Subiectul 6.Dispositive ortopedice pentru membrele superioareCuvantulorteza(derivate din Greculorthoscare inseamna a corecta, a face drept) cuprinde intreg spectrul de dispositive fabricate in prezent de reabilitationisti si ortopezi.16Organizatia Standard Internationala a a Societatii Internationale pentru Proteze si Orteze definesc orteza drept oricedispozitiv aplicat extern in scopul modificarii caracteristicilor structurale si functionale ale sistemului scheletic/ neuromuscular.30Ortezeeste termenul alternativ iardispozitive ortopediceeste termenul preferat de catre specialisti.21Termenul deatelasauaparat ortopedic fixsunt mai putin preferate deoarece aceste exprimari implica o imobilizare simpla si nu sugereaza o imbunatatire a functiilor sau o refacere a mobilitatii. cu toate acestea, aceste termene raman comune iar in acest capitol se vor folosi termenii dedispositive oropedicesiateleca si sinonime.Principii si IndicatiiObiectivele aplicarii dispozitivelor ortopedice pentru membrele superioare pot fi clasificate in trei clase mari: dispozitive de protectie, de corectie si de asistare a functiilor.Protectia:dispozitivele ortopedice ofera forte de tractiune si compresieintr-unmod controlat. Restrictionarea sau amendarea mobilitatii articulatiilor permite o aliniere corecta a oaselorevitandu-seastfel deformarea segmentului de corp. Ortezele protectoare sunt folosite in stabilizarea componentelor corpului care sunt instabile, permitand astfel vindecarea tesuturilor moi si a oaselor.Corectia:Ortezele ajuta la corectia contracturilor sau a subluxatiilor tendoanelor si articulatiilor, ajutand astfel in prevenirea si reducerea deformarilor articulare.Asistarea functiilor:Ortezele pot ajuta functia segmentului prin compensarea deformarilor acestuia, a muschilor slabiti sau prin tonificarea muschilor.Clasificare1.Denumirea acestor dispositive se face2.in functie de ce articulatie este acoperita de dispozitiv3.de functia pe care o indeplinesc (ex. imobilizare)4.de patologia tratata.5.in functie de aspect (ex. Banjo sau sugar tong)6.altele poarta numele persoanei carele-aproiectat (ex. Kleinert).28Majoritatea atelelor sunt cunoscute dupa numele lor comun (Tabel14-1)-numecare au evoluat in timp.1

Table14-1Sistemul de nomenclatur utilizat n acest momentNume comunSocietateaOrganizatiaMcKee si Morgan28

