Tehnici Chirurgicale ET

8/13/2019 Tehnici Chirurgicale ET

http://slidepdf.com/reader/full/tehnici-chirurgicale-et 1/527

EUGEN TÂRCOVEANU

TEHNICI

CHIRURGICALE

CAIETE DEREZIDENŢIAT



TEHNICI CHIRURGICALE

Referent ştiinţific: Prof. Dr. Sergiu DucaRedactor: ana E!ureProce"are i#agini: $a"i%e &oteaCo!erta: Dorin Ni"tor

'



EUGEN TÂRCOVEANU

EUGEN TÂRCOVEANU

TEHNICI

CHIRURGICALE

CAIETE DE

REZIDENŢIAT

EDITURA2003

(




)

EUGEN TÂRCOVEANU

CUPRINS

CUPRINS.................................................................................................................................................................................................*INTRDUCERE......................................................................................................................................................................................+CAPITLUL I: APENDICECT,IA..................................................................................................................................................-

APENDICECT,IA CLASIC/......................................................................................................................................................-APENDICECT,IA LAPARSCPIC/.......................................................................................................................................')

CAPITLUL II: HERNII INGHINALE................................................................................................................................................(-CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR INGHINALE..............................................................................................(-CURA LAPARSCPIC/ A HERNIILR INGHINALE..............................................................................................................))

CAPITLUL III: HERNII &E,URALE...............................................................................................................................................*)CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR &E,URALE.................................................................................................................*)

CAPITLUL I$: HERNII ,0ILICALE...........................................................................................................................................1'CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR ,0ILICALE..............................................................................................................1'

CAPITLUL $: E$ENTRA2II............................................................................................................................................................+CURA CHIRURGICAL/ A E$ENTRA2IILR.............................................................................................................................+

CAPITLUL $I: E$ISCERA2II..........................................................................................................................................................31CURA CHIRURGICAL/ A E$ISCERA2IILR............................................................................................................................31

CAPITLUL $II: ,ASTITE ACUTE..................................................................................................................................................4-TRATA,ENTUL CHIRURGICAL 5N ,ASTITELE ACUTE ......................................................................................................4-

CAPITLUL $III: ,A,ECT,II.....................................................................................................................................................41

,A,ECT,II SECTRIALE .......................................................................................................................................................41CAPITLUL I6: ,ASTECT,II.....................................................................................................................................................-)

,ASTECT,II RADICALE ........................................................................................................................................................-)CAPITLUL 6: TIRIDECT,II....................................................................................................................................................---

TIRIDECT,IA SU0TTAL/..................................................................................................................................................---CAPITLUL 6I: HERNII HIATALE.................................................................................................................................................-('

CURA CHIRURGICAL/ LAPARSCPIC/ A HERNIILR HIATALE.................................................................................-('CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR HIATALE.................................................................................................-)'

CAPITLUL 6II: GASTRST,II.................................................................................................................................................-)3GASTRST,IA...........................................................................................................................................................................-)3

CAPITLUL 6III: GASTRENTERANAST,7E...................................................................................................................-*3GASTRENTERANAST,7A..............................................................................................................................................-*3

CAPITLUL 6I$: 8E8UNST,IA................................................................................................................................................-1+CAPITLUL 6$: CLNST,II.................................................................................................................................................-+1

CECST,IA................................................................................................................................................................................-++CLST,IA TRANS$ERS/.....................................................................................................................................................-3-

CLST,IA ILIAC/ ST9NG/................................................................................................................................................-3-5NCHIDEREA CLST,IEI......................................................................................................................................................-4CLST,IA LAPARSCPIC/..............................................................................................................................................-4-

CAPITLUL 6$I: RE7EC2II GASTRICE.......................................................................................................................................-4(RE7EC2IA GASTRIC/ LAPARSCPIC/................................................................................................................................'+

CAPITLUL 6$II: $AGT,II TRNCULARE I SELECTI$E..............................................................................................'-($AGT,IILE TRNCULARE I SELECTI$E LAPARSCPICE......................................................................................'-4

CAPITLUL 66$III: PILRPLASTIILE......................................................................................................................................'('CAPITLUL 6I6: SPLENECT,IA...............................................................................................................................................')'

SPLENECT,IA LAPARSCPIC/..........................................................................................................................................')4CAPITLUL 66: CLECISTST,IA..........................................................................................................................................'*+CAPITLUL 66I: CLECISTECT,II..........................................................................................................................................'1'

CLECISTECT,IA CLASIC/...................................................................................................................................................'1'CLECISTECT,IA LAPARSCPIC/...................................................................................................................................'+'

CAPITLUL 66II: CLEDCT,II...........................................................................................................................................'4(CLEDCT,IA CLASIC/.....................................................................................................................................................'4(

CLEDCT,IA LAPARSCPIC/.....................................................................................................................................((CAPITLUL 66III: DERI$A2IILE 0ILIDIGESTI$E.................................................................................................................(3CAPITLUL 66I$: ENTERECT,II SEG,ENTARE.................................................................................................................('

Enterecto#ia %a!aro"co!ic;..............................................................................................................................................................('3CAPITLUL 66$: CLECT,II SEG,ENTARE........................................................................................................................((

CLECT,IA SEG,ENTAR/ SIG,IDIAN/.......................................................................................................................((CAPITLUL 66$I: PERA2IA HART,ANN...............................................................................................................................(*(

PERA2IA HART,ANN LAPARSCPIC/............................................................................................................................(*4CAPITLUL 66$II: HE,ICLECT,II ......................................................................................................................................(11

HE,ICLECT,IA DREAPT/..................................................................................................................................................(11HE,ICLECT,IA DREAPT/ LAPARSCPIC/................................................................................................................(++HE,ICLECT,IA ST9NG/....................................................................................................................................................(3)

CAPITLUL 66$III: DERI$A2II ILE<CLICE I CL<CLICE.............................................. ..................................... ......(44CAPITLUL 66I6: A,PUTA2IA DE RECT .................................................................................................................................)3CAPITLUL 666: RE7EC2II DE RECT.........................................................................................................................................)'+CAPITLUL 666I: A,PUTA2IA DE GA,0/ ............................................................................................................................))-

CAPITLUL 666II: A,PUTA2IA DE CAPS/ ..........................................................................................................................)**CAPITLUL 666III: CURA HE,RI7ILR..............................................................................................................................)+)CAPITLUL 666I$: SUPURA2II AN<PERIANALE .................................................................................................................)3(

*




CAPITLUL 666$: SI,PATECT,IA L,0AR/...................................................................................................................)41SI,PATECT,IA L,0AR/ LAPARSCPIC/..................................................................................................................*-

CAPITLUL 666$I: CURA $ARICELR ,E,0RELR IN&ERIARE .................................................................................**CAPITLUL 666$II: PR0A CLINIC/ DE CNCURS 5N CHIRURGIE..................................................................................*-+

1

EUGEN TÂRCOVEANU

INTRODUCERE

5nde%ungatu% !roce" de for#are a unui c=irurg >nce!e >n #inunata !erioad; are?idenţiatu%ui@ %a fine%e c;reia@ >n";@ aia >nce!e eta!a f;r; de "fBrşit a !erfecţion;rii

c=irurgica%e. Acea"t; for#are nu !oate fi doBndita dintr<o carte de te=nic; c=irurgica%;@ eare!re?int; un !roce" de educaţie #edica%; continu;. a"tfe% de #e"erie "e >naţ; >ntr<o şcoa%;c=irurgica%;@ de %a un c=irurg cu e!erienţ;@ %a >nce!ut ca autor@ dar şi !rin docu#entare

!er#anent;. Dore"c "; a#inte"c ce%or care !;şe"c !e dru#u% c=irurgiei c; fru#u"eţea şire"!on"ai%itatea actu%ui o!erator@ deşi "i#o%i?ea?; şi "inteti?ea?; c=irurgia@ nu fac decBt ";"!orea"c; o%igaţii%e c%inice a%e c=irurgu%ui şi "; i#!un; !er#anent a!rofundarea cunoştinţe%or"a%e teoretice.

Di"ci!o% a% unei şco%i c=irurgica%e ieşene@ de care "e %eag; nu#e ca $%adi#ir 0uţureanu@,. C=ifan@ C. La?;r@ $. Strat@ a# aut oca?ia "; i?ite? dier"e "ericii c=irurgica%e din ţar; şi"tr;in;tate. A# r;#a"@ >n";@ i#!re"ionat de i#!ortanţa !e care Prof. I. 8uara o acorda@ >n #oddeo"eit@ !reg;tirii re?idenţi%or. Prof. I. 8uara afir#a: FC=irurgia "e >naţ; a%;turi de un#ae"tru@ de un şef@ de un o# cu e!erienţ;@ "e >naţ; i?itBnd !e cBţi #ai #u%ţi c=irurgi şi"ericii de c=irurgie. De %a fiecare@ indiferent de tit%u "au funcţie@ "e !oate >n;ţa cBte cea@ unge"t@ o atitudine@ un deta%iu de te=nic; i?orBt; din !er"ona%itatea o!eratoru%ui "au "e !oate>n;ţa ceea ce nu treuie f;cut.

5n "en"u% a!recierii Profe"oru%ui 8uara@ #are #ae"tru >n arta c=irurgiei@ eritai%for#ator de şcoa%;@ a# r;#a" cu ideea c; rea%i?;# !rea !uţin !entru co%egii #ai tineri care orfor#a #area fa#i%ie a c=irurgi%or de #Bine ace"t "enti#ent "<a acuti?at >n !o"tura de !rorectorcu >n;ţ;#Bntu% !o"tunier"itar. Cu ace"t "enti#ent a# >nce!ut "; adun #ateria% !entru o%u#u%de faţ; care !une >n #Bna ce%or intere"aţi un caiet de te=nici c=irurgica%e.

Te=nici%e !re?entate "unt inc%u"e >n !rogra#a de !reg;tire !o"tunier"itar; are?idenţi%or de c=irurgie genera%;@ e%aorat; de Centru% Naţiona% de PerfecţionarePo"tunier"itar; a ,edici%or şi Societatea Naţiona%; de C=irurgie.

Din #otie didactice@ a# ur#;rit de?o%tarea a -* !uncte >n !re?entarea fiec;reite=nici: definiţie@ i"toric@ anato#ie@ oiectie şi !rinci!ii@ indicaţii şi contraindicaţii@ !reg;tirea !reo!eratorie@ ane"te?ie@ in"tru#entar@ di"!o?itiu% o!erator@ te=nica o!eratorie@ ariantete=nice@ accidente şi incidente intrao!eratorii@ >ngriiri şi co#!%icaţii !o"to!eratorii@ "ec=e%e@re?u%tate şi !rogno"tic.

Du!; definiţie@ a# a#intit doar cBtea nu#e de c=irurgi care au aut o contriuţiefunda#enta%; >n a!%icarea >n !ractica #edica%; "au >n !erfecţionarea te=nicii re"!ectie@ f;r; auita a!ortu% şco%ii de c=irurgie ro#Bneşti.

A fi c=irurg@ a o!era@ i#!une@ >n !ri#u% rBnd@ a cunoaşte anat!ia nor#a%;. 5n trecut@fiecare c=irurg era o%igat "; treac; !rin Laoratoru% de Anato#ie@ unde >n;ţa "; di"ece@ ";#Bnuia"c; in"tru#ente%e@ deci "; doBndea"c; o >nde#Bnare c=irurgica%;.

%ucrare de c=irurgie f;r; "ie#ti$e %i &'in#i&ii !oate fi co#!arat; cu o a#arcaţiune

%;"at; !e #are f;r; cBr#;. TBn;ru% c=irurg care a >n;ţat !rinci!ii%e c=irurgica%e de a?; a%ea"e!"iei@ =e#o"ta?ei@ e!unerii adecate şi a #ani!u%;rii %Bnde a ţe"uturi%or a de!rin" ce%e #aii#!ortante ge"turi de a?;. rice ti#! din cur"u% unei interenţii treuie eecutat cu %Bndeţe@cu de%icateţe@ cu !reci?ie. A"e!"ia@ =e#o"ta?a şi aordarea %Bnd; a ţe"uturi%or "tau %a a?a arteic=irurgica%e. =e#o"ta?; !erfect; >n toţi ti#!ii o!eratori defineşte o o!eraţie corect;. Aeecuta corect ge"turi%e e%e#entare i#!%ic; un eerciţiu@ iar #anua%itatea "e cBştig; !rintr<oeducaţie continu;. Tracţiunea !e organe treuie "; fie %Bnd; orice #aner; ruta%; de tracţiunea organe%or "au a !erete%ui inf%uenţea?; negati eo%uţia !o"to!eratorie.

Dac; actu% c=irurgica% "<ar reduce %a şa%oane fie nu ar fi nici o !ro%e#;. Dar !entru aaunge "; eecuţi o interenţie c=irurgica%; treuie@ >n !ri#u% rBnd@ "; fii c%inician@ "; cunoşti

o%nau%@ oa%a şi "; "tai%eşti@ >n #o#entu% ce% #ai !otriit( indi#aţia &e'at'ie)C=irurgu%ui >i e"te "!ecific; >#inarea "!iritu%ui c=irurgica% cu "!iritu% tera!eutic.

S!iritu% c=irurgica% defineşte acţiunea@ deci?ia ra!id;@ acce!tarea efortu%ui de a nu da >na!oiatunci cBnd #ai ei"t; o "!eranţ; de "a%are a ieţii@ de a ri"ca totu%@ c=iar cu !reţu% !ro!riei

+

re!utaţii. Hot;rBrea de a o!era treuie du%at; de "!iritu% tera!eutic@ care re?u%t; din >#inareadintre curau% %ucid şi ec=i%iru% >n gBndire@ ce recunoaşte #nt'aindi#aţii*e inte'$enţiei#+i','-i#a*e)

P'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te@ de a"e#enea@ e"enţia%;. A#eninţarea !er#anent; a"e!"i"u%ui rec%a#; o igi%enţ; continu; din !artea c=irurgu%ui. S!;%area #eticu%oa"; a #Bini%or@

!reg;tirea !reo!eratorie a !ie%ii@ !reg;tirea genera%; şi %oca%; "unt %a fe% de i#!ortante ca şite=nica >n "ine.

5n trecut@ datorit; %i!"ei ane/teiei( ite?a o!eraţiei@ nece"ar; "iguranţei o%nau%ui@ eracon"iderat; o ca%itate deo"eit; a c=irurgu%ui. ,etode%e ane"te?ice #oderne au !er#i"de?o%tarea unor te=nici c=irurgica%e co#!%ee@ care "<au >n"oţit de o agre"iune #ai #ic; a"u!raorgani"#u%ui aşadar@ a%egerea ane"te?iei@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@ e"te foarte i#!ortant;.Pro%e#a ane"te?iei e"te@ a"t;?i@ "i#!%ificat; !entru c=irurgii care au !rii%egiu% "; co%aore?ecu ane"te?işti de ece!ţie@ care !ot rea%i?a dier"e ariante a%e ane"te?iei genera%e şi regiona%e@cu ece!ţia ane"te?iei %oca%e care e"te !racticat; de c;tre c=irurg.

Se*e#ta'ea in/t',!enta',*,i@ a%egerea #ateria%u%ui de "utur; "unt %a fe% de i#!ortante !entru o!eraţie. C;utarea !er#anent; a in"tru#ente%or adecate@ !erfor#ante@ fac din c=irurg unarti"t şi nu un arti?an. C=irurgu% treuie "; ai; cunoştinţe de ioinginerie şi treuie "; fie %a

curent cu u%ti#e%e de"co!eriri te=nice >n do#eniu. C=irurgia nu e"te o "!ecia%itate c%inic;i?o%at;@ iar actu% o!erator nu e"te un "i#!%u eerciţiu te=nic c=irurgia #odern; e"te eneficiaraa!%ic;rii >n !ractic; a >ntregu%ui o%u# de cunoştinţe care !roin din #aoritatea "!ecia%it;ţi%or#edica%e@ ştiinţe%or funda#enta%e şi a unor te=no%ogii de Brf.

Di/&iti$,* &e'at' nu treuie neg%iat. Pacientu% ane"te?iat a fi aşe?at co#od !e#a"a de o!eraţie@ a"tfe% !%a"at; >ncBt "; fie !erfect i%u#inat şi eidenţiat cB#!u% o!erator.Ace"te deta%ii treuie re?o%ate >nainte de de?infecţia !ie%ii. Se a !reci?a !o?iţia c=irurgu%ui@ aautoare%or@ aşe?area cB#!uri%or.

C=irurgu% e"te continuu "o%icitat de o ne%i#itat; !rogre"ie a o%igaţii%or deci?iona%e@infor#aţiona%e şi eecutie@ carei con"o%idea?; re"!on"ai%itatea !rofe"iona%;.C=irurgu% "e diferenţia?; de a%ţi tera!euţi !rin !o"ii%it;ţi%e deo"eite !e care %e are >n a interferaec=i%iru% io%ogic a% !acientu%ui !rintr<o agre"iune diriat; interenţia c=irurgica%;J. Te+ni#a

#+i','-i#a*.( cu "ucce"iunea ti#!i%or o!eratori@ "i#o%i?ea?; c=irurgia şi con"tituie arta@#irau% !rofe"iunii noa"tre. Te=nica "e !oate >n;ţa a%;turi de un #ae"tru@ aBnd o !reg;tireanato#ic; "o%id; şi o ai%itate deo"eit; dar #area art; con"t; >n a şti cBnd "; o!ere?i şi caree"te $a'ianta te+ni#. cea #ai adecat; ca?u%ui. 5ntr<o interenţie c=irurgica%;@ ni#ic nu"ea#;n; cu a"!ecte%e !re?ente >ntr<o a%t; o!eraţie. Profe"oru% 8uara "!unea c; K fiecare ge"t a%actu%ui o!erator >n "ine@ deine un unicat@ aşa cu# unic e"te şi c=irurgu% care ado!t; o te=nic;@>n %u#ina "trategiei care >% caracteri?ea?;. 5ntrucBt@ >n u%ti#ii ani@ te=nici%e de c=irurgie%a!aro"co!ic; "unt din ce >n ce #ai #u%t fo%o"ite@ acea"t; aordare e"te atent de"cri"; !entruune%e te=nici de a?;.

A şti "; !reii un accident intrao!erator@ a eita o %e?iune nedorit; i#!un o gri;deo"eit; >n eecutarea ti#!i%or o!eratori care "e !ot "o%da cu o co#!%icaţie !o"to!eratorie. E"tefoarte i#!ortant "; ştii şi@ #ai a%e"@ "; recunoşti şi "; re?o%i un a##ident /a, ,n in#ident

int'a&e'at')Pro%e#a 1n-'ii'i*'( a #!&*i#aţii*' &'e##e %i ta'di$e e"te de%icat; şi !%in; de

re"!on"ai%itate. Recunoaşterea ace"tora >n ti#! uti% şi@ a!oi@ re?o%area %or@ re!re?int; ce% #aii#!ortant de?iderat. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii "unt@ de oicei@ %egate de !rocedeu% o!erator.Hi!ere#ia@ ede#u% !%;gii "unt@ frecent@ con"iderate cea natura% şi nu o Fcritic; a ceea ce aaut %oc >n "a%a de o!eraţie cu (<* ?i%e >nainte. C=iar cBnd a!are o ei"ceraţie "unt %a#ate#ateria%e%e de "utur;@ condiţia !acientu%ui şi@ doar rareori@ c=irurgu% "e >ntrea; care e"te cau?ate=nic; a co#!%icaţiei.

C=irurgu% treuie "; cunoa"c; şi "; infor#e?e o%nau% a"u!ra eentua%e%or /e#+e*e şi@#ai a%e"@ ";<şi erifice 'e,*tate*e &/t&e'at'ii.

Un c=irurg one"t@ care doreşte confortu% şi "iguranţa !acientu%ui@ treuie "; re"!ectetoate !rinci!ii%e artei c=irurgica%e. 5n definiti@ totu% e"te o !ro%e#; de conştiinţ;. Acea"tatreuie "; fie o !reocu!are #aor; !entru cei care ri"c; ?i%nic ieţi%e a%tora. C=irurgu%@ di"!u"

!er#anent %a autoea%uare şi care ref%ect; #ai #u%t ca oricBnd a"u!ra actu%ui o!erator@ "e

3



EUGEN TÂRCOVEANU

a!ro!ie eident de idea%u% #aeştri%or noştri. Acea"t; carte >ncearc; "; r;"!und; unui a"tfe% dede?iderat.

4

CAPITOLUL I APENDICECTO4IA

APENDICECTOMIA CLASICĂ

I) DE5INIŢIEA&endi#e#t!ia re!re?int; a#t,* #+i','-i#a* &'in #a'e /e e6ti'&. a&endi#e*e

#e#a*)A!endicecto#ia con"tituie una din ce%e #ai frecente interenţii c=irurgica%e din

c=irurgia genera%;. Una din 1 !er"oane "ufer; o a!endicecto#ie. 5n S)U)A. "e !ractic;a&'6i!ati$ 270)000 de a&endi#e#t!ii &e an( ceea ce >n"u#ea?; -.. ?i%e de"!ita%i?are anua%. 5n 5'anţa( 889 din &&,*aţie e/te a&endi#e#t!iat.)A&endi#e#t!ia a'e( a%ada'( ,n i!&a#t e#n!i# %i /#ia* i!&'tant cit. +J)

II) ISTORICPri#a a!endicecto#ie a fo"t efectuat;@ >n :;3<( de C*a,di,/ A!=and@ c=irurg

eng%e?@ %a un !acient de -- ani@ cu =ernie ing=ino<"crota%; drea!t; a"ociat; cu o fi"tu%;dige"ti; >n "crot a g;"it a!endice%e !erforat şi a !racticat a!endicecto#ia@ cu indecare

!o"to!eratorie. De<aia >n -3*1@ 5it@ !rofe"or %a Harard@ de"crie a!endicita din !unctde edere anato#oc%inic. 5n -33@ S+e&+e'd !ractic; a!endicecto#ia !entru a!endicit;

acut; gangrenoa";@ ur#at de >'n*ein@ >n -331 şi 4'tn@ >n -33+. 4#?,'ne=@ din Ne Mor@ introduce diagno"ticu% şi interenţia !recoce >n a!endicita acut; 1J .

III) ANATO4IEA!endice%e >şi are originea !e &e'ete*e &/te'@!edia* a* #e#,*,i( *a 2(7 #!

/," $a*$,*a i*e@#e#a*.( *a *#,* de 1nt*ni'e a* #e*' t'ei "ande*ete #*i#e) rigineaa!endice%ui e"te fi;@ >n "c=i# &iţia faţ. de #e# e/te $a'ia"i*..

Di"!o?iţia con"iderat; nor#a%; e"te cea de"cendent;@ core"!un?;toare !o?iţii%or-@ '@ ( "ituarea %atera%<intern; core"!unde !o?iţii%or )@ *@ 1@ cu a!endice "ituat !re< "auretroi%ea% "ituaţia %atera%<etern; core"!unde nu#ere%or -'@ -(@ -)@ iar !o?iţiaa"cendent; core"!unde nu#ere%or +@ 3@ 4@ -@ -- şi inc%ude şi !o?iţia retroceca%; care

con"tituie arianta to!ografic; cea #ai frecent >ntB%nit; &ig.-J *J. Dac; cecu% e"te#oi% "au a!endice%e e"te %ung@ ace"ta !oate de!;şi %inia nenu#it; şi aunge >n !o?iţie

!e%in;.Oae%e@ !e -. necro!"ii@ con"tat; ur#;toare%e !o?iţii a%e a!endice%ui:

retroceca% 1*@'3QJ@ !e%in (-@-QJ@ "uceca% '@'1QJ@ !rei%ea% -QJ@ !araco%ic dre!tşi retroi%ea% @)QJ &ig. 'J -J.

A&endi#e*e e/te /it,at 1n f/a i*ia#. d'ea&t.@ dar !oate fi >ntB%nit >n fo"a i%iac;"tBng; %a !acienţii cu "itu" iner"u"J@ e!iga"tru "au "u=e!atic >n ca? de #a%rotaţie ainte"tinu%ui !ri#itiJ. De oicei@ are for#a unui "ac ci%indric@ de %ungi#e ariai%; >ntre7 %i :0 #! cu etre#e de -<'* c#J@ dar !oate aea for#; de "!ira%; "au #e%c >n funcţiede for#a #e?ou%ui "au eentua%e%e ride. Dia#etru% e"te@ de a"e#enea@ ariai% (<3##J. 5n condiţii !ato%ogice a!endice%e !oate aunge %a di#en"iunea unui !o%ice "au e"te"uţire cBt un franure e!i!%ooic.

-

CAPITOLUL

:

EUGEN TÂRCOVEANU

St',#t,'a a!endice%ui are dre!t caracteri"tic; !re?enţa >n "u#ucoa"; a unuiaundent infi%trat %i#foid care for#ea?; fo%icu%i %i#fatici@ ceea ce<i confer; denu#ireade Fa!i-da*a a"d!en,*,i.

&ig. - < Re!re?entarea "c=e#atic; a !o?iţii%ora!endice%ui faţ; de cec du!; P. Si#iciJ*J

&ig. ' < To!ografia a!endice%ui faţ; de cec !eana%i?a a -. de ca?uri necro!"iate: - !rei%ea%

' retroi%ea% ( #e?oce%iac ) !e%in * de"cendent 1 %ateroceca% du!; R. ,aingotJ-J

5n #e?oa!endice "e g;"eşte a'te'a a&endi#,*a'.@ ra# din trunc=iu% i%eo<iceco<a!endicu%o<co%ic@ care trece retroi%ea% şi !;trunde >n #arginea %ier; a #e?ou%uia!endicu%ar acea"t; arter; are un ca%iru i#!ortant faţ; de #;ri#ea a!endice%ui@dera!area %igaturii de !e artera a!endicu%ar; !utBnd antrena =e#oragii i#!ortante.Vene*e a&endi#,*a'e "e ar"; >n ena i%eo<co%ic;@ ra# a% enei #e?enterice "u!erioare.Va/e*e *i!fati#e for#ea?; o ogat; reţea care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii ceca%ianteriori@ !o"teriori@ a!endicu%ari@ i%eo<ceca%i@ #e?enterici "u!eriori şi aunge %a%i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* interenţiei con"t; >n etir!area >n tota%itate a a!endice%ui@ afectat de

un !roce" inf%a#ator acut "au cronic "au de un !roce" tu#ora%@ du!; %igatura #e?ou%ui";u. Deşi e"te o interenţie "i#!%;@ ano#a%ii%e ceco<a!endicu%are de !o?iţie şico#!%eitatea %e?iuni%or !ot tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interenţie !ro%e#;c=iar şi !entru un c=irurg e!eri#entat.

P'in#i&ii< A&endi#e#t!ia &ate de$eni inte'$enţie difi#i*.@ nu atBt !entru c; a!endice%e areo to!ografie ariai%; "au e"te #odificat de !roce"u% !ato%ogic@ ci !entru fa!tu% c;o!eratoru% "e >nc;!;ţBnea?; "; re?o%e un ca? difici% !rintr<o inci?ie %i#itat; 'J. Li&/ade *,!in. #+i','-i#a*. !oate tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interenţie %aorioa";

şi !ericu%oa";. De aceea@ "e i#!une /. /e *.'-ea/#. in#iia de a"'d 1n#. de *a 1n#e&,t@ du!; nece"it;ţi@ c=iar dac; acea"ta a antrena o cicatrice #ai !uţin e"tetic; 'J.

--

< 5n ca?uri%e >n care a/&e#t,* !a#'/#&i# a* a&endi#e*,i n, ,/tifi#. indi#aţia #*ini#.a inte'$enţiei &ent', a&endi#it. a#,t.( #+i','-,* a'e "*i-aţia de a #nt'*a

1nt'ea-a 'e-i,ne &ent', a identifi#a %i( e$ent,a*( t'ata a*t. &at*-ie adenit;#e?enteric;@ i%eit; ter#ina%;@ !io"a%!in dre!t@ c=i"t de oar dre!t@ "arcin; tuar; ru!t;@"a%!ingit; drea!t;@ dierticu% ,ece% inf%a#atJ. 5n ace"te condiţii@ e6&*'a'ea

*a&a'/#&i#. fe'. a$anta,* e6a!in.'ii !ai a!.n,nţite a #a$it.ţii &e'itnea*eB. 5n ca?u% a!endicitei cronice@ c=irurgu% treuie "; fie #ai circu#"!ect >n a acce!taace"t diagno"tic şi indicaţia o!eratorie@ interenţia !utBnd fi !racticat; doar du!;e%i#inarea !rinci!a%e%or afecţiuni care "e !ot #anife"ta !rin dureri >n fo"a i%iac; drea!t;%itia?; renouretera%; drea!t;@ !to?; rena%; drea!t;@ aneit; drea!t;@ #etroaneite@cancer co%on dre!t@ oa%; Cro=n@ !ara?ito?e inte"tina%e etc.J. Se a eita@ a"tfe%@ "uferinţa

!o"ta!endicecto#ie !u"; !e "ea#a unui "indro# aderenţia% !o"to!erator@ de fa!tcontinuarea unei o%i nediagno"ticate !reo!erator.< C=irurgu% are datoria de a nu ru!e un #e?ou a!endicu%ar fragi%@ uneori "curt şi gr;"o"@şi de a rea%i?a o *i-at,'. $a/#,*a'. /i-,'. B2. Contro%u% =e#o"ta?ei e"te foartei#!ortant.

< Dat; fiind "e!ticitatea deo"eit; a a!endice%ui@ /e $' *,a tate !./,'i*e &ent', ae$ita #nta!ina'ea &e'ete*,i şi c=iar a cait;ţii !eritonea%e. Peritoneu% "e a!;r; ine>#!otria infecţiei@ "!re deo"eire de !erete@ >n care !ot "; "e de?o%te !roce"e !arieta%e@#ai a%e" du!; a!endicecto#ii%e efectuate !rin inci?ii #ici@ %a !acienţii cu !anicu% adi!o"

ine re!re?entat@ du!; a!endicecto#ii%e difici%e "au %a o%naii i#unodeficienţi.,aoritatea autori%or reco#and; aordu% #edian !entru !eritonita a!endicu%ar; 'J. Ca#;"uri de !recauţie "e reco#and; i?o%area co#!%et; a !erete%ui !rin co#!re"e #ari care"e fiea?; %a !eritoneu@ i?o%area !erete%ui ceca% >nainte de "ecţiunea !erete%ui@ta#!onarea cu iod a ontu%ui a!endicu%ar@ eitarea atingerii !erete%ui de c;tre ontu%a!endicu%ar "au a!endice%e etir!at@ >nde!;rtarea #;nuşi%or şi a in"tru#entaru%uiuti%i?ate %a ti#!u% "e!tic. CBnd !erete%e e"te conta#inat@ "e a drena "!aţiu%"ua!onerotic@ iar !%aga nu "e >nc=ide etanş.@ A&endi#e*e t'e",ie e6ti'&at 1n tta*itate deoarece a!endicecto#ia inco#!%et; !oateantrena o "uferinţ; !o"to!eratorie cau?at; de reacuti?area feno#ene%or inf%a#atorii !e

ontu% re"tant. Deoarece cicatricea !o"to!eratorie confir#; antecedentu% c=irurgica%afir#at de o%na@ diagno"ticu% de Fa!endicit; acut; !o"ta!endicecto#ie e"te c%inicdifici% ecografia !oate !reci?a diagno"ticu% !oate fi ora de o interenţie c=irurgica%;anterioar; a#Bnat; >n ca?u% unui !%a"tron@ drenau% "i#!%u a% unui ace" !eria!endicu%ar%a care "<a etir!at doar etre#itatea di"ta%; a unui a!endice autoa#!utatJ. 5n rare%eca?uri >n care a!endice%e r;#Bne !e %oc@ !arţia% "au >n tota%itate@ >ntr<un !%a"tron "au >ntr<un ace" !eria!endicu%ar@ e"te i#!ortant de a ai?a !acientu% a"u!ra ace"tui fa!t.

< 5n &e'itnite*e de #a,. a&endi#,*a'. şi >n a&endi#e#t!ii*e difi#i*e( d'ena,*&e'itnea* e"te "*i-at'i,.< Anti"i&'fi*a6ia e/te indi#at. 1n a&endi#e#t!ii*e &ent', a&endi#it. a#,t. @ iar >n

!eritonite%e de cau?; a!endicu%ar; antiiotera!ia e"te "!ecific;.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţiiLe?iuni%e inf%a#atorii a%e a!endice%ui a&endi#ita a#,t. catara%;@ f%eg#onoa";

"au gangrenoa";@ cu "au f;r; !erforaţieJ con"tituie indicaţia a"o%ut; a a!endicecto#ieişi a&endi#ita #'ni#.@ "ecundar; unor !u"ee eo%utie a fi o!erat;.

A!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; "e efectuea?; >n urgenţ; i#ediat;@ >n

!ri#e%e ') de ore de %a deut. C%a"ic@ "e ad#ite a!endicecto#ia "ecundar; !entru

-'

Se !ractic; o in#iie de 8 #!( $e'ti#a*.( &*a/at. &e *inia /&in@!"i*i#a*.(&,ţin !ai inte'n de !a'-inea *ate'a*. a d'e&t,*,i a"d!ina*( care intere"ea?; !ie%eaşi ţe"utu% "ucutanat &ig.(J. Se "ecţionea?; ertica% foiţa anterioar; a tecii dre!tu%ui@eitBnd inter"ecţii%e #u"cu%are >n care "e g;"e"c şi a"e &ig. )J. Cor!u% #u"cu%ar a firetractat "!re "tBnga cu autoru% unui de!;rt;tor &araeuf@ eidenţiindu<"e foiţa

!o"terioar; a tecii dre!tu%ui >#!reun; cu !eritoneu%@ care "e "ecţionea?; >ntre dou; !en"eanato#ice cu dinţi@ du!; ce ne<a# conin" c; nu a# !rin" >n !en"; nici un organintraado#ina%.

&ig. ( < StBnga: Proiecţia !e !erete%e anterior a% ado#enu%ui a a?ei a!endice%ui: - !unctu% ,c0urne' !unctu% ,orri" ( !unctu% Lan? ) !unctu% Sonnenurg <-<( triung=iu% Iacooici.

Drea!ta: Inci?ii%e !entru a!endicecto#ie: - Rou ' ,c0urne ( Sc=u%%er ) 8a%aguier du!; P. Si#iciJ *J

&ig. ) < C;i de aord !entru a!endicecto#ie: -. Sc=u%%er '. 8a%aguier du!; P. Si#iciJ*J

'. E6&*'a'ea #a$it.ţii &e'itnea*e e"te un ge"t i#!ortant du!; de"c=iderea !eritoneu%ui. Pri#e%e con"tat;ri ur#;re"c a"!ectu% "eroa"ei !eritonea%e@ eentua%a !re?enţ; şi a"!ectu% %ic=idu%ui intra!eritonea%@ din care "e a !re%ea un eşantion !entruantiiogra#;.

Uneori@ a&endi#e*e a&a'e 1n &*a-.. 5n #aoritatea ca?uri%or "e o"er; cecu%@recuno"cut du!; ce%e trei tenii a%e "a%e@ care e"te eteriori?at cu autoru% unei !en"eatrau#atice@ care a!uc; de o ande%et; a&endi#e*e e/te identifi#at *a *#,* de 1nt*ni'ea #e*' t'ei tenii)

De oicei@ a!endice%e %ier e"te aco!erit de e!i!%oon "au an"e%e i%ea%e şi !oate fieidenţiat odat; cu eteriori?area cecu%ui. Nu "unt rare ca?uri%e >n care a!endice%e e"tea"cun"@ nu#ai cu a?a de i#!%antare in"erat; nor#a%@ re"tu% fiind retroceca%@ #e?oce%iac"au de<a %ungu% co%onu%ui a"cendent "u=e!atic. CBteodat;@ a!endice%e e"te g;"it@ dar nu

ine >n !%ag;@ fiind fiat !rintr<o coa%e"cenţ; !eritonea%; "au@ >n ca? de a!endicit; acut;@de i%eon@ !erete%e !o"terior "au #are%e e!i!%oon.

-)

EUGEN TÂRCOVEANU

n a#e/te #a,'i( /e i!&,ne !.'i'ea i!ediat. a in#iiei !entru a eita %e?areacecu%ui !rin #anere%e ruta%e de tracţiune >n cur"u% tentatie%or re!etate deeteriori?are@ ur#ate de !erforaţia cecu%ui@ ru!erea a!endice%ui "au a #e?ou%ui ";u@ curetracţia a"e%or şi =e#oragie intra!eritonea%; "u!;r;toare. ,;rirea inci?iei cutanate şi#u"cu%are &e'!ite 'e&e'a'ea atent. %i i*a'ea #!&*et. a &e'itne,*,i)

Dac; e!%orarea nu e"te "uficient; !entru identificarea cecu%ui şi a a!endice%ui@"e a eteriori?a an"a i%ea%; cea #ai a!ro!iat; din cB#!u% o!erator şi@ !rin deru%area "a@"e aunge %a ung=iu% i%eo<ceca%. ,anere%e de identificare a cecoa!endice%ui treuie ";fie %Bnde !entru a nu trau#ati?a nici !erete%e@ nici i"cere%e intraado#ina%e.

5n ca?u% >n care #e#,* n, e/te $ii"i*( $! e6&*'a #, inde6,* f/a i*ia#.d'ea&t.( #eea #e &e'!ite ,ne'i e$idenţie'ea a&endi#e*,i( a ,n,i !i# &*a/t'n /a,a"#e/ a&endi#,*a') E"te !referai%; identificarea i?ua%; a a!endice%ui.

(. E6te'i'ia'ea #e#,*,i( d,&. i*a'ea #'e#t. a &e'ete*,i@ "e face !rina!ucare şi tracţiune "!re eterior cu o !en"; atrau#atic; "au cu dou; degete@ !rininter#ediu% unei co#!re"e &ig. *J.

&ig. * < Eteriori?area cecu%ui du!; P. Si#iciJ*J

&ig. 1 < L;rgirea inci?iei şi identificareaa!endice%ui retroceca% du!; deco%are co%o< !arieta%; du!; Si#iciJ *J

Pe #;"ur; ce "e eteriori?ea?; o !orţiune din cec@ >n ederea deru%;rii "!rein"erţia a!endice%ui@ !orţiunea eteriori?at; anterior a fi reintegrat; >n caitatea

ado#ina%;.De"eori@ >n !o?iţii%e anor#a%e a!endice%e e"te #a"cat de ride@ ce or fi"ecţionate din a!roa!e >n a!roa!e@ cu =e#o"ta?; etaat; une%e a"e !roin din artere%ececa%eJ.

n &iţia 'et'#e#a*.( /e in#iea. in/e'ţia &e'itne,*,i *ate'#e#a*( ur#at;de deco%are ceco<a!endicu%ar; şi a"cu%area #ediocrania%; a cecu%ui@ care !er#iteidentificarea a!endice%ui@ de oicei aco%at &ig. 1J.

-*

&ig. + < Ligatura şi "ecţiunea #e?oa!endice%ui du!; P. Si#iciJ*J

Ece!ţiona%@ a!endice%e !oate "; nu fie g;"it datorit; a"enţei congenita%e@inagin;rii "a%e >n cec "au unei a!endicecto#ii anterioare necuno"cute de !acient.)) Li-at,'a !e,*,i a&endi#,*a' "e rea%i?ea?; du!; eteriori?area a!endice%ui

cu autoru% unui fir "uţire nere"orai% trecut tran"fiiant %a a?a #e?ou%ui@ eta%at@ fir cea >nc;rca artera a!endicu%ar;@ identificat; !rin tran"i%u#inare. Du!; %igatur;@ /e/e#ţinea. !e,* f;r; a %;"a un ont ece"i de #are@ !;"trBndu<"e firu% de %igatur;&ig. +J.

*. Li-at,'a a&endi#e*,i *a "a.@ cu fir "uţire nere"orai% "au fir cu re"orţie%ent;@ !oate fi du%; cBnd nu "e face ur";J &ig. 3J.

1. Rea*ia'ea ",'/ei #e#a*e( cu fir "uţire nere"orai%@ trecut ne!enetrant@"ero#u"cu%o"@ !e cec@ %a *<1 ## de a!endice@ #ai "o%id !e tenii@ "e face cu ac

atrau#atic. Trecerea firu%ui de ur"; "e >nce!e !e !artea din drea!ta o!eratoru%uieitBnd >nţe!area arterei ceca%e din ecin;tatea #e?ou%ui. Ri"cu% de !erforare a cecu%uie"te #ic@ iar caitatea "e!tic; creat; e"te foarte #ic; dac; di#en"iunea ur"ei e"teada!tat; #;ri#ii ontu%ui a!endicu%ar. Pentru unii c=irurgi ace"t ge"t e"te "u!%i#entar&ig.3J.

&ig. 3 < StBnga: Ligatura a!endice%ui du!; F"triirea a?ei "a%eDrea!ta: Rea%i?area ur"ei ceca%e *J

-1

EUGEN TÂRCOVEANU

+. Se#ţina'ea a&endi#e*,i "e rea%i?ea?; du!; i?o%area !rin co#!re"e #ari acB#!u%ui o!erator. TracţionBnd !en"a care fiea?; Brfu% a!endice%ui@ "e !re?int; a?aace"tuia cu firu% de %igatur; ancorat cu o !en"; Pean. I#ediat dea"u!ra nodu%ui "e !rindea!endice%e >ntre raţe%e unei !en"e oc=er@ care "e "trBng f;r; a "trii@ a%unecBnd >n

ace%aşi ti#! c;tre Brf@ !e circa @* c#@ !entru a go%i %u#enu% de conţinutu% "e!tic. Cu i"turiu% #uiat >n iod "e inci?ea?; "ero#u"cu%oa"a@ a!oi #ucoa"a@ care "e etir!; cBt#ai #u%t.

3) Du!; "ecţiune@ ontu% "e ta#!onea?; cu iod@ a!oi /e 1nf,nd. cu !en"a Peancare ancorea?; firu% de %igatur;@ "trBngBndu<"e !rogre"i ur"a de c;tre autor@ care nuatinge ontu% a!endicu%ar &ig. 4J. Pentru "iguranţ; "e !oate fo%o"i aşa<?i"a #e?o!%a"tie@care con"t; >n fiarea ontu%ui #e?oa!endicu%ar cu firu% de ur";. Ace"t ge"t nu e"tea"o%ut nece"ar. Se ta#!onea?; %ocu% >nfund;rii şi "e >nde!;rtea?; co#!re"e%e care au"erit %a i?o%area !%;gii.

4. Reinte-'a'ea #e#,*,i 1n a"d!en "e face cu %Bndeţe@ !rin tracţiunea "!re?enit a #argini%or reşei !arieta%e. E"te nece"ar; o e!%orare atent; a cait;ţii

!eritonea%e !entru a >nde!;rta %ic=idu% >n ece" "au "Bnge%e şi !entru a o"era #e?ou%a!endicu%ar.

&ig. 4 < StBnga: >nfundarea ontu%ui a!endicu%ar >n ur"; ceca%;Drea!ta: A"!ectu% cecu%ui du!; >nfundare du!; P. Si#iciJ *J

-. n#+ide'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face 1n /t'at,'i anat!i#e. Sutura !eritoneu%ui "e rea%i?ea?; >n "uret fir re"orai%J "au >n ur";@ iar "utura a!onero?ei cufir "uţire nere"orai% "au fir #ai gro" %ent re"orai% !%anu% "ucutanat e"te ca!itonatcu catgut@ iar "utura !ie%ii@ "e !ractic;@ !referai%@ cu agrafe.

I) VARIANTE TEHNICEVa'iante*e te+ni#e &'i$e/# fie#a'e ti!& a* inte'$enţiei)Ca*ea de a"'d !oate fi diferit;:@ In#iia 4#?,'ne=@ fo%o"it; de #aoritatea c=irurgi%or@ e"te o%ic; >n o" şi

>n;untru@ >n fo"a i%iac; drea!t;@ !%a"at; !e %inia "!ino<o#i%ica%;@ %a unirea -( etern;cu '( interne. Du!; inci?ia !ie%ii "e "ecţionea?; ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat !Bn; %aa!onero?a #are%ui o%ic şi "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a a"e%or din "u#ucoa"; (J.

Se "ecţionea?; a!onero?a o%icu%ui etern >n direcţia fire%or "a%e şi "e

re!erea?; cu dou; !en"e &ig.-@ &ig. --J.

-+

&ig. - < StBnga: inci?ia ,c0urne@ cu "ecţiunea tegu#ente%or şi a #uşc=iu%ui o%ic etern Drea!ta:

du!; di"ocierea fire%or o%icu%ui intern "e !une >n eidenţ; #uşc=iu% tran"er" du!; P. Si#iciJ*J

Se di"ocia?; !%anu% #u"cu%ar a% o%icu%ui intern şi a% #uşc=iu%ui tran"er"@ care"e >nde!;rtea?; cu dou; de!;rt;toare &araeuf. Se di"ocia?; fa"cia tran"er"a%i" şi "ere!erea?; !eritoneu%@ care e"te tra" "!re eterior şi "e de"c=ide >ntre dou; !en"e@ cu

i"turiu% "au cu foarfece%e.

&ig. -- < Inci?ie ,c0urne. StBnga: inci?ia !eritoneu%ui şi a fa"ciei tran"er"a%i"Drea!ta: eidenţierea cecu%ui şi a a!endice%ui du!; %;rgirea #edia%; a inci?iei du!; P. Si#iciJ*J

< In#iia R,6 e"te !ara%e%; cu arcada crura%;@ %a ' c# dea"u!ra ace"teia@ centrat; !e"!ina i%iac; antero<"u!erioar;. Per#ite un acce" #ai un >n a!endicite%e !e%ine@ dar

!redi"!une %a eentraţii şi@ !rin "%;irea !erete%ui@ %a a!ariţia =ernii%or ing=ina%e@ ca şiinci?ii%e ,c0urne atunci cBnd "unt %;rgite.< In#iia S#+,**e' ertica%;@ "i#i%ar; cu inci?ia 8a%aguier@ "e efectuea?; >n afara #arginii%atera%e a dre!tu%ui ado#ina%@ f;r; "; de"c=id; teaca "a.< Unii autori 8uaraJ reco#and; a"'d,* !edian /,"!"i*i#a* &ent', &e'itnitaa&endi#,*a'.( care !er#ite o toa%et; !erfect; !rin %aa a% >ntregii cait;ţi !eritonea%e şiin"ta%area unui drena corect. Nu ei"t; a!endicecto#ie difici%; !rintr<o %a!aroto#ie

-3

EUGEN TÂRCOVEANU

%arg;. Ace"t aord eit; o "erie de co#!%icaţii !eritonea%e şi c=iar !arieta%e redutai%e'J.< Inci?ia cutanat; a'#,at.( 'inta*.( 1n e6t'e!itatea d'ea&t. a ,n,ia din &*i,'i*einfe'ia'e a*e a"d!en,*,i@ ce conine tinere%or fete şi !er#ite o !re%ungire "!re %inia#edian; >n ca?u% de"co!eririi unei afecţiuni genita%e@ ce i#!une re?o%are c=irurgica%;

3J.< Pentru "itu" iner"u"@ aordu% e"te >n fo"a i%iac; "tBng;.Se#$enţa ti!&i*' &e'at'i !oate fi diferit; >n a!endicecto#ii%e difici%e@ care

i#!un de %a >nce!ut #;rirea inci?iei cutanate şi #u"cu%are:< deco%area cecu%ui şi a a"cendentu%ui de !erete%e ado#ina% !o"terior@ >n ca?u%

a!endice%ui "ituat retroceca%< ur#;rirea Brfu%ui a!endice%ui a"cendent şi@ uneori@ aco%at >n !o?iţie

"u=e!atic;< deco%area ne"BngerBnd; a unui a!endice cu #e?ou "curt< c;utarea şi %igaturarea unei artere a!endicu%are care "e retract;@ a" ru!t !rin

tracţiunea inte#!e"ti; a unui #e?ou friai% >n a!endicita acut;

< di?%ocarea %Bnd;@ cu degetu%@ "u contro%u% ederii@ a unui a!endice %ocat@autoa#!utat@ i?o%area #arii cait;ţi !eritonea%e cu #eşe >n ca?u% unui ace"

!eria!endicu%ar@ c;utarea unor re"turi de Brf a!endicu%ar@ contro%u% "!aţiu%uire"tant du!; eacuarea ace"u%ui şi a!endicecto#ia.A&endi#e#t!ia 'et'-'ad. e"te rar indicat; deoarece are un ri"c cre"cut de

e!unere %a conta#inarea !erete%ui@ fiind a!%icat; >n a!endicite%e retroceca%e@ cu cec fi-J. Se re!erea?; a?a a!endice%ui@ !e "u care "e trece o !en"; Pean şi "e "ecţionea?;>ntre dou; %igaturi. 0ontu% a!endicu%ar "e >nfund; >n ur"; ceca%;@ iar ca!;tu% di"ta%@aco!erit de o co#!re"; fiat; cu o !en";@ e"te e%ierat din a!roa!e >n a!roa!e !Bn; %aBrf@ %igaturBndu<"e #ici%e a"e ceca%e cBt #ai a!roa!e de a!endice &ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < A!endicecto#ia retrograd;. StBnga: identificarea a?ei a!endice%uiDrea!ta: >nfundarea ontu%ui a!endicu%ar >n ur";@ du!; "ecţiune du!; P. Si#iciJ *J

-4

&ig. -( < A!endicecto#ia retrograd;: %igatura !a" cu !a" a a"e%or şi e%ierarea Brfu%ui du!; P. Si#iciJ*J

&ig. -) < A!endicecto#ie cu %igatura@ >nfundarea ontu%ui şi #e?o!%a"tie du!; ,aingotJ -J

A&endi#e#t!ia #, "nt *e-at( f.'. 1nf,nda'e 1n ",'/. #e#a*. e"te !referat;de #u%ţi c=irurgi )J) n a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. /e ,ti*iea.( de 'e-,*.(a#ea/t. $a'iant.) De?aantau% ar con"ta >n fa!tu% de a %;"a un ont "e!tic@ crud@ >ncaitatea !eritonea%;.

A&endi#e#t!ia #, *i-at,'a %i 1nf,nda'ea "nt,*,i 1n d,"*. ",'/.( #, /a,f.'. !e&*a/tie e"te o a%t; ariant;. &ig. -)J. Du!; >nfundarea şi >nnodarea firu%ui

!ri#ei ur"e@ "e #ai !oate face o a doua >nfundare@ cu autoru% ace%uiaşi fir "au cu un fir"e!arat@ trecut >n F7 "au >n F6 E. 8uaraJ. ,e?o!%a"tia@ adic; a!%icarea !e %ocu%>nfund;rii a ontu%ui #e?ou%ui !rin fiarea %ui cu firu% ur"ei@ nu e"te >ntotdeaunarea%i?ai%;.

A&endi#e#t!ia f.'. *i-at,'.( #, 1nf,nda'ea "nt,*,i Ha%"tedJ@ care con"t;

>n >nfundarea ontu%ui ne%igaturat >ntr<o ur"; ceca%; "igur; >n "co!u% de a eitacaitatea >nc=i"; rea%i?at; de ur"a ceca%;@ e"te rar fo%o"it; >n !ractic; &ig. -*J.

'

EUGEN TÂRCOVEANU

&ig. -* < A!endicecto#ia f;r; %igatur;@ cu >nfundarea ontu%ui -J

In$a-ina'ea tta*. a a&endi#e*,i 1n #e# @ du!; "ecţionarea ra?ant; a #e?ou%ui !e a!endice@ efectuat; cu autoru% unei "onde cane%ate@ >n "co!u% eit;rii ti#!u%ui "e!tic@ur#at; de !racticarea unei ur"e ceca%e e"te difici%; Ede%o""J.

A&endi#e#t!ia &ent', a&endi#it. a#,t.Dier"e%e %e?iuni >ntB%nite >n cur"u% a!endicitei acute i#!un #odificarea tacticii

şi c=iar a te=nicii o!eratorii. 5n a!endicita acut; "e reco#and; ane"te?ia genera%; şi oca%e de acce" %arg; de %a >nce!ut@ de !referat %a!aroto#ia #edian; "uo#i%ica%;.Datorit; friai%it;ţii ţe"uturi%or inf%a#ate@ #anere%e care "e fac or fi foarte %Bnde

!entru a nu ru!e a!endice%e gangreno" "au #e?ou% ";u. &recent@ cecu% şi a!endice%e"unt aco!erite de e!i!%oon@ cu fa%"e #e#rane@ care "e de"fac cu uşurinţ;@ !er#iţBnda!endicecto#ia.

Dac; >ntB%ni# un &*a/t'n ine6t'i#a"i* e/te !ai &',dent /. /e 'en,nţe *a#.,ta'ea a&endi#e*,iJ "e a !une !entru cBtea ?i%e un dren de ecin;tate@ ur#Bnd cadu!; )<1 ";!t;#Bni "; "e !ractice a!endicecto#ia dac; tu#ora din fo"; a di"!;rut.

5n a!endicita acut;@ e%ierarea a!endice%ui "e face cu !rudenţ;@ du!; i?o%area?onei cecoa!endicu%are@ cu #eşe. He#o"ta?a "e a rea%i?a cu atenţie@ cu fir #ai gro"@

care "; nu taie #e?ou%. Dac; cecu% e"te cartono" şi nu "e !oate >nfunda@ "e renunţ; %a ur"; recurgBndu<"e %a du%a %igatur; a ontu%ui a!endicu%ar. A!endicita acut; cu !eritonit; i#!une %aau% şi drenau% "i"te#atic cu tu >n Doug%a" şi >n fo"a i%iac;drea!t;.

5n ca? de &*a/t'n a&endi#,*a' a"#edat@ ace"ta "e a de"c=ide şi "e a !racticaa!endicecto#ia nu#ai dac; a!endice%e ie"e >n ca%e. Ca%ea de acce" !entru drenau%ace"e%or a!endicu%are treuie "; fie cBt #ai direct;. Pentru %oca%i?;ri%e ti!ice %inia deinci?ie a fi centrat; ecografic !e o cur; ce !%eac; din regiunea %o#ar;@ trecedea"u!ra "!inei i%iace antero<"u!erioare@ e"te !ara%e%; cu arcada şi aunge dea"u!ra

!ui"u%ui. Acea"ta !er#ite drenau% ace"e%or retroceca%e@ #e?oce%iace şi !e%ine.Ace"e%e !e%ine !ot fi de"c=i"e !rin co%!oto#ie !o"terioar; "au rectoto#ie@ du!;

!reg;tirea inte"tinu%ui.A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. a fi tratat; "e!arat.

'-

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIncidente%e şi accidente%e intrao!eratorii a!ar atunci cBnd@ datorit; unei c;i de

acce" in"uficiente@ interenţia "e >nde!;rtea?; de %a ti!aru% a!endicecto#iei "i#!%e.Dac; a!endice%e nu e"te g;"it %a !ri#a e!%orare a cait;ţii !eritonea%e@ dac; e"te %ocat>n dier"e !o?iţii@ dac; cecu% e"te fi "au %e?iuni%e inf%a#atorii "unt foarte i#!ortante@ "e

i#!une f;r; e?itare #;rirea i#ediat; a c;ii de aord. !ţiunea !entru #;rirea c;ii deacce" treuie "; fie !recoce !entru a eita %e?area@ uneori ur#at; de con"ecinţe grae@ ai"cere%or "u!ra#anerate@ tracţionate@ ruta%i?ate >n cur"u% tentatie%or re!etate deg;"ire "au de eteriori?are a a!endice%ui !rin aordu% iniţia%. 5nc;!;ţBnarea de a re?o%aca?uri%e difici%e cu ace%eaşi #i%oace cu care "e re?o%; ca?uri%e "i#!%e !oate "; conduc;%a:

-. de&*i/a'ea #e#,*,i@ ce rec%a#; "utur; cu fire "e!arate a ?one%or de!eritoni?ate"au c=iar &e'f'aţia #e#,*,i@ ce i#!une o "utur; atent;

'. *ea'ea ,nei an/e inte/tina*e( care treuie recuno"cut; şi re!arat; i#ediat(. ',&t,'a a&endi#e*,i -an-'en/ !rin #anerarea "a inte#!e"ti;@ ce conduce %a

conta#inarea !eritoneu%ui "au c=iar a !erete%ui !rin conţinutu% ";u =i!er"e!tic). ',&t,'a $a/e*' a&endi#,*a'e cu a!ariţia unui =e#ato# eten"i >n #e?enter@

ce rec%a#; =e#o"ta?; c=irurgica%; du!; di"ocierea =e#ato#u%ui şi %igaturaa"e%or ine re!erate >ntr<un cB#! o!erator %arg

*. de'a&a'ea *i-at,'ii de &e ,n "nt a&endi#,*a' necro?at i#!une "utura atent;cu fire "uţiri@ nere"orai%e a o"tiu#u%ui ";u ceca% cu ur"; de >nfundarea"ociat;

1. t'a,!atia'ea &e'ete*,i a"d!ina*@ cu %e?area a"e%or e!iga"trice şi=e#ato# .

Ace"te incidente arat; c; a!endicecto#ia !oate fi o interenţie uşoar; "au foarte grea.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIC=iar dac; e"te "ocotit; o interenţie #inor;@ >ngriirea !o"to!eratorie i#ediat;

şi !recoce treuie ur#;rit; cu atenţie. Un !acient cu a!endicecto#ie "u ra=iane"te?ie !oate face +i&ten/i,ne &/t'a+iane/tei#. şi@ f;r; "u!raeg=ere@ !oate deceda. 5n !ri#e%e ') de ore treuie #onitori?ate !u%"u% şi ten"iunea arteria%;@ >ntr<un "ector dereani#are !o"to!eratorie@ dotat cu a!aratur; şi !er"ona% co#!etent. A"tfe%@ "e !oate"e#na%a +e!'a-ie int'a&e'itnea*. &'in de'a&a'ea *i-at,'ii de &e !ea&endi#e@care nece"it; reinterenţie de urgenţ; !entru =e#o"ta?;@ !rintr<un aord "uficient de %arg'J.

5n ?i%e%e '<( !o"to!eratorii fera !oate creşte >n "car;@ tran?itu% nu "e reia şi a!ardureri >n fo"a i%iac; drea!t;@ fa!t ce "ugerea?; a!ariţia unei co%ecţii !rofunde

"ua!onerotice. He!at!,* &a'ieta* nece"it; de"facerea !arţia%; a "uturiia!onerotice !entru a<% eacua. Uneori@ =e#ato#u% "e !oate "u!rainfecta@ infecţia fiind>ntreţinut; de fire%e de "utur; a!onerotice@ care or fi >nde!;rtate@ fa!t ce !oateconduce %a o eentraţie.

He!at!,* /,"#,tanat care o#ea?; "u !ie%e@ "u!rainfectat "au nu@ a fieacuat !rintr<o "i#!%; utonier; >ntre fire%e de "utur; cutanate. Uneori "unt nece"areeci?ii %argi a%e unor ?one de necro?; gr;"oa"; "ucutanat;@ care o%ig; %a de"facereaco#!%et; a !%;gii şi@ u%terior@ %a "utur; cutanat;.

5n eo%uţia ce%ei #ai "i#!%e a!endicecto#ii !oate "ureni@ >n a *<1<a ?i@ un"indro# ado#ina% acut ti! !eritonit; %oca%i?at; BK&e'itnita de a <@a i( carenece"it; rareori@ !e %Bng; antiiotera!ie "uficient; nu#ai >n reacţia de fo";J@

reinterenţie c=irurgica%;. La reinterenţie "e con"tat; !uroi >n cantitate redu"; >n ?ona

''

EUGEN TÂRCOVEANU

fundu%ui ceca%. Co#!%icaţia "e datorea?; necro?ei ontu%ui a!endicu%ar şi rea%i?;riidefectuoa"e a ur"ei (J.

5i/t,*a /te'#'a*. e"te o co#!%icaţie ece!ţiona%; şi "e e!%ic; !rin dera!areafiru%ui de %igatur; de !e ontu% a!endicu%ar@ fa!t faori?at de o"taco%e%e co%ice "ituate >naa%. Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !rin a!ariţia conţinutu%ui "tercora% !rin tuu% de dren.

Dac; fi"tu%a "tercora%; e"te ine cana%i?at; "!re eterior@ "e !oate >nc=ide@ uneori@"!ontan. A%teori@ e"te nece"ar; reinterenţia care !oate duce %a re?ecţia cecu%ui.O#*,ia inte/tina*. !oate "ureni >n eo%uţia !o"to!eratorie i#ediat; "au %a

di"tanţ; a unei a!endicecto#ii efectuat; !entru %e?iuni acute@ cu !eritonit; genera%i?at;@drenat;. 5n ca? de oc%u?ie #ecanic; "e i#!une reinterenţia.

&ig. -1 < De"c=iderea unui ace" !e%in !rin co%!oto#ie du!; ,aingotJ-J

A"#e/e*e &e'itnea*e 'eid,a*e !ot a!are >n eo%uţia !o"to!eratorie a unei !eritonite a!endicu%are drenate incorect. Ca%ea de acce" !entru de"c=iderea şi drenareaace"e%or treuie "; fie cBt #ai direct;@ core"!un?;toare "ediu%ui ace"tora. Un ace" defo"; i%iac; drea!t; "e !oate eacua !e %inia de inci?ie. Eacuarea şi drenau% ace"u%ui

!e%in "e efectuea?; !e ca%e "u!ra!uian; "au@ cBnd ocu!; fundu% de "ac Doug%a"@aordu% "e face !rin co%!oto#ie !o"terioar; %a fe#ei "au rectoto#ie anterioar; >n ?onade #ai#; f%uctuenţ;@ !e acu% de !uncţie fo%o"it ca g=id &ig. -1J.

5n eo%uţia a!endicecto#iei efectuate !entru %e?iuni acute !ot a!are şi#!&*i#aţii -ene'a*e &,*!na'e( t'!"e!"*i#e( a"#e/e +e&ati#e.

IV) SECHELESunt rare. Du!; a!endicecto#ii%e c%a"ice@ re"!ecti ce%e cu inci?ii #ai #ari

!entru a!endicite acute care au fo"t drenate@ >n ur#a "u!uraţii%or !arieta%e !ot a!aree$ent'aţii &/t&e'at'ii.

Se #ai >ntB%ne"c cicatrici c=e%oide.Du!; deco%;ri i#!ortante a%e cecu%ui şi >n ur#a drenau%ui !ot a!are ade'enţe

&/t&e'at'ii( ,ne*e #, &tenţia* #*,i$)

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea e"te a!ro!iat; de ?ero.Se #ai >ntB%ne"c şi a"t;?i ca?uri cu !eritonite neg%iate@ %a Br"tnici@ internate

tardi@ care "e !ierd@ cu toate #;"uri%e tera!eutice a!%icate.

'(

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

I) DE5INIŢIEA!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te a"*aţia a&endi#e*,i &e #a*e *a&a'/#&i#.)

II) ISTORICPri#a a!endicecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de >,'t Se!!( din ie%

Ger#aniaJ@ >n :M2) De atunci şi a%ţi autori au ra!ortat "erii de a!endicecto#ii%a!aro"co!ice cu re?u%tate foarte une: Ganga%@ >n -43+@ ,cAnena şi co%a.@ >n -44-@Attood şi co%a.@ >n -44'@ A. Pier@ >n -44( şi P=. ,ouret LonJ care@ >n !erioada-43(<-44@ a efectuat )( a!endicecto#ii %a!aro"co!ice -J.

III) ANATO4IE$e?i a!endicecto#ia c%a"ic;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPII( AVANTAESunt "i#i%are cu ce%e din a!endicecto#ia c%a"ic;@ cu une%e !articu%arit;ţi.Perfecţionarea in"tru#ente%or şi a te=no%ogiei %a!aro"o!ice a !er#i" c=irurgi%or

"; efectue?e a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#.( #, a$antae*e #,n/#,te "!ita%i?are !o"to!eratorie de "curt; durat; >n #edie ' ?i%eJ@ durata interenţiei #ai "curt; >n #edie)3 #inuteJ@ o rat; de trei ori #ai #ic; a infecţii%or !arieta%e )Q faţ; de --QJ@di"confort !o"to!erator redu"@ uti%i?area redu"; de ana%ge?ice !o"to!erator@ re%uareara!id; a tran?itu%ui şi re>ntoarcerea ra!id; %a actiitatea ?i%nic; şi c=iar %a "!ort.

5*/i'ea *a&a'/#&iei &ent', dia-n/ti#,* d,'e'ii a"d!ina*e din eta,*a"d!ina* infe'i' nu e"te nou;. Gine#*-ii f*/e/# dea de &e/te 20 de ani)

La&a'/#&ia fe'. ,ne*e a$antae

< Pe !%an dia-n/ti#@ aordu% %a!aro"co!ic !er#ite e!%orarea cait;ţii !eritonea%eşi de"co!erirea unei a%te !ato%ogii intra!eritonea%e@ a%ta decBt a!endicita acut;@ care nue!%ic; "i#!to#ato%ogia. 5n ca? de !o?iţie anor#a%; a a!endice%ui@ #etoda !oate

!o?iţiona ca%ea de aord c%a"ic;. Uneori@ %a!aro"co!ia de"co!er; o !ato%ogie ade?i; !erico%ic;@ aşa<nu#ita !eritif%it; a autori%or c%a"ici@ %a care "i#!%a ade?io%i?; !oate ";duc; %a di"!ariţia acu?e%or cu eo%uţie cronic; şi recidiant;.

< Din !unct de edere te'a&e,ti#@ toa%eta !eritonea%; e"te de #ai un; ca%itate !entru c; e!une toate fo"ete%e@ "e !oate "!;%a caitatea !eritonea%; şi "e !oate a"!iraconţinutu% !eritonea%. Tuuri%e de dren "unt !o?iţionate "u contro%u% ederii. 5n !%u"@%a!aro"co!ia !er#ite diagno"ticu% şi re?o%area a%tor afecţiuni conco#itent cua!endicecto#ia.

< Din !unct de edere a% e$*,ţiei i#ediate şi tardie@ a!endicecto#ia%a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nuei"t; durere !arieta%;@ nu ei"t; i%eu" !o"to!erator datorit; caracteru%ui foarte !uţinade?iogen a% interenţiei@ nu ei"t; ace% K"indro# de a *<a ?i du!; >nfundarea ontu%uia!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te foarte "curt; +J. Pentrua!endicita acut; cu !eritonit; "e eit; %a!aroto#ia #edian; care "e >n"oţeşte de

!ro%e#e !arieta%e >n 'Q din ca?uri.

V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii:) Pri#a indicaţie !entru a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te fe!eia tn.'. cu

dureri >n fo"a i%iac; drea!t;. Du!; Ander""on -44'J@ rata de eroare a diagno"ticu%ui dea!endicit; acut; e"te #ai #are %a fe#ei%e tinere@ %a care indicaţia de %a!aro"co!ie e"te

')

EUGEN TÂRCOVEANU

idea%;. La!aro"co!ia ofer; c=irurgu%ui !o"ii%itatea de a ea#ina >ntreaga caitate !eritonea%; fo%o"ind o te=nic; #ini# ina?i;. Dac; a!endice%e nu e"te g;"it re"!on"ai%de durerea ado#ina%;@ c=irurgu% a ea#ina organe%e din >ntreaga caitate !eritonea%;@a c;ror afectare ar !utea "; e!%ice acea"t; durere 3J.

La!aro"co!ia a eidenţia %oca%i?area cecu%ui şi a a!endice%ui dac; o!eratoru%

nu are antrena#ent >n a!endicecto#ia ce%io"co!ic;@ *a&a'/#&ia dia-n/ti#. $a&'e#ia #a*ea de a"'d 1n #a de #n$e'/ie)Po?iţia cecu%ui şi a a!endice%ui e"te ariai%;@ iar !unctu% ,c0urne@ de"eori nu

%oca%i?ea?; a?a a!endice%ui. La o%naii cu "u"!iciune de co%eci"tit; ca%cu%oa"; "e !ot>ntB%ni a!endicite acute "u=e!atice ce e!%ic; "i#!to#ato%ogia. La!aro"co!iadiagno"tic; *a $'/tni#i !reci?ea?; diagno"ticu% corect şi "cade #oriditatea

!o"to!eratorie.2) La &a#ienţii "ei e/te indi#at. *a&a'/#&ia) Pentru de"co!erirea

a!endice%ui e"te nece"ar; o inci?ie #ai %ung; dac; !o?iţia "a e"te anor#a%;@ fa!t ceatrage o #oriditate !o"to!eratorie cre"cut; !rin co#!%icaţii !u%#onare@ tro#o?eenoa"e şi@ #ai a%e"@ infecţii !arieta%e@ co#!%icaţii ce !ot fi redu"e !rin aordu%

%a!aro"co!ic. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te #ai difici%; %a oe?i decBt %a !acienţiinor#o!ondera%i@ dar a'e #e'te a$antae faţ. de a&endi#e#t!ia #*a/i#. a"enţaco#!%icaţii%or !arieta%e@ "!ita%i?are #ai "curt;@ rein"erţie "ocio<!rofe"iona%; ra!id;J.

Cnt'aindi#aţii*e "unt re%atie şi "unt re!re?entate de fe!eia -'a$id. >n !ri#u%şi >n u%ti#u% tri#e"tru de "arcin; deoarece nu "e cunoaşte ine efectu% !re"iuniiintraado#ina%e deter#inate de C' a"u!ra f;tu%uiJ@ #a-,*&atii*e ne#'e#tate /a,a'it!ii*e /e$e'e)

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie nu difer; de cea din a!endicecto#ia c%a"ic;. Se

efectuea?; ecografia@ =e#o%eucogra#a@ ti#!u% de "Bngerare@ ti#!u% de coagu%are@ !recu# şi ce%e%a%te e!%or;ri io%ogice nece"are !entru ane"te?ia genera%;. Sereco#and; anti"i&'fi*a6ia cu un antiiotic cu "!ectru %arg. Pentru o%nau% enit >n,'-enţ. e"te nece"ar; -*i'ea /t!a#,*,i %i a $ei#ii ,'ina'e)

VII) ANESTEZIESe !refer; ane/teia -ene'a*. #, IOT)

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% nece"ar cu!rinde: acu% $ere""@ dou; trocare de - ##@ un trocar

de * ##@ dou; reductoare de * ##@ un %a!aro"co!@ !en"; 0acoc@ !en"; de !rindere

de * ##@ foarfece@ =oo@ a!%icator de c%i!uri@ !en"; i!o%ar;@ endo%oo! cu ti; de * ##@canu%; de "!;%are<a"!irare

I) DISPOZITIV OPERATOR

,a"a e"te aşe?at; >n !o?iţie Trende%enurg şi e"te >nc%inat; "!re "tBnga cu -* °.C=irurgu% "e g;"eşte %a "tBnga o%nau%ui@ aBnd %a drea!ta "a ca#era#anu% &ig. -+J.,onitoru% e"te !%a"at %a !icioare%e o%nau%ui.

Se !re!ar; cB#!u% o!erator >n #od oişnuit şi "e aşea?; cB#!uri%e !entru a aeaacce" %a >ntreaga arie ado#ina%;.

) TEHNICA OPERATORIE

P,n#te de a"'d B5i-) :M

'*

Se !ractic; o !i#. in#iie 1n 'e-i,nea !"i*i#a*.( !rin care@ du!; ce "e ridic; !erete%e ado#ina% cu #Bna "au cu doi raci@ "e introduce a#,* Ve'e// şi "e rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu%@ !re"iunea de in"uf%are nede!;şind :0 !!H-)

Un trocar de - ##@ !entru o!tic;@ e"te in"erat "uo#i%ica%@ du!; care "ee!%orea?; >ntreaga caitate !eritonea%;. Pentru a auta e!%orarea@ "e a !%a"a un trocar

de * ## !e %inia #edian;@ %a ) c# dea"u!ra "i#fi?ei !uiene.

&ig. -+ < Di"!o?itiu% o!erator !entrua!endicecto#ia %a!aro"co!ic;

&ig. -3 < P%a"area trocare%or şi ain"tru#ente%or >n a!endicecto#ia

%a!aro"co!ic; cit. +JDiagno"ticu% de a!endicit; acut; a fi confir#at !rin directa i?ua%i?are a

a!endice%ui. La neoie@ a!endice%e a fi #oi%i?at. Du!; ce "e decide a!endicecto#ia

%a!aro"co!ic;@ "e introduce ce% de< a% (<%ea trocar de - ## >n fo"a i%iac; drea!t;@ !e%inia ai%ar; anterioar;@ dea"u!ra cecu%ui.De oicei@ #are%e e!i!%oon aco!er; focaru% inf%a#ator din fo"a i%iac; drea!t;@ %a

ace"t nie% g;"indu<"e un e"udat fi%ant. Se a erifica de %a >nce!ut ei"tenţa uneico%ecţii %ic=idiene dec%ie şi "e a !re%ea din ace"t %ic=id@ care !oate "; fie "ero"@"ero!uru%ent "au franc !uru%ent@ un eşantion !entru ea#en acterio%ogic !re%earea "erea%i?ea?; cu autoru% canu%ei de a"!iraţie care !oate fi uti%i?at; şi ca !a%!ator.

&recent@ a!endice%e e"te o"erat i#ediat dac; ace"ta nu ie"e >n ca%e@ "e >nc%in;#a"a de o!eraţie şi cu autoru% !en"e%or atrau#atice "e eidenţia?; cecu%@ a!oia!endice%e.

5n toate ca?uri%e "e efectuea?; ,n "i*anţ #!&*e!enta' /i/te!ati# a* 1nt'e-ii

#a$it.ţi a"d!ina*e) Tactica o!eratorie "e decide >n funcţie de "ediu% a!endice%ui@#oi%itatea "a@ o%u#u% ";u@ "tarea !erete%ui@ care "ugerea?; #ai #u%t "au #ai !uţinfragi%itatea a!endice%ui.

Rareori@ e"te nece"ar; introducerea unui t'#a' "u!%i#entar de 7 !! 1n f/ai*ia#. /tn-; atenţie %a a"e%e e!iga"triceJ@ !rin care "e trece =oo<u% e%ectrodu% #ono<"au i!o%arJ. Situ"u% ace"tui trocar a fi "u %inia i"!ina%;. Se &t f*/i n,!ai 3t'#a'e.

Dac; "e de"co!er; o &at*-ie -ine#*-i#. şi a&endi#e*e e/te n'!a*( a#e/tan, $a fi e6ti'&atJ >n funcţie de !ato%ogia >ntB%nit;@ acea"ta "e !oate re?o%a%a!aro"co!ic.

Ti!&ii &e'at'i

a. Du!; eidenţierea a!endice%ui ur#ea?;") Li-at,'a %i /e#ţi,nea !ea&endi#e*,i

'1

Du!; "ecţiune@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a@ rare fiind ca?uri%e >n care e"te nece"ar;a!%icarea unui c%i!" "au e%ectrocauteri?area. Du!; aceea@ "e !rinde a?a a!endice%ui şi "eetrage cu uşurinţ; !rin trocaru% !rin care "<a introdu" "ta!%eru%@ "e "!a%;@ "e a"!ir; şi@ >nfuncţie de %e?iuni( /e d'enea.)

d) E6t'a-e'ea a&endi#e*,i) A!endice%e !oate fi etra" !rintr<un "ac "!ecia% "au

!rin canu%a de - ##@ f;r; "; "e conta#ine?e !erete%e ado#ina%.Dac; a&endi#e*e e/te $*,!in/( "e !oate fo%o"i o canu%; de -' ## care "eintroduce !e %ocu% trocaru%ui de - ##. Sacu% "e !oate confecţiona şi dintr<un deget de#;nuş; c=irurgica%;. Dac; !entru etragerea a!endice%ui e"te nece"ar; %;rgireaa!onero?ei@ %a "fBrşitu% interenţiei acea"ta a fi >nc=i"; cu un fir re"orai%.

I) VARIANTE TEHNICEA%;turi de a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. int'aa"d!ina*. "e !ot uti%i?a >nc;

dou; te=nici: a!endicecto#ia a"i"tat; %a!aro"co!ic &a'ţia* e6t'aa"d!ina*. şi#e*ia&endi#e#t!ia e6t'aa"d!ina*.)

5n a&endi#e#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i# P=. ,ouretJ. du!; ce "e %igaturea?;

artera a!endicu%ar; şi "e "ecţionea?; #e?oa!endice%e !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e etragea!endice%e !Bn; %a nie%u% cecu%ui %a !er"oane%e care au !erete "%aJ şi "e !ractic; du%a%igatur;@ "ecţiunea a!endice%ui@ eentua% >nfundarea ontu%ui >n ur"; ceca%; şi a!oiintroducerea cecu%ui >n interioru% cait;ţii !eritonea%e.

A&endi#e#t!ia e6t'aa"d!ina*. "e !oate efectua %a o%naii "%ai. Cu o !en"; introdu"; !rin trocaru% din fo"a i%iac; "tBng; "e a!recia?; #oi%itateacecoa!endice%ui. Printr<o inci?ie de - c#@ centrat; !e ?ona de !roiecţie a!endicu%ar;@ "eintroduce o !en"; cu care "e eteriori?ea?; a!endice%e. Se eacuea?; !neu#o!eritoneu%

!entru a coor> !erete%e ado#ina%. Se %igaturea?; #e?oa!endice%e@ "e "ecţionea?;@ "e !ractic; du%a %igatur; a a!endice%ui %a a?;@ eentua% "e >nfund; ontu% şi "e reintroducececu% >n ado#en. Se reface !neu#o!eritoneu% şi "e efectuea?; un u%ti# contro%%a!aro"co!ic a% cait;ţii !eritonea%e. Ni &'efe'.! te+ni#. !i6t. e!%orarea%a!aro"co!ic; şi a!recierea #oi%it;ţii cecu%ui@ a!%icarea intraado#ina%; a unui c%i! !eartera a!endicu%ar; "au %igatura etraado#ina%; a #e?ou%ui dac; e"te !o"ii%;J@etragerea a!endice%ui >n a@ f;r; a<% r;"uci@ !rin trocaru% din fo"a i%iac; drea!t;@eacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ %igatura du%; a a?ei a!endice%ui@ introducerea %ui >nado#en@ "ecţiunea %ui >n ado#en şi etragerea !ie"ei !rin reductoru% trocaru%ui de -##@ f;r; a conta#ina !erete%e.

/it,aţie &a'ti#,*a'. o re!re?int; a&endi#e*e e#t&i#.5n ca? de a&endi#e 'et'#e#a*( di"ecţia e"te #ai difici%;@ i#!unBnd@ ade"ea@

introducerea de trocare adiţiona%e !entru a #oi%i?a co%onu% dre!t. Ca şi >n c=irurgia

de"c=i";@ e"te !o"ii% "; "e efectue?e a&endi#e#t!ia 'et'-'ad.) Se creea?; oferea"tr; %a nie%u% a?ei a!endice%ui !rin care "e introduc fire%e "e !refer; icr% '<Jcu care "e %igaturea?; a?a a!endice%ui "e !ractic; dou; %igaturi@ una "!re cec@ a%ta "!re

!artea re"tant;@ "e efectuea?; noduri%e şi a!oi "e "ecţionea?; a!endice%e >ntre noduri >ncontinuare@ "e >nce!e di"ecţia !rogre"i; retrograd; cu c%i!area "au coagu%area a"e%or#ici >n a!ro!ierea a!endice%ui.

A&endi#e*e *ate'@#e#a* /a, /,"+e&ati# e"te #u%t #ai uşor de etra" !e acea"t;ca%e decBt !rin te=nica c%a"ic;. !en"; atrau#atic; a fi !%a"at; !e a?a a!endice%uie!unBnd #e?ou% şi aderenţe%e care fiea?; a!endice%e >n !o?iţie ecto!ic;@ du!; care@ cuautoru% =oo<u%ui@ "e detaşea?; a!endice%e cu atenţie@ !ornind de %a Brf "!re a?;.

Pentru a&endi#e*e !e#e*ia# e"te nece"ar; aceeaşi di"ecţie fin; din a!roa!e >n

a!roa!e !entru a e%iera@ %igatura %a a?; şi "ecţiona a!endice%e@ ca >n te=nica c%a"ic;.

'3

EUGEN TÂRCOVEANU

5n ca? de a&endi#it. a#,t. -an-'ena/.( cu "au f;r; !erforaţie@ i?o%areaa!endice%ui e"te #ai difici%;. Uneori@ !en"a nu treuie a!%icat; !e a!endice !entru c;ei"t; ri"cu% de a<% !erfora. Se !oate !%a"a !en"a !e etre#itatea di"ta%; a#e?oa!endice%ui "au "e !oate a!%ica !e #i%ocu% a!endice%ui un nod Roeder cu careace"ta !oate fi #oi%i?at.

5n &e'itnita de #a,. a&endi#,*a'. e"te nece"ar; o toa%et; !erfect; a >ntregiicait;ţi !eritonea%e. Se a "!;%a cu )<1 % "er ca%d@ eentua% conţinBnd şi antiiotice@ şi "ea a"!ira %ic=idu% de irigaţie !Bn; cBnd ace"ta deine foarte c%ar. Se a #oi%i?a

o%nau% !entru a a"!ira conţinutu% !eritonea% din toate fo"ete%e@ >#!edicBnd a"tfe%for#area ace"e%or re?idua%e. Se !%a"ea?; a!oi tuuri%e de dren "u contro%u% ederii.

Pro%e#e deo"eite ridic; şi &*a/t'n,* a&endi#,*a'. T'ata!ent,* /.,*a&a'/#&i# e/te fa'te difi#i*) Sunt #ai #u%te !o"ii%it;ţi. Ce% #ai corect e"te "; "eefectue?e %aau%@ eentua% "e drenea?; cu un tu şi "e te#!ori?ea?; a!endicecto#ia%a!aro"co!ic; !Bn; du!; r;cirea feno#ene%or. De oicei@ %ocu% a!endicu%ar e"te for#atdin a!endice%e "u!urat@ !erforat "au nu@ aco!erit de #are%e e!i!%oon şi de an"e%e "uţiri.Dac; e"te !o"ii%@ ace"te aderenţe %ae !ot fi de"f;cute din a!roa!e >n a!roa!e cu

autoru% canu%ei irigatoru%ui@ g;"ind un !%an de di"ecţie un. 5n cur"u% ace"tei di"ecţii@#are%e e!i!%oon !oate "Bngera@ fa!t ce !oate con"titui o cau?; de coner"ie. Du!; ce "<ater#inat a!endicecto#ia şi "<a etra" a!endice%e@ "e #ai e!%orea?; >nc; o dat;#e?oa!endice%e@ "e etrag trocare%e "u contro% %a!aro"co!ic atenţie %a ce% din fo"ai%iac; "tBng; unde "e af%; artera e!iga"tric;J@ "e eacuea?; co#!%et !neu#o!eritoneu%@"e "uturea?; reşa a!onerotic;@ "e !un agrafe %a !ie%e. Sonda urinar; "e etrage >nca#era de tre?ire.

II) INCIDENTE( ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt ca?uri %a care nu "e !oate rea%i?a !neu#o!eritoneu%.Se !ot !roduce *ei,ni a*e $a/e*' e&i-a/t'i#e #, t'#a',*( care conduc %a

a!ariţia unui =e#ato# a% !erete%ui ado#ina% cu ec=i#o?;.Lei,ni*e $i/#e'e*' "unt !rodu"e@ >n genera%@ !rintr<o ar"ur; %a nie%u% unei an"e

inte"tina%e@ !roocat; !rin #anerarea inadecat; a =oo<u%ui "au de un e%ectrod care !oate face un contact defectuo" cu !a%!atoru% "au a%t in"tru#ent #eta%ic.

He!'a-ia din a'te'a a&endi#,*a'. !oate "; "urin; dac; "e fo%o"eştee%ectrocoagu%area atunci cBnd a"e%e nu "unt ine i?ii%e >n ti#!u% di"ecţiei@ >n ca?u%a!endicitei gangrenoa"e "au !erforate şi a a!endice%ui retroceca% ori !rin c;dereac%i!u%ui. La "fBrşitu% interenţiei@ ?ona >n care "<a efectuat e%ectrocoagu%area treuiefoarte ine in"!ectat;. Sn-e'a'ea int'a&e'itnea*.( 1n afa'a a'te'ei a&endi#,*a'e(

!oate "; a!ar; >n #o#entu% e%ier;rii ride%or ceco!arieta%e a"cu%ari?ate.

III) NGRIIRI( CO4PLICAŢII POSTOPERATORII5ngriirea !o"to!eratorie >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te foarte "i#!%; şi

e"te "i#i%ar; cu cea din a!endicecto#ia c%a"ic;. Dac; e"te nece"ar@ "e continu;antiiotera!ia. Dac; !acientu% are o "tare genera%; un; !oate fi eternat du!; ')<)3ore@ eentua% cu !re"crierea de antiinf%a#atoare ne"teroidiene şi ana%getice uşoare. Dac;

o%nau% to%erea?; %ic=ide%e@ a%i#entaţia a fi re%uat; !rogre"i. 5n genera%@ re%uareatran?itu%ui e"te #u%t #ai ra!id; decBt >n c=irurgia c%a"ic;. Du!; (<) ?i%e "e !ot "coateagrafe%e@ du!; o ";!t;#Bn; o%nau% e"te re;?ut şi >şi !oate re%ua actiitatea "ocio<

!rofe"iona%;.C!&*i#aţii*e a&endi#e#t!iei *a&a'/#&i#e /,nt !ai -'a$e de#t a*e

a&endi#e#t!iei #*a/i#e)

'4

A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; nu are co#!%icaţii "!ecifice a%;turi de ce%e a%ea!endicecto#iei c%a"ice "e adaug; ce%e a%e %a!aro"co!iei >n genera%.

Co#!%icaţii%e genera%e "unt infe#ţia %i *ei,ni*e $i/#e'e*'( a*e $a/e*' arteria%e"au enoa"e !roocate !rin e%ectrocoagu%are.

Co#!%icaţii%e "!ecifice "unt +e!'a-ii*e din a'te'a a&endi#,*a'. %i

de'a&a'ea *i-at,'ii de &e "nt,* a&endi#,*a') He#oragia din artera a!endicu%ar; !oate "; a!ar; %a 3 ore !o"to!erator. Dera!area %igaturii ontu%ui conduce %a !eritonitegrae.

IV) SECHELEPe !%anu% "ec=e%e%or@ a!endicecto#ia e"te recuno"cut; ca o #etod; inofen"i;@

f;r; !otenţia% ade?iogen.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt une@ iar !rogno"ticu% e"te faorai%. A!endicecto#ia

%a!aro"co!ic; ofer; o "ecuritate a!roa!e ec=ia%ent; cu cea a a!endicecto#iei c%a"ice >nceea ce !rieşte #oriditatea şi #orta%itatea.

Din !unct de edere a% e$*,ţiei i#ediate şi tardie@ a!endicecto#ia%a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nuei"t; durere !arieta%; deoarece acea"t; #etod; eit; "utura !erete%ui@ nu ei"t; i%eu"

!o"to!erator datorit; caracteru%ui foarte !uţin ade?iogen a% interenţiei@ nu ei"t; ace%K"indro# de a *<a ?i du!; >nfundarea ontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are

!o"to!eratorie e"te foarte "curt; datorit; eo%uţiei "i#!%e.A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. 'e/&e#t. #a&ita*,* &a'ieta*( &e'itnea* %i

e/teti#( fa&t &ent', #a'e 1n#e&e /. fie &'efe'at. de #+i','-i %i de "*na$i)

?I?LIOGRA5IE-. Duca S. C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ediţia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '-@ !g. (-*<('1'. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. I@ Ed. a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@-444@ !g. +)<+3(. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. -()<-)*). Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. (+1<(3**. Si#ici P. E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. '+<'()1. Soe% D. I. A!!endi in Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence "u red. Norton 8. A. co%a.J. S!ringer $er%ag@ '-@ !g. 1)+<11*+. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. -*1 <-1+3. Te%ford G. L.@ Condon R. E. A!!endi in Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. I$ "u red. 7uide#a

G. D.J. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@ -441@ !g. -)<-)44. Oener S. D.@ Co=en S. ,. La!aro"co!ic a!!endecto# and co%ecto# in Surger of t=e A%i#entarTract@ $o%. I$ "u red. 7uide#a G. D.J. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@ -441@ !g. -1)<-14-. 7inner ,. 8.@ Sc=art? S. I.@ E%%i" H. < ,aigotV" Ado#ina% !eration. Tent= Edition. Prentice Ha%%Internationa%@ -44+. $o%. II@ !g. --4-<-''3--. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration". Seent= Edition. ,cGra<Hi%%@-44(@ !g. --'<--*

(

EUGEN TÂRCOVEANU

CAPITOLUL II HERNII INGHINALE

CURA CHIRURGICALĂ CLASICĂ A HERNIILOR INGHINALE

I) DE5INIŢIECura c=irurgica%; a =erniei ing=ina%e cu!rinde o "erie de te=nici !rin care "e

rea%i?ea?; trata#entu% "acu%ui =erniar şi a conţinutu%ui ";u@ !recu# şi !%a"tia !erete%uiado#ina%.

II) ISTORIC5n ec=i#e@ =ernii%e erau tratate e#!iric. 5n "eco%e%e 6$ 6$I@ #etode%e

e#!irice au fo"t aandonate tre!tat@ iar >n "eco%u% 6$III a!ar !ri#e%e %ucr;ri i#!ortante>n %eg;tur; cu acea"t; !ro%e#; Arnaud@ ,onro@ Ric=ter@ Ha%%erJ. Seco%u% 6I6inaugurea?; e!oca #odern; a c=irurgiei =erniare !rin ce%ere%e #onografii a"u!raace"tui "uiect "e#nate de Coo!er şi Scar!a. La >nce!ut@ c=irurgii o!erau %a nie%u%cana%u%ui ing=ina% şi "e #u%ţu#eau cu %igatura "acu%ui şi >ngu"tarea orificiu%ui etern a%cana%u%ui ing=ina% OoodJ.

L. C=a#!ionniere a aut ideea de Fa ataca =ernia c=iar >n cana%u% ing=ina%@inci?Bnd !erete%e anterior a% ace"tuia. 5n -33)@ 0a""ini@ dBndu<şi "ea#a c; "%;iciunea

!erete%ui !o"terior a% cana%u%ui ing=ina% e"te r;"!un?;toare de !roducerea =erniei@ ac;utat "; >nt;rea"c; ace"t !erete "uturBnd #arginea inferioar; a #uşc=i%or !rofun?iado#ina%i %a arcada fe#ura%;. ?a//ini e"te con"iderat F!;rinte%e c=irurgiei =erniarec=iar de c;tre Ha%"ted@ care a adu" nu#eroa"e contriuţii >n ace"t do#eniu. 5n -333@Lott=ein !ro!unea uti%i?area %iga#entu%ui %ui Coo!er@ dar ace"t e%e#ent anato#ic@ atBtde !uternic şi con"tant@ a fo"t ignorat "au neg%iat #u%t; re#e şi rede"co!erit du!;

u#;tate de "eco% >n %ucr;ri%e %ui ,cAn"on. De atunci >n";@ %iga#entu% Coo!er intr; >ncentru% atenţiei c=irurgiei =erniare@ fiind uti%i?at nu nu#ai >n cura =ernii%e fe#ura%e@ darşi >n cea a =ernii%or ing=ina%e. i totuşi@ "u #irau% tendonu%ui conunct@ fa"ciatran"er"a%i" a fo"t uitat;. Aia %ucr;ri%e #oderne au doedit c; fa"cia tran"er"a%i" e"teun e%e#ent etre# de i#!ortant care nu treuie "; fie de"con"iderat >n cura =erniei

ing=ina%e 'J.III) ANATO4IE

Regiunea ing=ina%; re!re?int; "ediu% de e%ecţie a% =ernii%or@ ?on; "%a; detran?iţie >ntre !artea inferioar; a ado#enu%ui şi r;d;cina coa!"ei.

C%a"ic@ regiunea ing=ina%; e"te for#at; dintr<o !arte "u!erioar;@ ing=ino<ado#ina%;@ care a!arţine ado#enu%ui şi o !arte inferioar;@ ing=ino<fe#ura%;@ carea!arţine coa!"ei. 5n !rofun?i#e e"te@ de fa!t@ o "ingur; ?on;@ ing=ino<fe#ura%;@ careconţine cana%u% ing=ina% şi cana%u% fe#ura%.

La adu%t@ cana%u% ing=ina% e"te un tune% de )<* c#@ care >nce!e %a orificiu%ing=ina% !rofund@ %atera%@ şi "e ter#in; %a nie%u% orificiu%ui ing=ina% "u!erficia%@ #edia%.

Hernii%e ing=ina%e "e !roduc !rin cana%u% ing=ina%@ un traiect o%ic >n !erete%e antero<

(-

CAPITOLUL

2

EUGEN TÂRCOVEANU

Cu un in"tru#ent ont "e !oate i?o%a@ dea"u!ra "!inei !ui"u%ui@ faţa !o"terioar;@a!oi faţa intern; a cordonu%ui care@ tracţionat >n o" şi >n afar; cu un şnur trecut >n uru%";u@ a !une >n eidenţ; fire%e interne a%e cre#a"teru%ui@ care "e detaşea?; din #icu%o%ic "!re "!ina !ui"u%ui. Ace"te fire "unt di"ecate@ e%ierate şi re?ecate &ig. )J.TracţionBnd cordonu% >n "en" o!u" "unt 'ee#ate fi"'e*e e6te'ne a*e #'e!a/te',*,i

e!unBnd >n >ntregi#e !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. Pentru a indiidua%i?aorificiu% ing=ina% !rofund e"te@ uneori@ nece"ar; eidenţierea !edicu%u%ui funicu%ar !rintracţionarea cordonu%ui "!re o#i%ic@ %igatura şi "ecţionarea !edicu%u%ui !roteBnd ra#u%genita% a% neru%ui genito<crura%.

&ig. ( < I?o%area cordonu%ui "!er#atic )J &ig. ) < Re?ecţia #uşc=iu%ui cre#a"ter şi inci?iafiroa"ei co#une )J

Ur#ea?; di/e#ţia /a#,*,i +e'nia' care !oate fi: o%ic etern@ >n afara a"e%ore!iga"trice@ cu traiect intrafunicu%ar direct@ >n;untru !edicu%u%ui e!iga"tric şi >n afarafunicu%u%ui du%u@ o%ic etern şi direct@ ca? rar@ care treuie totuşi c;utat &ig. *J.

&ig. * < Di"ecţia unui "ac de =ernie o%ic; etern;)J

&ig. 1 Re?ecţia "acu%ui du!; %igatura "a )J

CBnd e"te ora de o =ernie o%ic; etern;@ "acu% "e caut; >n cordon "e inci?ea?;>n %ung firoa"a co#un;@ "u care "e di"tinge@ >n gr;"i#ea ga%en;@ #e#rana a%; a"acu%ui@ "uţire "au groa";. Sacu% !eritonea% e"te !u" >n ten"iune !rin una "au #ai #u%te

!en"e şi@ !rin di"ecţia cu foarfece%e@ "e e%ierea?; de e%e#ente%e cordonu%ui. Pentrudi"ecţia "acu%ui "e !oate introduce indeu% "tBng !rin inci?ia "acu%ui !Bn; >n fundu% %ui@"e ridic; şi "e i?o%ea?; cu o co#!re"; de e%e#ente%e cordonu%ui@ iar tractu"uri%e #aire?i"tente de !e "ac "e taie cu foarfece%e. I?o%area "acu%ui "e face !Bn; %a gBtu% ";u@ %aorificiu%ui ing=ina% !rofund. dat; indiidua%i?at@ /a#,* e/te de/#+i/( /e #nt'*ea. %i/e t'atea. #nţin,t,*@ a!oi e"te %igaturat %a a?; cu fir tran"fiiant şi 'ee#at &ig. 1J.Sacu% !oate fi go% "au !oate conţine e!i!%oon@ inte"tin "uţire "au gro"@ a!endice@dierticu% ,ece%@ tro#!; uterin; %a fe#eie@ e?ica urinar; "au dierticu% e?ica%.

(*

5n =ernii%e fa%" >ncarcerate !ute# g;"i %ic=id i%io"@ conţinut inte"tina%@ "Bnge@ !uroi@ de %a o !erforaţie a unui organ ado#ina% >n ace"te ca?uri@ "e face %a!aroto#iee!%oratorie.

Ur#ea?; %igatura şi re?ecţia "acu%ui. rificiu% de"c=i" a% co%etu%ui fiind %a edere@"e introduce un fir !rin #i%ocu% %ui@ fir care "e "trBnge de o !arte şi de a%ta a "acu%ui. Se

re?ec; a!oi "acu% "u %igatur;@ "e face "au nu #anera 0arer şi "e taie fire%e. 5n =ernii%edirecte #ici@ "acu% nu "e di"ec;@ ci doar >n ce%e directe #ari &ig. +J.De/#+ide'ea fa/#iei t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% ing=ina% !rofund "!re "!ina

!ui"u%ui e"te facu%tati; &ig. 3J "e rea%i?ea?; doar >n une%e =ernii directe@ nu şi >n ce%eo%ice eterne #ici. Dac; "<a de"c=i" fa"cia tran"er"a%i" şi a fo"t re?ecat; ?ona "a "%a;@acea"ta "e reface cu "uret care "o%idari?ea?; #arginea "u!erioar; a fa"ciei tran"er"a%i">n ecin;tatea tran"er"u%ui şi ande%eta i%io<!uian; a %ui T=o#!"on &ig. 4J.

&ig. + < Hernie ing=ina%; direct;: di"ecţia "acu%ui)J

&ig. 3 Secţiunea fa"ciei tran"er"a%i" )J

&ig. 4 < Sutura fa"ciei tran"er"a%i" )J &ig. - P%a"tia !erete%ui >n =ernia ing=ina%; )J

Re&a'aţia 'et'f,ni#,*a'. a &e'ete*,i &/te'i' "e face cu 1<3 firenere"orai%e@ "e!arate@ de #onorin@ care "e trec >n "u" !rin tendonu% tran"er"u%ui şi >n

o" !rin arcada crura%;@ %a o di"tanţ; de * ## >ntre e%e. &ire%e "e trec de o" >n "u"@u%ti#u% fir dinafar; reca%irBnd orificiu% ing=ina% !rofund@ >n ti#! ce cordonu% e"te tra">nainte şi >n afar;. La "fBrşit@ fire%e "e >nnoad; &ig. -J. Se a eita trecerea fire%ornu#ai !rin #icu% o%ic şi !rin %a#ou% inferior a% o%icu%ui etern. Se aşea?; cordonu%

!e ace"t !%an de re?i"tenţ; şi "e 'efa#e &'ef,ni#,*a' !a'e*e "*i#@ cu fire "e!arate "au"uret. Se !un cBtea fire de catgut %a fa"cia "u!erficia%; şi "e >nc=eie o!eraţia cu "uturategu#ente%or şi !an"a#ent.

(1

EUGEN TÂRCOVEANU

I) VARIANTE TEHNICEAu fo"t i#aginate nenu#;rate !rocedee circa '3J@ care "unt ariai%e du!;

ca%ea de aord@ #odu% de tratare a "acu%ui@ #odu% de refacere a !erete%ui.Du!; #a*ea de a"'d 'J@ >n afar; de inci?ia c%a"ic;@ !ara%e%; cu arcada crura%;@

"e #ai !ractic; inci?ia ori?onta%; !ro!u"; de: 0acoc@ ,ac $a şi An"on@ ,aingot

ca%ea ado#ina%; a %ui La"on@ care aordea?; =ernia !e faţa !eritonea%;.Du!; !d,* de t'ata'e a /a#,*,i a!ar #ai #u%te "ituaţii: unii autori nu<%

e%ierea?;@ >% %eag; nu#ai %a etre#itatea "u!erioar; a%ţii >% e%ierea?; şi >% inaginea?;%a ora actua%;@ "acu% "e e%ierea?;@ %igaturea?; şi eci?ea?;.

Du!; !d,* de 'efa#e'e a defe#t,*,i &a'ieta*@ c%a"ic "e de"criu !rocedee !refunicu%are &orgue@ i#aro"iJ@ %a care a"t;?i "<a renunţat !rocedeeretrofunicu%are 0a""ini@ S=ou%diceJ.

Un artificiu o!erator care !er#ite@ de"eori@ o re%aare con"iderai%; a tendonu%uiconunct şi !er#ite "utura ace"tuia f;r; ten"iune >% con"tituie inci?ia de re%aare a teciidre!tu%ui i#aginat; de Ha%"ted 'J.

La ora actua%;@ !rocedee%e te=nice "e >#!art >n dou; #ari gru!e:• recon"trucţia !arţia%; a !erete%ui !o"terior !rin reca%irarea orificiu%ui ing=ina%

!rofund@ a%ai%; nu#ai !entru =ernii%e ing=ina%e indirecte %a co!i%• recon"trucţia tota%; a !erete%ui !o"terior din ace"t gru! "e #enţionea?;

o o!eraţii care fo%o"e"c fiarea a!onero?ei ter#ina%e a tran"er"u%ui şifa"ciei tran"er"a%i" %a %iga#entu% ingina% o!eraţia Lic=ten"teinJ

o !eraţii care fo%o"e"c fiarea fa"ciei tran"er"a%i" şi a!onero?ei ter#ina%ea tran"er"u%ui %a tractu"u% i%io<!uic o!eraţia ,adden CondonJ

o o!eraţii care fo%o"e"c fiarea fa"ciei tran"er"a%i" şi a!onero?eiter#ina%e a tran"er"u%ui %a tractu"u% i%io<!uic şi %iga#entu% ing=ina%o!eraţia S=ou%diceJ

o o!eraţii care fo%o"e"c fiarea a!onero?ei ter#ina%e a tran"er"u%ui@fa"ciei tran"er"a%i"@ tendonu%ui conunct %a %iga#entu% Coo!er o!eraţia,c $aJ.

La ora actua%;@ "e fo%o"e"c din ce >n ce #ai #u%t &'#edee*e &*a/ti#e• auto!%a"tii%e !arieta%e@ din care "ingure%e uti%i?ate "unt !%a"tii%e a!onerotice din

#are%e o%ic şi din #are%e dre!t ado#ina%• !%a"tii%e !rotetice@ care uti%i?ea?; !rote?e "intetice #ontate >n "!ate%e fa"ciei

tran"er"a%i"@ care de!;şe"c >n toate direcţii%e %i#ite%e !erete%ui !o"terior a%cana%u%ui ing=ina% te=nici%e Rie"@ Lic=ten"teinJ.Se de"crie un trata#ent !e ca%e !re!eritonea%; a% =ernii%or şi #ontarea unei

!rote?e !re!eritonea%e te=nici%e N=u" şi Sto!!aJ@ care !re?int; o "erie de aantae:eidenţia?; #ai c%ar defectu% !arieta%@ !er#ite %igatura >na%t; a "acu%ui şi e!unereadirect; a orificiu%ui =erniar. Ace"t aord e"te indicat >n =ernii%e !rin a%unecare@ =ernii%eing=ina%e >n i"ac@ =ernii%e recidiate i%atera%e@ =ernii%e ing=ina%e cu cri!tor=idie şi=ernii%e fe#ura%e.

Te+ni#a S+,*di#e d; !uţine recidie "u -QJ. Princi!iu% e"te "i#i%ar te=nicii0a""ini. Te=nic@ e"te i#!ortant; cunoaşterea anato#iei nor#a%e şi !ato%ogice a regiunii.

inci?ie o%ic;@ de %a #i%ocu% "eg#entu%ui dintre "!ina i%iac; antero"u!erioar;şi orificiu% intern a% cana%u%ui ing=ina% !Bn; %a "!ina !ui"u%ui@ ofer; un acce" un.

E!unerea cana%u%ui ing=ina% "e face !rin "ecţionarea a!onero?ei #uşc=iu%uio%ic etern@ de %a orificiu% "u!erficia% !Bn; %a ce% !uţin ( c# %atera% de orificiu% !rofund

"e e%ierea?; #argini%e a!onero?ei eidenţiind %iga#entu% ing=ina%@ dre!tu% ado#ina%şi o%icu% intern. Se i?o%ea?; şi "e con"er;@ !e cBt !o"ii%@ nerii i%io<ing=ina% şi i%io<

(+

=i!oga"tric. Un e%e#ent e"enţia% e"te 'ee#ţia !,%#+i,*,i #'e!a/te'@ care reducBnddi#en"iuni%e funicu%u%ui@ "cade recidie%e. Se inci?ea?; %ongitudina% #uşc=iu% cre#a"terşi fa"cia "!er#atic; eci?Bnd ace"t #uşc=i >n >ntregi#e şi !;"trBnd ca!;tu% !roi#a%.

Se identific; /a#,*( care e/te t'atat du!; !rocedeu% c%a"ic. &unicu%u% "!er#aticşi !eritoneu% or fi "e!arate co#!%et de fa"cia tran"er"a%i" %a nie%u% ine%u%ui !rofund.

5n ca?u% =ernii%or o%ice eterne@ "acu% =erniar "e di"ec; !ornind de %a etre#itatea "adi"ta%; şi !roteBnd a"e%e funicu%u%ui. Se de"c=ide "acu%@ "e tratea?; conţinutu%@ "e%igaturea?; cBt #ai >na%t şi "e re?ec;. 5n =ernii%e !rin a%unecare@ "acu% nu e"te de"c=i".

Se contro%ea?; !erete%e #u"cu%ar >n !artea "u!ero<etern; a ine%u%ui !rofund.Hernii%e %argi@ o%ice eterne şi ce%e !rin a%unecare antrenea?; o coni?are a !erete%ui#u"cu%ar "u ine%u% !rofund o a"e#enea ?on; "uţiat; şi %a; treuie inci?at; !Bn; >n#uşc=i ";n;to" de!%a"Bnd@ a"tfe%@ %atera% orificiu% !rofund. dat; e!u" !erete%e

!o"terior a% cana%u%ui ing=ina%@ /e in#iea. fa/#ia t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% !rofund !Bn; %a "!ina !ui"u%ui "au #ai !uţin dac; !%anşeu% e"te re?i"tent şi nu ei"t; =erniedirect;. Sacu% unei =ernii directe #ici nu "e de"c=ide@ ci "e >nfund; >n ur";. 5n ca?u%=ernii%or directe@ "acu% e"te aordat du!; de"c=iderea fa"ciei tran"er"a%i". Un "ac %arg

de =ernie direct; "e de"c=ide %atera% !entru a nu %e?a !erete%e e?icii urinare@ ade"eaa%unecat; !e !erete%e #edia%. Se eci?ea?; atent gr;"i#ea !re!eritonea%; !entru aeidenţia #argini%e fa"ciei tran"er"a%i"@ #arginea %atera%; a #uşc=iu%ui dre!t@ a"e%ee!iga"trice. Se cercetea?; !rin !a%!are ca%itatea %a#ou%ui #u"cu%o<a!onerotic"u!erior.

Ca #ateria% de "utur; "e fo%o"eşte fi',* #onorin "intetic@ "uţire@ ne'e/'"a"i*@ 1n /,t,'. #ntin,.( ce di"triuie ten"iunea unifor# şi nu %a"; "!aţii %iere. C%inicaS=ou%dice fo%o"eşte firu% de oţe%@ inert io%ogic@ care a"igur; re?i"tenţ; #ai#; %a unca%iru foarte #ic.

P'i!,* /t'at de "utur; >nce!e %a nie%u% "!inei !ui"u%ui şi >ncarc; #arginea#uşc=iu%ui dre!t ado#ina%@ faţa !rofund; a a!onero?ei tran"er"u%ui şi u?ainferioar; a fa"ciei tran"er"a%i". Suretu% aunge %a orificiu% !rofund@ unde fiea?;ca!;tu% !roi#a% a% #uşc=iu%ui cre#a"ter %a #arginea fa"ciei tran"er"a%i" ca%irBndace"t orificiu &ig. --J.

&ig. -- < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area !ri#u%ui !%an "utura tran"er"u%ui %a u?a "u!erioar; afa"ciei tran"er"a%i" !ri#u% "uret -J

&ig. -' < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui de<a% doi%ea !%an@ "utura fa"ciei tran"er"a%i" %aarcad; a% '<%ea "uret -J

5n a* di*ea /t'at( a#e*a%i fi' uti%i?at %a !ri#a "utur;@ e"te fo%o"it >n continuare >ndirecţie iner";. 5ntreaga gro"i#e a tranşei "u!erioare@ care inc%ude fire%e a!oneroticea%e o%icu%ui intern şi tran"er"u%ui@ e"te "uturat; %a %iga#entu% ing=ina%. 5n ace"t "trat "einc%ude şi #arginea "u!erioar; a fa"ciei tran"er"a%i"@ care are tendinţa de a "e retracta.

(3

Te+ni#a St&&a are ur#;torii ti#!i:• in#iia !ie%ii@ a ţe"utu%ui ce%u%ar "ucutanat şi a %iniei a%e "uo#i%ica%e !e %inia

!edian.• "ecţiunea cu foarfece%e a fa"ciei o#i%ico<!ree?ica%e• #*i$a,* /&aţi,*,i &'e&e'itnea* >nce!Bnd din #i%oc@ care "e de"f;şoar; >n

"!aţiu% %ui Ret?iu" "e i?ua%i?ea?; ine faţa !o"terioar; şi #argini%e "i#fi?ei !uiene@ !recu# şi %iga#ente%e %ui Coo!er@ i%atera% "e !rogre"ea?; %atera% "!refeţe%e !o"terioare a%e #uşc=i%or dre!ţi@ eentua% cu autoru% unei a%e Doen "econtinu; di"ecţia >n o"@ >n faţa e?icii urinare !Bn; %a nie%u% !ro"tatei

!arae?ica%@ di"ecţia treuie "; #earg; &n. *a ni$e*,* f/e*' "t,'at'ii@ >nafara "!aţiu%ui 0ogro"

• "e i?o%ea?; !edicu%u% =erniei şi cordonu% "!er#atic "e e%ierea?; "acu% =erniar şi"e indiidua%i?ea?; a"e%e genita%e şi cana%u% deferent "au %iga#entu% rotund

• "e !arieta%i?ea?; e%e#ente%e cordonu%ui !e o %ungi#e de 3<- c# funicu%u%"!er#atic e"te tracţionat #oderat >n traiectu% ";u retro!arieta%@ ceea ce !er#ite

"e!ararea e%e#ente%or cordonu%ui de "acu% !eritonea% >nce!Bnd de %a !unctu% %orde conergenţ; retro!arieta% 1J• re?ecţia %i!oa#e%or cordonu%ui şi a%e ţe"utu%ui gr;"o" !re!eritonea%• di/e#ţia /e &'a#ti#. "i*ate'a* 1n a#e*a%i fe*

&ig. -* < Procedeu% ,ac $a: inci?ie dere%aare a a!onero?ei #are%ui dre!t ado#ina%

)J

&ig. -1 < Procedeu% ,ac $a: "utura !%anu%uifa"cia% %a %iga#entu% Coo!er )J

• &'tea treuie "; ai; di#en"iunea tran"er"a%; ega%; cu di"tanţa dintre ce%edou; "!ine i%iace antero<"u!erioare@ iar cea ertica%; ega%; cu di"tanţa o#i%ico<

!uian;• !rote?a e"te #enţinut; iniţia% >n etadin; şi !rin"; cu autoru% a 3 !en"e %ungi

care or !er#ite !%a"area şi eta%area ei !Bn; o"@ >n "!ate%e regiuni%or oturatoriia%e !e%i"u%ui

• fi6a'ea &'teei "e face cu un "ingur !unct de $icr% '< %a *i-a!ent,* C&e'• una din condiţii%e e"enţia%e !entru eficacitatea te=nicii e"te o un; eta%are a

!%a"ei care e"te@ >n ace"te condiţii@ #enţinut; >n !o?iţie funcţiona%; de !re"iuneafundu%ui de "ac !eritonea% !ree?ica%

• "e >nc=ide a!onero?a cu un "uret de $icr% şi "e !un agrafe %a !ie%e.

Te+ni#a Ri$e/ fo%o"eşte o &'te. de a!roi#ati - c#@ ,ni*ate'a*@ care e"tefi6at. *a *i-a!ent,* C&e' şi %a faţa !rofund; a #uşc=i%or %argi &ig. -+J.

)

EUGEN TÂRCOVEANU

&ig. -+ < Procedeu% Rie" < !%a"tie cu !rote?; fiat; cu fire "e!arate !e "ecţiune "agita%; şi tran"er"a%; )J

Te+ni#a Li#+ten/tein are ur#;torii ti#!i o!eratori:• "e !ractic; o inci?ie ing=ina%; !ara%e%; cu arcada crura%; %ung; de circa 1 c#• "e "ecţionea?; "ucce"i !%anuri%e !Bn; %a a!onero?a #are%ui o%ic care "e

"ecţionea?; %ongitudina% "e tratea?; "acu% şi conţinutu% ca %a cura oric;rei =ernii• "e !reg;teşte #arginea !o"terioar; a arcadei crura%e de %a in"erţia "a !e "!ina

!ui"u%ui internJ !Bn; %a ande%eta %ui T=o#!"on eternJ !oate fi uti%; şieidenţierea %iga#entu%ui Coo!er@ ace"ta !utBnd "eri %a cura "au !reenţiaa!ariţiei unei =ernii crura%eJ

• "e eidenţia?; tendonu% conunct "au #arginea inferioar; a #icu%ui o%ic !Bn; %aorificiu% ing=ina% !rofund "e aşea?; cordonu% "!er#atic !e un %aţ !entru ae%iera cB#!u% o!erator

• "e fo%o"eşte o &'te. ne'e/'"a"i*.( de !referinţ; din !o%i!ro!i%en &ig. -3J >nte=nica c%a"ic; a fo"t fo%o"it iniţia% Gorete<u%

• di#en"iuni%e !rote?ei "e a!recia?; d,&. di!en/i,ni*e defe#t,*,i &a'ieta*triung=iu% He""e%ac=J >n genera%@ di#en"iuni%e "unt de 3) c# "e fandea?;

!rote?a !e o %ungi#e de '<( c# >n !artea ei etern; !entru cordonu% "!er#atic

&ig. -3 < Te=nica Lic=ten"tein < !%a"area unei !rote?e de !o%i!ro!i%en f;r; ten"iune şi fiarea ei cu "uret

a"!ect !e "ecţiune tran"er"a%; A şi "agita%; 0J -J

• fiarea !rote?ei "e face cu cBte un "uret de fir nere"orai% Gorete@ Pro%en "au '<J !entru "uretu% inferior "e >nce!e din dre!tu% "!inei !ui"u%ui şi "e>ncarc; !e circa ' ## arcada crura%; şi #arginea inferioar; a !rote?ei !entru"uretu% "u!erior "e >nce!e de %a in"erţia inferioar; !e "!ina !ui"u%ui a #arginii

)-

eterne a tecii dre!tu%ui şi "e >ncarc; !e circa - c# tendonu% conunct şi#arginea "u!erioar; a !rote?ei ce%e dou; "ureturi "e ter#in; %a circa ' c#etern de orificiu% ing=ina% !rofund

• !rinci!iu% funda#enta% a% a!%ic;rii !rote?ei e"te %i!"a ten"iunii >n "utur; Bte+ni#aten/in f'ee( fa!t care !reine recidia

• "e reaşea?; cordonu% "!er#atic >n !o?iţia anato#ic;@ dea"u!ra !rote?ei• "e "uturea?; a!onero?a #are%ui o%ic cu $icr% >n "uret şi "e #ontea?;

dea"u!ra !rote?ei un drena a"!irati ti! Redon !entru )3 ore• "e "uturea?; ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat şi !ie%ea.

Ca,'i &a'ti#,*a'e de +e'niiHe'nia #, #ana* de/#+i/ e"te =ernia congenita%; a co!i%u%ui. !eraţia nu difer;

faţ; de de"crierea "tandard decBt >n ceea ce !rieşte di"ecţia şi tratarea "acu%ui. CBnd"acu% are oarecare gro"i#e@ "e di"ec;@ de"c=ide şi "e %eag; %a nie%u% orificiu%ui ing=ina%

!rofund !artea inferioar; a "acu%ui fie c; "e r;"toarn;@ fie c; "e !;r;"eşte f;r; a fi%egat;>n ca?u% #ari%or =ernii "crota%e cBnd etir!area co#!%et; a "acu%ui e"te difici%;J.

He'nii #, e#t&ie te/ti#,*a'. La adu%t@ te"ticu%u% fiind atrofic@ "e "u!ri#;. Laco!i%@ "e tratea?; =ernia şi "e cooar; te"ticu%u%. 5n ecto!ia i%atera%; coorBrea nu "eface >n ace%aşi ti#! o!erator@ ci %a intera% de ( %uni.

He'nii*e #, +id'#e* #!,ni#ant "au inde!endent de "ac@ "e tratea?;conco#itent.

He'nii in-+ina*e di'e#te( +e'nii d"ndite( de /*."i#i,ne( co#!%etinde!endente de cana%u% !eritoneo<agina% şi cordon "e !roduc intern de arterae!iga"tric;@ e?ica urinar; !utBndu<"e angaa >n "ac. CBnd e"te un "ac ci%indric@dierticu%ar ace"ta "e !oate de"c=ide@ %igatura şi re?eca. CBnd !edicu%u% "acu%ui e"tefoarte %arg@ "e >nc=ide "acu% !rintr<un "uret cu fir nere"orai% şi "e >nfund; >n ur";.

He'nii ade'ente Aderenţe%e !ot fi a%e e!i!%oonu%ui "au inte"tinu%ui %a "ac "au a%e

inte"tine%or >ntre e%e. E!i!%oonu% "e re?ec;@ iar inte"tinu% "e e%ierea?; cu atenţie. CBndaderenţe%e "unt de aşa natur; c; an"e%e şi e!i!%oonu% for#ea?; o #a"; co#!act;@ greu dee%ierat@ "e !oate recurge@ de nece"itate@ %a re?ecţie ur#at; de ana"to#o?; +J.

He'nii*e inte/tin,*,i -'/ conţin %a "tBnga "ig#oidu% şi %a drea!ta cecu%. Suntaderente şi neaderente. Ce%e aderente e!un %a %e?area inte"tinu%ui >n #o#entu%de"c=iderii "acu%ui. Dac; diagno"ticu% de =ernie aderent; a inte"tinu%ui gro" "e !une

!reo!erator@ "e !ractic; de %a >nce!ut o =ernio<%a!arato#ie. 5n ca? contrar@ "e caut; !orţiunea %ier; a "acu%ui foarte "u" !e traiectu% ing=ina%@ "e de"c=ide "acu% şi "einci?ea?; i#ediat >n afara an"ei c;?Bnd@ a"tfe%@ >n "!aţiu% de c%ia ce !er#ite deco%areainte"tinu%ui şi a #e?ou%ui ";u.

He'nii*e in-+ina*e "i*ate'a*e "e o!erea?; >n aceeaşi şedinţ;@ inci?ii%e cutanate

fiind "i#etrice. Se !refer; trata#entu% %a!aro"co!ic "au te=nica Sto!!a *J.Interenţia !entru +e'nia 'e#idi$at. e"te #ai difici%; ca !ri#a interenţie. Se

!refer; !%a"tia cu !%a"; "au aordu% %a!aro"co!ic (J.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIntrao!erator !ot a!are %e?iuni neroa"e@ a"cu%are@ a%e deferentu%ui "au

i"cera%e.Lei,ni*e ne'$a/e@ ce%e #ai frecente@ "unt "ecundare "ecţiunii "au !en";rii >n

%oc cu a"e%e a neri%or i%io<ing=ina%@ i%io<=i!oga"tric şi genito<crura%. Neru% i%io<ing=ina%@ "ituat "u a!onero?a #are%ui o%ic@ uneori aderent %a #uşc=iu% cre#a"terian@

!oate fi intere"at >n #o#entu% de"c=iderii a!onero?ei o%icu%ui etern >n ti#!u%di"ecţiei "acu%ui unei =ernii o%u#inoa"e "au >n ti#!u% !%a"tiei !erete%ui ado#ina%.

Neru% i%io<=i!oga"tric !oate fi intere"at >n traiectu% ";u dintre tran"er"u% ado#ina% şi

)'

=e#ato#u% are o eo%uţie #ai %ent;@ "crotu% r;#BnBnd indurat '<( ";!t;#Bnior=ita i"c=e#ic; a!are du!; '<( ?i%e !o"to!erator şi con"t; >n #;rirea de o%u#a te"ticu%u%ui şi a funicu%u%ui@ durere %oca%;@ fer;@ %eucocito?; !oate duce %aatrofie te"ticu%ar;J =ernii%e ing=ino<"crota%e o%u#inoa"e şi ce%e recidiate@interenţii%e difici%e !redi"!un %a a!ariţia ace"tei co#!%icaţii =idroce%u%

!o"to!erator !oate a!are cBnd "e !;r;"eşte "acu% >n "crot• "u!uraţia !%;gii -<(QJ e"te faori?at; de diaetu% ?a=arat@ o!eraţia efectuat; >n

urgenţ;@ uti%i?area de !rote?e@ interenţii %aorioa"e• co#!%icaţii rare < fi"tu%e%e urinare@ =e#oragia intra!eritonea%; e!i!%oon incorect

%igaturatJ@ =e#oragia inte"tina%;@ e!i!%ooite acute "au cronice.D,&. #,'a +e'niei /t'an-,*ate !ot a!are:

• !er"i"tenţa feno#ene%or de oc%u?ie #enţinerea unei cau?e de oc%u?ie care n<afo"t tratat;@ dierticu%@ "ac du%uJ i#!une reinterenţia

• !eritonita !oate fi cau?at; de !erforaţia unei an"e redu"; >n ado#en@ c;dereaunei e"care

• =e#oragii dige"tie #e%en;J !recoce "au tardie %a *<' ?i%eJ cau?ate de uninfarct inte"tino#e?enteric !ot o%iga %a reinterenţie• oc%u?ia tardi; "ecundar; ride%or "au retracţiei cicatricea%e a inte"tinu%ui.

Re#idi$e*e !ot fi i#ediate "au tardie şi a!ar >n !rocent de '<-Q c=iar du!; ote=nic; !reci";. Sunt #ai frecente du!; =ernia direct;. Ri"cu% unei noi recidie e"te#u%t #ai #are du!; !ri#a recidi;@ aungBnd !Bn; %a 'Q. Cau?e%e %or "unt:

• atitudine incorect; faţ; de "acu% =erniar re?ecţie in"uficient; a "acu%ui !eritonea%@ care treuie re?ecat c=iar şi >n =ernia direct;J

• tran"!o?iţia "ucutanat; a funicu%u%ui "!er#atic@ cu "u!ra!unerea orificiu%uiing=ina% "u!erficia% !e"te ce% !rofund

• #enţinerea unui orificiu ing=ina% !rofund di%atat !rin etir!area in"uficient; aunui %i!o# !re=erniar@ %i!"a de re?ecţia a #uşc=iu%ui cre#a"terian

• "utura >n ten"iune a e%e#ente%or anato#ice >n ti#!u% refacerii !erete%ui !o"terior• nerecunoaşterea unei a"ocieri =erniare@ cu tratarea unei "ingure =ernii• fo%o"irea unor fire re"orai%e• "u!uraţia !%;gii o!eratorii• !roa"ta ca%itate a ţe"uturi%or !rin i#!%icarea unor factori io%ogici• re%uarea !recoce a actiit;ţii fi?ice.

IV) SECHELE

Sec=e%e%e "unt rare cicatrici icioa"e@ ede# "crota% !er"i"tent@ atrofiate"ticu%ar;J.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e trata#entu%ui o!erator "unt une aria?; du!; "ediu%@ arietatea

=erniei@ Br"ta o%nau%ui@ ca%itatea ţe"uturi%or. ,orta%itatea #edie e"te de @-Q.Progno"ticu% e"te faorai%.

CURA LAPAROSCOPICĂ A HERNIILOR INGHINALE

I) DE5INIŢIE

Cura %a!aro"co!ic; a =ernii%or ing=ina%e con"t; >n trata#entu% c=irurgica% !e ca%e%a!aro"co!ic; a% ace"tor defecte !arieta%e.

))

EUGEN TÂRCOVEANU

II) ISTORIC5n -43'@ Ger a !racticat >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund cu agrafe ,ic=e%

f;r; "; eci?e?e "acu% =erniar. Ger a rea%i?at a!oi >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund !e ca%e %a!aro"co!ic; fo%o"ind un "ta!%er i#!roi?at@ #oti !entru care e"tecon"iderat !ro#otor a% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e %a o#. 5n -434@

0ogoaa%en"i de"crie !entru !ri#a dat; conce!tu% =erniorafiei %a!aro"co!ice !rinintroducerea unei #eşe ru%ate >n "acu% unei =ernii indirecte@ ur#at; de "utura orificiu%uiing=ina% !rofund. 5n -44@ Po!! fo%o"eşte o !rote?; din dura#ater@ de )* c#@ !e care o"uturea?; cu catgut %a !eritoneu@ !e"te defectu% !arieta%. 5n -44-@ Sc=u%t? a introdu" o#eş; de !o%i!ro!i%en ru%at; "u for#; de ţigar;@ cu care a u#!%ut defectu% !arieta%@ !e"tecare a !%a"at !ro!eritonea% o #eş; de (* c#@ a!oi a >nc=i" !eritoneu% cu c%i!uri te=nicaF!%ug and !atc=J. &it?gion"@ >n -44@ fo%o"eşte o !rote?; de !o%i!ro!i%en fiat; cu"ta!%eru% %a !eritoneu% orificiu%ui ing=ina% intern intra!eritonea% on% #e"=J. S<ade#on"trat u%terior c; !rote?a !oate a%uneca şi !oate contacta aderenţe cu i"cere%eintraado#ina%e@ #oti !entru care "<a aun" %a aordu% tran"ado#ina% !ro!eritonea%@a!%icat@ >n -44'@ de ,cernan şi de ,. Arregui. Te=nica etra!eritonea%; !ro!u"; >n-44@ a intrat >n !ractic; #ai tBr?iu@ odat; cu de"co!erirea trocaru%ui cu a%onaş di"ector-J.

III) ANATO4IEAnato#ia %a!aro"co!ic; a regiunii ing=ina%e e"te oarecu# diferit; de anato#ia

c%a"ic;. Regiunea ing=ina%; !oate fi aordat; atBt tran"!eritonea%@ cBt şietra!eritonea%.

E6&*'a'ea t'an/&e'itnea*.. Su!rafaţa intern; a !erete%ui ado#ina% e"teta!etat; de foiţa "tr;%ucitoare a !eritoneu%ui !arieta%. 5n ado#enu% inferior "e o"er; *

!%iuri !eritonea%e care conerg "uo#i%ica%. Deşi "unt rar o"erate şi %uate >n

con"iderare >n ti#!u% %a!aroto#ii%or c%a"ice@ >n c=irurgia %a!aro"co!ic; ace"te !%iuri "untre!ere i#!ortante. Ce%e #ai !uţin !roe#inente@ ce%e %atera%e@ >n care "e af%; artere%e şiene%e e!iga"trice@ #arc=ea?; etinderea %atera%; a triung=iu%ui He""e%ac=@ re!er%a!aro"co!ic i#!ortant. A"ociate cu ace"te !%iuri@ ei"t; i%atera% t'ei f/ete. Cea #aiintern; e"te !erec=ea fo"ete%or "u!rae?ica%e. $e?ica for#ea?; a?a ace"teia@ atuncicBnd e"te go%it; !rintr<un cateter a% c;rui a%onaş !oate fi o"erat !rin !erete%e e?ica%.Hernii%e !rin acea"t; fo"et; "unt rare datorit; dre!tu%ui ado#ina%.

&o"eta o#i%ica%; intern; e"te "ediu% =ernii%or ing=ina%e directe. Gr;"i#ea !re!eritonea%; !oate a"cunde defecte%e =erniare directe #ari@ ca? >n care ung=iu% dintre%iga#ente%e o#i%ica%e interne şi eterne "e #icşorea?;@ ace"te dou; !%iuri deeninda!roa!e !ara%e%e. Du!; ce "e inci?ea?; !eritoneu%@ di"ecţia atrau#atic; >ntre ace"te !%iuri

e!une regiunea !er#iţBnd identificarea ce%or #ai #u%te defecte =erniare directe.&o"eta o#i%ica%; %atera%;@ "ediu% =ernii%or indirecte@ "e g;"eşte %atera% de !%iu%o#i%ica% %atera%. 5n acea"ta "e af%; orificiu% ing=ina% !rofund@ de unde !ornea cana%u%

!eritoneo<agina%. Re!eru% i?ii% >% con"tituie oncţiunea dintre a"e%e "!er#atice şicana%u% deferent. Hernia e"te o"erat; %a!aro"co!ic ca o !re%ungire a !eritoneu%ui>n"!re eterior.

&o"eta fe#ura%; e"te "ituat; >n o" şi uşor intern de fo"eta ing=ina%; %atera%;@"e!arat; de acea"ta !rin #arginea intern; a tractu"u%ui i%io<!uian@ intern şi %iga#entu%ing=ina%@ etern. Ea "e g;"eşte %a nie%u% ine%u%ui fe#ura% =ernii%e fe#ura%e "eeidenţia?; ca eagin;ri a%e !eritoneu%ui !rin cana%u% fe#ura%. ca?iona%@ ace"te =ernii

!ot fi #a"cate de gr;"i#ea !re!eritonea%; fiind nece"ar; di"ecţia !eritoneu%ui !entru

eidenţierea %or.

)*

EUGEN TÂRCOVEANU

Artera e!iga"tric; inferioar; are un traiect cur intern şi anterior@ >#r;ţişBnd#arginea intern; a orificiu%ui ing=ina% !rofund e"te un re!er i#!ortant. Str;!ungefa"cia tran"er"a%i" %a nie%u% %iniei arcuate şi furni?ea?; ra#uri retro!uiene@"u!ra!uiene@ artera cre#a"terian;@ #ici ra#uri !entru dre!tu% ado#ina% şi ra#uri fine

!eritonea%e. Ra#u% retro!uian trece %atera% de ine%u% fe#ura% >n traiectu% ";u "!re gaura

oturatorie@ unde "e !oate ana"to#o?a cu artera oturatorie irigBnd ţe"uturi%e din uru% !ui"u%ui şi !erete%e !e%in. La ')Q din ca?uri ra#u% retro!uian >n%ocuieşte arteraoturatorie.

$ariante%e a"cu%are "unt i#!ortante. $ene%e retro!uiene >n"oţe"c arteraretro!uian; !;trun?Bnd !rofund faţ; de tractu% i%io<!uic. KCorona #orti" re!re?int;ine%u% a"cu%ar for#at de ana"to#o?a unei artere oturatorii aerante cu arteraoturatorie nor#a%; ce ia naştere din =i!oga"tric;. CBnd un a"tfe% de a" e"te "ecţionat@a#e%e ca!ete a%unec; >n !rofun?i#e şi "Bngerea?; difu? deoarece iau naştere din dou;artere i#!ortante. Le?iunea unei ene oturatorii aerante !oate fi@ >n";@ in"e"i?ai%; >nti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice deoarece ena e"te co%aat; !rin !re"iunea din ti#!u%in"uf%aţiei@ >n"; deter#in; o "Bngerare !o"to!eratorie i#!ortant;. Po"ii%itatea ei"tenţei

unui a" aerant treuie aut; >n edere >n ti#!u% di"ecţiei %iga#entu%ui !ectinea%. Deşiaordu% %a!aro"co!ic a% =ernii%or eneficia?; de o e!unere c%ar; a ano#a%ii%ora"cu%are !er#iţBnd eitarea %e?iuni%or nedorite@ ţe"utu% gra" "ituat intern faţ; de a"e%ei%iace eterne !oate uşor a"cunde o arter; oturatorie aerant; "au o en; careinter"ectea?; %iga#entu%u% Coo!er@ unde a"e%e "unt ce% #ai frecent %e?ate. 5n !%u"@ oen; oturatorie aerant; care "e ar"; direct >n ena i%iac; etern; !oate fi "#u%"; uşor>#!reun; cu ţe"utu% din ur.

Ra#uri%e "u!ra!uiene a%e arterei şi enei e!iga"trice inferioare au un traiectintern de<a %ungu% #arginii "u!erioare a ra#u%ui !uian "u!erior@ %iga#entu%ui !ectinea%şi cre"tei !uiene şi irig; ţe"uturi%e regiunii o#i%ico<e?ica%e. $ene%e "u!ra!uiene

!ri#e"c co%atera%e de %a #uşc=iu% dre!t ado#ina%@ ţe"utu% conuncti a%e tecii "a%e şi !eritoneu.

Artera cre#a"terian; >n"oţeşte cordonu% "!er#atic !rin ine%u% !rofund. Proinedin artera e!iga"tric; inferioar;@ %a nie%u% !;rţii infero<#edia%e a ine%u%ui ing=ina%

!rofund@ a!oi traer"ea?; "!aţiu% !re!eritonea% !entru a "e a%;tura cordonu%ui "!er#atic>n cana%u% ing=ina%. E"te >n"oţit; de ra#u% genita% a% neru%ui genito<fe#ura%. La fe#eie@artera core"!un?;toare d; naştere unui ra# "ituat >n %iga#entu% rotund artera %uiSa#!"onJ@ #oti !entru care %iga#entu% a fi du%u c%i!at >nainte de a fi "ecţionat.

Artera şi ena circu#f%e; i%iac; !rofund; trec %atera% !e"te teaca fe#ura%;@g;"indu<"e >ntre tractu% i%io<!uian şi arcu% i%io<!ectinea%@ "tr;!ung fa"cia tran"er"a%i"

!entru a "e g;"i >n "!aţiu% dintre tran"er"u% ado#ina% şi o%icu% intern. Un ra#

a"cendent trece >n "u" >ntre aceşti #uşc=i@ >n a!ro!ierea "!inei i%iace antero"u!erioare şiirig; !orţiunea inferioar; a !erete%ui ado#ina% antero%atera%.$a"e%e genita%e artera "!er#atic; %a ;rat şi oarian; %a fe#eieJ iau naştere de

!e faţa anterioar; a aortei@ "u originea artere%or rena%e@ trec o%ic >n o" >n "!aţiu% retro< !eritonea% inter"ectBnd neru% genito<fe#ura%@ ureteru% şi !orţiunea inferioar; a artereii%iace eterne. La ;rat@ artera "!er#atic; !;trunde >n cordonu% "!er#atic !rin orificiu%ing=ina% !rofund. La fe#eie@ artera oarian; !;trunde >n caitatea !e%in; du!; ceinter"ectea?; a"e%e i%iace eterne@ intr; >n %iga#entu% %o#o<oarian şi aunge %a oar.

Deoarece cura %a!aro"co!ic; a =erniei ing=ina%e "e rea%i?ea?; din"!re !rofun?i#e "!re "u!rafaţ;@ c=iar şi atunci cBnd e"te rea%i?at; etra!eritonea%@ nerii"u!erficia%i co#uni ai coa!"ei i%io<ing=ina% şi i%io<=i!oga"tricJ nu "unt i?ii%i. Pentru a

!reeni accidente%e@ c=irurgu% treuie "; eite %e?area neri%or fe#ura%@ fe#uro<cutanat@

)+

genito<fe#ura%@ oturator@ i%io<ing=ina% şi i%io =i!oga"tric@ >n funcţie doar de %oca%i?area !roai%; a ace"tora.

Neru% fe#ura% trece >n "!ate%e %iga#entu%ui ing=ina%@ unde "e diide >ntr<un ra#anterior şi unu% !o"terior. E"te ce% #ai %atera% e%e#ent a% !ac=etu%ui for#at de ner@arter; şi en; şi e"te "e!arat de artera fe#ura%;@ "ituat; #edia%@ !rin ande%eta i%io<

!ectinee. Neru% !oate fi %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice@ dac; "e a!%ic;c%i!uri %atera% de a"e%e i%iace eterne@ >n a!ro!ierea arcu%ui i%io<!ectinea% %e?iunea "e#anife"t; cu durere şi =i!otonie #u"cu%ar; >n regiunea anterioar; a coa!"ei.

Neru% fe#uro<cutanat %atera%@ e!u" #ai frecent >n ti#!u% =erniorafiei%a!aro"co!ice@ ia naştere de !e #arginea %atera%; a !"oa"u%ui@ are un traiect o%ic "!re"!ina i%iac; antero"u!erioar; şi !;trunde >n !e%i" trecBnd !o"terior şi %atera% faţ; de cec

!e drea!ta şi !rin "!ate%e !orţiunii inferioare a co%onu%ui de"cendent !e "tBnga. La -<)c# intern de "!ina i%iac; antero"u!erioar;@ neru% trece !o"terior de %iga#entu% ing=ina%şi aunge %a coa!"; %a #uşc=iu% croitor. Prinderea "a >n %igatur; d; tu%ur;ri "eere@ ce

!ot fi !reenite !rin eitarea a!%ic;rii c%i!uri%or >n ecin;tatea "!inei i%iaceantero"u!erioare.

Neru% genito<fe#ura% a!are >n a!ro!ierea #arginii interne a !"oa"u%ui@inter"ectea?; !o"terior ureteru% şi@ %a o di"tanţ; ariai%; dea"u!ra %iga#entu%ui ing=ina%@"e diide >n ra#uri%e genita% şi fe#ura%. Ra#u% genita% e"te "ituat !e "eg#entu% di"ta% a%arterei i%iace eterne@ !Bn; >n a!ro!ierea originii arterei e!iga"trice inferioare@ undeneru% !;trunde >n cana%u% ing=ina% !rin orificiu% ing=ina% !rofund. La fe#eie@ >n"oţeşte%iga#entu% rotund şi "e ter#in; >n tegu#ente%e #unte%ui %ui $enu" şi %aiei #ari. Ra#u%fe#ura% a% neru%ui genito<fe#ura% cooar; !e !artea %atera%; a arterei i%iace eterneinter"ectBnd artera circu#f%e; i%iac; !rofund; şi trece !o"terior de %iga#entu% ing=ina%@unde !;trunde >n teaca fe#ura%; "e g;"eşte "u!erficia%@ >n ?ona >n care "e a!%ic;@ deoicei@ c%i!uri%e !entru !rinderea #arginii infero<#edia%e a !%a"ei. Ra#u% genita% a%neru%ui genito<fe#ura% e"te %e?at@ oca?iona%@ >n ti#!u% #anerei de reducere a "acu%ui=ernii%or indirecte. E"te unu% din ce% #ai frecent %e?aţi neri >n ti#!u% curei%a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e. Nera%gia genito<fe#ura%; "e caracteri?ea?; !rinar"uri şi dureri "u for#; de >nţe!;tur; >n regiunea ing=ina%;@ ce iradia?; "!re ?onagenita%; şi regiunea "u!erointern; a coa!"ei.

Neru% i%io<ing=ina%@ "e g;"eşte >ntr<un !%an "ituat anterior "!aţiu%ui !re!eritonea%@ !rofund de a!onero?a o%icu%ui etern@ !e "u!rafaţa anterioar; acordonu%ui. 5n circa '*Q din ca?uri neru% i%io<ing=ina% "au fire%e "a%e inter"ectea?;fo"a i%iac; c=iar dede"utu% fa"ciei i%iace@ "ituaţie >n care !oate fi %e?at atunci cBnd "ec%i!ea?; tractu% i%io<!uic. ,ai !oate fi %e?at >n ti#!u% te=nici%or de c%i!are i#anua%;cBnd "e fo%o"eşte o contra!re"iune etern; !e !erete%e ado#ina%@ ce "e o!une !re"iunii

interne de !%a"are a c%i!u%ui %a!aro"co!icJ. Se a eita !%a"area !rofund; a c%i!u%ui@%atera% de ine%u% ing=ina% !rofund. Ei"t; o "u!er!o?iţie a!reciai%; a teritorii%or neri%ori%io<=i!oga"tric@ i%io<ing=ina%@ fe#uro<cutanat %atera% şi genito<fe#ura%.

Neru% i%io<=i!oga"tric e"te rar %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice. Neru% oturator trece >n "!ate%e a"e%or i%iace co#une@ are un traiect de<a %ungu%

!;rţii %atera%e a a"e%or i%iace interne@ a!oi trece >n o" !e"te oturatoru% intern@ >n faţaa"e%or oturatorii şi ie"e !rin gaura oturatorie. Se g;"eşte %atera%@ "u %iga#entu%

!ectinea%.Se de"criu d,. t'i,n-+i,'i %i ,n t'a&e@ >n care treuie "; "e eite !%a"area

c%i!uri%or de fiare a !%a"ei@ !entru a !reeni %e?area neri%or de"crişi #ai "u". Pri#u%triung=i e"te de%i#itat intern de cana%u% deferent@ etern de a"e%e te"ticu%are şi inferior

de a"e%e i%iace eterne conţine artera şi ena i%iac; etern;@ ena circu#f%e; i%iac; !rofund;@ ra#u% genita% a% neru%ui genito<fe#ura% şi neru% fe#ura% a"cun" de fa"cieJ.

)3

EUGEN TÂRCOVEANU

A% doi%ea triung=i@ triung=iu% durerii@ de%i#itat de a"e%e te"ticu%are@ tractu% i%io<!uicşi #arginea inferioar; a inci?iei !eritonea%e@ conţine neru% fe#uro<cutanat %atera% şianterior@ ra#uri fe#ura%e a%e neru%ui genito<fe#ura% şi neru% fe#ura%@ uneori şi unner i%io<ing=ina% aerant. Unii autori de"criu etinderea ace"tui triung=i %a un tra!e?@de#arcat intern de cana%u% deferent@ %atera% de "!ina i%iac; antero<"u!erioar; şi >ntreaga

arie "ituat; dede"utu% tractu%ui i%io<!uic. Ace"t tra!e? cu!rinde@ de fa!t@ ce%e dou;triung=iuri.Regu%a de a?; >n =erniorafia %a!aro"co!ic;@ enunţat; de Seid şi A#o" "!une:

ni#idat. /. n, a&*i#i ,n #*i& din#* de t'a#t,* i*i@&,"i# %i *ate'a* faţ. de #ana*) Nerii ace"tei regiuni au %oca%i?are ariai%;@ "unt difici% de o"erat şi !ot fi !rinşi >nc%i!uri%e !%a"ate >n acea"t; regiune. Cei #ai #u%ţi neri trec dinco%o de tractu% i%io<!uicşi@ nu#ai oca?iona%@ fire neroa"e trec direct !rin tractu% i%io<!uic@ ceea ce faceri"cant; !%a"area c%i!u%ui !e ace"t tract. Nerii fe#uro<cutanat %atera%@ genito<fe#ura% şiun ner aerant i%io<ing=ina% !ot da naştere %a fire ce "e g;"e"c >n tractu% i%io<!uic.

Neru% fe#ura% !oate fi %e?at aco%o unde "e g;"eşte >n !o?iţie re%ati "u!erficia%;@ %atera%de a"e%e genita%e.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIC*a/ifi#a'ea +e'nii*' !erete%ui ado#ina% inferior du!; N=+,/ conine

trata#entu%ui %a!aro"co!ic -J: ti!u% I =ernie congenita%; o%ic; etern; !rin !er"i"tenţa cana%u%ui !eritoneo<agina%@ cu orificiu% ing=ina% !rofund nor#a% ti!u% II =ernie o%ic; etern; indirect;J cu !erete !o"terior ing=ina% nor#a%@ dar cu orificiuing=ina% !rofund %;rgit anor#a% ti!u% III cu defect a% !erete%ui !o"terior are trei"uti!uri ti! III A =ernie ing=ina%; direct;@ cau?at; de "%;irea fa"ciei tran"er"a%i"@ >ncadru% unei o%i de co%agen "au a% unei o%i #etao%ice ti!u% III 0 =ernie ing=ina%;o%ic; etern; doBndit;@ cu orificiu ing=ina% !rofund %;rgit şi defect a% !erete%ui

!o"terior ti!u% III C =ernie fe#ura%; ti!u% I$ =ernie recidiat;.O"ie#ti$e*e curei %a!aro"co!ice a =ernii%or ing=ina%e "unt "i#i%are cu ce%e din

te=nica c%a"ic; < di"ecţia "acu%ui şi !rote?area !erete%ui !o"terior !entru a eitarecidie%e. Cea #ai uti%i?at; te=nic; %a ora actua%; e"te te=nica tran"ado#ina%;

!ro!eritonea%;@ care !re"u!une inci?ia !eritoneu%ui >n dre!tu% fo"e%or ing=ina%e@ di"ecţiae%e#ente%or anato#ice din regiune@ cu di"ecţia şi@ eentua%@ re?ecţia "acu%ui@ di"!unereaşi fiarea !%a"ei@ >nc=iderea !eritoneu%ui (J. P%a"a uti%i?at;@ !referai% din !o%i!ro!i%en;rigid;J@ are #ini# *- c# şi a aco!eri toate ?one%e cu !otenţia% =erniar: #edia% - c#din #uşc=iu% dre!t ado#ina%@ inferior şi #edia% - c# "u !ui"@ "u!erior %a ' c# de%inia arcuat; şi %atera% atinge "!ina i%iac; antero"u!erioar;. Pentru =ernii%e i%atera%e@

!%a"a a aea +'* c#.

P'in#i&ii*e "unt "i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic;: ca%e de aord conenai%;@identificarea !reci"; a e%e#ente%or anato#ice@ re?ecţia %i!o#u%ui !re"acu%ar@ ada!tareate=nicii %a ti!u% de =ernie şi fiec;rui o%na >n !arte.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţia !a'. !entru !roceduri%e %a!aro"co!ice e"te +e'nia ti& IV N=+,/

B'e#idi$.)Indi#aţii*e 'e*ati$e %e con"tituie =ernii%e ti! III N=u"@ %a care "e a ada!ta

te=nica cea #ai !otriit;. A"tfe%@ "i#!%a %igatur; >na%t; a "acu%ui@ f;r; re!arareaorificiu%ui ing=ina% !rofund şi a !erete%ui !o"terior e"te in"uficient; >n =ernii%e de ti! IIIa!%icarea intra!eritonea%; a !rote?ei e"te in"uficient; !entru =ernii%e de ti! III 0 şi III C

>n toate ace"te ca?uri "e a a!e%a %a !rocedeu% tran"ado#ina% !re!eritonea%.

)4

Cnt'aindi#aţii*e "e refer; %a =ernii%e co#!%icate "trangu%are cu oc%u?ie=erniar;@ !eritonita "acu%ar;@ ireductii%itateJ@ =ernii%e !rin a%unecare@ o%naii cardiaci@care nu !ot fi o!eraţi cu ane"te?ie genera%;@ %a care !neu#o!eritoneu% creşte ri"cu%arit#ii%or şi a% deco#!en";ri%or cardiace@ co!iii@ tinerii cu =ernii ti! I "au II N=u".

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie nu i?ea?; #;"uri "!ecia%e.

VII) ANESTEZIASe !refer; ane"te?ia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%;. Se !oate fo%o"i şi

ane"te?ia !eridura%; f;r; in"uf%are de C' fo%o"ind di"!o?itie de ridicare a !erete%uiado#ina%.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu >nc%inare >n Trende%enurg %a -X şi

%atera% "!re !artea o!u"; ?onei o!erate@ cu raţe%e >n aducţie. C+i','-,* "e aşea?; de !artea o!u"; =erniei. ,onitoru% "e aşea?; %a !icioare%e !acientu%ui. Se in"ta%ea?; o "ond;e?ica%;.

I) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% #ini# e"te for#at din: ac $ere""@ trei trocare de - ## şi unu%

de * ##@ %a!aro"co! cu edere %a (X@ trocar cu a%on@ !en"e de di"ecţie@ =oo@ foarfececur de di"ecţie@ !%a"; de -*-* c#@ !ort<ac@ a!%icator de agrafe roticu%ar@ canu%; de"!;%are<a"!irare.


P'#ede,* t'an/a"d!ina* &'e&e'itnea* inc%ude te=nici%e !rin care "!aţiu% !re!eritonea% e"te aordat !rin inci?ia !eritoneu%ui din caitatea ado#ina%;.Du!; e!%orarea %a!aro"co!ic; şi "tai%irea ti!u%ui de =ernie@ c=irurgu% are

!o"ii%itatea "; a%eag; te=nica adecat; ti!u%ui de =ernie.Trocaru% o!tic "e #ontea?; "uo#i%ica%@ iar trocare%e %atera%e %a )<* c# #edia%

şi inferior faţ; de "!ina i%iaca antero"u!erioar;@ "i#etric. Se reduce "acu% =erniar şi "einci?ea?; !eritoneu% %a ce% !uţin ' c# dea"u!ra #arginii "u!erioare a orificiu%ui ing=ina%

!rofund şi !e o di"tanţ; "uficient de %ung;@ care "; !er#it;@ !rintr<o di"ecţie oant; a"!aţiu%ui@ !%a"area unei #eşe "uficient de #ari. La#ou% !eritonea% e"te di"ecat >n o""!re a"e%e i%iace@ a!oi >n "u" "!re #uşc=ii !erete%ui ado#ina% inferior. La#ou%

!eritonea% inc%ude şi "acu%@ #ai a%e" >n =ernii%e directe. Sacu% =erniar !oate fi eer"at şi

a#!utat. 5n =ernii%e ing=ino<"crota%e #ari@ "acu% !oate fi aandonat >ntre e%e#ente%efunicu%u%ui şi !;r;"it >n "crot.

&oarte i#!ortant; e"te !re!ararea e%e#ente%or funicu%are >nainte de a!%icarea#eşei. Di"ecţia "!aţiu%ui !re!eritonea% "e face cu ta#!on #ontat eidenţiindu<"etendonu% conunct@ tractu"u% i%io<!uic@ #uşc=iu% !"oa"@ nerii fe#uro<cutanat şi genito<crura%. Un ge"t i#!ortant >n di"ecţia regiunii ing=ina%e >% con"tituie eidenţiereadeferentu%ui şi a a"e%or "!er#atice du!; #oi%i?area !eritoneu%ui de !e acea"t;"u!rafaţ;. Li!o#u% !re=erniar care >n"oţeşte@ frecent@ "acu% "e di"ec; "e!arat şi@ %aneoie@ e"te re?ecat. Pentru di"ecţie "e !ot uti%i?a dou; !en"e@ una care !rinde@ !rintracţiune "!re interior@ #arginea reşei =erniare@ iar cea%a%t; "acu% !eritonea% "au%i!o#u%. 5n =ernii%e o%ice eterne@ di"ecţia "acu%ui e"te #ai difici%; datorit; !re?enţeifunicu%u%ui "!er#atic. &unicu%u% treuie e%ierat !e o di"tanţ; de ce% !uţin ) c#@ !e>ntreaga circu#ferinţ;@ cu atenţie %a a"e%e i%iace eterne şi %a neru% genito<crura%. De

*

EUGEN TÂRCOVEANU

a"e#enea@ !orţiunea etern; a tractu"u%ui i%io<!uian treuie ine eidenţiat; %atera% defunicu%.

dat; redu" "acu% =erniar şi "!aţiu% !re!eritonea% di"ecat co#!%et@ !rintr<untrocar de - c# "e introduce o !rote?; de !o%i!ro!i%en@ de --* c#@ ru%at; ca o foiţ; deţigar;. Prote?a e"te deru%at; >n caitatea !eritonea%; şi !%a"at; !e defectu% !arieta%

>nc=i?Bnd "!aţiu% de for#are a =erniei ing=ina%e directe@ indirecte şi fe#ura%e. Prote?ade !o%i!ro!i%en e"te tran"!arent;@ !uţin #ai dur; şi "e #u%ea?; ine !e "tructuri%eanato#ice. Unii autori !ractic; o inci?ie >n !%a"; !entru a !er#ite trecerea funicu%u%ui.Prote?a "e fiea?; !e %iga#entu% Coo!er@ !e tractu% i%io<!uian@ #edia% de a"e%e i%iace@

!e #arginea %atera%; a #uşc=iu%ui dre!t@ !e #arginea inferioar; a tran"er"u%ui &ig.-4J.

&ig. -4 < &iarea !rote?ei cu c%i!uri !rin aord tran"!eritonea%

,eşa e"te fiat; cu "ta!%eru% "au !rin fire de "utur;. Nu "e a!%ic; agrafe "utractu% i%eo<!uian %atera% de funicu%u% "!er#atic@ >n Ftriung=iu% durerii !e unde trecnerii genito<crura% şi fe#uro<cutanat. Du!; fiarea #eşei@ %a#ou% !eritonea% e"teaşe?at !e"te !rote?; şi "e a "utura eitBnd contactu% direct a% !%a"ei cu an"e%e. Seeacuea?; !neu#o!eritoneu%@ "e "cot trocare%e şi "e >nc=id !%;gi%e cutanate.

I) VARIANTE TEHNICEC,'a t'an/a"d!ina*. #, a&*i#a'e int'a&e'itnea*. a !e%ei con"t; >n

a!%icarea unei !rote?e "!ecia%e cu un "trat intra!eritonea% neaderentJ.direct !e !eritoneu@ f;r; a #ai di"eca "!aţiu% !re!eritonea% !re?int; ri"cu% for#;rii unor aderenţei"cera%e şi !o"ii%itatea a%unec;rii !rote?ei >#!reun; cu !eritoneu% !rocedeu !;r;"itJ.

Te+ni#a e6t'a&e'itnea*. *J 0o%nau%@ cateteri?at urinar@ e"te aşe?at >n !o?iţieTrende%enurg. Se face o inci?ie tran"er"a%; "uo#i%ica%; de -@* c#@ "e inci?ea?;teaca anterioar; a dre!tu%ui@ "e !;trunde >ntre fire%e #u"cu%are şi teaca !o"terioar;. Seintroduce un trocar cu a%onaş ce faci%itea?; di"ecţia "!aţiu%ui !ro!eritonea% !Bn; %a"i#fi?a !uian;. Se >n%ocuieşte trocaru% cu unu% de - ## cu "i"te# de etanşare şi "ein"uf%; C' %a !re"iune de -<-' ## Hg. Se introduce te%e"co!u%@ "e caut; a"e%ee!iga"trice@ !ui"u% şi "acu% =erniar. Su contro% i?ua%@ "e introduce !ri#u% trocar de%ucru de * ##@ #edia% de a"e%e e!iga"trice@ de !artea o!u"; =erniei@ %a u#;tateadi"tanţei o#i%ico<!uiene@ !rin care "e introduce o !en"; cu care "e %;rgeşte ca#era de%ucru !entru a !er#ite introducerea ce%ui de<a% trei%ea trocar@ de - ##@ %atera% şi"u!erior de !artea =erniei. #eş; de -'<-( c#@ ru%at; >n for#; de ţigar;@ cu ş%iţ@ e"teintrodu"; !rin trocaru% o!tic "au !rin a% trei%ea trocar. ,eşa "e deru%ea?; şi "e aşea?;a"tfe% >ncBt #argini%e "; de!;şea"c; cu #ini# ' c# %i#ite%e defectu%ui !arieta%. ,eşa

*-

!oate fi fiat; %a %iga#entu% Coo!er. Se drenea?; "!aţiu% !re!eritonea%. Le?area !eritoneu%ui i#!une trecerea %a !rocedeu% tran"!eritonea%.

Te+ni#a Knea' tta* e6t'a&e'itnea* e"te ariant; a te=nicii etra!eritonea%e.Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% şi "e introduce trocaru% o!tic "u!rao#i%ica%intra!eritonea%. Printr<o #ic; inci?ie@ %a - c# dea"u!ra !unctu%ui ,c0urne@ "e

introduce o !en"; Pean >n "!aţiu% !re!eritonea% !Bn; %a nie%u% !eritoneu%uiJ@ >n care "eintroduce un trocar ont de - ##. Se in"uf%ea?; %a o !re"iune de -* ##Hg. Prin trocar"e trece o !en"; cu care "e di"ec; !eritoneu% de !e !%anu% a"e%or e!iga"trice@ !Bn; %a"i#fi?a !uian;. Se !rocedea?; identic şi >n !artea o!u";. Se introduce "uo#i%ica% untrocar de - ##@ du!; retragerea ce%ui "u!rao#i%ica%@ "e co#!%etea?; di"ecţia uti%i?Bndun %a!aro"co! de (X. 5n re"t@ "e a!%ic; te=nica etra!eritonea%;.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIILa cardiaci@ !neu#o!eritoneu% creşte ri"cu% de arit#ii@ infarct@ deco#!en";ri

cardiace. 5n te=nica etra!eritonea%;@ creşte ri"cu% =i!erca!niei >n ti#!u% in"uf%;rii C '

şi de"c=iderii !eritoneu%ui >n cur"u% di"ecţiei@ cu a!ariţia unui #ecani"# de "u!a!;@ cu

acu#u%are de ga? intra!eritonea%@ ridicarea !eritoneu%ui şi #icşorarea ca#erei de %ucru.La o%naii cu =ernii ing=ino<"crota%e #ari@ cu =ernii !rin a%unecare ei"t; ri"cu% de%e?iuni inte"tina%e. 5n te=nica tran"ado#ina%; !ro!eritonea%; !ot a!are ar"uri a%einte"tinu%ui !rin fo%o"irea de in"tru#ente nei?o%ate@ cu a!ariţia de e"care@ cu !erforaţiitardie şi !eritonit; "ecundar;. E"te !o"ii%; %e?area a"e%or "!er#atice şi a cana%u%uideferent@ cu a!ariţia de =e#atoa#e "crota%e@ i"c=e#ii te"ticu%are. 5n te=nica

!ro!eritonea%;@ di"ecţia "u #uşc=iu% dre!t !oate !rooca =e#atoa#e.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e &/t&e'at'ii "unt "i#!%e. Un eentua% drena "e "u!ri#; du!; -'<

') de ore@ >n funcţie de cantitatea drenat;. Eternarea "e !oate face du!; ' ?i%e. Agrafe%e"e "cot du!; (<) ?i%e. Re>ntoarcerea %a actiitatea fi?ic; e"te #u%t #ai ra!id; +<-) ?i%eJ.Cea #ai frecent; #!&*i#aţie e"te recidia !rin inco#!%eta aco!erire a

defectu%ui !arieta%. c%u?ii%e !rin "trangu%area unei an"e inte"tina%e >n orificii%e de trocar"au >n reşa "uretu%ui !eritonea% "unt "!ecifice te=nicii tran"ado#ina%e. E"te@ dea"e#enea@ !o"ii% "; a!ar; o neuro!atie "ecundar; a!%ic;rii incorecte a agrafe%or cu care"e fiea?; #eşa. Per"i"tenţa durerii ti#! de )<1 ";!t;#Bni i#!une etragerea%a!aro"co!ic; a agrafe%or@ iar o durat; a acu?e%or !e"te 1 %uni i#!une neurecto#iac%a"ic;. Co#!%icaţii%e #inore de ti!u% =idroce%u%ui "au or=itei i"c=e#ice "unt rar>ntB%nite.

IV) SECHELESec=e%e%e "unt foarte rare@ #u%t #ai rare decBt >n te=nica c%a"ic;.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt une recidie "u (QJ. Progno"ticu% e"te faorai%.

?I?LIOGRA5IE-. Ara=a#"on 8. Hernia" in F,aingotY" Ado#ina% !eration" < 7inner ,. 8.@ Sc=art? S. I.@ E%%i" H.Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. )+4<*'*'. C>#!eanu I.@ Con"tantine"cu $. Hernii%e ing=ina%e şi fe#ura%e. Ed. ,i%itar;@ 0ucureşti@ -44-(. Duca S. C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ed. Dacia@ -44+@ !g. '*(<'1(). Houdard C.@ Largenton C.@ ,ontgo%fier S. Traite#ent !ar oie inguina%e de" =ernie" de %Yaine de %Yadu%te in FEncc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tif Pari"@&ranceJ@ )--@ --<-43+@ - !.

*'

EUGEN TÂRCOVEANU

*. Iordac=e N.@ Co!;e"cu C. Hernii%e ing=inofe#ura%e >n FC=irurgia %a!aro"co!ic; Actua%it;ţi şi !er"!ectie "u red. C. Drago#ire"cu. Ed. Te=nic;@ 0ucureşti@ -441@ !g. -(1<-**1. Read R. C. Hernia in FSurger of t=e A%i#entar Tract "u red. 7uide#a G. D.@ $o%. $@ &ort=Edition. O. 0. Saunder" Co#!an@ -441@ !g. 4(<-(3+. Sa;u D.@ !re"cu S. E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e ado#ina%e. Ed. ,edica%;@0ucureşti@ -434@ !g. -(<*+

3. Sai"ton D. C.@ Gordon R. G. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. -'(<-)34. Scott D. 8.@ 8one" D. 0. Hernia" and Ado#ina% Oa%% Defect" in FSurger 0a"ic Science andC%inica% Eidence "u red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '@ !g. +3+<3-(-. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. -. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -441@ !g. -*-<-1'--. 7o%%inger 7o%%inger At%a" of Surgica% !eration"@ Seent= Edition@ Ed. ,cGra Hi%%@ NeMor@ -44(@ !g. )')<))-

*(

CAPITOLUL III HERNII 5E4URALE

CURA CHIRURGICALĂ A HERNIILOR FEMURALE

I) DE5INIŢIECura c=irurgica%; a =erniei fe#ura%e re!re?int; interenţia c=irurgica%; !rin care

"e rea%i?ea?; "u!ri#area unei =ernii crura%e. Hernia fe#ura%;@ =ernie doBndit;@ !rin"%;iciune@ #ai frecent; %a fe#ei e"te =ernia care ie"e din ado#en !rin ine%u% fe#ura%şi !;trunde %a r;d;cina coa!"ei %a nie%u% triung=iu%ui %ui Scar!a.

II) ISTORICAnnanda%e@ >n -3+1@ fo%o"eşte !ri#u% ca%ea ing=ina%; !entru trata#entu% =erniei

fe#ura%e@ iar 0a""ini@ >n -33)@ uti%i?ea?; ca%ea fe#ura%; 'J.

III) ANATO4IEPentru anato#işti@ ine*,* fe!,'a* crura%J e"te %i#itat >nainte şi >n "u" de arcada

crura%;@ >na!oi de #arginea "u!erioar; a !ui"u%ui aco!erit; de %iga#entu% Coo!er@ >nafar; de ande%eta i%io<!ectinee@ >n;untru de %iga#entu% %ui Gi#ernat. Ace"t ine% e"teocu!at >n afar; de artera fe#ura%;@ %a #i%oc de ena fe#ura%;@ iar >n;untru de a"e

%i#fatice şi gang%ionii %ui C%oZuet. S!aţiu% dintre ena fe#ura%; şi %iga#entu% %uiGi#ernat@ nu#it de anato#işti infundiu%u% fe#ura% e"te ocu!at nu#ai de trunc=iuri%i#fatice şi@ cBteodat;@ de gang%ionu% %ui C%oZuet ataşat de #arginea %ier; %ier; a%iga#entu%ui %ui Gi#ernat re!re?int; !unctu% "%a !e unde "e for#ea?; =erniafe#ura%;. Ace"t "!aţiu@ ine%u% fe#ura% a% c=irurgi%or@ e"te !atru%ater >n !%an ori?onta%@fiind de%i#itat >nainte de #arginea !o"terioar; a arcadei crura%e@ >na!oi de !ui"aco!erit de #uşc=iu% !ectineu@ >n afar; de ena fe#ura%;@ >n;untru de #arginea %ier;conca; a %iga#entu%ui %ui Gi#ernat.

Pectineu% e"te aco!erit de fa"cia !ectinea%; aco!erit; şi ea de un %iga#ent foartegro" şi foarte "o%id fu?ionat cu !erio"tu%@ nu#it %iga#entu%ui %ui Coo!er.

Ine%u% crura% e"te >nc=i" de o fa"cie !uţin re?i"tent;@ !re%ungire a fa"ciei

tran"er"a%i"@ care de"!arte !rin !re%ungiri "agita%e "!aţii%e %iere dintre a"e.$a"e%e fe#ura%e !;trund !rin ine%u% fe#ura% a%e c;rui di#en"iuni "unt

di"!ro!orţionate faţ; de ca%iru% %or@ iar for#aţiuni%e firoa"e care co#!%etea?; "!aţii%e%iere "unt !uţin re?i"tente şi "e %a"; de"tin"e de i"cere%e >#!in"e >n ti#!u% eforturi%or.5n acea"t; ?on; "e g;"eşte ana"to#o?a dintre artera e!iga"tric; şi oturatorie care trece>na!oi de %iga#entu% %ui Gi#ernat şi !oate fi atin"; cBnd "e di"ec; gBtu% "acu%ui cu

i"turiu%.,ai frecent@ =ernia fe#ura%; "tr;!unge "e!tu% fe#ura% care aco!er;

infundiu%u% fe#ura%@ trece de ine% şi "e angaea?; >n cana%u% fe#ura% >ntre en; >n afar;@#uşc=iu% !ectineu >nd;r;t şi a!onero?a fe#ura%; >nainte acea"t; a!onero?;@ nu#it;fa"cia cririfor#i"@ e"te "uţire şi cu #u%te orificii. Unu% din ace"te orificii %a"; "; treac;ena "afen; intern; uneori@ =ernia trece !rin unu% din ace"te orificii şi deine

*)

CAPITOLUL

3

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIABnd >n edere frecenţa #are a "trangu%;rii =ernii%or fe#ura%e@ trata#entu% %or

c=irurgica% e"te indi#at i!ediat #e /@a &,/ dia-n/ti#,* >n toate ca?uri%e@ cu ece!ţiacontraindicaţii%or.

Cnt'aindi#aţii*e "unt %oca%e şi genera%e. Ce%e %oca%e "e refer; %a "t;ri%e

caşectice şi %a infecţii %oca%e a%e !ie%ii. Contraindicaţii%e genera%e "unt date de o%i%ee?ico<!ro"tatice@ o%i%e !u%#onare grae tuercu%o?a eo%uti;J@ cardio!atiii%edeco#!en"ate care@ >n genera%@ contraindic; orice interenţie. $Br"ta >naintat; nucon"tituie !rin ea >n";şi o contraindicaţie.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEE"te de!endent; de "tarea o%nau%ui. 5n faţa unei "trangu%;ri =erniare e"te

nece"ar; reec=i%irarea =idroe%ectro%itic;@ a"!iraţia ga"tric; şi antiio!rofi%aia.A#e%iorarea frecenţei cardiace şi o diure?; "ati"f;c;toare !er#it interenţiac=irurgica%;.

De?infecţia !ie%ii "e face de %a reordu% co"ta% !Bn; %a genunc=i.

VII) ANESTEZIAAne"te?ia !oate fi *#a*.( 'a+idian.( &e'id,'a*. /a, -ene'a*. i.. "au cu

intuaţie orotra=ea%;J. Ane"te?ia "e a ada!ta %a fiecare ca?.

VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu genunc=ii uşor f%ectaţi. ,a"a e"te

>nc%inat; >n uşor Trende%enurg. Un cB#! "teri% de !%a"tic aco!er; ?ona o!eratorie.

I) INSTRU4ENTAR

In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interenţii%e #i%ocii şi cu!rinde@ cain"tru#ente "!ecia%e@ a#,* Re$e'din( !en"e co!ro"tatice.

) TEHNICA OPERATORIECa*ea in-+ina*. a fo"t #ai frecent fo%o"it; deoarece aordea?; gBtu% "acu%ui %a

origine şi@ >n ca? de =ernie "trangu%at;@ ofer; un cB#! #ai %arg !entru o eentua%;re?ecţie inte"tina%; !er#ite de!i"tarea unei =ernii ing=ina%e a"ociate şi contro%u%=e#o"ta?ei >n ca? de %e?iuni a%e ana"to#o?ei Fcorona #orti".

Inci?ia "e face ca %a =ernia ing=ina%;@ #ai o" "ituat;@ >ntr<un !%iu cutanat. Se face=e#o"ta?a a"e%or "ucutanate@ "e eidenţia?; a!onero?a #are%ui o%ic@ care e"te"ecţionat; >n %ungu% fire%or ca %a =ernia ing=ina%;. Se !une >n eidenţ; fa"cia

tran"er"a%i" şi co%etu% =erniar care e"te e%ierat de ţe"uturi%e din ur &ig. 'J.

&ig. ' < Cura =erniei crura%e !e ca%e ing=ina%;: de"c=iderea !erete%ui anterior a% !erete%ui ing=ina% "tBngaJ

*1

EUGEN TÂRCOVEANU

şi a fa"ciei tran"er"a%i" drea!taJ (J

&a"cia tran"er"a%i" e"te inci?at; de %a orificiu% ing=ina% !rofund %a #argineaetern; a dre!tu%ui ado#ina%@ !ara%e% cu arcada %ui T=o#!"on. Se re!erea?; cu dou;

!en"e #arginea inferioar; a inci?iei@ care !er#ite ea#inarea !eritoneu%ui in"inuat "u

arcad;. Tracţiunea %Bnd; a !eritoneu%ui@ a"ociat; cu o di"ecţie !rudent; a "acu%ui !er#ite e%ierarea ace"tuia &ig. (J. Se de"c=ide a!oi "acu% şi "e contro%ea?; conţinutu%.Dac; inte"tinu% e"te inde#n@ ace"ta e"te redu" >n ado#en. Dac; ei"t; necro?; dee!i!%oon >ncarcerat@ ace"ta e"te eci?at du!; %igatur; atent; şi reintrodu" >n !eritoneu.Le?iuni%e inte"tina%e ce% #ai frecente "unt ce%e de ciu!ire %atera%;. 5n ca? de duii

!riind iai%itatea inte"tinu%ui "e !refer; enterecto#ia@ ur#at; de re"tai%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; şi reducerea inte"tinu%ui >n ado#en. Pentru aing=ina%i?a "acu% aderent >n regiunea triung=iu%ui %ui Scar!a e"te@ uneori@ nece"ar;"ecţiunea arcadei crura%e.

&ig. ( < Aducerea "acu%ui de =ernie crura%; >n regiunea ing=ina%; şi %igatura "a %a a?; "tBngaJ !%a"tia !erete%ui cu trecerea !ri#u%ui fir !rin %iga#entu% Coo!er drea!taJ (J

5n ca? de =ernie "trangu%at;@ cu %ic=id "au !uroi >n "ac@ "e !refer; de"c=idereacait;ţii !eritonea%e dea"u!ra co%etu%ui@ trata#entu% conţinutu%ui@ a!oi de"c=iderea"acu%ui !entru a nu conta#ina caitatea !eritonea%;.

Dac; "acu% nu !oate fi adu" >n regiunea ing=ina%;@ !ute# a!e%a %a #ai #u%teartificii:

• inci?ia !eritoneu%ui dea"u!ra arcadei@ ceea ce !er#ite go%irea "acu%ui deconţinut

• aordu% direct a% "acu%ui >n regiunea crura%;@ ur#at de >#!ingerea "a >n regiuneaing=ina%; !rin %;rgirea ine%u%ui şi inci?ia cu atenţie a %iga#entu%ui Gi#ernat "au

!rin de"c=iderea "acu%ui "u arcad; şi tratarea conţinutu%ui.dat; re?o%at; !ro%e#a conţinutu%ui "acu%ui@ ace"ta a fi %igaturat cu fir

tran"fiiant trecut !rin co%et şi re?ecat.Refa#e'ea &e'ete*,i >ng%oea?; o%igatoriu %iga#entu% %ui Coo!er &ig. (J.Te=nica cea #ai uti%; e"te cea de"cri"; de 4a# Va=( a% c;rei !rinci!iu con"t; >n

coorBrea %iga#entu%ui Coo!er şi a tecii a"cu%are@ a a!onero?ei tran"er"u%ui du%at;de fa"cia tran"er"a%i"@ >n"oţit; de o inci?ie de de"c;rcare a tecii dre!tu%ui.

Se >nce!e cu inci?ia tecii dre!tu%ui@ care "e rea%i?ea?; ertica%@ !e o di"tanţ; de )##@ %a cBţia #i%i#etri >n;untru% #arginii %atera%e. Se trec #ai >ntBi (<* firenere"orai%e@ din;untru >n afar;@ care !rind >n "u" a!onero?a tran"er"u%ui@ du%at; defa"cia tran"er"a%i" şi >n o" %iga#entu% %ui Coo!er !Bn; %a ena i%iac;. Dou; !uncte de

*+

tran?iţie cooar; tran"er"u% %a teaca a"cu%ar;@ !e f%ancu% intern a% a"e%or i%iace>nc;rcBnd şi a!onero?a !ectinea%;. A% trei%ea rBnd de fire fiea?; tran"er"u% %a teacaa"cu%ar; a feţei anterioare a a"e%or i%iace. &ire%e or fi >nnodate din;untru >n afar;.

Du!; ace"t ge"t@ inci?ia de de"c;rcare a %ua a"!ect triung=iu%ar. Pri#e%e (<* fire"e trec #ai uşor cu acu% Reerdin &ig. )J.

Se trece un ac Reerdin !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@ "e de"c=ide acu%@"e !rinde un fir nere"orai% * "au +. Se trec trei a"tfe% de fire@ ce% %atera% fiind trecut cuatenţie du!; >nde!;rtarea enei fe#ura%e. Ace"te fire "unt trecute >n "u" !rin fa"ciatran"er"a%i" şi #arginea a!onerotic; a tran"er"u%ui@ iar >n o" !rin arcada crura%;.

Du!; "trBngerea şi >nnodarea fire%or o# o"era dac; a"e%e i%iace nu "untco#!ri#ate. Liga#entu% rotund %a fe#eie şi cordonu% "!er#atic %a ;rat "unt !%a"ate >n

!o?iţie nor#a%;@ a!oi "e reface a!onero?a #are%ui o%ic.U%ti#u% ti#! >% con"tituie "utura !ie%ii şi !an"a#entu%

&ig. ) < Trecerea fire%or !rin %iga#entu% Coo!er şi %iga#entu% conunct "tBngaJ "utura %iga#entu%ui

conunct %a arcad; drea!taJ (J

I) VARIANTE TEHNICE$ariante%e te=nice "unt >n funcţie de ca%ea de aord şi de refacerea !erete%ui.Ca*ea de a"'d !oate fi:

• a"d!ina*.@ !rin %a!aroto#ie@ uti%; >n ca? de eroare de diagno"tic a "indro#u%uioc%u?i@ cBnd intrao!erator "e !reci?ea?; diagno"ticu% de =ernie crura%;"trangu%at;

• fe!,'a*.@ deşi e"te natura%;@ !re?int; aantau% di"ecţiei #ai faci%e a "acu%ui@ darnu ofer; %u#in; "uficient; !entru de"co!erirea %iga#entu%ui %ui Coo!er şi !entru>nt;rirea !erete%ui inci?ia >n triung=iu% %ui Scar!a !oate fi ertica%; de !referatJ"au@ #ai rar@ ori?onta%;@ centrat; !e !roe#inenţa "acu%ui de =ernie@ ade"ea

ireductii% De%ageniere !ro!une "ecţionarea arcadei crura%e şi >nt;reşte !erete%e>n du%u "trat fo%o"ind %iga#entu% Coo!er@ arcada şi a!onero?a #uşc=iu%ui

!ectineu >nt;rirea !erete%ui con"t; >n >nt;rirea orificiu%ui =erniar@ care !oate fio"truat !rintr<o "i#!%; ur"; "au cu un "uret cu fir nere"orai%

• fe!,'a*. *.'-it. !rocedeu% Hart#ann<[uenuJ fo%o"eşte o inci?ie ertica%;@ -( !e ado#en şi '( !e coa!"; "e e%ierea?; "acu% de gr;"i#ea din ur &ig. *J@ cu%i!o#u% !re=erniar@ "e i?o%ea?; gBtu% ";u !Bn; %a nie%u% arcadei@ cu atenţie %aena fe#ura%; "e "ecţionea?; arcada şi #are%e o%ic >n %ungu% fire%or !entrue%ierarea gBtu%ui "acu%ui &ig. 1J "e de"c=ide@ "e %igaturea?; şi "e re?ec; "acu%du!; ce a fo"t contro%at >n interior cu tratarea eentua%e%or %e?iuni inte"tina%e "aue!i!%ooice "e a!%ic; dou; de!;rt;toare@ unu% >n afar; !e ena fe#ura%; şi a%tu%"u!erior@ care >nde!;rtea?; #are%e o%ic !unBnd a"tfe% >n eidenţ; %iga#entu%Coo!er cu acu% Reerdin "e trec trei fire !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@

*3

EUGEN TÂRCOVEANU

dina!oi >nainte unu% intern !e %iga#entu% Gi#ernat@ a%tu% etern %a #argineaetern; a enei fe#ura%e şi a% trei%ea >ntre e%eJ a!oi@ ace"te fire "e trec dinainte>na!oi !rin #are%e o%ic@ #icu% o%ic şi tran"er" şi "e "trBng !rogre"i aducBnd

!erete%e >n contact cu crea"ta !ectinea%; "utura arcadei e"te facu%tati; &ig. +J• #a*ea in-+ina*.@ indicat; >n =ernii%e fe#ura%e a"ociate cu ce%e ing=ina%e "au >n

for#e%e !rea"cu%are@ e"te o ca%e anato#ic; e%egant; care !er#ite o >nc=idere#ai uşoar; a ine%u%ui acea"t; ca%e a fo"t fo%o"it; de C=. Duarier !%a"tia

!erete%ui a fo"t de"cri"; #ai "u" Roineau !rinde cu ce%e trei fire şi #are%eo%ic

• #a*ea a"d!ina*. &'e&e'itnea*. fo%o"eşte inci?ia #edian; "uo#i%ica%;@inci?ia Pfannen"tie%@ "u!raing=ina%; N=u"<Condon@ ertica%; oa"; ,c Eed

!entru de"fiinţarea orificiu%ui fe#ura% "e face fie "utura tractu%ui i%eo<!uic %a%iga#entu% Coo!er N=u"J@ fie "utura arcu%ui tendino" a% tran"er"u%ui şi fa"cieitran"er"a%i" %a %iga#entu% Coo!er ,c $aJ@ fie "e #ontea?; o !%a";

!re!eritonea%; Lic=ten"tein J.

&ig. * < Aordu% =erniei crura%e !e ca%e crura%; %;rgit; "tBngaJ di"ecţia "acu%ui drea!taJ (J

&ig. 1 < Secţiunea #are%ui o%ic şi a arcadei

crura%e&ig. + < Trecerea fire%or !rin crea"ta !ectinea%;şi !%anu% #u"cu%oa!onerotic "u!erior (J

Pentru &*a/tia &e'ete*,i@ de<a %ungu% ti#!u%ui@ "<au !ro!u" dier"e !rocedee )J:< !entru ca%ea ing=ina%;

• te=nica Ruggi<,o"c=oit?@ care trece '<) fire >n !%an ori?onta%@ >ntre %iga#entu%

ing=ina%@ tractu"u% i%eo<!uic şi %iga#entu% Coo!er

*4

CAPITOLUL IV HERNII O4?ILICALE

CURA CHIRURGICALĂ A HERNIILOR OMBILICALE

I) DE5INIŢIECura c=irurgica%; a =ernii%or o#i%ica%e e"te interenţia !rin care "e rea%i?ea?;

"u!ri#area unei =ernii o#i%ica%e %a adu%t@ %a co!i% "au %a nou<n;"cut.O!fa*#e*,* =ernia o#i%ica%; congenita%;J a!are !rin o!rirea >n de?o%tare a

!erete%ui anterior ado#ina%@ i"cere%e r;#BnBnd >n !o?iţie ecto!ic; e#rionar;.Te=nica de re!arare !arieta%; >ntr<un ti#! "au >n doi ti#!i !une !ro%e#e deo"eite şie"te de re"ortu% c=irurgu%ui !ediatru. Aiten 'J c%a"ific; o#fa%oce%u% >n dou; ti!uri: I

a?a o#fa%oce%u%ui "au dia#etru% ce% #ai #are e"te "u 3 c# şi nu conţine ficatu% >ninterior II a?a e"te !e"te 3 c# şi conţine ficatu% >n interior. He'nia !"i*i#a*. *a#&i* "e o!erea?; du!; Br"ta de ' ani şi dac; ine%u% o#i%ica% are !e"te ' c#@ du!; ote=nic; "i#i%ar; cu a adu%tu%ui te=nica Sen"onJ@ cu !;"trarea cicatricei o#i%ica%e.Su Br"ta de ' ani@ =ernia nu "e o!erea?; decBt dac; e"te dureroa"; şi dia#etru% ine%u%uio#i%ica% are !e"te ( c# "trangu%area e"te foarte rar;.

II) ISTORIC

Hernii%e o#i%ica%e "unt cuno"cute de #u%t; re#e. Ce%"iu" #enţionea?; un ca?de re!arare a unei =ernii o#i%ica%e >n "eco%u% I >.e.n. 5n -+)@ O. C=e"e%den ra!ortea?; !ri#u% ca? o!erat şi indecat. 5n -4-@ O. 8. ,ao co#unic; -4 ca?uri con"ecutieo!erate du!; !rocedeu% ";u@ F>n i%etc;. Trata#entu% #odern a fo"t codificat deSen"on@ Si#"on@ [uenu şi N=u". #fa%oce%u% a fo"t de"cri" !entru !ri#a dat; deA#roi"e Pare@ >n "eco%u% 6$I. Pri#u% "ucce" o!erator >n ca?u% unui defect !arieta% #ice"te ra!ortat de Ha#i%ton >n "eco%u% 6I6. Ideea de a #oi%i?a %a#ouri din !erete%eado#ina% !entru a aco!eri defecte%e %argi a!arţine %ui %"=au"en@ Oi%%ia#" şi Gro""@ %a"fBrşitu% "eco%u%ui 6I6 1J.

III) ANATO4IE

#i%icu% e"te o cicatrice "ituat; >n centru ado#enu%ui %a adu%t are doar unintere" e"tetic. O'ifi#i,* !"i*i#a*@ re%ic; a circu%aţiei #aterno<feta%e@ e"te a%c;tuitdintr<un ine% firo"@ rotund "au e%i!tic@ cu dia#etru de ( ##@ "ituat %a inter"ecţiaa!onerotic; a tecii dre!ţi%or. E"te "ediu% frecent a% =ernii%or o#i%ica%e care@ %a adu%t@

!ot fi congenita%e şi neg%iate "au doBndite@ u%ti#e%e aungBnd c=iar %a di#en"iuni #ari.Ine*,* !"i*i#a* ader; %a !ie%e@ de care e"te "e!arat !rintr<un "trat =i!oder#ic

!rofund@ e"te aco!erit de ţe"ut ce%u%o" !ro!eritonea%@ fa"cia o#i%ica%; şi !eritoneu.işnuit@ o#i%icu% e"te uşor "udenie%at@ circu#"cri" de un ure%et cutanat >n centru%"e g;"eşte o #ic; ridic;tur; #a#e%onat;@ "ediu a% cicatricei o#i%ica%e !ro!riu<?i"e.0ure%etu% şi o#i%icu% "unt "e!arate >ntre e%e !rin şanţu% o#i%ica%. 5n "!ate%eo#i%icu%ui@ ţe"utu% ce%u%o" !ro!eritonea% inc%ude e%e#ente e#rionare care dein"tructuri de >nt;rire a%e regiunii: crania%@ %iga#entu% rotund@ re"t a% enei o#i%ica%eo%iterate cauda% #edian@ uraca şi ce%e dou; artere o#i%ica%e o%iterate )J. Ri#+et a

1'

CAPITOLUL

8

de"cri" &'&e'itnea* fa/#ie fi"'a/.@ care "e >ntinde tran"er"a% >n "!ate%e teciidre!tu%ui@ cu o #argine "u!erioar; fi; şi o #argine inferioar; %ier;. ,argineainferioar; are un nie% ariai% şi !oate aco!eri ine%u% o#i%ica% tota%@ !arţia% "au de%oc.Un ine% o#i%ica% %arg neaco!erit de fa"cie !redi"!une %a a!ariţia =erniei o#i%ica%e.Per"i"tenţa cana%u%ui ite%in "u for#; c=i"tic; "au dierticu%ar; duce %a a!ariţia unui

c=i"t de urac; utao#i%ica%@ dierticu% ,ece% %ier "au fiat cu un %iga#ent %ao#i%ic. e?itatea@ a"cita@ creşterea !re"iunii intraado#ina%e@ g;"ind un ine% %arg@neaco!erit@ !ot faori?a a!ariţia =erniei o#i%ica%e de dier"e di#en"iuni@ ce conţinee!i!%oon@ inte"tin "uţire@ co%on tran"er"@ #are curur; ga"tric;. Pre?enţa ine%u%uifaori?ea?; "trangu%area@ de aceea =ernii%e o#i%ica%e au indicaţii c=irurgica%e %argi.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$e*e interenţiei con"tau >n "u!ri#area "acu%ui =erniar du!; trata#entu%

conţinutu%ui şi refacerea "o%id; a !erete%ui ado#ina%.P'in#i&iiPentru a re"!ecta ace"te oiectie@ ce% #ai "i#!%u ar fi "; "e rea%i?e?e

o#fa%ecto#ie dar@ din #otie e"tetice@ 1n +e'nii*e !i#i /e &ate #n/e'$a #i#at'i#ea! i*i#a*. !entru a re"!ecta ec=i%iru% e"tetic a% !erete%ui ado#ina%.

n +e'nii*e !a'i( >n care tegu#ente%e "unt ade"ea co#!ro#i"e@ e"te nece"ar;!fa*e#t!ia care !er#ite di"ecţia !eriferic; a "acu%ui şi eit; ri"cu% %e?;rii i"cere%orconţinute >n "ac. 5n ace"te ca?uri@ cu oca?ia interenţiei "e rea%i?ea?; şi o %i!ecto#ie.

He'nii*e 'e#idi$ate i#!un@ frecent@ fo%o"irea unei &'tee.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e a"/*,te "unt =ernii%e co#!%icate "trangu%are@ ireductii%itate@

"uoc%u?ie@ !eritonit; "acu%ar;@ trau#ati"#e =erniare@ tu#ori =erniare etc.J =ernii%e

recidiate =ernii%e #ici "au o%u#inoa"e a%e adu%tu%ui datorit; ri"cu%ui cre"cut de"trangu%are.Indi#aţii 'e*ati$e "unt =ernii%e o#i%ica%e %a co!ii "u ' ani >n 3Q din ca?uri

defecte%e fa"cia%e "e re#it du!; Br"ta de ' aniJ dac; du!; acea"t; Br"t; ine%u%o#i%ica% !er#ite angaarea !u%!ei indeu%ui@ cura c=irurgica%; a =erniei "e a !ractica>nainte de Br"ta şco%ar;.

Cnt'aindi#aţii*e "unt rare şi "unt %egate de condiţii%e genera%e a%e o%nau%uia"cit;@ tuşitori cronici@ neo!%a?ii aan"ateJ.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEE"te de!endent; de terenu% şi Br"ta !acientu%ui. La oe?i "e reco#and; "c;dere

!ondera%;. E"te nece"ar; ine"tigarea !reo!eratorie a funcţiei re"!iratorii şi a a!aratu%uidige"ti. !eraţia nu "e a efectua dac; o%nau% tuşeşte "au dac; ei"t; o infecţie a !ie%ii regiunii o#i%ica%e. atenţie "!ecia%; "e a acorda deinfe#ţiei &ie*ii din regiuneao#i%ica%;@ care treuie rea%i?at; cu )3 de ore !reo!erator >ntin?Bnd !%iuri%e !ie%ii şi

adionBnd cu a%coo%. 5n =ernii%e o%u#inoa"e "e a aea >n edere !o"ii%itatea uneire?ecţii inte"tina%e@ fa!t care i#!une !reg;tirea >n !rea%ai% a inte"tinu%ui.

VII) ANESTEZIEAne"te?ia %oca%; !oate fi fo%o"it; !entru =ernii%e #ici@ neco#!%icate@ %a !acienţii

taraţi. Se rea%i?ea?; cu -<' #% "o%uţie i%ocain; inectat; "ucutanat %a nie%u% =erniei@%a nie%u% !ie%ii şi >n teaca dre!tu%ui. Ane"te?ia !eridura%; !oate fi reco#andat; !entru

=ernii%e #i%ocii "e rea%i?ea?; %a nie% >na%t !entru a oţine ana%ge?ie şi re%aare#u"cu%ar;.

1(

Ane"te?ia genera%; r;#Bne !rocedeu% de a%e" >n #aoritatea ca?uri%or@ #ai a%e" >n=ernii%e o%u#inoa"e "au co#!%icate@ %a oe?i. $enti%aţia a"i"tat; şi uti%i?area curare%orofer; re%aarea #u"cu%ar; indi"!en"ai%; curei c=irurgica%e a =ernii%or #ari.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR

?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%. O&e'at',* "t; %a drea!ta o%nau%ui.

I) INSTRU4ENTAR Se uti%i?ea?; cutia !entru interenţii ado#ina%e #i%ocii şi i"turiu% e%ectric.

Pentru =ernii%e o#i%ica%e #ari treuie !reg;tit; o !%a";.

) TEHNICA OPERATORIEC,'a #+i','-i#a*. a +e'nii*' !"i*i#a*e !i#iSe !ractic; o in#iie /e!i#i'#,*a'. %a cBţia #i%i#etri de a?a =erniei "au una

ertica%;@ circu#"criind %a drea!ta "au %a "tBnga o#i%icu%@ !re%ungit; >n "u" "au >n o" !e%inia #edian;. Inci?ia intere"ea?; !ie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat. Se i?o%ea?; "acu%cu foarfece%e@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu i"turiu% e%ectric şi "e de?in"er; "acu% deaderenţe%e cutanate. GBtu% e"te i?o%at de a!onero?; !unBnd >n eidenţ; %inia a%; &ig.-J.

&ig. - < I?o%area "acu%ui !entru cura c=irurgica%; a=ernii%or o#i%ica%e #ici@ cu !;"trarea o#i%icu%ui

'J

&ig. ' < Re?ecţia "acu%ui unei =ernii o#i%ica%e #ici'J

Ur#ea?; 'ee#ţia /a#,*,i@ du!; ce ace"ta e"te de"c=i" şi "e e%ierea?;e!i!%oonu% conţinut "au aderent %a "ac. Dac; #argini%e !eritonea%e "unt nete@ "e"uturea?; >ntr<un !ri# !%an !eritoneu% şi "e identific; #argini%e ine%u%ui o#i%ica% &ig.'J.

5n funcţie de "ituaţia %oca%;( /e /,t,'ea. ertica% "au ori?onta% ine*,* !"i*i#a*@cu fire "e!arate de aţ; &ig. (J. Du!; erificarea =e#o"ta?ei@ cu un fir %ent re"orai% "erein"er; cicatricea o#i%ica%; %a !%anu% a!onerotic@ !e %inia #edian; &ig. )J.

1)

Du!; contro%u% atent a% =e#o"ta?ei %a nie%u% i"cere%or şi a #are%ui e!i!%oon@ace"tea "unt reintegrate >n ado#en "e aşea?; #a"a e!i!%ooic; dea"u!ra inte"tinu%ui.Idea% ar fi "; "e refac; !erete%e !%an cu !%an@ >ntBi !eritoneu%@ a!oi a!onero?a@ rar

!o"ii% deoarece !eritoneu% e"te deşirat.4a'-ini*e a&ne$'ti#e@ ine e%ierate@ or fi afrontate !entru a edea dac;

refacerea "e face ertica% "au ori?onta%. &ire%e a!onerotice "e trec "e!arat@ %a edere@>ntr<o "utur; f;r; inter!o?iţie !eritonea%; şi@ #ai a%e"@ f;r; ten"iune &ig. 4J.n#+ide'ea a&ne$'ei "e face >nce!Bnd cu ung=iuri%e@ unde ten"iunea e"te

#ai #ic;. Dac; "utura e"te "u ten"iune@ "e !ot face in#iii !i#i de 'e*a6a'e@ >n nu#;rde '<1@ de - c# #;ri#e@ %a di"tanţ; &ig. -J. Ace"te inci?ii a!onerotice "e or >nc=ideu%terior !rin cicatri?are centri!et;.

Datorit; deco%;ri%or #ari@ c=iar dac; "e rea%i?ea?; un ca!itona a% ţe"utu%ui"ucutanat@ e"te nece"ar un d'ena Redn !entru #ini# ) ?i%e.

Sutura !ie%ii nu ridic; !ro%e#e deo"eite.

&ig. + < De"c=iderea !eritoneu%ui %a nie%u%gBtu%ui "acu%ui 'J

&ig. 3 < E%ierarea !rogre"i; a aderenţe%ori"cero<"acu%are 'J

&ig. 4 < Sutura #argini%or a!onerotice

>nce!Bnd de %a ung=iuri 'J&ig. - < Inci?ie de de"c;rcare re%aareJ !e

teaca dre!tu%ui 'J

&ig. -- < Herniorafie F>n i%etc; cu fir >n FUti! [uenu 'J &ig. -' < &iarea #arginii a!onerotice du!;"utura K>n i%etc; 'J

11

I) VARIANTE TEHNICEPentru +e'nii*e !i#i@ ,en, rea%i?ea?; /,t,'a a&ne$'ei K1n i*et#.( cu

autoru% unui fir >n U trecut !rin u?a inferioar; a a!onero?ei a!oi "e trec ca!ete%e"u!erioare !e "u u?a "u!erioar;@ care aco!er; u?a inferioar; %a "trBngerea firu%ui&ig. --J. Du!; "trBngerea firu%ui >n U@ #ai #u%te fire "e!arate fiea?; #arginea

inferioar; a ace"tui o%et %a faţa anterioar; a a!onero?ei &ig. -'J.Pentru +e'nii*e !a'i@ dac; ei"t; "tof; a!onerotic;@ "e a uti%i?a &'#ede,* *,i

4a= %i Le#ene &ig. -(J@ care rea%i?ea?; o "utur; F>n i%etc; %a#ou% inferior e"tefiat %a faţa !rofund; a %a#ou%ui "u!erior !rin )<1 !uncte >n U@ a!oi@ cu un "uret@ "e"uturea?; #arginea inferioar; a %a#ou%ui "u!erior %a faţa anterioar; a a!onero?eiJ.

Dac; 'ifi#i,* e"te *a'- şi #argini%e a!onerotice "unt di"tanţate@ a!ro!iereaace"tora nece"itBnd o "utur; "u ten"iune@ "e i#!une a!%icarea unui !rocedeu deauto!%a"tie "au a unei !rote?e. A,t&*a/tia deri; din !rocedeu% [uenu.

&ig. -( < Procedeu% dedu%;rii !arieta%e: fiarea %a#ou%ui inferior "u ce% "u!erior cu fire >n FU AJ

a"!ect !e "ecţiune AVJ "utura #arginii inferioare a %a#ou%ui "u!erior %a #arginea a!onerotic; !rin"uret 0J 'J

Du!; >nc=iderea !eritoneu%ui@ !rin dou; inci?ii ertica%e "e confecţionea?; dou;%a#ouri a!onerotice din foiţa anterioar; a tecii dre!tu%ui@ care "e r;"toarn; "!re %inia#edian; şi "e "uturea?; unu% de a%tu% #edian e?i &ig. - Ca!. EentraţiiJ. Se !ot fo%o"işi &'tee /inteti#e dacron@ #er"%ene@ gorete şi@ #ai ine@ de !o%i!ro!i%en "au

!rote?; e!andat; de !o%itetraf%uoreti%enJ@ #ontate >n condiţii de a"e!"ie !erfect;.Prote?a e"te decu!at; %a di#en"iuni%e şi for#a orificiu%ui !e care treuie ";<% aco!ere şi"e #ontea?; >n faţa #uşc=i%or@ >ntre #argini%e a!onerotice "au >n "!ate%e #uşc=iu%ui@>naintea !%anu%ui !eritonea% ref;cut care de"!arte o%igatoriu !rote?a de i"cere%e

ado#ina%e. P'tea $a de&.%i !a'-ini*e defe#t,*,i &a'ieta* #, #e* &,ţin 8 #! şi afi fiat; cu fire nere"orai%e "e!arate@ >n U@ care o #enţin>ntin"; e?i &ig. 4 Ca!.EentraţiiJ. Interenţia "e >nc=eie cu drena a"!irati Redon@ ca!itonau% ţe"utu%ui"ucutanat şi "utura !ie%ii.

Unii autori !refer; !entru +e'nii*e !"i*i#a*e !a'i &'#ede,* K1n %i'et de&antf) Se fo%o"eşte o inci?ie ertica%; %ung;@ e%i!tic;@ ce eci?ea?; o#i%icu%@ ece"u%de !ie%e şi gr;"i#ea e?i &ig. ) Ca!. EentraţiiJ. Teaca dre!tu%ui e"te eidenţiat; şi"ecţionat; %a -<-@* c# de #argini%e defectu%ui !arieta%@ dea"u!ra şi dede"utu% ace"tuiae?i &ig. 1 Ca!. EentraţiiJ. Ce%e dou; #argini #edia%e a%e tecii dre!tu%ui "unt "uturatecu fir #onofi%a#ent >#!ingBnd "acu% >n caitatea !eritonea%; şi ref;cBnd o nou; %inie#edian; "acu% treuie ine e!%orat !entru a nu reduce >n %oc inte"tin aderent@ %a

neoie ace"ta fiind de"c=i". A% doi%ea !%an "e rea%i?ea?; "uturBnd #argini%e %atera%e a%etecii dre!tu%ui cu n%on #onofi%a#ent trecut ca şiretu% de %a g=ete@ >n faţa dre!tu%ui

1+

ado#ina% e?i &ig. + Ca!. EentraţiiJ. Se drenea?; cu du%u dren a"!irati ti!Redone?i &ig. 3 Ca!. EentraţiiJ.

Situaţii !articu%are %e ridic; /t'an-,*a'ea +e'nia'.@ care i#!une interenţiec=irurgica%; de urgenţ;@ >n rare ca?uri nece"itBnd re?ecţie inte"tina%;. 5n ca? de f%eg#on=erniar@ recuno"cut !reo!erator@ "e reco#and; a intra #ai >ntBi >n ado#en rea%i?Bnd

re?ecţia şi ana"to#o?a >n caitatea !eritonea%; curat;.Hernia o#i%ica%; a!are frecent %a #i'ti#i@ cu a"cit;@ care fi"tu%i?ea?;. 5n ace"teca?uri@ "u !rotecţie de antiiotice !e ca%e genera%; şi reec=i%irare =idroe%ectro%itic;@ "e

!oate "utura !ierderea de "u"tanţ; ur#Bnd ca >n a% doi%ea ti#! "; "e rea%i?e?e curac=irurgica%; a =erniei.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt rare şi "e refer; %a %e?iuni%e i"cere%or aderente din "ac@ care@ odat;

recuno"cute@ treuie re!arate. 5n =ernii%e "trangu%ate !ot fi redu"e >n %oc e!i!%oonu% şi#a"a inte"tina%; af%at; >n "ac@ f;r; a o"era eentua%e%e %e?iuni !reei"tente. Le?iuni%ea"e%or e!i!%ooice !ot antrena o =e#oragie care i#!une =e#o"ta?a.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIPo"to!erator@ "e a eita di"ten"ia ado#ina%; !rin in"ta%area unei "onde de

a"!iraţie ga"tric; Pentru oe?i "e reco#and; !urtarea unui anda ado#ina% ti!centur;. Se or !reeni co#!%icaţii%e !u%#onare@ frecente %a Br"tnici şi %a oe?i.Tran?itu% inte"tina% "e reia #ai greu@ du!; '<) ?i%e@ #ai a%e" %a o%naii %a care "<auefectuat deco%;ri "au re?ecţii inte"tina%e. Pentru !acienţii cu re?ecţie inte"tina%;@ re%uareaa%i#entaţiei !er o" "e face tre!tat. P%aga a fi ur#;rit; ?i%nic !entru a o"era a!ariţiaunui =e#ato#@ a unui "ero#@ care "e !ot "u!rainfecta@ ceea ce i#!une de"facerea !%;gii@a!ariţia unei ei"ceraţii şi a recidiei. Profi%aia accidente%or tro#oe#o%ice e"te

ita%;. Actiitatea fi?ic; !oate fi re%uat; du!; 1<3 ";!t;#Bni.C!&*i#aţii*e !ot fi: i#ediate =e#ato#@ "ero#J@ !recoce infi%traţiaede#atoa"; a !%;gii@ ce%u%ita@ ace"u%J "au tardie recidiaJ.

IV) SECHELESec=e%e%e "unt foarte rare cicatrice icioa";@ =i!ertrofic;J.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt une@ iar !rogno"ticu% faorai%.

?I?LIOGRA5IE-. Ara=a#"on 8. Hernia" in F,aingotY" Ado#ina% !eration" < 7inner ,. 8.@ Sc=art? S. I.@ E%%i" H.Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *'4<*(+'. Pre#ont ,.@ C%otteau 8. E. Hernie o#i%ica%e de %Yadu%te in FEncc%o!edie ,edico<C=irurgica%e.Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tif Pari"@ &ranceJ@ )-)*@ --<-434@ 4 !.(. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g.1(<1+). Sa;u D.@ !re"cu S. E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e ado#ina%e. Ed. ,edica%;@0ucureşti@ -434@ !g. 4-<-)*. Sai"ton D. C.@ Gordon R. G. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. -)3<-*+1. Scott D. 8.@ 8one" D. 0. Hernia" and Ado#ina% Oa%% Defect" in FSurger 0a"ic Science andC%inica% Eidence "u red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '@ !g. 3-)<3'(

13

S<au de"cri" #ai #u%ţi factori care@ "inguri "au >n ariate co#inaţii@ !otconduce %a a!ariţia unei eentraţii. Ce% #ai frecent "unt incri#inate defecte%e dete=nic; şi infecţia.

5n cadru% defe#te*' de te+ni#. "e #enţionea?;:• inci?ii%e neanato#ice@ >n "!ecia% ce%e ertica%e !ararecta%e care "ecţionea?; nerii

şi circu%aţia ţe"uturi%or #edia%e inci?iei ce%e #ai une inci?ii "unt ce%e #ediane"au tran"er"a%eJ

• >nc=iderea !%anuri%or >n #ai #u%te "traturi faori?ea?; eentraţii%e #ai #u%tdecBt >nc=iderea >ntr<un "ingur !%an

• #ateria%e de "utur; inadecate "uturi%e "unt re"!on"ai%e de integritatea !%;gi%or !entru !ri#e%e 1 %uni !o"to!eratorii@ de aceea "e reco#and; uti%i?area#ateria%e%or nere"orai%e@ >n "!ecia% firu% #onofi%a#ent de #onoa#id; "au

!o%i!ro!i%en• un nu#;r #are de "uturi "trBn"e@ a!ro!iate >ntre e%e şi care iau fiecare o cantitate

#ic; de ţe"ut faori?ea?; a!ariţia eentraţii%or #ai #u%t decBt ce%e di"tanţate@

"uficient de re%aate şi care conţin o cantitate #ic; de ţe"ut >n ca?u% inci?ii%or>ntin"e@ ertica%e@ #ediane@ ace"te "uturi "trBn"e@ a!ro!iate şi cu un conţinutti"u%ar #ic@ !rin tracţiunea !e fire%e a!onerotice@ ru! ade"ea ţe"utu% şie%ierea?; !erete%e din "utur; cau?Bnd de=i"cenţa "uturi%e #ici şi foarte "trBn"e

!rooac; i"c=e#ie şi necro?a ţe"utu%ui #u"cu%ar de a#e%e !;rţi a%e inci?ieicBnd "unt foarte a!ro!iate@ ace"te arii de necro?; dein continue una cu cea%a%t;de %a un ca!;t !Bn; %a ce%;%a%t a% inci?iei@ conducBnd %a de=i"cenţa >ntregii !%;gi>nc=iderea "trBn"; a !%;gii >n ten"iune !rooac; Knecro?a de !re"iune@

!rinci!a%a cau?a a de=i"cenţei !%;gi%or• tuuri%e de dren "coa"e !rin !%ag; faori?ea?; de=i"cenţa.

Se&/i/,* e"te a doua cau?; !rinci!a%; a de=i"cenţei şi "e >ntB%neşte >n !e"te *Q

din eentraţii%e care a!ar >n !ri#u% an. Anato#oc%inic@ infecţia are a"!ecte ariate@ de %ace%u%ita acut; cu fa"ceit; şi necro?; !Bn; %a "e!"i"u% cronic care a!are >n uru% "uturi%or"au "e #anife"t; !rin #enţinerea ger#eni%or cantonaţi >n fire "au noduri@ fa!t cecau?ea?; inf%a#aţie şi ede# a% ţe"utu%ui@ care deine friai% !er#iţBnd de=i"cenţa "u

!re"iunea intraado#ina%;.O"eitatea creşte de trei ori incidenţa eentraţii%or şi recurenţa ace"tora.

Ece"u% i#!ortant de ţe"ut gr;"o" intra< şi etraado#ina% nu !er#ite #enţinerea"uturi%or !rin ten"iuni%e #ari care "e acu#u%ea?; >n %igaturi. 5n !%u"@ oe?ii de?o%t;co#!%icaţii !o"to!eratorii i%eu" !ara%itic@ ate%ecta?ii@ !neu#onii şi tro#o?e enoa"e

!rofundeJ@ factori care faori?ea?; de?o%tarea eentraţii%or. Unii c=irurgi nu !ractic;reinterenţii%e !entru cura eentraţii%or !Bn; cBnd !acientu% nu !ierde ece"u% !ondera%.

Cndiţii*e -ene'a*e a%e !acientu%ui inf%uenţea?;@ de a"e#enea@ rata a!ariţieieentraţii%or. Se citea?; Br"ta@ #a%nutriţia@ =i!o!roteine#ia =i!oa%u#ine#iaJ@aita#ino?e%e aita#ino?a CJ@ o%i%e #a%igne@ ane#ia@ icteru%@ diaetu% ?a=arat@in"uficienţa rena%; cronic;@ a"cita@ corticotera!ia !re%ungit;@ in"uficienţa =e!atic;@tera!ia i#uno"u!re"i; şi a%co%i"#u%.

C!&*i#aţii*e &/t&e'at'ii cre"c incidenţa eentraţii%or datorit; i%eu"u%ui !ara%itic !o"to!erator@ oc%u?ii%or inte"tina%e cu di"ten"ie ado#ina%;@ co#!%icaţii%or !u%#onare oa%; o"tructi; !u%#onar;@ e#fi?e#@ a"t#@ ron=o!neu#onieJ.

Ei"t; une%e o!eraţii care au o tendinţ; #ai ridicat; de a !roduce eentraţii:%a!aroto#ia !entru !eritonite@ u%cer !erforat@ a!endicite@ dierticu%ite@ !ancreatite acute@o!eraţii%e onco%ogice@ %a!aroto#ii%e iteratie !e aceeaşi inci?ie %a un intera% #ai #ic de1 %uni. E$i/#e'aţii*e@ c=iar ce%e re"uturate@ "unt cau?e i#!ortante de eentraţie.

+-

Se con"ider; ca incidenţa a!ariţiei eentraţii%or !e o inci?ie corect cicatri?at;@ade"ea %a *<- ani "au c=iar #ai #u%t de %a o!eraţie@ "<ar datora unor !difi#.'id"ndite 1n /t',#t,'a #*a-en,*,i( cau?a di#inu;rii re?i"tenţei fa"ciei tran"er"a%e şia ţe"utu%ui cicatricea%. Totodat;@ cu Br"ta a!ar şi factorii faori?anţi ai creşterii !re"iuniiintraado#ina%e tu"ea cronic;@ !ro"tati"#u% şi con"ti!aţiaJ.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* interenţiei >% con"tituie trata#entu% conţinutu%ui "acu%ui de

eentraţie@ re?ecţia "acu%ui şi !%a"tia !erete%ui ado#ina%.Eentraţii%e !o"to!eratorii au@ "!re deo"eire de =ernii@ o "erie de !articu%arit;ţi

care i#!un re"!ectarea unor &'in#i&ii de trata#ent:• #o#entu% o!erator "e a a%ege du!; a#endarea #odific;ri%or inf%a#atorii a%e

cicatricei !arieta%e@ du!; #ini# *<1 %uni de %a interenţia iniţia%; dac; ei"t;granu%oa#e de fir@ "e or etrage aşte!tBnd cicatri?area "e adaug; şiantiiotera!ie o%naii cu ece" !ondera% or fi a#Bnaţi şi "u!uşi unei diete de"%;ire

• "e a eci?a cicatricea c=e%oid;@ "ur!%u"u% de !ie%e şi ţe"utu% gr;"o" "ucutanat"ecţiunea gr;"i#ii "ucutanate "e face !rudent !entru a nu de"c=ide "acu%@ade"ea aderent %a !ie%e şi cu #u%ti!%i dierticu%i

• di"ecţia "acu%ui "e a face co#!%et "acu% treuie "; r;#Bn; aderent nu#ai %a#argini%e defectu%ui #u"cu%o<a!onerotic@ iar a!onero?a a fi e%ierat; !e odi"tanţ; de ce% !uţin (<) c#@ >n toate direcţii%e

• conţinutu% eentraţiei a fi tratat ca %a =ernii dac; eentraţia e"te "trangu%at; "ea de"c=ide "acu% cu !rudenţ;@ %a di"tanţ; de #argini%e defectu%ui !arieta% şi a fitratat inte"tinu% a"tfe% >ncBt %ic=idu% din "ac "au eentua%e%e %e?iuni inte"tina%e ";nu conta#ine?e caitatea !eritonea%;

• du!; re?o%area conţinutu%ui@ "acu% a fi re?ecat %a ra"u% !eritoneu%ui@ >#!reun;cu toate re!%iuri%e "a%e@ a!oi "e or contro%a atent !rin ado#en eentua%e%edefecte !arieta%e #ici f;r; "ac@ ade"ea #u%ti!%e şi di"tanţate@ care i#!un"ecţiunea a!onero?ei !e toat; %ungi#ea cicatricei

• eentraţii%e #ici !ot fi re!arate f;r; !%a"; >n eentraţii%e %atera%e@ unde ei"t; !%anuri #u"cu%are@ a!onerotice "au cicatricea%e@ !%a"tia "e face >n !%anuri"e!arate >n eentraţii%e #ediane@ refacerea >ntr<un "ingur !%an@ care cu!rinde şi

!eritoneu%@ e"te #ai re?i"tent;• >n eentraţii%e #ari@ recidiate@ cu un conţinut ado#ina% o%u#ino"@ "e !refer;

!%a"tia cu !%a";@ care "e aşea?; dea"u!ra !eritoneu%ui !%a"a a fi tiit;@ a!oi "e

trec fire "e!arate %a -<-* ##@ care or "utura !%a"a >n ten"iune@• "e or de"fiinţa "!aţii%e #oarte "ucutanate !rin ca!itonau% regiunii "ucutanateşi@ #ai a%e"@ !rin in"ta%area unui drena a"!irati.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIEi"t; indi#aţii o!eratorii a"/*,te@ şi anu#e co#!%icaţii%e: "trangu%area@

"uoc%u?ii%e recurente@ ireductii%itatea şi >ncarcerarea. Nu toate eentraţii%e treuie o!erate@ #ai a%e" atunci cBnd "unt #ici@ nu creea?;

di"confort !acientu%ui şi nu cre"c >n di#en"iuni. Uneori@ !acientu% "o%icit; interenţiadin #otie e"tetice "au datorit; durerii şi di"confortu%ui.

+'

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIECura unei eentraţii de di#en"iuni i#!ortante e"te o interenţie #are şi nece"it;

>ngriiri !reo!eratorii adecate. Interenţia c=irurgica%; nu treuie "; "e rea%i?e?e >naintede 1<-' %uni de %a o!eraţia anterioar;@ ace"ta fiind intera%u% nece"ar co%agenu%ui "; "eK#ature?e. 5n ca?u% infecţii%or "au fi"tu%e%or@ treuie aşte!tat@ de a"e#enea@ #ini# un

an du!; "teri%i?are şi indecare@ deoarece acterii%e !ot r;#Bne >n ace"t intera% >n "tareFdor#ant; >n ec=ea cicatrice. 5n fi"tu%e%e trenante@ "ecreţii%e !uru%ente cronice a"ociatecu granu%oa#e%e de cor! "tr;in fire de "utur;@ frag#ente de !%a";J "au co#!%icaţii"trangu%;riJ@ interenţia c=irurgica%; nu treuie a#Bnat;. Suturi%e infectate "unte%i#inate@ !%aga "e cur;ţ; cu gri; şi "e %a"; de"c=i"; !entru a granu%a@ "utura "ecundar;

!racticBndu<"e du!; ce% !uţin -' %uni.5n ca?u% interenţii%or e%ectie@ fu#;torii "unt "f;tuiţi "; "e %a"e de fu#at@ ce%

!uţin cu cBtea %uni >nainte@ iar oe?ii "; "%;ea"c;. Interenţia treuie >ntBr?iat;@ dea"e#enea@ !entru tratarea afecţiuni%or a"ociate cardioa"cu%are@ re"!iratorii şi rena%e.Hi!erten"iunea şi diaetu% "unt factori i#!ortanţi care treuie corectaţi !reo!erator.Infecţii%e cutanate treuie >ngriite >nainte de o!eraţie.

Pacientu% treuie ine"tigat !entru de"co!erirea a%tor afecţiuni ado#ina%e ce !otfi re?o%ate conco#itent.

5n une%e centre "e !ractic; !neu#o!eritoneu% !reo!erator tera!eutic !entruaco#odarea cait;ţii ado#ina%e %a o%u#u% cre"cut du!; reducerea organe%or =erniate.Autorii care fo%o"e"c #etoda o argu#entea?; !rin #odific;ri%e fi?io!ato%ogice care !ota!are du!; cura unei eentraţii o%u#inoa"e: %i#itarea #oi%it;ţii diafrag#u%ui@"c;derea >ntoarcerii enoa"e şi #icşorarea o%u#e%or re"!iratorii. Cei #ai #u%ţi autori

!refer; fo%o"irea re"!iraţiei a"i"tate !entru cBtea ore !o"to!erator >n ca?u% !acienţi%oroe?i@ !icnici@ cu eentraţii o%u#inoa"e şi a ce%or cu in"uficienţ; re"!iratorie.

Ado#enu% "e !reg;teşte cu ') de ore >nainte !rin adionare cu "o%uţie iodat;

de cBtea ori@ acordBnd atenţie o#i%icu%ui@ regiunii ing=ina%e şi !%iuri%or !e careeentraţia %e face cu !erete%e. Se ad#ini"trea?; =e!arin; şi antiiotice. Antiiotice%e"unt cu atBt #ai uti%e cu cBt "e g;"e"c #ai frecent frag#ente !rotetice infectate.

VII) ANESTEZIEdat; >nde!%inite ace"te condiţii@ o!eraţia e"te ine "; "e rea%i?e?e "u ane/teie

-ene'a*. !entru oţinerea unei une re%a;ri #u"cu%are.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un "u% !%a"at !o"terior. C+i','-,* "t;

de !artea drea!t; "au de !artea eentraţiei@ cu un autor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta.

I) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii%e ado#ina%e #ari. Se

!reg;te"c !%a"e şi fire de "utur; "!ecia%e.P%a"a idea%; treuie "; fie ieftin;@ uşor de t;iat %a di#en"iuni%e dorite@ f%eii%;@

e%a"tic; şi uşor de #Bnuit. P%a"a treuie "; fie inde"tructii%; şi "; fie ra!id fiat; şi>ncor!orat; de c;tre organi"#. Treuie "; fie inert; şi "; nu deter#ine reacţie de reetc=iar >n !re?enţa infecţiei. Ar #ai treui "; fie "teri%i?ai%; "i "; nu fie carcinogenic;.

P*a/a din &*i&'&i*en Pro%ene@ ,ar%eJ >nde!%ineşte cerinţe%e unei !%a"eidea%e şi@ de aceea@ e"te cea #ai uti%i?at;. E"te faricat; dintr<un fir #onofi%a#ent din

!o%i!ro!i%en@ ţe"ut >ntr<o #anier; fin;. Nu "ti#u%ea?; reacţia i#un; "au reetu%@ fiindra!id >ncor!orat; de firo%aşti şi ţe"ut de granu%aţie care trece cu uşurinţ; şi u#!%e"!aţii%e dintre noduri. &iru% fiind foarte fin@ !o"ii%it;ţi%e acterii%or de a co%oni?a "unt

+(

#ici şi infecţii%e ece!ţiona%e. Se aco!er; ra!id de ţe"ut de granu%aţie@ c=iar >n condiţii%eunei !%;gi infectate. Poate fi t;iat; %a orice di#en"iune "au for#;@ re?i"t; %a "uturi >nten"iune f;r; a "fBşia ţe"utu%. CBnd o !%a"; nu e"te "uficient;@ "e !oate ataşa o a doua

!rin "i#!%a "utur; cu fir continuu de !ro!i%en. Poate fi uşor inci?at; >n ca?u% unei noi%a!aroto#ii. P%a"a de !ro!i%en a deenit@ a"tfe%@ "tandardu% >n trata#entu% eentraţiei.

A% doi%ea ti! de !%a"; fo%o"it e"te ce% din fir #u%tifi%a#ent de &*ie/te' Dacron@#er"i%eneJ. Ace"ta e"te@ de a"e#enea@ un #ateria% ece%ent@ ieftin@ uşor de !rocurat@foarte !o!u%ar@ >n "!ecia% >n &ranţa@ #ai !uţin >n Ang%ia şi une%e centre a#ericane.Aantae%e !rinci!a%e "unt ace%ea c; e"te "u!%;@ fin;@ #oa%e@ re?i"tent; şi e%a"tic;. Se

!oate ada!ta %a toate for#e%e şi "u!rafeţe%e. Su!rafaţa firu%ui ";u e"te fin granu%ar;@eercitBnd un r;"!un" inf%a#ator ti"u%ar #ai #are decBt a% !%a"ei de !ro!i%en. Uniic=irurgi ;d >n ace"t a"!ect un de?aanta. Cei care "unt >n faoarea "a con"ider; c;

!%a"a "e fiea?; #ai ine şi nu a%unec;@ iar r;"!un"u% inf%a#ator ra!id !e care >%dec%anşea?; şi ţe"utu% de granu%aţie o fiea?; ra!id şi fer# >n ţe"utu% ga?d;. Ce%e dou;de?aantae a%e ace"tei !%a"e "unt ace%ea c; fiarea ei >n ten"iune !oate conduce %adi%acerarea ţe"utu%ui de care e"te "uturat;@ >n "!ecia% cBnd e"te "uturat; cu fire "e!arate şi

c;@ datorita con"tituţiei "a%e #u%tifi%a#ent@ e"te #ai !uţin re?i"tent; %a infecţie. 5ntrefire%e firu%ui ";u "e "tai%e"c !unţi de a!roi#ati - #icroni di#en"iune@ >n care !otco%oni?a cu uşurinţ; acterii cu dia#etru de circa - #icron@ >n ti#! ce %eucocite%e@ #ai#ari@ nu !ot !;trunde. Ace"te co%onii or infecta continuu ţe"utu% deter#inBnd >n ce%edin ur#; re"!ingerea !%a"ei şi recidia.

Un a%t #ateria%@ deşi #ai !uţin fo%o"it@ e"te &*itet'af*,'eti*ene PT&E@Tef%on@ Gore<TeJ. Ace"t #ateria% e"te foarte re?i"tent@ #oa%e@ neted@ !%iai% şi a%uneco"%a atingere. ,ateria%u% e"te io%ogic inert@ deter#inBnd un r;"!un" #ini# din !arteaga?dei@ f;r; tendinţa de a fi reetat. Teoretic@ "tructura "a #icro!oroa"; ar treui ";faori?e?e granu%aţia şi ina?ia firo%aşti%or. 5n !ractic;@ "<a doedit c; nu e"te %a fe% deeficient ca !%a"e%e >n reţea a%e c;ror oc=iuri %argi !er#it #u%t #ai uşor ina?iafiro%aşti%or şi fiarea. Penetraţia "%a; conduce %a fiarea deficient; a !%a"ei@a%unecarea ei şi recidia eentraţiei. De?aantau% >ncor!or;rii "a%e datorit; inerţiei

io%ogice e"te@ !oate@ co#!en"at de aantau% "%ae%or aderenţe !e care %e "tai%eşte cuorgane%e ado#ina%e atunci cBnd ine >n contact !rin defecte ti"u%are. CBnd acea"t;

!%a"; e"te fo%o"it; "; aco!ere defecte !arieta%e %argi şi ine >n contact cu an"e%einte"tina%e ne!roteate@ "e !roduc !uţine aderenţe@ c=iar >n !re?enţa infecţiei@ reducBndu<"e a"tfe% ri"cu% oc%u?ii%or şi fi"tu%e%or. Cu toate ace"te ca%it;ţi@ uti%i?area ei e"te %i#itat;de !reţu% foarte ridicat.

Ei"t; şi !%a"e a"orai%e !o%iga%actin@ acid !o%ig%ico%icJ@ dar "<a doedit c; nu"unt eficiente >n cura eentraţii%or. Practica a doedit c; ţe"utu% nou for#at nu e"te

"uficient de re?i"tent %a ten"iuni%e ti"u%are şi recurenţa ace"tor eentraţii deine ridicat;.Pot fi@ >n";@ uti%i?ate >n defecte%e =erniare a"ociate cu infecţii.Sunt citate anu#ite co#!%icaţii deter#inate de !%a"a "ituat; intra!eritonea% "au

etra!eritonea% dac; ine >n contact cu organe%e intraado#ina%e. Ace"tea "unt: oc%u?iiinte"tina%e@ ero?iuni a%e inte"tinu%ui cu for#area fi"tu%e%or entero<cutanate "au ero?iunia%e e?icii urinare. Ace"te co#!%icaţii nu "unt co#une@ dar #aoritatea autori%or arat; c;nu e"te indicat; aşe?area !%a"e%or intra!eritonea% >n contact cu an"e%e inte"tina%e. Dac;ace"t %ucru e"te i#!o"ii%@ e"te ine /. &*a/ee !a'e e&i&*n 1nt'e &*a/. %i an/e.

5ntotdeauna@ ace"te !%a"e or fi "uturate tot cu #ateria%e nere"orai%e#onofi%a#entJ@ de !referinţ; din ace%aşi #ateria% din care e"te rea%i?at; !%a"a "untdi"!onii%e fire din !o%ia#id;@ !o%i!ro!i%en şi PT&E.

