UMF-IASI CLINICA I OBSTETRICA-GINECOLOGIE.

SUBIECTE EXAMEN

1. Ovogeneza si ovulatia

2. Spermatogeneza

3. Inseminarea, fecundatia si segmentarea

4. Dezvoltarea zigotului uman

5. Placentatia

6. Hormonii placentari

7. Funciile placentei

8. Membranele, cordonul ombilical si lichidul amniotic.

9. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 (pozitiv si diferenial)

10. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 2

11. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 3

12. Diagnosticul paraclinic de sarcina

13. Modificrile colului si corpului uterin in sarcina

14. Modificrile ap. cardio-vascular. sanguine, metabolice si ale aparatului urinar in sarcina

15. Modificrile aparatului digestiv si respirator a sistemului cutanat si glandelor mamare in sarcina.

16. Fiziologia naterii - dinamica uterina (fiziologia miometrului gravid)

17. Perioada I a naterii - fenomene active si pasive

18. Mecanismul de natere si asistenta in perioada I a naterii

19. Asistenta naterii in perioada a 2-a

20. Asistenta naterii in perioada a 3-a

21. Lehuzia fiziologica - clasificare, modificri uterine

22. Lehuzia fiziologica - lactaia

23. Consultaia prenatala-obiective

24. Cardiopatiile si sarcina

25. Afectiunile aparatului respirator si sarcina

26. Diabetul zaharat si sarcina

27. Infectiile urinare si sarcina

28. Afectiunile chirurgicale si sarcina

29. Fibromul uterin si sarcina

30. Cancerele genitale si sarcina

31. Bolile cu transmitere sexuala si sarcina

32. Bolile infectioase si sarcina

33. Tromboflebita si sarcina

34. Afectiunile tiroidiene si sarcina

35. Epilepsia si sarcina

36. Incompatibilitatea Rh - fiziopatologie

37. Incompatibilitatea Rh - diagnostic

38. Incompatibilitatea Rh - conduita

39. Etiologia avortului spontan

40. Diagnosticul avortului (iminent, in evoluie si incomplet)

41. Conduita in iminenta de avort

42. Etiologia naterii premature

43. Naterea prematura - diagnostic si prognostic materno-fetal

44. Conduita in iminenta de natere prematura

45. Ruptura prematura a membranelor - cauze si diagnostic

46. Prognosticul si conduita in ruptura prematura a membranelor

47. Sarcina gemelara - definiie, descriere, diagnostic

48. Prognosticul materno-fetal i conduita n sarcin i naterea gemelar

49. Disgravidia emetizant

50. Clasificarea hipertensiunii indusa de sarcina

51. Hipertensiunea indusa de sarcin - fiziopatologie

52. Diagnosticul diferenial al hipertensiunii induse de sarcin

53. Tratamentul preeclampsiei

54. Eclampsia - diagnostic pozitiv i diferenial

55. Tratamentul eclampsiei

56. Diagnosticul pozitiv i tratamentul al apoplexiei utero-placentare

57. Placenta praevia - etiopatogenie, clasificare, diagnostic

58. Placenta praevia - conduita

59. Ruptura uterina: definiie, clasificare, etiologie.

60. Diagnosticul pozitiv si diferenial al rupturii uterine

61. Sarcina supramaturat - conduita

62. Suferina fetal n cursul sarcinii - cauze si diagnostic

63. Suferina fetal n cursul naterii - cauze si diagnostic

64. Conduita n suferina fetal

65. Moartea intrauterina a produsului de concepie - definiie, etiologie, clasificare i diagnostic

66. Prognosticul matern i conduita n moartea intrauterin a produsului de concepie

67. Hemoragiile din lehuzia imediata - diagnostic, etiologie

68. Hemoragiile din lehuzia imediata - conduita

69. Infeciile puerperale joase (vulvare i vaginale)

70. Endometrita puerperal

71. Pelvi - peritonita i peritonita puerperal

72. Mastita puerperal

73. Tromboflebita puerperal

74. Amenoreea - clasificare

75. Amenoreea primar - diagnostic

76. Amenoreea secundar de cauza ovariana i uterin: diagnostic i tratament

77. Hemoragia uterina disfuncional - diagnostic pozitiv

78. Hemoragia uterina disfuncional - diagnostic diferenial, tratament

79. Vulvo-vaginita i cervicita nepuerperal

80. Pelvi - peritonita i peritonita nepuerperal

81. Cancerul de col uterin etiopatogenie, factori de risc, anatomie patologic

82. Cancerul de col uterin - diagnostic pozitiv, stadializare

83. Cancerul de col uterin-diagnostic diferenial

84. Cancerul de col uterin-conduita

85. Fibromatoza uterin - etiopatogenie, anatomie patologic

86. Fibromul uterin - diagnostic clinic pozitiv, paraclinic i diferenial

87. Fibromul uterin - evoluie, complicaii

88. Fibromul uterin - conduita

89. Cancerul corpului uterin - etiopatogenie, diagnostic.

90. Cancerul corpului uterin - conduita

91. Chistul ovarian - forme anatomo - clinice, diagnostic clinic pozitiv

92. Chistul ovarian - diagnostic diferenial, conduita

93. Chistul ovarian - complicaii

94. Cancerul de ovar - diagnostic clinic pozitiv i diferenial

95. Cancerul de ovar - conduita

96. Patologia snului - substrat anatomic, semiologie clinic, paraclinic

97. Patologia tumorala benigna a snului

98. Cancerul snului- etiopatogenie, factori de risc, prognostic, diagnostic pozitiv clinic

99. Cancerul snului- conduita

100. Sarcina extrauterin clasificare, etiologie i evoluie

101. Sarcina extrauterin tubar necomplicat.

102. Sarcina extrauterina tubar - hematosalpinxul

103. Sarcina extrauterina tubar - inundaia peritoneal

104. Sarcina molar - etiopatogenie, diagnostic pozitiv i diferenial

105. Sarcina molar - conduita

106. Coriocarcinomul diagnostic i tratament

107. Tulburri de static pelvin - definiie, clasificare,factori favorizani108. Prolapsul genital diagnostic clinic i paraclinic

109. Tratmentul prolapsului genital (profilactic, nechirurgical, chirurgical)

110. IUE - definiie i diagnostic 111. IUE - conduit profilactic, conservatoare, chirurgical112. Prolapsul genital - etiopatogenie i clasificare

113. Prolapsul genital - tratament

114. Incontinena urinar de efort-diagnostic pozitiv i diferenial

115. Endometrioza - etiopatogenie i clasificare

116. Endometrioza - diagnostic pozitiv, diferenial i tratament

117. Sterilitatea masculina - diagnostic, tratament

118. Sterilitatea de cauza cervical i uterin - diagnostic i tratament

119. Sterilitatea de cauza tubar - diagnostic i tratament

120. Sterilitatea de cauza ovarian - diagnostic i tratament

121. Menopauza - definiie, simptomatologie clinic

122. Tratamentul menopauzei

123. Contracepia de barier

124. Contracepia hormonal

125. Contracepia cu dispozitiv intrauterin

126. Contracepia de urgent

1. Ovogeneza si ovulatia

Ovulul este celula sexuala feminina. Ovogeneza se desfasoara pornind de la nivelul epiteliului germinativ.

In perioada embrionara si fetal, epiteliul germinativ, dispus in cordoane, se fragmenteaza in mici aglomerari celulare, foliculi primordiali, formati din ovogonie,celule granuloase si membrana bazala. In timpul vietii fetale, ovogoniile se divid prin mitoza si ajung la stadiul de ovocit de ordinul 1. Pana la pubertate, foliculiiprimordiali nu se modifica. Ovocitul ramane blocat in profaza primei diviziuni mitotice. La pubertate, ovarul contine aprox 300000 de foliculi.

Procesul maturatiei foliculare(foliculogeneza) incepe prin transformarea foliculilor primordiali in foliculi primari. Acestia sunt formati din: ovocit de ordinul 1, celule foliculare cubice si zona pellucida. Foliculul secundar contine: ovocitul de ordin 1,membrana granuloasa si mb Slavjanski. Foliculul tertiar:ovocit de ordin 1, masivul celulelor granuloase,cavitati cu lichid folicular,celulele stromei corticale(teaca interna si externa). Foliculul cavitar: zona pellucida ingrosata, ovocit cu diam de 90 microni,coroana radiata(cu celule foliculare), cavitate foliculara cu lichid folicular.

Celulele cumulus-ului si ovocitul au contacte anatomice si metabolice. La niv jonctiunilor permeabile se face transferul de molecule mici. Aceste comunicari au o importanta functionala maxima in desfasurarea miozei. Procesul meiozei este corelat cu cantitatile intraovocitare de AMPc. AMPc este transferat ovocitului de la nivelul celulelor foliculare.Blocarea meiozei are loc prin prin intreruperea comunicarii ovocit-celule cumulus si anuleaza efectele inhibitorii ale AMPc.

Foliculul matur(De Graaf) este singular pentru fiecare ciclu, alternativ pentru fiecare ovar. Ovocitul este situat foarte excentric.Prezinta teaca externa, teaca interna, mb.Slavjanski,celulele granuloasei.

Foliculul care ajunge la maturare este un folicul dominant si exercita o inhibitie asupra restului parenchimului ovarian caruia ii apartine cat si asupra ovarului controlateral.Ceilalti foliculi stagneaza si sufera procese de atrazie.

Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la nivelul ovarului intr-un mediu unde poate fi fertilizat. Are loc expulzia ovocitului de ordinul 2, cu celule din cumulus,granuloasa si lichid folicular, elemente ce vor fi captate de pavilionul tubar.

2. Spermatogeneza

Spermatozoidul este celula sexuala masculina. Se formeaza in epiteliul tubilor seminiferi,in testicul,ca urmare a unor transformari ce poarta numele de spermatogeneza.

Spermatogenezaeste rezultatul unor procese complexe de diviziune i maturare a celulelor geminale primitive - spermatogonii - care se gasesc pe membrana bazala a tubilor seminiferi. Procesul ncepe la pubertate i continua apoi nentrerupt tot timpul vieii, diminundu-se progresiv la batrnee. Spermatogoniile se divid de mai multe ori prin mitoza, rezultnd spermatocite de ordinul I, care conin un numar complet de cromozom( 44 de cromozomi stomatici i 2 cromozomi sexuali).Dupa ce cresc, spermatocitele primare se divid meiotic, formnd spermatocite de gradul II - care au jumatate din numarul de cromozomi. Spermatocitele II se divid rapid rezultnd spermatidele care au tot jumatate din numarul de cromozomi i acestea se transforma direct, fara diviziuni, n spermatozoizi.

Spermatozoidul - gamet masculin - determina sexul produsului de concepie. Este o celula de lungime 50-70 microni, constituita din cap, piesa intermediara i flagel. La partea anterioara prezinta un corpuscul ascuit - acrozomul - care conine o enzima ce faciliteaza patrunderea spermatozoidului n ovul n timpul fecundaiei. Piesa intermediara conine o mare cantitate de glicogen, necesar ca material energetic pentru micarile spermatozoidului. Coada, prin micari helicoiadale, asigura mobilitatea spermatozoidului.3. Inseminarea, fecundatia si segmentarea

Fecundatia(fertilizarea)

Este un proces realizat prin patrunderea spermatozoidului in ovulul matur, fuzionarea elementelor nucleare si citoplasmatice cu constituirea unui ou diploid(zigot). In mediul vaginal, acid, mobilitatea spermatozoizilor este accelerata, dupa cateva minute ajungand in treimea externa a trompei, unde are loc fecundatia. Momentul este greu de stabilit(la scurt timp dupa ovulatie). Pnetrarea oului poate fi realizata de mai multi spermatozoizi, dar unul singur este fecundat.

