TORACELE ppt

download TORACELE ppt

of 26

  • date post

    16-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    27
  • download

    4

Embed Size (px)

description

torace

Transcript of TORACELE ppt

  • TORACELE EXCAVAT TORACELE N CAREN TRAUMATISMELE TORACICE

  • TORACELE EXCAVAT

    Definiie: curbarea posterioar a jumtii distale a sternului, care atrage dup sine i modificri de poziie ale cartilajelor costale.

    Istoric: cea mai cunoscut deformaie a toracelui; corectarea ei chirurgical a devenit posibil numai n secolul nostru; prima operaie Sauerbruch (1913).

    Inciden. Etiologie: mai frecvent la sexul masculin; dup Ravitch i Sainsbury are caracter ereditar prin creterea n exces a cartilajelor condrocostale.

  • Anatomie patologic: excavarea toracelui anterior poate ajunge la adolescen la dimensiuni de 14-15 cm n plan longitudinal i transversal i de 3-6 cm n adncime; sternul, ncepnd de sub manubriu se inflecteaz posterior, pn aproape de jonciunea cu xifoidul; cartilajele costale urmeaz i ele inflexiunea sternului; adeseori - depresiune asimetric a toracelui; aproape n toate cazurile versantul drept e mai adncit dect cel stng; uneori stern rotat spre dreapta, probabil din cauza micrilor cardiace (la fete snul drept poate rmne mai puin dezvoltat);exist forme neregulate, cnd deformaia median se prelungete uni- sau bilateral cu alte depresiuni mamare. ca aspect general: toracele n majoritatea cazurilor este longilin astenic;

    - accentuarea cifozei toracice;- umerii, capul i gtul se nclin mult anterior, iar abdomenul bombeaz supraombilical.

  • Clinic: dei existent de la natere, malformaia este mai puin vizibil n prima copilrie, n majoritatea cazurilor observndu-se doar o micare paradoxal a xifoidului;dup vrsta de 3-4 ani depresiunea toracelui devine evident i progresiv; pe msur ce deformaia progreseaz apar i unele simptome respiratorii i tulburri cardiace:

    la copiii mici cazuri de stridor respirator (dispare postoperator); la cei mari semnele respiratorii sunt mai discrete; infeciile respiratorii survin uor i repetat; murmur sistolic (pe ECG tulburri de ritm cardiac). unii bolnavi prezint disfagie (prin ngustarea spaiului sternovertebral);n general copiii sunt slabi i mai puin dezvoltai.

  • Radiologic: pe radiografia de fa inima este deplasat spre stnga i rotat prin deplasarea pediculilor; pe radiografia de profil spaiul sternovertebral este ngustat.

    Fig. 2.2.1. Torace excavat aspect clinic.Fig. 2.2.2. Torace excavat aspect radiologic.

  • Diagnostic:uor de stabilit prin simpla inspecie;tulburrile cardio-respiratorii rezult din anamnez i pot fi precizate prin investigaii radiologice, probe ventilatorii, ECG.

    Tratament:este chirurgical, dup Ravitch indicat de urmtoarele criterii:

    1. prevenirea dezvoltrii simptomelor cardiorespiratorii sau corectarea acestora dac deja exist2. corectarea aspectului ortopedic i cosmetic al diformitii3. prevenirea sau nlturarea complexului psihologic determinat de prezena malformaiei

  • Tehnica operatorie:abord anterior; dezinseria musculaturii de pe peretele anterior toracic cu expunerea sternului (se secioneaz n T) i a cartilajelor costale deformate (de la nivelul crora se decupeaz icuri de cartilaj aflat n exces); se corecteaz poziia vicioas prin fixarea unei plci metalice trecute retrosternal i ancorat la coaste pentru 1 an.

    Tehnica Nuss: dublu abord lateral pe linia axilar anterioar; sub control toracoscopic se introduce retrosternal o bar rigid, ncurbat, ce corecteaz deformaia i care se menine 2-3 ani.

    Torace excavat -fixareapalstronului sterno-costal cu placplasat retrosternal.Torace excavat aspectpostoperator.

  • TORACELE N CAREN (PECTUS CARINATUM)

    reprezint reversul toracelui excavat, este mai rar; sternul i cartilajele costale proemin anterior cu ngustarea lateral a toracelui, spate rotund, cifotic; leziunile sunt adesea asimetrice, sternul fiind rotat de partea mai proeminent; deformaia are consecine respiratorii prin reducerea progresiv a capacitii de efort;poziia vicioas a sternului are tendin la redresare dac se imprim o lordoz i se ndreapt coloana dorsal (aspect ce permite un tratament ortopedic prin fixare n aparat gipsat n aceast poziie de corecie coala francez); la copiii mai mari, cu deformaie relativ fixat, rezecia cartilajelor costale i sternotomia corecteaz malformaia.

  • Fig. 2.2.5. Torace n caren.Fig. 2.2.6. Torace excavat

  • TRAUMATISMELE TORACICEA. CONTUZIA TORACELUIGeneraliti:reprezint cel mai frecvent tip de traumatism toracic; se produce prin: lovire cu un obiect contondent;

    - cdere (precipitare);- compresiune. predomin la copiii sub 12 ani, peste aceast vrst fiind mai frecvente traumatismele toracice penetrante; elasticitatea crescut a peretelui toracic la copil permite apariia unor leziuni intratoracice severe fr distrugere semnificativ parietal; pacienii traumatizai toracic ce au prezentat i fracturi costale dezvolt o contuzie pulmonar localizat, spre deosebire de cei fr leziuni costale care dezvolt o contuzie pulmonar difuz, deosebit de grav, cu mortalitate crescut (n cazul fracturii costale o parte din fora agentului vulnerant se pierde la producerea leziunii osoase).