+)

) TEHNICA OPERATORIEdat; cu de?o%tarea #ateria%u%ui "intetic nere"orai% de "utur;@ "<au de?o%tat

trei te=nici de a?; >n re!ararea eentraţii%or: re"uturarea c%a"ic;@ "utura F>n şiret de !antof şi uti%i?area !%a"e%or "intetice nere"orai%e. ,etoda a%ea"; de!inde@ >n !ri#u%rBnd@ de di#en"iunea defectu%ui !arieta%. Unii autori fo%o"e"c !ate'ia*,* &'teti# #a

!etd. de ',tin.@ >n ti#! ce a%ţii >% !refer; nu#ai >n eentraţii%e %argi "au recidiate.Di#en"iuni%e =erniei "e oiectiea?;@ ce% #ai eact@ !rin ea#enu% !acientu%ui

>n orto"tati"#@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e@ dar e"te #u%t #ai i#!ortant; eidenţiereadefectu%ui #u"cu%ar şi a caractere%or ace"tuia !rin ea#inarea !acientu%ui >n decuitdor"a%.

Re&a'a'ea &'in /,t,'. #*a/i#.$ec=ea cicatrice "e eci?ea?; e%i!tic şi "e "e!ar; cu gri; de "acu% =erniar. Se

e%ierea?; !ie%ea !e a#e%e #argini a%e inci?iei !Bn; %a %i#ite%e #u"cu%oa!oneroticea%e defectu%ui !arieta% şi !erete%e #u"cu%ar ado#ina% "uacent !entru e!unereaco#!%et; a "acu%ui. Du!; ce "e de"c=ide "acu%@ "e di"ec; atent e!i!%oonu% şi an"e%eaderente %a "u!rafaţa "a intern;@ >n ideea c; e"te #ai ine "; r;#Bn; frag#ente de "ac"au !eritoneu !e "u!rafaţa etern; a an"e%or inte"tina%e@ decBt uc;ţi de an"e e%ierate !e"u!rafaţa intern; a "acu%ui. Sacu% şi !eritoneu% care >% ta!etea?;@ ţe"utu% cicatricea%@

!recu# şi ec=iu% #ateria% de "utur; "unt eci?ate !Bn; %a #arginea defectu%ui !entru a"e e!une ţe"utu% nor#a% a% %iniei a%e.

Ado#enu% e"te >nc=i" cu "uturi >ntreru!te de fir #onofi%a#ent de oţe%inoidai% #;ri#ea '3 "au fir #onofi%a#ent de n%on gro"@ trecute !rin !erete%eado#ina% %a ce% !uţin ( c# de #arginea %ier;. Ace"tea nu treuie ten"ionate !rea tare

!rin "trBngere şi treuie "!aţiate %a ' c#. De a"e#enea@ "e !oate rea%i?a o "utur; cu fircontinuu de n%on@ %uBndu<"e >n fiecare uc%; uc;ţi i#!ortante de ţe"ut #u"cu%ar@ %a fe%ca >n ca?u% fire%or >ntreru!te. Lungi#ea ace"tui fir treuie "; fie de ce% !uţin !atru ori

%ungi#ea inci?iei. Ece"u% de !ie%e e"te a!oi eci?at@ iar !%aga "e >nc=ide cu agrafe "aucu fir "uţire #onofi%a#ent de n%on.P'#ede,* E) ,en, con"t; >n rea%i?area unui o%et a!onerotic din foiţa

anterioar; a tecii dre!tu%ui du!; >nc=iderea !eritoneu%ui@ "e confecţionea?; un %a#ouertica% din teaca anterioar; a dre!tu%ui@ a!oi "e "uturea?; #argini%e ce%or dou; foiţedecu!ate &ig. -J

&ig. - < Auto!%a"tie ti! [uenu 'J

Te+ni#a *,i ,dd fo%o"eşte ţe"utu% cicatricea% a!onerotic nere?ecat@ care e"te"uturat F>n i%etc;@ cu fire >n U. Du!; inci?ia e%i!tic; a !ie%ii@ cu eci?ia cicatricei

+*

ado#ina%e@ "e "ecţionea?; !%anu% firo" anterior@ >n au% eentraţiei@ "e de"c=ide "acu%şi "e tratea?; conţinutu%@ a!oi "e reface !erete%e &ig. 'J.

P'#ede,* Qe*ti@E,de* &ig. (J Prin dou; inci?ii %ongitudina%e "e de"c=ideteaca anterioar; a dre!tu%ui@ %a ' c# >n afara #arginii interne a #uşc=i%or. Perete%e "ereface !rin "utura a!onerotic; nu#ai a #argini%or interne a%e a!onero?e%or "ecţionate

teaca anterioara a dre!tu%ui "e reface "!ontan >n ur#;toare%e %uni.Te+ni#a /,t,'ii 1n %i'et de &antf) Pentru a "e reface anato#ia şifuncţiona%itatea nor#a%;@ o!eraţia treuie "; recon"truia"c; o %inie a%; #edian; deancorare !entru dre!ţii ado#ina%i@ !uternic;@ care "; %e !er#it; a!ro!ierea@ fiarea şi"u"ţinerea reci!roc; >n ten"iune !entru rea%i?area !re"ei ado#ina%e.Pri#u% din cei doi ti#!i ai recon"trucţiei e"te rea%i?area unei %inii #ediane !uternice deancorare !entru dre!ţi@ recon"truindu<"e o %inie a%; !uternic; dintr<o and;a!onerotic;@ care "e a "utura %a ce%e dou; #argini %atera%e a%e !ereţi%or #u"cu%ari. A%doi%ea ti#! e"te re!o?iţionarea dre!ţi%or %a %ungi#ea iniţia%; !rin a!ro!iereaa!onero?e%or anterioare@ care "e rea%i?ea?; fo%o"indu<"e "utura continu; cu fir de n%on#onofi%a#ent care@ de a"e#enea@ a contriui %a "u"tituirea defectu%ui tecii anterioare.

&ig. ' Cura c=irurgica%; a eentraţiei du!; !rocedeu% 8udd: A trecerea fire%or >n U 0 "utura !ri#u%ui !%an C fiarea F>n i%etc; a a!onero?ei du!; Pate%J 'J

&ig. ( Procedeu% Oe%ti<Eude% 'J

Se a !ractica o inci?ie e%i!tic; cu eci?ia ec=ii cicatrici. La oe?i@ cu !anicu%adi!o" aundent@ "e !ractic; a%aţia ţe"utu%ui adi!o" !rintr<o inci?ie tran"er"a%;"u!ra!uian; "u for#a unei %inii cure cu concaitatea "u!erior &ig. )J. A"tfe%@ !ie%eaşi ţe"utu% gra" "e or e%iera !Bn; %a a!onero?; şi "u!erior "!re reordu% co"ta%. Du!;rea%i?area curei eentraţiei@ "e eci?ea?; ece"u% de !ie%e şi ţe"ut adi!o" de !eado#enu% inferior !Bn; %a o#i%ic. Uneori@ !entru #ai una afrontare a #argini%or%iere a%e !%;gii@ e"te nece"ar; o eci?ie "u!%i#entar; "u!erioar; "u for#a unui K$iner"at !e %inia #edian;@ cu Brfu% "!re a!endice%e ifoid.

Pie%ea şi ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat "unt di"ecate de !e "acu% =erniar şi de !ea#e%e #argini a%e dre!ţi%or. Teaca anterioar; a dre!ţi%or treuie e!u"; "uficient@ a"tfe%>ncBt "; !oat; fi di"ecat; şi "; ei"te "!aţiu "uficient !entru "utura u%terioar; &ig. *J.

+1

&ig. ) < Inci?ie cutanat; cu o#fa%ecto#ie du!;8. Ara=a#"onJ -J

&ig. * < Di"ecţia "acu%ui care nu e"te de"c=i" şi afoiţei anterioare a tecii dre!tu%ui care a fi

inci?at; !entru !%a"tie du!; 8. Ara=a#"onJ -J

dat; cu !ri#a "utur; a %iniei #ediane@ "acu% cu #ici%e aderenţe care nu au !ututfi >nde!;rtate "au frag#ente%e din ec=i%e "uturi care nu au !utut fi eci?ate cu uşurinţ;"unt re!o?iţionate >n caitatea ado#ina%;. Se a recon"trui %inia a%; fo%o"indu<"e o

and; de -<-@* c# din a!onero?a anterioar; a dre!ţi%or@ care a fi di"ecat; cu gri;a"tfe%:

• "e de%i#itea?; !erete%e ado#ina% >n uru% defectu%ui =erniar• "e face o inci?ie anterioar; tran"er"a%; de - c# !e fiecare #argine a dre!ţi%or

!entru a "e confir#a !re?enţa ţe"utu%ui #u"cu%ar• inci?ii%e "e or etinde >n "u" şi >n o" !e >ntreaga %ungi#e a defectu%ui !arieta%

de!;şind cu ' c# >n o" şi >n "u" etre#it;ţi%e inferioar; şi "u!erioar; a%e

ace"teia &ig. 1J

&ig. 1 < Inci?ia tecii dre!tu%ui "tBngaJ "utura #argini%or interne a %a#ouri%or create du!; >nfundarea"acu%ui >n ado#en !entru crearea unei noi %inii a%e #i%ocJ "utur; >n Fşiret de !antof a #argini%or

%atera%e a %a#ou%ui drea!taJ -J

• ce%e dou; fBşii a!onerotice "unt cu"ute >n "uret continuu fo%o"ind firu%#onofi%a#ent de !o%ia#id; #etric (@* acea"ta nu nu#ai c; recon"tituie o%inie a%; #edian;@ dar reintroduce "acu%@ eentua% nede"c=i"@ şi conţinutu% ";u >n

caitatea !eritonea%; &ig. 1J "acu% !oate r;#Bne nede"c=i"@ iar dac; "e de"c=ideaccidenta% "e "uturea?; cu fir "intetic re"orai% nu e"te nece"ar "; de"c=ide#

++

"acu% şi "; co#!%ic;#@ eentua%@ ge"tu% c=irurgica% !rin di"ecţia #a"e%orinte"tina%e de !ereţii conţin;toru%ui decBt dac; "unte# >n faţa unei "trangu%;ri cuoc%u?ie inte"tina%; "au dac; !acientu% a aut un e!i"od recent de "uoc%u?ie.5n ace"t #od@ "e a!ro!ie foiţe%e !o"terioare a%e dre!ţi%or !e %inia #edian;. 5n

ur#a "uturii şi ten"ion;rii tran"er"a%e@ fire%e di"!u"e >n diferite direcţii@ %iere de teaca

anterioar;@ >n a!arenţ; "e or %;ţi şi "uţia. Uneori@ !er"i"t; defecte a!arente@ care "e or>nc=ide du!; cea de a doua "utur;@ !entru care "e a fo%o"i un fir #onofi%a#ent "au -din !o%ia#id;@ "u for#a unei uc%e de ( # %ungi#e. A%ternati@ "e !ot fo%o"i dou; fire#onofi%a#ent@ "utura >nce!Bndu<"e cu fiecare@ %a cBte un ca!;t a% !%;gii şi >nnodBndu<%e%a #i%ocu% inci?iei. 0uc%e%e #onofi%a#ent de !o%ia#id; "unt di"!onii%e %a ' #%ungi#e@ >ndoite a"tfe% >ncBt "; for#e?e un %aţ de - # %ungi#e. Ar fi uti% şi un fir du%ude ( # care@ !%iat@ e"te %ung de -@* #.

De oicei@ "utura "e rea%i?ea?; >nce!Bnd de %a ca!;tu% "u!erior a% inci?iei@ "e"tr;!unge dre!tu% şi "e "coate acu% !e aceeaşi !arte@ a!oi "e trece firu% !e !arteacontro%atera%; !rocedBndu<"e identic. A"tfe%@ ten"iunea firu%ui continuu de #onofi%a#enta re"taura #uşc=iu% %a gro"i#ea şi !o?iţia iniţia%;. Ace"t fir are ca !uncte de "!riin

teaca anterioar; !e a#e%e !;rţi şi "tr;!unge K%inia a%; #edian; nou creat;@ careconfer; re?i"tenţ;. Acea"ta #anier; de ancorare@ "i#i%ar; >nc=eierii unui !antof@ !oart;nu#e%e de Kte=nica >n şiret. Pe fiecare %atur;@ acu% "tr;!unge a!onero?a %a a!roi#ati' c# de #argine şi ie"e ertica% dede"ut@ !reenindu<"e "fBşierea #uşc=iu%ui datorit;ten"iunii.

Suturi%e "e di"tanţea?; %a a!roi#ati @* c#@ iar ten"iunea %or >ngu"tea?;di"tanţa >ntre #argini. E"te o%igatorie o un; re%aare >n ti#!u% ane"te?iei. &iecare"utur; "e fiea?; !e %inia #edian; !rin trecerea !e "u Knoua %inie #edian;@

!reenindu<"e re=ernierea şi "trangu%area an"e%or >ntre ace"te fire. La ca!;t@ firu% den%on e"te >nnodat. ,argini%e dre!ţi%or dein !ara%e%e@ cu fire%e >ngu"tate şi >ngroşate

!e %inia #edian;@ aco%o unde defectu% fu"e"e #ic. 5n ca?u% eentraţii%or cu defect !arieta%i#!ortant@ ace"te fire de !e #argini%e #edia%e a%e dre!ţi%or nu "e a!ro!ie co#!%et

!utBnd r;#Bne defecte "u"tituite de reţeaua fire%or "uturii K>n şiret &ig. +J.

&ig. + < Sutur; F>n şiret de !antof "tBngaJ a"!ectu% fina% du!; recon"tituirea %iniei a%e drea!taJ -J

Ece"u% de !ie%e şi gr;"i#e e"te eci?at. Se !%a"ea?; tuuri%e de dren de a#e%e !;rţi@ iar ca!ete%e %or "unt eteriori?ate !rin contrainci?ii. Inci?ia "e >nc=ide cu un "ta!%ercutanat "au !rin "utur; continu; cu fir "uţire de !o%ia#id; &ig. 3J.5n ca?uri%e >n care eentraţia "<a !rodu" doar !e o !orţiune a ec=ii inci?ii@ re"tu% fiindintact;@ re!ararea treuie "; inc%ud; toat; ec=ea inci?ie !entru o di"triuţie #ai un; a

ten"iunii >n fire%e #u"cu%are.

+3

&ig. 3 < ,ontarea tuuri%or de drena a"!irati -J

E$ent'aţii*e &a'a!ediane /a, *ate'a*e "unt re!arate >n aceeaşi #anier;. Teacadre!tu%ui de o !arte e"te intact; şi !oate fi fo%o"it; ca >n te=nica de"cri"; !entru %inia#edian;. Pe !artea cea%a%t; a defectu%ui@ teaca anterioar;@ cea !o"terioar; şi fire%e#u"cu%are a%e dre!tu%ui dintre e%e "unt unite !rin ţe"utu% cicatricea% de %a #argineadefectu%ui. Se di"ec; o fBşie din teaca anterioar;@ care "e a "utura a!oi ca şi cu# ar fi !e%inia #edian;. Aco%o unde inci?ia e"te %atera%;@ di"ecţia "e a!%ic; a#e%or #argini.

CBnd ei"t; şi a%te defecte !arieta%e de o !arte "au de a#e%e !;rţi a%e uneieentraţii !rinci!a%e@ cu# ar fi du!; co%o"to#ie "au a!endicecto#ie@ ace"tea "unt>nt;rite !rin uc%e de fire groa"e din #onofi%a#entu% de n%on a% K"uturii >n şiret aeentraţiei !rinci!a%e. Du!; ce firu% ie"e din teaca dre!tu%ui de !e !artea defectu%ui"ecundar@ "e continu; >n afar; şi "e iau uc;ţi i#!ortante !rin "tr;!ungerea a#e%or

#argini a%e defectu%ui "ecundar@ du!; care "e >ntoarce continuBnd "utura defectu%ui !rinci!a%. 5n acea"t; #anier; de Fţe"ere a !erete%ui ado#ina% "e re?o%; atBt defectu% !rinci!a%@ cBt şi ce% "ecundar. Procedeu% e"te >n >ntregi#e etra!eritonea% şi i#!%ic; doardou; %inii "i#!%e de "utur; !%a"ate >n ţe"ut ";n;to".

CBnd eentraţii%e de di#en"iuni #ari@ "ituate e!iga"tric "au ado#ina% inferior@au "acu% fiat de un cadru o"o" reord co"ta% "au !ui"J@ defectu% !oate fi "uficient de#are@ a"tfe% >ncBt fire%e #u"cu%are nu !ot fi a!ro!iate !e %inia #edian;. Situaţia "ere?o%; oţinBnd o fBşie #ai groa"; din teaca anterioar; a dre!tu%ui ado#ina% şi

!re%ungind di"ecţia ace"teia #ai #u%t "!re torace@ re"!ecti !ui". Acea"t; !rocedur; !er#ite o un; aco!erire a defectu%ui cu a!onero?a care@ >nt;rit; !rin ţe";tura K>nşiret@ re?o%; !ro%e#a defectu%ui #u"cu%ar. Dac; ?ona nu !are totuşi "uficient de

"igur;@ "e #ai !ot trece "u!%i#entar a%te fire de n%on >n diferite direcţii o%ice.C,'a #, &*a/. a e$ent'aţii*'&o%o"irea !%a"e%or din #ateria% "intetic nere"orai% !entru aco!erirea defecte%or

#ari a%e !erete%ui #u"cu%ar a reo%uţionat te=nici%e de cur; c=irurgica%; a eentraţii%or.Ei"t; nu#eroa"e co#inaţii şi ariaţii a%e curei cu !%a"; a eentraţii%or &ig. 4J.

+4

!rote?a "e !o?iţionea?; >n !%anu% !re!eritonea% şi treuie "; fie "uficient de %ung; !entrua !;trunde >n !e%i" >n "!aţiu% retro!uian Ret?iu"@ ca? >n care "e a fia !e faţa

!o"terioar; a !ui"u%ui@ de<a %ungu% %iniei !ectinee

&ig. - Trecerea !%a"ei >n "!ate%e dre!tu%ui ado#ina% "tBngaJ !roiecţia !%a"ei şi a defectu%ui !arieta%drea!taJ -J

+J "e aşea?; dou; tuuri de dren dea"u!ra !%a"ei@ care or fi "coa"e !rin contrainci?iece%e dou; #argini #edia%e a%e dre!ţi%or "e or "utura cu fir continuu "intetic#onofi%a#ent a"orai% "au nea"orai% !%aga "e a >nc=ide du!; ce a fi eci?at"ur!%u"u% de !ie%e.

,etoda are cBtea aantae foarte i#!ortante. P%a"a nu ine >n contact cui"cere%e ado#ina%e şi e"te co#!%et aco!erit; de #uşc=i şi fa"cie@ ceea ce "cade ri"cu%

infect;rii şi a% ero?iunii cutanate. P%a"a !rotetica are #argini %argi care "e >ntind #u%tdinco%o de #argini%e defectu%ui@ a"tfe% >ncBt a fi co#!%et >ncor!orat; ti"u%ar eitBndu<"ea%unecarea şi "c;?Bnd #u%t ri"cu% recidiei eentraţiei care@ de oicei@ "e !roduce >ntre#arginea !%a"ei şi #arginea #edia%; a defectu%ui. &iind "ituat; >ntre caitateaado#ina%; şi !erete%e #u"cu%ar@ a fi co#!re"at; şi #enţinut; de c;tre !re"iuneacait;ţii ado#ina%e.

4etda fi6.'ii &*a/ei a trecut !rin #ai #u%te eta!e eo%utie. &ire%e de "utur;"unt i#!ortante >n fiarea !%a"ei@ ce% !uţin !Bn; %a >ncor!orarea ace"teia. E"tereco#andai% "; "e fie?e !%a"a cu fire "e!arate >n U@ trecute !rin gro"i#ea "tratu%ui#u"cu%ar@ a!oi !rin !%a"; şi >ntoar"e dea"u!ra o%icu%ui etern@ unde or fi efectuatenoduri%e. Se fo%o"e"c #u%t #ai !uţine "uturi decBt "<a con"iderat nece"ar iniţia%. Sto!!a a

ar;tat c; "unt nece"are cBte o "utur; >n fiecare co%ţ a% !%a"ei şi nu #ai #u%t de trei "uturi>ntre ace"tea@ !e fiecare %atur;. In"erţia #ai #u%tor "uturi e"te con"u#atoare de ti#! şinu !reine recidia. 5n #aniera iniţia%;@ !entru "utura cBt #ai %atera%; a !%a"ei eranece"ar; di"ecţia %arg; a !ie%ii şi a ţe"utu%ui ce%u%ar "ucutanat de !e !%anu% #u"cu%ar.Acea"t; #anera conduce@ >n";@ %a necro?; ti"u%ar; etin"; şi %a o !o"ii%; acu#u%are

!o"to!eratorie a co%ecţii%or infectate "eroa#e@ =e#atoa#eJ. Rie" şi Sto!!a au de"cri"@u%terior@ o #etod; ingenioa"; de trecere a fire%or !rin gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar cu unac Reerdin. A"tfe%@ e"te !o"ii%; >nnodarea fire%or !e "u!rafaţa #are%ui o%ic f;r; a #aifi nece"ar; di"ecţia eten"i; a tegu#entu%ui şi a ţe"utu%ui gra". Suturi%e treuieefectuate cBt #ai de!arte de #argini%e defectu%ui@ aco%o unde !erete%e e"te gro" şi";n;to" şi nu >n a!ro!ierea #argini%or unde ţe"uturi%e "unt "uţiri@ firoa"e@ cicatricea%e@

i"c=e#ice şi fragi%e@ ceea ce faori?ea?; recidie%e.

3-

reco#andat; rede"c=iderea !%;gii şi drenau%@ f;r; a fi neoie de eci?ia !%a"ei. Se a !ractica regu%at %aa cu "o%uţie "a%in; !entru >nde!;rtarea "ecreţii%or şi frag#ente%orti"u%are. 5n ti#!@ !rote?a "e a aco!eri cu ţe"ut ";n;to" de granu%aţie.

Co#!%icaţii%e tardie "unt re!re?entate de recidia eentraţiei şi de reetu% !%a"ei.

IV) SECHELE5n afara cicatrici%or c=e%oide@ ca "ec=e%e !ute# "e#na%a e%i#inarea !%a"e%or !rin

!ie%e@ inte"tin "au e?ica urinar;.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt@ >n genera%@ une@ iar !rogno"ticu% faorai%.

?I?LIOGRA5IE-. Ara=a#"on 8. Hernia" in F,aingotY" Ado#ina% !eration" < 7inner ,. 8.@ Sc=art? S. I.@ E%%i" H.Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *)3<*3'. Detrie P=. Noueau traite de te=niZue C=irurgica%e "u red. Pate% 8.@ Leger L.J@ To#e I6. Ed.

,a""on@ -41+@ !g. -3 < '-(. Rie" 8.@ Pire 8. C.@ &%a#ent 8. 0.@ Coner" G. Traite#ent de" eentration" in FEncc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tif Pari"@ &ranceJ@ -43+@ )-1*<-+). R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g. 1+<+)*. Sa;u D.@ !re"cu S. E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e ado#ina%e. Ed. ,edica%;@0ucureşti@ -4341. Scott D. 8.@ 8one" D. 0. Hernia" and Ado#ina% Oa%% Defect" in FSurger 0a"ic Science andC%inica% Eidence "u red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '@ !g. +3+<3-(

3*

CAPITOLUL VI EVISCERAŢII

CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAŢIILOR

I) DE5INIŢIEEi"ceraţia e"te definit; ca !rotru?ia i"cere%or ado#ina%e@ f;r; "ac !eritonea%@

!rin !%aga o!eratorie necicatri?at;@ cu "au f;r; intere"area !ie%ii. )J. Ei"ceraţii%e a!ar

!recoce !o"to!erator şi "e caracteri?ea?; !rin de=i"cenţa tuturor "traturi%or !arieta%e. Pot"; a!ar; şi du!; !%;gi%e ado#ina%e !enetrante. Pot fi co#!%ete !eritoneo<#u"cu%o<a!onerotico<cutanateJ "au inco#!%ete !eritoneo<#u"cu%o<a!oneroticeJ. Curac=irurgica%; a ei"ceraţii%or re!re?int; tota%itatea !rocedee%or de re!arare a defectu%ui

!arieta%.

II) ISTORICEi"ceraţii%e@ #ai a%e" ce%e !o"ttrau#atice@ "unt cuno"cute de foarte #u%t;

re#e. Ei"ceraţii%e !o"to!eratorii au fo"t #ai ine "tudiate >n u%ti#u% "eco%@ odat; cude?o%tarea c=irurgiei ado#ina%e *J.

III) ANATO4IEEi"ceraţii%e con"tau >n eteriori?area !recoce !o"to!erator a i"cere%or

ado#ina%e !rintr<o "o%uţie de continuitate integra%; a !erete%ui ado#ina%@ con"ecuti;unui defect de cicatri?are@ cu a!ariţia unei de?uniri cutaneo<#u"cu%o<a!onerotice.

Din !unct de edere anat!@#*ini# "e di"ting:• ei"ceraţia in#!&*et. B/,"#,tanat.J@ a!are >n !ri#a ";!t;#Bn; !o"to!erator şi

"e #anife"t; !rin a!ariţia !rintre fire%e de "utur; a unei "ecreţii "ero<"angino%ente@ ur#at; de a!ariţia !rotru?iei i"cere%or !Bn; %a nie%u% !ie%iic%inic@ "e #anife"t; !rin i%eu" dina#ic@ ;r";turi@ #eteori"# ado#ina%@ a!ariţiaunei tu#ori "ucutanate for#ate din i"cere%e eteriori?ate

• ei"ceraţia #!&*et.@ %ier;@ "u!rategu#entar;@ care con"t; >n de?unirea tuturor"traturi%or !arieta%e@ cu eteriori?area tota%; "au !arţia%; a i"cere%or >n !%ag;@ >nfuncţie de intere"area integra%; "au !arţia%; a !%;gii o!eratorii ta%ou% c%inic e"te?go#oto" cu "ug=iţ@ i%eu" dina#ic@ !an"a#ent infi%trat "ero"angino%ent şieteriori?area !rintre fire%e de "utur; a e!i!%oonu%ui şi a an"e%or inte"tina%e carenu #ai !ot fi #enţinute de !an"a#ent e"te cau?at; de creşterea ru"c; a

!re"iunii ado#ina%e şi un defect de te=nic; o!eratorie• ei"ceraţia "*#at. /a, fi6at.@ a!;rut; du!; !ri#a ";!t;#Bn;@ >n care conţinutu%

i"cera% "e eteriori?ea?;@ dar r;#Bne fiat !rintr<un !roce" de !eritonit; !%a"tic; for#aţiunea !"eudotu#ora%;@ aco!erit; de firin;@ !oate fi #enţinut; de !an"a#ent >n circa ( ";!t;#Bni an"e%e "e fiea?; %a #argini%e defectu%ui

!arieta%@ iar !%aga >şi reduce dia#etru% !rin e!ider#i?are #argina%; e"te cau?at;de infecţia !rofund; a !%;gii.

CAPITOLUL

<

"au@ >n ca?uri%e >n care "tarea genera%; a o%nau%ui e"te foarte gra;@ interenţiac=irurgica%; e"te #nt'aindi#at.@ nu#ai dac; nu ei"t; feno#ene oc%u?ie "au"uoc%u?ie.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie e"te de "curt; durat; şi con"t; >n reec=i%irare o%e#ic;

şi =idro<e%ectro%itic;.

VII) ANESTEZIESe !refer; ane/teia -ene'a*.@ care a"igur; o un; re%aare #u"cu%ar;@ atBt de

nece"ar; >nc=iderii !erete%ui ado#ina%. La neoie@ "e !oate a!e%a %a ra=iane"te?ie "auane"te?ie %oca%;.

A%egerea ane"te?iei "e face >n funcţie de "tarea genera%; a o%nau%ui@ de co#unacord cu #edicu% ane"te?i"t.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ >n uşor Trende%enurg. C+i','-,* "t; de

!artea drea!t; a !acientu%ui "au de !artea ei"ceraţiei@ cu un autor >n faţa "a.

I) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia cu in"tru#ente !entru o!eraţii ado#ina%e #i%ocii "au #ari şi

fire #eta%ice "au fire ar#ate !entru >nc=iderea !erete%ui.

) TEHNICA OPERATORIEn #a,* e$i/#e'aţii*' "*#ate( trata#entu% e"te con"erator şi con"t; >n toa%et;

%oca%;@ antiiotera!ie %oca%; şi "i"te#ic;@ a!ro!ierea u?e%or !%;gii@ drena a"!irati.Pentru ei"ceraţii%e %ocate cu "u!uraţia !erete%ui "e !oate uti%i?a@ !Bn; %a a"anarea !%;gii@ un "i"te# de irigare cu "o%uţie de c%ora#in; 'J

5n ce%e%a%te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% are caracter de ,'-enţ. a"/*,t. şicon"t; >n toa%eta !%;gii şi a !eritoneu%ui şi refacerea !erete%ui ado#ina%.

Pri#u% ti#! e"te ta*eta &*.-ii %i a &e'itne,*,i:• "e de"face !%aga >n tota%itate• "e re?o%; ace"e%e !arieta%e@ "e %i?ea?; cu %Bndeţe aderenţe%e i"cero<i"cera%e

şi i"cero<!arieta%e• "e "!a%; an"e%e şi caitatea !eritonea%; cu "er fi?io%ogic ca%d@ "o%uţie anti"e!tic;

şi "o%uţie cu antiiotice• "e reintegrea?; an"e%e >n caitatea !eritonea%;.

A% doi%ea ti#! con"t; 1n 'efa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* &ig. -J:.

EUGEN TÂRCOVEANU

&ig. -. Refacerea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate

• "e >nde!;rtea?; "face%uri%e şi ?one%e necrotice !arieta%e eci?Bnd ţe"uturi%e#oarte !Bn; >n ţe"ut ";n;to"

• "e "uturea?; !erete%e >n !%an tota%@ cu fire ar#ate fire "!ecia%e "au fir #eta%ictrecut !rintr<un tu "uţire de !%a"tic de %a !erfu?orJ@ caree !rind şi !%anu%#u"cu%ar.Se #ai !oate fo%o"i te=nica Fado#enu%ui de"c=i"@ >n care "e aşea?; o fo%ie de

!o%iuretan "au "e!ra!=i% şi un anda e%a"tic care #enţin contenţia ado#ina%;@ ur#Bndca "utura reşei #u"cu%o<a!onerotice "; "e efectue?e du!; cBtea ";!t;#Bni

I) VARIANTE TEHNICEPentru ei"ceraţii%e %iere "u!rategu#entare "<au i#aginat dier"e artificii

te=nice.P%aga c=irurgica%; necicatri?at;@ tran"for#at; >ntr<o reş; #ai #u%t "au #ai !uţin

%arg;@ de ca%itate ti"u%ar; >ndoie%nic;@ ridic; !ro%e#e de re?i"tenţ; io%ogic; %a "utur; %areinterenţii. &iru% de "utur; a aea un efect i"c=e#iant !rin ancorau% %atera%i?at denece"itate@ !e un teren !redi"!u" %a "u!uraţii. Sutura iterati; "e a face #ono!%an@ cu firde n%on nr. * "au fir #eta%ic inert@ trecut >n %oc !rin !eritoneu@ #uşc=i@ a!onero?; şi

!ie%e.5n de=i"cenţe%e #ari "e trec )<* fire di"tanţate@ care "unt re!erate !e !en"e !entru

a fi "trBn"e %a "fBrşitu% interenţiei. Pentru a !rotea !ie%ea@ fire%e "e introduc >n tuuri de !%a"tic. Ace"te fire %atera%i?ate au traiect o%ic >n !erete@ cu foarte "curt traiectintra!eritonea% !entru a eita oc%u?ii%e. 5n #o#entu% >nnod;rii fire%or@ toate "unt ţinute >nten"iune !entru a eita eentua%e%e uc%e ce !ot fia i"cere%e %a !erete.

5n %ocu% fire%or de n%on "e !ot uti%i?a roşe din #ateria% inoidai%@ trecutetran"cutaneo<#u"cu%o<a!onerotic@ etra!eritonea%@ care "e "trBng !e nişte ronde%e din

!%a"tic care !roteea?; tegu#ente%e şi !er#it #odificarea ten"iunii fire%or %a nie%u% !%;gii. Ace"t #onta #eta%ic "e #enţine ce% !uţin ( ";!t;#Bni. Ace"t !rocedeu decontenţie reg%at; !re"u!une afrontarea tre!tat; a #argini%or reşei@ ur#at; >n fina%@ du!;a"anarea infecţiei@ de "utura cutaneo<#u"cu%o<a!onerotic; (J.

Uti%i?area firu%ui #eta%ic "!riinit !e ronde%e a"igur; o "o%iditate cre"cut; a !erete%ui@ con"erarea a"cu%ari?aţiei !arieta%e@ %e?iuni cutanate #ini#e@ %iertatea %inieide "utur;@ care !er#ite eentua%a deridare şi !reenirea "u!uraţiei 'J. 5n condiţii%e >ncare #argini%e !%;gii nu !ot fi a!ro!iate "au "uturate@ "e !ot fo%o"i #ateria%e de"u"tituţie a!onerotic; !ie%e auto%og;@ !%a"; de n%on "au re"orai%;J care "e aşea?;"u!eritonea% de!;şind reşa a!onerotic;@ fiat; cu fire >n U@ >n "trat tota%@ "!riinite !etuuri de cauciuc.

5ntr<o !%ag; infectat; ei"t; ri"cu% re"!ingerii #ateria%u%ui =etero%og uti%i?at. 5nace"te condiţii@ "e !oate a!e%a %a #etoda ado#enu%ui de"c=i" renunţBndu<"e %a orice"utur; !arieta%; i#ediat;. An"e%e or fi aco!erite cu o fo%ie de !o%iuretan care "e"c=i#; %a dou; ?i%e "au o fo%ie de "u!ra!=i% "e a"igur; contenţia cu un anda e%a"tic"!ecia%.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIReducerea >n %oc a inte"tinu%ui ei"cerat >n caitatea !eritonea%;@ f;r; %i?a

aderenţe%or@ !oate !redi"!une %a a!ariţia accidente%or oc%u?ie.Toa%eta !eritonea%; !oate fi inco#!%et; şi "; %a"e neo"erate o fi"tu%; dige"ti;

"au un ace" c%oa?onat.Ce%e #ai frecente incidente şi accidente >ntB%nite %a interenţii "unt %e?iuni%e

inte"tinu%ui !rodu"e cu oca?ia i"cero%i?ei "au >n ti#!u% >nc=iderii >n !%an tota% a !erete%ui ado#ina%.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢII

Trata#entu% genera% ur#;reşte >#un;t;ţirea "t;rii genera%e şi "t;rii de nutriţie a o%nau%ui@ co#aterea infecţiei şi a de?ec=i%ire%or =idroe%ectro%itice 'J.

Un anda e%a"tic #enţine contenţia i"cera%;. contenţie far#aco%ogic; aco#!%eta contenţia #ecanic;@ !er#iţBnd a"i"tarea re"!iratorie@ eitarea tu"ei şi a;r";turi%or.

IV) SECHELEDac; eo%uţia e"te faorai%;@ ei"ceraţia "e tran"for#; >ntr<o eentraţie.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC

&recenţa ei"ceraţii%or r;#Bne@ şi %a ora actua%;@ o !ro%e#; i#!ortant; !rinfrecenţa "a @*<(Q din tota%u% interenţii%orJ şi !rin !ro%e#e%e tera!eutice !e care %eridic;@ >n"oţindu<"e de o #oriditate şi o #orta%itate i#!ortante.

Progno"ticu% de!inde de terenu% o%nau%ui@ de afecţiunea !entru care "<ainterenit iniţia% şi de co#!%eitatea interenţiei !ri#are.

?I?LIOGRA5IE-. Ara=a#"on 8. Hernia" in F,aingotY" Ado#ina% !eration" < 7inner ,. 8.@ Sc=art? S. I.@ E%%i" H.Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *)3<**-'. Ca%og=era C. C=irurgie de urgenţ;. Ed. Anti@ Ti#işoara@ -44(@ !g. )3<)3+(. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g. )(<1). Sa;u D.@ !re"cu S. E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e ado#ina%e. Ed. ,edica%;@0ucureşti@ -434@ !g. -*-<-***. Scott D. 8.@ 8one" D. 0. Hernia" and Ado#ina% Oa%% Defect" in FSurger 0a"ic Science andC%inica% Eidence "u red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '@ !g. +3+<3-(

EUGEN TÂRCOVEANU

CAPITOLUL VII 4ASTITE ACUTE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN MASTITELE ACUTE

I) DE5INIŢIETrata#entu% c=irurgica% a% #a"tite%or acute re!re?int; te=nici%e "i#!%e de inci?ie

şi drena a%e ace"tor "u!uraţii.Inf%a#aţii%e acute "e >#!art >n dou; categorii: !a/tite infecţii a%e g%andei

#a#are !ro!riu<?i"e şi &a'a!a/tite infecţii a%e ţe"utu%ui !ara#a#ar@ care@ %a rBndu%%or@ !ot fi "u!erficia%e !re#a#are@ "u!ra#a"titeJ şi !rofunde retro#a#are@infra#a"titeJ &ig. -J.

,a"tita acut; e"te cea #ai frecent; for#; de inf%a#aţie acut; "e !oate >ntB%ni>n cur"u% a%;!t;rii "au >n afara ace"teia. 4a/tita a#,t. de a*.&ta'e e"te !roocat;@frecent@ de Stafi%ococ@ Stre!tococ@ care au ca !oart; de intrare %e?iuni%e de %a nie%u%#a#e%onu%ui fi"uri@ ragade@ eu%ceraţii etc.J@ >n condiţii%e unei igienenecore"!un?;toare. Incidenţa e"te #ai #are >n %uni%e I<a şi a 6<a de a%;!tare. Proce"u%

!ato%ogic eo%uea?; >n dou; "tadii: < "tadiu% de -a*a#tf'it.@ !roce"u% !ato%ogic e"te%i#itat %a cana%u% ga%actoforJ < "tadiu% de a"#e/ for#area co%ecţiei !uru%ente@c%oa?onate@ >n care %a!te%e e"te a#e"tecat cu !uroiJ@ cu dier"e %oca%i?;ri %a nie%u%

g%andei.

&ig.- < Inf%a#aţii acute a%e "Bnu%ui <ace"e: -<"ucutanat@ '<!eriareo%ar@ ( < intrag%andu%ar fi"tu%i?at@ )<retro#a#ar du!; NetterJ *J

C*ini#@ >n !ri#u% "tadiu !acienta !re?int; fer;@ durere "!ontan; %a nie%u%"Bnu%ui. Ea#enu% fi?ic de"co!er; "Bnu% uşor #;rit de o%u#@ de con"i"tenţ; cre"cut;@durero" %a !a%!are@ cu tegu#ente =i!ere#ice@ eentua% !re?enţa %e?iuni%or #a#e%onare%a e!ri#area #a#e%onu%ui a!are o "ecreţie care@ !u"; !e o co#!re"; de tifon@ %a"; o

!at; g;%uie@ nefiind a"orit; ca %a!te%e "e#nu% 0udinJ. Uneori@ doar tu%ur;ri%ere"!iratorii "au dige"tie a%e "ugaru%ui@ deter#inate de inge"tia %a!te%ui #atern infectat@

!ot atrage atenţia a"u!ra inf%a#aţiei #a#are. 5n "tadiu% de ace"@ eten"ia !roce"u%ui

CAPITOLUL

;

inf%a#ator %a ţe"utu% g%andu%ar "e >n"oţeşte de fer;@ #odificarea "t;rii genera%e %oca%"Bnu% e"te #;rit de o%u#@ durero"@ cu tegu#ente =i!ere#ice >n eo%uţie@ a!ar ede#"ucutanat@ f%uctuenţ;@ %i#fangit;.

Ca f'!e #*ini#e &a'ti#,*a'e "e de"criu f%eg#onu% difu? "u!raacut for#;gra;@ care intere"ea?; g%anda >n tota%itate@ #anife"tat !rin a%terarea gra; a "t;rii

genera%eJ şi f%eg#onu% %igno" "Bnu% a!are tu#efiat@ durero"@ de con"i"tenţ; cre"cut;J.Dia-n/ti#,* &iti$ e"te "i#!%u şi "e a?ea?; !e "e#ne%e c%inice de"cri"e #ai"u"@ a!;rute >n !erioada a%;!t;rii.

Dia-n/ti#,* dife'enţia* "e rea%i?ea?; cu #a"tita carcino#atoa"; acut; %ot?<$o%#an a!are i%atera%@ nu are "e#ne de "u!uraţie şi "e >n"oţeşte de adeno!atiiai%areJ.

T'ata!ent,* e"te !rofi%actic şi con"t; >n #enţinerea unei igiene riguroa"e a#a#e%ei >n ti#!u% a%;!t;rii@ trata#entu% %oca% a% fi"uri%or "au ragade%or #a#e%onare@>ntreru!erea a%;!t;rii %a "Bnu% o%na şi a"!iraţia %a!te%ui cu autoru% unor !o#!e"!ecia%e. 5n fa?a de ga%actoforit; acut;@ !e %Bng; "u!ri#area a%;!t;rii şi go%irea !eriodic;a "Bni%or "e ad#ini"trea?; antiiotice şi antiinf%a#atoare ne"teroidiene. 5n fa?a de ace"

con"tituit@ cBnd a!are f%uctuenţa@ "e !ractic; inci?ie şi drena. Pentru ace"e%e"u!erficia%e@ inci?ia "e face radia%@ !entru a nu interce!ta cana%e%e ga%actofore@ !e ?onade #ai#; f%uctuenţ; "au circu#ferenţia%. Pentru ace"e%e !rofunde inci?ia "e face >nşanţu% "u#a#ar "au %atera% etern cu deco%area g%andei şi drena %arg. 5n f%eg#onu%difu? "e recurge %a inci?ii %argi@ #u%ti!%e@ cu e!%orare !entru de!i"tarea şi eacuareaco%ecţii%or şi "face%uri%or.

4a/tite*e din afa'a &e'iadei de a*.&ta'e "unt #u%t #ai rare şi "e refer; %a:#a#ita nou%ui<n;"cut@ fi?io%ogic;@ din !ri#e%e ?i%e du!; naştere@ #a"tita de !uertate@#a"tita de #eno!a?;@ #a"tita din cur"u% o%i%or infecţioa"e. 5n "u!uraţii%e a!;rute >nafara %actaţiei şi f;r; o cau?; eident; trau#ati"#J@ !ute# "u"!ecta "u!uraţia unuineo!%a"#.

Pa'a!a/tite*e "unt infecţii a%e ţe"utu%ui !eri#a#ar care "e !ot %oca%i?a >n"traturi%e "u!erficia%e "au !re#a#are "u!ra#a"titeJ "au >n "traturi%e !rofunderetro#a#are retro#a"tite%eJ. Su!ra#a"tite%e cu!rind ace"u% tuero" şi ace"u%

!re#a#ar. Ace"u% tuero" =idro"adenita areo%eiJ e"te un !roce" inf%a#ator a%g%ande%or "udori!are a%e areo%ei #a#are@ care "e traduce !rintr<o tu#oret;

!eri#a#e%onar;@ conge"ti;@ de -<' c# dia#etru@ "en"ii%; %a !a%!are. Se drenea?; !rininci?ie !eriareo%ar; dac; e"te recidiant "e recurge %a re?ecţia g%andei "u!urate. Ace"u%

!re#a#ar e"te o co%ecţie "ituat; >n ţe"utu% !re#a#ar@ >n fo"ete%e adi!oa"e Duret.Infra#a"tite%e "unt re!re?entate de ace"e%e !rofunde retro#a#are@ "ecundare de oiceiunui !roce" inf%a#ator g%andu%ar. Se#ne%e c%inice "unt #ai eidente şi con"tau >n fer;@

durere "!ontan; şi@ #ai a%e"@ !roocat; %a #oi%i?area "Bnu%ui@ iar !arac%inic "eeidenţia?; %eucocito?;. Uneori !ot coei"ta un ace" retro#a#ar cu unu% "u!erficia%for#Bnd un ace" >n Kuton de c;#aş;. Trata#entu% e"te c=irurgica% şi con"t; >n inci?ie>n şanţu% "u#a#ar@ drena %arg şi antiiotice cu "!ectru %arg confor# antiiogra#ei (J.

II) ISTORICInf%a#aţii%e acute a%e "Bnu%ui "unt cuno"cute de #u%t; re#e@ ca şi trata#entu%

%or c=irurgica% care e"te "i#!%u şi datea?; de %a >nce!uturi%e c=irurgiei.

III) ANATO4IE$e?i Ca!. ,a#ecto#ii "ectoria%e.

!uru%ent;. !en"; cur; =e#o"tatic; fin; !oate g=ida de"'ida'ea !Bn; >n caitateaace"u%ui. De"c=iderea cait;ţii !uru%ente treuie "; fie "uficient de %arg; !entru aa"igura un drena adecat. Se a !re%ea !uroi !entru ea#en acterio%ogic şiantiiogra#; şi un frag#ent din !erete%e ace"u%ui !entru io!"ie. Caitatea ace"u%uie"te d'enat. cu un tu "au o %a#; de cauciuc fiat; cu un fir %a #argini%e !%;gii. P%aga

nu "e "uturea?;. categorie a!arte o con"tituie fi"tu%e%e ducta%e #a#are du!; ace"e recurente"ecundare unui !roce" de #a"tit; !eriducta%;. Se introduce o "ond; cane%at; !rinorificiu% etern a% fi"tu%ei@ care aunge %a nie%u% #a#e%onu%ui şi@ !e o di"tanţ; de @*c#@ "e inci?ea?; !ie%ea !e "ond; etir!Bnd traiectu% fi"tu%o" care >nconoar; ductu%afectat. $a fi eci?at; şi !orţiunea centra%; a ductu%ui di%atat. P%aga "e %a"; de"c=i";@cicatri?area rea%i?Bndu<"e "ecundar !rin granu%are.

&ig. '. Inci?ii fo%o"ite >n #a"tite%e acute: A. radiare 0. !eriareo%are C. circu#ferenţia%; D. "u#a#ar;

I) VARIANTE TEHNICE5n "e!"i"u% "uareo%ar !e ecta?ie ducta%; tota%; "e !ractic; o 'ee#ţie

/e-!enta'. di'iat.) G;"irea !%anu%ui corect !oate fi difici%; datorit; !re?enţeiinf%a#aţiei adiacente. Se !ractic; o inci?ie radiar; şi "e a etir!a ductu% di%atat@ careconţine #ateria% !uru%ent gruno"@ iar du!; "ecţiunea a #ini# ( c# din cana%@ ace"ta afi %igaturat cu catgut. Eten"ia !roce"u%ui inf%a#ator !oate o%iga %a eci?ii u%terioare

!Bn; %a -( din "Bn.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidente%e "unt rare. Pute# a#inti !%a"area necore"!un?;toare a inci?iei faţ; deco%ecţie şi neidentificarea "a@ =e#oragia intrao!eratorie.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢII7i%nic "e !an"ea?; "teri% "Bnu% şi "e continu; antiiotera!ia !Bn; cBnd o%naa

deine aferi%;. 5nce!Bnd de a doua ?i !o"to!erator "e "curtea?; drenu% cBte !uţin >nfiecare ?i. ,işc;ri%e raţu%ui !ot fi re%uate i#ediat !o"to!erator. Dac; e"te o "u!uraţie cuanaeroi@ e"te o%igatorie ad#ini"trarea de #etronida?o%.

IV) SECHELE

Sec=e%e%e "unt rare: cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ care defor#ea?; regiunea#a#ar;.

CAPITOLUL VIII 4A4ECTO4II

MAMECTOMII SECTORIALE

I) DE5INIŢIE,a#ecto#ia "ectoria%; re!re?int; interenţia !rin care "e rea%i?ea?; e6ti'&a'ea

,nei &'ţi,ni din -*anda !a!a'.. Ter#enu% de #a"tecto#ie !arţia%; cu!rinde #ai

#u%te ariante de eci?ie: *,!&e#t!ia ridicarea tu#orii >#!reun; cu "uficient ţe"utnor#a% adiacent a"tfe% >ncBt #argini%e inci?iei "; nu conţin; ţe"ut tu#ora%#ad'ane#t!ia eci?ia >n %oc a tu#orii cu '<( c# ţe"ut nor#a% !eritu#ora%@ fa"cie#u"cu%ar; şi !ie%e +J.

5n !ractic;@ "e #ai fo%o"e"c şi a%ţi ter#eni: re?ecţie "eg#entar;@ re?ecţie %arg;@ io!"ie eci?iona%;. Cei #ai uti%i?aţi "unt ter#enii de t,!'e#t!ie@ indicat; >ntu#ori%e enigne@ 'ee#ţia /e#t'ia*. di'iat.@ adic; a unuia "au #ai #u%tor %oi"ectoareJ fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore core"!un?;toare %oi%or@indicat; >n #a#e%a "ecretant; şi re?ecţia "ectoria%; nedi'iat. #a"tecto#ia !arţia%;J@care con"t; >n a%aţia unui "ector din g%anda #a#ar; f;r; a re"!ecta to!ografia %oar; şif;r; a fo%o"i ca re!er un cana% ga%actofor@ indicat; >n #a"to?e şi cancer #a#ar >n "tadiu%

I.

II) ISTORIC5n -44@ Nationa% In"titute of Hea%t= din SUA rea%i?ea?; con"en"u% !riind

trata#entu% con"erator >n "tadii%e I şi II a%e canceru%ui de "Bn care con"t; >n eci?iatu#orii !%u" - c# din ţe"utu% !eritu#ora%@ fa"cia #are%ui !ectora% şi !ie%ea adiacent; +J.In"titutu% nco%ogic din ,i%ano fo%o"eşte >n cadru% trata#entu%ui con"erator a%canceru%ui de "Bn cadranecto#ia.

III) ANATO4IELa fe#eia adu%t;@ aria g%andei #a#are regiunea #a#ar;J "e >ntinde de %a a (<a

%a a +<a coa"t;@ iar %atera% de %a #arginea "ternu%ui !Bn; %a %inia ai%ar; anterioar;. SBnii"unt "i#etrici@ de for#; conic;@ cu a?a circu%ar;@ cu un dia#etru de circa -<-' c# şi ogro"i#e de *<+ c#. Pre?int; ) !re%ungiri: ai%ar;@ #ai con"tant; şi ( incon"tante"uc%aicu%ar;@ !ara"terna%;@ "u#a#ar;J. Cadranu% "u!ero<etern conţine #ai #u%tţe"ut g%andu%ar decBt ce%e%a%te cadrane.

G%anda #a#ar; e"te conţinut; >ntr<un >ne%iş fa"cia%. Si"te#u% fa"cia% a"igur;"tructuri%e de >ne%iş a%e for#aţiuni%or anato#ice regiona%e@ conţine a"e %i#fatice şifor#ea?; %iga#entu% "u"!en"or a% #a#e%ei şi !e ce% a% ai%ei. &iind o ca%e de di"e#inare%i#fatic; i#!ortant;@ "i"te#u% fa"cia% treuie >nde!;rtat >n cur"u% o!eraţii%or radica%e.

Liga#ente%e %ui Coo!er@ ce !orne"c de !e cre"te%e feţei conee a g%andei şi

aung %a faţa !rofund; a der#u%ui de%i#itBnd %oe%e adi!oa"e Duret@ >#!iedic; deco%areategu#ente%or de !e g%and;. 0ur"a retro#a#ar;@ di"!u"; !e faţa !o"terioar; a "Bnu%ui@

CAPITOLUL

M

EUGEN TÂRCOVEANU

>ntre "tratu% !rofund a% fa"ciei "u!erficia%e şi fa"cia #are%ui !ectora%@ !er#ite#oi%i?area şi deco%area g%andei de !%anu% #u"cu%ar.

Ţe/,t,* !a!a' -*and,*a' e"te a%c;tuit din -*<' %oi@ for#aţi din g%andetuu%o<a%eo%are@ care co#unic; fiecare cu un cana% ga%actofor cu dia#etru de '<) ##@

!re;?ut cu un orificiu etern con"trictor@ care "e de"c=ide %a nie%u% #a#e%onu%ui. 5n

i#ediata ecin;tate a areo%ei@ fiecare cana% !re?int; o !orţiune di%atat; denu#it; "inu"&ig. -J. Cana%e%e "unt ta!etate cu ţe"ut e!ite%ia% "cua#o" "tratificat. La ace"t nie% "eo"er; trecerea tre!tat; de %a du%u% "trat de ce%u%e cuoida%e %a un unic "trat de ce%u%ecuoida%e..

&ig. - < Structura g%andei #a#are şi !ato%ogia deriat; )J

Va/#,*a'iaţie Partea intern; a g%andei #a#are !ri#eşte ra#uri !erforante dinartera #a#ar; intern;@ care "tr;at !ri#e%e 1 "!aţii interco"ta%e artera !rinci!a%; "eg;"eşte >n "!aţiu% a% '<%ea. Porţiuni%e etern; şi inferioar; "unt irigate de ra#uri a%e#a#arei eterne din artera ai%ar; şi ra#uri %atera%e din artere%e interco"ta%e !o"terioare.E%e for#ea?; o ogat; reţea ana"to#otic; şi aordea?; "Bnu%@ >n "!ecia% !e faţa"u!erficia%;. $a"cu%ari?aţia arteria%; e"te de!endent; de "tarea funcţiona%; a g%andei.

Circu%aţia enoa"; e"te for#at; din ' reţe%e: "u!erficia%; cercu% eno" Ha%%erJ şi !rofund;@ di"!u"; de<a %ungu% artere%or care drenea?; "Bnge%e eno" "!re ai%; !rin ena#a#ar; etern;@ !rin ra#uri%e !erforante a%e enei #a#are interne şi ra#uri%e

!erforante a%e ene%or interco"ta%e !o"terioare. 0ogate%e ana"to#o?e cu reţe%e%e enoa"eregiona%e !%eu% 0at"on@ for#at de ene%e triutare ertera%eJ e!%ic; !o"ii%itatea dedi"e#inare #eta"tatic; >n organe%e toracice@ ado#ina%e şi"au !e%ine.

Li!fati#e*e regiunii #a#are "unt "u!erficia%e şi !rofunde. Li#fatice%e"u!erficia%e cutanate "e >ndrea!t; "!re ai%a de aceeaşi !arte ce%e din ?ona cea #aiintern; a regiunii !ot trece de !artea o!u";. 5ncrucişarea c;i%or %i#fatice inter"tiţia%ee!%ic; di"e#inarea ce%u%e%or tu#ora%e "!re ai%a contro%atera%; de a"e#enea@co#unicarea dintre %i#fatice%e der#u%ui !oate e!%ica@ uneori@ ina?ia tu#ora%; a

"Bnu%ui şi ai%ei contro%atera%e. La nie%u% areo%ei e"te cea #ai den"; reţea %i#fatic;!%eu% "uareo%arJ@ c;reia >i "unt triutare #aoritatea %i#fatice%or g%andu%are.

EUGEN TÂRCOVEANU

,ai #u%t de \ din %i#fa de %a nie%u% "Bni%or e"te drenat; "!re ai%e@ re"tu%aungBnd >n nodu%ii #a#ari interni@ dar acea"ta nu con"tituie o regu%;.

Ine'$aţia inc%ude nerii "en?itii furni?aţi de ra#uri%e "u!rac%aicu%are din !%eu% cerica% "u!erficia%@ de ra#uri%e !erforante şi nerii g%andu%ari ce !roin din !ri#ii * gang%ioni toracici "i#!atici@ care aung %a "Bn de<a %ungu% a"e%or.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$e*e interenţii%or con"eratoare "unt 1J:

• re?ecţie tu#ora%; co#!%et;• oţinerea unei incidenţe #ici a recidie%or !rin rea%i?area unor #argini %iere

"au c%are f;r; ţe"ut tu#ora% re?idua%J• fo%o"irea ea#enu%ui =i"to%ogic ete#!oraneu care "; confir#e !re?enţa

#argini%or %iere• a"!ect co"#etic "ati"f;c;tor• di"ecţie ai%ar; !entru identificarea !re?enţei şi nu#;ru%ui %i#fonodu%i%or

inadaţi de %a nie%e%e - şi '• fo%o"irea iradierii >ntregu%ui "Bn !rin dou; cB#!uri tangenţia%e@ cu autoru% unui

acce%erator %iniar "au a unei unit;ţi de 1 Co• c=i#iotera!ie a"ociat; >n ca? de ina?ie gang%ionar;• =or#onotera!ie >n !o"t#eno!au?; du!; +<- ani.

P'in#i&ii*e interenţiei "unt -J:• ridicarea !roce"u%ui !ato%ogic !ro!riu<?i" f;r; a ridica !rea #u%t ţe"ut g%andu%ar

nor#a%• etir!area !roce"u%ui !ato%ogic >nconurat de o %a#; de ţe"ut #a#ar nor#a%

adiacent@ #ai a%e" atunci cBnd nu ei"t; o %i#it; net; de diferenţiere >ntre tu#or;

şi ţe"utu% g%andu%ar nor#a%• "!eci#ene%e tu#ora%e "e ridic; >n %oc@ f;r; a fi "ecţionate "au "triite in "itu• >n !re?enţa %e?iuni%or tu#ora%e "u!erficia%e "e ridic; şi !ie%ea >n tu#ori%e

"uareo%are treuie ridicat co#!%eu% areo%o<#a#ar• orice for#aţiune etir!at; treuie ea#inat; anato#o!ato%ogic !rin ea#en

=i"to!ato%ogic ete#!oraneu şi !e cu!e "eriate.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e #a"tecto#iei "ectoria%e "e refer; %a 'J:

• =e#ato#u% !o"ttrau#atic organi?at şi necro?a gr;"oa"; !o"ttrau#atic;

• ace"u% cronic a% "Bnu%ui@ ga%actoce%u%@ tuercu%o?a %i#itat;@ #a"tita"c%erogo#oa"; cu focar %i#itat@ actino#ico?a@ c=i"tu% =idatic #a#ar• c=i"tu% "o%itar a% "Bnu%ui@ #a"to?a firoc=i"tic; %i#itat; %a un "ector• firoadeno#u% #a#ar@ !a!i%o#u% intraducta%• canceru% #a#ar >n "tadiu I• #a#e%a "ecretant; "au "BngerBnd;@ f;r; tu#or; !a%!ai%; "au cu tu#or; de

di#en"iuni #ici@ care "ugerea?; !a!i%o#u% intraducta%@ ecta?ia ducta%; !entrucare "e !ractic; re?ecţie "ectoria%; diriat;.Cnt'aindi#aţii*e au >n edere tu#ori%e #a%igne >n "tadii%e II şi III.



VI) PREGFTIREA PREOPERATORIETorace%e@ "Bnu% şi ai%a de !artea o!eraţiei "e "!a%; cu a!; şi ";!un >n !re?iua

interenţiei. Pie%ea e"te de?infectat; cu "o%uţie iodat;@ de %a regiunea cerica%; !Bn; %ao#i%ic inc%u?Bnd şi raţu%. Se #ontea?; cB#!uri "teri%e "u torace circu#"criindregiunea #a#ar; şi groa!a ai%ar;. Pe"te !ie%ea u"cat; "e !oate a!%ica un cB#!

tran"!arent ade?i .

VII) ANESTEZIESe !refer; ane/teia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%; deoarece "ectorecto#ia

"au io!"ia eci?iona%; !ot re!re?enta un !ri# ti#! a% unei interenţii de a#!%oare >naşte!tarea re?u%tatu%ui unui ea#en =i"to!ato%ogic ete#!oraneu.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$a e"te aşe?at; >n decuit dor"a%@ cu #e#ru% "u!erior de aceeaşi !arte >n

aducţie %a 4X. O&e'at',* "e aşea?; de aceeaşi !arte cu %e?iunea@ cu un autor >n faţa"a.

I) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii #i%ocii@ cu i"turiu cu %a#;

t;ioa";@ !en"e =e#o"tatice fine@ fire atrau#atice.

) TEHNICA OPERATORIERee#ţia /e#t'ia*. nedi'iat. B!a/te#t!ia &a'ţia*. con"t; >n a%aţia unui

"ector de g%and; #a#ar;@ f;r; a re"!ecta to!ografia %oar; şi a fo%o"i ca re!er un cana%ga%actofor.

Inci?ia "e a%ege >n ra!ort cu %oca%i?area tu#orii@ o%u#u% g%andei #a#are. Dac;g%anda are o%u# #ic@ "e !ractic; inci?ie !eriareo%ar;. Dac; g%anda are o%u# #are@inci?ia e"te centrat; !e au% tu#orii@ radiar; faţ; de #a#e%on@ "uficient de %ung; !entrua !er#ite o etir!are corect; a !roce"u%ui !ato%ogic "e !oate fo%o"i şi o inci?iecircu#ferenţia%; care >nconoar; tu#ora. Pentru tu#ori%e %oca%i?ate >n u#;tateainferioar; a g%andei "e fo%o"eşte o inci?ie "u#a#ar;@ iar !entru ce%e "ituate >n

!re%ungirea ai%ar; "e !ractic; o inci?ie care circu#"crie tu#ora.Du!; inci?ie@ "e di"ec; tegu#ente%e de%i#itBnd "u!rafaţa "u!erficia%; a

teritoriu%ui care a fi etir!at şi !rin "ecţionarea %iga#ente%or %ui Coo!er "e etindedi"ecţia de %a areo%; !Bn; %a !eriferia g%andei. dat; i?o%at; şi re!erat; #argineag%andei@ "e !;trunde >n "!aţiu% de deco%are retro#a#ar şi "e e%ierea?; "ectoru% care a fi

re?ecat şi !o"terior.

!re?enţa unei !a!i%o#ato?e #u%ti!%e o%ig; %a %;rgirea re?ecţiei şi eci?ia #ai #u%tor%oi.

T,!'e#t!ia "e indic; >n tu#ori enigne. Inci?ia@ !referai% !eriareo%ar; "aucircu#ferenţia%;@ "e a%ege >n funcţie de %oca%i?area tu#orii@ de #;ri#ea ei şi a g%andei#a#are. Pentru tu#ori%e centra%e "e fo%o"eşte inci?ia !eriareo%ar;@ iar >n ce%e !eriferice

"au a%e !re%ungirii ai%are o inci?ie radiar; "au "u#a#ar;. Du!; inci?ie@ "e identific;tu#ora@ "e re!erea?; cu un fir tractor@ a!oi "e deco%ea?; de ţe"utu% #a#ar adiacent "au"e eci?ea?; cu o %a#; de ţe"ut #a#ar nor#a% dac; tu#ora e"te nedeco%ai%; &ig. )J.Interenţia "e >nc=eie cu =e#o"ta?a atent;@ drena a"!irati@ "utura !%anuri%or"u!erficia%e şi a !ie%ii.

&ig. ). <Interenţie con"eratoare. A. %inii de inci?ie 0. tu#orecto#ia cu #argine de "iguranţ; 4J

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIncidente%e "unt rare: !%a"area necore"!un?;toare a inci?iei faţ; de tu#or;@

neidentificarea "a =e#oragie intrao!eratorie de"c=iderea unei co%ecţii !ato%ogice.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIDac; ei"t; drena a"!irati@ ace"ta "e a "u!ri#a du!; '<( ?i%e. &ire%e "e "cot

du!; )< * ?i%e >n funcţie de cicatri?are.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt ce%e co#une: =e#atoa#e@ e!anşa#ente

"eroa"e@ "u!uraţii a%e !%;gii@ necro?e cutanate.

IV) SECHELESec=e%e%e@ rare@ "unt cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ ce defor#ea?; regiunea#a#ar;.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt une şi !rogno"ticu% e"te faorai% >n funcţie de oa%;J.

Paciente%e cu neo!%a"# treuie #onitori?ate toat; iaţa !entru a "ur!rinde recidie%e%oca%e .

?I?LIOGRA5IE-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D Actua%it;ţi >n diagno"ticu% şi trata#entu% canceru%ui #a#ar >n

KActua%it;ţi >n c=irurgie "u red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I. Ed. Ce%"iu"@ 0ucureşti -443@ !g. )3<*4

EUGEN TÂRCOVEANU

'. 0%and . I.@ Co!e%and E. III 0rea"t in KPrinci!%e" of Surger@ Sit= Edition@ "u red. Sc=art? S. I..Ed. ,cGra<Hi%%@ Inc. -44)@ !g. *(-<*4)(. Greena%% ,. 8. Cancer of t=e 0rea"t in ford Tetoo of Surger on CD<R,. ford Unier"itPre""@ -44*). Hae" D. &. At%a" of 0rea"t Cancer. ,o"<Oo%fe@ -44**. Prico! ,.@ Prico! 7enoia G%anda #a#ar;. Ed. Anaro#@ Iaşi@ -441

1. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro#@ Iaşi '+. Oinc=e"ter D. P.@ Co 8. D. Standard" for 0rea"t<Con"eration Treat#ent in CA Cancer 8. C%in.@,a8une -44'@ o%. )'@ no. (@ !.-()<-1'3. Netter &. Re!roductie ""te#. $o%u#e '. T=e CI0A Co%ection of ,edica% I%%u"tration@ -41*@ !g.')*<'1(4. ]]] 0rea"t Cancer An Interactie Progra#@ CD<R, !rogra# dee%o!ed 0ri"to%<,eer" SZuinco%og Dii"ion@ Euro!e

CAPITOLUL I 4ASTECTO4II

MASTECTOMII RADICALE

I) DE5INIŢIE,a"tecto#ii%e radica%e "unt o!eraţii%e care ridic; "Bnu% >n tota%itate@ conco#itent

cu teritoriu% %i#fatic aferent regiona%@ ceea ce i#!une etir!area g%andei #a#are >n>ntregi#e@ >n %oc cu tegu#ente%e şi ţe"utu% gr;"o" adiacent@ cu gang%ionii ai%ari=o#o%atera%i@ cu "au f;r; a%aţia #uşc=i%or !ectora%i.

II) ISTORICIdeea #a"tecto#iei radica%e a!arţine %ui 8. L. Petit@ >n -+(4@ fiind u%terior

funda#entat; de Q) Ha*/ted care@ >n -34)@ introduce teoria care a do#inat * de anitrata#entu% canceru%ui de "Bn@ con"iderat #ai #u%t o oa%; %ocoregiona%; decBt oafecţiune "i"te#ic;@ tratai%; !rin c=irurgie radica%;. ,a"tecto#ia radica%; a fo"t etin";u%terior cu di"ecţia regiunii cerica%e E. Da=%<Ier"en@ -4'+J@ cu di"ecţia gang%ioni%or#a#ari interni S. S. Hand%e@ -4*1J şi c=iar cu ridicarea !%a"tronu%ui co"ta% şi di"ecţiagang%ioni%or #edia"tina%i . H. Oaagen"teen@ -4*+J "au a#!utaţie inter"ca!u%otoracic;A. Prudente@ -41J acea"t; #a"tecto#ie "u!raradica%; nu a fo"t !roat; de a#e%iorarea

re?u%tate%or şi nu a intrat >n !ractic;. 5n -4)3@ D) H) Pate= şi O. H. D"on !ro!unte=nica #a"tecto#iei radica%e con"eratoare@ cu #enţinerea #are%ui !ectora%@ iar >n-41(@ H. Auc=inc%o"" !ractic; #a"tecto#ia "i#!%; cu di"ecţie ai%ar; "utota%;@#enţinBnd a#ii #uşc=i !ectora%i şi di"ecţie ai%ar; f;r; nie%u% III. 5n -41*@ 4addena"ocia?; #a"tecto#ia şi eidarea gang%ionar; cu !;"trarea a#i%or !ectora%i (J. 5n-43@ C+i'i#,ţ. !re?int; o te=nic; a"e#;n;toare@ dar cu !;"trarea unor !orţiuni dina#ii #uşc=i !ectora%i =i#eri?areJ.

III) ANATO4IE$e?i Ca!. ,a#ecto#ii "ectoria%e.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% a% interenţii%or radica%e e"te ce% onco%ogic@ care i?ea?;

etir!area "Bnu%ui conco#itent cu teritoriu% %i#fatic regiona%@ re"!ecti etir!areag%andei #a#are >n tota%itate@ inc%u"i !re%ungiri%e@ cBt #ai #u%t din !ie%e şi ţe"utu%ce%u%ogr;"o" !re#a#ar@ #uşc=ii !ectora%i >n tota%itate@ cu fa"cii%e %or şi gang%ioniiinter!ectora%i Rotter@ a!onero?a c%ai<coraco<!ectoro<ai%ar; şi ţe"utu% ce%u%o<%i#fogang%ionar >n tota%itate -J.

P'in#i&ii*e acea"tei interenţii erau: < eere?a >n %oc a tuturor ţe"uturi%or caretreuie >nde!;rtate@ f;r; c%iau% !%anuri%or < eidare ai%ar; co#!%et;@ !ac=etu%a"cu%onero" a% ai%ei r;#BnBnd denudat de re"tu% ţe"uturi%or din ai%; < #arcareagang%ioni%or !ira#idei ai%are !e ce%e trei nie%e !entru a !reci?a nu#;ru% şi !o?iţiagang%ioni%or inadaţi@ e%e#ent i#!ortant >n diagno"tic şi trata#entu% co#!%e#entar <

CAPITOLUL

EUGEN TÂRCOVEANU

di"ecţia a fi f;cut; din"!re ai%; "!re !ira#ida #a#ar;@ centri!et@ !entru a %i#itaina?ia %i#fatic; şi a"cu%ar;.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIILa ora actua%;@ o!eraţia Ha%"ted are indi#aţii re"trBn"e@ şi anu#e cancere%e de

"Bn care inadea?; #are%e !ectora%. ,a"tecto#ii%e "u!raradica%e nu "e !ractic;.,a"tecto#ii%e radica%e #odificate "unt ce%e #ai fo%o"ite din ace"t gru!@ dar şi %ocu% %or afo"t !re%uat de trata#entu% con"erator. Indicaţia #a"tecto#iei radica%e #odificate e"tecanceru% de "Bn "tadiu% II "au "tadiu% III conertit !rin tera!ie neoaduant;. Ace"t

!rocedeu are aantau% unui re?u%tat co"#etic #ai un@ !er#ite recon"trucţia "Bnu%ui şi o#ai un; funcţionare a raţu%ui. Re?u%tate%e %a di"tanţ; "unt #ai une "au %a fe% de unecu a%e o!eraţiei Ha%"ted@ uneori co#!arai%e cu ce%e a%e trata#entu%ui con"erator 'J.

Cnt'aindi#aţii*e "unt ce%e genera%e oric;rei interenţii c=irurgica%e !e "Bn:#a"tita carcino#atoa";@ canceru% #a#ar >n "tadiu II0 şi I$. 5n genera%@ contraindicaţii%eo!eraţiei Ha%"ted "unt indicaţii !entru interenţii%e con"eratoare.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreo!erator@ "e a"igur; e!%orarea co#!%et; io%ogic; şi i#agi"tic; !entru a

de!i"ta !o"ii%e%e #eta"ta?e "au afectare a "Bnu%ui contro%atera%. Pie%ea "Bnu%ui treuiein"!ectat; !entru a dece%a o eentua%; infecţie cutanat;. Preg;tirea genera%; e"te ceanece"ar; !entru interenţii%e #ari !reg;tirea %oca%; !re"u!une toa%eta core"!un?;toare aregiunii ai%are@ inc%u"i de!i%area. E"te nece"ar; a"igurarea unei re?ere de "Bnge şiantiio!rofi%aia 3J.

VII) ANESTEZIEE"te indicat; ane/teia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%;.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$a e"te aşe?at; >n decuit dor"a%@ >n a!ro!ierea #arginii #e"ei de o!eraţie@

cu ca!u% rotat de !artea o!u";@ cu #e#ru% "u!erior =o#o%atera% >n aducţie %eer;@ fiat !e un "u!ort "!ecia%@ cu un "u% "u u#;r. Unii c=irurgi !refer; "; >ne%ea"c; #Bna şianteraţu% >n cB#!uri "teri%e !entru a !utea fi #işcate de c;tre un autor >n ti#!u%o!eraţiei >n dier"e "en"uri !entru a faci%ita di"ecţia ai%ei. C+i','-,* "e aşea?; deaceeaşi !arte cu %e?iunea@ cu un autor >n faţa "a şi a% doi%ea autor %a "tBnga.

I) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interenţii%e #ari@ %a care "e adaug; !en"e

de di"ecţie fine@ foarfece de di"ecţie@ de!;rt;toare@ i"turiu e%ectric şi a"!irator.

) TEHNICA OPERATORIEPie%ea e"te !reg;tit; !rin adionarea cu "o%uţie anti"e!tic; %a nie%u% "Bnu%ui@

regiunii "terna%e@ "u!rac%aicu%are@ u#;ru%ui@ ai%ei@ !erete%ui toracic şi ado#enu%ui"u!erior. Po?iţia &o%er şi >nc%inarea uşoar; a !acientei de !artea c=irurgu%ui@ faci%itea?;e!unerea. CB#!uri%e o!eratorii "e fiea?; %a !ie%e şi de%i#itea?; o arie c=irurgica%;%arg;: intern < !e %inia #edian; a "ternu%ui@ etern %a unirea -( "u!erioar; cu -(#edie a raţu%ui şi !e %inia ai%ar; !o"terioar;@ "u!erior c%aicu%a şi faţa anterioar; au#;ru%ui@ inferior %a nie%u% reordu%ui co"ta%. 0raţu% !oate fi %;"at %ier !e un "u!ort

!entru a !utea fi #utat de c;tre un autor >n cur"u% o!eraţiei >n ederea e!uneriiregiunii ai%are.

Dac; diagno"ticu% de #a%ignitate nu a fo"t !roat !rin io!"ie !reo!eratorie@ace"ta a fi confir#at >ntr<un !ri# ti#! !rin "i&/ie e6#iina*. conco#itent "e ordeter#ina rece!torii tu#ora%i. Du!; ce cicatricea de io!"ie e"te >nc=i";@ in"tru#ente%eşi #;nuşi%e fo%o"ite !entru io!"ie "e arunc; !entru a eita orice >n";#Bnţare cu ce%u%e#a%igne. Pot fi >nde!;rtate şi cB#!uri%e şi "e >nce!e cu o nou; !reg;tire a !ie%ii şi

cB#!uri o!eratorii noi.De oicei@ "e fo%o"eşte in#iia F>n rac=et;@ ertica%;@ care trece %a di"tanţ; de 1<3 c# de #argini%e tu#orii@ !e care o circu#"crie@ >#!reun; cu #a#e%onu% şi cu ?onaareo%ar;. Partea "u!erioar; a inci?iei ur#;reşte #arginea etern; a #are%ui !ectora%@ faţ;de care e"te "ituat; intern@ "au "e >ndrea!t; "!re unirea -( etern; cu -( #edie ac%aicu%ei. Se eit; !%a"area >n ai%; a "eg#entu%ui crania% a% inci?iei deoarece !oate ";"e for#e?e o cicatrice retracti%; care %i#itea?; #işc;ri%e raţu%ui. Seg#entu% inferior a%inci?iei aunge a!roa!e de reordu% co"ta%@ ce%e dou; %inii a%e inci?iei F>n rac=et;unindu<"e >n ung=i a"cuţit. Inci?ia a intere"a !ie%ea şi )<1 ## din gro"i#ea ţe"utu%ui"ucutanat )J.

Cu autoru% foarfece%ui "e >nce!e di/e#ţia *a!",*,i inte'n %;"Bnd un "trat redu"

de ţe"ut "ucutanat "e "ecţionea?; %iga#ente%e Coo!er aungBnd !Bn; %a #argineaetern; a tendonu%ui #are%ui !ectora%@ %a #arginea inferioar; a c%aicu%ei şi #argineaetern; a "ternu%ui. Se face o =e#o"ta?; >ngriit; cu %igaturi fine de catgut. Ur#ea?;di"ecţia şi #oi%i?area %a#ou%ui etern a% !ie%ii >nce!Bnd@ de !referinţ;@ din ?ona#i%ocie a inci?iei !Bn; %a #uşc=iu% #are dor"a%. Di"ecţia "e continu; >n "u" !Bn; %a a?aai%ei şi >n o" !Bn; %a reordu% co"ta%. Ace"t ti#! o!erator a !reg;tit şi #oi%i?at !ie%ea@

!recu# şi cB#!u% nece"ar etir!;rii #are%ui !ectora% şi a ţe"utu%ui %i#fogang%ionarai%ar.

Se continu; cu a##e/,* /&'e -'a&a a6i*a'.. Se /e#ţinea. tendn,* !a'e*,i&e#t'a* de !e c%aicu%; şi !ri#e%e coa"te >nce!Bnd de %a #arginea %atera%; a tendonu%ui

!Bn; %a "!aţiu% '<( interco"ta%. Se identific; "!aţiu% de%to<!ectora%@ "e introduce un deget !e faţa !o"terioar; a #uşc=iu%ui şi "e "ecţionea?; tendonu% a!roa!e de in"erţia %ui=u#era%;. &o%o"ind ca tractor tendonu% e%ierat@ "e "ecţionea?; in"erţii%e #u"cu%are de !ec%aicu%; şi !ri#e%e "!aţii interco"ta%e@ f;r; a "#u%ge ra#uri%e !ectora%e din trunc=iu%acro#io<toracic. Se con"er; ena acro#io<cefa%ic; şi fa"cicu%u% c%aicu%ar a% #are%ui

!ectora%.Ur#;toru% !%an care a!are >n !%ag; e"te fa"cia c%ai<coraco<!ectoro<ai%ar;@ care

"e inci?ea?; %a in"erţia "a c%aicu%ar;@ "e i?o%ea?; tendn,* !i#,*,i &e#t'a* şi /e/e#ţinea. cBt #ai a!roa!e de coracoid; !roteBnd au% a"cu%ar a% ai%ei. Se continu;cu e$ida'ea 1n "*# a ţe/,t,'i*' *i!f-an-*ina' %i -'.// a6i*a'( de %a Brfu% ai%ei"!re a?a "a. Singuru% e%e#ent a% !ac=etu%ui care a fi identificat e"te ena ai%ar;.

Di"ecţia "a >nce!e %a nie%u% Brfu%ui ai%ei@ >n "!aţiu% dintre en;@ c%aicu%; şi !ri#acoa"t;@ c;utBndu<"e %i#fonodu%ii "uc%aicu%ari "au ai Brfu%ui ai%ei@ care or fiea#inaţi "e!arat. La ace"t nie%@ %a #arginea inferioar; a enei !oate fi nece"ar;%igatura !edicu%u%ui toracic "u!erior.

Se continu; di"ecţia >n "en" %atera%@ "e de"co!er; !edicu%u% acro#io<toracic@ care"e %igaturea?; "e etir!; şi gang%ionii de %a originea ace"tui !edicu%. Se identific;

!edicu%u% toracic inferior "au #a#ar etern care@ de a"e#enea@ "e "ecţionea?; >ntre%igaturi.

Se continu; di"ecţia >n o" şi "e eidenţia?; neru% toraco<dor"a%@ care a ficon"erat. Se ridic; gang%ionii de !e originea a"e%or "u"ca!u%are@ uneori fiind nece"ar"acrificiu% a"e%or toraco<dor"a%e. 5n u%ti#a !orţiune a enei "e !ot g;"i %i#fonodu%i din

gru!u% etern@ care or fi #oi%i?aţi "!re %ocu% ce%u%ogr;"o" ai%ar. Se "ecţionea?;%iga#entu% "u"!en"or a% ai%ei@ dac; acea"ta nu "<a f;cut anterior@ şi "e identific;

EUGEN TÂRCOVEANU

tendonu% #are%ui dor"a%. Ne >ntoarce# %a Brfu% ai%ei #oi%i?Bnd gr;"i#ea dintre en;şi !erete%e toracic şi e%ierBnd #uşc=iu% #are%e dinţat.

5n continuare@ "e >nde!;rtea?; %ocu% gr;"o" şi gang%ionar din "!aţiu% for#at de !erete%e toracic intern@ #uşc=ii "u"ca!u%ar@ #are rotund şi #are dor"a% !roteBnd >ncontinuare neru% toraco<dor"a% şi neru% re"!irator etern de !e !erete%e toracic.

Dein/e'ţia &e#t'a*i*' de &e #a/te "e face cu #are atenţie !rin %igaturareaa"e%or !erforante@ %a di"tanţ; de "!aţiu% interco"ta% !entru a nu !erfora !%eura. 0%ocu%for#at din ţe"utu% gr;"o" şi gang%ionii ai%ari r;#Bne ataşat de #uşc=iu% #are dinţat decare "e e%ierea?; &ig. -J.

5n ti#!u% di"ecţiei "e a eita "#u%gerea a"e%or din trunc=iuri%e de origine. Seface un contro% riguro" a% =e#o"ta?ei@ a!oi "e !%a"ea?; dou; t,",'i de d'en#u%tiorificia%e !%a"ate unu% %a nie%u% ontu%ui #are%ui !ectora%@ >n ?ona de deco%areintern; şi ce%;%a%t >n groa!a ai%ar;@ %a di"tanţ; de en; a#e%e tuuri "unt "coa"e !rincontrainci?ie !rin %a#ou% inferior şi "e #ontea?; %a un "i"te# a"!irati.

&ig. - < A"!ect du!; o!eraţia Ha%"ted a%aţia "Bnu%ui@ a #are%ui şi a #icu%ui !ectora%@a ţe"utu%ui %i#fogang%ionar ai%arJ -J

Dac; "utura !ie%ii "e face "u ten"iune@ "e a a!e%a %a deco%area tegu#ente%or"!re %inia #edian;@ %a inci?ii de deten"ionare %a di"tanţ; "au %a gref; %ier; de !ie%e.

I) VARIANTE TEHNICE

4a/te#t!ia 'adi#a*. !difi#at. cu !;"trarea #are%ui !ectora% Bte+ni#aPate= are ca "co! rea%i?area unei interenţii radica%e@ ca şi interenţia de ti! Ha%"ted.Pre?int; o "erie de aantae: e"te #ai !uţin trau#ati?ant;@ are o #oriditate

!o"to!eratorie #u%t #ai #ic;@ re?u%tat co"#etic faorai% şi o !rotecţie #ai un; a !%;#Bnu%ui %a radiotera!ie.

Inci?ia şi e!unerea cB#!u%ui o!erator "unt "i#i%are te=nicii Ha%"ted. Se !oatefo%o"i şi o inci?ie tran"er"a%; "au o%ic;@ care "unt #ai !uţin de%arante. Dac; "e

!reede o c=irurgie recon"tructi;@ du!; con"u%tu% cu c=irurgu% !%a"tician@ "e fo%o"eşte oinci?ie #ai %i#itat;. Inci?ia iniţia%; a !ie%ii treuie "; ai; o !rofun?i#e "u - c# şi "ereco#and; ridicarea a cBt #ai #u%t din ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat@ >n "!ecia% dinregiunea ai%ar;.

La#ou% cutanat nece"it; o di"ecţie atent; şi o =e#o"ta?; #inuţioa";.La#ouri%e cutanate "unt ridicate "u!erior !Bn; %a c%aicu%;@ #edia% !Bn; %a "tern@

EUGEN TÂRCOVEANU

#%. ,oi%i?area raţu%ui e"te indicat; du!; o ";!t;#Bn;@ iar #işc;ri%e #ai a#!%e du!;-) ?i%e. rice co%ecţie care a!are "e eacuea?; >n "a%a de o!eraţie >n condiţii de a"e!"ie.

4a/te#t!ia 'adi#a*. !difi#at. ti& 4adden5n -41*@ ,adden a ar;tat c; "e !oate !;"tra şi #icu% !ectora% şi "; "e inci?e?e

nu#ai fa"cia c%ai<!ectoro<ai%ar;@ di"ecţia ai%ei de"f;şurBndu<"e %a >nce!ut #edia% de

#arginea intern; a #icu%ui !ectora%@ a!oi "u #icu% !ectora% ridicat cu un de!;rt;tor şi@>n fina%@ >n afara ace"tuia. P;"trarea #icu%ui !ectora% "cade nu#;ru% co#!%icaţii%or !o"to!eratorii@ dar >ngreunea?; di"ecţia ai%ar; *J.

4a/te#t!ia 'adi#a*. #, +i!e'ia'ea !,%#+i*' &e#t'a*i5n -4++@ C+i'i#,ţ. !ro!une o te=nic; !rin care >nde!;rtea?; şi gru!u%

gang%ionar inter!ectora% şi !;"trea?; un ecran #u"cu%ar care ofer; radio!rotecţiecoa"te%or şi !%;#Bnu%ui. Inci?ia e"te o%ic;@ iar etir!area g%andei şi a fa"ciei #are%ui

!ectora% "e de"f;şoar; ca >n te=nica Pate. Se "ecţionea?; tendonu% #are%ui !ectora% ca>n te=nica Ha%"ted@ "e e!une faţa !rofund; a #are%ui !ectora%@ "e etir!; fa"cia "a >n>ntregi#e şi gru!u% gang%ionar inter!ectora%. ,icu% !ectora% e"te de?in"erat de !e coa"te@e"te ridicat@ e%ierat din fa"cia c%ai<!ectoro<ai%ar;@ a!oi e"te eidat; ai%a ca >n

te=nici%e anterioare@ acea"ta fiind %arg de"c=i"; !rin rec%inarea #are%ui !ectora% >n o" şia #icu%ui !ectora% >n "u". ,icu% !ectora% şi #are%e !ectora% cu !edicu%ii !ectora%i !;"traţi"e "uturea?; >ntre ei rea%i?Bnd un ecran #u"cu%ar. Se %a"; trei tuuri de dren şi "e >nc=ide

!%aga.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt rare. Se citea?; *ei,ni ne,'$a/#,*a'e %i *ei,ni &*e,'a*e 4J.Le?iuni%e !%eu%ui ra=ia% "au a%e ra#uri%or "a%e "unt etre# de rare "ingurii

neri care !ot fi intere"aţi "unt neru% #are%e dinţat şi neru% toraco<dor"a%. Le?iuni%ea"cu%are "unt@ de oicei@ enoa"e şi con"tau >n "#u%gerea unui ra# co%atera% din enaai%ar;@ fa!t care o%ig; %a "utura a"u%ui.

Le?iuni%e !%eura%e !ot a!are du!; o!eraţia Ha%"ted !rintr<o di"ecţie neatent; a"!aţii%or interco"ta%e "au !erforarea "!aţiu%ui interco"ta% cu o !en"; de =e#o"ta?; care>ncearc; "; !rind; o en; !erforant;. Dac; a!ar ace"te %e?iuni@ e"te nece"ar; e"uf%area

!%;#Bnu%ui@ "utura reşei #u"cu%o<!%eura%e şi@ eentua%@ drenau% a"!irati.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIP/t&e'at'@ "e ad#ini"trea?; anta%gice i.. Dac; >n !ungi nu drenea?; o

cantitate #are@ !an"a#entu% !oate r;#Bne ne"c=i#at (<* ?i%e !entru a !er#ite fiarea%a#ouri%or %a !erete%e toracic şi a !reeni for#area "eroa#e%or. Pacienta e"te#oi%i?at; >n !ri#a ?i !o"to!erator. Tuuri%e de dren "unt "u!ri#ate du!; * ?i%e@ cBnd

cantitatea drenat; "cade "u ( #%?i. Dac; >n !%ag; "e acu#u%ea?; un "ero#@ ace"ta afi eacuat >n "a%a de o!eraţie >n condiţii de a"e!"ie şi !%aga a fi !an"at; co#!re"i.Tre!tat "e a !er#ite #oi%i?area raţu%ui@ du!; + ?i%e !o"to!erator@ >ncuraBnd o%naa"; "e !ie!tene@ ";<şi ating; u#;ru% "au raţu% de !artea o!u";. &ire%e "e >nde!;rtea?;du!; +<3 ?i%e. 0o%naa a fi di"!en"ari?at; !er#anent !entru trata#ent co#!%e#entar şi

!entru ur#;rire !eriodic; +J.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii i#ediate !ot fi: < +e!at!,*@ con"ecinţa unui

defect de =e#o"ta?;@ treuie eacuat c=irurgica% < /e'!,*@ i#!une eacuare >ncondiţii "tricte de a"e!"ie@ eentua% şi drena < /,&,'aţia !%;gii < de,ni'ea /,t,'i*'("ecundar; ten"ion;rii fire%or şi necro?ei tegu#entare < t'!"f*e"ita enei ai%are.

IV) SECHELESec=e%e%e "e refer; %a #i#at'i#ea $i#ia/. %i "'aţ,* -'/) Cicatricea icioa"; din

regiunea ai%ar;@ retracti%;@ !oate %i#ita #işc;ri%e raţu%ui şi rec%a#; c=irurgie !%a"tic;.0raţu% gro" "e datorea?; ede#u%ui@ uneori i#!ortant@ !er"i"tent "au c=iar eo%uti@accentuat de efort@ "ecundar %ocau%ui %i#fatic@ tro#of%eitei ai%are "au unei recidie

ai%are.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e i#ediate "unt faorai%e@ #orta%itatea şi@ #ai a%e"@ #oriditatea "unt

"c;?ute. Progno"ticu% e"te i#!rei?ii% fiind@ de fa!t@ !rogno"ticu% canceru%ui de "Bn 1J.

?I?LIOGRA5IE-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D Actua%it;ţi >n diagno"ticu% şi trata#entu% canceru%ui #a#ar >nKActua%it;ţi >n c=irurgie "u red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I. Ed. Ce%"iu"@ 0ucureşti -443@ !g. )3<*4'. 0;%;ne"cu I.@ Rodica Ang=e% < Canceru% "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%; !entru ad#itere >nre?idenţiat "u red. N. Ange%e"cu. Ed. Ce%"iu"@ 0ucureşti -44+@ !g. (<'(

(. 0%and . I.@ Co!e%and E. III 0rea"t in KPrinci!%e" of Surger@ Sit= Edition@ "u red. Sc=art? S. I.Ed. ,cGra<Hi%%@ Inc. -44)@ !g. *(-<*4)). Diaconu C.@ ,iron L.@ Cara"ieici E. Canceru% #a#ar. Ed. Cariatide@ Iaşi@ -44)*. Greena%% ,. 8. Cancer of t=e 0rea"t in ford Tetoo of Surger on CD<R,. ford Unier"itPre""@ -44*1. Hae" D. &. At%a" of 0rea"t Cancer. ,o"<Oo%fe@ -44*+. Hortoagi G. N.@ 0u?dar A. U. Current Statu" of Aduant S"te#ic T=era! for Pri#ar 0rea"tCancer: Progre"" and Controer" in CA Cancer 8. C%in.@ 8u%Augu"t -44*@ o%. )*@ no. )@ !.-44<''13. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro# @Iaşi '4. Ton"end C. ,. ,anage#ent of 0rea"t Cancer@ Surger and Aduant T=era! in C%inica% Si#!o"ia@o%. (4@ nr. )@ -43+-. ]]] 0rea"t Cancer An Interactie Progra#@ CD<R, !rogra# dee%o!ed 0ri"to%<,eer" SZuinco%og Dii"ion@ Euro!e

intern; a!%icat; !e %aringe şi ine%e%e tra=ea%e@ trei #argini anterioar;@ etern; şi !o"tero<intern;J şi dou; etre#it;ţi "u!erioar; şi inferioar;J.

5n cadru% #orfo%ogiei genera%e@ nu e"te rar "; de"co!eri# %oi adiacenţi de#;ri#i foarte ariate. Aceşti nodu%i treuie ine deo"eiţi de !re%ungiri%e g%andu%arecare !ot deter#ina #odific;ri !ato%ogice a%e g%andei@ #oti !entru care treuie "coa"e

din "!ate%e faringe%ui e%e "unt re"!on"ai%e de tu%ur;ri%e de co#!re"iune a%ee%e#ente%or ecine g%andei şi "unt "i#etrice odat; g;"ite de drea!ta@ treuie c;utate şi>n "tBngaJ.

&aţa antero<etern; a %oi%or %atera%i e"te aco!erit;@ "ucce"i@ de #uşc=ii"u=ioidieni@ cu!rinşi >ntr<o dedu%are a a!onero?ei cerica%e #i%ocii@ #uşc=iu%"ternoc%eido#a"toidian@ !ie%o"u% gBtu%ui şi tegu#ente. S!aţiu% cu!rin" >ntre #uşc=ii"ternotiroidieni re!re?int; un i#!ortant re!er c=irurgica% !entru a !;trunde >n "!aţiu% dec%ia dintre teaca cerica%; şi ca!"u%a !ro!rie a g%andei.

&aţa intern; core"!unde feţei %atera%e a tra=eei aco!er; !ri#e%e 1 ine%eJ@#arginii e"ofagu%ui@ carti%agii%or cricoid şi tiroid@ !aratiroide%or aerante@ neru%uirecurent şi %anţu%ui %i#fonodu%ar recurenţia%. Neru% recurent "tBng@ af%at >n ung=iu%

diedru tra=eo<e"ofagian@ e"te "ituat !e un !%an anterior faţ; de ce% dre!t. Recurentu% "eg;"eşte >ntre faţa intern; a %ou%ui şi tra=ee@ şi ader; !rin tractu"uri firoa"e %a%iga#entu% %atera% intern Gruer şi teaca !eritiroidian;. 5n *Q ca?uri@ neru% traer"ea?;fire%e %iga#entu%ui Gruer şi@ >nainte "; di"!ar; "u fa"cicu%u% cricoidian a%con"trictoru%ui %aringian inferior@ "e >#!arte >n dou; ra#uri@ di"!o?iţie ce creşte ri"cu%recurenţia% a% tiroidecto#iei.

&aţa !o"terioar; core"!unde !ac=etu%ui a"cu%onero" a% gBtu%ui@ >ne%it >n teacaa"e%or gBtu%ui carotida !ri#iti; #edia%@ ugu%ara intern; %atera% şi neru% ag

!o"teriorJ@ ra#u%ui de"cendent a% =i!og%o"u%ui@ "i#!aticu%ui cerica% cu gang%ionu%#i%ociu a% %ui Ha%%er@ #uşc=i%or !reertera%i@ a!ofi?e%or tran"er"e C*<C+ şi

!aratiroide%or.,arginea anterioar; core"!unde #arginii anterioare a

"ternoc%eido#a"toidianu%ui@ iar #arginea etern; enei ugu%are interne şi %anţu%ui ";u%i#fonodu%ar. ,arginea !o"tero<intern; are un "eg#ent "u!erior %aringian@core"!un?;tor carti%agiu%ui tiroid@ unu% #i%ociu tra=ea%@ !e care "e in"er; %iga#entu% %uiGruer@ care fiea?; tiroida %a tra=ee şi e"ofag şi unu% inferior@ core"!un?;tor e"ofagu%ui@neru%ui recurent şi %anţu%ui %i#fonodu%ar recurenţia%. Neru% recurent urc; ertica% >ntree"ofag şi tra=ee@ intern şi cor!u% tiroid@ etern are ra!oarte cu artera tiroidian; inferioar;şi ra#uri%e "a%e.

Po%u% "u!erior core"!unde carti%agiu%ui tiroid@ ra#uri%or de dii?iune a%e artereitiroidiene "u!erioare şi a%e enei "a%e "ate%ite@ %a#ei a"cu%are tiroidiene "u!erioare.

Po%u% inferior@ #ai o%u#ino"@ core"!unde ine%e%or *<1 a%e tra=eei@ ra#ific;riiarterei şi enei tiroidiene inferioare@ !aratiroidei inferioare şi %a#ei a"cu%are tiroidieneinferioare.

Tiroida e"te >ne%it; >ntr<o #a&/,*. care i?o%ea?; şi !roteea?; g%anda. $a"e%ecare in %a g%and;@ aco!er; acea"t; ca!"u%;@ care deine o ade;rat; %a#; !ort<a"e@c=eia oric;rei di"ecţii c=irurgica%e şi a dega;rii %ou%ui tiroidian din %oa "a.

4i*a#e*e de fi6a'e cu!rind teaca i"cera%; a gBtu%ui@ coneiuni%e cor!u%uitiroid cu %aringe%e şi tra=eea %iga#entu% #edian a% %ui Gruer@ care fiea?; i"t#u% %acricoid şi %a tra=ee şi %iga#ente%e %atera%e a%e %ui GruerJ@ %iga#entu% "u"!en"or a%

!ira#idei.S&aţi,* #e'$i#a* e"te de%i#itat anterior de a!onero?a cerica%; "u!erficia%;@ >n

dedu%area c;reia "e af%; #uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian. Su a!onero?a cerica%;"u!erficia%; "e g;"eşte a!onero?a cerica%; #i%ocie@ >n dedu%area c;reia "e af%;

EUGEN TÂRCOVEANU

#u"cu%atura "u=ioidian; #uşc=ii "terno=ioidieni@ "u care "e g;"e"c #uşc=ii"ternotiroidian şi tiro=ioidianJ. Po"terior@ "!aţiu% cerica% e"te re!re?entat de co%oanaertera%; şi #u"cu%atura !reertera%; aco!erit; de cerica%a !rofund;@ >n faţa c;reia "einter!un@ !Bn; %a g%and;@ !e %inia #edian;@ conductu% aero<dige"ti@ iar %atera% !ac=etu%a"cu%o<nero" %a gBtu%ui &ig. -J.

5ntre a!onero?a cerica%; #i%ocie şi cea !rofund; "e af%; %oa i"cera%;@ >n caretiroida şi conductu% aero<dige"ti "e af%; >ng%oate >n teaca i"cera%; a %ui C=ar!.Acea"t; teac; e"te ine re!re?entat; anterior@ dar !o"terior "e !ierde >ntr<o conden"arece%u%oa"; !e care e"te aşe?at neru% recurent şi !aratiroide%e. 5n interioru% ace"tei teci "eaf%; ca!"u%a tiroidian;@ care !er#ite efectuarea %oecto#iei tota%e etraca!"u%arec=irurgu% treuie doar "; "ecţione?e e%e#ente%e a"cu%are care intr; şi ie" din ca!"u%;@recurentu% şi !aratiroide%e r;#BnBnd !e %a#a ce%u%oa"; din afara ca!"u%ei tiroidiene.

&ig. - < Secţiune tran"er"a%; %a nie%u% gBtu%ui@ %a nie%u% g%andei tiroide 1J

Va/#,*a'iaţia e"te ogat;@ >n fiecare #inut !rin g%and; circu%Bnd 3 c#c de"Bnge de (<) ori #ai #u%t decBt !rin creierJ. Artere%e "unt >n nu#;r de *: ) !rinci!a%e@

!erec=i şi "i#etrice@ care !roin din carotida etern; şi "uc%aie şi o arter; tiroidian;#i%ocie@ acce"orie@ a %ui Neuauer. Artere%e iau naştere %a di"tanţ; de tiroid;@ au odi"!o?iţie f%euoa";@ aordea?; g%anda !o%ar@ "e g;"e"c >n %a#e%e a"cu%are şi for#ea?;ana"to#o?e ogate@ drea!ta<"tBnga şi "u!erior<inferior.

Artera tiroidian; "u!erioar; e"te !ri#u% ra# a% carotidei eterne care@ du!; ce d;#ai #u%te ra#uri %aringine şi #u"cu%are@ aunge >n !o%u% "u!erior a% g%andei@ %a nie%u%c;reia "e >#!arte >n trei ra#uri: un ra# intern care cooar; !e #arginea anterioar;ana"to#o?Bndu<"e cu ce% de !artea o!u"; !entru a con"titui arcada "u!rai"t#ic;@ un ra#etern şi un ra# !o"terior@ care cooar; !e faţa !o"terioar; ana"to#o?Bndu<"e cu un ra#a"cendent ana%og din tiroidiana inferioar;.

Artera tiroidian; inferioar; !roine din artera "uc%aicu%ar;@ !rin trunc=iu% tiro< icerico<"ca!u%ar &araeuf. 5n dre!tu% tuercu%u%ui C=a""egnac@ artera e"te aşe?at;>ntre artera carotid; !ri#iti; anterior şi artera ertera%; !o"terior. La circa - c# "utuercu%u% carotidian@ ea deine ori?onta%;@ de"criind cBtea f%euo?it;ţi >n dre!tu%arterei carotide !ri#itie@ nie% %a care e"te >nconurat; de ra#uri%e "i#!aticu%ui cerica%şi !oate eni c=iar >n contact cu gang%ionu% "i#!atic cerica% #i%ociu. 5n a!ro!ierea

!o%u%ui inferior a% %ou%ui tiroidian@ artera ine >n ra!ort cu neru% recurent@ care !oate

trece >nainte@ >na!oi "au !rintre ra#uri%e a"u%ui. Ea "e >#!arte >n trei ra#uri: inferior@care "e ana"to#o?ea?; cu un ra# "i#i%ar din !artea o!u"; !o"terior@ care "eana"to#o?ea?; cu ra#u% !o"terior de"cendent din tiroidiana "u!erioar;@ for#Bnd oana"to#o?; retro%oar; intern@ care "e di"triuie tiroidei@ tra=eei şi !aratiroideiinferioare.

$ene%e "e de"!rind din reţeaua a"cu%ar;@ atBt de ogat;@ şi "e gru!ea?; >n (teritorii du!; ce au "tr;;tut reţeaua "uca!"u%ar;. $ene%e tiroidiene "u!erioare au ocore"!ondenţ; arteria%; #ai eact; şi aung >n ena ugu%ar; intern;@ direct "au !rintrunc=iu% tiro<%ingo<facia%. $ene%e tiroidiene #i%ocii@ incon"tante@ nu "unt >n"oţite deartere "i#i%are@ "e detaşea?; de !e #arginea etern; şi faţa !o"terioar; a %ou%ui %atera%şi "e ar"; direct >n ugu%ara intern;. $ene%e tiroidiene inferioare "e ar"; >n ena"uc%aicu%ar; !rin trunc=iu% tiro<icerico<"ca!u%ar.

Li#fatice%e din uru% e?icu%e%or tiroidiene "e adun; >ntr<o reţea !rofund;@ a!oi>n una "u!erficia%;@ de unde "e >ndrea!t; c;tre trunc=iuri%e co%ectoare #edianea"cendente@ care #erg %a %i#fonodu%u% !re%aringian şi de"cendente@ "!re %i#fonodu%ii

!retra=ea%i@ recurenţia%i@ ai ung=iu%ui nenu#it şi ai %ui 0arte%" de !e faţa anterioar; a

caei "u!erioareJ şi %atera%e %i#fonodu%ii ugu%ari "u!eriori@ #i%ocii şi inferioriJ.Ine'$enţia g%andei e"te a"igurat; de "i#!atic !rin ra#uri enite din gang%ionii

"i#!atici "u!erior@ #i%ociu şi inferiorJ şi !ara"i#!atic neru% ag@ !rin nerii %aringei"u!eriori şi inferioriJ.

Tiroida !re?int; #ai #u%te 'a&a'te de*i#ate &ent', #+i','-:• ra!ortu% feţei !o"terioare a %oi%or cu !ac=etu% a"cu%o<nero" a% gBtu%ui• ra!orturi%e #arginii !o"tero< interne a %ou%ui tiroidian cu g%ande%e !aratiroide şi

neru% recurent• ra!ortu% >ntre neru% recurent şi ra#uri%e arterei tiroidiene inferioare.

Neru% recurent@ ra# din ag@ "e af%; >n cB#!u% c=irurgica% a% tiroidei şi !oate fi

%e?at accidenta%. To!ografic@ neru% "e af%;@ frecent@ >n şanţu% tra=eo<e"ofagian şi@ #airar@ !e faţa %atera%; a tra=eei. Ra!oarte%e !ericu%oa"e a%e neru%ui "e af%; >n !orţiuneainferioar; a %ou%ui tiroidian@ unde neru% "e g;"eşte >naintea@ >nd;r;tu% "au !rintrera#uri%e tiroidiene inferioare. Ra!orturi%e "unt diferite !e drea!ta şi !e "tBnga. 5ndrea!ta@ recurentu% !oate aunge cea #ai anterior !e !erete%e %atera% a% tra=eei şi "e af%;>naintea@ >nd;r;tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. De !artea "tBng;@ recurentu%r;#Bne #ai !o"terior şi "e "ituea?;@ >ntotdeauna@ >nd;r;tu% ra#uri%or tiroidieneinferioare. Du!; ce recurentu% ine >n contact cu #arginea !o"tero<intern; a %ou%uitiroidian@ e% e#ite cBtea ra#uri faringiene care nu treuie %e?ate şi di"!are "u#arginea inferioar; a con"trictoru%ui inferior a% faringe%ui.

Neru% %aringian etern@ ra#ura etern; a neru%ui %aringian "u!erior@ !re?int;

intere" c=irurgica% >ntrucBt %e?area "a >n cur"u% %igaturii !edicu%ui tiroidian "u!erior !oateduce %a !ara%i?ia #uşc=iu%ui crico<tiroidian.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% a% tiroidecto#iei "utota%e e"te >nde!;rtarea unui o%u#

#ai #u%t "au #ai !uţin i#!ortant din g%anda =i!ertrofiat;@ cu !;"trarea unor %a#e deţe"ut tiroidian@ care "; a"igure o funcţie tiroidian; "ati"f;c;toare@ "; con"ere

!aratiroide%e şi "; !rotee?e neru% recurent (J.P'in#i&ii*e interenţiei "unt -J:

-. Te=nica a fi ada!tat; unui diagno"tic eact@ a"tfe% >ncBt tiroidecto#ia "utota%; >ncare "e >nde!;rtea?; a!roi#ati '( din #a"a g%andu%ar;J ";<şi ating; "co!u% !ro!u".'. E"te nece"ar; o inci?ie core"!un?;toare@ care "; a"igure o un; i?ii%itate afor#aţiuni%or anato#ice şi un acce" %arg >n %oa tiroidian;@ dar care "; fie şi e"tetic;.

EUGEN TÂRCOVEANU

(. E!%orarea co#!%et; a >ntregii g%ande e"te a"o%ut nece"ar;@ c=iar dac; afectareatiroidian; e"te %oca%i?at; %a un "ingur %o.). Interenţia a fi %Bnd;@ atrau#atic;@ re"!ectBnd !rinci!ii%e c=irurgiei a"cu%are.*. E"te nece"ar; cunoaşterea anato#iei regiona%e şi a tacticii c=irurgica%e !entru cainterenţia "; decurg; cBt #ai riguro"@ !entru a recunoaşte şi !rotea for#aţiuni%e din

ecin;tate !aratiroide%e@ nerii recurenţiJ.1. Te=nica c=irurgica%; "e a ada!ta "ituaţiei anato#o<c%inice %a "fBrşitu% interenţiei@ ontu% tiroidian a ar;ta diferit %a un o%na cu guş; "i#!%; faţ; de ce% din =i!ertiroidie.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIPrinci!a%e%e indi#aţii "e refer; %a guşa difu?;@ ec=e@ care nu regre"ea?; du!; )<

1 %uni de trata#ent #edica%@ guş; #are@ o%u#inoa";@ guşa care creşte ra!id@ guşa cufeno#ene de co#!re"iune net;@ guşa uni< "au #u%tinodu%ar;@ #ai a%e" dac; ei"t; nodu%iafiatori@ guşa ecto!ic;@ guşa nodu%ar; =i!ertiroidi?at;@ guşa cu =i!otiroidie@ cufeno#ene de co#!re"iune "au cu "u"!iciune de #a%igni?are.

Indicaţia c%ar; a tiroidecto#iei "utota%e o con"tituie >nde!;rtarea unor nodu%i

tiroidieni %a o fe#eie tBn;r;@ nodu%i afiatori "cintigrafic. Tiroidecto#ia "utota%;a"igur; o #argine de ţe"ut tiroidian ";n;to" şi !er#ite ea#enu% anato#o!ato%ogic !ecu!e "eriate@ care !oate de"co!eri o %e?iune #a%ign; !otenţia% #u%ticentric;. Dea"e#enea tiroidecto#ia "utota%; "e !ractic; !entru o =i!ertrofie a cor!u%ui tiroid@ cua"!ect ine"tetic "au cu feno#ene de co#!re"iune@ !entru o guş; toic; şi@ oca?iona%@

!entru tiroidit; Ha"=i#oto "au firoa"; Riede% diagno"tic "tai%it@ de oicei@ !o"to!eratorJ.

5n =i!ertiroidii@ indicaţii%e "e refer; %a adeno#u% toic tiroidian şi guşa#u%ti=eteronodu%ar; toic;. Hi!ertiroidii%e nodu%are eneficia?; de trata#ent c=irurgica%>ntr<o #;"ur; #ai #are decBt oa%a 0a"edo deoarece rea%i?ea?; indec;ri ra!ide şidefinitie@ cu atBt #ai #u%t cu cBt coei"tenţa unor nodu%ui tiroidieni nefuncţiona%i !oateridica "u"!iciunea unui neo!%a"# a"ociat. Adeno#u% toic tiroidian are o indicaţie cert;de trata#ent c=irurgica%@ re?u%tate%e oţinute fiind dintre ce%e #ai une. Guşa#u%tinodu%ar; toic;@ %a care "e indic; ea#en =i"to!ato%ogic ete#!oraneu !entru"tai%irea naturii enigne "au #a%igne a nodu%i%or nefuncţiona%i care coei"t; cu cei=i!erfuncţiona%i@ are indicaţie !entru tiroidecto#ie "utota%;. C=irurgia e"te con"iderat;#etoda de trata#ent cea #ai eficient; >ntrucBt !er#ite indecarea i#ediat; atireotoico?ei şi a%aţia nodu%i%or Kreci. Nece"itatea a%aţiei >ntregu%ui ţe"ut tiroidian cua"!ect nodu%ar conduce %a rea%i?area unei tiroidecto#ii "utota%e etraca!"u%are "auc=iar de tiroidecto#ii tota%e. 5n =i!ertiroidii%e cu =i!ertrofie tiroidian; care deter#in;tu%ur;ri de co#!re"iune "au cu de?o%tare retro"terna%; "e indic; tiroidecto#ia

"utota%;.Stai%irea indicaţiei o!eratorii >n oa%a 0a"edo e"te re?u%tatu% unei co%aor;riinterdi"ci!%inare care a a!recia i#!ortanţa di"funcţiei g%andu%are şi r;"unetu% ace"teiaa"u!ra organi"#u%ui. Trata#entu% c=irurgica% e"te de a%e" %a o%nae%e tinere şi %afe#ei%e >n";rcinate. Tiroidecto#ia treuie %uat; >n con"iderare dac; antitiroidiene%e nu"unt to%erate "au "unt nece"are do?e #ari@ ti#! >nde%ungat şi dac; tireotoico?a reinedu!; un a!arent "ucce" a% tera!iei #edica%e. Pot intra >n di"cuţie for#e%e de=i!ertiroidi"#@ cu guşi #ari@ =i!era"cu%ari?ate@ cu feno#ene de co#!re"iune !rinde?o%tare retrotra=ea%; "au retro"terna%;@ oa%a 0a"edo de a!ariţie recent;@ cu "indro#toic #oderat "au "eer@ cu =i!ertrofie tiroidian; i#!ortant;@ %a care trata#entu% #edica%ATSJ@ corect ad#ini"trat@ nu antrenea?; >n -'<-3 %uni o indecare rea%; şi co#!%et; a

=i!ertiroidiei@ ca?uri ^cronice^ de oa%; 0a"edo@ netratate anterior@ cu inten"itatedeo"eit; a unor #anife"t;ri c%inice@ ca?uri%e de indi"ci!%in; tera!eutic; şi %i!"; de

coo!erare a o%nai%or cu #edicu% endocrino%og@ i#!o"ii%itatea efectu;rii trata#entu%uicu ATS din #otie "ocio!rofe"iona%e@ econo#ice 'J. Con"tituie@ de a"e#enea@ indicaţii

!entru trata#entu% c=irurgica% recidie%e #orfo%ogice şi funcţiona%e du!; toate for#e%ede trata#ent.

Cnt'aindi#aţii*e "e refer;@ >n ca?u% =i!ertiroidii%or@ %a for#e%e centra%e@ for#e%e

f;r; =i!ertrofie tiroidian;@ for#e%e "u"!ecte a"ociate cu a%te afecţiuni grae neo!%a?ii@in"uficienţ; rena%;@ tuercu%o?; eo%uti;J@ di"funcţii #u%tiendocrine@ o%i !"i=ice@=i!ertiroidii%e %a co!ii şi ado%e"cenţi. Con"tituie o contraindicaţie şi canceru% tiroidian@cBnd treuie "; "e !ractice o tiroidecto#ie tota%; "au tiroidecto#ie cu %i#fadenecto#ieuni< "au i%atera%; "au cu di"ecţia %arg; a gBtu%ui.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIESingura indicaţie de tiroidecto#ie efectuat; >n urgenţ; e"te "ituaţia ece!ţiona%;

>n care a!ar "i#!to#e de co#!re"iune in"ta%ate ra!id >n ur#a unei =e#oragiiintratiroidiene. 5n toate ce%e%a%te "ituaţii@ tiroidecto#ia treuie "; fie o o!eraţie dee%ecţie@ care a fi rea%i?at; nu#ai cBnd !acientu% e"te ine !reg;tit.

5n guşi%e "i#!%e nu e"te nece"ar; o !reg;tire "!ecia%;.5n =i!ertiroidii@ !reg;tirea actu%ui o!erator e"te a"o%ut o%igatorie !entru a

a"igura o eo%uţie !o"to!eratorie faorai%;. Preg;tirea !reo!eratorie cu!rinde #;"urico#une oric;rui act c=irurgica% #aor "tai%irea i%anţu%ui io%ogic@ ec=i%irarea

!rinci!a%e%or funcţii a%e organi"#u%uiJ şi #;"uri "!ecifice corectarea tu%ur;ri%orendocrine@ >n ca? de =i!ertiroidieJ.

4./,'i*e &'e&e'at'ii #!,ne con"tau >n tratarea afecţiuni%or c;i%orre"!iratorii şi din "fera RL@ inter?icerea fu#atu%ui cu (<) ";!t;#Bni !reo!erator@corectarea =i!er=i!oten"iunii arteria%e@ tu%ur;ri%or de rit#@ in"uficienţei coronariene@reec=i%irare neuro!"i=ic;@ "tai%irea ei"tenţei a%ergii%or #edica#entoa"e@ efectuareaunui i%anţ =e#ato%ogic co#!%et@ inc%u"i gru!a "anguin; şi R=@ erificarea g%ice#iei@ afuncţii%or =e!atic; şi rena%;.

4./,'i*e &'e&e'at'ii /&e#ifi#e con"tau >n ad#ini"trarea de ATS@ β<%ocante@ioduri@ %itiu şi cortico"teroi?i !entru !reenirea cri?e%or tireotoice şi a#e%iorareaacu?e%or cardiace %a o%naii =i!ertiroidieni. E"te nece"ar; indiidua%i?areatrata#entu%ui !entru fiecare ca? >n ra!ort cu graitatea tireotoico?ei şi a afecţiuni%ora"ociate. 5n ca?uri%e cu "e#ne #oderate@ "e uti%i?ea?; !ro!rano%o%@ ioduri "au a#e%e@

!er#iţBnd interenţia c=irurgica%; du!; '<-) ?i%e. Ca?uri%e "eere de tireotoico?; eneficia?; de ATS@ a"ociate "au nu cu !ro!rano%o%@ -<' %uni !Bn; %a atingereaeutiroidiei@ a!oi ad#ini"trarea de "o%uţie Lugo% ( ' !ic;turi?i@ +<- ?i%e

!reo!eratorJ. Litiu%@ ad#ini"trat >n co#inaţie cu ATS@ deter#in; "c;derea nie%u%ui

"eric =or#ona%@ a"e#;n;tor ce%ei oţinute !rin a"ocierea iod<ATS. Caronatu% de %itiu@ad#ini"trat 1 ?i%e@ iniţia% 1 #g?i@ a!oi cre"cBnd !rogre"i %a 4<-' #g?i@ !oate fio #etod; eficient; şi "igur; >n !reg;tirea !reo!eratorie a o%nai%or cu 0a"edo 'J.

Preg;tirea !reo!eratorie >n cardiotireo?e e"te #ai difici%; r;"!un" #ini# %atonicardiace >n !re?enţa ece"u%ui de =or#oni tiroidieniJ. Prin a"ocierea ATS < iod"tai% Lugo%J "e reduce ece"u% de =or#oni tiroidieni şi "e a#e%iorea?; efecte%ecardiace a%e =i!ertiroidiei !rin β<%ocante@ ad#ini"trBnd@ %a neoie@ !re!arate digita%iceşi antiarit#ice. 5n =i!ertiroidii%e cu eofta%#ie >n !u"eu eo%uti "e ad#ini"trea?;Predni"on 1<-' #g?iJ@ )<1 ";!t;#Bni !reo!erator.

Interenţii%e >n urgenţ;@ %a =i!ertiroidieni@ !entru a%te o%i a"ociate@ !ot dec%anşao cri?; tireotoic;.

A*e-e'ea !!ent,*,i &e'at' e"te foarte i#!ortant;. Durata !reg;tirii !reo!eratorii !oate aria >ntre cBtea ?i%e şi o %un;@ >n funcţie de for#a c%inic; şi de

cardiore"!iratorie eficient;@ !entru a "e !utea corecta i#ediat tu%ur;ri%e cardiace şire"!iratorii care !ot "; a!ar;. Dintre co#!%icaţii%e ane"te?ice intrao!eratorii@ "e !ot#enţiona intuaţia difici%;@ arit#ii%e@ #odific;ri ten"iona%e.

VIII) INSTRU4ENTAR

In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interenţii%e din regiunea cerica%;i"turiu cu %a#; fin;@ !en"e =e#o"tatice cure fine@ de!;rt;toare &areeuf #ici@d"e!;rt;tor oc=er@ !en"e anato#ice fine@ foarfece de di"ecţieJ@ co#!%etate cu di"ectoroc=er@ eentua% de!;rt;tor auto"tatic #ic@ e%ectrocauter "au !en"; de coagu%are

i!o%ar;@ i"turiu cu u%tra"unete.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un "u% !%a"at "u u#eri !entru a

a"igura eten"ia #oderat; a gBtu%ui şi a ca!u%ui &ig. 'J. Po?iţia treuie "; fieconfortai%; !entru !acient@ rea%i?Bnd totodat; o e!unere "uficient; a regiunii cerica%e.5nainte de a #arca %inia de inci?ie treuie "; ne a"igur;# c; etre#itatea cefa%ic; e"te >n%inie drea!t; cu trunc=iu% orice deiaţie >n %atera% !oate face ca o!eratoru% "; !%a"e?egreşit inci?ia. 0o%nau% !oate fi !%a"at >n !o?iţie "e#i"e?Bnd;@ dar !ri#a !o?iţie e"te cu#u%t #ai co#od; !entru c=irurg. O&e'at',* "t; %a drea!ta o%nau%ui@ cu un autor >nfaţa "a şi a%tu% %a drea!ta.

&ig. ' < Po?iţia !acientu%ui !e #a"a de o!eraţie 1J

Preg;tirea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant;. P;ru% !acientei e"te adunat"u o onet; !entru a !reeni conta#inarea cB#!u%ui o!erator. Se eit; de?infecţiategu#ente%or regiunii cerica%e cu tinctur; de iod !entru a nu !roduce ar"uri. Se !refer;degre"area regiunii cu a%coo% @ >n a"ociere cu a%te anti"e!tice. Du!; ane"te?ie@ oc=ii orfi !roteaţi !rin >nc=iderea !%eoa!e%or şi aco!erirea cu co#!re"e u#ede.

CB#!u% o!erator e"te aco!erit cu cB#!uri "teri%e@ care "e !rind %a co%ţuri%einci?iei cu raci. Ace"tea !ot fi fiate %a !ie%e cu fire !entru a eita conta#inarea !%;giicBnd %a#ouri%e "unt #oi%i?ate >n "u" şi >n o". Pentru a eita !rinderea cB#!uri%or %a

!ie%e "e !ot uti%i?a cB#!uri "teri%e tran"!arente autoade?ie din !%a"tic. Un cB#! #are"teri%@ cu de"c=idere centra%;@ de unic; fo%o"inţ; "au reuti%i?ai%@ "!ecia% !entrutiroidecto#ie@ a co#!%eta aco!erirea regiunii o!eratorii. A%te cB#!uri #arico#!%etea?; aco!erirea cor!u%ui@ a #e#re%or şi a #e"ei o!eratorii.

EUGEN TÂRCOVEANU

) TEHNICA OPERATORIEIn#iia a fi "c=iţat; !rin a!;"area cu un fir de #;ta"e !e !ie%e. Inci?ia c%a"ic;@

F>n craat;@ ti! >#+e'@ e"te tran"er"a%;@ uşor conca;@ "ituat; %a circa '@* c#dea"u!ra furcu%iţei "terna%e@ etin"; %atera% c;tre #arginea anterioar; a"ternoc%eido#a"toidieni%or. 5n !re?enţa unei guşi o%u#inoa"e@ inci?ia treuie !racticat;

#ai "u"@ a"tfe% >ncBt cicatricea re?u%tat; "; nu aung; >n fo"eta "u!ra"terna%;. Pentru aoferi un re!er care "; ne aute %a >nc=iderea eact; a !ie%ii@ !oate fi !racticat; o inci?ur;#ic; !e %inia #edian; a gBtu%ui@ !er!endicu%ar !e !ri#a inci?ie. Inci?ia !ie%ii "e face cuun i"turiu fin @ !rintr<o #işcare de e%ierare circu%ar;@ "ecţionBnd !ie%ea şi ţe"utu%ce%u%ar "ucutanat.

Se efectuea?; =e#o"ta?a a"e%or #ari@ care "unt %igaturate !e !en"e foarte fine@cure@ iar a"e%e foarte #ici "unt doar !en"ate. Ligatura >n #a"; deter#in; ?one de ţe"ut"trangu%at@ ce !ot cau?a inf%a#aţii şi induraţii !o"to!eratorii. Inci?ia "e o!reşte dea"u!ra#uşc=iu%ui !ie%o" a% gBtu%ui unde ei"t; un "!aţiu aa"cu%ar. Dac; inci?ia e"te !rea

!rofund;@ "e !oate de"c=ide accidenta% ena ugu%ar; anterioar;@ cu ri"c de e#o%iega?oa";.

Inci?ia treuie "; fie !erfect "i#etric;@ a"cun"; >ntr<un !%iu natura% de f%eie a% !ie%ii gBtu%ui@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@ %ungi#ea şi !o?iţia ace"teia de!in?Bnd de#orfo%ogia gBtu%ui@ de >n;%ţi#ea %a care "e g;"e"c !o%ii "u!eriori ai g%andei@ de eentua%a

!re?enţ; a unei guşi !%onante. Inci?ia efectuat; !e un gBt >n =i!ereten"ie@ a!are u%terior>ntr<o !o?iţie #ai oa"; decBt era !re;?ut.

Se de#*ea. #e*e d,. *a!",'i@ ce% "u!erior !Bn; %a #arginea "u!erioar; acarti%agiu%ui tiroid@ iar ce% inferior@ du!; neoie@ !Bn; %a #anuriu% "terna% &ig (J. Sefo%o"eşte un ta#!on #ontat@ !rin di"ecţie oant;@ a%ternati cu i"turiu%. işnuit@ >n"!ecia% %a !o%u% "u!erior a% deco%;rii@ de o !arte şi de a%ta a %iniei #ediane@ "e >ntB%ne"c#ici a"e de "Bnge@ care or fi du%u %igaturate.

&ig. ( < Deco%area %a#ouri%or 1J

5n !artea cea #ai de o" a !%;gii treuie "; "e eite %e?area arcu%ui eno"tran"er"a% care uneşte ce%e dou; ene ugu%are anterioare. Dac; ace"t accident "e

!roduce@ "e %igaturea?; ena ugu%ar; anterioar; cu "utur; tran"fiiant;@ "u arcu%co#unicant@ !entru a !reeni o e#o%ie ga?oa";. dat; e%ierate ce%e dou; %a#ouri@

ace"tea !ot fi "u"!endate cu cBte dou; fire@ eitBnd uti%i?area unui de!;rt;tor "!ecia%.

Uti%i?area i"turiu%ui e%ectric %a deco%area %a#ouri%or treuie efectuat; cu#oderaţie !entru c; faori?ea?; ede#u% "ecundar a% %a#ouri%or.

Se e!une #u"cu%atura "u=ioidian;@ #arginea anterioar; a "terno=ioidianu%ui şiene%e ugu%are anterioare@ a!oi "e "ecţionea?; %inia a%; a gBtu%ui < rafeu% #edian a%#u"cu%aturii "u=ioidiene@ re?u%tat din aco%area !e %inia #edian; a a!onero?ei

cerica%e "u!erficia%e cu cea #i%ocie. Acea"t; %inie@ aşa<nu#it; a%; şi aa"cu%ar;@ e"te>n rea%itate traer"at; >n !;rţi%e "u!erioar; şi inferioar; de ene%e ana"to#otice dintrece%e dou; ugu%are anterioare@ care treuie %igaturate >n !rea%ai%. Pentru a eita"Bngerarea@ inci?ia ertica%; e"te !%a"at; eact !e %inia #edian; a gBtu%ui@ >ntre #uşc=ii"terno=ioidieni@ >nce!Bnd din fo"a "u!ra"terna%;@ unde #uşc=ii "e >nde!;rtea?;@ !Bn; %acarti%agiu% tiroid. 2e"uturi%e de !e a#e%e #argini a%e inci?iei "unt ridicate cu dou;

!en"e@ a"tfe% >ncBt inci?ia nu aunge !Bn; %a g%anda tiroid; &ig. )J. Cu #Bneru% i"turiu%ui@ introdu" "u #uşc=iu% "terno=ioidian@ "e caut; !%anu% de c%ia >ntre g%andatiroid; şi #uşc=iu% "ternotiroidian &ig. *J. G;"irea ace"tui !%an de c%ia e"te c=eiatiroidecto#iei. CBnd şi fa"cia #uşc=iu%ui "ternotiroidian e"te co#!%et inci?at;@ a"e%edin ca!"u%a g%andei tiroide "unt !erfect i?ii%e.

un; e6&,ne'e a *ei ti'idiene ofer; cea #ai un; garanţie !entru oeere?; corect;@ a"tfe% >ncBt c=irurgu% treuie ";<i acorde ti#!u% nece"ar. Acea"ta nui#!une "ecţionarea "i"te#atic; a #uşc=i%or "u=ioidieni. Rec%inarea %atera%; a ace"tor#uşc=i@ cu autoru% de!;rt;toare%or &araeuf@ !er#ite e!unerea şi degaarea unei guşio%u#inoa"e >n #aoritatea ca?uri%or. Rec%inarea %atera%; a "ternoc%eido=ioidieni%or face"; a!ar; fire%e #u"cu%are a%e "ternotiroidieni%or@ eta%ate !e faţa "u!erficia%; a cor!u%uitiroid. Du!; degaarea #arginii anterioare@ faţa !rofund; a ace"tor #uşc=i e"te deco%at;de !e g%anda "uacent;@ cu degetu% "au cu foarfece%e@ a!oi e"te >nc;rcat; !e raţu% #area% de!;rt;toare%or &araeuf &ig. *J.

&ig. ) < A. Inci?ia %iniei a%e a gBtu%ui 0. c;utarea !%anu%ui de c%ia >ntre tiroid; şi #uşc=i 1J

5n #od oişnuit@ "!aţiu% deco%ai% dintre #uşc=iu% "ternotiroidian şi cor!u% tiroidca!"u%a !eritiroidian;J e"te aa"cu%ar@ ocu!at de tractu"uri firoa"e fine di"!u"e >n

!Bn?;@ care !ot fi di"ecate re%ati uşor. Uneori@ ei"t; a"e fine >ntre tiroid; şi faţa !rofund; a #uşc=i%or "ternotiroidieni@ !e care %e o# re!era şi %igatura "au coagu%a@ !entru a eita for#area unui =e#ato# !o"to!erator nedorit. Deco%area treuie efectuat; !Bn; %a #arginea etern; a g%andei. 5n ace"t #o#ent !oate "; a!ar; un o"taco%i#!ortant@ deşi incon"tant@ ena tiroidian; #i%ocie@ care e"te "curt; şi "e ar"; direct >nena ugu%ar; intern;. Ligatura ace"teia duce %a e%ierarea #arginii eterne a g%andei.

EUGEN TÂRCOVEANU

A

&ig. * < A. E!unerea g%andei tiroide 0. Inci?ia fa"ciei !eritiroidiene du!; 7o%%ingerJ 1J

Ace"te #anere "e efectuea?; cu %Bndeţe@ !entru a e!une f;r; "Bngerare faţaanterioar; şi #arginea etern; a cor!u%ui tiroid. La neoie@ degetu% c=irurgu%ui reuşeşte@

!ractic >ntotdeauna@ "; ^%ue?e^ >n !%ag; o guş; o%u#inoa";@ c=iar !%onant;.dat; %oii tiroidieni e%ieraţi de aderenţe%e cu ţe"uturi%e >necinate şi

eteriori?aţi@ /e e6&*'ea. faţa !o"terioar; a g%andei şi "e identific; !aratiroide%e şinerii recurenţi f;r; a<i di"eca. Prin in"!ecţie şi !a%!are "e !oate rea%i?a o e!%orareatent; a %oi%or@ i"t#u%ui şi !ira#idei La%ouette "e a cerceta dac; ei"t; o !re%ungireretro%aringian; "au retro"terna%; a tiroidei. Se a!recia?; o%u#u%@ con"i"tenţa@ for#a şi%oca%i?area =i!ertrofii%or tiroidiene@ eentua%ii %i#fonodu%i@ "ituaţi de<a %ungu% a"e%or

ugu%are@ !e faţa anterioar; a tra=eei@ de<a %ungu% neri%or recurenţi.Un ti#! e"enţia% a% e!%or;rii@ >n ca?u% %e?iuni%or nodu%are "u"!ecte de a fi

#a%igne@ e"te "i&/ia e6te!&'anee a unui frag#ent de tiroid; "au a unui %i#fonodu%@>n funcţie de a% c;rei re?u%tat "e a "c=i#a tactica o!eratorie.

E!unerea %oei tiroidiene treuie "; fie %arg; şi "; !er#it; ge"turi c=irurgica%e"igure@ f;r; o #ani!u%are ece"i; a !arenc=i#u%ui. Deco%area #uşc=i%or "u=ioidieni"e efectuea?; !e deget@ din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ;@ eitBnd trau#ati?area g%andei cude!;rt;toare%e &araeuf.

5n anu#ite "ituaţii !o% "au nodu% "u!erior "u" "ituat@ guşi o%u#inoa"e@ incidente"au dificu%t;ţi intrao!eratorii@ guşi ec=i@ cu aderenţe >ntre g%and; şi #uşc=ii"u!raacenţiJ@ "e i#!une "ecţionarea #uşc=i%or "u=ioidieni !entru a !er#ite e!unerea

!erfect; a g%andei "e or re"!ecta ur#;toare%e regu%i:• "ecţiunea #u"cu%aturii treuie deca%at; faţ; de cea cutanat; şi nu treuie

efectuat; decBt du!; degaarea feţei !rofunde a #uşc=i%or@ !entru a eita %e?area

a"e%or tiroidiene "uca!"u%are• "ecţiunea intere"ea?; a!onero?a cerica%; "u!erficia%;@ ena ugu%ar;

anterioar;@ "ternoc%eido=ioidianu%@ o#o=ioidianu% şi "ternotiroidianu% ene%e ugu%are anterioare treuie %igaturate >n !rea%ai% cu !uncte tran"fiianteJ

• "ecţiunea treuie efectuat; "u!erior@ %a nie%u% carti%au%ui cricoid@ !entru a eita%e?area ra#u%ui de"cendent a% neru%ui 6II@ care aordea?; aceşti #uşc=i >n

!artea inferioar;• du!; efectuarea =e#o"ta?ei@ tranşe%e de "ecţiune "unt re!erate !e !en"e@ !entru

c; au tendinţa de a "e retracta.Di/e#ţia &*,*,i /,&e'i' a% %ou%ui tiroidian Tiroidecto#ia "utota%; >nce!e

oişnuit %a !o%u% "u!erior dre!t "au de !artea unde %e?iunea e"te #ai #are. Se introduceun de!;rt;tor fin >n !%ag;@ %a !o%u% "u!erior. Cu o !en"; fin; cur; "e e%ierea?; !arteaintern; a %ou%ui de %aringe.

5n !orţiunea "u!erioar; a %ou%ui ei"t; o fa"cie fin; ce conţine a"e #ici caretreuie identificate şi %igaturate. Po%u% "u!erior e"te di"ecat !o"terior şi i?o%at de

!ac=etu% a"cu%o<nero" a% gBtu%ui@ du!; tracţiunea >n o" a %ou%ui. Prin di"ecţie oant;atent;@ "unt e!u"e a"e%e tiroidiene "u!erioare dea"u!ra nie%u%ui de !;trundere aace"tora >n g%and;. C%a"ic@ !o%u% "u!erior a% %ou%ui "e >ncarc; !e un di"ector oc=er@

care !;trunde >ntre ca!"u%a g%andei şi !ac=etu% a"cu%o<nero"@ acţionBnd ca o !Brg=iedin;untru >n afar; indeu% #Binii "tBngi e"te !%a"at >na!oia !o%u%ui "u!erior şi !roteea?; !ac=etu% a"cu%o<nero"J. C=irurgu% decide@ >n ace"t #o#ent@ dac; !;"trea?;ţe"ut tiroidian %a !o%u% "u!erior a% g%andei şi a!%ic; o !en"; !e !arenc=i#@ %a - c# "u

!o%u% "u!erior. He#o"ta?a e"te efectuat; #ai uşor dac; artera tiroidian; "u!erioar; e"te%igaturat; etraca!"u%ar &ig. 1J.

&ig. 1 < Di"ecţia %ou%ui "u!erior a% %ou%ui tiroidian AJ şi %igatura a"e%or tiroidiene 0J du!; 7o%%ingerJ1J

Li-at,'a %i /e#ţi,nea 'a!,'i*' a'te'ei ti'idiene /,&e'ia'e !er#itenuc%eerea !o%u%ui "u!erior tiroidian şi eteriori?area !arţia%; "au co#!%et; a %ou%ui.Ligatura "e !oate rea%i?a >n dou; #oduri:

• cu autoru% unui fir trecut cu !ort<acu% !e şanţu% "!ecia% a% di"ectoru%ui "e !refer;%igatura du%; a arterei@ >n %oc@ !e !o%u% "u!erior "ecţiunea "e face cu i"turiu%

!e şanţu% di"ectoru%ui@ >ntre u%ti#u% fir şi !en"a cur; a!%icat; %a - c# "u !o%u%"u!erior

• "e a!%ic; trei !en"e cure !e a"e%e tiroidiene "u!erioare@ a!oi "e "ecţionea?;%;"Bnd o !en"; "!re tiroid; şi dou; !en"e "!re a"e "e !refer; du%a %igatur;@ cufir nere"orai%

• %igatura "e!arat; a a"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u% tiroidian&ig. +J.Dac; ena tiroidian; #i%ocie nu a fo"t >nc; identificat; şi %igaturat;@ "e

%oca%i?ea?; ace"t a" !rin tracţiunea c;tre >n;untru a %ou%ui@ "e %igaturea?; şi "e"ecţionea?;.

L,6a'ea *",*,i din %oa "a "e efectuea?; cu atenţie@ digita% "au in"tru#enta%@eentua% autBndu<ne de fire%e de tracţiune. 5n ti#!u% #anere%or de %uare@ indeu%o!eratoru%ui !;trunde >n "!aţiu% de c%ia de %a "u!rafaţa ca!"u%ei tiroidiene "e di"ec; şi"e "ecţionea?; >ntre %igaturi orice a" g;"it >n ace"t "!aţiu.

EUGEN TÂRCOVEANU

&ig. + < Ligatura "e!arat; a a"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u% tiroidian@ !entru !rotearea neru%ui %aringeu "u!erior 1J

5n "ituaţii%e >n care !o%u% inferior a% %ou%ui tiroidian e"te o%u#ino" "au !arţia%retro"terna%@ "e !oate >nce!e cu %uarea %ou%ui >nainte de "ecţiunea !edicu%u%ui "u!erior.

Li-at,'a 'a!,'i*' t',n#+i,*,i a'te'ei ti'idiene infe'ia'eDu!; ce a"e%e tiroidiene "u!erioare şi ena tiroidian; #i%ocie au fo"t %igaturate@

"e #ut; de!;rt;toru% fin cur %a !o%u% inferior dre!t@ unde a"e%e !;trund >n g%and;.Ace"te a"e "unt indiidua%i?ate şi e%ierate atent de "tructuri%e adiacente cu o !en";cur; fin; "au !rin di"ecţie digita%;. 5n ti#! ce ace"te a"e "unt %igaturate@ "e a acorda oatenţie deo"eit; tra=eei. Uneori@ un !%e eno" "au ena tiroidian; ima "e g;"eşte >ntre

tra=ee şi faţa intern; a %ou%ui "au >ntre tra=ee şi i"t#. Pentru a eidenţia arteratiroidian; inferioar;@ "e eecut; o tracţiune a %ou%ui@ anterior şi #edia%. Un de!;rt;torfin e"te in"erat >n !artea inferioar; şi %atera%; a !%;gii@ e!unBnd a"tfe% "tructuri%e %atera%ea%e g%andei &ig. 3J.

Treuie #enţionat c;@ >n faţa unei guşi #ari@ !%onante@ neru% recurent !oate ";"e af%e #ai "u" >n !%ag; decBt e"te antici!at >n #od oişnuit. Pentru a !rotea neru%recurent@ e"te !referai%; !re?erarea trunc=iu%ui arterei tiroidiene inferioare@ iar di"ecţiaşi eidenţierea de rutin; a neru%ui nu "unt nece"are.

&ig. 3 < I?o%area arterei tiroidiene inferioare 1J

&ig. 4 < Ligatura ra#uri%or a. tiroidieneinferioare !e g%and;@ !roteBnd neru% recurent

1J

Dac; e"te indicat; o re?ecţie eten"i; %a nie%u% !o%u%ui inferior@ e"te nece"ar;di"ecţia atent; şi identificarea neru%ui recurent@ care !oate fi g;"it !rintre ra#uri%e de

ifurcaţie a%e arterei tiroidiene inferioare@ %a !;trunderea >n g%and; &ig. 4J.De a"e#enea@ "e a ea#ina faţa !o"terioar; a %ou%ui !entru a identifica@ dac;

e"te !o"ii%@ %oca%i?area g%ande%or !aratiroide@ co%orate >n ro?<cioco%atiu.Se a!%ic; !en"e fine de =e#o"ta?;@ cBte dou; !e a"e%e #arginii %ou%ui inferior@

ra#uri din tiroidiana inferioar;. A!%icarea ace"tor !en"e %a di"tanţ; de recurent defineştecantitatea de ţe"ut tiroidian re"tant %a nie%u% ca!"u%ei !o"terioare. Cu !en"e%e de=e#o"ta?; !e %oc@ "e trage %ou% dre!t >n %atera% şi "e e!une i"t#u%.

Se#ţina'ea i/t!,*,i ti'idian "e rea%i?ea?; >ntre %igaturi@ du!; ce >n !rea%ai% afo"t deco%at de !e faţa anterioar; a tra=eei. ,arginea inferioar; a i"t#u%ui@ i#ediatdea"u!ra tra=eei@ e"te !rin"; cu o !en"; şi tra"; >n "u"@ a"tfe% >ncBt o !en"; cur; !oate fiintrodu"; cu atenţie >ntre tra=ee şi faţa !o"terioar; a g%andei &ig. -J.

&ig. - < I?o%area AJ şi "ecţionarea 0J i"t#u%ui tiroidian du!; 7o%%ingerJ 1J

!en"; "i#i%ar; e"te in"erat; %a !artea "u!erioar; a g%andei. Du!; ce e"terea%i?at !%anu% de c%ia dintre i"t# şi tra=ee@ i"t#u% e"te "ecţionat >ntre !en"e%e cure.Ace"te !en"e nu treuie "; !;trund; >n fa"cia tra=ea%;. Pen"e%e r;#Bn !e !artea "tBng; ai"t#u%ui@ iar #arginea drea!t; e"te tra"; >n %atera%. Se a!%ic; !en"e cure fine !e

!arenc=i#u% g%andu%ar@ dinco%o de tra=ee@ >ndre!tate >n direcţia ce%or dea #ontate !e

faţa %atera%; a %ou%ui inferior.E6e'ea -*and,*a'. /,"tta*. a fie#.',i *"@ cu !;"trarea unui ont g%andu%ar%a nie%u% arterei tiroidiene inferioare@ "e rea%i?ea?; !rin %igaturi !e !en"e. Lou%eteriori?at e"te ţinut >n #Bna "tBng; a"igurBnd totodat; =e#o"ta?a !roi?orie !rinco#!re"iuneJ@ iar !en"e%e =e#o"tatice "e a!%ic; %a nie%u% ene%or ca!"u%are şi a tranşeide "ecţiune@ a!oi "e efectuea?; "ecţiunea cu i"turiu% &ig. --J. Puncte%e de "Bngerareacti;@ care "e retract;@ >n "!ecia% de<a %ungu% #arginii tra=ea%e a ţe"utu%ui tiroidianre"tant@ "unt contro%ate !rin co#!re"iune cu indeu%. Pen"area oar;@ >n %oc@ aţe"uturi%or@ >n !articu%ar %a etre#itatea "u!erioar; a ontu%ui re"tant@ !oate %e?a neru%recurent. Toate !uncte%e de "Bngerare "unt atent %igaturate. Sutura tran"fiiant; oar; şi

!rofund; e"te eitat; !entru a nu %e?a "tructuri%e "uacente.

'. Pentru o #ai un; e!unere a %oei tiroidiene >n ca?u% unor guşi o%u#inoa"e@unii c=irurgi "ecţionea?; #u"cu%atura "u=ioidian;@ uni< "au i%atera%.

?) Ti'ide#t!ia &'&'i,@i/.-. Ca o #etod; a%ternati;@ c=irurgu% !oate decide "; !ornea"c; e*i"e'a'ea

-*andei *a &*,* infe'i' şi "; %ue?e cor!u% tiroid du!; ce ace"ta a fo"t e%ierat. Se

>nce!e cu "ecţiunea i"t#u%ui@ du!; care %ou% dre!t e"te >#!in" %atera% şi >n "u". $a"e%e !o%u%ui inferior "unt indiidua%i?ate@ %igaturate "e!arat !e g%and; şi "ecţionate. $enatiroidian; #i%ocie e"te eidenţiat; !rin tracţiunea #edia%; a %ou%ui@ %igaturat; şi"ecţionat;. A"tfe%@ !o%u% "u!erior e"te e%ierat #ai uşor@ !rin >#!ingerea cu degetu% >n"!ate%e a"e%or tiroidiene "u!erioare. !en"; cur; fin; e"te trecut; >ntre tra=ee şi faţa#edia%; a !o%u%ui "u!erior@ a"e%e tiroidiene "u!erioare fiind du%u %igaturate şi"ecţionate.

'. Tiroidecto#ia "utota%; "e !oate rea%i?a cu de/#&e'i'ea iniţia*. a ne'$,*,irecurent şi !;"trarea %ui "u o"eraţie. De fa!t@ >n cadru% tiroidecto#iei "utota%e@neru% recurent nu treuie de"co!erit@ e% neintrBnd >n !%anuri%e i#ediate a%e interenţiei.

(. #oda%itate te=nic; a tiroidecto#iei "utota%e e"te cea cu *./a'ea ,n'

"nt,'i ti'idiene *a ni$e*,* &*,*,i /,&e'i' a* *"i*' @ care !er#ite o a!reciere#acro"co!ic; #ai eact; a cantit;ţii de ţe"ut tiroidian re"tant. Particu%arit;ţi%e te=nicea%e #etodei "unt:

• di"ecţia şi re?ecţia !ira#idei %ui La%ouette@ !o"ii% "ediu de recidi;@ ceea cenece"it; o e!unere foarte un; a #e#ranei tiro<=ioidiene

• rea%i?area unei i"t#ecto#ii care !er#ite e%ierarea "e!arat; a fiec;rui %o• di"ecţia şi e%ierarea !o%u%ui inferior@ cu %igatura ene%or tiroidiene inferioare• e%ierarea feţei !o"terioare a g%andei@ cu e!unerea !edicu%u%ui tiroidian inferior@

care e"te >nc;rcat !e un fir@ dar nu e"te %igaturat• re!erarea neru%ui recurent şi ur#;rirea ace"tuia !Bn; %a intrarea >n %aringe

• di"ecţia !aratiroide%or inferioare şi "u!erioare@ cu !re?erarea atent; aa"cu%ari?aţiei ace"tora !rin %igaturi a"cu%are >n contact cu !arenc=i#u%g%andu%ar

• #oi%i?area şi eteriori?area %ou%ui r;#a" ancorat %a conductu% %aringo<tra=ea%nu#ai !rin !o%u% "u!erior tiroidecto#ia "utota%; efectuat; !e acea"t; ca%e areca "co! %;"area !e %oc a dou; onturi "u!erioare >n greutate tota%; de circa 1 g

• "ecţionarea %oi%or@ cu %;"area !e %oc a dou; frag#ente tiroidiene %a !o%u%"u!erior

• =e#o"ta?a #inuţioa"; a tranşe%or de "ecţiune.Pa'ti#,*a'it.ţi te+ni#e deo"eite ridic; tiroidecto#ii%e >n guşi%e !%onante şi

reinterenţii%e !e g%anda tiroid;.G,%i*e &*nante "unt re%ati frecente -<-*QJ. To!ografic@ "e >ntB%ne"c guşi !rea"cu%are şi guşi retroa"cu%are. Pe !artea drea!t;@ guşa !oate !%ona uşor >n#edia"tin@ fie >naintea@ fie >n "!ate%e cro"ei aortei. Guşa !reaortic; e"te ra!idco#!re"i; cea !o"terioar; !oate atinge un o%u# de"tu% de #are f;r; a deter#inatu%ur;ri de co#!re"iune eidente. Pe !artea "tBng;@ guşa !oate !%ona #ai uşor >n

!%anu% anterior@ >n !o"terior de?o%tarea "a fiind o!rit; de e%e#ente%e a"cu%are. Treuie#enţionat şi fa!tu% c; o guş; !%onant; !o"terioar; "tBng; !oate #igra "!re drea!ta@trecBnd >n "!ate%e tra=eei "au a e"ofagu%ui şi rea%i?Bnd aşa<nu#ita ^guş; >n eşarf;^.

&iind de origine cerica%;@ guşa cerico<#edia"tina%; are o a"cu%ari?aţiecerica%;@ a"igurat; de artera tiroidian; inferioar;. Totuşi@ ene%e tiroidiene inferioare "e

ar"; direct >n trunc=iu% eno" nenu#it@ re!re?entBnd un !otenţia% !erico% c=irurgica%.

EUGEN TÂRCOVEANU

Practic@ oricare ar fi o%u#u% %or@ guşi%e cerico<#edia"tina%e !ot fi@ a!roa!e >ntoate ca?uri%e@ etir!ate !e ca%e cerica%;. Eentua%@ o contrainci?ie ertica%; !re"terna%;doar cutanat; !oate >#un;t;ţi e!unerea cB#!u%ui o!erator. Recurgerea %a "ternoto#ie#edian; e"te rar;. Secţionarea #uşc=i%or "u=ioidieni şi c=iar a"ternoc%eido#a"toidianu%ui !ot fi uti%e. 5nainte de orice tentati; de eteriori?are a guşii

angaate >n "!ate%e #anuriu%ui "terna% "au a c%aicu%ei@ "e reco#and; e%ierarea !orţiunii cerica%e a cor!u%ui tiroid. Artera tiroidian; inferioar;@ a% c;rei ca%iru e"te #ai#are@ treuie re!erat; şi >nc;rcat; !e un fir. A!oi@ indeu% o!eratoru%ui "e a in"inua >ndefi%eu% cerico<toracic@ >n contact cu !arenc=i#u% tiroidian. Ur#;rind coneitateafor#aţiunii tu#ora%e şi %uBnd ca re!er ;t;i%e carotidei !ri#itie "au a%e "uc%aicu%arei@"e !oate recunoaşte "ediu% !re< "au retroarteria% a% guşii. Progre"Bnd cu atenţie >n !%anu%de c%ia care ei"t; >ntotdeauna >ntre guş; şi organe%e de ecin;tate@ indeu%o!eratoru%ui a %ua guşa >nainte şi >n "u". Acea"t; eteriori?are a guşii e"te@ de regu%;@uşoar;@ f;r; incidente deo"eite@ cu condiţia de a !;"tra "trict !%anu% de c%ia

!eritiroidian. E"te neoie de !rudenţ; >n regiunea %aterotra=ea%; !entru a eita %e?areaneru%ui recurent "au "#u%gerea arterei tiroidiene inferioare. De?anc%aarea ru"c; a

!re%ungirii #edia"tina%e !oate ten"iona şi "#u%ge ene%e tiroidiene inferioare. Dac; guşae"te #ai o%u#inoa"; decBt dia#etru% ineten"ii% a% defi%eu%ui cerico<toracic@ "e !oateinci?a ca!"u%a !entru a eacua conţinutu% co%oid "au %ic=idian a% guşii@ >n edereadi#inu;rii o%u#u%ui. CBnd ace"t %ucru nu "e !oate efectua@ "e !refer; eecutarea unei"ternoto#ii.

dat; eere?a g%andu%ar; efectuat;@ caitatea #edia"tina%; e"te "!;%at; cu "er şi"e erific; ei"tenţa unei eentua%e reşe !%eura%e. Interenţia "e >nc=eie cu !%a"areaunui drena a"!irati@ iar %a tre?ire "e a efectua o radiografie toracic; de contro%.

Reinte'$enţii*e &e ti'id. tiroidecto#ia "ecundar;J "e adre"ea?; recidie%or%oca%e. Loca%i?area recidiei !oate "ureni !e unu% "au !e a#e%e onturi re"tante du!;tiroidecto#ia "utota%;@ !e i"t# "au !e !ira#ida %ui La%ouette@ >n ca?u% >n care ace"tea n<au fo"t >nde!;rtate co#!%et %a !ri#a o!eraţie.

Te=nica reinterenţiei e"te@ ade"ea@ difici%; şi cere e!erienţ; şi r;dare.Cicatricea@ frcent retracti%;@ #odificarea !%anuri%or anato#ice@ %i!"a unui !%an de c%iadatorit; aderenţe%or "trBn"e dintre #u"cu%atur; şi onturi%e tiroidiene@ !e %Bng; fa!tu% c;>ngreunea?; di"ecţia şi !re!ararea g%andei !entru re?ecţie@ con"tituie şi ri"c de %e?are aunor for#aţiuni a"cu%o<neroa"e şi g%andu%are !aratiroide%eJ i#!ortante.

Loecto#ia şi tiroidecto#ia "utota%; !ot fi rea%i?ate !rin a"'d !ini! in$ai$@cu te=nic; şi in"tru#entar "!ecia%e.


He!'a-ii*e int'a&e'at'ii !ot fi enoa"e "au arteria%e Tiroidecto#iaefectuat; >n =i!ertiroidii e"te con"iderat; o o!eraţie =e#oragic; datorit; a"cu%ari?aţieiaundente a ţe"utu%ui =i!erfuncţiona%. Dac; >n ce%e #ai #u%te ca?uri@ >n condiţii%e uneite=nici şi tactici c=irurgica%e adecate@ =e#oragia e"te #ini#;@ uneori !ot a!are"Bnger;ri #a"ie !utBnd duce %a #anere oare de !en"are@ ri"cante !entru neriirecurenţi şi !aratiroide. Ad#ini"trarea !rea%ai%; de ATS !roduce o friai%itate

!articu%ar; a !arenc=i#u%ui tiroidian@ fa!t ce i#!une >ntreru!erea %or cu -) ?i%e !reo!erator şi fo%o"irea doar a "o%uţiei Lugo% care reduce a"cu%ari?aţia g%andei@ dBndu<io con"i"tenţ; #ai fer#;.

He#oragia din artera tiroidian; "u!erioar; e"te i#!ortant; datorit; !re"iunii#ari >n ace"t ra# a% carotidei eterne. Ace"t !edicu% treuie di"ecat cu gri;@ a!oi

%igaturat cu fir nere"orai%. Dera!area %igaturii@ retracţia a"u%ui şi i#!o"ii%itatea

re!en";rii ace"tuia i#!un de"co!erirea carotidei eterne şi %igatura tiroidienei"u!erioare %a origine.

He#oragia !rodu"; !rin "#u%gerea enei tiroidiene #edii e"te greu de "t;!Bnit.Eidenţierea a"u%ui treuie f;cut; cu r;dare@ !rin ta#!ona#ent re!etat. In etre#i"@"e de"co!er; şi "e %igaturea?; trunc=iu%ui enei ugu%are interne de fiecare !arte a

ru!turii.E!"*ia -aa/. e"te un accident etre# de rar@ !roducBndu<"e cu !ri%eu%de"c=iderii accidenta%e a unei ene cerica%e #ari@ >n cur"u% eere?ei unor g%andeo%u#inoa"e. 5n ti#!u% in"!iru%ui@ !rin ?ona de efracţie a !erete%ui eno"@ "e a"!ir; ocantitate de aer. Se o%iterea?; ena şi "e iau #;"uri%e de re"u"citare.

C!&'e/i,nea 'e-i,nii #a'tidiene !rin de!;rt;toare "au #anereinte#!e"tie !oate !roduce "indro#u% "inu"u%ui carotidian radicardie@ =i!oten"iune@

radi!neeJ.Sin#&a #a'dia#. intrao!eratorie e"te un accident gra@ #anife"tat !rin !a%oare@

#idria?;@ di"!nee@ !u%" fi%ifor# şi #oarte >n %i!"a unei reani#;ri adecateLea'ea t'a+eei@ rar;@ !oate a!;rea >n guşi%e aderente@ cu tu%ur;ri de

co#!re"iune@ tra=eo#a%acie "e "uturea?; tra=eea "au@ dac; nu e"te !o"ii%@ "e efectuatra=eo"to#ia.

Lei,nea ne'$,*,i 'e#,'ent "e !oate !roduce !rin e%ongare "au "ecţionare@ !rindere >n %igatur;. De"co!erirea "i"te#ic; nu !are %i!"it; de ri"curi. Le?iunea i%atera%; e"te ur#at; de in"uficienţ; re"!iratorie acut; fiind nece"ar; tra=eo"to#ia.

A*te #!&*i#aţii@ ece!ţiona%e@ dar !o"ii%e "unt %e?iuni e"ofagiene şi !%eura%e.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e &/t&e'at'ii0o%nau%@ adu" din "a%a de o!eraţie@ treuie !%a"at >n !o?iţie "e#işe?Bnd; >n

"a%onu% de tera!ie inten"i;@ %a o te#!eratur; conenai%;@ ferit de ?go#ot şi %u#in; "ead#ini"trea?; oigen ) %#inut@ !Bn; cBnd o%nau% reacţionea?;J. Se iau !recauţii

!entru a !reeni =i!ereten"ia gBtu%ui. Se or ur#;ri: "tarea genera%;@ ten"iuneaarteria%;@ frecenţa cardiac;@ #anife"t;ri%e de in"uficienţ; coronarian; "au cardiac;J@te#!eratura@ re"!iraţia şi caractere%e ocii dac; a!ar tu%ur;ri "e recurge %a a"!iraţieatent;@ oigenotera!ie@ gi#na"tic; re"!iratorie@ aero"o%i >n a#e"tec ca%#ant@deconge"tionant şi f%uidifiant a% "ecreţii%or tra=eoronşiceJ@ !%aga o!eratorie şi drenau%.E"te nece"ar; a"igurarea unei =idrat;ri "uficiente !e ca%e ora%;@ "u for#; de ;uturica%de şi du%ci ceaiJ@ atunci cBnd di"fagia !o"to!eratorie nu con"tituie un i#!edi#entdeo"eit@ "au !e ca%e intraenoa"; "er g%uco?at i?otonic@ -*<' #%') ore@ >n care"e adaug; ana%getice@ ita#ine@ e%ectro%iţi@ tonice "au a%te "u"tanţe nece"areJ.

Trata#entu% !rofi%actic a% cri?ei tireotoice din =i!ertiroidii nece"it;corticotera!ie >n do?e ariai%e. a"cen"iune ter#ic; !e"te (3°C@ a"ociat; cuta=icardie de -' #inut@ ca şi ei"tenţa unor tu%ur;ri de rit#@ nece"it; a!%icarea unor#;"uri i#ediate şi energice.

C!&*i#aţii*e &/t&e'at'iiHe!'a-ia !oate "ureni şi !o"to!erator >n !ri#e%e ')<)3 ore @(<'QJ. Se

!roduce !rin dera!area %igaturi%or de !e a"e%e tiroidiene "u!erioare@ de oicei %a unefort de tu"e "au de ;r";tur;@ =i!ereten"ia ru"c;@ accidenta%; a gBtu%ui e"tecon"ecinţa unui defect de te=nic; o!eratorie. A%teori@ "Bngerarea >şi are "ur"a >n=e#o"ta?a in"uficient; a ontu%ui tiroidian. Poate >#r;ca ur#;toare%e a"!ecte c%inice :

• He#oragia ruta%; < "urine >n !ri#e%e ore !o"to!erator@ !rin dera!area %igaturii

de !e o arter; i#!ortant;. Se #anife"t; !rin =e#oragie etern; aundent; "au

EUGEN TÂRCOVEANU

de?o%tarea ra!id; a unui =e#ato# co#!re"i a% %oei tiroidiene@ unde "e !otacu#u%a )<* #% "Bnge.

• He#ato#u% co#!re"i a% %oei tiroidiene !oate da o"trucţie tra=ea%; nece"itBnddeco#!ri#area de urgenţ; a %oei@ ur#at; de =e#o"ta?;.

• He#oragia gradat; e"te de cau?; enoa";@ !roenind dintr<un ra# a% enei

ugu%are@ de !e care a a%unecat %igatura. Rea%i?ea?; un =e#ato# difu? a% gBtu%ui@care fu?ea?; >n fo"e%e "u!rac%aicu%are. I#!une reinterenţia.

• He#ato#u% tardi a!are du!; -<' ?i%e de %a o!eraţie@ e"te !uţin o%u#ino" şi nud; feno#ene re"!iratorii. Poate fi eacuat !rin !%ag; !rin co#!re"iune.

C!&*i#aţii 'e/&i'at'ii• Di"!neea !o"to!eratorie de ti! in"!irator traduce@ de oicei@ o !ara%i?ie i%atera%;

a neri%or recurenţi. Ace"t accident@ rar@ dar gra@ nece"it; tra=eo"to#iei#ediat;.

• $ocea itona%; e"te e!re"ia unei %e?iuni uni%atera%e de recurent@ ade"eareer"ii%;.

• Ede#u% %aringian@ #ai frecent@ e"te cau?at de trau#ati"#u% o!erator şi de#anere%e re!etate de intuaţie. A!are >n !ri#e%e ( ?i%e !o"to!erator şi durea?;)<1 ?i%e. Sunt de"cri"e for#e uşoare "au #ai "eere@ >n funcţie de i#!ortanţadi"foniei şi de a"!ectu% %aringo"co!ic a% cor?i%or oca%e. Trata#entu% for#e%oruşoare şi #edii con"t; >n ad#ini"trarea de corti?on@ aero"o%i@ anti"!a"tice şioigen@ >n ce%e "eere i#!unBndu<"e@ uneori@ tra=eo"to#ia.

C!&*i#aţii #a'di$a/#,*a'e• Ta=iarit#ii%e firi%aţia şi f%utteru% atria%J "unt co#!%icaţii "eere care treuie

tratate energic digita%ice@ antiarit#ice@ defiri%are etern;J. Cardiotireo?e%e dauce%e #ai frecente şi grae co#!%icaţii cardioa"cu%are !o"to!eratorii.

C!&*i#aţii*e end#'ine a!ar nu#ai %a =i!ertiroidii%e o!erate.• C'ia ti'et6i#.( caracteri?at; !rin eacerarea fene#ene%or de =i!ertiroidie@

a!are >n !ri#e%e ')<)3 ore !o"to!erator@ %a un o%na %a care !reg;tirea !reo!eratorie nu a rea%i?at eutiroidia@ e%e#entu% dec%anşant fiind tiroidecto#ia.Se de"criu ( "tadii: <"tadiu% I < ta=icardie !e"te -( #inut@ =i!erter#ie #aor;@tran"!iraţii !rofu?e@ de"=idratare@ tre#ur;turi inten"e < "tadiu% II < "e adaug;de?orientare@ "tu!oare@ a!oi "o#no%enţ; < "tadiu% III co#; =i!erter#ic;.Trata#entu% cri?ei tireotoice e"te #edica%: ATS do?e #ari@ eentua% !e "ond;na?oga"tric;J iod #inera% I "au "o%uţie Lugo%@ %a '<( ore du!; ATS@ !e ca%eora%; "au intraenoa"; !ro!rano%o% i.. "u #onitori?are cardiac;Jcortico"teroi?i =idrocorti?on@ ( #g?iJ. 5n !ara%e%@ "e a!%ic; refrigerarea@

oigenotera!ia@ "edarea şi corectarea de?ec=i%ire%or =idroe%ectro%itice. 5nfor#e%e "u!raacute "e !oate !ractica !%a"#afere?a.• Hi&&a'ati'idia &/t&e'at'ie e"te cau?at; de etir!area accidenta%; a

!aratiroide%or "au de interce!tarea a"cu%ari?aţiei %or >n cur"u% tiroidecto#iei.In"uficienţa !aratiroidian; !oate fi !er"i"tent; ţe"utu% !aratiroidian etir!attota%J "au tran?itorie ţe"utu% re"tant "e =i!ertrofia?; şi >şi re"tai%eşte funcţiaJ.C%inic@ !e fondu% unor tu%ur;ri cronice a!ar cri?e de tetanie: "!a"#e "eg#entare^#Bn; de #a#oş @ ^!icior eZuin^J "au conu%"ii genera%i?ate "!a"#e a%e#u"cu%aturii i"cera%e < %aringo"!a"#@ "!a"#e e"ofagiene@ faringiene@ co%iciinte"tina%e@ i%iare@ rena%e etc.J. I#!ortant; e"te !rofi%aia =i!o!aratiroidi"#u%ui

!rintr<o tiroidecto#ie corect; =e#o"ta?; un;@ di"ecţie %Bnd;@ eentua%

identificarea !aratiroide%or şi !re?erarea %or şi a a"cu%ari?aţiei ace"toraJ. Dac;%a ea#inarea !ie"ei de eere?; !o"ttiroidecto#ie "e con"tat; !re?enţa uneia "au

a #ai #u%tor g%ande@ frag#ente de ţe"ut !aratiroidian !ot fi autotran"!%antate >n#uşc=iu% "ternoc%eido#a"toidian "au %a nie%u% %oei anterioare a anteraţu%ui.Trata#entu% curati con"t; >n ad#ini"trarea de ca%ciu şi ita#ine D.C!&*i#aţii ne'$a/e < %e?area neru%ui recurent

• Le?iuni%e recurenţia%e "e traduc !rin oce itona%;. Tu%ur;ri%e !ot fi uneori

!uţin eidente şi tran?itorii %e?iuni #inore@ !are?; funcţiona%; deter#inat; deun !u"eu de %aringotra=eit; conge"ti;J. Diagno"ticu% "e "tai%eşte !rin%aringo"co!ie indirect; care "e efectuea?; o%igatoriu !re< şi !o"to!erator.

Natura %e?iunii e"te ariat;@ de %a "i#!%a e%ongare a neru%ui >n cur"u% %u;rii%ou%ui tiroidian@ !Bn; %a %igatura "au "ecţiunea %ui. Une%e %e?iuni@ a!;rute du!;)<* ?i%e !o"to!erator@ "unt con"ecinţa ede#u%ui infi%trati a% neru%ui "au

!rinderii %ui >ntr<un !roce" de firo?;. Le?iuni%e recurenţia%e "unt faori?ate de:reinterenţii@ guşi gigante cu !re%ungiri retro"terna%e@ retrotra=ea%e@ !roce" de

!eritiroidit;@ ge"turi ruta%e@ =e#oragie aundent; cu un contro% defectuo" a%=e#o"ta?ei@ care e!une %a tentatie de !en"are oar; >n ecin;tatea neru%ui.Profi%actic@ "e or eita: a!%icarea !en"e%or >ntr<un cB#! o!erator inundat de"Bnge@ tracţiuni%e ece"ie şi %uarea ruta%; a %oi%or@ %igatura arterei şi eneitiroidiene inferioare >n %oc "e a de"co!eri neru% recurent %a o%naii cu guşi#ari@ care de!%a"ea?; neru%. Se a !ractica %aringo"co!ia %a "fBrşitu%interenţiei@ iar dac; "e con"tat; !ara%i?ia unei cor?i oca%e@ e"te nece"ar;rede"c=iderea !%;gii@ identificarea neru%ui recurent de !artea %e?at;@ e%ierarea"a dac; e"te !rin" >ntr<o %igatur; "au "e tentea?; o neurorafie !ri#ar; dac; e"te"ecţionat. Le?iuni%e uni%atera%e recurenţia%e "unt@ de regu%;@ ine co#!en"ate@rea%i?Bndu<"e o un; ada!tare funcţiona%; a cor?ii oca%e afectate. Sead#ini"trea?; ita#ine 0 şi "tricnin;. Le?iuni%e i%atera%e deter#in; !ro%e#edifici%e@ uneori fiind nece"are interenţii !e cor?i%e oca%e "au c=iartra=eo"to#ia.C!&*i#aţii*e *#a*e

• Ede!,* %a#ouri%or cutanate e"te re%ati frecent datorBndu<"e trau#ati"#u%uio!erator "au unei ce%u%ite acteriene. Cedea?; du!; trata#ent %oca%antiinf%a#ator.

• S,&,'aţia !%;gii o!eratorii e"te o co#!%icaţie rar; ce co#!ro#ite re?u%tatu%e"tetic a% interenţiei. Uneori@ a!ar "u!uraţii%e "u!erficia%e@ %oca%i?ate@ #ai a%e"@>n ecin;tatea tuu%ui de dren. Su!uraţii%e !rofunde "unt co#!%icaţii a%e unor=e#atoa#e nediagno"ticate %a ti#!@ #anife"tBndu<"e !rintr<o tu#efacţief%uctuent; %a nie%u% %oei tiroidiene@ aco!erit; de tegu#ente conge"tie@ fer;.Se i#!une eacuarea !uroiu%ui şi drena.

IV) SECHELE POSTOPERATORII "ec=e%; !o"to!eratorie gra; o con"tituie !ara%i?ia recurenţia%; definiti;.Cicatrici%e c=e%oide@ aderente şi dureroa"e "e >ntB%ne"c >n '<)Q ca?uri. 5n

!roducerea %or "unt incri#inate "u!uraţii a%e !%;gii@ into%eranţ; %a diferite%e #ateria%e de"utur;@ defecte de te=nic;@ dificu%t;ţi de cicatri?are. Dac; defectu% e"tetic e"te "u!;r;tor@"e !oate indica o corecţie c=irurgica%;.

V) REZULTATE( PROGNOSTICA#e%iorarea continu; a te=nicii şi a tacticii c=irurgica%e@ !reg;tirea

!reo!eratorie şi o "u!raeg=erea !o"to!eratorie au contriuit %a oţinerea unor re?u%tatefoarte une.

EUGEN TÂRCOVEANU

,orta%itatea a "c;?ut foarte #u%t şi "e a!ro!ie de . Progno"ticu% funcţiona% şi dere>ncadrare "ocia%; "unt faorai%e. Recidie%e "unt de"tu% de rare. .

?I?LIOGRA5IE-. C. Ca%og=era@ 0ordoş D. C=irurgia tiroidei şi a !aratiroide%or. Ed. &ac%a@ Ti#işoara@ -4+1

'. &i%i! $. Trata#entu% c=irurgica% a% =i!ertiroidii%or. Te?; de doctorat@ U,& Iaşi@ '(. La?;r C.@ Diacone"cu ,. R. Hi!ertiroidii%e. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -4+3). Norton 8. A. Hi"tor of Endocrine Surger in FSurger 0a"ic Science and C%inica% Eidence "ured. 8. A. Norton@ S!ringer@ '-@ !ag. 3)4<3*3*. $. R;?eşu C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. -*<'31. 7o%%inger ,. R. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration". Seent= Edition@ ,cGra<Hi%%@Inc.@ -44(@ !ag. (+3<(31

CAPITOLUL I HERNII HIATALE

CURA CHIRURGICALĂ LAPAROSCOPICĂ A HERNIILOR HIATALE

I) DE5INIŢIEProgre"e%e c=irurgiei %a!aro"co!ice@ i?ii%itatea deo"eit; !e care o ofer; ace"t

aord a"u!ra e"ofagu%ui ado#ina% şi@ #ai a%e"@ re?u%tate%e oţinute au f;cut dintrata#entu% %a!aro"co!ic "tandardu% de aur >n cura c=irurgica%; a =ernii%or =iata%e.

II) ISTORIC

Pri#a fundo!%icatur; Ni""en %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; de Da%e#agne@ >n-44-. La noi >n ţar;@ !ri#a fundo!%icatur; Ni""en a fo"t rea%i?at; %a C%u@ de S. Duca@ >n-44* cea #ai #are "tati"tic; din ţar; a!arţine co%ectiu%ui condu" de Prof. Dr. C.Drago#ire"cu.

III) ANATO4IEHiat,/,* e/fa-ian e"te de"c=iderea dintre !i%ierii diafrag#atici şi "e !re?int; ca

un tune% #u"cu%ar cu %ungi#ea de '<( c#. E"ofagu% face un ung=i uşor "!re "tBnga şianterior >n #o#entu% trecerii !rin ace"t =iatu" "!re caitatea ado#ina%;. Hiatu"u% e"tetraer"at doar de e"ofag şi neru% ag. 5n **Q din ca?uri@ fire%e #u"cu%are a%e !i%ieru%ui

dre!t for#ea?; #argini%e drea!t; şi "tBng; a%e =iatu"u%ui ace"te fire "e "e!ar; şi>nconoar; e"ofagu%. La )*Q dintre indii?i@ fire%e !i%ieru%ui "tBng contriuie >n#aniere diferite %a for#area #arginii "tBngi. Po"terior faţ; de e"ofag@ cei doi !i%ieri "eune"c !entru a for#a o "tructura firo<#u"cu%ar; denu#it; ligamentul median arcuat .5n arianta oişnuit;@ o and; de fire #u"cu%are@ banda Low@ trece din !i%ieru% "tBng"!re ce% dre!t. Liga#entu% #edian arcuat are gro"i#e şi %ungi#e ariai%e şi@ de oicei@inter"ectea?; aorta dea"u!ra originii au%ui ce%iac. 5n genera%@ aorta şi au% ce%iac nu "unti?ii%e >n cur"u% di"ecţiei =iata%e.

,arginea anterioar; a =iatu"u%ui e"te >nt;rit; de o >ngroşare a tendonu%ui centra%nu#it; ligamentul transvers. La !acienţii cu =ernii =iata%e %argi@ #arginea anterioar;e"te i?ii% di#inuat;@ %iga#entu% tran"er" e"te a"ent@ iar "u!rafaţa diafrag#atic; a

!ericardu%ui for#ea?; #arginea #edia%; a =iatu"u%ui@ ceea ce e!une %a ri"cu% !;trunderii accidenta%e >n !ericard dac; "uturi%e "unt !racticate !rea !rofund.,arginea drea!t; "au #edia%; a =iatu"u%ui e"te inerat; de neru% frenic dre!t@

iar cea "tBng; de frenicu% "tBng. Deşi ra#uri%e frenicu%ui nu "unt i?ii%e %a!aro"co!ic@a"e%e ce %e >n"oţe"c "unt eidente.

Liga#entu% freno<e"ofagian e"te o fu?ionare #e#ranoa"; a "traturi%or fa"cieiendoado#ina%e care >nc=ide de"c=iderea dintre =iatu" şi e"ofag "e!arBnd@ a"tfe%@ "!aţiu%retro!eritonea% de #edia"tin. Deşi conţine cBtea fire #u"cu%are@ acea"ta "tructur; e"te@#ai degra;@ #e#ranoa"; decBt %iga#entar;@ >n "!ecia% >n ca?u% !acienţi%or cu =ernie=iata%;. Ace"t %iga#ent aco!er; #arginea #u"cu%ar; anterioar; a =iatu"u%ui şi@ !roi#a%@cBţia centi#etri ai e"ofagu%ui ado#ina%. Pe !artea drea!t;@ #icu% "ac ur"a o#enta%;J

"e r;"frBnge "!re =iatu" >n "!ate%e e!i!%onu%ui ga"tro<=e!atic. E!i!%oonu% ga"tro<=e!atica"cen"ionea?; şi "e uneşte cu %iga#entu% freno<e"ofagian !e "u!rafaţa intern; a

CAPITOLUL

::

EUGEN TÂRCOVEANU

diafrag#u%ui "e!arBnd@ a"tfe%@ ur"a o#enta%; de caitatea !eritonea%;. Po"terior@=iatu"u% e"te >nc=i" !arţia% de ţe"ut firo<areo%ar "uţire care !oate conţine şi fire#u"cu%are. Deşi ace"t !%an e"te uşor de"co!erit !rin di"ecţie oant;@ acea"t; fa?; adi"ecţiei %a!aro"co!ice e"te@ >n genera%@ rea%i?at; %a "fBrşit@ du!; #oi%i?area adecat; şieidenţierea #arginii =iata%e şi a #argini%or anterioare şi %atera%e a%e e"ofagu%ui 1J.

?a'ie'a anti'ef*,6( de"cri"; de Hi%%@ e/te 'ea*iat. &'int'@,n !e#ani/!/fin#te'ian %i ,n,* $a*$,*a'. Sfin#te',* e/fa-ian infe'i' e"te %oca%i?at %a ca!;tu%di"ta% a% e"ofagu%ui şi e"te "u!u" !re"iunii !o?itie intraado#ina%e deter#inai%; !rin#ano#etrie. CBnd !re"iunea intraga"tric; creşte !e"te -' ## Hg@ ariera "fincteru%uie"te de!;şit;. Va*$a e"te re!re?entat; de ung=iu% %ui Hi" şi de !en"a eercitat; de !i%ieriidiafrag#u%ui. Ung=iu% Hi" are ro%u% de a >nc=ide orificiu% e"ofagian cBnd "e >nregi"trea?;a%ori cre"cute a%e !re"iunii intraga"trice >n ca?u% unei !re"iuni "fincteriene in"uficiente@nu a !utea >nc=ide orificiu% e"ofagian faori?Bnd incontinenţa şi@ "ecundar@ ref%uu%. 5n"ituaţii%e >n care ei"t; un orificiu =iata% %;rgit de ee#!%u@ =ernia =iata%;J@ !erturarea

arierei antiref%u !oate fi deter#inat; de o !re"iune intratoracic; negati; %a nie%u% oncţiunii e"o<ga"trice@ a%unecate >n torace@ a"ociat; cu o deficienţ; a a!aratu%ui a%u%ar

!rodu"; de de"c=iderea ung=iu%ui %ui Hi".Princi!a%ii factori incri#inaţi >n a!ariţia ref%uu%ui ga"troe"ofagian "unt:

deficienţa arierei antiref%u e"ofag ado#ina% "curt@ ?on; "fincterian; "u ' c#@ !re"iunea "fincteru%ui "u 1 ## HgJ@ !re%ungirea c%earance<%ui e"ofagian şi eacuareaga"tric; >ntBr?iat;. Se de"criu doi factori de ri"c: =ernia =iata%; !rin a%unecare şioe?itatea.

La!aro"co!ic@ "e aordea?; =iatu"u%@ iniţia% !e #arginea drea!t; deoareceacea"ta e"te #ai a!ro!iat; de te%e"co!u% !%a"at o#i%ica%. Acea"t; #argine e"te e!u";

!rin "ecţiunea unei !orţiuni din #icu% e!i!%oon şi a %iga#entu%ui freno<e"ofagian.Structuri%e a"cu%are a%e #icu%ui e!i!%oon treuie identificate şi !re?erate "au c%i!ate şi"ecţionate. Dac; di"ecţia >nce!e >na%t@ a!roa!e de #arginea =iata%;@ ri"cu% interce!t;riia"e%or e"te #ai #ic. 8oncţiunea !i%ieru%ui cu gr;"i#ea !eriga"tric; e"te@ >n genera%@ uşoridentificai%;.

Liga#entu%ui ga"tro<=e!atic aco!er;@ >n cea #ai #are !arte@ %ou% caudat şi e"tetran"!arent@ a"!ect ce tentea?; %a >nce!erea dii?iunii ace"tei "tructuri !rin regiuneaaa"cu%ar;. 5n ti#! ce di"ecţia !rogre"ea?; "!re =iatu"@ !ot fi interce!tate ra#uri%e=e!atice a%e neru%ui ag şi #aoritatea a"e%or. De aceea@ cea #ai eficient; aordare

!re"u!une ca di"ecţia "; fie >nce!ut; >na%t@ a!roa!e de =iatu". $a"e%e #ari din #icu%e!i!%oon "unt artera ga"tric; "tBng; şi ra#uri%e "a%e@ !recu# şi ena ga"tric; "tBng;a"ociat;. Artera ga"tric; "tBng; >nce!e !o"terior !entru a intra >n #icu% e!i!%oon unde@aru!t@ "e >ntoarce cauda% aşe?Bndu<"e >ntre foiţe%e #icu%ui e!i!%oon frecent@ d;

naştere %a una "au dou; ra#uri #ici care trec cranian !entru a iriga e"ofagu%@ >nainteadii?;rii >n ra#uri%e anterior şi !o"terior care irig; "to#acu%. 5n -'<'Q din ariante%eanato#ice nor#a%e@ artera ga"tric; "tBng; d; naştere@ c=iar >naintea dii?;rii >n ra#uri%e"a%e ter#ina%e@ %a o artera =e!atic; "tBng; aerant;. 5n traiectu% ";u !rin #icu% e!i!%oon@acea"t; arter; =e!atic; "tBng; aerant; "e >ndrea!t; >n "u" >n a!ro!ierea e"ofagu%ui@ a!oiinter"ectea?; %ou% caudat !entru a intra >n ficat %a nie%u% fi"urii %iga#entu%ui eno".Ace"t a"@ de di#en"iuni ariai%e@ >n ti#!u% di"ecţiei %a!aro"co!ice !oate fi interce!tata!roa!e de !i%ieru% dre!t. E"te i#!o"ii% !entru %a!aro"co!i"t "; "tai%ea"c; dac; ace"tare!re?int; o arter; =e!atic; acce"orie "au >n%ocuieşte artera =e!atic;@ de aceea e"te

!rudent ca o arter; de di#en"iune con"iderai%;@ !re?ent; >n acea"t; ?on;@ "; fiecon"erat;. Protearea ace"tui a" !oate !;rea difici%;@ dar odat; ce di"ecţia =iata%;

!rogre"ea?; "!re #edia"tinu% inferior@ crania% de ace"t a"@ care "e #oi%i?ea?; !rogre"i cauda%@ "e creea?; un "!aţiu ce !er#ite !rotecţia "a.

Dac; "e >nce!e %a #arginea !i%ieru%ui dre!t@ unde "e de%i#itea?; uşor !i%ieru%#u"cu%ar de gr;"i#ea !eriga"tric;@ di"ecţia =iatu"u%ui "e a rea%i?a din"!re drea!ta "!re"tBnga. Sco!u% e"te "; "e e!un; =iatu"u% #u"cu%ar >n >ntregi#e !;"trBnd di"ecţia >na%t@>n ti#! ce >n #edia"tinu% inferior "e or !re?era a"e%e a"ociate "to#acu%ui. E"ofagu%e"te #oi%i?at odat; cu !rogre"ia di"ecţiei. Nerii agi treuie !roteaţi.

$a"e%e #ici din ecin;tatea =iatu"u%ui cu!rind artere%e frenice inferioare "tBng;şi drea!t; care irig; diafrag#u%. Ano#a%ii%e "unt oişnuite şi@ din ace"t #oti@ nu e"teneoişnuit "; "e g;"ea"c; ra#uri de di#en"iuni a!reciai%e >n acea"t; regiune. Artere%efrenice inferioare iau naştere "e!arat din aort;@ i#ediat dea"u!ra trunc=iu%ui ce%iac "au

!rintr<un trunc=i co#un din aort; "au trunc=iu% ce%iac. De %a origine@ e%e "e >ndrea!t;%atera% şi >n faţa !i%ieru%ui. Artera frenic; "tBng; inferioar; trece >n "!ate%e e"ofagu%ui şi@>ntr<o #anier; re%ati con"tant;@ "e >ndrea!t; >nainte !e !artea "tBng; a =iatu"u%ui@ unde

!oate fi interce!tat; >n cur"u% di"ecţiei. Artera frenic; inferioar; drea!t; trece >n "!ate%eenei cae inferioare şi nu !oate fi i?ua%i?at;.

Lungi#ea e"ofagu%ui ado#ina% e"te ariai%; -<( c#J ace"ta "e >ntinde de %a=iatu"u% e"ofagian !Bn; %a cardia. 5n genera%@ du!; #oi%i?area adecat; du!; di"ecţie@

!rin tracţiunea "to#acu%ui "e !ot !une >n eidenţ; cBţia centi#etri >n !%u". Dac;di"ecţia %a!aro"co!ic; urc; >n #edia"tinu% inferior@ "e !oate i?ua%i?a o %ungi#e"uficient; a e"ofagu%ui. Treuie aut >n edere c; #arginea "tBng; a e"ofagu%ui ine >nra!ort cu !%eura !arieta%; "tBng; şi o di"ecţie inadecat; o !oate de"c=ide !roocBnd un

!neu#otora. La!aro"co!ic@ e"ofagu% şi "to#acu% arat; diferit. Prin tran"!arenţa"eroa"ei "e i?ua%i?ea?; foarte ine "tratu% #u"cu%ar ro? >nc=i" a% e"ofagu%ui. Sto#acu%@aco!erit de "eroa";@ e"te #ai a%icio" şi #ai "tr;%ucitor. Anterior şi %a drea!ta@ e"ofagu%e"te >ne%it de !eritoneu@ !e "u care trece@ "!re "to#ac@ agu% anterior. ,ai anterior şi%a drea!ta ine >n ra!ort cu %ou% "tBng a% ficatu%ui. Peritoneu% trece de !e e"ofag "!reficat@ >n dre!tu% fi"urii %iga#entu%ui eno"@ for#Bnd %iga#entu% =e!ato<e"ofagian@ carere!re?int; pars condensa a #icu%ui e!i!%oon. Anterior şi "!re "tBnga "e g;"eşte gr;"i#eade"cri"; de 0e%"e@ care #arc=ea?; oncţiunea e"o<cardia%;@ care !oate fi di"ecat;%a!aro"co!ic !entru a eidenţia e"ofagu% ado#ina%. De oicei@ %a ace"t nie% "e g;"eşteo arter; #ic;@ ce trece tran"er"a% şi treuie c%i!at; >n cur"u% di"ecţiei@ #ai a%e" !entrucardio#ioto#ie. Po"terior@ e"ofagu% nu e"te >ne%it de !eritoneu@ !e faţa "a !o"terioar;>ntB%nindu<"e trunc=iu% aga% !o"terior. Pe un !%an #ai !o"terior "e g;"e"c !i%ieriidiafrag#u%ui@ cu =iatu"u% aortic@ !rin care trec aorta şi cana%u% toracic. 5n ţe"utu%retro!eritonea% "e #ai g;"e"c a"e%e frenice inferioare "tBngi şi ca!"u%are "tBngi.Hiatu"u% e"ofagian e"te un cana% #u"cu%ar o%ic for#at@ >n "!ecia%@ de !i%ieru% dre!t@cana% co#!%et >n !artea "u!erioar;@ >n ti#! ce >n !artea inferioar; e"te redu" %a ocircu#ferinţ; #u"cu%ar; !o"terioar;. 5ntre =iatu" şi e"ofag ei"t; un "!aţiu #ic@ >nc=i"

de #e#rana freno<e"ofagian;@ care for#ea?; o teac; de a%unecare a e"ofagu%ui@ ce !er#ite a%unecarea organu%ui >n =iatu".Artere%e care irig; e"ofagu% ado#ina% iau naştere din artera coronar;@ artera

diafrag#atic; "tBng; şi artere%e ga"trice "curte. Artera coronar; ga"tric; "tBng;J d;naştere@ %a nie%u% cro"ei "a%e@ %a -<) ra#uri a"cendente !rintre care şi ce% cardio<e"ofagian anteriorJ@ care au )<1 c# şi a"cu%ari?ea?; faţa !o"terioar;@ #arginea drea!t;şi faţa anterioar; a e"ofagu%ui şi "e ana"to#o?ea?; cu ra#uri de"cendente din aortatoracic;. Artere%e ga"trice "curte@ >n "!ecia% ce%e "u!erioare@ !artici!; %a a"cu%ari?aţiae"ofagu%ui ado#ina%. Din artera diafrag#atic; inferioar; "tBng; !orne"c ra#uria"cendente care a"cu%ari?ea?; #arginea "tBng; şi faţa !o"terioar; a e"ofagu%ui. $ene%ee"ofagiene "e ar"; >n ene%e =e#ia?go" şi a?go"@ "!re caa "u!erioar;@ >n ene%e

ga"trice "tBngi "!re "i"te#u% !ort şi ene%e diafrag#atice inferioare "tBngi >n ena ca;inferioar;.

EUGEN TÂRCOVEANU

Se de"criu trei ti!uri de +e'nii +iata*e:< =ernii =iata%e !rin a*,ne#a'e@ care@ du!; Cadiere@ au trei "tadii

< "tadiu% I e"ofagu% antereior #igrea?; >n torace@ dar oncţiunea e"ofagian;r;#Bne >n ado#en@ ung=iu% Hi" di"!are@ ref%uu% !oate fi !re?ent< "tadiu% II cardia şi o !arte din "to#ac #igrea?; dea"u!ra =iatu"u%ui@ "e

!;"trea?; #ecani"#u% de a%; şi nu "e !roduce ref%u< "tadiu% III e"ofagu% e"te "curt@ oncţiunea e"o<ga"tric; e"te fiat; dea"u!radiafrag#u%ui@ iar ref%uu% e"te !re?ent

< =ernii &a'ae/fa-iene( !rin ro"togo%ire@ >n care oncţiunea e"o<ga"tric; "e af%;"u =iatu"u% e"ofagian@ iar fundu"u% şi o !arte din #area curur; "e ro"togo%e"c

!e %Bng; #area curur; >n #edia"tin< =ernii !i6te( >n care oncţiunea e"o<ga"tric; şi o !arte din "to#ac "unt

a"cen"ionate >n torace.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIITe=nici%e %a!aro"co!ice re"!ect; ace%eaşi !rinci!ii şi oiectie ca >n c=irurgia

c%a"ic; a =ernii%or =iata%e. $i?ii%atea e"te net "u!erioar; >n aordu% %a!aro"co!ic@ darri"cu% !erfor;rii e"ofagu%ui e"te #ai #are.

P'in#i&ii*e #+i','-iei *a&a'/#&i#e a +e'nii*' +iata*e ur#;re"c ";re"tai%ea"c; #ecani"#u% "fincterian şi !e ce% de a%;@ "; recon"tituie o !re"iune"uficient; %a nie%u% e"ofagu%ui di"ta% şi "; re"tai%ea"c; un ung=i adecat %a nie%u%

oncţiunii e"o<ga"trice.

V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢIIT'ata!ent,* #+i','-i#a*( re"!ecti fundo!%icatura Ni""en@ a#endea?;

"i#!to#ato%ogia !e ter#en %ung >n 4Q din ca?uri din =ernii%e =iata%e@ indi#aţia

c=irurgica%; fiind for#a%; >n =ernii%e !rin a%unecare "i#!to#atice. 5n =ernii%e !arae"ofagiene !redi"!u"e %a co#!%icaţii trata#entu% c=irurgica% eate #ai frecentindicat.

Interenţia "e a efectua nici !rea dere#e@ nici !rea tBr?iu@ cBnd e"ofagu% şi<a !ierdut contracti%itatea.

Cnt'aindi#aţii*e 'e*ati$e "e refer; %a antecedente c=irurgica%e e"o<ga"trice@ciro?; =e!atic; cu =i!erten"iune !orta%;@ ra=ie"ofag@ "teno?e e"ofagiene "trBn"e@ =ernii=iata%e "trangu%ate@ oe?itate #orid;.

Se f*/e/# d,. ti&,'i de inte'$enţii #+i','-i#a*ea) P'#edee*e !e#ani#e aduc fundu"u% ga"tric >n uru% e"ofagu%ui rea%i?Bnd o

creştere a !re"iunii core"!un?;toare e"ofagu%ui di"ta%@ indiferent de %oca%i?area ace"tuia

intraado#ina%; "au intratoracic;J. Totodat;@ acea"t; te=nic; de fundo!%icatur;corectea?; ung=iu% %ui Hi" şi re"tai%eşte "i"te#u% a%u%ar. Ce% #ai frecent !racticat !rocedeu antiref%u e"te f,nd&*i#at,'a Ni//en. Du!; #oi%i?area e"ofagu%ui@ "e aduceo !orţiune din fundu"u% ga"tric >n uru% e"ofagu%ui şi "e "uturea?; de !artea "tBng; ae"ofagu%ui@ >n uru% c;ruia creea?; un #anşon care a creşte !re"iunea %a ca!;tu% ";uinferior. Acea"t; fundo!%icatur; de (1° reduce "e#nificati !iro?i"u% şi e"te eficient; >n4Q din ca?uri !rin creşterea !re"iunii "fincteru%ui e"ofagian inferior şi #;rireaa#!%itudinii unde%or !eri"ta%tice de %a nie%u% e"ofagu%ui@ !recu# şi a c%earance<u%uiga"tric. a%t; ariant; e"te &'#ede,* T,&et care rea%i?ea?; o =e#ia%; !o"terioar;care e"te !rin"; %a #arginea drea!t_ a e"ofagu%ui şi %a !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui. Peca%e toracic; "e rea%i?ea?; &e'aţia ?e*/e= cu a%; de '+`.

) P'#edee*e anat!i#e ur#;re"c "; recon"tituie cardia din !unct de edereanato#ic !rin aducerea e"ofagu%ui di"ta% >n !o?iţie intraado#ina%; şi for#area

ung=iu%ui %ui Hi". Ce% #ai frecent@ e"te !racticat &'#ede,* Hi** care con"t; >naducerea e"ofagu%ui şi a cardiei >n ado#en şi fiarea cardiei %a %iga#entu% arcuat du!;>nc=iderea =iatu"u%ui. Procedeu% are efecte "ecundare ne"e#nificatie@ dar eficienţa "a >nti#! e"te inferioar; ce%ei a !roceduri%or #ecanice 'J.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEP'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te "i#i%ar; cu cea din o!eraţia c%a"ic;@ cu

e!%or;ri%e nece"are ane"te?iei genera%e.

VII) ANESTEZIE!eraţia "e efectuea?; "u ane/teie -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%;. Se

introduce o "ond; na"o<ga"tric;.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ >n uşor anti<Trende%enurg &o%er %a

'°J@ cu #e#re%e inferioare >n aducţie !o?iţie gineco%ogic;J. C+i','-,* "e aşea?;>ntre #e#re%e inferioare a%e o%nau%ui@ cu cBte un autor de o !arte şi de a%ta a "aca#era#anu% "e af%; %a drea!ta o%nau%uiJ &ig. -J. ,ai rar@ c=irurgii "e aşea?; %adrea!ta o%nau%ui. ,onitoru% "au #onitoare%e "unt aşe?ate %a etre#itatea cefa%ic; a

o%nau%ui.

&ig. -. Di"!o?itiu% o!erator !entru cura %a!aro"co!ic; a =erniei =iata%e *J.

I) INSTRU4ENTAR A%;turi de in"tru#entaru% c%a"ic ac $ere""@ ( trocare de - ##@ ' trocare de *

##@ ' reductoare de * ##( *a&a'/#& de 30`@ foarfece dre!t şi cur@ !en"e de di"ecţie@canu%; "!;%are<a"!irare@ a!%icator de c%i!uri@ =ooJ@ #ai "unt nece"are !en"e atrau#atice0acoc@ de!;rt;tor >n eantai !entru ficat@ !en"; articu%at; cur; !entru tracţiuneaa%ei.

) TEHNICA OPERATORIEdat; in"tituit !neu#o!eritoneu%@ "e introduce trocaru% o!tic de - ## !e %inia

#edian;@ %a *<1 c# dea"u!ra o#i%icu%ui. Se introduc ce%e%a%te ) trocare "u contro%u%ederii: un trocar de * "au - ## "uco"ta% dre!t >n =i!ocondru% dre!t !entrude!;rt;toru% =e!atic@ un trocar de * ## "uco"ta% "tBng@ >n =i!ocondru% "tBng !entru

!en"a atrau#atic; care >nde!;rtea?; "to#acu% dou; trocare o!eratorii de - ##@ unu%

EUGEN TÂRCOVEANU

"uifoidian şi a%tu% %a #arginea %atera%; a dre!tu%ui "tBng@ >ntre trocaru% o!tic şi ce% din=i!ocondru% "tBng.

O&e'aţia Ni//en are dou; eta!e: !re!ararea =iatu"u%ui e"ofagian şi rea%i?areaa%ei.

Du!; e!%orarea %a!aro"co!ic;@ !ri#u% ti#! a% interenţiei con"t; >n e6&,ne'ea

+iat,/,*,i e/fa-ian care "e rea%i?ea?_ !rin ridicarea %ou%ui "tBng =e!atic@ ge"t cefaori?ea?; identificarea !i%ieru%ui diafrag#atic dre!t !rin !eritoneu% care aco!er;%iga#entu% ga"tro<=e!atic şi !rin tracţiunea >n o" şi "!re "tBnga a ung=iu%ui Hi".,anera e"te #ai difici%; dac; ficatu% e"te cirotic "au %ou% "tBng e"te =i!ertrofiat. Nu "ereco#and; !rinderea e"ofagu%ui cu !en"e tractoare.

Di/e#ţia +iat,/,*,i e/fa-ian Se de"c=ide %arg #icu% e!i!%oon de<a %ungu% #iciicururi !Bn; %a nie%u% ra#uri%or aga%e etraga"trice@ reş; ce ofer; acce" "!re !i%ieru%dre!t diafrag#atic. E"te inci?at; foiţa !eritonea%; care aco!er; %iga#entu% freno<e"ofagian@ e%ierBndu<"e !erete%e e"ofagian anterior. Inci?ia continu; "!re "tBnga "!re?ona >n care ace"t %iga#ent e"te #ai %arg@ nie% %a care %iga#entu% e"te dii?at "ucontro%u% %a!aro"co!u%ui de (°. Se or #enaa agu% anterior şi a"e%e !ree"ofagiene.

,oi%i?area e"ofagu%ui e"te !erfect rea%i?ai%; du!; inci?ia !eritonea%; co#!%et;@ f;r; a#ai fi nece"ar; di"ecţia ţe"uturi%or !erie"ofagiene &ig. 'J.

&ig. '. Di"ecţia =iatu"u%ui e"ofagian-J &ig. (. ,oi%i?area #arii cururi ga"trice -J

Du!; ce "e ter#in; di"ecţia #arginii dre!te a e"ofagu%ui@ "e e%ierea?; #arginea

"tBng; de !i%ieru% "tBng tracţionBnd >n o" fundu"u% ga"tric cu o !en"; 0acocatrau#atic;. Ce% #ai greu de eidenţiat e"te !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. Di"ecţia>nce!e din !artea drea!t; şi nece"it; "e!ararea e"ofagu%ui de ţe"utu% areo%ar din ur.Pi%ieru% dre!t diafrag#atic e"te di"ecat de %a Brf !Bn; %a a?;@ >n ti#! ce cea #ai #are

!arte din !orţiunea inferioar; a !i%ieru%ui "tBng a fi eidenţiat;@ #ai a%e" dac; inci?ia#icu%ui e!i!%oon e"te "uficient de %arg;. Se tracţionea?; "to#acu% cauda% şi %atera%@ ceeace a !er#ite di"ecţia !i%ieru%ui dre!t. 5naintea oric;rei di"ecţii a retroe"ofagu%ui e"teo%igatorie %oca%i?area !i%ieru%ui dre!t şi #arcarea %i#itei dintre e"ofagu% #edia"tina% şice% ado#ina%. Di"ecţia intra#edia"tina%; treuie efectuat; atent !entru a nu %e?a

!erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui #edia"tina% "au !%eura "tBng; >n ace"t #o#ent ei"t; !o"ii%itatea de difu?iune a C' >n #edia"tin@ >n genera% ine to%erat;.

Di"ecţia !i%ieru%ui "tBng !rogre"ea?; a"cendent@ cu atenţie !entru a nu %e?aneru% ag. Du!; i?o%area co#!%et; a e"ofagu%ui@ %iga#entu% freno<e"ofagian e"te

"ecţionat f;r; %e?area !erete%ui e"ofagian. Di"ecţia >n uru% e"ofagu%ui "e efectuea?; cuun in"tru#ent ont şi "e creea?; un "!aţiu de"tu% de %arg care "; !er#it; trecerea a%eiga"trice.

5n !re?enţa unei =ernii =iata%e %argi e"te #ai ine "; "e recurg; %a di"ecţia=iatu"u%ui decBt "; "e >ncerce di"ecţia intra#edia"tina%; deoarece@ datorit; unei

i?ua%i?;ri i#!erfecte@ ei"t; ri"cu% %e?;rii !%eurei "au a !erete%ui ga"tric.Rea%i?Bnd "trict nu#ai di"ecţia =iata%;@ "e oţine reducerea !rogre"i; a =ernieişi a fi !o"ii%; di"ecţia >n "iguranţ; a oncţiunii ga"tro<e"ofagiene. 5n fina%@ e"ofagu%treuie di"ecat !e o %ungi#e de ce% !uţin * c#. Se trece >n uru% e"ofagu%ui un şnur care

!er#ite #oi%i?area e"ofagu%ui inferior şi e!unerea !i%ieri%or diafrag#atici.S,t,'a &i*ie'i*' Se a!ro!ie !i%ierii "uturBnduna%t; a #icii cururi &ig. (J. Se >nce!e !rin #oi%i?area "to#acu%ui din !o?iţia #edian; "!re drea!ta@ #aner; ce e!une %iga#entu% ga"tro<"!%enic. $a"e%e"curte "unt i?o%ate !rin e%ectrocoagu%are cu =oo<u%. He#o"ta?a "e rea%i?ea?; cu c%i!uri.

Se fo%o"eşte o !en"; Endoc%i! şi "e "ecţionea?; a"e%e "curte >ntre dou; c%i!uri.,oi%i?area #arei cururi e"te rea%i?at; du!; >nde!;rtarea a a!roi#ati * a"e

"curte@ du!; care fundu"u% ga"tric !oate fi #oi%i?at co#!%et. ,oi%i?area fundu"u%uiga"tric e"te nece"ar; !entru ca a%a "; fie adu"; f;r; ten"iune >n uru% e"ofagu%ui. De#u%te ori@ >n =ernii%e =iata%e #ari "ecţiunea a"e%or "curte nu e"te nece"ar;.

T'a#ţi,nea 'et'e/fa-ian. a $a*$ei "e rea%i?ea?; cu o !en"; atrau#atic; cur;trecut; !rin "!ate%e e"ofagu%ui@ care a!uc; f;r; tracţiune !artea "u!erioar; a fundu"u%uiga"tric odat; trecut; retroe"ofagian@ un a"i"tent a a!uca a%a şi o a #enţine %a#arginea drea!t; a e"ofagu%ui >n !o?iţie corect;. Se introduce un di%atator ,a%one (( &>n e"ofag@ a!oi@ !rin de!%a"area >na!oi şi >nafar; a a%ei de"!rin"e de !e fundu"@ "eerific; dac; nu "<a !rodu" nici o %e?iune %a ace"t nie%.

&ig. ). &iarea a%ei >n fundo!%icatura Ni""en %a!aro"co!ic; 'J

Ti#!u% ce% #ai i#!ortant a% interenţiei >% con"tituie f,nd&*i#at,'a &'&'i,@i/.) Cu un !ort<ac "!ecia% "e trece un ac cu fir nere"orai% '< !e !artea "tBng; aa%ei ga"trice@ !e !erete%e anterior a% e"ofagu%ui şi !e !artea drea!t; a a%ei efectuBnd

o "utur; cu fire "e!arate. Pri#u% fir e"te !%a"at %a ' c# dea"u!ra oncţiunii e"o<ga"trice şie"te trecut "ucce"i !rin !erete%e anterior a% fundu"u%ui ga"tric@ !e faţa anterioar; a

EUGEN TÂRCOVEANU

e"ofagu%ui şi@ >n fina%@ !e #arginea %ier; a a%ei. Ancorarea e"ofagu%ui cu ur#;toare%e(<) fire e"te facu%tati;. ,anşonarea >n uru% e"ofagu%ui "e rea%i?ea?; !e o di"tanţ; de (<) c# &ig. )J. Pentru a ca%ira e"ofagu% "e fo%o"eşte o "ond; ,a%one groa"; trecut;>naintea confecţion;rii a%ei.

Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e "!a%; cB#!u% o!erator şi "e etrag trocare%e "u

contro% %a!aro"co!ic. Drenau% nu e"te >ntotdeauna nece"ar.

I) VARIANTE TEHNICE5,nd&*i#at,'a *a&a'/#&i#. R//etti Cea #ai "i#!%; te=nic; %a!aro"co!ic; de fundo!%icatur; e"te te=nica Ro""etti

care corectea?; defectu% "fincterian@ orificiu% =iata% şi creea?; un #ecani"# a%u%arantiref%u.

Reducerea =erniei =iata%e aduce "fincteru% e"ofagian inferior >n ado#enre"tai%indun "!ate%e e"ofagu%ui ado#ina% "e o!une =ernierii "to#acu%ui >n torace@ iar a%aoţinut; rea%i?ea?; o fundo!%icatur; co#!%et; %a (1°.

S!re deo"eire de !rocedeu% Ni""en@ nu e"te nece"ar; "ecţiunea a"e%or "curteuti%i?Bndu<"e doar faţa anterioar; a fundu"u%ui >n confecţionarea unei a%e %argi@

!reenind a"tfe% "u!racorecţia "fincteru%ui e"ofagian inferior care e"te o "ur"; dedi"fagie.

Indi#aţii*e "unt "i#i%are ce%or a%e c=irurgiei c%a"ice. Ca şi !entru !rocedeu% Ni""en@ /e #nt'aindi#. acea"t; te=nic; %a o%naii cu tu%ur;ri de #oti%itate e"ofagian;.

Inte'$enţia >nce!e cu e!%orarea %a!aro"co!ic; şi reducerea =erniei =iata%e@ !recu# şi cu erificarea condiţii%or anato#ice care !er#it de"f;şurarea ti#!i%oro!eratori >n "iguranţ;.

Te+ni#a &e'at'ie a'e t'ei ti!&i)

:) Di/e#ţia +iat,/,*,i d,&. 'ed,#e'ea +e'niei Lou% "tBng a% ficatu%ui e"teridicat cu un de!;rt;tor introdu" !rin trocaru% e!iga"tric. Se eidenţia?; #icu% e!i!%oonşi !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui e!unBndu<"e #e#rana freno<e"ofagian;. Se"ecţionea?; !eritoneu% %a nie%u% orificiu%ui =iata% şi "e !;trunde >n "!aţiu% !erie"ofagian.Se con"er; agu% anterior "e efectuea?; o di"ecţie %Bnd; a #e?oe"ofagu%ui !o"terioridentificBndu<"e agu% !o"terior. Di"ecţia "e eecut; cu un in"tru#ent ont "au cu undi"ector cur. Se trage "to#acu% >n o" şi "e e%ierea?; e"ofagu% de ur<>#!reur !e odi"tanţ; "uficient;.

2) Re#a*i"'a'ea 'ifi#i,*,i +iata* TracţionBnd anterior "to#acu%@ "e eidenţia?;cei doi !i%ieri. rificiu% =iata% e"te #icşorat "uturBnd cei doi !i%ieri cu fir nere"orai% '<@ autBndu<ne de dou; !ort<ace "unt nece"are -<( fire de "utur;.

3) 5,nd&*i#at,'a &'&'i,@i/. !en"; 0acoc atrau#atic; e"te trecut; !rin"!ate%e e"ofagu%ui tracţionat anterior şi a!uc; !erete%e anterior a% fundu"u%ui@ !e care >%trece retroe"ofagian@ confecţionBnd a"tfe% o a%; %arg; %a (1°. Se trec (<) fire de"utur; )< nere"orai%e !rin #arginea "tBng; a a%ei@ e"ofag şi #arginea drea!t;@ cunod intra< "au etracor!orea%. 5n ti#!u% reca%ir;rii orificiu%ui =iata% şi a confecţion;riia%ei "e introduce >n e"ofag o "ond; ga"tric; de 1 &.

5n cur"u% o!eraţiei "e a re"!ecta integritatea neri%or agi şi "e a !reeni"u!racorecţia oncţiunii e"o<ga"trice@ "ur"; de di"fagie.

5,nd&*i#at,'a &/te'ia'. *a&a'/#&i#.!eraţia T,&et %a!aro"co!ic; difer; de te=nica Ni""en doar !rin #oda%itatea de

fina%i?are a interenţiei "e creea?; o =e#ia%; !o"terioar; %a -3` care "e "uturea?; >n

og%ind; %a a#e%e #argini a%e e"ofagu%ui şi %a !i%ieru% dre!t &ig. *J. ,etoda e"te

EUGEN TÂRCOVEANU

Sutura !i%ieri%or nu e"te nece"ar; decBt >n ca?u% =ernii%or =iata%e %argi.Practicarea ace"tui !rocedeu e"te@ totuşi@ %i#itat; %a o%naii cu =ernii =iata%e

#ici şi "to#ac #ic care nu "e !retea?; %a fundo!%icatur;. Procedeu% e"te difici% derea%i?at şi nu a intrat >n !ractica oişnuit;.

P'#ede,* D' uti%i?ea?; o =e#ia%; anterioar; du!; >nc=iderea ung=iu%ui %ui

Hi". Nnai**e uti%i?ea?; un !rocedeu "i#i%ar "utura !i%ieri%or@ >nc=iderea ungiu%uiHi" şi cofecţionarea unei =e#ia%e anterioare !e care o "uturea?; %a #arginea drea!t; ae"ofagu%ui.

P'tea An-e*#+i e"te o a%; ga"tro<e"ofagian; din !%a"tic@ de #;ri#idiferite@ care "e !oate #onta şi %a!aro"co!ic. Datorit; co#!%icaţii%or !o"to!eratorii@acea"t; te=nic; nu e"te frecent fo%o"it;.

Dintre toate !rocedee%e de refacere a "i"te#u%ui a%u%ar antiref%u@f,nd&*i#at,'a Ni//en e/te #ea !ai ,ti*iat.( dar !re?int; ri"cu% %e?iuni%or "!%enicetrau#atice. Procedeu% Ro""etti@ %i#itBnd di"ecţia !o%u%ui "u!erior ga"tric@ >n%;tur;"ecţiunea a"e%or "curte@ con"er; ra#u% aga% anterior cu ra#u% ";u ga"tro<=e!atic.

Re?u%tate%e !o"to!eratorii oţinute !rin acea"t; te=nic;@ re%ati "i#!%; %a!aro"co!ic@ oreco#and; %a #aoritatea o%nai%or %a care e"te indicat trata#entu% c=irurgica% a%ref%uu%ui ga"tro<e"ofagian !rin =ernie =iata%;.

II) ACCIDENTE I INCIDENTE INTRAOPERATORIIIn#idente*e int'a&e'at'ii ra!ortate >n %iteratur; "e refer; %a !%;gi a%e

e"ofagu%ui 'QJ@ !neu#otora 'QJ@ e#fi?e# #edia"tina% 'QJ@ =e#oragie !rin%e?iuni "!%enice.

Perforaţii%e e"ofagiene "auşi ga"trice "unt ce%e #ai i#!ortante co#!%icaţii.Rata #n$e'/ii*' e"te cu!rin"; >ntre -@1Q şi -Q.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIPo"to!erator@ "e etrage tuu% na?o<ga"tric du!; -' ore@ cBnd "e !oate re%ua

a%i#entaţia natura%; cu %ic=ide. Se reia tre!tat a%i#entaţia nor#a%;@ o%nau% fiindeternat du!; (<* ?i%e. Actiitatea "ocio<!rofe"iona%; !oate fi re%uat; du!; dou;";!t;#Bni.

Dint'e #!&*i#aţii*e &'e##e "e citea?; o%u%u"u% ga"tric şi co#!%icaţii%e !u%#onare. Printre #!&*i#aţii*e ta'di$e "e citea?;: "indro#u% de "u!ercontinenţ;"indro#u% K#anşetei "trBn"eJ@ te%e"co!area "to#acu%ui !rin a%;@ a"cen"iunea a%ei>n torace@ recidia "au !er"i"tenţa e"ofagitei şi "indro#u% de denerare aga%; ( une%edintre ace"te inconeniente i#!unBnd reinterenţia. Po"to!erator ( !ot "; a!ar; o di"fagie

tran?itorie şi a%on;ri datorate fa!tu%ui c; acea"t; te=nic; c=irurgica%; nu !er#ite;r";turi%e şi eructaţii%e

IV) SECHELE5n genera%@ nu "e >nregi"trea?; "ec=e%e.

V) REZULTATE( PROGNOSTICA$antae*e te=nici%or %a!aro"co!ice "unt eidente: eitarea co#!%icaţii%or

!arieta%e@ eo%uţie !o"to!eratorie "i#!%;@ "!ita%i?are "curt;@ deci co"t #ai #ic@reintegrare "ocio<!rofe"iona%; ra!id;@ re?u%tat co"#etic deo"eit. Deşi i?ii%itatea e"te#ai un; decBt >n te=nica c%a"ic;@ aordu% %a!aro"co!ic cere e!erienţ;.

4'ta*itatea &/t&e'at'ie e"te "u -Q.

Re,*tate ta'di$e une şi foarte une "e >nregi"trea?; >n 1+<3*Q din ca?uri.Dintre acu?e%e !o"to!eratorii@ di"fagia tran?itorie@ care !oate aunge !Bn; %a '*Q dinca?uri@ a di"!;rea du!; )<-' ";!t;#Bni. Date%e !u%icate >n %iteratur; "unt>ncuraatoare !rin #oriditatea redu";@ o rat; oa"; de coner"ie şi !rin re?u%tate%e !eter#en %ung. ,etoda e"te #ai !uţin co"ti"itoare decBt cea c%a"ic; . E"te nece"ar; o

"e%ecţie udicioa"; a o%nai%or@ o te=nic; c=irurgica%; atent; şi@ nu >n u%ti#u% rBnd@e!erienţ;.

CURA CHIRURGICALĂ CLASICĂ A HERNIILOR HIATALE

5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSA?DO4INALF DESCHISFE6&,ne'ea +iat,/,*,i e"ofagian "e rea%i?ea?; cu un de!;rt;tor "!ecia%@

co#inBnd un de!;rt;tor Oeinerg cu o a%; 0a%four. Ace"t de!;rt;tor e"te aşe?at>ntre !artea inferioar; a ficatu%ui şi =iatu"u% e"ofagian.

,a"a de o!eraţie "e aşea?; >n Trende%enurg iner"at@ iar de!;rt;toru% "e ridic;

crania% %a )*X şi "e fiea?; de un cadru ataşat %a #a"a de o!eraţie. A"tfe% "e ridic; !erete%e anterior a% torace%ui şi "e >nde!;rtea?; ficatu% din ?ona o!eratorie. ,argini%e !%;gii "unt de!;rtate %atera% cu un de!;rt;tor 0a%four. &;r; acea"t; e!unere@ di"ecţia=iatu"u%ui e"te difici%;@ nece"it; ti#! şi e"te !ericu%oa";.

Hiatu"u% e"ofagian e"te aordat !rin "ecţiunea %iga#entu%ui ga"tro<=e!atic >n?ona #edie. Porţiunea cefa%ic; a %iga#entu%ui ga"tro<=e!atic e"te "ecţionat şi inci?ia "e%;rgeşte crania% !e"te faţa anterioar; a e"ofagu%ui şi >n o" !Bn; %a !i%ieru% "tBng a%=iatu"u%ui e"ofagian.

E/fa-,* /e di/e#. digita% circu#ferenţia% !Bn; %a nie%u% #edia"tinu%ui !o"terior. Un retractor de cauciuc #oa%e "e trece >n uru% e"ofagu%ui ec%u?Bnd agu% !o"terior. 5n ti#! ce "e tracţionea?; e"ofagu%@ "e di"ec; ţe"utu% firo<gr;"o"@ !Bn; cBnd=iatu"u% e"te e%ierat şi "e eidenţia?; c%ar@ "u!rafaţa #edian; a !i%ieri%or diafrag#aticidre!t şi "tBng.

!eraţia continu; cu !"i*ia'ea f,nd,*,i -a/t'i# !rin "ecţiunea a"e%orga"trice "curte e%ierBndu<"e -( !roi#a%; a #arii cururi &ig. 1J. Dac; nu "e"ecţionea?; ace"te a"e@ fundo!%icatura "e a rea%i?a@ #ai curBnd@ cu o !orţiune acor!u%ui "to#acu%ui decBt cu forniu%.

&ig. 1. ,oi%i?area #arii cururi ga"trice +J &ig. +. Reca%irarea =iatu"u%ui e"ofagian +J

). Pacient cu =ernie =iata%; !rin a%unecare@ care nu "e reduce %a radiografia e"o<ga"tric; cu ariu >n orto"tati"# acea"ta !oate ar;ta un e"ofag "curtat şi@ de aceea@aordu% tran"toracic e"te !referat !entru #ai#a #oi%i?are a e"ofagu%ui

*. Pacientu% cu !ato%ogie !u%#onar; a"ociat; < odat; cu interenţia antiref%u "e !oate trata c=irurgica% şi afecţiunea !u%#onar;

1. Pacient oe? < interenţia tran"ado#ina%; e"te difici%; datorit; e!unerii"%ae@ iar aordu% tran"toracic !er#ite o e!unere #u%t #ai un; şi o interenţie #ai !reci";.

Hiat,/,* e/fa-ian e/te a"'dat t'an/t'a#i#@ !rintr<o inci?ie %atero< !o"terioar; "tBng; >n "!aţiu% $I interco"ta% %a nie%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a$II<aJ. Pentru !acienţii care au >n antecedente o interenţie antiref%u deficitar;@ "e

!refer; "!aţiu% $II interco"ta% %a nie%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a $III<aJ. Ace"taord !er#ite o e!unere un; a ado#enu%ui "u!erior !rin inci?ia diafrag#u%ui. Dac;e"te nece"ar@ diafrag#u% e"te inci?at circu#ferenţia% %a '<( c# de !erete%e toracic !e odi"tanţ; de circa -<-* c#. Treuie !re?erat; o #argine adecat; de diafrag# !e

!erete%e toracic@ !entru "utura #uşc=iu%ui. !eraţia e"te uşurat; dac; "e fo%o"eşte o

"ond; de IT cu %u#en du%u !entru co%aarea !%;#Bnu%ui "tBng şi enti%area doar ace%ui dre!t.

Pri#u% ti#! a% o!eraţiei e"te !"i*ia'ea e/fa-,*,i de %a nie%u% diafrag#u%ui !Bn; %a nie%u% cro"ei aortei. Treuie eitat; %e?area neri%or agi.

De oicei@ ei"t; dou; ra#uri arteria%e ce !%eac; din aorta toracic; !roi#a%;@#erg !e dea"u!ra #arginii %atera%e "tBngi a e"ofagu%ui %a ron=ia !rinci!a%; "tBng;@artere%e ron=ice "u!erioar; şi inferioar; "tBng;. E%e re!re?int; %i#ita !roi#a%; a#oi%i?;rii e"ofagu%ui. Din aorta de"cendent; toracic;@ di"ta%@ !orne"c >nc; dou; "au treira#uri e"ofagiene !entru -( di"ta%; a e"ofagu%ui@ care or %igaturate şi "ecţionate.

Nu ei"t; ri"cu% necro?ei i"c=e#ice a e"ofagu%ui du!; di"ecţie deoarece !%eu%arteria% intrin"ec a% e"ofagu%ui a"igur; o un; a"cu%ari?aţie a ace"tuia@ !ri#ind "Bngedin artera tiroidian; inferioar; %a nie%u% gBtu%ui şi artera ron=ic; drea!t; %a nie%u%torace%ui. 5n ca?u% e"ofagu%ui "curt intraado#ina%@ !entru recon"trucţia f;r; ten"iune acardiei e"te nece"ar; #oi%i?area e"ofagu%ui #ai "u" de cro"a aortei. ,oi%i?areain"uficient; a e"ofagu%ui e"te una din cau?e%e #aore a%e recidiei du!; interenţiatran"toracic;@ cu rea!ariţia "i#!to#ato%ogiei.

A% doi%ea ti#! a% o!eraţiei e"te e*i"e'a'ea #a'diei de *a ni$e*,* diaf'a-!,*,i@ !a"u% ce% #ai difici% a% aordu%ui tran"toracic. Pentru rea%i?area ace"tuia nu e"te nece"ar;o inci?ie a tendonu%ui centra% a% diafrag#u%ui "au %;rgirea =iatu"u%ui !rin "e!ararea

!i%ieri%or. Cu e!erienţ;@ acea"t; e%ierare a cardiei !oate fi f;cut; !rin =iatu". Di"ecţia>nce!e !rin faci%itarea acce"u%ui >n caitatea ado#ina%; !rin #e#rana freno<

e"ofagian;@ de<a %ungu% #arginii anterioare a !i%ieru%ui "tBng@ !Bn; %a !erete%e"to#acu%ui@ din a!ro!ierea a"e%or ga"trice "curte. G;"irea unui !%an de di"ecţie dre!t@>nce!Bnd de %a gr;"i#ea !ro!eritonea%; de %a #arginea "u!erioar; a #e#ranei inci?ate@

!oate fi difici%;. Di"ecţia dea"u!ra gr;"i#ii !ro!eritonea%e faori?ea?; intrarea >n "!aţiu% !eritonea%. P;trunderea >n caitatea ado#ina%; e"te uşoar; cBnd =ernia =iata%; e"te#are.

CBnd toate %eg;turi%e dintre cardie şi =iatu"u% diafrag#atic "unt "ecţionate@forniu% şi o !arte din cor!u% "to#acu%ui a"cen"ionea?; !rin =iatu" >n torace "e"ecţionea?; )<1 artere ga"trice "curte !roi#a%e. Du!; ce "to#acu% e"te a"cen"ionat@ţe"utu% a"cu%o<gr;"o" de !a faţa antero<%atera%; a cardiei e"te eci?at >n aceeaşi #anier;ca >n aordu% ado#ina%.

A% trei%ea ti#! a% o!eraţiei e"te 1n#+ide'ea +iat,/,*,i !rin "utura !i%ieri%ordiafrag#atici. Sto#acu% e"te aşe?at >na!oi >n ado#en şi e"ofagu% #oi%i?at e"te

EUGEN TÂRCOVEANU

retractat anterior !entru a e!une fa"cicu%e%e !o"terioare a%e !i%ieri%or dre!t şi "tBng. Deoicei@ ace"tea "e af%; %a >ntre!;trunderea fire%or #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t >n uru%aortei uneori@ aorta e"te %ier; !rin =iatu".5n une%e "ituaţii@ !ri#u% fir %a nie%u% !i%ieri%oraco!er; aorta cu o >nc;rcare generoa"; a !i%ieri%or. Tracţionarea ace"tei !ri#e "uturiridic; !i%ierii şi uşurea?; !%a"area fire%or u%terioare. &iecare fir de "utur; treuie ";

>ncarce din fa"cia !eriferic; a tendonu%ui centra%@ >#!reun; cu fire #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t. De oicei@ "unt nece"are 1 "uturi %a - c# di"tanţ; >ntre e%e !entru aa!ro!ia "uficient !i%ierii şi a reduce di#en"iunea =iatu"u%ui. &ire%e nu "e >nnoad; >nainteca recon"trucţia cardiei "; fie co#!%et;.

A% !atru%ea ti#! a% o!eraţiei e"te 'ea*ia'ea f,nd&*i#at,'ii. &orniu% e"te tra" !rin =iatu" >n torace. 5nf;şurarea forniu%ui >n uru% e"ofagu%ui di"ta% "e rea%i?ea?; ca >n#aniera de"cri"; >n aordu% ado#ina%. E"ofagu% di"ta% e"te inaginat >n "to#ac !rin

!%a"area u?ei forniu%ui >ntre trunc=iu% aga% !o"terior "au dre!t şi cor!u% e"ofagian.Ane"te?i"tu% trece o "ond; groa"; 1 &rJ >n "to#ac !entru a ca%ira fundo!%icatura.Te=nica fo%o"it; !entru a fia fundo!%icatura e"te %a fe% cu cea de"cri"; >n aordu%tran"ado#ina%. Du!; ce "e rea%i?ea?;@ fundo!%icatura e"te introdu"; >n ado#en !rin

>#!ingerea ei !rin =iatu".Re?i"tenţa %a re!o?iţionarea >n ado#en "e !oate datora fire%or trecute !entru a

>nc=ide orificiu% =iata%. Se %;rge"c fire%e cu gri; şi "e introduce fundo!%icatura >nado#en.

Dac; fundo!%icatura r;#Bne >n ado#en netracţionat;@ fire%e trecute anterior "e%igaturea?;. Dac; fundo!%icatura are tendinţa de a trece@ "!ontan@ tran"=iata%@ ten"iuneaa"u!ra "a e"te !rea #are şi "e datorea?;@ de oicei@ #oi%i?;rii in"uficiente a e"ofagu%ui.Dac; #oi%i?area e"ofagu%ui a fo"t co#!%et; şi fundo!%icatura e"te tran"=iata%; "audea"u!ra =iatu"u%ui@ >n >ncercarea de a reduce ten"iunea !ot fi "ecţionate ra#uri%eagu%ui "tBng "!re !%eu% !u%#onar "tBng. Dac; acea"t; tendinţ; !er"i"t; şi du!;#anera de"cri";@ treuie rea%i?at; ga"tro!%a"tia Co%%i". Dac; "e rea%i?ea?; o a%;>ngu"t; de -<' c# şi e"ofagu% a fo"t "uficient #oi%i?at@ ga"tro!%a"tia Co%%i" treuie %uat;>n con"iderare -Q din ca?uriJ.

Pentru co#!%etarea interenţiei@ "e introduce o "ond; na"oga"tric; !entru a nea"igura c; nu ei"t; o angu%aţie a e"ofagu%ui di"ta%.

Se !%a"ea?; un tu de dren >n caitatea !%eura%; şi "e >nc=ide inci?ia toracic;.

