CUPRINS

Capitolul I. Argumentarea teoretică

I.1. Actualitatea şi importanţa studiului..........................................................

I.2. Evoluţia (istoricul) aspectului ce urmează a fi studiat................................

I.3. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării.............................................

I.4. Elementele de biomecanica ale gleznei...........................................

I.5. Particularităţi specifice domeniului ce va fi influenţat................................

Capitolul II. Ipoteză, scop, sarcini

II.l. Ipoteza cercetării.........................................................................................

II.2. Motivarea alegerii temei............................................................................

II.3. Scopul şi sarcinile (obiectivele) studiului...................................................

II.4. Metode de cercetare utilizate în studiu.....................................................

II.5. Teste şi măsurători efectuate....................................................................

Capitolul III. Organizarea cercetării

III.l. Subiecţi, locul, desfăşurării, materiale necesare, etapele studiului..........

III.2. Etapele de desfăşurare ale studiului........................................................

III.3. Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate.........................

Capitolul IV. Rezulatele cercetării

IV.l .Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele, programe, strategii,

etc)................................................................................................................

IV.2.Analiza rezultatelor iniţiale şi finale..........................................................

IV.3.Analiza comparativă a rezultatelor(iniţial - final).................................

IV.4.. Interpretarea statistică a rezultatelor cercetării.................................

Concluzii (teoretice, practice)..........................................................................

Recomandări......................................................................................................

Bibliografie.........................................................................................................

1

I.3. Precizarea noţiunilor întâlnite in titlu

Recuperarea sechelelor instalate

Datorită procesului normal de retracţie care apare în orice grefă sau cicatrice, pot apare deviaţii patologice segmentare sau limitări de mişcare. Evitarea acestui proces se poate face cu ajutorul unor metode ale medicinii fizice cum ar fi:

• kinetoterapie bazată pe exerciţii active şi nu pasive, care pot fi periculoase. Exerciţiile active se vor efectua în sensul plicarii tegumentului şi nu al întinderii, care poate agrava procesul de retracţie;

• căldura locală moderată ajută la creşterea eficienţei kinetoterapiei, cu ameliorarea circulaţiei şi scăderea viscozităţii colagenului;

• hidrokinetoterapia la 37°C îmbina avantajele mişcării cu cele ale căldurii, adăugindu-se şi cele ale submersiunii;

• masajul manual sau sub formă de dus subacval va facilita regenerarea fibrelor elastice în ţesutul cicatriceal;

• ultrasunetu cu intensităţi mari, de până la 2 W/cm2 are efect fibrolitic şi termic de profunzime;

Sechele articulare posttraumatice

După aproape orice traumatism al membrelor apare o sechelă articulară posttraumatică, fie că traumatismul a interesat direct articulaţia sau nu. De aceea se deosebesc două categorii mari de sechele articulare: a) sechele după traumatisme cu interesare articulara; b) sechele articulare consecutive imobilizării segmnetelor lezate la distanţă de articulaţie.

Sechele articulare după traumatisme cu interesarea direct a articulaţiei

2

Plăgile articulare

Sechelele funcţionale după plăgi articulare sunt foarte frecvente şi pun multe probleme în recuperare. Deşi pericolul infecţiei articulare sta pe primul plan, trepiedul durere, redoare, tumefiere articulara se regăseşte aproape totdeauna după afectarea traumatică a articulaţiei. Ţinând cont şi de varietatea ţesuturilor care pot fi lezate (sinoviala, cartilaj, os, ligamente) iese mai pregnant în evidenţă complexitatea tratamentului recuperator care se va baza pe exerciţii de kinetoterapie. Acestea nu se pot face însa decât după retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale şi în absenţa infecţiei. Timpul pierdut astfel nu face decât să agraveze redoarea articulara.

Traumatismele articulare închise

Entităţile anatomo-clinice care pot duce la apariţia unei sechele posttraumatice în cazul traumatismelor articulare închise sunt:

•fracturile cu interesare articulara

•entorsele

•luxaţiile

• traumatismele fibrocartilajului articular Deşi aceste traumatisme exclud apariţia infecţiei articulare, se evidenţiază prin potenţialul mare inflamator pe care îl poseda şi la care se mai adauga riscul permanent de aparatie a unei complicaţii redutabile, algoneurodistrofia.

a) Fracturile cu interesare articulară, datorită compromiterii cartilajului, detaşării de fragmente intraarticular, imobilizării prelungite sau intervenţiei operatorii, pun probleme deosebite pentru recuperare îndeosebi prin redoarea importanta pe care o determină.

b) Entorsele, care sunt cele mai frecvente traumatisme articulare, pot duce la sechele uneori severe şi cu important potenţial invalidant:

3

- laxitate articulară

- atrofie musculară

- hidartroze rebele

- algoneurodistrofie

c) Luxaţiile, deşi de zece ori mai puţin frecvente decât fracturile, pot avea consecinţe deosebite datorită degradărilor tisulare frecvente şi multiple: - ruperi de capsula şi ligamente - smulgeri de tendon - fisuri sau striviri trabeculare - rupturi de nerv

d) Traumatismul fibrocartilajului articular este reprezentat de leziunea meniscală a genunchiului. Tratamentul conservator nu da rezultate, intervenţia operatorie impunându-se aproape totdeauna. Pacienţii acuza blocajul intermitent al genunchiului în flexie, hidartroza, dureri spontane şi la o serie de manevre specifice (McMurray).

Sechele articulare după traumatisme la distanţă

În urma unor traumatisme însoţite de leziuni severe este necesară o perioadă lungă de imobilizare a segmentului respectiv. Vindecarea acestor leziuni nu va fi însoţită însa şi de recâştigarea capacităţii de muncă a pacientului deoarece imobilizarea prelungită articulara duce la instalarea unor sechele variate şi uneori destul de grave:

- redoare articulară

- hipotrofie musculară

- retractura musculară

- osteoporoza de imobilizare

- scăderea capacităţii cardio-pulmonare

4

Anatomia descriptivă a gleznei

Articulaţia gleznei uneşte oasele gambei cu oasele piciorului şi prezintă două articulaţii distincte. Articulaţia tibio-tarsiană uneşte cele două oase ale gambei cu astragalul. Este o articulaţie tohleană. Extremitatea inferioră a celor două oase ale gambei sunt unite prin articulaţia tibio-peronieră inferioară care este clasificată in cadrul amphiathrozelor.

I. Articulaţia tibio-tarsiană (Fig. 1)

1. Suprafaţa articulară tibio-peronieră.Extremitatea inferioară a tibiei şi peroneului sunt unite prin articulaţia tibio-

peronieră inferioară, formând o morteză alungită transversal în care penetrează corpul astragalului.Morteza tibio-peronieră prezintă trei suprafeţe articulare: una superioară – tibială şi două laterale maleolare. Prezintă în partea sa mijlocie o creastă cu direcţia antero-posterioară raport cu şantul de pe porţiunea astragaliană.

1.1.1 Suprafaţa articulară superioară este concavă dinainte inapoi şi prezintă, în partea mijlocie o creastă, cu direcţia antero-posterioară, în raport cu şanţul de pe porţiunea astragaliană.

5

1.1.2 Suprafaţa maleolară internă aparţine maleolei interne. Ea este vertical, plană, triunghiulară cu baza anterior. Ea se continua cu suprafaţa articulară superioară, făcând un unghi uşor oblic.

Fig.1 – Articulaţia tibio-tarsiană, suprafaţa articulară (după H. Rouviere).

1.1.3 Suprafaţa melolară externă (peronieră) este convexă de sus în jos, triunghiulară, cu baza în sus. Ea este separate de suprafaţa tibială, prin franjuri sinoviali, care umplu spaţiul îngust şi alungit dinainte înapoi a articulaţiei tibio-peroniere inferioare.

Morteza tibio-peronieră este completată în faţă şi în spate de articulaţia tibio-peronieră inferioară prin ligamentul anterior şi posterior.

6

1. Ligamentul peroneo-tibial anterior

2. Frajure3. Suprafaţa maleolară externă4. Ligamentul peroneo-tibial

posterior5. Fascicolul peroneo-astragalian

posterior6. Faţeta peronieră7. Suprafaţa maleolară internă8. Suprafaţa tibială9. Ligamentul peroneo-tibial

posterior10.Suprafaţa astragaliană11.Faţeta tibială

Suprafaţa articulară este acoperită de cartilaj, care este mai gros pe suprafaţa superioară, unde măsoara 2mm grosime. El formează un strat continuu pe suprafaţa superioară şi suprafaţa maleolară internă.

Fig. 2 – Articulaţia tibio-tarsiană şi articulaţia Chopart, vedere anterioară (după H. Rouviere)

1.2 Suprafaţa astragaliană Suprafaţa astragaliană prezintă trei feţe articulare: una superioară şi două

laterale.

7

1. Ligamentul peroneo-tibial anterior

2. Ligamentul anterior3. Fascicolul peroneo-

astragalian anterior4. Ligamentul in Y5. Ligamentul scafo-cuboidian

posterior6. Ligamentul calcaneo-

cuboidian posterior7. Ligamentul lateral intern

(stratul superificial)8. Ligamentul astraglo-scafo-

cunian posterior9. Ligamentul scafo cunian10. Ligamentul scafo-cunian

Fig. 3 – Articulaţia tibio-tarsiană şi peroneotibială inferioară, vedere posterioară (după H. Rouviere)

1.2.1. Suprafaţa superioară este formată din faţa superioară a trohleiei talusului. Ea este mai largă anterior decâr posterior, iar şanţul de pe suprafaţa astragalului este dirijat oblic din spate în faţă şi dinăuntru în afară. Versantul său intern este mai îngust decât cel extern. Marginea lateral externă este mai înaltă ca cea internă şi prezintă la cele două extremităţi două ridicături – locul de inserţie a ligamentului anterior şi posterior al articulaţiei tibio-peroniere. Faţa superioară a trohleei astragaliene este mult mai întinsă în sens antero-posterior decât faţa superioară a mortezei tibio-peroniere.

1.2.2 Faţa lateral internă (tibială), corespunde maleolei interne. Ea are forma unei virgule, porţiunea mai groasă fiind situate anterior.

8

1. Ligamentul lateral intern (strat profund)

2. Ligamentul asraglo-calcanean posterior

3. Ligamentul peroneo-tibial posterior

4. Fascicolul reflectat capsular

5. Fascicolul peroneo-astragalian posterior

6. Fascicolul peroneo-calcanian

1.2.3 Faţa lateral externă (peronieră) se articulează cu maleola externă. Ea este concave de sus în jos şi prezintă forma unui triunghi cu vârful interior dirijat în afară.

Fig. 4 – Articulaţia tibio-tarsiană şi articulaţia Chopart, vedere externă (după Rouviere)

9

1. Fascicol peroneu-astragalian anterior

2. Fascicol peroneu-astragalian posterior

3. Fascicol peroneo-calcanian

4. Lig. astragalo-calcanian extern

5. Lig. astragalo-calcanian interosos

6. Lig. peroneo-tibial anterior

7. Lig. anterior tibio-tarsian8. Lig. astragalo-

scafocunian dorsal9. Lig. calcaneo-scafoidian

extern10. Lig. scafo-cuboidian

dorsal11. Lig. calcaneo-cuboidian

intern12. Lig. scafo-cuboidian 13. Lig. calcaneo-cuboidian

dorsal

2. Modalităţi de unireO capsulă şi două puternice ligamente laterale menţin în contact suprafeţele

articulare.2.1. Capsula articulară, se inseră în sus şi în jos pe toată suprafaţa articulară cu

excepţia părţii anterioare a articulaţiei, unde ea se inseră pe tibie şi pe colul astragalului la 7-8 mm de marginea cartilajului articular. Înainte capsula este subţire, dar întărită de nişte lame fibroase fine, dispuse în planuri şi separate prin ţesut grăsos. Una dintre lame este mai groasă şi este cunoscută sub numele de ligament anterior (Fig. 2). În spate capsula este subţire, elastică întărită de un tractus fibros care se întinde de la tibie la maleola externă şi ligamentul peroneu astragal posterior (Fig. 3). Lateral capsula este îngroşată prin ligamentele laterale.

