Subiecte lipsa: 1, 7, 28, 29, 30, 46, 47, 48 ??, 49, 52, 57, 67, 73, 76, 79, 85, 93, 97, 104, 116, 133, 186

2.Delimitarea topografica a neurocraniului

Fata de viscerocraniu-este delimitat inferior de viscerocraniu, de catre linia care pornind de la glabela, urmeaza marginea supraorbitara a frontalului, arcada zigomatica, trece pe sub porul acustic extern si ajunge la marginea anterioara a muschiului SCM.

Fata de gat-protuberanta occipitala externa-linia nucala superioara

3.Delimitarea topografica a viscerocraniului Fata de neurocraniu

-linia care merge intr-o parte si cealalta de la glabela, urmeaza marginea supraorbitara a frontalului, arcada zigomatica,trece pe sub porul acustic extern si ajunge la marginea anterioara a muschiului SCM

Fata de gat-limita de separatie merge de pe linia mediana, intr-o parte si cealalta si urmeaza marginea inferioara a corpului mandibulei, se continua prin orizontala conventionala dusa pana la marginea anterioara a muschiului SCM si urca de-a lungul acesteia pana la procesul mastoidian.

4.Regiunea frontala-regiune nepereche, superficiala-se invecineaza cu : regiunile temporale, orbitale, nazale, parietale.

Delimitarea.superior-sutura coronarab.inferior- o linie care uneste linia temporala a scuamei frontale cu radacina nasului si trece prin sutura fronto-zigomatica, marginea supraorbitara si sutura fronto-nazala.c.lateral-liniile temporale ale scuamei frontale

Stratigrafiea.pielea-groasa-cu sau fara cute transversal-cu foliculi pilosi care formeaza arcurile sprancenareb.planul subcutanat-fixeaza pilea de planul musculoaponevrotic subiacent prin fribre conjunctive-la acest nivel se gasesc vasele si nervii regiunii grupati in trei manunchiuri vasculo-nervoase:

1.Supratrohlear(frontal)- alcatuit din :-vena supratrohleara- se varsa in vena angulara-artera supratrohleara – ramura din artera oftalmica-nervul supratrohlear- ramura a nervului frontal

2.Supraorbital- alcatuit din:-vena supraorbitala- se varsa in vena angulara-artera supraorbitala- ramura din artera oftalmica-nervul supraorbital- ramura a nervului frontal

1

3.Temporal- alcatuit din:-ramura frontal a arterei temporale superficiale-ramura temporala a nevului facial

Limfaticele dreneaza in ganglionii limfatici parotidieni superficiali, bucali si submandibulari.c.planul musculo-aponevrotic

Inferior- alcatuit de-partea orbital a muschiului orbicular al ochiului- muschiul sprancenos-muschiul coborator al sprancenei-muschiul pyramidal

Superior-exista aponevroza epicraniana care continua pantecele frontal al muschiului occipito-frontal pana in regiunea occipitald.planul subaponevrotic-alcatuit dintr-un strat subtire de tesut conjunctiv lax care permite alunecarea pantecelui frontal al muschiului occipito-frontal pe planul osos al regiuniie.planul osos-reprezentat de scuama osului frontal, acoperita de periost si in grosimea careia se gasesc sinusurile frontale-fata exocraniana: eminentele frontale, arcadele orbitale-fata endocraniana: creasta frontal, santul sinusului sagittalf.planul meningeal: duramater , arahnoida si piamater.

5.Regiunea temporala.Regiunea parietala Regiunea temporala

-regiune bilaterala, simetrica-situata pe partile laterale ale boltii craniene

Limite-inferior-arcada zigomatica-in rest este delimitata de linia temporala superioara orientate cu concavitatea in jos

Stratigrafiea.piele-subtire, mobile-partial glabra, partial paroasab.plan subcutanat-alcatuit din tesut conjunctiv lax-aici se gasesc:

-unii muschi pielosi: temporo-parietali, auricular anterior si superior-artera temporala superficiala si ramurile sale: frontal si parietala-venele lor comitante, tributare venei retromandibulare-ramuri ale nervului auriculotemporal-vase limfatice care se indreapta spre nodurile parotidiene si mastoidiene.

c.plan aponevrotic- cuprinde portiunea laterala a aponevrozei epicraniened.plan fascial- reprezentat de fascia temporala, care in partea inferioara se dedubleaza in doua lame intre care se interpune o masa adipoasae.plan muscular- cuprinde muschiul temporal inserat in fosa temporalaf.plan periostalg.plan osos

2

- reprezentat de portiunea laterala a calvariei, care alcatuieste fosa temporala-aici intalnim: portiunea laterala a suturii coronare, sutua sfeno-frontala, sutura scuamoasa, sutura sfeno-scuoamoasa.-fata endocraniana prezinta: santuri vasculare, eminente mamilare, impresiuni digitiformeh.dura mater craniana-ultimul plan- in grosimea sa urca artera meningee mijlocie.

Regiunea parietala-regiune pereche a calvariei-regiunile parietale sunt separate intre ele pe linia mediana prin sutura sagitala

Delimitare-anterior- sutura coronara-superior- sutura sagitala-posterior- sutura lambdoida-inferior – linia temporala superioara

Stratigrafiea.pielea- Acoperita complet de folicului pilosib.tesut subcutanatc.aponevroza epicranianad.planul osos- reprezentat de un segment al osului parietal acoperit de perioste.planul meningeal.

Vase si nervi-situate in tesutul subcutanat-arterele sunt ramuri din artera temporala superficiala supraorbitala-venele se varsa in venele: faciala, jugulara externa, temporala superficiala-vase limfatice- dreneaza in ganglionii parotidieni superficiali si profunzi-nervii- ramuri din nervul auriculo-temporal si nervii supraorbital.

6.Regiunea auriculara.Muschii auriculari.Meatul acustic extern.Membrana timpanica

Regiunea auriculara- pavilionul urechii-expansiune lameloasa pereche-cu suprafata neregulata-asezata pe partea laterala a capului, inaintea procesului mastoidian, inapoia articulatiei temporomandibulare si a regiunii maseterine, dedesubtul regiunii temporale si deasupra regiunii parotidiene-prezinta doua fete:

a.laterala-concava-prezinta o depresiune centrala( conca) din care porneste meatul acustic extern-in jurul concii se dispune proeminenta antehelixului, circumscrisa de relieful

helixului-conca este delimitata anterior de tragus-partea inferioara este moale si formeaza lobulul urechiib.fata medial-convexa-formeaza impreuna cu peretele cranian santul retro-auricular

-pavilionul urechii este acoperit de tegument fin, adherent de cartilajul subiacent; tegumentul este prevazut cu: peri rudimentary, glande sebacee si sudoripare.

3

-cartilajul pavilionului lipseste la nivelul lobulului urechii si este fixat de oasele invecinate prin trei ligament auriculare si muschii extrinseci ai pavilionului

Muschii auriculari: anterior, posterior, superior-sunt asociati pavilionului urechii-muschiul anterior- situat antero- superior mobilizeaza pavilionul anterior si superior-muschiul superior- situat superior, ascensioneaza pavilionul-muschiul posterior- situat posterior, mobilizeaza pavilionul posterior si superior

Meatul acustic extern-este un canal situat intre porul auditiv extern si membrana timpanica- in general directia lui este oblica medial, inainte si putin in jos, descriind in totalitate o curba foarte neregulata

Raporturi-peretele anterior- articulatia temporomandibulara-peretele posterior- mastoida-peretele inferior- glanda parotida-peretele superior- cu etajul mijlociu al bazei craniului

Structural- 2 componentea.componenta osoasa – cea mediala-reprezentata de portiunile timpanica si solzoasa a temporaluluib.componenta fibro-cartilaginoasa- cea laterala-alcatuita din meatul cartilaginos, care constituie peretii anterior si inferior ai conductului si se continua printr-un istm cu cartilajul pavilionului-partea fibroasa completeaza peretii superior si posterior ai portiunii laterale a meatului acustic

Meatul este captusit de piele , prevazuta in portiunea cartilaginoasa cu pori fini, glande sebacee, glande sudoripare modificate( glande ceruminoase)

Irigatia arteriala a urechii externe este realizata de sistemul carotidei externe:-prin ramurile auriculare anterioare-prin artereoauriculara profunda-artera auriculara posterioara

Venele sunt tributare jugularei externe si plexului pterigoidianLimfaticele se indreapta catre nodurile: mastoidiene, parotidiene, cervicale laterale

profundeInervatia senzitiva- nervul auriculotemporal

Membrana timpanica-forma aproape rotunda-subtire-rezistenta-inclinata, formand cu orizontala un unghi de 40-50 la adult-cea mai mare parte a membranei( cea care se insera in santul timpanic) este intinsa- PARS TENSA-portiunea antero-superioara- inserata pe portiunea solzoasa a temporalului este flasca- PARS FLACCIDA

Structural- 4 straturi1.stratul cutanat: foarte fin, lipsit de foliculi pilosi2.stratul fibros radiat3.stratul mucos: ce se continua cu mucoasa cavitatii timpanice

Irigatia arteriala :-alcatuita din doua retele anastomozate intre ele:

4

a.reteaua superficiala: provine din artera auriculara profundab.reteaua profunda: formata din: ramuri ale timpanicei anterioare, artera stilomastoidiana

Venelea.superficiale: conduc sangele spre venele meatului externb.profunde:conduc sangele la venele cavitatii timpanice

limfaticele : se comporta ca si colectoare venoaseNervii:

a. superficiali: provin din auriculo temporal , vagb profunzi: se datoreaza plexului timpanic.

8.Regiunea occipitala-regiune nepereche a calvariei

Delimitare-superior-sutura lomboida-inferior: protuberanta occipitala externa, liniile nucale superioare-laterale- insertia muschiului SCM pe procesul mastoidian

Stratigrafiea.tegument- cu foliculi pilosib.tesut subcutanatc.planul musculoaponevrotic: aponevroza epicraniana, pantecele occipitale ale muschiului occipito-frontalid.plan osos- reprezentat de portiunea scuamei occipitale situata superior de liniile nucale superioare-acoperita de perioste.plan meningeal

Vase si nervi:a.arterele-ramurile occipitale ale: arterei occipitale, arterei auriculara posterioarab.venele-insotesc arterele-iar prin vene emisare stabilesc anastomoze cu sistemul nervos intracranianc.limfaticele- se varsa in ganglionii limfatici occipitalid.nervii: occipital mic si mare, spinal C3, auricular posterior.

9.Organizarea topografica a spatiului neural cranian-este situat in partea superioara si posterioara a capului , fiind constituit din cutia osoasa a neurocraniului , acoperita de o serie de planuri moi

Topografic ofera de studiat:-regiunea frontala-regiunea parietala-regiunea occipitala-regiunea temporala-aparatul statoacustic, dispus aproape in intregime in grosimea bazei craniului-regiunea mastoidiana

10.Spatiul supratentorial-mai este denumit si spatiul cerebral

Delimitare-inferior, anterior- meningele cerebral-posterior- tentorium cerebelii

5

-anterior, superior, si lateral- meningele cerebral-medial: falx cerebri, orificiul delimitt de catre acesta cu baza craniului

Spatiul cerebral contine:-emisferele cerebrale-formatiuni interemisferice-sisteme venoase-cisternele lichidului cefalorahidian-arterele cerebrale anterioara, medie si poligonul lui Willis

11.Spatiul rombencefalic-sau spatiul subtentorial

Delimitare-superior: de tentorium cerebelli-inferior: de meningele cerebral de la nivelul fosei craniene osoase

La acest nivel se gaseste falx cerebeli ce este localizat in sens sagital, de la nivelul fetei inferioare a tentorium cerebelli pana la nivelul lui foramen magnum, de-a lungul crestei occipitalului, despartiind cele doua emisfere cerebrale

Contine:-trunchiul cerebral-cerebelul-unghiul cerebelopontin-sistemul arterial vertebrobazilar-sistemul venos rombencefalicCisternele lichidului cefalorahidian

12.Cavitatea orbitara-are forma unei piramide patrulatere , cu baza inainte si varful inapoi si putin medial-baza orbitei- aditusul orbitar- este patrulatera cu unghiurile rotunjite-varful- situat la extremitatea mediala a fisurii orbitare superioare-peretele superior: concav, format de portiunea orbitara a frontalului si aripa mica a sfenoidului; aici se gaseste fosa glandei lacrimale.-peretele inferior: alcatuit din fata orbitara a maxilei, procesul orbitar al zigomaticului si procesul orbitar al palatinului-peretele lateral- constituit din: procesul orbitar al zigomaticului, fata orbitara a aripii mari a sfenoidului, portiunea orbitara a frontalului.-peretele medial: procesul frontal al maxilei, lacrimalul, lama orbitara a labirintului etmoidal, corpul sfenoidului.

13.Cavitatea timpanica-turtita in sens transversal-asezata inlinat, intr-un plan oblic de sus in jos si latero-medial-contine un lant de oscioare articulate intre ele si doi muschi anexati acestora-i se descriu 6 pereti:

1.peretele membranos/ lateral-are o portiune membranoasa si una osoasa-este membrana timpanului inconjurata de un cerc osos-raspunde meatului acustic extern2.peretele labirintic/peretele medial-raspunde vestibulului urechii interne

6

-in mijlocul lui se gaseste proeminenta promontoriului3.peretele carotidian/ peretele anterior-vine in raport cu canalul carotidian4.peretele mastoidian/peretele posterior5.peretele tegmental/peretele superior-alcatuit dintr-o lamela osoasa subtire-raspunde etajului mijlociu al bazei craniului6.peretele jugular/peretele inferior-vine in raport cu bulbul superior al venei jugulare interne

-cavitatea este strabatuta de nervul coarda timpanului-irigatia arteriala este asigurata de-o retea formata din: artera timpanica anterioara, superioara , posterioara, inferioara si arterele caroticotimpanice.-limfaticele sunt tributare nodurilor parotidiene si retrofaringiene-inervatia mucoasei este data de plexul timpanic si ramuri simpatice din nervul carotic intern

14.Regiunea infratemporala-este o regiune topografica situata la limita dintre regiunile calvariei, regiunile fetei si regiunile gatului-se invecineaza cu:

-regiunile exobazei-loja maseterina-loja parotidiana-regiunea temporala-regiunile perifaringiene-regiunea submandibulara-regiunea cavitatii bucale

-corespunde fosei infratemporale si prezinta o extensie mediala la nivelul fosei pterigo-palatine

Delimitarea.lateral-fata mediala a ramului mandibular-apofiza coroida a mandibulei-fata temporala a osului zigomatic-fata mediala a arcului zigomaticb.medial-fata laterala a lamei laterale a procesului pterigoidian-fisura pterigo-maxilarac.anterior-fata infratemporala a corpului osos maxilar-fata temporala a osului zigomaticd.posterior-se intinde pana la nivelul fosei retromandibularee.superior-fata infratemporala a aripii mari sfenoidale -segmentul precondilian al scuamei temporalef.inferior: se deschide spre regiunea submandibulara si latero-faringiana

Continut-partea inferioara a muchiului temporal

7

-muschiul pterigoidian medial, lateral-fascia pterigoidiana-artera maxilara-vena maxilara-nervul coarda timpanului-ganglionul otic-ligamentul sfenomandibular-tesunt conjunctiv in care se gasesc vasele si nervii regiunii-nervul mandibular

15.Regiunea pterigopalatina-corespunde fosei pterigopalatine-are aspectul unei piramide patrulatere , asezata cu baza in sus si varful in jos-poate fi considerata o prelungire mediala a fosei infratemporale-reprezinta teritoriul de distributie neuro-vaculara pentru: orbita, cavitatea nazala, sinus maxilar, cavitatea bucala , fata

Delimitare-anterior: fata posterioara a corpului maxilarului, procesul orbital al osului palatin-posterior: procesul pterigoidian unde se deschide canalul vidian-medial: fata externa a lamei verticale a osului palatin, aici se gaseste gaura sfenopalatina-lateral: se deschide larg in fosa infratemporala prin fisura pterigo-maxilara-baza: reprezentata de fata maxilara a aripii mari sfenoidale-varful: se continua cu canalul palatin mare si canale palatine mici

Continut-artera maxilara-plexul venos pterigo-maxilar-vena maxilara-ganglionul pterigo-palatin-nervul maxilar

16.Regiunea nazala-denumita si nasul extern-reprezentata de proeminenta piramidala situata in mijlocul fetei, intre regiunile palpebrale si cele geniene si deasupra regiunii labiale

Limite-superior: depresiunea subglabelara ce corespunde suturii frontonazale-inferior: linia care merge prin marginea posterioara a partii mobile a septului nasului si a orificiilor narinare-laterale: de-o parte si de alta santurile nazo-orbitare si nazo-geniene

Stratigrafiea.pielea-groasa-mobila la nivelul radacinii si dosului nasului-devine subtire si aderenta la nivelul aripilor-contine: fire de par foarte fine si scurte, numeroase glande sebacee si sudoripareb.plan subcutanat- alcatuit de tesut conjuctiv laxc.plan muscular: muschiul procerus, nazal, ridicatorul bazei superioare si al aripii nasuluid.planul osteo-fibro-cartilaginos: -formeaza scheletul piramidei nazale

8

-oasele reprezentate de: cele 2 oase nazale, cele 2 procese frontale ale maxilelor, spina nazala anterioara a frontalului-cartilaje: cartilajul septului, cartilajele alare mari, mici si accesoriie.planul mucos- reprezentat de mucoasa nazala

Irigatia arteriala- ramuri din artera faciala si dorsala a nasuluiVene- afluenti ai venei facialeLimfatice- tributare nodurilor parotidiene superficiale si submandibulareNervii : ramuri motoare din facial, ramuri senzitive din buchetul suborbitar.

17.Regiunea orala-situata pe linia mediana, dedesubtul regiunii nazale si desupra celei mentoniere, incadrata de cele 2 regiuni geniene-reprezentata de cele 2 buze, care delimiteaza orificiul bucal

Limitea.superior:-linia curba cu concavitatea inferioara ce trece prin marginea posterioara a portiunii mobile a septului nazal-marginea posterioara a narilor-santul nazo- labialb.lateral- liniile conventionale verticale coborate la 1 cm lateral de comisurile bucalec.inferior- santul mento-labial prelungit in ambele parti pana la liniile conventionale

Stratigrafiea.plan cutanat-gros, aderent de fasciculele musculare subiacente-la barbat prezinta peri, glande sebacee si sudoripareb.plan muscular-orbicularul gurii-bucinator-ridicatorul buzei superioare si al aripii nsului-ridicatorul buzei superioare-zigomaticul mare si mic-ridicatorul unghiului gurii-rizorius-coboratorul unghiului gurii-coboratorul buzei inferioarec.plan glandular- alcatuit din numeroase glande labiale, usor proeminente pe fata posterioara a buzelord.plan mucos- face parte din mucoasa cavitatii bucale.

Irigatia arteriala – realizata de cele 4 artere labialeVenele – se varsa in vena facialaLimfaticele buzei:

a.superioare – se dreneaza spre nodurile submandibulareb.inferioare – se dreneaza spre nodurile submentoniere si submandibulare

Nervii:a.motori- provin din facialb.senzitivi- sunt sub dependenta trigemenului-ramurile labiale superioare ale nervului supraorbitar- buza superioara- ramurile labiale inferioare ale nervului mentonier- buza inferioara

9

18.Regiunea mentoniera-denumita si regiunea barbiei-situata dedesubtul regiunii labiale si deasupra regiunii suprahioidiene

Limitea.in jos: marginea inferioara a corpului mandibuleib.in sus: santul mento-labialc.lateral: prelungirea santului mento-labial pana la liniile verticale coborate la 1 cm lateral de comisurile bucale

Stratigrafiea.pielea-la barbati contine foarte multi foliculi pilosi si fire de par-glande sebacee si sudoripareb.plan subcutanat-sarac in grasime-contine numeroase tracturi conjunctive-fibre sudoripare ale muschiului platismac.plan muscular-format din 3 muschi pielosi care se suprapun partial: coboratorul unghiului gurii, coboratorul buzei inferioare, muschiul mentonier

19.Regiunea bucala-regiune peribucala superficiala , pereche

Delimitare-superior: marginea inferioara a orificiului orbital-inferior: marginea inferioara a mandibulei-posterior: marginea anterioara a muschiului maseter-anterior: santul situat de-a lungul piramidei nazale, linia care uneste extremitatea posterioara a narinei cu marginea inferioara a mandibulei si trece la 1 cm lateral de comisura labiala

Stratigrafiea.tegumentul-fin-relativ subtire la femeie-mai gros la barbat-la barbat prezinta foliculi pilosi in jumatatea inferioara a regiunii-bogat vascularizatb.plan muscular

1.strat muscular superficial-discontinu-alcatuit din muschii mimicii:

-muschiul platysma-muschiul rizorius-muschiul zigomatic mic si mare-muschiul coborator al unghiului gurii-muschiul ridicator al buzei superioare-muschiul ridicator comun al buzei superioare si aripii nasului-muschiul orbicular al ochiului

2.strat muscular profund-continu

10

-alcatuit din muschii: ridicator al unghiului gurii, muschiul buccinatord.plan mucos-reprezentat de mucoasa vestibulului bucal-mucoasa este aderenta de muschiul buccinator-intre buccinator si mucoasa se gasesc glande salivare mici, mucoase si seroase

In dreptul colului molarului al doilea superior se afla papila parotidiana, la nivelul careia se deschide ductul parotidian( Stenon)

Irigatia arteriala este asigurata de: artera unghiulara, bucala si transversa a feteiVenele se colecteaza in faciala si vena transversa a feteiLimfaticele se indreapta spre nodurile parotidiene si submandibulareInervatia:

a.motorie- provine din facialb.senzitiva- nervul bucal, nervul infraorbitar

20.Regiunea orbitara-regiune pereche-cuprinsa in orbita osoasa-situata de-o parte si de cealalta a portiunii superioare a cavitatii nazale-acoperita anterior de elementele regiunii palpebrale-ea contine si protejeaza bulbul ocular si anexele sale

Limitele-sunt reprezentate de peretii ososi ai orbitei captusiti de periorbita

Orbita osoasa-are forma unei piramide patrulatere cu baza inainte si varful inapoi si putin medial-continutul orbitei este impartit de teaca bulbului (capsula Tenon) in 2 spatii, unul anterior( precapsular) si unul posterior (retrocapsular)a.spatiul precapsular al orbitei contine globul ocular acoperit in partea sa anterioara de conjunctiva bulbarab.spatiul retrocapsular, ocupat de corpul grasos al orbitei , este strabatut de muschi , vase si nervi.

21.Regiunea infraorbitara Limite

-superior: o linie dusa la nivelul marginii inferioare a aditusului orbitar-inferior: linia dintre aripa nasului si tragus-lateral: o linie verticala dusa la nivelul procesului zigomatic al maxilei-medial: linia dintre nazolabial si nazoorbital

Stratigrafiea.pieleb.tesut subcutanat- aici se gasesc elemente vasculonervoase reprezentate de:-ramuri nervoase din nervul infraorbital-ramuri arteriale din artera infraorbitala si artera transversa a fetei -venele comitante dreneaza la nivelul venei faciale-limfaticele dreneaza la nivelul nodurilor parotidieni superficiali si submandibularic.planul muscular-alcatuit din muschii:

-zigomatic mic-ridicator al unghiului gurii-ridicator al buzei superioare-fibre de la nivelul oribicularului pleoapelor

11

-la acest nivel se pot identifica si elemente vasculonervoase superficiale reprezentate de pachetul vasculonervos infraorbital-tot la acest nivel se pot gasi ramuri din nervul facial, zigomatic si bucald.plan osteoperiostic

22.Regiunea zigomatica Delimitare

-inferior: linia care uneste tragusul cu aripa nasului-superolaterala: prin linia ce urmareste arcul zigomatic, pana la nivelul aditusului orbital-anterior: prin linia ce urmareste procesul maxilar al osului zigomatic-posterior: prin linia verticala dusa anterior de tragus

Stratigrafiea.pieleb.tesut subcutanat- aici se gasesc elemente vasculonervoase superficiale:

-ramuri nervoase din: nervul zigomatic, facial- ramuri cutanate auriculotemporal- pachetul vasculonervos temporal superficial: artera

temporala superficiala, vena temporala superficiala, nervul auriculotemporalc.plan muscular-muschiul zigomatic mic si mare-fibre musculare din muschiul maseter si din orbicularul pleoapelord.plan osteo-periostic

23.Regiunea parotido-maseterina.Loja parotidiana Regiunea parotido-maseterina

-o regiune peribucala profunda-pereche -situata in partea postero-laterala a fetei

Limitea.superficial-anterior-marginea anterioara a muschiului maseter-posterior: procesul mastoidian, marginea anteerioara a SCM-inferior: linia care uneste muschiul SCM cu marginea inferioara a mandibulei-superior: incizura mandibuleib.profund-ii corespunde peretele lateral faringian si diafragma stiliana

Stratigrafiea.tegument-subtireb.tesut subcutanat-grosime variabila-contine: lama superficiala a fasciei cervicale, ramuri din nervul auricular mare, ramuri din nervul auriculo- temporal si fibre musculare( din muschii risorius, zigomatic mic si mare, platysma)c.partea superficiala a glandei parotide-invelita de fascia parotidiana-aici se gasesc: vasele transverse ale fetei, ramurile zigomatice si bucale ale nervului facial, ductul parotidian Stenond.fascia maseterica si muschiul maseter profund , unde se gaseste manunchiul vasculo-nervos maseterin

12

e.plan osos-reprezentat de ramul mandibulei Loja parotidiana

-situata in partea postero-laterala a fetei-este incadrata de: regiunea laterofaringiana, loja maseterina, regiunea infratemporala, regiunea submandibulara, regiunea SCM

Delimitarea.postero-medial-procesul mastoidian si stiloidian-muschiul SCM (marginea anterioara)-pantecele posterior al muschiului digastric-muschiul silohioidian-ligamentul silohioidian-ligamentul stilomandibular-muschiul stiloglos-muschiul stilofaringianb.anterior-marginea posterioara a muschiului maseter-marginea posterioara a ramului mandibulei-marginea posterioara a muschiului pterigoidian medial-ligamentul sfenomandibularc.lateral-corespunde spatiului dintre muschiul SCM si ramul mandibuleid.superior: articulatia temporo-mandibulara, meatul auditiv externe.inferior: bandeleta interparotideo-submandibulara

Continut-glanda parotida-elemente vasculo-nervoase intraparotidiene

24. Cavitatea nazofaringianaCavitatea faringelui se imparte in 3 etaje: nazofaringe, orofaringe si laringofaingele.Nazofaringele: prezinta cateva detalii importante:

- Anterior se face comunicarea cu fosele nazale prin choane- Peretele superior cuprnde in grosimea mucoasei bursa faringiana, hipofiza faingiana si

tonsil faringiana.Cea din urma este bine dezvoltata pana la pubertate, dupa care involueaza. Hipertrofia ei da nastere vegetatiilor adenoide, care pot obstrua choanele, necesitand ablatia lor. Pe peretele lateral al rinofaringelui se gaseste orificil faringian al tubei auditive. Tumefierea mucoasei de la nivelul orificiului tubei sau obstruarea acestuia prin tumri duc la tulburari auditive. Orificiul tubei este delimitat posterior de preminenta cartilajului tubei, inapoia careia se gaseste recesul faringian.

25.Zona pneumatizata paranazofaringiana-zona pereche-situata in jurul foselor nazale -zona este reprezentata de: sinusul maxilar, sinusul frontal, sinusul etmoidal, sinusul sfenoidal.Sinusul maxilar

Raporturi-superior: cu orbita

13

cu sinusul etmoidal-anterior: raspunde fosei canine-posterior: raspunde foselor infratemporala si pterigopalatina-medial: vine in raport cu meaturile mijlociu si inferior

Aici se gaseste orificiul sinusului ce se deschide in meatul mijlociuSinusul frontal-situat in grosimea solzului frontalului

Raporturi-anterior: raspunde planurilor superficiale ale regiunii frontale-posterior: printr-o lama osoasa mai subtire ce vine in raport cu meningele si lobul frontal-medial: corespunde unui sept, ce separa cele doua sinusuri frontale-inferior: baza sinusului raspunde in partea laterala orbiteiSinusul etmoidal-cuprins in labirintul etmoidal-alcatuit din 6-10 cavitati neregulate ce comunica intre ele, numite celule etmoidale

Raporturi-medial: cu fosa nazala-lateral: cu orbita-superior: cu etajul anterior al bazei craniului-inferior: cu sinusul maxilarSinusul sfenoidal-asezat in corpul sfenoidului

Raporturi-in sus: cu glanda hipofizara , encefalul si chiasma optica-lateral: cu sinusul cavernos al durei mater si cu elementele anatomice continute de acesta-anterior: cu fosa nazala-medial: cu sinusul de partea opusa-in jos: cu bolta faringelui-posterior: cu etajul pontin al trunchiului cerebral

Cavitatile sinusale sunt captusite de o mucoasa care se continua cu cea a foselor nazale

26. Vestibulul bucal- este spatial in forma de potcoava cu concavitatea posterioara, marginit de o parte de buze si obraji, iar pe de alta de arcadele dentare. La locul de intalnire dintre cei doi pereti, mucoasa labial se reflecta pentru a forma gingia, alcatuind astfel 2 santuri gingivo-labiale sau fornixuri, unul superior, altul inferior. Aici se pot explora portiunile alveolare ale maxilei si mandibulei, se fac anesteziile nervilor suborbitari si mentonieri, iar prin fornixul superior se face trepanatia sinusului maxilar. In vestibulul bucal se gaseste orificul de deschidere al ductului parotidian, in dreptul colului molarului al 2-lea superior. Cand arcadele dentare sunt in ocluzie, comunicarea dintre vestibule si cavitatea bucala propriu-zisa se face prin spatiile inguste interdentare, dar mai ales prin spatiul retromolar- acesta fiind delimitat intre ultimul molar superior si plica pterigomandibulara a mucoasei. Pe aici se introduce sonda de alimentare pacientilor cu trismus sau anchiloza articulatiei temporomandibulare.

27.Cavitatea orofaringiana propriu-zisa- cavitatea faringelui (endofaringe) se imparte in 3etaje: nazofaringe, orofaringe, laringofaringe.Orofaringele- ( bucofaringele, faringele)- este delimitat de nazofaringe prin planul orizontal care trece prin marginea libera a valului palatin. In timpul deglutitiei , palatal

14

moale ridicandu-se spre peretele posterior , separa rinofaringele de orofaringe. In momentul respiratiei valul atarna aproape vertical si cele 2etaje ale endofaringelui comunica larg. Peretele anterior al mezofaringelui lipseste ,comunicarea facandu-se cu vestibulul faringian prin istmul faringonazal. Dedesubtul acestuia predomina fata posterioara a radacinii limbii, pe care se gaseste tonsila lingual. La limita inferioara a radacinii limbii se formeaza 3 plice glosoepiglotice, intre care se delimiteaza 2 fosete glosoepiglotice (valeculele). Intre marginile epiglotei si peretii laterali ai bucofaringelui se intend cele 2 plice faringoepiglotice (dreapta si stanga).

31.Spatiul carotic superior-este delimitat astfel:-superior:prin intermediul muschiului digastric-burta posterioara-inferior: prin marginea posterioara a muschiului omohidian- burta superioara-posterior: de marginea anterioara a SCM

Stratigrafie-piele-tesut cellular subcutanat-un strat musculofascial alcatuit din m. platysma si din fascia cervicala superficiala cu elementele vasculonervoase corespunzatoare reprezentate de ramuri nervoase din nervul transvers cervical, ramuri superficiale din artera tiroidina superioara, vena jugulara externa, vena SCM,limfaticele dreneaza la nivelul nodulilor cervicali laterali superficiali-fascia de invelis

32. Spatiul retrovisceral-Spaţiul retrovisceral este situat posterior de faringe şi esofag.

Este delimitat de fascia endocervicală şi foiţa prevertebrală. Acest spaţiu comunică cu mediastinul posterior.

33. Proiectii si descoperiri la nivelul capului Proiecţia anumitor elemente ale encefalului pe suprafaţa capului are importanţă practică în neurologie şi neurochirurgie, permiţând localizarea unor leziuni cerebrale în raport cu reperele osoase exterioare ale neurocraniului.

a. Marginea superioară a emisferelor cerebrale şi sinusul longitudinal superior se proiectează pe linia medio- sagitală ce uneşte rădăcina nasului cu protuberanta occipitală externă.

b. Sinusul transvers se proiectează pe linia ce uneşte porul acustic extern cu protuberanta occipitală externă.

c. Principalele şanţuri ale emisferelor cerebrale se proiectează utilizând procedeul Kronlein: se trasează orizontala auriculosuborbitară (prin marginea superioară a porului acustic extern şi prin marginea inferioară a orbitei); paralelă cu ea se duce orizontala supraorbitară (prin marginea superioară a orbitei); perpendicular pe acestea se trasează două verticale: linia medio-zigomatică (prin mijlocul arcadei zigomatice) şi linia retromastoidiană (tangentă la marginea posterioară a procesului mastoidian).

- Pentru proiecţia şanţului central se reperează punctul de intersecţie al orizontalei supra-orbitare cu verticala medio-zigomatică, şi punctul de intersecţie al liniei medio-sagitalc cu verticala retromastoidiană; cele 2/3 superioare ale dreptei care uneşte aceste două puncte, reprezintă proiecţia şanţului. - Proiecţia şanţului lateral se face pe bisectoarca unghiului dintre orizontala supra-orbitară şi linia de proiecţie a şanţului central.

15

- Ramura anterioară a meningeei mijlocii se proiectează la întretăierea liniei auriculod. Ventriculii laterali se proiectează în suborbitare cu linia medio- zigomalică.

patmlaterul delimitat de două orizontale ce tree la 2 şi respectiv 5 cm deasupra şi paralel eu arada zigomatică, şi două verticale, coborâte, cea anterioară la locul de unire a treimii anterioare cu treimea mi jlocie a arcadei zigomatice, iar cea posterioară ia 5 cm înapoia procesului masloidian.