Americana aInternational a

Terapeutilor deStandardelor32

MainiSistemul de

Clasificare a

Atelelor1

Bratara pentruAtela nearticulara -Nu se aplicaStabilizator

fractura humerusuluihumeruscircumferential

nonarticula

humerus

Atela sau bratara deAtela nearticularaOrteza cotCurea

tenis pentru cotproximala pentru bratcircumferentiala

nonarticulara

proximala pentru brat

Atela lunga pentruImobilizator de 45 deSEWHOOrteza posterior

bratgrade pentru flexareastaticcot-incheietura

cotului; tipul 16

Atela de odihnire aIndice pentruWHOOrteza volar pentru

mainiiextensia PIP abrat static (sau serial

degetului mic,statica) mana-

mobilizarea abductieiincheietura

palmare CMC a

degetului mare; tipul

326

Atela pentru deviatieIndice pentruOrteza de manaOrteza

cubitalamobilizarea extensieicircumferentiala la

radial deviatieibaza mainii cu

MCP a degetuluitractiune dinamica

mic; tipul 028pentru corectarea

deviatiei radiale

MCPD2-5

Atela Kleinert, atelaRestrictia extensiei siWHOOrteza dorsala pentru

modificata Kleinert,imobilizarea flexieibrat dinamica care

atela portchirurgicalapentru incheietura,blocheaza extensia

pentru flexiaMCP, PIP, DIP; tipMCP, protejeaza

tendonului019flexiaMCP-IP

Atele Duran, ateleImobilizarea flexieiWHOOrteza dorsal static

postoperatorii pentruincheieturii sipentru brat care

flexarea tendonuluidegetului; tip 028blocheaza estensia

MCP si protejeaza

flexia pentruMCP-IP

Atela postoperatorieRestrictionareaWHOOrtezavolar-dorsala

dinamica pentruflexiei-imobilizareadinamica pentru brat

extensia tendonuluiextensiei incheieturiicare blocheaza flexia

MCp, PIP, DIP; tipsi protejeaza extensia

019MCP

Atela gat de lebadaIndice pentruFOOrteza static pentru

restrictionaredeget care blocheaza

2

extensiei PIP aextensia PIP

degetului; tip 016

Atela artroplasticaIndice pentruWHFOOrteza dorsala

MCP postoperative,mobilizarea deviatieidinamica la baza

Atela Swansonradiale-extensieimainiiD2-5pentru

MCP ale degetuluiasistarea extensiei-

mic; tip 132devierii radiale a

MCP

Atela pentru paraliziaAtela pentru extensiaWHFOOrteza dorsala

nervilor radialiincheieturii,dinamicalow-profile

mobilizarea flexieila baza mainii pentru

MCP sau flexiaextensia asistata a

MCP, mobilizareaD1-5MCP

extensiei incheieturii

Atela pentru paraliziaInel pentruHFOOrteza dinamica

nervului cubitalrestrictiaextensieicircumferentiala pe

MCP a degetului micbaza mainii cu

alinierea in atela a

incheieturilor pentru

asistarea flexiei MCP

Atela pentru paraliziaIndice pentruHFOOrteza dinamica la

nervului medianmobilizarea flexieibaza mainii cu

MCP a degetului micalinierea in atela a

si mobilizareaarticulatiilorD2-5

opozitiei CMC apentru asistarea

degetului mareflexiei MCP si

asistarea opozitiei

degetului mare

Atela pentru manaNu este clasificatSEWHONu este clasificat

incontrolabila

Atela la baza mainiiIndice pentruWHFOOrteza palmara la

pentru flexiamobilizarea flexieibaza mainii pentru

dinamica a degetelorMCP a degetuluicorectarea flexiei

mic; tip 310MCP

Atela dinamica laIndice pentruWHFOOrteza dinamica

baza mainii pentrumobilizarea flexieipalmara la baza

flexia finala adegetului mic; tip 015mainii pentru

degetelorcorectia flexiei MCP,

PIP, DIP

Atela dinamica deIndice pentruWHFOOrteza dinamica

brat pentru extensiamobilizarea extensieipalmara pentru

degetelorPIP si DIP acorectarea extensiei

degetului micMCP, PIP, DIP

Atela dinamica laIndice pentruWHFOOrteza dinamica

baza mainii pentrumobilizarea extensieicircumferentiala la

extensia degetelordegetului mic; tip 014baza mainiiD4-5

pentru asistarea

flexiei MCP, PIP,

DIP

3

Atela staticIndice pentruWHFOorteza palmara static

progresivamobilizarea flexieiprogresiva MERiT

MCP a degetului; tippentru flexia MCP

128

Atela dinamicaMobilizarea flexieiWHOOrteza dinamica

pentru flexiaincheieturii; tip 016dorsala pentru maini

incheieturii mainiicu alinierea

articulatiilor pentru

asistarea flexiei

incheieturii mainii

Atela dinamicaMobilizarea flexieiWHOOrteza dinamica

pentru extensiaincheieturii; tip 016dorsala pentru maini

incheieturii mainiicu alinierea

articulatiilor pentru

asistarea extensiei

incheieturii mainii

Atela pentruNu este clasificataOrteze functionaleWHO pentru

tendinoza aletendoneze palmare

Institutului deale bratului

Reabilitare din

Cicago

Atela pentru flexiaMobilizarea flexieiEWOOrteza dinamica

cotuluicotuluil tip 016posterioara pentru

corectarea flexiei

cotului

Atela pentru extensiaMobilizarea extensieiEWOOrteza dinamica

cotuluicotuluil tip 016anterioara pentru

corectarea extensiei

cotului

Atela dinamicaMobilizare pronare-Orteza mana-Orteza dinamica

pentru pronare-supinare a bratului;incheietura-cotposterioara pentru

supinaretip 221brat pentru corectarea

supinarii-pronarii

cotului-radiusului

Atela pentruImobilizareaOrteza pentruOrteza static palmara

incheietura, atelaextensiei incheieturii;incheieturapentru incheietura

tunel carpaltip 016mainii

Atela pentru degetulImobilizareaOrteza-incheieturaOrteza static palmara

mareextensiei MCP amainii-degetulmarepentru incheietura-

degetului mare; tipdegetul mare

221

Atela de deget ciocanIndice pentruFOOrteza static palmara

de lemn, atela pentruimobilizareapentru blocarea

extensia DIP, atelaextensiei DIP aflexiei Dip

Staxdegetului; tip 021

Atela ciuraruMobilizarea extensieiFOOrteza dinamica in

PIP; tip 016trei puncte cu

alinierea

incheieturilor in atela

4

pentru corectarea

extensiei PIP

Ham in forma litereiAtela nearticulara-Orteza de umarOrteza nearticula in

optaxilaforma literei opt

pentru axila

Atela avion, atelaImobilizarea inSEWHOOrteza static laterala

pistolarabductee a umarului;sprijinita pe trunchi

tip 338pentruumar-cot-

incheietura

Support mobil pentruNu este clasificatSEWHONu este clasificat

brat

Orteza tongImobilizareaSEWHOOrteza static pentru

extensiei cotului; tipcot bivalva

338

Cel mai simplu sistem de numire a ortezelor a fost dezvoltat de Organizatia Internationala a Standardelor. Aceste denumiri cuprind partile anatomice pe care orteza le cuprindeAcest sistem insa, este deficitar in a explica scopul sau functia ortezei.In 1991, Sociatatea Americana a Terapiei Mainii (ASHT) a publicatSistemul de Clasificare a Atelelor FixeASHT.1acest sistem ofera o nomenclatura standard a atelelor fixe pe baza functiilor acestora. Acest sistem clasifica atelele fixe dupa caracteristici (ex. Pentru articulatii sau nu) si locatia corpului care este acoperit de acestea. De exemplu, o orteza utilizata pentru fractura a humerusului este identificata ca fiind atelafixa-humerus-non-articulara. Este identificat de asemenea si directia fortei aplicate, si daca atela fixa este folosita pentru mobilizare, imobilizare sau restrictiva. In acest sistem, un brat lung al atelei este caracterizat de un cot de 45 de grade pentru imobilizarea flexiei. O problema cu acest sistem este ca acelasi model de atela fixa poate oferii mai multe functii diferite.10Consideratii de Biomecanica si AnatomiceArticulatia are un rol cheie in pozitionarea mainii, reprezentand conturul pentru toate atelele fixe cu exceptia atelelor izolate pentru degete. Greutatea mainii imobilizate, gravitatea si tonusul muscular tind sa aduca articulatiaradio-carpianain flexie, ceea ce duce la cresterea tensiunii in tendoanele extensoare extrinseci, punand astfel articulatiile metacarpofalangeala (MCP) in hiperextensie.In acelasi timp, tensiunea flexorului extrinsic este mentinuta in timp ce sunt fortate articulatiile interfalangeale (IP)(ce include articulatiile interfalangeale proximale [PIP] si interfalangeale distale [DIP]) in flexie. Arcada metacarpiana se aplatizeaza iar degetul mare este in adductie. Toate acestea rezulta inefectul mainii gheara care nu este functionala. Unul din scopurile alelelor fixe de mana este sa previna aceasta deformare.Articulatia MCP (unii experti se refera la aceasta ca fiind MP) este cheia functiei degetelor. Cand articulatiile MCP sunt hiperextinse, articulatia IP se flexeaza datorita tensiunii in flexor si balansului delicat intre flexia si extensia degetului. Stabilitatea extensiei articulatiei este foarte importanta pentru optimizarea functiei mainii. Pe de alta parte, incheietura trebuie sa fie asezata in extensie pentru a mentine tendonul flexor intins cu scopul imbunatatirii functiei mainii. Aceasta pozitie va fixa ligamentele colaterale MCP la intindere maxima, conservand arcul anatomic al mainii5opus dezvoltarii deformatiilor de maini gheara. Aceasta pozitie a mainii se refera si la exprimarile sigura sauplus-intrinseca.Aceasta pozitie forteaza miscarea intrinseca a incheieturii a flexiei MCP si extensiei IP, lucru care este greu de obtinutMana este utilizata in timpul activitatilor functionale prin modele simple de prehensiune: a pisca, a prinde,a agata cu mana. Sunt doua tipuri de prehensiune: de putere si de precizie (care pot fi si ele mai departe subdivizate). In cazul manerelor de putere, incheietura este tinuta in dorsiflexie cu degetele infasurate in jurul unui obiect tinut in palma (ca si cum ai tine o surubelnita cu un maner cilindric). Manerul sferic este folositor pentru a tine o bila. Modelul carlig este folositor pentru a cara obiecte grele. Pentru precizia manerului, degetul mare este indreptat contra degetului aratator si mijlociu. Este de dorit obtinerea unei maini fuctionale cu atela pentru a inbunatatii apucarea. Sunt trei tipuri de a apuca: (1) apucare opozitionala (manson triarticulat),(2)apucare de precizie, si (3) apucarea parti laterale. Cel mai bine este ca o atela rigida sa se muleze pe apucarea opozitionala. Acest lucru reda cel mai buncompromise intre apucare cu precizie ridicata si apucarea lateral. Niciun dispozitiv ortopedic nu poate substitui sau imbunatatii opozabilitatea degetului mare.10In momentul in care se fabrica o atela este de preferat o pozitie facilitatoare deprehensiune si carenu forteaza policelein extensie si abductie radiala. Aceasta pozitie determina restul mainii sa compenseze pozitionarea deficitara degetului mare.10Cand se mareste rata mobilitatii articulare cu o atela, unghiul de tragere trebuie sa fie perpendicular cu axul osului care a fost mobilizat.6In caz contrar, fortele vor actiona asupra pielii si structurilor interioare, putand fi suficiente pentru a cauza leziuni datorita presiunii excessive si pentru a interfera cu procesul de vindecare.Imbunatatirea mobilitatii este direct proportionala cu timpul necesar pentru vindecarea unei articulatii.18acesta este al treilea principiu si este utilizat la atelele progressive statice. Sarcina trebuie sa fie mica si aplicatia pe o perioada lunga pentru a se observa deformarile tisulare . Gradul de siguranta clinica a fortelor supuse acopera un interval destul de ingust.Categorii de modeleDispozitivele ortopedice pot fi clasificate dupa sustinere (sau forta pe care o ofera) pentru imbunatatirea functiilor sau a mobilitatii. Categoriile de modele de atele sunt exemplificate in cele ce urmeaza.34NearticulareAtelele nearticulare ofera suport partilor componente ale corpului fara a cuprinde nici o articulatie, protejand un os sau o parte a corpului. De exemplu, o atela pentru fractura osului humeral ofera suport circumferential bratului pe timpul vindecarii osului. Un alt exemplu este atela carlig pentru sugari pentru imobiliza o fractura externa a radiusului sau o atela cu invelis de gel cu scopul de a exercita presiune asupra unei cicatrici hipertrofia acesteia.StabileAtelele stabile ofera suport static pentru a proteja o articulatia sau fixareai cartilajului. De exemplu, o atela pentru ARC pentru reducerea mobilitatii in sindromul tunelului carpal si pentru restul tesutului inconjurator . Atelele stabile pot fi folosite pentru protejarea scructurilor in procesul de vindecare, pentru a scadea sau preveni deformarile si pentru a reduce tonul in muschi spastici.6Stabile progressivesunt de asemenea fixe, dar periodic sunt schimbate pentru a altera unghiul articulatiei in dreptul careia este pozitionata atela. Atela este aplicata pe tesut pe toata lungimea lui. De exemplu, o atela pentru incheietura palmei poate fi periodic schimbata pentru a creste extensia articulatiei care prezinta o flexie cantractara dupa ce articulatia a fost fracturata. Aceasta repozitionare seriata produce o intindere gentila in timp a sctructurii implicate, permitand unei articulatii rigide sa isi recapete mobilitatea.Stabile cu Blocarea Miscariipermite mobilitatea doar intro singura directie si o blocheaza in alta directie. De exemplu, o atela gat de lebada este proiectata sa permita flexia dar sa blocheze hiperextensia articulatiei PIP.Stabile progressivesunt cele mai utilizate pentru pastrarea