2.2. Sinoviala căptuşeşte faţa profundă a capsulei, ajungând la inserţiile ei superioare şi inferioare, se reflectă pe os pentru a se termina la periferia cartilajului hialin. Anterior şi posterior ea formează două funduri de sac şi trimite o prelungire în articulaţia tibio-peronieră inferioară.

3. Ligamentele laterale sunt în număr de două: intern şi extern.3.1. Ligamentul lateral extern (Fig.4) cuprinde trei fascicole distincte care merg de la maleola externă la astragal şi calcaneu3.1.1. Fascicolul anterior (peroneo-astragalian anterior) este scurt, larg şi plat. El se inseră în sus, pe partea mijlocie a marginei anterioare a maleolei externe, iar în jos pe astragal în faţa faţetei peroniere.3.1.2. Fascicolul mijlociu (peroneo-calcanian) are forma unui cordon plat, transversal inserat pe marginea anterioară a maleolei externe între fascicolul precedent şi vârful maleolei şi pe partea adiacentă a feţei externe a maleolei. El este dirijat în spate şi în jos. Se termină pe o proeminenţă pe faţa internă a calcaneului.3.1.3 Fascicolul posterior (peroneo-astragalian posterior) este gros şi foarte rezistent. El este întins orizontal de la maleola externă, la faţa posterioară a astragalului. Îşi are originea pe o faţetă situată pe faţa internă a maleolei externe şi în spatele suprafeţei articulare. El este dirijat orizontal, înăuntru şi se inseră pe versantul extern al tuberculului ce mărgineşte şanţul prin care trece tendonul flexor lung al halucelui.

10

Fig. 5 – Articulaţia tibio-tarsiană şi articulaţia Chopart, vedere internă (după Rouviere)

3.2 Ligamentul lateral intern (Fig.5), este compus din două straturi: unul superficial şi altul profund.

3.2.1. Stratul superficial (ligamentul deltoidian), se inseră pe marginea anterioară şi vârful maleolei interne. Fibrele sale se întind în evantai până pe faţa superioară a scafoidului, pe faţa internă a colului astragalian, pe ligamentul calcaneo-scafoidian inferior şi pe mica apofiză a calcaneului.

3.2.2 Stratul profund este un fascicol foarte gros acoperit de fibrele superficiale, de care este separat printr-un interstiţiu celular. El se inseră în sus pe

11

1. Ligamentul astragalo-scafoidian superior

2. Ligamentul scafo-cunian dorsal3. Ligamentul scafo-cunian dorsal4. Ligamentul scafo-astragalian

posterior5. Ligamentul scafo-calcanian

inferior6. Ligamentul peroneo-tibial

dorsal7. Ligamentul lateral intern (strat

superficial)8. Ligamentul lateral intern (strat

profund)9. Ligamentul astragalo-calcanian

dorsal

vârful maleolei interne, înăuntru se ataşează stratul superficial, iar în jos dedesubtul fosetei articulare interne a astragalului.

II. Articulaţia tibio-peronieră inferioară.(Fig. 1,2,3)

Extremităţile inferioare a celor două oase, ale gambei sunt unite printr-o articulaţie clasificată în rândul amphiathrozelor.

1. Suprafaţa articulară1.1 Suprafaţa articulară a tibiei ocupă faţa externă a extremităţii inferioare

a tibiei. Ea este triunghiulară, concavă cu vârful în sus şi baza în jos pe circa 2 cm lungime.

1.2 Suprafaţa articulară a peroneului este convexă din faţă în spate, dar poate fi şi plană sau concavă. Suprafeţele articulare nu prezintă cartilagiu, ele sunt acoperite de simple prelungiri ale periostului.

2. Mijloace de unireSuprafeţele articulare sunt menţinute în contact de o capsulă întărită de trei

ligamente: interosos, anterior şi posterior.2.1 Ligamentul interosos este compus din fascicole fibroase scrute, unele

transversale, altele descendente de la peroneu la tibie; altele mai numeroase, cu traiect oblic, de sus în jos şi dinăuntru în afară, de la tibie la peroneu. Inserţia lor ocupă toată partea superioară a articulaţiei.

2.2 Ligamentul anterior (Fig. 2), este larg, sidefiu, gros şi foarte rezistent. Fibrele sale sunt orientate oblic în jos şi inapoi, de la tibie la maleola peronieră.

2.3 Ligamentul posterior (Fig.3). Acest ligamente este mai gros şi mai larg ca precedentul. Fibrele sale oblice în jos şi inapoi merg de la tibie la peroneu.

2.4 Sinoviala. Sinoviala articulaţiei tibio-tarsiene trimite o prelungire peroneo-tibială care se interpune între tibie şi peroneu până la ligamentul interosos.

12

Fig.4 – Regiunea postero-internă a gleznei; plan superficial (după H.Rouviere)

1. Primul plan tendinos cuprinde tendonul Ahile şi tendonul plantar subţire, situat intern şi tendoanele peroniere, care se incrucişează la acest nivel, situate extern. Aponevroza superficială şi tendonul Ahile sunt separate de aponevroza profundă printr-un ţesut celular grăsos.

2. Al doilea plan musculo-tendinos (Fig. 4). Sub aponevroza profundă întâlnim dinăuntru în afară în regiunea retro-maleolară internă: tendoanele muşchiului gambier posterior, flexor lung comun al degetelor, vasele şi nervul tibial posterior, tendonul lung al halucelui. Fiecare tendon este înconjurat de o teacă seroasă şi alunecă în canalul osteo-fibros format de schelet, stratul profund al ligamentului colateral intern şi expansiunile sale.

13

1. Gambierul posterior2. Flexorul comun3. Artera tibială posterioară4. Flexorul propriu5. Nervul tibial posterior 6. Aponevroza superficială

externă

Fig. 5 – Regiunea postero-internă a gleznei; plan profund (după H. Rouviere)

Vascularizaţia este asigurată prin ramuri, din vasele tibiale şi peroniere.Inervaţia este asigurată prin nervul safen intern, nervul musculo-cutanat şi

nervul tibial posterior.

14

1. Gambierul posterior2. Flexorul comun 3. Artera tibială posterioară4. Flexorul propriu5. Nervul tibial peosterior 6. Aponevroza superficială

externă

I.4 Elemente de biomecanică ale gleznei

Articulaţia gleznei are o dublă funcţie (Gay Evrard): statică (de sprijin) şi dinamică (de mobilitate).

I. Funcţia de sprijin este asigurată prin plafonul tibio-peronier, care repartizează forţele de presiune la nivel astragalian. Transmiterea forţei de presiune este posibilă graţie unui sistem dublu de stabilizare. Un sistem pasiv reprezentat prin sistemul osteo-liamentar şi un sistem active reprezentat prin muşchii flexori dorsali şi plantari pe de o parte şi muşchii pronatori şi supinatori pe de altă parte. Rezistenţa sistemului maleolar evaluate la aproximativ 250 kg de către Fessler este suportată în mare parte de catre maleola externă (Weber). În articulaţia tibio-peronieră au loc mişcări de flexie dorsală şi plantară. Arcul pilonului tibial fiind de 70º şi arcul scripetului astragalian de 120º, amplitudinea mobilităţii nu poate depăsi diferenţa lor 50º: flexia dorsală 20º, flexia plantară 30º. Mişcările în articulaţia tibio-tarsiană nu se fac într-un plan sagittal ci uşor oblic înainte şi în afară de 15-20º, egal cu unghiul de declinaţie al colului femoral (Steindler), datorită rotaţiei externe normale a tibiei. La noii născuţi tibia nu este rotate extern decât cu 2º, dar rotaţia se accentuează progresiv pentru a ajunge la 15-30º în jurul vârstei de 7 ani (15º Steindler; 30º Poirier). Fiind o tohleană pură articulaţia tibio-tarsiană nu permite alte mişcări in afară de flexie-extensie. Totuşi, Close (24) a demonstrate experimental că există mici mişcări de rotaţie în jurul unui ax transversal. Flexia dorsală este însoţită de o rotaţie de 5º-6º a piciorului pe gambă (cursa maleolei externe pe astragal fiind mai lungă decât a maleolei interne). Acest lucru ar sta la originea unor mişcări anormale responsabile de unele fracture bimaleolare. Mobilitatea articulaţiei este strict legată de mobilitatea articulaţiei tibio-peroniere inferioare. Scripetele astragalian este mai larg anterior cu 5 mm. Pentru stabilizarea astragalului în morteza tibio-peronieră, lărgimea pensei maleolare devine maxima în flexie dorsală şi minima în flexie plantară. Acest lucru este posibil datorită sindesmozei tibio-peroniere, care permite o adaptare a mortezei la volumul astragalului.

În flexie dorsală, deplasarea axei de presiune anterior este demonstrată prin extensiometrie, cât şi prin analiza suprafeţelor de contact. Apare o diminuare a suprafeţei portante de la 55% la 44 %. Această îngustare a suprafeţei portante apare pe radiografia de profil, care arată şi astragaliană. În flexie dorsală maxima apare o căscare posterioară a articulaţiei.

În flexie plantară suprafaţa portantă şi congruenţa articulară mai mare, fac ca aceasta să fie cea mai bine adaptată la presiune. În jurul acestei poziţii se efectuează oscilaţia gleznei în faza de sprijin unipodal a mersului.

15

În flexie dorsală punerea în tensiune a ligamentelor tibio-peroniere interioare asigură strângerea mai eficientă a cleştelui maleolar. Stabilitatea pasivă este mai bună în acestă poziţie, adaptată spontan în căutarea echilibrului.

II. Funcţia de mobilitateMişcările de prosupinaţie au loc în articulaţia subastragaliană cu o

amplitudine de 25-30º pentru pronaţie şi 50º pentru supinaţie. Mişcările de rotaţie internă şi externă se desfăşoară în articulaţia subastragaliană şi medio-tarsiană cu o amplitudine de circa 90º. Mişcările de adducţie 20º şi abducţie 20º se realizează în plan frontal în articulaţia subastragaliană.

Aceste tipuri de mişcare se realizează rareori izolat. Cu excepţia mişcărilor de flexie extensie a gleznei care poate fi efectuată independent, celelalte mişcări sunt combinate şi se realizează simultan în subastragaliană şi medio-tarsiană. Acest lucru se explică prin faptul că fascicolele medii ale ligamentelor laterale a pensei meleolare se inseră pe calcaneu şi muşchii gambei ajungând direct pe scheletul subastragalian. Deci cele trei articulaţii sunt solidarizate anatomic; şi fiind solicitate simultan, realizează un adevărat complex articular, echivalent al unei articulaţii unice, cu un grad de libertate şi a cărei mobilitate se realizează în jurul unui ax oblic în jos, în afară şi înapoi, traversând sinustarse la partea sa internă fiind axul lui Henke care defineşte mişcarea de inversiune şi eversiune a autorilor anglo-saxoni.

Eversiunea combină rotaţia externă cu pronaţia şi flexia dorsală a piciorului şi are o mică amplitudine în raport cu poziţia normală a piciorului. Ea atinge rapid limitele sale fiziologice.

Inversiunea combină rotaţia internă cu supinaţia şi flexia plantară a piciorului. Această mişcare are o mare amplitudine, existând o limită mare de securitate între ea şi poziţia normală a piciorului. Aceste mişcări sunt executate în cursul mersului normal când, cei trei timpi de frenaj, propulsia şi balansarea necesită o flexie dorsală de 15º şi o flexie plantară de 30º. Pe teren neregulat piciorul este orientat şi adaptat la sol graţie articulaţiilor subastragalină şi medio-tarsiană. Urcatul şi coborâtul scărilor necesită o flexie dorsală de 20º şi flexie plantară de 30º. Cât timp aceste repere sunt respectate funcţia gleznei poate fi considerată normală. Depăşirea acestor valori poate duce la producerea fracturilor bimaleolare.

