Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea...

25
Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat D.H.M.,F.A.C.C.,Profesor, Vice-director Institutul de Cardiologie Alexandru Carauş

Transcript of Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea...

Page 1: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat

D.H.M.,F.A.C.C.,Profesor,

Vice-director Institutul de Cardiologie

Alexandru Carauş

Page 2: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă afecţiune cardiovasculară, fiind întâlnită la 15-37% din totalitatea adulţilor şi depăşeşte 50% dintre persoanele cu vârsta peste 60 ani(OMS 2002).

HTA cauzează 7,1 mln decese anual, dintre care 5 mln premature(Lancet 2002).

În RM(studiul CINDI) prevalenţa HTA la persoanele cu vîrsta 25-64 este de circa 30%.

Page 3: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

HTA =

UCIGASUL

SECRET/

CLANDESTIN

Page 4: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Decizia despre managementul hipertensivului trebuie luată nu numai după valorile tensionale, ci şi după prezenţa factorilor de risc (FR), afectarea organelor ţintă, patologia asociată precum ar fi diabetul zaharat, altă maladie cardiovasculară sau renală, luând în considerare şi statusul personal, medical sau social al pacientului.

Page 5: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

FR cardiovasculari Afectare subclinică de

organ

Diabet zaharat Condiţii clinice

asociate

• Niveluri sistolice şi

diastolice ale TA

• Bărbaţi > 55 ani

• Femei > 65 ani

• Tabagism

• Dislipidemia (colesterol

total >4,9 mmmol/l, sau

LDL-colesterol > 3,0

mmol/l, sau HDL-colesterol

B < 1,0 mmol/l, F < 1,2

mmol/l),trigliceride>1.7

• Istoric familial de boală

cardiovasculară prematură

(la vârsta < 55 ani M, < 65

ani F)

• Obezitatea abdominală

(circumferinţa abdominală

M > 102 cm, F > 88 cm)

• Proteina C-reactivă >

1mg/dl

• Hipertrofie ventriculară

stângă (ECG: Sokolov-

Lyon>38 mm;

Cornell>2440 mm;

ECOCG: LVMI M >115, F >

95 g/m2 )

• Dovezi ultrasonice de

îngroşare a peretelui

arterial (IMT carotidă >0,9

mm) sau placă

aterosclerotică

• Uşoară creşetere a

creatininei serice (M 115-

133, F 107-124 mg/mmol/l)

• Microalbuminuria (30-300

mg/24 ore; raportul

albumină/creatinină B >

22, F > 31 mg/g)

•Filtrare

gl.scăzută(<60ml/min)

•Indicele gleznă/braţ <0.9

• Glucoza plasmatică

preprandială≥ 7,0

mmol/l sau

HbA1c>7% sau

• Glucoza plasmatică

post-prandială > 11,0

mmol/l

• Boala

cerebrovasculară: AVC

ischemic, hemoragic;

AIT

• Boala cardiacă: infarct

miocardic; angină

pectorală;

revascularizare

coronariană;

insuficienţă cardiacă

congestivă

• Boală renală:

nefropatie diabetică;

insuficienţă renală

(creatinină serică M >

133, F > 124 mmol/l);

proteinurie (>300

mg/24ore)

• Boală vasculară

periferică

• Retinopatie avansată:

hemoragii sau exudate;

edem papilar

Page 6: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Tensiunea arterială (mmHg)

Alţi FR şi

istoric de

boală

Normală

TAS 120-129

sau TAD 80-

84

Înalt normală

TAS 130-139

sau TAD 85-

89

Gradul I

TAS 140-

159 sau

TAD 90-99

Gradul II

TAS 160-179

sau TAD

100-109

Gradul III

TAS> 180

sau

TAD>110

Nici un alt

FR

Risc mediu Risc mediu

Risc

adiţional

scăzut

Risc

adiţional

moderat

Risc

adiţional

înalt

1-2 FR Risc

adiţional

scăzut

Risc

adiţional

scăzut

Risc

adiţional

moderat

Risc

adiţional

moderat

Risc

adiţional

foarte înalt

3 sau mai

mulţi FR

sau AOŢ

sau DZ

Risc

adiţional

moderat

Risc

adiţional

înalt

Risc

adiţional

înalt

Risc

adiţional

înalt

Risc

adiţional

foarte înalt

Condiţii

clinice

asociate

Risc

adiţional

foarte înalt

Risc

adiţional

foarte înalt

Risc

adiţional

foarte înalt

Risc

adiţional

foarte înalt

Risc

adiţional

foarte înalt

Page 7: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină
Page 8: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

