Supliment Psihiatrie 2011 final.qxp

Supliment

PSIHIATRIE2011-2012

EEddiittuurraa

MEDICALMarketMarket

CUPRINS

ARTICOLE DE SPECIALITATE

• Pledoarie 4

• Boala Alzheimer, azi! 6

• Efectele efortului aerob asupra 8

cogniþiei la pacientul cu demenþã

• Demenþele, temutele afecþiuni 10

ale vârstei a treia

• Vulnerabilitatea in tulburãrile 12

mintale: genul face diferenþa

• Simptomele de discontinuare 15

ale antidepresivilor

• Psihoterapia cognitiv-comportamentalã 16

în tulburarea afectivã bipolarã

• Tulburarea obsesiv-compulsivã 20

• Tratamentul multidisciplinar 22

al anorexiei nervoase ºi bulimiei nervoase

în regim ambulatoriu

• Obiectivele tratamentului în autism 25

• Depresia la femei 26

• Comportamentul sexual între 28

mituri ºi neuroºtiinþã

• Factori de risc în tulburãrile de 30

comportament alimentar

FINWATCH

EDITOR

Aleea Negru Vodã nr. 6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucureºtiTel: 021.321.61.23Fax: [email protected]. Box 4-124, 030775

CCoooorrddoonnaattoorr pprrooiieecctt::Iustina Nechita

DDTTPP::Ramona Viºan

TTiippaarr::Tipografia REAL

Articole de specialitate

OCTOMBRIE 2011 4

De când mi-am început cariera de psi-holog clinician si psihoterapeut, mi-am doritca activitatea mea sã fie parte dintr-unîntreg, întreg realizat în colaborare cu colegiimedici. Spun colegii, nu numai pentru cã amlucrat atâþia ani în spital, alãturi de medici, ciºi pentru cã eu consider cã, dat fiind demer-sul nostru comun, sãnãtatea umanã, fie cãeste vorba despre cea fizicã sau despre ceapsihicã, suntem colegi. Cred în munca deechipã ºi de aceea, chiar dupã plecarea meadin sistemul spitalicesc, am cãutat întot-deauna în clinicile în care lucrez, echipainterdisciplinarã împreunã cu care sã vin însprijinul celor aflaþi în nevoie. ªtiu cã pot ficonsideratã de cãtre unii idealistã, însã,dragi colegi medici, ºtiþi si dv. cã în þãrile încare psihologia clinicã ºi psihoterapia existãca activitate în clinicã de multã vreme, chiarse întâmplã lucrurile împreunã. Din fericire,am avut ºansa sã lucrez cu medici care auînþeles acest lucru ºi au avut încredere cãputem face mai mult în echipã, decât indivi-dual, însã din pãcate situaþiile acestea suntîncã reduse la colaborãri punctuale.

Ce mã preocupã azi cel mai mult, estenevoia din ce în ce mai evidentã apacienþilor, de a simþi ºi a ºti cã beneficiazãîn rezolvarea problemelor lor de sãnãtate, de

sprijinul acelor specialiºti care ar putea con-tribui la asta: medicul psihiatru, psihologulpsihoterapeut ºi atunci când este cazul, alþimedici specialiºti, fiecare contribuind cupartea sa specificã. Pledoaria mea este pen-tru aceºti oameni, pentru care binele esteundeva la capãtul unui demers ce pre-supune efort, efort pe care am înþeles cãsunt mai capabili sã-l ducã la bun sfârºit,dacã ºtiu cã au suportul unor specialiºti carecolaboreazã între ei, care cãutã ºi gãsescîmpreunã soluþii.

Fizic ºi psihic, alcãtuim un întreg, ºi defiecare datã când una dintre pãrþile întregu-lui are o suferinþã, cealaltã parte susþine ºiajutã la vindecare…

Pledoarie

Când intrã cineva în cabinet ºi începe sã-ºi spunã

povestea, în faþa mea se deschide o lume întreagã,

iar în minutele pe care le petrec împreunã cu cel din

faþa mea, nimic nu mai existã, în afara cuvintelor lui

ºi a ceea ce definesc acele cuvinte, adicã viaþa

adevãratã, ºi, de cele mai multe ori nu experienþe

frumoase, ci dimpotrivã, ezitãri, dificultãþi ºi

probleme…iar unicul meu scop este atunci, sã gãsesc

exact acele instrumente cu care sã-i pot fi de ajutor…

Cristina FülöpPPssiihhoolloogg ppssiihhootteerraappeeuutt

Cabinet individual de psihologie

Str. Alexandru Constantinescu nr. 32,

sector 1, Bucure]ti

Tel. 0722 509 713; 0748 752 538

Cristina FülöpPsiholog psihoterapeut


OCTOMBRIE 2011 6

Ultimele date prezentate de OMS,

în Septembrie 2011, la Summitul Naþiunilor

Unite, aratã cã în lume sunt peste

36 milioane de oameni cu boala

Alzheimer ºi alte forme de demenþã,

din care în Europa peste 9 milioane.

Pe de altã parte, alte studii spun cã doar ocincime dintre cei bolnavi sunt ºi diagnosticaþi,ceea ce înseamnã cã ar putea fi peste 100 mi-lioane de bolnavi în lume la aceastã orã. Cu altecuvinte, în lume ar fi bolnavi de demenþã un numãrde oameni de aproximativ 5 ori mai mare decâtpopulaþia României!

Dacã luam în calcul creºterea populaþiei înviitoarele decenii (în 2050 peste 1 miliard deoameni vor fi vârstnici, adicã vor avea peste 65 deani) ne dãm seama de amploarea colosalã a aces-tui grup de boli acum, dar mai ales în viitor. De alt-fel, OMS a numit demenþa ca fiind noua teroaremedicalã a secolului XXI.

În România sunt aproximativ 200.000 depacienþi cu demenþã, având în vedere atâtprevalenþa în populaþia generalã de 1% cât ºidatele statistice furnizate de Societatea RomânãAlzheimer. Deja, putem spune cã fiecare românare un membru de familie sau o cunoºtinþã apropi-atã cu demenþã. În consecinþã, este necesarã ostrategie în domeniu pentru ca societatea sã nu seautodistrugã prin imposibilitatea susþinerii cos-turilor acestui grup de boli. Pentru aceasta esteimportant sã stabilim prioritãþile în „domeniulAlzheimer“. În ordinea importanþei lor acestea ar fi:

II.. CCoonnººttiieennttiizzaarreeaa ddeeooppoottrriivvãã ddee ccããttrree ssoocciieettaatteeººii ddee ffiieeccaarree iinnddiivviidd îînn ppaarrttee aa ggrraavviittããþþiiii ººii aaffrreeccvveennþþeeii ddeeoosseebbiittee aa bboolliiii ((55%% ddiinn ppooppuullaaþþiiaa ppeessttee6655 ddee aannii aarree ddeemmeennþþãã))..

Au fost lansate programe educative ºi informa-tive despre boalã în parteneriat între organizaþiaAsociaþia Gerontologicã ºi Societatea RomânaAlzheimer, în cadrul campaniei naþionale „Nuuita!“, care a început anul trecut ºi se va încheia lasfârºitul acestui an. În cadrul evenimentului organi-zat de cele douã ONG-uri în 28-29 Aprilie 2011, aavut loc dezbaterea „Necesitatea recunoaºteriiproblematicii complexe a demenþei în România -aspecte medico-sociale, economice ºi legislative“,

la care au participat ºi autoritãþile în domeniu ºi înurma cãreia s-a realizat un „Decalog Alzheimer“ cestabileºte cele mai importante 10 direcþii de urmatîntre-un viitor Program Naþional Alzheimer.

Este în curs de creare Alianþa Naþionalã Alzhei-mer, o iniþiativã a Societãþii Române Alzheimer, carãspuns la Summitul Naþiunilor Unite de la NewYork, unde OMS a votat o rezoluþia prin care fiecareguvern trebuie sã susþinã un Plan Naþional ºi oStrategie în domeniu.

IIII.. DDiiaaggnnoossttiiccaarreeaa pprreeccooccee aa bboolliiii AAllzzhheeiimmeerr ººii aaaallttoorr ffoorrmmee ddee ddeemmeennþþãã.. AAcceeaassttaa aarr dduuccee aattââtt llaassccããddeerreeaa ccoossttuurriilloorr ppeennttrruu ssoocciieettaattee ººii aarr aadduuccee uunnbbeenneeffiicciiuu ppeennttrruu ppaacciieenntt,, pprriinn ssccããddeerreeaa ppeerriiooaaddeeiiddee bbooaallãã îînn ffoorrmmaa sseevveerrãã..

Orice persoanã de 40-45 de ani care constatã oproblemã la nivelul memoriei sale trebuie sã seprezinte la un specialist pentru a vedea dacã estela debutul unei demenþe. A crescut numãrul dedemenþe apãrute la 50-60 de ani, aºa-numiteledemenþe cu debut precoce. Acestea sunt de obiceimult mai agresive ºi au o evoluþie rapidã spredeces.

IIIIII.. CCrreeaarreeaa ddee cceennttrree ssppeecciiaalliizzaattee îînn ddiiaaggnnoossttii--ccaarreeaa ººii ttrraattaarreeaa ddeemmeennþþeelloorr.. EExxiissttãã ccââtteevvaa cceennttrreeddee mmeemmoorriiee îînn þþaarrãã,, ddiinnttrree ccaarree 33 ssuunntt îînn BBuuccuurreeººttii,,ttooaattee ffiiiinndd iinniiþþiiaattiivvee pprriivvaattee ((rreessppeeccttiivv OONNGG))..

Nu existã la acest moment centre de zi specia-lizate pe demenþã cu sprijin de la stat.

Existã un singur spital privat, cu 51 de locuri,dedicat pacienþilor cu demenþã, acreditat deMinisterul Sãnãtãþii ºi aflat în contract cu CNAS,internãrile de pânã la 14 zile fiind gratuite.

Un aspect de asemenea foarte important înmanagementul dementelor este costul ridicat alîngrijirii pacientului, acesta variind între 10.000 ºi30.000 de euro anual în þãrile Uniunii Europene.

În consecinþã, ca un corolar al acestor date, esteabsolut necesar ca sloganul „It’s time for action!“

lansat de Ziua Mondialã Alzheimer în 21 Septem-brie 2010 de „Alzheimer’s Desease International“sã fie introdus în practica medicalã ºi din România.

Salut iniþiativa Editurii FinWatch de a gãzdui arti-colele mele - recunoscând astfel importanþa de-menþei în practica psihogeriatricã - în cadrul uneireviste de referinþã în domeniul medical ºi îi urezmult succes în activitatea sa viitoare!

Dr. Adrian StãnescuMedic primar Geriatrie ºi Gerontologie

Director Medical Spitalul Oxxygene - OxxygeneAlzheimer Center

Boala Alzheimer, azi!


OCTOMBRIE 2011 8

Efectele efortului aerob asupra

cogniþiei la pacientul cu demenþãSenescenþa nu este o boalã, este un proces

fiziologic, chiar dacã îmbãtrânirea se asoci-

azã, de regulã, deºi nu obligatoriu, cu îmbol-

nãvirile. Diversele modificãri fiziologice par sã

fie în raport direct cu îmbãtrânirea, dar multe

persoane vârstnice îºi conservã capacitãþile

lor funcþionale, cu toatã degenerescenþa

organicã aparentã. Se considerã astãzi ca

prag al vârstei a III-a vârsta de 60-65 de ani.

Demenþa este o tulburare neurodegenera-tivã cronicã ºi ireversibilã, caracterizatãprintr-un declin cognitiv multiplu, care inter-fereazã cu capacitatea individului de a facefaþã activitãþilor zilnice.