mobilitatii articulatiei. Comparative cu atelele statice seriale, aceasta orteza nu este recomandata pentru cresterea mobilitatii articulatiei. Aceste atele difera de cele seriale ca in componenta lor nu se folosesc componente neelastice ca linii fixe, balamale, suruburi si zavoare pentru a plasa o forta asupra unei articulatii pentru a induce schimbari progressive. Componentele progressive statice MERiT3(disponibile commercial) scad greutatea statica liniara si o transforma prin cresterea gradului de mobilitate a articulatieiDinamiceofera o forta elastica pentru a ajuta la recapatarea mobilitatii articulare. Un exemplu a acestei orteze este atela cu extensie a degetului, care foloseste o bobina sau un fir de tensiune pentru a creste extensia articulatiei IFP cu o constractie medie.Dinamice cu Blocarea Mobilitatiipermit anumite miscari in timp ce blocheaza altele. In constructia lor se utilizeaza un elastic pasiv de tragere pe linia directiei dorite insa permite miscarea active in directia opusa. Un exemplu de astfel de atele sunt atelele postoperative Kleinert utilizate in vindecarea tendonului flexor . Acestea trag pasiv degetul in flexie cu ajutorul unui elastic sau cu o banda de cauciuc. Aceasta atele permite extensia degetelor active in timp ce parti din atela blocheaza extensia complete a articulatiei MCF si a incheieturii mainii.Tractiune dinamicaAtela cu tractiune dinamica ofera tractiunea uneiarticulatii in timp ce permite controlul miscarii. Un exemplu pentru aceasta atela este utilizarea pentru fractura intraarticulare. O mana cu o atela bazata pe extensia IFP cu bratara, aceasta ofera o tractiune longitudinala constanta in timp ce articulatia este usor flexata sau extinsa.Atela Tenodesis-Atela tenodesis faciliteaza functiile mainii care a suferit pierderea mobilitatii datorita unor deteriorari ale sistemului nervos. Ca exemplu, atela tenodesisi ajuta pacientul cu la nivelul C6 ale coloanei sa isi recapete prehensiunea. Extensia activa a articulatiei pumnului produce o flexie pasiva controlata a degetelor impotriva pozitiei fixe a degetului mare .Orteze de miscare continua pasivasunt dispositive electrice care misca articulatiileprintr-orata dorita de miscare. Aceste orteze mentin articulatiile suple si mentin mobilitatea articulatiilor, tendoanelor si ligamentelor in timpul fazei de vindecare postoperatorie.Dispozitivele adaptoare sau functionaleutilizate pentru recuperarea deficitului senzitivo- motor restant. Un exemplu este manseta universal care cuprinde pana pentru a tine diferite obiecte mici cum ar fi furculita, pix sau periuta de dinti. Aceasta maneta permite pacientilor sa manipuleze aceste obiecte (cunoscute ca fiind activitati de rutina), si crescand astfel gradul de independenta.7Categorii de diagnostic si Exemple de AteleAfectiuni MusculoscheleticeTendonita, tenosinovite, si EntezopatiiTendinita (inflamatia tendonului), tenosinovite (inflamatii ale capetelor tendoanelor) si entezopatii (inflamatia muschiului sau capatului unui tendon sau la insertiile acestora) pot rezulta din miscari excesive sau stres extern. Structurile cel mai frecvent afectate sunt: excensorii articulatiei pumnului, tendoanele muschilor lung si scurt abductor ai policelui, constituind tenosinovita stenozanta de Quervain. Scopul acestor orteze este de a imobiliza muschiul afectat pentru a permite vindecarea si a scadea inflamatia. Atela, bazata pe antebrat, imobilizeaza incheietura mainii, articulatia carpometacarpiala (CMC) si articulatia degetului MCP. Articulatia IF a degetului nu necesita fixare deoarece tendoanele afectate nu misca aceasta articulatie.Epicondilita laterala este cea mai frecventa entezopatie a incheieturii mainii. Atela este formatadintr-obanda care schimba parghia bratului impotriva directiei de tragere a extensorului articulatiei. Functioneaza prin punerea muschilor extensori in repaos scazand trauma suprasolicitarii acestora. Este plasata la aproximativ doua degete distanta de epicondilul lateral, si este o curea fixa impotriva careia extensorul preseaza cand se contracta. O proteza asemanatoare se utilizeaza pentru epicondilita mediala (cunoscuta sub denumirea de cotul jucatorului de golf).Degetul in resort, secundar traumelor de tendon flexor,se caracterizeaza prin senzatia de pocnire a suprafetei digitale volare. Avandarea acestei afectiuni duce la blocarea degetului in flexie. Aceasta poate fi cauza unor trauma repetitive. Scopul acestor dispositive este de a opri aceste miscari repetitive pentru a permite vindecarea. Acest lucru este de obicei obtinut prin imobilizare, pacientii avand intrega mana functionala in timp ce degetul afectat este imobilizat Atelele pentru aceasta afectiune acopera falangele proximale si articulatia MCP care apartine degetului. Aceasta atela scade progresul tendinitei in primul an de purtare, la nivelul articulatiei MCP, permitand structurilor imflamate sa se vindece.Luxatiisunt denumite ca fiind subluxatii momentane cu reducere spontana care rezunta in intoarcerea structurilor ligamentoase. Pacientii prezinta dureri, tumefierea zonei si scaderea functiei. Luxatiile necesita imobilizarea articulatiilorintr-opozitie functionala pentru a |permite miscarea dar si vindecarea. Luxatiile comune includ dislocarea articulatiilor IF si MCF cauzate de hiperextensia cartilajelor, i se intalneste des la sportive . Pentru afectiuni ligamentare de gradul unu sau doi, scopul ateleor este de a proteja si zona inconjuratoare prin aplicarea unor atele functionale. Pentru afectiuni ligamentare de gradul trei, scopul este de a imobiliza si aligamentele vecine.Atelele commune folosite pentru afectiunile digitale sunt extensia degetului care tine articulatia IFP in extensie dar permite flexia articulatiei IFD. Aceasta actiune tine intins ligamentul retinacular oblic si tendonul extensor terminal, prevenind degetul in butoniera. Afectiuni ale ligamentelor laterale cubitale la articulatii MCF ale degetului mare sunt tratate cu atele pentru degetul mare la baza mainii, producand imobilizarea in timpul procesului de vindecare . Atelele articulatii mainii plaseaza aceasta articulatie in extensie usoara, si sunt utilizate pentru luxatii ale incheieturii mainii. Pentru luxatii usoare, atele fara nervuri (insertii de bare de metal) permit o anumita mobilitate dar se evita crearea altor probleme. De asemenea permit un unghi disponibil de 40 de grade pentru mobilitate totala. Manecile din neopren cu cot sunt folositoare pentru luxatii usoare la cot, deoarece limiteaza unghiul extreme dar permit o anumita functionalitate.8Fracturilemajore au nevoie de o imobilizare totala, gips, interventii chirurgicale sau amandoua. Unele fracture insa nu au nevoie de imobilizare totala putand fi tratate cu dispositive ortopedice Aceste dispositive ar trebui sa imobilizeze o articulatie sau o parte a corpului sufficient pentru a permite vindecarea, dar si sa optimizeze functia. Un exemplu pentru asemenea dispositive opropedice este suportul pentru fractura humerusului, care are un design circumferential pentru a tine bucatile de oase in linie pentru a permite vindecarea. Aceasta proteza permite miscarea cotului, antebratului si mainii, lucru care este dorit deoarece o imobilizare rigida poate duce la dezvoltarea edemelor rezultand articulatii poroase. O atela jgheab este utilizata pentru pentru fracture ale falangelor si metacarpienelor. Aceste atele se extend de la antebratul proximal pana in spatele articulatiilor DIP si poate fi radial (imobilizand aratatorul si degetul mijlociu) sau cubital (imobilizand inelarul si degetul mic, numita si atela boxer). Atela poate fi destul de larga sa cuprinda degetele si articulatia Alte exemple include atele tip tractiune, care ofera o mobilitate controlata pe timpul vindecarii fracturilor intraarticulare ale degetelor. Mobilitatea articulatiilor a fost inbunatatita prin schimbarea alimentatiei si prin prevenirea lipirii intraarticulare (Vezi Figura14-5).17Osteoartritaeste cea mai raspandita boala afectand articulatiile bratelor. Boala cartilajelor mainii si articulatiei pumnului prezinta cel mai important impact asupra functiilor. Inflamatiile cornice adesea, expun aceste articulatii la deformari si degradari. Dispozitivele ortopedice pot impiedica pozitionarea functionala impotriva deformarii si pierderea utilizarilor in artrita, si in acelasi timp protejeaza articulatiile de alte probleme.Artrita reumatoida.Aceasta este o boala cronica inflamatorie care afecteaza prima data articulatiile sinoviale. Articulatiile cele mai frecvente afectata la mana sunt incheietura, articulatiile MCF si IFP. Dintre deformari amintim subluxatii si deviatia ulnara a carpului si deformari digitale sub forma de gat de lebada sau butoniera. Acestea progreseaza in general, mai ales daca nu se ia in considerare punerea in repaus pentru a proteja articulatiile afectate de suprasolicitare.)Pentru a fixa o mana cu atele reumatice sunt disponibile mai multe optiuni. Atele pentru deviatii cubitale care pun articulatiile MFP in deviatie radiala, crescand functionalitatea mainii, sunt mai usoare si permit o miscare complete a atriculatiei MCF in flexie si extensie. Atelele incheieturii care ofera un suport usor pentru incheietura sunt de obicei tolerate foarte usor. Atelele gat de lebada sau buton pot fi fabricate din termoplastic insa sunt inestetice.Ele permit flexia degetului blocand hiperextensia; butoniere tin extensia articulatiilor IFD si IFP.Osteoartritacea mai comuna forma de artrita, este o boala a cartilajelor fara afectare sinoviala. La membrul superior, afecteaza preponderent cartilajele policelui. In acest tip de osteoartrita pot fi prescrise atele articulare cu localizare pe mana sau pe antebrat. Prin imobilizarea incheieturii, atela diminueaza durerea,in special in activitatile ce implica prehensiunea.Afectiuni NeuromusculareAfectiuni ale nervilorIn afectiunile nervilor periferici, ce pot fi localizate oriundede-alungul unui traiect nervos, gradul de afectare a nervului determina marimea deficitul motor . De exemplu, o afectiune distala a nervului median, determina deformari descrisa in literatura ca mana simiana,fiind afectate abductia palmara si opozitia policelui. Scopul dispozitivelor ortopedice este reda9functionalitatea . Atela are de obicei o forma de bobina, care se sustine articulatia MCF in usoara flexie si permite extensia MCF. Atela are de asemenea o parte prin care policele se pozitioneaza in abductia palmara.Afectarea nervului radial,distal desantul spiroid al humerusului , determina deficite ce implica fixarea degetelor sau incheieturii in extensie ( wrist drop /finger drop ). Dispozitivele ortopedice folosite au rolul de a creste capacitatea de extensie. Atela folosita in paralizia nervului radial este fixata pe antebrat cu ajutorul unei bratari ce permite mentinerea incheieturii, a degetelor si a policelui in extensie dar cu posibilitatea de flexie a degetelor.Pacientii cu afectiuni proximale alenervului ulnarprezinta ceea ce se numeste o mana binecuvantata, prezentand hiperextensie articulatiilor MCF patru si cinci si flexia articulatiilor IFP, cauzata de pierderea sinergiei dintre musculatura extrinseca si intrinseca. Scopul dispozitivelor ortopedice este de a preveni fixarea articulara a MCF patru si cinci si de a imbunatati functionalitatea acesteia. O atela pentru paralizia nervului ulnar sustine a patra si a cincea articulatie MCP in usoara flexie, prin aplicarea unei bobine sau a unei atele in forma literei opt.Desing-ulatelei este astfel conceput incat asista flexia MCF permite extensia articulatiei, insa blocheaza hiperextensia Acest lucru mai poate fi indeplinit prin utilizarea unei orteze statice care previne hiperextensia articulatiilor MCF a degetului patru si cinci prin utilizarea uneibare lumbricale. Pozitia degetului mare este compromisa in cazul afectiunilor nervilor median si ulnar, care lasa pacientul fara sau cu o mica posibilitate de a executa opozitia sau abductia palmara a policelui.Afectiuni incomplete ale nervilor pot fi cauzate de compresie, insa fara a determina paraliziei complete a acestora cum se intampla in afectarea nervului mediandin sindromul tunelului carpian. O cauza a acestei afectiuni este sindromul de suprasolicitare care produce un raspuns inflamator in jurul tendoanelor flexorilor de la incheietura, cauzand scaderea vascularizarii nervului median. Scopul atelei este de a imobiliza incheietura pentru a minimiza umflarea tendonului suprasolicitat. O rezolutie complete a simptomatologiei din acest sindrom se obtine daca orteza este aplicata la timp (la aparitia primelor simptome). Atela este modelata pe pacientdintr-untermoplastic care ofera un confort