…pentru tratamentul hipertensiunii arteriale era numai Sulfat de magneziu

Page 9: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Acad. N. Conovalov

Acad. P.Lucomschii Acad. E. Tareev

Acad. A. Measnicov

1953 TA 220/110 mm Hg

1. Termofor la picioare cu T 40°C pentru 1-2 h

2. 6-8 lipitori in zona mastoidiana

3. Sol.MgSO4 25%-5ml i/m

4. In caz de intensificare a dereglarilor respiratorii si

cardiovasculare – flebotomie cu exfuzie de singe 150-200ml

Page 10: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Inceputul anilor 50 sec. trecut – rezerpina, hidralazina, care pun inceputul tratamentului medicamentos al HTA

Sfirsitul anilor 50 sec.trecut – apar diureticele tiazidice, care au pus inceputul tratamentului continuu al HTA

Anii 60 sec.trecut – apar β-abrenoblocantele, se sintetizeaza propranololul (1958)

Anii 70 sec.trecut – apar blocantii canalelor de calciu

Anii 80 sec.trecut – apar IEC, care au produs revolutie in tratamentul patogenetic a HTA; primul reprezentant – captoprilul (1975)

Anii 90 sec.trecut - apare o noua clasa ARA (antagonistii receptorilor de angiotensina) sau sartanele;

Page 11: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Recomandări Clasa Nivel Referinţe

Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la TAS≥160 mmHg, dar se recomandă iniţierea acestuia şi la TAS≥140 mmHg

I A HOPE,ADVANCE,HOT, UKPDS

Se recomandă o ţintă terapeutică a TAS≺140 mmHg

I A FEVER,HOPE,ADVANCE,ACCORD

Se recomandă o ţintă terapeutică a TAD≺85 mmHg

I A HOT,UKPDS

Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate şi pot fi folosite; blocanţii SRA pot fi preferaţi în prezenţa proteinuriei sau microalbuminuriei

I A BP lowering trialists collaboration, Lancet2007

Este recomandat ca alegerea medicamentului să

ia în considereare comorbidităţile I A

Administrarea simultană a doi blocanţi ai SRA nu este recomandată şi trebuie evitată

III B N Engl J Med 2012

Page 12: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Recomandări Clasa Nivel Referinţe

Modificările stilului de viaţă, în special scădere ponderală şi exerciţiul fizic, trebuie recomandat tuturor pacienţilor.Aceste schimbări îmbunătăţesc nu numai TA, ci şi componentele metabolice ale acestui sindrom şi întîrzie apariţia DZ

I B Hypertension J 2005,N Engl J Med 2002

Deoarece SM este considerat ca un status pre-diabetic, antihipertensivele care ameliorează sau cel puţin nu înrăutăţesc sensibilitatea la insulină, precum blocanţii SRA şi AC sunt de preferat. Beta-blocantele(cu excepţia celor vasodilatatoare) şi diureticele tiazidice trebuie considerate ca o alternativă, de preferat cu un agent economisitor de potasiu.

II C

Page 13: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Recomandări Clasa Nivel Referinţe

Se recomandă prescrierea antihipertensivelor cu atenţie sporită la pacienţii care asociază SM şi TA≥140/90mmHg, după o perioadă adecvată de schimbări ale stilului de viaţă şi menţinerea TA≺140/90 mmHg

I B J Hypertension 2009

Antihipertensivele nu sunt recomandate la pacienţii cu SM şi TA normal înaltă

III A DREAM trial, NAVIGATOR trial

Page 14: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Recomandări Clasa Nivel Referinţe

Trebuie luată în considerare scaderea TAS≺140

II B J Am Soc Nephrol 2010, Ann Intern Med 2011

În prezenţa proteinuriei, se poate lua în considerare scăderea TAS≺130mmHg, cu condiţia ca modificările în RFG să fie monitorizate

II B Ann Intern Med 2005,2011, N Engl J Med 2010

Blocanţii SRA sunt mai eficienţi în reducerea albuminuriei şi proteinuriei decat alte hipertensive, motiv pentru care sunt indicaţi tuturor hipertensivilor cu aceste probleme

I A Lancet 2007, Ann Intern Med 2008

Page 15: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Recomandări Clasa Nivel Referinţe

Atingerea unor valori ţintă ale TA necesită adesea combinaţii medicamentoase şi este recomandată asocierea unui blocant al SRA cu alţi agenti antihipertensivi

I A Am J Med 2009

Combinarea a doi blocanţi SRA nu este recomandată, deşi sunt potenţial mai eficienţi în scăderea proteinuriei

III A ONTARGET, N Engl J Med 2012

Antagoniştii aldosteronului nu sunt recomandaţi în BCR, mai ales în combinaţie cu un blocant al SRS, deoarece există riscul unei scăderi semnificative a funcţiei renale şi a dezvoltării hiperkaliemiei

III C

Page 16: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ramipril Perindopril Lisinopril Captopril

% o

f in

hib

itio

n o

f A

CE

1. Opie LH. ACE inhibitors: The Advance continues. 3rd eddition, 1999. 2. Ferrari R. ACE inhibition in cardiovascular

disease: evidence of perindopril. Exp Rev Cardiovasc Ther 2005; 3: 15–29.