EEffoorrttuull aaeerroobb este cel în care energia muscu-larã ia naºtere prin arderile substanþelor ener-gogene în prezenþa oxigenului. Categoria efortu-lui aerob cuprinde activitãþi care implicã gru-pele musculare mari: mers pe jos în ritm rapid,jogging, pedalare, înot, vâslit. Ele induc modi-ficãri adaptative la nivelul sistemului respiratorºi circulator, dar ºi la nivelul diverselor cãi meta-bolice. Antrenamentul cardio îmbunãtãþeºtefuncþionarea ºi capacitatea sistemelor circula-tor ºi respirator, mãreºte fluxul sanguin, creºtecapacitatea muºchilor de a produce energie pecalea aerobã ºi de a metaboliza grãsimea.

EEffoorrttuull aannaaeerroobb este efortul în care energiamuscularã ia naºtere prin arderile sub-stanþelor energogene în lipsã de oxigen.Efortul anaerob poate fi de douã tipuri: efortanaerob alactacid ºi efort anaerob lactacid.

Beneficiile efortului fizic

în studiile pe animale:• îmbunãtãþirea captãrii colinei prin

creºterea exprimãrii transportorului demare afinitate;

• niveluri crescute de serotoninã; • creºterea numãrului de receptori pentru

dopamina la nivel cortical;

• scãderea factorilor de neuroinflamaþieproporþional cu durata ºi intensitateaexerciþiilor;

• prelungeºte durata de viaþã a neu-ronilor;

• creºterea numãrului de capilare la nivelcerebelos;

• creºterea exprimãrii genelor pentruBDNF;

• a îmbunãtãþit dezvoltarea de celule noila nivelul hipocampului;

Beneficiile efortului fizic la om• reduce riscul cardiovascular• controleazã presiunea arterialã• îmbunãtãþeºte metabolismul lipidic• previne diabetul de tip 2• controleazã greutatea• îmbunãtãþeºte starea de bine ºi

calitatea vieþii• ajutã la menþinerea densitãþii minerale

osoase• creºte activitatea fibrinoliticã• scade inflamaþia• îmbunãtãþeºte funcþia endotelialã• posibil efect antiaritmic prin creºterea

tonusului vagal• îmbunãtãþeºte calitatea somnului• posibil sã îmbunãtãþeascã funcþia

imunã• reducerea riscului de cancer

Beneficiile efortului fizic

la pacienþii cu demenþã• creºte fluxul sanguin cerebral;• încetineºte atrofia cerebralã (în special

în parahipocamp ºi cortexul temporal);• unele studii aratã o a scãdere marcatã a

ratei de declin al scorului MMSE;• îmbunãtãþeºte calitatea vieþii ºi scorul

ADL;• scade riscul de cãdere ºi fracturã.

Supliment MEDICAL MARKET - PSIHIATRIE


9

PPhhyyssiiccaall AAccttiivviittyy MMEETTLLiigghhtt IInntteennssiittyy AAccttiivviittiieess <<33

sleeping 0.9watching television 1.0writing. desk work. typing 1.8walking.1.7 mph (2.7 km/h), level ground, strolling, very slow 2.3walking, 2.5 mph (4 km/h) 2.9

MMooddeerraattee IInntteennssiittyy AAccttiivviittiieess 33 ttoo 66bicycling, stationary, 50 watts, very light effort 3.0walking 3.0 mph (4.8km/h) 3.3calisthenics, home exercise, light or moderate effort, general 3.5walking 3.4 mph (5.5 km/h) 3.6bicycling, <10 mph (16 km/h), leisure, to work or for pleasure 4.0bicycling, stationary, 100 watts, light effort 5.5

VViiggoorroouuss IInntteennssiittyy AAccttiivviittiieess >>66jogging, general 7.0calisthenics (e.g. pushups, situps, pullups, jumping jacks), heavy, vigorous effort 8.0running, jogging, in place 8.0rope jumping 10.0

MET în timpul diverselor activitãþi

Efortul fizic la pacientul în vârstã

IInntteennssiittaatteeaa TTiippuull ddee eeffoorrtt mmaaxxiimmãã aa eeffoorrttuulluuii

ppeennttrruu ggrruuppaa ddee vvâârrssttaa 6655--8800 ddee aannii îînn MMEETT**

Foarte uºor <1.6 Uºor 1.6-3.1

Moderat 3.2-4.7 Intens 4.8-6.7

Foarte intens >6.8 Maximal 8.0

Adaptat dupã American College of SportsMedicine position stand: the recommendedquantity and quality of exercise for developingand maintaining cardiorespiratory and mus-cular fitness, and flexibility în healthy adults.

Med Sci Sports Exerc 1998

*MMEETT (echivalentul metabolic) reprezintã raportul dintrerata metabolicã a unei persoane în repaus ºi rata metabolicaa unei persoane care efectueazã o activitate fizicã.

1 MMEETT este echivalent cu rata metabolicã în care con-sumul de oxigen este de 3,5 ml oxigen per kilogram de greu-tate corporalã ºi minut.

• Studiile privind efectele benefice (creºtereaserotoninei, creºterea numãrului de celule înhipocamp, creºterea acetil colinei, creºtereadopaminei ºi a neurotropinelor, îmbunãtãþireaorientãrii în spaþiu etc) ale exerciþiului fizic obser-

vat la animalele de laborator au determinatiniþierea unor studii clinice - inclusiv cel care esteîn desfãºurare (pe un an de zile, finalizare înaugst 2011) în Oxxygene Alzheimer Center dinOtopeni – care îºi doresc sã demonstreze cãexerciþiul fizic ar trebui sã facã parte din trata-mentul integrat al demenþei.

• În plus, aceastã intervenþie terapeuticã estesigurã ºi nu presupune costuri foarte mari deimplementare.

• În principiu, orice centru specializat întratarea demenþelor ar trebui sã introducã pro-grame standardizate de exerciþii fizice conformrecomandãrilor din acest articol.

Adaptat dupã Tudor-Locke C, Washington TL,Ainsworth BE, Troiano RP.

Linking the American Time Use Survey (ATUS)and the Compendium of

Physical Activities: methods and rationale. JPhys Act Health 2009 May;6(3):347-53

Dr. Adrian St/nescu - medic primar geriatrie ]igerontologie Spitalul Oxxygene –

“Oxxygene Alzheimer Center”Institutul Na[ional de Gerontologie ]i Geriatrie

“Prof. Ana Aslan”Dr. Cristian Cojocaru – medic rezident recuperare,

medicin/ fizic/ ]i balneologieSpitalul Oxxygene – “Oxxygene Alzheimer Center”

Spitalul Clinic de Urgen[/ Bucure]ti


OCTOMBRIE 2011 10

Demenþele se asociazã nu doar cu tulburãricognitive ºi de autoîngrijire, ci ºi cu simptomenoncognitive, psihiatrice ºi comportamentale.Mai mult de 90% dintre aceste cazuri sunt repre-zentate de boala Alzheimer, demenþa vascularã,demenþa cu corpi Lewy ºi alte demenþe dege-nerative. Se estimeazã cã prevalenþa lor vaatinge curând proporþii epidemice, în primul rânddin cauza îmbãtrânirii populaþiei.

Deºi atenþia specialiºtilor s-a îndreptat în pri-mul rând asupra tulburãrilor cognitive ca princi-palã þintã a farmacoterapiei, tulburãrile de com-portament sunt într-o mãsurã mult mai marecauze de morbiditate, fiind totodatã mai aborda-bile din punct de vedere terapeutic. Prin acþiunilelor, pacienþii cu demenþã ºi probleme compor-tamentale se pot pune în pericol pe ei înºiºi ºi pecei din jur ºi creeazã stres suplimentar membrilorfamiliei ºi îngrijitorilor, astfel încât se ajunge demulte ori la perturbãri semnificative ale relaþiilorfamiliale ºi sociale. Tulburãrile de comportamentsunt adesea motive de internare a bolnavilor înspital sau de instituþionalizare pe termen lung,astfel încât recunoaºterea lor precoce ºi trata-mentul prompt recomandat de medicul specialistsunt esenþiale pentru ameliorarea calitãþii vieþiipacienþilor ºi familiilor acestora. � CCaauuzzee. Un element-cheie îl constituie identi-

ficarea posibilelor cauze ale acestor simptome,precum afecþiunile comorbide, terapia polimedi-camentoasã, durerea, nevoile personale, factoriide mediu etc. Multe manifestãri comportamen-tale, precum rãtãcirea pe strãzi sau ascunderealucrurilor în casã, nu se preteazã la farmacote-rapie, intervenþiile nonfarmacologice având unrol principal în managementul tulburãrilor decomportament. Reuºita intervenþiilor farmacolo-gice depinde de identificarea corectã a unor sin-droame specifice, precum depresie-anxietatesau psihozã ºi de severitatea simptomatologiei.Rãspunsul la tratamentul medicamentos este deregulã modest, dar se poate asocia cu o dimi-nuare semnificativã a simptomelor.

� PPrreevveenniirree. Multe comportamente nedoritepot fi prevenite prin evitarea administrãrii de me-dicamente inadecvate ºi prin instruirea în acestsens a pacientului, a familiei, îngrijitorilor ºi spe-cialiºtilor. De asemenea, spitalizarea se poateevita, iar instituþionalizarea se poate amâna caurmare a recunoaºterii ºi abordãrii terapeuticeprecoce a tulburãrilor de comportament.� IInncciiddeennþþãã ººii pprreevvaalleennþþãã.. Tulburãrile de com-

portament se întâlnesc la pânã la 75% dintrepacienþii instituþionalizaþi; dintre aceºti 75%, ceimai mulþi au demenþã ºi mai mult de jumãtateprezintã cel puþin douã tipuri de comportamente-problemã. Agresivitatea verbalã/ameninþãrile(54%) ºi agresivitatea fizicã/agitaþia reprezintãcele mai frecvente tulburãri noncognitive la pa-cienþii cu boala Alzheimer, prevalenþa crescutã aacestor comportamente subliniind importanþape care ele o au atât pentru familie ºi îngrijitoricât ºi pentru specialiºti. Comportamentele nedo-rite apar pe întreg parcursul bolii, indiferent degradul de afectare cognitivã.� AAllttee mmaanniiffeessttããrrii,, precum tulburãrile de somn

(38%), neliniºtea (38%) ºi vagabondajul (30%)sunt de asemenea destul de frecvente. Ideile deli-rante (30%), halucinaþiile (24%) ºi depresia (30%)reprezintã sindroame psihiatrice majore, care potsta la baza multor tulburãri de comportament.Manifestãrile verbale nonagresive apar cel maiadesea în demenþa cu grad moderat de severita-te, când abilitãþile verbale sunt încã pãstrate, darnu mai pot fi folosite adecvat ºi eficient. În demen-þa severã însã, datã fiind pierderea aproape com-pletã a capacitãþii de comunicare verbalã, com-portamentele agresive tind sã devinã maifrecvente.

Dr. Leti[ia DobraniciMedic Specialist Psihiatru Policlinica CF 2 Bucure]ti

Lector univ. drd.tel. program/ri 021.3162533, int. 211

Demenþele, temutele afecþiuni ale

vârstei a treia Demenþele reprezintã unele dintre cele

mai temute afecþiuni ale vârstei a treia

ºi, totodatã, unele dintre cele mai

devastatoare prin suferinþele ºi disfunc-

þiile pe care le creeazã pacienþilor.


OCTOMBRIE 2011 12

Cercetãtoarea de renume internaþionalNancy C. Andreansen afirmã cã una dintreproblemele cu care încã ne confruntãmastãzi în psihiatrie constã în a înþelege cumºi de ce pacienþii noºtri dezvoltã o anumitãboalã ºi cum putem prezice ºi modificaevoluþia acelei boli.

Tulbur/rile mintale trebuie în[eleseca având determinism multifactorial,

practic, o multitudine de factori concur/ la etiologia ]i evolu[ia

unei afec[iuni psihiatrice.

Unul dintre aceºti factori este genul (sexul)individului. Mulþi alþi factori au de asemeneacontribuþii importante, cum ar fi: influenþelegenetice, evenimentele de viaþã traumati-zante sau suportul social.

