tbc secundar - v2

7/23/2019 tbc secundar - v2

http://slidepdf.com/reader/full/tbc-secundar-v2 1/23

TUBERCULOZAPULMONARĂSECUNDARĂ

Roman Mariana Loredana

An IV, MG, semigr!a "#



CUPRINS



I$Da%e genera&e' No(ini in%rod)%i*e

Re!re+in% -orma de %.er)&o+ )ara)%eris%i) */rs%ei ad&%&i, 0nregis%r/nd -re)*en(a ma1im &a%ineri 2i ma%ri 0n %eri%orii&e ) in)iden( ma1im 2i a-e)%ea+ !re!onderen% !o!&a(ia */rs%ni) 0n (ri&e) ris) -oar%e mi) de in-e)(ie$

3n TBC se)ndar se 0n)adrea+ %oa%e -orme&e de %.er)&o+ )are sr*in, de o.i)ei, %ardi* 4neori2i 0n )on%ini%a%e5, d! *inde)area )om!&e1&i !rimar, !rin rea)%i*area !e &o) sa &a dis%an(, !rinme)anisme *aria%e, a nia sa mai m&%or -o)are &a%en%e !os%!rimare$ A)es%e -orme de %.er)&o+a o e*o&(ie )roni), 0n !see, ) e1%indere .ron6ogen, ) -ormare de &e+ini )a+eos7)a*i%are, )e&iminare de B8, ) %endin( de *inde)are !rin -i.ro+are 4n !rin )a&)i-iere )a 0n %.er)&o+a !rimar5$

Tuberculoza secundară (ftizia) apare:

1) prin evoluția imediată a unui proces de primoinfecție;

2) după vindecarea complexului primar pe un teren alergic prin reactivareaendogenă a focarelor latente post-primare (leziuni minime leziuni !broase);

") prin suprainfecție exogenă#

$rimoinfecția ftiziogenă (ftizie primară primoinfecție progresivă) apare mai ales

la adulții tineri neinfectați %n copilărie# $onderea acestui mecanism %n ftiziogenezăa crescut considerabil %n ultimele decenii c&nd declinul endemiei tuberculoase adeplasat v&rsta primoinfecției spre grupele adulte#

'eactivarea endogenă i suprainfecția (reinfecția) exogenă sunt mecanismeftiziogenetice care presupun vindecarea prealabilă a infecției primare#

'eactivarea endogenă este un mecanism ftiziogen a cărui condiție obligatorieeste supraviețuirea germenilor %n resturile cicatriciale ale leziunilor constituite %nperioada primoinfecției at&t %n plăm&ni c&t i %n alte organe# evine astfel posibil

ca %n cursul episoadelor de imunodepresie bacilii dormanți să-i reia multiplicaread&nd natere la focare ftizice# *ediul comun al reactivării este reprezentat deleziunile minime+ (!brotice) din teritoriul apico-subapical constituite %n etapainfecției primare prin mecanism ,ematogen sau bron,ogen#

ntervenția suprainfecțiilor %n ftiziogeneză a fost invocată pentru a explica risculmărit de %mbolnăvire la contacții alergici ai bolnavilor contagioi (ex#: tuberculozacon.ugală) existența tuberculozelor cu germeni marcați+ prin c,imiorezistență lacontacții alergici ai bolnavilor cronici eliminatori de bacili cu caracteristici identicei frecvența semni!cativă a c,imorezistenței primare la bătr&nii primoinfectați %n



era pretuberculostatică# /aracteristica biologică a suprainfecțiilor exogene esteprezența %n leziuni a cel puțin două populații bacilare distincte (de origineendogenă i exogenă)# in punct de vedere epidemiologic este de presupus căsuprainfecțiile intervin frecvent %n ftiziogeneză %n țările cu endemie %ncă severădintre care 0i 'om&nia#

tizia se produce prin următoarele mecanisme care %n ordinea importanei 0ifrecvenei sunt:

1# Ftiziogeneza apicală. tizia %ncepe sub forma reactivării leziunilor nodulareapicale (noduli *imon) consecina la r&ndul lor a unor diseminări discrete,ematogene post-primare (pornite de la elementele complexului primar)#

2# Mecanismul ganglio-bronhogen %n care consecutiv perforaiei se produceaspirarea coninutului cazeos %n segmentul pulmonar respectiv#

"# 3n situaii foarte rare ftizia poate avea originea dintr-o tuberculozăbronşică primitivă din nodulii miliari ai unei granulii vindecate#

4xamenul clinic al bolnavilor av&nd simptome evocatoare i care se prezintăsinguri la medic cel mai frecvent pentru:

- tuse cronică (persist&nd de cel puțin " săptăm&ni) cu sau fărăexpectorație# /&nd este prezentă expectorația este adesea redusăcantitativ de aspect mucos muco-purulent sau striată cu s&nge# eifrecventă tusea persistentă este adesea negli.ată de bolnav i interpretatăgreit de medic# 5aloarea de semnal a tusei persistente este ampli!cată %ncontextul altor manifestări asociate;

- durere toracică localizată sau nu;- coexistența unor simptome generale ca: indispoziție astenie

fatigabilitate inapetență i6sau de!cit ponderal subfebrilitate vesperalăsau febră instalată %nsoțită de eventuale transpirații nocturne saudeterminate de eforturi mici;

