REPUBLICA MOLDOVA MINISTERUL SNTII I PROTECIEI SOCIALE IMSP CENTRUL NAIONAL STIINIFICO-PRACTIC MEDICIN DE URGEN USMF NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA URGENE MEDICALE

USMF NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA URGENE MEDICALEEMBOLIA PULMONAR

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D..M., CONFERENIAR UNIVERSITAR

BIBLIOGRAFIELev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010

DEFINIIEEmbolia pulmonar: un sindrom clinic, ce rezult din obliterrile acute a arterei pulmonare, posibil reversibile, i instalarea insuficienei ventriculare drepte (ESC, 2008).

FACTORII DE RISC AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOSESC, 2000Factorii primari:Deficit de antitrombinDisfibrinogenemia congenitalTrombomodulinHiperhomocisteinemieAnticorpi la anticardiolipinExces de inhibitori ai activatorului plasminogeneiMutaie de protrombin 20210ADeficit de protein CFactor V Leiden (APC-R)Deficit de plasminogenDisplasminogenemiaDeficit de factor XI

FACTORII DE RISC AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOSESC, 2000Factorii secundari:Traumatism / fracturiAVCVrsta n etateCateter n vena centralInsuficien venoas cronicSmoking (Fumatul)Sarcin / perioad post-partumBoala CrohnSindromul nefrotic

FACTORII DE RISC AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOSESC, 2000Factorii secundari:Hiperviscozitate (Policitemie, Macroglobulinemie Waldenstrom)Trombocite abnormaleIntervenie chirurgicalImobilizareTumori maligne chimioterapieObezitateInsuficien cardiacMers de lung duratContraceptive oraleLupus anticoagulantProteze valvulare

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE N TEPAHipertensiunea arterial pulmonar, datorit:obliterrii mecanice;vasoconstriciei arteriale pulmonare reflexe;serotoninei tromboxanului A2 i hipoxemiei.Creterea presiunii n cavitate inimii drepte datorit creterii rezistenei la ejecie (cord pulmonar).Insuficien coronarian funcional, prin coronarospasm, scdere debitului n aort i, implicit, a fluxului coronarian, ceea ce explic durere cu caracter anginos.Bronhoconstricie i atelectazie pulmonar datorat unor reflexe nervoase, dar i eliberrii serotoninei plachetare.

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE N TEPAHipoxemie se datorete restriciei teritoriului neperfuzat dar ventilat, nsoindu-se de eucapnie ori hipocapnie secundar polipneei superficiale.n TEPA masiv aceste modificri fiziopatologice determin scdere brutal a debitului cardiac cu hipotensiune arterial i oc cardiogen.n emboliile pulmonare pe vase mici infarct pulmonar este singur consecin fiziopatologic notabil.n TEPA repetat poate apare n timp cord pulmonar cronic.

CLASIFICAREA GRADULUI DE RISCPENTRU TEPA(ACCP, 1995)Risc minorRisc moderat Risc severRisc extrem sever

CLASIFICAREA RISCULUI DE TEPA(ACCP, 1995)Risc minorChirurgie minor necomplicat la bolnavii 40 aniFr ali factori de riscRisc severChirurgie major la bolnavii >40 aniFactori de risc adiionali sau infarct miocardicRisc extrem severChirurgie major la bolnavii >40 aniAntecedente de boal tromboembolicChirurgie ortopedicNeoplazieAccident vascular cerebral sau leziune medularFractura de col femural

STRATIFICAREA GRADELOR DE RISC TROMBOEMBOLIC(ACCP, 1995)

Nivel de riscRisc asociat cu chirurgiaMinorChirurgie non-oncologic, apendicectomie simpl, hernie inghinal/crural, chirurgia esofagului, chirurgie parietal, chirurgie proctologic, colecistectomie, hernie hiatal, chirurgia gtului, chirurgia prilor moiModeratApendectomie complicat, chirurgie pentru boli inflamatorii ale intestinului subireSeverChirurgie oncologic, stomac, esofag, colecistit, ci biliare, pancreas, intestin subire, colon, rect, splenectomie, glande suprarenale cu hipercorticismNivel de riscRisc asociat pacientului supus intervenieiMinorFr factor de risc pentru boala tromboembolicModeratVrsta >40 ani, contraceptive orale, cardiopatie decompensat, imobilizare la pat >4 zile, varice membrelor inferioare, proces infecios preoperator chiar localizat, post-partum (o lun), obezitateSeverNeoplazie, antecedente de tromboembolism, paralizie a membrelor inferioare, sindrom mieloproliferativ, hipercoagulabilitate, dificiene cunoscute de prot. C i S, de AT III, aticorpi circulani antifosfolipidici