Segmentarea

Continua in timpul migrarii prin trompa, trecand prin fazele de 4 si 8 blastomere.Din acest stadiu pot fi observate micromere(cel mici si clare) si macromere(cel mari si inchise- din care deriva embrionul propriu zis). In acest stadiu celulele sunt grupate, formand o sfera numita morula(12-16 blastomere).Urmatoarele evenimente sunt: formarea cavitatii blastocistului, macromerele formeaza butonul embrionar,oul ajunge in uter(transport ce dureaza 3-4 zile)

Inseminarea

In cavitatea uterina, oul ramane liber circa 3 zile.De la fecundare la nidare, trec aproximativ 7 zile. Inseminarea oului este perioada in cursul careia acesta se fixeaza pe peretele uterin si stabileste legaturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Implantarea se realizeaza in 4 faze: preimplantarea, atasarea, nidatia,placentatia.

4. Dezvoltarea zigotului uman

Mai intai are loc fecundatia, apoi segmentarea si migrarea, iar in final are loc procesul nidatiei(implantarii), prin care oul se fixeaza pe peretele uterin, stabilind legaturi vasculare, ce se vor finaliza cu formarea placentei.

In cursul saptamanii a 2-a, blastocistul este supus unor transformari. In interiorul ST apar spatii izolate(lacune), in care se deschidvasele uterine. Acesta este debutulcirculatiei utero-placentare(ziua 9). In ziua 10 oul este inclus complet in endometru. La sfarsitul saptamanii a 2-a, prin proliferarea CT in interiorul ST se constituie viluozitatile corionice primare.

La inceputul sapt a 3-a se produce gastrulatia, cu aparitia mezoblastului. Embrionul devine tridermin.

In sapt a4-a lecitocelul se imparte in vezicula ombilicala si intestinul primitiv.

In sapt 4-8(perioada embrionara), fiecare din cele 3 foite se diferentiaza in tesuturi si organe:ectoblast(tesut nervos, tegumente),mezoblast(schelet, muschi, aparat renal, tesut conjunctiv, aparat circulator),tendoblast(aparat digestiv si anexele sale, aparat respirator). Oul constituit cuprinde fatul si anexele fetale:placenta, membranele oului,cordonul ombilical si lichidul amniotic.

In sapt a 8-a: debutul stadiului fetal,ficat dezvoltat,aspect pulm glandular,primele elem ale osificarii,gonadele pot fi identificate.

In sapt a12-a: hematopoieza medulara, creier in forma definitiva,urina prezenta in lich amniotic.

In sapt a16-a: fata umana, par, activitate musculara spontana, meconiu,pulmon definitiv,aparat genital, cea mai mare parte a organelor fetale pot fi vizualizate ecografic

In sapt a 20-a: piele formata, activitatea cordului decelabila,perceperea miscarilor, limita sup a uterului sub ombilic

In sapt a 24-a: debutul secretiei surfactantului

In sapt a28-a:pulmonul poate respira, continut redus de surfactant, supravietuire posibila

In sapt a 32-a:5 din 6 feti supravietuiesc

In sapt a 36-a: sanse bune de adaptare

5. Placentatia

Este un proces esential ce se deruleaza in cursul primelor 4 luni de sarcina. Realizarea sa impune existenta a 3 conditii: prezenta unui trofoblast de calitate, dezvoltarea vascularizatiei utero-placentare adaptate si punerea in funtie a unei circulatii embrio-feto-placentare normale.

Placenta este organul schimburilor dintre mama si fat. Este un organ fetal care se formeaza concomitent cu embrionul. Placenta umana este de tip hemocorial(corionul este scaldat de sangele matern). Cele doua circulatii, materna si fetala, vor comunica prin intermediul epiteliului vilozitar. Trofoblastul, stratul superficial al blastocistului, este format din 2 tipuri celulare: CT in profunzime, ST superficial.

In evolutie, din stadiul prelacunar se trece la cel lacunar si la formarea vilozitatilor primare in ziua a 14-a, dispuse in travee radiare. Etapele urmatoare sunt cele ale vilozitatilor secundare si tertiare in sapt a 3-a. Prin vasele vilozitatilor tertiare si vasele alantoidiene se face legatura cu cordul embrionar, in ziua a 21-a.. Dupa saptamana a8-a, decidua(caduca), in functie de topografie, va fi diferentiata in: decidua bazala(caduca profunda, interutero-placentara sauserotina), parietala(caduca uterina, adevarata) si capsulara(caduca reflectata).La inceputul lunii a2-a se formeaza corionul neted avascular din caduca reflectata.La sfarsitul lunii a2-a caduca parietala fuzioneaza cu cea parietala.

Adaptarea fluxului sanguin placentar cresterii fetale este o caracteristica a sarcinii normale.Placenta este un organ lipsit de inervatie. Reglarea circulatiei materno-placentare este realizata prin mecanisme locale si umorale: estrogenii determina cresterea fluxului, catecolaminele scaderea acestuia.

6. Hormonii placentari

Placenta umana produce in prezent peste 30 de hormoni si poseda receptori pentru aproape toti factorii de reglare. Placenta este organul endocrin major in timpul sarcinii. ST si CT vilositar sunt principalele sedii ale productiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri difera. Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum si citokine si factori de crestere.

Hormoni steroizi:

O conditie esentiala pentru mentinerea sarcinii este ca functionalitatea corpului gestativ, in special secretia progesteronului, sa fie prelungita pana cand steroizii placentari pot sustine, autonom, gestatia. In perioadele de mijloc si tardiva ale gestatiei, steroidogeneza completa se realizeaza in colaborare cu sectorul fetal.

Estrogenii si progesteronul sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru initierea si mentinerea sarcinii.

Principalele actiuni biologice ale estrogenilor sunt: reglarea sintezei si secretiei unor proteine in trim 1, dezvoltare ductala la nivelul glandei mamare, maturatie cervicala, factori adjuvanti in declansarea travaliului.

Placenta are calitatea realizarii transformarii colesterolului in progesteron, prin pregnenolom. Prin urmare, producerea progesteronului depinde in primul rand de colesterolul asociat LDL si de un flux sangvin adecvat. Progesteronul este esential pentru mentinerea sarcinii, cu rol in protectia locala a produsului de conceptie impotriva rejectiei imunologice, dezvoltarea tesutului placentar si cresterea vascularizatiei placentare, inhibitia contractibilitatii miometriale.

Hormoni proteici: hormonul corionic gonadotrop(stimularea steroidogenezei in diferite tesuturi), hormonul lactogen placentar(reglarea cresterii fetale, metabolismele glucidic si lipidic materne, efect proliferativ la niv glandei mamare)

Peptide hipotalamice si hipofizare: hormonul de eliberare a gonadotropilor, hormonul de stimulare corticotropa,hormonul somatotrop(transferul placentar al glucozei)

Peptide derivate din proopiomelanocortina:beta LPH, ACTH, hormonul de stimulare a melanocitelor

Neuropeptide neurohipofizare: oxitocina, argininvasopresina

Factori de crestere polipeptidici: insulina(factor major de crestere fetala; intervine in reglarea unor functii placentare, precum: transferul glucozei, stimularea activitatii 3 beta HSD, procese anabolice de fosforilare.), relaxina(diminua contractibilitatea miometriala,intervine in maturatia colului,poseda calitati de factori de crestere pentru uter si glanda mamara,iar prin stimularea colagenezei favorizeaza ruperea spontana a membranelor)

Sistemul renina-angiotensina utero-placentar: este un principal regulator al tensiunii arteriale, avand importanta majora in patologia hipertansiva in sarcina.

7. Funciile placentei

Placenta este organul care realizeaza legaturile intre organismul matern si fat in cadrul unitatii materno-placento-fetale.

Functia de transport

Este o functie esentiala pentru dezvoltarea fetala. Membrana apicala detine specializarea morfologica a transportului transcelular, dar a fost obiectivata si prezenta cailor de transport extracelular.

La nivelul placentei sunt descrise urmatoarele tipuri de transfer:difuziunea simpla(O2, gaze anestezice), difuziunea restrictiva prin canale transmembranare, difuziunea facilitata(glucoza), transportul activ(aminoacizi, calciu), endocitoza mediata de receptori(IgG), efractia in circulatia fetala.

Functia endocrina

Placenta umana produce in prezent peste 30 de hormoni si poseda receptori pentru aproape toti factorii de reglare. Placenta este organul endocrin major in timpul sarcinii. ST si CT vilositar sunt principalele sedii ale productiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri difera. Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum si citokine si factori de crestere. Estrogenii si progesteronul sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru initierea si mentinerea sarcinii.

Functia imunologica

Trofoblastul extraembrionar formeaza o interfata cu sangele matern si celulele uterine. Aceasta interfata exista la nivelul tuturor zonelor de posibil contact anatomic: placenta, corioamnios, artere spiralate, placa bazala, tesuturi interstitiale. Membranele trofoblastului nu sunt inerte dpv imunologic. Se manifesta o coexistenta alogenica trofoblast-tesuturi materne,desi organismul matern declanseaza raspunsuri imune orientate spre antigenele trofoblastice.. Sistemul imun matern accepta grefa fetala si ii sustine dezvoltarea.

8. Membranele, cordonul ombilical si lichidul amniotic.

Membranele:

Sunt constituite, din afara, inauntru, de 2 structuri: corion si amnios.

Corionul este o membrana fibroasa si transparenta. Este format dintr-un strat fibroelastic lax si un strat reticular. Are grosimea de 0,2 mm.

Amniosul este o membrana subtire, transparenta, foarte rezistenta, care tapeteaza fata fetala a placentei si cordonul ombilical. Este format dintr-un strat intern epitelial, care secreta celule amniotice si un strat extern si unul conjunctiv lax extern.

Membranele fetale prezinta depozite de acid arahidonic(AA) esterificat. Eliberarea enzimatica a acestuia din stocurile respective reprezinta un pas important in initierea nasterii. Instilarea intraamniotica de solutii hipertone si AA poate induce declansarea contractiilor.

Membranele sunt sediul unor sinteze hormonale,asigura conditia de cavitate ovulara inchisa, protejand fatul in cazul unei infectii ascendente.

Cordonul ombilical:

Este anexa fetala, conjunctivo-vasculara,invelita in amnios, care face legatura cu placenta.Deriva din canalul vitelin, apoi din pediculul alantoidian cu vasele sale.Prezinta doua artere ombilicale si vena ombilicala, care aduce fatului sange placentar.

Are forma tubulara, torsionata, culoare albicioasa, lucioasa, cu neregularitati. Lungimea medie este de 50 cm, iar diametrul de 1,5 cm. Insertia fetala se afla la nivelul ombilicului, iar cealalta extremitate se fixeaza la nivelul fetei fetale a placentei.

