MICROBIOLOGIA ŞI DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECŢIILOR STAFILO- ŞI STREPTOCOCICE

1. CARACTERISTICA GENERALĂ A GRUPULUI COCILOR PIOGENI. Rolul lor în pa-tologia umana.

Familia StaphylococcaceaeGenuri: Staphylococcus Gemella Macrococcus Salinicoccus Familia StreptococcaceaeGenuri: Streptococcus LactococcusFamilia NeisseriaceaeGenul: NeisseriaCaracter comun – capacitatea de a condiţiona procese supurative-distructive.Morfologic reprezintă coci (sferici, lanceolaţi, riniformi), imobili, nesporogeni, unele specii

formează capsule.

În funcţie de caracterele tinctoriale se disting:Coci gram pozitivi (Staphylococcaceae, Streptococcaceae)Coci gram negativi (Neisseriaceae)

Cocii piogeni se deosebesc prin:Caractere de cultură (exigenţe nutritive, tipul de respiraţie, etc)Caractere biochimiceFactori de patogenitateRolul în patologia umanăInfecţii nespecifice Infecţii specifice (gonoreea, scarlatina, etc)

2. Stafilococii. Clasificarea. Caracterle morfobiologice. Diferențierea stafilococilor patogeni și saprofiți.

Se disting 2 grupuri (varietăţi):Stafilococi coagulazo-pozitivi - SCP – foarte virulenţi (S.aureus, S.intermedius)Stafilococi coagulazo-negativi – SCN – potenţial-patogeni (aproximativ 30 specii: S.epidermidis, S.

saprophyticus, S. capitis, S.haemolyticus, S.hominis, etc)Habitat: 20-70% din populaţie sunt purtători: S.aureus - cavitatea nazală, intestin S.epidermidis –

tegument S.saprophyticus – mucoasa uro-genitală, tegument.

Staphylococcus aureusCaractere morfobiologice

Caractere morfo-tinctoriale: coci gram+, în frotiu se aranjează în grămezi neregulate (greacă: staphylos-ciorchine, kokkos – grăunte), în perechi sau izolat . Imobili, nesporogeni, necapsu-laţi (uneori microcapsule)

Caractere de cultur ă : facultativ anaerobi, nepretenţioşi la cultivare, cresc pe medii uzuale, pH-7,0–7,5. Cultura apare peste 24h de incubare la 37°C.

BP – turbiditate uniformăMedii selective cu caracter diferenţial-diagnostic:Geloza salină (3 % NaCl) cu gălbenuş de ou (GGO) Mediul Chapman (7,5 % NaCl, manitol) Geloză-sânge

Colonii S, 2-3 mm, opace, bombate, pigmentate (galben-auriu, galben-citric, alb), pe geloză-sânge cauzează hemoliză. Pe GGO coloniile sunt înconjurate cu un halou opac (acţiunea leciti-nazei). Pe mediul Chapman coloniile sunt inconjurate de un halou galben (fermentarea mani-tolului)

Caractere biochimice: catalazo-pozitivi, fermentează glucoza si manitolulFactori de patogenitateFactori structurali: peptidoglicanul (induce secreţia citokinelor de către celulele limfocitare, responsabile de starea de

şoc) acizii lipoteichoici (induc o stare de hipersensibilitate tardivă) proteina A (asigură fixarea Fc al IgG, împiedică opsonizarea şi fagocitoza)microcapsula, rol antifagocitar

adezine, proteine care asigură fixarea S.aureus pe diverse molecule plasmatice ale gazdei, ulterior adeziunea la ţesuturi:

Proteine fixatoare de fibronectină şi laminină. Fibronectina este prezentă pe suprafeţe epiteliale şi endoteliale, precum şi în chiaguri sanguine.

“Clumping factor”, proteina fixatoare de fibrinogen. Asigură aderarea la chiaguri şi ţesuturi lezate, protejează stafilococii de fagocitoză.

Proteina fixatoare de colagen. Tulpinile ce posedă astfel de adezine cauzează osteomielite şi ar-trite septice.

II. ToxineAlfa-toxina (alfa-hemolizina). Deteriorează membranele celulelor gazdei (trombocite, monocite,

hematii) prin integrare şi formarea porilor. Beta-toxina (sfingomielinaza). Prezentă la tulpinile izolate de la bovine cu mastită. Gamma ş i delta-toxine . Efect leuco- şi hemolitic. Leucocidina, efect litic faţă de leucocite şi macrofage, factor important în procese dermonecrotice

Exfoliatine (epidermolizine) A şi B. Manifestă tropism cutanat. Mecanism: se fixează de unele proteine cutanate (profilagrină şi filagrină), inducând de-

sprinderea intra-epidermică dintre stratum granulosum şi stratum spinosum, cu formarea leziunilor buloase (pemphigus neonatorum, impetigo bulos, dermatită exfoliantă/sindromul pielii opărite).

Enterotoxine: A, B, C1, C2, C3, D, E, H, G, I. Termostabile, rezistente la acţiunea enzimelor prote-olitice ale tubului digestiv. Determină intoxicaţii alimentare, enterita fulminantă.

Toxina sindromului toxic stafilococic-1 (TSST-1).

Toate toxinele sunt imunogene.Enterotoxinele, TSST-1 reprezintă superantigene, activând 20-40% din limfocitele T (afinitate pen-

tru moleculele CMH II şi catenele beta ale TCR). Determină expansiune policlonală, hiper-producere de citokine şi declanşarea stării de şoc

III. CoagulazeleCoagulaza liber ă - proteină extracelulară care se leagă de protrombina gazdei cu formarea unui

complex. Astfel activată, trombina determină conversia fibrinogenului în fibrină cu coagu-larea plasmei. Reprezintă cauza tromboflebitelor septice şi protejează cocii de fagocitoză.