excelent in mentinerea incheieturii in extensie de 0 pana la 5 grade. Denumita atela in forma de litera pentru incheietura mainii, este inselatoare si ar trebui evitata deoarece numele sau indica plasarea incheieturii in extensie (vezi Figura14-4).Pacientii ar trebui informati cum sa reduca stresul asupra incheieturii, si sa poarte aceasta atela toata noaptea.Ca si preventie, pentru sindromul tunelului carpial se recomanda utilizarea atelelor prefabricate pentru incheieturi. Multe dintre aceste atele au o coloana de metal pentru a sustine articulatia la un unghi de 45 de grade in extensie (Figura14-25).Acest unghi indeplineste recomandarile de extensie intre 0 si 5 grade necesara pentru a scadea presiunea in tunelul carpian. Pacientii trebuiesc instruiti sa indeparteze arcul metalic aplatizat si apoi sa il inlocuiasca in maneca. In general, aceasta atela trebuie purtata de la 4 la 6 saptamani, cu o reducere gradual a atelei, la fel si o reducere graduala a modificarilor in functionalitate.Sindromul tunelului cubital (compresia nervului ulnar la nivelul cotului) poate fi tratat cu ajutorul unei atele lungi (vezi Figura14-1)care tine cotul in flexie de 45 de grade, bratul in pozitie neutru iar incheietura in0-5grade extensie cu toate degetele libere.In cazul pacientilor cu multiple lezari ale nervilor sau plexopatie brahiala cu miscari necontrolate ( energice) ale mainii, scopul dispozitivelor ortopetice este de a oferi o oarecare functionalitate. Un tip de astfel de orteza este cea in forma de exoschelet a bratului, similara10unei proteze; acest dispozitiv utilizeaza forta umarului cu activare scapulara pentru a permite functia cotului similar cu actiunea scapulara in protezele de cot.23Figura14-22Atela pentru paralizia cubitala. Permite extensia dar blocheaza hiperextensia articulatiilor metacarpofalangeala ale inelarului si degetului mic.Figura14-23Atela pentru paralizia nervilor median si cubital care blocheaza articulatiile metacarpofalangeale in usoara flexie.Figura14-24Atela pentru oncheietura disponibila commercial. Unghiu;l de presiune care la unii pacienti poate fi apropiat de incheietura primavaratica, depaseste recomandarile pentru tratamentul sindromului tunelului carpal acut.Figura14-25Atela pentru odihnirea mainii.Atacuri Cerebrale si Afectiuni ale CreieruluiIn functie de zona creierului afectata si deficitele urmate, mai ales daca apar schimbari in tonusul muscular, dispozitivele ortopedice trebuiesc facute in asa fel incat sa previna deformarile si sa ajute la refacerea tonusului muscular. Montarea dispozitivelor ortopedice si odihna sunt necesare pentru a ajuta in prevenirea complicatiilor ca edemul distal, subluxarea articulatiilor si a formatiunilor contractate. In paraliziile bratului foarte des este utilizata o orteza de relaxare pentru a pozitiona incheietura in usoara extensie, articulatiile MCP in usoara flexie si articulatiile IP in extensie. Policele este pozitionat intre abductia radiala si cea palmara radial si palmara. Un support complet a primei articulatii CMC previne stresul ligamentar asupra degetului mare, mai ales pentru o mana insensibila. Pozitia degetului mare utilizeaza pozitiareflex-inhibitoarecare creste tonusul in mana (Figura14-25).Toxina butulinica este acum utilizata pentru a scadea tonusul la pacientii cu spasticitate focala, urmata de atele seriale sau dinamice pentru a reda pozitia normal sau postura (Figura 14- 26).12, 22, 25Atelele antispastice Ball aseaza degetele si mana in pozitiereflex-inhibitoaresi ajuta la reducerea tonusului (Figura14-27).35(Vezi Capitolul 49 si 50.)Anumite tonusuri spastice pot fi transformate prin instructaje functionale si pot augmenta neoplasticitatea recuperarii motorii.29Orteza SaeboFlex31este un dispozitiv dinamic cu stimulare functionala electrica care este recomandat pentru pacientii care isi pot mobiliza umarul si cotul dar cu impotenta funcionala la mana (ex. lipsa extensiei active a degetelor). Orteza SaeboFlex pozitioneaza incheietura si degetele in extensie si le pregatesc pentru activitati functionale. Utilizatorii sunt capabili sa apuce un obiect prin flexarea voluntara a degetelor datorata recuperarii tonusului. Sistemul de extensie a atelei ajuta la redeschiderea mainii pentru a elibera obiectul. Testerul in faza I arata promitator, cu imbunatatirea demonstratiei individuale ale miscarilor la nivelul cotului si umarului. De asemenea este inbunatatita si extensia incheieturii insa nu si flexia incheieturii si mobilitatea degetelor.15Un support mobil pentru mana poate fi utilizat pentru a imbunatatii functiile pacientilor cu disfunctii ale regiunii proximale a membrului superior, mai ales cand aceasta slabiciune este profunda si se doreste o recuperare graduala. Suportul mobil pentru mana este foarte util in particular pentru prestarea activitatilor cotidiene ( mancatul, etc) Cand este atasat de un scaun cu rotile cu o articulatie pivotanta, aceasta poarta denumirea de orteza cu balansoar entru antebrat.Pentru pacientii care au un tonus redus al membrului superior sunt disponibele multe tipuri de atele (Figura14-28).Scaderea tonusului poate fi urmarea unei subluxatii ale umarului, si esarfa poate reduce diformitate . Aceste esarfe (atele) restrictioneaza miscarea active a umarului prin tinerea humerusului in aductie si rotatie interna si plasarea cotului in flexie.33Acestea sunt proiectate astfel incat sa distribuie greutatea din brat pe umar, dar sa nu11aproximeze capul humerusului in fosa glenoida.18Curelele sau ortezele jumatate de brat nu vindeca complet subluxatia umarului.19O atela nu ar trebui sa creeze problem ca edem la mana distala.20Orteza de brat jgheab sau semisuportul este deseori utilizat deoarece nu restrictioneaza utilizarea bratului, iar humerusul este mai natural asezat in fosa genoida.Figura14-26Imbunatatirea gradului de mobilitatea pasiva dupa ce a fost injectata toxina botulinica pentru a reduce plasticitatea; atela este nivelul preinjectiei pentru gradul de miscare pasiv.Figura14-27Atela minge antispastica pentru a mentine mana si degetele in pozitia reflex- inhibitoare iar incheietura in pozitie neutral pentru a reduce spasticitatea. (Courtesy Linda Miner, OTR/L.)Figura14-28Atela in forma literei opt Rolyan utilizata pentru reducerea subluxatiei umarului la pacientii cu hemiplegia.Afectiuni ale coloanei medularePacientilor cu afectiuni ale maduvei spinarii, le sunt necesare dispozitive ortopedice care redau functia acesteia si ajuta cu pozitionarea, sau ambele.Tipul acestor dispositive depinde de tipul afectiunilor si de suprafata neurologica afectata. Pentru afectiuni ale maduvei la nivelulC1-C3scopul este de a se evita contractura zonei, si mentinerea incheieturii si a degetelor in pozitie functionalaprintr-oatela de odihnire a mainii (vezi Figura14-25).Afectiuni la nivelul C4 au ca scop intinderea umarului, oferind un suport mobil pentru mana marind astfel functionalitatea. Afectiunile la nivelul C5 au ca scop pozitionarea statica a incheieturii in extensie prin utilizarea unui dispozitiv orthopedic sub forma de racheta pentru sustinerea dispozitivelor si utilizarea musculaturii umarului pentru functia membrului superior. Pentru pacientii cu lezini la nivel C6, tetraplegici se utilizeaza un dispozitiv orthopedic pentru a imbunatatii flexia degetelor utilizand un effect tenodesis. De exemplu, atelele tenodesis a Institutului din Cicago de Reabilitare, modelate din material termoplastic prezinta cateva componente (vezi Figura14-12si Figura14-13).O componenta pentru degetului mare il pozitioneaza in abductie palmara. O piesa dorsala a degetului , care este prins cu o curea fixa la o pisa a bratului, tine articulatia PIP a indexului si degetul mijlociu in flexie usoara. Cand pacientul extinde incheietura, cureaua fixa trage degetele dupa degetul mare. Aceasta produce o priza in trei puncte ce permite pacientul sa apuce un obiect. Cand pacientul flexeaza incheietura, degetele sunt extinse pasiv eliberand obiectul. Gradul prizei variaza in functie de intinderea extensorului incheieturii si de gradul flexiei, extensiei si opozitiei degetului. Aceste dispozitive tenodensis din termoplastic facute la comanda sunt utilizate de obicei la specializare si practica. Daca pacientulcrede ca dispozitivul ii este folositor, o orteza tenodensis din metal usor se poate comanda pentru a restaura o mai buna functionalitate. (See Chapter 55.)Orteze pentru alte AfectiuniOrteze Postchirurgicale si PosttraumatismMulte tipuri de orteze au fost dezvoltate pentru a ajuta in reabilitarea mobilitatii articulatiilor rigide. Printre aceste orteze intalnim: atela dinamica pentru flexia sau extensia cotului utilizata in timpul reabilitarii unei fracture a cotului sau a bratului (vezi Figura14-18),atela12dinamica pentru flexia sau extensia incheieturii purtata dupa o fractura Coles si atela pentru flexia si extensia dinamica a degetelor (vezi Figura14-29),pentru rigiditatea mainii dupa traumatisme prin strivire. Atele similare pot fi fabricateutilizandu-seo abordare statica progresiva. Articulatiile care sunt moi la capetele se simt foarte bine cu o atela dinamica. Cele care prezinta capete tari se simt foarte bine la o atela static progresiva. Exemple de atele static progresive sunt ortezele Joint Jack (Figura14-30)sau atelele cu spire si bretele pentru articulatiile PIP si DIP in care sunt utilizate component MERiT (vezi Figura14-8).7Atelele pe baza mainii sau pe antebrat sunt utilizate cand este necesar stabilizarea bratului. In general se doreste imobilizarea cator mai putine articulatii cu putinta. Atelele pe antebrat pentrupronatie-supinatiece utilizeaza caracteristici dinamice si statice (Figura14-31)sunt utilizate in redobandirea mobilitatii postfractura ulnara sau radiala.27Anumite modele de atele sunt frecvent utilizate dupa leziuni ale tendoanelor. Tipul traumei sau a procedure chirurgicale dicteaza tipul de atela folositor, astfel ca atela sa nu se foloseasca in mod necorespunzator. Pentru vindecarea tendonului flexor se utilizeaza cel mai des atelele Kleinert sau Duran. Atela Kleinert (vezi Figura14-10)aplica tractiunea dinamica in flexie, insa permite extensia activa a degetelor curestrictionarea atelei. Atela Duran pozitioneaza incheietura si articulatiile MCP in flexie iar articulatiile IP in extensie (Figura14-32).Pot fi deasemenea utilizate si atele de tipul Indiana Protocol (Figurile14-33si14-34).Aceasta atela adauga la componentele existente o atela activa de tip tenodensis pentru exercitii specific de crestere a mobilitatii, si poate fi utilizata doar dacas-arealizat un anumit tip de interventie chirurgicala .Forma atelei pentru refacerea tendonului extensor depinde de gravitatea afectiunii acestuia. Afectiunile in deget de ciocan necesita folosirea unei atele Stax, care este o atela statica ce tine articulatia DIP in extensie maxima. O leziune proximala necesita o atela care sa tina articulatia mainii in extensie cu mentinerea unei extensii dinamice a articulatiilor MCP si IP (Figura14-35).oastfel de atela permite flexia active a articulatiilor MCP, ceea ce forteaza atela sa mentina un unghi de aproximativ 30 de grade. Afectiuni ale tendonului flexor sau extensor a degetului mare necesita atele specifice (Figura14-36),insa si acestea depind de gravitatea traumei.Inlocuirea atelelor postoperator pentru articulatiile MCP, PIP sau DIP ale mainii, necesita atele specific care incapsuleaza articulatia , in timp ce conserva gradul de mobilitate in timpul vindecarii (Figura14-37).Orteze pentru ArsuriPacientii cu arsuri ale membrului superior prefera de obicei o pozitie in aductie sau flexie a bratului pentru a mentine confortul, insa aceasta preferinta poate duce la scaderea gradului de mobilitate a bratului. In acest caz, atelele trebuie sa fie fabricate astfel incat sa previna contracturarea sau deformarile dezvoltate. Acest lucru este foarte important cand pacientul nu poate mentine voluntar mobilitatea sau cand sunt afectate tesuturile moi sau pielea. Prin expunerea tendonului, atela joaca un rol mai protectiv. Este foarte importanta monitorizarea acestor pacienti pentru a elibera frecvent atela.Dupa trauma suferite prin arsuri, partile corpului trebuiesc astfel aranjate pentru a se evita dezvoltarea deformarilor. De exemplu, in arsuri ale partii dorsale a mainii, incheietura este fixate in extensie de15-20de grade, articulatiile MCP in flexie de60-70de grade, articulatiile PIP si DIP in extensie totala, iar degetul mare intre abductee radial si palmara (vezi Figura14-2).Daca sunt expuse tendoanele, se mentin pozitiile de mai sus cu exceptia articulatiilor MCP care se fixeaza in flexie de30-40de grade pentru a mentine moi tendoanele pana