Traumatismele cranio-cerebrale

Clasificare, generalitati

Evaluare clinicaExplorare

paraclinicaEvolutieTratament

Prezenta solutiei de continuitate

Închise Deschise

Actiunea agentului traumatic

Impact direct cranian Impact indirect - extracranian : masiv facial, spinal acceleratie Fara impact – hiperextensia cervicala = whiplash decelaratie ( mecanism inertial ) compresie bilaterala

Leziunea directă leziunea la locul de impact

Mecanism de contralovitură

Efecte traumatice imediate

I. Primare a. focale - leziunea tisulară directa b. difuze - reversibile sau nu. II. Secundare

III. Subsecvente

Efecte posttraumatice tardive

Efecte traumatice imediate

Leziuni primare difuze Comoţia cerebrală Leziunea axonală difuzăLeziuni primare focale Contuzia cerebrală Dilacerarea cerebrală Leziuni traumatice cranio-cerebrale deschise Plagile cranio-cerebrale

Fistulele de LCR

Comoţia cerebralăLeziunea axonală difuză

rupturaaxonala

edem axonal

hemoragiein corp calos

Leziuni primare focale Contuzia cerebrală Dilacerarea cerebrală TCC deschise cu mare potential

septic Plagile cranio-cerebrale Fistulele de LCR

Efecte traumatice imediate

Secundare Hemoragia subarahnoidiană traumatică Hematoamele Extradurale Subdurale

Intracerebrale

traumatice Colectiile lichidiene Hygroma durei mater Meningita seroasa Complicatiile septice ale TCC deschise Meningoencefalita, Abcese, Fongusul

cerebral

Efecte traumatice imediate

Subsecvente sau de ansamblu nu sînt specific

traumatice leziuni de

acompaniament Edemul cerebral Colapsul cerebro-ventricular

Efecte posttraumatice tardive

Evolutive Encefalopatia posttraumatica Epilepsia posttraumatica Hidrocefalia progresiva Definitive Sechele traumatice afazie, hemiplegie, comitialitate etc.

SCALA GLASGOW = GCS

SCOR Raspuns ocular Raspuns verbal Raspuns motor

6 Normal

5 Orientat Localizeaza durerea

4 Spontan Confuz Retragere la durere

3 Stimul verbal Incoerent Flexie anormala

2 Stimul dureros Neinteligibil Extensie

1 Absent Absent Absent

Aprecierea modificărilor stării de conştiinţă- conştienţă

Clasificarea TCC după intensitatea

şi severitatea leziunilor (A.Miller, 1986)

TCC minor scor GCS = 15-13 grad 0 ,1, 2 - pierdere de constienta - /

+

TCC moderate scor GCS = 12- 9 internare si CT repetat

TCC severe ( grave) scor GCS ≤ 8 GCS = 8 coma gr I GCS = 7-6 coma gr II GCS = 5-4 coma gr III GCS = 3 coma gr IV

Clasificarea temporală a TCC

TCC acute 0 - 3 zile TCC subacute 3 - 21 zile TCC recente 21 zile - 3 luni TCC vechi peste 6 luni

Hematoamele subdurale acute 0 - 3 zile subacute 3 - 21 zile cronice peste 21 zile

Forta inertialaForta de contact

Deformare craniana

Unde de soc Acceleratie de translatie / rotatie

Leziune tisulara

Leziune neuralaLeziune vascularaLeziune a osului

Schema de actiune a energiei lezionale traumatice

Actiunea Forte inertiale Forte de contact

Tesut Neural Vascular Neural/Vascular Vascular Os

Rotatie Translatie

Leziune Leziune Hematom Contuzie Hematom Fractura axonala subdural extradural denivelata difuza Hemoragie Dilacerare subarahnoidiana

Intinderi si Hemoragie Hematom rupturi axonale petesiala

TIP DE ___________ __________________________________ ________LEZIUNE DIFUZA LEZIUNI FOCALE FRACTURI (leziune focala)

Schema de acţiune a forţelor traumatice şi tipurile de leziune

Leziune imediata

Leziune evolutiva

Traumatismele cranio-cerebrale

anatomie patologicăEfectul traumatic primar

- Leziuni ale scalpului

- Leziuni osoase craniene - fracturi craniene

- Leziuni durale

- Leziuni cerebrale - focalizate

- difuze

- Leziuni vasculare intracraniene - din focarul de

contuzie

- ale vaselor

mari

Evaluare clinica

Evaluarea pacientului - evaluarea funcţiilor vitale ( ABC/DE ) - examenul neurologic - starea de conştienţă - scorul Glasgow ( GCS) - semne de lateralitate - semne de suferinţă de trunchi

cerebral - examenul local - examen clinic complet - TCC cu pierdere de conştienţă - posibil traumatizat vertebro-medular ( frecvent cervical) explorare

spinală.

