute hemoptoice Alterarea echilibrului termic – febra ,

subfebrilitate Cianoză şi răceala extremitatilor

Susţinerea funcţiilor vitale Tromboliza Limitarea extinderii trombozei şi

reducerea consecinţelor funcţionale ale acesteia

Prevenirea recurenţei emboliei pulmonare

Oxigenoterapie

1. Oxigenoterapia: Oxigen 100% pe sondă nazală/mască, cu

debit de 2-61/min" ± IOT şi ventilaţie mecanică asistată în

cazurile cu insuficienţă respiratorie acută cu hipercapnie

2. Susţinerea funcţiei cardiace contractile şi a TA:

Suport inotrop pozitiv nondigitalic: - Dopamină piv, 4-6 y/kg/min - Dobutamină piv, 10-12 y/kg/min

3. Tratament simptomatic: Calmarea durerii toracice: codeină,

analgezice uzuale sau opiacee, în administrarea strict i.v.

Combaterea tusei: codeină Prevenirea suprainfecţiilor respiratorii:

antibiotice cu spectru larg4. Tratament patogen ic: Tratament trombolitic (fibrinolitic) si

sistemic Tratament anticoagulant parenteral

(heparinoterapie)?

Oxigen 100%

Morfină 10 mg i.v. în cazul durerii

 

Tratament chirurgical în urgentă

 

Linie venoasă, cu iniţierea Heparinoterapiei:

Heparină nefracţionată bolus 5 000 UI i.v. în 5 min, apoi piv continuă cu heparină 1000-2000 Ul/h (injectomat cu 50 ml ser fiziologic + 25 000 UI heparină, cu o rată de injectare 2,8 ml/h = 1 400UI/h)

Heparine cu greutate moleculară redusă (Deltaparină, Enoxaparină 0,1 ml/10 kg s.c. la 12 ore interval)

  Conduită variabilă în funcţie de valoarea TA

TA<90mmHg

TA>90mmHg

Perfuzie coloidală rapidă 500 ml ntinuă tratamentul

Confirmă diagnosticul

 

TA se menţine < 90 mmHg

Dobutamină 5-10 y/kg/min

Ţinta: creterea TA > 90 mmHg

 

Noradrenalină dacă TA nu creşte

 

Dacă TA < 90 mmHg după 30-60 min de tratament standard,

când diagnosticul este cert şi în absenţa contraindicaţiilor

Tromboliză sistemică cu Streptokinază

Streptochinază iniţial 250 000UIpivîn30min, apoi piv cu 100 000Ul/h, 12-72ore Alteplase(rt-PA),Urokinază

Înainte de iniţierea tratamentului trombolitic sistemic:

Se va analiza atent indicaţia Se va exclude prezenţa contraindicaţiilor

fibrinolizei Se vor recolta: fibrinogenul, Hb, Ht, grupul

sangvin şi Rh, timpul de coagulare Howell şi timpul de tromboplastină parţial activată

APTT Se va administra HHC 100 mg iv înaintea

administrării Streptokinazei

Contraindicatii absolute: Hemoragie activă Defect de hemostază preexistent Traumatisme majore recente Intervenţii chirurgicale efectuate în ultimele 10

zile Proceduri diagnostice sau terapeutice invazive

efectuate în ultimele 10 zile Intervenţii neurochirurgicale efectuate în

ultimele 2 luni Hemoragie digestivă sau urinară recentă,

produsă în ultimele 6 luni Resuscitare cardiorespiratorie prelungită peste

10 minute Accident vascular cerebral produs în ultimele

12 luni

Contraindicaţii relative: HTA cu valori ale TA sis» > 180 mmHg HTA cu valori ale TA diast> 110 mmHg Endocardită infecţioasă Retinopatie diabetică hemoragică Istoric de hemoragie intraoculară Accident vascular cerebral, inclusiv atac

ischemic tranzitor cu o vechime > 12 luni Resuscitare cardiorespiratorie cu durată <

10 min Tratament anticoagulant oral cronic Afecţiune hepatică sau renală severă Menoragie importantă

Urmărirea parametrilor clinici: frecvenţa respiratorie, TA, frecvenţa cardiacă, diureza

Sesizarea rapidă a eventualelor complicaţii (hemoragice sau alergice)

Evitarea puncţiilor venoase inutile şi a traumatismelor

Urmărirea atentă a parametrilor de laborator: fibrinogen, TC şi APTT la interval de 4-10 ore

(la 10 ore dacă APTT < 7 min şi la 4 ore dacă APTT > 7 min), Hb şi Ht zilnic

începerea tratamentului anticoagulant cu Heparină i.v se va face la minim 6 ore de la terminarea

perfuziei trombolitice, cu monitorizarea APTT şi TC (la valori ale APTT > 7 min; valorile superioare

cresc considerabil riscul hemoragiilor majore!)