- la diabetici di!cultăți recent instalate %n ec,ilibrarea bolii cumi.loacele p&nă de cur&nd e!ciente pot constitui un element care sădetermine explorarea unei eventuale afecțiuni pulmonare;

- ,emoptizia - din senin sau cu ocazia unui efort !zic expunere lasoare la sc,imbări brute ale presiunii atmosferice; de obicei redusăcantitativ s&nge rou curat aerat cu sau fără sindrom febril#

Trebuie %n mod deosebit subliniat faptul că un diagnostic radiologic detuberculoză pulmonară activă nu este at&t de sigur# 3n consecință diagnosticul detuberculoză trebuie ca regulă generală să !e con!rmat de examenulbacteriologic (microscopic i6sau prin cultură)#



4xamenul radiologic este %nsă foarte util pentru diagnosticul tuberculozei lacopii i la adultul t&năr contacți bolnavi suferind de tuberculoză miliară sau cutuberculoză extrapulmonară#

'adiogra!ile toracice pot ! utile pentru bolnavii cu frotiu negativ interpretate %nsă de un medic cu mare experiență#

4xamenul radiologic este o componentă esențială %n diagnosticul bolii iadesea prima investigație paraclinică la care se recurge# 7cest lucru este .usti!cat de faptul că practic o imagine toracică normală aproape %ntotdeaunaexclude o tuberculoză pulmonară# 7!rmația este valabilă pentru formele clasice+de ftizie nu %nsă i %n cazul unor tuberculoze la infectații cu 85 sau bolnavii de*7 unde forme pulmonare de tuberculoză con!rmate microscopic pot să nu semanifeste radiologic dec&t prin imagini miliare foarte !ne sau să nu prezinte nicio anomalie identi!cabilă#

4ste %nsă eronat să se stabilească diagnosticul de tuberculoză i să se %nceapătratamentul speci!c numai pe baza examenului radiologic oric&t de sugestiv ar! el fără a se efectua o investigație bacteriologică corectă a sputei#

4xistă unele elemente radiologice generale care pot sugera tuberculoza:

- localizarea imaginii la v&rf %n segmentele apico-dorsale sau apicale ale lobuluiinferior;

- aspectul polimorf al imaginilor care pot cuprinde imagini cavitare in!ltrativenodulare coexist&nd cu calci!cări i sec,ele pleurale;

- componenta retractilă a unor imagini;- asimetria imaginilor bilaterale;

- dinamica lentă a imaginilor#Examenul radiologie este absolut indispensabil pentru precizarea

diagnosticului# 7spectele obisnuite sunt:infltrate, sub forma de opacitatirotunde sau ovalare situate de obicei subclavicular opacitati omogene lobaresau segmentare opacitati nodul are, opacitati liniare si imagini cavitare.

4xamenul bacteriologic al oricărui bolnav care pentru un motiv sau altul a avutun examen radiologic al păm&ntului relev&nd imagini evocatoare de tuberculozăpulmonară susceptibilă de a ! activă# mportanța examenului bacteriologicconstă %n aceea că prin el sunt identi!cate %n mod precis cazurile contagioasecare necesită izolare i tratament prioritar#

eoarece %n activitatea de combatere a tuberculozei un rol primordial revineexamenelor bacteriologice %n cadrul $rogramului 9ațional 7ntituberculos se vorasigura examene bacteriologice pentru toți suspecții de tuberculoză (%n scopdiagnostic) i pentru toate cazurile con!rmate etiologic i supuse tratamentului(%n vederea monitorizării evoluției)#



4xamenele bacteriologice %n scop diagnostic vor ! efectuate %naintea %nceperiioricărui tratament antituberculos# $entru pacienții care nu expectorează se vorutiliza metode de inducere a sputei (aerosoli lava. bronic etc#)#

e !ecare dată c&nd se suspectează tuberculoza la un individ este bine să serecolteze " eantioane de spută care să !e examinate la microscop:

- primul se recoltează pe loc (la prezentarea pacientului) i supraveg,eatpentru a nu colecta doar salivă;

- se dă apoi bolnavului un acon pentru a colecta sputa acasă p&nă a 2-a zic&nd se prezintă cu eantionul (cel de-al 2-lea) la dispensar;

- cu această ocazie se colectează din nou sputa %ntr-un nou acon (cel de-al "-lea)#

/antitatea de spută recoltată trebuie să !e de "- ml cu aspect purulent saumucopurulent# $relevatele cu aspect salivar vor ! considerate necorespunzătoarei se va repeta recoltarea %ntr-un alt recipient# /olectarea trebuie să se facă %ntr-un interval de 2 zile#

Toate eantioanele vor ! examinate microscopic# acă primul eantion estepozitiv iar bolnavul nu revine pentru a aduce cel de-al 2-lea acon este necesarsă se cerceteze focarul pentru a evita noi diseminări ale infecției %n colectivitatei pentru a evita alterarea stării bolnavului prin lipsa tratamentului#

$&nă la sosirea rezultatelor se poate prescrie bolnavului un tratamentsimptomatic sau - dacă aceasta pare indicată - o antibioterapie nespeci!că darfără streptomicină sau rifampicină#

acă examenele microscopice sunt negative dar simptomatologia persistă seva institui tratamentul antituberculos p&nă la primirea rezultatelor prin metodaculturilor (dacă s-au efectuat) după care se va decide asupra durateitratamentului (vezi cap# Tratamentul tuberculozei)#