STRATIFICAREA GRADELOR DE RISC TROMBOEMBOLIC(ACCP, 1995)Risc de tromboembolismRisc asociat cu chirurgiaRisc asociat pacientuluiRisc minorRisc minorRisc minorRisc moderatRisc minor Risc moderatRisc moderat i risc severRisc minor i risc moderatRisc severRisc moderatRisc severRisc severRisc minor, risc moderat i risc sever

FORMELE CLINICE DE EMBOLIE ARTEREI PULMONAREEmbolie pulmonar (TEPA)Embolie gazoasEmbolie amnioticEmbolie lipidicEmbolie septicEmbolie canceroas

CLASIFICAREA TEPAESC, 2000TEPA masiv (se manifest prin oc sau hipotensiune arterial)TEPA non-masiv

CLASIFICAREA TEPAFormele n funcie de evoluie clinic (OMS, 1990):Instantaneu (subit)AcutSubacutRecurent (ulterioar)

INDICAII PENTRU DIAGNOSTICUL PACIENTULUI CU SUSPICIUNE DE TEPALa examinarea pacientului cu suspiciune de TEPA medicul trebuie s soluioneze urmtoarele probleme:confirmarea prezenei emboliei pulmonare, deoarece tratamentul acestei maladii este agresiv i nu trebuie utilizat fr o confirmare obiectiv a bolii;aprecierea volumului leziunii embolice a patului vascular pulmonar i a gravitii tulburrilor hemodinamice n circulaia sangvin mare i mic;aprecierea localizrii trombemboliei n caz de intervenie chirurgical;aprecierea focarului embolizant, pentru a alege metoda de prevenire a recidivelor embolice.

DIAGNOSTICAREA

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREIstoria medical Prezena trombozei venelor iliacofemorale profundePrezena neoplasmelorPrezena ICCPrezena IMAPrezena septicemieiPrezena obezitiiPrezena sindromului nefroticVrst n etateImobilizare prelungit a pacientuluiDebut este bruscUneori debutul este marcat prin sincop

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREAcuzeleDurere toracic accentuatAnxietatePalpitaiiDispnee n repausTusea seacHemoptizieSenzaie de moarte iminent

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREExamenul clinic obiectivFrisonFebra (t > 38C)Tegumentele: cianoza difuz severDiaforezDistensie venelor jugulareTahipnee sever (FR peste 40/min)Tahicardie sau tahiaritmie accentuatPA sczut (colaps sau oc)Raluri crepetante sau subcrepetante localizateFrectur pleuralFrectur precordial localizatAccentuare zgomotului II la arter pulmonarRitm de galop al VDSuflu sistolic tricuspidian

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREExplorri paracliniceECGAritmiile cardiace Semne de cord pulmonar acutSindrom Mc Ginn-White: S Q3 T3Unda S adnc n V5-V6Unda T negativ V1-V4

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE

Cordul pulmonar acut (sindromul Mc Ginn-White: SI QIII TIII)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREAnaliza gazelor sanguine arterial:Hipoxemie sever (PaO2 < 70 mm Hg)Hipecapnie (PaCO2 > 50 mm Hg)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREX-raz toracic sau tomografie computerizat:Scdere mobilitii i ascesionare unui hemidiafragmAtelectazie cu aspect clasic de triunghi cu vrful spre hil i baz la periferie plmnuluiImagini rotunde ori ovalare, infiltrative, sau doar o zon hipertransparent, datorit oligemiei localeAspect de mic revrsat pleural n sinusul costodiafragmatic

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREScintigrafie pulmonar:Tulburrile de perfuzie segmentare sau lobareDefecte de perfuzie regional (arii reci)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREArteriografie pulmonar:Obstrucie complet a unei artere pulmonare mari (amputare vascular)Defecte de umplere, cu asimetrie, diminuare i ntrzierea opacifierii vasculare, cu vase distale neregulate (aspect de arbore uscat)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREEcografia Doppler a venelor membrelor inferioare:Localizarea, lungimea i caracterul ocluziei trombotice