Genul (masculin sau feminin) este un fac-tor complex ce poate influenþa dezvoltareasau cursul unei tulburãri mintale. Sexul uneipersoane este determinat genetic în timpulconcepþiei, nefiind cu putinþã alegerea lui.Cu toate acestea, în cadrul sexului atribuitgenetic, un > sau o + se poate dezvolta înmulte direcþii.

Identitatea de gen este influenþatã demulþi factori, cum ar fi: stilurile de socializare

sugerate de pãrinþi sau grupul de prieteni,condiþiile de locuit, accesul la educaþie ºitipul educaþiei acordate ºi dobândite, felurilede jucãrii care îi sunt date copilului ºi poatechiar ºi felul de îmbrãcãminte pe care uncopil are voie sã-l poarte. Toþi aceºti factori –ºi fãrã îndoialã mulþi alþii - ajutã la formareaidentitãþii ºi, probabil, de asemenea laîntãrirea ºi la optimizarea ego-ului. La rândullor, pot de asemenea sã afecteze vulnerabil-itatea diferenþiat în tulburãrile mintale.

Astfel, cercetãtori de prestigiu internaþio-nal publicã articole pertinente, care deter-minã câteva analize asupra relaþiei dintregen ºi vulnerabilitate în tulburãrile afective.În articolul “Sex Differences in theRelationship Between Social Support andRisk for Major Depression: A LongitudinalStudy of Opposite - Sex Twin Pairs”, publicatîn American Journal of Psychiatry în 2005,Kendler ºi colab. examineazã un lot degemeni dizigoþi care diferã de asemenea pringen. Dupã cum este bine cunoscut, gemeniireprezintã “un laborator natural” pentrustudierea interacþiunii dintre influenþelegenetice ºi nongenetice asupra vulnerabi-litãþii în tulburãrile mintale. Acest studiumãsoarã ratele de depresie la perechile degemeni ºi apoi le comparã în termeni dereþele de suport social. Dupã cum, deasemenea, s-a observat cã persoanele desex feminin (+) au o ratã mai înaltã de tul-burãri afective decât sexul masculin (?). Deasemenea, ele au reþele de suport social maiextensive decât bãrbaþii. Când Kendler et al.examineazã relaþiile între suporturile socialeºi vulnerabilitatea la depresie, ei gãsescfemeile mai sensibile la efectele depreso-gene ale scãderii suportului social. Acesterezultate sugereazã cã pot exista diferenþede gen în mecanismele de depresie ºi cã

Vulnerabilitatea în tulburãrile mintale:

genul face diferenþa

Dr. Marinela Minodora Manea Medic specialist psihiatru Clinica Psihiatrie IIICluj-Napoca, as. univ. UMF Cluj-Napoca,dr. ]t. med.



13

lipsa suporturilor sociale poate constitui oparte importantã în etiologia depresiei lafemei, dar nu ºi la bãrbaþi.

Un alt articol, scris de Noel Kennedy ºi al.,“Gender and onset of bipolar disorder”,examineazã diferenþele de gen în funcþie devârstã ºi incidenþã, în debutul maniei ºi altulburãrii afective bipolare (TAB). Aceststudiu foloseºte un excelent design epidemi-ologic, examinând toate cazurile din zonaCamberwell (SE Londrei) din Anglia pe operioadã de 35 ani. Studiul mai examineazãinfluenþa variabilelor psihosociale asupradiferenþelor de gen în tulburarea bipolarã ºimanie. Se considerã cã la sexul masculindebutul TAB are o ratã mai ridicatã în etapade vârstã 16-25 ani, femeile având debutulbolii în general la o vârstã mai avansatã,peste 30 ani, dar o ratã mai ridicatã de TABde-a lungul vieþii decât bãrbaþii. Studiile ante-rioare au evidenþiat faptul cã vârsta debutu-lui tulburãrii bipolare are o mare importanþã,debutul timpuriu al TAB fiind asociat cu:comorbiditate cu abuz de substanþe, istoricde tulburãri afective în familie, evoluþie nefa-vorabilã.

Femeile sunt de asemenea mai înclinatesã-ºi înceapã cursul vieþii bipolare cu unepisod de depresie. Între variabilele psihoso-ciale examinate, comportamentul antisocialdin copilãrie (agresivitate faþã oameni ºi ani-male, distrucþia proprietãþii, furt, încãlcareanormelor sociale) este considerat a fi cel maiputernic predictor al debutului de tulburarebipolarã la bãrbaþi. Autorii speculeazã cãdiferenþele de gen observate în patternuldebutului TAB pot reflecta influenþa hormon-alã de-a lungul vieþii, iar debutul timpuriu alTAB poate reprezenta un subtip în cadrulspectrului bipolar care provine dintr-un altmecanism cauzal.

Ambele studii sunt în acord cu o varietatede cercetãri apãrute în literatura de speciali-tate, care sugereazã cã existã diferenþe degen în vulnerabilitatea la boli mentale.

Astfel, bãrbaþii au rate mai înalte deschizofrenie, personalitate antisocialã,ADHD. Femeile sunt mai vulnerabile la tul-burãrile afective ºi tulburarea de personali-tate tip borderline.

Înþelegerea motivelor pentru care acestepatternuri de predispoziþie apar vaîmbunãtãþi cunoºtinþele noastre despre eti-ologia ºi fiziopatologia acestor afecþiuni psi-hiatrice.

Implicaþiile studiilor despre gen în practicaclinicã psihiatricã este evidentã, dar trebuiesubliniatã.

În primul rând, simpla cunoaºtere a genu-lui unui pacient ne oferã informaþii utile înstabilirea diagnosticului ºi acordarea trata-mentului. Aceste informaþii combinate cualte detalii ne pot ajuta la prezicerea cursuluiviitor al bolii ºi al riscului pentru recurenþã.

Avem nevoie sã cercetãm dincolo de o listãde criterii DSM-IV sau ICD-10 în viziuneacãreia evaluãm ºi diagnosticam pacienþii. Enevoie sã acordãm o atenþie deosebitã facto-rilor sociali ºi înþelegerii trecutului psihiatric.Aceastã examinare complexã corespunderegulilor de bunã practicã clinicã.

De exemplu, sã ne imaginãm cã o femeieîn vârstã de 25 ani, mãritatã, vine la cabinetpentru prima datã, afirmând cã se simtedepresivã. Desigur, se vor trece în revistãsimptomele, folosind criteriologia de diag-nostic specificã conform ICD sau DSM. Sã


OCTOMBRIE 2011 14

presupunem cã se ajunge la diagnosticul deEDM. Aceste articole ne amintesc cã ar tre-bui sã facem mai mult decât stabilirea unuidiagnostic ºi prescrierea unui antidepresiv. Enecesar sã înþelegem aceastã femeie ca per-soanã care trãieºte într-un mediu social ºi sãdeterminãm calitatea relaþiilor sociale (dacãeste apropiatã familiei ei - copii, soþ, pãrinþi,dacã are sau nu prieteni apropiaþi). Dacãdescoperim cã reþeaua de suport social estelimitatã (adicã nu se simte apropiatã de fa-milie ºi prieteni), atunci aceastã femeie sepresupune a fi la un risc mai mare derecãdere ºi poate, de asemenea, sãrãspundã mai greu la tratament. O parte dinplanul de tratament trebuie sã se concen-treze pentru a o ajuta sã-ºi îmbunãtãþeascãsuporturile sociale. De asemenea, ea poatefi consultatã mai des ºi sã i se acorde maimultã susþinere psihoterapeuticã.

În ultimã instanþã, nu trebuie pierdutã dinvedere posibilitatea ca pacienta sã dezvolteepisoade de manie ºi sã devinã bipolarã, devreme ce la sexul feminin debutul tulburãriiafective bipolare se face cel mai frecventprin depresie.

Dacã pacientul ar fi un bãrbat de 25 de aninecãsãtorit, cu simptome depresive, situaþiaeste întrucâtva diferitã. Riscul lui de a devenibipolar în urmãtoarea perioadã este mairedus, de vreme ce el se apropie de finalulperioadei de vârstã (16-25) recunoscutã a fiperioada cel mai încãrcatã de debuturi TABla sexul masculin. Însã, acest risc se va pãs-tra ridicat ºi peste aceastã vârstã dacãdecelãm antecedente de comportamentantisocial. ªi acest bãrbat va fi întrebatdespre suportul social, dar nu se va pierdedin vedere aspectul cã, la sexul masculin,prezenþa unui suport social bun pare a fi maipuþin protectiv decât la sexul feminin.

Se admite cã aceste studii furnizeazãmodeste canale de informaþii, care-i vorajuta pe clinicieni sã îmbunãtãþeascãplanurile de tratament. Aceste studii reîn-tãresc cu date empirice pe grupuri mariceea ce s-a observat din analizareacazurilor individuale, ºi anume cã, pentruvulnerabilitatea în tulburãrile mintalegenul face diferenþa.

Cele douã articole ilustreazã un altpunct de vedere foarte important ºianume, faptul cã psihiatria este singuraspecialitate medicalã care trateazã bol-navul ca un întreg. Trebuie sã vedemfiecare persoanã ca persoanã unicã, sã oînþelegem ºi sã o tratãm nu numai dinpunctul de vedere al prezentãrii simp-tomelor ºi a diagnosticului, ci, de aseme-nea, ºi ca fiinþã umanã care trãieºte înmedii psihosociale complexe ºi al cãreiprezent poate fi influenþat de trecut.Probabil cã aceasta este cea mai impor-tantã implicaþie a acestor douã articole.



15

1. Ce sunt simptomele de discontinuareTermenul de discontinuare se foloseºte pentru a

descrie simptomele resimþite la încetarea unormedicamente prescrise - care nu sunt droguri cecreeazã dependenþã.

Între simptomele de discontinuare ºi cele de sevraj(sau abstinenþã) existã o diferenþã somaticã im-portantã. Drogurile creeazã dependenþã sau maicorect adicþie - antidepresivele nu intrã în aceastã ca-tegorie de substanþe, din punct de vedere medical,chiar dacã pentru pacient uneori aceastã diferenþiereeste irelevantã. Simptomele de discontinuare pot sãaparã dupã întreruperea a numeroase medica-mente, inclusiv antidepresivele, datoritã reactivitãþiiunor receptori din creier. Aceste simptome de discon-tinuare pot fi cu totul noi sau asemãnãtoare cu uneledin simptomele bolii respective.

Debutul are loc în decurs de 5 zile de la încetareatratamentului sau dupã omiterea (uitarea) unordoze, ocazional ºi în cursul scãderii treptate a me-dicaþiei. Simptomele sunt variate, de obicei uºoareºi auto-limitate, doar în unele cazuri sunt severe ºiprelungite. De multe ori, datoritã lipsei de informarea faptului cã e posibil sã aparã aceste simptome,sunt amplificate ca ºi severitate pe fondul fobiei deboalã a pacientului îngrijorat.2. Importanþa ºi aspectul clinic

Simptomele unei reacþii de discontinuare pot ficonfundate cu recãderea bolii sau cu apariþia uneinoi boli somatice (fizice), conducând la investigaþiiinutile sau la reintroducerea antidepresivului.

Simptomele pot fi suficient de severe pentru ainterfera cu funcþionarea cotidianã iar cei ce s-auconfruntat cu stãrile respective pot sã considere cãantidepresivele sunt adictive (sau creeazã o depen-denþã organicã sau psihicã) ºi sã refuze sã maiaccepte tratamentul.

Pot apãrea în urma opririi antidepresivelor brusc,sau când sunt luate neregulat (oprite câteva zile),când au fost luate împreunã cu alte medicamente,la cei cu anxietate marcatã la începutul terapiei, lacei ce obiºnuiesc automedicaþia, etc.

Exemple de simptome de discontinuare ar fi celemai frecvente: • Simptome pseudogripale • Senza-þii de “curenþare“ • Ameþealã exacerbatã de miºcãri• Insomnia, vise excesive (foarte vii) • Iritabilitate,accese de plâns • Mai rar tulburãri de miºcare saudificultate în concentrare3. Cum se evitã sau cum se trateazã

În general terapia cu antidepresive trebuie între-ruptã treptat pe parcursul a cel puþin 4 sãptãmâni.Sfârºitul perioadei de întrerupere treptatã trebuie sãfie mai lent, sã “se piardã” în timp de 8 sãptãmâni,ca ºi doza de medicament. Mulþi pacienþi au simp-tome în ciuda întreruperii lente. Tratamentul estepragmatic, urmãrind cazul la psihiatru.

