1.DEF SI FUNCTIILE MF ROLUL MF IN SISTEMELE DE SANATATE Compensarea unor deficienţe generate de procesul de specializare: asigurarea accesibilităţii pacienţilor la asistenţa medicală; asigurarea asistenţei medicale curente a pacienţilor; abordarea bolnavului în toată integritatea sa; efectuarea sintezei diagn şi terapeutice; selecţionarea boln care au nevoie de asistenţa medicală de specialitate; coordonarea serviciilor medicale în funcţie de nevoile concrete ale bolnavilor; asigurarea continuităţii asistenţei medicale; supravegherea boln cronici. Îndeplinirea unor funcţii specifice: supravegherea stării de sănătate a populaţiei; asistenţa medicală a omului sănătos; asistenţa medicală a familiei; asistenţa med a comunităţii; prev primară; prev specifică. OBIECTIVE DE ACTIVITATE SPECIFICA MF problemele med ale omului sănătos; prevenţia primară; prevenţia specifică; bolnavul cu toate problemele sale medicale; problemele medicale ale familiei; patologia socialăPRINCIPIILE MF asistenţa med de prim contact; asistenţa med continuă; abordarea integrală a pac; asisenţa med a fam; asistenţa medicală comunitară; abordarea ecologică a problemelor medicale.FACTORI CARE POT INFL STAREA DE SANATATE A INDIVID Fact familiali: fact genetici; locuinţa; factori de microclimat; nivelul economic al familiei; nivelul cultural al familiei; obiceiurile familiei; relaţiile dintre membrii familiei; existenţa unor boli transmisibile sau parazitare. Faci sociali: fact socio-economici; gradul de civilizaţie; fact socio-culturali; tradiţii sociale; fact psihosociali; fact etici şi morali; starea epidemiologică a colectivităţii; răspândirea consumului de droguri. Faci ecologici: fact climatici; stuct sol; calitate aer; calitate apă; struct florei; struct faunei; factori de civilizaţie; poluarea. G FUNCTIILE MF asig accesibiităţii la asistenţa med a populaţiei; asig îngrijirilor med curente; sinteza diagn şi terap; asig asistenţei med continue; coordonarea serv med în fcţ de nevoile pac; supravegherea stării de sănătate a populaţiei; prev primară, sec şi terţiară; efectuarea prevenţiei specifice; asistenţa med a familiei; asistenţa med a comunităţii; aplicarea măsurilor de promov a sănătăţii; facilitarea intrării boln în asistenţa med secundară; recuperarea şi reabilitarea bolnavilor; asigurarea îngijirilor medicale terminale şi paleative; efectuarea cercetărilor medicale specifice.DEF MF SI mfMedicina de familie este o specialitate care asigură asistenţă medicală primară şi continuă populaţiei şi care prin acţiuni preventive educaţionale, terapeutice şi de recuperare contribuie la promov stării de sănătate a individului a familiei şi a colectivităţii. Medicul de familie: asigură asistenţa medicală primară şi continuă individului şi familiei; vede pacientul la cabinet, domiciliu sau spital; asigură responsabilitatea deciziei iniţiale în orice problemă medicală; poate lucra singur sau în grup cu alti generalişti sau cadre paramedicale; diagnosticul stabilit de el nu priveşte numai aspectul biologic, ci şi pe cel psihologic şi social; promovează starea de sănătate prin metode educaţionale, terapeutice şi de recuperare.FUNCTIA DE PROMOVARE A SANATATII Pe lângă măsurile de prevenire a bolilor, MF trebuie să aplice o serie de măsuri de promovare a sănătăţii. Aceasta presupune: combaterea fact patogeni; combaterea FR; promov fact sano-genetici. Atât individul, cât şi colecivitatea treb implicate în promov propriei sănătăţi. Măsurile de promovare a sănătăţii trebuie adaptate la problemele concrete ale individului şi ale colectivităţii, precum şi la etapele de viaţă ale individului respectiv.

2.CABINETULSI ECHIPA MF DOTAREA DINSP CU APARATE SI INSTRUM stetoscop; tensiometru; masă ginecologică; cântar adulţi; cântr sugari; taliometru; trusă de mică chirurgie; trusă urgenţă; aparat de sterilizare instrumentar; microscop; hemoglobinometru; analyser; oftalmoscop; EKG; ecograf; computer; impri-mantă; material didactic; videocam; tv; aparat Roentgen (unele ţări).ECHIPA DE LUCRU A MFo asistentă de cabinet; o asistentă de ocrotire; o asistentă de igienă; o asistentă pe probleme sociale; o secretară; o moaşă; în unele ţări : o asistentă de district; contabil; administrator.SARCINA PERS DIN ECHIPA DE LUCRU Asistenta de cabinet: contribuie la buna desfăş a consultaţiilor; primeşte pacientul care vine la cabinet; identifică problemele pentru care a venit pacientul; face selecţia pacienţilor, semnalând eventualele urgenţe; efectuează tratamentele injectabile prescrise de MF; participă la efect vaccinărilor; steriliz instrumentarul; păstrează instrumen şi aparatele în stare de funcţionare; face educaţie sanitară; ţine evidenţa trat efectuate. Asistenta de ocrotire: împleteşte activitatea de asistentă medicală cu cele de promovare a sănătăţii şi asistenţă socială; se ocupă de sănătatea individului, a familiei şi comunuăţii; urmăreşte prevenirea bolii şi depistarea FR; urmăreşte identificarea precoce a bolilor; asigură suport medical, social şi familial bolnavilor; acordă atenţie deosebită persoanelor cu risc crescut (copii sub 1 an, bătrâni); ţine evidenţa bolilor sociale şi problemelor medico-sociale. Moaşa:

1

depistează cât mai precoce femeile gravide; confirmă împreună cu specilistul sarcina şi vârsta ei; ţine evidenţa femeilor însărcinate; examinează periodic femeia însărcinată.COND DE SPATIU SI CIRCUITELE DE LUCRU – clădirea dispens: Tb să asigure accesibilitatea pacienţilor la asistenţa med: cabinetul de MF să fie situat cât mai aproape de domiciliu pacienţilor sau să existe mijloace de transport corespunzător până la cabinet; să aibă program de lucru corespunzător. Să asigure desfăş activităţiilor med curente: a consultaţiilor; tratam; a unor investigaţii; păstrării instum şi aparatelor; sterilizarea instrumente; păstrarea unor documente; procesului de învăţământ.SERVICIILE ACORDATE DE MF ASIG Asistenţă med curentă de diagn şi trat pentru bolile acute; Asistenţă med primară în urg medico-chir; Prevenţia, diagnosticul şi tratamentul bolilor infecţioase; Prevenţia şi diagnosticul bolilor cronice; Asistenţa medicală a mamei şi copilului; Educaţia sanitară şi educaţia pentru sănătate; Planificarea familială; Anchete epidemiolo-gice; Depistarea precoce a unor îmbolnăviri; Controlul condiţiilor de igienă a mediului; Asistenţa medicală la domiciliu; Eliberarea unor certificate privind starea de sănătate a populaţiei.3.ACTIVITATEA PREVENTIVA A MF TIPURI DE PREVENTIE,SCOPURILE SI MIJLOACELE DE REALIZARE Prev primară – Scop = prevenirea apariţiei bolii. Mijloace: acţ asupra individului (imunizări, educaţie sanitară, combaterea factoilor de risc intern, satisfacerea nevoilor organismului, respectarea limitelor); acţiuni asupra mediului (combaterea factorilor patogeni, combaterea factorilor de risc extern, cultivarea factorilor sanogenetci). Prev secundară – Scop = diagn precoce al bolilor. Mijloace: depistarea suspecţilor, depistarea semnelor minore, efectuarea investig paraclinice, controlul periodic, screeningul. Prev terţiară – Scop = prev comlicaţiilor şi recuperarea. Mijloace: precizarea diagn, individualizarea tratam, supravegherea tratamentului, control periodic, sesizarea din timp a unor modificări, reconsiderarea tratamentului.PRINCIPALELE VACCINURI SI CAI DE ADMIN Tbc – ID; poliomelită (virus atenuat) – po, (v. omorât) – sc, im; DTP – tetanos im, prof sc; difteric – im, prof sc; tuse convulsivă – im, sc; ROR – rujeolă – im, sc; parotidită – im, sc; rubeolă – sc; VHB – im, sc, id; VHA – im, sc; gripă (v. omorât) – sc, im; infecţii cu H. Influenzae b – im, sc; adenoviroze (cu virus viu atenuat/omorât)– po, sc; inf. cu pneumococ – im, sc; febra tifoidă, paratifoidă A şi B – sc, im; febră tifoida (cu agenţi vii atenuaţi) – po; dizenterie bacilară (cu agenţi vii atenuaţi) – po; holeră (vibrioni omorâţi) – sc, im; (vibrioni vii atenuaţi) – po; inf. cu rotavirusuri – po, sc; rabie – id, sc; antrax – im; pestă – sc, im; tifos exantematic – sc, im; meningită meningococică – sc, im; encefalită japoneză – im, sc; febră galbenă – sc.FR CARE CRESC POSIB DE ACC CORONARIAN FR suplimentari – Risc respondent: antecedente cv aterosclerotice – >40% indifent de ceilalţi FR; HVS – +9%; DZ - +3%B, +6%F; istorie familiă de b.cv - +5%; istorie familială de hiperlipidemie, DZ, obezitate - +3%; Col. HDL <39 mg/dL (B) si <43 (F) - +3%B, +3%F; obez abd - +3%; microalbuminurie şi/sau retinopatie - +1%; TG > 200 mg/dL – 1%.CALENDAR VACCINURI naştere – BCG, HB1; 2 luni – DTP1, HB2; 4 luni – DTP2; 6 luni – DTP3, HB3; 2-7 luni – VPOT1; 4-9 luni – VPOT2; 9-15 luni – VVR1; 10-17 luni – VPOT3; 12 luni – DTP4; 30 luni – DTP5; 6-7 ani – DT, VPOT4, VVR2; 14 ani – DT, BCG.PREVENTIA SECUNDARA - enumerare – depistarea precoce a bolilor în cadrul consultaţiilor curente; depistarea precoce a bolilor prin intermediul controlul periodic; depistarea precoce a bolilor prin intermediul screening-ului.PREVENTIA SECUNDARA - după ce boala a apărut şi ea se manifestă clinic, prevenţia terţiară urmăreşte prevenirea apariţiei complicaţiilor şi a agravării ei; - bolnavii cu boli cronice trebuie văzuţi periodic la intervale de 1-6 luni în fcţ de particularităţile bolii şi ale bolnavului; - de exp, în cazul HTA, MF tb să stabilească forma de HTA, esenţ sau sec, std şi trat.; unele cercetări au arătat că aplicarea unui tratament corect în cazul HTA poate reduce cu 45% complicaţiile complic cerebrale şi cardiace ale bolii; - acelaşi lucru se poate spune şi despre celelalte boli (UGD, DZ, dilipidemiile), a căror tratare corectă poate prevenii apariţia complic; în felul acesta MF poate îmbina activitatea curativă cu activitatea preventivă; - desiur că activitatea preventivă tb să înceapă cu prevenţia primară; - dar cum boala este indisolubil legată de viaţă şi cum prevenţia primară îşi are limitele sale, MF are rolul de a sesiza din timp apariţia bolilor, şi de a opri sau încetini evoluţia lor.

4.PROBLEME MEDICALE ALE OMULUI SANATOS DEFINITIA SANATATIISănătatea ar putea fi considerată ca o stare de bine fizic, psihic şi social. Sanătatea îi conferă omului nu numai posibilitatea de a se opune cu eficacitate maximă factorilor patogeni şi factorilor de risc, ci şi posbilitatea de a desfăşura o activitate susţinută şi creatoare atât dpdv fizic, cât si dpdv psihic. Sănătatea reprezintă o

2

stare de confort, o stare de bine şi de vitalitate la care, pe lângă factorii care depindde org, mai intervin şi o serie întreagă de factoride mediu, de factori familiali şi sociali. Sănătatea devine nu numai rezultatul funcţionării şi colaborării armonioase a diferitelor aparate şi organe, ci şi rezultatul relaţiilor care se stabilesc între org şi mediu. Ea reprez, în cele din urmă, rezultatul adaptării org la condiţiile sale de viaţă. După cum arăta Hipocrate: sănătatea reprez o stare de echilibru între corp, minte şi mediu. Pornind de la un studiu al sist sy şi parasy, D. Danielopolu a arătat, încă din 1921, că sănătatea este rezultatul unui echilibru între mecanismele antagoniste ale org, care acţionează şi se stimulează reciproc. Cercetările moderne au arătat că echil şi colaborarea armonioasă dintre diferitele aparate şi organe, în vederea adaptării org la condiţiile f schimbătoare ale mediului înconj se face prin intermediul unor prc de reglare. De aceea, sănătatea poate fi considerată, în cele din urmă, ca rezultat al unor procese de reglare, care apelează la organizare, la informaţie şi la aportul de substanţe plastice şi energetice din mediul înconjurător.NEVOILE DE VITAMINE SI SUBST MINERALE ALE ORG Pe lângă substanţele plastice şi energetice, org uman mai are nevoie şi de anumite subst cu rol catalitic, care să controleze procesele metabolice, aşa cum sunt vitaminele şi elementele minerale. Majorit enz, care intervin în prcs metab,sunt form dintr-o porţ proteică (apoprot) şi dintr-o porţ neprot (coenz). Coenz este reprez de vit şi elem minerale. (EX: vit B1 intră în constituţia piruvat-dehidrogenazei şi piruvat-decarboxi-lazei; B6 în constituţia unor decarboxilaze şi transaminaze, B12 în metil-aspartat-mutazei şi ribonucleotid reductazei, Ca influenază activ unor enz, S intră în constit sulfatazelor, Fe în compoz catalazei şi a citocromilor, Zn în compoz glutamat-dehidrogenazei, I în compoz h. tirodieni). Pt a coresp nevoilor org, hrana tb să indeplinească anumite condiţii: să aducă o anumită cantitde subst plastice şi energetice, începând cu G, P şi L şi terminând cu elem minerale şi vit, apoi să fie adm într-un ritm coresp, în fcţ de starea de veghe somn sau de vârstă, să fie prezentată în mod placut pt a stim fcţiile ap dig şi să nu conţină subst toxice, sau microbi. La baza alim omului se află pastele făinoase, orezul, pâinea şi cerealele, urmează legumele şi fructele, apoi carnea şi laptele şi în sfârşit grăsimile şi dulciurile, care tb consumate în cantităţ cât mai mici.ALIMENTE CU ROL CITOPROTECTOR Pe langă subst plastice şi energ., alim aduc o serie înreagă de subst antioxidante, hipocolestero-lemiante şi chiar anticanceroase. Prod vegetale: asig senzaţia de saţietate cu un aport energetic redus; val nutriţională ridicată; aport de G şi de P; aport de AG polinesat; aport de săruri minerale şi de vit; carotinoizi, bioflavone; ac linoleic, lecitine; fitosterolii reduc colesterolemia; antioxidanţi, fenoli, vit C, vit E, beta-caroten; contribuie la menţ pH alcalin. Peştele: P de calitate superioară; AG polinesaturaţi; ac eicosapentaenoic; reducerea colesterolemiei; creşterea HDL; scăderea TA; vitamine liposolubile; bioelemente. Produse lactate: aport de P de calitate superioară; fosfoipide, sfingomielină, fosfatidilcolină; fact hipocolesterolemiant; ac orotic scade Col; scade TA; inhibă secreţia de HCl; aport de minerale şi vit. Cerealele germinate: subst biologic active; aport crescut de minerale şi vit; antioxidanţi, enzime; valoare nutritivă crescută. Fibrele alimentare: celuloză, hemiceluloză, lignină; infl secreţiile dig; infl TI; absorb toxinele intestinale; reduc colesterolemia.NEVOIA DE APA Apa reprezintă un constituent esenţial al sistemelor biologice. Ea reprez de la 60% până la 90% din greut cel. Celulele se află şi ele într-un mediu lichid numit mediu intern. Oferă un mediu favorabil deplasării prc vitale. Medul intern acţ ca un tampon între cel org şi mediul exterior. Apa vehiculează diferitele subst ecesare, şi reprez solventul în cadrul căruia se desfăşoară reacţiile bilogice. Reprez în acelaşi timp un canal de comunicaţii prin interm căruia se transmit mesagerii chimici necesari desfăşurării numeroaselor prc de reglare. Acest rol se poate manif datorită propr fiz şi chim: căldura specifică, căldura latentă, conductibilitatea calorică, str de dipol. Apa reprez una din nevoile fundam ale org, fără de care nu se poate trăi mai mult de câteva zile. Omul are nevoie de 2-3 l/zi. După ce este abs din tubul dig, apa mai intră în constituţia sectorului circulant. O parte va intra în prc gonoree), fact parazitari (toxoplasmoză, candoză, trichomonas), fact imunitari (incompatib Rh, anemia eritroblastică, icterul nuclear), fact toxici (alcool, fumatul, mercur, Pb, insecticidele), fact medicamentoşi (testosteronul, progesteronul, cloramfenicol, tetracicline, streptomicina, aminipterina), fact endocrini (DZ, b. Addison, hiertiroidia, hipoparatiroidia), fact actinici (razele X, gamma, UV).CAUZELE PREMATURITATII SI DISMATURITATII Prematuritatea: cauze materne (talia mică, vârstă sub 20 ani, dezechilibre hormonale, placenta praevia, hidramnios, ruptura prematură de membrane, toxemia gravidică, boli cronice – tbc, consumul de alcool şi tutun), cauze fetale (sarcini gemelare, sex feminin, malformaţii congenitale, incompatibilitate antigenică). Dismaturitatea: cauze fetale (boli genetice, boli infecţioase, iradiaţii, insuf hipofizară), cauze placentare (placentă mică, reducerea suprafeţei de schimb, infarct placentar, mola hidatiformă, malnutriţie severă).PRINCIP TULB IN MENOPAUZATulburări neuropsihice: iritabilitate, cefalee, labilitate afectivă, insomnie, depresie psihică, anxietate, fatigabilitate. Tulburări genitale: menometroragii, hiperplazie endometrială, atrofia uterului, vulvo-