<icroscopia este o metodă simplă rapidă ieftină uor repetabilă i deimportanță epidemiologică ma.oră: permite descoperirea marilor eliminatori debacili care pot ! izolați i tratați speci!c reduc&nd pericolul de infecție i %mbolnăvire la contacți# 7re %nsă o sensibilitate relativ redusă nepermiț&ndidenti!carea agentului patogen dec&t %n sputa intens baciliferă (peste ===-

1==== germeni6ml produs) nu oferă informații asupra viabilității germenilor(bacili vii sau morți>) i nu permite identi!carea bacililor (tuberculoi> sapro!ți>atipici>)#

/ultura reprezintă %nsă un procedeu electiv de con!rmare a diagnosticului de T?/: prin proporția ridicată de rezultate pozitive c,iar pentru sputelepaucibacilare (1=-1== germeni inoculați) demonstrează viabilitatea germenilorizolați permite alături de alte metode stabilirea identității micobacteriilor (baciliumani bovini sau atipici) i permite de asemenea testarea sensibilității bacililorla tuberculostatice (antibiograma)#



7ntibiograma tulpinilor b@ izolate se efectuează %n mod curent pentruc,imioterapicele ma.ore (98 i '<$)# 7ntibiograma este obligatorie pentru:

1# toate tulpinile b@ izolate de la bolnavi care %ncep un retratament;

2# de la bolnavii cu recăderi precoce;

"# de la cei din grupele ? (bolnavi eliminatori de bacili după luna a 5-a de la

luarea %n evidență i %nceperea tratamentului) i / (bolnavi care au ratat primulretratament i continuă să elimine bacili);

A# la tulpinile izolate la trei luni de tratament la bolnavii noi#

<etode moderne de diagnostic#

iagnosticul de laborator al tuberculozei %n viitor va trebui să răspundănumeroaselor sc,imbări apărute at&t %n tabloul clinic al infecțiilor micobacterienec&t i apariției din ce %n ce mai frecvente a unor tulpini rezistente la medicațiaanti-tuberculoasă ma.oră# 3n acest sens s-a impus dezvoltarea unor metoderapide de identi!care a micobacteriilor precum i a susceptibilității lor laantibiotice# $rogresele realizate %n domeniul biologiei moleculare au condus laapariția unor noi metode care ameliorează semni!cativ performanțele celorclasice#

<etodele rapide de cultură actualmente disponibile - sistemul ?7/T4/ AB= T?sistemul ?7/T4/ C=== metoda <?6?acT etc# - remediază %n mare măsură,andicapul tardivității rezultatului furnizat de metodele convenționale i reducc,eltuiala de timp i lucru reclamată de aceste metode# $rimul este un sistem dedetecție radiometric iar următoarele monitorizează colorimetric multiplicareamicobacteriilor incubate pe medii lic,ide# $ozitivitatea culturilor poate apare %ncep&nd de la A zile#

<etodele moleculare de identi!care tipare i determinare a susceptibilității lamedicamente a diverilor germeni sunt extrem de valoroase %n cazul germenilorcare nu pot ! cultivați pe medii arti!ciale celor care cresc %ncet pe mediiarti!ciale sau celor care pot ! extrem de greu cultivați %ntr-un laborator clasic demicrobiologie clinică# *ondele de ,ibridizare 79 i analiza $'D ($olimor!sm de'estricție a Dungimii ragmentelor de 79) sunt metode familiare pentru unelelaboratoare din lume %n facilitarea diagnosticului infecțiilor micobacteriene# $/'($olimerase /,ain 'eaction) reacția lanțurilor de ligază testul genei - reportermicobacteriofag sunt opțiuni de viitor aate %n diferite stadii de studiu i deaplicabilitate#



Tipuri de debut clinic#

<odalitățile de debut clinic al ftiziei i frecvența aproximativă a acestorapermite o %nțelegere mai exactă a problemelor legate de depistarea %mbolnăvirilortuberculoase i di!cultățile de organizare pe care le crează#

1# ebut latent (asimptomatic): aproximativ 2=E din bolnavi nu recunosc

(retrospectiv) nici un simptom %ngri.orător#2# ebut insidios (lent progresiv): aproximativ A=E din bolnavi recunoscexistența unor semne sau simptome inexplicabile dar numai .umătatedintre ei au considerat necesar să consulte un medic pentru a lămuri cauzalor; ceilalți i-au descoperit boala %n alte %mpre.urări i identi!că retroactivexistența simptomelor#

"# ebut acut

- 8emoptoic: o ,emoptizie mică sau medie constituie factorul declanatoral descoperirii bolii la aproape 2=E dintre bolnavi ,emoptizia alarm&nd %ntotdeauna bolnavul i antura.ul - dei nu este speci!că tuberculozei#

- Fripal: 1=-2=E dintre bolnavi consultă medicul pentru o afecțiune bănuitinfecțioasă (gripă) cu simptomatologie su!cient de zgomotoasă sau de trenantăpentru a %mpiedica persoana să-i desfăoare normal activitatea profesională#

- $neumonic: aproximativ E din bolnavi sunt diagnosticați ca av&nddiagnosticul de pneumonie etiologia tuberculoasă !ind la .umătate dintre ei luată %n considerare abia după ce primul tratament infecțios convențional i-ademonstrat ine!ciența#

- 3n mai mult de .umătate din cazuri simptomatologia acută se grefează peo simptomatologie generală preexistentă nu prea exprimată sau negli.ată debolnavi#