Dacã simptomele sunt uºoare, se reasigurã pa-cientul despre apariþia ºi benignitatea lor ºi cã vortrece în câteva zile. Dacã simptomele sunt severe,se reintroduce antidepresivul iniþial (sau altul dinaceeaºi clasã dar mai tolerat) ºi se reduce treptatcorect doza, urmãrind simptomele. În concluzie esteextrem de important ca pacientul sã fie corect infor-mat de cãtre psihiatru mai ales asupra faptului cãantidepresivele nu sunt adictive. În urma unoranchete s-a constatat cã 78% din cei întrebaþi credcã aceste medicamente creeazã dependenþã. Esteimportantã risipirea acestui mit. Pentru ca unmedicament sã fie adictiv trebuie sã îndeplineascãanumite criterii (toleranþa, creºterea utilizãrii etc.).

Pentru cã aceastã diferenþiere medicalã nu estesesizatã de mulþi oameni, ea trebuie obligatoriudiscutatã cu pacientul. Este baza începutului uneiterapii de succes, mai ales în afecþiunile de tipnevrotic cu anxietate.

Dr. Emilia {in[Medic primar psihiatru

Simptomele de discontinuare ale antidepresivilor


OCTOMBRIE 2011 16

Psihoterapia cognitiv-comportamentalã

în tulburarea afectivã bipolarãPsihoterapia cognitiv-comportamentalã este

o formã de psihoterapie care se bazeazã pe stu-dii de eficacitate controlatã. În ceea ce priveºtetulburarea afectivã bipolarã, dar ºi alte tulburãri,trebuie spus cã existã programe testate înaintede a fi lansate pe piaþã. Diagnosticului psihiatricîi urmeazã un examen comportamental, apoi seîncepe psihoterapia.

Principalele deziderate ale terapiei

cognitiv-comportamentale sunt:1. Sã informeze pacienþii ºi aparþinãtorii aces-

tora despre tulburarea bipolarã, abordãrileterapeutice ºi dificultãþile ce apar în cazulbolii.

2. Sã înveþe pacienþii o metodã de monito-rizare a apariþiei, severitãþii ºi evoluþieisimptoamelor depresive ºi maniacale.

3. Sã faciliteze complianþa la tratamentulmedicamentos.

4. Sã asigure strategii nonfarmacologice, res-pectiv modele cognitive ºi comportamen-tale pentru depãºirea problemelor cogni-tive, afective ºi comportamentale asociatecu simptoamele depresive sau maniacale.

5. Sã înveþe pacienþii sã identifice stresoriicare pot interfera cu tratamentul sau potprecipita apariþia unui nou episod al boliibipolare.

Beneficiind de psihoterapie cognitiv-compor-tamentalã, persoana cu tulburare afectivã bipo-larã va ºti sã recunoascã un episod de manieînainte ca acesta sã ia amploare ºi sã-ºi modi-fice comportamentul în timpul unui astfel deepisod; de asemenea, aceastã persoanã va ºtisã se apere de depresie, dezvoltând comporta-mente ºi gânduri eficiente pentru a þine departedispoziþia negativã.

Tehnica terapeuticã, des folositã, care ajutãpacientul sã recunoascã un episod patologic, serealizeazã cu ajutorul jurnalelor ºi graficelor,utile pentru evidenþierea interrelaþiilor dintrestarea mintalã a pacientului ºi energia ºi activi-tatea fizicã depusã.

Terapia cognitiv-comportamentalã se bazea-zã pe principiul cã sentimentele, gândurile ºi ac-þiunile sunt interdependente, respectiv ele seinterinfluenþeazã.

În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale,pacienþii sunt învãþaþi sã recunoascã patternu-rile afective, cognitive ºi comportamentale carele înrãutãþesc simptomele. Odatã patternulrecunoscut, tehnicile cognitiv-comportamentalepot fi folosite pentru „a întrerupe ciclul“ (pentrua demonta cercul vicios) prin modificarea rãs-punsului cognitiv sau comportamental. De ase-menea, pacienþii care înþeleg ce înseamnãtulburarea bipolarã, vor putea avea un rol activîn evoluþia bolii ºi vor putea lua decizii importan-te în privinþa tratamentului (în acest sens, furni-zarea de informaþii este o tehnicã binevenitã;tocmai de aceea terapeutul trebuie sã fie bineinformat; el trebuie sã deþinã cunoºtinþe atâtdespre mecanismele de producere a bolii, cât ºidespre efectele secundare ale medicamentelorprescrise de medic; desigur, se va spune cãaceste cunoºtinþe sunt în afara sferei de compe-tenþe a terapeutului-psiholog, dar o psihoterapieeficientã presupune o cunoaºtere complexã dinpartea psihoterapeutului). De aceea, educareapacientului se face înainte de a fi predate tehni-cile terapiei cognitiv-comportamentale.

Identificarea simptomelor prodromale alemaniei sau depresiei oferã oportunitatea uneiintervenþii rapide. Educarea asociatã cu moni-torizarea simptomatologiei ajutã la identificareaprecoce a acestora. Adãugarea intervenþiilorcomportamentale ºi cognitive extind capacita-tea pacientului de a se opune recãderilor. Simptomatologia prodromalã uºoarã poate sãnu necesite medicaþie ºi sã fie controlatã doarprin tehnici psihoterapeutice. Complianþa cres-cutã la tratament ajutã pacienþii sã beneficiezede rezultatele tratamentului medicamentos.

Abordarea îmbunãtãþitã a problemelor psi-hosociale este o altã temã a psihoterapiei cogni-tiv-comportamentale; problemele psihosociale


OCTOMBRIE 2011 18

reprezintã un factor de stres pentru pacienþiibipolari ºi care exacerbeazã simptomatologia,ajutã la prevenirea recãderilor sau a apariþieiepisoadelor maniacale sau depresive. De datãrecentã sunt studiile care implicã cinci abordãripsihoterapeutice; au fost arãtate beneficiile psi-hoterapiei, ca tratament adiþional la farmacote-rapie, în comparaþie cu farmacoterapia simplã,neînsoþitã de psihoterapie11 Raport prezentatde Doctor Eduard Vieta, director de cercetare ºidirector pentru Programul de tulburãri bipolarede la Spitalul Clinic al Universitãþii din Barcelona;programul cuprinde: identificarea simptomelorprodromale, psihoeducaþie, psihoterapie cogni-tivã, psihoterapie interpersonalã ºi terapiefocusatã de familie - programul a fost publicatpe site-ul: 1 - sursa: http//www.psyhoeduca-tion.org/depression/Psychoterapy.htm

Alte informaþii de datã recentã: Meyer ºi Hautzinger (2000) au prezentat noi

date privind psihoterapia în tulburarea afectivãbipolarã. Cei doi citeazã nouã studii controlatecare au arãtat cã psihoterapia asociatã cu te-rapia farmacologicã este eficientã. - astfel, în treistudii psihoterapia a fost de tipul psihoeducaþie(Clarkin et al. 1998, Van Gent et al. 1988, Honiget al. 1997), în douã studii, intervenþie familialã(Clarkin et al. 1990, Simoneau et al. 1999), îndouã studii intervenþia a fost de tipul terapiecognitiv-comportamentalã (Cochran 1984, Za-retsky et al. 1999), într-un studiu - terapie inter-personalã ºi terapie socialã (Frank et al. 1999),iar într-un studiu - terapie de cuplu-psihodina-micã2.

Un beneficiu al terapiei cognitiv-comporta-mentale este mãrirea eficienþei tratamentuluimedicamentos prin: ajutarea pacienþilor sãaccepte tratamentul, sã identifice simptomelesubsindromale; de asemenea, se pot prevenirecurenþele sau se poate limita durata noilorepisoade, familiarizând pacienþii cu tehnici de

combatere a simptomelor subsindromale ºi cutehnici de combatere a stresorilor sociali ºi inter-personali, care ar putea declanºa noi episoade.

Câteva date preliminare sugereazã cã terapiacognitiv-comportamentalã îmbunãtãþeºte com-plianþa la tratament în tulburarea bipolarã.Astfel, Cochran (1984) aratã cã pacienþii cu tul-burare bipolarã care au beneficiat de terapiecognitivã timp de 6 sãptãmâni au avut mult maipuþine probleme cu complianþa la tratament, cuîntreruperea tratamentului cu litiu împotrivasfatului medical, precum ºi spitalizãri maipuþine, decât lotul martor. Deºi aceasta a fost ointervenþie pe timp scurt, iar rezultatele au fosturmãrite doar 3-6 luni, Cochran (tot în 1984) agãsit destule dovezi ale utilitãþii terapiei cognitiv-comportamentale individuale în creºterea com-plianþei la tratament. Zaretsky et al. (1999) auinvestigat efectele terapiei cognitiv-comporta-mentale în depresia unipolarã versus depresiabipolarã3. Aceºtia au ajuns la concluzia cã simp-tomatologia depresivã la pacienþii bipolari,poate fi redusã de terapia cognitiv-comporta-mentalã, deºi cogniþiile negative au putut fi maipuþin modificate decât în cazul pacienþilorunipolari.

Terapia cognitiv-comportamentalã nu a fosttestatã în cazul simptomelor care preced mania.Apariþia depresiei sau maniei modificã afectivi-tatea pacienþilor (tristeþe, iritabilitate), gândirea(îngrijorare, grandoare, autocriticã) ºi, de aseme-nea, poate produce modificãri ale somnului,apetitului, energiei. Aceste modificãri determinãrapid schimbãri ale comportamentului, cum ar ficreºterea sau diminuarea activitãþii, producti-vitãþii sau interacþiunii sociale. Aceste modificãriale comportamentului interfereazã deseori cufuncþionarea psihosocialã. Problemele careapar, financiare sau interpersonale, pot fi cauza-toare de stres chiar dupã ce episodul începe sãse ºteargã. Aceste probleme psihosociale pro-duc simptome cum ar fi insomnia sau modificãri

1 Raport prezentat de Doctor Eduard Vieta, director de cercetare ºi director pentru Programul de tulburãri bipolare de la Spitalul Clinic al Universitãþii din Barcelona; programul cuprinde: identificareasimptomelor prodromale, psihoeducaþie, psihoterapie cognitivã, psihoterapie interpersonalã ºi terapie focusatã de familie - programul a fost publicat pe site-ul: www.medscape.com/viewarti-cle/457054 1 - sursa: http//www.psyhoeducation.org/depression/Psychoterapy.htm

2 www.medscape.com/viewarticle/457054 13 www.medscape.com/viewarticle/457054



19

ale emotivitãþii. iar aceste simptome pot prelun-gi episoadele sau pot face pacientul bipolar vul-nerabil la recãderi.

În consecinþã, terapia cognitiv-comportamen-talã poate ajuta în toate fazele. Cum? Poateîntãri complianþa la tratament, atât în faza acutãcât ºi în faza de întreþinere, ºi poate sã oferestrategii nonfarmacologice pentru combatereasimptomelor. Tehnicile terapiei cognitiv-compor-tamentale pot reduce cogniþiile disfuncþionale ºiemoþiile asociate care duc la modificãri mal-adaptative ale comportamentului. Dacã modi-ficãrile comportamentului s-au produs, tehnicilecognitiv-comportamentale pot fi utilizate pentrucreºterea activitãþii, când letargia ºi stagnareadin depresie împiedicã pacientul sã-ºi facã pro-gramul zilnic, sã-ºi îndeplineascã obligaþiilesociale sau familiale. Dacã ne punem între-barea cum ajutã terapia cognitiv-comportamen-talã, putem rãspunde cã terapia cognitiv-com-portamentalã ajutã la învãþarea de tehnici decoping la simptomele ºi consecinþele tulburãriibipolare. Aceastã formã de psihoterapie îºi asu-mã faptul cã nu toate problemele vor fi soluþio-nate în cadrul ºedinþelor de terapie (se dau ºi te-me pentru acasã - homework). În loc de aceas-ta, prezentarea problemelor este folositã pentruuºurarea predãrii tehnicilor de psihoterapie (deci pacientul învaþã), ceea ce mãreºte abili-tatea pacientului de a face faþã simptomelor ºiproblemelor ivite între douã ºedinþe. Deoarece,la începutul subcapitolului, am vorbit despreprograme de psihoterapie cognitiv-comporta-mentale pretestate, în tabelul alaturat esteredat un exemplu de program de psihoterapie,pentru pacienþii cu tulburare afectivã bipolarã4.