se inchide rana.24Arsurile palmare necesita o intindere maxima pentru a preveni fortele contracturante in timpul vindecarii arsurilor.24o pozitie antideformatoare a13palmii arse consta intro extensie a articulatiei de 15 pana la 20 de grade, extensia articulatiilor IP si MCP, abductia digitala si pozitionarea degetului mare in abductie si extensie. Acestea sunt denumite palma deschisa sau pozitia clatitei.24Pentru a combate tendinta deformarii in aductiei a umarului dupa arsuri axiale, umarul trebuie tinut in aductie cu ajutorul unei atele avion. Tendinta de formare a cicatricilor hipertrofice dupa o arsura, creste adresabilitatea in utilizarea unor anumite obiecte de imbracaminte, cofraje de elastiomer, atele faciale, atele carcasa cu gel, si atele siliconate cu gel. (Vezi Capitol 58.)Consideratii SpecialeCosmetizarea este o problema deoarece pacientii sunt interesati de felul in care arata atelele. Pentru a fi pe placul pacientilor, atelele pot fi cat mai acceptabile din punct de vedere al aspectului. Pacientii ar trebui sa aiba posibilitatea in a alege aspectul si atelelor. Pacientii de cele mai multe ori au idei bune in ceea ce priveste aspectul unei atele si pot sugera bune modalitati de punere in functiune (atata timp cand nu sunt afectate proprietatile atelei).Foarte important este confortul. Cu cat este mai subtire materialul si cu cat mai multa grija are terapistul in fabricarea atelei si fixarea ei, cu atat acceptarea acesteia este mai ridicata. De exemplu, zonele din jurul oaselor proieminente trebuiesc scoase in relief pentru a se evita presiunea asupra lor, in timp ce articulatiile si taieturile trebuiesc protejate pentru a se evita iritarea pielii. Pacientii cu artrita care au perioade lungi de cand li se administreaza corticosteroizi prezinta o piele foarte fragila, trebuie sa aiba atele aerisite. Un material tricotat asezat sub atela ajuta foarte mult, mai ales la traspiratia pielii in zonele calduroase.Atelele pot fi perfect fabricate insa sunt nefolositoare daca nu sunt purtate. Cu cat pacientul se implica mai mult in fabricarea modelelor atelelor, cu atat sunt mai convinsi sa poarte aceste atele. Programul de purtare depinde de scopul atelei si de toleranta pacientului pentru aceasta. De exemplu, un pacient care prezinta trauma la nivelul capului si esteturmentat (ex. Transpiratii excesive si comportament combativ). In acest caz, utilizarea unei atele de odihna a mainii poate fi folosita 30 de minute si scoasa 3 ore. Contrar, un pacient cu atac cerebral si cu usoare spasme, poate utiliza o atela pentru odihna mainii 2 ore si cu 2 ore pauze pe durata noptii trebuie purtata tot timpul. Purtarea atelelor progresive statice depinde de raspunsul tesutului la intinderea usoara. Intinderea ar trebui sa fie perceputa ca fiind usoara, si nu trebuie sa trezeasca pacientul pe perioada noptii. Pentru un pacient cu nevoie de atele pentru flexie si extensie, atela pentru flexie trebuie purtata de la o ora la 2 ore pe timpul zilei, iar atela pentru extensie trebuie purtata pe timpul noptii. Pacientii tolereaza mai bine atela pentru extensie si petrec mai mult timp fara cea pentru flexie, in acest scop ei trebuie sa faca exercitii foarte dure pentru inlocuirea atelei.Pentru pozitionarea ateleor pentru odihna mainii trebuie sa se tina cont de edemele prezente (vezi Figura14-25).Totusi, o atela poate produce edeme datorita raspunsului inflamator cauzat de o intindere agresiva, mai ales la pacientii cu un tonus scazut. Aspectul atelor poate scadea aceste intamplari. Aplicarea tehnicii cu benzi de intindere poate da rezultate bune. De asemenea, sunp posibile si alte raspunsuri ale altor tesuturi. Inrosirea sau invinetirea degetelor la purtarea unei atele pot sa indica ca intinderea aplicata este prea agresiva asupra capilarelor neurovasculare. Aceste structure se scurteazauneori datorita contractiei unei articulatii, caz in care tensiunea in atela trebuie scazuta astfel ca intinderea contractanta sa fie mai putin agresiva.20Prescriptia atelelor ar trebui sa explice diagnosticul sau problema pentru care a fost prescrisa. O descriere a functiei sau a miscarii dorite ar trebui sa ajute la indepartarea confuziilor. De asemenea faciliteaza discutiile intre therapist, fizician si pacient cu privire la aspectul atelei si la scopul acesteia. O buna descriere a atelelor ajuta la clarificarea14neintelegerilor aparute din cauza conflictelor in diferite sisteme de denumiri ale atelelor (vezi Tabel14-1).Material OrtopediceMajoritatea materialelor ortopedice sunt tremoplastice de temperature scazuta. Multe sunt cunoscute dupa numele producatorului, ca de exemplu Ortoplast, Aquaplast, si Orfit.2,4cand sunt supuse la o sursa de caldura joasa, plasticile termostabile devin moiputandu-semodelaintr-obaie de apa la 150 pana la 180F. Termoplasticurile de temperature inalta sunt mult mai durabile insa necesita o temperaturi mai ridicata (peste 350F) pentru modelare, si trebuiesc asezate peste un mulaj pentru a obtine forma dorita.8Toate materialele utilizate in fabricarea atelelor au diferite caracteristici determinate de temperature si de materialul din care sunt fabricate. Unele cu sunt cele Ezeform sunt foarte rigide cand este frig.3Altele ca Polyform sunt foarte drapabile cand este cald.3Materialele ferme pot fi incommode pentru pacientii cu tonus ridicat, in timp ce acele drapabile pot fi nesatisfacatoare cand este nevoie de conformitate, cum este pentru atelele pentru degete. Unele material prezinta o memorie foarte buna. Asta inseamna ca revin la forma lor initiala cand sunt incalzite. Aceste caracteristici pot ajuta in controlul costurilor, mai ales pentru cele implicate in necesitatea de atele statice seriate.4Consideratii InternationalePacientii cu dizabilitati sunt frecventintr-unciclu vicios al saraciei si dizabilitatilor de tot felul, fiecare fiind cauza consecventei celeilalte. Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca doar 5% pana la 15% dintre oamenii cu dizabilitati din tarile Lumii a Treia au acces la aceste dispositive.6Aceste tari au o asistenta tehnologica (inclusive doispozitivele ortopedice) scazuta datorita costurilor, disponibilitatii, materialelor, cererii de specialist, acces la sisteme de sanatate si problem de infrastructura. Acesti factori reprezinta provocarea cea mai mare si mai dificila in distribuirea dispozitivelor ortopedice oamenilor care au nevoie de ele. Este o provocare antrenarea si mentinerea curentului profesional in principiile ortopediei, materialelor si tehnicile de fabricare a protezelor. Scopul principal este fabricarea unei orteze universale care are multe aplicatii si prezinta o minima adaptare pe pacient. Aceasi proteza poate fi folosita de mai multi oameniintr-operioada de timp indelungata. O alta provocare este disponibilitatea materialelor mai ales pentru cei cu resurse limitate. Aici intervine ingineozitatea in fabricarea acestor dispositive cu materialele disponibile, lucru care poate reduce costurile, sau utilizarea unor material care pot fi mai prietenoase cu mediul inconjurator comparative cu materialele traditionale. Foarte important este si donarea ortezelor utilizate sau a unor resurse material, cu toate ca nu toate zonele prezinta infrastructura pentru a transporta materialele domnate celor care au nevoie de ele. Trebuie recunoscuta nevoia de reciclare a dispozitivelor ortopedice in lume, multe programe de caritate ocupanduse de donarea dispozitivelor ortopedice vechi sau a dispozitivelor care nu au frut fi purtate. Aceste dispositive vor ajuta pentru a doua oara indivizi care au acces limitata la astfel de resurse.O comunitate bazata pe rehabilitate, este o strategie dezvoltata de Organizatia Mondiala a Sanatatii pentru a inbunatatii serviciile de dizabilitati in tarile mai putin dezvoltate.13Acest program incurajeaza oamenii locali sa ajute persoanele defavorizate din comunitatea lor, si include specialisti in tehnici de fabricare pentru aplicarea ortezelor.15RezumatAcest capitol ofera un ghid in a intelege principiile dispozitivelor ortopedice pentru bratele superioare, precum si diferite sisteme de clasificare si descriere a aspectului categoriilor de proteze. Pentru a fabrica o orteza sunt necesare intelegerea anatomiei, biomecanicii si fiziologiei bratului anterior. Persoanele care prescriu orteze pentru memberele superioare trebuie sa aiba cunostinte despre conditiile corespunzatoare pentru muschi, oase si nervi pentru a crea orteze pentru tratament. Acestia trebuie sa inteleaga si alte aspect ale tratamentului precum exercitii terapeutice sis a fie atenti la indicatii chirurgicale.Cel mai important principiu in prescrierea dispozitivelor ortopedice este castigarea cooperarii pacientului. Sub atentia si indicatiile fizicianului si terapistului, pacientul trebuie sa vada utilitatea unei orteze. De asemenea, aceasta trebuie sa fie confortabila si sa arate bine. Toti cei implicati trebuie sa aiba acelasi scop cu privire la acest dispozitiv, sau acesta va fi abandonat inainte da a mai putea fi montat pe pacient.Cu cat ajungem sa cunoastem mai multe despre biomecanica bratului, cu atat ajungem sa redresam balansul extern si intern cauzat de boala sau de trauma. Pastrand dinamica interna a mainii in minte, se gaseste atela care este cea mai eficienta in rectificarea imbalansului mechanic.23Orteze SpinaleDaniel P. Moore, Edward Tilley, si Paul SuggIstoria Managementului Ortezelor SpinalePrima dovada a utilizarii ortezelor spinale poate fi observata dupa Galen (131 200 d.Hr). Dispozitivele ortetice primitive erau confectionate din componente disponibile in aceea perioada (Figura 16 - 1). Dintre componentele utilizate amintim pielea, oase de balena si coaja de copac. Arheologii au reusit sa recupereze din casele din stanca ale indienilor pre- Columbieni asemenea orteze spinale antice. Cuvantulorthosisderiva din limba Greaca si inseamna a indrepta2. Ambroise Par (1510 - 1590) a scris despre stimulare si suporturi spinale, iar Nicholas Andry (1658 - 1742) a inventat termenul deortopedie,referitoare pentru terapii de indreptare a spatelui la copii.4Zonele instabile ca fracturile au fost de multe ori fixate cu orteze pentru a aduce osul in pozitia corecta si a permite vindecarea rapida.in mod normal, deformarile fixe au fost ajustate in timp ce deformarile flexibile au fost corectate. Ortopedia a fost predecesorul in domeniul ortetic.1In trecut nu existau programe de formare profesionala in ceea ce priveste fabricarea si aplicarea ortozelor, iar un ortozist incepea ca ucenic, asemanator cu cei din atelierele de fierarie. In timpurile noastre, procesul de formare profesionala a unui ortozist este bine stabilit si foarte strict, obtinut dupa o certificare in Statele Unite. Ortozistii trebuie sa aiba16cunostinte vaste despre patologii si ortoza cea mai buna pentru anumita patologie. Tehnologia a restructurat domeniul ortozelor, adaugand materiale usoare si mai rezistente. Cu toate ca materialele pentru confectionarea ortozelors-auschimbat, metodele de tratament au ramas relative constantde-alungul anilor.Scopul principal al ortozelor moderne este de a ajuta un grup muscular slabit sau de a corecta parti ale corpului deformate. Ortozele pot proteza o parte a corpului de eventualele leziuni sau poate corecta pozitia corpului (pe termen limitat sau lung). Aceleasi utilizari sunt valabile si pentru ortozele spinale. Un rezultat clinic foarte bun este obtinut prin alegerea, utilizarea si aplicarea ortozelor corecte. (Pentru mai multe informatii despre orteze vezi Capitolele 14 si 15.)TerminologieTerminologia utilizata in domeniul ortopediei este uneori abuziva. Definitia celor mai utilizati termeni in acest domeniu sunt enumerate mai jos:Ortoza:un singur aparat utilizat pentru a proteja sau corecta un segment al corpului.Ortoze:aparat format din 2 sau mai multe segmente utilizat pentru a proteja sau corecta mai multe segmente ale corpului.Ortotica:domeniul de studio al ortozelor si managementul acestora.Ortotic:un adjective care descrie un dispozitiv (ex. Genunchi imobilizat ortotic); acest termen este impropriu utilizat ca substantiv (ex. Pacientuluii-afost montat un picior ortetic).Ortozist:persoana specializata in fabricarea si echiparea ortozelor.Ortozist certificat (ex. American Board for Certification in Prosthetics and Orthotics):referitor la Statele Unite, in present cerintele academic pot fi indeplinite de o diploma de bacalaureat in ortotica sau o diploma in stiinte dupa cursuri de 4 ani urmata de cursuri postliceale specializate in ortotica. Este necesar de asemenea si un an de expierenta ca rezident in acest domeniu. Comisia Nationala de Educatie pentru Ortoze si Proteze doreste sa