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONAREExamenul de labarator:LeucocitozVSH crescutCreterea enzimelor: CK, mioglobinei, troponinei I i T

FORMELE DE EVOLUIE CLINIC A TEPAManifestrile clinice ale TEPA sunt nespecifice

Sindromul clasic de afectare masiv a patului arterial pulmonar:colaps bruscdurere retrosternalcianoza difuz facial i a toracelui superior saupaliditatea tegumentelor (60%)turgescena jugularelortahicardiatahipneeaccentuarea zgomotului II la artera pulmonarcreterea presiunii sistolice n circulaia mic peste 50 mm Hg

FORMELE DE EVOLUIE CLINIC A TEPATrombembolia ramurilor mari a arterei pulmonare:moartea cardiac subit saucordul pulmonar acut:dispnee acut cianoz insuficiena ventricolului drepthipotensiunea arterial

FORMELE DE EVOLUIE CLINIC A TEPATrombembolia ramurilor arterelor lobare i segmentare:Infarctul pulmonar:dureri pleuraledispneehemoptizie rar

FORMELE DE EVOLUIE CLINIC A TEPATrombembolia multipl a ramurilor mici, frecvent recurent:Hipertensiunea pulmonar cronic:dispneeturgescena jugularelorhepatomegalieascitedeme periferice

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC FUNCIONAL (PREVENTIV)Tromboza venoas profund acut a membrului inferior din stng. Tromboembolismul pulmonar acut (5.03.09). ICA. oc cardiogen (5.03.09).

Sindromul coronarian acut. Infarctul miocardic acut anterior al VS (25.03.09). Tromboembolismul pulmonar acut. ICA. oc cardiogen (25.03.09).

COMPLICAIILEEdemul pulmonar acut oc cardiogenAritmiile cardiaceICCInfarctul pulmonar complicat cu pneumoniePleurit exudativSindrom alergicSindrom trombohemoragicAbces pulmonarGangrena pulmonarEmpiem pleuralEdemul cerebral Moartea subit cardiac

DIAGNOSTICUL DIFERENIALDiagnosticul diferenial n embolie pulmonar se face cu:infarctul miocardic acutpneumotorace sufocantdisecia anevrismului de aort toracicpnemopatii acutetamponada pericardicstopul cardiac de alt genez

TRATAMENTUL

MANAGEMENTSCOPUL MANAGEMENTULUIPrevenirea mortalitii pacienilor n stadiul acutPrevenirea dezvoltrii cordului pulmonar cronic

OBIECTIVELE MANAGEMENTULUIStabilizarea hemodinamiciiRestabilirea permeabilitii arterilor pulmonareProfilaxia recidivelor

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONAREProtecia personaluluiPoziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40Examenul primar. Protocol ABCProtecia termicn prezena semnelor de detres vital:Intubaia endotraheal i ventilaie mecanic dirijatn prezena semnelor de moartea clinic:Protocol de RCR i C

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARETEPAFluxul de Oxigen 15 1/minAspirin 325-500 mg/zi oral sau s/lHeparin 200-300 U/kg i/v n bolus, urmat 10-15 U/kg/min i/v n perfuzie n 24 ore sauStreptokinaz 250000 U i/v n perfuzie n 30 min, urmat 100000 U/h i/v n perfuzie n 24/h, sauAlteplase 15 mg i/v n bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v n perfuzie n 30 min i n continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v n perfuzie n urmtoarele 60 min cu Heparin 1000 U/h i/v n perfuzie, sauReteplase 10 U i/v n bolus n 2 min, rebolus n aceeai doz peste 30 minAnalgezie suficient:Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sauMorfin 3-5mg i/v lentProtocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONAREEmbolia gazoasPoziie pacientului anti-Trendelenburg pe parte stngFluxul de Oxigen 15 1/minProtocolul de tratament al ocului obstructiv extracardiacOxigen Hiperbar

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONAREEmbolia amnioticFluxul de Oxigen 15 1/minProtocol de tratament al ocului obstructiv extracardiacPrevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:Enoxaparin 1 mg/kg s/c n 2 prize sauNardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 oreConsultaia specialistului de profilIntervenie chirurgical: extirpaia uterului