În cursul mişcării, axul craneo caudal se deplasează mai ales lateral şi dorsal spre peroneu şi ligamentul tibio peronier posterior, producând leziuni caracteristice oricărui mecanism de producere: fractură maleolară internă, ruptura ligamentului tibio peronier anterior. Axul longitudinal în jurul căruia se produc cele mai importante mişcări, ce produc fracturi bimaleolare, se găseşte in dreptul ligamentului tibio peronier posterior. Rotaţia externă a astragalului duce la

16

dispariţia unghiului de circa 10º dintre axul bimaleolar şi axul transveral de flexie-extensie a gleznei, producând forţarea ligamentului tibio-peronier anterior şi ruperea lui, apoi fractura maleolei peroniere, balamaua rotaţiei fiind ligamentul tibio-peronier posterior. Ţinând cont de mecanismul de producere a fracturilor bimaleolare, principiile de biomecanică, în tratamentul ortopedic sau chirurgical trebuie să tină seamă de: 1. Reconstituirea axelor în jurul cărora se produc mişcări anormale, sau exagerarea mişcărilor fiziologice.2. Stabilizarea axelor principale, în jurul cărora acţionează forţele de rotaţie, alunecare şi torsiune.2.1. Stabilizarea axului peronier este primordială. Când acest lucru nu este posibil ortopedic se recomandă refacerea chirurgicală. Reducerea fracturii peroniere permite o reducere corespunzătoare a fracturii maleolei tibiale şi a diastazisului tibio-peronier anterior.2.2. Sutura ligamentului tibio-peronier anterior, sau când diastazisul persistă, şurub de diastazis.2.3. Osteosinteza maleolei interne2.4. Osteosinteza fracturii marginale posterioare a tibiei.

17

I.5 Particularităţi specifice domeniului ce va fi influenţat

Piciorul posttraumatic

Includem în acest capitol sechelele traumatice ale gleznei, considerând glezna şi piciorul un complex anatomofuncţional menit să suporte întreaga greutate a corpului şi, în acelaşi timp, să asigure mersul pe orice teren. Piciorul are deci un rol static şi rol dinamic de aproape egală importanţă, fiind pârghia terminală a locomoţiei.

Tipurile lezionale ale „macro”-traumatismelor piciorului sunt cele obişnuite : plăgi, contuzii, entorse, luxaţii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice : piele, ligamente, muşchi, tendoane, articulaţii, os, vase şi nervi. Aceste leziuni pot lăsa sechele imediate sau tardive, a căror filiaţie cu traumatismul respectiv nu este greu de stabilit.

Piciorul mai prezintă însă frecvent o serie de sindroame sau boli disfuncţionale în a căror etiopatogenie „micro”- traumatismul joacă un rol determinant. Astfel, sunt unele bursite şi tenosinovite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc.

Suprasolicitarrea statică şi dinamică a piciorului, agravată de o încălţăminte şablon şi neadaptată anatomiei acestuia, explică multitudinea suferinţelor piciorului ce pot fi încadrate în patologia traumatică. În acest fel, medicul fizioterapeut şi recuperator este confruntat cu sufeinţe sechelare posttraumatice obişnuite (edem, redoare articulară, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc.), pe fond tot traumatic, dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitări mecanice continue. Din acest motiv, prezentarea „piciorului posttraumatic” este o sarcină dificilă şi cu greu am putea respecta sechema utilizată pentru celelalte segmente.

Traumatismul unic sau repetat determină, în fond, o abatere de la normalitatea morfofuncţională a piciorului. Această normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezente atât în ortostatism, cât şi în mers :

Absenţa durerii Echilibru muscular Mobilitate articulară Existenţa a 3 puncte de sprijin Talon central şi degetele rectilinii.Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze,

traumatismul fiind cel mai important ca frecvenţă. Schema generală de recuperare a piciorului posttraumatic poate fi prezentată pe aceste obiective.

18

Combaterea durerii

Durerea în zona gleznă-picior este, în principal, determinată de lezarea ţesuturilor moi şi, în al doilea rând, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este faptul că în această zonă nu există, presiune, acolo este şi leziunea. Durerea posttraumatică are la bază inflamaţia, edemul, tensiunea aponevrotică şi capsuloligamentară, tracţiunea tenomusculară, hiperemia pasivă osoasă, reacţia periostală, iritaţia directă a nervilor (nevroame). Aprecierea cât mai corectă a substratului fiziopatologic al durerii şi tratarea corespunzătoare sunt dificile, dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic.

1. Crioterapia, în procesele inflamatorii acute, îşi păstrează indicaţia şi metodologia cunoscute. De asemenea, compresele reci cu sulfat de Mg.

2. Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicată doar în procesele inflamatorii acute şi în algoneurodistrofie stadiile iniţiale şi are contraindicaţie parţială în edemul local. Acest edem este totuşi un însoţitor foarte frecvent în stările posttraumatice ale piciorului. De aceea, se preferă, în aceste cazuri, termoterapia prin băile calde cu duş subacval sau, mai bine, băile calde cu vârtejuri de de apă („whirl-pool”), ca şi sub forma băilor galvanice. De asemenea, ultrasunetul şi Rx-terapia, deşi dezvoltă căldură în ţesuturi, pot fi utilizate în scop antiinflamator antalgic şi în stările de mai sus. 3. Electroterapia cu formele antalgice cunoscute (diadinamici, Trabert, antalgic, galvanic, medie frecvenţă) este frecvent utilizată în aplicaţii transversale, longitudinale (gambă-plantă) sau biplantare (talpă – talpă).Ionogalvanizările cu novocaină, clorură de calciu sau un antiinflamator pirazolonic sunt de asemenea folosite pe scară largă. În unele centre, se utilizeză ionizările cu acetozolamidă ca mijloc de combatere a edemului local (B. Decory).

4. Masajul este considerat ca procedeu de bază în lupta contra edemului şi în obţinerea analgeziei locale. Se încep cu un „masaj de apel” abdominal şi la baza coapsei, urmat de masajul piciorului prin tehnicile cunoscute ale unui masaj strat cu strat. În noţiunea de „masaj al piciorului” trebuie să intre automat masajul gambei, a fiecărei loji musculare a acesteia, precum şi masajul „tălpii venoase Lejars”, de mare importanţă în circulaţia de întoarcere a piciorului, ca şi în amortizarea presiunilor în timpul călcatului.Pentru ligamentele şi tendoanele dureroase, tehnica Cyriax este cea mai recomandată. Masajul este urmat de posturi antideclive sau chiar de exerciţii cu scop circulator tip Allen, Burger etc. Masajul se asociază şi mobilizărilor pasive

19

sau preceda manipulările. În final, se aplică o faşă elastică sau o gleznieră pentru evitarea refacerii edemului. Masajul pneumatic, efectut cu aparate cu manşete sau cizme în care se execută compresii şi decompresii ritmice, este o metoda comodă, eficientă şi plăcută pacientului.

5. Manipulările piciorului se adresează degetelor, articulaţiilor tibiotarsiene, subastragaliene şi celor mediotarsiene, în redorile dureroase a acestor articulaţii, în stările subluxante şi în distorsiile articulare generatoare de instabilităţi cronice dureroase.

6. Medicaţia antiinflamatorie şi antalgică, inclusiv infiltraţiile cu corticoizi şi xilină. Zonele principale de infiltraţie sunt:- sinus tarsi : între astragal şi calcaneu, inferoanterior de maleola externă ;- tuberozitatea calcaneeană ;- retromelolar intern, în loja nervului tibial posterior (tunelul tarsian) ;- intermetatarsian distal (al 3-lea şi al 4-lea, unde se dezvoltă nevromul Morton) etc.

7. Metode ortopedice sunt de multe ori necesare pentru a ameliora durerea şi a permite astfel statica şi mersul. Acestea sunt : gheată gipsată de mers, faşă gipsată, bandaj elastic şi diferite taloane şi susţinători plantari.

8. Intervenţia operatorie corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultate scontante.

20

Refacerea echilibrului muscular

Acest obiectiv este strâns legat de normalitatea staticii piciorului, respectiv de arhitectura normală a piciorului pe de o parte, iar pe de altă parte de întreaga statică şi întregul echilibru al corpului.

În ortostatism, în poziţia de repaus, linia centrului de gravitate a întregului corp se proiectează în mijlocul liniei imaginare care uneşte cele doua oase scafoide, când picioarele fac un unghi deschis înainte de 30º. Linia de încărcare pentru fiecare picior cade în faţa astragalului, formând un unghi de 3º. În această situaţie, echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente şi doar tricepsul sural este în activitate pentru a trage posterior gamba şi a contrabalansa astfel vectorul de încărcare preastragalian. Orice deviaţie a vectorului de echilibru pune în contracţie musculatura extrinsecă şi intrisecă a piciorului. În acest echilibru, nervii plantari au un mare rol fiind punctele de plecare ale feed-back-ului senzorial care regleză muşchii ce intră în acţiune, ca şi forţa lor de contracţie. În cadrul acestor feed-back-uri, contactul degetelor cu solul prin contracţia flexorului comun al degetelor reprezintă un factor deosebit de important al stabilităţii.

Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat în contracţie gambierii (posterior şi anterior), musculatură care tracţionează intern gamba. Invers, deplasarea vectorului spre interior face să intre în contracţie lungul şi scurtul peronier lateral, care tracţionează gamba spre exterior.

Grupul muscular anterior, care produce dorsiflexia (extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui, peronierul anterior, gambierul anterior), dar care lunâd punct fix pe picior tracţionează anterior gamba. Tricepsul sural este opozantul aceste acţiuni. Flexorii degetelor intră în joc în ambele situaţii determinând, aşa cum s-a arătat, punct de control al feed-back-ului senzoriomotor al staticii piciorului.

Activitatea musculaturii pusă în joc pentru asigurarea echilibrului în ortostatism nu este valabilă şi in mers.

Refacerea echilibrului muscular al piciorului comportă doua etape.Iniţial, se lucrează analitic pentru tonifierea muşchiului sau muşchilor afectaţi prin metodele obişnuite de izometrie şi exerciţii cu rezistenţa sau încărcare progresivă, iar apoi se practică exerciţii de coordonare, de refacere a feed-back-ului senzitivomotor.

21

A. Tonifierea musculaturii

a) Tricepsul sural (gemenii şi solearul), flexor plantar de mare forţă, este de trei ori mai puternic decât tot restul musculaturii piciorului. În timpul mersului el singur determină flexia plantară, asigurând propulsia. Este adevărat că şi lungul peronier lateral, ca şi flexorul comun al degetelor, sunt consideraţi flexori plantari accesori, dar ei nu pot suplea tricepsul sural, ci doar creează în mers o stabilizare la sol a piciorului pentru a putea acţiona în voie tricepsul. De aceea, exerciţiul de bază este ridicarea în unipodal pe vârf, lăsarea – incompletă – pe călcâi şi revenirea pe vârf etc. Exerciţiul se repetă până la apariţia oboselii musculare. Posibilitatea executării acestui exerciţiu traduce forţă 5 a muşchiului. De notat că ridicarea pe vârf trebuie să se facă cu genunchiul întins. Există posibilitatea unui antrenament oarecum diferenţiat pentru gemeni şi pentru solear. Flectând genunchiul în timpul ridicării, eliminam parţial gemenii şi tonifiem preferenţial solearul.

b) Gambierul anterior este flexor dorsal şi inversor (supinator + adductor) al piciorului. Ca flexor dorsal, este sinergist cu extensorul comun al degetelor.

- Exerciţiul de tonifiere va fi deci flexia dorsală a piciorului cu rezistenţă pe marginea anterointernă a piciorului. Flexia dorsală se cuplează cu inversia. Doar acest cuplaj tonifică gambierul anterior, deoarce inversia făcută cu piciorul în flexie plantară va tonifia gambierul posterior.

- În decubit sau şezând, se flectează dorsal, cu inversie, piciorul.- Mers pe călcâi (pe faţa posteroexterioară), piciorul în flexie dorsală şi

supinat. - Se leagă de picior „tălpi” de greutate crescândă (încărcare cu plumb) şi se

execută dorsiflexia cu inversie. - Se leagă picior o sanda. Pe marginea ei internă, cam în dreptul primului

cuneiform, se atârnă greutăţi tot mai mari, menţinând piciorul să nu fie flectat plantar şi inversat.

În cadrul antrenamentului pentru gambierul anterior, se contractă de obicei şi extensorul propriu al halucelui. Este dificil să-l exculdem, dar nici nu este necesar.

c) Extensorul comun al degetelor. Asigură extensia celor 4 degete, şi mai important, flexia dorsală a piciorului, dar, spre deosebire de gambierul anterior, cu tendinţa de eversare (pronaţia şi abducţie) a piciorului. Pentru flexia dorsală propriu-zisă, este mai slab decât gambierul anterior, dar acţiunea lui de valgizare (prin eversie) este mai puternică decât cea de varizare (prin inversie) a gambierului

22

anterior. Deci, acţiunea lor simultană va duce la o puternică dorsiflexie cu uşoară eversie a piciorului.