Coagulaza legat ă (clumping factor) este un determinant superficial al S.aureus fixator de fibrinogen. Antifagocitar. Provoacă fenomenul de aglutinare a stafilococilor în prezenţa fib-rinogenului.

IV. Stafilokinaza (fibrinolizina) – activator al plasminogenului (asociat cu bacteriofagi lizogeni). Complexul stafilokinază-plasminogen manifestă activitate proteolitică, cauzând dizolvarea trombilor (responsabilă de localizări septice secundare).

V. Enzime de patogenitate:Hialuronidaza – facilitează diseminarea bacteriilorAlte enzime: proteaze, lipaze (inclusiv lecitinaza), ADN-aze, fosfataze, etc. Rol în diseminarea infecţiei şi producerea leziunilor.

Se disting multiple serotipuri de S.aureus, iar receptorii pentru bacteriofagi permit clasificarea în li-zotipuri (fago-variante)

3. Sursele și mecanismul de trasmitere, formele clinice ale infectiilor stafilococice.

Epidemiologia infecţiilor stafilocociceSursa de infecţie: omul bolnav sau purtători sănătoşi de germeni. Rareori – bovinele bolnave de

mastită.Mecanismele şi căile de transmitere: Contact direct sau diseminare manuportatăContact indirect (alimente, praf, îmbrăcăminte, etc) Factori favorizanţi: diabet, tratament imunosupresiv, arsuri, plăgi, etc

Formele clinice ale infecţiilor cu S.aureusInfecţii supurativeinfec ţ ii cutanate ş i subcutanate : foliculite, furuncule, carbuncule, abcese, hidrosadenite, mastită,

panariţiu, infecţie de plagă (frecvent de origine nosocomială). Exfoliatina determină epidermoliza buloasă (dermatita exfoliativă, sindromul pielii opărite, sindro-

mul Lyel) la copii, pemphigus neonatorum la nou-născuţi (boala Ritter) şi impetigo bulos la maturi.

Infec ţ ii ale mucoaselor : mastoidite, sinusite, otite, angine...Infec ţ ii ale seroaselor : artrite, pleurezie, peritonită, meningită...Infec ţ ii osoase : osteomielită, spondilodiscită, infecţie de protezăInfec ţ ii viscerale : abces pulmonar, cerebral, flegmon perirenal, pielonefrite, etcS.aureus poate coloniza corpuri străine (catetere, proteze, etc). După implantare ele sunt

acoperite cu proteine matriciale ale organismului (fibronectină, fibrinogen, laminină). Stafilococii prin adezinele sale se leagă specific de aceste proteine matriciale, se multiplică şi secretă exopolizaharide, constituind un biofilm. El protejeaza bacteriile de AB, anticorpi, celule imunitare şi constituie un focar de diseminare a infecţiei.

Septicemii şi endocardite. Cauzate şi întreţinute de un focar infecţios primar (infecţie cutanată, pneumonie, etc) complicat de tromboflebită.

În mediu spitalicesc au caracter nosocomial (catetere intravasculare, proteze valvulare cardiace, articulare, stimulatoare cardiace...).

Risc major de metastaze septice (endocard, oase, articulaţii...)

Sindromul şocului toxic stafilococic: febră, hipotensiune arterială, erupţie scarlatiniformă în spe-cial pe palme şi plante, urmată de descuamare, stare de şoc, leziuni viscerale (cerebrale, re-nale, hepatice, musculare). Mortalitate 3-5 %.

Descris în 1978 în SUA la femei care utilizau tampoane periodice şi sufereau de vaginită cu S. au-reus. Tulpini responsabile de acest sindrom pot fi izolate din diverse leziuni stafilococice.

Manifestări digestiveIntoxica ţ ii alimentare (doza toxică - 1µg la 100 g aliment). Incubaţie scurtă (1-6 ore). Vome, diaree,

deshidratare, absenţa febreiEnterita fulminant ă – gravitate extremă şi mortalitate înaltă. Consecinţa unei antibioterapii, ur-

mare a multiplicării tulpinii de stafilococ producator de enterotoxina in intestin

Infecţii cauzate de SCN

S.epidermidis produce un polizaharid de adeziune (glicocalix), care-i permite fixarea pe implante din polimeri sintetici, metalici, din ceramică (formarea unui biofilm).

S.epidermidis determină infecţii asociate cu un corp străin (proteze, catetere, sonde de intubare, stimulatori cardiaci, etc) frecvent de origine nosocomială (endocardite, endoftalmii, peri-tonite la pacienţi cu dializă peritoneală, bacteriemii, infecţie de plagă).

S.saprophyticus este responsabil de 10-20% din infecţiile acute ale tractului urinar, în special cistită la femei tinere. La barbati rareori – uretrită.

S.lugdunensis – infecţii de plagă, endocardite

Imunitatea antistafilococică este mixtă: celulară şi umorală

4. Diagnosticul de laborator al infectiilor stafilococice.

Materiale de examinat – în funcţie de forma clinică (puroi, urină, sânge, LCR, etc)Diagnostic direct Examen microscopic direct (Gram, RIF)

Examen bacteriologic. La interpretare se ţine cont de datele clinice. În caz de infecţii nosocomiale sau otrăvire alimentară se identifică markerii epidemiologici (lizotip, serotip, antibiotip). De-terminarea antibiogramei este obligatorie (tulpini multirezistente).

(Diferenţierea speciilor de stafilococi – în Ghid) Identificarea acizilor nucleici prin tehnici de biologie molecularăÎn cazuri particulare se caută prezen ţ a toxinelor (reacţia de latex-aglutinare, ELISA, tehnici de bi-

ologie moleculară)

Diagnostic indirect (serologic)Se examinează seruri sanguine pentru depistarea anticorpilor anti-stafilolizine-alfa (titru> 2 UI/ml)

– în caz de infecţii profunde sau cronice, sau anti-acizi teichoici (titru> 1:16) – în caz de en-docardite sau focare inaccesibile.