3

vaginite, dispareunie, prurit. Tulburări CV: valuri de căldură, transpiraţii, dureri precordiale, creşterea TA. Tulburări metabolice: creşt lipemiei, creşt Col, scăd toleranţei la glucide, creşt în greutate, osteoporoză

5.PRINCIPALELE EVENIMENTE IN DEZV PSIHOMOTORIE A COPILULUI 1 luna: reacţionează la zgomote, fixează cu privirea; 2 luni: urmăreşte cu privirea, apare surâsul; 3 luni: ţine capul, gângureşte; 4 luni: se spijină pe braţe, apucă obiecte; 5 luni: stă în şezut dacă este sprijinit, emite grupuri de sunete; 6 luni: stă singur în şezut, are preferinţă pt unele obiecte; 7 luni: examinează obiectele, emite grupuri de silabe (ma-ma, pa-pa); 8 luni: işi recunoaşte numele, stă în picioare dacă este spijinit; 10 luni: emite unele cuvinte; 11 luni: stă în picioare; 12 luni: face primii paşi.PRINCIPALELE MODIF SUFERITE DE AP SI SISTEME CU VARSTA Ap respirator: ↑ vol rezidual, ↓ capacitatea vitală, supraf de schimb, difuziunea gazelor, saturarea cu O2; Ap circulator: ↑TA, ↓DC, capacitatea de efort, elasticitatea vaselor, permeabilitatea capilară; Ap dig:↑prelungirea TI, ↓secreţiile digestive, fluxul sanguin hepatic, asimilarea; Ap excretor: ↓filtrarea glom, reabsorbţia tubulară, capacitatea de concentrare; Sist endocrin: ↑FSH, LH, ↓h.estrogeni, testosteronul, h de creştere; Ap locomotor: ↓masa musc, conţ mineral al osului, glicoproteinele; Sist nervos: ↑rigiditatea în gândire, sterotipia, ↓viteza de conducere, mediatorii sinaptici, atenţia, memoria, ritmul ideativ; Organele de simţ:↓acuitatea vizuală, auzul, gustul, mirosul; Pielea: ↑colagenul, ridurile, ↓elasticitatea, conţinutul în apă, vascularizaţia.

6 MEDICALE ALE DIFERITELOR ETAPE DE DEZVSARCINA CU RISC CRESCUT NEVOILE fact generali – vârstă sub 25 ani şi peste 35 ani, G<45kg, <150cm, peste 5 sarcini; fact psihosocali – sarcină nedorită, fam dezorg, zonă izolată, situaţie economică precară; antecedente gineco – uter cicatriceal, avorturi repetate, născuţi morţi, naşteri premature, distocii; boli asociate – cardiopatii, HTA, anemii, nefropatii, boli infecţ, boli endocrine, metabolice, lupus eritematos; intoxicaţii cronice – alcoolism, tabagism, stupefiante, saturnism, dependenţe medicamentoase; complic ale sarcinii – distocii, gemelaritate, inf urinare, hemoragii genitale, placenta praevia, incompetenţe imunitare, sarcină prelungită; fact intranatali – hemoragii, apoplexii utero-placentare, ruptură prematură de membrane, travaliu prelungit, hipoxie fetală.NEVOILE DE CARE DEPINDE STAREA DE SANATATE Aportul de subst plastice ( aportul corespunzător de lichide, aer, P vegetale şi animale, L, G, minerale şi vitamine), aportul de subst energetice (aportul de G, L în fcţ de consumul energetic), aportul de informaţie (informaţia genetică, inf generată de mediul extern, intern, inf de la niv celular), condiţiile de mediu (respectarea unor condiţii de mediu extern privind temp, umiditatea, radiaţiile, corectarea lor prin intermed microclimatului, locuinţă şi îmbrăcăminte corespunzătoare), cultivarea fact sanogenetici (stabilirea unui regim alim corespunz, evit suprasolicitărilor, respectarea perioadelor de odihnă, practicarea activităţii fizice şi a sportului, utilizarea fact naturali, climatoterapia, evitarea fact toxici, un stil de viaţă corespunzător), aplicarea unor măsuri specifice (vaccinarea, izolarea în cazul unor boli contagioase, eradic rezervoarelor de virus).PARTIC NOU-NASCUTULUI La naştere nn are o G=3-4000g, o L=48-52cm şi un PC=34-36cm. Capul (reprez ¼ din L corpului) este proproţ mult mai mare decât la adult (1/8 din L corpului). Oasele craniului sunt separate între ele prin suturi membranoase care delimitează fontanelele. FA de formă rombică care urmează să se închidă în jurul vârstei de 1 an şi FP care se osifică la naştere, sau se osifică în primele 3săpt. Membrele sup şi inf sunt mai scurte şi egale între ele, reprez cca 1/3 din talie. Gâtul este scurt, pieptul bombat şi abd uşor excavat. Pielea este de culoare roşie, acoperită cu un strat grăsos cu rol antiinfecţios şi termoprotector. Ea poate prezenta un păr fin numit lanugo, care cade în primele săpt. Imediat ce s-a degajat capul în timpul naşterii se va şterge faţa fătului cu un câmp steril, iar secreţiile din narine, gură şi faringe vor fi aspirate cu ajutorul unei sonde flxibile. Apoi se secţionează şi se leagă cordonul ombilical la 2-3cm de la tegument. Imediat, se determină frecvenţa cordonului fetal care tb să fie >100b’. Dacă respiraţia nu se instalează în primele secunde după secţionarea cordonului se va recurge la stimulări blânde (fricţiuni sau loviri uşoare). Neinstalarea respiraţiei timp de 1-2min necesită resuscitarea activă. INGRIJIREA CL A NOU-NASCUTULUI În cazul în care nn este normal, atunci i se vor acorda ingrijirile obişnuite, deoarece după naştere temp scade foarte rapid şi aparatul său de termoreglare nu este încă bine dezvoltat, manipularea lui va fi cât mai limitată. După efectuarea toaletei, el va fi înfăşat şi ţinut într-o cameră cu T=26-27 oC. Toaleta zilelor următoare include spălarea cu apă călduţă, ştergerea ochilor cu comprese sterile, şi pansarea cordonului ombilical de 2x/zi şi urmărirea primului scaun meconial. În zilele următ se va proceda la adm de vit D2 şi a vacc BCG.