infiinteze un masterentry-levercu privire la ortoze si proteze din 2010. Pentru acestea sunt necesare cursuri extinse in confectionarea si fixarea ortozelor. Dupa finalizarea programului de studio si a rezidentiatului, certificarea se obtine prin examinare nationala pe teritoriul Statelor Unite, de catre American Board for Certification in Prosthetics and Orthotics.Pentru descrierea ortozelor se folosesc frecvent acronime. Acestea sunt numite in functie de partea corpului unde sunt fixate avand o oarecare influenta asupra mobilitatii segmentului respective. Exemple pentru ortozele spinale:CO:Orteza cervicalaCTO:Orteza cervicotoracicaCTLSO:Orteza cervicotoracolombosacralaTLSO:Orteza toracolombosacralaLSO:Orteza lombosacralaSO:Orteza sacralaOrteze comandate versus prefabricateDisponibilitatea ortezelor prefabricate este datorata reabilitarii echipelor care se ciocnesc cu o varietate de tipuri de orteze care prezinta o reala provocare. Multe din ortezele prefabricate17prezinta mai multe marimi putand fi fixate pacientilor cu sau fara ajustari minore. Cu toate ca existent acestor orteze este benefica si pentru pacient si pentru specialist, trebuie sa se ia in considerare daca forma si fuctionalitatea ortozei este cea necesara pacientului sau este utilizata doar din convenienta. Ortezele comandate, in cele mai multe cazuri, sunt mult mai confortabile si prezinta un grad ridicat de control, si pot fi modelate sa se potriveasca pe orice caracteristica corporala. In momentrul in care se comanda o orteza trebuie sa se tina cont de timpul necesar pentru fabricare, expierenta producatorului, conditiile specific pentru pacient si asteptarile pe care acestal-eare.Prescriptia ortezelorPrescriptia ortezelor imbunatateste legatura dintre pacient si technician si permite acestuia sa aiba o justificare pentru pretul ortezei. Cererea unei justificari de catre asigurator pentru comandarea unei orteze a devenit foarte practicata o data cu cresterea tarifelor medicale. Aprobarea unei orteze de catre asigurator se face daca aceasta creste independent individului sau scade aparitia unor riscuri ca caderea. Pentru finalizarea unei comenzi este necesara prescriptia unui fizician. Prescriptia trebuie sa fie exacta si descriptiva, insa nu trebuie sa limiteze echipa de confectionare a ortezei care trebuie sa maximizeze functionalizarea si potrivirea acesteia pentru nevoia pacientului.Prescriptia trebuie sa include urmatoarele date:Nume, varsta si genul pacientuluiData curentaData la care orteza este necesaraNumele furnizoruluiDiagnosticulScopul functionalDescrierea ortezeiPrecautiiNumele si numarul de identificare a fizicianuluiSemnatura, adresa si numarul de telefon a fizicianului.Prescriptia trebuie sa includa o justificare, ca de exemplu corectia alinierii segmentelor, scaderea durerii sau imbunatatirea functiei. Trebuiesc evitate brandurile sau eponimele pentru orteze. Stabilirea de acronime insa este acceptata (ex. TLSO). Foarte importante sunt descrierea detaliata a ortezei, articulatia implicata sau scopul functional. Pentru o orteza nonarticulara este important de indicat unghiul de fixare. In cazul unei orteze mobile trebuie precizat intervalul de limitare si mobilitate dorit precum si rezistenta. Inainte de finalizarea prescriptiei sunt necesare raspunsuri de la pacient, fizician, terapist si ortezist. Este foarte important pentru fizician sa revada utilizarea sau lipsa de utilizare a ortezei vechi, deoarece, acest fapt il va ghida in prescrierea noi orteze. In cazul in care un pacient intrerupe utilizarea unei orteze inainte de vreme, inainte de comandarea alteia noi trebuie investigat motivul pentru care pacientul a apelat la acest lucru. Cunostintele despre conditiile medicale ale unui pacient sunt foarte importantedintr-unnumar mare de motive. De exemplu, conditia medicala poate fi progresiva pana la pierderea functionalitatii. Pe de alta parte, conditia medicala se asteapta a fi imbunatatita partial sau complet pe viitor.Anatomia coloanei vertebraleColoana vertebrala este alcatuita din 33 de vertebre, dintre care 7 vertebre cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 vertebre sacrale sudate care formeaza sacrum si 5 coccigiene.18Coloana vertebrala nu numai ca poarta greutatea corpului, dar permite si miscarea partilor corpului, si in acelasi timp protejeaza maduva de leziuni. Inainte de nastere, coloana este in forma de C concave si curbat anterior. La nastere, sugarii prezinta un unghi mic in zona lombosacrala. O data ce invata sa stea si sa mearga, se dezvolta o curba lordotica in regiunea cervicala si lombara (la varsta de 2 ani). Aceste schimbari pot fi atribuite cresterii in greutate si diferentelor in adancime a regiunilor anterioare si posterioare a discurilor vertebrale.28, 32Vertebrele cervicale sunt tetragonale si mici cu exceptia vertevrei C1 si C2, care au un aspect unic. Apofizele articulare cervicale sunt indreptate in sus spre spate sau in jos spre inainte. Orientarea articulatiilor dau informatii cu privire la restrictiile de miscare a coloanei vertebrale. Vertebrele toracale au aspect de inima. Acestea au marimi intermitente insa creste in dimensiunea caudala. Acest lucru este legat de cresterea in greutate o data cu varsta. Partea dorsala a vertebrelor toracale este cu 2 mm mai mare decat cea ventrala, fapt care duce la aparitia curburii toracice. Apofizele articulare superioare sunt indreptate in spate spre exterior, iar cele inferioare in fata spre interior. Vertebrele lombare au un corp mare in forma de rinichi. Apofizele articulare superioare sunt indreptate median si usor posterior, iar cele inferioare sunt indreptate lateral si usor anterior. Cele cinci vertebre sacrale sunt sudateintr-omasa solida si nu prezinta discuri intervertebrale. Structura osului sacral se poarta ca o bolta, iar cresterea in greutate duce la cresterea fortelor care mentin sacrum ca parte integral a pelvixului spinal.Coloana vertebrala mai prezinta si alte component pe langa vertebre. Discurile intervertebrale sunt formatedintr-unnucleu gelatinos, anulus fibros si o placa cartilaginoasa. Discurile reprezinta aproape o treime din toata lungimea coloanei vertebrale. Nucleul gelatinos prezinta o retea din fibre de colagen, mucoproteine si mucopolizaharide. Acestea prezinta proprietati hidrofilice cu un continut mare de apa (90%) care scade o data cu varsta. Nuclei sunt localizati central in zona cervical, toracala si spre partea posterioara in zona lombara. Anulusul fibros prezinta benzi din tesut conjunctiv fibros dispus sub forma de inel iar placa vertebrala este compusa din cartilaj cristalin.Biomecanica coloanei vertebrale normaleMiscarile coloanei vertebrale se datoreaza combinatiilor dintre miscarile vertebrelor. Mobilitatea apare intre articulatiile vertebrelor si fetetele articulare de pe arcurile vertebrale. Gradul de mobilitate este limitat de localizarea muschilor, insertia tendoanelor, limitarea ligamentoasa si proeminentele osoase. In zona cervicala, rotatia axiala se datoreaza existentei articulatiei atlantoaxiala. In josul zonei cervicale, flexia, extensia si flexia laterala se realizeaza liber. In aceste zone, procesele articulare care sunt orientate anterior si posterior limiteaza rotatia. In zona toracica, este posibila miscarea in toate planurile insa cu un grad mai scazut. In zona lombara, se poate realiza flexia, extensia si flexia laterala insa rotatia este limitata datorita orientarii interioare a fatetelor articulare.11Intelegerea celor trei concepte ale coloanei vertebrale stabilitatea/instabilitatea sunt folositoare in prescrierea ortezei corecte. Fata anterioara a coloanei consta in ligamentul longitudinal anterior, inelul fibros si jumatatea anterioara a corpului vertebral. Mijlocul coloanei consta in ligamentul longitudinal posterior, inelul fibros si jumatatea posterioara din corpul vertebral. Fata posterioara a coloanei consta in ligamentele inter- si supra- spinal, articulatiile interapofizate, lamina, pediculii si procesele spinale. Pierderea anatomiei normale ale coloanei poate afecta stabilitatea acesteia.Mobilitatea coloanei poate fi clasificata facanduse referire la planurile frontale, orizontale si sagitale. Mobilitatea coloanei poate schimba centru gravitational, care in mod normal este localizat aproximativ la2-3cm in fata corpului vertebrei S1. White si Panjabi33au publicat un review de literatura, descriind miscarea in flexie si extensie, lateral si axial (Figure16-2).In zona cervicala, extensia se realizeaza la intersectia C1 occipitala. Flexiunea19laterala se realizeaza la nivelul articulatieiC3-C4siC4-C5.Rotatia axiala se realizeaza in general la nivelulC1-C2.In zona toracica, flexia si extensia se realizeaza in principal la nivelulT11-T12aiT12-L1.ndoire lateral este destul de uniform distribuita la nivelurile toracice. Rotatia axiala se realizeaza de obicei la nivelulT1-T2cu o descrestere gradual spre zona lombara. Zona toracica este cea mai putin mobile datorita existentei cutiei toracice. In zona lombara, miscarea in planul sagital se realizeaza in general la nivelul segmentului distal, cu deplasare laterala predominant la nivelulL3-L4.La nivelul segmentului lombar nu exista o rotatie axiala semnificanta.Cunostintele despre gradul de mobilitate normal al coloanei vertebrale ajuta in intelegerea modului in care anumite orteze cervicale pot limita aceasta mobilitate. Gulerele moi impugn restrictii de miscare foarte scazute indifferent de planul de miscare. Gulerul de tip Philaderphia limiteaza flexia si extensia. Bretelele cu baldachin si ortezele Yale prezinta restrictive ridicata pentru flexie, extensie si rotatie. Bretelele halou si jacheta de corp Minerva prezinta restrictii pentru toate planele de miscare.Un fenomen interesant cu privire la mobilitatea coloanei se intampla in timpul miscarii. Daca miscareade-alungul unei axe este asociata in mod constant cu miscarea in jurul altei axe are loccuplarea. De exemplu, daca un pacient face in stangamiscari laterale(in planul frontal) zonele cervicale de mijloc si inferioara precum si zona superioara toracica se rotesc spre stanga in planulaxial(Figure16-3).Aceasta cauzeaza procesul spinos (partea posterioara a corpului) sa se miste spredreapta.In partea de jos a segmentului toracic, miscarea laterala spre stanga in planul frontal pot cauza rotatii in planul axial, cu miscarea procesului spinal in orice directie. Zona lombara prezinta o miscare contradictorie in comparative cu zona cervicala. Prin balansarea laterala spe stanga a zonei lombare procesul spinal se muta sprestanga. In timpul examinarii este foarte important pastrarea perspectivetri-dimensionale.Pacientii cu scolioza si pacienti sub tratament radiologic pot beneficia de o evaluare pentru modele de cuplare normal.Nachemson21-23a realizat pe adulti sanatosi niste studii clasice de masurare a presiunii intradiscale in timpul diferitelor activitati si pozitii. Presiunea in sezut in discurile lombare, a fost masurata ca fiind 100. Cea mai mica presiune masurata a fost pentru pozitia culcat, iar o crestere progresiva a presiunii a fost masurata pentru urmatoarele pozitii: intins pe o parte, in picioare, asezat, in picioare cu soldul flexat, asezat cu flexia inainte, stand cu flexia inainte, i ridicarea unei greutati in pozitie asezat cu flexare inainte.24Descrierea ortezelorOrteze directe cervicotoraciceTip: Orteze HaloBiomecanica.Ortezele halou (Figure16-4)asigura flexia, extensia si rotatia controlata a zonei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat in controlul mobilitatii oferind in acelasi timp o usoara distragere a imobilitatii coloanei cervicale.Modele si fabricare.Ortezele halou constau in componente prefabricate ca inele, pini, montanti (sau suprastructuri) si veste. Inelul este fixat de partea externa a oaselor craniului cu patru sau mai multi pini montanti. La pacientii adulti, pentru montarea pinilor se face anestezie locala, la mai putin de 1 inch deasupra la o treime a fiecarei sprancene (pentru a evita sinuzitele) si mai putin de 1 inch deasupra in spatele fiecarei urechi in dreptul capatului lobului. Pini montanti conecteaza inelul cu o vesta toracica din plastic rigid, care este captusita cu lana de oaie.20Orteza este ajustabila pentru flexie, extensie, translatie anterioara si posterioara, rotatie si distractie. Vesta se nconjoara regiunea toracica a coloanei vertebrale i este fixat lateral, de obicei, de catarame. Proiectarea acesteia are ca scop imobilizarea coloanei cervicale.Dintre toate ortezele cervicale, acest tip ofera cele mai mari restrictii de miscare. Aceasta este cea mai stabila orteza, mai ales in segmental superior al segmentului cervical. Orteza halo