- $leuretic#

- $neumotorax - excepțional#

A# ebut mascat (larvat) - rar cu manifestări de tip dispeptic anemiccardiovascular endocrin nevrotic#

ormele clinice de ftizie corespund de fapt etapelor succesive prin care trecleziunile tuberculoase:

A. Tuberculoza în focare nodulare apicale

'adiologic se observă opacităi nodulare mici de intensitate costală-subcostalăcu contur uu cu zone de conuare uneori c,iar cu discrete zone transparente %n interior (corespunzătoare unor microulceraii) situate apical leziuni cudinamică radiologică !e %n sensul unei extinderi !e al diminuării lor (%n specialsub tratament)# 7desea investigaia radiologică necesită efectuarea de



tomogra!i ale v&rfurilor %n poziii multiple# /linic această formă este aproapecomplet asimptomatică sau cu semne discrete de activitate# ?aciloscopia estepozitivă numai la culturi repetate#

B. Tuberculoza inltrativă

/uprinde diversele tipuri de in!ltrate precoce inclusiv in!ltratele formate in situpe fondul leziunilor nodulare apicale de.a amintite#

+ Infltratul rotund subclavicular Assman G poate constitui %n unele cazurileziunea de debut a T?/ secundare reprezentat de un focar exudativ situat depreferină %n segmentul dorsal retro- sau subclavicular (igura H)#

igura H#Tipuri de in!ltrate tuberculoase secundare

'adiologic se manifestă sub formă de opacitate rotundă de 1-" cm diametru(uneori se găsesc 2 sau " in!ltrate simultan a căror dinamică poate diferi total

una de alta) cu caracterele leziunilor exudative G intensitate subcostală contur0ters omogenă# inamica radiologică a acestei formaiuni este foarte vieput&ndu-se resorbi sau excava %n 2-" săptăm&ni astfel că urmărirea radiologicătrebuie să se facă %n etape scurte#

'esorbia se produce %n ma.oritatea cazurilor de la periferie spre centru cureducerea diametrului# /&nd evoluia este favorabilă resorbia realizează undiscret c&mp de induraie !broasă care se poate confunda cu desenul pulmonardin regiune sau merge p&nă la restitutio ad integrum#

*unt cazuri c&nd focarul exudativ se cazei!că se %ncapsulează 0i se transformă %n tuberculom; %n multe cazuri se lic,e!ază realiz&nd o cavernă#



igura C# n!ltrat tuberculos subclavicular dreapta

iagnosticul diferenial radiologic este foarte di!cil put&nd ! elucidat doar prindinamica %n timp a imaginii sub tuberculostatice sau prin examenul ,istologicdupă toracotomie exploratorie# Trebuie luate %n considerare: carcinomul primitivnodular rotund periferic metastazele ,ematogene unice se manifestă tot caopacităi rotunde solitare tot %n grupa neoplasmelor care dau opacităi rotunde

solitare se include 0i sarcomul primitiv asemănător ca aspect radiologic cucarcinomul periferic dar cu o dinamică mai vie 0i localizarea pulmonară amielomului multiplu (plasmocitomul) tuberculomul considerat de muli autori caimaginea tipică pentru opacitate rotundă solitară in!ltratul (rotund) fugaceDIJer granulomul de corp străin in,alat c,istul ,idatic etc#

+ Infltratul nebulos perieric Rädeker G apare mai frecvent dec&t formaprecedentă# 4ste reprezentat de un proces %ntins de alveolită exudativă intricatăcu leziuni de proliferare mase de colagen 0i !broză fapt ce dă procesului unaspect neomogen proteiform#

'adiologic imaginea corespunde substratului morfologic descris %n sensul căopacitatea este %ntinsă poate interesa o mare parte dintr-un segment de regulăsegmentul dorsal sau apical inferior uneori afectează parial ambele segmentelocalizat predominant %n manta intensitatea opacităii este predominantsubcostală uneori greu de sesizat iar structura neomogenă prin prezena deopacităi mai intense corespunzătoare focarelor proliferative 0i !broase (aspectnebulos)# e multe ori apar %n masa opacităii imagini de ,ipertransparenăcorespondent al ulceraiilor 0i al bulelor rezultate prin procese de ventil expirator#



iagnostic diferenial: pneumoniile acute pneumonia riendlKnder congestiaperifocală tuberculoasă (epituberculoza) c,istul ,idatic neoplasmul pulmonarlimfogranulomatoza malignă 8odgLin tumorile benigne infarctul pulmonarpneumonia francă lobară#

+ Infltratul pneumonic segmentar

*e prezintă ca o opaci!tate omogenă cu localizare strict segmentară cudelimitare netă pe scizură 0i structură neomogenă#

4voluia# n!ltratul precoce de0i nu reprezintă c,iar prima manifestareanatomo-radiologică a ftiziei trebuie considerat ca o fază critică deoareceevoluia se poate face %n sensuri diferite %n funcie de reactivitatea organismului0i de tratamentul aplicat#