Explorare si cai de accesExplorarea continutului neurocraniului se face prin metode radiologic: radiografii simle

pentru punerea in evidenta a unor leziuni osoase a neurocranului, mai ales a fracturilor sau a modificarilor formelor si dim seii turcesti in cadrul unor suspiciuni de tumori hipofizare; radiografii cu ajutorul unor substante de contrast, ca: ventriculografii, encefalografii, arteriografii; tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara. Calea de acces chirurgical se realizeaza prin traversarea unei regiuni parietale a calvariei si se numeste trepanatie. Accesul chirurgical in loja ipofizara este mult mai dificil; se fce prin craniotomie transfrontala, transtemporala sau transetmoidala.

34. Puncte craniometrice- Aceste repere se numesc şi puncte craniometrice sau puncte singulare.

• Ele sunt la rândul lor de două categorii: – mediane şi impare; – laterale şi pare

Varianta 1. Puncte craniometrice mediane

• Glabella - situat la unirea celor două creste supraorbitare între arcadele supraciliare. • Ophryon - punctul median situat la nivelul diametrului frontal minim. • Bregma - punctul unde se intersectează suturile: sagitală, metopică şi coronară • Obelion - situat la intersecţia suturii sagitale cu linia care uneşte găurile parietale. • Lambda - situat la intersecţia suturii lambdoide cu sutura sagitală. • Inion - protuberanţa occipitală externă. • Opisthion - intersecţia planului medio-sagital cu marginea posterioară a găurii mari a

osului occipital. • Basion - intersecţia planului medio-sagital cu marginea anterioară a găurii mari a osului

occipital. Puncte craniometrice laterale

• Stephanion - punctul în care sutura coronară încrucişează linia temporală inferioară. • Pterion - la intersecţia dintre osul frontal, solzul temporalului şi aripa mare a osului

sfenoid. • Asterion - la intersecţia suturilor lambdoidă parietomastoidiană şi occipitomastoidiană • Apofizele mastoide reprezintă două proeminenţe puternice, ale bazei craniului, în

interiorul cărora se găsesc celulele mastoidiene şi antrum-ul care este în relaţie directă cu urechea medie Varianta 2Puncte craniometrice mediane :

• nasion - punctul nazal - corespunde suturii naso-frontale; • punctul spinal sau subnazal - corespunde spinei nazale anterioare; • punctul alveolar - corespunde celui mai decliv nivel anterior al marginii alveolare maxilare; • punctul mentonier - cel mai proeminent nivel al mandibulei.

Puncte craniometrice laterale

16

• gonionul - corespunzător unghiului mandibulei; • punctul malar - corespunde celei mai proeminente zone a feţei externe a osului malar;• dacryonul - situat la unghiul intern al orbitei corespunzător zonei de unire a suturilor

ventralo-lacrimo-maxilară cu orizontala nazofrontală.• Forma şi dimensiunile feţei sunt variabile, legate de funcţionalitatea maxilarelor şi în

special a mandibulei.• Arhitectura scheletului facial cuprinde zone de rezistenţă maximă alcătuite dintr-un pilier

median - nazomaxilar şi doi pilieri laterali orbito-malari, formaţi din porţiunea ascendentă a osului malar şi apofiza orbitară externă.

• Pilierii laterali sunt legaţi de zona de rezistenţă orizontală formată de arcada zigomatică - care uneşte osul malar cu temporalul

35.Organizarea topografica a gatului.Delimitare topografica.Linii de proiectie.Topografic gatul se imparte in doua mari portiuni:1.regiunea cervicala posterioara2.regiunea cervicala anterioara-gatul propriu zisLimita dintre aceste doua mari portiuni este reprezentata in profunzime de planul frontal ce trece prin procesele transverse ale vertebrelor cervicale;acest plan corespunde superficial marginilor laterale ale muschilor trapezi-gatul in sectiune transversal are aspectul unei loji delimitate anterolateral de pereti musculo aponevrotici iar posterior de un perete osteo muscular.-topografic gatul se mai poate imparti in regiuni somatice si regiuni viscerale

Limite-superior:urmeaza marginea inferioara a corpului mandibulei si se continua prin orizontala conventionala dusa pana la marginea anterioara a SCM; urca de-a lungul acestei margini trece prin baza procesului mastoidian si urmeaza linia nuchala superioara, terminandu-se la protuberanta occipital externa-inferior:a.anterior:incizura jugulara a sternului, fata superioara a articulatiei sternoclavicularab.posterior: linia conventionala care uneste cele doua articulatii acromioclaviculare, trecand prin procesul spinos al celei de-a VII a vertebre cervicale.

36. Fasciile gatuluiPlanuri conjunctive anexate atat muschilor cat si viscerelor si vaselor gatului1. Aponevroza cervicala: superficiala,mijlocie,profunda2. Teaca viscerala si cea vasculara

1. Aponevroza cervicala superficiala- manson fibros,cilindric,ce inconjoara gatul atat anterior cat si posterior- pleaca de la linia mediana anterioara, de la rafeul median unde formeazalinia alba cervicala- ajunge la marginea anterioara a SCM unde se dedubleaza si formeaza teacaacestui muschi dupa care la marginea posterioara a SCM cele doua foite sereunesc acoperind triunghiul supraclavicular.- ajunsa la trapez, se dedubleaza si formeaza o teaca,apoi se fixeaza peprocesele spinoase ale vrt cervicale si primelor toracale.* Superiorse insera pe:-linia occipitala superioara-fata externa a mastoidei-portiunea cartilaginoasa a conductului auditiv extern-procesul zigomatic- aponevroza maseterina-marginea inferioara a mandibulei* Inferior

17

se insera pe:-fata inferioara a manubriului sternal-pe clavicula-pe acromion- pe marginea posterioara a spinei scapulei

Suprafata externa a fasciei raspunde diferitelor organe de la gat si ceafa si depe aceasta fata se desprind 3 prelungiri:1. Prelungirea laterala care se insera pe procesele transverse cervicale separand regiunea anterioara a gatului de cea posterioara.2.Prelungirea submaxilara corespunde regiunii suprahioidiene; adera de osulhioid unde se dedubleaza in 2 foite:>> Superficiala ce merge pe marginea inferioara a mandibulei-aponevrozasuperficiala propriu-zisa>>Profunda ce trece intern glandei submaxilare si acopera fata inferioara amuschilor milo-hioidian,hioglos,apoi se dedubleaza,intre cele doua foitedelimitandu-se o loja in care se gaseste glanda submaxilara3. Prelungirea parotidiana se desprinde de la nivelul marginii anterioare aSCM si se indrepta spre marginea posterioara a mandibulei si a m. maseter;merge in profunzime spre faringe si acopera succesiv:-pantecele posterior al digastricului-apofiza stiloida- muschii stilieni-pterigoidianul intern- se fixeaza pe marginea posterioara a ramurii mandibulei si fuzioneaza cufascia cervicala superficiala delimitand loja parotidiana;-cele 2 loje,parotidiana si submaxilara sunt separate prin septulinterglandular sau bandeleta submaxiloparotidiana2. Aponevroza cervicala mijlocie-lama pretraheala ( anexata muschilor subhioidieni,formata din 2 foite)<< Foita superficialase intinde de la un m. omohioidian lacelalalt,formand teci muschilor omohioidian,SCM.*Superiorse insera pe hioid*Inferiorse insera pe marginea superioara a manubriului sternal siclaviculei<< Foita profunda-formeaza teci muschilor sternotiroidian si tirohioidian-aceasta foita trimite prelungiri spre toate vasele mari: vena jugularainterna,vena subclaviculara,trunchiul brahio-cefalic-datorita acestor prelungiri venele raman deschise in inspir favorizandintoarcerea sangelui- cele doua foite sunt unite pe linia mediana,formand un rafeu median,cemerge de la hioid la stern,numit linia alba subhioidiana.- sunt fuzionate in partea superioara iar inferior se dedubleaza la nivelulmarginii superioare a manubriului sternal rezultand spatiul trunghiularcuprins intre cele 2 foite-> spatiul suprasternal al lui Gruber ce contine: tesutgrasos,2-3 ganglioni limfatici,vene jugulare anterioare.3. Aponevroza cervicala profunda ( lamaprevertebrala)- se etaleaza inaintea muschilor prevertebrali* Superiorse insera pe portiunea bazilara a occipitalului* Lateralse insera pe apofizele transverse ale vertebrelor cervicale si secontinua cu aponevroza muschiului scalen anterior* Inferiorse subtiaza in dreptul T3 si se pierdeFata anterioara: vine in raport cu faringele si esofagul de care este separatprin spatiul retro-faringo-esofagian.-lateral raspunde PVN gatului si simpaticului cervicalFata posterioara: acopera m. prevertebrali4. Teaca viscerala- intre fascia cervicala mijlocie si profunda se afla o membrana adventicealanumita teaca viscerala situata in jurul viscerelor gatului- pe faringe acopera m constrictori si se numeste aponevroza faringiana

18

- de la nivelul marginii inferioare a istmului tiroidian se detaseaza oexpansiune ce intareste vasele tiroidiene anterioare,inconjoara trunchiulvenos brahio-cefalic stang si se prelungeste pana la pericard denumita lamatiro-pericardica.- intre lama tiropericardica si pericard,foita profunda a aponevrozei mijlocii siligamentul sterno-pericardic,delimiteaza loja timusului- de pe fata posterioara a tecii viscerale,pleaca doua septuri ce o fixeaza peaponevroza prevertebrala si pe tuberculii anteriori ai proceselor transversecervicale5. Teaca vasculara-PVN al gatului este format din: artera carotida,vena jugulara interna si nervulvag si este continut intr-o teaca fibroasa-> teaca vasculara- cele 3 elemente care formeaza PVN gatului au invelisuri celulareproprii,separate prin septul lui LANGENBEC- teaca vasculara emite prelungiri transversale cate aponevroza cervicalamijlocie rezultand Fascia cervicala transversala Sebileau

37.Regiunea laterala a gatului- este o regiune pereche, de forma triunghiulara,denumita regiunea (triunghiul) supraclaviculara- situata intre regiunea sternocleidomastoidiana Limitele: -anterior- marginea post a sternocleidomastoidianului - posterior- marginea laterala a trapezului -inferior- fata superioara a corpului claviculei -superior- marginile celor 2 muschi se intalnesc putin dedesubtul liniei nuchale superioare, formand varful triunghiului.In profunzime se intinde pana la regiunea prevertebrala.Stratigrafie:

a. Pielea- fina mobila pe planurile subiacenteb. Planul subcutanat- contine ms. platisma, vena jugulara ce se varsa in vena subclaviculara,

ramuri nervoase supraclaviculare din plexul cervical, nervul occpital mic.c. Planul fascial- reprez de lama superficiala a fasciei cervicale ce formeaza tecile ms

sternocleidomastodian si trapex, iar inferior se continua cu fascia pectorala.d. Planul musculo-fascial al omohioidianului- pantecele inferior al omohioidianului

traverseaza portiunea inferioara a regiunii spre marginea posterioara a sternocleidomastoidianului, pentru a patrunde in regiunea carotidiana. Ms imparte regiunea in 2 triunghiuri secundare: -triunghiul superior ( omotrapezian)- intre omohioidian , marg post a sternocleidomastodian si marg laterala a trapezului; - triunghiul inferior (omoclavicular) sau fosa supraclaviculara mare, cuprins intre omohioidian, marg post a sternocleidomastoidian si clavicula.Aria acestuia este ocupata de lama pretraheala a fasciei cervicale. e. Planul profund- reprezentat de loja supraclaviculara- are forma unei piramide triunghiulare cu varful superior, cu baza inferioara si cu 3 pereti. - peretele lateral- planurile superficiale regiunii - peretele posterior- format de o serie de ms- spleniul gatului, ridicatorul scapulei,scalenul posterior si scalenul mijlociu - peretele medial – scalenul anterior cu 2 hiaturi largi - hiat anterior-spatiul sprescalenic - hiat posterior – spatiul interscalenic - varful lojii supraclaviculare- e punctul unde vine in contact cu sternocleidomastoidianul, trapezul, ridicatorul scapulei si spleniul. - baza lojii supraclaviculare- forma triunghiulara

19

Artera subclaviculara- strabate in sens medio-lateral partea inferioara a spatiului interscalenic, descriind un arc deasupra cupolei pleurale si a primei coaste si apoi descinde oblic pentru a se angaja sub clavicula si patrunde in axila.Vena subclaviculara are un traiect paralel cu artera anterior acesteia, trece prin spatiul prescalenic si intra in regiunea SCM.Nervul frenic- coboara din plexul cervical, vertical pe fata anterioaraa scalenului anterior, raspunde triunghiului supraclavicularmic si patrunde in torace, trecand intre artera si vena subclaviculara.Plexul brahial –situat posterior fata de vasele subclaviculare, cele 3 trunchiuri ale sale sunt situate pe fata anterioara a scalenului mijlociu, trec prin spatiul lateral al bazei lojii si patrund in varful axilei impreuna cu vasele subclaviculare. Trec prin aceasta regiune: nervul subclavicular, pectorali laterali si medial, N. Dorsal al scapulei, toracic lung si suprascapular, N. Toracodorsal.La nivelul bazei lojii supraclaviculare se insinueaza dinspre cav. Toracica, varful plamanului acoperit de cupola pleurala.

38. Regiunea suprahioidiana (triunghiul submandibular)Este mediana si nepereche, ocupa partea anterioara si superioara a gatului. Ea contine printre alte elemente si loja glandei submandibulare.Limitele ei sunt: in sus – marginea inferioara a corpului mandibulei prelungita inapoi printr-o linie conventionala, care merge pana la marginea anterioara a SCM-ului; in jos – orizontala care, trecand prin marginea superioara a hioidului, se intinde intre cei doi muschi SCM; lateral – de oparte si de cealalta – marginile anterioare ale acestor muschi; limita profunda este reprezentata de muschiul milohioidian, continuat inapoi de fata laterala a muschiului hioglos.

Stratigrafie:a. Pielea – mai groasa, mobile, are la barbat o pilozitate foarte abundenta care formeaza

barba; ea este frecvent sediul foliculitelor sau furunculelor b. Planul subcutanat – alc dintr-un tesut cellular, uneori destul de abundent, formand

“barbia dubla”, contine muschul platisma, originea venei jugulare anterioare, ramuri nervoase motorii destinate platismei, precum si ramuri sensitive ale nervului transvers al gatului.

c. Planul fascial – este rep si aici tot de o lama superficiala a fasciei cervicale. La nivelul hioidului, ea da nastere prelungirii sale submandibulare care tapeteaza fata superficiala a muschiului hioglos si milohioidian, pentru a se termina pe linia milohioidiana a mandibulei; astfel ele delimiteaza loja glandei submandibulare. Supero-lateral, lama superficiala prezinta o ingrosare care formeaza despartitoarea submandibuloparotidiana.

d. Planul profund – este alcatuit din muschi, glanda submandibulara, noduri limfatice, vase si nervi profunzi. Muschii: digastric, stilohioidian, milohioidian si hioglos.Muschiul digastric formeaza impreuna cu corpul mandibulei triunghiul submandibular, in care se adaposteste glanda salivara omonima.Cele doua pantece anterioare ale muschilor digastrici delimiteaza impreuna cu hioidul, triunghiul submentonier.

Elementele vasculare sunt reprezentate de vasele faciale si linguale:- Artera facial – cu ramurile sale cervicale- Vena facial - Artera lingual

20

Nodurile limfatice submandibulare sunt asezate de-a lungul corpului mandibulei.

Nervii acestui plan sunt: - Hipoglosul- Lingual ( ramura a mandibularului)- Miloioidian ( ramura a alveolarului inferior)-

39.Trigonul carotic superior-este delimitat astfel:-superior:prin intermediul muschiului digastric-burta posterioara-inferior: prin marginea posterioara a muschiului omohidian- burta superioara-posterior: de marginea anterioara a SCM

Stratigrafie-piele-tesut cellular subcutanat-un strat musculofascial alcatuit din m. platysma si din fascia cervicala superficiala cu elementele vasculonervoase corespunzatoare reprezentate de ramuri nervoase din nervul transvers cervical, ramuri superficiale din artera tiroidina superioara, vena jugulara externa, vena SCM,limfaticele dreneaza la nivelul nodulilor cervicali laterali superficiali-fascia de invelis

40.Triunghiul carotic inferior(triunghiul omotraheal)-delimitat astfel:a.superficial:-superior prin intermediul marginii superioare a muschiului omohioidian-posterior prin marginea anterioara a SCM-medial, prin linia mediana anterioara a gatuluib.profund: fatta posterioara a fasciei pretraheale

Stratigrafie-piele-tesut cellular subcutanat-un strat musculofascial superficial reprezentat de muschiul platysma si fascia superficial ace prezinta urmatoarele elemente vasculonervoase superficiale:ramuri nervoase cutanate din nervul cervical transvers, ramuri arteriale din arter tiroidiana inferioara si vena jugulara anterioara; limfaticele dreneaza la nivelul nodulilor cervicali anterior ce sunt localizati de-a lungul jugularei anterioare-fascia de invelis-un strat musculofascial profund alcatuit din fascia pretraheala si muschii infrahioidieni ce sunt dispusiin doua planuri:a. superficial- m. omohioidian si m. sternohioidianb.profund- m.sternotirohioidian si m. tirohioidian.

41.Triunghiul submentonier Delimitare

-inferior, prin intermediul osului hyoid si anume prin corpul acestuia-medial , de linia mediana gatului-lateral, de marginea medial a muschiului digastric-in profunzime , corespunde muschiului milohioidian

21

Stratigrafie-piele-tesut celular subcutanat-un strat musculofascial reprezentat de muschiul platysma si fascia cervicala superficial ace prezinta elemente vasculonervoase superficiale;-fascia de invelis-tesut subfascial la nivelul caruia putem identifica artera submentala, vene ce alcatuiesc vena jugulara anterioara si noduli submentonieri.

42.Regiunea infrahioidiana-regiune mediana, nepereche-forma triunghiulara cu baza in sus-ocupa partea anterioara si inferioara a gatului

Limite-in sus: orizontala ce trece prin marginea superioara a hioidului si care uneste cei doi muschi SCM-in jos: incizura jugulara a sternului-lateral: marginile anterioare ale SCM-in profunzime- se intinde pana la conductul laringo-traheal si la glanda tiroida

Stratigrafiea.pielea-subtire-foarte mobile-prevazuta cu peri la barbateb.plan subcutanat-alcatuit dintr-o cantitate redusa de tesut adipos-contine in profunzime cei doi muschi platisma-contine cele doua vene jugulare anterioare,respectiv ramuri ale nervului transvers al gatului provenit din plexul cervical.c.planul fascial-reprezentat de lama superficiala a fasciei cervicale, care se dedubleaza delimitand spatial suprasternal-aici se gasesc venele jugulare anterioare, limfonodurile suprasternale.d.planul profund-este alcatuit din cei 4 muschi subhioidieni si lama pretraheala a fasciei cervicale-pe linia mediana este un spatiu rombic in care apare conductul laringo-traheal.Muschiul omohioidian o imparte in doua triunghiuri: triunghiul muscular sau omotraheal si triunghiul omohioidian.

-arterele-sunt de minima importanta-venele- sunt tributare jugularelor anterioare si venelor triroidiene-limfaticele- sunt drenate de nodurile cervicale profunde anterioare-inervatie-ramuri provenite din ansa cervicala.

43. Regiunea SCM – sau regiunea carotidiana, intre regiunea anterioara si cea laterala ale gatului cu ms.omonim.Limite:-anterior si posterior- marg SCM- superior- baza procesului mastoidian

22

-inferior- clavicula si articulatia sternoclaviculara- in profunzime- pana la lama prevertebrala a fasciei cervicaleStratigrafie a.Pielea- fina, mobila inferior, groasa si acoperita cu peri in partea superioarab. Planul sbcutanat- dens, contine: ms platisma, vena jugulara externa, nodurile limfatice cervicale laterale superficiale, ramuri nervoase superf. din plexul cervical: N auricular mare si transvers al gatului.c. Planul fascial- reprez de lama superficiala a fasciei cervicale.d.Planul profund - SMC- intins oblic de la manubriul sternal, clavicula si articulatia sternoclaviculara pana la fata laterala a procesului mastoidian. Intre fasciculul sternal si cel clavicular este delimitata fosasau triunghiul supraclavicular mic.-Stratul fascial muscular – alcatuit din foita profunda a tecii ms SMC. In partea inf a regiunii, deasupra claviculei, trece transversal vena jugulara anterioara.- Stratul musculo-fascial profund- partea inferioara a sternohioidianului, din pantecele inferior si tendonul intermediar ai omohioidianului, iar partea superioara este alcatuit de pantecele posteriori al digastricului.- Manunchiul vasculo-nervos – format de carotida comuna, continuata de carotida interna, vena jugulara interna , nervul vag, cele 3 elemente fiind unite intre-o teaca carotidiana.Bifurcarea carotidei comune are loc in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid-triunghiul carotidian cu sinusul carotidian. Carotida externa se angajeaza pe sub pantecele posterior al digastricului si apoi patrunde in glanda parotida. Ramurile sunt: tiroidiana superioara, linguala si faciala, faringiana ascendenta, auriculara posterioara, vasele subclaviculare, artera vertebrala, toracica interna. Trunchiul costocervical se imparte in costala suprema, cervicala profunda, , vena jugulara externa si anterioara, ductul limfatic drept, ductul toracic stang.Nervul hipoglos trece prin partea superioara a regiunii, incrucisand vasele mari, iar de-a lungul manunchiului vasculo-nervos se destind nervii cardiaci, ramuri din vag si din simpaticul cervical.

44. Loja tiroidianaRegiune mediana anterioara sip e partile laterale ale regiunii laringiene, cuprinde glanda tiroida si glandele paratiroide.

Tiroida-In regiunea cervicala anterioara (loja tiroidiana) - anterior :musculatura subhioidiana - lateral :m. sternocleidomastoidian, pachet vasculonervos gat (a. carotid com., v. jug. int, n. vag) - posterior :coloana cervicala C5- C7, musculatura paravertebrala, trahee si esofag

- Are doi lobi uniti pretraheal prin istm care se prelungeste cranial cu lobul piramidal (Lalouette).

- - Este acoperita de o capsula fibroasa subtire care adera la parenchim, laringe si trahee (urmeaza miscarile conductului laringo-traheal la deglutitieVascularizatie- artera tiroidiana superioara (carotida externa) - artera tiroidiana inf. (a subclaviculara) - artera tiroidiana medie- ima (crosa aortei, trunchi brahiocef., carotida com, subclaviculara, mamara interna)

23

Intr-o ora trece prin tiroida un volum de sange egal cu greutatea corpului (de 50 ori mai mult decat media de irigatie). Venele- plex venos peritiroidian din care se formează: :v tiroidiană superioară (prin trunchiul tireo-lingo-facial în jugulara internă :v. tiroidiană mijlocie (v jugulară internă) :v. tiroidiană inferioară (prin trunchiul tireo-bicervico-scapular în v. subclaviculară. Limfaticele drenează către ganglionii cervicali superficiali şi profunzi, uneori şi înspre ganglionii mediastinali anteriori. Inervaţia :simpatică (ganglionii cervicali superior mijlociu şi inferior) :parasimpatică (n. vag.)Raporturi importante ale glandei:

- n. laringeu extern (ram din n. laringeu superior la polul superior al glandei poate avea raport intim cu a. tiroidiană superioară- 20% din cazuri)

- n. laringeu recurent (laringeu inferior) în raport cu a. tiroidiană inferioară şi glandele paratiroide, situate pe un plan posterior.

ParatiroideleGlande endocrine foarte mici, sunt in numar de 4, doua superioare si doua inferioare. Cele superioare se gasesc de obicei la mijlocul fetei postero-laterale a lobilor tiroidieni, in tesutul conjuctiv lax dintre cele doua capsule dar pot fi si ingropate in tesutul tiroidian.Paratiroidele inferioare sunt dispuse in unghiul dintre baza baza lobului tiroidian si esofag, in apropierea arterei tiroidiene inferioare si a nervului laringeu recurent, atasate de capsula peritiroidiana. Arterele sunt de obicei din tiroidiana inferioara; venele se varsa in venele tiroidiene. Limfaticele sunt drenate de ndurile cervicale ;aterale profunde inferioare. Nervii provin din lantul simpatico cervical.Paratiroidele sunt indispensabile vietii; extirparea lo provoaca aparitia tetaniei paratireoprive, putand surveni oartea prin asfixie, datorita spasmului muschilor respiratori.

45.Loja laringotraheala.-contine:-laringele-traheea cervicala-elemente neurovasculare reprezentate de ramuri nervoase din nervii recurenti laringei superior si inferior si trunchiul simaptic cervical, ramuri arteriale ce provin din artera tiroidiana inferioara, superioara , venele ce dreneaza la nivelul pleului venos tiroidian inferior, superior sau in vena jugulara interna, vena subclaviculara; limfaticele dreneaza in nodulii pretraheli, prelaringeali, cervicali anteriori si paratraheali.

48. Loja inletului hemitoracicContine:-apexul pulmonar-pleura viscerala

Pag 108, pag 11350.Spatiul neural cervical.Regiunea cefei sau regiunea nuchala.

24

-spatiul neural cervical cuprinde continutul canalului vertebral.Acesta contine meningele spinale maduva spinarii si radacinile nervilor spinali.-meningele spinale continua meningele craniene si sunt reprezentate de aceleasi 3 membrane: dura mater, arahnoida si piamater.Regiunea cefei-este regiunea posterioara a gatului-impara si mediana , corespunde coloanei cervicale

Limite-superior: protuberanta occipitala externa si liniile nuchale superioare-inferior:linia orizontala conventionala ce uneste cele doua acromioane, trecand prin varful procesului spinosal vertebrei C7-lateral in dreapta si in stanga : marginile laterale ale muschilor trapezi

Stratigrafiea.planul cutanat-are in partea superioara toate caracteristicile pielii paroase a capului-bogata in glande sebacee si sudoripareb.planul subcutanat-este alcatuit din trabeculeconjunctive ce unesc intim pielea de stratul fascialc.planul fascial-este reprezentat de fascia muschiului trapez.La marginea laterala a trapezului se dedubleaza pentru a-I forma o teacad.planul profund-cel muscular- alcatuit din mai multe straturi1.primul strat este alcatuit din: trapez2.al doilea strat contine 4 muschi suprapusi:-romboid-dintatul mic posterior si superior-spleniusul-ridicatorul scapulei3.al treilea strat-format din 3 muschi longitudinali:-semispinalul capului-longissimul capului-longissimul gatului4.stratul al patrulea cuprinde muschii:-interspinosi-intertransversari-cei 4 rotatori ai capului: muschii drepti posteriori ai capului mare si mic, muschii oblici ai capului superior si inferior

-elementele vasculonervoase ale stratului prfund sunt urmatoarele-artera occipital-artera cervicala prfunda-artera transversa a gatului-venele regiunii sunt tribunare venelor: occipital vertebrala si subclaviculara-nervii sunt reprezentati de ramurile posterioare ale celor opt nervi cervicali.

51. Spatiile perifaringiene( laterofaringiene). Diafragma stiliana – in functie de situatia fata de faringe avem un spatiu retrofaringian si spatiile laterofaringiene, simetriceSpatiile perifaringiene:

25

-inferior- cornul mare al osului hioid formand apexul.- superior- baza craniului( sfenoidul si temporalul)- include gaurile jugulara si canalul hipoglosului respectiv gaura rupta posterioara- medial- fascia buco-faringiana-posterior- fascia prevertebrala, vertrebrele cervicale si ms paravertrebrali-laterali- lama superficiala a fasciei cervicale, ramura mandibulei, gl parotida-portiunea profunda, ms pterigoidian medial, inferior nivelului mandibulei, fascia pantecelui posterior al ms digastric.Spatiile laterofaringiene – simetrice faringelui, cu urmatorii pereti:

- Medial- peretele lateral al faringelui si septul sagital;- Lateral- ramura mandibulei, ms SCM si lama superficiala a fasciei cervicale- Superior- aria laterala posterioara de la nivelul zonei mijlocii a exobazei- Inferior- orizontala tangenta la marginea inferioara a corpului mandibulei- Anterior- marg post a ramurii mandibulei, ms maseter si pterigoidian medial cu fasciile lor- Posterior- lama prevertebrala a fasciei cervicale.

Diafragma stiliana imparte spatiul laterofaringian intr-un spatiu prestilian si unul retrostilian, orientata supero-posterior spre infero-anterior, formata din:

- Procesul stiloidian al temporalului- Pantecul posterior al ms digastric

53.Venele superficiale ale gatuluiVena jugulara externa:1.Origine. Vena jugulara externa se formeaza prin unirea ramurii (diviziunii) posterioare a venei retromandibulare cuvena auriculara posterioara în interiorul glandei parotide sau inferior de aceasta. Uneori vena jugulara externa seformeaza prin jonctiunea venelor occipitala si auriculara posterioara.2.Traiect si raporturi. Vena strabate urmatoarele regiuni:a.regiunea parotidiana– vena jugulara externa se formeaza de cele mai multe ori în interiorul glandei parotide fiindsituata în planul mijlociu (venos), între planurile arterial (medial – format din artera carotida externa) si nervos ( lateral– format din ramurile nervului VII). Vena emerge din glanda formând unul din cei doi pediculi vasculari inferiori.b.regiunea sternocleidomastoidiana (2/3 superioara) este strabatuta de vena jugulara externa oblic dinspre superomedialspre infero-lateral. Raporturi: superficiale (tegumentul, tesutul celular subcutanat, muschiul platisma, nervulsupraclavicular medial); postero-lateral (nervul auricular mare care are un traiect paralel cu jumatatea superioara avenei); profund (nervul transvers al gâtului care încruciseaza aproape perpendicular vena), fascia cervicala superficiala(care formeaza teaca muschiului sternocleidomastoidian) si muschiul sternocleidomastoidian.c.trigonul omoclavicular. Vena jugulara externa face o curba în raport cu marginea laterala a muschiuluisternocleidomastoidian, trece printr-un hiatus de la nivelul fasciilor cervicala superficiala si pretraheala ajungând dinnou în regiunea sternocleidomastoidiana.

26

d.regiunea sternocleidomastoidiana (1/3 inferioara). Vena are un traiect profund de capatul clavicular almuschiului sternocleidomastoidian si se varsa la nivelul venei subclavii sau în unghiul venos jugulo-subclavicular.3.Calibru si valvule. Vena are un calibru invers proportional cu vena jugulara interna. Ea prezinta doua valvule situatela circa 4cm superior de clavicula între care se afla o portiune dilatata.4.Proiectie – dupa o linie care uneste unghiul mandibulei cu jumatatea claviculei.5.Afluenti: vena jugulara posterioara (care dreneaza tegumentul si muschii regiunilor occipitala si nucala. Se varsa lajumatatea venei jugulare extene), vena cervicala transversa, vena suprascapulara, ramura anastomotica cu venajugulara interna (în glanda parotida), vena occipitala, ramura anastomotica cu vena jugulara anterioara.Vena jugulara anterioara1.Origine. Vena se formeaza prin unirea venelor submandibulare superficiale în regiunea submentala.2.Traiect si raporturi. Vena strabate urmatoarele regiuni:a.regiunea submentala în care cele doua vene coboara paralel cu linia mediana în aria formata de pânteceleanterioare ale muschilor digastrici pe muschiul milohioidian. Apoi venele jugulare anterioare trec superficial de hioid înregiunea infrahioidiana.b.regiunea infrahioidiana fiecare vena coboara anterior de fascia cervicala superficiala, de-a lungul marginiimediale a muschiului sternohioidian. În partea inferioara a regiunii face o curba spre lateral si trece printr-un hiatus dela nivelul fasciilor cervicala superficiala si pretraheala si ajunge profund de muschiul sternocleidomastoidian.c.regiunea sternocleidomastoidiana (1/3 inferioara). Vena jugulara anterioara are un traiect orizontal, profund decapetele de origine ale muschiului sternocleidomastoidian si se varsa fie în vena subclavie, fie în vena jugulara externa.3.Afluenti si anastomoze: arcul venos jugular (uneste cele doua vene jugulare anterioare superior de incizurasuprasternala si primeste ca afluenti venele tiroidiene inferioare), anastomoza cu vena jugulara externa, anastomozacu trunchiul venos tireo-linguo-facial, venele laringiene, vene tiroidiene

54.Grupele ganglionare limfatice ale gatului Cercul ganglionar pericervical: Grupul occipital profund - situat sub unghiul postero-superior al muschiului

sternocleidomastoidian si pe tesutul peritendinos; Grupul mastoidian - situat la capatul proximal al sternocleidomastoidianului; Grupul parotidian - se subdivide în trei grupe:o Grupul superficial;o Grupul sub-aponevrotic;o Ganglionii intraglandulari. Grupul submaxilar profund - plasat pe marginea inferioara a mandibulei si obrazului;

27

Grupul submentonier - care poate fi profund sau superficial, plasat între cele doua parti ale muschiului digastric.

Grupele laterale profunde ale gâtului - plasat de la mastoida pâna la baza gâtului. Grupul cervical profund juxta-visceral:

Ganglionii retrofaringieni; Ganglionii prelaringieni; Ganglionii pretrahleali; Ganglionii lantului recurential.

Vasele limfatice ale capului si gâtului - merg la ganglionii substernomastoidieni.

55. Raporturile plexului brachialInervaţia senzitivă şi motorie a membrului superior este asigurată de plexul brahial (C5 -T1). Ramurile anterioare ale nervilor rahidieni C5 – T1, în regiunea axilară, supraclavicular se unesc după cum urmează, pentru a da naştere la cele trei trunchiuri primare ale plexului:

C5 - C6 - trunchi primar superior, C7 – trunchi primar mijlociu, C8 –T1- trunchi primar inferior.

-În regiunea infraclaviculară, cele trei trunchiuri primare se divid în câte două ramuri: anterioare şi posterioare. Din unirea acestor ramuri vor lua naştere apoi următoarele trunchiurile secundare:- antero - extern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar superior şi mijlociu;- antero – intern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior;- posterior din unirea celor trei ramuri posterioare ale trunchiurilor primare.Tot în această regiune, trunchiurile secundare ale plexului vor da naştere nervilor care inervează membrul superior:

trunchiul secundar antero-extern: n. musculocutanat şi n. median (rădăcina externă) trunchiul secundar antero-intern: n. median (rădăcina internă), nervul ulnar, nervul brahial

cutanat intern; trunchiul secundar posterior: n. circumflex şi n. radial.