4

7 PRINCIPALELE ETAPE IN DEZV PSIHOMOTORIE A COPILULUI 1 luna: reacţionează la zgomote, fixează cu privirea; 2 luni: urmăreşte cu privirea, apare surâsul; 3 luni: ţine capul, gângureşte; 4 luni: se spijină pe braţe, apucă obiecte; 5 luni: stă în şezut dacă este sprijinit, emite grupuri de sunete; 6 luni: stă singur în şezut, are preferinţă pt unele obiecte; 7 luni: examinează obiectele, emite grupuri de silabe (ma-ma, pa-pa); 8 luni: işi recunoaşte numele, stă în picioare dacă este spijinit; 10 luni: emite unele cuvinte; 11 luni: stă în picioare; 12 luni: face primii paşi.SEMNE CLINICE ALE PUBERTATII Fete: creşterea dimensiunilor bazinului, apariţia părului pubian, creşterea mameloanelor, creşterea sânilor, creşterea organelor genitale externe, creşterea acidităţii secreţiei vaginale, apariţia menarhei. Băieţi: creşterea dimensiunilor penisului, creşterea testiculelor, secreţie prostatică, apariţia părului pubian, apariţia părului axilar, schimbarea vocii, apariţia părului facial.METODE DE DIAGALE SARCINII SI PER DE LATENTA DIN MOM FECUND Metode clinice: perioada de latenţă 2 săpt – oprirea menstruaţiei; greţuri vărsături, hipersalivaţie, balonare, polachiurie, irascibiitate, fatigabilitate, ramolirea colului, creşterea uterului, diminuarea consistenţei uterine, pigmentarea liniei albe, pigmentarea mameloanelor, tuberculii Montgomery. Metode imunologice: per de laterenţă 7-28 zile – punerea în evidenţă a gonadotrofinei corionice, proteinei specifice de sarcină, hormonul lactogen prin reacţia Galii-Mainini, metode imunologice, metode radioimunolo-gice, metode izoenzimatice. Metode fizice: per de lat 4 săpt – ecografia abd.INFERTILITATEA Daca în decurs 2 ani femeia tânără nu rămane însărcinată, cuplul poate fi considerat steril. În 20% din cazuri sunt implicaţi ambii parteneri, în 40% femeia şi în 40% bărbatul. Sterilitatea poate fi determinată de o tulburare a gametogenezei, deo tulburare a circulaţiei gameţilor, de o tulburare de fecundare, de nidare sau de dezvoltare a oului. Sterilitatea, sau infertilitatea, afectează aprox 10% din cuplurile nou formate. Sterilitatea feminină poate fi determinate de anumite anomalii cervico-vaginale, uterine, tubare, ovariene, sau hipotalamo-hipofizare. Cauzele infertilti. Anomalii cervico-vaginale: hipoplazie cervico-vaginală, vaginite, cervicite, rupturi de col uterin, adenomatoza colului uterin. Anomalii uterine: agenezie uterină, uter bicorn, hipoplazieuterină, endometrite, fibrom uterin, sinechii uterine. Factori tubari: salpinite, aderenţe tubare, corpi străini intratubari. Factori ovarieni: ovar polichisic, ovare paupare, distrofii ovariene. Factori endocrini: sdr Simonds, sdr Sheehan, sdr amenoree-galactoree. Infertilitatea masculină poate fi determinată de tulb în formarea spermatozoizilor (diferite malformaţii, boli infecţioase), de producerea unor spermatzoizi anormali sau de tulb în desfăşurarea actului sexual. În caz de infertilitate, este necesară investigarea cuplului: spermogramă, dozarea unor hormoni, exam glerei cervicale în unele cazuri histrosalpingografie, sau chiar laparoscopie. Este necesară colaborarea cu ginecologul.MENOPAUZA În jurul vârstei de 40-45 ani începe declinul funcţiilor genitale, premenopauza, în care prod de estrogen şi progesteron ↓, activitate ciclică ovariană începe să involueze şi începe să ↑nr de cicluri anovulatorii. La baza acestei involuţii se află epuizarea numerică a foliculilor ovarieni. Foliculii rămaşi sunt mai puţin sensibili la acţ horm gonadotropi. de aceea, în timp ce estrog şi progest↓, FSH şi LH↑, şi la un mom dat, scăderea horm ovarieni duce la întreruperea ciclului menstrual şi la atrofia tractului genital. Menopauza este declanşată de ↓sensibiliaţii ovarelor la acţ FSH şi LH, ceea ce duce la o ↓ a prod de estrog şi de progest cu toate consecinţele ulterioare. ↓estrog va infl şi alţi horm (TSH, ACTH, GH) determinând apariţia unui hipercorticism şi hiperandrogenism cu îngroşarea vocii, hirsutism şi ↑în G. Dacă fem în activit genitală putea acuza diferite tulb genitale, fiind chiar protejată de an boli (ateroscleroză), femeia la menopauză începe să fie mai vulnerabilă şi să acuze diferite tulburări: tulburări neuropsihice: iritabilitate, cefalee, labilitate afectivă, insomnie, depresie psihică, anxietate, fatigabilitate; tulburări genitale: menometroragii, hiperplazie endometrială, atrofia uterului, vulvo-vaginite, dispareunie, prurit; tulburări CV: valuri de căldură, transpiraţii, dureri precordiale, creşterea TA. tulburări metabolice: creşt lipemiei, creşt Col, scăd toleranţei la glucide, creşt în greutate, osteoporoză. Aceste tulb necesită de multe ori un trat medicamentos şi de substituţie.7.PROMOVAREA SANATATII IN MF IN CE CONSTA FCTIA DE PROMOV A SANAT–Pe lângă măsurile de prevenire a bolilor, MF tb să aplice o serie întreagă de măsuri de promovare a sănătăţii. Aceasta înseamnă nu numai combaterea factorilor patogeni sau a FR, ci şi promovarea unor factori sanogenetici, prin implicarea individului şi a colectivităţii la promovarea propriei sale sănătăţi. Desigur că măsurile de promovare a sănătăţii trebuie adaptate la problemele concrete ale individului şi ale colectivităţii, precum şi la etapele de viaţă ale individului respectiv.CARE SUNT CELE 3 MIJLOACE DE PROMOV A SANAT IN MF SI ENUM 5 EXP PT FIECARE IN PARTE Prevenirea îmbolnăvirilor: identificarea şi combaterea FR; combaterea FR interni şi externi; combaterea fumatului; combaterea consumului de alcool; prevenţia specifică; supraveherea medicală a individului sănătos; examenle de bilanţ;