Acest program, al lui Basco ºi Rush (1996)este un sistem de terapie ce intenþioneazã sãcompleteze ºi sã îmbunãtãþeascã rezultatelepsihofarmacologiei ºi acordã atenþie: 1) monito-rizãrii proprii a simptomelor; 2) îmbunãtãþiriicomplianþei la tratament; 3) rezolvãrii proble-melor; 4) aplicãrii strategiilor cognitive ºi com-portamentale în abordarea simptomelor depre-sive ºi hipomaniacale. Pachetul terapiei cogni-tiv-comportamentale pentru tulburarea bipolarã

cuprinde o perioadã de peste 12 luni cu ºedinþesãptãmânale.

Alt program, al lui Meyer si Hautzinger (2000),cuprinde 20 de ºedinþe în peste 9 luni. El conþi-ne elemente psihoeducative, dar ºi elementeclasice ale tratamentului depresiei, precumidentificarea simptomelor prodromale ºi a com-plianþei.

Hirshfield-Becker et al. (1999) a prezentatdate ale unui studiu care a durat 11 sãptãmâni,fãcând comparaþie între 15 pacienþi care aubeneficiat de terapia cognitiv-comportamentalãºi 15 care nu au beneficiat de aceasta. În grupulcare a beneficiat de aceastã terapie au fost multmai puþine recãderi!

Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentalepentru restructurarea cognitivã pot reduce cog-niþiile disfuncþionale ºi emoþiile asociate carepot duce la modificãri maladaptative ale com-portamentului. Studii ulterioare sunt necesarepentru investigarea efectelor terapiei în profila-xie, dar ºi în depresia acutã bipolarã, comparatãcu efectele cunoscute în depresia unipolarã.

Kablan Hilda, psiholog-psihoterapeutcabinet de psihologie ºi psihoterapie Kablan HildaConstanþa, str. Bucureºti, nr. 21, tel.: 0726.442.975

Tabelul 1. CBT- program pentru tulburarea bipolarã: faze de trata-ment ºi obiectivele ºedinþelor (BASCO ºi RUSH, 1996):

FAZA OBIECTIVE

EDUCAREA PACIENTULUI

ªedinþa 1 Generalitãþi despre TCC

ªedinþa 2 Ce este tulburarea bipolarã?

ªedinþa 3 Medicaþia stabilizatoare a dispoziþiei

ªedinþa 4 Medicaþia antidepresivã

ªedinþa 5 Simptome individuale ale tulburãrii bipolare

ªedinþa 6 Monitorizarea simptomelor

COMPLIANÞA LA TRATAMENT

ªedinta 7 Complianþa la tratament

INTERVENTII COGNITIV-COMPORTAMENTALE

ªedinþa 8 Distorsiuni cognitive

ªedinþa 9 Modificãri cognitive în depresie

ªedinþa 10 Analiza logicã a gândurilor automate negative

ªedinþa 11 Modificãri cognitive în manie

ªedinþa 12 Aspecte ale comportamentului în depresie

ªedinþa 13 Modificãri ale comportamentului în manie

PROBLEME PSIHOSOCIALE

ªedinþa 14 Probleme psihosociale

ªedinþa 15 Analiza funcþionãrii psihosociale

ªedinþa 16Dezvoltarea tehnicilor de rezolvare a problemelor

ªedinþa 17-20 Rezolvarea problemelor psihosociale

TRATAMENTUL DE INTREÞINERE

1-4 ªedinþe/lunã Repetarea ºi utilizarea tehnicilor TCC

4 www.medline.com


OCTOMBRIE 2011 20

Tulburarea obsesiv-compulsivã

Fiecare eveniment prin care trecem

genereazã o emoþie mai intensã sau mai

slabã, în funcþie de caracteristicile indivi-

duale. Înainte de un examen, de un interviu,

de un eveniment important, de o

prezentare, experimentãm stãri de îngrijo-

rare, teamã, nervozitate, fricã. De cele

mai multe ori, dupã ce depãºim situaþia,

emoþiile dispar. În unele cazuri însã acestea

persistã, devenind permanente în viaþa per-

soanei ºi având un impact negativ în

desfãºurarea activitãþilor zilnice.

Atunci când apare o reacþie cu mult pesteceea ce considerãm a fi normal pentru o situa-þie, putem vorbi de o tulburare din spectrul an-xietãþii.

Problemele legate de anxietate au fost defi-nite ºi introduse în domeniul de studiu al psihia-triei la sfârºitul secolului al XIX-lea. În prezent,sunt stabilite criterii de diagnostic pentru maimulte categorii de tulburãri din spectrul anxie-tãþii, între cele mai comune fiind fobiile, tulbu-rarea de panicã, tulburarea de anxietate gene-ralizatã, tulburarea de stres posttraumatic, tul-burarea obsesiv-compulsivã, anxietatea de sep-arare.

Tulburãrile de anxietate sunt, cel mai adesea,debilitante, afectând funcþionarea persoanei întoate domeniile vieþii ºi pot apãrea la o vârstãtimpurie sau în urma unui eveniment declanºa-tor. În momente de stres, simptomele cresc înintensitate ºi sunt acompaniate de problemefiziologice precum dureri de cap, palpitaþii, hiper-tensiune, tensiune muscularã, care, la rândullor, conduc la obosealã sau chiar epuizare.

O categorie aparte o reprezintã tulburareaobsesiv-compulsivã, introdusã în DSM III în ca-tegoria tulburãrilor de anxietate, dar propusã a fio categorie distinctã în DSM V.

Conform DSM IV, tulburarea obsesiv-compul-sivã are drept caracteristici :�gânduri ºi imagini recurente (obsesii) care

sunt considerate intruzive ºi cauzeazã un dis-tres semnificativ;

�comportamente de tip ritual (compulsii) careau rol în neutralizarea gândurilor obsesive;

�obsesiile sau compulsiile produc disconfortmarcat; sunt consumatoare de timp(>1orã/zi); interfereazã semnificativ cu rutinanormalã a persoanei, cu funcþionarea ocu-paþionalã (sau academicã), cu activitãþilesociale uzuale sau relaþiile sale;

�persoana afectatã recunoaºte caracteruliraþional al gândurilor ºi comportamentelorsale;

�dacã o altã tulburare este prezentã pe Axa I,conþinutul obsesiilor sau compulsiilor nu serezumã la ea.

Ce sunt obsesiile ºi compulsiile?Obsesiile sunt gânduri sau imagini repeti-

tive, deranjante, pe care fiecare dintre noi lepoate avea la un moment dat. Putem plecadimineaþa de acasã preocupaþi de ceva ºi,pe drum, sã ne vinã în minte gândul „Amîncuiat oare uºa apartamentului?” sau „Oaream tras firul fierului de cãlcat din prizã (mãgrãbeam ºi nu îmi amintesc)?; dacã l-amuitat ºi ia foc casa?”. Unii oameni pot depãºiaceastã dilemã, gândind cã este stupid sã seîntrebe aceste lucruri, cã mereu au încuiatuºa, au avut grijã sã nu lase în prizãaparatele electrocasnice ºi, cu siguranþã, aufãcut-o ºi atunci. Alþii însã resimt un discon-fort foarte mare, gândul devine din ce în cemai presant ºi trebuie sã se întoarcã sã veri-fice. Uneori nu este de ajuns sã verifice o sin-gurã datã ci de un anumit numãr de ori pen-tru a fi siguri cã totul este în siguranþã.

Compulsiile sunt comportamente repeti-tive pe care persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivã simt cã trebuie sã le efectuezepentru a reduce nivelul de distres resimþitsau sã previnã o întâmplare nefericitã.



21

Dacã persoana încearcã sã opreascãaceste comportamente, tensiunea ºi anxi-etatea cresc semnificativ, iar gândul obsesivdevine tot mai presant. Efectuarea compor-tamentului de „extincþie” a obsesiei aduce oscãdere a presiunii, persoana putându-ºirelua activitãþile obiºnuite. Persistã însã sen-timentul de disconfort pentru cã a trebuit sãfacã ceva ce nu-i aduce plãcere.

Cele mai frecvent întâlnite obsesii sunt :� teama de a contacta o boalã, cum ar fi

SIDA sau hepatita,� teama de a atinge otrãvuri, de exemplu

pesticide,� teama de a nu vãtãma sau ucide pe cine-

va, de obicei o persoanã apropiatã,� teama de a nu uita efectuarea unui com-

portament, de exemplu închiderea gazului,� teama de a nu efectua un comportament

imoral.

Compulsiile, denumite ºi ritualuri,

sunt adesea legate de:� spãlarea sau curãþarea excesivã,� verificarea,� repetarea unor acþiuni,� adunarea obiectelor,� aranjarea obiectelor într-o anumitã

ordine.Existã câteva caracteristici comune ale

obsesiilor ºi compulsiilor :� obsesiile implicã consecinþe dezas-

truoase;� sunt momente în care persoana real-

izeazã faptul cã obsesiile sunt iraþionale;� persoanele încearcã sã se împotriveascã

gândurilor iraþionale, dar rezultatul estecã acestea se agraveazã;

� compulsiile oferã o eliberare de tensiunetemporarã;

� ritualul implicã secvenþe specifice, tre-buie fãcut într-o anumitã ordine, pentruca anxietatea sã scadã în intensitate;

� uneori, în cãutare de ajutor, sunt impli-caþi ºi membri ai familiei în ritual.

Cauzele apariþiei tulburãrii obsesiv-com-pulsive rezidã într-o combinaþie de factori

biologici, psihologici ºi culturali. Deºi era con-sideratã a fi o tulburare rarã, studiile recentearatã cã procentul depãºeºte în unele zone3% din populaþia generalã.

Femeile ºi bãrbaþii sunt afectaþi în egalãmãsurã, deºi sunt statistici care aratã cã labãrbaþi simptomele apar mai degrabã lavârsta adultã. Compulsiile legate de curãþe-nie sunt mai frecvente la femei, în timp cebãrbaþii experimenteazã mai ales compulsiilegate de verificare.

TratamentStudiile recente aratã cã existã persoane

cu probleme din spectrul obsesiv-compulsivcare relateazã o îmbunãtãþire a controluluiasupra simptomelor sau chiar o eliminare aacestora. Terapia comportamentalã s-adovedit a fi una dintre metodele cele mai efi-ciente, în cadrul tratamentului utilizându-seexpunerea gradatã la circumstanþe carereprezintã factori declanºatori pentru com-portamentele compulsive. Eficienþa creºtemai ales pentru situaþiile în care factoriideclanºatori pot fi uºor simulaþi - spre exem-plu, dacã este vorba despre teama de micro-bi, persoana se poate expune fãrã a efectuacomportamentul de spãlare sau curãþare.

Medicaþia este un factor important, în spe-cial pentru persoanele care prezintã o anxi-etate foarte mare legatã de obsesii, acesteaacþionând asupra nivelului de serotoninã dincreier. Conform studiilor de specialitate, înpeste 56-60% dintre cazuri, tratamentul medi-camentos are efect pozitiv. Însã, dupã înceta-rea acestuia, multe persoane experimenteazãrecãderi, recomandarea pentru evitarea aces-tei situaþii fiind completarea tratamentului cuterapia cognitiv-comportamentalã.