-În regiunea supraclaviculară iau naştere ramurile colaterale ale plexului care inervează tegumentele şi muşchii regiunii scapulare.

Clavicula imparte plexul brahial in doua parti. a) Supraclaviculara, formata din trunchiuri. Aceasta portiune este asezata la gat, in

spatiul dintre muschiul scalen anterior si muschiul scalen mijlociu. La acest nivel are raport cu artera subclavie, care este asezata inferior fata de plex.

b) Infraclaviculara, alcatuita din fascicule. Aceasta parte este situata in axila. In functie de asezarea fata de artera axilara, fasciculele se numesc: lateral, medial si posterior. In axila, mai are raporturi cu: vena axilara si nodurile limfatice axilare.

56. Raporturile plexului cervicalTraiect si raporturi:a.ramura ventrala C1 trece între arcul posterior al atlasului si osul occipital, infero-medialsi apoi posterior de artera vertebrala. Emerge lateral de muschiul drept lateral al capului si apoicoboara în spatiul retrostilian, posterior de vena jugulara interna. La acest nivel se anastomozeaza cu ramura ascendenta a ramurii ventrale C2, formând ansa cervicala superioara.b.ramura ventrala C2 trece între arcurile vertebrelor atlas si axis, apoi între procesele lor

28

transverse, posterior de artera vertebrala. Emerge printre muschii lung al capului (situat medial) si ridicator al scapulei (situat lateral) si se împarte într-o ramura ascendenta si o ramura descendenta.Ramura ascendenta participa la formarea ansei cervicale superioare si ramura descendenta laformarea ansei cervicale mijlocii (prin unirea cu ramura ascendenta a ramurii ventrale C3).c.ramura ventrala C3 trece între procesele transverse ale vertebrelor C2 si C3, posteriorde artera vertebrala. Apoi emerge între muschiul lung al capului (situat medial) si muschiul scalen mijlociu (situat lateral) si se împarte într-o ramura ascendenta si una descendenta. Ramura descendenta împreuna cu ramura ascendenta din ramura ventrala C4 formeaza ansa cervicala inferioara.d.ramura ventrala C4 trece prin spatiul intertransversar dintre vertebrele C3 si C4,posterior de artera vertebrala. Ramura emerge apoi între muschii scalen anterior si muschiul scalen mijlociu si se bifurca într-o ramura ascendenta si o ramura descendenta care se anastomozeaza cu ramura ventrala C5, contribuind astfel la formarea plexului brahial .

58.Organizarea topografica a toracelui.Delimitare topografica.Linii de proiectie-toracele constituie portiunea superioara a trunchiului-in anatomia topografica in definirea toracelui se face abstractie de radacinile membrelor superioare(umerii), astfel are forma unui trunchi de con usor turtit anter-posterior cu baza mare in jos si cu cea mica raspunzand partii inferioare a gatului.

Delimitare-in partea superioara- limita porneste de la incizura jugulara a sternului, trece de-o partea si de alta de-a lungul claviculelor pana la articultatiile acromioclaviculare; se continua apoi prin orizontala ce trece prin procesul spinos C7-inferior: linia ce trece prin baza procesului xifoid , arcul costal pana la coasta X a , varful coastelor XI si XII, marginea inferioara a acesteaia din urma si discul intervertebral T12-L1

Linii de proiectiea.linia mediosternalab.liniaparasternalac.linia mamelonarad.linia medioclavicularae.linia axilara anterioaraf.linia medioaxilarag.linia axilara posterioarah.linia scapularai.linia paravertebralaj.linia posterioara

59.Fasciile toracelui-sunt reprezentate prin fascia pectorală şi endotoracică. Fascia pectorală arc două foiţe — superficială şi profundă. Foiţa superficială acoperă din exterior muşchiul dinţat anterior. Foiţa profundă se numeşte fascia clavipectorală şi formează tecile fasciale ale muşchilor pectoral mic şi subclavicular. Din interior, toracele este căptuşit de fascia endotoracică, ce trece pe diafragm.Diafragmul (fig. 43). constituie un muşchi plat subţire cu aspectul unei bolţi, partea convexă a căreia este orientată în sus. Fasciculele musculare ale diafragmului iau originea de la stern, coaste şi vertebrele lombare (pe toată circumferinţa aperturii inferioare a cutiei toracice). Respectiv, în originile fasciculelor musculare în diafragm se disting

29

porţiunile stemală, costală şi lombară. Fasciculele musculare, îndreptându-sc spre mijlocul diafragmului, trec în extinderea tendinoasă şi formează centrul tendinos. Porţiunea lombară este cea mai masivă şi este alcătuită din doi pedunculi — medial şi lateral. Pedunculii mediali delimitează două orificii mari, prin care trec esofagul şi aorta. în centrul tendinos se află orificiul venei cave inferioare.Diafragmul este muşchiul respirator principal. în timpul contracţiei el se coboară şi se aplatisează. Datorită acestui fapt, volumul cutiei toracice se măreşte şi are loc inspiraţia. La relaxarea diafragmului, el din nou se ridică în formă de boltă, plămânii colabează şi are loc expiraţia.

60.Regiunea costala- regiune pereche, ocupand spatiul dintre stern si coloana vertrebrala.Limite: -anterior- marg laterala a sternului; -posterior –marg laterala a musculaturii profunde ce ocupa santurile vertrebrale - in sus- prima coasta - in jos- linia oblica si varful coastelor XI si XII - profunda- reprezentata de pleura parietala.Stratigrafie: a.Pielea- subtire in portiunea antero-laterala, groasa-posterior, mobila pe planurile subiacente;b.Planul subcutanat- numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale:anastomozele cave si porto-cavec. Planul fascial si superficial- prin fuzionarea fasciilor musculare, este subtire antero-lateral, dar devine mai gros in partea posterioara.d. Planul muscular superficial-alc dintr-o serie de muschi: -anterior- pectoralul mare, ms abdominal, subclavicular, pectoral mic, dreptul abdominal - posterior- superior- ascendent al trapezului -inferior- ms dorsalul mare, ms romboid, cei 2 ms dintati mici posteriori-lateral- scalenul posterior, oblicul extern al abdomenului si insertiile oblicului intern, ms dintat inferiorLa acest nivel se gasesc elementele vasculo-nervoase: artera toracica laterala, nervii toracic lung si toracodorsal din plexul brahial, iar pe linia medio-axilara- ramurile cutanate laterale din vasele si nervii intercostali.e.Planul ostero-muscular- alcatuit din coaste si ms intercostaliCoastele sunt 12 perechi de arcuri oasoase, intinse intre stern si coloana toracica, au o portiune posterioara osoasa si una anterioara cartilaginoasa. Ele prezinta o fata mediala ( parcursa de santul costal) , una laterala, o marg superioara si una inferioara, o extremitate posterioara ce prezinta un cap , un col, si un tubercul, si una anterioara care prezinta o scobitura in care patrunde cartilajul costal. Cartilajele costale prezinta articulatiile costovertrebrale, condrosternale, costocondrale.Muschii intercostali externi se continua pana la stern cu membrana intercostala externa, iar ms intercostali interni se intind de la unghiul costal pana la marginea sternului continuandu-se cu mebrana intercostala interna.f.Planul muscular profund- reprezentat de ms subcostali, insertiile costale ale ms transvers al toracelui si ale portiunii costale a diafragmei. De la orificiul superior al toracelui pana la coasta VI coboara artera toracica interna ce emit ramuri mediastinale, artera pericardicofrenica, arterele perforante si ramurile intercostale anterioare si arterele musculofrenica si epigastrica superioara.g.Planul fascial profund- format de fascia endotoracica

30

h. Pleura parietala costala- formeaza ultimul plan

61.Regiunea mamara(anatomia glandei mamare)-regiune parietala pereche-suprapusa regiunii costale in partea sa antero-superioara

Mamela-da forma caracteristica regiunii-are forma unui con turtit sau a unei emisfere-aproximativ in centrul fetei convexe prezinta papilla mamara inconjurata deareola mamara-intre cele doua mamele se gaseste santul intermamar.

Limite-in sus: coasta a III a-in jos: coasta a VI a sau a VII a-medial: marginea sternului-lateral: linia axilara anterioara-in profunzime: se intinde pana la fascia pectoralului mare

Stratigrafiea.tegumentul-subtire, fin , neted si mobil-prezinta 2 zone:

1.zona periferica: contine foliculi pilosi, glande sebacee si sudoripare2.zona centrala: constituita din areola mamara si papila mamaraAreola mamara

-circulara-culoare roz la virgine si la nulipare , usor bruna la femeile care au nascut-pe suprafata ei se gasesc 10-15 mici proeminente determinate de glandele sebacee foarte dezvoltate-sunt tuberculii Morgagni

Papila mamara-proeminenta cilindrica sau conica-situata in centrul areolei-pe varful ei se deschid 15-25 ducte lactifere, prin mici orificii- porii lactiferi-culoare identica cu cea a areolei-la acest nivel pielea nu contine foliculi pilosi si nici glande sudoripare, dar poseda glande sebacee-la acest nivel se mai gaseste muschiul papilei , fascicule elastic, numeroase vase, numerosi corpusculi tactilib.Planul celulo-adipos premamar-mai gros la periferia mamelei, se subtiaza progresiv spre centrul ei-aceasta grasime este compartimentata in loji prin tracturi conjunctive lamelare-in acest plan se gasesc vase sanguine si limfatice superficiale precum si nervii corpului mameleic.corpul mamelei-formatiune alb galbuie-aproximativ discoidala-se subtiaza spre periferie-structural estealcatuita din stroma si parenchim

Parenchimul glandular-se compune din 10-20 lobi separate prin stroma

31

-divizati prin septuri conjunctive fine-fiecare lob este constituit dintr-o singura glanda tubulo-acinoasa bogat arborizata , tributara unui duct galactifer

Stroma corpului-de natura conjunctivo-adipoasa-inconjoara parenchimul din toate partile-strabatuta de numeroase vase sanguine si limfatice, de nervi precum si de o bogata retea capilarad.planul celulo-adipos retromamar-subtire-gratie lui corpul mamelei aluneca pe fascia pectoralVascularizatia arterial provine din-toracica interna-toracica laterala-toracica suprema-intercostalele spatiilor II-IVVenele se varsa in toracica interna si axilaraVasele limfatice urmeaza 2 caia.calea ailara- limfa este drenata spre nodurile axilare profunde central si apicale sau chiar spre nodurile supraclaviculareb.calea parasternala-limfa este drenata fie in nodurile supraclaviculare fie direct in ductul thoracic sau in ductul limfatic dreptinervatia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical; din ramurile toracice ale plexului brachial, din nervii intercostali II-IV.

62. Regiunea sternalaMediana si nepereche, regiunea sternala este situate in partea anterioara a toracelui si corespunde sternului. Usor proeminenta la persoanele slabe, ea se prezinta ca un sant vertical la subiectii musculosi, dar mai ales la femeie, din cauza dezvoltarii caracteristice a mamelelor.Sternul fiind situate superficial, planurile moi permit cu usurinta explorarea lui.

Limitele sunt:- in sus – incizura jugulara- lateral – de o parte si de cealalta, marginile sternului impreuna cu articulatiile

sternocondrale- in jos – baza procesului xifoid- in pronfunzime regiunea se intinde pana la pleura parietala

Stratigrafie:a. Pielea – destul de groasa si putin mobila, este acoperita la barbat cu par mai mult sau mai

putin abundant si contine numeroase glande sudoripare si sebaceeb. Planul subcutanat – putin dezvoltat, sarac in grasime, contine travee conjunctive ce unesc

pielea de straturile subiacente. Reteaua venoasa superficialacare participa la formarea anastomozelor cavo-cave.

c. Planul fascial superficial – este reprezentat de fasciile pectoralilor mari, care pe linia mediana adera de periostul sternal. In partea inferioara stratul fascial este reprezentat de insertia superioara a tecii muschiului drept al abdomenului.

d. Planul muscular superficial – alcatuit de insertii sternale ale muschilor: SCM, a pectoralilor mari, dreptilor abdominali

32

e. Planul osteoarticular – este alcatuit din stern si articulatiile lui cu claviculele si cu cartilajele costaleSternul este os plat median, dispus oblic, in jos si inainte. Se compune din trei piese: manubriul, corpul sternului si procesul xifoid. Unghiul sternal Louis pe fata anterioara, coasta 2 se articuleaza in dreptul lui; inferior 3-4 linii ce rezulta din sudarea sternebrelor. Incizura juglara in exremitatea superioara si procesul xifoid in cea inferioara. Marginile laterale prezinta 7 incizuri costale.Contine maduva osoasa rosie care isi pastraza functia hematopoietica toata viata.Articulatiile sternului:

- Sincondroza manubriosternala- Sincondroza xifosternala

Articulatia sternoclaviculara - intre manubriu si primul cartlaj costal.Articulatiile condrosternale se realizeaza intre marginile sternului si primele 7 perechi de cartilaje costale.

f. Planul muscular profund – este format in principal din muschiul transvers al toracelui; insertiile diafragmei; ale sternhioidienilor, sternotiroidienilor si a muschiului drept abdominal.

g. Planul fascial profund – reprezentat de o lama subtire de tesut celular h. Pleura parietala costal – pleura se reflecta in pleura mediastinala, formand recesurile

costomediastinale anterioare

63.Regiunea intercostalaIn partea anterioara , intre coastele 1-10 se defineste o portiune

intercartilaginoasacare se continua catre postero-lateral cu spatiul intercostal propriu-zis. Coastele 11 si 12, fiind flotante, determina ca spatiile intercostale 10 si 11 sa nu prezinte portiune intercartilaginoasa. Primul element al spatiului intercostal, dinspre exterior spre interior, este fascia intercostala, de care se prind muschii extrinseci ai cutiei toracice. Urmeaza muchiul intercostal extern,situat in partea postero-laterala a spatiului intercostal. In partea anterioara acesta se continua cu membrana intercostala externa. Imediat, dupa mushciul intercostal extern se gaseste muschiul intercostal intern, care se continua catre posterior, de la nivelul unghiului coastei prin membrana intercostala interna. Inaintand in profunzime, se constata prezenta pachetului vasculo-nervos intercostal, format, in ordine supero-inferioara, din vena, artera si nervul intercostal, insotit de trunchiuri limfatice ce se colecteaza in limfonodurile intercostale. In ceea ce priveste arterele, acestea se deosebesc in intercostale posterioaresi intercostale anterioare. Intercostalele posterioare au originea diferita, primele doua se desprind din artera intercostala suprema din trunchiul costo-cervical, iar urmatoarele noua reprezinta ramuri parietale desprinse din portiunea toracica a aortei. Cand ajung in partea laterala a toracelui, artera intercostala posterioara se imparte in doua ramuri, care se vor anastomoza cu ramurile corespunzatoare ale arterei intercostale anterioare. Ramul superior constituie artera intercostala propriu-zisa, iar cel inferior reprezinta ramul colateral. Arterele intercostale posterioare ale ultimelor spatii se angajeaza printre fibrele musculare ale oblicului intern si ale transversului abdominal, nivel la care se vor anastomoza cu artera subcostala, ce reprezinta ultima artera intercostala posterioara, artera epigastrica superioara si arterele lombare.Intercostalele anterioaredin spatiile 1-6 provin din artera toracica interna, iar restul din artera musculofrenica. In primele patru spatii, din arterele intercostale anterioare se desprinde cate un vas care se plaseaza in lungul ambelor margini costale ale spatiului. Urmeaza planul muscular profund al spatiului intercostal, constituit din muschiul transvers toracic , anterior, muschiul intercostal intim

33

, in partea laterala, si muschiul subcostal in partea posterioara. Fascia endotoracica, usor aderenta de periostul coastelor, se dedubleaza la nivelul colului coastei si incadreaza lantul simpatic laterovertebral , devenind fascia prevertebrala. Ultimul element al regiunii este reprezentat de pleura parietala.

64.Regiunea rahidiana toracala-se intinde in partea posterioara a trunchiului si cuprinde coloana vertebrala

impreuna cu continutul canalului vertebral, precum si totalitatea partilor moi situate dorsal de ea

Limite-in sus: pana la apofiza spinoasa a vertebrei C7-lateral: de-o parte si de cealalta-marginile laterale ale muschilor proprii ai spatelui-in jos: pana la nivelul vertebrei L1-in profunzime: regiunea ajunge pana la fata anterioara a coloanei vertebraleFata posterioara a coloanei se prezinta ca un sant median , vertical in care pe alocuri, proemina unele dintre procesele spinoase ale vertebrelor.Profunzimea santului este variabila in functie de starea de nutritive, dupa volumul masei muscularesi mai ales dupa pozitie.In extensiune se adanceste pentru ca in flexiune sa se stearga, iar procesele spinoase sa proemine aproape pe toata lungimea coloanei.-aceasta regiune prezinta de studiat: coloana vertebrala osoasa cu articulatiile ei, continutul canalului vertebral si partile moi retrorahidiene.

65. Topografia mediastinuluiEste o regiune topografica mediana, usor deplasata spre stanga, dintre cele doua regiuni pleuro-pulmonare. Organelle mediastinale sunt inconjurate intr-o atmosfera conjunctivo-adipoasa, care le solidarizeaza.Limite:

- Lateral – cele 2 pleure mediastinale- Anterior – fata posterioara a sternului - Osterior – corpurile vertebrelor toracice- In sus – planul orificiului superior al toracelui - In jos – fata superioara a diafragmei

Pe sectiune transversal medastinul are o forma ovoidala, cu diametru mare antero-posterior.Mediastinul comunica cu gatul prin orificiul superior, prin care trece traheea, esofagul, vase si nervi. Comunicarea cu cavitatea abdominala se realizeaza prin orificiul aortic, hiatul esofagian, triunghiul lombocostal, triunghiul sternocostal si prin spatula dintre cele 2 fascicule sternale ale diafragmei; prin aceste spatii, tesutul mediastinal comunica cu cel al regiunilor invecinate. Mediastinul comunica de asemenea cu regiunile pleuro-pulmonare de-a lungul pediculilor pulmonary, prin care tesutul conjunctiv mediastinal se continua cu stroma plamanilor.

Mediastinul este divizat printr-un plan oblic dinainte-inapoi si de is in jos, care uneste unghiul sternal cu marginea inferioara a vertebrei T4, intr-un etaj superior si unul inferior.

66. Mediastinul superior. Delimitare: intre planul aperturii toracice si planul cuprins intre unghiul sternal si vertebra T4

· Posterior: primele 4 vertebre toracice. Anterior :manubriul sternal

34

1.Primul plan- timusul format din 2lobi usor inegali, drept si stg, are raporturi posterioare cu pericardul si inima. Anterior este partial acoperit de recusrile pleurale costomediastinale anterioare, care delimiteaza triunghiul timic.

Ramurile arteriale timice provin din : artera tiroidiana inferioara, trunchiul brahiocefalic, subclaviculara stg, toracica interna. Venele converg in 1-2 trunchiuri care se varsa in venele brahiocefalice sau in cava superioara. Vasele limfatice se indreapta spre nodurile parasternale si cervicale profunde inferioare.Inervatia vine din vag, din in ggl simpatic cervicotoraci si din frenic.

2. Al 2-lea plan: se intalnesc :venele brahiocefalice din jugularele interne cu subclaviculare, ea coboara vertical pana in dreptul primei articulatii sternocondrale drepte si constitue vena cava superioara pentru a se varsa in atriul drept.

Nervii frenici coboara de la gat- dr- lateral de cava superioara -stg- lateral de vena brahiocefalica stg; anterior se gasesc noduri

limfatice mediastinale anterioare.3.Planul al 3-lea:cuprinde arcul aortei, corpul vertebrei T4 se continua cu aorta descendenta. -Fata stg a arcului vine in raport cu nervii cardiaci, cu vagul stg, frenicul stg. -fata dreapta – incrucisata de trahee si de nervul laringeu recurent stg, de esofag si de

ductul toracic, pornind 3ramuri: trunchiul brahiocefalic, carotida comuna stg, subclaviculara stg

-fata inferioara- inapoi de nervul laringeu recurent stg, intre aorta si pediculul pulmonar stg. 4. Al 4-lea plan: cu portiunea toracica a traheei in 2 bronhii ce se bifurca in 2bronhii principale cu nodurile limfatice paratraheale si nodurile traheobronsice superioare. Ele primesc limfa de la pleura mediastinala , bronhii, trahee, esofag,pericard,inima, si din eferentele lor se constitue trunchiurile bronhomediastinale.Inapoia traheei trece esofagul, putin deplasat spre stanga. La marginea vertrebrei T4, ductul toracic deviaza spre stg si trece inapoia arcului aortic, situat intre esofag-la stg si artera subclaviculara-la dr.

68. Mediastinul inferior Etajul inferior al mediastinului are trei compartimente: mediastinul anterior, mediastinul mijlociu si mediastinul posterior.MEDIASTINUL ANTERIOR1. Limite: anterioara-corpul sternului; posterioarafata anterioara a pericardului fibros; superioara- plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4; inferioara- diafragmul;2. Continut: muschiul transvers toracic, timusul, ligamentele sterno-pericardice, limfonodulii mediastinali anteriori, ramuri ale arterei toracice interne;MEDIASTINUL MIJLOCIU1.Limite: anterioara-plan tangent la fata anterioara a pericardului fibros; posterioara- plan frontal ce trece prin baza inimii; superioara- plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4; inferioara- diafragmul; laterale- fetele mediastinale ale plamânilor;

35

2.Continut: cordul, pericardul, partea inferioara a venei cave superioare,varsarea crosei venei azigos, aorta ascendenta, trunchiul arterei pulmonare, nervii frenici, partea profunda a plexului cardiac.MEDIASTINUL POSTERIOR1.Limite: anterioara- plan frontal care trece prin baza inimii; posterioara- corpurile vertebrale T5-T12-L2;superioara- plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4;inferioara-diafragmul; laterale- fetele mediastinale pulmonare;2.Continut: esofagul, nervii vagi, aorta descendenta, canalul toracic, vena azigos, vena hemiazigosaccesorie, manunchiurile vasculo-nervoase, intercostale, lantul simpatic toracic, nervii splanhnici;

69. Compartimentul posterior al mediastinului inferior. RaporturiMEDIASTINUL POSTERIOR1.Limite: anterioara- plan frontal care trece prin baza inimii; posterioara- corpurile vertebrale T5-T12-L2;superioara- plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4;inferioara-diafragmul; laterale- fetele mediastinale pulmonare;2.Continut: esofagul, nervii vagi, aorta descendenta, canalul toracic, vena azigos, vena hemiazigos accesorie, manunchiurile vasculo-nervoase, intercostale, lantul simpatic toracic, nervii splanhnici;

70.Focarele de auscultatie ale cordului- -valva bicuspida- ascultata la varful inimii, unde se palpeaza si socul apexian-valva tricuspida- pe linia mediosternala, in dreptul cartilajului costal V-orificiul pulmonar- in al 2-lea spatiu intercostal, langa marginea stg a sternului- orificiul aortic- in al 2-lea spatiu intercostal drept, imediat langa stern.

71.Proiectia topografica a plamanilor in inspir si expirMarginile plamanilor patrund in timpul inspiratiei adanc in recesurile pleurale dar

far sa le umple complet, astfel raman spatiile complementare.Liniile de proiectie ale plamanilor nu se suprapun peste tot cu cele ale recesurilor pleurale si sunt variabile in raport cu momentul respiratiei.

Marginile anterioare ale plamanilor au o line de proiectie paralela cu cea a recesurilor costomediastinale anterioare;in expir intre cele doua linii de proiectie ramane o distantade 10-20 mm, care se reduce in inspire la circa 5 mm

Marginile inferioare ale plamanilor se proiecteaza in continuarea marginilor anterioare, la distanta de 30-90 mm de proiectiile recesurilor costodiafragmatice.

In partea posterioara si la varf, plamanul are aceeasi proiectie cu recesul costomediastinal posterior, respective cu cupola pleurala

36

Fisurile oblice ale celor doi plamani se proiecteaza plecand de la coloana vertebrala, din dreptul coastei a III a sau a IV a; coboara oblic inainte pe langa a VI a articulatiecondrocostala.

Proiectia fisurii orizontale porneste din fisura oblica dreapta, de la nivelul liniei scapulare, se indreapta anterior pana la nivelul articulatiei a III a sternocostale drepte.

72. Aria matitatii relative. Aria matitatii absolute.Aria matitatii relative:-punctul superior drept a cartilajului 3 costal, la 1cm de marginea sternului-punctul superior stg, in spatiul 2 intercostal , la egala distanta de cele 2cartilaje alaturate si la 2cm in stg sternului-punctul inferior stg corespunde varful inimii-punctul inferior drept-situat la nivelul articulatiei V sau VI condrosternale.Aria matitatii absolute: forma unui triunghi delimitat astfel:-Baza triunghiului este inferioara si corespunde aprox cartilajului costal stg- latura dreapta este reprez de marg stg a sternului - latura stg corespunde proiectiei marginii anterioare a plamanului stg, la nivelul incizurii cardiace- varful triunghiului este situat pe marginea inferioara a articulatiei IV sternocondrale

74. Dispozitia elementelor vasculo-nervoase in hilul pulmonar stang. Artera pulmonara stanga La nivelul hilului stang, elemental superior este artera si sub ea bronhia, una dintre vene este situata anterior bronhiei, iar cea de-a doua dedesubtul ei.Sistemul arterial al micii circulatii este format din trunchiul arterei pulmonare si din ramurile lui. Trunchiul arterei pulmonare pleaca din ventriculul drept si dupa 3-4 centimetri se împarte în artera pulmonara stânga si artera pulmonara dreapta.

Artera pulmonara stânga are un traiect orizontal si o lungime de circa 3 centimetri. Dupa ce patrunde în plamân, ea se împarte în 2 ramuri principale pentru cei doi lobi pulmonari. Acestea, la rândul lor, se divid în ramuri din ce în ce mai mici, terminându-se în reteaua capilara din jurul alveolelor pulmonare. Artera pulmonara stânga e legata de aorta prin ligamentul arterial, care rezulta din obstruarea canalului arterial (canalul arterial este prezent la embrion si fat si face legatura între cele 2 vase mari).

75.Dispozitia elementelor vasculo-nervoase in hilul pulmonar drept. Artera pulmonara dreapta In hilul plamanului drept ,elementele sunt dispuse astfel: bronhia este situata postero-superior, artera inaintea ei, iar venele pulmonare inferior fata de artera. Sistemul arterial al micii circulatii este format din trunchiul arterei pulmonare si din ramurile lui. Trunchiul arterei pulmonare pleaca din ventriculul drept si dupa 3-4 centimetri se împarte în artera pulmonara stânga si artera pulmonara dreapta.Artera pulmonara dreapta are un traiect aproape orizontal si o lungime de circa 5-6 centimetri. Dupa ce patrunde în plamân, ea da trei ramuri principale pentru cei 3 lobi pulmonari.

77.Nervul vag-traiect toracic , raporturiIn partea dreapta nervul vag trece prin arterele si venele subclaviculare. Se

situeaza pe partea dreapta a traheei, medial de crosa venei azygos, posterior de bronhia dreapta. La acest nivel nu emite ramuri pentru plexul pulmonar posterior apoi se gaseste

37

pe maginea dreata a esofagului, iar mai jos trece posterior de esofag unde formeaza plexul periesofagian.

In partea stanga vagul patrunde in torace trecand de-a lungul arterei carotide comune apoi anterior de crosa aortei, posterior de pediculul pulmonar emite ramuri pentru plexul pulmonar stang, ajunge pe marginea stanga a esofagului apoi va trece in partea anterioara a esofagului si se uneste cu vagul din dreapta rezultand plexul esofagian.

78.Nervul frenic-origine, traiect toracic, raporturi, teritoriu de inervatie-ramură profundă a plexului cervical -nerv mixt (motor pentru m.diafragma şi senzitiv pentru: pleură, pericard, peritoneu) -conţine fibre nervoase C3 - C5

TRAIECTUL nervului frenic la gât profund de muşchiul sternocleidomastoidian la baza gâtului (anterior de domul pleural) în torace în mediastinul superior şi în mediastinul mijlociu la nivelul m.diafragma

Raporturi:în torace >> mediastin superior

în dreapta >> coboară lateral de venele brahiocefalică dreaptă şi cavă superioară în stânga >> trece peste arcul aortei unde încrucişează vagul stâng

în torace >> mediastinul mijlociu trece anterior de pediculul pulmonar în dreapta este mai scurt, pe dreapta cavei superioare, prehilar şi merge mai profund spre

orificiul venei cave inferioare de la nivelul diafragmei în stânga este mai lung şi superficial, coboară pe partea stângă a trunchiului pulmonar şi

intră în diafragma la nivelul vârfului inimii.

Nervul frenic patrunde in diafragma, fiind nervul motor al acesteia. Nervul frenic da ramuri pentru pleura, pericard si diafragma.

80. Regiunea diafragmatica. Diafragma toraco-abdominala – proiectie topografica in inspire si expir, orificii-proiectii topografice

Este regiunea parietala inferioara a toracelui, constituita de muschiul difragm. Ea separa cavitatea toracica de cea abdominala, astfel incat reprezinta in acelasi timp si peretele superior a celei din urma.

Forma este cea a diafragmei, prezinta o boltire cu convexitate in sus, regiunea este mai intinsa in sens transversal decat sagittal, descinde mai jos in partea posterioara decat in cea anterioara. Pe fata superioara in partea central, usor spre stanga se gaseste o suprafata plan ape care repauzeaza inima, de-o parte si de alta se ridica cele doua convexitati ale hemidiafragmelor.

Regiunea diafragmatica este mobile, deplasandu-se ritmic cu miscarile respiratiei.In pozitia intermediara,punctual culminant al diafragmei raspunde spatiului al V-lea

intercostal din dreapta si VI din stanga, in inspiratie si expiratie fortate aceste puncte urca sau coboara cu inaltimea unui spatiu intercostal.

Muschiul diafragma prezinta doua portiuni distincte, una central (aponevrotica) si una periferica (musculoasa)

Centrul tendinos al diafragmei este portiunea aponevrotica.Componenta musculara are 3 portiuni:

- Portiunea lombara

38

- Ligamentul arcuat median- Stalp drept- Stalp stang- Ligamentul arcuat medial- Ligamentul arcuat lateral- Portiunea costala- Portiunea sternala

Diafragma prezinta o serie de orificii prin care trec formatiuni anatomice dinspre torace spre abdomen si in sens invers iar tesutul celular mediastinal comunica cu cel extraperitoneal.

a. Hiatul aortic – intre T12, cei doi stalpi ai diafragmei si ligamentul arcuate medianb. Hiatul esofagian – anterior si superior de precedentul, in dreptul T10c. Orificiul venei cave inferioare – situate in centrul tendinosd. Lantul simpatico trece intre fasciculul pornit de pe ligamentul arcuat medial si stalpul

homolaterale. Nervii splahnici – trec prin grosimea stalpilor diafragmeif. Venele lombare ascendente- trec imreuna cu simpaticul sau splahnicii, se continua cu

venele azigos si hemiazigosg. Triunghul lombocostalh. Triunghul sternocostali. Hiatul dintre fasciculele sternale

81.Aorta toracala- se intinde de pe fata stanga a vertebrei T4 pana la hiatul aortic al diafagmei.

Raporturi-anterior: cu pediculul pulmonary stang si cu pericardul-la stanga : cu pleura mediastinala si cu plamanul stang-la dreapta: raspunde coloanei vertebrale

In jumatatea sa superioara este situate la stanga liniei mediane, raspunzand capetelor coastelor si lantului simpatic.

In jumatatea sa inferioara, aorta coboara pe linia mediana, inaintea coloanei vertebrale, contractand raporturi laterale cu pleurele mediastinale si plamanii

Inaintea sa descinde esofagul, care situate la inceput la dreapta arterei, o incruciseaza oblic pentru ca in final sa o depaseasca usor spre stanga-aorta toracica emite arterele intercostale posterioare III-XI, arterele bronhice, esofagiene si pericardice

82.Vena cava superioaraOrigine: înapoia primei articulatii sternocostale drepte prin unirea aproape în unghi drept a celor doua vene brahiocefalice.Traiect este descendent, paralel cu marginea dreapta a sternului, la dreapta aortei ascendente ; se varsa la nivelul peretelui superior al atriului drept; are o portiune extrapericardica si una intrapericardica ;Raporturi: anterioare (timusul, sternul),posterior (traheea, bronhia principala dreapta, artera pulmonara dreapta, nervul vag drept), laterale (plamânul drept, nervul frenic), medialsau stânga (aorta ascendenta) ;

83.Vena cava inferioara

39

Patrunde în torace, strabatând un orificiu patrulater, situat în centrul frenic al diafragmului . Prezinta doua portiuni extrapericardica, foarte scurta care vine în raport cu baza plamânului drept si o portiune intrapericardica care vine în raport anterior cu atriul drept si medial cu sinusul oblic Haller.

84. Mica circulatie functionalaSistemul arterial al micii circulaţii este format din trunchiul arterei pulmonare şi din ramurile lui. Trunchiul arterei pulmonare pleacă din ventriculul drept şi după 3-4 centimetri se împarte în artera pulmonară stângă şi artera pulmonară dreaptă.

1. Artera pulmonară stângă are un traiect orizontal şi o lungime de circa 3 centimetri. După ce pătrunde în plămân, ea se împarte în 2 ramuri principale pentru cei doi lobi pulmonari. Acestea, la rândul lor, se divid în ramuri din ce în ce mai mici, terminându-se în reţeaua capilară din jurul alveolelor pulmonare. Artera pulmonară stângă e legată de aortă prin ligamentul arterial, care rezultă din obstruarea canalului arterial (canalul arterial este prezent la embrion şi făt şi face legătura între cele 2 vase mari).

2. Artera pulmonară dreaptă are un traiect aproape orizontal şi o lungime de circa 5-6 centimetri. După ce pătrunde în plămân, ea dă trei ramuri principale pentru cei 3 lobi pulmonari.