  • a. Contuzia toracic simpl: rezult n urma aciunii unui agent cu intensitate minor; se manifest prin: echimoz local, durere spontan i la palpare; limitarea amplitudinii micrilor respiratorii; poziie antalgic.

    b. Contuzia toracic cu leziuni musculo-scheletale parietale:se produce prin aciunea unui agent vulnerant cu o intensitate mai mare; se poate solda cu fracturi costale, ale coloanei vertebrale toracice, oaselor centurii scapulare, fracturi ale sternului.

    Clinic:dureri toracice ritmate de micrile respiratorii sau tuse; respiraie superficial de tip polipneic; la palpare durere n punct fix, crepitaie osoas;n lipsa examenului radiologic, certitudinea clinic pentru o fractur costal o putem avea prin refuzul bolnavului de a repeta tusea dup o ncercare extrem de dureroas.

    Tratament: imobilizarea cu fie de leucoplast lat (10 cm) aplicat dup un expir forat; infiltraii subcostale sau chiar administrarea de morfin

  • Voletul costal: ia natere n urma unor fracturi costale multiple cu apariia unui segment parietal independent morfologic i funcional, prin apariia micrilor respiratorii paradoxale i a fenomenelor de insuficien respiratorie de diferite grade;n tratamentul voletului costal: este necesar monitorizarea gazelor sanguine arteriale, creterea presiunii pariale de CO2 coroborat cu scderea n dinamic a presiunii pariale a O2 putnd impune realizarea IOT i suport respirator; au fost imaginate metode de stabilizare extern ineficiente ns la copil; metodele de stabilizare intern (prin suport respirator cu presiune pozitiv) fiind considerate metodele de tratament standard.

    Hernia intercostal:apare n urma rupturii muchilor intercostali i a pleurei parietale n lipsa unei fracturi costale; se manifest clinic caracteristic printr-o tumefacie intercostal care i modific dimensiunile n funcie de timpii respiratori; herniile intercostale voluminoase pot genera o respiraie paradoxal i uneori fenomene de insuficien respiratorie; tratamentul const n intervenie chirurgical cu refacerea defectului parietal prin folosirea musculaturii i a fasciei din vecintate, sau uneori prin protezare cu material sintetic.

  • c. Contuzia toracic cu leziuni ale organelor intratoracice: leziunile pulmonare: sunt mai grave n cazul neafectrii peretelui toracic i mai uoare (localizate) cnd sunt asociate cu fracturi costale;

    Asfixia traumatic: se produce prin compresiunea brutal a toracelui cnd glota traumatizatului este nchis, n condiiile unui inspir profund; are loc creterea marcat a presiunii intratoracice cu creterea presiunii n VCS lipsit de valvule i apariia unui flux sangvin anterograd cu forarea venelor jugulare; bolnavul prezint alterarea strii de contien, hipotensiune, tahicardie, exoftalmie, hemoragii subconjunctivale, meningeene, peteii mucoase, epistaxis, hemoptizii i fenomene de contuzie pulmonar;

    tratament: oxigenoterapie; toniacardiace;-evacuarea unui pneumo- sau hemotorace; ventilaie cu presiune pozitiv.

    leziunile pleurale: coduc la instalarea de hemotorax, pneumotorax, sau hemopneumotorax.

  • B. HEMOTORAXUL se definete prin prezena unei cantiti de snge n cavitatea pleural; rezult n urma unor leziuni pleurale, pulmonare sau prin ruptur vascular (arter intercostal, arter mamar intern); o cantitate moderat de snge determin modificri respiratorii minore, pe cnd n acumulrile mari plmnul este comprimat n hil, mediastinul este deplasat, uneori comprimnd plmnul contralateral cu apariia insuficienei respiratorii; de regul sngele intrapleural nu coaguleaz; la percuie se constat matitate decliv; cnd aceasta ajunge la unghiul omoplatului apar fenomenele de insuficien respiratorie (cianoz, dispnee, tiraj, cornaj).

    Tratament: evacuare prin puncie pleural cu trocar gros n plin matitate cu evacuarea de 100- 200 ml iniial, 200- 300 ml dup 24 de ore i 400 ml sau mai mult dup 5- 6 zile; toracotomie minim (Bhlau) cu aspiraie continu activ sau pasiv (metoda celor 3 borcane); rareori toracotomie lrgit pentru ligatura unui vas.

  • C. PNEUMOTORAXUL reprezint acumularea de aer liber n cavitatea pleural cu comprimarea plmnului spre hil; apare mai frecvent n plgile penetrante; n contuziile pulmonare ia natere prin rupturi alveolare sau chiar bronhii sau bronhiole terminale.

    Clinic: asimetrie toracic cu lrgirea spaiilor intercostale; micri respiratorii asimetrice; hipersonoritate i abolirea murmurului vezicular.

    Radiologic: hipertransparena unui hemitorace i bontul pulmonar colabat n hil, devierea umbrei mediastinale prin compresie; emfizemul subcutanat poate difuza pe suprafee ntinse, n special spre baza gtului.

    Clasificare: pneumotorace nchis - poate evolua spontan spre resorbie; pneumotorace deschis - se pstreaz comunicarea cu exteriorul, aerul intr n inspir i iese n timpul expirului nestingherit; pne