3n cazul unui tratament precoce e!cace leziunile in!ltrative se resorb %n %ntregime cu restitutio ad integrum. 3n ma.oritatea cazurilor se resorb numaiparial transform&ndu-se %n leziuni !bro-nodulare mai discrete sau mai evidente

sau %ntr-o zonă de induraie !broasă cu caracter sec,elar# 3n alte cazuriin!ltratele de orice tip mai ales %n situaia unor tratamente ine!ciente pot ducela formarea unor zone de cazeum care se %ncapsulează dau na0tere latuberculoame sau cazeoame#

igura B=# n!ltrat T?/ de tip pneumonic

3n situaia unei evoluii nefavorabile in!ltratele vor progresa spre cavernizare;concomitent cu excavarea se produce 0i %nsăm&narea bron0ică la distană,omolateral sau foarte frecvent controlateral cu formarea de noi focarein!ltrative#

!. Tuberculoza bro-cazeoasă cavitară



'eprezintă o etapă mai avansată c&nd T?/ in!ltrativă a a.uns %n faza decazei!care 0i lic,e!ere devenind forma obi0nuită (comună) a tuberculozeiadultului#

4lementul cardinal al acestei forme este caverna care este asociată cu alte tipuride leziuni: in!ltrate stenoze bron0ice zone de atelectazie em!zembron0iectazii modi!cări pleurale etc#

igura B1# iferite aspecte ale cavernelor T?/4xpresia radiologică a diverselor stadii evolutive ale unei caverne cuprinde:- /averne recente (gradul ) caracterizate prin zone transparente neregulate %ncuprinsul unor opacităi rău delimitate#

- /averne elastice (gradul ) cu aspect de inel opac cu grosime egală (1-2 mm) cucontur regulat ce delimitează o arie transparentă %n interior; ele corespundstadiului de eliminare cvasicompletă a substanei cazeoase 0i de con!gurare aunui perete con.unctiv delimitat de lumenul cavitar care a luat na0tere %n acestfel; prezintă frecvent 0i bron,ie de drena.#



igura B2# /avernă T?/ subclaviculară st&ngă

- /averne !broase (gradul ) al căror inel opac apare mai gros ("-A mm) maidens cu o arie transparentă mai voluminoasă %n interior uneori cu nivel orizontal#

ispoziia cavernelor tuberculoase este preferenială %n lobii superiori dar sepot dezvolta 0i v&rful lobilor inferiori lobul mediu sau c,iar %n piramidele bazale#imensiunea este variată de la 1 cm p&nă la caverne gigante care ocupă un %ntreg lob (evidări lobare)#

igura B"# 7specte diferite G caverne T?/



iagnostic diferenial: abcesul pulmonar neoplasmul pulmonar excavattumorile pulmonare benigne c,isturile aeriene %n special cele solitare dilataiilebron0ice %n special forma Mpseudo-c,isticăN sau c,isturile bron0ice c,istul ,idaticevacuat micozele pulmonare cavitare in!ltratele fugace ulcerate silicozapseudotumorală cavitară em!zemul bulos#

". Tuberculozele broase

*unt forme caracterizate prin predominana elementelor !broase ireversibileprintr-o evoluie lentă 0i relativ benignă dezvoltate %n absena manifestărilor,iperergice#

*e descriu mai multe forme ale !brozei pleuro-pulmonare posttuberculoase:

+ #cleroza nodulară apicală apărută prin transformarea !brocon.unctivă aleziunilor ftizice nodulare in!ltrative sau c,iar cavitare#

igura BA# Tuberculoză !broasă apicală dreapta

+ #clerozele difuze$ sistematizate manifestate printr-o !broză perivasculară0i peri-lobulară limitate la un teritoriu lobar sau extinse la unul sau ambii plăm&ni#

+ Fibrozele dense MmutilanteN G se produc prin transformarea !broasăsecundară a unor leziuni !brocazeoase localizate %ntr-un segment un lob sauc,iar un %ntreg plăm&n# $rocesul expansiv !bros alterează ar,itecturaparenc,imatoasă vasele motiv pentru care acestor !broze li s-a conferitdenumirea de !brotorax#



+ Fibrozele pleurale constituie consecinele progresiunii unui proces deorganizare con.unctivă pleurală %nspre parenc,imul pulmonar#

igura B# Deziuni !brocavitare diseminate bilateral

igura BB# ibrotorax posttuberculos cu pneumotorax %nc,istat bazal dreapta

"iagnosticul diferen%ial al TB! de tip bros difuz sau dens

*clerozele tuberculoase difuze trebuie difereniate de pneumopatiile interstiialedifuze nespeci!ce: sarcoidoza pulmonară mucoviscidoza !broza interstiialădifuză alveolitele alergice silicoza 0i celelalte pneumoconioze colagenozele#



ibrotoraxul trebuie difereniat de afeciunile care pot realiza Msindromul,emitoracelui opacN cum sunt: atelectazia pulmonară pleureziile masivepa,ipleuritele masive plăm&nul distrus#

T&B'(!&)*M&)

$unctul de formare poate să !e orice focar cazeos activ sau regresiv (indiferentde mecanismul de apariie limfo,ematogen sau bron,ogen)#

'adiologic (igura BO): opacitate rotund G ovală relativ omogenă de intensitatecostală6 supracostală cu contur net regulat cu diametrul de 2-A cm localizată %nlobul superior apico-dorsal conin&nd calci!cări %n interior# /&nd devine activconturul se estompează 0i apar zone de transparenă %n interior#

igura BO# Tuberculom subclavicular dreapta

4voluia lor este spre vindecare: =E răm&n staionare 2E sunt regresive darfără resorbie completă 0i 2E mai ales cele cu diametrul P cm se vor reactiva#

Aspect !.T.