Sistemul venos al micii circulaţii: mica circulaţie începe cu artera pulmonară care ia naştere din ventriculul drept şi se termină cu venele pulmonare care se varsă în atriul stâng. Arteriolele care ajung la nivelul acinilor pulmonari dau naştere capilarelor din peretele alveolocapilar. Acestea se strâng apoi în venule şi în vene de calibru din ce în ce mai mare, formând în cele din urmă două vene pulmonare pentru fiecare plămân. După ce străbat pediculul pulmonar, aceste vene se varsă direct în atriul stâng, ducând sânge îmbogăţit în oxigen la inimă, pentru a continua apoi din nou marea circulaţie.

86.Organizarea topografica a abdomenului.Delimitarea topografica a abdomenului.Linii de proiectie

Din punct de vedere topografic, abdomenului I se descriu peretii care formeaza regiunile parietale si cavitatea abdominala cu continutul sau.

Regiunile topografice parietale ale abdomenului:-regiunea sterno-costo-pubiana-regiunea ombilicala-regiunea costo iliaca-regiunea inghinala

Limite-superior: linia ce merge de la baza procesului xifoid pana la discul intervertebral T12-L1, trece prin arcul costal pana la coasta a X a, varful coastelor XI si XII si marginea inferioara a acesteia din urma.-inferior: topographic, limita este conventionala fiind reprezentata de planul stramtorii superioare a pelvisului osos, situate deci pe un plan mult mai coborat decat limita inferioara superficiala a abdomenului.Astfel din punct de vedere topografic pelvisul mare osos face parte din abdomen.

Linii de proiectie-pentru a imparti peretele abdominal s-a luat conventional 4 linii-2 orizontale si 2 verticale-cele 2 linii orizontale sunt:a.una craniala care uneste marginile anterioare ale coastei a zeceab.una caudala , ce trece prin cele doua spine iliace interosuperioare

40

-liniile verticale sunt verticalele care coboara de la mijlocul claviculei, pana la mijlocul arcadei femurale.Se realizeaza astfel urmatoarele regiuni

a.in etajul superior-hipocondrul drept-epigastrul-hipocondrul stang

b.in etajul mijlociu-flancul drept-mezogastrul-flancul stang

c.etajul inferior-fosa iliaca dreapta-hipogastrul-fosa iliaca stanga

87. Fasciile abdomenului- Din exterior, peretele abdominal este acoperit de fascia abdomenului, care este o prelungire a fasciei externe a toracelui. Din interior, pereţii cavităţii abdominale sunt tapetaţi de peritoneu (tunica scroasă) şi de fascia situată de desubtul lui şi numită fascia transversală, deoarece ea acoperă din interior muşchiul transvers.Linia albă a abdomenului (Unea alba abdominis) prezintă o formaţiune tendinoasă densă, de culoare deschisă, care se întinde pe linia mediană a peretelui anterior al abdomenului, de la apofiza xifoidă a sternului până la simfiza pubiană. Ea se formează în rezultatul încrucişării fibrelor tendinoase ale aponevrozelor ambilor muşchi oblic şi transvers ai abdomenului. Aproximativ la mijlocul liniei albe a abdomenului se află ombilicul (umbilicus) — o gropiţă înconjurată de inelul ombilical, format din fibre tendinoase, şi umplută cu ţesut cicatricial si grasime.Canalul inghinal (canalis inguinalis) este situat deasupra ligamentului inghinal, posterior de aponevroza muşchiului oblic abdominal, şi are forma unei fisuri, prin care la bărbaţi trece funiculul spermatic, iar la femei — ligamentul rotund al uterului. Lungimea canalului e aproximativ de 2 cm. El are direcţie oblică de sus în jos, dinapoi înainte şi din partea laterală spre cea medială.Fascia transversalis-este fascia de invelis profunda a ms. transvers. Ea se intinde de jos pana la ligamentul inghinal; in sus pana la diafragma, unde se continua cu fascia diafragmatica; anterior pana la linia mediana si posterior pana la ms patrat al lombelor cu a cariu fascie se continua. Ea se ingroasa pe masura ce coboara, fiind mai bine reprezentata la nivelul canalului inghinal.

a. Portiunea juxtamediana- de o parte si de a alta a liniei mediane, participa la formarea tecii dreptului abdominal, din ea se izoleaza la nivelul ombilicului, fascia ombilicala; pana la nivelul liniei arcuate fascia tapeteaza fata posterioara a aponevrozei ms transvers.

b. Portiunea inghino- femurala-prezinta fibrele de intarire care alcatuiesc ligamentele Henle (median) si interfoveolar (lateral) la barbat-funiculul spermatic, la femeie- ligamentul rotund al uterului

88. Regiunea iliocostala (peretele lateral alabdomenului)Denumita si regiunea costo-iliaca anterioara are urmatoarea stratigrafie:

a. Pielea – mobile, subtire si finab. Planul sucutanat – contine tesut adipos, ramuri ale arterelor intercostale (r. perfornate

laterale) si ramuri a femuralei. Venele formeaza reteaua venoasa superficiala a peretelui

41

toraco-abdominal (venele toraco-epigastrice, epigastrice superficiale, venele para-ombilicale) teritoriu de anastomoza cavo-cava si porto-cava. Limfaticele sunt cele inferioare si superioare; nervii sunt ramuri ale ultimilor 5 nervi intercostali si ale subcostaluui precum si ramuri din iliohipogastric si ilioinghinal.

c. Planul fascial superficial – constituit din fascia subtire, se continua si in regiunile invecinated. Planul profunda. Stratul musculo-aponevrotic, format din muschii lati ai abdomenului; stratul este format

din trei lame musculo-aonevrotice1. Oblicul extern2. Oblicul intern3. Muschiul transvers abdominale. Stratul fascial profund alcatuit de catre fascia transversalisf. Stratul tesutului cellular extraperitonealg. Peritoneul parietal

89.Regiunea sterno-costo-pubiana( teaca dreptilor abdominali)-este regiunea mediana a peretelui anterior al abdomenului.-raspunde muschilor drepti ai abdomenului si tecilor lor

Limite-sus: procesul xifoid si arcurile costale-jos: marginea superioara a oaselor pubiene, cuprinsa intre cei doi tuberculi pubieni-lateral: de-o parte si de cealalta- marginile laterale ale muschilor drepti.-in profunzime: se intinde pana la peritoneul parietal inclusive

Forma regiunii este accea a unui dreptunghi cu axul mare vertical Stratigrafie

a.pielea-subtire-fina-foarte mobile-prevazunta in partea inferioara cu par, la ambele sexe

b.planul subcutanat--in partea inferioara, fibrele conjunctive condensate ale planului, formeaza ligamentul fundiform al penisului-venele de la acest nivel formeaza o bogata retea venoasa toraco-abdominala, care reprezinta un important teritoriu de anastomoza cavo-cav si portocav-limfaticele superficiale supraombilicale sunt tributare nodurilor axilare pectoral, iar cele subombilicale limfonodurilor inghinale superficiale supero-laterale-nervii: sunt ramurile cutanate anterioare provenite din ultimii 4-5 intercostali, din nervul subcostal, precum si din iliohipogastric si ilioinghinal

c.planul aponevrotic superficial-reprezentat de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti ai abdomenului-pe linia mediana intre cele doua teci, planul aponevrotic constituie linia alba.In cele doua treimi superioare aceasta este mai larga.

d.Planul muscular-este alcatuit din muschii drepti ai abdomenului ce primesc ramuri din ultimii 5-6 nervi interostali precum si din nervii iliohipogastric si ilioinghinal-in grosimea muschiului drept abdominal are loc anastomoza dintre arterele epigastrica superioara si inferioara

e.Planul aponevrotic profund

42

-este format de lamele posterioare ale tecilor muschilor drepti.-limita dintre portiunea aponevrotica si cea fasciala a peretilor posteriori ai tecilor, este indicate prin linia arcuata.-cele doua lame , anterioara si posterioara, ale tecilor muschilor drepti abdominali, se unesc pe linia alba contribuid la formarea liniei albe.

f.fascia transversalis-acopera fetele posterioare ale tecilor, continuandu-se si in regiunile invecinate

g.planul preperitoneal-are doua component

1.tesutul celular preperitoneal-face parte din fascia extraperitoneala-este o lama subtire de tesut celular care se continua in intreg spatial extraperitoneal al cavitatii abdomen-pelvine

2.fascia ombilico-prevezicala-este o condensare a tesutului celulo-fibros, in jurul arterelor ombilicale, de-a lungul carora urca pana la ombilic-contine pe linia medial uracul, care formeaza ligamentul ombilical median.

h.planul peritoneal-reprezentat de peritoneul anterior-este ridicat de cele trei ligament ombilicale formand plicele ombilicale-vasele epigastrice inferioare ridica la acest nivel peritoneul formand plicele ombilicale laterale

90.Regiunea rahidiana abdominala-se intinde in partea posterioara a trunchiului si cuprinde coloana vertebrala impreuna cu continutul canalului vertebral, precum si totalitatea partilor moi situate dorsal de ea

Limite-superior: procesul spinos as vertebrei T12-inferior: pana la vertebra S1-lateral: de-o parte si de cealalta-marginile laterale ale muschilor proprii ai spatelui-in profunzime: regiunea ajunge pana la fata anterioara a coloanei vertebraleFata posterioara a coloanei se prezinta ca un sant median , vertical in care pe alocuri, proemina unele dintre procesele spinoase ale vertebrelor.Profunzimea santului este variabila in functie de starea de nutritive, dupa volumul masei muscularesi mai ales dupa pozitie.In extensiune se adanceste pentru ca in flexiune sa se stearga, iar procesele spinoase sa proemine aproape pe toata lungimea coloanei.-aceasta regiune prezinta de studiat: coloana vertebrala osoasa cu articulatiile ei, continutul canalului vertebral si partile moi retrorahidiene.

91. Canalul inghinal-Peretele anterior al canalului inghinal > aponevroza m.oblic extern abdominalPeretele posterior al canalului inghinal

este cel mai slab perete al canalului inghinal, ceea ce determină producerea la nivelul lui a herniilor inghinale

este format de către fascia transversalis Fascia transversalis este întărită de structuri fibroconjunctive

medial se suprapun din suprafaţă în profunzime 3 ligamente: 1.lig.reflex (Colles) -provine din aponevroza m.oblic extern contralateral 2.tendonul -fibre conjunctive din aponevrozele mm.oblic intern şi transvers

43

conjunct abdominal

3.lig. lui Henle

- fibre ce se întind de la teaca m.drept abdominal (linia arcuată) la lig.pectineal-marginea sa laterală corespunde limitei interne a fosetei inghinale mediale

lateral >> lig.interfoveolar Hesselbach > este o îngroşare a fasciei transversalis, profund de el au traiect a.epigastrică inferioară (ram al a.iliace externe) şi v.epigastrică inferioară Peretele superior al canalului inghinal-marginile inferioare ale mm.oblic intern şi transversPeretele inferior al canalului inghinal - lig.inghinalOrificiul inghinal superficial-delimitat de fibre ale aponevrozei oblicului extern: stalpul medial si lateral uniti prin fibrele intercruraleOrificiul inghinal profund-forma unei fante verticale, situat preperitoneal, la nivelul fasciei transversalis care se continuă la acest nivel cu fascia spermatică internă; este situat la aproximativ 3 cm.superior de mijlocul lig.inghinal.

92. Punctele slabe ale peretelui abdominal posterior. Spatial Greenfild. Spatiul Jean-Louis-Petit

In stratul musculo aponevrotic mijlociu a regiunii postero-laterala a peretelui abdominal se formeaza tetragonal lombar (spatial Grynfelt), delimitat: medial de muschiul extensor (erector) al coloanei; infero-lateral, de marginea posterioara a oblicului intern; supero-medial de dintatul posterior si inferior ; supero-lateral, de coasta a XII-a. Prin spatial Grynfelt se pot produce herniile lombare.

Intre marginea laterala a dorsalului mare (situat medial), marginea posterioara a oblicului extern (situate la limita laterala a regiunii) si creasta iliaca (inferior) se delimiteaza triunghiul lombar (Petit). Este o zona slaba a regiunii postero-laterala a peretelui abdominal prin care se produc herniile lombare sau prin care pot sa bombeze colectiile purulente perinefritice.

94. Spatiul properitoneal- spatiul preperitoneal:este delimitat de peritoneul parietal anterior si de peretele anterior al abdomenului. Comunica inferior cu spatiul retropubian (prevezical) RETZIUS.Continut: peritoneul parietal anterior este ridicat de o serie de formatiuni formând plicile ombilicale:- mediana : ridicat de uraca (cordon alantoidian fibrozat), de la fundul vezicii urinare - ombilic- mediale: peritoneul parietal anterior de aa. ombilicale. De la fetele laterale ale vezicii la ombilic- laterale: peritoneul parietal anterior de vasele epigastrice inferioare- între plici se delimiteaza depresiuni peritoneale = fosete:

a. supravezicala:între mediana si medialab. inghinala mediala: intre mediala si lateralac. inghinala laterala: între cele 2 laterale

95. Epigastrul- delimitare topografica si stratigrafie- Localizare- superior- apendice xifoid si rebordul costal

- inferior- regiunea ombilicala- lateral- regiunile hipocondrice

44

Proiectii:-ficatul ( o parte din lobul dr si lobl stg-stomacul (curbura mica, antrul si o parte din corp)- pancreasul-duodenul (bulb)- flexura duodeno-jejunalaCadranele abdomenului:-subdiviz se face prin lin conventionale :2 vert:una in dreapta ,una in st,ridicate prin mijl plicilor inghinale + 2 oriz:una sup care trece prin extremit ant a coastei X si una inf care trece prin pct cel mai inalt al crestelor iliace;seobtin astfel 3 etaje,fiecare cu cate 3 cadrane:1)Etajul sup:a)Epigastrul:cadranul mijl in care se protecteaza lobul stang al ficatului,o parte din stomac ,duoden si pancreasb)Hipocondrul drept:rasp lobului dr al ficatului si cailor biliarec)Hipocondrul st:coresp unei port a stomacului si splinei

2)Etajul mijlociu:a)Zona ombilicala:cadranul mijl in care se proiecteaza ansele instest subtire si colonul transversb)Flancul drept:coresp colon ascendentc)Flancul st:colon descendent

3)Etajul inferior:a)Hipogastrul:cadranul mijl in care se proiect ansele ileale,colon sigmoid si vezica urinara in stare de plenitudineb)Fosa iliaca dreapta:cec si apendice vermicularc)Fosa iliaca stanga:prima port a colonului sigmoid

96. Hipocondrul drept – delimitare topografica si stratigrafieLocalizare

- Superior – regiunea mamara si axilara- Medial – epigastru si regiunea sternala- Inferior – flancul drept

Proiectii:- Ficatul (lobul drept)- Vezica biliara- Duodenul (segmental prerenal)- Flexura colica dreapta- Rinichiul drept

98. Flancul drept – delimitare topografica si stratigrafieLocalizare- superior regiunea hipocondrica dreapta;- inferior fosa iliaca dreapta;- medial regiunea ombilicala.

Stratigrafie:a)pieleasubtire si fina este mobila pe planurile subiacente

45

b)planul subcutanat-contine un strat variabil de tesut adipos ,ce se continua si in regiunile invecinate.Include ramuri din arterele intercostale si din circumflexa iliaca superficiala.Venele-sunt mai numeroase si mai voluminoase formand o retea cu ochiuri neregulate ce se intinde in regiunile invecinate.In cadrul acestei retele se pot distinge trunvchiuri venoase mai constante ,ni special venele toraco-epigastrice situate pe partile laterale ale regiunilor..Ele sunt afluenti ai venelor axilare si prezinta anastomoze cu epigastricele superficiale tributare venelor femurale..Limfaticele-superficiale sunt drenate –cele inferioare spre nodurile limfatice inghinale superficiale supero-laterale, iar cele superioare spre limfonodurile axilare pectorale.Nervii- sunt ramuri perforante laterale ale ultimilor 5 nervi intercostati si ale subcostalului, precum si ramuri din iliohipogastric si ilioinghinal.C)planmul superficial-este constituit din fascia subtire ce acopera muschiul oblic extern care se continua si in regiunile invecinate.d)planul profund-este constituit din mai multe straturi:-stratul musculo-aponevrotic-este format din muschii lati ai abdomenului.In partea anterioara ,muschii se continua fiecare cu cate o aponevroza.Stratul este format din 3 lame musculo-aponevrotice,care se suprapun dinspre suprafata inspre profunzime.Prima lama constituita de oblicul extern desprins de pe ultimele 7-8 coaste.A doua lama musculara este cea a oblicului intern.Lama musculara profunda este reprezentata de muschiul transvers abdominal.Irigatia:Arteriala-arterele intercostala aXI-a si,subcostala si cele 4 lombare strabat de asemenea lamele muscularepe care le iriga.Acestora li se mai adauga si ramuri ale a. Circumflexa iliaca profunda si epigastrica inverioaraVenele-iau traiectul invers al vaselor.Limfaticele-profunde insotesc vasele sangvine si sunt drenate de limfonodurile iliace externe si lombare.-stratul fascial profund-este alcatuit de catre fascia transversalis, care se continua si in regiunile invecinate.-stratul tesutului celular extraperitoneal-este slab reprezentat.-peritoneul parietal-alcatuieste ultimul strat al planului profund.

99.FLANCUL STÂNG - DELIMITARE TOPOGRAFICĂ ŞI STRATIGRAFIELocalizare- superior regiunea hipocondrica stanga;- inferior fosa iliaca stanga;- medial regiunea ombilicala. Stratigrafie:a)pieleasubtire si fina este mobila pe planurile subiacenteb)planul subcutanat-contine un strat variabil de tesut adipos ,ce se continua si in regiunile invecinate.Include ramuri din arterele intercostale si din circumflexa iliaca superficiala.Venele-sunt mai numeroase si mai voluminoase formand o retea cu ochiuri neregulate ce se intinde in regiunile invecinate.In cadrul acestei retele se pot distinge trunvchiuri venoase mai constante ,ni special venele toraco-epigastrice situate pe partile laterale ale regiunilor..Ele sunt afluenti ai venelor axilare si prezinta anastomoze cu epigastricele superficiale tributare venelor femurale..Limfaticele-superficiale sunt drenate –cele inferioare spre nodurile limfatice inghinale superficiale supero-laterale, iar cele superioare spre limfonodurile axilare pectorale.

46

Nervii- sunt ramuri perforante laterale ale ultimilor 5 nervi intercostati si ale subcostalului, precum si ramuri din iliohipogastric si ilioinghinal.C)planmul superficial-este constituit din fascia subtire ce acopera muschiul oblic extern care se continua si in regiunile invecinate.d)planul profund-este constituit din mai multe straturi:-stratul musculo-aponevrotic-este format din muschii lati ai abdomenului.In partea anterioara ,muschii se continua fiecare cu cate o aponevroza.Stratul este format din 3 lame musculo-aponevrotice,care se suprapun dinspre suprafata inspre profunzime.Prima lama constituita de oblicul extern desprins de pe ultimele 7-8 coaste.A doua lama musculara este cea a oblicului intern.Lama musculara profunda este reprezentata de muschiul transvers abdominal.Irigatia:Arteriala-arterele intercostala aXI-a si,subcostala si cele 4 lombare strabat de asemenea lamele muscularepe care le iriga.Acestora li se mai adauga si ramuri ale a. Circumflexa iliaca profunda si epigastrica inverioaraVenele-iau traiectul invers al vaselor.Limfaticele-profunde insotesc vasele sangvine si sunt drenate de limfonodurile iliace externe si lombare.-stratul fascial profund-este alcatuit de catre fascia transversalis, care se continua si in regiunile invecinate.-stratul tesutului celular extraperitoneal-este slab reprezentat.-peritoneul parietal-alcatuieste ultimul strat al planului profund.

100. Hipogastrul - delimitare topografica si stratigrafieStratigrafia:-pielea-subtire,fina,supla foarte mobila,este prevazuta in partea inferioara cu par,la ambele -planul subcutanat-in cantitate mai mult sau mai putin bogata,in functie de starea de nutritie si de sex ,se continua cu cel al regiunilor invecinate.Fibrele conjunctive condensate al e planului formeaza ligamentul fundiform al penisului.Dintre vasele continute in planul superficial , venele sunt mai importante.Limfaticele-superficiale sunt tributare limfonodurilor inghinale superficiale supero-laterale.Nervii-sunt ramurile cutanate provenite din ultimii 4-5 intercostali,din nervul subcostal,precum si din iliohipogastric si ilioinghinal.-planul aponevrotic superficial-este reprezentat de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti ai abdomenului-planul muscular-este alcatuit de muschii drepti ai abdomenului ,inserati pe elementele osteo-cartilaginoase ce alcatuiesc limitele superioara si inferioara ale regiunii.Ei primesc ramuri din ultimii 5-6 nervi intercostali,precum si din iliohipogastric si ilioinghinal.-planul aponevrotic profund-lipseste-fascia transversalis-acopera fetele posterioare ale tecilor,continuandu-se si in regiunile invecinate.-planul preperitoneal-are 2 componente:a)tesut celular prepeitoneal-face parte din fascia extraperitoneala.Este o lama subtire de tesut celular ,care se continua in intregul spatiu extraperitoneal al cavitatii abdomino-pelvine si mai ales in spatiul prevezical.

47

b)fascia ombilicoprevezicala—este o condensare a tesutului celulo-fibros al spatiului pelvisubperitoneal in jurul arterelor ombilicale.--planul peritoneal-reprezentat de peritoneul parietal anterior

101.MEZOGASTRUL - DELIMITARE TOPOGRAFICĂ ŞI STRATIGRAFIE

-superior si inferior-doua linii conventionale aduse la cate 2 cm deasupra si dedesuptul ombilicului,Lateral-de-o parte si de cealalta –marginile mediale ale celor 2 muschi drepti ai abdomenului.Regiunea prezinta in centrul sau ombilicul.Stratigrafia:-pielea-fina si subtire ,destul de mobila la nivelul cadrului circular ,este aderenta la nivelul santului si cicatricei ombilicale.-planul subcutanat-determina formarea cadrului proeminent ,dar dispare la nivelul aderentei pielii de straturile subiacente.Contine elemente venoase ale retelei subcutanate abdominale.In regiunea ombilicala se realizeaza comunicari ale acestor vene cu porta prin venele para-ombilicale.-planul aponevrotic-este reprezentat de linia alba ,care prezinta un orificiu –inelul ombilical-situat aproximativ la mijlocul distantei xifo-pubiene.Pe periferia inelului ombilical se fixeaza cordoanele fibroase rezultate prin obliterarea elementelor care treceau,la fat, prin orificiul ombilical: pe margnea superioara se prinde ligamentul rotund al ficatului,iar pe cea inferioara-median uracul,iar de-o parte si ce cealalta ,cordoanele fibroase ale arterelor ombilicale.-planul preperitoneal-alcatuit din tesut celular preperitoneal ,se reduce foarte mult la nivelul inelului ombilical.Prin acest plan se apropie de inel cordoanele fibroase mentionate.In grosimea lui se afla fascia ombilicala.Impreuna cu fata profunda a liniei albe ,ea determina formarea unui tunel numit canal ombilical;-peritoneul parietal-formeaza ultimul plan ;el prezinta de multe ori o depresiune in dreptul inelului ombilical.

102.Regiunea ombilicala. Inelul ombilical- regiune mediana, nepereche, contine ombilicul.Limite:-superior si inferior- 2 linii conventionale duse la cate 2cm deasupra si dedesubtul ombilicului-lateral-marginile mediale ale celor 2 ms drepti abdominaliStratigrafie:a.Pielea- fina si subtire, mobilab.Planul subcutanat- contine elemente venoase ale retelei subcutanate abdominale , se realizeaza comunicari cu vena porta prin venele para-ombilicale. ( apare cap de meduza in hipertensiunea portala)c.Planul aponevrotic- reprezentat de linia alba cu un orificiu- inelul ombilical- situat la mijlocul distantei xifo-pubiene. Pe periferia inelului se fixeaza cordoane fibroase, pe marginea superioara se prinde ligamentul rotund al ficatului, iar pe marginea inferioara- median uracul, si de o parte si de alta- cordoane fibroase ale arterelor ombilicaled. Planul preperitoneal- altc din tesut celular preperitoneal cu fascia ombilicala dependenta de fascia transversalis iar impreuna cu fata profunda a liniei albe formeaza un tunel numit canal ombilical.

48

e. Peritoneul parietal- formeaza ultimul plan, prezinta de multe ori o depresiune in dreptul inelului ombilical.

103.FOSA ILIACĂ DREAPTĂ - DELIMITARE TOPOGRAFICĂ ŞI STRATIGRAFIE+105.FOSA ILIACĂ STÂNGĂ - DELIMITARE TOPOGRAFICĂ ŞI STRATIGRAFIE

-este o regiune pereche antero-inferioara a peretelui abdominalȘeste situata sub regiunea costo-iliaca anterioara si deasupra regiunii anterioare a coapsei.Limitele sunt:-superior-orizontala ce uneste spinele iliace anterosuperioare-infero-lateral-plica inghinala 0medial-marginea laterala a mudchiului drept al abdomenului.Regiunea are drept forma triunghiulara.Stratigrafie:-pielea-este prevazuta ,in portiunea infero-mediala cu peri,la mabele sexe.Este elastica si mobila ,cu exceptia plicei inghinale, unde ea adera de ligamentul inghinal.b)planul subcutanat-alcatuit din tesut celulo-adipos bine reprezentat, contine : vasele epigastrice superficiale;ramuri din rusinoasele externe;limfaticele superficiale tributare nodurilor inghinale supero-laterale; ramuri nervoase din iliohipogastric si ilioinghinal.c)fascia superficiala-este continuarea celei din regiunile parietale invecinate.Este de fapt fascia de invelis a muschiului oblic extern.d)planul profund-are aceeiasi structura ca si in regiunea costo-iliaca anterioara:-stratul musculo-aponevrotic-consta din 3 lame-fascia transversalis-are in cadrul acestei regiuni, o dispozitie aparte:ea prezinta fibrele de intarire care alcatuiesc ligamentul lui Henle in partea mediala si inferofovelar in partea laterala.Printre aceste straturi ale planului profund trece:La barbat-funiculul spermaticLa femeie-ligamentul rotund al uterului;se formeaza astfel canalul inghinal

106.Regiunea lombara- delimitare topografica si stratigrafie, continut Limite

- superioară: coasta a XII-a;- inferioară: crestele iliace și osul sacral;- laterală: linia convențională de la coasta XI-a până la creasta iliacă.

StratigrafiePielea – este puțin mobilă, apar furuncule.Stratul subcutanat adipos – slab dezvoltat (excepție: regiunea infero-laterală).Fascia superficială – dezvoltată, emite o prelungire care separă țesutul subcutanat adipos lumbogluteal.Fascia toracolombară – formată din 2 foițe: superficială și profundă. Cea superficială formează mușchiul dorsal mare, care împreună cu mușchiul oblic extern alcătuiesc primul strat muscular. În porțiunea inferioară a regiunii, ambii formează un spațiu - triunghiul Petit (bază: creasta iliacă, fundul: m. oblic intern).Al doilea strat muscular - în porțiunea medială: m. erector al c.v., situat între foițele fasciei toracolombare. Marginea superioară a foiței profunde se numește ligamentul lumbocostal (este cale de acces către rinichi);- în porțiunea laterală: mușchiul oblic intern și mușchiul dințat posterior inferior. Ambii mușchi formează spațiul – dreptunghiul lombar (rombul Lesghaft-Grynfelt).Al treilea strat muscular – mușchiul pătrat lombar. Mai profund de acesta se află mușchii

49

psoas mare și mic. Cel psoas mare, se unește cu mușchiul iliac și formează mușchiul psoasiliac.Teaca acestor mușchi este formată de fascia endoabdominală, care mai formează teci și pentru: m. transvers, psoas mare și mic. Respectiv, deosebim mai mult fascii: transversală, psoatică și pătrată. În porțiunea superioară, aceste fascii formează ligamentele arcuate lateral și medial.

107.Spatiul retroperitoneal– se află între peritoneul parietal și fascia endoabdominală.

Limite- superioară: diafragmul;- inferioară: promontoriul, linia terminală a bazinului.

StraturiȚesutul adipos retroperitoneal – comunică cu țesutul adipos al bazinului mic, cu mediastinul posterior.Fascia retroperitoneală – lângă rinichi, se divizează în 2 lamele: fascia prerenală și fascia retrorenală. Acestea formează capsula adipoasă renală a rinichiului. Fascia prerenală se divizează în 2 foițe, formând capsula suprarenalei, care se contopește cu fascia diafragmatică.Fasciile preureterică și retroureterică delimitează spațiul paraureteric, în care se află țesut adipos pararenal.Paracolonul – este delimitat de fascia retrocolică. Aceasta apare în timpul dezvoltării intrauterine a colonului. Inițial colonul și mezoul sunt dispuse intraperitoneal, dar apoi se află mezoperitoneal.Rinichiul – cel mai mare organ al spațiului retroperitoneal. Este par, greutatea de 120-160 g, este acoperit cu 3 capsule: fibroasă, adipoasă și fascială. Deosebim extremitățile renale superioară și inferioară, marginile laterală (convexă), și medială (concavă), suprafețele anterioară și posterioară. La marginea medială (concavă), deosebim hilul renal.Rinichii se află la nivelul vertebrelor T12 și L1-2. Rinichiul stâng este mai sus.Rinichii se află în loja renală, formată de porțiunea lombară a diafragmului, și de mușchii psoas mare și pătrat lombar.În hilurile renale se află pediculii renali, care conține artera și vena renală, ramificările plexului nervos renal, ganglioni limfatici.

Glandele suprarenale – localizate pe extremitățile superioare ale rinichilor, la nivelul vertebrelor T11-12. Sunt plasate în loja renală și capsula renală adipoasă. Dispune de suprafața anterioară și posterioară. Pe cea anterioară se află un hil prin care pătrund arterele suprarenale, iar pleacă vena suprarenală.Ureterul – organ tubular care conduce urina din bazinetele renale în vezica urinară. Peretele este format din 2 straturi de țesut muscular neted: longitudinal (intern), și circular (extern). Membrana mucoasă dispune de plici longitudinale. La nivelul unirii ureterului cu vezica urinară se află o plică a membranei mucoase, care conține valvula ureterului (împiedică refluxul vezicoureteric). Ureterul are 2 părți: abdominală și pelviană. Este în raport cu: a. renală accesorie, n. genitofemural, m. psoas mare.

La acest nivel se mai intalnesc si elemente vasculonervoase precum:-aorta abdominala

50

-Vena cavă inferioară -Venele azigos și hemiazigos -Trunchiul simpatic -Plexurile nervoase vegetative – sunt reprezentate de plexurile celiac și plexurile aortic abdominal și hipogastric superior-Sistemul limfatic – este reprezentat de ganglionii parietali

108. Proiectia topografica a vaselor mari abdiminalea. Aorta abdominala – se intinde de la hiatul aortic al diafragmei (T11) pana in

dreptul L4. Proiectia terminatiei aortei pe peretele abdominal anterior corespunde mijlocului liniei care uneste punctele cele mai inalte ale crestelor iliace.Aorta abdominala emite ramuri colaterale viscerale si parietale:

1. Trunchiul celiac – origine in dreptul T12-L12. Mezenterica superioaraorigine in dreptul L13. Arterele suprarenale mijlocii – origine imediat sub precedent4. Arterele renale, dreapta si stanga – origine in dreptul marginii inferioare a L15. Arterele genital (testiculare la barbat, ovariene la femeie) – dreapta si stanga, au originea

in dreptul L2-L36. Mezenterica inferioara – origine L3 sau in dreptul discului subiacent7. Arterele frenice inferioare – origine imediat sub diafrag8. Arterele lombare

b. Vena cava inferioara – se formeaza in dreptul L4-L5, prin unirea celor doua vene iliace commune; la 1,5-2 cm sub terminatia aortei.Afluentii venei cave inferioare:

1. Venele genitale, testiculara dreapta la barbat si ovariana dreapta la femeie.2. Venele hepatice (dreapta, stanga si mijlocie)

Vena porta – se formeaza prin unirea venei splenice cu cele doua vene mezenterice3. Venele renale – situate inantea arterelor omonime4. Vena suprarenal dreapta 5. Venele lombare 6. Venele frenice

c.. Vasele limfatice – sunt dispuse limfonoduri parietale, trunchuri limfatice, cisterna chilului (T12-L1), precum si portiunea incipienta a ductului toracic.

109/110. Loja renala stanga/dreapta- delimitare si proiectie topografica si stratigrafie. Pediculul renal stang/dreptÎntre pereţii abdomenului şi peritoneului parietal se delimitează un spaţiu extraperitoneal ocupat de ţesut conjunctiv lax, numit fascia subperitoneală. În acest spaţiu se află rinichii, ureterele, glandele suprarenale şi vasele mari, reprezentate de artera aortă,vena cavă inferioară şi trunchiurile nervoase. În jurul rinichiului, ţesutul lax se condensează şi formează fascia renală. Această fascierenală formează la marginea laterală a rinichiului 2 lame ce cuprind între ele loja renală.Pediculul renal-alcatuit din pelvisul renal, vasele si nervii rinichiului.Pelvisul renal- formatiune musculo-membranoasa-o portiune intrarenala-in sinusul renal;- o portiune extrarenala-in pedicul;Vine in raport cu vena renala, ms.iliopsoas, iar extremitatea distala se continua cu ureterul.

51

Artera renala situata inaintea pelvisului este mai lunga in partea dreapta; Vena renala situata pe planul anterior, este mai lunga pe partea stanga.In pediculul renal mai sunt cuprinse vase limfatice si plexul nervos renal.

111. Cavitatea peritoneala si peritoneul. Diviziunea cavitatii peritoneale.Peritoneul : cea mai mare seroasă din organismul uman- este formată din :

peritoneu parietal ce tapetează peretele cavităţii pelvine peritoneu visceral înveleşte viscerele abdomeno- pelvine

Intre pereti si organele retroperitoneale se formeaza mezouri sau ligamente peritoneale. Intre cele 2 lame-parietala si viscerala, se delimiteaza cavitatea peritoneala.Intre peretii cavitatii abdominale si pelviana si intre foita parietala a peritoneului se gaseste spatiul extraperitoneal- contine un tesut conjuctiv lax si adipos numit- fascia extraperitoneala.