Exerciţiile de tonifiere a extensorului comun al degetelor sunt asemănătoare cu cele de la gambierul anterior, cu singura deosebire că se lucrează pe poziţie de eversare şi nu de inversie. Controlul este relativ uşor prin constatarea extensiei puternice a degetelor.

d) Peronierii laterali (lung şi scurt) sunt muşchii care asigură stabilitatea laterală, determinând prin contracţie eversia piciorului cu flexie plantară. De precizat că peronierul scurt execută direct abducţia, face şi pronaţia, dar nu şi flexia plantară. Importanţa ce se acorda în trecut lungului peronier lateral în configuraţia bolţii plantare nu mai este azi acceptată integral.

Tonifierea peronierilor se realizează prin execuţia mişcări de eversie cu uşoară flexie plantară contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut pe faţa posterolaterală a piciorului.

- Din şezând cu piciorul pe sol, se execută eversia, menţinând, halucele la sol.

- Abducţii ale piciorului fără şi cu rezistenţă (pentru scurtul peronier lateral).

- Piciorul fixat pe o sanda, de care este prinsă pe marginea externă o greutate, forţa peronierilor menţinându-o.

e) Gambierul posterior asigură stabilitatea laterointernă a piciorului în mers, determinând inversia şi fiind opozantul celor doi peronieri. Acţiunea lui este detaşată de cea a gambierului anterior, făcând inversia în flexia plantară. Tot gambierul posterior face adducţia directă. Deci, tonifierea se face prin opoziţia de către kinetoterapeut a mişcării de inversie cu flexie plantară.

Exerciţiile sunt inverse ca la peronieri şi sunt asemănătoare cu cele descrise la gambierul anterior, cu deosebire că inversia se execută în flexie plantară şi nu dorsală.

f) Lungul flexor comun al degetelor, scurtul flexor al plantei şi flexorul propriu al halucelui sunt antrenaţi prin exerciţii de flectare, cu sau fără prehensiune digitală.

23

B. Coordonarea senzitivomotorie

Refacerea jocului armonios al musculaturii de menţinere a ortostatismului, câştig al evoluţiei filogenetice, are mare importanţă în recuperarea piciorului posttraumatic. Statica şi mersul nu sunt altceva decât o continuă rupere a echilibrului, cu recâştigarea lui imediată, pentru a fi apoi rupt din nou. Întreg acest proces este condus de reflexe locale, de feed-back-uri extrem de rapide, care ajustează în fiecare moment cine şi cât să acţioneze pentru menţinerea acestui echilibru.

Lucrul cu piciorul gol este o condiţie de bază deoarece complexează relaţia sezitivomotorie nu numai cu incitaţii proprioceptive (tendon, ligament, capsulă), ci şi tactile, tegumentare.

a) Exerciţiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonări este, desigur, mersul pe diverse traseee: pe plat, pe pantă cu înclinare ascendentă, descendentă sau laterală, pe teren accidentat. Şi structura terenului pe care se merge are un rol important : pe teren dur, pe nisip, pe teren alunecos. Modul de a călca, de a face paşii reprezintă, de asemenea, o modalitate antrenament al echilibrului muscular global.

Astfel :- mersul înainte, înapoi şi în lateral ;- mersul cu picioarele pe aceeaşi linie sau pe două linii paralele ;- mersul cu paşi încrucişaţi - mersul pe vârf, pe călcâie, pe marginea externă sau internă a piciorului Variînd toţi aceşti parametrii, tipul păşitului, traseul şi structura solului după

dorinţă, putem obţine o gamă foarte bogată de exerciţii de diverse dificultăţi, care să corespundă stadiului de afectare a piciorului de recuperat.

Desigur că în funcţie de tipul lezional iniţial, ca şi de tipul sechelei, mersul se va relua progresiv cu sprijin între bare paralele sau în cadrul de mers, în cârji sau baston. Aceasta este o etapă obligatorie a recuperării pentru readaptarea la mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. Prin acest antrenament urmărim mersul în sine ca mijloc de deplasare.

b) Utilizarea „planşetelor balansoare”, care permit mişcarea într-un singur plan sau în toate planurile. Se stă pe aceste planşete în unipodal şi se caută să se menţină echilibrul corpului. Planşeta balansoare pentru mişcarea pe o singură direcţie este utilizată iniţial şi ca un mijloc de antrenament analitic, aşezându-se planşeta fie pentru balans înainte-înapoi, fie pentru balans lateral.

24

Exerciţiile pe aceste planşete se pot complexa dacă solicităm pacientului, în timp ce-şi menţine echilibrul, să participe la un joc, ca de exemplu aruncarea şi prinderea mingii medicinale etc.

c) Terapia ocupaţională oferă şi ea, în afara altor avantaje, modalităţi de recuperare a coordonării.

Pedalatul pe bicicletă, la maşina de cusut, la roata olarului etc. sau practicarea unor jocuri care cer sărituri uşoare sau lovirea mingii cu piciorul sau alergatul etc. sunt deosebit de utile, fiind acceptate cu plăcere de pacient.

Trebuie menţionat că cele trei modalităţi de refacere a coordonării senzitivomotorii a piciorului (mersul, planşetele balansoare şi terapia ocupaţională) se utilizează şi în scop de refacere a mobilităţii articulare, ca şi pentru creşterea rezistenţei la efor. Sînt, deci, cele mai complexe exerciţii.

Refacerea mobilităţii articulare

Redoarea posttraumatică a articulaţiilor gleznei şi piciorului determină un handicap funcţional de gravitate moderată, care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat.

După cum s-a văzut, mişcările piciorului se execută în mai multe planuri. Flexia – extensia (70⁰) sunt asigurate de articulaţia tibiotarsiană, cu o mică

participare şi din partea articulaţiei subastragaliene.Inversia - eversia le asigură articulaţia subastragaliană (prin deviaţia în

primul rând a calcaneului, astragalul rămânând blocat în scoaba tibioperonieră), ca şi articulaţia tibiotarsiană (astragaloscafoidiană şi calcaneocuboidiană).

Abducţia – adducţia (35⁰ - 40⁰) este realizată de articulaţia subastragaliană, cu participarea articulaţiei tibiotarsiene, şi într-o mică măsură a celei mediotarsiene.

Circumducţia piciorului este o mişcarea combinată, necesitând integritatea tuturor articulaţiilor tarsului posterior.

Elasticitatea piciorului prin mişcări „în cupolă” de aplatizare şi redresare se realizează în articulaţiile tarsului anterior.

Flexia – extensia degetelor, asigurată în articulaţiile metatarsofalangiene are mare importanţă în mers. Nu trebuie uitat că pe distanţa unui kilometru degetele se mobilizează de peste 600 de ori.

Recâştigarea tuturor acestor mişcări se poate realiza numai în măsura în care structura anatomică şi raporturile forţelor articulare sunt respectate. Deviaţiile, fragmentele de fractură, calusurile vicioase sunt cauze ale imposobilităţii de recuperare a redorilor articulare, intervenţia operatorie fiind obligatorie pentru obţinerea acestui deziderat. Sunt reversibile redorile determinate prin retracturi tendomusculare, capsuloligamentare sau aponevrotice sau, în general, prin

25

afectarea a ceea ce se numeşte „aparatul fibros” al piciorului. Acest „aparat” solidarizează piesele osoase ale piciorului, fiind format din ligamente, fascii, capsule articulare, aponevroze, la care se adaugă tendoanele muşchilor, inserţia propriu-zisă pe os fiind realizată doar de o parte a fibrelor tendoanelor. În acest fel, tendoanele au un traiec tangenţial cu oasele şi articulaţiile, pentru presarea suprafeţelor articulare una pe cealaltă şi doar 20 % din forţă să fie utilizată la mişcare. Aceasta arată că rolul tendoanelor musculare este şi de funcţie ligamentară. De aici, importanţa, în recuperarea redorilor articulare, rezolvării retracturilor tendinoase.

Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afectează aparatul fibros al piciorului, compromiţând planurile de alunecare prin organizarea ţesutului conjunctiv fibroblastic.

26

Sechelele osoase posttraumaticeBazele fiziopatologice

Repararea osoasă a focarului de fractură parcurge o serie de etape care au ca final refacerea continuităţii şi rezistenţei osului, deci a consolidării fracturii. Traumatismul, indicaţia şi modul de realizare a actului therapeutic (ortopedochirurgical), terenul ca şi eventualele complicaţii sunt tot atâtea cauze care pot perturba într-un sens sau altul procesul de reparare osoasă şi (sau) să determine sechele osoase posttraumatice. Aceste sechele sunt:• pseudartroza ;• calusul vicios ;• ostificarea subperiostală ;• osteoporoza de imobilizare ;• necroza aseptică.

Aspectele osoase din algoneurodistrofie, respectiv osteoporoza algică posttraumatică, vor fi dicutate in continuare lucrarii.

Pseudartroza

Lipsa de consolidare a unei fracturi poate avea multiple cauze, ca: - apoziţie imperfectă a fragmentelor ;- interpoziţie de ţesuturi moi între fragmente ;- distanţarea prea mare a capetelor de fractură (extensii prelungite) ;- existenţa unei boli osoase locale ;- infecţia ;- tulburări de vascularizaţie ale unuia sau ambelor capete de fractură ;- smulgeri ale priostului (uneori determinate chiar de intervenţia chirurgicală) - osteoporoză accentuată ;- reacţia inhibitorie osteoblastică la prezenţa materialului de osteosinteză metalică ;- absenţa hematomului dintre capetele de fractură.

Toate aceste condiţii pot să întârzie consolidarea, dar să împiedice efectiv sunt capabile doar ultimele două (W. Jones).

Vechiul aforism al lui Richard Volkmann : „rapiditatea consolidării osului este în raport direct cu rigiditatea contenţiei celor două fragmente” rămâne perfect

27

valabil. Este, deseori, dificil de a stabili dacă este vorba de o consolidare lentă, una întârziată sau o pseudartroză.(1)De fapt, în noţiunea de fractură neconsolidată intră 2 aspecte:a) fractură „vindecată” printr-un ţesut fibros, dar care mai păstrează un potenţial de consolidare osoasă dacă se realizează o imobilizare internă suficient de lungă şi sunt îndepărtate unele din condiţiile locale care împiedică osificarea ;b) pseudartroza veritabilă, ca o falsă articulaţie cu capsulă şi o cavitate ca cea sinovială. Capetele de fractură, rotunjite de mobilizarea lor continuă (aceasta fiin de fapt cauza principală a instalării pesudoartrozei) se sclerozează, apărând net delimitate pe radiografii.Din punct de vedere al celui care execută recuperarea, problema consolidării fracturii are mare importanţă, deoarece în consolidarea lentă sau întârziată orice mobilizarea poate să ducă realmente la pseudartroză sau să agraveze evoluţia procesului de consolidare. Mobilizarea fragmentelor antrenează o hiperemie racţională, ce va determina resorbţie osoasă cu mărirea spaţiului între fragmente. Pseudartroza instalată nu mai poate fi agravată de metodele recuperatorului. Uneori ea este acceptată de ortoped ca o eventualitate evolutivă pentru o fractură (de exemplu, la un bătrân, o fractură femurală sau humerală, care nu se poate opera şi nici imobiliza în aparat gipsat). Imobilizarea unei pseudartroze este inutilă, deoarece fără îndepărtarea chirurgicală a ţesutului scleros şi densificat al extremităţilor osoase, procesul de granulaţie nu poate reîncepe. Cu alte cuvinte, trebuie restabilite condiţiile anatomice ale unei fracturi recente, dupa care trebuie să se asigure o imobilizare prefectă.

Calusul vicios

Este o defromare osoasă posttraumatică prin deplasarea unei fracturi care schimbă rapoartele anatomice normale, care aduce dezaxări ale oaselor sau articulaţiei. Se poate spune deci că etiologia unui calus vicios este dublă : fractura şi „greşeala” terapeutică (ultima nu întotdeauna luată „ad literam”).

Este posibil ca deplasarea fracturii să fi existat de la început şi să nu fi fost corectată sau să apară mai târziu, datorită sistemului de contenţie insuficient ; de asemenea este posibil ca ea să producă de-abia după îndepărtarea contenţiei (consolidarea fiind întârziată) şi reluarea mişcărilor (mai ales mersul).