5. Streptococii. Caracterle morfobiologice. Diferențierea streptococcus pyogenes de saprofiți.

Genul Streptococcus (fragili şi exigenţi la cultivare)Genul Lactococcus (anterior streptococi din grupul N)

Genul Streptococcus

Reuneşte specii facultativ anaerobe/anaerobe-aerotolerante caracterizate prin morfologie tipică (coci gram+ în lanţuri, imobili, nesporogeni, capsulaţi), metabolism fermentativ şi lipsa catalazei.

Clasificarea streptococilorDupă aspectul hemolizei pe geloză-sângeStreptococi alfa-hemolitici (hemoliză incompletă, zonă verzuie în jurul coloniilor) Streptococi beta-hemolitici (hemoliză completă, zonă clară în jurul coloniilor)Streptococi nehemolitici (gamma-hemoliză)

2. Clasificarea imunologică LancefieldDupă antigenul polizaharidic C din peretele celular se disting 20 grupe serologice (A – H, K – W).

Streptococii care nu posedă acest Ag nu se încadrează în clasificarea Lancefield (ex.: S.pneu-moniae). Ei se identifică după caractere de cultură şi biochimice.

3.După habitat şi patogenitateStreptococi piogeni, virulenţi, beta-hemolitici (aparţin grupurilor A,B,C,G)Streptococi orali, comensali, nehemolitici sau alfa-hemolitici, negrupabili după LancefieldStreptococi fecali, specii comensale sau condiţionat patogene ale tractului digestiv uman şi animalStreptococi lactici, reprezintă flora laptelui şi produselor lactate

Diferenţierea streptococilor patogeni de cei saprofiţi se efectuează de asemenea în baza criteriilor Sherman:

Creşterea in BP la 10 şi 45° CCreşterea în bulion cu 6,5% NaClCreşterea în mediu cu pH 9,6Hidroliza esculinei pe mediu cu 40% bilăLiza culturii în bulion biliatSensibilitatea la bacitracină şi optochinăHidroliza hipuratului de sodiu

Streptococcus pyogenes (gr. A)Bacterie strict umană, posibil portaj oro- şi nasofaringean (20%).Caractere morfologice: lanţuri scurte sau perechi de coci sferici gram+, imobili, capsulaţi, nesporo-

geni.

Caractere de cultură: facultativ-anaerobi, cultivă pe medii elective. Pe geloză-sânge, după 18-24 ore incubare la 37° C – colonii S mici (0,5 – 1mm), bombate, transparente sau translucide, cu zonă de β-hemoliză. În bulion glucozat, bulion-ser formează depozit la fundul şi pe pereţii tubului.

S.pyogenes este sensibil la bacitracină.

Structura antigenică a S.pyogenes (Lancefield-Griffith):Polizaharidul C din peretele celular, specific pentru grupul A (după Lancefield). Poate fi identificat

în RP, latexaglutinare, co-aglutinare.Proteinele de suprafaţă: M (fimbriale), R şi T (uneori asociate cu acizii lipo-teicoici), care permit

diferenţierea S.pyogenes în 90 serotipuri (după Griffith). Proteina M manifestă reactivitate imunologică încrucişată (mimicrie antigenică) cu constituenţi

normali ai organismului (miozină, sarcolemă, sinoviale), determinând procese imunopa-tologice (manifestări post-streptococice).

Ag proteice de tip se identifică in RP (Ag M) şi RA (Ag T).3. În MCP a S.pyogenes există Ag comun cu membrana bazală a glomerulilor renali

Factori de patogenitateFactori de structurăCapsula din acid hialuronic. Efect antifagocitarProteina M, adeziune, antifagocitarAcizii lipoteichoici, adeziune la celule epitelialeProteina F, receptor de fibronectină2. Toxine - Streptolizinele O (oxigen-labilă) şi S (oxigen-stabilă). Sunt toxine citolitice. SLO manifestă efect

cardiotoxic, hemolitic. Inhibă chimiotaxisul PMN şi reduce activitatea celulelor imuno-competente.

Induce formarea Ac neutralizanţi – antistreptolizine O (ASLO).SLS nu este imunogenă. Manifestă activitate citolitică şi leucotoxică.Toxinele eritrogene (pirogene) A, B şi C sunt codificate de profagi. Responsabile de scarlatină. Au

activitate de superantigen, producând inflamaţie asociată cu stare de şoc. 3. Enzime de patogenitate: hialuronidaza, streptodornaza B (ADNaza), lipoproteinaza, streptoki-

naza (fibrinolizina). Facilitează diseminarea rapidă în ţesuturi

Epidemiologia infecţiilor provocate de S.pyogenesSursa de infecţie: bolnavii şi purtătorii sănătoşi (faringe şi amigdale, mai rar – intestin, tegument,

vagin). Mecanismele şi căile de transmitere:Aerogen (picături Pflugge)Contact direct (leziuni cutanate)

Patogeneza şi formele clinice ale infecţiilor provocate de S.pyogenesInfecţii ale mucoaselorSfera ORL: rinite, faringite, angine eritematoase (risc de reumatism articular acut), abcese peri-

amigdaliene, adenite cervicale, sinusite, otite, mastoidite...Infecţii cutanate şi subcutanate: erizipel (leziune cutanată eritematoasă, edem, febră), impetigo

(leziuni cutanate superficiale: papulă-pustulă-crustă), celulită, fasciită necrozantă (leziuni

necrotice subcutanate, durere, eritem, gangrenă, febră, şoc, mortalitate 30% - 48 h), mionecroză (sindromul Meleney), eritemul nodos, infecţii ale plăgilor şi arsurilor

Scarlatina (angină streptococică însoţită de erupţie cutanată şi descuamare în convalescenţă, en-antem, febră, adenopatie).