În unele cazuri, consilierea familialã poatefi de ajutor în suplinirea terapiei comporta-mentale. Sesiunile de consiliere familialã potajuta atât persoana afectatã cât ºi familiaacesteia sã înþeleagã mai bine problema ºisã-ºi stabileascã obiective ºi aºteptãricomune.

Psiholog, Psihoterapeut Elena PanãPsyClinic – Psihoterapie ºi Psihologie Clinicã


OCTOMBRIE 2011 22

Particularitatea tulburãrilor de comporta-

ment alimentar în sfera tulburãrilor

psihice constã în impactul pe care

acestea îl au asupra funcþionãrii

generale a pacientului (stãrii generale

de sãnãtate a pacientului).

Comorbiditatea ridicatã cu alte tulburãripsihice de axa I ºi II - depresie, tulburareaobsesiv-compulsivã, anxietatea socialã, tul-burarea de stres posttraumatic, tulburareade personalitate borderline - mãreºte provo-carea pe care tulburãrile de alimentaþie oadreseazã profesioniºtilor în domeniulsãnãtãþii mintale.

Echipa multidisciplinarã de tratamentcuprinde, în mod optim, cel puþin trei mem-bri: medic psihiatru, medic nutriþionist ºi psi-hoterapeut.

Fiecare membru al echipei are propriilesale abilitãþi ºi responsabilitãþi în îngrijireapacientului cu tulburãri de alimentaþie. Înstabilirea planului de intervenþie ºi a rolurilorpe care fiecare membru al echipei multidis-ciplinare îl are, trebuie sã se þinã cont de

nevoile particulare ale fiecãrui pacient (ex.paciente însãrcinate, pacienþi cu diabetetc.).

Prioritatea în managementul tulburãrilorde comportament alimentar o reprezintãîngrijirea medicalã a pacientului, respectivrestabilirea unei greutãþi corporale care sã-ipermitã pacientului situarea în afara risculuide deces ºi, ulterior, intervenþia psihologicã.Motivaþia clinicã a acestui protocol de inter-venþie þine în primul rând de riscul de decescauzat de efectele comportamentelor ali-mentare disfuncþionale (ex. dezechilibrulhidroelectrolitic), iar în al doilea rând, deefectele înfometãrii asupra stãrii psihice,demonstrate în experimentul Minnesota(“Minnesota Starvation Experiment”).

Îngrijirea pacienþilor cu tulburãri de com-portament alimentar, în special anorexia ºibulimia nervoasã, ridicã probleme din pers-pectivã psihologicã, dar ºi fiziologicã, risculde deces cauzat de efectele comporta-mentelor alimentare disfuncþionale fiindfoarte ridicat.

În aceste condiþii, tratamentul anorexieinervoase ºi al bulimiei nervoase în cadrulechipei multidisciplinare este nu doar nece-sar, ci ºi obligatoriu, devenind de altfel trata-mentul standard (best practice) în multe þãridin lume.

Rolul medicului nutriþionist în cadrul

echipei multidisciplinareMedicul nutriþionist poate:� sã acþioneze ca un specialist în cadrul

echipei multidisciplinare,� sã acþioneze ca un consultant pentru

ceilalþi membri ai echipei, oferind con-

Tratamentul multidisciplinar

al anorexiei nervoase ºi bulimiei

nervoase în regim ambulatoriu

St/ncescu RalucaPsiholog, psihoterapeutPsyClinic



23

siliere cu privire la aspectele nutriþionaleºi la literatura de specialitate sau sãfurnizeze training în conformitate cunecesitãþile echipei,

� sã conducã sesiuni de educaþienutriþionalã pentru pacienþi, acoperindsubiecte generale cu privire la nutriþie ºifiziologie,

� sã fie coterapeut în cadrul tratamentuluiindividual sau în cadrul grupurilor de te-rapie,

� sã menþinã contactul pe termen lung cupacienþii,

� sã verifice jurnalele de alimentaþie alepacienþilor,

� sã proiecteze ºi sã revizuiascã planurilede alimentaþie ale pacienþilor,

� sã monitorizeze greutatea pacienþilor ºisã modifice planurile nutriþionale în con-cordanþã cu obiectivele stabilite privindgreutatea corporalã adecvatã,

� sã ofere consiliere ºi sprijin familiilor sauîngrijitorilor, dupã caz.

Rolul medicului nutriþionist poate fi

împãrþit în 4 arii principale:

� Evaluarea, care include:- aportul nutriþional anterior ºi actual, obi-ceiurile alimentare ºi istoricul greutãþiicorporale,

- evaluarea comportamentelor alimentaredisfuncþionale (vãrsãturi autoprovocate,utilizarea laxativelor ºi diureticelor etc.),

- cunoºtinþele (credinþele) nutriþionaleactuale ºi regulile alimentare (ex.numãratul caloriilor, orele de masã, com-portament ritualic, combinarea ali-mentelor, evitarea grãsimilor/carbo-hidraþilor/dulciurilor etc.),

- nivelul de activitate ºi exerciþii fizice,- motivaþia pentru schimbare ºi obiectivelepacientului,

- calculul cerinþelor nutriþionale pentrumenþinerea sau creºterea greutãþii corpo-rale (dupã caz),

- realizarea planului de tratament dinpunct de vedere nutriþional.

� Educaþia nutriþionalã a pacientuluiSe întâmplã ca, uneori, educaþia nutriþio-

nalã a pacientului cu anorexie sau bulimiesã fie scãpatã din vedere, deºi constituie oparte importantã a problemei. Pacienþii cutulburãri de alimentaþie sunt foarte preocu-paþi de aspecte privind nutriþia (ex. numãra-tul caloriilor, evitarea grãsimilor ºi a carbo-

hidraþilor) ºi totodatã prezintã opinii com-plet eronate ºi extrem de rigide

privind alimentaþia. Mediculnutriþionist poate ajuta pacien-

tul sã discute desprecunoºtinþele privind ali-mentaþia, sã dezbatã re-gulile privind nutriþia ºi sãofere informaþii de spe-

cialitate care sã conducãpacientul cãtre o alimen-

taþie mai echilibratã ºi adec-vatã nevoilor sale.

� RecomandãriMedicul nutriþionist colaboreazã cu

pacientul în realizarea unor obiective rea-liste în ceea ce priveºte dieta ºi greutateacorporalã. Recomandãrile trebuie sã sebazeze pe rezultatele analizelor nutriþionaleºi calculul cerinþelor nutriþionale pentrumenþinerea sau creºterea în greutate.

� SprijinÎn cele din urmã, rolul medicului nutriþio-

nist este de a ajuta pacientul sã redobân-


OCTOMBRIE 2011 24

deascã o bunã relaþie cu alimentaþia ºi sãrecunoascã nevoile organismului sãu; înacest sens, cu compasiune ºi înþelegere, vadiscuta regulile deseori rigide ºi iraþionale pecare pacientul le-a urmat ºi va încerca sãconstruiascã împreunã cu acesta un set dereguli sãnãtoase ºi realiste (opus rigid).

În cadrul unei echipe formate din medicpsihiatru, psihoterapeut ºi medic nutriþio-nist, în regim ambulatoriu, acesta din urmãpoate avea ºi rolul de a evalua starea gene-ralã de sãnãtate a pacientului ºi de a facerecomandãri privind internarea, bazându-sepe criterii medicale.

Responsabilitãþile medicului psihiatru încadrul echipei multidisciplinare de trata-ment sunt:

� evaluarea stãrii psihice generale,� evaluarea riscului de suicid,� stabilirea diagnosticului, recomandarea

tratamentului medicamentos,� psihoeducaþia pacientului cu privire la

diagnostic ºi tratamentul medicamen-tos,

� urmãrirea rãspunsului la tratamentulmedicamentos ºi evoluþia pacientuluidin punct de vedere psihiatric.

Medicul psihiatru face recomandãriprivind internarea în cazul deteriorãrii stãriipsihice a pacientului sau creºterea risculuide suicid.

Medicul psihiatru colaboreazã cu psihote-rapeutul în stabilirea planului de intervenþiepsihologicã, privind atât tulburarea de com-portament alimentar cât ºi tulburãrile asoci-ate.

PPssiihhootteerraappeeuuttuull aarree uunn rrooll mmaajjoorr îînn ccaaddrruulleecchhiippeeii mmuullttiiddiisscciipplliinnaarree.. Ne vom referi înspecial la psihoterapia cognitiv-comporta-mentalã, printre responsabilitãþile psihote-rapeutului în cadrul echipei de tratamentnumãrându-se:

� evaluarea stãrii psihice generale,� evaluarea comportamentului alimentar,

� psihoeducarea pacientului/ei cu privirela diagnostic,

� stabilirea obiectivelor terapeutice,� stabilirea planului psihoterapeutic de

tratament,� intervenþii cognitive ºi comportamentale

în vederea atingerii obiectivelor,� prevenirea recãderilor ºi follow-up.

Experienþa celorlalþi membri ai echipeipoate acoperi aspecte ale tratamentului încare psihoterapeutul cognitiv-comportamen-talist are mai puþinã experienþã (ex. con-secinþele medicale ale comportamentuluialimentar, stabilirea planului de recuperarenutriþionalã, evaluarea ºi gestionarea riscu-lui suicidar, monitorizarea stãrii generale desãnãtate a pacientului etc.).

Deºi lucrul în echipã este foarte importantîn oferirea celui mai bun tratament, estevital ca membrii echipei sã deþinã aceeaºiperspectivã asupra obiectivelor tratamentu-lui ºi sã fie de comun acord cu planul te-rapeutic; în caz contrar, diferenþele de opinietrebuie discutate între membrii echipei, fãrãca acest aspect sã afecteze îngrijirea pacien-tului.

Succesul echipei multidisciplinare pre-supune ca fiecare membru sã aibãcunoºtinþe generale din celelalte disciplineºi ca aceºtia sã comunice permanent.

Membrii echipei trebuie sã comunice con-tinuu cu privire la aspectele critice, precumschimbãri în starea medicalã, inclusiv modi-ficãri ale greutãþii corporale, schimbãri înplanurile de masã, accentuarea riscului desuicid etc.

Tratamentul multidisciplinar al tulburãrilorde comportament alimentar este esenþialpentru a oferi o îngrijire coerentã ºi eficientã.Munca în cadrul echipei multidisciplinareprezintã beneficii pentru pacienþi ºi membrideopotrivã. Munca în echipã le oferã mem-brilor un cadru suportiv pentru gestionareacazurilor complexe, în special ale pacienþilorcu probleme severe de personalitate.



25

Obiectivele tratamentului în autism

AAuuttiissmmuull iinnffaannttiill este o boalã caracterizatã prinoopprriirreeaa îînn ddeezzvvoollttaarreeaa ppssiihhiiccãã aa ccooppiilluulluuii, cu debu-tul precoce (înainte de vârsta de 3 ani) ºi se mani-festã prin prezenþa unor tulburãri care intereseazãcel puþin trei arii de dezvoltare: inabilitatea de ainiþia ºi dezvolta relaþii sociale, de a exprima interesºi emoþii; incapacitatea de a folosi limbajul ºicomunicarea (atât verbal cât ºi non- verbal); pre-zenþa unui comportament stereotip, incluzând unrepertoriu comportamental restrictiv ºi repetitiv.

Autismul este o boalã care genereazã multediscuþii ºi semne de întrebare. Copilul se naºteautist, sau autismul este dobândit dupã naºtere?

Autismul se poate vindeca? Sau doar amelio-ra, învãþându-l pe copil cât mai multe comporta-mente adecvate, acceptabile social.

În literatura de specialitate existã rubrica trata-ment, unde existã o înºiruire de tratamente/terapiicare se bazeazã pe o ipotezã privind etiologiaautismului. Din pãcate, nu am gãsit obiectivelecare trebuiesc atinse în urma tratamentului.