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONAREEmbolia lipidicFluxul de Oxigen 15 1/minProtocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac.Profilaxia sindromului de distres respiratorie acutProfilaxia insuficienei renale acute:Protocol de tratament al insuficienei renale acuteProfilaxia hipocalcieimiei:Protocol de tratament al hipocalcieimieeRemediile antilipidicile (lipostabil, esseniale etc.)Consultaie specialistului de profil

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONAREEmbolia septicFluxul de Oxigen 15 1/minAntibioticoterapia activ (n raport cu germenul izolat sau presupus)Interveniile chirurgicale (ndeprtare sursei de infecie)Protocol de tratament al ocului toxi-infeciosConsultaia specialistului de profil

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONAREEmbolia canceroasTerapia chimic sau de iradiereFluxul de Oxigen 15 1/minMedicaie dextranelor, coloizilor, etc.Protocol de tratament al ocului obstructiv extracardiacConsultaia specialistului de profil

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONAREIntervenie chirurgical (n prezena contraindicaiilor la medicaie cu trombolitice):Trombembolectomia pulmonar chirurgical sau intervenional (cateterism, laser)ntreruperea ciilor venoase n prevenirea recurenelor TEPALigatura complex la nivelul venei cave inferioare (VCI), sub emergena vaselor renalePlasarea de filtru Grinphild la nivelul VCI, sub emergen vaselor renale

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUITensiunea arterial sistolic este egal sau peste 90 mmHgTensiunea arterial medie peste 50 mmHgRitmul cardiac normalTahipnee moderatTegumentele se recoloreaz, cianoz se micoreaz, timp de recolorare cutanat sub 2 secDispare diaforezDiurez peste 50-70 ml/orBolnavul contient, rspunde adecvat la ntrebri

MANAGEMENT COMPLICAIILOR A TERAPIEI TROMBOLITICEComplicaiileManagement i tratamentSngerare intracranianSe ntrerupe tromboliza sau anticoagulareaTomografie craniocerebralConsult neurolog (neurochirurg)Hematom extensivSe ntrerupe tromboliza sau anticoagulareaHematurie macroscopicDac sngerarea continu dup ntreruperea terapiei tromboliticeSe ntrerupe tromboliza sau anticoagulareaSe administreaz crioprecipitat sau plasm proasptNeutralizarea heparinei cu protaminTransfuzia de plachete (dac timpul de sngerare este prelungit)Transfuzia de mas eritrocitarTratament endoscopic, eventual chirurgicalHematom superficialPresiune manualVerificare dac sursa nu este la o puncie vascularAlergiePrednisolon, DexametazonFebrAspirin, AcetaminofenGreaDiazepam, LorazepamFrisonMeperidin, Droperidol, Diazepam

PRINCIPIILE DE PREVENIRE AL TEPA(dup Institutul Naional de Sntate (NIH) al SUA, 1986)Categorii de riscManagementRisc severHeparin 5.000 U s/c la fiecare 8 ore, iniial de 2ore anterior de intervenie chirurgical i ulteriorpn la externare bolnavuluiCompresie extern gradat cu ciorapi elastici saucompresie pneumatic intermitentVarfarin 1-6 mg/24h oral pn la 3-6 luniRisc moderatHeparin 5.000 U s/c la fiecare 12 ore, iniial cu 2 ore anterior de intervenia chirurgical iulterior pn la externarea bolnavului sauFraxiparin 12.500 U/24h s/c, la fiecare 12 ore pn la externare bolnavului, sauHidroxietilamimidon 500 ml i/v n perfuzie n 4-6 ore pn la externare bolnavuluiAspirin 325 mg/zi oralCompresie extern gradat cu ciorapi elastici saucompresie pneumatic intermitent

PRONOSTICULMortalitatea n TEPA nediagnosticat este n aproximativ de 30% i se reduce la 2 - 8% pe fond de tratament antitrombotic adecvat i precoce. Cazurile letale sunt secundare ocului cardiogen, insuficienei respiratorii severe i aritmiilor cardiace maligne (fibrilaie ventricular).

CONDIIILE DE SPITALIZAREVor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu embolia pulmonar.Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau n poziie anti-Trendelenburg.Supravegherea pacientului n timpul transportrii:Starea de contienColoraia tegumentelorAuscultaia cardiopulmonarControl: Ps, PA, FRMonitorizarea ECGOxigenoterapiePerfuzie continuSupravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrieToi bolnavii se interneaz n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.