este folosita aproximativ 3 luni (10 pana la 12 saptamani) pentru a asigura vindecarea fracturii sau a fisurii spinale. Dupa indepartarea ortezei este indicat utilizarea unui guler cervical, deoarece, muschii si ligamentele care sustin capul devin slabine dupa acest timp. Toti pini de pe inelul Haloului trebuiesc verificati in intervalul24-48de ore de la aplicare sa nu prezinte joc, in caz contrar se strang mai tare.Indicatii.Orteza halo este utilizata in general in cazul fracturilor cervicale sau ca dispozitiv postoperatori.Contraindicatii.Aceste orteze sunt contraindicate in cazul fracturilor sau cand alte echipamente mai putin invazive pot fi folosite. De asemenea, pacientii cu un craniu foarte suptire nu pot sustine montarea pinilor.Consideratii speciale.In functie de densitatea osoasa a craniului, sunt fixate numarul si asezarea pinilor. In medie sunt folositi patru pini insa in cazul craniilor subtiri (ex. Osteoporotice, fracturate sau ale copiilor) sunt necesari mai multi pentru a distribui forta pe toata suprafata craniului.Orteze cervicaleTip: Filadelfia sau Miami J.Biomecanica.Ortezele Filadelfia (Figura16-5)si Miami J (Figura16-6)asigura un anumit control al flexiei, extensiei si indoirii laterale, si un control minim al rotatiei zonei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat pentru controlul miscarii, si de asemenea de a oferi o usoara distragere a atentiei asupra imobilizarii coloanei cervicale. Presiunea circumferentiala intentioneaza sa produca incalzire si un fel de amintire kinestezica pacientului.Modele si Fabricatie.Aceste orteze sunt prefabricate, sunt construite din una sau doua piese care sunt de obicei legate cu curele Velcro. Modelul cu doua piese prezinta o sectie anterioara si una posterioara. Sectiunea anterioara sustine mandibula si resturi din marginea superioara a sternului. Partea posterioara a ortezei sprijina capul in zona occipitala.Indicatii.Aceste orteze sunt utilizate in primul rand pentru entorse, suele sau fracturi stabilizate. Mai pot fi utilizate pentru protectie si pentru a limita mobilitatea dupa operatie grabind astfel vindecarea.Contraindicatii.Aceste orteze nu sunt indicate pentru in cazul fracturilor nestabilizate.Orteze cervicotoraciceTip: Imobilizatoare Sternal Occipital MandibulareBiomecanica.Imobilizatoarelesternalo-occipital-mandibulare(SOMI; Figura16-7)asigura controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale, si rotatiei coloanei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat pentru controlul miscarii, si in acelasi timp pentru a oferi o usoara distragere a atentiei asupra imobilizarii coloanei. Un beneficiu al ortezei SOMI este ca aceasta poate fi fixata in timp ce pacientul se afla in pozitia culcat pe spate. Ortezele SOMI sunt o buna alegere pentru pacientii care sunt imobilizati la pat, deoarece nu prezinta tije posterioare care sa interfere cu confortul pacientului. Aditional, se poate atasa o banda de sustinere astfel incat21piesa de la barbie sa poata fi indepartata. Aceasta modificare mentine stabilitatea si imbunatateste accesibilitatea la igiena zilnica si ingerarea mancarii.Modele si fabricatie.Ortezele SOMI sunt prefabricate, constand in o portiune cervicala cu piese pentru barbie si bare care se curbeaza pe umeri care pot fi indepartate. Aceste bare sunt utilizate si pentru fixarea portiunii cervicale de cea sternala a ortezei. Partea anterioara a ortezei sustine mandibula si resturi din marginea superioara a sternului impreuna cu marginea inferioara a ortezei care se termina la nivelul xifoidului. Partea posterioara a ortezei sprijina capul la nivel occipital.Indicatii.Ortezele SOMI sunt utilizate in primul rand pentru entorse, suele sau fracturi stabilizate cu tot cu ligamentele acestora. Mai poate fi folosita de asemenea pentru protectie si pentru a limita mobilitatea in timpul perioadei de vindecare in cazurile postoperatorii ale pacientilor.Contraindicatii.Aceste orteze nu se recomanda a fi folosite pentru fracturi nestabilizate cu ligamente instabile.YaleOrtezele Yale constauintr-obarbie si piesa occipitala care se extinde mai tare pe craniu in zona posterioara scazand astfel confortul. Orteza Yale este gulerul Filadelfia modificat cu o extensie toracica. Extensia este confectionata din fibra de sticla si se desfasoara anterior si posterior, prezentand curele toracice ce mentin intreg echipamentul legat. Extensia toracica a ortezei ajuta la stabilizarea leziunilor de la nivelul vertebrelorC6-T2.Four-Poster(Baldachin)Baldachinul este o orteza cervicala rigida cu doua sectiuni, anterioara si posterioara, care constau in mansoane care se intind spre piept si sunt legate cu niste curele din piele. Tijele din sectiunea anterioara si posterioara sunt ajustabile pe lungime. Curelele sunt utilizate pentru a lega piesele care sustin mandibula si zona occipitala prin metoda peste umar.Este de remarcat faptul ca unele orteze cervicale pot incorpora o extensie sternala aditionala, fapt care transforma aceste orteze din cervicale in orteze cervicotoracice (Ex. Aspen, Filadelfia, Miami J).Orteze CervicotoracolombosacraleTip: Orteze MilwaukeeBiomecanica.Ortezele Milwaukee sunt utilizate pentru afectiuni scoliozice (scolioza este tratata mai tarziu in acest capitol). Ortezele Milwaukee ofera controlul flexiei, extensiei, si indoirii laterale a coloanei cervicale, toracice si lombare. Sistemul presurizat este folosit pentru a controla mobilitatea precum si pentru a produce corectii ale coloanei. Ortezele Milwaukee sunt o buna alegere pentru pacientii care au nevoie de corectarea regiunii toracice superioare ale coloanei.Model si Fabricatie.Ortezele Milwaukee sunt realizate la comanda, constauintr-oportiune cervicala cu obtiunea de indepartare a inelului cervical. Este utilizata de asemenea pentru sectiunea toracolombara pentru care este necesara corectia zonei toracice joase si a zonei lombare.Indicatii.Orteza Milwaukee este utilizata pentru corectarea scoliozei curbei toracice superioare a coloanei cervicale precum si curba toracica si lombara a acesteia.22Contraindicatii.Aceasta orteza nu este indicata doar pentru curba toracica inferioara si lombara. Pentru curbele toracice inferioare si lombare este suficient utilizarea unei orteze toracolombare fara utilizarea componentelor cervicale.Orteze toracolombosacraleTip: Orteze (Prefabricate) toracolombosacralaBiomecanica.Ortezele toracolombosacrale (TLSO; prefabricate) (Figura16-8)ofera controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale, si rotatiei utilizand un sistem cu trei puncte de presiune si o compresie circumferentiala.Model si Fabricatie.Orteza poate fi fabricata in forma modulara, cu sectiuni anterioare si posterioare, conectateprintr-unpanou de tesaturi laterale fixate cu curele Velcro sau un sistem de scripete.Indicatii.Aceste orteze pot fi utilizate pentru tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor spinale care sunt localizate de la mijlocul regiunii toracice sau in regiunea lombara.Contraindicatii.Acestea include un corp cu o conformatie obeza si cu un abdomen lasat, o londoza excesiva, sau o necessitate de a creste stabilitatea laterala.Observatii speciale.Costul anumitor modele este redus datorita maselor de productie a produselor prefabricate. Utilizarea materialelor care respire pot creste capacitatea elastica la purtare.Tip: Orteze toracolombosacrale(Jachete de CorpComandate-Prefabricate)Biomecanica.Jachetele de corp (Figura16-9)ofera controlul flexiei, extensiei, indoirea laterala si rotirea. Sunt utilizate un sistem de compresie in trei puncte ci compresia circumferentiala.Model si Fabricatie. Acestea sum fabricate personalizat pentru fiecare pacient, si sunt specifice pentru necesitatile pacientului. Liniile captuselii anterioare sunt de obicei localizate inferior gradatiei sternale si superior simfizei pubiene. Liniile captuselii posterioare prezinta o margine superioara pe coloana omoplatului, si o margine inferioara la nivelul cocisului. Aceste linii ale captuselii sunt ajustate in momentul fixarii ortezei pentru a permite pacientului sa stea confortabil in sezut, si sa isi foloseasca bratele cat mai mult posibil fara sa afecteze functia ortezei.Indicatii.aceste orteze pot fi utilizate in tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor spinale din mijlocul pana in partea inferioara a regiunii toracice precum si a regiunii lombare. De cele mai multe ori aceste orteze sunt folosite pentru vindecarea fracturilor post chirurgicale, compresiilor sau spargerii acestora. Acestea sunt utilizate si in corectia chirurgicala a spondilolistezei, scoliozei, stenozei spinale, herniei de disc si infectia discurilor.Contraindicatii.Contraindicatiile include aplicarea ortezei peste tubul pieptului, colostomiei sau peste pansamente largi.Observatii speciale.Trebuie avut foarte mare grija in asigurarea unui contact maxim a ortezei pentru a scadea astfel presiunea in orice zona in care este aplicata. Schimbarea liniilor captuselii trebuie facuta treptat pentru a prevenii pierderea controlului din punct de vedere al efectului de parghie si a controlului tisular. Gaurile de ventilatie sunt facute pentru a asigura buna circulatie a aerului. Alti factori care trebuiesc luati in considerare cand ortezele sunt fabricate sunt pacientii care intentioneaza sa isi scoata orteza in momentul in care se ridica din pat. Orteza trebuie confectionata cu o deschidere posterioara pentru a indeparta acest risc.23Tip: Orteze cu Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal ToracolombosacralaBiomecanica.Ortezele cu Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal Toracolombosacrala (CASH) TLSO (Figura16-10)ofera controlul flexiei pentru zona toracala inferioara si regiunea lombara. Aceste caracteristici se indeplinesc prin existenta unui sistem presurizat in trei puncte. Sistemul consta in directionarea fortelor posterioareprintr-untampon sternal si suprapubian si directionarea fortelor anterioare prin aplicarea unui trampon toracolombar prins de o curea care se intinde pe bara orizontal anterioara.Model si Fabricatie.Ortezele CASH sunt prefabricate si constauintr-orama anterioara in forma de cruce, de care sunt atasate tampoanele lateral pe bara orizontala precum si sternal si in zona suprapubiana. Un tampon toracolombar este atasat de o curea care se extinde pana in sectiunea laterala a barei orizontale si astfel ajusteaza presiunea asupra corpului. Cand aceasta orteza este fixata corect, tamponul sternal se afla la jumate de inch de nodul sternal iar tamponul suprapubian de afla la jumatate de inch de simfiza pubiana.Indicatii.Aceasta orteza se utilizeaza in tratamentul fracturilor usoare din zonele toracice inferioare si regiunea toracolombara.Contraindicatii.Ortezele CASH nu sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile externe.Observatii speciale.Aplicarea unei presiuni excesive pe stern duc la obtinea unor rezultate nesatisfacatoare. Pentru ca aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele subclaviculare.Tip: Orteze cu Hiperextensie Toracolombosacrala JewettBiomecanica.TLSO cu hiperextensie Jewett (Figura16-11)ofera un control al flexiei zonei toracice inferioare si a zonei lombare. Confectionarea acestea consta intrun sistem cu trei puncte de presiune prin directionarea fortelor posterioareprint-untampon sternal si suprapubian, si directionarea fortelor anterioareprintr-untampon toracolombar atasat de o curea care se extinde perpendicular pe lateral.Model si fabricatie.Aceste orteze sunt prefabricate si constauintr-orama anterioara si laterala de care sunt atasate tampoanele lateral in zona sternala si suprapubiana. Un tampon toracolombar este atasat de o curea care se extinde perpendicular pe lateral, ajustand astfel tensiunea asupra corpului. Cand orteza este fixata corect, tamponul sternal trebuie sa se afle la jumatate de inch sub nodul sternal, iar tamponul suprapubian va fi la jumatate de inch deasupra simfiza pubiana.Indicatii.TLSO cu hiperextensie Jewett se utilizeaza in tratamentul fracturilor usoare din zonele toracice inferioare si regiunea toracolombara. Aceasta orteza prezinta un suport lateral mai ridicat comparativ cu CASH.Contraindicatii. Aceste ortezenu sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile externe.Observatii speciale.Aplicarea unei presiuni excesive pe stern duc la obtinea unor rezultate nesatisfacatoare. Pentru ca aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele subclaviculare.Tip: Taylor si Knight TaylorBiomecanica.Ortezele Taylor si Knight Taylor ofera controlul felxiei, extensiei si o rotatie axiala minima pentru fiecare directie de miscarevis--visde sistemul de presiune in trei24