- 3n!ltratele acinare opacități difuze slab delimitate apărute %n urma diseminăriibron,ogene a tuberculozei sunt semn de boală acută# 7u aproximativ 2-1= mmsunt localizate peribron,ovascular cu posibilă tendință la conuare c&ndformează tuberculoza pseudolobară#



igura BH# n!ltrate T? aspect /#T#

- 9odulii miliari apar ca opacități nodulare de 1-2 mm cu distribuție %n %ntregparenc,imul pulmonar dar cu predominanță %n zonele perivasculare iparaseptale# 4i rezultă din diseminările ,ematogene#

igura BC#Tuberculoză miliară aspect /#T#

/avernele T#?# apar ca zone ,ipertransparente cu un perete opac dedimensiuni variabile# *unt localizate predominant apical i subclavicular sauintercleido,ilar#($roLop < FalansLi <# *piral and <ultislice /omputed Tomograp,Q of t,e ?odQ 9eR SorL; T,ieme *tuttgart; 2==" pg#""-""B)#



igura O=# /averne T? aspect /#T#



Tratament

7 Igieno-dietetic ramane 7 ) %oa%e re+&%a%e&e remar)a.i&e o.%in%e !rin %.er7)&os%a%i)e 7 a.so&%indis!ensa.i& !en%r %era!ia %.er)&o+ei$ Cra de re!as, aero7)&ima%o%era!ia, die%o%era!ia !o% -i)onsidera%e in)a n Tra%amen% de .a+a in %.er)&o+a$

7 Repausul !oa%e -i !res)ris, -ie &asand .o&na*& in medi& sa, -ie in s!i%a& sa sana%ori$ Cra desana%ori ramane %o%si s!erioara, !en%r )a s!rima ris)& )on%aminarii !en%r an%ra9 si o.&iga .o&na*& &a o dis)i!&ina mai s%ri)%a$ S!re deose.ire de %re)%, )ra de re!as se -a)e as%a+i in )adr&

ni regim mai modera%, a&%ernand ) n e-or% do+a%, in -n)%ie de s%adi& .o&ii si de s%area genera&a a !a)ien%&i$

7 Aero-climoterapia n mai de%ine ro&& din %re)%$ Cra de a&%i%dine a ramas n e&emen% -a)&%a%i*$ Se !are )a a&%i%dinea are n e-e)% %oni-ian%, -i+i) si !si6i), !rin aer& )ra%, o+ona%, de mn%e si )adr& de-rmse%e na%ra&a$

7 Regimul alimentar %re.ie sa -ie *aria%, .oga% in !ro%eine si *i%amine$ Tre.ie sa se e*i%es!raa&imen%a%ia si regimri&e .oga%e in grasimi, da%ori%a !eri)o&&i a!ari%iei nor %&.rari diges%i*e$A&)oo&& si %%n& %re.ie in%er+ise$Un a!or% de : ;## 7 < ### )a&$ es%e s-i)ien%$

7 Psihoterapia es%e n a&% e&emen% a& Tra%amen%&i genera&$ M+i)a, -i&me&e, &e)%ra, )on*or.iri&e .o&na*&i ) medi)& sn% !rin)i!a&e&e mi9&oa)e$

Tratamentul simptomatic si adjuvant o)!a n &o) modes% in %era!ia %.er)&o+ei, deoare)ema9ori%a%ea

Simptomelor )edea+a ra!id &a adminis%rarea %.er)&os7%a%i)e&or$ =e.ra se )om.a%e ) amino-ena+onasa -eni&.%a+ona$Tsea sea)a, iri%a%i*a, se )om.a%e ) !re!ara%e de )odeina 4Codena&5, ) seda%i*e4Ca&mo%sin5 sa ) %in)%ra de a)oni% si .e&adona 4Tsomag5$ Tsea ) e1!e)%ora%ie n *a -i)om.a%%a, dar se srea+a e1!e)%ora%ia adminis%rand in-+ii e1!e)%oran%e 4Siroga&, Siro! e1!e)%oran%,Siro! de !a%&agina5$ Ina!e%en%a se %ra%ea+a ) %in)%ri amare, s%ri)nina, !re!ara%e de )a&)i, Madio&

e%)$Insomnia si s%ari&e de ne&inis%e se %ra%ea+a ) Bromo*a&, me!ro.ama%, )i)&o.ar.i%a& sa )&orde&a+in$>emo!%i+ia 7 )are es%e si sim!%om si )om!&i)a%ie 7 se )om.a%e !rin re!as %o%a&, )a&marea .o&na*&i sia -ami&iei, neori !nga de g6ea%a !e !ie!% si a.domen, 6emos%a%i)e 4in9e)%ii ) )a&)i )&ora% "#?, *i%$85, in9e)%ii ) e1%ra)% de 6i!o-i+a !os%erioara, seda%i*e 4Bromo*a&, Bromosedin, )a&)i .roma%5$ Insi%a%ii s!e)ia&e 7 mi)i %rans-+ii re!e%a%e 4@## 7 :## m&5, 6ormoni )or%i)os!rarena&i sa !nemo%ora1$in )a+ de !nemo%ora1 s!on%an, se )a&mea+a drerea ) )odeina sa mor-ina, se adminis%rea+a o1igensi se e*a)ea+a aer& !rin as!ira%ie )on%ina$ Ca medi)a%ie ad9*an%a, in )a+ri s!e)ia&e, seadminis%rea+a A CT> 4in !er-+ie5 sa S!er!redno&, s. !ro%e)%ia %.er)&os%a%i)e&or si*i%amino%era!iei$ Tratamentul etiologic, es%e indis!ensa.i& si se -a)e ) %.er)&os%a%i)e, )are sn%an%i.io%i)e si )6imio%era!i)e a)%i*e in Tra%amen%& si !ro-i&a1ia %.er)&o+ei$ D!a e-e)%& &or%era!e%i) se im!ar% in %rei )a%egorii majore: i+onia+ida, ri-am!i)ina, s%re!%omi)ina,