Sindromul şocului toxic streptococic, determinat de tulpini producătoare de toxină eritrogenă (febră, hipotensiune, erupţie generalizată, descuamare în convalescenţă, afectarea or-ganelor). Letalitate 30%.

SepticemiiAlte infecţii: endometrite, pneumoniiInfecţii post-streptococice- RAA (reumatismul articular acut), mai frecvent la copii de vârstă şcolară. Apare după infecţii

faringiene repetate şi este determinată de acţiunea directă a streptolizinei, depozite de complexe imune (RHS III), precum şi prin interacţiunea autoAc şi al Ac anti-streptococici cu autoantigene din miofibrile, valvule cardice şi sinoviale (RHS II).

Glomerulonefrita acută (GNA)Maladie a copilului de vârstă preşcolară. Survine după 10-20 zile de la o infecţie cutanată, mai rar

faringeană. Se caracterizează prin perturbarea funcţiei renale, edem şi hipertensiune arteri-ală.

Patogenie: efect toxic direct, reacţii autoimune, bazate pe asemănarea unor Ag streptococice din MCP şi membrana bazală glomerulară (RHS II şi III), persistenţa formelor L.

- Coreea (infecţie a SNC prin RHS II)Imunitatea antistreptococică este specifică de tip, asigurată de Ac anti-proteina M. Ac anti-eritro-

toxină protejează de eritemul scarlatinos.

Streptococcus agalactiae (gr. B)Alfa-hemolitic. Streptococ piogen animal (bovidee), ocazional găzduit de om în rinofaringe, vagin

şi intestin.Rol în patologie:La gravide: infecţie urogenitală, infecţie de plagă, amniotite, endometrite, avort sau naştere pre-

maturăLa nou-născut: infecţie precoce (septicemie, pneumopatie în primele 10 zile de viaţă) sau tardivă

(meningită)La adult: infecţie de plagă, osteo-artrite, infecţii urogenitale, septicemii, endocardite, meningite.

Streptococi din grupul C (S.equisimilis, S.equi) şi din grupul G Beta-hemolitici cu rezervor animal şi uman (tegument, mucoase).

Responsabili de infecţii cutanate, faringite, septicemii post-partum, infecţii osteo-articulare, meningite, pneumopatii, endocardite. Rareori urmate de GNA. Excepţional pot cauza scarlat-ină.

Streptococii din grupul D (S.bovis, S.equinus)Fac parte din flora comensală a tubului digestiv al omului şi animalelor. Rolul în patologia umană: endocardite, septicemii neonatale, cholecistite, peritonite, infecţii

urinare, meningite, osteomielite vertebrale, artrite, abces cerebral.

Streptococii negrupabili (lipsiţi de antigene polizaharidice de perete)

S.mitis, S.mutans, S.oralis, S.sanguis Prezenţi în cavitatea bucală, joacă rol în geneza cariei dentare, în infecţii materno-fetale, bacteriemii şi endocardite

Streptococcus pneumoniae Habitatul natural –mucoasa tractului respirator superior. 5-10% adulţi şi 20-40% copii - purtători

sănătoşi de germeni.

6. Streptococcus pneumoniae. Caracterele morfobiologiece. Diferențierea de S. Pyogenes

Caractere morfo-tinctoriale: diplococi ovoizi sau lanceolaţi, gram+, imobili, nesporogeni, capsulaţi.Caractere de cultură: cultivă pe medii elective (geloză-sânge, geloză-ser, bulion-ser), pH optimal

7,8. Pe geloză-sânge, peste 18-24 ore de incubare la 35-37° C în atmosferă cu 5-10% CO2, formează

colonii S mici (0,5-1,5mm), opace, bombate, cu o zonă de hemoliză alfa (verzuie). Din cauza autolizei pneumococilor centrul coloniilor se deprimă. Tulpinile necapsulate formează colonii R.

Structura antigenică

Antigene capsulare, de origine polizaharidică. Permit clasificarea pneumococilor în 90 serotipuri.Antigenul proteic R, mascat de Ag capsulareAntigenul proteic M

Factori de patogenitate:Capsula (rol antifagocitar)AdezinesIgA - proteazăAcidul lipoteichoic (implicat în reacţii inflamatoare cu semne generale şi leziuni tisulare, posibil

şoc)Autolizinele (eliberarea unor factori bacterieni cu rol în virulenţă)Pneumolizina (hemolizina). Efect citolitic şi citotoxic asupra celulelor epiteliale şi endoteliale. Re-

duce activitatea bactericidă a PMN.Hialuronidaza Neuraminidaza

S.pneumoniae se diferenţiază de alţi streptococi prin:

Sensibilitatea la optochinăLiza culturii de pneumococi în prezenţa sărurilor biliare (activarea autolizinelor) – testul de solubil-

itate în bilăPatogenitatea pneumococilor pentru şoarecePrezenţa capsuleiHidroliza inulinei

7. Sursele si caile de transmitere. Bolile cauzate. Rolul streptococilor în etiologia scarlatinei si a reumatismului.

Sursa de infecţie – purtătorii sănătoşi (naso-faringe) sau bolnaviiCalea de transmitere – aerogenăInfecţiile cauzate de S.pneumoniaeInfecţii respiratorii: pneumonia francă lobară acută, broncho-pneumonii, bronşite, otite, sinusite,

mastoidite.Meningite (în special la copii) Bacteriemii cu artrite, peritonită, pericardită, endocardită.Imunitatea antipneumococică este specifică de tip, prin Ac anti-capsulari.