Vena ombilicala contine sange oxigenat, ca si cel arterial, avand calibrul mare. Arterele au un calibru mai mic si conduc sangele fetal sarac in O2 spre placenta.Sunt infasurate in jurul venei, cu inegalitati de calibru. Cordonul

Prezinta si o zona de secretie si absorbtie a lichidului amniotic.

Lichidul amniotic:

Volumul sau poate fi apreciat ecografic sau prin metode de dilutie (600-1000ml normal, la termen). Aspectul este opalescent, cu mici flocoane. PH usor alcalin(6,9-7,2).

Compozitia: apa(98%), saruri minerale(Na, Cl K, Ca, P), substante organice(glucoza, uree, creatinina,lipide, bilirubina, imunoglobuline).

Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale,sexului si cariotipului.

Originea lichidului amniotic este tripla: fetala(7ml/kg/ora, prin mictiune si secretii pulmonare si ombilicale), amniotica(prin epiteliul amniosului) si materna(prin transsudare la niv membranelor).

Rezorbtia l.a. se face prin 2 mecanisme: deglutitia fetala(500 ml/24h) si prin epiteliul amniotic (pentru apa si glucide). In prima perioada, pana la sapt.22, se face si prin tegumentul fatului. Relatiile producere-resorbtie de l.a. mentin volumul sau constant.

Functiile l.a. sunt: hidratare fetala(aport de apa si saruri minerale),permite dezvoltarea fatului si miscarile sale, acomodarea prezentatiei si izolare dpv germic. Fatul este protejat de traumatisme externe, infectii (cavitate amniotica inchisa), insa are rol protector si pentru gravida, ameliorand perceptia miscarilor fetale.

9. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 (pozitiv si diferenial)

Modificarile multiple si profunde ale organismului matern, ce se manifesta extern printr-o serie de semne generale si locale, permit stabilirea diagnosticului de sarcina.

Acesta se bazeaza pe:

Interogatoriul, care furnizeaza date importante despre amenoree, datele primei si ultimei menstruatii.Cu ajutorul acestora vom putea calcula varsta sarcinii si data probabila a nasterii. Alte date pot fi: senzatie de tensiune si intepaturi la nivelul sanilor, greata si varsaturi, polakiurie, disurie, modificari ale gustului si mirosului.

Inspectia incepe la nivelul sanilor, unde se observa marirea discreta in volum,pigmentarea areolei, reteaua venoasa Haller mai evidenta. Linia mediana cu hiperpigmentare, vergeturi pe flancuri si coapse in sarcina avansata.

Palparea la nivelul sanilor ne ofera date despre consistenta lor glandulara,iar la exprimarea mamelonului apare colostrul.. Palparea abdomenului evidentiaza o formatiune globuloasa in reg hipogastrica, pastoasa, contractila, mobila, nedureroasa.Cu ajutorul panglicii metrice se masoara dimensiunea uterului.

Examenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, cu leucoree abundenta. Se examineaza si orificiul colului, care poate fi inchis sau deschis.

Examenul vaginal digital cu palpare abdominala evidentiaza modificarile survenite la nivelul celor 3 segmente ale uterului gravid: colul capata o consistenta moale, istmul se ramoleste, corpul uterin devine de o consistenta moale, pastoasa.

Diagnosticul diferential se impune in primele saptamani de evolutie a sarcinii, cand uterul este un organ pelvin: amenoreea hiperhormonala(uter cu consistenta ferma, fara alte semne de sarcina),hematometria(retentia sangelui menstrual in cav uterina prin obstructia colului), metrita parenchimatoasa(afectiune inflamatorie la niv corpului uterin), fibromul corpului uterin, chorioepiteliomul(tumora maligna-dozarea gonadotrofinelor valori mari), chistul ovarian(formatiune benigna parauterina) si globul vezical.

10. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 2

In aceasta perioada se bazeaza mai putin pe constatarea modificarilor organismului matern si mai mult pe elementele furnizate de prezenta fatului in cav uterina.

Interogatoriul: amenoree de peste 20 de saptamani, cresterea progresiva in vol a abd si perceptia miscarilor fetale

Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola secundara., abdomen marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si coapse, la niv org gen ext se obs o imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea tegumentelor vulvare

Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara, la exprimarea mamelonului apare colostrul, la niv abd se palpeaza o formatiune globular-ovoida, contractila, remitenta, pastoasa. Se pot percepe si miscarile active ale fatului.. Palparea profunda evidentiaza semnul balotarii abdominale

Ascultatia BCF este posibila din sapt a21-a de sarcina. Se realiz cu ajut stetoscopului obstetrical monoauricular. Focarul este variabil, avand sediul periombilical. Frecventa de 120-140 BPM.

Examenul vaginal cu valvele va evidentia mucoasa de coloratie violacee, cu col inchis cu dop gelatinos.

Examenul vaginal digital, combinat cu palpare abd evid col de consistenta moale deplasat in sus, iar prin fundurile de sac laterale se pune in evid semnul balotarii

11. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 3

Diagnosticul clinic pozitiv se bazeaza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului in cavitatea uterina, fiind in marea majoritate a cazurilor, de certitudine.

Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamani, prezenta misc fetale, marire progresiva in vol a abd

Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola secundara., abdomen marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si coapse, la niv org gen ext se obs o imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea tegumentelor vulvare, la niv mb inf putem constata prezenta edemelor sau a varicelor.

Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara si aparitia colostrului la exprimarea mamelonului, la niv abd evidentiaza caracterul uterului vid si ale fatului din interiorul sau. Formatiune ovoidala, pastoasa, cu axul mare longitudinal de obicei. Cu ajutorul panglicii metrice vom aprecia dimensiunea(35-36cm in medie).

Palparea profunda incepe din reg hipogastrica si are scop evidentierea polilor fetali. In 96% din cazuri in hipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda,regulata, mobila- polul cefalic al fatului, iar la fundul uterului o formatiune neregulata, inegala in consistenta- polul pelvin.In unul din flancuri se palpeaza un plan dur, convex-spatele fatului.

Ascultatia se efectueaza cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate maxima a BCF are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero superioara si ombilic, de aceeasi parte cu spatele fetal.

Examenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, cu leucoree abundenta. Se examineaza si orificiul colului, care poate fi inchis sau deschis.

Examenul vaginal digital combinat cu palpare abd pune in evidenta colul de consistenta moale in totalitate,iar prin fundurile de sac laterale se evidentiaza prezentatia.

12. Diagnosticul paraclinic de sarcina

Investigatiile utilizate sunt teste biologice, imunologice si ultrasonografice.

Reactiile biologice pot fi calitative si cantitative. Acestea se bazeaza pe prezenta unor cantitati mari de gonadotrofine choriale in serul si urina femeii gravide. Cea mai utilizata practica curenta este reactia Galli Mainini. Se executa pe broscoi. Se injecteaza in sacul dorsal limfatic 3 ml de urina recoltata dimineata, se lasa la intuneric 2-3 ore, apoi se extrage lichid din cloaca. Daca provine de la o femeie gravida, va contine spermatozoizi.

Reactii imunologice: principiul se bazeaza pe faptul ca HCG umana injectata la animalul de laborator, determina o reactie de imunizare, care duce la aparitia anticorpilor antigonadotrofina in ser. Reactiile imunologice sunt superioare celor biologice prin precizie, sensibilitate si tehnica usoara si sunt in nr de 2: reactia de inhibitie a aglutinarii hematiilor incarcate cu HCG si reactia de inhibitie a aglutinarii particulelor de latex incarcate cu HCG. Constatarea aglutinarii inseamna reactie negativa.

Diagnosticul echografic:

Monitorizarea ecografica in sarcina are obiective diferite, in functie de varsta sarcinii, conditionate de morfologia specifica si evolutiva a fatului.In primul trimestru, scopul este confirmarea viabilitatii sarcinii, prin depistarea embrionului cu activitate cardiaca, evaluarea numarului de embrioni si caracterizarea etiologica a hemoragiilor la nivel placentar si cu prognostic variabil in fct de aceasta. In trimestrul 2 se pot depista anumite anomalii morfologice care afecteaza prognosticul perinatal.In trimestrul 3 evaluarea echografica are ca scop principal depistarea insuficientei in cresterea intrauterina. De asemenea poate fi confirmata localizarea placentei la nivelul corpului uterin, sau identificata drept cauza placentei previa. Se pot depista formele distocice prin evaluarea capului si a coloanei vertebrale, greutatea fetala, dimensiunile craniului si femurului. Este utila monitorizarea doppler pentru a stabili conduita in cazul suferintei fetale antepartum.

13. Modificarile colului si corpului uterin in sarcina

Uter :

- modificari anatomice functionale, biochimice , metabolice

- la sfarsitul sarcinii exista trei regiuni disticte : corp, segment inf, col

Corpul uterin

Situatia si pozitia ( organ pelvin -> organ abdominal )

Pozitia - anteversie, laterodeviat drept

Forma : piriform, sferic, cilindric, ovoidal;

-trecerea de la cilindric -> ovoid - conversie ce are loc dupa luna V

Greutate : 40 5 g -> 900 1200 g

Capacitate : 2-3 cm3 -> 4-5 l

Grosime pereti : 0,6 cm -> 2,5 cm

Functional : hiperplazie endometru;

- hipertrofie musculara ( fibrele musculare cresc de la 50 -200 microni

Sistemul vascular se hipertrofiaza si hiperplaziaza -fluxul uterin ajunge la 500 700 ml / min

Tesutul conjunctiv se hipertrofiaza si hiperplaziaza.

Hemodinamica utero-placentara creste ( prin efect Doppler )

Endometrul creste progresiv pana la 1 cm

Contractilitatea uterului gravid -contractii Braxton-Hicks

Segmentul inferior:

Formatiune anatomica proprie sarcinii

Apare in trim III din istm

Este situat intre col si corp

- Forma -> calota

- Grosimea redusa

- limite inf -> sup

Structura : - fibre conjunctive si elastic

- fibre musculare 10-15 %

Rol : - in acomodarea prezentatiei

- in mecanismul de nastere

- insertia placentei praevia

- aici au loc rupturile uterin

- aici se efectueaza cezariana

Colul uterin:

Creste in volum, orientat posterior

Ramolire din trim II

Structura : - conjunctiva 85 %

- musculara 15 %

Peritoneul -> hiperplazie

Trompele -> alungire, verticalizare

Ovare -> ramane corpul galben de sarcina care va involua dupa luna III

Ligamentele uterului -> hiperplazie, alungire

14. Modificrile ap. cardio-vascular. sanguine, metabolice si ale aparatului urinar in sarcinaModificari metabolice:

-cresc necesitatile nutritionale in sarcina

-in T3- metabolism bazal crescut cu 10-20%

-modificari structurale: crestere in greutate, modificarea formei corpului

-modificari metabolice: proteic, lipidic, carbohidrati, electroliti si minerale

Metabolismul proteic:-necesar crescut proteic, pana la 1000g, pentru: fat, placenta, uter, sani, sange

-aminoacizi:

Scade concentratia serica materna

Transport intens, activ placentar la fat

Sinteza placentara de aminoacizi

-retentie azotata semnificativa pentru necesitatile materne si fetale:

Cresterea absorbtiei intestinale

Masa musculara materna este protejata

Metabolismul lipidic:-creste nivelul plasmatic de:

Trigliceride, colesterol, acizi grasi

Lipoproteine, apolipoproteine

-depozitarea grasimilor:

In principal in mijlocul sarcinii

Mai mult central decat periferic

Depozite disponibile pentru transferul placentar in T3 (rata de crestere fetala este maxima, cererea de acizi grasi esentiali este maxima)

Mecanism controlat de progesteron

Lipidele serice sunt utilizate de mama ca alternativa energetica la glucoza (variatie metabolica indusa de sarcina, stare de infometare accelerata)

Post prelungit la gravida (modificari metabolice exagerate, apare rapid cetonemia)

Gravida are tendinta crescuta la cetoza

Frecvent apar corpii cetonici si in urina

Metabolismul carbohidratilor: Sarcina normala: hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandiala, hiperinsulinemie

In cursul sarcinii apare o stare de rezistenta la insulina, similara diabetului,la femeile non-diabtice si care dispare complet dupa nastere

Rol: faciliteaza transferul placentar, minimalizeaza utilizarea materna a glucozei pentru necesitati metabolice

Scaderea rezistentei la insulina in ultimele luni ale unei sarcini normale cu 45-70% spre deosebire de femeile neinsarcinate (mecanism incomplet inteles)

Deficit de insulina sau rezistenta materna la insuina anterioara glicemia materna creste patologic= diabet gestational

Aparatul cardio-vascular-variatii ale principalilor parametri cardiovasculari:

creste debitul sistolic

sensibil la pozitia gravidei: sensibilitatea se accentueaza o data cu cresterea varstei gestationale

sarcina avansata: uter mare-> in decubit dorsal determina compresiune pe VCI, scade intoarcerea venoasa-> scade umplerea cardiaca ->scade debitul sistolic-> hipotensiune

creste frecventa cardiaca cu aprox. 15%

Scade rezistenta vasculara periferica

Scade tensiunea arteriala

Minim la 24-28 sapt

Reducerea mai mare pt TA diastolica

TA revine la val normale anterior sarcinii la 36 apt

Modificari anatomice-modificari ECG

Distributia fluxului sanguin

-debitul cardiac creste cu aprox. 40%, de la 3.5l/min la 6l/min

DC= debit sistolic X frecventa cardiaca

Modificari complete la inceputul T2

In cursul travaliului creste cu inca 2l/min

-presiunea venoasa

Creste progresiv la membrele inferioare

Determina edeme, varice

Compresiune exercitata de: uterul gravid pe VCI; prezentatia craniana pe venele iliace comune

Decubitul lateral reduce cresterea presiunii venoase

-modificari anatomice cardio-vasculare:

Cresterea uterului determina ascensionarea diafragmului

Corsul este deplasat in sus si la stanga, cu o rotatie in axa lunga

Astfel, varful cordului se deplaseaza lateral

Debitul bataie creste cu 70-80 ml- cresterea volumului prin hipertrofia miocardului

Inima creste cu aprox. 12% in volum

Modificari ECG

-vasodilatatia periferica:

Senzatie de caldura: creste toleranta la frig a gravidei

Eritem palmar

Nevi vasculari in sarcina

Modificari benigne, dispar rapid dupa nastere (estrogeni)

-modificari hematologice:

Creste vol sanguin

Creste vol plasmatic

Creste lichidul extracelular

Modificari hematologice: scad Hb, Ht; creste necesarul de Fe si folati

Modificari ale hemostazei in sarcina

-volumul sanguin creste cu 40-50% rapid, incepand cu T1

Hipervolemia compenseaza pierderea fiziologica la nastere

-volumul plasmatic:

Creste cu aprox 40% de la 2600 la 3700 ml

Creste masa eritrocitara cu aprox 25-33%, de la 1300 ml la 1700 ml

Anemie in sarcina: 10.5g/dl

-lichidul extracelular

Scade osmolaritatea plasmatica

Retentie considerabila a apei in compartimesntul extravascular: edem

Actiune progesteron: femei negravide, edeme post-ovulatorii

-hemostaza in sarcina:

Stare de hipercoagulabilitate

Se presupune ca reducere pierderea de sange la nastere

Riscul de tromboembolism venos X 6 in sarcina si lehuzie, comparativ cu femeile negravide

Cresc factorii de coagulare

Scade activitatea anticoagulanta

Creste activitatea fibrinolitica- creste turnoverul factorilor de coagulare

Aparatul renal

-modificari anatomice

-creste lungimea renala

-hidronefroza usoara

-dilatarea ureterelor (hidroureter)

-predispune la staza urinara infectii ascendente

-vezica urinara- polakiurie

-creste rata de filtrare glomerulara (secundar cresterii fluxului sanguin renal) cu cca 50% la sfarsitul T1, ramane relativ constanta pana la termen

-diureza si excretia de Na:

Influentate in T3 de pozitia materna

Creste X2 in decubit lateral

Colectarea urinei pe 12-24 h

-cresterea RFG determina:

Scaderea ureei si creatininei plasmatice (0.5-0.7mg/dl)

Neasociata cu cresterea reabsorbtiei tubulare: pierdere de Na; creste activitatea SRAA compensator

Proteinurie: normal constipatie

-apendicele: deplasat superior, in flancul drept

Aparatul respirator:

-creste necesarul de oxigen cu 15-20%:

Necesar matern: creste functia cardio-vasc, renala, respiratorie, metabolica, Dezvoltare a uterului, sanilor

necesar unitatii feto-placentare

-modificari adaptative:

creste ventilatia pe minut cu 40%

creste frecventa respiratorie materna

creste captarea oxigenului

Modificari cutanate:-pigmentare: areole mamare, linia mediana a abdomenului, vergeturi (asociate cu valori mari ale estrogenilor, pe zone predispuse la intindere: sani, abdomen), telangiectazii

-vasodilatatie tegumentara: parte a cresterii generalizate a fluxului sanguin in sarcina; cu rol in termoreglare

-alterarea ciclului de crestere a parului:

95-85% in faza de crestere activa

La sfarsitul sarcinii, majoritatea foliculilor sunt supra-maturati: cadere a parului accentuata postnatal

16. Fiziologia naterii - dinamica uterina (fiziologia miometrului gravid)

Factorii implicati in declansarea nasterii:

- formarea jonctiunilor permeabile

- jonctiuni de aderenta: desmozomi, hemidesmozomi

- jonctiuni impermeabile: etanse si septate, jonctiuni comunicante

-jonctiuni permeabile si comunicante. Dezvolatarea lor este in legatura cu dilatatia coului uterin si contractilitatea uterului.

- sistemul nervos: inervatia adrenergica a miometrului se modifica in cursul gestatiei. Rolul catecolaminelor in adaptarile hemodinamice, endocrine si metabolice.

- factorii endocrini: actiunea estrogenilor si progesteronului in timpul sarcinii permite realizarea modificarilor fiziologice, astfel apar modificarile structurale si functionale la nivelul uterului. estrogenii intervin in controlul sintezei proteice, , sinteza de prostaglandine, reglarea permeabilitatii membranei celulare si excitabilitatea miometriala. Progesteronul este un agent tocolitic.

Travaliul este initiat de hormoni ce au actiune de stimulare asupra contractiei uterine: vasopresina, oxitocina, prostaglandinele, in special interactiunea oxitocina-prostaglandina.

- factorii mecanici: alungirea mecanica a fibrelor miometrului este un element ce influenteaza activitatea uterina, cresterea volumului detemina cresterea tensiunii favorizand contractia.

- facotii imunologici: imunitatea materna activa determinata de sarcina, face ca odata cu maturizarea fatului, sa apara un sistem antigen fetal- anticorp matern ce participa la declansarea nasterii.

- factorii genetici:

17. Perioada I a naterii - fenomene active si pasive

Fenomenele active ale nasterii sunt reprezentate de contractiile musculaturii uterine. In timpul sarcinii, musculatura uterina prezinta contractii neregulate, de intensitate redusa, nedureroase. Contractiile uterine care marcheaza debutul travaliului au unele caractere particulare: sunt involuntare si sunt intermitente si ritmice, separate intre ele de un interval mai mare la inceput, apoi din ce in ce mai scurt. La inceputul perioadei de dilatatie, contractiile survin la interval de 5-10 minute, pentru ca la sfarsitul acestei perioade, intervalul sa se scurteze la 1-2 min.

Intensitatea se mareste progresiv

Determina fenomene pasive

Sunt insotite de durere (intermitenta; sediul durerii este initial hipogastric si lombar inferior)

Fenomenele pasive reprezinta consecinta fenomenelor active asupra ceorlalte segmente ale aparatului genital, asupra mobilului fetal si a intregului organism matern. Sunt reprezentate de:

Completarea formarii segmentului inferior (istmul uterin se transforma in segm inf)

Dilatarea colului: stergerea si dilatarea colului sunt fenomene caracteristice travaliului

Formarea si ruperea pungii amniotice

Mecanismul de nastere (in functie de situatia prezentatiei fata de segmentele bazinului, mecanismul de nastere comporta trei timpi: angajarea, coborarea si degajarea)

18. Mecanismul de natere si asistenta in perioada I a nateriiPerioada de dilatatie a colului se considera a fi perioada de col sters dilatat 2 cm, si cel putin 2 contractii intr-un interval de 10 minute.

In aceasta perioada, asistenta la nastere urmareste:

-starea mamei, monitorizare TA, puls, stare generala, respiratia, coloratia tegumentelor, comportament psihic, reactia fata de durere.

In aceasta perioada pacienta:

sta in sala de petravaliu, in decubit lateral stang pt ca favorizeaza fluxul utero placentar, si nu determina compresiune pe vasele mari

ii se va combate durerea prin administrarea de analgezice: sedative: Diazepam, hipnotice: barbiturice, opiacee: Mialgin cu cel putin 3 ore inainte de naster, 150 mg IM, IV, PO, spasmolitice, musculotrope. Cel mai frecvent se recurge la anestezie peridurala, realizata de catre anestezist.

Pe langa controlul durerii se va face si controlul psihic al mamei, prin psihoprofilaxie prin administrarea de sedative, antispastice, ocitocice.

- starea fatului se va evalua in permanenta din 30 in 30 de minute, ascultarea batailor cordului fetal, inregistrarea ritmului cardiac fetal, care in mod normal nu este influentat de contractiile uterine si are o valoare de 120-150 b/min si un ritm regulat. Scaderea valorilor sub limita inferioara semnifica o suferinta fetala, care, corelata cu aspectul anormal al lichidului amniotic, culoare verde poate pune diagnosticul de suferinta fetala. De asemeni se va face supraveghere biochimica prin masurarea pH-ului din scalp, care trebuie sa fie mai mare de 7,20 si dozarea glucozei si acidului lactic.

- progresul nasterii care urmareste:

dinamica uterina, contractiile trebuie sa fie involunatre, ritmice, regulate, progresive ca durata, intensitate si frecventa, ele sunt totale si dureroase Aceste carecteristici sunt evidentiate paraclinic prin inregistrarea mecanica sau electrica a contractiilor.

Dilatarea colului, apreciata prin examen digital. Se face in doua faze: latenta care dureaza de la inceputul contractiilor pana la o dilatare de 4 cm, si faza activa care dureaza pana la dilatatia completa.

Un alt parametru al progresului o reprezinta formarea si ruperea pungii amniotice, apreciata prin EVD si EVV, are loc concomitent cu dilatarea colului, sub forma unui sac membranos aflat intre prezentatie si orificiul colului.