puncte. De exemplu, flexia este controlata de catre fortele directionate posterior cu ajutorul tampoanelor axiale si partea abdominala a ortezei, precum si de fortele directionate anterior prin tampoanele montate paraspinal.Model si Fabricatie.Modelul ortezelor Taylor constauintr-obanda pelvina superioara care se intinde peste planul sagital mijlociu si transversal zonei sacrate. Doua sisteme de prindere paraspinale se intind pana la coloana la baza scalpului. Partea din fata se intinde de la xifoid pana in zona pubiana. Exista sisteme de prindere care se intind din capatul partii posterioare peste partea axiala posterioara pana la bara scalpului sau pana la partea anterioara.Ortezele Knight Taylor prezinta suplimentar o banda toracica care se intinde de la sistemul de prindere pe sub unchiul inferior al scalpului pana la mijlocul planului sagital, iar sistemul de prindere lateral al fiecarei parti sunt conectate la banda pelviana si la banda toracica. Aceste benzi ofera un suport lateral suplimentar si un control al miscarii trupului.Indicatii.Aceste orteze au fost folosite ani de zile ca suport postchirurgical in fracturile traumatice, spondiloza, scolioza, stenoza, hernie de disc si infectii ale discurilor. In momentul de fata, specialistii prefera ortezele TLSO sub forma de jacheta datorita controlului mai bun asupra pozitiei corpului.Contraindicatii.Aceste orteze sunt contraindicate in fracturile nestabilizate care necesita imobilizare maxima.Observatii speciale.Presiunea pe centrimetru patrat este mai ridicata datorita latimii benzilor si sistemelor de prindere.Orteze LombosacraleTip: Corset LombosacralBiomecanica.Corsetul Lombosacral (Figura16-12)asigura izolarea trunchiului anterior si lateral, asigurand cresterea presiunii intraabdominale. Se poate obtine restrictia flexiei si extensiei prin adaugarea unor bare de otel in partea posterioara.Model si Fabricare.Aceste orteze sunt fabricate in mod normal din materiale care inconjoara trunchiul si soldurile. Ajustarile se fac cu ajutorul sunururilor laterale, anterioare sau posterioare. Incheieturile se pot face cu carlige si catarame (Velcro) sau carlige si elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt disponibile multe modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se potriveasca circumferintei corpului la nivelul soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul corpului, si fixate dupa marimea corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Cu toate acestea, barele de otel trebuiesc conturate pe forma corpului pentru a sustine reducerea londozei sau pentru a se evita o deformare. Corsetele fabricate pe comanda se pot realize pe baza unor masuratori foarte corecte a fiecarui pacient.Indicatii.Aceste orteze sunt frecvent prescrise pacientilor care au usoare dureri de spate.29sunt folosite pentru hernie de disc sau pentru fortificarea muschilor lombari, si pentru controlul miscarilor brute ale trunchiului pentru controlul durerii dupa fixarea fracturii coloanei cu ajutorul rfrdtg.34Contraindicatii.Aceste orteze nu ar trebui fi utilizate pentru fracturile nestabilizate, si pentru fracture sau complicatii in regiunea lombara inferioara.Observatii speciale.Utilizarea pe termen lung a corsetelor lombosacrale suc la cresterea mobilitatii in zonele de deasupra sau de sub zona protejata de orteza.26De asemenea, o purtare indelungata poate duce la atrofiere musculara, ducand astfel la cresterea riscurilor de revenire la problemele anterioare. In acelasi timp, pacientii pot dezvolta o dependenta psihologica de aceasta orteza.1525Tip: Orteze de spate lombosacrale pentru scaunBiomecanica.Aceasta proteza (Figura16-13)ofera limitarea flexiei, extensiei si flexiei laterale. De asemenea ofera si cresterea presiunii intraabdominala.Model si Fabricare.Aceasta orteza prezinta o banda pelviana care se intinde posterior si se intinde lateral pentru a ajusta linia anterioara si mijlocie sagitala. Capetele laterale se incadreaza la jumatatea distantei dintre creasta iliaca si trohanter. Marginea superioara a benzi toracice este la nivelul vertebrelorT9-T10sau la distanta de unghiul inferior omoplatului. Benzile pelviene si toracice sunt conectate de doua dispozitive de prindere paraspinale legate posterior si lateral de fiecare parte la linie medosagitale. Ortezele pot fi fabricate din traditionalele bare de aluminiu invelite in piele, sau in material termoplastic modelate in aceasi forma. Curelele sunt prinse in multe moduri de cadru oferind o prindere buna intre partile anterioare si posterioare.Indicatii.Aceasta proteza este folosita adesea pentru probleme lombare patologice, incluziv boli degenerative ale discurilor, hernie de disc, spondiloza, si dureri de spate mecanice, si ca suport postchirurgical pentru laminectomii lombare, distectomii sau sudura oaselor.25Contraindicatii.Nu sunt recomandate pentru fracture nestabilizate, sau complicatii ale zonei lombare superioare si ale zonei toracice.Observatii speciale.Curatarea adecvata a legaturilor paraspinale este necesara cand partea anterioara a ortezei este inasprita in timp ce pacientul se afla in pozitia sezut pentru a permite astfel reducerea lordozei lombare. O alta zona care trebuie urmarita si curatata este partea laterala a legaturilor care se intinde peste partea iliaca.Orteze SacroiliaceTip: Orteze Sacroiliace sau Orteze SacraleBiomecanica.Ortezele Sacroiliace ofera izolarea anterioara si laterala a trunchiului, ajutand la restrictia anumitor flexii si extensii pelviene. Acestea mai au rost si de compresie a pelvisului.Model si Fabricare.Aceste orteze sut fabricate din materiale care invelesc pelvisul si coapsele. Unele modele include curele in zonele in care se pot face ajustarile, in timp ce altele folosesc bretele pentru ajustari. Incheietorile pot fi fabricate din carlige si catarame (Velcro) sau carlige si elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt disponibile multe modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se potriveasca circumferintei corpului la nivelul soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul corpului, si fixate dupa marimea corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Ortezele fabricate pe comanda se pot realize pe baza unor masuratori foarte corecte a fiecarui pacient.Indicatii.Aceasta orteza este frecvent prescrisa ca suport pentru pacientii cu fracturi pelvine sau suele sau fracturi ale simfizului pubian.Cotraindicatii.Aceste orteze nu as trebui sa fie folosite in cazul fracturilor nestabilizate si in cazul fracturilor sau defectelor in zona lombara.Scolioza26Scolioza idiopatica (infantile, juvenila sau adolescentina), congenitala si neuromusculara, prezinta diferite etiologii, abordari medicamentoase si rezultate.Scolioza idiopatica este cea mai des intalnita.30Scolioza idiopatica infantile este in general diagnosticata pacientilor nou nascuti pana la varsta de 3 ani, cea juvenila la varsta de 4 ani pana la pubertate, iar cea adolescentina la pubertate in urma unor analize atente.La evaluarea scoliozei idiopatice nu ar trebui sa iasa in evidenta modificari/ anomalii ale vertebrelor, tumori ale coloanei sau alte anomalii neurologice. Multe cazuri nu evolueaza pentru o perioada lunga de timp, progresand in timpul cand sunt simtite prezenta osteoporozei si degenerari ale coloanei o data cu inaintarea in varsta. Curburile progresive trebuiesc tratate, insa nu exista evidente clare ca scolioza poate fi tratata prin stimularea electrica, suplimente alimentare, exercitii sau tratament chiropractic. Sunt rezultate care indica ca aplicarea unei orteze poate incetini progresia scoliozei idiopatice, acesta fiind o alegere a unui tratament nechirurgical.Scolioza idiopatica juvenila se aseamana foarte mult cu afectiunile pulmonare la adulti si cu moartea pacientului. Tratamentul pentru aceasta afectiune trebuie sa inceapa cand unghiul curburii ajunge la 25 de grade. Dearece predomina curba toracica, orteza cea mai buna este cea de tip Milwaukee comparativ cu TLSO. Proteza Milwaukee (CTLSO) are sectiunea pelviaza in stransa legatura cu creasta iliaca si zona cervicala lombara. Trei sisteme de prindere (unul anterior si doua posterioare) conecteaza inelul de la gat de mulajul de la gat si dispozitivul occipital. Proteza Boston este de tipul TLSO care utilizeaza module simetrice standardizate eliminand astfel probarea protezelor. Aceasta se intinde de sub zona sanilor pana la inceputul zonei pelviene iar in zona posterioara de la baza gatului. Are capacitatea de a mentine flexia zonei lombare prin cresterea presiunii in abdomen, aceasta fiind cea mai populara proteza TLSO.Scolioza idiopatica adolescentina este cea mai frecventa afectiune pentru care este necesara utilizarea unei orteze., in general pentru curburi cuprinse intre 25 si 45 de grade. Curburile cu varful la T9 sau mai jos pot fi ameliorate cu o orteza TLSO. Curburile cu o regiune mai mare de intindere necesita o orteza Milwaukee. O singura curbura lombara se poate trata cu o proteza lombosacrala.8Scolioza congenitala este a doua anomalie vertebrala descoperita la nastere. Se pot observa lipsa partilor componente ale vertebrelor (ex. hemivertebre) sau lipsa unui segment din vertebra (vertebre blocate) sau o combinatie din aceste doua. Scolioza congenitala este asociata cu o dezvoltare deficitara a embrionului si sunt asociate su dezvoltari anormale si in alte sisteme sau organe cum ar fi cel renal, urinar si cardiac, care trebuiesc verificate cu atentie.19Alta boala asociata cu scolioza este boala neuromusculara. Prevalenta scoliozei in acest sistem al populatiei este mai mare decat in cea cu scolioza idiopatica, de la 25% la 100%. La copii cu leziuni ale maduvei spinarii aproape 100% dintre ei au scolioza. In prezenta bolilor neurologice, scolioza progreseaza mult. In cazul adultilor, curburile scoliozei tind sa fie benigne, de tipul literei C, si au tendinte foarte mici sa progreseze pana la cauzarea problemelor cardiopulmonare. Progresia curburii se intampla la adulti si este specifica scoliozei. Spasticitatea si neputinta pot fi prezente in functie de localizarea neuronilor implicati. In acest grup cel mai frecvent este intalnita implicarea multisistemelor deoarece aceasta boala nu se localizeaza doar la coloana vertebrala. Trebuiesc luat in seama existenta contracturilor, dizlocarilor ale soldului, anormalitati senzoriale, retard mintal si ulcer nervos.14Scolioza poate progresa indiferent daca se utilizeaza o orteza, in aceste cazuri fiind necesar abordarea chirurgicala. Un alt factor foarte important care trebuie luat in considerare inainte de operatie sunt afectiunile pulmonare,in cazul unui pacient cu afectiuni27neuromusculare. Inainte de operatie trebuie evaluata capacitatea vitala fortata si volumul respirator fortat pe secunda care nu ar trebui sa fie mai mic de 40