APTT – Normal= 50-60 sec;- optim terapeutic = 1,5-2 ori valoarea normală (1,25-2

min); TC Howell - Normal = 60-120 sec;- optim terapeutic = 2-3 ori valoarea normală (2-3 min) Accidente posibile în cursul terapiei fibrinolitice: Reacţii alergice, până la şoc anafilactic

(administrare prealabilă de HHC, întreruperea trombolizei,

administrarea de Metilprednisolon şi adrenalină) Accidente hemoragice: Hemoragii majore: impun sistarea terapiei

fibrinolitice şi anticoagulante, administrarea de sânge

proaspăt izogrup izoRh, plasmă proaspătă congelată sau crioprecipitat

Hemoragii mici şi medii: oprirea tratamentului fibrinolitic şi anticoagulant

Heparinoterapia trebuie începută imediat în cazurile cu probabilitate diagnostică mare de embolie pulmonară masivă. Dacă se optează pentru tratament trombolitic, se recomandă administrarea heparinei la minim 6 h de la terminarea perfuziei fibrinolitice (nu înaintea acesteia şi nici concomitent cu aceasta, deoarece beneficiile suplimentare sunt minime, dar riscul hemoragiilor majore creşte semnificativ!).

Pentru pacienţii fără indicaţie de fibrinoliză începerea heparinoterapiei şi a medicaţiei anticoagulante orale

(warfarină sau acenocumarol) este recomandată de la început. Durata recomandată a heparinoterapiei – 5-10 zile pentru embolia pulmonară. Continuarea ulterioară a tratamentului anticoagulant oral cu antivitamine K va fi de 3 luni sau nedefinită (în funcţie de cauza determinantă a emboliei pulmonare).

Indicaţiile heparinoterapiei în embolia pulmonară:

Embolie pulmonară certă/foarte probabilă, în absenţa instabilităţii hemodinamice

Contraindicaţiile heparinoterapiei: Sângerare activă; Ulcer peptic hemoragie/activ recent Insuficienţa hepatică sau renală severă Endocardită infecţioasă Act chirurgical major recent Anevrisme cerebrale cunoscute

Acţiune care începe rapid după administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la administrare şi durată de acţiune de 6-8 ore

Dezavantaje: necesită controlul repetat al APTT şi TC Howell, datorită duratei scurte de acţiune

Efecte secundare posibile: Hemoragii Trombocitopenii precoce (primele 72

ore) sau tardive (după o săptămână) de la începerea tratamentului

Protocoale recomandate în embolia pulmonară pentru heparina nefracţionată i.v.:

Bolus iniţial i.v. (administrat în 5 min) de Heparină standard 5 000-10 000 UI sau 80 Ui/kg

Ulterior perfuzie continuă cu Heparină standard cu doză de 1 000-2 000 Ul/h sau 18 Ul/kg, sub control strâns al coagulării. Se recomandă urmărirea APTT la interval de 6 ore (dacă APTT < 7 min) sau la 4 ore (dacă APTT >1 min)

Se începe cu 1000 Ul/h (2 ml/h = 0,03 ml/min)sau 2000 Ul/h (4 ml/h = 0,06 ml/min). Reglarea ritmului de injectare

automată în funcţie de valoarea APTT este redată în tabelul următor:APTT (min) 5-7 4-5 3-4 2-3 1-2 1,2-1,4 <1,2

Schimbarea ratei de injecţie (Ul/h)

-500 -300 -100 -50 Neschimbat +200 +400

Conduita în cazul accidentelor hemoragice la heparină:

întreruperea tratamentului anticoagulant Verificarea: APTT, TC Howell, I Quick şi EMR, Tr, TS,

fibrinogen,grup sangvin Hemoragiile majore necesită fie transfuzie de sânge

proaspăt integral sau plasmă proaspătă congelată, fie administrarea antagonistului farmacologic: Sulfat

de protammă i.v. (o doză de 1 mg iv antagonizează farmacologic în 90 min de la administrare o doză

echivalentă de 90 UI heparină standard. Nu se va depăşi

doza maximă de 50 mg sulfat de protamină i.v!)Heparinele fracţionate: Greutate moleculară redusă (5 000 daltoni). Preparate:

Enoxaparină (Clexane), Dalteparină, Tinzaparină numai pentru administrare s.c.

Doză recomandată: 0,1 ml/10 kg s.c. la 12 ore Durată lungă de acţiune (10-12 sau 24 ore), cu

administrare la 12 h în embolia pulmonară Avantaje: risc hemoragie redus, siguranţa terapeutică (nu necesită verificarea APTT)

Intervenţii de nursing în tromboembolismul pulmonar:

Identificarea precoce a pacienţilor cu risc pentru complicaţii tromboembolice pulmonare;

Mobilizare pasivă şi activă precoce a pacienţilor postoperator sau a celor cu imobilizare îndelungată la pat;

Evitarea menţinerii cateterelor şi branulelor endovenoase > 48 ore;

Urmărirea tratamentului trombolitic şi anticoagulant sub aspectul monitorizării parametrilor de coagulare şi a posibilelor complicaţii hemoragice, cu evitarea manevrelor sângerânde (limitare la cele strict necesare) şi compresie locală prelungită (> 30 min) a locurilor de puncţie venoasă;

Supravegherea oxigenoterapiei continue; Ameliorarea durerii; Explicarea adapatată a semnelor bolii; Necesitatea aderenţei la planul terapeutic individual; Urmărirea semnelor "de alarmă" ce pot anunţa

recurenţa tromboembolismuiui: Educaţia pacientului privind utilitatea şi riscurile

tratamentului anticoagulant de durată.