e%am.%o&&minore: a)id& !araaminosa&i)i&i) 4PAS5, e%ionamida, !ira+inamida, mor-a+inamida derezerva: )i)&oserina, %io)ar&id&, *iomi)ina$

T.er)&os%a%i)e&e se -o&oses) in aso)ieri 4)a%e @7:5, !en%r in%ar+ierea ins%a&arii re+is%en%ei siasigrarea ni Tra%amen% a)%i*$ In -orme&e a)%e, in )a+& !re+en%ei .a)i&&i 8o)6, &a e1amen& dire)%in s!%a, se aso)ia+a i+onia+ida ) ri-am!i)ina 4## mg'+i5$ Cand .a)i&& 8o)6 es%e !re+en% nmai in)&%ri, se aso)ia+a i+onia+ida ) s%re!%omi)ina 4" g5 si e%am.%o&&$ In -orme&e )roni)e seadminis%rea+a i+onia+ida ) s%re!%omi)ina$

Izoniazida 4>$I$N$ 7 6idra+ida a)id&i i+oni)o%ini)5 es%e )e& mai in%re.in%a% %.er)&os%a%i)$ Seadminis%rea+a de o.i)ei ora& 4"# mg'i&o)or!'+i5, s. -orma )om!rima%e&or de #,#;# sa de #,"## g,



dar si i$m$ sa i$*$ 4-io&e de "# m&5, insa ni)ioda%a in%rara6idian, -iind iri%an%$ Pa%rnde .ine in L$C$R$ In-orme&e )a+eoase si in gang&ioni, es%e .a)%erios%a%i)a si .a)%eri)ida$ Re+is%en%a .a)i&&i 8o)6 &ai+onia+ida a!arand re!ede, de a)eea %re.ie aso)ia%a ) a&%e %.er)&os%a%i)e$ To&eran%a es%e .na, darneori !o% a!area ina!e%en%a, *arsa%ri, )ons%i!a%ie, i)%er, )on*&sii, !si6o+e, !o&ine*ri%e, insomnie sasomno&en%a, -enomene a&ergi)e$ Es%e indi)a%a in %oa%e -orme&e de %.er)&o+a !&monara sie1%ra!&monara$Es%e )on%raindi)a%a in !si6o+e, ins-i)ien%a 6e!a%i)a sa rena&a$

Streptomicina se adminis%rea+a de !re-era% s. -orma de S%re!an)i&, in do+e de " 7 @ g'+i, in @ !ri+e$

Rifampicina 4Ri-adin5 es%e .a)%erios%a%i)a si .a)%eri)ida$ Se adminis%rea+a de o.i)ei ora&, in do+e a#,## g 7 #,## g'+i 4)a!s&e de #,";# si #,:## g5$S!e)%r& de a)%i*i%a%e )!rinde .a)i&& 8o)6, germenigram!o+i%i*i si gramnega%i*i$Re7+is%en%a se ins%a&ea+a re!ede$ To&eran%a es%e .na )a rea)%ii ad*erse,a!ar rar %&.rari diges%i*e, i)%er, rea)%ii a&ergi)e si &e)o!enie$ Es%e indi)a%a in Tra%amen%&%.er)&o+ei !&monare si e1%ra!&monare 4a)%e si )roni)e5, se!%i)emii ) s%a-i&o)o) si in-e)%ii .i&iare$

Etamutolul es%e %.er)&os%a%i) .a)%erios%a%i)$ Re+is%en%a a!are %re!%a%$ Ca rea)%ii ad*erse sein%a&nes) ne*ri%e o!%i)e si !eri-eri)e, %&.rari 4diges%i*e si 6e!a%i)e5$ Se adminis%rea+a in do+e de @; 7<# mg'i&o)or!'+i 4)om!rima%e&e )on%in #,@;# g5$

Acidulparaminosalicilic 4PAS5 es%e a)%i*, dar gre de s!or% in do+e&e %era!e%i)e ora&e 7 "# 7 " g'+i4dra9eri de #,:## g si !&.ere5$ Ca&ea i$*$ es%e mai %i&i+a%a 4!er-+ie ni)a 7 "; g PAS in so&%ie'+i5$To&eran%a es%e medio)ra$ A!ar -re)*en% %&.rari diges%i*e, rinare si a&ergi)e$

Etionamida 4Ni+o%in5, s. -orma de dra9eri de #,@;# g si s!o+i%oare de #,;## g, in do+e ora&e de#,F;# 7 " g'+i, es%e indi)a%a in %.er)&o+a !&monara si e17%ra!&monara a)%a si )roni)a$ Ca rea)%iiad*erse se in%a&nes), %&.rari diges%i*e, !o&ine*ri%e, !si6o+e, er!%ii a&ergi)e$