Vechile teorii, care considerau un astfel de calus ca consecinţă a unor tulburări trofice de origine medulară (Molly, Richou) sau de vaso-motricitate (Tuffier, Delbet) nu mai sunt admise.

Calusul vicios poate apărea oriunde s-a produs o fracutră cu deplasare. Consecinţe importante au însă, mai ales, calusurile fracturilor articulare şi

28

juxtarticulare, care pot compromite funcţia articulară. De altfel acestea pot induce şi o artroză.

Calusul vicios trebuie să fie bănuit atunci când pacientul solicită consultul medical pentru dureri, persistenţa edemului, reliefarea unei deformări osoase care se simte şi la palpare, limitarea mobilităţii articulare, uneori dezaxări (în valg, var, în rotaţie), alteori chiar pareze instalate treptat după traumatism. Totul, bineînţeles, în zona unde a existat o fractură. Radiologia va confirma datele clinice.

Calusul vicios nu poate fi tratat decât chirurgical. Consecinţele lui (mai ales cele articulare) pot face obiectul terapiei fizicale de recuperare, dar, fără îndepărtarea calusului, rezultatele în timp ale tratamentului conservator rămân insuficiente.

Osificarea superiostală

Traumatisme foarte diverse ca: fracturi, smulgeri ale inserţiei tendoanelor unor muşchi, desinserţii capsulare, rupturi ligamentare în zona juxtaosoasă, luxaţii repuse cu întârziere, elongaţii pasive intermpestive pentru mobilizări articulare etc. toate duc, în anumite condiţii, la decolare periostală.

Ridicarea periostului conduce, inevitabil, la reacţia intensă osteoblastică cu osificare subperiostală, proces ce se dezvoltă în cadrul hematomului format subperiostal în urma traumatismului.

Intervenţia chirurgicală parcticată în timp util pentru evacuarea hematomului şi refacerea aderenţei periostului evită apariţia osificării subperiostale. În caz contrar, această apoziţie osoasă, paraarticulară de obicei, determină limitări serioase de mobilitate articulară, mai ales când este vorba de artoculaţiile cotului, gleznei, genunchiului, pumnului şi umărului. De cele mai multe ori, rezultatul final nefavorabil, funcţional articular, se datorează mai puţin traumatismului şi leziunii iniţiale, cât atitudinii terapeutice.

Exceptând bineînţeles fractura, decolarea periostului nu necesită imibilizare completă, cum se procedează de multe ori. Pe de altă parte, se greşeste frecvent atunci când, în încercarea de a se reduce redoarea articulară, se recurge la mobilizarea şi întinderea pasivă, care va agrava decolarea periostului, cu creşterea hematomului.

Numai mobilizarea activă este permisă. Osificarea subperiostală traumatică determină fie limitarea mişcărilor articulare prin stop osos, retractură capsulară sau aderenţă musculotendinoasă, fie deficit muscular prin modificări de inserţie a tendonului sau prin retracţie musculară. Clinic în afara tulburărilor funcţionale de mai sus, se poate palpa un relief osos anormal, care uneori deformează aspectul oboşnuit al segmentului respectiv. Există şi posibilitatea să apară fenomene de

29

compresie sau întindere de nervi periferici, cu aspect de nerapraxie şi, mai rar, de axonotmesis.

Osteoporoza de imobilizare

Este un fapt de mult stabilit că imobilizarea unui membru în aparat gipsat sau prin paralizie determină o osteoporoză cu evoluţie rapidă. Fenomenul devine vizibil după a 3-a – a 4-a săptămână de imobilizare. În 6 luni, se poate ajunge la pierderea de 1/3 din masa trabeculară osoasă şi, uneori, de 50% a corticalei osoase. Aceasta reprezintă o adevărată „atrofie” osoasă.

Deperdiţia calcică este evidenţiată şi prin creşterea calciuriei, care poate să ducă la litiaza renală.

Acceptând osteoporoza de imobilizare ca o realitate clinică, s-a ridicat întrebarea dacă ea este produsă prin inhibiţia activităţii osteoblastice (Albright), activitate stimulată de solicitările mecanice sau se produce prin hiperresorbţie ososă (Heaney, Trueta), prin activitate osteoblastică determinată de hiperemia de stază.

Ambele teorii se sprijină pe argumente de necontestat ; totuşi, astăzi, se acordă o mai mare importanţă resorbţiei osteoclastice decât inhibiţiei osteoformatoare (care este în mode cert şi ea prezentă). În tot cazul, există în orice osteoporoză un dezechilibru a celor două procese fundamentale de formare şi resorbţie osoasă.

Osteoporoza de imobilizare sau inactivitate nu trebuie confundată cu osteoporoza algică posttraumatică (Leriche), care are nu numai o patogenie diferită, dar şi expresie clinică şi radiologică particulară.

Pentru medicul recuperaţionist, osteoporoza de imobilizare prezintă importanţa unui semn de avertizare asupra intensităţii kinetoterapiei (mai ales a manevrelor pasive, elongaţiilor şi mecanoterapiei), deoarece există pericolul de fractură secundară, pe os patologic de această dată (Watson-Jones). În acelaşi timp, introducerea precoce a kinetoterapiei active se impune pentru prevenirea sau limitarea agravării acestei osteoporoze.

Necroza aseptică ischemică

Este o complicaţie de temut în traumatologie, apărând ca urmare a unei embolii, unei tromboze sau unei fracturi – fenomene ce opresc în mod brusc vascularizaţia unei zone osoase, de obicei epifizare. În acest proces de ischemie este prins nu numai osul, ci şi cartilajul articular supraiacent (acesta urmând să se

30

hrănească doar prin lichidul sinovial). În zona de infarctizare, celulele osoase mor, elementele medulare se transformă într-un „reziduu grăsos”. Suferă şi celulele condrale profunde, care se necrozează, în timp ce celulele de la suprafaţa cartilajului sunt încă intacte. Arhitectura generală a osului rămâne nemodificată, iar radiologia osului, într-o fază incipientă, este negativă sau începe să se schiţeze imaginea densificată, care se intensifica ulterior.

Zona de necroză se va regenera prin burjoanele de granulaţie din ţesutul sănătos vecin, care se hiperemiază. Revascularizarea zonei infratizate poate fi bănuită din faptul că imaginea radiologică se schimbă spre osteoporoză şi nu spre densificare. Deoarece revascularizaţia se face precoce, în insule, pot apărea imagini chistice. Repararea unei necroze aseptice se face în luni sau chiar ani de zile, chiar 2 – 3 ani. Osul nou format va fi la început moale, uşor deformabil, dar în final capătă consistenţă normală. Orice presiune pe acest os fără rezistenţă va duce la tasare, rupturi trabeculare, deformări, cu consecinţe clinice nefavorabile. Este greu de presupus că se asigură timpul necesar refacerii complete. De aici şi unul din aspectele gravităţii necrozei ischemice. De asemenea, un alt aspect de luat în considerare este atingerea cartilajului în procesul necrotic. Acesta este înlocuit cu ţesut fibros şi, după o perioadă lungă, de fibrocartilaj. Încărcarea articulară distruge acest cartilaj, deschizând drumul artrozei.

Ca regulă generală, ischemia diafizară are şanse de reparare chiar fără defect, dacă asigurăm imobilizarea necesară. În schimb, ischemia epifizară, care interesează şi cartilajul, determină inevitabil sechelă articulară cu consecinţe funcţionale severe ulterioare. Necroza aseptică ischemică nu este o sechelă posttraumatică care face obiectul vreunui tratament recuperator conservator. Din contra, este contraindicată orice încercare terapeutică consevatoare, intervenţia operatorie fiind obligatorie pentru a salva viitorul funcţional articular. Dacă ea a fost trecută în acest capitol, aceasta se datorează necesităţii de a se sublinia urgenţa de a o recunoaşte şi de a nu recurge la un tratament conservator.

31

II.1 Ipoteza

Pentru efectuarea cercetării propuse s-a plecat de la dorinţa de a face o cât mai buna evaluare a eficacităţilor metodelor şi tehnicilor aplicate în recuperarea sechelelor după fractura de maleolă internă încercând astfel de a răspunde cele mai importante întrebări care se formulează în această situaţie:

dacă un program kinetoterapeutic, alcătuit judicios, ţinând cont de repararea osoasă a focarului de fractură, gradul de gravitate al traumatismului, poate asigura o refacere a continuităţii şi rezistenţei osului, deci a consolidării fracturii şi a funcţionalităţii optime a piciorului

dacă măsurile recuperatorii creează suportul necesar pentru rolul dinamicii şi staticii gleznei având în vedere asigurarea stabilităţii şi mobilităţii, a echilibrului şi oscilării, a accelerării şi decelerării.

Având în vedere aceste ipoteze, ne vom strădui să răspundem întrebărilor şi să stabilim daca metodele şi tehnicile aplicate sunt eficiente.

32

II.2 Motivaţia

Atras de sport în general şi practicând fotbalul ca sport de performanţă în perioada junioratului am ales această temă deoarece am dorit a întelege ce sechele pot surveni in urma fracturii maleolei interne şi cum pot ele afecta ortostatismul şi locomoţia, dar în mod special am cautat a aprofunda importanţa tratamentului recuperator asupra piciorului posttraumatic pentru a ajunge la o cunoaştere bine argumentată în domeniul de referinţă.

33

II.3. Scopul şi sarcinile (obiectivele) studiului

Principiile şi obiectivele recuperării sechelelor osoase posttraumatice

Este uşor de înţeles de ce aceste sechele intră foarte puţin în preocupările de recuperare ale medicinii fizice. Ele rămân, ca şi cauza care le-a determinat, apanajul serviciilor de ortopedie. În multe situaţii, cel puţin o parte a acestor sechele pot fi considerate eşecuri ale tratamentului ortopedochirurgical ori, aşa cum spunea Miland Knapp, nu există tratament recuperator care să corecteze aceste eşecuri.

Abordăm totuşi acest subiect în primul rând pentru a sublinia inoportunitatea, alteori inutilitatea, luării în recuperare a unor pacienţi cu sechele osoase. Aşa, spre exemplu, a încerca recâştigarea mobilităţii unei articulaţii blocate de un calus vicios sau recuperarea unui nerv periferic comprimat într-un acelaşi fel de calus, sunt acţiuni inutile, sortite de la început eşecului, dacă nu va fi mai întâi îndepărtat chirurgical acest calus. Deseori, sunt trimişi de către ortopezi spre serviciile de fizioterapie şi recuperare pacienţi cu pseudartroze. Precizăm că nu există vreo metodă fizicală prin care se poate recupera pseudartroza. Dacă astfel de pacienţi sunt totuşi întâlniţi în serviciile de recuperare, aceasta se datorează simptomatologiei însoţitoare pseudartrozei (hipotonie musculară, redoare articulară postimobilizare etc.) şi care poate beneficia de metodologia fizicală de recuperare.

Există totuşi unele situaţii în care se poate face apel la medicina fizică. Sunt mai ales aspecte mai mult profilactice decât curative sau recuperatorii, cum ar fi :

1. În cazul consolidărilor întârziate, se poate acţiona fizical prin:

a) Radioterapie, 30 – 50 r/şedinţă, aplicată pe mai multe porţi, convergenţa făcându-se in focarul de fractură. Ritmul de administrare : o şedinţă la 2 – 3 zile, în total 6 – 8 şedinţe. Ameliorarea circulaţiei în zonă ar sta la baza efectelor bune ale acestei metode. S-a preconizat, in acelaşi scop, pentru efectele topice şi circulatorii in focarul de fractură, iradierea paravertebrală corespunzătoare membrului

34

traumatizat (influenţarea simpaticului regional). Se utilizează 150 r/şedinţă (semipenetrant), la 3 – 4 zile interval, în total 2 – 3 şedinţe.