Ultimul parametru al progresiei nasterii: mecanismul de nastere, se face pe baza evolutiei capului fetal, care in prima faza evolueaza progresiv si lent, si care va face orientarea, angajarea coborarea partiala si rotatia. Pozitia capului fetal se va face prin palparea fontanelei posterioare, iar rotatia se va aprecia atunci cand sutura sagitala este pe diametrul antero-posterior, iar mica fontanela se palpeaza subpubian

19. Asistenta naterii in perioada a 2-aAsistenta in perioada a 2-a incepe din momentul cand colul este complet dilatat, membranele sunt rupte, prezentatia este partial coborata sau coborata pe planseul pelvin. Durata este de cca 45 minute, timp in care se va monitoriza starea mamei, prin TA, puls, intensitatea durerii, comportament, pt combaterea durerii se vor continua medicamentele din prima perioada: peridurala sau inhalatorie. La nevoie se pot face infiltratii perineale cu procaina sau xilina. Monitorizarea starii fatului prin batai cord fetal si ritm cardiac fetal.

Pogresul nasterii:

- eforturile expulzive declansate de contactul capului fetal cu muschii ridicatori anali si de contractiile uterine, contractiile de expulzie sunt involuntare insa pot fi dirijate de medic sau pacienta. Pentru a fi eficiente la fiecare contractie gravida va face o manevra Walsalva.

- modificarile perineului: dilatarea perineului posterior prin cresterea distantei ano-vulvare si producerea eversariisfincterului anal, si dilatarea orificiului vulvar.

Mecanismul de nastere se va face prin completarea coborarii, degajarea din canalul dur, moment in care capul fetal nu se mai retrage. Din acest moment incepe asistenta la nastere care presupune toaleta vulvoperineala, aseazarea campurilor, pregatire personal, pregatire instrumentar. Pt a ajuta degajarea capului se va face presiune asupra capului la nivel subsimfizar , in momentul cand bosele imping in orificiul vulvar, se va decorona craniul, se sterg mucozitatile din gura fatului, se degaja umerii se aseaja in decubit lateral pe masa ajutatoare.

20. Asistenta naterii in perioada a 3-a

Asistenta in perioada a 3-a urmareste starea gravidei, echilibrul cardio-vascular, cantitatea de sange pierduta, se urmareste involutia uterului. In ceea ce priveste fatul se va calcula scorul APGAR, pe baza activ cardiace, reflexelor, coloratie tegumentare, respiratiei si tonusului muscular.

Mecanismul nasterii in aceasta perioada presupune repaus fizilogic, apoi decolarea placentei in decurs de 15-20 minute, prin reaparitia contractiilor uterin, sub influenta carora se produce migratia placentei, uterul ascensioneaza. Dupa delivrarea placentei, aceasta se examineaza amanuntit, urmarind distanta dintre marginea membranelor si inserita placentei, care trebuie sa aibe cca 10 cm.

21. Lehuzia fiziologica - clasificare, modificri uterine

Durata:- de obicei: 6 saptamani- la femeile ce nu alapteaza: sfarsitul perioadei a IV a a nasterii (expulzia placentei) pana la primul ciclu- la femeile ce alapteaza: prima menstruatie poate sa apara la 6-7 luni (amenoree de alaptare)

Clasificare in functie de modificarile imediate sau tardive:- lehuzia imediata: corespunde perioadei immediate de expulzie a placentei de la nivelul uterului si dureaza aproximativ 4 ore- lehuzia propriu-zisa: cu durata de 10 pana la 12 zile dupa nastere- lehuzia tardiva: dureaza pana la 30 de zile dupa nastereIn lehuzie au loc 2 fenomene:

1. Involutia genitalelor; incepe imediat cu involutia uterului, reducerea volumului sau a greutatii de la 1500g la 80 g, cu finalizarea involutiei uterine in urmatoarele 4-6 saptamani. Dispare segmentul inferior, are loc reconstituirea colului uterin, dispare edemul, fibrele musculare revin la lungimea initiala, fibrele musculare neoformate degenereaza.

2. Incepe refacerea mucoasei uterine:

-regresie: in primele 24 h se acopera cu un strat fibrinos

-cicatrizare 6-25 zile, are loc regenerarea ednometrului fara a fi sub control hormonal

-hormonala 25-45 zile: in care mucoasa endometriala incepe sa fie iarasi sub control hormonal

- de reluare a Cm: cand dupa 45 de zile in absenta lactatiei, lehuza incepe sa aibe iarasi ciclu menstrual, primele 2 cicluri sunt anovulatorii fiind denumite cicluri de privatie.

Fenomene Hormonale: scad estrogenii placentari, scade progesteronul, fsh lh se normalizeaza, creste prolactina, revenirea ciclului menstrual dupa ziua 45 in absenta lactatiei.

Supravegherea lehuzei: imediata TA, puls, retractie uterina, propiu-zisa: curba termina, stre psihica, evolutia lohiilor, involutie uterina, secretie lactata.

22. Lehuzia fiziologica lactaiaUrmareste 4 faze: mamogeneza, lactogeneza, galactopoieza, faza de automatism mamar.

-lactatia dureaza 2-12 luni, cu o medie de 6-8 luni

-Cca 800-1800 l lapte pe zi

-secretia initiala: colostrul fluid alcalin galbui, cu un continut bogat in proteine, vit A, Ig, Na si Cl, actiune laxativa

-instalarea secretiei lactate: a 3-a sau a 4-a zi postpartum

Secretia lactata este precedata de colostru, datorata modificarilor la care este supusa glanda mamara in cursul sarcinii. Expulzia fatului si a placentei determina modificari hormonale importante ale organismului matern, cu scaderea titrului estrogenilor si progesteronului. Astfel, prolactina nu va mai fi inhibata, actionand asupra glandei mamare va determina lactatia. Intretinerea ulterioara a lactatiei va fi determinata de reflexul de supt al copilului, care antreneaza eliberarea de ocitocina, hormon care stimuleaza ejectia laptelui prin proprietatile sale galacto-kinetice. Ulterior, golirea periodica a acinilor va suscita activitatea secretorie a acestora, glanda mamara castigandu-se un veritabil automatism.

23. Consultaia prenatala-obiective

- este o activitate profilactica care are ca scop:

1. identificarea si inlaturarea riscului obstetrical prin prevenirea, depistarea, combaterea oricariu conflict intre cele 2 organisme coexistente;

2. pregatirea cuplului pt a oferi ingrijirile adecvate n-n;

3. pregatirea psihologica a gravidei pt nastere.

- trebuie sa cuprinda toate cele 3 etape ale profilaxiei:

1. primara- evitarea aparitiei imbolnavirii;

2. sec- de dg si tratam. Precoce si corect ;

3. tertiara- evitarea complicatiilor si agravarii.

- prima consultatie prenatala: momentul cand gravida este luata in evidenta, in primele 10 sapt. (se efectueaza anamneza, ex clinic general si obstetrical, explorari paraclinice de rutina).

- consultatiile ulterioare: lunar pana la 28 sapr, apoi bilunar pana la 36 sapt si saptamanal pana la nastere;

- continutul consultatiilor: - aprecierea starii de sanatate, ex clinic, det curbei ponderale, TA, ex obstetrical- inaltimea uterului, BCF, prezentatia si poz dupa 36 de sapt, pelvimetria externa si interna;

- obiective:

Depistarea precoce a sarcinii, inca din primele sapt prin anamneza si ex clinic general si ginecologic

Investigatii paraclinice

Imaginea de ansamblu asupra starii de sanatate a mamei, inca de la luarea in evidenta

Depistarea factorilor de risc si incadrarea gravidei in categoria cu risc obstetrical crescut

Supravegherea evolutiei sarcinii, masuri de igiena generale, a sarcinii, dietetice

Prevenirea unor stari patologice cu incidenta crescuta in sarcina: anemia hipocroma, modificari ponderale, patologia vasculara, infectiile urinare

Depistarea precoce a patologiei sarcinii: iminenta de avort, iminenta de nastere prematura, patologia LA, izoimunizarea, disgravidia; adoptarea masurilor care se impun pt prevenirea agravarii bolii, aparitia complicatiilor fetale si/sau materne

Pregatirea fizica si psihica a femeii pentru nastere, lehuzie, cresterea copilului

24. Cardiopatiile si sarcina

Notiunea de GROC

Frecventa : 2-4 % din care 90 % reumatismale, 5-10 % HTA, 4-6 % congenitale

Dpv clinic : decompensarile sunt de tip pulmonar

Dpv prognostic : toleranta buna

Dpv terapeutic : tratamentul medical este baza

Prognostic matern:

Sarcina agraveaza cardiopatia in 30 % datorita : - creste DC, creste volemia, creste PV, crestere ponderala, crestere consum de O2, scade viteza de circulatie

- modificarilor anatomice ale cordului

Prognosticul depinde de importanta leziunilor

Factori agravanti : efort fizic, stres, HTA, infectii

Riscul decompensarii este dupa :

Rezerva functionala

Varsta, regim de viarta

Complicatii materne:

Ht pulmonara, embolie, IC, tulburari de ritm, infectia

Perioadele critice : - 28-32 sapt ( dat partic solicitarilor)

- expulzia

- primele 3-4 zile post partum prin cresterea DC

Prognostic fetal = bun ( avort, NP )

Dg : - semne cardiace, pulmonare

Clasificarea cardiopatiilor NYHA: 4 clase:

Clasa I fara nici o limitare a activitatii fizice

Clasa II-III-IV cu reducerea progresiva a capacitatii de effort

Conduita : fixata si suprevegheata de cardiolog

Forme anatomo-clinice

Leziuni valvulare: stenoza mitrala -> HT pulm

- insuficienta mitrala, lez Ao

Leziuni congenitale cu sunt stg->drp: comunicari / persistenta canala atrterial, transpozitia marilor vase

Cu sunt drp-> stg: tri/tetralogia Fallot

Prognostic: dupa :

Natura leziunii, antecedente, stare de compensare, proba terapeutica

Principii de conduita obstetricala

Profilactic :

Tratamentul chirurgical inainte de sarcina

Contraceptie

Rolul consultatie prenatale

In timpul sarcinii :

Avort terapeutic ( NYHA IV)

Tratamentul chirurgical este formal contraindicat

In travaliu:

Nastere fara proba de nastere, asistata de cardiolog

Asociere antibiotic, nu se face declansarea artificiala

Forceps, ventuza-sub analgezie

Nasterea naturala este regula ( cezariana doar la indicatii speciale )

Expulzie lenta cu ajutor

In post partum: compresiune pe vase mari, interzisa alaptarea, antibiotice, contraceptie ( DIU )

25. Afectiunile aparatului respirator si sarcina

Pneumoniile determina o proasta ventilatie

Diagnostic si conduita: asemanatoare cu cele din afara sarcinii

Prognostic: prin febra, hipoxie si starea toxica pe care o creeaza pot determina contractii uterine cu intreruperea sarcinii sau pot induce moartea embrionului si a fatului

Brositele acute si cronice

Determina intreruperea sarcinii prin presiunea intraabdominala creata ( prin tuse).

Tratamentul este simptomatic in bronsita cronica iar in cea acuta antibiotice si expectorante. In timpul travaliului se indica oxigenoterapie, evitarea opiaceelor si utilizarea forcepsului.