8. Diagnosticul de laborator

Prelevate – în funcţie de forma clinică (tampon faringean sau cutanat, puncţie a ţesutului sub-cu-tanat, LCR, puroi, sânge, etc)

Metodele de diagnosticDiagnosticul directExamenul microscopic (frotiu Gram – orientativ, RIF)

- Examenul bacteriologic (de bază)Detectarea serologică a Ag specifice (Ag capsulare pot fi identificate în reacţii de latexaglutinare,

“reactia de umflare a capsulei” cu Ac specifici.Identificarea ADN prin tehnici de biologie moleculară

2. Diagnosticul indirect (util în infecţii post-streptococice)Evidenţierea Ac ASLO în cazul RAA (titru diagnostic > 200 UA/ml) Ac antistreptodornază B (titru diagnostic > 240 UA/ml) + ASLO în cazul GNA Dozarea Ac anti-hialuronidază (titru diagnostic > 350 UA/ml) şi anti-streptokinază (titru diagnostic

> 160 UA/ml)

Diagnosticul scarlatinei Pentru identificarea eritemului scarlatinos se utilizează reacţia Schultz-Charlton (anti-eritrotoxina

inoculată în erupţie determină dispariţia exantemului)Reacţia Dick pentru depistarea Ac anti-eritrotoxină. I/dermic se inoculează 0,1 ml eritrotoxină. Rezultat pozitiv: peste 24 ore eritem local peste 10 mm (lipsa anti-eritrotoxinei, receptivitate)Rezultat negativ: absenţa eritemului (anticorpi prezenţi, persoană imună la scarlatină)

9. Genul Neisseria. Clasificarea. Caracterle morfobiologice ale meningococilor si gonococilor. Sursa de infectie, mecanismul de transmitere. Bolile cauzate de neisserii.

Clasificarea (Bergey's 2001) :Familia – NeisseriaceaeGenurile - Neisseria, Kingella, Chromobacterium, Aquaspirillum Genul Neisseria include două specii patogene umane importante N. gonorrhoeae şi N.meningi-

tidis (neisserii “pretenţioase”). Specii comensale, găzduite pe mucoasele tractului respirator şi digestiv, conjunctivă, vagin, uretra

distală (neisserii “nepretenţioase”): Neisseria flava; Neisseria flavescens; Neisseria subflava; Neisseria perflava; Neisseria lactamica; Neisseria mucosa; Neisseria pharyngis; Neisseria polysaccharea; Neisseria sicca; Neisseria sp. In unele condiţii se pot comporta ca patogeni oportunişti.

Caractere generale ale genului NeisseriaCoci gramnegativi, asociaţi în diplococi, uneori tetrade, imobiliBacterii carboxifile, cu metabolism respiratorCatalazo- şi oxidazo-pozitiveSunt găzduite pe mucoasele omului şi animalelorSpeciile patogene sunt exigente la cultivare

Neisseria meningitidis1884 - Marchiafava si Celli observă diplococi gramnegativi în LCR al unui pacient cu meningită1887 - Weichselbaum izolează bacteria din LCR şi demonstrează rolul ei etiologicBacterie strict umană care colonizează rinofaringele la un numar mare de purtători sănătoşi (5-

30%). Portajul poate avea o durată de la câteva zile la câteva luni. In unele cazuri şi cu frecvenţă redusă este capabilă să provoace septicemie şi/sau o meningită cerebrospinală.

Caractere morfobiologiceN.meningitidis se prezintă sub formă de coci imobili, gram-, in frotiu se aranjează in diplococi cu

suprafeţele adiacente aplatizate sau puţin concave (aspect riniform, de “boabe de cafea”). Posedă capsulă şi fimbrii.

Structura antigenică a N.meningitidis Ag polizaharidice capsulare permit caracterizarea a 13 serogrupe: A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135, H,

I, K et L. Mai frecvent intâlnite sunt serogrupele A, B, C, Y şi W135. Ag proteice din membrana externă (cinci proteine majore) permit distincţia tipurilor serologice Ag lipo-oligozaharidice (serotipuri)

Aceste antigene servesc în calitate de markeri epidemiologici.

Caractere de cultură

N.meningitidis este un mi/o carboxifil, foarte exigent la cultivare. Se cultivă doar pe medii îm-bogăţite cu sânge sau ser: geloză-ser, geloză-sânge, geloză-ciocolată, mediul Mueller-Hin-ton şi preîncălzite în termostat.

Coloniile S, mici (1-2 mm), cu marginile netede, bombate, translucide apar peste 24-48 ore de in-cubare la 37 C în atmosferă umedă îmbogăţită cu 5-10% CO2.

Activitate biochimicăN.meningitidis posedă catalază şi oxidază, scindeaza glucoza şi maltoza fără a produce gaz.Rezistenţa în mediul extern: N.meningitidis este o bacterie deosebit de fragilă, sensibilă în special

la desicare, radiaţii solare, variaţii de pH şi refrigerare; temperaturi sub 37 C determină au-toliza bacteriilor.

Factorii de patogenitateAdezine (fimbriile şi proteine ale ME)Capsula – rol antifagocitarsIg A-proteaza – descompune sIg A de pe mucoaseEndotoxina – declanşeaza secreţia diferitor citokine Receptori şi captatori de Fe (receptori membranari pentru transferină şi lactoferină, care permit

captarea directa a Fe din aceste substanţe, precum şi extragerea lui directă din hemoglobină)

Epidemiologia infectiilor meningocociceSursa de infecţie – bolnavii cu meningită sau rinofaringită meningococică sau purtătorii de ger-

meniTransmiterea – aerogen, prin picături Pflugge, prin obiecte contaminate (jucării…) - exceptionalPatogeneza infectiilor meningocociceMeningococul aderă la epiteliul rinofaringelui, provocând sau o infecţie locală (rinofaringita), sau

o infectie inaparentă. In caz de diminuare a rezistenţei organismului, bacteria trece în sub-mucoasă şi apoi în circulaţia sanguină generală (meningococcemia). Această translocaţie este favorizată de inflamaţii rinofaringiene, în special virale.