5UNDOPLICATURA PARŢIALF ?ELSE 4AR> IV5n !re?enţa unei #oti%it;ţi e"ofagiene ineficiente@ cBnd forţa !ro!u%"i; a

e"ofagu%ui nu e"te "uficient; "; >ning; o"trucţia rea%i?at; de o fundo!%icatur;co#!%et;@ e"te indicat; fundo!%icatura !arţia%;.

&undo!%icatura 0e%"e ,ar I$ e"te !rototi!u% de f,nd&*i#at,'. &a'ţia*. şicon"t; >ntr<o fundo!%icatur; ga"tric; de '+ rea%i?at; !rin aord toracic. Di"ecţia >nfundo!%icatura 0e%"e ,ar I$ e"te identic; ce%ei din !rocedeu% Ni""en tran"toracic@fiind diferit; doar te=nica de rea%i?are a fundo!%icaturii ga"trice.

Pentru a rea%i?a !rocedeu% antiref%u 0e%"e ,ar I$@ e/fa-,* /e !"i*iea."u!erior !Bn; %a cro"a aortei@ cardia e"te di"ecat; şi e%ierat; !rin =iatu" şi forniu% e"tea"cen"ionat !rin =iatu"@ %a fe% ca >n !rocedeu% Ni""en tran"toracic. &undo!%icatura

!arţia%; "e rea%i?ea?; !rin dou; rBnduri de cBte ( fire ori?onta%e@ !%a"ate ec=idi"tant >ntre !erete%e ga"tric@ "ero<#u"cu%ar@ şi !erete%e #u"cu%ar a% e"ofagu%ui. &iecare "utur; treuie"; rea%i?e?e o a!ro!iere fer#; a fire%or #u"cu%are e"ofagiene@ f;r; a trece >n"; !rin#u"cu%ari" #uco"ae.

P'i!,* 'nd de /,t,'i "e !%a"ea?; etern@ %a -@* c# dea"u!ra oncţiunii e"o<ga"trice şi rea%i?ea?; o %eg;tur; "trBn"; >ntre ţe"uturi@ f;r; a "ecţiona@ >n";@ fire%e

#u"cu%are e"ofagiene. Aordu% =iatu"u%ui "e face din !o?iţie %atera%; "tBng;. Pentrurea%i?area fundo!%icaturii !e"te '( antero<%atera%e a%e e"ofagu%ui@ e"te nece"ar ca "uturadrea!t; cea #ai >nde!;rtat; "; fie !%a"at; !e !erete%e %atera% dre!t a% e"ofagu%ui. Acea"ta"e rea%i?ea?; >n afara cB#!u%ui i?ua% a% c=irurgu%ui şi nece"it; rotirea e"ofagu%ui>naintea !%a";rii "uturii. greşea%; c%a"ic; e"te !%a"area ace"tei "uturi anterior !rea

>nde!;rtat@ re?u%tBnd o di"!o?iţie "!re "tBnga a fundo!%icaturii antero<%atera%e. A"tfe%@re?u%t; o a%; ga"tric; #ai !uţin eficace şi o cardie inco#!etent;.A* di*ea 'nd de /,t,'i "e !%a"ea?; %a -@*<' c# dea"u!ra !ri#u%ui rBnd@

fo%o"ind !o?iţia fire%or !recedente ca g=id. Suturi%e din a% doi%ea rBnd "e "trBng cu gri; !entru a rea%i?a o a!ro!iere fer#; >ntre "tructuri@ f;r; >n"; a %e "trangu%a. &ire%e ace"tor"uturi nu "e "ecţionea?;@ ci "e trec "e!arat@ %a @* c# >ntre e%e@ !rin diafrag#@ dinado#en "!re torace@ %a - c# de #argini%e =iatu"u%ui. Suturi%e diafrag#atice "e !%a"ea?;%a ore%e )@ 3 şi -'@ orientate du!; !o?iţia firu%ui orei 1 !%a"at !o"terior >ntre !i%ierii dre!tşi "tBngJ@ anterior@ c;tre aort;. Ace"te "uturi treuie rea%i?ate cu gri; !entru a nu %e?a"tructuri%e ado#ina%e. 0e%"e fo%o"eşte o a%a ti! %a#; !entru a faori?a !%a"areaace"tor fire. Acu% e"te g=idat !e "u!rafaţa intern;@ conca; a a%ei@ %a trecerea !rin

diafrag# &ig.4 J.

&ig. 4. &undo!%icatura 0e%"e ,ar I$ +J

Cardia recon"truit; e"te >#!in"; cu gri; !rin =iatu" şi !o?iţionat; >n ado#en.Acea"ta nu "e cooar; >n ado#en !rin ten"ionarea "uturi%or diafrag#atice@ ci@ #aidegra;@ !rin co#!ri#area forniu%ui cu #Bna şi #anerarea %ui@ cu gri;@ !rin =iatu"@ca %a !rocedeu% Ni""en tran"toracic. dat; !%a"at; >n ado#en@ cardia treuie ";<şi

!;"tre?e !o?iţia f;r; ten"iune a"u!ra "uturi%or. La fe% ca >n !rocedeu% Ni""en@ o uşoar;#işcare "u"<o" a!%icat; diafrag#u%ui nu treuie "; deter#ine trecerea cardiei !rin

=iatu".. CBnd cardia r;#Bne >n ado#en f;r; autor@ fire%e trecute anterior !rin !i%ieri "e%eag;. Suturi%e de "!riin fiind "trBn"e@ "e "trBnge nodu% de du!; nodu% anterior "trBn"@acu# af%at "u diafrag#@ !entru a eita orice conf%ict >n "utura dintre fundo!%icatur; şidiafrag#. Un factor "u!%i#entar de !rotecţie a% te=nicii du%u%ui nod e"te c;@ dac; unu%dintre fire%e "uturii de "!riin "e ru!e >n ti#! ce e"te "trBn"@ nu e"te nece"ar; de"facereafundo!%icaturii@ ci "e retrage "to#acu% >na!oi >n torace şi "e !%a"ea?; o nou; "utur;.Si#!%a ancorare a unui "ingur fir r;#a" %a diafrag# e"te "uficient; !entru a ţine cardia>n !o?iţie. De a"e#enea@ acea"t; te=nic; nu !er#ite "trBngerea "uturi%or !rea tare@ cua!ariţia "ecundar; a necro?ei ţe"utu%ui e"ofagian >ncor!orat.

La !acienţii cu e"ofag "curt "ecundar unei "teno?e@ e"ofag 0arrett "au =ernie=iata%; %arg;@ e"ofagu% "e a%ungeşte !rin -a/t'&*a/tia C**i/)

Ga"tro!%a"tia de a%ungire a e"ofagu%ui "e rea%i?ea?; !rin for#area unui tuga"tric de<a %ungu% #icii cururi ga"trice. Acea"ta !er#ite o rea%i?are f;r; ten"iune a

CAPITOLUL II GASTROSTO4II

GASTROSTOMIA

I) DE5INIŢIEGa"tro"to#ia con"t; >n rea%i?area unei fi"tu%e >ntre %u#enu% ga"tric şi !erete%e

ado#ina% anterior.

II) ISTORIC5n -3(+@ Egeerg@ c=irurg #i%itar noregian@ a "ugerat crearea unei fi"tu%e >ntre

"to#ac şi !erete. 5n SUA@ >n -3))@ Oat"on !ro!une aceeaşi interenţie. 5n -3)4@Sedi%%ot a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie@ dar !acientu% ";u a #urit du!; - ?i%e !rin

!eritonit;. 5n -314@ ,aur a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie din SUA@ dar şi !acientu% ";u adecedat. Pri#a ga"tro"to#ie rea%i?at; cu "ucce" a!arţine %ui Sdne 8one"@ >n -3+* 1J.

III) ANATO4IE

$e?i re?ecţia ga"tric;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$eInterenţia e"te indicat; cBnd a%i#entaţia e"te i#!o"ii%; datorit; unui o"taco%

%a nie%u% tuu%ui dige"ti "u!erior. Ga"tro"to#ia !oate fi te#!orar;@ cBnd "e !reede ointerenţie u%terioar; de eere?; "au definiti;@ >n ca? de ino!erai%itate a %e?iuni%or.

P'in#i&ii• ga"tro"to#ia treuie "; fie "i#!%; şi cBt #ai !uţin şocant; deoarece "e efectuea?;

%a un o%na de"=idratat@ uneori caşectic• gura de %a nie%u% "to#acu%ui treuie "; fie continent;@ nu treuie "; ei"te ref%u

a% conţinutu%ui ga"tric %a eterior• !%a"are "to#ei "e face cBt #ai >na%t !e !erete%e ga"tric anterior !entru a con"era

cBt #ai #u%t din re?eroru% ga"tric• !%a"area ga"tro"to#iei a ţine cont de !rocedeu% c=irurgica% care a fi fo%o"it %a

iitoarea interenţie• ga"tro"to#ia de a%i#entare@ deşi e"te un ge"t "i#!%u >n a!arenţ;@ "o%icit; o

te=nic; adecat; !entru a nu "e tran"for#a >ntr<o "ur"; de noi "uferinţec=inuitoare !rin !ierderi%e de conţinut ga"tric !e %Bng; tu 'J.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii Ga"tro"to#ia "e rea%i?ea?; !entru a a%i#enta un o%na "au !entru a

deco#!ri#a ori drena "to#acu%. Ga/t'/t!ia de a*i!enta'e e"te indicat; >n !re?enţa

unui o"taco% dige"ti >na%t@ cu i#!o"ii%itatea !acientu%ui de a "e a%i#enta@ ca un ge"t !a%eati #enit "; >nde!;rte?e a#eninţarea i#ediat; a #orţii !rin inaniţie. Cancere%e

CAPITOLUL

:2

EUGEN TÂRCOVEANU

de?o%tate %a nie%u% forniu%ui "au a regiunii "ucardia%e@ cu ina?ia diafrag#u%ui şi aaortei@ cu adeno!atii !reaortice #a"ie@ cu #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e@ !racticino!erai%e i#!un o ga"tro"to#ie de a%i#entare definiti$.. 5n aceeaşi "ituaţie "e g;"e"ctu#ori%e ino!erai%e de faringe@ e"ofag "au %aringe. Pentru ace"te %e?iuni@ ei"t; şi a%teo!ţiuni tera!eutice: !rote?are tran"tu#ora%; endo"co!ic; du!; tune%i?are tran"tu#ora%;

cu autoru% %a"eru%ui@ <!a"" !entru "curtcircuitarea tu#orii@ euno"to#ie dea%i#entare.Ga"tro"to#ia de a%i#entare !oate fi indicat; şi cu #a'a#te' te!&'a'@ >n

"teno?e%e e"ofagiene !o"tcau"tice@ ca !ri# ti#! a% unei interenţii u%terioare #ai a#!%e@e"ofago!%a"tia@ >n condiţii%e >n care nu "e co#!ro#ite "to#acu%@ ce% #ai a%oro" e%e#ent

!entru !%a"tie. Ga"tro"to#ia de a%i#entare e"te indicat;@ de a"e#enea@ >n fi"tu%e%ee"ofagiene şi cu caracter aduant >n eere?e !entru tu#ori #a%igne. Progre"e%e >nnutriţia !arentera%; şi euno"to#ii%e au "c;?ut indicaţii%e ga"tro"to#iei.

De a"e#enea@ intr; >n di"cuţie ga"tro"to#ii%e a #ini#a@ uti%i?ate ca #i%octe#!orar de a/&i'aţie@ care eit; di"confortu% "ondei na?oga"trice %a Br"tnicii cu ri"c deco#!%icaţii !u%#onare@ %a care ei"t; dificu%t;ţi de a%i#entare !o"to!eratorie@ o%naii

cu accidente a"cu%are cerera%e cu tu%ur;ri de deg%utiţie@ !o%itrau#ati?aţii.Cnt'aindi#aţii*e "e refer; %a "ituaţii%e care "e !retea?; %a interenţii radica%e

"au %a a%te ti!uri de "u!ort nutriţiona%.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE0o%naii de"=idrataţi@ cu de?ec=i%ire =idroe%ectro%itice or !ri#i !erfu?ii i.. cu

"er fi?io%ogic şi "er g%uco?at *Q. ,aoritatea !acienţi%or fiind denutriţi@ e"te nece"ar ";"e ad#ini"tre?e !arentera% "o%uţii !roteice şi ita#ine. 5n ca? de ane#ie@ "e reco#and;tran"fu?ii "anguine. A%i#entaţia !arentera%; !oate fi nece"ar;. Pentru ga"tro"to#ii%e

!ercutane nu "unt nece"are !reg;tiri "!ecia%e *J. E"te nece"ar; antiio!rofi%aia cu ocefa%o"!orin; de generaţia a '<a.

VII) ANESTEZIADat; fiind "tarea genera%; a !acienţi%or@ "e reco#and;@ de oicei@ ane/teia

*#a*..

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un < tru"a !entru interenţii ado#ina%e #i%ocii@ %a

care "e adaug; "onda de ga"tro"to#ie@ de oicei ti! Pe??er nr. ()<(1.


Pa#ient,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu etre#itatea cefa%ic; uşor #airidicat;. C+i','-,* "t; de !artea drea!t; a o%nau%ui@ cu un autor >n faţa "a.

) TEHNICA OPERATORIESe de"criu 7 ti&,'i de -a/t'/t!ii:

• ga"tro"to#ia endo"co!ic; !ercutan;@ >n care tuu% e"te !%a"at cu autoru% unuifiroendo"co! f%eii%

• ga"tro"to#ia %a!aro"co!ic;@ >n care tuu% e"te !%a"at >n "to#ac "u g=ida%a!aro"co!ic@ cu autoru% unor di"!o?itie >n T

• ga"tro"to#ia ti! Sta##@ >n care tuu% e"te in"erat >n %u#enu% ga"tric şi a"igurat

cu ur";@ du!; care e"te "co" !rin inci?ie

EUGEN TÂRCOVEANU

2) Ga/t'/t!ia *a&a'/#&i#.) In"tru#entaru% nece"ar "e co#!une din !ort<ace de * ##@ #ateria% de "utur;@ retractor@ !en"e 0acoc "au Dua%e@ un tu "i%iconatde ga"tro"to#ie !re;?ut cu a%onaş nr. -)<-1J.

!tica e"te introdu"; !rin trocaru% "uo#i%ica% de -- ##. Trocare%e o!eratorii

"unt !%a"ate de<a %ungu% %iniei "e#i%unare@ "uo#i%ica%@ "i#etric de o !arte şi decea%a%t;. A% )<%ea trocar@ fo%o"it !entru de!;rt;tor@ e"te introdu" >n =i!ocondru% dre!t@ !e%inia ai%ar; anterioar;@ iar a% *<%ea trocar e"te introdu" "uifoidian "tBng. Se ridic;%ou% "tBng a% ficatu%ui >#!reun; cu %iga#entu% rotund şi "e e!une faţa anterioar; a"to#acu%ui. Cu o !en"; atrau#atic; "e !rinde !erete%e ga"tric anterior >n a!ro!ierea#arii cururi@ eidenţiind a"tfe% faţa anterioar; a "to#acu%ui >n -( #i%ocie. Cu =oo<u%"e !ractic; o inci?ie %ongitudina%; %a u#;tatea di"tanţei dintre #ica şi #area curur;

!Bn; %a #ucoa"a ga"tric;. $a"e%e din "u#ucoa"; "unt coagu%ate. Se a"!ir; conţinutu%ga"tric şi "e introduce "onda de ga"tro"to#ie !rin =i!ocondru% "tBng erificBndu<"e>nainte integritatea a%onaşu%ui.

Tuu% de ga"tro"to#ie e"te introdu" !e o di"tanţ; de + c# >n "to#ac >n regiunea

!i%oric;@ >n direcţia duodenu%ui. 5n uru% tuu%ui "e rea%i?ea?; o ur"; cu un fir de "utur;nere"orai%@ >nc;rcBnd !erete%e "ero#u"cu%ar ga"tric. Se "trBnge ur"a şi "e face un nodintern. Se rea%i?ea?; o a doua ur"; cu autoru% c;reia !erete%e "to#acu%ui e"te >nfundat>n uru% tuu%ui de ga"tro"to#ie. Se rea%i?ea?; un tune% ti! Oit?e% !rintr<o "utur;continu;@ !e di"tanţ; de '<( c# !ornind din ecin;tatea u%ti#ei ur"e %a "fBrşitu% "uturii"e rea%i?ea?; un nod. Perete%e ga"tric e"te tracţionat f;r; ten"iune "!re !erete%eado#ina% anterior şi e"te fiat !rin dou; fire tran"!arieta%e. Tuu% de ga"tro"to#ie e"tea!oi fiat %a !ie%e )J.

te=nic; #ai "i#!%; fo%o"eşte o tru"; "!ecia%; cu ) c%e#e >n T şi un cateter dega"tro"to#ie cu a%onaş. Ce%e ) c%e#e@ introdu"e >n "to#ac cu un di"!o?iti "!ecia%@de%i#itea?; o "u!rafaţ; de )) c# de !e faţa anterioar; a cor!u%ui ga"tric@ a!ro!iat; de

#area curur;@ >n #i%ocu% c;reia "e in"er; tuu% de ga"tro"to#ie &ig. *J. C%e#e%e >n Tau ro%u% de a "o%idari?a "to#acu% %a !erete%e ado#ina% şi de a etanşei?a ga"tro"to#ia&ig. 1J.

&ig. * < Introducerea tuu%ui de ga"tro"to#ie >n#i%ocu% "u!rafeţei de%i#itate de ce%e ) c%e#e

)J

&ig. 1 < U#f%area a%onaşu%ui "ondei dega"tro"to#ie fiarea "to#acu%ui %a !erete )J

3) Ga/t'/t!ia Sta!! e"te fo%o"it;@ frecent@ cu caracter te#!orar &ig. +@ 3J.

Du!; %a!aroto#ie şi "tai%irea indicaţiei de ga"tro"to#ie@ "e identific; "to#acu%şi. %a nie%u% !orţiunii #i%ocii a cor!u%ui ga"tric. "e re!erea?; %ocu% iitoarei "to#ii@ carea aunge uşor %a !eritoneu% !arieta% anterior. Se efectuea?; o inci?ie >n !erete%e ga"tric@

!rin care "e introduce o "ond; Pe??er nr. -1<-3 "au o "ond; &o%e. Un fir de "utur; cetrece !rin tot !erete%e ga"tric@ a fi >n";i%at %a nie%u% ga"troto#iei şi a fi "trBn" >n uru%

"ondei o!rind "Bngerarea !arieta%;. Se creea?; o ur"; "ero#u"cu%oa"; >n uru% "ondei@care "e "trBnge >nfundBnd "onda >n "to#ac !rin inaginarea !erete%ui ga"tric >n uru%"ondei. Sonda e"te "coa"; !rin contrainci?ie %a !erete%e ado#ina% anterior. Perete%ega"tric anterior a fi fiat %a !eritoneu% anterior cu )<* fire "e!arate de aţ;.

&ig. + < Ga"tro"to#ie Sta##: introducerea

tuu%ui de ga"tro"to#ie şi confecţionarea uneidu%e ur"e (J

&ig. 3 < &iarea "to#acu%ui %a !erete cu trei fire

"e!arate de aţ; (J

8) Ga/t'/t!ia Qite* con"t; >n rea%i?area unui tune% "ero#u"cu%ar din !erete%e "to#acu%ui@ !rin care tuu% de ga"tro"to#ie aunge %a !erete &ig. 4J. Aantae%ete=nicii "unt o etanşeitate foarte un; şi >nc=iderea ra!id; a traiectu%ui du!; "u!ri#areatuu%ui.

&ig. 4 < Crearea tune%u%ui "ero<"ero" rea%i?at !rin fire Le#ert !e o di"tanţ; de )<* c# (J

EUGEN TÂRCOVEANU

Du!; o inci?ie !ara#edian; "e eteriori?ea?; "to#acu%ui %a nie%u% #ariituero?it;ţi şi "e efectuea?; o ur"; cu fir nere"orai%. Se de"c=ide "to#acu% >n#i%ocu% ur"ei şi "e introduce "onda de ga"tro"to#ie care "e fiea?; !rin "trBngerea

ur"ei. Sonda "e orientea?; ertica% de<a %ungu% !erete%ui ga"tric anterior@ de "u" >n o"@ !e o %ungi#e de *<1 c#@ !e"te care "e trec fire >n U "au >n "uret !rin "ero#u"cu%ara

ga"tric;@ rea%i?Bnd un tune% de aco!erire a "ondei cu !erete%e ga"tric. Se fiea?;"to#acu% %a !erete cu fire nere"orai%e.7) Ga/t'/t!ia definiti$. S<au i#aginat !rocedee care creea?; tuuri din

!erete%e ga"tric@ c;!tuşite de #ucoa";@ care "e aduc %a !erete. Ace"te #etode faori?ea?;continenţa@ reduc ref%uu% şi >#!iedic; >nc=iderea "!ontan;. a"tfe% de te=nic; e"tega"tro"to#ia tuu%ar; 0ec8ianu &ig. -J. care con"t; >n crearea unui tu din #areacurur; ga"tric;@ a"cu%ari?at de artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;. Se "ecţionea?;e!i!%oonu% ga"tro<co%ic şi ga"tro<"!%enic@ %a '@* c# de #area curur;@ %;"Bnd o !orţiunedin ace"tea !e "to#ac şi !re?erBnd artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;. $a"e%e ga"tro<e!i!%ooice dre!te "unt %igaturate şi "ecţionate !roi#a% de regiunea !i%oric;. Se !rinde"to#acu% cu dou; !en"e co!ro"tatice atrau#atice@ >ntre fundu" şi ?ona antra%;@ %a unirea

-( #edii cu -( inferioar;@ care de%i#itea?; iitoru% tu din #area curur;.

&ig. - < Ga"tro"to#ia 0ec<8ianu: confecţionarea tuu%ui de ga"tro"to#ie din #area curur; ga"tric; cu !;"trarea !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng@ cu autoru% a dou; !en"e co!ro"tatice "utura tuu%ui ga"tric

şi a #arii cururi ga"trice 1J

Se "ecţionea?; %ongitudina% "to#acu% >ntre ce%e dou; !en"e@ a!oi ce%e dou;#argini a%e "ecţiunii "e "uturea?;@ >n unu% "au dou; !%anuri intern cu "utur; continu; cu

fir a"orai%@ etern cu fire "e!arate de aţ;J. Tuu% de ga"tro"to#ie e"te eteriori?at !rin !erete%e ado#ina% şi #ucoa"a "e fiea?; %a !ie%e. Se trece un cateter &renc= nr. -'"au -1 !rin "to#; !entru a deco#!ri#a "to#acu%. Te=nica "e !oate rea%i?a "i#i%ar@ dar#u%t #ai "i#!%u cu un "ta!%er %inear ga"trointe"tina%.

I) VARIANTE TEHNICEGa/t'/t!ii te!&'a'eP'#ede,* 5ntain@4a'in "e efectuea?; cu ane"te?ie %ocoregiona%; "au

!eridura%;.Se !ractic; o inci?ie "uco"ta%; "tBng; %a '<( c# "u reord@ !e 3<- c#@

>nce!Bnd de %a *<1 c# "uifoidian. Se di"ocia?; !erete%e #u"cu%ar !Bn; %a !eritoneu@ "einfi%trea?; !eritoneu% cu Noocain;@ a!oi "e "ecţionea?;. Interenţia "e !oate eecuta şi

!rintr<o inci?ie !ara#edian; "tBng;@ care !orneşte "u Brfu% a!endice%ui ifoid@ !e o

EUGEN TÂRCOVEANU

"e inci?ea?; !erete%e ga"tric@ !rin care "e introduce un cateter Pe??er cu ciu!erca"ecţionat; %a u#;tate. nou; "utur; cu catgut >n ur"; "e !%a"ea?; >n uru% #argini%or

!%;gii !entru a a"igura =e#o"ta?a şi iner"iunea #ucoa"ei. Se "trBnge acea"t; ur";@du!; care@ inaginBnd "onda@ "e "trBnge !ri#a ur";@ #ai %arg;@ cu un fir de aţ;. Sefiea?; ga"tro"to#ia %a inci?ia ado#ina%; cu dou; fire "e!arate@ i#ediat dea"u!ra şi

dede"utu% "ondei@ a"tfe%: !eritoneu% !arieta% "e trage cu dou; !en"e >n afara !%;gii %a !ie%e fire%e de fiare "e trec "ucce"i !rin a!onero?a dre!ţi%or@ a?a %a#ou%ui !eritonea%@ "ero#u"cu%ara ga"tric; a!roa!e de "ond;@ a!oi !rin "traturi%e u?ei o!u"e a !%;gii@ >n #od identic@ dar >n ordine iner";. CBnd ca!ete%e ce%or dou; fire@ "ituatedea"u!ra şi "u "ond;@ "unt >nnodate "e con"tituie #anşonu% !eritonea%@ eitBnd a"tfe%conta#inarea cu %ic=id ga"tric a "!aţii%or !re< şi retroa!onerotic. Ga"tro"to#ia "e>nc=ide "!ontan du!; "coaterea cateteru%ui %a#ouri%e !eritonea%e "e aco%ea?; >n ') oreşi >nc=id orificiu%.

Ga/t'/t!ia te!&'a'. a minima de de#!&'e/i,ne a fo"t reco#andat; deşcoa%a a#erican; !entru a eita Kinconeniente%e "ondei na?oga"trice. 5n c=irurgiadige"ti; #aor;@ a"!iraţia ga"tric; "e i#!une !entru a eita di"ten"ia =idroaeric;

"ecundar; i%eu"u%ui. Sonda na?oga"tric; !oate faori?a co#!%icaţii%e ron=o!u%#onare%a Br"tnici şi !oate deter#ina@ teoretic@ %e?iuni e"ofagiene. Pentru ace"te #otie@ o "eriede autori reco#andau !racticarea %a "fBrşitu% unor interenţiei a ga"tro"to#iei a #ini#a.Pentru acea"ta "e !ractic; o ur"; !e faţa anterioar; a "to#acu%ui@ %a ega%; di"tanţ; dece%e dou; cururi@ cBt #ai >na%t !e faţa anterioar;. Cu i"turiu% e%ectric "e efectuea?; o#ic; inci?ie >n centru% ur"ei. Se face un "uret circu%ar cu catgut %a nie%u% orificiu%uiga"tric !entru =e#o"ta?;. Se introduce o "ond; cu a%onaş nr. -3<'@ "e "trBnge ur"a >n

uru% ace"teia şi "e u#f%; a%onaşu%. Se eteriori?ea?; "onda !rintr<o #ic; inci?ie !ara#edian;. Se fiea?; "to#acu% >n uru% orificiu%ui de ga"tro"to#ie cu )<* fire@ %a !eritoneu% !arieta%. Sonda "e #enţine +<- ?i%e acea"ta "e !oate !en"a %a re%uareatran?itu%ui.

Ga/t'/t!ii*e definiti$eGa/t'/t!ia anea= e"te foarte rar fo%o"it;. Se !ractic; un %a#ou

rectangu%ar de *<1 c#@ cu a?a !e #area curur; ga"tric;@ cu #argini%e %iere "ecţionate !Bn; %a #ucoa"; toate a"e%e din "u#ucoa"; "e %igaturea?;. Se fiea?; dou; !en"eA%%i" !e ca!ete%e !orţiunii %iere a %a#ou%ui@ "e de"c=ide "to#acu% şi "e eacuea?;conţinutu% !rin a"!iraţie. Se r;"toarn; %a#ou% !e"te #are%e e!i!%oon şi "econfecţionea?; un tu ga"tric !rin a!ro!ierea #argini%or "ecţiunii ga"trice@ >nce!Bnddin"!re "to#ac !Bn; %a #arginea %ier; a %a#ou%ui@ de oicei !rintr<o "utur; continu;cu catgut cro#at '< şi a%ta "ero#u"cu%ar; cu fir de aţ; &ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < Ga"trecto#ie 8anea: confecţionarea%a#ou%ui din !erete%e ga"tric anterior >n

a!ro!ierea #arii cururi 1J

&ig. -( < Ga"trecto#ie 8anea: >nc=iderea !erete%uianterior "ecţionat şi confecţionarea tuu%ui !rin

"utura %a#ou%ui !e o "ond; trecut; >n duoden 1J

Se !oate fo%o"i@ de a"e#enea@ un "ta!%er %inear. Se introduce un tu de ca%iru -1"au -3 >n "to#ac şi "e trece !rin !i%or >n duoden. Se eteriori?ea?; tuu% !rin !erete%eado#ina% şi "e "uturea?; #ucoa"a %a !ie%e@ fiBnd a"tfe% tuu%@ deo!otri;@ %a #ucoa";şi %a !ie%e. Se >nc=ide inci?ia ado#ina%; >n !%anuri anato#ice. Cea #ai frecent;co#!%icaţie care !oate "; "urin; e"te necro?a !orţiunii di"ta%e a tuu%ui.

Ga/t'/t!ia G*a//!an !re"u!une crearea !e !erete%e ga"tric anterior a dou;arii de con"tricţie >ntr<un dierticu% conic@ ceea ce !reine "curgeri%e de conţinut ga"tric.Se !oate !ractica "u ane"te?ie %oca%; "au genera%;@ dac; !acientu% e"te necoo!erant "aucBnd "e intenţionea?; o e!%orare ado#ina%; #ai a#;nunţit;. Se !ractic; o inci?ie

!ara#edian; "tBng; "u!erioar; "au !ararecta%; "tBng;@ etin"; crania% "!re oncţiuneaifoid<carti%agiu co"ta% şi "e e!une "to#acu%. La !acienţii cu "teno?; e"ofagian;@ %a care"to#acu% e"te@ >n genera%@ #ic@ inci?ia nu treuie "; de!;şea"c; 3<- c#. Cu o !en";

0acoc "e !rinde !erete%e anterior ga"tric >n regiunea centra%; cea #ai #oi%; şi "etrage >n "u" >ntr<un dierticu% conic. Porţiunea care !oate fi tracţionat; f;r; ten"iune !Bn; %a nie%u% !ie%ii e"te de"e#nat; ca iitoru% %oc de ga"tro"to#ie. 5n acea"t; ?on;@ %aega%; di"tanţ; de #ica şi de #area curur;@ "e trece un fir de tracţiune !rin "eroa"a şi#u"cu%ara ga"tric;. La a?a conu%ui "e !ractic; o ur"; cu fir de #;ta"e care a >ncreţişi a "trBnge conu%@ dar f;r; a<i o"trua %u#enu% &ig. -)J.

&ig. -) < Ga"tro"to#ie G%a""#an: A. Confecţionarea unui con ga"tric din !erete%e anterior şi a !ri#ei ur"e %a a?a conu%ui 0. Confecţionarea ce%or de a doua şi a treia ur"e !e con 0V. Trecerea fire%orLe#ert şi a"!ectu% conu%ui !e "ecţiune C. Crearea a%ei !rin "trBngerea fire%or Le#ert a"!ect !e

"ecţiuneJ 1J

Se !ractic; o a doua ur"; %a circa - c# dea"u!ra !ri#ei ur"e. Prin "trBngere@ adoua "utura creea?; o arie #ai %arg; %a a?a !ungii ga"trice@ %a nie%u% #ucoa"ei@ ceea ceofer; o !rotecţie "u!%i#entar; !entru "curgeri%e de conţinut ga"tric. Se !ractic; o a%t;

ur"; %a - c# dea"u!ra ce%ei de<a doua@ cu fir nere"orai%. E"te i#!ortant ca fire%e de ur"; "; oco%ea"c; toate artere%e şi ene%e i?ii%e !e !erete%e ga"tric anterior !entru a

EUGEN TÂRCOVEANU

nu !ertura irigarea "anguin; a !ungii ga"trice create@ >n ace"t ca? !erete%e ace"teiadeenind ede#aţiat@ io%aceu. Se rea%i?ea?; o "utur; >ntreru!t; Le#ert@ cu #;ta"e@ !rin

!erete%e ga"tric "u ce%e trei fire de ur"; şi !rin !erete%e dierticu%u%ui dea"u!ra fire%orde ur";@ !rin "trBngerea "uturii for#Bndu<"e o a%; circu%ar; %a a?a dierticu%u%ui. Seeteriori?ea?; !unga ga"tric; !rin inci?ia ado#ina%;@ iar !erete%e ga"tric anterior din

uru% a?ei dierticu%u%ui e"te !rin" cu fir de #;ta"e %a !eritoneu% !arieta%. Dierticu%e"te@ de a"e#enea@ fiat circu#ferenţia% %a fa"cia dre!tu%ui ado#ina%. $Brfu% conu%uie"te fiat %a !ie%e şi de"c=i" du!; #ini# )3 de ore@ >n condiţii de a"e!"ie. Prin acea"t;inci?ie "e introduce un tu de ga"tro"to#ie care "e %a"; !e %oc )<* ?i%e !Bn; "e indec;#argini%e inci?iei@ du!; ace"t intera% tuu% fiind introdu" doar !entru a%i#entare.Aantae%e #etodei "unt eitarea "curgeri%or de %ic=id ga"tric %a nie%u% !ie%ii şi un ri"c"c;?ut de for#are a unei c;i fa%"e %a introducerea tuu%ui.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt rare@ dat; fiind "i#!%itatea interenţiei.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIn-'ii'i*e &/t&e'at'ii i?ea?; reec=i%irare =idroe%ectro%itic; şi #etao%ic;.

Du!; )3<+' de ore "e >nce!e a%i#entarea !e "ond; !rintr<o !B%nie@ !rogre"i cu %ic=ide@a!oi "e#i"o%ide !rBn?uri de"e şi redu"e cantitatiJ e"te !referai% ca o%nau% "; "tea >n

!o?iţie "e#işe?Bnd;.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt re!re?entate de:

• =e#ate#e?a !recoce datorit; unei =e#o"ta?e in"uficiente %a nie%u%ga"tro"to#iei

• fi"tu%; ga"tric;@ ce nece"it; reinterenţie• !eritonit; genera%i?at;@ "ecundar; neetanşeit;ţii %a nie%u% ga"tro"to#iei@

"urenit; !recoce "au %a "u!ri#area "ondei.• Ieşirea accidenta%; a "ondei i#!une reintroducere ace"teia@ iar incontinenţa tota%;

reinterenţie.• Se #ai "e#na%ea?; "u!uraţia !%;gii şi %e?iuni%e cutanate din uru% orificiu%ui de

ga"tro"to#ie@ deter#inate de iritaţia !rin "uc ga"tric.

IV) SECHELESunt rare.


De!ind de afecţiunea !entru care "<a indicat ga"tro"to#ia.?I?LIOGRA5IE-. 8uara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. -<-*'. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g.-*'<-**(. Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. ''4<')). TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g.-(1<-(3*. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. (<((1. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. II. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -'*<-(*

CAPITOLUL III GASTROENTEROANASTO4OZE

GASTROENTEROANASTOMOZA

I) DE5INIŢIEGa"troenteroana"to#o?a GEAJ e"te interenţia c=irurgica%; !rin care "e

rea%i?ea?; o co#unicare direct; >ntre "to#ac şi !ri#a an"; euna%;.

II) ISTORICGa"troeuno"to#ia a fo"t !ri#a dat; !racticat; de Q*f*e'@ !e '3 "e!te#rie

-33-@ !entru un cancer ga"tric ino!erai%@ %a "fatu% %ui Nico%adini e% a rea%i?at oana"to#o?; !reco%ic; >ntre eun şi !orţiunea anterioar; a "to#acu%ui@ >n !o?iţieanti!eri"ta%tic;@ cu o an"; aferent; %ung;@ !rinci!a%u% ";u inconenient fiind ref%uu%

i%iar a!;rut !o"to!erator. 5n -33*@ $n Ha#e' eecut; ga"troenteroana"to#o?atran"#e?oco%ic; !o"terioar; cu an"; "curt;. Iniţia%@ ace"te interenţii "e efectuau !entruo"trucţii !i%orice "au antra%e. S<a !ro!u"@ a!oi@ o enteroentero"to#ie >ntre an"e%eaferent; şi eferent; a%e eunu%ui. 5n -34+@ R,6 de"crie ana"to#o?a >n M@ nea"ociat; cuagoto#ie@ care re?o%a !ro%e#a regurgitaţii%or@ dar te=nica a fo"t aandonat; datorit;

incidenţei u%cere%or gurii de ana"to#o?;. 5n -4@ Peter"en introduce >n !ractic; >n SUAga"troeuno"to#ia cu an"; !o"terioar; "curt;@ !racticat; şi %a ora actua%; +J.

III) ANATO4IE

$e?i re?ecţia ga"tric;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIGa"troenteroana"to#o?a face !arte dintre deriaţii%e dige"tie interne şi !oate fi

rea%i?at; ca o!eraţie de "ine "t;t;toare "au ca unu% din ti#!ii unei interenţii #aico#!%ee.

Ga"troeuno"to#ia idea%; treuie "; fie "ituat; cBt #ai dec%i !e "to#ac !entru aa"igura un drena eficient@ iar an"a euna%; aferent; treuie "; fie "uficient de "curt; !entru a !reeni ref%uu% şi ;r";turi%e >n !erioada !o"to!eratorie.

O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te rea%i?area unei co#unic;ri directe i#ediate >ntre !unctu% ce% #ai dec%i a% "to#acu%ui şi !ri#a an"; euna%;@ rea%i?Bnd !rin ace"t"curtcircuit ga"troeuna% eacuarea "to#acu%ui. Di"!o?iţia anato#ic; a regiuniiga"troeuna%e orientea?; te=nica de rea%i?are a ana"to#o?ei.

P'in#i&ii:• "e uti%i?ea?; cea #ai "curt; ca%e de a!ro!iere dintre dou; "eg#ente dige"tie• ana"to#o?a treuie "; ai; o %ungi#e de 1<3 c#• gura de ana"to#o?; a fi "ituat; cBt #ai a!roa!e de !i%or@ >n !orţiunea dec%i; a

"to#acu%ui şi !e eun cBt #ai a!roa!e de ung=iu% duodeno<euna%• e"te !referai%; !%a"area ana"to#o?ei !e faţa !o"terioar; a "to#acu%ui

CAPITOLUL

:3

"u "au dea"u!ra unor "eg#ente af%ate >n o"trucţie cancer e"ocardiotuero?itar@"teno?e #a%igne euna%eJ.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie con"t; >ntr<o !reg;tire genera%; i"cera%; şi io%ogic;@

reec=i%irare =idroe%ectro%itic; şi acido<a?ic;@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#ieiJşi una %oca%; "!;%;tur; ga"tric;@ igiena cait;ţii uca%eJ.

VII) ANESTEZIASe !refer; ane/teia &e'id,'a*. /a, *#a*.) Ane/teia -ene'a*. "e !oate fo%o"i

dac; "tarea o%nau%ui o !er#ite.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interenţii ado#ina%e: cutia #are !entru

c=irurgia ado#ina%;@ de!;rt;toare auto"tatice@ !en"; Lnn T=o#a"@ !en"e co!ro"tatice@"ta!%ere@ ace atrau#atice cu dier"e fire de "utur;@ a"!irator (J.

I) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un "u% "u torace. O&e'at',* "t; %a

drea!ta o%nau%ui@ cu !ri#u% autor >n faţa "a şi cu a% doi%ea autor %a drea!ta.

) TEHNICA OPERATORIEGa/t'ente'ana/t!a t'an/!e#*i#. &/te'ia'. eecutat; !e ca%e

"u#e?oco%ic; $n Ha#e'Se !ractic; %a!aroto#ie #edian; ifoo#i%ica%;@ "e i?o%ea?; #argini%e !%;gii şi

"e !%a"ea?; un de!;rt;tor ado#ina%. Ur#ea?; e!%orarea >ntregii cait;ţi ado#ina%e@

identificarea %e?iunii şi "tai%irea indicaţiei de ga"troenteroana"to#o?;. Se continu; cuea#inarea "to#acu%ui@ #e?oco%onu%ui şi a !ri#ei an"e euna%e. Co%onu% tran"er"@aco!erit de un cB#! u#ed@ e"te tracţionat >n "u" !entru a eidenţia #e?oco%onu%. Printran"!arenţa #e?oco%onu%ui tran"er" "e identific; ?ona aa"cu%ar; dintre artere%e co%ice@>n care "e creea?; o reş;@ ce "e %;rgeşte !e -'<-* ##@ >n "en" ertica% "au tran"er"a%&ig. 'J

Prin reşa creat; >n #e?oco%on "e aordea?; faţa !o"terioar; a "to#acu%ui@ caree"te %ier; "au !re?int; aderenţe %ae ce "unt %i?ate. Cu o !en"; en coeur "au cu o !en";anato#ic; "e !rinde faţa !o"terioar; a "to#acu%ui cBt #ai a!roa!e de !i%or şi "e trage

!rin reşa #e?oco%ic; &ig. (J.

&ig. ' < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;@eecutat; !e ca%e "u#e?oco%ic;: %inia de inci?ie

>n #e?oco%onu% tran"er" -J

&ig. ( < Se trage un con din faţa !o"terioar; a"to#acu%ui@ !rin reşa #e?oco%ic;@ care "e a

fia %a reş; cu fire "e!arate de aţ; -J

Se fiea?; #argini%e reşei #e?oco%ice %a faţa !o"terioar; a "to#acu%ui@ cu fire

"e!arate de aţ;@ %;"Bnd %ier; o !orţiune de 1<3 c# de "to#ac@ orientat; %ongitudina%. Cuo !en"; co!ro"tatic;@ cur;@ "e re!erea?; !ri#a an"; euna%;@ !e f%ancu% "tBng a%co%oanei ertera%e %o#are@ "u #e?oco%on@ care e"te !ri#a an"; %ier;@ #oi%;@ "uung=iu% duodeno<euna% Brfu% !en"ei a fi orientat "!re ung=iu% duodeno<euna%J.rientarea an"ei euna%e %a nie%u% ana"to#o?ei "e face i?o!eri"ta%tic@ de %a "tBnga %adrea!ta@ re"!ecti !orţiunea core"!un?;toare ung=iu%ui fi duodeno<euna% "e !%a"ea?;crania% "e a eita #ontau% ani?o!eri"ta%tic &ig. )J. Lungi#ea an"ei aferente a fi >ntre3 şi - c#.

&ig. ) < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: identificarea !ri#ei an"e euna%e "tBngaJ şi !o?iţionarea "ai?o!eri"ta%tic drea!taJ -J

La nie%u% ana"to#o?ei@ an"a euna%; e"te fiat; cu o !en"; co!ro"tatic; drea!t;@%a ega%; di"tanţ; >ntre #arginea %ier; şi cea #e?enteric;@ !e o %ungi#e ce core"!unde"eg#entu%ui ga"tric. Se aşea?; !o"terior o co#!re";@ >ntre ce%e dou; !en"e care fiea?;"to#acu% şi eunu%@ >n %ungu% "eg#ente%or dige"tie care ur#ea?; a fi ana"to#o?ate.

Se rea%i?ea?; o ana"to#o?; >n dou; !%anuri@ du!; ce etre#it;ţi%e "eg#ente%ordige"tie or fi a!ro!iate cu dou; fire de re!er co#i"ura%e &ig.*J "uretu% "ero<"ero"continuu@ confecţionat cu fir de aţ;@ >nce!e de %a "tBnga %a drea!ta şi "e eecut; >ntre ce%edou; re!ere. Suretu% "ero<"ero" e"te #ai %ung decBt %ungi#ea ana"to#o?ei !ro!riu<?i"e.

Se inci?ea?; "ero#u"cu%ara ga"tric; %a * ## de "uretu% "ero<"ero"@ !e o di"tanţ;de 1 c# %a neoie@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a a"e%or din "u#ucoa";@ a!oi "e de"c=ide şi#ucoa"a. Se !ractic; o inci?ie %ongitudina%; %a nie%u% inte"tinu%ui@ #ai "curt; decBt ceaga"tric;. Se eecut; "uretu% tota% !o"terior@ cu catgut < "au cu a%t fir re"orai%@rea%i?Bnd a"tfe% =e#o"ta?a !e tranş;. La nie%u% etre#it;ţi%or@ !entru a >ntoarce "uretu%

!e tranşa anterioar;@ "e trece cu acu% din;untru >nafar;@ !e inte"tin şi dinafar; >n;untru !e"to#ac@ !entru a rea%i?a o "utur; inaginat; &ig. 1J.

5n continuare "e !oate eecuta "uretu% >ntreru!t aBnd gri; "; trece# acu% !rintoate "traturi%e@ cBt #ai a!roa!e de #arginea "ero#u"cu%ar;.

5n fina%@ "e >nnoad; firu% continuu a% "uretu%ui tota% cu firu% de >nce!ut care a fo"tre!erat >n !en";. Suretu% "ero<"ero" anterior "e efectuea?; cu firu% !;"trat du!;confecţionarea ce%ui !o"terior@ acu% trecBnd !rin "ero#u"cu%ara ce%or dou; "eg#entedige"tie ana"to#o?ate.

&ig. * < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: #ontarea a dou; !en"e co!ro"tatice ce a!ro!ie "to#acu% şi !ri#a an"; euna%;@ >n ederea eecut;rii !%anu%ui "ero<"ero" !o"terior "tBngaJ şi fiarea %or cu %inii%e de

inci?ie !e ce%e dou; organe drea!taJ -J

&ig. 1 < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: du!; rea%i?area "uretu%ui tota% !o"terior@ >ntreru!t@ "e trece %a

!%anu% tota% anterior@ cu "uret >ntreru!t "tBngaJ rea%i?area !%anu%ui "ero<"ero" anterior drea!taJ -J

I) VARIANTE TEHNICE:) Ga/t'ente'ana/t!a t'an/!e#*i#. &/te'ia'. eecutat; !e ca%e

"u!ra#e?oco%ic; $a'ianta T,&et@D,$a*@ "e rea%i?ea?; "u!ra#e?oco%ic@ ariant;fo%o"it; cBnd "to#acu% e"te fi. Pentru acea"ta@ !rin %igaturi "ucce"ie a%e e!i!%oonu%uiga"tro<co%ic >n afara #arii cururi@ "e !;trunde >n caitatea retroga"tric;. Se eidenţia?;#e?oco%onu% tran"er" şi "e creea?; o reş; de -<-* c# >ntr<o ?on; aa"cu%ar;. Setrage !ri#a an"; euna%; !rin reşa #e?oco%ic; >n etau% ado#ina% "u!erior@ a!oi

co%onu% tran"er" "e reintroduce >n ado#en &ig. +J.Se eecut; ga"tro<eunoana"to#o?a !rin te=nica de"cri"; anterior.

Se fiea?; #e?oco%onu% %a !erete%e ga"tric@ !e ca%e "u#e?oco%ic;@ du!; ce "eaduce ana"to#o?a >n etau% ado#ina% inferior "au "u!ra#e?oco%ic; fiBnd #arginea

!o"terioar; a reşei #e?oco%ice %a faţa !o"terioar; ga"tric; şi #arginea anterioar; %a faţaanterioar; ga"tric; >naintea ana"to#o?ei.

Aantau% ace"tei te=nici con"t; >n fa!tu% c; "e !oate a%ege #ai ine %ocu% unde

a fi eecutat; ana"to#o?a !e "to#ac.

&ig. + < GEA !o"terioar; efectuat; !e ca%e "u!ra#e?oco%ic; -J

2) Ga/t'ente'ana/t!a &'e#*i#. ante'ia'. ti& Q*f*e' con"tituie o#oda%itate te=nic; de ece!ţie@ fiind i#!u"; >n anu#ite condiţii %oca%e: #e?oco%ontran"er" "curt@ cu a"cu%ari?are ati!ic;@ f;r; ?one aa"cu%are #e?oco%on infi%tratgr;"o" faţa !o"terioar; a "to#acu%ui infi%trat; "au aderent; >n ca?u% neo!%a"#e%orga"trice etin"eJ.

Se re!erea?; co%onu% tran"er" şi "e eidenţia?; !ri#a an"; euna%;@ a c;rei%ungi#e treuie a%ea"; a"tfe% >ncBt "; fie trecut; !e dinaintea co%onu%ui tran"er" şi a#are%ui e!i!%oon f;r; a co#!ri#a "au a fi co#!ri#at; de co%on o an"; euna%; !rea%ung; !oate deter#ina oc%u?ii "au a!ariţia u%ceru%ui !e!tic >n ace"te ca?uri e"te nece"ar;efectuarea unei ana"to#o?e 0raun %a !icioru% an"eiJ.

Lungi#ea an"ei euna%e "e ca%cu%ea?; du!; di"tanţa de %a ung=iu% duodeno< euna% %a #arginea %ier; a co%onu%ui@ %a care "e adaug; di"tanţa !Bn; %a faţa anterioar; a"to#acu%ui. Se a%ege %ocu% ana"to#o?ei !e faţa anterioar; a "to#acu%ui@ cBt #ai a!roa!ede !i%or şi %a 1<+ c# dea"u!ra ?onei ga"trice infi%trate neo!%a?ic@ >n !erete ";n;to".

Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; !ara%e% cu #area curur; ga"tric;@ du!; te=nicade"cri";.

5n ca? de e!i!%oon gra"@ infi%trat@ an"a euna%; care<% >nconoar; treuie "; fiefoarte %ung;@ ceea ce !redi"!une %a o funcţionare defectuoa";. 5n ace"te ca?uri@ "ei#!une re?ecţia !arţia%; a #are%ui e!i!%oon "au inci?ia e!i!%oonu%ui >n !orţiunea "a#i%ocie !Bn; %a nie%u% co%onu%ui #are%e e!i!%oon e"te de"!icat >n dou; !e traiectu%an"eiJ "au "e creea?; o reş; >n e!i!%oon >n i#ediata ecin;tate a co%onu%ui@ !rin care "e

trage an"a.

Dac; an"a euna%; de!;şeşte ' c# %ungi#e@ "e reco#and; efectuarea uneiana"to#o?e euno<euna%e ti! 0raun. Ace"t ti! de ga"troenteroana"to#o?; !oate fi

!racticat şi #, a,t',* /ta&*e',*,i &ig. 3@ &ig. 4J.A%te $a'iante te+ni#e >n ca?u% ana"to#o?ei !reco%ice "unt ana"to#o?a !reco%ic;

#argina%;@ care "e efectuea?; !e #area curur; ga"tric; şi ana"to#o?a !reco%ic; dor"a%;

ti! 0renner@ care "e efectuea?; cu faţa !o"terioar; a "to#acu%ui@ du!; ce "e !;trunde >ncaitatea retroga"tric; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic.

&ig. 3 GEA !reco%ic; cu "ta!%eru%: rea%i?area reşe%or !rin care "e introduc ca!ete%e "ta!%eru%ui %inear )J

&ig. 4 < GEA !reco%ic; cu "ta!%eru%: rea%i?areaana"to#o?ei cu autoru% "ta!%eru%ui %inear

3) Ga/t'ente'ana/t!a *a R,6 cu an"; euna%; >n KM !re"u!une dou;ana"to#o?e. Se "ecţionea?; eunu% %a ' c# de ung=iu% duodeno<euna% ca!;tu%inferior e"te i#!%antat >n "to#ac@ !e faţa anterioar; "au !o"terioar;@ trecuttran"#e?oco%ic "au !reco%ic@ iar ce% "u!erior a fi i#!%antat %a !icioru% an"eiana"to#o?ate.

8) Ga/t'd,den/t!ia *ate'@*ate'a*. B&e'aţia Vi**a'd@a",*a=( a%t;ariant; de deriaţie@ "e !ractic; %a ora actua%; din ce >n ce #ai rar. I#!ro!riu@ ace"t ti!de deriaţie e"te cuno"cut ca !i%oro!%a"tie ti! 8aou%a@ deşi !i%oru% nu e"te inci?at@deriaţia fiind antro<duodena%;. Acea"t; te=nic; !re"u!une efectuarea iniţia%; a unei#anere oc=er eten"ie !entru a #oi%i?a cBt #ai #u%t a doua !orţiune a duodenu%ui.Perete%e ga"tric adiacent !i%oru%ui e"te adu" %a #arginea intern; a ce%ei de<a doua

!orţiuni a duodenu%ui con"erBnd a"cu%ari?aţia #icii cururi şi ado"ate cu un "uret"ero" !e o di"tanţ; de 1<3 c#. Se "ecţionea?; ertica% !erete%e ga"tric şi !erete%eduodena% şi "e !ractic; o ana"to#o?; ga"tro<duodena%; %atero<%atera%; >n dou; !%anuri@

!%anu% tota% fiind un "uret >ntreru!t 1J.7) Ga/t'eente'anat!a K#'//@/e#tin) 5n 'Q din ca?uri%e cu

ga"troenteroana"to#o?; c%a"ic;@ >n eo%uţia !o"to!eratorie i#ediat; "e >nregi"trea?;tu%ur;ri de eacuare a "to#acu%ui. Atonia ga"tric; !o"to!eratorie de"tinde "to#acu%@ iar

eunu% "ecţionat %ongitudina% for#ea?; o a%; ce o"truea?; ga"troenteroana"to#o?a.5n ace%aşi ti#!@ "ecţiunea fire%or %ongitudina%e a%e eunu%ui #odific; !eri"ta%tica !ri#eian"e euna%e. 5n -4'3@ ,oi"e !ro!une o nou; #etod; de ga"troentero"to#ie >n care

!ri#a an"; euna%;@ care ur#ea?; a fi ana"to#o?at; cu "to#acu%@ e"te "ecţionat;tran"er"a% a!roa!e co#!%et@ %;"Bnd o !unte de - c# !e in"erţia #e?enteric;. Pen"e%e de

ga"troeuno"to#iei nu ei"t; !unţi de #ucoa"; -Q din ca?uriJ@ care treuie"ecţionate cu foarfece%e. 5n fina%@ "e >nc=id orificii%e !rin care a fo"t introdu" "ta!%eru%.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISe "e#na%ea?; %e?iunea a"e%or #arii cururi ga"trice@ care nece"it; %igatur;@

%e?iunea a"e%or din #e?oco%on care i#!une %igatur;@ etre# de rar co%ecto#ie.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIn-'ii'i*e &/t&e'at'ii con"tau >n reec=i%irare =idroe%ectro%itic; şi

acidoa?ic;@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#iei@ re%uarea tre!tat; a a%i#entaţiei !ero" du!; "u!ri#area "ondei de a"!iraţie@ #oi%i?are !recoce.

C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii !recoce !o"ii%e "unt: =e#oragie din tran"a deana"to#o?;@ ;r";turi@ di%ataţie acut; ga"tric;.Co#!%icaţii%e "ecundare "unt re!re?entatede !eritonite %oca%i?ate "au genera%i?ate du!; de=i"cenţa "uturii@ oc%u?ii inte"tina%e >na%te

!rin >ncarcerarea inte"tinu%ui >n fanta retroana"to#otic;@ inaginarea an"ei eferente >n"to#ac. Co#!%icaţii%e tardie "unt u%ceru% ana"to#otic@ diareea şi cercu% icio".

Co#!%icaţia "!ecific; GEA o con"tituie circu%u" icio"u"@ >n care un !i%ordeenit co#!%e?ent@ face ca tran?itu% dige"ti "; "e >ntoarc; >n cerc "to#ac<!i%or<duoden<an"; aferent;<"to#acJ. Pentru a eita acea"t; co#!%icaţie "e a !ractica corectana"to#o?a i?o!eri"ta%tic;@ cu "eg#entu% aferent core"!un?;tor cardiei şi "eg#entu%eferent !i%oru%ui.

Co#!%icaţii%e genera%e "unt co#une tuturor interenţii%or ado#ina%e@ !u%#onare ron=o!neu#onie@ !neu#onie@ ate%ecta?ieJ şi cardioa"cu%are e#o%ii !u%#onare@ infarct@ tu%ur;ri de rit#@ accidente a"cu%are cerera%e@ tro#of%eiteJ.

IV) SECHELE

La !acienţii cu u%cer ga"troduodena% cu =i!er"ecreţie acid; !oate a!are u%cerana"to#otic dac; ga"troenteroana"to#o?a nu e"te a"ociat; cu agoto#ie.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt %egate de afecţiunea care a i#!u" interenţia. De oicei@

interenţia e"te ine "u!ortat; şi are caracter enefic şi efect !ro#!t %a #aoritatea o%nai%or.

?I?LIOGRA5IE-. 8uara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. -*<'3'. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g.

-*<-*-(. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. -(<-4). Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. ()*<(*3*. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g.-(3<-)1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. (1<)-+. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. II. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -(*<-(4

CAPITOLUL IV EUNOSTO4IA

I) DE5INIŢIE8euno"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e "tai%eşte o co#unicare >ntre

%u#enu% unei an"e euna%e şi eterior@ cu "co!u% introducerii a%i#ente%or!re!arate%or denutriţie entera%; "au eacu;rii conţinutu%ui inte"tina%.

II) ISTORIC8euno"to#ia a fo"t reco#andat; !entru !ri#a dat; de &u=r şi Oi"ener@ >n -331.

Pri#a euno"to#ie definiti; a fo"t rea%i?at; de Sur#a >nc; din "eco%u% 6I6@ !entru un o%na cu neo!%a"# ga"tric ino!erai%@ dar f;r; "ucce". Pri#e%e euno"to#ii rea%i?ate cu"ucce" au fo"t !racticate de Sta!!@ ,arede% şi Qite* *J.

III) ANATO4IEP'i!a an/. e,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<euna%@ e"te "ituat; !e

f%ancu% "tBng a% co%oanei ertera%e. S!re deo"eire de duoden@ !re?int; dea un #e?oucare >i !er#ite o #oi%i?are "uficient;.

Pentru deta%ii e?i ca!. 66II Enterecto#ii "eg#entare.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPII

8euno"to#ia are dre!t /#& a"igurarea a*i!ent.'ii ,n,i "*na$ >n condiţii%e >ncare continuitatea tuu% dige"ti e"te >ntreru!t; dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<euna%.Pentru a core"!unde ace"tui "co!@ orificiu% de euno"to#ie treuie "; fie /,fi#ient de*a'- !entru a !er#ite introducerea unui cateter "!ecia% !entru a%i#ente %ic=ide şi"e#i%ic=ide şi@ totodat;@ etan%@ !entru a !reeni ref%uu% c;tre eterior. defecţiune cBtde #ic; !oate e!une fie %a ri"cu% de conta#inare a cait;ţii !eritonea%e@ fie %a %e?iunicoro?ie cutanate. Interenţia treuie "; fie "i#!%; şi ra!id; deoarece "e efectuea?; !e

o%nai denutriţi@ taraţi. 8euno"to#ia treuie /. 'e/&e#te *i"e'tatea de t'anit ainte"tinu%ui "uţire@ deci "; nu co#!orte un ri"c oc%u?i !rin #icşorarea %u#enu%ui "au

!rin tor"iune. 8euno"to#ia treuie /. &at. fi /,&'i!at. ,%' cBnd nu #ai e"tenece"ar;.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢII8euno"to#ia e"te uti%i?at; !entru de#!&'e/i,nea inte/tin,*,i /,"ţi'e "au

drena >n o"trucţii%e inte"tinu%ui "uţire şi fi"tu%eJ şi !entru a*i!enta'e)8euno"to#ia re!re?int; ca%ea idea%; de ad#ini"trare a unui "u!ort nutriţiona% >n

%e?iuni%e "ituate dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<euna%@ >n condiţii%e >n care tractu% dige"ti"uacent e"te funcţiona%. Aantae%e euno"to#iei de a%i#entare con"tau >n a"enţaco#!%icaţii%or !arieta%e@ incidenţa #ai "c;?ut; a greţuri%or@ ;r";turi%or@ eructaţii%or şi@#ai a%e"@ a a"!iraţiei tra=ea%e %a o%naii Br"tnici cu %e?iuni neuro%ogice u%are.

8euno"to#ia e"te uti%i?at; !entru a%i#entarea o%nai%or denutriţi@ >nainte "audu!; o interenţie c=irurgica%; #aor;. 8euno"to#ia e"te indicat; >n fi"tu%e%e dige"tie>na%te !o"to!eratorii@ "urenite du!; ana"to#o?; e"o<ga"tric; "au e"o<euna%;@ >n

CAPITOLUL

:8

fi"tu%e%e duodena%e cu deit #are şi >n fi"tu%e%e ga"tro<euna%e atunci cBnd@ din #otie%oca%e "au genera%e@ nu "e !oate intereni c=irurgica% !entru re?o%area %or.

Steno?a ga"tric; !o"tcau"tic;@ ca %e?iune i?o%at; "au conco#itent; unei %e?iunie"ofagiene@ con"tituie o indicaţie !entru euno"to#ie atunci cBnd treuie "; "e a"igurenutriţia o%nau%ui !e o !erioad; de '<( %uni@ intera% >n care %e?iuni%e "e "tai%i?ea?;.

5n condiţii%e ad#ini"tr;rii unei a%i#entaţii entera%e !er#anente@ cu deitcontro%at@ cu autoru% unor !o#!e şi !re!ararea unor "o%uţii de a%i#entare eficiente@ "feraindicaţii%or euno"to#iei "<a %;rgit şi %a "t;ri%e caşectice@ cu !ierdere !ondera%; !e"te'Q din greutatea iniţia%;@ >ntr<un intera% #ai #ic de 1 %uni.

8euno"to#ia !oate fi definiti$. >n %e?iuni%e o"tructie neo!%a?ice ga"trice "auduodena%e inetir!ai%eJ "au te!&'a'. %a !o%itrau#ati?aţi@ cu #a%nutriţie "eer; "aucare ur#ea?; "; fie "u!uşi unei interenţii c=irurgica%e #aore@ >n fi"tu%e%e dige"tie>na%teJ.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie e"te co#un; interenţii%or ado#ina%e #i%ocii.

VII) ANESTEZIASe !oate fo%o"i ane"te?ia *#a*.@ 'a+idian. /a, -ene'a*. >n funcţie de "tarea

genera%; a o%nau%ui. Ane"te?ia genera%; !er#ite o un; e!%orare c=irugica%;.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% co#un interenţii%or ado#ina%e #i%ocii. E"te nece"ar

un cateter "!ecia% !entru euno"to#ie "au un "et "!ecia% de euno"to#ie !entru aordu%%a!aro"co!ic.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%. O&e'at',* "t; %a drea!ta o%nau%ui cu

un autor >n faţa "a.

) TEHNICA OPERATORIEe,n/t!ia Qite*Se !ractic; *a&a't!ie !ara#edian; "tBng; utao#i%ica%;. Se e!%orea?;

caitatea !eritonea%; şi "e a!recia?; indicaţia !entru euno"to#ie.Se identifi#. &'i!a an/. euna%; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei ertera%e@ "u

#e?oco%onu% tran"er" !ri#a an"; #oi%; du!; ung=iu% duodeno<euna%J.Se eteriori?ea?; an"a %a '*<( c# de ung=i şi@ !e #arginea anti#e?enteric;@ "e

creea?; o reş; !rin care "e introduce un cateter "!ecia% de euno"to#ie "au un cateterde ca%iru -<-' C=.

5n uru% euno"to#ei "e rea%i?ea?; ",'/. cu dia#etru% de -@* c# &ig. - AJ.Du!; introducerea "ondei şi "trBngerea ur"ei@ !entru a !re>ntB#!ina ieşirea accidenta%;a cateteru%ui@ ace"ta !oate fi fiat "u!%i#entar cu un fir de $icr% cu re"orţie %ent;.

Cateteru% de euno"to#ie "e aşea?; de o" >n "u" !e #arginea anti#e?enteric; şi !e o >ntindere de )<* c# "e aco!er; cu autoru% unor fire "e!arate de aţ; rea%i?Bnd ot,ne*ia'e &ig. - 0J.

Acea"t; tune%i?are !oate reduce ca%iru% inte"tina% şi deter#ina tu%ur;ri detran?it ce !ot fi !reenite uti%i?Bnd o "ond; "u -' C=@ iar %a rea%i?area tune%u%ui "e a>nc;rca din !erete%e inte"tina% doar #ini#u# nece"ar !entru a aco!eri cateteru%.

Sonda e"te eteriori?at; %a !o%u% "u!erior a% !%;gii o!eratorii@ iar an"a "to#i?at;e"te fiat; %a !erete%e ado#ina% !rin )<* fire "e!arate "ero#u"cu%oa!onerotice &ig.'J.

Se >nc=ide !erete%e ado#ina% >n "traturi anato#ice.Tune%u% >n !erete%e euna% "e !oate rea%i?a cu autoru% unui trocar "!ecia% &ig.

(J.

&ig. - < 8euno"to#ie Oit?e%: A. rea%i?area ur"ei cu fir nere"orai% !e #arginea anti#e?enteric;0. trecerea fire%or care or rea%i?a tune%i?area cateteru%ui de euno"to#ie )J

&ig. ' < 8euno"to#ie Oit?e%: A. introducerea cateteru%ui de euno"to#ie 0. ter#inarea tune%i?;rii C."coaterea cateteru%ui !rin contrainci?ie şi fiarea an"ei %a !erete )J

&ig. ( < 8euno"to#ie cu tune%i?are cu un trocar "!ecia% introdu" >ntre !%anuri%e !erete%ui euna% -J

I) VARIANTE TEHNICEe,n/t!ia Sta!!Printr<o ce%ioto#ie #edian; "u!rao#i%ica%; "e eteriori?ea?; !ri#a an";

euna%;. Se creea?; o ur"; !e #arginea %ier; a an"ei@ %a circa '* c# de ung=iu%duodeno<euna%@ >n #i%ocu% c;reia "e !ractic; un !unct de enteroto#ie@ atBt cBt ";

!er#it; introducerea unui tu de euno"to#ie nr. -)<-1 C=. Sonda "e introduce di"ta% >ninte"tin@ !e di"tanţ; de - c# şi "e fiea?; !rin "trBngerea firu%ui de ur";. Se rea%i?ea?;a doua ur"; şi@ !rin >nfundarea uşoar;@ a "ondei "e "trBnge firu% de ur";. Printr<o

contrainci?ie !ara#edian; "tBng; "e eteriori?ea?; "onda de euno"to#ie şi "e fiea?;cu un fir de aţ; %a !ie%e. Prin %a!aroto#ia iniţia%; "e fiea?; an"a "to#i?at; cu fire"e!arate %a !erete%e anterior a% ado#enu%ui >n ecin;tatea orificiu%ui de eteriori?are a"ondei &ig. )J.

&ig. ) < 8euno"to#ie Sta##: A. efectuarea !ri#ei ur"e de >nfundare şi introducerea cateteru%ui 0.efectuarea ce%ei de a doua ur"e C. eteriori?area cateteru%ui !rin contrainci?ie şi fiarea an"ei %a

!eritoneu% !arieta% 'J

e,n/t!ia #, d,"*. %i#an. &'#ede,* Liff!ann

Se !ractic; o #ic; %a!aroto#ie tran"er"a%; !ara#edian; "tBng; !rin care "eeteriori?ea?; !ri#a an"; euna%;. La circa -* c# de ung=iu% duodeno<euna%@ !e#arginea %ier; a an"ei "e !ractic; o #ic; ur";@ >n !erete%e euna%@ >n centru% c;reia "erea%i?ea?; un orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce un cateter nr. 3 C=@ care "etune%i?ea?; !e o di"tanţ; de (<) c# du!; #etoda Oit?e%. Tuu% e"te eteriori?at !rintr<

un traiect >n şican; >n aionet;J >n !erete%e ado#ina%. Du%a tune%i?are eit; ref%uu% !er#iţBnd uti%i?area euno"to#iei ti#! >nde%ungat &ig. *J.

&ig. * < 8euno"to#ie Liff#ann cu du%; şican; !arieta%; 'J

e,n/t!ia *a&a'/#&i#.5n %iteratur; "unt de"cri"e #ai #u%te #etode de euno"to#ie %a!aro"co!ic;. Cea

#ai "i#!%; #etod; uti%i?ea?; !entru euno"to#ie un tu >n T cu care "e ancorea?;inte"tinu% %a !erete%e ado#ina% anterior e%i#inBnd "utura %a!aro"co!ic;. Te=nica "erea%i?ea?; cu ane"te?ie genera%;@ regiona%; "au %oca%;. Pentru antiio!rofi%aie@ "ead#ini"tre?; o cefa%o"!orin; de !ri#a generaţie. Pacientu% e"te aşe?at >n !o?iţie &o%er@

>n "e#idecuit %atera% dre!t@ a"tfe% >ncBt inte"tinu% "uţire "; cad; >n drea!ta %iga#entu%ui%ui Treit?. C=irurgu% "t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu un a"i"tent >n faţa "a.

Se !%a"ea?; un cateter &o%e şi o "ond; na"oga"tric;@ u%ti#a fiind uti%; !entruin"uf%area "to#acu%ui şi a eunu%ui !roi#a% şi !entru a faci%ita !%a"area tuuri%or >n T şia cateteru%ui de euno"to#ie. Se eacuea?; "to#acu% şi "e in"tituie !neu#o!eritoneu%.Se introduce "uo#i%ica% un trocar de - ## !entru un %a!aro"co! cu edere %atera%; %a(° dou; trocare de * ## "e introduc >n cadrane%e "u!erior dre!t şi inferior "tBng@ fiinduti%i?ate !entru !en"e%e atrau#atice cu care "e >nde!;rtea?; e!i!%oonu% şi co%onu%tran"er" şi "e deru%ea?; inte"tinu% !entru a identifica eunu% !roi#a%.

Pentru euno"to#ia %a!aro"co!ic; "e fo%o"eşte un it "!ecia%.

Pri#u% !a" e"te in"!ecţia cait;ţii ado#ina%e >n "co! diagno"tic. Se introducuna "au dou; !en"e atrau#atice !rin trocare%e de * ## din cadrane%e "u!erior dre!t şiinferior "tBng@ care or fi fo%o"ite !entru a ridica #are%e e!i!%oon şi co%onu% tran"er" şi

!entru a >#!inge inte"tinu% "uţire eidenţiind eunu% !roi#a% şi %iga#entu% Treit?.Du!; identificarea %iga#entu%ui Treit? "e deru%ea?; inte"tinu% şi "e a%ege %ocu%

euno"to#iei %a '<( c# de ung=iu% duodenoeuna%.8eunu% e"te !rin" cu !en"e atrau#atice şi adu" f;r; ten"iune %a !erete%e

ado#ina% anterior@ #icşorBnd >n ace%aşi ti#! !re"iunea intraado#ina%; %a 3 ## Hg&ig. 1 AJ.

an"; din eunu% !roi#a%@ "ituat; %a circa '<( c# di"ta% de %iga#entu%Treit?@ e"te i?o%at; şi ridicat; %a !erete%e ado#ina% anterior@ %ocu% iitoarei "to#e fiind

de"e#nat %Bng; "eg#entu% euna% şi #arcat !rin i?ua%i?are %a!aro"co!ic; !e !erete%eado#ina%.

Se de%i#itea?; o arie !;trat; de (( c# !e #arginea anti#e?enteric; a eunu%uişi "e !%a"ea?; cBte o c%e#; >n T >n fiecare co%ţ a% ace"tui !atru%ater &ig. 1 0J@ iar "ondade euno"to#ie "e introduce >n centru% ";u acea"t; #aner; e"te #ai faci%; dac;"to#acu% şi eunu% !roi#a% "unt in"uf%ate !rin "onda na?oga"tric;. Pri#a c%e#; >n Te"te !%a"at; >n co%ţu% ce% #ai de!;rtat faţ; de %a!aro"co! şi #ai a!ro!iat de eun "e

fiea?; c%e#a@ a!oi "e introduc !e rBnd ce%e%a%te c%e#e. Dac; "e !;"trea?; un "!aţiude"c=i" >ntre !erete%e ado#ina% şi eun@ "e rea%i?ea?; contro%u% %a!aro"co!ic direct >nti#!u% !%a";rii c%e#e%or >n T şi a cateteru%ui.

A 0

&ig. 1 < 8euno"to#ie %a!aro"co!ic;: A. Identificarea !ri#ei an"e euna%e 0. Introducerea c%e#e%or defiare (J

Se !ractic; o inci?ie tran"er"a%; %a !ie%e@ de @* c#@ >n centru% !;tratu%ui anteriorde%i#itat. Se introduce un ac de -3 G !rin acea"t; inci?ie şi "e !;trunde cu ace"ta >n

eun !rin !erete%e ado#ina% anterior. Prin ace"t ac "e trece un fir<g=id >n %u#enu% eunu%ui di"ta%@ a!oi acu% e"te etra" şi "e introduce intra%u#ena% un di%atator care aut;%a trecerea "ondei de euno"to#ie &ig. +J.

&ig. + < 8euno"to#ie %a!aro"co!ic;: introducerea cateteru%ui de euno"to#ie (J

,arginea anti#e?enteric; a eunu%ui e"te fiat; %a !erete%e ado#ina% anterior@iar cateteru% de euno"to#ie e"te "ecuri?at %a !ie%e cu fir de aţ;. Pentru a erifica

!o?iţia intra%u#ena%; "e !oate efectua un contro% radio%ogic cu "u"tanţ; de contra"t.

Ace"t !rocedeu@ de"cri" de ,ad%@ e"te a"e#;n;tor ca !rinci!iu cu !recedentu%@>n"; ec%uderea an"ei "to#i?ate "e face !rintr<o ana"to#o?; ter#ino<%atera%;. Se !ractic;o %a!aroto#ie #edian; "au !ara#edian; şi "e eteriori?ea?; !ri#a an"; euna%; %a '<( c# de ung=iu% duodeno<euna%. La ace"t nie% "e "ecţionea?; co#!%et eunu% şi

!arţia% #e?enteru% adiacent. Ca!;tu% di"ta% "e eteriori?ea?; %a !ie%e !rin contrainci?ie.

La ) c# de euno"to#ie "e i#!%antea?; ter#ino<%atera% ca!;tu% !roi#a% a% eunu%ui"ecţionat@ %a !icioru% an"ei adu"e >n euno"to#ie &ig. 4J. ,e?enteru% an"ei eteriori?ate"e fiea?; %a !erete%e ado#ina%. rificiu% de euno"to#ie "e a cateteri?a cu un tu#ai gro"@ care "; !er#it; introducerea unor a%i#ente "e#i"o%ide #ai con"i"tente.

&ig. 3 < 8euno"to#ie A%ert: tran"for#areaan"ei F>n o#ega >n an"; ec%u"; uni%atera%@ !rin

"trB#torarea "eg#entu%ui aferent 'J

&ig. 4 < 8euno"to#ie definiti; >n M a %a Rou'J


8euno"to#ia te#!orar; nu "e >n"oţeşte de accidente "au incidenteintrao!eratorii. Pentru cea definiti;@ incidente%e şi accidente%e "unt "i#i%areana"to#o?e%or >n M "au o#ega.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIPo"to!erator@ "e aştea!t; una<dou; ?i%e !entru a "e crea aderenţe >ntre an"a

"to#i?at; şi !erete@ tuu% eteriori?at fiind %;"at dec%i !entru drena@ du!; care "e>nce!e tre!tat a%i#entaţia !e "ond;@ cu "o%uţii "!ecia%e "au cu un a#e"tec nutritico#!%e !roteine@ g%ucide@ %i!ide@ ita#ine@ #inera%eJ@ care treuie "; fie uşor digerai%şi a"i#i%ai% de c;tre organi"#. Tre!tat@ "e aunge %a o cantitate ?i%nic; >n #edie de'<'* #%. A#e"tecu% nutriti con"tituie o Funitate a%i#entar; cu un conţinut de (*

g !roteine@ -+ g g%ucide@ '- g %i!ide@ cu un tota% de - ca%orii. A#e"tecu% "ead#ini"trea?; %ent@ - #%or;@ cu autoru% unei !o#!e. 5n !ri#e%e ?i%e "e ad#ini"trea?;-<' Funit;ţi a%i#entare şi "e creşte tre!tat@ du!; 1<3 ?i%e aungBndu<"e %a ) Funit;ţi?i.

C!&*i#aţii*e care !ot "; a!ar; %a euno"to#ia c=irurgica%; c%a"ic; "unt fi"tu%eintra!eritonea%e "au !erituu%are@ oc%u?ii inte"tina%e@ into%eranţe a%i#entare di"ten"iea%i#entar;@ dureri@ diaree@ %eucocito?; !a"ager;J.Cea #ai frecent; co#!%icaţie e"tediareea.

IV) SECHELESec=e%e%e nu "unt "!ecifice euno"to#iei@ ci "unt %egate de afecţiunea !entru

care "<a indicat euno"to#ia.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e şi !rogno"ticu% "unt %egae de afecţiunea care a indicat euno"to#ia.

?I?LIOGRA5IE-. Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. ')<'*-

'. Si#ici P. E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. -1(<-+(. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. -4<-4'). 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. -1<-+*. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. $. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. '+-<'+(

Co%o"to#ia@ indiferent de ti!@ nu are a%oare >n trata#entu% canceru%ui. Acea"ta !oate doar "u!ri#a "au !reeni feno#ene%e oc%u?ie "au !rotea o ana"to#o?;.Co%o"to#ia re!re?int; !entru o%na o infir#itate !"i=ic;@ uneori greu de "u!ortat. Deşi

!are un ge"t "i#!%u@ ace"ta treuie ine eecutat !entru a nu antrena di"confort şico#!%icaţii@ uneori "eere. 0ine >ngriit;@ cu autoru% unui "to#atera!eut@ co%o"to#ia

!roi?orie "au cea definiti; !ot fi co#!atii%e cu o iaţ; nor#a%;. Pacientu%@ ca şifa#i%ia ace"tuia treuie ine infor#aţi a"u!ra nece"it;ţii !ractic;rii co%o"to#iei !entru aacce!ta #ai uşor acea"t; "o%uţie tera!eutic;.

Eacuarea !arţia%; a conţinutu%ui co%ic e"te denu#it; co%o"to#ie !arţia%;@ fi"tu%;co%ic; "au fi"tu%; "tercora%; tera!eutic;. Eacuarea tota%; a conţinutu%ui co%ic !oart;nu#e%e de co%o"to#ie tota%; "au anu" artificia%. Ter#enu% de anu" artificia% e"tei#!ro!riu. Co%o"to#ia #ai e"te cuno"cut; şi "u nu#e%e de co%o!roctie.

&ig. ' < Co%o"to#ii a"ociate unei re?ecţii co%ice: A. Co%o"to#ie ter#ina%; >n o!eraţia Hart#ann 0.Co%ecto#ie "eg#entar; cu du%; co%o"to#ie ter#ina%; >n ţea; de !uşc; o!eraţia $o%#annJ C.

Co%o"to#ie tran"er"; %atera%; de !rotecţie du!; co%ecto#ie "ig#oidian; "eg#entar;@ cu "tai%irea >ntr<un

"ingur ti#! a continuit;ţii dige"tie -J

5n conc%u?ie@ co%o"to#ia !oate fi &'e!e'-.ta'e /a, #n#!itent. ,nei'ee#ţii #*i#e( aBnd un caracter "ecundar "au !oate fi unica "o%uţie >ntr<o %e?iuneo"tructi; ino!erai%; >#r;cBnd caracteru% unei interenţii !a%eatie !rinci!a%e.Deta%ii%e te=nice de!ind de #a'a#te',* definiti$ /a, te!&'a'@ de fa!tu% c; e"te ointerenţie !a%eati; "au c; e"te eecutat; >n cur"u% unei o!eraţii curatie.

CECOSTOMIA

I) DE5INIŢIE

Ceco"to#ia e"te interenţia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?; o co#unicaredirect; >ntre cec şi !ie%e. Ca funcţiona%itate@ e"te o fi"tu%; %atera%; a co%onu%ui@ cuindicaţii rare@ caracter te#!orar@ care a"igur;@ !ractic@ nu#ai eacuarea ga?e%or.

II) ISTORICIdeea de a !ractica o co%o"to#ie a!arţine %ui Litre@ >n -+-. Pri#a ceco"to#ie

e"te efectuat; de Pi%%ore@ >n -++1@ !entru a tratata o oc%u?ie.

III) ANATO4IECecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t; e"te #oi%@ >nconurat co#!%et de

!eritoneu. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-* c#@ continu; cecu% !Bn; %a nie%u%

ung=iu%ui =e!atic.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* ace"tei interenţii con"t; >n eacuarea !arţia%; a conţinutu%ui co%ic %a

eterior. Acea"t; co%o"to#ie te#!orar; treuie "; ofere !o"ii%itatea unei "u!ri#;riuşoare de fa!t@ c>nd nu #ai e"te nece"ar;@ co%o"to#ia "e >nc=ide "!ontan.

Atunci cBnd "e !ractic;@ treuie re"!ectate cBtea &'in#i&ii:

• ceco"to#ia treuie "; fie o o!eraţie "i#!%;• co#unicarea cu eterioru% treuie rea%i?at; cBt #ai direct@ !rin inter#ediu% unei

"onde cBnd acea"ta e"te >nde!;rtat;@ orificiu% de co%o"to#ie "e >nc=ide "!ontan• tegu#ente%e din uru% co%o"to#iei treuie !roteate• ceco"to#ia treuie >ngriit; ca orice co%o"to#ie.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e ceco"to#iei "unt rare. Teoretic@ e"te indicat; >n %e?iuni%e o"tructie

a%e co%onu%ui dre!t şi tran"er"@ cu #are di"ten"ie ceca%; şi ri"c de !erforaţie dia"tatic;@ca !ri# ti#! a% unei co%ecto#ii. 5n genera%@ dac; %a!aroto#ia e!%oratorie eidenţia?; o

%e?iune ino!erai%;@ "e !refer; a "e efectua o deriaţie intern;.5n trecut@ "e rea%i?a %a "f;rşitu% interenţii%or c=irurgica%e !e co%onu% oc%u?i@

!entru a reduce o di"ten"ie ga?oa"; i#!ortant;.Cnt'aindi#aţii*e "e refer; %a "ituaţii%e >n care !ot fi !racticate a%te interenţii

*J.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEn ,'-enţ.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%irarea conco#itent;

=idroe%ectro%itic; şi acidoa?ic;@ a"!iraţie ga"tric;@ a"igurarea unui f%u urinaracce!tai%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% şi de?infecţia tegu#ente%or ado#enu%ui.

Sunt nece"are antiio!rofi%aia şi !reenirea accidente%or tro#oe#o%ice.Antiio!rofi%aia e"te foarte i#!ortant; deoarece a redu" incidenţa co#!%icaţii%orinfecţioa"e !o"to!eratorii de %a (Q %a "u -. Antiio!rofi%aia uti%i?ea?; cefa%o"!orinede a '<a şi a (<a generaţie ad#ini"trate i.@ i#ediat !reo!erator şi %a ') de ore

!o"to!erator.

VII) ANESTEZIECeco"to#ia "e !oate rea%i?a cu ane/teie *#a*. "trat cu "trat@ care !er#ite

acce"u% a"u!ra cecu%ui. Ane/teia 'a+idian. şi cea &e'id,'a*. !ot intra >n di"cuţie.Ane/teia -ene'a*.@ cu IT@ !er#ite o e!%orare a#;nunţit; a ado#enu%ui@ o re%aare#u"cu%ar; !erfect;@ "tai%itate =e#odina#ic;@ oigenare corect; şi con"tant;@ confort

c=irurgica% cre"cut@ dar !oate fi contraindicat; de "tarea genera%; a%terat; a !acienţi%orBr"tnici@ taraţi.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oişnuit !entru interenţii%e ado#ina%e #i%ocii "au

#ici. Sunt nece"are un a"!irator şi o "ond; Pe??er.

I) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$,* "e af%; >n decuit dor"a%@ uşor >nc%inat "!re "tBnga. Se trece o "ond;

e?ica%; de %a >nce!utu% interenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aordea?; o ca%eenoa"; centra%;. Pe !erioada interenţiei a fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e

aşea?; %a drea!ta o%nau%ui@ cu un autor >n faţa "a.

De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia i#a#e%onar; !Bn; >n -("u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai o" !o"ii%. CB#!u% o!erator "ede%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e iitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#!ade?i.

) TEHNICA OPERATORIESe !ractic; o inci?ie@ ti! ,c0urne@ >n fo"a i%iac; drea!t;@ cu atenţie %a

de"c=iderea !eritoneu%ui !entru a nu %e?a !erete%e ceca% de"tin". E!%orarea@ atBt cBt ne<o !er#ite inci?ia@ a oţine cBt #ai #u%te date de"!re caitatea !eritonea%;. C;utareacecu%ui e"te faci%; datorit; di"ten"iei ga?oa"e. Cecu%@ cu ande%ete şi f;r; franurie!i!%ooici@ nu treuie confundat cu tran"er"u% "au "ig#oidu%.

&iarea cecu%ui %a !erete e"te nece"ar; !entru a etra!eritoni?a faţa cecu%ui carea fi de"c=i";. Se a%ege nie%u% conenai% aco%;rii !arieta%e@ de oicei !erete%e %atera%dre!t. [uenu reco#and; "; "e de"c=id; cecu% !e tenie cit. 'J. Se trec !atru fire >n U

!rin !eritoneu şi !erete%e ceca%@ >n ce%e !atru !uncte cardina%e@ du!; care "e trec >ntre e%ea%te !atru fire@ care !rind cecu% doar !rin !;tura "ero#u"cu%ar;. &ire%e "u!erior şi

inferior "e >nnoad;@ ce%e%a%te "e trec !rin #uşc=iu% tran"er" şi #icu% o%ic !entru aa"igura o !erfect; etanşeitate@ di#inuBnd ri"cu% >n";#Bnţ;rii "e!tice !eritonea%e. Se faceo ur"; cu dia#etru% de ' c# !e !erete%e ceca%. Se !uncţionea?; cecu% >n #i%ocu%

ur"ei@ >ntre dou; !en"e nu cu i"turiu% e%ectric datorit; !erico%u%ui de e!%o?ieJ şi !rin reşa creat; "e introduce "onda Pe??er '1<(@ cu ciu!erca !arţia% t;iat;. Se "tr>nge ur"aetanşei?Bnd reşa >n uru% "ondei. a doua ur"; "eroa"; !erfectea?; >nfundarea "ondei@firu% ace"teia fiind fiat %a !erete.

Sutura !erete%ui "e face cu dou; fire@ unu% "u!erior şi unu% inferior@ care cu!rindtoate !%anuri%e@ cu ece!ţia !eritoneu%ui. Se fiea?; "onda %a !erete.

I) VARIANTE TEHNICECeco"to#ia rea%i?at; !rin inci?ie i%iac; drea!t; a fo"t co#!%et aandonat;@ fiind

>n%ocuit; !rin co%o"to#ie !e tran"er" "au de i%eo"to#ie. Singura care "e #ai !ractic;e"te ceco"to#ia rea%i?at; >n cur"u% unei %a!aroto#ii@ care de"co!er; o di"ten"ie ceca%;con"iderai%;@ !entru a !reeni o !erforaţie i#inent;&ig. (J.

A 0

C D

&ig. ( < Ceco"to#ia >n cur"u% unei %a!aroto#ii: A. Trecerea "ondei &o%e dinafar; >n;untru@ tran"!arieta%0. Confecţionarea ur"ei şi de"c=iderea cecu%ui !e tenie C. Introducerea "ondei &o%e >n cec şi "trBngerea

ur"ei D. U#f%area a%onaşu%ui şi rea%i?area unei a doua ur"e >n uru% "ondei -J

n #,'/,* ,nei *a&a't!ii !ediane "e de"co!er; cecu% de"tin"@ care a fii?o%at !rin co#!re"e. Se o"er; !unctu% de !e !erete%e ado#ina% care ine >n contactdirect cu cecu%. Se !ractic; o #ic; inci?ie cutanat;@ "e introduce o !en"; din !rofun?i#e"!re "u!rafaţ;@ !en"; care a trage >n caitatea !eritonea%; o "ond; &o%e.

Se rea%i?ea?; o #ic; ur";@ de !referat !e tenie@ cu dia#etru% #ai #are decBtca%iru% "ondei. Cu i"turiu% c%a"ic@ "e !ractic; o #ic; inci?ie >n #i%ocu% ur"ei@ !rincare "e introduce etre#itatea "ondei &o%e cu autoru% !en"ei de di"ecţie. Se u#f%;

a%onaşu% şi "e "trBnge firu% de ur";. Se rea%i?ea?; o a doua ur";@ %a ' ## >n afara !ri#ei@ care "e "trBnge şi firu% ";u "e trece !rin !eritoneu. Se retrage uşor "onda@ ge"tcare aduce cecu% %a !erete. Sonda a fi fiat; %a !ie%e.


Sunt rare@ dat; find "i#!%itatea interenţiei.III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORII

Po"to!erator@ treuie "; ur#;ri# "; nu ia"; "onda şi "; fie !er#eai%;.5ngriiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e co%o"to#ii%or. Sonda e?ica%;

"e "u!ri#; a doua ?i. Sond; de a"!iraţia ga"tric; "e !oate "u!ri#a a doua ?i dac;a"!iratu% nu de!;şeşte * #% >n ') ore. Se re!une dac; o%nau% ar"; "au dac; are#eteori"#. Unii o #enţin !Bbn; %a re%uarea tran?itu%ui cu inconeniente%e cuno"cute.

!erfu?ie intraenoa"; !e ca%e centra%; a a"igura ec=i%iru% =idroe%ectro%itic şineoi%e energetice >n funcţie de !ierderi%e %ic=idiene@ "tarea fi?ic; a o%nau%ui@ionogra#a "anguin; şi urinar;. Du!; re%uarea tran?itu%ui@ !acientu% a !ri#i %ic=ide@

a%i#entaţia a fi re%uat; !rogre"i şi !erfu?ii%e "e >ntreru!. Regi#u% a%i#entar treuieada!tat deficitu%ui de a"orţie a a!ei şi "odiu%ui şi a"enţei dige"tiei ce%u%o?ei. $or fieitate %a!te%e@ carnea gra";@ gr;"i#i%e@ du%ciuri%e@ ce%u%o?a >n ece"@ ;uturi%e reci.

Trata#entu% anticoagu%ant !reenti e"te u"tificat %a toţi o%naii@ date fiindBr"ta şi ri"cu% rea% tro#oe#o%ic a% ace"tei c=irurgii@ >n a"enţa tu%ur;ri%or decoagu%are. Se rea%i?ea?; cu He!arin; >n do?e nor#ocoagu%ante. La !acienţii cu ri"coe?itate@ in"uficienţ; enoa";@ accidente tro#oe#o%iceJ "e recurge %a=e!arinotera!ie continu; >n !erfu?ie intraenoa";. Nu "e a o#ite corectarea=i!oo%e#iei@ ine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de continenţ;.

Antiiotera!ia "i"te#atic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca? de conta#inareintrao!eratorie accidenta%;. E"te indicat; dac; ea#enu% acterio%ogic efectuat din%aau% !eritonea%@ de %a "fBrşitu% interenţiei@ indic; !re?enţa ger#eni%or.

Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii genera%e "unt co#une ca !entru orice interenţieado#ina%; !u%#onare@ cardioa"cu%are@ tro#oe#o%ice@ cerera%eJ@ %egate >n "!ecia%de Br"ta o%nau%ui. Co#!%icaţii%e !arieta%e =e#atoa#e "u!urate@ ace"eJ au "c;?ut caincidenţ; "u -Q datorit; antiio!rofi%aiei. Se !ot !reeni !rin !rotecţia !erete%uiado#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interenţiei. Co#!%icaţii%e urinare a!ar #ai frecent %a

Br"tnici şi au a"!ectu% unei retenţii urinare care i#!une in"ta%area unei "onde e?ica%e.

IV) SECHELE POSTOPERATORII5n ca? de cancer de co%on "e reco#and; c=i#iotera!ia !o"to!eratorie cu *<

f%urouraci% @ >n a"ociere cu Lea#i"o% şi acid fo%inic.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea e"te #ic; şi nu e"te inf%uenţat; de te=nica >n "ine. Su!raieţuirea

e"te de!endent; de oa%a !entru care "<a f;cut deriaţia. Progno"ticu% e"te faorai%@ cuece!ţia canceru%ui.

COLOSTOMIA TRANSVERSĂ Co%o"to#ia tran"er"; con"t; >n de"c=iderea co%onu%ui tran"er" %a !ie%e >n

"co!u% eacu;rii #aterii%or feca%e %a eterior.Co%o"to#ia tran"er"; are indicaţii >n o"trucţii%e co%onu%ui "tBng@ ca ti#!

!re%i#inar >n o!eraţii%e !e co%on şi rect "au !entru !unerea >n re!au" a co%onu%ui di"ta%.Co%o"to#ia tran"er"; e"te@ de oicei@ %atera%; şi "e eecut; a"e#;n;tor

co%o"to#iei i%iace "tBngi %atera%e@ cu une%e &'e#a,ţii:• co%o"to#ia "e rea%i?ea?; trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ !entru a !reeni

eentraţii%e !eri"to#a%e• co%onu% tran"er" treuie e%ierat !e o di"tanţ; de - c# de #are%e e!i!%oon şi

e!i!%oonu% ga"tro<co%ic• dac; uti%i?;# ag=eta@ ea nu "e a aşe?a ori?onta% !entru a nu !rooca tor"iunea

co%onu%ui şi a #e?oco%onu%ui.Inci?ia !erete%ui !oate fi !ara#edian; "au tran"er"a%;@ cu "ecţiunea tecii

dre!tu%ui@ cu di"ocierea #u"cu%aturii "e inci?ea?; !eritoneu%@ "e re!erea?; şi "eeteriori?ea?; co%onu% tran"er"@ e%ierat de #are%e e!i!%oon. Printr<o ?on; aa"cu%ar;din #e?oco%onu% tran"er" "e trece o ag=et; de "tic%; "au un tu de cauciuc !entru a"u"!enda co%onu% %a !erete. Se fiea?; #e?oco%onu% %a !eritoneu şi "e >nc=ide%a!aroto#ia.

Co%o"to#ia tran"er"; e"te #ai ra!id eficace@ dar fiind %a di"tanţ; de tu#or;@ "e"u!ri#; #ai greu >n a% doi%ea ti#! o!erator. Poate !rotea o co%ecto#ie "eg#entar;"ig#oidian; cu re"tai%irea continuit;ţii >n ace%aşi ti#! o!erator.

COLOSTOMIA ILIACĂ STÂNGĂ

I) DE5INIŢIECo%o"to#ia i%iac; "tBng; con"t; >n de"c=iderea co%onu%ui i%eo<!e%in %a !ie%e >n

"co!u% eacu;rii #aterii%or feca%e %a eterior.

II) ISTORIC

Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arţine %ui Litre@ >n -+-. 5n -+3(@ A. Duoi" !ractic; !ri#u% anu" "ig#oidian %a un co!i% cu o i#!erforaţie ana%; (J.

III) ANATO4IECo%onu% "ig#oid !e%inJ continu; de"cendentu% de %a nie%u% #arginii interne a

!"oa"u%ui "tBng !Bn; %a nie%u% erterei S(@ de unde >nce!e rectu%. Co%onu% "ig#oid@ cudi"!o?iţie şi %ungi#e ariai%; ( + c#J@ are for#; de FS şi ocu!; o !arte a cait;ţii

!e%ine. Are ra!oarte cu uteru% şi anea "tBng;@ %a fe#eie@ do#u% e?ica% %a ;rat@

a#!u%a recta%;. E"te >ne%it de !eritoneu@ ce for#ea?; #e?o"ig#oidu%@ de for#;triung=iu%ar;@ cu a?a %a co%on şi Brfu% %a nie%u% ifurc;rii arterei i%iace !ri#itie"tBngi. ,e?o"ig#a confer; #oi%itate "ig#oidu%ui. Ca%iru% co%onu%ui "e #icşorea?; %aace"t nie%@ tenii%e "e di"!er"ea?; ciucurii e!i!%oici "unt #ai nu#eroşi şi "e di"!un !e#ai #u%te rBnduri.

$a"cu%ari?aţia co%onu%ui "ig#oid !roine din artera #e?enteric; inferioar; şira#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar; ia naştere de !e faţa anterioar; a aortei@ cu (c# >naintea ifurcaţiei ace"teia şi "e >ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera=e#oroida%; "u!erioar;. Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e !rinci!a%e:

• co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng şi !artici!;@ !rinra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%an

• trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ ce "e >#!arte >n trei ra#uri "u!erior@ #i%ociu@inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e ecine ra#u% de"cendent din arteraco%ic; "tBng; "u!erioar;@ o co%ic; #edie incon"tant; şi ra#u% "tBng a%=e#oroida%ei "u!erioareJ.Ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian; şi =e#oroida%a "u!erioar; era con"iderat;

c%a"ic dre!t ?on; critic; SudecJ. Din ra#ificarea şi ana"to#o?area artere%or co%ice ianaştere arcada #argina%;@ din care "e de"!rind a"e%e dre!te %ungi şi "curte care "edi"triuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.

Circu%aţia enoa"; e"te re!re?entat; de ena #e?enteric; inferioar;. Se for#ea?;%a nie%u% r;d;cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui !rin unirea ene%or =e#oroida%e cu

trunc=iu% "ig#oidian@ >ncrucişea?; artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ cu care for#ea?;arcu% a"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<euna% !;trun?Bnd >n"!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun; cu ena "!%enic; trunc=iu%"!%eno#e?eraic.

Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reţeaua "u#ucoa"; şi "u"eroa"; şi "ear"; >n ur#;toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii e!ico%ici@ >n contact cu !erete%einte"tina%@ !araco%ici@ di"!uşi !e arcada a"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contactcu artere%e "ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a nie%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare şi centra%i@%a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?; %i#fa >n gang%ionii %ateroaortici"tBngi.

Ineraţia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic !%eu% #e?enteric inferiorJ şi

!ara"i#!atic "eg#ente%e S'@ S(@ S) a%e #;duei "!ina%e şi nerii "acra%i autono#iJ.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* ace"tor interenţii e"te deriarea te#!orar; "au definiti; a

conţinutu%ui co%ic %a eterior. E!%orarea intrao!eratorie a %e?iuni%or e"te foartei#!ortant; >n "tai%irea tacticii o!eratorii !riind atBt nece"itatea co%o"to#iei@ cBt şite=nica cea #ai un; de rea%i?are a "a )J.

Anu"u% i%iac "tBng !oate fi de dou; fe%uri:• anu" te#!orar@ cBnd %e?iunea e"te etir!ai%; şi continuitatea dige"ti; "e !oate

re"tai%i u%terior@ du!; re?ecţie

• anu" definiti@ rea%i?at ca o o!eraţie !a%eati; !entru o %e?iune inetir!ai%; "auca ti#! o!erator du!; o!eraţia Hart#ann "au du!; a#!utaţie.

P'in#i&ii*e du!; care "e rea%i?ea?; corect un anu" "unt:• "; a"igure o deriare efecti; a #aterii%or feca%e %a eterior• "; fie !e cBt !o"ii% continent• "; fie uşor de >nc=i".

Pri#e%e dou; !rinci!ii "unt a%ai%e !entru anu"u% !er#anent@ iar a% trei%ea !entru anu"u% te#!orar. Anu"u% "e !oate rea%i?a:

• >n continuitatea co%onu%ui@ eteriori?Bnd an"a "u care "e creea?; o şican;• !rin >ntreru!erea continuit;ţii co%onu%ui@ deriaţia deenind ter#ina%;.

Se de"criu :0 'e-,*i &ent', 'ea*ia'ea ,nei /t!ii:• %ocu% "to#iei a fi #arcat !reo!erator• "to#ia "e a rea%i?a trecBnd !rin #uşc=iu% dre!t ado#ina%• a"cu%ari?aţia conu%ui "to#i?at treuie "; fi !erfect;• traiectu% !arieta% a !er#ite trecerea uşoar; a dou; degete• atunci cBnd e"te !o"ii%@ "e a trece co%onu% "to#i?at "u!eritonea%

• fiarea "to#iei %a !erete "e face doar %a #e?ou• "e a eita fiarea inte"tinu%ui %a !erete deoarece !redi"!une %a fi"tu%e• #arginea co%onu%ui "e a fia %a ţe"utu% "ucutanat@ nu %a !ie%e• %a "fBrşitu% interenţiei "e a contro%a digita% !er#eai%itatea "to#iei• >n "a%a de o!eraţie@ "e a #onta un "ac tran"!arent ce !er#ite "u!raeg=erea

co%onu%ui "to#i?at.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e "e refer; %a:

• %e?iuni%e o"tructie #a%igne a%e co%onu%ui di"ta%@ rectu%ui şi anu"u%ui@

inetir!ai%e >n care co%o"to#ia e"te "ingura "o%uţieJ "au etir!ai%e@ >n care "e !ractic; o!eraţia Hart#ann "au a#!utaţia ado#ino<!erinea%;@ ca?uri%e graecare rec%a#; un anu" te#!orar@ ur#at u%terior de o!eraţie radica%;@ "teno?e%erecta%e "au anorecta%e@ inf%a#atorii@ !o"ttrau#atice "au radice

• %e?iuni care nece"it; !unerea >n re!au" a tuu%ui dige"ti di"ta% rectite@ fi"tu%erecto<agina%e "au recto<e?ica%e@ !%;gi recta%e@ de?unirea unor ana"to#o?e co%o<recta%eJ "au interenţii !e "eg#ente%e co%orecta%e >n care anu"u% i%iac re!re?int;un anu" de !rotecţie "ituat dea"u!ra ana"to#o?ei.Indicaţii%e #ai rare "e refer; %a %e?iuni trau#atice recta%e din cadru% unor

!o%itrau#ati"#e@ !%;gi recta%e neg%iate care nu !er#it un trata#ent idea%@ %a !acienţii cu"tare genera%; a%terat;@ ca "o%uţie de !rudenţ;@ ca #etod; o!eratorie te#!orar; "au

!re%i#inar; unei co%ecto#ii u%terioare@ cancere genita%e de!;şite cu ina?ia rectu%ui@ oa%a Hir"c=!rung. Co%o"to#ia #ai !oate fi indicat; >n o%u%u"u% neg%iat de co%on"ig#oid care i#!une re?ecţia datorit; necro?ei@ cu aducerea %a !ie%e a ca!ete%or re"tante>n du%; co%o"to#ie du!; 0oui%%<$o%#ann.

Cnt'aindi#aţii*e "unt foarte rare şi "e refer; %a "ituaţii%e >n care "e !ot !racticainterenţii de a#!%oare.


=idroe%ectro%itic; şi acidoa?ic;@ cu a"igurarea f%uu%ui@ go%irea co%onu%ui ter#ina% şide?infecţia tegu#ente%or ado#enu%ui.

E"te nece"ar; antiio!rofi%aia şi !reenirea accidente%or tro#oe#o%ice.

VII) ANESTEZIEAne/teia *#a*.( 'a+idian. /a, &e'id,'a*. intr; >n di"cuţie !entru anu" i%iac

"tBng. Ane/teia -ene'a*.@ cu intuaţie orotra=ea%;@ e"te indicat; >n ca?uri%e >n careanu"u% i%iac >nc=eie o interenţie de a#!%oare.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oişnuit !entru interenţii%e ado#ina%e #i%ocii !e tuu%

dige"ti@ %a care "e adaug; !en"e de co!ro"ta?; şi ag=et; #eta%ic; "au din !%a"tic@"!ecia%; !entru anu".

I) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$,* "e af%; >n decuit dor"a%@ cu #e#re%e "u!erioare >n aducţie %a 4X

!reg;tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at >nregiunea %o#ar; !entru a e!une #ai ine regiunea "u#e?oco%ic;. Se trece o "ond;e?ica%; de %a >nce!utu% interenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aordea?; o ca%e

enoa"; centra%;. Pe !erioada interenţiei a fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "eaşea?; %a "tBnga "au %a drea!ta o%nau%ui@ cu un autor >n faţa "a.De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia i#a#e%onar; !Bn; >n -(

"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a nie%u% f%ancuri%or@ cBt #ai o" !o"ii%. CB#!u%o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e iitoarei inci?ii "e a!%ic; uncB#! ade?i.

) TEHNICA OPERATORIEA) An,/ i*ia# /tn- 1n #ntin,itate) An,/,* &e "a-+et. 4a=d* B:MMMCo%o"to#ia %atera%; i%iac; "tBng; "e rea%i?ea?;@ de oicei@ trecBnd !rin teaca

dre!tu%ui@ du!; ur#;torii ti#!i:

Re!erarea orificiu%ui de "to#ie "e rea%i?ea?; >naintea o!eraţiei@ %a di"tanţ; dere%iefuri%e o"oa"e@ de o#i%ic@ de cicatrici "au !%iuri cutanate@ !e %inia "!ino<o#i%ica%;@intern de #arginea %atera%; a dre!tu%ui ado#ina% &ig. )J. Cu o !en"; "e a!uc; !unctu%re!erat orificiu% cutanat a% iitoarei "to#iiJ@ de%i#itBnd un con cutanat@ a c;rui a?; "e"ecţionea?; cu i"turiu% ţinut ori?onta% &ig. )J. Se "ecţionea?; ţe"utu% ce%u%ar "ucutanatşi@ aungBnd %a foiţa anterioar; a tecii dre!tu%ui@ "e !ractic; o inci?ie crucifor#; &ig. *Jur#at; de di"ocierea >n "en" ertica% a fire%or #u"cu%are cu dou; de!;rt;toare&araeuf "e >nde!;rtea?; fire%e #u"cu%are şi "e !un >n eidenţ; fa"cia tran"er"a%i" şi

!eritoneu%@ care@ %a rBndu% %or@ or fi "ecţionate.

A 0&ig. ) < Co%o"to#ia i%iac; "tBng; %atera%;: A. Re!erau% !reo!erator a% "to#iei cJ 0. Eci?ia unei !a"ti%e

cutanate "u"J şi inci?ia >n cruce a a!onero?ei #uşc=iu%ui dre!t ado#ina% o"J -J

&ig. *. Co%o"to#ia i%iac; "tBng; %atera%;: A. Du!; di"ocierea fire%or #uşc=iu%ui dre!t "e "ecţionea?; >ncruce foiţa !o"terioar; a tecii "a%e 0. Eteriori?area uc%ei "ig#oidiene C. Introducerea ag=etei

tran"#e?oco%ic care a face oficiu% de şican; D. E%ectrocoagu%area "u!rafeţei eterne a iitoarei "to#e@ce a !er#ite de"c=iderea "!ontan; "ecundar; -J

E"te i#!ortant "; "e erifice ca%iru% orificiu%ui #u"cu%oa!onerotic )<* c#J@care "; !er#it; trecerea uşoar; a dou; degete. Se trec dou; fire (< !rin #argini%einci?iei !eritonea%e@ a!oi !rin #e?o"ig#oid. Dou; de!;rt;toare &araeuf@ !%a"ate >ninci?ia !eritonea%;@ !er#it o #ini#; e!%orare@ identificarea co%onu%ui "ig#oid şieteriori?area %ui >n !%ag;@ cu o !en"; atrau#atic; en coeur . CBnd co%onu% nu "eeteriori?ea?;@ "e or "ecţiona ride%e care fiea?; #e?oco%onu%. Se a a%ege %ocu%

iitoarei "to#ii identificBnd cu atenţie an"e%e "a%e aferent; şi eferent; eitBnd o%u%areaan"ei !e care "e !ractic; "to#ia.Pre!ararea co%onu%ui con"t; >n >nde!;rtarea ciucuri%or e!i!%ooici. Peritoneu%

#e?oco%onu%ui e"te inci?at !e ce%e dou; feţe@ >n a!ro!ierea #arginii #e?enterice@ >ntrea"e%e dre!te. Se !ractic; un orificiu >ntre arcada #argina%; şi #arginea #e?enteric;@

!rin care "e introduce o !en"; oc=er@ cu care "e !%a"ea?; o ag=et; &ig. *J. &ire%e de"utur; or fia #e?oco%onu% %a !eritoneu. &acu%tati@ "e fiea?; !eritoneu% din ce%e dou;ung=iuri a%e inci?iei %a #e?ou% ce%or dou; !icioare eteriori?ate a%e an"ei.

Se e%ectrocoagu%ea?; "eroa"a şi #u"cu%ara !e "e#icircu#ferinţa anterioar; aco%onu%ui@ !Bn; %a - c# de !ie%e. Du!; )3 de ore "e de"c=ide "to#ia@ cu un Brf de

!en";@ %a nie%u% ?onei de e%ectrocoagu%are. &acu%tati@ #ucoa"a a fi fiat; %a !ie%e.

?) An,/,* i*ia# /tn- te'!ina*E"te fo%o"it >n c=irurgia co%onu%ui ca ti#! ter#ina% a% o!eraţiei Hart#ann "au a%a#!utaţiei recta%e ado#ino<!erinea%e. Preo!erator@ "e a fia %ocu% "to#iei.

5n ti#!u% di"ecţiei şi a% eere?ei "e a !rotea !eritoneu% !erete%ui antero%atera% a%ado#enu%ui şi "e a a%ege cu #are atenţie nie%u% iitoarei "ecţiuni co%ice@ care adeeni "to#ie. Se a con"era !entru "to#ie un co%on de %ungi#e şi #oi%itate"uficiente@ ine a"cu%ari?at@ care "; in; %a !erete f;r; tracţiune. Uneori@ %a o%naiioe?i "au cu "ig#oid "curt e"te nece"ar; #oi%i?area co%onu%ui "tBng "au e%ierareaung=iu%ui "!%enic@ >nainte de a trece %a efectuarea "to#iei.

Ti#!u% !arieta% e"te a"e#;n;tor cu a% co%o"to#iei %atera%e: eci?ia unei !a"ti%ecutanate@ eci?ia >n cruce a a!onero?ei@ di"ocierea ertica%; a fire%or dre!tu%ui

ado#ina%.

Se !re!ar; tune%u% "u!eritonea% !ornind de %a inci?ia !eritoneu%ui din "!aţiu% !arieto<co%ic@ c;tre orificiu% de "to#ie tune%u% %a"; "; treac; dou; degete. Prin orificiu%de "to#ie@ "e inci?ea?; fa"cia tran"er"a%i" !e degete%e introdu"e >n tune% &ig. 1J@ >ncare "e introduce@ din afar; >n;untru@ o !en"; en coeur care !rinde etre#itateaeteriori?at; a co%onu%ui@ aco!erit; cu o co#!re"; !en"a a aduce co%onu% %a reşa

!arieta%;.

&ig. 1 < Co%o"to#ie ter#ina%; i%iac; "tBng;@ cu tune%i?are: A. Pre!ararea reşei !arieta%e care %a"; "; treac;dou; degete 0. Pre!ararea tune%u%ui "u!eritonea% C. Eteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roi#a% D.

Peritoni?are E. Sutura #uco<"ucutanat; a co%onu%ui "ecţionat %a !erete -J

5n ti#!u% ace"tui ge"t ne a"igur;# c;@ >n traiectu% ";u retro!eritonea%@ co%onu% nue"te co#!ri#at@ cudat "au tor"ionat %a intrarea >n tune% "au %a !ie%e@ c; etra!eritoni?areae"te co#!%et; şi nu %a"; %ier nici un orificiu@ c; etre#itatea "ecţionat; aunge %a !ie%ef;r; tracţiune şi are %ungi#e "uficient;.

&iarea "to#iei "e rea%i?ea?; intraado#ina%@ !rin dou; !uncte care fiea?;#e?o"ig#oidu% %a !eritoneu@ %a nie%u% intr;rii >n tune% şi !e ca%e "u!erficia%;@ !rinfiarea #e?ou%ui %a !%anu% #u"cu%oa!onerotic.

Cu autoru% a 3<- fire %ent re"orai%e "e rea%i?ea?; o "utur; >ntre "u#ucoa"aco%ic; şi ţe"utu% "ucutanat &ig. 1J@ eer"Bnd uşor co%onu% şi rea%i?Bnd o "to#ie >n re%iefde -<' ##. Pentru a eita infecţii%e %oca%e "e !refer; "trBngerea ace"tor fire du!; ')<)3

de ore@ intera% >n care@ >n uru% ca!;tu%ui co%ic@ "e !un #eşe cu iodofor#. CBnd "ede"c=ide "to#ia@ "e a face un tuşeu !entru a erifica !er#eai%itatea "a şi "e ataşea?; o !ung; tran"!arent; de co%o"to#ie !entru a contro%a iai%itatea co%onu%ui.

I) VARIANTE TEHNICESunt %egate de ti!u% anu"u%ui.An,/ i*ia# /tn- te!&'a' 1n #ntin,itateP'#ede,* Ed,a'd ,en, !er#ite rea%i?area unui un anu" i%iac cu !inten. 5n

"ituaţia >n care ace"t anu" "e !ractic; du!; o %a!aroto#ie@ !%a"area anu"u%ui "e face cuuşurinţ;@ !e ?ona de !roiecţie a co%onu%ui &ig. +J 'J.

&ig. + < Co%o"to#ie cu !inten Edouard [uenu: fire >n U care for#ea?; şicana 'J

CBnd co%o"to#ia "e rea%i?ea?; i?o%at@ "e !ractic; o inci?ie ori?onta%;@ %a dou;<trei%aturi de deget de "!ina i%iac; antero"u!erioar; şi "e di"ocia?; fire%e #are%ui o%ic@#icu%ui o%ic şi tran"er"u%ui !Bn; %a !eritoneu@ care e"te inci?at şi fiat cu !atru !en"e.

Se identific; şi "e eteriori?ea?; co%onu% "ig#oid eta%Bnd #e?oco%onu%. Prin ace"ta "etrec dou; fire >n U care "e intre!;trund@ a!oi "e re!erea?; de o !arte şi de a%ta aco%onu%ui f;r; "; "e >nnoade. Dede"utu% ace"tor fire "e trec cBtea fire nere"orai%e@>ntre "eg#ente%e aferent şi eferent a%e "ig#ei@ %a nie%u% #arginii #e?o"tenice@ !e odi"tanţ; de 1 c#. &ire%e >n U "e trec !rin !eritoneu şi !rin #u"cu%atur;@ a!oi "e >nnoad;dea"u!ra a!onero?ei@ >n tracţiune@ ace"tea rea%i?Bnd şicana. Se %igaturea?; şi "e"ecţionea?; ciucurii e!i!%ooici. La nie%u% ande%etei@ %a ce%e dou; ca!ete a%e !%;gii@ "efiea?; an"a "ig#oidian; %a !eritoneu cu fire "e!arate. Se "uturea?; reşa !arieta%;.Trecerea !rin #u"cu%atura %arg; a ado#enu%ui !redi"!une %a eentraţii. De"c=iderea"ig#oidu%ui "e face du!; #ini# )3 de ore !entru a "e crea "uficiente aderenţe care ";>#!iedice !;trunderea conţinutu%ui "tercora% >n ado#en. Inci?ia !e co%on "e face !e

au% teniei@ !e o di"tanţ; de (<) c#@ !e "eg#entu% >n a#onte de !inten.C*/t!ia #, &,nte te-,!enta'. A,d'=Deficienţe%e anu"u%ui cu !inten@ %egate de >ngu"ti#ea angu%;rii şi ri"cu% de

retracţie@ au condu" c;tre %;rgirea "u!rafeţei de angu%are şi crearea anu"u%ui fi cu !uncte. Oit?e%@ >n -334@ a creat o reş; #e?oco%ic;@ !rin care a "uturat !%anuri%e !arieta%e@ !e o di"tanţ; de cBţia centi#etri. Audr@ >n -34'@ fo%o"eşte o inci?ie cutanat;>n for#; de Ω. Se creea?; o reş; >n #e?o"ig#oid@ !rin care "e trece !untea cutanat;care rea%i?ea?; !intenu%. An"a eteriori?at; %a nie% cutanat e"te "ecţionat; tran"for#Bndderiaţia etern; >ntr<un anu" ter#ina% du%u.

Ace"te ariante "e fo%o"e"c rar %a ora actua%;.C) An,/,* i*ia# /tn- te'!ina*Anu"u% >n ţea; de !uşc; "au du%a co%o"to#ie e"te o #oda%itate de deriaţie

ece!ţiona%;@ care "<a !racticat >n trecut >n "ituaţii de urgenţ; "au >n condiţii o!eratorii !recare@ >n care re?ecţia nu !utea fi ur#at; de refacerea continuit;ţii dige"tie@ a#e%eca!ete fiind adu"e %a !erete "u for#a unui anu" iorificia%. Du!; de"c=iderea cait;ţii

!eritonea%e "e aduce >n !%aga !arieta%; din fo"a i%iac; "tBng;@ >n %ocu% iitoareico%o"to#ii@ an"a "ig#oidian; !urt;toare de tu#or; ce%e dou; an"e cudate or fi "uturate>ntre e%e !rin !uncte "e!arate@ !e o di"tanţ; de - c#. Peritoneu% !arieta% "e a fia %a"eroa"a an"e%or inte"tina%e eteriori?ate.

C*/t!ia !a-neti#. B5i-) MContinenţa co%o"to#iei "e !oate a"igura cu autoru% unei !rote?e #agnetice

co#!u"e din dou; !ie"e: Kfe#e%a a%c;tuit; dintr<un ine% #agnetic cu dia#etru% etern

de )3 ## şi K#a"cu%u% for#at dintr<un ca!ac !re;?ut cu un uşon %ung de ( c#@ cudia#etru% de - c#@ care oturea?; %u#enu% ine%u%ui.Ine%u% #agnetic e"te a#!%a"at >ntr<o %o; creat; !e faţa anterioar; a a!onero?ei@ %anie%u% orificiu%ui iitoarei co%o"to#ii@ !rin care "e trece an"a co%ic; #ontat; >n anu"ter#ina%. Ca!acu% "e ataşea?; aia du!; -* ?i%e@ %a >nce!ut inter#itent@ #;rindu<"e

!rogre"i durata a!%ic;rii. Ace"t "i"te# nu "e !oate #onta %a diaetici@ oe?i@ !acienţicaşectici "au cu tu%ur;ri de conştienţ;. ,ontarea ine%u%ui #agnetic "e face >n condiţii !erfecte de a"e!"ie. Di"!o?itiu% e"te "cu#! şi treuie >nde!;rtat >n ca? de "u!uraţie 'J.

A 0

&ig. 3 < Co%o"to#ie #agnetic;. A. Cu ade?i 0. Cu uşon 'J

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt rare@ dat; find "i#!%itatea interenţiei.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORII

Du!; interenţie@ !e !erioada !Bn; cBnd anu"u% a >nce!e "; funcţione?e@ "e orface !an"a#ente cu co#!re"e a"e%inate "au i#!regnate cu "o%uţii de antiiotice.Anu"u% a fi !an"at "e!arat faţ; de !%aga de %a!aroto#ie şi "e a contro%a ?i%nicdeoarece@ uneori@ are tendinţa de retractare >n ado#en 4J.

Anu"u% "e de"c=ide du!; dou; ?i%e de %a o!eraţie dac; e"te nece"ar@ u?e%eco%onu%ui "ecţionat "e "uturea?; %a ţe"utu% "ucutanat. Eentua%u% retuş a% anu"u%ui !oatei#!une@ uneori@ =e#o"ta?a cu fire >n 6 a a"e%or din !erete%e co%ic.

De oicei@ tran?itu% "e reia a )<a ?i !o"to!erator >n ca? de >ntBr?iere "ead#ini"trea?; %aatie "au "e face o c%i"#; a ontu%ui co%ic !roi#a% cu "o%uţie u%eioa";.Un contro% digita% a% anu"u%ui ne ofer; date de"!re ca%iru% şi traiectu% ";u. Dac; "<area%i?at un anu" !e ag=et;@ acea"ta "e !oate "u!ri#a du!; -*<' de ?i%e. 0o%nau% a fi

>n;ţat "; !;"tre?e un regi# a%i#entar !entru a aea "caun con"i"tent@ !uţin #iro"itor@ %aore regu%ate >n genera% de dou; ori !e ?iJ. Rea%i#entarea !o"to!eratorie "e face

!rogre"i. Regi#u% a%i#entar treuie "; fie ariat@ cu a!ortu% tuturor !rinci!ii%ora%i#entare@ f;r; re?iduuri. Se or eita %egu#e%e er?i@ fructe%e@ a%i#ente%e ogate >nce%u%o?;@ %a!te%e@ "o"uri%e@ a%i#ente%e ogate >n co%agen.

La una funcţionare a anu"u%ui concur; te=nica o!eratorie@ regi#u% a%i#entar@in"truirea o%nau%ui.

A!aratu% de contenţie treuie eact ada!tat %a fiecare o%na@ %a fiecare "ituaţie.Ei"t; o !reocu!are continu; !entru >#un;t;ţirea a!arate%or de contenţie. Pungi%e deunic; fo%o"inţ; !ot fi >n%ocuite cu ce%e ce "e !ot ida. Pungi%e ade?ie "e fiea?; %a"to#ie !rintr<o "u!rafaţ; ade?i; =i!oa%ergic;. Dac; ei"t; e"coriaţii !eri"to#a%e "efo%o"eşte un !rotector cutanat natura% araaJ "au "intetic "to#a=e"ieJ. Dac; a!are"coriaţii >ntin"e "e fo%o"e"c !ungi fiate %a centur;.

Regi#u% a%i#entar a fi indiidua%i?at >n funcţie de ti!u% de co%o"to#ie@ to%eranţaşi oiceiuri%e a%i#entare indiidua%e. Pentru anu"u% i%iac "tBng@ a%i#entaţia !oate finor#a%; deoarece #ecani"#e%e de re"orţie "unt con"erate integra%. $or fi eitate%egu#inoa"e%e@ ar?a@ %a!te%e crud deoarece !roduc ga?e. 0o%nau% a fi ine in"truit >n

!riinţa regi#u%ui a%i#entar@ de iaţ; şi cu# "e >ngrieşte anu"u%@ igiena %oca%; fiind

foarte i#!ortant;.C!&*i#aţii*e &/t&e'at'ii !ot fi !recoce şi tardie.Co#!%icaţii%e &'e##e "unt:

• retracţia "au reintegrarea co%onu%ui "au a an"ei eteriori?ate >n ado#enretracţia ontu%ui inferior %a un anu" cu !inten e"te re%ati frecent; retracţia

!oate fi ti#!urie "au tardi; cBnd "e !roduce i#ediat denot; o e%ierareinco#!%et;@ cu o fiare "u tracţiune a inte"tinu%ui oe?itatea !oate faori?aacea"t; co#!%icaţie de oicei@ retracţia "e face !rogre"i@ anu"u% fiind >ngro!at>n !erete%e ado#ina%@ fa!t ce duce %a dificu%t;ţi de eacuare a #aterii%or feca%e"e i#!une reinterenţia@ cu de"c=iderea cait;ţii !eritonea%e@ e%ierarea an"eico%ice şi confecţionarea unui nou anu" >n condiţii confortai%e

• necro?a an"ei@ ace"u% şi fi"tu%a !eri"to#a%;@ ei"ceraţia !ara"to#a%; treuierecuno"cute şi o!erate >n urgenţ;

• oc%u?ia #ecanic; a inte"tinu%ui "uţire !rin "trangu%are >ntr<o reş; co%o!arieta%;i#!une un diagno"tic !recoce şi interenţie i#ediat;.Co#!%icaţii%e ta'di$e "unt: #ecanice "teno?a@ !ro%a!"u% "to#a%@ eentraţiaJ şi

infecţioa"e.Steno?a "e >ntB%neşte rar şi e"te@ de oicei@ con"ecinţa unui defect de te=nic; %a

confecţionarea anu"u%ui@ care "<a retractat. Poate deter#ina o fa%"; diaree şi nece"it; ocorecţie c=irurgica%; !entru refacerea unei "to#ii adecate.

Pro%a!"u% co%o"to#iei@ re%ati frecent@ !oate fi@ uneori@ i#!re"ionant@ aungBnd

%a o %ungi#e de -<' c#. Anu"u% co%ic !ro%aat funcţionea?; !ro"t@ >ngreunea?; !rote?area@ "e !oate inf%a#a fiind "u"ce!tii% de "trangu%are cu necro?; şi co#!%icaţii !eritonea%e "ecundare grae. $a fi >ntotdeauna neoie de o reinterenţie@ care con"t; >nre?ecţia "eg#entu%ui !ro%aat@ du!; e%ierarea "to#ei@ cu o nou; fiare %a !erete şi %a

!ie%e.Un ca? !articu%ar >% !re?int; !ro%a!"u% a"ociat cu o eentraţie !ara"to#a%;@ care

"e !oate >ntB%ni şi "e!arat.Pentru eentraţii%e !ara"to#a%e e?i Ca!. Eentraţii.Infecţii%e cutanate a!ar du!; diferite intera%e de ti#! şi "e !re?int; ca

f%eg#oane@ ace"e "i#!%e@ ace"e "tercora%e. Se !ot de"c=ide "!ontan %a eterior "au !otfu?a >n !eritoneu. Se tratea?; !rin inci?ie şi drena.

IV) SECHELE POSTOPERATORIISec=e%e%e !o"to!eratorii "unt rare şi !ot fi %egate de continenţa anu"u%ui@

>ntreţinerea %ui şi ada!tarea %a "ituaţia nou creat;@ nu rareori "e#na%Bndu<"e !ro%e#e !"i=ice %a !urt;torii de anu" i%iac.

Continenţa !oate deeni rea%; >n ti#! !rin condiţionarea atent;@ cu "caune %a orefie@ regi# a%i#entar adecat şi ad#ini"trarea de a"orante !entru ga?e%e inte"tina%e.

5ngriirea anu"u%ui con"t; >n !;"trarea unei igiene %oca%e !erfecte şi fo%o"irea defi%tre şi !u%eri de?odori?ante. Igiena %oca%; e"te i#!ortant; !entru "to#i?at@ e% fiindre"!on"ai% de >ntreţinerea "to#iei. Se or eita "u"tanţe%e iritante eter@ a%coo%@ a%coo%iodat@ anti"e!tice@ detergenţiJ şi !ungi%e trau#ati?ante !entru !ie%e. S!;%atu% cu a!; şi";!un e"te cea #ai un; #etod;. Pie%ea !eri"to#a%; treuie "; fie u"cat;. 5n ca? dea!ariţie a ero?iuni%or !eri"to#a%e@ "e a a!%ica %oca% eo?in; a!oa";.

A"!ecte%e !"i=o%ogice con"tituie o !ro%e#; "erioa"; a "to#i?atu%ui. Cu toatee!%icaţii%e !reo!eratorii@ de aia du!; o!eraţie !acientu% a rea%i?a ce "e >ntB#!%; cu e%@fa!t ce a aea un i#!act "erio". Se a ada!ta #ai greu "au #ai uşor >n funcţie de #ediude !roenienţ;@ ;r"t;@ nie% inte%ectua%@ !rofe"ie@ ti!u% de "i"te# nero". Sto#ia a fiacce!tat; #ai uşor dac; i "e e!%ic; !acientu%ui c; nu e"te o infir#itate@ ci !reţu%

indec;rii de o oa%; gra;. $iaţa "ocia%; a "to#i?aţi%or a deenit nor#a%; datorit; !rogre"e%or >n "to#atera!ie@ !rote?;rii !erfecte a anu"u%ui. Sto#i?aţii !ot !%eca >necur"ii@ !ot face "!ort@ !ot conduce o #aşin;@ !ot !ractica orice #e"erie %uBnd o "eriede !recauţii. Autoru% acordat "to#i?aţi%or de c;tre "to#atera!eut@ a"i"tent; "!ecia%i?at;>n >ngriiri%e "to#e%or@ e"te foarte i#!ortant atBt >n "!ita%@ cBt@ #ai a%e"@ %a do#ici%iu.C%uuri%e şi a"ociaţii%e "to#i?aţi%or !ot contriui %a re?o%area !ro%e#e%or ace"tor

!acienţi.0o%naii cu neo!%a"# de rect o!erat şi co%o"to#ie treuie di"!en"ari?aţi

!o"to!erator !entru a "ur!rinde o eentua%; recidi; "au de?o%tarea unei %e?iuni#etacrone@ a c;ror de!i"tare >n ti#! uti% !er#ite une%e ge"turi cu cert; a%oaretera!eutic; !entru !re%ungirea ieţii "au@ ce% !uţin@ !entru >#un;t;ţirea ca%it;ţii ieţii

ace"tor o%nai. Pacienţii cu neo!%a"# de?o%tat !e !o%i!i "au tu#ori i%oa"e treuiecontro%aţi co%ono"co!ic %a 1<-' %uni. Eo%uţia !o"to!eratorie a unui cancer de rect o!erat"e !oate #anife"ta diferit. Recidie%e %oca%e !ot fi@ uneori@ tratate c=irurgica% dac; nuei"t; #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e difu?e care@ din !;cate@ >n"oţe"c de"eorirecidie%e %oca%e. ,eta"ta?e%e "o%itare de %a nie%u% "eroa"ei !eritonea%e@ ficatu%ui "au

!%;#Bni%or@ "e !ot re?o%a c=irurgica%. eo%uţie !articu%ar; a neo!%a?ii%or rectoco%ice ore!re?int; canceru% #etacron %oca%i?at %a di"tanţ; de "ediu% tu#orii iniţia%e.

V) REZULTATE( PROGNOSTICDe!ind de afecţiunea !entru care "<a efectuat co%o"to#ia şi de %oca%i?area

anu"u%ui. Efectuat; cu indicaţie corect; şi acurateţe te=nic;@ co%o"to#ia are re?u%tate une.

NCHIDEREA COLOSTO4IEI,o#entu% >nc=iderii anu"u%ui e"te i#!u" de afecţiunea de a?; !entru care "<a

f;cut co%o"to#ia şi de condiţii%e %oca%e. 5n #aoritatea ca?uri%or@ "e i#!une o !au?; decBtea ";!t;#Bni !entru #aturi?area anu"u%ui@ indecarea tegu#ente%or din ecin;tate şidi"!ariţia feno#ene%or inf%a#atorii co%ice. Unii autori con"ider; c; un anu" deriati nue"te >nc=i" definiti >nainte de 1 ";!t;#Bni@ indiferent de cau?a !entru care "<a efectuat+J. Pro%e#e%e te=nice "unt ariate@ de %a ca?uri foarte "i#!%e@ !Bn; %a ca?uri careo%ig; %a re?ecţia anu"u%ui şi a co%onu%ui@ ur#at; de re"tai%irea tran?itu%ui !rin

ana"to#o?; co%o<co%ic;. 5n toate ca?uri%e co%onu% treuie ine !reg;tit@ ca !entru eere?aco%ic;.5n ca?u% anu"u%ui cu !inten@ %a care nu "<a efectuat "utura co%o!arieta%; şi

de"c=iderea co%ic; a fo"t efectuat; !e o >ntindere #ic;@ deco%area co%o!arieta%; e"tefaci%;@ inte"tinu% !utBnd fi uşor eteriori?at şi co%orafia "e !oate face >n condiţiietra!eritonea%e une. Sutura reşei co%ice "e face cu fire "e!arate iner"ante. Sereintroduce an"a co%ic; >n ado#en şi "e >nc=ide reşa !arieta%; cu drena.

5n "ituaţii%e >n care "i#!%a deco%are a an"ei eteriori?ate nu e"te !o"ii%;@ "e !rocedea?; %a eci?ia >n %oc a ?onei de co%o"to#ie !e ca%e intra!eritonea%;. Se >nc=ideorificiu% de "to#ie@ a!oi "e face o inci?ie circu%ar; >n uru% co%o"to#iei e%ierBndu<"ean"a de reşa #u"cu%oa!onerotic;. Se de?in"er; co%onu% de aderenţe%e !eritonea%e

eteriori?Bndu<"e anu"u% >#!reun; cu "eg#ente%e de co%on "u!ra< şi "uacentederiaţiei. Se !ractic; eere?a ?onei de aco%are co%o!arieta%; !;"trBndu<"e !erete%e

!o"terior a% co%onu%ui@ du!; care "e !ractic; "utur; co%o<co%ic;@ cu fire "e!arate >n dou; !%anuri@ re"tai%indu<"e continuitatea dige"ti;. Se reintegrea?; co%onu% >n caitatea !eritonea%; şi "e "uturea?; !erete%e >ntr<un "ingur !%an@ cu drena. E"te nece"ar;antiio!rofi%aia.

COLOSTO4IA LAPAROSCOPICFPri#a co%o"to#ie %a!aro"co!ic; a fo"t !racticat; de Lange@ >n -44- 3J.

Aantau% %a!aro"co!iei e"te ace%a c; !oate !reci?a ino!erai%itatea unui cancerrectoco%ic@ "ituaţie >n care "e decide efectuarea unui anu" >n continuitate.

0o%nau% e"te aşe?at >n decuit dor"a%. Tegu#ente%e "e de?infectea?; şi "e !%a"ea?; c>#!uri "teri%e ade?ie. Se in"ta%ea?; o "ond; na?oga"tric; şi una urinar;. Sein"tituie !neu#o!eritoneu% şi "e introduce trocaru% o!tic "uo#i%ica%. Se #ai introduceun trocar de - ## >n fo"a i%iac; "tBng;@ !e %ocu% unde@ !reo!erator@ "<a #arcat !o?iţiaco%o"to#iei ce% #ai ade"ea@ acea"ta "e g;"eşte %a #i%ocu% di"tanţei "!ino<o#i%ica%e&ig. 4J.

Ce% #ai i#!ortant ti#! >% con"tituie e!%orarea %a!aro"co!ic; a >ntregii cait;ţi !eritonea%e@ care a a!recia "ediu% şi "tadiu% %e?iunii şi a indica #oda%itatea deco%o"to#ie.

&ig. 4 < A#!%a"area trocare%or >n co%o"to#ia %a!aro"co!ic; 1J

An"a co%ic; ce ur#ea?; a fi adu"; !entru co%o"to#ie e"te #oi%i?at;%a!aro"co!ic@ "e e%ierea?; "au nu #e?ou%@ du!; care "e etrage an"a #;rind inci?ia de%a %ocu% de in"erţie a trocaru%ui inferior "tBng. An"a co%ic; e"te eteriori?at; cu o !en";0acoc de - ##. Se !ractic; a!oi o inci?ie e%i!tic; %a nie%u% !ie%ii@ >n uru% "itu"u%uide trocar şi "e %;rgeşte acea"t; ?on; ada!tBnd<o di#en"iuni%or an"ei co%ice. Sunte%ierate eentua%e%e aderenţe nor#a%e "au !ato%ogice@ care %i#itea?; #oi%i?areaco%onu%ui "ig#oid@ !entru ca an"a "; aung; %ier %a !erete%e ado#ina% anterior.

Nu "e !;trunde cu di"ecţia >n caitatea !eritonea%;. dat; confecţionat; ferea"tra !arieta%; !entru "to#ie@ nu#ai !eritoneu% #ai ra#Bne >ntre conţinutu% cait;ţii !eritonea%e şi cB#!u% o!erator. Prin ace"t orificiu "e trag trocaru%@ cu !en"a 0acoc şi

an"a "ig#oidian;. An"a "e fiea?; %a !eritoneu@ du!; care ti#!ii "unt "i#i%ari te=niciic%a"ice.

Du!; fiarea an"ei %a !eritoneu@ ae# #ai #u%te !o"ii%it;ţi:• rea%i?area unui anu" %atera%@ care "e de"c=ide i#ediat "au du!; )3 de ore@ du!;

#aturarea "a• nu#ai ca!;tu% di"ta% a% an"ei !oate fi >nc=i" cu un "ta!%er TA<**@ iar ca!;tu%

!roi#a% r;#Bne de"c=i" şi fiat >n !o?iţie ter#ina%; %a ţe"utu% "ucutanat

ca!;tu% !roi#a% !oate fi de"c=i" şi du!; ')<)3 de ore@ du!; ce "e #aturea?;• ce%e dou; ca!ete a%e an"ei co%ice "ig#oidiene !ot fi >nc=i"e şi "ecţionate cu

"ta!%eru% GIA ca!;tu% di"ta% "e reintroduce >n !eritoneu@ iar ca!;tu% !roi#a% "ede"c=ide >n co%o"to#ie %atera%; du!; #aturare.,ai !ute# #enţiona co%o"to#ia ter#ina%;@ care "e rea%i?ea?; du!; o!eraţia

Hart#ann "au du!; a#!utaţia ado#ino!erinea%; e?i ca!ito%e%e re"!ectieJ.

?I?LIOGRA5IE-. Cui%%eret 8. Le" cancer" co%iZue". ,ed"i,cGra<Hi%%@ -434@ !g. **<*3'. Ione"cu G. co%a. C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%u<Na!oca@ -43)@ !g. 4(<-*

(. Norton 8. A. co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence@ S!ringer $er%ag@ '-@ !g.11+<+1'). R;du%e"cu D.@ L. 0e%uşic; Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@-444@ !g. -*+<-4'*. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. -4(<'11. Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. )-<)'+. Si#ici P. E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. (**<(+)3. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. '-*<''-4. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. --3<-'--. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -3)<-43

CAPITOLUL VI REZECŢII GASTRICE

I) DE5INIŢIERe?ecţia ga"tric; e"te interenţia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;

>nde!;rtarea a '( di"ta%e din "to#ac (* din ce% di%atatJ >n "eg#entu% >nde!;rtat "einc%ude şi "eg#entu% uta!i%oric a% !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui.

II) ISTORICLa '- ianuarie -33-@ %a $iena@ C=ri"tian A%ert T=eodor ?i**'t+@ a rea%i?at cu

"ucce" !ri#a re?ecţie ga"tric; !entru cancer. 0ontu% ga"tric a fo"t ana"to#o?at direct cuduodenu%@ o!eraţia fiind cuno"cut; "u denu#irea de ga"trecto#ia 0i%%rot= I. La -*ianuarie -33*@ 0i%%rot= a rea%i?at !ri#a ga"trecto#ie >n care ontu% ga"tric şi duodenu%au fo"t >nc=i"e@ re"tai%irea tran?itu%ui rea%i?Bndu<"e !rin ga"tro<euno"to#ie anterioar;.Ace"t ti! de interenţie a r;#a" >n %iteratur; "u denu#irea de 0i%%rot= II +J.

III) ANATO4IESt!a#,* e"te !orţiunea cea #ai di%atat; a tuu%ui dige"ti "udiafrag#atic. Are

for#a %iterei 8@ cu o !orţiune ertica%; #ai %ung; şi o !orţiune ori?onta%; #ai "curt;.Sto#acu% "e g;"eşte >n !re%ungirea e"ofagu%ui %a nie%u% cardiei şi "e continu; cuduodenu% %a nie%u% "fincteru%ui !i%oric. Pre?int; dou; feţe@ anterioar; şi !o"terioar; şi

dou; #argini@ drea!t; #ica curur;@ conca;J şi "tBng; #area curur;@ cone;J. Areo %ungi#e de '* c#@ %;ţi#ea #ai#; >ntre dou; cururi de -' c# şi o di"tanţ; >ntre ce%edou; feţe de 3 c# ca!acitatea "a e"te de -( c#c. Se g;"eşte "ituat >n etau%"u!ra#e?oco%ic@ >n %oa ga"tric;@ de%i#itat; >n "u" de diafrag#@ anterior de !erete%eado#ina%@ inferior de co%on cu #e?oco%onu% tran"er"@ %a drea!ta de %oa =e!atic; şi

!o"terior de %oa !ancreatic;. ,i%oace%e de fiare "unt: continuitatea cu e"ofagu% şiduodenu%@ !edicu%ii a"cu%oneroşi@ e!i!%oonu% ga"tro<=e!atic@ ga"tro<co%ic@ ga"tro<"!%enic şi %iga#entu% ga"tro<frenic.

P'ţi,nea $e'ti#a*.@ #ai o%u#inoa";@ di%atat; "acu%ar@ cu!rinde '( din "to#acşi e"te >#!;rţit; >n: ?ona cardia%;@ de ) c#@ care core"!unde cardiei şi conţine g%andecardia%e fundu"u% forniu%J "ituat dea"u!ra ori?onta%ei care trece !rin cardia cor!u%

ga"tric@ "ituat "u acea"t; ori?onta%; !Bn; %a ertica%a care continu; #ica curur; %anie%u% ung=iu%ui.

P'ţi,nea 'inta*.@ nu#it; şi !i%oric;@ e"te #ai >ngu"t;@ de for#; tuu%ar; şicu!rinde trei#ea di"ta%; a "to#acu%ui. Se >ntinde de %a ertica%a care continu; #icacurur; !Bn; %a !i%or@ #arcat de ena !re!i%oric;. Acea"t; !orţiune are dou; "eg#ente:antru% !i%oric e"tiu%u%J@ uşor di%atat şi cana%u% !i%oric@ ci%indric@ >ngu"t şi "curt de (<*c#.

Sto#acu% "e g;"eşte >n etau% ado#ina% "u!erior şi core"!unde e!iga"tru%ui şi=i!ocondru%ui "tBng@ fiind a"cun" de o%ta diafrag#atic; şi de ficat. &aţa anterioar;@c=irurgica%;@ are o !orţiune toracic;@ care core"!unde "!aţiu%ui "e#i%unar a% %ui Traue şio !orţiune ado#ina%;@ aco!erit; de ficat@ !erete%e anterior a% ado#enu%ui >n triung=iu%Lae de%i#itat de carti%au% co"ta% I6 dre!t@ I6 "tBng@ ifoidJ. &aţa !o"terioar; a"to#acu%ui for#ea?; !erete%e anterior a% ur"ei o#enta%e şi are ra!orturi cu !ancrea"u%

CAPITOLUL

:<

cor!orea%@ artera "!%enic;@ !o%u% "u!erior a% rinic=iu%ui "tBng@ "u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@#e?oco%onu% tran"er". ,ica curur; are o !orţiune ori?onta%; şi una ertica%;@ care "e>ntB%ne"c %a nie%u% ung=iu%ui ofer; in"erţie #icu%ui e!i!%oon şi con"tituie un eritai%=i% a% "to#acu%ui deoarece !e ea "e g;"eşte arcada #icii cururi@ nerii ag anterior şiag !o"terior. ,ica curur; core"!unde %ou%ui caudat@ aortei@ trunc=iu%ui ce%iac şi

!%eu%ui "o%ar şi de%i#itea?; regiunea ce%iac; a %ui Lu"c=a. ,area curur; are ra!orturicu co%onu% tran"er"@ de care e"te %egat; de e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"eşte %adi"tanţ; de - c# arcada #arii cururi şi cu "!%ina@ de care e"te %egat; !rin e!i!%oonu%ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"e"c artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; şi a"e%e "curte.

Pe'ete*e -a/t'i#@ gro" de ( ##@ are o tunic; "eroa";@ una #u"cu%ar; for#at; dinfire %ongitudina%e@ circu%are şi o%iceJ@ o tunic; "u#ucoa"; şi una #ucoa";.

A'te'e*e "to#acu%ui !roin din trunc=iu% ce%iac. Pe #ica curur; "e g;"eştearcada #icii cururi@ du%;@ for#at; din ana"to#o?a arterei !i%orice@ ra# din =e!atic; cuartera coronar;@ ra# din trunc=iu% ce%iac. Arcada #arii cururi@ "ituat; %a - c# deacea"ta@ e"te for#at; din ana"to#o?a arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te@ ra# din ga"tro<duodena%; şi artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;@ ra# din artera "!%enic;. 5n ?ona fundu"u%ui

ga"tric "e cBtea artere ga"trice "curte care irig; forniu%.Vene*e ur#ea?; un traiect@ >n genera% !ara%e% cu ce% a% artere%or@ şi "unt triutare

enei !orte. $ena coronar; şi ena !i%oric; "e ar"; direct >n ena !ort;. $ene%e ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; şi ga"trice "curte "e ar"; >n ena "!%enic;. $ena ga"tro<e!i!%ooic;drea!t; "e ar"; >n ena #e?enteric; "u!erioar;. 5n regiunea cardiei@ ena coronar; şiene%e e"ofagiene inferioare rea%i?ea?; o i#!ortant; ana"to#o?; !orto<ca;.,icrocircu%aţia !erete%ui ga"tric are i#!ortanţ; >n "tai%irea circu%aţiei co%atera%e du!;%igatura !edicu%i%or a"cu%ari >n interenţii%e c=irurgica%e@ "to#acu% !utBnd fi fo%o"it cagrefon >n e"ofago!%a"tie.

Li!fati#e*e "unt di"!u"e >n trei reţe%e@ #ucoa";@ "eroa"; şi "u"eroa";@ !rin care%i#fa e"te drenat; "!re !ri#e%e re%ee gang%ionare. Du!; şcoa%a a!one?;@ "to#acu% are:< -',&,'i de *i!fnd,*i( di/&,/e 1n 8 /taţii:

• "taţia N- cu!rinde gru!uri%e !aracardia% dre!t -J şi "tBng 'J@ a% #icii cururi(J@ a% #arii cururi )J@ %i#fonodu%ii "u!ra!i%orici *J şi "u!i%orici 1J

• "taţia N' cu!rinde %i#fonodu%ii "ituaţi !e artera coronar; +J@ !e artera =e!atic;co#un; 3J@ ai trunc=iu%ui ce%iac 4J@ ai =i%u%ui -J şi ai arterei "!%enice --J

• "taţia N( cu!rinde %i#fonodu%ii %iga#entu%ui =e!ato<duodena% -'J@retroduodeno!ancreatici -(J@ cei de %a originea arterei #e?enterice "u!erioare-)J

• "taţia N) inc%ude %i#fonodu%ii de %a originea arterei co%ice #edii -*J şi cei%o#oaortici -1J.

Ne'$ii !roin din nerii agi şi din !%eu% ce%iac "i#!aticJ. Trunc=iu% aga%anteriorag "tBngJ d; )<- ra#uri ga"trice@ inc%u"i neru% !rinci!a% anterior a% #iciicururi Lataret şi '<) ra#uri =e!atice !entru ficat@ e?icu%a i%iar; şi !i%or. Trunc=iu%aga% !o"terior d; ra#uri ga"trice@ din care una #ai i#!ortant; neru% !rinci!a%

!o"terior a% #icii cururiJ@ şi ra#uri ce%iace !entru !%eu% ce%iac. Ineraţia "i#!atic; !roine din nerii "!%an=nici@ care aung %a !%eu% ce%iac@ de unde !orne"c ra#uri !eriarteria%e "!re "to#ac.

D,den,* e"te !ri#a !orţiune fi; a inte"tinu%ui "uţire e"te "ituat !rofund !eco%oana ertera%;. E"te >nconurat de co%onu% tran"er". Are for#; de !otcoa;@ cuconcaitatea orientat; >n "u" şi "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui. 5nce!e%a nie%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor erterei L-@ "e >ndrea!t; >n "u" şi "!re drea!ta !Bn;%a nie%u% co%etu%ui e?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu% "u!erior. De aici de"cinde de<a%ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e ertere%e L'<L(@ !Bn; %a !o%u% inferior a%

rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 5n continuare@ "e>ndrea!t; tran"er"a% !e"te ertera L)@ a!oi urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "u#e?oco%onu% tran"er" !Bn; %a ung=iu% duodeno<euna%. Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru

!orţiuni: !ri#a !orţiune "u!erioar;@ "u=e!atic;@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu%"u!erior a doua !orţiune@ de"cendent;@ ţine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferior a

treia !orţiune@ ori?onta%;@ !reertera%; a !atra !orţiune@ a"cendent;.Pri#a !orţiune a duodenu%ui are !atru feţe şi !re?int; ur#;toare%e ra!orturi: faţaanterioar; ine >n ra!ort cu %ou% !;trat a% ficatu%ui şi co%etu% e?icu%ar faţa !o"terioar;e"te >ncrucişat; de co%edoc@ ena !ort; şi artera ga"tro<duodena%; şi core"!undee"tiu%u%ui ur"ei o#enta%e faţa "u!erioar; ofer; in"erţie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic şide%i#itea?; >n o" =iatu"u% %ui Oin"%o faţa inferioar; ine >n ra!ort cu ca!u%

!ancrea"u%ui şi cu #are%e e!i!%oon. Pri#a !orţiune a duodenu%ui are un "eg#ent iniţia%#oi%@ >nconurat de !eritoneu@ u%u% duodena% noţiune radio%ogic;J şi un "eg#ent

!o"tu%ar fi@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.P'i!a an/. e,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<euna%@ e"te "ituat; !e

f%ancu% "tBng a% co%oanei ertera%e. S!re deo"eire de duoden@ !re?int; dea un #e?ou

care >i !er#ite o #oi%i?are "uficient;.4e#*n,* t'an/$e'/ %eag; co%onu% tran"er" de !erete%e ado#ina% !o"terior.

Ace"ta "e fiea?; !e co%on %a nie%u% teniei "u!erioare. R;d;cina "a trece !e"te !o%u%inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ a doua !orţiune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #argineaanterioar; a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faţa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng. ,e?oco%onu%tran"er" conţine neri@ a"e de "Bnge şi %i#fatice artera co%ic; #edie@ arcada Rio%anJ şi>nc=ide >n o" ur"a o#enta%;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$e*e re?ecţiei ga"trice !entru u%cer erau: oţinerea unui "to#ac

=i!o"ecretor şi =i!oacid !;"trarea unui re?eror ga"tric >nde!;rtarea %e?iunii u%ceroa"e"au a a%tor %e?iuni enigne !reenirea recidie%or (J.

P'in#i&ii*e re?ecţiei ga"trice "unt:• re?ecţia ga"tric; face !arte din interenţii%e care au caracter de radica%itate@

indicate !entru u%ceru% ga"tric şi@ #ai rar@ !entru u%ceru% duodena% a"t;?i acea"t;interenţie "e !ractic; din ce >n ce #ai rar !entru acea"t; indicaţie

• !entru a fi corect; re?ecţia treuie "; cu!rind; '( di"ta%e din "to#ac >ntin?Bndu<"e "!re drea!ta !Bn; %a ?ona fi; din !ri#a !orţiune a duodenu%ui şi "!re "tBnga

!Bn; %a %inia care uneşte %ocu% >n care coronara aordea?; "to#acu% !e #icacurur; şi %ocu% de ana"to#o?; dintre ce%e dou; artere ga"tro<e!i!%ooice !e#area curur;

• re"tai%irea continuit;ţii dige"tie "e efectuea?; >n funcţie de condiţii%e %oca%e@ !rin ana"to#o?; ga"tro<duodena%; de !referatJ "au ga"tro<euna%;

• de oicei@ re?ecţia inc%ude şi u%ceru%@ rareori@ ace"ta nu !oate fi totuşi ridicat şi "e%a"; !e %oc@ re?ecţia fiind >n ace"te condiţii o re?ecţie de Kec%udere 'J.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e re?ecţiei ga"trice "unt re!re?entate de:

-. u%ceru% ga"tric şi duodena%• indicaţii a"o%ute < u%cer ga"tric şi duodena% ca%o" !erforat@ u%cer ga"tric şi

duodena% angiotererant =e#oragic@ "teno?e%e ga"trice şi !i%oro<duodena%e

u%ceroa"e@ u%cere ec=i !enetrante >n organe%e ecine@ care nu r;"!und %atrata#ent #edica% corect

• indicaţii re%atie u%cere ga"trice şi@ #ai rar@ duodena%e@ care nu r;"!und %atrata#ent #edica% antiu%cero" şi de eradicare a He%icoacter !%ori

• indicaţii "!ecia%e < u%cere du%e ga"trice "au duodena%e u%cere F>n og%ind; "au i!o%areJ@ u%cer !o"tu%ar@ u%cere ga"trice "u" "ituate@ u%cere recidiate !o"to!erator@ fi"tu%e ga"tro<euno<co%ice du!; GEA

'. tu#ori enigne < !o%i!o?a ga"tric; difu?;@ !o%i!i #u%ti!%i =e#oragici "au cu"u"!iciune de #a%igni?are@ firo#@ angio# ga"tric@ "c=anno# ga"tric(. une%e %e?iuni trau#atice "au !o"ttrau#atice < ru!turi ga"trice@ "teno?e ga"trice

!o"tcau"tice cu e"ofag inde#n). cancere%e ga"trice antra%e inci!iente@ %a care "e adaug; a%aţia #are%ui e!i!%oon@%i#fadenecto#ie şi #onta ga"tro<euna%

Cnt'aindi#aţii*e re?ecţiei ga"trice "e refer; %a "ituaţii%e cBnd "e !oate efectua ointerenţie ne#uti%ant; !entru u%cer ga"tric şi duodena%. &iind o interenţie de a#!%oare@re?ecţia ga"tric; nu e"te indicat; %a o%nai cu deficite io%ogice aan"ate. Re?ecţia

!entru u%cer e"te contraindicat; %a tineri@ ado%e"cenţi şi co!ii@ %a care !oate deter#inatu%ur;ri de creştere şi %a fe#ei. Ei"t; o "erie de condiţii anato#ice u%cere

uta!a!i%are@ o" "ituateJ care@ de a"e#enea@ fac din re?ecţia ga"tric; o interenţieri"cant;.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie e"te "curt; şi energic; !entru o%naii o!eraţi >n

,'-enţ. cu u%cer co#!%icat:• !entru u%ceru% !erforat "unt nece"are ana%ge?ice@ "ond; de a"!iraţie şi

reec=i%irare =idroe%ectro%itic;• !entru u%cere%e =e#oragice "e i#!une refacerea #a"ei "angine conco#itent cu

=e#o"ta?a c=irurgica%;

0o%naii cu "teno?; !i%oric; nece"it; reec=i%irare =idro<e%ectro%itic;@ acido< a?ic;@ "anguin; şi !roteic;.

VII) ANESTEZIASe !refer; ane/teia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%;@ care a"igur; un confort

c=irurgica% cre"cut şi "iguranţ; >n de"f;şurarea interenţiei.

VIII) INSTRU4ENTAR A%;turi de tru"a !entru interenţii ado#ina%e #ari e"te nece"ar şi un

in"tru#entar "!ecia% for#at din !en"e co!ro"tatice@ !en"a Lane<T=o#a" !entruana"to#o?a ga"tro<euna%;@ "ta!%ere %iniare@ ace de "utur; inte"tina%; cu fire "!ecia%e@

!en"e fine de di"ecţie@ a"!irator.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un tu "u a?a torace%ui@ cu

#e#re%e "u!erioare >n aducţie. C+i','-,* "t; %a drea!ta o%nau%ui cu un autor >nfaţa "a şi cu a% doi%ea autor >n drea!ta "a.

) TEHNICA OPERATORIERee#ţia -a/t'i#. 2W3 ti& Pean@?i**'t+ I &ent', ,*#e' &e&ti#Se !ractic; *a&a't!ie !edian. 6if@!"i*i#a*.. E!%orarea corect; a

cait;ţii !eritonea%e cu eidenţierea %e?iunii a decide indicaţia de eecutare a re?ecţieiga"trice '( cu ana"to#o?; ga"tro<duodena%; ti! Pean<0i%%rot= I.

Pri#u% ti#! a% interenţiei >% con"tituie e*i"e'a'ea !a'ii #,'",'i -a/t'i#e.Pentru a !une >n ten"iune e!i!%oonu% ga"tro<co%ic o!eratoru% trage de "to#ac >n "u" cu#Bna "tBng;@ iar autoru% tracţionea?; co%onu% tran"er" >n "en" o!u". Se !;trunde >ncaitatea retroga"tric; !rintr<o ?on; aa"cu%ar; şi@ din a!roa!e >n a!roa!e@ cu autoru%

!en"e%or şi a %igaturi%or@ "e %igaturea?; şi "ecţionea?; cBt #ai a!roa!e de "to#ac a"e%e

care !orne"c din arcada #arii cururi !er!endicu%ar "!re "to#ac. Se e%ierea?; toat;?ona care e"te intere"at; de re?ecţie@ de %a a"e%e "curte a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic !Bn; %a #arginea inferioar; a !ri#ei !orţiuni a duodenu%ui "u nie%u% u%ceru%ui.E%ierarea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic e"te #ai difici%; uta!i%oric &ig. -J.

Se trece %a e*i"e'a'ea !i#ii #,'",'i şi a #arginii "u!erioare a duodenu%ui !rindi"ocierea din a!roa!e >n a!roa!e a #icu%ui e!i!%oon >n !edicu%i #ici şi@ !rin %igaturaa"e%or !i%orice@ ra?ant cu #arginea "u!erioar; a duodenu%ui uta!i%oric &ig. 'J.

&o%o"ind "to#acu% dre!t tractor "e e%ierea?; !ri#a u#;tate a duodenu%ui !rin%igaturi din a!roa!e >n a!roa!e. Se re!erea?; cu dou; fire tractoare duodenu% careur#ea?; a fi "ecţionat şi "e a!%ic; o !en"; co!ro"tatic; #ic; !e "to#ac. Ur#ea?;/e#ţina'ea d,den,*,i !er!endicu%ar !e au% ";u %;"Bnd o tranş; ine a"cu%ari?at;@

co#!atii%; cu ana"to#o?a ga"tro<duodena%;. Dac; e"te ca?u% "e face =e#o"ta?a !etranş;@ "e in"!ectea?; i?ua% şi digita% %u#enu% duodenu%ui !entru a identifica o a%t;

!o"ii%; %e?iune u%ceroa"; şi !a!i%a. 0ontu% duodena% "e aco!er; !rin co#!re"e. Du!;"ecţionarea duodenu%ui@ ur#ea?; %igatura şi "ecţiunea a"e%or coronare %a nie%u% %a careace"tea aordea?; #ica curur;.

&ig. - < E%ierarea #arii cururi ga"trice )J &ig. ' < E%ierarea #icii cururi ga"trice )J

Ur#;toru% ti#! e"te &'e&a'a'ea t'an%ei -a/t'i#e. Se a!%ic; dou; fire de aţ; dere!er %a nie%u% #icii cururi@ >n !orţiunea ertica%; şi %a nie%u% #arii cururi "ue!i!%oonu% ga"tro<"!%enic re"tant du!; e%ierare@ fire care #arc=ea?; %inia de re?ecţiega"tric;.

Se "ecţionea?; "ero#u"cu%oa"a !e !erete%e anterior !Bn; %a "u#ucoa";@ >ntrece%e dou; fire şi "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a a"e%or din "u#ucoa"; cu fire "e!arate de aţ;-@ !e er"antu% !roi#a% a% iitoarei tranşe ga"trice. Ur#ea?; inci?ia "ero#u"cu%oa"; a

!erete%ui ga"tric !o"terior !rin r;"turnarea ontu%ui ga"tric !e reordu% co"ta%@ cu=e#o"ta?a a"e%or ga"trice de %a ace"t nie%. Linia de "ecţiune ga"tric; e"te o%ic;@a!roa!e ertica%;. Se a!%ic; o !en"; de co!ro"ta?; !e "to#ac@ i#ediat "u %inia iitoarei"ecţiuni ga"trice. Se de"c=ide %u#enu% ga"tric %a nie%u% !erete%ui anterior@ "u fire%e de

=e#o"ta?;@ şi "e a"!ir; >ntreg conţinutu% ga"tric. Se "ecţionea?; >n continuare !erete%e"to#acu%ui >n ecin;tatea #icii cururi "au >n >ntregi#e.

Ur#ea?; 1n#+ide'ea t'an%ei -a/t'i#e >nce!Bnd de %a #ica curur;@ !Bn;oţine# %u#enu% ga"tric nece"ar ana"to#o?ei cu duodenu%. 5nc=iderea tranşei ga"trice

!oate fi eecutat; >n dou; !%anuri "uret de catgut@ ur#at de fire "e!arate

"ero#u"cu%oa"e trecute %a * ## di"tanţ;J.Ana/t!a -a/t'@d,dena*. "e eecut; ter#ino<ter#ina% >n !%an tota% unic@cu fire "e!arate. Cu autoru% fire%or tractoare de !e etre#it;ţi%e gurii ga"trice@ careur#ea?; a fi ana"to#o?at; cu duodenu%@ "e #oi%i?ea?; tranşa ga"tric; "!re ceaduodena%; &ig. (J.

Dac; duodenu% are un %u#en "uficient de %arg şi orificiu% e"te !rea #ic %a nie%u%%u#enu%ui ga"tric@ "e !ot "coate -<' fire de !e tranşa ga"tric;. Dac; %u#enu% duodena%e"te !rea #ic@ "e !oate %;rgi !rin de"!icarea uşoar; a !erete%ui anterior.

Ana"to#o?a ga"tro<duodena%; >nce!e cu !erete%e !o"terior@ de o" >n "u" "au de"u" >n o" "au de %a #i%oc@ >n funcţie de "ituaţia %oca%;. &ire%e "e trec etra#uco" şi "e>nnoad;@ de !referinţ;@ >n afara %u#enu%ui. Se continu; cu >nc=iderea tranşei anterioare

>ntre fire%e co#i"ura%e tractoare care or fi >nnodate >n afara %u#enu%ui &ig. )J.Co#i"ura "u!erioar; a ana"to#o?ei "e >nt;reşte cu un fir >n U ti! ,ao. Se contro%ea?;etanşeitatea "uturii şi digita% !er#eai%itatea gurii. E!i!%oonu% ga"tr<oco%ic "e !oateancora %a #area curur;.

&ig. ( < Re?ecţie ga"tric; '( 0i%%rot= I

ana"to#o?; ga"tro<duodena%; !%an !o"terior cufire "e!arate )J

&ig. ) < Re?ecţie ga"tric; '( 0i%%rot= I

ana"to#o?; ga"tro<duodena%; !%an anterior cufire "e!arate )J

Du!; contro%u% fina% a% =e#o"ta?ei şi in"ta%area unui dren "u=e!atic "e >nc=ide !erete%e ado#ina% >n "traturi anato#ice.

Ree#ţia -a/t'i#. ti& Rei#+e*@P*=aPri#u% ti#! e"te *a&a't!ia !edian. /,&'a!"i*i#a*.@ cu in"ta%area unui

de!;rt;tor auto"tatic@ du!; !rotecţia !erete%ui cu cB#!uri #ici şi in"ta%area unei a%e >n !artea "u!erioar; a inci?iei. Se e!%orea?; "to#acu%@ !i%oru%@ duodenu%@ co%onu%@#e?oco%onu% tran"er"@ !ri#a an"; euna%;@ ficatu%@ c;i%e i%iare şi "e eidenţia?;%e?iunea.

Ur#ea?; e*i"e'a'ea !a'ii #,'",'i %i a d,den,*,i. Pentru %e?iuni%e #a%igne@"e !ractic; deco%are co%o<e!i!%ooic; şi a%aţia #are%ui e!i!%oon. ,ai >ntBi@ "e

"ecţionea?; !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon şi "e !;trunde >n caitatea retroga"tric;. Sedeco%ea?; eentua%e%e aderenţe de !e faţa !o"terioar; a "to#acu%ui şi@ introducBndretroga"tric indeu% "tBng@ "e trage "to#acu% >n "u"@ iar autoru% tracţionea?; co%onu%tran"er" >n o" eta%Bnd a"tfe% e!i!%oonu% ga"tro<co%ic. 5nce!Bnd de %a "tBnga %iniei#ediane@ "e "ecţionea?; !rogre"i@ >ntre dou; !en"e oc=er@ %iga#entu% ga"tro<co%ic@

#ergBnd #ai >ntBi "!re "tBnga !Bn; %a %i#ita dintre ce%e dou; artere ga"tro<e!i!%ooice@unde "e g;"eşte o ?on; aa"cu%ar;. Se e%ierea?; a!oi !artea drea!t; a #arii cururi şi#arginea inferioar; a duodenu%ui #oi% cu !en"e cure fine. Se a e%iera şi faţa

!o"terioar; a u%u%ui duodena% !Bn; %a artera ga"tro<duodena%; !entru a aea #ateria%"uficient !entru ont. Pentru e%ierarea #arii cururi@ "c=e%eti?area "e face "ecţionBnda"e%e >ntre dou; %igaturi@ una ra?ant cu "to#acu% şi a%ta %a - c# di"tanţ;@ f;r; a intere"aarcada ga"tro<e!i!%ooic;. Ligaturi%e "e fac !e !en";@ cu aţ;.

Ur#;toru% ti#! e"te re!re?entat de *i-at,'a $a/e*' &i*'i#e. a%; ridic;ficatu% şi u?a drea!t; a !%;gii !entru a eidenţia !rin tracţiune #arginea "u!erioar; a

!ri#ei !orţiuni a duodenu%ui. La #arginea "u!erioar; a duodenu%ui "e trece ra?ant un fir"u a"e%e !i%orice@ %a ' c# %a drea!ta !i%oru%ui@ a!oi "e trece un a%t fir %a di"tanţ;@ >ntre

care "e "ecţionea?; !edicu%u% !i%oric. Se e%ierea?; a!oi duodenu% !Bn; "u u%cer@ cuatenţie !entru a nu %e?a co%edocu%@ care@ nor#a%@ trece >nd;r;tu% !ri#ei !orţiuni aduodenu%ui@ %a dou; %aturi de deget de !i%or.

Un ti#! i#!ortant e"te /e#ţina'ea %i 1n#+ide'ea "nt,*,i d,dena*. Se a!%ic;o !en"; =e#o"tatic;@ cu raţe %ungi@ f;r; dinţi@ "au un "triitor ,ao@ de o" >n "u"@ !eduoden@ %a - c# "!re drea!ta de !i%or şi "e "trBnge %ent dea"u!ra "e a!%ic; o a%t; !en";

!e !i%or@ a!oi "e "ecţionea?; duodenu% >ntre e%e@ ra?ant cu !en"a inferioar;@ du!; i?o%areacB#!u%ui cu dou; co#!re"e #ari. Ei"t; #ai #u%te !rocedee de >nfundare a ontu%uiduodena%: >n ur";@ !e !en";@ "utur; !e ont de"c=i" "au "ecţionare cu "ta!%eru%.

5nfundarea >n ur"; a ontu%ui duodena% conine ca?uri%or >n care duodenu% e"tenor#a% şi ei"t; "tof; "uficient;@ ca >n ca?u% canceru%ui antra%. Du!; e%ierareaduodenu%ui #oi%@ "e trece un fir de ur"; "u !i%or %a -@* c# de !i%or "e trece un a%doi%ea fir de ur"; "ero#u"cu%o"@ circu#ferenţiar. Se a!%ic; o !en"; !e !i%or@ "e "trBnge

!ri#u% fir de ur"; şi "e "ecţionea?; duodenu% >ntre e%e. Tranşa de "ecţiune "ede?infectea?; cu 0etadin;. Se r;"toarn; ontu% ga"tric !e reordu% co"ta%. Se a!%ic; dou;

!en"e C=a!ut !e duoden@ "u a% doi%ea fir de ur";@ du!; care "e >nfund; ontu% >n ur"acare "e "trBnge !rogre"i &ig. *J. Secţionarea duodenu%ui cu "ta!%eru% e"te o #etod;"igur; şi ra!id; de >nc=idere a ontu%ui duodena%.

&ig. * < Re?ecţie ga"tric; '( 0i%%rot= I@ >nc=iderea ontu%ui duodena%: fir tran"fiiant !entru %igaturaduodenu%ui "tBngaJ "ecţiunea duodenu%ui >ntre firu% de %igatur; şi o !en"; a!%icat; !e ontu% ga"tric

centruJ >nfundarea ontu%ui duodena% >n ur"; drea!taJ -J

5nc=iderea ontu%ui duodena% !e !en"; "e !oate face du!; dou; !rocedee: ,aoşi 0uţureanu. 5n !rocedeu% ,ao "e trece un fir de aţ; "ero#u"cu%ar >n KU@ a%ternatide o !arte şi de a%ta a tranşei de "ecţiune duodena%;@ >n uru% !en"ei inferioare@ de o" >n"u". Se "coate !en"a şi@ a!ucBnd ca!ete%e firu%ui@ "e >nnoad; "trBngBnd !rogre"i.Dea"u!ra ace"tui !%an "e face o ur"; circu%ar; de >nfundare şi "e !roteea?; cue!i!%oon. 5n !rocedeu% 0uţureanu "e !%eac; de %a #arginea "u!erioar; a !ri#ei !orţiunia duodenu%ui cu un "uret continuu şi@ cBnd "e aunge %a #arginea inferioar;@ "e ridic;

!en"a şi "e "trBnge tranşa duodena%;@ du!; care "e >ntoarce cu ace%aşi fir %a !unctu% de !%ecare eecutBnd un "uret >ntreru!t. CBnd "e aunge %a !unctu% de !%ecare@ "e >nnoad;firu%.

Procedeu% cu ont de"c=i" con"t; >n eecutarea a dou; !%anuri de >nc=idere a ontu%ui@ cu fire "e!arate rea%i?ate >ntre dou; re!ere co#i"ura%e &ig. 1J.

Ur#;toru% ti#! e"te *i-at,'a %i /e#ţi,nea $a/e*' #'na'e. Pentru acea"ta@ "er;"toarn; "to#acu% !e !erete%e toracic@ ge"t care !une >n ten"iune a"e%e coronare. La%ocu% unde ace"te a"e aordea?; #ica curur;@ "e %igaturea?; şi "e "ecţionea?; a"e%e@

!recu# şi ce%e dou; ra#uri a"cu%are@ anterior şi !o"terior@ !e !erete%e ga"tric. Pentru a%e i?o%a@ "e deco%ea?; !edicu%u% !e deget cu o co#!re";@ ca %a "acu% de =ernie@ "e a!%ic;dou; !en"e cure@ "e "ecţionea?; şi "e %igaturea?; cu aţ; groa";.

&ig. 1 < Re?ecţie ga"tric; '( 0i%%rot= II >nfundarea duodenu%ui !e ont de"c=i" cu fire "e!arateetra#ucoa"e -J

Dac; e"te neoie@ "e e%ierea?; #area curur; >n co#!%etare !Bn; %a %ocu%iitoarei "ecţiuni ga"trice.

Se identifi#. &'i!a an/. e,na*. şi "e de"c=ide #e?oco%onu% tran"er". Pentruacea"ta@ "e a"cu%ea?; >n "u" #are%e e!i!%oon şi co%onu% tran"er" şi@ cu #Bna drea!t;@ "eur#;reşte faţa inferioar; a #e?oco%onu%ui !Bn; %a f%ancu% "tBng a% co%oanei ertera%e şi"e !rinde !ri#a an"; euna%; i#ediat "u r;d;cina #e?oco%onu%ui. Se eidenţia?; şi "e

ea#inea?; #e?oco%onu% tran"er" !rin tran"!arenţ; /e &'a#ti#. "'e%. ertica%; de 3c# >n !e#*n@ %a "tBnga %iniei #ediane@ >ntr<o ?on; aa"cu%ar; %a "tBnga arterei

co%ice #ediiJ@ reş; care "e re!erea?; %a ce%e dou; etre#it;ţi cu dou; !en"e oc=er !o?iţionate !rin etau% "u!ra#e?oco%ic. Se trece an"a euna%; !rin reş;@ iar co%onu% şie!i!%oonu% "unt reintegrate >n ado#en.

Se fi6ea. !a'-inea d'ea&t. a "'e%ei !e#*i#e %a faţa !o"terioar; a"to#acu%ui. Cu "to#acu% r;"turnat !e reord@ "e fiea?; ung=iu% !o"terior a% reşei %a

#ica curur;@ "u %igatura a"e%or coronare şi ung=iu% anterior %a #area curur;. 5ntree%e "e #ai trec fire@ a!oi "e taie toate fire%e "e taie.Ur#ea?; ana/t!a -a/t'@e,na*.. Pri#u% !a" e"te !reg;tirea an"to#o?ei.

Se aduce !ri#a an"; %a faţa !o"terioar; a "to#acu%ui a"tfe% >ncBt !artea aferent; careKţineJ "; in; %a #ica curur; "u ten"iune "%a;@ %a cBţia #i%i#etri di"tanţ; de %inia defiare a #e?oco%onu%ui. Ce%e dou; organe "unt a!ro!iate cu o !en"; "!ecia%; cu treira#uri Lane<T=o#a"J care nu treuie "; "trBng; !rea tare şi nici "; nu fie a!%icat; !e#arginea #e?enteric; a eunu%ui. An"a euna%; treuie ine >ntin"; !entru a "fincteri?agura.

&o%o"ind un arc cur@ "e trec dou; fire de aţ; "ero#u"cu%are co#i"ura%e !entrufiare. Pe inte"tin@ fire%e "e trec #ai a!roa!e de #arginea #e?enteric;. Se i?o%ea?;

cB#!u% o!erator cu dou; cB#!uri. A% doi%ea !a" con"t; >n rea%i?area "uretu%ui "ero<"ero" !o"terior "i#!%u@ care "e eecut; >ntre ce%e dou; fire co#i"ura%e >nce!Bnd de %a#area %a #ica curur;. Suretu% "e rea%i?ea?; cu un ac dre!t şi fir nere"orai%@ autoru%tr;gBnd acu% cu o !en"; Pean şi ţinBnd firu% >ntin" cu #Bna "tBng;. dat; "uretu% "i#!%uaun" %a #ica curur;@ "e o!reşte şi "e >nnoad; cu firu% de re!er !;"trat. Pe eun@ "utura"e face !e faţa !o"terioar; şi nu !e #arginea %ier; !entru a aea #ateria% "uficient

!entru ana"to#o?;. P%anu% "ero<"ero" !o"terior "e !oate rea%i?a şi cu fire "e!arate. La 3## de !%anu% "ero"ero"@ "e "ecţionea?; de %a o curur; %a cea%a%t; !;tura "ero#u"cu%ar;a "to#acu%ui@ care e"te ine >ntin";. Dac; nu "e fo%o"eşte !en"a Lane<T=o#a"@ e"tenece"ar; =e#o"ta?a a"e%or din "u#ucoa"a ga"tric;.

Ur#ea?; "ecţionarea "to#acu%ui şi a eunu%ui. ,ai >ntBi@ "e face o utonier; cu i"turiu%@ >n #i%ocu% tranşei ga"trice@ a!oi "e continu; "ecţiunea #ucoa"ei cu foarfece%edre!t@ du!; ce >n !rea%ai% "<a fiat o !en"; de co!ro"ta?;@ du!; a"!irarea conţinutu%ui

ontu%ui ga"tric.8eunu% e"te de"c=i" iniţia% cu i"turiu%@ %a 1<+ ## di"tanţ; de !%anu% "ero<"ero"@

a!oi cu foarfece%e dre!t@ >n aşa fe% >ncBt inci?ia "; fie !ara%e%; cu !%anu% "ero<"ero" şi #ai"curt; decBt inci?ia ga"tric;. La neoie@ "e face =e#o"ta?a a"e%or din !erete%e euna%"ecţionat.

Se eecut; a!oi "uretu% tota% cu #ateria% re"orai%. Ace"t !%an tota% "e !oaterea%i?a cu fire "e!arate iner"ate@ cu "uret >ntreru!t iner"at "au cu "uret >ntreru!teer"at.

5ntre "utura "eroa"; şi !%anu% tota% nu treuie "; "e cree?e un "!aţiu.Cu un ac dre!t atrau#atic cu catgut "uţire "au a%t #ateria% re"orai% "e >nce!e"uretu% de %a #area curur;. Acu% e"te tra" de autor@ iar firu% e"te ţinut ine >ntin" tot deautor care "coate acu% >na!oia firu%ui du!; fiecare >#!un";tur;. Se aunge %a #icacurur; şi "e continu; !%anu% tota% anterior@ c=irurgu% ţinBnd firu% !e care >% trecedinaintea acu%ui du!; fiecare >#!un";tur;@ du!; care autoru% trage acu%. AungBnd %a#area curur;@ "e >nnoad; cu firu% de !%ecare.

Atenţie %a !%anu% anterior !entru ca ce%e dou; tranşe "; r;#Bne ega%e.Ur#ea?; "uretu% "ero" anterior@ ur#area ce%ui !o"terior@ de %a #ica %a #area

curur; c=irurgu% ţine firu% şi are gri; "; >ncarce #ai #u%t din "to#ac decBt din eune?i &ig. *@ &ig. 1@ Ca!. Ga"troenteroana"to#o?aJ.

Se ridic; !en"a de co!ro"ta?; şi cB#!uri%e.Se contro%ea?; =e#o"ta?a şi !er#eai%itatea gurii de ana"to#o?;.

Se fiea?; u?a anterioar; a reşei #e?oco%ice %a faţa anterioar; ga"tric; a"tfe%>ncBt ana"to#o?a "; r;#Bn; >n fina% "u#e?oco%ic; &ig. +J.

&ig. + < Re?ecţie ga"tric; '( 0i%%rot= II fiarea u?ei anterioare a reşei #e?oco%ice %a faţa anterioar; a"to#acu%ui -J

U%ti#u% ti#! e"te >nc=iderea !erete%ui ado#ina% cu drena "u=e!atic.E"te o%igatoriu ca du!; fiecare ti#! "e!tic "; "e "c=i#; #;nuşi%e.Re?ecţia ga"tric; '( cu ana/t!. -a/t'@e,na*. "e !oate rea%i?a foarte

uşor cu /ta&*e',* &ig. 3@ &ig. 4@ &ig. -J.

&ig. 3 < Re?ecţie ga"tric; '( 0i%%rot= II "ecţiunega"tric; !roi#a%; cu a!%icarea unui "ta!%er %iniar

)J

&ig. 4 < Re?ecţie ga"tric; '( 0i%%rot= II "ecţiune duodena%; >ntre "ta!%er şi !en";

co!ro"tatic; )J

Du!; cu# a# #ai de"cri"@ >nc=iderea ontu%ui duodena% "e !oate efectua !rin>nfundare >n ur";: "utur; cu fire "e!arate@ iner"ante >ntr<un "ingur !%an "utur; cudu%u "uret "utur; !e !en"; cu "uret "utur; inco#!%et; cu fi"tu%; diriat; a ontu%uiduodena%@ "ituaţii rare@ >n care ontu% duodena% e"te !recar şi ei"t; ri"cu% a!ariţieifi"tu%ei de ont.

$ariante%e !racticate du!; re?ecţia ga"tric; cu ana"to#o?; ga"tro<euna%; "unt:• &'#ede,* Hf!ei/te'@5in/te'e'( >n care ana"to#o?a "e rea%i?ea?; nu#ai cu

u#;tatea "tBng; a tranşei ga"trice@ u#;tatea drea!t; fiind >nc=i"; cu fire"e!arate "au cu "uret e"te indicat; >n "teno?e%e !i%orice cu "to#ac di%atat

• &'#ede,* R,6( 1n ( >n care "e rea%i?ea?; o ana"to#o?a ga"tro<euna%;ter#ino<%atera%; du!; "ecţionarea !ri#ei an"e euna%e %a ' c# de ung=iu%duodeno<euna% şi i#!%antarea ca!;tu%ui !roi#a% %a ) c# de ana"to#o?aga"tro<euna%; treuie >n"oţit de agoto#ie troncu%ar; !entru a !reeni u%ceru%ana"to#otic &ig. --J

&ig. -- < Re?ecţie ga"tric; '( 0i%%rot= II ana"to#o?; ga"tro<euna%; ter#ino<ter#ina%; >n KM ti! Rou-J

• te+ni#a ?i**'t+ II >n care "e rea%i?ea?; "utura >n tota%itate a ontu%ui ga"tric@ iaran"a euna%; "e ana"to#o?ea?; cu !erete%e ga"tric anterior

• &'#ede,* &'e#*i# B>'n*ein e"te indicat >n ca? de #e?oco%on "curt@ retractat@

care nu !er#ite rea%i?area unei reşe #e?oco%ice !re"u!une #oi%i?area !reco%ic; a an"ei euna%e a"tfe% >ncBt an"a aferent; "; nu fie nici !rea "curt; ca ";co#!ri#e co%onu%@ nici !rea %ung;@ "ituaţie >n care e"te nece"ar; o ana"to#o?;0raun (J.

• 'ee#ţia de e6#*,de'e !re"u!une %;"area !e %oc a u%ceru%ui duodena%. Ec%uderea"e !oate %i#ita nu#ai %a u%cer@ atunci cBnd "e eecut; "ecţiunea duodenu%uidea"u!ra u%ceru%ui "au "e %i#itea?; %a ec%uderea !i%oru%ui cBnd "e "ecţionea?;"to#acu% dea"u!ra !i%oru%ui. Se >n"oţeşte o%igatoriu de agoto#ie troncu%ar; şide u!uirea #ucoa"ei antro<!i%orice şi a #ucoa"ei duodena%e !e ce% !uţin ' c#.Re?ecţia de ec%udere a u%ceru%ui e"te indicat; >n u%ceru% !o"tu%ar o" "ituat@>nc=iderea duodenu%ui rea%i?Bndu<"e >n ţe"ut ";n;to". Re?ecţia de ec%udere a

!i%oru%ui e"te indicat; >n u%cere%e ca%oa"e !enetrante >n !ancrea"@ o" "ituate@ cu#odific;ri inf%a#atorii i#!ortante şi >n u%cere%e cu fi"tu%; co%edoco<duodena%;.

5n u%cere%e "ucardia%e "e !oate rea%i?a o re?ecţie >n "car; ti! Pauc=et@ care ridic;%e?iunea@ "au "e %a"; u%ceru% !e %oc cu ri"curi%e cuno"cuteJ !racticBndu<"e o re?ecţie deec%udere ti! e%%ing<,ad%ener.

Ei"t; #u%ti!%e ariante %egate de "utura >n "ine cu "uret "au cu fire "e!arate@>ntr<un !%an "au dou;J@ cu "au f;r; %igatura a"e%or din "u#ucoa";@ cu !en"a Lane<

T=o#a".Ar !utea intra >n di"cuţie -a/t'e#t!ia 'adi#a*. /,"tta*. indicat; >n canceru%ga"tric de !o% inferior@ cu re"!ectarea unei ?one de "iguranţ; de 3<- c# dea"u!ratu#orii. Interenţia cu!rinde a%aţia #are%ui e!i!%oon şi a teritoriu%ui %i#fatic aferenteidare gang%ionar; "taţii%e (<-'J. E"te nece"ar; a%aţia !edicu%u%ui coronar@ cu %igaturaarterei coronare %a origine şi %igatura a"e%or ga"tro<e!i!%ooice "tBngi %a originea arterei"!%enice. 5n ace"te condiţii@ %inia de "ecţiune ga"tric; !orneşte "ucardia% de %a #icacurur; %a e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic. Uneori@ datorit; a"igur;rii unei %i#ite de "ecuritate

!roi#a%;@ e"te nece"ar ca nie%u% "ecţiunii ga"trice "; "e de!%a"e?e >n "u"@ >n teritoriu%a"e%or "curte "au %a nie%u% forniu%ui@ ceea ce defineşte o ga"trecto#ie "utota%; >na%t;&ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < Ga"trecto#ie radica%; "utota%; >ncancer !o%ar inferior %i#ita de "ecuritate

onco%ogic; )J

&ig. -( < Ga"trecto#ie radica%; "utota%; >ncancer !o%ar inferior: gru!e%e gang%ionare

eidate -J

Pri#u% ti#! a% o!eraţiei >% con"tituie deco%area co%o<e!i!%ooic;@ care >nce!e >n !orţiunea #i%ocie a co%onu%ui tran"er" "e rea%i?ea?; cu foarfece%e şi cu ta#!onu%#ontat. Deco%area co%o<e!i!%ooic; "e continu; cu "e!ararea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic de#e?oco%onu% tran"er" !;trun?Bnd >n caitatea retroga"tric; &ig. -)@ &ig. -*J. Deco%area"e face şi "!re "tBnga !Bn; %a duoden %igaturBnd !edicu%u% ga"tro<e!i!%ooic dre!t şiridicBnd gang%ionii "u!i%orici. S!re "tBnga deco%area aunge !Bn; %a !edicu%u% "!%enic@cu %igatura !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng. Deco%area co%o<e!i!%ooic; şi #oi%i?areae!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic !er#it #oi%i?area "to#acu%ui@ care faci%itea?; e%ierareaeentua%e%or aderenţe de !e !ancrea" şi ridicarea unor %i#fonodu%i de !e artera

!ancreatico<duodena%;. Se "ecţionea?; %iga#entu% ga"tro<=e!atic cBt #ai a!roa!e deficat@ "e e!une şi "e "ecţionea?; !edicu%u% !i%oric e%ierBnd co#!%et !ri#a !orţiune aduodenu%ui. La neoie@ "e ridic; foiţa anterioar; a !edicu%u%ui ga"tro<=e!atic@ cueentua%ii %i#fonodu%i de %a ace"t nie%.

Se "ecţionea?; duodenu% %a '<( c# de !i%or şi "e contro%ea?; eidarea%i#fonodu%i%or retro!i%orici. Se ridic; !eritoneu% de !e #arginea "u!erioar; a

a a%i#entaţiei !er o"@ #oi%i?are !recoce@ !reenirea co#!%icaţii%or !u%#onare@#onitori?area drenau%ui şi "u!ri#area ace"tuia >n funcţie de cantitate şi a"!ect.

C!&*i#aţii*e !ot fi i#ediate@ !recoce şi tardie. Princi!a%e #!&*i#aţiei!ediat. o con"tituie =e#oragia intra!eritonea%; !rin dera!area unei %igaturi de !e un

!edicu%@ de origine "!%enic; "au =e#oragia dige"ti; cu origine@ frecent@ !e gura de

ana"to#o?; =e#oragia gra; i#!une reinterenţia !entru =e#o"ta?;.C!&*i#aţii*e &'e##e "unt: fi"tu%e%e de ont@ de?uniri%e ana"to#otice@ ace"e%e"ufrenice şi icteru% #ecanic. 5i/t,*a de "nt a!are du!; ana"to#o?a Reic=e%<Po%a@ a)<a@ a 1<a ?i !o"to!erator şi "e traduce !rin eteriori?area !rin tuu% de dren de i%; şi"uc !ancreatic "e !oate >nc=ide !rin a"!iraţie şi %aa Tre#o%%iere şi ad#ini"trarea deSando"tatin "au "e !oate re?o%a o!erator !rin fi"tu%; diriat;. De,ni'i*e ana/t!ti#e"unt rare@ fiind >ntB%nite@ #ai a%e"@ du!; ana"to#o?a 0i%%rot= I şi i#!un@ >n funcţie dedeit@ a"!iraţia ga"tric; şi a"!iraţia !%;gii "au reinterenţie >n ca? de de?unire tota%;.A"#e/,* /,"f'eni# e"te cea #ai frecent >ntB%nit; for#; de !eritonit; %oca%i?at; aBnd %aorigine o fi"tu%; de ont "au o de=i"cenţ; ana"to#otic; şi i#!une@ de regu%;@reinterenţia !e ca%e c%a"ic; "au drenau% !ercutan ecog=idat. I#te',* !e#ani#

!re"u!une o %e?iune i%iar; nede"co!erit; intrao!erator şi i#!une reinterenţie cBndC0P e"te "uficient de di%atat;.

C!&*i#aţii*e ta'di$e "unt@ de ti! oc%u?i şi au dre!t cau?; aderenţe%e !o"to!eratorii "au o =ernie retroana"to#otic; !rin fiare incorect; a reşei #e?oco%ice%a ontu% ga"tric.

IV) SECHELECu!rind aşa<?i"u% F"indro# a% "to#acu%ui o!erat care inc%ude: "indro#u%

!o"t!randia% !recoce )Q ca?uriJ@ tardi "indro#u% du#!ingJ care a!are du!; #ontau%ga"tro<euna% u%ceru% recidiat !o"to!erator "indro#u% de an"; aferent; şi "indro#u%carenţia% co#!%e La#%ing ga"trita de ont@ "to#ita@ "indro#u% de "to#ac #ic "aucanceru% de ont ga"tric %a -*<' de ani de %a re?ecţie.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea e"te #ic; "u -QJ@ #oriditatea !o"to!eratorie *Q@ iar re?u%tate%e

"unt une "au foarte une $i"ic I<IIJ >n 3Q din ca?uri. Progno"ticu% e"te faorai%.

REZECŢIA GASTRICĂ LAPAROSCOPICĂ

I) DE5INIŢIE

Re?ecţia ga"tric; %a!aro"co!ic; con"t; >n >nde!;rtarea unei !orţiuni din "to#ac!Bn; %a '(J !e ca%e %a!aro"co!ic;. De?o%tarea "ta!%ere%or a f;cut ca acea"t; interenţie"; fie #ai uşoar;@ #ai ra!id;@ cu o #oriditate #ai "c;?ut; şi cu o "!ita%i?are #ai redu";co#!arati cu re?ecţii%e ga"trice c%a"ice.

II) ISTORICPri#a ga"trecto#ie %a!aro"co!ic; 0i%%rot= II a fo"t rea%i?at;@ %a - feruarie

-44'@ >n Singa!ore@ de un gru! condu" de Peter Gog=@ %a un o%na de +1 de ani@ cuu%cer ga"tric =e#oragic@ ec=i de ' ani. !eraţia a durat ) ore şi "<au uti%i?at + "ta!%ereEndo<GIA.

III) ANATO4IE$e?i interenţia c%a"ic;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPII$e?i interenţia c%a"ic;.E"te foarte i#!ortant ca >n ti#!u% interenţiei "; "e identifice !reci" "tructuri%e

anato#ice. ,oi%i?area #arii cururi ga"trice >nce!e cu di"ecţia@ identificarea şic%i!area a"e%or !er!endicu%are care !orne"c din arcada #arii cururi "!re "to#ac.

Li#ita !roi#a%; a di"ecţiei e"te !ri#u% a" "curt ce !roine din artera "!%enic; şicontinu; "!re !ri#a !orţiune a duodenu%ui.

La o%naii "%ai acea"t; di"ecţie "e face uşor şi con"t; >n c%i!area şi "ecţionareaa"e%or dre!te !Bn; %a nie%u% duodenu%ui. Pi%oru% "e identific; du!; ena %ui ,ao.Pri#a !orţiune a duodenu%ui treuie #oi%i?at; "uficient !entru a !utea introduce un"ta!%er Endo<GIA cu care "e a "ecţiona duodenu%. Ra#uri%e a"cu%are a%e duodenu%ui@foarte #ici@ !roin din trei direcţii "u!erioar;@ inferioar;@ !o"terioar;J treuieidentificate cu gri;@ c%i!ate şi "ecţionate. Se a !rotea co%edocu% "u!raduodena% !entrua nu<% %e?a.

riginea arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te din ga"tro<duodena%; !oate fire"!ectat;@ dac; nu@ !oate fi c%i!at; "au %igaturat; şi "ecţionat;. Ra#uri%e !ancreaticecare in %a duoden !ot fi@ de a"e#enea@ "ecţionate de oicei@ toate a"e%e #ai #ari de -## treuie c%i!ate.

Artere%e "unt >n"oţite de ene@ iar u%ceru% ga"tric a% #icii cururi e"te >nconuratde reacţii inf%a#atorii care fac difici%; di"ecţia %a ace"t nie%.

V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e ga"trecto#iei %a!aro"co!ice 0i%%rot= II !entru u%ceru% ga"tric enign

"e refer; %a u%ceru% re?i"tent "au recidiat du!; trata#ent #edica% corect efectuat ti#! de( %uni@ u%cer ga"tric =e#oragic şi u%cer !erforat !recoce cu re;r"at #ini# >n caitatea

!eritonea%;.

Cnt'aindi#aţii*e interenţiei "unt contraindicaţii%e ane"te?iei genera%e. interenţie !e etau% "u!ra#e?oco%ic nu con"tituie >ntotdeauna ocontraindicaţie a"o%ut; !entru interenţia %a!ro"co!ic;@ dar aderenţe%e fac foarte difici%;acea"t; interenţie. 0o%naii cu neo!%a"# ga"tric con"tituie o contraindicaţie !entruacea"t; interenţie. Canceru% ga"tric !recoce "<ar !utea o!era %a!aro"co!ic.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEIne"tigaţii%e !reo!eratorii "unt ce%e c%a"ice. Pentru diagno"tic "unt nece"are

tran?itu% aritat e"o<ga"tric@ endo"co!ia dige"ti; "u!erioar; cu io!"ie@ date%e oferite deace"tea fiind nece"are !entru a ec%ude canceru% şi !re?enţa infecţiei cu He%icoacter

!%ori.

Preo!erator@ "e introduc un tu na?oga"tric şi un cateter urinar. Se efectuea?;antiio!rofi%aie >n ti#!u% inducţiei cu o "ingur; do?; de cefa%o"!orine de a III<ageneraţie.

VII) ANESTEZIEInterenţia "e eecut; cu ane/teie -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%; şi

#onitori?area dioidu%ui de caron e!irat cu autoru% ca!nografu%ui.

VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR

?*na$,* "e g;"eşte >n decuit dor"a% cu ca!u% ridicat %a '°@ cu #e#re%e

inferioare de!;rtate@ >ntre care e"te aşe?at #+i','-,*. Ca#era#anu% "t; %a drea!tao!eratoru%ui %a "tBnga !acientu%uiJ@ iar a% '<%ea a"i"tent %a "tBnga "a. ,onitoare%e "unt !%a"ate de o !arte şi de a%ta a etre#it;ţii cefa%ice a o%nau%ui.

I) INSTRU4ENTAR Se uti%i?ea?; * trocare@ din care doar trocaru% !entru o!tic; e"te de - ##@

ce%e%a%te !atru fiind de -' ##. Trocaru% !entru o!tic; "e in"er; >n =i!ocondru% "tBng@ iarre"tu% trocare%or "e introduc "u!rao#i%ica%@ >n =i!ocondru% dre!t@ >n f%ancu% dre!t şi@re"!ecti@ >n ce% "tBng. A%;turi de in"tru#entaru% %a!aro"co!ic co#un #ai "unt nece"are

!en"e atrau#atice de !re=en"iune@ de!;rt;tor !entru ficat@ !ort<ace şi "ta!%ere ti! Endo<GIA de ( şi de 1 ##@ "ta!%ere circu%are@ #ateria% de "utur; %a!aro"co!ic;.

) TEHNICA OPERATORIEPri#u% ti#! con"t; >n !"i*ia'ea !a'ii #,'",'i a /t!a#,*,i. Du!; ce "<a

identificat u%ceru% ga"tric@ "e !rinde faţa anterioar; a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #ariicururi@ cu dou; !en"e 0acoc. Ra#uri%e a"cu%are din arcada ga"tro<e!i!%ooic; "untdi"ecate@ c%i!ate şi "ecţionate. La oe?i@ ra#uri%e "e or "ecţiona cBt #ai a!roa!e de

!erete%e ga"tric.A% doi%ea ti#! con"t; >n di/e#ţia &'i!ei &'ţi,ni a d,den,*,i. Se identific;

!i%oru% c;utBnd ena %ui ,ao. ,ici%e a"e care a"cu%ari?ea?; !ri#a !orţiune aduodenu%ui "unt di"ecate atent@ a!oi coagu%ate "au c%i!ate. ,arginea "u!erioar; aduodenu%ui treuie !reci" identificat; !entru a !o?iţiona corect "ta!%eru% !er!endicu%ar

!e au% duodenu%uiJ.Ur#;toru% ti#! e"te /e#ţina'ea d,den,*,i cu "ta!%eru% Endo<GIA (@

!o?iţionat !er!endicu%ar !e duoden@ a"tfe% >ncBt raţe%e "ta!%eru%ui "; de!;şea"c;#arginea "u!erioar;. De oicei@ nu e"te nece"ar; decBt o "ingur; a!%icare a "ta!%eru%ui >nfuncţie de #;ri#ea duodenu%ui. Sta!%eru% a interce!ta şi artera !i%oric; &ig. -1J.

&ig. -1 < Secţiunea duodenu%ui cu "ta!%eru%Endo<GIA de ( ## *J

&ig. -+ < Secţiune a "to#acu%ui cu "ta!%eru%Endo<GIA de 1 ## *J

Se !;trunde a!oi >n aria aa"cu%ar; a #icu%ui e!i!%oon@ oco%ind a"tfe% ariainf%a#atorie utau%ceroa"; de !e #ica curur;. Uneori@ "e !ot "ecţiona ra#uri%ede"cendente din artera coronar; fo%o"ind un "ta!%er a"cu%ar.

Ur#ea?; /e#ţi,nea /t!a#,*,i. Linia de tran"ecţie "e #arc=ea?; !e faţaanterioar; a "to#acu%ui cu =oo<u% !rin diater#ocoagu%areJ. Se re?ec; -( din "to#accu autoru% "ta!%eru%ui Endo<GIA (1. Sunt nece"are (<) a!%icaţii a%e "ta!%eru%ui &ig.-+J.

Sta!%eru% !oate fi introdu" !rin trocaru% de -' ## din =i!ocondru% "tBng@ careofer; ce% #ai un ung=i de a!%icare a in"tru#entu%ui. Dac; fo%o"i# un "ta!%er de 1 ##@ace"ta a fi introdu" !rin trocaru% de -* ## din f%ancu% "tBng. Ung=iu% nu e"te

"ati"f;c;tor@ iar %inia de re?ecţie e"te #ai #u%t ertica%;. Sta!%eru% de 1 ## introdu" !rin trocaru% "u!erior "tBng e"te difici% de #anerat deoarece di"tanţa dintre !erete%eado#ina% şi #area curur; e"te foarte "curt;. Du!; ce "to#acu% e"te "ecţionat@ e"teK!arcat "u=e!atic de unde a fi etra" du!; efectuarea ana"to#o?ei ga"tro<euna%e.

Ur#ea?; identifi#a'ea &'i!ei an/e e,na*e %i &'e-.ti'ea &ent',

ana/t!..Pentru a identifica ung=iu% duodeno<euna% "e "c=i#; ca#era >ntr<unu% dintrocare%e inferioare@ co%onu% tran"er" e"te !rin" cu o !en"; atrau#atic; 0acocur#;rind o an"; euna%; şi "e aunge %a ung=iu% duodeno<euna%. Du!; identificareaung=iu%ui@ "e "tai%eşte nie%u% a!roi#ati a% ana"to#o?ei %a ' c# de ung=iu%duodeno<euna%.

Pri#a an"; euna%; e"te trecut; !reco%ic şi "e aşea?; >n !o?iţie i?o< "auani?o!eri"ta%tic. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; %a -<' c# dea"u!ra #argini%or de re?ecţie@ !e

!erete%e anterior "au !o"terior a% "to#acu%ui. An"a e"te fiat; !rin dou; !uncte de icr%(< care nu "e "ecţionea?;@ ci "e #enţin %ungi !entru a "e !une >n eidenţ; "to#acu% şi

eunu%.

Ga/t'@e,n/t!ia !oate fi rea%i?at; cu "ta!%eru% "au cu "utur; #anua%;.Cea #ai ra!id; e"te "utura cu "ta!%eru% &ig. -3J. Pentru acea"ta@ "e or !ractica

dou; orificii !rin diater#ocoagu%are %a nie%u% "to#acu%ui şi a eunu%ui@ a!ro!iate unade a%ta@ >n !artea drea!t; a iitoarei %inii de ana"to#o?;. Ace"te orificii !ot fi "ur"a unei"Bnger;ri care !oate fi o!rit; !rin e%ectrocoagu%are.

Un "ta!%er Endo<GIA de ( ## e"te introdu" !rin ace"te dou; orificii@ cu un raţ>n "to#ac şi ce%;%a%t >n eun. Sta!%eru% e"te >nc=i"@ a!oi@ cu autoru% i"turiu%ui"ta!%eru%ui@ "e "ecţionea?; !erete%e ga"tric şi euna% %a nie%u% ana"to#o?ei. Du!;etragerea "ta!%eru%ui@ ana"to#o?a e"te ea#inat; introducBnd %a!aro"co!u% !rinorificii%e !rin care "<a introdu" şi "ta!%eru%. Cu a doua a!%icare a "ta!%eru%ui "e rea%i?ea?;#ai uşor ga"troenteroana"to#o?a !e o %ungi#e de 1 c#.

rificii%e !rin care "<a introdu" "ta!%eru% "unt >nc=i"e &ig. -4J.

&ig. -3 < Ga"troenteroana"to#o?; cu "ta!%er%iniar *J

&ig. -4 < 5nc=iderea orificii%or !entru "ta!%er *J

Sutura #anua%; "e rea%i?ea?; >n dou; !%anuri cu icr% (< !ri#u% !%an e"te

tota%@ iar a% doi%ea "ero<#u"cu%ar.Etanşeitatea ana"to#o?ei !oate fi erificat;

endo"co"co!ic. Se introduce un ga"tro"co! >n "to#ac şi "e in"uf%ea?; aer. A"enţa u%e%or de#on"trea?; c; ana"to#o?a e"te etanş;.

Etragerea "to#acu%ui re?ecat "e efectuea?; >ntr<un "ac "au >ntr<o !ung; de !%a"tic@ !rintr<un trocar de ' ## "au !rin trocaru% de -' ## din =i!ocondru% "tBng@ %aneoie inci?ia !arieta%; !utBnd fi #;rit; !Bn; %a '* ##. rificii%e !arieta%e treuie

"uturate !entru a !reeni eentraţia.

I) VARIANTE TEHNICERe"tai%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?a ga"tro<duodena%; du!; re?ecţia ga"tric;

%a!aro"co!ic; e"te !o"ii%;@ dar e"te #u%t #ai difici%;.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII5n afara incidente%or şi accidente%or c%a"ice@ "e adaug; accidente%e !ro!rii

%a!aro"co!iei =e#oragie !rin =e#o"ta?; inadecat; cu "ta!%eru%@ %e?iuni =e!atice@"!%enice@ co%iceJ.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e "unt "i#i%are cu ce%e din interenţia c%a"ic;@ "ingura !articu%aritate

con"tituind<o eo%uţia !o"to!eratorie #u%t #ai "i#!%;.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii !ot fi:

• "Bngerarea care !oate fi cau?at; de =e#o"ta?a inadecat; %a nie%u% cururi%or"au >n ti#!u% efectu;rii ana"to#o?ei

• neetanşeitatea "uturii %a nie%u% ontu%ui duodena% "au ana"to#o?ei ga"tro< euna%e contro%u% endo"co!ic a% ana"to#o?ei ga"tro<euna%e deine nece"ar@orice defect a% ana"to#o?ei care nu !oate fi re!arat !e ca%e %a!aro"co!ic;i#!unBnd coner"ia.

IV) SECHELESunt a"e#;n;toare cu ce%e a%e interenţiei c%a"ice. Nu "<a acu#u%at >nc; "uficient

ti#! !entru >nregi"trarea %or.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC Nu "<a acu#u%at o e!erienţ; ogat;@ dar !ri#e%e re?u%tate au ar;tat o "erie de

aantae: recu!erare !o"to!eratorie ra!id;@ a%i#entaţie !recoce@ "!ita%i?are redu";@a"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e şi re"!iratorii@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; ra!id;.

Ce% #ai #are de?aanta >% con"tituie@ totuşi@ co"tu% ridicat a% "ta!%ere%or. 5n !%u"@ace"te interenţii nu !ot fi efectuate decBt de ec=i!e antrenate.

Indicaţia ace"tei interenţii "e !oate etinde şi !entru canceru% ga"tric "u!erficia%deoarece c=iar şi %i#fadenecto#ia !oate fi rea%i?at; !e ca%e %a!aro"co!ic; cu autoru%unui di"ector cu u%tra"unete.

?I?LIOGRA5IE-. 8uara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. '3<13'. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g. 31<34@ 4*<-''(. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. -4<-')

). Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. '1-<'31*. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. -+*<-+31. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. *3<+'

+. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. II. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -*'<-11

CAPITOLUL VII VAGOTO4II TRONCULARE ISELECTIVE

I) DE5INIŢIEVa-t!ia t'n#,*a'. re!re?int; interenţia c=irurgica%; !rin care "e re?ec;

"eg#entu% troncu%ar a% neri%or agi >n regiunea e"ofagian; inferioar;@ >nainte de

ra#ificare &ig. -J. Va-t!ia /e*e#ti$. con"t; >n "ecţionarea fire%or aga%e de"tinateec%u"i "to#acu%ui con"erBnd ineraţia aga%; a re"tu%ui tuu%ui dige"ti &ig. 'J.

II) ISTORICPro!u"; >n -4-' de Ener şi Sc=ar?#an !entru trata#entu% cri?e%or ga"trice

taetice@ agoto#ia a fo"t !racticat; de unii c=irurgi care@ u%terior@ au !;r;"it<o. Pri#aagoto#ie troncu%ar; a fo"t efectuat; de Lataret@ >n -4'-@ cu re?u%tate !o"to!eratorii

une. Ce% care a !ro#oat agoto#ia troncu%ar; a"ociat; cu o #etod; de drena ga"tric>n trata#entu% u%ceru%ui duodena% a fo"t D'a-/tedt@ >n -4)(. La noi >n ţar;@ agoto#iatroncu%ar; a fo"t !racticat; >n c=irurgia u%ceru%ui duodena% de C. Con"tantine"cu -41(Jşi . A%eiu. Pri#a agoto#ie "e%ecti; a fo"t !racticat; cu "ucce" de &ran"on@ >n-4)3. ,etoda a fo"t !o!u%ari?at; de enned@ >n -414.

III) ANATO4IE Neru% ag a 6<a !erec=e de neri cranieni şi ce% #ai %ung dintre aceştiaJ are

originea a!arent; %a nie%u% şanţu%ui %atera% a% u%u%ui@ "tr;ate regiunea cerica%; cae%e#ent a% !ac=etu%ui a"cu%o<nero" a% gBtu%ui@ !;trunde >n torace unde@ du!;e#ergenţa neri%or recurenţi@ are nu#ai fire !ara"i#!atice.

&ig.- < $agoto#ie troncu%ar; +J &ig. ' < $agoto#ie "e%ecti; +J &ig. ( < $agoto#ie

"u!ra"e%ecti; +J

'-(

CAPITOLUL

:;

5n torace@ cei doi neri agi "e ana"to#o?ea?; for#Bnd un !%e !erie"ofagian dincare@ %a -<( c# dea"u!ra =iatu"u%ui e"ofagian@ ra#uri%e aga%e "e reindiidua%i?ea?; >ndou; trunc=iuri di"tincte: agu% "tBng anteriorJ@ "ituat !e faţa anterioar; a e"ofagu%ui şiagu% "tBng !o"teriorJ@ #ai o%u#ino" şi cu to!ografie #ai con"tant;.

Va-,* ante'i' are #u%te ariante de di"triuţie@ dar@ >n genera%@ d; ra#uri

=e!atice care #erg >n gro"i#ea !ar" conden"a a #icu%ui e!i!%oon@ fie "u for#a unuitrunc=i unic neru% ga"tro<=e!atic a% %ui LataretJ@ fie "u for#a unui !%e =e!aticde"cri" de 0urge. Ace"te ra#uri "e orientea?; crania%@ de"tinate ficatu%ui şi c;i%or i%iareşi cauda%@ care inerea?; antru%@ !i%oru% şi !ri#a !orţiune a duodenu%ui. Ra#uri%ega"trice a%e agu%ui anterior@ >n nu#;r ariai%@ "e di"triuie diferite%or "eg#ente a%eforniu%ui şi cor!u%ui ga"tric şi "e ter#in; %a nie%u% antru%ui@ %a a!roi#ati *<+ c# de

!i%or. Re"tu% trunc=iu%ui aga% cooar; !e #arginea anterioar; a #icii cururi "unu#e%e de neru% !rinci!a% anterior a% #icii cururi a% %ui Lataret@ care "e ter#in; !efaţa anterioar; a antru%ui &ig. (J.

Va-,* &/te'i'@ #ai ine indiidua%i?at@ are dou; ra#uri: ce%iac@ care continu;direcţia trunc=iu%ui "!re gang%ionu% "e#i%unar dre!t şi un ra# ga"tric@ neru% !rinci!a%

!o"terior a% #icii cururi@ care "e ter#in; %a nie%u% antru%ui. Din neru% ag !o"terior "ede"!rind 1<+ ra#uri !e faţa !o"terioar; a cardiei şi a forniu%ui şi !e !orţiunea ertica%;a "to#acu%ui.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$e*e agoto#iei "unt: "u!ri#area fa?ei cefa%ice a "ecreţiei ga"trice@

oţinerea unui "to#ac =i!oacid şi =i!o"ecretor@ #enţinerea funcţiei de re?eror a"to#acu%ui. $agoto#ia "u!ri#; fa?a cefa%ic; a "ecreţiei ga"trice şi deter#in; atoniega"tric;@ reducerea !eri"ta%ti"#u%ui@ "!a"# !i%oric )J.

P'in#i&ii*e agoto#iei "unt:

• e"te o interenţie cu i?; !atogenic; >n trata#entu% c=irurgica% a% u%ceru%ui !e!tic• !er#ite o re?ecţie ga"tric; #ai Kecono#ic; u%antrecto#ieJ şi #enţinerea

duodenu%ui >n circuitu% dige"ti !rin efectuarea unei ana"to#o?e ga"tro<duodena%e

• co#!%etea?; o "erie de interenţii #ai ec=i ne!atogenice ga"tro<enteroana"to#o?a@ re?ecţii K>n şa@ re?ecţii %i#itate "au de ec%udereJ

• %;rgeşte !o"ii%it;ţi%e tera!eutice a%e !ato%ogiei "to#acu%ui o!erat@ agoto#iatroncu%ar; aBnd indicaţie a"o%ut; >n u%ceru% recidiat !o"to!erator

• nece"it; un ti#! co#!%e#entar o%igatoriu !entru anu%area "!a"#u%ui !i%oric.Pentru a >n%;tura co#!%et o "erie de tu%ur;ri deter#inate de agoto#ia

troncu%ar; %a nie%u% tuu%ui dige"ti@ a !ancrea"u%ui şi a c;i%or i%iare etra=e!atice@ afo"t introdu"; >n !ractic; agoto#ia "e%ecti; care con"t; >n "ecţionarea fire%or aga%ede"tinate ec%u"i "to#acu%ui@ !;"trBnd neatin"; ineraţia aga%; etraga"tric;.$agoto#ia "e%ecti; "u!ri#; toate ra#uri%e neroa"e de care de!inde "ecreţia ga"tric;şi@ !arţia%@ #oti%itatea !i%oric;@ deci@ i#!une o o!eraţie co#!%e#entar; de drena ga"tric@de !referat o !i%oro!%a"tie.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e agoto#iei troncu%are "unt ur#;toare%e:

-. U%ceru% duodena% şi ga"tric

'-)

• indicaţii%e a"o%ute "e refer; %a u%ceru% !e!tic co#!%icat u%cer duodena% !erforat@u%ceru% duodena% "teno?ant >n fa?a =i!erton;@ u%ceru% duodena% =e#oragic carenu r;"!unde %a trata#ent #edica%@ u%ceru% duodena% !enetrantJ

• indicaţii%e re%atie "e refer; %a u%cere%e ree%e %a trata#ent #edica% corect a!%icatşi ti#! "uficient@ du!; eradicarea He%icoacter !%ori@ u%cere du%e "au i!o%are@

u%cere oa"e !o"tu%are şi uta!i%orice@ care nu r;"!und %a tera!ia#edica#entoa";

'. Une%e ga"trite =e#oragice şi u%ceru% de "tre"" co#!%icat(. U%ceru% !e!tic recidiat !o"to!erator.

Cnt'aindi#aţii*e agoto#iei troncu%are "e refer; %a: u%ceru% ga"tric 8o=n"on ti!I@ u%cer duodena% "teno?ant >n fa?a de deco#!en"are cu a"i"to%ie ga"tric;@ Br"tnici@une%e u%cere endocrine@ #egaco%on funcţiona%@ enteroco%ite cronice@ in"uficienţ;

!ancreatic; eocrin;@ "u"!iciunea de u%cer ga"tric #a%igni?at.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEn ,'-enţ. !reg;tirea e"te "curt; şi energic;:

• >n u%ceru% !erforat "e i#!un a"!iraţie ga"tric;@ e!%or;ri ra!ide de rutin;@ !erfu?ie !entru reec=i%irare o%e#ic; şi ana%getice

• >n u%ceru% =e#oragic "unt nece"are reec=i%irarea =e#odina#ic; şi=idroe%ectro%itic;@ interenţie >n urgenţ; !entru =e#o"ta?;.La 'e#e( "unt i#!ortante corectarea de?ec=i%ire%or =idroe%ectro%itic şi acido<

a?ic@ re!au" dige"ti@ "!;%;tur; ga"tric;@ reec=i%irare o%e#ic; şi !roteic;@ a"igurareaunui f%u rena% adecat@ a!ort energetic #ini# nece"ar interenţiei c=irurgica%e şitrata#entu% eentua%ei !ato%ogii a"ociate re"!iratorii@ cardioa"cu%are etc.J. Treuiedeter#inat şi nie%u% ga"trine#iei.

VII) ANESTEZIASe !refer; ane/teia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%;@ care eit; un "indro#

,ende%"=on şi a"igur; un confort c=irurgica% cre"cut.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% cu!rinde@ !e %Bng; ce% co#un !entru interenţii%e ado#ina%e

tru"a #are !entru interenţii%e dige"tieJ@ un in"tru#entar "!ecia% a%c;tuit din !en"e%ungi şi fine@ cure@ f;r; dinţi a%e %ate şi %ungi !entru acce"u% !e e"ofagu% ado#ina%@foarfece %ungi şi fine@ dier"e in"tru#ente !entru !rinderea şi "ecţionarea agi%or.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR 0o%nau% e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un "u% "u torace%e inferior.

O&e'at',* "t; %a d'ea&ta o%nau%ui@ cu dou; autoare >n faţa "a.

) TEHNICA OPERATORIEVa-t!ia t'n#,*a'. "i*ate'a*. /,"diaf'a-!ati#.Se !ractic; o inci?ie #edian; ifo<o#i%ica%; care@ du!; nece"it;ţi@ "e !oate

!re%ungi crania% "au cauda% !entru o #ai un; e!unere a e"ofagu%ui ado#ina%.Ur#ea?; e!%orarea ado#ina%; co#!%et; inc%u?Bnd@ >n afara %e?iuni%or@ e"ofagu%@"to#acu%@ duodenu%@ ficatu%@ c;i%e i%iare@ inte"tinu% "uţire şi co%onu%.

Te=nica c%a"ic; !reede@ >n continuare@ di"ecţia şi i?o%area e"ofagu%ui ado#ina%@

care nu e"te nece"ar;.

'-*

Pentru a eidenţia agu% "tBng@ !ri#u% autoru% tracţionea?; #area curur; >n o"şi %a "tBnga@ iar a% doi%ea autor@ cu o a%; %ung;@ ridic; faţa inferioar; a %ou%ui "tBng=e!atic eidenţiind #arginea "tBng; a e"ofagu%ui ado#ina%. Cu indeu% "au #ediu"u%"tBng c=irurgu% !a%!ea?; agu% anterior@ care !oate fi unic "au !oate aea #ai #u%tera#uri. dat; neru% "au nerii re!eraţi@ "e "ecţionea?; !eritoneu% !ree"ofagian cu un

foarfece %ung &ig. )J. Cu o !en"; cur; %ung; "e i?o%ea?; agu% anterior !e -<' c#@ "e !rinde cu dou; !en"e =e#o"tatice %ungi@ "e "ecţionea?; ca!ete%e neru%ui şi "unt%igaturate cu catgut &ig. *@ &ig. 1J. Dac; ei"t; #ai #u%te fi%ete@ ace"tea "e identific; >n#anier; "i#i%ar; şi "e "ecţionea?;.

&ig. ) < Inci?ia !eritoneu%ui !ree"ofagian *J

&ig. * < Identificarea agu%uianterior *J

&ig. 1 < Ligatura şi eci?iaunui frag#ent din agu%

anterior *J

Pentru agu% !o"terior@ c=irurgu%@ cu indeu% #Binii "tBngi introdu" !rin !ar"f%acida a #icu%ui e!i!%oon@ !a%!ea?; !e faţa !o"terioar; a e"ofagu%ui agu% !o"terior@ >nti#! ce cu #Bna drea!t; tracţionea?; #area curur; ga"tric; anterior şi >n o". Se>ncarc; agu% !o"terior !e deget şi e"te adu" c;tre #arginea drea!t; a e"ofagu%ui@ undee"te i?o%at@ !en"at@ "ecţionat >ntre dou; !en"e şi %igaturat &ig. +J.

&ig. + < $agoto#ie troncu%ar; !o"terioar;: identificarea agu%ui@ %igatura şi "ecţiunea "a *J

Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ a!oi "e !rocedea?; %a ge"tu% co#!%e#entar de drena.

'-1

Va-t!ia /e*e#ti$. @ te+ni#a H**ende' "e eecut; de "u" >n o"@ !e #;"ura !rogre"iei di"ecţiei de %a trunc=iu% aga% anterior c;tre ra#uri%e neru%ui !rinci!a% a%#icii cururi &ig. 3J.

Se "ecţionea?; !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon !unBnd >n eidenţ; neru% ga"tro<=e!atic anterior. Se inci?ea?; !eritoneu% de !e faţa anterioar; a "to#acu%ui şi "e

re!erea?;@ !rin !a%!are@ trunc=iu% aga% anterior. Se tracţionea?; >n o" #area curur;ga"tric; !unBnd "u ten"iune ra#uri%e de di"triuţie de !e faţa anterioar; a forniu%ui@care "e re?ec; !e o di"tanţ; cBt #ai #are. De a"e#enea@ "e re?ec; neru% !rinci!a%anterior a% #icii cururi.

&ig. 3 $agoto#ie "e%ecti;: a. agu% anterior e"te tra" "!re drea!ta !roteBnd ra#u% =e!atic "e re?ec; !e

o di"tanţ; de *<+ c# neru% anterior Lataret şi toate fi%ete%e neroa"e de !e faţa anterioar; a e"ofagu%ui@inc%u"i ra#u% #arginii "tBngi . du!; "ecţiunea !edicu%u%ui coronar@ agu% !o"terior e"te tra" "!redrea!ta !roteBnd ra#u% ce%iac "e "ecţionea?; neru% Lataret !o"terior@ ce%e%a%te ra#uri ga"trice@ inc%u"iKra#u% cri#ina% Gra""i

Pentru agoto#ia "e%ecti; !o"terioar; "e re!erea?; digita% neru% ag !o"terior@care e"te >nc;rcat !e un fir de tracţiune. Se identific; ra#u% ce%iac@ care e"te re"!ectat.Prin rec%inarea neru%ui ag "!re drea!ta şi a "to#acu%ui "!re "tBnga "e eidenţia?;fire%e ga"trice !o"terioare care "e di"ec; !e o di"tanţ; de cBţia centi#etri. Se caut;eentua%e%e fire aga%e !entru faţa !o"terioar; a forniu%ui@ care in direct din torace şi"e "ecţionea?;.

Interenţia "e a"ocia?; cu o o!eraţie de drena ga"tric.Te=nica e"te difici%; %a oe?i@ %a care "e identific; greu fire%e aga%e ga"trice.

I) VARIANTE TEHNICEVa-t!ia t'n#,*a'. in sit Bte+ni#a ,$a'a &ig. 4JAre dre!t "co! denerarea aga%; şi re"!ectarea oncţiunii e"o<ga"trice şi a

#i%oace%or anato#ice antiref%u. Se !ractic; %a!aroto#ie ifo<o#i%ica%;@ e!%orareacait;ţii !eritonea%e@ a!oi "e rea%i?ea?; agoto#ia anterioar;. Se !%a"ea?; "u ficat oa%; ado#ina%; %ung; şi %at; ce e!une %arg faţa anterioar; a e"ofagu%ui şi regiuneacardia%;. Se !ractic; o tracţiune %Bnd;@ cu #Bna drea!t;@ !e faţa anterioar; a"to#acu%ui@ >n au% e"ofagu%ui@ care e"te !u" >n ten"iune.

Se "ecţionea?; !eritoneu% !e faţa anterioar; a e"ofagu%ui@ cu atenţie %a=e#o"ta?;@ şi "e deco%ea?; cu o co#!re"; foiţa !eritonea%;. Se i?ua%i?ea?; trunc=iu%

'-+

aga% anterior care@ %a !a%!are@ "ea#;n; cu o coard; de c=itar;. Cu o !en"; fin; %ung; "e>ncarc; trunc=iu% "au ra#uri%e agu%ui anterior@ care "e "ecţionea?; cu %igatur;

!rea%ai%;.Pentru a rea%i?a agoto#ia !o"terioar;@ "e continu; tracţiunea %a nie%u%

"to#acu%ui@ >n o" şi "!re "tBnga@ şi "e >nde!;rtea?; !i%ieru% diafrag#atic "!re drea!ta.

Cu indeu% "tBng@ "ituat retroe"ofagian@ "e !a%!ea?; agu% !o"terior şi@ !rin #işc;ri dedu<te<ino@ "e e%ierea?; neru% de coneiuni%e %ae. Cu degetu% >n contact cu neru% !entru a<% ţine "u ten"iune@ "e trece o !en"; %ung; fin; şi cur;@ care >ncarc; agu% !o"terior. Neru% "e "ecţionea?; >ntre !en"e şi "e %igaturea?; ca!ete%e.

dat; fina%i?at; agoto#ia troncu%ar; i%atera%;@ "e face un contro% !entru a nuuita eentua%e%e fi%ete ne"ecţionate. Ur#ea?; ti#!u% co#!%e#entar o%igatoriu de drenaga"tric.Interenţia "e ter#in; cu drena !eritonea% şi refacerea !erete%ui ado#ina%.

&ig. 4 < $agoto#ie troncu%ar; in "itu te=nica 8uaraJ: a. "ecţiunea !eritoneu%ui !ree"ofagian şieidenţierea agu%ui anterior . di"ecţia agu%ui anterior@ %igatura ca!ete%or şi re?ecţia "a c.

indiidua%i?area agu%ui !o"terior >ntre e"ofag şi !i%ieru% diafrag#atic d. re?ecţia şi %igatura ca!ete%or

Va-t!ia t'n#,*a'. &e #a*e t'a#i#. e"te rar indicat; >n u%ceru% !e!ticrecidiat !o"to!erator@ >n care agoto#ia !e ca%e ado#ina%; "e ;nuieşte a fiinco#!%et; "au nu a fo"t efectuat;@ >n "ituaţia >n care #u%ti!%e%e aderenţe "ecundareinterenţii%or anterioare fac difici% aordu% ado#ina%. $agoto#ia !e ca%e toracic; "eefectuea?; >n ca?uri%e >n care ei"t; o #etod; de drena ga"tric anterior. De?aantau%ace"tui aord e"te ace%a c; nu !er#ite eidenţierea %e?iuni%or ado#ina%e.

$ariante%e te=nice a%e agoto#iei "e%ectie nu difer; !rea #u%t de cea de"cri";anterior. 5n %iteratur; #ai "unt !re?entate te=nica %ui 0urge şi cea a %ui Gra""i.