5

supravegherea medicală a colectivităţii; combat poluării; combaterea rezervoarelor de virus, etc. Cultivarea fact sanogenetici: respectarea unei alim raţionale; utiliz fact natali; călirea org; practicarea ex fiz; antrenamentul; respectarea per de odihnă; adoptarea unui stil de viaţă cât mai adecvat. Educaţia pt sănătate: privind respectarea normelor de igienă; prevenirea şi combaterea FR; combatera fumatului; combaterea consumului de alcool; privind alim raţională; prevenirea bolilor infecţioase; prevenirea bolilor cronice-degenerative; prevenirea şi combatera cancerului; depistarea precoce a îmbolnăvirilor; mijloace de îmbunătăţire a stării de sănătate.ENUM 15 CARACT ALE UNUI STIL DE VIATA SANOGENETIC: evitarea FR şi a fact patogeni; respectarea normelor igienico-sanitare; respectarea măsurilor de igienă personală; respectarea măsurilor de igiena locuinţei; evitarea fumatului; evitarea consumului crescut de alcool; asigurarea unei alimentaţii raţionale; adaptarea valorii calorice la nevoie org; compoziţia echilibrată a raţiei alim; respect piramidei alimentare; aportul coresp de G, P şi L; aportul coresp de vit şi minerale; reducerea L de orig animală; reducerea G rafinate; consumul crescut de fructe şi legume; asigurarea nevoilor de fibre alimentare; reducerea consumului de sare; prepararea coresp a alimentelor. Evitarea alimentelor iritante; repartizarea corectă a alimentaţiei; rspectarea ritmului şi orelor de masă; combat sedentarismului; practicarea curentă a exerciţiului fizic; plimbări uşoare 30-40 min/zi; exerc fiz de întreţinere; odihnă activă; respectarea orelor de somn; cultivarea unei atitudini optimiste; stabilirea unor proiecte de viitor; evitarea izolării; cultivarea relaţiilor de prietenie; atitudine de înţelegere şi toleranţă; trăirea bucuriilor simple; aprecierea frumuseţilor naturii; cultivarea factorilor spirituali; cultivarea artei, muzicii, literaturii şi religiei; adaptarea nivelului de aspiraţie la posibilităţile individuale; efect controalelor medicale periodice.

8.DIAGN STARII DE SANATATE CRITERII DE STABILIRE A DIAGN DE SANATATE Criterii negative: abs bolilor manifeste clinic, abs bolilor care evol în crize sau în pusee, abs bolilor asimpt, abs FR; Criterii pozitive: dezv morfologică normală, funcţionarea normală a organe, comportament normal, vigoare şi adaptabilitate; Criterii statistice: încadrarea parametrilor între anumite limite statistice, corespondenţa comportamentului cu normele admise în societatea respectivă, variaţii statistice de la o societate la alta.DIAGN GRD SI A FORM DE SANAT. Sănătatea ideală, adică absenţa bolii: abs semnelor de boală, abs FR, prez semnelor pozitive (dezv morfologică normală, funcţionarea normală a organe, comportament normal, vigoare şi adaptabilitate), vigoare şi rezistenţă deosebită. Sănăt deplină – boală abs: abs semnelor de boală, abs FR, date clinice şi paraclinice normale, prez semnelor pozitive. Sănăt satisfăcătoare – std de susceptibilitate: prez FR, absenţa semnelor de boală, date clinice şi paraclinice în limite normale. Sănăt îndoielnică – std preclinic: prez FR, semne vagi de boală, datele clinice şi paraclinice ating limita maximă a normalului. Sănăt subminată – std incipient: prez FR, prez semnelor de boală; modificări biologice minore. Sănăt compromisă – std manifest: prez FR, modif clinice şi paraclinice caractristice. Sănăt pierdută – std decompensat: leziuni ireversibile, tulburări de adaptare, apariţia complicaţiilor.

9.TRECEREA DE LA STAREA DE SANATATE LA STAREA DE BOALA CLASIF PRINCIP MEC IMPLIC IN TRECEREA DE LA ST DE SANAT LA ST DE BOALA. Mec genetice: funcţii – constrirea structurilor proprii, programarea funcţiilor; Imunitare: monitoriz structurilor proprii, eliminarea struc străine; Cibernetice: păstrarea homestaziei, corectarea erorilor, prevenirea erorilor; Integrative: solidarizarea elementelor, asig integrităţii; Asigurarea nevoilor: controlul schimburilor cu mediul, optimizarea aporturilor; Nerespectarea limitelor: evitarea supra- şi subsolicitărilor.FACT DE RISC CE POT DUCE LA AP DISLIPIDEMIILOR: Factori genetici (agregare familială, AHC, gene de susceptibilitate), sdr X metab (obez abd, insulinorezistenţa, scăderea toleranţei la glucoză, DZ tip 2, hiperTG, hiperuricemia, HTA), stilul de viaţă (alim hipercalorică, consum crescut de L animale, de zaharuri rafinate, de alcool, fumatul, sedentarismul, stresul psihisocial), stări fiziologice (vârstă, sex masculin, menopauză), alte boli (DZ, sdr nefrotic, IRC, hipotiroidism), medicamente (tiazidice, betablocante neselec, anticoncepţ, corticosteroizi),MEC DE ACT ALE FR IN ETIOP ATEROSCL Fumatul: mobilizează L, ↑ AGL, ↓ HDL, ↑secreţiei de catecolamine. Alcoolul: ↓HDL, ↑secreţia de catecolamine, perturbarea coagulării. Sedentarismul: ↓HDL, obezitate, DZ. Obezitate: ↓HDL, DZ, perturb coagulării. HTA: stress hemodinamic, lez endoteliale, proliferarea celulelor musculare netede. Anticoncepţ: ↓HDL, trombogeneză, HTA. Stressul: ↑secreţia de catecolamine, mobilizează L, favorizează HTA.

6

MOD DE TRECERE LA ST DE BOALA– Trecerea de la st de sănăt la st de boală se poate face mai repede sau mai încet, prin afectarea structurii, sau prin afectarea funcţionării mecanismelor de reglare, uneori printr-o simpt evidentă, alte ori printr-o simpt mai puţin evidentă. Modalităţi: afectarea structurii şi/ afectarea funcţiilor – forma de debut: acute, supraacute, cronice – manifestări clinice: asimptomatice, manif minime, manif obişnuite, manif majore.CLASIF BOLILOR IN FCT DE TIMPUL NECESAR DE TRECERE DA LA ST DE SANAT LA ST DE BOALA– Supraacute: şoc anafilactic, edem glotic, embolie pulm, hemoragie cerebrală, hematemeză, stop cardiac, lipotimie, accid vasc. Acute: pneumonie, pleurezie, meningită, otită, urticarie, rujeolă, rubeolă, scrlatină. Cronice: HTA, ateroscleroză, cancerul, schiofrenia, hep cr, ciroza, psoriazisu, astmul bronşic.