O a treia metodă este iradierea pe zona ganglionului simpatic regional sau a plexurilor vasculonervoase (axilă şi inghinal).

b) Diapulse, înalta frecvenţă pulsată (energie electromagnetică). Este mult utilizată in grăbirea consolidării fracturilor. Efectele par să fie realmente superioare oricăror alte metode terapeutice. Aceste efecte favorabile se bazează pe acţiunea de stimulare a sistemului reticuloendotelial, cu creşterea capacităţii de apărare locală antiinfecţioasă, pe acţiunea de creştere a fluxului circulator local şi, poate, în special pe acţiunea metabolică locală celulară încă dificil de explicat (dar demonstrată pe organ izolat). Studii comparative au arătat scăderea duratei de consolidare la jumătate timp (J. Erman, R. Young etc).

Se aplică după următoarea schemă :

• pe ficat, 10’, frecvenţă 400/min., penetraţie 4;

• pe zona de fractură, 20’, frecvenţă 600/min., penetraţie 4 – 6.

Aplicaţia pe ficat determină o creştere a activităţii SRE. Se aplică 4 – 5 şedinţe, câte o şedinţă la 1 – 2 zile.

Pe zona de fractură, aplicaţiile sunt zilnice. Unii autori preconizează doar 2 – 3 şedinţe/săptămână.

În cazul în care se suspicionează tulburări de irigaţie în zonă, se aplică localizatorul aparatului Diapuls pe epigastru (zona plexului solar), cu frevenţă 400/min. şi penetraţie 4 – 6, timp de 10 minute.

c) Ultrasunetul a fost preconizat şi ultilizat de asemenea în consolidarea fracturilor. Această utilizare s-a bazat pe efectul de „masaj mecanic” tisular profund al ultrasunetului, ca şi pe efectul simpatolitic în aplicaţia regională ganglionară simpatică. Rezultatele au fost variabile, probabil datorită şi dozajului insuficient precizat.

35

2. Aşa cum s-a arătat, în timpul imobilizării segmentului traumatizat se instalează întotdeauna osteoporoza. Putem diminua întensitatea ei prin executarea contracţiilor musculare sub aparatul gipsat şi a mişcării active a tuturor articulaţiilor membrului traumatizat care pot fi mobilizate. S-a dovedit de mult că mişcarea, respectiv contracţia ritmică musculară, reprezintă o condiţie necesară a unui metabolism osos normal.

Tratamentul va fi, deci, reluarea cât mai rapidă a mişcării. Kinetoterapia se începe uneori chiar înaintea consolidării fracturii, utilizând aparate gipsate bivalve, care permit de câteva ori pe zi aplicarea mişcărilor pasive sau active ajutate, ca şi aplicarea electroterapiei excitomotorii.

O problemă particulară o prezintă traumatismele membrului inferior, la care momentul reluării sprijinului este greu de apreciat. Forţele de compresie de-a lungul osului sunt excitaţi adecvaţi osteogenetici şi trofici tisulari, aşa cum s-a arătat în primul capitol.

Desigur că un sprijin prematur poate compromite consolidarea unei fracturi, dacă este prea puternic, dar poate să şi ajute la formarea calusului, dacă este bine dozat. Se recomandă pacienţilor lăsarea piciorului pe sol relativ precoce, dar fără o încărcare mai mare decât a greutăţii proprii membrului inferior, care reprezintă cam 8% din greutatea corpului.

Tratamenul medicamentos pentru osteoporozele de imobilizare, desi frecvent recomandat, nu credem că este de prea mare ajutor. De altfel, în aceste osteoporoze nu se găseşte nici o modificare a nivelului calciului seric, pierderea făcându-se treptat, aproape insesizabil. Nu există nici perturbări ale metabolismului proteic general, care să justifice, eventual, anabolicele de sinteză.

Doar în cazul politramatizaţilor sau a acelor traumatisme, mai ales la persoane vârstnice, care obligă la o prelungită imobilizare în pat, se pot ridica probleme terapeutice mai complexe pentru osteoporoza difuză pe care imobilizarea o determină.

3. S-a arătat ceva mai înainte că decolarea periostală, frecvent întâlnită în cele mai variate tipuri de traumatisme duce prin formarea hematomului sub periostal cu

36

organizarea lui osoasă ulterioară, la sechelele funcţionale ireductibile sau greu reductibile.

Medicina fizică oferă, prin înalta frecvenţă pulsată (Diapulse) un bun tratament pentru resorbţia rapidă a hematoamelor şi, deci, de prevenire a acestor sechele.

II.3 Metode de cercetare utilizate în studiu

Pentru bună desfăşurare a lucrării de cercetare, am utilizat următoarele metode:

1. Metoda documentării teoretice, a studieriibibliografiei;2. Metoda anchetei;3. Metoda observaţiei;4.Metoda măsurării(explorarea şi evaluarea subiecţilor);5 .Metoda inregistrării rezultatelor, a prelucrării lor şi reprezentării grafice.

1. Metoda documentării

Orice activitate de cercetare presupune că după alegerea temei de cercetare, cel care realizează cercetarea să se oprească mai intai asupra materialelor bibliografiei care tratează tema. Documentarea constituie o etapă indispensabilă care furnizează informaţii despre fondul de bază al disciplinei şi toate datele recent apărute in publicaţiile periodice.

Informaţiile necesare pentru desfăşurarea experimentului au fost extrase din 31 publicaţiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie şi biomecanica).

37

Studiul acestor materiale a ajutat la găsirea unor căi şi mijloace utilizate in desfăşurarea experimentului, precum şi la o mai bună documentare asupra problemelor pe care le intampină recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor informaţii sistematizate şi valorificate a fost stability intregul proces de recuperare.

2. Metoda anchetei

A fost utilizată pentru obţinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important in structurarea programelor de tratare-recuperare. Această metodă a contribuit intr-o mare măsură la cunoşterea condiţiilor care au generat afecţiunea şi sechelele maleolei interne, la culegerea informaţiilor despre suferinţe direct de la subiecţi. S-a discutat cu fiecare pacient in parte, atenţia indreptandu-se asupra următoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluţiei afecţiunii, condiţiile şi cauzele care au generat-o, precum şi mijloacele de tratament administrate pană inmomentul luării in observaţie. Datele obţinute au fost inregistrate in fişele individuale din cap.III.

3. Metoda observaţiei

In orice activitate observaţia constitue contemplarea intenţionată a unui subiect, document, fenomen sau proces, in vederea cunoaşterii ştiinţifice a acestora prin inregistrarea şi preluarea datelor obţinute. Pe baza unor observaţii sistematice au fost culese şi inregistrate cu privire la:• aspectul fizic al subiecţilor (tipul constituţional şi greutatea pacientului care procură precizări, in special pentru ortostatismul şi mersul celor cu sechele lamembrele inferioare);• poziţia sau atitudinea segmentului inferior lezat (in flexum, genu valgum, genu varum, recurvatum);• deformările articulare (articulaţia gleznei mărită ca volum), incurbări anormale ale oaselor lungi, pierderi de substanţă de ţesuturi moi (tegument şi muşchi), cicatrici mutilante (mai ales după arsuri), atrofii musculare etc;• aspectul tegumentelor şi ţesutului subcutanat: culoarea(modificată de chimoză, hematom, stază vasocapilară, ischemie, hipertermie inflamatorie, etc), roficitatea pielii şi fanerelor, venoasă superficială (varice, tromboflebită, etc), edemul membrului inferior.

Observaţia in general a stat la baza activităţii de inregistrare a datelor, a ajutat ca in funcţie de particularităţile fiecărui subiect să se poată elabora programe de recuperare individualizate. Această metodă a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care Ie-a prezentat fiecare subiect in parte, care au fost

38

cauzele care au produs modificări faţă de parametrii normali, ca şi efectele lor asupra datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obţinerea informaţiilor cu privire la modificările care apar in timpul desfăşurării programelor de recuperere, la comportamentul subiecţilor şi la răspunsul lor la aplicarea structurii de exerciţii etc.

4. Metoda măsurării (explorarea si evaluarea subiecţilor)

Rezultatele examenului funcţional au fost obţinute pe baza: goniometriei, testingului muscular; evaluării locomoţie.Cunoaşterea gradului de mişcare al unei articulaţii sau a valorii forţei unui muşchi de a executa mişcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcţional cât şi în evaluarea eficacităţii tratamentului.

Testarea clinică aplicată, deşi a fost exprimată cifric, are un oarecare grad de aproximaţie. Pe valoarea mobilităţii articulare s-a realizat prin bilanţul articular.Aceste bilanţuri clinice în perioada iniţială sunt bilanţuri analitice care au vizat articulaţia genunchiului traumatizat, din punct de vedere al mobilităţii articulare şi forţei musculare. Pentru cunoaşterea cât mai bună a gradului de disfuncţionalitate mio-artro-kinetică a fost folosită fişa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Ediţia medicală, Bucureşti, 1981 pagina 367 şi utilizat de Institutul de Medicină şi Farmacie, Clinică de Medicină fizică, balneoclimatologie şi recuperare medicală.

Aceste metode de evaluare şi explorare au fost utilizate atât pentru aprecierea incapacităţii funcţionale cât şi pentru stabilirea obiectivelor de etapă, în programele de recuperare, în etapa intermediară s-a folosit testarea articulară şi măsurarea circumferinţelor:• circumferinţa maleolară (drept/stâng);• mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi.în cadrul evaluării prin palpare s-a stabilit:• temperatura tegumentelor;• depistarea modificărilor de consisteţă a ţesuturilor moi: hipotonie musculară, refracţie tendinoasă, miozite calcare;• mobilitatea anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară sauosoasă);

39

5. Metoda inregistrărilor rezultatelor, a prelucrării lor si inregistrării grafice

De la aprecierile rezultatelor parţiale din fişe s-a trecut la compararea datelorinscrise in centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistică şipentru reprezentarea grafică. Rotindu-se de la rezultatele din inregistrările statistice, s-a trecut la explicaţii bazate pe descrierea şi analiza dinamicii inregistrărilor in evoluţia lor.

Interpretarea rezultatelor trebuie să fie completată cu informaţiile domeniului ca şi cu iconografia şi imagistica comparativă a diferitelor etape prin care a trecut cercetarea.

Pentru reprezentarea grafică au fost folosite diagrama şi poligonul defrecvenţă. Reprezentarea grafică s-a bazat pe tabelele analitice alcătuite cu datele şivalorile prezente in fişele de observaţii (din cap.III).

S-au realizat reprezentări grafice (diagrame şi poligoane de frecvenţă) pentrufiecare caz in parte pe baza valorilor luate din fişele de observaţie.

II.5. Teste şi măsurători effectuate

Pentru testarea piciorului am utilizat metode de bilanţ articular şi bilanţmuscular.

Articulaţia gleznei sau articulaţia tibiotarsiană, de tip trohlear, este formată din pensa tibioperonieră şi din faţa superioară şi părţile superioare ale feţelor laterale ale astragalului. Este o articulaţie cu un singur grad de libertate, permiţând mişcarea în plan sagital, flexia şi extensia piciorului. Axa de mişcare neffind perfect transversală (este deviată cu 8⁰), în flexie dorsală piciorul deviază puţin şi în adducţie. Capsula articulară este întărită de ligamentele colaterale intern şi extern.

Poziţia anatomica de la care se apreciază valoare mişcărilor de flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept cu gamba.

1. Flexia (flexia dorsală, dorsiflexia) măsoară 20 – 25 ⁰, putând fi mărită prin flexia genunchiului, care relaxează tricepsul sural.

Poziţia de preferat pentru testare este din şezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Goniometrul se aşează extern, cu braţul fix plasat pe peroneu, orientat de maleola externă, şi cu braţul mobil paralele cu metatarsianul V.

40

2.Extensia (flexia plantară), cu amplitudine mai mare, ajunge la 45⁰; se măsoară în acelaşi fel şi în acelaşi timp cu flexia.

În mişcarea de flexie-extensie un rol important îl joacă articulaţia tibioperonieră inferioară (o articulaţie ligamentară), ajutată de cea superioară.

Deoarece astragalul este mai lat anterior decat posterior, în timpul dorsiflexiei partea mai lată va presa lateral în scoaba tibioperonieră, îndepărtând peroneul în afară de linia mediană. Revenirea din flexie a piciorului readuce peroneul. Aceste mişcări sunt înlesinte de articulaţiile tibioperoniere inferioară şi superioară.

Poziţia funcţională a gleznei este cu piciorul la 90⁰ sau în uşoară extensie. Poziţia de repaus este la 15 – 20 ⁰ extensie.