Existenþa unor obiective presupune: - sã ºtim ce dorim sã obþinem în urma trata-

mentului în autism;- sã ºtim în ce ordine ºi de ce vrem sã obþinem

obiectivele respective;- sã ºtim prin ce tratamente sau terapii putem

obþine obiectivele respective.Obiectivele în tratamentul autismului sunt:

1. copilul cu autism sã devinã capabil sã simtã ºisã exprime sentimentele;

2. copilul cu autism sã reînceapã sã înveþe naturalºi spontan;

3. copilul cu autism sã primeascã un programstructurat de învãþare, ca sã recupereze deficitulde cunoºtinþe, raportat la copiii de vârsta lui;

4. sã ajungã sã aibã ºmecheria copiilor de vârstalui.

1. Copilul cu autism sã devinã capabil

sã simtã ºi sã exprime sentimentele.Copilul tipic când se naºte recunoaºte vocea

mamei dupã ce este pus la sân, îi recunoaºte miro-sul dupã ce o vede la faþã, o recunoaºte ºi se bucu-rã, se liniºteºte când o vede. Practic, din prima zi deviaþã, copilul tipic trãieºte ºi creºte alãturi de mamã.Copilul autist are o pereche de pãrinþi obiect, de carese foloseºte când are nevoie. Între douã nevoi nu îi

cautã. Din punct de vedere afectiv-emoþional, copilulautist nu este încã nici în prima zi de viaþã. De aceeatratamentul autismului trebuie început cu redareacapacitãþii de a simþi ºi exprima sentimentele, curefacerea relaþiei dintre copilul autist ºi pãrinþi. Maiîntâi copilul autist trebuie sã ajungã din punct devedere afectiv emoþional la nivelul primei zile deviaþã a copilului tipic, ºi de aici pornind, sã-l aducemîn timp la nivelul copiilor de vârsta lui.2. Copilul cu autism sã reînceapã

sã înveþe natural ºi spontan.Copilul autist are nevoie de un tratament care

sã-l facã mai prezent, sã i se reducã frica de nou,sã devinã mai curios ºi sã înceapã sã imite ceea cefac adulþii din casã. Îi imitã pe pãrinþi fãrã a fi re-compensat pentru asta, ceea ce înseamnã cãînvaþã singur, natural ºi spontan. 3. Copilul cu autism sã primeascã

un program structurat de învãþare,

ca sã recupereze deficitul de cunoºtinþe,

raportat la copiii de vârsta lui.Dupã ce a reînceput sã înveþe natural ºi spon-

tan, este momentul începerii unui program struc-turat de învãþare. Recomand pentru procesul deînvãþare terapia Analiza Comportamentalã Aplica-tã (cunoscuta sub numele de AABBAA). Pentru cei carenu au acces la ABA, recomand pentru început grã-diniþa specialã. Mai multe informaþii gãsiþi în arti-colul „Autism – protocol terapeutic“.4. Sã ajungã sã aibã “ºmecheria”

copiilor de vârsta lui.Dupã ce a ajuns cu cunoºtinþele generale la ni-

velul copiilor de vârsta lui, urmeazã etapa de a înþe-lege ºi sensul figurat al cunvintelor, de a înþelege glu-mele, de a înþelege când cineva îi face o farsã. Printratamentul homeopat, copilul devine capabil sãsimtã ºi sã exprime sentimentele, reîncepe sã înveþesingur, spontan ºi natural, iar dupã dobândirea nive-lului de cunoºtinþe adecvat vârstei lui, începe sãînþeleagã ºi sensul figurat al cuvintelor ºi poate ajun-ge pânã la “ºmecheria” copilului tipic. Evaluarea fi-nalã a progreselor copilului cu autism ar trebui sã fiefãcutã de copiii de vârsta copilului pe care îl tratãm.Am reuºit, dacã copiii îl percep ca egalul lor.

Dr. Radu NaghiuMedic specialist psihiatrie pediatricã,Napocensis Medical Center, Bucureºti


OCTOMBRIE 2011 26

Depresia a fost recunoscutã ca tulburareîncã din antichitate: o dovedeºte papirusulEbers din Egiptul Antic (1550 IC), unul dintrecele mai vechi documente medicale din lume; înacest papirus este descrisã o “tulburare” demâhnire (descurajare) severã, echivalentã cudefiniþia modernã a depresiei.

Fiecare dintre noi se confruntã la unmoment dat cu probleme dificile, cu situaþii depierdere, de dezamãgire, de eºec. Apãrutã carãspuns la aceste probleme, tristeþea poate fi oemoþie umanã normalã sau o modalitate deadaptare la situaþii ºi/sau condiþii noi de viaþã.Uneori, sentimentul de tristeþe depãºeºte însãlimitele obiºnuite, ºi atunci vorbim despre o tul-burare, care afecteazã viaþa persoanei în toatedomeniile: profesional, familial, interpersonal.

Prevalenþa depresiei este de douã ori maicrescutã în cazul femeilor, aceastã diferenþãîntre sexe fiind întâlnitã în toate þãrile.

De altfel, cauzele ºi simptomele depresieisunt diferite la femei faþã de bãrbaþi.

Factorii care contribuie la apariþia depresieiîn cazul femeilor sunt atât de naturã biologicã,cât ºi de naturã psihosocialã.

Cauze biologice ale depresiei la femei� TTuullbbuurrããrrii pprreemmeennssttrruuaallee: fluctuaþiile hor-

monale cauzate de ciclul menstrual pot determi-na iritabilitate, obosealã, reactivitate emoþionalãcrescutã; deºi, pentru majoritatea femeilor,aceste simptome sunt moderate, pentru uneledintre ele simptomele sunt atât de severe încâtinterfereazã cu funcþionarea zilnicã, necesitândajutor de specialitate.

� SSaarrcciinnaa ººii nnaaººtteerreeaa: multitudineaschimbãrilor hormonale care apar în timpulsarcinii ºi dupã naºtere pot contribui laapariþia unui episod depresiv, în special lafemeile care prezintã un risc anterior. Multefemei trec, dupã naºtere, prin ceea ce senumeºte „baby-blues“, o stare de tristeþe ºiobosealã considerate normale, care dispar încâteva sãptãmâni. În cazul în care aceastãstare se prelungeºte ºi simptomele seagraveazã, se stabileºte diagnosticul de„depresie postpartum“. Depresia postpartumtrebuie depistatã ºi tratatã timpuriu, pentru aevita sau a scãdea efectele negative pe carele poate avea asupra relaþiei mamã-copil ºiasupra dezvoltãrii armonioase a copilului.

� PPrreemmeennooppaauuzzaa ººii mmeennooppaauuzzaa: schim-bãrile hormonale, care conduc treptat lapierderea fertilitãþii, joacã ºi aici un rol impor-tant, crescând semnificativ riscul femeilor de adezvolta un episod depresiv.

� HHiippoottiirrooiiddiissmmuull: femeile prezintã o inci-denþã mai crescutã a bolilor de tiroidã.Hipotiroidismul poate cauza depresie, motivpentru care este necesar ca medicul sã excludãaceasta problemã în cazul oricãrei femei careprezintã simptomatologie depresivã.

Cauze psihologice ale depresie la femei� SSttiimmaa ddee ssiinnee: femeile prezintã un risc

mai mare de a avea o stimã de sine scãzutã,aceasta contribuind la apariþia depresiei.

� AAbbuuzzuull ffiizziicc ººii sseexxuuaall: printre urmãrilepsihologice ale abuzului fizic ºi sexual senumãrã ºi depresia; fetele au un risc maicrescut decât bãieþii sã devinã victime aleabuzului sexual, studiile arãtând cã abuzulsexual în copilãrie reprezintã o cauzã a dez-voltãrii depresiei la maturitate. Alte forme deabuz, precum abuzul fizic sau hãrþuirea sexu-alã, sunt de asemenea factori de risc întâlniþimai degrabã la femei.

Depresia la femei – cauze, simptome ºi tratament –

Andrei Chi]cuPsiholog clinician ]i psihoterapeutPsyClinic – Psihoterapie]i Psihologie Clinic/



27

Cauze sociale ºi culturale

ale depresiei la femei� RRoolluull ddee ggeenn: studiile aratã ca vulnera-

bilitatea femeii la depresie creºte atuncicând aceasta are de îndeplinit mai multeroluri (soþie, mamã, angajatã etc.). Depresiaeste mai comunã femeilor care nu primescajutor la treburile casnice ºi la îngrijirea copi-ilor, o categorie cu risc crescut fiind mamelesingure.

� IInneeggaalliittaatteeaa îînnttrree sseexxee: sentimentul deneputinþã cauzat de inegalitatea între sexecreºte riscul femeilor de a suferi de depresie.Inegalitatea între sexe poate determina dis-criminare la locul de muncã, conducândchiar la ºomaj. Statutul socioeconomicscãzut reprezintã, de asemenea, un factorsocial implicat în apariþia depresiei.

� SSããrrããcciiaa: sãrãcia este mai comunã înrândul femeilor decât al bãrbaþilor. Sãrãciareprezintã un factor major de stres, care con-duce la apariþia depresiei.

Deºi fiecare femeie resimte diferit simp-tomele depresiei, în majoritatea cazurilor seîntâlnesc uurrmmããttooaarreellee ssiimmppttoommee::

� Tristeþe, anxietate, descurajare sau senti-mentul de “gol”

� Lipsa de speranþã ºi/sau pesimism� Sentimente de vinovãþie ºi/sau inutilitate� Lipsa chefului, a interesului ºi a plãcerii în

legãturã cu diferite activitãþi obiºnuite(muncã, familie, activitãþi casnice, hobby-uri sau activitãþi plãcute, inclusiv sex)

� Iritabilitate ºi neliniºte� Obosealã ºi energie scãzutã� Dificultãþi de concentrare ºi de a lua decizii � Probleme de somn: insomnie sau hiper-

somnie� Probleme de alimentaþie (scãdere sau

creºtere în greutate)� Gânduri sau tentative de suicid� Simptome fizice: dureri, disconfort gas-

trointestinal etc.Cei din jur (familia, prietenii, colegii) pot

observa modificãrile comportamentalecauzate de depresie: izolarea socialã, lim-itarea activitãþilor plãcute, reducerea activ-itãþilor zilnice (ex. activitãþi casnice – curãþe-

nie, gãtit etc.), neglijarea aspectului fizic ºi aîngrijirii corporale.

În general, femeile au tendinþa de a seautoculpabiliza pentru dispoziþia depresivãºi, de aceea, sentimentele de vinovãþie suntmai frecvente în cazul femeilor decât al bãr-baþilor.

Factorii de risc pentru depresie la femei:� Istoric familial de tulburãri de dispoziþie� Pierderea unui pãrinte înainte de vârsta de

10 ani� Istoric de abuz sexual sau fizic în copilãrie� Folosirea contraceptivelor orale � Tratamentul infertilitãþii cu gonadotropine� Lipsa suportului social� Expunerea la stresori psihosociali (ex.

pierderea jobului)

Tratamentul depresieiTratamentul depresiei poate fi realizat fie

prin medicaþie, fie prin psihoterapie, fie printr-ocombinaþie între cele douã. Decizia privind ceamai eficientã metodã de tratament trebuie sãtinã cont de particularitãþile fiecãrui pacient înparte.

Tratamentul medicamentos este recoman-dat de medicul psihiatru, în urma unei evaluãria stãrii generale de sãnãtate, a severitãþii simp-tomatologiei, a tratamentelor anterioare etc.Tratamentul medicamentos trebuie urmat aºacum este prescris de medic.

O altã metodã de tratament validatã ºtiinþi-fic este psihoterapia cognitiv-comportamen-talã. Terapia cognitiv-comportamentalã are oeficienþã crescutã în tratamentul depresiei,studiile clinice arãtând cã efectele pozitive alepsihoterapiei sunt comparabile cu cele datora-te medicaþiei. Rezultatele obþinute prin psihote-rapie se menþin ºi dupã terminarea tratamentu-lui. În cazul depresiei severe, psihoterapia esteînsoþitã de tratament medicamentos.