80–100

60

80 80–95

Different inhibition of plasma ACE

Ramipril are efect antihipertensiv şi aditional – efect pleiotrop

Page 17: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

Lip

op

hili

c in

de

x

Ramiprilat

Enalaprilat

Lisinopril Captopril

Therapie 1995; 50: 131-136

J Hypertens 1991; 9: 1057-1062

Page 18: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

99.7%

35%

97.5%

60.9%

0

20

40

60

80

100

120

Renal cortex Heart Artery Vein

Inh

ibitio

n (

%)

J Hypertens 1991; 9: 1057-1062

Am J Health-Syst Pharm 2000; 57 (Suppl 1): S3-S7

Page 19: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Pa

tie

nts

de

ve

lop

ing

dia

be

tes m

elli

tus (

%)

Follow-up (years)

Ramipril Placebo

1 2 3 4

0

1

2

3

4

5

6

HOPE study investigators. Effects of ACEi, ramipril on CV events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.

Ramipril a redus riscul de noi

cazuri de diabet zaharat, la

pacienți fără antecedente de

diabet zaharat.

Page 20: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Aproximativ 70% din pacienți necesită două sau mai multe medicamente pentru atingerea nivelului ţintă a TA

Pentru pacientii cu comorbiditati (HTA si diabet zaharat, insuficiență cardiacă sau boli renale) tratamentul combinat este un beneficiu.

1.Frank J: Managing hypertension using combination therapy. Am Fam Physician, 2008; 77 (9): 1279-1286

2. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, EHJ 2007;28:1462-1536 Reappraisal of European guidelines

on hypertension management. J Hypertens. 2009 ; 27 (11): 2121-58.

Page 21: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Combinația ramipril și amlodipină

reduce în mod eficient tensiunea

arterială la pacientii cu risc scazut si

înalt.(1)

Combinația ramipril și amlodipină

are beneficii suplimentare pentru

pacienţi

Tkacheva ON, Barabashkina AV, Novikova IM, Runikhina NK. The study of effects of combination of Amprilan and Tenox in patients with arterial

hypertension and type 2 diabetes mellitus. Kardiologiia (Кардиология), 2009; 49 (5): 40-47.

Page 22: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Tratament hipolipemiant. Tinte terapeutice (2011).

Page 23: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Efectele renale protectoare la doze mari de atorvastatină, la pacienții cu boală renală progresivă

diabetic patients with progressive renal disease PLANET I

Atorvastatina semnificativ a redus proteinuria cu 15% Atorvastatina nu a afectat funcţia renală

nondiabetic patients with progressive renal disease PLANET II

Atorvastatin a redus proteinuria cu peste 20% Atorvastatina nu a afectat funcţia renală

References: 1. de Zeeuw D. Different renal protective effects of atorvastatin and rosuvastatin in diabetic and non-diabetic

renal patients with proteinuria. Results of the PLANET trials. 2010 European Renal Association-European Dialysis and

Transplant Association Congress; June 27, 2010; Munich, Germany.

Page 24: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

ATOP study

Studiu clinic propriu a dovedit că Atoris este eficient și

sigur şi la pacienţii cu diabet zaharat.

Pacienții cu diabet zaharat au tolerat tratamentul cu Atoris foarte bine.

− Nici un pacient nu avut crestere de ALT ori AST > 3 x. Nici un pacient nu a avut crestere CK > 8 x

Guštin B. Djelotvornost i neškodljivost Atorisa u širokoj populaciji bolesnika. Kardio list 2007; 2(12): 82.

ALT – alanin aminotransferaze; AST – aspartat aminotransferaze; UPN – upper limit of normal; CK – creatinine

kinaze

Page 25: Tratamentul HTA la pacienţii cu diabet zaharat - serm.md · reduce în mod eficient tensiunea arterială la pacientii cu risc scazut si înalt.(1) Combinația ramipril și amlodipină

Protejează pacienţii de riscul CVS si prelungeşte viata