Astmul bronsic

Exista la femeia gravida unele particularitati ale tratamentului: epinefrina, aminofilina, teofilina, efedrina, fenobarbital in doze mici.

In criza grava- corticosteroizi, in infectii antibiotice

Este de preferat nasterea naturala in absenta altor complicatii obstetricale

Prognostic benign. Descendentii din mame cu astm alergic prezinta aceeasi afectiune dupa varsta de 10 ani.

Tuberculoza pulmonara 0.2-0.3 % din totalul gravidelor

Diagnostic:subfebrilitati, transpiratii nocturne, inapetenta, scadere ponderala. Radiografia pulmonara releva leziunie parenchimatoase. Se realizarea examenul sputei

Conduita: sarcina se intrerupe in primele 12 sapt numai in cazuri grave

Tratament: la fel ca in afara sarcinii, evitand streptomicina.

Nastere naturala, cezariana doar in cazuri speciale

Prognosticul matern nu este agravat de existenta sarcinii. In anumite situatii sarcina poate redestepta un focar stins, poate agrava o forma evolutiva, poate produce o diseminare sau sa determian complicatii(hemoptizie, hemotorax). Prognosticul ovular este bun, bacilul trecand foarte rar prin placenta.

26. Diabetul zaharat si sarcina

Definitia include o herogenitate de contexte fiziopatologice

DZ gestational = intoleranta la glucide dg prima data in cursul sarcinii

Frecventa = 2-7 %

Modificarile echilibrului glicemic in sarcina :

Cresterea hormonilor hipoglicemianti materni ( E, P, STH, HPL)

Cresterea secretiei de insulina

Un nou echilibru : hiperinsulinism (prin hipertrofia insulelor Langerhans) , insulinorezistenta ( dupa 28 s) datorita HPL

Aceste doua fenomene determina modificarile metabolice din sarcina: in primele 20 s -> fenomene anabolice ( stocare -> hipoglicemie ) , dupa 20 s- per catabolica ( sub actiunea HPL )

Glicozuria de sarcina : normal se elimina 350 mg/zi, datorita insuficientei reabsorbtiei tubulare

Evolutia stadiala a DZ gestational :

Prediabet: anomalii bioch minime, ce nu pot fi detectate ( antecedente de DZ, feti macrosomi, decese antepartum, obezitate)

DZ latent : teste alterate dupa administrare de cortizon

DZ chimic : modificari a curbei de hiperglicemie provocata

DZ clinic : cu semne clinice si manifestari paraclinice specifice

Clasificarea Dz din sarcina ( Whyte)

DZ gestational

Clasa A-> B,C (1-2), D ( 1-4), E, F,R; de la B in sus sunt insulinodependente

Influenta DZ asupra sarcinii Complicatii ale tratamentului cu insulina= hipoglicemie

Complicatii gravidice : inf urinara, HTA, polihidramnios ( prin cresterea diurezei fetale)

Complicatii fetale : avort ( 40 %), NP, malformatii ( 7-10 % ), macrosomia fetala (prin macrosplahnie), hipotrofie, deces fetal

Complicatii la nastere : tulburari dinamica,

NN: macrosom, detresa respiratorie, hipoglicemie, hipocalcemie, pologlobulie, mortalitate 10 15 %

Dg DZ gestational :

Antecedente

Glicemie dupa incarcare cu glucoza

Greutate, TA, functie renala

Pt fat : eco, RCF, profilul biofizic

Conduita :

DZ insulinoindependent : regim, control glicemie, tocoliza ( CI betamimetice) cezariana(feti mari )

DZ insulinodependent : planificare sarcina, pompa insulina, tratamnet diabetolog

27. Infectiile urinare si sarcina

Frecventa 2-10 %

In 80-90 % = E. Colli ( Klebsiella, Proteus, Staf., Streptococ )

Fact fav :

Explorari endoscopice

Staza bazinetala, ureter, vezica ( datorita act P )

Staza intestinala ( P)

Infectia este ascendenta ( rar sanguin, limfatic)

Forma simptomatica = pielita (pielonefrita, pielocistita )

Clinic : semne clasice , HTA

Ex urina : albuminurie, piurie, hematurie

Urocultura pozitiva

Proba Addis

Dg diferential

Forma asimptomatica (lipsa semnelor de inf urinara acuta )

Localizarea inf se face prin analiza Ac urinari ( cu ser anti Ig G markat)

Prognostic matern bun

Prognostic fetal : avort, Np ( 25 % )

Tratament :

Profilactic: regim igieno-dietetic (igiena locala, evitare sondaj )

Curativ : pt 7-21 zile dupa urocultura conform antibiogramei asociat cu antipiretice, antispastice, antalgice

28. Afectiuni chirurgicale si sarcina

Apendicita si sarcina Asocierea = 1

Modificarea topografiei apendicului in sarcina

Posibilitatea naturala de a se limita inf e redusa, datorita impingerii anselor si a epiplonului de catre uter

In trim I-II dg diferential: IA, inf anexiale, torsiuni anexa, pancreatita,

In trim III prognoastic sever , contrast intre gravitatea evolutiei locale si caracterul frust al simptomelor

Eroarea principala este temporizarea

Tratamentul -> chirurgical

Ulcerul gastric si duodenal- nu este de obicei diagnosticat in cursul sarcinii. Gravidele care se stiau ulceroase sufera o ameliorare

Diagnosticul si tratamentul este acelasi ca in afara sarcinii. Complicatiile impun tratament chirurgical

Colecistita si litiaza biliara-

Diagnostic: dureri colicative epigastrice sau hipocondrul drept cu iradieri in umar, icter, febra

Tratament: antispastice, sedative, antibiotice, tratamentul chirurgical nu este indicat in sarcina( rezervat cazurilor cu evolutie grava)

Ocluzia intestinala- poate fi data in sarcina de compresiunea, torsiunea sau incarcerarea uterului gravid. Ocluzia apare de obicei in trimestru 2 de sarcina, la termen sau imediat dupa nastere

Diagnostic la fel cu cel in afara sarcinii

Tratamentul este intotdeauna chirurgical si se instituie dupa reechilibrarea gravidei. Este de multe ori necesara cezariana la sfarsitul sarcinii sau histerectomia.

29. Fibromul uterin si sarcina

Frecventa : 1 %

Prognosticul de evolutie a sarcinii -> bun; NP 25-35 %, prezentatii anormale, PP, tulburari dinamica

In travaliu : tumora praevia,

In lehuzie : plac accreta, hipotonie, decolare incompleta, complicatii fibrom (torsiune, tromboflebita, necrobioza septica prin ischemie, ruptura vaselor peritumorale)

Dg diferential:

Sarc gemelara

Chisti ovarieni

Tratament : abstinenta chirurgicala

- tratament simptomastic

- tratamentul tromboflebitei

30. Cancerele genitale si sarcina

Se va face o sinteza a fiecarui tip de cancer genital...detaliate in subiectele urmatoare

31. Boli cu transmitere sexuala si sarcina

Sifilisul

Se manifesta asupra produsului de conceptie prin diferite leziuni care duc la : avort, moarte in uter, nastere cu stigmatele luesului congenital.

Germenele se transmite la fat dupa lunile 4 5 de sarcina.

Diagnostic: aspecte clinice asemanatoare cu luesul din afara sarcinii, leziuni insa mai intinse, ulceratii vulvare. Se fac investigatii serologice in caz de suspiciune( RBW, VDRI)

Conduita: tratamentul instituit inainte de 18 sapt previne sifilisul congenital: Penicilina V- tableta in prima zi, o tableta in a2a zi, si 2 tablete in ziua a3a. din a5a zi se incepe moldamin(12 mil de unitati) apoi pauza 2 luni), apoi se reia Moldamin.

Prognostic : sarcina se poate intrerupei in trimestrul 1 sau mai tarziu. Nou nascutii pot prezenta: pemfigus palmo-plantar, leziuni mucoase, coriza purulenta, hepato-splenomegalie, ascita.

32. Boli infectioase si sarcina

In functie de agentul cauzator se pot constata efecte nefavorabile ale bolii asupra evolutiei sarcinii si produsului de conceptie. Accidentele intalnite sunt:avortul, nasterea prematura, moartea fatului, malformatii fetale.

Rubeola- benign la mama, poate induce malformatii la nivelul produsului de conceptie

Dignostic : eruptie, micropoliadenopatie retro auriculara si retromastoidiana. Viremia este maxima in a2a saptamana

Conduita: daca boala s-a produs in primele 3 luni de sarcina, se indica avortul. Dupa 4 luni, se poate continua sarcina.

Tratament: gamaglobuline in doze mari.

Prognostic : contaminarea in prima luna produce malformatii in 50-100% din cazuri

In luna a2a 25% din cazuri

In luna a3a 15% din cazuri

Malformatii: oculare, cardiace, auditive,SNC, hematologice, hepatice.

Gripa- pot surveni accidente sau moartea fatului in uter, nasteri premature, avorturi

Conduita: aceea ca pentru o gripa obisnuita. Antibioticele se folosesc pentru a reduce riscul de infectii.

Rujeola riscuri de accidente pulmonare, mai ales in lehuzie

Prognostic grav, mortalitatea peste 50%. Formele usoare, din primele luni de nastere au fost incriminate in aparitia unor malformatii.

Hepatita virala frecventa de 0.2 20 %. Este mai grava la femeia gravida: moralitate 15 %

Conduita :gamaglobulina, acelasi tratament ca la femeia fara sarcina.

Prognostic: avorturi, nasteri premature, malformatii fetale

Scarlatina imbraca la gravida o forma grava, sarcina mica se intrerupe prin avort

Tratament : penicilina

Toxoplasmoza

Diagnostic : la mama asimptomatic sau necaracteristic: febra, diaree, adenopatii, purpura, icter

Tratament : spiramicina

Prognostic: rezervat daca infectia se produce in timpul sarcinii: avort sau diferite malformatii(hidrocefalie, microcefalie, leziuni miocardice,pulmonare, digestive, convulsii)

Listerioza- copilul se poate infecta fie transplacentar, fie in timpul nasterii.

Diagnostic: evidentierea germenului in sange, urina, secretii vaginale sau prin reactii serologice. La fat se detecteaza in rect sau in rinofaringe.

Tratament: ampicilina sau eritromicina

Prognostic: moarte in uter, meningita, hepatita, septicemie.

33.Tromboflebita si sarcina

1. tromboflebita membrelor inferioare

a) forma usoara

diagnostic: febra 38 grade,puls accelerat a carui frecventa creste de la o zi la alta, edem maleolar, impastare dureroasa a moletului, dilatatie venoasa superficiala, durere la palparea venei trombozate, durere in molet la flexia dorsala a piciorului

b)forma severa intereseaza venele poplitee, iliaca externa sau femurala

diagnostic: febra 38-39 grade , frison unic sau repetat, puls accelerat disociat, durere intensa locala cu impotenta functionala a membrului, edem ce cuprinde tot membrul inferior si care poate fi alb(piele neteda, lucioasa, alb) sau albastru(tegumente marmorate, violacee), cordoane varicoase dureroase, semne de ischemie periferica, vsh >30 la 1 ora, hipercoagulabilitate

2. tromboflebita pelvina

Diagnostic: febra oscilanta, frisoane repetate, puls disociat, rapid, dureri pelvine,difuze,examenul genital releva sensibilitatea fundurilor de sac vaginale si prezenta la acest nivel a unor cordoane dure, ce merg de la uter la peretele escavatiei, uter sensibil la nivelul coarnelor.