10.PARTIC CONSULT IN MF PARTIC CONSULT DE MF IN FCT DE COND DE DESF.DE STRUC PAC,DE TIMPUL DISP,DE MIJLOACE SI SCOP Locul de desfăşurare: în cabinetul medical, la domiciliul pacientului, la locul de muncă, uneori în condiţii improprii. Structura pacienţiilor: la MF se poate prez orice pacient, cu orice problemă; se lărgeşte foarte mult aria de activitate, cresc dificultăţile. Timpul disponibil: paradoxal MF dispune de un timp mai scurt pt diagn; este obligat să ia decizii rapide. Mijloacele tehnice: dispune de foarte puţine mijloace tehnice; MF este ieftină, dar săracă. Mijloacele clinice: MF este obligat să recurgă la metode clinice, la observaţie, anamneză, ex clinic al bolnavului; avantaje şi dezavantaje. Scopul urmărit: scopul principal este sesizarea problemei care l-a adus pe pacient la medic şi abia apoi diagn; implicarea pacientului.PARTIC DETERM DE LOCUL DE DESF A CONSULTATIEI 1. abs unor condiţii optime de consultaţie; 2. necesitatea deplasării la domiciliu; 3. prez altor persoane; 4. abilitatea de a efectua consultaţiei în orice condiţii; 5. abilitatea de a folosi condiţii minime; 6. utilizarea avantajelor consultaţiei la domiciliu; 7. sesizarea condiţiilor de viaţă; 8. sesizarea FR familiali; 9. aprecierea condiţiilor de ingrijire din familie; 10. evaluarea posibilităţilor de cooperare ale familiei.PARTIC DET DE STRUC PAC1. la MF se poate prezenta orice pacient; 2. de aceea MF tb să ia în considerare toată patologia umană; 3. tb să cunoască poblemele medicale ale omului sănătos; 4. tb să cunoască posibilităţile de trecere de la sănătate la boală; 5. tb să cunoască formele de debut ale bolilor; 6. tb să investigheze bolnavul integral; 7.tb să aibă abilitatea de a trece de la un caz la altul. sdr Claud Bernard-Horner. Lăcrimare – iritaţii oculare, inflam oculare, conjuctivite, cheratite, iridociclite, blefatrite, glaucom, sinuzite. Ochiul uscat – atrofia gl lacrimare, trahom, avit A, sdr Barre-Liell, sdr Gougerot-Sjogren-Marinescu. Ochiul roşu – iritaţii oculare, inflam oculare, conjuctivite, cheratite, iridociclite, glaucom, sinuzite, granuloame dentare, infecţii generale, rujeolă, gripă, colagenoze. Alte culori – ochiul palid, decolorat: anemie, lipotimie; galben, icteric: hep acută, hep cr, icter obstructiv, neo hep, neo pancreas, anemie hemolitică. Mioză – coroidite, irite, cheratite, meningite, encefaite, tumori cerebrale, demenţă senilă, spolndiloză cervicală, tabagism, barbiturice, opiacee. Midriază – glaucom, encefalite, meningite, tumori cerebrale, migrenă oftalmoplegică, belladona, atropina. Mişcările globului ocular – paralizia mm oculomotori, deviaţia globului ocular, strabism, nistagmus, tumori cerebrale, scleroză în plăci, nistagmusul vestibular, nistagmusul optic, migrna oftalmoplegică.MANIF CUTANATE IN B.INTERNE Paloare – anemie, sideropenie, cancer, hTA, intoxicaţii, tulb de ritm cardiac. Cianoză – bronhopneum, pneumoconige, policitemie, bronşiectazie, CPC, scleroza art pulm, SM, SPulm, tetrada Fallot, complexul Eisenmerger, methemoglobinemia, sulfhemo-globinemia. Icterul – litiază biliară, neo hep, hep virotică, hep cr, cirozele, neo cap pancr, anemia hemolitică, sdr Dubin-Hohnson, sdr Rotov, sdr Gilbert, icterul neonatal. Hiperpigmentarea – b Addison, hemocro-matoza, ciroza hep, porfiria, b Wilson, alcaptonuria. Eritemul facial – LES, LE discoid, dermatomiozita. Purpura – coagulo-patii, endocardită, mielom multiplu, LES, b. lanţurilor grele, limforeticuloze, purpura senilă. Pruritul – b Hodgkin, DZ, gastrite cr, colite cr, paraziţi intest, pruritul senil.

11.PARTIC DIAG FACT CE DET PARTIC DIAGN IN MF Primul contact: diversitatea pacienţilor; necesitatatea de a lua în considerare întreaga patologie; diagnosticul precoce; necesitatea de a cunoaşte toate urgenţele medico-chirurgicale; cunoaşterea debuturilor atipice; depistarea factorilor de risc. Asistenţa continuă: suprav bolilor cronice; depistarea eventualelor comlicaţii; stadializarea în funcţie de evoluţia bolii; apariţia unor boli asociate sau concomitente. Dotarea tehnică:

7

sărăcia dotărilor tehnice; dificultatea nvestigaţiilor paraclinice; predominanţa diagnosticului clinic; colaborarea cu ceilalţi specialişti. Asistenţa persoanei: considerarea organismului în toată integritatea lui; diagnosticul global; considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul; necesitatea unei sinteze diagnostice; ierarhizarea bolilor; diagnosticul de sănătate. Asistenţa familiei: diagnosticul bolilor cu agregare familială; importanţa factorilor genetici; sesizarea factorilor familiali care pot influenţa starea de sănătate; obiceiuri; factori de risc.PARTIC DIAGN DET DE OBLIG MF DE A ACORDA ASIST MED DE PRIM CONTACT: necesitatea de a lua în calcul întreaga patologie umană; obligaţia de a intrveni în toate urgenţele; obligaţia de a cunoaşte toate formele de debut ale bolii; obligaţia de a cunoaşte debuturile atipice; obligaţia de a face un diagnostic diferenţial complet; obligaţia de a sesiza trecerea de la starea de sănătate la starea de boală.PARTIC DIAGN DE OBLIG MF DE A ACORDA ASIST MED CONTINUA necesitatea supravegherii bolnavilor cronici; sesizarea în timp util a modificărilor patologice; stadializarea diagnosticului; diagnosticul complicaţiilor; revizuirea diagnosticului în funcţie de modificările apărute; sesizarea apariţiei altor boli.PARTIC DIAGN DET DE NECESIT INGRIJIRII PAC IN TOATA INTEGRIT LUI necesitatea de a stabili un diagnostic integral; necesitatea de a lua în considerare toate modificăile biologice; necesitatea de a lua în considerare factorii psihici, familiali, sociali si profesionali; necesitatea de a diagnostica toate bolile; necesitatea de a face o sinteză diagnostică.PARTIC DIAGN CLINICdiagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile; diagnosticul clinic nu necesită dotări speciale; diagnosticul clinic trebuie confirmat; diagnosticul clinic sugerează investigaţiile paraclinice; importanţa observaţiei, a anamnezei şi a examenului clinic; MF dispune de condiţiile necesare stabilrii diagnosticului clinic; MF are obligaţia de a stabili diagnosticul clinic.

12 PARTIC TRAT IN MF FACT CE DET PARTIN TRAT – Posibiltăţile limitate ale MF – exitenţa unor boli grave; existenţa unor bolnavi care necesită internare în spital; posibilităţile tehnice; cunoştiinţele şi deprinderile limitate ale MF. Necesitatea de a interveni în urgenţe – oblig MF de a acorda primul ajutor medical în toate urgenţele; înteţinerea fcţ vitale; prevenirea complic fatale; oblig MF de a face tot posibilul în urgenţe. Necesitatea colab cu ceilalţi specialişti – exist unor cazuri mai complicate care impun colab cu specialiştii de profil, întreţinerea unor legături funcţionale cu secţiile respective, colaborarea în timp util. Tratamentul integral al bolnavului – considerarea tuturor bolilor, a condiţiilor familiale, socio-ec şi a personalităţii bolnavului. Supravegherea continuă a bolnavului – MF are oblig de a supraveghea în timp rezultatele trat şi să îl adapteze în fcţ de evol bolii, prevenirea complic şi a recidivelor. Dificultatea respectării recomand igieno-dietetice – în trat ambulator este mai dificil de a înlătura unii FR şi de repectat recom igieno-diet coresp bolii. Cointeresarea pacientului – în trat ambulator este necesară atragerea boln pt respectarea recom şi înlăturarea FR. Cointeresarea familiei – deoarece trat ambulat se desfăşoară în familie, este necesară cointeresarea fam pt respect recom şi creerea unui climat favorabil vindecării boln. Consilierea pacientului – MF tb să îl consilieze pe pac, el reprez interfaţa dintre pacient, sist medical, familie şi societate, apărând interesele boln. Necesitatea ingrijirii terminale – asig unei minime calităţi a vieţii, combate durerii, uşurarea respiraţiei, combate escarelor, a deshidratării, susţinerea psihică a boln şi a fam.PARTIC TRAT DE POSIBIL MF – 1. necesit de a acorda ingrijii med în dif afecţ; 2. necesit de a acorda primul ajutor medical în toate urgenţele; 3. oblig de a efectua trat continuu al bolilor cr; 4. confruntarea cu unele cazuri care depăşesc posibilităţile terapeutice ale MF; 5. necesit îngrijirii unor boln care nu au condiţiile minime necesare; 6. dependenţa trat de cooperarea boln; 7. dependenţa trat de participarea familiei la prc terapeutic; 8. oblig MF de a îngrijii boln în toate integritatea lui; 9. oblig MF de a trata familia; 10. necesitatea cooperării MF cu ceilalţi specialişti. BOLI CE NU SE POT TRATA IN AMB SI NECESITA INTERNARE – 1. boli care pun în pericol iminent viaţa pacientului; 2. boli care afectează grav fcţ vitale; 3. boli care necesită o interv chir iminentă; 4. boli care necesită o monitorizare permanentă; 5. boli grave pt care nu avem un diagn de certitudine; 6. boli care presupun o evol nefav; 7. boli în care pot interveni complic grave; 8. boli care necesită investigaţii deosebite; 9. boli care necesită trat deosebite; 10. boli psihice foarte grave; 11. unele boli infecţioase.BOLN CE NU POT FI TRATATI IN AMB – 1. cu st gen alterată; 2. cu o reactivitate deosebită; 3. alergici; 4. care nu cooperează; 5. unii bolnavi psihici; 6. care nu au condiţii minime de îngrijire la domiciliu; 7. din fam dezorganizate; 8. bolnavi singuri, părăsiţi.