Cavitatea peritoneala- este o cavitate virtuală ce conţine o lamă fină de lichid peritoneal (75 ml) ce favorizează alunecarea organelor şi mişcarea lor de destindere.

închisă la bărbat deschisă la femeie – comunică cu exteriorul prin ostiile abdominale ale tubelor uterine

Cavitatea peritoneala este divizata incomplet de o serie de prelungiri peritoneale: plici, ligamente, mezouri, omenturi (mic, mare), fascii de coalescenta.Colonul si mezocolonul transvers separa cavitatea peritoneala in etajele supramezocolic si submezocolic.Etajul supramezocolic: -etaj toraco-abdominal, contine 3 organe: loja hepatica, loja gastrica, loja splenica si inapoia stomacului este ascunsa bursa omentala.Etajul submezocolic- se continua in jos cu excavatia pelvina, este prezent cecul, apendicele vermiform, colon ascendent,o portiune din colonul sigmoidian in fosa iliaca stg si masa anselor jejuniale.

112.Mezouri si epiploane peritonealeMezouri- prelungiri peritoneale care ancorează un viscer de unul din pereţii cavităţii abdomino-pelvine, conferind viscerului respectiv o mare mobilitate.

- jejuno-ileon de peretele posterior al cavităţii abdominale de mezenter - colon transvers: mezocolon transvers - colon sigmoid: mezosigmoid

Epiploane peritoneale- (omentul)- este format din 2 foite peritoneale ce pornesc de la nivelul stomaculuisi prima portiune a duodenului spre alte viscere. Se descriu:- omentul mare- derivat din mezenterul dorsal - omentul mic- derivat din mezenterul ventralOmentul mare: este o prelungire peritoneala ce pleaca de la nivelul stomacului si primei parti ai duodenului. Se continua inferior peste colonul transvers si inaintea anselor de intestin subtire.Omentul mare: format din- 1.ligamentul gastrocolic: marea curbură a stomacului – tenia mezocolică a colonului transversOmentul mic: se intinde de la nivelul micii curburi gastrice si primei portiuni a duodenului pana la nivelul fetei inferioare a ficatului. Omentul mic este format din 3 ligamente:

1.ligamentul esofago-hepatic: hilul hepatic – esofag. Pars densa a omentului mic nu e recunoscută de nomenclatura internaţională

52

2.ligamentul hepato-gastric (pars flaccida): hilul ficatului – curbura mică a stomacului. Conţine între foiţele sale lipite de mica curbură vasele gastrice drepte, stângi şi anastomozele dintre ele

3.ligamentul hepato-duodenal (pars vasculosa): conţine între foiţele sale pediculul hepatic. Se întinde de la hilul hepatic la duodenul superior (bulb duodenal)

113.Bursa omentala-cavitate virtuala, comunica cu marea cavitate prin orificiul omental sau orificiul epiploic-are o portiune principala si cateva prelungiri

Portiunea sa principala este delimitata:-inainte: de peretele posterior al stomacului si de ligamentul gastrocolic-inapoi: de peritoneul parietal care acopera corpul pancreasului, vasele splenice, si stalpii diafragmei-in sus: de ligamentul gastrofrenic-in jos: de mezocolonul transvers

Prelungirea dreapta a portiunii principale, vestibulul bursei omentale comunica spre dreapta cu etajul supramezocolic prin orificiul omental.

Prelungirea stanga a bursei omentale, recesul splenic, este cuprins intre ligamentul gastrosplenic-anterior- si ligamentul splenicorenal-posterior

Bursa omentala are si un mic reces superior, cuprins intre esofagul abdominal- la stanga- si vena cava inferioara –la dreapta.

114. Loja gastrica. Stomacul – proiectia topografica, raporturi.Lojei gastrice I se descriu 6 pereti.

Peretii superior, posterior si lateral stang sunt formati din bolta diafragmei; peretele anterior de diafragma si de peretele abdominal anterior; peretele inferior – de colonel transvers si de mezocolonul sau; spre dreapta loja comunica larg cu loja hepatica. Loja gastrica se proiecteaza in sus – planul orizontal care trece prin spatial V intercostal, in jos- plan orizontal prin ombilic; la dreapa- planul mediosagital; la stanga- planul tangent la peretele stang toracic.

Stomacul - fata anterioara toracica raspunde coastelor V-IX; medial este acoperit de fata viscerala a lobului stang hepatic. Superior, in dreptul fundului vine in raport cu pleura si recesul. Zona antero-laterala inferioara vine in raport cu peretele abdominal (triunghiul lui Labbe). Fata gastrica posterioara formeaza peretele anterior al bursei omentale; in partea medial se gaseste corpul pancreasului, deasupra lui artera splenica. Deasupra pancreasului vine in raport cu polul superior al rinichiului stang si cu glanda suprarenala stanga. Dedesuptul pancreasului stomacul vine in raport cu mezocolonul trnsvers si flexura duodenjejunala si primele anse jejunale. Ligamentul gastrosplenic si gastocolic se insera pe curbura mare; pe curbura mica se insera omentul mic.

Fundul stomacului, mulat pe diafragm, vine in contact cu inima, pleura diafragmatica si baza plamanului stang.

Cardia se proiecteaza posterior pe vertebra T11, iar anterior la nivelul articulatiei cartilajului costal VII stang cu sternul.

115. Loja splenică - delimitare și proiecție topografică și stratigrafie, vase și nerviLimite:-lat,inapoi si sup:de diafragma -in jos:mezocolon transvers si ligam frenico-colic-ant:comunica cu cav perit

53

-med :comunica cu loja gastricaProiectie:-in intregime pe per toracic-aria de proiectie este ovala,cu axul lung de 6-8 cm ,oblic,coresp coastei X; inaltimea ariei ajunge sup la coasta IX,iar inf:coasta XIStratigrafie:1.Tunica seroasa2.Capsula fibro-conjunctiva:contine si fb musc netede3.Pulpa splenica:alc din pulpa rosie si pulpa albaVascularizatie:Artere:splenica:in gros lig spelnico-renal;inainte de a ajounge in hil,se imparte in 5-6 ram ce patrund in organVenele:ies din hil si se unesc pt a alc vena splenicaLimfaticele:tributare nodurilor splenice din hilul organului,de unde limfa este condusa la nodurile celiaceInervatia:plexul celiac

117. Loja hepatica . Delimitare si proiectie topografica . Lobulatia ficatului.Loja hepatica- delimitata inferior de colonul si mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracala. Anterior, lateral si posterior este delimitata de peretii abdomenului, iar medial comunica larg cu loja gastrica.Proiectia lojei hepatice: -in sus: printr-un plan care trece prin coasta a 5a-in jos: rintr-un plan orizontal care trece prin vertebra a 12a toracica- lateral: printr-un plan sagital , tangent la peretele toracic - medial : printr-un plan sagital care trece la 5-6cm la stanga liniei medianeLobulatia ficatului-ficatul este impartit de fosa vezicii bliare si de vena cava inferioara intr0un lob drept si unul stang. Lobul caudat şi lobul pătrat aparţin lobului stâng al ficatului, cu excepţia procesului caudat care aparţine lobului drept. Lobul patrat- vine in raport cu portiunea pilorica a stomacului si cu prima portiune a duodenului, iar inainte acestora cu colonul transvers.Lobul caudat- formeaza tavanul vestibulului bursei omentale; el vine in raport cu trunchiul celiac , plexul celiac, cu marg sup a pancreasului si cu curbura mica a stomacului, iar inspre stanga cu esofagul.

118.Colecistul-proiectie topografica, anatomie,vascularizatie si inervatie Proiectie topografica

-se proiecteaza pe peretele abdominal anterior in punctul de intersectie al liniei ombilico-axilare drepte cu arcul costal(punctul cistic)

Anatomie-colecistul sau vezicula biliara, este situata in fosa omonima de pe fata viscerala a ficatului-fundul veziculei, situatat anterior, se continua cu corpul si apoi cu colul, intre aceste segmente nefiind limite netede. -fata superioara este slab aderenta de ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii;cele doua organe pot fi uneori legate printr-un mezocist-colul nu adera de ficat, dar este suspendat de acesta printr-o prelungire a omentului mic prin care trece artera cistica-structural , vezicula biliara este alcatuita de la exterior spre interior, de tunica seroasa(peritoneul) , patura subseroasa , tunica musculara si tunica mucoasa.

54

Vascularizatie si inervatiea.vascularizatia-irigatia arteriala este asigurata de artera cistica-venele cu traiect invers sunt tributare portei;o parte din sangele veziculei biliare este drenat direct in ficat prin grupul cistic al venelor porte accesorii.b.inervatie-nervii provin din plexul celiac

119. Calea biliara principal. Raporturi . proiectii topograficeCalea biliara principal este formata din ductul hepatic comun, continuat cu ductul coledoc care se varsa in duoden.

Partea initiala a acestor cai se afla in recesul hepatorenal, acesta este delimitat, in sus- de fata viscerala a ficatului; in jos – de duoden, colonel si mezocolonul transvers, rinchiul si glanda suprarenala din dreapta. Recesul comunica cu bursa omentala, cu santul paracolic drept si cu spatiul previsceral. Pe peretele abdominal se proiecteaza astfel: in sus- un plan prin extremitatile anterioare ale coastelor IX; In jos- un plan parallel cu precedentul dus prin discul intervertebral L3-L4; medial- planul mediosagital; lateral- planul sagittal tangent la marginea laterala a muschiului drept abdominal din partea dreapta.

Ductul hepatic comun rezulta din unirea celor doua ducte hepatice la nivelul hilului; este cuprins in marginea dreapta a omentului mic. Conflueaza cu ductul cistic inapoia primei portiuni a duodenului.

Ductul coledoc, continua traiectul ductului hepatic, pan ape peretele posterior al portiunii descendente a duodenului, in care se deschide. Are trei portiuni:

- Retroduodenala- vine in raport anterior cu segmental superior al duodenului, separate prin artera gastrouodenala, inapoi raspunde orificiului omental iar mai jos venei caveinferioare.

- Retropancreatica- inapoia capului pancreasului, vine in raport cu vena cava inferioara si vena renala dreapta

- Intraperitoneala – strabate peretele medial al portiunii descendente a duodenului si se deschide in acesta, In apula hepatopancreatica (Vater) imreuna cu ductul pancreatic mare.

120. Raporturi anatomice ale viscerelor supramezocoliceViscerele supramezocolice contin urmatoarele organe: ficatul, stomacul, splina, iar duodenul si pancreasul se afla intre cele 2 etaje si caile biliare.Ficat-se gaseste prin fata convexa in raporturi de stransa vecinatate cu diafragma, pleura diafragmatica si baza plamanului drept, cu ventriculul drept si o parte din pleura si cu baza plamanului stang. Prin fata inferioara este in contact direct cu rinichiul drept si glanda suprarenala dreapta, cu unghiul colic drept, duodenul, regiunea celiaca si cu stomacul.Stomacul:- fata anterioara toracica raspunde coastelor V-IX; medial este acoperit de fata viscerala a lobului stang hepatic. Superior, in dreptul fundului vine in raport cu pleura si recesul. Zona antero-laterala inferioara vine in raport cu peretele abdominal (triunghiul lui Labbe). Fata gastrica posterioara formeaza peretele anterior al bursei omentale; in partea medial se gaseste corpul pancreasului, deasupra lui artera splenica. Deasupra pancreasului vine in raport cu polul superior al rinichiului stang si cu glanda suprarenala stanga. Dedesuptul pancreasului stomacul vine in raport cu mezocolonul trnsvers si flexura duodenjejunala si primele anse jejunale. Ligamentul gastrosplenic si gastocolic se insera pe curbura mare; pe curbura mica se insera omentul mic. Fundul stomacului, mulat pe diafragm, vine in contact cu inima, pleura diafragmatica si baza plamanului stang.

55

Cardia se proiecteaza posterior pe vertebra T11, iar anterior la nivelul articulatiei cartilajului costal VII stang cu sternul.Splina- fata diafragmatica- raport cu plamanul si pleura stanga;- fata viscerala- raport cu stomacul, inapoia hilului raspunde, partea superioara a rinichiului, si glandei suprarenale stangi, iar in partea inferioara –flexura colicii stangi.-marginea superioara-raport cu marea curbura a stomacului-marginea inferioara- rinichiului stg-extremitatea posterioara- cu diafragma-extremitatea inferioara – repauzeaza pe ligamentul frenicocolic, ce o separa de flexura stanga a colonului. Duodenul- Portiunea superioara - fata anterioara- raport cu ficatul si cu colul vezicii biliare -fata superioara- in raport cu capul pancreasuluiPortiunea descendenta: -fata posterioara- raport cu rinichiul drept, cu pediculul renal drept, vena cava inferioara. -fata anterioara-raport cu ficatul si vezica biliara - fata stanga- raport capul pancreatic, ductele excretoare ale ficatului si pancreasului -fata dreapta- cu ficatul si colonul ascendentPortiunea orizontala: - in sus- raport cu capul pancreasului -in jos – cu intestinul mezenterialPortiunea ascendenta- raport anterior, prin intermediul mezocolonului transvers si al bursei omentale, cu fata posterioara a stomacului.

Pancreasul: Capul: artera si vena mezenterica superioara

- Posterior – canalul coledoc- Anterior- colonul transvers

Colul vine in raport cu originea venei porte si cu vena cava inferioaraCoada are raport cu splina.Caile biliare vine in raport cu ficatul, duodenul, pancreasul etc,

121.Etajul abdominal inframezocolic.Mezenterul.Firidele parietocolice Etajul abdominal inframezocolic

-se continua in jos cu excavatia pelvina-aici se observa prezenta cecului,a apedicelui vermiform si a colonului ascendent,in partea dreapta;o portiune din colonul sigmoidian in fosa iliaca stanga, si in rest masa anselor jejunale.

Apare compartimentat in alte patru spatii:1.santurile paracolice drept si stang- se formeaza dintre colonul ascendent, respectiv cel descendent si peritoneul parietal al peretilor postero-laterali.2.spatiile mezenterico-colice drept si stang-se formeaza dintre cele doua segmente le colonului si radacina mezenterului

Mezenterul-fixeaza jejunileonul de peretele abdominal posterior-marginea posterioara(radacina mezenterului), oblica in jos si spre dreapta, porneste de la flexura duodenojejunala, interseteaza portiunea orizontala a duodenului, aorta

56

abdominala, cena cava inferioara, ureterul drept, muschiul iliopsoas drept, pentru a se termina la unghiul ileocecal-marginea anterioara, intestinala urmeaza traiectul si inflexiunile anselor jejunileale-fetele dreapta si stanga delimiteaza impreuna cu segmentele ascendent si descendent al colonului spatiile sau firidele mezentericocolice respective.

Firidele parietocolice (spațiile paracolice)-delimitate între peretele abdominal și colonul coalescent drept sau stâng; spațiul stâng prezintă comunicare limitată, atât superior cu spațiul subfrenic (prin lig.frenocolic), cât și inferior cu cavitatea pelvină (prin interpunerea colonului sigmoid); în schimb, comunicarea spațiului drept cu spațiile subhepatic și subfrenic drept, ca și cu cavitatea pelvină, este nestânjenită.

122. Cadrul colic. Raporturi, proiectii topografice, teritorii vasculare si nervoase.Colonul

Este segmentul cel mai lung al intestinului gros, intins intre cec si rect, sub forma cadrului colic, cvasiinchis inferior, de la valvula ileocecala la nivelul vertebrei a treia sacrate . Din fosa iliaca dreapta, de la nivelul valvei ileocecale, primul segment colic este reprezentat de colonul ascendent , al carui traiect vertical este delimitat de flexura colica dreapta , sub fata viscerala a ficatului. De la acest nivel, segmentul colic se continua cu colonul transvers care preia denumirea traiectului sau transversal cu care strabate cavitatea abdominala pana la nivelul splinei, unde se recurbeaza, formand flexura colica stanga , pentru a desena ‘cadrul colic’. Astfel, intestinul gros descinde in regiunea lombara stanga pana la nivelul crestei iliace, sub denumirea de colon descendent , ce se continua cu colonul sigmoidian , a carui dispozitie descrie un arc de cerc, care strabate fosa iliaca stanga pentru a cobori ulterior in bazin pana la nivelul vertebrei a treia sacrate.

Colonul ascendent se prezinta cu o lungime de aproximativ 15 cm, masurata de la planul transversal ce strabate valva ileocecala pana sub fata viscerala a ficatului. Extremitatea incipienta a colonului ascendent este mai superficiala, traiectul acestuia ajungand progresiv in profunzime pana la extremitatea terminala. Configuratia externa prezinta particularitati in ceea ce priveste dispunerea teniilor, anterior, postero-medial si postero-lateral, si apendicele epipoloice, aliniate pe doua randuri, langa tenia anterioara si respectiv tenia postero-mediala.

Anterior , medial si lateral, colonul ascendent este invelit de peritoneu prin intermediul caruia vine in raport cu ansele intestinului subtire, care pot fi partial acoperite de omentul mare. In cazul in care este destins de continutul sau, segmentul colic ascendent vine in raport direct peretele abdominal anterior. Posterior , prin intermediul fasciei de coalescenta retrocolice Toldt, vine in raport cu muschiul iliac, patratul lombar si fata anterioara a rinichiului drept.

Flexura colica dreapta sau unghiul hepatic se proiecteaza la nivelul extremitatii anterioare a coastelor 10 si 11 drepte, ascunzandu-se in planurile regiunii hipocondrice drepte. Anterior vine in raport cu fata viscerala a ficatului, unde lasa impresiunea colica, si fundul vezicii biliare. Posterior raspunde duodenului descendent si rinichiului drept.

Colonul transvers descrie un traiect usor ascendent, de la dreapta spre stanga, intinzandu-se de la extremitatea anterioara a coastei a 10-a drepte catre extremitatea anterioara a coastei a 8-a stangi, corespunzand treptat hipocondrului drept, regiunii epigastrice si hipocondrului stang. Lungimea sa este apreciata la o valoare medie de 50 - 60 cm, iar calibrul sau fata de colonul ascendent este inferior. Raportul supraunitar dintre lungimea segmentului transvers si lungimea liniei drepte care uneste flexura dreapta de

57

cea stanga, ii atribuie acestuia calitatea de a nu fi rectiliniu, conferindu-i un grad crescut de mobilitate, care tolereaza abordarea formelor si directiilor variate. La exterior, colonul transvers este configurat similar cu restul intestinului gros, teniile sale fiind reprezentate anterior de tenia omentala, postero-superior de tenia mezocolica si postero-inferior de ternia libera. Apendicele epiploice sunt ordonate pe un singur sir. Incrucisarea vaselor mezenterice superioare delimiteaza segmentul drept al colonului transvers, relativ fix cu un mezou slab evidentiat, si segmentul stang , al carui grad de mobilitate este considerabil mai mare.

Fata anterioara a colonului transvers constituie insertia omentului mare si vine in raport cu peretele abdominal anterior. Pe fata posterioara se insera mezocolonul transvers, care alaturi de segmentul colic transvers izoleaza inferior si superior, etajele supramezocolic si respectiv, submezocolic ale cavitatii peritoneale. La acest nivel, segmentul fix se aplica pe rinichiul drept si intretaie duodenul descendent, iar segmentul mobil este ancorat la peretele abdominal posterior prin intermediul mezoului sau bine definit si raspunde la capul si corpul pancreasului. Superior , segmentul fix vine in contact cu fata viscerala a ficatului, iar cel mobil se conformeaza dupa marea curbura gastrica, de care se leaga prin ligamentul gastrocolic. Inferior , colonul transvers prezinta raport cu flexura duodenojejunala si cu ansele jejunale proximale.

Flexura colica stanga sau unghiul splenic se proiecteaza la nivelul extremitatii anterioare a coastelor 8 si 9 stangi, pe peretele antero-lateral al bazei hemitoracelui stang. Spre deosebire de cea dreapta, flexura stanga se situeaza intr-un plan mai profund, raspunzand hipocondrului stang, iar apertura sa este mai redusa. Cu toate ca segmentul stang al colonului transvers se caracterizeaza printr-o mobilitate superioara in raport cu segmentul drept, situatia flexurii stangi este mult mai constanta decat in cazul celei drepte.

Posterior vine in raport cu rinichiul si glanda suprarenala stanga, iar supero-lateral cu fata colica a splinei.

Colonul descendent masoara aproximativ 20 cm si prezinta in general raporturi si caractere similare cu cele ale colonului ascendent, exceptie facand diametrul mai redus, gradul de mobilitate, de asemenea, mai redus, si planul mai profund in care acesta este situat.

Anterior , medial si lateral , colonul descendent este acoperit de peritoneu, prin intermediul caruia fetele respective vin in contact cu ansele jejunale superioare. Posterior vine in raport cu peretele abdominal posterior, patratul lombar si marginea laterala a rinichiului stang, la acest nivel fiind incrucisat de formatiuni neurovasculare subcostale, nervii iliohipogastric si ilioinghinal.

Colonul sigmoidian este ultimul segment al cadrului colic, continua colonul decendent de la nivelul crestei iliace si strabate fosa iliaca stanga, descinzand printr-un traiect sinuos in pelvis pana la un nivel corespunzator cu vertebra a 3-a sacrata, unde incepe rectul. Este dotat cu mezocolonul sigmoidian care ii confera un grad ridicat de mobilitate. La nivelul colonului sigmoidian, trasaturile morfologice ale intestinului gros se modifica, in ceea ce priveste calibrul sau, care se uniformizeaza, si configuratia externa, cu santuri tranversale sterse si tenii musculare reduse la doua. De regula, lungimea sa variaza intre 35 - 45 cm, traiectoria sa desenand forma literei ‘S’. Astfel i se descriu portiunile iliaca si pelviana. Portiunea sau ansa iliaca continua colonul descendent si masoara intre 7 - 15 cm pana la marginea mediala a muschiului psoas stang. Se plaseaza in fosa iliaca stanga, unde se prezinta sub forma unei curburi cu concavitatea ce priveste supero-medial. In 90% din cazuri, portiunea iliaca este fixa, conform aderarii mezoului sau primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stangi.

58

Anterior , segmentul sigmoidian vine in raport cu peretele abdominal inferior, iar cand nu este destins de continutul sau cu ansele intestinului subtire. Posterior prezinta raport cu muschiul iliopsoas cu fascia iliaca si fascia de coalescenta retrocilica Toldt, vasele testiculare sau ovariene si nervul genitofemural.

Portiunea sau ansa pelviana se intinde de la marginea mediala a muschiului psoas stang pana la nivelui celei de-a treia vertebra sacrata. Traiectul sau cambrat se caracterizeaza prin situatii si raporturi variabile, iar mezocolonul cu care este prevazuta ii confera acesteia un grad crescut de mobilitate. Bezile musculare longitudinale de pe ansa iliaca se condenseaza si formeaza la acest nivel doua tenii, anterioara si posterioara, care isi pierd individualitatea pe masura ce se apropie de rect. Haustrele si incizurile transversale absenteaza, iar apendicele epiploice devin mai numeroase spre deosebire de alte segmente ale colonului. De regula, masoara aproximativ 25 - 35 cm, iar concavitatea arcului de cerc, descris de traiectul sau, este orientata infero-posterior. Anterior si inferior vine in raport cu vezica urinara, iar la femeie cu uterul si anexele sale, descinzand deseori pana la fundul de sac Douglas. Posterior prezinta raport cu ampula rectala, iar superior cu ansele intestinale.

Vascularizatia si inervatia colonului Circulatia arterial este asigurata de artera mezenterica superioara , prin artera ileocolica , artera colica dreapta si artera colica medie , si de artera mezenterica inferioara , prin artera colica stanga si arterele sigmoidiene . In apropierea cadrului colic, arterele se anastomozeaza intre ele pentru a forma arcada paracolica , din care se desprind arterele drepte care abordeaza segmentele colice pe fetele anterioara si posterioara. Circulatia venoasa se formeaza la nivelul mucoasei si muscularei, edificand retele din care pleaca vene ce insotesc arterele omonime. Sangele venos este colectat ulterior de venele mezenterica superioara si inferioara , ambele tributare venei porte . Circulatia limfatica ia nastere la nivelul mucoasei, de unde vasele limfatice strabat tunicile peretelui intestinal, cladind retele subseroase si musculare. Se aduna ulterior in nodurile paracolice , care formeaza o arcada in alcatuirea careia intra nodurile ileocolice , colice drepte, mijlocii si stangi . De la acest nivel, limfa este drenata catre nodurile mezenterice superioare si inferioare . Inervatia este vegetativa simpatico-parasimpatica. Colonul ascendent si 2/3 drepte din colonul transvers primesc fibre simpatice din ganglionii celiac si mezenteric superior si fibre parasimaptice din nervul vag , acestea formand in prealabil plexuri in jurul arterei mezenterice superioare. Ramurile nervoase destinate 1/3 stangi a colonului transvers, colonului descendent si sigmoidian provin din plexul mezenteric inferior , din care pleaca fibre simpatice si nervii splanhnici pelvieni , din care se desprind fibele parasimpatice. Fibrele ajung la segmentele colice pe traiectul arterei mezenterice inferioare, dupa ce au strabatut preliminar plexul hipogastric inferior si hipogastric superior . In peretele colonului se gasesc plexurile intrinseci mienteric Auerbach si submucos Meissner .

123.Pensa aorto-mezenterica-desemnează o malformaţie congenitală caracterizată de îngustarea unghiului format de două artere principale: aorta şi artera mezenterică (artera principală a intestinului subţire). Acest lucru cauzează comprimarea primei porţiuni a intestinului subţire, care trece prin acest orificiu, ajungându-se uneori până la obstrucţia aproape completă a acestuia. În mod normal, acest unghi este suficient de deschis astfel încât pasajul intestinului să se poată face lejer.

59

124. Aorta abdominala – ramuri vasculareAorta abdominala emite ramuri colaterale viscerale si parietale:

1. Trunchiul celiac – origine in dreptul T12-L12. Mezenterica superioaraorigine in dreptul L13. Arterele suprarenale mijlocii – origine imediat sub precedent4. Arterele renale, dreapta si stanga – origine in dreptul marginii inferioare a L15. Arterele genital (testiculare la barbat, ovariene la femeie) – dreapta si stanga, au originea

in dreptul L2-L36. Mezenterica inferioara – origine L3 sau in dreptul discului subiacent7. Arterele frenice inferioare – origine imediat sub diafrag8. Arterele lombare

125. Ariile avasculare ShudekIn mezosigmoid se realizeaza o anastomoza intre ramura descendenta a arterei

sigmoidiene inferioare (artera sigmoidea ima) si ramura terminala a arterei mezenterice inferioare (artera rectala superioara), anastomoza numita clasic punctul critic Sudeck

Sudeck sustine ca singura anastomoza dintre artera sigmoidiana inferioara si artera mezenterica inferioara sau ramura ei terminala artera rectala superioara, se realizeaza numai prin artera sigmoidiana Ima. Aceasta anastomoza este numit si punctul critic al lui Sudeck, deoarece o ligatura a rectalei superioare sub ea ar duce la ischemie si necroza partii superioare a rectului.

Pentru pastrarea unei bune irigatii se recomanda ligaturarea arterelor sigmoidiene cat mai aproape de origine si evitarea deperitonizarii arcadelor paracolice si a arterei care ramane ca sursa de aport sangvin in rezectiile de rect si care implica coborarea colonului sigmoid.

126. Puncte herniare intraabdominale Punctele abdominale herniare – zone cu rezistenta scazuta sunt: inghinala, ombilicala, femurala, epigastrica.La nivelul abdomenului există o serie de așa-numite „puncte slabe”: orificiul inghinal, ombilicul, linia albă.

127.Rectul-portiunea abdominala -datorita delimitarii topografice a abdomenului pelvisul face parte din abdomen-astfel portiunea pelvina este inclusa in portiunea abdominala-aceasta portiune este reprezentata de ampula rectala

Ampula rectala-ocupa loja rectala si este inconjurata de fascia rectala

Delimitata-posterior-de sacriu si de coccige, acoperiti partial de muschii piriformi si coccigieni-anterior- de septulrectoveziculoprostatic-lateral si in jos: de muschii ridicatori anali-in sus : de peritoneul parietal

La interior-cand este goala prezinta plice longitudinale, care dispar o data cu umplerea sa-pe peretii laterali exista de obicei trei plice transversale permanente-valvulele houston; cea mai mare este situata pe peretele drept si este incadrata de celelalte doua plice de pe peretele stang(una deasupra, cealalta dedesubtul ei)

60

Ca structura-este alcatuitca si restul trctului digestiv subdiafragmatic din urmatoarele tunici:a.tunica externa- formata de peritoneub.tunica musculara-are stratul longitudinal extern si cel ciruclar internc.stratul submucosd.tunica mucosa

Irigatia arteriala-este asigurata de trei perechi de artere rectale(hemoroidale):a.superioare-adevaratele artere ale rectului ce provin din bifurcarea mezentericei inferioareb.mijlocii- ramuri ale iliacelor internec.inferioare-provin din rusinoasele interne

Venele rectului-pornesc dintr-un plex venos foarte bogat din care se formeaza venele rectale: venele rectale mijlocii, venele rectale inferioare

Vase limfatice-formeaza trei curente ce urmeaza triectul venelor

Inervatia-fibrele vegetative sosesc pe calea plexurilor periarteriale rectale-fibrele somatice: reprezentate de nervii rectali inferiori

128. Trunchiul celiac. Poiectie topografica. Ramuri vasculare.Scurt si puternic, naste de pe fata anterioara a aortei, in dreptul discului intervertebral dintre T12 si L1. El este cuprins in bogata tesatura a plexului celiac , ai carui ggl sunt situati de o parte si de cealalalta a sa. La marginea superioara a pancreasului se imparte intre cele 3 ramuri , arterele gstrica stanga, hepatica, splenica.

129. Plexul celiacNumit si Solar este asezat in regiunea celiaca a lui Luschka, inaintea aortei, in jurul emergentei trunchiului celiac si a arterei mezenterice superioare. In sus se intinde pana la diafragm, in jos pana la pancreas, lateral pana la glandele suprarenale. I se descriu o serie de mase ganglionare:

- Cei 2 ganglioni celiaci- Drept- Stang- Ganglionul mesenteric superior- Ganglionii aorticorenali

Aferentele vin din nervii splahnici, vagi si frenici.Eferentele se descriu ca plexurile periarteriale si plexul aortic abdominal.In dreptul L 5 se formeaza plexul hipogastric superior din plexul aortic, coboara peste promontoriu si ajunge in pelvis cei 2 nervi hipogastrici, drept si stang.

130. Plexul aortico-renal

Plexul suprarenal se interpune, pe fiecare parte, intre aspectul medial al glandei suprarenale si ganglionii celiac si aorticorenal. Este alcatuit in principal din fibre simpatice preganglionare, originare din segmentele spinale toracice inferioare, care ajung aici prin intermediul nervului splanchnic mare si a plexului celiac. Aceste fibre fac sinapsa

61

la nivelul celulelor cromafine medulare, care pot fi considerate astfel omoloage neuronilor simpatici postganglionari.

Ramuri din plexul celiac, ganglionul aorticorenal, nervul splanchnic inferior, primul nerv splanchnic lombar si ramuri din plexul aortic formeaza o retea densa de fibre autonomice sub forma plexului renal, dispus in jurul arterei renale. Se disting mici ganglioni in plexul renal, iar cel mai mare dintre acestia se situeaza posterior de originea arterei renale. Plexul se continua in rinichi in jurul ramurilor arteriale, asigurand inervatia vaselor si a glomerulilor renali. Axonii din plexurile din jurul arterelor arcuate inerveaza arteriolele eferente juxtaglomerulare si vasele drepte, care controleaza fluxul de sange dintre regiunea corticala si medulara a rinichiului, fara sa influenteze circulatia glomerulara. De asemenea, axoni din plexul nervos renal intra in constituirea plexurilor ureteric si gonadal.

131. Plexurile mezentericePlexul mezenteric superior se gaseste in tesutul conjunctiv preaortic,

posterior de pancreas, in jurul originii arterei mezenterice superioare. Reprezinta o continuare inferioara a plexului celiac si include filete nervoase provenite din trunchiul vagal posterior. Acompaniaza artera mezenterica superioara si se divide in plexuri secundare, care insotesc ramurile arterei. In plexul mezenteric superior se gaseste si un ganglion, mesenteric superior, situat de obicei deasupra originii arterei mezenterice superioare.

Plexul intermezenteric sau aortic abdominal se afla anterior si pe flancurile aortei abdominale, intre originile arterelor mezenterica superioara si mezenterica inferioara si se continua superior si inferior cu plexurile ce insotesc arterele respective. Se compune din 4-12 nervi intermezenterici conectati intre ei prin ramuri oblice. De asemenea, primeste ramuri din primul si al doilea nervi splanchnici lombari.

Plexul mezenteric inferior se afla in jurul originii arterei mezenterice inferioare, iar din el deriva plexuri secundare in jurul ramurilor arterei. Este format predominant din plexul aortic si din primul si al doilea nervi splanchnici lombari, realizand conexiuni si cu plexul hipogastric superior.

132.Grupele ganglionare limfatice abdominale.Ganglionii viscerali: – Ganglionii limfatici celiaci – Ganglionii limfatici gastrici

• Gll. limf. gastrici stângi • Gll. limf. gastrici drepţi • Gll. limf. Pilorici • Inelul limfatic al cardiei Inelul limfatic al cardiei • Gll. limf. Gastroepiploici drepţi • Gll. limf. Gastroepiploici stângi

– Ganglionii limfatici pancreatici – Ganglionii limfatici lienali – Ganglionii limfatici pancreatoduodenali – Ganglionii limfatici hepatici – Ganglionii limfatici cistici

62

– Ganglionii limfatici mezenterici• Grupul periferic (paraintestinali) • Grupul mediu • Grupul central

Ganglionii parietali: – Ganglionii limfatici epigastrici inferiori – Ganglionii limfatici lombari:

• stângi: – Gll li f t li Gll. limf. preaortali – Gll. limf. postaortali – Gll. limf. aortali laterali • drepţi: – Gll. limf. precavali – Gll. limf. postcavali – Gll. limf. cavali laterali • intermediari (interaortocavali)

– Ganglionii limfatici diafragmatici inferiori

134.Organizarea topografica a pelvisului.Delimitare topografica-reprezinta segmentul inferior al trunchiului-el cuprinde cavitatea pelviana-in anatomia topografica prin bazin se intelege pelvisul osos mic( excavatia osoasa pelviana) impreuna cu diferitele parti moi care-l acopera la exterior si il captusesc la interior.-pevisul topografic are o forma aproximativ cilindrica, ai carui pereti sunt partial mascati la exterior de catre alte regiuni: este cazul peretilor laterali, acoperiti de partile moi ale radacinilor membrelor inferioare. Ii raman liberi peretii: anterior, constituit de regiunea pubiana, si cel posterior care se confunda cu regiunea rahidiana sacrococigiana.In partea inferioara pelvisul este inchis de catre partile moiLimite-limitele la suprafata , nu pot fi demarcate prin linii continue ca la nivelul celorlalte segmente ale trunchiului.-in profunzime limita superioara a pelvisului care il separa de abdomen este conventionala si este reprezentata de planul stramtorii superioare, astfel incat cavitatea abdominala comunica larg cu cea pelvina.