A&%e %.er)&os%a%i)e, %i&i+a%e mai rar, sn% !ira+inamida 7 ) s%r)%ra asemana%oare i+onia+idei, dar) a)%i*i%a%e mai s&a.a, si rea)%ii ad*erse re&a%i* -re)*en%e 4%&.rari diges%i*e, 6e!a%i)e, rinare,a&ergi)e5 adminis%rare ora&a si !re+en%are s. -orma de )om!rima%e de #,;##

g moifazinamida 4Morinamid5 7 %.er)&os%a%i) minor, deri*a% a& !ira+inamidei, ) %o&eran%a mai .na4)om!rima%e de #,;## g adminis%ra%e in do+e de @ 7 : g'+i5 )i)&oserina 4Te.emi)ina5 7 s. -orma de)om!rima%e de #,@;# g adminis%ra%e in do+e de #,; 7 ",; g'+i, %i&a in Tra%amen%& %.er)&o+ei si a&nor in-e)%ii rinare, a)%i*a as!ra .a)i&&i 8o)6, nor germeni gram!o+i%i*i sigramnega%i*itiocarlidul , in do+e de < 7 g'+i 4)om!rima%e de #,;## g5, es%e indi)a% in %.er)&o+a !&monara )roni)a$

!olapsoterapia medicala rmares%e !nerea in re!as a !&aman&i .o&na*, !rin )o&a.area4)om!rimarea5 sa s!re 6i&, s!rimand as%-e& %rama%ism& res!ira%or si -a*ori+and !ro)es& de)i)a%ri+are$ Se rea&i+ea+a !rin

7 pneumolora" artificial, )are )ons%a in in%rod)erea nei )an%i%a%i de aer in )a*i%a%ea !&era&a, !rin !n)%ionare, de o.i)ei in s!a%i& a& III7&ea 7 a& IV7&ea in%er7)os%a&$ Se !ra)%i)a in )a+ de ese) a&Tra%amen%&i ) %.er)&os%a%i)e$ Me%oda se -o&oses%e m&% mai rar de)a% in %re)%$ In )a+&aderen%e&or sa .ride&or, )are nes) )e&e doa !&ere, im!iedi)and !a%rnderea aer&i, se !ro)edea+a&a se)%ionarea a)es%ora ) )a%er&, !e )a&e endos)o!i)a 4%e6ni)a a)o.aes5

7 pneumoperitoneu, )are )ons%a in in%rod)erea nei )an%i%a%i de aer in )a*i%a%ea !eri%onea&a$ Se !ra)%i)a in &e+ini&e si%a%e &a .a+a !&amani&or si !en%r )om.a%erea nor 6emo!%i+ii$

Tratamentul chirurgical se a!&i)a in )a+ri&e nere+o&*a%e !rin Tra%amen%& e%io&ogi)$ Me%ode&e%i&i+a%e sn%



7 e"ereza - me%oda de e&e)%ie )are )ons%a in re+e)area ni segmen% 4segmen%e)7%omie5, &o.4&o.e)%omie5 sa )6iar a ni !&aman 4!neme)%omie5

7 toracoplastia 7 -o&osi%a )and e1ere+a n es%e !osi.i&a$ Cons%a in re+e)area ni nmar de )oas%e 4: 75, o.%inand7se )o&a.area ) re%ra)%ia de-ini%i*a a !&aman&i, )are -a*ori+ea+a *inde)area &e+ini&or

7 pneumotora"ul e"trapleural, )are )ons%a in in%rod)erea nei )an%i%a%i de aer in%re !&era !arie%a&a si

!ere%e&e %ora)i)$

!ultura fizica si terapia ocupationala 4!rin mn)a5 -o&oses) )a arma %era!e%i)a e-or%& -i+i) do+a%,)are s%im&ea+a )a!a)i%a%ea de a!arare a organism&i, rea&i+and o %ran+i%ie s!re rein)adrarea in mn)asi )ons%i%ind o moda&i%a%e de re)!erare a .o&na*&i 4neori !rin re)a&i-i)are5$

U&%ima masra %era!e%i)a es%e reincadrarea in munca a .o&na*i&or #reailitarea$% A)eas%a in)e!e dinmomen%& in%ernarii, s. -orma )&%rii -i+i)e si a %era!iei o)!a%iona&e, si se )on%ina !rogresi*$ Inne&e )a+ri se im!ne re)a&i-i)are in a&%a !ro-esie$



CONCLUZII

A!ro1ima%i* # 7 ; ? din )a+ri&e de %.er)&o+a se)ndara a!ar &a ad&%i !rin rea)%i*area in-e)%iei !rimare &a%en%e, )e&e&a&%e )a+ri re+&%and in rma rein-e)%iei ) M$ T.er)&osis$

S.s%ra%& mor-o&ogi) a& %.er)&o+ei se)ndare &a de.% es%e re!re+en%a% de nod&& a!i)a&, )are se !re+in%a ma)ros)o!i) )a o &e+ine nod&ara so&ida ni7 sa .i&a%era&a, de dimensini mi)i 4ma1 : )m5,)&oare ga&.en7)ensie, )onsis%en%a s)a+%a 4ne)ro+a )a+eoasa5$ S. %ra%amen%& %.er)&os%a%i) a)es%ase *inde)a ) )i)a%ri+are si im!regnare ) sarri de )a&)i 4=igra "5$



BIBLIOGRA=IE

tbc secundar - v2

Documents

Transcript of tbc secundar - v2