In circulaţia generală, graţie capsulei, bacteria este protejată de mijloacele de rezistenţă a or-ganismului. Prin tropism pentru celulele plexului choroid, meningococul aderă la acest nivel şi, prin translocaţie, trece în spaţiul meningean, inducând meningita cerebrospinală.

Odată cu dispariţia anticorpilor materni, N. meningitidis devine principala bacterie responsabilă de meningite la nou-născuţi. Ulterior,

imunitatea antimeningococică se instalează progresiv şi frecvenţa meningitelor meningoco-cice diminuează.

Formele clinice de infectii meningococice1. Rinofaringita (forma clinică cea mai frecventă, deseori asimptomatică)2. Septicemia (meningococcemia). Reprezintă etapa a doua a maladiei. Complicaţii: meningococ-

cemie fulminantă (sindromul Waterhouse-Friderichsen) în 10 - 20 % de cazuri (şoc endotoxinic, purpură extensivă indusă de coagulopatie de consumare (coagulare intra-vasculară diseminată)).

3. Meningita cerebrospinală epidemică. Este precedată de o faringită şi însoţită de bacteriemie. Este caracterizată prin febră înaltă, cefalee, vomă, fotofobie, hiperestezie cutanată. Poate fi prezentă poziţia caracteristică în "cocoş de puşcă" dată de sindromul de contractură. Frecvent se întâlneşte herpesul labial, peteşii cutanate sau artralgii. Afectarea sistemului nervos se face în grade variabile, cu delir, agitaţie psihomotorie, somnolenţă, uneori comă, pareze şi paralizii, convulsii.

Evoluţia în absenţa tratamentului se face spre deces în 80-90% din cazuri, restul prezentând sechele grave.

4. Alte forme: infecţii bronhopulmonare, endocardite, pericardite, osteomielite, artrite (determi-nate de formarea de complexe imune), conjunctivite, angine.

Gonoreea este o uretrită specifică, cu eliminare masivă de puroi, mai aparent la barbati decât la femei.

Termenul "gonoreea", a fost utilizat prima data de Galen în secolul II şi înseamnă “scurgerea seminţei". Multe secole gonoreea şi sifilisul erau confundate. Paracelsus (1530) credea ca gonoreea este un simptom precoce al sifilisului. Aceasta confuzie a fost întărită de medicul englez John Hunter, în 1767. Hunter intenţionat şi-a inoculat puroi de la un bolnav cu simp-tome de gonoree, îmbolnavindu-se de sifilis!

Agentul cauzal al gonoreei, Neisseria gonorrhoeae, a fost descris pentru prima oară de A. Neisser în 1879 în puroi de la un bolnav de gonoree.

Mi/o a fost izolat în cultură pură în 1882 de către Loeffler pe ser coagulat şi rolul său etiologic a fost stabilit ulterior pe voluntari umani (conform postulatelor lui Koch).

Neisseria gonorrhoeaeCaractere morfobiologiceNeisseria gonorrhoeae este un coc gram-negativ, cu diametrul de 0.6 - 1.0 µm, uzual observat în

perechi cu suprafeţele concave alăturate. In prelevate patologice (puroi, exsudate) se local-izează frecvent intracelular în leucocite polimorfonucleare (neutrofile). Imobil, posedă fim-brii cu lungimea de câţiva micrometri. În funcţie de prezenţa fimbriilor se cunosc patru tipuri de N. gonorrhoeae : T1, T2, T3, T4

Caractere de culturaGonococul este exigent la cultivare. Pentru izolarea lui se utilizează medii îmbogăţite cu ser

sangvin, extract de drojdii, lichid ascitic, etc (mediul HYL, Thayer-Martin, geloză-ciocolată). Culturile cresc la 35-36 C în atmosferă umedă cu 5-10 % CO2. Peste 24-48 ore apar colonii mici (0,5-1mm), netede, translucide.

După aspectul coloniilor pot fi descrise 4 tipuri:Colonii de tipul I şi II apar la izolare, corespund tulpinilor virulente, purtătoare de pili (fimbrii),Colonii de tipul III şi IV, apar la repicare, mai mari, corespund tulpinilor fără pili

Structura antigenică3 proteine majore din ME (Por / PI, Opa/PII, PIII) definesc multiple serotipuri (variante). Opa prez-

intă o mare variabilitate antigenică, chiar în interiorul unei tulpini.Lipopolizaharidul din MEProteina fimbriilor, cu o mare diversitate antigenicăCaractere biochimice: gonococii sunt oxidazo-pozitivi, scindeaza doar glucoza pâna la acid, nu at-

acă maltoza

Factorii de patogenitateAdezinele (fimbriile, unele proteine din membrana externă – Opa). Opa de asemenea induce tran-

scitoza gonococilor în celulele epiteliale. sIgA-proteaze, cu rol in colonizarea mucoaselorProteine ale ME (Por), care inhibă formarea fagolizosomei (supravieţuirea şi multiplicarea gono-

cocilor în fagocite)Endotoxina (rezistenţă la complement, secreţia citokinelor)Sisteme de captare a Fe (receptori membranari pentru transferină şi lactoferină) Variaţia antigenică rapidă a fimbriilor de adeziune şi a proteinei Opa (conversie, hipermutaţie,

transformare)

Rezistenţa în mediul externN. gonorrhoeae este un mi/o fragil, sensibil la variaţii de temperatură, desicare, raze UV şi alte

condiţii ale mediului extern. Gonococul este inhibat de bumbacul din tampoane (hipoclorit...). Pentru prelevări sunt indicate

tampoane cu alginat de Ca sau din dacron.