Din punct de vedere topografic pelvisul ofera de studiat:pelvisul osos, regiunile parietale ale pelvisului, cavitatea pelviana si perineul.

135. Fasciile pelvisului Fascia pelvină (fascia pelvis) este o continuare a fasciei intra-abdominale, și constă dindouă foi - parietală (f. pelvis parietalis) și viscerală (f. pelvis visceralis).Fascia pelvină parietală acoperă mușchii din cavitatea pelvină și este divizată în fasciasuperioară și fascia inferioară a diafragmei urogenitale și diafragmei pelvine, care cuprindmușchii care formează partea de jos a bazinului (mușchiul transvers profund al perineului șimușchiul ridicător anal) Fascia pelvină viscerală acoperă organele, amplasate în etajul de mijloc a bazinului.Această fascie formează pentru organele pelvine tunici fasciale (Pirogov-Retz pentru prostată și

63

Amyuss pentru rect), separate de organe de un strat de țesut lax, în care sunt amplasate vaselesanguine și limfatice, nervi organelor pelviene. Tunicile sunt separate frontal de un sept(aponevroza Denonvile-Salishchev; septul vezico-rectal la bărbați și septul recto-vaginal lafemei), care reprezintă dublicarea peritoneului primar. Anterior septului se află vezica urinară,prostata, veziculele seminale, și o parte din canalul deferent la bărbați, vezica urinară si uterul lafemei. Posterior de sept se află rectul.Fascia diafragmatica- acopera fata superioara si inferioara a diafragmei oelvine. Lama superioara a diafragmei uro-genitale se continua cu fascia parietala. Lama inferioara= membrana perineala.Fascia endopelvică. Stratul cel mai de sus al planșeului pelvian este asigurat de fasciaendopelvină care unește organele pelviene de pereții pelvici, susținând organele pelvice [71]. Pefiecare parte a pelvisului fascia endopelviană alipește uterul și vaginul de pereții pelvici

136.Compartimentele pelvisului.Bandeletele sacro-recto-genito-pubiene.- in anatomia topografica pelvisul prezinta trei compartimente: cavitatea peritoneală a bazinului, cavitatea subperitoneală a bazinului, cavitatea pelvină subcutanată.

Cavitatea peritoneală a bazinului - partea superioară a cavității pelviene, cuprinsă la nivelul peritoneului pelvin parietal .Conține organele pelvine acoperite cu peritoneul - rectum, vezică urinară, la femei - uterul, ligamentului uterin lat, trompele uterine, ovarele, precum și partea superioară a peretelui posterior al vaginului.

Cavitatea subperitoneală a bazinului - secțiune din cavitatea pelvină, cuprins între peritoneul parietal și fascia pelviană care acoperă partea de sus a mușchiului ridicător anal. Conține vase sanguine și vase limfatice, ganglioni limfatici, nervi, părțile extraperitoneale ale organelor pelviene - vezica urinara, rectum, porțiunea pelviana a uretrei. În plus, în cavitatea subperitoneală a pelvisului feminin sunt situate vaginul (cu excepția porțiunii superioare a peretelui posterior) și regiunea cervicală al uterului, și la bărbați - prostata, porțiunea pelviană a canalului deferent și veziculele seminale.

Cavitatea pelvină subcutanată - spațiul referitor la perineu care se află între piele și diafragma pelviana. Conține fosa ischio-rectală umplută cu țesut adipos traversat de vasele sanguine sexuale și nervii sexuali și ramurile acestora, părți ale organeleor urogenitale și partea distală a rectului. Bandeletele sacro-recto-genito-pubieneLa barbat-sunt cinci lame fibro-vascularea.trei in plan frontal: aripioarele rectului, septul rectoveziculoprostatic si fascia ombilico-prevezicalab.doua in plan sagital:lamele sacrorectogenitopubiene-se formeaza in jurul arterelor iliace interne si a unor ramuri ale sale, innapoi arterele sacrate laterale, iar inainte arterele obturatoare-sunt bine conturate pe partile laterale ale rectului si mai ales ale prostatei

Delimitare-in sus: ajung pana la peritoneu-in jos ele se fixeaza pe planseul pelvian de-a lungul arcului tendinos al fasciei pelviene

La femeie-au aceeasi dispozitie ca la barbat, dar in locul septului rectoveziculoprostatic se gaseste

64

septul rectovaginal ce se intinde de la peritoneu pana la centrul tendinos.

137. Spatiul pelvisubperitonealSpatiul extraperitoneal al cavitatii abdominale se continua in pelvis, unde poarta

numele de spatiul pelvisubperitoneal, cuprins intre planseul pelvian si peritoneul parietal al pelvisului, care acopera partial organele bazinului.

Intre aceste organe se gaseste fascia pelvis, un tesut conjunctiv celulo-adipos, diferentiata in 3 compartimente:

- Fascia pelvina parietala- Fascia pelvina viscerala- Tesut conjunctiv lax

La barbat- se intalnesc 5 lame fibro-vasculare: aripioarele rectului,septul rectovezicoprostatic, fascia ombilico-prevezicala si lamele sacrorectogenitopubiene.De la varful vezicii urinare pana la inelul ombilical se intinde uracul (ligamentul ombilical median).

Lamele secundare delimitate de lamele fibro-vasculare sunt urmatoarele:- Doua spatii laterorectale- Spatiul retrorectal- Spatiul prerectal- Spatiul retrovezical- Spatiul retropubian (prevezical Retzius)

La femeie- lamele sacrorectogenitopubiene, aripioarele rectului si fascia ombilicoprevezicala au aceiasi dispozitie ca la barbat. In locul septului rectovezicoprostatic se gaseste o lama fibroasa, septul rectovaginal.In parameter se gasesc: vasele uterine, vase limfatice, nervi si ureterele.

In spatiul extraperitoneal se mai gasesc- o serie de vase si nervi,; unele se distribuie viscerelor, altele peretilor excavatiei iar altele parasesc bazinul: artera sacrata medie, artera iliaca interna, artera ombilicala, artera vezicala inferioara, artera ductului deferent, artera urinara, artera rectala mijlocie, artera rusinoasa interna, artera iliolombara, arterele sacrate laterale, arterele gluteale superioara si inferioara, artera obturatoare; venele conflueaza in venele iliace interne; formatiunile nervoase sunt lantul simptic si plexurile hipogastrice.

138. Compartimentul pelvin genital la femeieCavitatea pelvina este portiunea inferioara a marii cavitati abdomino-pelviene.Compartimentul pelvin genital la femeieOvarul-glandele sexuale ale femeii,organ pereche care impreuna cu tubele uterine si cu ligamentele largi reprezinta anexele uterului.El este dispus in cavumul retrouterin,alipit de peretele lateral al pelvisului,sub bifurcarea arterei iliace comune.Forma sa este asemanatoare cu cea a unei migdale.Mijloacele de fixare:-Ligamentul suspensor(lombo-ovarian)-ligamentul tubo-ovarian;-ligamentul propriu al ovarului (utero-ovarian)-mezovarulRaporturile ovarului-fata laterala sau parietala-priveste spre peretele lateral al pelvisului,raspunzand fosei ovariene;

65

-fata mediala a ovarului este acoperita de infundibulul tubei si de mezosalpinge,poate avea rap cu anse ileale,colon sigmoidian-in stanga,apendice vermiform-in dreapta-marginea mezo-ovariana-priveste anterior fiind in raport cu mezovarul si ligamentul larg.Aici se gaseste hilul organului.-marginea libera(posterioara)raspunde anselor intestinului subtire ;-extremitatea tubara (superioara) este inconjurata de tuba-extremitatea uterina9inferioara)-da insertie ligamentului propriuTubele uterine-conduct pereche ce se intinde de la ovar pana la cornul uterina

Trompei i se descriu 4 segmente:1.infundibilul-segmentul incipient,are forma unei palnii ,cu baza evazata si foarte festonata formata din10-15 fimbrii2.portiunea ampulara-invelita in peritoneu descrie un traiect ansiform in jurul ovarului3.istmul-portiunea mai ingusta asezata transversal in marginea libera superioara a ligamentului larg.Patrunzand in comul uterului,istmul se continua cu4. portiunea uterina a tubeiIrigatia arteriala tubo-ovariana-are dubla origine:-artera ovariana ramura a aortei abdominale;-artera uterina-ajunsa la comul uterin se bifurca intr-o ramura tubara si una ovarianaVenele-urmeaza in general traiectul invers al arterelor.Sunt tributare plexului venos uterin si venei ovariene care se varsa la dreapta in vena cava inferioara iar in stanga in vena renala stanga.Vasele limfatice-insotesc pediculul vascular ovarian ,fiind drenate de nodurile lombare.Nervii-provin din plexurile vegetative ovarian si uterin ,ce sosesc pe traiectul vaselor sangvine.Uterul-organ musculos,cavitar ,median si nepereche,uterul este asezat in axul pelvisului, intre vezica urinara si rect.Avand forma unui trunchi de con turtit dinainte-inapoi ,asezat cu baza mare(fundul uterin) in sus prezinta mai jos de mijlocul sau o ingustare ,istmul uterin, ce il imparte in 2 portiuni:-superioara-corpul uterului -inferioara- colul uterin.Uterul este mentinut in conditii normale,in pozitia sa ,printr-o serie de mijloace de suspensie si de sustinere.Mijloacele de suspensie-peritoneul,ligamentele largi si ligamentele rotunde.Mijloacele de sustinere:-aderenta anterioara- a regiunii cervico-istmice la fundul vezicii urinare;se realizeaza printr-un strat subtire de tesut conjunctiv lax-aderenta uterului la rect se realizeaza prin lamele sacrorectogenitopubiene,Portiunea posterioara a acestor lame formeaza ligamentele uterosacrate care leaga portiunea supravaginala a colului de rect si osul sacru:Prin ridicarea peritoneului ele formeaza plicile recto-uterine.-centrul tendinos al perineului-constituie cel mai important mijloc de sustinere si de fixare al uterului.Irugatia arteriala-a uterului este realizata in principal de artera uterina cu parsticiparea arterei ovariene.Venele-se colecteaza spre marginile uterului ,unde intre foitele ligamentului larg, dau nastere unor bogate plexuri venoase uterine care comunica larg cu cele ale vezicii urinare si ale vaginei.

66

Limfaticele corpului uterin se aduna in general spre coarnele uterine ;colectoarele ce iau nastere aici se unesc cu cele ale anexelor si urca spre limfonodurile lombare.De la colul uterin vasele limfatice anastomozate cu cele ale vaginei sunt drenate la nodurile iliace interne si externe.Inervatia-provine in principal din plexul nervos utero vaginal, cu originea in plexul hipogastric inferior- si partial din plexul ovarian provenit din plexul aortico-abdominal.

139. Compartimentul pelvin genital la barbatCavitatea pelvina este portiunea inferioara a marii cavitati abdomino-pelviene.La barbat compartimentul pelvin genital contine:Ductele deferente-veziculele seminale-prostataDuctele deferente-fac parte din caile spermaticeextratesticulare.Acestea sunt reprezentate de ductele eferente ale testiculelor,ductele epididimare,ductele deferente,ductele ejaculatoare si uretra submontanala.Ductului deferent i se descriu 3 segmente:epididimar,si cel funicular,segmentul abdomino-pelvian.In portiunea pelvina ductul deferent continua traiectul oblic pe peretele lateral al bazinului;trece lateral de vezica urinara,apoi incruciseaza transversal ureterul si artera ombilicala;in final descinde pe fundul vezicii unde delimiteaza cu ductul din partea opusa triunghiul interdeferential.Aceasta portiune este mai dilatata ,purtand numele de ansa diferentiala.La baza prostatei se uneste cu ductul veziculei seminale si formeaza ductul ejaculator.Irigatia arteriala-este realizata de artera vezicala inferioara ;venele- sunt tributare epigastricei inferioare si plexului venos prostatic.vasele limfatice-merg la nodurile limfatice iliace externe si iliace interne.Inervatia provine din plexul deferential si cel hipogastric inferior.Veziculele seminale-organe pereche ,veziculele seminalesunt situate in spatiul pelvisubperitoneal , intre vezica urinara si rect,deasupra prostatei.Secretia lor intra in compozitia lichidului spermatic.Vezicula seminala raspunde:Anterior:fundului vezicii urinare;Posterior:ampula rectala;Medial-ampula deferentiala;Lateral-plex venos vezico-prostatic.Baza veziculei este singura portiune in rap. direct cu peritoneul excavatiei recto-vezicale.Ea este incrucisata anterior de ureter,inainte de patrunderea acestuia in vezica.Varful se continua cu ductul ei excretor;acesta participa la alc ductului ejaculator,ce va patrunde in prostata.Vezicula seminala primeste sg din arterele vezicala inferioara si rectala mijlocie;venele merg in plexul veziculo prostatic.Limfa este drenata in nodurile iliace interne.Nervii ii primeste din plx hipogastric inferior,prin intermediul plx vezical si prostatic.Prostata-galnda impara anexata ap genital masculin,situata in loja prostatica.Are forma unei castane si are urmatoarele raporturi:-fata anterioara-raspunde simfizei pubiene.sub fascia prostatica e acoperita de semiinelul preprostatic al portiunii superioare a sfincterului uretrei.-fata posterioara-este acoperita partiala(in partea inferioara) de semi-inelul retroprostatic al sfincterușui uretrului.Prin septul rectovezicoprostatic ,respunde ampulei rectale.

67

-fetele laterale-ale glandei vin in raport cu muschii ridicatori anali iar prin intermediul acestora cu prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale.-baza prostatei priveste in sus si are 2 versanti:Anterior-raspunde si adera de colul vezicii urinarePosterior-in rap cu veziculele seminale si ampulele deferentiale.Creasta transversala ce separa cei 2 versanti raspunde fundulului vezicalVarful prostatei se sprijina pe diafragma urogenitala.Irigatia-arteriala a prostatei provine din vezicalele unferioare si rectalele mijlocii.Venele-se deschid in plexul prostatic venos ce inconjoara glanda si se varsa apoi in rusinoasa interna.Limfaticele-formeaza un plex periprostatic,tributar nodurilor iliace externe,interne si sacrale.Fibrele nervoase-sosesc ,sub forma plx periarteriale ,din plx. Hipogastric inferior.

140.Vezica urinara- proiectie topografica, raporturi , vascularizatie, inervatie Proiectie topografica

-cand vezica este plina aceasta poate sa ajunga pana la nivelul hipogastrului( desupra simfizei pubiene)-cand vezica este goala aceasta se proiecteaza la nivelul simfizei pubiene.

Raporturi-exista unele diferente intre barbat si femeie

a.la barbat-fata posterioara: raspunde rectului-fata anterioara: cand vezica este goala, raspunde peretelui anterior al pelvisului iar atunci cand este plina vine in raport cu peretele abdominal anterior.-fundul vezicii urinare raspunde in partea inferioara prostatei, in parte superioara vine in raport cu veziculele seminale si cu ampulele diferentiale.Prin intermediul acestora si al septului rectovezioprostatic , raspunde ampulei rectale.

b.la femeie-dintre celelalte raporturi cele ale fetei posterioare difera fata de cele din bazinul de barbat. Peritoneul de pe aceasta fata se reflecta innapoi pe uter, delimitandu-se astfel excavatia vezico-uterina a cavitatii peritoneale.-portiunea superioara a fundului vezical vine in raport cu colul uterin

Vascularizatie, inervatiea.la barbat

Arterele provin din vasele invecinate:-artera vezicala superioara din ombilicala-artera vezicala inferioara din iliaca interna-ramuri din arterele: rusinoasa interna, epigastrica inferioara, rectala mijlocie-prin anastomoza acestora se formeaza plexul arterial prevezical

Venele-formeaza un plex vezical foarte bogat care comunica larg in jos cu plexul prostatic-venele vezicale sunt tributare venelor iliace interne

Inervatie-realizata prin fibre provenite din plexul aortic prin plexurile hipogastrice superior si inferior precum si din nervii splahnici pelvini.b.la femeie

Arterele-in locul arterei rectale , participa arterele uterine si cele vaginale

68

Venele-plexul venos vezical va comunica cu plexurile uterine si vaginale.

141. Rectul pelvin- este portiunea terminala a intestinului gros, unde are loc stocarea provizorie a bolului fecal, inainte de a fi evacuat din organism.Din punct de vedere topografic, traiectul segmentului rectal prezinta o portiunea pelviana, denumita ampula rectala si una perineala reprezentata de canalul anal.Ampula rectala – ocupa loja rectala, delimitata astfel:-posterior- de sacru si coccige, acoperiti partial de ms piriformi si coccigieni-anterior- de septul rectovezicoprostatic-lateral si in jos- ms ridicatori anali; in sus- peritoneul parietal;In aceasta loja, ampula rectala este inconjurata de fascia rectala, o condensare a tes conjunctiv pelvisubperitonealRaporturi:

- Posterior- cu peretele corespunzator al lojii rectale- spatiul retrorectal cu vasele sacrate mediane si laterale, corpul sau glomul coccigian, lanturile simpatice sacrate, ramuri anterioare ale nervilor S3 si S4, limfonodurile sacrate.

- Fetele laterale- partial acoperit de peritoneu- cu recesurile pararectale- Fata anterioara- si ea este partial acoperit de peritoneu, venind in raport cu colonul

sigmoidian si anse ileale- Mai jos- raspunde prostatei, veziculelor seminale, ampulelor deferentiale si fundul vezicii

urinare prin septul rectovezicoporostatic.

Rectul ca structura este alcatuit din urmatoarele tunici:- Tunica externa- Tunica musculara- cu sfincterul anal intern si extern- Stratul submucos- Tunica mucoasa

Vascularizatia si inervatia rectuluiCirculatia arteriale este reprezentata de arterele rectaleArtera rectala superioara- constitue ramul terminal al arterei mezenterice inferioare (anastomoza Sudeck)Arterele rectale mijlocii cu origine in arterele iliace interne si iriga peretii anterolaterali ai portiunii inferioare a ampulei si canalului anal.Arterele rectale inferioare se desprind in arterele rusionoase.Venele rectului- origine in plexul venos rectal. Vena rectala superioara- aduna sangele de la ampula rectala transportandu-l in vena mezenterica inferioara. Venele rectale mijlocii pornite din portiunea inferioara a ampulei si se varsa in venele iliace interne. Venele rectale inferioare conducand sangele de la canalul anal se varsa in venele rusinoase interne.Astfel se consolideaza o anastomoza porto-cava.Vasele limfatice formeaza 3 curente ce urmeaza traiectul venelor impartindu-se in 3 pediculi:1.pediculul superior- satelitul arterelor rectala superioara si mezenterica inferioara2.pediculul mijlociu- corespunzator venelor rectale mijlocii3.pediculul inferiorInervatia rectului este complexa, fibrele vegetative sosesc pe calea plexurilor periarteriale, din plexul mezenteric inferior si din plexul hipogastric inferior.Catre extremitatea inferioara a canalului anal ajung nervii rectali inferiori de natura somatica- proveniti din nervul rusinos.

69

142. Loja prostaticaEste situata in spatiul pelvisubperitoneal, delimitate astfel: anterior- de oasele

pubiene; posterior- de de portiunea inferioara a setului rectovezicoprostatic; lateral- de o parte si de cealalta- de muschii ridicatori anali tapetati de fascia pelviana parietala; inferior- de diafragma urogenitala; superior- de fundul vezicii urinare. Contine prostate, inconjurata de fascia periprostatica, spatiul periprostatic umplut cu tesut conjunctiv lax.

143. Loja ovariana la nulipare si multipareOvarele se gasesc in cavitatea pelvina, situate de o parte si de alta a uterului si atasate de spatele ligamentului lat al uterului. Pozitia ovarului se modifica continuu de-a lungul vietii

-la nulipare (femei care nu au avut nici o sarcina) pozitia este diferita fata de multipare (femei care au avut sarcini multiple). Se presupune ca in timpul primei sarcini se modifica pozitia ovarului (este situat mai jos si mai posterior datorita relaxarii ligamentelor) si acesta nu mai revine la pozitia initiala.

Raporturi:- Delimitarea fosei ovariene Krause la nulipare: anterior: mezoovarul si ligamentul lat al uterului; posterior: ureterul si artera iliaca interna; superior: artera iliaca externa; inferior: artera uterina, ombilicala, obturatoare si ramuri ale arterei iliace interne.- Delimitarea fosei ovariene la multipare: anterior: ureterul si artera ilica interna; posterior: fata anterioara a sacrului; inferior: ligamentul utero-sacrat.

144.Spatiul Retzius-denumit si spatiul retropubian

Delimitare-in sus: se intinde pana la ombilic si este cuprins intre fascia ombilicoprevezicala si peretele abdomino-pelvin, respectiv oasele pubiene si insertia ridicatorilor anali.-lateral: spatiul este slab inchis deoarece fascia ombilicoprevezicala adera lax de peretele abdominal-inferior:spatiul este inchis de planseul pelvian

In bazin spatiul contine bogate plexuri venoase, limfonoduri prevezicale si ligamentele pubovezicale si puboprostatice.

145. Artera hipogastrica. Proiectie hipogastrica si Ramuri colaterale.Prezinta ramura postero-mediala a arterei iliace comune.Vascularizeaza viscerele si peretii pelvisului, regiunea gluteala, regiunea obturatorie.ORIGINE: Se desprinde din artera iliacă comună la nivelul articulaţiei sacroiliace la 5 cmlateral de linia mediosagitală a corpului.De la nivelul originii are un traiect descendent vertical şi pătrunde în spaţiul pelvissubperitoneal.Traiectul său descrie o curbă cu concavitatea orientată în sens antero-superior.Lungimea totală este de aproximativ 6-7 cm iar Ǿ de aproximativ 8-10 mm.Topografic, traiectul arterei hipogastrice poate fi împărţit în 2 segmente:1.Porţiunea(segmentul) superior este situat deasupra aperturiiSuperioare a pelvisului,numit şi segment de ligaturare,deoarece la acest nivel arterahipogastrică nu emite nici o ramură colaterală.2.Segmentul inferior dispus inferior de apertura superioară a pelvisuluinumit şi segmentul de distribuţie, deoarece la acest nivel, artera hipogastrică emiteramurile sale colaterale şi cele terminale.Prezinta 2 portiuni:1.portiunea superioara – segmentul de ligatura

70

2.portiunea inferioara-segmentul de distributie, cu un traiect de 4 cm.Pana la nivelul marii scobituri ischiadice unde se imparte in :1.trunchiul anterior 2.trunchiul posterior.Reprezintă ramura postero-medială a arterei iliace comune.

1. Trunchiul anterior are un traiect descendent, vertical, urmărind traiectul marginiianterioare a marii incizuri ischiadice. Din trunchiul anterior se desprind următoarele ramuri:•artera obturatoare•artera ischiadică (gluteală inferioară)•artera ombilicală•artera vezicală inferioară•artera uterină•artera rectală mijlocie•artera pudendală internă2.Trunchiul posterior are un traiect oblic infero-posterior, părăsind pelvisul prin spaţiulsuprapiriform al marii incizuri ischiadice.Dă următoarele ramuri:•artera ilio-lombară•arterele sacrale laterale•artera gluteală superioară

146.Grupele ganglionare pelvine Ganglionii viscerali:

– Ganglionii limfatici paravezicali – Ganglionii limfatici parauterini – Ganglionii limfatici paravaginali – Ganglionii limfatici pararectali

Ganglionii parietali: – Ganglionii limfatici subaortali – Ganglionii limfatici iliaci comuni – Ganglionii limfatici iliaci interni – Ganglionii limfatici iliaci externi – Ganglionii limfatici gluiteali – Ganglionii limfatici obturatori – Ganglionii limfatici sacrali

147.Plexul hipogastric.Formare.Teritoriu de inervatie.Raporturia.Plexul hipogastric superior-se formeaza prin anastomozarea nervilor splahnici lombari(drept si stang) cu ramuri din plexul aortic abdominal, dedesubtul bifurcarilor marilor vase (aorta si cava inferioara), la nivelul vertebrei L5.-este cuprins intr-o lama de conjunctiva, situata inaintea vaselor sacrate medii si a coloanei vertebrale-la nivelul promontoriului se separa in doua componente, nervii hipogastrici (drept si stang), uneori si acesthia au un aspect plexiform.b.Plexul hipogastric inferior-se formeaza din reteaua constituita de fibrele din lantul paravertebral sacrat respectiv din parasimpaticul sacrat si mase ganglionare neregulate

71

-plexul se prezinta ca o lama groasa rezistenta, amestecata cu vase, aplicata pe fetele laterale ale viscerelor pelviene mediale, in baza lamelor sacrorectogenitopubiene.

148. Organizarea topografica a perineuluiRegiunea perineala este constituita din ansamblul partilor moi care inched in jos

excavatia pelvina.Perineul prezinta: un unghi anterior (marginea inferioara a simfizei pubiene sau

ligamentul pubian arcuat), un unghi posterior (varful cocigelui), doua unghiuri laterale (tuberozitatile ischiadice), doua margini antero-laterale(santurile genito-femurale), doua margini postero-laterale (liniile ce unesc tuberozitatile ischiadice cu varful coccogelui).In profunzime perineul se intinde pana la fascia pelvina parietala.Regiunii perineale ii sunt anexate, ca dependinte, scrotal cu continutul sau si penisul, respective vulva.

Linia biischiadica imparte perineul in 2 portiuni triunghiulare perineul anterior (urogenital) si posterior (anal).

Centrul tendinos este constituit din intalnirea si intricarea fasciilor si a fibrelor musculare si tendinoase ale majoritatii muschilor perineului.Descrierea perineului separate pe sexe:-La barbat

1. Perineul propriu-zisa. Regiunea analab. Regiunea urogenitala2. Anexele perineuluia. Regiunea scrotalai. Scrotal

ii. Testiculul, epididimul si ductul deferentiii. Funiculul spermaticb. Regiunea peniana

-La femeie1. Regiunea anala2. Regiunea urogenitala3. Uretra feminine4. Portiunea perineala a vaginei

149. Diafragmele perineale 1.Diafragma pelvina a perineului este alcatuita din:

muschii ridicatori anali; muschii coccigieni; muschiul sfincter anal extern.

Ea prezinta hiatusul urogenital, care este cuprins intre simfiza pubiana, marginile mediale ale muschilor ridicatori anali si peretele anterior al rectului, si la nivelul lui trec uretra prostatica la barbat si uretra si vaginul la femeie.2.Diafragma urogenitala- este formata de fascia perineala mijlocie cu cele doua foite ale ei, intre care se gaseste ms transvers profund. Inchide stramtoarea inferioara a bazinului, antero-inferior de hiatusul urogenital al diafragmei pelvine. Formeaza planul mijlociu al perineului si este alcatuita din muschi dispusi in doua planuri, profund si superficial.Este strabatuta de vagin si uretra, de arterele clitorisului; de venele profunde ale clitorisului si de venele bulbilor vestibulului, de nervii dorsali ai clitorisului.

72

Planul profund - Muschiul transvers profund al perineului -Muschiul sfincter extern al uretrei -Muschiul sfincter uretral extern -Muschiul sfincter uretral intern

Planul superficial -Muschiul transvers superficial al perineului -Muschiul bulbospongios -Muschiul ischiocavernos -Muschiul constrictor al vulvei

150. Planseul perineal – stratigrafie la barbatLinia biischiadica imparte perineul in 2 portiuni triunghiulare perineul anterior

(urogenital) si posterior (anal).Regiunea urogenitala masculina

Stratigrafie:- pielea este subtire in partea anterioara a regiunii unde se continua cu cea a regiunii pubi-

ene, a penisului si a scrotului, iar lateral cu pielea care acopera trigonul femural. Ea este mai groasa si mai aderenta de fascia superficiala in partea posterioara;

- paniculul adipos este mai subtire in partea anterioara a regiunii; inferior se termina in pot-coava, in concavitatea careia se afla radacina penisului si a scrotului;

- fascia superficiala este dubla, lama sa superficiala fiind bogata in tesut adipos. Lama pro-funda se continua cu fascia profunda a penisului si formeaza invelisul fascial al muschilor(mm.) superficiali ai perineului. Ea se insera pe marginea inferioara a simfizei pubiene, pe marginile inferioare ale ramurilor inferioare ale oaselor pubiene si ale ramurilor ischioanelor pana la tuberozitatile ischiatice; posterior de m. transvers superficial al perineului, ea adera la marginea posterioara a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale participand cu aceasta la formarea centrului tendinos al perineului. Pe linia mediana ea adera la rafeul pe care il formeaza anterior de centrul tendinos, mm. bulbo-spongiosi. Paniculul adipos si fascia superficiala sunt strabatute de nervi si vase super-ficiale, care sunt ramuri ale aa. perineale si scrotale, insotite de ramurile cutanate ale venelor omonime, tributare prin venele perineale vv. rusinoase interne. Nn. superficiali provin din nn. perineali si scrotali si din n. cutanat femural posterior. Limfaticele superficiale dreneaza in grupul supero-medial al ganglionilor inghinali superficiali;

- planul musculo-fascial superficial (spatium perinei superfiale) este cuprins intre lama pro-funda a fasciei superficiale si fascia inferioara a diafragmei urogenitale. Acest spatiu este inchis posterior ca urmare a unirii celor doua fascii, posterior de radacina penisului si la nivelul centrului tendinos. Continutul lui este reprezentat de radacina penisului, de muschii superficiali si de formatiunile vasculo-nervoase care il strabat;

- planul musculo-fascial mijlociu este alcatuit in partea posterioara a regiunii de cei doi muschi transversi profunzi ai perineului. Anterior de acestia, inconjurand uretra membranoasa si partial pe cea prostatica se afla m. sfincter uretral care se intinde cu originea lui anterioara pe lig. transvers al perineului.

- spatiul profund al perineului (spatium perinei profundum) este spatiul cuprins intre cele doua fascii ale diafragmei urogenitale. El contine: uretra membranoasa, glandele bulbouretrale cu canalele lor de excretie, nervii si arterele care ajung la bulbul penian, m. transvers profund al perineului si m. sfincter uretral;

- planul musculofascial profund este reprezentat de partea anterioara a diafragmei pelvine adica, de originile pe unghiul pubian ale m. ridicator anal invelite in fasciile diafragmei

73

pelvine. Intre fata inferioara a diafragmei pelvine si fascia superioara a diafragmei urogenitale patrunde prelungirea anterioara a fosei ischiorectale.Regiunea anala la barbat

Stratigrafie- pielea este mai groasa pe laturi unde se continua cu tegumentele regiunilor vecine, este

subtire in jurul orificiului anal. La acest nivel paniculul adipos este slab dezvoltat, iar pe derm se prind fibre musculare ale m. sfincter anal extern si m. ridicator anal. Pielea formeaza pliuri radiale in jurul orificiului anal, iar la nivelul liniei anocutanate se continua cu mucoasa rectului. Linia anocutanata ca si pliurile radiale perianale sunt mai pigmentate decat restul tegumentelor. In rest pielea este acoperita cu par si prezinta numeroase glande sudoripare si sebacee. Prezenta acestora explica foliculitele si furunculii perianali, care pot duce la formarea fistulelor perianale dobandite, a abceselor si a flegmoanelor ischiorectale. Pe linie mediana pielea prezinta un rafeu longitudinal - rafeul perineal (raphe perinei). Paniculul adipos este mai dezvoltat in afara inelului anal si se continua cu grasimea fosei ischiorectale;

- fascia superficiala se prezinta sub forma unor traverse conjuctive care delimiteaza areole pline cu tesut adipos. Prin paniculul adipos si fascia superficiala trec ramurile anale ale n. rusinos, ramurile perineale ale n. femural cutanat posterior, ramuri perineale superficiale ale n. rusinos si nervilor anococigieni;

- fosa ischiorectala (fossa ischirectalis), are forma unei prisme triunghiulare orizontale cu trei pereti:

· supero-medial, fata inferioara a diafragmei pelvine acoperita de fascia ei inferioara;

· supero-lateral, fata mediala a m. obturator intern (sub arcul tendinos al ridicatorului anal) acoperit de fascia m. obturator si de fasciculele inferioare ale m. fesier mare;

· inferior, fascia superficiala, paniculul adipos si pielea.- diafragma pelvina.

151. Planseul perineal – stratigrafie la femeieLinia biischiadica imparte perineul in 2 portiuni triunghiulare perineul anterior

(urogenital) si posterior (anal).Regiunea urogenitala feminina

Stratigrafie- pielea este subtire in partea anterioara si se ingroasa spre perineul posterior si pe laturile

regiun Ea este acoperita de par si prezinta glande sebacee si sudoripoare. Corespunzator tunicii Dartos scrotale, ea intalneste un muschi pielos numit de unii autori m. transvers pielos al perineului cu originea pe fraul si pielea din portiunea posterioara a labiilor mari si cu fibrele indreptate oblic posterior si lateral prinzandu-se pe pielea partilor laterale ale regiunii;

- paniculul adipos din partea inferioara a regiunii pubice se termina brusc la radacina clitorisului si se continua in partile laterale ale labiilor mari cu paniculul adipos perineal. Dispozitia paniculului adipos, mai abundent la femeie, si proeminenta ramurilor superioare ale pubisului mai mult decat la barbat determina formarea muntelui lui Venus (mons pubis) mult mai dezvoltat decat paniculul (mons pubis) de la barbat;

- fascia superficiala continua pe aceea a abdomenului. Vestibulul vaginal o despica in doua jumatati care invelesc de fiecare parte muschii triunghiului ischiobulbar;

- planul muscular superficial este alcatuit de mm. bulbospinosi, ischiocavernosi si transversi superficiali ai perineului;

74

Spatiul superficial al perineului contine radacinile clitorisului, triunghiurile ischiobulbare si musculatura planului superficial.