Prognostic: evolutie lunga, vindecarile totale fiind rare. Prognosticul la formele usoare este bun, in celelalte cazuri pot aparea complicatii cum este embolia pulmonara. Sechelele tardive sunt: edem intermitent, pigmentare cutanata, ulcere trofice.

Tratament : profilactic se evita traumatismul obstetrical, travaliul prelungit, interventiile laborioase, se va evita staza venoasa prin mobilizarea pacientei, tratamentul oricarei infectii din sfera genitala.

Curativ: in forme usoare: mobilizare, spasmolitice, compresii calde, unguente cu heparina.

In forme grave: anticoagulante, tratament antispastic si vasodilatator( papaverine, novocaina)

antibiotice, antiinflamatoare, tratament trombolitic( streptokinaza si urokinaza)

34. Afectiuni tiroidiene si sarcina

Hipertiroidismul se accentueaza in cursul sarcinii sau in lehuzie. Sarcina este influentata negativ de hipertiroidism ducand la avort sau nastere prematura.

Disgravidiile de prim trimestru sau ultim trimestru sunt mai frecvente. Nou-nascutul poate prezenta o atrofie a tiroidei datorita traversarii placentei de catre tiroxina sintetizata in exces, sau poate prezenta gusa si cretinism daca s-a facut tratament in cursul sarcinii cu antitiroidiene de sinteza.

Hipotiroidismul se asociaza cu sterilitatea. De remarcat faptul ca fenomenele clinice se amelioreaza in graviditate. Fatul poate fi atins de mixedem sau malformatii. Pentru acest motiv sarcina se intrerupe in primul trimestru prin avort terapeutic.

Tratament: extract de tiroida sau tiroxina.

35. Epilepsia si sarcina

Modificarile fiziologice din sarcina ca : edemele, alcaloza, dezechilibrul hidroelectrolitic, hipoxie cerebrala, hipoglicemia sau hipocalcemia pot favoriza crizele convulsive.epilepsia nu are un efect demonstrat asupra evolutiei sarcinii. Desi o femeie cu epilepsie are 1/40 sanse sa aiba un copil epileptic, nu exista certitudinea transmiterii ereditara a epilepsiei. Efectul sarcinii asupra epilepsiei nu poate fi revazut.

Formele severe asociate cu tulburari psihice beneficiaza de avort terapeutic. Alaptarea este contraindicata

36. incompatibilitatea Rh fiziopatologie

Substratul fiziopatologic e hemoliza care va determina : - anemie

- icter

Ac anti Rh trecuti la fat , formeaza un cuplu cu Ag ( Rh ) pe suprafata hematiei

Ac sunt evidentiati prin testul Coombs indirect ( cel direct se face din sangele nou-nascutului )

Testul Kkleihauer = evidentiaza hematiile fetale in circ materna

Hemoliza : datorata actiunii Ac asupra hematiilor Rh dar hematiile sunt distruse de fagocite , precoce (8-10 s )

Anemia datorata hemolizei- dar in circulatie apar elemente tinere ( reticulocite eritroblastoza ). Sistemul hematopoetic e sustinut de insule hematopoetice din ficat, splina, ggl -> hepato-splenomegalie

Icterul : Hb sufera transformari -> bilirubina

La fat -> nu se acumuleaza bilirubina (trece la mama) dar la nn e o tulburare metabolica ( absenta glucurono-conjugazei hepatice ) -> se acumuleaza => icter

Bilirubina fetala e eliminata in :

LA ( culoare galbena )

Circ materna ( prin placenta )

Acumularea de BI in sg nn ->afecteaza celula nervoasa ( 180-200 ) -> nuclei bazali -> icter nuclear cu necroza neuronala37. Incompatibilitatea Rh - diagnostic

Identificarea timpurie a mamei cu Rh negativ este foarte importanta. Riscurile in sarcina pot fi determinate prin teste de snge de la ambii prini (mama Rh negativ, tatal Rh pozitiv).

n plus, fa de un istoric medical complet procedurile dediagnosticpentru boala Rh pot include:

testarea prezenei anticorpilor Rh pozitiv n sngele mamei; ecografie pentru a detecta marirea organelor (ex: inima) sau acumularea de lichid n tesuturi la fat. - amniocenteza pentru a masura cantitatea de bilirubina din lichidul amniotic. Amniocenteza este un test efectuat pentru a determina tulburri cromozomiale i genetice i anumite defecte de nastere. Testul consta in introducerea unui ac prin peretele abdominal i uterin n sacul amniotic pentru a prelua o mostr de lichid amniotic.- prelevarea de probe (snge) din cordonul ombilical n timpul sarcinii pentru a verifica anticorpii, bilirubina, i anemia la ft.

De mentionat, faptul ca, fiecare sarcina poate aveasimptomediferite; cele mai comune simptome ale bolii Rh laftpot include:

cu amniocenteza, lichidul amniotic poate avea coloraie galben i coninut ridicat de bilirubina;- ecografia ftului arat mrirea ficatului, splina, sau inim i acumularea de fluid n abdomen ftului ;- ecografia mai poate arata o scadere a cresterii fetale si o scadere in miscarea fatului;- scaderea numarului de anticorpi.

Sistemul imunitar al mamei pstreaz anticorpii n cazul n care celulele straine apar din nou, chiar i ntr-o sarcin viitoare. Astfel, mama este sensibilizata Rh.Sensibilizarea Rh nu apare in prima sarcina; ea apare si devine o problema pe viitor daca mama a facut intreruperi de sarcina, a pierdut sarcini si nu a fost izoimunizata.Izoimunizarea se face si dupa prima nastere, daca copilul este Rh pozitiv.

La un copilulnou-nascut, simptomele de incompatibilitate Rh includ:

- icterul consta in inglbenirea pielii i a albului ochilor din cauza nivelului ridicat al bilirubinei;- paloarea pielii bebelusului, datorate anemiei;- pete de culoare roie-viinie, de dimensiuni reduse (petesii) care arata ca niste vanatai mici; umflarea esuturilor prin retentie de apa;- dificulti de respiraie; mrirea ficatului i splinei; leziuni neurologice, cum ar fi scderea capacitii de a auzi, a vedea, i simti;convulsii; tonus muscular sczut, micare i reflexe srace; probleme cu inima, inclusiv murmure la inima i umflturi ale inimii; capacitate scazuta de a suge la san (anemia se manifesta si prin epuizare fizica).

38.Incompatibilitatea Rh conduita

Tratamentul in cazul incompatibilitatii Rh va fi stabilit de catre medicul obstetrician pe baza:

- starii generale de sanatate;

- istoric medical;

- toleranta dvs. pentru medicamente, proceduri sau terapii;

- opinii , preferinte etc.

Principalul tratament pentru incompatibilitate Rh este vaccinul anti-D imunoglobulina. Acest vaccin se administreaz prin injectarea viitoarei mame la 28 de sptmni i la 72 de ore dup nasterea copilului cu Rh negativ. Aceast injecie poate fi, de asemenea, facuta dup avorturi sau alte intreruperi de sarcina, avand ca scop prevenirea formarii de anticorpi care ar putea afecta urmatoarele sarcini.

Pacienta trebuie s fie tinuta sub observatie timp de douzeci de minute dup injectarea vaccinuluianti-D (imunoglobulina) pentru a exclude dezvoltarea unei reacii anafilactice. Numele i numrul de lot trebuie s fie ntotdeauna nregistrate. n cazul, in care exista probleme cu produsul (vaccinul anti-D) sa se poata face o identificare a lotului respectiv.

Contraindicatii la vaccinul anti-D hipersensibilitate la oricare dintre componente. Se recomanda citirea prospectului cu mare atentie, inainte de administrare.

Efecte adverse poate sa apara o durere local i o sensibilitate in zona respectiva; aceste probleme pot fi diminuate prin mprirea dozei; dureri de cap, febr, stare general de ru, frisoane i reacii cutanate; rar- grea, vrsturi, hipotensiune arterial i tahicardie ;alergii sau reactii anafilactice. Nu exista antecedente de hipersensibilitate la un vaccin facut anterior. Exista situatii cand aceste simptome, nu se manifesta.Mentionam ca aceste informatii sunt extrase din rezumatul caracteristicilor produselor care privesc izoimunizarea.

Exista si alte proceduri care pot fi recomandate de medicul obstetrician, in sarcina, astfel:

- transfuzie de schimb, ne referim la transfuzarea fatului prin cordonul ombilical;

- perfuzie cu albumin, o protein, pentru a reduce nivelurile de bilirubina;

- administrarea de fenobarbital, cu mai multe sptmni nainte de nastere duce la scderea nivelului bilirubinei din sngele nou-nscutului;

Atunci cnd incompatibilitatea este diagnosticat i tratat rapid, copilul poate recupera rapid, fr alte probleme.Sugarii care au dezvoltat reacii mai severe i sunt netratati pot suferi leziuni ale creierului, fapt care necesita un tratament de lunga durata. Un copil care a suferit de incompatibilitate Rh trebuie urmarit cu mare atentie o perioada de sase luni de la nastere, anticorpii mamei se elimina treptat in aceasta perioada.Medicul pediatru ar trebui s fie contactat n cazul n care un copil care a fost expus la incompatibilitatea Rh face febr, sau culoarea pielii are o nuanta galbuie, are un apetit scazut, nu creste in greutate ,etc.n funcie de gradul de incompatibilitate Rh, copilul poate avea nevoie de terapie fizica si un ventilator sau un aparat de respiraie artificial, pentru dificulti de respiraie.

39.Etiologia avortului spontan

Avorturile spontane au loc relativ frecvent, 1 din 4 femei gravide pierd sarcina. Pierderea produsului de conceptie in primul trimestru si inceputul celui de-al doilea trimestru, reprezinta 15- 25% din totalul sarcinilor diagnosticate clinic. De asemenea, avortul spontan in stadiul mic de dezvoltare este frecvent la femeile care nu stiu ca sunt insarcinate.Factorii etiologici pot fi grupati in 6 categorii : mecanici, infectiosi, genetici,endocrini,imunologici,generali. In general , factorii mecanici determina declansarea intempestiva a contractiilor uterine si expulzia tardiva a unui produs de conceptie viu. In etiologia infectioasa au fost incriminate mai multe categorii de agenti patogeni : germeni banali, Treponema pallidum, listeria monocytogenes. Aberatiile cromosomiale detin un loc de prima importanta in etiologia avortului spontan. Au fost incriminate anomalii numerice (trisomii , monosomii D sau G) si anomalii de structura. Interventia tulburarilor de ordin endocrin poate fi primitiva (insuficienta corpului gestativ) secundara (leziuni placentare) sau martor in cadrul anomaliilor genetice. Intre cauzele de ordin general pot fi citate : hipertensiunea arteriala, nefritele cronice, cardiopatiile decompensate, diabetul zaharat, incompatibilitatea sanquina materno-fetala in sistemul Rh.40.Diagnosticul avortului (iminent, in evoluie si incomplet)

Iminenta de avort se caracterizeaza prin : dureri de intensitate redusa sau moderata , de regula fara ritmicitate, mici metroragii, la examenul cu valve colul este inchis.