Epidemiologia infecţiei gonocociceSursa de infecţie – unica sursă este bolnavul cu gonoree, în special cu infecţie inaparentăTransmiterea – la maturi exclusiv prin contact sexual; - la nou-născut – la trecerea prin canalul de naştere al mamei bolnave

Patogeneza infecţiilor cauzate de N.gonorrhoeaeInfecţia gonococică este în general limitată la mucoasele cu epiteliu columnar. Mai frecvent impli-

cată este uretra, cervixul, rectul, faringele şi conjunctiva. Epiteliul scuamos al vaginului nu este sensibil la infecţia cu N. gonorrhoeae. Totuşi, la fetiţe gonococul poate provoca vulvo-vaginite.

Infecţiile mucoaselor sunt caracterizate uzual prin secreţii purulente. Patogeneza gonoreeiPrin intermediul fimbriilor şi a unor proteine din ME (Opa) gonococii aderă la vilozităţile celulelor

epiteliale columnare neciliate.

Urmează penetrarea lor în celulă (prin endocitoză), apoi vacuola este transportată la baza celulei, unde bacteria este eliberată prin exocitoză în ţesutul subepitelial.

Pe parcursul infecţiei, lipopolizaharidul bacterian (LPZ/LOZ) şi peptidoglicanul sunt eliberate prin autoliza celulelor. Ambele substanţe activează complementul pe calea alternativă, LPZ de asemenea stimulează producţia factorului de necroză a tumorilor (TNF), care provoacă dis-tugerea celulelor. Neutrofilele sunt imediat atrase în focar şi inglobeaza bacteriile. Mulţi gonococi sunt capabili să supravieţuieasca în interiorul fagocitelor până la moartea lor, cu eliberarea bacteriilor ingerate.

Particularitaţile gonoreei la bărbaţiIn majoritatea cazurilor decurge acut (85-95%), fiind manifestată clinic:Uretrita (secreţie uretrală alb – galbuie, durere şi usturime la mictiune, dizurie)ProstatitaOrhitaEpididimita

Particularităţile gonoreei la femeiIn majoritatea cazurilor infecţia decurge asimptomatic (80% de cazuri), cu evoluţie spre croni-

cizare.Formele clinice:Cervicita (cu sau fără leucoree) – forma cea mai frecventăUretrita Bartolinita Salpingita (pericol de sterilitate, graviditate extrauterină)OvaritaEndometritaPeritonita

Alte forme clinice: Faringita şi proctita gonococicăDiseminarea infecţiei gonococice (1-3%) determină artrite, leziuni cutanate, septicemii, endo-

cardite, meningite. Tulpinile de N. gonorrhoeae care cauzeaza infecţii diseminate sunt uzual rezistente la complement

şi la reacţia bactericidă a serului. La nou-născut conjunctivita purulentă cu extinderea rapidă a infecţiei la globul ocular (ophtalmia

neonatorum) poate fi urmare a contaminării la trecerea prin canalul de naştere

10. Diagnosticarea microbiologica al infectiilor cauzate de neiserii.

Diagnosticul de laborator al infectiilor meningococicePrelevate: in funcţie de forma clinică se prelevă exsudatul nasofaringean, sânge pentru hemocul-

tură, LCR, lichidul articular, etc. Probele se prelevă înainte de a se administra antibiotice şi se transportă rapid la laborator, ferite

de variaţii de temperatură şi lumină. La necesitate se utilizează mediul de transport Stuart

Diagnosticul directExamenul LCR este primordial pentru diagnosticul meningitei. Prelevat în condiţii aseptice prin

puncţie lombară, în volum de 4-6 ml în 2 eprubete de centrifugă. LCR este tulbure, conţine mii sau zeci de mii de elemente celulare, cu predominanţa de 95-100% a

neutrofilelor. Această reacţie celulară este insoţită de hipoglicorahie, de hiperalbu-minorahie şi pH acid prin acumularea de acid piruvic şi lactic.

I. Examenul microscopic al sedimentului LCR a) Frotiuri colorate cu albastru de metilen sau Gram: diplococi Gram-negativi riniformi în

pozitie intra şi extracelulară, dar densitatea bacteriană este scăzută, şi examenul este negativ în 1/3 cazuri. Prezenţa leucocitelor în număr mare pledează pentru un prognostic favorabil. b) RIF

II. Examenul bacteriologic Sedimentul din LCR se însemânţează pe medii de cultură îmbogăţite, cum sunt geloza-sânge,

geloza-ciocolată, mediul Mueller-Hinton preîncălzite la 37 C.Exsudatul nazofaringean se însemânţează imediat după recoltare pe medii cu adaos de antibio-

tice (lincomicină, vancomicină, ristomicină) pentru inhibarea altor specii microbiene exis-tente în exsudat.

Sângele pentru hemocultură se însemânţează direct pe medii de cultură lichide (bulion glucozat 2% respectând proporţia de 5 % sânge). Examinările se fac zilnic timp de 5-7 zile prin subcul-turi.

Identificarea şi diferenţierea de neisseriile comensale se bazează pe aspectul morfologic pe frotiuri colorate Gram, prin testul oxidazei care este pozitiv, scindarea numai a glucozei şi maltozei, identificarea serologică prin RA cu seruri imune specifice de grup.

III. Decelarea directă în sânge şi LCR a antigenelor polizaharidice capsulare, utilizând reacţiile de contraimunoelectroforeză, ELISA, latex şi coaglutinare cu antiseruri specifice de grup.