- planul musculofascial mijlociu este alcatuit din muschii transversi profunzi ai perineului si m. sfincter al uretrei si este acoperit profund de fascia superioara a diafragmei urogenitale, iar inferior de fascia inferioara a diafragmei urogenitale. Fascia inferioara a diafragmei urogenitale este mai subtire la femeie si este strabatuta de orificiul vaginei. Ea se continua cu adventicea vaginei in jurul orificiului vaginal. Anterior de vagina ea este strabatuta de uretra;

- spatiul perineal profund este strabatut de uretra, vagina si contine glandele vestibulare mari cu canalele lor de excretie, nervii si vasele care ajung la bulbii vestibulari pe fata lor profunda;

- planul musculo-fascial profund este format de partile anterioare ale mm. ridicatori anali, intre marginile lor mediale aflandu-se hiatusul urogenital strabatut de uretra si vagina. Inferior de m. ridicator anal si superior de diafragma urogenitala patrunde prelungirea anterioara a fosei ischiorectale.

Regiunea anala la femeieRegiunea anala feminina sau perineul posterior nu se deosebeste mult de cea

masculina. Diferenta consta in aceea ca tegumentele nu sunt acoperite de par, iar tesutul adipos este mai abundent atat la nivelul paniculuiui adipos, cat si in corpul adipos al fosei ischiorectale.

- pielea este mai groasa pe laturi unde se continua cu tegumentele regiunilor vecine, este subtire in jurul orificiului anal. La acest nivel paniculul adipos este slab dezvoltat, iar pe derm se prind fibre musculare ale m. sfincter anal extern si m. ridicator anal. Pielea formeaza pliuri radiale in jurul orificiului anal, iar la nivelul liniei anocutanate se continua cu mucoasa rectului. Linia anocutanata ca si pliurile radiale perianale sunt mai pigmentate decat restul tegumentelor. Prezinta glande sudoripare si sebacee. Pe linie mediana pielea prezinta un rafeu longitudinal - rafeul perineal (raphe perinei). Paniculul adipos este mai dezvoltat in afara inelului anal si se continua cu grasimea fosei ischiorectale;

- fascia superficiala se prezinta sub forma unor traverse conjuctive care delimiteaza areole pline cu tesut adipos. Prin paniculul adipos si fascia superficiala trec ramurile anale ale n. rusinos, ramurile perineale ale n. femural cutanat posterior, ramuri perineale superficiale ale n. rusinos si nervilor anococigieni;

- fosa ischiorectala (fossa ischirectalis), are forma unei prisme triunghiulare orizontale cu trei pereti:

· supero-medial, fata inferioara a diafragmei pelvine acoperita de fascia ei inferioara;

· supero-lateral, fata mediala a m. obturator intern (sub arcul tendinos al ridicatorului anal) acoperit de fascia m. obturator si de fasciculele inferioare ale m. fesier mare;

· inferior, fascia superficiala, paniculul adipos si pielea.- diafragma pelvina.

152.Fosele ischio-rectaleSunt doua spatii largi ,situate de o parte si de cealalta a canalului anal,ocupand aproape intreg perineul posterior.fiecare fosa are forma aproximartiv piramidala ,delimitata de trei pereti:.baza este reprezentata de planurile superficial;,varful se gaseste la unirea peretilor

75

medial si lateral; peretele laateral este format de ischion si muschiul obturator intern acoperit de fascia sa;peretele medianl este format de ridicatorul anal si de sfincterul anal eztern .Acesta din urma se gaseste in imediata apropiere a anusului , dar se intinde in sus in jurul canalului anal ,pe o inaltime de cca 3 cm. Muschiul est format din trei portiuni,inomplet separate:Portiunea subcutanata are fibre ce se fixeaza posterior pe ligamentul anococcigian ,si anterior pe centrul tendinos al perineului;el adera de dermul regiunii din jurul anusului.Portiunea superficiala a sfincterului-partea principala –isi are oiginea pe varful coccigelui si pe ligamentul anococcigian;trece pe fetele laterale ale canalului anal sub forma a 2 fasii musculare latite ,si se termina pe centrul tendinos.Portiunea profunda formeaza un inel complet in jurul acanalului anal si se intrica in centrul tendinos cu ceilalti muschi.Inervatia:sfincterului extern este data de o ramura din nervul sacrat si de nervii rectali inferiori, ramuri ale rusinosului. In fosa ischio-rectala patrunde manunchiul vasculo-nervos rusinos intern, venind din regiunea gluteala prin orificiulmic sacro ischiatic. Manunchiul este asezat pe peretele lateral al fosei ,intr-o dedublare a fasciei obturatorului intern , care constituie canalul rusinos (Alcock). Din artera pleaca rectala inferioara –pentru rect si perineala pentru perineul anterior. Venele insotesc arterele omonime. Limfaticele insotesc arterele si se anastomozeaza cu cele ale regiunilor invecinate.Din nervul rusinos pornesc ramuri pentru sfincterul anal extern si pentru piele.

153.Vscularizatia si inervatia organelor genitale externe masculine.Vascularizatia testiculelor:-arterele:la testicul si epididim sosesc trei artere -arterea testiculara( ram din ao abdominala); -artera ductului deferent( ram din A. ombilicala su din vezicala inferioara); -artera cremasterica(ramura din eoigastrica inferioara); Artera testiculara-ajunsa la capul epididimului ,da ramuri prntru epididim;dintre acestea ,o ramura posterioara se anastomozeaza cu artera ductului deferent ,formand o arcada de-a lungul cozii epididimului. Artera ductului deferent-insoteste ductul deferent si se anastomozeaza cu a. epididimara posterioara,ramura a arterei testiculare. Ramurile terminale ale arterei testiculare si ale arterei ductului deferent se ramifica si patrund prin marginea posterioara a testiculului ,in mediastinul acestuia;de aici iau drumul septelor testiculare si ajung la parenchim ,unde se capilarizeaza. Artera cremasterica- situate la inceput in afara funiculului spermatic, patrunde intre elementele funiculului si se termina in bucla de anastomoza dintre a. epididimara posterioara si artera ductului deferent.Venele: venele testiculului sunt profunde si superficiale. Ele strabat mediastinul testiculului si ajung in funiculul spermatic ,unde formeaza doua grupuri.Limfaticele: nasc in reteaua din jurul tubilor seminiferi ,strabat mediastinul testiculului ,urca pe traiectul funiculului spermatic si se termina in nodurile limfatice lombare pre- si lateroaortice.Nervii:insotesc artera testiculara ,formand plexul testicular. Acesta contine fibre vegetative. Fibrele sensitive ale plexului asigura sensibilitatea albugineei si tunicii vaginale.Vascularizatia scrotului: Arterele: arterele destinate scrotului suntȘ

76

-arterele rusinoase externe(ramuri ain artera femurala);-ramuri scrotale( din a. rusinoasa interna); Venele insotesc arterele si se varsa in venele omonime arterelor.Arterele si venele formeaza un plex la nivelul fasciei cremasterice. Tot aici se stabilesc anastomose arterio-venoase largi.Limfaticile scrotului sunt drenate spre grupul supero-medial al nodurilor inghinale superficiale.Scrotul primeste fibre nervoase din ilioinghinal prin ramura genitala a genitofemuralului, prin ramurile scrotale posterioare de nervii perineali si din cutanatul femural posterior.Vascularizatia penisului: Arterele: destinate formatiunilor erectile sunt ramuri ale arterelor rusinoase interne:--profunda si dorsala ale penisului,-artera ureterala -artera bulbului penisului; toate sunt perechi A. profunde ale penisului: sunt in numar de 2.Ele patrund in radacinile corpului cavernos si strabat apoi axul fiecarei jumatati a acestuia. Pe masura ce parcurg corpul cavernos , arterele dau ramuri care patrund in trabecule. La acest nivel unele se rezolva in capilare care se deschid in cavernele profunde; alte ramuri se continua cu arterele helicoidale , arterele helicine , care se rezolva la randul lor tot in capilarele care se deschid in cavernele profunde;.A. dorsale ale penisului- in numar de 2 strabat santul de pe fata dorsala a capului cavernos , fiind situate medial de nervii dorsali ai penisului si lateral de vena dorsala a penisului, formatiuni cu care alcatuiesc manunchiul vasculo –nervos dorsal al penisului. Manunchiul vasculo-nervos dorsal este situat profund ,intre fascia profunda a penisului si corpul cavernos. Arterele dorsale ale penisului iriga tunica albuginee a corpului cavernos ,glandul penisului ,pielea penisului si preputiul.Ureterale- vascularizeaza peretele uretrei spongioase ,portiunea intermediara a corpului spongios si glandul acestuia.Bulbului penisului –vascularizeaza bulbul penisului si portiunea profunda a corpului spongios.

Venele superficiale: strang sangele de la gland si de la invelisurile penisului si il dreneaza spre venele dorsale superviciale ale penisului. Aceste vene pereche sunt situate pe fata dorsala a penisului ,in grosimea fasciei superficiale a acestuia. Sunt tributare venelor rusinoase externe din dreapta si din stangaVenele profunde se aduna in vena dorsala profunda a penisului siuata in santul de pe fata dorsala a corpului cavernos, intre cele doua artere dorsale ale penisului. Aceasta vena impara dreneaza sangele de la cavernele superficiale ale corpilor erectili si de la gland. Inainte de terminare ,vena dorsala profunda se bifurca intr-o ramura dreapta si alta stanga, varsandu-se in plexul prostatic ,respective in venele rusinoase interne.Venele bulbului penisului dreneaza sangele de la bulbul penisului si din primul segment al portiunii intermediare a corpului spongios; se varsa in venele rusinoase interne.

Limfaticele :-limfaticele superficiale si profunde plecate din invelisuri si formatiunile erectile ,se strang in nodurile inghinale superficiale si profunde si in cele iliace externe.

77

Nervii: inervatia penisului este subordonata centrilor medulari lombosacrati. Inervatia invelisurilor este asigurata de nervii iliohipogastrici ,ilioinghinali si dorsali ai penisului.Nervii dorsali ai penisului sunt ramuri ale nervilor rusinosi;sunt situati lateral de a. dorsale ale penisului.Vascularizatia cailor spermatice-vascularizatia ductului deferent:-artera ductului deferent –ramura a arterei ombilicale sau a vezicalei inferioare-venele- sunt tributare venei epigastrice inferioare si plexului venos prostatic; -limfaticele- merg la nodurile limfatice iliace externe si interne:-nervii- vin din plexul diferential si din plexul hipogastric inferior

154.Vascularizatia si inervatia organelor genitale externe feminine Vascularizatie

Vascularizarea vulvei este divizata in teritoriul arterial anterior si cel posterior. a.Teritoriul arterial anterior este irigat de artera pudenta externa superioara si inferioara cu originea din artera femurala, ramura terminals a arterei obturatorii, ramurile arterei funiculare.b. Terltoriul arterial posterior este irigat de arterele cavemoasa, bulbara si perineala superficiala.

Muntele pubian este vascularizat de arterele pudende externe superioare si inferioare, funiculara si obturatorie.

Labiile mari primesc sange din artera perineala. Clitorul este irigat prin intermediul arterelor profunda si dorsals ale clitorisului.

Venele din regiunea labiilor mari si mici se varsa in venele pudende externe, ce ajung ulterior in cea femurala. Venele clitorusului sunt divizate in 3 grupe: superficiale din regiunea superioara ce se varsa in vena safena mare, si profunde ce se varsa in vena pudenta interna. Venele din regiunea inferioara se varsa in plexul venos la nivelul bulbilor vestibulari. Venele de la radacina clitorului se dreneaza in plexul venos Santorini (preuretral).

Inervatie-senzitiva este asigurata prin ramurile genitale ale nervilor iliohipogastric, ilioinghinal si genitofemural( dau ramuri labiale anterioare), si de nervul rusinos( da ramurilabiale posterioare si nervul dorsal al clitorisului). -componenta vegetativa( simpatica) ce provine din plexul hipogastric inferior.

155. Organizarea topografica a membrului superior Din punct de vedere topographic, membrul toracic se imparte in 6 segmente, care, in sens proximo-distal sunt:

- Umarul- Bratul- Cotul- Antebratul- Gatul mainii- Mana

156. Delimitarea topografica a membrului superiorLimitele, fata de gat sunt: linia curba care trece prn marginea superioara a scapulei,

prin marginea laterala a acromionului si prin marginea anterioara a claviculei. Fata de torace: anterior- vertical coborata de la unirea treimii laterale cu cea mijlocie a claviculei;

78

distal – linia orizontala pe peretele toracic, care trece prin marginile inferioare ale muschilor pectoral mare, latissim (dorsal mare) si rotund mare; posterior – marginea medial a scapulei.

157.Fasciile membrului superior- Muschii membrului superior sunt inveliti de o teaca fibroasa si rezistenta .1.Fascia umarului- fosa supraspinoasa cu continutul ei este acoperit de o fascie ce se insera pe marginile fosei; ea diminua in grosime pe masura ce se acopera de articulatia scapulohumerala si se termina pe bolta acromio-coracoidiana, delimitand loja osteo-fibroasa supraspinoasa.Fosa infraspinoasa ajunge la nivelul deltoidului si se imparte in 2 foite. Foita superficiala –fascia deltoidiana, in rest continuandu-se distal cu fascia brahiala. 2.Fascia brahiala-Este o fascie de învelis a bratului, perimusculara, de natura fibroconjunctiva. Continua fasciile deltoidiana, pectorala, axilara si se continua cu fascia antebratului.

Din fascia brahiala se formeaza:- fasciile de învelis ale muschilor bratului;- septurile intermusculare.

Septurile intermusculare sunt în numar de doua (septul intermuscular medial si septul intermuscular lateral). Ele pornesc de pe fata interna a fasciei brahiale si se prind, de sus în jos, pe:

- creasta tuberculului mic, respectiv mare, ai humerusului;- marginile corespunzatoare ale diafizei humerale;- epicondilul medial, respectiv lateral, ai humerusului.

3.Fascia antebrahiala- Este fascia fibroconjunctiva de învelis a antebratului. Continua fascia brahiala si se

continua cu cea a mâinii. Furnizeaza fasciile de învelis pentru muschii antebrahiali.Proximal, la nivelul cotului, se prinde pe epicondilii humerusului si pe procesul

olecranian al ulnei. Distal, în regiunea carpului, din ea se diferentiaza doua benzi transversale, late,

care înconjoara ventral si dorsal gâtul mâinii si formeaza:- retinaculul flexorilor (mâinii)- retinaculul extensorilor (mâinii)

Retinaculul flexorilor este o îngrosare fibroasa anterioara a fasciei antebratului care, împreuna cu santul carpian (concavitatea anterioara formata de oasele carpului), formeaza canalul carpian.

Prin canalul carpian trec:- tendoanele (în numar de 4) ale m.flexor superficial al degetelor- tendoanele (în numar de 4) ale m. flexor profund al degetelor- tendonul m. flexor lung al policelui- n. median

Superficial de retinaculul flexorilor trece tendonul muschiului palmar lung (atunci când exista) si se continua cu aponevroza palmara.

Retinaculul extensorilor este îngrosarea posterioara a fasciei antebratului, care împreuna cu santurile de pe fata posterioara a epifizei distale radiale, formeaza tunele osteofibroase prin care trec tendoanele muschilor extensori din loja posterioara a antebratului.

79

4.Fasciile si aponevrozele mâiniiFascia perimusculara fibroconjunctiva antebrahiala se continua la nivelul mâinii

unde se comporta astfel:- pe fata dorsala a mâinii formeaza fascia dorsala a mâinii, subtire si greu de evidentiat;- pe fata palmara cuprinde trei zone: doua sunt conjunctive (fascia tenara si fascia

hipotenara) si între ele o zona aponevrotica (aponevroza palmara)

Aponevroza palmara - o lama fibroasa, groasa, de forma triunghiulara, cu vârful proximal, care pare o continuare latita a tendonului m. palmar lung în partea mijlocie a fetei palmare a mâinii. Lateral si medial aceasta aponevroza formeaza cate un sept conjunctiv - septul palmar lateral si septul palmar medial.

Cele doua septuri îm parte regiunea palmara subfasciala în trei loji:- loja tenara (lateral)- loja palmara mijlocie- loja hipotenara (medial)

Fascia tenara (fascia palmara laterala) - structura conjunctiva, subtire, acopera muschii eminentei tenare. Se continua lateral cu fascia dorsala si medial cu aponevroza palmara;Fascia hipotenara (fascia palmara mediala) - acopera muschii eminentei tenare (ai degetului mic). Se continua lateral cu aponevroza palmara si medial cu fascia dorsala a mâinii.Fascia dorsala a mainii- situata sub piele acopera tendoanele extensorilor.Marginile sale laterala , cubitala si radiala, se insera pe cele 2 metacarpiene extreme, iar proximal se continua cu fascia antebrahiala.

158. Axila – delimitare topografica si continutRegiunea axilara reprezinta totalitatea partilor moi cuprinse intre articulatia scapulo-humerala, fata laterala a toracelui si scapula.Are in ansamblu forma unei piramide patrunghiulare cu 4 pereti, o baza si un varf.

1. Peretele anterior -superior: clavicula ; -medial: o verticala coborata la unirea a 2/3 laterale cu 1/3 mediale a claviculei -inferior: marginea inferioara a muschiului pectoral mare -lateral: santul delto-pectoral.

2. Peretele posterior E format in cea mai mare parte de fata costala a scapulei sau fosa subscapulara si muschiul subscapular care o acopera.In partea inferioara participa 2 muschi: rotund mare si dorsal mare.

3. Peretele medial E format de peretele lateral al toracelui alcatuit din coaste , muschi intercostali acoperiti de muschiul dintat mare.

4. Peretele lateralE format din fata mediala a articulatiei scapulo-humerale si fata anteromediala a humerusului , acoperite de tendoanele bicepsului brahial si coracobrahial.

5. Baza E superficiala , avand in pozitie de semiabductie forma unei bolti concave numita fosa axilara, cand bratul e in adductie se transforma in sant sagital.Limitele superficiale:

80

→anterior: marginea inferioara a marelui pectoral; →posterior : marginea inferioara a muschiului mare dorsal si rotund mare →medial si lateral: cate o linie conventionala ce uneste marginile inferioare ale muschiului pectoral mare cu dorsalul mare..

6. Varful Este orificiul prin care comunica cu regiunea supraclaviculara.Limitela orificiului: →:anterior:clavicula si muschiul subclavicular →posterior: marginea superioara a scapulei si baza procesului coracoidian. →medial: prima coasta.

Prin acest orificiu trece pachetul vasculo-nervos format din artera subclaviculara , vena omonima , plexul brahial si trunchiul limfatic subclavicular.

7. Cavitatea axilara Contine o cantitate mare de tesut celulo-adipos in care se gaseste manunchiul vasculo-

nervos al axilei format din: artera axilara care este elementul central , vena axilara situata medial fata de artera , trunchiurile plexului brahial care la marginea inferioara a muschiului mic pectoral se desfac in ramurile terminale ale plexului brahial , precum si nodulii limfatici axilari si vasele limfatice aferente .

Nodulii axilari sunt in numar de circa 20-30 , fiind dispusi in grupuri:1)grupul brahial;2) subscapular;3)pectoral:4) delto-pectoral;5) interpectoral;6)central;7)apical.

159.Regiunea deltoidiana-corespunde in general muschiului deltoidian avand o forma triunghiulara cu baza in sus si varful in jos-se prezinta de obicei ca o proeminenta rotunjita

limite:-proximal : clavicula si acromionul;-distal: un plan ce trece inferior insertiei muschiului mare pectoral- anterior si posterior : marginile corespunzatoare ale muschiului deltoid , anterior corespunzand de fapt santul delto-pectoral.

Stratigrafiea.pielea: fina si mobilab.tesutul subcutanat :- cuprinde un tesut adipos in care se afla vase si nervi superficiali:

- ramuri ale arterei circumflexe humerale si ale arterei toracoacromiene , - vene superficiale tributare venei cefalice , - limfatice care dreneaza limfa spre nodulii axiali - filete nervoase ce provin din nervii supraclaviculari si nervul cutanat brahial lateral ram al

nervului axilarc.fascia deltoidiana-acopera muschiul omonim de care adera, trimitand prelungiri intre fasciculele acestuiad.planul profund

81

-reprezentat de muschiul deltoid si tesutul celular subdeltoidian ce confera muschiului mobilitate pe planul osos in cursul miscarii in articulatia scapulo-humerala .- in acest tesut se afla o bursa seroasa subdeltoidiana , cele 2 artere circumflexe humerale anterioara si posterioara insotite de venele omonime , limfatice profunde si nervul axilar ce inerveaza muschiul deltoid , el ajungand la acest muschi prin patrulaterul humero-tricipital impreuna cu artera circumflexa humerala posterioara.e. plan articular reprezentat de fata anterolaterala a articulatiei scapulo-humerale si a articulatiei acromio-claviculare.

160. Regiunea brahiala anterioaraBRATUL -Este segmentul cuprins intre umar si cot .

- Regiunea anterioara Cuprinde urmatoarele planuri:→tegumentul care este mobil pe planurile subiacente;→ tesutul subcutanat care contine tesut adipos si o serie de elemente vasculo-nervoase : -vena cefalica situata in santul bicipital lateral ce urca spre santul delto pectoral; -vena bazilica situata in santul bicipital medial; -vasele limfatice superficiale; -nevul cutanat medial al bratului , nervul cutanat medial al antebratului;→fascia brahiala de pe care se desprind cele 2 septuri musculare ce separa lojile musculare corespunzatoare celor 2 regiuni→planul profund e format din 2 straturi musculare: -superficial: muschii deltoid, biceps brahial; -profund alcatuit din coracobrahial si brahioradial.Elementele vasculo-nervoase profunde : artera brahiala si cele 2 vene omonime , mervul median situat initial lateral fata de artera , o incrucuseaza anterior in 1/3 mijlocii ale bratului, plasandu-se apoi in partea mediala a arterei.Alaturi de acest pachet vasculo-nervos in regiunea anterioara, se afla nervul ulnar pana la nivelul ½ distale a bratului , nervul musculocutan si nervul radial in 1/3 proximala a bratului.

161. Regiunea brahiala posterioaraBRATUL-Este segmentul cuprins intre umar si cot .

- Regiunea posterioara Este alcatuita din planurile:→ tegument mai gros ca in regiunea anterioara;→tesut subcutanat mai bogat in tesut adipos, prezinta urmatoarele elemente superficiale: -nerv cutanat brahial lateral superior, cutanat brahial lateral inferior, cutanat brahial posterior; -venele formeaza o retea anastomotica intre vena cefalica si bazilica;→planul fascial e format din foita posterioara a fasciei brahiale→planul profund e format dintr-un sigur muschi care este tricepsul brachial cu cele 3 capete : 1) lung, 2) lateral, 3) medial; Elemente vasculo-nervoase profunde : nervul radial situat intre capul lateral si medial , artera brahiala profunda insotita de 2 vene omonime care in 1/3 inferioara emite colateralele mediala si radiala ce vor participa la reteaua arteriala a cotului.

82

162.Regiunea cotului-este segmentul cuprins intre brat si antebrat.

Limite:-proximal: un plan ce trece la 2 latimi de deget deasupra epicondililor laterali-distal: un plan ce trece la 2 latimi de deget sub cei 2 epicondili humerali.

Prezinta 2 regiuni separate printr-un plan frontal ce trece prin epicondilii humerali, si anume anterioara si posterioara.a. Regiunea anterioara-este regiunea plicii cotului avand in extensie forma unui sant vertical.

Stratigrafie-tegumentul;-tesutul subcutanat in care se evidentiaza venele superficiale : cefalica, bazilica, mediana(intermediara) , filete nervoase superficiale ce vin din nervul cutanat lateral al antebratului si noduli limfatici.-plan fascial reprezentat de fascia cotului intarita de aponevroza bicipitala.-planul prfund format din 3 grupe musculare:

1) grupul mijlociu cuprinde portiunea distala a bicepsului , muschiul brachial2) grupul medial al flexorilor reprezentat de muschii epicondilieni mediali ,

rotund pronator, flexor radial , palmar lung, flexor ulnar al carpului , flexor superficial al degetelor si profund flexor al degetelor

3) grupul lateral reprezentat de muschii epicondilieni laterali ; extensorul degetelor, brahioradial, lung extensor radial al carpului , scurt extensor radial al carpului , supinator.

Vasele si nervii profunzi sunt: -artera brahiala care la acest nivel se imparte in cele 2 ramuri terminale :artera radiala si artera ulnara-nervul median care traverseaza plica cotului spre antebrat si nervul radial care coboara intre muschii extensori ai carpului impartindu-se in cele 2 ramuri ale sale: anterior sau cutanat si posterior sau muscular.b.Regiunea posterioara -se numeste regiunea olecraniana .-prezinta 3 proeminenta osoase: in mijloc olecraniul si pe lateral cei 2 epicondili humerali.

Stratigrafie-tegumentul este gros si mobil;-subcutanat este lipsit de grasime , prezinta o bursa seroasa subcutanata importanta in cazul traumatismelor si elemente vasculo-nervoase superficiale : ramuri din vena radiala ,nervii musculocutan si cutanat medial al antebratului-fascia regiunii adera pe proeminentele osoase ;-stratul profund e format ca la regiunea anterioara din 3 grupe musculare :

1) grupul medial reprezentat de insertia distala a tricepsului ;2) grupul lateral al extensorilor : extensorul degetelor , extensorul degtului mic, ulnar al

carpului si anconeu , in stratul profund se afla supinatorul.3) grupul medial: cuprinde capul ulnar al flexorului ulnar al carpului

163.Regiunea antebratuluiPrezinta 2 regiuni: anterioara si posterioara separate printr-un plan frontal ce trece prin membrana interosoasa:

Regiunea anterioara

83

Prezinta urmatoarele planuri:→tegumentul care este subtire si fin;→subcutanat in care se afla urmatoarele elemente vasculo-nervoase: vena cefalica , vena bazilica, vena mediana(intermediara) , ramuri anterioare din nervul musculocutan in partea laterala si nevul cutanat medial antebrahial in partea mediala.→fascia antebrahiala de pe a carei fete profunde pleaca 2 septuri intermusculare ce delimiteaza cele 2 loje →planul profund reprezentat de planul muscular ce cuprinde 2 grupuri:

1)lateral ce cuprinde muschii: brahioradial, lung si scurt extensor radial al carpului2)anterior propriu-zis cu muschi dispusi in 4 straturi:

a) stratul format din muschii: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului,b) stratul format din muschiul flexor superficial al degetelor;c) stratul format din muschii: flexor profund al degetelor, propriu al policelui;d) patrat pronator.Elementele vasculo-nervoase formeaza in aceasta regiune 4 manunchiuri :

1) median format de nervul median si artera interosoasa anterioara ;2) radial format de ramura senzitiva a nervului radial , artera radiala si 2 vene satellite;3) ulnar format de nervul ulnar , artera ulnara si 2 vene satelite.4) Interosos anterior format din nervul interosos ram din nervul median si artera

interosoasa anterioara impreuna cu 2 vene satelite.

Regiunea posterioara Cuprinde planurile:→tegumentul care este mai gros si mai putin mobil ;→subcutanat care cuprinde o cantitate mare de grasime in care se afla elemente vasculo-nervoase superficiale : venele superficiale formeaza o retea anastomotica intre vena cefalica si bazilica , nervii superficiali sunt ramuri din nervul cutanat lateral al antebratului , cutanat posterior al antebratului si cutanat medial al antebratului.→planul fascial →planul profund muscular format din muschi dispusi pe 2 planuri:

1)superficial : extensorul degetelor , extensorul degetului mic, ulnar al carpului 2)profund: lung adductor si scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui si

extensorul indexului. Intre cele 2 planuri musculare se afla ramura profunda a nervului radial si anume ramura musculara ce inerveaza toti muschii din regiunea posterioara a antebratului impreuna cu nervul interosos posterior care coboara insotit de vasele omonime pe membrana interosoasa.

164. Fasciile mainii-

Fasciile si aponevrozele mâiniiFascia perimusculara fibroconjunctiva antebrahiala se continua la nivelul mâinii

unde se comporta astfel:- pe fata dorsala a mâinii formeaza fascia dorsala a mâinii, subtire si greu de evidentiat;- pe fata palmara cuprinde trei zone: doua sunt conjunctive (fascia tenara si fascia

hipotenara) si între ele o zona aponevrotica (aponevroza palmara)-fascia palmara superficiala( subtire in portiunile laterale si mediala, mai groasa in portiunea mijlocie)

84

Fascia tenara (fascia palmara laterala) - structura conjunctiva, subtire, acopera muschii eminentei tenare. Se continua lateral cu fascia dorsala si medial cu aponevroza palmara;

Fascia hipotenara (fascia palmara mediala) - acopera muschii eminentei tenare (ai degetului mic). Se continua lateral cu aponevroza palmara si medial cu fascia dorsala a mâinii.

Aponevroza palmara - o lama fibroasa, groasa, de forma triunghiulara, cu vârful proximal, care pare o continuare latita a tendonului m. palmar lung în partea mijlocie a fetei palmare a mâinii. Fibrele longitudinale ale aponevrozei se condenseaza in 3-4 bandelete pretendinoase; fibrele transversale formeaza –ligamentul metacarpian superficial

Lateral si medial aceasta aponevroza formeaza cate un sept conjunctiv - septul palmar lateral si septul palmar medial.

Cele doua septuri îm parte regiunea palmara subfasciala în trei loji:- loja tenara (lateral)- loja palmara mijlocie- loja hipotenara (medial)

165. Regiunea ventral a mainii. Arcadele vasculare anterioareRegiunea palmara

Are o forma concave, cu o depresiune central intre eminenta tenara- in partea radial, cea hipotenara- in partea ulnara, iar distal, de patru proeminente rotunjite, separate prin santuri vertical situate in dreptul degetelor index mediu si inelar.

Planuri: - tegument: gros si putin mobil, lipsit de par si glande sebacee, in schimb cu multe glande sudoripare- subcutanat: in care se afla muschiul palmar scurt la nivelul eminentei hipotenre, este un muschi cutanat, exista reteaua superficiala si ramuri cutanate ale nervului median in regiunea tenara si ramuri palmare ale nervului ulnar pentru tegumentul eminentei hipotenare- fascial: reprezentat de fascia palmara superficiala mai groasa in portiunea mijlocie formand la acest nivel aponevroza palmara- profound subfascial

1) stratul musculo-tendinos subfascial: dispus in 3 loje: a) Loja laterala/tenara: corespunde policelui ce are 2 muschi dispusi pe 3 straturi: - superficial: scurtul abductor al policelui - mijlociu: opzantul policelui si scurtul flexor al policelui - profund: adductorul policelui Intre aceste structuri exista ramuri profunde si musculare ale nervului median cu exceptia adductorului ce primeste o ramura din ulnar. b) Loja mediala/hipotenara: cuprinde 2 straturi musculare: - superficial: tendonul flexorului superficial al degetelor - profound: flexorul profound al degetelor Intre care se afla muschii lombricali. c) Loja mijlocie/mezotenara: alcatuita dintr-un strat superficial (tendoanele flexorului superficial al degetelor) si unul profund (tendoanele flexorului profund al degetelor) Tot aici exista si arcada arteriala palmara superficiala formata prin anastomoza ramului terminal al arterei ulnare cu ramura palmara superficiala din radiala. Din convexitatea

85

arcadei pornesc 4 artere digitale palmare commune din care se vor desprinde artere digitale proprii. Profund fata de artere se afla ramurile nervoase ce formeaza nervii digitali palmari comuni primii 3 fiind ramuri din median si ultimii 2 fiind ramuri din ulnar.

2) stratul muscular interosos: format de muschii interososi si arcada arteriala palmara profunda formata din anastomoza ramului terminal al arterei radiale cu ramura palmara profunda a ulnarei. Din convexitatea arcadei pornesc artere metacarpiene palmare din care se vor desprinde ramuri perforante ce se vor anastomoza cu artere metacarpiene dorsale. Intreososii palmari sunt in numar de 3 asezati in spatiile intermetacarpiene iar cei dorsali sunt in numar de 4 dispusi la nivelul spatiilor dintre metacarpiene.

166.Regiunea dorsala a mainii.Arcadele vasculare posterioare Regiunea dorsala a mainii

-este o regiune usor convexa in sens transversal-prezinta in partea distala aspecte variate in functie de pozitia degetelor

Stratigrafiea.pielea-foarte subtire-mobila-acoperita in mod variabil cu par-lasa sa se vada prin transparenta reteaua venoasa superficialab.planul subcutanat-este lax, aproape lipsit de grasime-contine: reteaua venoasa dorsala a mainii, vase limfatice, nervii digitali dorsalic.planul fascial-este reprezentat de fascia dorsala a mainii, care se continua proximal cu retinaculul extensorilord.planul profund-cel tendinos este alcatuit din tendoanele intalnite si la gatul mainii-in ordine radio-ulnara se gasesc: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, cei doi extensori radiali ai carpului, extensorul indexului, cele patru tendoane ale extensorului degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului. -profund trec cele trei artere metacarpiene dorsale-in partea laterala, artera radiala descinde de-a lungul primului spatiu interosos, pe care-l perforeaza, trecand apoi in palma.-arterele sunt insotite de vene comitante tributare retelei dorsale a mainii, precum s de vase limfatice

Arcadele vasculare posterioare

167.Regiunea tenara- localizata intre santul de flexiune de la baza policelui, in partea superioara si stanga, respectiv dreapta (dupa cum regiunea provine de la mana dreapta sau stanga) si santul de flexiune de la baza falangei policelui, in partea stanga sau dreapta.Fascia tenara (fascia palmara laterala) - structura conjunctiva, subtire, acopera muschii eminentei tenare. Se continua lateral cu fascia dorsala si medial cu aponevroza palmara;

168. Regiunea hipotenara

86

-aflata intre santul de flexiune metacarpian Ia partea superioara, santul de flexiune de la baza policelui, in partea stanga, respectiv dreapta (dupa cum regiunea provine de la mana dreapta sau stanga) si marginea externa a palmei;Regiunea hipotenara: cuprinde cei 3 muchi ai degetului mic asezati in 2 straturi:-superficial: abductorul degetului mic si scurt flexor-profund: opozantul degetului micPrintre acestia exista ramuri musculare ale nervului ulnar.