8

URG TRATATE LA DOMICILIU SI CARE TB INTERNATE INSPITAL– Care pot fi tratate acasă: criza de astm bronşic, criza de AP, colica renală, criza de UD, coica biliară, enterocolita acută, amigdalita acută, entorsele, pneumonia virală, lombago acut. Care trebuie internate în spital: starea de rău astmatic, IM, retenţia acută de urină, hemoragia digestivă, colecistita acută, ocluzia intestinală, abcesul amigdalian, fracturile, insuf respir acută, lombosciatica paralizantă.PARTIC TATAT DET NECESIT INGRIJ INTEGRALE A BOLN – 1. considerarea tuturor bolilor de care suferă boln; 2. stabilirea legăturilor patogenice dintre ele; 3. ierarhizarea bolilor dpdv terapeutic; 4. considerarea condiţiilor de viaţă ale boln; 5. elaborarea unei sinteze terapeutice; 6. elaborarea unei conduite terapeutice optime; 7. evitarea interacţiunilor medicamentoase şi a efectelor adverse.13.SUPRAV TRAT IN MF MODALIT DE SUPRAV A TRAT. Supravegherea ordinară: complianţa (neîncrederea în medic, preparat greu de adm - soluţii, supozitoare, gust neplăcut, scheme complicate, manifestări secundare, refuzul sau abandonarea tratamentului), toleranţa (insuficienţe enzimatice, insuficienţe de organ, boli asociate, influenţarea absorbţiei metabolismului şi a eliminării, intoleranţe), eficacitate (diminuarea sau dispariţia simpt clinice, ameliorarea modific umorale, anatomopatologice, EKG). Supravegherea specială: bolnavi cu risc (nn, copii, bătrâni, gravide, debilitaţi, cu insuf renală, hepatică), anumite medicamente (diferenţa dintrw dz toxică şi dz eficace foarte mică – tonicardiace, hipoglicemiante, produc modificări periculoase – anticoagulante) SUPRAVEGHEREA EXTRAORDINARA se aplică în cazul unor bolnavi cu risc sau în cazul utilizării unor medic cu marje îngustă, la care diferenţa dintre dz eficace şi dz toxică este foarte mică. Supravegherea bolnavilor cu risc. Printre bolnavii cu risc care tb supravegheaţi se numără nn, bătrânii, femeile însărcinate, boln cu insuf renală sau cu insuf hepatică. La nn există riscul supradozării relative. La boln cu insuf renală, medicam nu se elimină normal şi se pot, deci, acumula. La boln cu insuf hep medicam nu pot fi supuse biotransformărilor, medicam pot avea efecte negative asupra fătului. De aceea, în cazul acestor boln, medicul tb să acorde o atenţie deosebită atât la prescrierea medicam, cât şi în urmărirea toleranţei şi a efectelor terapeutice. Supravegherea medicamentelor cu risc. Există o serie întreagă de mdicam (tonicardiace, antiepileptice şi anticoagulante) care au marje terapeutică foarte îgustă şi care tb urmarite mai atent decât celelalte medicamente. Iar urmărirea lor tb să se facă atât pe criterii clinice, cât şi pe criterii biochimice şi farmacocinetice. De aceea, atunci când prescrie medicam cu marje îngustă, cum ar fi tonicardiacele, antivtaminele K, unele hipoglicemiante, MF tb să urmărească mai atent trat, atât prin metode clinice, cât şi prin investigaţii paraclinice. Supravegherea trat ambulator este mult mai greu de realizat decât în spital. Dar supravegherea trat reprez una dintre sarcinile cele mai imp ale MF fără de care nu poate obţine obiectivele pe care şi le-a propus de a contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate a pacienţilor săi. La activitatea de supraveghere a trat se mai adaugă şi cea ce recuperare a pacientului, până la inserţia familiară şi socială a pacientului respectiv. Numai după recuperare poate diminua oarecum supravegherea boln, pt că el va rămâne în continuare în atenţia MF cel puţin ca individ sănătos.

14.DIFICULTATI DE DIAGN IN MF FACT CE INGREUNEAZA DIAGN IN MF – 1. Evol asimpt a unor boli: unele boli (ateroscleroza, DZ şi cancerul) pot evolua fără nici un fel de manif clinice o forte lungă periodă de timp. 2. Dificultăţi de culegere a informaţiilor: pacientul nu expune de obicei toate simpt sale, iar atunci când le expune o poate face deformat. 3. Dotarea tehnică insuficientă: MF nu dispune de obicei de dotarea tehnică necesară invetigaţiilor paraclinice utile confirmării diagn clinic. 4. Predominanţa simpt nespecifice: majoritatea bolilor debutează cu simpt nespecifice care aduc în discuţie un mare nr de boli posibile. 5. Necesitatea asocierii simpt: pt a putea ajunge la un diagn+, MF tb să clarifice simpt respective şi să găsească asocieri sugestive. 6. Particularităţile individuale: de obicei tabloul clinic al boln se abate de la tabloul ideal al bolii datorită particularităţilor individuale ale fiecărui bolnav. 7. Debuturile atipice ale unor boli: multe boli (IM, UD, pancreatita acută) pot debuta cu o simpt atipică, care poate duce în eroare un medic neavizat. 8. Evol mascată a unor boli: unele boli (CBP, pancr cr, depresia sihică) pot evolua sub masca altor boli cu care pot fi confundate. 9. Existenţa unor boli asociate: tulburările metabolice, imunitare sau circulatorii prod de o boală pot duce la apariţia altor boli (HTA, DZ). 10. Existenţa unor boli concomitente: deşi este un sis integrat unele boli pe care le are boln pot i cel puţin până la un moment dat relativ independente. 11. Existenţa unor manifestări nevrotice: unele tulburări psihice sau nevrotice pot determina apariţia unor tulburări asemănătoare unor boli organice.