IV. Detectarea acizilor nucleici Diagnosticul indirect

Diagnosticul serologic. Pot fi titraţi Ac antimeningococici utilizând RA sau RHAI. Are valoare diag-nostică redusă

Diagnosticul de laborator al gonoreeiPrelevate: La bărbaţi - secreţiile uretraleLa femei - secreţiile uretrale, vaginale, din endocol sau orificiile glandelor vulvarePot fi examinate conţinutul leziunilor cutanate, exsudat articular, nasofaringean, sânge, puroi din

conjunctivă, LCR, tampon rectal.Pentru recoltarea acestor secreţii se foloseste un tampon de alginat de Ca (sau ansa bacteriolog-

ică), care este apoi trimis imediat în laborator pentru testare (dupa necesitate se foloseste mediul de transport Stuart cu tioglicolat şi cărbune activat).

Daca eliminările sunt sărace, se procede la stimularea secreţiei (reactivare, provocare):Alimentară (cu bauturi alcoolice – bere)Chimică (instilaţii cu nitrat de Ag – sol. 1% in uretră, 10% în colul uterin)

Biologică (inocularea gonovaccinului, recoltarea secreţiilor imediat dupa menstre la femei)Mecanică (masaj al prostatei)Termică (diatermie sau inductotermie)

Metodele de diagnosticExamenul microscopic (elocvent doar în cazul uretritelor acute la bărbaţi). In frotiuri din puroiul uretral colorate Gram sau cu albastru de metilen se observă diplococi gram-

situaţi intra- sau extracelular.RIF

Examenul bacteriologic (este obligator în forme asimptomatice sau cronice)Gonococul fiind o bacterie foarte fragilă, este obligator de a însămânţa imediat prelevatele sau de

a utiliza un mediu de transport adaptat. Pentru izolare se folosesc medii îmbogatite (ex.: mediul Thayer-Martin, care este bogat în factori de creştere şi conţine antibiotice (vancomic-ina, colistina, amfotericina) care inhibă alte bacterii din prelevat, geloza-ciocolata). Coloniile apar peste 18 - 24 h de incubare in atmosferă cu CO2.

Identificarea N.gonorrhoeae se efectuează în baza caracterelor morfotinctoriale, aspectul coloni-ilor crescute pe medii selective, oxidaza +, scindarea doar a glucozei până la acid. Seroidenti-ficarea cu Ac monoclonali în reacţia de Co-aglutinare

Depistarea directă a N. gonorrhoeae în prelevate poate fi realizată prin tehnici ELISA sau RIFDetectarea acizilor nucleici prin hibridare sau amplificare genicăExamenul serologic (serodiagnosticul) - RFC

11. Profilaxia și tratamentul specific al infectiilor provocate de coci.

Tratamentul specific al infecţiilor stafilococice: autovaccinuri, vaccinuri inactivate, seruri imune, gamma-globulină antistafilococică (în infecţii cronice)

Antibiotice: conform antibiogramei!!! Peniciline semi-sintetice rezistente la penicilinaze (flucloxacilina), augmentină, imipenem, aminoside, macrolide, fluorochinolone, glicopeptide (vancomicină, teicoplanină) cotrimoxazol, fosfomicină, rifampicină, acidul fuzidic, etc.

Tulpinile meticilinrezistente (MRSA) sunt rezistente la toate AB betalactamice. Mecanismul rezis-tenţei – sinteza unei proteine fixatoare de penicilină (PBP) cu afinitate scăzută pentru beta-lactamine.

Profilaxia specifică: plasmă antistafilococică, Ig anti-stafilococică, ser hiperimun, anatoxină stafilococică

Profilaxia specifică a infecţiilor streptocociceVaccin contra S.pyogenes nu există (variabilitatea proteinei M, Ag comune cu ţesuturile umane)Femeile purtătoare de S.agalactiae sunt imunizate cu vaccin din polizaharide capsulare

Există un vaccin anti-pneumococic, constituit din antigene capsulare mai frecvent întâlnite în regiune

Tratamentul infecţiilor streptocociceS.pyogenes este sensibil la penicilina G şi macrolide. Tratamentul anginelor previne complicaţiile

post-streptococice.S.pneumoniae este sensibil la peniciline şi cefalosporine. Există tulpini rezistente la tetraciclină,

eritromicină, macrolide.

Tratamentul infectiilor meningococice.Tratamentul trebuie instituit extrem de urgent, imediat după internare şi efectuarea puncţiei lom-

bare. Tratamentul etiotrop constă în administrarea de antibiotice timp de 7-10 zile: Penicilină, Ampicil-

ină, Cloramfenicol, Cefalosporine.

Profilaxia specifică: imunizare activă cu vaccin polizaharidic antimeningococic monovalent sau polivalent (A, C, Y, W), care se poate administra intradermic sau subcutanat, după vârsta de 3 luni (pentru grupul A), oferind protecţie de 95-100% pentru o durată de 2-3 ani; poliza-haridul capsular de grup B este un homopolimer al acidului sialic şi nu este imunogen pentru oameni.

Contacţii vor fi supravegheaţi clinic timp de 10 zile. Chimioprofilaxia cu Penicilină V, timp de 7 zile, sau cu Rifampicină, 3 zile, se aplică în familii sau în colectivităţi de preşcolari

Purtătorii, depistaţi în focar, vor fi trataţi timp de 7-10 zile cu Penicilină V.Cazurile de meningită sau meningococcemie vor fi declarate în 24 de ore de la depistare

Tratamentul gonoreeiAntibiograma este indispensabilă unui tratament eficient!PenicilineCefalosporine de generaţia IIIFluorochinoloneCotrimoxazol Profilaxia gonoreeiNespecifica (individuală sau generală)Prevenirea oftalmiei gonococice se efectueaza prin instilarea intraconjunctivală la nou-născuţi a

soluţiei 1% de nitrat de Ag