Atât medicaþia cât ºi intervenþia psihologicãpot fi însoþite ºi de alte metode care cresc efi-cienþa tratamentului - spre exemplu, un regimalimentar care sã corecteze posibilele carenþenutriþionale, un program de exerciþii fizice sauparticiparea la grupuri de suport.


OCTOMBRIE 2011 28

Aproape oricine are cunoºtinþe de sexualitate

obþinute în mod direct sau indirect. Aceste

cunoºtinþe sunt bazate pe experienþa perso-

nalã, pe convenienþele sociomorale ºi, nu în

ultimul rând, pe mituri. Multe dintre aceste

cunoºtinþe sunt probabil false. Astfel, pânã nu

demult, masturbarea era consideratã complet

nesãnãtoasã. De asemenea, sexul înainte de

cãsãtorie putea conduce la perversiuni în tim-

pul cãsãtoriei. Bãieþii heterosexuali erau

transformaþi cu privirea de homosexuali prin

toaletele publice etc.

Cei care s-au implicat în cercetarea comporta-mentului sexual uman s-au strãduit, de-a lungultimpului, sã verifice toate aceste ipoteze. Muncalor însã a fost ºi este îngreunatã de:

� subordonarea comportamentului sexualuman regulilor sociale ºi religioase; aceastãimplicare a generat multe mituri;

� experimentele care s-au aplicat pe modelulanimal nu se pot reproduce pe oameni întotalitate; de aceea, informaþiile se obþinfoarte mult din raportarea directã a celorstudiaþi ºi din studiile pe animale;

� cercetãtorii, fãcând parte din societate,împãrtãºesc ºi ei aceleaºi idealuri, credinþe,valori ºi prejudecãþi care le influenþeazã înmod direct sau indirect interpretareadatelor, astfel cã anumite mituri nici mãcarnu au fost abordate;

� unele societãþi nici mãcar nu sunt intere-sate de aceastã problemã ºi nu alocã fon-duri pentru acest gen de cercetare.

Din aceste motive, cunoºtinþele prezente îndomeniul comportamentului sexual sunt obþinu-te mai mult din studiile asupra bolilor cu trans-

mitere sexu-alã sau dincele care vi-zeazã contro-lul naºterilor.

Punctul de vedere al religiei iudeo-creºtine îiatribuie comportamentului sexual uman o sin-gurã cauzalitate: procrearea. Sfântul Augustin,unul dintre pãrinþii bisericii catolice, susþine cãfiinþa umanã, înainte de-a se angaja în viaþa sex-ualã, fãrã a-l ofensa pe Dumnezeu, trebuie sãîndeplineascã douã condiþii: sã se uneascã învederea procreãrii ºi sã fie legaþi între ei ºi cuDumnezeu prin iubire. Aceastã abordare oregãsim ºi în gândirea darwinistã a evoluþiei,care atribuie un unic scop comportamentuluisexual: reproducerea în vederea perpetuãriispeciei. Astfel, procrearea devine punctulcomun între gândirea religioasã ºi cea biologicã.Deºi ipotezele religioase ale sexualitãþii nu auavut un impact imediat asupra ipotezelor ºtiinþi-fice ale sexului, totuºi ele au influenþat sau chiarau determinat normele sociale ale comporta-mentului sexual uman.

Aceastã perspectivã însã genereazã intole-ranþã faþã de comportamente sexuale care nuau drept scop procrearea. Ele devin pãcãtoase,nenaturale, asociale sau chiar criminale.Activitãþi precum masturbarea, felaþia, cunilin-gus, sexul anal, sexul oral sau sexul între per-soane de acelaºi sex devin þinta persecuþiilor,represiunii sau discriminãrii.

Ce se poate face pentru

a se îndrepta aceastã abordare? În primul rând, nu trebuie explicate credinþele

religioase pe baze ºtiinþifice. Dacã unele grupurireligioase acceptã sexul numai în vederea pro-

Comportamentul sexual

între mituri ºi

neuroºtiinþã



29

creãrii, este alegerea lor, dar nu trebuie sã seextindã sau sã-i oblige ºi pe alþii sã le adopte.

În al doilea rând, afirmaþia biologilor cã sexulînseamnã reproducere, fiind o noþiune metafiz-icã, poate fi criticatã ca oricare idee filozoficã.

În al treilea rând, supoziþia cã sexul intravagi-nal este cel mai satisfãcãtor nu are suport ºtiin-þific, pentru simplul fapt cã nu existã un instru-ment obiectiv de mãsurare a intensitãþii satis-facþiei. Existã studii, în schimb, bazate pe scaleautoevaluatorii, care au pus în evidenþã faptulcã femeile sunt mai satisfãcute de cunilingusdecât de intromisiune, orgasmul prin mastur-bare e mai intens decât cel cu o frecvenþã alea-torie din intromisiune. Bãrbaþii sunt mai degrabãsatisfãcuþi de felaþie. Deºi datele obþinute înurma aplicãrii de chestionare nu sunt cele maipertinente, totuºi se ridicã problema comporta-mentului sexual care nu are drept scop repro-ducerea ci, recompensa ºi întãrirea.

În aceastã direcþie s-a remarcat FranckBeach, fondatorul neuroendocrinologiei, un gi-gant al studierii comportamentului sexual, carea scris urmãtorul pasaj: „Atâta vreme cât niciunanimal nu se împerecheazã pentru reproducere,dar trebuie sã se împerecheze în serviciul supra-vieþuirii speciei, ne aflãm în faþa problemei de aidentifica sursa de recompensã ºi întãrire poziti-vã care impulsioneazã indivizii sã se împre-uneze. Aceastã problemã a indus fricã atuncicând s-a abordat activitatea sexualã”. El a privitsexul ca pe o activitate recompensatorie. A fostprimul care a realizat cã motivaþia sexualã nueste activatã de procese interne, ci de stimuli ex-terni. Ei declanºeazã anumite procese la nivelulsistemului nervos central, care, mai devremesau mai târziu, se vor transpune în comporta-

mente. Nu toþi stimulii provoacã un rãspuns alorganismului, ci numai cei excitatori, adicã ace-ea care induc ºi o activare visceralã prin inter-mediul sistemului nervos vegetativ. Ca urmare,motivaþia sexualã devine dependentã de stimu-larea externã. De aceea, abstinenþa nu de-terioreazã sãnãtatea sau produce moartea.Sexul este un lux, nu o necesitate. De aceeamitul care susþine cã abstinenþa creºte moti-vaþia sexualã nu este fondat.

Un alt mit popular este cã o sãnãtate bunãnecesitã o anumitã frecvenþã a activitãþii sex-uale, care pânã în prezent nu are o bazãºtiinþificã.

Dr. Roxana Mischianumedic primar psihiatru

CONCLUZII:� Motivaþia sexualã nu este rezultatul deprivãrii, ea se construieºte pe stimularea sexualã ori

pe reprezentarea stimulãrii sexuale sau a actului propriu-zis.� Omul este unic în regnul animal prin capacitatea sa de a reproduce mintal stimulii sexuali sau

activitatea sexualã în absenþa unor stimuli adecvaþi din jurul sãu.� Omul, spre deosebire de alte mamifere, poate obþine satisfacþie sexualã printr-o varietate de

comportamente pe lângã cea copulatorie.� Motivaþia de a mânca ºi a bea are o componentã endogenã, cauzatã de deprivare. Absenþa

hranei ºi a bãuturii ameninþã supravieþuirea individului. Mâncarea ºi bãutura sunt necesare.

Cauzele oricãrei tulburãri psihice pot fi aron-date celor trei factori P rãspunzatori de declanºa-rea ºi întreþinerea afecþiunii: predispoziþie, preci-pitare ºi perpetuare. Factorii de risc, sau de predis-poziþie se constituie în vulnerabilitatea bio-psiho-socialã a fiecãrui individ în faþa bolii. Cunoaºtereafactorilor de risc este importantã mai ales pentruelaborarea strategiilor de prevenþie a acestor tul-burãri la nivel societal ºi individual.

Tulburãrile de comportament alimentar, res-pectiv anorexia nervoasã, bulimia ºi variantele ne-specifice au o paletã largã de factori de risc, careacþioneazã atât din interiorul individului, cum suntcei biologici ºi de personalitate, cât ºi din exterior,ca grupurile de relaþii sociale sau cultura din careface parte acesta.

FFaaccttoorriiii ggeenneettiiccii s-au dovedit a fi implicaþi în tul-burãrile de comportament alimentar, cu o influ-enþã de pânã la 50 %, descoperindu-se generãspunzãtoare în acelaºi timp de reglarea apetitu-lui ºi de emoþionalitate.

FFaaccttoorriiii bbiioollooggiiccii, ca deficitul unor substanþe, înspecial zincul, sau perturbarea echilibrului sero-toninic din creier pot avea consecinþe directe în dis-turbarea apetitului alimentar. De asemenea, anu-mite dereglãri hormonale sunt legate de aprecie-rea incorectã a raportului între apetit ºi saþietate.

FFaaccttoorriiii ppssiihhoollooggiiccii de personalitate sunt ceicare vizeazã în special anumite trãsãturi specifice:înclinaþia cãtre perfecþionism ºi standarde înalte,conºtiinciozitate, un critic interior dur ºi o teamãexcesivã de evaluare din partea celorlalþi. Persoa-nele cu istoric de alte tulburãri psihice, în special însfera depresiei, anxietãþii ºi abuzului de substanþesunt mult mai predispuse sã adiþioneze o tulburarede comportament alimentar. Traume psihice pre-

cum abuzul sexual, fizic sau emoþional în copilãriese asociazã de asemenea cu apariþia ºi dezvol-tarea acestor afecþiuni la intrarea în maturitate.

FFaaccttoorriiii ssoocciiaallii ººii ccuullttuurraallii joacã un rol esenþialîn constituirea unui teren propice instalãrii tulbu-rãrilor de alimentaþie. Dintre aceºtia menþionãm:

SSeexxuull feminin, clar predispus cãtre aceste ti-puri de tulburãri, cu o incidenþã de pânã la 90% dintotalul pacienþilor de ambe sexe.

VVâârrssttaa vulnerabilã de apariþie a tulburãrilor dealimentaþie, între 13 – 25 de ani, cu o medie de 15ani.

OOrriiggiinneeaa eettnniiccãã ca ºi factor de risc, reprezen-tatã de rasa albã;

SSttaattuuttuull ssoocciieettaall ººii eeccoonnoommiicc; AAnnuummiittee mmeesseerriiii, precum manechin, dansator,

jocheu, actor, etc., care presupun standarde spe-ciale ale formei ºi greutãþii corporale;

““SSoocciiaalliizzaarreeaa““ mmâânnccããrriiii ººii aaccttuulluuii ddee aa mmâânnccaa;;DDeezzvvoollttaarreeaa ””iinndduussttrriieeii ddee ssllããbbiitt””;MMuullttiittuuddiinneeaa rroolluurriilloorr ssoocciiaallee ale femeii în soci-

etatea actualã;GGrruuppuull ssoocciiaall ºi în special ffaammiilliiaa.


Factori de risc în tulburãrile de comportament alimentar

Liudmila MineaPsiholog clinician ]i psihoterapeut Centrul MedicalAcademicawww.academica-medical.ro

BBiibblliiooggrraaffiiee1. Bryant- Waugh Rachel, Bryan L. Eating Disorders, Ed.

Brunner-Routledge, New York,20042. Christine Craggs –Hinton. Tulburãrile alimentare ºi silueta,

Ed. Antet, Buc. 20063. Johnson JC, Cohen P, Kotler L, Kasen S, Brook JS. Psychiatric

disorders associated with risk for the development of eatingdisorders during adolescence and early adulthood. J. ConsultClinique Psychologie, 2002;70: 1119-1128

4. Yager J, Devlin MJ, Halmi KA,el al. Practic Guideline for theTreatment of patients with eating disorders. 3 rd ed.American Psychiatric Association web; accesat oct. 2011

OCTOMBRIE 2011 30

Supliment Psihiatrie 2011 final.qxp

Documents

Transcript of Supliment Psihiatrie 2011 final.qxp