Examenul local

Evaluare clinica

Evaluarea stării de conştiinţă şi conştienţă amnezia, agitaţie obnubilare, somnolenţă comă

Simptome focale Simptome iritative - deficite motorii

Simptomele focale deficitare - semn Babinski - tulburări de vorbire - afazie cefalee - paralizii de nervi cranieni

Sindrom HIC edem papilar

tulburări psihice vărsături

 

Coma traumatică

Plum şi Posner profunzimea comei sediul leziunii supratentorial subtentorial

Coma traumaticăPlum şi Posner au clasificat profunzimea comei în raport de sediul leziunii:supratentorial sau subtentorial

GCS = 8 GCS = 7-6 GCS = 5-4 GCS = 3 coma gr I coma gr II coma gr III coma gr IV

GCS Raspuns motor = 3Flexie reflexa = decorticare

GCS Raspuns motor = 2Extensie reflexa = decerebrare leziune la nivelul trunchiului cerebral

GCS = 8 coma gr I inconstient GCS = 7-6 coma gr II timp I deglutitie - GCS = 5-4 coma gr III timp I deglutitie - GCS = 3 coma gr IV areactivitate

Explorare paraclinica

Radiografia de craniu fractura craniana

Computer tomografia cranio-cerebrala în urgenţă ; leziunile parenchimului, colectiile sanguine, edem cerebral, fracturi

Clasificarea anatomo - computer tomografică a TCC

• Leziunile traumatice difuze Tip I ( grad I ) - fara modificari CT Tip II ( grad II ) - CPM prezente, deplasare mediana ≤ 5

mm Tip III ( grad III ) - edem cerebral prezent ( CPM comprimate) deplasare linie mediana ≤ 5 mm Tip IV ( grad IV) - leziuni difuze, deplasare linie mediana > 5

mm

• Leziuniile focalizate focarele contuziv-hemoragice,dilacerarea cerebrala

hematoamele axiale si extraaxiale,

Hematomul extradural

Localizare – frecvent fosa temporala ( zona Gerard-Marchand)Evolutie - “2 timpi” pierdere de constienta traumatica intervalul liber agravarea secundara

Forme clinice HED supraacut - evolutie in 2 - 4 ore HED acut - evolutie in 24 – 48 ore HED subacut - evolutie in 2 -7 zile HED cronic – f. rar - interval liber 7 – 21 zile

Hematomul extradural Diagnostic - CT leziune hiperdensa, omogena,

biconvexa

Tratament - chirurgical

mare urgență neurochirurgicală

Hematomul subdural acut

Etiopatogenie - traumatică - ruptura unei vene - ruptura arteriala - focar de dilacerare cerebrală.

Clinica imediat posttraumatic - frecvent comă brutal instalată - alteori evoluția cu interval liber - uneori este relativ bine tolerat Diagnostic CT - lentila concav- convexă Tratament - hematomul voluminos = chirurgical - hematomul limitat, cu volum mic, contuzia cerebrală extinsă Prognostic - volumul hematomului, vârsta, efectul de masă leziuni asociate

Hematomul subdural cronic

Hematomul subdural cronic se constituie lent: săptămâni-luni

urmarea unui traumatism minor

Evolutie traumatism cranian minor intervalul liber 4-12 saptamani oligosimptomatic cefalee, vertij, astenie

Decompensare

Sdr focal Sdr HIC

Morfologie Caracteristic : capsula 2 membrane: - parietala – groasa, fibroasa, vascularizata

- viscerala – subtire, avasculara

HSDC creste mecanismul osmotic (Gardner) microhemoragii repetate din neocapilarele capsulei

Hematomul subdural cronic

Diagnostic - CT Tratament în corelatie cu clinica si aspectul CT A. volum mic – nechirurgical, CT repetat B. chirurgical volum mare + simptomatologie

patentă

Prognostic favorabil

Hematomul intracerebral posttraumatic

provine dintr-un focar de contuzie hemoragică sau dilacerare corticalăClinica evolutie imediata posttraumatic stadiala cu intervalul liber

oligosimptomatic deficit neurologic focal alterarea starii de constienta crize comitiale partiale sau generalizate tulburari vegetative

Diagnostic - CT Tratament în corelatie cu clinica si aspectul CT - volum

hematom - efect de

masa Chirurgical Temporizare - hematoamele mici,

necompresive reevaluare CT repetate

Fistula LCR posttraumatica

Exteriorizarea LCR

rinolicvoree

otolicvoree

plagă cranio-cerebrală

Apariția post-traumatism

Precoce: apariție imediată sau la scurt interval

Tardive: apariție la câteva săptămâni sau luni

Diagnostic - clinic - LCR

CT - radiologic - argument indirect : fractura

- argument direct : aer

Tratament conservator

chirurgical

Evaluarea traumatizatului cranio-cerebral

• Examen neurologic• Examen clinic complet• Examen CT cranio-

cerebral• Masurarea PIC

• Bilant prespital• Camera de garda

Principii de tratament

în faza prespital• Asigurarea funcţiilor

vitale(respiratorie, circulatorie)• Evaluarea stării de conştienţă şi a

leziunilor cranio-cerebrale• Stabilizarea provizorie a rahisului

cervical• Primul ajutor în leziunile extracraniene

• Oxigeno-terapie +/- IOT ( GCS ≤ 8 )• Asigurarea permeabilităţii căilor

respiratorii• Menţinerea TA normala

(TAs=120mmHg)• Tratament medicamentos

Reechilibrare volemică Analgetice sedative Terapie depletivă

• Îngrijirea plăgilor

Primele masuri terapeutice

Neurochirurgie

• Examen neurologic• Examen clinic complet• Examen CT cranio-cerebral• Masurarea PIC• Stabilirea diagnosticului• Tratament – chirurgical - supraveghere , CT

repetat

Politraumatisme cu implicare cranio-cerebrala

Etiologie : accidente rutiere, căderi de la înălţime, agresiuniAsociatii lezionale : TCC + leziuni vertebro-medulare + leziuni toracice + leziuni abdominale + leziuni ale membrelorEvaluarea Locul accidentului mobilizare minimă urmărirea şi menţinerea funcţiilor

vitale examen clinic completTransportul politraumatizaţilor rapid serviciu specializatEtapa intraspital