Avortul in evolutie : dureri la etajul inferior al abdomenului, mai intense in hipogastru, cu iradieri lombo-sacrate, ritmice, de intensitate si frecventa crescute, metroragii mai importante, la examenul cu valve col deschis.

In avortul imcomplet se constata metroragii reduse sau moderate, intermitente, dureri de intensitate redusa, uter cu volum mai mic fata de durata amenoreei.

Dificultatile de diagnostic in avortul spontan sunt legate de realizarea diagnosticului etiologic. In acest scop se utilizeaza o serie de investigatii paraclinice si de laborator

Histerografia si histeroscopia, calibrul colului, listerioza, analiza cariotipului, biopsia placentara, dozari hormonale, teste imunologice, examen ecografic.

41.Conduita in iminenta de avort

Profilactica consta in identificarea starilor patologice inscrise in grupele de factori etiologici : stabilirea profilului genetic al cuplului, examene bacteriologice, corectarea anomaliilor corpului uterin, tratamente hormonale, corectarea incompetentei cervicale, corectarea deficitelor hormonale sau hiperandrogeniilor.

Curativa in iminenta de avort repaus, sedative, atispastice, testarea viabilitatii oului, realizarea diagn etiologic. In avortul in evolutie trim I chiuretaj uterin, trim II dupa expulzia fatului si placentei se controleaza cavitatea uterina. In avortul incomplet se executa chiuretajul uterin sub protectia antibioticelor.

42.Etiologia naterii premature

Cauze uterine malformatii simple, , hipoplaziile, sinechiile, insuficienta cervico-istmica, fibromatoza, infectiile cervico-vaginale.

-ovulare- sarcina multipla, insuficienta placentara, placenta praevia.

-antecendente obstretricale semnificative : numeroase intreruperi voluntare de sarcina

Cauze generale infectiile materne, afectiuni cardio-vasculare, diabetul zaharat, disgravidiile tardive, carente nutritionale, anomalii morfologice

Cauze socio-economice sarcina nelegitima, conditii socio-economice total nefavorabile, malformatii uterine, sarcina gemelara, avorturi spontane in trim III

43.Naterea prematura - diagnostic si prognostic materno-fetal

Iminenta de nastere se caracat prin : contactii uterine dureroase, de intensitate si frecventa variabile, scurgeri sanguinolente , colul uterin poate fi de lungime normala si inchis .

NP declansata poate fi urmare a unor manifestari descrise ca iminenta de NP : contactii uterine dureroase, dilatatia colului uterin se face rapid sau treaneaza, prezentatiile de volum redus se acomodeaza dificil iar degajarile se pot produce in pozitii nefavorabile, perineul este insufficient solicitat si se poate rupe datorita expulziilor precipitate.

Conduita profilactica consultatie prenatala, repaus, tratarea infectiilor cervico-vaginale, tratarea disgravidiilor, corectarea deficitelor nutritionale. Iminenta de NP inhibarea contractilitatii : substante adrenergice beta mimetice : salbutamol, progesteron si progestative de sinteza, antagonistii calcici, antagonistii oxitocinei. In travaliu operatie cezariana. Dupa expulzie combaterea deficientelor in ventilatie pulmonara, combaterea tulburarilor metabolice, administrare de vitamine, aport caloric, administrare de surfactant. Lehuzie imediata frecventa hemoragiilor , prin retentie de fragmente placentare este mai mare. 44.Conduita in iminenta de natere prematura

Conduita naterilor premature depinde de: Integritatea pungii amniotice

Starea intrauterin a ftului

Starea general a mamei

Vrsta de gestaie

Prezena sau absena semnelor de infecie

Prezena hemoragiei si caracterul ei.Conduita n iminena de natere prematur Repaus la pat Hidratarea venoasa si sedarea Ageni tocolitici: - -adrenomimetice (Partusisten, Terbutalin, Gynipral)

- sulfat de magneziu

- inhibitori de prostaglandin-sintetaz (Indometacin) Progesteron natural sau progestative(Utrogestan, Duphaston.)

Antispastice (Papaverina fiole sau comprimate de 3-4 ori\zi 3-4 f\zi. )

Blocante a canalelor de Ca(Nifedipina) Metilxantine (Aminofilina) Terapia antibacterian (Ampicilina, Penicilina G .a)

Conduita n NP declanat Alegerea cii de natere Indicaii pentru operaia cezarian n NP

Prezentaii distocice:craniene deflectate, transvers

Prezentaia pelvian

Suferina fetal documentat CTG.

Nedeclanarea medicamentoas a travaliului.

Condiii obstetricale - placenta praevia, vicieri de bazin.

Conduita n travaliu i expulsie :1. Conducerea travaliului i asistena la natere vor fi asigurate doar de ctre medicul obstetrician.

2. Prezena neonatologului la natere este obligatorie.

3. Supravegherea cardiotocografic continu: apariia alterrilor BCF indic operaia cezarian.

4. Decubitul lateral stng pe tot timpul travaliului.

5. Reanimarea intrauterin (perfuzie glucoz, vitamine), oxigenoterapia matern

6. Supraveghere acido-bazic fetal prin microanalize ale sngelui recoltat din scalpul

7. Analgezie (anestezia peridural).

8. Antibiotice (n cazul membranelor rupte). Ampicilina 2gr i/v la fiecare 6 ore.

9. Membranele vor fi meninute intacte ct mai mult posibil.

11. Se prefer naterea spontan aplicaiei de forceps n expulsie.

12. Epiziotomia profilactic sub anestezie pudendal.

14. Pensarea cordonului se efectueaz dup un interval de 45-60 sec. dup expulsie, permind astfel trecerea unei cantiti suplimentare de snge dinspre placent spre ft.

15. Acordarea primelor ngrijiri i practicarea corect a msurilor de reanimare a nou-nscutului de ctre echipa de medici obstetrician-neonatolog-reanimatolog.45.Ruptura prematura a membranelor - cauze si diagnosticRuptura prematura a membraneloreste oimportanta problema obstetricalasi considerata de majoritatea autorilor ca fiindorice ruptura a membranelor care apare inainte de debutul nasterii. Din punct de vedere anatomic aceasta ruptura consta inruperea amniosului si a corionului.Frecventaacestui fenomen este de10% din totalitatea sarcinilor.

Etiopatogenia

Exista o serie de factori mecanici si infectiosi, materni si fetali care pot determina ruptura prematura a membranelor.

Factorii mecanici determinanti

- presiune excesiva exercitat de lichidul amniotic cum se intampla in cursul sarcinilor gemelare sau in prezenta polihidramniosului. Tensiunea ruperii membranelor trebuie sa fie superioara tensiunii create prin presiune intraamniotica.- membrane cu fragilitate anormala datorata fie anumitor tipuri de placenta praevia, fie datorita incompetentei cervico-istmice.- peretele uterin detine un rol protector incontestabil. Protectia este afectata in cazul multiparitatii, colului dehiscent sau incompetentei cervico-istmice.

Factorii infectiosi:

- infectia exogena: infectie cervico-vaginala.- infectia endogena: infectie materna primara, urmata secundar de ruperea membranelor.

Factori favorizanti materni

- varsta inaintata.- igiena precara, carente alimentare severe, eforturile fizice excesive.- infectii ale aparatului excretor determina ruperea membranelor prin efect direct bacterian sau prin stimularea contractiilor uterine.- infectiile cervico-vaginale.- col incompetent prin afectarea rolului protector al peretelui uterin.- traumatismele.

Factori favorizanti ovulari

- sarcina gemelara.- prezentatii patologice.- anomaliile placentatiei.- polihidramniosul.- afectarea directa a proprietatilor membranelor. Se stie ca elasticitatea membranelor difera in functie de etapa sarcinii, astfel ca in cazul membranelor rupte prematur, elasticitatea acestora este mai scazuta, pe cand elasticitatea acestora la termen este mai mare. Infectia pe cale ascendenta este un alt factor ce modifica propritatea membranelor, modifica rezistenta acestora prin edemul, fibroza si hialinizarea pe care o produc, putand fi un factor trigger si pentru stimularea contractilitatii uterului gravid. Toxinele bacteriene stimuleaza producerea de prostaglandine si contractilitatea uterina, actionand asupra celulelor deciduale si asupra celulelor miometriale. Proprietatile membranelor pot fi alterate si intrinsec prin deficit de vitamina C, ducand la fragilitate ridicata a acestora.

Diagnostic

Dinanamneza gravideiretinem faptul ca a existat un episod de scurgere cu caracter apos la nivelul cailor genitale externe. In alte cazuri diagnosticul este evident in prezenta hidroreei continue.Examenul vaginal cu valve:prezenta lichidului amniotic la nivel vaginal, prezenta sau nu a complicatiilor: procidenta membranelor sau a cordonului.La examenul vaginal direct, prin mobilizarea prezentatiei se observa accentuarea scurgerii lichidului amniotic.In prezenta tuturor acestor simptome anamnestice sau semne clinice, diagnosticul de ruptura prematura de membrane este evident.Totusi, exista unele cazuri cand elementele clinice nu sunt suficiente sau nu pot pune diagnosticul, iar in acest caz se recurge la o serie de metode paraclinice de diagnostic. Dintre aceste metode paraclinice amintim:-cercetarea pH-ului vaginal:normal acesta este acid. Lichidul amniotic antreneaza alcalinizarea acestuia. Deci, prin folosirea diferitilor reactivi sau indicatori coloranti se poate identifica aceasta schimbare. Acest test este ineficace daca ruptura membranelor este veche, daca gravida a inceput tratamentul antibiotic in cadrul unei infectii sau profilactic.-testul cristalizarii pe lama:foarte bun atunci cand cantitatea de lichid amniotic este mare si nu este contaminat. Lichidul amniotic uscat, cristalizeasa pe lama sub forma unor arborizatii.-testul de evaporare:colorarea in gri sau alb dupa etalarea pe lama 30 de secunde a lichidului amniotic prelevat din col.-dozarea histaminazei.-studiul citologiei fetale:eficace dupa 32 de saptamani. Pe o lama se pune o picatura de lichid amniotic, se usuca, se coloreaza cu sulfat albastru de Nil, dupa metoda Zeiweng, se vizualizeaza la miroscop unde se evidentiaza celulele cutanate fetale care raman colorate in orange.

Diagnosticul diferential

- incontienta urinara la efort (miros caracteristic).- leucoree abundenta dar cu vascozitatea mica (aspectul este spumos, purulent).- endometrita deciduala (scurgeri sero-sanguinolente intermitente).- ruptura unei pungi amniocoriale (diagnostic dificil scurgerea lichidului amniotic este unica si se opreste dupa golirea pungii.

46.Prognosticul si conduita in ruptura prematura a membranelorConduita profilactica- efectuarea corecta a consultatiei prenatale, respectarea igienei sarcinii, tratarea infectiilor cervico-genitale, executarea cerclajului colului uterin, profilaxia infectiei amniotice, studiul bacteriologic al l.a., evacuarea cavitatii uterine in timp util, administrarea profilactica a antibioticelor.

Conduita curativa- spitalizarea, inainte de sapt 37 riscul fetal poate fi reprezentat de infectie. Preveni