'-3

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt !o"ii%e:

• neidentificarea trunc=iuri%or aga%e@ #ai a%e" %a oe?i@ o%ig; %a o a%t; "o%uţiec=irurgica%;@ de aceea o!eraţia "e >nce!e cu agoto#ia

• %e?area unei artere coronar;@ e"ofagian;J i#!une =e#o"ta?; c=irurgica%;• =e#oragia din ene%e !ree"ofagiene >n ca? de =i!erten"iune !orta%; agoto#ia

e"te contraindicat;J i#!une =e#o"ta?a !rin %igatur;• %e?iuni%e e"ofagu%ui treuie recuno"cute i#ediat şi "uturate nece"it; drena

"ufrenic şi re!au" a%i#entar• %e?area !erete%ui ga"tric >n ti#!u% tracţiunii nece"it; un ge"t de re!arare• fi"uri%e "au ru!turi%e "!%inei !rin tracţiuni%e eercitate de a%; i#!un

"!%enecto#ie "au o #etod; con"eratoare.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIn-'ii'i*e !o"to!eratorii "unt co#une !entru interenţii%e !e "to#ac: "ond; de

a"!iraţie@ #oi%i?are !recoce@ reec=i%irare o%e#ic;@ =idroe%ectro%itic;@ "anguin;@ !roteic;@ co#aterea di"ten"iei ga"trice.

C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt rare şi con"tau >n di"confort dige"ti@ a%on;ri@di%ataţie ga"tric;@ diaree e!i"odic;@ "ug=iţ@ !%eure?ii@ #edia"tinite etc.

IV) SECHELESunt rare şi !ot fi: di"confort dige"ti !o"ii% >n !ri#e%e 1<3 %uni@ diaree

e!i"odic;.Tu%ur;ri%e dige"tie !er"i"tente şi !rogre"ie i#!un e!%or;ri co#!%e#entare

!entru !reci?area etio%ogiei !ato%ogie !ro!rie agoto#iei "au a ti#!u%ui co#!%e#entar

de drenaJ.V) REZULTATE( PROGNOSTIC

Re?u%tate%e "unt une@ cu #orta%itate "u -Q@ iar !rogno"ticu% e"te faorai%.Dintre toate #etode%e de agoto#ie >n"oţite de drena ga"tric@ ce%e #ai une re?u%tate %adi"tanţ; %e >nregi"trea?; agoto#ia troncu%ar; cu u%antrecto#ie ur#at; de ana"to#o?;ga"tro<duodena%; Pean<0i%%rot= I.

VAGOTOMIILE TRONCULARE !I SELECTIVE LAPAROSCOPICE

I) DE5INIŢIE$agoto#ia troncu%ar; i%atera%; %a!aro"co!ic; "au toraco"co!ic; re!re?int;agoto#ia troncu%ar; rea%i?at; !rin aord #ini# ina?i@ care nece"it; un !rocedeu dedrena ga"tric a"ociat. a%ternati; #ai ra!id; e"te agoto#ia troncu%ar; !o"terioar;a"ociat; cu agoto#ia "u!ra"e%ecti; anterioar; care con"er; ineraţia antru%ui@ deci#enţine funcţia de eacuare ga"tric; şi nu nece"it; un !rocedeu de drena. A%tea%ternatie %a acea"t; interenţie "unt "ero#ioto#ia anterioar; "au ga"trecto#ia %iniar; a#icii cururii cu "ta!%eru%.

II) ISTORIC&r. Duoi"@ >n &ranţa a ar;tat c; agoto#ia troncu%ar; i%atera%; "e rea%i?ea?; >n

condiţii !erfecte !e ca%e toraco"co!ic; "au %a!aro"co!ic; şi c; nu#ai -Q din o%naiau neoie de un !rocedeu de drena ga"tric. $agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu

'-4

agoto#ie "e%ecti; anterioar; a fo"t de"cri"; de 0ai%e şi 7ucer. $agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ie anterioar; o!eraţia Ta%orJ !e ca%e %a!aro"co!ic; a fo"tefectuat; !ri#a dat; de atc=ouda şi ,ouie% 1J.

III) ANATO4IE

$e?i anato#ia de %a agoto#ia c%a"ic;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIISunt "i#i%are cu ce%e din aordu% c%a"ic.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e agoto#iei %a!aro"co!ice >n u%ceru% duodena% "unt:

• a!ariţia recurenţe%or u%ceroa"e du!; eradicarea "i"te#atic; a He%icoacter !%orişi trata#ent continuu cu in=iitori ai !o#!ei de !rotoni ti#! de ' ani

• u%cer !e!tic recurent %a !acienţi necoo!eranţi

• dorinţa !acientu%ui de a fi o!erat@ deşi cunoaşte eneficii%e trata#entu%ui#edica#ento"• recurenţe u%ceroa"e %a !acienţi cu =e#oragii dige"tie "u!erioare >n antecedente

>n anu#ite "ituaţii cu =e#oragii acute@ une%e te=nici endo"co!ice inect;ri%oca%e@ e%ectrocoagu%are@ %a"erJ !er#it eitarea interenţiei c=irurgica%e "au ofaci%itea?; dac; acea"ta e"te totuşi nece"ar;

• co#!%icaţii%e o%ii u%ceroa"e =e#oragii@ !erforaţiiJ@ >n #u%te ca?uri !utBndu<"erecurge %a agoto#ie@ dac; ei"t; condiţii%e !entru !racticarea ace"teia

• #otie econo#ice co"tu%@ uneori@ cre"cut a% #edica#ente%orJ.5ntr<un !ri# ti#! "<au ec%u" o%naii cu u%cer !re!i%oric@ u%cer ga"tric şi "teno?;

!i%oro<duodena%; care r;"!und #ai ine %a agoto#ia troncu%ar; cu antrecto#ie "au %are?ecţia ga"tric;@ interenţii care a"t;?i "e !ot efectua %a!aro"co!ic. 0o%naii cu u%cer=e#oragic nu or fi trataţi %a!aro"co!ic. Singura ece!ţie dintre co#!%icaţii o con"tituieu%ceru% duodena% !erforat care@ !re?entat >n !ri#e%e -' ore de %a deut@ !oate fi o!erat !eca%e %a!aro"co!ic;@ fie !rin "i#!%; "utur;@ cu "au f;r; e!i!%oono!%a"tie@ fie !rin "utur; şiagoto#ie "u!ra"e%ecti;.

Cnt'aindi#aţii*e !entru trata#entu% %a!aro"co!ic a% u%ceru%ui "unt: "arcina@oe?itatea #orid;@ interenţii%e anterioare >n etau% "u!ra#e?oco%ic@ coagu%o!atii%eireer"ii%e.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE

Ea%uarea !reo!eratorie e"te "i#i%ar; cu cea !entru c=irurgia conenţiona%;.VII) ANESTEZIA

E"te nece"ar; ane/teia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%; !entru contro%u%enti%aţiei şi re%aare #u"cu%ar;.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% %a!aro"co!ic e"te "i#i%ar cu ce% din co%eci"tecto#ia

%a!aro"co!ic;. Dou; #onitoare ideo "unt !o?iţionate de o !arte şi de a%ta a etre#it;ţiicefa%ice a o%nau%ui. Tru"a de %a!aro"co!ie e"te !%a"at; >n a!ro!ierea #e"ei de o!eraţie

!entru a aea un acce" conenai%.

Pentru identificarea şi di"ecţia oncţiunii e"o<ga"trice "unt nece"are in"tru#ente"!ecia%e: !en"e de di"ecţie cure@ foarfece cure ti! ,et?enau#@ !en"e atrau#atice ti!

''

0acoc !entru tracţiunea "to#acu%ui şi e!unerea e"ofagu%ui di"ta%@ retractor cu trei raţe care@ !rin >nde!;rtarea ficatu%ui@ ofer; un cB#! o!erator #u%t #ai un. Se !refer;un %a!aro"co! cu edere %atera%; %a ( "au )*° care e!une #ai ine e"ofagu% di"ta% şi"to#acu% !roi#a%. Dac; nu ae# un a"e#enea %a!aro"co! şi ei"t; doar %a!aro"co! cuedere %atera%;@ ace"ta "e introduce !e %inia #edian; %a *<3 c# dea"u!ra o#i%icu%ui

!entru a i?ua%i?a #ai ine oncţiunea e"o<ga"tric;.Se !reg;teşte "etu% cu in"tru#ente c%a"ice nece"ar >n ca? de coner"ie.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a% "au >n !o?iţie de %itoto#ie c%a"ic; !o?iţie

gineco%ogic;J. Po?iţia de %itoto#ie #odificat; ofer; o "erie de aantae. Ca#era#anu%e"te "ituat >ntre #e#re%e inferioare a%e o%nau%ui@ !o?iţie >n care !oate #ani!u%a uşorca#era eidenţiind #ai ine oncţiunea e"o<ga"tric;. C+i','-,* "e aşea?;@ de oicei@ %a"tBnga o%nau%ui@ dar "e !oate !%a"a şi %a drea!ta ace"tuia@ cu !ri#u% a"i"tent >n faţa "a"au !oate "ta >ntre #e#re%e inferioare a%e o%nau%ui. CB#!u% o!erator e"te !re!arat >n#anier; co#un;.

) TEHNICA OPERATORIEVa-t!ia t'n#,*a'.Duoi" a o"erat c; doar -Q din o%naii cu agoto#ie troncu%ar; aeau

!ro%e#e !riind go%irea ga"tric;. De a"e#enea@ diareea şi du#!ing<u% "<au >nregi"tratfoarte rar du!; agoto#ia i%atera%; !rin aord #ini# ina?i. Drenau% ga"tric du!;agoto#ia troncu%ar; i%atera%; !oate fi a"igurat !rin di%ataţie !i%oric; endo"co!ic;@

!i%oro!%a"tie %a!aro"co!ic; "au !i%oro#ioto#ie.Ei"t; !atru te=nici de agoto#ie troncu%ar;:

• agoto#ie troncu%ar; i%atera%; toraco"co!ic; cu di%ataţie !i%oric; endo"co!ic;

• agoto#ie i%atera%; %a!aro"co!ic; cu di%atare !i%oric; endo"co!ic;• agoto#ie i%atera%; %a!aro"co!ic; cu !i%oro!%a"tie• agoto#ie i%atera%; %a!aro"co!ic; cu !i%oro#ioto#ie.

$agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; "e !oate a"ocia cu &'#ed,'i /e*e#ti$e &ent',a e$ita d'ena,*

• agoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu agoto#ie "u!ra"e%ecti; anterioar;• agoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ie anterioar; Ta%orJ• agoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu re?ecţia #icii cururi cu "ta!%eru%

ga"trecto#ie %iniar; a #icii cururiJ.La o%naii cu funcţiona%itate !i%oric; nor#a%;@ de#on"trat; şi !rin "cintigrafie

"ecenţia%; du!; inge"tia de radionuc%eotid@ nu "e reco#and; di%ataţie !i%oric;. La !acienţii care au tu%ur;ri !reei"tente de eacuare@ di%ataţia endo"co!ic; cu a%onaşu%e"te eficient;. Pi%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic; e"te !o"ii%;@ dar e"te #ai difici%;.

Va-t!ia t'n#,*a'. *a&a'/#&i#.5n %u#enu% e"ofagian "e introduce o "ond; de (3<)3 & "au un endo"co! f%eii%

care eidenţia?; oncţiunea e"o<ga"tric;.Se introduce acu% $ere"" %a nie%u% o#i%icu%ui@ "e contro%ea?; !o?iţionarea "a

corect;@ "e rea%i?ea?; in"uf%aţia %a o !re"iune de -'<-) ## Hg. Acu% e"te retra" şi "ein"er; !ri#u% trocar %a ace"t nie%. 5n ca? de interenţii anterioare utao#i%ica%e@ "e

!refer; o te=nic; de %a!aro"co!ie de"c=i";. Se rea%i?ea?; in"!ecţia cait;ţii !eritonea%eficat@ e?icu%; i%iar;@ inte"tin "uţire şi gro"@ "tructuri%e !e%ine@ "to#acu% şi duodenu%J.

,a"a de o!eraţie "e #ontea?; >n !o?iţie anti<Trende%enurg %a (<)°. Seintroduc %a edere trocare%e acce"orii de --- ##. Uneori@ e"te nece"ar; introducerea

''-

unui a% *<%ea "au a% 1<%ea trocar. Un trocar "ituat >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia ai%ar;anterioar;@ e"te fo%o"it !entru de!;rt;toru% =e!atic. A%t trocar@ "ituat !e %inia#edioc%aicu%ar; drea!t;@ e"te fo%o"it ca trocar o!erator@ iar trocaru% "ituat >n=i!ocondru% "tBng !e %inia ai%ar; anterioar; e"te fo%o"it de !ri#u% a"i"tent !entru atracţiona "to#acu% şi e"ofagu%. Uneori@ e"te nece"ar; uti%i?area unor trocare #ai #ari de

--- ## !entru a!%icatoru% de c%i!uri@ retractoru% =e!atic@ !en"a 0acoc. ,;ri#eatrocare%or o!ţiona%e@ a% *<%ea şi a% 1<%ea@ "ituat unu% uşor %a drea!ta %iniei #ediane"uifoidian şi unu% !arao#i%ica% "tBng@ e"te de!endent; de in"tru#ente%e !e caredori# "; %e fo%o"i#.

Se introduce de!;rt;toru% =e!atic@ "e de"fac raţe%e şi "e ridic; %ou% "tBng=e!atic. Uneori@ e"te nece"ar; "ecţionarea %iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru ae!une #ai ine e"ofagu% di"ta%. Se eidenţia?; %iga#entu% ga"tro<=e!atic. Printr<odi"ecţie fin; şi oant; "e creea?; o ferea"tr; >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ %Bng;

oncţiunea ga"tro<e"ofagian;.Di"ecţia continu; !Bn; %a !i%ieru% diafrag#atic dre!t care e"te ine identificat "e

introduce a!oi un endo"co! >n e"ofag "au un di%atator e"ofagian !entru a identifica

oncţiunea e"o<ga"tric;. Se di"ec; fa"cia care aco!er; !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui@ care"e #oi%i?ea?; !entru a e!une faţa !o"terioar; a e"ofagu%ui. Pot "; a!ar; ra#uri aga%eacce"orii #ici@ %atera%e@ care "e "ecţionea?; şi care conduc %a agu% dre!t "ituat !e faţa

!o"terioar; a e"ofagu%ui. E"ofagu% e"te tracţionat anterior şi "!re "tBnga@ a!oi "e>nde!;rtea?; uşor !i%ieru% dre!t &ig. -J.

Neru% identificat "e !rinde cu autoru% unei !en"e şi "e a!%ic; un c%i!. Di"ecţiaagu%ui !o"terior e"te #ai uşoar; dac; "e fo%o"e"c in"tru#ente cure. $agu% !o"teriortreuie #oi%i?at !e o %ungi#e de * c# "au #ai #u%t@ >n %ungu% feţei !o"terioare ae"ofagu%ui. C=iar dac; "e !;trunde >n #edia"tinu% !o"terior@ ri"cu% de !neu#o#edia"tin"au !neu#otora e"te foarte #ic deoarece !re"iunea de in"uf%aţie !u%#onar; e"te #are.Du!; ce "e a!%ic; c%i!uri%e@ "e !oate "ecţiona un #ic frag#ent din neru% ag !entru a fidat %a ea#enu% =i"to!ato%ogic &ig. --J.

&ig. - <$agoto#ie troncu%ar; %a!aro"co!ic;:di"ecţia şi eidenţierea agu%ui !o"terior *J

&ig. -- <$agoto#ie troncu%ar; %a!aro"co!ic;:c%i!area şi re?ecţia agu%ui !o"terior *J

CB#!u% o!erator "e "!a%;@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a şi "e erific; dac;agoto#ia e"te co#!%et;. Du!; ce "<a efectuat agoto#ia troncu%ar; !o"terioar;@

c=irurgu% treuie "; "e decid; !entru o agoto#ie troncu%ar; anterioar;@ o agoto#ie

'''

"u!ra"e%ecti; anterioar;@ o "ero#ioto#ie "au o ga"trecto#ie %iniar; a #icii cururi cu"ta!%eru%.

Ur#ea?; identificarea agu%ui anterior &ig. -'J "e de"c=ide #e#rana freno<e"ofagian; !e faţa anterioar; a e"ofagu%ui. $agu% anterior e"te #ai #ic decBt ce%

!o"terior şi are ariai%itate to!ografic;. CBteodat;@ agu% anterior !oate fi g;"it !e

#arginea "tBng; a e"ofagu%ui "au c=iar !e faţa %ui !o"terioar; "au trecBnd intra#u"cu%ar !rin !erete%e e"ofagian. Datorit; ariai%it;ţii agu%ui anterior e"ofagu% di"ta% treuie"c=e%eti?at !e o !orţiune de *<+ c# "u orificiu% =iata%. Pentru di"ecţie "e fo%o"e"c !en"ecure.

dat; identificat agu% anterior@ "e e%ierea?; de "tructuri%e ecine cu foarfece%e"au c=iar cu =oo<u% şi "e #oi%i?ea?; crania% "!re !i%ieru% diafrag#atic. Cu neru% ţinut>n tracţiune@ "e identific; #ici%e ra#uri !roi#a%e şi "e "ecţionea?;. Se a!%ic; c%i!uri@ "e"ecţionea?; şi "e reco%tea?; un frag#ent !entru ea#enu% =i"to!ato%ogic &ig. -(J.

Se "!a%; cB#!u% o!erator@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a şi "e erific; dac;agoto#ia e"te co#!%et;. Du!; agoto#ia troncu%ar; i%atera%; "e ia >n di"cuţie o#oda%itate de drena < !i%oro!%a"tia %a!aro"co!ic;@ !i%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic; "au

diu%"ia !i%oric; cu a%onaş !e ca%e endo"co!ic;. E"te !o"ii%; şi ga"tro<enteroana"to#o?a %a!aro"co!ic;@ #ai difici%;.

Datorit; dificu%t;ţi%or inerente de "utur; a !i%oro!%a"tiei !e ca%e %a!aro"co!ic;@diu%"ia !i%oru%ui cu autoru% unui a%onaş !e ca%e endo"co!ic; r;#Bne cea #aifrecent; #etod; fo%o"it; !entru drenau% ga"tric. Acea"t; di%atare endo"co!ic; "e !oaterea%i?a şi !o"to!erator dac; a!ar "e#ne de "ta?; ga"tric;. Se introduce un firo"co!f%eii% şi "e !o?iţionea?; un cateter cu a%onaş de di%ataţie de *)<1 & eact !e !i%or.0a%onaşu% e"te in"uf%at gradat !Bn; "e ru!e "fincteru% !i%oric. Un endo"co!i"t cue!erienţ; "uficient; recunoaşte ru!tura ine%u%ui #u"cu%ar@ iar dac; #anera "eefectuea?; >n ti#!u% interenţiei c=irurgica%e@ ea !oate fi g=idat; "u contro%%a!aro"co!ic. La di%ataţia !i%oru%ui !ot "; a!ar; şi co#!%icaţii !erforaţie "au "BngerareJ.

&ig. -' <$agoto#ie troncu%ar; %a!aro"co!ic;:di"ecţia şi eidenţierea agu%ui anterior *J

&ig. -( <$agoto#ie troncu%ar; %a!aro"co!ic;:c%i!area şi re?ecţia agu%ui anterior *J

a%t; te=nic; %a!aro"co!ic; uşoar; e"te !i%oro#ioto#ia@ care "e !oate efectuade"tu% de ra!id. Pi%oro#ioto#ia "e !oate rea%i?a cu autoru% unui e%ectrocauter@ a

%a"eru%ui "au !rin "ecţiune cu un in"tru#ent a"cuţit. Secţiunea cu %a"eru% are o "erie deaantae. 5n !ri#u% rBnd@ ea !oate contro%a !rofun?i#ea de "ecţiune a ţe"uturi%or. Dac;

''(

"e !erforea?; !unctifor# !erete%e ga"tric@ !i%oro#ioto#ia !oate fi tran"for#at; >n !i%oro!%a"tie. Pi%oro!%a"tia %a!aro"co!ic; durea?; #ai #u%t@ !re%ungind interenţia.

Du!; efectuarea !roceduri%or %a!aro"co!ice "e retrag trocare%e "u contro% i?ua%şi "e eacuea?; dioidu% de caron din caitatea !eritonea%;. rificii%e %argi a%ea!ronero?ei !e"te - c#J "e !ot "utura@ iar !%;gi%e cutanate "unt agrafate.

I) VARIANTE TEHNICEVa-t!ia t'n#,*a'. &e #a*e t'a#/#&i#. e"te cea #ai !uţin ina?i;

#etod; c=irurgica%;@ fiind totodat; ra!id; şi efecti; .Indicaţia o con"tituie@ >n !rinci!iu@ u%ceru% recidiat !o"to!erator "au !acienţii %a

care "<a !racticat anterior un !rocedeu de drena ga"tric. I%eu"u% şi aderenţe%eintraado#ina%e !o"to!eratorii "unt eitate.

$agoto#ia troncu%ar; i%atera%; a fi efectuat; "u ane"te?ie genera%; cuintuaţie orotra=ea%;. E"te nece"ar; o "ond; endotra=ea%; cu du%u %u#en !entru ca un

!%;#Bn "; fie co%aat >n ti#!u% agoto#iei. Sunt@ de a"e#enea@ nece"are #onitori?areacardio!u%#onar;@ !recu# şi o "ond; de a"!iraţie na?oga"tric; şi una urinar;.

0o%nau% "e g;"eşte >n decuit %atera% dre!t@ >n !o?iţie "tandard de toracoto#ie !o"tero<%atera%;@ cu #e#ru% "u!erior "tBng "u"!endat !e un "u!ort. C=irurgu% a "ta %a"!ate%e o%nau%ui@ iar a"i"tentu% şi ca#era#anu% de !artea o!u";. ,a"a a fi ru!t; %a#i%oc !entru a de!;rta "!aţii%e interco"ta%e. CB#!u% o!erator e"te identic cu ce% c%a"ic

!entru toracoto#ie. $ideo#onitoare%e "unt aşe?ate >n faţa c=irurgu%ui.Printr<o #ic; inci?ie >n "!aţiu% $ interco"ta% "tBng "e introduce acu% de in"uf%aţie

şi "e rea%i?ea?; un !neu#otora contro%at. 5n ace"t ti#!@ ane"te?i"tu% in"uf%ea?; "e%ecti !%;#Bnu% dre!t. Un trocar de - ## e"te introdu" >n "!aţiu% $ "au $I interco"ta%.Trocare%e toraco"co!ice "unt "curte !entru a !utea fi uşor #ani!u%ate >n caitatea

!%eura%;. Prin ace"t trocar de - ## "e introduce un toraco"co! cu edere %atera%; %a (<

)*° %a care "e ataşea?; ideoca#era. Se !oate fo%o"i un toraco"co! "e#if%eii% !entru acontro%a >ntreaga caitate !%eura%;. Sunt nece"are ( trocare@ care "unt introdu"e "ucontro% i?ua%. Trocare%e adiţiona%e "unt introdu"e >n "!aţii%e $II şi III interco"ta%e &ig.-)J. Canu%a "u!erioar; e"te de - ##. ca?iona%@ !oate fi nece"ar; a )<a canu%;@uti%i?at; !entru a introduce in"tru#ente ce de!;rtea?; !%;#Bnu% şi e"ofagu%. Ace"t trocaradiţiona% "e introduce >n funcţie de !o?iţia anato#ic; a e%e#ente%or din cB#!u% o!erator.

&ig. -) < Di"!o?itiu% o!erator şi !o?iţia trocare%or !entru agoto#ia troncu%ar; toraco"co!ic;

Pentru a co%aa !%;#Bnu%@ !re"iunea de in"uf%are e"te de * ## Hg@ !re"iune cenu deter#in; tu%ur;ri cardio!u%#onare.

Pentru a i?ua%i?a e"ofagu%@ >n %u#enu% ";u "e introduce un di%atator e"ofagianti! ,a%one "au un endo"co! f%eii%. Nerii agi dre!t şi "tBng "unt uşor de identificat

>n a!ro!ierea e"ofagu%ui. &iecare ner e"te di"ecat@ c%i!at şi a!oi "ecţionat.

'')

Uneori@ acce"u% %a neru% ag dre!t e"te #ai difici% datorit; aordu%ui toracic"tBng. 5n ace"t ca?@ e"ofagu% "e !oate #oi%i?a cu autoru% endo"co!u%ui introdu" >n%u#enu% ";u. Di"ecţia !e o !orţiune de cBţia centi#etri !er#ite şi eci?ia unuifrag#ent nero" !entru a fi dat %a ea#enu% anato#o!ato%ogic.

Se o!reşte in"uf%aţia şi !%;#Bnu% "tBng "e ree!an"ionea?;@ trocare%e "unt retra"e

şi >n caitatea !%eura%; "e %a"; un tu introdu" !rin "!aţiu% $II interco"ta% "tBng. Ace"ttu !oate fi "u!ri#at %a cBtea ore !o"to!erator@ du!; contro%u% radio%ogic.Du!; ce "e >nc=id !%;gi%e de %a nie%u% cutiei toracice@ "e !ractic; di%ataţia

endo"co!ic; cu a%onaş a !i%oru%ui. Di%ataţia !rin diu%"ia !neu#atic; a !i%oru%ui "e !oate rea%i?a şi !o"to!erator.

Dac; o%nau% !re?int; "i#!to#e de "ta?; ga"tric;@ indicaţia #aor; deagoto#ie troncu%ar; !e ca%e toraco"co!ic; e"te dat; de agoto#ia inco#!%et; rea%i?at;

!e ca%e ado#ina%; c%a"ic;@ %a care ei"t; dea un !rocedeu de drena ga"tric@ deci o !i%oro!%a"tie "au o antrecto#ie cu ana"to#o?; ga"tro<duodena%;. Dac; ei"t; !ro%e#ede eacuare ga"tric;@ "e !oate re!eta diu%"ia ga"tric; endo"co!ic;.

Va-t!ia t'n#,*a'. &/te'ia'. #, $a-t!ie /,&'a/e*e#ti$. ante'ia'.

0o%nau% e"te !o?iţionat >n decuit dor"a% !e #a"a de o!eraţie "au >n !o?iţie de%itoto#ie #odificat;. 5n !ri#a "ituaţie@ c=irurgu% !oate "ta %a drea!ta o%nau%ui@ iar >n adoua "ituaţie@ c=irurgu% "t; >ntre #e#re%e inferioare a%e o%nau%ui@ !o?iţie foarteconenai%; !entru di"ecţia e"ofagu%ui inferior şi a "to#acu%ui. Acea"t; !o?iţie nece"it;o #a"; de o!eraţie "!ecia%;@ !entru a nu deter#ina !ro%e#e neuroa"cu%are %a nie%u%#e#re%or inferioare.

Se fo%o"e"c #ini# ) trocare ca !entru toate agoto#ii%e. Po?iţionarea %or "e facecBt #ai "u" !o"ii%@ >n ado#enu% "u!erior !entru a faci%ita di"ecţia oncţiunii e"o<ga"trice şi a !reeni >ncrucişarea in"tru#ente%or. Dac; e"te neoie de un ge"t >n regiunea

!i%oric;@ atunci "e in"er; unu% "au dou; trocare cauda%@ >n a!ro!ierea o#i%icu%ui.La!aro"co!u% e"te introdu" !rintr<un trocar de - ## "ituat !e %inia #edian; %a

(<* c# dea"u!ra o#i%icu%ui. Trocare%e !rin care "e introduc in"tru#ente%e de tracţiune"e !%a"ea?; "u #arginea co"ta%;@ !e %inii%e ai%are anterioare drea!t; şi "tBng;. Trocaru%"uco"ta% dre!t a fi fo%o"it !entru introducerea de!;rt;toru%ui =e!atic@ iar ce% din=i!ocondru% "tBng !entru introducerea !en"ei 0acoc care a tracţiona de "to#ac >n

o". Trocare%e o!eratorii "unt !%a"ate %a drea!ta şi %a "tBnga %iniei #ediane@ %a (<* c# "u#arginea co"ta%;@ deci >ntre ce%e%a%te dou; trocare. !ţiona%@ !oate fi introdu" un a% 1<%eatrocar !entru tracţiunea "to#acu%ui. &recent@ ace"te trocare "unt de - ## !entru aoferi c=irurgu%ui !o"ii%itatea "; "c=i#e in"tru#ente%e care au diferite di#en"iuni. Se

!ot fo%o"i trocare cu reductor "!ecia%@ !rin care !ot fi introdu"e in"tru#ente de - ## şide * ##.

Pri#u% ti#! >% con"tituie ridicarea %ou%ui =e!atic "tBng de !e faţa anterioar; a"to#acu%ui. Nu e"te >ntotdeauna nece"ar; "ecţiunea %iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru a e!une oncţiunea e"o<ga"tric;.

A% doi%ea ti#! con"t; >n di"ecţia şi e!unerea oncţiunii e"o<ga"trice. Cu autoru%unei !en"e atrau#atice 0acoc "e !rinde faţa anterioar; a "to#acu%ui >n a!ro!ierea#arii cururi şi "e tracţionea?; >n o" şi %a "tBnga. Se creea?; a!oi o ferea"tr; >n #icu%e!i!%oon >n a!ro!ierea #icii cururi. E"te nece"ar "; "e !rotee?e ra#u% =e!atic a%agu%ui anterior. Prin introducerea unui endo"co! "au a unei "onde #ai groa"e %a nie%u%e"ofagu%ui "e !oate identifica #ai ine !i%ieru% diafrag#atic dre!t. E"ofagu% e"te di"ecat

!e o !orţiune de ( c#. TracţionBnd de "to#ac "e !oate #odifica !o?iţia !en"ei 0acoc.,ici%e a"e şi aderenţe%e din acea"t; regiune "e or di"eca cu autoru% =oo<u%ui şi "e

or coagu%a.

''*

Ra#u% !o"terior a% neru%ui ag e"te de"co!erit !e faţa !o"terioar; a e"ofagu%uidu!; identificarea "a@ neru% ag e"te c%i!at şi "ecţionat. CB#!u% o!erator e"te "!;%at

!entru a contro%a =e#o"ta?a şi a erifica dac; agoto#ia e"te co#!%et;.Ur#;toru% ti#! e"te di"ecţia agu%ui anterior. Se e%ierea?; feţe%e anterioar; şi

%atera%; a%e e"ofagu%ui di"ta% şi "e identific; agu% anterior. Toate ra#uri%e care na"c >n

acea"t; !orţiune şi "e di"triuie e"ofagu%ui şi oncţiunii e"o<ga"trice "unt identificate cugri;@ c%i!ate şi "ecţionate !e o di"tanţ; de ce% !uţin * c#. Se ur#;reşte a!oi tra"eu%agu%ui anterior de<a %ungu% #icii cururi ga"trice acea"t; regiune conţine nu#eroa"era#uri a"cu%are "ituate >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ fa!t care face di"ecţia difici%; şi=e#oragic;. Pentru a e%iera faţa anterioar; e"te nece"ar; "ecţiunea #e#ranei freno<e"ofagiene. Di"ecţia "e a continua şi !e #arginea "tBng; a e"ofagu%ui eidenţiind@ dea"e#enea@ !i%ieru% "tBng şi ung=iu% %ui Hi". Neru% ag anterior e"te@ de oicei@ #ai #icdecBt agu% !o"terior şi "e g;"eşte >n ţe"utu% conunctio<adi!o" de !e faţa anterioar; ae"ofagu%ui. Uneori@ e"te nece"ar; c;utarea %ui !rintre fire%e #u"cu%are e"ofagiene@ ceeace face #ai %aorioa"; identificarea "a. Poate fi g;"it !e #arginea "tBng; a e"ofagu%uidi"ta%.

$agu% de"co!erit e"te ridicat cu un in"tru#ent cur "au cu foarfece%e de di"ecţie@#aner; !rin care "unt !u"e >n eidenţ; ra#uri%e "a%e. Toate ra#uri%e #ici "unt di"ecate@c%i!ate şi "ecţionate !e o di"tanţ; de *<+ c#. dat; ter#inat; di"ecţia e"ofagu%ui şiidentificarea agu%ui anterior@ "e >nce!e agoto#ia "u!ra"e%ecti; !ro!riu<?i"; !ornindde %a nie%u% K%aei de gB"c; !e ung=iu% #icii cururi@ %a circa *<+ c# de !i%or. Antru%ga"tric şi !i%oru% "unt !u"e >n eidenţ; tracţionBnd "to#acu% >n "en" o!u" cu autoru%"ondei 0acoc.

Di"ecţia !ac=ete%or neuro<a"cu%are de<a %ungu% #icii cururi >nce!e %a nie%u%K%aei de gB"c; şi continu; >n "en" crania% !Bn; %a oncţiunea e"o<ga"tric;. Seroa"a e"tede"c=i";@ !e "u fiecare !ac=et "e trece cu atenţie un in"tru#ent de di"ecţie@ o !en";cur;@ a!oi "e a!%ic; dou; c%i!uri şi "e "ecţionea?; >ntre e%e. 5n genera%@ nu "e fo%o"eştee%ectrocauteru%. Acea"t; #aner; "e continu; cu atenţie !Bn; %a oncţiunea e"o<ga"tric;&ig. -*J.

ariant; te=nic; o con"tituie continuarea di"ecţiei de %a oncţiunea e"o<ga"tric; !Bn; %a nie%u% #icii cururi >n "en" cauda%.

dat; ter#inat; agoto#ia "u!ra"e%ecti;@ "e irig; cB#!u% o!erator cu "o%uţie de"er c%orurat şi "e in"!ectea?; #ica curur; !entru a erifica dac; agoto#ia a fo"tco#!%et; şi =e#o"ta?a corect;. De a"e#enea@ "e caut; eentua%e %e?iuni@ ?one denecro?; "au !erforaţii !unctifor#e. Se a acorda atenţie a"!iraţiei !entru a nu dera!ac%i!uri%e a!%icate. Se retrag a!oi in"tru#ente%e şi trocare%e "u contro%u% ederii@ "eeacuea?; dioidu% de caron. rificii%e #ai #ari de * c# de %a nie%u% a!onero?ei "e

"uturea?;@ "e !un agrafe %a !ie%e.

''1

&ig. -* < $agoto#ie "u!ra"e%ecti; anterioar; a"ociat; agoto#iei troncu%are !o"terioare %a!aro"co!ice1J

Va-t!ia t'n#,*a'. &/te'ia'. %i /e'!it!ia ante'ia'.Denerarea aga%; anterioar; a fundu"u%ui !oate fi efectuat; !rin "ero#ioto#ie

Ta%orJ "au !rin >ntreru!erea ineraţiei !rin ga"trecto#ie %iniar; a #icii cururi cu"ta!%eru%. Un gru! de c=irurgi din A%aa#a a de"cri" o #odificare a te=nicii %uiat=ouda şi ,ouie%@ re"!ecti a"ocierea %a agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a uneitran""ecţii a #icii cururi cu un "ta!%er Endo<GIA care rea%i?a o denerare aga%;"igur;. &o%o"irea "ta!%eru%ui a redu" foarte #u%t durata interenţiei c=irurgica%e şi ae%i#inat ri"cu% !erforaţii%or ga"trice !o"to!eratorii.

Du!; at=ouda şi ,ouie%@ agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ieanterioar; e"te o!eraţia de a%e" !e ca%e %a!aro"co!ic; >n trata#entu% u%ceru%ui duodena%cronic deoarece@ >n co#!araţie cu a%te te=nici de agoto#ie@ acea"t; interenţie de"cri";de Ta%or !e ca%e c%a"ic; e"te #ai "i#!%;@ #ai ra!id;@ #ai eficace şi nu "e >n"oţeşte dedu#!ing şi diaree.

Du!; "tudii%e efectuate de Lataret@ ra#uri%e care "e de"!rind din agu% anterior"tr;at !;tura "ero#u"cu%ar; "u!erficia%; şi !;trund >n !erete%e ga"tric >#!reun; cu

!edicu%ii a"cu%ari. Secţiunea !;turii "ero#u"cu%are !Bn; %a "u#ucoa"; "e rea%i?ea?; %a-@* c# de #ica curur;.

$agoto#ia !o"terioar; a"igur; o denerare co#!%et; a teritoriu%ui agu%ui !o"terior@ f;r; "; antrene?e efecte "ecundare i#!ortante din !artea !ancrea"u%ui şi a

inte"tinu%ui. Nu ei"t; diaree !o"to!eratorie@ iar #oti%itatea !i%oru%ui şi a antru%ui e"tecon"erat;. Sero#ioto#ia anterioar; !re?erea?; ra#u% !i%oric a% neru%ui %ui Lataret@deci nu "e >n"oţeşte de !i%oro"!a"#@ ne#aifiind nece"ar un !rocedeu de drena ga"tric.

0o%nau% "e g;"eşte >n decuit dor"a%@ >n !o?iţie anti<Trende%enurg %a -*° şirotat "!re "tBnga %a -*°@ cu un "u!ort "u u#eri !entru a oferi o e!unere #ai un;

!entru o!eratori. De oicei@ c=irurgu% e"te "ituat >ntre #e#re%e inferioare a%e o%nau%ui@ cu doi a"i"tenţi %a "tBnga şi %a drea!ta "a. Dou; #onitoare "unt aşe?ate de o !arte şi de a%ta a etre#it;ţii cefa%ice a !acientu%ui@ iar #a"a cu in"tru#entaru% %adrea!ta.

Ca in"tru#entar@ "e reco#and; un %a!aro"co! cu edere %a (°@ eentua% un

endoretractor de !erete !entru a di#inua !re"iunea !neu#o!eritoneu%ui@ un =oo care !oate fi uti%i?at şi ca a"!irator cu un cana% de eacuare a fu#u%uiJ@ un foarfece cur fin

''+

de "utura "a cu un "ta!%er "!ecia% "ingura "c=i#are o con"tituie fa!tu% c; e"te neoiede un trocar de -' ## !rin care "; "e !oat; introduce "ta!%eru% %a!aro"co!ic Endo<GIAace"ta e"te in"erat >n =i!ocondru% dre!t !e %inia #edioc%aicu%ar; anterioar;.

&ig. -1 < Sero#ioto#ia anterioar; a"ociat; agoto#iei troncu%are !o"terioare %a!aro"co!ice

Ti#!ii o!eratori "unt aceiaşi: aordu% =iatu"u%ui@ identificarea agu%ui !o"teriorcare e"te a!oi indiidua%i?at@ c%i!at şi "ecţionat "c=e%eti?area e"ofagu%ui di"ta% !e faţaanterioar; unde "e identific; agu% anterior care nu treuie trau#ati?at >n cur"u% ace"tei#anere. Se identific;@ de a"e#enea@ neru% %ui Lataret şi K%aa de gB"c;. Printracţiunea feţei anterioare a "to#acu%ui "e eidenţia?; #ica curur;@ "e introduce unin"tru#ent "!ecia% !entru a #;"ura gro"i#ea !erete%ui ga"tric@ nece"ar; !entru a a%ege#;ri#ea c%i!uri%or de '@) "au (@* ## in"tru#entu% a!%ic; 1 rBnduri de agrafe >ntre care@cu un i"turiu "!ecia%@ "e "ecţionea?; !erete%e ga"tric. Secţiunea intere"ea?; şi ra#uri%eaga%e intra!arieta%e@ f;r; a ei"ta ri"cu% unei !erforaţii ga"trice. Linia de ga"trecto#ie%iniar; !orneşte de %a K%aa de gB"c; !Bn; >n a!ro!ierea cardiei crania%@ acea"t; %inie dega"trecto#ie ine !e faţa anterioar; a "to#acu%ui !Bn; %a ung=iu% %ui Hi"@ #ergBnd şi !efaţa !o"terioar; eact ca >n "ero#ioto#ieJ !entru a interce!ta toate fi%ete%e neroa"ecare !orne"c din agu% anterior !entru acea"t; #aner; "ta!%eru% "e a!%ic; de #ai #u%teori.

Va-t!ia t'n#,*a'. #, ant'e#t!ieU%ceru% !re!i%oric e"te recuno"cut ca aBnd o rat; #are de recidie du!;

interenţii%e con"eratoare de ti!u% agoto#iei troncu%are !o"terioare cu agoto#ie"u!ra"e%ecti; anterioar; "au cu "ero#ioto#ie. 5n ace"te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica%

e%ecti con"t; >n agoto#ie troncu%ar; i%atera%; cu antrecto#ie@ !rocedeu care "e !oateefectua şi %a!aro"co!ic.5n afara in"tru#entaru%ui u?ua%@ #ai "unt nece"are !ort<ace@ !en"e atrau#atice@

fire de "utur; (< a"orai%e şi nere"orai%e@ endo%oo!<uri şi "ta!%er Endo< GIA.Sto#acu% e"te go%it !reo!erator !rin a"!iraţie %Bnd;.Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% şi "e introduc trocare%e. !tica e"te introdu";

!rintr<un trocar de -- ## !%a"at "uo#i%icat@ iar ce%e ' trocare o!eratorii de * ## "ein"er; !e %inia "e#i%unar;@ "uo#i%ica%@ "i#etric de o !arte şi de a%ta cBte un trocar de-- ## e"te introdu" >n fiecare regiune "uco"ta%; =i!ocondru% dre!t@ =i!ocondru%"tBngJ !entru "ta!%ere%e Endo<GIA. Trocaru% "uco"ta% dre!t fo%o"eşte şi !entru ridicareaficatu%ui.

''4

>n a!ro!ierea #icii şi #arii cururi. Se trece un !unct de "utur; "ero<#u"cu%ar >ntre#arginea anti#e?enteric; a eunu%ui şi !erete%e anterior a% "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea#icii cururi@ !entru a!ro!ierea %iniei de "ta!%er. Un fir "i#i%ar "e trece "!re #areacurur;. Ce%e dou; fire tracţionea?; eunu%@ a!oi "e efectuea?;@ cu =oo<u%@ dou; orificii

!rin care "e introduc raţe%e "ta!%eru%ui. Se >ncearc; de #ai #u%te ori !Bn; "e g;"eşte

cea #ai un; !o?iţie de a!%icare a "ta!%eru%ui@ a!oi ace"ta "e >nc=ide. Sunt nece"are dou;a!%icaţii a%e "ta!%eru%ui. Du!; retragerea "ta!%eru%ui@ orificii%e rea%i?ate !entruintroducerea "a "unt >nc=i"e cu fire "e!arate de aţ;.

Se contro%ea?; etanşeitatea ana"to#o?ei@ "e "!a%; cB#!u% o!erator şi "edrenea?;. Se "cot trocare%e@ a!oi "e "uturea?; orificii%e a!onerotice şi !%;gi%e cutanate.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic;@ %a care "e adaug; incidente%e !ro!rii

%a!aro"co!iei.


Se "u!ri#; cateteru% urinar "onda na?oga"tric; r;#Bne !Bn; >n di#ineaţaur#;toare. Dac; "ta?a ga"tric; e"te #are@ "onda "e #enţine #ai #u%t. Sunt nece"areana%getice !entru -'<') ore. ,aoritatea !acienţi%or to%erea?; un regi# =idric >nce!Bnddin a '<a ?i !o"to!erator. Po"to!erator@ ei !ri#e"c ,etoc%o!ra#id "au Ci"a!rid !entru-<' ";!t;#Bni@ eentua% anti"ecretorii. Cei #ai #u%ţi !acienţi !;r;"e"c "!ita%u% du!; ')<)3 de ore şi "e >ntorc %a %ocu% de #unc; du!; +<- ?i%e. Endo"co!ia@ !H<#etria şi"tudii%e de eacuare ga"tric; de contro% "e efectuea?; %a o %un; şi %a ( %uni !o"to!erator.

IV) SECHELESunt identice cu ce%e din te=nica c%a"ic;.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRata recidie%or aria?; >ntre 'Q du!; 8o=n"onJ şi 'Q@ >n funcţie şi de

e!erienţa c=irurgu%ui. Re?u%tatu% !o"to!erator "e a!recia?; du!; "cara $i"ic. co#!araţie >ntre diferite%e ti!uri de agoto#ie arat;:a. agoto#ia@ indiferent de ti!@ !oate fi rea%i?at; nu#ai >n centre "!ecia%i?ate

. rata recurenţe%or e"te #ic; dac; agoto#ia e"te a"ociat; cu antrecto#iec. rata recurenţe%or e"te ne"e#nificati; du!; agoto#ia troncu%ar; "au "e%ecti;

cu drena "au du!; agoto#ia "u!ra"e%ecti;.

?I?LIOGRA5IE

-. 8uara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. 13<3+'. Norton 8. A. co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence@ S!ringer $er%ag@ '-@ !g. )'< )((. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g. 34<4(). R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. 31<4**. Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. ('3<()-1. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. --'< -((+. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. ))<*3. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. II. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -)<-*'

'(-

CAPITOLUL VIII PILOROPLASTIILE

I) DE5INIŢIEPi*'&*a/tii*e con"tau >n in#iia !,%#+i,*,i &i*'i# %i 'e#n/t',i'ea

#ana*,*,i &i*'i# Bdef,n#ţina*ia'ea &i*',*,i 1n $ede'ea -*i'ii /t!a#,*,i atn)

II) ISTORICHeinece@ >n -331@ şi ,icu%ic?@ >n -333@ au de"cri" inde!endent !i%oro!%a"tia

care con"t; >n inci?ia %ongitudina%; a !i%oru%ui@ etin"; %a antru% di"ta% şi duodenu% !roi#a%@ ur#at; de >nc=iderea tran"er"a%; >n dou; !%anuri@ >n "co!u% >ntreru!eriicontinuit;ţii "fincteru%ui !i%oric şi creşterii dia#etru%ui cana%u%ui !i%oric. $einerg a#odificat te=nica >n "en"u% refacerii >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate de aţ;@ fa!t ce#;reşte dia#etru% cana%u%ui de eacuare a "to#acu%ui. Du!; -4)(@ cBnd Drag"tedt aintrodu" agoto#ia troncu%ar;@ !i%oro!%a"tia "<a !racticat frecent ca #etod; de go%ire a"to#acu%ui denerat@ aton.

III) ANATO4IECana*,* &i*'i# e"te !orţiunea ter#ina%; "trB#t; a "to#acu%ui. Are a!roi#ati

* c# %ungi#e şi conţine "fincteru% !i%oric@ care circu#"crie orificiu% !i%oric. Sfincteru%e"te for#at din >ngroşarea fire%or circu%are a%e #u"cu%aturii ga"trice. rificiu% !i%oric

!re?int; o a%u%;@ care@ ;?ut; din duoden@ are a"!ect de diafrag#@ iar !riit; din"to#ac are a"!ect de !B%nie. $a%u%a e"te for#at; dintr<o !%ic; a #ucoa"ei. Prin orificiu%

!i%oric de"c=i" !oate trece !u%!a ine%aru%ui. Pi%oru% "e !roiectea?; anterior %a '<( c#dea"u!ra o#i%icu%ui şi !o"terior !e ertera L-@ cBnd "to#acu% e"te go%it. Se identific;

!rin !a%!are şi !rin ena !re!i%oric; a %ui ,ao.D,den,* e"te !ri#a !orţiune fi; a inte"tinu%ui "uţire şi e"te "ituat !rofund !e

co%oana ertera%;@ >n !orţiunea duodena%;. E"te >nconurat de co%onu% tran"er". Arefor#; de !otcoa;@ cu concaitatea orientat; >n "u" şi "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u%

!ancrea"u%ui. 5nce!e %a nie%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor erterei L-@ "e >ndrea!t; >n "u"şi "!re drea!ta !Bn; %a nie%u% co%u%ui e?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu% "u!erior. Deaici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e ertere%e L'<L(@ !Bn; %a !o%u%inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 5ncontinuare@ "e >ndrea!t; tran"er"a% !e"te a )<erter; %o#ar;@ du!; care urc; !ef%ancu% "tBng a% co%oanei@ "u #e?oco%onu% tran"er" !Bn; %a ung=iu% duodeno<euna%.

Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !orţiuni: !ri#a !orţiune "u!erioar;@ "u=e!atic;@ "e>ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!erior a doua !orţiune@ de"cendent;@ ţine de %a

genunc=iu% "u!erior %a ce% inferior a treia !orţiune@ ori?onta%;@ !reertera%; a !atra !orţiune@ a"cendent;.

'('

CAPITOLUL

:M

Pi%oro!%a"tia de "ine "t;t;toare nu e"te indicat;@ nefiind o interenţie !atogenic;>n trata#entu% u%ceru%ui.

Cnt'aindi#aţii*e "e refer; %a: "teno?e u%ceroa"e cu "to#ac di%atat u%cere !o"tu%are u%cere duodena%e #u%ti!%e@ cu "teno?e etaate "e reco#and; agoto#ietroncu%ar; a"ociat; unei re?ecţii de ec%udereJ.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEN, e/te ne#e/a'. &'e-.ti'e /&e#ia*.( #i da' #ea &ent', afe#ţi,nea de "a.)

5n urgenţ; /e fa# &'e-.ti'i*e #'e/&,n.ta'e) n ,*#e' e/te ne#e/a'. in$e/ti-a'ea&'fi*,*,i /e#'et' a* "*na$,*,i) Se 'e#!and. da'ea -a/t'inei B3)

Preg;tirea !reo!eratorie con"t; >ntr<o !reg;tire genera%; i"cera%; şi io%ogic;@reec=i%irare =idroe%ectro%itic; şi acido<a?ic;@ corectarea ane#iei şi =i!o!roteine#ieiJşi una %oca%; "!;%;tur; ga"tric;@ igiena cait;ţii uca%eJ.

VII) ANESTEZIASe !refer; ane/teia -ene'a*. deoarece confer; aantae%e unei ane"te?ii de

ca%itate.

VIII) INSTRU4ENTAR 5n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru %a!aroto#ie şi !entru c=irurgia i"cera%;@

"unt nece"are cBtea in"tru#ente "!ecia%e: !en"e fine !entru di"ecţie@ !en"e =e#o"tatice#ici@ fine@ a"!irator@ ace atrau#atice de "utur; inte"tina%; etc.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un "u% "u a?a torace%ui. C+i','-,*

"e aşea?; %a drea!ta o%nau%ui@ cu !ri#u% autor şi un in"tru#enti"t >n faţa "a.


A) Pi*'t!ia &i*'&*a/ti#. Heine#e 4i#,*i# B5i-) 2La!aroto#ia #edian; ifo<o#i%ica%;@ e!%orarea intrao!eratorie@ deci?ia

o!eratorie şi agoto#ia decurg >n #od oişnuit.Se eidenţia?; !i%oru% i?ua% du!; a"e%e !i%oriceJ şi !a%!ator şi "e re!erea?; cu

dou; fire@ "u!erior şi inferior@ c;tre #ica şi #area curur;@ care "e >nnoad; rea%i?Bnd=e#o"ta?a enei !i%orice. Se !ractic; #anera oc=er !entru a #oi%i?a duodenu%@ ceeace !er#ite o #ai un; e!unere şi e%i#in; ten"iunea %a nie%u% iitoarei "uturi.

Se "ecţionea?; >n au% %ongitudina% !erete%e anterior a% "to#acu%ui şi duodenu%ui@

cu centru% inci?iei %a nie%u% !i%oru%ui@ !e o %ungi#e de (<) c#@ a"tfe% >ncBt er"antu%ga"tric "; fie ega% cu ce% duodena%.5n ca? de defor#are a regiunii@ inci?ia >nce!e !e duoden "e trece o !en"; !rin

!i%oru% "teno?at@ care "ereşte de g=id@ !e care "e !ractic; "ecţiunea !orţiunii #i%ocii a !i%oru%ui şi a feţei anterioare a "to#acu%ui. Eentua%a "Bngerare "e contro%ea?; !rina!%icarea unor !en"e de =e#o"ta?; şi %igatur; cu fir )<. Se e!%orea?; intra%u#ena%antru% ga"tric şi duodenu%. Tracţiunea eercitat; !e fire%e angu%are e!une inci?ia%ongitudina%; faci%itBnd "utura tran"er"a%;.

Se rea%i?ea?; "utura tran"er"a%; a !erete%ui ga"tro<duodena%@ din"!re #ica "!re#area curur; ga"tric;@ etre#it;ţi%e inci?iei aia%e fiind "uturate %a #i%ocu%

!i%oro!%a"tiei@ %a "fBrşit@ fiind ce%e #ai ten"ionate fire "e !refer; "utura >n !%an tota% cu

fire "e!arate "au "utura #ono!%an cu fire etra#ucoa"e@ !entru a nu di#inua ca%iru% !i%oro!%a"tiei. Uneori@ "e #ai !oate eecuta un a% doi%ea !%an cu fire >n F$ fig. (J.

'()

Du!; ter#inarea "uturii "e contro%ea?; !er#eai%itatea !i%oro!%a"tiei >ntre !o%ice şiinde. Se %a"; un dren !eritonea% "e reface !erete%e ado#ina%.

&ig. ' < Pi%oro!%a"tie Heinece<,iu%ic?:A. Inci?ie %ongitudina%; centrat; !e !i%or

0. Trecerea fire%or co#i"ura%e !entru "utura tran"er"a%;C. P%anu% "ero<"ero" cu fire "e!arate trecut !e"te "uret<u% iner"at )J

&ig. (. Pi%oro!%a"tie Heinece<,iu%ic? cu fire "e!arate iner"ate şi !%an "ero<"ero" de aco!erire 1J

'(*

?) Pi*'e#t!ia &i*'&*a/ti#. Sta'' @ ,ddSe re!erea?; !i%oru% cu fire !%a"ate c;tre #argini%e cana%u%ui !i%oric@ "e eci?ea?;

din !erete%e anterior !i%oro<duodena% o ronde%; e%i!"oid; "au ro#ic;@ cu #are%e a%ongitudina%@ inc%u?Bnd şi %e?iunea u%ceroa";. Se efectuea?; "utura !i%oro!%a"tic;tran"er"a%; cu fire "e!arate tota%e@ a"tfe% >ncBt etre#it;ţi%e au%ui %ung !uncte%e ce%e

#ai >nde!;rtate a%e "ecţiuniiJ dein !unctu% #i%ociu a% "uturii !unctu% de #ai#;ten"iuneJ &ig. )J.

&ig. ) < Pi%oro!%a"tie 8udd<Starr: a < eci?ie !i%oric; oa%ar;@ ori?onta%;@ >ng%oBnd u%ceru% <!i%oru%centrea?; e%i!"a re?u%tat;@ "ituat; %a ega%; di"tanţ; de #argini%e duodenu%ui c < "utur; ertica%; cu fire"e!arate

Acea"t; te=nic; are aantau% c; !er#ite ridicarea %e?iunii u%ceroa"e anterioare@fa!t ce conine #ai a%e" u%cere%or !erforate şi are de?aantau% c; defor#ea?; regiuneacare@ %a nie%u% co%ţuri%or "uturii ia a"!ect de Kurec=i de !i"ic;@ i?ii% %a e!%or;ri%eradio%ogice u%terioare.

I) VARIANTE TEHNICE

Pi*'&*a/tia 5inne=Pi%oru% e"te identificat !rin re!erarea enei !i%orice. E"te i#!ortant de a e%iera

toate aderenţe%e şi a #oi%i?a !i%oru%@ !ri#a şi a doua !orţiune a duodenu%ui !rin#anera oc=er. Se !%a"ea?; un fir de tracţiune !e #arginea "u!erioar; a !i%oru%ui@ >n

!orţiunea #i%ocie@ iar a%tu% "e trece !rin dou; !uncte !%a"ate %a * c# de ine%u% !i%oricun !unct >n a!ro!ierea #arii cururi ga"trice şi a%tu% !e a doua !orţiune a duodenu%uiJ.

&ig. * < Pi%oro!%a"tie &inne >n FU iner"at 1J

'(1

Perete%e ga"tric şi duodena% "unt a!ro!iate cu fire "e!arate '<@ trecute cBt #aia!roa!e de #area curur; ga"tric; şi #arginea intern; a duodenu%ui. Se !ractic; oinci?ie >n U !e !erete%e ga"tric >nce!Bnd de %a firu% de re!er inferior !Bn; %a nie%u%

!i%oru%ui !e care<% "ecţionea?; şi coorBnd !e duoden adiacent %iniei de "utur;. Se #ai !oate efectua cBte o inci?ie de o !arte şi de a%ta a !i%oru%ui@ care a!oi "e reune"c >ntr<o

!otcoa; cu de"c=idere cauda%; &ig. *J. Un eentua% u%cer anterior !oate fi eci?at. Serea%i?ea?; =e#o"ta?a !rin !en"area şi %igaturarea cu fir )< a a"e%or din "u#ucoa";.Se !oate eci?a "fincteru% !i%oric de fiecare !arte.

P;tura "u#ucoa"; !o"terioar;@ dintre "to#ac şi duoden e"te "uturat; cu fire"e!arate de aţ; )<. Ace"t !%an !o"terior "e efectuea?; !ornind de %a ung=iu% "u!erior şi

!oate fi un !%an tota%. Perete%e anterior e"te "uturat cu !uncte iner"ante de aţ; )<. Pe !erete%e anterior "e efectuea?; un a% doi%ea !%an cu fire ca!itonante "ero#u"cu%are.Sutura !oate fi aco!erit; cu e!i!%oon.

a%ternati; a !i%oro!%a"tiei &inne e"te ga"tro<duodeno"to#ia 8aou%a care%a";@ >n";@ !i%oru% intact@ deci nu e"te o !i%oro!%a"tie &ig. 1J.

&ig. 1 < Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%; 8aou%a 1J

Acea"t; te=nic; !re"u!une@ de a"e#enea@ !racticarea #anerei oc=er !e o ?on;>ntin"; !entru a #oi%i?a !ri#a şi a doua !orţiune a duodenu%ui. ,area curur; ga"tric;antra%; e"te a!ro!iat; de a doua !orţiune a duodenu%ui !e o di"tanţ; de 1<3 c# "u !i%or.Se efectuea?; o inci?ie ertica%; !e !erete%e ga"tric şi !e !erete%e duodena%@ >na!ro!ierea %iniei de "utur; "eroa";. Se rea%i?ea?; =e#o"ta?a ce%or dou; tranşe@ deci "e

!ractic; o ga"tro<duodeno"to#ie %atero<%atera%; cu fire "e!arate >n dou; !%anuri.Ant'@d,den/t!ia #, 'ee#ţie /e-!enta'. $ent'a*. &i*'i#. B?,'*,iSe degaea?; şi "e #oi%i?ea?; ?ona !i%oro<duodena%; şi genunc=iu% "u!erior a%

duodenu%ui. Se e%ierea?; de eentua%e%e aderenţe ?ona antra%; şi #area curur; ga"tric;>n ecin;tatea !i%oru%ui.

Se rea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ un !%an "ero<#u"cu%o<"ero" >ntre antru şi duoden@ !e o%ungi#e de (<) c#@ cu *<1 fire "e!arate de aţ; "uţire. Cu dou; fire de re!er "e#arc=ea?; etre#itatea crania%; a !i%oru%ui şi !unctu% ce% #ai di"ta% a% "uturii antro<duodena%e. Para%e% cu ace"t !%an şi %a (<) ## de ace"ta@ atBt !e er"antu% ga"tric@ cBt şi

!e ce% duodena%@ "e efectuea?; cBte o inci?ie !e !erete%e anterior a% antru%ui şi a%duodenu%ui. !eratoru% introduce indeu% "tBng !rin reşa duodena%; şi >% eteriori?ea?;

!rin reşa antra%; rea%i?Bnd un Fc;%uş digita% care !une >n ten"iune ?ona antro<!i%oro<

u%ar; faci%itBnd a"tfe% !i%oro<duodenecto#ia anterioar; "ectoria%; &ig. +J.

'(+

Se "ecţionea?; cu foarfece%e !erete%e antro<duodena% >n for#; ro#ic;@ ooida%;"au e%i!tic;@ >n funcţie de %oca%i?area %e?iunii u%ceroa"e care treuie >nde!;rtat;. Du!;"ecţionarea !erete%ui antro<duodena%@ !erete%e care ur#ea?; a fi "ecţionat "e #ai ţinedi"ta% >n ine%u% !i%oric@ %a nie%u% %a care ace"ta "e curea?; !o"terior. Se a!%ic; o !en";=e#o"tatic; %a ace"t nie% şi "e eci?ea?; cu foarfece%e !erete%e de dea"u!ra. Se a"igur;

=e#o"ta?a a"e%or de !e tranşa de "ecţiune ga"tric; şi duodena%; şi "e e!%orea?; şi !erete%e !o"terior a% antro<!i%oro<duodenu%ui. Se rea%i?ea?; a% doi%ea !%an !o"terior a%ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e cu fire tota%e "e!arate@ care au şi ro% =e#o"tatic. Ur#ea?;>nc=iderea tranşei anterioare a ana"to#o?ei antro<duodena%e şi a fantei antro<u%arer;#a"e du!; !i%oro<duodenecto#ie anterioar;J cu fire "e!arate de aţ; >nnodate >nafar;"ero<#u"cu%o<"u#uco".

&ig. + Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%; cu !i%oro<duodenecto#ie "ectoria%; anterioar; 0ur%ui -J

Ace"t ti! de interenţie !oate fi eecutat ca ti! de o!eraţie a"ociat; agoto#ieianterioare >n u%ceru% duodena% anterior@ >n =i!ertrofii%e !i%orice %a adu%t@ !ro%a!"u% de#ucoa"; ga"tric; >n duoden şi ca reinterenţie corectoare du!; diferite ti!uri de

!i%oro!%a"tii ineficiente.Pi*'&*a/tii*e e6e#,tate #, /ta&*e',*Pi%oro!%a"tia &inne "e rea%i?ea?; foarte "i#!%u cu "ta!%eru% %inear &ig. 3J

&ig. 3 < Pi%oro!%a"tie &inne cu "ta!%eru% du!; )J

Pentru !i%oro!%a"tia Heinee<,iu%ic? "e rea%i?ea?; o inci?ie %ongitudina%; de '<( c# de o !arte şi de a%ta a !i%oru%ui@ !e !erete%e anterior ga"tric şi duodena%. Secontro%ea?; =e#o"ta?a !e tranşa de "ecţiune şi "e ea#inea?; endo%u#ena% !erete%e

'(3

!o"terior a% regiunii antro<!i%oro<duodena%e. TracţionBnd fire%e de re!er "u!erior şiinferior@ "e trece un fir !e #i%ocu% inci?iei@ ceea ce a!ro!ie !uncte%e ce%e #ai>nde!;rtate a%e inci?iei. Cu trei fire "e a!ro!ie tran"er"a% #argini%e inci?iei@ fa!t ce

!er#ite #ontarea unui "ta!%er RL 4T,@ care a!%ic; dou; rBnduri de agrafe ce >nc=idetanş !i%oro!%a"tia &ig. 4J.

&ig. 4 < Pi%oro!%a"tie Heinee<,iu%ic? cu "ta!%eru% )J

Pi*'&*a/tia *a&a'/#&i#.Pi%ororo!%a"tia %a!aro"co!ic; doBndeşte teren >n trata#entu% "teno?e%or

=i!ertrofice@ #u%ţi autorii "u%iniind aantae%e certe a%e aordu%ui %a!aro"co!ic *J.Pi*'&*a/tia Heine#e@4i#,*i# !oate fi rea%i?at; şi %a!aro"co!ic e"te indicat;

ca #etod; de drena du!; agoto#ia troncu%ar; i%atera%; %a!aro"co!ic; !entru u%cerduodena% "au %a o%naii cu ga"tro!are?; de diferite cau?e.

Pi%oro!%a"tia &inne@ care "e fo%o"eşte #ai rar a"t;?i@ e"te difici%; %a!aro"co!icdeoarece nece"it; #oi%i?area ce%ei de a doua !orţiuni a duodenu%ui.

Pi%oro!%a"tia Heinece<,icu%ic? nece"it; ca in"tru#entar@ >nafara ce%ui oişnuit@ !ort<ace de * ##@ !en"e atrau#atice 0acoc@ o "ond; &o%e@ ace de "utur; cu firnere"orai%.

!tica e"te introdu"; "uo#i%ica% !rintr<un trocar de -- ##. Se !%a"ea?; dou;trocare de %ucru !e %inia "e#i%unar;@ %a nie%u% o#i%icu%ui şi un trocar >n =i!ocondru%dre!t !e %inia ai%ar; anterioar;.

Sto#acu% a fi go%it !rintr<o "ond; na?oga"tric;. Pentru a !reeni "curgerea de

i%; >n ti#!u% !i%oro!%a"tiei "e !oate fo%o"i un cateter &o%e introdu" >n !ri#a !orţiune aduodenu%ui.

'(4

Lou% !;trat şi %ou% dre!t a% ficatu%ui "unt ridicate !rin inter#ediu% %iga#entu%uifa%cifor#. Se identific; !i%oru% !rin ena %ui ,ao.

Se "ecţionea?; !erete%e ga"tro<duodena% cu un =oo >n for#; de KL. Secţiuneae"te ori?onta%;@ u#;tate !e duoden@ u#;tate !e antru@ %ung; de ) c#. $a"e%e care"Bngerea?; or fi e%ectrocoagu%ate !e !en";.

Se re!erea?; #i%ocu% inci?iei şi "e !ractic; o "utur; tran"er"a%; cu fire "e!arate"au cu "uret >ntreru!t. 5nainte de a trece u%ti#e%e fire@ "e retrage cateteru% &o%e.Etanşeitatea "uturii "e contro%ea?; !rin ad#ini"trare de a%a"tru de #eti%en !e "ond;.

Se #enţine "onda na?oga"tric;@ "e ad#ini"trea?; >nc; o do?; de antiiotic %a -'ore !o"to!erator şi ana%ge?ice. A )<a ?i !o"to!erator "e efectuea?; un tran?itga"troduodena% cu ga"trogafin !entru a erifica dac; nu ei"t; o fi"tu%; ana"to#otic;.PBn; %a ace"t ea#en@ o%naii nu "e a%i#entea?; !er o".

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIncidente%e şi accidente%e intrao!eratorii "unt de"tu% de rare:< "Bngerare "au deşirarea !%anuri%or !rin dier"e !roce"e !ato%ogice

< neidentificarea cu !reci?ie a cana%u%ui !i%oric@ care duce %a rea%i?area unei fa%"e !i%oro!%a"tii !e duoden care %a"; !i%oru% intact

< >n a%te "ituaţii@ !i%oro!%a"tia %a"; o %i!"; de "u"tanţ; greu de >n%ocuit@ cei#!une "uturi "u ten"iune@ ri"cante@ ca? >n care "e reco#and; a recurge %a re?ecţii%i#itate.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIn-'ii'i*e &/t&e'at'ii "e refer; %a "onda de a"!iraţie@ #oi%i?area !recoce@

reec=i%irare o%e#ic;@ =idroe%ectro%itic;@ "anguin;@ !roteic;@ co#aterea di"ten"ieiado#ina%e şi re%uarea !recoce a tran?itu%ui.

C!&*i#aţii*e !o"ii%e "unt:< =e#oragia din tranşa de "utur; dac; nu "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a "!ontan;o%ig; %a reinterenţie !entru =e#o"ta?; c=irurgica%;

< de=i"cenţa "uturii !oate "; fie #ic; >nc=idere "!ontan;J "au #are care !oatedeter#ina !eritonit; genera%i?at; gra;J >ncercarea de re"utur; e"te "ortit; eşecu%ui@#oti !entru care "e reco#and;@ uneori@ !racticarea a%tui ti! de #onta ga"tro<euna%J

< !eritonite >nc=i"tate@ ace"e "ufrenice@ "u!uraţii !arieta%e< !i%oro!%a"tii nefuncţiona%e@ care i#!un reinterenţie corectoare.

IV) SECHELESec=e%e !o"to!eratorii "unt: o !i%oro!%a"tie eagerat de %arg; !oate deter#ina

"indro# du#!ing eacuarea !reci!itat;J o !i%oro!%a"tie "trBn"; !oate antrena dier"egrade de "teno?;@ cu a!ariţia u%ceru%ui !o"to!erator "ecundar "ta?ei ga"trice !rineacuare difici%;.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea e"te redu"; a!roa!e de J@ iar !rogno"ticu% e"te faorai%.

?I?LIOGRA5IE-. 8uara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. 3(<31'. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -44*@ !g.-''<-'*

(. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. 41<-'). Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. '*-<'1-

')

*. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. --4<-'@-)1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. )<)(+. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. II. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -)+<-*-

')-

CAPITOLUL I SPLENECTO4IA

I) DE5INIŢIES!%enecto#ia e"te interenţia !rin care "e rea%i?ea?; etir!area "!%inei.

II) ISTORIC$e"a%iu" -*-)<-*1)J a efectuat "!%enecto#ii %a ani#a%e de#on"trBnd c; "!%ina

nu e"te un organ ita%. Pri#a referinţ; !riind "!%enecto#ia !e o "!%in; !ato%ogic;

a!arţine %ui [uittenau#@ >n -3'1@ dar o%nau% nu a "u!raieţuit. Pri#a "!%enecto#ieefectuat; cu "ucce" e"te atriuit; %ui Pean@ >n -31+@ !entru un c=i"t "!%enic ace"ta a"tai%it şi indicaţii%e "!%enecto#iei. Pri#a "!%enecto#ie !entru o !%ag; ado#ina%; !rincare !ro%aa "!%ina a fo"t efectuat; !e un a!or ritanic. Pri#a "!%enecto#ie !entrucontu?ie ado#ina%; cu ru!tur; de "!%in; "<a rea%i?at >n -34'.

III) ANATO4IES&*ina e"te un organ %i#foid a"cu%ar "ituat >n %oa "!%enic;@ de%i#itat; >n "u" de

cu!o%a diafrag#atic;@ >n o" de ung=iu% "tBng a% co%onu%ui şi %iga#entu% freno<co%ic "tBng"u"tentacu%u# %ieni"J core"!unde #edia% cait;ţii retroga"trice.

E#rio%ogic@ "!%ina "e de?o%t; >n #e?oga"tru% !o"terior@ >n foiţa "tBng;@ care "e

a aco%a !o"terior cu !eritoneu% !arieta% foiţa drea!t; a for#a !rin aco%are e!i!%oonu% !ancreatico<"!%enic şi ga"tro<"!%enic@ care or de%i#ita caitatea retroga"tric;. Laetre#itatea inferioar;@ foiţa con"tituie %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ iar %a etre#itatea"u!erioar; %iga#entu% ga"tro<frenic. Coneiuni%e !eritonea%e au o #are arietate@ fa!tcare condiţionea?; eecutarea "!%enecto#iei. &oiţa "tBng; a #e?oga"tru%ui şi e!i!%oonu%

!ancreatico<"!%enic !ot fi #ai #u%t "au #ai !uţin aco%ate %a !eritoneu% !arieta%@ ceea ceface ca "!%ina "; fie #ai #u%t "au #ai !uţin eteriori?ai%;. Situaţia cu e!i!%ooane %ungişi =i% #oi% e"te cea #ai faorai%; "!%enecto#iei.

S!%ina are for#a unui ooid@ de -(+( c#@ greutate de ' g@ cu%oare run<roşietic;@ con"i"tenţ; friai%;. Pre?int; o faţ; etern; cone;@ aco!erit; de diafrag# şi ofaţ; intern;@ >#!;rţit; de #arginea intern; care "e ifurc; a!roa!e de !o%u% inferiordeter#inBnd trei faţete antero<intern;@ >n ra!ort cu "to#acu% şi !ancrea"u%@ !o"tero<intern; >n ra!ort cu rinic=iu% şi "u!rarena%; "tBng; şi infero<intern;@ >n ra!ort cuco%onu%J.

Va/#,*a'iaţia e"te ogat; şi e"te re!re?entat; de:Artera "!%enic;@ ra# a% trunc=iu%ui ce%iac@ ur#;reşte #arginea "u!erioar; a

!ancrea"u%ui@ "inuo" c;tre coad;@ dii?Bndu<"e %a nie%u% =i%u%ui "!%inei >n dou;trunc=iuri !rinci!a%e@ "u!erior şi inferior fiecare din ace"te trunc=iuri d; ra#uriter#ina%e "ecundare care !;trund >n "!%in;. Ei"t; dou; ti!uri de di"triuţie ter#ina%; aarterei "!%enice ti!u% eta%at +QJ@ >n care artere%e ter#ina%e na"c %a di"tanţ; de "!%in;< ti!u% co#!act@ cu artere ter#ina%e "curte. Artera "!%enic; #ai d; o arter; !o%ar;

"u!erioar;@ de origine etra=i%ar; şi #ai #u%te artere !o%are inferioare. $a"e%e "curte a%e"to#acu%ui !ot %ua naştere din toate artere%e de"cri"e anterior şi !;trund >n e!i!%oonu%ga"tro<frenic şi ga"tro<"!%enic !entru a a"cu%ari?a #area curur; a "to#acu%ui. Artera

')'

CAPITOLUL

:

"!%enic; are şi co%atera%e *<1 ra#uri !ancreatice@ artera cardiotuero?itar; !o"terioar;Rio 0ranco@ artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; şi a"e%e "curte.

$ene%e@ "ituate retroarteria%@ ie" din "!%in; >ntr<un uc=et de 1<3 ra#uri@ cefor#ea?; ena "!%enic;@ o%u#inoa"; are un traiect retro!ancreatic@ unde "e uneşte cuena #e?enteric; inferioar; !entru a for#a trunc=iu% "!%eno<#e?araic@ ra# de origine a%

enei !orte.$a"cu%ari?aţia intrin"ec; a "!%inei con"t; >ntr<o "eg#entare a"cu%ar; carede%i#itea?; dou; arii =e#i"!%enice irigate inde!endent ter#ina% !rin artere%e !o%are@ !rince%e dou; artere ter#ina%e şi "e!arate !rintr<un !%an aa"cu%ar !er!endicu%ar !e #are%ea a% "!%inei. &iecare =e#i"!%in; e"te a"cu%ari?at; !rintr<o "erie de artere !enetranterea%i?Bnd teritorii a"cu%are etaate@ ade;rate "eg#ente. Seg#entarea enoa"; "e"u!ra!une !e"te cea arteria%;. Acea"t; di"!o?iţie a"cu%ar; !er#ite rea%i?area"!%enecto#ii%or !arţia%e reg%ate.

Li#fatice%e "e for#ea?; din reţe%e%e !rofunde !eria"cu%are şi "unt triutare%i#fonodu%i%or din =i%u% "!%inei@ !ancreatico<"!%enici şi ai a"e%or "!%enice.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% a% interenţiei con"t; >n etir!area "!%inei@ !entru indicaţii

ita%e %e?iuni trau#atice care !un >n !erico% iaţaJ şi a"o%ute o%i =e#ato%ogiceJ.S!%enecto#ia "e !oate !ractica >n urgenţ; "au %a rece fo%o"ind ca%ea de aord c%a"ic; "au%a!aro"co!ic;. Se oreşte şi de o c=irurgie con"eratoare a "!%inei >n trau#ati"#e@ >ncare "e !ot rea%i?a@ >n anu#ite condiţii@ "!%enecto#ii !arţia%e.

Ca%ea de aord treuie "; ofere %u#in; "uficient;@ !entru o interenţie >n"iguranţ;.

C=irurgia "!%enic; de"c=i"; "au %a!aro"co!ic; "e !oate a"ocia cu #oriditate şi#orta%itate de!endente de !ato%ogia !entru care "<a efectuat "!%enecto#ia@ dar şi de eroride te=nic; şi tactic; c=irurgica%;. E!erienţa c=irurgica%;@ o "e%ecţie corect; a

!acienţi%or@ di"ecţia anato#ic; !reci"; şi =e#o"ta?a atent; !ot !reeni accidente%eintrao!eratorii şi co#!%icaţii%e.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e "!%enecto#iei c%a"ice inc%ud trau#ati"#e%e@ o%i%e =e#ato%ogice@ a%te

!ato%ogii.Trau#ati"#e%e re!re?int; cea #ai frecent; indicaţie >n ,'-enţ. %e?iuni%e

trau#atice "!%enice "e >#!art >n cinci grade:• gradu% I =e#ato# "uca!"u%ar@ nee!an"i@ care intere"ea?; "u -Q din

"u!rafaţ; "au di%acerare ca!"u%ar;@ ne=e#oragic;@ "u - c#

• gradu% II =e#ato# "uca!"u%ar@ nee!an"i@ care intere"ea?; -<*Q din"u!rafaţ; "au di%acerare ca!"u%ar; de -<( c#@ f;r; intere"area a"e%or traecu%are@care "Bnger; uşor

• gradu% III =e#ato# "uca!"u%ar care intere"ea?; !e"te *Q din "u!rafaţ;@ cutendinţ; %a creştere@ =e#ato# "uca!"u%ar ru!t cu =e#oragie acti;@ =e#ato#intra!arenc=i#ato" cu tendinţ; %a creştere@ di%acerare a !arenc=i#u%ui !e"te (c#@ care intere"ea?; a"e%e traecu%are

• gradu% I$ =e#ato# intra!arenc=i#ato" ru!t@ cu =e#oragie acti;@ di%acerarecare intere"ea?; a"e%e =i%are "au "eg#entare@ cu dea"cu%ari?are !e"te '*Q

• gradu% $ ru!tur; "!%enic; tota%; şi ru!turi a%e a"e%or =i%are cu

dea"cu%ari?area "!%inei.C%a"ificarea aan"ea?; cu un grad >n %e?iuni%e #u%ti!%e de ace%aşi fe% >n "!%in;.

')(

La adu%t@ >n funcţie de "eeritatea %e?iuni%or@ "e !ractic; trata#ent con"erator >n-3Q ca?uri@ "!%enorafie >n ''Q şi "!%enecto#ie >n 1Q. La co!ii@ !rocente%e "e"c=i#;.

S!%enecto#ia e"te indicat; şi >n %e?iuni%e de grad III@ I$ "au $. La !acienţii !o%itrau#ati?aţi trata#entu% con"erator e"te ri"cant.

S&*ene#t!ia e*e#ti$. e"te indicat;@ >n "!ecia%@ >n o%i%e de "Bnge: !ur!uratro#ocito!enic; idio!atic; ce% #ai frecentJ@ "ferocito?a ereditar;@ ane#ia =e#o%itic;autoi#un;@ ane#ia =e#o%itic; din en?i#o!atii şi =e#og%oino!atii@ "tadia%i?are >n oa%aHodgin@ %i#foa#e%e "!%enice@ !ur!ura tro#ocito!enic; tro#otic;@ tro#ocito!eniadin SIDA@ #ie%ofiro?;@ t=a%a"e#ia cu "!%eno#ega%ie şi infarcte "!%enice@ %euce#ia cuce%u%e !;roa"e@ %euce#ia %i#focitar; cronic;@ neutro!enia "!%enic;@ !ancito!enia"!%enic;.

A%te indicaţii "e refer; %a =i!er"!%eni"# "au "!%eno#ega%ie din "arcoido?a@ oa%aGauc=er@ !orfiria eritro!oietic;@ ace"e%e "!%enice@ c=i"turi%e "!%enice@ tu#ori%e !ri#itie

enigne "au #a%igne a%e "!%inei@ aneri"#u% arterei "!%enice@ ru!turi%e "!ontane a%earterei "!%enice@ tro#o?a enei "!%enice.

S!%enecto#ia iatrogen; "au incidenta%; e"te ra!ortat; du!; interenţii !e "to#ac@=iatu"u% e"ofagian@ neru% ag@ !ancrea"@ co%onu% "tBng şi rinic=iu% "tBng !oate creştedi"cret #oriditatea !o"to!eratorie.

Cnt'aindi#aţii*e "!%enecto#iei "e refer; %a contraindicaţii%e oric;rei interenţii#ari %a o%nai cu "tare genera%; !recar;@ ece!tBnd trau#ati"#e%e.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEn ,'-enţ.@ !reg;tirea e"te ra!id; şi energic;@ efectuat; c=iar !e #a"a de

o!eraţie i?ea?; a"igurarea unui #ini# o%e#ic şi reec=i%irarea "i"te#e%or ita%e@"!%enecto#ia re!re?entBnd@ >n fa!t@ e%e#entu% ce% #ai i#!ortant a% reani#;rii.

La 'e#e@ !reg;tirea ur#;reşte o "erie de #;"uri "!ecifice fiec;rei o%i@ %a care "eadaug; accinare anti!neu#ococioc;@ antiH. inf%uen?a şi anti#eningococic; cu dou;";!t;#Bni >naintea interenţieiJ@ a"igurarea unei re?ere de "Bnge@ eentua%autotran"fu?ie@ uneori e#o%i?area arterei "!%enice !entru a reduce o%u#u% "!%inei %aoe?i@ cu "!%eno#ega%ie i#!ortant; "au SIDA. Antiio!rofi%aia e"te o%igatorie@ iar

!rofi%aia tro#o?ei e"te %uat; >n di"cuţie. 5n une%e =e#o!atii e"te nece"ar "; "e !reg;tea"c; concentrat !%ac=etar care "e a ad#ini"tra intrao!erator.

VII) ANESTEZIAAne/teia e"te -ene'a*.@ cu intuaţie orotra=ea%; a"igur; re%aare !erfect;@

reani#are intrao!eratorie şi #onitori?are adecat;. Se i#!une de %a >nce!ut un aord

eno" centra%.VIII) INSTRU4ENTAR

In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interenţii ado#ina%e #ari #ai "untnece"are !en"e a"cu%are !entru !edicu%u% "!%enic@ !en"e =e#o"tatice %ungi@ a%eado#ina%e #ari@ a"!irator.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuit dor"a%@ cu un "u% "u a?a

torace%ui@ !entru a de"c=ide ung=iu% co"to<i%iac@ cu #e#re%e "u!erioare >n aducţie %a4°. C+i','-,* "e aşea?; %a drea!ta o%nau%ui@ cu un autor >n faţa "a şi a%tu% %a drea!ta.

Se in"ta%ea?; o "ond; de a"!iraţie na?oga"tric;.

'))

) TEHNICA OPERATORIECa*ea de a"'d !referat; e"te %a!aroto#ia #edian; "u!rao#i%ica%;@

conenai%; !entru e!%orarea i"cere%or ado#ina%e !oate fi ra!id %;rgit; !entru a trataeentua%e %e?iuni a"ociate.

E6&*'a'ea a"d!en,*,i treuie "; fie co#!%et; ferindu<ne de F#irau% !ri#ei

%e?iuni. Le?iunea "!%enic; !re"u!u"; e"te confir#at; !rin !re?enţa "Bnge%ui şi ac=eaguri%or >n =i!ocondru% "tBng şi !rin !a%!area "!%inei 'J.

Perete%e ado#ina% e"te !roteat cu cB#!uri şi o a%; ridic; reordu% co"ta%"tBng@ %a neoie uti%i?Bndu<"e un cadru cu a%e.

Dac; *ei,nea e/te +e!'a-i#. %i e#+i*i"',* +e!dina!i# e/te &'e#a'@ "ei#!une o =e#o"ta?; te#!orar; !rin co#!re"iunea !edicu%u%ui "!%enic !e co%oan; !Bn;"e de"c=ide caitatea retroga"tric; "ecţionBnd %iga#entu% ga"tro<co%ic !entru a c%a#!aartera "!%enic; %a nie%u% co?ii !ancrea"u%ui "au !e #arginea "a "u!erioar;.

Se tracţionea?; "to#acu% #edian@ "e !;trunde !rintr<o ?on; aa"cu%ar; ae!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic intrBnd >n caitatea retroga"tric;. $a"e%e din ace"t e!i!%oon

!ot fi !en"ate. De<a %ungu% #arginii "u!erioare "e identific; traiectu% "inuo" a% arterei"!%enice@ care !oate fi şi !a%!at. Se inci?ea?; cu atenţie !eritoneu% >n uru% arterei@ "e

!;trunde "u a" cu o !en"; a"cu%ar; cur; i?o%Bnd artera şi !re!arBnd %igatura &ig. -J.$ena e"te foarte a!roa!e de arter;: Du!; %igaturarea arterei "!%enice@ "e "ecţionea?;e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic şi "e c%a#!ea?; a"e%e de %a ace"t nie%@ >nce!Bnd de %a !o%u%inferior "!re ce% "u!erior@ cu atenţie "; nu "e !un; !en"e !e "to#ac &ig. 'J.

dat; e!u"; caitatea retroga"tric;@ "!%ina "e !oate #oi%i?a uşor eidenţiindu<"e %iga#entu% "!%eno<rena% care "e "ecţionea?;@ fa!t ce !er#ite #oi%i?area co#!%et; a"!%inei. Se "ecţionea?; %iga#entu% "!%eno<co%ic ţinBnd co%onu% %a di"tanţ;: Se "e!ar; !rindi"ecţie oant; coada !ancrea"u%ui. Se c%a#!ea?; ena "!%enic; şi "e a!%ic; dou;%igaturi !e ontu% ei !roi#a%. Se "ecţionea?; artera@ !e ontu% !roi#a% r;#Bn dou;

%igaturi de #;ta"e . Se %igaturea?; şi "e "ecţionea?; a"e%e re"tante.

&ig. - < De"co!erirea şi %igatura arterei "!%enice !e #arginea "u!erioar; a !ancrea"u%ui )J

&ig. ' < E%ierarea e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic)J

n /it,aţii*e +e!dina!i# /ta"i*e "e decide "!%enecto#ia@ !ri#u% ge"t fiind#oi%i?area "!%inei. Se rec%in; %ou% "tBng a% ficatu%ui cu o a%;@ du!; care "e

')*

in"inuea?; #Bna "tBng; >ntre faţa cone; a "!%inei şi diafrag# #oi%i?Bnd<o >n cB#!u%o!erator. Ace"t ge"t !er#ite "ecţiunea !eritoneu%ui !arieta% !o"terior foiţa "tBng; a#e?oga"tru%ui !o"terior "au %iga#entu% "!%eno<rena%J ra?ant cu "!%ina &ig. (J.

Cu ta#!onu% #ontat "e deco%ea?; !o"terior !eritoneu% "ecţionat de"co!erindu<"efaţa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng şi "u!rarena%a "tBng;. Deco%area treuie rea%i?at; cu

%Bndeţe datorit; ri"cu%ui =e#oragic "e eidenţia?; !edicu%u% "!%enic %a nie%u% co?ii !ancrea"u%ui. Se introduc >n %o; cB#!uri >n#uiate >n "er ca%d !entru a a"igura=e#o"ta?a %oei şi !entru a #enţine "!%ina >n !%an "u!erficia%.

&ig. ( < ,oi%i?area "!%inei cu "ecţiunea%iga#ente%or "!%eno<co%ic şi "!%eno<rena% *J

&ig. ) < Ligatura şi "ecţiunea a"e%or ga"trice"curte *J

Ur#ea?; e%ierarea !o%i%or "!%inei şi a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic. E%ierarea !o%u%ui inferior@ #ai uşoar;@ "e face "ecţionBnd !eritoneu% ra?ant cu "!%ina@ cu>nde!;rtarea ung=iu%ui co%ic "tBng "e "ecţionea?; din a!roa!e >n a!roa!e@ >ntre %igaturi@"u"tentacu%u# %ieni" !;trun?Bnd !e faţa intern; a !;rţii inferioare a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic şi "e %igaturea?; !edicu%u% !o%ar inferior@ >ntBi ena@ care "e ar"; >n ena ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;@ a!oi artera. Dac; e"te nece"ar@ >n ace"t #o#ent #Bna "tBng; !oate

!;trunde >nd;r;tu% !edicu%u%ui "!%enic a"igurBnd o =e#o"ta?; !roi?orie >ntre degete "aucu un %aţ. E%ierarea !o%u%ui "u!erior e"te #ai difici%;. Se ten"ionea?; #area curur;ga"tric; !unBnd >n eidenţ; a"e%e "curte@ care or fi %egate cu atenţie@ de "u" >n o"@ %adi"tanţ; de "eroa"a ga"tric; &ig. )J. 5n ace"t #o#ent@ e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic e"tede"c=i" oferind acce" >n caitatea retroga"tric; şi !e !edicu%u% "!%enic.

Ligatura !edicu%u%ui "!%enic "e rea%i?ea?; ridicBnd "!%ina şi aordBnd a"e%e !efaţa !o"terioar;. Artera şi ena "unt %igaturate "ucce"i@ "e!arat@ >n #ai #u%te !ri?e dac; !edicu%u% e"te eta%at &ig. *J.

')1

&ig. * < Identificarea şi %igatura arterei "!%enice *J

E"te i#!ortant "; nu !rinde# coada !ancrea"u%ui >n %igatur;. 5n ca? de !edicu%"curt@ "e a #oi%i?a cu %Bndeţe coada !ancrea"u%ui.

Du!; etir!area "!%inei "e a ur#;ri =e#o"ta?a >n %o; >nde!;rtBnd cB#!uri%e@ur#;rind diafrag#u%@ #area curur; ga"tric; şi a"e%e "curte@ rinic=iu% şi "u!rarena%a"tBng; şi@ #ai a%e"@ %igaturi%e !edicu%are. La neoie "e !erfectea?; =e#o"ta?a. Drenau%a"!irati de ti! Redon "co" !rin contrainci?ie a eita for#area ace"e%or "ufrenice"tBngi.

I) VARIANTE TEHNICESunt %egate de ca%ea de aord şi de "!%enecto#ia !ro!riu<?i";.Ca*ea de a"'d !oate "; fie ertica%; inci?ie #edian; "au !ara#edian;@

tran"recta%; "au %aterorecta%; "tBng;J@ o%ic; "uco"ta%; "tBng; care@ %a neoie@ "e !oate%;rgi "!re drea!ta@ %a !er"oane%e oe?e şi >n "!%eno#ega%ii%e i#!ortanteJ "au ati!ic;.

5n afara "!%enecto#iei efectuate >n ,'-enţ. !entru %e?iuni trau#atice@"!%enecto#ia "e !oate efectua e*e#ti$@ cu indicaţii >n genera% =e#ato%ogice "e ur#;re"cti#!ii de #ai "u".

5n ca? de "!%in; o%u#inoa";@ cu !roce" de !eri"!%enit;@ cBnd "!%ina nu "e !oate#oi%i?a de %a >nce!ut@ "e !oate recurge %a /&*ene#t!ia in sit) Pri#u% ti#! con"t; >nde"c=iderea cait;ţii retroga"trice "ecţionBnd !artea "tBng; a %iga#entu%ui ga"tro<co%ic şi

a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic. Se %igaturea?; a"e%e "curte@ cu #are atenţie datorit;"ituaţiei %or !rofunde. 5n !rofun?i#ea cait;ţii retroga"trice "e eidenţia?; coada !ancrea"u%ui şi e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic@ care conţine !edicu%u% "!%enic şi cBtea a"e"curte. Se %igaturea?; !rogre"i@ !ornind de o" >n "u"@ ra#uri%e arterei "!%enice@ artera"!%enic; !entru a di#inua o%u#u% "!%ineiJ şi ena "!%enic;. Du!; e%ierarea !o%u%uiinferior@ "e "ecţionea?; cu i"turiu% e%ectric "au >ntre %igaturi aderenţe%e diafrag#atice şi@dac; o%u#u% "!%inei !er#ite@ şi %iga#entu% "!%eno<rena%@ ge"t faci%itat de aducerea >n

!%ag; a !o%u%ui inferior a% "!%inei. Se !rogre"ea?; "!re !o%u% "u!erior "e!arBnddiafrag#u% şi #area curur; ga"tric;.

S!%ine%e "u!ranu#erare >ntB%nite >n cur"u% di"ecţiei "e !;"trea?; >n ca?u%trau#ati"#e%or şi "e etir!; >n o%i%e =e#ato%ogice ace"tea "e caut; >n =i%u% "!%inei@ de<a

%ungu% !edicu%u%ui "!%enic@ >n #are%e e!i!%oon@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@ #e?enter.

')+

S&*ene#t!ia &a'ţia*. e"te !o"ii%; datorit; di"!o?iţiei #eta#erice a a"e%or"!%enice. E"te indicat; >n %e?iuni trau#atice !o%are i?o%ate@ %a tineri. Uneori@ c=irurgiacon"eratoare a "!%inei !oate fi contraindicat;@ fiind #ai degra; !ericu%oa"; decBt uti%;.

Cu!rinde trei ti#!i: contro%u% a"cu%ar@ eere?a şi =e#o"ta?a !e tranş;.Contro%u% a"cu%ar !re"u!une de"co!erirea arterei "!%enice !e #arginea

"u!erioar; a !ancrea"u%ui şi trecerea unui fir de aşte!tare. Se di"ec; artere%e !o%are@ carena"c a!roa!e de =i% şi !er#it %igaturarea %or faci%;. Du!; %igaturare "e de%i#itea?; o?on; de i"c=e#ie care indic; %inia de inci?ie. Ur#ea?; "ecţiunea ca!"u%ei şi a

!arenc=i#u%ui !e %inia de de#arcaţie a ?onei i"c=e#ice@ %a @* c# >n;untru ace"teia. 5nace"t ti#!@ artera !oate fi c%a#!at; !entru a reduce "Bngerarea. Se !oate fo%o"i i"turiu%cu u%tra"unete. $a"e%e #ici@ care a!ar !e tranş;@ or fi %igaturate cu c%i!uri "au cu fir.

Sunt !re?erate ene%e inter"eg#entare. He#o"ta?a !e tranş; "e rea%i?ea?; !rincoagu%are >n infraroşu "au Argon şi cu autoru% a dou; ande%ete de tef%on "au Pangencare "e trec !rin !arenc=i#. 5n "!%ine%e !%ate !oate fi fo%o"it un "ta!%er a"cu%ar.


Cea #ai i#!ortant; co#!%icaţie e"te =e#oragia *Q ca?uriJ. Poate a!are >nca?u% "!%ine%or o%u#inoa"e şi a% =i!erten"iunii !orta%e. Sur"a =e#oragiei e"te >n

!arenc=i#u% "!%enic@ ca? >n care o# gr;i "!%enecto#ia "au %a nie%u% !edicu%u%ui"!%enic@ care i#!une c%a#!area !edicu%u%ui "au >n aderenţe%e cu diafrag#u%.Coagu%o!atii%e !ot faori?a =e#oragia >n "u!rafaţ; din %oa "!%enic;@ diafrag#@retro!eritoneu "au@ #ai rar@ coada !ancrea"u%ui. Uneori e"te nece"ar; fo%o"irea unoragenţi =e#o"tatici %oca%i Tac=oCo#J "au fotocoagu%area cu Argon. =e#o"ta?;#eticu%oa"; "cade nu#;ru% reinterenţii%or. Autotran"fu?ia re!re?int; o un; #etod; de>n%ocuire a "Bnge%ui !ierdut@ dar nu treuie !racticat; de rutin;. Dera!area %igaturii de !e

!edicu%u% "!%enic antrenea?; o =e#oragie "eer;@ faori?at; de %igatura >n %oc a a"e%or"!%enice !oate fi rea%i?at; o =e#o"ta?; !roi?orie !rin !en"area >ntre degete a

!edicu%u%ui "!%enic@ a"!irarea cB#!u%ui o!erator@ ceea ce a !er#ite identificarea%e?iunii şi %igaturarea a"u%ui care "Bnger;.

Le?iuni%e organe%or ecine "!%inei "<au ra!ortat >n -<(Q ca?uri >n "!%enecto#iade"c=i"; #ai rar >n "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;J. Le?iuni%e co?ii !ancrea"u%ui aung

!Bn; %a +Q dac; nu "unt recuno"cute "e >n"oţe"c de a!;rare #u"cu%ar;@ re;r"at !%eura%"tBng@ creşterea a#i%a?e%or şi %i!a?e%or "erice. Ace"te %e?iuni a!ar cBnd@ >n ca? de=e#oragie@ "e %igaturea?; >n %oc a"e%e "!%enice !e coada !ancrea"u%ui@ "ituaţie >n caree"te ine ca interenţia "; "e ter#ine cu drena. Le?iuni%e ga"trice 4Q ca?uriJ !ot fideter#inate de dea"cu%ari?area #arii cururi@ %e?iuni i"c=e#ice "au ter#ice >n cur"u%"!%enecto#ii%or difici%e@ >n care o "!%in; o%u#inoa"; rea%i?ea?; nu#eroa"e aderenţe cu

"to#acu%. Le?iuni%e diafrag#u%ui "unt foarte rare >n te=nica de"c=i";.III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢII

n-'ii'i*e !o"to!eratorii "unt de!endente de afecţiuni%e !entru care "<a !racticat"!%enecto#ia. 5n trau#ati"#e@ reec=i%irarea o%e#ic; continu; şi !o"to!erator. 5n"!%enecto#ii%e !entru afecţiuni #edica%e "e a ur#;ri eo%uţia o%i%or re"!ectieco#!%icaţii%e "unt #ai frecente şi treuie "e"i?ate !recoce. Sonda ga"tric; "e "u!ri#;

!o"to!erator. Creşterea tro#ocite%or e"te cea #ai i#!ortant; #odificare care afectea?;+Q din "!%enecto#i?aţi. Tro#ocito?a a!are du!; '<( ?i%e !o"to!erator şi !er"i"t;

!Bn; %a ( ";!t;#Bni. Leucocito?a !oate a!are tran?itoriu@ "eria eritrocitar; r;#BnBndne#odificat;.

C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii !o"ii%e "unt:

')3

• Co#!%icaţii re"!iratorii !ot afecta -<)Q "!%enecto#ii%e c%a"ice ate%ecta?ie-*Q@ re;r"at !%eura% --Q@ !neu#onie -(QJ. Pentru a !reeni iritaţiadiafrag#atic; !rin acu#u%area "Bnge%ui >n "!aţiu% "ufrenic "tBng@ "e or drenaca?uri%e cu di"ecţie difici%;.

• Ace"e%e "ufrenice !ot "; a!ar; >n )<3Q din ca?uri.

• Co#!%icaţii%e !arieta%e =e#ato#@ "ero#@ "u!uraţiiJ@ faori?ate de tu%ur;ri%e decoagu%are@ corticotera!ie@ deficite i#une@ "e >ntB%ne"c >n -Q ca?uri.

• I%eu"u% !o"to!erator "au c=iar oc%u?ia inte"tina%; !ot "; a!ar; >n '<+Q ca?uri.• &era !o"to!eratorie i?o%at; !oate fi cau?at; de #icroate%ecta?ii@ !ancreatit;.• Tro#o?e%e a"cu%are -<(QJ "unt #ai frecente %a nie%u% #e#re%or inferioare

decBt "u for#a e#o%ii%or !u%#onare "au tro#o?e%or !orta%e eten"ie. A!ar>n "indroa#e%e #ie%o!ro%iferatie@ >n "!ecia% "!%eno#ega%ia #ie%oid;. $a%oarea

!o"to!eratorie a tro#ocite%or de circa -.. i#!une ad#ini"trarea deHe!arin;@ Detran@ a"!irin; "au agenţi tro#o%itici.

• S!%eno?a con"t; >n autotran"!%antarea ţe"utu%ui "!%enic >n !o?iţie ecto!ic; şi

!oate "; a!ar; >n !Bn; %a *Q din ca?uri >n "!%enecto#ii%e !entru ru!turi"!%enice %a co!ii.

• He#oragia "eer; !rin dera!area unei %igaturi "au =e#oragia difu?; din=i!o!rotro#ine#ii !oate intra >n di"cuţie.

• A%te co#!%icaţii rare "unt =e#ate#e?a tro#o?a !orta%;J@ !ancreatite acute@fi"tu%e ga"trice@ co%ice "au !ancreatice.

IV) SECHELE POSTOPERATORIIPe !%an io%ogic@ e"te !o"ii%; creşterea %eucocite%or@ >n "!ecia% a %i#focite%or@

creşterea tro#ocite%or i#ediat !o"to!erator a!oi rein %a nor#a%J@ !re?enţa

frag#ente%or nuc%eare re?idua%e >n eritrocite cor!u"cu%i Hoe%<8o%%J@ tu%ur;rii#uno%ogice@ >n "!ecia% "c;derea Ig ,. S!%enecto#ia creşte ri"cu% a!ariţiei unor infecţii"u!raacute Foer=e%#ing !o"t"!%enecto# infection"J )QJ@ cu #orta%itate -@+Q.Se!tice#ii%e "unt date de !neu#ococ >n *Q ca?uri. Incidenţa ace"tor infecţii grae e"te#ai #ic; %a adu%t -QJ. Ri"cu% unor infecţii #aore !o"t"!%enecto#ie e"te de 1@*Q.Ace"te co#!%icaţii a!ar >n !ri#ii doi ani !o"t"!%enecto#ie. S!%enecto#ia reducefagocito?a şi #odific; r;"!un"u% "!ecific i#un contro%at de o!"onine%e "!%enice.,oriditatea !otenţia%; a "!%enecto#iei "ugerea?; o "erie de #;"uri !rofi%actice:antiiotera!ie de !rotecţie şi accinare anti!neu#ococic;


,orta%itatea !o"to!eratorie e"te de 1Q@ #ai cre"cut; >n "!%enecto#ii%e deindicaţie #edica%; #oriditatea e"te *<'Q !entru "!%enecto#ia c%a"ic;. Re?u%tate%e"unt >n genera% une@ iar !rogno"ticu% e"te faorai%@ de!endente de !ato%ogia !entrucare "<a !racticat "!%enecto#ia.

SPLENECTO4IA LAPAROSCOPICF

I) DE5INIŢIES!%enecto#ia %a!aro"co!ic; re!re?int; interenţia de etir!are a "!%inei@ cu

!arenc=i# nor#a% "au !ato%ogic@ !e ca%e %a!aro"co!ic;. 5n u%ti#ii ani@ %a!aro"co!ia a

!;trun" şi >n teritoriu% "!%eno!atii%or c=irurgica%e. La!aro"co!ia e!%oratorie !oate

')4

ec%ude %e?iuni%e "!%enice din cadru% trau#ati"#e%or ado#ina%e şi !oate "tadia%i?a o"erie de #a%ignit;ţi =e#ato%ogice@ cu# ar fi oa%a Hodgin.

II) ISTORICPri#a "!%enecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de De%aitre@ %a Pari"@ >n -44-@

ur#at de Pou%in@ %a [ueec şi de Carro%%@ %a Lo" Ange%e"@ >n -44'. 5n ţara noa"tr;@ !ri#a"!%enecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de S. Duca@ %a C%u@ >n -441.

III) ANATO4IE$e?i "!%enecto#ia c%a"ic;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIISunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic;.E"te e"enţia%; e!unerea "!%inei !rintr<o corect; !o?iţionare a o%nau%ui. Se

!oate #odifica !o?iţia o%nau%ui >n ti#!u% interenţiei !entru a oferi cea #ai un;e!unere a =i%u%ui@ care "; uşure?e di"ecţia a"e%or.

Unii autori reco#and; e#o%i?area arterei "!%enice !reo!erator !entru a di#inua !ierderea de "Bnge intrao!eratorie@ #ai a%e" >n ca? de "!%eno#ega%ie@ oe?itate.

,;ri#ea "!%inei e"te factoru% ce% #ai i#!ortant >n a%egerea te=nicii c%a"ice "au%a!aro"co!ice. La acea"t; te=nic; "e renunţ; >n ca?uri%e >n care "!%enecto#ia treuie ";"e >n"oţea"c; de %i#fadenecto#ie.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "e refer; %a afecţiuni ca: !ur!ura

tro#ocito!enic; idio!atic;@ "ferocito?a ereditar;@ tro#ocito!enia autoi#un;@ ane#ia=e#o%itic; autoi#un;@ !ur!ura tro#ocito!enic; tro#otic;@ c=i"turi%e "!%inei@ tu#ori%e

"!%enice !ri#are de #ici di#en"iuni -J. Pentru !acienţii cu !ur!ur; tro#ocito!enic;idio!atic; %a care nu au r;"!un" %a corticotera!ie "au care nece"it; creşterea !rogre"i; ado?e%or de "teroi?i@ "e a indica "!%enecto#ia dac; "!%ina nu e"te #;rit; de o%u#.Aceşti !acienţi "unt de"eori #ici@ "%ai@ #ai frecent fe#ei tinere@ condiţii >n care şiinterenţia c=irurgica%; "e efectuea?; #ai faci%. 5n "ferocito?e%e ereditare "!%ina aredi#en"iuni ariai%e. Ei"t; "ituaţii >n care interenţia c=irurgica%; e"te !uţin #ai%aorioa"; deoarece !acienţii !re?int; conco#itent şi %itia?; e?icu%ar; ca%cu%i

!ig#entariJ care nece"it; co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; "i#u%tan;.A%te indicaţii "unt %i#foa#e%e "!%inei@ infarcte%e "!%enice f;r; ace"e@

"tadia%i?area o%ii Hodgin@ une%e ca?uri de ane#ie =e#o%itic; autoi#un; "eer;.S!%enecto#ia !oate fi indicat; >n =i!er"!%eni"#u% "i#!to#atic din %euce#ii%e cu ce%u%e

!;roa"e@ %euce#ii%e %i#focitare cronice@ %euce#ia #ie%oid; cronic;@ #eta!%a?ia #ie%oid;@t=a%a"e#ia #aor;@ "indro#u% &e%t@ "!%eno#ega%ia cau?at; de =e#odia%i?;@"!%eno#ega%ia din SIDA@ oa%a Gauc=er şi tro#o?e%e enei "!%enice cBnd dia#etru%"!%inei nu de!;şeşte ' c#J.

0o%naii cu "!%eno#ega%ie #oderat; "au cu !ur!ura tro#ocito!enic; idio!atic;"unt candidaţii idea%i !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;.

La!aro"co!ia diagno"tic; e"te fo%o"it; din ce >n ce #ai frecent. Pot fide"co!erite %e?iuni c=i"tice "au tu#ori%e enigne #ici@ ce !ot fi tratate %a!aro"co!ic.Diagno"ticu% şi trata#entu% %e?iuni%or trau#atice a%e "!%inei cre"c aria interenţii%or%a!aro"co!ice@ dar ace"tea nu !ot fi efectuate decBt %a o%naii "tai%i din !unct deedere =e#odina#ic. In"tru#entaru% #odern şi te=nici%e de "utur; !ot auta %a

efectuarea de "!%enorafii >n defaoarea "!%enecto#iei.

'*

S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; %a o%naii cu SIDA "au cu tro#ocito!enie i#un;ar !utea fi indicat; datorit; eneficii%or c=irurgiei #ini#ina?ie şi a !otenţia%u%ui"c;?ut de a e!une ec=i!a o!eratorie %a conta#inarea ira%;.

Cnt'aindi#aţii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "unt contraindicaţii%e ane"te?ieigenera%e şi aderenţe%e "ecundare interenţii%or c=irurgica%e anterioare.

Coagu%o!atii%e necontro%ai%e con"tituie o contraindicaţie a"o%ut; deoareceri"cu% =e#oragic >n ti#!u% di"ecţiei a"cu%are e"te #ai cre"cut >n aordu% %a!aro"co!ic.Sindroa#e%e #ie%o!ro%iferatie a"ociate cu tu%ur;ri de coagu%are >n "tadii aan"ate"unt@ de a"e#enea@ contraindicaţii !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;.

S!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ "arcina@ oe?itatea #orid; şi !roce"e%einf%a#atorii din %oa "!%enic; "unt con"iderate contraindicaţii re%atie. S!%eno#ega%ii%ei#!ortante au% %ung !e"te ' c#J creea?; dificu%t;ţi >n =e#o"ta?a c=irurgica%;@ dedi"ecţie şi c=iar de etracţie din caitatea ado#ina%;. 5n "arcin;@ !re?enţa uteru%uigraid %i#itea?; acce"u% >n cB#!u% o!erator@ iar efecte%e !neu#o!eritoneu%ui a"u!raf;tu%ui şi uteru%ui "unt >nc; necuno"cute@ deşi au fo"t ra!ortate ca?uri de co%eci"tecto#ii%a!aro"co!ice efectuate %a o%nae%e graide. E"te contraindicat; interenţia

%a!aro"co!ic; !entru =i!er"!%eni"#u% din ciro?a =e!atic; deoarece ri"cu% unei =e#oragiiintrao!eratorii e"te foarte cre"cut şi =e#o"ta?a e"te foarte difici% de contro%atce%io"co!ic.

S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; nu !oate fi efectuat; decBt de c;tre c=irurgi%a!aro"co!işti e!eri#entaţi@ iar ec=i!a o!eratorie treuie "; fie ine in"truit;.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEE"te i#!ortant "; "e cunoa"c; !reo!erator di#en"iuni%e "!%inei deoarece

"!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ datorit; dificu%t;ţi%or de di"ecţie@ "unt contraindicaţie !entruace"t aord.

Preo!erator@ o%nau% a fi "u!u" unui a%gorit# co#!%e de ine"tigaţii.To#ografia co#!uteri?at;@ ecografia şi "cintigrafia cu Tc 44 "au Indiu#--- deter#in;#;ri#ea "!%inei şi !ot detecta "!%ine%e acce"orii. &iind cuno"cut ri"cu% cre"cut a%infecţii%or !o"t"!%enecto#ie@ >n "!ecia% %a tineri@ e"te i#!ortant de a deter#ina

!reo!erator ace"t ri"c şi de a "e efectua cu dou; ";!t;#Bni >naintea o!eraţiei un accinanti!neu#ococic !o%ia%ent. &recent@ "e fo%o"eşte antiio!rofi%aia cu cefa%o"!orinedin !ri#a generaţie.

0o%naii cu !ur!ur; tro#ocito!enic; idio!atic; "au a%te afecţiuni =e#ato%ogice%a care "<a f;cut corticotera!ie !ot !ri#i !ero!erator corti?on !e ca%e !arentera%;. E"teindicat; tran"fu?ia cu "Bnge "au #a"; tro#ocitar;. S!%enecto#ia %a!aro"co!ic;nece"it; un #ini# de *. tro#ocite##c datorit; ri"cu%ui =e#oragic intrao!erator

cre"cut.E#o%i?area angiografic; !reo!eratorie@ efectuat; !entru a di#inua"!%eno#ega%ia@ a fo"t uti%i?at; de cBţia c=irurgi@ dar nu "<a acu#u%at >nc; o e!erienţ;coning;toare.

E"te i#!ortant ca in"tru#entaru% nece"ar "; fie co#!%et şi "; "e a"igure o re?er;de "Bnge >n "a%a de o!eraţie !entru a #onta@ %a neoie@ o tran"fu?ie. Totodat;@ treuie ";fie !reg;tit; tru"a !entru interenţia c%a"ic; !entru ca?u% >n care o!eraţia nece"it;coner"ia.

VII) ANESTEZIAS!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e efectuea?; cu ane/teie -ene'a*. cu enti%aţie

#ecanic; contro%at;. Sunt nece"are o "ond; de a"!iraţie na?oga"tric; şi un aord eno"

'*-

centra%. La o%naii cu ri"c tro#oe#o%ic "e a!%ic; un !an"a#ent e%a"tic %a nie%u%#e#re%or inferioare.

VIII) INSTRU4ENTAR Efectuarea "!%enecto#iei %a!aro"co!ice !re"u!une un in"tru#entar şi un

ec=i!a#ent adecat. Un %a!aro"co! de (° "au )*° "au un %a!aro"co! "e#if%eii% "untuti%e !entru a eidenţia "!aţiu% "ufrenic "tBng şi "!aţiu% !arietoco%ic@ !entru a in"!ecta%oa "!%enic; şi a erifica =e#o"ta?a.

Sunt nece"are de!;rt;toare endo"co!ice "!ecia%e@ !en"e atrau#atice ti! 0acoc@ !en"e atrau#atice !entru "to#ac@ co%on şi "!%in;@ retractor@ a!%icator de c%i!uri@di"!o?iti de irigaţie<a"!iraţie care are şi ca!acitate de =idrodi"ecţie. Un foarfece rotatiti! ,et?enau# e"te de un rea% fo%o" >n di"ecţia %iga#ente%or "!%enice şi a "tructuri%or=i%are. Un a"!irator gro" de - ## şi de"tu% de %ung (' ##J e"te nece"ar !entru aeacua "Bnge%e şi c=eaguri%e care !ot "; a!ar; >n cur"u% di"ecţiei. Se fo%o"e"c@ dea"e#enea@ "ta!%ere%e %iniare %a!aro"co!ice cu cartuş !entru a"e@ uti%i?ate !entru=e#o"ta?a ra!id; şi !entru =e#o"ta?a şi "ecţiunea "tructuri%or firo<a"cu%are din%iga#entu% ga"tro<"!%enic@ cu# "unt a"e%e "curte. ,ai "unt nece"are !ort<ace@>#!ing;tor de noduri@ in"tru#ente de "utur;@ fire !entru a efectua %igaturi intra< "auetracor!orea%e şi a a"igura =e#o"ta?a. E"te nece"ar un "ac "!ecia% de !%a"tic !entruetragerea %a!aro"co!ic; a "!%inei ace"t "ac !reine di"e#inarea ce%u%e%or #a%igne "au afrag#ente%or de ţe"ut "!%enic cu !otenţia% de a deter#ina a!ariţia "!%eno?ei. Sacu% e"tenece"ar !entru #or"e%area intracor!orea%; a "!%inei >naintea etragerii.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie@ cu o !ern; !%a"at; >n regiunea toraco<

%o#ar; !entru a eta%a f%ancu% şi =i!ocondru% "tBng. Cor!u% e"te >n "e#idecuit %atera%

dre!t for#Bnd cu !%anu% #e"ei un ung=i de 1`. Pacientu% e"te a!oi fiat %a #a";@ cu#Bna "tBng; !o?iţionat; ca !entru toracoto#ia !o"tero<%atera%;. Dou; #onitoare "untaşe?ate de o !arte şi de a%ta a ca!u%ui. Se #ai !oate in"titui !neu#o!eritoneu% şiintroduce trocare%e de e!%orare cu !acientu% >n decuit dor"a%@ a!oi ace"ta e"te "c=i#at>n !o?iţie %atera%; care ofer; un acce" #ai un a"u!ra =i%u%ui. C+i','-,* a "ta de !arteadrea!t; a #e"ei şi a !rii %a #onitoru% "tBng ca#era#anu% şi a"i"tentu% "unt !%a"aţi >nfaţa "a >n "tBnga #e"eiJ. ,a"a de in"tru#ente e"te "ituat; %a !icioare%e o%nau%ui.

Pentru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e !oate fo%o"i şi !o?iţia de %itoto#ie@c=irurgu% fiind aşe?at >ntre #e#re%e inferioare a%e !acientu%ui. Du!; !%a"areatrocare%or@ #a"a de o!eraţie e"te >nc%inat; >n anti<Trende%enurg %a (`.

) TEHNICA OPERATORIESe rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% cu acu% $ere"" introdu" >n regiunea o#i%ica%;

"au !rin te=nica de"c=i"; Ha""on. De oicei@ "e fo%o"e"c * trocare@ dar@ %a neoie@ !ot fiintrodu"e şi trocare adiţiona%e &ig. 1J.

'*'

&ig. 1 < Po?iţionarea trocare%or !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic; (J

Trocaru% "u!rao#i%ica% e"te fo%o"it !entru o!tic;. Du!; introducerea%a!aro"co!u%ui "e e!%orea?; cu atenţie >ntreaga caitate !eritonea%;@ !entru a !reci?a

!o?iţia şi #;ri#ea "!%inei@ >n funcţie de care "e introduc ce%e%a%te trocare şi@ #ai a%e"@ !entru a identifica eentua%e%e "!%ine acce"orii. C;utarea "!%ine%or acce"orii %a "fBrşitu%interenţiei !oate fi >#!iedicat; de !re?enţa c=eaguri%or. Loca%i?;ri%e !otenţia%e a%e"!%ine%or acce"orii "unt =i%u% "!%inei@ coada !ancrea"u%ui@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@#are%e e!i!%oon şi %iga#entu% ga"tro<co%ic@ #e?enteru%@ regiunea !re"acrat;@ regiuneautero<aneia%;.

Se introduc ur#;toare%e trocare: unu% de * ## !ara#edian dre!t unu% de -'## %atera% "tBng unu% de -' ## "uco"ta% "tBng@ #ani!u%at de !ri#u% a"i"tent unu% de

- ## "uifoidian !entru di"!o?itiu% de irigaţie<a"!iraţie "au !entru !en"a #anerat;de ca#era#an. Trocare%e o!eratorii de -' ## "unt !o?iţionate >n =i!ocondru% "tBng >na!ro!ierea #arginii co"ta%e@ a"tfe% >ncBt ace"tea "; aung; !Bn; %a !o%ii "u!erior şiinferior ai "!%inei "unt nece"are !entru introducerea "ta!%ere%or Endo<GIA.

5nainte de >nce!erea di"ecţiei@ o%nau% e"te aşe?at >n !o?iţie Trende%enurg.Pentru a e!une "!%ina@ "e tracţionea?; #edia% #area curur; a "to#acu%ui cu !en"aatrau#atic; introdu"; !rin trocaru% "u!rao#i%ica% #edianJ@ >n ti#! ce #are%e e!i!%oonşi ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui "unt tracţionate >n o". E!unerea "!%inei e"te difici%; %aoe?i. Pentru a faori?a i?ua%i?area %oei "!%enice "e reco#and; rotaţia #e"ei deo!eraţie "!re drea!ta@ cu !artea "tBng; a o%nau%ui >n "u".

Interenţia are 7 ti!&i di"ecţia !o%u%ui inferior@ di"ecţia =i%u%ui şi %igaturaarterei "!%enice@ c%i!area a"e%or "curte@ di"ecţia aderenţe%or retro!eritonea%e şietragerea "!%inei #or"e%ate.

Di/e#ţia >nce!e@ de oicei@ %a nie%u% &*,*,i infe'i' a% "!%inei. Uneori@ e"tenece"ar; "ecţiunea aderenţe%or !eri"!%enice. Du!; e%ierarea !o%u%ui inferior@ "!%ina

!oate fi rotat; %atera% !entru a e!une #ai ine =i%u%. Pentru e%ierarea aderenţe%or"!%eno<co%ice "e !refer; fo%o"irea c%i!uri%or de titan şi "ecţiunea cu foarfece%ee%ectrocauteru% !oate !roduce e"care "ecundare %a nie%u% co%onu%ui@ care e"te foartea!roa!e. In"tru#ente%e uti%i?ate !entru di"ecţie "e introduc !rin ce%e dou; trocare din=i!ocondru% "tBng. Di"ecţia e"te faci%itat; !rin tracţiunea %atera%; a "!%inei.

Se "ecţionea?; !eritoneu% de %a nie%u% e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic@ >n care "e

rea%i?ea?; o ferea"tr;. Se reco#and; ca di"ecţia "; fie oant;.

'*(

Di/e#ţia +i*,*,i "e efectuea?; >n a!ro!ierea "!%inei !entru a nu %e?a coada !ancrea"u%ui. CBnd di"ecţia e"te efectuat; !rea a!roa!e de "!%in; !oate antrena=e#oragie !rin deca!"u%are. Dac; "e !roduce deca!"u%area@ =e#o"ta?a "e !oate rea%i?a

!rin !re"iune cu autoru% unui "urgice%.T'ata!ent,* $a/e*' /&*eni#e a fi indiidua%i?at >n funcţie de anato#ia

a"cu%ar; a =i%u%ui. $a"e%e "!%enice "e tratea?; indiidua%. Se uti%i?ea?; un nodnere"orai% etracor!orea% !%a"at !roi#a% de c%i!uri "au un "ta!%er %iniar Endo<GIA cucartuş a"cu%ar care "e a!%ic; di"ta% de ce%e dou; c%i!uri "ituate !e artera şi ena "!%enic;&ig. +J. &o%o"irea "ta!%ere%or e"te aantaoa"; !entru c; e"te ra!id; şi #ai "igur;Uneori@ a!%icarea "ta!%ere%or nu e"te "uficient; !entru contro%u% =e#o"ta?ei din artera"!%enic;. Du!; %igatura a"e%or "!%enice "e ea#inea?; atent faţa !o"terioar; a =i%u%uiunde "e !ot g;"i a"e #ici care nu au fo"t !rin"e >n "ta!%er şi !ot "Bngera.

A 0&ig. + < Ligatura şi "ecţiunea !edicu%u%ui "!%enic cu "ta!%eru% a"cu%ar AJ@ %igatura a"e%or "curte 0J

Du!; "ecţiunea "tructuri%or =i%are /e *i-at,'ea. $a/e*e -a/t'i#e /#,'te cuautoru% c%i!uri%or. Pentru a eidenţia a"e%e e"te nece"ar; tracţiunea %atera%; a "!%inei şitracţiunea #edia%; a fundu"u%ui ga"tric. &o%o"irea "ta!%eru%ui Endo<GIA reduce ti#!u%o!erator şi di"ecţia@ deci e"te #ai ra!id; şi #ai "igur;. A!%icarea "ta!%eru%ui treuie "; "eefectue?e cBt #ai a!roa!e de "!%in; !entru a nu %e?a #area curur; a "to#acu%ui.

Du!; co#!%eta deta%a'e a ade'enţe*' &e'itnea*e de %a nie%u% !o%u%ui"u!erior şi feţei %atera%e a "!%inei@ acea"ta a fi !rin"; cu o !en"; 0acoc şi a fi

>nde!;rtat; din %oa "a !entru a iriga şi in"!ecta %oa "!%enic;@ a"igurBndu<ne a"tfe% c;=e#o"ta?a e"te corect;. Uneori@ drenau% %oei "!%enice nu e"te nece"ar. Se a eitatracţiunea ece"i; şi a"!irarea ruta%; >n ecin;tatea "tructuri%or c%i!ate !entru a

!reeni di"%ocarea c%i!uri%or.La!aro"co!u% e"te tran"ferat >n unu% din trocare%e %atera%e şi /&*ina e"te !rin"; cu

o !en"; 0acoc cu care e"te e6t'a/. 1n 1nt'e-i!e /a, !'/e*at.. 5nainte de a fi#or"e%at;@ "!%ina e"te introdu"; >ntr<un "ac "!ecia%@ cu care a fi a!oi etra"; !rintrocaru% o#i%ica%. Pentru a fi eteriori?at; i#ediat@ "e !re%ungeşte inci?ia o#i%ica%;ertica% !e o di"tanţ; de *<+ c#@ "e "ecţionea?; fa"cia şi "e etrage "!%ina.

I) VARIANTE TEHNICE

S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e !oate de"f;şura >n a%t; ordine@ du!; ur#;toriiti#!i o!eratori at=oudaJ: %igatura a"e%or ga"trice "curte şi de"c=iderea cait;ţii

'*)

retroga"trice dii?area %iga#entu%ui "!%eno<co%ic şi di"ecţia a"e%or !o%are inferioare=e#o"ta?a a"e%or =i%u%ui "ecţiunea %iga#entu%ui freno<"!%enic etragerea "!%inei >ntr<un "ac "!ecia%.

Interenţia >nce!e cu *i-at,'a $a/e*' -a/t'i#e /#,'te şi !;trunderea >ncaitatea retroga"tric; du!; !racticarea unei inci?ii de<a %ungu% #arii cururi ga"trice

a"e%e "curte "unt ine e!u"e şi cu un foarfece "e !ractic; o ferea"tr; %a nie%u% fiec;ruia". $a"e%e "unt "ecţionate >ntre c%i!uri.Pentru e6&,ne'ea &*,*,i infe'i' /&*eni#@ a"i"tentu% eercit; o tracţiune uşoar;

a "!%inei >n "u" şi %atera% cu un de!;rt;tor@ a"tfe% >ncBt "; eidenţie?e ung=iu% "!%enic a%co%onu%ui. !eratoru% #oi%i?ea?; ung=iu% "!%enic e!unBnd %iga#entu% "!%eno<co%ic !ecare >% "ecţionea?; >ntre c%i!uri. Du!; "ecţionarea aderenţe%or dintre co%on şi "!%in; "eeercit; o tracţiune uşoar; !entru a e!une a"e%e !o%are inferioare şi ra#uri%e ter#ina%ea%e a"e%or "!%enice care or fi@ a"tfe%@ contro%ate >n cur"u% #oi%i?;rii !o%u%ui inferior a%"!%inei.

5n ti#! ce !ri#u% a"i"tent retract; !o%u% inferior >n "u" şi %atera%@ a% doi%eaa"i"tent@ !rin trocaru% "uifoidian@ >#!inge coada !ancrea"u%ui a"tfe% >ncBt "; fie

e6&,/e a'te'a %i $ena /&*eni#. *a ni$e*,* +i*,*,i) Di"ecţia ace"tor a"e treuie rea%i?at;cu foarte #are !rudenţ; !entru a eita =e#oragii%e e"te !referai% "; "e uti%i?e?e undi"ector ont. Se !oate recurge fie %a fo%o"irea unui "ta!%er a"cu%ar@ fie %a dii?area"e!arat; a ce%or dou; a"e >ntre c%i!uri şi "ecuri?area u%terioar; cu endo%oo!<uri. Pentru#oi%i?area tota%; a "!%inei /e /e#ţinea. *i-a!ent,* f'en@/&*eni#) Etragerea "!%inei"e rea%i?ea?; >n #od "i#i%ar cu te=nica de"cri"; #ai "u".

S&*ene#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i#G. 0. Cadiere a !ro!u" o nou; te=nic; de "!%enecto#ie %a!aro"co!ic;@ a!%icai%;

"!%eno#ega%ii%or@ !e care a denu#it<o ^deterit g%oe^. Se fo%o"eşte un "ac ci%indric din !%a"tic@ de a"!ectu% unei #Bneci@ cu un ca!;t care "e etanşei?ea?; %a #argini%e#ini%a!aroto#iei. Prin ce%;%a%t ca!;t@ a"i"tentu% introduce #Bna "tBng;@ a!oi #Bneca e"te"trBn" %egat; >n uru% raţu%ui. Prin acea"t; #ini%a!aroto#ie "e eecut; #oi%i?areaintra!eritonea%; #anua%; a "!%inei. Procedura >nce!e@ cu in"tituirea !neu#o!eritoneu%uicu un %a!aro"co! trecut !rintr<un trocar de - ##@ introdu" >n -( inferioar; a %iniei#ediane ifo<o#i%ica%e@ e"te i?ua%i?at; "!%ina@ o"erBnd #;ri#ea şi %oca%i?areaace"teia !entru a !utea =ot;r> !%a"area >n "iguranţ; a trocare%or adiţiona%e. Se !ractic; o#ini%a!aroto#ie tran"er"a%; de circa + c# >n cadranu% inferior "tBng.. Se in"er; treitrocare de %ucru cu o di"!o?iţie "e#icircu%ar; >n uru% "!%inei. A"i"tentu% introduce #Bna"tBng; >n interioru% cait;ţii ado#ina%e !rin "i"te#u% ^deterit g%oe^ #enţinBnd >ntracţiune %iga#ente%e "u"!en"oare a%e "!%inei. S!%ina e"te retractat; >n !orţiunea cea #ai>na%t; a cadranu%ui "u!erior "tBng@ >n ti#! ce e!i!%oonu%@ "to#acu% şi ung=iu% "!%enic a%

co%onu%ui "unt retractate %a di"tanţ; de "!%in;. Pa%!area digita%; e"te foarte uti%; >n%oca%i?area arterei "!%enice şi >n rea%i?area co#!re"iunii oric;rei "Bnger;ri. Se efectuea?;aceeaşi ^!aşi^ ca >n te=nica de"cri"; anterior: di"ecţia %iga#entu%ui "!%eno<co%ic@ di"ecţia%iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecţia !o%u%ui "u!erior a% "!%inei@ %igatura a"e%or ga"trice"curte şi "ecţiunea %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecţia =i%u%ui "!%inei şi %igatura a"e%or"!%enice %a di"tanţ; de coada !ancrea"u%ui. S!%ina e"te co#!%et #oi%i?at;@ "i"te#u%^deterit g%oe^ e"te etra" !rin !erete%e ado#ina% şi "!%ina e"te eteriori?at; !rin#ini%a!aroto#ia !racticat; anterior. Inci?ia "e >nc=ide >n !%anuri anato#ice.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIICea #ai i#!ortant; co#!%icaţie intrao!eratorie e"te =e#oragia. He#o"ta?a e"te

#ai uşor de efectuat >n ca?u% a"e%or "curte: "e c%a#!ea?; a"u% cu o !en"; atrau#atic;@"e irig; cB#!u% o!erator !entru a !utea ea%ua inten"itatea "Bnger;rii du!; ce "<a

'**

rea%i?at contro%u% =e#oragiei@ "e or a!%ica c%i!uri. He#oragia a"e%or #ari artera"!%enic;@ ena "!%enic; "au ra#uri%e %or ter#ina%e J e"te #ai greu contro%ai%; deoarecef%uu% "anguin cre"cut oturea?; ra!id cB#!u% o!erator dac; #anere%e =e#o"tatice nuo!re"c =e#oragia@ "e a conerti !rintr<o inci?ie "uco"ta%; "tBng;. a%t; co#!%icaţiee"te %e?area "!%inei >n cur"u% di"ecţiei re?o%area incidentu%ui con"t; >n a!%icarea de

Tac=oCo# şi e%ectrocauteri?are atent;. 5n cur"u% e%ier;rii !o%u%ui "u!erior a% "!%inei "e !oate !erfora diafrag#u%. Le?iuni%e diafrag#u%ui !ot a!are du!; ade?io%i?a%a!aro"co!ic;@ >n infarcte%e "!%enice ec=i care deter#in; aderenţe cu diafrag#u%.

5n ti#!u% o!eraţiei !ot "; a!ar; =i!erten"iune arteria%; "au arit#ie !rin#odific;ri%e =e#odina#ice din cur"u% in"uf%aţiei @'QJ@ %e?iuni a%e inte"tinu%ui "uţire

!rin acu% $ere"" şi %a introducerea !ri#u%ui trocar #ai a%e" %a o%naii cu antecedentec=irurgica%e ado#ina%eJ@ %e?iuni a"cu%are #inore "au #aore >n !ri#ii doi ti#!i ori ai%a!aro"co!iei.

III) NGRIIRILE POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIPan"a#entu% e%a"tic de %a nie%u% #e#re%or inferioare "e #enţine !Bn; "e

eternea?; o%nau%. Antiio!rofi%aia e"te nece"ar; !entru ') ore. Ana%ge?ia !o"to!eratorie e"te rea%i?at; cu #edica#ente ad#ini"trate i.. >n !ri#e%e ') de ore@ a!oi !e ca%e ora%;. Rea%i#entarea "e in"tituie !recoce.

C!&*i#aţii*e "unt "i#i%are ce%or din aodu% c%a"ic fer;@ dureri ado#ina%e@tro#ocito?;J.

IV) SECHELE POSTOPERATORII$e?i "!%enecto#ia c%a"ic;.


S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; a!are ca o #etod; fe?ai%; care "e !oate efectua >ncentre ine dotate şi cu e!erienţ;. fer; ca aantae:: eo%uţie !o"to!eratorie "i#!%;@re%uarea ra!id; a tran?itu%ui@ a"enţa co#!%icaţii%or !arieta%e@ !u%#onare şi infecţioa"e@"!ita%i?are redu";@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; #ai ra!id;. Rata coner"iei e"te de 3@*<)Q@ deter#inat; de di#en"iuni%e #ari a%e "!%inei şi de =e#oragia intrao!eratorie. 5n"!%enecto#ia !entru !ur!ura tro#ocito!enic; idio!atic;@ "tati"tici%e indic; re?u%tate#ai une du!; "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;@ inc%u"i di#inuarea co"tu%ui. ,oriditatea#aor; a fo"t de *Q !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic; şi de -(Q !entru cea c%a"ic;.

?I?LIOGRA5IE

-. Duca S. C=irurgia %a!aro"co!ic;@ Ediţia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '-@ !g. (+*<(3+'. Sai"ton D. C.@ Gordon R. G. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. *44<1-3(. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. -+4<-33). 7o%%ingerR. ,. 8r.@ 7o%%inger R. ,. At%a" of Surgica% !eration". Ed. ,cGra<Hi%%@ Inc.@ -44(@ !g.'+)<'3*. ]]] Encc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e"

'*1

EUGEN TÂRCOVEANU

CAPITOLUL COLECISTOSTO4IA

I) DE5INIŢIERe!re?int; drenau% co%eci"tu%ui %a eterior cu autoru% unui tu@ deci "tai%irea

unei fi"tu%e i%iare eterne.

II) ISTORICCo%eci"to"to#ia e"te una din ce%e #ai ec=i interenţii !e c;i%e i%iare@ efectuat;

ca o interenţie >n doi ti#!i !entru %itia?; e?icu%ar;. Ideea Fc=irurgiei i%iare >n doiti#!i a fo"t "ugerat; de Carr@ >n -33( !ri#u% ti#! e"te crearea unor aderenţe carefiea?; e?icu%a %a !erete@ iar >n a% doi%ea ti#! e"te de"c=iderea e?icu%ei şi a%aţiaca%cu%i%or 'J.

III) ANATO4IE$e?i Ca!. Co%eci"tecto#ia.

IV) O?IECTIVE I PRINCIPIICo%eci"to"to#ia "e !ractic; etre# de rar şi >n doar trei circu#"tanţe:

• ca o!eraţie de "a%are@ efectuat; "u ane"te?ie %oca%; %a un o%na tarat@ >n "tare

foarte gra;@ care !re?int; !ioco%eci"t• ca o a%ternati; rari"i#;@ cBnd condiţii%e %oca%e nu !er#it o co%eci"tecto#ie@ >n

ca?u% unei co%eci"tite acute@ cu i#!ortant; !erico%eci"tit; şi =i!erten"iune !orta%;@ %a un !acient >n "tare gra;@ tarat

• ca un ge"t co#!%e#entar@ >n ca?u% >n care o %a!aroto#ie e!%oratorie de"co!er; o !ancreatit; acut; %a un !acient tarat "au >ntr<o co%eci"tit; acut; cu angioco%it;@ %aun o%na cu neo!%a"# de ca! de !ancrea" "au de co%edoc ter#ina%@ >n "taregra;.iectiu% !rinci!a% con"t; >n deco#!re"iunea ra!id; a e?icu%ei i%iare şi a

C0P. Ca &'in#i&i,@ actu% ane"te?icoc=irurgica% treuie "; fie ra!id@ cBt #ai !uţin

agre"i.V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢII

Indi#aţii*e "a%e cu!rind !ioco%eci"tu%@ e#!ie#u% acut@ =idro!"u%@ ru!turae?icu%ei i%iare@ "urenite %a !acienţi taraţi@ %a care "tarea genera%; nu !er#ite ane"te?iagenera%; şi !racticarea unei o!eraţii #ai a#!%e co%eci"tecto#iaJ.

A%te indicaţii "e refer; %a co%eci"tita acut; cu !roce" i#!ortant de !erico%eci"tit;"au cu =i!erten"iune !orta%; conco#itent;@ deco#!ri#area unei o"trucţii a C0P !Bn;%a !racticarea unei interenţii care "; >nde!;rte?e o"taco%u% i%iar "au re#itereaicteru%ui "ecundar unei co%angite. De a"e#enea@ co%eci"to"to#ia !oate fi o interenţieco#!%e#entar; >ntr<o %a!aroto#ie e!%oratorie !entru !ancreatit; acut; "au =e!atit;

co%e"tatic; -J.

CAPITOLUL

20

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEDe oicei@ o!eraţia "e !ractic; >n ,'-enţ.. Preg;tirea a ur#;ri o redre"are

#ini#; a ec=i%iru%ui #etao%ic şi i"cera%. Antiiotera!ia e"te o%igatorie. La !acienţiicu icter #ecanic "e a ad#ini"tra &ito#enadion; ita#ina J.

VII) ANESTEZIESe !oate !ractica ane"te?ie %oca%;@ ra=iane"te?ie "au ane"te?ie genera%;

in=a%atorie. Se !refer; ane/teia *#a*.@ cea #ai !uţin agre"i;.

VIII) INSTRU4ENTAR E"te ce% co#un !entru interenţii%e ado#ina%e. E"te nece"ar; o "ond; Pe??er

"au &o%e nr. -1<-3.

I) DISPOZITIV OPERATOR?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un "u% "u torace. C+i','-,* "e

aşea?; %a drea!ta o%nau%ui@ cu un autor >n faţa "a. Se de?infectea?; !ie%ea de %a %inia i#a#e%onar; !Bn; %a r;d;cina coa!"e%or. Se de%i#itea?; cB#!u% o!erator !rin cB#!uri"teri%e.

) TEHNICA OPERATORIESe !ractic; ane"te?ie %oca%; cu noocain; -Q infi%trBnd der#u% şi =i!oder#u% !e

%inia de inci?ie.Se !ractic; o inci?ie !ara#edian; drea!t; ertica%;@ %ung; de 3 c#@ "u reordu%

co"ta%@ >n ra!ort cu fundu"u% e?icu%ar identificat !rin !a%!are "au %a ( c# >n afara %inieiertica%e #a#e%onare. Se infi%trea?; cu ane"te?ic !%anuri%e #u"cu%are şi a!onerotice@ "einci?ea?; foiţa anterioar; a tecii #are%ui dre!t ado#ina%@ "e di"ocia?; fire%e

#u"cu%are@ a!oi "e inci?ea?; foiţa !o"terioar; a tecii dre!tu%ui.Se !roteea?; !erete%e ado#ina% !rin cB#!uri şi "e aşea?; dou; de!;rt;toare&araeuf@ care e!un cu %Bndeţe cB#!u% o!erator. Se inci?ea?; eentua%e%e aderenţe%ee!i!%ooice care ar !utea #a"ca fundu"u% e?icu%ar.

Du!; !;trunderea >n caitatea !eritonea%; "e ea#inea?; !rin !a%!are e?icu%a i%iar;@ C0P şi ca!u% !ancrea"u%ui !entru a a!recia %oca%i?area şi ti!u% %e?iunii@ !recu#şi o!ortunitatea !ractic;rii co%eci"to"to#iei !entru deco#!ri#are ca%cu% anc%aat %anie%u% co%etu%ui e?icu%arJ.

Se e%ierea?; e?icu%a de aderenţe%e din ur şi "e i?o%ea?; !rin co#!re"e #ari !entru a !reeni "curgeri%e de i%; du!; inci?ia co%eci"tu%ui. Cu un ac cu dia#etru %argada!tat %a o "ering; "au %a un trocar cu o canu%;@ !re;?ut cu di"!o?iti de a"!irare "e

!;trunde >n do#u% e?icu%ar şi "e a"!ir; conţinutu% ace"teia &ig. -J.

EUGEN TÂRCOVEANU

&ig. - < Eidenţierea e?icu%ei i%iare de"tin"e şi

go%irea ei cu un trocar ada!tat %a a"!irator du!;7o%%ingerJ )J

&ig. ' Co%eci"toto#ie cu eacuarea ca%cu%u%ui

şi rea%i?area ur"ei du!; 7o%%ingerJ )J

Lic=idu% reco%tat "e tri#ite !entru ea#en acterio%ogic. Du!; go%ireaconţinutu%ui "e retrage di"!o?itiu% de a"!irare@ "e fiea?; fundu"u% e?icu%ar cu dou;

!en"e şi "e !ractic; %a ace"t nie% o inci?ie care "; !er#it; trecerea indeu%uic=irurgu%ui@ cu care "e ea#inea?; !rin !a%!are interioru% e?icu%ei. 5n uru% !%;gii

e?icu%are "e !ractic; o ur"; cu fir %ent re"orai% <@ cu 1<3 !uncte ne!erforante &ig.'J. rice ca%cu% de"co!erit e"te eacuat cu o !en"; !entru ca%cu%i ca%cu%ii inc%aaţi >nco%et@ a#!u%a $ater@ %a ca!;tu% !roi#a% a% cana%u%ui ci"tic "unt #ani!u%aţi !rinfora#enu% Oin"%o@ >#!inşi c;tre inci?ie şi eacuaţi. Scurgerea de i%; ga%en; "!ree?icu%a i%iar; denot; !er#eai%itatea cana%u%ui ci"tic. Se in"ta%ea?; tuu% de drenneco%a!"ai%J@ cu dia#etru de - c# şi cBtea orificii %a ca!;tu% ";u "e !ot uti%i?a "ondePe??er "au &o%e nr. -1<-3. Se "trBnge ur"a !e tuu% de dren &ig. (J.

&ig. ( < ,ontarea "ondei de co%eci"to"to#ie@ rea%i?area ur"ei şi a nodu%ui de ancorare du!; 7o%%ingerJ)J

&acu%tati@ "e !oate aduce o#entu% !e"te fundu"u% e?icu%ar. &undu"u% e?icu%ar"e ancorea?; %a !eritoneu% !arieta% !rin (<) !uncte ne!erforante@ de catgut "au de #;ta"e "unt fire trecute de o !arte şi de a%ta a "ondei de co%eci"to"to#ie. De oicei@fundu"u% e?icu%ar aunge %a !erete. Dac; e?icu%a nu ine %a !erete%e ado#ina% nutreuie tracţionat;. Sonda e"te eteriori?at; !rin contrainci?ie efectuat; >n;untru% "au >nafara %iniei de %a!aroto#ie "onda "e fiea?; i#edia% %a !ie%e cu un fir.

Se >nde!;rtea?; cB#!uri%e@ "e "c=i#; #;nuşi%e şi in"tru#ente%e. Se >nc=ide

inci?ia !arieta%; ado#ina%; >n dou; !%anuri retro< "au !re#u"cu%are. Sonda deco%eci"to"to#ie "e racordea?; %a un tu tran"!arent ada!tat %a o !ung; gradat;.

I) VARIANTE TEHNICESe refer; %a ca%ea de aord şi %a te=nica !ro!riu<?i";.Inci?ia !oate fi !ararecta%;@ !ara#edian; "au "uco"ta%; drea!t; şi e"te #ai

"curt; decBt cea !entru co%eci"tecto#ie.Se !oate uti%i?a o "ond; Pe??er nr. -1<-3@ care "e etanşei?ea?; cu o ur";@ cu fir

nere"orai% &ig. *J. Pentru "iguranţ;@ tuu% de co%eci"to"to#ie !oate fi >ngro!at >n !erete%e e?icu%ar !rin cBtea fire Le#ert &ig. 1J.

Te+ni#a &e'#,tanat. e"te reco#andat; !acienţi%or care au co%eci"tit; acut; şi

un ri"c c=irurgica% cre"cut. E"te nece"ar; antiiotera!ia cu "!ectru %arg. Se !ractic; "uane"te?ie %oca%; şi "u g=ida ecografic "au co#!uterto#ografic. Cu un ac "!ecia% ''<

'1

CAPITOLUL I COLECISTECTO4II

COLECISTECTOMIA CLASICĂ

I) DE5INIŢIECo%eci"tecto#ia c%a"ic; e"te interenţia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;

a%aţia e?icu%ei i%iare şi a cana%u%ui ci"tic !rin %a!aroto#ie.

II) ISTORICPri#a co%eci"tecto#ie a fo"t rea%i?at; >n Ger#ania@ >n -33'@ de c;tre Car%

Lan-en",#+@ >ncuraat de e!eri#ente%e efectuate !e cBine de c;tre 7a#eccari. Pri#aco%eci"tecto#ie >n SUA a fo"t efectuat; >n -331@ de c;tre 8u"tu" =age (J.

III) ANATO4IE$e?icu%a i%iar; şi cana%u% ci"tic fac !arte din c;i%e i%iare etra=e!atice şi

for#ea?; un dierticu% a% c;ii i%iare !rinci!a%e C0PJ "au a% =e!atoco%edocu%uicon"tituind ca%ea i%iar; acce"orie.

Vei#,*a "i*ia'.@ !irifor#;@ %ung; de 3<- c#@ cu dia#etru% tran"er"a% de (<)

c#@ e"te "ituat; >n fo"eta ci"tic; de !e faţa inferioar; a %ou%ui dre!t =e!atic. E"tefor#at; din fundu"@ cor! şi co%et. &undu"u% core"!unde inci?urii ci"tice@ !e #argineaanterioar; a ficatu%ui şi "e !roiectea?; %a nie%u% fo"etei e?icu%are "e !roiectea?; !e

!erete%e ado#ina% %a nie%u% Brfu%ui coa"tei a 6<a dre!te.Cor!u% e?icu%ar e"te #ai o%u#ino" şi !re?int; dou; feţe.&aţa "u!erioar; ine >n ra!ort cu faţa inferioar; a ficatu%ui@ ca!"u%a %ui G%i""on

rea%i?Bnd %a ace"t nie% !%aca e?icu%ar;@ care "e continu; cu !%aca =i%ar;. De %a nie%u%fo"etei ci"tice !orneşte #area "ci?ur; =e!atic;@ >n direcţia enei cae inferioarede%i#itBnd ficatu% dre!t de ce% "tBng.

&aţa inferioar; a cor!u%ui e?icu%ar@ aco!erit; de !eritoneu@ are ra!orturi cu !artea drea!t; a co%onu%ui tran"er"@ cu !ri#e%e dou; !orţiuni a%e duodenu%ui@ de caree"te %egat; !rin %iga#entu% ci"tico<duodeno<co%ic.

Co%etu% e?icu%ar a?inetu%J for#ea?; cu cor!u% un ung=i de"c=i" anterior aBnda"!ect de S recurat >n o". Are %ungi#e de -<+ ## şi face trecerea >ntre infundiu% şicana%u% ci"tic. E"te "ituat >n !artea cea #ai !rofund; a fo"etei ci"tice şi core"!unde=i%u%ui ficatu%ui. Are ra!orturi cu !edicu%u% =e!atic dre!t@ şi anu#e cu artera =e!atic;drea!t;. Cana%u% =e!atic dre!t şi eentua%e%e cana%e aşa<?i"e acce"orii %atera% dre!t "au

!ara#edianJ !ot fi %e?ate >n cur"u% co%eci"tecto#iei datorit; ace"tor ra!oarte.Uneori@ !eritoneu% e?icu%ar !oate >ne%i e?icu%a >n >ntregi#e "u"!endBnd<o de

faţa inferioar; a ficatu%ui !rintr<un #e?oci"t.Cana*,* #i/ti# %eag; e?icu%a i%iar; de C0P #arcBnd %i#ita dintre cana%u%

=e!atic co#un şi co%edoc. Are %ungi#e ariai%; de -<) c# >n 'Q din ca?uri e"te "u' c#@ iar >n '*Q !e"te * c#J@ ca%iru inega% şi e"te diriat o%ic >n o" şi "!re "tBnga.

'1'

CAPITOLUL

2:

EUGEN TÂRCOVEANU

&or#ea?; >#!reun; cu ductu% =e!atic şi cu faţa inferioar; a ficatu%ui triung=iu% i%io<ci"tic a% %ui 0udde "au Ca%ot@ >n care "e g;"eşte arcada ci"tic;. Are un "eg#ent iniţia% ac;rei #ucoa"; !re?int; o a%u%; >n "!ira%; a%u%e%e Hei"terJ şi o !orţiune di"ta%;neted;. Perete%e ci"ticu%ui !re?int; "fincteru% Luten". In"erţia ci"ticu%ui >n C0P e"teariai%; rea%i?Bndu<"e >ntre =i% şi a#!u%a %ui $ater: >n 1*Q din ca?uri "e de"c=ide >n

!orţiunea #i%ocie a C0P for#Bnd un ung=i a"cuţit >n 'Q ca?uri ci"ticu% #erge a%;turide C0P@ >n Fţea; de !uşc; ;r"Bndu<"e #ai o" >n C0P >n -'Q din ca?uri ci"ticu% areun traiect >n "!ira%;@ retroco%edocian@ ;r"Bndu<"e !e #arginea "tBng; a C0P.

5n afara ariante%or i%iare@ "e >ntB%ne"c ariante a%e enei !orte şi a%e arterei=e!atice@ care #odific; ra!orturi%e >n !edicu%u% =e!atic. $ena !ort; "e g;"eşte@ deregu%;@ !e !%anu% !o"terior a% !edicu%u%ui. Ece!ţiona%@ o en; !ort; !reduodena%; !oate"; treac; anterior de C0P.

E#rio%ogic@ ei"t; trei artere =e!atice una "tBng; din artera coronar;@ una#i%ocie din trunc=iu% ce%iac şi una drea!t; din artera #e?enteric; "u!erioar;. 5n (Qdin ca?uri ace"te ano#a%ii !ot !er"i"ta >n dier"e ariante.

$e?icu%a i%iar; e"te a"cu%ari?at; de artera ci"tic;@ ce "e diide %a nie%u%

co%etu%ui >ntr<un ra# "u!erficia% şi unu% !rofund. 5n +*Q din ca?uri artera ci"tic; e"teunic; şi "e for#ea?; din ra#u% dre!t a% arterei =e!atice@ >n triung=iu% Ca%ot. CBnd arteraci"tic; e"te "curt;@ ra#u% dre!t =e!atic af%at >n triung=iu% i%io<ci"tic !oate fi confundatcu artera ci"tic; şi %igaturat. 5n '*Q din ca?uri ei"t; dou; artere ci"tice@core"!un?;toare ce%or dou; ra#uri de ifurcaţie@ care iau naştere "e!arat din ra#u% dre!t=e!atic@ "ituaţie care !oate re!re?enta@ de a"e#enea@ un ri"c !entru ra#u% dre!t a% arterei=e!atice.

Locu% de origine a% arterei ci"tice e"te ariai%. 5n 'Q ca?uri@ acea"ta "efor#ea?; >n afara triung=iu%ui Ca%ot din artera =e!atic;@ ra#u% "tBng a% arterei =e!atice@din artera ga"tro<duodena%; "au !ancreatico<duodena%; drea!t; "u!erioar;. De oicei@artera ci"tic; are ra!oarte cu faţa !o"terioar; a cana%u%ui =e!atic@ dar >n '*Q din ca?uriea !oate fi anterioar;.

Nu ei"t; o en; ci"tic;@ returu% eno" rea%i?Bndu<"e !rin ene #ici@ #u%ti!%e@care !;trund >n ficat !rin !atu% e?icu%ar.

Drenau% %i#fatic e"te du%u: o !arte "e ar"; >n %i#fatice%e ficatu%ui !rin !atu%e?icu%ar@ a%t; !arte "e >ndrea!t; "!re %i#fonodu%ii ,a"cagni şi ai !edicu%u%ui =e!atic.Perete%e e?icu%ar e"te con"tituit din trei "traturi: unu% #uco" ci%indric@ cu cri!teg%andu%are@ unu% #u"cu%ar cu fire netede %ongitudina%e fire%e circu%are rea%i?ea?;"fincteru% Luten"J şi unu% "ero".

Ano#a%ii%e e?icu%ei i%iare "e >#!art >n ano#a%ii de nu#;r@ ano#a%ii de !o?iţieşi a%te ano#a%ii. 5n cadru% ano#a%ii%or de nu#;r "unt citate >n %iteratur;: agene?ia

e?icu%ei i%iare @(<@1QJ@ e?icu%a du%;@ cu dier"e ti!uri "au tri!%;@ e?icu%a#u%ti%oat;. Ano#a%ii%e de !o?iţie "unt rare: e?icu%a "ituat; %a "tBnga@ e?icu%aintra=e!atic;@ e?icu%a i%iar; f%otant;. A%te ano#a%ii "e refer; %a e?icu%a F>n onet;frigian;@ !unga %ui Hart#ann dierticu% a% infundiu%u%uiJ@ diafrag# intrae?icu%ar.

Ano#a%ii%e cana%u%ui ci"tic "unt ano#a%ii de nu#;r a"enţa cana%u%ui ci"tic@cana% ci"tic du%u@ cu dier"e auş;riJ@ ano#a%ii de traiect şi %ungi#e.

IV) O?IECTIVE I PRINCIPIIO"ie#ti$,* &'in#i&a* a% interenţiei con"t; >n eere?a >n >ntregi#e a e?icu%ei

i%iare şi a cana%u%ui ci"tic@ din care "e a !;"tra un "eg#ent "curt@ ontu% ci"tic@ !e care"e a!%ic; o du%; %igatur;.

P'in#i&ii*e interenţiei:

'1(

Co%eci"tecto#ia e"te %icit; nu#ai dac; ei"t; o "uferinţ; c%inic; deter#inat; de%itia?a i%iar;. C%a"ic@ "e ad#ite c; nu#ai co%eci"tite%e ca%cu%oa"e "i#!to#atice "eo!erea?;. Co%eci"tecto#ia@ du!; cu# "!unea 8uara@ nu !oate >ntreru!e eo%uţia uneiafecţiuni conco#itente@ dar ignorate a!endicit; cronic;@ u%cer ga"tric "au duodena%@%itia?; rena%; drea!t;@ cancer de co%on dre!t@ cancer ga"tric "au !ancreaticJ 'J.

Co%eci"tecto#ia "e !oate rea%i?a retrograd@ du!; %igatura ci"ticu%ui şi a artereici"tice "au anterograd@ din"!re fundu" "!re cana%u% ci"tic "e !oate !ractica şi te=nica i!o%ar; cu i?o%area şi %igatura cana%u%ui ci"tic@ ur#at; de co%eci"tecto#ia anterograd;.&iecare #etod; are indicaţii%e@ contraindicaţii%e@ aantae%e şi de?aantae%e "a%e.

5n une%e ca?uri@ e"te indicat; co%angiografia intrao!eratorie@ care a eidenţiaanato#ia C0P şi eentua%ii ca%cu%i co%edocieni. Acea"t; e!%orare are indicaţii c%inice@

io%ogice şi anato#ice intrao!eratorii. Pri#u% !a" a% e!%or;rii intrao!eratorii >%con"tituie !a%!area C0P !entru a e%i#ina o eentua%; %itia?; co%edocian;.

,eticu%o?itatea >n eecuţia co%eci"tecto#iei !er#ite identificarea unor di"!o?iţiianato#ice !articu%are@ #a%for#aţii i%ioa"cu%are congenita%e "au doBndite care@nerecuno"cute@ !ot fi cau?a unor accidente intrao!eratorii 'J.

Pentru re?o%area unor ca?uri difici%e "e i#!un #;"uri tactice şi te=nicedeo"eite@ ada!tate %a fiecare ca?. 5n ti#!u% co%eci"tecto#iei di"ecţia "e a face >ncontact cu !erete%e e?icu%ar şi cu ci"ticu%.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii:

• co%eci"tita acut;@• co%eci"tita cronic; %itia?ic;@• %itia?a e?icu%ar; a"i#!to#atic; %a o%naii cu ane#ie dre!anocitar;@• %itia?a e?icu%ar; a"i#!to#atic; cu ca%cu%i !e"te ' c#@

• %itia?a e?icu%ar; a"i#!to#atic; %a co!i%@• e?icu%a nefuncţiona%;@• e?icu%a ca%car; şi e?icu%a de !orţe%an@• e?icu%a i%iar; tu#ora%;@• trau#ati"#e şi %e?iuni iatrogene a%e e?icu%ei i%iare "au a%e C0P.

A%te indicaţii "unt fi"tu%e%e i%io<i%iare "au i%io<dige"tie@ co%eci"tita =idatic;@co%e"tero%o?e%e e?icu%a frag; şi !o%i!o?a co%e"tero%otic;J@ co%eci"tecto#ii%e de indicaţieetrae?icu%ar; >n cadru% unei =e!atecto#ii care inc%ude şi !atu% e?icu%ar@ du!;ana"to#o?e%e i%io<dige"tie@ !a!i%o"fincteroto#ii@ drena i%iar eternJ.

Cnt'aindi#aţii*e "unt foarte rare şi "e refer; %a "ituaţii%e >n care "tarea genera%;

a o%nau%ui nu !er#ite interenţia c=irurgica%; "au ane"te?ia genera%;.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEn ,'-enţ.@ !reg;tirea a ur#;ri corectarea de?ec=i%ire%or #etao%ice şi

i"cera%e.5n &e'aţii*e &'-'a!ate@ "e face o !reg;tire genera%; şi %oca%; !entru interenţii #ari.

VII) ANESTEZIEAne"te?ia o!ti#; !entru co%eci"tecto#ie e"te ane/teia -ene'a*. uti%i?Bnd

re%aante #u"cu%are@ agenţi in=a%anţi şi un a#e"tec de narcotice. Uti%i?area >n ece" aagenţi%or narcotici !oate cau?a "!a"# a% "fincteru%ui ddi #odificBnd !a"au% "u"tanţeide contra"t >n duoden >n ti#!u% co%angiografiei intrao!eratorii. Ane"te?ia e!idura%;cBştig; >n !o!u%aritate@ #ai a%e" !rin contro%u% !o"to!erator a% durerii.

'1)

EUGEN TÂRCOVEANU


"unt nece"are cBtea in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de ca%cu%i ,iri??i@ dre!te "au cure@c=iurete i%iare "au !en"; De"ardin" !entru de%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 0ae" de(<3 ## !entru e!%orarea şi di%atarea "fincteru%ui ddi@ "ond; Dor#ia "au &ogart@

canu%e !entru cateteri?area ci"ticu%ui şi radio#ano#etrie@ co%edoco"co!.

I) DISPOZITIV OPERATOR ,a"a de o!eraţie@ "!ecia%; !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic !entru co%angiografie@

treuie "; !er#it; o "erie de #işc;ri de >nc%inare a o%nau%ui >n cur"u% interenţiei.?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un "u% "u o#o!%aţi. ,a"a de

in"tru#ente !rinci!a%; "e g;"eşte dea"u!ra !icioare%or ace"tuia şi o a%t; #a";@ ain"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui. C+i','-,* "e aşea?; %a drea!ta o%nau%ui@ cu

!ri#u% autor şi un in"tru#enti"t >n faţa "a. Un eentua% a% doi%ea autor a ridicareordu% toracic cu un de!;rt;tor Hart#ann.

) TEHNICA OPERATORIEC*e#i/te#t!ia 'et'-'ad.Ca%ea de aord !oate fi #edian; "au !ara#edian; "u!rao#i%ica%; de!;şind >n

o" o#i%icu%@ cu re?ecţia %iga#entu%ui rotund "au inci?ie "uco"ta%; drea!t; %a oe?i.P%aga o!eratorie e"te !roteat; !rin cB#!uri i#!er#eai%e.E"te foarte i#!ortant; e!%orarea regiunii =e!atoi%io!ancreatice !rin in"!ecţie

şi !a%!are ficat@ e?icu%; i%iar;@ C0P@ !ancrea"J şi a tuturor organe%or cait;ţii !eritonea%e.Pentru a e!une regiunea@ un autor !oate ridica !artea "u!erioar; drea!t; a !%;gii cu oa%; "au "e !oate uti%i?a un cadru cu a%e Roc=art "au un de!;rt;tor %iier.

Pri#u% ti#! >% con"tituie e!unerea regiunii "u=e!atice care "e rea%i?ea?; !rine%ierarea feţei inferioare a ficatu%ui şi a e?icu%ei i%iare@ ridicarea ficatu%ui şide%i#itarea cB#!u%ui o!erator !rin cB#!uri u#ede.

&ig. - < E!unerea !edicu%u%ui i%iar şi "ecţiunea %iga#entu%ui ci"tico<duodeno<co%ic du!; I. 8uaraJ 'J

Dac; ei"t; un %iga#ent ci"tico<duodeno<co%ic@ ace"ta a fi "ecţionat de<a %ungu%

#arginii e?icu%ei@ >ntr<o ?on; aa"cu%ar; &ig. -J. Eentua%e%e aderenţe a%e e?icu%ei"unt %i?ate !;"trBnd contactu% cu e?icu%a i%iar;@ iar eentua%e%e ride firoa"e or fi

'1*

"ecţionate cu foarfece%e. Se a eidenţia faţa anterioar; a !edicu%u%ui =e!atic. &icatu% afi ridicat cu autoru% unei a%u%e Doen "u"ţinut; de un autor@ iar i"cere%e"u!ra#e?oco%ice "unt >#!in"e >n o" cu trei cB#!uri #ari #uiate >n "er@ unu% >ntre faţainferioar; a %ou%ui "tBng şi "to#ac@ unu% dea"u!ra ung=iu%ui co%ic dre!t şi a% trei%eaeta%at !e !orţiunea !i%oroduodena%;@ co%onu% tran"er" şi #are%e e!i!%oon@ fiind #enţinut

de c;tre !ri#u% autor cu #Bna "tBng; -J. Ace"te cB#!uri !roteea?; caitatea !eritonea%; de eentua%e%e !ierderi i%iare@ =e#atice "au !uru%ente.5n rare ca?uri@ o e?icu%; o%u#inoa";@ care >ngreunea?; di"ecţia@ a fi go%it;

!rin !uncţie cu un trocar a"!irator %a nie%u% fundu"u%ui co%eci"toto#ia e"te a!oi >nc=i";şi !e acea"t; ?on; "e a!%ic; o !en"; en coeur *J. 0i%a reco%tat; e"te tri#i"; !entruea#en acterio%ogic.

Se inci?ea?; !eritoneu% !edicu%u%ui =e!atic >n contact cu e?icu%a i%iar; %anie%u% co%etu%ui@ a!oi %a nie%u% #arginii %iere a #icu%ui e!i!%oon@ du!; ce cu a%t;

!en"; "e tracţionea?; a?inetu% e?icu%ar >n o" !unBnd >n eidenţ; C0P &ig.-J. Acea"t;#aner; de"c=ide triung=iu% %ui 0udde >n care "e de%i#itea?; !edicu%u% ci"tic >ntre

!edicu%u% =e!atic şi co%etu% e?icu%ar. Se !a%!ea?; cana%u% ci"tic !entru a edea dac; e"te

%ocuit "e a eita #igrarea !rin acea"t; #aner; a ca%cu%i%or #ici "!re C0P.Cana%u% ci"tic@ af%at >n ten"iune@ e"te %igaturat >n a!ro!ierea e?icu%ei i%iare &ig.

'J@ du!; care e"te de"c=i" !arţia% >n ederea canu%;rii !entru o eentua%; co%angiografieintrao!eratorie. Du!; introducerea canu%ei@ acea"ta "e fiea?; cu un fir şi "e efectuea?;co%angio"co!ia şi co%angiografia.

&ig. ' < Di"ecţia şi %igatura cana%u%ui ci"tic@ di"ecţia şi !en"area arterei. ci"tice !e co%eci"tdu!; Ro S#it="J )J

Du!; citirea co%angiografiei@ "e "ecţionea?; firu%@ "e retrage canu%a şi "e !%a"ea?;dou; fire !e ontu% ci"tic@ unu% de catgut >n a!ro!ierea C0P şi unu% nere"orai% >n afara

!ri#u%ui fir şi "e "ecţionea?; ci"ticu%.Se di"ec; artera ci"tic; dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ "e %igaturea?; şi "e "ecţionea?;.Ur#ea?; co%eci"tecto#ia retrograd;@ cu e?icu%a tracţionat; de ce%e dou; !en"e@

"ecţionBndu<"e !eritoneu% !atu%ui e?icu%ar. $a"e%e "u!eritonea%e "unt %igaturate şi"ecţionate "au coagu%ate. Di"ecţia treuie efectuat; a!roa!e de e?icu%a i%iar;@ >n !%anu%ce%u%o" dintre e?icu%; şi !%aca e?icu%ar; &ig. (J. P;trunderea "u !%aca e?icu%ar;

antrenea?; o "Bngerare difu?;. Di"ecţia e?icu%ei din !%anu% e?icu%ar e"te uşoar; >n

'11

EUGEN TÂRCOVEANU

ca?u% ei"tenţei unui #e?oci"t şi e"te difici%; >n e?icu%e%e "c%eroatrofice@ cu a"enţa !%anu%ui de c%ia "au >n e?icu%e%e >nca"trate.

Du!; a%aţia e?icu%ei şi erificarea =e#o"ta?ei >n !%anu% e?icu%ar@ "e !eritoni?ea?; !atu% unind cu un "uret ce%e dou; #argini !eritonea%e a%e !atu%ui@ "uret>nce!ut din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ;. Peritoni?area nu e"te nece"ar; >n toate ca?uri%e

dac; acea"ta rec%a#; o efracţie a ca!"u%ei =e!atice adiacente@ "e renunţ; %a ace"t ti#!.Interenţia "e >nc=eie cu toa%eta !eritonea%;@ etragerea de!;rt;toare%or@cB#!uri%or ado#ina%e şi !arieta%e@ "c=i#area #;nuşi%or şi a in"tru#entaru%ui@in"ta%area unor noi cB#!uri de !rotecţie.

Se in"ta%ea?; un tu de dren "u=e!atic "co" !rin contrainci?ie nu >ntotdeaunanece"arJ şi "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.

&ig. ( < Deco%area e?icu%ei i%iare din !at du!; "ecţiunea !eritonea%;

$e?icu%a e"te "ecţionat;@ ea#inat; şi tri#i"; !entru ea#en anato#o!ato%ogic.

I) VARIANTE TEHNICECa*ea de a"'d !oate fi diferit;:5n cadru% inci?ii%or ertica%e@ >n afara %a!aroto#iei #ediane@ care !redi"!une %a

eentraţii "ecundare@ #ai !ot fi fo%o"ite inci?ii !ara#ediane@ tran"recta%e uta#edianeJ.Inci?ii%e o%ice inci?ia "uco"ta%; oc=er@ care ofer; o %u#in; #ai un;@ e"te

fo%o"it; >n urgenţ;@ %a graide@ >n c=irurgia i%iar; iterati;@ %a !er"oane%e oe?e@ cu

ung=i co"ta% de"c=i"@ cu di"tanţ; ifo<o#i%ica%; #ic;.A%te inci?ii "unt inci?ii%e ori?onta%e S!renge% #ai e"teticeJ@ inci?ii%e angu%are de

ti! Rio 0ranco "au ,a%%et<Gu@ inci?ii >n S a%ungit.5n #*e#i/te#t!ia ante'-'ad.@ e?icu%a i%iar; e"te e%ierat; de ficat@ >nainte

de a di"eca !edicu%u% ci"tic. Te=nica !orneşte de %a "i#!%u %a difici% şi !re?int; ri"cu%#igr;rii unui ca%cu% #ic >n co%edoc >n cur"u% #anere%or de #ani!u%are a e?icu%ei%itia?ice. E"te re?erat; ca?uri%or >n care re#anieri%e %oca%e fac difici%; şi !ericu%oa";di"ecţia !edicu%u%ui ci"tic.

Se a!%ic; o !en"; en coeur !e fundu% e?icu%ei@ du!; care "e inci?ea?; !eritoneu%>nce!Bnd de %a nie%u% fundu"u%ui@ !e ce%e dou; feţe a%e e?icu%ei &ig. )J.

8uara infi%trea?; "u"ero" noocain; rea%i?Bnd o eritai%; di"ecţie =idrau%ic; a

e?icu%ei.

'1+

EUGEN TÂRCOVEANU

• >n ca? de fi"tu%; i%io<i%iar; co%eci"to<co%edocian; "au co%eci"to<=e!atic;J@ care"e eidenţia?; %a in"!ecţia atent; "au co%angiografic@ du!; >nde!;rtarea unuica%cu% anc%aat@ "e a !roceda %a un drena i%iar etern tran"fi"tu%ar "au %a>nc=iderea fi"tu%ei şi drena e=r co%edocian.C*e#i/te#t!ia &ent', #an#e',* $ei#,*ei "i*ia'e ridic; !ro%e#e tactice

deo"eite. &recent@ de"co!eri# %e?iuni >ntin"e %a nie%u% ficatu%ui "au !edicu%u%ui=e!atic@ >n care eere?a co%eci"tu%ui e"te inuti%;. A%teori@ "e de"co!er; un cancere?icu%ar !e !ie"a de eere?; %a ea#enu% anato#o!ato%ogic@ fa!t care ridic; !ro%e#aunei reinterenţii !entru =e!atecto#ie. Rar@ "e g;"eşte un cancer %i#itat@ f;r; #eta"ta?e=e!atice "au gang%ionare şi f;r; inadarea !edicu%u%ui =e!atic@ "ituaţie care i#!une oco%eci"tecto#ie %;rgit;@ cu ridicarea co%eci"tu%ui >n %oc cu "eg#ente%e I$<$ =e!atice@%i#fadenecto#ie şi a%aţia #icu%ui e!i!%oon.

C*e#i/te#t!ia &ent', #*e#i/tit. a#,t.5n co%eci"tita acut;@ #o#entu% o!erator o!ti# e"te ce% de %a de",t. Ede#u%

faori?ea?; di"ecţia. $i"cero%i?a e"te faci%;@ iar identificarea !%anu%ui de c%ia din !atu%e?icu%ar e"te uşoar;. 5n co%eci"tita acut; ece"i te#!ori?at; şi >n for#a gangrenoa";@interenţia e"te difici%;. I?o%area co%eci"tu%ui din %ocu% aderenţia% cu i"cere%e ecinee"te "BngerBnd;. Se i#!une #enţinerea unui !%an de di"ecţie >n !er#anent contact cu

!erete%e e?icu%ar. Co%eci"tu% a fi eacuat şi fiat cu o !en";@ eitBnd ru!erea "a.Identificarea !%anu%ui de c%ia >ntre co%eci"t şi !%aca e?icu%ar; e"te difici%;@>nde!;rtarea co%eci"tu%ui %;"Bnd o "u!rafaţ; "BngerBnd;. Uneori@ >n !atu% e?icu%ar "ede"co!er; un ace"@ care o%ig; %a e!%orarea ficatu%ui !entru a nu %;"a nedrenat unace" >n Futon de c;#aş;. Identificarea arterei ci"tice e"te difici%;. Artera "e a%igatura utaco%eci"tic. De regu%;@ "e !refer; co%eci"tecto#ia anterograd;@ ce "ede"f;şoar; ur#;rind con"tant !erete%e e?icu%ar şi cana%u% ci"tic. Re!eru% !entruinfundiu% e"te ca%cu%u% anc%aat. CBnd dificu%t;ţi%e şi ri"curi%e de accidente "unt #ari@ece!ţiona% !ute# o!ta !entru co%eci"tecto#ia inco#!%et;@ !rin care "e de"c=ideco%eci"tu%@ "e eacuea?; conţinutu% şi ca%cu%ii şi "e re?ec; e?icu%a !Bn; %a origineaci"ticu%ui@ care "e %igaturea?; cu un fir tran"fiiant "au "e %a"; un cateter tran"ci"tic. Sunto%igatorii %aau% şi drenau%. Co#!%icaţii%e co%eci"titei acute ace" "ufrenic@

!eritonit;J "e re?o%; du!; !rinci!ii%e c%a"ice.C*e#i/te#t!ia &ent', #*e#i/tit. /#*e'at'fi#.E"te !referai%; co%eci"tecto#ia anterograd;. Proce"u% de "c%ero?; retracti%; care

intere"ea?; e?icu%a i%iar; şi cana%u% ci"tic@ de"fiinţea?; configuraţia anato#ic;@ f;cBnd@uneori@ i#!o"ii%; identificarea e%e#ente%or >n triung=iu% Ca%ot. Se >nce!e di"ecţia de %anie%u% fundu"u%ui "e!ararea de !%aca e?icu%ar; e"te difici%;. Se acord; o atenţiedeo"eit; identific;rii arterei ci"tice care@ ade"ea@ e"te confundat; cu ra#u% dre!t a%

arterei =e!atice@ atra" !rin !roce"u% de "c%ero?; "!re !erete%e e?icu%ar. Ur#ea?;identificarea co%etu%ui e?icu%ar şi "eg#entu%ui de cana% ci"tic cu care "e continu;@#enţinBnd !er#anent contactu% cu !ereţii e?icu%ari !entru a ne feri de %e?area C0P.CBnd co#unicarea co%eci"t<co%edoc e"te %arg;@ C0P "e identific; !rin e!%orarein"tru#entar; şi co%angiografic;. %igatura ci"ticu%ui "e rea%i?ea?; !rin "utur;@ eentua% !eun tu e=r@ du!; contro%u% acuit;ţii C0P. 5n ace"te ca?uri !oate ei"ta şi o fi"tu%;

i%iar;.C*e#i/te#t!ia *a "*na$ii #, #i'.Cuno"cBnd ri"curi%e %a care e"te e!u" !acientu% cirotic !rin %a!aroto#ie@

indicaţia co%eci"tecto#iei treuie reea%uat;. E"te contraindicat; co%eci"tecto#ia !entruco%eci"to!atii ne%itia?ice %a %a o%naii cirotici. Interenţia e"te #u%t #ai difici%; %a

o%nau% cirotic@ #ai a%e" >n ciro?a atrofic;@ datorit; !o?iţiei >na%te a ficatu%ui şi

'14

"Bnger;rii aundente. La >nc=iderea !atu%ui e?icu%ar nu "e trec fire%e !rin !arenc=i#u% o%na.

C*e#i/te#t!ia *a "*na$ii #, &an#'eatit. a#,t.Dificu%tatea şi !articu%aritatea co%eci"tecto#iei >n !ancreatita acut; >şi !ot aea

cau?a >n for#a anato#o!ato%ogic; a !ancreatitei@ >n "!ecia% cea acut; şi >n difu?iunea

"ero=e#oragic; !eri!ancreatic;@ care inadea?; şi #icu% e!i!%oon. Di"ecţia e%e#ente%oranato#ice e"te difici%; datorit; ace"tei infi%traţii. A%;turi de %itia?;@ "e >ntB%neşte frecentco%e"tero%o?a. De"eori@ "e i#!une contro%u% C0P şi drenau% cu tu e=r.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIC=iar dac; nu "unt frecente@ "unt foarte grae deoarece interenţia "e !ractic;

>ntr<o ?on; cu e%e#ente anato#ica i#!ortante C0P@ artera =e!atic;@ ena !ort;J. E%ea!ar >n ca?uri%e difici%e@ dar şi >n ca?uri%e "i#!%e şi "unt de!endente de e!erienţac=irurgu%ui@ de o e!%orare incorect;@ aord şi %u#in; necore"!un?;toare şi dere#anieri%e anato#ice doBndite@ a%e regiunii.

Lei,ni*e "i*ia'e care !ot a!are "unt:• %igatura %atera%; a C0P@ tracţionat; !e cana%u% ci"tic@ care rea%i?ea?; un con ce

!oate fi interce!tat !rin %igatur; ace"t accident "e !roduce cBnd "e %igaturea?; >n#a"; un !edicu% gro"@ f;r; di"ecţia co#!%et; a ci"ticu%ui şi f;r; a i?ua%i?a C0P

• !%ag; %atera%; a cana%u%ui =e!atic >n cur"u% di"ecţiei cana%u%ui ci"tic@ >n ca?u% unuicana% ci"tic %ung@ care #erge F>n ţea; de !uşc; cu C0P "au care >ncrucişea?;cana%u% =e!atic !entru a "e in"era !e #arginea "tBng;

• !%ag; co%edocian; !roocat; de cateteru% de co%angiografie• %igatura şi "ecţionarea co#!%et; a co%edocu%ui@ cBnd C0P e"te confundat; cu

ci"ticu% datorit; aderenţe%or@ unui ci"tic "curt "au "curtat de"co!erireaintrao!eratorie a ace"tei %e?iuni i#!une re!ararea i%iar; i#ediat;@ du!; di"ecţia

C0P@ !rin ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; a ce%or dou; etre#it;ţi cana%are@ dac;nu ei"t; o !ierdere de "u"tanţ; #ai #are de ' c#

• %e?iunea cana%u%ui =e!atic "au a ra#uri%or "a%e de origine@ care !oate a!areatunci cBnd "e a!%ic; oreşte o !en"; de =e#o"ta?; >n ca? de =e#oragie dinartera ci"tic;

• %e?iunea unui cana% i%iar aerant care "e de"c=ide >n co%eci"t >n !atu% ";u =e!atic"au a unui cana% "ectoria% dre!t anor#a% care "e de"c=ide >n =e!atic "au >nco%edoc

• %e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t treuie@ de a"e#enea@ recuno"cut; şi re!arat;.Lei,ni*e $a/#,*a'e ţin de ariante%e arterei ci"tice@ =e!atice şi a enei !orte.

Sunt %e?iuni grae care rec%a#; c%a#!area !edicu%u%ui =e!atic@ cB#! o!erator u"cat@identificarea %e?iunii@ %igatur; "au "utur;.Le?iuni%e enei !orte "unt ece!ţiona%e o en; !ort; !reduodena%; e"te etre#

de rar >ntB%nit;. Co%atera%e%e enei !orte "e g;"e"c doar !e #arginea "tBng; a ace"teia. =e#oragie "u!;r;toare !oate "; a!ar; >n "indro#u% de =i!erten"iune !orta%;@ >n careco%eci"tecto#ia e"te rar >ntB%nit;@ iar >n ca? de nece"itate "e i#!une o =e#o"ta?;#inuţioa";@ !a" cu !a"@ !e foiţe%e !eritonea%e şi >n ţe"utu% "u!eritonea%.

Cea #ai frecent; e"te =e#oragia din artera ci"tic;@ ce deter#in; o =e#oragieaundent;@ care aco!er; cB#!u% o!erator. Le?iunea arterei ci"tice !oate a!are c=iar de %ainci?ia !eritoneu%ui !edicu%u%ui =e!atic@ >n ca? de arter; "u!erficia%;. Accidentu% "e

!oate !roduce şi >n ti#!u% de"c=iderii triung=iu%ui 0udde "au !rin dera!au% !en"ei "au

%igaturii de !e arter;. Se contraindic; a!%icarea oreşte a unei !en"e de =e#o"ta?;@ care !oate %e?a cana%u% =e!atic "au artera =e!atic;. Se a"igur; o =e#o"ta?; !roi?orie !rin

'+

EUGEN TÂRCOVEANU

!en"area cu degete%e a !edicu%u%ui =e!atic >n =iatu"u% Oin"%o@ "e identific; arteraci"tic; !rin di"ecţie şi "e %igaturea?; %a edere.

a%t; %e?iune !oate fi cea a arterei =e!atice !ro!rii "au a ra#u%ui dre!t@deter#inat; de o ariant; anato#ic; arter; ci"tic; "curt;@ arter; =e!atic; drea!t;n;"cut; din #e?enterica "u!erioar;J "au inf%eiunea unei artere =e!atice atero#atoa"e

aderent; %a co%etu% e?icu%ar inf%a#at. Ligatura ra#u%ui dre!t =e!atic !oate "; nuantrene?e #odific;ri i#!ortante. Ligatura arterei =e!atice !oate conduce %a i"c=e#ie !arţia%; "au tota%; a ficatu%ui@ uneori fata%;. dat; recuno"cut; %e?iunea@ ea treuiere!arat; !rin re"tai%irea f%uu%ui arteria% =e!atic. 5n i"c=e#ii%e !arţia%e@ "e !oate recurge%a oigenotera!ie =i!erar; şi %a antiiotera!ie cu "!ectru %arg !entru a reduce ri"cu% de"u!uraţie a ?one%or =i!oice.

A*te *ei,ni• !%;gi a%e ficatu%ui@ care !ot a!are >n cur"u% e%ier;rii aderenţe%or@ deca!"u%;ri@

%e?iuni de a%;@ care !ot antrena o "Bngerare "u!;r;toare care "e o!reşte du!;#eşa@ a!%icare de Ge%a"!on "au Tac=oCo# >n ca? de ciro?;@ "Bngerarea !oatefi !er"i"tent;

• %e?iuni a%e duodenu%ui "au co%onu%ui@ !artici!ante %a %ocu% aderenţia%@ treuierecuno"cute şi re!arate i#ediat "unt ineitai%e >n ca? de fi"tu%e co%eci"to<duodena%e "au co%eci"to<co%ice

• de"c=iderea co%eci"tu%ui !uru%ent i#!une %aa@ drena@ antiiotera!ie.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e &/t&e'at'ii "unt co#une cu ce%e a%e interenţii%or #ari

"u!ra#e?oco%ice: ana%getice@ a"!iraţie ga"tric;@ #oi%i?are !recoce@ re%uarea a%i#entaţieinatura%e odat; cu re%uarea tran?itu%ui@ antiiotera!ie !entru %e?iuni%e acute@ #oi%i?areatuu%ui de dren cu "u!ri#area %ui du!; '<( ?i%e@ contro%u% !%;gii@ !reenirea

co#!%icaţii%or tro#oe#o%ice +J.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii !ot fi re!re?entate de:• =e#oragii !e tuu% de dren !recoceJ din !atu% e?icu%ar "au !rin dera!area

%igaturii de !e artera ci"tic;@ u%ti#a i#!unBnd reinterenţia !entru =e#o"ta?;• =e#oragie "ecundar;@ care a!are a ) *J<a ?i "!ontan; "au !roocat; de

#oi%i?area tuu%ui de dren şi deter#inat; de c;derea unei e"care din !atu%e?icu%ar

• i%iragie !recoce din !atu% e?icu%arJ@ aundent; a%unecarea %igaturii de !eci"ticJ "au tardi; necro?; de ont ci"ticJ !entru i%iragia ci"tic;@ cu fi"tu%;

i%iar; etern;@ "fincteroto#ia endo"co!ic; !oate fi@ uneori@ "a%utar; fi"tu%a i%iar; etern; !oate fi cau?at; de o !%ag; necuno"cut; a C0P i%iragieaundent;@ - %?iJ "au de %e?area unui cana% =e!atic "eg#entar aerant@ care nunece"it; reinterenţie şi %a care o fi"tu%ografie a ar;ta i#!ortanţa cana%u%ui%e?at >n !eritonita i%iar; ineficacitatea drenau%uiJ@ "e i#!une reinterenţia

!recoce !entru i%i"ta?;@ %aa şi drena• icteru% #ecanic !recoce arat; o %e?iune C0P@ iar ce% tardi %itia?; re?idua%;

ERCP a diagno"tica şi trata %itia?a co%edocian; !rin "fincteroto#ie@ etracţie cu"ond; cu a%onaş

• !eritonite%e i%iare "unt re%ati rare• !ancreatite%e "unt ece!ţiona%e şi a!ar du!; un ge"t !e C0P• "u!uraţii%e !arieta%e "unt co#une şi i#!un trata#ent %oca%• co#!%icaţii%e genera%e cardio!u%#onare@ tro#oe#o%ice "unt ne"!ecifice.

'+-

IV) SECHELE POSTOPERATORIIAşa<?i"u% F"indro# !o"tco%eci"tecto#ie a"cunde fie o afecţiune nediagno"ticat;

care continu; "; eo%ue?e@ fie o %itia?; re?idua%; a C0P. Eentua%e%e tu%ur;ri #ini#ecare a!ar !ot fi date de aderenţe%e "u=e!atice faori?ate de drenaJ@ care antrenea?;di"c=ine?ii duodena%e@ !ato%ogia ontu%ui ci"tic %itia?; re"tant;@ granu%o# inf%a#atorJ.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea tinde c;tre Q@ iar !rogno"ticu% e"te foarte un@ cu reintegrare

"ocio!rofe"iona%; adecat; 3J.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

I) DE5INIŢIECo%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; re!re?int; a%aţia e?icu%ei i%iare !e ca%e

%a!aro"co!ic;. Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; a deenit o interenţie de rutin;@ regu%aKde aur >n trata#entu% %itia?ei e?icu%are

II) ISTORICCo%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; e!eri#enta%@ >n -43*@ de &i%i!i@

,a%i şi Ro"enna şi a!%icat; %a o#@ >n ace%aşi an@ de c;tre ,W=e >n Ger#ania. 5n -43+@P=. ,ouret a eecutat acea"t; interenţie cu un %a!aro"co! oişnuit. 5n -433@ Duoi"

!une a?e%e ideo%a!aro"co!iei. 5n -433@ E. Reddic@ O. Sae@ D. %"on şi 0.,cernan a!%ic; #etoda >n SUA@ iar Cu"c=ieri@ >n -434@ >n Scoţia. 5n -44@ #etodareuşeşte !rin aantae%e "a%e "; "e i#!un; !e"te tot >n %u#e >ntr<un ti#! record.

III) ANATO4IE e?i co%eci"tecto#ia c%a"ic;IV) O?IECTIVE I PRINCIPII

Sunt a"e#;n;toare ce%or din co%eci"tecto#ia c%a"ic;@ #ai !uţin fa!tu% c;@%a!aro"co!ic@ co%eci"tecto#ia e"te@ de regu%;@ retrograd;. Treuie in"i"tat a"u!raaantae%or co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice: reducerea "!ita%i?;rii %a '<( ?i%e a"enţaco#!%icaţii%or !arieta%e "e!"i"@ eentraţieJ re>ntegrare ra!id; "ocio<!rofe"iona%;a"enţa dureri%or cronice !e cicatrice di#inuate !rin infi%traţii cu noocain; %a nie%u%"itu"uri%or trocare%or@ %a "fBrşitu% interenţieiJ "c;derea co"tu%ui interenţiei a"!ecte"tetic deo"eit re?u%tate !o"to!eratorii tardie #ai une i%eu"u% !o"to!erator e"te #airedu" ca inten"itate şi durat;@ incidenţa redu"; a aderenţe%or !o"to!eratoriiJ #oi%i?area

!recoce ri"c "c;?ut de f%eit; şi anco#rare ron=o!u%#onar;J.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii B:Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te indicat; >n %itia?a e?icu%ar; "i#!to#atic;@

co%e"tero%o?a e?icu%ar;@ !o%i!ii e?icu%ari şi c=iar >n co%eci"tita acut; >n !ri#e%e ( ?i%ede %a deut. Pacientu% idea% e"te ce% cu %itia?; e?icu%ar; "i#!to#atic; neco#!%icat;@ cu

!ereţii e?icu%ari "u!%i %a ea#enu% ecografic şi C0P %ier; şi nedi%atat;.Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; !rofi%actic; e"te indicat; de endocrino%ogi %a

!acienţii cu acro#ega%ie >n trata#ent cu "o#ato"tatin toat; iaţa.Cnt'aindi#aţii

Contraindicaţii%e a"o%ute "unt re!re?entate de contraindicaţii%e ane"te?ieigenera%e in"uficienţa coronarian; "au re"!iratorie gra;@ tu%ur;ri%e de rit# cardiac@

'+'

VII) ANESTEZIESe !refer; ane/teia -ene'a*. care ofer; condiţii c=irurgica%e o!ti#e@ "iguranţ;

şi confort !entru c=irurg şi o%na.

VIII) INSTRU4ENTAR

In"tru#entaru% u?ua% !entru co%eci"tecto#ie e"te for#at din: ac $ere""@ cBte 'trocare de - ## şi re"!ecti * ##@ %a!aro"co!@ ' reductoare de * ##@ ' !en"e de

!re=en"iune de * ##@ un =oo@ un foarfece cur@ o canu%; !entru "!;%area"!irare@ una!%icator de c%i!"uri@ o !en"; crocodi% de etracţie.

A%;turi de tru"a c%a"ic; de co%eci"tecto#ie@ #ai e"te nece"ar un "et #ini# dein"tru#ente aut;toare: ' raci@ un i"turiu@ ' !en"e anato#ice@ ' de!;rt;toare &araeuf@ o

!en"; Pean %ung;@ o !en"; !entru etra" ca%cu%i@ !ort<ac@ ace@ foarfece.

I) DISPOZITIV OPERATOR C=irurgia %a!aro"co!ic; e"te o #+i','-ie de e#+i&.. Ec=i!a cu!rinde ce% !uţin

trei #e#ri: o!erator@ ca#era#an Koc=iu% c=irurgu%uiJ şi a"i"tent.5n te+ni#a f'an#e.@ !acientu% e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuit a"tfe%>ncBt #e#re%e "a%e inferioare "; fie "u"!endate >n aducţie@ cu genunc=ii %eer f%ectaţi.,a"a e"te >nc%inat; >n anti<Trende%enurg %a '° şi uşor "!re "tBnga. C=irurgu% "e

!%a"ea?; >ntre coa!"e%e o%nau%ui. C=irurgu% "ecund "t; %a "tBnga o%nau%ui@ iarca#era#anu% >n !artea drea!t; a o!eratoru%ui. Se in"ta%ea?; a!aratu% de in"uf%aţie@"i"te#u% de a"!iraţie<%aa@ i"turiu% e%ectric şi "ur"a de %u#in; >n drea!ta c=irurgu%ui@ iar#a"a cu in"tru#ente%e %a "tBnga "a. ,onitoru% T$@ care e"te %egat %a ca#era ideo@ e"teaşe?at %a drea!ta !acientu%ui >n aşa fe% >ncBt autoru% şi ca#era#anu% "; !oat; edea c%arderu%area >ntregii interenţii. CBnd ae# dou; #onitoare T$@ ace"tea "e !%a"ea?; de o

!arte şi de a%ta a o%nau%ui. Dac; "a%a de o!eraţie e"te "!ecia% re?erat; c=irurgiei

%a!aro"co!ice@ #onitoru% T$ e"te !referai% "; fie fiat !e !erete@ cu un "i"te# !iot@ !entru a reg%a ung=iu% de edere care conine ec=i!ei o!eratorii. Se in"ta%ea?;cB#!uri%e o!eratorii care treuie "; cu!rind; şi ga#e%e. De"c=iderea e"te !o?iţionat;

!entru e!unerea =i!ocondru%ui dre!t şi a unei ?one de 1 c# "u o#i%ic. Se !refer;uti%i?area cB#!uri%or autoade?ie de unic; fo%o"inţ;.

5n te+ni#a a!e'i#an.@ o!eratoru% "e !%a"ea?; de !artea "tBng; a o%nau%ui.A%;turi de c=irurg "e af%; ca#era#anu% care #anerea?; %a!aro"co!u%. A"i"tentu% caree!une co%eci"tu% cu autoru% !en"e%or de tracţiune e"te aşe?at de !artea drea!t; a

o%nau%ui. Acea"t; !o?iţie e"te #ai "i#!%; şi co#!ort; #ai !uţine ri"curi deco#!re"iune a ene%or #e#re%or inferioare.

) TEHNICA OPERATORIE B<A) Pne,!&e'itne,*( int'd,#e'ea t'#a',*,i &ti# %i e6&*'a'ea

*a&a'/#&i#. Se conectea?; acu% $ere"" %a tuu% "teri% care ine de %a in"uf%ator. Sede"c=ide roinetu% acu%ui $ere"" şi ne a"igur;# c; "i"te#u% e"te !er#eai% şi nu #aiconţine ur#e de de?infectant.

Se efectuea?; o #ic; inci?ie "uo#i%ica% !e %inia #edian;. 5ntin?Bnd cu #Bna"tBng; regiunea !erio#i%ica%; >n "u" "au ridicBnd regiunea cu doi raci #ari "e introduceacu% $ere""@ ţinut >n #Bna drea!t;@ "u un ung=i de +<3` şi "e diriea?; !er!endicu%areitBndu<"e !;trunderea ru"c; şi necontro%at; a acu%ui >n caitatea !eritonea%;. Cuti#!u% "e ca!;t; e!erienţ; atingBndu<"e !erfor#anţa de recunoaştere a ce%or dou;"a%turi@ cBnd etre#itatea acu%ui traer"ea?; a!onero?a şi@ re"!ecti@ !eritoneu%. Se

!oate uti%i?a şi ca%ea "u!rao#i%ica%;. Ne a"igur;# ca etre#itatea acu%ui "; fie %ier; >n

'+)

EUGEN TÂRCOVEANU

caitatea !eritonea%; şi ca ace"ta "; nu fie !rin" >ntr<o ?on; aderenţia%; "au "; nu fi !;trun" >n %u#enu% inte"tina% "e face te"tu% !ic;turiiJ.

dat; acu% introdu" >n caitatea !eritonea%;@ du!; efectuarea te"te%or carecertific; !o?iţionarea "a corect;@ de"c=ide# roinetu% de intrare a ga?u%ui şi citi#

!re"iunea intraado#ina%; !e in"uf%ator. Se continu; a!oi in"uf%area. Sco!u% e"te de a

crea şi a #enţine un !neu#o!eritoneu unifor# cu C' %a o !re"iune con"tant; de -<-'## Hg. 5n ti#!u% in"uf%;rii e"te nece"ar "; ne a"igur;# c; di"ten"ia ado#ina%; !rin !a%!areJ şi re?onanţa "a !rin !ercuţieJ "unt de #anier; unifor#; şi c; !re"iuneaintraado#ina%; nu de!;şeşte -* ## Hg. di"ten"ie %oca%i?at; arat; c; in"uf%areaga?u%ui "e face >ntr<un "!aţiu >nc=i" o !ung; de e!i!%oon "au %iga#entu% fa%cifor#J.Dac; "e !roduce acea"t; di"ten"ie@ "e o!reşte in"uf%aţia@ "e retrage acu% $ere"" şi "ere>nce!e !rocedura. dat; rea%i?at !neu#o!eritoneu%@ "e >nc=ide roinetu% de ga? şi "eretrage acu% $ere"".

Introducerea trocaru%ui o!tic Trocaru% are un dia#etru eterior de -- ## şi e"teuti%i?at !entru introducerea %a!aro"co!u%ui. Ace"t trocar etanş e"te !re;?ut cu unroinet de introducere a ga?u%ui. Trocaru% are o etre#itate conic; "au !ira#ida%;@ ceea

ce !er#ite un contro% #ai un a"u!ra !enetraţiei !erete%ui ado#ina%.a) A"d!en,* f.'. #i#at'i#i Locu% ce% #ai un de introducere a acu%ui $ere""

e"te >n regiunea i#ediat "uo#i%ica%;. Se #;reşte ori?onta% inci?ia !ie%ii !racticat; !entru introducerea acu%ui $ere""@ "trict cBt "; !er#it; !;trunderea trocaru%ui de - ##.Trocaru% "e ţine >n #Bna drea!t;. Etre#itatea !roi#a%; e"te #enţinut; fer# >n !a%#;@cu indeu% !e au% trocaru%ui %a '@* c# de etre#itatea di"ta%;@ ca o !iedic; >#!otria

!;trunderii "a%e ece"ie şi ruta%e >n caitatea !eritonea%;. Cu #Bna "tBng; "e trage cufer#itate >n "u" regiunea !erio#i%ica%;@ >n aşa fe% >ncBt "; "e >ntind; !erete%eado#ina%. Se introduce trocaru% traer"Bnd inci?ia "uo#i%ica%; !ara%e% cu aa aorteişi diriBnd etre#itatea "a "!re centru% !e%i"u%ui. De a"e#enea@ "e !ot a!%ica doi raci

!uternici de !rindere a #argini%or inci?iei cutanate şi "e >ntinde !erete%e ado#ina% dec;tre a"i"tent. Se face o !re"iune din !u#n >n ti#! ce "e roteşte #Bna@ !er#iţBnd a"tfe%trocaru%ui "; traer"e?e !erete%e. Pre"iunea cu !odu% !a%#ei >#!iedic; g%i"areatrocaru%ui >n interioru% c;#;şii atunci cBnd treuie "tr;;tut; re?i"tenţa !erete%uiado#ina%. Dac; trocaru% are cana% centra%@ "e aude un ?go#ot deter#inat de ieşireaga?u%ui@ "e#n c; in"tru#entu% e"te corect !%a"at. Tuu% de ga? e"te racordat %a intrarea%atera%; a trocaru%ui@ cu roinetu% >n !o?iţia Kde"c=i".

") A"d!en,* &e'at La aceşti !acienţi e"te nece"ar; introducerea trocaru%uio!tic !rin %a!aro"co!ie de"c=i";. Inci?ia e"te adBncit; !rin di"ecţie@ traer"Bnd diferite%e

!%anuri !Bn; %a !eritoneu "e %;rgeşte inci?ia cu dou; !en"e şi "e di"ec; fin aderenţe%e !entru a !er#ite introducerea trocaru%ui "!ecia% Ha""on "e >n";i%ea?; o ur"; >n uru%

trocaru%ui şi "e "trBnge !entru rea%i?area unei une etanşeit;ţi caitatea !eritonea%; e"tein"uf%at; !rintr<un roinet %atera% a% trocaru%ui %a "fBrşitu% o!eraţiei e"te nece"ar;>nc=iderea !%an cu !%an a !%;gii dac; aderenţe%e "unt i#!ortante "e aandonea?;te=nica.

E!%orarea %a!aro"co!ic; e"te un e%e#ent i#!ortant a% te=nicii şi are treioiectie: de"co!erirea !%;gi%or accidenta%e !rodu"e >n ti#!u% in"uf%aţiei "au introduceriitrocaru%ui !rinci!a% < e%i#inarea unei !ato%ogii ado#ina%e ne!re;?ute < a!recierea

!o"ii%it;ţii de rea%i?are a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice.A&'e#ie'ea fea"i*it.ţii co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "e refer; %a e"ti#area

dificu%t;ţi%or te=nice şi a condiţii%or de "ecuritate. Se >ntB%ne"c !atru ti!uri de "ituaţii:a. Ca?u% idea% e"te un o%na "%a@ f;r; adi!o?itate !eritonea%;@ cu e?icu%;

i%iar; cu !ereţi "u!%i@ neinf%a#aţi@ f;r; aderenţe@ !edicu% ci"tic i?ii%@ ci"tic di"ecai% !eo di"tanţ; de #ini# -@* c#@ neaderent %a C0P.

'+*

. Ca?u% difici% are >n edere un o%na oe?@ cu e?icu%a de"tin";@ dar cu !edicu%ci"tic i?ii%@ neaderent@ aco!erit de gr;"i#e@ cu ca%cu% #are@ anc%aat.

c. Ca?u% incert < tentati; de di"ecţie 0o%nau% !re?int; e?icu%a i%iar; aderent;a"tfe% >ncBt !edicu%u% ci"tic@ retractat@ nu e"te i?ii%. Se di"ec;@ >n !rea%ai%@ aderenţe%e

!entru a "e identifica !edicu%u% ci"tic. Atunci cBnd cana%u% ci"tic e"te acce"ii% !e ce%

!uţin - c# di"tanţ;@ "e tentea?; co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;.d. Ca? ri"cant !entru c=irurgia %a!aro"co!ic;. La o%naii care !re?int;co%eci"tit; acut; cu !%a"tron %e#no" "au co%eci"tit; cronic; aBnd infundiu% aderent %aC0P nu "e reco#and; co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; datorit; ri"cu%ui %e?iuni%or i%iare.Doar *Q din o%naii cu %itia?; i%iar; "i#!to#atic; nu !ot fi o!eraţi %a!aro"co!ic.

?) Int'd,#e'ea t'#a'e*' a##e/'ii Trocare%e acce"orii "unt nece"are !entruintroducerea şi etragerea diferite%or in"tru#ente şi "unt !re;?ute cu un "i"te# de a%eauto#atic !entru a !reeni !ierderea !neu#o!eritoneu%ui. Trocare%e reuti%i?ai%enece"it; o >ngriire atent; !entru a nu "e %oca a%e%e >n !o?iţia ^de"c=i"^ !ier?Bndu<"ea"tfe% !neu#o!eritoneu% şi !re%ungind o!eraţia@ #ai a%e" dac; ace"t incident "e !roduce>n #o#ente crucia%e a%e interenţiei.

La #aoritatea o%nai%or "unt nece"are trei trocare acce"orii. Trocaru% o!eratorde - ## e"te uti%i?at !entru introducerea !en"ei !ort<c%i! şi a in"tru#ente%or #ai"uţiri !rin inter#ediu% unui reductor ada!tat %a in"tru#ent.

Se fo%o"e"c ur#;toare%e %ocuri de introducere a trocare%or acce"orii: >n "u"@ !e%inia ifoo#i%ica%;@ %a unirea -( "u!erioar; cu '( inferioare "au !ara#edian "tBng -##J >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia #edioc%aicu%ar;@ %a dou; %aturi de deget "ureordu% co"ta% *@* ##J >n f%ancu% dre!t@ !e %inia ai%ar; anterioar; *@* ##J &ig. 1J.

Se #ai !ot fo%o"i !atru trocare !%a"ate a"tfe%: !ri#u% "u!rao#i%ica%@ de - ##@de unic; fo%o"inţ;@ !entru o!tic; a% doi%ea@ de - ##@ !e %inia ai%ar; anterioar; drea!t;%a nie%u% o#i%icu%ui@ !rin care introduce# o !en"; atrau#atic; care !rinde e?icu%a

i%iar; şi ridic; ficatu% şi !rin care etrage# e?icu%a i%iar; trocaru% o!erator@ de -##@ de !e %inia ifoo#i%ica%; "au !ara#edian "tBng un trocar de *@* ###edioc%aicu%ar >n =i!ocondru% dre!t !entru a doua !en"; de !re=en"iune. 5n une%eca?uri oe?itate@ co#!%icaţii ne!re;?uteJ "unt nece"are in"tru#ente "u!%i#entare@ >n"!ecia% un a% *<%ea trocar.

Ei"t; nu#eroa"e a%te ariante a%e !o?iţion;rii trocare%or. coa%a france?; !refer; di"!o?iţia >n ro# a trocare%or acce"orii &ig. +J.

Puncte%e de introducere a trocare%or treuie ada!tate %a di#en"iuni%e o%nau%ui@ !o?iţia şi #;ri#ea ficatu%ui@ ra!ortu% co%eci"tu%ui cu reordu% co"ta%. La o%naii cu a?atorace%ui %arg;@ trocaru% o!erator a fi #ai a!ro!iat de a!endice%e ifoid !entru a "eaorda #ai uşor e?icu%a i%iar;. La o%naii cu ung=i a"cuţit a% reordu%ui co"ta% şi cu

!to?; =e!atic;@ trocare%e "u!erioare treuie "; fie !o?iţionate "u #arginea anterioar; aficatu%ui.

'+1

EUGEN TÂRCOVEANU

&ig. 1 < Po?iţionarea trocare%or du!; 0.8.Caro%%J cit. 1J

&ig. + < Po?iţionarea trocare%or du!; te=nicafrance?; du!; &. Duoi"J.

Locu% !enetr;rii trocaru%ui "e a!a"; cu indeu% şi "e ur#;reşte >n caitatea !eritonea%; ra!ortu% ace"tui !unct cu !o?iţia co%eci"tu%ui şi@ dac; e"te !o"ii%@ !rina!ro!ierea %a!aro"co!u%ui de !erete "e identific; a"e%e !arieta%e eitBnd a"tfe% %e?area%or. Du!; o #ic; inci?ie cu i"turiu%@ introduce# trocaru% "u contro% i?ua% !entru a nu%e?a i"cere%e ado#ina%e. Inci?ii%e !racticate !entru introducerea trocare%or "e ororienta >n "en"u% !%iuri%or cutanate.

Du!; introducerea trocaru%ui o!tic şi a% ce%ui de a% '<%ea trocar din =i!ocondru%dre!t@ "e a !rinde fundu% e?icu%ei i%iare şi "e a e!une co%eci"tu% !entru a e!%oraregiunea "u=e!atic; deoarece !ute# >ntB%ni a"!ecte care "; contraindice efectuareainterenţiei %a!aro"co!ice. Trocaru% din =i!ocondru% dre!t a fi introdu" %a cBţiacenti#etri "u reordu% co"ta% !entru a "e eita co"tocondrita !o"to!eratorie.

Uneori e"te nece"ar; de!;rtarea %iga#entu%ui fa%cifor# uti%; %a o%naii oe?i@

cu %iga#ent fa%cifor# infi%trat de gr;"i#e@ care di#inuea?; cB#!u% i?ua% şi "t; >n ca%eatraiectu%ui trocaru%ui o!eratorJ. Se introduce un fir !e un ac dre!t "u contro% i?ua% %a* c# de reordu% co"ta%@ %a #arginea "tBng; a %iga#entu%ui fa%cifor#. Se introduce un

!ort<ac !rin trocaru% ai%ar dre!t@ "e !rinde acu% şi "e >ndrea!t; >n "en" iner" %a#arginea drea!t; a %iga#entu%ui fa%cifor# aducBndu<% %a eterioru% cait;ţii ado#ina%e.Ce%e dou; etre#it;ţi a%e firu%ui "e ţin tracţionate cu !en"a "au "e %eag; %a eterioru%ado#enu%ui.

Ti#!ii o!eratori care ur#ea?; "unt "i#i%ari cu cei ai co%eci"tecto#iei c%a"ice. 5nti#!u% interenţiei "e or !reeni !ierderi%e de ga? din ado#en şi tre?irea inte#!e"ti;a o%nau%ui care duce %a creşterea !re"iunii intra!eritonea%e@ "ituaţii >n care a!are ri"cu%accidente%or intrao!eratorii.

C) E6&,ne'ea *ei /,"+e&ati#e( a inf,ndi",*,*,i %i a &edi#,*,*,i #i/ti# !en"; atrau#atic; auto"tatic; introdu"; !rin trocaru% %atera% dre!t !rindefundu% e?icu%ei şi<% tracţionea?; %atera% şi >n "u" e!unBnd co%etu% &ig. 3J. ,anerae"te difici%; !e o e?icu%; "c%eroa";@ retractat;. Aderenţe%e !erie?icu%are nece"it;i"cero%i?; !entru i?ua%i?area infundiu%u%ui &ig. 4J. CBnd ei"t; aderenţe fiate deficat@ ace"tea "e or "ecţiona cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru% şi nu or fi "#u%"e@eitBnd deca!"u%area.

dat; e?icu%a tracţionat; >n "u" şi %atera%@ "e !rinde infundiu%u% cu o a doua !en"; şi "e !oate ea#ina !edicu%u% ci"tic a!ro!iind %a!aro"co!u%. Tracţiunea eercitat; !e co%etu% e?icu%ar di"tor"ionea?; anato#ia nor#a%; şi@ !rin inter#ediu% cana%u%uici"tic@ "e !roduce angu%area co%edocu%ui. !eratoru% a treui "; ai; >n edere ace"t

%ucru >n toate #anere%e eecutate !e !edicu%u% ci"tic !entru a eita %e?area=e!atoco%edocu%ui. Triung=iu% %ui Ca%ot conţine@ >ntre foiţa "u!erioar; şi cea inferioar; a

'++

!eritoneu%ui@ cana%u%@ artera şi gang%ionu% ci"tic. Cana%u% e"te "tructura cea #aianterioar; a !edicu%u%ui ci"tic. Di"ecţia !oate fi difici%; dac; ci"ticu% e"te "curt %ungi#e#ai #ic; de -@* c#J. Artera ci"tic; e"te "ituat; tangent cu e?icu%a@ >n "!ate%e şidea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ cu gang%ionu% ci"tic >ntre ce%e dou; "tructuri.

&ig. 3 < Prinderea fundu"u%ui e?icu%ar cu o

!en"; atrau#atic; ce ridic; ficatu% şi e!une%oa "u=e!atic;

&ig. 4 < $i"cero%i?a aderenţe%or !erie?icu%are

D) Di/e#ţia %i *i-at,'a #ana*,*,i #i/ti# $e?icu%a e"te tracţionat; >n "u" cu o !en"; a!%icat; !e fundu% ";u. Se uti%i?ea?; foarfece%e "au@ #ai ine@ croşetu%@ introdu"e !rin trocaru% !ara#edian "tBng şi o !en"; auto"tatic; introdu"; !rin trocaru% din=i!ocondru% dre!t@ care a tracţiona "!re drea!ta !unga Hart#ann. Se de"co!er;#arginea anterioar; %ier; a !edicu%u%ui ci"tic şi "e tracţionea?; >n o" !entru a "ecţionafoiţa "u!erioar;.

Di"ecţia >nce!e >n a!ro!ierea e?icu%ei şi !rogre"ea?; "!re C0P !e o di"tanţ; decBţia #i%i#etri >n interioru% #arginii %iere a !edicu%u%ui ci"tic. Se continu; di"ecţia >n

!%an "u!erficia% "ecţionBnd doar foiţa "u!erioar; a !edicu%u%ui ci"tic. La "fBrşitu%di"ecţiei "e "e!ar; faţa !o"terioar; a cana%u%ui ci"tic de artera ci"tic; &ig. -J.Du!; di"ecţia ci"ticu%ui "e !ractic; %igaturarea "a !rin a!%icarea de c%i!uri@ cu un

!ortc%i!&ig. --J "au cu o !en"; auto#at; Endoc%i!@ care are un di"!o?iti de contro%etern !entru corectarea aei de !;trundere şi care !er#ite aşe?area cBt #ai corect; ac%i!uri%or. Pentru #ai #u%t; "ecuritate "e a!%ic; dou; c%i!uri !e etre#itatea !edicu%ar;&ig. -'J. C%i!uri%e "e or !%a"a !er!endicu%ar !e au% %ongitudina% a% cana%u%ui.

&ig. - < Se!ararea cana%u%ui ci"tic de arteraci"tic;

&ig. -- < I?o%area şi c%i!area cana%u%ui ci"tic

Ei"t; un ra# con"tant a% ace"tei artere care a"cu%ari?ea?; co%u% e?icu%ei du!;identificare@ ace"ta "e coagu%ea?;. Se continu; !o"terior de cana%u% ci"tic şi "e !;trunde

>ncet !rin #işc;ri de du<te<ino din "!ate "!re >n o"@ tracţionBnd >n ace%aşi ti#! de !edicu%u% ci"tic. S!aţiu% dintre cana% şi arter; "e %;rgeşte introducBnd un foarfece "au o

'+3

EUGEN TÂRCOVEANU

!en"; di"ectoare de<a %ungu% cana%u%ui ci"tic. E%ierarea ci"ticu%ui treuie "; "e efectue?e !rogre"i de %a oncţiunea infundiu%o<ci"tic; "!re cea ci"tico<=e!atic;. De a"e#enea@nu "e di"ec; cu i"turiu% e%ectric >n a!ro!ierea C0P.

Nu "e a >nde!;rta foiţa anterioar; a #icu%ui e!i!%oon de %a nie%u% !edicu%u%ui=e!atic şi nu "e a !re!ara oncţiunea ci"tico<=e!atic;@ #anere care e!un %a %e?iuni

i%iare i"c=e#ice "au cicatricea%e.Du!; ce cana%u% ci"tic deine i?ii%@ e% treuie e%ierat !e toat; circu#ferinţa "a !e o di"tanţ; de +<- ##@ cu autoru% croşetu%ui care >% >ncarc; >n concaitatea "a "au !rin de"c=iderea raţe%or unei !en"e de di"ecţie.

&ig. -' < Secţiunea cana%u%ui ci"tic >ntre c%i!uri &ig. -( < Ligatura cana%u%ui ci"tic %arg@ cu nod

Roeder

C%i!uri%e !ot !re?enta une%e inconeniente: "unt greu de a!%icat !e un cana%ci"tic "curt au tendinţa "; a%unece cBnd nu "unt a!%icate !er!endicu%ar >n *Q din ca?urinu !ot otura co#!%et un ci"tic %arg@ "ituaţie >n care "e a!e%ea?; %a %igatura cu nodRoeder &ig. -(J c%i!uri%e #eta%ice !ot faori?a for#area ca%cu%i%or co%edocieni şi !ot

interfera >n i#ageria !rin re?onanţ; #agnetic;. Se !ot fo%o"i c%i!"uri re"orai%e din !o%idioanon;.

C*an-i-'afia t'an/#i/ti#.) CBnd "e intenţionea?; efectuarea uneico%angiografii tran"ci"tice@ etre#itatea e?icu%ar; e"te c%i!at; "au %igaturat;@ iar cea

!edicu%ar; e"te %;"at; %ier;. Cateteri"#u% ci"ticu%ui e"te "i#!%ificat !rin fo%o"irea uneicanu%e "!ecia%e de co%angiografie introdu"; !rin trocaru% de *@* ## !%a"at #edioai%ardre!t. Canu%a e"te a%c;tuit; dintr<un tu #eta%ic care !re?int; %a etre#itatea di"ta%;dou; raţe >n for#; de K!aneraşK cu care "e !rinde cana%u% ci"tic !entru a "e #enţine >n"iguranţ; cateteru% >n cana%. Se #ai !ot uti%i?a un cateter %ung din !o%ieti%en "au o "ond;uretera%; ataşate !rintr<un roinet cu trei cana%e %a o "ering; cu "er fi?io%ogic şi "u"tanţ;de contra"t ' #%J. Cu un foarfece fin "e !ractic; o inci?ie !e !artea anterioar; acana%u%ui ci"tic@ "e de"c=ide !arţia% %u#enu% şi "e introduce cateteru% "!re C0P &ig. -)J.Acea"t; #aner; e"te uşurat; !rin inectarea continu; de "o%uţie de "er fi?io%ogic care aridica !%iuri%e #ucoa"ei şi a%u%a Hei"ter !er#iţBnd !rogre"iunea cateteru%ui "!reco%edoc. Se !rinde cu ce%e dou; raţe a%e canu%ei cana%u% ci"tic !e cateter@ du!; care "einectea?; %ent !rodu"u% de contra"t "e or efectua radiografii du!; inectarea a ( #%@ +#%@ - #% de "u"tanţ; radioo!ac;. Se ur#;reşte !e #onitor o!acifierea c;i%or i%iare.La ter#inarea co%angiografiei e"te retra" cateteru% tran"ci"tic. Se a!%ic; dou; c%i!uri "auun nod Roeder !e etre#itatea !edicu%ar; a cana%u%ui ci"tic@ du!; care ace"ta e"te"ecţionat.

E"te i#!ortant "; "e %a"e un ont "uficient din cana%u% ci"tic >n ecin;tatea

%igaturii !edicu%are. Pentru "ecţionare "e uti%i?ea?; un foarfece cur. Du!; %aa@ >n

'+4

ecin;tatea c%i!uri%or nu "e a a"!ira !entru a nu %e "#u%ge şi nu "e a coagu%a deoarececurentu% !re%uat de c%i!uri !oate fi tran"#i" "!re C0P faori?Bnd a!ariţia "teno?e%or.

E) Di/e#ţia( *i-at,'a %i /e#ţina'ea a'te'ei #i/ti#e) Du!; "ecţiunea ci"ticu%ui@artera deine #ai acce"ii%; !rin tracţiunea eercitat; !e co%et. Artera "e recunoaşte #aigreu datorit; ca%iru%ui #ai #ic@ !o?iţiei #ai !rofunde şi ariante%or anato#ice

frecente.Di"ecţia "e face cu croşetu% "au cu foarfece%e. Artera treuie "e!arat; de !atu%=e!atic şi di"ecat; !e ce% !uţin - c# >n ecin;tatea co%etu%ui e?icu%ar. Se a!%ic; 'c%i!uri de Titan@ du!; co#!%eta degaare a arterei şi "e "ecţionea?; cu foarfece%e "au cucroşetu% coagu%ator &ig. -*J. Uneori@ "e de"co!er; şi "e %igaturea?; nu#ai ra#uraanterioar; a arterei ci"tice@ cea !o"terioar;@ nerecuno"cut;@ fiind %e?at; >n ti#!u%di"ecţiei e?icu%ei din !at.

&ig. -) < Introducerea cateteru%ui >n cana%u%

ci"tic !entru co%angiografie&ig. -* < Secţiunea arterei ci"tice >ntre c%i!uri

5) Di/e#ţia $ei#,*ei "i*ia'e e"te re%ati uşoar; >n a"enţa feno#ene%orinf%a#atorii. ,anera deine difici%; >n !re?enţa unei e?icu%e aderente şi "c%eroa"e.Di"ecţia "e conduce >n !%anu% ce "e!ar; e?icu%a i%iar; de !%aca e?icu%ar;. Dac;di"ecţia "e face !rea a!roa!e de ficat@ "e !oate !roduce %e?area !arenc=i#u%ui@ antrenBndo "Bngerare "u!;r;toare. Di"ecţia "e !oate face cu foarfece%e@ cu croşetu% e%ectric &ig.-1J@ cu di"ectoru% cu u%tra"unete "au cu %a"eru% TP.

&ig. -1 < Di"ecţia e?icu%ei i%iare cu foarfece%e

şi ta#!onu% #ontat&ig. -+ < Etragerea ca%cu%i%or e?icu%ari cu o

!en"; de ca%cu%i dintr<o e?icu%; adu"; %a !erete

Di"ecţia cu foafece%e >nce!e %a nie%u% co%etu%ui e?icu%ar şi "e continu; >n !%anu%

de di"ecţie "!re fundu% e?icu%ar@ "ecţionBnd !eritoneu% de !e #arginea anterioar; şi !o"terioar; şi aderenţe%e centra%e din %oa e?icu%ar;. 7ona infundiu%o<ci"tic; e"te

'3

EUGEN TÂRCOVEANU

!rin"; cu o !en"; şi !u"; >n ten"iune@ du!; care "e inci?ea?; "u!erficia% cu foarfece%efoiţa "eroa"; a e?icu%ei@ %a * ## de #arginea ficatu%ui. Pentru a "e rea%i?a "!aţiu% dedi"ecţie@ "e introduce foarfece%e >nc=i" şi "e de"c=ide >n ace"t !%an. CBtea a"e "eroa"e@care "e o"er; !rin tran"!arenţ;@ "unt coagu%ate >nainte de a "ecţiona !eritoneu%. Du!;e%ierarea #argini%or@ "e coagu%ea?; şi "e "ectionea?; tractu"uri%e firoa"e din !%anu%

firoa%eo%ar dintre e?icu%; şi ficat !entru a eita "Bngerarea şi %e?area ficatu%ui. 5naintede detaşarea e?icu%ei "e #ai face o e!%orare a !atu%ui e?icu%ar@ "e co#!%etea?;=e#o"ta?a !rin !uncte de e%ectrocoagu%are şi "e in"!ectea?; c%i!uri%e !entru a ne a"igurac; %oa e?icu%ei e"te curat;.

Di"ecţia cu croşetu% coagu%ator e"te uti%i?at; #ai frecent. Se >nce!e de %a co%et"!re fundu% e?icu%ei i%iare@ "ecţionBnd foiţa anterioar; a !eritoneu%ui. Ridic;# acea"t;foiţ; !entru a >nce!e di"ecţia e?icu%ei din !atu% e?icu%ar. Ri"cu% de !erforaţieaccidenta%; a e?icu%ei e"te #ai #are decBt >n di"ecţia c%a"ic;.

Di"ecţia cu %a"er "au cu i"turiu% cu u%tra"unete e"te eficace şi f;r; !ierderi de"Bnge.

G) E6t'a#ţia $ei#,*ei "e rea%i?ea?; !rin inci?ia "u!rao#i%ica%; "au !rin

orificiu% trocaru%ui de - ## din =i!ocondru% dre!t. Se #ut; ce%io"co!u% >n trocaru% !ara#edian "u!erior "tBng. Se introduce o !en"; !uternic; auto"tatic; !rin trocaru% o!ticşi "e !rinde co%etu% a"tfe% >ncBt ci"ticu% "; intre >n trocar şi "; !oat; fi etra". CBndco%etu% e"te >n c;#aş;@ "e retrage e?icu%a >#!reun; cu acea"ta. Du!; eteriori?areaco%etu%ui "e !oate a"!ira i%a din interioru% e?icu%ei şi "e etrag ca%cu%ii #ai #ici cu o

!en"; De"ardin" &ig. -+J. e?icu%; "u!%; >n care "e g;"e"c ca%cu%i #ici !oate fi etra"; uşor. Ca%cu%ii

!e"te ' c# "e "f;rB#; #ecanic "au "e etrag du!; ce "e di%at; orificiu% !arieta%. Seetrag >ntBi frag#ente%e de ca%cu%@ a!oi e?icu%a. 5n ca?u% ca%cu%i%or o%u#inoşi@ "e !oate>n%ocui trocaru% de - ##@ !rin care "e etrage e?icu%a@ cu unu% de ' ##. Di%atareaorificiu%ui "e !oate efectua cu o !en"; Pean #are introdu"; >ntre e?icu%; şi !erete%eado#ina%. Se etrage e?icu%a !rin #işc;ri de du<te ino@ de"c=i?Bnd !en"a. L;rgireainci?iei e"te nece"ar; >n ca?u% ca%cu%i%or #ai #ari de ( c#. Pentru a nu "c=i#a%a!aro"co!u% din trocaru% o#i%ica%@ unii !refer; etragerea e?icu%ei !rin trocaru% de -## de !e %inia ai%ar; anterioar;. e?icu%; !erforat; e"te etra"; du!; !%a"area "a>ntr<un "ac de !%a"tic >n care "unt introduşi şi ca%cu%ii. Du!; etragerea e?icu%ei@ "eetanşei?ea?; inci?ia cutanat; cu doi raci.

H) E6a!ina'ea fina*. a cait;ţii !eritonea%e@ a"!iraţia şi %aau%. Se re"tai%eşte !neu#o!eritoneu% şi "e introduce canu%a de %aaa"!iraţie !rin trocaru% din =i!ocondru%dre!t. Se "!;%; "!aţiu% "u=e!atic şi !atu% e?icu%ar cu et de "er fi?io%ogic ca%d. See!%orea?; caitatea !eritonea%; de %a cu!o%a diafrag#atic; %a fundu% de "ac Doug%a" şi

orificii%e !arieta%e de trocar.I) D'ena,* "e efectuea?; cu un tu introdu" !rin trocaru% #edioc%aicu%ar dre!t.Dac; o!eraţia "e de"f;şoar; f;r; !ro%e#e "Bngerare@ !erforaţieJ@ drenau% nu e"tenece"ar. Drenau% "e a!%ic;@ #ai a%e"@ >n co%eci"tita acut;@ >n ca?uri%e >n care "<a !rodu"

!erforaţia accidenta%; a e?icu%ei i%iare şi atunci cBnd =e#o"ta?a a fo"t difici%;.) Ge/t,'i #+i','-i#a*e a/#iate) Uneori@ %a "fBrşitu% o!eraţiei e"te nece"ar;

efectuarea unei io!"ii =e!atice@ %i?a unor aderenţe =e!atofrenice "au !o"to!eratorii "auo a%t; interenţie %a!aro"co!ic; a!endicecto#ie@ c=i"tecto#ie oarian;@ fene"trareaunui c=i"t "ero" =e!atic etc.J.

>) Ret'a-e'ea t'#a'e*' %i e6/,f*aţia) Se etrag trocare%e "ecundare "ucontro% %a!aro"co!ic şi "e eacuea?; C'. E"uf%aţia treuie rea%i?at; cBt #ai co#!%et

!o"ii%@ !reenindu<"e dureri%e "ca!u%are !o"to!eratorii.

'3-

L) S,t,'a &e'ete*,i a"d!ina*) Se "uturea?; fa"cia !e %ocu% trocare%or de -##@ #ai a%e" >n ca?uri%e >n care reşa a fo"t %;rgit;. La ce%e%a%te inci?ii "e "uturea?; doar

!ie%ea. Se infi%trea?; orificii%e de trocar cu i%in; "au u!iacain;.

I) VARIANTE TEHNICE

2in de !o?iţionarea trocare%or e?i di"!o?itiu% o!eratorJ şi de te=nica !ro!riu<?i";.

C*e#i/te#t!ia ante'-'ad. e"te !o"ii%; !e ca%e %a!aro"co!ic;@ dar@ >n ra!ortcu dificu%t;ţi%e ei de rea%i?are@ aantae%e "a%e nu "unt atBt de i#!ortante ca >n c=irurgiac%a"ic;.

C*e#i/te#t!ia "i&*a'. Du!; identificarea@ %igaturarea şi "ecţionarea !edicu%ui ci"tic@ "e !oate !ractica deco%area anterograd; a e?icu%ei. Te=nica e"tedifici%; cBnd co%eci"tu% e"te >nca"trat >n ficat ei"tBnd ri"cu% !erforaţiei accidenta%eace"tuia >n ti#!u% di"ecţiei.