Bilanţ muscular

Alături de bilanţul articular, cel muscular face parte din principala „semiologie”a specialităţii de medicină fizică şi recuperare medicală.

Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. De reţinut că orice evaluare a stării muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanţ clinic muscular.

Utilizat iniţial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomielită), în prezent testing-ul muscular face parte din examenarea curentă şi a pacienţilor posttraumatici şi reumatici, ca şi a unor bolnavi care au suferit intervenţii ortopedochirurgicale.Nu poate fi utilizat însă la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticităţi importante.

Scopul acestui bilanţ este multiplu:> ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional, cât şi la

precizarea nivelului lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;> stă la baza alcătuirii programului de recuperare şi stabileşte, secvenţial,

rezultatele obţinute prin aplicarea acestui program;> deteremină tipul unor intevenţii chirurgicale de transpoziţii

tendomusculare;> controlează deseori prognosticul funcţional al pacientului.Pentru executarea unui bilanţ muscular corect, sunt necesare câteva condiţii:• un testator bine antrenat în aceste manevre şi perfect cunoscător al

anatomiei funcţionale a sistemului muscular;• o colaborare totală din partea pacientului, căci bilanţul muscular, spre

deosebire de cel articular, este prin definiţie un proces activ;

41

• va fi precedat întotdeauna de bilanţul articular, căci starea articulaţiei(redoare, durere) poate influenţa precizia bilanţului muscular;

• să nu obosească bolnavul - eventual se face în şedinţe succesive;• sa fie executat în condiţii de confort: cameră calda, linişte, pe o masă

specialăde testare, prin poziţionări corecte ale pacientului, etc;• retestările să fie făcute de acelaşi testator, ceea ce reduce mult din gradul

de subiectivism pe care-1 implică orice bilanţ muscular(din partea pacientului, din partea testatorului);

• înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într-un sistem de cotare internaţional, adoptat într-o ţara sau alta(la noi în ţară sistemul este cotat de la 5 la 0).

Problema găsirii unui sistem coerent de notaţie a forţei musculare a fost rezolvată în decursul acestui secol în diferite feluri de diverşi medici - cercetători sau kinetoterapeuţi. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dacă exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotări stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912, introduce, primul, „testul gravitaţiei”, care a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu „testul rezistenţei”. în ţara noastră s-a generalizat ultima metodă de cotare, din 1940, a Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946.

La acest gen de cotare se obişnuieşte, în serviciile noastre de fizioterapie şi recuperare medicală, pentru o mai fină departajare a forţei musculare, să se adauge la cifra gradului acestei forţe semnalele(+) sau (-). Astfel, forţa 3+ este evident mai mare decât forţa 3, dar mai mică decât -4, care, la rândul ei, este mai mică decât forţa 4. Adăugarea notaţiilor cu (+) şi (-) a fost de fapt introdusă, în 1961, de către cercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer, şi Harrington pentru o mai bună diferenţiere în scopul cercetării.

Bilanţul muscular, deşi are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate preta la interpretări greşite, datorită mai multor cauze:

- substituţiilor musculare, când mişcarea este realizată nu de muşchiul principal testat, ci de cei secundari, aşa cum se întâmplă în special în distrofiile musculare valori variabile a forţei după sex şi vârstă, ca şi în funcţie de antrenament(unilateral) sau starea de oboseală; în aceste situaţii aprecierea gradelor de forţă 4 şi 5 poate crea confuzii;

- testării forţei pe porţiuni diferite ale amplitudinii complete de mişcare articulară

- există valori de forţă diferite ale muşchiului în funcţie de lungimea lui; trebuie respectată deci la retestări zona arcului de mişcare testat;

42

- incapacităţii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forţa muşchilor mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacă omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);

- musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulaţii, poate masca mişcarea proprie a unei articulaţiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperă flexia propriu-zisă a pumnului.

Cotarea bilanţului muscular

După cum am precizat, la noi în ţară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forţei musculare.

Forţa 5 (normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe exterioare(rezistenţă opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale. Această „normalitate” este apreciată prin comparaţie cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă şi acesta este afectat, pe baza experienţei testatorului, care va ţine seama de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, ci la punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: „Ţine!”, încercând să-i remobilizeze segmentul spre poziţia de zero anatomic. Forţa aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca pacientul să aibă timp să-şi contracteze la maximum musculatura. Apariţia unei dureri face inutilă testarea

Forţa 4 (bună): reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitational, complet segmentul contra gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă). Pe acest concept al luptei muşchiului contra gravitaţiei se clădeşte de fapt întreg sistemul de apreciere a forţei musculare, deoarece se bazează pe relaţia dintre forţa de presiune a gravitatei şi greutatea segmentului respectiv, între valoarea acestei forţe şi cea a forţei 5 există o diferenţă mult mai mare decât între valoarea ei şi cea forţei 1, deşi, şi într-un caz, şi într-altul există o diferenţă de forţă. în acelaşi timp există o mare variaţie între raporturile forţă 3/ forţă 5 pentru diferiţi muşchi.

Valoarea forţei 3 reprezintă un adevărat prag funcţional muscular, care ar indica minima capacitate funcţională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toate direcţiile a segmentelor. Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu şi pentru cele inferioare, care suportă şi greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului şi cei plantari şi dorsali ai piciorului au nevoie de o forţă superioară forţei 3.

Forţa 2 (mediocră) : permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaţiei. Testarea manuală a forţei 2 cere testatorului să ştie precis

43

cum trebuie poziţionaţi pacientul şi segmentul respectiv pentru a pune în evidenţă forţa „mediocră”. în general se utilizează planuri de alunecare (placi de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunecă uşor, mobilizat de forţa 2. în practica clinică există unele situaţi de graniţă între gradele de forţă 3 şi 2. Astfel, o mişcare contra gravitaţiei, dar incompletă faţă de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuşi depăşeşte jumătatea acestei amphtudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea acesteiamplitudini maxime). De asemenea, dacă mişcarea nu este completă, eliminând gravitaţia, se va nota cu -2.

Forţa 1 (schiţată): reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Oricum, forţa 1 a unui muşchi este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracţia muşchilor superficiali, care pot fi palpaţi.

Forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi nu se poate face diferenţierea între forţele 1 şi 0.

Aplicarea testing-ului muscular pe această scară este posibilă doar pentru unii muşchi în special pentru muşchii principali ai membrelor şi tmnchiului. De asemenea trebuie amintit că, executând un bilanţ pentru un anumit muşchi, obţinem de fapt rezultatul activităţii unui grup de muşchi, din care este testat cel principal.

Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, care cuprind toţi muşchii de testat pentru partea dreaptă şi cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată şi posibilitatea notării rezultatelor succesive ale retestărilor.

Tehnica bilanţului muscular manua în sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forţei musculare s-a putut constata că 3 trepte se realizează antigravitaţional şi 3 cu eliminarea gravitaţiei, după cum urmează:- antigravitaţional (poziţia AG) 5;- normală (N) 4;- bună (B) 3;- acceptabilă (A);- fără gravitaţie (poziţia FG) 2;- mediocră (M) 1;- schiţată (S);- zero (Z).încât mişcarea de testat sa fie antigravitaţională pentru forţele N, B, A, şi să se execute fără intervenţia gravitaţiei pentru forţele M, S, Z. Vor exista deci două poziţionări, pe care, pentru simplificare, le vom denumi poziţia FG (fără gravitaţie) şi poziţia AG (antigravitaţie).

Mişcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea completă şi corectă a segmentelor distale.

44

Pentru diferenţierea forţei 5(N) de forţa 4(B) şi a ambelor de forţa 3(A) se aplică o rezistenţă pe zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mişcă şi pe care se inserează muşchiul testat. Rezistenţa realizată de mâna testatorului se direcţionează în sens invers direcţiei de mişcare a segmentului şi se aplică după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mişcare. La acest nivel rezistenţa (presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucă segmentul la poziţia anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită „test de rupere” sau „break-test”.

Teoretic, aplicarea rezistenţei la pornirea mişcării sau pe parcursul ei este greşită, această manevră ieşind din tehnica standardizată a bilanţului.

Testarea mişcării piciorului

1. Dorsiflexia (flexia)Muşchii: tibialis anterior (gambierul), extensor digitorum longus, extensor hallucis longusDe stabilizat: gambaPoziţia FG : decubit heterolateral, cu susţinerea gambei, care este flectată, şi piciorul în poziţie neutră- f1 : palparea tibialului anterior imediat lateral de creasta tibială şi a

tendonului extensorului halucelui ; tendonul extensorul degetelor este sprea marginea laterală a gleznei

- f2 : se execută dorsiflexia (flexia) picioruluiPoziţia AG : şezând, cu gamba atârnând, piciorul este în poziţie netură- f3 : piciorul este dorsiflectat, fără să devieze în inversie sau eversie.- f4 şi f5 : rezistenţă pe feţele anterioară şi distală ale picioruluiSubstituţie : nu există

2. Flexia plantară (extensia)Muşchii : triceps sural : gastrocnemius (gemenii) şi soleus (solearul)De stabilizat : gambaPoziţia FG : în decubit heterolateral, cu gamba şi piciorul de testat susţinute ; glezna, în poziţie neutră- f1 : palparea solearului în porţiunea distală posterioară a gambei

(genunchi flectat pentru a scoate din acţiune gemenii)- f2 : flexie plantară Poziţia AG : decubit ventral, genunchi flectat la 90⁰, talpa priveşte tavanul- f3 : flexie plantară, degetele ridicându-se spre zenit- f4 : rezistenţă pe plantă- f5 : în ortostatism, se ridică pe vârful picioruluiSubstituţie prin : - flexorii extrinseci ai degetelor (foarte slabă)

45

- gravitaţie (în decubit)

3. InversiaMuşchiul : tibialis posterior (gambierul posterior)De stabilizat : gamba distalăPoziţia FG : decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul flectate la 90⁰ şi piciorul în poziţie neutră- f1 : palpare pe/şi deasupra maleolei interne- f2 : se face inversia, planta „privind” medial Poziţia AG : şezând, gamba „în atârnat”, picior în poziţie neutră - f3 : se face inversia - f4 şi f5 : rezistenţa se aplică pe marginea medială a ante-piciorului,

prizând primul metatarsianSubstituţie prin : - flexorii extrinseci ai degetelor - rotaţia externă a şoldului din decubit, când şoldul şi genunchiul şunt extinse

4. Eversia Muşchii : peroneus longus şi brevisPoziţiile : ca le inversie ; mişcările în sens inversPalparea muşchilor peronieri se face îndărătul maleolei externe Substituţie prin : - rotaţie internă a şoldului în decubit, cu şoldul şi genunchiul extinse

- lungul extensor al degetelor

5. Flexia degetelor din MTFMuşchii : lumbricalii, scurtul flexor al haluceluiDe stabilizat : piciorul anteriorSe testează fiecare deget

6. Flexia degetelor din interfalangieneMuschii : lungul flexor al degetelor, scurtul flexor plantar, lungul flexor al haluceluiDe stabilizat : piciorul anterior şi prima falangăSe testează fiecare deget.

7. Extensia degetelor în MTF şi IFMuschii : extensorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al haluceluiDe stabilizat : antepiciorul

46

Se testează fiecare deget

47

CAP IIIOrganizarea cercetării

III. 1. Subiecţi, locul desfăşurării, materiale necesare, etapele studiului

Nr.Crt.

Nume şiPrenume

Sex

Vârstă

Profesie Diagnostic Data intrării la tratament

Data ieşirii din tratament

1 A. L F 57 casnică Fractură maleolă internă stang cu deplasare – sechele algofuncţionale

2 L. D M 52 agricultor

Fractură parţială maleolă internă drept - sechele alogofuncţionale

3 S. R F 56 Profesor Fractură bimaleolară stang – sechele algo-funcţionale

Locul de desfăşurare: derularea experimentului, a avut loc în cabinetul de practică individuală a domnului profesor Lozneanu Florin şi a doamnei profesor Tăbăcaru, kinetoterapeuti principali, situat în Spitalul de Recuperare Iaşi, secţia Reumatologie si Ortopedie. Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică, spaliere, bănci de gimnastică, scripeţi, bicicletă ergometrică, polikinet Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tăpii metalice, suluri de corecţie, plăci cu rotile etc.

48

Toţi pacienţii au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice,fizioterapie, ultrasunete, masaj.

Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizează următoarele obiective generale:

păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor netraumatizate;

stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite proceduri (datorită intensificării irigării sanguine);

combaterea/prevenirea contracturilor şi retracţiilor musculare; rezolvarea procesului inflamator; prevenirea instalării tulburărilor secundare; prevenirea instalării/înlăturării unor deprinderi greşite datorate încercării de

suplinire a funcţiei deteriorate; recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare ale segmentului traumatizat; îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale; restabilirea şi dezvoltarea deprinderilor motrice de bază şi specifice; îmbunătăţirea calităţii de efort; readaptarea la efort maximal local şi general; îndepărtarea excesului ponderal (care solicită în mod deosebit articulaţiile

membrului inferior în general, şi cea a maleolei traumatizate).Obiectivele enumerate anterior eu fost etapizate realizându-se şi un exemplu

de program pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost îmbunătăţite continuu, structurile de exerciţii fiind schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea psihică a pacientului, astfel pacienţii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihică bună.

III.2. Etapele de desfăşurare ale studiului

Studiul s-a desfăşurat in mai multe etape succesive sau concomitente după cum urmează:• Etapa I in care s-a urmărit completarea permanentă a cunoştinţelor prin studierea bibliografiei;• Etapa a II-a in care s-a pornit de la selectarea subiecţilor şi pregătirea prealabilă a locului de desfăşurare a studiului, a materialelor şi aparatelor. Utilizand mijloace specifice metodelor de cercetare,s-a efectuat explorarea şi evaluarea subiecţilor. Au fost evaluate fişe individuale la care au fost anexate permanent observaţii, modificări care au apărut de-a lungul timpului, atat in

49

programul de recuperare cat şi in evoluţie clinică şi funcţională a subiecţilor. A fost necesară studierea documentaţiei medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicaţii de tratament medicamentos, fizioterapie şi kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adăugat cele de anamneză (de antecedente ale bolii de bază, de alte suprafeţe asociate) au influenţat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la caz.. Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza cărora s-au stabilit obiective de etapă ce au fost finalizate prin explorare şi evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor obţinute şi a impus adoptarea unor noi măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară;• Etapa a IlI-a in care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode şi tehnici specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate in alcătuirea programelor ce aparţin gimnasticii medicale, masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei.• Etapa a IV-a in care s-a realizat măsurarea (explorarea şi evaluarea) finală,iar pe baza datelor inregistrate şi prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativă şi dinamică evoluţiei pacienţilor pe intreaga durată a studiului. Materialul obţinut a constituit baza elaborării şi redactării lucrării;

50

III.3.Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate

Fisa de examen nr.1Nume: A.Prenume: L.Vârstă: 57 aniActivitate: casnicăDiagnostic: sechele algofuncţionale posttraumatice, fractură maleolară internă stang cu deplasareIstoric: suferă un traumatism în urma unui accident rutier ( trecerea roţii maşinii peste articulaţia talo-crurală). S-a intervenit chirurgical, după operaţie s-a recomandat sa nu calce pe picior timp de 2 luni jumătate (cel puţin). Menţionez ca pacientul face recuperare fizicală de 2 ori pe an.

Obiectivele recuperării :

- combaterea durerii- combaterea inflamaţiei- refacerea mobilităţii- refacerea stabilităţii- refacerea abilităţilor

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării întratament, la o testare intermediară şi la ieşirea din tratament. Tratamente asociate:masaj, electroterapie.

I.Durerea ( +, ++, +++) Iniţial Intermediar FinalSpontană

- La mers pe scări +++ ++ +- La mers pe teren plat +++ + -- În repaus ++ + -

Provocată- La presiune +++ ++ +- La mobilizare articulară +++ ++

II.Tumefacţia articulară (în

51

centrimetrii)- Geznă (maleole)

III. Tulburări vasomotorii- Edem (+, ++, +++)- Coloraţie - Violacee

- Palidă - Temperatură - Cald - Rece - Tegument - Umed - UscatVI. Goniometrie

- Artic. Tibiotarsiană- Flexie plantară- Flexie dorsală- Abducţie- Adducţie- Artic. Metatarsofalangiană- Flexie plantară- Flexie dorsală

V. Activitate- Staţiunea unipodală- posibilă- imposibilă- Mersul- fără sprijin- în baston- în cârje- imposibil

Legendă:

„+++”- durere puternică„++” - durere moderată„+” - durere difuză

52

„-„ - lipsa dureri

Tratamentul avizat- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi

articulaţiilor netraumatizate ale membrului inferior;- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate,

folosind diferitele procedure balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătăţirii irigării sangvine);

- combaterea contracţiilor şi retracţiilor musculare;- accelerarea resorbţiei procesului inflamator;- prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire

a funcţiei deteriorate;- recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a genunchiului traumatizatIndicaţii pentru recuperare:Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:- creşterea mobilităţii articulaţiei gleznei lezate;- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;- reeducarea posturii corecte;- reeducarea echilibrului static şi dinamic;- reeducarea şi corectarea mersului;- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.

Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:- exerciţii pasive;- exerciţii pasivo-active;- exerciţii cu rezistenţă;- exerciţii la aparate;

Programul şedinţei de tratament a fost alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program s-au detaliat programe pentru fiecare etapă în parte.

53

Fisa de examen nr.2Nume: L.Prenume: D.Vârstă: 52 aniActivitate: agricultorDiagnostic: sechele algofuncţionale posttraumatice, fractură parţială maleolă internă dreptIstoric: suferă un traumatism în urma alunecării pe gheaţă şi este trimis la Spitalul de Urgenţe din Iaşi. Este examinat radiografic si este diagnosticat cu fractură parţială maleolă internă picior drept.Obiectivele recuperării :

- combaterea durerii- combaterea inflamaţiei- refacerea mobilităţii- refacerea stabilităţii- refacerea abilităţilor

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării întratament, la o testare intermediară şi la ieşirea din tratament. Tratamente asociate:masaj, electroterapie.

I.Durerea ( +, ++, +++) Iniţial Intermediar FinalSpontană

- La mers pe scări +++ ++ +- La mers pe teren plat +++ + -- În repaus ++ + -

Provocată- La presiune +++ ++ +- La mobilizare articulară +++ ++

54

II.Tumefacţia articulară (în centrimetrii)

- Geznă (maleole)III. Tulburări vasomotorii

- Edem (+, ++, +++)- Coloraţie - Violacee

- Palidă - Temperatură - Cald - Rece - Tegument - Umed - UscatVI. Goniometrie

- Artic. Tibiotarsiană- Flexie plantară- Flexie dorsală- Abducţie- Adducţie- Artic. Metatarsofalangiană- Flexie plantară- Flexie dorsală

V. Activitate- Staţiunea unipodală- posibilă- imposibilă- Mersul- fără sprijin- în baston- în cârje- imposibil

Legendă:

„+++”- durere puternică„++” - durere moderată„+” - durere difuză„-„ - lipsa durerii

55

Indicaţii pentru recuperare

Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;- reeducarea posturii corecte;- reeducarea echilibrului static şi dinamic;- reeducarea şi corectarea mersului;- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.

Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:- exerciţii pasive;- exerciţii active cu ajutor,- exerciţii cu rezistenţă;- exerciţii la aparate;

Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.

56

III.3.Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate

Fisa de examen nr.3Nume: S.Prenume: R.Vârstă: 56 aniActivitate: ProfesorDiagnostic: sechele algofuncţionale posttraumatice, fractură bimaleolară stangIstoric: suferă un traumatism datorat alunecării pe scările casei unde locuieşte. Este diagnosticată cu fractură bimaleolară picior stang intervenindu-se chirurgical cu osteosinteza.

Obiectivele recuperării :

- combaterea durerii- combaterea inflamaţiei- refacerea mobilităţii- refacerea stabilităţii- refacerea abilităţilor

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării întratament, la o testare intermediară şi la ieşirea din tratament. Tratamente asociate:masaj, electroterapie.

I.Durerea ( +, ++, +++) Iniţial Intermediar FinalSpontană

- La mers pe scări +++ ++ +- La mers pe teren plat +++ + -- În repaus ++ + -

Provocată- La presiune +++ ++ +

57

- La mobilizare articulară +++ ++

II.Tumefacţia articulară (în centrimetrii)

- Geznă (maleole)III. Tulburări vasomotorii

- Edem (+, ++, +++)- Coloraţie - Violacee

- Palidă - Temperatură - Cald - Rece - Tegument - Umed - UscatVI. Goniometrie

- Artic. Tibiotarsiană- Flexie plantară- Flexie dorsală- Abducţie- Adducţie- Artic. Metatarsofalangiană- Flexie plantară- Flexie dorsală

V. Activitate- Staţiunea unipodală- posibilă- imposibilă- Mersul- fără sprijin- în baston- în cârje- imposibil

Legendă:

„+++”- durere puternică

58

„++” - durere moderată„+” - durere difuză„-„ - lipsa durerii

Tratamentul avizat

- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor netraumatizate ale membrului inferior;- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele proceduri balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătăţirii irigării sangvine);- combaterea contracţiilor şi refracţiilor musculare;- accelerarea resorbţiei procesului inflamator;- prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei deteriorate;- recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a genunchiului traumatizat

Indicaţii pentru recuperare:Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;- reeducarea posturii corecte;- reeducarea echilibrului static şi dinamic;- reeducarea şi corectarea mersului;- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale. Dintre metodele şi mijloaceledescrise s-au folosit:- exerciţii pasive;- exerciţii active conduse;- exerciţii cu rezistenţă;- exerciţii la aparate;

Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.

Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

59

CAPITOLUL IVREZULTATELE CERCETĂRII

IV. 1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele,programe, strategii etc)

Pe baza rezultatelor obţinute la testarea iniţială, testarea intermediară şi cea finală s-au realizat tabele conţinând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei, extensiei, inversiei şi eversiei (pasivă/activă) obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei etape pentru fiecare subiect în parte. Din tabele s-au extras elementele pentru analiza statistică şi pentru reprezentarea grafică. Reprezentarea grafică prezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei etape pentru flexia, extensia, inversia şi eversia pasivă, comparativ cu flexia, extensia, inversia şi eversia activă.

Reprezentarea grafică a fost făcută pentru fiecare subiect în parte şi concluzionate rezultatele.

Prezentarea programelor de recuperare folosite, prelucrarea şi interpretarea rezultatelor obţinute:A) Prezentarea programelor

Instituirea măsurilor terapeutice aplicate în programul de recuperare a ţinut cont de gravitatea leziunii şi tipul lezional.

Manifestările clinice asemănătoare au impus adoptarea unei atitudini terapeutice care a ţinut cont de obiectivele generale ale recuperării sechelelor posttraumatice ale genunchiului.

Sechelele traumatismelor gleznei afectează fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie ambele, prima eventualitate fiind mult mai gravă decât cea de-a doua. Drept urmare, recuperarea funcţională va urmări recuperarea stabilităţii şi/sau recuperarea mobilităţii gleznei.

A) Prezentarea programelorInstituirea măsurilor terapeutice aplicate în programul de recuperare a ţinut

cont de gravitatea leziunii şi tipul lezional.

60

Manifestările clinice asemănătoare au impus adoptarea unei atitudini terapeutice care a ţinut cont de obiectivele generale ale recuperării sechelelor posttraumatice ale maleolei .

Sechelele traumatismelor maleolei interne afectează fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie ambele, prima eventualitate fiind mult mai gravă decât cea de-a doua. Drept urmare, recuperarea funcţională va urmări recuperarea stabilităţii şi/sau recuperarea mobilităţii gleznei.

Durerea poate determina ea însăşi incapacitatea funcţională sau să contribuie în grade variabile la această incapacitate. De aceea, în recuperare devine obiectiv de prim ordin.

Prima măsură terapeutică aplicată a urmărit obţinerea indoloritătii. Pentru aceasta au folosit metode analitice ca medicaţia antiinflamatorie şi antalgică, crioterapie sau termoterapia, electroterapia.

Indoloritatea este primul obiectiv în recuperarea maleolei posttraumatice nu numai pentru că o gleznă dureroasă este practic nefuncţională (atât pentru statică cât şi pentru dinamica individuală), ci şi pentru faptul că durerea limitează mult posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncţionale posttraumatice.

61