Loja mediala/hipotenara: cuprinde 2 straturi musculare: - superficial: tendonul flexorului superficial al degetelor - profund: flexorul profound al degetelor

169. Descoperiri vasculo-nervoase la nivelul membrului superiorArtera axilara

Descoperirea arterei axilare se face cu bratul in abductie realizandu-se o incizie cam de 3-4 cm din varful axilei pana in apropierea fetei mediale a bratului.

Se incizeaza fibrele muschiului mare pectoral, se descopera muschiul coracobrahial, se incizeaza de-a lungul sau, se trage muschiul coracobrahial in afara si imediat dedesupt se descopera pachetul vasculo-nervos axilar, primul element care se recunoaste fiind nervul median intins ca o coarda situate anterior arterei.

Artera BRAHIALA Descoperirea brahialei se face cu bratul in abductie patrunzandu-se in jgheabul axilar delimitat lateral de biceps si posteromedial de coracobrahial si brachial.

Se incizeaza de-a lungul marginii mediale a bicepsului care se slabeste prin flexia antebratului iar in fundul plagii si observa artera brahiala si nervul median.

Artera brahiala profundaSe descopera cu bratul in abductie, antebratul flectat pe brat, punandu-se astfel in

evidenta capul lung al tricepsului brahial in ½ superioara a fetei posterioare a bratului.Se face o incizie patrunzand in interstitial dintre capul lateral si capul medial al

tricepsului descoperindu-se la acest nivel artera brahiala profunda si nervul radial.Artera RADIALA Avand traiect lung descoperirea se face in mai multe puncte. In 1/3 superioara a antebratului se recunoaste jgheabul arterei radiale dat de linia

ce uneste marginea interna a tendonului bicepsului cu mijlocul santului pulsului deasupra procesului stiloidian. Incizia se realizeaza de-a lungul marginii mediale a flexorului radial al carpului.

In 1/3 inferioara a antebratului artera este subaponevrotica incizia facandu-se intre tendoanele muschiului palmar lung si flexor radial al carpului.

ARCADA PALMARA SUPERFICIALA se descopera prin recunoasterea pisiformului si facandu-se o incizie la 1 cm el spre capul celui de-al II-lea metacarpian. Se recunoaste aponevroza palmara si sub ea se afla arcada superficiala.

ARCADA PALMARA PROFUNDA se descopera facandu-se o incizie cam la 4 cm sub pisiform, incizandu-se pana la capul primului metacarpian in abductie fortata.

Artera ULNARA Se descopera in 1/3 superioara a antebratului pe partea laterala a proeminentei

muschiului rotund pronator facandu-se o incizie de 3-4 cm in jos si lateral, se pune bratul in usoara flexie si pronatie, se recunoaste tendonul bicepsului si alaturi de el exista artera ulnara cu trunchiul interosoaselor alaturi de nervul median.

87

In 1/3 mijlocie a antebratului se descopera sub muschiul flexor superficial unde patrunde prin interstitiul dintre flexorul ulnar al carpului si flexorul superficial.

Nervul MUSCULOCUTAN se descopera la fel ca artera axilara pentru ca la origine se afla lateral si putin inafara arterei axilare.

Nervul AXILAR se descopera pe marginea posterioara a axilei cu bratul in abductie, se recunoaste initial tendonul muschiului mare dorsal si in interstitiul ce il separa de subscapular se afla artera circumflexa si nervul axilar.

Nervul MEDIAN Se descopera la fel ca artera axilara, la brat se descopera la fel ca artera brahiala.In 1/3 inferioara a antebratului se incizeaza mai aproape de marginea laterala a

tendonului palmarului lung, se descopera tendoanele flexorului superficial si al flexorului profound intre ele aflandu-se nervul median de culoare mai galbuie.

Nervul ULNAR in axila este situate medial fata de artera axilara astfel incat descoperirea este aceiasi cu artera axilara.

La brat se descopera la fel ca artera brahiala.In 1/3 inferioara a bratului se descopera pe partea posterioara dupa o linie ce

uneste marginea inferioara a marelui pectoral cu varful epitrohleei.Se mai poate descoperii in santul epitrohleo-olecranian prin reperarea

proeminentelor osoase sau la antebrat la fel ca artera ulnara.Nervul RADIAL este situate in axila posterior fata de artera axilara, se orienteaza

oblic inferior spre regiunea posterioara a bratului, se laseaza in santul nervului radial ajungand in santul bicipital lateral unde se imparte in cele 2 ramuri terminale.

Ramul anterior/senzitiv va cobor pe partea laterala a regiunii anterioare a natebratului in timp ce ramul posterior/motor se va plasa in regiunea posterioara a antebratului intre cele 2 planuri musculare.

Descoperirea in axila este la fel ca artera axilara. In regiunea posterioara a bratului se descopera in santul nervului radial la fel ca artera brahiala profunda. La antebrat se descopera in 1/3 inferioara prin reperarea planului osos al radiusului incizandu-se deasupra apofizei stiloide de-a lungul tendonului flexorului radial al carpului.

Venele superficiala Vena CEFALICA se descopera in santul deltopectoral pe marginea muschiului

deltoid recunoscandu-se cu usurinta vena prin transparenta aponevrozei.Vena BAZILICA se incizeaza tegumentul de-a lungul marginei mediale a muschiului

biceps brachial.Vena MEDIANA este situate in partea anterioara a antebratului la nivelul plicii

cotului bifurcandu-se in vena mediocefalica simediobazilica ce vor forma impreuna cu vena cefalica si basilica “M”-ul venos al lui Poirier

170.Organizarea topografica a membrului inferior-sunt segmentele corporale care se desprind din partile infero-laterale ale trunchiului

Limite-limita care separa membrul inferior de trunchi este reprezentata de o linie circulara care incepe in partea anterioara de la tuberculul pubelui, se continua prin plica inghinala, creasta iliaca si santul intergluteal, pana la varful coccigelui; trece apoi prin santul genito-femural si ajunge pana la tuberculul pubin.

Din punct de vedere topografic membrului inferior i se descriu sase segmente: regiunea gluteala, coapsa, genunchiul, gamba, gatul piciorului si piciorul.

88

171. Delimitarea topografica a membrului inferiorDin punct de vedere topographic, membrului inferior I se descriu sase segmente:

regiunea gluteala, coapsa, genunchiul, gamba, gatul piciorului si piciorul.

172.Fasciile membrului inferior-Ms mb inferior sunt inveliti de o fascie, care in partea superioara se continua cu fasciile trunchiului, iar in partea inferioara cu fasciile degetelor.Fascia iliaca- acoperă muşchiul ilio-psoas- se inseră medial pe toate vertebrele lombare, pe psoasului mare şi pe linia arcuată a coxalului, lateral pe fascia muşchiului pătratul lombelor şi pe creasta iliacă.La coapsa , fascia iliaca devine subtire si fuzioneaza cu foita profunda a fasciei lata, iar medial se continua cu fascia pectineului, formand impreuna fascia iliopectinee.Raporturi:fascia iliaca formeaza impreuna cu planurile osoase profunde, pe marginile carora se insera o loja osteofibroasa.Fascia gluteala- acoperă muşchii glutei (fesieri).- este o dependinţă a fasciei lata;- se inseră superior pe creasta iliacă, pe sacrum şi pe coccis şi se continuă antero-inferior cu fascia lata’- acoperă porţiunea anterioară a muşchiului gluteu mijlociu, iar la marginea superioară a gluteului mare se împarte în treifoiţe: superficială, mijlocie şi profundă.Foiţa superficială acoperă faţa superficială a gluteului mareFoiţa mijlocie acoperă faţa profundă a gluteului mare, iar la marginea inferioară a acestuia se uneşte cu foiţasuperficială formând teaca muşchiului.Foiţa profundă acoperă succesiv supero-inferior porţiunea posterioară a gluteului mijlociu, piriformul, gemenii si patratul femural.Fascia lata- -înconjoară coapsa ca un manşon prezentând îngroşări (tractul ilio-tibial), dedublări (teci pentru vase şi muşchi) şiprelungiri în profunzime (septuri inter-musculare);- se inseră antero-superior pe ligamentul inghinal, postero-superior se continuă cu fascia gluteală, inferior pe faţaanterioară a patelei, pe fibulă, pe tuberozitatea şi pe condilii tibiei, continuându-se cu fascia crurală;- se dedublează la nivelul trigonului femural într-o o foiţă superficială care trece anterior trigonul femural şi o foiţăprofundă care acoperă fascia iliacă şi fascia muşchiului pectineu, formând astfel planşeul fosei ilio-pectinee- foiţa superficială la nivelul trigonului femural prezintă orificii pentru vasele, mai important fiindhiatul safen pt. crosa venei safene mari care se vărsa în vena femurală. Marginea acestui hiatus este întărită de ligamentul lui ALLAN- BURNS şi HEY - porţiunea fasciei lata care formează peretele anterior al porţiunii superioare a tecii vaselor femurale se numeştefascia criboasa.

Fascia crurala-inconjoara gamba ca un manson-este intrerupta la nivleul fetei mediale a tibiei unde fascia se confunda cu periostul; in partea antero-superioara, fascia se insera pe condilii si pe tuberozitatea tibiei, pe capul fibulei si pe patela.

89

-inferior se continua cu retinaculele gatului piciorului- de pe fata profunda se desprind 2 septuri intermusculare: unul anterior si unul posterior care delimiteaza 3 loje musculare; una anterioara intre fata laterala a tibiei si septul intermuscular anterior, una laterala intre cele 2 septuri intermusculare ce contine ms peronieri si una posterioara.Fascia crurala este mai subtire in portiunea sa inferioara, unde se dedubleaza cuprinzand tendonul calcaneana lui Ahile , intr-o teaca conjuctiva, care descinde la gatul piciorului.Fasciile piciorului Fascia plantara superficiala: este compusa din 3 portiuni:-o portiune laterala si una medial, ambele subtiri, avand caracter fascial, si una mijlocie groasa, cu caracter aponevrotic, aponevroza plantara- cu forma triunghiulara, cu varful la calcaneu si baza la nivelul articulatiilor metatatorsofalangiene, unde se termina prin ligamentul metatarsian transvers superficial.Fascia plantara profunda: este intinsa peste oasele metatarsiene, spatiile interosoase si ms interososi. Medial si lateral se insera pe primul si pe ultimul metatarsian; inainte se continua cu ligamentul metatarsian transvers profund; iar posterior, cu ligamentele articulatiilor de la gatul piciorului.Fascia dorsala a piciorului: este situata imediat sub piele si tes celular;acopera toata fata dorsala a piciorului. Se continua inapoi cu retinaculul inferior al extensorilor , care este de fapt o ingrosare a ei; lateral si medial se continua cu fascia plantara superficiala.Fascia extensorilor scurti: este foarte subtire; ea acopera cei doi extensori scurti si artera dorsala a piciorului, separandu-le pe tendoanele extensorilor lungi.Fascia interosoasa dorsala: e rezistenta si acopera interososii dorsali si fata dorsala a metatarsienilor.

173. Triunghiul lui Scarpa. Delimitare topografica, stratigrafie si continut.De forma triunghiulara, este situat in portiunea anterosuperioara a coapsei. Este delimitat prin trei margini:n Marginea superioara este formata de ligamentul inghinal.n Marginea laterala este formata de marginea mediala muschiului croitor.n Marginea mediala este formata de marginea laterala a muschiului adductor lung.q In aria acestui triunghi se afla: - medial muschiul pectineu,

- lateral muschiul iliopsoas. q Triunghiul femural este inchis superficial de foita superficiala a fasciei lata, care se insera pe cele trei margini. Foita profunda a fasciei lata tapeteaza fata superficiala a muschilor pectineu si iliopsoas.q In triunghiul femural se afla artera femurala si ramurile ale colaterale, vena femurala si afluentii sai, ramura femurala a nervului genitofemural, vase limfatie si ganglioni limfatici.

In profunzime podeaua trigonului femural este formata:Lateral – m iliopsoasMedial – m pectineuPlanul superficial- ramurile superficiale ale arterei femurale- vv superficiale care dreneaza in crosa; v safene mari- ganglioni limfatici inghinali superficiali- ramuri cutanate din n femural- ramura femurala a nervului genitofemural Planul profund

90

- nervul femural + ramuri- a femurala – ramuri superficiale - a femurala profunda- vena femurala- ganglioni limfatici inghinali profunzi Continut:- n femural – ram cutanate - ram musculare - n safen – cea mai lunga ramura senzitiva a n femural- a femurala – a epigastrica supreficiala - a rusinoase - a circumflexa iliaca superficiala- a femurala profunda – a circumflexa femurala laterala - a circumflexa femurala mediala - a perforante- v femurala – v safena mare - v femurala profunda- gg limfatici inghinali – superficial - profunzi

174. Regiunea antero-mediala a coapseiRegiunea anterioara a coapsei- mai lunga decat cea post si prezinta reliefuri

musculare dispuse in forma literei “N”.Relieful lateral corespunde muschiului tensor al fasciei lata, cel medial corespunde muschiului adductor lung, iar relieful mijlociu datorat muschiului croitor. Impreuna cu ligamentul inghinal muschiul croitor si adductor lung delimiteaza triunghul femural al lui Scarpa.

Stratigrafie:a) pielea – foarte mobila pe planurile subiacenteb) planul subcutanat – constituit din tesut adipos si contine elemente

superficiale,ramuri ale art. femurale: artera epigastrica superf., artera circumflexa iliaca superf si artera rusinoase externa, vena safena mare ( interna ) care in aria triunghiului femural formeaza un arc de cerc si se varsa in profunzime in vena femurala, trunchiurile colectoare limfatice, insotesc vena safena mare, nervii superficialii: nervul cutanat lateral si 2-3 ramuri cutanate ant. ( ram din nervul femural ), ramurafemurala a nervul genitofemural, ram. Cutanata a nervul obturator.Importanta practica mare o au limfonodurile inghinale superficiale situate in aria triunghiului femural.

c) fascia lata – forma cilindrica si inveleste intreaga coapsa. De pe suprafata profunda a fasciei lata se desprind 2 septuri intermusculare : unul lateral si unul medial care se insera pe cele 2 margini ale liniei aspre a femurului. Aceste septuri delimiteaza impreuna cu fascia lata 2 loje musculare:

· una anterioara· una posterioaraPe partea laterala a regiunii fasciei lata este ingrosata si formeaza tractul ilio-tibial.

La nivelul triunghiului femural ea prezinta numeroase orificii pentru trecerea vaselor = fosa cribroasa , care prezinta un orificiu mare = fosa ovala , prin care trece vena safena mare.

d) planul profund - alcatuit din 3 straturi musculare si elemente vasculo-nervoase imprtante.

91

· Start musc. superficial- 4 muschi ( latero-medial) : m tensor al fasciei lata, m. croitor, m. adductor lung, m. grracilis. Aici se gaseste de fapt triunghu lui Scarpa si in interiorul lui este prima portiune a tecii vaselor femurale (canalul femural). Are forma de prisma triunghiulara si are un parete anterior format din fascia lata, un perete postero-lat si unul postero- medial.

· Strat musc. mijlociu- contine latero-medial : m. vast lateral, m. drept femural,m. vast medial ( care sunt 3 dintre capetele de origine ale cvadricepsului ), m.iliopsoas (superior) care ajunge la coapsa printr-un orificiu situat lateral de lacuna vasculara = lacuna musculara. Impreuna cu acest muschi trece si nv. femural, m. pectineu, m. adductor scurt si m. adductor mare. Intre muschii acestui strat se gasesc ultimele 2 patrimi ale tecii vaselor femurale: portiunea mij. a acesteia care este delimit ant. de croitor, postero – lat. de m. vastul medial si postero- medial de adductorul lung. Aici vena femurala trece inapoia arterei si in teaca patrunde nv. safen. Portiunea inf.se gaseste canalul adductor al lui HUNTER delimitata antero-medial si adductorul mare. Vasele femurale parasesc canalul adductorilor prin orificiul inf. al tecii reprez. De hiatusul tendinos al adductorului mare si ajung astfel in regiunea poplitee. Nervul obturator ajunge la coapsa prin canalul obturator si se imparte in ramuri terminale.

· Strat musc. profund- reprez. de 2 muschi : m. vast intermediar si m. obturator extern.

175.Regiunea posterioara a coapsei-convexa pe toata intinderea sa :

Stratigrafie :a) pielea – groasa si mobilab) planul subcutanat – bogat in grasime si contine elem. superficiale: nv. cutanat femural postc) planul fascial – fascia latad) planul profund – 2 straturi musculare :

1.stratul muscular superficial-consta din trei muschi: capul lung al bicepsului femural, semitendinosul si regiunea infero-laterala a gluteului mare

2.stratul muscular profund-prezinta doua corpuri musculare: capul scurt al bicepsului femural si semimembranosul-planul profund contine si elemente vasculo-nervoase.

Irigatia arteriala-regiunea posterioara a coapsei nu are un trunchi arterial propriu ci o retea arteriala realizata prin anastomozarea mai multor artere provenite din regiunile vecine: gluteala inferioara, cele doua circumflexe femurale si ramurile perforante din femurala profunda.

Venele- sunt comitante ale arterelorInervatia- asigurata de nervul ischiadic( sciatic)

176.Regiunea poplitee-forma sa difera dupa cum gamba este in extensiune sau in flexiune

Stratigrafiea.pielea-fina, mobila-aproape lipsita de par-prezinta cateva plice transversale de flexiuneb.planul subcutanat

92

-contine un tesut celulo adipos de grosime variabila-aici se gasesc elemente vasculo-nervoase de calibru redus.Importanta este vena safena mare, nervul safenc.fascia genunchiului-componenta a mansonului fascial al membrului inferior, este aderenta la tendoanele muschilor subiacentid.Planul profund-reprezentat de fosa poplitee, care este o excavatie de forma unui romb si care are 6 pereti:

1.peretele superficial(posterior)-format de fascia poplitee2.peretele supero-lateral- constituit de bicepsul femural3.peretele supero-medial- format din doi muschi suprapusi : semitendinosul si

semimembranosul4.peretele infero-medial- il constituie capul medial al gastrocnemianului5.peretele infero-lateral- este format de capul lateral al gastrocnemianului si

muschiul profund plantar6.peretele profund- este constituit de fata posterioara a articulatiei genunchiului si

muschiul popliteu Continut- este reprezentat de elemente vasculo-nervoase asezate intr-o atmosfera

de grasime: nervul ischiadic( sciatic) cu ramurile sale terminale: nervul peronier comun si nervul tibial, artera si vena poplitee.

177. Regiunea genunchiuluiGENUNCHIUL – reprez regiunea intermediara intre coapsa si gamba si cuprinde totalitatea partilor moi situate in jurul articulatiei genunchiului.Limite:-superior- linia circulara dusa la 2 latimi de deget deasupra bazei boltei -inferior- un plan orizont dus prin tuberozitatea tibiei.Topografic prezinta 2 regiuni : regiunea anterioara si regiunea posterioara separate de un plan frontal dus prin cei 2 epicondili femurali.

1. Reg. anterioara a genunchiului- ( regiunea patelara sau rotuliana )Stratigrafie:

a) pielea – mai subtire pe partile laterale, central lipsita de parb) planul subcutanat – slab reprezentat si in el se gaseste bursa seroasa subcutanata

prepatelarac) fascia de invelis – se continua superior cu fascia lata si cu fascia cruralad) planul profund – musculo- aponevrotic reprezentat in partea sup. de portiunea distala a

cvadricepsului si de complexul tendinos si laba de gasca. Cele 4 fascicule ale cvadricepsului sunt fuzionate la acest nivel si se termina printr-un tendon comun, turtit, care inglobeaza patela, fibrele superficiale trec inaintea pateleai si formeaza ligamentul patelar. Laba de gasca este o formatiune aponevrotica, alcatuita din tendoanele musculare : m. croitor, m. gracilis si m. semitendinos, se insera pe tibie imediat sub condilul medial. Ramurile arteriale mai mari: art. superioara a genunchiului si art. inferioara a genunchiului (ram din art. poplitee), art. descendenta a genunchiului (ram din art. femurala) si art. recurenta tibiala anterioara.

2. Reg. posterioara a genunchilui – (regiunea poplitee). Forma sa difera de pozitia gambei. Cand gamba este in extensie este convexa si axul longitudinal este cel

93

vertical = pozitie operatorie. Daca gamba este flectata se transforma intr-o escavatie = pozitia de explorare chimica.Stratigrafie:

a) pielea – fina si mobilab) planul subcutanat - contine tesut celular adipos, de grosime variabila si in acesta avem

elementele: vena safena mare, alaturi de ea coboara nervul safenc) fascia genunchiului – aderenta la tendoanele muschilor subiacentid) planul profund – fosa poplitee, este o escavatie de forma de romb. Peretii superiori sunt

formati de tendoanele biceps femural si semitendinos, iar cei inferiori de capetele lat. si medial al muschiului gastrocnemian. Profund este muschiu popliteu. Continutul fosei poplitee este reprez. de nervul ischiadic care la nivel unghilui superior se bifurca in ramurile sale terminale: nervul peronier profund si nervul tibial. Avem si artera poplitee care continua artera femurala si coboara vertical. In vena poplitee se varsa vena safena mica.

178. Regiunea gambiera antero-lateralaReg. anterioara a gambei- (regiunea crurala). Forma de patrulater alungit vertical, convex in sens transversa.Stratigrafie:

a) pielea – subtire, putin mobila si este in contact direct cu marg. ant. ascutita a tibiei (creasta tibiei)

b) planul subcutanat – tesut cellular slab reprezentatc) planul fascial – fascia crurala, in partea inf. prezinta o ingrosare = refinaculul sup.al

extensorilor.d) planul profund – impartit in 2 loje :· loja mediala – 4 muschi extensori : m. tibial anterior, m. extensor lung al halucelui, m.

extensor lung al degetelor si m. extensor lung al 3 peronier. In partea distala a regiunii acesti muschi se continua cu tendoane care trec in regiunea anterioara a gleznei. Aici avem pachetul vasculo-nervos tibial anterior, art. tibiala anterioara (ramura din artera poplitee), 2 vene tibiale anterioare, nervul peronier profund.

· loja laterala – 2 nervul peronieri lung si scurt, contine si nervul peronier superficial, inerveaza m. peronier lung si scurt.

179.Regiunea gambiera posterioara-larga si convexa in portiunea sa superioara unde formeaza pulpa-este incadrata de-o parte si de cealalta de cele doua santuri retro-maleolare-medial respectiv lateral

Stratigrafiea.pielea-mai mult sau mai putin acoperita de par-subtire, putin mobilab.planul subcutanat-constituit din tesut celulo adipos in cantitate variabila-contine ca elemente vasculonervoase mai importante: vena safena mare si mica, vasele limfatice care insotesc venele safene, nervul safen, nervul cutanat sural medialc.fascia crurala-este ceva mai subtire decat in regiunea anterioara-se dedubleaza cuprinzand tendonul calcanean intr-o teaca conjunctivad.planul profund -musculo-fascial

94

-alcatuit din doua straturi musculare separate intre ele de o lama fasciala1.stratul muscular superficial- consta din:

-muschii triceps sural format din: gastrocnemian si solear-muschiul plantar

2.stratul fascial profund-este reprezentat de lama profunda a fasciei crurale

3.stratul muscular profund-este alcatuit din patru muschi: popliteul, flexorul lung al degetelor, tibialul posterior, flexorul lung al halucelui-planul profund contine manunchiul vasculo-nervos al regiunii gambiere profunde si este format de: artera poplitee cu ramurile sale ( artera tibiala posterioara si anterioara), venele comitate ale arterelor si nervul tibial.-vasele limfatice profunde sunt satelite ale vaselor sanguine si se indreapta spre nodul tibial posterior si nodul fibular, apoi spre limfonodurile poplitee profunde.

180. Regiunea dorsala a piciorului. Arcadele vasculare posterioareReg. dorsala a piciorului- cuprinde partile moi situate deasupra tarsului anterior si a metatarsului.Stratigrafie:

a) pielea – subtire, mobil, extensibilab) planul subcutanat – are tesut lax si contine arcada venoasa superficiala ale carei

extremitati se continua cu cele 2 vene safene, mare si mica. Vase limfatice, elemente neervoase superficiale (nervul safen, nervul cutanat dorsal medial si intermediary, nervul sural)

c) fascia dorsala a piciorului – postero-lateral prezinta retinaculul inferior al peronierilord) planul profund – contine tendoanele muschilor din regiunea anterioara a gambei si

stratul muscular care are 2 muschi: muschiul extensor scurt al halucelui si muschiul extensor scurt al degetelor. Intre elementele acestui strat trece artera dorsala a piciorului, continuare a arterei tibiale anterioare.Este alcatuit din straturile:

- Stratul tendinos- Tendonul tibialului anterior- Tendonul extensorului lung al halucelui- Cele 4 tendoane ale extensorului lung al degetelor- Tendonul peronierului al 3-lea- Tendonul peronierului scurt- Tendonul peronierului lung- Fascia muschilor extensori scurti- Stratul muscular- Stratul fascial profund- Fascia interosoasa dorsala - Oasele metatarsiene

Arterele labei piciorului – După un model asemănător celui de la nivelul mâinii, arterele mici de la nivelul piciorului formează arcade ce se conectează între ele, dând ramificaţii pe fiecare parte a degetelor de la picioare. Fata dorsala a picioruluiDupă ce artera tibială anterioară coboară prin partea anterioară a gleznei, ea devine artera pedioasă dorsală. Aceasta trece apoi peste faţa superioară a labei piciorului către

95

spaţiul dintre primul şi al doilea deget al piciorului, nivel la care trimite o ramificaţie profundă ce se uneşte cu arterele tălpii piciorului. Ramurile arterei pedioase dorsale de pe faţa superioară a piciorului se unesc, formând un arc, ce dă ramificaţii către degetele de la picioare.

181.Regiunea ventrala a piciorului. Arcadele vasculare anterioare.Reg. plantara a piciorului- alcatuita din partile moi dispuse pe fata inferioara a scheletului piciorului numita si talpa piciorului. Are o arhitectura speciala care formeaza bolta plantara.Stratigrafie:

a) pielea – ingrosata la nivelul punctelor de sprijinb) planul subcutanat – contine reteaua venoasa plantarac) fascia plantara superficialad) planul profund – alcatuit din 2 straturi:· strat muscolo- tendinos – contine tendoanele m. posteriori ai gambei si continua

manunchiul vasculo-nervos tibial posterior, care se imparte in 2 manunchiuri plantare ( art. plantara mediala cu venele satelite si art. plantara laterala cu venele satelite )

· strat musculo- fascial profund – contine m. interososi dispusi in 4 loje si arcada vasculara plantara.Talpa piciorului are o vascularizaţie bogată, care este asigurată de ramurile arterei tibiale posterioare. După ce artera ajunge la nivelul tălpii, ea se ramifică în două artere, pentru a forma artera plantară medială şi laterală.■ Artera plantară medială – este cea mai mică dintre cele două artere plantare, ce provin din ramificarea arterei tibiale posterioare. Ea asigură aportul de sânge pentru musculatura degetului mare de la picior şi trimite ramificaţii subţiri către celelalte degete ale piciorului.■ Artera plantară laterală -această arteră este mult mai mare decât artera plantară medială şi se curbează în jurul şi sub oasele metatarsiene, formând arcada plantară profundă.Ramificaţiile profunde ale arterei pedioase dorsale se unesc cu capătul intern de acest arc, făcând astfel legătura dintre vascularizaţia porţiunii superioare a labei piciorului cu vascularizaţia tălpii piciorului.

182.Arcurile de rezistenta ale piciorului.Pentru realizarea funcţiei piciorului, acesta este organizat asemeni unei bolte susţinute de arcuri de rezistenţă longitudinale şi transversale centrate de pilonul tibial. Arcurile longitudinal se impart astfel: - unul medial care este alcătuit din oasele calcaneu, talus, scafoid, primul os metatarsian şi falangele halucelui; - unul lateral alcătuit din oasele calcaneu, cuboid, al V-lea metatarsian şi falangele degetului mic; - arcurile transversale se impart astfel: un arc proximal, un arc intermediar, distale, tarsometatarsian. Aceste arcuri transversale incep de la marginea laterală a piciorului spre marginea medială. Arcul transversal proximal are drept rol preluarea greutăţii corporale de la pilonul tibial. Arculile transversale intermediare sunt puncte de aplicare a tracţiunilor para-axiale, iar arcurile transversale distale sunt punctul de sprijin a parghiei in timpul locomoţiei statice. 183.Safena magna

96

-sau vena safena interna, este cea mai lunga vena a corpului.-urca de la marginea anterioara a maleolei mediale de pe fata mediala a gambei, ocoleste dinapoi condilul femural medial si ajunge pe coapsa.Aici urca inainte si lateral spre fata antero-mediala a radacinii coapsei.Cu 4 cm inferior de ligamentul inghinal formeaza o curbura cu concavitatea in jos, numita “crosa safenei interne”, care trece prin hiatul safen in profunzime si se varsa in vena femurala.-vena safena interna colecteaza un numar mare de ramuri colaterale care au o dispozitie foarte variata, ce mai importanta fiind colaterala anastomotica, reprezentata de “vena femuro-poplitee”.Aceasta uneste crosa venei safene externe cu cea a venei interne si stabileste astfel o legatura indirecta intre vena poplitee si cea femurala.

184. Safena mica. Comunicantele venoase superficialeVena ce ia nastere de pe fata dorsala a piciorului, trece inapoia maleolei externe, urca pe fata posterioara a gambei pana la regiunea poplitee, unde strabate fascia si muschii acestei regiuni, varsandu-se in vena poplitee.Vena safenă mică (safena externă)este localizată la nivelul părții laterale a piciorului și trece ulterior postero-lateral de tendonul lui Achile, ȋn porțiunea inferioară a gambei. Pleacă de la extremitatea laterală a arcului venos dorsal al piciorului, ajunge posterior de maleola peroneului, merge pe axul feței posterioare a gambei avand raport cu nervul sural și ajunge ȋn fosa poplitee, unde perforează fascia poplitee și se varsă ȋn vena poplitee. La nivelul venei safene mici se varsă rețelele tributare ale piciorului: dorsală și plantară, venele superficiale posterioare ale gambei și venele anastomotice (venele perforante) ce realizează puntea de legătură cu venele profunde ale gambei.

185.Descoperiri vasculo-nervoase ale membrului inferior1. Artera femurala.Descoperire-la baza triunghiului Scarpa se face o incizie verticala de la mijlocul ligamentului inghinal, se sectioneaza planurile superficiale si subaponevroza se gaseste artera femurala si medial vena femurala.2. Artera poplitee Descoperire –se determina plica de flexie de la nivelul fosei poplitee si se face o incizie verticala care se incruciseaza la mijloc cu plica de flexie. Sub aponevroza se descopera nervul ischiadic care se indeparteaza si sub nerv si inauntrul lui se descopera vena poplitee, iar inauntru si sub vena este artera poplitee.3. Artera tibiala anterioara. Descoperire – se traseaza o linie care uneste tuberculul lui GERDY su mijlocul spatiului intermaleolar = linia lui DUVALIER. Se poate face incizie in 1/3 superioara a acestei linii si dupa ce se sectioneaza planurile superficiale se patrunde in interstitiul dintre m. tibial anterior si m. extensor lung al degetelor si se descopera artera tibiala anterioara si nv. peronier profund situat in afata acesteia4. Artera tibiala posterioara. Descoperire – se face o incizie pe fata postero-interna a gambei 1/3 mijlocie ,sub piele se descopera vena safena interna care se indeparteaza, se taie aponevroza si se descopera marginea m. gastrocnemian intern (m. gemen intern), care se trage in afara si sub acesta se gaseste planul solearului. Se incizeaza solearul si se indeparteaza si sub acesta invelit intr-o teaca se gaseste pachetul vasculo-nervos tibial posterior ( art. tibiala post., 2 vene satelite, nv tibial ).5. Vena safena mare ( interna ). Descoperire – ptr a descoperi crosa venei safene se face o incizie verticala care pleaca de la nivelul ligamentului inghinal ( unirea 1/3 mijlocie cu 1/3 interna a ligamentului ). Dupa incizia planului superficial se descopera vena safena mare.Vena safena mica ( externa ) Descoperire – la gamba se descopera printr-o incizie efectuata pe mijlocul fetei post. a gambei , in santul dintre cei 2 m. gastrocnemieni. La

97

genunchi se face aceeasi incizie verticala ca si ptr artera poplitee si in tesutul subcutanat se descopera vena si nervul safen.Venele profunde – se descopera dupa aceleasi incizii descrise la artera corespunzatoare.Nervul femural – Descoperire – se recunoaste ligamentul inghinal si se incizeaza pielea dupa o linie verticala la un deget lateral de jumatatea acestuia. Se sectioneaza aponevroza si pe marginea interna a m. croitor se descopera corpul psoasului si buchetul de ramuri in care se imparte nervul femural.Nervul obturator –Descoperire – coapsa se pozitioneaza in abductie, se face o incizie lunga pe marginea externa a m. adductor lung. Se cauta spatiul dintre acesta si pectineu, care se deschide prin tractiunea puternica asupra acestui muschi si in locul creat apar artera obturatorie si nervul obturator. Se observa ca in dreptul m. adductor scurt , artera si nervul se impart intr-un ram anterior si unul posterior.Nervul ischiadic Descoperire – la nivel fesier se descopera dupa indepartarea m. fesieri, fiind situat intr-un sant format de ischion , medial si marele trohanter , lateral. La nivelul coapsei se face o incizei verticala, se descopera capul lung al m. biceps femural , care se indeparteaza si sub acesta se gaseste trunchiul nv. ischiadic.

98