C*e#i/te#t!ii *a&a'/#&i#e difi#i*eCriterii%e de "tai%ire a gradu%ui de dificu%tate a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice

"unt Cu"c=ieriJ cit. -J:• gradu% I < co%eci"tecto#ie faci%;@ >n care ţe"utu% adi!o" intra!eritonea% e"te foarte

"%a re!re?entat@ co%eci"tu% are !ereţii "u!%i şi f;r; aderenţe@ iar !edicu%u% ci"tice"te uşor eidenţiai%

• gradu% II < dificu%tate #edie@ dar ca?u% e"te o!erai% dificu%tatea e"te deter#inat;de ţe"utu% adi!o" care infi%trea?; !edicu%u% ci"tic@ !re?enţa aderenţe%or

!o"tinf%a#atorii@ eidenţierea unor ca%cu%i e?icu%ari o%u#inoşi "au anc%aaţi >n?ona infundiu%ar; cu =idro!" e?icu%ar

• gradu% III < o!erai%itate incert; ne"igur;J datorat; unui !roce" i#!ortant de !erico%eci"tit; care >#!iedic; eidenţierea !edicu%u%ui ci"tic "au aderenţe ce

fiea?; !unga Hart#ann %a C0P şi >ngreunea?; di"ecţia coner"ia "e i#!uneatunci cBnd ductu% ci"tic e"te !rea "curt şi nu !er#ite c%i!area "au %igaturarea "aucBnd ace"ta e"te i#!o"ii% de eidenţiat co%eci"tu% a fi #u%t #ai greu de detaşatdin !atu% =e!atic >n co%eci"tita acut;@ "c%eroatrofic; "au >n ciro?;

• gradu% I$ < ino!erai%itate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ >n !erico%eci"tita "eer;@co%eci"tita gangrenoa";@ !re?enţa de aderenţe care %eag; "trBn" infundiu%u%e?icu%ar de C0P@ fi"tu%e%e i%iare interne@ ace"e%e "u=e!atice@ ciro?a i%iar;a"ociat; cu =i!erten"iune !orta%;.C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. 1n #*e#i/tita a#,t.Se or re"!ecta cBtea regu%i: introducerea@ %a neoie@ de trocare adiţiona%e

fo%o"irea %a!aro"co!u%ui cu edere %atera%; !uncţionarea e?icu%ei i%iare !entru a

faci%ita !rinderea ei şi a e!une #ai ine cB#!u% o!erator di"ecţia #eticu%oa"; a"tructuri%or a"cu%o<i%iare co%angiografia de nece"itate drena a"!irati "e%ecti 1J.

0o%naii nu inger; ni#ic cu -' ore >naintea o!eraţiei. Se ad#ini"trea?;intraeno" "o%uţii =idroe%ectro%itice !entru re=idratare şi antiiotice cu "!ectru %argcefa%o"!orine de !ri#a "au a doua generaţieJ. Dac; o%nau% ar"; "au !re?int; i%eu"@ "etrece o "ond; na?oga"tric;.

Se ad#ite c; du!; +' ore de %a deut interenţia deine #ai difici%;. Se !reg;te"c in"tru#ente%e !entru %a!aroto#ie !entru a !utea intereni@ %a neoie@ >n "curtti#!.Hidro!"u% e?icu%ar treuie #ai >ntBi eacuat !arţia%@ >nainte de a trau#ati?a e?icu%a cu

!en"e%e tractoare. Deco#!re"iunea "e rea%i?ea?; cu un ac de * ## introdu" !rin una dincanu%e%e #ici "au cu un ac introdu" !ercutan >n do#u% e?icu%ei i%iare.Deco#!re"iunea !arţia%; ne aut; "; e!une# cana%u% ci"tic şi C0P. $e?icu%a nu "e

'3'

EUGEN TÂRCOVEANU

eacuea?; co#!%et !entru a nu >ngreuna di"ecţia din !atu% e?icu%ar. Tracţiuneae?icu%ei i%iare "e efectuea?; cu !en"e atrau#atice "au !en"e cu dinţi care !er#it

!rinderea unei e?icu%e cu !erete gro"@ inf%a#at.Inf%a#aţia acut; a e?icu%ei i%iare faci%itea?; di"ecţia@ dar "e !ot !roduce !erforaţiicBnd tracţion;# cu o !en"; cu dinţi. Dac; "e "curge i%; !uru%ent; >n caitatea

!eritonea%;@ e"te nece"ar un %aa aundent. Pe cBt !o"ii%@ "e "cot toţi ca%cu%ii dincaitatea !eritonea%; !rin a"!irare "au cu un ^coşu%eţ de ca%cu%i^.Du!; ce "e !rinde şi "e tracţionea?; e?icu%a i%iar; crania%@ treuie "; %i?;#

aderenţe%e %a organe%e din ur. Di"ecţia >nce!e %Bng; do#u% e?icu%ei@ continu; de<a%ungu% fundu"u%ui şi gBtu%ui !Bn; cBnd "unt identificate cana%u% ci"tic şi C0P. Se e!unşi "e "ecţionea?;@ !rin coagu%are@ aderenţe%e e?icu%ei cu e!i!%oonu%@ co%onu% tran"er" şiduodenu%. Aderenţe%e #ai groa"e "e "ecţionea?; cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru%. Sefo%o"e"c in"tru#ente de di"ecţie cure@ cu e%ectrocauteri?are #ono!o%ar;@ carefaci%itea?; #enţinerea unui cB#! o!erator curat. Ace"t ti#! o!erator e!une %a %e?iunia%e i"cere%or ecine@ greu de o"erat >n ţe"utu% inf%a#at.

Inf%a#aţia@ ede#u% şi tracţiunea crania%; a e?icu%ei i%iare şi a %ou%ui =e!atic

dre!t di"tor"ionea?; oncţiunea ci"tico<co%edocian;. Recunoaşterea oncţiunii >ntr<unţe"ut den"@ ine a"cu%ari?at@ cu aderenţe inf%a#atorii e"te difici%;. Uneori@ reacţiainf%a#atorie #i#ea?; un ci"tic %arg cBnd@ de fa!t@ atBt ace"ta@ cBt şi co%edocu% "unt deca%iru nor#a%.

Nu "e or "ecţiona "tructuri%e a"cu%oi%iare >nainte de a di"eca >ndeaun" !entru aidentifica c%ar anato#ia regiunii. Dac; artera şi cana%u% ci"tic "unt greu de i?o%at deţe"utu% din ur@ cBţia autori reco#and; di"ecţia anterograd; >nce!Bnd de %a fundu".

Du!; identificarea cana%u%ui ci"tic@ unii autori reco#and; !racticareaco%angiografiei intrao!eratorii@ deoarece !oate diagno"tica %itia?a co%edocian; şic%arific; anato#ia c;i%or i%iare.Uneori@ co%angiografia o!eratorie eidenţia?; unu% "au#ai #u%ţi ca%cu%i inc%aaţi >n ci"tic "au >n oncţiunea ci"tico<co%edocian;. Aceşti ca%cu%i

!ot fi eacuaţi !rin K#u%gere cu o !en"; atrau#atic;. Dac; aceşti ca%cu%i "unt aderenţi%a #ucoa";@ cana%u% ci"tic treuie de"c=i" şi ca%cu%ii or fi "coşi cu o !en"; -J.

Dac; "e identific; %itia?; co%edocian;@ c=irurgu% are #ai #u%te o!ţiuni:• %a!aroto#ie cu re?o%area c%a"ic; a %itia?ei co%edociene• e!%orarea C0P şi trata#entu% %itia?ei co%edociene %a!aro"co!ic• co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; şi co%angio!ancreatografia retrograd; endo"co!ic;

ERPCJ !entru re?o%area !e acea"t; ca%e a %itia?ei C0P i#ediat !o"to!erator.La !acienţii o!eraţi >n urgenţ; !entru co%eci"tit; acut; e"te reco#andat "; nu

etinde# durata interenţiei !ute# introduce un fir g=id tran"ci"tic >n co%edoc@ care@trecBnd de a#!u%a $ater@ faci%itea?; ERCP şi etragerea ca%cu%i%or !o"to!erator.

5nainte de a "ecţiona cana%u% ci"tic@ "e identific; a"cu%ari?aţia e?icu%ei i%iare.Artera ci"tic; e"te g;"it;@ de oicei@ #edia% şi uşor !o"terior faţ; de cana%u% ci"tic şitreuie di"ecat; cu gri; de ţe"utu% din ur. Inf%a#aţia acut; din triung=iu% Ca%ot facedifici%; identificarea arterei. Una din cau?e%e co#une de "Bngerare intrao!eratorie >nti#!u% co%eci"tecto#iei e"te "#u%gerea ra#u%ui !o"terior a% arterei ci"tice. Du!;identificarea arterei ci"tice@ cana%u% ci"tic e"te %igaturat şi "ecţionat. 5n co%eci"tita acut;@ţe"uturi%e "unt ade"ea aşa de inf%a#ate@ >ncBt c%i!uri%e nu "unt "uficient de %ungi ca ";>nc=id; co#!%et cana%u% ci"tic. Dac; !roce"u% inf%a#ator "e re#ite ra!id@ du!;co%eci"tecto#ie c%i!uri%e !ot deeni !rea %argi conducBnd %a o fi"tu%; i%iar;

!o"to!eratorie. 5n acea"t; "ituaţie@ "e fo%o"e"c atBt c%i!uri@ cBt şi un nod Roeder.Du!; "ecţiunea cana%u%ui ci"tic şi a arterei ci"tice@ ur#;toru% !a" e"te di"ecţia

e?icu%ei din !atu% ";u. Pentru a reduce ri"cu% !erforaţiei e?icu%ei "au %e?;rii ficatu%uitreuie c;utat şi #enţinut !%anu% de di"ecţie ce% #ai un. Cea #ai uti%i?at; #aner; e"te

'3(

#işcarea a%ternati; drea!ta<"tBnga fo%o"ind ce%e dou; !en"e care !rind e?icu%a.Tracţiunea %atera%; şi >#!ingerea fundu"u%ui "!re "tBnga !acientu%ui e!une faţa #edia%;a e?icu%ei tracţionBnd >n ace%aşi ti#! co%etu% e?icu%arJ. Tracţiunea "!re "tBnga e!unefaţa %atera%; a e?icu%ei %a nie%u% ref%ect;rii !eritoneu%ui !e ficat. Greu de contro%at e"te=e#oragia !rodu"; >n !atu% e?icu%ar deoarece e"te difici% de a g;"i !%anu% de di"ecţie

>ntre !arenc=i#u% =e!atic şi !erete%e !o"terior a% e?icu%ei i%iare inf%a#ate. He#oragia>n !Bn?; "e contro%ea?; !rin a!%icarea de Tac=oCo# >n !atu% e?icu%ar@ cu autoru% unuia!%icator "!ecia%@ şi #enţinerea "a ti#! de cBtea #inute.

5nainte de a ter#ina di"ecţia e?icu%ei din !at@ e"te nece"ar; "!;%area %oei"u=e!atice cu "er c%orurat şi ea#inarea atent; >n ederea dece%;rii "ur"e%or de=e#oragie "au i%iragie. Se in"tituie un drena a"!irati "u=e!atic.

5n co%eci"tita acut; "e continu; şi !o"to!erator antiiotera!ia !Bn; cBnd o%nau%e"te aferi% şi %eucogra#a "e nor#a%i?ea?;. 5n co%eci"tita acut; nu "e re#arc; o#orta%itate !o"to!eratorie "e#nificati; şi nici o frecenţ; #ai cre"cut; a %e?iuni%or#aore a%e c;i%or i%iare co#!arati cu date%e din interenţii%e e%ectie. A%te co#!%icaţii"unt citate >ntre - şi -(Q. Rata coner"iei e"te #u%t #ai #are +<((QJ faţ; de

co%eci"tecto#ia e%ecti; %a!aro"co!ic; *QJ.Dac; >n decur" de o or; nu "e c%arific; anato#ia c;i%or i%iare şi o!eraţia nu

!rogre"ea?;@ "e trece %a co%eci"tecto#ia !rin %a!aroto#ie .C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. 1n #*e#i/tita /#*e'at'fi#. e"te@ uneori@ #ai

greu de tratat %a!aro"co!ic decBt co%eci"tita acut; deoarece ei"t; con"tant un !roce" de !erico%eci"tit;@ %u#enu% e?icu%ar e"te ocu!at ec%u"i de ca%cu%i@ f;r; i%;@ ceea ce facedifici%; !rinderea şi e!unerea co%eci"tu%ui. Cana%u% ci"tic e"te >ng%oat >ntr<un !roce" de

!edicu%it; greu de di"ecat@ iar ri"cu% de %itia?; co%edocian; a"ociat; a"i#!to#atic; e"te#ai #are. C=iar şi deco%area e?icu%ei i%iare din !atu% ";u e"te #ai difici%;@ "!aţiu% dec%ia fiind "u!ri#at. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii "unt@ uneori@ #ai frecente.

C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a "eiGro"i#ea !erete%ui ado#ina% face difici%; introducerea şi c=iar #anerarea

in"tru#ente%or. Ade"eori@ e"te nece"ar; uti%i?area unui ac $ere"" #ai %ung@ care "e aintroduce !er!endicu%ar !e tegu#ente. Trocare%e or fi !%a"ate #ai a!roa!e de e?icu%a

i%iar;. Greutatea !erete%ui ado#ina% anterior nu !er#ite a"cen"ionarea "a o!ti#;@a"tfe% >ncBt o%u#u% endo%ocu%ui o!erator e"te #ai #ic@ #oti !entru care "e a

!re"e%ecta !re"iunea intraado#ina%; %a -1<-3 ## Hg. Infi%traţia gr;"oa"; a i"cere%or şi#e?ouri%or@ ficatu% gra"@ %iga#entu% fa%cifor# infi%trat adi!o" reduc i?ii%itatea şiacce"u% !e e?icu%a i%iar; şi@ #ai a%e"@ !e !edicu%u% i%iar. Uneori@ "e i#!une uti%i?areaunui a% *<%ea trocar !rin care "e introduce un in"tru#ent cu care "e ridic; ficatu%.

Cu toate ace"te dificu%t;ţi@ co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te indicat; %a o%naii

oe?i deoarece e%i#in; !ro%e#e%e !arieta%e frecente du!; co%eci"tecto#ia c%a"ic; şireduce "e#nificati ri"cu% co#!%icaţii%or !u%#onare şi tro#oe#o%ice.C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a #i'ti#iCo%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te contraindicat; %a o%naii cu ciro?; =e!atic;

şi =i!erten"iune !orta%;. C=iar >n a"enţa =i!erten"iunii !orta%e@ dificu%t;ţi%e te=nice "untinerente datorit; condiţii%or %oca%e >ntB%nite: %o =e!atic dre!t =i!ertrofiat@ cu nodu%i deregenerare@ care !oate aco!eri infundiu%u% şi !edicu%u% ci"tic antrenBnd dificu%t;ţi %adi"ecţie un %o "tBng i#oi% şi dur face difici% acce"u% in"tru#ente%or "!re !edicu%u%

i%iar < datorit; "ta?ei enoa"e şi tu%ur;ri%or de coagu%are@ di"ecţia e"te "BngerBnd; atBt>n #o#entu% i?o%;rii cana%u%ui şi a arterei ci"tice@ cBt şi >n #o#entu% deco%;rii e?icu%eidin !at. Drenau% "u=e!atic e"te o%igatoriu.

Treuie atent ana%i?at; indicaţia co%eci"tecto#iei %a cirotici deoarece "uferinţa o%nau%ui e"te deter#inat; >n #aoritatea ca?uri%or de afecţiunea =e!atic;.

'3)

EUGEN TÂRCOVEANU

C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a -'a$ide e"te indicat; >n co%eci"tita acut; >n !ri#a fa?;@ a% II<%ea tri#e"tru de "arcin;. Se a eita co%angiografia intrao!eratorie şi "ea acorda o atenţie deo"eit; !reenirii co#!%icaţii%or tro#oe#o%ice. E"te indicat;%a!aro"co!ia de"c=i"; !rin canu%; Ha""on. Se or %ua toate #;"uri%e !entru !reenireadec%anş;rii contracţii%or uterine. 5n !%u"@ #onitori?area feta%; e"te o%igatorie@ ur#;rind

atent nie%u% C' din "Bnge.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIP%;gi%e %a!aro"co!ice accidenta%e "unt rare şi #inore. Pot fi !rodu"e cu acu%

$ere"" >n #are%e e!i!%oon in"uf%area de aer deter#in; !neu#oe!i!%oon ce reducecB#!u% o!erator.

Pute# >ntB%ni !%;gi arteria%e "au enoa"e "BngerBnde din a"e%e !arieta%e deoicei@ cBnd trocaru% !rinci!a% e"te introdu" %a "tBnga "au %a drea!ta %iniei #ediane@ %adi"tanţ; de o#i%icJ. Treuie acţionat ra!id !entru a eita eten"ia =e#ato#u%ui >n#uşc=iu% dre!t ado#ina%. Su contro% i?ua% "e introduce un fir nere"orai% '< !e unac triung=iu%ar de 1 ## traer"Bnd !erete%e ado#ina% %a "tBnga focaru%ui =e#oragic.

dat; acu% introdu" >n caitatea ado#ina%;@ a fi "co" %a drea!ta focaru%ui =e#oragic.Etre#it;ţi%e firu%ui "unt "trBn" tracţionate. Se !oate uti%i?a un trocar "!ecia% cu a%on !ecanu%; care@ du!; u#f%are@ !rin retragerea trocaru%ui co#!ri#; =e#ato#u% a"igurBnd=e#o"ta?a.

He#oragii%e #inore din e!i!%oon !ot fi o!rite. Se caut; cu atenţie eentua%e%e%e?iuni !rodu"e de ac !e i"cere%e !%ine "au caitare !reenind a"tfe% fi"tu%e%e "au=e#oragii%e. He#oragii%e i#!ortante a%e a"e%or #ari nece"it; %a!aroto#ie i#ediat;.

Incidentele la expunerea colecistului "unt datorate ur#;toare%or cau?e:a. Condiţii anatomice locale re!re?entate de aderenţe%e "trBn"e >n care e"te !rin"

şi !edicu%u% ci"tic aderenţe%e %ae nu con"tituie o dificu%tate deoarece !ot fi uşor %i?ate.b. Utilizarea penselor de tracţiune #anere%e ruşte !ot deter#ina !erforaţia

!erete%ui e?icu%ei i%iare@ cu !ierderea "ecundar; de i%; şi ca%cu%i >n caitatea !eritonea%; >n ca?u% >n care %e?iunea !arieta%; e"te #ini#;@ !erforaţia !oate fi o"truat; !rin re!o?iţionarea !en"ei !e"te #argini%e !%;gii dac; !erete%e co%eci"tu%ui e"te friai%"e reco#and; a"!irarea i%ei intrae?icu%are !entru a >#!iedica re;r"area "aintra!eritonea%;.

A%unecarea !en"ei de tracţiune de !e fundu"u% e?icu%ar !oate deter#ina o%e?iune diafrag#atic;@ care !roduce !neu#otora "u ten"iune şi care a nece"ita"to!area in"uf%;rii şi e"uf%area C' din caitatea !eritonea%;@ !recu# şi "utura !%;giidiafrag#atice.

Incidente la disecţia canalului cistic !ot a!are >n ur#;toare%e "ituaţii:

a. Colecistita acută >n care ci"ticu% are !erete%e ede#aţiat şi friai% fiind ru!tuşor !rin a!%icarea forţat; a c%i!uri%or >n ace"te "ituaţii@ "e !oate a!%ica cu gri; un c%i!"au "e !refer; uti%i?area unui nod Roeder de catgut@ conco#itent cu a!%icarea unui c%i!

!e ontu% ci"tic.b. Canalul cistic scurt congenita% "au doBndit !re?int; ri"cu% de a %e?a !erete%e

co%edocu%ui "au de a de!%a"a c%i!u% a!%icat !e ci"tic cana%u% fiind a!oi "ecţionat tangent%a ace"t c%i!J >n ca?u% >n care nu "e !oate !ractica >n "iguranţ; c%i!area@ "e a a!e%a %a o%igatur; cu nod etra< "au intracor!orea%@ iar@ >n "ituaţii %i#it;@ "e a decide coner"ia.

c. Calculii anclavaţi %a nie%u% ci"ticu%ui "unt K#u%şi cu o !en"; atrau#atic;du!; inci?ia !arţia%; a ci"ticu%ui@ du!; ce@ >n !rea%ai%@ "<a a!%icat un c%i! utae?icu%ar

!entru a >#!iedica #igrarea ca%cu%i%or "!re C0P.

Cea #ai gra; co#!%icaţie care !oate "; a!ar; >n cur"u% di"ecţiei !edicu%u%uici"tic e"te %e?iunea C0P.

'3*

Incidente în cursul decolării colecistuluiDac; "e deco%ea?; e?icu%a din !at nere"!ectBnd "!aţiu% de c%ia@ !oate "; a!ar;

"Bngerare !rin denudarea !arenc=i#u%ui =e!atic co%eci"tit; acut; "au "c%eroatrofic;@ciro?;@ e?icu%a >nca"trat; >n ficatJ. Un !erete e?icu%ar "uţire@ f;r; "eroa"; şi friai%

!redi"!une %a !erforaţii >n -<'Q ca?uri şi !ierderea ca%cu%i%or >n !eritoneu.

Incidente legate de extragerea colecistuluiRu!tura e?icu%ei i%iare "e !roduce >n ca?u% ca%cu%i%or #ari şi nu#eroşi carede"tind un co%eci"t cu !erete friai%@ >n #o#entu% forţ;rii etragerii ace"tuia !rintr<untraiect de trocar nedi%atat "au atunci cBnd !erete%e e?icu%ar e"te "uţire ori a fo"t

!erforat >n cur"u% di"ecţiei. Accidentu% e"te ur#at de !ierderea ca%cu%i%or >n caitatea !eritonea%;@ ceea ce i#!une etragerea %or. Pentru a !reeni ace"t accident@ "e a %;rgitraiectu% de trocar cu autoru% unei !en"e Pean "au "e a introduce un trocar cu %u#en#ai #are. CBnd e?icu%a e"te !erforat; şi ei"t; ri"cu% !ierderii ca%cu%i%or@ "e reco#and;etragerea e?icu%ei cu autoru% unui ";cu%eţ de !%a"tic origina% "au i#!roi?at dintr<o

!ung; "teri%i?at;.C!&*i#aţii int'a&e'at'ii

He#oragia intrao!eratorie !oate "ureni din regiunea !edicu%u%ui ci"tic@ din#arginea drea!t; a co%eci"tu%ui@ din !atu% e?icu%ar "au din regiunea fundu"u%uie?icu%ar.He#oragii%e din artera ci"tic; "unt ce%e #ai "eere şi au dre!t cau?; ariante%e de traiecta%e arterei ci"tice )Q ca?uriJ. 5n dorinţa de a rea%i?a ra!id =e#o"ta?a@ "e !ot !roduce%e?iuni iatrogene a%e c;i%or i%iare. He#oragia din artera ci"tic; !oate fi cau?; deconer"ie.&recent 'Q ca?uriJ@ artera =e!atic; drea!t; !;trunde >n triung=iu% Ca%ot@ din acea"tade"!rin?Bndu<"e >n !o?iţie >na%t;@ #i%ocie@ oa"; "au anterioar; artera ci"tic;@ fa!t ce

!redi"!une %a %e?area arterei =e!atice "au %a =e#oragie !rin neidentificarea unuia dinra#uri%e arterei ci"tice.

5n triung=iu% Ca%ot !ot ei"ta dou; artere ci"tice@ una fiind identificat; şi%igaturat;@ iar cea%a%t;@ r;#BnBnd neidentificat;@ !oate fi "ur"; de =e#oragie. Arteraci"tic; "e !oate diide >n M fie %a originea cana%u%ui ci"tic@ fie c=iar de %a originea ei@ra#u% !o"terior r;#BnBnd a"cun" şi re!re?entBnd@ de a"e#enea@ o "ur"; de =e#oragie.

E"te foarte i#!ortant "; "e identifice "ediu% "Bnger;rii@ =e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e%a edere a!%icarea oar; a c%i!uri%or "au uti%i?area e%ectrocauteri?;rii >n #a"; e"teetre# de !ericu%oa";. iectiu% %a!aro"co!u%ui treuie !roteat de etu% de "Bnge. La>nce!ut "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a !roi?orie !rin co#!ri#area cu infundiu%u% !e ficat a"tructurii %e?ate. Se a"!ir; "Bnge%e şi "e introduce un trocar acce"oriu de * ## şi o !en";cu care "e !rinde artera !roi#a% de %e?iune. Se eidenţia?; corect "ur"a "Bnger;rii şi "e

a!%ic; un c%i! "u %e?iune. Dac; #anera eşuea?; şi anato#ia regiunii e"te nec%ar;@ "ereco#and; coner"ia. %e?iune "eer; e"te cea a arterei =e!atice dre!te@ "ituat; anor#a% >n triung=iu%

Ca%ot@ care e"te con"iderat; arter; ci"tic;@ c%i!at; şi "ecţionat;.Un accident etre# de gra e"te %e?iunea enei !orte@ con"ecinţ; a unei di"ecţii

inte#!e"tie a feţei !o"terioare a !edicu%u%ui i%iar. Dac; ena !ort; e"te doar !uncţionat;@ =e#o"ta?a "e !oate oţine !rin ta#!ona#ent@ o =e#oragie aundent;i#!unBnd %a!aroto#ia.

De oicei@ %e?iuni%e a"cu%are "e !roduc !rin #odificarea anato#iei nor#a%e aregiunii@ "ecundar; !roce"e%or de !erico%eci"tit; şi@ #ai a%e"@ !edicu%it; care fac difici%;di"ecţia corect; a e%e#ente%or anato#ice. La deco%area e?icu%ei din !atu% =e!atic !oate

a!are o =e#oragie atunci cBnd "e !ierde !%anu% de c%ia şi "e !;trunde "u !%acae?icu%ar;.

'31

EUGEN TÂRCOVEANU

Le?iuni%e !rodu"e %a nie%u% C0P >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice @- '@4J@ #ai frecente decBt !entru co%eci"tecto#ia c%a"ic;J cre"c #oriditatea@ durata de"!ita%i?are şi deter#in;@ uneori@ "ec=e%e grae. S&e' c%a"ific; *ei,ni*e "i*ia'e >n &ig.-3J:

Lei,ni*e !in'e "unt ce%e >n care C0P r;#Bne intact;.

Ti!u% A < i%iragii !rodu"e !rin de"c=iderea unui cana% i%iar aerant din !atu%e?icu%ar "au dera!area c%i!u%ui de !e ontu% ci"tic %e?iunea e"te di"!u"; %atera% denie%u% C0P@ iar co#unicarea dintre !arenc=i#u% =e!atic şi duoden nu e"te !erturat;.

Ti!u% 0 < "ecţionarea unui cana% i%iar acce"oriu a% %ou%ui dre!t care e"te c%i!at>n #o#entu% co%eci"tecto#iei "au a unui cana% =e!atic dre!t aerant %a 'Q dintre

!acienţi ci"ticu% "e ar"; >n =e!aticu% dre!t şi@ deoarece nu e"te recuno"cut@ !oate fi"ecţionatJ.

Ti!u% C < "ecţionarea unui cana% i%iar acce"oriu a% %ou%ui dre!t@ >n careetre#itatea di"ta%; nu e"te %igaturat; şi "e >n"oţeşte de co%e!eritoneu !recoce.

Lei,ni !a'e &ig. -4JTi!u% D < %e?iuni%e %atera%e a%e C0P@ >n care !arenc=i#u% =e!atic r;#Bne >n

continuare >n co#unicare cu tractu% i%iar di"ta% şi cu duodenu% graitatea ace"tora e"te#ai #are decBt a %e?iuni%or de ti!u% A cu care "unt >ntrucBta a"e#;n;toare ace"te%e?iuni treuie recuno"cute intrao!erator@ i#!un %a!aroto#ia şi au un #are ri"c de"teno?;.

Ti!u% E < intere"ea?; circu#ferinţa C0P@ cu "au f;r; deficit !arieta%@deter#inBnd a"enţa !a"au%ui i%ei >n duoden. Du!; 0i"#ut=@ ei"t; * ti!uri de a"tfe%de %e?iuni:

• E- < %e?iune co%edocian; circu#ferenţia%; oa";@ %a ' c# "u conf%uentu% ci"tico<=e!atic

• E' < %e?iune co%edocian; "ituat; i#ediat "u conf%uent

• E( < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dea"u!ra conf%uentu%ui• E) < %e?iunea ce%or dou; cana%e =e!atice• E* < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t >n ca?u% >n care ci"ticu% are o ;r"are >na%t;

>n ace"ta@ >n"oţit; "au nu de %e?area ce%ui%a%t cana% =e!atic.Le?iuni%e !ot intere"a una "au #ai #u%te c;i co#unicarea !arenc=i#u%ui =e!atic

cu !orţiunea di"ta%; a co%edocu%ui şi cu duodenu% e"te >ntreru!t; !rintr<o re?ecţieaccidenta%; "au !rin a%aţia cu e%ectrocauteru% datorit; grait;ţii "a%e@ ti!u% E de %e?iune

i%iar; "e >n"oţeşte de cea #ai >na%t; rat; a #oridit;ţii şi #orta%it;ţii.

'3+

&ig.-3 < C%a"ificarea %e?iuni%or i%iare ce !ota!are >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice

cit. +J&ig. -4 < Le?iuni i%iare #aore ce !ot a!are >ncur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice cit. +J

Circu#"tanţe%e de !roducere a %e?iuni%or i%iare >n cur"u% co%eci"tecto#ieice%io"co!ice "unt %egate@ >n !ri#u% rBnd@ de !articu%arit;ţi%e te=nicii %a!aro"co!ice.A"enţa ce%ei de a treia di#en"iuni@ fo%o"irea ece"i; a e%ectrocoagu%;rii@ uti%i?area"i"te#atic; a co%eci"tecto#iei retrograde #;re"c ri"cu% a!ariţiei %e?iuni%or C0P.

5a#t'ii de 'i/# ce !redi"!un %a a!ariţia %e?iuni%or i%iare "unt:• E!erienţa >n c=irurgia %a!aro"co!ic; are o #are i#!ortanţ;• &actorii %oca%i inc%ud inf%a#aţii%e acute "au cronice@ =e#oragii%e i#!ortante care

aco!er; cB#!u% o!erator@ !re?enţa unui ţe"ut adi!o" ogat >n "!aţiu% !orta% "auorice a%t; cau?; care >ngreunea?; identificarea e%e#ente%or anato#ice dinregiunea "u=e!atic;

• Ano#a%ii anato#ice a%e cana%u%ui =e!atic dre!t %e?iuni de ti! 0 "au CJ• &o%o"irea e?icu%ei i%iare !entru a tracţiona >n "u" ficatu% aduce >n continuitate

ci"ticu% şi C0P@ care or !utea fi a"tfe% confundate@Cau?e%e directe care deter#in; %e?area c;i%or i%iare >n cur"u% co%eci"tecto#iei

%a!aro"co!ice "unt %egate de identificarea greşit; a unei "tructuri anato#ice:• cBnd co%edocu% e"te confundat cu ci"ticu% +)Q ca?uriJ "e !roduc %e?iuni de ti! D

"au E• !ot a!are "ituaţii >n care un c%i! !%a"at !e C0P e"te con"iderat ca fiind !%a"at !e

ca!;tu% di"ta% a% ci"ticu%ui "au un c%i!@ de"!re care "e crede c; e"te !%a"at %aca!;tu% !roi#a% a% ci"ticu%ui@ "e af%; >n rea%itate !e C0P "au !e cana%u% ci"ticcare au fo"t eronat identificate &ig. 'J.Regu%a de aur ce treuie re"!ectat; !entru eitarea %e?iuni%or iatrogene a%e c;i%or

i%iare "!une c; nu "e a c%i!a "au %igatura nici o "tructur; a"cu%o<i%iar; decBt dac; afo"t corect identificat; anato#ic "au radio%ogic co%angiograficJ >n ca?u% de duiu@ "econerteşte.

'33

EUGEN TÂRCOVEANU

&ig. ' < Proce" de !edicu%it; ce !redi"!une %a confu?ia ci"ticu%ui cu C0P

Diagno"ticu% %e?iuni%or i%iare iatrogene din cur"u% co%eci"tecto#ii%or

%a!aro"co!ice e"te difici%. E"te i#!ortant de a diferenţia corect %e?iuni%e de ti! A de ce%ede ti! E.Le?iuni%e de ti! A "e #anife"t;@ ce% #ai frecent@ >n !ri#a ";!t;#Bn;

!o"to!erator@ o%naii !re?entBnd fie dureri ado#ina%e "!ontane şi %a !a%!are@ fer; !rodu"e !rin acu#u%area %oca%i?at; "au genera%i?at; a i%ei >n caitatea ado#ina%;circa 11Q din ca?uriJ@ fie o "curgere etern; de i%; !rintr<un tu de dren "au !rin

!%ag; #ai rar@ !acienţii acu?; doar o "i#!to#ato%ogie !uţin "uge"ti; ina!etenţ; "auanoreie@ a%terarea uşoar; a "t;rii genera%e. 5n %e?iuni%e de ti! A@ icteru% e"te a!roa!e >ntoate ca?uri%e a"ent.

Le?iuni%e de ti! E "e #anife"t; c%inic >n cur"u% !ri#e%or ) ";!t;#Bni !o"to!erator@ doar *Q fiind con"tatate du!; #ai #u%te %uni intrao!erator@ !ot fi

recuno"cute !rin a!ariţia i%ei >n cB#!u% o!erator ca ur#are a "ecţion;rii unei c;i i%iare"au datorit; unei ano#a%ii a tractu%ui i%iar identificat; !e co%angiografie. C%inic@ !acienţii !re?int; fie icter "c%erotegu#entar a"ociat cu dureri ado#ina%e -' ca?uriJ@fie icter %a care@ u%terior@ "e a"ocia?; un "indro# de ti! "o%ar -) ca?uriJ >n "ituaţii #airare@ o%naii "e internea?; !entru fer;@ dureri ado#ina%e@ "tare "e!tic; "au cBndcon"tat; o "curgere etern; de i%; !e tuu% de dren "au !rin !%ag;.

Pacienţii cu %e?iuni de ti! 0@ >n care "e !roduce "teno?a !arţia%; "eg#entar;J atractu%ui i%iar@ !ot !re?enta@ >n eo%uţia %a di"tanţ;@ dureri "au "i#!to#e de co%angit;@#ai rar "unt a"i#!to#atici@ dar cu !re?enţa atrofiei =e!atice.

Le?iuni%e de ti! C "au D@ dac; nu "unt recuno"cute intrao!erator !rintr<o"curgere de i%;@ au caracteri"tici c%inice a"e#;n;toare %e?iuni%or de ti! A.

,etode de ine"tigare !o"to!eratorie !entru de!i"tarea %e?iuni%or i%iareA. ,etode neina?ie-. Scintigrafia =e!atoi%iar; a!oate identifica !ierderi%e i%iare@ dar nu şi nie%u%

de %a care !roin ace"tea e"te reco#andat; cBnd ei"t; nie%uri #ici a%e i%iruinei"erice.

'. Ecografia !oate eidenţia !re?enţa i%o#ei "au a cana%e%or i%iare di%atate@ darare de?aantau% c; i#aginea !oate fi !erturat; de !re?enţa u%e%or de ga? din inte"tin.

(. To#ografia aia%; co#!uteri?at; CTJ dece%ea?; !re?enţa i%o#ei "audi%atarea cana%e%or i%iare şi !oate fi uti%i?at; conco#itent !entru !uncţia CT g=idat;.

). &i"tu%ografia arat; ei"tenţa unei i%o#e "au nie%u% de %a care "e !roduc !ierderi%e de i%; e"te de #are uti%itate !entru a !reci?a originea unei fi"tu%e eterne.

0. ,etode ina?ie

'34

-. Co%angio!ancreatografia retrograd; endo"co!ic; ERCPJ eidenţia?; cu !reci?ie nie%u% "curgerii i%iare "au %oca%i?area o"trucţiei. Pentru %e?iuni%e de ti! A şiD "e !oate a"ocia cu "fincteroto#ie.

'. Co%angiografia tran"!arieto=e!atic; ofer; date de"!re nie%u% i%iragiei "au a%o"trucţiei şi d; re%aţii a"u!ra anato#iei arore%ui i%iar intra=e!atic. Deoarece

deco#!ri#; c;i%e i%iare@ "e !oate uti%i?a >n trata#entu% %e?iuni%or de ti! A@ D şi E >nce%e care !re?int; "teno?;ri "eg#entareJ. E"te@ de a"e#enea@ un un re!er orientati !entru conduita o!eratorie u%terioar; a co%angite%or@ iar intrao!erator !oate g=idadi"ecţia.

0o%naii cu %e?iuni trau#atice a%e C0P "e !ot !re?enta >n diferite circu#"tanţe@trata#entu% fiec;ruia fiind diferit:

• recunoaşterea intrao!eratorie a %e?iunii@ "ituaţia cea #ai faorai%;@ care "e !oatere?o%a !rin "utur;@ drena e=r "au ana"to#o?; i%iodige"ti;

• recunoaşterea %e?iunii i#ediat !o"to!erator@ o%nau% !re?entBnd fi"tu%; i%iar;@icter@ "e!"i"@ %a care diagno"ticu% "e !reci?ea?; !rin ecografie@ co%angiografieretrograd; endo"co!ic;@ co%angiografie IR, trata#entu% e"te foarte difici%

• recunoaşterea %e?iunii !o"to!erator@ du!; o fa?; inter#ediar; de "e!"i" o%nau%a fi drenat şi re!ararea %e?iunii "e a rea%i?a u%terior

• recunoaşterea tardi;@ difici% de diagno"ticat@ re?o%at; !rin ana"to#o?;=e!aticoeuna%; ti! Hud"on<Rou""e%@ an"a aferent; fiind adu"; "ucutanat şi#arcat; !entru a !utea fi aordat;@ u%terior@ radio%ogic >n ederea di%at;riidatorit; "teno?e%or iteratie.T'ata!ent,* *ei,ni*' "i*ia'eA. Le?iuni%e recuno"cute >n cur"u% o!eraţiei !ri#are "unt ce% #ai uşor de tratat şi

au o eo%uţie #ai un;. E"te i#!ortant ca o!eratoru% "; fie fa#i%iari?at cu re!ararea%e?iuni%or i%iare. 5n cur"u% o!eraţiei iniţia%e@ frecent@ !ot fi recuno"cute %e?iuni%e de ti!

C@ D "au E@ care ar treui corectate >n ace%aşi ti#! o!erator. Ge"turi%e o!eratorii "unt defoarte #are fineţe di"ecţia cana%e%or =e!atice "u!ra< şi "uacent de ifurcaţie şiintra!arenc=i#ato"@ ana"to#o?a neten"ionat; i%io<euna%; cu unu% "au #ai #u%tecana%e =e!atice@ de"eori >ngu"tate@ >n tran""ecţiuni%e cu !ierdere #inor; "au f;r; !ierderede ţe"ut cana%icu%arJ.

0. Le?iuni%e de"co!erite !o"to!erator -. Le?iuni%e de ti! A nece"it; drenarea co%ecţiei i%iare@ dac; i%iragia nu e"te

contro%at;@ "e efectuea?; co%angiografie retrograd; endo"co!ic; şi "fincteroto#ieendo"co!ic;.

'. Le?iuni%e de ti! 0 "unt@ de"eori@ a"i#!to#atice "au "e #anife"t; du!; #u%ţiani de %a interenţie !rin durere "au "e#ne de co%angit;. Trata#entu% con"t; >n

=e!atoeuno"to#ie@ iar dac; acea"t; ana"to#o?; nu "e !oate !ractica@ "e recurge %are?ecţie =e!atic; "eg#entar;.

(. Le?iuni%e de ti! C nece"it; drenau% intracana%icu%ar a% co%ecţii%or i%iare !rintr<o ana"to#o?; i%io<dige"ti; "au %igatura cana%u%ui "ecţionat.

). Le?iuni%e de ti! D nerecuno"cute >n cur"u% interenţiei iniţia%e "unt tratate !rin"utura cana%u%ui i%iar !e un tu >n T care e"te eteriori?at %a nie%u% %e?iunii cBnd%oca%i?area şi di#en"iunea %e?iunii "unt a"e#;n;toare cu o co%edocoto#ie@ iar %e?iuneae"te recent;J "au !rin contrainci?ie. Pentru %e?iuni%e de di#en"iuni foarte #ici "e !oatein"titui drenau% etern "au "e !ractic; "utura i?o%at; !entru >nc=iderea "o%uţiei decontinuitate.

*. Le?iuni%e de ti! E "teno?e "ecundare !%a";rii c%i!uri%orJ@ !ot eneficia uneoride trata#ent nec=irurgica% di%ataţie cu a%on "au !%a"area de !rote?e endo"co!ic "au

'4

EUGEN TÂRCOVEANU

!ercutan tran"=e!aticJ dac; ace"t trata#ent e"te ineficient "au dac; ei"t;di"continuitate %a nie%u% c;ii i%iare@ "e reco#and; interenţia c=irurgica%;.

Pacienţii "tai%i !ot fi "u!uşi i#ediat interenţiei c=irurgica%e. La re"tu% !acienţi%or@ dac; drenau% reuşeşte "; eacue?e co%ecţia i%iar;@ "e a aşte!ta !Bn; %are?o%area e!i"odu%ui inf%a#ator deoarece cauteri?area şi dea"cu%ari?area regiona%;

!re%unge"c eo%uţia ace"tui !roce" !e #ai #u%te %uni. Intera%u% du!; care "e !oate tentarecon"trucţia definiti; e"te ariai% >n funcţie de ti!u% %e?iunii şi de terenu% o%nau%ui.Re!ararea %e?iuni%or de!i"tate tardi "e a efectua >n centre "!ecia%i?ate.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIDu!; detuare@ !acientu% e"te tran"!ortat >n "a%a de tre?ire şi e"te !%a"at >n

!o?iţie de "ecuritate decuit %atera%J. Se retrage "onda ga"tric;. Se ad#ini"trea?; cBteaore oigen !e "onda na?a%;. Se !re"crie un ana%ge?ic cu acţiune %a nie% centra%. Dac;

!acientu% !re?int; greţuri "au ;r";turi "e ad#ini"trea?; onda"etron.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii i!ediate au fo"t >#!;rţite de C*a$ien@ >n funcţie

de graitate@ >n ) grade.

Gradu% I >n care "unt inc%u"e co#!%icaţii !o"to!eratorii ce nu nece"it; trata#ent@* < -QJ@ a!;rute du!; *<'3 ?i%e !o"to!erator "u!uraţii !arieta%e ado#ina%e@

!redo#inant %a nie%u% regiunii o#i%ica%e@ cau?ate de o a"e!"ie !reo!eratorie incorect;a regiunii@ de conta#inarea !erete%ui ado#ina% cu un co%eci"t "e!tic >n cur"u% etracţieiace"tuia "au !rin ca%cu%i re"tanţi >n gro"i#ea !erete%uiJ. Trata#entu% e"te %oca%@ iareo%uţia e"te "i#!%;.

Gradu% II A >n care "unt inc%u"e co#!%icaţii%e care nece"it; trata#ent con"eratorce a !re%ungi "!ita%i?area@ dar care nu "unt ur#ate de "ec=e%e. Pot fi =e#noragii

!o"to!eratorii #ici "au #oderate@ care !roin din !atu% =e!atic "au din aderenţe%e %i?ateşi i%iragii #ici "au #oderate@ cu aceeaşi "ur";.

Gradu% II 0 inc%ude co#!%icaţii care i#!un reinterenţia c=irurgica%; c%a"ic; "au%a!aro"co!ic; şi nu %a"; "ec=e%e. Sunt re!re?entate de:

a. =e#oragii%e !o"to!eratorii !rin tuu% de dren "u=e!atic şi au dre!t cau?;dera!area c%i!uri%or de !e artera ci"tic; !roduce =e#oragie !recoce "eer; şi i#!unereinterenţia >n urgenţ;J@ =e#oragii !arieta%e %a nie%u% "itu"uri%or de trocar -<'Qca?uriJ@ ru!tura unui =e#ato# "uca!"u%ar.

. i%iragii cu f%u #oderat@ cu !unct de !%ecare din !atu% =e!atic de"eori !rinefracţia ca!"u%ei G%i""onJ şi cu durat; "curt; o i%iragie care !er"i"t; #ai #u%t de )<*?i%e a treui ana%i?at; atent deoarece e"te !rodu"; !rintr<o a%t; cau?; au ca etio%ogie

• %e?iuni%e !atu%ui e?icu%ar@ a!;rute co%eci"tite%e acute@ >n care deco%areaco%eci"tu%ui din !atu% =e!atic e"te difici%; #ai rar@ "unt !rodu"e !rin %e?area

ducte%or acce"orii de %a nie%u% !atu%ui =e!atic (<*Q J• %e?iuni%e cana%u%ui ci"tic !ot "; a!ar; >n ca?u% de!%a";rii unui c%i! de !e ontu%

ci"tic !%a"are incorect;@ ci"tic "curt care treuie "ecţionat tangent %a c%i!@=i!erten"iune >n tractu% i%iar datorit; unor ca%cu%i re"tanţi >n C0PJ@ !erfor;riici"ticu%ui "u c%i!u% a!%icat "ecundar unei cateteri?;ri forţate !entruco%angiografieJ "au necro?;rii ci"ticu%ui !rintr<o %e?iune e%ectric; "au i"c=e#ie

• %e?iuni%e C0P deter#in; !ierderi #a"ie de i%;@ ce a!ar !recoce %e?area "au"ecţionarea co#!%et; a C0PJ "au tardi accidente de e%ectrocoagu%are ur#ate defor#area unor e"care %a nie%u% C0PJ.c. ace"e%e "u=e!atice @-<@*QJ "unt "ecundare !ro!ag;rii infecţiei !e ca%e

"anguin; "au i%iar;@ #ai rar fiind datorate !ierderii de ca%cu%i o%nau% !re?int; fer;de ti! "e!tic@ dureri ado#ina%e şi tu%ur;ri a%e tran?itu%ui inte"tina%@ iar !arac%inic "eeidenţia?; %eucocito?; şi a"!ect de co%ecţie "u=e!atic; %a ea#enu% ecografic "au %a

'4-

to#ografia co#!uteri?at; trata#entu% !re"u!une drenarea ace"u%ui !e ca%e%a!aro"co!ic; "au c%a"ic;.

Gradu% III e"te re!re?entat de %e?iuni care nu !ot fi re?o%ate decBt !rinreinterenţii c=irurgica%e co#!%ee şi "e >n"oţe"c@ de oicei@ de "ec=e%e !o"to!eratorii. 5nace"t; gru!; "unt inc%u"e "teno?e%e C0P@ "ecundare c%i!;rii !arţia%e "au tota%e a

co%edocu%ui@ i"c=e#iei "au unei %e?iuni e%ectrice !o"te%ectrocoagu%are.Gradu% I$ >ncadrea?; ace%e %e?iuni grae care duc %a eitu". Cau?e%e !ot fic=irurgica%e =e#oragie de origine necuno"cut;@ !ancreatit; acut; !o"to!eratorieJ "au#edica%e o%i a"ociateJ.

Co#!%icaţii !o"to!eratorii ta'di$eLitia?a !o"to!eratoriea. Litia?a re?idua%; e"te o"erat;@ ce% #ai frecent@ >n %itia?a e?icu%ar; cu

ca%cu%i #ici@ >n"oţit; de un ci"tic %arg. 5n ca?u% >n care acea"ta nu a fo"t con"tatat; >ncur"u% interenţiei@ "e a re?o%a fie !rin "fincteroto#ie endo"co!ic;@ fie !rinreinterenţie.

. Litia?a recidiat; a!are tardi !o"to!erator 1<-' %uniJ@ cau?a !roai%; fiind

o %e?iune tangenţia%; a co%edocu%ui.Steno?e%e C0P !ot "; a!ar;:< !recoce@ "ecundar !%a";rii unui c%i! !e conu% co%edocu%ui care deter#in; icter@

#ai rar fi"tu%; i%iar; şi "unt re?o%ate !rin interenţie c=irurgica%;< tardi@ "ecundar unei ciu!iri %atera%e a C0P !rin a!%icarea !ri#u%ui c%i! !rea

a!roa!e de oncţiunea ci"tico<=e!atic; "au unei "teno?e inf%a#atorii !rodu"; !rindi"ecţia eagerat; a ci"ticu%ui atunci cBnd ace"ta e"te a%i!it =e!aticu%ui co#un.

Eentraţii%e de trocar @-QJ "unt datorate@ >n "!ecia%@ %;rgirii orificii%ora!onerotice !rin etragerea unor ca%cu%i o%u#inoşi. Trata#entu% con"t; >n "uturaa!onero?ei.

IV) SECHELE POSTOPERATORIISunt rare şi "e refer; %a %e?iuni%e iatrogene a C0P.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt foarte une@ iar !rogno"ticu% e"te faorai%.

?I?LIOGRA5IE-. Duca S. C=irurgia %a!aro"co!ic;. Edioţia a II<a. Ed. Para%e%a )*@ '-@ !g. -(-<'3'. 8uara I.@ Set%acec D.@ R;du%e"cu D.@ Gari%e"cu S. C=irurgia c;i%or i%iare etra=e!atice. Ed.,edica%;@ -434@ !g.33<-3(. Norton 8. A. co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence@ S!ringer $er%ag@ '-@ !g.**(<*3*). Ro S#it=" !eratie Surger@ $o%. '. &ort= Edition. 0utterort="@ -43(@ !g. 13<1')*. Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. *(<*-*1. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. ''<11+. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. -+)<-3+3. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. III. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -1+<'+4

'4'

EUGEN TÂRCOVEANU

CAPITOLUL II COLEDOCOTO4II

COLEDOCOTOMIA CLASICĂ

I) DE5INIŢIECo%edocoto#ia e"te interenţia de de"c=idere a c;ii i%iare !rinci!a%e.

II) ISTORIC

Pri#a co%edoco%itoto#ie a fo"t efectuat; de Couroi"ier@ >n -34. u##e% area%i?at acea"t; interenţie cu un an >nainte@ dar o%nau% ";u a decedat. 5n -33)@Langenuc= a aut ideea de a inci?a C0P !entru a etrage un ca%cu%. 5n &ranţa@ !ri#e%eo"eraţii de co%edocoto#ii "unt !u%icate de Doen şi Terrier. Drenau% C0P cuautoru% unui tu >n T e"te introdu" de Han" e=r. 5n -34+@ E. [uenu efectuea?; !ri#u%drena a% C0P >n &ranţa 'J.

III) ANATO4IECa*ea "i*ia'. &'in#i&a*. C0PJ re!re?int; "eg#entu% cana%ar a% c;i%or i%iare

etra=e!atice@ re?u%tat din unirea ce%or dou; cana%e =e!atice@ dre!t şi "tBng@ carefor#ea?; =e!aticu% co#un@ ce "e continu; cu C0P@ de %a ;r"area cana%u%ui ci"tic. C0P

are o %ungi#e de %a * !Bn; %a -* c#@ cu o #edie de - c#@ >n funcţie de i#!%antareaci"ticu%ui şi un ca%iru de 3<- ##. C0P are !atru !orţiuni:• "u!raduodena%; "au !edicu%ar;@ cea #ai acce"ii%;@ "ituat; >n gro"i#ea

!edicu%u%ui !orta%@ >n #arginea %ier; a #icu%ui e!i!%oon are ra!orturi anteriorcu ficatu%@ !o"terior cu ena !ort;@ %a "tBnga cu artera =e!atic; şi >n o" cuduodenu% acea"t; !orţiune are o %ungi#e ariai%;@ de <) c#@ >n funcţie dei#!%antarea ariai%; a ci"ticu%ui

• !orţiunea retroduodena%;@ >ncrucişea?; faţa !o"terioar; a !ri#ei !orţiuni aduodenu%ui are ra!orturi cu artera ga"troduodena%;@ ena !ort;@ artera =e!atic;şi artera !ancreaticoduodena%; drea!t; "u!erioar;@ care@ #ai o"@ Fd; raţu%co%edocu%ui are %ungi#e de -<( c#

• !orţiunea retro!ancreatic;@ "ituat; !e faţa !o"terioar; a ca!u%ui !ancrea"u%ui@unde !oate ";!a un şanţ@ ur#ea?; o %inie care uneşte -( intern; a %aturii"u!erioare cu u#;tatea #arginii interne a !atru%ateru%ui [uenu for#at de

!otcoaa duodena%; şi artera #e?enteric; "u!erioar;J are %ungi#e de ( c# arera!orturi anterior cu faţa !o"terioar; a ca!u%ui !ancrea"u%ui@ arteraga"troduodena%; şi ra#u% ei@ artera !ancreaticoduodena%; drea!t; "u!erioar;@ena !ancreaticoduodena%; şi !o"terior cu ene%e ca; inferioar;@ rena%; drea!t;@genita%; drea!t;@ rinic=iu% şi ureteru% dre!t

• !orţiunea duodena%; intra#ura%;J@ %ung; de - c#@ !;trunde o%ic !rin ferea"traduodena%; şi "e de"c=ide %a nie%u% a#!u%ei $ater@ i?o%at "au !rintr<un orificiu

co#un cu ductu% !ancreatic.

'4(

CAPITOLUL

22

Regiunea oddian; e"te for#at; din "fincteru% !ro!riu a% co%edocu%ui@ "fincteru%cana%u%ui Oir"ung şi "fincteru% co#un !entru a#e%e cana%e@ ine de?o%tat %a nie%u%

!a!i%ei@ care !roe#in; >n %u#enu% duodena% rea%i?Bnd caruncu%u%.Structura%@ C0P are un !erete conuncti c;!tuşit de o #ucoa"; şi >ne%it de

"eroa";@ %a care "e adaug; a!aratu% "fincterian.

$a"cu%ari?aţia e"te rea%i?at; de #ici ra#uri care !roin din artere%e ci"tic;@=e!atic;@ ga"troduodena%; şi !ancreatice.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% e"te re!re?entat de de"c=iderea C0P >n !orţiunea

"u!raduodena%;@ aBnd dre!t "co! e!%orarea co%edocu%ui@ ;nuit de a fi F%ocuit@ >nederea de?o"trucţiei ace"tuia. 5n #od deo"eit@ co%edocoto#ia "e i#!une >n urgenţ;

!entru deco#!ri#area C0P >n ca? de angioco%it; icteroure#igen;. Du!; re?o%areacau?ei care a i#!u" co%edocoto#ia@ "o%uţia de continuitate co%edocian; !oate fire?o%at; !rin drena i%iar etern cu tu e=r@ deriaţie i%io<dige"ti;@ co%edocorafie

!roteat; !rin drena tran"ci"tic şi@ ece!ţiona%@ aşa<?i"a Fco%edocorafie idea%; -J.

P'in#i&ii*e ur#;rite "unt:• ca%e de aord %arg;@ care "; a"igure un acce" adecat %a nie%u% !edicu%u%ui

=e!atic• co%edocoto#ia treuie "; fie !%a"at; %a di"tanţ; "uficient; de #arginea "u!erioar;

a duodenu%ui@ "; "e g;"ea"c; >n au% C0P@ %ongitudina%@ %a di"tanţ; ega%; de#argini co%edocoto#ia !oate fi tran"er"a%; nu#ai dac; ae# coningerea de %a>nce!ut c; interenţia "e >nc=eie cu o ana"to#o?; i%io<dige"ti;

• co%edocoto#ia treuie "; fie corect eecutat; recti%inie@ cu #argini regu%ate@ !erfect tranşant;J !entru a eita "teno?e%e

• %ungi#ea co%edocoto#iei treuie "; fie ce% !uţin ega%; cu dia#etru% C0P !entru

a !er#ite o un; e!%orare şi in"tru#entare a co%edocu%ui• co%edocoto#ia treuie "; !er#it; o un; re?o%are a "o%uţiei de continuitate a

C0P• co%edocoto#ia nu e"te un ge"t anodin@ %i!"it de ri"curi@ #oti !entru care

indicaţii%e or fi "tai%ite !e a?a unor criterii !re< şi intrao!eratorii !reci"eco%edocoto#ia de !rinci!iu de a%t;dat; e"te >n%ocuit; %a ora actua%; deco%edocoto#ia de indicaţie +J.E6&*'a'ea #*ed#ian. i#!une o "erie de &'in#i&ii -J:

• e!%orarea in"tru#enta%; a C0P treuie "; fie %Bnd; şi "; ţin; cont deeentua%e%e #odific;ri to!ografice@ de oicei doBndite@ !entru a nu !roduce c;i

fa%"e• e!%orarea e"te #ai difici%; >n !orţiunea di"ta%; a C0P@ %a nie%u% oncţiuniidintre "eg#entu% %ier !edicu%ar şi ce% fi@ retroduodeno!ancreatic %a neoie@ "e

!oate !ractica deco%are duodeno!ancreatic; oc=er• atBt e!%orarea@ cBt şi etragerea ca%cu%i%or treuie rea%i?ate cu ge"turi %Bnde@ cu

in"tru#entar adecat@ cu #u%t; r;dare şi atenţie.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e "e "tai%e"c !e a?a unor criterii !reo!eratorii@ intrao!eratorii şi

co%angiografice. 5ntre e%e#ente%e intrao!eratorii care o%ig; %a aordu% şi e!%orareaC0P #enţion;#: co%ici frecente@ de #are inten"itate@ "uintrante@ aşa<nu#ite%e Fco%ici

de #igrare@ icteru% actua% "au >n antecedente@ e!i"oade re!etate de !ancreatit; acut;@

'4)

EUGEN TÂRCOVEANU

&ig. - < Co%edocoto#ie %ongitudina%;. &ire dere!er tran"fiiant du!; I. 8uaraJ -J

&ig.' < Etragerea unui ca%cu% din teritoriu% i%iar "u!erior cu !en"a de ca%cu%i du!; I.

8uaraJ -J

Ca%cu%u% e"te i#oi%i?at şi !rin" cu !en"a De"ardine. A!oi@ "e efectuea?;e!%orarea di"ta%; a C0P cu autoru% !en"ei de ca%cu%i@ etr;gBnd a"tfe% ca%cu%ii"u!%i#entari. Du!; e%ierarea "eg#entu%ui !roi#a% a% C0P@ "e or e!%ora cu !en"acana%e%e =e!atic dre!t şi "tBng@ etr;gBnd eentua%u% #ateria% %itia?ic. Cana%u% =e!aticdre!t e"te contro%at cu uşurinţ;@ orientarea "a fiind a!roa!e >n continuitatea au%ui C0P.Cana%u% =e!atic "tBng e"te cateteri?at cu dificu%tate@ #ai a%e" dac; ung=iu% !e care >% facecu au% C0P e"te #ai de"c=i" "e !oate fo%o"i o !en"; de ca%cu%i cur;@ care "e#anerea?; de !e !artea "tBng;. E!%orarea cu !en"a nu treuie "; %e?e?e oncţiuneacana%e%or =e!atice@ care !oate fi confundat; cu un ca%cu%. 5n continuare@ "e e!%orea?;

!orţiunea di"ta%; a co%edocu%ui introducBnd !en"a de ca%cu%i cu concaitatea >n "u"@ a!oi"!re drea!ta. dat; ter#inat; etragerea ca%cu%i%or din !orţiunea di"ta%;@ "e e!%orea?;din nou C0P@ atBt !roi#a%@ cBt şi di"ta%@ cu autoru% unui =i"tero#etru@ cu un niZu"au cu un e!%orator c=ner. Ace"te in"tru#ente "uţiri !ot cateteri?a !a!i%a@ ca!;tu%in"tru#entu%ui fiind !a%!at >n duoden. E!%orarea in"tru#enta%; a C0P şi@ #ai a%e"@ a

!a!i%ei@ treuie "; fie foarte %Bnd;. Acea"t; e!%orare !oate "c;!a un ca%cu% anc%aataf%at >ntr<un dierticu% !o"terior a% co%edocu%ui ter#ina%. Ca%cu%ii din C0P "e !ot etrageşi cu "onda Dor#ia &ig. (J "au "onda &ogart &ig. )J.

D'ena,* e6te'n a* C?P cu tu >e+' re!re?int; una dintre !o"ii%it;ţi%e derea%i?are a co%edocoto#iei@ indicat; >n urgenţ;@ >n angioco%ita icteroure#igen; "au %arece@ >n %itia?a C0P cu cri?e re!etate de angioco%it;@ >n #icro%itia?a #u%ti!%; a C0P@ cu

!a"a oddian un@ >n ca? de ca%cu% unic >n C0P@ #igrat din e?icu%a i%iar;@ f;r; di%ataţieco%edocian;@ >n co%edocoto#ia Fa%; efectuat; !e co%edoc de !a"a@ atunci cBnd "tareagenera%; a o%nau%ui ;trBn@ tarat@ =i!o!roteicJ i#!une o!eraţie ra!id; şi f;r; ri"cu%unei ana"to#o?e.

'4+

&ig. ( < Etragerea unui ca%cu% din cana%u%=e!atic dre!t cu "onda Dor#ia du!; I. 8uaraJ

-J

&ig. ). Etragerea unui ca%cu% din co%edocu%inferior cu "onda &ogart du!; I. 8uaraJ -J

Du!; ter#inarea e!%or;rii in"tru#enta%e@ "e "!a%; C0P cu "er fi?io%ogic "u !re"iune@ introducBnd o "ond; Ne%aton nr. -@ cu Brfu% t;iat@ !rin co%edocoto#ie@ >n !orţiunea !roi#a%; şi a!oi >n cea di"ta%; a co%edocu%ui. Un a"!irator@ !%a"at >necin;tatea co%edocoto#iei@ a a"!ira "eru%@ ceea ce antrenea?; frag#ente de ca%cu%i@ca%cu%i #ici@ noroi i%iar. Pentru a contro%a corectitudinea de?o"trucţiei@ e"te nece"ar;co%edoco"co!ia intrao!eratorie "au@ ce% !uţin@ o co%angiografie de contro% !e tuu% e=rcare a fi in"ta%at.

Du!; eecutarea co%edocoto#iei@ de?o"trucţia C0P şi erificarea !er#eai%it;ţii oddiene@ o!eratoru% treuie "; re?o%e defectu% cana%ar@ aBnd #ai #u%teo!ţiuni >n ra!ort cu o "erie de factori care ţin de o%na@ %e?iune@ "tarea C0P:

• co%edocoto#ie idea%; "au "utura !ri#ar; a C0P@ care e"te foarte rar !racticat;@ce% #u%t "u !rotecţia unui drena i%iar etern tran"ci"tic

• d'ena "i*ia' e6te'n@ ce% #ai frecent uti%i?at• ana"to#o?e i%io<dige"tie e?i te=nica re"!ecti;J.

,ai intBi "e !reg;teşte tuu% e=r@ %a care "e contro%ea?; !er#eai%itatea şietanşeitatea. Ra#ura tran"er"a%;@ "curt;@ a tuu%ui a fi tran"for#at; >n g=ea !rindou; t;ieturi !ara%e%e@ !;"trBnd #ai !uţin din u#;tatea circu#ferinţei ace"t ra# a fi"curtat %a a#e%e ca!ete@ care or fi "ecţionate uşor o%ic@ a"tfe% >ncBt !artea "u!erioar; a

g=eau%ui "; fie de '<'@* c#@ iar cea inferioar; de ( c#. Ace"t g=ea nu a de!;şi >n o" nie%u% "fincteru%ui co%edocian@ iar >n "u" oncţiunea ce%or dou; cana%e =e!atice.

Gro"i#ea tuu%ui a fi ada!tat; %a %u#enu% co%edocian.,argini%e co%edocoto#iei@ re!erate cu fire de tracţiune@ !un >n eidenţ; orificiu%

!rin care "e introduce tuu% e=r a"tfe%: cu o !en"; Pean fin; "e trece ra#ura inferioar;a tuu%ui >n !orţiunea di"ta%; a C0P@ care a fi i#oi%i?at; de c;tre autor >ntre !o%ice şiinde "au cu o !en"; "e introduce a!oi ra#ura "u!erioar;@ care e"te >#!in"; !rogre"i>n "u".

Se erific; !%a"area corect; a tuu%ui !rin i#!ri#area unor #işc;ri de du<te<ino>n "en" cranio<cauda% >n au% co%edocian@ rea%i?ate cu uşurinţ; dac; tuu% e"te !%a"atcorect.

Sutura co%edocoto#iei "e rea%i?ea?; cu fire nere"orai%e (<@ !e ac finatrau#atic@ trecute dea"u!ra şi dede"utu% tuu%ui. atenţie deo"eit; treuie acordat;firu%ui i#ediat inferior tuu%ui !entru a nu !rinde >n "utur; oncţiunea ra#uri%or "a%e. Se

'43

EUGEN TÂRCOVEANU

contro%ea?; etanşeitatea introducBnd cu o "ering; "er "u !re"iune %a neoie "eco#!%etea?; "utura.

Tuu% a fi eteriori?at >n f%ancu% dre!t !rin contrainci?ie şi a fi fiat %a !ie%e cufir nere"orai%. &iarea %a !erete "e rea%i?ea?; cu o uc%; inter#ediar; care "; !er#it;un "!aţiu %ier >ntre !erete şi "ediu% %igaturii de %a nie%u% tuu%ui. Traiectu%

intraado#ina% a% tuu%ui treuie "; fie !er!endicu%ar !e au% C0P@ "; fie "curt !entru a !er#ite eentua%a "a in"tru#entare şi "; nu fie "u ten"iune. atenţie deo"eit; "e a daung=iu%ui dre!t a% co%onu%ui şi #oi%i?;rii inte#!e"tie a tuu%ui din co%edoc >n cur"u%eteriori?;rii. Se #ontea?; un tu de dren de gard; >n ecin;tatea co%edocoto#iei@ >n=iatu"u% Oin"%o@ care "e a "coate tot !rin contrainci?ie@ >n ecin;tatea ce%ui%a%t tu. Se

!refer; ca@ #ai >ntBi@ "; "e fie?e tuu% de dren@ a!oi tuu% e=r.Se >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.A%;turi de drenau% intern "au etern@ !rintre #oda%it;ţi%e de ter#inare a

co%edocoto#iei "e >n"crie şi co%edocorafia "au "utura !ri#ar; a C0P@ care are dre!t "co!cicatri?area !er !ri#a# >n cadru% o!eraţiei denu#it; Fco%edocoto#ie idea%;. 5n

!ractic;@ acea"ta "e !oate rea%i?a doar >ntr<un nu#;r %i#itat de ca?uri deoarece@ !entru a

!ractica o co%edocoto#ie idea%; treuie "; ae# certitudinea acuit;ţii şi !er#eai%it;ţii !erfecte a C0P@ şi a !a"au%ui oddian !erfect. Co%edocorafia e"te contraindicat; >nangioco%it;@ >#!ietruirea C0P@ %itia?; intra=e!atic;@ cBnd e!%orarea oddian; a fo"tdifici%; ei"tBnd duii >n !riinţa !er#eai%it;ţii !a!i%ei@ >n !ancreatita cronic; cefa%ic;"au "c%erooddit;@ cBnd nu ei"t; #i%oace #oderne de erificare a !er#eai%it;ţiicana%are şi a !re"iunii intraducta%e. Ea#enu% acterio%ogic a% i%ei e"te o%igatoriu.

Dac; "e >ntrune"c condiţii%e #ai "u" a#intite@ "utura co%edocian; "e a rea%i?a cu !uncte "e!arate@ trecute %a -@* ## >ntre e%e@ cu ace atrau#atice@ cu fir nere"orai%@ care>ncarc; !uţin din #arginea C0P şi #ai #u%t din ţe"uturi%e >necinate. CBnd !erete%eco%edocian e"te "uţire@ "e a efectua contro%u% etanşeit;ţii "uturii !rin inectareatran"ci"tic; de "o%uţie "%a; de a%a"tru de #eti%en. Ce% #u%t "e acce!t; co%edocorafia

!ri#ar; "u !rotecţia unui drena etern tran"ci"tic. E"te o%igatoriu drenau% "u=e!aticcu -<' tuuri de cauciuc "coa"e !rin contrainci?ie.

I) VARIANTE TEHNICEC*ed#t!ia t'an/$e'/a*. "e !oate !ractica >n ca?uri%e >n care C0P e"te

foarte di%atat; şi cBnd ei"t; certitudinea c; interenţia "e a ter#ina !rintr<oana"to#o?; i%io<dige"ti;. Are de?aantau% c; nu !oate fi !re%ungit; %a neoie@ darconine eecut;rii unei ana"to#o?e co%edoco<duodena%e@ ca #oda%itate de re?o%are aco%edocoto#iei. Se trec dou; fire de re!er@ "i#etric !e #argini%e co%edocu%ui"u!raduodena%@ a!oi "e inci?ea?; tran"er"a% C0P@ !Bn; >n a!ro!ierea #argini%or@ care

nu or fi intere"ate.C*ed#t!ia 'et'd,den&an#'eati#. e"te foarte rar fo%o"it; >n !ractic;@nece"itBnd deco%are duodeno!ancreatic;. Pre?int; ri"cu% unor "Bnger;ri i#!ortante.

C*ed#t!ia di/ta*. t'an/d,dena*. "e confund; cu interenţii%e !e !a!i%;de ti!u% !a!i%oto#iei şi !a!i%o"fincteroto#iei.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII5n !ractic;@ "e >ntB%ne"c dificu%t;ţi de aordare a C0P >n ca?u% !edicu%ite%or

"ecundare@ inf%a#aţii%or re!etate@ care duc %a >ngroşarea !eritoneu%ui !edicu%ar şide?o%tarea unei neoa"cu%ari?aţii care !oate antrena "Bnger;ri "u!;r;toare. CBnd C0Pe"te #a"cat; de inf%a#aţia !edicu%ar;@ ne !ute# g=ida du!; de"co!erirea unui ca%cu%

co%edocian #ai #are !e care "e a inci?a co%edocu%J "au du!; introducerea unuiin"tru#ent #eta%ic tran"ci"tic care a orienta inci?ia !e C0P. 5n genera%@ "e aunge %a

'44

co%edoc !rin di"ecţia atent; a ci"ticu%ui !Bn; %a oncţiunea ci"tico<co%edocian; şi=e#o"ta?; corect;. C0P !oate fi identificat; şi !rin !uncţie cu un ac "uţire #ontat %a o"ering; de * c#c dac; "e eteriori?ea?; i%;@ "e a !ractica o inci?ie >n au% !edicu%u%ui.Ace"t ge"t e"te oarecu# or@ "BngerBnd@ iar de"c=iderea C0P nu "e face >ntotdeauna >nau% cana%u%ui. 5n ace"te "ituaţii difici%e@ co%edocoto#ia "e !oate rea%i?a "u g=ida

f%uoro"co!ic@ >n ti#!u% co%angiografiei tran"ci"tice "au !rin !uncţie co%edocian;.Incidente%e şi accidente%e !o"ii%e >n cur"u% co%edocoto#iei !ot fi eitate. Sede"criu:

• de"c=iderea cana%u%ui ci"tic atunci cBnd e"te confundat cu C0P@ >n ca?u%ei"tenţei unui ci"tic di%atat şi aco%at de<a %ungu% C0P

• inci?ia o%ic; %a nie%u% C0P@ care !oate intere"a una din #argini@ "e >nc=idegreu şi e!une %a ri"cu% unei fi"tu%e i%iare

• confundarea !erete%ui C0P cu ţe"uturi%e inf%a#ate care<% aco!er;@ ce face ca oinci?ie incorect;@ o%ic; "au tran"er"a%;@ tangent; %a C0P@ "; aung; %a !%anu%

!orta%

• confundarea C0P cu artera =e!atic; co#un; "au cu #arginea drea!t; a enei !orte antrenea?; o =e#oragie gra;@ o =e#o"ta?; oar;@ ce duc co#!%icaţiiredutai%e

• cBnd ei"t; o conergenţ; oa";@ cana%u% =e!atic dre!t !oate fi confundat cuC0P@ =e!aticoto#ia drea!t; %;"Bnd nee!%orat; şi nere?o%at; %itia?a de cana%=e!atic "tBng

• =e#oragia intrao!eratorie deter#inat; de =e#o"ta?a in"uficient; a artereitran"er"a%e "u!raduodena%e din ung=iu% inferior a% co%edocoto#iei "au ei"tenţaunei ariante anato#ice >n care artera =e!atic; drea!t; "au artera ci"tic; trec

!reco%edocian. "erie de accidente din cur"u% de?o"trucţiei C0P !ot a!are >n "ituaţii

!articu%are deter#inate de nu#;ru% şi "ediu% ca%cu%i%or@ co#!%icaţii%e %oca%e şi@ #ai a%e"@de reinterenţii:

• ca%cu% #are fiat %a nie%u% conergenţei cana%e%or =e!atice@ care !oate fi etra" !rin aord direct !rintr<o inci?ie tran"er"a%; !e ca%cu%@ ceea ce o%ig; %a ore?o%are !articu%ar; ana"to#o?; i%io<dige"ti; >n =i% "au frag#entareaca%cu%i%or cu autoru% unei !en"e şi etragerea frag#ente%orJ e"te foartei#!ortant "; "e contro%e?e ce%e dou; cana%e =e!atice@ unde !ot ei"ta ca%cu%i"u!raacenţi #ai #ici şi noroi i%iar de oicei@ co%edocoto#ia "e ter#in; !rintr<o ana"to#o?; i%io<dige"ti; de ti! =e!atico<euna%; !e an"; >n M Rou

• un ca%cu% #ai #are decBt co%edocoto#ia !oate !roduce di%acerarea !erete%ui

co%edocian@ uneori greu de re!arat "e !refer; o ana"to#o?; i%io<dige"ti;@ #airar re!ararea C0P !e tu e=r gro"• >#!ietruirea C0P@ >n care@ du!; de?o"trucţia !roi#a%; şi di"ta%;@ "e !refer; o

deriaţie i%io<dige"ti; care a"igur; e%i#inarea #ateria%u%ui re"tant şi"curtcircuitarea unei ?one "fincteriene co#!ro#i"; funcţiona%

• angioco%ita acut; icteroure#igen;@ co#!%icaţie #aor; a %itia?ei C0P@ carei#!%ic; interenţia de urgenţ; !entru a eacua !uroiu% şi ca%cu%ii din co%edoc şicare i#!une@ !entru a "curta interenţia@ drena e=r

• un ca%cu% %ocat >ntr<un dierticu% din co%edocu% retroduodeno!ancreatic !oatei#!une o duodenoto#ie cu !a!i%o"fincteroto#ie "au co%edocoto#ie oa";retroduodena%;@ a#e%e te=nici aBnd ri"curi şi co#!%icaţii !o"to!eratorii cBnd"tarea genera%; a !acientu%ui e"te !recar;@ e"te !rudent "; "e eecute oana"to#o?; i%io<dige"ti; şi aandonarea ca%cu%u%ui fiat >n dierticu%

(

EUGEN TÂRCOVEANU

• un ca%cu% #ic@ unic@ >ntr<o C0P "uţire !oate fi eacuat !rin "fincteroto#ieendo"co!ic;@ etra" tran"ci"tic "au !rin co%edocoto#ie #ini#; şi co%edocorafie

!ri#ar; cu drena tran"ci"tic.Pot a!are accidente %egate de !%a"area incorect; a tuu%ui e=r@ care duc a

nefuncţiona%itatea ace"tuia.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIISe #enţine o "ond; de a"!iraţie ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui inte"tina%

1J.Drenau% i%iar etern !e tu e=r nece"it; >ngriire !o"to!eratorie a!arte. Se

racordea?; tuu% e=r %a un reci!ient "teri% de co%ectare a i%ei@ care a fi !%a"at dec%i@"u nie%u% co%edocu%ui "e !oate fo%o"i a!aratu% de drena i%iar diriat@ i#aginat de8uara@ care a"igur; un drena i%iar >nc=i"@ !er#ite diriarea drenau%ui şi #;"urarea

!re"iunii endoco%edociene.dat; cu re"tai%irea f%uu%ui i%iar@ care !oate aea %oc i#ediat "au du!; ') de

ore@ "e a #;"ura ?i%nic deitu% de drena şi "e a con"e#na >n foaia de o"eraţie@a"!ect i#!ortant !entru ca%cu%u% i%anţu%ui de tera!ie inten"i;. La >nce!ut drenau% e"tei#!ortant@ aungBnd %a a%ori a!ro!iate de nie%u% "ecreţiei =e!atice ?i%nice )<*#%J@ a!oi "cade !rogre"i. Se !ractic; "i"te#atic i%icu%tura. Creşterea deitu%ui i%iar@>n"oţit; de di%uarea i%ei !oate "e#nifica ref%uu% co%edocian din duoden@ "ituaţie rar>ntB%nit;@ deter#inat; de un "fincter inco#!etent. 5n #od nor#a%@ drenau% i%iar eterna fi !;"trat -'<-) ?i%e@ fiind "u!ri#at du!; contro%u% co%angiografic@ care a ar;taca%iru% şi acuitatea C0P@ !er#eai%itatea oddian;.

5nainte de etragerea tuu%ui e=r "e reco%tea?; i%; !entru i%icu%tur;@ iar tuu%a fi !en"at ti#! de -'<') de ore. Du!; ') de ore de %a "coaterea tuu%ui e=r "e a"coate şi tuu% de gard;@ %;"at !e %oc !entru a !re%ua eentua%a i%iragie.

C!&*i#aţii*e care !ot a!are %a "coaterea tuu%ui e=r:• tuu% nu !oate fi etra" o!unBnd re?i"tenţ; "e a >ncerca etragerea !rin ge"turi %Bnde@ >n eta!e "ucce"ie nu treuie eagerat; tracţiunea deoarece ei"t; ri"cu%ru!erii C0P "au a tuu%ui@ a#e%e "ituaţii i#!unBnd reinterenţia

• "curgerea i%ei >n caitatea !eritonea%; cu a!ariţia co%e!eritoneu%ui@ care aredier"e a"!ecte c%inice >n funcţie de "e!ticitatea i%ei şi de o%u#u% "curgerii

i%iare i%iragia i#!ortant; şi !re%ungit; !e tuu% de gard; !une >n di"cuţieei"tenţa unui ca%cu% re"tant@ a unei "teno?e C0P@ a unei oddite "au a unei

!ancreatite cefa%ice.Ce% #ai frecent >ntB%nite "unt "ituaţii%e de nefuncţionare a tuu%ui e=r: drena

a"ent !e tuu% e=r@ drena inter#itent@ drena ece"i@ drena conco#itent !e tuu%

e=r şi !e tuu% de gard;@ drena i#!ortant !e tuu% de gard; &ig. *J.Co#!%icaţii%e care deter#in; di"funcţiona%itatea tuu%ui e=r !ot fi "ecundare

#ontau%ui greşit a% ace"tuia "au !er"i"tenţei unei !ato%ogii i%iare o"tructienerecuno"cute şi nere?o%ate. ,ontau% greşit "e refer; %a !o?iţionarea cu ra#uraa"cendent; a tuu%ui >n ci"tic "au !e conf%uenţa dintre ce%e dou; cana%e =e!atice@ cuintroducerea ra#u%ui a"cendent >n cana%u% =e!atic dre!t@ !e care >% o"truea?;. Ra#urainferioar; !oate fi cudat;@ !oate !;trunde >ntr<un dierticu% co%edocian inferior "au !oateaunge >n duoden de!;şind "fincteru% ddi. Ra#ura %ongitudina%; !oate fi "teno?at; >n#o#entu% co%edocorafiei "au !rin firu% de fiare !arieta%;.

Ei"t; !o"ii%itatea de!%a";rii unui ra# a% tuu%ui "au eteriori?;rii !arţia%edatorit; unei co%edocorafii necore"!un?;toare "au introducerii ra#u%ui inferior >ntr<oca%e fa%";. Drenau% conco#itent !e e=r şi !e tuu% de gard; !oate fi "ecundar unui

(-

defect de "utur; a co%edocoto#iei. Drenau% i%iar inter#itent !e tuu% e=r core"!undeunui ca%cu% re"tant #oi%@ ce %oc=ea?; inter#itent tuu%.

Scurgerea i#!ortant; de i%; !e tuu% e=r@ f;r; tendinţ; %a reducere@ "e#nific;o de?o"trucţie inco#!%et; a C0P !en"area tuu%ui !roduce dureri.

&ig. * < Cau?e a%e nefuncţiona%it;ţii tuu%ui e=r: A. ra# "u!erior introdu" >n ci"tic 0. ra# "u!eriorintrodu" >n cana%u% =e!atic dre!t C. ra# "u!erior ce utea?; >n conergenţ; D. ra# inferior angaat >ntr<

un dierticu% co%edocian E. ra# inferior cudat -J

Cau?a nefuncţiona%it;ţii drenau%ui e=r a fi !reci?at; !rin contro%u% !er#eai%it;ţii tuu%ui >n T@ contro%u% co#!arati a% drenau%ui !rin e=r şi tuu% degard;@ co%angiografie şi fi"tu%ografie. Defectu% de !%a"are a tuu%ui e=r şi incorecta

eacuare a C0P@ %a care "e a"ocia?; icteru%@ i#!un reinterenţia.Eentua%a %itia?; re?idua%; de"c=i"; !oate fi tratat; !rin #anere de radio%ogieinterenţiona%;@ du!; ( ";!t;#Bni@ cBnd traiectu% e"te #aturat şi ca%cu%ii re"tanţi !ot fi%i?aţi "au "f;r#aţi şi etraşi cu "ond; Dor#ia.

A%te co#!%icaţii "unt %egate de afecţiunea !entru care "<a !racticatco%edocoto#ia şi de #oda%itatea de re?o%are a !%;gii co%edociene.

Drenau% i%iar etern cu tu e=r !oate conduce %a o !ierdere i#!ortant; de i%;@ aBnd con"ecinţe #etao%ice şi dige"tie@ #ai #u%t teoretice decBt !ractice.

Drenau% cu tu e=r !oate faori?a con"tituirea unor "teno?e re%atie a%e C0P.

IV) SECHELE POSTOPERATORII

Co%edocoto#ia nu "e >n"oţeşte de "ec=e%e. Dac;@ totuşi@ ace"tea a!ar@ "unt %egatede afecţiunea ce a i#!u" co%edocoto#ia şi@ #ai a%e"@ de #odu% >n care a fo"t fina%i?at;(J.

Ce%e #ai i#!ortante "ec=e%e "unt "teno?e%e C0P care "urin du!; "ecţiunineregu%ate a%e !erete%ui co%edocian@ "uturi incorecte@ %itia?; re?idua%;@ drena i%iaretern necore"!un?;tor@ !rin tuuri %argi@ faricate din #ateria% iritant@ #enţinerea>nde%ungat; a drenau%ui i%iar etern.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC5n genera%@ re?u%tate%e "unt une@ iar !rogno"ticu% e"te faorai%. Re?u%tate%e >n

"ine nu "unt %egate atBt de co%edocoto#ie@ cBt de afecţiunea care a i#!u" acea"t;

interenţie.

('



EUGEN TÂRCOVEANU

COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPICĂ

I) DE5INIŢIERe!re?int; #anera de de"c=idere a c;ii i%iare !rinci!a%e@ cu "co! e!%orator şi

>n ederea de?o"trucţiei@ rea%i?at; !e ca%e %a!aro"co!ic;.

II) ISTORICPri#a co%edocoto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; de 8aco"@ >n -44-@ %a --- ani

du!; !ri#a co%edoco%itoto#ie efectuat; de Couroi"ier@ >n -33. La noi >n ţar;@ !ri#u%aord %a!aro"co!ic a% c;ii i%iare !rinci!a%e a fo"t rea%i?at %a C%u@ de S. Duca@ >n -44**J.

III) ANATO4IE$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPII$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e co%edocoto#iei %a!aro"co!ice "unt "i#i%are cu ce%e din c=irurgia

de"c=i";. Dac; e!%orarea tran"ci"tic; nu !oate fi !racticat; din cau?a unor condiţiianato#ice ca%cu%i o%u#inoşi@ i#!%antarea ci"ticu%ui %a etre#itatea di"ta%; a c;ii

i%iare !rinci!a%e@ >n ecin;tatea !a!i%ei "au !e faţa #edia%; a co%edocu%ui@ !re?enţa

ca%cu%i%or >n cana%u% =e!atic co#unJ e"te nece"ar; o co%edocoto#ie.Cnt'aindi#aţii*e e!%or;rii C0P !rin co%edocoto#ie de!ind de di#en"iuni%e

co%edocu%ui. Pentru !acienţii cu duct co%edocian >ngu"t "au ca%cu%i de di#en"iuni #icie"te indicat aordu% tran"ci"tic "au "fincteroto#ia endo"co!ic; !o"to!eratorie.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.

VII) ANESTEZIADurata interenţiei şi a ane"te?iei genera%e a fi #ai #are. Ane"te?i"tu% a

treuie "; ur#;rea"c; atent !acientu% #onitori?Bnd !er#anent te#!eratura cor!ora%; aace"tuia şi nie%u% C' %a "fBrşitu% e!iru%ui.

VIII) INSTRU4ENTAR Ec=i!a#entu% uti%i?at !entru co%edocoto#ia %a!aro"co!ic; e"te@ >n #are !arte@

ace%aşi cu ce% nece"ar !entru co%eci"tecto#ie@ %a care "e adaug; un co%edoco"co!. 5n#area #aoritate a ca?uri%or nu e"te nece"ar co%edoco"co!u%@ #ai a%e" >n !re?enţa unorca%cu%i o%u#inoşi "o%itari care !ot fi ^#u%şi^ c;tre co%edocoto#ie.

Se uti%i?ea?; un co%edoco"co! de ( ## -@* &J care !oate fi f%ectat >n dou;direcţii "u un ung=i #ai #are de (° şi care are un cana% de %ucru cu dia#etru de -@'##. Sunt nece"are i"turie şi"au foarfece %a!aro"co!ice fine.

((

I) DISPOZITIVUL OPERATORPa#ient,* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuit dor"a%@ >n aceeaşi !o?iţie ca

!entru co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;@ ine fiat deoarece >n cur"u% o!eraţiei@ >n funcţiede nece"it;ţi@ #a"a e"te >nc%inat; >n Trende%enurg@ anti<Trende%enurg@ "!re drea!ta "au"!re "tBnga. 5n centre%e ine dotate "e uti%i?ea?; #e"e de o!eraţie !re;?ute cu

di"!o?iti de f%uoro"co!ie care !er#ite efectuarea co%angiografiei intrao!eratorii@#anerarea g=idat; a co%edoco"co!u%ui@ eidenţierea direct; a ca%cu%i%or.

Se fo%o"e"c dou; #onitoare !%a"ate de o !arte şi de a%ta a ca!u%ui o%nau%ui@ iardac; nici unu% nu e"te !re;?ut cu "i"te# de "c=i#are a i#aginii "e a uti%i?a şi un a%trei%ea #onitor aşe?at >n faţa c=irurgu%ui@ de cea%a%t; !arte a #e"ei. E"te nece"ar ca#onitoru% "; ofere i#aginea atBt a co%edoco"co!u%ui@ cBt şi a cait;ţii ado#ina%e@ #aia%e" du!; !racticarea co%edocoto#iei.

) TEHNICA OPERATORIEPo?iţionarea trocare%or e"te aceeaşi ca !entru co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;@ #ai

rar fiind nece"ar; introducerea unui trocar adiţiona% >n cadranu% "u!erior "tBng !e %inia#edioc%aicu%ar;@ %a #i%ocu% di"tanţei ifo<o#i%ica%eJ.

Co%angiografia a "e"i?a nu#;ru% şi %oca%i?area ca%cu%i%or >n C0P şi a "tai%inie%u% %a care "e a eecuta co%edocoto#ia@ a"tfe% >ncBt "; !oat; fi >nde!;rtaţi uşor toţica%cu%ii. Co%edocoto#ia "e a !ractica !e faţa anterioar; a C0P@ !referai% "ui#!%antarea ci"ticu%ui@ unde aordu% e"te #ai faci%. Tracţiunea !e co%eci"t e"te e"enţia%;>n e!unerea co%edocu%ui.

5n ti#!u% #anerei de eidenţiere a C0P &ig. 1J "e a acorda atenţieidentific;rii arterei şi enei care >ncrucişea?; co%edocu% %a ace"t nie%@ care ar !utea fi%e?ate. Dac; eidenţierea C0P e"te #ai difici%; "au i#!reci";@ e"te nece"ar;introducerea intra!eritonea%; a unui ac !entru !uncţie<a"!iraţie. La neoie@ "e !oate

recurge %a ecografia %a!aro"co!ic; !entru a identifica C0P şi a !reci?a %oca%i?areaca%cu%i%or. Du!; ce a fo"t eidenţiat; C0P@ "e efectuea?; o co%edocoto#ie ertica%; carea treui !%a"at; cBt #ai a!roa!e de duoden dac; "e intenţionea?; !racticarea uneiana"to#o?e co%edoco<duodena%e. Di#en"iunea co%edocoto#iei treuie "; fie !uţin #ai#are decBt a ce%ui #ai o%u#ino" ca%cu%. Uneori@ "e !refer; o inci?ie de (@* < ) ## care%a"; un "!aţiu re"trBn" >n uru% co%edoco"co!u%ui@ eitBnd a"tfe% !ierderea unei cantit;ţi#ai #ari de %ic=id de irigare >n cur"u% !rocedurii şi #enţinBnd@ totodat;@ o di"ten"ieadecat; a C0P %a neoie@ !entru etragerea unui ca%cu% #ai o%u#ino"@ inci?ia !oate fi%;rgit;. Co%edocoto#ia "e rea%i?ea?; cu un i"turiu %a!aro"co!ic &ig. +J.

()

ductu%ui i%iarJ. Du!; ce tuu% a fo"t !%a"at >n C0P &ig. -J@ a fi >#!in" >n "u" !entru aeita de!%a"area ace"tuia >n cur"u% efectu;rii "uturi%or. Cei #ai #u%ţi autori !refer;uti%i?area "uturi%or >ntreru!te cu fir a"orai% $icr%@ Po%"orJ &ig. --J )J.

Du!; introducerea tuu%ui e=r@ e"te ine "; "e efectue?e o u%ti#;co%angiogra#; de contro% !rin raţu% %ung a% tuu%ui eteriori?at !rin trocaru%

"uco"ta%J@ a!oi ca!;tu% tuu%ui e"te reintrodu" intraado#ina%@ "e !%a"ea?; !e cu!o%a=e!atic; şi "e co#!%etea?; co%eci"tecto#ia. Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e reea#inea?;?ona de co%edocoto#ie şi cana%u% ci"tic !entru a o"era eentua%e%e !ierderi i%iare@ "eintroduce e?icu%a i%iar; >ntr<un "ac "!ecia%@ iar@ >n fina%@ "e !%a"ea?; un tu de dren de- ## care e"te eteriori?at !rin trocaru% %ateroo#i%ica%. Tuu% e=r e"te "co" !rintrocaru% "uco"ta%@ a!oi "e etrag toate trocare%e@ !entru "itu"uri%e trocare%or de !e"te -## fiind nece"ar; >nc=iderea fa"cii%or cu "utur; cu fir $icr%. Drenau% e=r "e #enţine-' ?i%e@ >nainte de "u!ri#area %ui efectuBndu<"e o co%angiografie de contro%.

&ig. - < Introducerea ra#u%ui "u!erior a%tuu%ui e=r >n co%edoc

&ig. -- < Sutura co%edocoto#iei cu fire "e!arate@ !e tuu% e=r

I) VARIANTE TEHNICE$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. De #enţionat c; frecenţa ace"tora e"te #ai

cre"cut; decBt >n arianta c%a"ic;.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢII$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.

IV) SECHELE POSTOPERATORII$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC5n trata#entu% %itia?ei C0P@ fiecare c=irurg a ado!ta #etoda cea #ai !otriit; >n

funcţie de dotare@ condiţii%e %oca%e con"tatate %a e!%orarea %a!aro"co!ic; şi e!erienţa"a.

E!%orarea %a!aro"co!ic; a C0P şi trata#entu% %a!aro"co!ic a% %itia?eico%edociene doBnde"c din ce >n ce #ai #u%ţi ade!ţi !rintre c=irurgi.

(1

EUGEN TÂRCOVEANU

?I?LIOGRA5IE-. 8uara I.@ Set%acec D.@ R;du%e"cu D.@ Gari%e"cu S. C=irurgia c;i%or i%iare etra=e!atice. Ed.,edica%;@ -434@ !g. -3<-)1'. Norton 8. A. co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence@ S!ringer $er%ag@ '-@ !g.**(<*3*(. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@

!g. '+<''+). Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. *4<*-**. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. 13<3)1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. -33<-34+. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. III. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -1+<(3

(+

CAPITOLUL III DERIVAŢIILE ?ILIODIGESTIVE

I) DE5INIŢIEDeriaţii%e i%io<dige"tie "unt !roceduri c=irurgica%e >n ur#a c;rora "e

rea%i?ea?; o co#unicare >ntre un "eg#ent i%iar şi tuu% dige"ti.

II) ISTORICPri#a ana"to#o?; co%eci"to<dige"ti; a fo"t efectuat; >n Ger#ania@ >n -33'@ de

c;tre on Oiniarter. 5n -333@ Riede% a efectuat !ri#a co%edoco<duodeno"to#ie. 5n-34-@ S!renge% a oţinut !ri#a indecare du!; ace"t ti! de interenţie. 5n -4-(@ Sa""e@ur#at de ,a%%et<Gu@ au de?o%tat #etoda >n &ranţa. 5n -43@ ,ont!rofit a !ro#oatana"to#o?a co%edoco<euna%; 'J.

III) ANATO4IECa*ea "i*ia'. &'in#i&a*. BC?P e?i co%edocoto#iaD,den,* e"te !ri#a !orţiune fi; a inte"tinu%ui "uţire şi e"te "ituat !rofund !e

co%oana ertera%;. E"te >nconurat de co%onu% tran"er". Are for#; de !otcoa;@ cu

concaitatea orientat; >n "u" şi "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui.5nce!e %a nie%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor !ri#ei ertere %o#are@ "e >ndrea!t;

>n "u" şi "!re drea!ta !Bn; %a nie%u% co%etu%ui e?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu%"u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e ertere%e L'<L(@

!Bn; %a !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurea?; for#Bnd genunc=iu%inferior. 5n continuare@ "e >ndrea!t; tran"er"a% !e"te a )<a erter; %o#ar;@ du!; careurc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "u #e?oco%onu% tran"er" !Bn; %a ung=iu% duodeno<

euna%.Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !orţiuni: !ri#a !orţiune "u!erioar;@ "u=e!atic;@ "e

>ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!erior a doua !orţiune@ de"cendent;@ ţine de %agenunc=iu% "u!erior %a ce% inferior a treia !orţiune@ ori?onta%;@ !reertera%; a !atra

!orţiune@ a"cendent;.Pri#a !orţiune a duodenu%ui are !atru feţe şi !re?int; ur#;toare%e ra!oarte: faţa

anterioar; cu %ou% !;trat a% ficatu%ui şi co%etu% e?icu%ar faţa !o"terioar; e"te>ncrucişat; de co%edoc@ ena !ort; şi artera ga"tro<duodena%; şi core"!unde e"tiu%u%ui

ur"ei o#enta%e faţa "u!erioar; ofer; in"erţie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic şi de%i#itea?;>n o" =iatu"u% Oin"%o faţa inferioar; are ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui şi #are%ee!i!%oon. Pri#a !orţiune are un "eg#ent iniţia% #oi%@ >nconurat de !eritoneu@ u%u%duodena% noţiune radio%ogic;J şi un "eg#ent !o"tu%ar fi@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.

P'i!a an/. e,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<euna%@ e"te "ituat; !e

f%ancu% "tBng a% co%oanei ertera%e. S!re deo"eire de duoden@ !re?int; dea un #e?oucare >i !er#ite o #oi%i?are "uficient;.

(3

CAPITOLUL

23

4e#*n,* t'an/$e'/ %eag; co%onu% tran"er" de !erete%e ado#ina% !o"terior.Se fiea?; !e co%on %a nie%u% teniei "u!erioare. R;d;cina "a trece !e"te !o%u% inferior a%rinic=iu%ui dre!t@ a doua !orţiune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea anterioar;a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faţa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng. Conţine neri@ a"e de "Bngeşi %i#fatice artera co%ic; #edie@ arcada Rio%anJ şi >nc=ide >n o" ur"a o#enta%;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% a% interenţiei e"te re!re?entat de crearea unei co#unic;ri

directe şi !er#anente >ntre ca%ea i%iar; şi tuu% dige"ti. Se eecut; >n dier"e arianteşi au indicaţii #u%ti!%e. Ce% #ai frecent@ ace"te deriaţii "e rea%i?ea?; >ntre c;i%e i%iareetra=e!atice şi un "eg#ent a% tuu%ui dige"ti duoden@ "to#ac@ !ri#a an"; euna%;J %aana"to#o?a dintre c;i%e i%iare intra=e!atice şi un "eg#ent a% tuu%ui dige"ti "e recurge#ai rar -J. Ana"to#o?e%e i%io<dige"tie creea?; o "ituaţie anato#ofuncţiona%; nou;

!rin "curtcircuitarea "fincteru%ui ddi rea%i?Bnd@ funcţiona%@ un co#!%e ana"to#otica%c;tuit din trei etae: eta "u!raana"to#otic c;i%e i%iare "u!raacente "to#eiJ@ etaana"to#otic "to#a !ro!riu<?i";J şi eta "uana"to#otic tuu% dige"tiJ -J. Pentru o

ana"to#o?; de un; ca%itate@ ca%ea i%iar; "u!raana"to#otic; treuie "; ai; un !eretefer#@ cu dia#etru de ce% !uţin -@* c#@ f;r; !roce" de "c%ero?; şi f;r; feno#eneinf%a#atorii !edicu%are.

P'in#i&ii*e de 'ea*ia'e a*e -,'ii de ana/t!.:• %;rgi#ea gurii treuie "; fie de #ini# - c# !entru a nu "e !roduce o "teno?;• e!ite%iu% i%iar treuie "; "e continue cu e!ite%iu% dige"ti@ f;r; a %;"a o "u!rafaţ;

crud;@ nee!ite%i?at;@ care "; "e con"tituie >ntr<o ?on; de !reci!itare i%iar;"ecundar;

• ana"to#o?a nu treuie "; "e efectue?e "u ten"iune• "to#a "e efectuea?; ca o "utur; a"cu%ar;@ cu ace atrau#atice@ fir nere"orai% (<

@ cu !uncte de "utur; %a ( ##@ "utur; iner"at;@ afrontare !erfect;@ rea%i?are>ntr<un "ingur !%an (J.5n genera%@ co%eci"tecto#ia e"te o%igatorie.5n !riinţa "eg#entu%ui dige"ti@ treuie "; "e re"!ecte ur#;toare%e !rinci!ii:

• tuu% dige"ti "uacent treuie "; fie %ier• "e a eita !%a"area ana"to#o?ei >n a!ro!ierea "finctere%or "au a ?one%or

"fincteri?ate !e"te ' c# de !i%orJ• nu "e or rea%i?a ana"to#o?e %a nie%u% unei !orţiuni inf%a#ate a tuu%ui dige"ti

C=iar dac;@ uneori@ deriaţia i%io<dige"ti; "e eecut; cu "co! !a%eati@ acea"t;ana"to#o?; re!re?int; un "i"te# anato#ofuncţiona% neoişnuit !entru organi"#@ iar

confecţionarea "a nu treuie "; "e degrade?e >n ti#!. Un !roce" !ato%ogic a"ociat "au>n"uşi !roce"u% !ato%ogic !oate@ !rin eo%uţia "a@ "; co#!ro#it; >n ti#! deriaţia. Se oreita condiţii%e generatoare de "ta?; şi ref%uu% dige"tio<i%iar@ cu "e!"i" "ecundar@ careofer; condiţii %itogene?ei u%terioare. 5n genera%@ "e or eita ana"to#o?e%e cu e?icu%a

i%iar;@ care %a"; un fund de "ac %ung şi care@ >n ti#!@ !ot deeni nefuncţiona%e.5n conc%u?ie@ treuie "; "e reţin; ur#;toare%e &'in#i&ii -ene'a*e:

• e"te nece"ar; o e!%orare #inuţioa"; !re< şi@ #ai a%e"@ intrao!eratorie@ care !re"u!une rea%i?area co%angiografiei

• eecutarea ana"to#o?ei treuie "; ţin; cont de funcţiona%itatea !rei?ii%; >nti#! a deriaţiei@ deci@ de oa%a de fond care a indicat interenţia ei"t;diferenţe de tactic; >ntre re?o%area unei o"trucţii enigne şi cea a uneia

#a%igneJ

(4

• ana"to#o?e%e ducto<duodena%e treuie eecutate cu o %;rgi#e ega%; cu dia#etru%C0P şi treuie contro%at "; nu r;#Bn; re"turi de #ateria% ca%cu%o" %a nie%u%ana"to#o?ei

• fundu% de "ac "uana"to#otic nu treuie "; fie F%ocuit• nu "e efectuea?; deriaţii cu "eg#ente inf%a#ate "au cu !roce"e "c%erogene

traiect fi"tu%o"@ cana% ci"ticJ• >n "teno?e%e C0P "e !refer; ana"to#o?e%e ducto<euna%e cu an"; >n M• treuie eitat; ana"to#o?a cu e?icu%a i%iar; datorit; !otenţia%u%ui de

nefuncţiona%itate@ acea"ta r;#BnBnd ca o a%ternati; rar;@ ca ti#! !reg;titor a%unei duodeno!ancreatecto#ii cefa%ice

• acurateţea te=nic; şi tactica c=irurgica%; "unt e"enţia%e.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIDeriaţii%e au indi#aţii !entru "curtcircuitarea unui o"taco% care "e o!une

"curgerii nor#a%e a i%ei >n tuu%ui dige"ti@ o"taco%@ de oicei@ inetir!ai%@ cu# ar fi

cancere%e icterigene ino!erai%e canceru% cefa%o!ancreatic@ canceru% a#!u%ar@ canceru%c;i%or i%iareJ.

Cu indicaţii re%atie@ a"t;?i #ai rare@ "unt "ituaţii%e unor neo!%a"#e te=nicre?ecai%e@ %a o%nai care nu !er#it rea%i?area de %a >nce!ut a unei interenţii radica%ederiaţii%e au ca "co! re#iterea icteru%ui şi "e con"tituie ca un ge"t !reg;titor a% uneio!eraţii #ai a#!%e. La ora actua%; "e fo%o"eşte drenau% i%iar etern !ercutan "audrenau% i%iar endo"co!ic.

Deriaţia i%io<dige"ti; !oate fi indicat; >n !ancreatita cronic; cefa%ic; "auoddita "c%eroa";@ cu icter #ecanic. Ana"to#o?a i%io<dige"ti; !oate fi o #oda%itate defina%i?are a unei co%edocoto#ii >n "ituaţia >n care C0P e"te %arg; !e"te -* ##J@ are

!erete gro"@ cBnd ei"t; duii >n !riinţa de?o"trucţiei co#!%ete "au ca%cu%i

intra=e!atici inaordai%i c=irurgica%. Deriaţii%e i%io<dige"tie "unt indicate şi >nca?uri%e >n care treuie "; "e a"igure un drena i%io<dige"ti %arg@ f;r; ref%u>#!ietruire co%edocian;@ oa%a Caro%iJ. Se efectuea?; şi >n "ituaţii "!ecia%e@ >n carec=irurgu% e"te o%igat "; re?ece o !orţiune din C0P co%angiocarcino#@ c=i"t de co%edocJ"au cBnd "e !roduce o %e?iune iatrogen; a C0P.

Cnt'aindi#aţii*e inc%ude afecţiuni care contraindic; orice interenţie !eado#en şi ane"te?ia genera%; "au cBnd "e !ot !ractica a%te #oda%it;ţi tera!eutice #aiaantaoa"e.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE

De oicei@ o%nau% are un ri"c cre"cut icter inten"@ in"uficienţ; =e!atic;J@ carerec%a#; o !reg;tire !reo!eratorie atent;. Se a ad#ini"tra ita#ina @ %a neoietran"fu?ii "anguine@ !Bn; cBnd ti#!u% de !rotro#in; aunge %a a%ori nor#a%e.&recent@ !acientu% are i%anţ a?otat negati@ ceea ce i#!une a%i#entaţia !arentera%;. Secontro%ea?; şi "e corectea?; g%ice#ia. Antiio!rofi%aia e"te o%igatorie.

VII) ANESTEZIADeriaţii%e i%io<dige"tie "e !ractic;@ de oicei@ "u ane/teie -ene'a*.)

0o%nau% icteric treuie con"iderat ca aBnd un ri"c c=irurgica% cre"cut şi i#!une oatenţie "!ecia%; din !artea ane"te?i"tu%ui care@ >n "e%ectarea droguri%or şi a ti!u%ui deane"te?ie@ treuie "; ai; >n edere funcţiona%itatea =e!atic;@ Br"ta şi "tarea genera%; a

o%nau%ui. Pentru unii o%nai !oate intra >n di"cuţie ane"te?ia !eridura%; continu;.

(-

"unt nece"are cBtea in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de ca%cu%i ,iri??i@ dre!te "au cure@c=iurete i%iare "au drag; De"ardine !entru de%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 0ae" de(<3 ## !entru e!%orarea "fincteru%ui ddi@ "ond; Dor#ia "au &ogart@ canu%e !entru

cateteri?area ci"ticu%ui şi !entru radio#ano#etrie@ co%edoco"co!@ a!arat deradio#ano#etrie@ a!arat Roentgen #oi% !entru co%angiografie şi co%angio"co!ie@#ateria% de "utur; ca !entru c=irurgia a"cu%ar;.

I) DISPOZITIVUL OPERATOR ,a"a de o!eraţie@ "!ecia%; !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic !entru co%angiografie@

treuie "; !er#it; o "erie de #işc;ri de >nc%inare a o%nau%ui >n cur"u% interenţiei.?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu un "u% "u o#o!%aţi. ,a"a de

in"tru#ente !rinci!a%; "e g;"eşte dea"u!ra !icioare%or ace"tuia şi o a%t; #a"a @ ain"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui. C+i','-,* "e aşea?; %a drea!ta o%nau%ui@ cu

!ri#u% autor şi un in"tru#enti"t >n faţa "a. Un a%t autor a ridica reordu% toracic cu unde!;rt;tor Hart#ann.

) TEHNICA OPERATORIEIndiferent de arianta a%ea";@ ei"t;@ %a >nce!ut@ o "erie de ti#!i o!eratori

co#uni. Co%eci"tecto#ia e"te dea !racticat;. La nie%u% !atu%ui e?icu%ar "e aşea?; oa%; %at;@ "u care e"te !u"; o co#!re";@ care a ridica ficatu% e!unBnd !edicu%u%=e!atic. Deoarece ei"t; ti#!i "e!tici@ cB#!u% o!erator a fi !roteat >n ce%e !atrudirecţii cu #eşe şi "e a erifica a"!iratoru%.

Se eidenţia?; !erete%e anterior a% C0P !rin >nde!;rtarea foiţei !eritonea%e şi aţe"utu%ui conuncti %a@ !Bn; %a #argini%e cana%u%ui a!reciindu<"e dia#etru% şi ca%itatea

!erete%ui. Se identific; e%e#ente%e a"cu%are co%edociene arcada !arai%iar; a%e c;reira#uri or fi %igaturate şi "ecţionate dac; intere"ea?; %inia de co%edocoto#ieJ@ o arterio%;"u!raduodena%; tran"er"a%; care@ %a neoie@ a fi %igaturat; !reenti.

Dac; ei"t; ra#uri a"cu%are !reco%edociene i#!ortante >n cadru% unor ano#a%ii@"e di"ec; atent@ degaate de !e C0P@ şi "e >nde!;rtea?; din cB#!u% o!erator f;r; a fi%e?ate.

Se a e%iera şi faţa anterioar; a duodenu%ui@ eentua%e%e %iga#ente "au aderenţe@"e identific; !i%oru% şi "e a%ege %ocu% ana"to#o?ei. La neoie@ "e !ractic; deco%areoc=er !entru a e%iera şi #oi%i?a duodenu%.

Ana/t!e*e #*ed#@d,dena*e *ate'@*ate'a*eSe a%ege nie%u% %a care "e efectuea?; co%edocoto#ia@ #ai a!roa!e de duoden@

dar de!arte de o"taco%u% tu#ora%@ "e trec dou; fire tractoare ne!erforante de o !arte şide a%ta a %iniei de inci?ie co%edocian; tran"er"a%; şi@ cu un i"turiu fin@ >ntre fire@ "e faceinci?ia co#!%et; a !erete%ui co%edocian anterior a"!irBndu<"e i%a. Cu un foarfece fin "eco#!%etea?; inci?ia !Bn; %a #argini%e C0P@ "e "cot fire%e tractoare &ig. -J.

(--

&ig: - < Ana"to#o?; co%edoco<duodena%; %atero<%atera%; cu inci?ia tran"er"a%; co%edocian; şi duodena%;du!; I. 8uaraJ

Se a%ege nie%u% duodenoto#iei@ "e trec dou; fire tractoare de o !arte şi de a%ta a%iniei de inci?ie@ "e "ecţionea?; cu un i"turiu !erete%e duodena% !e o di"tanţ; !uţin #ai#ic; decBt reşa de co%edocoto#ie. Se face =e#o"ta?a a"e%or din "u#ucoa";.

Se trec dou; fire tractoare %a ce%e dou; co#i"uri@ a!oi "e rea%i?ea?; ana"to#o?aco%edoco<duodena%;@ cu fire "e!arate nere"orai%e@ >ntr<un "ingur !%an. Se face #ai >ntBi"utura !%anu%ui !o"terior@ cu fire tota%e >nnodate %a "fBrşit >n %u#en. Ur#ea?; rea%i?area

!%anu%ui anterior@ cu fire tota%e >nnodate >n afar;@ trecute a%ternati şi >nnodate %a "fBrşit.Se contro%ea?; etanşeitatea@ şi@ %a neoie@ "e a!%ic; fire "u!%i#entare.Deşi >n acea"t; ariant; de ana"to#o?; "utura e"te #ai uşoar;@ "ingura !ro%e#;

con"tituind<o co#i"uri%e@ efectuarea "a e"te %i#itat; de ca?uri%e >n care C0P nu e"te"uficient de %arg; !entru a re"!ecta !rinci!iu% du!; care dia#etru% ana"to#o?ei treuie"; de!;şea"c; dia#etru% C0P.

Ana/t!e*e #*ed#@e,na*eAna"to#o?e%e >ntre C0P şi eun@ #ai co#!%ee@ !re?int; aantau% %i!"ei

ref%uu%ui dige"ti >n c;i%e i%iare. Sunt !referate ca reinterenţii@ >n "teno?e%e !o"to!eratorii a%e C0P şi >n neo!%a"#e%e C0P. Se fo%o"eşte o an"; >n M ti! Rou "au >ncontinuitate ti! o#ega.

C*ed#@e,nana/t!a &e an/. 1n e"te indicat;@ >n "!ecia%@ du!;%e?iuni%e iatrogene a%e C0P@ du!; etir!area de%ierat; a unor "eg#ente din C0P c=i"t

co%edoc@ tu#or; %at"inJ şi@ #ai rar@ >n tu#ori%e icterigene di"ta%e@ cu ina?ieduodena%;. !eraţia co#!ort; doi ti#!i: un ti#! dige"ti şi unu% i%iar.Ti#!u% dige"ti con"t; >n !re!ararea unei an"e ec%u"e@ care a fi #ontat; >n M.

Se i?o%ea?; !ri#a an"; euna%; şi@ %a ) c# de ung=iu% euna%@ du!; identificareaa"e%or din #e?enter@ "e or "ecţiona -<' !i%ieri a"cu%ari@ ea#inBnd !er#anenteficienţa a"cu%ari?aţiei a"igurate de arcada #argina%;@ care a !er#ite #oi%i?areaan"ei. Inte"tinu% e"te "ecţionat %a ) c# de ung=i@ iar ca!;tu% di"ta% a fi trecuttran"#e?oco%ic şi ridicat "u=e!atic@ f;r; a<% tor"iona. Ca!;tu% di"ta% "ecţionat e"teaco!erit de co#!re"e şi %;"at "u#e?oco%ic.

Ti#!u% i%iar i#!%ic; e%ierarea C0P. Ce% #ai frecent "e fo%o"eşte ana"to#o?aco%edoco<euna%; ter#ino<%atera%;. Etre#itatea !roi#a%; a an"ei >n M "e >nc=ide cu

fire "e!arate. Sediu% ana"to#o?ei "e a%ege %a (<) c# de etre#itatea "u!erioar;@ care "ea orienta "!re "tBnga. C0P "ecţionat; şi e%ierat; !e -<' c# e"te re!erat; cu dou; fire

(-'

co#i"ura%e. Se inci?ea?; %ongitudina% "ero#u"cu%ara@ >ntre dou; fire de tracţiune@ "ede"c=ide #ucoa"a şi "e efectuea?; =e#o"ta?a a"e%or din "u"eroa";. Ana"to#o?a "erea%i?ea?; cu fire "e!arate '<@ cu ac inte"tina%@ >nc;rcBnd din !erete%e i%iar '<( ## !e#arginea !o"terioar; şi >n tota%itate "au etra#uco" !erete%e inte"tina%. &ire%e co#i"ura%eor fi re!erate cu !en"e şi ţinute >n ten"iune. Du!; eecutarea !%anu%ui !o"terior@ "e or

%ega fire%e co#i"ura%e@ care "e #enţin >n tracţiune@ du!; care "e rea%i?ea?; !%anu%anterior. An"a a fi "u"!endat; %a !atu% e?icu%ar şi %a #icu% e!i!%oon. Se >nc=ide reşa#e?oco%ic; aBnd gri; a nu "e %;"a "eg#entu% "u!ra#e?oco%ic a% an"ei >n ten"iune. Sei#!%antea?; ca!;tu% !roi#a% %a !icioru% an"ei !rintr<o ana"to#o?; euno<euna%;ter#ino<%atera%;@ rea%i?at; %a * c# de ana"to#o?a i%io<dige"ti;. Acea"t; ana"to#o?;"e !oate eecuta şi %atero<%atera%@ ca!;tu% "ecţionat !utBnd fi >nc=i" >n ur"; "au cu fire"e!arate. Se !refer; ana"to#o?a ter#ino<%atera%;@ care e"te %arg; !e toat; tranşa"u!erioar; şi "e a rea%i?a !e #arginea anti#e?enteric;@ du!; !rinci!ii%e c=irurgieiinte"tina%e 1J.

C*e#i/tana/t!e*e&o%o"irea co%eci"tu%ui !entru ana"to#o?e%e i%io<dige"tie@ deşi tentant;@ e"te din

ce >n ce #ai rar fo%o"it;. Ace"t ti! de ana"to#o?; >şi #ai g;"eşte indicaţia >nneo!%a"#e%e cefa%o!ancreatice ino!erai%e@ cu "u!raieţuire %i#itat;@ >n condiţii%ei#!%ant;rii ci"ticu%ui %a di"tanţ; de tu#or; "au ca !ri# ti#! !a%eati >n intenţia uneiduodeno!ancreatecto#ii cefa%ice@ aBnd >n edere c; %a"; intact #ateria%u% i%iar defo%o"it %a reinterenţie.

Te=nic@ "e de"criu ana"to#o?e co%eci"to<ga"trice@ co%eci"to<duodena%e@ co%eci"to< euna%e cu an"; >n M "au o#egaJ.

Pentru a fo%o"i e?icu%a i%iar;@ treuie ca acea"t; "; ai; !ereţii "u!%i@ "; fiego%it; de eentua%ii ca%cu%i@ "; "e erifice co%angiografic !er#eai%itatea ci"tico<e?icu%o<co%edocian;@ >n !o?iţia >n care e?icu%a r;#Bne du!; ana"to#o?;@ ci"ticu% "; fie%arg@ cu di"!o?itiu% a%u%ar de"c=i" şi i#!%antat %a !e"te ' c# de tu#or;.

C*e#i/t@-a/t'ana/t!a "e a !%a"a %a #ini# ) c# dea"u!ra !i%oru%ui@ f;r;ten"iune@ !e faţa anterioar; a antru%ui "au !e #ica curur;. Se a eecuta un !%an "ero<"ero" !e di"tanţ; de )<* c#@ care a ado"a ce%e dou; "tructuri@ a!oi "e de"c=idetran"er"a% e?icu%a@ !e (<) c#@ %a nie%u% !unctu%ui unde a fo"t !uncţionat;@ "e de"c=ideşi "to#acu% %a ' ## de !%anu% "ero"@ de a"e#enea tran"er"a%@ efectuBnd =e#o"ta?aa"e%or din "u#ucoa";. P;"trBnd fire%e de co%ţ >n ten"iune@ "e rea%i?ea?; !%anu%

!o"terior cu fire "e!arate@ nere"orai%e@ cu ac inte"tina%. P%anu% anterior "e eecut; cufire "e!arate@ care "e trec tota% !rin a#e%e tranşe. Se erific; digita% !er#eai%itateaana"to#o?ei@ "e drenea?; şi "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice *J.

Se a #enţine o "ond; de a"!iraţie ga"tric;@ care a drena ece"u% de i%;

acu#u%at >n "to#ac şi a !rotea ana"to#o?a !entru '<( ?i%e.I) VARIANTE TEHNICE

Ana/t!e*e #*ed#@d,dena*eAna/t!a #*ed#@d,dena*. *ate'@*ate'a*. cu inci?ii co%edocian; şi

duodena%; %ongitudina%e are aantae%e c; "ecţiunea co%edocian; !oate fi !re%ungit; %aneoie şi c; ana"to#o?a r;#Bne eant;@ dar fire%e co#i"ura%e "unt >n ten"iune. Du!;rea%i?area co%edocoto#iei >n au% C0P@ "e trec dou; fire tran"fiiante care tran"for#;inci?ia ertica%; >ntr<un ro#. Duodenoto#ia %ongitudina%; "e eecut; %a ( c# de !i%or.Pri#u% fir e"te trecut !rin ung=iu% inferior a% co%edocoto#iei şi !e u#;tatea tranşei"u!erioare a duodenoto#iei. 5n continuare@ "e trec centrifug fire "!re drea!ta şi "!re

"tBnga@ !Bn; %a nie%u% #argini%or duodenoto#iei. &ire%e "e >nnoad; %a "fBrşit@ "econtro%ea?; etanşeitatea !%anu%ui !o"terior. Ur#ea?; "utura !%anu%ui anterior@ du!;

(-(

tracţiunea fire%or de co%ţ@ trecBnd fire%e a%ternati şi >nnodBndu<%e !entru a rea%i?a"i#etria ana"to#o?ei &ig. 'J.

&ig. ' < Co%edocoto#ie ertica%; şi duodenoto#ie %ongitudina%; "tBngaJ fire co#i"ura%e ce tran"for#;co%edocoto#ia ertica%; >n de"c=idere tran"er"a%;@ >n ederea ana"to#o?ei co%edoco<duodena%e %atero<

%atera%e drea!taJ du!; I. 8uaraJ -J

Te+ni#a 5in/te'e' re!re?int; o ana"to#o?; co%edoco<duodena%; %atero<%atera%;@du!; inci?ii %ongitudina%e@ cu ana"to#o?; efectuat; !e #arginea drea!t; a C0P. Serea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ o "utur; "ero<"eroa"; !e o di"tanţ; de ( c#@ >ntre #arginea drea!t;a C0P %;"Bnd ontu% ci"tic !o"teriorJ şi #arginea "u!erioar; a duodenu%ui.

Ur#ea?; inci?ia C0P@ !e faţa anterioar;@ !ara#edian dre!t@ >n a!ro!ierea !%anu%ui "ero<"ero" şi #ai #ic; decBt ace"ta@ a!oi inci?ia duodena%;@ !e #arginea"u!erioar;@ #ai #ic; decBt co%edocoto#ia. Se rea%i?ea?; !%anu% !o"terior cu fire tota%e

"e!arate@ >nnodate i#ediat@ ţinBnd fire%e de co%ţ >n tracţiune@ a!oi !%anu% anterior. 5nfina%@ duodenu% !oate fi "u"!endat %a !eritoneu% !atu%ui e?icu%ar@ !entru a nu tracţionaC0P &ig. (J.

Te+ni#a ,'a/ e"te a"e#;n;toare@ dar !re"u!une eecutarea "to#ei !e faţa !o"terioar; a duodenu%ui i#!unBnd deco%area ace"tuia !e o %ungi#e de ( c#. Singuru%aanta ar fi ace%a c; fundu% de "ac "uana"to#otic e"te redu" ca di#en"iuni. Se !ractic;nu#ai >n %itia?; &ig. )J.

Te+ni#a 5*'#en e"te foarte a"e#;n;toare cu !ri#a ariant; te=nic; de"cri"; şicu te=nica 8ura"?@ doar c; deco%area duodenu%ui !e !%anu% C0P e"te #ai redu";.Co%edoco<duodeno"to#ia ter#ino<%atera%; e"te foarte rar indicat; şi con"t; >ni#!%antarea@ de nece"itate a co%edocu%ui "ecţionat@ de oicei accidenta%@ >n duoden. Se

eidenţia?; cu atenţie co%edocu%@ faţa anterioar; şi #argini%e@ a!oi "e e%ierea?; de !%anu% !orta%@ cu #are atenţie datorit; ri"curi%or de %e?iuni a"cu%are@ "e "ecţionea?;@ "ee%ierea?; !e - c# >nc=i?Bndu<"e ca!;tu% di"ta%. La neoie@ "e #oi%i?ea?; duodenu%

!entru a aunge %a ontu% co%edocian. Se !ractic; duodenoto#ia@ >ntre dou; fire de re!er@şi "e rea%i?ea?; ana"to#o?a co%edoco<duodena%;@ cu fire "e!arate nere"orai%e@ #ai>ntBi !%anu% !o"terior@ a!oi ce% anterior.

C*ed#@d,denana/t!a #, i!&*anta'ea 1n T a #*ed#,*,i 8uaraJare ace%eaşi indicaţii. Pre"u!une de"!icarea >n "en" %ongitudina% a C0P@ !e o di"tanţ; de- c#@ !racticarea duodenoto#iei %ongitudina%e@ !e #arginea "u!erioar;@ !e o di"tanţ; de- c#@ introducerea %a#ouri%or co%edociene >ntre #ucoa"a duodena%; şi #u"cu%o"eroa";@fiBndu<%e cu fire eteriori?ate tran"!arieta%. A%te fire "uţiri fiea?; C0P

circu#ferenţia% %a !erete%e duodena%. Te=nica eit; "teno?e%e şi "e fo%o"eşte !e C0Pnedi%atat; -J.

(-)

C*ed#@d,denana/t!a /e &ate 'ea*ia %i &e ,n "nt d,dena* !reei"tent de %a o re?ecţie ga"tric; anterioar; cu ana"to#o?; ga"tro<euna%;. Acea"ta !re"u!une degaarea ontu%ui duodena%@ de oicei retractat şi fiat de aderenţe.,oda%itatea efectu;rii ana"to#o?ei e"te de!endent; de condiţii%e %oca%e.

&ig. ( < Te=nica &in"terer: #arginea drea!t; aco%edocoto#iei ertica%e@ "uturat; %a duoden !rin !%anu% "ero<"ero" efectuarea !%anu%ui

!o"terior cu fire "e!arate care >nce! din ung=iu%inferior -J

&ig. ) < Ana"to#o?; co%edoco<duodena%; %atero<%atera%; oa";: deco%area #arginii "u!erioare a

duodenu%ui efectuarea !%anu%ui !o"terior cu firetota%e >nce!Bnd de %a #i%ocu% inci?ei -J

Ana/t!e*e #*ed#@e,na*eAna"to#o?a co%edoco<euna%; !oate fi rea%i?at; ter#ino<ter#ina%@ #oda%itate de

ece!ţie@ re?erat; ca?uri%or cu C0P %arg;@ care !re"u!une #icşorarea tranşei inte"tina%eşi "ecţiunea co#!%et; a C0P şi ana"to#o?a %atero<%atera%; du!; inci?ia %ongitudina%; aC0P şi a an"ei euna%e >n au% ";u. Pentru acea"t; u%ti#; #oda%itate "e trec dou; fire dere!er de tracţiune !rin ce%e dou; etre#it;ţi a%e inci?iei@ care ur#ea?; a fi ana"to#o?ate.Se rea%i?ea?; >ntBi !%anu% !o"terior cu fire "e!arate@ cu nodu% >n interior@ a!oi "erea%i?ea?; !%anu% anterior &ig. *J.

Co%edoco<eunoana"to#o?a !e an"; >n o#ega@ deşi de eecuţie #ai ra!id;@ arede?aantau% "coaterii din circuitu% dige"ti a unei !orţiuni #ai >ntin"e de eun. Se a%egeetre#itatea unei an"e continue@ care "; aung; >n regiunea "u=e!atic;@ tran"#e?oco%ic"au !reco%ic@ "e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<%atera% "au %atero<%atera%@ a!oi "e eecut;o ana"to#o?; 0raun %a !icioru% an"ei@ %a ( c# de ung=iu% duodeno<euna%. Se >nc=ide

reşa #e?oco%ic;.

(-*

&ig. * < Ana"to#o?; co%edoco<euna%; ter#ino<%atera%; !e an"; >n M trecut; tran"#e?oco%ic "tBngaJ "au !reco%ic drea!taJ du!; I. 8uaraJ -J

C*e#i/tana/t!e*e

C*e#i/t@d,denana/t!a e"te rar fo%o"it;. $e?icu%a i%iar; e"te fiat; %anie%u% genunc=iu%ui "u!erior a% duodenu%ui@ %a di"tanţ; de !i%or. Se re!erea?; cu dou;fire !orţiunea de !e faţa inferioar; a duodenu%ui unde "e a !ractica inci?ia@ "e aducee?icu%a i%iar; >n !o?iţia de ana"to#o?; şi "e fiea?; %a ung=iuri%e re!erate. Serea%i?ea?; un !%an de ado"are !o"terioar;@ cu fire "e!arate "au >n "uret@ du!; care "e

!ractic; o inci?ie tran"er"a%; de ( c# !e a#e%e organe@ ur#at; de "utura cu fire"e!arate a !%anu%ui !o"terior. Ur#ea?; "utura !%anu%ui anterior.

C*e#i/t@e,n/t!ia are indicaţii rare >n tu#ori #ari@ care inadea?; ?onaantro<!i%oro<duodena%;. Se !oate fo%o"i o an"; >n M@ cu #onta euna% c%a"ic@ cu an"atrecut; tran"#e?oco%ic@ ana"to#o?a !racticBndu<"e@ de oicei@ ter#ino<%atera% gura deana"to#o?; are ( c#. Acea"t; deriaţie are@ >n !%u"@ >nc; o ana"to#o?; dige"ti;@ cea de%a !icioru% an"ei.

Co%eci"to<eunoana"to#o?a !e an"; continu; fo%o"eşte o an"; euna%;@ %a 1<3c# de ung=iu% duodeno<euna%@ trecut; !reco%ic@ ana"to#o?at; cu fundu% e?icu%ar@ter#ino<%atera%@ cu fire "e!arate@ !e di"tanţ; de ' c#. Nece"it; ana"to#o?; 0raun %a

!icioru% an"ei.Co%eci"toeunoana"to#o?a !e an"; eferent; con"tituie o #oda%itate de re?o%are

a unor ictere o"tructie a!;rute conco#itent "au con"ecuti unei "teno?e #a%igneantro<!i%orice de origine ga"tric;. Interenţia "e !oate !ractica >n aceeaşi şedinţ;@ cBndei"t; o"trucţie i%iar; conco#itent; cu cea ga"tric;: du!; efectuareaga"troenteroana"to#o?ei@ an"a eferent;@ %a ) c# de "to#;@ trecut; !reco%ic@ "e aduce şi"e ana"to#o?ea?; ter#ino<%atera% cu e?icu%a i%iar;. 5n a doua "ituaţie@ co%eci"to<

eunoana"to#o?a "e rea%i?ea?; !entru icter #ecanic "urenit !rin !rogre"ia unui cancerga"tric@ %a care "<a efectuat anterior o ga"troenteroana"to#o?; !a%eati;@ acea"t;reinterenţie fiind #ai difici%;.

De'i$aţii*e "i*i@di-e/ti$e &e #a*e *a&a'/#&i#. "e rea%i?ea?; #ai a%e" !entrucanceru% !ancreatic ino!erai%

,aoritatea !acienţi%or cu neo!%a"# !ancreatic e"te diagno"ticat; >n "tadiiaan"ate a%e o%ii@ iar 4 Q dintre aceştia decedea?; >n !ri#u% an du!; diagno"ticare.

Stadia%i?area %a!aro"co!ic; e"te foarte eficient; %a aceşti o%nai !er#iţBnd"tai%irea diagno"ticu%ui =i"to!ato%ogic !rin io!"ie c=irurgica%; "au !rin a"!iraţie cu acfin totodat;@ ofer; date a"u!ra unor !o"ii%e #eta"ta?e =e!atice şi"au !eritonea%e care

au "c;!at diagno"ticu%ui !reo!erator !rin to#ografie co#!uteri?at; "au IR,.

(-1

te=nic; #odern; de ine"tigaţie e"te ecografia !er%a!aro"co!ic; de >na%t;re?o%uţie@ care e"te foarte uti%; >n "tadia%i?area canceru%ui !ancreatic acea"t; e!%orare

!oate dece%a ina?ia tu#ora%; a"cu%ar;@ >n "!ecia% cea !orta%;@ eitBnd a"tfe% o%a!aroto#ie inuti%;.!eraţii%e deriatie %a!aro"co!ice "unt eficiente >n "tadii%e aan"ate a%e o%ii >n care

!a%eaţia !er#ite re?o%area unui icter !rogre"i şi"au a unei co#!re"iuni duodena%eetrin"eci.0o%nau% e"te aşe?at >n !o?iţie gineco%ogic;@ cu #a"a >n anti<Trende%enurg %a

'` şi uşor rotat; "!re drea!ta. C=irurgu% "t; >ntre #e#re%e inferioare a%e o%nau%ui@cu dou; autoare de fiecare !arte a !acientu%ui@ care are !erfu?ia #ontat; %a #Bnadrea!t;. Dou; #onitoare "unt aşe?ate de o !arte şi de a%ta a ca!u%ui o%nau%ui.

Pentru diagno"tic e"te e"enţia%; şi o co%eci"toco%angiogra#; !entru a "tai%inie%u% %a care e"te %oca%i?at; ;r"area cana%u% ci"tic >n C0P faţ; de %i#ita "u!erioar; atu#orii. Pentru o di"tanţ; de ce% !uţin -@* c# e"te indicat; co%eci"to<euno"to#ia

!entru ce%e%a%te "ituaţii e"te nece"ar; o co%edoco<euno"to#ie. Co%eci"toco%angiogra#a"e rea%i?ea?; cu un ac $ere"" introdu" !ercutan >n au% %ongitudina% a% e?icu%ei i%iare

de"tin"e acu% e"te ataşat %a un tu "au %a dou; "eringi de * #% una cu "o%uţie i?otonic;şi cea%a%t; cu "o%uţie de contra"t '<(QJ cu!%ate %a o %inie de a"!iraţie. Po?iţiaintra%u#ena%; e"te confir#at; !rin inectarea a cBţia #i%i%itri de "o%uţie "a%in; care a fia!oi a"!irat;. Acu% $ere"" e"te aan"at >n %u#enu% e?icu%ei i%iare@ cea #ai un;

!o?iţie fiind %Bng; co%etu% ace"teia. Se inectea?; iniţia% )<* #% "u"tanţ; de contra"t !entru f%uoro"co!ie@ cantitate nece"ar; !entru a u#!%e e?icu%a i%iar; şi a >nce!eo!acifierea cana%u%ui ci"tic şi a arore%ui i%iar.

C*e#i/t@e,n/t!ia *a&a'/#&i#.Du!; ter#inarea co%angiogra#ei@ e?icu%a i%iar; e"te a"!irat; >nainte de a

"coate acu% $ere"". Se a%ege o an"; euna%; %a di"tanţ; de circa * c# de %iga#entu% %uiTreit? !entru ana"to#o?a cu e?icu%a i%iar;. Liga#entu% %ui Treit? şi oncţiuneaduodeno<euna%; or fi ine i?ua%i?ate du!; ridicarea co%onu%ui tran"er" şi tracţiunea

eunu%ui !roi#a%. Se a%ege o an"; euna%; de ) c# care "e trece anteco%ic !Bn; %ae?icu%a i%iar; %ungi#ea "a treuie "; fie "uficient; !entru a nu rea%i?a ten"ionareaana"to#o?ei. Co%eci"to<euno"to#ia !oate fi rea%i?at; !rin "utur; #anua%; "au cu"ta!%eru%.

Ana"to#o?a #anua%; con"t; >ntr<o "utur; >ntr<un "ingur !%an "ero<#u"cu%arcontinuu cu dou; fire@ unu% %a !erete%e anterior şi a%tu% %a ce% !o"terior a% ana"to#o?ei.Pentru >nce!erea ana"to#o?ei "e !oate fo%o"i un nod endo%oo! etracor!orea% Roeder"au un nod "i#!%u for#at şi t;iat intraado#ina%. Sunt fo%o"e"c "uturi%e atrau#atice cuPo%"or "au $icr% (<.

Se rea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ !%anu% !o"terior de ado"are co%eci"to<euna%@ din;untru"!re >n afar;. Se efectuea?;@ a!oi@ cu foarfece%e "au cu =oo<u%@ o inci?ie de ( c# !e !erete%e "ero#u"cu%ar a% e?icu%ei i%iare@ du!; care "e a"!ir; i%a din interioru%e?icu%ei i%iare. Se continu; inci?ia #ucoa"ei@ !erete%e e?icu%ar fiind in"!ectat şi"!;%at !entru >nde!;rtarea detritu"uri%or şi a c=eaguri%or "anguine. Se eecut;enteroto#ia !e o %ungi#e core"!un?;toare.

Se rea%i?ea?; !%anu% tota% !o"terior co%eci"to<euna%. Perete%e anterior a%ana"to#o?ei e"te >nc=i" cu "utur; continu; >n !%an tota%.

Ana"to#o?a cu "ta!%eru% >nce!e !rin !racticarea a dou; !uncte de "utur; (< %anie%u% co%eci"tu%ui şi@ re"!ecti@ eunu%ui@ ca #areri ai %i#ite%or %a care "e a rea%i?aana"to#o?a #ecanic;. La etre#itatea drea!t; a ce%or dou; organe "e efectuea?; cBte

un #ic orificiu care "; !er#it; trecerea Brfuri%or unui "ta!%er endo%iniar. ,anera cereo atenţie deo"eit; !entru a nu !rinde a%t ţe"ut >ntre raţe%e "ta!%eru%ui şi !entru a rea%i?a

(-+

o %inie de ana"to#o?; corect;. Du!; ace"t contro% in"tru#entu% "e ar#ea?;@ "e "coate !iedica@ "e >nc=ide@ iar >n fina% "e etrag raţe%e &ig. 1J. Se in"!ectea?; %inia deana"to#o?; !entru anc=i"ecu "utur; continu;.

&ig. 1 < Ana"to#o?; co%eci"to<euna%;@ efectuat; #anua% "tBngaJ "au cu "ta!%eru% drea!taJ

C*ed#@e,n/t!ia *a&a'/#&i#.E"te !racticai%; atunci cBnd cana%u% =e!atic co#un are un dia#etru de '@* c# şi

ei"t; o di"tanţ; "uficient; >ntre !arenc=i#u% =e!atic şi %i#ita "u!erioar; a tu#orii. E"tecontraindicat; >n ca? de =i!erten"iune !orta%; !rodu"; !rin ina?ia tu#ora%; a enei

!orte.Dac; o!eraţia e"te fe?ai%; %a!aro"co!ic "e trece an"a euna%; anteco%ic "!re

cana%u% =e!atic co#un. Nu e"te nece"ar; di"ecţia cana%u%ui =e!atic co#un "au trecereaunor "uturi de re!er.

Se efectuea?; o inci?ie de -@* c# !e #arginea anti#e?enteric; a an"ei a%e"e şi oa%t; inci?ie o%ic; !e !erete%e anterior a% cana%u%ui =e!atic co#un. Se a"!ir; i%aco%edocian; care "e "curge. Se efectuea?; cu #are atenţie o "utur; continu; "au>ntreru!t; >ntr<un "ingur !%an uti%i?Bnd Po%"or )< "au $icr%.

Se %a"; un tu de dren "u=e!atic.


Le?area a"e%or !erico%edociene #ici antrenea?; o =e#oragie "u!;r;toare@ dar !oate fi eitat; !rin %igaturarea de %a >nce!ut a a"e%or. atenţie deo"eit; treuieacordat; ariante%or a"cu%are !reco%edociene.

Co%edocoto#ia !rea %ung; "au !rea >na%t !%a"at; !oate "tBneni !racticarea uneiana"to#o?e co%edoco<duodena%e@ efectuat; >n tracţiune@ ceea ce i#!une o co%edoco<

eunoana"to#o?;.Secţionarea incorect; a co%edocu%ui@ cu efi%oşarea #argini%or@ !redi"!une %a

fi"tu%e. 5n ca?u% ana"to#o?e%or co%edoco<euna%e tran"#e?oco%ice@ !ot a!are %e?iuni a%ea"e%or din #e?oco%on@ tor"ionarea an"ei euna%e.


n-'ii'i*e &/t&e'at'ii "unt co#une cu a%e o!eraţii%or #ari !e c;i%e i%iare şituu% dige"ti. E"te nece"ar; #enţinerea unei "onde na?o<ga"trice !Bn; %a re%uarea

(-3

tran?itu%ui inte"tina%. Antiiotera!ia e"te uti%;. Se ur#;re"c funcţii%e =e!atice.A%i#entaţia e"te@ %a >nce!ut@ !arentera%;@ a!oi "e reia !rogre"i a%i#entaţia ora%;.

C!&*i#aţii*e "!ecifice "unt:• de=i"cenţa ana"to#o?ei@ cu in"ta%area unei fi"tu%e du%e@ i%iare şi dige"tie dac;

fi"tu%a a!are !recoce şi are deit cre"cut@ o%ig; %a reinterenţie@ cu drena i%iar

etern e=r@ tran"fi"tu%ar@ "utur;@ !%o#a e!i!%ooic "au fi"tu%; diriat; !eduoden dac; fi"tu%a e"te #ic; şi drenau% e"te eficient@ "e #ontea?; o a"!iraţiecontinu;@ care !oate duce %a >nc=iderea fi"tu%ei >n cBtea ";!t;#Bni@ "u !rotecţiecu Sando"tatin

• nefuncţiona%itatea ana"to#o?ei datorit; unei indicaţii incorecte o"taco%"u!raana"to#oticJ "au unui defect de te=nic;

• !eritonite %oca%i?ate "au genera%i?ate@ "u!uraţii !arieta%e !ot "ureni %a aceşti o%nai care "unt@ de regu%;@ taraţi@ caşectici.Co#!%icaţii%e genera%e "unt co#une c=irurgiei i%iare şi dige"tie.

IV) SECHELE POSTOPERATORII5n ca?u% ana"to#o?e%or co%edoco<duodena%e "unt !o"ii%e:

• ref%u duodeno<i%iar@ de oicei !a"ager@ care "e >n"oţeşte de def%u@ nu treuiecon"iderat "ec=e%;

• angioco%ita de ref%u@ cu a!ariţie !eriodic;@ "ecundar; ref%uu%ui@ cu for#eariate@ de %a ce%e uşoare %a ce%e "eere

• co%#atarea co%edocian; "uana"to#otic;@ cu #ateria% %itia?ic@ =idatic "au re"turia%i#entare !oate defuncţiona%i?a deriaţia@ cu rea!ariţia icteru%ui@ ceea cei#!une reinterenţia

• "teno?a gurii de ana"to#o?;• o"trucţia duodenu%ui !rin eo%uţia !roce"u%ui neo!%a?ic@ fa!t care o%ig; %a o

ga"troenteroana"to#o?;.Ducto<euno"to#ii%e nu "e >n"oţe"c@ de oicei@ de ref%u şi angioco%it;.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt de!endente de natura şi "tadiu% eo%uti a% !ato%ogiei !entru

care "<a !racticat deriaţia.

?I?LIOGRA5IE-. 8uara I.@ Set%acec D.@ R;du%e"cu D.@ Gari%e"cu S. C=irurgia c;i%or i%iare etra=e!atice. Ed.,edica%;@ -434@ !g. ')4<'+''. Norton 8. A. co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence@ S!ringer $er%ag@ '-@ !g.**(<*3*(. Ro S#it= !eratie Surger@ $o%. '@ &ort= Edition. Ed. 0utterort=@ -43(@ !g. + < +() TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. -+<-+**. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. -4'<-4(@-43<-441. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. III. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. '4)<'4*

(-4

CAPITOLUL IV ENTERECTO4II SEG4ENTARE

I) DE5INIŢIEEnterecto#ia re?ecţia de inte"tinJ re!re?int; interenţia !rin care "e etir!; o

!orţiune din inte"tinu% "uţire. !eraţia a fi ur#at; de re"tai%irea continuit;ţiidige"tie !rin ana"to#o?a ce%or dou; ca!ete inte"tina%e entero<enteroana"to#o?;J@ fie

de eteriori?area ca!ete%or inte"tina%e entero"to#ieJ@ eentua%itate ece!ţiona%; %a oraactua%;.

II) ISTORICEnterecto#ia e"te #enţionat; din aceeaşi !erioad; cu =ernia "trangu%at;

enterecto#ia cu re"tai%irea continuit;ţii inte"tina%e !rin ana"to#o?; >nce!e "; "e !ractice din "eco%u% a% 6I$<%ea@ !Bn; %a acea"t; dat; uti%i?Bndu<"e entero"to#ia.

III) ANATO4IEInte/tin,* /,"ţi'e re!re?int; !orţiunea din tuu% dige"ti care face %eg;tura >ntre

"to#ac şi co%on. E"te >#!;rţit >n dou; !orţiuni di"tincte@ una fi; duodenu% şi una

#oi%; euno<i%eonu%. 5ntre eun şi i%eon nu ei"t; de%i#itare anato#o<funcţiona%;net; >n !ractic;@ "e con"ider; !ri#a trei#e !roi#a%;J ca re!re?entBnd eunu%@ iarce%e%a%te dou; trei#i di"ta%eJ i%eonu%. Inte"tinu% "uţire >nce!e din dre!tu% %iga#entu%uiTreit?@ %a nie%u% ung=iu%ui duodeno<euna%@ !e f%ancu% "tBng a% ce%ei de<a '<a ertere%o#are@ unde contriuie %a fiarea ung=iu%ui duodeno<euna% şi "e ter#in; >n fo"ai%iac; drea!t;@ %a nie%u% a%u%ei i%eo<ceca%e a co%onu%ui. Lungi#ea "a e"te ariai%;@>ntre 1 şi 4 #@ !e acea"t; >ntindere inte"tinu% for#>nd -1<-+ an"e. Dia#etru% inte"tinu%uie"te de '*<(* ##.

Inte"tinu% "uţire e"te %egat de !erete%e !o"terior !rin #e?enter@ care conţine !edicu% a"cu%onero"@ #e?ou %arg@ caren caitatea ado#ina%;-J.

Inte"tinu% "uţire e"te !%a"at >n >ntregi#e "u#e?oco%ic@ >n "!aţii%e%atero#e?enterice şi ur#ea?; direcţia #e?enteru%ui < o%ic@ din dre!tu% erterei L' !Bn;%a nie%u% articu%aţiei "acro%o#are de !artea drea!t;. Po?iţia "a e"te #ai ine de"cri";

!rin %inii%e %ui ,on"@ dou; !er!endicu%are ridicate %a ca!ete%e %iniei tra"ate !e direcţia#e?enteru%ui@ >ntre ce%e dou; !uncte de"cri"e #ai "u" dea"u!ra !er!endicu%arei "eg;"eşte -) din inte"tin@ dede"ut >nc; -)@ iar >ntre !er!endicu%are re"tu% de -'. Practic@

!ri#e%e an"e inte"tina%e "unt di"!u"e ori?onta%@ ur#;toare%e ertica%@ iar u%ti#e%e o%ic.5n "tructura inte"tinu%ui "uţire intr; !atru tunici.Seroa"a aco!er; inte"tinu% !e toat; "u!rafaţa %ier;@ a!oi ce%e dou; foiţe cooar;

de o !arte şi de a%ta a #e?enteru%ui@ a"tfe% >ncBt nu#ai !orţiunea de %a nie%u% in"erţiei

#e?enteru%ui !e inte"tin r;#Bne neaco!erit;@ con"tituindu<"e ca o ?on; critic; !entru"uturi%e inte"tina%e. Acea"t; di"!o?iţie deter#in;@ din !unct de edere to!ografic@ dou; !orţiuni inte"tina%e@ #e?enteric; şi anti#e?enteric;.

('

CAPITOLUL

28

,u"cu%oa"a e"te a%c;tuit; din fire #u"cu%are netede di"!u"e %ongitudina% %aeterior şi circu%ar >n interior.

Su#ucoa"a e"te o foiţ; foarte re?i"tent;.,ucoa"a are >n a%c;tuirea "a for#aţiuni %i#foide@ circa 3<4 a%u%e

coniente@ i%o?it;ţi inte"tina%e@ ceea ce >i confer; o %arg; "u!rafaţ; de re"orţie. S!re

deo"eire de "to#ac@ %a care a"e%e din "u#ucoa"; "unt aderente %a #ucoa";@ a"e%edin "u#ucoa"a enteric; "unt aderente %a #u"cu%oa";@ a"!ect i#!ortant >n cur"u%"uturi%or inte"tina%e cBnd@ !entru o "utur; =e#o"tatic;@ e"te nece"ar ca odat; cu #ucoa"a"; "e !rind; şi #u"cu%oa"a.

4eente',* e"te un fa%d !eritonea% care face %eg;tura >ntre inte"tinu% "uţire şi !erete%e !o"terior a% ado#enu%ui. Are for#a unei "e#i%une %;rgite şi e"te a%c;tuit dintr<o a?; r;d;cin;J de circa -* c# %ungi#e@ o #argine inte"tina%; de aceeaşi %ungi#e cua inte"tinu%uiJ şi dou; feţe. 0a?a #e?enteru%ui trece o%ic@ de %a "tBnga %a drea!ta şi de"u" >n o"@ !e"te aort;@ ung=iu% duodeno<euna%@ ca!u% !ancrea"u%ui@ a (<a !orţiune aduodenu%ui@ ena ca; inferioar;@ a"e%e genita%e dre!te@ ureteru% dre!t şi a"e%e i%iacedre!te. ,e?enteru% d; naştere fo"ete%or duodena%e şi i%eo<ceco<a!endicu%are. 5ntre foiţe%e

"a%e "e af%; !edicu%u% a"cu%o<nero".Artera #e?enteric; "u!erioar; !orneşte din aort;@ >n dre!tu% erterei L-@

for#Bnd !en"a #e?enterico<aortic; !rin care trec ena rena%; "tBng; şi a treia !orţiune aduodenu%ui are un "eg#ent retro!ancreatic@ unu% fi >n r;d;cina #e?enteru%ui şi unu%#oi% >ntre foiţe%e #e?enteru%ui@ ter#inBndu<"e >n dre!tu% dierticu%u%ui ,ece%.Ra#uri%e "a%e "unt: ra#uri duodeno<!ancreatice@ co%ica drea!t; "u!erioar; şi@incon"tant@ co%ica #edie drea!t;@ artera !ancreatic; inferioar;@ ra#uri duodeno<euna%eşi -<-* ra#uri i%ea%e@ u%ti#e%e for#Bnd #ai #u%te arcade "u!ra!u"e@ din care !orne"ca"e%e !ara%e%e a%e %ui Dig=t@ ter#ina%e@ care aordea?; inte"tinu% !e ce%e dou; feţe. La1<3 c# de inte"tin artera #e?enteric; "u!erioar; "e ifurc; >n artera i%ea%; ter#ina%; şi>n trunc=iu% i%eo<iceco<a!endicu%o<co%ic@ a% c;rui ra# i%ea% "e ana"to#o?ea?; cu un ra#"i#i%ar din co%ica drea!t; for#Bnd aria aa"cu%ar; a %ui Tree".

$ene%e au un traiect iner" artere%or şi for#ea?; ena #e?enteric; "u!erioar;@care !artici!;@ retro!ancreatic@ %a for#area enei !orte.

Li#fatice%e aung %a %i#fonodu%ii retro!ancreatici şi ci"terna PeZuet. Nerii !roin din !%eu% %o#ar.

V) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea unei an"e "au !orţiuni din inte"tin care

e"te co#!ro#i";. Enterecto#ia "e rea%i?ea?; !e o !orţiune de inte"tin eteriori?at; şi ine i?o%at; de re"tu% cait;ţii !eritonea%e o!eraţie cu ti#! "e!ticJ@ tranşa de "ecţiune

fiind ine a"cu%ari?at;. Enterecto#ia a fi ur#at; de re"tai%irea continuit;ţii dige"tie !rin entero<enteroana"to#o?;. Re?ecţia inte"tina%; treuie "; fie econo#ic; deoarecere?ecţii%e >ntin"e@ care de!;şe"c u#;tate din %ungi#ea inte"tinu%ui@ "unt greu "u!ortate.Se !refer;@ >n %ocu% unei re?ecţii >ntin"e@ #ai #u%te re?ecţii %i#itate >n #ai #u%te ?one.

5naintea eere?ei e"te nece"ar; o e!%orare co#!%et; a inte"tinu%ui "uţire@ a#e?enteru%ui@ a >ntregii cait;ţi !eritonea%e.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e interenţiei "unt:-. gangrene inte"tina%e de dier"e etio%ogii =ernie "trangu%at;@ o%u%u"@

inaginaţie inte"tina%;@ infarct inte"tino<#e?enteric !rin e#o%ie "au tro#o?;J

'. tu#ori #a%igne "au enigne a%e inte"tinu%ui "uţire "au #e?enteru%ui adiacent

('-

(. %e?iuni trau#atice inte"tino<#e?enterice ireer"ii%e !%;gi@ ru!turi@ de?in"erţiide #e?enter@ =e#atoa#e@ de!eritoni?;ri >ntin"e intrao!eratoriiJ care co#!ro#ita"cu%ari?aţia inte"tinu%ui

). %e?iuni inf%a#atorii ireer"ii%e tuercu%o?; inte"tina%;@ !erforaţii #u%ti!%e >nfera tifoid;@ enterit; necro?ant;@ oa%; Cro=n co#!%icat; cu !erforaţii@ fi"tu%e@ "teno?eJ

*. "teno?e inte"tina%e ireer"ii%e radice "au de a%te etio%ogiiJ1. fi"tu%e inte"tina%e dier"e+. re?ecţii%e inte"tina%e !entru dier"e !%a"tii e"ofago!%a"tieJ.Cnt'aindi#aţii*e "unt rare şi "e refer; %a a%ter;ri >ntin"e a%e inte"tinu%ui@ de ti!u%

infarctu%ui inte"tino<#e?enteric tota%.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE5n ,'-enţ.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%irarea conco#itent;

=idroe%ectro%itic; şi acidoa?ic;@ cu a"igurarea unui f%u urinar acce!tai%@ go%irea"to#acu%ui şi de?infecţia tegu#ente%or ado#enu%ui.

5n interenţii%e &'-'a!ate@ "e !reg;teşte tuu% dige"ti cu &ortran" eentua% şi

Neo#icin; !.o.@ cu ') de ore >naintea interenţieiJ@ "e corectea?; ane#ia@=i!o!roteine#ia@ de?ec=i%iru% =idro#inera%.

E"te nece"ar; antiio!rofi%aia şi !reenirea accidente%or tro#oe#o%ice.

VII) ANESTEZIEPot fi uti%i?ate toate ti!uri%e de ane"te?ie@ de %a cea %oca%; %a cea genera%;.La ane/teia *#a*. "e a!e%ea?; de nece"itate@ >n ca?u% re?ecţii%or %i#itate din

=ernia "trangu%at; cu necro?; de an";@ %a Br"tnici@ taraţi@ care nu "u!ort; un a%t ti! deane"te?ie.

Pentru =ernia "trangu%at; "e !oate uti%i?a 'a+iane/teia /a, ane/teia

&e'id,'a*..,etoda de !referat r;#Bne@ totuşi@ ane/teia -ene'a*. care !er#ite o e!%orarea#;nunţit; a ado#enu%ui şi o "tai%itate =e#odina#ic; >n tu%ur;ri%e a"cu%are.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oişnuit !entru interenţii%e ado#ina%e tru"a #are de

in"tru#enteJ@ %a care "e adaug; !en"e de co!ro"ta?;@ a"!irator@ eentua% "ond; &ogart.


!reg;tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ. C+i','-,* "e aşea?; %a

drea!ta o%nau%ui "au de !artea %e?iunii@ cu unu% "au dou; autoare >n faţa "a.

) TEHNICA OPERATORIE:) De/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oicei@ !e %inia #edian;@ "u!ra<

şi "uo#i%ica%;@ centrat; !e o#i%ic. CBnd diagno"ticu% e"te !reci?at@ "e efectuea?; unadin inci?ii%e ce%e #ai a!ro!iate de %e?iune: #edian;@ "u!ra< "au "uo#i%ica%;@tran"recta%;. 5n ca? de =ernie "trangu%at;@ enterecto#ia "e !oate efectua c=iar !rin inci?iade =ernioto#ie.

2) E6&*'a'ea >nce!e cu identificarea an"ei %e?ate@ e%ierarea eentua%e%oraderenţe. Se eteriori?ea?; an"a@ cu coneitatea "!re o!erator@ "e infi%trea?; #e?ou%inte"tina%@ "e i?o%ea?; cu cB#!uri #oi@ "e a%eg !uncte%e unde "e a face "ecţiuneainte"tina%;.

(''

3) A*e-e'ea &,n#te*' de /e#ţi,ne "e a face cBt #ai a!roa!e de %e?iune@ dar %adi"tanţ; "uficient; !entru a re"!ecta %i#ita de ţe"ut ";n;to" "au %i#ita onco%ogic; dac;e"te ca?u%J !entru a !utea efectua "utura inte"tina%; >n teritoriu ";n;to". Puncte%e de"ecţiune "e #arc=ea?; cu !en"e de co!ro"ta?;@ aşe?ate !er!endicu%ar !e au% inte"tina%@

!Bn; %a circa -<' ## de #arginea inte"tina%;@ du!; ce@ >n !rea%ai%@ "<a efectuat o

e!ri#are %Bnd; a inte"tinu%ui !entru a go%i an"a de conţinut &ig. -J. Se a!%ic; >nc;dou; !en"e oc=er >ntre ce%e dou; !en"e co!ro"tatice@ !e care "e "ecţionea?; inte"tinu%ace"te !en"e "e a!%ic; !e inte"tin uşor o%ic@ >n ung=i conergent "!re #argineaanti#e?enteric;.

8) Se#ţi,nea !eente',*,i "e face din a!roa!e >n a!roa!e@ !rin %igaturi !e !edicu%i #ici@ du!; "ecţiunea ce%or dou; foiţe #e?enterice@ >n triung=i cu a?a %a inte"tinşi Brfu% %a r;d;cina #e?enteru%ui. $a"e%e din #e?enter "e identific;@ "e %igaturea?; şi"ecţionea?; du!; o e!%orare atent; a a"cu%ari?aţiei. ,e?enteru% !oate fi "ecţionat şi

!ara%e% cu inte"tinu% >n re?ecţii%e %i#itate@ cu indicaţii neonco%ogice con"erBnd %a#ai#u# a"cu%ari?aţia.

7) Se#ţina'ea inte/tin,*,i "e face #ai ine@ !uţin o%ic@ a"tfe% >ncBt #arginea

%ier; "; r;#Bn; #ai "curt; decBt #arginea #e?enteric;@ a"igurBndu<ne de o un;a"cu%ari?aţie a #arginii %iere şi de o un; congruenţ; a ca!ete%or inte"tina%e. 5n"ituaţia incongruenţei ce%or dou; ca!ete inte"tina%e care ur#ea?; a fi ana"to#o?ate@ "ea !ractica o inci?ie >n fant; !e an"a #ai >ngu"t;@ !e #arginea anti#e?enteric;@ curegu%ari?area #argini%or "au "utura a %ua #ai #u%t din !artea %arg; a an"ei şi #ai !uţindin !artea >ngu"t; &ig.'J.

&ig. - < Enterecto#ie "eg#entar; cuco!ro"ta?a şi "ecţiunea inte"tinu%ui )J

&ig. ' < ,;rirea !eri#etru%ui an"ei !rin "ecţiunea#arginii anti<#e?enterice )J

<) Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ţii di-e/ti$e "e face@ de oicei@ !rin entero<

enteroana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ de !referat cu fire "e!arate >n dou; !%anuri &ig.(J:

('(

&ig. ( Ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;: trecerea fire%or tractoare AJ@ !%an tota% !o"terior 0J@ !%an tota%anterior CJ@ !%an "ero<"ero" anterior DJ@ !%an "ero<"ero" !o"terior EJ@ contro%u% !er#eai%it;ţii gurii &J

)J

< "e aduc ca!ete%e inte"tina%e unu% %Bng; a%tu%@ #e?ou %a #e?ou şi "e trec %aco#i"uri dou; fire de re!er

< "e !ractic; un !%an tota% !o"terior@ cu fire "e!arate@ re"orai%e@ >nnodate >n%u#en@ ţinBnd >n ten"iune ce%e dou; fire de re!er

< "e !ractic; !%anu% tota% anterior cu "utur; iner"ant;@ cu noduri%e >n %u#en< "e ridic; !en"e%e co!ro"tatice şi "e erific; etanşeitatea "uturii@ !erfectBnd<o

atunci cBnd e"te ca?u%< "e trece %a !%anu% "ero<"ero" !o"terior@ cu fire "e!arate nere"orai%e@

a"igurBndu<"e un #ai#u# de atenţie #arginii #e?enterice< "e contro%ea?; !er#eai%itatea %u#enu%ui inte"tina%.;) n#+ide'ea "'e%ei !eente'i#e "e face "uturBnd cu atenţie #argini%e reşei@

f;r; a >nţe!a a"e%e din #e?enter.M) Reint'd,#e'ea inte/tin,*,i 1n a"d!en e"te ti#!u% ur#;tor. 5n ca?u%

=erniei "trangu%ate cu enterecto#ie şi entero<enteroana"to#o?; "e eteriori?ea?; #ai#u%t inte"tin@ du!; care "e reduce #ai >ntBi ana"to#o?a >n inte"tin cu un ca!;t@ a!oi cuce%;%a%t ca!;t şi %a ur#; inte"tinu% ";n;to".

) D'ena,* cait;ţii !eritonea%e e"te nece"ar "au nu@ du!; ca?.:0) Refa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face >n "traturi anato#ice. Se efectuea?;@

dac; e"te ca?u%@ cura c=irurgica%; a =erniei.

I) VARIANTE TEHNICESunt %egate de:

• ca%ea de acce" %a!aroto#ie #edian;@ %a!aroto#ie %atera%;@ dier"e =ernioto#iiJ@

• "ecţiunea inte"tinu%ui !er!endicu%ar "au o%icJ@• "ecţiunea #e?enteru%ui utainte"tina%@ >n triung=i "au ro#J

(')

• #odu% de re"tai%ire a tran?itu%ui ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ ter#ino<%atera%; !;r;"it; şi %atero<%atera%; u%ti#a creea?; dou; funduri de "ac şi d;i#!re"ia unei ana"to#o?e %argiJ &ig. )J.

&ig. ) Enteroana"to#ao?;: ter#ino<ter#ina%; "tBngaJ@ ter#ino<%atera%; #i%ocJ@ %atero<%atera%; drea!taJ-J

5n !riinţa !%anuri%or ana"to#otice@ "utura "e !oate rea%i?a >n #ai #u%te ariante:• >ntr<un "ingur !%an cu fire etra#ucoa"e &ig. *J@• >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ iner"ant; &ig. 1J "au eer"ant; &ig. +J@• "utur; >n dou; !%anuri@ cu fire "e!arate &ig. 3J@ "uret tota% şi "uret "ero<"ero"@

continuu "au >ntreru!t &ig. 4@ &ig. -J$ariante%e te=nice "e refer; şi %a ca?uri%e "!ecia%e:Re?ecţii%e >na%te@ din a!ro!ierea ung=iu%ui duodeno<euna%@ care !un !ro%e#e

datorit; a"cu%ari?aţiei duodena%e@ fiit;ţii "a%e şi ecin;t;ţii !edicu%u%ui #e?enteric"u!erior &ig. --J.

&ig. * < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ etra#uco" )J

&ig. 1 < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ iner"ant; )J

('*

&ig. + < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ eer"ant; )J

&ig. 3 < Sutur; >n dou; !%anuri cu fire "e!arate )J

&ig. 4 < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fir continuu@ etra#uco" )J

&ig. - < Sutur; inte"tina%; cu "uret >ntreru!t )J

Re?ecţii%e foarte oa"e@ din ecin;tatea a%u%ei i%eo<ceca%e@ !un !ro%e#edatorit; a"cu%ari?aţiei "!ecia%e din aria %ui Tree". C%a"ic@ "e ad#ite c; du!; o re?ecţieinte"tina%; oa";@ ca!;tu% di"ta% a% i%eonu%ui ter#ina% treuie "; ai; ce% !uţin ' c#

!entru a fi ana"to#o?at >n une condiţii cBnd ace"t ca!;t e"te #ai #ic@ >n trecut "ereco#anda re?ecţia %ui >n tota%itate@ ur#at; de o ana"to#o?; i%eo<co%ic; !e a"cendent"au tran"er". 5n rea%itate@ u%ti#ii centi#etri din i%eonu% ter#ina% "unt a"cu%ari?aţi deartera ceca%;@ care !oate "u!%ea a"cu%ari?aţia >n acea"t; ?on; de ri"c@ c=irurgu% treuind

"; o"ere cu atenţie dac; ei"t; o un; a"cu%ari?aţie a ca!;tu%ui de ana"to#o?at. E"te

('1

nece"ar; o identificare eact; a arcade%or a"cu%are din #e?enteru% de %a ace"t nie%@"ecţiunea de %a nie%u% ace"tuia treuind "; #enae?e carefu%u% a"cu%ar din #e?enter.

&ig. -- < Enterecto#ia ung=iu%ui duodeno<euna% )J

Re?ecţii%e >ntin"e deter#in; tu%ur;ri funcţiona%e şi nutritie grae. C%a"ic@ "ead#ite c; "e !oate re?eca o trei#e@ #ai# u#;tate din %ungi#ea inte"tinu%ui.I#!ortante "unt %ungi#ea şi ca%itatea inte"tinu%ui re"tant. 0o%naii cu inte"tin "curtc=irurgica% nece"it; o a%i#entaţie !articu%ar;@ o #edicaţie ogat; >n ita#ine@ g%ucide@

!roteine@ o%igoe%e#ente şi ad#ini"trarea de !re!arate care >ncetine"c tran?itu% inte"tina%faori?Bnd a"orţia.5n conc%u?ie@ "e !ractic; enterecto#ii %i#itate@ dar >n ţe"ut ";n;to" >n %e?iuni trau#atice@

oa%; Cro=n@ tu#ori enigne şi enterecto#ii >ntin"e !entru tu#ori #a%igne cu%i#fadenecto#ie #e?enteric;J şi de nece"itate !entru infarctu% inte"tino<#e?enteric@ %a

-<-* c# de #argini%e deita%i?ate.Enterecto#ia şi entero<enteroana"to#o?a "e !ot rea%i?a foarte ra!id cu autoru%/ta&*e',*,i. Du!; re?ecţia inte"tinu%ui co#!ro#i"@ >n ce%e dou; ca!ete inte"tina%e "eintroduce un "ta!%şer %inear PLC *@ care agrafea?; şi "ecţionea?; inte"tinu%. Se >nc=ide%inia de "ecţiune ter#ina%; a ce%or dou; an"e cu un "ta!%er %inear RL * 1J.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt !o"ii%e:

• %e?area a"e%or din #e?enter@ care deter#in; un =e#ato# eten"i@ ce !oatei#!une o %;rgire a enterecto#iei

• dera!area %igaturi%or a"cu%are@ cu "Bngerare "au =e#ato# #e?enteric• a!recierea incorect; a iai%it;ţii ca!ete%or inte"tina%e@ care o%ig; %a recu!;.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e !o"to!eratorii de!ind de indicaţia de enterecto#ie:

• "ond; de a"!iraţia ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@• antiiotera!ie >n ca?u% conta#in;rii cait;ţii !eritonea%e@• reec=i%irare o%e#ic; #enţinerea con"tant; a a%orii ten"iunii arteria%e >n ca?

de infarctJ@ e%ectro%itic; şi !roteic; !Bn; %a re%uarea a%i#entaţiei• #oi%i?area !recoce a !acientu%ui şi !reenirea accidente%or tro#oe#o%ice

=e!arine cu greutate #o%ecu%ar; #ic;J

('+

• #oi%i?area tuuri%or de dren şi "u!ri#area %or >n funcţie de cantitatea şi a"!ectu%%ic=idu%ui drenat

• re%uarea tre!tat; a a%i#entaţiei !er o"@ >n funcţie de re%uarea tran?itu%ui inte"tina%.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii !o"ii%e "unt 'J:

• fi"tu%a ana"to#otic; e"te cea #ai gra; deoarece antrenea?; o conta#inare

!eritonea%; diferit; >n funcţie de deit dac; fi"tu%a are deit redu" şi ei"t; untu de dren@ !ute# conta !e >nc=iderea "a "!ontan; dac; de?unirea e"teinco#!%et;@ "e i#!une@ de urgenţ;@ aducerea ca!ete%or inte"tina%e %a !erete@ >nentero"to#ie@ cu %aau% şi drenau% cait;ţii !eritonea%e@ ur#ate de re"tai%ireatran?itu%ui

• oc%u?ia inte"tina%; !oate fi dina#ic; a"cunde@ de oicei@ un !roce" "e!ticJ "au#ecanic; !rin rid;@ ede# a% gurii de ana"to#o?;@ >ncarcerare >n reş;#e?enteric; ne>nc=i";@ ana"to#o?; "trB#t;@ o%u%u" dac; du!; trata#entu%#edica% !entru >nc=iderea tran?itu%ui nu "e oţine un re?u%tat eident@ "einterine !entru a nu !ierde #o#entu% o!ti# o!erator

• !eritonite%e@ %oca%i?ate "au genera%i?ate@ a!ar #ai frecent %a o%naii Br"tnici@denutriţi@ o!eraţi tardi atrage atenţia !are?a inte"tina%;@ fera@ a%terarea "t;riigenera%e@ creşterea a%ori%or "erice a%e ureei şi creatininei@ %eucocito?a@ ea#enu%c%inic şi ecografic i#!un reinterenţia.

IV) SECHELE POSTOPERATORIISunt rare şi a!ar >n ca? de re?ecţii >ntin"e de inte"tin@ cu tot ta%ou% inte"tinu%ui

"curt.,ai !oate fi #enţionat; dre!t cau?; !erii"cerita !o"to!eratorie@ cu accidente

"uoc%u?ie "au oc%u?ie re!etate@ care duc %a interenţii c=irurgica%e #u%ti!%e (J.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea e"te de!endent; de indicaţia de enterecto#ie@ fiind foarte "c;?ut; >n

=ernia "trangu%at; şi cre"cut; >n infarctu% inte"tino<#e?enteric.Progno"ticu% e"te faorai%@ cu ece!ţia re?ecţii%or >ntin"e de inte"tin.

ENTERECTOMIA LAPAROSCOPICĂ C=irurgia %a!aro"co!ic; a interenit tre!tat şi >n trata#entu% afecţiuni%or

inte"tinu%ui "uţire datorit; aantae%or cuno"cute: eitarea %a!aroto#iei@ durat; de"!ita%i?are "c;?ut;@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; ra!id; *J.

Re?ecţia inte"tinu%ui "uţire e"te indicat; %a o%nai cu infarct #e?enteric@tu#ori enigne "au #a%igne.,ai >ntBi@ "e rea%i?ea?; diagno"ticu% %a!aro"co!ic@ trocaru% o!tic fiind introdu"

"uo#i%ica%. Cu dou; !en"e atrau#atice "e deru%ea?; inte"tinu% "uţire şi "e "tai%eşte"eg#entu% de inte"tin care a fi re?ecat.

Se di"ec; a!oi #e?enteru% şi "e rea%i?ea?; %igatura a"e%or !rin c%i!uri@ %igatur;%a!aro"co!ic; "au@ ce% #ai eficient@ cu autoru% "ta!%eru%ui %iniar.

Ana"to#o?a !oate fi efectuat; intra!eritonea%@ dar #ai "igur; şi #ai ra!id; e"teana"to#o?a etra!eritonea%; >n cadru% re?ecţiei inte"tina%e a"i"tat; %a!aro"co!ic.

Du!; ce "e efectuea?; ti#!u% #e?enteric intra!eritonea%@ inte"tinu% e"teeteriori?at !rintr<o #ic; inci?ie@ eacuarea ga?u%ui intra!eritonea% faci%itBnd acea"t;

#aner;. Du!; re?ecţia inte"tinu%ui "e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;@ #anua%"au cu "ta!%eru%.

('3

Se reintroduce inte"tinu% >n ado#en@ "e "!a%; caitatea !eritonea%;@ "e drenea?;du!; ca? şi "e "uturea?; inci?ia !arieta%;.

Re?ecţia inte"tinu%ui şi ana"to#o?a !ot fi rea%i?ate nu#ai intra!eritonea%fo%o"ind ) "ta!%ere !entru "utur; #ecanic; "au "utura %a!aro"co!ic; #anua%;. Ace"te#etode "unt co"ti"itoare şi !re%unge"c durata interenţiei.

Diagno"ticu% !ato%ogiei dierticu%u%ui ,ece% e"te !o"ii% %a!aro"co!ic@ iardierticu%ecto#ia e"te rea%i?ai%; !e acea"t; ca%e@ #ai a%e" !rin uti%i?area unui "ta!%er%iniar.

C=irurgia %a!aro"co!ic; a inte"tinu%ui "uţire cu!rinde@ !Bn; >n !re?ent@ euno"to#ia de a%i#entare@ diagno"ticu% i"c=e#iei şi oc%u?iei inte"tina%e@ %i?aaderenţe%or@ enterecto#ia şi dierticu%ecto#ia.

Diagno"ticu% %a!aro"co!ic are o rat; #ic; de co#!%icaţii şi eit;@ >n une%e"ituaţii@ o %a!aroto#ie inuti%;. De?o%tarea unor noi in"tru#ente şi acu#u%areae!erienţei au condu" %a !rogre"e şi >n ace"t do#eniu.

?I?LIOGRA5IE

-. Norton 8. A. co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence@ S!ringer $er%ag@ '-@ !g.1-1<1)1'. R;du%e"cu D.@ L. 0e%uşic; Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@-444@ !g. '))<'*(. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. -')<-((). Si#ici P. E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. ++<4-*.TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. -4(<-4)1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. 43<-*

('4

CAPITOLUL V COLECTO4II SEG4ENTARE

Co%ecto#ia "eg#entar; e"te interenţia !rin care "e e6ti'&. /e-!ente*e !"i*ea*e #*n,*,i@ >n "!ecia% "ig#oidu% şi rar tran"er"u% &ig.-J. 5n !ractic;@ "e !ot rea%i?aco%ecto#ii "eg#entare şi !e !orţiuni fie a%e co%onu%ui@ dar #oi%i?ate.

&ig.- < Co%ecto#ia "eg#entar; !e co%onu% tran"er" aJ şi !e co%onu% "ig#oid J +J

Deşi ace"te interenţii au a%oare onco%ogic; di"cutai%;@ e%e "unt #ai !uţinagre"ie@ uşor de eecutat@ #oti !entru care au r;#a" >n ar"ena%u% tera!eutic !entru%e?iuni %i#itate a%e "eg#ente%or #oi%e@ ade"ea "teno?ate@ %a o%nai Br"tnici@ taraţi.

COLECTOMIA SEGMENTARĂ SIGMOIDIANĂ

I) DE5INIŢIEE"te interenţia@ !rin care "e etir!; cea #ai #are !arte a an"ei "ig#oidiene

#oi%e şi "e reface continuitatea dige"ti; !rin ana"to#o?; co%o<recta%;.

II) ISTORIC5n -3)+@ Re="a'd a rea%i?at cu "ucce""@ %a Lon@ !ri#a co%ecto#ie "ig#oidian;

cu re"tai%irea i#ediat; a tran?itu%ui.

III) ANATO4IEC*n,* /i-!id /a, &e*$in continu; de"cendentu% de %a nie%u% #arginii

interne a !"oa"u%ui "tBng !Bn; %a nie%u% erterei S(@ de unde >nce!e rectu%. Aredi"!o?iţie şi %ungi#e ariai%; (+ c#.J@ for#; de FS şi ocu!; o !arte a cait;ţii


((

CAPITOLUL

27

a#!u%a recta%;. Ca%iru% co%onu%ui "e #icşorea?; %a ace"t nie%@ tenii%e "e di"!er"ea?;@ !entru ca %a nie%u% rectu%ui "; di"!ar; ciucurii e!i!%oici "unt #ai nu#eroşi şi "e di"!un !e #ai #u%te r>nduri.

E"te >ne%it de !eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu% "ig#oid@ de for#;triung=iu%ar;@ cu a?a %a co%on şi Brfu% %a nie%u% ifurc;rii arterei i%iace !ri#itie

"tBngi. ,e?o"ig#a confer; #oi%itate "ig#oidu%ui.Va/#,*a'iaţia co%onu%ui "ig#oid !roine din artera #e?enteric; inferioar; şira#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e !rinci!a%e:

<co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng şi !artici!;@ !rinra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%an

<trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ care "e >#!arte >n trei ra#uri "u!erior@#i%ociu şi inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e ecine ra#u% de"cendent din arteraco%ic; "tBng; "u!erioar;@ o co%ic; #edie incon"tant; şi ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei"u!erioareJ.

Artera =e#oroida%; "u!erioar; e"te ra#u% ter#ina% a% #e?entericei inferioare@fiind@ totodat;@ !rinci!a%a arter; a rectu%ui. Iniţia%@ "e g;"eşte >n #e?o"ig#a@ a!oi >n

#e?orect@ unde "e ifurc; =i%u% rectu%ui ,ondorJ >n ra#uri care #erg !e feţe%e %atera%e.C%a"ic@ ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian; şi =e#oroida%a "u!erioar; era

con"iderat; dre!t ?on; critic; SudecJ. Din ra#ificarea şi ana"to#o?area artere%orco%ice ia naştere arcada #argina%;@ din care "e de"!rind a"e%e dre!te %ungi şi "curte care"e di"triuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.

Circu%aţia enoa"; e"te re!re?entat; de ena #e?enteric; inferioar;. Se for#ea?;%a nie%u% r;d;cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui !rin unirea ene%or =e#oroida%e cutrunc=iu% "ig#oidian@ >ncrucişea?; artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ cu care for#ea?;arcu% a"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<euna% !;trun?Bnd >n"!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun; cu ena "!%enic; trunc=iu%"!%eno#e?eraic.

Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reţeaua "u#ucoa"; şi "u"eroa"; şi "ear"; >n ur#;toare%e gru!e de %i#fonodu%i: e!ico%ici@ >n contact cu !erete%e inte"tina%@

!araco%ici@ di"!uşi !e arcada a"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e"ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a nie%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare şi centra%i@ %a origineaarterei #e?enterice inferioare@ care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii %ateroaortici "tBngi.

Ine'$aţia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic !%eu% #e?enteric inferiorJ şi !ara"i#!atic "eg#ente%e S'@ S(@ S) a%e #;duei "!ina%e şi nerii "acra%i autono#iJ (J.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui "ig#oid@ afectat de un !roce"

trau#atic@ inf%a#ator "au tu#ora%. Co%ecto#ia a fi ur#at; de re"tai%irea continuit;ţiidige"tie !rintr<o ana"to#o?; co%o<recta%;@ #oti !entru care a fo"t denu#it;co%ecto#ie idea%; "au intraado#ina%;.

5n c=irurgia co%ic;@ deci şi aici "e re"!ect; 7 &'in#i&ii -J:• !reg;tirea corect; a co%onu%ui• a"enţa o"taco%u%ui >n aa%• tranşe co%ice ine a"cu%ari?ate• a"enţa tracţiunii !e ana"to#o?;• "utur; "o%id; şi etanş;.

Interenţia "e a de"f;şura !e un co%on ine !reg;tit@ curat ine eacuat@ cu

reducerea "e!ticit;ţiiJ. Se a acorda o #are atenţie i?o%;rii cB#!u%ui o!erator@ iar %a

((-

ti#!u% "e!tic "e a i?o%a "u!%i#entar şi "e or !rotea ca!ete%e "ecţionate cu co#!re"ecu etadin;.

Preo!erator@ e"te nece"ar; e!%orarea co#!%et; a co%onu%ui@ rectu%ui şi organe%orintraado#ina%e. Se contro%ea?; co%onu% >n aa% !entru a ec%ude o "teno?; "uacent;@cau?; de de?unire ana"to#otic;. La "fBrşitu% interenţiei e"te uti%; o di%ataţie ana%;

in"tru#enta%;.Se a contro%a una a"cu%ari?aţie a ca!ete%or de re?ecţie ur#;rind cu%oareaco%onu%ui@ care treuie "; de#on"tre?e o !erfect; iai%itate@ !u%"aţii%e arteria%e@"Bngerarea !e %inia de "ecţiune "e a eita "utura i"c=e#iant;. Se a "ecţiona co%onu% cu

i"turiu% "i#!%u@ nu "e a >nde!;rta #e?ou% de !e co%on #ai #u%t de ( ##. Se a acordaatenţie ciucuri%or e!i!%ooici care conţin a"e recurente. 5n ca? de duiu !riinda"cu%ari?aţia ca!ete%or re"tante@ "e a face o recu!;.

Se a eita orice ten"iune %a nie%u% %iniei de "utur; !rin #oi%i?are co%ic;adecat;. Se a eita incongruenţa ca!ete%or de ana"to#o?at recurgBnd %a dier"eartificii te=nice !entru una di#en"ionare a tranşe%or de ana"to#o?;.

Se a rea%i?a o "utur; "o%id; şi etanş;.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIICo%ecto#ii%e "ig#oidiene "unt indi#ate >n !roce"e%e inf%a#atorii %oca%i?ate@

dierticu%ite@ oa%; Cro=n@ %e?iuni trau#atice !%;gi anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuniireer"ii%eJ@ tu#ori enigne !o%i!o?;J@ o%u%u". Referitor %a co%ecto#ia "ig#oidian;

!entru cancer@ acea"ta nu !oate aea@ >n #u%te ca?uri@ decBt un caracter !a%eati. 5nca?uri faorai%e@ cBnd ei"t; o a; "ig#oidian; %ung;@ o tu#or; de #ici di#en"iuni@neaderent;@ cu o %oca%i?are care "; !er#it; o eere?; >n %i#ite%e "ecurit;ţii onco%ogice@co%ecto#ia "eg#entar; !oate doBndi un caracter de radica%itate )J.

Co%ecto#ia "eg#entar; !oate aea indicaţie etraco%ic; atunci cBnd o tu#or; deecin;tate inadea?; co%onu% "ig#oid cancer de oarJ. Rareori@ co%onu% "ig#oid e"tefo%o"it ca !%a"tie !entru e?ica urinar;.

Cnt'aindi#aţii*e "unt rare şi "e refer; %a "ituaţii%e >n care "unt nece"areinterenţii de a#!%oare =e#ico%ecto#ie "tBng;J "au a%te o!eraţii cu caracter !a%eatico%o"to#ieJ.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIECo%ecto#ia "eg#entar; "e !ractic; foarte rar >n urgenţ;@ cBnd "e !refer; o!eraţia

Hart#ann. La rece@ !reg;tirea !reo!eratorie i?ea?; #;"uri genera%e şi %oca%e.,;"uri%e genera%e con"tau >n a#e%iorarea funcţiei cardioa"cu%are %a Br"tnici@

!reg;tirea re"!iratorie@ >#un;t;ţirea funcţiei =e!atorena%e@ ec=i%irarea diaetu%ui

?a=arat dac; ei"t;@ corectarea ane#iei@ =i!o!roteine#iei@ de?ec=i%iru%ui =idro#inera%.Ce% #ai frecent@ e"te nece"ar; corectarea unei ane#ii cronice deter#inate de =e#oragiiocu%te. La Br"tnici@ !oate fi nece"ar; ine?itera!ie re"!iratorie "au antiiotera!ie.

E"te nece"ar; antiio!rofi%aia şi !reenirea accidente%or tro#oe#o%ice.Antiio!rofi%aia e"te foarte i#!ortant; deoarece a redu" incidenţa co#!%icaţii%orinfecţioa"e !o"to!eratorii "e uti%i?ea?; cefa%o"!orine de a '<a şi a (<a generaţiead#ini"trate i..@ !reo!erator cu o or; >nainteJ şi %a ') de ore !o"to!erator.Antiio!rofi%aia nu "cade incidenţa fi"tu%e%or şi nici nu >n%ocuieşte !reg;tirea co%ic;.

P'e-.ti'ea *#a*. #*i#. e"te foarte i#!ortant; !entru "ucce"u% "uturii co%ice.Preg;tirea inte"tina%; de un; ca%itate e"te indi"!en"ai%; >n re"tai%irea continuit;ţiidige"tie >ntr<un "ingur ti#!. De<a %ungu% ti#!u%ui au fo"t fo%o"ite #ai #u%te #etode.

,etoda c%a"ic; "e a?a !e un regi# a%i#entar f;r; re?iduuri@ !urgatie ad#ini"trate?i%nic - %ingur; '?iJ şi c%i"#e ?i%nice@ ti#! de o ";!t;#Bn;@ %a care "e ad;uga

(('

ad#ini"trarea ?i%nic; de "u%fa#ide ora%e şi Neo#icin; !entru a de?infecta conţinutu%inte"tina%. ,etoda@ deşi era ine to%erat; de !acienţii Br"tnici@ nece"ita o "!ita%i?are

!reo!eratorie %ung;.Te=nica Ka"=<out@ !ro!u"; de Heitt >n -4+(@ "e a?ea?; !e acţiunea %aati;

!uternic; a "o%uţii%or =i!ertonice de ti!u% ,anito%u%ui -'Q@ care "e ad#ini"trea?; !.o.

>ntr<o !erioad; de -' ore@ >n cantitate de ) %. Dac; "e efectuea?; şi -<' c%i"#e@ >n ') deore "e oţine un inte"tine ine go%it@ curat. Se a"ocia?; "u%fa#ide inte"tina%e şi Neo#icin;. ,etoda e"te agre"i; antrenBnd tu%ur;ri =idroe%ectro%itice@ ceea ce i#!unecontro%u% ionogra#ei şi !erfu?area !acientu%ui. E"te contraindicat; %a o%naii taraţi@cardioa"cu%ari@ %a Br"tnici şi >n ca? de "teno?e co%ice. 5n !%u"@ i#!une eitarea

i"turiu%ui e%ectric datorit; ri"cu%ui de e!%o?ie inte"tina%; !rin acu#u%area de ga?e >nece" 'J.

#etod; #ai "i#!%; con"t; >n regi# a%i#entar f;r; re?iduuri ti#! de )3 de ore@ad#ini"trarea a dou; !ac=ete de 6<Pre! şi dou; c%i"#e >n "eara şi di#ineaţa dedinaintea interenţiei. Cea #ai un; !reg;tire inte"tina%; "e rea%i?ea?; cu &ortran"@ )

!%icuri di?o%ate >ntr<un %itru de a!;@ ad#ini"trate ti#! de ) ore >n du!;<a#ia?a de

dinaintea interenţiei. Pentru de?infecţia conţinutu%ui inte"tina%@ %a ora actua%; "efo%o"eşte ,etronida?o%@ >n do?; unic; ' g !.o.@ >n "eara interenţiei.

Preg;tirea %oca%; cu!rinde duş >n "eara interenţiei@ e!i%area regiunii@ de !referat>n di#ineaţa interenţiei@ de?infecţia cu o "o%uţie anti"e!tic; a regiunii. atenţiedeo"eit; "e a acorda toa%etei u%are %a fe#ei şi ?onei !re!uţia%e %a ;raţi deoarece@

!reo!erator@ "e a trece o "ond; urinar;.

VII) ANESTEZIEAne"te?ia ra=idian; "au !eridura%; !oate intra >n di"cuţie !entru "ig#oidecto#ie.,etoda de !referat e"te ane/teia -ene'a*.@ cu intuaţie orotra=ea%;@ care

!er#ite e!%orarea a#;nunţit; a ado#enu%ui@ re%aare #u"cu%ar; !erfect;@ "tai%itate=e#odina#ic;@ oigenare corect; şi con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Se fo%o"e"ccurare nonde!o%ari?ante >n do?e ce ofer; o un; re%aare #u"cu%ar;@ o un; e!unere şio >nc=idere !arieta%; de ca%itate. Intuaţia tra=ea%; şi enti%aţia contro%at; "unto%igatorii.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oişnuit !entru interenţii%e ado#ina%e #ari tru"a

!entru interenţii !e tuu% dige"tiJ@ %a care "e adaug; de!;rt;tor auto"tatic@ a%eado#ina%e #ari@ a"!irator@ i"turiu e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; cu!rinde: '

i"turie@ din care unu% cu %a#; %ung;@ foarfece ,ao@ ' !erec=i foarfece cure de

di"ecţie de ') c#@ o !erec=e de foarfece di"ectoare fine de ' c#@ o !en"; de di"ecţie ti!De"goutte"@ ' !en"e de di"ecţie 0arraa de -3 şi de '' c#J@ ' !en"e de di"ecţieDeae de -3 şi de '' c#J@ o !en"; de di"ecţie f;r; dinţi de ') c#@ -' !en"e oc=er) !uternice şi 3 fineJ@ -' !en"e ti! e%%@ ) !en"e ti! 0engo%ea de ') c#@ ) !en"eCraaford de ') c#@ ' !ort<ace fine de -3 şi de '' c#@ un !ort<ac de -3 c# !entru "utur;a"cu%ar;@ ) !en"e co!ro"tatice atrau#atice dre!te@ ' !en"e co!ro"tatice >n ung=i dre!t@' de!;rt;toare &araeuf@ ' de!;rt;toare Hart#ann@ o a%; agina%; Doen@ ' a%e#a%eai%e@ o a%; Po%%o""on@ un de!;rt;tor Ricard. 5ntr<o cutie "e!arat; "e !reg;teştein"tru#entaru% !entru inci?ia !arieta%;: o !en"; de di"ecţie De"goutte"@ ' !en"e dedi"ecţie cu raţe cure@ ' !ort<ace de -3 c#@ ) !en"e oc=er@ ) !en"e e%% -J. Treuie@de a"e#enea@ !reg;tit; o cutie cu c%a#!e a"cu%are@ nece"are !entru interenţia ra!id; >n

ca?u% unei !%;gi a"cu%are.

(((

Ca #ateria% de "utur;@ deo!otri; !entru "uturi şi %igaturi@ "e fo%o"e"c fire cure"orţie %ent; $icr%@ Ercede@ ,aon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and;uti%i?area de #ateria%e cBt #ai "o%ide şi #ai atrau#atice.


?*na$,* "e af%; >n decuit dor"a%@ cu #e#re%e "u!erioare >n aducţie %a 4X!reg;tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at %o#ar

!entru a e!une #ai ine regiunea "u#e?oco%ic;. Se trece o "ond; e?ica%; de %a>nce!utu% interenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aordea?; o ca%e enoa"; centra%;.Pe !erioada interenţiei a fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e aşea?; %a drea!ta

o%nau%ui@ cu dou; autoare >n faţa "a şi un in"tru#enti"t %a drea!ta.De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia i#a#e%onar; !Bn; >n trei#ea

"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a nie%u% f%ancuri%or@ cBt #ai o" !o"ii%. CB#!u%o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e iitoarei inci?ii "e a!%ic; uncB#! ade?i.

) TEHNICA OPERATORIEDe"c=iderea ado#enu%ui "e rea%i?ea?;@ de oicei@ !e %inia #edian;

"uo#i%ica%;@ eentua% !re%ungit; !arao#i%ica%.E!%orarea c=irurgica%; co#!%et; a "tai%i@ >n funcţie de a"!ectu% %e?iuni%or

%oca%e@ fe?ai%itatea interenţiei. Se a!recia?; %oca%i?area şi etinderea tu#orii %a co%onşi %a organe%e ecine@ !ro!agarea %i#fatic;@ "tarea ficatu%ui şi eentua%a !re?enţ; a a%tor%e?iuni a"ociate@ >n "!ecia% co%ice. #are atenţie treuie acordat; #ici%or di"e#in;ri

!eritonea%e@ >nce!Bnd de %a "eroa"a diafrag#atic; !Bn; >n !e%i"@ oare%or şi %ic=idu%ui !eritonea% din care "e a !re%ea o !ro; !entru ea#enu% cito%ogic ete#!oraneuJ. 5nca? de #eta"ta?e =e!atice@ "e a a!recia !o"ii%itatea de etir!are conco#itent; a

ace"tora. E!%orarea a aea de !reci?at@ >n !ri#u% rBnd@ caracteru% %e?iunii@ nece"itatea>ntinderii eere?ei şi !o"ii%itatea de refacere a continuit;ţii.Du!; identificarea tu#orii şi e!%orarea ado#enu%ui@ inte"tinu% "uţire e"te

>#!in" >n "u" cu autoru% unor cB#!uri u#ede@ iar "ig#oidu% e"te e%ierat de ride%e care>% fiea?; %a !eritoneu% !arieta% "au de anea "tBng; %a fe#eie. De >ndat; ce tu#ora a fo"teidenţiat;@ acea"ta a fi i?o%at; !rin >ne%irea >ntr<o co#!re"; şi cu %igaturi "teno?antedea"u!ra şi dede"utu% tu#orii. Con"iderBnd condiţii%e o!eratorii faorai%e@ "eeteriori?ea?; an"a "ig#oidian; şi "e a de%i#ita nie%u% "ecţiunii co%ice şi #e?oco%ice>n ederea efectu;rii %igaturi%or a"cu%are &ig. 'J. Dac; interenţia "e eecut; !entru o%e?iune enign;@ e%ierarea "eg#entu%ui de co%on care a fi re?ecat "e face %a nie%u%in"erţiei #e?oco%onu%ui@ f;r; a fi nece"are %igaturi !edicu%are &ig. (J.

(()

&ig. ' < Co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian;:eteriori?area co%onu%ui "ig#oid şi identificarea

a"e%or -J

&ig. ( < Co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian;:nie%u% "ecţiunii a"cu%are >ntr<o %e?iune

enign; aJ şi #a%ign; J +J

5n ca?u% co%ecto#iei !entru tu#ori #a%igne e"te nece"ar; de"co!erirea şi %igaturaa"e%or "ig#oidiene. Se ridic; r;d;cina "ecundar; a #e?oco%onu%ui şi "e de"co!er;a"e%e i%iace şi ureteru% "tBng. 5n ti#!u% deco%;rii ei"t; ri"cu% %e?;rii ureteru%ui "t>ng. Deaceea@ e"te de !referat "; "e fac; identificarea "a iniţia%;@ %a nie%u% >ncruciş;rii a"e%ori%iace şi deco%area "; >ncea!; de o" >n "u". Prin tran"!arenţa #e?o"ig#ei "e identific;a"e%e "ig#oidiene. La oe?i@ cu #e?o"ig#oid gra"@ "e or "ecţiona foiţe%e #e?ou%ui

!entru a eidenţia a"e%e.Secţiunea a"cu%ar; intere"ea?;@ ce% #ai frecent@ artera "ig#oidian; #i%ocie@

"ituat; >n #i%ocu% #e?o"ig#ei şi@ >n funcţie de "ediu% tu#orii@ artera "ig#oidian;"u!erioar; "au !e cea inferioar;. La neoie@ !oate fi %igaturat; %a origine şi artera=e#oroida%; "u!erioar;. Pentru re"!ectarea a"cu%ari?aţiei@ %igatura arteria%; "e face cBt#ai a!roa!e de originea a"e%or@ iar arcada #argina%; a fi >ntreru!t; >n dre!tu% "ecţiuniiinte"tina%e. Secţionarea #e?ou%ui conduce %a eci?ia unei !orţiuni conice@ cu Brfu% %aoriginea #e?entericei inferioare şi a?a %a co%on. Ur#ea?; !re!ararea etre#it;ţi%orco%ice. Se e%ierea?; co%onu% circu#ferenţia%@ !e o di"tanţ; de * c#@ %a nie%u% %inii%or de"ecţiune@ de ciucurii e!i!%ooici şi de gr;"i#ea aderent;@ cu #are atenţie de a con"eraa"cu%ari?aţia. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu co#!re"e@ a!oi "e !un dou; !en"e deco!ro"ta?; şi cBte dou; !en"e oc=er %a nie%u% iitoarei "ecţiuni.

Secţiunea co%onu%ui "e face !er!endicu%ar !e a@ dea"u!ra !en"e%or oc=er@ #ai

>ntBi >n "u"@ a!oi >n o"@ du!; care !ie"a e"te >n%;turat; &ig. )J.Re"tai%irea continuit;ţii "e face !rin ana"to#o?; co%o<co%ic; ter#ino<ter#ina%;@care treuie efectuat; f;r; tracţiune@ cu eentua%a #oi%i?are a co%onu%ui i%iac !entru afaci%ita enirea >n contact a etre#it;ţi%or co%ice &ig. *J. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?;@ deoicei@ >n "uret@ >n du%u !%an "au@ #ai "igur@ cu fire "e!arate >n dou; !%anuri "ero<"ero"

!o"terior@ tota% !o"terior@ tota% anterior şi "ero<"ero" anteriorJ.Se >nde!;rtea?; !en"e%e de co!ro"ta?;@ "e erific; ana"to#o?a şi "e >nc=ide reşa

#e?o"ig#oidian; cu fire "e!arate nere"orai%e.Se drenea?; cu dou; tuuri@ unu% >n ecin;tatea ana"to#o?ei şi unu% >n Doug%a"

şi "e >nc=ide !erete%e >n !%anuri anato#ice.

((*

&ig. ) < Co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian;:%inia de "ecţiune co%ic; -J

&ig. * < Co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian;: !re!ararea ana"to#o?ei -J

I) VARIANTE TEHNICESunt %egate de:< ca%ea de aord inci?ie !ara#edian; tran"recta%; "au !ararecta%;J< re"tai%irea continuit;ţii dige"tie < ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ #anua%;@ >n

unu% "au #ai #u%te !%anuri cu "uret "au !uncte "e!arate şi #ecanic; cu "ta!%ere@ana"to#o?; %atero<ter#ina%; 1J.

< >ntinderea re?ecţiei ce !oate intere"a şi oncţiunea recto<"ig#oidian; ce !re"u!une o ana"to#o?; #ai oa";@ cu #oi%i?area de"cendentu%ui şi a ung=iu%ui "tBng.Re?ecţia "eg#entu%ui ter#ina% a% "ig#oidu%ui e"te o co%ecto#ie "eg#entar; care

ridic; !orţiunea "u!erioar; a rectu%ui şi "eg#entu% di"ta% a% co%onu%ui "ig#oid. Poate fiindicat; >n tu#ori%e oncţiunii recto<"ig#oidiene. Re"tai%irea continuit;ţii "e face !rinana"to#o?; "ig#oido<recta%; ter#ino<ter#ina%;. Dac; nu "e !oate re"tai%i tran?itu% >nace%aşi ti#! o!erator@ "e >nc=ide ontu% recta% şi "e aduce >n anu" ter#ina% ca!;tu% co%ic

!roi#a% rea%i?Bnd o!eraţia Hart#ann.La ora actua%;@ indicaţii%e co%ecto#iei "eg#entare !entru cancer co%ic "<au

re"trBn"@ din #otie de "ecuritate onco%ogic; !referBndu<"e co%ecto#ii%e "ectoria%e.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt !o"ii%e:< dera!area %igaturi%or a"cu%are@ cu "Bngerare "au for#area unui =e#ato# < a!recierea incorect; a iai%it;ţii ca!ete%or inte"tina%e@ care o%ig; %a recu!;< %e?iuni uretera%e care !ot fi !reenite !rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui şicontro%u% integrit;ţii "a%e %a "fBrşitu% o!eraţiei >n ca? de %igatur; "au "ecţiunerecuno"cute intrao!erator@ "e a !roceda %a re!ararea "a i#ediat; şi "utura cu fire"e!arate de catgut )<@ cu nod etra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutore.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e interenţii%or ado#ina%e şi

"unt co#une !entru dier"e co%ecto#ii -J.

((1

Sonda e?ica%; "e "u!ri#; a doua ?i. Sonda de a"!iraţia ga"tric; "e !oate"u!ri#a a doua ?i >n #;"ura >n care a"!iratu% nu de!;şeşte * #% >n ') ore. Se re!unedac; o%nau% ar"; "au dac; are #eteori"#. Unii o #enţin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui.

!erfu?ie intraenoa"; !e ca%e centra%; a a"igura ec=i%iru% =idroe%ectro%itic şineoi%e energetice >n funcţie de !ierderi%e %ic=idiene@ "tarea fi?ic; a o%nau%ui@

ionogra#a "anguin; şi urinar;. Du!; re%uarea tran?itu%ui@ !acientu% a !ri#i %ic=ide@a%i#entaţia a fi re%uat; !rogre"i şi !erfu?ii%e "e >ntreru!.Drenau% "e #enţine )<1 ?i%e@>n funcţie şi de cantitatea de %ic=ide a"!irate.

Trata#entu% anticoagu%ant !reenti e"te u"tificat %a toţi o%naii@ date fiindBr"ta şi ri"cu% rea% tro#oe#o%ic a% ace"tei c=irurgii@ >n a"enţa tu%ur;ri%or decoagu%are. Se rea%i?ea?; cu He!arin; >n do?e nor#ocoagu%ante. La !acienţii cu ri"coe?itate@ in"uficienţ; enoa";@ accidente tro#oe#o%iceJ "e recurge %a=e!arinotera!ie continu; >n !erfu?ie intraenoa";. Nu "e a o#ite corectarea=i!oo%e#iei@ ine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de continenţ;@ #enţinerea#e#re%or inferioare >n !o?iţie !roc%i;.

Antiiotera!ia "i"te#ic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca? de conta#inare

intrao!eratorie accidenta%; "au >n !re?enţa unor ace"e !erineo!%a?ice@ "ig#oidite.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii genera%e "unt co#une oric;rei interenţii

ado#ina%e !u%#onare@ cardioa"cu%are@ tro#oe#o%ice@ cerera%eJ@ %egate@ >n "!ecia%@de Br"ta o%nau%ui.

Co#!%icaţii%e !arieta%e =e#atoa#e "u!urate@ ace"eJ au "c;?ut "u -Q datorit;antiio!rofi%aiei. Se !ot !reeni !rin !rotecţia !erete%ui ado#ina% >n ti#!ii "e!tici aiinterenţiei şi !rin drenau% "ucutanat %a o%naii oe?i.

Ei"ceraţii%e "unt rare. Ei"ceraţii%e %ocate nu nece"it; interenţie i#ediat; orantrena o eentraţie care a fi o!erat; du!; 1 %uni. Ei"ceraţii%e #ari@ cu eteriori?areainte"tinu%ui "uţire@ o%ig; %a reinterenţie. Se >nc=ide !erete%e >n !%an tota%@ cu firear#ate care "e or #enţine -3<' de ?i%e.

Sindroa#e%e oc%u?ie !o"to!eratorii !ot >#r;ca dier"e a"!ecte: < i%eu" ref%e@care a ceda "!ontan "u trata#ent #edica% < oc%u?ie funcţiona%; >n ecin;tatea unuiace" intra!eritonea%@ care a fi drenat < oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterenţia.

Pentru caracteru% #ecanic a% oc%u?iei !%edea?; durerea şi nie%uri%e =idroaerice.5n !ri#u% ca?@ "e >ncearc; trata#ent #edica% cu a"!iraţie ga"tric;@ "o%uţii =i!ertonice >n

!erfu?ie şi@ cu !rudenţ;@ Pro"tig#in;. Dac; "indro#u% oc%u?i "e a"ocia?; cu fer; şi%eucocito?;@ !oate traduce ei"tenţa unui !roce" !rofund "au a unei fi"tu%e ana"to#otice@care or fi eidenţiate ecografic. Dac; ecografia nu dece%ea?; o co%ecţie şi dac;trata#entu% #edica%@ inc%u"i antiiotera!ia@ nu duce %a di"!ariţia "i#!to#e%or@ "ei#!une reinterenţia care !oate de"co!eri o #ic; fi"tu%; ana"to#otic;.

De?uniri%e ana"to#otice au ta%ou c%inic ariai%@ de %a oc%u?ia feri%; %a !eritonit; acut; genera%i?at;@ >n"oţit; de şoc "e!tic@ feno#ene care i#!un reinterenţia.Trata#entu% con"t; >n toa%et; !eritonea%;@ aducerea ca!ete%or inte"tina%e %a !erete >nanu"@ drena a"!irati a% cait;ţii !eritonea%e@ antiiotera!ie cu "!ectru %arg >n funcţie deantiiogra#;.

&i"tu%e%e ana"to#otice "urin a *<a a -<a ?i !o"to!erator şi "e traduc !rina!ariţia de conţinut "tercora% !e tuuri%e de dren@ !recedat; de un !u"eu feri%. 5na"enţa "e#ne%or !eritonea%e şi "e!tice "e !oate in"ta%a un "i"te# de irigaţie %oca%; cu"o%uţie de acid %actic. 5n ca? de traiect fi"tu%o" ine circu#"cri"@ "e !oate !ractica ore?ecţie iterati; cu o nou; ana"to#o?; rea%i?at; !e ţe"uturi ";n;toa"e. reinterenţie

!recoce >n condiţii %oca%e nefaorai%e !oate conduce %a rea%i?area de nece"itate a unei

du%e "to#ii.

((+

Ace"e%e !rofunde@ %a di"tanţ; de ana"to#o?;@ de ti!u% ace"u%ui "ufrenic "au ace%ui a% Doug%a"u%ui@ "e traduc !rintr<un !roce" de "u!uraţie !rofund;@ a"ociat "au nu cuun "indro# "uoc%u?i. Diagno"ticu% "e confir#; !rin ecografie şi co#!uter to#ografie.

Co#!%icaţii%e =e#oragice "unt rare şi !ot >#r;ca a"!ectu% unei =e#oragiiintra!eritonea%e deter#inate de dera!area unei %igaturi arteria%e din #e?ou@ care i#!une

reinterenţia "au a% unei =e#oragii dige"tie de !e tranşa de "ecţiune.Co#!%icaţii%e urinare a!ar #ai frecent %a Br"tnici şi au a"!ectu% unei retenţiiurinare care i#!une in"ta%area unei "onde e?ica%e. Le?iuni%e uretera%e "unt rare şi "unt@de oicei@ recuno"cute intrao!erator nece"it; re!ararea i#ediat; !e "ond; uretera%;.Ligatura accidenta%; a ureteru%ui@ nerecuno"cut; intrao!erator@ "e traduce !rin fer;@dureri %o#are@ di%atarea ecografic; a arore%ui !ie%oca%icea% i#!une re!arareai#ediat;. De"co!erirea tardi; duce %a di"trugerea rinic=iu%ui@ care nece"it; nefrecto#ie.

IV) SECHELE POSTOPERATORIISunt rare.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC5n ca? de cancer de co%on@ "e reco#and; c=i#iotera!ia !o"to!eratorie cu *<

f%urouraci% ti#! de un an@ >n a"ociere cu Lea#i"o% şi acid fo%inic.Su!raeg=erea !e ter#en %ung e"te nece"ar; datorit; ri"cu%ui de a!ariţie

u%terioar; a unor !o%i!i "au a unui cancer #etacron !e #ucoa"a co%ic; re"tant; şi !entrua de"co!eri #eta"ta?e%e !o"ii%e@ >n "!ecia% =e!atice. 5n cadru% "u!raeg=erii@ e"te foartei#!ortant; do?area #areri%or tu#ora%i ACE şi CA -4.4@ efectuat; %a intera%e de ( %uni.Creşterea >n !o"to!erator a a%ori%or ace"tor #areri !oate anunţa o recidi; "au#eta"ta?e.

Sc=e#a de "u!raeg=ere e"te ur#;toarea:< contro% c%inic@ ecografic şi io%ogic %a

( %uni !o"to!erator < contro% c%inic@ ecografic@ co%ono"co!ic şi io%ogic %a 1 şi %a -' %uni< contro% "e#e"tria%@ ti#! de ' ani@ a!oi anua%@ ti#! de * ani < du!; * ani@ co%ono"co!ie%a fiecare ' ani. recidi; ana"to#otic; "au !eriana"to#otic; "o%icit; reinterenţia@ cu onou; eere?;. Recidie%e !eritonea%e !ot antrena accidente oc%u?ie şi i#!un deriaţii

!a%eatie. ,orta%itatea !entru cancer aria?; >ntre - şi 3Q. Printre cau?e%e de dece" "e

nu#;r; ce%e cardiore"!iratorii e#o%ie !u%#onar;J@ "e!tice şi a"cu%are.Su!raieţuirea %a * ani aria?; >ntre (1 şi 1Q. Progno"ticu% e"te faorai%@ cu

ece!ţia canceru%ui. Progno"ticu% !entru cancer de!inde de eten"ia %ocoregiona%;@gradu% de diferenţiere tu#ora%;@ caracteru% curati a% interenţiei.

COLECTO4IA SEG4ENTARF SIG4OIDIANF LAPAROSCOPICFI) DE5INIŢIE

Co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor ce%ei c%a"ice@ doaraordu% e"te %a!aro"co!ic.

II) ISTORICPri#e%e interenţii au fo"t rea%i?ate >n -44- !entru %e?iuni enigne. 8aco"@

Redine@ S=ar!@ 0a%%e"ta Lo!e? au de#on"trat@ u%terior@ c; re?ecţia co%ic; %a!aro"co!ic;e"te te=nic fe?ai%;@ f;r; a!ariţia unor co#!%icaţii #aore. La noi >n ţar;@ !ri#e%eco%ecto#ii %a!aro"co!ice "<au efectuat@ >n -44*@ %a C%u@ Tg. ,ureş@ 0ucureşti şi Iaşi.

((3

III) ANATO4IAE"te aceeaşi@ dar are o a%t; !er"!ecti;@ fiind fa#i%iar; ce%or care !ractic;

c=irurgia %a!aro"co!ic;.


P'in#i&ii*e c=irurgiei %a!aro"co!ice co%orecta%e nu difer; de ce%e a%e c=irurgieico%ice c%a"ice. C=irurgia %a!aro"co!ic; a co%onu%ui a aordat toate afecţiuni%eco%orecta%e. PBn; >n !re?ent@ doar re?ecţii%e co%ice !entru afecţiuni inf%a#atorii şi tu#ori

enigne "<au doedit fe?ai%e.Cunoaşterea anato#ic; !reo!eratorie a co%onu%ui şi a %oca%i?;rii eacte a

%e?iuni%or e"te e"enţia%;. Pentru tu#ori%e #a%igne nu "e a renunţa %a !rinci!ii%eonco%ogice c=irurgie de teritoriu %i#faticJ >n faoarea aantae%or co"#etice a%etrata#entu%ui #ini# ina?i >n !%u"@ >n #a%ignit;ţi ei"t; ri"cu% di"e#in;rii neo!%a?ice

!arieta%e.Se i#!un cBtea deta%ii te=nice:

• !acientu% treuie foarte ine fiat !e #a"a de o!eraţie deoarece acea"ta "e a roti !e !arcur"u% interenţiei

• nu "e fo%o"e"c decBt trocare de - şi de -* ## care "; !er#it; trecerea%a!aro"co!u%ui !rin oricare din e%e

• a"e%e #ai #ari de ' ## dia#etru treuie %igaturate cu c%i!uri "au noduri !refor#ate "au etracor!orea%e "e !ot fo%o"i "ta!%ere a"cu%are

• !entru afecţiuni%e enigne nu e"te nece"ar; %igatura şi "ecţiunea a"e%or %aorigine.C=irurgia co%ic; g=idat; %a!aro"co!ic e"te tentant; şi r;"!%;tit; cu re?u%tate

>ncuraatoare. Se rea%i?ea?; o un; i?ua%i?are@ >#un;t;ţit; !rin >n;ţarea te=nici%or de#oi%i?are a co%onu%ui. Re?ecţia co%onu%ui "ig#oid eneficia?; de aantau% fo%o"irii

"ta!%ere%or circu%are care !ot fi trecute tran"ana%@ #aner; care faci%itea?; ana"to#o?a şinu #ai nece"it; fo%o"irea unei inci?ii ado#ina%e !entru etragerea co%onu%ui.

$a"e%e "ig#oidiene "e "ecţionea?; du!; c%i!area %or@ du! identificarea ureteru%ui"tBng. 5nainte de a "ecţiona #e?ou%@ "e or "tai%i %i#ite%e re?ecţiei. 5n ca? deana"to#o?; etracor!orea%;@ co%onu% "e a eteriori?a !rintr<o inci?ie >n fo"a i%iac;"tBng;.

V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢIICo%ecto#ii%e %a!aro"co!ice "unt indicate >n afecţiuni%e enigne "au #a%igne.

PBn; >n !re?ent@ ei"t; "uficiente argu#ente >n faoarea co%ecto#ii%or %a!aro"co!ice

!entru afecţiuni enigne "au "t;ri !reneo!%a?ice dierticu%ite@ !o%i!o?eJ.5n !riinţa indicaţii%or co%ecto#iei %a!aro"co!ice >n cancer@ ei"t; şi >n !re?entcontroer"e@ dar a!ar tot #ai #u%te %ucr;ri care de#on"trea?; aantae%e ace"tei #etode.Se fo%o"e"c inci?ii #ici şi trau#ati"#u% o!erator e"te #ini#. Se i#!un >n"; anu#itecondiţii: tu#ora "; fie de #ici di#en"iuni@ "; nu intere"e?e ţe"uturi%e ecine "au ";inade?e "eroa"a@ "; nu ei"te fi"tu%e inte"tina%e "au ace"e !erineo!%a?ice.

Deci?ia ge"tu%ui c=irurgica% adecat e"te de!endent; de ine"tigaţii%e !reo!eratorii.0o%naii oe?i@ cu tu#ori #ari@ cu #u%ti!%e aderenţe@ cu ace"e !erineo!%a?ice au#nt'aindi#aţie !entru o!eraţia !e ca%e %a!aro"co!ic;.

((4

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea inte"tinu%ui e"te e"enţia%; >n c=irurgia %a!aro"co!ic; co%orecta%;

deoarece nu ei"t; !o"ii%itatea i?o%;rii cait;ţii !eritonea%e >n #o#entu% de"c=ideriico%onu%ui@ aşa cu# "e !rocedea?; >n c=irurgia c%a"ic;. Se !refer; !reg;tirea cu &ortran"şi cu antiiotice. Endo"co!ia !reo!eratorie confir#; !reg;tirea co%onu%ui şi@ !rin

a"!irarea aeru%ui@ deco#!ri#; co%onu% di"ta% #icşorBndun ena ca; inferioar;.

VII) ANESTEZIAAne/teia -ene'a*. e"te o%igatorie@ %a fe% ca şi introducerea unui cateter e?ica%

şi a unei "onde na?oga"trice !entru a"!iraţie.

VIII) INSTRU4ENTAR Se !oate fo%o"i un %a!aro"co! cu edere %atera%;. Se fo%o"e"c in"tru#ente cure@

coaia%e@ cu articu%aţie >n aionet; şi !en"e atrau#atice ti! 0acoc.Se fo%o"e"c trocare de --- ## !entru ca#er; şi in"tru#ente%e #ari şi de -'## !entru "ta!%ere. U%ti#e%e canu%e or fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru aoferi "!aţiu% de #aner; "ta!%ere%or. De oicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu%"u!rao#i%ica% !entru o!tic;@ dou; >n cadrane%e "u!erioare şi dou; >n cadrane%einferioare. Pentru di"ecţia "!aţiu%ui retro!eritonea% "e fo%o"e"c in"tru#ente oante. Cea#ai "igur; !are a fi di"ecţia u%tra"onic;. Pentru "utura #ecanic; "e fo%o"e"c "ta!%ere%iniare Et=icon de ( "au de 1 ##@ introdu"e !rin trocare%e de - ## "au de -3 ##@cu care "e rea%i?ea?; "ecţiunea inte"tinu%ui şi "ta!%er circu%ar !entru ana"to#o?;.


Pa#ient,* e"te aşe?at >n !o?iţie de %itoto#ie oa";. ,a"a de o!eraţie e"te !%a"at;>n Trende%enurg şi rotit; "!re drea!ta. C+i','-,* "t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu una"i"tent %a "tBnga o%nau%ui şi unu% %a drea!ta "a. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% %a

!re"iune de -* ##Hg@ cu un ac $ere"" introdu" "uo#i%ica%. Se fo%o"e"c ) trocare de- şi -- ##. Pri#u% trocar e"te !%a"at "uo#i%ica% şi !rin e% "e introduce un %a!aro"co!cu edere %a (°. Trocare%e "e introduc >n #od "i#i%ar ce% din cadranu% "u!erior dre!ta fi "ituat #ai o" !entru a !er#ite in"tru#ente%or "; aung; %a rect.

) TEHNICA OPERATORIESe e!%orea?; atent >ntreaga caitate ado#ina%;@ inc%u"i ficatu%. Se fo%o"e"c

trocare adiţiona%e !%a"ate >n e!iga"tru@ "u!ra!uian c=iar %a "tBnga %iniei #ediane şi !e%inia ai%ar; anterioar; "tBng; >n dre!tu% o#i%icu%ui. E!unerea cB#!u%ui o!erator e"tefoarte i#!ortant;. Pentru a >nde!;rta inte"tinu% "uţire "e a !o?iţiona #a"a de o!eraţiea"tfe% >ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat; fi #oi%i?ate din cB#!u% o!erator

Se identific; a"e%e i%iace şi ureteru% "tBng@ du!; care "e "ecţionea?; !eritoneu%din ecin;tatea co%onu%ui de"cendent şi a #e?o"ig#oidu%ui. Co%onu% e"te ridicat !entru aeidenţia #e?oco%onu%. $a"e%e "ig#oidiene "e identific;@ "e c%i!ea?;@ "e %igaturea?; şi "e"ecţionea?; "au "e a!%ic; un "ta!%er %iniar !e #e?o"ig#oid. Pentru %e?iuni enigne@"ecţiunea #e?enteru%ui "e efectuea?; %Bng; #arginea co%onu%ui "au du!; eteriori?areaco%onu%ui ana"to#o?; etracor!orea%;J. Se "c=i#; trocaru% "u!ra!uian cu unu% de ((##@ !rin care "e introduce un "ta!%er %iniar de 1 ## cu care "e "ecţionea?; co%onu% %a

oncţiunea recto<"ig#oidian; &ig. 1J.

()

&ig. 1 < Secţiune cu "ta!%eru% %iniar a co%onu%ui%a nie%u% oncţiunii recto<"ig#oidiene 3J

&ig. + < Eteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roi#a%@introducerea nicoa%ei "ta!%eru%ui circu%ar şi

confecţionarea ur"ei 3J

Se "ecţionea?; co%onu% i%iac %a nie% #i%ociu@ cu un "ta!%er %iniar@ a!oi rectu% cu

a%t "ta!%er. Se etrage !ie"a@ !roteBnd !erete%e@ a!oi ca!;tu% co%ic !roi#a% !rintr<oinci?ie %;rgit; %a nie%u% trocaru%ui din fo"a i%iac; "tBng;@ #aner; faci%itat; de#oi%i?area co%onu%ui de"cendent. Se introduce ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar !%a"at !eco%onu% !roi#a% &ig. +J@ a"igurat !rintr<o ur";@ "e reintroduce a!oi >n ado#en şi "e"uturea?; inci?ia. Se reface !neu#o!eritoneu%. Se reintroduce !orţiunea %ung; a"ta!%eru%ui !rin rect !Bn; %a %inia de "ecţiune@ "e !erforea?; cu #andrenu%@ care "e"coate@ "e ataşea?; nicoa%a %a re"tu% "ta!%eru%ui şi "e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%; cu agrafe >n du%u "trat &ig. 3J.

&ig. 3 < Ana"to#o?; co%o<recta%; ter#ino<ter#ina%; intracor!orea%; cu "ta!%eru% circu%ar 3J

Se erific; etanşeitatea ana"to#o?ei cu "o%uţie de a%a"tru de #eti%en.

I) VARIANTE TEHNICE5n co%ecto#ia %a!aro"co!ic; a!roa!e co#!%et; di"ecţia@ re?ecţia şi ana"to#o?a

"unt rea%i?ate %a!aro"co!ic@ dar "e !ractic; o #ic; inci?ie %a !erete%e ado#ina% !rin care"e etrage "ig#oidu%. Du!; re?ecţia co%onu%ui şi introducerea !ie"ei >ntr<un "ac@rea%i?ate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e %;rgeşte inci?ia cea #ai conenai%; ca !o?iţie şi "eetrage "acu%.Co%ecto#ia a"i"tat; %a!aro"co!ic rea%i?ea?; di"ecţia şi re?ecţia "eg#entar; a co%onu%ui

!e ca%e %a!aro"co!ic;. Seg#entu% re?ecat "e introduce >ntr<un "ac care "e etrage !rintr<o inci?ie "!ecia% efectuat; %a nie%u% !erete%ui ado#ina%. Co%onu% !roi#a% şi di"ta% "unteteriori?ate !entru a rea%i?a ana"to#o?a etracor!orea%.

()-

Ana"to#o?a "e !oate efectua #anua% "au #ecanic.Sutura #ecanic; "e rea%i?ea?; cu dou; "au trei rBnduri de agrafe #eta%ice şi

!redi"!une@ du!; unii autori@ %a a!ariţia cu atBt #ai frecent; a "teno?e%or cu cBtnu#;ru% de agrafe e"te #ai #are. Ana"to#o?a nu "e a efectua "u ten"iune@ a fiintact; circu#ferenţia% şi ine a"cu%ari?at;. Ana"to#o?a cea #ai ra!id; "e rea%i?ea?;

cu "ta!%eru% circu%ar de diferite dia#etre@ du!; "ecţionarea ca!ete%or co%ice şi efectuareaunei ur"e "i#!%e "au du%e.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIPot a!are incidente co#une co%ecto#iei c%a"ice@ %e?iuni a%e a"e%or din #e?ou

"au uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat; de coner"ie de 3<)Q@ !o"ii%itatecre"cut; de conta#inare !arieta%; >n ca?u% %e?iuni%or #a%igne. Coner"ia e"te i#!u"; dedificu%t;ţi%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuni inte"tina%e "au a a%tor i"cere.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.C=irurgia co%ic; %a!aro"co!ic; "e >n"oţeşte@ >n";@ şi de #!&*i#aţii co#une

%a!aro"co!iei %e?iuni !arieta%e şi i"cera%e date de trocar@ eentraţii %a nie%u% orificii%orde trocar@ =i!ercarie@ radiarit#ie@ !neu#oe!i!%oonJ şi "!ecifice fi"tu%e ana"to#otice@"teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.

IV) SECHELE POSTOPERATORIISunt "i#i%are cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.

V) REZULTATE( PROGNOSTICC=irurgia co%orecta%; %a!aro"co!ic; e"te #u%t #ai difici%;@ ea !re"u!une o

a!aratur; şi un in"tru#entar adecat@ o e!erienţ; deo"eit;@ un antrena#ent "!ecia%.Eo%uţia !o"to!eratorie e"te #arcat; de un di"confort #ai #ic@ cu o re%uare #aira!id; a tran?itu%ui şi o a%i#entaţie #ai !recoce.

Progno"ticu% e"te de!endent de afecţiunea !entru care "<a rea%i?at interenţia.Pentru %e?iuni%e #a%igne e"te a#e%iorat !rin trata#entu% co#!%e actua% a% canceru%uico%ic.

COLECTO4IA SEG4ENTARF PE COLONUL TRANSVERS

I) DE5INIŢIE

E"te interenţia@ !rin care "e etir!; cea #ai #are !arte a co%onu%ui tran"er"#oi% şi "e reface continuitatea dige"ti; !rin ana"to#o?; co%o<co%ic;.

II) ISTORICPri#e%e interenţii "<au rea%i?at du!; >nce!utu% "eco%u%ui 66.

III) ANATO4IEC*n,* t'an/$e'/@ %ung de ( c#@ e"te #oi% şi "e >ndrea!t; "!re Brfu% coa"tei

a 3<a "tBngi ocu!Bnd =i!ocondru% dre!t@ e!iga"tru% şi =i!ocondru% "tBng. Are ra!oarteanterioare cu !erete%e ado#ina%@ !o"terior cu rinic=iu% dre!t@ "eg#ente%e a% '<%ea@ a% (<%ea şi a% )<%ea duodena%e@ !ancrea"u% şi rinic=iu% "tBng@ >n "u" cu ficatu% şi "to#acu% şi >n

o" cu an"e%e "uţiri. E"te un "eg#ent co%ic #oi% datorit; #e?oco%onu%ui tran"er" care

()'

>% fiea?; %a !erete%e !o"terior. Co%onu% tran"er" e"te %egat de "to#ac !rin inter#ediu%e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic şi !e e% "e in"er; #are%e e!i!%oon.

Un-+i,* +e&ati# a* #*n,*,i ine >n ra!ort cu faţa inferioar; a ficatu%ui şi ae?icu%ei i%iare@ !o"terior cu a doua !orţiune a duodenu%ui şi faţa anterioar; arinic=iu%ui dre!t@ iar #edia% cu co%onu% tran"er" şi #are%e e!i!%oon. E"te #ai o" "ituat

decBt ung=iu% "!%enic şi "e !roiectea?; !e Brfu% coa"te%or a -<a şi a --<a dre!te.Trei#ea "tBng; a co%onu%ui tran"er" !ierde >n #oi%itate din cau?a#e?oco%onu%ui@ care "e >ngu"tea?;. Are ra!oarte cu #area curur; ga"tric; !rine!i!%oonu% ga"tro<co%ic şi cu "!%ina@ cu !ancrea"u% !o"terior !rin inter#ediu%#e?oco%onu%ui@ >n o" cu an"e%e "uţiri şi anterior cu !erete%e ado#ina%. fer; in"erţie#are%ui e!i!%oon.

Un-+i,* /tn- e"te #ai a"cuţit decBt ce% dre!t@ e"te "ituat #ai !rofund şi #ai"u"@ "u reordu% co"ta%@ e%e#ente care >% fac greu acce"ii% c=irurgica%. Are ra!oarte cu

!erete%e co"ta%@ rinic=iu% şi "u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ !ancrea"u% şi an"e%e "uţiri. E"tefiat %a diafrag# !rin %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ nu#it şi "u"tentacu%u# %ieni"@ caretreuie "ecţionat !entru a e%ierara ace"t "eg#ent co%ic.

Va/#,*a'iaţia co%onu%ui tran"er" !roine din artere%e #e?enterice "u!erioar;şi inferioar;. Din artera #e?enteric; "u!erioar; "e de"!rind dou; ra#uri:

< artera co%ic; drea!t; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; >n #e?oco%onu% tran"er""!re ung=iu% dre!t şi d; dou; ra#uri@ unu% a"cendent@ care for#ea?; arcada %ui Rio%an<Ha%%er@ >#!reun; cu co%ica #edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; ra# din #e?entericainferioar;J şi un ra# de"cendent@ care "e ana"to#o?ea?; cu artera co%ic; a artereii%eoco%ice u%ti#u% ra# de dii?iune a% arterei #e?enterice "u!erioareJ

< artera co%ic; #edie ia naştere de !e faţa anterioar; a #e?entericei "u!erioare@ "e>ndrea!t; anterior@ !;trunde >ntre foiţe%e #e?oco%onu%ui tran"er"@ %a drea!ta %iniei#ediane d; un ra# dre!t şi unu% "tBng@ care "e ana"to#o?ea?; cu ra#uri "i#i%are dinco%ica drea!t; "u!erioar; şi din co%ica "tBng; ea re!re?int; un !i%ier i#!ortant a% arcadei%ui Rio%an.

Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e !rinci!a%e: < co%ica "tBng;"u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng rea%i?Bnd cu ena #e?enteric; inferioar;arcu% a"cu%ar a% %ui Treit? şi !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %uiRio%an < trunc=iu% artere%or "ig#oidiene. Din ra#ificarea şi ana"to#o?area artere%orco%ice ia naştere arcada #argina%; Dru##ond@ din care "e de"!rind a"e dre!te %ungi şi"curte !entru "tructuri%e !erete%ui co%ic.

Circu%aţia enoa";@ !ara%e%; cu cea arteria%;@ e"te aferent; "i"te#u%ui !orta%@;r"Bndu<"e >n ene%e #e?enterice "u!erioar; şi inferioar;.

Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reţeaua "u#ucoa"; şi "u"eroa"; şi "e

ar"; >n ur#;toare%e gru!e de %i#fonodu%i: e!ico%ici@ >n contact cu !erete%e inte"tina%@ !araco%ici@ di"!uşi !e arcada a"cu%ar; co%ic;@ inter#ediari@ >n contact cu a"e%e co%ice#edii@ !rinci!a%i@ %a nie%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare şi centra%i@ %a originea arterei#e?enterice "u!erioare@ care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii %ateroaortici şiretroduodeno!ancreatici. La nie%u% ung=iu%ui "tBng ei"t; cBtea gru!e de %i#fonodu%i

!araco%ice@ care drenea?; %i#fa direct >n %i#fonodu%ii retro!ancreatici.Ine'$aţia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic şi !ara"i#!atic.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui tran"er"@ afectat de un !roce"

tu#ora%@ inf%a#ator "au trau#atic. Co%ecto#ia a fi ur#at; de re"tai%irea continuit;ţii

dige"tie !rintr<o ana"to#o?; co%o<co%ic;.

()(

5n c=irurgia co%ic; "e re"!ect; ce%e 7 &'in#i&ii a#intite %a co%ecto#ia"ig#oidian;.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIICo%ecto#ii%e "ig#oidiene "unt indi#ate !entru !roce"e inf%a#atorii %oca%i?ate@

dierticu%ite@ oa%; Cro=n@ %e?iuni trau#atice !%;gi anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuniireer"ii%eJ@ tu#ori enigne !o%i!o?;J@ o%u%u".

Referitor %a co%ecto#ia "eg#entar; !entru cancer@ acea"ta nu !oate aea >n #u%teca?uri decBt un caracter !a%eati. 5n ca?uri faorai%e@ cBnd ei"t; o an"; "ig#oidian;%ung;@ o tu#or; de #ici di#en"iuni@ neaderent;@ o %oca%i?are care "; !er#it; o eere?;>n %i#ite%e "ecurit;ţii onco%ogice@ co%ecto#ia "eg#entar; !oate doBndi un caracter deradica%itate. Co%ecto#ia tran"er"; e"te rareori indicat; !entru #otie onco%ogicetu#ori #a%igne a%e co%onu%ui tran"er"J deoarece nu "e re"!ect; !rinci!ii%e onco%ogice.

indicaţie !articu%ar; a co%ecto#iei "eg#entare a tran"er"u%ui o re!re?int; unneo!%a"# a% #arii cururi ga"trice care inadea?; #e?oco%onu% "au co%onu% tran"er"@o!eraţia fiind@ de fa!t@ o ga"troco%ecto#ie tran"er"; >n %oc@ deci o ga"trecto#ie %;rgit;.

Co%ecto#ia "eg#entar; !oate aea@ deci@ şi o indicaţie etraco%ic; atunci cBnd o tu#or;de #are curur; ga"tric; inadea?; co%onu% tran"er". Uneori@ co%onu% "ig#oid e"tefo%o"it !entru e"ofago!%a"tie.

Cnt'aindi#aţii*e "unt rare şi "e refer; %a "ituaţii%e >n care "unt nece"areinterenţii de a#!%oare =e#ico%ecto#ie "tBng;J "au a%te o!eraţii cu caracter !a%eatico%o"to#ieJ.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIECo%ecto#ia "eg#entar; "e !ractic; foarte rar >n urgenţ;.La rece@ !reg;tirea !reo!eratorie i?ea?; #;"uri genera%e şi %oca%e. ,;"uri%e

genera%e au fo"t de"cri"e %a co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;. Preg;tirea %oca%; co%ic;e"te foarte i#!ortant; !entru "ucce"u% "uturii co%ice. Preg;tirea inte"tina%; de un;ca%itate e"te indi"!en"ai%; >n re"tai%irea continuit;ţii dige"tie >ntr<un "ingur ti#!. Sefo%o"e"c #etode%e c%a"ice@ #anito%@ fortran".

VII) ANESTEZIEAne"te?ia ra=idian; "au !eridura%; !oate intra >n di"cuţie. ,etoda de !referat

e"te ane/teia -ene'a*.@ cu intuaţie orotra=ea%;@ care !er#ite e!%orarea a#;nunţit; aado#enu%ui@ re%aare #u"cu%ar; !erfect;@ "tai%itate =e#odina#ic;@ oigenare corect;şi con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut.

VIII) INSTRU4ENTAR In"tru#entaru% e"te ce% oişnuit !entru interenţii%e ado#ina%e #ari e?ico%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;J.


!reg;tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at %o#ar !entru a e!une #ai ine regiunea "u#e?oco%ic;. Se trece o "ond; e?ica%; de %a>nce!utu% interenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aordea?; o ca%e enoa"; centra%;.Pe !erioada interenţiei a fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e aşea?; %a drea!ta

o%nau%ui@ cu dou; autoare >n faţa "a şi un in"tru#enti"t %a drea!ta.De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia i#a#e%onar; !Bn; >n -(

"u!erioar; a coa!"ei şi %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai o" !o"ii%. CB#!u% o!erator "e

())

de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e iitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#!ade?i.

) TEHNICA OPERATORIESe !oate rea%i?a !rintr<o %a!aroto#ie #ic; "u!ra< şi "uo#i%ica%; "au !rintr<o

inci?ie tran"er"a%;.Acea"t; interenţie nece"it; o %ungi#e "uficient; a co%onu%ui tran"er"@ care ";

!er#it; o a!ro!iere a ca!ete%or r;#a"e du!; re?ecţie !entru efectuarea ana"to#o?ei şi"ituarea %e?iunii !e trei#ea #edie a tran"er"u%ui. Ace"te condiţii "unt rar >ntB%nite >n

!ractic;@ #oti !entru care "e rea%i?ea?;@ de fa!t@ o tran"er"ecto#ie.Du!; de"c=iderea ado#enu%ui şi e!%orarea #inuţioa"; care a condu" %a deci?ia

de co%ecto#ie tran"er";@ "e eteriori?ea?; co%onu% tran"er"@ "e identific; >n #e?oco%ona"cu%ari?aţia cu cei trei !i%ieri care for#ea?; arcada !araco%ic; artere%e co%ic; #edie@co%ic; drea!t; şi co%ic; "tBng;J. Se de%i#itea?; ?ona de "ecţiune %a nie%u% e!i!%oonu%uiga"tro<co%ic@ %a ' c# >n afara arcadei #arii cururi@ %a nie%u% #are%ui e!i!%oon@co%onu%ui şi #e?oco%onu%ui tran"er". Se de"c=ide e!i!%oonu% ga"tro<co%ic >n afara

arcadei &ig. 4J.

&ig. 4 < Co%ecto#ie "eg#entar; !e tran"er":%i#ite%e "ecţiunii #are%ui e!i!%oon +J

&ig. - < Co%ecto#ie "eg#entar; !e tran"er":de%i#itarea "ecţiuni%or a"cu%are >n #e?oco%on

şi %inia de "ecţiune co%ic; +J

Se deco%ea?; şi "e re?ec; #are%e e!i!%oon %a * c# de o !arte şi de a%ta deiitoarea ?on; de re?ecţie. Du!; inci?ia #e?oco%onu%ui@ "e %igature?; artera co%ic;#edie@ cu #are atenţie %a ariante%e anato#ice "e !oate for#a din artera co%ic; drea!t;"u!erioar;J şi "e %igaturea?; utaco%ic arcada %ui Rio%an@ %a nie%u% %iniei de re?ecţie&ig. -J.

Se !re!ar; etre#it;ţi%e co%ice e%ierBndu<%e de ciucurii e!i!%ooici şi gr;"i#e. Se !un dou; !en"e atrau#atice de co!ro"ta?; %a 1<3 c# di"tanţ; de ?ona de re?ecţie şi !en"e oc=er !e %inia de re?ecţie co%ic;. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu cB#!uri"u!%i#entare şi "e !ractic; re?ecţia !ro!riu<?i";@ !er!endicu%ar !e au% co%ic.

Continuitatea co%ic; "e rea%i?ea?; !rin ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ rareori !o"ii%; f;r; #oi%i?area ung=iuri%or. CBnd acea"ta e"te nece"ar;@ "e a >nce!e cu

#oi%i?area ung=iu%ui dre!t@ #ai acce"ii%@ iar dac; acea"ta nu a"igur; #ateria% "uficient

()*

"e a #oi%i?a şi ung=iu% "!%enic. Ana"to#o?a "e !oate rea%i?a >n unu% "au dou; !%anuri@cu "uret "au fire "e!arate.

5n anu#ite condiţii o%u%u" de co%on tran"er" cu necro?; de an";J@ "e recurge%a co%ecto#ie "eg#entar; >n doi ti#!i@ cu du%; co%o"to#ie şi refacerea continuit;ţiidige"tie >n a% doi%ea ti#! o!erator.

I) VARIANTE TEHNICESunt %egate de:

< ca%ea de aord inci?ie #edian; "au tran"er"a%;J< re"tai%irea continuit;ţii dige"tie < ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ #anua%;@ >n unu%"au #ai #u%te !%anuri cu "uret "au !uncte "e!arate şi #ecanic; "ta!%ereJ 4J< >ntinderea re?ecţiei ce !oate intere"a ung=iuri%e "au co%onu% de"cendent.

T'an/$e'/e#t!ia e"te o!eraţia !rin care "e etir!; >ntreg co%onu% tran"er" şi#are%e e!i!%oon. Se %igaturea?; artera co%ic; #edie %a origine şi "e #oi%i?ea?;ung=iuri%e co%ice re"tai%irea tran?itu%ui "e face !rin ana"to#o?; co%o<co%ic;tran"#e?enteric; &ig.--J.

&ig. -- < Tran"er"ecto#ie: ana"to#o?; co%o<co%ic; tran"#e?enteric; +J

&ig. -' < Co%ecto#ie inter#ediar;: ana"to#o?;co%o<co%ic; tran"#e?enteric; +J

E"te indicat; >n cancere%e din trei#ea #edie a co%onu%ui tran"er"@ %a care ore?ecţie "eg#entar; e"te in"uficient;@ iar o co%ecto#ie etin"; %a co%onu% de"cendent e"teinuti%;@ dat; fiind raritatea !ro!ag;rii tu#ora%e c;tre teritoriu% #e?enteric inferior.

Secţiuni%e a"cu%are or intere"a@ !e %Bng; artera co%ic; #edie %a origine@ şiarcada #argina%; a ung=iu%ui "tBng@ %a nie%u% unirii cu artera co%ic; "tBng; şi arcada#argina%; a ung=iu%ui dre!t. Secţiunea co%ic; intere"ea?; ung=iu% dre!t %a nie%u%

oncţiunii cu !orţiunea a"cendent; a co%onu%ui şi ung=iu% "tBng@ %a nie%u% unirii ce%ordou; teritorii a"cu%are tran"er" şi co%ic "tBngJ.

Se creea?; o reş; %a a?a #e?enteru%ui@ !rin care "e trece co%onu% "tBng@ du!;e%ierarea ung=iu%ui şi e%ierarea !orţiunii "a%e iniţia%e şi "e rea%i?ea?; o ana"to#o?;co%o<co%ic; ter#ino<ter#ina%;@ cu #oi%i?area "uficient; a co%onu%ui dre!t.

C*e#t!ia inte'!edia'. e"te o interenţie #ai a#!%;@ indicat; >n trata#entu%radica% a% neo!%a"#u%ui %oca%i?at >n trei#ea "tBng; a tran"er"u%ui@ care >nde!;rte?;

co%onu% tran"er" >n >ntregi#e@ #are%e e!i!%oon@ ung=iu% "tBng şi co%onu% de"cendent@ cu

()1

re"tai%irea tran?itu%ui !rintr<o ana"to#o?; tran"#e?enteric; >ntre ung=iu% =e!atic şi"ig#oid &ig. -'J.

Interenţia >nce!e cu "ecţiunea e!i!%oonu%ui ga"tr<oco%ic@ %a ' c# de arcada#arii cururi. Se e%ierea?; ung=iu% dre!t@ ung=iu% "tBng@ "e deco%ea?; co%onu%de"cendent. Se %igaturea?; artera co%ic; "tBng; şi co%ica #edie@ a!oi "e re?ec; >n %oc

co%onu% tu#ora% şi #are%e e!i!%oon. Un !unct i#!ortant a% interenţiei >% con"tituieana"to#o?a tran"#e?enteric; a co%onu%ui a"cendent@ #oi%i?at %a co%onu% "ig#oid.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt !o"ii%e: dera!area %igaturi%or a"cu%are@ cu "Bngerare "au for#area unui

=e#ato# a!recierea incorect; a iai%it;ţii ca!ete%or inte"tina%e@ care o%ig; %a recu!;.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e !o"to!eratorii şi #!&*i#aţii*e "unt co#une !entru dier"e

co%ecto#ii.

IV) SECHELE POSTOPERATORII$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;.

COLECTO4IA TRANSVERSF LAPAROSCOPICF

I) DE5INIŢIE

Co%ecto#ia "eg#entar; a tran"er"u%ui "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor ce%ei c%a"ice@doar aordu% e"te %a!aro"co!ic.Co%ecto#ia tran"er"; ca"itota%; a"i"tat; %a!aro"co!ic e"te te=nica cea #ai

fo%o"it;. ,etoda con"t; >n #oi%i?area !e ca%e %a!aro"co!ic; a co%onu%ui@ ur#at; deeteriori?area co%onu%ui !rintr<o inci?ie #edian; "au tran"er"; !entru eecutareare?ecţiei şi a ana"to#o?ei. Sunt #oi%i?ate ung=iuri%e =e!atic şi "!%enic@ iar ana"to#o?a

!oate fi efectuat; cu "ta!%eru% "au c%a"ic.

II) ISTORICPri#e%e interenţii au fo"t rea%i?ate >n -44- !entru %e?iuni enigne

III) ANATO4IAE"te aceeaşi@ dar are o a%t; !er"!ecti;@ fa#i%iar; c=irurgu%ui %a!aro"co!i"t.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIP'in#i&ii*e c=irurgiei %a!aro"co!ice co%orecta%e nu difer; de ce%e a%e c=irurgiei

co%ice tradiţiona%e. Cunoaşterea anato#ic; !reo!eratorie a co%onu%ui şi a %oca%i?;riieacte a %e?iuni%or e"te e"enţia%;. Pentru tu#ori%e #a%igne nu "e a renunţa %a !rinci!ii%eonco%ogice c=irurgie de teritoriu %i#faticJ >n faoarea aantae%or co"#etice a%etrata#entu%ui #ini# ina?i >n !%u"@ >n #a%ignit;ţi ei"t; ri"cu% di"e#in;rii neo!%a?ice

!arieta%e.Se i#!un ace%eaşi deta%ii te=nice ca ce%e #enţionate %a "ig#oidecto#ia

%a!aro"co!ic;.

()+

V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢIICo%ecto#ii%e %a!aro"co!ice "unt indi#ate >n afecţiuni%e enigne "au #a%igne.

PBn; >n !re?ent@ ei"t; "uficiente argu#ente >n faoarea co%ecto#ii%or %a!aro"co!ice !entru afecţiuni enigne "au "t;ri !reneo!%a?ice dierticu%ite@ !o%i!o?eJ. 5n !riinţaindicaţii%or co%ecto#iei %a!aro"co!ice >n cancer ei"t;@ şi >n !re?ent@ controer"e@ dar

a!ar tot #ai #u%te %ucr;ri care de#on"trea?; aantae%e ace"tei #etode. Se i#!un >n";anu#ite condiţii: tu#ora "; fie de #ici di#en"iuni@ "; nu intere"e?e ţe"uturi%e ecine "au"; inade?e !erete%e ado#ina%@ "; nu ei"te fi"tu%e inte"tina%e "au ace"e

!erineo!%a?ice.Dintre #nt'aindi#aţii "e !ot enu#era interenţii%e ado#ina%e anterioare@

o"trucţia co%ic;@ di%ataţia #aor; a co%onu%ui@ tu#ori%e intraado#ina%e o%u#inoa"e.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEE"te "i#i%ar; ce%ei din co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;.

VII) ANESTEZIAAne"te?ia genera%; e"te o%igatorie@ %a fe% ca şi introducerea unui cateter e?ica%



coaia%e@ cu articu%aţie >n aionet; şi !en"e atrau#atice ti! 0acoc. Trocare%e or fi de--- ## !entru ca#er; şi in"tru#ente%e #ari şi de -' ## !entru "ta!%ere. U%ti#e%ecanu%e or fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aţiu de #aner;"ta!%ere%or. De oicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu% "u!rao#i%ica% !entru o!tic;@ dou; >ncadrane%e "u!erioare şi dou; >n cadrane%e inferioare.

Sutura #ecanic; "e rea%i?ea?; "ta!%ere%e %iniare Et=icon de ( "au de 1 ## şicu "ta!%ere circu%are@ introdu"e !rin trocare%e de - ## "au de -3 ##@ cu care "erea%i?ea?; "ecţiunea inte"tinu%ui şi ana"to#o?a.

I) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuit dor"a%@ >n !o?iţie de

%itoto#ie. ,a"a de o!eraţie e"te !%a"at; >n Trende%enurg şi rotit; "!re drea!ta.C+i','-,* "t; >ntre #e#re%e inferioare a%e !acientu%ui@ cu cei doi a"i"tenţi de o !arte şide a%ta a "a.

)TEHNICA OPERATORIE

Se in"tituie !neu#o!eritoneu% cu acu% $ere"". Printr<un trocar de --- ##@in"erat >n cadranu% inferior "tBng@ %a #arginea #uşc=iu% dre!t@ "e introduce un%a!aro"co! de - ## cu edere %a (° uti%i?at !entru e!%orarea iniţia%; a cait;ţiiado#ina%e.

Se ea#inea?; cu atenţie co%onu% tran"er"@ ficatu% şi ce%e%a%te organe ecine.Uti%i?area u%tra"onografiei =e!atice !er%a!aro"co!ice ar fi idea%;. Re?ecai%itatea e"te"tai%it; %a!aro"co!ic.

Se a !%a"a un a%t trocar de --- ## !e %inia #edian;@ >ntre !ui" şi o#i%ic@ >ncare "e !oate #uta %a!aro"co!u%. A%te trocare adiţiona%e !ot fi !o?iţionate >n cadranu%inferior dre!t@ %atera% de #uşc=iu% dre!t@ fo"a i%iac; "tBng;@ !recu# şi >n cadrane%e

"u!erioare dre!t şi "tBng@ !ara%e% cu trocare%e inferioare.Toate trocare%e treuie "; fie de--- ## &ig. -(J.

()3

Di/e#ţia *i-a!ent,*,i -a/t'@#*i# &ig. -)J0o%nau% e"te aşe?at >n !o?iţie &o%er@ iar #a"a "e a roti "!re drea!ta "au "!re

"tBnga@ du!; cu# e"te nece"ar >n cur"u% interenţiei. Iniţia%@ "unt identificate ca!ete%e !roi#a% şi di"ta% a%e "eg#entu%ui care ur#ea?; a fi re?ecat şi "e #arc=ea?; cu uncauter@ cu c%i!uri "au cu un fir.

Dac; "e !reede a "e rea%i?a o re?ecţie a co%onu%ui tran"er"@ "e efectuea?; oferea"tr; %a nie%u% e!i!%oonu%ui ga"troco%ic uti%i?Bnd e%ectrocauteru% =oo "aufoarfeceJ dac; "e "u"!icionea?; un carcino#@ ferea"tra "e a !ractica di"ta% de arcadaga"tro<e!i!%ooic;. Du!; !;trunderea >n caitatea retroga"tric;@ "e continu; di"ecţia de<a%ungu% !%anu%ui aa"cu%ar fo%o"ind e%ectrocauteru%@ foarfece%e i!o%ar@ =oo<u%@endoc%i!uri "au in"tru#ente t;ietoare endoa"cu%are. E%ectrocauteri?area i!o%ar;

!reine %e?iuni%e ter#ice accidenta%e a%e co%onu%ui adiacent "au a%e "to#acu%ui. Li#ite%edi"ecţiei "unt %a nie%u% ce%ei de a doua !orţiuni a duodenu%ui %a drea!ta şi a ung=iu%ui"!%enic %a "tBnga.

&ig. -( < A#!%a"area trocare%or >n co%ecto#iatran"er"; %a!aro"co!ic; 3J

&ig. -) < Secţiunea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic >nco%ecto#ia tran"er"; %a!aro"co!ic; 3J

Pentru di"ecţia ung=iu%ui =e!atic "e roteşte #a"a de o!eraţie a"tfe% >ncBt !acientu% "; r;#Bn; >n !o?iţie &o%er@ cu !artea drea!t; a cor!u%ui #ai ridicat;.C=irurgu% a "c=i#a %a!aro"co!u% >n trocaru% inferior dre!t@ >n ti#! ce a"i"tentu%tracţionea?; #edia% co%onu% a"cendent fo%o"ind dou; !en"e atrau#atice trecute !rintrocare%e "u!erioare &ig. -*J. ,anera !er#ite c=irurgu%ui "; efectue?e ocontratracţiune cu o !en"; !rin trocaru% inferior de !e %inia #edian;@ ceea ce rea%i?ea?;trei !uncte de ten"iune@ "ituaţie conenai%;@ >n "!ecia% cBnd "e di"ec; ung=iuri%e =e!aticşi"au "!%enic.

5n continuare@ "unt "ecţionate aderenţe%e natura%e %atera%e a%e co%onu%ui uti%i?Bndfoarfece%e cu e%ectrocauter !%a"at >n trocaru% inferior dre!t. Rareori@ a"e%e #ici a%ere!%iuri%or !eritonea%e %atera%e !ot nece"ita c%i!uri@ "uturi@ cauteri?are uni< "au i!o%ar;.

E"te identificat cu atenţie ureteru% dre!t. Di"ecţia e"te continuat; !e co%onu%a"cendent #ergBnd "!re ung=iu% =e!atic. E"te i#!ortant "; fie identificat; !orţiunearetro!eritonea%; a duodenu%ui@ faci%itat; !rin #oi%i?area #edia%; a #e?oco%onu%uidre!t. $a"e%e >ntB%nite >n ti#!u% di"ecţiei ung=iu%ui =e!atic or fi cauteri?ate i!o%ar "au"e or c%i!a. Di"ecţia #e?oco%onu%ui "e a rea%i?a !Bn_ %a 1 c# dinco%o de #argini%ere?ecţiei !entru a !utea aduce #ai uşor co%onu% %a eterior.

Pentru di"ecţia ung=iu%ui "!%enic "e roteşte #a"a de o!eraţie a"tfe% >ncBt !acientu% "; "tea cu !artea "tBng; a trunc=iu%ui #ai "u". 5n ti#! ce %a!aro"co!u% "e af%;

()4

>n cadranu% inferior dre!t@ a"i"tentu%@ !rin trocare%e "u!erioare@ a tracţiona #edia%co%onu% "tBng >n dou; !uncte. C=irurgu% face o contratracţiune cu o !en"; atrau#atic;in"erat; !e %inia #edian; inferioar; şi a "ecţiona fa%duri%e !eritonea%e %atera%e cu unfoarfece ada!tat %a e%ectrocauter introdu" !rin cadranu% inferior dre!t "au "tBngJ.Liga#ente%e "!%eno<co%ice "unt "ecţionate cu autoru% cauteru%ui "au cu c%i!uri. Di"ecţia

>nce!e >n !orţiunea #i%ocie a co%onu%ui de"cendent şi e"te continuat; !roi#a% &ig.-1J. Tracţiunea #edia%; "au inferioar; a co%onu%ui treuie eecutat; cu gri; deoarece %acoorBrea ung=iu%ui "!%enic "e !oate !roduce o fi"ur; a ca!"u%ei "!%inei.

Du!; di"ecţia ung=iuri%or co%ice@ "e aduce %a!aro"co!u% >n trocaru% de !e %inia#edian; inferioar;@ iar co%onu% tran"er" e"te retractat "u!erior "au inferior e!unBnda"e%e co%ice #i%ocii care #erg "!re !ancrea" şi duodenu% retro!eritonea%. 5n funcţie de#;ri#ea re?ecţiei şi de natura %e?iunii !roce"e #a%igne "au enigne@ !o%i!iJ@ ar !utea fieitat; "ecţionarea arterei co%ice #edii >nainte de ifurcarea "a.

Ree#ţia %i ana/t!a) Re?ecţia cu di"ecţie a"i"tat; %a!aro"co!ic@ cea #ai"i#!%; şi #ai ra!id; #etod;@ con"t; >n #oi%i?area co%onu%ui "u contro% %a!aro"co!ic@>n ti#! ce co%ecto#ia şi ana"to#o?a "unt rea%i?ate etracor!orea%.

De"eori@ %ocu% inci?iei !erete%ui ado#ina% e"te "tai%it >n funcţie de %i#itadi"ta%; a re?ecţiei@ co%onu% di"ta% fiind #ai uşor #oi%i?ai% decBt ce% !roi#a% din ace"t#oti@ ce% #ai indicat e"te ca inci?ia !arieta%; "; fie efectuat; !e #argini%e co%onu%ui#ai !uţin #oi%. Di#en"iunea inci?iei de!inde de #;ri#ea tu#orii şi de gro"i#ea

!ereţi%or co%onu%ui.

&ig. -* < ,oi%i?area ung=iu%ui =e!atic co%ic >nco%ecto#ia tran"er"; %a!aro"co!ic; 3J

&ig. -1 < ,o%i?area ung=iu%ui "!%enic co%ic >nco%ecto#ia tran"er"; %a!aro"co!ic; 3J

Seg#entu% co%ic incri#inat e"te e%ierat şi re?ecat@ "e a!ro!ie #argini%e#e?oco%onu%ui@ a!oi "e >nce!e rea%i?area ana"to#o?ei. Se efectuea?; o ana"to#o?;ter#ino<ter#ina%; etracor!orea%; #anua%; "au cu "ta!%eru%. Se reintroduce co%onu% >ncaitatea ado#ina%; şi "e >nc=ide inci?ia.

Re?ecţia a"i"tat; %a!aro"co!ic !er#ite "ecţiunea intracor!orea%; a co%onu%ui şi a#e?oco%onu%ui şi ana"to#o?a etracor!orea%;.

5n ti#!u% unei co%ecto#ii tran"er"e@ a"e%e #ici din #e?oco%on !ot fi "ecţionatefo%o"ind e%ectrocauteru%@ c%i!uri@ endo%oo! "au un "ta!%er a"cu%ar. A"i"tentu% rea%i?ea?;tracţiunea crania%; şi anterioar; a co%onu%ui tran"er" !rin trocare%e "u!erioare@ iarc=irurgu% "ecţionea?; co%onu% !rin unu% din trocare%e inferioare. La neoie@ co%onu%

!oate fi "u"!endat cu un fir trecut !rin !erete%e ado#ina%. Artere%e i%eoco%ic;@ co%ic;#i%ocie şi co%ic; "tBng; treuie "; fie i?o%ate şi "ecţionate indiidua%. Se rea%i?ea?; cBteo ferea"tr; de o !arte şi de a%ta a arterei@ iar !e artere%e di"ta%e "unt !%a"ate c%i!uri. Se

(*

!oate fo%o"i un endo%oo! cu care "e %igaturea?; !artea !roi#a%; a arterei. Se !ot@ dea"e#enea@ uti%i?a "ta!%ere a"cu%are.

Seg#entu% co%ic re?ecat e"te introdu" >ntr<un "ac "!ecia% Ti#!ii fina%i aio!eraţiei "unt a"e#;n;tori cu cei de %a te=nica anterioar;.

I) VARIANTE TEHNICEC*e#t!ia *a&a'/#&i#. a&'a&e #!&*et. con"t; >n "ecţiunea co%onu%ui@ a

#e?oco%onu%ui şi ana"to#o?a care "unt rea%i?ate intracor!orea%. #ic; inci?ieado#ina%; !er#ite etragerea co%onu%ui. Ana"to#o?a intracor!orea%; !oate fi rea%i?at;#anua%@ %atero<%atera% "au ter#ino<%atera% "au cu un "ta!%er. E%e#entu% e"enţia% >nana"to#o?a intracor!orea%; e"te afrontarea co%onu%ui !roi#a% cu ce% di"ta%@ #ai uşoroţinut; cBnd ana"to#o?a "e efectuea?; #anua%

Ana"to#o?a "e !oate efectua cu "uret >n dou; !%anuri@ cu fire >ntreru!te.Defectu% #e?enteric "e >nc=ide cu fire. Pentru o co%ecto#ie tran"er"; "au !entru o=e#ico%ecto#ie drea!t; etin"; "e !oate !ractica ana"to#o?; intracor!orea%; %atero<%atera%; "au ter#ino<ter#ina%;. A"i"tentu% a!ro!ie ca!ete%e inte"tina%e !entru

ana"to#o?; cu autoru% !en"e%or trecute !rin trocare%e "u!erioare "ta!%ere%e "e introduc !rin trocare%e inferioare. La!aro"co!u% "e af%; >n trocaru% inferior #edian. Se introduc o !en"; >n trocaru% inferior dre!t şi un endocuter de 1 ## >n trocaru% "u!erior dre!t. Serea%i?ea?; ana"to#o?a co%o<co%ic; %atero<%atera%; cu "ta!%eru% %iniar@ du!; ado"areaca!ete%or co%ice fo%o"ind dou; fire@ du!; care "e >nc=id ca!ete%e ter#ina%e co%ice cu una%t "ta!%er %iniar &ig. -+J.

La "fBrşitu% interenţiei@ ado#enu% e"te irigat aundent şi a"!irat@ "e contro%ea?;=e#o"ta?a@ "e eacuea?; !neu#o!eritoneu%@ iar trocare%e "e etrag "u contro%u% ederii.Inci?ii%e #ai #ari de - ## "e >nc=id %a nie%u% fa"ciei.

&ig. -+ < Ana"to#o?; co%o<co%ic; intracor!orea%; cu "ta!%eru% >n co%ecto#ia tran"er"; %a!aro"co!ic; 3J


$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian; %a!aro"co!ic;.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORII$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian; %a!aro"co!ic;.


V) REZULTATE( PROGNOSTIC$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian; %a!aro"co!ic;.

(*-

CAPITOLUL VI OPERAŢIA HART4ANN

I) DE5INIŢIE!eraţia Hart#ann re!re?int; interenţia !rin care /e 'ee#. &a'tea infe'ia'.

a /i-!id,*,i( cu 1n#+ide'ea "nt,*,i infe'i' !e%in şi aducerea !orţiunii !roi#a%e>n #*/t!ie i*ia#. /tn-. te'!ina*.. Definiţia eact; a o!eraţiei Hart#ann a "u"citat

nu#eroa"e controer"e !riind nie%u% inferior@ recta% "au "ig#oidian@ a% "ecţiuniiinte"tina%e. !eraţia Hart#ann Fade;rat; i#!%ic; o%igatoriu de"c=iderea !eritoneu%uidin Doug%a" şi "ecţiunea a#!u%ei recta%e@ !e cBnd >n o!eraţia Hart#ann Ffa%";"ecţiunea inte"tina%; inferioar; intere"ea?; !orţiunea inferioar; a "ig#oidu%ui "au

oncţiunea recto<"ig#oidian; -J. 5n !ractic;@ "ecţiunea inte"tina%; inferioar; "e !oateefectua dea"u!ra "au %a nie%u% oncţiunii recto<"ig#oidiene@ >n !artea "u!erioar; "au#i%ocie a a#!u%ei recta%e.

II) ISTORICHart#ann a rea%i?at o!eraţia care >i !oart; nu#e%e >n -4'- (J.

III) ANATO4IE$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIAcea"t; interenţie a fo"t conce!ut; !entru etir!area tu#ori%or #a%igne f;r;

!o"ii%itatea refacerii tran?itu%ui >n aceeaşi şedinţ; o!eratorie.O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui "ig#oid@ afectat de un !roce"

trau#atic@ inf%a#ator "au tu#ora%. Co%ecto#ia a fi ur#at; de rea%i?area unui anu"ter#ina% i%iac "tBng. Rea%i?Bnd o eere?; ec=ia%ent; cu a unei co%ecto#ii "eg#entare"ig#oidiene@ o!eraţia Hart#ann are aantau% de a !re?enta un #ini#u# de ri"curii#ediate şi de a oferi !o"ii%itarea re"tai%irii continuit;ţii dige"tie >n iitor. 5n !ractic;@acea"t; !er"!ecti; "e reducea %a -<'Q din ca?uri. Introducerea "uturii #ecanice acre"cut acea"t; incidenţ;@ care e"te %a ora actua%; de (<*Q !entru cancer şi 4Q

!entru "ig#oidit;.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIInterenţia are indi#aţie >n canceru% de "ig#oid !erforat@ canceru% "ig#oidian

oc%u?i@ %a o%naii cu ri"c cre"cut@ oe?i@ >n ca? de iai%itate duioa"; a ontu%ui di"ta%.Interenţia "e #ai !oate !ractica !entru oa%; Cro=n "ig#oidian; !erforat;@

%e?iuni trau#atice cu !eritonit; "tercora%; !%;gi anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuniireer"ii%eJ@ o%u%u" de "ig#oid@ dierticu%it; !erforat; cu !eritonit; %oca%i?at; "au

genera%i?at;.

(*(

CAPITOLUL

2<

Indicaţii%e o!eraţiei Hart#ann >n canceru% co%ic "<au redu" %a ora actua%;@ c=iar >noc%u?ii "au "uoc%u?ii@ fiind >n%ocuite cu rea%i?area unei ana"to#o?e co%o<co%icei#ediate@ !roteate de o co%o"to#ie >n a#onte "au de co%ecto#ie tota%; cu ana"to#o?;i%eo<recta%;. Singura indicaţie r;#Bne !eritonita !rin fi"urarea unei tu#ori "au ei"tenţaunui ace" !erineo!%a?ic cu %e?iuni inf%a#atorii >n ur@ care fac i#!o"ii%; rea%i?area

i#ediat; a ana"to#o?ei.Cnt'aindi#aţii*e "unt rare şi "e refer; %a "ituaţii%e cBnd "e !ot !ractica a%teinterenţii de a#!%oare =e#ico%ecto#ie "tBng;J "au nu#ai co%o"to#ie.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE5n ,'-enţ.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%irarea conco#itent;

=idroe%ectro%itic; şi acidoa?ic;@ cu a"igurarea unui f%u urinar acce!tai%@ go%ireaco%onu%ui ter#ina% şi de?infecţia tegu#ente%or ado#enu%ui. Sunt nece"areantiio!rofi%aia şi !reenirea accidente%or tro#oe#o%ice. Anti"i&'fi*a6ia reduceincidenţa co#!%icaţii%or infecţioa"e !o"to!eratorii de %a (Q %a "u -Q.Antiio!rofi%aia uti%i?ea?; cefa%o"!orine de a '<a şi a (<a generaţie ad#ini"trate i..@

i#ediat !reo!erator şi %a ') de ore !o"to!erator.

VII) ANESTEZIEPentru "ig#oidecto#ie !oate intra >n di"cuţie ane"te?ia ra=idian; "au !eridura%;.,etoda de !referat e"te ane/teia -ene'a*.@ cu intuaţie orotra=ea%;@ care

!er#ite o e!%orare a#;nunţit; a ado#enu%ui@ o re%aare #u"cu%ar; !erfect;@ "tai%itate=e#odina#ic;@ oigenare corect; şi con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Ane"te?iagenera%; fo%o"eşte curare nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o un; re%aare#u"cu%ar;@ o un; e!unere i"cera%; şi o >nc=idere !arieta%; de ca%itate. Intuaţiatra=ea%; şi enti%aţia contro%at; "unt o%igatorii.


!entru interenţii !e tuu% dige"tiJ@ %a care "e adaug; de!;rt;tor auto"tatic@ a%eado#ina%e #ari@ a"!irator@ i"turiu e%ectric.

Ca #ateria% de "utur;@ deo!otri; !entru "uturi şi %igaturi@ "e fo%o"e"c fire cure"orţie %ent; $icr%@ ,aon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and; uti%i?area de#ateria%e cBt #ai "o%ide şi #ai atrau#atice. Sunt uti%e şi "ta!%ere%e %ineare de ti!roticu%ator.


?*na$,* "e af%; >n decuit dor"a%@ cu #e#re%e "u!erioare >n aducţie %a 4X!reg;tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at >nregiunea %o#ar; !entru a e!une #ai ine regiunea "u#e?oco%ic;. Se trece o "ond;e?ica%; de %a >nce!utu% interenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aordea?; o ca%eenoa"; centra%;. Pe !erioada interenţiei a fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "eaşea?; %a "tBnga o%nau%ui@ cu dou; autoare >n faţa "a 3J.

De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia i#a#e%onar; !Bn; >n -("u!erioar; a coa!"ei şi %atera% !Bn; %a nie%u% f%ancuri%or@ cBt #ai o" !o"ii%. CB#!u%o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e iitoarei inci?ii "e a!%ic; uncB#! ade?i.

(*)

) TEHNICA OPERATORIEDac;@ iniţia%@ Hart#ann a uti%i?at inci?ia care >i !oart; nu#e%e inci?ie o%ic; >n

fo"a i%iac; "tBng;J@ a"t;?i@ frecent@ "e !ractic; de"c=iderea ado#enu%ui !e %inia#edian; "uo#i%ica%; 4J. Du!; i?o%area !erete%ui ado#ina% "e in"ta%ea?; unde!;rt;tor ado#ina% auto"tatic.

E!%orarea c=irurgica%; co#!%et; a "tai%i@ >n funcţie de a"!ectu% %e?iuni%or%oca%e@ indicaţia interenţiei Hart#ann.

Dac; e"te ora de o tu#or; !erforat;@ acea"ta a fi i?o%at; !rin >ne%irea >ntr<oco#!re"; şi cu %igaturi "teno?ante dea"u!ra şi dede"utu% tu#orii.

Se >nce!e !rin e%ierarea co%onu%ui "ig#oid şi a #e?ou%ui ";u de ce%e cBtearef%ecţii !eritonea%e care >% %eag; de !erete "au@ %a fe#ei@ de anea "tBng;. E"te de"c=i";r;d;cina "ecundar; a #e?o"ig#ei şi "e >nce!e deco%area #e?oco%onu%ui@ ceea ce !er#iteidentificarea ureteru%ui "tBng %a nie%u% >ncruciş;rii cu a"e%e i%iace.

Se re!erea?; nie%u% iitoarei "ecţiuni co%ice "u!erioare@ care a eni %a !erete >nco%o"to#ie i%iac; "tBng;@ f;r; tracţiune. dat; re!erat ace"t !unct@ "e inci?ea?; faţa"u!erioar; a #e?oco%onu%ui "ig#oid !ornind de %a co%on >n direcţia enei #e?entericeinferioare. Du!; de"c=iderea #e?o"ig#ei@ arcada co%ic; e"te identificat;@ %igaturat; şi"ecţionat;. Se %igaturea?; u%ti#e%e artere "ig#oidiene şi trunc=iu% arterei =e#oroida%e"u!erioare.

Ur#ea?; i?o%area !rin cB#!uri #uiate >n etadin; şi rea%i?area "ecţiunii co%ice"u!erioare@ >ntre o !en"; co!ro"tatic; şi o !en"; oc=er@ ca!;tu% "ecţionat fiind i?o%at.Se continu; cu e%ierarea şi "ecţionarea #arginii inferioare. Dac; e"te nece"ar ";coorB# cu di"ecţia !e rect@ "e a de"c=ide fundu% de "ac Doug%a" !rin inci?ia

!eritoneu%ui din şanţuri%e %aterorecta%e şi deco%area !o"terioar; a rectu%ui &ig. -J.Secţiunea co%ic; "au recta%; inferioar; "e rea%i?ea?; du!; %igatura #e?orectu%ui şi aari!ioare%or %atera%e &ig. 'J.

&ig. - < !eraţia Hart#ann e%ierarea"eg#entu%ui di"ta% 1J

&ig. ' < !eraţia Hart#ann "ecţiuneainte"tinu%ui di"ta% 1J

Secţiunea inferioar; "e !oate rea%i?a cu autoru% unui "ta!%er %inear TA ** "au@dac; "ecţiunea e"te oa";@ cu autoru% unui "ta!%er articu%at roticu%ator &ig. (J. Du!;agrafare@ "e a!%ic; !e ontu% di"ta% o !en"; >n KL@ !e care "e rea%i?ea?; "ecţiunea@ a!oi"e >nde!;rtea?; !ie"a. Dac; nu uti%i?;# "utura #ecanic;@ "e a !rotea caitatea !e%in;

cu cB#!uri@ "e trec dou; fire tractoare !e #argini%e %atera%e a%e rectu%ui@ "ecţiunea co%ic;rea%i?Bndu<"e >ntre dou; !en"e >n KL. Se "uturea?; tranşa de "ecţiune >n unu% "au dou;

(**

!%anuri@ cu !uncte "e!arate "au >n "uret. &iru%@ eentua% co%orat@ treuie identificat >nti#!u% a% doi%ea a% o!eraţiei Hart#ann.

Se rea%i?ea?; o co%o"to#ie i%iac; "tBng; ter#ina%;@ de !referat traer"Bnd#uşc=iu% dre!t ado#ina% şi cu tune% "u!eritonea%@ >n condiţii te=nice !erfecte deoarecee"te !o"ii% ca acea"ta "; r;#Bn; definiti; e?i co%o"to#iaJ. 5n fina%@ "e %a"; un drena

a"!irati a% Doug%a"u%ui şi a% "!aţiu%ui "u!eritonea% !re"acrat. 5ntr<o !eritonit;"tercora%;@ du!; %aau% !eritonea% "e a in"ta%a un "i"te# de drena<irigare ti! S=ir%e >nce%e !atru cadrane o !erec=e de tuuri !entru fiecare cadran@ unu% !entru a"!irare şice%;%a%t !entru irigare -J.

Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ţii di-e/ti$e d,&. &e'aţia Ha't!ann Bti!&,* IIDatorit; aantae%or !rocedeu%ui de "utur; #ecanic;@ rata re"tai%irii continuit;ţii

dige"tie du!; Hart#ann a cre"cut@ cu %i#ite >ntre (* şi 4Q din ca?uri@ !entru dier"eindicaţii.

&ig. ( < !eraţia Hart#ann. A. e%ierarea recto"ig#oidu%ui cu %igatura #e?orectu%ui 0. a!%icarea unui"ta!%er %iniar "u oncţiunea recto"ig#oidian -J

0o%nau% e"te aşe?at >n !o?iţie@ aşa<?i"; !entru dou; ec=i!e@ >n edereaana"to#o?ei !e ca%e tran"ana%; !entru "utur; #ecanic;. Pacientu% e"te !o?iţionat >ndecuit dor"a%@ aBnd coa!"e%e >n aducţie şi uşoar; f%eie@ cu ga#e%e >n uşoar; f%eie@fiate !e dou; "u!orturi co#ode şi cu fe"e%e de!;şind uşor #arginea #e"ei de o!eraţie.C>#!u% ado#ina% e"te !re!arat >n #od oişnuit@ a"e!"ia intere"Bnd regiuneaado#ina%; >n tota%itate@ regiunea !erinea%; şi trei#ea "u!erioar; a coa!"e%or. Perete%eado#ina%@ inc%u"i co%o"to#ia@ e"te aco!erit de un cB#! ade?i. Du!; in"ta%areacB#!uri%or de !rotecţie !entru #e#re%e inferioare şi a unui cB#! i#!er#eai% "uregiunea fe"ier;@ "e trece o "ond; e?ica%; şi "e in"ta%ea?; un cB#! #are !e !erete%eado#ina%@ care aco!er; şi #e#re%e inferioare.

Ca%ea de aord e"te #edian; "uo#i%ica%; iterati;. Du!; e%ierarea aderenţe%or !eritonea%e !o"to!eratorii@ "e e!%orea?; caitatea !eritonea%; ridicBnd an"e%e "uţiri>ntr<un cB#! u#ed !entru a eidenţia co%o"to#ia şi !e%i"u%. Dac; interenţia "<a

!racticat !entru cancer@ acea"t; e!%orare con"tituie un "econd<%oo !rin care "e orcerceta eentua%e%e #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e@ >n funcţie de care "e or !racticage"turi a"ociate 'J.

Ur#;toru% ti#! con"t; >n identificarea ontu%ui recta% "au recto"ig#oidian. UnHegar gro" "au o "ond; recta%; groa";@ introdu"e !e ca%e ana%;@ ne a auta !entru

re!erarea ontu%ui. Dac; "e a uti%i?a "utura #ecanic;@ nu e"te nece"ar; di"ecţia >n>ntregi#e a ontu%ui di"ta%. Pentru !re!ararea ca!;tu%ui !roi#a%@ c=irurgu% "e a aşe?a

(*1

de !artea drea!t; a o%nau%ui. Dac; ace"t ca!;t a fo"t "u!eritoni?at@ "e a inci?a !eritoneu% >n %ungu% co%onu%ui@ !Bn; %a reşa !arieta%; #u"cu%ar;. E%ierarea ca!;tu%ui !roi#a% "e face cu #are atenţie@ con"erBnd #e?ou%.

Co%onu% !oate fi "ecţionat cu un "ta!%er %inear GIA@ du!; care "e erific; dac;ace"t ont aunge !Bn; %a rect. Dac; re?ecţia a fo"t %i#itat; nu#ai %a "ig#oidu% #i%ociu@

"e i#!une o #ic; re?ecţie a "ig#oidu%ui di"ta% !Bn; %a rect@ "ituaţie >n care ontu% di"ta%e"te re?ecat şi "ecţionat >naintea !ractic;rii ana"to#o?ei. De oicei@ "ecţiunea iniţia%; "eefectuea?; "u oncţiunea recto"ig#oidian;@ "ituaţie >n care nu e"te nece"ar; "ecţiunea

ontu%ui di"ta%.Du!; identificarea şi e%ierarea "a !arţia%;@ "e introduce tran"ana% un "ta!%er

circu%ar EEA@ %a care "e "coate nicoa%a şi "e >n%ocuieşte cu un #andren a"cuţit &ig. )J.!eratoru% a identifica "ta!%eru% şi "e a a"igura c; >n faţa %ui nu ei"t; fund de "acagina% "au e?ic; urinar;. Se a e%iera o "u!rafaţ; %i#itat; a !erete%ui recta%@ unde

o#ea?; >nc;rc;toru%@ "e a#a%ea?; cre#a%ieru% "ta!%eru%ui@ care a face ca #andrenu%"; !erfore?e ontu% recta%. Se ridic; #andrenu% şi@ >n uru% au%ui "ta!%eru%ui@ eteriori?at>n caitatea !eritonea%;@ "e confecţionea?; o ur"; cu autoru% unui ac cur.

&ig. ) < Re"tai%irea continuit;ţii dige"tie du!; o!eraţia Hart#ann: A. Introducerea "ta!%eru%ui circu%arcur tran"ana% şi !erforarea cu #andrenu% a ontu%ui recta% introducerea nicoa%ei >n ca!;tu% co%ic

!roi#a% du!; "ecţiunea co%onu%ui ra?ant cu co%o"to#ia şi efectuarea ur"ei 0. StrBngerea ce%or dou; ur"e şi introducerea au%ui nicoa%ei >n au% "ta!%eru%ui du!; "coaterea #andrenu%ui C. Rea%i?area

"uturii #ecanice circu%are -J

Ca!;tu% !roi#a% a% co%onu%ui e"te "ecţionat !e e% "e rea%i?ea?; o ur"; care afi "trBn"; !e a du!; ce nicoa%a e"te #ontat; !e ti; şi "e introduce >n ca!;tu% co%ic

!roi#a%. Ce%e dou; ca!ete co%ice "e a!ro!ie !rin acţionarea cre#a%ieru%ui "ta!%eru%uiur#;rind "; nu "e inter!un; nici un ţe"ut >ntre >nc;rc;tor şi nicoa%;. dat; a!ro!iatece%e dou; ca!ete@ "e acţionea?; #Bnere%e "ta!%eru%ui !entru a a!%ica agrafe%e şi a acţiona

i"turiu% circu%ar. Du!; efectuarea ana"to#o?ei@ "ta!%eru% "e retrage şi "e contro%ea?;

(*+

etanşeitatea ace"teia !rin inectarea unui co%orant "au de aer@ du!; ce "e u#!%e cu "erfundu% de "ac Doug%a".

Se #ontea?; un dren a"!irati@ du!; care "e >nc=ide !erete%e >n "traturianato#ice. CBnd co%o"to#ia nu a fo"t e%ierat; de %a >nce!ut@ acea"ta "e >nc=ide cu fire@a!oi o inci?ie cutanat; a de?in"era "curtu% ont a% co%onu%ui re"tant@ di"ecBndu<% din

ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat şi de reşa #u"cu%oa!onerotic;. 0reşa "e >nc=ide cu fire"e!arate re"orai%e.Defectu% !arieta% "e !oate "utura "ecundar %;"Bnd !e %oc o #eş; iodofor#at;.Re"tai%irea continuit;ţii du!; Hart#ann nu e"te o interenţie uşoar;@ acea"ta

ridicBnd uneori dier"e dificu%t;ţi te=nice. Dac; o!eraţia Hart#ann a fo"t efectuat; !entru %e?iuni "e!tice@ !roce"u% inf%a#ator !oate !er"i"ta@ #ai a%e" cBnd deci?ia dere"tai%ire a tran?itu%ui a fo"t !re#atur;@ "ituaţie >n care e"te ine "; "e renunţe %ainterenţie. Dificu%t;ţi te=nice !ot "; a!ar; dac; ei"t; un ont "ig#oidian %ung@ carei#!une e%ierarea şi re?ecţia "a@ ge"t care !oate antrena %e?iuni a%e ureteru%ui "tBng. Ce%#ai frecent@ co%onu% "tBng re"tant nu e"te "uficient de %ung !entru a aunge %a ontu%recta%. 5n acea"t; "ituaţie@ "e a #oi%i?a co%onu% de"cendent "au c=iar ung=iu% "tBng@

ceea ce i#!une #;rirea inci?iei. Rareori@ e"te nece"ar; o i%eoco%o!%a"tie. Ei"t; !o"ii%itatea ca reinterenţia "; de"co!ere %e?iuni co%ice #a%igne re?idua%e@ care ";i#!un; %;rgirea eere?ei >n ederea !ractic;rii unei co%ecto#ii tota%e cu ana"to#o?;i%eo<recta%; "au a unei a#!utaţii recta%e.

I) VARIANTE TEHNICESunt %egate de ca%ea de aord inci?ie #edian; "au o%ic; >n fo"a i%iac; "tBng;J

co%o"to#ia ter#ina%; cu "au f;r; tune% "u!eritonea%J >ntinderea re?ecţiei ce !oateintere"a şi a#!u%a recta%;.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt !o"ii%e: dera!area %igaturi%or a"cu%are@ cu "Bngerare "au for#area unui

=e#ato#@ a!recierea incorect; a iai%it;ţii ca!ete%or inte"tina%e@ care o%ig; %a recu!;@%e?iuni uretera%e ce !ot fi !reenite !rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui şi contro%u%integrit;ţii "a%e %a "fBrşitu% o!eraţiei >n ca? de %igatur; "au "ecţiune recuno"cuteintrao!erator@ "e a !roceda %a re!ararea "a i#ediat; şi "utura cu fire "e!arate de catgut)<@ cu nod etra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutoreJ.


"unt co#une !entru dier"e co%ecto#ii.

Sonda e?ica%; "e "u!ri#; a '<a ?i. Sonda de a"!iraţie ga"tric; "e !oate "u!ri#aa '<a ?i@ >n #;"ura >n care a"!iratu% nu de!;şeşte * #%') ore. Se re!une dac; o%nau% ar"; "au are #eteori"#. Unii o #enţin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui cuinconeniente%e cuno"cute.

Perfu?ia intraenoa"; !e ca%e centra%; a a"igura ec=i%iru% =idroe%ectro%itic şineoi%e energetice >n funcţie de !ierderi%e %ic=idiene@ "tarea fi?ic; a o%nau%ui@ionogra#a "anguin; şi urinar;. Du!; re%uarea tran?itu%ui@ a%i#entaţia a fi re%uat;

!rogre"i şi !erfu?ii%e "e >ntreru!.Drenau% "e #enţine )<1 ?i%e@ >n funcţie şi de cantitatea de %ic=ide a"!irate.Trata#entu% anticoagu%ant !reenti e"te u"tificat %a toţi o%naii@ date fiind

Br"ta şi ri"cu% rea% tro#oe#o%ic a% ace"tei c=irurgii. Se rea%i?ea?; cu =e!arin; >n do?e

nor#ocoagu%ante. La !acienţii cu ri"c "e recurge %a =e!arinotera!ie continu; >n !erfu?iei.. Antiiotera!ia "i"te#ic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca?u% conta#in;rii

(*3

intrao!eratorii accidenta%e "au >n !re?enţa unor ace"e !erineo!%a?ice@ "ig#oidite. E"teindicat; dac; ea#enu% acterio%ogic din %aau% !eritonea%@ de %a "fBrşitu% interenţiei@e"te !o?iti.

C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii -ene'a*e "unt co#une oric;rei interenţiiado#ina%e !u%#onare@ cardioa"cu%are@ tro#oe#o%ice@ cerera%eJ@ %egate >n "!ecia%

de Br"ta o%nau%ui.Co#!%icaţii%e &a'ieta*e =e#atoa#e "u!urate@ ace"eJ au "c;?ut ca incidenţ; "u-Q datorit; antiio!rofi%aiei. Se !ot !reeni !rin !rotecţia !erete%ui ado#ina% >nti#!ii "e!tici ai interenţiei şi !rin drenau% "ucutanat %a o%naii oe?i. Ei"ceraţii%e"unt rare. Ei"ceraţii%e #ari@ cu eteriori?area inte"tinu%ui "uţire@ o%ig; %a reinterenţiee?i Ca!. Ei"ceraţiiJ.

Sindroa#e%e oc%u?ie !o"to!eratorii !ot >#r;ca dier"e a"!ecte: i%eu" ref%e@care a ceda "!ontan "u trata#ent #edica% oc%u?ie funcţiona%; >n ecin;tatea unuiace" intra!eritonea%@ care a fi drenat oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterenţia. 5n

!ri#u% ca?@ "e >ncearc; trata#ent #edica% cu a"!iraţie ga"tric;@ "o%uţii =i!ertonice >n !erfu?ie şi@ cu !rudenţ;@ Pro"tig#in;. Dac; "indro#u% oc%u?i "e a"ocia?; cu fer; şi

%eucocito?; !oate traduce ei"tenţa unui !roce" !rofund care a fi eidenţiat ecografic.Ace"e%e !rofunde@ %a di"tanţ; de ana"to#o?; ace" "ufrenic "au >n Doug%a"J@

tradu"e !rin !roce" de "u!uraţie !rofund;@ cu "au f;r; "indro# "uoc%u?i@ "e confir#;ecografic şi CT.

Co#!%icaţii%e urinare #ai frecente %a Br"tnici@ au a"!ect de retenţie urinar;care nece"it; "onda e?ica%. Le?iuni%e uretera%e@ rare@ "unt@ de oicei@ recuno"cuteintrao!erator i#!un re!ararea i#ediat; !e "ond; uretera%;. Ligatura accidenta%; aureteru%ui@ nerecuno"cut; intrao!erator@ "e traduce !rin fer;@ dureri %o#are@uretero=idronefro?; i#!une re!ararea i#ediat;. De"co!erirea tardi; duce %adi"trugerea rinic=iu%ui@ care nece"it; nefrecto#ie.

IV) SECHELE POSTOPERATORIISunt rare.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC5n eo%uţia unui o%na %a care "<a !racticat interenţia Hart#ann@ "e di"ting trei

!o"ii%it;ţi: o%nau% nu a #ai "u!orta o a%t; interenţie "e a re"tai%i continuitateadige"ti; >ntr<un a% doi%ea ti#!@ du!; )<1 %uni "e a efectua a%aţia ontu%ui co%orecta%inferior dac; nu "<a re"!ectat %i#ita de "ecuritate onco%ogic;@ deci re?ecţia "e atran"for#a >n a#!utaţie.

,orta%itatea e"te de!endent; de indicaţia !entru care "<a f;cut co%ecto#ia@ Br"ta

şi terenu% o%nau%ui. ,orta%itatea !entru cancer aria?; >ntre - şi 3Q. ,orta%itatea e"teinf%uenţat; şi de "tadiu% %e?iona%. Su!raieţuirea %a * ani aria?; >ntre (1 şi 1Q.Progno"ticu% e"te faorai%@ cu ece!ţia canceru%ui şi de!inde de eten"ia %ocoregiona%;Due"@ gradu% diferenţierii tu#ora%e@ caracteru% curati a% interenţiei@ durata eo%uţiei

o%ii@ !re?enţa co#!%icaţii%or@ a%oarea ACE !reo!erator şi ADN<u% tu#ora%.

OPERAŢIA HARTMANN LAPAROSCOPICĂ

I) DE5INIŢIE!eraţia Hart#ann %a!aro"co!ic; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor ce%ei c%a"ice@ doar

aordu% e"te %a!aro"co!ic.

(*4

II) ISTORICPri#e%e interenţii au fo"t rea%i?ate >n -44- +J.

III) ANATO4IAE"te aceeaşi@ dar are o a%t; !er"!ecti;@ fiind fa#i%iar; ce%or care !ractic;

c=irurgia %a!aro"co!ic;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIProcedeu% Hart#ann con"t; >n re?ecţia "eg#entar; a rectu%ui "u!erior "au a

"ig#oidu%ui@ >nc=iderea tranşei recta%e şi rea%i?area unei co%o"to#ii ter#ina%e !roi#a%e.P'in#i&ii*e c=irurgiei %a!aro"co!ice co%orecta%e nu difer; de ce%e a%e c=irurgiei

co%ice tradiţiona%e. Pentru "iguranţa şi !reci?ia #etodei treuie un antrena#ent "!ecia% şifa#i%iari?area cu in"tru#entaru% %a!aro"co!ic a tuturor #e#ri%or ec=i!ei. Procedeu%Hart#ann ofer; "iguranţ; faţ; de ana"to#o?e%e !ri#are care au ri"curi%e cuno"cute.Princi!a%u% inconenient e"te nece"itatea unei o!eraţii adiţiona%e !entru re"tai%irea

continuit;ţii inte"tina%e@ interenţie care "e >n"oţeşte de o #oriditate cre"cut;.La!aro"co!ia ofer;@ >n !%u"@ !o"ii%itatea de a rea%i?a !e acea"t; ca%e >nc=iderea anu"u%uiti#!u% IIJ. 2inBnd cont de condiţii%e #ai difici%e de a rea%i?a ti#!u% II a% o!eraţieiHart#ann@ cu !re?enţa unor eentua%e aderenţe !o"to!eratorii şi a "to#ei@ e"te i#!ortant"; fie rea%i?at; nu#ai de o ec=i!; e!eri#entat;.

V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e ace"tei interenţii "unt: co#!%icaţii a%e o%ii dierticu%are

dierticu%ita acut;@ fi"tu%e@ !erforaţiiJ@ co%ita toic; "au i"c=e#ic;@ tu#ori nere?ecai%e !erforate@ !erforaţia !rin cor!i "tr;ini "au trau#ati"#e@ o%u%u"@ oc%u?ie co%ic;@ >ngenera% du!; o re?ecţie care "<a rea%i?at >n condiţii genera%e nefaorai%e "au >ntr<o

"ituaţie de urgenţ; care nu !er#ite o !reg;tire !reo!eratorie adecat; a co%onu%ui.La!aro"co!ia e"te difici%; >n ca? de oc%u?ie inte"tina%;.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEE"te "i#i%ar; cu !reg;tirea din c=irurgia c%a"ic;. Se rea%i?ea?; o%igator

!rofi%aia accidente%or tro#oe#o%ice !entru a !reeni eentua%e%e efecte "ecundarea%e !neu#o!eritoneu%ui a"u!ra circu%aţiei "Bnge%ui >n ena ca; inferioar;.




coaia%e@ cu articu%aţie >n aionet; şi !en"e atrau#atice ti! 0acoc. Trocare%e or fi de--- ## !entru ca#er; şi in"tru#ente%e #ari şi de -' ## !entru "ta!%ere. U%ti#e%ecanu%e or fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aţiu% de #aner;"ta!%ere%or. De oicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu% "u!rao#i%ica% !entru o!tic;@ dou; >ncadrane%e "u!erioare şi dou; >n cadrane%e inferioare. Pentru di"ecţia "!aţiu%uiretro!eritonea% "e fo%o"e"c in"tru#ente oante. Cea #ai "igur; !are a fi di"ecţiau%tra"onic;.

(1

I) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at >n !o?iţie de %itoto#ie #odificat;@ cu #e#re%e inferioare

>n eten"ie. Acea"t; !o?iţie !er#ite introducerea tran"ana%; a unui "ta!%er circu%ar >nca?u% >n care c=irurgu% "e =ot;r;şte "; !ractice o ana"to#o?; !ri#ar;J@ ofer;

!o"ii%itatea efectu;rii co%ono"co!iei intrao!eratorii. Poate fi uti%i?at un recto"co! rigid

"au f%eii% !entru a confir#a dac; #argini%e re?ecţiei "unt adecate@ neinf%a#ate@ dac;nu ei"t; dierticu%i "au tu#ori. C+i','-,* a "ta >n drea!ta !acientu%ui@ cu !ri#u%autor >n faţa "a şi cu a% doi%ea autor >ntre #e#re%e inferioare a%e o%nau%ui. Sefo%o"e"c o%igatoriu dou; #onitoare care "unt a#!%a"ate de o !arte şi de a%ta a

!icioare%or !acientu%ui. Pentru o #ai un; orientare@ ar fi idea% ca o!eratoru%@ ca#era@cB#!u% de %ucru şi #onitoru% "; fie aşe?ate !e aceeaşi %inie.

) TEHNICA OPERATORIEDac;@ intrao!erator@ "e ia deci?ia etinderii re?ecţiei "au !ractic;rii unei

co%ecto#ii "utota%e@ ec=i!a şi #onitoare%e or fi rea#!%a"ate.Se in"tituie !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de -* ##Hg. Se in"er; un trocar

o#i%ica% de -<-' ## !rin care "e introduce un %a!aro"co! cu edere %a °@ cu care "ein"!ectea?; ado#enu%. Se !ot introduce trocare !entru a rea%i?a ade?io%i?a eentua%e%oraderenţe !re?ente@ ceea ce a !er#ite o #ai un; i?ua%i?are a cB#!u%ui o!erator. Du!;acea"t; #aner;@ !acientu% e"te aşe?at >n Trende%enurg şi rotit "!re drea!ta.

Se !%a"ea?_ ) trocare < unu% "uo#i%ica%@ iar ce%e%a%te >n cadrane%e "u!eriordre!t@ "u!erior "tBng şi inferior dre!t &ig. *J. Toate trocare%e "unt de -<-' ##@adecate in"tru#ente%or fo%o"ite@ inc%u"i a"!iratoare%or şi foarfece%or de - ##uti%i?ate doar !entru c=irurgia %a!aro"co!ic; a co%onu%ui. Pentru a eita %e?area artereie!iga"trice@ trocare%e %atera%e treuie !%a"ate %atera% de #uşc=ii dre!ţi@ dar nu foartea!ro!iate !entru a nu "e >ncrucişa >ntre e%e. Uneori@ "e !orneşte iniţia% cu trei trocare

!entru a aea o #ai un; tracţiune "au e!unere@ !utBnd fi nece"are >nc; dou; trocarein"erate >n cadranu% inferior "tBng "au "u!ra!uian. Se efectuea?; o nou; in"!ecţie acait;ţii ado#ina%e@ !e%i"u%ui şi recto"ig#oidu%ui.

&ig.* < A#!%a"area trocare%or !entru !entru o!eraţia Hart#ann %a!aro"co!ic; +J

Se >nce!e #oi%i?area co%onu%ui "ig#oid@ care e"te #ai uşoar; dac; inte"tinu%"uţire e"te >nde!;rtat >n afara cB#!u%ui o!erator. Pentru %i?a aderenţe%or %atera%e a%e

(1-

"ig#oidu%ui "e a!%ic; !rinci!iu% tracţiunii şi contratracţiunii. C=irurgu% tracţionea?;co%onu% "ig#oid cu o !en"; atrau#atic; ţinut; >n #Bna "tBng;@ iar cu #Bna drea!t;#anerea?; un foarfece cu e%ectrocauter #ono< "au i!o%ar; de - ##. A"i"tentu%rea%i?ea?; o tracţiune "u!%i#entar; cu o !en"; atrau#atic;. Se cauteri?ea?; a"e%e #icicu un foarfece a% c;rui Brf treuie !er#anent i?ua%i?at !entru a eita o %e?iune

ter#ic;. Se identific; ureteru% "tBng !rin di"ecţie atent;. Se #arc=ea?; %i#ite%e !roi#a%; şi di"ta%; a%e re?ecţiei !rin c%i!uri !%a"ate !e #e?enter "!re !erete%e co%onu%ui.,oi%i?area treuie rea%i?at; a"tfe% >ncBt@ %a neoie@ ca!;tu% !roi#a% "; !oat; fi

ridicat f;r; ten"iune %a !erete !entru o co%o"to#ie. Du!; #oi%i?area "uficient; aco%onu%ui@ a"e%e co%ice "unt di"ecate şi "ecţionate cu c%i!uri "au cu un "ta!%er a"cu%ar.Du!; i?o%area şi "ecţionarea a"e%or >ntre c%i!uri@ "e creea?; ^fere"tre^ >n ?one%eaa"cu%are a%e #e?o"ig#ei. Nie%u% de "ecţiune a a"e%or co%ice e"te indicat de !ato%ogiainte"tina%; !entru care "e interine. Poate fi introdu" un "ta!%er de (* ## !rintr<untrocar de -' ##. Dac; nu "<a !utut rea%i?a =e#o"ta?a cu c%i!uri "au cu "ta!%ere@ "e !oatefo%o"i un endo%oo!. Du!; ce !erete%e co%onu%ui e"te co#!%et i?o%at@ "e efectuea?;di"ecţia #e?ou%ui !Bn; %a %i#ita di"ta%;.

Secţiunea co%onu%ui e"te rea%i?at; intracor!orea% cu un "ta!%er endo"co!ic %iniarde 1 ##@ trecut !rintr<un trocar de -3 ##@ !%a"at ce% #ai ine >n cadranu% inferiordre!t !entru a oferi un acce" faci% %a recto"ig#oid &ig. 1J. La ca!;tu% >nfundat a%rectu%ui "e rea%i?ea?; o "utur; cu fir nere"orai%@ nece"ar; !entru identificarea #aiuşoar; a ca!;tu%ui inte"tina% >n ti#!u% II a% interenţiei.

Se !ractic; o inci?ie circu%ar; de ' c# >n %ocu% #arcat anterior !entru "to#;. Seinci?ea?; %ongitudina% fa"cia anterioar;@ a!oi #uşc=iu% şi fa"cia !o"terioar;@ dea"e#enea %ongitudina%@ !entru a oţine o de"c=idere adecat; !entru "to#;.

&ig. 1 < Secţiunea "ig#oidu%ui di"ta% >n o!eraţia Hart#ann %a!aro"co!ic; +J

Du!; eacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ fo%o"ind o !en"; 0acoc %a!aro"co!ic; "eeteriori?ea?; ca!;tu% !roi#a% a% co%onu%ui %a nie%u% inci?iei@ de unde e"te !rin" cu o

!en"; 0acoc oişnuit;. 5n ace"te condiţii@ inci?ia a treui "; fie "uficient de %arg; !entru a !er#ite etragerea "eg#entu%ui inte"tina% care ur#ea?; a fi re?ecat. inci?ie !rea %arg; faori?ea?; a!ariţia unui !ro%a!" a% "to#ei "au a unei =ernii !ara"to#a%e.

Du!; etragerea co%onu%ui !roi#a% "e !oate efectua re?ecţia etracor!orea%;.

(1'

Se face rein"uf%area ado#enu%ui !entru a !utea rea%i?a in"!ecţia fina%; şi a o"eradac; nu "<a !rodu" rotarea co%onu%ui de"cendent@ a!oi "e irig; !e%i"u%. Se "uturea?;fa"cia %a nie%u% "itu"uri%or de trocar !entru a !reeni eentua%e%e =ernii.

Ti!&,* II Ha't!ann *a&a'/#&i#

Ei"t; anu#ite "ituaţii >n care !acienţii nu !ot eneficia de ace"t !rocedeu şir;#Bn cu "to#; !er#anent;: tu#ori #a%igne etin"e nere?ecai%e@ incontinenţ;"fincterian; f;r; !o"ii%itatea de recon"trucţie@ !roctit; Cro=n@ "tare genera%; !recar;.Intera%u% du!; care "e eecut; a% doi%ea ti#! e"te ariai% de %a ( %a 1 %uni. Preo!erator"e reco#and; ine"tigarea cu atenţie atBt a ca!;tu%ui !roi#a%@ cBt şi a ce%ui recta%

!entru a "ur!rinde orice "ituaţie !ato%ogic; #a%ignitate@ inf%a#aţii@ dierticu%iJ.Se efectuea?; !reg;tirea !reo!eratorie a co%onu%ui cu &ortran". Se >nce!e cu

di"ecţia !;rţii %iere a "to#ei@ orice aderenţ; din a!ro!ierea fa"ciei treuie %i?at;. Prin"to#a a"tfe% !reg;tit; "e introduce nicoa%a unui "ta!%er circu%ar de '4 "au (( ##@ >n

uru% c;reia "e "trBng #argini%e "to#ei &ig. +J. Dac; a"cu%ari?aţia "to#ei a fo"tco#!ro#i"; !rin di"ecţie@ "e recurge %a o re?ecţie %i#itat;. Ca!;tu% !roi#a% a%

co%onu%ui@ care conţine nicoa%a@ e"te introdu" >n ado#en şi "e efectuea?; cBtea "uturi%a nie%u% fa"ciei.

Se introduce un trocar de (( ## !rin inci?ie. Se creea?; !neu#o!eritoneu% şi "ein"!ectea?; caitatea ado#ina%; aderenţe%e !o"to!eratorii "e %i?ea?; !rin di"ecţie

oant; "au a"cuţit;. Se in"er; ( trocare adiţiona%e "u contro% %a!aro"co!ic@ !referai% >nace%eaşi "itu"uri ca !entru Hart#ann I. Du!; ade?io%i?; şi >nde!;rtarea inte"tinu%ui"uţire din !e%i"@ "unt identificate ca!ete%e inte"tina%e !roi#a% şi recta%. Co%onu%

!roi#a% treuie ine #oi%i?at !entru a eita ten"ionarea ana"to#o?ei "e !oaterecurge %a inci?ia %eg;turi%or !eritonea%e %atera%e@ !recu# şi %a #oi%i?area ung=iu%ui"!%enic şi a co%onu%ui tran"er"J.

&ig. + < Re"tai%irea continuit;ţii du!; o!eraţia Hart#ann %a!aro"co!ic;: du!; e%ierarea co%o"to#iei "eintroduce o nicoa%; a unui "ta!%er circu%ar !e au% c;reia "e "trange firu% de ur"; +J

E"te identificat ca!;tu% recta% şi "e di"ec; aderenţe cu "tructuri%e ecine #anerae"te faci%; dac; "e uti%i?ea?; un recto"co! rigidJ. Dac; "<a %;"at un fir nere"orai% ca#arer a% ontu%ui recta% %a !ri#u% ti#! a% o!eraţiei@ ace"ta a fi re!erat. Prin trocaru%"u!erior dre!t "e trece o !en"; "!ecia%; cu care "e !rinde !otcoaa. Sta!%eru% circu%are"te trecut tran"ana%@ "u contro% %a!aro"co!ic@ !Bn; %a nie%u% %a care "e a rea%i?aana"to#o?a du!; e!unerea co#!%et; a tiei@ nicoa%a e"te adu"; >n a!ro!ierea !erete%ui

!e%in şi ataşat; fer# %a "ta!%er &ig. 3J.

(1(

&ig. 3 < Re"tai%irea continuit;ţii du!; o!eraţia Hart#ann %a!aro"co!ic;: rea%i?area ana"to#o?ei co%o<recta%e cu "ta!%eru% circu%ar +J

Pentru o #ai un; i?ua%i?are >n ti#!u% efectu;rii ana"to#o?ei@ "e trece%a!aro"co!u% >n cadranu% inferior dre!t ur#;rind "; "e rea%i?e?e o a%iniere !erfect; ace%or dou; ca!ete inte"tina%e şi ca nici o "tructur; din ecin;tate "; nu "e inter!un; >ntreace"tea.

Du!; rea%i?area ana"to#o?ei@ "e contro%ea?; integritatea "a !rin in"uf%areatran"ana%; de aer@ du!; irigarea !e%i"u%ui cu "o%uţie "a%in; >n ti#!u% ace"tei te"t;ri@ cu o

!en"; atrau#atic; "e efectuea?; c%a#!area co%onu%ui !roi#a%. Du!; in"!ecţia fina%; acait;ţii ado#ina%e@ "e etrag trocare%e şi "e >nc=id "itu"uri%e de %a nie%u% fa"ciei.

Deoarece #aoritatea "ituaţii%or >n care e"te indicat !ri#u% ti#! a% o!eraţieiHart#ann "unt con"iderate urgenţe@ re?o%area %or %a!aro"co!ic; e"te oarecu# %i#itat;.

E!%orarea adecat; a !acientu%ui@ o un; !reg;tire !reo!eratorie@ !recu# şi o !erfect;cunoaştere a te=nicii ofer; !o"ii%itatea rea%i?;rii %a!aro"co!ice a re!unerii >n circuit >ncondiţii de "iguranţ;.

I) VARIANTE TEHNICESe refer; %a >ntinderea re?ecţiei.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIPot a!are incidente co#une cu a%e co%ecto#iei c%a"ice: %e?iuni a%e a"e%or din

#e?ou@ %e?iuni uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat; de coner"ie de 3 !Bn; %a)Q@ cu #are !o"ii%itate de conta#inare !arieta%; >n ca?u% %e?iuni%or #a%igne.

Coner"ia e"te i#!u"; de dificu%t;ţi%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuniinte"tina%e "au a a%tor i"cere.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIISunt co#une cu ce%e din c=rurgia c%a"ic;. C=irurgia co%ic; %a!aro"co!ic; "e

>n"oţeşte@ >n";@ şi de co#!%icaţii co#une %a!aro"co!iei %e?iuni !arieta%e şi i"cera%e datede trocar@ eentraţii %a nie%u% orificii%or de trocar@ =i!ercarie@ radiarit#ie@

!neu#oe!i!%oonJ şi "!ecifice fi"tu%e ana"to#otice@ "teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.

IV) SECHELESunt "i#i%are cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.

(1)

a!aratur; şi un in"tru#entar "cu#!e@ o e!erienţ; deo"eit;@ un antrena#ent "!ecia%.Eo%uţia !o"to!eratorie e"te #arcat; de di"confort #ai #ic@ re%uarea #ai ra!id;

a tran?itu%ui şi a%i#entaţie #ai !recoce. 0eneficii%e con"tau >n reducerea durerii

!o"to!eratorii@ a"!ectu% co"#etic@ #oi%i?area !recoce şi re%uarea #ai ra!id; aactiit;ţii.Progno"ticu% e"te de!endent de afecţiunea !entru care "<a rea%i?at interenţia.

?I?LIOGRA5IE-. Cui%%eret 8. Le" cancer" co%iZue". ,ed"i,cGra<Hi%%@ -434@ !g. 3)<31'. Ione"cu G. co%a. C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%u<Na!oca@ -43)@ !g. --4<-'-(. Norton 8. A. co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence. S!ringer $er%ag@ '-@ !g.11+<+1'). R;du%e"cu D.@ L. 0e%uşic; Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@-444@ !g. )*<1*. Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. )'1<)('

1. Si#ici P. E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. ((*<(++. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. '-+<'''3. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration". ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. -'<-''4. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -+*

(1*

CAPITOLUL VII HE4ICOLECTO4II

Co%ecto#ia re?ecţia co%onu%uiJ re!re?int; interenţia c=irurgica%; !rin care "eetir!; co%onu% >n >ntregi#e "au !arţia%. Co%ecto#ia tota%; !re"u!une eere?a >n>ntregi#e a co%onu%ui. Co%ecto#ia "eg#entar; e"te interenţia !rin care "e etir!;"eg#ente%e #oi%e a%e co%onu%ui tran"er" şi "ig#oidJ. A!%icat; %a co%onu% a"cendent şi%a ce% de"cendent@ co%ecto#ia !arţia%; !re"u!une eere?a unui "ector cu a"cu%ari?aţieindiidua%i?at;. 5n cadru% co%ecto#ii%or "ectoria%e intr; =e#ico%ecto#ia drea!t; şi=e#ico%ecto#ia "tBng;.

HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ

I) DE5INIŢIEE"te interenţia reg%at; de eere?; co%ic;@ !rin care "e etir!; i%eonu% ter#ina%@

ceco<co%onu% a"cendent@ ung=iu% =e!atic@ u#;tatea drea!t; a tran"er"u%ui@a"cu%ari?ate din !edicu%u% #e?enteric "u!eriorJ şi "e reface continuitatea dige"ti; !rinana"to#o?; i%eo<tran"er"; &ig. -J.

II) ISTORICPBn; >n -33@ "e rea%i?a"er; - =e#ico%ecto#ii@ deşi Le#ert@ >n -3'1@ a de"cri"

"utura inte"tinu%ui@ iar C?ern@ >n -3(@ introdu"e"e "utura inte"tina%; >n dou; !%anuri.Sta!%ere%e "unt uti%i?ate >n c=irurgia co%onu%ui@ !entru !ri#a dat;@ de Raitc=@ >n -4*3.(J

III) ANATO4IEDin !unct de edere c=irurgica% şi du!; con"iderente e#rio%ogice@ co%onu% dre!t

cu!rinde cecu%@ co%onu% a"cendent şi !ri#e%e '( a%e co%onu%ui tran"er"@ iar co%onu%"tBng cu!rinde re"tu% co%onu%ui@ !Bn; %a oncţiunea recto<"ig#oidian; &ig. 'J.

(11

CAPITOLUL

2;

&ig. - < He#ico%ecto#ia drea!t; >ntindereare?ecţiei 3J

&ig. ' < To!ografia anato#o<c=irurgica%; co%ic;a"cu%ar;: co%onu% dre!t AJ@ a"cu%ari?at de

artera #e?enteric; "u!erioar; J co%onu% "tBng0J@ a"cu%ari?at de artera #e?enteric;

inferioar; fJ -J

I%eonu% ter#ina% are origine a"cu%ar; co#un; cu a co%onu%ui dre!t@ e"te !uţin#oi% datorit; #e?enteru%ui şi are ra!oarte !o"terioare cu ureteru% dre!t@ a"e%e genita%e

dre!te şi i%iace dre!te.Cecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t; e"te #oi%@ fiind >nconurat co#!%et de

!eritoneu. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-* c#@ continu; cecu% !Bn; %a nie%u%ung=iu%ui =e!atic. E"te fiat %a !erete%e !o"terior !rin inter#ediu% fa"ciei de coa%e"cenţ;To%dt@ !rin inter#ediu% c;reia ine >n ra!ort cu faţa anterioar; a rinic=iu%ui dre!t.

Ung=iu% =e!atic a% co%onu%ui ine >n ra!ort cu faţa inferioar; a ficatu%ui şi ae?icu%ei i%iare@ !o"terior cu a doua !orţiune a duodenu%ui şi faţa anterioar; arinic=iu%ui dre!t@ iar #edia% cu co%onu% tran"er" şi #are%e e!i!%oon. E"te "ituat #ai o"decBt ung=iu% "!%enic şi "e !roiectea?; !e Brfu% coa"te%or a -<a şi a --<a dre!te.

Co%onu% tran"er"@ %ung de ( c#@ e"te #oi% şi "e >ndrea!t; "!re Brfu% coa"tei a3<a "tBngi ocu!Bnd =i!ocondru% dre!t@ e!iga"tru% şi =i!ocondru% "tBng. Are ra!oarteanterioare cu !erete%e ado#ina%@ !o"terior cu rinic=iu% dre!t@ "eg#ente%e a% '<%ea@ a% (<%ea şi a% )<%ea duodena%e@ !ancrea"u% şi rinic=iu% "tBng@ >n "u" cu ficatu% şi "to#acu% şi >n

o" cu an"e%e "uţiri. E"te un "eg#ent co%ic #oi% datorit; #e?oco%onu%ui tran"er" care>% fiea?; %a !erete%e !o"terior. Co%onu% tran"er" e"te %egat de "to#ac !rin inter#ediu%e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic şi !e e% "e in"er; #are%e e!i!%oon.

$a"cu%ari?aţia co%onu%ui dre!t !roine din !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Dinartera #e?enteric; "u!erioar; "e de"!rind ur#;toare%e ra#uri !entru co%onu% dre!t:

• artera co%ic; drea!t; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; >n #e?oco%onu% tran"er" "!reung=iu% dre!t şi d; dou; ra#uri@ unu% a"cendent@ care for#ea?; arcada %uiRio%an<Ha%%er@ >#!reun; cu co%ica #edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; ra# din

#e?enterica inferioar;J şi un ra# de"cendent@ care "e ana"to#o?ea?; cu arteraco%ic; a arterei i%eoco%ice u%ti#u% ra# de dii?iune a% arterei #e?enterice"u!erioareJ

• artera co%ic; drea!t; #i%ocie e"te incon"tant;• artera i%eo<iceco<a!endicu%o<co%ic;@ u%ti#u% ra# co%atera% dre!t a% #e?entericei

"u!erioare@ !rin ra#uri%e co%ic;@ ceca%; anterioar;@ ceca%; !o"terioar;@a!endicu%ar; şi i%ea%; a"cu%ari?ea?; cecu% şi i%eonu% ter#ina% ra#u% i%ea% a%ace"tei artere@ cu ra#u% ter#ina% a% arterei #e?enterice "u!erioare for#ea?; ariaaa"cu%ar; a %ui Tree". )JCircu%aţia enoa"; e"te !ara%e%; cu cea arteria%; şi e"te aferent; "i"te#u%ui !orta%@

;r"Bndu<"e >n ena #e?enteric; "u!erioar;.Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reţeaua "u#ucoa"; şi "u"eroa"; şi "e

ar"; >n ur#;toare%e gru!e de %i#fonodu%i: e!ico%ici@ "ituaţi !e !erete%e co%onu%ui !araco%ici@ di"!uşi !e arcada #argina%; inter#ediari >n ecin;tatea ifurc;rii ene%orco%ice şi centra%i@ "ituaţi !e !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Din ace"te gru!e@ %i#faaunge %a %i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.

Ineraţia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic şi !ara"i#!atic.5n "tructura co%onu%ui@ a"e#;n;tor re"tu%ui tuu%ui dige"ti@ intr; !atru tunici.Seroa"a aco!er; co%onu% !e toat; "u!rafaţa %ier; a "eg#ente%or #oi%e şi !arţia%

!e "eg#ente%e fie !e co%onu% tran"er" ce%e dou; foiţe "e une"c !o"terior şi for#ea?;#e?oco%onu% tran"er". ,u"cu%oa"a e"te a%c;tuit; din fire #u"cu%are netede di"!u"e

%ongitudina% %a eterior şi circu%ar >n interior. &ire%e %ongitudina%e for#ea?; ce%e treitenii anterioar;@ !o"terointern; şi !o"teroetern;J@ care "e une"c %a a?a a!endice%ui.

(1+

Su#ucoa"a e"te o foiţ; re?i"tent;@ fiind i#!ortant; >n rea%i?area "uturi%or co%ice.,ucoa"a nu are a%u%e coniente şi nici i%o?it;ţi inte"tina%e.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui dre!t@ !urt;tor@ de oicei@ a%

unei %e?iuni #a%igne. He#ico%ecto#ia a fi ur#at; de re"tai%irea continuit;ţii dige"tie !rin i%eo<tran"er"oana"to#o?;.

5n c=irurgia co%ic; "e re"!ect; 7 &'in#i&ii: !reg;tirea corect; a co%onu%uia"enţa o"taco%u%ui >n aa% tranşe co%ice ine a"cu%ari?ate a"enţa tracţiunii !eana"to#o?; "utur; "o%id; şi etanş; e?i co%ecto#ii%e "eg#entareJ. *J

C*e#t!ii*e &ent', #an#e' i#!un anu#ite !./,'i:• !reenirea di"e#in;rii ce%u%e%or canceroa"e "e face !rin %igatura !rea%ai%; a

ene%or co%ice@ %igatura co%onu%ui dea"u!ra şi dede"utu% tu#orii@ >ne%ireatu#orii cu o co#!re";@ eitarea #oi%i?;rii tu#orii@ %aau% cait;ţii !eritonea%e%a "fBrşitu% o!eraţiei cu "er foarte ca%d şi "o%uţii cito"tatice

• !reenirea recidie%or %oca%e !rin eere?; co%ic; %arg; dinco%o de %i#ite%e de"ecuritate onco%ogic;@ >nde!;rtarea ?one%or co%ice !urt;toare de !o%i!i "ucontro%u% co%ono"co!iei intrao!eratorii şi@ eentua%@ contro%u% =i"to!ato%ogicete#!oraneu a% tranşe%or iitoarei ana"to#o?e.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢII&recent@ co%ecto#ii%e "unt indi#ate !entru cancer@ #ai rar !entru !roce"e

inf%a#atorii@ %e?iuni trau#atice@ tu#ori enigne@ !o%i!o?; co%ic;@ co%it; u%ceroa";@o%u%u".

Referitor %a =e#ico%ecto#ia drea!t;@ !ute# "i"te#ati?a ca?uri%e a"tfe%:-. canceru% i%eonu%ui ter#ina%@ a!endice%ui@ cecu%ui@ co%onu%ui a"cendent

=e#ico%ecto#ia drea!t; %;rgit;@ care inc%ude şi etre#itatea drea!t; a tran"er"u%ui@ e"teindicat; şi >n canceru% ung=iu%ui dre!t şi >n canceru% !orţiunii dre!te a tran"er"u%ui'. gangrena co%onu%ui dre!t de dier"e etio%ogii o%u%u"@ inaginaţie

inte"tina%;@ infarct inte"tino#e?enteric !rin e#o%ie "au tro#o?;J(. %e?iuni trau#atice a%e co%onu%ui dre!t ireer"ii%e !%;gi@ ru!turiJ care

co#!ro#it a"cu%ari?aţia inte"tinu%ui). %e?iuni inf%a#atorii ireer"ii%e tuercu%o?; inte"tina%;@ oa%; Cro=n co%ic;@

co#!%icat; cu !erforaţii@ fi"tu%e "au "teno?eJ*. =e#ico%ecto#ia drea!t; tactic; >n e"ofago!%a"tii%e cu i%eoco%on.Cnt'aindi#aţii*e "unt rare şi "e refer; %a contraindicaţii%e genera%e a%e oric;rei

interenţii c=irurgica%e #ari@ a%ter;ri >ntin"e a%e inte"tinu%ui şi co%onu%ui@ de ti!u%

infarctu%ui inte"tino#e?enteric tota%@ tu#ori >ntin"e care inadea?; duodenu%@ !ancrea"u%@ !edicu%u% !orta%@ ena ca; inferioar;@ #eta"tatice@ >n care "e !refer;deriaţia intern;.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEHe#ico%ecto#ia drea!t; "e !ractic; rareori >n ,'-enţ.. 5n ace"te ca?uri@

!reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%irarea conco#itent; =idroe%ectro%itic; şiacidoa?ic;@ cu a"igurarea unui f%u urinar acce!tai%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% şide?infecţia tegu#ente%or ado#enu%ui.

La 'e#e@ !reg;tirea !reo!eratorie i?ea?; #;"uri genera%e şi %oca%e. ,;"uri%egenera%e con"tau >n a#e%iorarea funcţiei cardioa"cu%are %a Br"tnici@ !reg;tireare"!iratorie@ >#un;t;ţirea funcţiei =e!atorena%e@ ec=i%irarea diaetu%ui ?a=arat dac;ei"t;@ corectarea ane#iei@ =i!o!roteine#iei@ de?ec=i%iru%ui =idro#inera%. &recent@

(13

e"te nece"ar; corectarea unei ane#ii cronice deter#inate de =e#oragii ocu%te. LaBr"tnici !oate fi nece"ar; ine?itera!ie re"!iratorie "au antiiotera!ie. Se i#!une

!reenirea accidente%or tro#oe#o%ice antiio!rofi%aia cu cefa%o"!orine de a '<a şi a(<a generaţie ad#ini"trate i..@ i#ediat !reo!erator cu o or; >nainteJ şi %a ') de ore

!o"to!erator şi. Antiio!rofi%aia nu "cade incidenţa fi"tu%e%or ana"to#otice şi nu

>n%ocuieşte !reg;tirea co%ic;. Preg;tirea %oca%; co%ic; e"te foarte i#!ortant; !entru"ucce"u% "uturii co%ice. şi e"te indi"!en"ai%; >n re"tai%irea continuit;ţii dige"tie >ntr<un"ingur ti#!. ,etoda c%a"ic; "e a?a !e regi# a%i#entar f;r; re?iduuri@ !urgatie şic%i"#e ?i%nic@ ti#! de o ";!t;#Bn;@ ad#ini"trarea de "u%fa#ide ora%e şi Neo#icin;

!entru a de?infecta conţinutu% inte"tina%. ,etoda@ deşi era ine to%erat; de Br"tnici@nece"ita o "!ita%i?are !reo!eratorie %ung; 1J.

Te+ni#a a/+@,t( !ro!u"; de Heitt >n -4+(@ "e a?ea?; !e acţiunea%aati; !uternic; a "o%uţii%or =i!ertonice de ti!u% ,anito%u%ui -'Q@ care "ead#ini"trea?; !.o. ti#! de -' ore@ >n cantitate de ) %. Dac; "e efectuea?; şi -<' c%i"#e@>n ') de ore "e oţine un inte"tine ine go%it@ curat. Se a"ocia?; "u%fa#ide inte"tina%e şi

Neo#icin;. ,etoda e"te agre"i; antrenBnd tu%ur;ri =idroe%ectro%itice@ ceea ce i#!une

contro%u% ionogra#ei şi !erfu?area !acientu%ui. E"te contraindicat; %a o%naii taraţi@cardioa"cu%ari@ Br"tnici şi >n ca? de "teno?e co%ice. 5n !%u"@ i#!une eitarea i"turiu%uie%ectric datorit; ri"cu%ui de e!%o?ie inte"tina%; !rin acu#u%area de ga?e >n ece".

A%t; #etod; con"t; >n diet; f;r; re?iduuri ti#! de )3 de ore@ ad#ini"trarea de 6<Pre! şi dou; c%i"#e >n "eara şi di#ineaţa de dinaintea interenţiei. Cea #ai un;

!reg;tire inte"tina%; "e rea%i?ea?; cu &ortran"@ ) !%icuri di?o%ate >ntr<un %itru de a!;@ad#ini"trate ti#! de ) ore >n du!;<a#ia?a de dinaintea interenţiei. Pentru de?infecţiaconţinutu%ui inte"tina% "e fo%o"eşte ,etronida?o%@ >n do?; unic; ' g !.o.@ >n "earadinaintea interenţiei.

Preg;tirea %oca%; cu!rinde duş >n "eara interenţiei@ e!i%area regiunii@ de !referat>n di#ineaţa interenţiei@ de?infecţia cu o "o%uţie anti"e!tic; a regiunii. atenţiedeo"eit; "e a acorda toa%etei u%are %a fe#ei şi a ?onei !re!uţia%e %a ;raţi deoarece@

!reo!erator@ "e a trece o "ond; urinar;.

VII) ANESTEZIEAne"te?ia >n c=irurgia co%ic; i#!une o re%aare #u"cu%ar; adecat;@ ana%ge?ie şi

o !rotecţie a !acientu%ui. Ane"te?ia %ocoregiona%;@ deşi r;"!unde !ri#e%or dou;i#!eratie@ nu !oate fi fo%o"it; decBt !entru interenţii%e "u#e?oco%ice de "curt;durat;.

,etoda de !referat e"te ane/teia -ene'a*.@ cu intuaţie orotra=ea%;@ care !er#ite e!%orarea a#;nunţit; a ado#enu%ui@ re%aare #u"cu%ar; !erfect;@ "tai%itate

=e#odina#ic;@ oigenare corect; şi con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Ane"te?iagenera%; fo%o"eşte curare nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o un; re%aare#u"cu%ar;@ o un; e!unere i"cera%; şi o >nc=idere !arieta%; de ca%itate. Intuaţiatra=ea%; şi enti%aţia contro%at; "unt o%igatorii.


!entru interenţii !e tuu% dige"tiJ@ %a care "e adaug; de!;rt;tor auto"tatic@ a%eado#ina%e #ari@ a"!irator@ i"turiu e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; a fo"t de"cri";%a co%ecto#ia "eg#entar;. Pentru "utura #ecanic; "unt nece"are o !en"; de "utur;%inear; de %ungi#e #edie ti! GA **@ o !en"; ti! GIA@ o !en"; !entru ana"to#o?a

ter#ino<ter#ina%;@ eentua% o !en"; LDS !entru e%ierarea ung=iuri%or co%onu%ui şi !entru %igatura %iga#entu%ui ga"tro<co%icJ şi o !en"; !ort<c%i!. Ca #ateria% de "utur;@

(14

deo!otri; !entru "uturi şi %igaturi@ "e fo%o"e"c fire cu re"orţie %ent; $icr%@ Ercede@,aon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and; uti%i?area de #ateria%e cBt #ai "o%ide şi#ai atrau#atice.


?*na$,* "e af%; >n decuit dor"a%@ cu #e#re%e "u!erioare >n aducţie %a 4X!reg;tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at %o#ar

!entru a e!une #ai ine regiunea "u#e?oco%ic;. Se trece o "ond; e?ica%; de %a>nce!utu% interenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aordea?; o ca%e enoa"; centra%;.Pe !erioada interenţiei a fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e aşea?; %a drea!ta

o%nau%ui@ cu dou; autoare >n faţa "a şi un in"tru#enti"t %a drea!ta.De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia i#a#e%onar; !Bn; >n -(

"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai o" !o"ii%. CB#!u% o!erator "ede%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e iitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#!ade?i.

) TEHNICA OPERATORIEDe/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oicei@ !e %inia #edian;@ "u!ra< şi

"uo#i%ica%;@ centrat; !e o#i%ic. Se !oate fo%o"i %a!aroto#ia !ara#edian; drea!t;@care ofer; un acce" "ati"f;c;tor a"u!ra !e%i"u%ui şi etau%ui ado#ina% "u!erior.A%t;ca%e de aord e"te %a!aroto#ia #edian; "uo#i%ica%; !re%ungit; o%ic "!re drea!ta

!Bn; %a reord inci?ia Turnu%%<0arraaJ. La o%naii oe?i e"te !referai% "; "e !ractice inci?ia tran"er"a%; "uo#i%ica%; drea!t;.

E6&*'a'ea #+i','-i#a*. co#!%et; a "tai%i@ >n funcţie de a"!ectu% %e?iuni%or%oca%e@ fe?ai%itatea interenţiei. Se a!recia?; %oca%i?area şi etinderea tu#orii %a co%onşi %a organe%e ecine@ !ro!agarea %i#fatic;@ "tarea ficatu%ui şi eentua%a !re?enţ; a a%tor

%e?iuni a"ociate@ >n "!ecia% co%ice. #are atenţie treuie acordat; #ici%or di"e#in;ri !eritonea%e@ >nce!Bnd de %a "eroa"a diafrag#atic; !Bn; >n !e%i"@ oare%or şi %ic=idu%ui !eritonea% "e or !re%ea !roe !entru ea#enu% cito%ogic ete#!oraneu. 5n ca? de#eta"ta?e =e!atice@ "e a a!recia !o"ii%itatea de etir!are conco#itent; a ace"tora.Inadarea duodeno!ancrea"u%ui@ cu ece!ţia inad;rii !edicu%u%ui !orta%@ !oate "; o%ige%a o duodeno!ancreatecto#ie a"ociat;. Treuie #enţionat c; tu#ori%e u%ceroegetante@

!rin !roce"u% inf%a#ator "u!raad;ugat@ datorit; aderenţe%or contactate cu organe%eecine@ !ot conferi %e?iunii un fa%" a"!ect de ino!erai%itate.

Pentru o cBt #ai un; e!%orare a %e?iuni%or "ecundare "e !oate fo%o"i%a!aro"co!ia diagno"tic;@ ecografia intrao!eratorie "au !er%a!aro"co!ic;. Sc=e#atic@e!%orarea %Bnd; !entru a !reeni di"e#inarea ce%u%e%or tu#ora%eJ "e face >n

ur#;toarea "ecenţ;:• iniţia%@ "e confir#; ei"tenţa %e?iunii@ #;ri#ea@ eten"ia %oca%;@ fiarea %a !%anu% !o"terior şi %a organe%e ecine

• cadru% co%ic@ !entru a cerceta eentua%e%e %e?iuni "incrone "au a"ociate• ficatu%@ !entru de!i"tarea #eta"ta?e%or• !edicu%u% #e?enteric@ !entru a eidenţia adeno!atii%e inf%a#atorii "au #a%igne• inte"tinu% şi !eritoneu% !e%in@ !entru a identifica eentua%e%e grefe neo!%a?ice• cercetarea unei eentua%e %itia?e e?icu%are a"ociate care@ teoretic@ i#!une

co%eci"tecto#ia !entru a !reeni co%eci"tita acut; !o"to!eratorie.Ei"t; dificu%t;ţi >n a recunoaşte ina?ia duodeno!ancrea"u%ui şi ina?ia

%i#fonodu%i%or retroduodeno!ancreatici. E!%orarea e"te i#!ortant; deoarece@ >n funcţiede date%e oţinute@ "e a decide o eere?; %arg; "au o "i#!%; deriaţie.

(+

Pentru !"i*ia'ea #e#a/#endent,*,i@ >n =e#ico%ecto#ia drea!t; !entrucancer "e indic;@ >n !rinci!iu@ din #otie de "ecuritate onco%ogic;@ %igatura !ri#ar; a

!edicu%u%ui eno"@ care e"te difici%; %a !acienţii cu #e?ouri gra"e şi ec%ude@ uneori@ !o"ii%itatea tran"for#;rii@ >n ca? de nece"itate@ a interenţiei >ntr<o o!eraţie >n doiti#!i. Uneori@ re?ecai%itatea "e a!recia?; du!; #oi%i?area co%onu%ui. E"te nece"ar;

go%irea =e#iado#enu%ui dre!t de an"e%e "uţiri care or fi #enţinute >nde!;rtate "!re"tBnga@ >ne%ite >ntr<un cB#! cu coad; u#ed.,oi%i?area co%onu%ui dre!t i#!%ic; deco%area fa"ciei To%dt !Bn; %a nie%u%

duodeno!ancrea"u%ui. Deco%area co%o!arieta%; "e face >n "!aţiu% fa"ciei To%dt !entru a !rotea ureteru% şi a"e%e genita%e@ care r;#Bn aco%ate !e !erete%e !o"terior. Deco%area "eface@ de regu%;@ de %a drea!ta %a "tBnga !rin "ecţionarea !eritoneu%ui !o"terior din "!aţiu%

!arietoco%ic dre!t &ig. (J.Se reco#and; ca deco%area "; "e fac; !ornind de %a ?ona ";n;toa"; c;tre tu#or;@

de %a "i#!%u %a co#!%icat şi de %a a"e!tic %a "e!tic. 5n ti#!u% deco%;rii ei"t; ri"cu%%e?;rii ureteru%ui dre!t. De aceea@ e"te de !referat "; "e fac; identificarea "a iniţia%;@ %anie%u% >ncruciş;rii a"e%or i%iace şi >nce!erea deco%;rii de %a nie%u% cecu%ui@ de o" >n

"u" şi de %a drea!ta "!re "tBnga. De >ndat; ce tu#ora a fo"t e%ierat;@ acea"ta a fi i?o%at; !rin >ne%irea >ntr<o co#!re"; şi cu %igaturi "teno?ante dea"u!ra şi dede"utu% tu#orii&ig. )J.

&ig. ( He#ico%ecto#ie drea!t;: "ecţiunea

!eritoneu%ui !arietoco%ic dre!t -J

&ig.) < He#ico%ecto#ia drea!t;: deco%area

co%onu%ui dre!t 3J

,oi%i?area !orţiunii dre!te a co%onu%ui tran"er" "e rea%i?ea?; !;trun?Bnd >n#ica caitate !eritonea% !rintr<o ferea"tr; rea%i?at; >n !orţiunea #i%ocie a %iga#entu%uiga"tro<co%ic@ care a fi "ecţionat >ntre %igaturi !Bn; %a ung=iu% dre!t &ig. *J.

(+-

&ig. * < He#ico%ecto#ie dre!t;: "ecţiunea e!i!%onu%ui ga"tro<co%ic "tBngaJ şi a %iga#entu%ui "u"!en"or a%

ung=iu%ui =e!atic drea!taJ 3J

5n funcţie de adeno!atie@ "e !oate con"era "au nu arcada ga"tro<e!i!%ooic;. E"teo%igatorie ridicarea gru!u%ui %i#fonodu%ar ga"tro<co%ic.

Pentru a co#!%eta e%ierarea co%onu%ui dre!t treuie "ecţionat@ >ntre %igaturi@%iga#entu% "u"!en"or a% ung=iu%ui =e!atic &ig. *J. ,oi%i?area ung=iu%ui dre!t "e facede"cendent "!re duoden@ !Bn; %a r;d;cina !edicu%u%ui #e?enteric "u!erior.

Dac; ti#!u% a"cu%ar nu "<a rea%i?at %a >nce!utu% interenţiei@ "e a efectua %aace"t #o#ent. Se a %igatura !edicu%u% co%ic dre!t "u!erior şi i%eo<iceco<a!endicu%o<co%ic i#ediat du!; e#ergenţa din !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Se co#!%etea?;%igaturarea şi "ecţionarea a"e%or #ici din #e?oco%on şi #e?enter >n aria "ecţiunii

dige"tie.Se #arc=ea?; *#,* de /e#ţi,ne a i*en,*,i %i #*n,*,i t'an/$e'/ cu fire de aţ;

trecute !rin #arginea #e?enteric; şi anti#e?enteric;. Preg;tirea i%eonu%ui con"t; >nerificarea a"cu%ari?aţiei du!; %igatura arterei i%eo<iceco<a!endicu%o<co%ice. 5ngenera%@ e"te "uficient; >nde!;rtarea a ' c# din i%eonu% ter#ina% !entru a a"igura o

un; a"cu%ari?aţie a inte"tinu%ui re"tant. Co%onu% tran"er" "e "ecţionea?; %a unirea -(dre!te cu -( #edie ciucurii e!i!%ooici din acea"t; ?on; şi #are%e e!i!%oon "e%igaturea?; şi "e "ecţionea?;. Du!; "tai%irea nie%u%ui de "ecţiune !e i%eon şi !e co%onu%tran"er"@ "e !%a"ea?; cBte o !en"; de co!ro"ta?; %a un nie% ce con"er; * c# deinte"tin a"cu%ari?at. Pe nie%u% de "ecţiune "e a!%ic; o !en"; oc=er@ uşor o%ic@ !entrua re?eca #arginea anti#e?o"tenic;@ #ai "%a a"cu%ari?at; &ig. 1J. Dac;=e#ico%ecto#ia e"te ur#at; de ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ >nc%inarea %iniei de"ecţiune e"te #ai accentuat; "!re i%eon !entru a rea%i?a o "to#; congruent;. Se !refer;"ecţionarea >ntBi a i%eonu%ui@ a!oi a tran"er"u%ui.

(+'

E6e'e. >n afara te=nicii c%a"ice de"crie@ Turnu%% reco#and; %igatura de %a>nce!ut a !edicu%i%or a"cu%ari şi ec%u?ia tu#ora%; co#!%et; !entru a di#inua ri"cu%di"e#in;rii tu#ora%e te=nica Kno touc=J. Secenţa >n acea"t; te=nic; e"te ur#;toarea:

• !entru a e!une a"e%e #e?enterice "e >nde!;rtea?; an"e%e "uţiri@ >ne%ite >ntr<un "ac u#ed@ "e ridic; #are%e e!i!%oon şi co%onu% tran"er" şi@ >n "!aţiu%

#e?enterico<co%ic dre!t@ "e inci?ea?; !eritoneu% %a drea!ta r;d;cinii#e?enteru%ui &ig. 3J

• %a o%naii "%ai "e identific; uşor a"e%e co%ice dre!te care "e %igaturea?; şi "e"ecţionea?; %a #arginea drea!t; a !edicu%u%ui #e?enteric@ "e!arat artera de en;

• "e trec dou; degete >n "!ate%e #e?enteru%ui şi i%eonu%ui ter#ina%@ "e "ecţionea?;u%ti#e%e a"e şi i%eonu% >ntre !en"e &ig. 4 A şi 0J

• "e inci?ea?; #e?oco%onu% tran"er" >n direcţia iitoarei "ecţiuni co%ice "e !;trunde >n caitatea retroga"tic;@ "e "e!ar; foiţe%e #e?oco%onu%ui de e!i!oonu%ga"tro<co%ic@ "e %igaturea?;@ %a neoi@e artera co%ic; #edie@ du!; care "e"ecţionea?; co%onu% tran"er" >ntre !en"e@ du!; i?o%are cu cB#!uri &ig. 4 CJ

• "e e%ierea?; #are%e e!i!%oon !e -* c# %a "tBnga "ecţiunii co%ice@ rea%i?Bnd oo#entecto#ie %arg;@ "e "ecţione?; >ntre %igaturi e!i!%oonu% ga"tro<co%ic "!redrea!ta@ %iga#entu% "u"!en"or a% ung=iu%ui dre!t@ du!; care "e "ecţionea?;

!eritoneu% "!aţiu%ui !arieto<co%ic dre!t %;"Bnd !o"terior duodenu%@ ureteru%@a"e%e genita%e

• re"tai%irea continuit;ţii dige"tie &ig.-J "e face du!; condiţii%e %oca%e@ !referinţe.

&ig. 3 < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: A < e!unerea "!aţiu%ui #e?entericoo%ic dre!t 0< "ecţiunea #e?enteru%ui cu de"co!erirea a"e%or co%ice dre!te C < %igatura ace"tor !edicu%i -J

(+)

&ig. 4 < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: A < i?o%area i%eonu%ui ter#ina% şi "ecţiuneau%ti#i%or a"e din #e?enter 0 < "ecţiunea i%eonu%ui ter#ina% >ntre !en"e C < "ecţiunea co%onu%ui tran"er"

du!; e%ierarea "!re "tBnga a #are%ui e!i!%oon -J

&ig.- < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: "ecţiunea >ntre %igaturi a %iga#entu%ui "u"!en"ora ung=iu%ui dre!t "tBngaJ ridicarea !ie"ei o!eratorii #i%ocJ re"tairea continuit;ţii dige"tie !rin

ana"to#o?; i%eo<tran"er"; ter#ino<ter#ina%; #anua%; cu fire "e!arate >ntr<un "igur !%an drea!taJ -J

Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ţii di-e/ti$e "e !retea?; %a #u%ti!%e ariante te=nice:ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ ter#ino<%atera%; şi %atero<%atera%;@ #anua%; >n unu% "au#ai #u%te !%anuri cu "uret "au !uncte "e!arate şi #ecanic;@ cu "ta!%ere GIA@ EEA@ TA--J.

5n ca?u% "uturii #ecanice@ e"te foarte i#!ortant "; ne a"igur;# c; toate "traturi%einte"tinu%ui "unt !rin"e >n agrafe. Sutura e"te #ai "igur; cu "ta!%ere%e TA şi GIA şi #ai

!uţin "igur; cu "ta!%ere%e circu%are EEA şi ILS. 5n ca?u% =e#ico%ecto#iei dre!te "e !oate !ractica ana"to#o?; i%eo<co%ic; %atero<%atera%; ter#ina%i?at; cu "ta!%eru% GIA şiTA@ #ai a%e" >n ca? de incongruenţ; #oderat; a ca!ete%or inte"tina%e &ig. --J "auana"to#o?; ter#ino<%atera%; >n ca? de incongruenţ; i#!ortant;@ cu "ta!%eru% circu%arEEA şi >nc=iderea etre#it;ţii co%ice cu "ta!%eru% TA &ig. -'J.

(+*

&ig. -- < Ana"to#o?; i%eo<tran"er"; %atero<%atera%; #ecanic; cu "ta!%eru% GIA@ TA ** -J

&ig. -' < Ana"to#o?; i%eo<tran"er"; ter#ino<%atera%; #ecanic;@ cu "ta!%eru% +J

Ei"t; o "erie de dificu%t;ţi te=nice %egate de inadarea ureteru%ui@ a duodenu%ui@

a !erete%ui ado#ina%@ a%i#fonodu%i%or #e?enterici şi a i"cere%or ecine.Inadarea ureteru%ui !oate fi cuno"cut; !reo!erator !e a?a date%or furni?ate deecografie şi urografie "au !oate fi o "ur!ri?; o!eratorie. Se deo"ee"c "i#!%eco#!re"iuni@ >n care ureteru% !oate fi e%ierat !rintr<o di"ecţie atent;@ du!; de"co!erirea%ui >ntr<o ?on; ";n;toa"; "au >ng%oarea %ui de c;tre tu#or;@ >n genera% rar;@ care !une >ndi"cuţie o nefroureterecto#ie a"ociat;.

Inadarea duodenu%ui "au a co#!%eu%ui duodeno<!ancreatic !oate con"titui ocontraindicaţie teoretic; a =e#ico%ecto#iei dre!te. Le?iunea #ini#; a duodenu%ui "audecu!area unei !a"ti%e de !e !erete%e ";u anterior !oate fi re!arat; !rintr<o "i#!%;"utur;. Eci?ia unei !orţiuni #ai #ari a duodenu%ui "e !oate re!ara cu un !atc=inte"tina% cu o an"; #ontat; >n M@ du!; re!erau% !rea%ai% a% !a!i%ei. So%uţia idea%; >n

ca? de ina?ie duodena%; "au !ancreatic; r;#Bne duodeno!ancreatecto#ia cefa%ic;a"ociat; co%ecto#iei dre!te@ >n ca?u% >n care au% #e?enterico<!orta% nu e"te inadat.Inadarea !arieta%; nu ridic; !ro%e#e te=nice deo"eite. Du!; e%ierarea !ie"ei@

"e re?ec; >n ţe"ut ";n;to"@ cu i"turiu% e%ectric@ ?ona #u"cu%ar; inadat;. Inadarea !"oa"u%ui i#!une o !rudenţ; deo"eit; datorit; ecin;t;ţii cu a"e%e i%iace şi cu neru%crura%. 5n ca? de fi"tu%; cutanat; tu#ora%;@ acea"ta treuie eci?at; %arg. Pentru re!arareadefectu%ui !arieta% "unt nece"are dier"e artificii !%a"tice inci?ii de degaare@ c=iar

!%a"tiiJ@ !entru a eita a!ariţia eentraţii%or.Ei"tenţa unei adeno!atii #e?enterice o%u#inoa"e creea?; o "erie de dificu%t;ţi

>n di"ecţia enei@ care a fi e%ierat; !e toat; %ungi#ea "a@ !ornind de %a #argineainferioar; a !ancrea"u%ui@ du!; care ra#uri%e or fi %igaturate fiecare "e!arat@ iar

%i#fonodu%ii etir!aţi.

(+1

Ina?ia i"cere%or ecine i#!une !racticarea unor interenţii a"ociate:=e!atecto#ii ati!ice@ re?ecţii cuneifor#e a #arii cururi ga"trice@ ga"trecto#ii ati!ice şienterecto#ii "eg#entare.


Sunt !o"ii%e:• %e?area a"e%or din #e?enter@ cu =e#ato# eten"i@ ce i#!une =e#o"ta?a• dera!area %igaturi%or a"cu%are@ cu "Bngerare "au =e#ato# #e?enteric• a!recierea incorect; a iai%it;ţii ca!ete%or inte"tina%e@ care o%ig; %a recu!;• %e?iuni uretera%e ce !ot fi !reenite !rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui şi

contro%u% integrit;ţii "a%e %a "fBrşitu% o!eraţiei >n ca? de %igatur; "au "ecţiunerecuno"cute intrao!erator@ "e !rocedea?; %a re!ararea "a i#ediat; şi "utura cu fire"e!arate de catgut )<@ cu nod etra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutore >n ca? de

!ierdere de "u"tanţ;@ "e a >ncerca !%a"tie e?ica%; "au i#!%antarea ureteru%ui >ninte"tin

• %e?iuni duodena%e.


"unt co#une !entru dier"e co%ecto#ii e?i co%ecto#ii "eg#entareJ.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii genera%e şi %oca%e au fo"t de"cri"e %a co%ecto#ii%e

"eg#entare.

IV) SECHELE POSTOPERATORII$e?i co%ecto#ii%e "eg#entare.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea e"te de!endent; de indicaţia !entru care "<a f;cut =e#ico%ecto#ia şi

de terenu% o%nau%ui. ,orta%itatea !entru cancer aria?; >ntre - şi 3Q. Un factori#!ortant de care de!inde #orta%itatea e"te caracteru% co#!%icat a% canceru%ui@ carei#!une o interenţie >n urgenţ;@ ce du%ea?; ri"cu% ita% o!erator. Dac; "e a"ocia?; dou;co#!%icaţii@ #orta%itatea !oate "; aung; !Bn; %a (Q. $Br"ta şi "tadiu% %e?iona%con"tituie a%ţi factori i#!ortanţi. 5n ordinea frecenţei@ !rintre cau?e%e de dece" "enu#;r; ce%e cardiore"!iratorii e#o%ie !u%#onar;J@ "e!tice şi a"cu%are. Su!raieţuirea%a * ani aria?; >ntre (1 şi 1Q.

Progno"ticu% e"te faorai%@ cu ece!ţia canceru%ui. Progno"ticu% !entru cancer

de!inde de eten"ia %ocoregiona%; Due"@ gradu% de diferenţiere şi ADN<u% tu#ora%@caracteru% curati a% interenţiei@ !re?enţa co#!%icaţii%or@ a%oarea ACE !reo!erator.

HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ LAPAROSCOPICĂ

I) DE5INIŢIEDe?o%tarea c=irurgiei #ini# ina?ie a du" %a introducerea aordu%ui

%a!aro"co!ic şi >n c=irurgia co%orecta%;@ %i#itat %a >nce!ut de in"tru#entaru% inadecata!ariţia "ta!%ere%or %a!aro"co!ice a de"c=i" dru#u% ace"tei noi c=irurgii.

(++

VIII) INSTRU4ENTAR

Se !oate fo%o"i un %a!aro"co! cu edere %atera%;. Se fo%o"e"c in"tru#ente cure@coaia%e@ cu articu%aţie >n aionet; şi !en"e atrau#atice ti! 0acoc. Trocare%e or fi de--- ## !entru ca#er; şi in"tru#ente%e #ari şi de -' ## !entru "ta!%ere. U%ti#e%ecanu%e or fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aţiu% de #aner;"ta!%ere%or. De oicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu% "u!rao#i%ica% !entru o!tic;@ dou; >ncadrane%e "u!erioare şi dou; >n cadrane%e inferioare.

I) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ >n !o?iţie de %itoto#ie #odificat;@ cu

coa!"e%e nu !rea ridicate !entru a nu >#!iedica #anerarea in"tru#ente%or din trocare%e

inferioare. Po?iţia "a e"te a%ea"; a"tfe% >ncBt "; !er#it; efectuarea co%ono"co!ieiintrao!eratorii. C+i','-,* "t; >n "tBnga !acientu%ui@ cu !ri#u% a"i"tent >n drea!ta "a şicu a% doi%ea a"i"tent de !artea o!u";.

) TEHNICA OPERATORIESe !ractic; %a!aro"co!ie de"c=i"; "u!rao#i%ica%;. Se rea%i?ea?;

!neu#o!eritoneu%. Se uti%i?ea?; un te%e"co! cu edere %a (°.Se ea#inea?_ ficatu% şi caitatea !eritonea%;. Se in"!ectea?; atent %e?iunea de

%a nie%u% co%onu%ui dre!t !entru a "tai%i gradu% de re?ecai%itate %a!aro"co!ic;.E!unerea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant;. Pentru a >nde!;rta

inte"tinu% "uţire "e a !o?iţiona #a"a de o!eraţie a"tfe% >ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat;

fi #oi%i?ate din cB#!u% o!erator.Pri#a eta!; a interenţiei con"t; >n e!%orarea %a!aro"co!ic;@ iar >n ca?u%

tu#ori%or #a%igne şi >n a!recierea "tadia%i?;rii. E"te ea#inat; >ntreaga "u!rafaţ; !eritonea%; şi eentua%ii %i#fonodu%i "u"!ecţi or fi inci?aţi !entru io!"ie. Se aea#ina "u!rafaţa ficatu%ui şi "e a !ractica ecografia %a!aro"co!ic; !entru detectarea#eta"ta?e%or !rofunde. 5n ca? de #eta"ta?e =e!atice@ "e a a!e%a %a io!"ia%a!aro"co!ic;@ iar %ic=idu% de a"cit; a fi a"!irat !entru ea#enu% =i"to!ato%ogic.

Dac; nu ei"t; aderenţe@ trocare%e adiţiona%e de - şi de -* ## "e or !%a"a >ncadrane%e inferioare "tBng şi dre!t@ iar a% (<%ea trocar adiţiona% >n e!iga"tru@ i#ediat %a"tBnga %iniei #ediane &ig. -(J.

&ig. -( < Po?iţionarea trocare%or !entru =e#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;:A. du!; D. Ro"ent=a% 0. du!; G. ,e%otti 4J

(+4

,a"a de o!eraţie e"te rotat; a"tfe% >ncBt !artea drea!t; a !acientu%ui "; fie #ai"u" decBt cea "tBng;@ faci%itBnd a"tfe% acce"u% c=irurgu%ui >n regiunea !araco%ic;.

Du!; #oi%i?area co%onu%ui@ ace"ta a fi "u"!endat cu dou; !en"e atrau#atice"au cu dou; fire trecute tran"!arieta% !entru a eidenţia #e?oco%onu%. Se or o"era

!rin tran"!arenţ; a"e%e #e?enterice@ du!; care "e >nce!e di"ecţia cu foarfece%e@ cucroşetu% coagu%ator "au cu di"ectoru% cu u%tra"unete. Du!; "ecţiunea foiţei !eritonea%e >n"!aţiu% retro!eritonea%@ "e fo%o"eşte di"ecţia oant;. Cea #ai "igur; !are a fi di"ecţiau%tra"onic;.

,ai >ntBi@ "e "ecţionea?; !eritoneu% %atera% >n "!aţiu% !arietoco%ic dre!t@ cuautoru% croşetu%ui coagu%ator@ a foarfece%ui "au uti%i?Bnd di"ectoru% cu u%tra"unete@ du!;tracţiunea co%onu%ui #edia% şi inferior cu autoru% unei !en"e 0acoc.

&o%o"ind !en"e%e 0acoc !%a"ate "u!rao#i%ica% şi >n cadranu% inferior "tBng@a"i"tentu% tracţionea?; co%onu% #edia%@ >n ti#! ce c=irurgu% "ecţionea?; !eritoneu%%ateroco%ic@ aderenţe%e congenita%e "au doBndite a%e i%eonu%ui ter#ina%@ ceea ce a

!er#ite deco%area #edia%; a co%onu%ui &ig. -)J. Continuarea #anerei !er#ite

e!unerea ureteru%ui dre!t şi a ce%ei de<a doua !orţiuni a duodenu%ui.In"tru#ente%e "e re!o?iţionea?; trecBnd foarfece%e !rin trocaru% e!iga"tric@ iar

!en"e%e 0acoc !rin trocare%e din cadrane%e inferioare@ #aner; ce !er#ite a"i"tentu%ui"; tracţione?e >n o" şi #edia% ung=iu% =e!atic !unBnd a"tfe% %iga#ente%e "u ten"iune.

Se "ecţionea?; a!oi %iga#entu% =e!atico<duodeno<co%ic tractionBnd uşor de#are%e e!i!%oon şi de co%onu% tran"er". 5n continuare@ "e "e!ar; #are%e e!i!%oon deetre#itatea drea!t; a tran"er"u%ui@ cu atenţie deo"eit; !entru =e#o"ta?;. Se"ecţionea?; a!oi e!i!%oonu% ga"tro<co%ic &ig. -)J.

&ig. -) < He#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;: "ecţiunea fa"ciei To%dt dre!te "tBngaJ "ecţiuneae!i!%onu%ui ga"tro<co%ic #i%ocJ %igatura !edicu%i%or a"cu%ari ai co%onu%ui dre!t drea!taJ 4J

Se trage a"cendent co%onu% %a nie%u% %iniei #ediane şi "e eidenţia?; >n#e?oco%on cei trei !edicu%i a"cu%ari artere%e i%eo<co%ic;@ co%ic; dre!t; şi co%ic;#i%ocieJ care ur#ea?; a fi "ecţionaţi %a origine.

Ur#ea?; aordu% #e?oco%onu%ui dre!t care e"te #enţinut >n ten"iune !rin%atera%i?area co%onu%ui. La ace"t nie%< artera i%eo<co%ic; e"te uşor identificat; şi"ecţionat; >ntre c%i!uri !entru #ai #u%t; "iguranţ;@ ontu% arteria% !roi#a% e"te%igaturat cu un endo%oo!. Artera co%ic; drea!t; e"te "ecţionat; >n #od "i#i%ar.He#o"ta?a "e !oate rea%i?a cu "ta!%eru% %iniar@ cu c%i!uri ce% !uţin dou; !e ontu%re"tantJ "au cu %igatur; c%a"ic;.

Se "tai%eşte %ocu% unde "e a efectua inci?ia ado#ina%;@ dea"u!ra co%onu%uitran"er"@ core"!un?;tor nie%u%ui de "ecţiune co%ic; şi ana"to#o?ei.

(3

Du!; ti#!u% a"cu%ar@ co%onu% !oate fi eteriori?at@ >n ca?u% efectu;rii uneiana"to#o?e etracor!orea%e@ !racticBnd o inci?ie #edian; "au !ararecta%; drea!t;.Pentru ana"to#o?a etracor!orea%;@ ca!ete%e inte"tina%e "unt !re!arate@ "ecţionate şiana"to#o?ate uti%i?Bnd "ta!%ere%e %iniare !entru ana"to#o?a i%eo<co%ic; %atero<%atera%;&ig. -*J "au "ta!%eru% circu%ar !entru ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;. Se >nc=ide

defectu% #e?enteric@ co%onu% e"te reintrodu" >n caitatea !eritonea%; şi "e >nc=ide !erete%e ado#ina% >n !%an anato#ic. Se reface !neu#o!eritoneu% şi "e contro%ea?;=e#o"ta?a.

&ig. -* < Ana"to#o?; i%eoco%ic; %atero<%atera%;

etracor!orea%; cu "ta!%er %iniar 4J&ig. -1 < He#ico%ecto#ie dre!t; %a!aro"co!ic;:

"ecţiunea co%onu%ui tran"er" cu "ta!%eru% şiana"to#o?; i%eo<tran"er"; %atero<%atera%;

intracor!orea%; cu "ta!%er 4J

Ana"to#o?a intracor!orea%; e"te #u%t #ai difici%; !entru co%onu% dre!t şinece"it; o contrainci?ie !entru etragerea !ie"ei.

Porţiunea !roi#a%; a #e?oco%onu%ui tran"er" e"te e%ierat; de %eg;turi%e cu

#are%e e!i!%oon. Ra#uri%e arterei co%ice #edii@ de"tinate ace"tui "eg#ent@ "unt c%i!ate şi"ecţionate. Ur#ea?; "ecţiunea co%onu%ui şi a i%eonu%ui ter#ina% cu "ta!%eru% %iniar. Seefectuea?; o ana"to#o?; i%eo<tran"er"; %atero<%atera%; cu un "ta!%er %iniar &ig. -1J.

5n #od oişnuit@ "e efectuea?; o inci?ie o%ic; de * c# !rin care "e etrageco%onu% >ntr<un "ac "!ecia%. ,argini%e inci?iei !arieta%e treuie !roteate >#!otriaconta#in;rii.Se "!a%; cu "o%uţie "a%in; care treuie co#!%et a"!irat;@ a!oi "e drenea?;. Se etragtrocare%e "u contro%u% ederii. Dac; o!eraţia "<a efectuat !entru o %e?iune #a%ign;@orificii%e de trocar "e or "!;%a aundent cu a!; "teri%; c;%duţ;. Situ"uri%e de trocar "e>nc=id %a nie%u% fa"ciei !entru a !reeni eentraţii%e.

I) VARIANTE TEHNICEC*e#t!ia *a&a'/#&i#. #!&*et. rea%i?ea?; di"ecţia@ re?ecţia co%onu%ui@

eteriori?area frag#entu%ui co%ic şi ana"to#o?a f;r; inci?ii ado#ina%e@ uti%i?Bndtrocare de ( ## dia#etru "au #ai #ici. Etragerea co%onu%ui dre!t "e !oate rea%i?adu!; #or"e%are >n "acu% de etragere. De"eori@ te=nica nu !oate fi !racticat; !entruune%e tu#ori #a%igne@ a%t de?aanta fiind şi i#!o"ii%itatea de a efectua ea#enu%=i"to!ato%ogic !entru un "eg#ent #or"e%at. C=irurgii care recurg %a a"e#enea te=nicitreuie "; fie foarte aan"aţi >n %a!aro"co!ie@ >n rea%i?area "uturi%or intra< şietracor!orea%e.

5n co%ecto#ia %a!aro"co!ic; a!roa!e co#!%et;@ di"ecţia@ re?ecţia şi ana"to#o?a"unt rea%i?ate %a!aro"co!ic@ dar "e !ractic; o #ic; inci?ie %a !erete%e ado#ina% !rin care"e etrage inte"tinu%@ inci?ia !utBnd fi fo%o"it; şi !entru introducerea unui "ta!%ercircu%ar >n co%onu% !roi#a%. Du!; re?ecţia co%onu%ui şi introducerea !ie"ei >ntr<un "ac@

(3-

rea%i?ate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e %;rgeşte inci?ia cea #ai conenai%; ca !o?iţie şi "eetrage "acu%.

C*e#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i# rea%i?ea?; !e ca%e %a!aro"co!ic; di"ecţia şire?ecţia "eg#entar; a co%onu%ui. Seg#entu% re?ecat "e introduce >ntr<un "ac care "eetrage !rintr<o inci?ie !entru trocar #ai %arg; "au !rintr<o inci?ie "!ecia% efectuat; %a

nie%u% !erete%ui ado#ina%. Co%onu% !roi#a% şi di"ta% "unt eteriori?ate !entru area%i?a ana"to#o?a etracor!orea%.Ree#ţia #*n,*,i #, di/e#ţie a/i/tat. *a&a'/#&i# uti%i?ea?; %a!aro"co!ia

doar !entru a faci%ita di"ecţia. Aderenţe%e !arietoco%ice "e de"!rind %a!aro"co!ic !entrua #oi%i?a co%onu%@ a!oi "e rea%i?ea?; o inci?ie !arieta%; !rin care "e eteriori?ea?;co%onu% şi #e?oco%onu% core"!un?;tor. Re?ecţia şi ana"to#o?a "e efectuea?;etracor!orea%@ a!oi co%onu% e"te reintrodu" >n caitatea !eritonea%;. La!aro"co!ia ofer;o in"!ecţie co#!%et; a cait;ţii !eritonea%e şi #oi%i?area ung=iuri%or co%ice eitBnd o%a!aroto#ie %arg;. 5n !riinţa rea%i?;rii ana"to#o?ei@ ea "e !oate face #anua% "au#ecanic.

Sutura #ecanic; "e rea%i?ea?; cu dou; "au trei rBnduri de agrafe #eta%ice şi

!redi"!une@ du!; unii autori@ %a a!ariţia cu atBt #ai frecent; a "teno?e%or@ cu cBtnu#;ru% de agrafe e"te #ai #are. Se fo%o"e"c şi "ta!%ere%e %iniare Et=icon de ( "au de1 ## !entru "ecţiunea inte"tinu%ui şi ana"to#o?e%e %atero<%atera%e. Ana"to#o?a nu "ea efectua "u ten"iune@ a fi intact; circu#ferenţia% şi ine a"cu%ari?at;. Ana"to#o?acea #ai ra!id; "e rea%i?ea?; cu "ta!%eru% circu%ar de diferite dia#etre@ du!; "ecţionareaca!ete%or co%ice şi efectuarea unei ur"e "i#!%e "au du%e. Cea #ai "igur; ana"to#o?;e"te cea efectuat; etracor!orea%@ du!; re?ecţia co%ic; a"i"tat;. Co%onu% "e !oateeteriori?a !rintr<o inci?ie ado#ina%; inferioar; ti! Pfannen"tie%. Porţiunea de co%oncare treuie >nde!;rtat; i#!une a%egerea ce%ei #ai adecate te=nici >n funcţie dedificu%t;ţi%e o!eratorii.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIPot a!are incidente co#une cu te=nica c%a"ic;: %e?iuni a%e a"e%or din #e?ou@

duodena%e@ uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat; de coner"ie de 3<)Q@ cu#are !o"ii%itate de conta#inare !arieta%; >n ca?u% %e?iuni%or #a%igne. Coner"ia e"tei#!u"; de dificu%t;ţi%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuni inte"tina%e "au a%ea%tor i"cere.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORIIn-'ii'i*e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.C=irurgia co%ic; %a!aro"co!ic; "e >n"oţeşte@ >n";@ şi de #!&*i#aţii co#une

%a!aro"co!iei %e?iuni !arieta%e şi i"cera%e date de trocar@ eentraţii %a nie%u% orificii%orde trocar@ =i!ercarie@ radiarit#ie@ !neu#oe!i!%oonJ şi "!ecifice fi"tu%e ana"to#otice@"teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.



a!aratur; şi un in"tru#entar adecat@ o e!erienţ; deo"eit;@ un antrena#ent "!ecia%.Re?u%tate%e !u%icate !Bn; >n !re?ent fac %icit; acea"t; interenţie Eo%uţia

!o"to!eratorie e"te #arcat; de un di"confort #ai #ic@ cu o re%uare #ai ra!id; atran?itu%ui şi o a%i#entaţie #ai !recoce. 0eneficii%e con"tau >n reducerea durerii

(3'

!o"to!eratorii@ a"!ectu% co"#etic@ #oi%i?area !recoce şi re%uarea #ai ra!id; aactiit;ţii.

Progno"ticu% e"te de!endent de afecţiunea !entru care "<a rea%i?at interenţia.Pentru %e?iuni%e #a%igne e% e"te a#e%iorat de trata#entu% co#!%e a% canceru%ui co%ic.

(3(

HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ

I) DE5INIŢIEE"te interenţia reg%at; de eere?; co%ic;@ !rin care "e etir!; u#;tatea "tBng; a

tran"er"u%ui@ ung=iu% "!%enic@ co%onu% de"cendent şi "ig#oid a"cu%ari?ate din#e?enterica inferioar;J şi "e reface continuitatea dige"ti; !rin ana"to#o?; tran"er"o<recta%;.

II) ISTORIC$e?i =e#ico%ecto#ia drea!t;.

III) ANATO4IEDin !unct de edere c=irurgica%@ co%onu% "tBng cu!rinde trei#ea "tBng; a

co%onu%ui tran"er"@ ung=iu% "tBng@ co%onu% de"cendent şi "ig#oidu% !Bn; %a oncţiunearecto<"ig#oidian; e?i &ig. - de %a Ca!. He#ico%ecto#ia drea!t;J.

Trei#ea "tBng; a co%onu%ui tran"er" !ierde >n #oi%itate din cau?a#e?oco%onu%ui@ care "e >ngu"tea?;. Are ra!oarte cu #area curur; ga"tric; !rine!i!%oonu% ga"tro<co%ic şi cu "!%ina@ cu !ancrea"u% !o"terior !rin inter#ediu%#e?oco%onu%ui@ >n o" cu an"e%e "uţiri şi anterior cu !erete%e ado#ina%. fer; in"erţie#are%ui e!i!%oon.

Ung=iu% "tBng e"te #ai a"cuţit decBt ce% dre!t@ e"te "ituat #ai !rofund şi #ai "u"@"u reordu% co"ta%@ e%e#ente care >% fac greu acce"ii% c=irurgica%. Are ra!oarte cu

!erete%e co"ta%@ rinic=iu% şi "u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ !ancrea"u% şi an"e%e "uţiri. E"tefiat %a diafrag# !rin %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ nu#it şi "u"tentacu%u# %ieni"@ a c;rui"ecţionare e"te nece"ar; !entru e%ierarea ace"tui "eg#ent co%ic.

Co%onu% de"cendent@ "ituat #ai !rofund decBt ce% a"cendent@ cooar; de %anie%u% ung=iu%ui "tBng %a crea"ta i%iac;@ aunge !e #arginea intern; a !"oa"u%ui@ de unde"e continu; cu "ig#oidu%@ care aunge !Bn; %a oncţiunea recto<"ig#oidian; "ituat; >ndre!tu% erterei S(. Co%onu% de"cendent e"te aco!erit de !eritoneu şi aco%at %a !erete%e

!o"terior !rin fa"cia %ui To%dt "tBng;. Pentru a !;trunde >n "!ate%e co%onu%ui "e a inci?a !eritoneu% din "!aţiu% !arietoco%ic "tBng "au "e a !;trunde !rin r;d;cina "ecundar; a#e?o"ig#oidu%ui. Ra!oarte%e !o"terioare "unt foarte i#!ortante de "u" >n o" ine >ncontact cu !ancrea"u% cauda% %a nie%u% ung=iu%ui "tBng@ !edicu%u% rena% "tBng@ !arteainferioar; a rinic=iu%ui "tBng@ a"e%e genita%e@ ureteru% şi a"e%e i%iace.

Co%onu% "ig#oid@ cu di"!o?iţie şi %ungi#e ariai%;@ are for#; de S şi ocu!; o !arte a cait;ţii !e%ine. Are ra!oarte cu uteru% şi anea "tBng;@ do#u% e?ica% %a ;rat@

a#!u%a recta%;. E"te >ne%it de !eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu% "ig#oid@ de for#;triung=iu%ar;@ cu a?a %a co%on şi Brfu% %a nie%u% ifurc;rii arterei i%iace !ri#itie"tBngi.

$a"cu%ari?aţia co%onu%ui "tBng !roine din artera #e?enteric; inferioar; şira#uri%e "a%e. Artera ia naştere de !e faţa anterioar; a aortei@ cu ( c# >naintea ifurcaţieiace"teia şi "e >ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera =e#oroida%;"u!erioar;. D; dou; co%atera%e !rinci!a%e: co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t;"!re ung=iu% "tBng rea%i?Bnd cu ena #e?enteric; inferioar; arcu% a"cu%ar a% %ui Treit?şi care !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%an trunc=iu% artere%or"ig#oidiene@ care "e >#!arte >n trei ra#uri "u!erior@ #i%ociu şi inferiorJ rea%i?Bnd oarcad; cu artere%e ecine ra#u% de"cendent din artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ o co%ic;

#edie incon"tant; şi ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei "u!erioareJ. Ana"to#o?a dintre u%ti#a"ig#oidian; şi =e#oroida%a "u!erioar; era con"iderat; c%a"ic dre!t ?on; critic;

(3)

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢII&recent@ co%ecto#ii%e "unt indi#ate >n cancer@ #ai rar !entru !roce"e

inf%a#atorii@ %e?iuni trau#atice@ tu#ori enigne@ !o%i!o?; co%ic;. Sunt indicate >ncancere%e !;rţii "tBngi a tran"er"u%ui@ a ung=iu%ui "tBng@ a co%onu%ui de"cendent@ i%iac şia !orţiunii >na%te a "ig#oidu%ui. Pentru canceru% uc%ei "ig#oidiene@ %a o%nai fragi%i@

acea"t; interenţie difici%; e"te #ai !uţin indicat;. Re?u%tate%e %a di"tanţ; du!;co%ecto#ia "eg#entar; !entru cancer "ig#oidian nu "unt #ai nefaorai%e decBt ce%e

!entru =e#ico%ecto#ia "tBng;.Indicaţii%e =e#ico%ecto#iei "tBngi "e !ot "i"te#ati?a >n funcţie de ei"tenţa "au

nu a co#!%icaţii%or. 5n cancere%e neco#!%icate@ au indicaţie de =e#ico%ecto#ieur#;toare%e %oca%i?;ri --J:

• u#;tatea "tBng; a tran"er"u%ui cu eten"ie %i#fonodu%ar; "!re !edicu%u% co%ic"u!erior "tBng o a%ternati; e"te co%ecto#ia "eg#entar; a ung=iu%ui "tBng@ cuana"to#o?; co%o<"ig#oidian;J

• canceru% ung=iu%ui "!%enic cu eten"ie %i#fonodu%ar; %a originea a"e%or

#e?enterice inferioare@ %a !acienţi cu "tare genera%; un;• canceru% de co%on de"cendent indicaţia ti!ic; !entru =e#ico%ecto#ia "tBng;J• canceru% co%onu%ui "ig#oid cu ina?ie %i#fonodu%ar; %a originea #e?entericei

inferioare %a Br"tnici@ >n a"enţa inad;rii %i#fonodu%are@ "e !refer; co%ecto#ia"eg#entar;J

• cancer a"ociat cu dierticu%o?; a co%onu%ui "ig#oid.5n cancere%e cu ina?ia organe%or ecine "au %a di"tanţ;@ dac; "tarea genera%; şi

%oca%; !er#ite@ "e a a"ocia o interenţie co#!%e#entar;@ care !oate@ >n";@ creşte ri"cu%o!erator.

Re"tai%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?; co%o<recta%; "e !oate rea%i?a şi "u !rotecţia unui anu" !e tran"er"@ >n condiţii%e >n care co%onu% nu e"te ine !reg;tit !entru

ace"t ti! de interenţie #aor; 3J.Pentru cancere%e co#!%icate@ indicaţia de =e#ico%ecto#ie e"te rar;@ de ce%e #ai

#u%te ori interenţia fiind c=iar contraindicat;. Pentru cancere%e co%onu%ui "tBngco#!%icate cu oc%u?ie@ "e !refer; un anu" dea"u!ra tu#orii "au o!eraţia Hart#ann. 5nca? de !eritonite acute !rin fi"urarea tu#orii@ ru!tura unui ace" !eritu#ora% "au

!eritonit; dia"tatic; "e !refer; interenţii %i#itate@ anu" de !rotecţie@ %aa şi drena !eritonea%.

Cnt'aindi#aţii*e =e#ico%ecto#iei "tBngi "e refer; %a o%naii taraţi@ care nu"u!ort; o interenţie de a#!%oare@ ca?uri%e de cancer co#!%icat cu oc%u?ie@ o%nai cutu#ori etin"e@ #eta"ta?e !eritonea%e@ a"cit;.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEHe#ico%ecto#ia "tBng; "e !ractic; rareori >n ,'-enţ.. Preg;tirea !reo!eratorie

"e reduce %a reec=i%irarea conco#itent; =idroe%ectro%itic; şi acidoa?ic;@ cu a"igurareaunui f%u urinar acce!tai%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% şi de?infecţia tegu#ente%orado#enu%ui.

La 'e#e@ !reg;tirea !reo!eratorie i?ea?; #;"uri genera%e şi %oca%e e?ico%ecto#ia "eg#entar;J.

VII) ANESTEZIEAne"te?ia >n c=irurgia co%ic; i#!une o re%aare #u"cu%ar; adecat;@ ana%ge?ie şi

o !rotecţie a !acientu%ui. ,etoda de !referat e"te ane/teia -ene'a*.@ cu intuaţieorotra=ea%;@ care !er#ite e!%orarea a#;nunţit; a ado#enu%ui@ re%aare #u"cu%ar;

(31

!erfect;@ "tai%itate =e#odina#ic;@ oigenare corect; şi con"tant;@ confort c=irurgica%cre"cut. Ane"te?ia genera%; fo%o"eşte curare nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o un;re%aare #u"cu%ar;@ o un; e!unere i"cera%; şi o >nc=idere !arieta%; de ca%itate.Intuaţia tra=ea%; şi enti%aţia contro%at; "unt o%igatorii.


!entru interenţii !e tuu% dige"ti de"cri"; %a co%ecto#ia "eg#entar;J.

I) DISPOZITIV OPERATOR 0o%nau% "e af%; >n decuit dor"a%@ cu #e#re%e "u!erioare >n aducţie %a 4X

!reg;tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at %o#ar !entru a e!une #ai ine regiunea "u#e?oco%ic;. Se trece o "ond; e?ica%; de %a>nce!utu% interenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aordea?; o ca%e enoa"; centra%;.Pe !erioada interenţiei a fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e aşea?; %a drea!ta

o%nau%ui@ cu dou; autoare >n faţa "a şi un in"tru#enti"t %a drea!ta.De?infecţia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia i#a#e%onar; !Bn; >n trei#ea

"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai o" !o"ii%. CB#!u% o!erator "ede%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e iitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#!ade?i.

) TEHNICA OPERATORIEDe/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oicei@ !e %inia #edian;@ "u!ra< şi

"uo#i%ica%;@ inci?ia fiind centrat; !e o#i%ic. Inci?ii%e !ara#ediane "au o%ice >nf%anc@ "ur"e de eentraţii@ au fo"t aandonate.

E6&*'a'ea #+i','-i#a*. co#!%et; a "tai%i@ >n funcţie de a"!ectu% %e?iuni%or

%oca%e@ fe?ai%itatea interenţiei. Se a!recia?; %oca%i?area şi etinderea tu#orii %a co%onşi %a organe%e ecine@ !ro!agarea %i#fatic;@ "tarea ficatu%ui şi eentua%a !re?enţ; a a%tor%e?iuni a"ociate@ >n "!ecia% co%ice. #are atenţie treuie acordat; #ici%or di"e#in;ri

!eritonea%e@ >nce!Bnd de %a "eroa"a diafrag#atic; !Bn; >n !e%i"@ oare%or şi %ic=idu%ui !eritonea%@ din care "e or !re%ea !roe !entru ea#enu% cito%ogic ete#!oraneu. 5nca? de #eta"ta?e =e!atice@ "e a a!recia !o"ii%itatea de etir!are conco#itent; aace"tora. Pentru o cBt #ai un; e!%orare a %e?iuni%or "ecundare "e !ot fo%o"i%a!aro"co!ia diagno"tic;@ ecografia intrao!eratorie "au !er%a!aro"co!ic; e?ico%ecto#ia "eg#entar;J.

5n canceru% co%onu%ui "tBng "e a acorda o atenţie deo"eit; aneei "tBngi şiuteru%ui %a fe#ei@ do#u%ui e?ica% %a ;raţi@ "to#acu%ui@ co?ii !ancrea"u%ui şi an"e%or

inte"tina%e.Du!; e!%orarea corect; şi "tai%irea deci?iei o!eratorii@ "e creea?; cB#!u%o!erator o!ti# !rin !o?iţionarea #e"ei >n uşor Trende%enurg şi eteriori?area #a"eian"e%or inte"tinu%ui "uţire >ntr<un "ac tran"!arent "!ecia%@ care conţine !uţin "er.

Se i?o%ea?; onco%ogic tu#ora !rin >ne%irea "a >ntr<un cB#! #oa%e@ cu %igaturidea"u!ra şi dede"utu% ";u !entru a >ntreru!e %u#enu% co%ic &ig. -+J.

(3+

&ig.-+ < He#ico%ecto#ia "tBng;: A< de%i#itarea ?onei de eere?; co%ic; cu i?o%area tu#orii şi %igatura de

%a >nce!ut a a"e%or 0< %igatura enei #e?enterice inferioare %a #arginea inferioar; a !ancrea"u%ui 3J

Se >nce!e cu e%ierarea "ig#oidu%ui şi a #e?ou%ui ";u de ride%e !arieta%e care >%fiea?; %a !erete@ "e de"c=ide r;d;cina #e?o"ig#ei@ ceea ce !er#ite de"co!erirea

!"oa"u%ui@ a a"e%or i%iace şi a ureteru%ui "tBng. Se inci?ea?; a!oi !eritoneu% din "!aţiu% !arietoco%ic "tBng şi "e deco%ea?; fa"cia To%dt "tBng;@ de !e care "e detaşea?; ureteru%.

Li-at,'a $enei !eente'i#e infe'ia'e Co%onu% şi #e?oco%onu% tran"er" "eridic; "!re ?enit de c;tre autor@ eidenţiindu<"e ung=iu% duodeno<euna% şi #argineainferioar; a !ancrea"u%ui. Se continu; inci?ia !eritoneu%ui "!re ace"te re!erede"co!erindu<"e ena #e?enteric; inferioar;@ care "e %igaturea?; %a #arginea inferioar;a !ancrea"u%ui &ig. -+ 0J. 5n ti#!u% efectu;rii ace"tor ge"turi@ ne a"igur;# c; ureteru%

e"te %a %ocu% ";u. La oe?i@ %a care "e identific; greu ena #e?enteric; inferioar;@ "e !oate !ractica %igatura ace"teia du!; e%ierarea ung=iu%ui "tBng şi deco%area co#!%et; a#e?oco%onu%ui.

Li-at,'a a'te'ei !eente'i#e infe'ia'e Se de"co!er; originea arterei#e?enterice inferioare din aort; #oi%i?Bnd "ig#oidu% "!re "tBnga şi inci?Bnd !eritoneu%

!reaortic. Artera e"te %igaturat; şi "ecţionat; %a origine.4"i*ia'ea #*n,*,i /tn- i#!%ic; deco%area fa"ciei To%dt "tBngi de o" >n

"u". Deco%area co%o<!arieta%; "e face >n "!aţiu% fa"ciei To%dt@ din %atera% "!re #edian@ !entru a !rotea ureteru% şi a"e%e genita%e@ ce r;#Bn aco%ate !e !erete%e !o"terior. Du!;#oi%i?area "eg#entu%ui co%ic tu#ora%@ ace"ta e"te >ne%it >ntr<un cB#! i?o%ant şi "ea!%ic; %igaturi "u!ra< şi "utu#ora%@ dac; acea"ta nu "<a efectuat iniţia%. Deco%area "eo!reşte >n "u" %a nie%u% rinic=iu%ui "tBng@ iar >n o" "e continu; !Bn; %a #e?o"ig#oid şi#e?orect. Co#!%etarea deco%;rii de"cendentu%ui "e face !rin deco%area !orţiunii "tBngi atran"er"u%ui !;trun?Bnd !rintr<o ferea"tr; a e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic@ >n"oţit; "au nu dedeco%are co%o<e!i!%ooic;.

E*i"e'a'ea #*n,*,i t'an/$e'/ "e rea%i?ea?; atBt cBt e"te nece"ar !entru a fieidenţiate cBt #ai ine re"ur"e%e a"cu%are a%e !orţiunii re"tante de co%on. Nie%u%"ecţiunii co%onu%ui tran"er" a fi a%e" >n funcţie şi de %ungi#ea tran"er"u%ui care atreui "; aung; >n !e%i" !entru ana"to#o?;@ %ungi#e erificat; !rin a"cu%area >n "en"cauda% a tran"er"u%ui. ,are%e e!i!%oon a fi deco%at şi re?ecat de %a etre#itateadrea!t; !Bn; %a nie%u% "ecţiunii co%onu%ui. Du!; de"c=iderea cait;ţii retroga"trice@

e!i!%oonu% ga"tro<co%ic e"te "ecţionat !rogre"i >ntre %igaturi re"!ectBnd arcada #areicururi ga"trice@ cu atenţie !entru a nu %e?a !o%u% inferior a% "!%inei &ig. -3 AJ.

(33

&ig. -3 < He#ico%ecto#ia "tBng;: A< "ecţiunea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic 0< "ecţiunea %iga#entu%ui"u"!en"or a% ung=iu%ui "tBng C< %igatura a"e%or =e#oroida%e "u!erioare -J

E*i"e'a'ea ,n-+i,*,i /tn- 5n ur#a ace"tor #anere de deco%are@ co%onu%r;#Bne "u"!endat !rin %iga#entu% freno<co%ic for#at din trei !%anuri freno<co%ic@"!eno<co%ic şi !arieto<co%ic. Prin introducerea indeu%ui "tBng >na!oia %iga#entu%ui şi

!rin tracţiunea ce%or dou; "eg#ente co%ice e%ierate@ %iga#entu% "e "ecţionea?; >ntre%igaturi deoarece >n gro"i#ea %ui "e g;"e"c arterio%e &ig. -3 0J. E"te nece"ar; o

!rudenţ; deo"eit; !entru nu %e?a "!%ina fie !rin tracţiune@ fie !rin co#!re"iune cude!;rt;toru%. Du!; e%ierarea >n >ntregi#e a co%onu%ui "tBng !Bn; %a #arginea inferioar;a !ancrea"u%ui şi #arginea "tBng; a ung=iu%ui duodeno<euna%@ "e %a"; >n "!aţiu% dedeco%are co%o!arieta%; co#!re"e >#iate >n "er ca%d. 5n ca?u% >n care nu "<a efectuat%igatura a"cu%ar; !ri#ar;@ acea"ta "e face acu#: ena #e?enteric; inferioar;@ artera#e?enteric; inferioar; %a origine@ arcada #argina%; a "ig#oidu%ui ter#ina% şi=e#oroida%a "u!erioar; >nainte de ifurcaţie &ig. -3 CJ. Se fiea?; re!ere%e de "ecţiunea%e co%onu%ui: >n ecin;tatea oncţiunii recto<"ig#oidiene şi %a unirea -( #edie cu -("tBng; a tran"er"u%ui. Deoarece iitoarea ana"to#o?; "e face %a nie%u% oncţiunii recto<"ig#oidiene@ a treui e%ierat; şi #oi%i?at; !e cBţia centi#etri. Pentru acea"ta@ "einci?ea?; !eritoneu% >n !artea "u!erioar; %aterorecta% şi@ du!; o #ic; deco%are "e"ecţionea?; şi "e %igaturea?; !artea "u!erioar; a #e?orectu%ui. 7ona co%orecta%; a%ea";

!entru ana"to#o?; e"te e%ierat; de ciucuri. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu co#!re"e etadinate@ a!oi "e "ecţionea?; >ntre !en"e "au cu "ta!%er TA.

Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ţii di-e/ti$e ridic; dou; !ro%e#e: de a coor> co%onu%

tran"er" !Bn; %a oncţiunea recto<"ig#oidian; f;r; a face o "utur; >n tracţiune şi de aa%ege ti!u% de "utur;. CoorBrea tran"er"u%ui e"te !unctu% difici% a% =e#ico%ecto#iei"tBngi. Po"ii%it;ţi%e de coorBre "unt@ !e de o !arte@ %egate de %ungi#ea şi #oi%itateaco%onu%ui tran"er"@ iar !e de a%t; !arte de "ediu% tu#orii@ care a decide nie%u% de"ecţiune co%ic. 5n #aoritatea ca?uri%or@ "i#!%a e%ierare co#!%et; a co%onu%ui tran"er"

!er#ite o ana"to#o?; f;r; tracţiune. ,oi%i?area şi a ung=i%ui dre!t !er#ite cBştigarea acBţia centi#etri@ "uficienţi >n #aoritatea ca?uri%or.

Dac; ei"t; !ro%e#e@ "e !oate a!e%a %a trei artificii:a. Rotaţia co%onu%ui dre!t du!; inci?ia !eritoneu%ui !arietoco%ic dre!t@ du!;

efectuarea unei deco%;ri a #e?oco%onu%ui de"cendent a#intind "ituaţia e#rio%ogic; a#e?enteru%ui co#un.

(34

. CoorBrea tran"#e?enteric; a co%onu%ui tran"er"@ !rocedeu !ro!u" de Tou!et@care con"t; >n trecerea co%onu%ui tran"er"@ du!; e%ierarea ung=iu%ui dre!t@ !rinr;d;cina #e?enteru%ui@ >n "!ate%e arterei #e?enterice "u!erioare@ direct "!re !e%i".

c. I%eoco%o!%a"tia con"t; >n !re%earea unui frag#ent i%ea% de %ungi#e "uficient;@inter!u" >ntre co%onu% tran"er" şi oncţiunea recto<"ig#oidian;@ !rocedeu fo%o"it de

ece!ţie &ig. -4J.

&ig. -4 < Ana"to#o?; tran"er"o<recta%;: A< du!; a"cu%area co%onu%ui dre!t 0< du!; coorBreatran"#e?enteric; a co%onu%ui tran"er" C< du!; inter!unerea unui "eg#ent de i%eon i%eoco%o!%a"tieJ -J

Se !oate a%ege >ntre #ai #u%te !rocedee ana"to#otice: ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; "au %atero<ter#ina%;@ "utur; #anua%; "au "utur; #ecanic;. 5n funcţie decongruenţ; şi de di"!o?iţia #e?ou%ui@ "e o!tea?; !entru ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;.Dac; recurge# %a ana"to#o?a #anua%;@ acea"ta "e !oate rea%i?a cu "uret "au@ de

!referat@ cu fire "e!arate. Se reco#and; aducerea #e?ou %a #e?ou. Se aduc ce%e dou;etre#it;ţi inte"tina%e >n contact@ !rin ado"are@ cu fire trecute etra#uco"@ >ntBi !e !%anu%

!o"terior &ig. 'J@ a!oi >n !%an anterior.

&ig. ' < He#ico%ecto#ie "tBng; cu ana"to#o?;tran"er"o< recta%; ter#ino<ter#ina%; #anua%;

cu fire "e!arate !%anu% !o"teriorJ -J

&ig. '- < He#ico%ecto#ie "tBng; cu ana"to#o?;tran"er"o<recta%; ter#ino<ter#ina%;:

!eritoni?area ?onei de deco%are co%o<!arieta%;3J

Pe'itnia'ea e"te difici%;@ #ai a%e" >n ca?uri%e >n care deco%area a fo"t >#!in";

#u%t "!re %inia #edian; &ig. '-J. 5n "ituaţii%e faorai%e@ >n care co%onu% tran"er" r;#a"

(4

e"te %ung@ ace"ta !oate fi a"cu%at c;tre "tBnga şi fiat >n "!aţiu% !arietoco%ic "tBng@ du!;eentua%a #oi%i?are a ung=iu%ui dre!t.

D'ena,* "e rea%i?ea?; cu dou; tuuri de dren "coa"e !rin contrainci?ie@ %;"atefo"a i%iac; "tBng; şi "!aţiu% retrorecta%. Dac; "e rea%i?ea?; o "!%enecto#ie tactic;@ e"tenece"ar un tu de dren !%a"at "ufrenic "tBng.

Refa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face >n "traturi anato#ice.

I) VARIANTE TEHNICESunt %egate de:Ca*ea de a"'d Inci?ii%e !ara#edian; tran"recta%; "au !ararecta%; şi cea o%ic;

>n f%ancu% "tBng "unt !uţin uti%i?ate datorit; !otenţia%u%ui de a genera eentraţii.E6e'e. 5n afar; de =e#ico%ecto#ia "tBng; cu %igatura arterei #e?enterice

inferioare@ >n !ractic; "e #ai !ot rea%i?a o eere?; %;rgit; "!re rect@ >n cadru% uneirecto=e#ico%ecto#ii "tBngi "au o di#inuare a re?ecţiei@ cu con"erarea unei !orţiuni din"ig#oid şi a arterei #e?enterice inferioare@ >n cadru% unei =e#ico%ecto#ii "tBngi care nucu!rinde şi "ig#oidu% di"ta%@ !entru tu#ori%e ung=iu%ui "!%enic&ig. ''J.

&ig. '' < He#ico%ecto#ie "tBng;: A< cu !;"trarea arterei #e?enterice inferioare şi a co%onu%ui "ig#oid 0<cu %igatura %a origine a arterei #e?enterice inferioare C<recto=e#ico%ecto#ie "tBng; 3JPentru cancere%e de ung=i "tBng@ din #otie onco%ogice@ "e !oate etir!a şi

"!%ina cu !ancrea"u% cauda%.Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ţii di-e/ti$e "e !retea?; %a #u%ti!%e ariante te=nice:

ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ %atero<ter#ina%; şi %atero<%atera%;@ #anua%; &ig. '(J@ >nunu% "au #ai #u%te !%anuri cu "uret "au !uncte "e!arate şi #ecanic; cu "ta!%ere GIA@EEA@ TA. Uneori@ concaitatea "u care "e !re?int; etre#itatea tran"er"u%ui face #aiaordai%; ana"to#o?a %ateroter#ina%;@ care ofer;@ >n !%u"@ aantau% unei !eritoni?;ri

#ai %argi.

(4-

&ig. '( < He#ico%ecto#ie "tBng; cu ana"to#o?; tran"er"o<recta%;: %atero<ter#ina%; "tBnga "u"J "auter#ino<ter#ina%; drea!ta o"J 3J

Pentru ana"to#o?a #ecanic; "unt !o"ii%e #ai #u%te !rocedee +J.Du!; !o?iţionarea o%nau%ui@ "ta!%eru% EEA@ de !referinţ; cur@ e"te introdu"@

!e ca%e tran"ana%;@ du!; di%ataţie şi %urefiere ana%;. Sta!%eru% e"te >#!in" !Bn; %aca!;tu% ontu%ui recta% şi e"te eteriori?at !rin %u#en. Se "trBnge ur"a dea creat;.Ciu!erca "ta!%eru%ui e"te introdu"; >n co%onu% tran"er"@ du!; care "e "trBnge !e au%

!ie"ei ur"a efectuat; %a ace"t nie%. Se "trBnge "ta!%eru% !rin rotaţia #Bneru%ui@ ce%edou; ca!ete co%ice enind >n contact f;r; >ntre!unere de ţe"ut gr;"o". Se e%ierea?;

!iedica şi "e agrafea?; &ig. ')J. Sta!%eru% "e etrage !rin #işc;ri %Bnde de rotaţie.

&ig. ') < Ana"to#o?; tran"er"o<recta%; ter#ino< ter#ina%; c%a"ic; cu "ta!%er EEA -J

&ig. '* < Ana"to#o?; tran"er"o<recta%; ter#ino<ter#ina%; tran"uturar; cu "ta!%er EEA -J

(4'

A%t; ariant; e"te ana"to#o?a tran""uturar; care con"t; >n >nc=iderea ontu%uirecto"ig#oidian cu un "ta!%er %iniar TA **. Un "ta!%er cur PCEEA e"te introdu"tran"ana%@ du!; "coaterea nicoa%ei şi >n%ocuirea cu un #andren@ care a !erfora !erete%erecta% %a nie%u% %iniei de agrafare. Poate fi efectuat; o ur"; >n uru% #andrenu%ui.

Sta!%eru% circu%ar nicoa%aJ e"te introdu" >n ca!;tu% ter#ina% a% tran"er"u%ui@ !e care "erea%i?ea?; o ur"; care "e "trBnge. Ce%e dou; !ie"e "e ataşea?;@ "e a!ro!ie ca!ete%eco%ice !rin rotirea >n "en" orar a #Bneru%ui "ta!%eru%ui !Bn; %a "e#nu% #arcat !e "ta!%er@a!oi "e agrafea?; şi "e etrage "ta!%eru% &ig. '*J.

Se !oate rea%i?a şi a anato#o?; %atero<ter#ina%; cu un "ta!%er circu%ar EEAintrodu" >n ca!;tu% tran"er"u%ui@ care !erforea?; !erete%e %atera%. Nicoa%a "ta!%eru%ui "eintroduce >n ontu% recta% ter#ina% du!; rea%i?area unei ur"e. Du!; ce "e efectuea?;ana"to#o?a@ "e retrage "ta!%eru% şi "e >nc=ide etre#itatea %ier; a tran"er"u%ui cu un"ta!%er %iniar.

Indiferent de !rocedeu% ana"to#otic rea%i?at@ e"te nece"ar contro%u% i#ediat a%etanşeit;ţii ana"to#o?ei !rin inectarea !e o "ond; recta%; a unei "o%uţii de a%a"tru de

#eti%en. Con"tatarea unei etraa?;ri a co%orantu%ui i#!une re!erarea şi "utura #anua%;a orificiu%ui. Unii autori reco#and; >n ace"te ca?uri o co%o"to#ie de !rotecţie.

Ei"t; o "erie de dificu%t;ţi te=nice %egate de ina?ia ureteru%ui@ a e?icii urinare@a !erete%ui ado#ina%@ a inte"tinu%ui "uţire şi a "!%inei.

Ina?ia ureteru%ui !oate fi cuno"cut; !reo!erator !e a?a date%or furni?ate deecografie şi urografie "au !oate fi o "ur!ri?; intrao!eratorie. Se deo"ee"c: "i#!%eco#!re"iuni@ >n care ureteru% !oate fi e%ierat !rintr<o di"ecţie atent;@ du!; de"co!erirea%ui >ntr<o ?on; ";n;toa"; "au >ng%oarea %ui de c;tre tu#or;@ >n genera% rar;@ care !une >ndi"cuţie re?ecţia "a !e o #ic; !orţiune o nefroureterecto#ie a"ociat;@ >n funcţie dea%oarea #orfo<funcţiona%; a rinic=iu%ui contro%atera%.

Ina?ia do#u%ui e?ica% a!are >n canceru% !orţiunii #oi%e a "ig#oidu%ui %a

;rat. $a fi "o%uţionat; >naintea co%ecto#iei !rin ci"tecto#ie %a ' c# de %i#ita ina?ieicu ci"torafie >n ' !%anuri cu fire "e!arate %ent re"orai%e. Uneori@ ei"t; doar aderenţeinf%a#atorii %a "eroa"; care nu i#!un de"c=iderea #ucoa"ei@ ci "utura ?onei de!o%i"ate.

Inadarea !arieta%; e"te rar;. Du!; e%ierarea !ie"ei@ "e re?ec; >n ţe"ut ";n;to"@cu i"turiu% e%ectric@ ?ona #u"cu%ar; inadat;. Inadarea !"oa"u%ui@ #ai frecent;@i#!une o !rudenţ; deo"eit; datorit; ecin;t;ţii cu a"e%e i%iace şi cu neru% crura%. 5nca? de fi"tu%; cutanat; tu#ora%;@ acea"ta treuie eci?at; %arg. Pentru re!arareadefectu%ui !arieta% "unt nece"are dier"e artificii !%a"tice inci?ii de degaare@ c=iar

!%a"tiiJ@ a%tfe% a!ar eentraţii. 5n ace"te ca?uri "e reco#and; radiotera!ie !o"to!eratorieIna?ia i"cere%or ecine i#!une !racticarea unor interenţii a"ociate@ ce% #ai

frecent de ti!u% unei enterecto#ii "eg#entare care "e rea%i?ea?; >naintea co%ecto#iei.Pro%e#e #ai de%icate %e ridic; cancere%e ung=iu%ui "tBng care inadea?; =i%u%

"!%inei@ coada !ancrea"u%ui@ #area curur; "au #area tuero?itate ga"tric;@ rinic=iu% şi"u!rarena%a "t>ng;. Uneori@ "ituaţia %oca%; i#!une o c=irurgie %oco<regiona%; %;rgit;. 5nace"te ca?uri@ "e a %ega ena@ "e a con"era artera #e?enteric; inferioar;@ %igaturBndnu#ai artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ "e a !ractica co%ecto#ia cu re"tai%ireatran?itu%ui@ ur#at; du!; ca? de "!%eno!ancreatecto#ie cauda%;@ "!%enoga"trecto#ietota%;@ ga"trecto#ie tota%; %;rgit; cu adrena%nefroureterecto#ie "tBng;. E"te ine ca >nace"te interenţii de a#!%oare "; "e de"co!ere a"e%e de %a >nce!ut.


Sunt !o"ii%e:

(4(

• %e?iuni a%e "!%inei@ care i#!un de"eori "!%enecto#ia >n "i#!%e fi"uri@ di%acer;ri#ini#e "e !oate tenta con"erarea "!%inei fo%o"ind ti"uco%@ Tac=oCo#

• %e?area a"e%or din #e?enter@ care deter#in; un =e#ato# eten"i@ !oatei#!une =e#o"ta?a

• dera!area %igaturi%or a"cu%are@ cu "Bngerare "au =e#ato# #e?enteric• a!recierea incorect; a iai%it;ţii ca!ete%or inte"tina%e@ care o%ig; %a recu!;• %e?iuni uretera%e care !ot fi !reenite !rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui şi

contro%u% integrit;ţii "a%e %a "fBrşitu% o!eraţiei >n ca? de %igatur; "au "ecţiunerecuno"cute intrao!erator@ "e a !roceda %a re!ararea "a i#ediat; şi "utura cu fire"e!arate de catgut )<@ cu nod etra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutore >n ca? de

!ierdere de "u"tanţ;@ "e a >ncerca !%a"tie e?ica%; "au i#!%antarea ureteru%ui >ninte"tin.


"unt co#une !entru dier"e co%ecto#ii e?i co%ecto#ii "eg#entareJ.C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii genera%e şi %oca%e "unt "i#i%are cu ce%e de"cri"e %aco%ecto#ii%e "eg#entare.

De?uniri%e ana"to#otice au ta%ou c%inic ariai%@ de %a oc%u?ia feri%; %a !eritonit; acut; genera%i?at;@ >n"oţit; de şoc "e!tic@ feno#ene care i#!un reinterenţia>n urgenţ;. Trata#entu% con"t; >n toa%et; !eritonea%; co#!%et;@ aducerea ca!;tu%ui

!roi#a% %a !erete >n anu" şi >nc=iderea ca!;tu%ui di"ta%@ drena a"!irati a% cait;ţii !eritonea%e@ antiiotera!ie cu "!ectru %arg >n funcţie de antiiogra#;.

&i"tu%e%e ana"to#otice "urin a *<a < a -<a ?i !o"to!erator şi "e traduc !rina!ariţia de conţinut "tercora% !e tuuri%e de dren@ !recedat; de un !u"eu feri%. 5na"enţa "e#ne%or !eritonea%e şi "e!tice "e !oate #i?a !e >nc=iderea "!ontan;. Dac;

fi"tu%a !er"i"t;@ "e reco#and; o irigografie cu "u"tanţ; =idro"o%ui%; "au o fi"tu%ografiecare or contro%a !er#eai%itatea co%onu%ui >n aa%. Dac; fi"tu%a !er"i"t; #ai #u%t de -*?i%e de trata#ent "au dac; "e#ne%e "e agraea?;@ "e a reintereni. reinterenţie

!recoce >n condiţii %oca%e nefaorai%e !oate conduce %a rea%i?area de nece"itate a unei"to#ii ti! Hart#ann "au a unei du%e "to#ii.

IV) SECHELE POSTOPERATORII$e?i co%ecto#ii%e "eg#entare.Steno?e%e ana"to#otice "unt rare@ >ntB%nite #ai a%e" du!; "utura #ecanic;.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC$e?i co%ecto#ii%e "eg#entare.

HE4ICOLECTO4IA STÂNGF LAPAROSCOPICF

I) DE5INIŢIEHe#ico%ecto#ia "tBng; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor =e#ico%ecto#iei dre!te@ cu

#oi%i?area co%onu%ui "tBng. atenţie deo"eit; treuie acordat; e%ier;rii ung=iu%ui"tBng@ tracţiunea "a !utBnd antrena deca!"u%;ri "!%enice cu =e#oragii greu de contro%at.

(4)

II) ISTORICPri#a =e#ico%ecto#ie "tBng; a fo"t rea%i?at; de &o%er şi O=ite@ >n -44-. A%ţi

autori 8aco"@ Redine şi S=ar!J au de#on"trat@ u%terior@ c; re?ecţia co%ic;%a!aro"co!ic; e"te te=nic fe?ai%;@ f;r; a!ariţia unor co#!%icaţii #aore.

III) ANATO4IAE"te aceeaşi@ dar are o a%t; !er"!ecti;@ fa#i%iar; ce%or care !ractic; c=irurgia

%a!aro"co!ic;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIP'in#i&ii*e c=irurgiei %a!aro"co!ice co%orecta%e nu difer; de ce%e a%e c=irurgiei

co%ice tradiţiona%e e?i =e#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;J.C=irurgia co%ic; g=idat; %a!aro"co!ic e"te tentant; şi ur#at; de re?u%tate

>ncuraatoare. Se rea%i?ea?; o un; i?ua%i?are@ >#un;t;ţit; !rin >n;ţarea te=nici%or de#oi%i?are a co%onu%ui. ,oi%i?area eten"i; a co%onu%ui "e !oate rea%i?a f;r; a

nece"ita o inci?ie ifo!uian;.Re?ecţia co%onu%ui "tBng eneficia?; de aantau% fo%o"irii "ta!%ere%or circu%aretrecute tran"ana%@ #aner; care faci%itea?; ana"to#o?a.

V) INDICAŢII( CONTRAINDICAŢIICo%ecto#ii%e %a!aro"co!ice "unt indi#ate >n afecţiuni%e enigne "au #a%igne.

PBn; >n !re?ent@ ei"t; "uficiente argu#ente >n faoarea co%ecto#ii%or %a!aro"co!ice !entru afecţiuni enigne "au "t;ri !reneo!%a?ice dierticu%ite@ !o%i!o?eJ. 5n !riinţaindicaţii%or >n cancer ei"t; şi >n !re?ent controer"e@ dar "<au !u%icat %ucr;ri carede#on"trea?; aantae%e ace"tei #etode.

He#ico%ecto#ii%e "t>ngi %a!aro"co!ice !entru %e?iuni #a%igne "au enigne au

aantae%e de a fo%o"i inci?ii #ici şi de a di#inua trau#ati"#u% o!erator.Se i#!un@ >n";@ anu#ite condiţii: tu#ora "; fie de #ici di#en"iuni@ "; nuintere"e?e ţe"uturi%e ecine "au "; inade?e !erete%e ado#ina%@ "; nu ei"te fi"tu%einte"tina%e "au ace"e !erineo!%a?ice.

Deci?ia ge"tu%ui c=irurgica% adecat e"te inf%uenţat; ine"tigaţii%e !reo!eratorii.0o%naii oe?i@ cu tu#ori #ari@ cu #u%ti!%e aderenţe@ cu ace"e !erineo!%a?ice

au #nt'aindi#aţie !entru aordu% %a!aro"co!ic.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea inte"tinu%ui e"te e"enţia%; >n c=irurgia %a!aro"co!ic; co%orecta%;

deoarece nu ei"t; !o"ii%itatea i?o%;rii cait;ţii !eritonea%e >n #o#entu% de"c=iderii

co%onu%ui@ aşa cu# "e !rocedea?; >n c=irurgia c%a"ic;. Se !refer; !reg;tirea co%onu%ui cu&ortran" şi cu antiiotice. Endo"co!ia !reo!eratorie confir#; !reg;tirea co%onu%ui şi@

!rin a"!irarea aeru%ui@ deco#!ri#; co%onu% di"ta% #icşorBndun ena ca; inferioar;.



(4*

coaia%e@ cu articu%aţie >n aionet; şi !en"e atrau#atice ti! 0acoc. Trocare%e or fi de--- ## !entru ca#er; şi in"tru#ente%e #ari şi de -' ## !entru "ta!%ere. U%ti#e%ecanu%e or fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aţiu% de #aner;

"ta!%ere%or. De oicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu% "u!rao#i%ica% !entru o!tic;@ dou; >ncadrane%e "u!erioare şi dou; >n cadrane%e inferioare.

Pentru di"ecţia "!aţiu%ui retro!eritonea% "e fo%o"e"c in"tru#ente oante. Cea #ai"igur; !are a fi di"ecţia u%tra"onic;.

Sutura #ecanic; "e rea%i?ea?; cu dou; "au trei rBnduri de agrafe #eta%ice şi !redi"!une@ du!; unii autori@ %a a!ariţia cu atBt #ai frecent; a "teno?e%or cu cBtnu#;ru% de agrafe e"te #ai #are. Se fo%o"e"c şi "ta!%ere%e %iniare Et=icon de ( "au de1 ##@ introdu"e !rin trocare%e de - ## "au de -3 ##@ cu care "e rea%i?ea?; "ecţiuneainte"tinu%ui.


Pa#ient,* e"te aşe?at >n !o?iţie de %itoto#ie oa";. ,a"a de o!eraţie e"te !%a"at;>n Trende%enurg şi rotit; "!re drea!ta. C+i','-,* "t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu una"i"tent %a "tBnga şi unu% %a drea!ta o%nau%ui.

) TEHNICA OPERATORIESe in"tituie !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de -* ## Hg@ cu un ac $ere""

introdu" "uo#i%ica%. Se fo%o"e"c ) trocare de - şi -- ##. Pri#u% trocar e"te !%a"at"uo#i%ica% şi !rin e% "e introduce un %a!aro"co! cu edere %a (°.

Se e!%orea?; atent >ntreaga caitate ado#ina%;@ inc%u"i ficatu%. Se fo%o"e"ctrocare adiţiona%e !%a"ate >n e!iga"tru@ "u!ra!uian c=iar %a "tBnga %iniei #ediane şi !e

%inia ai%ar; anterioar; "tBng; >n dre!tu% o#i%icu%ui. E!unerea cB#!u%ui o!erator e"tefoarte i#!ortant;. Pentru a >nde!;rta inte"tinu% "uţire "e !o?iţione?; #a"a de o!eraţiea"tfe% >ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat; fi #oi%i?ate din cB#!u% o!erator. A"i"tentu%#enţine ca#era trecut; !rin trocaru% e!iga"tric şi@ totodat;@ rea%i?ea?; o tracţiune#edia%; a co%onu%ui de"cendent cu o !en"; 0acoc trecut; !rin trocaru% "tBng.C=irurgu%@ !%a"at %a drea!ta !acientu%ui@ cu #Bna "tBng; ţine o !en"; 0acoc trecut;

!rin trocaru% o#i%ica%@ iar cu #Bna drea!t; endocauteru% trecut !rin canu%a"u!ra!uian;.

Se >nce!e #oi%i?area co%onu%ui "tBng !rin inci?ia fa"ciei To%dt %a nie%u% !orţiunii #i%ocii a "ig#oidu%ui şi "e #erge !roi#a% "!re ung=iu% co%ic "tBng &ig. '1J.Se efectuea?; di"ecţia oant; a co%onu%ui #edia%. Se identific; ureteru% "tBng %a nie%u%

"trB#torii "u!erioare !e%ine şi "e a !rotea >n ti#!u% #anere%or u%terioare. Se !%a"ea?; #a"a de o!eraţie >n !o?iţie &o%er@ rotat; "!re "tBnga !entru a rea%i?a di"ecţiaung=iu%ui "!%enic.

La!aro"co!u% e"te #utat >n trocaru% "u!ra!uian "tBng. A"i"tentu% "e aşea?; >ntre#e#re%e inferioare a%e !acientu%ui şi "u"ţine ca#era efectuBnd@ totodat;@ o tracţiune%atera%; a"u!ra %iga#ente%or freno<co%ic şi "!%eno<co%ic &ig. '+J. C=irurgu% uti%i?ea?; o

!en"; 0acoc trecut; !rin trocaru% e!iga"tric şi eecut; tracţiunea #edia%; a ung=iu%ui"!%enic "!re %inia #edian;@ !%a"Bnd a"tfe% %iga#ente%e "u ten"iune "e "ecţionea?; ace"te%iga#ente cu foarfece%e cu!%at %a e%ectrocauter@ cu =oo<u% "au "e !ot t;ia >ntre c%i!uri.

(41

&ig. '1 < Deco%are co%o!arieta%; >n

=e#ico%ecto#ia "tBng; %a!aro"co!ic; 4J&ig. '+ < Eidenţierea şi "ecţiunea %iga#entu%ui

freno<co%ic "tBng 4J

5n continuare@ a"i"tentu% tracţionea?; cu o !en"; 0acoc co%onu% tran"er" !entru a !une >n ten"iune #arginea inferioar; a %iga#entu%ui ga"tro<co%ic@ iar c=irurgu%a "ecţiona ace"t %iga#ent cu foarfece%e@ cu e%ectrocauteru% "au cu =oo<u% &ig. '3J.

&ig. '3 < E%ierarea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic >n=e#ico%ecto#ia "tBng; %a!aro"co!ic; 4J

&ig. '4 < De"co!erirea şi %igatura a"e%or#e?enterice inferioare 4J

Dac; e"te ca?u%@ #are%e e!i!%oon e"te di"ecat de co%onu% tran"er" uti%i?Bndfoarfece%e trecut !rin trocaru% o#i%ica%.

Co%onu% #oi%i?at e"te ref%ectat %atera%@ iar a"i"tentu% !une >n tracţiune#e?oco%onu%. C=irurgu% face o contratracţiune cu o !en"; 0acoc trecut; !rin trocaru%e!iga"tric@ e!unBnd totodat; #e?ou% de %a nie%u% arterei co%ice "tBngi "au a ce%ei#e?enterice inferioare ace"te a"e "unt ine i?ua%i?ate. Se efectuea?; di"ecţia

!roi#a%; a #e?enteru%ui de<a %ungu% a?ei co%onu%ui #i%ociu uti%i?Bnd un foarfecetrecut !rin trocaru% o#i%ica%. Du!; !racticarea unei fere"tre %a a?a #e?ou%ui@ artere%eco%ic; "tBng; "au #e?enteric; inferioar; "unt "ecţionate >ntre c%i!uri cu a!%icatoru%trecute !rin trocaru% o#i%ica% &ig. '4J. Se continu; "ecţiunea #e?ou%ui !Bn; cBndra#u% "tBng a% co%icei #edii e"te ine identificat !rin tracţiunea şi contratracţiunea#e?enteru%ui. 5n ca?u% unei re?ecţii etin"e@ a"e%e #ici şi artera #argina%; "unt"ecţionate >ntre c%i!uri !entru a co#!%eta dea"cu%ari?area intracor!orea%;. Dac; "e

intenţionea?; şi re?ecţia co%onu%ui "ig#oid@ "e "c=i#; trocaru% "u!ra!uian cu unu% de(( ##@ !rin care "e introduce un "ta!%er %iniar de 1 ## cu care "e "ecţionea?; co%onu%

(4+

%a oncţiunea recto"ig#oidian;. Co%onu% tran"er" e"te "ecţionat %a nie% #i%ociu cu un"ta!%er %iniar. Se etrage co%onu% !rintr<o inci?ie %;rgit; %a nie%u% trocaru%ui "tBng@#aner; faci%itat; de #oi%i?area corect; şi co#!%et; a ung=iu%ui dre!t şi a co%onu%uitran"er". Se introduce ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar !%a"at !e co%onu% !roi#a%@ a"igurat

!rintr<o ur";@ "e reintroduce a!oi >n ado#en şi "e "uturea?; inci?ia.

Se reface !neu#o!eritoneu%. Se reintroduce !orţiunea %ung; a "ta!%eru%ui !rinrect !Bn; %a %inia de "ecţiune@ "e !erforea?; cu #andrenu%@ care "e "coate@ "e ataşea?;nicoa%a %a re"tu% "ta!%eru%ui şi "e rea%i?ea?; o ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; cu agrafe>n du%u "trat e?i figuri%e 1@ +@ 3 de %a co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;%a!aro"co!ic;J.

I) VARIANTE TEHNICE$e?i =e#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIPot a!are incidente co#une cu =e#ico%ecto#ia c%a"ic;: %e?iuni a%e a"e%or din

#e?ou@ %e?iuni "!%enice@ uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat; de coner"ie de3 !Bn; %a )Q. Coner"ia e"te i#!u"; de dificu%t;ţi%e te=nice@ anato#ie incert;@=e#oragie@ %e?iuni inte"tina%e "au a%e a%tor i"cere.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORII5ngriiri%e şi co#!%icaţii%e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;


V) REZULTATE( PROGNOSTICC=irurgia co%orecta%; %a!aro"co!ic; e"te #u%t #ai difici%;@ ea !re"u!une oa!aratur; şi un in"tru#entar adecat@ o e!erienţ; deo"eit;@ un antrena#ent "!ecia%.Eo%uţia !o"to!eratorie e"te #arcat; de un di"confort #ai #ic@ cu o re%uare #ai ra!id; atran?itu%ui şi o a%i#entaţie #ai !recoce.

?I?LIOGRA5IE-. Cui%%eret 8. Le" cancer" co%iZue". ,ed"i,cGra<Hi%%@ -434@ !g. 1*<3)'. Duca S. C=irurgie %a!aro"co!ic;. Ediţia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '-@ !g. (*<(*((. Ione"cu G.şi co%a. C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%u<Na!oca@ -43)@ !g. 4( <-*@ -3<-(-). Norton 8. A.şi co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence@ S!ringer $er%ag@ '-@ !g. 11+<+1'

*. R;du%e"cu D.@ L. 0e%uşic; Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@-444@ !g. -+<)1. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. -*-<-1+. Sai"ton D. C. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. (4+<)4@ )'<)'13. Si#ici P. E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. '3<()4. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g.-43<''@'1<'--. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration"< ,cGra<Hi%%@ -44(@ !g. -''<-(---. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. '+<''*

(43

CAPITOLUL VIII DERIVAŢII ILEO@COLICE ICOLO@COLICE

I) DE5INIŢIERe!re?int; inte'$enţii*e &'in #a'e /e /#,'t#i'#,itea. &'ţi,ne a #*n,*,i

/a, #*n,* 1n 1nt'e-i!e( &'in ana/t!a *ate'@*ate'a*. a d,. /e-!ente

inte/tina*e !"i*e)5n !ractic;@ !ot fi fo%o"ite oca?iona% trei ti!uri de deriaţii interne@ toate cu

caracter !a%eati &ig. -J:< i%eo<tran"er"o"to#ia@< tran"er"o<"ig#oido"to#ia@< i%eo<"ig#oido"to#ia.

&ig. - < Deriaţii interne: A<i%eo<tran"er"o"to#ia@ 0<tran"er"o<"ig#oido"to#ia@ C< i%eo<"ig#oido"to#ia-J

II) ISTORICAce"te interenţii au fo"t fo%o"ite >n trecut@ uneori ca !ri# ti#! a% unei

co%ecto#ii@ a"t;?i fiind rar uti%i?ate (J.

III) ANATO4IEI*en,* te'!ina* are origine a"cu%ar; co#un; cu a co%onu%ui dre!t@ e"te !uţin

#oi% datorit; #e?enteru%ui şi are ra!oarte !o"terioare cu ureteru% dre!t@ a"e%e genita%edre!te şi i%iace dre!te.

Ce#,* e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t; e"te #oi%@ fiind >nconurat co#!%et de !eritoneu. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-* c#@ continu; cecu% !Bn; %a nie%u%

ung=iu%ui =e!atic. E"te fiat %a !erete%e !o"terior !rin inter#ediu% fa"ciei de coa%e"cenţ;To%dt@ !rin inter#ediu% c;reia ine >n ra!ort cu faţa anterioar; a rinic=iu%ui dre!t.

(44

CAPITOLUL

2M

Un-+i,* +e&ati# a* #*n,*,i ine >n ra!ort cu faţa inferioar; a ficatu%ui şi ae?icu%ei i%iare@ !o"terior cu a doua !orţiune a duodenu%ui şi faţa anterioar; arinic=iu%ui dre!t@ iar #edia% cu co%onu% tran"er" şi #are%e e!i!%oon. E"te #ai o" "ituatdecBt ung=iu% "!%enic şi "e !roiectea?; !e Brfu% coa"te%or a -<a şi a --<a dre!te.

C*n,* t'an/$e'/@ %ung de ( c#@ e"te #oi% şi "e >ndrea!t; "!re Brfu% coa"tei

a 3<a "tBngi ocu!Bnd =i!ocondru% dre!t@ e!iga"tru% şi =i!ocondru% "tBng. Are ra!oarteanterioare cu !erete%e ado#ina%@ !o"terior cu rinic=iu% dre!t@ "eg#ente%e a% '<%ea@ a% (<%ea şi a% )<%ea duodena%e@ !ancrea"u% şi rinic=iu% "tBng@ >n "u" cu ficatu% şi "to#acu% şi >n

o" cu an"e%e "uţiri. E"te un "eg#ent co%ic #oi% datorit; #e?oco%onu%ui tran"er" care>% fiea?; %a !erete%e !o"terior. Co%onu% tran"er" e"te %egat de "to#ac !rin inter#ediu%e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic şi !e e% "e in"er; #are%e e!i!%oon.

Va/#,*a'iaţia #*n,*,i d'e&t !roine din !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Dinartera #e?enteric; "u!erioar; "e de"!rind ur#;toare%e ra#uri !entru co%onu% dre!t:

< a'te'a #*i#. d'ea&t. /,&e'ia'.@ care "e >ndrea!t; >n #e?oco%onu% tran"er""!re ung=iu% dre!t şi d; dou; ra#uri@ unu% a"cendent@ care for#ea?; arcada %uiRio%an<Ha%%er@ >#!reun; cu co%ica #edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; ra# din

#e?enterica inferioar;J şi un ra# de"cendent@ care "e ana"to#o?ea?; cu arteraco%ic; a arterei i%eo<co%ice u%ti#u% ra# de dii?iune a% arterei #e?enterice"u!erioareJ

< artera co%ic; drea!t; #i%ocie e"te incon"tant;< a'te'a i*e@"i#e#@a&endi#,*@#*i#.@ u%ti#u% ra# co%atera% dre!t a%

#e?entericei "u!erioare@ !rin ra#uri%e co%ic;@ ceca%; anterioar;@ ceca%; !o"terioar;@ a!endicu%ar; şi i%ea%; a"cu%ari?ea?; cecu% şi i%eonu% ter#ina% ra#u%i%ea% a% ace"teia@ cu ra#u% ter#ina% a% arterei #e?enterice "u!erioare for#ea?;aria aa"cu%ar; a %ui Tree".Ci'#,*aţia $ena/. e"te !ara%e%; cu cea arteria%; ene%e au ace%eaşi denu#iri cu

artere%eJ şi e"te aferent; "i"te#u%ui !orta%@ ;r"Bndu<"e >n $ena !eente'i#./,&e'ia'..

Li!fati#e*e intra#ura%e !orne"c din reţeaua "u#ucoa"; şi "u"eroa"; şi "ear"; >n ur#;toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii epicolici@ "ituaţi !e !erete%eco%onu%ui@ paracolici@ di"!uşi !e arcada #argina%;@ intermediari >n ecin;tatea ifurc;riiene%or co%ice şi centrali@ "ituaţi !e !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Din ace"te gru!egang%ionare %i#fa aunge %a %i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.

Ine'$aţia #*n,*,i e"te a"igurat; de "i#!atic şi !ara"i#!atic.5n "tructura #*n,*,i int'. &at', t,ni#i)Se'a/a aco!er; co%onu% !e toat; "u!rafaţa %ier; a "eg#ente%or #oi%e şi@

!arţia%@ !e "eg#ente%e fie !e co%onu% tran"er" ce%e dou; foiţe "e une"c !o"terior şi

for#ea?; #e?oco%onu% tran"er".4,/#,*a/a e"te a%c;tuit; din fire #u"cu%are netede di"!u"e %ongitudina% %aeterior şi circu%ar >n interior. &ire%e %ongitudina%e for#ea?; ce%e trei tenii anterioar;@

!o"terointern; şi !o"teroetern;J@ care "e une"c %a a?a a!endice%ui.S,"!,#a/a e"te o foiţ; re?i"tent;@ fiind i#!ortant; >n rea%i?area "uturi%or

co%ice.4,#a/a nu are a%u%e coniente şi nici i%o?it;ţi inte"tina%e.C*n,* /i-!id B !e%inJ continu; de"cendentu% de %a nie%u% #arginii interne a

!"oa"u%ui "tBng !Bn; %a nie%u% erterei S(@ de unde >nce!e rectu%) Co%onu% "ig#oid@ cudi"!o?iţie şi %ungi#e ariai%; ( + c#J@ are for#; de S şi ocu!; o !arte a cait;ţii


a#!u%a recta%;. E"te >ne%it de !eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu% "ig#oid@ de for#;triung=iu%ar;@ cu a?a %a co%on şi Brfu% %a nie%u% ifurc;rii arterei i%iace !ri#itie

)

"tBngi. ,e?o"ig#a confer; "ig#oidu%ui #oi%itate. Ca%iru% co%onu%ui "e #icşorea?; %aace"t nie%@ tenii%e "e di"!er"ea?;@ iar %a nie%u% rectu%ui di"!ar ciucurii e!i!%oici "unt#ai nu#eroşi şi "e di"!un !e #ai #u%te rBnduri.

Va/#,*a'iaţia #*n,*,i /i-!id !roine din artera #e?enteric; inferioar; şira#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar; ia naştere de !e faţa anterioar; a aortei@ cu (

c# >naintea ifurcaţiei ace"teia şi "e >ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera=e#oroida%; "u!erioar;. Artera #e?enteric; inferioar; d; d,. #*ate'a*e !rinci!a%e:@ #*i#a /tn-. "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng şi !artici!;@ !rin

ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%an@ t',n#+i,* a'te'e*' /i-!idiene@ care "e >#!arte >n trei ra#uri "u!erior@ #i%ociu

şi inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e ecine ra#u% de"cendent din artera co%ic;"tBng; "u!erioar;@ o co%ic; #edie incon"tant; şi ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei"u!erioareJ.

A'te'a +e!'ida*. /,&e'ia'. e"te ra#u% ter#ina% a% #e?entericei inferioare@ !e care o continu; %a nie%u% %ui S(@ fiind totodat; !rinci!a%a arter; a rectu%ui. Se g;"eşte#ai >ntBi >n #e?o"ig#a@ a!oi >n #e?orect@ unde "e ifurc; =i%u% rectu%ui ,ondorJ >n

ra#uri care #erg !e feţe%e %atera%e.Ana/t!a dint'e ,*ti!a /i-!idian. şi =e#oroida%a "u!erioar; era

con"iderat; c%a"ic dre!t ?on; critic; SudecJ. Din ra#ificarea şi ana"to#o?areaartere%or co%ice ia naştere arcada #argina%;@ din care "e de"!rind a"e%e dre!te %ungi şi"curte care "e di"triuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.

Ci'#,*aţia $ena/. e"te re!re?entat; de $ena !eente'i#. infe'ia'.. Sefor#ea?; %a nie%u% r;d;cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui !rin unirea ene%or=e#oroida%e cu trunc=iu% "ig#oidian@ >ncrucişea?; artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ cucare for#ea?; arcu% a"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<euna%

!;trun?Bnd >n "!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun; cu ena "!%enic;trunc=iu% "!%eno#e?eraic.

Li!fati#e*e intra#ura%e !orne"c din reţeaua "u#ucoa"; şi "u"eroa"; şi "ear"; >n ur#;toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii epicolici( >n contact cu !erete%einte"tina%@ paracolici( di"!uşi !e arcada a"cu%ar; co%ic; "tBng;( intermediari@ >n contactcu artere%e "ig#oidiene@ principali@ %a nie%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare şi centrali(%a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii%ateroaortici "tBngi.

Ine'$aţia #*n,*,i e"te a"igurat; de "i#!atic !%eu% #e?enteric inferiorJ şi !ara"i#!atic "eg#ente%e S'@ S(@ S) a%e #;duei "!ina%e şi nerii "acra%i autono#iJ.


O"ie#ti$,* ace"tor interenţii e"te deriarea te#!orar; "au definiti; atran?itu%ui dintr<un "eg#ent a% co%onu%ui "au din tota%itatea %ui.E!%orarea intrao!eratorie a %e?iuni%or e"te foarte i#!ortant; >n "tai%irea tacticii

o!eratorii !riind atBt nece"itatea deriaţiei interne@ >ntinderii ei@ cBt şi te=nica cea #ai un; de rea%i?are a "a !entru a eita "acrificiu% inuti% a% unei !orţiuni funcţiona%e dininte"tin. E!%orarea a contro%a riguro" "eg#entu% "uacent iitoarei ana"to#o?e !entrua >nde!;rta ei"tenţa unui a%t o"taco% "ituat "u nie%u% ana"to#o?ei *J.

5n #aoritatea ca?uri%or@ interenţia "e rea%i?ea?; !e un inte"tin ne!reg;tit@ %a un !acient cu "tare genera%; !recar;@ "utura #ecanic; g;"indu<şi aici o indicaţie idea%; 1J.

Te=nica e"te "i#i%ar; >n toate ca?uri%e@ fiind ora de o ana/t!.*ate'*ate'a*. 'ea*iat. 1nt'e d,. /e-!ente inte/tina*e !"i*e@ ce !ot fi ado"ate f;r;

tracţiune. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; dea"u!ra şi dede"utu% unui o"taco%@ de oiceitu#ora%.

)-

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIAce"te interenţii !ot fi indi#ate 1n t,!'i*e !a*i-ne #*i#e( #, di$e'/e

*#a*i.'i( in&e'a"i*e( #*,i$e)Indi#aţii*e !ai 'a'e "e refer; %a %e?iuni trau#atice din cadru% unor

!o%itrau#ati"#e@ care nu !er#it un trata#ent idea%@ %a !acienţii cu "tare genera%;

a%terat;@ ca "o%uţie de !rudenţ;@ ca #etod; o!eratorie te#!orar; "au !re%i#inar; uneico%ecto#ii u%terioare. 5n ace%eaşi "ituaţii@ deriaţia intern; !oate fi fo%o"it; ca !ri# ge"tde trata#ent >n fi"tu%e%e co%ice din %e?iuni%e inf%a#atorii "!ecifice@ >n "!ecia% ce%etuercu%oa"e@ !entru a tran"for#a o fi"tu%; "tercora%; >ntr<una #uco!uru%ent;.

La ora actua%;@ indi#aţii*e de'i$aţii*' inte'ne /,nt din #e 1n #e !ai 'a'e) Contraindicaţii%e "e refer; %a "ituaţii%e >n care "e !ot !ractica a%te interenţii de

a#!%oare )J "au a%te o!eraţii cu caracter !a%eati co%o"to#ieJ.


=idroe%ectro%itic; şi acidoa?ic;@ cu a"igurarea unui f%u urinar acce!tai%@ go%ireaco%onu%ui ter#ina% şi de?infecţia tegu#ente%or ado#enu%ui.

E"te nece"ar; antiio!rofi%aia şi !reenirea accidente%or tro#oe#o%ice.Anti"i&'fi*a6ia a redu" incidenţa co#!%icaţii%or infecţioa"e !o"to!eratorii de %a (Q%a "u -Q. Antiio!rofi%aia uti%i?ea?; #efa*/&'ine de a 2@a %i a 3@a -ene'aţiead!ini/t'ate i)$)( i!ediat &'e&e'at' cu o or; >nainteJ şi %a ') de ore !o"to!erator.

VII) ANESTEZIEAne/teia 'a+idian. /a, &e'id,'a*. !ot fi uti%i?ate. ,etoda de !referat e"te

ane/teia -ene'a*.@ cu intuaţie orotra=ea%;@ care !er#ite o e!%orare a#;nunţit; aado#enu%ui@ o re%aare #u"cu%ar; !erfect;@ "tai%itate =e#odina#ic;@ oigenare

corect; şi con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut.VIII) INSTRU4ENTAR

In"tru#entaru% e"te ce% "i%n,it &ent', inte'$enţii*e a"d!ina*e !a'i tru"a !entru interenţii !e tuu% dige"tiJ@ %a care "e adaug; de!;rt;tor auto"tatic@ a%eado#ina%e #ari@ a"!irator@ i"turiu e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; areur#;toare%e in"tru#ente: ' i"turie@ din care unu% cu %a#; %ung;@ foarfece ,ao@ '

!erec=i foarfece cure de di"ecţie de ') c#@ o !erec=e de foarfece di"ectoare fine de 'c#@ o !en"; de di"ecţie ti! De"goutte"@ ' !en"e de di"ecţie 0arraa de -3 şi de '' c#J@' !en"e de di"ecţie Deae de -3 şi de '' c#J@ o !en"; de di"ecţie f;r; dinţi de ') c#@-' !en"e oc=er ) !uternice şi 3 fineJ@ -' !en"e ti! e%%@ ) !en"e ti! 0engo%ea de ')

c#@ ) !en"e Craaford de ') c#@ ' !ort<ace fine de -3 şi de '' c#@ un !ort<ac de -3 c# !entru "utur; a"cu%ar;@ ) !en"e co!ro"tatice atrau#atice dre!te@ ' !en"e co!ro"tatice >nung=i dre!t@ ' de!;rt;toare &araeuf@ ' de!;rt;toare Hart#ann@ o a%; agina%; Doen@' a%e #a%eai%e@ o a%; Po%%o""on@ un de!;rt;tor Ricard. 5ntr<o cutie "e!arat; "e

!reg;teşte in"tru#entaru% !entru inci?ia !arieta%;: o !en"; de di"ecţie De"goutte"@ ' !en"e de di"ecţie cu raţe cure@ ' !ort<ace de -3 c#@ ) !en"e oc=er@ ) !en"e e%%-J.

La ora actua%;@ "e !ractic; /,t,'a !e#ani#.@ !entru care "unt nece"are o !en";de "utur; %inear; ti! GIA@ eentua% o !en"; TA ( "au **.

Ca #ateria% de "utur;@ deo!otri; !entru "uturi şi %igaturi@ "e fo%o"e"c fire cure"orţie %ent; $icr%@ ,aon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and; uti%i?area de#ateria%e cBt #ai "o%ide şi #ai atrau#atice -J.

)'

!reg;tite !entru !erfu?ie şi #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at >nregiunea %o#ar; !entru a e!une #ai ine regiunea "u#e?oco%ic;. Se trece o /nd.$ei#a*. de %a >nce!utu% interenţiei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aordea?; o #a*e

$ena/. #ent'a*.. Pe !erioada interenţiei a fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "eaşea?; %a "tBnga "au %a drea!ta o%nau%ui@ >n funcţie de %e?iune@ cu dou; autoare >n faţa"a 1J.

Deinfe#ţia #!&,*,i &e'at' "e face de %a %inia i#a%eonar; !Bn; >n trei#ea"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a nie%u% f%ancuri%or. CB#!u% o!erator "ede%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e iitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#!ade?i.

) TEHNICA OPERATORIEA) ILEO@TRANSVERSOSTO4IA BANASTO4OZA ILEO@TRANSVERSF

I*e@t'an/$e'//t!ia e"te deriaţia intern; ce% #ai frecent fo%o"it;. E"teindicat; >n tu#ori ino!erai%e ceca%e "au a%e co%onu%ui a"cendent@ >n tuercu%o?ai%eoceca%; cu ace"e "au fi"tu%e@ %a care =e#ico%ecto#ia drea!t; nu "e !oate efectuadatorit; "ituaţiei %oca%e "au "t;rii genera%e a o%nau%ui. Acea"t; interenţie !oate fidefiniti; !a%eati;J "au te#!orar; 'J.

Ca%ea de aord !oate fi #edian; "uo#i%ica%;@ !ara< "au tran"recta%;@ o%ic; "autran"er"; ca %a =e#ico%ecto#ia drea!t;J. Se in"ta%ea?; un de!;rt;tor auto"tatic@ du!;

!rotecţia !erete%ui ado#ina% !rin cB#!uri 'J.Du!; de"c=iderea cait;ţii !eritonea%e@ e!%orarea #inuţioa"; a "tai%i

caracteru% ino!erai% a% %e?iunii@ de oicei co#!%icat; cu oc%u?ie@ "uoc%u?ie "au=e#oragie şi !re?enţa #eta"ta?e%or. Se "tai%eşte %ocu% ana"to#o?ei@ >n genera% %a

di"tanţ; de o"taco%@ #ai a%e" >n "ituaţia >n care "e !reede !racticarea unei=e#ico%ecto#ii dre!te u%terioare. Ana"to#o?a "e a rea%i?a %a nie%u% ande%etei co%ice@ !e o di"tanţ; de 1<3 c#. Se !refer; ca ana"to#o?a "; fie rea%i?at; cBt #ai di"ta% !e i%eon.dat; re!erat nie%u% a!roi#ati a% ana"to#o?ei !e co%onu% tran"er"@ "e deco%ea?; şi"e re?ec; #are%e e!i!%oon %a nie%u% ei@ !e o !orţiune de -*<' c#.

2inBnd cont de caracteru% oc%u?i a% %e?iunii de !e co%onu% dre!t@ care a i#!u"acea"t; interenţie@ "e or a!%ica !en"e co!ro"tatice !e i%eon şi !e tran"er"@ de o !arte şide a%ta a iitoarei ana"to#o?e )J. Teoretic@ "e !refer; o ana"to#o?; i?o!eri"ta%tic;@ daracea"t; !recauţie nu e"te o%igatorie@ dat fiind caracteru% !a%eati a% interenţiei &ig. 'J.

Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator !rin cB#!uri #ici deoarece ur#ea?; un ti#! "e!tic.Pentru ra!iditatea o!eraţiei şi !entru a di#inua ri"cu% "e!tic@ "e !refer; "utura #ecanic;.

Ce%e dou; "eg#ente inte"tina%e "e ado"ea?; cu fire "e!arate@ !e o di"tanţ; de - c#.

)(

&ig. ' < I%eo<tran"er"o"to#ie %atero<%atera%;: A. ani?o!eri"ta%tic; 0. i?o!eri"ta%tic; *J

Cu i"turiu% e%ectric "e rea%i?ea?; cBte o reş; !e i%eon şi co%on@ >n a#onte deiitoarea ana"to#o?; fig.(. Prin acea"te orificii "e introduc raţe%e unui "ta!%er %inearGIA. dat; "ta!%eru% introdu"@ "e >nc=ide a!%icBndu<"e agrafe%e şi "e acţionea?; i"turiu%&ig. )J. Se retrage "ta!%eru%@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a %iniei de agrafa@ du!; care "e>nc=id ce%e dou; reşe cu un "ta!%er TA ( "au TA ** "au #anua%@ cu fire "e!arate.

5n ca? de oc%u?ie@ inte"tinu% "uţire din a#onte@ di%atat@ "e !oate a"!ira ridicBnd !en"a co!ro"tatic;@ cu atenţie !entru a nu inunda cB#!u% o!erator.

Ana"to#o?a i%eotran"er"; "e !oate rea%i?a şi #anua%@ >n genera% cu "uret >ndou; !%anuri )J.

Du!; contro%u% ana"to#o?ei@ "e >nc=ide ado#enu%@ >n genera% f;r; drena.

&ig. ( < I%eo<tran"er"o"to#ie %atero<%atera%;cu "ta!%eru%: ado"area i%eonu%ui ter#ina% %atran"er" şi #enţinerea cu dou; fire de re!er@crearea a dou; orificii >n "eg#ente%e deinte"tin ce or fi ana"to#o?ate -J

&ig. ) < I%eo<tran"er"o"to#ie %atero<%atera%; cu"ta!%eru%: introducerea "ta!%eru%ui GIA !rin ce%edou; orificii şi rea%i?area ana"to#o?ei -J

5n funcţie de %oca%i?area %e?iuni%or@ ace"t ti! de interenţie !oate fi rea%i?at >ntretran"er" şi "ig#oid@ >n ca? de %e?iune "teno?ant; ino!erai%; a ung=iu%ui "tBng "au@ece!ţiona%@ >ntre i%eon şi "ig#oid.

?) ILEO@SIG4OIDOSTO4IAI%eo"ig#oido"to#ia con"t; >ntr<o ana"to#o?; %atero%atera%; >ntre u%ti#a an";

i%ea%; şi co%onu% "ig#oid &ig. *J. E"te indicat; >n "indroa#e%e oc%u?ie care "urin >neo%uţia unei carcino#ato?e !eritonea%e@ cu intere"area co%onu%ui@ >n une%e fi"tu%e

))

tu#ora%e ga"tro<euno<co%ice ino!erai%e. Ace"t ti! de interenţie e"te foarte rar indicat>n !ractica c=irurgica%; deoarece "curtcircuitea?; >ntreg cadru% co%ic. 5n !%u"@ e!une %aref%uu% conţinutu%ui co%ic >n i%eon. Unii autori au >n%ocuit ace"te interenţii cu ceco<"ig#oido"to#ia@ care >n #u%te ca?uri "<a doedit ineficient;. Din !unct de ederete=nic@ i%eo<"ig#oido"to#ia "e rea%i?ea?; >n #od "i#i%ar cu i%eo<tran"er"o"to#ia.

&ig. * < I%eo"ig#oido"to#ie %atero<%atera%; *J

&ig. 1 Tran"er"o"ig#oido"to#ia B7C) TRANSVERSO@SIG4OIDOSTO4IA

E"te o ec%udere "i#!%; rea%i?at; !rintr<o ana"to#o?; co%o<co%ic; %atero<%atera%;&ig. 1J. Are indicaţie rar;@ fiind !racticat; >n cancere%e ino!erai%e a%e co%onu%ui

tran"er" "au ung=iu%ui "tBng@ oc%u?ie "au cu !otenţia% oc%u?i@ !entru a "cuti o%nau%de di"confortu% unei co%o"to#ii. Din !unct de edere te=nic@ "e rea%i?ea?; >n #od "i#i%arcu te=nici%e de"cri"e anterior.

I) VARIANTE TEHNICESunt %egate de @ #a*ea de a"'d inci?ie #edian; "au !ara#edian;J@ ti&,*

ana/t!ei B#ecanic; "au #anua%;J@ ti&,* !nta,*,i anti!eri"ta%tic@ i?o!eri"ta%ticJ.5n ana"to#o?a ceco<"ig#oidian; "e !oate rea%i?a un #onta >n M ti! Lardennoi"

şi inc?cJ &ig. +J.

)*

&ig.+ Ceco<"ig#oido"to#ie: A. %atero<%atera%; 0. >n M *J

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt rare@ dat; find "i#!%itatea interenţiei.

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORII5ngriiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e interenţii%or ado#ina%e şi

"unt co#une !entru dier"e co%ecto#ii.Snda $ei#a*. "e "u!ri#; a doua ?i. Snda de a/&i'aţie -a/t'i#. "e !oate

"u!ri#a a doua ?i >n #;"ura >n care a"!iratu% nu de!;şeşte * #% >n ') ore. Se re!une

dac; o%nau% ar"; "au dac; are #eteori"#. Unii o #enţin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui*J.O &e'f,ie int'a$ena/. !e ca%e centra%; a a"igura ec=i%iru% =idroe%ectro%itic

şi neoi%e energetice >n funcţie de !ierderi%e %ic=idiene@ "tarea fi?ic; a o%nau%ui@ionogra#a "anguin; şi urinar;. Du!; re%uarea tran?itu%ui@ !acientu% a !ri#i %ic=ide@a%i#entaţia a fi re%uat; !rogre"i şi !erfu?ii%e "e >ntreru!.

T'ata!ent,* anti#a-,*ant &'e$enti$ e"te u"tificat %a toţi o%naii@ date fiindBr"ta şi ri"cu% rea% tro#oe#o%ic a% ace"tei c=irurgii@ >n a"enţa tu%ur;ri%or decoagu%are. Se rea%i?ea?; cu He!arin; >n do?e nor#ocoagu%ante. La !acienţii cu ri"coe?itate@ in"uficienţ; enoa";@ accidente tro#oe#o%iceJ "e recurge %a=e!arinotera!ie continu; >n !erfu?ie intraenoa";. Nu "e a o#ite corectarea

=i!oo%e#iei@ ine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de continenţ;@ #enţinerea#e#re%or inferioare >n !o?iţie !roc%i;.Anti"ite'a&ia !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca? de conta#inare

intrao!eratorie accidenta%;. E"te indicat; dac; ea#enu% acterio%ogic efectuat din%aau% !eritonea%@ de %a "fBrşitu% interenţiei@ indic; !re?enţa ger#eni%or.

C!&*i#aţii*e &/t&e'at'ii -ene'a*e "unt co#une ca !entru orice interenţieado#ina%; !u%#onare@ cardioa"cu%are@ tro#oe#o%ice@ cerera%eJ@ fiind %egate@ >n"!ecia%@ de Br"ta o%nau%ui.

C!&*i#aţii*e &a'ieta*e =e#atoa#e "u!urate@ ace"eJ au "c;?ut ca incidenţ;"u -Q datorit; antiio!rofi%aiei. Se !ot !reeni !rin !rotecţia !erete%ui ado#ina% >nti#!ii "e!tici ai interenţiei şi !rin drenau% "ucutanat %a o%naii oe?i.

)1

E$i/#e'aţii*e "unt rare@ Ei"ceraţii%e %ocate nu nece"it; interenţie i#ediat; orantrena o eentraţie care a fi o!erat; du!; 1 %uni. Ei"ceraţii%e #ari@ cu eteriori?areainte"tinu%ui "uţire@ o%ig; %a reinterenţie.

Sind'a!e*e #*,i$e &/t&e'at'ii !ot >#r;ca dier"e a"!ecte: i%eu" ref%e@care a ceda "!ontan "u trata#ent #edica% oc%u?ie funcţiona%; >n ecin;tatea unui

ace" intra!eritonea%@ care a fi drenat oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterenţia.Pentru caracteru% #ecanic a% oc%u?iei !%edea?; durerea şi nie%uri%e =idroaerice.5n !ri#u% ca?@ "e >ncearc; trata#ent #edica% cu a"!iraţie ga"tric;@ "o%uţii

=i!ertonice >n !erfu?ie şi@ cu !rudenţ;@ Pro"tig#in;. Dac; "indro#u% oc%u?i "e a"ocia?;cu fer; şi %eucocito?;@ !oate traduce ei"tenţa unui !roce" !rofund eidenţiat ecografic.

A"#e/e*e &'f,nde( %a di"tanţ; de ana"to#o?;@ de ti!u% ace"u%ui "ufrenic "aua% "!aţiu%ui Doug%a" "e traduc !rintr<un !roce" de "u!uraţie !rofund;@ a"ociat "au nu cuun "indro# "uoc%u?i. Diagno"ticu% "e confir#; !rin ecografie şi CT.

C!&*i#aţii*e ,'ina'e a!ar #ai frecent %a Br"tnici şi au a"!ectu% unei retenţiiurinare care i#!une in"ta%area unei "onde e?ica%e.

IV) SECHELE POSTOPERATORII5n ca? de cancer de co%on "e reco#and; #+i!ite'a&ia &/t&e'at'ie #, 7@

f*,','a#i* >n a"ociere cu Lea#i"o% şi acid fo%inic.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC4'ta*itatea e"te de!endent; de indicaţia !entru care "<a f;cut deriaţia şi de

terenu% o%nau%ui. ,orta%itatea !entru cancer aria?; >ntre - şi 3Q. $Br"ta con"tituie una% doi%ea factor i#!ortant. De a"e#enea@ #orta%itatea e"te inf%uenţat; şi de "tadiu%%e?iona%. 5n ordinea frecenţei@ !rintre ca?uri%e de dece" "e nu#;r; ce%ecardiore"!iratorii e#o%ie !u%#onar;J@ "e!tice şi a"cu%are.

S,&'a$ieţ,i'ea e"te de!endent; de oa%a !entru care "<a f;cut deriaţia.P'-n/ti#,* e"te faorai%@ cu ece!ţia canceru%ui. De'i$aţii*e i*e@#*i#e %i#*@#*i#e /e &t efe#t,a %i &e #a*e *a&a'/#&i#.( dar aordu% e"te >ngreunat deoc%u?ia inte"tina%;@ dac; nu c=iar contraindicat de caracteru% oc%u?i a% o%ii !entru care"e face acea"t; interenţie.

?I?LIOGRA5IE-. Cui%%eret 8. Le" cancer" co%iZue". ,ed"i,cGra<Hi%%@ -434@ !g. 1)<1*'. Ione"cu G. co%a. C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%u<Na!oca@ -43)@ -*<-+(. Norton 8. A. co%a. Surger 0a"ic Science and C%inica% Eidence@ S!ringer $er%ag@ '-@ !g.11+<+1'). R;du%e"cu D.@ L. 0e%uşic; Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -444@ !g.

1-<1)*. Si#ici P. E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4+1@ !g. (*<<(*)1. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!an@ )<t= Edition@-441@ !g. -')<-)

)+

CAPITOLUL I A4PUTAŢIA DE RECT

I) DE5INIŢIEA#!utaţia de rect con"t; >n >nde!;rtarea rectu%ui >n tota%itatea "a@ inc%u?Bnd

>ntregu% a!arat "fincterian ano<recta%@ >nde!;rtarea "ig#oidu%ui di"ta% şi confecţionareaunei "ig#oido"to#ii ado#ina%e ter#ina%e definitie anu" i%iac@ co%o"to#ieJ.

II) ISTORICA#!utaţia recta%; a fo"t rea%i?at; !entru !ri#a dat; de nig@ >n -33'. C?ern a

de"cri"@ >n -33)@ !roctecto#ia !e ca%e !eriana%;@ cu o #orta%itate de"curaant;. ,i%%e" ade"cri" #eta"ta?e >n %i#fonodu%ii af%aţi de<a %ungu% #e?orectu%ui şi %a nie%u%

!edicu%u%ui #e?enteric inferior >n canceru% recta%. Eduard [uenu@ >n -341@ a!oi Giordanişi ,ao@ >n -4( !erfecţionea?; #etoda. 5n -43@ 4i**e/ e"te ce% care a codificatte=nica a#!utaţiei #ono%oc de organ şi ţe"ut e% de"crie aordu% co#inat@ ado#ina%şi !erinea%@ cu o "ingur; ec=i!; o!eratorie@ !entru canceru% de rect. Loc=art şi,u##er de"criu !ri#ii di"ecţia !erinea%; a rectu%ui !rin aord ado#ino<!erinea%@ cu

o%nau% >n !o?iţie gineco%ogic;. 5n -33*@ ra"e a i#aginat şi a!%icat etir!area

rectu%ui !e ca%e "acro<coccigian;@ #etod; !erfecţionat; de Hoc=enegg@ u"ter@0erg#ann@ Sonnenurg şi a%ţii. Road" de"crie@ >n -41*@ aordu% "i#u%tan cu dou; ec=i!e>n a#!utaţia ado#ino<!erinea%;. 5n ti#! ce >n !ractica c=irurgica%; au fo"t introdu"ea%te #odific;ri@ care i?au >nc=iderea !%anşeu%ui !e%in@ >nc=iderea !%;gii !erinea%e@a%unecarea unui !edicu% e!i!%ooic >n !e%i"@ drenau%@ radiotera!ia şi rea%i?area "to#iei@

!rinci!ii%e de a?; a%e a#!utaţiei recta%e@ >n !ri#u% rBnd ce%e onco%ogice@ au r;#a"ne"c=i#ate.

5n ţara noa"tr;@ Na"ta şi ,andac=e au adu" contriuţii >n rea%i?area ace"teiinterenţii.

5n u%ti#e%e decenii@ !rocentu% !acienţi%or cu neo!%a"# recta% ce nece"it;a#!utaţie ado#ino<!erinea%; a "c;?ut datorit; >#un;t;ţirii te=nici%or care !er#it

ana"to#o?e oa"e a%e co%onu%ui cu rectu% di"ta% du!; re?ecţia anterioar; a rectu%ui#i%ociu şi "u!erior şi@ #ai a%e"@ datorit; introducerii "uturii #ecanice.

III) ANATO4IE Rectul e"te un organ !e%in care continu; "ig#oidu%@ "tr;ate "!aţiu% !e%in

"u!eritonea% şi diafrag#u% !erinea% ter#inBndu<"e %a nie%u% cocci"u%ui !rin cana%u%ana%. 5n ace"t traiect "e de"criu trei !orţiuni: oncţiunea recto<"ig#oidian;@ rectu% !e%inşi oncţiunea ano<recta%;. Rectu% "e g;"eşte >n tota%itate "ituat >n !e%i"u% o"o".

n#ţi,nea 'e#t@/i-!idian.@ "ituat; %a nie%u% erterei S(@ continu; co%onu% !e%in !e o di"tanţ; de '<1 c# !re?entBnd o "erie de #odific;ri a"e#;n;toare rectu%ui:

#oi%itate #ai redu";@ !eritoneu% aco!er; nu#ai faţa anterioar;@ tenii%e %ongitudina%edi"!ar for#Bnd un "trat continuu@ a!endice%e şi =au"traţii%e di"!ar.

)3

CAPITOLUL

2

Re#t,* &e*$in "e >ntinde de %a oncţiunea recto<"ig#oidian; S(J !Bn; %a %iniaano<recta%;@ "ituat; %a ' c# dea"u!ra cocci"u%ui. riginea rectu%ui !e%in e"te aco%o undeco%onu% "ig#oid #oi% deine fi@ iar !eritoneu% nun concaitatea "acro<coccigian; de"criind o curur; conca; anterior@ !Bn; %a

Brfu% cocci"u%ui@ unde "e recurea?; şi deine o%ic inferior şi !o"terior. Peritoneu%aco!er; rectu% >n !orţiunea "u!erioar;@ !e !erete%e anterior şi %atera%@ iar !o"teriorfor#ea?; #e?orectu% care "e continu; cu #e?o"ig#oidu%. 5n !orţiunea #i%ocie@

!eritoneu% aco!er; nu#ai !artea anterioar; a rectu%ui@ de !e care "e r;"frBnge !e uter %afe#eie şi !e e?ica urinar; %a ;rat for#Bnd fundu% de "ac Doug%a".

Re#t,* &e'inea* are o %ungi#e de a!roi#ati ( c#@ o circu#ferinţ; de * c# şiun %u#en irtua% >n condiţii oişnuite. Se con"ider; ca %i#it; !entru #arginea crania%;%ocu% unde fire%e #uşc=iu%ui ridic;tor ana% "e >ntre!;trund cu ce%e recta%e@ iar !entru ceacauda%; orificiu% ana%.

,enţinerea >n !o?iţie a rectu%ui e"te rea%i?at; !rin #i%oace de "u"!en"ie şi#i%oace de "u"ţinere@ care !rein !ro%a!"u% recta%. ,i%oace%e de "u"!en"ie "unt

re!re?entate de continuarea cu co%onu% !e%in şi de !eritoneu% !e%in@ care "e ref%ect;anterior de !e rect !e e?ic; "au uter@ iar !o"terior "e in"er; %a nie%u% erterei S( !rininter#ediu% #e?orectu%ui. &a"cii%e firoa"e care >n"oţe"c a"e%e recta%e #i%ocii@cuno"cute şi "u nu#e%e de ari!ioare%e rectu%ui a%e %ui To#a Ione"cu@ re!re?int;@ dea"e#enea@ un #i%oc de "u"ţinere. ,i%oace%e de "u"ţinere "unt re!re?entate de #uşc=iu%ridic;tor ana% şi de a!aratu% "fincterian.

&ig. -. Secţiune !e%in; fronta%; %a nie%u% rectu%ui.

Ra&'t,'i*e 'e#t,*,i "unt &ig. -J:-. Rectu% !e%in !eritonea%@ aco!erit anterior şi !e !;rţi%e %atera%e de foiţa "eroa";

!eritonea%; !e%in;@ are ra!orturi anterior cu fundu% de "ac !eritonea% recto<genito<e?ica%@ re"!ecti recto<uterin %a fe#eie@ %atera% cu u%uce%e !eritonea%e %aterorecta%e@ iar

!o"terior cu "!aţiu% retrorecta% unde "e g;"eşte #e?orectu%@ con"iderat =i%u% a"cu%o<nero" a% rectu%ui.

)4

'. Rectu% !e%in "u!eritonea% are ra!orturi anterior@ %a ;rat@ !rin fa"cia %uiDenoni%%ier"@ cu !ro"tata@ e?icu%e%e "e#ina%e@ !orţiunea ter#ina%; a cana%e%ordeferente şi "eg#entu% retrotrigona% a% e?icii@ iar %a fe#eie cu !erete%e !o"terioragina%. Latera%@ "e g;"e"c uretere%e şi artere%e recta%e #i%ocii@ iar !o"terior ţe"ut ce%u%ar%a ce !er#ite deco%area rectu%ui.

(. Rectu% !erinea% ine >n ra!ort anterior cu u%u% "!ongio"@ #uşc=iu% tran"er""u!erficia%@ uretra #e#ranoa";@ Brfu% !ro"tatei şi fire%e !uo<recta%e a%e #uşc=iu%uiridic;tor ana%@ iar %a fe#eie@ !rin inter#ediu% centru%ui tendino" a% !erineu%ui@ ine >nra!ort cu !erete%e !o"terior a% aginu%ui. Latera%@ "e g;"e"c fo"e%e i"c=io<recta%e cugr;"i#ea@ a"e%e şi nerii de %a ace"t nie%@ iar !o"terior a!aratu% "fincterian "e af%; >nra!ort cu #uşc=iu% ridic;tor ana%@ rafeu% ano<coccigian şi g%o#u"u% coccigian.

Pe'ete*e 'e#ta* e"te for#at din:< Teaca "erofiroa"; e"te >#!;rţit; de un !%an cranio<cauda% şi !o"tero<anterior@

core"!un?;tor r;"frBngerii !eritoneu%ui %a nie%u% rece"uri%or !ararecta%e@ >ntr<o !orţiune"eroa"; şi una firoa";. Teaca "eroa"; a rectu%ui "e g;"eşte >n ce%e '( antero<"u!erioareşi "e ref%ect; anterior rea%i?Bnd fundu% de "ac recto<e?ica%@ re"!ecti recto<uterin %a

fe#eie@ iar %atera% u%uce%e !ararecta%e a%e %ui Oa%daer. Teaca firoa"; e"te a%c;tuit; !o"terior din a!onero?a !re"acrat;@ %atera% din %a#e%e "acro<recto<genito<!uiene@ iaranterior din a!onero?a !ro"tato<!eritonea%; %a ;rat@ re"!ecti "e!tu% conuncti recto<agina% %a fe#eie. 5ntre !ereţii rectu%ui şi teaca "a "ero<firoa"; "e g;"eşte un "trat"uţire de ţe"ut ce%u%ar %a care !er#ite #işc;ri%e de di"ten"ie@ a"cen"iune şi coorBrea%e rectu%ui.

< Tunica #u"cu%ar; e"te a%c;tuit; din fire "triate şi netede %ongitudina%e %aeterior şi circu%are %a interiorJ. Tunica #u"cu%ar; a rectu%ui !erinea% for#ea?; a!aratu%"fincterian a%c;tuit din "fincteru% intern@ un ine% #u"cu%ar neted@ de (<1 ## gro"i#e@ cuo ineraţie egetati; identic; ce%ei a a#!u%ei recta%e şi antagoni"t; cu a #u"cu%aturiirectu%ui !e%in "e!tu% inter"fincterian@ a%e c;rui fire "e >ntre!;trund cu ce%e a%eridic;toru%ui ana% "fincteru% etern "triat@ #uşc=i circu%ar@ o%untar care >nconoar; >ntota%itate ce%e () inferioare a%e cana%u%ui ana%. Pe "u!rafaţa eterioar; a "fincteru%ui"triat@ >n !;rţi%e %atera%e "e af%; ţe"utu% ce%u%o<gr;"o" a% fo"e%or i"c=io<recta%e@ iar !e"u!rafaţa "a intern;@ >n !orţiunea crania%;@ "e af%; "fincteru% neted.

< Tunica "u#ucoa"; e"te #ai %a; %a nie%u% rectu%ui !e%in !er#iţBnd #ucoa"ei"; "e !%i"e?e şi #ai "%a re!re?entat; %a nie%u% rectu%ui !erinea%.

< Tunica #ucoa"; are un a"!ect ro? >nc=i" şi e"te a%c;tuit; din e!ite%iu şi corionşi are un a"!ect interior diferit >n funcţie de nie%.

Cnf'!aţia inte'ia'. e"te ur#;toarea:,ucoa"a rectu%ui !e%in !re?int; trei fa%duri o%ice şi "e#i%unare a%u%e%e %ui

Hou"tonJ@ cu concaitatea "u!erior@ ce au ro%u% de a i#!ri#a o #işcare "!iroid; o%u%uifeca%. 5n !artea inferioar;@ #ucoa"a recta%; !re?int; co%oane%e %ui ,orgagni >n nu#;r de-J@ !%icatur;ri %ongitudina%e a%e #ucoa"ei deter#inate de !roe#inenţa ene%or=e#oroida%e.

La 1<3 ## dea"u!ra orificiu%ui ana%@ #ucoa"a !re?int; a%u%e%e %ui ,orgagni >nfor#; de cu!; Fcui de rBndunic;J@ "ituate %a etre#itatea inferioar; a co%oane%or %ui,orgagni. 5nd;r;tu% fiecarei a%u%e "unt "ituate cri!te%e %ui ,orgagni >n care "eco%ectea?; cantitatea de #ucu" nece"ar; defecaţiei. Se #ai de"crie o crea"ta !ectinea%;"u for#a unei %inii fe"tonate a%c;tuit; din !a!i%e ana%e. La tuşeu% ana%@ %a %i#ita dintre"fincteru% intern neted şi ce% etern "triat "e !a%!ea?; %inia inter"fincterian; a %ui Hi%ton%inia a%;J.

Va/#,*a'iatia rectu%ui e"te re!re?entat; de:

)-

< Artera recta%; =e#oroida%;J "u!erioar;@ ra# ter#ina% a% arterei #e?entericeinferioare@ care "e >#!arte >n dou; ra#uri ter#ina%e !e faţa !o"terioar; a rectu%ui !e%in< un ra# dre!t şi !o"terior şi a%tu% "tBng şi anterior.

< Artera recta%; =e#oroida%;J #i%ocie@ ra# a% arterei i%iace interne ce "e>ndrea!t; "!re !;rţi%e %atera%e a%e rectu%ui. De<a %ungu% ei "e organi?ea?; ţe"utu%

conuncti !e%i<"u!eritonea% ce a%c;tuieşte ari!ioare%e recta%e a%e %ui To#a Ione"cu.< Artera recta%; =e#oroida%;J inferioar;@ ra# a% ruşinoa"ei interne@ "e de"!rinde%a nie%u% fo"ei i"c=io<recta%e@ o traer"ea?; ori?onta% !entru a "e di"triui rectu%ui

!erinea%.Artere%e recta%e "e ana"to#o?ea?; >ntre e%e a%c;tuind dou; arcade !ararecta%e !e

!;rţi%e %atera%e a%e rectu%ui@ ce or for#a reţe%e%e arteria%e #u"cu%ar; şi "u#ucoa";.< $ene%e recta%e =e#oroida%eJ "u!erioare co%ectea?; "Bnge%e eno" din !artea

"u!erioar; a rectu%ui !erinea%@ du!; care@ >#!reun; cu ene%e "ig#oidiene@ for#ea?;ena #e?enteric; inferioar;@ care "e ar"; >n ena !ort;.

< $ene%e recta%e =e#oroida%eJ #i%ocii şi inferioare "e ar"; >n ene%e i%iaceinterne@ fiind triutare enei cae inferioare. $ene%e recta%e "u!erioare #i%ocii şi

inferioare "tai%e"c o %eg;tura >ntre "i"te#u% eno" !ort şi "i"te#u% eno" ca inferioraBnd i#!ortanţ; !ractic; >n ca? de =i!erten"iune !orta%;.

Li#fatice%e iau naştere >ntr<o reţea #ucoa"; şi "u#ucoa"; din care deri;co%ectoare care "e adun; >n !edicu%i ce ur#ea?; trei direcţii:

• %i#fatice%e "u!erioare care ur#ea?; recta%a "u!erioar; !Bn; >n =i%u% recta% !%a"at %a ifurcarea arterei recta%e "u!erioare@ de unde #erg a"cendent cu%i#fatice%e co%onu%ui "ig#oid aici "e de"criu !atru "taţii de %i#fonodu%i < !e

!erete%e !o"terior a% rectu%ui GerotaJ@ %a ifurcarea =e#oroida%ei "u!erioare,ondorJ@ =i%u% %i#fatic #e?enteric 0acon %a nie%u% oncţiunii artere%or"ig#oidiene cu =e#oroida%a "u!erioar;@ "taţia recto<"ig#oido<co%ic; %aoriginea co%icii "tBngi

• %i#fatice%e #i%ocii şi %atera%e cu!rind toţi %i#fonodu%ii din !e%i" < "taţia !o"terioar; de !e a"e%e "acrate #i%ocii şi %atera%e !re#ontorieniJ@ "taţia%atera%; din ari!ioare%e %atera%e@ de<a %ungu% artere%or =e#oroida%e #i%ocii şia"e%or =i!oga"trice

• %i#fatice%e inferioare@ ana%e şi cutanate@ "e >ndrea!t; "!re %i#fonodu%iiing=ino<fe#ura%i gru!u% "u!ero<#edia%J "au@ #ai rar@ traer"ea?; ridic;toriiana%i şi "e ar"; >n %i#fonodu%ii =e#oroida%i #i%ocii "au i%iaci interni.

Rectu% !e%in e"te ine'$at de fi%ete egetatie "i#!atice cu originea >n"i#!aticu% %o#o<"acrat şi fire egetatie !ara"i#!atice din !ara"i#!aticu% "acra%.Rectu% !erinea% are o ineraţie "o#atic; din "i"te#u% nero" !eriferic !%eu% "acra%J@

atBt !entru "fincteru% etern "triat@ cBt şi !entru ridic;toru% ana%.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIA#!utaţia recta%; !e ca%e ado#ino<!erinea%;@ >n"oţit; de co%o"to#ie ter#ina%;

!er#anent; ti! ,i%%e" con"t; >n etir!area >n %oc a rectu%ui şi a "ig#oidu%ui@ a ţe"utu%uice%u%o<%i#fonodu%ar !erirecta%@ inc%u"i a a!aratu%ui ano<"fincterian cu gr;"i#ea i"c=io<recta%;. Acea"ta re"!ect; oiectie%e unei interenţii radica%e deoarece !er#ite>ntinderea %i#fadenecto#iei !e%ine >n %;rgi#e !Bn; %a !ereţii !e%i"u%ui@ inc%u"i%i#fonodu%ii ing=ina%i cBnd e"te ca?u%J@ iar >n >n;%ţi#e !Bn; %a nie%u% "taţiei aorto<#e?enterice inferioare. Ca orice o!eraţie radica%;@ "ecuritatea onco%ogic; e"te criteriu%care !ri#ea?; >n a%egerea ti!u%ui de o!eraţie. Ei"t; şi criterii nononco%ogice@ %egate decondiţii%e %oca%e şi genera%e Br"t;@ o%i a"ociateJ@ care !ot inf%uenţa a%egerea unui ti! deo!eraţie.

)--

O"ie#ti$,* interenţiei e"te re!re?entat de >nde!;rtarea rectu%ui cu a!aratu% ";u"fincterian şi "u!ri#area teritoriu%ui !eritoneo<ce%u%o<%i#fonodu%ar şi c=iar a a%tor"eg#ente de tu dige"ti@ dac; "ituaţia %oca%; o cere. &iind o interenţie #uti%ant;@ care"e !oate >n"oţi şi de "ec=e%e@ !acientu% şi fa#i%ia or fi ai?aţi !reo!erator.

ABnd >n edere "ituaţia !rofund; a rectu%ui şi "e!ticitatea "a@ e"te nece"ar; o

un; !reg;tire !reo!eratorie şi@ #ai a%e"@ !reenirea infecţii%or faori?ate de de"c=iderea"!aţii%or ce%u%are !e%ine. C=irurgia rectu%ui e"te o c=irurgie a"cu%ar;@ #oti !entrucare "e a a"igura o un; a"cu%ari?aţie a an"ei "ig#oidiene adu"e >n co%o"to#ie. Locu%de co%o"to#ie treuie #arcat !reo!erator@ %a !acientu% >n orto"tati"#. Preo!erator@treuie "; "e !oarte cu !acientu% şi cu fa#i%ia ace"tuia o di"cuţie co#!%et; de"!re "to#;şi co#!%icaţii%e ace"teia.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIA#!utaţia rectu%ui e"te interenţia de a%e" !entru ce%e #ai #u%te cancere a%e

rectu%ui inferior@ af%ate *a !ai &,ţin de M #! de *inia &e#tinea*. . Rareori@ ei"t;cancere etrarecta%e etin"e %a rect@ care nece"it; a#!utaţie ado#ino<!erinea%;. E"te

ora de teratoa#e #a%igne şi condoa#e !re"acrate degenerate care inadea?;"fincteru% ana%. A%te tu#ori@ !recu# cancere%e de !ro"tat;@ a%e co%u%ui uterin "au tu#orioariene@ !ot inada direct "au "; deter#ine #eta"ta?e %a nie%u% rectu%ui nece"itBnd

!roctecto#ie tota%;.Cnt'aindi#aţii*e genera%e "unt ce%e a%e unei interenţii de a#!%oare ce%e %oca%e

"e refer; %a ca?uri%e de!;şite@ cu eten"ie %a organe%e ecine@ cu %ocuri !e%ineinetricai%e.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEABnd >n edere c; e"te o interenţie de a#!%oare@ e"te i#!ortant ca !reo!erator

"; "e rea%i?e?e un i%anţ co#!%et a% o%nau%ui !entru a >#un;t;ţi !e cBt !o"ii% "tareagenera%;. Se reface o%e#ia şi "e corectea?; ane#ia !rin tran"fu?ie. 5n tu#ori%e oa"ee"te nece"ar; o recto"co!ie !entru a edea ina?ia e?icii urinare@ urografie i..@ecografie endo%u#ina%;@ ecografie =e!atic; şi CT. Se deter#in; ACE !re< şi

!o"to!erator.Preg;tirea inte"tinu%ui >nce!e >n di#ineaţa ?i%ei dinaintea o!eraţiei !rin

ad#ini"trarea de &ortran" dac; nu ei"t; "e#ne de oc%u?ie "au "uoc%u?ieJ. 5n ?i%e%e !re#erg;toare o!eraţiei "e reco#and; o diet; ";rac; >n re?iduuri. Se ad#ini"trea?; !ero" antiiotice nere"orai%e@ de ti!u% Neo#icinei@ %a care "e adaug; ,etronida?o%. Dac;tu#ora e"te "ituat; >n a!ro!ierea anu"u%ui@ inte"tinu% e"te "u!%i#entar eacuat cuautoru% unui tu trecut dinco%o de tu#or;@ !rin care "e a"!ir; "ecreţii%e acu#u%ate

"u!raacent. 5n di#ineaţa o!eraţiei "e trece o "ond; urinar; care a auta %a identificarea !orţiunii #e#ranoa"e a uretrei %a ;rat. Antiiotera!ia !rofi%actic; !e ca%e genera%;e"te >nce!ut; %a inducţie şi "e continu; cBtea ?i%e !o"to!erator.

VII) ANESTEZIESe reco#and; ane/teia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%;.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR A#!utaţia rectu%ui "e face !rin co#inarea a dou; c;i de acce": ado#ina%; şi

!erinea%;. Aceşti doi ti#!i !ot fi efectuaţi "i#u%tan@ cu dou; ec=i!e o!eratorii@ fa!t care"curtea?; interenţia şi faci%itea?; e%ierarea rectu%ui !e%in "au interenţia e"te

efectuat; de aceeaşi ec=i!; care a efectua "ucce"i ti#!u% ado#ina%@ a!oi !e ce% !erinea% a% eere?ei.

)-'

Pentru interenţia efectuat; >n d,. e#+i&e@ !acientu% e"te aşe?at >n !o?iţiegineco%ogic; şi >n uşor Trende%enurg@ cu "u!orţi !entru u#eri. Ado#enu% inferior şiregiunea !erinea%; "unt !reg;tite de %a >nce!ut şi aco!erite de cB#!uri.

Pentru interenţia efectuat; cu /in-,'. e#+i&. treuie "; ae# %a di"!o?iţie o#a"; de o!eraţie care "; !er#it; #odificarea !o?iţiei !acientu%ui >n ti#!u% o!eraţiei.

Pa#ient,* e"te aşe?at >n uşor Trende%enurg şi@ du!; efectuarea ti#!u%ui ado#ina%@ "eaşea?; #e#re%e inferioare >n !o?iţie gineco%ogic;. Perineu% o%nau%ui treuie "; "eaf%e >n afara #e"ei de o!eraţie.

C+i','-,* "e aşea?; %a "tBnga !acientu%ui@ iar !entru ti#!u% !erinea% a "ta >ntre#e#re%e inferioare a%e ace"tuia. 5n interenţia cu dou; ec=i!e@ ec=i!a care efectuea?;ti#!u% !erinea% a aea c=irurgu% aşe?at >ntre #e#re%e inferioare a%e !acientu%ui.

I) INSTRU4ENTAR 5n afara in"tru#entaru%ui co#un@ for#at din tru"a #are !entru interenţii

ado#ina%e@ #ai e"te nece"ar un in"tru#entar "!ecia%: de!;rt;tor auto"tatic@ a%eado#ina%e %ungi@ !en"e de co!ro"ta?;@ i"turiu e%ectric şi #ateria% de "utur; adecat.

) TEHNICA OPERATORIESe !ractic; o inci?ie #edian; "u!ra!uian; !re%ungit; !uţin "u!rao#i%ica%.

Du!; !rotearea !erete%ui !rin cB#!uri "e #ontea?; un de!;rt;tor auto"tatic.E!%orarea #anua%; şi ecografic; intrao!eratorie a ficatu%ui@ a %i#fonodu%i%or

!reaortici !oate dece%a #eta"ta?e. Se a in"!ecta şi !a%!a tu#ora şi "e a a!reciaeten"ia şi re?ecai%itatea ace"teia. Sur!ri?e%e intrao!eratorii "unt !o"ii%e şi !ot %i#itao!eraţia %a un anu" i%iac %atera% >n tu#ori%e ina?ie care a#eninţ; cu oc%u?ia "au %a ore?ecţie !a%eati; >n tu#ori%e necro?ate@ #ai "u" "ituate@ care "Bnger;. $ena şi artera#e?enteric; inferioar; !ot fi %igaturate di"ta% de originea arterei co%ice "tBngi.

Du!; ce inte"tinu% "uţire e"te introdu" >ntr<un "ac de !%a"tic "teri% "au e"te fiat>n etau% ado#ina% "u!erior cu un cB#! #are u#ed@ ur#;toru% !a" e"te #oi%i?area"ig#oidu%ui care@ >n #od oişnuit@ e"te fiat >n fo"a i%iac; "tBng;. Sig#oidu% e"te>nc%inat #edia%@ a"tfe% >ncBt "e !un >n eidenţ; en?i%e firoa"e care >% fiea?; de

!eritoneu% !e%in "tBng &ig. 'J. Ace"te aderenţe "unt "ecţionate cu un foarfece cur@a!oi "ig#oidu% e"te #oi%i?at uşor c;tre %inia #edian;.

&undu% de "ac Doug%a" treuie "; "e ad; ine@ fundu"u% uterin fiind ridicat cu oa%; %ung; "au fiat cu un fir tran"fiiant %a !artea inferioar; a !%;gii. Peritoneu% de !e#arginea "tBng; a co%onu%ui e"te ridicat cu o !en"; şi "ecţionat cu foarfece%e@ de "u" >n

o"@ cu atenţie !entru a nu %e?a ureteru% "tBng &ig. (J. Ace"te din ur#; a fi i?ua%i?at !e >ntreaga "a %ungi#e@ %a nie%u% !erete%ui !e%in şi >n o" c;tre e?ica urinar;. Se !une

>n eidenţ; uşor deoarece !re?int; unde !eri"ta%tice.Ur#;toru% !a" e"te "ecţionarea !eritoneu%ui de !e #arginea drea!t; a"ig#oidu%ui. Pentru acea"ta@ #Bna "tBng; a c=irurgu%ui@ trecut; >n "!ate%e inte"tinu%ui@ridic; ref%ecţia !eritonea%; drea!t; şi o "e!ar; de "tructuri%e "uacente@ inc%u"i ureteru%@ceea ce !er#ite "ecţiunea !eritoneu%ui cu foarfece%e &ig. )J.

Ureteru% dre!t e"te@ de a"e#enea@ e%ierat !rin di"ecţie oant; de<a %ungu%traiectu%ui ";u !e%in.

Recto"ig#oidu% e"te@ a"tfe%@ e%ierat şi "e !oate trece un fir dea"u!ra %e?iunii.

)-(

&ig. ' < E!unerea co%onu%ui "ig#oid şi afundu%ui de "ac Doug%a"

&ig. ( < Secţiunea !eritoneu%ui de !e #arginea"tBng; a co%onu%ui

&ig. ) < Secţiunea !eritoneu%ui de !e #arginea drea!t; a co%onu%ui

C=irurgu% !;trunde cu #Bna drea!t; >n "!ate%e rectu%ui@ >n "coitura "acrat;@ !entru a e%iera !rin di"ecţie digita%; oant; a#!u%a recta%; &ig. *J. 5n #od oişnuit@rectu% !oate fi e%ierat !Bn; a!roa!e de cocci". Acea"t; #aner; !oate a!recia fiitatea%atera%; a tu#orii şi arat; dac;@ >ntr<ade;r@ tu#ora !oate fi #oi%i?at; şi etir!at;.

Du!; ce "e "tai%eşte c; rectu% !oate fi #oi%i?at@ "e trece %a eere?a !ro!riu<?i";.Eere?a >nce!e !rin "ecţiunea >ntre %igaturi a Brfu%ui uc%ei "ig#oidiene@ cu >nfundarea>n ur"; a ce%or dou; ca!ete şi i?o%area !rin co#!re"e #ari >n#uiate >n 0etadin;@ careor fi ine fiate !e ce%e dou; ca!ete. Ca!;tu% "u!erior r;#Bne >n fo"a i%iac; "tBng;aşte!tBnd "; fie fo%o"it ca anu" i%iac@ iar ca!;tu% inferior a fi #oi%i?at >n afaraado#enu%ui >n ti#!u% e%ier;rii rectu%ui.

Ce%e dou; inci?ii !eritonea%e %atera%e "e reune"c >n faţa rectu%ui@ anterior faţ; defundu% de "ac Doug%a".

)-)

&ig. * < E%ierarea !o"terioar; a rectu%ui

A!oi@ >n #e?orect "e a %igatura trunc=iu% =e#oroida% "u!erior@ dac; nu "<a%igaturat !edicu%u% #e?enteric inferior du!; originea arterei co%ice "tBngi &ig. 1J.5na!oia a"e%or =e#oroida%e "u!erioare "e !oate de"c=ide cu foarfece%e ont "!aţiu%ce%u%o" aa"cu%ar dintre teaca rectu%ui şi fa"cia !re"acrat; &ig. +J. S!aţiu% corect "erecunoaşte du!; uşurinţa cu care "e face deco%area şi du!; a"enţa "Bnger;rii.

&ig. 1 Ligatura !edicu%u%ui #e?entericinferior &ig. + Di"ecţia "!aţiu%ui !re"acrat

Anterior@ teaca rectu%ui ader; %a !%anu% uro<genita% %a ;rat şi %a !erete%e !o"terior a% aginu%ui %a fe#eie. Pornind de %a "ecţiunea !eritoneu%ui din Doug%a"@ odi"ecţie cu ta#!on #ontat "au cu foarfece%e ont a deco%a rectu% de<a %ungu% ace"tor"!aţii anato#ice c%iai%e &ig. 3J. La ;rat@ a!ar >n cB#!u% o!erator@ !e rBnd@ e?icaurinar;@ e?icu%e%e "e#ina%e şi !ro"tata@ iar %a fe#eie i"t#u% şi co%u% uterin@ a!oi fundu%de "ac Doug%a" şi !erete%e !o"terior a% aginu%ui. 5n ti#!u% deco%;rii@ e?ica urinar; şi

!%anu% genita% or fi ridicate cu o a%;.

Se introduce din nou #Bna "tBng; >n concaitatea "acrat;@ "e !rinde rectu% şi "ede!%a"ea?; "!re "tBnga !unBnd >n eidenţ; ari!ioara recta%; drea!t; &ig. 4J. Acea"t;

)-*

"tructur; e"te !rin"; cu o !en";@ a!oi e"te "ecţionat;. Etre#itatea r;#a"; >n !en"; e"te%igaturat;. Di"ecţia digita%; %atera%; treuie "; cooare cBt #ai o"@ "ecţionBnd >n !ri?e"ucce"ie ari!ioara %atera%; şi aderenţe%e "uacente. 5n #od "i#i%ar@ "e !rocedea?; %a%igatura şi "ecţiunea !ac=etu%ui =e#oroida% #i%ociu >n ari!ioara %atera%; "tBng;.

&ig. 3 < E%ierarea anterioar; a rectu%ui &ig. 4 Ligatura ari!ioarei %atera%e

E%ierarea rectu%ui !e ca%e ado#ina%; "e face cBt #ai o"@ !Bn; %a diafrag#u% !e%in for#at din ridic;torii ana%i. Acea"ta a "curta ti#!u% !erinea% şi a #icşora !ierderea de "Bnge. Sig#oidu% r;#a" e"te eteriori?at !e"te !erete%e ado#ina% şi "e adeter#ina@ dac; e"te neoie@ nie%u% %a care "e face recu!a !entru co%o"to#ia

!er#anent;. Ace"t ca!;t treuie "; fie iai% şi treuie "; de!;şea"c; !e o di"tanţ; de *<3 c# "u!rafaţa !ie%ii@ %uBnd >n con"iderare gro"i#ea ţe"utu%ui ce%u%ar "ucutanat şidi"ten"ia !o"to!eratorie.De ce%e #ai #u%te ori@ "ecţiunea iniţia%; e"te cea care r;#Bnedefiniti;@ ca!;tu% co%ic fiind e%ierat de ciucurii e!i!%ooici şi de gr;"i#ea adiacent;.

Pentru a trece %a ti#!u% !erinea%@ "tarea !acientu%ui treuie "; fie "tai%;@ane"te?i"tu% a!reciind cantitatea de "Bnge !ierdut;@ care@ %a neoie@ a fi >n%ocuit;.

La!aroto#ia a fi aco!erit; !rin cB#!uri "teri%e@ unu% din o!eratori"u!raeg=ind "cena o!eratorie ado#ina%;.

Po?iţia o%nau%ui a fi #odificat; cu %Bndeţe@ coa!"e%e fiind adu"e >n=i!erf%eie !e a?in@ iar !erineu% a fi tra" >n afara #e"ei de o!eraţie. La#!a e"teorientat; core"!un?;tor@ iar %a ;rat "crotu% e"te ridicat şi fiat cu o and; ade?i;. Se

!reg;teşte o a%t; #a"; de in"tru#ente@ o!eratoru% "tBnd !e "caun@ >ntre coa!"e%e !acientu%ui@ cu cBte un autor de fiecare !arte a "a. !ţiona%@ rectu% e"te cur;ţat de "Bngeşi de #aterii feca%e cu anti"e!tice u?ua%e. ,e#re%e inferioare şi fe"e%e "unt aco!erite

!rin cB#!uri "teri%e. Un fir de cerc%a >n ur"; >nc=ide anu"u% şi >% trage >n afar; &ig.-J.

inci?ie "e#ie%i!tic; >nconoar; u#;tatea drea!t; a anu"u%ui@ %a ( c# de ur"aana%;@ de"c=i?Bnd %arg gr;"i#ea "!aţiu%ui i"c=io<recta%@ !e care >% traer"ea?; !Bn; %a

!%anşeu% ridic;tori%or ana%i. Toate a"e%e care "Bngerea?; >n ace"t "!aţiu "unt !en"ate şi%igaturate. Se !oate fo%o"i i"turiu% e%ectric. Se !ractic; o inci?ie "i#i%ar; !e !artea"tBng;. Ce%e dou; inci?ii %atera%e "e >ntB%ne"c anterior %a ;rat >n "!aţiu% !erinea% ano<"crota%@ iar %a fe#eie >n "!aţiu% ano<u%ar@ dinco%o de %i#ite%e anterioare a%e "fincteru%ui

anterior "triat. Po"terior@ inci?ii%e %atera%e "e reune"c >n "!aţiu% ano<coccigian &ig. --J.

)-1

Rafeu% #u"cu%o<tendino" recto<coccigian e"te "ecţionat anterior de cocci" creBndo reş; care a fi %;rgit; di"ta% "e !;trunde a"tfe% >n "!aţiu% retrorecta%. Pornind de %a

reşa !o"terioar; din diafrag#u% ridic;tori%or@ cu degetu% "u for#; de cBr%ig@ "e a i?o%ade !artea drea!t; un #;nunc=i de fire #u"cu%are@ care a fi "ecţionat >ntre dou; !en"e.

&ig. - 5nc=iderea anu"u%ui cu un fir >ncerc%a inci?ia cutanat;

&ig. -- E%ierarea circu#ferenţia%; a cana%u%uiana% >#!reun; cu a!aratu% "fincterian

Se continu; cu '<( !ri?e !e drea!ta "ecţionBnd ridic;torii@ a!oi "e re!et;#anera !e !artea "tBng; &ig. -'J@ !Bn; cBnd rectu% e"te e%ierat r;#BnBnd aderent doar%a !%anu% anterior &ig. -(J. Se or a!%ica %igaturi "u !en"e%e !%a"ate !e ridic;torii ana%i.Degete%e introdu"e >n "!aţiu% !re"acrat or eidenţia ca!;tu% "ig#oidu%ui@ ace"ta fiind

eteriori?at !rin !%aga !erinea%;. Ace"t ge"t !oate >ntB#!ina greut;ţi dac; tu#ora e"teo%u#inoa"; "au dac; di"ecţia ado#ina%; a fo"t inco#!%et;.

&ig. -' Secţiunea şi%igatura ridic;tori%or ana%i

&ig. -( E%ierareaanterioar; a rectu%ui

&ig. -) Drenau% %oeirecta%e

C=irurgu% care "u!raeg=ea?; !%aga ado#ina%; !oate "; aute %a eteriori?area"ig#oidu%ui !rin >#!ingerea ca!;tu%ui "ig#oidian !rin faţa "acu%ui !Bn; cBnd ace"ta

!oate fi !rin" şi tra" de ec=i!a !erinea%;. Tr;gBnd de ace"t ca!;t "e !un >n ten"iune

)-+

"tructuri%e care fiea?; faţa anterioar; a rectu%ui. Se or "ecţiona@ !ara#edian@fa"cicu%e%e interne !uo<recta%e a%e ridic;tori%or ana%i. E%ierarea anterioar; a rectu%ui

!erinea% e"te #ai "i#!%; %a fe#eie deoarece "e!tu% recto<agina% !er#ite "e!ararearectu%ui de agin@ #ai a%e" dac; "e !;trunde >n !%anu% de c%ia cu autoru% indeu%ui"tBng care a!a"; !erete%e agina% !o"terior. La ;rat@ di"ecţia e"te #ai difici%;@ #ai a%e"

%a nie%u% uretrei #e#ranoa"e. Pa%!area "ondei uretra%e a faci%ita di"ecţia@ %oca%i?Bnduretra şi !reenind %e?area accidenta%; a "tructuri%or anato#ice anterioare. Anu"u% e"tetra" >n o" şi >na!oi ur#;rind !%anu% de di"ecţie@ care e"te >nc%inat !o"terior ur#Bndcurura anato#ic; a rectu%ui. Se a !;"tra contactu% cu rectu%@ care nu treuie de"c=i".Se "ecţionea?;@ #ai >ntBi@ rafeu% ano<u%ar@ %a -<' c# !o"terior de u%u% uretra%@re!erat !rin !a%!area "ondei uretra%e. A!oi@ "e "ecţionea?; #uşc=iu% recto<uretra%@ defa!t etre#itatea anterioar; a "fincteru%ui intern "triat@ %a di"tanţ; de u%u% uretra%.Ur#ea?; c%iau% recto<!ro"tatic !rin g;"irea !%anu%ui corect de di"ecţie@ orientat o%ic

!o"terior. Prin "ecţionarea u%ti#e%or aderenţe anterioare "e e%ierea?; co#!%et !ie"a. Se%igaturea?; onturi%e #u"cu%are cu catgut gro". Loa recta%; e"te ea#inat; "ui%u#inare direct; şi "e %igaturea?; toate !uncte%e de "Bngerare de !e !erete%e !e%in. Se

"!a%; cu "er fi?io%ogic ca%d !entru a >nde!;rta c=eaguri%e. Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ >ncondiţii%e >n care ten"iunea arteria%; e"te nor#a%;.

Loa recta%; e"te drenat; cu dou; "au trei %a#e #ari de cauciuc@ aşe?ate >nconcaitatea "acru%ui şi eteriori?ate !rin !artea !o"terioar; a !%;gii &ig. -)J "au cudou; tuuri şi -<' #eşe de tifon a!%icate >n %ocuri%e unde ni "e !are c; =e#o"ta?a e"teinco#!%et;. P%aga e"te >nc=i"; cu fire "e!arate re"orai%e@ >n dou; !%anuri@ unu% !rofundcare !rinde onturi%e ridic;tori%or ana%i şi gr;"i#ea "ucutanat; şi unu% cutanat@ cu

!uncte rare@ care "o%idari?ea?; !ie%ea %a !%anu% !rofund.Pentru a reeni %a !%aga ado#ina%;@ #e#re%e inferioare or fi e%ierate din

f%eie şi >ntin"e !e #a"a de o!eraţie. Se >nde!;rtea?; cB#!u% r;#a" >n caitatea !eritonea%; şi "e contro%ea?; =e#o"ta?a.

,aoritatea autori%or reco#and; !eritoni?area !e%in;@ deşi a%ţi autori aurenunţat %a ace"t ge"t. ,argini%e !eritonea%e "unt #oi%i?ate !e rBnd !entru a a"igura o

un; >nc=idere a !%anşeu%ui !eritonea% &ig. -*J. Peritoneu% e"te !rin" cu o !en"; cu dinţişi #oi%i?at !rin di"ecţie oant; cu o co#!re";. Sunt in"!ectate uretere%e !entru a eita

!rinderea %or >n "utur;. 5nc=iderea !eritoneu%ui "e face radiar@ cu "uret "au fire "e!arate.U%ti#u% ti#! i"cera% a% a#!utaţiei e"te co%o"to#ia ter#ina%; definiti;.

Co%o"to#ia e"te creat; !rintr<o inci?ie "e!arat; de ( c#@ a% c;rei %oc e"te a%e" şi #arcat !reo!erator@ %a !acientu% af%at >n orto"tati"# e"te indicat "; "e cear; şi !;rerea unui"o#atera!eut şi "; "e oţin; ai?u% >n "cri" a% !acientu%ui şi"au a% fa#i%iei. Se !refer;

!%a"area "to#iei !e re%iefu% #uşc=iu%ui dre!t ado#ina%@ >n%ocuirea cu un traiect

"u!eritonea% a traiectu%ui tran"!eritonea% a% co%onu%ui eteriori?at şi #aturareaete#!oranee a "to#ei &ig. -1J.Inci?ia cutanat; e"te tran"er"a%;@ %ung; de (<) c#. Se de"c=ide foiţa anterioar; a

tecii dre!tu%ui@ a!oi "e rec%in; #edia% cor!u% #u"cu%ar eitBnd a"e%e e!iga"trice şie!unBnd teaca !o"terioar; a dre!tu%ui. Se creea?; tune%u% etra!eritonea% i!o%ar

!ornind atBt de %a inci?ia de co%o"to#ie@ cBt şi de %a #arginea !eritonea%; r;#a"; du!;inci?ia foiţei "tBngi a #e?oco%onu%ui "ig#oid. Deco%area !eritoneu%ui "e face !rindi"ecţie oant; digita%;@ a"tfe% >ncBt@ du!; >ntB%nirea degete%or de %a ce%e dou; #Bini@ "ede"c=ide un tune% %arg !eritoneo<!arieta% !rin care a trece uşor ca!;tu% "ig#oidian

!roi#a%. Atunci cBnd co%onu% "ig#oid e"te !rea "curt !entru a traer"a uşor tune%u%@ "e !oate oţine o a%ungire !rintr<o deco%are co%o<!arieta%; a de"cendentu%ui "auşi

"ecţionarea coardei for#ate de u%ti#a arter; "ig#oidian;@ du!; ce "e in"!ectea?;a"cu%ari?aţia co%onu%ui re"tant !e "ea#a arcadei #argina%e. dat; !re!arat@ co%onu% a

)-3

fi #oi%i?at cu gri; >n tune% !entru a nu ru!e a"e%e din #e?oco%on@ ontu% co%icde!;şind cu cBţia centi#etri "u!rafaţa tegu#ente%or &ig. -+J.

&ig.-* < 5nc=iderea !eritoneu%ui !e%in &ig. -1 Co%o"to#ie "tBng; !er#anent;

Nu e"te nece"ar; fiarea co%onu%ui %a !eritoneu. Se "ecţionea?; !erete%e co%ic %a*<1 ## de "u!rafaţa !ie%ii erificBnd "Bngerarea tranşei de "ecţiune. Secţiunea "erea%i?ea?; !rogre"i@ circu#ferenţiar@ !e #;"ur; ce tranşa dea "ecţionat; e"te "uturat; %a

!ie%e. Puncte%e de "utur; co%o<cutanate@ di"tanţate %a )<* ##@ or cu!rinde toat;gro"i#ea !erete%ui inte"tina% &ig. -3J. Ca!ete%e fire%or >nnodate "e %a"; %ungi !entru a fiuşor g;"ite şi >nde!;rtate %a -<-' ?i%e !o"to!erator. La "fBrşitu% eecut;rii co%o"to#iei"e a contro%a traiectu% "u!eritonea% a% co%onu%ui eteriori?at@ care nu treuie "; fie

co#!ri#at "au tor"ionat >n cana%u% ";u.

&ig. -+ Eteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roi#a%

&ig. -3 Rea%i?area co%o"to#iei ter#ina%e !uncte de "utur; co%o<cutanate

Du!; ter#inarea co%o"to#iei "e "c=i#; #;nuşi%e şi in"tru#ente%e@ "e facecontro%u% fina% a% cait;ţii !eritonea%e@ "e !%a"ea?; dec%i un tu de dren >n fundu% de "ac

!eritonea%@ "co" !rin contrainci?ie >n fo"a i%iac; drea!t;@ "e "coate cB#!u% care fia

)-4

inte"tinu% "uţire şi "e nu#;r; co#!re"e%e. Se >nc=ide !erete%e cu fire "e!aratenere"orai%e şi "e "uturea?; !ie%ea.

Unii c=irurgi !refer; "; de"c=id; co%o"to#ia du!; )3 de ore şi "; rea%i?e?e "utura#uco<cutanat; cu fire "e!arate trecute >n ti#!u% interenţiei !rin !ie%e. La de"c=idereaco%o"to#iei@ #ucoa"a treuie "; ai; o cu%oare ro? c=irurgu% a tuşa co%o"to#ia !entru

a fi "igur c; %u#enu% inte"tina% e"te %ier şi nu ei"t; nici o con"tricţie !e traiect. E"tea!%icat; i#ediat o !ung; tran"!arent; de co%o"to#ie@ cu un orificiu adecat.

I) VARIANTE TEHNICEA!&,taţia a"d!in@&e'inea*. &'in a"'d #!"inat /in#'n #, d,.

e#+i&eTi#!u% !erinea% a% !rocedeu%ui !oate fi rea%i?at "incron cu di"ecţia !e%in;

ado#ina%;. A doua ec=i!; c=irurgica%;@ !%a"at; >ntre #e#re%e inferioare a%e !acientu%ui@ >nce!e ti#!u% !erinea% a% a#!utaţiei recta%e atunci cBnd ec=i!a ado#ina%;a >nce!ut di"ecţia !rofund; >n !e%i". Pacientu% e"te aşe?at >n !o?iţie gineco%ogic;@ curegiunea !erinea%; aco!erit; de cB#!uri@ !e #a"a de o!eraţie >nc%inat; >n Trende%enurg

accentuat.Se >nc=ide cana%u% ana% cu o ur"; "o%id;@ fire%e fiind %;"ate %ungi !entru a !utea

auta %a tracţiune. Se face o inci?ie e%i!tic; !ornind de %a #i%ocu% !erineu%ui %a ;rat"au de %a %i#ita !o"terioar; a orificiu%ui agina% %a fe#eie@ c;tre un !unct "ituat >nainteacocci"u%ui. Inci?ia e"te etin"; %atera% a"tfe% >ncBt "; inc%ud; >ntreg a!aratu% "fincterian.Inci?ia aunge >n fo"a i"c=io<recta%; !Bn; %a ridic;torii ana%i@ #ergBnd etern foartea!roa!e de "fincteru% "triat. $a"e%e =e#oroida%e inferioare din ruşinoa"a intern; "unt%igaturate. Di"ecţia regiunii e"te faci%itat; !rin !%a"area unui de!;rt;tor !rofund care ";"e!are gr;"i#ea i"c=io<recta%; de a!aratu% "fincterian. Liga#entu% ano<coccigian e"te"ecţionat anterior de cocci"@ iar fire%e "fincteru%ui etern "unt "e!arate !e %inia #edian;

!o"terioar; !Bn; "e aunge %a ridic;toru% ana%. Ace"ta e"te "ecţionat şi "e !;trunde >n"!aţiu% !re"acrat cu atenţie@ f;r; a ridica fa"cia !re"acrat;@ >n "!ate%e c;reia "e g;"eşte un

!%e eno"@ "ur"; de "Bngerare "u!;r;toare. Pentru a nu !;trunde >n "!ate%e fa"ciei !re"acrate@ c=irurgu% ado#ina% a >#!inge anterior rectu% orientBnd "ecţiunea şidi"ecţia >n "!aţiu% retrorecta%. dat; ce !e%i"u% e"te de"c=i"@ inci?ia e"te %;rgit; !entru a

!er#ite o!eratoru%ui !erinea% "; introduc; un deget >n !e%i". ,uşc=ii ridic;tori ana%i"unt "ecţionaţi %atera%@ !e degetu% !%a"at %atera% de rect@ de<a %ungu% !%anşeu%ui !e%in.Secţiunea #uşc=iu%ui "e face %atera% de anda !uo<recta%; !entru a %;"a o #anşet;adecat; !entru a >nc=ide !%anşeu% !e%in@ #ai a%e" dac; o%nau% a eneficiat deradiotera!ie !reo!eratorie. 5n ca?u% unor tu#ori o" "ituate@ o%u#inoa"e@ ridic;torii orfi "ecţionaţi %;"Bnd o #argine de "iguranţ; onco%ogic;.

Se tracţionea?; rectu% !re!arat de ec=i!a ado#ina%; !rin !%aga !erinea%; !entrua<% fo%o"i ca tractor şi a e!une faţa anterioar; a ace"tuia !entru di"ecţie. Di"ecţiaanterioar; "e face cu gri;@ #ai a%e" %a ;rat@ !entru a eita uretra şi ca!"u%a !ro"tatic;.&ire%e !o"terioare a%e #uşc=i%or tran"erşi !erinea%i "u!erficia% şi !rofund "unt inci?atetran"er"a%. Se identific; a!oi rafeu% #edian %a nie%u% #uşc=iu%ui recto<uretra% şi !uo<recta%. Rafeu% #edian e"te ur#at !rin di"ecţie oant; uti%i?Bnd un deget introdu" !rinado#en >n !e%i". TracţionBnd rectu% !o"terior "e rea%i?ea?; co#unicarea >ntre !erineuşi !e%i"u% anterior. CBnd "ecţiunea e"te co#!%et;@ rectu% !oate fi >nde!;rtat. Pe%i"u%e"te irigat de "u" !rin !%aga !erinea%;@ cu o "o%uţie "a%in; ca%d;@ conţinBnd ana#icin;-Q. Se contro%ea?; =e#o"ta?a şi "e !%a"ea?; !rofund >n !e%i" tuuri%e de dren. ,uşc=iiridic;tori "unt "uturaţi !e %inia #edian; cu fire "e!arate de #ateria% re"orai%@ a!oi "e

"uturea?; şi !ie%ea.

)'

Ec=i!a ado#ina%; >nc=ide !eritoneu%@ rea%i?ea?; co%o"to#ia ter#ina%; şi>nc=ide !erete%e ado#ina%.

A!&,taţia a"d!in@&e'inea*. 'e#ta*. *.'-it.Infi%traţia tu#ora%; a !%anu%ui genita% %a fe#eie nece"it; %;rgirea interenţiei >n

funcţie de traiectu% inadat de tu#or;.

5n tu#ori%e >na%te a#!u%are "u!erioare ina?ia are %oc %a nie%u% uteru%ui@ >n ?onai"t#ic;@ fa!t care i#!une o =i"terecto#ie tota%; a"ociat; a#!utaţiei. Acea"ta "i#!%ific;interenţia !entru c; a%aţia organe%or genita%e interne degaea?; faţa anterioar; arectu%ui@ care ur#ea?; a fi re?ecat;. 0ine>nţe%e"@ e"te nece"ar; i?o%area i%atera%; auretere%or.

5n tu#ori%e #ai oa"e@ din !artea #i%ocie şi inferioar; a a#!u%ei@ aginu% !oatefi inadat@ fa!t care con"tituie o indicaţie !entru co%!ecto#ia !o"terioar; a"ociat;a#!utaţiei ado#ino<!erinea%e. Se rea%i?ea?; o co%!ecto#ie !o"terioar; %ongitudina%;@>n for#; de g=ea@ >n %oc cu rectu% tu#ora%@ >#!reun; cu #argini%e anterioare a%ere?ecţiei. Se !ractic;@ de oicei@ aordu% cu o "ingur; ec=i!; o!eratorie. Inci?ia carecircu#"crie anu"u% inc%ude şi !erete%e !o"terior a% aginu%ui. Du!; di"ecţia co#!%et;

!o"terioar; şi %atera%;@ c=irurgu% "coate rectu% din %oa !re"acrat;. Cu rectu% tra" >n "u" şiinferior@ !erete%e agina% !o"terior e"te tra" !o"terior şi >n "u"@ a!oi "e !ractic; o inci?ieetin"; doar %a -( "au -' din circu#ferinţa !o"terioar; a aginu%ui. Pe #;"ur; ceinci?ia cooar; "!re !erineu@ "e trec fire "e!arate nere"orai%e '< !e !erete%e agina%anterior re"tant rea%i?Bnd a"tfe% un agin nou@ tuu%ar@ #ai >ngu"t.

La fe#ei@ dac; "<a efectuat radiotera!ie !reo!eratorie@ oare%e treuie>nde!;rtate deoarece or deeni nefuncţiona%e şi@ teoretic@ !ot fi "ediu% unor iitoare#eta"ta?e.

A!&,taţia 'e#ta*. 1n/ţit. de #*&e#t!ie &/te'ia'. &a'ţia*. infe'ia'.e"te indicat; >n neo!%a"#u% ana%@ cBnd !enetraţia "e!tu%ui recto<agina% e"te %i#itat; %a-( inferioar; a !erete%ui agina%@ f;r; ina?ia fundu%ui de "ac Doug%a".

A!&,taţia a"d!in@&e'inea*. a/#iat. #, +i/te'#*&e#t!ie &/te'ia'.!n"*# B&e'aţia C,ne@?*#+ e"te indicat; cBnd neo!%a"#u% recta% ader; %aregiunea cerico<agina%; "e !oate efectua cu dou; ec=i!e. La ti#!u% !e%in@ inci?ia

!eritoneu%ui ado#ino<!e%in "e continu; anterior !Bn; %a faţa !o"terioar; a e?icii@unde "e g;"eşte !%anu% de c%ia e?ico<agina%. Se identific; uretere%e@ a!oi "e%igaturea?; a"e%e utero<oariene şi %iga#entu% rotund@ a!oi artere%e uterine@ >n afaracro"ei@ "e e!un şi "e %igaturea?; artere%e cerico<agina%e eidenţiate !rin tracţiuneauteru%ui de !artea o!u";. 5n continuare@ "e e%ierea?; rectu% !rin "ecţiunea ari!ioare%or%atera%e şi deco%are !o"terioar; "e "ecţionea?; !erete%e agina% anterior şi "e !re%unge"c>n o" #argini%e %atera%e a%e inci?iei !e !erete%e agina% !o"terior@ care a fi eteriori?at

>n %oc cu rectu% >n ti#!u% !erinea%. La ti#!u% !erinea%@ "e face o inci?ie >n U carecircu#"crie orificiu% ana% şi "e continu; anterior !e #argini%e %atera%e a%e !erete%uiagina% !o"terior !Bn; "e >ntB%neşte cu inci?ia >nce!ut; !e ca%e ado#ina%;. Du!;#oi%i?area !o"terioar; şi %atera%; a rectu%ui@ ace"ta "e e%ierea?; anterior@ "ecţionBnd >ncontinuare !erete%e agina%. Se face =e#o"ta?; !e tranşa agina%;@ "e "uturea?; !erete%eagina% cu fire re"orai%e şi@ !arţia%@ !%aga !erinea%;@ "e drenea?;.

Re#t@+i/te'@#*&e#t!ia tta*. B&e*$e#t!ia &/te'ia'. e"tea"e#;n;toare cu te=nica de"cri"; anterior şi e"te indicat; >n cancere%e recta%e care auinadat şi ?ona cerico<agina%; %atera% şi anterior. La ti#!u% !erinea%@ inci?iacircu#"crie a#e%e orificii@ ana% şi agina%@ !Bn; %a ' c# "u orificiu% uretra%. Perete%eagina% anterior e"te de?%i!it >n "u" %a nie%u% #oi%i?;rii ado#ino<!e%ine@ !roteBnd

uretra care e"te cateteri?at; cu o "ond;. Pentru a !reeni incontinenţa !rodu"; de

)'-

!r;uşirea oncţiunii cerico<uretra%e a e?icii@ "e reco#and; "u"!endarea co%u%uie?ica% cu un =a#ac a!onerotic.

A"ocierea %a a#!utaţia ado#ino<!erinea%; a unei ci"tecto#ii tota%e@ cuetir!area !ro"tatei %a ;rat şi =i"teroco%!ecto#ie tota%; %a fe#eie@ ur#at; deureteroco%o"to#ie "au uretero"to#ie cutanat;@ e"te cuno"cut; "u nu#e%e de

!e%ecto#ie "au &e'aţia ?',n/#+i-) Are indicaţii ece!ţiona%e >n tu#ori%e careinadea?; e?ica urinar;@ !ro"tata@ regiunea cerico<agina%;@ %a o%nai cu "taregenera%; un; şi f;r; #eta"ta?e %a di"tanţ;.

La ;rat@ >n ti#!u% ado#ino<!e%in@ "e #oi%i?ea?; "ig#oidu% şi co%onu%de"cendent@ "e %igaturea?; !edicu%u% #e?enteric inferior@ iar co%onu% e"te adu" %a !erete>n anu" ter#ina% >n regiunea "u!rao#i%ica%; dac; "e !ractic; uretero"to#ie cutanat; "au>n fo"a i%iac; "tBng; dac; "e i#!%antea?; ureteru% >n co%on. A#e%e uretere "unte%ierate@ "e "ecţionea?;@ iar ca!ete%e !roi#a%e@ du!; #oi%i?are@ "e i#!%antea?; >nfo"e%or i%iace@ %a ) c# dea"u!ra "!ine%or i%iace antero<"u!erioare şi %a 3 c# de %inia#edian;. Uretere%e "e fiea?; %a a!onero?; cu dou; fire@ a!oi "e "uturea?; %a !ie%e f;r;a fi tracţionate "au r;"ucite. Se %igaturea?; artere%e =i!oga"trice şi "e continu; di"ecţia

ce%u%o<%i#fo<gang%ionar; >nce!ut; %a originea #e?entericei@ !e !erete%e !e%in@ !Bn; %a"acru. Se %igaturea?; ari!ioare%e recta%e@ a"e%e i"c=iatice@ ruşinoa"e interne şioturatoare. Anterior@ "e "ecţionea?; !eritoneu% !ree?ica%@ %iga#ente%e e?ica%e in"erate

!e "i#fi?a !uian;@ iar %atera% "e %igaturea?; artere%e e?ica%e. Prin di"ecţie oant; "ee%ierea?; a?a e?icii şi "e e!une !ro"tata. Co%o"to#ia "e rea%i?ea?; %a !o%u% "u!eriora% !%;gii. La ti#!u% !erinea%@ "e inci?ea?; tegu#ente%e !erineu%ui anterior !Bn; %a nie%u%

u%u%ui uretra%@ !o"terior !Bn; %a cocci" şi %atera% !Bn; %a tuero?it;ţi%e i"c=iatice. Se"ecţionea?; tran"er"a% rafeu% anou%ar@ #uşc=iu% recto<uretra% şi "e eidenţia?; uretraşi !ro"tata. Se #oi%i?ea?; rectu% >n "!aţiu% !re"acrat@ "e "ecţionea?; #uşc=ii ridic;toriana%i@ a!oi uretra #e#ranoa";. Anterior@ "e "ecţionea?; %iga#ente%e r;#a"e >ntre"i#fi?; şi e?ica urinar; şi "e eteriori?ea?;@ >n %oc@ !rin !erineu@ organe%e şi ţe"uturi%e#oi%i?ate. P%aga !erinea%; "e #eşea?; cu un "ac ,iu%ic?.

La fe#eie@ %a ti#!u% ado#ino<!e%in "e %igaturea?; a"e%e %o#o<oariene@ "e"ecţionea?; du!; %igatur; %iga#ente%e rotunde@ a"e%e uterine şi "e i?o%ea?; uretere%e@care "unt a!oi i#!%antate %a !ie%e ca %a ;rat. 5n !erineu@ "e !ractic; o inci?ie ro#ic;@de%i#itat; anterior de uretr; şi c%itori"@ !o"terior de cocci" şi %atera% de tuero?it;ţi%ei"c=iatice. Se di"ec; "!aţiu% i"c=io<recta%@ "e "ecţionea?; ridic;torii ana%; şi "e#oi%i?ea?; rectu% !o"terior. Anterior@ "e "ecţionea?; trigonu% uro<genita%@ >nainteauretrei@ in"erţii%e %atera%e a%e aginu%ui şi in"erţii%e %iga#entare e?ico<!uiene.

Ca o ariant; %a uretero"to#ia cutanat;@ "e de"crie te=nica uretero<co%o"to#iei@care con"t; >n i#!%antarea ter#ino<%atera%; a uretere%or >n co%onu% "ig#oid@ !e tenie@

re?u%tBnd o uretero<co%o"to#ie u#ed;.A!&,taţia a"d!in@&e'inea*. *a&a'/#&i#.Carcinoa#e%e recta%e >n "tadii aan"ate@ cu ina?ia gr;"i#ii !erirecta%e "au a

"tructuri%or adiacente !T)J treuie "; fie ec%u"e de %a ace"t ti! de interenţie. Pre?enţanodu%i%or %i#fatici@ eidenţiat; ecografic@ nu e"te >n #od oişnuit o contraindicaţie

!entru o di"ecţie !e%in;.Indicaţia cea #ai corect; o re!re?int; canceru% recta% inferior "tadiu% II "ituat %a

*<1 c# dea"u!ra %iniei ano<cutanate.Pacientu% e"te aşe?at >n !o?iţie de %itoto#ie@ cu !erfu?ia #ontat; %a #Bna

drea!t;. C=irurgu% "t; >n !artea "tBng;@ cu un autor >n faţa "a şi cu a% doi%ea autora%;turi. ,onitoru% e"te !%a"at %a !icioare%e o%nau%ui. Sunt nece"are eforturi%e

coordonate a%e >ntregii ec=i!e@ care treuie "; inc%ud; doi c=irurgi ega% antrenaţi@ unca#era#an ine in"truit şi un a"i"tent cu e!erienţ; >n c=irurgia %a!aro"co!ic;.

)''

Pacientu% e"te !%a"at >n Trende%enurg@ cu coa!"e%e f%ectate >nc%inarea cu un ung=i de)*<*° a"igur; de!%a"area inte"tinu%ui "uţire "!re ado#enu% "u!erior. Se in"ta%ea?;

!erfu?ia şi cateteru% urinar.Preo!erator "e face !reg;tirea co%onu%ui cu &ortran". De a"e#enea@ "e or #arca

>naintea interenţiei "itu"uri%e !entru co%o"to#ie.

Se in"er; * trocare >n uru% o#i%icu%ui@ >ntr<un "e#icerc cu de"c=iderea "!re !e%i" &ig. -4J. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% cu un ac $ere"". Se introduc ) trocare de%ucru de -' ##@ >n drea!ta şi >n "tBnga ado#enu%ui inferior@ ace"tea fiind "ingure%euti%i?ai%e !entru "ta!%ere%e %iniare. Trocaru% "u!erior "tBng e"te !%a"at %a nie%u%#arcau%ui !entru "itu"u% de "to#ie.

Se >nce!e cu e!%orarea cait;ţii ado#ina%e şi a !e%i"u%ui fo%o"ind un%a!aro"co! cu edere %a (°. Inte"tinu% "uţire e"te >#!in" "!re ado#enu% "u!erior@accentuBnd gradu% de Trende%enurg dac; inte"tinu% nu r;#Bne >n acea"t; !o?iţie nuei"t; !erico%u% ca un Trende%enurg etre# "; cree?e !ro%e#e. Uteru% şi anea treuieridicate !rintr<o %igatur; %a !erete%e ado#ina% şi %iga#entu% %arg@ oferind o un;i?ua%i?are a !e%i"u%ui inferior.

,oi%i?area >nce!e cu %i?a aderenţe%or "ig#oidu%ui %a !erete%e %atera%. Sig#oidu%şi co%onu% "tBng "unt #oi%i?ate.

E"te i#!ortant; identificarea ureteru%ui "tBng >n !orţiunea >n care inter"ectea?;i%iaca co#un; "tBng;. #oi%i?are corect; a #e?o"ig#oidu%ui !er#ite r;"frBngerea"ig#oidu%ui "!re "tBnga şi "ecţiunea !eritoneu%ui >n !artea drea!t;@ %a nie%u% aortei@>ntre artera #e?enteric; inferioar; şi =e#oroida%a "u!erioar;. Se creea?; o ferea"tr; >n#e?o"ig#oid@ >ntre nie%u% aortei şi au% a"cu%ar a% =e#oroida%ei "u!erioare@ !rin care"e introduce o !en"; cu care "e ridic; "ig#oidu% şi #e?o"ig#oidu% "!re !erete%eado#ina%. Se continu; #oi%i?area >n "en" crania% a #e?entericei inferioare.,oi%i?area >n !%anu% dintre aort; şi a"e%e #e?o"ig#oidu%ui@ datorit; !re?enţei unui

ţe"ut aa"cu%ar@ nu e"te co#!%icat;. Se identific; trunc=iu% arterei #e?entericeinferioare@ "e i?o%ea?; şi a!oi "e "ecţionea?; cu un "ta!%er circu%ar "au cu c%i!uri. Li#ita"u!erioar; a !%anu%ui de di"ecţie a %i#fonodu%i%or e"te "tai%it; >n funcţie de nie%u%"ecţiunii trunc=iu%ui arterei #e?enterice inferioare.

Du!; "ecţiunea co%onu%ui şi a #e?oco%onu%ui cu un "ta!%er %iniar@ ca!;tu%co%onu%ui e"te direcţionat crania%. Se >nce!e di"ecţia !e%in; !rintr<o inci?ie >n U a

!eritoneu%ui din uru% rectu%ui@ #edia% şi cauda% faţ; de uretere. Se a de"c=ide "!aţiu%fa"cia% dor"a% dintre fa"cia %ui Oa%deer şi #e?orect.

,oi%i?area anterioar; a rectu%ui %a ;rat "e efectuea?; de<a %ungu% fa"cieiDenoni%%ier"@ iar %a fe#ei de<a %ungu% fa"ciei recto<agina%e. $e?ica urinar; şi aginu%"unt de!%a"ate entra% cu dou; !en"e@ >n ti#! ce rectu% e"te ţinut "u ten"iune cu o !en";.

Di"ecţia treuie efectuat; cBt #ai !rofund !o"ii% !Bn; %a !%anşeu% !e%in.Du!; di"ecţia entra%; şi dor"a%; >n "!aţiu% %atera% a% rectu%ui@ "e %igaturea?;artera recta%; #i%ocie >n ari!ioare%e %atera%e &ig. 'J . Se co#!%etea?; #oi%i?arearectu%ui cu "ecţiunea diater#ic; a %iga#ente%or %atera%e re"tante

)'(



&ig. -4 A#!%a"area trocare%or !entrua#!utaţia rectu%ui !e ca%e %a!aro"co!ic;

&ig. ' Ligatura a"e%or =e#oroida%e #i%ocii>n ari!ioara %atera%; a rectu%ui

Partea ado#ina%; a o!eraţiei e"te co#!%etat; !rin rea%i?area unei "to#e fina%e !rin >n%ocuirea trocaru%ui de -' ## de !e %ocu% !redeter#inat !entru "to#ie cu un trocarde ' ## &ig. '-J. Pie%ea din uru% trocaru%ui e"te "ecţionat; circu%ar@ iar fa"cia e"teinci?at; crucifor#. Du!; !%a"area trocaru%ui de ' ##@ ca!;tu% !roi#a% a% co%onu%uie"te etra" şi "e "u!ri#; !neu#o!eritoneu%. Sto#a fina%; e"te fiat; %a !erete cu "utur;"i#!%;.

Prin "co!ie intraado#ina%; "e in"!ectea?; co%onu% de"cendent şi de"c=iderea "a%a !erete%e ado#ina%. Trocare%e r;#Bn !%a"ate !entru ti#!u% !erinea% a% o!eraţiei care"e efectuea?; de #anier; conenţiona%;.

Pentru un o!erator #ai e!eri#entat@ #oi%i?area rectu%ui !oate fi rea%i?at; cBt

#ai o" "!re !%anşeu% !e%in@ a"tfe% >ncBt !e ca%e inferioar; "; nu fie "ecţionat decBt%iga#entu% ana%. Se rein"tituie un !neu#o!eritoneu uşor care "; !er#it; o"erareaeentua%e%or "Bnger;ri care "e !ot contro%a !rin coagu%are "au !rin a!%icarea de c%i!uri.

5n fina%@ "e !%a"ea?; un tu de dren.

&ig. '- Eteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roi#a% >n co%o"to#ie ter#ina%; "tBng;


)')

Un incident ne!%;cut e"te ru!erea rectu%ui tu#ora% datorit; tracţiunii a!%icate dinti#!u% ado#ina% "au a% di"ecţiei !erinea%e. Efracţia recta%; !oate faori?a recidia

!erinea%; şi are ri"c "e!tic@ de aceea antiio!rofi%aia e"te i#!ortant;. Pentru a !reeniace"te incidente@ >n afara di"ecţiei atente@ >n !orţiunea ter#ina%; a co%onu%ui "e !oateintroduce etano% )Q@ iar !%aga !erinea%; a fi "!;%at; aundent cu "er fi?io%ogic ca%d

(3XCJ.Un a%t accident e"te ru!erea !%euri%or enoa"e !re"acrate !rin !;trundere >n !%anu% fa%" de c%ia "ituat !o"terior de fa"cia !re"acrat;. Dac; fa"cia !re"acrat; e"teru!t; >n cur"u% di"ecţiei !o"terioare@ "e !oate ru!e "i"te#u% eno" ertera%@ ceea cedeter#in; o =e#oragie "eer;@ care e"te contro%at; !rin ta#!ona#ent "au !rin a!%icareaunei !ione?e.

He#oragia intrao!eratorie !rin dera!area %igaturi%or a!%icate !e !edicu%iia"cu%ari i#!ortanţi i#!une re%igaturare cu #ateria% nere"orai%.

Un a%t incident e"te "ecţiunea ureteru%ui@ care treuie recuno"cut; intrao!erator şire?o%at;. Le?area e?icii urinare %a ;rat "e !roduce >n ti#!u% di"ecţiei anterioare arectu%ui. 5n ca? de "ecţionare accidenta%;@ e?ica urinar; e"te "uturat; >n dou; !%anuri@ cu

#ateria% re"orai%@ "u !rotecţia unei "onde à demeure )J.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIn-'ii'i*e !o"to!eratorii du!; a#!utaţia rectu%ui "e fac >n funcţie de gradu%

şocu%ui o!erator şi de cantitatea de "Bnge !ierdut.SBnge%e !ierdut treuie >n%ocuit intra< şi !o"to!erator. 5n !%u"@ "e a ad#ini"tra

"o%uţie Ringer %actat@ He#ace% şi "e a #onitori?a diure?a. Antiiotice%e "ead#ini"trea?; ti#! de * ?i%e.

Sonda urinar; e"te #enţinut; (<* ?i%e. La ;raţi@ !ierderea tonu"u%ui e?iciiurinare !oate fi una din co#!%icaţii%e !o"to!eratorii. Sonda urinar; a fi c%a#!at; !entrucBtea ore !entru a erifica dac; !acientu% "i#te "en?aţia de u#!%ere a e?icii urinare.Sonda urinar; "e "u!ri#; di#ineaţa !entru a o"era dac; >n ti#!u% ?i%ei a!are g%ou%e?ica%@ care a fi eacuat. La Br"tnici cu adeno# !eriuretra% şi dificu%t;ţi de #icţiune"e a %ua >n di"cuţie şi o interenţie endo"co!ic; tran"uretra%;.

Drenau% !eritonea% "e "u!ri#; du!; ')<)3 de ore@ >n funcţie de cantitateadrenat;. Drenau% !erinea% e"te retra" !rogre"i@ du!; +' de ore. Pan"a#ente%e "e fac cu#are gri; !entru a eita conta#inarea %oei !e%ine. Traiectu% re?u%tat du!; >nde!;rtareadrenau%ui treuie #enţinut de"c=i" !Bn; "e >nc=ide caitatea !e%in;. CBnd "e uti%i?ea?;#eşe@ ace"tea or fi #enţinute ( ?i%e@ a!oi "e "cot !rogre"i.

Prote?area co%o"to#iei "e face du!; de"c=iderea anu"u%ui. Anu"u% >nce!e ";funcţione?e du!; (<) ?i%e@ cBnd "e reia !eri"ta%tica. Dac; re%uarea tran?itu%ui e"te

>ntBr?iat@ a!ariţia "caunu%ui !oate fi "ti#u%at; !rin ad#ini"trarea de co%inergice,io"tinJ. 5nainte de a fi eternat@ !acientu% e"te in"truit a"u!ra >ngriirii co%o"to#iei şia fi orientat "; "e >n"crie >ntr<o a"ociaţie de co%o"to#i?aţi@ cBt #ai dere#e !o"ii%.

A#!utaţia rectu%ui@ fiind o o!eraţie !e%in;@ are un #are ri"c tro#oe#o%igen@de aceea !rofi%aia accidente%or tro#oe#o%ice cu =e!arin; e"te foarte i#!ortant;.

C!&*i#aţii*e care re?u%t; du!; a#!utaţia ado#ino<!erinea%; "unt "i#i%are cuce%e a!;rute du!; orice !rocedur; c=irurgica%; #aor;: "e!"i"@ infarctu% #iocardic@e#o%ia !u%#onar;@ !ro%e#e%e !%;gii@ oc%u?ia inte"tina%; !o"to!eratorie. Ce%u%ita

!e%in; a"cendent; e"te gra; şi i#!une "; "e interin; energic cu antiiotice.Ei"ceraţia a!are %a o%naii Br"tnici@ cu !o"ii%it;ţi %i#itate de cicatri?are.c%u?ia #ecano<inf%a#atorie !oate fi !rodu"; !rin aderenţe%e inte"tinu%ui "uţire

%a "u!rafaţa !e%in; de!eritoni?at; "au !rintr<o defecţiune >n rea%i?area co%o"to#iei.

)'*

De a"e#enea@ e"te !o"ii%; "face%area an"ei co%o"to#i?ate !rintr<un defect dea"cu%ari?aţie.

Tu%ur;ri%e urinare "unt@ >n genera%@ trec;toare@ iar ce%e genita%e !ot fi date de%e?iuni a%e neru%ui erector Ec=ardt.

IV) SECHELE5n afara co%o"to#iei care@ cu #etode%e actua%e de >ngriire@ e"te #ai uşor

"u!ortat; de !acient@ du!; a#!utaţia rectu%ui !ot "; a!ar; o "erie de di"funcţii urinare şigenita%e. Di"funcţii%e urinare a!ar@ >n "!ecia%@ %a ;raţi. Sunt deter#inate de re?ecţia

!%eu%ui !re"acrat@ di"ecţia foarte a!ro!iat; de uretra #e#ranoa";@ =i!ertrofia de !ro"tat; a"ociat;. Pot "; a!ar; #odific;ri a%e dina#icii "eua%e@ cu !Bn; %a *Q ca?uricu i#!otenţ; "eua%;

V) REZULTATE( PROGNOSTICProgre"e%e oţinute >n te=nici%e de ane"te?ie@ #onitori?area !erio!eratorie

ina?i; au !er#i" reducerea #orta%it;ţii du!; a#!utaţia de rect %a #ai !uţin de 'Q.,oriditatea !o"to!eratorie aunge !Bn; %a 3Q. Progno"ticu% e"te de!endent de "tadiu%tu#ora%@ de grading<u% tu#ora% şi de trata#entu% efectuat. Recidia %oca%; "e >ntB%neşte%a (<('Q din ca?uri@ fiind faori?at; de !enetraţia !erete%ui@ !rinderea nodu%i%or%i#fatici@ !erforaţia rectu%ui >n cur"u% di"ecţiei@ gradu% de diferenţiere a tu#orii.Radiotera!ia !reo!eratorie reduce rata recidie%or %oca%e şi !oate creşte re?ecai%itatea>n tu#ori%e recta%e #ari.

Su!raieţuirea %a * ani e"te de -Q %a o%naii >n "tadiu% Due" A du!;c=irurgie şi radiotera!ie@ de 3*Q >n "tadiu% Due" 0 şi de +(Q >n "tadiu% Due" C.Ace"te date de#on"trea?; ro%u% aduant a% radiotera!iei >n canceru% recta% o!erat.

?I?LIOGRA5IE-. Duca S. < C=irurgie %a!aro"co!ic;. Ed. a '<a. Editura Para%e%a )*@ '-@ !g. (**<(*+'. Go%ig=er 8. < Surger of t=e anu"@ rectu# and co%on@ &ift= Ed.@ 0ai%%iere Tinda%%@ London@-43)@ !g.1-4<1*1(. odner I. 8. FRecta% Cancer in ,aingotY" Ado#ina% !eration". Tent= Edition. Prentice Ha%%Internationa%@ Inc.@ -44+@ $o%. II@ !g. -)**<-*(). ,andac=e &%. C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti -4+-@ !g. ()<('**. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediţia a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti-444@ !g. ---<-'31. Sai"ton D. At%a" of Genera% Surger. O. 0. Saunder" Co#!an@ -44)@ !g. )('<)(3+. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. '-'<'-)3. $ernaa A.@ Go%derg S. ,. FLo anterior re"ection in 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entarTract. $o%. I$ R. CondonJ. O. 0. Saunder" Co#!an@ -441@ !g. ')*<'1+

4. 7o%%inger R. ,. et a%. At%a" of Surgica% !eration". Seent= Edition@ ,cGra<Hi%% Inc@ -44(@ !g.-('<-)(

)'1

CAPITOLUL REZECŢII DE RECT

I) DE5INIŢIERe?ecţia recto"ig#oidian; efectuat; !e ca%e ado#ina%; con"t; >n eere?a %arg;

a rectu%ui "u!erior şi a "ig#oidu%ui >#!reun; cu ţe"utu% !eritoneo<ce%u%o<%i#fo<gang%ionar<aorto<i%eo<!e%in@ cu !;"trarea a#!u%ei recta%e şi a di"!o?itiu%ui "fincterian@

ur#at; de ana"to#o?; co%o<recta%; Dion.II) ISTORIC

5n -4))@ Di6n a !ro!u" şi !racticat re?ecţia ado#ina%; anterioar; care areindicaţii %i#itate >n canceru% recto"ig#oidian şi a#!u%ar "u!erior 'J.

III) ANATO4IE$e?i a#!utaţia rectu%ui

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* interenţiei con"t; >n "u!ri#area rectu%ui a#!u%ar >#!reun; cu

teritoriu% ce%u%o<%i#fo<gang%ionar@ ur#at; de re"tai%irea tran?itu%ui cu !;"trareaa!aratu%ui "fincterian.

P'in#i&ii*e interenţiei "unt:• re"!ectarea !rinci!ii%or c=irurgiei onco%ogice@ re"!ecti inci?ia >n %oc a

%i#fonodu%i%or regiona%i şi %igatura !recoce a a"e%or #e?enterice inferioaretu#ora recta%; #a%ign; treuie "; fie %a ce% !uţin 3<- c# di"tanţ; de anu" !entruca re?ecţia anterioar; "; !oat; fi curati; deoarece treuie a"iguraţi #ini# * c#"u tu#or; !entru a >nde!;rta toţi %i#fonodu%ii adiacenţi

• re?ecţia rectu%ui e"te o o!eraţie a"cu%ar; şi@ !entru a !reeni a!ariţia fi"tu%eiana"to#otice@ treuie con"erat; a"cu%ari?aţia "ig#oidu%ui re"tant@ care !roine

din artera co%ic; #edie a #e?entericei "u!erioare !rin arcada #argina%;• rectu%@ fiind un organ foarte "e!tic@ "e i#!une o un; !reg;tire inte"tina%; !reo!eratorie !entru a #enţine funcţiona% a!aratu% "fincterian@ %i#ita de "ecţiuneinferioar; treuie "; "e af%e %a +<3 c# dea"u!ra %iniei ano<cutanate

• deoarece re?ecţia !entru cancer eo%uea?; >n afara tecii firoa"e a rectu%ui şide"c=ide "!aţii ce%u%are !e%ine care "e a!ar; greu %a infecţii@ !e %Bng; !reg;tireainte"tinu%ui e"te nece"ar; o antiio!rofi%aie care "; aco!ere "!ectru% #icroiana% infecţii%or !o"ii%e.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e re?ecţiei de rect "unt re!re?entate de:

• tu#ori%e #a%igne a%e rectu%ui a#!u%ar@ "ituate %a 3<- c# dea"u!ra %iniei ano<cutanate şi tu#ori%e oncţiunii recto<"ig#oidiene

)'+

CAPITOLUL

30

• tu#ori%e i%oa"e şi !o%i!ii degeneraţi• >n une%e ca?uri@ cu %e?iuni oa"e@ %a care a#!utaţia ado#ino<!erinea%; e"te@ >n

#od nor#a%@ indicat;@ dar !acienţii refu?; co%o"to#ia definiti; "au "unt#eta"ta?e %a di"tanţ;@ "e !oate !ractica re?ecţia anterioar;@ iar continuitateainte"tinu%ui !oate fi re"tai%it; !rintr<o ana"to#o?; %atero<ter#ina%; oa";

re?ecţie recta%; !a%eati;J "ta!%eru% ofer; cBtea aantae certe >n rea%i?areaana"to#o?ei oa"e.Cnt'aindi#aţii*e #etodei "unt de ordin genera% o%i care contraindic; o

interenţie de a#!%oareJ şi de ordin %oca% cancere de!;şite care inadea?; organe%eecine@ carcino#ato?; !eritonea%;J.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEE"te foarte i#!ortant; şi i?ea?; #;"uri genera%e şi %oca%e.Preg;tirea -ene'a*. con"t; >n a#e%iorarea funcţiei cardiore"!iratorii şi

=e!atorena%e datorit; Br"tei ace"tor o%naiJ@ corectarea ane#iei@ a de?ec=i%ire%or=idroe%ectro%itice şi a"igurarea unui i%anţ a?otat !o?iti.

Preg;tirea *#a*. are ca oiectie eacuarea inte"tinu%ui c%i"#e@ u%ei de !arafin;@ !urgati "a%in@ #anito%J@ de !referat cu &ortran" "au 6<!re!@ eitarea re?iduu%uiinte"tina% şi !reg;tirea antiinfecţioa"; cu Neo#icin; )<1 g?i@ ( ?i%eJ şi ,etronida?o% 'g?i@ ( ?i%eJ "au cu Nor#i.

Re?ecţia de rect nece"it; un i%anţ io%ogic !reo!erator care i#!une corectareaunei ane#ii@ a%oarea - gQ !entru H fiind cifra #ini#; acce!tai%; !entruinterenţie. C=iar dac; !acientu% nu are ane#ie@ treuie a"igurat; o re?er; de ce% !uţin- #% "Bnge.

!ro%e#; i#!ortant; a !reg;tirii !reo!eratorii !entru canceru% de rect e"te !reg;tirea !"i=o%ogic; !entru a acce!ta un eentua% anu" i%iac "tBng. Ace"t %ucru treuie

cuno"cut şi acce!tat de !acient >nainte de o!eraţie@ c=iar dac; intenţia de !%ecare e"te aunei o!eraţii cu re"tai%irea tran?itu%ui natura%.Deoarece ei"t; !o"ii%itatea fo%o"irii "ta!%ere%or@ care "e introduc !rin anu"@

rectu% şi co%onu% de"cendent treuie "; fie co#!%et go%ite şi cur;ţate@ c=iar >nainte de a>nce!e interenţia@ cu o "o%uţie anti"e!tic; 0etadineJ introdu"; >n rect cu o "ond; Pe??ergroa";.

Se #ontea?; o "ond; e?ica%; !entru o #ai un; e!unere.

VII) ANESTEZIASe reco#and; ane/teia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%;.

VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ >n uşor Trende%enurg. Dac; fo%o"i#

"ta!%eru%@ !acientu% e"te aşe?at >n !o?iţie de "e#i%itoto#ie şi >n uşor Trende%enurg !entru a faori?a e!unerea !rofund; >n !e%i" şi a !er#ite introducerea "ta!%eru%ui !rinanu". Tot >n "ituaţia fo%o"irii "ta!%eru%ui@ >ntreg !erete%e ado#ina% şi regiunea !eriana%;@inc%u"i fe"e%e@ or fi adionate cu "o%uţie anti"e!tic;. C+i','-,* "t; %a "tBnga

!acientu%ui.

I) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru o!eraţii ado#ina%e #ari@ %a care "e

adaug; !en"e şi foarfece >n L@ !en"e fine de =e#o"ta?;@ "ta!%er circu%ar cur@ di"!o?itide efectuat ur"a@ fire atrau#atice.

)'3

E"te nece"ar ca >n "a%a de o!eraţie "; ei"te şi un ecograf cu "ond;intrao!eratorie !entru a eidenţia !re?enţa eentua%e%or #eta"ta?e =e!atice.

) TEHNICA OPERATORIE Ree#ţia ante'ia'. a 'e#t/i-!id,*,i ,'!at. de ana/t!. te'!in@te'!ina*.

Se !ractic; %a!aroto#ie #edian; care !orneşte de %a nie%u% "i#fi?ei !uiene !Bn; "uo#i%ica%.

E!%orarea intrao!eratorie contro%ea?; ficatu% şi ado#enu% "u!erior !entru adece%a eentua%e%e #eta"ta?e. Ecografia intrao!eratorie e"te uti%;.

Se a!recia?; a!oi "ediu% tu#orii@ #;ri#ea şi !rinderea "eroa"ei@ a"!ectu%co%onu%ui "u!raacent@ eentua%e%e adeno!atii@ ina?ia organe%or ecine.

5n funcţie de ace"te a"!ecte@ "e decide o!ortunitatea re?ecţiei anterioare de rect.Se !roteea?; #argini%e !%;gii o!eratorii !rin cB#!uri u#ede@ "e in"ta%ea?; un

de!;rt;tor auto"tatic@ iar inte"tinu% "uţire e"te #oi%i?at şi %ocat cu un cB#! >n !artea"u!erioar; drea!t; a ado#enu%ui.

Se e%ierea?; #e?o"ig#oidu% !e a#e%e !;rţi@ "e identific; uretere%e şi a"e%e

genita%e. Se continu; "ecţiunea !eritoneu%ui anterior de rect@ %a nie%u% a?ei e?iciiurinare %a ;rat "au a co%u%ui uterin %a fe#eie. Du!; ce tot !eritoneu% a fo"t "ecţionat şirectu% e"te e%ierat anterior şi@ #ai a%e"@ !o"terior !rin di"ecţie digita%; oant;@ rectu% e"te#oi%i?at >n "u" şi tu#ora deine #ai acce"ii%; &ig. -J.

&ig. - < ,oi%i?area rectu%ui du!; "ecţiunea

!eritoneu%ui 3J

&ig. ' < Ligatura trunc=iu%ui #e?enteric inferior

şi a%egerea nie%u%ui de "ecţiune co%ic; >nfuncţie de a"cu%ari?aţie 3J

Se %igaturea?; artera #e?enteric; inferioar; %a originea "a din aort;@ a!oi ena#e?enteric; inferioar; &ig. 'J. $a"cu%ari?aţia co%onu%ui de"cendent a fi a"igurat; deartera co%ic; #edie !rin arcada #argina%; a %ui Dru##ond.

Rectu% a fi !reg;tit !rin e%ierarea "a %a ce% !uţin * c# "u #arginea inferioar;a tu#orii !entru a a"igura >nde!;rtarea %i#fonodu%i%or adiacenţi.

Se a!%ic; o !en"; >n L atrau#atic; şi o a%t; !en"; !roi#a%. Se aşea?; >n urco#!re"e >n#uiate >n "o%uţie etadinat;@ a!oi "e "ecţionea?; rectu% cu un foarfece >n L&ig. (J. Etre#itatea care conţine tu#ora e"te adu"; >n afara cB#!u%ui o!erator@ a!oi "e

a!%ic; o !en"; co!ro"tatic; şi o !en"; oc=er drea!t; !e "ig#oid@ %a %ocu% !reg;tit

)'4

!entru ana"to#o?; care@ de a"e#enea@ a fi e%ierat de gr;"i#e şi ciucurii e!i!%ooici !eo di"tanţ; de #ini# - c#.

Se a erifica dac; "eg#entu% "u!erior a% co%onu%ui e"te "uficient de #oi% !entru a fi adu" >n o" >n ederea rea%i?;rii unei ana"to#o?e f;r; ten"iune. Pentru a>nde!%ini ace"t de?iderat@ !oate fi nece"ar; "ecţiunea !eritoneu%ui din "!aţiu% !arietoco%ic

"tBng !Bn; %a nie%u% ung=iu%ui "!%enic "au c=iar #oi%i?area ace"tui ung=i !rin"ecţiunea %iga#entu%ui freno<co%ic "tBng "auşi #oi%i?area ca!;tu%ui "tBng a%tran"er"u%ui.

a%t; !recauţie care treuie %uat; >naintea >nce!erii ana"to#o?ei e"te erificareaa"cu%ari?aţiei co%onu%ui adu" o" >n !e%i".

La nie%u% "ecţiunii@ ca!ete%e rectu%ui şi co%onu%ui or fi e%ierate !e o di"tanţ; de#ini# - c# şi !reg;tite cur;ţateJ >n ederea rea%i?;rii >n "iguranţ; a ana"to#o?ei.

&ig. ( < Pre!ararea ca!;tu%ui inferior a% rectu%ui >n ederea "ecţiunii 3J

Ce%e dou; ca!ete af%ate >n !en"e%e atrau#atice "unt a!ro!iate f;r; ten"iune şi "erea%i?ea?; un !%an !o"terior "ero<"ero"@ cu fire "e!arate de #;ta"e '< &ig. )J.

)(

&ig. ) < Ana"to#o?a co%o<recta%; ter#ino<ter#ina%; >n dou; !%anuri 3J

Se #enţin fire%e co#i"ura%e !entru tracţiune@ iar ce%e%a%te "unt t;iate. 5nainte de a>nde!;rta ce%e dou; !en"e atrau#atice@ "e !roteea?; cB#!u% o!erator !rin co#!re"e şi"e a!%ic; o !en"; co!ro"tatic; !e co%onu% de"cendent !entru a !reeni "curgeri%e de#aterii feca%e. Porţiuni%e de inte"tin "triite >ntre !en"e !ot fi eci?ate dea"u!ra !%anu%ui"ero<"ero". Se a"!ir; conţinutu% co%ic şi recta% !entru a eita conta#inarea cB#!u%ui.

Pentru a faci%ita ana"to#o?a@ "e !oate trece >n !orţiunea #i%ocie a a#e%ortranşe un fir tota% care@ >#!reun; cu ce%e co#i"ura%e@ a e!une !%anu% !o"terior.

Se rea%i?ea?; !%anu% #uco" !o"terior cu "uret >ntreru!t@ cu #;ta"e )<@ a!oi "eefectuea?; !%anu% anterior a% #ucoa"ei cu fir continuu >ntreru!t@ de #;ta"e )<@ cunoduri%e %a eterior. Se !oate fo%o"i şi fir re"orai% (<.

Se rea%i?ea?; u%ti#u% !%an@ ce% anterior "ero<"ero"@ cu fire "e!arate de #;ta"e '<.Peritoneu% e"te ancorat >n a!ro!ierea %iniei de "utur;. Se contro%ea?;

!er#eai%itatea ana"to#o?ei şi %i!"a ten"iunii >n %inia de "utur;. Se >nc=ide !eritoneu% cu"uret >ntreru!t cu fir re"orai%. Su!rafaţa Fcrud; "e a!ro!ie !rin "utura #arginii#e?enterice a "ig#oidu%ui %a #arginea !eritonea%; drea!t; şi a ciucuri%or e!i!%ooici %a#arginea "tBng; a !eritoneu%ui.

Se %a"; un dren >n !e%i"@ %a "tBnga ana"to#o?ei@ care "e "coate !rincontrainci?ie.

Dac; ei"t; "u"!iciuni !riind ana"to#o?a@ !oate fi %uat; >n di"cuţie oco%o"to#ie !e tran"er" "au o ceco"to#ie.

Se !oate introduce un tu intrarecta% care de!;şeşte ana"to#o?a şi "e facedi%ataţia ana%; in"tru#enta%;.

Se >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.

)(-

I) VARIANTE TEHNICERee#ţia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!. te'!in@te'!ina*. #, fi'e

/e&a'ate 1nt'@,n &*an "e rea%i?ea?; cu fire "e!arate etra#uco"@ >n U@ >nce!Bnd cu#i%ocu% feţei !o"terioare "!re co#i"uri@ a!oi !e faţa anterioar; &ig. *J.

&ig. * < Ana"to#o?; co%o<recta%; ter#ino<ter#ina%; cu fire "e!arate >ntr<un !%an 3J &ig. 1 < Rea%i?area ur"ei !entru "utura

#ecanic; cu autoru% unei !en"e "!ecia%e 3JRee#ţia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!. !e#ani#.Se !ractic; o %a!aroto#ie %ung; !ornind din a!ro!ierea "i#fi?ei !uiene şi

de!;şind uşor o#i%icu% !e !artea "tBng;@ inci?ie care faori?ea?; acce"u% "!re ung=iu%"tBng.

Prin !a%!are "e deter#in; %oca%i?area şi #oi%itatea tu#orii !ri#are şi eentua%a

!re?enţ; a %i#fonodu%i%or inadaţi.Inte"tinu% "uţire e"te introdu" >ntr<o !ung; de !%a"tic "au@ cu un cB#! #areu#ed@ e"te de!%a"at "!re !artea "u!erioar; drea!t; a cait;ţii !eritonea%e.

TracţionBnd de #are%e e!i!%oon@ "e eidenţia?; cu atenţie ung=iu% "!%enic !entrua eita o "Bngerare "u!;r;toare !roenit; din ru!tura ca!"u%ei "!%enice.

Du!; e!%orare "e decide@ >n funcţie de %oca%i?are@ dac; re?ecţia anterioar; derect e"te !o"ii%; şi dac; e"te nece"ar; #oi%i?area ung=iu%ui "tBng şi a co%onu%uitran"er".

Se identific; ureteru%@ a"e%e genita%e "tBngi şi !edicu%u% #e?enteric inferior. Se%igaturea?; artera co%ic; "tBng; >n a!ro!ierea originii din #e?enterica inferioar;con"erBnd arcada dintre ra#uri%e a"cendente şi de"cendente a%e arterei co%ice "tBngi.

,e?o"ig#oidu% e"te "ecţionat %a nie%u% oncţiunii dintre de"cendent şi co%onu% "ig#oid.Se a%ege nie%u% de !e co%onu% "ig#oid unde ace"ta a fi "ecţionat şi "ee%ierea?; !erete%e co%onu%ui !e o di"tanţ; de ' c#@ >n "!ecia% !e #arginea #e?enteric;@cu re?ecţia ciucuri%or e!i!%ooici şi "e erific; dac; ei"t; !u%"aţii arteria%e >n #e?ou%an"ei re"tante.

Se a!%ic; o !en"; "!ecia%; !entru efectuarea ur"ei@ o%ic !e co%on@ !;"trBnd !roi#a% de co%onu% cur;ţat cei ' c# e%ieraţi &ig. 1J. Acea"t; ?on; e%ierat; e"tenece"ar; !entru ur"a care "e rea%i?ea?; !;trun?Bnd >ntre ce%e dou; !ie"e a%e "ta!%eru%ui.

Dac; !erete%e inte"tina% nu e"te ine e%ierat de gr;"i#e "au ciucurii e!i!%ooici"au dac; ur"a creat; #ecanic >ncarc; !rea gro" din ca!;tu% inte"tina%@ atunci e"te !o"ii%ca "ta!%eru% "; nu "uture?e >ntreaga circu#ferinţ;@ ana"to#o?a "; fie inco#!%et; şi ";

a!ar; o fi"tu%;. P%a"area fire%or de ur"; !e >ntreaga circu#ferinţ;@ cu inaginarea !erete%ui inte"tina% "unt ti#! !reg;titori foarte i#!ortanţi >n rea%i?area ana"to#o?ei.

)('

Dac; fo%o"i# !ie"a "!ecia%; !entru crearea ur"ei e"te nece"ar un fir de !ro%ene'<@ !e un ac dre!t@ care e"te trecut !rintr<un orificiu "!ecia% a% !en"ei şi care a rea%i?aauto#at ur"a. !en"; oc=er drea!t; e"te a!%icat; "u !en"a care rea%i?ea?; ur"a şi@du!; ce "e i?o%ea?; regiunea !rin cB#!uri etadinate@ "e "ecţionea?; co%onu%.

Recto"ig#oidu% e"te tra" >n "u" !e"te "i#fi?a !uian; şi "e e%ierea?; rectu% de

"!aţiu% !re"acrat. Rectu% e"te e%ierat %a ce% !uţin * c# "u tu#or;@ u%ti#ii ' c# fiindfoarte ine cur;ţaţi de gr;"i#e >n ederea rea%i?;rii ur"ei. La ;raţi şi %a oe?i e"tegreu de a!%icat !en"a "!ecia%; !entru rea%i?area ur"ei@ #oti !entru care ur"a "erea%i?ea?; #anua%. Se introduce o !en"; atrau#atic; >n L !e rectu% care a fi "ecţionat şio a%t; !en"; dea"u!ra ace"teia@ a!oi "e "ecţionea?; rectu% >ntre ce%e dou; !en"e şi "e>nde!;rtea?; !en"a cu tu#ora.

Se rea%i?ea?; ur"a #anua%@ cu !ro%ene '< !e ac cur >nc;rcBnd toate "traturi%e !erete%ui recta%. Paşii firu%ui de ur"; or fi trecuţi %a o di"tanţ; de '<'@* c# de #argine !entru a eita >ncor!orarea unei !rea #ari #a"e de ţe"ut >n ana"to#o?;.

Ca!;tu% "ig#oidian e"te adu" %a ontu% recta% !entru a erifica >nc; o dat; dac;"utura nu "e face >n ten"iune. Se introduce >n %u#enu% "ig#oidian şi >n ce% recta% un

in"tru#ent de #;"ur; care deter#in; dia#etru% rectu%ui !entru a a%ege ce% #ai #aredia#etru a% "ta!%eru%ui.

Un autor di%at; %Bnd cana%u% ana% şi introduce un "ta!%er cur cu un dia#etruadecat. C=irurgu% a"i"t; de "u" introducerea "ta!%eru%ui@ >nde!;rtea?; !en"a >n L de !erect !entru a !er#ite !ie"ei "u!erioare a "ta!%eru%ui "; treac; !rin ontu% recta% de"c=i".Se "trBnge %Bnd ur"a !e au% "ta!%eru%ui@ du!; ce !ie"a "u!erioar; a fo"t di"tanţat;&ig. +J.

a%t; ariant; e"te aceea >n care nicoa%a e"te detaşat; de "ta!%er şi introdu"; >n"eg#entu% !roi#a% "ig#oidian@ firu% de ur"; fiind "trBn" !e au% ace"teia. Sta!%eru%e"te introdu" !rin cana%u% recta%@ cu au% centra% >nşuruat. 5n #o#entu% aungerii %aca!;tu% recta% @"e eteriori?ea?; au% centra% !rin rotirea >n "en" antiorar a şuruu%ui cuf%uturaş. Se "trBnge ur"a >n uru% au%ui şi "e "ecţionea?; firu% &ig. 3J. Se cu!%ea?;nicoa%a %a "ta!%er !rin >nc%ic=etare. Treuie re"!ectat; regu%a eta%;rii corecte aţe"uturi%or !e cartuşu% "ta!%eru%ui şi@ re"!ecti@ !e nicoa%;..

Prin rotirea >n "en" orar a şuruu%ui cu f%uturaş "e "trBnge nicoa%a !e cartuş !Bn;%a a!ariţia >n ferea"tr; a indicatoru%ui de "trBngere corect;.

&ig. + < Introducerea "ta!%eru%ui !rin rect şi"trBngerea ur"ei !e au% "ta!%eru%ui 3J

)((

&ig. 3 < Introducerea nicoa%ei >n co%on şi"trBngerea firu%ui de ur"; !e au% "ta!%eru%ui

3JSe face o u%ti#; in"!ecţie !entru a erifica neinter!unerea a%tor ţe"uturi >ntre

nicoa%; şi cartuş@ a!oi "e decu!%ea?; !iedica şi "e "trBnge #Bneru% !entru actiareaagrafe%or şi a i"turiu%ui &ig. 4J. 5n ace"t #o#ent@ "e aude un "unet "!ecific de t;iere.

Ur#ea?; de!;rtarea nicoa%ei de cartuş !rin dou; rotaţii şi u#;tate >n "en"antiorar a şuruu%ui cu f%uturaş şi etragerea !en"ei.

&ig. 4 < Agrafarea co%o<recta%; şi a"!ectu% fina% a% ana"to#o?ei #ecanice 3J

Etragerea "ta!%eru%ui "e rea%i?ea?; cu de%icateţe@ cu #işc;ri ondu%atorii %argi.Trecerea cBtora fire de "utur; "u!%i#entare %a !erete%e anterior@ !e"te ana"to#o?;@

!oate a"igura retragerea >n "iguranţ; a "ta!%eru%ui.Contro%u% etanşeit;ţii ana"to#o?ei "e face !rin inectarea de a%a"tru de #eti%en

tran"ana% şi eercitarea unei contra!re"iuni crania% de ana"to#o?; "e !oate fo%o"iu#!%erea cait;ţii !e%ine cu "er ca%d şi in"uf%area tran"ana%; de aer.

Se contro%ea?; ce%e dou; ronde%e de inte"tin@ recta%; şi "ig#oidian;@ !entru aedea dac; ana"to#o?; e"te corect;. Pie"e%e "e tri#it !entru ea#enu% anato#o<

!ato%ogic.rice defect !e ace"te !ie"e "au %i!"a de etanşeitate a "uturii i#!un corectarea

defectu%ui cu fire de "utur;. CBnd ei"t; duii a"u!ra "ecurit;ţii fina%e a ana"to#o?ei "e !oate a"ocia o co%o"to#ie te#!orar;.

Su!rafaţa Fcrud; !e%in; e"te@ !e cBt !o"ii%@ re!eritoni?at;. Se drenea?;caitatea tuu% nu "e aşea?; >n ecin;tatea ana"to#o?ei. Se >nc=ide !erete%e >n "traturianato#ice.

Po"to!erator@ "e or efectua di%ataţii ana%e. A%i#entaţia e"te !o"ii%; du!; ce !acientu% >şi reia tran?itu% !entru ga?e. Unii autori !refer; "; in"ere un tu ana%tran"ana"to#otic@ care a fi #enţinut (<) ?i%e.

Ree#ţia ante'ia'. a 'e#t,*,i efe#t,at. &e #a*e *a&a'/#&i#.Deoarece@ %a!aro"co!ic@ nu "e !ot !a%!a #anua% toate i"cere%e ado#ina%e@

!entru e!%orarea ace"tora e"te !referai% "; "e efectue?e@ !reo!erator@ to#ografiaco#!uteri?at;. Pentru con"tatarea eentua%e%or #eta"ta?e =e!atice "e !oate uti%i?aecografia !er%a!aro"co!ic;. Preo!erator@ e"te o%igatorie !reg;tirea co%onu%ui aBnd >nedere şi !o"ii%itatea unei coner"ii

Pacientu% e"te aşe?at >n !o?iţie de %itoto#ie %;"Bnd !erineu% acce"ii% !entrufo%o"irea "ta!%eru%ui "au !entru conertirea %a a#!utaţie ado#ino!erinea%;@ dac;acea"ta "e i#!une. C=irurgu% "t; >n drea!ta !acientu%ui@ iar a"i"tentu% de !artea o!u";.

Se in"er; un trocar de --- ## >n cadranu% "u!erior "tBng !entru te%e"co!.,enţinBnd ca#era >n acea"t; !o?iţie@ "e introduc trocare%e acce"orii: unu% de - ## >n

regiunea "u!ra!uian; şi dou; "uo#i%ica% %a #arginea dre!ţi%or &ig.-J. Pentru a

)()

e!une "ig#oidu%@ !acientu% a fi aşe?at >n Trende%enurg şi rotat cBt #ai #u%t "!redrea!ta.

!eraţia >nce!e !rin !rinderea ref%ecţiei !eritonea%e a "ig#oidu%ui şi inci?iaace"teia de<a %ungu% %iniei a%e To%dt@ !rogre"Bnd a!oi "!re ung=iu% "!%enic şi >n !e%i".

Pentru #anere%e u%terioare e"te e"enţia% de a #oi%i?a >ntregu% "ig#oid. Se

ridic; "ig#oidu% şi "e !un >n eidenţ; a"e%e genita%e şi ureteru%@ du!; care co%onu% e"tereadu" >n !o?iţia nor#a%;. Se !ractic; o inci?ie !eritonea%; dea"u!ra aortei şi >n o" "!rea"e%e i%iace dre!te. Se identific; !ro#ontoriu% şi "e creea?; o ferea"tr; >n !artea"tBng; a #e?ou%ui@ !rin care e"te rea%i?at; #ai uşor di"ecţia >n !artea "tBng; a ace"tuia.,e?o"ig#oidu% e"te ridicat@ iar a"e%e "ig#oidiene !u"e >n tracţiune "unt di"ecate şii?o%ate@ c%i!ate şi "ecţionate &ig.--J.

&ig. - < A#!%a"area trocare%or >n re?ecţiaanterioar; de rect %a!aro"co!ic; +J

&ig. -- < Secţiunea a"e%or "ig#oiduene cu"ta!%eru% +J

Du!; di"ecţia #e?o"ig#oidu%ui şi i?o%area a"e%or #e?enterice inferioaredea"u!ra ifurcaţiei aortei@ "e tracţionea?; rectu% şi "e di"ec; ţe"uturi%e !erirecta%e cufoarfece%e e%ectric. Se e!un a"e%e =i!oga"trice care rea%i?ea?; !%anu% %atera% a%di"ecţiei.

Po"terior@ a fi e!u"; fa"cia %ui Oa%daer@ iar anterior !eritoneu% a fi inci?at !entru a #oi%i?a rectu% &ig. -'J. CBnd di"ecţia aunge %a * c# "u nie%u% tu#orii@ "e !oate "ecţiona #e?orectu% cu e%ectrocauteru%. Rectu% !oate fi "ecţionat cu un "ta!%er%iniar roticu%ator@ du!; ce !erete%e ";u e"te co#!%et i?ua%i?at.

Trocaru% "u!ra!uian a fi >n%ocuit cu unu% de -3 ## !rin care "e introduce un"ta!%er %iniar de 1 ## !entru "ecţiunea rectu%ui &ig. -(J.

)(*

&ig. -' < Secţiunea

!eritoneu%ui %a nie%u%fundu%ui de "ac Doug%a" +J

&ig. -( < Secţiunea rectu%uicu "ta!%eru% %iniar +J

&ig. -) < Ana"to#o?a co%o<

recta%; ter#ino<ter#ina%;intracor!orea%; cu "ta!%eru%

circu%ar +JInci?ia e"te %;rgit;@ iar tu#ora şi co%onu% "ig#oid "unt adu"e >n aria

"u!ra!uian;. Su i?ua%i?are direct;@ "e co#!%etea?; di"ecţia #e?enteru%ui şi "e !%a"ea?; ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar >n co%onu% !roi#a%. Du!; rea%i?area şi "trBngerea ur"ei@ co%onu% e"te reintrodu" >n caitatea ado#ina%;. Inci?ia "e >nc=ide cu "uret#onofi%a#ent a"orai%. Ado#enu% e"te rein"uf%at cu C'@ iar "ta!%eru% circu%arintrodu" !rin anu" e"te !%a"at >n rect@ "u contro% %a!aro"co!ic@ !Bn; %a nie%u% detran""ecţie !e care<% !erforea?;. Se "coate ţe!uşa şi "e ada!tea?; ca!;tu% "ta!%eru%ui dinco%on@ "e a!ro!ie ce%e dou; !ie"e !rin >nşuruare. Se efectuea?; ana"to#o?a ter#ino<

ter#ina%; &ig. -)J.Treuie ur#;rit "; nu "e !roduc; ten"ionarea co%onu%ui de"cendent@ iar dac; "econ"tat; ace"t fa!t@ "e or #oi%i?a co#!%et co%onu% "tBng şi ung=iu% "!%enic.

Caitatea ado#ina%; e"te in"!ectat; şi "!;%at;@ "e a"!ir; toate c=eaguri%e şi "edrenea?; fundu% de "ac Doug%a". Se erific; ana"to#o?a cu a%a"tru de #eti%en introdu"tran"ana%@ >n ti#! ce co%onu% de"cendent e"te co#!re"at. Dac; nu "e con"tat; !re?enţaunei fi"tu%e@ "e or etrage trocare%e "u contro%u% ederii. Inci?ii%e #ai #ari de * ##"unt >nc=i"e %a fa"cie cu fire re"orai%e.

Ree#ţia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!. *ate'@te'!ina*. B?a#+e' ana"to#o?; %atero<ter#ina%; e"te aantaoa"; >n ca?uri%e de incongruenţ; >ntre

dia#etru% co%onu%ui şi a% a#!u%ei recta%e şi ofer; o #ai #are !rotecţie faţ; de ri"cu%

a!ariţiei fi"tu%ei ana"to#otice.Du!; ce ado#enu% e"te de"c=i" şi "e in"ta%ea?; un de!;rt;tor auto"tatic@ "e

e!%orea?; ficatu% !rin !a%!are şi ecografie intrao!eratorie !entru a de!i"ta eentua%e%e#eta"ta?e. Se cercetea?; %i#fonodu%ii !%a"aţi de<a %ungu% #e?entericei inferioare şi de %anie%u% =i%u%ui recta%. 5n !re?enţa #eta"ta?e%or "au a carcino#ato?ei !eritonea%e "e !oate

!ractica o re?ecţia anterioar; !a%eati;@ f;r; re"!ectarea !rinci!ii%or onco%ogice.Du!; ce "<a deci" !racticarea re?ecţiei anterioare@ "e i?o%ea?; inte"tinu% "uţire

cu un cB#! şi@ %a neoie@ "e !ractic; deco%are co%o<e!i!%ooic;@ "ecţiunea %iga#entu%uifreno<co%ic "tBng@ a e!i!%oonu%ui "!%eno<co%ic şi a !eritoneu%ui !rerena% "tBng din "!aţiu%

!arieto<co%ic. Ace"te #anere "e efectuea?; cu deo"eit; de%icateţe !entru a nudeca!"u%a "!%ina şi a %e?a co%onu% de"cendent. Se e%ierea?; "ig#oidu% de aderenţe şi "eidentific; a"e%e genita%e şi ureteru%. Du!; "ecţiunea !eritoneu%ui %a nie%u% r;d;cinii#e?o"ig#oidu%ui@ "e introduce #Bna drea!t; >n concaitatea "acru%ui !entru a e%iera@

)(1

!rin di"ecţie oant;@ rectu% "u!erior. De"eori@ >n "!ecia% %a fe#ei@ o %e?iune con"iderat; oa";@ !oate fi #oi%i?at; şi adu"; >n !%ag;. Du!; #oi%i?are@ tu#ora e"te >ne%it; >nco#!re"e şi %u#enu% e"te >ntreru!t !rin a!%icarea a dou; fire groa"e dea"u!ra şidede"utu% tu#orii.

Peritoneu% e"te inci?at %a di"tanţ; de tu#or; şi "e e%ierea?; "u!%i#entar rectu% >n

o" !Bn; %a !%anu% ridic;tori%or ana%i. &recent@ e"te nece"ar; %igatura şi "ecţiunea a"e%or=e#oroida%e #i%ocii >n ari!ioare%e recta%e.Se %igaturea?; artera #e?enteric; inferioar; %a origine. $ena #e?enteric; a fi

%igaturat; >nainte de a #ani!u%a tu#ora. Du!; ce a"e%e #e?enterice au fo"t %igaturate şirectu% #oi%i?at "uficient@ "e a!%ic; !e ace"ta@ %a *<3 c# "u tu#or;@ o !en"; atrau#atic;>n L. Dea"u!ra ace"teia@ %a ce% !uţin - c#@ "e a!%ic; o a%t; !en"; !entru co!ro"ta?;.5nainte de a!%icarea !en"e%or "e #ai erific; >nc; o dat; !o?iţia uretere%or. Du!; i?o%areacB#!u%ui o!erator@ "e "ecţionea?; rectu% cu un foarfece >n L. Co%onu% re"tant treuie ";fie "uficient de #oi% şi de %ung !entru a atinge ontu% recta% f;r; ten"iune.

Co%onu% "ig#oid e"te "ecţionat o%ic@ du!; ce a fo"t cur;ţat de ciucurii e!i!%ooicişi de gr;"i#ea din #e?o"ig#a@ !e o di"tanţ; de #ini# - c#. E"te i#!ortant; e!%orarea

a"cu%ari?aţiei co%onu%ui re"tant !rin o"erarea !u%"aţii%or şi a "Bnger;rii !e tranşa de"ecţiune. Incongruenţa dintre dia#etre%e %u#ene%or recta% şi co%ic@ cantitatea de gr;"i#edin e!i!%oon or i#!une efectuarea unei ana"to#o?e %atero<ter#ina%e. Pentru acea"ta@ca!;tu% co%ic e"te >nc=i" >n dou; !%anuri cu fire "e!arate de #;ta"e '< "au cu un "ta!%er.Tenia de !e faţa anterioar; a "eg#entu%ui #oi%i?at e"te !u"; >n ten"iune !rin a!%icarea adou; fire tractoare %a nie%uri%e care de%i#itea?; %ocu% unde "e a de"c=ide co%onu%. &iru%tractor de %a etre#itatea %ier; a co%onu%ui "e a!%ic; %a ' c# de ca!;tu% >nc=i" a%co%onu%ui.

Se >nde!;rtea?; !en"a >n L de !e rect şi@ %a neoie@ "e eci?ea?; #argini%e ontu%ui recta% dac; au fo"t co#!ro#i"e de !en";. rice "Bngerare de !e ontu% recta%e"te o!rit; !rin %igatur; cu fir re"orai% )<. 5ntre ce%e dou; fire tractoare #argina%e "e

!oate a!%ica un fir #i%ociu !e !erete%e !o"terior.Se eecut; !%anu% "ero<"ero" !o"terior cu fire "e!arate de #;ta"e '<. Du!; ce

"tratu% "ero<"ero" a fo"t eecutat@ "e !ractic; o inci?ie de<a %ungu% teniei@ >ntre ce%e dou;fire tractoare@ de"c=i?Bndu<"e %u#enu% co%onu%ui !roi#a%. Se rea%i?ea?; a!oi !%anu%#uco<#uco" cu fire "e!arate de #;ta"e )< "au cu fir re"orai% >n "utur; continu;. Lanie%u% ung=iuri%or "e !ractic; o "utur; iner"at;. Ur#ea?; !%anu% #uco<#uco" anterior@a!oi "e !oate ridica !en"a co!ro"tatic; de !e co%on. Se eecut; u%ti#u% !%an@ ce% "ero<"ero" anterior@ cu fire "e!arate '<. Du!; ter#inarea ace"tui u%ti# "trat "e >nde!;rtea?;fire%e de tracţiune şi "e contro%ea?; !er#eai%itatea ana"to#o?ei şi ten"iunea %a nie%u%fire%or de "utur;.

Se >nc=ide !eritoneu% şi "e aco!er; "u!rafeţe%e Fcrude@ de !artea drea!t; şi"tBng; a co%onu%ui@ ur#;rind traiectu% uretere%or %a trecerea firu%ui de "utur;. 5nainte de>nc=iderea !eritoneu%ui@ "e "!a%; caitatea !eritonea%; cu "er ca%d. Se drenea?; cu un tuşi "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.Ree#ţia 'e#t@/i-!idian. &e #a*e !i6t. a"d!in@int'aana*. &'in int,"aţie #,ana/t!. #*@ana*.( f.'. /,t,'. %i #n/e'$a'ea !,#a/ei Bte+ni#a 4anda#+e)J

Re?ecţia cu coorBre con"t; >n con"erarea unui ont ano<recta% cu #ucoa"; şiana"to#o?; co%o<ana%; !rin a%i!ire@ f;r; "utur;@ !entru "a%area "finctere%or. Te=nica aretrei ti#!i: ado#ina%@ !e%in şi intraana%. Ti#!ii ado#ina% şi !e%in "unt a"e#;n;torice%or de"crişi %a o!eraţia Dion. La ti#!u% !e%in@ i#!ortant; e"te a%egerea au%ui

a"cu%ar a% co%onu%ui te%e"co!at. Du!; ce "e a%ege !edicu%u% a"cu%ar nutriti@ "einci?ea?; !eritoneu% !e%in cBt #ai %atera%@ >n for#; de $@ aungBnd !e faţa !o"terioar; a

)(+

e?icii urinare şi a fundu%ui de "ac agina% %a fe#eie. Se eidenţia?; uretere%e@ "e%igaturea?; trunc=iu% "ig#oido<=e#oroida% du!; e#ergenţa co%icei "tBngi. Se#oi%i?ea?; rectu% !o"terior@ >n afara tecii@ de %a !ro#ontoriu !Bn; %a cocci"@ado#ina%i?Bnd rectu% !e%in cu %e?iunea. Se #oi%i?ea?; anterior rectu%@ >n "!aţiu%recto<!ro"tatic "au recto<agina%@ a!oi "e "ecţionea?; ari!ioare%e %aterorecta%e cBt #ai

a!roa!e de fa"cia !e%in; %igaturBnd !edicu%u% =e#oroida% #i%ociu. Se erific;%ungi#ea an"ei #oi%i?ate@ care treuie "; fie "uficient; !entru a fi intuat; şieteriori?at; tran"ana%.

Ur#ea?; ti#!u% intraana%. Du!; di%ataţie ana%; in"tru#enta%;@ "e face o "!;%;tur;cu "o%uţie c%ora#inat; "au cu 0etadine. Dou; autoare e!un cana%u% ana% cu autoru% a )de!;rt;toare &araeuf. La * c# de %inia #uco<cutanat; "e re!erea?; #ucoa"a >n

!uncte%e cardina%e@ cu ) !en"e oc=er. Proi#a%@ "e a!%ic; a%te !en"e@ a!oi "e inci?ea?;#ucoa"a cu un i"turiu fin@ >nce!Bnd din cadranu% infero<etern "tBng. Se aiea?;#arginea "u!erioar; a cana%u%ui ana% deco%Bnd #ucoa"a "a !e o "u!rafaţ; de -<' c#'@a"tfe% >ncBt #ucoa"a "; "e deco%e?e o%ic >n "u" de "tratu% #u"cu%ar adiacent. Se "cotce%e ) !en"e oc=er şi "e de?in"er; ridic;toru% ana% cu un foarfece cur. Se !oate

"ecţiona !erete%e #u"cu%ar a% rectu%ui dea"u!ra in"erţiei ridic;tori%or ana%i "au c=inga#uşc=i%or ridic;tori ana%i !oate fi de?in"erat; !;trun?Bnd >n !%anu% de c%ia >ntreridic;tori şi "fincter. An"a co%ic; #oi%i?at; e"te intuat; şi eteriori?at; !rin cana%u%ana%@ aiat; >n "eg#entu% ";u !roi#a% !rin re?ecarea unui gu%eraş de #ucoa"; !edi"tanţ; de - c# )J. Se e%ierea?; !o"terior rectu% "ecţionBnd rafeu% #edian !o"teriorrecto<"acrat. Se e%ierea?; %atera% rectu% "ecţionBnd ce a #ai r;#a" din ari!ioare%e%aterorecta%e. E%ierarea anterioar; a rectu%ui "e rea%i?ea?; !rin "ecţiunea rafeu%ui#edian #u"cu%o<tendino" recto<uretra% !roteBnd u%u% uretrei@ >n care "e g;"eşte "ondaurinar;. Eteriori?area an"ei #oi%i?ate "e face !rogre"i@ f;r; tracţiune@ #enţinBnd#e?ou% !o"terior. Dac; tonu"u% "fincteru%ui intern e"te !rea !uternic@ ace"ta "e !oate"ecţiona. Se re?ec; ciucurii e!i!%ooici o%u#inoşi ai an"ei co%ice eteriori?ate@ cu atenţie

!entru a nu co#!ro#ite a"cu%ari?aţia. Se drenea?; "!aţiu% !e%i<"u!eritonea% cu dou;tuuri de cauciuc trecute@ "u contro% digita%@ !rin ridic;toru% ana%. La *<3 c# "uorificiu% ana%@ "e "ecţionea?; an"a co%ic; eteriori?at;@ du!; %igatura şi "ecţiunea#e?ou%ui şi =e#o"ta?a #inuţioa"; a tranşei de "ecţiune. Se re?ec; "ecundar an"a co%ic;eteriori?at;@ >n #edie %a '- de ?i%e@ du!; ce "<a !rodu" cicatri?area >ntre "eroa"aco%onu%ui coorBt şi intuat tran"ana% şi #u"cu%oa"a cana%u%ui ana%.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIncidente%e şi accidente%e intrao!eratorii "unt !o"ii%e datorit; !rofun?i#ii

rectu%ui@ conţinutu%ui ";u "e!tic şi ra!oarte%or cu "tructuri anato#ice i#!ortante.

Le?area ureteru%ui@ >n "!ecia% a ce%ui "tBng@ "e !oate !roduce >n ti#!u% di"ecţiei@re?ecţiei "au >nc=iderii !eritoneu%ui. Uneori@ ureteru% !oate fi !rin" >n !roce"u% tu#ora%şi nece"it; re?ecţia "a@ ur#at; de "utur; !e "ond;<tutore cu fire "e!arate re"orai%e.

He#oragia intrao!eratorie !oate fi cau?at; de dera!area %igaturi%or de !etrunc=iuri%e a"cu%are şi@ >n "!ecia%@ de %e?area arterei "acrate #i%ocii.

Li!"a de iai%itate a an"ei #oi%i?ate !oate fi datorat; %e?;rii arcadei a"cu%are#argina%e De"##ond"@ %igatur;rii arterei #e?enterice inferioare dea"u!ra originiico%icei "tBngi cBnd acea"ta e"te F"tB%!u% i#!ortant a% arcadei #argina%e@ r;"ucirii

!edicu%i%or a"cu%ari@ atero"c%ero?ei a"e%or co%ice@ =i!oten"iunii intrao!eratorii.Le?area e?icii urinare %a ;rat !oate "ureni >n ti#!u% deco%;rii recto<e?ica%e.

)(3

III) NGRIIRI I CO4PLICAŢII POSTOPERATORII$o%e#ia treuie ref;cut; >n funcţie de nie%u% !ierderi%or. Trata#entu% de

reec=i%irare o%e#ic; e"te foarte i#!ortant deoarece =i!oten"iunea intra< şi !o"to!eratorie deter#in; i#!ortante tu%ur;ri de a"cu%ari?aţie şi %a nie%u% co%onu%ui.Sonda urinar; e"te #enţinut; cBtea ?i%e şi "e a"igur; o diure?; orar; de '*<( #%.

Antiiotera!ia !e ca%e "i"te#ic; "e #enţine *<+ ?i%e. Se corectea?; a%anţa=idroe%ectro%itic; şi ec=i%iru% !roteic. Se face !rofi%aia accidente%or tro#oe#o%ice.Se !oate face di%ataţia ana%; digita%; %Bnd;. Tuu% endorecta% "e retrage du!; (<* ?i%e.Poate fi uti%; o "ond; de a"!iraţie ga"tric;. A%i#entaţia ora%; e"te >nce!ut; tre!tat@ du!;re%uarea tran?itu%ui inte"tina%. Tuu% de dren "e "u!ri#; tre!tat du!; )<1 ?i%e.

C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii "e >ntB%ne"c %a -<-'Q ca?uri. Co#!%icaţii%egenera%e@ cardioa"cu%are şi tro#oe#o%ice !ot !une >n !erico% iaţa o%nau%ui.

Cea #ai gra; co#!%icaţie e"te de?unirea ana"to#o?ei@ ce !oate a!are %aBr"tnici@ taraţi@ ane#ici@ =i!o!roteici@ cu un co%on f;r; !reg;tirea core"!un?;toare@ cutu#ori o%u#inoa"e infectate "au o"tructie@ cu a"cu%ari?aţie !recar; %a nie%u%ana"to#o?ei@ cu ten"iune %a nie%u% "uturii "au !rin defecte de te=nic;. De?unirea !oateaea ta%ou de:

<!eritonit; genera%i?at;@ cu dureri@ a!;rare #u"cu%ar;@ i%eu" !ara%itic@ a%terarea"t;rii genera%e@ in"uficienţ; =e!atorena%;@ "ituaţie >n care "e reinterine ontu% recta%e"te >nc=i" cu fire "e!arate şi ontu% co%ic e"te adu" >n anu" ter#ina%J

<!eritonit; %oca%i?at;@ cu ace" !e%in@ cu dureri@ #eteori"#@ >#!;"tare >n fo"e%ei%iace co%ecţia !io"tercora%; "e !oate eacua >n co%on "au %a !erete%e ado#ina%J

<fi"tu%a "tercora%;@ care a!are du!; *<- ?i%e !o"to!erator@ tradu"; !rin !ierdereade #aterii feca%e şi ga?e !e tuu% de dren "au !rin !%ag;@ du!; un e!i"od "u!urati %oca%fi"tu%a "e !oate >nc=ide du!; -<( ";!t;#Bni !rin trata#ent %oca% şi genera% adecat.

A%t; co#!%icaţie e"te oc%u?ia #ecano<inf%a#atorie deter#inat; de tuu% de dren@

!eritoni?;ri inco#!%ete. Co#!%icaţii%e urinare şi@ #ai a%e"@ ce%e genita%e "unt frecente.Sunt deter#inate de %e?iuni a%e neru%ui Ecardt.

IV) SECHELESec=e%e%e "unt rare dac; te=nica e"te >ngriit;. Se citea?;: "teno?e%e

ana"to#otice@ care !ot fi re?o%ate !rin di%ataţii incontinenţa "fincterian;@ rar; diareetran?itorie recidia neo!%a?ic;@ ce denot; o indicaţie incorect; !entru re?ecţie.

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea aria?; >ntre ' şi *Q@ iar #oriditatea nu de!;şeşte -<-'Q.

Su!raieţuirea %a di"tanţ; >n funcţie de "tadiu e"te@ >n #edie@ de 1*Q %a * ani. Recidie%e

%oca%e "unt cu atBt #ai frecente cu cBt canceru% e"te #ai o" "ituat. Re?u%tate%efuncţiona%e "unt faorai%e.

?I?LIOGRA5IE-. Duca S.@ C=irurgie %a!aro"co!ic;@ Ed. '<a Editura Para%e%a )*@ '-@ !!(**<(*+'. Go%ig=er 8.<Surger of t=e Anu"@ Rectu# and Co%on. &ift= Edition. 0ai%%iere Tinda%% London -43)@ *4< ++4(. odner I. 8. Recta% Cancer in ,aingotY" Ado#ina% !eration". Tent= Edition. Prentice Ha%%Internationa%@ Inc.@ -44+@ $o%. II@ !!. -)**<-*'). ,andac=e &%. C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti -4+-@ !!. ')4<((*. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediţia a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti

-444@ !!. -'3<-(3

)(4

1. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi -43+@ !!. -+1<-4'+. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi -443@ !!. '- < '-'3. Todd I.P.@&ie%ding L.P. < FLo anterior re"ection in Ro S#it=" !eratie Surger@ $o%. III@&ourt= Edition@ Ed. 0utterort= -43(@ !!. '41<(-*4. $ernaa A.@ Go%derg S. ,. FLo anterior re"ection in Surger of t=e A%i#entar Tract "u red.

7uide#a G. D.J@ $o%. I$ R. CondonJ. O. 0. Saunder" Co#!an@ -441@ !!. ''*<')*-. 7o%%inger R. ,. et a%. At%a" of Surgica% !eration". Seent= Edition@ ,cGra<Hi%% Inc@ -44(@ !!.-*)<-1+--. ]]] CD<R, Interactie At%a" of Hu#an Anato# I%%u"tration" &.H.NetterJ. Editor" A. &. Da%%eand 8. Hur%e ,er". CI0A ,edica% Education Pu%ication

))

CAPITOLUL I A4PUTAŢIA DE GA4?F

I) DE5INIŢIEA#!utaţia de ga#; e"te interenţia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;

>nde!;rtarea #e#ru%ui inferior de %a nie%u% ga#ei.

II) ISTORICC=irurgia de a#!utaţie e"te una din ce%e #ai ec=i !roceduri c=irurgica%e datBnd

din !erioada ani%or ( >.e.n. PBn; %a %ucr;ri%e %ui A!"'i/e Pa'e -*-+<-*4J@ te=nici%e !entru c=irurgia de a#!utaţie şi nie%uri%e de a#!utaţie erau e#!irice -J. A#roi"ePare !reconi?ea?; %igaturi%e a"cu%are şi de"crie !rinci!ii%e #oderne a%e c=irurgiei dea#!utaţie a #e#re%or inferioare. 5n !erioada r;?oaie%or na!o%eoniene -+11<-3)'J@%ucr;ri%e %ui A. Pare au fo"t co#!%etate de D. 8. Larre@ care reco#and; a#!utaţii%e

!recoce >n %e?iuni%e trau#atice a%e #e#re%or inferioare. Te=nica c=irurgica%; aa#!utaţii%or e"te codificat; de 5a'a"e,f . 5n !erioada -4*<-41 "e enunţ; !rinci!ii%e

!rote?;rii !recoce -J.

III) ANATO4IEGa!"a e"te "eg#entu% #i%ociu a% #e#ru%ui inferior@ de%i#itat de dou;

!%anuri: unu% "u!erior@ care trece !rin tuero?itatea anterioar; a tiiei şi unu% inferior@care trece !rin a?a ce%or dou; #a%eo%e 1J.

Pe "ecţiune@ ga#a e"te a%c;tuit; din !ie%e@ a"e%e şi nerii "u!erficia%i@a!onero?a şi #u"cu%atura@ "c=e%etu% o"o".

S#+e*et,* // e"te re!re?entat de tiie şi !eroneu.Tiia are o diafi?; şi dou; e!ifi?e. Diafi?a are for#; de !ri"#; triung=iu%ar;@ cu

o faţ; intern; "u!erficia%;@ una etern; şi a%ta !o"terioar; şi trei #argini@ anterioar;@ !o"tero<intern; şi !o"tero<etern;. E!ifi?a "u!erioar; e"te for#at; din doi condi%i tiia%i"e!araţi de tuero?itatea tiiei@ care for#ea?;@ >#!reun; cu condi%ii fe#ura%i şi rotu%a@articu%aţia genunc=iu%ui. E!ifi?a inferioar; for#ea?; articu%aţia !icioru%ui şi !re?int;#a%eo%a intern;. Peroneu%@ o" %ung@ "uţire@ are un cor! şi dou; etre#it;ţi@ una"u!erioar;@ care "e articu%ea?; cu condi%u% %atera% a% tiiei şi una inferioar;@ ce !artici!;@

!rin #a%eo%a etern;@ %a for#area articu%aţiei tiio<!eroneo<a"traga%iene. Ce%e dou; oa"e"unt unite !rin #e#rana intero"oa";.

Ga#a e"te >#!;rţit; >n dou; regiuni@ anterioar; şi !o"terioar;@ "e!arate !rintiie@ !eroneu şi #e#rana intero"oa";.

Re-i,nea ante'ia'. a ga#ei e"te for#at;@ %a rBndu% ";u@ din regiunea antero<intern; şi regiunea antero<etern;.

5n regiunea antero<intern;@ "ucutanat@ "e g;"e"c doar ena "afen; intern; şi

neru% "ate%it. Practic@ regiunea antero<etern; a ga#ei e"te con"iderat; regiuneaanterioar;. A!onero?a ga#ier; "e continu; cu ce%e a%e regiuni%or ecine@ iar de !e faţa

))-

CAPITOLUL

3:

ei !rofund; "e de"!rind dou; "e!turi inter#u"cu%are care de%i#itea?; dou; %oe@ etern;şi antero<etern;.

5n %oa antero<etern; "e g;"e"c #uşc=ii ga#ier anterior@ eten"oru% co#un a%degete%or şi eten"oru% !ro!riu a% =a%uce%ui. Loa etern; cu!rinde doi #uşc=i:"u!erficia%@ %ungu% !eronier %atera% şi !rofund@ "curtu% !eronier %atera%.

Ga#ieru% tiia%u%J anterior "e !rinde !e condi%u% %atera% a% tiiei@ faţa %atera%; atiiei şi #e#rana intero"oa"; tendonu% trece !e "u retinacu%u% inferior a% eten"ori%orşi "e in"er; !e !ri#u% cuneifor# şi !e a?a !ri#u%ui #etatar"ian.

Eten"oru% co#un a% degete%or "e in"er; !e !eroneu@ condi%u% %atera% a% tiiei@#e#rana intero"oa";@ iar tendonu% ";u e"te >#!;rţit >n !atru ra#uri >ne%ite de o teac;"inoia%;@ care trec !e "u retinacu%u% inferior a% eten"ori%or "!re degete%e II<$@ undefiecare "e trifurc; >ntr<un fa"cicu% #i%ociu care "e in"er; !e a doua fa%ang; şi dou;%atera%e care "e in"er; !e a treia fa%ang;.

Eten"oru% %ung a% =a%uce%ui eten"oru% !ro!riu a% =a%uce%uiJ "e in"er; !e faţaintern; a !eroneu%ui >n -( #edie şi #e#rana intero"oa";@ are un tendon care trece !e"u retinacu%u% inferior a% eten"oru%ui şi "e !rinde !e a doua fa%ang; a =a%uce%ui.

Lungu% !eronier %atera% "e !rinde !e ca!u% !eroneu%ui@ faţa "a anterioar;@ "e!tu%inter#u"cu%ar are un tendon care trece >na!oia #a%eo%ei eterne@ "tr;ate !%anta şi "ein"er; !e a?a !ri#u%ui #etatar"ian şi !e !ri#u% cuneifor#.

Scurtu% !eronier %atera% "e !rinde !e faţa etern; a !eroneu%ui şi "e!turi%einter#u"cu%are şi are un tendon care trece retro#a%eo%ar etern şi "e ter#in; !etuero?itatea ce%ui de<a% cinci%ea #etatar"ian.

La nie%u% 'e-i,nii &/te'ia'e a ga#ei@ a!onero?a for#ea?;@ cu faţa !o"terioar; a tiiei@ a %iga#entu%ui intero"o"@ a !eroneu%ui şi a "e!tu%ui inter#u"cu%aretern@ o caitate care e"te >#!;rţit; de a!onero?a ga#ier; !rofund;@ "ituat;tran"er"a% de %a #arginea intern; a tiiei %a #arginea etern; a !eroneu%ui@ >n doua %oe@"u!erficia%; şi !rofund;.

5n %oa "u!erficia%; "unt !atru #uşc=i aşe?aţi !e trei "traturi: cei doi #uşc=ige#eni >n !ri#u% "trat@ #uşc=iu% !%antar "uţire >n a% doi%ea "trat şi #uşc=iu% "o%ear >n a%trei%ea "trat. Aceşti #uşc=i for#ea?; di"ta% tendonu% %ui Ac=i%e. 5n %o; "e #ai g;"e"c#uşc=iu% !o!%iteu@ f%eoru% co#un a% degete%or@ ga#ieru% !o"terior şi f%eoru% !ro!riua% =a%uce%ui &ig. -J.

))'

>nainte "!re regiunea ga#ier; antero<etern;@ trecBnd !e"te %iga#ente%e intero"oa"e !entru a "e g;"i >n inter"tiţiu% dintre #uşc=ii ga#ieri anteriori şi eten"ori. 5n !arteainferioar; e"te >ncrucişat; de tendonu% eten"oru%ui =a%uce%ui@ iar %a #arginea inferioar;a %iga#entu%ui ine%ar anterior a% tar"u%ui "e continu; cu !edioa"a. Artera e"te >n"oţit; dedou; ene >#!reun; cu care "e g;"eşte >n cana%u% firo" Hrt% şi de neru% tiia% anterior

"ituat iniţia% etern@ a!oi intern. Artera de"ereşte:• regiunea articu%aţiei genunc=iu%ui !rin artere%e recurente tiia%e anterioare şi

!o"terioare ce contriuie %a for#area reţe%ei a"cu%are !erirotu%iene• regiunea anterioar; a coa!"ei !rin ra#uri%e #u"cu%are• regiuni%e #a%eo%are !rin artere%e #a%eo%are intern; şi etern;.

Trunc=iu% tiio<!eronier are o %ungi#e de )<*c# şi "e >ntinde de %a ine%u%"o%earu%ui !Bn; %a ifurcare. 5n traiectu% ";u d; ra#uri #u"cu%are@ o arter; nutriti; ao"u%ui şi un ra# care !artici!; %a for#area !%eu%ui a"cu%ar !erirotu%ian 1J.

Artera !eronier; e"te "ituat; >ntre !%anuri%e #u"cu%are a%e %oei !o"terioare aga#ei. 5n !orţiunea inferioar; "e ifurc; >ntr<o !eronier; anterioar; şi una !o"terioar;.

Artera e"te >n"oţit; de dou; ene şi de neru% tiia% !o"terior. Pe traiectu% ";u@ d; arteranutriti; a o"u%ui şi #u%te ra#uri #u"cu%are.Artera tiia%; !o"terioar; "e >ntinde de %a ifurcarea trunc=iu%ui tiio<!eronier

!Bn; %a şanţu% ca%canean@ unde "e >#!arte >n artere%e !%antare intern; şi etern;. 5ntraiectu% ";u e"te >n"oţit; de dou; ene şi f%ancat; !e !artea etern; de neru% tiia%

!o"terior. Artera e"te un !unct de e%ecţie >n !a%!area !u%"u%ui >n regiunea eiretro#a%eo%ar;@ unde "e g;"eşte >ntre tendoane%e f%eoru%ui co#un şi f%eoru%ui !ro!riua% =a%uce%ui.

Reţeaua enoa"; "u!erficia%; >nce!e %a nie%u% !icioru%ui. Pe faţa !%antar; "eg;"eşte o reţea enoa"; foarte ogat;@ cu ene de ca%iru foarte redu". 5ntreaga reţea

!%antar; aunge@ !rin -<-' trunc=iuri@ >n ce%e dou; ene #argina%e@ intern; şi etern;@

care re!re?int; originea ene%or "afen; intern; şi@ re"!ecti@ etern;. Pe faţa dor"a%; a !icioru%ui ei"t; ene #ai nu#eroa"e şi de ca%iru #ai #are care iau a"!ectu% uneiarcade tran"er"a%e ce "e continu; cu dou; ene nu#ite dor"a%a intern; "i etern;@ care"e or continua cu ene%e "afene.

Safena etern; !araJ are originea >n ena dor"a%; etern;@ #erge retro#a%eo%aretern !e #arginea etern; a tendonu%ui %ui Ac=i%e@ a!oi !e #i%ocu% feţei !o"terioare aga#ei !Bn; >n "!aţiu% !o!%iteu@ unde "e ar"; >n ena !o!%itee e"te "u!erficia%; >n

u#;tatea inferioar; a ga#ei@ iar "u!erior "e g;"eşte >ntr<o dedu%are a a!onero?ei.5nainte de ter#inare@ tri#ite o ana"to#o?; %a ena "afen; intern;.

Safena intern; #agnaJ continu; ena dor"a%; intern;@ urc; !re#a%eo%ar intern@ !e faţa intern; a tiiei@ a genunc=iu%ui@ a!oi !e faţa antero<intern; a coa!"ei !Bn; %a (<)

c# "u arcada crura%;@ unde "e >ndrea!t; >na!oi de"criind o cro";@ du!; care "tr;atea!onero?a şi "e ar"; >n ena fe#ura%;. La ena "afen; aung ene%e "u!erficia%e a%e#e#ru%ui inferior şi "ucutanate%e ado#ina%e@ care "unt ogate >n a%u%e@ a% c;rornu#;r "cade cu Br"ta !rin atrofiere. Di%atarea !ato%ogic; a ace"tor ene !oart; nu#e%ede arice. Reţe%e%e enoa"e@ "u!erficia%; şi !rofund;@ "unt %egate >ntre e%e !rinnu#eroa"e ana"to#o?e cu i#!ortanţ; deo"eit; >n circu%aţia enoa";.

Sciaticu% !o!%iteu etern@ ra# de ifurcaţie a% #are%ui "ciatic@ >n"oţeşte tendonu% ice!"u%ui@ atinge ca!u% şi gBtu% !eroneu%ui@ a!oi !;trunde >n gro"i#ea %ungu%ui !eronier%atera%@ unde "e diide >n ra#uri%e "a%e ter#ina%e:

• #u"cu%o<cutanat@ care cooar; ertica% de<a %ungu% feţei eterne a !eroneu%ui@#ai >ntBi >n gro"i#ea !eronieru%ui %ung %atera%@ a!oi >ntre ace"ta şi !eronieru%"curt %atera% şi@ >n fina%@ >ntre ace"ta din ur#; şi eten"oru% co#un a% degete%or@

!entru ca >n -( inferioar; a ga#ei "; dein; "ucutanat d; dou; ra#uri

)))

ter#ina%e care "e "fBrşe"c !rin ce%e şa!te co%atera%e dor"a%e a%e degete%or d;co%atera%e !entru !eronierii %atera%i şi un fi%et cutanat #a%eo%arJ !entru !arteainferioar; şi etern; a ga#ei

• tiia% anterior@ traer"ea?; in"erţia "u!erioar; a eten"oru%ui co#un a% degete%orşi "e a%;tur; arterei tiia%e anterioare@ faţ; de care "e "ituea?; #ai >ntBi etern@ iar

>n -( inferioar; o >ncrucişea?; anterior trecBnd intern d; ra#uri #u"cu%are şi@du!; ce trece !e "u %iga#entu% anterior a% tar"u%ui@ aunge >n regiunea dor"a%; a

!icioru%ui@ intern faţ; de artera !edioa";@ unde "e >#!arte >n dou; ra#uri@ internşi etern.Sciaticu% !o!%iteu intern cooar; ertica% >n %ungu% "!aţiu%ui !o!%iteu@ "e

angaea?; !e "u #uşc=ii ge#eni şi !%antar "uţire@ du!; care trece %a ga#; !e "uarcada "o%earu%ui "c=i#Bndu<şi nu#e%e >n tiia% !o"terior. E#ite co%atera%e #u"cu%arearticu%are şi cutanate neru% "afen etern "au tiia%J.

Tiia%u% !o"terior e#ite co%atera%e #u"cu%are@ articu%are şi cutanate ca%caneanintern şi cutanatu% !%antarJ. Ra#uri%e ter#ina%e "unt nerii !%antar intern şi etern.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIiectie%e !rinci!a%e a%e interenţiei "unt 'J:

• >nde!;rtarea !orţiunii de #e#ru %i!"it; de iai%itate@ nefuncţiona%;@ a c;rei !;"trare !une >n !erico% iaţa o%nau%ui

• rea%i?area unui ont funcţiona% a!t de o !rote?are adecat;.Pentru rea%i?area !ri#u%ui oiecti treuie ca a#!utaţia "; "e fac; >n ţe"ut

";n;to".Pentru rea%i?area ce%ui de<a% doi%ea oiecti treuie "; "e re"!ecte ur#;toare%e

&'in#i&ii:• a#!utaţia treuie "; "e rea%i?e?e %a nie% idea%@ adic; %a #ini# -* c# "u

condi%u% tiia% intern@ iar %ungi#ea o"u%ui treuie "; fie de ce% !uţin -- c#@ >nfuncţie de >n;%ţi#ea !er"oanei onturi%e de acea"t; %ungi#e "unt un ece%ent

raţ de !Brg=ie@ au !ie%ea un; şi o circu%aţie adecat;@ "e fiea?; ine >n !rote?; a#!utaţia >n -( inferioar;@ %i!"it; de #u"cu%atur; "uficient;@ %a"; un ont greu !rote?ai%@ care "e fracturea?; uşor &ig. 'J

))*

&ig. ' Nie%u% de e%ecţie a% a#!utaţiei de coa!";

• "ecţiunea !%anuri%or treuie rea%i?at; >n aantau% !%anu%ui !o"terior• "ecţiunea o"oa"; "e face cu un dia#etru de ga#; #ai "u" decBt "ecţiunea !ie%ii@

iar "ecţiunea !eroneu%ui treuie efectuat; #ai "u" decBt a tiiei• ontu% de ga#; treuie "; fie iai%@ "o%id@ cu !;rţi #oi "uficiente@ care ";aco!ere >ndeaun" au% o"o"@ "; ai; o for#; ci%indro<conic;@ uşor de !rote?at@ ";fie nedurero"@ iar cicatricea "; fie "u!%; şi neaderent; %a !%anuri%e !rofunde.S#&,'i*e i!ediate a%e unei a#!utaţii "unt +J:

• >nde!;rtarea ţe"utu%ui necro?at "au %e?at ireer"ii%• contro%u% durerii• indecarea !ri#ar; a !%;gii de %a nie%u% ontu%ui• rea%i?area unui ont care "; !er#it; o !rote?are adecat; !entru a a"igura o un;

funcţiona%itate.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e !ri#are !entru a#!utaţii%e #e#re%or inferioare cu!rind:

co#!%icaţii%e diaetu%ui ?a=arat 1<+Q din ca?uriJ i"c=e#ia nondiaetic;@ cu infecţie'QJ i"c=e#ia f;r; infecţie -QJ o"teo#ie%ite%e cronice *QJ trau#ati"#e%e *QJafecţiuni orto!edice şi neuro%ogice *<-QJ -J.

Cei #ai i#!ortanţi factori de ri"c ce conduc %a a#!utaţia etre#it;ţi%orinferioare "unt diaetu% ?a=arat@ fu#atu% şi Br"ta.

S<a con"tatat c; '<(Q din diaeticii %a care "<a !racticat o a#!utaţie de#e#ru inferior >şi or !ierde şi ce%;%a%t #e#ru inferior >n decur" de * ani -J.

Indicaţii%e co#une !entru a#!utaţia de ga#; "unt re!re?entate de eşecu%

!rocedee%or recon"tructie du!; <!a"" arteria% "au >n !re?enţa circu#"tanţe%or care faci#!o"ii%; recon"trucţia@ docu#entate arteriografic.Tu%ur;ri%e a"cu%are "eere@ care co#!ro#it !orţiunea di"ta%; a #e#ru%ui

inferior gangren; !rin arterit; atero"c%erotic;@ diaetic;@ tro#o?e "au e#o%iiJre!re?int; şi a"t;?i o indicaţie #aor; de a#!utaţie.

A%te indicaţii "e refer; %a trau#ati"#e%e grae@ cu afectarea a"cu%ari?aţiei şiintere"are i#!ortant; a e%e#ente%or anato#ice@ f;r; şan"e de rei#!%antare@ infecţii curi"c ita% gangren; ga?oa";J@ tu#ori #a%igne cu %oca%i?;ri care "e !retea?; %a a#!utaţii@defor#;ri congenita%e "au cBştigate >n"oţite de tu%ur;ri trofice@ >n neoia de a creştefuncţiona%itatea #e#ru%ui inferior.

A#!utaţia nu treuie rea%i?at; !Bn; cBnd nu ne<a# conin" şi ae# docu#ente

c; toate #;"uri%e con"eratoare au eşuat acea"ta "e rea%i?ea?; nu#ai du!; acordu% "cri"a% o%nau%ui şi"au a% fa#i%iei.

A#!utaţia de ga#; nu "e a efectua %a !acienţii i#oi%i?aţi %a !at@ %a aceştiafiind !referat; o a#!utaţie oa"; de coa!";.

A#!utaţia de ga#; e"te@ de a"e#enea@ #nt'aindi#at. >n ca?u% unei contracturi>n f%eie de !e"te -*X >n articu%aţia genunc=iu%ui.

Gangrena "au un !roce" infecţio" "ituat >n ecin;tatea tuero?it;ţii tiia%e adeter#ina co#!ro#iterea %a#ou%ui cutanat.

La o%naii cu "tare de şoc@ care !ri#e"c a"o!re"oare@ "e !refer; a#!utaţiade"c=i";.

a%t; contraindicaţie e"te re!re?entat; de %i!"a unui f%u "angin %oca% adecateidenţiat; !rin ecografie Do!!%er.

))1

Contraindicaţii%e "e refer; şi %a #uriun?i "au o%naii >n "tare de şoc@ cBndace"ta nu e"te deter#inat de o %e?iune %a nie%u% #e#ru%ui inferior -J.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie@ rea%i?at; uneori 1n ,'-enţ.@ treuie "; a"igure funcţii%e

ita%e@ redre"area o%e#ic;@ trata#entu% a%tor afecţiuni grae@ #ai a%e"@ trata#entu%afecţiuni%or ce au du" %a co#!%icaţia ce i#!une a#!utaţia %e?iuni cardioa"cu%are@diaet ?a=arat@ "u!uraţiiJ.

5n #a,'i*e &'-'a!ate@ #o#entu% o!erator treuie a%e" cu gri;. Se a face oea%uare atent; !entru a %oca%i?a nie%u% o"trucţiei arteria%e !rin arteriografie. 5n faţaunei o"trucţii %i#itate "e !oate >ncerca o !rocedur; recon"tructi; !roi#a%; !entrure"tai%irea f%uu%ui arteria% "au un <!a"" cu grefon eno".

CBnd infecţia e"te !re?ent;@ "e or %ua #;"uri tera!eutice riguroa"e !entru"to!area "au eradicarea ace"teia.

VII) ANESTEZIE

Ra+iane/teia a/. /a, ane/teia &e'id,'a*. "unt ce% #ai frecent uti%i?ate.E"te nece"ar; o #onitori?are şi o #enţinere con"tant; a a%ori%or ten"iunii arteria%e. 5nune%e "ituaţii !o%itrau#ati"#e@ a"ocierea cu a%te interenţiiJ !oate fi a%ea"; ane/teia-ene'a*.. 5n ca?uri%e grae !oate fi uti%i?at; şi ane"te?ia genera%; !otenţat;.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient,* e"te !%a"at >n decuit dor"a%@ cu !icioru% >n afara #e"ei de o!eraţie

!entru a !er#ite aducţia coa!"ei@ cu ga#a şi g%e?na ridicate !rin cBtea cB#!uri"teri%e.

C+i','-,* e"te aşe?at de !artea #e#ru%ui inferior afectat@ cu un autor >n faţa

"a. !eratoru% e"te a"tfe% !%a"at >ncBt are ga#a de a#!utat >n faţa "a.P;ru% e"te ra" %a nie%u% cB#!u%ui o!erator.CB#!u% o!erator e"te cur;ţat cu anti"e!tice oişnuite un cB#! "teri% e"te aşe?at

dede"utu% #e#ru%ui inferior. ,e#ru% inferior e"te aco!erit de cB#!uri "teri%e@ iar %anie%u% inci?iei "e !oate a!%ica un cB#! de !%a"tic "teri% ade?i.

I) INSTRU4ENTAR 5n afara in"tru#entaru%ui co#un@ e"te neoie de un in"tru#entar "!ecia%: cuţit de

a#!utaţie de -* c#@ r;?uş;@ fier;"tr;u !entru o"@ #uşc;tor de o"@ de!;rt;tor Perc 4J.


A!&,taţia de -a!". 1n :W3 !edie( #, *a!",'i ine-a*e cu %a#ou #are !o"teriorJC%a"ic *J@ ei"t; #ai #u%te ti!uri de %a#ouri cutanate care !ot fi fo%o"ite !entru

>nc=iderea ontu%ui de a#!utaţie:• crearea unui %a#ou #io<cutanat !o"terior@ #ai %ung@ din #uşc=ii !o"teriori ai

ga#ei• crearea unor %a#ouri #u"cu%o<cutanate %atera% şi #edia%@ inega%e "au ega%e@ !rin

inter#ediu% unor inci?ii "agita%e• uti%i?area unor %a#ouri anterioare şi !o"terioare de %ungi#i ega%e &ig. (J.

))+

&ig. ( A#!utaţia de coa!"; cu %a#ouri ega%e

Dintre ace"tea@ ce% #ai fo%o"it e"te %a#ou% #io<cutanat !o"terior@ datorit;>ncet;ţenirii ideei c; un %a#ou !o"terior e"te #ai ine a"cu%ari?at decBt ce% anterior.Pentru a#!utaţia oişnuit; de ga#;@ nie%u% de "ecţiune a% tiiei e"te@ >n

genera%@ %a -<-' c# "u tuero?itatea tiia%;. CBnd un !roce" !ato%ogic %oca%@ deecin;tate@ o%ig; %a ridicarea nie%u%ui de "ecţiune a tiiei@ !entru ca a#!utaţia "; fiefuncţiona%;@ %ungi#ea #ini#; a"o%ut; a o"u%ui treuie "; fie de + c# "u tuero?itateatiia%;. Inci?ia !ie%ii treuie rea%i?at; %a a!roi#ati - c# di"ta% de nie%u% inci?iei tiiei.

5n !rea%ai%@ "e #arc=ea?; inci?ia cutanat;. Are for#; de U %arg@ cu raţu% intern !e faţa intern; a ga#ei@ %a nie%u% tiiei@ iar raţu% etern trece >n "!ate%e #uşc=i%or !eronieri.

Se tra"ea?;@ #ai >ntBi@ %a#ou% #are !o"terior@ care a aea ca %ungi#e o dat; şi

o trei#e din dia#etru% antero<!o"terior a% ga#ei %a nie%u% "ecţiunii o"oa"e.Inci?ia cutanat; >nce!e !e faţa anterioar; a ga#ei@ %a - c# "u nie%u% %a care "ea "ecţiona tiia. Pentru a tra"a ace"t %a#ou@ c=irurgu% "u"ţine cu #Bna "tBng; ga#a>n eten"ie şi trece cu i"turiu% !e "u raţu% "tBng !entru a inci?a !ri#a ra#ur; din U

!e !ie%e@ !e faţa %atera%; a ga#ei@ !e %inia tra"at; anterior a!oi@ inci?ia trece "!redrea!ta@ tran"er"a%@ "ecţionBnd !ie%ea >n "!ate%e tendonu%ui %ui Ac=i%e &ig. )@ &ig. *J.

dat; inci?ia aun"; %a ace"t nie%@ ga#a e"te rotat; "!re "tBnga !entru a ur#;ri%atura intern; din U.

Se "ecţionea?; !ie%ea şi a!onero?a "u!erficia%;. A!oi@ "e "ecţionea?; "ucce"i !;tura #u"cu%ar; a trice!"u%ui "ura%@ "e de"co!er; !ac=etu% a"cu%o<nero"@ du!;trata#entu% c;ruia "e "ecţionea?; !;tura !rofund;.

Trice!"u% "ura% e"te "ecţionat >ntr<un !%an o%ic@ >n "u" şi >nainte@ >nce!Bnd cunie%u% !ie%ii retractate.

))3

&ig. ) Tra"area inci?iei cutanate >n a#!utaţia de ga#; cu %a#ou #are !o"terior

&ig. * A#!utaţia de ga#; cu %a#ou #are !o"terior

Pentru a !er#ite aordu% >n %oa #u"cu%ar; !rofund;@ "e a "ecţiona a!onero?a !rofund; %a nie%u% #arginii !o"terioare a tiiei şi %a nie%u% #arginii !o"terioare a !eroneu%ui. Cu autoru% indeu%ui şi a% !o%ice%ui "tBng "e !rind #uşc=ii !rofun?i@ "e"ecţionea?; o%ic >nce!Bnd cu originea tendonu%ui %ui Ac=i%e retractat &ig. 1J.

Se "e!ar; #uşc=ii !rofun?i de faţa !o"terioar; a ce%or dou; oa"e şi a #e#raneiintero"oa"e@ degaBnd a"tfe% %a#ou% !o"terior !Bn; %a nie%u% "ecţiunii o"oa"e. A!oi@ "ecreea?; %a#ou% anterior "ecţionBnd tran"er"a%@ >n !unte@ >ntre ce%e dou; raţe din U@ %aa!roi#ati -( "au -) din %ungi#ea %a#ou%ui !o"terior &ig. +J.

Se "ecţionea?; a!onero?a >n %ungu% şi etern de crea"ta tiiei şi #icu% %a#ouanterior e"te ridicat de !e o" şi #e#rana intero"oa";.Pentru a rea%i?a =e#o"ta?a "unt nece"are trei %igaturi arteria%e i#!ortante@ tiia%a

anterioar;@ tiia%a !o"terioar; şi !eroniera şi cBtea a"e #u"cu%are@ >n "!ecia% %a nie%u%#uşc=i%or ge#eni.

Neru% tiia% !o"terior e"te identificat şi "ecţionat cBt #ai >na%t.Ur#ea?; "ecţiunea o"u%ui &ig. 3J. Se inci?ea?; circu%ar !erio"tu% !e ce%e dou;

oa"e şi #e#rana intero"oa";. Cu o r;?uş;@ "e #oi%i?ea?; !erio"tu% !Bn; dea"u!ra !%anu%ui !ro!u" !entru "ecţiunea o"u%ui. ,uşc=ii "unt retractaţi cu de!;rt;toru% Perc.Se retea?; crea"ta tiia%;@ cu un fier;"tr;u de o"@ "e "ecţionea?; tiia >n !%an

!er!endicu%ar@ a!oi şi !eroneu% cu -<' c# #ai "u" decBt "ecţiunea tiia%;. Toate

"u!rafeţe%e o"oa"e "unt nete?ite cu o !i%;.

))4

&ig. 1 Secţiunea #u"cu%aturii !rofunde a %oei !o"terioare a ga#ei

&ig. + Pre!ararea %a#ou%ui anterior >na#!utaţia de ga#;

,a"a #u"cu%ar; !o"terioar; e"te croit; şi "uţiat; !entru a rea%i?a un %a#oucare a fi rotat anterior !entru a fi "uturat %a a!onero?a anterioar;@ !e"te tiie.

&ig. 3 Secţiunea oa"e%or >n a#!utaţia de ga#;

CB#!u% o!erator "e "!a%; cu o "o%uţie de antiiotice.Se "uturea?; !%an cu !%an #uşc=ii din ce%e dou; %oe aco!erind oa"e%e "ecţionate.

Se "uturea?; fa"cia #u"cu%aturii !o"terioare %a fa"cia #u"cu%aturii !rofunde a ga#eirea%i?Bnd aco!erirea co#!%et; cu #uşc=i a ce%or dou; oa"e "ecţionate. Se !oate %;"a un

tu de dren@ aşe?at >ntre ce%e dou; !%anuri #u"cu%are@ ada!tat %a un "i"te# Redon.Ur#ea?; "utura cutanat;@ %a care afrontarea !erfect; e"te foarte i#!ortant;.Se a!%ic; un !an"a#ent rigid@ care inc%ude şi genunc=iu%@ ce aut; %a #icşorarea

ede#u%ui@ !roteea?; ontu% şi faori?ea?; cicatri?area. Se !oate fo%o"i şi o ate%; !neu#atic;@ ce >#un;t;ţeşte indecarea !ri#ar;.

I) VARIANTE TEHNICE5n ca?u% a!&,taţiei de -a!". din :W3 !edie #, *a!",'i ine-a*e@ interenţia

!oate 1n#e&e din *a ante'ia'. &ig. 4J.Se "ecţionea?; fa"cia ga#ei şi #uşc=ii din %oa antero<etern;. Pedicu%u%

a"cu%o<nero" tiia% anterior e"te i?o%at@ %igaturat !roi#a% şi "ecţionat. Se i?o%ea?;

tiia şi "e de!erio"tea?; o !orţiune a "a. Se "ecţionea?; tiia %a %i#ita !roi#a%; a"eg#entu%ui de!erio"tat şi "e aco!er; cana%u% #edu%ar cu !erio"tu% de"!rin" de o".

)*

&ig. 4 < A#!utaţia de ga#; >n -( #edie cu %a#ouri inega%e

Ur#ea?; "ecţiunea !eroneu%ui %a -<' c# !roi#a% de nie%u% "ecţiunii tiia%e.5n continuare@ "e croieşte %a#ou% !o"terior@ du!; i?o%area şi %igatura !edicu%i%or

tiia% !o"terior şi !eronier. ,uşc=iu% trice!" "ura% re!re?int; a?a %a#ou%ui #io<cutanat

%ung !o"terior. Du!; =e#o"ta?a #inuţioa"; şi %aau% !%;gii cu "er ca%d "e "uturea?;fa"cia #u"cu%aturii !o"terioare %a fa"cia !rofund; anterioar; a ga#ei rea%i?Bndaco!erirea cu #uşc=i a ontu%ui o"o" &ig. -J. U%ti#u% ti#! e"te re!re?entat de "utura

!ie%ii.

&ig. - < A#!utaţia de ga#; >n -( #edie cu %a#ouri inega%e

A!&,taţia de -a!". 1n :W3 infe'ia'. B&'#ede, 4a'#e**in D,$a* con"er;un "eg#ent %ung de ga#; atunci cBnd ei"t; o a"cu%ari?aţie un; a !;rţi%or #oi %aace"t nie% &ig. --J.

Inci?ia cutanat; are for#; o%ic<e%i!tic; şi cooar; !o"terior@ cu un dia#etru şi u#;tate "u nie%u% "ecţiunii o"oa"e@ iar anterior cu o u#;tate de dia#etru. C=irurgu%ţine ga#a cu #Bna "tBng; şi@ cu #Bna drea!t; trecut; dede"ut@ >nce!e inci?ia !ie%ii !etendonu% %ui Ac=i%e@ !o"terior@ >n !unctu% ce% #ai de o"@ de"enBnd o e%i!"; o%ic;.

Pie%ea "ecţionat; e"te #oi%i?at;@ ga#a e"te ridicat;@ a!oi "e "ecţionea?;tendonu% %ui Ac=i%e@ !uţin o%ic@ %a nie%u% !ie%ii retractate.

)*-

Se creea?; dou; #ici %a#ouri #u"cu%o<a!onerotice@ du!; "ecţionareaa!onero?ei %ongitudina%@ !e #argini%e anterioar; şi !o"terioar; a%e ce%or dou; oa"e.

&ig. -- A#!utaţia de ga#; >n -( inferioar;

Se "ecţionea?; tiia >n -( inferioar; şi@ !uţin #ai "u"@ !eroneu%. Se "uturea?;a!onero?a@ a!oi !ie%ea.

A!&,taţia de -a!". #, *a!", e6te'nInci?ia are for#; de U@ cu de"c=iderea >n "u"@ #ai %arg; %a a?;@ are %ungi#ea o

dat; şi un "fert din dia#etru% ga#ei %a nie%u% "ecţiunii o"oa"e - c# "u inter%iniu%articu%ar a% genunc=iu%uiJ &ig. -'J. ,arginea anterioar; a %a#ou%ui >nce!e %a ' c# "unie%u% "ecţiunii o"oa"e şi cooar; !ara%e% şi >n;untru de crea"ta tiia%; #arginea

!o"terioar; "e g;"eşte !e faţa !o"terioar;@ de<a %ungu% %iniei #ediane !o"terioare aga#ei şi "e o!reşte %a ) c# "u nie%u% originii inci?iei anterioare.

&ig. -' A#!utaţia de ga#; cu %a#ou etern

inci?ie tran"er"a%; !o"tero<intern; uneşte ca!;tu% inci?iei !o"terioare cuinci?ia anterioar; circu#"criind %a#ou% #ic intern.

La#ou% etern cu!rinde@ !e de o !arte@ !%anuri%e #u"cu%are din %oa antero<etern; a ga#ei@ iar !e de a%t; !arte@ o !orţiune a #uşc=i%or din %oa !o"terioar;. Pentrua e%iera #uşc=ii antero<eterni ai ga#ei@ "e "ecţionea?; a!onero?a %a nie%u% cre"teitiia%e@ a!oi o%ic >n afar; ur#;rind conturu% inci?iei cutanate.

P;tura #u"cu%ar; "e !rinde cu degete%e #Binii "tBngi şi cu i"turiu% "e detaşea?;

#u"cu%atura de !e tiie@ #e#rana intero"o"; şi !eroneu. Se de"co!er; !edicu%u% tiia%anterior şi "e %igaturea?; %a nie%u% "ecţiunii #u"cu%are oa"e.

)*'

Du!; ce e"te degaat; faţa intern; a !eroneu%ui !Bn; %a nie%u% iitoarei "ecţiunio"oa"e@ ga#a e"te uşor f%ectat; !e coa!"; şi "e detaşea?; #uşc=ii !o"teriori !Bn; %anie%u% ra#urii !o"terioare a %a#ou%ui.

Se confecţionea?; şi %a#ou% intern@ #ai #ic@ a!oi ur#ea?; "ecţiunea o"oa";.Peroneu% e"te "ecţionat cu - c# #ai "u" decBt tiia. Sutura #u"cu%o<a!onerotic; "e

rea%i?ea?; du!; o %inie !o"tero<anterioar; şi aco!er; onturi%e o"oa"e.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISecţiunea incorect; a !%anuri%or@ cu in"uficienţa !ie%ii i#!un recu!; #u"cu%ar;

şi@ uneori@ c=iar o"oa"; !entru a aco!eri >n une condiţii ontu% o"o".He#oragia intrao!eratorie e"te rar; deoarece@ >n #aoritatea ca?uri%or@ e"te ora

de o in"uficienţ; arteria%; "e i#!une =e#o"ta?a atent;.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢII0ontu% e"te aco!erit cu un !an"a#ent ogat şi e"te >nf;şat confortai%@ nu !rea

"trBn". Pan"a#entu% a fi "c=i#at %a ') de ore !entru a o"era eo%uţia ontu%ui.Se !oate a!%ica o ate%; %a "fBrşitu% o!eraţiei !entru a !reeni contractura

f%eori%or ate%a "e a #enţine *<1 ?i%e !o"to!erator.5ngriirea !o"to!eratorie !recoce inc%ude trata#entu% cu in"u%in; %a diaetici@

ana%getice@ reec=i%irare =idroe%ectro%itic;. Tuu% de dren "e retrage !rogre"i@ >n funcţiede cantitatea drenat;.

Unii autori 3@ -J reco#and; #ontarea %a un intera% !o"to!erator de"tu% de"curt@ a unei !rote?e@ care are ur#;toare%e aantae: acce%erea?; indecarea@ !reinecontracturi%e@ gr;eşte reintegrarea "ocio!rofe"iona%; a o%nau%ui. Se !oate fo%o"i o

!rote?; gonf%ai%; care !er#ite o%nau%ui ";<şi "!riine greutatea !e"te acea"t; !rote?;te#!orar;.

Prote?a definiti; "e #ontea?; du!; 3<- ";!t;#Bni !o"to!erator. Pentru a auta%a "trB#torarea ontu%ui "e !ot fo%o"i andae e%a"tice a!%icate >n uru% ontu%ui@ care"unt "c=i#ate continuu "au şo"ete e%a"tice@ care a!%ic; o !re"iune circu#ferenţia%; !e

ont. cBr; !entru #er" nece"it;@ de oicei@ #ai #u%t; energie decBt fo%o"irea unei

!rote?e. Dac; o%nau% a #er" !Bn; >n #o#entu% o!eraţiei e% a fo%o"i !rote?a #u%t #aiuşor. 5n genera%@ dac; o%nau% !oate #erge cu cBre@ !oate #erge şi cu !rote?;. Pentrure%uarea #er"u%ui "unt i#!ortante şi a%te condiţii: "tatu"u% ce%ui%a%t !icior@ ec=i%iru% şigradu% de coordonare@ gradu% de coo!erare şi igi%enţa@ o un; orientarea i?ua%;.

E"te foarte i#!ortant un !rogra# !%anificat de reai%itare@ care i#!%ic; oco%aorare >ntre c=irurg@ !"i=otera!eut@ "!ecia%i"tu% >n !rote?e@ fi?iotera!eut. 5n

condiţii%e >n care a#!utaţia "e !ractic; e%ecti@ fi?iotera!eutu% !oate >n;ţa !reo!erator o%nau% "; #earg; autat de cBre şi<% !oate in"trui !rin eerciţii adecate.C!&*i#aţii*e !o"ii%e "unt (J:

• tro#o?a eten"i;@ care i#!une rea#!utarea cu ont de"c=i"• "u!uraţia ontu%ui@ faori?at; şi de in"uficienţa circu%atorie• =e#ato#u%@ care i#!une eacuarea "a şi@ eentua%@ =e#o"ta?;• nero#u% a!are >n #u%te ca?uri@ dar deine "u!;r;tor dac; a"u!ra "a "e eercit; o

!re"iune de c;tre ca!;tu% o"o" "au dac; e"te fiat %a cicatrice.

IV) SECHELE

Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt:

)*(

• ontu% durero" =i!ere"te?ie !Bn; %a cau?a%gieJ tr;dea?; tu%ur;ri a"o#otorii@i"c=e#ie "au@ ce% #ai ade"ea@ neroa#e de co#!re"iune

• cicatrici c=e%oide@ ur"ite a!;rute du!; a!%icarea unor !rote?enecore"!un?;toare@ !ot nece"ita trata#ent c=irurgica% "ecundar

• atrofia #u"cu%ar; !oate >#!iedica a!%icarea unei !rote?e funcţiona%e• onturi icioa"e re?u%tate >n ur#a unor defecte de te=nic; "au a unor co#!%icaţii

!o"to!eratorii• F#e#ru% fanto#;@ cBnd !acientu% are "en?aţia c; #e#ru% inferior a#!utat

ei"t; acea"t; "en?aţie di"!are@ de ce%e #ai #u%te ori@ du!; fo%o"irea unei !rote?e gradu% durerii F#e#ru%ui fanto#; de!inde de inten"itatea durerii !reo!eratorii !oate a!are datorit; radicu%o!atiei@ !o?iţiei din ti#!u% o!eraţiei"au unui nero# !rin" >n cicatrice "au "u!u" !re"iunii

• tu%ur;ri !"i=ice !ot "; a!ar; %a unii o%nai cu !redi"!o?iţii !articu%are.


Re?u%tate%e "unt de!endente de indicaţia !entru care "<a !racticat ace"t gen deo!eraţie.

,orta%itatea !o"to!eratorie aunge !Bn; %a -Q@ de oicei datorit; infarctu%ui de#iocard "au unui accident a"cu%ar cerera%.

A#!utaţia !entru arterit; "e >n"oţeşte de re?u%tate #ai !uţin faorai%e >n ti#!datorit; eo%uţiei o%ii de a?;.

Progno"ticu% "<a >#un;t;ţit >n u%ti#a !erioad; datorit; !o"ii%it;ţi%or de !rote?are şi reeducare funcţiona%;.

?I?LIOGRA5IE-.CBndea $.@ $a"i%e"cu A. FA#!utaţii%e >n CBndea $. "u coord.J C=irurgie a"cu%ar;. 0o%i%e

artere%or. Ed. ,edica%;@ '-@ !g. ((3<(**'. &araeuf L. H. Preci" de ,anue% !eratoire. Ed. ,a"on@ Pari"@ -4'3@ !g. *3-<1'+(. Gott"c=a% &. A.@ &i"=er D. &. FCo#!%ication" of A#!utation in Rut=erford R. 0. "u red.J $a"cu%ar Surger. P=i%ade%!=ia@ O. 0. Saunder"@ -44*@ !g. -43+<'-*). Gra D. O. R. FLi# A#!utation in ,orri" P. 8.@ ,a%t R. A. "u red.J ford Tetoo ofSurger. ford Unier"it Pre""@ ford@ -44)*. er%in S. Traite de te=niZue c=irurgica%e. To#e I. Ed. ,a"on@ Pari"@ -4**@ !g. -+-<-+41. Pa!i%ian $. Anato#ia o#u%ui@ $o%. I A!aratu% %oco#otor. Ediţia a $I<a. Editura Didactic; şiPedagogic;@ 0ucureşti -43'@ !ag. '33<(+. Po! De Po!a I.@ Stoian I.@ Stoian Ioana FA#!utaţia >n Po! De Po!a I. "u red.J Si"te#u% arteria%aortic@ $o% '. Ed. ,edica%; 0ucureşti@ -44'@ !g. (4)<)-3. Radu C. A#!utaţia şi !rote?area %a #e#ru% inferior. Ed. Scri"u% Ro#Bne"c@ Craioa@ -434. R;?eşu $. < C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi -43+@

!ag. (1-<(1*-. Rut=erford R. 0. $a"cu%ar Surger. $o%u#e II. T=ird Edition. O. 0. Saunder" Co#!an@ -434@ !g.-1+4<-+')--. ]]] CD<R, Interactie At%a" of Hu#an Anato# I%%u"tration" &.H.NetterJ. Editor" A. &. Da%%eand 8. Hur%e ,er". CI0A ,edica% Education Pu%ication

)*)

CAPITOLUL II A4PUTAŢIA DE COAPSF

I) DE5INIŢIEA#!utaţia coa!"ei e"te interenţia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;

>nde!;rtarea #e#ru%ui inferior de %a nie%u% trei#ii inferioare "au #i%ocii a coa!"ei.

II) ISTORICC=irurgia de a#!utaţie e"te una din ce%e #ai ec=i !roceduri c=irurgica%e datBnd

din !erioada ani%or ( >.e.n. PBn; %a %ucr;ri%e %ui A!"'i/e Pa'X -*-+<-*4J@ te=nici%e !entru c=irurgia de a#!utaţie şi nie%uri%e de a#!utaţie erau e#!irice -J. A#roi"ePar !reconi?ea?; %igaturi%e a"cu%are şi de"crie !rinci!ii%e #oderne a%e te=nici%or dea#!utaţie a #e#re%or inferioare@ fiind con"iderat !;rinte%e ace"tei c=irurgii. 5n

!erioada r;?oaie%or na!o%eoniene -+11<-3)'J@ %ucr;ri%e %ui A. Par au fo"t co#!%etatede D. 8. Larre@ care reco#and; a#!utaţii%e !recoce >n %e?iuni%e trau#atice a%e#e#re%or inferioare. Te=nica c=irurgica%; a a#!utaţii%or e"te codificat; de 5a'a"e,f .5n !erioada -4*<-41 "e enunţ; !rinci!ii%e !rote?;rii !recoce !o"tc=irurgica%e -J.

III) ANATO4IECa&/a "au regiunea fe#ura%; a #e#ru%ui inferior e"te cu!rin"; >ntre dou;

!%anuri@ unu% "u!erior care trece !rin !%iu% ing=ina% şi ce% fe"ier şi a%tu% inferior@ caretrece %a dou; %aturi de deget dea"u!ra rotu%ei. 5n !artea "u!erioar; a coa!"ei "e g;"eşteregiunea ing=ino<crura%; a nie%u% regiunii ing=ino<crura%e "e de%i#itea?; dou;triung=iuri@ etern şi intern@ orientate >n "en" iner". Triung=iu% etern e"te "ituat >ntre#uşc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata şi #uşc=iu% croitor@ e"te orientat cu a?a >n o"@ iar

!%anşeu% ";u e"te for#at de etre#itatea "u!erioar; a #uşc=iu%ui dre!t anterior.Triung=iu% intern@ nu#it şi triung=iu% %ui Scar!a@ e"te orientat cu a?a >n "u" şi e"te "ituat>ntre #uşc=iu% #i%ociu adductor şi dre!t intern !e de o !arte şi #uşc=iu% croitor decea%a%t; !arte 1J. Din !unct de edere anato#ic@ ace"t triung=i re!re?int; =i%u%#e#ru%ui inferior din !unct de edere c=irurgica%@ %a ace"t nie% !ot a!;rea =erniicrura%e@ adeno!atii ing=ina%e@ ace"e@ f%eg#oane@ aneri"#e a%e enei "afene interne "aua%e arterei fe#ura%e. 5n triung=iu% %ui Scar!a@ artera fe#ura%; are ra!oarte i#!ortante cuena "ate%it;@ neru% fe#ura%@ cro"a "afenei interne şi %i#fonodu%i. 5n acea"t; regiune "e

!erce! !u%"aţii%e arterei fe#ura%e.Au% regiunii e"te re!re?entat de fe#ur@ ce% #ai %ung o" din organi"#@ for#at

din diafi?; şi dou; etre#it;ţi. Diafi?a !re?int; o faţ; anterioar;@ dou; %atera%e şi o#argine !o"terioar; F%inia a"!r;J. Artera nutriti; aordea?; o"u% >n trei#ea #edie@ %anie%u% %iniei a"!re. Etre#itatea "u!erioar; !re?int; ca!u% fe#ura%@ care "e articu%ea?;cu o"u% coa%@ gBtu% anato#ic@ #icu% şi #are%e tro=anter şi gBtu% c=irurgica%.

Etre#itatea inferioar; !re?int; doi condi%i fe#ura%i@ care "e articu%ea?; cu !%atou% tiia%şi anterior cu rotu%a.

)**

CAPITOLUL

32

Coa!"a !re?int; dou; regiuni: fe#ura%; anterioar; şi fe#ura%; !o"terioar;@"e!arate de un !%an fronta% ce trece !rin fe#ur şi "e!turi%e inter#u"cu%are &ig. -J.

La nie%u% 'e-i,nii fe!,'a*e ante'ia'e@ a!onero?a@ nu#it; şi fa"cia fe#ura%;@>ne%eşte de ur >#!reur coa!"a ca un #anşon. E"te #ai groa"; >n !artea %atera%;@ undeia !arte %a for#area tractu%ui i%eo<tiia%. De !e faţa "a !rofund; !orne"c dou; "e!turi

inter#u"cu%are@ intern şi etern@ care "e in"er; !e #argini%e %iniei a"!re şi de%i#itea?; cure"tu% a!onero?ei fe#ura%e şi diafi?a fe#uru%ui dou; %oe o"teo<firoa"e. Tot de !e faţa !rofund; a fa"ciei fe#ura%e "e de"!rind !re%ungiri care for#ea?; teci #u"cu%are !entru#uşc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata şi croitor@ !recu# şi teaca a"e%or fe#ura%e 1J.

,uşc=ii "unt di"!uşi !e trei !%anuri: "u!erficia% < #uşc=iu% ten"or a% fa"ciei %ataşi #uşc=iu% croitor #i%ociu a"tu% etern@ dre!tu% anterior a% coa!"ei@ a"tu% intern şicrura%u% !rofund dre!tu% intern şi cei trei adductori.

Loa anterioar; a coa!"ei co#unic; "u!erior cu regiunea ing=ino<crura%; şi a!oi@ !rin ine%u% crura%@ "!re caitatea !e%in; inferior@ !rin ce% de a% trei%ea ine% a% #are%uiadductor@ cu regiunea !o!%itee şi !o"terior@ !rin ce%e trei ine%e a%e #are%ui adductor@ curegiunea !o"terioar; a coa!"ei. Datorit; ace"tor co#unic;ri "u!uraţii%e !ot difu?a >ntr<un

"en" "au a%tu%.

&ig. - < Secţiune tran"er"a%; >n -( #edie a coa!"ei #odificat du!; NetterJ--J

,uşc=ii regiunii anterioare "unt ten"oru% fa"ciei %ata@ croitor şi cadrice!".,uşc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata >şi are originea !e "!ina i%iac; antero<"u!erioar;@

trece !e"te #are%e tro=anter şi "e fiea?; !e tractu"u% i%eo<tiia%@ care "e in"er; !econdi%u% %atera% a% tiiei@ ca!u% !eroneu%ui şi rotu%;.

,uşc=iu% croitor@ ce% #ai %ung a% cor!u%ui * c#J "e in"er; !e "!ina i%iac;antero<"u!erioar;@ "tr;ate >n diagona%; coa!"a şi "e ter#in; !e faţa intern; a tiiei !rinF%aa de gB"c;.

,uşc=iu% cadrice!" fe#ura%@ ce% #ai o%u#ino" #uşc=i a% cor!u%ui ' gJcu!rinde ) ca!ete de origine a"tu% intern@ a"tu% etern@ a"tu% inter#ediar@ dre!tu%fe#ura%J@ care "e une"c >ntr<un "ingur tendon care >ng%oea?; rotu%a şi "e in"er; !rin%iga#entu% rotu%ian !e tuero?itatea anterioar; a tiiei. Dre!tu% fe#ura% "e in"er;@ %aorigine@ !rin dou; ca!ete@ tendonu% direct !e "!ina i%iac; antero<inferioar; şi tendonu%ori?onta% ref%ectatJ !e "!rBnceana acetau%ar;. $a"tu% etern "e in"er; !e u?a etern; a%iniei a"!re@ a"tu% intern !e toat; %inia a"!r; şi a"tu% inter#ediar !e faţa anterioar; afe#uru%ui.

)*1

,uşc=ii regiunii #edia%e "unt di"!uşi >n trei !%anuri: "u!erficia% < !ectineu@adductoru% %ung şi dre!tu% intern #i%ociu adductoru% "curt !rofund #are%eadductor. Pectineu% are originea !e crea"ta !ectinea%; şi "e in"er; di"ta% !e !orţiunea#i%ocie de trifurcare a %iniei a"!re. Lungu% adductor "e !rinde !e !ui" şi !e %inia a"!r;>n !orţiunea di"ta%;. Scurtu% adductor are originea !e !ui" şi "e ter#in; >n -(

"u!erioar; a %iniei a"!re.,are%e adductor "e !rinde !e tuero?itatea i"c=iatic; şi "e ter#in; !e %inia a"!r; şi !etuercu%u% adductoru%ui de !e condi%u% tiia% a% fe#uru%ui. ,uşc=iu% graci%i" dre!tu%internJ "e in"er; !e !ui"@ iar di"ta% for#ea?; cu croitoru% şi "e#itendino"u% F%aa degB"c;.

La nie%u% 'e-i,nii fe!,'a*e &/te'ia'e@ a!onero?a e"te re!re?entat; de !artea !o"terioar; a fa"ciei %ata. ,uşc=ii "unt di"!uşi !e dou; "traturi: "u!erficia% "e#itendino"u% >n !artea intern;@ "e#i#e#rano"u%@ fa"cico%e%e inferioare a%e#uşc=iu%ui #are fe"ier >n !artea "u!erioar; şi %unga !orţiune a ice!"u%ui >n !arteaetern; !rofund "curta !orţiune a ice!"u%ui.

,uşc=iu% ice!" fe#ura% are dou; !orţiuni de origine@ una %ung;@ care "e !rinde

!e tuero?itatea i"c=iatic; şi una "curt;@ !e %inia a"!r; şi un tendon di"ta%@ !uternic@ care"e in"er; !e ca!u% !eroneu%ui.

,uşc=iu% "e#itendino" >şi are originea@ >#!reun; cu ice!"u%@ !e tuero?itateai"c=iatic; şi@ di"ta%@ tendonu% ";u ter#ina% for#ea?; F%aa de gB"c;.

,uşc=iu% "e#i#e#rano" "e !rinde >n "u" !e tuero?itatea i"c=iatic;@ iartendonu% ter#ina% "e >#!arte >n trei ra#uri: tendonu% direct@ care "e !rinde !e condi%u%intern a% tiiei@ tendonu% recurent@ care for#ea?; %iga#entu% !o!%iteu o%ic şi tendonu%ori?onta%@ care aunge !e !artea anterioar; a condi%u%ui #edia% tiia%.

A'te'a fe!,'a*. continu; artera i%iac; etern; şi "e %oca%i?ea?; >ntre ine%u%crura% şi ine%u% #uşc=iu%ui #are adductor@ unde "e tran"for#; >n artera !o!%itee. Are untraiect o%ic >n o"@ >n;untru şi >n ur#; !e faţa antero<intern; a coa!"ei@ re!re?entat de%inia ce uneşte #i%ocu% arcadei crura%e cu !orţiunea !o"tero<"u!ero<intern; a condi%u%uiintern fe#ura%. Are ra!oarte etern cu !"oa"u% i%iac şi a"tu% intern@ iar intern cu

!ectineu% şi cei trei adductori. 5n !artea #i%ocie a coa!"ei artera e"te >ncrucişat; o%icde c;tre croitor@ con"iderat #uşc=i "ate%it a% arterei. E"te >n"oţit; de ena fe#ura%; şineru% "afen intern.

$a"e%e fe#ura%e "e g;"e"c >ntr<o teac; for#at; "u!erior de cana%u% crura% şiinferior de cana%u% %ui Hunter. 5n !orţiunea #i%ocie@ artera "tr;ate triung=iu% %ui Scar!a.

Cana%u% %ui Hunter are o %ungi#e de a!roi#ati +c# şi e"te for#at intern de#are%e şi de %ungu% adductor şi etern de a"tu% #edia%@ >ntre ei ei"tBnd o !uternic;a!onero?; ce aco!er; anterior cana%u% şi !e"te care trece #uşc=iu% croitor. 5n cana%u%

%ui Hunter@ artera e"te >n"oţit; de ena "ate%it; şi de neru% "afen.&e#ura%a co#un; ţine de %a ine%u% crura% !Bn; %a dii?iunea ei şi d; co%atera%e:e!iga"trica "u!erficia%; "ucutanata ado#ina%;J !%eac; din fe#ura%; i#ediat "uarcad; şi #erge >n "u" şi >n;untru "!re o#i%ic@ a"cu%ari?Bnd !artea inferioar; a

!erete%ui ado#ina%circu#f%ea i%iac; "u!erficia%; "e di"triuie tegu#ente%or ado#enu%ui "uo#i%ica%@ >nafara teritoriu%ui "ucutanatei ado#ina%e ruşinoa"e%e eterne "u!erioare şi inferioarede"ere"c organe%e genita%e eterne.

&e#ura%a !rofund; "e for#ea?; !rin dii?iunea fe#ura%ei co#une %a )<* c# "uine%u% crura% şi a"igur; cea #ai #are !arte din circu%aţia coa!"ei !rin ur#;toare%eco%atera%e:

circu#f%ea anterioar; "au etern; #erge >n gro"i#ea a"tu%ui etern arteracadrice!"u%ui "e di"triuie cadrice!"u%ui şi ten"oru%ui fa"ciei %ata circu#f%ea

)*+

!o"terioar; "au intern; "e diide >n ra#uri #u"cu%are@ articu%are şi o"oa"e !entru ca!u%fe#ura%J@ care "e ana"to#o?ea?; cu i"c=iatica@ circu#f%ea anterioar; şi !ri#a

!erforant; !erforante%e "u!erioar;@ #i%ocie şi inferioar;@ acea"ta din ur#; fiindter#inarea fe#ura%ei !rofunde >n regiunea !o"terioar; a coa!"ei "e ana"to#o?ea?; >ntree%e şi cu circu#f%ea !o"terioar;.

&e#ura%a "u!erficia%; continu; direcţia fe#ura%ei co#une@ iar %a nie%u% ce%ui dea% !atru%ea ine% a% adductori%or deine artera !o!%itee. Are ca şi co%atera%e: ra#uri#u"cu%are artera #are ana"to#otic;@ care %a nie%u% genunc=iu%ui !artici!; %a for#areaarcu%ui arteria% !erirotu%ian.

Artera !o!%itee re!re?int; continuarea arterei fe#ura%e "u!erficia%e. 5nce!e %anie%u% ine%u%ui #are%ui adductor şi "e ter#in; %a arcada "o%earu%ui@ unde "e continu; cuartera tiia%; anterioar; şi trunc=iu% tiio<!eronier. Traer"ea?; "u!ero<inferior fo"a

!o!%itee@ aBnd o direcţie o%ic; >n o" şi >n afar; >n !artea "u!erioar; şi o direcţieertica%; >n !artea inferioar;. Artera e"te >n"oţit; %atera% şi >n ur#; de ena o#oni#;@ decare e"te foarte aderent; şi !o"tero<etern de neru% "ciatic !o!%iteu intern@ e%e#ente>nconurate de o at#o"fer; ce%u%o<gr;"oa";@ >n care "e g;"e"c cBţia nodu%i %i#fatici.

Artera !oate fi "ediu% aneri"#e%or aneri"# HunterJ@ ade"ea a"ociate cuo"trucţia #agi"tra%ei fe#uro<!o!%itee@ >n "!ecia% %a nie%u% cana%u%ui ce%ui de a% trei%eaadductor.

S!aţiu% !o!%iteu e"te o ?on; de e%ecţie >n !a%!area !u%"u%ui@ care "e face cu !icioru% >n f%eie de 4°@ !rin co#!ri#area arterei !e !%anu% #uşc=iu%ui !o!%iteu.

Ra!orturi%e arterei !o!%itee "unt: anterior < faţa !o"terioar; a fe#uru%ui@articu%aţia genunc=iu%ui@ #uşc=iu% !o!%iteu !o"terior < #uşc=iu% "e#i#e#rano"@a!onero?a !o!%itee@ #uşc=ii ge#eni@ #uşc=iu% !eronier "uţire etern < #uşc=iu%

ice!"@ condi%u% etern a% fe#uru%ui@ #uşc=iu% ge#en etern intern < #uşc=iu%"e#i#e#rano"@ condi%u% intern a% fe#uru%ui@ #uşc=iu% ge#en intern.

Artera d; #ai #u%te co%atera%e: articu%are%e "u!erioar;@ intern; şi etern;@ cu unra# !rofund !entru o" şi !entru #uşc=ii din ur şi un ra# "u!erficia% care !artici!; %afor#area cercu%ui a"cu%ar !erirotu%ian articu%ara #i%ocie@ cu ra#uri !entru%iga#ente%e >ncrucişate@ "inoia%;@ %iga#entu% adi!o" şi fe#ur articu%are%e inferioare@intern; şi etern;@ care !artici!; %a for#area cercu%ui a"cu%ar !erirotu%ian ge#e%are%eintern; şi etern;@ cu ra#uri !entru #uşc=ii re"!ectii. Artera eneficia?; de un "i"te#co%atera% ineficient >n !ato%ogia arteria%; a regiunii@ cu toate c; !o"ed; ogateana"to#o?e cu trunc=iuri%e "u!ra< şi "uacente >n ca?u% %igaturi%or "au o"trucţii%orarterei !o!%itee@ circu%aţia "e re"tai%eşte difici%.

Ci'#,*aţia #*ate'a*. a !e!"',*,i infe'i' 5n ca? de !erturare a f%uu%uicircu%ator >ntr<un anu#it "eg#ent "au regiune@ cBnd !re"iunea circu%atorie e"te

#odificat;@ iar ţe"uturi%e "unt "%a irigate@ a!ar c;i circu%atorii !ara%e%e !rin=i!erde?o%tarea c;i%or "ecundare !reei"tente. ,e#ru% inferior !ri#eşte "Bnge dintr<o"ur"; du%;@ i%iaca intern; şi i%iaca etern;. 5nc; de %a origine@ #e#ru% inferior are

!o"ii%itatea de?o%t;rii "i"te#u%ui co%atera% !rin artere%e i"c=iatic;@ fe"ier;@ oturatorie@circu#f%e; i%iac; !rofund;@ circu#f%e; fe#ura%; intern;@ circu#f%e; fe#ura%;etern;@ !erforante. Se for#ea?;@ a"tfe%@ o !uternic; reţea ana"to#otic; a şo%du%ui@ carear !utea faori?a #enţinerea circu%aţiei du!; o"trucţia i%iacei eterne "au a "eg#entu%ui

!roi#a% a% fe#ura%ei !rofunde.Genunc=iu% !re?int; trei arcuri arteria%e !erife#ura% inferior@ !eritiia% "u!erior

şi !erirotu%ianJ cu originea >n artere%e fe#ura%; !rofund;@ fe#ura%; "u!erficia%;@ !o!%iteeşi tiia%; anterioar;@ care for#ea?; o reţea !o"ii% re?i"tent; %a tro#o?area fe#ura%ei %a

nie%u% ine%u%ui #are%ui adductor şi a !o!%iteei. Ra#uri%e ace"tei reţe%e "unt arteracircu#f%e; fe#ura%; etern;@ artera de"cendent; a genunc=iu%ui@ artere%e articu%are

)*3

"u!erioare@ artere%e #u"cu%are@ artera recurent; tiia%; anterioar;@ artera recurent; tiia%; !o"terioar;@ artere%e recurente !eroniere anterioar; şi !o"terioar;. Regiunea e"tedeo"eit de "u"ce!tii%; %a oc%u?ie tro#otic;@ iar fa!tu% c; ce%e #ai #u%te tro#o?eacute "e >ntB%ne"c !e au% fe#uro<!o!%iteu doedeşte c; reţeaua e"te u%nerai%;

P*e6,* *!"a' re?u%t; din ana"to#o?a ra#uri%or anterioare a%e !ri#i%or trei

neri %o#ari şi@ !arţia% din a% !atru%ea@ şi conţine fire #otorii@ "en"itie şi egetatie.P%eu% %o#ar "e g;"eşte >n gro"i#ea #uşc=iu%ui !"oa"@ unde ine >n ra!ort cu artere%e%o#are şi ena %o#ar; a"cendent; "e ana"to#o?ea?; cu %anţu% "i#!atico<%o#ar !rinra#uri co#unicante@ cu !%eu% "acrat şi a% 6II<%ea ner interco"ta%.

Co%atera%e%e !%eu%ui %o#ar "unt "curte şi %ungi. Co%atera%e%e %ungi "untre!re?entate de: #are%e ado#ino<genita%@ care "e >#!arte >ntr<un ra# ado#ina% ce#erge >ntre cei doi o%ici "!re #uşc=iu% dre!t ado#ina% şi a%tu% genita%@ "!re organe%egenita%e eterne #icu% ado#ino<genita% are aceeaşi di"!o?iţie şi traiect cu !recedentu%fe#uro<cutanat@ care "e >#!arte >ntr<un ra# fe"ier@ ce "e di"triuie !ie%ii şi un ra#fe#ura% !entru !%anuri%e "u!erficia%e din regiunea antero<etern; a coa!"ei genito<crura%u%@ care "e >#!arte@ dea"u!ra arcadei@ >ntr<un ra# crura% şi un ra# genita%.

Ra#uri%e ter#ina%e a%e !%eu%ui %o#ar "unt neru% crura% şi neru% oturator. Neru% crura% are@ %a rBndu% ";u@ !atru ra#uri ter#ina%e di"!u"e >n dou; "traturi@

"u!erficia% #u"cu%o<cutanat etern şi #u"cu%o<cutanat internJ şi !rofund neru%cadrice!"u%ui şi neru% "afenu%ui internJ: #u"cu%o<cutanat etern@ care "e >#!arte >nra#uri #u"cu%are !entru croitor şi ra#uri cutanate !erforant "u!erior@ #i%ociu şiacce"oru% "afenu%ui internJ #u"cu%o< cutanatu% intern "e >#!arte >n fi%ete #u"cu%are şicutanate neru% cadrice!"u%ui "e >#!arte >n ra#uri !entru fiecare din ce%e !atru

!orţiuni con"tituente a%e #uşc=iu%ui cadrice!" "afenu% intern !;trunde >n teaca a"e%orfe#ura%e %a unirea trei#ii #i%ocii cu cea "u!erioar;@ !e care o !;r;"eşte %a nie%u%cana%u%ui fe#ura% şi "e >#!arte >ntr<un ra# rotu%ian şi un ra# ga#ier.

Neru% oturator are dou; ra#uri ter#ina%e: "u!erficia% !entru adductorii#i%ociu@ #ic@ dre!t intern şi un ra# cutanat !rofund !entru adductoru% #are@oturatoru% etern@ articu%aţia genunc=iu%ui şi a şo%du%ui.

P%eu% "acrat e"te for#at din trunc=iu% %o#o<"acrat şi ra#uri%e anterioare a%e !ri#i%or !atru neri "acraţi.

Co%atera%e%e "a%e "unt anterioare intra!e%ineJ şi !o"terioare etra!e%ineJ.Ra#uri%e anterioare "unt neru% oturatoru%ui intern@ neru% ge#enu%ui "u!erior@ neru%ana% "au =e#oroida%@ neru% ridic;toru%ui ana%@ nerii i"cera%i şi neru% ruşino" intern.Ra#uri%e !o"terioare "unt re!re?entate de neru% fe"ier "u!erior@ neru% !ira#ida%u%ui@neru% ge#enu%ui "u!erior@ neru% ge#enu%ui inferior şi a% !;tratu%ui crura%@ neru% fe"ierinferior "au #icu% "ciatic@ care d; ra#uri fe"iere@ !erinea%e şi cutanate fe#ura%e

!o"terioare.Singuru% ra# ter#ina% a% !%eu%ui "acrat şi ce% #ai %ung ner din cor! e"te #are%e"ciatic@ care ie"e din a?in !e %a #arginea inferioar; a !ira#ida%u%ui@ "e di"!une !e#uşc=ii ge#eni şi !;trat crura%@ fiind aco!erit de #are%e fe"ier. Cooar; >n regiunea

!o"terioar; a coa!"ei >ntre #are%e adductor anterior şi %unga !orţiune a ice!"u%ui !o"terior@ a!oi >ntre "e#itendino" şi "e#i#e#rano" intern şi ice!" etern. 5n ung=iu%"u!erior a% "!aţiu%ui !o!%iteu@ "e ifurc; >n "ciatic !o!%iteu etern şi "ciatic !o!%iteuintern@ care aung %a ga#;.

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% a% interenţiei con"t; >n >nde!;rtarea !orţiunii de #e#ru

inferior %i!"it; de ita%itate@ nefuncţiona%; "au a c;rei !;"trare !une >n !erico% iaţa o%nau%ui şi rea%i?area unui ont funcţiona% nedurero"@ !rote?ai%. A#!utaţia treuie ";"e rea%i?e?e %a un nie% conenai%@ şi anu#e trei#ea inferioar; "au #i%ocie 4J.

)*4

0ontu% de coa!"; treuie "; fie ";n;to"@ cu ţe"uturi iai%e@ "o%id@ cu !;rţi #oicare "; aco!ere co#!%et o"u%@ de for#; ci%indro<conic;@ nedurero"@ cu cicatrice "u!%;@neaderent; %a !%anuri%e !rofunde 3J. Eficienţa !rote?e%or #oderne a e%i#inat !arţia%nie%uri%e de e%ecţie a%e a#!utaţiei. 5#r;carea adecat; cu ţe"uturi !entru aco!erirea

ontu%ui inf%uenţea?; nie%u% de a#!utaţie. 5n !%u"@ e"te i#!ortant; şi irigaţia adecat; a

ontu%ui re"tant ţinBnd cont c; eşecu% unei rea"cu%ari?;ri re!re?int; cea #ai frecent;indicaţie !entru a#!utaţia #e#ru%ui inferior )J.A#!utaţia "u!racondi%ian; continu; "; fie ce% #ai frecent nie% fo%o"it !entru

a#!utaţia de coa!"; >n !re?enţa in"uficienţei arteria%e.Recu!erarea !o"to!eratorie e"te cu atBt #ai un;@ cu cBt %ungi#ea fe#uru%ui

re"tant e"te #ai #are.5n &'in#i&i,@ "ecţionarea #uşc=i%or treuie efectuat; !roi#a% faţ; de !%anu%

inci?iei cutanate@ iar "ecţionarea o"u%ui !roi#a% de nie%u% "ecţiunii #u"cu%are 'J.Artere%e şi ene%e treuie %egate "e!arat.

Nerii "unt "ecţionaţi cBt #ai "u" !o"ii%@ %a di"tanţ; de cicatrice şi de ?ona de !re"iune. Pentru #are%e ner "ciatic "e i#!une %igatura cu #ateria% re"orai% !entru a

rea%i?a =e#o"ta?a din a"a neroru#."u% "e aco!er; cu !;rţi #oi@ iar !ie%ea "e >nc=ide f;r; ten"iune.,uşc=ii treuie "ecţionaţi cu i"turiu% "au cu e%ectrocauteru%@ iar =e#o"ta?a

treuie "; fie !erfect;. Nu "e a fo%o"i garou%@ iar %igaturi%e #u"cu%are >n #a"; "untcontraindicate. He#o"ta?a e"te i#!ortant; !entru a !reeni =e#atoa#e%e@ care "e !ot"u!rainfecta şi co#!ro#ite ontu% -J.

"u% treuie "ecţionat %a un nie% "uficient de >na%t@ !entru a !er#ite ţe"uturi%or"; "e a!ro!ie@ rea%i?Bnd un >ne%iş "uficient de gro" !entru ca!;tu% di"ta%. ,argini%ea"cuţite a%e o"u%ui "unt nete?ite cu o !i%; "au o !en"; ciu!itoare de o". Secţiunea o"u%uitreuie "; fie !reci";@ iar rotunirea #argini%or e"te i#!ortant; !entru a crea un conturneted şi a eita =i!ero"to?a "au for#area unui "ec=e"tru.

5nainte de >nc=iderea !%;gii@ du!; contro%u% =e#o"ta?ei@ !%aga a fi "!;%at;aundent cu "o%uţie de antiiotice@ care a >nde!;rta c=eaguri%e@ ţe"uturi%e deridate@e"c=i%e%e o"oa"e@ ceea ce "cade ri"cu% de infecţie.

Dac; "e fo%o"eşte drenau%@ ace"ta a fi >nde!;rtat du!; ')<)3 de ore. 5nc=iderea !ie%ii treuie eecutat; atrau#atic@ f;r; a uti%i?a !en"e şi rea%i?Bnd o "utur; eact;@ cuafrontare !erfect;@ !entru a a"igura o cicatri?are !ri#ar;.

5n "ituaţia unui <!a"" cu grefon "intetic@ infectat "au neinfectat@ tro#o?at "aunefuncţiona%@ ace"ta "e a >nde!;rta.

0ontu% e"te !an"at co#!re"i.Succe"u% indec;rii unui #e#ru i"c=e#ic a#!utat e"te de!endent de "tatu"u%

nutriţiona%@ =e#odi%uţia !o"to!eratorie@ contro%u% oric;rui focar infecţio"@ contro%u%diaetu%ui ?a=arat -J.5n ar"ena%u% c=irurgiei genera%e şi a"cu%are@ c=irurgia de a#!utaţie nu treuie ";

fie con"iderat; un eşec@ ci o te=nic; c=irurgica%; recon"tructi;. Sco!u% e"enţia% a%ace"tei c=irurgii e"te "; oţin; un ont de a#!utaţie ";n;to"@ care "; !oat; fi fiat >ntr<o

!rote?; care "; !er#it; o%nau%ui reintegrarea "ocio<!rofe"iona%; ra!id; +J. te=nic; c=irurgica%; !reci"; e"te e"enţia%; !entru a oţine o rat; de indecare

cBt #ai un; >n a#!utaţii%e rea%i?ate !entru co#!%icaţii a%e i"c=e#iei acute "au cronice.Pentru a !re?era un ont cBt #ai %ung "e !oate recurge %a un !rocedeu a"cu%ar

recon"tructi >naintea a#!utaţiei@ care "; a#e%iore?e a"cu%ari?aţia ontu%ui. Deoareceune%e a#!utaţii "e fac du!; tentatia de rea"cu%ari?are@ "e !ot fo%o"i %a#ouri de !ie%e

ati!ice@ de"enate !reo!erator >n funcţie de a"cu%ari?aţia !ie%ii@ deter#inat; !rin #etode !reci"e.

)1

S#&,'i*e i!ediate a%e unei a#!utaţii "unt -J:• >nde!;rtarea ţe"utu%ui necro?at "au %e?at ireer"ii%• contro%u% durerii• indecarea !ri#ar; a !%;gii de %a nie%u% ontu%ui• rea%i?area unui ont care "; !er#it; o !rote?are adecat; !entru a a"igura o un;

funcţiona%itate.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIIndi#aţii*e !ri#are !entru a#!utaţii%e #e#re%or inferioare cu!rind:

co#!%icaţii%e diaetu%ui ?a=arat 1<+Q din ca?uriJ i"c=e#ia nondiaetic;@ cu infecţie'QJ i"c=e#ia f;r; infecţie -QJ o"teo#ie%ite%e cronice *QJ trau#ati"#e%e *QJafecţiuni orto!edice şi neuro%ogice *<-QJ-J.

Cei #ai i#!ortanţi factori de ri"c ce conduc %a a#!utaţia etre#it;ţi%orinferioare "unt diaetu% ?a=arat@ fu#atu% şi Br"ta.

S<a con"tatat c; '<(Q din diaeticii %a care "<a !racticat o a#!utaţie de

#e#ru inferior >şi or !ierde şi ce%;%a%t #e#ru inferior >n decur" de * ani -J.Indicaţii%e co#une !entru a#!utaţia "u!racondi%ian; "unt re!re?entate de eşecu% !rocedee%or recon"tructie du!; <!a"" arteria% "au >n !re?enţa circu#"tanţe%or care faci#!o"ii%; recon"trucţia@ docu#entate arteriografic.

Tu%ur;ri%e a"cu%are "eere@ care co#!ro#it !orţiunea di"ta%; a #e#ru%uiinferior gangren; !rin arterit; atero"c%erotic;@ diaetic;@ tro#o?e "au e#o%iiJre!re?int; şi a"t;?i o indicaţie #aor; de a#!utaţie.

A%te indicaţii "e refer; %a trau#ati"#e%e grae@ cu afectarea a"cu%ari?aţiei şiintere"are i#!ortant; a e%e#ente%or anato#ice@ f;r; şan"e de rei#!%antare@ infecţii curi"c ita% gangren; ga?oa";J@ tu#ori #a%igne cu %oca%i?;ri care "e !retea?; %a a#!utaţii@defor#;ri congenita%e "au doBndite >n"oţite de tu%ur;ri trofice@ cu "co!u% de a creşte

funcţiona%itatea #e#ru%ui inferior.A#!utaţia nu treuie rea%i?at; !Bn; cBnd nu ne<a# conin" şi ae# docu#ente

c; toate #;"uri%e con"eratoare au eşuat acea"ta "e rea%i?ea?; nu#ai du!; acordu% "cri"a% o%nau%ui şi"au a% fa#i%iei.

5n conc%u?ie@ a#!utaţia de coa!"; e"te indicat; >n ca?u% %e?iuni%or infecţioa"e"eere "au gangrenoa"e@ %oca%i?ate >n ecin;tatea genunc=iu%ui@ %a o%naii care orr;#Bne i#oi%i?aţi >n !at a#!utaţia de ga#; "e !oate >n"oţi de %e?iuni de decuit %aetre#itatea ontu%uiJ şi %a o%naii care !re?int; fiarea >n f%eie >n articu%aţiagenunc=iu%ui.

Cnt'aindi#aţii*e inc%ud !roce"e%e infecţioa"e "au necrotice %a nie%u% coa!"ei@ oa"cu%ari?aţie ineficient; a coa!"ei@ care a >#!iedica indecarea ontu%ui tro#o?a

arterei fe#ura%e "u!erficia%eJ@ >n"oţit; de "teno?a arterei fe#ura%e !rofunde@ a"enţa !u%"u%ui %a fe#ura%;@ tro#o?a unui grefon fo%o"it %a rea"cu%ari?aţia #e#ru%ui. rea"cu%ari?are !rea%ai%; !oate >#!inge di"ta% nie%u% a#!utaţiei.

Contraindicaţii%e "e #ai refer; %a #uriun?i şi %a o%naii >n "tare de şoc@ cBndace"ta nu e"te deter#inat de o %e?iune %a nie%u% #e#ru%ui inferior.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie@ rea%i?at; uneori 1n ,'-enţ.@ treuie "; a"igure funcţii%e

ita%e@ redre"area o%e#ic;@ trata#entu% a%tor afecţiuni grae şi@ #ai a%e"@ trata#entu%afecţiuni%or ce au du" %a co#!%icaţia ce i#!une a#!utaţia %e?iuni cardioa"cu%are@

diaet ?a=arat@ "u!uraţiiJ.5n #a,'i*e &'-'a!ate@ #o#entu% o!erator treuie a%e" cu gri;. Se a face oea%uare atent; !entru a %oca%i?a nie%u% o"trucţiei arteria%e !rin arteriografie. 5n faţa

)1-

contracturi "eere >n f%eie a%e genunc=iu%ui "au defor#;ri articu%are. "teo#ie%itagenunc=iu%ui "au a fe#uru%ui di"ta% nece"it; a#!utaţie de coa!";. De a"e#enea@infecţii%e ţe"uturi%or #oi şi u%ceraţii%e neurotrofice i#!un nie%u% a#!utaţiei. Tro#o?aenoa"; !rofund; şi "indro#u% !o"ttro#otic nece"it; trata#ent !reo!erator adecat.

5n efortu% de a !reeni o a#!utaţie@ %a ora actua%; a"i"t;# %a o "erie de indicaţii

du!; eşecu% unui <!a"" de "a%are. Ei"t; şi "ituaţii >n care <!a""<u% e"te funcţiona%@dar !icioru% e"te co#!ro#i".

VII) ANESTEZIERa=iane"te?ia oa"; "au ane/teia &e'id,'a*. "unt ce% #ai frecent uti%i?ate 4J.

E"te nece"ar; o #onitori?are şi o #enţinere con"tant; a a%ori%or ten"iunii arteria%e. 5nune%e "ituaţii !o%itrau#ati"#e@ a"ocierea cu a%te interenţiiJ !oate fi a%ea"; ane"te?iagenera%;. 5n ca?uri%e grae !oate fi uti%i?at; şi ane/teia -ene'a*. &tenţat.. Huard şi,ontagne au de"cri" a#!utaţia de coa!"; "u ane"te?ie %oco<regiona%; %a !acienţii taraţi.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR

Pa#ient,* e"te !%a"at >n decuit dor"a%@ cu !icioru% >n afara #e"ei de o!eraţie !entru a !er#ite aducţia coa!"ei@ cu ga#a şi g%e?na ridicate !rin cBtea cB#!uri"teri%e 'J. C+i','-,* e"te aşe?at de !artea #e#ru%ui inferior afectat@ cu un autor >nfaţa "a.

P;ru% e"te ra" %a nie%u% cB#!u%ui o!erator@ din regiunea ing=ina%; !Bn; "ugenunc=i. CB#!u% o!erator e"te cur;ţat cu anti"e!tice oişnuite un cB#! "teri% e"teaşe?at dede"utu% #e#ru%ui inferior@ care e"te aco!erit de cB#!uri "teri%e@ iar %a nie%u%inci?iei "e !oate a!%ica un cB#! de !%a"tic "teri% ade?i.

I) INSTRU4ENTAR

5n afara in"tru#entaru%ui co#un@ e"te neoie de un in"tru#entar "!ecia%: cuţit dea#!utaţie@ r;?uş;@ fier;"tr;u !entru o"@ #uşc;tor de o"@ de!;rt;tor Perc.

) TEHNICA OPERATORIESe de"criu trei nie%e !entru a#!utaţia coa!"ei &ig. 'J: dea"u!ra genunc=iu%ui

"u!racondi%ianJ@ -( #edie a coa!"ei şi -( "u!erioar; a coa!"ei -J.

)1(

&ig. ' < Nie%uri de a#!utaţie a%e coa!"ei -'J

Lungi#ea fe#uru%ui e"te e"enţia%; !entru !rote?are. Cu cBt fe#uru% e"te #ai%ung@ cu atBt şan"e%e ca !acientu% "; "e de!%a"e?e cu "ucce" cu o !rote?; "unt #ai #ari.A#!utaţia %a nie%u% ce% #ai >na%t a% coa!"ei@ i#!u"; de infecţii@ gangren; "au i"c=e#ie@

a aea ce%e #ai #ici şan"e de !rote?are.Pentru a#!utaţia de coa!"; "e fo%o"e"c dou; inci?ii: inci?ia circu%ar; şi inci?ia >nFgur; de !eşte -J. Inci?ia circu%ar; "e efectuea?; %a ( c# "u nie%u% de "ecţiune a%o"u%ui. Inci?ia >n Fgur; de !eşte@ cu %a#ouri ega%e@ "e !ractic; %a nie%u% de "ecţiune a%o"u%ui@ %ungi#ea fiec;rui %a#ou fiind ce% !uţin u#;tate din dia#etru% antero<!o"teriora% coa!"ei %a nie%u% de "ecţiune a% o"u%ui. Se !oate !ractica şi o inci?ie cu %a#ouriinega%e.A!&,taţia de #a&/. &'in !etda #i'#,*a'. B&'#ede,* e*i&ti# 4a'#e**in D,$a* *J

Inci?ia !ie%ii e"te e%i!tic;@ o%ic; >n o" şi !o"terior etre#itatea "u!erioar; ainci?iei "e de"enea?; %a 1 c# dea"u!ra iitoarei "ecţiuni o"oa"e@ iar etre#itateainferioar; %a 1<3 c# #ai o" &ig. (J.

&ig. ( < A#!utaţie de coa!";: %inia de inci?ie

Linia de inci?ie !orneşte din !artea "u!ero<etern;@ trecBnd cuţitu% de a#!utaţie !e "u coa!";. Se !ractic; inci?ia !ie%ii şi a ţe"utu%ui ce%u%ar "ucutanat &ig. )J.

&ig. ) < A#!utaţie de coa!";: inci?ia !%anuri%or "u!erficia%e

Se identific; ena "afen; intern; !e faţa intern; a coa!"ei şi "e "ecţionea?; >ntredou; %igaturi. A!oi@ "e !ractic; inci?ia !;rţi%or #oi de %a nie%u% !ie%ii retractate@ur#;rind ace%aşi !%an o%ic &ig. *J. ,uşc=ii din %oa anterioar; "e "ecţionea?; o%ic@"curt@ c;tre nie%u% "ecţiunii o"oa"e@ !uţin #ai "curt decBt !ie%ea şi fa"cia. Puncte%e de

"Bngerare "unt c%a#!ate şi %igaturate.

)1)

Artera şi ena fe#ura%; "unt de"co!erite >n cana%u% %ui Hunter@ !en"ate şi%igaturate "e!arat. ,uşc=ii r;#aşi anterior@ #edia% şi %atera% !e coa!"; "unt "ecţionaţi@

!er#iţBnd retracţia %or !roi#a%; şi@ a"tfe%@ e!unerea fe#uru%ui.

&ig. * < A#!utaţia de coa!";: "ecţionarea !%anu%ui #u"cu%ar

Se "ecţionea?; neru% #are "ciatic@ du!; infi%traţia cu noocain; şi du!;%igaturarea "a cBt #ai >na%t. Pentru a !reeni for#area unui nero# de a#!utaţie@ du!;infi%traţia cu noocain;@ neru% e"te tra" >n o" şi e"te a!%icat; o !en"; =e#o"tatic;drea!t;@ cBt #ai "u" !o"ii%. Se a!%ic; o a doua !en"; =e#o"tatic; %a * c# di"ta% de

!recedenta şi neru% e"te "ecţionat i#ediat dede"utu% ce%ei de<a doua !en"e.Pen"a !roi#a%; e"te >nde!;rtat; şi ?ona "triit; e"te %igaturat; cu un fir

re"orai% . Se >nde!;rtea?; şi !en"a di"ta%;@ %;"Bnd un "eg#ent "curt din ner@a!%ati?at@ care !reine a%unecarea %igaturii. I "e !er#ite neru%ui "; "e retracte >n "u"@ >n

"tratu% #u"cu%ar şi nu "e fiea?; %a !%anuri%e adiacente. 2e"uturi%e #u"cu%are re"tante"unt e%ierate de !e "u!rafaţa !o"terioar; a fe#uru%ui &ig. 1J.

Se !ractic; o inci?ie !e !erio"tu% fe#uru%ui şi@ cu o r;?uş;@ "e >#!inge !erio"tu%>n o" !e cBţia centi#etri.

&ig. 1 < A#!utaţie de coa!";: recu!; #u"cu%ar;@ !reg;tirea "ecţiunii o"oa"e

Se #ontea?; de!;rt;toru% Perc@ cu care "e >#!inge !%anu% #u"cu%ar >n "u"@%;"Bnd de"co!erit o"u%@ care e"te "ecţionat@ cu un fier;"tr;u@ %a nie%u% dorit. Porţiunea

)1*

a#!utat;@ cu !en"e%e de =e#o"ta?; !e ea@ e"te >nde!;rtat; din cB#!u% o!erator.,argini%e a"cuţite a%e o"u%ui "unt nete?ite cu o !i%;.

Se co#!%etea?; =e#o"ta?a %a nie%u% a"e%or fe#ura%e !rofunde şi a% a"e%or#u"cu%are. Se "!a%; !%aga cu "er ca%d !entru a >n%;tura e"c=i%e%e o"oa"e şi detritu"uri%e.

Se a!ro!ie !%anu% #u"cu%ar anterior cu ce% !o"terior aco!erind o"u%. Se "uturea?;

!%anu% a!onerotic şi "e %a"; un tu de dren.rice ţe"ut >n ece" din uru% %a#ouri%or cutanate e"te eci?at@ a!oi "e "uturea?;ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat cu fire "e!arate. La#ouri%e cutanate "unt a!ro!iate de#Bini%e a"i"tentu%ui@ care ridic; ontu% %a un nie% conenai% !entru c=irurg@ !entru caace"ta din ur#; "; "uture?e !ie%ea cu fire "e!arate.

U%ti#u% ti#! e"te "utura !ie%ii.

I) VARIANTE TEHNICESe de"criu ariante referitoare %a rea%i?area %a#ouri%or@ cu# ar fi inci?ia

circu%ar; cu fant; %atera%;@ care conine a#!utaţii%or >na%te de coa!"; "au de?articu%aţieicoo<fe#ura%e.

A!&,taţia /,&'a#ndi*ian. de #a&/. &'#ede,* #, *a!",'i ine-a*eSe de"enea?;@ cu un creion de #arca@ %a#ouri%e anterior şi !o"terior@

a"igurBndu<"e o %ungi#e core"!un?;toare a ontu%ui. La#ou% anterior e"te #ai #are cuo dat; şi u#;tate din dia#etru% coa!"ei %a nie%u% de "ecţiune a fe#uru%ui.

Inci?ia !ie%ii treuie "; fie %a ce% !uţin -* c# "u nie%u% de "ecţiune a% o"u%ui.Inci?ia are a"!ect de Fot de raţ;@ %a#ou% anterior fiind #ai %ung cu (<) c#@ iarco#i"uri%e "unt !%a"ate !e feţe%e intern; şi etern; a%e coa!"ei.

Se "ecţionea?; fa"cia care aco!er; #uşc=ii. Retracţia "u!erioar; a !ie%ii !er#ite"ecţionarea #uşc=i%or coa!"ei@ cu e%ectrocauteru%@ %a un nie% #ai >na%t.

$ena şi artera fe#ura%; "unt identificate >n cana%u% Hunter şi "unt %igaturate şi"ecţionate "e!arat. ,ai >ntBi@ "e de"co!er; ena fe#ura%;@ care e"te "ecţionat; >ntre dou;

!en"e şi %igaturat; un fir de %igatur; "!riinit du%ea?; %igatura arterei fe#ura%e.P%anu% !rofund #u"cu%ar "e "ecţionea?; o%ic@ c;tre !%anu% "ecţiunii o"oa"e. Se

!un >n eidenţ; a"e%e fe#ura%e !rofunde şi neru% "ciatic. Neru% "ciatic e"te %oca%i?at !o"terior@ >n ecin;tatea a"e%or fe#ura%e şi e"te

i?o%at de ţe"uturi%e ecine !rin di"ecţie oant;. Se "ecţionea?; neru% #are "ciatic@ du!;infi%traţia cu noocain; şi %igatura "a cBt #ai >na%t.

Artera şi ena fe#ura%; !rofund; "unt %igaturate >n gru!u% #uşc=i%or !o"teriori.Se "ecţionea?; fe#uru% şi "e rotune"c #argini%e@ inc%u"i %inia a"!r;.Se co#!%etea?; =e#o"ta?a@ a!oi "u!rafaţa #uşc=i%or e"te "!;%at; cu "er

fi?io%ogic ca%d a"igurBndu<ne c; toate frag#ente%e o"oa"e au fo"t >nde!;rtate.

&a"cia !rofund; a #uşc=i%or %a#ouri%or anterior şi !o"terior "e "uturea?; cu fire"e!arate@ !e"te ontu% fe#ura%.Se "uturea?;@ a!oi@ a!onero?a crura%;@ cu fire "e!arate de aţ;. Dac; =e#o"ta?a

e"te #inuţioa";@ drenau% e"te inuti%. Dac; di"ta% de nie%u% a#!utaţiei a ei"tat o infecţie"au dac; =e#o"ta?a a fo"t i#!erfect;@ "e reco#and; !%a"area unui dren >n %oa#u"cu%ar;@ ada!tat %a un "i"te# de a"!iraţie >nc=i".

5n !re?enţa infecţiei@ !%aga e"te %;"at; de"c=i"; şi a fi >nc=i"; "ecundar "au@ >nfuncţie de "ituaţie@ "e a !ractica rea#!utare şi >nc=iderea !ri#ar; a nou%ui ont.

5n $a'ianta ten&*a/ti#. Ca**ande' *J@ ca!;tu% fe#uru%ui@ "ecţionat #ai o"@ "e>#rac; >n tendonu% #uşc=iu%ui cadrice!"@ "ecţionat du!; >nde!;rtarea rotu%ei.

Inci?ia cutanat; are dou; %a#ouri@ unu% anterior şi unu% !o"terior@ care cooar;

"u inter%iniu% articu%ar fe#uro<tiia% &ig. +J. La#ou% anterior are for#; de U şi>nce!e %a 1 c# dea"u!ra condi%u%ui fe#ura% şi cooar; tran"er"a% "!re tuero?itatea

)11

anterioar; a tiiei ra#ura intern; a inci?iei >n U cooar; >n groa!a dintre a"tu% intern şicroitor@ iar ra#ura etern; urc; >ntre ten"oru% fa"ciei %ata şi ice!"u% crura%. La#ou%

!o"terior "e de"!rinde din %a#ou% anterior %a #arginea "u!erioar; a condi%i%or fe#ura%işi cooar; !e #uşc=ii #o%etu%ui@ #ai o" decBt %a#ou% anterior.

&ig. + < A#!utaţia teno!%a"tic; de coa!"; du!; te=nica Ca%%ander: %inia de inci?ie

&ig. 3 < A#!utaţia teno!%a"tic; de coa!"; te=nica Ca%%anderJ: a"!ectu% fina% şi "ecţiunea %ongitudina%; !rin ont *J

5n inter"tiţiu% dintre a"tu% intern şi croitor "e de"c=ide cana%u% %ui Hunter@ "e"ecţionea?; tendoane%e F%aei de gB"c;@ "e de"co!er; artera şi ena fe#ura%;@ care "unt%igaturate şi "ecţionate cBt #ai >na%t !o"ii%. A!oi@ "e "ecţionea?; nerii "ciatic !o!%iteuintern şi etern@ du!; noocaini?are şi %igatur;.

Pe faţa etern; a genunc=iu%ui@ rotat intern@ "e "ecţionea?; tendonu% ice!"u%ui.Pe faţa anterioar;@ "e "ecţionea?; ari!ioare%e rotu%iene şi %iga#entu% rotu%ian %a nie%u%

tuero?it;ţii anterioare a tiiei.La#ou% anterior a"tfe% con"tituit@ care conţine şi rotu%a@ e"te "e!arat de gr;"i#ea"urotu%ian; şi de fundu% de "ac "ucadrici!ita%. A!oi@ "e etir!; rotu%a re"!ectBndfire%e !rerotu%iene a%e tendonu%ui@ f;r; "; "e eci?e?e "inoia%a.

E"te "ecţionat fe#uru%@ dea"u!ra tuercu%u%ui ce%ui de<a% trei%ea adductor@ ca!;tu%";u re"tant intrBnd >n %oa rotu%ian;.

Se contro%ea?; =e#o"ta?a şi "e "!a%; !%aga. Tendoane%e #uşc=i%or i"c=io<ga#ieri "e "uturea?; cu fire re"orai%e %a ţe"utu% firo" !rerotu%ian şi %a %iga#entu%

!rerotu%ian &ig. 3J. Se "uturea?; !ie%ea.A!&,taţia &'in &'#ede,* *ent a* *,i H,a'd %i 4nta-ne fo%o"eşte ane"te?ia

%oca%; !rin infi%trare !%an cu !%an şi "ecţiunea "traturi%or din a!roa!e >n a!roa!e "e

fo%o"eşte rar %a ora actua%;@ !entru ca?uri%e cu ri"c cre"cut &ig. 4J.

)1+

La#ou% anterior şi rotu%a "unt >#!in"e >n "u" şi fe#uru% e"te "ecţionat i#ediatdea"u!ra condi%i%or@ du!; ce "u!rafaţa articu%ar; a rotu%ei a fo"t >nde!;rtat; cu unfier;"tr;u.Rotu%a e"te !rin"; %a ca!;tu% inferior a% fe#uru%ui cu fire #eta%ice "au fiat; cu fire de"utur; nere"orai%e. E"te #ai !uţin trau#ati?ant !entru rotu%; "; fie di"%ocat; de !e

fe#ur@ dac; fe#uru% "ecţionat e"te uşor angu%at !o"terior.Ei"t; "tudii care de#on"trea?; c; #oi%itatea e"te #ai un; du!; #ontarea unei !rote?e %a o%naii %a care "<a !racticat acea"t; a#!utaţie faţ; de cei %a care "<a rea%i?at oa#!utaţie dea"u!ra articu%aţiei genunc=iu%ui.

A!&,taţia 1na*t. de #a&/. !re"u!une eecutarea a dou; %a#ouri"e#icircu%are ega%e ca #;ri#e@ unu% anterior şi unu% !o"terior@ cu %i#ita "u!erioar; %anie%u% de "ecţiune a% o"u%ui@ idea% %a '*<( c# "u #arginea "u!erioar; a #are%uitro=anter. Treuie %;"at "uficient ţe"ut@ oişnuit -' c# de %a articu%aţia genunc=iu%ui@

!entru a "e !utea fia un #ecani"# !entru acea"t; articu%aţie. ,uşc=ii cadrice!" şia"t@ care au fo"t "ecţionaţi@ "unt "uturaţi !e"te ca!;tu% "ecţionat conic a% fe#uru%ui

!entru a oţine un ont e"tetic@ ine #ode%at. &acu%tati@ #uşc=ii !ot fi "uturaţi %a

ca!;tu% o"u%ui #iode?;J.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIILa inducţia ane"te?ic; !oate "; a!ar; co%a!"u% cardioa"cu%ar@ %a o%naii

=i!oo%e#ici@ datorit; efecte%or a"odi%atatoare a%e droguri%or ane"te?ice !entru ace"t#oti@ o%naii =i!oo%e#ici or fi trataţi core"!un?;tor@ a#BnBnd o!eraţia !Bn; %a#o#entu% o!ti#. Dac; =i!oten"iunea !acientu%ui e"te con"iderat; "ecundar; "e!"i"u%ui%oca%@ "e a !ractica o a#!utaţie de"c=i";@ ra!id;.

SBngerarea inadecat; %a nie%u% !ie%ii şi a% #uşc=i%or denot; o a"cu%ari?aţie !recar;@ care i#!une ridicarea nie%u%ui de a#!utaţie.

Secţiunea incorect; a !%anuri%or@ cu in"uficienţa !ie%ii i#!une recu!; #u"cu%ar;şi@ uneori@ c=iar o"oa"; !entru a aco!eri >n une condiţii ontu% o"o".

Treuie >n%;turat orice #ateria% care !oate cau?a o reacţie de cor! "tr;in e"c=i%eo"oa"e@ fire nere"orai%e@ grefon a"cu%arJ.

Se a eita di"trugerea ece"i; a ţe"uturi%or %a a#!utaţii%e !e #e#re%ei"c=e#ice nu "e a uti%i?a e%ectrocauteru% %a "ecţiunea #uşc=i%or.

He#oragia intrao!eratorie e"te rar; deoarece@ >n #aoritatea ca?uri%or@ e"te orade o in"uficienţ; arteria%; "e i#!une =e#o"ta?a atent;. Pot a!are =e#atoa#e@ >n "!ecia%%a nie%u% %a#ou%ui !o"terior@ care !ot fi eitate !rin drena. He#ato#u% !o"to!erator a%

ontu%ui "e !oate "u!rainfecta@ de aceea "e !refer; drenau% >nc=i"@ care "e "u!ri#; !recoce.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢII0ontu% e"te aco!erit cu un !an"a#ent ogat@ >nf;şat confortai%@ nu !rea "trBn".

Pan"a#entu% "e "c=i#; %a ') de ore !entru a o"era eo%uţia ontu%ui. La "fBrşitu%o!eraţiei@ "e !oate a!%ica o ate%; !entru a !reeni contractura f%eori%or ce "e #enţine *<1 ?i%e !o"to!erator.

5ngriirea !o"to!eratorie !recoce inc%ude trata#entu% cu in"u%in; %a diaetici@ana%getice@ reec=i%irare =idroe%ectro%itic;. Tuu% de dren "e retrage !rogre"i@ >n funcţiede cantitatea drenat;.

A#!utaţii%e rea%i?ate %a o%nai f;r; infecţie "e or face "u antiio!rofi%aie !erio!eratorie@ care "; aco!ere !ri#ar infecţii%e "tafi%ococice cefa%o"!orine de generaţia

I<aJ. A#!utaţii%e rea%i?ate !entru gangren; u#ed; "au cu !roce" inf%a#ator %oca% treuie

)14

"; ai; o aco!erire cu antiiotice !e a?; de antiiogra#; "au care "; aco!ere ger#eniigra# !o?itii@ gra# negatii şi anaeroi.

co#!%icaţie !o"to!eratorie frecent; e"te trau#ati"#u% ontu%ui@ care !oate "; !roduc; un =e#ato# "au de"c=iderea !%;gii o!eratorii. Dac; ontu% e"te de"c=i" detrau#ati"# "au "e de"c=ide "!ontan !entru a eacua un =e#ato#@ e"te nece"ar;@ >n

une%e "ituaţii@ rea#!utarea %a un nie% #ai >na%t.Tu#efierea ontu%ui a !re%ungi intera%u% dintre a#!utaţie şi !rote?are. Se !oate !reeni fo%o"ind un anda e%a"tic "au un !an"a#ent co#!re"i. Tu#efierea ontu%ui !oate fi dat; de o tro#o?; enoa"; !rofund;. De oicei@ acea"t; co#!%icaţiea!are >n a 1 +J<a ?i !o"to!erator. Pentru diagno"tic e"te nece"ar un ea#en Do!!%er a%"i"te#u%ui eno" !rofund. Se i#!une =e!arinotera!ia.

Datorit; i#oi%i?;rii %a !at@ o%naii "unt !redi"!uşi "; de?o%te u%cereca%caneene %a !icioru% contro%atera% "au e"care "acrate. De aceea@ toţi !acienţii treuie ";ai; o !ern; !rotectoare !entru c;%cBi şi "a%te%e "!ecia%e !entru !reenirea e"care%or dedecuit.

Ero?iunea !ie%ii datorit; o"u%ui a#!utat !oate "; a!ar; dac; fe#uru% a fo"t %;"at

!rea %ung f%eorii coa!"ei fiind #ai !uternici decBt eten"orii@ fe#uru% are tendinţa ";"e de!%a"e?e "!re %a#ou% anterior cutanat. Uneori@ "e !oate aunge %a o rea#!utare %aun nie% #ai >na%t@ dar %ungi#ea fe#uru%ui e"te i#!ortant; !entru !rote?are.

U%ceraţii%e i"c=e#ice@ !recoce "au tardie@ i#!un uneori rea#!utare %a nie% #ai>na%t. Recon"trucţia a"cu%ar; a etre#it;ţii !oate "a%a un #e#ru a#!utat i"c=e#ic.

Princi!a%e%e co#!%icaţii %oca%e >ntB%nite >n !erioada !o"to!eratorie !recoce "untinfecţia@ gangrena şi indecarea >ntBr?iat; a !%;gii. Au %eg;tur; direct; cu nie%u%i#!ro!riu de o" a% a#!utaţiei şi "unt inf%uenţate "ecundar de !recara condiţie #edica%;şi nutriţiona%; a o%nau%ui. 5n une%e circu#"tanţe@ ace"te co#!%icaţii !ot >ntBr?iareai%itarea !acientu%ui@ c=irurgu% fiind !u" >n "ituaţia de a a%ege >ntre rea#!utare "auderidare %oca%;.

Incidenţa infecţiei ontu%ui e"te core%at; cu indicaţia de a#!utaţie. 5n infecţii%e !reei"tente@ a%;turi de antiiotera!ie "e i#!une drenau% %arg !reo!erator a% co%ecţiei şia#!utaţia F>n g=i%otin;. La diaetici@ rata infecţiei !o"to!eratorii aunge %a 1Q.Co#inaţia dintre genta#icin; şi c%inda#icin;@ care aco!er; f%ora aero; şi anaero;@

!oate "c;dea rata ace"tei infecţii.$indecarea difici%; a !%;gii !oate fi datorat; a"cu%ari?aţiei inadecate %a nie%u%

"e%ectat !entru a#!utaţie@ %e?iuni%or trau#atice a%e #argini%or ti"u%are@ =e#ato#u%ui ontu%ui cu "au f;r; infecţie "ecundar;. Eşecu% indec;rii ontu%ui !oate fi %egat de#etoda uti%i?at; !entru a%egerea nie%u%ui de a#!utaţie şi de "tarea nutriţiona%; !roa"t; a

!acientu%ui. S<a de#on"trat c; dac; nu#;ru% de %i#focite e"te "u -*##c şi

a%u#ina "eric; e"te "u (@* #gd%@ indecarea !%;gii !oate fi "erio" co#!ro#i";@ c=iar%a !acienţii nediaetici. te=nic; c=irurgica%; inadecat;@ cu %a#ouri cutanateindirecte@ !oate crea ten"iuni ece"ie@ care@ de"eori@ conduc %a de=i"cenţa !%;gii

!recoce !o"to!eratorie. !ro%e#; deo"eit; e"te durerea F#e#ru%ui fanto#;@ %oca%i?at; ag@ are

caracter de ar"ur;@ cra#!; "au >nţe!;tur;. Se #enţine #u%t ti#! du!; indecareaţe"uturi%or %e?ate@ "e !oate etinde c;tre ?one%e ";n;toa"e a!are %a o%naii care au autdureri #u%t ti#! !reo!erator. Se >ntB%neşte >n (<(Q ca?uri. E"te foarte difici% de tratatana%getice@ infi%traţii@ trata#ent c=irurgica%J. Cau?a%gii%e "e >ntB%ne"c şi du!; a#!utaţii%e

!entru trau#ati"#e. Se a"ocia?; cu #odific;ri trofice@ di"!ar du!; "i#!atecto#ie.Co#!%icaţii%e tardie "unt ariate şi "e datorea?; fi;rii inadecate a !rote?ei şi

condiţiei genera%e a !acientu%ui.

)+

Conge"tia ontu%ui "e !oate datora fi;rii incorecte a !rote?ei@ e"te de origineenoa"; "au %i#fatic; şi e"te faori?at; de oe?itate.

2e"utu% #oa%e re?idua% >n ece"@ datorit; eci?iei in"uficiente a #a"ei #u"cu%are@%a"; un ont >n for#; de u%@ care "e !rote?ea?; difici% !oate duce %a o !re"iune dedi"triuţie inega%; !e !rote?; şi@ c=iar@ %a de?unirea !ie%ii.

5n ti#! !ot a!are ca%o?it;ţi@ >ngroşarea fo%icu%i%or !i%oşi@ c=iar c=i"turi der#oidedatorate acţiunii #ecanice a !rote?ei !e ţe"uturi%e #oi.A!ariţia neroa#e%or de a#!utaţie !oate conduce %a dureri ina%idante dac; nu

"unt ine >ngro!ate >n #u"cu%atura !rofund; şi "unt co#!ri#ate !e !rote?;. Nero#u%a!are >n #u%te ca?uri@ dar deine "u!;r;tor dac; a"u!ra "a "e eercit; o !re"iune de c;treca!;tu% o"o" "au dac; e"te fiat %a cicatrice.

Printre co#!%icaţii%e tardie "e #ai de"criu o"teofito?;@ o"teo!oro?a o"u%uire?idua% >n ont "au c=iar =i!ero"to?a fe#uru%ui. De a"e#enea@ cicatricea aderent; e"te"u!;r;toare.

Ce%;%a%t #e#ru a% !acientu%ui !oate "; !re?inte@ >n ti#!@ co#!%icaţii a"cu%are@care "; conduc; %a a#!utaţia #e#ru%ui contro%atera% >n !ro!orţie de '*Q >n !ri#ii trei

ani (J.Une%e dintre co#!%icaţii%e tardie a%e ontu%ui de a#!utaţie conduc %a rei?ia

c=irurgica%; a ontu%ui@ #ai a%e" >n condiţii%e creşterii %ongeit;ţii !acienţi%or cua#!utaţie.

Pentru indecarea o!ti#; a !%;gii şi !reg;tirea !entru #er" e"te nece"ar; onutriţie co#!%et;. Antrena#entu% !entru #er" nece"it; o ca!acitate fi?ic; a !;rţii"u!erioare a cor!u%ui@ #enţinut; !rin #oi%i?are !o"to!eratorie !recoce.

Unii autori 3J reco#and; #ontarea %a un intera% !o"to!erator de"tu% de "curt@ aunei !rote?e@ care are ur#;toare%e aantae: acce%erea?; indecarea@ !reinecontracturi%e@ gr;eşte reintegrarea "ocio<!rofe"iona%; a o%nau%ui. Se a fo%o"i o

!rote?; gonf%ai%;@ care !er#ite o%nau%ui ";<şi "!riine greutatea !e"te acea"t; !rote?;te#!orar;.

Prote?a definiti; "e #ontea?; %a 3<- ";!t;#Bni !o"to!erator &ig. --@ &ig. -'J.

&ig. -- < Prote?; du!; a#!utaţie de coa!"; &ig. -' < Prote?; du!; a#!utaţie de coa!"; )J

)+-

Pentru >ngu"tarea ontu%ui "e !ot fo%o"i andae e%a"tice@ "c=i#ate continuu "auşo"ete e%a"tice@ ce a!%ic; o !re"iune circu#ferenţia%; !e ont. Dac; o%nau% a #er"

!Bn; >n #o#entu% o!eraţiei@ e% a fo%o"i !rote?a #u%t #ai uşor. 5n genera%@ dac; o%nau% !oate #erge cu cBre@ !oate #erge şi cu !rote?;. Pentru re%uarea #er"u%ui "unti#!ortante: "tatu"u% ce%ui%a%t !icior@ ec=i%iru% şi gradu% de coordonare@ gradu% de

coo!erare şi igi%enţa@ o un; orientare i?ua%;. E"te foarte i#!ortant un !rogra# !%anificat de reai%itare@ care i#!%ic; o co%aorare >ntre c=irurg@ !"i=otera!eut@"!ecia%i"tu% >n !rote?e@ fi?iotera!eut. 5n condiţii%e >n care a#!utaţia "e !ractic; e%ecti@fi?iotera!eutu% !oate >n;ţa !reo!erator o%nau% "; #earg; autat de cBre şi<% !oatein"trui !rin eerciţii adecate.

IV) SECHELESec=e%e%e !o"to!eratorii "unt 4J:

• ontu% durero" =i!ere"te?ie !Bn; %a cau?a%gieJ < tr;dea?; tu%ur;ri a"o#otorii@i"c=e#ie "au neroa#e de co#!re"iune@ care i#!un recu!a ontu%ui "ciatic

• cicatrici c=e%oide@ ur"ite a!;rute du!; a!%icarea unor !rote?e necore"!un?;toare< !ot nece"ita trata#ent c=irurgica% "ecundar

• atrofia #u"cu%ar; !oate >#!iedica a!%icarea unei !rote?e funcţiona%e• onturi icioa"e re?u%tate >n ur#a unor defecte de te=nic; "au a unor

co#!%icaţii • F#e#ru% fanto#;@ "en?aţia c; #e#ru% inferior a#!utat ei"t;@ di"!are du!;

fo%o"irea unei !rote?e gradu% durerii de!inde de inten"itatea durerii !reo!eratorii "e !oate datora radicu%o!atiei "au unui nero# !rin" >n cicatrice"au "u!u" !re"iunii

• tu%ur;ri !"i=ice !ot "; a!ar; %a unii o%nai cu !redi"!o?iţii !articu%are.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt de!endente de indicaţia !entru care "<a !racticat o!eraţia.

,orta%itatea !o"to!eratorie e"te de 1Q "e datorea?;@ de"eori@ infarctu%ui #iocardic "auunui accident a"cu%ar cerera% (J. A#!utaţia !entru arterit; "e >n"oţeşte de re?u%tate#ai !uţin faorai%e >n ti#! datorit; eo%uţiei o%ii de a?;.

Progno"ticu% "<a >#un;t;ţit >n u%ti#a !erioad; datorit; !o"ii%it;ţi%or de !rote?are şi reeducare funcţiona%;. Cu cBt %ungi#ea ontu%ui de a#!utaţie e"te #ai#are@ cu atBt recu!erarea funcţiona%; e"te #ai un;. A!roi#ati (Q din o%naii cua#!utaţie de coa!"; or #erge din nou. 5n co#!araţie cu #er"u% nor#a%@ con"u#u% deenergie !entru #er"u% du!; o a#!utaţie de coa!"; !rote?at; e"te cu *Q #ai #are.

,er"u% >n cBre nece"it; un con"u# energetic cu +Q #ai #are decBt #er"u% nor#a%.?I?LIOGRA5IE-. CBndea $.@ $a"i%e"cu A. FA#!utaţii%e >n CBndea $. "u coord.J C=irurgie a"cu%ar;. 0o%i%eartere%or. Ed. ,edica%;@ '-@ !g. ((3<(**'. &araeuf L. H. Preci" de ,anue% !eratoire. Ed. ,a"on@ Pari"@ -4'3@ !g. 1*<11*(. Gott"c=a% &. A.@ &i"=er D. &. FCo#!%ication" of A#!utation in Rut=erford R. 0. "u red.J $a"cu%ar Surger. P=i%ade%!=ia@ O. 0. Saunder"@ -44*@ !g. -43+<'-*). Gra D. O. R. FLi# A#!utation in ,orri" P. 8.@ ,a%t R. A. "u red.J ford Tetoo ofSurger. ford Unier"it Pre""@ ford@ -44)*. er%in S. Traite de te=niZue c=irurgica%e. To#e I. Ed. ,a"on@ Pari"@ -4**@ !g. 4+<4-31. Pa!i%ian $. Anato#ia o#u%ui@ $o%. I A!aratu% %oco#otor@ Ediţia a $I<a. Editura Didactic; şiPedagogic;@ 0ucureşti -43'@ !ag. '33<(

+. Po! De Po!a I.@ Stoian I.@ Stoian Ioana FA#!utaţia >n Po! De Po!a I. "u red.J Si"te#u% arteria%aortic@ $o% '. Ed. ,edica%; 0ucureşti@ -44'@ !g. (4)<)-

)+'

3. Radu C. A#!utaţia şi !rote?area %a #e#ru% inferior. Ed. Scri"u% Ro#Bne"c@ Craioa@ -434. R;?eşu $. < C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed.8uni#ea Iaşi -43+@(*(<1-. Rut=erford R. 0. $a"cu%ar Surger. $o% II. T=ird Edition. O. 0. Saunder" Co#!an@ -434@ -1+4<-+')--. ]]] CD<R, Interactie At%a" of Hu#an Anato# I%%u"tration" &.H.NetterJ. Editor" A. &. Da%%e

and 8. Hur%e ,er". CI0A ,edica% Education Pu%ication

)+(

CAPITOLUL III CURA HE4OROIZILOR

I) DE5INIŢIECura c=irurgica%; a =e#oroi?i%or re!re?int; te=nici%e !rin care "e rea%i?ea?;

trata#entu% =e#oroi?i%or.

II) ISTORICDin ce%e #ai ec=i ti#!uri@ trata#entu% =e#oroi?i%or con"ta >n ter#ocoagu%area

cu un fir #eta%ic >nroşit >n foc. C=irurgia radica%; funcţiona%; a =e#oroi?i%or >n coroan;@cu !ro%a!"@ a >nce!ut cu Ve'#e/#,@ >n -313@ şi a fo"t de?o%tat; de Q+ite+ead@ >n -33'@care au de"cri" o te=nic; reg%at; de re?ecţie circu#ferenţia%; a =e#oroi?i%or şi a#ucoa"ei ana%e !ro%aate@ >n"oţit; de coorBrea #ucoa"ei ";n;toa"e şi "utura ei %a !ie%ef;r; ten"iune. U%terior@ 4i**i-an %i 4'-an de"criu re?ecţia =e#oroi?i%or cu !;"trarea atrei !unţi #uco<cutanate inter#ediare -J. 5n u%ti#u% ti#! cBştig; teren trata#entu%con"erator "c%ero?ant !entru =e#oroi?i interni de gradu% I@ care "Bngerea?; re!etat şi%igatura e%a"tic;. Ace"te !roceduri "e !ot efectua şi >n a#u%ator.

III) ANATO4IECana*,* ana*@ !artea ter#ina%; a inte"tinu%ui@ "ituat; >ntre etre#itatea inferioar;

a a#!u%ei recta%e şi orificiu% ana%@ are for#a unui ci%indru >ngu"t@ %ung de '<( c#@orientat >n o" şi >na!oi for#Bnd cu au% recta% un ung=i de"c=i" !o"terior de 4X.

7ona de tran?iţie >ntre #ucoa"a inte"tina%; şi !ie%e e"te "ediu% unor o%i"!ecifice. Linia ano<cutanat; e"te uşor de recuno"cut. 5n !artea "u!erioar; a cana%u%uiana%@ #ucoa"a !re?int; %inia !ectinat;@ for#at; de #ici a%u%e cu !roe#inenţe nu#ite

!a!i%e@ a%u%e F>n cui de rBndunic; ce de%i#itea?; cri!te şi "e !re%unge"c >n "u" cu !%iuri ertica%e co%oane%e ,orgagniJ. 5n cri!te "e de"c=id cana%e%e g%ande%or Her#ann<De"fo""e" "ituate >n "!aţiu% inter"fincterian@ ce conţin un e!ite%iu cu ce%u%e#uco"ecretante@ care "e !ot infecta for#Bnd ace"e şi fi"tu%e şi !ot con"titui !unctu% de

!%ecare a canceru%ui co%oid. Dea"u!ra %iniei !ectinate@ #ucoa"a e"te io%acee %;"Bnd ";"e >ntread; !%eu% =e#oroida% intern din "u#ucoa";. Su acea"t; %inie@ !e o di"tanţ;de - c#@ e!ite%iu% nu e"te c=eratini?at@ #ucoa"a fiind aderent; %a !%anu% !rofund@con"tituind !ectenu%@ ?on; ogat inerat;. 5n o"@ #ucoa"a "e continu; cu !ie%ea@ neted;@%ucioa";@ !ig#entat;@ aco!erit; cu !;r@ cu !%iuri radiare@ ogate >n g%ande "eacee şi"udori!are.

P;tura #u"cu%ar; e"te ine de?o%tat; şi for#ea?; a!aratu% "fincterian. Sfincteru%intern e"te for#at din fire #u"cu%are netede ce !re%unge"c "tratu% #u"cu%ar intern a%rectu%ui@ aderente %a nie%u% !ectenu%ui de #ucoa"; !rin %iga#entu% Par". Sfinteru%etern@ cu fire "triate@ #ai o%u#ino"@ are dou; fa"cicu%e: unu% "u!erficia%@ "ucutanat@

"ituat "u "fincteru% intern şi unu% !rofund care >nconoar; "fincteru% intern@ de!;şindu<%>n o" >n "u"@ e% face cor! co#un cu fa"cicu%u% !uo<recta% a% ridic;toru%ui ana% caretrage ca o c=ing; de cana%u% ana% for#Bnd ung=iu% ano<recta%@ cu ro% i#!ortant >n

)+)

CAPITOLUL

33

&ig. - < Secţiune fronta%; !rin cana%u% ana% to!ografia =e#oroi?i%or )J

He#oroi?ii interni "au eterni o%u#inoşi@ i?o%aţi@ !edicu%aţi@ eneficia?; dee%ectrore?ecţie "u !rotecţia %igaturii cu fir nere"orai%@ tran"fiiant !e !edicu%u%=e#oroida%. He#oroi?ii i?o%aţi o%u#inoşi@ "e"i%i@ cu a?; %arg; de i#!%antare

eneficia?; de e%ectrore?ecţie cu %igatur; tran"fiiant; a !edicu%u%ui arteria% şi "utura !%;gii #uco<cutanate. He#oroi?ii interni o%u#inoşi@ !ro%aaţi@ di"!uşi >n gru!uri@ or fitrataţi !rin re?ecţia #ucoa"ei şi a !ac=ete%or =e#oroida%e i?o%ate con"erBnd trei !unţi#uco<cutanate inter#ediare du!; te=nica ,i%%igan<,organ. 5n "ituaţii rare@ de=e#oroi?i interni di"!uşi >n coroan;@ cu !ro%a!" de gradu% III@ "e !oate !ractica re?ecţiacircu#ferenţia%; a #ucoa"ei@ >n %oc cu =e#oroi?ii o!eraţia O=ite=eadJ ur#at; de"utur; #uco<cutanat;.

He#oroi?ii "ecundari din "indro#u% de =i!erten"iune !orta%;@ "arcin; şi cancerrecta% nu "e o!erea?; #nt'aindi#aţie a"o%ut;J. 0o%naii cu =e#oroi?i treuie atentea#inaţi@ indicaţia o!eratorie fiind a!reciat; cu #u%t di"cern;#Bnt. He#oroidecto#iae"te o !rocedur; e%ecti;@ efectuat; %a o%nai cu ri"curi #ini#e@ cu "i#!to#e

!er"i"tente@ doedite ca !roenind de %a =e#oroi?i rectoragie@ !ro%a!"@ durere@ !rurit@feno#ene inf%a#atoriiJ. La fe#ei@ e"te o%igatoriu ea#enu% genita% !entru a e%i#inatu#ori%e !e%ine şi "arcina@ iar %a ;raţi treuie ea%uat; "tarea !ro"tatei. E"te nece"ar;e!%orarea rectu%ui recto"co!ieJ şi a co%onu%ui irigografie@ co%ono"co!ieJ. Pre?enţaunor o%i "i"te#ice grae@ ca ciro?a =e!atic;@ neo!%a?ii aan"ate@ contraindic;interenţia.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE,o#entu% o!erator "e a%ege >n fa?a de r;cire a !roce"u%ui inf%a#ator din urşi"au a !roce"u%ui f%eitic =e#oroida%. Preg;tirea "e face cu ;i anti"e!tice %oca%e@"u!o?itoare antiinf%a#atorii. Cu ') de ore >naintea interenţiei "e ad#ini"trea?; un

!urgati@ &ortran"."au "e fac dou; c%i"#e eacuatorii >n !re?iua o!eraţiei "e !;"trea?;regi# =idric.

VII) ANESTEZIERa+iane/teia /a, ane/teia &e'id,'a*. "unt "ati"f;c;toare !entru acea"t;

interenţie re%aea?; "fincteru% ana%J. Se !oate fo%o"i şi ane/teia -ene'a*..

)+1

VIII) DISPOZITIV OPERATOR ?*na$,* e"te aşe?at@ de oicei@ >n decuit dor"a%@ cu #e#re%e inferioare

ridicate !e "u!orturi "!ecia%e@ ca >n !o?iţia gineco%ogic;@ cu fe"e%e de!;şind #arginea#e"ei de o!eraţie. O&e'at',* "t; >ntre #e#re%e inferioare a%e o%nau%ui@ cu un autor%a drea!ta.

I) INSTRU4ENTAR 5n afara in"tru#entaru%ui oişnuit !entru o!eraţii%e #i%ocii@ #ai "unt nece"are

un di%atator ana% cu cre#a%ier;@ !en"e en chur@ i"turiu e%ectric.

) TEHNICA OPERATORIESe >nce!e cu anu"co!ia@ care a identifica !ato%ogia a"ociat; a"tfe%@ o !a!i%;

=i!ertrofic; e"te >nde!;rtat;@ o fi"ur; ana%; e"te eci?at; etc. Cana%u% ana% e"te di%atat %Bnd@ cu dou; degete@ a!oi "e introduce un di%atator ana% cu cre#a%ier;@ ceea ce a !er#ite o in"!ecţie "u!%i#entar;. Se introduce o co#!re"; >n cana%u% ana% şi "e retrage

di%atatoru%. C=irurgu% retrage %Bnd co#!re"a@ re!roducBnd ca efect !a"au% o%u%ui feca% !rin cana%u% ana%. CBnd co#!re"a e"te retra";@ =e#oroi?ii care !ro%aea?; !ot fiidentificaţi şi !rinşi cu o !en"; en cur &ig. 'J. Pen"e%e "unt !%a"ate !e toţi =e#oroi?ii

!ro%aaţi şi %;"ate >n !o?iţie !e tot !arcur"u% o!eraţiei. Se !%a"ea?; o !en"; drea!t; de=e#o"ta?; !e #arginea etern; a =e#oroidu%ui.

Prin tracţiunea "i#u%tan; a ce%or dou; !en"e@ =e#oroidu% e"te !u" "u ten"iune şi"e !ractic; o inci?ie triung=iu%ar; de %a #arginea ana%; c;tre %inia !ectinat;@ care>nconoar; a?a =e#oroidu%ui. 2inBnd >n ten"iune !en"e%e@ !rin di"ecţie oant; şi cu

i"turiu% "e re?ec; o ?on; triung=iu%ar; din !ie%e şi ţe"utu% =e#oroida%@ !e care odetaş;# de #arginea "fincteru%ui etern. Se !ot eidenţia cBtea #ici en?i firoa"ecare #erg >n "u" >n #arginea =e#oroida%; şi care re!re?int; continuarea >n o" a

#uşc=iu%ui %ongitudina% &ig. (J. Di"ecţia e"te rea%i?at; >n afara #arginii eterne a "fincteru%ui etern. Pie%eaana%; !oate fi@ de a"e#enea@ "ecţionat;. R;#Bn #ucoa"a şi ene%e !rofunde care intr; >n#a"a =e#oroida%;. Se a!%ic; o !en"; drea!t;@ !e care "e !ractic; o "utur; tran"fiiant;>nce!Bnd de %a Brfu% #a"ei =e#oroida%e &ig. )J

&ig. ' < Eidenţierea =e#oroidu%ui !rin retragerea co#!re"ei introdu"e >n cana%u% ana% )J

2e"utu% =e#oroida% e"te eci?at cu i"turiu%@ a!oi "e a!%ic; !e #ucoa"; un "uretcontinuu@ "e retrage !en"a şi "e continu; "utura inc%u?Bnd ce%e dou; #argini a%e %iniei

!ectinate şi !orţiunea "ucutanat; a "fincteru%ui etern &ig. *J. Porţiunea !rofund; a

)++

!ie%ii e"te >nc=i"; cu "utur; "ucutanat;@ #argini%e !ie%ii fiind %;"ate de"c=i"e >n !orţiunea inferioar; !entru drena &ig. 1J.

&ig. ( < Prinderea =e#oroidu%ui cu o !en"; en coeur şi >nce!utu% di"ecţiei "tBngaJ şi re?ecţia=e#oroidu%ui !e o !en"; drea!taJ )J

&ig. ) < Sutur; tran"fiiant; !e !en"; drea!t;@>nce!Bnd de %a Brfu% an"ei =e#oroida%e )J

&ig. * < Continuarea "uretu%ui du!; retragerea !en"ei inc%u?Bnd ce%e dou; #argini a %iniei

!ectinate şi !orţiunea "ucutanat; a "fincteru%ui

etern )J&iecare #a"; =e#oroida%; e"te >nde!;rtat; "i#i%ar. Se or !re?era en?i de

#ucoa"; ";n;toa"; !entru a !reeni "teno?a.

&ig. 1 < SfBrşitu% "uretu%ui şi "utura "ucutanat; )J

Pentru =e#oroi?ii #ari !oate fi nece"ar; eci?area a u#;tate din #ucoa"a>ntregu%ui cana% ana%. Inci?ia triung=iu%ar; !oate fi etin"; de %a #arginea ana%; !Bn; %a%inia !ectinat;. ,ucoa"a e"te "ecţionat; ori?onta% a!%icBnd o "erie de !en"e de=e#o"ta?;. ,argini%e "u!%i#entare a%e inci?iei !ie%ii treuie eci?ate !entru a#ini#a%i?a de?o%tarea u%terioar; a cicatrici%or !ie%ii !erinea%e. 5n cana%u% ana% "e %a";@

!entru cBtea ?i%e@ o #eş; "teri%; a"e%inat;.

)+3

I) VARIANTE TEHNICELa ora actua%; "e fo%o"e"c #etode #edico<c=irurgica%e care "e !ot !ractica >n

a#u%ator@ f;r; ane"te?ie: "c%ero?area =e#oroi?i%or "au %igatura e%a"tic; a ace"tora.S#*e'a'ea +e!'ii*' e"te o !rocedur; !a%eati; care !oate fi fo%o"it; >n

trata#entu% =e#oroi?i%or interni. ,etoda e"te contraindicat; >n !re?enţa =e#oroi?i%or cu

reacţie inf%a#atorie@ a"ociaţi cu tro#o?;@ fi"ur; ana%;@ fi"tu%e !eriana%e@ ace" !eriana%@cri!tite@ !a!i%it; "au !ro%a!". Preg;tirea !reo!eratorie "e face cu &ortran".

0o%nau% e"te aşe?at >n decuit %atera% "tBng@ aBnd coa!"e%e f%ectate şi #e#ru%inferior dre!t #ai >n faţ; "au e"te aşe?at >n !o?iţie genu<!ectora%;. Se introduce unanu"co! şi "e inectea?; o cantitate de ' #% "o%uţie "c%ero?ant;@ dea"u!ra =e#oroidu%ui@"u #ucoa"; &ig. +J. Nu "e "c%ero?ea?; decBt #ai# trei =e#oroi?i !e şedinţ;.Sc%ero?area "e !oate re!eta du!; o ";!t;#Bn;. Se a ţine cont de =arta %ocuri%or"c%ero?ate. De oicei@ inectarea nu !roduce durere dac; acea"ta a!are@ >n"ea#n; fie c;inectarea e"te !rea "u!erficia%;@ fie c; e"te a!roa!e de %inia !ectinat; a!ariţia dureriii#!une o!rirea !rocedurii *J.

&ig. + < Sc%ero?area=e#oroi?i%or )J

&ig. 3 < Trata#entu%tro#o?ei =e#oroida%e: %inia

de inci?ie

&ig. 4 Trata#entu%tro#o?ei =e#oroida%e:

eacuare c=eag

Li-at,'a e*a/ti#. a +e!'ii*' "e !ractic;@ de a"e#enea@ >n a#u%ator@ f;r;ane"te?ie@ "u contro% anu"co!ic@ cu ace%eaşi contraindicaţii ca şi "c%ero?area. Sefo%o"eşte un in"tru#ent "!ecia%@ ti! !i"to%@ care "e ada!tea?; %a un a"!irator !i"to%u% e"te

!re;?ut cu un di"!o?iti care >#!inge nişte ine%e "i%iconate !e a?a =e#oroidu%uia"!irat >n cana%u% !i"to%u%ui. Nu "e a!%ic; #ai #u%t de trei %igaturi !e şedinţ;@ iarşedinţe%e "unt "!aţiate %a intera% de -<' %uni (J.

T'ata!ent,* t'!"ei +e!'ida*e He#oroi?ii eterni tro#o?aţi !ot fi>nde!;rtaţi cu ane"te?ie %oca%; a!%icat; "u =e#oroid. Se !ractic; o inci?ie e%i!tic; >n

uru% =e#oroidu%ui tro#o?at şi@ !rin co#!re"iune digita%;@ "e e!ri#; c=eagu% &ig. 3@&ig. 4J. Di"ecţia %Bnd; a c=eagu%ui nu !roduce "Bngerare. C=eagu% !oate fi >nde!;rtat şicu o c=iuret;. Se !oate a!%ica o "utur; cu fir re"orai%.

E*e#t''ee#ţia "u !rotecţia %igaturii cu fir de catgut cro#at tran"fiiant !rin a?a !edicu%u%ui =e#oroida% "e a!%ic; %a =e#oroi?ii o%u#inoşi@ i?o%aţi@ !edicu%aţi.Du!; di%atare ana%; %Bnd; şi !rogre"i;@ "e e!%orea?; cana%u% ana% şi !ac=ete%e=e#oroida%e. Se !rinde !ac=etu% =e#oroida% cu o !en"; şi "e e!une !edicu%u% !rinuşoar; tracţiune. Se trece tran"fiiant cu acu% un fir de catgut cro#at "au de icr%@ "e

%eag; de o !arte şi de a%ta a !edicu%u%ui@ a!oi "e eci?ea?; =e#oroidu% cue%ectrocauteru%@ %a *<1 ## de nod.

)+4

Te+ni#a 4i**i-an@4'-an Du!; di%atare ana%; %Bnd;@ "e re!erea?; cu trei !en"e !ac=ete%e =e#oroida%e@ "ituate@ de oicei@ >n trei !uncte: anterior@ !o"terior şi !e"tBnga. Prin tracţiune@ "e eidenţia?; !edicu%u% =e#oroida% intern. Cu foarfece%e "einci?ea?; >n $ !%ica #uco<cutanat; şi "e e%ierea?; #anşonu% #uco" !rin "ecţiuneaaderenţe%or %a fa"cicu%u% "ucutanat a% "fincteru%ui etern &ig. -J.

&ig. - Te=nica ,i%%igan<,organ: "ecţiunea !%iu%ui #uco<cutanat >n $"tBngaJ e%ierarea #anşonu%ui#uco" şi !ac=etu%ui =e#oroida% !rin "ecţiunea aderenţe%or %a fa"cicu%u% "ucutanat a% "fincteru%ui etern

drea!taJ -J

&ig. --. Te=nica ,i%%igan<,organ: %igatura !edicu%u%ui =e#oroida% cu fir de catgut cro#at@ tran"fiiant"tBngaJ "ecţiunea !ac=etu%ui =e#oroida% drea!taJ -J

Se %igaturea?; tran"fiiant !edicu%u% =e#oroida%@ "e "ecţionea?;@ a!oi "e"uturea?; !%aga #uco<cutanat; &ig. --J. Se !rocedea?; identic %a ce%e%a%te #a"e=e#oroida%e. Se %a"; >n cana%u% ana% o #eş; a"e%inat;.

O&e'aţia Ve'#e/#,@Q+ite+ead@ rea%i?at; a%t;dat; !entru =e#oroi?ii interni >ncoroan;@ cu !ro%a!"@ e"te indicat;@ %a ora actua%;@ din ce >n ce #ai rar !oate deter#ina"teno?; "au incontinenţ; ana%;J. Cere anu#ite condiţii: a"enţa tota%; a feno#ene%orinf%a#atorii@ !reg;tire %oca%; şi genera%; !erfect;@ re"!ectarea fa"cicu%u%ui "ucutanat a%"fincteru%ui "triat@ "tai%irea udicioa"; a >ntinderii re?ecţiei !entru a aea "tof; "uficient;%a "utura #uco<cutanat;.

Du!; di%ataţia ana%;@ "e re!erea?; %inia de inci?ie cu !atru !en"e oc=er dre!tea!%icate >n !uncte%e cardina%e@ !e #ucoa";@ %a ' ## >n;untru %iniei #uco<cutanate. Cu

i"turiu% ine a"cuţit@ "e a efectua o inci?ie circu%ar; %a nie%u% %iniei #uco<cutanate.Inci?ia >nce!e !e u#;tatea inferioar; a circu#ferinţei şi "e ter#in; !e cea "u!erioar;.,ucoa"a inci?at; e"te !rin"; !e fiecare "eg#ent a% cercu%ui cu o !en"; Pean@ interca%at;

>ntre dou; !en"e oc=er@ care a "eri dre!t tractor. Cu autoru% unui i"turiu "au a unuifoarfece ont "e di"ec; #anşonu% #uco" >n !%anu% "u#uco". 5n ti#!u% di"ecţiei@

)3

o!eratoru% introduce indeu% #Binii "tBngi >n cana%u% ana%@ iar autoru% >nde!;rtea?;"fincteru% cu un de!;rt;tor &araeuf. Se face o =e#o"ta?; #inuţioa";. Se "ecţionea?; !e%inia #edian; anterioar; ci%indru% #uco" ana% !urt;tor de =e#oroi?i@ eteriori?atintra"fincterian@ a!oi "e trece !ri#u% fir cardina% de catgut cro#at@ de "utur; #uco<cutanat;. Sutura #uco<cutanat; "e face >n uşor ectro!ion a% #ucoa"ei@ !entru a eita

de"facerea "uturii. Cu foarfece%e "e "ecţionea?; #anşonu% #uco"@ de "u" >n o"@ !rogre"i@ rea%i?Bnd conco#itent "utura #uco<cutanat;. Ca!ete%e fire%or de "utur; "efiea?; radiar cu !en"e %a cB#!uri@ faci%itBnd a"tfe% efectuarea unei "uturi #uco<cutanatecircu%are. Se %a"; >n cana%u% ana% o #eş; a"e%inat;.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt rare. Ce% #ai frecent "e >ntB%neşte =e#oragia.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢII0o%nau% !ri#eşte regi# a%i#entar =idric şi #edicaţie con"ti!ant; I#odiu#@

o!iu#J !entru (<) ?i%e. Trata#entu% anta%gic e"te i#!ortant "e !oate a!e%a c=iar %aPetidin;J. Antiio!rofi%aia "e a!%ic; de %a ca? %a ca?. Pan"a#entu% "e "c=i#; de dou;ori !e ?i@ du!; "!;%area regiunii !eriana%e cu o "o%uţie c;%duţ; anti"e!tic;. ,eşaa"e%inat; "e retrage du!; '<( ?i%e. Du!; )<* ?i%e "e !oate ad#ini"tra u%ei de !arafin;

!entru a faci%ita a!ariţia !ri#u%ui "caun. Du!; !ri#u% "caun "e reco#and; ?i%nic ;i deşe?ut.

C!&*i#aţii*e ţin de greşe%i%e de indicaţie@ de a%egerea #o#entu%ui o!erator şide eecuţia te=nic;. Co#!%icaţii%e i#ediate !o"ii%e "unt retenţia de urin;@ =e#oragia şitro#of%eita =e#oroida%;. Retenţia de urin; !oate "; a!ar; >n !ri#e%e )3 de ore şi "ere?o%; !rin "onda urinar. He#oragia !recoce "au "ecundar;@ =e#atoa#e%e "u!urate"unt deter#inate de o in"uficient; =e#o"ta?; intrao!eratorie şi "unt faori?ate de terenu%

ane#ic@ di"cra?ic necorectat !reo!erator. Tro#of%eita =e#oroida%; !o"to!eratoriee"te rar;@ dar !oate !rooca ace"e =e!atice@ !i%ef%eit;.Co#!%icaţii%e tardie !ot fi: incontinenţa ana%;@ "teno?a ana%;@ ectro!ionu%

#ucoa"ei@ recidia =e#oroida%;. Incontinenţa ana%; e"te deter#inat; de %e?areaintrao!eratorie a "finctere%or etern şi intern. Steno?a ana%; e"te con"ecinţa de?unirii"uturii@ care deter#in; retracţia #ucoa"ei ana%e coorBte şi a!are du!; o!eraţiaO=ite=ead. Ectro!ionu% #ucoa"ei "e datorea?; fie unui ece" de #ucoa"; coorBt;@ fieunei re?ecţii eagerate a tegu#ente%or !eriana%e deter#in; Fanu"u% u#ed. Recidia=e#oroida%; "e !roduce cBnd re?ecţia e"te inco#!%et; "au dac; !er"i"t; "ta?a >ncircu%aţia =e#oroida%;.

IV) SECHELESunt rare şi a!ar@ #ai a%e"@ du!; o!eraţia O=ite=ead.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt@ >n genera% une@ iar !rogno"ticu% e"te faorai%.

?I?LIOGRA5IE-. ,andac=e &%. C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti -4+-@ !ag. )*-<)+''. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediţia a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti-444@ !ag. -44<'()(. 7inner ,. I.@ Sc=art? S. I.@ E%%i" H. ,aingotY" Ado#ina% !eration". Tent= Edition. Prentice Ha%%Internationa%@ Inc.@ -44+@ $o%. II@ !ag. -)(+<-)**). 7o%%inger R. ,. et a%. At%a" of Surgica% !eration". Seent= Edition@ ,cGra<Hi%% Inc@ -44(@ !ag.)*1<)*+

)3-

*. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract. $o%. I$ R. CondonJ. O. 0. Saunder" Co#!an@-441@ !g. ((<()(

)3'

CAPITOLUL IV SUPURAŢII ANO@PERIANALE

I) DE5INIŢIETrata#entu% c=irurgica% a% "u!uraţii%or ano<!eriana%e cu!rinde !rocedee%e

c=irurgica%e !rin care "e tratea?; "u!uraţii%e acute ace"e !eriana%e şi !i%onida%eJ şicronice fi"tu%e%e !eriana%e şi !i%onida%eJ.

II) ISTORICSu!uraţii%e ano!eriana%e "unt cuno"cute din antic=itate Hi!ocrate #enţionea?;

fi"tu%oto#ia !rogre"i; cu "Br#; de argint@ ce rea%i?ea?; o "fincteroto#ie >n #ai #u%ţiti#!i. #are !erioad; de ti#! c=irurgia fi"tu%e%or etra"fincteriene !reedeare"!ectarea integrit;ţii a!aratu%ui "fincterian. 8. Arderne@ >n -14@ a de"cri" fi"tu%oto#ia

!rin "ecţiunea !erete%ui fi"tu%ei şi %;"area ace"teia de"c=i";. C=iari@ >n -3+3@ e!%ic; !rocentu% cre"cut de recidie !rin !er"i"tenţa cri!te%or şi a g%ande%or ana%e infectate careau cau?at fi"tu%a. A"tfe%@ "<a !ro!u" fi"tu%ecto#ia %arg; cu "fincteroto#ie. Pentru a

!reeni incontinenţa ana%; du!; "fincteroto#ie@ C=a""aignac -3*'J@ 0uie@ S#it=-331J@ E. [uenu -33+J !reconi?au eci?ia fi"tu%ei cu "utur; !er !ri#a#. Cercet;ri%e

anato#ice a%e %ui Arnaud au ar;tat c; "fincteroto#ia !arţia%; uni%atera%; %a o%naii cufi"tu%e etra"fincteriene oa"e "au cu fi"tu%e recidiate@ efectuat; du!; r;cirea !roce"u%uiinf%a#ator@ d; re?u%tate une. 5n fi"tu%e%e etra"fincteriene >na%te@ du!; deridarea şieci?ia %arg; a traiecte%or fi"tu%oa"e@ Si%e"tri !ro!une "ecţionarea %ent; i"c=e#iant; !rin%igatur; e%a"tic; a "fincteru%ui ana% *J.

III) ANATO4IE$e?i Ca!. Cura c=irurgica%; a =e#oroi?i%or.S!aţii%e ce%u%oa"e din uru% cana%u%ui ana% con"tituie ca%ea de !ro!agare şi

de?o%tare a infecţii%or ce !ot ocu!a "!aţiu% !eriana% "ucutanat@ "!aţiu% inter"fincterian@fo"a i"c=iorecta%; şi "!aţiu% !e%irecta%.

S!aţiu% ce%u%oconucti !erineo<!e%in e"te >#!;rţit de #uşc=ii ridic;tori ana%i >n#ai #u%te co#!arti#ente: unu% "u!erior@ con"tituit din dou; "!aţii !e%irecta%e"u!erioare "au !e%i"u!eritonea%e@ >ntre !eritoneu şi ridic;torii ana%i un "!aţiuretrorecta%@ af%at >ntre rect şi concaitatea "acrat; dou; "!aţii inferioare@ fo"e%e i"c=io<recta%e@ de%i#itate #edia% de "fincteru% ana% etern şi #uşc=iu% ridic;tor ana% di"!u"o%ic şi %atera% de i"c=ion@ aco!erit de #uşc=ii oturatori interni@ fa"cia %or şi cana%u%A%coc.

&o"e%e i"c=io<recta%e tri#it@ anterior@ dou; !re%ungiri@ care >n"oţe"c #uşc=iu%ridic;tor ana% !Bn; %a in"erţia "a !uian;. Tu%ur;ri%e urinare şi !unctu% durero""u!ra!uian@ >ntB%nite >n f%eg#onu% difu? a% fo"ei i"c=io<recta%e@ "unt e!%icate de

difu?area !roce"u%ui "e!tic !rin inter#ediu% ace"tor !re%ungiri anterioare -J.

)3(

CAPITOLUL

38

5n cadru% "!aţiu%ui ce%u%ar i"c=io<recta% e"te inc%u" "!aţiu% !eriana% ,i%%igan@de%i#itat >n "u" de "e!tu% tran"er"@ e!an"iune a "e!tu%ui inter"fincterian@ >n o" detegu#ente şi de "!aţiu% retroana% 0ric -J.


O"ie#ti$e*e interenţiei >n ace"e%e !eriana%e "unt inci?ia cu eacuarea !uroiu%uişi contro%u% cicatri?;rii "ecundare !entru a "c;dea nu#;ru% de fi"tu%e !eriana%e.

iectie%e trata#entu%ui c=irurgica% a% fi"tu%e%or !eriana%e "unt eci?iatraiectu%ui fi"tu%o" şi@ eentua%@ a cri!tei care a generat<o şi !;"trarea continenţeia!aratu%ui "fincterian.

P'in#i&ii*e care treuie re"!ectate >n trata#entu% fi"tu%e%or !eriana%e "unt:< ea%uarea continenţei !rin ana#ne?;@ e!%orarea digita%;@ "finctero#etrie

!entru a !reci?a !reo!erator gradu% de afectare a funcţiei "fincteriene !rin !roce"u% de #io?it; şi !rin interenţii%e anterioare

< "e a a%ege #o#entu% o!erator o!ti# >n fa?a de r;cire co#!%et; a !roce"u%ui inf%a#ator ce%u%ar@ #u"cu%ar şi #uco"@ >n genera% du!; (<1

%uni de %a interenţia !entru ace"< "e a !ractica eci?ia co#!%et; a traiecte%or fi"tu%oa"e şi a funduri%or de "ac

!rin !reci?area to!ografiei fi"tu%ei !rin ea#en digita% a"ociat cu e!%orareacu "ti%etu% utonat@ fi"tu%ografie şi co%orarea intrao!eratorie a traiectu%uifi"tu%o"

< "e a de"co!eri şi %oca%i?a orificiu% intern a% fi"tu%ei@ uneori #inu"cu%@ a"cun">n fundu% unei cri!te@ şi "e a etir!a

< fi"tu%ecto#ia treuie "; fie co#!%et;@ cu!rin?Bnd traiectu% fi"tu%o" şiţe"uturi%e !erifi"tu%are #odificate care@ neetir!ate@ >#!iedic; !roce"u% decicatri?are

< >n fi"tu%e%e intra"fincteriene şi tran""fincteriene oa"e e"te !o"ii%; "ecţiunea !arţia%; şi uni%atera%; a "fincteru%ui neted "au a "fincteru%ui "triat@ care "; nude!;şea"c; >n adBnci#e -<' c# "fincteroto#ia !arţia%; nu treuie rea%i?at;

i%atera%@ ci >n "en" radiar@ !er!endicu%ar !e orificiu% ana%@ iar "fincteru% nutreuie "; fie inf%a#at

< "ecţionarea co#!%et; a "finctere%or intern şi etern >n fi"tu%e%e anorecta%e>na%te "e !oate rea%i?a %ent@ >n #ai #u%ţi ti#!i@ !rin %igatur; e%a"tic;i"c=e#iant;@ f;r; a a!are incontinenţ; %igatura e%a"tic; i"c=e#iant; !er#itede?o%tarea !roce"u%ui de cicatri?are >n "!ate%e %igaturii@ conco#itent cu"ecţionarea %ent; a fire%or #u"cu%are.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢIIRegiunea ano!eriana%; e"te "ediu% unor nu#eroa"e inf%a#aţii: infecţii tran"#i"e"eua%@ oa%a $erneui%@ "u!uraţii >n cadru% o%ii Cro=n@ ace"e anorecta%e@ fi"tu%eanorecta%e@ oa%a !i%onida%; "acro<coccigan;. Doar u%ti#e%e trei "unt de intere"c=irurgica%.

0oa%a Cro=n "e !oate >n"oţi de ace"e şi fi"tu%e !eriana%e.Ace"e%e anorecta%e "e traduc !rin durere !er"i"tent; anorecta%;@ uneori !re?enţa

%a eterior a unui ace" "au !a%!area unei induraţii dureroa"e >n cana%u% ana%@ "e#ne%oca%e şi genera%e inf%a#atorii.

Ace"e%e şi fi"tu%e%e !eriana%e "unt "trBn" %egate >ntre e%e@ fi"tu%a fiind "ecundar;ace"u%ui. Ace"e%e !roin@ >n 4Q ca?uri@ din infecţia cri!te%or@ !ro!agat; %a g%ande%e

Her#ann şi De"fo""e". Infecţia "e !oate %i#ita %a o cri!t;@ deter#inBnd cri!tita tradu"; !rin "en?aţie de ar"ur; %a defecaţieJ. La anu"co!ie "e con"tat; o !a!i%; =i!ertrofic;@ iar %a

)3)

!re"iune "e eteriori?ea?; din cri!t; o !ic;tur; de !uroi. Cri!tita !oate retroceda du!;a!%icarea %oca%; de anti"e!tice "au antiiotice neo#icin;J. Pro!agarea infecţiei !rincana%e%e g%ande%or Her#ann %a "!aţiu% inter"fincterian *Q din ca?uriJ şi@ de aici@ %aunu% din "!aţii%e !ararecta%e@ duce %a a!ariţia ace"e%or. Sfincteru% intern re!re?int; o

arier; i#!ortant; >n ca%ea !ro!ag;rii infecţiei. 5n -Q din ca?uri@ "ur"e%e de infecţie

!ot fi re!re?entate de infecţia fo%icu%i%or !i%oşi "au ai g%ande%or "eacee@ a %e?iuni%or degrata@ a unui =e#ato# !eriana%@ a unei fi"uri@ du!; "c%ero?area =e#oroi?i%or@ infectarea=e#oroi?i%or !rocidenţi@ cor!i "tr;ini@ trau#ati"#e. ,icroorgani"#e%e !atogene #aifrecent incri#inate "unt@ >n genera%@ a"ociate E. co%i@ Proteu" u%gari"@ "tre!tococi@"tafi%ococi@ 0acteroide"J. Su!rainfecţia cu anaeroi e"te !o"ii%; şi d; infecţii difu?antegrae. 0oa%a Cro=n@ =e#o!atii%e şi "indroa#e%e de i#unodeficienţ; faori?ea?; ace"te%e?iuni. Pre?enţa unui ace" !eriana% treuie "; atrag; atenţia c%inicianu%ui a"u!ra o%i%orinf%a#atorii a%e inte"tinu%ui@ cu# e"te oa%a Cro=n. Ace"te "u!uraţii "unt #ai frecente%a ;raţi.

5n funcţie de %oca%i?are@ ace"e%e "e !ot de?o%ta &ig. -J:< "ucutaneo#uco" ace" !eriana% %a nie%u% !ie%ii@ ace" #argina%@ %a nie%u%

anoder#u%ui@ ace" "u#uco" >n "u#ucoa"a cana%u%ui ana%J< inter"fincterian >n "!aţiu% dintre "finctere@ for#ea?; ace" inter"fincterian< %atera%@ traer"Bnd "fincteru% etern >n fo"a i"c=iorecta%;@ for#ea?; ace"u%

i"c=iorecta%< !o"terior@ >n "!aţiu% retrorecta%@ for#ea?; ace"u% retrorecta%< >na%t@ fu?ea?; >ntre "finctere şi ridic;toru% ana%@ >n "!aţiu% !e%irecta% şi

for#ea?; ace" !e%irecta%.

&ig. - < Loca%i?area ace"e%or anorecta%e )J

Ace"e%e >na%te !e%irecta%eJ au tendinţa "; "e de"c=id; >n rect@ iar ce%e din fo"ai"c=iorecta%; şi regiunea !eriana%; %a !ie%e. Ace"e%e %atera%e !rofunde !ot difu?acontro%atera% for#Bnd un ace" F>n !otcoa; ce%e >na%te !ot !erfora ridic;toru% ana% şiaung >n fo"a i"c=iorecta%; rea%i?Bnd un ace" F>n uton de c;#aş;.

Princi!a%u% "i#!to# e"te durerea acut;@ !u%"ati%; >n %oca%i?;ri%e "u!erficia%e@in"idioa";@ "urd; >n ace"e%e !rofunde are caracter continuu@ e"te accentuat; de tu"e@

#er"@ !o?iţia >n şe?ut@ !oate iradia >n organe%e genita%e şi antrenea?; con"ti!aţie ref%e;.Du!; cBtea ?i%e de eo%uţie "e >n"oţeşte de fer; şi %eucocito?;.

)3*

Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !e a?a ea#enu%ui %oca%. 5n ace"e%e "u!erficia%e "econ"tat; o tu#efacţie roşie@ dureroa"; şi f%uctuent; a #arginii ana%e. Ace"e%e !rofunde"unt greu de de!i"tat@ %a tuşeu% recta% de"co!erindu<"e o >#!;"tare dureroa";@ rareorif%uctuent;@ eidenţiat; #ai ine !rin ea#enu% idigita% a% fo"ei i"c=iorecta%e. Ace"e%e

!e%irecta%e dau durere ado#ina%; "urd;@ oa"; şi feno#ene "e!tice genera%e.

5n genera%@ ace"e%e !eriana%e "e eacuea?; "!ontan "au c=irurgica%.Co#!%icaţii%e "e!tice genera%e "e >ntB%ne"c >n ace"e%e !e%irecta%e neg%iate.Su!rainfecţia cu anaeroi duce %a o ce%u%it; necro?ant; eten"i; >n "!aţii%e ecine@gra;@ care antrenea?;@ >n a"enţa tera!iei !ro#!te inci?ii %argi@ deridare@ antiiotice"!ecifice cu "!ectru %arg@ oigenotera!ie =i!erar;J o #orta%itate ridicat; )<1QJ. E"tefoarte i#!ortant a recunoaşte acea"t; infecţie cu caracter !articu%ar: necro?a ţe"utu%ui"ucutanat@ a fa"cii%or şi a #uşc=i%or !rin "e#ne genera%e de toicitate şi %oca%ecaracteri"tice erite#@ ede#@ necro?;@ eentua%; cre!itaţie ga?oa"; şi eten"ie ra!id; %adi"tanţ;@ f;r; %i#ite neteJ.

&i"tu%e%e anorecta%e re!re?int; "curgeri !uru%ente cronice dintr<un orificiufi"tu%o" !araana% !rin !re?enţa unui traiect granu%o#ato" ce "e de"c=ide >n !erineu. 5n 4*

Q din ca?uri fi"tu%e%e anorecta%e "unt "ec=e%e a%e ace"e%or ana%e. 5ntre !erioada deinf%a#aţie acut; şi "tadiu% de fi"tu%; "e de"crie o eta!; inter#ediar; >n care %e?iuni%e nu"unt "tai%i?ate >n focaru% inf%a#ator. 5n genera%@ fi"tu%e%e !eriana%e a!ar %a *<1 %uni du!;un ace" neg%iat şi netratat c=irurgica% "au tratat incorect inci?ie econo#ic;@nerecunoaşterea cri!titei de origine şi a fu?ee%or@ tera!ie c=irurgica%; a!%icata tardiJ.

Du!; caractere%e traiectu%ui fi"tu%o" "e di"ting dou; for#e:-. fi"tu%a "i#!%; cu traiect unicJ care !oate fi i!o%ar; cu dou; orificii@ unu% %a

cana%u% anorecta% şi a%tu% >n !erineuJ "au oar; un "ingur orificiuJ@ etern; un "ingurorificiu eternJ "au intern; un "ingur orificiu intra%u#ina%J

'. fi"tu%a co#!%e;@ for#at; dintr<un traiect cu dou; "au #ai #u%te ra#uri@ care"e de"c=id >n cana%u% anorecta% şi >n !erineu !rin dou; "au #ai #u%te orificii. &i"tu%a areun !unctu% de !%ecare >n genera% >n cana%u% anorecta%@ %a nie%u% unei cri!te < orificiu%

!ri#arJ@ un traiect firo" direct "au ra#ificat@ c;!tuşit de ţe"ut de granu%aţie şi un !unctde eteriori?are orificiu% "ecundarJ.

Du!; regu%a Sa%#on Good"a%%@ fi"tu%e%e care au orificiu% "ecundar eternJ "ituat !o"terior de o %inie tran"er"a%; i#aginar; care trece !rin orificiu% ana%@ au orificiu% !ri#ar >ntr<o cri!t; "ituat; !e %inia #edian; !o"terioar; şi au traiect "inuo". Dac;orificiu% "ecundar e"te "ituat anterior de acea"t; %inie@ atunci orificiu% !ri#ar internJ e"te"ituat >ntr<o cri!t; i#ediat o!u"; orificiu%ui etern şi are traiect recti%iniu &ig. 'J.

&ig. ' < Regu%a %ui Good"a%% (J

)31

5n funcţie de !orţiunea din "fincteru% etern traer"at; de traiectu% fi"tu%o"@ Par"de"crie !atru ti!uri de fi"tu%e@ concordante cu "ediu% şi difu?iunea ace"u%ui !ri#ar &ig.(J:

-. &i"tu%e inter"fincteriene )*QJ ce%e #ai "i#!%e@ care core"!und unui ace"

#argina% "au inter"fincterian care a fu?at >n "u" "au >n o" traiectu% e"te "ituat >ntre"fincteru% intern şi fa"cicu%u% !rofund a% "fincteru%ui etern. Etre#itatea "u!erioar; "eaf%; %a nie%u% %iniei !ectinee@ >ntr<o cri!t; "ituat; #edian@ !ara#edian "au %atera%@ iaretre#itatea inferioar; "e de"c=ide >n ecin;tatea #arginii ana%e. Pot ei"ta şi fi"tu%einter"fincteriene oare@ interne "au eterne.

'. &i"tu%e%e tran""fincteriene (QJ "unt "ec=e%e a%e ace"e%or i"c=iorecta%e careau traer"at fa"cicu%u% !rofund a% "fincteru%ui intern şi "<au de"c=i" >n fo"a i"c=iorecta%;.rificiu% !rofund e"te "ituat %a nie%u% %iniei !ectinee@ #ai frecent !o"terior "auanterior@ iar orificiu% etern "e de"c=ide %a !ie%ea !erineu%ui@ %a oarecare di"tanţ; deorificiu% ana% traiectu% fi"tu%o" "tr;ate >n >ntregi#e a!aratu% "fincterian >n toat;gro"i#ea %ui. Traiecte%e fi"tu%oa"e ra#ificate şi for#e%e co#!%ee con"tituie o

caracteri"tic; a ace"tor fi"tu%e.(. &i"tu%e%e "u!ra"fincteriene 'QJ ur#ea?; unui ace" !e%irecta% drenat >n o"

"!re fo"a i"c=iorecta%;. Traiectu% fi"tu%o" >nconoar; a!aratu% "fincterian@ traer"Bndridic;toru% ana% şi fo"a i"c=iorecta%;. &i"tu%e%e F>n !otcoa; au orificii "ecundare

i%atera%e. E%e re?u%t; dintr<un ace" !o"terior difu?at >n "!aţiu% inter"fincterian de o !arte şi de a%ta a %iniei #ediane şi !ro!agat !e ca%e tran""fincterian; "!re ce%e dou; fo"ei"c=iorecta%e.

). &i"tu%e%e etra"fincteriene *QJ >n care orificiu% !ri#ar e"te "ituat %a nie%u%rectu%ui@ iar ce% "ecundar %a nie%u% !ie%ii@ traiectu% fiind >n afara a!aratu%ui "fincterian.Sunt "ecundare unui trau#ati"#@ infecţii !e%ine "au recta%e.

)3+

&ig. ( < C%a"ificarea fi"tu%e%or !eriana%e Par"J: inter"fincterian; "i#!%; AJ inter"fincterian; cude"c=idere recta%; "auşi !eriana%; 0J fi"tu%e inter"fincteriene@ cu eten"ie etrarecta%;@ "ecundare unor o%i !e%ine CJ fi"tu%e tran""fincteriene DJ fi"tu%e "u!ra"fincteriene EJ fi"tu%e etra"fincteriene &Jfi"tu%e etra"fincteriene "ecundare unor o%i anorecta%e "au unor inf%a#aţii !e%ine GJ (J

Si#!to#ato%ogia con"t; >ntr<o "curgere !er"i"tent;@ !uru%ent; !rin de"c=i?;tura

unui ace"@ %oca%i?at; %a nie%u% #arginii ana%e !ierderea !uru%ent; e"te@ uneori@ de #ic;i#!ortanţ;@ a%teori >n cantitate #ai #are şi >n"oţit; de e%i#in;ri de ga?e. Ade"ea@ e"teindi"!en"ai% !an"a#entu% !er#anent. Ana#ne?a re%e; "ituaţii diferite: < fi"tu%a "<ain"ta%at du!; de"c=iderea "!ontan; a unei "u!uraţii !eriana%e acute < fi"tu%a a!are du!;inci?ia şi drenau% unui ace" anorecta% < fi"tu%a a recidiat du!; #ai #u%te interenţiic=irurgica%e.

Ea#enu% oiecti "e face >n !o?iţie gineco%ogic; "au genu!ectora%;@ curegiunea !eriana%; ine e!u";. rificiu% cutanat etern a% fi"tu%ei "e !re?int; ca ou%ceraţie@ de!re"iune "au !a!u%;@ iar %a co#!re"iune %a"; "; "e "curg; o !ic;tur; de

!uroi. Pot ei"ta #ai #u%te orificii cutanate@ de o !arte şi de a%ta a #arginii ana%e@ de %aun traiect fi"tu%o" unic "au #u%ti!%u. Direcţia "ucutanat; a traiectu%ui "e !erce!e ca uncordon indurat "au !rin cateteri?area !rudent; cu un "ti%et utonat "au cateter. CBndcateteru% aunge >n cana%u% ana%@ e% a eidenţia orificiu% intern@ dac; nu@ "e a inectaaer@ a%a"tru de #eti%en "au %i!iodo%@ !entru fi"tu%ografie. 5n fi"tu%e%e co#!%ee şirecidiate@ fi"tu%ografia e"te o%igatorie. La tuşeu% recta% "e "i#te orificiu% intern a%fi"tu%ei@ "fincteru% "tarea %ui funcţiona%; a fi a!reciat; !reo!erator >n toate ca?uri%eJ şic=iar traiectu% fi"tu%o". Pa%!area du%; tuşeu recta% co#inat cu !a%!are !erinea%;Jre%e; an"a#%u% #a"ei !erifi"tu%oa"e.

Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !rin ana#ne?;@ ea#en %oca%@ fi"tu%ografie.Diagno"ticu% diferenţia% "e face cu =idro"adenite%e "u!uratie@ ace"e%e "inuoa"e

!i%onida%e@ o%i%e granu%o#atoa"e oa%a Cro=n@ tuercu%o?aJ@ co#edoane infectate@

c=i"turi "eacee infectate şi arto%inite@ c=i"turi der#oide retrorecta%e@ fi"tu%eco%o!erinea%e@ fi"tu%e "inuoa"e !o"ttrau#atice "au cor!i "tr;ini@ fi"tu%e uretro!erinea%e.0oa%a !i%onida%; re!re?int; ace"e%e cronice "au acute care for#ea?; "inu"uri >n

aria "acro<coccigian; "e caracteri?ea?; !rin durere@ "en"ii%itate şi induraţia regiunii.0oa%a !i%onida%; e"te o afecţiune inf%a#atorie doBndit;@ %oca%i?at; %a nie%u% şanţu%uiinterfe"ier@ caracteri?at; !rintr<o reacţie inf%a#atorie granu%o#atoa"; de cor! "tr;in firde !;rJ@ #ai #u%t "au #ai !uţin #odificat; de infecţia "u!raadaugat;. Ter#enu%

!i%onida% >n"ea#n; Fcui de !;r. $indecarea e"te difici%;@ iar recidie%e "unt frecente.0oa%a a!are du!; de?o%tarea !uertar; a !i%o?it;ţii@ fiind rar; %a co!ii şi ra"a neagr;.E"te #ai frecent; %a şoferi@ %a "edentari. Se con"ider; c;@ >n ur#a unei igienedefectuoa"e@ %a nie%u% şanţu%ui interfe"ier "e adun; fire de !;r@ "ca#e din %enerie@

e!ite%ii de"cua#ate care@ datorit; o%u#u%ui #are a% fe"e%or@ tran"!iraţiei aundente@#icrotrau#ati"#e%or şi u#idit;ţii !er#anente a regiunii@ !enetrea?; tegu#ente%eu%nerai%e. La nie%u% ţe"utu%ui ce%u%ar "ucutanat !re?enţa cor!i%or "tr;ini deter#in; oreacţie inf%a#atorie granu%o#atoa";. 5n -Q din ca?uri "e !oate afir#a origineacongenita%; a o%ii.

0oa%a "e !oate !re?enta "u trei a"!ecte:< c=i"t !i%onida% +QJ@ for#aţiune de -<( c#@ de con"i"tenţ; c=i"tic;@ inega%;@

"ituat; >n !%iu% interfe"ier@ #oi%; !e !%anuri%e !rofunde@ aderent; %a !ie%e !e"ecţiune e"te >nca!"u%at;@ de a"!ect a%<cenuşiu@ %ardaceu@ ra#o%it; centra%@conţinBnd "#ocuri de !;r

< ace" acut !i%onida% '3QJ@ cu ta%ou% c%inic a% unei "u!uraţii acute fer;@

fri"on@ durere %oca%; !er#anent;@ inten";@ cu caracter !u%"ati%@ en; %a #er"@

)33

i#!o"ii%itatea de a "ta >n şe?ut %oca%@ "e con"tat; o for#aţiune dureroa";@f%uctuent;@ aco!erit; de tegu#ente =i!ere#ice

< fi"tu%; !i%onida%; cronic; 1*QJ@ "ecundar; drenau%ui "!ontan "auc=irurgica% a% unui ace"@ for#at; dintr<un traiect ra#ificat@ cu !ereţiinduraţi@ care conduce %a o c%oac; !%in; cu fire de !;r şi !uroi. E!%orarea cu

"ti%etu% utonat !une diagno"ticu%.Ace"te for#e c%inice "e "ucced@ de oicei@ >n ordinea !re?entat;@ %a un o%na ce !re?int; un =aitu" !i%onida%: !acient rou"t@ !%etoric@ oe?@ cu !e%i" >ngu"t şi şanţinterfe"ier adBnc@ =i!ertric=o?; !;r "Br#o"@ a"!ru şi creţJ@ cu =i!er"ecreţia g%ande%or"eacee@ "u"ce!tii% %a infecţii "tafi%ococice.

Diagno"ticu% nu ridic; !ro%e#e datorit; %oca%i?;rii !articu%are şi caractere%oranato#oc%inice #enţionate. Diagno"ticu% diferenţia% a% c=i"tu%ui !i%onida% "e face cutu#ori%e congenita%e a%e regiunii teratoa#e şi #eningoce%e care >n"oţe"c "!ina ifidaJ@tu#ori o"oa"e o"teoa#e@ condroa#e@ "arcoa#eJ@ tu#ori neurogene şi a%te tu#ori"u!erficia%e %i!o#@ c=i"t "eaceu@ angio#J. Ace"e%e !i%onida%e "e !ot confunda cuace"e%e anorecta%e oişnuite@ cu furuncu%e%e şi c=i"turi%e "eacee infectate. &i"tu%e%e

!i%onida%e or fi deo"eite de ce%e !erinea%e.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPreg;tirea !reo!eratorie nu are nu#ic deo"eit. 5n "eara dinaintea o!eraţiei "e

!oate ad#ini"tra un !urgati. Dac; nu ei"t; o inf%a#aţie %oca%; "eer;@ >n aceeaşi "ear;"e !oate face o c%i"#;. 5n di#ineaţa o!eraţiei regiunea e"te de!i%at; şi de?infectat;.Pentru fi"tu%e%e !eriana%e şi !i%onida%e e"te nece"ar; o fi"tu%ografie. Antiiotera!ia e"teuti%;.

VII) ANESTEZIE

Se !oate uti%i?a ane/teia -ene'a*. cu intuaţie orotra=ea%;. Ane/teia&e'id,'a*. /a, 'a+idian. e"te@ >n genera%@ "ati"f;c;toare. Ace"e%e "u!erficia%e "einci?ea?; cu ane"te?ie %oca%;@ iar ce%e !rofunde cu ane"te?ie genera%;.

VIII) DISPOZITIV OPERATOR Pentru ace"e%e şi fi"tu%e%e !eriana%e "e reco#and; aşe?area "*na$,*,i >n

!o?iţie gineco%ogic;@ cu fe"e%e de!;şind #arginea #e"ei de o!eraţie şi cu #e#re%einferioare "u"ţinute !e "u!orţi. Pentru ace"e%e şi fi"tu%e%e !i%onida%e "e reco#and;

!o?iţia o%nau%ui >n decuit entra%@ cu #e#re%e inferioare >n uşoar; aducţie !entru ae!une !%iu% interfe"ier.

I) INSTRU4ENTAR Se fo%o"eşte cutia de in"tru#ente !entru interenţii #i%ocii. Pentru fi"tu%e #ai"unt nece"are un "ti%et utonat@ "ond; cane%at;@ cateter !entru fi"tu%ografie@ c=iurete.

) TEHNICA OPERATORIED'ena,* a"#e/,*,i i/#+i@'e#ta*

Nu treuie aşte!tat; f%uctuenţa !entru a indica interenţia c=irurgica%;@ ea fiindrar >ntB%nit; >n ace"te ace"e. Du!; inci?ie şi eacuarea co%ecţiei e"te ine "; "e re!ere?e

!unctu% de !%ecare a% ace"u%ui cri!titaJ şi "; "e drene?e.Du!; ce !acientu% e"te ane"te?iat@ "e !ractic; o ea#inare atent; anu"co!ic; şi

c=iar recto"co!ic; !entru a detecta o !ato%ogie a"ociat;. Se !ractic; o inci?ie >n !unctu%de #ai#; f%uctuenţ;@ inci?ie care "e >ndrea!t; radiar "au !ara%e% c;tre anu". Dac;

)34

ace"u% e"te %oca%i?at dea"u!ra ridic;tori%or ana%i@ inci?ia "e %;rgeşte radiar !entru a eitanerii şi a"e%e de "Bnge "au tran"recta% &ig. )J.

&ig. ) < Cai%e de de"c=idere a ace"e%or !e%i<recta%e nu#ai %inia !%in;J *J

Du!; inci?ie şi drena@ caitatea e"te e!%orat; cu indeu% !entru a ne coningec; drenau% e"te co#!%et şi c; nu ei"t; cor!i "tr;ini >n "!aţiu% i"c=iorecta%. De oicei@ nuei"t; o co#unicare cu rectu%. Dac; "e eidenţia?; un a"tfe% de traiect@ ace"ta treuieeci?at. E"te o%igatorie !re%earea de !uroi !entru ea#enu% acterio%ogic şiantiiogra#;. De"c=iderea ace"u%ui treuie "; fie "uficient de %arg; deoarece o caitate%arg; drenat; !rintr<o inci?ie #ic; conduce@ de regu%;@ %a in"ta%area unui ace" cronic şia unei fi"tu%e !eriana%e.

Ace"e%e !i%onida%e "e inci?ea?; %arg@ "e deridea?; şi "e eacuea?; co%ecţia.E6#iia ,nei fi/t,*e &e'iana*e /i!&*e

Trata#entu% fi"tu%ei !eriana%e e"te ec%u"i c=irurgica%. ,o#entu% o!erator a fia%e" %a *<1 %uni de %a u%ti#u% e!i"od acut@ >n !erioada de "tai%i?are a fi"tu%ei@ !entru aeita "acrificii%e ti"u%are #ari şi cicatri?area >ntBr?iat;. Ea#enu% %oca%@ "u ane"te?ie@e"te !ri#u% ti#! o!erator "e a in"ti%a !rin orificiu% etern o "o%uţie de a%a"tru de#eti%en !entru a %oca%i?a co#unicarea cu %u#enu% ana% şi a co%ora traiectu% fi"tu%o" cutoate ra#ificaţii%e "a%e.

5n funcţie de arietatea fi"tu%ei "e a recurge %a una dintre ur#;toare%einterenţii: fi"tu%ecto#ie >n %oc o!eraţia de e%ecţieJ fi"tu%oto#ie cu "fincteroto#iefi"tu%oto#ie "fincteroto#ieJ %ent; Si%e"tri o!eraţii co#inate şi "eriate >n fi"tu%e%eco#!%ee. 5n fi"tu%e%e inter"fincteriene "au tran""fincteriene oa"e@ fi"tu%ecto#ia "e face>ntr<un "ingur ti#!. 5n fi"tu%e%e tran""fincteriene >na%te şi "u!ra"fincteriene@ o!eraţia "e

!ractic; >n #ai #u%ţi ti#!i !entru a !reeni incontinenţa >n !ri#u% ti#!@ traiectu% intra<şi "u!ra"fincterian e"te etir!at@ iar >n a% doi%ea ti#! "e a !ractica "fincteroto#ia direct;"au !rogre"i; !rin tracţiune e%a"tic;. fi"tu%; re"tant; #ic; e"te@ >n orice ca?@ de

!referat unei incontinenţe.Recidie%e a!ar cBnd orificiu% !ri#ar a% fi"tu%ei nu a fo"t eci?at@ au r;#a" traiectere"tante@ o!eraţia nu a fo"t radica%; de tea#a incontinenţei@ diagno"ticu% a fo"t incorect@>ngriirea !o"to!eratorie a fo"t inadecat;.

,aoritatea fi"tu%e%or !eriana%e !roin dintr<o infecţie a cri!te%or etin"; %a#u"cu%atura !eriana%; şi ţe"uturi%e !erirecta%e. Etir!area fi"tu%ei !eriana%e "e face >na"enţa ace"u%ui şi >n condiţii%e unei "t;ri genera%e une a !acientu%ui. E"te foartei#!ortant; e!%orarea corect; a fi"tu%ei şi@ #ai a%e"@ a a!aratu%ui "fincterian. Sfincteru%

etern "u!erficia% "e !a%!ea?; ca o and; care >nconoar; cana%u% ana% i#ediat "u !ie%e.Dea"u!ra en?ii "e g;"eşte o uşoar; de!re"iune %inia inter"fincterian;@ !unct de re!er

)4

!entru identificarea ca!;tu%ui ter#ina% a% "fincteru%ui intern. fi"tu%; anterioar; careintere"ea?; nu#ai ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat "au !orţiunea "u!erficia%; a "fincteru%uietern !oate fi eci?at; f;r; !ro%e#e deoarece incontinenţa nu a!are@ iar ridic;toru%ana% şi "fincteru% etern "e #enţin intacte. fi"tu%; anterioar; care intere"ea?; >ntreg"fincteru% etern nu !oate fi eci?at; >ntr<o "ingur; şedinţ; deoarece ei"t; ri"cu%

incontinenţei. Po"terior@ dac; ridic;toru% ana% r;#Bne intact şi fi"tu%a intere"ea?; >ntreg"fincteru% etern "e !oate !ractica eci?ia co#!%et; cu ri"c #ini# de incontinenţ;. Ce%e#ai #u%te fi"tu%e !roin din g%ande%e ana%e de %a a?a cri!te%or ,orgagni şi ace"e%e

!;trund >n "fincteru% intern &ig. *J infecţia "e !ro!ag; >n !%anu% ti"u%ar creat de "e!tu%firo#u"cu%ar a% #u"cu%aturii %ongitudina%e.

&ig. * < Locu% de origine a% ace"u%ui iniţia%cri!ta ,orgagniJ )J

&ig. 1 < &i"tu%oto#ie !rintr<o fi"tu%; !eriana%;"i#!%; )J

rificiu% intern a% fi"tu%ei !oate fi dea"u!ra %iniei !ectinate şi !oate traer"a"fincteru% "au ridic;toru% ana%.

Cana%u% ana% e"te di%atat !rin introducerea de!;rt;toru%ui Tre%at. Se identific;%inia !ectinat;@ cri!te%e ana%e şi orificiu% intern a% fi"tu%ei. Cateteri"#u% cri!te%or "u"!ecte

!oate re%ea o cri!t; neoişnuit de adBnc;@ !unct de !%ecare a% fi"tu%ei.Sunt ca?uri >n care nu ei"t; o co#unicare direct; >ntre fi"tu%; şi cana%u% ana%.

Du!; ce a fo"t identificat orificiu% intern a% fi"tu%ei "i#!%e@ "e introduce un cateter >norificiu% etern@ care a fi orientat c;tre orificiu% intern. Se !oate inecta a%a"tru de#eti%en !entru a co%ora traiectu%. Eci?ia "e !oate face !e o "ond; cane%at; &ig. 1@ &ig.

+J. ,argini%e traiectu%ui "unt eci?ate !rin %;rgirea inci?iei. E"te nece"ar; %;rgireainci?iei din uru% orificiu%ui intern. Traiectu% treuie %;"at de"c=i" "au@ >n ca?u% fi"tu%ei"i#!%e@ neinfectate@ du!; eci?ia traiectu%ui "e !oate >ncerca "utura !er !ri#a# &ig. 3J.

)4-

&ig. + < &i"tu%oto#ie !entru fi"tu%;intra"fincterian; )J

&ig. 3 &i"tu%ecto#ie )J

E6#iia fi/t,*e*' &e'iana*e #!&*e6e B5i-) ( 5i-) :0rificiu% intern a% fi"tu%ei e"te identificat şi >n ace"ta "e introduce o "ond;

cane%at; curat; unu% din orificii%e eterne e"te cateteri?at şi co%orat cu a%a"tru de#eti%en@ a!oi "e introduce o "ond; cane%at; !e care "e eci?ea?; traiectu% cBt #ai #u%t

!o"ii%.

&ig. 4 < &i"tu%ecto#ie co#!%e;@ cu "ecţiunea !arţia%; a "fincteru%ui etern )J

De oicei@ traiectu% fi"tu%o" e"te cateteri?at !e o di"tanţ; "curt;. Se etir!;granu%aţii%e din uru% traiectu%ui %;"Bnd >n ur ţe"ut curat. Doar >ntr<un "ingur !unct ar;#Bne ţe"utu% de granu%aţie care #arc=ea?; continuarea traiectu%ui. 5n ace"t !uncttraiectu% e"te cateteri?at din nou cu "onda cane%at; "au cu un cateter #ai gro" !entru aidentifica direcţia eact; şi !e !orţiunea cateteri?at; "e eci?ea?; traiectu% fi"tu%o" şiţe"utu% de granu%aţie. Toate traiecte%e "u!erficia%e "unt cateteri?ate@ eci?ate >nainte de area%i?a di"ecţia "fincteru%ui. De oicei@ "e g;"eşte un "ingur orificiu intern. Ca şi %afi"tu%a "i#!%;@ treuie eci?at; !a!i%ita "au g%anda ana%; din uru% orificiu%ui intern.Sfincteru% !oate fi "ecţionat %atera% "au !o"terior oţinBnd un ţe"ut curat %a nie%u%traiectu%ui care traer"ea?; "fincteru%.

!eraţia "e !oate !ractica >n #ai #u%ţi ti#!i eitBnd re?ecţia "fincteru% "au"utura "a. Deci?ia de a efectua o o!eraţie >n doi ti#!i de!inde de !rofun?i#eatraiectu%ui %a nie%u% "fincteru%ui şi@ #ai !uţin@ de traiecte%e "u!erficia%e co#!%ee. CBnd

fi"tu%a "e g;"eşte dea"u!ra %iniei !ectinate@ "e reco#and; interenţia >n doi ti#!i. Seefectuea?; di"ecţia cauda% de "fincteru% etern şi "e etir!; traiectu% fi"tu%o" !Bn; %a

)4'

nie%u% #uşc=iu%ui@ care r;#Bne intact. Se trece un fir de #;ta"e !rin traiectu% fi"tu%o" şi"e %eag; a"tfe% >ncBt "; acţione?e ca un "eton rea%i?Bndu<"e o "fincteroto#ie e%a"tic;.

Acea"ta !er#ite for#area unui ţe"ut de granu%aţie >nainte ca "fincteru% "; fie"ecţionat co#!%et. Incontinenţa nu "e datorea?; "ecţion;rii "fincteru%ui@ ci retracţieiace"tuia şi >n%ocuirii "a%e cu ţe"ut cicatricea%. 5n a% doi%ea ti#!@ efectuat du!; cBtea

";!t;#Bni@ "e trece un cateter de<a %ungu% firu%ui şi "e "ecţionea?; "fincteru%. 2e"utu% degranu%aţie e"te de"tu% de fer# >n uru% !%;gii@ a"tfe% >ncBt "ecţiunea #uşc=iu%ui nu "e a>n"oţi de retracţie.

!eraţia >n doi ti#!i "e !ractic;@ de a"e#enea@ şi >n ca?u% fi"tu%ei "i#!%e@ a% c;reitraiect de!;şeşte nie%u% "u!erior a% !orţiunii !rofunde a "fincteru%ui etern >n !arteaanterioar; "au a ridic;toru%ui ana% >n !artea !o"terioar; &ig. -J.

&ig. - < &i"tu%ecto#ie >n doi ti#!i cu "ecţiunea "fincteru%ui etern@ !rin %igatur; e%a"tic; )J

Du!; eci?ia traiectu%ui@ "e %a"; >n !%ag; o #eş; "teri%; cu u%ei a"e%inat.E6#iia #+i/t,'i*' &i*nida*eC=i"turi%e şi "inu"uri%e !i%onida%e or fi eci?ate co#!%et. Ace"e%e !i%onida%e

or fi inci?ate şi drenate@ iar du!; "tingerea e!i"odu%ui acut "e a !ractica eci?iaco#!%et;.

Pentru interenţie@ !acientu% e"te aşe?at >n decuit entra%@ !e #a"a de o!eraţieru!t; %a #i%oc. Pentru o #ai un; e!unere a "inu"u%ui !i%onida%@ "e !rind dou; en?iade?ie >n regiunea fe"ier;@ %a - c# de %inia #edian;@ care "e fiea?; a!oi !e #a";&ig. --J.

&ig. -- < Aşe?area o%nau%ui !entru eci?ia o%ii !i%onida%e )J

Se !ractic; o inci?ie ooida%; >n uru% "inu"u%ui@ %a - c# >n uru% c=i"tu%ui. Sea!%ic; o !en"; !e ung=iu% "u!erior a% !ie%ii care a fi >nde!;rtat; eci?Bnd c=i"tu%

!i%onida% >n %oc cu ţe"utu% ce%u%ar "ucutanat.Se a !rotea fa"cia !rofund;. Se a"igur; o =e#o"ta?; !erfect; !rin

e%ectrocoagu%are. 5n ung=iu% inferior a% inci?iei "e g;"e"c@ de oicei@ dou; a"e care

treuie %igaturate. P%aga "e "!a%; cu "er etadinat@ iar dac; c=i"tu% e"te neco#!%icat "e"uturea?; !er !ri#a#. E"te i#!ortant de a e%i#ina "!aţiu% #ort@ de aceea "e !refer;

)4(

fire%e >n U trecute %a - c# de #arginea !%;gii@ care !rind ţe"utu% "ucutanat şi fa"cia !rofund; &ig. -'J.

&ig. -' < Eci?ia c=i"tu%ui !i%onida% şi trecerea fire%or de "utur; >n FU )J

Ace"te fire a!ro!ie #argini%e !ie%ii şi de"fiinţea?; "!aţiu% #ort. Se a!%ic; un !an"a#ent co#!re"i. &ire%e "e "cot du!; -<-) ?i%e. Po"to!erator@ "e a eitaconta#inarea !%;gii şi #oi%i?area !recoce. Pan"a#entu% e"te "u!raeg=eat ?i%nic.

I) VARIANTE TEHNICE$ariante%e te=nice au fo"t de"cri"e !entru fiecare "uca!ito% %a te=nica

re"!ecti;.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIISunt rare. Se !ot !roduce =e#oragii uşor contro%ai%e şi %e?iuni "fincteriene.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIn-'ii'i*e !o"to!eratorii "unt foarte i#!ortante >n ca?u% drenau%ui ace"e%or

!eriana%e. Pan"a#ente%e ?i%nice şi ;i%e de şe?ut reduc inf%a#aţia şi gr;e"c indecarea.Pan"a#ente%e treuie "; a"igure indecarea din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ; "unt %a fe% dei#!ortante ca o!eraţia >n "ine. Du!; un ace" !eriana% inci?at "au drenat "!ontan@ >n*Q din ca?uri indecarea "e rea%i?ea?; cu !reţu% unei fi"tu%e !eriana%e. Po"to!erator@ "ereco#and; regi# =idric şi #edicaţie care "; >ntBr?ie defecaţia. 0o%nau% treuie ai?at

c; ace"u% "e a indeca cu !reţu% unei fi"tu%e !eriana%e.5n ca?u% fi"tu%e%or !eriana%e eci?ate@ !an"a#entu% "e #enţine )3 de ore@ du!;care e"te "c=i#at ?i%nic #eşBnd traiectu% din !rofun?i#e "!re "u!rafaţ;. Pan"a#ente%e

!o"to!eratorii atente@ cu >nde!;rtarea detritu"uri%or şi a cru"te%or de !e "u!rafaţa !%;giior a"igura de?o%tarea unor granu%aţii ";n;toa"e. Rea%i?area !an"a#entu%ui e"te foartei#!ortant;@ !oate #ai i#!ortant; ca o!eraţia@ deoarece c%oa?onarea şi defecte%e decicatri?are duc %a recidi;. Cicatri?area "e rea%i?ea?;@ >n #edie@ du!; dou; ";!t;#Bni.

C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii "unt rare: =e#oragii@ !er"i"tenţa unor !ungi !uru%ente@ cicatri?are >ntBr?iat; şi@ #ai a%e"@ recidie%e.

Gangrena !erinea%; eten"i; !oate fi o co#!%icaţie !o"to!eratorie "au oco#!%icaţie a unei infecţii ano!eriana%e neo!erate. Sur"a e"te@ de oicei@ un f%eg#on

care eo%uea?; >n "!aţiu >nc=i"@ cu ger#eni anaeroi. Te#!ori?area diagno"ticu%ui şi ainterenţiei faori?ea?; !rogre"ia !roce"u%ui "e!tic. Infecţia "e !ro!ag; ra!id !rin

)4)

!%anuri%e fa"cia%e rea%i?Bnd fa"ceita necro?ant;. Diagno"ticu% "e i#!une >n faţagangrenei !eriana%e eten"ie@ cu a%terarea "t;rii genera%e. Se i#!une de"c=iderea %arg;a "!aţii%or afectate@ eci?ia ţe"uturi%or necro?ate@ drena %arg@ antiiotera!iecefa%o"!orine@ ,etronida?o%J.

Incontinenţa ana%; tran?itorie !oate ur#a unei "fincteroto#ii interne şi durea?;

'<( ";!t;#Bni. 0o%naii treuie >n;ţaţi "; acce!te te#!orar acea"t; infir#itate şi ";<şireeduce funcţia "fincterian; !rin contracţii rit#ice o%untare a%e #u"cu%aturii !%anşeu%ui !e%in.

IV) SECHELECe%e #ai i#!ortante "ec=e%e "unt recidie%e şi incontinenţa ana%;.Cau?e%e 'e#idi$e*' "unt re!re?entate de: < etir!area inco#!%et; a traiectu%ui

fi"tu%o"@ ade"ea #u%ti!%u@ greu de de"co!erit "au de ur#;rit >n co#!%eitatea anato#ic;a di"!o?itiu%ui ano"fincterian şi a "!aţiu%ui ce%u%ar !eriana% < %;"area !e %oc a %e?iuniicau?a%e cri!tit;@ !a!i%it;J < tea#a neu"tificat; de a "ecţiona !arţia% "fincteru% "triat "auneted >n fi"tu%e%e oa"e "au de a "ecţiona %ent tota% "fincteru% !rin %igatur; i"c=e#iant; >n

doi ti#!i (J.In#ntinenţa ana*. durai%; a!are du!; eci?ii #ai #u%t "au #ai !uţin >ntin"e

a%e ine%e%or #u"cu%are@ >n cur"u% interenţii%or re!etate !entru fi"tu%e recidiate. E"te #aiuşor "; !reii decBt "; trate?i acea"t; %e?iune@ fa!t care "u%inia?; i#!ortanţa#o#entu%ui şi a te=nicii !ri#ei o!eraţii. Ca #o#ent@ interenţia !ri#ar; a fi !recoce

!entru a nu !er#ite fi"tu%ei "; dein; co#!%e; !rin !rogre"ia şi ra#ificarea ei >na!aratu% "fincterian. Ca te=nic;@ !ri#a o!eraţie a fi eecutat; corect@ atBt !entruco%ecţia iniţia%; !entru a !reeni for#area fi"tu%eiJ@ cBt şi !entru fi"tu%; !entru a

!reeni recidiaJ. Interenţia re!aratorie e"te indicat; cBnd incontinenţa e"te "eer; şico#!%et; !entru #aterii şi ga?e. iectiu% interenţiei con"t; >n refacerea ine%u%ui"fincterian !rin de"co!erirea şi "utura ca!ete%or "a%e.

V) REZULTATE( PROGNOSTICTrata#entu% c=irurgica% a% fi"tu%e%or !eriana%e "e >n"oţeşte de un !rocent de

recidie@ reinterenţii%e !utBnd antrena une%e "ec=e%e. Progno"ticu% e"te@ >n genera%@faorai%.

?I?LIOGRA5IE-. ,andac=e &%. C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti -4+-@ !ag. )44<*-'. R;du%e"cu D.@ 0e%uşic; L. Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediţia a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti-444@ !ag. '-<''((. 7inner ,. I.@ Sc=art? S. I.@ E%%i" H. ,aingotY" Ado#ina% !eration". Tent= Edition. Prentice Ha%%

Internationa%@ Inc.@ -44+@ $o%. II@ !ag. -)(+<-)*)). 7o%%inger R. ,. et a%. At%a" of Surgica% !eration". Seent= Edition@ ,cGra<Hi%% Inc@ -44(@ !ag.)*3<)1(*. 7uide#a G. D. Surger of t=e A%i#entar Tract. $o%. I$ R. CondonJ. O. 0. Saunder" Co#!an@-441@ !g. ())<(*)

)4*

CAPITOLUL V SI4PATECTO4IA LO4?ARF

I) DE5INIŢIESi#!atecto#ia %o#ar; re!re?int; interenţia !rin care "e etir!; %anţu% "i#!atic

%o#ar "ecţiune cu eci?ia a doi "au #ai #u%ţi gang%ioniJ.

II) ISTORICPri#e%e "tudii anato#ice a"u!ra "i#!aticu%ui %o#ar a!arţin %ui To#a Ione"cu@

>nc; din -4'. Pri#e%e interenţii au fo"t rea%i?ate de Ro%e şi Hunter@ >n -4')@ !entru !ara%i?ii "!a"tice. Tot >n -4')@ Leric=e şi Oert=ei#er au !ro!u" "ecţionarea ra#uri%orco#unicante >n tu%ur;ri a"o#otorii şi trofice a%e #e#re%or inferioare. 8u%io Die?@ >n-4')@ a!oi Ad"on@ >n -4'*@ !ro!un re?ecţia "i#!aticu%ui %o#ar !e ca%e tran"!eritonea%;

!entru oa%a Ranaud. Leric=e şi &ontaine au de"cri" o te=nic; "!ecia%; !entru a%aţia !ri#u%ui gang%ion %o#ar. 5n -4((@ Danie%o!o%u de"crie "i#!atecto#iainter%o#o"acrat;@ care con"t; >n "ecţiunea cordonu%ui "i#!atic dea"u!ra

!ro#ontoriu%ui. R. &ontaine !reci?ea?; nie%uri%e %a care "e rea%i?ea?; dier"e%e"i#!atecto#ii: "i#!atecto#ia dor"o%o#ar; T-- L(@ %o#ar; >na%t; L- L)@ %o#ar;

oa"; L' L)@ inter%o#o"a"crat; 'J.

III) ANATO4IELanţ,* /i!&ati# *!"a' continu; "i#!aticu% toracic@ care traer"ea?;

diafrag#u%@ >n "!aţiu% dintre !i%ieru% etern şi in"erţii%e !"oa"u%ui@ #ergBnd !e faţaantero%atera%; a cor!i%or ertera%i !Bn; %a !ro#ontoriu@ de unde "e continu; cu"i#!aticu% "acrat.

Si#!aticu% %o#ar e"te a%c;tuit din ) gang%ioni fu"ifor#i@ cordoane inter#ediare@ra#uri co#unicante şi ra#uri eferente. $o%u#u% gang%ioni%or e"te ariai%. Pri#u%gang%ion %o#ar e"te incon"tant@ #ic@ ade"ea fu?ionat cu a% -'<%ea gang%ion dor"a%@foarte "u" "ituat@ a!roa!e >n gro"i#ea "tB%!i%or diafrag#atici. Gang%ionii a% '<%ea şi a% (<%ea@ #ai o%u#inoşi@ "unt "ituaţi >n dre!tu% ertere%or core"!un?;toare. A% )<%eagang%ion e"te incon"tant şi "e af%; "u i%iaca !ri#iti;. A% *<%ea gang%ion %o#ar e"te#a"cat de a"e%e i%iace !ri#itie şi e"te@ ade"ea@ fu?ionat cu !recedentu%. Se >ntB%ne"cdier"e ariante şi nu >ntotdeauna ei"t; o "i#etrie !erfect; >ntre ce%e dou; !;rţi.Lungi#ea "i#!aticu%ui %o#ar e"te de circa -3 c#. Lanţu% "i#!atic de"crie o cur;cone; anterior@ fiind ataşat %a faţa antero%atera%; a cor!i%or ertera%i@ >n !arteainferioar; deenind anteriori@ in"inuBndu<"e "u a"e%e #ari. Rareori e"te !%eifor#@ cuun cordon nero"@ uneori du%u "au tri!%u "!re a?;.

Lanţu% "i#!atic are ra!orturi cu faţa antero%atera%; a cor!i%or ertera%i@ %a '<*## %atera% de arcade%e !"oa"u%ui@ care %a"; %oc de trecere !entru ra#uri%e co#unicante.

,arginea intern; ine >n contact %a drea!ta cu ena ca; inferioar; şi %a "tBnga cu aorta.,ai o"@ %anţu% "i#!atic "e angaea?; "u a"e%e i%iace !ri#itie@ !entru a "e fia !e faţaanterioar; a "acru%ui@ unde "e continu; cu "i#!aticu% "acrat. 5n genera%@ "e !roiectea?; !e

)41

CAPITOLUL

37

ertere "au di"cu% o#o%og. La di"tanţ;@ "i#!aticu% %o#ar core"!unde: anterior cutrunc=iu% ce%iac@ artera #e?enteric; "u!erioar;@ artera şi ena rena%;@ a"e%e genita%e@artera #e?enteric; inferioar;@ a"e%e i%iace !ri#itie !o"terior cu arcade%e !"oa"u%uiintern cu "u!rarena%e%e@ rinic=iu%@ ureteru%@ !"oa"u%@ neru% genito<crura%.

D; ra#uri o"teo#u"cu%are@ co#i"ura%e@ a"cu%are care #erg !e artere%e

%o#areJ@ i"cera%e care for#ea?; neru% "!%an=nic !e%in şi %a#a !re"acrat;J@co#unicante.5n !ractic;@ de oicei "e re?ec; gang%ionii ' şi ( %o#ari@ >#!reun; cu ra#uri%e %or@ ceeace antrenea?; o a"odi%ataţie a #e#ru%ui inferior core"!un?;tor@ care "e in"ta%ea?;i#ediat şi e"te de durat;.

IV) O?IECTIVE I PRINCIPIIO"ie#ti$,* !rinci!a% a% interenţiei e"te etir!area %anţu%ui "i#!atic %o#ar cu

gang%ionii '@ ( şi ). Si#!atecto#ia are efecte =i!ere#iante !rin de"c=iderea şanţuri%orarterio<enoa"e@ cu creşterea te#!eraturii cutanate@ duce %a !ierderea ref%ee%ora"o#otor şi "udori!ar şi !oate faori?a@ rari"i#@ agraarea unor %e?iuni trofice !rin

redi"triuirea f%uu%ui "anguin "!re regiuni%e cu re?i"tenţ; a"cu%ar; #ai "c;?ut; ?one%e !erifericeJ cu gangren; !aradoa%; !oate antrena şi tu%ur;ri de dina#ic; "eua%; dac;"e re?ec; gang%ionii L- i%atera%.

Prin#i!ii%e interenţiei "unt:• "i#!atecto#ia %o#ar; >ntreru!e ca%ea ref%ee%or a"ocon"trinctoare cu !unct de

!%ecare >n centrii a"o#otori centra%i deter#inBnd a"odi%ataţie !ara%itic; a#e#ru%ui inferior re"!ecti "i#!atecto#ia e"te cea #ai ec=e o!eraţie=i!ere#iant; !entru rea%i?area ace"tui "co! e"te nece"ar; nu nu#ai >ntreru!erea%anţu%ui "i#!atic@ ci etir!area %ui a!roa!e >n >ntregi#e

• >ntreru!e ca%ea ref%ee%or dureroa"e nocice!tie din focaru% %e?iona% !eriferic şi

#odific; troficitatea #e#re%or inferioare !rintr<o irigaţie şi oigenare #ai un; !entru a erifica dac; ace"te efecte "e in"ta%ea?; !o"to!erator@ e"te nece"arca !reo!erator "; "e efectue?e o "i#!atecto#ie c=i#ic; !rin infi%traţia"i#!aticu%ui %o#ar cu noocain;

• e"te nece"ar; o un; "e%ecţie a !acienţi%or deoarece %a o%naii cu a%ter;ri !arieta%e a"cu%are aan"ate efectu% a"odi%atator nu "e #ai !roduce şi c=iar !oate a!are un efect !aradoa%

• "i#!atecto#ia %o#ar; re!re?int; o "ecenţ; a unui co#!%e tera!eutic #edico<c=irurgica%.

V) INDICAŢII I CONTRAINDICAŢII

Indi#aţii*e "i#!atecto#iei %o#are "unt #u%t #ai re"trBn"e decBt >n trecut:A. C=irurgia a"o#otricit;ţii

• tro#angeita o%iterant; ti! 0uerger >n "tadii%e !recoce• arterita o%iterant; atero"c%erotic; cBnd c=irurgia de rea"cu%ari?are nu e"te

!o"ii%; "au ca interenţie co#!%e#entar;@ !re%ungind iaţa unui <!a""J• "indroa#e a"o#otorii de ti! Ranaud@ acrociano?a@ eritro#e%a%gia• i"c=e#ica cronic; !o"ttrau#atic; "au !o"te#o%ic;• %e?iuni a"o#otorii du!; deger;turi• ede#e !o"tf%eitice:

0. C=irurgia durerii• onturi dureroa"e du!; a#!utaţie@ cau?a%gii.

)4+



C. A%te afecţiuni: oa%a Litt%e@ =i!er=idro?a@ u%cere cronice de ga#; şi !%antare@o"teo!oro?a =i!era%gic;@ !o"ttrau#atic; "au !o"tinfecţioa";@ %iido reticu%ari".

Rut=erford de"crie indicaţii%e a"tfe% 1J:• c%audicaţie inter#itent;@• cau?a%gii "au ref%ee >n di"trofii%e "i#!atice@

• =i!er=idro?;@• %e?iuni u%ceratie "ecretante !entru a "c;dea ri"cu% infecţii%or "ecundare@• %iido reticu%ari"@• tu%ur;ri a"o"!a"tice@• recu!erarea a#!utaţii%or oa"e@• !rotearea ana"to#o?e%or arteria%e cu f%u "c;?ut@• "ti#u%area a!ariţiei şi de?o%tarea circu%aţiei co%atera%e@• "a%area #e#ru%ui cu dureri i"c=e#ice de re!au"@• u%cere i"c=e#ice "au gangrenoa"e.

Cnt'aindi#aţii*e "unt genera%e deter#inate de Br"t;@ tare a"ociate@ "tareagenera%;J şi "!ecia%e !u"ee eo%utie a%e arterite%or@ arterite diaetice@ "!a"#e iritatiece >ntreţin a"ocon"tricţia@ arterite >n fa?a de gangren;@ cu tu%ur;ri trofice aan"ateJ.A%te contraindicaţii "unt "iringo#ie%ia şi !ara!%egia "!a"tic; *J.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEPre"u!une o !reg;tire co#un; ca !entru orice interenţie c=irurgica%; #aor;

e!%orarea co#!%et; a o%nau%uiJ şi o !reg;tire "!ecific;@ care inc%ude:• re!au" fi?ic@ !entru reducerea "o%icit;ri%or a"cu%are şi a con"u#u%ui de oigen %a

nie%u% ţe"uturi%or acea"t; #;"ur; !oate a#e%iora !u"eu% de arterit;• trata#ent a"odi%atator

• e!%orare a"cu%ar; arteriografieJ• >n ca?uri "e%ecţionate@ infi%traţii %o#are cu noocain; te"t tera!euticJ.

Se au@ de a"e#enea@ >n edere reec=i%irarea genera%; corectarea deficienţe%orcardiore"!iratorii@ =e!atice@ !roteiceJ şi %oca%;@ "edarea@ c%i"#area@ antiio!rofi%aia.

VII) ANESTEZIE@Se !refer; ane/teia -ene'a*. deoarece confer; toate aantae%e unei ane"te?ii

de ca%itate. &o%o"irea agenţi%or =a%ogeni şi a #iore%aante%or a#e%iorea?; confortu%c=irurgica%. 5n ca?uri "e%ecţionate "e !oate !ractica ane"te?ia !eridura%;. Ane"te?iara=idian; deter#in; =i!erten"iune@ #oti !entru care e"te contraindicat; %a arteritici.

VIII) INSTRU4ENTAR Inc%ude@ !e %Bng; in"tru#entaru% co#un !entru o interenţii%e c=irurgica%e #ari@

o tru"; "!ecia%; cu a%e ado#ina%e %ate şi adBnci@ !en"e di"ectoare fine etc.

I) DISPOZITIV OPERATOR E"te diferit >n funcţie de ca%ea de aord fo%o"it;.5n aordu% anterior şi antero%atera%@ "*na$,* e"te aşe?at >n decuit dor"a% "au

uşor rotat "!re !artea o!u";. C+i','-,* "t; de !artea %anţu%ui gang%ionar ce ur#ea?; a fietir!at@ cu autoare%e >n faţa "a.

) TEHNICA OPERATORIESi!&ate#t!ia *!"a'. &e #a*e ante'*ate'a*. e6t'a&e'itnea*.

)43

0o%nau% e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu !artea de o!erat >n "u"@ uşor ca#rat !rintr<un "u!ort dor"o<%o#ar raţu% de !artea o!eraţiei e"te aşe?at >n f%eie !e un"u!ort coa!"a de !artea o!erat; e"te >n uşoar; f%eie !e a?in@ iar ga#a >n uşoar;f%eie !e coa!";.

In#iia Le'i#+e@5ntaine !orneşte de %a etre#itatea anterioar; a coa"tei a --<

a@ de"cinde !rintr<o cur; accentuat; "!re "!ina i%iac; antero<"u!erioar;@ %a ) c# deacea"ta@ a!oi "e >ndrea!t; >n o"@ "!re cana%u% ing=ina%@ o!rindu<"e %a ( c# dea"u!raarcadei crura%e şi %a ( c# de #arginea dre!tu%ui ado#ina%.

Ur#ea?; /e#ţi,nea &*an,*,i !,/#,*a'@ care i#!%ic; inci?ia a!onero?ei#are%ui o%ic de<a %ungu% fire%or "a%e@ di"ocierea #icu%ui o%ic@ tran"er"u%ui şi a fa"cieitran"er"a%i"@ care de"c=ide "!aţiu% retro!eritonea%.

De#*a'ea 'et'&e'itnea*. "e efectuea?; cu o co#!re";@ #ergBnd "!re>n;untru@ >nce!Bnd de %a nie%u% !"oa"u%ui@ #enaBnd neru% genito<crura% şi ridicBndureteru% odat; cu !eritoneu%. A!ar iniţia% a"e%e i%iace@ a!oi@ du!; e%ierarea "acu%ui

!eritonea% de !erete%e !o"terior@ "e #ontea?; dou; a%e < una >n ung=iu% "u!erior@ careridic; gr;"i#ea !erirena%;@ cea%a%t; >n ung=iu% intern@ care ridic; !eritoneu% şi ureteru%.

De/#&e'i'ea *anţ,*,i /i!&ati# "e rea%i?ea?; !e !%anu% o"o"@ !e feţe%eantero%atera%e a%e cor!i%or ertera%i@ >n;untru% arcade%or !"oa"u%ui@ "u a"e &ig. -J.

&ig. - < De"co!erirea "i#!aticu%ui %o#ar >n şanţu% for#at de #uşc=iu% !"oa" şi co%oana ertera%;@rec%inBnd >n;untru ena ca; inferioar; )J

E"te #ai uşor "; c;ut;# %anţu% "i#!atic #ai o"@ %a nie%u% L (<L)@ unde "e !oate !a%!a@ du!; care "e identific; !orţiunea %ui "u!erioar;. Pe drea!ta@ "e deco%ea?; enaca; inferioar; şi "e de!;rtea?; cu atenţie. dat; identificat %anţu% "i#!atic@ "e >ncarc;

!e croşet@ "e "ecţionea?; ra#uri%e co#unicante şi %anţu% !Bn; %a L'@ i?o%Bnd gang%ion cugang%ion@ cu atenţie !entru a nu %e?a a"e%e %o#are.

Se#ţi,nea *anţ,*,i "e !ractic; de %a a% '<%ea gang%ion@ >n !artea "u!erioar;@ şi"u a% )<%ea@ >n !artea inferioar;. ,ai uşor e"te "; "e "ecţione?e #ai >ntBi toate ra#uri%einterne şi co#unicante@ du!; care "e "ecţionea?; trunc=iu% dea"u!ra ce%ui de<a% '<%eagang%ion@ "e >nc%in; >n "u" "au >n o"@ dac; nu >#!iedic; reo en; %o#ar; şi "e"ecţionea?; trunc=iu% "u a% )<%ea gang%ion &ig. 'J.

Pe "tBnga@ o!eraţia e"te #ai uşoar; decBt !e drea!ta deoarece aorta "e af%; !e un !%an #ai anterior decBt caa@ iar %anţu% e"te #ai uşor de de"co!erit. i aici "e af%;nu#eroşi %i#fonodu%i@ !e f%ancu% aortei@ care nu treuie confundaţi cu gang%ionii"i#!atici şi %e?aţi.

Se continu; cu erificarea =e#o"ta?ei@ !%a"area facu%tati; a unui d'enaa/&i'ati$ Redn %i 1n#+ide'ea &e'ete*,i >n "traturi anato#ice cu fir nere"orai%.

)44

• deco%area co%onu%ui şi #e?oco%onu%ui !entru a aunge retro!eritonea% şi ade"co!eri "i#!aticu%.Ei"t; ariante te=nice %egate de /i!&ate#t!ia &'&'i,@i/.:

• "i#!atecto#ia inter%o#o"acrat; Danie%o!o%u@ a"t;?i !;r;"it;• "i#!atecto#ia %o#ar; cu re?ecţia !ri#u%ui gang%ion %o#ar@ #ai greu de

rea%i?at@ deter#in; tu%ur;ri de dina#ic; "eua%; dac; e"te i%atera%;• "i#!atecto#ia a"ociat; cu "u!rarena%ecto#ie.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIncidente%e şi accidente%e intrao!eratorii "unt !o"ii%e deoarece "i#!atecto#ia

%o#ar; e"te o interenţie de%icat; datorit; ra!orturi%or !ericu%oa"e a%e "i#!aticu%ui şi !rofun?i#ii cB#!u%ui o!erator@ #ai a%e" %a oe?i şi >ntr<un aord in"uficient de %arg.

Le?area a"e%or %o#are e"te un accident ne!%;cut@ =e#o"ta?a >n !rofun?i#efiind difici%;. Le?area #ari%or a"e@ >n "!ecia% a enei cae inferioare@ i#!une "utura.

Confu?ia cu %i#fonodu%ii e"te !o"ii%; doar iniţia% antrenea?; %i#foragie !rin

%e?area a"e%or %i#fatice@ ceea ce !redi"!une %a "u!uraţie.5n aordu% retro!eritonea% "e !oate de"c=ide !eritoneu%@ care a treui "uturat.

III) NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIn-'ii'i*e !o"to!eratorii "e refer; %a co#aterea durerii !rin ad#ini"trarea de

anta%gice@ #enţinerea unei ten"iuni arteria%e con"tante@ !rin ec=i%irare o%e#ic; şi=idroe%ectro%itic;@ co#aterea #eteori"#u%ui ado#ina% care >n"oţeşte interenţia@ad#ini"trarea de "edatie@ #oi%i?are acti;@ !reenirea co#!%icaţii%or !u%#onare.

Dac; i%eu"u% !o"to!erator e"te !er"i"tent "e reco#and; a"!iraţia ga"tric;.Rea%i#entarea >nce!e du!; re%uarea tran?itu%ui. Drenau% "e "u!ri#; du!; -<' ?i%e

!o"to!erator@ iar fire%e "e "cot du!; +<3 ?i%e. 5n genera%@ efecte%e "i#!atecto#iei "unt

eidente ra!id@ ga#e%e "e >nc;%?e"c@ circu%aţia enoa"; "u!erficia%; e"te eident;%e?iuni%e cutanate "e a#e%iorea?; >n cBtea ?i%e dac; "i#!atecto#ia e"te eficace.

C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii !o"ii%e "unt:• =e#oragie retro!eritonea%; "au !arieta%;@ cu organi?area unui =e#ato#@ care

!oate i#!une reinterenţie !entru eacuare ace"t =e#ato# "e !oate"u!rainfecta for#Bnd un ace" care treuie drenat

• %i#foragie şi infectarea !%;gii o!eratorii• i%eu" !ara%itic• reacţii !aradoa%e =i!ere#ie contro%atera%;@ gangren; !aradoa%;J.

IV) SECHELESec=e%e%e "unt rare. Se "e#na%ea?; dureri !er"i"tente@ eentraţii@ granu%oa#e defir@ tu%ur;ri de dina#ic; "eua%;.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "e core%ea?; cu indicaţia şi afecţiunea de fond. Sunt@ >n genera%@

incon"tante@ de!endente de terenu% !acientu%ui@ ti!u% afecţiunii@ "tadiu% o%ii.,orta%itatea e"te redu"; @'QJ. Progno"ticu% e"te ariai%.

SIMPATECTOMIA LOMBARĂ LAPAROSCOPICĂ

,ai !uţin !racticat; %a ora actua%;@ "i#!atecto#ia %o#ar; >şi !;"trea?; totuşiindicaţii%e !entru o "erie de afecţiuni de cau?; a"cu%ar; >n care@ din anu#ite #otie@ nu

*-

"e !oate !ractica o interenţie cu i?; recon"tructi; arterio!atia cronic; o"tructi;@ oa%a 0uerger@ arterio!atii%e du!; deger;turiJ. Cea #ai frecent; indicaţie o con"tituietro#angeita o%iterant;.

Contraindicaţii%e #etodei "unt oe?itatea #orid; care >#!iedic; i?ua%i?areae%e#ente%or anato#ice firo?; retro!eritonea%; !o"tinf%a#atorie.

Si!&ate#t!ia *!"a'. /tn-. &'in a"'d 'et'&e'itnea* B:0o%nau% e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuit %atera% dre!t. C=irurgu% şica#era#anu% "e or !%a"a %a "!ate%e !acientu%ui@ aBnd >n faţa %or@ de cea%a%t; !arte a#e"ei@ !e a% doi%ea a"i"tent.

Pe %Bng; in"tru#entaru% fo%o"it >n #od curent !entru interenţii%e ce%io"co!ice@#ai "unt nece"are un trocar ont de - ## !re;?ut cu un a%onaş %a ca!;tu% di"ta% şi unde!;rt;tor de - ## >n for#; de eantai.

Se !ractic; o inci?ie de circa ' c# >ntr<un !unct "ituat !e %inia "!ino<o#i%ica%;"tBng;@ %a * c# de "!ina i%iac; antero"u!erioar; !unctu% ,ac 0urneJ@ !rin care@ du!;deco%area #anua%; a !eritoneu%ui@ "e introduce trocaru% ont care@ !rin u#f%area

a%onaşu%ui@ a !er#ite di"ecarea "!aţiu%ui retro!eritonea% core"!un?;tor ertere%or

%o#are L' L(. Se in"tituie retro!neu#o!eritoneu% şi "e introduce un ideo%a!aro"co!cu edere %a ° cu care "e efectuea?; in"!ecţia cait;ţii. Se >n%ocuieşte trocaru% cu un a%ttrocar de - ## !rin care "e continu; in"uf%area de C ' !Bn; %a -' ## Hg circa -<'%itriJ.

Se uti%i?ea?; ) trocare: un trocar de - ## !rin care "e reintroduce%a!aro"co!u% un trocar de - ## !e %inia ai%ar; anterioar; !entru de!;rt;tor un trocarde - ## !e %inia ai%ar; !o"terioar; dea"u!ra cre"tei i%iace un trocar de * ## !e %iniaai%ar; !o"terioar; "u reordu% coa"tei a -'<a.

!eraţia >nce!e cu di"ecţia gr;"i#ii retro!eritonea%e@ ceea ce faci%itea?;de!%a"area #edia%; a rinic=iu%ui. Pu%"aţii%e aortei or !utea fi i?ua%i?ate du!; di"ecţia

!rogre"i;@ #edia% şi "u!erior@ a !eritoneu%ui !Bn; %a nie%u% co%oanei ertera%e şi adiafrag#u%ui. Lanţu% "i#!atic@ de cu%oare #ai a%icioa"; decBt a"e%e şi %i#fonodu%ii dinecin;tate@ "e eidenţia?; %atera% de co%oana ertera%; de care e"te aderentJ şi "unie%u% aortei.

Uti%i?Bnd un di"ector dre!t şi o !en";<force!"@ "e e%ierea?; %anţu% "i#!atic deţe"uturi%e din ur@ !ornind din !orţiunea "u!erioar; "!re cea inferioar;@ a!oi "e"ecţionea?; trunc=iu% >ntre L- şi L'' fo%o"ind un foarfece@ ra#uri%e co#unicante şico%atera%e "e di"ec; !rogre"i >n "en" cauda% !Bn; %a nie%u% L) co#!%etBnd"i#!atecto#ia "i#!atecto#ia co#!%et; treuie "; inc%ud; o%igatoriu gang%ionii L '@ L(

şi L)J.5n cur"u% di"ecţiei treuie acordat; #u%t; atenţie !entru a nu %e?a ene%e

%o#are@ uretere%e@ rinic=ii@ a"e%e "!er#atice@ diafrag#u% "au !%eura.La "fBrşitu% o!eraţiei "e !%a"ea?; un tu de dren care "e !oate retrage du!; ')ore.

Si!&ate#t!ia d'ea&t. &'in a"'d 'et'&e'itnea* B3Pacientu% e"te aşe?at !e #a"a de o!eraţie >n decuit %atera% "tBng şi >nc%inat %a

)*° ca !entru o %o#oto#ie drea!t;J aBnd o !ern; "u%J !%a"at; "u nie%u% L(<L).Po?iţia ec=i!ei o!eratorii e"te aceeaşi ca !entru "i#!atecto#ia "tBng;.

Se !ractic; o inci?ie de -@* c# >n !unctu% ,ac 0urne dre!t@ care !er#ite"ecţionarea !;turi%or !arieta%e !Bn; %a nie%u% !eritoneu%ui "e a#or"ea?; digita%@ %atera%şi dor"a%@ di"ecţia retro!eritonea%;.

Se introduce >n "!aţiu% retro!eritonea% un trocar cu a%onaş care@ !rin u#f%are@

faci%itea?; di"ecţia. Se >n%ocuieşte trocaru% ont cu un trocar de - ## !rin care "ein"tituie !neu#oretro!eritoneu% !Bn; %a o !re"iune de -'<-) ## Hg@ a!oi "e introduce

*'

un te%e"co! cu edere %a (°. S!aţiu% de %ucru e"te co#!%et rea%i?at@ du!; di"ecţiaretro!eritonea%; oant; "!re co%oana ertera%;@ uti%i?Bnd te%e"co!u%.

Se introduce un a% doi%ea trocar de - ## !e %inia ai%ar; !o"terioar;@ %ainter"ecţia cu ori?onta%a care trece !rin o#i%ic@ !rin care "e a in"era %a!aro"co!u%@ >nti#! ce !ri#u% trocar e"te fo%o"it !entru introducerea in"tru#ente%or de %ucru.

Du!; di"ecţia oant; co#!%et; a "!aţiu%ui retro!eritonea%@ "e identific;"tructuri%e anato#ice de %a ace"t nie% ureteru%@ a"e%e "!er#atice@ !"oa"u%@ ena ca;inferioar;J.

A% trei%ea trocar@ de * ##@ "e introduce "u contro% ideo %a %i#ita "u!erioar; adi"ecţiei retro!eritonea%e a"tfe% >ncBt "; fie di"!u" ca Brfu% unui triung=i i"o"ce% for#atcu ce%e%a%te dou; trocare e"te uti%i?at !entru introducerea a"!iratoru%ui şi ca de!;rt;tora% enei cae inferioare >n ti#!u% di"ecţiei.

A% !atru%ea trocar "e introduce %a u#;tatea di"tanţei dintre !ri#u% şi a% doi%eatrocar fiind fo%o"it !entru trecerea unui de!;rt;tor >n for#; de eantai !entru !"oa".

Se i?ua%i?ea?; ena ca; inferioar; şi "e continu; di"ecţia >ntre !"oa" şi enaca;. Se ten"ionea?; cu un croşet "au cu !en"a %anţu% "i#!atic şi@ cu un e%ectrocauter fin@"e i?o%ea?; trunc=iu% ace"tuia !ornind din !orţiunea cea #ai acce"ii%; şi continuBnd >n"u" şi >n o" !Bn; %a e%ierarea co#!%et; idea%; ar fi i?o%area unui "eg#ent care ";cu!rind; gang%ionii L'<L(<L)J şi "e "ecţionea?; ra#uri%e co#unicante şi interne a%egang%ioni%or "i#!atici. Di"ecţia "e a rea%i?a cu !rudenţ; !entru a eita !roducerea de%e?iuni %a nie%u% ureteru%ui@ enei cae@ enei i%iace co#une "au a"e%or "!er#atice.

Unii autori reco#and; fiarea unor c%i!uri #eta%ice %a a#e%e etre#it;ţi a%e"ecţiunii@ care or fi@ a"tfe%@ #ai ine i?ua%i?ate !e c%işeu% radio%ogic.

Se efectuea?; contro%u% =e#o"ta?ei@ %aau%@ a!oi "e !%a"ea?; un tu de dren >n"!aţiu% retro!eritonea%@ care e"te retra" a doua ?i !o"to!erator.

Incidente intrao!eratorii !o"ii%e "unt:

• "ecţiunea enei %o#are@ care deter#in; o =e#oragie i#!ortant; ce !oate fio!rit; !rin a!%icarea unui c%i!• !erforarea !eritoneu%ui@ care deter#in; #icşorarea "!aţiu%ui de %ucru şi nece"it;

eacuarea ga?u%ui cu autoru% unui ac $ere"". Si#!atecto#ia drea!t; e"te #ai difici%; din !unct de edere te=nic datorit;ra!oarte%or "trBn"e a%e %anţu%ui "i#!atic cu ena ca; inferioar;.

Aantae%e interenţiei %a!aro"co!ice faţ; de cea c%a"ic; "unt:• di"confort #ai redu" a% !acientu%ui >n !erioada !o"to!eratorie• "u!uraţii #ai rare "au a"ente %a nie%u% !%;gii• !o"ii%itatea de rea%i?are co#!%et; a "i#!atecto#iei• e"tetica !%;gi%or !o"to!eratorii• i#!o"ii%itatea de a!ariţie a eentraţii%or !o"to!eratorii• durat; de "!ita%i?are #ai redu";• reintegrare "ocio!rofe"iona%; #ai ra!id;.

?I?LIOGRA5IE-. Ange%e"cu N.@ 8itea N.@ Cri"tian D.@ Di#itriu C.@ $oicu%e"cu t.@ ,ircea N. Si#!atecto#ia %o#ar;"tBng; !e ca%e retro!neu#o"co!ic;. C=irurgia 0ucureştiJ@ o%. 4'@ nr. '@ #artie a!ri%ie -44+@ !g. 4+ < 44'. 0;eu G=. C=irurgia "i"te#u%ui organo<egetati. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti@ -4*1@ !g. *3)<*43(. Iorgu%e"cu R.@ Turcu &.@ Iordac=e N.@ Co!;e"cu C. Si#!atecto#ie %o#ar; drea!t; %a!aro"co!ic;.C=irurgia 0ucureştiJ@ o%. 4'@ nr. '@ #artie a!ri%ie -44+@ !g. --< -(). re#er .@ Sc=u#!e%ic $.@ Hier=o%?er G. At%a" de tec=niZue" o!eratoire". Ed. $igot Pari"@ -44)@

!g. )''<)')

*(

*. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi@ -43+@ !g. (+<(-)1. Rut=erford R. 0. $a"cu%ar Surger. Second Edition. O. 0. Saunder" Co#!an@ -43)@ !g. 1*-<11+. TBrcoeanu E. E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iaşi@ -443@ !g. '))<')1

*)

CAPITOLUL VI CURA VARICELOR 4E4?RELORIN5ERIOARE

DE5INIŢIECura c=irurgica%; a arice%or #e#re%or inferioare re!re?int; interenţia !rin

care "e rea%i?ea?; cro"ecto#ia "afenei interne şi a%aţia !ac=ete%or aricoa"e din

teritoriu% "afen intern şi etern.

ISTORIC$arice%e "unt #enţionate !entru !ri#a dat; >n anu% -** >.e.n.@ >n !a!iru"u%

Eer". 5n -* >.e.n.@ Hi!ocrate reco#anda trata#entu% !rin co#!re"iune a% arice%or.Ga%en etir!a arice%e cu un croşet. Aegineta@ >n "eco%u% a% 6$II<%ea i.e.n.@ reco#anda%igatura şi "ecţiunea arice%or@ ur#ate de a!%icarea unui anda co#!re"i. A#roi"ePare trata arice%e !rin %igatur; şi eci?ie@ iar u%cere%e aricoa"e !rin re!au" %a !at@

!o?iţie dec%i; a #e#ru%ui inferior afectat şi !an"a#ent co#!re"i. 5n -33@Trende%enurg introduce >n !ractica #edica%; !rinci!iu% %igaturii >na%te a arice%or@ iar >n-33)@ ,ade%ung reco#and; eci?ia ene%or di%atate. Pri#u% "tri!!ing ra!ortat >n%iteratur; e"te #enţionat de e%%er@ >n -4*. 5n -4-1@ 8o=n Ho#an" de#on"trea?;i#!ortanţa cro"ecto#iei. 5n -4(3@ Linton !reconi?ea?; interce!tarea !erforante%or. 5n-4)+@ T. T. ,er" inentea?; un "tri!!er f%eii% care !er#ite "#u%gerea !ac=ete%oraricoa"e -J.

ANATO4IEDrenau% eno" a% #e#re%or inferioare "e rea%i?ea?; !rin trei "i"te#e enoa"e:

"u!erficia%@ !erforant şi !rofund.Si/te!,* /,&e'fi#ia* e"te re!re?entat de o reţea enoa"; =i!oder#ic; ce "e ar";

>n dou; trunc=iuri #ari: ena "afen; intern; şi ena "afen; etern;.

Din reţeaua enoa"; dor"a%; a !icioru%ui !orneşte ena #argina%; intern;@ careurc; !re#a%eo%ar tran"for#Bndu<"e >n /afena inte'n.@ #erge !e faţa intern; a ga#ei@trece retrocondi%ian@ "e continu; !e faţa intern; a coa!"ei !Bn; %a (<) c# "u arcadacrura%;@ unde "tr;ate fa"cia criifor#i" şi de"crie o cro"; !entru a "e ;r"a >n enafe#ura%;.

Linia de !roiecţie a "afenei interne >nce!e !re#a%eo%ar intern@ treceretrocondi%ian şi aunge %a ' c# >n;untru% #i%ocu%ui arcadei crura%e. 5n #od nor#a%@ena creşte !rogre"i >n di#en"iuni !Bn; %a dia#etru% de 3 ## %a ;r"are. $ena e"te>n"oţit; %a ga#; de ra#ura tiia%; a neru%ui "afen intern. &iind o en; %ung;@ ceconduce "Bnge%e antigraitaţiona%@ e"te !re;?ut; cu -*<'* a%u%e@ u%ti#a di"!u"; %a;r"area >n ena fe#ura%;@ care "e o!un ref%uu%ui din "i"te#u% !rofund. $ena "afen;

intern; "tai%eşte nu#eroa"e ana"to#o?e cu ene%e !rofunde !rin ra#uri co#unicante@care !erforea?; fa"cia ga#ei şi a coa!"ei@ !erforante care ader; %a #argini%e orificiu%ui

**

CAPITOLUL

3<

fa"cia% r;#BnBnd de"c=i"e >n ti#!u% contracţiei #u"cu%are. Safena intern; areana"to#o?e cu "afena etern;@ dintre care cea #ai i#!ortant; >n -( inferioar; acoa!"ei.

Ce%e #ai i#!ortante co%atera%e "e g;"e"c a!roa!e de ;r"area "a >n enafe#ura%;:

• ena "ucutanat; ado#ina%; "au e!iga"tric; "u!erficia%;@ care ine de %a !erete%e ado#ina% anterior

• ene%e ruşinoa"e "u!erficia%e@ intern; şi etern;@ de %a organe%e genita%e eterne• ena circu#f%e; i%iac; "u!erficia%;• ena "afen; acce"orie@ incon"tant;@ care >n"oţeşte traiectu% enei "afene interne@

cu care !oate fi confundat;.$ena /afena e6te'n. ia naştere din ena #argina%; etern; şi@ du!; un "curt

traiect o%ic@ aunge !e %inia #edian; !o"terioar; a ga#ei@ !e care o ur#ea?; !Bn; >nregiunea !o!%itee unde "e ar"; !rintr<o cro"; >n ena !o!%itee. 5n u#;tatea "u!erioar;ea deine intraa!onerotic; fiind conţinut; >ntr<un tune% firo" >#!reun; cu neru%

"afen. Teritoriu% cutanat triutar "afenei eterne e"te regiunea !o"teroetern; a ga#ei.5ntre ce%e dou; "afene@ !e %Bng; reţeaua de origine co#un;@ ei"t; nu#eroa"eana"to#o?e ena ana"to#otic; a %ui 8aco#iniJ.

Si/te!,* $en/ &'f,nd cu!rinde trunc=iuri enoa"e "ufa"cia%e ce >n"oţe"cartere%e #agi"tra%e şi ra#uri%e %or@ cBte dou; !entru fiecare arter; de %a ga#; şi unicedea"u!ra genunc=iu%ui. 5n trice!"u% "ura% "e g;"e"c şi nu#eroa"e "inu"uri enoa"e.Trunc=iuri%e enoa"e !rofunde "unt ogat ana"to#o?ate >ntre e%e.

Vene*e &e'f'ante /a, #!,ni#ante fac %eg;tura >ntre "i"te#u% "u!erficia% şi !rofund !erforBnd fa"cia. Ce%e #ai #u%te "unt triutare "afenei interne fiind di"triuitea"tfe%: -<' dea"u!ra genunc=iu%ui (<) %a ga#; şi - dea"u!ra #a%eo%ei eterne. Cro"e%e"afenei interne şi eterne !ot con"titui@ >n "en" funcţiona%@ ene !erforante.

$ene%e #e#re%or inferioare "unt !re;?ute cu a%u%e aia%e şi cu a%u%eo"tia%e "ituate %a nie%u% orificii%or de ;r"are >n ene%e !rofunde cro"e şi co#unicanteJ@a%u%e ce faori?ea?; >n "en" unic returu% "Bnge%ui eno" "!re ini#;. $ene%e !rofunde@

ogat ana"to#o?ate >ntre e%e@ au o un; "u"ţinere >n ur@ fiind conţinute >n "!aţiu% re%atiineten"ii% dintre fa"cie şi "c=e%etu% o"o"@ "unt >nconurate de #uşc=i şi !re;?ute cua%u%e aia%e de"e şi re?i"tente. Si"te#u% "u!erficia% are o "u"ţinere "%a; datorit;"ituaţiei "a%e >n =i!oder# dea"u!ra fa"ciei@ iar a%u%e%e aia%e "unt rare şi #ai !uţinre?i"tente.

Si"te#u% !rofund a"igur; tran"!ortu% a 3<4Q din deitu% "anguin g%oa% a%#e#ru%ui inferior@ iar !rin "i"te#u% "u!erficia% "e re>ntoarce o cantitate de -<'Q.$a%u%e%e ene%or !erforante diriea?; "Bnge%e de %a "u!rafaţ; "!re !rofun?i#e. 5n

orto"tati"#@ !re"iunea enoa"; =idro"tatic; e"te %i#itat; %a >n;%ţi#ea co%oanei de "Bngece "e!ar; dou; a%e adiacente funcţiona%e.

Circu%aţia enoa"; e"te antrenat; de !o#!a cardiac;@ a%u%e%e şi contracţia#u"cu%ar;. &actoru% ce% #ai eficient@ eritai% !ro!u%"or a% "Bnge%ui eno"@ e"te !o#!a#u"cu%o<enoa"; ini#a !eriferic;J care acţionea?; !rin ocu% dintre contracţii%e#u"cu%are@ ce deter#in; "en"u% gradientu%ui de !re"iune şi a!aratu% a%u%ar carei#!ri#; curgerea unidirecţiona%;. Contracţii%e #u"cu%are fa?ice din ti#!u% #er"u%uico%aea?; ene%e !rofunde şi cre"c !re"iunea enoa";. Si#u%tan@ "e >nc=id a%u%e%eaia%e di"ta%e şi ce%e o"tia%e a%e co#unicante%or şi cro"e%or "afene@ a"tfe% >ncBt "Bnge%ee"te >#!in" !rin ene%e !rofunde "!re cord. 5n !erioada de re%aare #u"cu%ar;@ !re"iuneaenoa"; !rofund; "cade şi@ !rin iner"area gradientu%ui de !re"iune@ deter#in; af%uu%"Bnge%ui din "eg#ente%e !rofunde di"ta%e şi din reţeaua "u!erficia%; "!re ene%e

!rofunde. Rec;derea co%oanei de "Bnge e"te >#!iedicat; de >nc=iderea a%u%e%or aia%e@

*1

iar ref%uu% din !rofun?i#e >n "u!rafaţ; de a%u%e%e o"tia%e. Re?u%tanta actiit;ţii"ucce"ie a diferite%or gru!uri #u"cu%are a%e #e#ru%ui inferior e"te un f%u eno"continuu !rin au% eno" !rinci!a%.

O?IECTIVE( PRINCIPII

Trata#entu% arice%or are ce% !uţin trei "ie#ti$e: >nde!;rtarea definiti; aarico?it;ţi%or ca "ur"; a =i!erten"iunii enoa"e@ re?u%tat co"#etic cBt #ai un şi unnu#;r cBt #ai #ic de co#!%icaţii. Pe !%an fi?io!ato%ogic@ trata#entu% c=irurgica%i?ea?; >nde!;rtarea forţe%or =idro"tatice şi a ref%uu%ui >n ena "afen; intern; şi>nde!;rtarea forţe%or =idrodina#ice a!;rute !rin ref%uu% !rin ene%e !erforate.

Aşadar@ iectiu% !rinci!a% a% interenţiei con"t; >n "u!ri#area "i"te#u%uieno" "u!erficia% deenit in"uficient !entru a e%iera "i"te#u% eno" !rofund de "arcinade a !re%ua o !arte din "Bnge%e "i"te#u%ui eno" "u!erficia% şi@ a"tfe%@ de a reduce

!re"iunea.P'in#i&ii*e interenţiei "unt:

• interenţia treuie "; fie co#!%et;@ "; cu!rind; cro"ecto#ia "afenei interne@a%aţia trunc=iu%ui eno" >n >ntregi#e@ cu toate ene%e aferente şi %igatura

!erforante%or• interenţia treuie efectuat; >n afara unor !u"ee inf%a#atorii• !entru arice%e i%atera%e@ "e !oate !ractica cro"ecto#ie şi "tri!!ing i%atera% >n

aceeaşi şedinţ; "au@ dac; arice%e "unt o%u#inoa"e şi ei"t; ri"curi@ "e !ractic;interenţii "eriate

• !entru arice%e din teritoriu% "afenei interne şi eterne@ a%;turi de o!eraţia"tandard@ e"te nece"ar; cro"ecto#ia "afenei eterne@ ur#at; de a%aţia !ac=ete%oraricoa"e !rin inci?ii etaate

• o!eraţii%e inco#!%ete@ de ti!u% cro"ecto#iei i?o%ate@ %igaturii "afenei interne@

re?ecţiei i?o%ate a !ac=ete%or "au a co#unicante%or@ "unt !ro"cri"e.

INDICAŢII I CONTRAINDICAŢII5n funcţie de etio%ogie@ arice%e #e#re%or inferioare "e >#!art >n dou; gru!e:

!ri#itie "i "ecundare.$arice%e !ri#itie "unt re!re?entate de di%atarea şi a%ungirea reţe%ei enoa"e

"u!erficia%e. Si"te#u% !rofund şi ene%e !erforante "unt nor#a%e@ a%u%e%e %or fiindfuncţiona%e.

$arice%e "ecundare i#!%ic;@ >n #od ega%@ di%atarea şi a%ungirea "i"te#u%ui eno""u!erficia% şi in"uficienţa "i"te#u%ui !rofund şi a ene%or !erforante.

$arice%e !ri#itie con"tituie cea #ai frecent; afecţiune enoa"; a #e#ru%uiinferior@ ce intere"ea?; -Q din !o!u%aţie. Trei "ferturi din o%nai "unt fe#ei tinere.

A!ariţia arice%or !ri#itie e"te re?u%tanta interacţiunii dintre doi factori: troficşi =e#odina#ic. &actoru% trofic e"te deter#inant şi con"t; >ntr<o deficienţ; ereditar; afire%or e%a"tice din !erete%e eno". Ro%u% factoru%ui trofic !oate fi eacerat de factoriendocrini graiditateJ@ oe?itate@ >naintarea >n Br"t;. &actoru% =e#odina#ic e"tere!re?entat de =i!erten"iunea enoa"; orto"tatic; deter#inat; de o "erie de "ituaţii ce>ngreunea?; circu%aţia de >ntoarcere: !rofe"iuni ce nece"it; orto"tati"# !re%ungitc=e%ner@ fri?er@ uc;tar@ =a%terofi%iJ@ tuşitori cronici@ "arcina !rin creşterea !re"iuniiintraado#ina%eJ. Se a"ocia?;@ frecent@ cu oa%a dierticu%ar; a co%onu%ui@ dieta ";rac;>n fire@ #u%ti!aritatea@ oe?itatae@ con"u#u% de contace!tie ora%e.

Di%atarea aricoa"; a unei ene re?u%t; din in"uficienţa a%u%e%or !roi#a%e.Tu%urarea iniţia%; e"te re!re?entat; de in"uficienţa unei a%u%e o"tia%e@ "ituat; fie %a

*+

conf%uenţa ene%or "afene cu "i"te#u% !rofund@ frecent %a nie%u% cro"ei "afenei interne@fie@ #ai rar@ %a nie%u% unei ene co#unicante. Prin in"uficienţa a%u%ar; o"tia%; careantrenea?; ref%uu% orto"tatic@ ena "e di%at; !Bn; %a a%u%a "uacent;@ c;reia i "etran"#ite o !re"iune =idro"tatic; cre"cut; ce di%at; "eg#entu% eno" di"ta% acea"t;a%u%; aia%; deine in"uficient;@ !roce"u% antrenBnd a%u%e%e o"tia%e ur#;toare.

In"uficienta a%u%ar; o"tia%; e"te factoru% ce deter#in; şi >ntreţine toate tu%ur;ri%e=e#odina#ice din arice@ tu%ur;ri care "e accentuea?; !rogre"i şi "e agraea?;reci!roc: ref%u eno" orto"tatic a"ociat cu =i!erten"iune enoa"; orto"tatic;@ di%atarea şiaa%u%area aia%; şi o"tia%;@ "ta?; enoa";. Di%atarea enoa"; ci%indric; ece"i; "e"o%dea?; cu inco#!etenţa a%u%e%or aia%e@ >ncBt "Bnge%e ref%uat recade !Bn; %a !ri#aco#unicant;@ unde e"te drenat >n ene%e !rofunde. Su!ra"o%icitarea !er#anent; aco#unicantei de drena@ o%igat; "; şunte?e >n !rofun?i#e o cantitatea de "Bnge #ai#are decBt ca!acitatea "a funcţiona%;@ duce %a di%atarea ei ece"i; şi %a in"uficienţaa%u%ei o"tia%e de %a oncţiunea cu ene%e !rofunde. A"tfe%@ co#unicanta deinein"uficient; tran"for#Bndu<"e >ntr<o nou; ?on; de ref%u@ !rin care@ >n orto"tati"#u%ne#işcat@ "Bnge%e ref%uea?; continuu din ene%e !rofunde >n ce%e "u!erficia%e. Tre!tat@

aa%u%area "u!erficia%; "e >ntinde "!re g%e?n;@ conco#itent cu creşterea nu#;ru%uico#unicante%or in"uficiente şi #;rirea !rogre"i; a deitu%ui de ref%u. Hi!er!re"iuneaorto"tatic; şi "u!ra>nc;rcarea "i"te#u%ui eno" "u!erficia% !roduc o di%atare ci%indric;>n"oţit; de a%ungirea şi "inuo?itatea enei şi de %acuri "accifor#e %a nie%u% ?one%or deref%u.

$arice%e "ecundare "e de?o%t; ca ur#are a %e?iuni%or "au o"trucţiei "i"te#u%uieno" !rofund. Recana%i?area ene%or tro#o?ate din "i"te#u% !rofund conduce %ainco#!etenţa a%u%ar;@ cu a!ariţia ref%uu%ui "!re "i"te#u% eno" "u!erficia%@ care nuare un "u!ort e%a"tic "uficient !entru a >n#aga?ina@ f;r; defor#;ri re#anente@ cantitateade "Bnge ref%uat;. c%u?ia tro#otic; a ene%or i%io<fe#ura%e duce %a arice"u!ra!uiene "ecundare@ iar cea a enei cae şi a ene%or i%iace deter#in; arice"ecundare %a #e#re%e inferioare.

&i"tu%e%e arterio<enoa"e !ot cau?a arice "ecundare regiona%e >n ace"t ca?@di%ataţii%e enoa"e "unt !u%"ati%e@ iar eo%uţia %or e"te ra!id; "!re %e?iuni trofice.Tu#ori%e !e%ine o%u#inoa"e@ angio#ato?a enoa"; foarte rar;@ a!are %a co!i%@ cudi%ataţii enoa"e %a coa!"; şi genunc=i@ f;r; ref%uJ@ "indro#u% %i!!e% Trenaunaagene?ia trunc=iuri%or enoa"e !rofundeJ !ot fi >n"oţite de arice "ecundare.

&recent@ ea#enu% c%inic in"!ecţie@ !a%!are@ !ercuţie@ !roa garouri%orJ ofer;date "uficiente !entru un diagno"tic corect@ #etode%e !arac%inice de diagno"ticf%eo#ano#etria şi f%eografiaJ fiind indicate doar >n "tadii%e aan"ate şi >n recidie@care !un !ro%e#a diagno"ticu%ui diferenţia%. Se a !reci?a:

• !re?enţa arice%or@ eidenţiat; c%inic• to!ografia %or şi a ?one%or de ref%u >n funcţie de care !ot fi "i"te#ati?ate <af%ate >n teritoriu% uneia dintre "afene@ ne"i"te#ati?ate < cu di"!o?iţie anar=ic;@a!arute >n orice regiune@ #ite < co#inaţii a%e !ri#e%or dou;J. 5n oa%aaricoa";@ ?one%e de ref%u şi di%ataţii%e "unt@ totdeauna@ "i"te#ati?ate@ >n afar; derecidie%e !o"to!eratorii arice%e ne"i"te#ati?ate "unt caracteri"tice "indro#u%ui

!o"ttro#otic.• "tadiu% de eo%uţie:

I < arice "i#!%e@ di%atate@ %iniareII < arice cu traiect tortuo"@ cu di%ataţie #arcat; şi !ac=ete aricoa"e "uiecti

a!are "en?aţie de greutate@ oo"ea%; >n orto"tati"# !re%ungit

III < deco#!en"area #icrocircu%aţiei cutanate@ for#area %acuri%or aricoa"e cu"ta?; #arcat;@ a!ariţia tu%ur;ri%or trofice şi a f%eede#u%ui

*3

I$ < ca?uri%e neg%iate@ cu eo%uţie !re%ungit;@ >n care a!ar şi feno#ene dein"uficienţ; enoa"; cronic; !rofund;.

Indi#aţii*e "unt re!re?entate de:• o%nai cu arice =idro"tatice "i#!to#atice@ cu in"uficienţ; a%u%ar; o"tia%;@

ene co#unicante inco#!etente

• arice a%e #e#re%or inferioare co#!%icate@ >n afara !u"ee%or inf%a#atorii.Cnt'aindi#aţii*e "unt a"/*,te@ care "e refer; %a afecţiuni genera%e care

contraindic; orice interenţie c=irurgica%; cardio!atii grae deco#!en"ate@ neo!%a?iiaan"ate@ in"uficienţ; =e!atorena%;@ o%i =e#ato%ogice graeJ@ "arcina aan"at; şi'e*ati$e@ care "e refer; %a diaet ?a=arat@ o%i intercurente@ oa%; tro#oe#o%ic; cue!i"oade re!etate şi grae@ arterio!atii a%e #e#re%or inferioare@ "indro# !o"ttro#otic.

Inco#!etenţa "au o"trucţia "i"te#u%ui eno" !rofund@ care arat; c; returu%eno" "e rea%i?ea?; !rin "i"te#u% "u!erficia%@ contraindic; "tri!!ingu% co#!%et a% "afeneiinterne.

5n ca?uri "e%ectate@ %a care arice%e "unt generatoare de co#!%icaţii #uti%ante@"tri!!ingu% etaat dea"u!ra genunc=iu%ui !oate fi %uat >n di"cuţie du!; o a!reciere corect;şi critic; a ca?u%ui. Der#atite%e@ infecţii%e cutanate dau o rat; cre"cut; de infecţii

!o"to!eratorii@ >n ace"te ca?uri a%egBndu<"e cu #u%t di"cern;#Bnt #o#entu% o!erator.

PREGFTIREA PREOPERATORIEToţi !acienţii !rogra#aţi !entru interenţie treuie ea#inaţi co#!%et@ >n "!ecia%

"i"te#u% a"cu%ar !eriferic@ !entru a deter#ina dac; arice%e "unt !ri#are "au "ecundare@ !entru a ea%ua "tarea "i"te#u%ui eno" !rofund şi !entru a ne a"igura c; ei"t; ocircu%aţie arteria%; adecat;. I"toricu%@ o "erie de "tig#ate care arat; i#!%icarea"i"te#u%ui eno" !rofund şi "ugerea?; ca arice%e !ot fi "ecundare@ o%ig; %a rea%i?areaunei f%eografii a "i"te#u%ui !rofund "au a unei !%eti"#ografii de re?onanţ; 'J.

Pentru interenţie "unt nece"are ana%i?e%e u?ua%e şi te"te%e de coagu%are.$arice%e "i#!%e nu nece"it; o !reg;tire "!ecia%;@ ci doar re!au" fi?ic şi igien;%oca%;. 5n arice%e cu !u"ee inf%a#atorii re!etate "unt nece"are drenau% !o"tura%@trata#entu% re?o%uti core"!un?;tor@ a"anarea focare%or de infecţie %ocoregiona%e@ad#ini"trarea de a"o!rotectoare@ #oi%i?are "u !rotecţia co#!re"iunii eterne. Pie%ea

!icioru%ui@ etre#itatea inferioar; şi regiunea ing=ina%; "unt !reg;tite >n #anieraoişnuit;. Ante!icioru% e"te aco!erit cu o #;nuş;. Un "u!ort "!ecia% !oate fi uti%i?at

!entru a "u"!enda !icioru% %a (<)X !entru a faci%ita !reg;tirea !ie%ii.Se de!i%ea?; #e#ru% !e%in care ur#ea?; a fi o!erat@ !ie%ea e"te degre"at; şi

de?infectat;.5naintea o!eraţiei@ %a !acientu% af%at >n orto"tati"#@ "e de"enea?; cu un creion

der#atograf "!ecia% !ac=ete%e aricoa"e@ %ocu% co#unicante%or şi co%atera%e%e aricoa"ea%e trunc=iu%ui !rinci!a%.

ANESTEZIEAne"te?ia co#un; e"te ra=iane"te?ia "au ane"te?ia &e'id,'a*.. Poate fi fo%o"it;

cu un confort "!orit !entru !acient şi ane/teia -ene'a*..

DISPOZITIV OPERATOR Pa#ient,* e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu genunc=ii şi coa!"e%e >n uşoar; f%eie

şi rotaţie etern;. Du!; cro"ecto#ie@ "e uti%i?ea?; !o?iţia >n uşor Trende%enurg care"cade !re"iunea enoa"; şi #icşorea?; "Bngerarea. Du!; "tri!!ing@ #e#ru% inferiorre"!ecti e"te #enţinut ridicat şi "e a!%ic; !entru cBtea #inute o faş; e%a"tic; "teri%;.

*4

O&e'at',* "e aşea?; de aceeaşi !arte cu #e#ru% inferior care treuie o!erat@cu autoru% >n faţa "a.

INSTRU4ENTAR A%;turi de in"tru#entaru% oişnuit !entru interenţii c=irurgica%e #i%ocii@ "unt

nece"are şi in"tru#ente "!ecia%e: de!;rt;tor auto"tatic@ !en"e a"cu%are fine@ !en"e dedi"ecţie@ croşet@ "tri!!ere. Stri!!ere%e !ot fi etraenoa"e@ ti! ,ao ena introdu"; >ntr<un ine% t;io" care@ !%i#at de "u" >n o"@ "ecţionea?; co%atera%e%eJ@ rar fo%o"ite "auintraenoa"e@ care acţionea?; !rin inaginare "tri!!eru% cu o%ia 0acocJ "au !rin

!%i"are "tri!!eru% 8ennig" #odificat de ,er"@ !re;?ut cu o o%i; #are %a una dinetre#it;ţi@ care de!;şeşte ca%iru% eneiJ. Stri!!ingu% !rin !%i"are ru!e@ !rin "#u%gere@co%atera%e%e şi co#unicante%e@ fa!t care faori?ea?; =e#o"ta?a 'J.

TEHNICA OPERATORIE!eraţia >nce!e cu aordu% cro"ei enei "afene interne. Ca%ea de acce" e"te@ de

oicei@ o inci?ie tran"er"a%; de ) c#@ "ituat; %a -<' c# "u arcada crura%;@ >ntr<un !%iufe#ora%@ cu etre#itatea %atera%; %a nie%u% unde "e !a%!ea?; !u%"u% fe#ura%. Inci?iatran"er"a%; ofer; %u#in; "uficient;@ !er#ite aordu% co%atera%e%or@ dar de"co!er; #aigreu o "afen; acce"orie@ atunci cBnd acea"ta ei"t; &ig. -J. A%ţi autori !refer; o inci?ie%ongitudina%;.

&ig. - < Ca%ea de acce" !entru cro"ecto#ia enei"afene interne: arcada crura%; a<J !roiecţia

enei "afene interne -<'<(<)J 'J

&ig. ' < Di"ecţia co%atera%e%or enei "afeneinterne %a ;r"are: "ucutanata ado#ina%; -Jene%e ruşinoa"e eterne 'J ena circu#f%e;

i%iac; "u!erficia%; (J en; ana"to#otic; )J 'J

De"co!erirea enei "afene interne "e face cu %Bndeţe@ du!; inci?ia ţe"utu%uice%u%ar "ucutanat şi a fa"ciei. dat; de"co!erit;@ ena e"te re!erat; !e un fir gro" "e aeita di"ecţia %i#fonodu%i%or şi a a"e%or %i#fatice.

Di"ecţia cro"ei "afenei interne şi a co%atera%e%or re!re?int; c=eia interenţiei. 5nti#! ce autoru% !une ena "afen; >n ten"iune@ c=irurgu% di"ec; ena !a" cu !a" şi

*-

identific; ra#uri%e co%atera%e@ >n nu#;r de )<* ena "ucutanat; ado#ina%;@ enacircu#f%e; i%iac; "u!erficia%;@ dou; ene ruşinoa"e interne@ ena "afen; acce"orieJ@ careor fi di"ecate@ %igaturate şi "ecţionate >ntre %igature &ig. 'J. Ea#enu% riguro" a% cro"ei"afenei interne eit; confu?ia cu ena fe#ura%; şi identific; un eentua% tro# a% cro"eice nu treuie #oi%i?at. Artera circu#f%e; i%iac; intern;@ "ituat; >n !artea inferioar; a

fo"ei oa%e şi >ncrucişea?; oncţiunea "afeno<fe#ura%;@ con"tituie un re!er anato#ic !entru cro";. Ligatura şi "ecţiunea cro"ei "afenei interne "e fac "u oncţiunea fe#ura%ei.0ontu% !roi#a% a% trunc=iu%ui "afen e"te %igaturat du%u@ cu nod %ier@ a!oi cu firtran"fiiant nere"orai% )< &ig. (J. 0ontu% di"ta% e"te di"ecat >n o" !e di"tanţ; de -<-* c# !entru a contro%a ei"tenţa unei ene "afene acce"orii "au a%t; co%atera%; #arefe#uro<cutanata "u!erficia%; intern;J@ care a fi %igaturat; şi "ecţionat;@ eitBnd=e#ato#u% şi ec=i#o?a !o"to!eratorii &ig. )J.

inci?ie tran"er"a%; de ' c#@ !%a"at; %a ' c# #ai o" şi anterior de Brfu%#a%eo%ei interne@ de"co!e;i originea trifurcat; a enei "afene interne. &iecare din ce%etrei triutare !ri#are a fi %igaturat; şi "ecţionat;&ig. *J. $ena "afen; e"te di"ecat;

!roi#a% !Bn; %a ) c# dea"u!ra #a%eo%ei@ co%atera%e%e "a%e anterioare şi !o"terioare fiind

e!u"e@ %igaturate şi "ecţionate.Ca!;tu% trunc=iu%ui "afen e"te re!erat şi de"!icat !e - c# !entru a !er#ite

in"erţia "tri!!eru%ui >n "en" anterograd &ig. 1J. Stri!!eru% e"te trecut cu atenţie "ug=idau% !a%!;rii. De oicei@ ace"ta trece !e toat; %ungi#ea enei@ dar "e !oate o!ri >n%acuri%e aricoa"e #ari@ >n co%atera%e "au co#unicante "au >n "teno?e%e !o"ttro#otice.5n ace"te !uncte identificate !rin !a%!are "e !ractic; inci?ii tran"er"a%e adiţiona%e@ "ede"co!er; ena şi Brfu% in"tru#entu%ui. $Brfu% "tri!!eru%ui !oate fi g=idat #anua% >n"en" !roi#a% "au@ >n ca? de eşec@ ena e"te "ecţionat; !entru a !er#ite introducereaunui "tri!!er adiţiona% >n "en" !roi#a%. Dac; nici acea"t; #aner; nu reuşeşte@ !oate fiintrodu" >n "en" retrograd un a% doi%ea "tri!!er@ care aunge !Bn; >n ecin;tatea inci?iei.

&ig. ( < Cro"ecto#ia enei "afene interne )J &ig. ) < Di"ecţia di"ta%; a "afenei interne cu%igatura co%atera%e%or )J

*--

&ig. * < De"co!erirea enei "afene interne !re#a%eo%ar şi di"ecţia co%atera%e%or )J

&ig. 1 < Introducerea anterograd; a "tri!!er<u%ui şi fiarea "a %a nie%u% enei )J

CBnd "tri!!eru% "e o!reşte@ e"te r;"ucit >n uru% au%ui ";u "au e"te condu" cudegete%e tran"tegu#entar. Dac; "tri!!eru% e"te introdu" retrograd@ cBnd o%ia aunge

!re#a%eo%ar intern@ "e de"co!er; ena !rintr<o inci?ie de - c#@ "e %igaturea?; şi "e"ecţionea?;.

S#u%gerea "e !oate efectua antero< "au retrograd &ig. +J. ,ai %ogic; e"te"#u%gerea anterograd;. Se %eag; cu aţ; groa"; etre#itatea #a%eo%ar; a "afenei interne@

!e "tri!!er@ >na!oia o%iei şi "e %a"; firu% de %ungi#ea #e#ru%ui inferior@ a!oi "e trage !rogre"i !Bn; %a o co%atera%; #ai #are "au o co#unicant; cBnd@ ţinBnd de fir şi de"tri!!er@ "e efectuea?; #işc;ri de du<te ino@ rea%i?Bnd@ >n fina%@ "tri!!ing cruro<ga#ier co#!%et. A%ţi autori fiea?; "u o%i; o #eş; #uiat; >n "o%uţie de i%in; cuadrena%in;@ care "e o!une inagin;rii şi rea%i?ea?; "tri!!ingu% !rin !%i"are >n acordeon.$ena "#u%"; "e ea#inea?; cu atenţie !entru a erifica dac; e"te >ntreag;. Unii autorireco#and; "#u%gerea tre!tat; a trunc=iu%ui "afen@ >n *<+ #inute@ >n ti#! ce a"i"tentu%

a!%ic; o !re"iune fer#; >n ur#a in"tru#entu%ui !entru a #icşora "Bngerareaintrao!eratorie şi a #ini#a%i?a ec=i#o?e%e !o"to!eratorii.

*-'

&ig. +. Introducerea retrograd; a "tri!!er<u%ui şi "tri!!ing<u% retrograd !rin !%i"are du!; Po! D. Po!aJ

CBnd "tri!!eru% nu !oate fi introdu" !Bn; %a ga#;@ "e eecut; "tri!!ing crura%@a!oi ce% ga#ier retro< "au anterograd. CBnd "tri!!ingu% nu "e !oate rea%i?a %a nie%u%ga#ei@ "e !ractic; #ici inci?ii !e traiectu% enei@ %a di"tanţ; de - c# >ntre e%e şi "eetir!; !ac=ete%e aricoa"e. Du!; "#u%gere@ #e#ru% inferior e"te ridicat şi "e a!%ic; o

faş; e%a"tic; "teri%; !entru *<1 #inute.5n 'Q din ca?uri arice%e afectea?; şi "i"te#u% eno" a% "afenei eterne@ uni<

"au i%atera%. 5n ace"te condiţii treuie /!,*/. %i /afena e6te'n.. Pentru acea"ta@ "ef%ectea?; genunc=iu% !acientu%ui %a 4X %;"Bnd ta%!a !e #a"a de o!eraţie şi "e roteşteşo%du% uşor "!re interior. Se !ractic; o inci?ie tran"er"a%; de ' c#@ >ntre Brfu% #a%eo%eieterne şi #arginea %atera%; a tendonu%ui %ui A=i%e şi "e identific; ra#uri%e de origine a%e"afenei eterne. Ra#uri%e "unt "ecţionate şi %igaturate şi "e in"er; un "tri!!er "curt@ caree"te trecut !roi#a% >n trunc=iu% "afen etern !Bn; >n regiunea !o!%itee unde@ !rintr<o#ic; inci?ie tran"er"a%;@ "unt de"co!erite ena şi ca!;tu% "tri!!eru%ui &ig.3J. $ena e"tei?o%at; şi "ecţionat;@ iar ca!;tu% !roi#a% "e %igaturea?;. Safena etern; e"te "#u%";retrograd@ iar co%atera%e%e #ari@ #arcate !reo!erator@ "unt "#u%"e "au etir!ate"eg#entar. $or fi etir!ate ene%e care conectea?; ce%e dou; trunc=iuri enoa"e !e

!artea intern; a ga#ei.

&ig. 3. Cro"ecto#ia enei "afene eterne şi introducerea "tri!!er<u%ui )J

*-(

Pentru %acuri%e enoa"e #ari şi !entru ene%e co#unicante inco#!etentedetectate !reo!erator !rin eco<Do!!%er@ "e fac inci?ii tran"er"a%e de -<' c#@ "ede"co!er; ene%e care "e "ecţionea?; >ntre !en"e%e de =e#o"ta?;. Ace"te inci?ii "e !otefectua !Bn; %a o di"tanţ; de 1 c# >ntre e%e rea%i?Bnd di"ecţia "ucutanat;@ #oi%i?areaenei şi "#u%gerea "eg#entar; a co%atera%e%or di%atate.

Dac; >n ti#!u% di"ecţiei "e >ntB%ne"c ene%e co#unicante@ treuie %igaturate şi"ecţionate. Co#unicante%e #ari@ #arcate !reo!erator@ or fi de"co!erite şi %igaturate&ig.4J.

&ig. 4. De"co!erirea şi %igatura ene%or !erforante incontinente )J

SBnge%e adunat !e traiectu% de "#u%gere e"te F#u%" şi eacuat din cana%u%fe#ura%.

Inci?ia fe#ura%; e"te >nc=i"; cu fire "e!arate (< >n dou; !%anuri. Se >nc=id şice%e%a%te !%;gi cutanate. $ene%e #ai #ici@ "ituate %a di"tanţ; de trunc=iu% !rinci!a%@ "unt

etir!ate cu autoru% croşetu%ui introdu" !rin inci?ii !unctifor#e care nu or fi "uturate.La "fBrşitu% interenţiei@ #e#ru% inferior o!erat e"te >nf;şat cu and; e%a"tic;@

de %a a?a degete%or !Bn; >n regiunea fe#ura%;.

VARIANTE TEHNICEDi"ecţia cro"ei şi a ra#uri%or "a%e "e !oate face şi !rin inci?ie ertica%;.Introducerea "tri!!eru%ui "e !oate face anterograd "au retrograd "#u%gerea

"afenei "e !oate face@ de a"e#enea@ anterograd şi retrograd. 5n anu#ite condiţii@ e"tenece"ar "tri!!ingu% etaat.

Safene#t!ia Te''ie'@A*-*a$e fo%o"eşte o inci?ie !e toat; >ntinderea #e#ru%uiinferior@ cu de"co!erirea "afenei interne@ a co%atera%e%or şi a co#unicante%or@ care "eetir!;.

5n !rocedeu% Na'at+@ du!; cro"ecto#ie "e fo%o"e"c inci?ii tran"er"a%e %adi"tanţ; de - c# >ntre e%e@ cu di"ecţia "ucutanat; a enei şi a co%atera%e%or şi etir!area%or.

!eraţii%e inco#!%ete de ti!u% cro"ecto#iei i?o%ate@ %igaturii etaate@"afenecto#iei etaate conduc %a recidie şi nu "e #ai fo%o"e"c.

Pentru arice%e eratice i?o%ate "e !ot fo%o"i trecerea tran"cutan; a unor fire decatgut@ care "e %eag; !e o co#!re";@ "e #enţin +<- ?i%e şi rea%i?ea?; tro#o?a ace"tor

!ac=ete "au a%aţia ace"tora !rin inci?ii #ici i?o%ate.Pentru u%cere%e aricoa"e e"te nece"ar; %igatura "ufa"cia%; a enei !erforante

care drenea?; fundu% u%ceru%ui@ !e ca%e c%a"ic; "au endo"co!ic; o!eraţia LintonJ.

*-)

Indicaţii%e actua%e a%e &e'aţiei Lintn "e refer; %a o%naii cu in"uficienţ;enoa"; cronic; a #e#re%or inferioare a"ociat; cu der#o!atie şi "c%ero?; %i!oder#ic;"u!ra#a%eo%ar;@ cu u%cere trofice recent cicatri?ate@ recidiante "au u%cere actierefractare %a trata#entu% con"erator adecat. Interenţia "e contraindic; %a o%naii cuo"trucţia "i"te#u%ui eno" !rofund@ cu !erforante in"uficiente@ f;r; recana%i?are şi %a

o%naii cu i"c=e#ie di"ta%; i#!ortant; %egat; de o arterio!atie o"tructi;conco#itent;@ cu indice de !re"iune arteria%; "eg#entar; "u @1.Se re!erea?; ene%e !erforante !rin eco<Do!!%er. Se !ractic; ane"te?ie ra=idian;

"au genera%;. 0o%nau% e"te aşe?at >n decuit dor"a%@ cu ga#a >n rotaţie etern; şigenunc=iu% f%ectat %a )*X. Du!; a"e!"ia cutanat;@ "e aco!er; #e#ru% inferior cucB#!uri "teri%e. Se a!%ic; o faş; e%a"tic; "teri%; >n !artea "u!erioar; a coa!"ei.

Interenţia "e !oate efectua !e ca%e endo"co!ic;. Se !ractic; o inci?ie cutanat;de ' c# !e faţa intern; a ga#ei@ %a - c# de %inia articu%ar; a genunc=iu%ui şi %a ) c#>n "!ate%e #arginii interne a tiiei. Se eidenţia?; fa"cia #u"cu%ar; "u!erficia%;@ "e"ecţionea?; !e -@* c# !e au% !rinci!a% a% ga#ei. Se re!erea?; #argini%e a!onero?eişi "e di"ec; "uacent cor!u% #u"cu%ar cu un in"tru#ent "!ecia% "au cu un trocar cu

a%on !Bn; >n fo"a retro#a%eo%ar; intern;. Se u#f%; a%onu% şi "e co#!ri#; !orţiunea !roi#a%; deco%Bnd a!onero?a !Bn; >n fo"a retro#a%eo%ar;. Se introduce un trocar de- ## !e care "e in"uf%; C' %a !re"iune de ' ## Hg. Se introduce o!tica şi "e in"er;un a% '<%ea trocar de * ##@ %a ) c# #ai o" şi %a 3 c# >n "!ate%e !ri#u%ui trocar. Se>nce!e di"ecţia endo"co!ic; a ene%or !erforante şi "e a!%ic; c%i!uri de * ## !e ace"teene. Se c%i!ea?; şi "e "ecţionea?; toate ene%e !erforante >ntB%nite.

Pentru ene%e "u!erficia%e@ "e a!%ic; te=nica tradiţiona%;. Se %a"; o and; e%a"tic;ti#! de + ?i%e. Profi%aia tro#oe#o%ic; cu o =e!arin; cu greutate #o%ecu%ar; oa";e"te nece"ar; ti#! de - ?i%e !o"to!erator.

INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII

5n cur"u% interenţiei !ot "; a!ar; diferite accidente şi incidente:• dificu%t;ţi >n !rogre"ia "tri!!eru%ui@ care i#!un de"co!erirea enei %a nie%u%

o"taco%u%ui şi "tri!!ing etaat "au "afenecto#ie !rin inci?ii etaate• crearea unor traiecte fa%"e cu "tri!!eru%@ con"ecinţ; a unor #anere ruta%e şi a

fo%o"irii unor "tri!!ere inadecate i#!une !racticarea unor inci?ii #ini#e !entru de"co!erirea "tri!!eru%ui şi a enei@ !recu# şi a traiectu%ui !rinci!a%

• ru!erea "tri!!eru%ui@ a #eşei "au a firu%ui de "o%idari?are@ care i#!unde"co!erirea şi >nde!;rtarea ace"tora

• iner"iunea enei datorit; unei o%ie #ici@ care deter#in; ru!tura "afenei cua!ariţia =e#oragiei şi a =e#ato#u%ui difu?

• =e#oragia e"te #ai frecent; şi !roine din co%atera%e%e "au co#unicante%e"#u%"e !rin "tri!!ing =e#oragia >n tune% deter#in; a!ariţia unui =e#ato# careinf%uenţea?; eo%uţia !o"to!eratorie cBnd =e#oragia e"te #are@ "e i#!unede"co!erirea focaru%ui şi =e#o"ta?; c=irurgica%;

• >n cur"u% cro"ecto#iei "e !oate ru!e cro"a "afenei interne "au@ #ai gra@ enafe#ura%;@ cu =e#oragie "u!;r;toare şi ri"c de e#o%ie ga?oa"; "e i#!uneco#!re"iunea digita%;@ u"carea cB#!u%ui o!erator@ re!erau% defectu%ui eno" şi"o%uţia core"!un?;toare %igatur;@ "utur;@ !%a"tieJ

• %e?area a"e%or %i#fatice şi a %i#fonodu%i%or !oate antrena un ede# a% #e#ru%ui !e%in@ ceea ce i#!une o atenţie deo"eit; şi con"erarea ace"tora >n cur"u%

di"ecţiei cro"ei "afenei

*-*

• %e?iuni%e arterei fe#ura%e "unt ece!ţiona%e@ dar !o"ii%e şi i#!un re!erarea !u%"aţii%or arterei fe#ura%e >nainte de %igatura cro"ei.

NGRIIRI POSTOPERATORII I CO4PLICAŢIIn-'ii'i*e &/t&e'at'ii i?ea?; ca%#area durerii@ !rofi%aia =e#ato#u%ui >n

tune%u% "ucutanat !rin anda co#!re"i@ cu #e#re%e inferioare ridicate %a -*X i#ediat !o"to!erator. La !acienţii din a#u%ator@ "e a eita orto"tati"#u% "au "tatu% !e "caunf;r; a ridica !icioru%. Du!; )3 de ore@ "e >nde!;rtea?; !an"a#entu% şi "e a!%ic; un ciora!e%a"tic #edica% !Bn; !e"te genunc=i. Cu ece!ţia no!ţii@ ciora!u% e"te !urtat '<(";!t;#Bni !Bn; cBnd di"!ar ede#u% şi di"confortu%. 5nc; de %a internare treuie aut; >nedere !rofi%aia o%ii tro#oe#o%ice@ !re<@ intra< şi !o"to!erator. &ire%e "e "cot du!;*<1 ?i%e@ iar o%nau% e"te contro%at du!; 1 ";!t;#Bni !entru eentua%a !racticare a uneiinecţii "c%ero?ante a arice%or re?idua%e "au recurente (J.

C!&*i#aţii*e !o"to!eratorii !o"ii%e "unt: < =e#ato#u% !o"to!erator din tune%@#ai frecent %a coa!";@ care "e re"oare >n cBtea ";!t;#Bni@ rareori i#!unBndreinterenţia < "ero#u% %a nie%u% inci?iei !entru cro"ecto#ie@ care treuie eacuat <ede#u% #a%eo%ar@ care e"te trec;tor < tro#o?e%e !rofunde@ care i#!un trata#entanticoagu%ant şi e#o%ia !u%#onar; < "u!uraţia !%;gi%or o!eratorii < cicatrici icioa"e.

SECHELEDe oicei@ nu a!ar "ec=e%e. Se citea?; ede#u% !er"i"tent !rin agraarea unui

"indro# !o"ttro#otic fru"t >n #o#entu% interenţiei. Recidia arice%or e"te !o"ii%; >ninterenţii%e inco#!%ete "e recurge %a reinterenţie du!; 1 %uni "au "c%erotera!ie.

REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea e"te @ iar #oriditatea e"te redu";. Progno"ticu% e"te faorai%.

?I?LIOGRA5IE-. &o%e I. ,.@ ,oneta G. L. $enou" Di"ea"e and Pu%#onar E#o%i"# in FSurger 0a"ic Scienceand C%inica% Eidence "u red. Norton 8. A. S!ringer '-@ !ag. -3(<--''. Po! D. Po!a I. Pato%ogia "i"te#u%ui ca inferior. Ed. ,edica%;@ 0ucureşti -4+(@ !ag. -)4<'*(. R;?eşu $. C=irurgie genera%;. Proe !ractice !entru ea#ene şi concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iaşi -43+@(')<()). 7o%%inger R. ,. 8r.@ 7o%%inger ,. R. At%a" of Surgica% !eration". Seent= Edition. ,cGra<Hi%%Inc.@ -44(@ !ag. ('1<('4

*-1

CAPITOLUL VII PRO?A CLINICF DE CONCURSN CHIRURGIE

5n !reg;tirea ea#ene%or şi concur"uri%or !entru oţinerea diferite%or tit%uri >nreţeaua ,ini"teru%ui S;n;t;ţii "au !entru diferite grade didactice@ !roa c%inic; ocu!; un%oc i#!ortant a"tfe%@ >n ca?u% ea#enu%ui de !ri#ariat e"te e"enţia%;.

P'"a #*ini#. a concur"u%ui #edica% e"te de ne>n%ocuit deoarece #!"in.&'e-.ti'ea te'eti#. a #andidat,*,i #, &'e-.ti'ea &'a#ti#. doBndit; !rintr<o

e!erienţ; !er"ona%;@ care are #ari ariaţii indiidua%e (J. Pentru reuşita %a concur""unt nece"are o !reg;tire teoretic; te#einic;@ e!erienţ; c%inic; >n ea#inarea şi>ngriirea o%nai%or@ cunoaşterea te=nici%or de ea#inare şi de e!%orare a unui o%naşi un antrena#ent con"tBnd >n !re?entarea a ce% !uţin ' de ca?uri din !rinci!a%e%eafecţiuni c=irurgica%e din te#atica de concur" >n faţa unui cadru didactic e!eri#entat.Acea"t; !reg;tire "e de!rinde re%ati uşor >n cur"u% ani%or de re?idenţiat.

Proa c%inic; in#*,de e6a!ina'ea #!&*et. a "*na$,*,i( /ta"i*i'eadia-n/ti#,*,i( ana*ia #a,*,i %i indi#a'ea t'ata!ent,*,i efectuate >n condiţii deconcur" "tre"J@ deci >n ti#! %i#itat. Particu%arit;ţi%e ea#enu%ui c%inic genera% şi %oca% a%

o%nau%ui c=irurgica%@ care !oate fi un o%na neo!%a?ic@ i#!un o ana#ne?; atent; !entru "tai%irea factori%or genetici şi de #ediu incri#inaţi >n a!ariţia o%ii@ un ea#en

c%inic co#!%et@ "tai%irea unui diagno"tic anato#o<c%inic@ e!%or;ri%e de %aorator şi#etode%e i#agi"tice nece"are !entru diagno"ticu% !o?iti@ diferenţia% şi@ eentua%@ de"tadia%i?are. !ţiuni%e tera!eutice şi deci?ia indiidua%i?at; de trata#ent or fico#!%etate de a!recierea !ro"!ecti; a ca%it;ţii ieţii şi ea%uarea r;"!un"u%ui tera!eutic.

P'"a /e de/f.%a'. 1n t'ei eta&e /,##e/i$e( fie#a'e a #te 20 de !in,teI. Ea#inarea o%nau%ui@II. Ti#!u% de gBndire@III. E!unerea ca?u%ui.I) E6a!ina'ea "*na$,*,iEa#inarea o%nau%ui nece"it; ur#;toru% ec=i!a#ent: =Brtie "ti%ou@ "teto"co!@

ten"io#etru@ ru%et; f%eii%; #arcat; >n centi#etri@ %antern; cu "!ot %u#ino"@ a!;";tor de

%i#;@ ciocan de ref%ee@ #;nuşi etc.De oicei@ o%nau% e"te adu" >ntr<o "a%; de ea#inare@ >n faţa >ntregii co#i"ii@

care a"i"t; %a ea#en. A%teori@ ea#inarea "e face >n "a%on@ %a !atu% o%nau%ui@ fa!t carei#!%ic; un efort "u!%i#entar de concentrare din !artea candidatu%ui (J.

5#!;rţirea ti#!u%ui de ' de #inute acordat !ri#ei eta!e e"te i#!ortant;: -'<-*#inute !entru ana#ne?; şi ea#enu% c%inic oiecti şi *<3 #inute !entru di"cuţia cu"ecretaru% co#i"iei !entru "o%icitarea date%or referitoare %a !acient.

Candidatu% "e a aşe?a !e un "caunJ "au a "ta >n !icioare %a drea!ta o%nau%ui"au@ dac; aşe?area !atu%ui nu o !er#ite@ "e a cere !er#i"iunea co#i"iei ca o%nau% ";fie >ntor". Candidatu% "e a !re?enta şi a e!%ica o%nau%ui #otiu% ea#enu%ui@cBştigBndunce!ut >ncrederea.

*-+

CAPITOLUL

3;

Ce%e #ai "igure şi uti%e infor#aţii "e oţin !rin ana#ne?;. Se >nce!e ana#ne?acu o%nau% aşe?at >n !at. 5ntre;ri%e or fi !reci"e@ >ntr<un %i#a adecat@ !e care

o%nau% "; >% >nţe%eag; şi >n #od re"!ectuo"@ indiferent de categoria "a "ocia%;.I):) Ana!nea >nce!e cu >nregi"trarea o%igatorie a ur#;toare%or infor#aţii:a Date de identifi#a'e < Br"t;@ "e@ ra";@ do#ici%iu@ %ocu% naşterii@ "tatu"u%

#arita%@ re%igie@ !rofe"iune." Data %i !da*itatea de inte'na'e < urgenţ;@ tran"fer interc%inic@ %a cerere@tri#i" de #edicu% de fa#i%ie.

# 4ti$e*e inte'n.'ii < "e >nregi"trea?; "i#!to#e%e "uiectie@ oiectiedirecte@ indirecte funcţiona%e şi genera%e >ntr<o ordine ierar=ic;@ in"i"tBnd a"u!ra"i#!to#e%or #aore. Nu "e neg%iea?; "i#!to#e%e K#inore@ de K>n"oţire.

d I/t'i#,* "*iiSe fiea?; data deutu%ui o%ii #odu% de deut ru"c@ in"idio"@ !roocatJ@ cu#

au eo%uat "i#!to#e%e@ agraarea !rogre"i;@ a#e%ior;ri tran?itorii@ a"ocierea cu a%te"i#!to#e@ ce a f;cut !acientu% !Bn; >n #o#entu% intern;rii a neg%iat oa%a@ a con"u%tat#edicu%@ ce #etode i#agi"tice şi ana%i?e a efectuat@ dac; a ur#at un trata#ent şi care a

fo"t ace%a@ dac; trata#entu% a inf%uenţat "i#!to#e%eJ.Pentru "i#!to#e%e i#!ortante e. durereaJ "e !reci?ea?;: %oca%i?area@ iradierea@

"ecenţa "i#!to#u%ui@ !e cBt !o"ii% !e o "ca%; de notaţie -<-J@ #odu% de a!ariţie@durata@ >#!reur;ri%e >n care a!are@ factori care a#e%iorea?; "au >nr;ut;ţe"c "i#!to#u%@#anife"t;ri a"ociate. Pentru fiecare "i#!to# i#!ortant "e a!rofundea?; ana#ne?a !rin>ntre;ri "u!%i#entare !reci"e.

e Ante#edente &e'/na*e< fi?io%ogice %a fe#eie cic%u #en"trua%@ Br"ta #enar=ei@ data #eno!au?ei@ caracteru%#en"trei@ "arcini@ naşteri@ !ato%ogia "arcinii@ a%;!tare@ #u%ti!aritatea "au "arcini%e tardie@< !ato%ogice < #a%for#aţii congenita%e@ o%i infecto<contagioa"e@ !u%#onare@ cardio<a"cu%are@ dige"tie@ uro<genita%e@ neuro<!"i=ice@ endocrine@ #etoo%ice@ der#ato%ogice@a%ergice@ i#une@ o%i a%e a!aratu%ui %oco#otor@ condiţii şi %e?iuni !recanceroa"e.

Se in"i"t; a"u!ra antecedente%or !ato%ogice care !ot fi >n %eg;tur; cu oa%a !re?ent;. Se !reci?ea?; interenţii%e c=irurgica%e efectuate@ !recu# şi trata#ente%eefectuate >n trecut.

f Ante#edente +e'ed@#*ate'a*eSe a !reci?a !re?enţa neo!%a?iei %a !;rinţi@ rude de gradu% I !e %inie #atern; "au

!atern;: cancere fa#i%ia%e de oar@ co%on@ "Bn@ uter@ !o%i!o?; co%ic;@ neurofiro#ato?;@reticu%o%a"to#.

- Cndiţii de $iaţ. %i !,n#. < oiceiuri a%i#entare şi toice@ e!unerea %a"u"tanţe toice@ radiaţii.

5n conc%u?ie@ >nce!e# ana#ne?a cu !ri#e%e date de identificare a o%nau%ui şide orientare genera%; a"u!ra o%ii. 5% %;";# cBtea #inute "; ne "!un; cu ore%e %ui@ atBtcBt "; ne !ute# orienta a"u!ra afecţiunii şi a"u!ra >ntre;ri%or !e care ur#ea?; "; i %e

!une# >n Fana#ne?a diriat;. 5n cadru% ana#ne?ei diriate adun;# cBt #ai #u%te date@ !e care o "; %e orient;# şi o "; %e ordon;# >n ederea argu#ent;rii diagno"ticu%ui. S; nune %;";# !rinşi >n ca!cana creat; de unii o%nai care ore"c !rea #u%t şi ire%eant

!entru diagno"tic.I)2) E6a!en,* #*ini# "ie#ti$0o%nau% treuie ea#inat co#!%et şi "i"te#atic. Ea#enu% a fi efectuat

#enaBnd !e cBt !o"ii% !"i=icu% o%nau%ui@ f;r; a<i cau?a di"confort !"i=ic.Secenţia%itatea ea#in;rii "e face #icşorBnd@ !e cBt !o"ii%@ #işc;ri%e !acientu%ui şi

cre"cBnd eficacitatea ea#inatoru%ui.

*-3

Du!; ea#enu% fi?ic genera% "e a ea#ina >n #od deo"eit regiunea şi organu%afectat >n cadru% ea#enu%ui %oco<regiona%.

5n %ocu% ea#in;rii !e a!arate şi "i"te#e "e !refer; e6a!ina'ea /,##e/i$. !e/e-!ente cor!orea%e ca!@ gBt@ #e#re "u!erioare@ torace@ ado#en@ #e#reinferioareJ@ care e"te #ai ra!id;.

5n anu#ite "ituaţii e"te nece"ar; ea#inarea >n orto"tati"#@ >n #er" şi >n diferite !o?iţii !e ca%e %e i#!une "i#!to#u% %ocoregiona%.5n cadru% e6a!en,*,i -ene'a* "e >nce!e cu:

• a"!ectu% genera%• "tarea fi?ic; genera%;@ "tarea de conştienţ;@ indice%e de !erfor#anţ; fi?ic;

arnof"@ ti!u% con"tituţiona%@ greutatea şi >n;%ţi#ea !acientu%ui@ e!re"iafacia%;@ !o"tura@ actiitatea #otorie

• "e#ne ita%e < re"!iraţie@ !u%"@ ten"iune@ te#!eratur;• tegu#ente şi #ucoa"e < co%oraţia@ identificarea %e?iuni%or ca %oca%i?are@

di"triuţie@ ti! "e >nce!e cu !ie%ea arii%or e!u"e şi@ !e #;"ura continu;rii

ea#in;rii@ şi a ce%or%a%te regiuni• "tarea de nutriţie ţe"utu% ce%u%o<adi!o" şi #u"cu%ar oe?itate@ caşeieJ@gro"i#ea !%iu%ui cutanat.2) E6a!en,* *#@'e-ina* "e face !rin in"!ecţie@ !a%!are@ !ercuţie@ a"cu%taţie

şi !rin #etode "!ecia%e.5n !rinci!iu@ treuie "; ne concentr;# a"u!ra ea#enu%ui %oca%@ indiferent ce

!re"u!une ace"ta ea#enu% ado#enu%ui !erete şi conţinutJ@ a% g%andei tiroide@ a%"Bnu%ui@ a% etre#it;ţi%or etc. şi@ din ace"t #oti@ "e reco#and; "; "e >ncea!; cu ace"ta(J. 5n re"t@ ea#enu% e"te ra!id@ dar co#!%et. Dac; ea#enu% %oca% treuie "; fie riguro"şi a#;nunţit@ nici re"tu% ea#enu%ui nu treuie neg%iat@ #ai a%e" cBnd co#i"ia a"i"t; %aea#inare.

0o%nau% treuie ea#inat >n c%ino"tati"#@ >n decuit %atera% dre!t şi "tBng@a!%ecat >nainte şi >n orto"tati"#@ !unBndu<% "; #earg;. 5n ace"t fe%@ nu ne "ca!; oanc=i%o?; de şo%d@ un !icior !%at@ un =a%uce F>n ciocan@ arice a%e #e#re%or inferioare@=ernii "au eentraţii@ une%e afecţiuni "ecundare a"ociate o%ii !rinci!a%e.

Ea#enu% %oca% "e face "i#etric@ atunci cBnd e"te ca?u% "Bni@ #e#re%einferioareJ. Pentru anu#ite organe tiroid;@ "BnJ şi afecţiuni =erniiJ@ ea#enu% %oca%

!re"u!une anu#ite !articu%arit;ţi@ !o?iţii şi #anere "!ecia%e. G%anda tiroid; "e !a%!ea?;cu a#e%e #Bini@ ea#inatoru% fiind aşe?at >n "!ate%e !acientu%ui. Ea#inarea "Bnu%ui"e face cu o%naa >n c%ino"tati"#@ orto"tati"#@ >n !o?iţie şe?Bnd; şi a!%ecat; >n faţ;@ cu

raţe%e ridicate. Con"tatarea unei tu#ori !rin !a%!are@ i#!une notarea unora"!ecte c%inice !riind %oca%i?area@ di#en"iuni%e "e #;"oar; tu#ora >n dou; dia#etreJ@de%i#itarea@ con"i"tenţa@ eentua%a f%uctuenţ;@ "en"ii%itatea şi #oi%itatea faţ; de

!%anuri%e "u!ra< şi "uacente aderenţa %a !%anuri%e "u!erficia%e cu ina?ie cutanat; "au%a !%anuri%e !rofunde@ cu ina?ie o"oa";J@ te#!eratura %oca%;. Se o"er; defor#arearegiunii@ "tarea tegu#ente%or "u!raacente@ circu%aţia enoa";@ ede#u%@ u%ceraţia.

Dac; afecţiunea !rinci!a%; a!arţine tractu%ui dige"ti inferior co%on@ rect@ anu"J"au "ferei uro<genita%e@ tuşeu% recta% şi"au agina% treuie f;cute !er"ona% de candidatdeoarece a!arţin ea#enu%ui %oca%. S; nu uit;# #anere%e de !re"; ado#ina%; tu"e@"crea#;tJ şi !o?iţii%e "!ecia%e de ea#inare !acient >n !o?iţie genu<!ectora%; "auşe?Bnd >n genunc=i şi ridicat !e #arginea #e"ei "au c=iar tuşeu recta% cu o%nau% >n

!icioareJ. Ce%e dou; ea#ene@ tuşeu% recta% şi ce% agina%@ "e co#!%etea?; şi treuieefectuate@ o%igatoriu@ %a fe#eie@ indiferent c;rei "fere dige"ti; "au genito<urinar;Ja!arţine afecţiunea. 5n ca?u% >n care nu e"te !o"ii% ca ace"te ea#ene "; fie efectuate

*-4

!er"ona% de candidat@ deşi "ituaţia o i#!une@ ne #u%ţu#i# cu date%e oferite de "ecretarşi o# #enţiona ace"t %ucru >n faţa co#i"iei (J.

3) E6a!en,* &e /e-!entea) E6a!en,* #a&,*,i %i -t,*,iSe ea#inea?; "ca%!u%@ craniu% şi faţa "e ea#inea?; tegu#ente%e@ "e !a%!ea?;

regiuni%e gang%ionare >n ordine de"cendent;: !reauricu%ar@ occi!ita%@ "!ina% şi ugu%o<carotidian.c=i < "e contro%ea?; acuitatea i?ua%; şi "e notea?; !o?iţia şi a%inierea oc=i%or@

eentua%a !to?; !a%!era%;@ "i#!to#e ce !ot a!are >n tu#ori%e a?ei craniu%ui "eco#!ar; !u!i%e%e@ "e ia ref%eu% foto#otor şi ref%eu% cornean "e caut; "indro#u%C%aude 0ernard<Horner #io?;@ enofta%#ie@ !to?; !a%!era%;J.

Urec=i < "e in"!ectea?; urec=ea etern; şi "e contro%ea?; acuitatea auditi;. Na" şi "inu"uri < "e ea#inea?; !er#eai%itatea fo"e%or na?a%e@ "e caut; !uncte%e

"inu"a%e dureroa"e.Caitatea ora%; şi faringe < "e in"!ectea?; caitatea uca%;@ dinţii@ %i#a şi

orofaringe%e@ ref%eu% de deg%utiţie@ fonaţia.

GBtu% < "e in"!ectea?; şi "e !a%!ea?; %i#fonodu%ii cerica%i "u#andiu%ar@ ugu%o<carotidieni "u!eriori@ #i%ocii şi inferiori@ triung=iu% cerica% !o"teriorJ notBndu<"e orice #odificare "e !a%!ea?; #uşc=ii cerica%i !o"teriori@ co%oana şi "e a!recia?;#oi%itatea co%oanei cerica%e.

") E6a!ina'ea t'a#e*,i %i a !e!"'e*' /,&e'ia'eCu o%nau% r;#a" >n !o?iţie şe?Bnd;@ "e trece %a ea#inarea torace%ui şi

ado#enu%ui >nce!Bnd cu faţa !o"terioar; "e o"er; #odific;ri%e co%oanei ertera%e"co%io?;@ cifo?;J@ denie%;ri "e#nu% Ftre!teiJ@ #oi%itatea@ durerea %a !erce!ţie@

!uncte%e dureroa"e.SBnu% şi ai%a

• in"!ecţia corect; a "Bnu%ui cu #Bini%e dea"u!ra ca!u%ui din faţ; şi !rofi%@co#!arati a"!ectu% tegu#ente%or roşeaţ;@ nodu%i de !er#eaţie@ !ie%e cu a"!ectde Kcoa; de !ortoca%;@ u%ceraţiiJ

• !a%!area cu !a%#a Fa !%at@ concentric@ toate cadrane%e• "e e!ri#; #a#e%onu% i%atera% şi "e reco%tea?; "ecreţia@ dac; e"te nece"ar• "e ea#inea?; regiuni%e "u!rac%aicu%are şi ai%are i%atera%.

Se cercetea?; "en"ii%itatea "u!erficia%; şi !rofund; a #e#ru%ui "u!erior@ref%eu% ici!ita%@ "ti%o<radia%@ atrofii%e #u"cu%are %a nie%u% #Binii@ #işc;ri%e actie şi

!a"ie >n dier"e articu%aţii. Se ea%uea?; co#!arati forţa #u"cu%ar;.Se trece a!oi %a ea#enu% a!aratu%ui re"!irator < for#a torace%ui@ a#!%itudinea

ecur"ii%or co"ta%e@ "onoritate !u%#onar; %a !ercuţie@ tran"#iterea iraţii%or oca%e %a

!a%!are@ a"cu%taţia #ur#uru%ui e?icu%ar.5n continuare@ o%nau% e"te cu%cat !e "!ate@ trecBndu<"e %a ea#inarea a!aratu%ui

cardio<a"cu%ar. Se !a%!ea?; Brfu% cordu%ui@ "e a"cu%t; ini#a >n toate focare%e@ !a%!Bnd"i#u%tan !u%"u% %a artera radia%; "e ea#inea?; !u%"aţii%e aortei şi a%e enei ugu%are.

#) E6a!en,* a"d!en,*,iSe efectuea?; in"!ecţia ado#enu%ui@ notBndu<"e #odific;ri%e cutanate@

di"ten"ia@ #işc;ri%e "!ontane !eri"ta%ti"#@ !u%"aţiiJ. Se !a%!ea?; regiuni%e ado#ina%ec;utBnd for#aţiuni tu#ora%e "au #a"e gang%ionare@ !uncte dureroa"e. Se !a%!ea?;#arginea inferioar; a ficatu%ui@ "!%ina şi "e notea?; caractere%e unei eentua%e=e!ato#ega%ii dureroa";@ dur;@ cu #arginea inferioar; o"e%at;@ di#en"iuni%e >ncenti#etriJ "au "!%eno#ega%ii. Se notea?; eentua%e%e #odific;ri o#i%ica%e. Prin

!ercuţie "e de%i#itea?; #arginea inferioar; a ficatu%ui şi "!%ina. 5n ca? de a"cit;@ "e caut;"e#nu% Ka%u%ui. Se contro%ea?; ref%ee%e cutanate ado#ina%e.

*'

Ea#enu% genita% şi recta% %a ;rat con"t; >n in"!ecţia regiunii "acrate şi !erinea%e@ !a%!area te"ticu%e%or@ tuşeu ano<recta%.

Ea#enu% genita% şi recta% %a fe#eie cu!rinde ea#enu% cu a%e%e@ reco%tarea defrotiuri@ tuşeu agina% şi recta%.

d) E6a!en,* !e!"'e*' infe'ia'e

Torace%e şi ado#enu% o%nau%ui "unt aco!erite. Se de"co!er; #e#re%einferioare şi "e in"!ectea?; co#!arati. Se !a%!ea?; !u%"u% %a artera fe#ura%; şi "ecercetea?; %i#fonodu%ii din regiunea ing=ina%;. Se ea#inea?; "i"te#u% eno""u!erficia%@ !o"tura #e#ru%ui@ au% #e#ru%ui "e notea?; !re?enţa arice%or@ acircu%aţiei enoa"e co%atera%e !rin co#!re"iune şi a "e#ne%or de tro#of%eit;. Secercetea?; #oi%itarea acti; şi !a"i;@ defor#;ri%e articu%are. Se or !a%!a #a"e%e#u"cu%are@ notBndu<"e !re?enţa dureri%or !o%ineuro!atice "au #io!atice. Se cercetea?;"en"ii%itatea "u!erficia%; şi !rofund;@ ref%ee%e rotu%ian@ ac=i%ean şi cutanat !%antar. 5nfuncţie de %oca%i?area durerii@ "e !ot efectua #anere de e%ongare a "ciaticu%ui@ de

!reci?are a %oca%i?;rii durerii >n articu%aţia coo<fe#ura%; "au "acro<i%iac;. Se a >nc=eiacu cercetarea #er"u%ui. Se efectuea?; !roe%e Ro#erg şi inde<na".

5n cur"u% ea#in;rii@ "e >ntrea; o%nau% de"!re acu?e%e "uiectie %a nie%u%fiec;rui "eg#ent.

I)3) O"ţine'ea date*' de *a #!i/ie5n u%ti#e%e #inute a%e ea#enu%ui "e cer de %a co#i"ie date%e !riind e!%or;ri%e

!arac%inice. $or fi cerute nu#ai ace%e e!%or;ri i#agi"tice şi de %aorator nece"arediagno"ticu%ui !o?iti a% o%ii >n cau?;@ >nce!Bnd cu ce%e u?ua%e şi care dau infor#aţiidirecte@ #enţionBnd a!oi !e ce%e aut;toare şi !entru diagno"ticu% co#!%icaţii%or şi a%

o%i%or a"ociate cu re%eanţ; !entru trata#entu% afecţiunii de a?;.5n acea"t; eta!; a !roei de concur"@ candidatu% treuie "; oţin;@ >ntr<un ti#!

"curt@ #ai#u# de infor#aţii de %a "ecretaru% co#i"iei. 5n !ri#u% rBnd@ "e or notadate%e de !e "!ate%e foii de o"eraţie: cura te#!eraturii@ a !u%"u%ui@ a ten"iuniiarteria%e@ a diure?ei@ >n;%ţi#e@ greutate@ a%te date >n funcţie de afecţiune cura a%ori%or=e#ogra#ei !entru ane#ie@ a "ta?ei ga"trice >n "teno?a !i%oric;@ a g%ice#iei >n diaetetc.J. A!oi@ "e or cere ana%i?e%e de %aorator >ntr<o ordine care "; nu o#it; nici oinfor#aţie uti%; diagno"ticu%ui =e#o%eucogra#a co#!%et;@ $SH@ g%ice#ie@ co%e"tero%@trig%iceride@ %i!ide tota%e@ tran"a#ina?e@ i%iruin;@ ti#o%@ fo"fata?; a%ca%in;@ re?eraa%ca%in;@ uree@ creatinin;@ a#i%a?e@ ti#! de "Bngerare@ ti#! de coagu%are@ coagu%ogra#;@ionogra#;@ gru! "anguin@ R=@ "u#ar urin;@ urocu%tur;J. Pe #;"ura co#unic;rii %or@ "eor >n"crie !e foaie nu#ai re?u%tate%e !ato%ogice şi "e or nota cu #inu" ana%i?e%ecerute@ con"iderate nece"are@ dar care %i!"e"c din foaia de o"eraţie. Ana%i?e%e "e cer >ndina#ic; şi "e reţin@ >n !ri#u% rBnd@ ce%e !ato%ogice.

Ur#ea?; ine"tigaţii%e "!ecia%i?ate: EG@ "cintigrafie eentua% do?;ri=or#ona%eJ@ !roe re"!iratorii@ #areri tu#ora%i ea#ene radio%ogice radio"co!ietoracic;@ ea#ene aritateJ@ ecografie@ co#!uter to#ografie@ IR,@ ea#eneendo"co!ice. Dac; inter!retarea unui ea#en radio%ogic "i#!%u "e !oate face de c;trecandidat@ care a ea#ina radiografii%e >n ordine %ogic; şi crono%ogic;@ !entru ce%e%a%tee!%or;ri i#agi"tice "e cere inter!retarea "!ecia%i"tu%ui.

Din rurica ea#ene%or de "!ecia%itate interdi"ci!%inare "e !oate "o%icita@ du!;ca?@ ea#en cardio%ogic@ RL@ endocrino%ogic.

Dac;@ din dier"e #otie@ nu "<au efectuat tuşee%e recta% şi agina%@ ace"tea !ot ficerute "ecretaru%ui. ,ai !ot fi cerute a%te docu#ente #edica%e de %a intern;ri anterioare@e!%or;ri anterioare@ eentua%e interenţii@ !recu# şi date de"!re une%e trata#ente

"!ecifice f;cute !e !arcur"u% intern;rii !Bn; >n #o#entu% ea#enu%ui@ c=iar şi ea#enu%%oca% %a internare.

*'-

II) Ti!&,* de -ndi'eTi#!u% de gBndire de ' #inute "e uti%i?ea?; !entru fiarea diagno"ticu%ui şi

redactarea !%anu%ui de e!unere. Acea"ta #nţine M &,n#te &'in#i&a*e-. re?u#atu% foii de o"eraţie şi conturarea unui diagno"tic !re?u#ti'. diagno"ticu% diferenţia%

(. diagno"ticu% !o?iti co#!%et a% afecţiunii !rinci!a%e şi a% ce%or "ecundarea"ociate). eo%uţia o%ii f;r; trata#ent co#!%icaţiiJ*. trata#entu%1. eternarea o%nau%ui şi indicaţia de eternare+. !rogno"ticu% ca?u%ui3. ana%i?a !articu%arit;ţi%or ca?u%ui.Candidatu%@ >nc=i" "ingur >ntr<o ca#er;@ treuie ";<şi ordone?e >ntregu% #ateria%

c%inic şi !arac%inic@ du!; "c=e#a de #ai "u"@ >n ederea !re?ent;rii ca?u%ui >n faţaco#i"iei. E% nu are ti#! "; "crie >n deta%iu@ !e ce%e 3 "uca!ito%e de !referattrecute !e foi "e!arateJ@ decBt idei%e !rinci!a%e !entru fiecare !unct.

Candidatu% a "crie diagno"ticu% co#!%et@ care a fi >naintat co#i"iei@ du!; careti#! de ' #inute a "u"ţine !roa c%inic;.

III) E6&,ne'ea #a,*,iProa c%inic; e"te o !ro; !ractic; %a !atu% o%nau%ui şi nu e!unerea ora%; a

o%ii >n cau?;@ eitBndu<"e con"ideraţii%e teoretice. Se a fo%o"i o %inie !er"ona%; dee!unere.

:) P'eenta'ea 'e,!at,*,i fii de "/e'$aţie "e face >n ordine@ >nce!Bnd cudate%e de identificare@ #otie%e intern;rii@ i"toricu% afecţiunii@ antecedente%e şi ea#enu%%oco<regiona%@ du!; care "e !re?int; e%e#ente%e !o?itie a%e ea#enu%ui c%inic oiecti@ur#ate de re?u%tate%e ea#ene%or !arac%inice "!ecia%i?ate io%ogie@ i#agi"tic;@endo"co!ie@ io!"ii cito%ogie etcJ@ ur#ate de reca!itu%area "intetic; a o"eraţiei

o%nau%ui.De ee#!%u: ..am examinat bolnavul!bolnava ... de ... ani" de pro#esie ..." din

mediul urban!rural sau cu domiciliul actual în ..." internat$ă% în Clinica ..." la data de ... sau în urmă cu ... zile" pentru ... ur#ea?; #otie%e intern;riiJ. ,otie%e intern;rii or fi"i"te#ati?ate şi ierar=i?ate >n ordinea i#!ortanţei. 5nce!Bnd cu #otie%e intern;rii şi

!entru fiecare !unct a% !re?ent;rii@ co#i"iei treuie "; i "e "ugere?e@ >ntr<un fe% "au a%tu%@diagno"ticu% (J.

&n privinţa condiţiilor de viaţă 'i de muncă" a antecedentelor (eredo)colaterale 'i personale" reţinem ... sau nu reţinem ceva deosebit pentru a#ecţiunea în cauză.

Date%e care !rie"c ana#ne?a or fi !re?entate diferit >n ca?u% unei afecţiuni

cronice "au >n ca?u% unei afecţiuni cu caracter de urgenţ; #edico<c=irurgica%;.5n ca?u% unei afecţiuni cu caracter de urgenţ;@ !re?entarea ana#ne?ei >nce!e cue!i"odu% acut actua%@ care a deter#inat internarea de urgenţ;@ e!i"od care a fi !roiectat

!e fondu% "uferinţei cronice@ cBnd acea"ta ei"t;. *xamenul clinic general ne relevă un bolnav a#ebril!#ebril" cu stare generală ...

$bună" mediocră" alterată%" ec(ilibrat neuropsi(ic sau dezorientat" con#uz etc." cu status ponderal ... $normo) sau (ipoponderal sau cu obezitate de grad +" , sau -%" cu #aciescaracteristic pentru ..." cu tegumente 'i mucoase ..." cu!#ără edeme ale membrelein#erioare" cu poziţie!atitudine antalgică.

Ea#enu% %oca% a fi !re?entat co#i"iei cu %u de a#;nunte şi ine "i"te#ati?at.Se or e!une date%e oţinute %a in"!ecţie@ !a%!are@ !ercuţie şi au"cu%taţie@ !reci?Bnd

!o?iţii%e >n care a fo"t ea#inat o%nau%@ !recu# şi une%e #anere "!ecia%e din ti#!u%ea#in;rii.

*''

Restul examenului clinic pe aparate 'i sisteme a relevat modi#icări patologice sugestive pentru ....

Ine"tigaţii%e !arac%inice !ato%ogice or fi !re?entate >n dina#ic;@ >n ur#;toareaordine: ta%ou io%ogic@ e!%or;ri i#agi"tice şi a%te date !arac%inice EG@ !roere"!iratorii@ ea#ene endo"co!ice cuf;r; io!"ie etc.J. Se or #enţiona şi une%e date

nor#a%e@ !recu# gru!u% "anguin "au R=<u%. 5n une%e ca?uri@ o# #enţiona dier"edo?;ri =or#ona%e >n "Bnge.5n ceea ce !rieşte e!%or;ri%e i#agi"tice@ "e or #enţiona@ #ai >ntBi@ date%e

!ato%ogice co#unicate de "ecretar@ a!oi "e !oate %ua >n di"cuţie inter!retarea !ro!rie aradiografii%or@ ecografii%or@ arteriografii%or etc. Se !oate reco#anda re!etarea ace"torea#ene şi@ eentua%@ "e a condiţiona diagno"ticu% şi indicaţia tera!eutic; de ace"t%ucru. Uneori@ "e !oate !une !ro%e#a co#!%et;rii ine"tigaţii%or ei"tente. 5n !riinţaine"tigaţii%or !arac%inice con"iderate nece"are şi neefectuate@ ace"tea or fi ada!tateca?u%ui şi u"tificate.

Date%e !arac%inice nu "ere"c ec%u"i diagno"ticu%@ #u%te dintre e%e au %eg;tur;direct; cu "trategia@ tactica şi te=nica o!eratorie@ cu incidente%e@ accidente%e

intrao!eratorii@ !o"ii%e co#!%icaţii !o"to!eratorii. Ace"tea or fi co#entate şia%orificate %a ca!ito%e%e re"!ectie.

5n fina%@ "e conc%u?ionea?;: &n baza datelor clinice 'i paraclinice existente la #oaia de observaţie putem

a#irma diagnosticul prezumtiv pozitiv de .... cesta este sugerat de ... date c%inice"uge"tieJ@ susţinut de ... date !arac%iniceJ 'i impus de ... endo"co!ie cu io!"ie@co#!uter to#ografieJ.

2) Dia-n/ti#,* dife'enţia* a fi !re?entat diferit@ >n funcţie de co#!%eitateaca?u%ui şi de ti!u% concur"u%ui.

Dac; ne g;"i# >n faţa unui ca? #ai !uţin ine"tigat@ cu date !arac%inicecontradictorii@ diagno"ticu% diferenţia% a fi a?at !e date%e c%inice. Se or "e%ecta nu#aiafecţiuni%e ce%e #ai !roai%e >n contetu% c%inic dat@ care or fi "u"ţinute de date%e

!arac%inice. A%teori@ date%e !arac%inice "unt foarte "uge"tie !entru un diagno"tic şi@atunci@ diagno"ticu% diferenţia% a fi #ai #u%t !arac%inic.

Diagno"ticu% diferenţia% %a o%naii cu cancer con"t; >n enu#erarea "indroa#e%or !"eudotu#ora%e@ a o%i%or cu care ar !utea fi confundat; %oca%i?area tu#ora%;@e!unBndu<"e date%e c%inice şi de %aorator care !%edea?; >#!otria afecţiunii şideter#in; e%i#inarea ei din cau?;@ f;r; a inc%ude toate o%i%e cu care "<ar !utea facediagno"ticu% diferenţia% >n ca?u% o%nau%ui ea#inat -J.

Diagno"ticu% diferenţia% treuie f;cut@ de a"e#enea@ şi !entru eentua%e%eco#!%icaţii şi "indroa#e !araneo!%a?ice.

3) Dia-n/ti#,* &iti$ #!&*et a% afecţiunii !rinci!a%e şi a% ce%or "ecundarea"ociate. Se reia diagno"ticu% !o?iti !re?u#ti a% afecţiunii !rinci!a%e@ >#un;t;ţit@deta%iat etio!atogenic@ fi?io!ato%ogic@ anato#oc%inic@ to!ografic@ de "tadiu eo%utiJ.Dac; e"te ca?u%@ "e a #enţiona un diagno"tic etio!atogenic arice "ecundare#e#re%e inferioare du!; "indro# !o"ttro#oticJ. La fe%@ dac; e"te ca?u% o# #enţionaun diagno"tic fi?io!ato%ogic angioco%it; "u!urat; icteroure#igen;@ "teno?; !i%oric;u%ceroa"; cu "indro# DarroJ. Diagno"ticu% anato#oc%inic e"te foarte i#!ortant cancerde cec u%ceroegetant "BngerBnd şi infectat@ cu ace" !erineo!%a?ic@ care core"!undeunei for#e c%inice ane#ice şi"au feri%eJ. 5n une%e "ituaţii@ e"te nece"ar un diagno"ticto!ografic cancer ga"tric u%ceroegetant !orţiune ertica%; #ica curur; "au u%cer

!o"tu%ar "u!raaterian !enetrant >n !ancrea"J. 5n ca?u% cancere%or@ "e i#!une un

diagno"tic "tadia% eo%uti a!reciindu<"e caracteru% eten"i %a organ >ntindere >n>n;%ţi#e@ circu#ferenţia%; şi >n gro"i#ea !erete%uiJ@ caracteru% ina?i !enetrarea >n

*'(

"tructuri%e anato#ice ecineJ@ !ro!agarea %i#fogang%ionar; %oco<regiona%; NJ şi %adi"tanţ;@ !o"ii%e%e #eta"ta?e ,J.

Se enunţ; #etoda !rin care a fo"t !reci?at diagno"ticu% de cancer@ care e"te ti!u%=i"to%ogic de cancer@ for#a anato#oc%inic;@ "tadiu% o%ii@ categoria !rogno"tic; for#e%oca%i?ate@ for#e aan"ate %oco<regiona% şi for#e #eta"taticeJ@ co#!%icaţii%e şi o%i%e

a"ociate. Anato#ia !ato%ogic; oac; un ro% e"enţia% >n diagno"ticu% de #a%ignitate.Infor#aţii%e au şi a%oare !rogno"tic; deter#inBnd trata#entu% o!ti# a% o%nau%ui >ncau?;. Date%e anato#ice inc%ud #;ri#ea tu#orii@ a"!ectu% #acro"co!ic@ ţe"utu% deorigine@ tu#or; !ri#ar; "au #eta"ta?;@ gradu% diferenţierii tu#ora%e@ gradu% ina?iei%oco<regiona%e %i#fatice@ a"e "anguine@ "eroa"a@ ca!"u%a organu%uiJ@ dac; trata#entu%c=irurgica% anterior a eci?at co#!%et tu#ora cu o #argine adecat; de ţe"ut nor#a% "auei"t; ţe"ut tu#ora% re?idua% #acro"co!ic "au #icro"co!ic -J.

dat; diagno"ticu% confir#at@ ur#ea?; i%anţu% !retera!eutic@ "tadia%i?areacanceru%ui care defineşte #;ri#ea şi eten"ia tu#orii %oco<regiona%; şi %a di"tanţ;J.Ace"t i%anţ aduce infor#aţii !rogno"tice@ orientea?; trata#entu% şi fiea?; o %inie dereferinţ; faţ; de care "e a!recia?; r;"!un"u% %a trata#ent. 0i%anţu% !retera!eutic@

o%igatoriu !entru "tadia%i?area c%inic; T,N c%inicJ@ i#!une "tadia%i?;ri "tandard !entru fiecare %oca%i?are -J.

8) E$*,ţia "*ii f.'. t'ata!ent. Rareori@ o%i%e c=irurgica%e au şan"e dea#e%iorare "au indecare "!ontan;. De oicei@ oa%a netratat; eo%uea?; "!re cronici?areşi agraare !rin a!ariţia co#!%icaţii%or. Co#!%icaţii%e@ acute "au cronice@ %oca%e "augenera%e@ funcţiona%e "au organice@ !ot "c=i#a cur"u% o%ii şi au@ uneori@ eo%uţie fata%;(J.

5n ca?u% tu#ori%or #a%igne@ eo%uţia a ur#;ri !ro!agarea %oca%; %a nie% deorgan şi dinco%o de organ@ %i#fogang%ionar; şi %a di"tanţ;@ cu di"e#inare neo!%a?ic;@in"uficienţ; #u%ti!%; de organ@ caşeie neo!%a?ic; şi eitu".

Diago"ticu% de eo%utiitate şi a!recierea agre"iit;ţii e"te de"tu% de greu deefectuat@ dar !o"ii%@ a?Bndu<"e !e date de ana#ne?; !riind rit#u% de creştere >ndi#en"iuni a unei tu#ori !a%!ai%e@ !re?enţa "e#ne%or %oca%e inf%a#atorii@ #;"ur;toridirecte %a diferite intera%e@ dina#ica #areri%or. A!recierea eo%uţiei ca?u%ui i#!uneinc%uderea ace"tora >n categoria !rogno"tic; cea #ai !roai%; !entru %oca%i?areatu#ora%; re"!ecti; şi a co#!%icaţii%or a!;rute !rin !rogre"ie f;r; trata#ent@ "auşi ri"cu%de recidi; şi #eta"ta?are. Se ana%i?ea?; !rogno"ticu%@ %uBnd >n con"iderare date

!rocentua%e cuno"cute !riind #orta%itatea@ cu şi f;r; trata#ent@ intera%u% %ier de oa%;@ !otenţia%u% eo%uti a% o%ii@ dac; "i#!to#e%e !ot fi !rodu"e de o oa%; a"ociat;tratai%; şi dac; o eentua%; co#!%icaţie !oate fi eitat; !rin trata#ent -J.

5n faţa !er"!ectie%or %a care e"te "u!u" o%nau% netratat@ deine eident;

nece"itatea unui trata#ent con"erator #edica% "au de a%t; natur;J "au c=irurgica%.7) T'ata!ent,*7):) T'ata!ent,* !edi#a* intr; >n di"cuţie@ ce% #ai ade"ea@ nu#ai ca eta!; de

!reg;tire !reo!eratorie. Preg;tirea !reo!eratorie corect; a"igur; "ucce"u% unei o!eraţii"teno?; !i%oric; u%ceroa"; deco#!en"at;@ =i!ertiroidie@ !reg;tirea co%onu%ui >ntr<uncancer de co%onJ. A%teori@ trata#entu% #edica% inten"i e"te "uficient >ntr<o urgenţ;#edico<c=irurgica%; de ti!u% !ancreatitei acute.

Pe o%nai "e%ecţionaţi@ trata#entu% #edica% !oate fi ec%u"i atunci cBnd@ a?at !e argu#ente "o%ide@ candidatu% "tai%eşte o contraindicaţie o!eratorie. E"te ca?u% unorcancere de!;şite din !unct de edere c=irurgica%@ %a care "e reco#and; radiotera!ieşi"au c=i#iotera!ie. Dac; "e "!er; %a o reconer"ie a ca?u%ui@ ace"t trata#ent are ro% de

tera!ie neoaduant;. Sunt şi ca?uri %a care interenţia "e a#Bn; din dier"e #otie şi@atunci@ o%nau% a ur#a un trata#ent #edica% "au orto!edic anda =erniar !entru o

*')

=ernie ing=ina%; %a un Br"tnic tarat@ ciora!i e%a"tici !entru arice a%e #e#re%orinferioareJ.

Trata#entu% #edica% !reo!erator cu!rinde şi antiio!rofi%aia "au antiiotera!iacurati; >ntr<o "tare "e!tic; gra;@ care !recede cu !uţin ti#! interenţia şi !rofi%aia cuC%eane %a o%naii cu factori de ri"c !entru oa%a tro#oe#o%ic; !o"to!eratorie.

7)2) De ce%e #ai #u%te ori@ o%nau% eneficia?; de t'ata!ent #+i','-i#a*deoarece nu ei"t; a%ternati; de trata#ent con"erator de ee#!%u@ eentraţia !o"to!eratorieJ@ trata#entu% con"erator e"te ineficace "au "u trata#ent con"erator oa%a "<a agraat şi au a!;rut co#!%icaţii uneori@ indicaţia c=irurgica%; con"tituie u%ti#are"ur"; diagno"tic; şi atunci a!e%;# %a %a!aro"co!ia%a!aroto#ia e!%oratorie.

7)2):) Dac; indi#aţia #+i','-i#a*. are un caracter a"o%ut "au categoric@ acea"ta"e !oate rea%i?a >n urgenţ; i#ediat; "au a#Bnat; ori !oate fi !rogra#at; o!eraţia F%areceJ.

7)2)2. Du!; ce "e di"cut; indicaţia c=irurgica%;@ "e a a#inti /#&,* /a, $iat'ata!ent,*,i #+i','-i#a* %uBnd >n di"cuţie o c=irurgie cu i?; !atogenic;@ care ";>ntreru!; cercu% icio" generator de oa%; şi "; aduc; indecarea "au@ ra!ortat %a cancer@

o c=irurgie cu i?; de radica%itate onco%ogic; "au o c=irurgie !a%eati; (J.7)2)3) 5n continuare@ "e a argu#enta a*e-e'ea &'#ede,*,i &e'at' &ti! din

#ai #u%te ariante !o"ii%e. Indicaţia unui !rocedeu o!erator nu >n"ea#n; o %i"t; de !rocedee din care !ro!une# !e ce%e #ai noi@ ci o argu#entare !ractic; !ornind de %adate%e c%inice şi !arac%inice !e care %e ae# %a di"!o?iţie (J. Ace"tea define"c "trategiaşi tactica o!eratorie adecate fiec;rui ca?. Aici "e a di"cuta aordu% c=irurgica% c%a"icc=irurgie de"c=i";J "au aordu% %a!aro"co!ic.

7)2)8) Un !unct i#!ortant a% e!unerii >% con"tituie a*e-e'ea !!ent,*,i&e'at'. 5ntr<o o!eraţie efectuat; F%a rece@ deci !rogra#at;@ #o#entu% o!erator e"tecondiţionat de ter#inarea e!%or;ri%or@ de re?u%tate%e !reg;tirii !reo!eratorii@ deco#!en"area unor !ierderi@ a unor de?ec=i%ire #etao%ice "au c=iar a unei funcţiiita%e. 5n a%egerea #o#entu%ui o!erator interine şi a"igurarea unei cantit;ţi "uficientede "Bnge "au ei"tenţa unor condiţii te=nice !articu%are io!"ie ete#!oranee@ e!%or;riradio%ogice intrao!eratoriiJ.

5ntr<o urgenţ; c=irurgica%; a#Bnat;@ a%egerea #o#entu%ui o!erator e"tede!endent; atBt de oa%; şi de graitatea "a@ cBt@ #ai a%e"@ de eo%uţia "u trata#entco#!%e o =e#oragie dige"ti; "u!erioar; u%ceroa";@ care recidiea?; ruta%@ i#!une=e#o"ta?a c=irurgica%; de urgenţ;J. 5ntr<o urgenţ; c=irurgica%; a"o%ut; u%cer duodena%

!erforat@ "arcin; etrauterin; ru!t; cu inundaţie !eritonea%;J@ interenţia c=irurgica%; "erea%i?ea?; >n !ri#e%e ore de %a internare "au c=iar >n #o#entu% !re?ent;rii@ #;"uri%e dereani#are >#!%etindu<"e cu e!%or;ri%e şi trata#entu% c=irurgica%.

7)2)7) A*e-e'ea ane/teiei "e face de co#un acord cu #edicu% ane"te?i"t şi a fiada!tat; ca?u%ui. Ane"te?ia !oate fi %oca%;@ %oco<regiona%;@ ra=idian;@ !eridura%; "augenera%; i.. "au !rin intuaţie oro<tra=ea%;J. Ei"t; şi contraindicaţii ane"te?ice@ care

!ot "c=i#a #o#entu% o!erator. Se or a!recia ri"cu% ane"te?ic şi ce% c=irurgica%. Se !oate %ua >n con"iderare "coru% ASA a% Societ;ţii A#ericane de Ane"te?io%ogie:

• I. Pacient f;r; afecţiuni a"ociate• II. 0oa%; "i"te#ic; #edie@ f;r; %i#itare funcţiona%;• III. 0oa%; "i"te#ic; "eer;@ cu %i#itare funcţiona%; ine definit;• I$. 0oa%; "i"te#ic; "eer; ce con"tituie o a#eninţare !er#anent; a ieţii• $. 0o%na #uriund@ care nu !oate "u!raieţui !e"te ') de ore@ cuf;r; o!eraţie

E. Indicati ce "e adaug; notaţiei de #ai "u" >n ca? de urgenţ;.7)2)<) Se a di"cuta@ a!oi@ di/&iti$,* &e'at'@ #enţionBnd !o?iţia c=irurgu%ui

şi a autoare%or >n ra!ort cu o%nau%@ !o?iţia o%nau%ui !e #a"a de o!eraţie a#!utaţia

*'*

de rect >n dou; ec=i!eJ@ a coo!t;rii >n ec=i!; a a%tor "!ecia%işti c=irurg a"cu%ar@ !%a"tician@ uro%ogJ şi@ eentua%@ "ucce"iunea interenţii%or >n ca?u% !o%itrau#ati"#e%or.

7)2);) Se a a#inti cu# "e !reg;teşte cB#!u% o!erator@ a!oi "e trece %a #a*ea dea"'d) Se or enu#era cBtea c;i de aord c%a"ice@ >n fina% !ro!unBndu<"e cea careofer; cea #ai un; i?ii%itate@ un "acrificiu anato#ic #ai #ic şi un nu#;r #ai redu" de

co#!%icaţii !o"to!eratorii. A%egerea c;ii de aord e"te #ai difici%; >n reinterenţii.7)2)M) Du!; ce "e rea%i?ea?; aordu% c=irurgica%@ ur#ea?; e6&*'a'ea #!&*et.a 'e-i,nii >n ederea confir#;rii diagno"ticu%ui !reo!erator şi inentarierea %e?iuni%ora"ociate. Uneori@ e!%orarea treuie continuat; cu o e!%orare intern; endo%u#ena%; "aucu a%te e!%or;ri !arac%inice ecografie intrao!eratorie@ co%angiografie intrao!eratorie@ea#en acterio%ogic şi"au cito%ogic@ io!"ie ete#!oranee@ co%edoco"co!ie şi a%teendo"co!iiJ.5n ur#a e!%or;rii "e conturea?; indicaţia o!eratorie definiti; !entruafecţiunea !rinci!a%; şi !entru %e?iuni%e a"ociate.

Aun" >n ace"t !unct a% !re?ent;rii@ candidatu% a e!une@ >n continuare@e%e#ente%e de "trategie şi te=nic; c=irurgica%; adecate ca?u%ui.

5n conc%u?ie@ di"cutBnd trata#entu% c=irurgica%@ treuie a#intite + !uncte: < >n ce

"co! "e face o!eraţia i?a trata#entu%ui c=irurgica%J < cu ce #i%oace !rocedee%ec=irurgica%eJ < cBnd #o#entu% o!eratorJ < cu ce ane"te?ie < !e ce ca%e de aord < >ntr<o "ingur; şedinţ; o!eratorie "au #ai #u%te < cu# "e de"f;şoar; o!eraţia tactica şite=nica o!eratorieJ.

7)2)) Ta#ti#a &e'at'ie arat; cu# treuie !rocedat >n ti#!u% o!eraţiei !entru afaci%ita de"f;şurarea "a şi a !reeni incidente%e şi accidente%e intrao!eratorii. Te+ni#a&e'at'ie cu!rinde ti#!ii o!eratori.

7)2):0) A!oi@ "e or di"cuta in#idente*e %i a##idente*e int'a&e'at'ii@ adic;%e?iuni%e şi co#!%icaţii%e !o"ii%e !e !arcur"u% de"f;şur;rii interenţiei. Se a in"i"taa"u!ra condiţii%or de a!ariţie@ !reenirea@ recunoaşterea şi re!ararea %or@ %egat; denatura@ %oca%i?area şi "tadiu% eo%uti a% %e?iunii %a o%nau% dat.

7)2)::. 5n continuare@ "e or e!une 1n-'ii'i*e &/t&e'at'ii care a"igur; oeo%uţie "i#!%;. Ace"tea au >n edere #enţinerea "au re"tai%irea funcţii%or ita%e

!erturate de oa%; şi de agre"iunea ane"te?ico<c=irurgica%;@ !reenirea co#!%icaţii%ori#ediate@ !recoce "au tardie %egate de oa%;@ o!eraţie şi terenu% !e care eo%uea?;.5ngriiri%e !o"to!eratorii >nce! odat; cu ter#inarea o!eraţiei@ >n !erioada !erio!eratorie!ri#e%e ore !o"to!eratorJ@ !o"to!eratorie i#ediat; !ri#e%e ') de ore !o"to!eratorJ şiţin !erioada "!ita%i?;rii.

Criterii%e de ur#;rire "unt@ >n !ri#u% rBnd@ c%inice te#!eratur;@ !u%"@ ten"iunearteria%;@ re"!iraţie@ diure?;@ "tare genera%;@ a"!ectu% tegu#ente%or şi #ucoa"e%or@a"!ectu% !%;gii o!eratorii@ a"!ectu% drenau%uiJ@ dar şi !arac%inice =e#o%eucogra#;@

ionogra#;@ g%ice#ie@ uree@ creatinin;@ !roteine#ie@ radiografie toracic;@ ecografieado#ina%; şi a%te e!%or;ri >n funcţie de oa%a !entru care "<a efectuat interenţiaJ. 5n !riinţa #;"uri%or@ treuie #enţionat;@ >n !ri#u% rBnd@ reec=i%irarea o%e#ic;@e%ectro%itic; şi energetic; %a un o%na care nu !oate fi a%i#entat decBt !arentera% >n

!ri#e%e ?i%e !o"to!erator. Se a face i%anţu% intr;ri%or şi ieşiri%or (J.Se a di"cuta trata#entu% antiiotic@ anticoagu%ant şi ana%getic şi trata#entu%

"!ecific de "u"ţinere a afecţiuni%or a"ociate. 5n !erioada !o"to!eratorie !recoce@ o%nau% a fi #oi%i?at@ "e reia !rogre"i a%i#entaţia ora%;@ >n ra!ort cu creştereato%eranţei dige"tie şi re%uarea tran?itu%ui inte"tina%. Ea#enu% c%inic ado#ina%@cantitatea şi ca%itatea drenau%ui autori?ea?; #oi%i?area@ "curtarea "au "u!ri#areatuuri%or de dren. Su!raeg=erea !%;gii o!eratorii e"te i#!ortant; !entru a recunoaşte

!recoce o eentua%; co#!%icaţie =e#ato#@ "u!uraţie !arieta%;@ ei"ceraţieJ. Nu "e oruita #oi%i?area acti; şi !a"i; a o%nau%ui@ gi#na"tica re"!iratorie@ #a"au%.

*'1

7)2):2) C!&*i#aţii*e &/t&e'at'ii !ot "; a!ar; >n !erioada !o"to!eratoriei#ediat; "au !recoce "au >n !erioada !o"to!eratorie tardi;. Inc%u?Bnd şi !erioada

!erio!eratorie@ co#!%icaţii%e i#ediate şi !recoce "e refer; %a ce%e care !ot "; a!ar; >n !ri#e%e ') de ore !o"to!erator i#ediateJ "au >n ?i%e%e ur#;toare !recoceJ@ !e toat; !erioada "!ita%i?;rii. Co#!%icaţii%e din !erioada !erio!eratorie "unt %egate@ >n "!ecia%@ de

ane"te?ie: in"uficienţa re"!iratorie acut;@ ;r";tura cu@ eentua%a@ co#!%icaţie !u%#onar; "indro#u% ,ende%"on@ co#!%icaţii%e du!; ra=iane"te?ie etc. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii !recoce !ot fi genera%e@ condiţionate de teren Br"t;@ !ato%ogie a"ociat;Jşi %oca%e care !ot fi i"cera%e şi !arieta%e.

Co#!%icaţii%e genera%e "unt co#!%icaţii !u%#onare şi cardio<a"cu%are@ urinare@tro#oe#o%ice@ neuro%ogice@ eentua% !o"ttran"fu?iona%e@ =e#oragii dige"tie"u!erioare@ i"c=e#ii acute !eriferice etc. Dintre co#!%icaţii%e %oca%e i"cera%e@ dintrecare une%e o%ig; %a reinterenţie@ "e a#inte"c =e#oragia@ !eritonita@ oc%u?ia@ !ancreatitaacut; şi a%te%e "!ecifice fiec;rei interenţii c=irurgica%e. Co#!%icaţii%e %oca%e !arieta%einc%ud =e#ato#u%@ "u!uraţia ana%; a !erete%ui@ ei"ceraţia !o"to!eratorie@ fa"ceitanecro?ant;. Co#!%icaţii%e !o"to!eratorii tardie >nce! din #o#entu% etern;rii

o%nau%ui "unt ne%i#itate >n ti#! şi inc%ud recidie%e eentraţii%e dier"e "ec=e%e

Tehnici Chirurgicale ET

Documents

Transcript of Tehnici Chirurgicale ET