9

DIFICULTATI DE OBT A INFORM: Chiar şi atunci când apar unele simpt, acestea sunt destul de greu de obţinut. Mai întâi pt că pacientul nu se prez la medic pt toate suferinţele sale. Prez la medic depinde nu numai de natura şi gravitatea simpt, ci şi de educaţia, de accesibilitatea şi de relaţiile dintre pacient şi medic. Atunci când se prez la medic, ei nu expun simpt în fcţ de gravitatea lor. Apoi în expunerea simpt intervine un mare grad de subiectivism. Pacientul interpretează simpt în fcţ de cunoştiinţele sale şi de personalitatea lui. Apelează la tot felul de interpretări banale, trecând de multe ori cu vederea evenimentele importante în etiopatogenia bolii. O mare parte din simpt bolii sunt relativ ascunse şi greu de găsit, însă pt găsirea lor medicul tb să recurgă la o investigare extrem de atentă a boln şi tb să colaboreze cu boln care să confirme sau infirme eventualele sensibilităţiFORMELE DE DEBUT ATIPICE ALE UNOR BOLI – Infarct miocard: forme asimpomatice; debut cu sdr dispeptic; cu edem pulm acut; cu tulb de ritm; cu manif neurologice. UD: sub formă unui sdr dispeptic; sub formă unei colecistite; cu HDS. Hep epidemică: debut pseudogripal; psuedoreumatismal; cu infiltrate pulm; cu urticarie. Pielonefrită acută: debut cu anemie feriprivă; cu hematurie; cu HTA. Boala Hodgkin: debut numai cu prurit; cu tulb digestive; cu tulb pulm. CBP: debut sub forma unei bronhopneumopatii obstructive; a unei pneumonii recidivante; a unei pleurezii; a unui abces pulm; sau a unor sdr paraneoplazice.SINDR PARANEOP Sist endocrin: sdr Cushing prin secreţie ectopică de ACTH (pulm); sdr Schwartz-Bartler det de secreţia ectopică de ADH (pulm); ginecomastie prin secreţia ectopică de gonadotrofine (hep, pulm, hipofizar); hipoglicemie (gastric, fibrosarcom). Sângele: anemie (dig, leucemii, meta osoase), agranulocitoză (gastric, melanom), tombocitopenie (leucemie, pulm, rectal), coagulare vasculară diseminată (pulm, prostată, leucemie). Ap CV: tromboflebită (pancreas, pulmonar, gastric, ovarian), HTA (renal), sdr de ischemie periferică (pulm). Ap dig: enteropatie nespecifică (pulm), sdr de malabs (hep, pulm). Sist nerv: polinevrite (pulm), sdr cerebelos (pulm). Rinichiul: sdr nefrotic (limfoame). Pielea: melanoza generalizată (melanom, hep), polimiozită (pulm), dematomiozită (pulm), prurit (limfoame, leucemii), hirsutism (suprarenală, ovar). Locomotor: poliartrită reumatoidă (prostată, esofagian).EXISTENTE UNOR BOLI ASOCIATE. O boală prin modificarile metabolice, circulatorii, etc determină apariţia alte boli. Boala de bază – astm bronşic: boala asociată – emfizem pulm, HTP, HVS, CPC; HTA – HVS, CIC, IC, encefalopatie hipertensivă, insuf renală; DZ – retinopatia diab, arteriopatia diab, nefropatia diab, CIC; Litiaza renală – pielonefrită cr, hidronefroză, pionefroză; Obezitate – HTA, artroze, spondiloze, DZ, gută.EXISTENTE MAI MULTOR BOLI CONCOMITENTE. MF nu tb să ignore faptul că boln poate avea mai multe boli şi nu poate ignora nici o boală. MF tb să facă un bilanţ integral al bolnavului. Nu tb să uite că unele boli pot fi asociate, adică pot avea anumite legături patogenice, iar altele pot evolua relativ independent. Ori de câte ori apar semne şi simpt, care nu fac parte din mulţimea semnelor caracteristice unei boi, MF tb să ia în considerare şi posibilitatea existeţei altei boli. Desigur că pt confirmarea acestor boli, MF tb să efectueze anumite investigaţii paraclinice. Aceste dificultăţi pot îngreuna prc de diagnostic în toate specialităţile, dar ele pot să îngreuneze mai mult activitatea MF care are o arie de activitate mult mai largă şi posibilităţi de investigaţie mult mai mici decât ceilalţi specialişti.

15.SINTEZA DIAGN SI TERAP IN MF SINTEZA DIAGN IN MF. Inventariera tuturor simptomelor; stabilirea legăturilor dintre simptome; gruparea simptomelor în sindroame; gruparea sindroamelor în boli; diagnosticul tuturor bolilor; stabilirea legăturilor dintre boli; stabilirea legăturilor cu condiţiile de viaţă; ierarhizarea bolilor; elaborarea unui diagnostic complet. CRITERII DE IERARHIZARE A BOLILOR - vor fi trecute pe primul plan bolile care pun în pericol funcţiile vitale; bolile acute trec înaintea bolilor cronice; bolile cu evoluţie mai rapidă vor fi trecute înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă; bolile cu evoluţie imprevizibilă vor trece înaintea bolilor cu o evoluţie mai favorabilă; bolile care produc o suferinţă mai mare vor trece înaintea bolilor care produc o suferinţă mai mică; bolile care au un tratament eficace vor trece înaintea bolilor care nu au tratament eficace; MF are obligaţia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de câte ori apar modificări în starea bolnavului. PRINCIP MIJL LA CARE APELEAZA MED NATURISTA – Alimentaţia: Alim ca mecamente; Regimuri alim; Suplim nutritive; Vit şi minerale; Lichide. Fizioterap: Gimnastică, masaj; Ultrasunete, magnetodia-flux; Băi de lumină; Hidroterapia, curele balneare; Execiţiul fizic. Fitoterap: Tratamentul cu ajutorul plantelor; Ceaiuri, infuzii, extracte; Băi de plante; Legume şi fructe. Stilul de viaţă: Combaterea factorilor de risc; Ameliorarea stilului de viaţă; Odihna, somnul; Medicina comportamentală; Reducerea stresului.

10

16.ASIST MED LA DOMICILIU PAC PE CARE MF TB SA II VADA LA DOMICILIU – Copii sub 1 an: condiţiile de viaţă; modul de îngrijire; modul de alimentaţie; dezvoltarea somatică; dezvoltarea neuropsihică. Bărânii şi longevivii: condiţiile de viaţă; evoluţia bolilor cronice; sesizarea unor complicaţii; alimentaţia; factorii de risc; complianţa; susţinerea psihică. Gravidele în lună mare de sarcină; Bolnavii cronici care şi-au abandonat tratamentul: bolnavi de diabet; bolnavi de epilepsie; bolnavi de cancer; bolnavi de tuberculoză; bolnavi de boli psihice. Bolnavi cu boli transmisibile: toxiinfecţie alimentară; febră tifoidă; dizenterie; trichineloză; hepatită virală; boli cu transmitere sexuală. Boli cu agregare familială: maformaţii congenitale; tulburări înăscute de metabolism; boli psihice; predispoziţii moştenite; agregare familială. Prezenţa unor factori de risc: poluarea apei; poluarea aerului; obiceiuri alimentare necorespunzătoare; consumul de alcool; consumul de droguri; carenţe alimentare. Probleme familiale: familii dezorganizate; condiţii socio-economice necorespunzătoare; violenţa în familie; bătrâni abandonaţi; copii abandonaţi.PARTIC CONSULT LA DOMICILIU – Determinate de deplasarea la domiciliu: distanţa mare; condiţii dificile de consultaţie; în afara programului; pe timp de noapte. Determinate de condiţiile de consultaţie: prezenţa altor persoane; bolnav părăsit; zgomot, miros; jena pacientului faţă de rude. Determinate de dificultatea de a obţine informaţiile necesare: lipsa unor aparate şi instrumente; lipsa de cooperare a bolnavului; lipsa de cooperare a familiei; dificultatea de a solicita investigaţii paraclinice; dificultatea de a stabili un diagnostic de certitudine. AVANTAJELE SI DEZAV CONSULTATIEI LA DOMICILIU – Avantaje: rezolvă operativ problemele medicale ale unui bolnav nedeplasabil; cunoaşterea condiţiilor igienico-sanitare ale familiei; cunoaşterea obiceiurilor şi a nivelului cultural al familiei; cunoaştere condiţiilor socio-economice ale familiei; cunoaşterea relaţiilor dintre membrii familiei; sesizarea unor factori de risc. Dezavantaje: necesită mai mult timp şi efort pentru deplasarea la domiciliu; condiţii de consultaţie mai dificile; prezenţa unor rude, vecini sau prieteni; membrii de familiei necooperanţi, sau bolnavi psihic; intervenţia altor persoane în desfăşurarea consultaţiei; dificultăţi în aplicarea tratamentului.PROBL PE CARE TB SA ELUCIDEZE MF CU OCAZIA VIZITEI LA DOMICILIU – Diagnosticul bolnavului: MF trebuie să stabilească dacă este o boală acută sau cronică, dacă este o complicaţie sau o urgenţă; dacă este o boală sau de mai multe; care este legătura dintre aceste boli; care boală este pe primul plan; care este gradul de afectare al funcţiilor vitale; care este prognosticul bolilor respective. Gradul de mobilitate a bolnavului: dacă bolnavul estemobil saupă imobilizat la pat; dacă poate merge singur la toaletă, dacă fac baie, mănâncă sau se îmbracă sigur; dacă poate ieşi din casă. Alimentaţia bolnavului: dacă se alimentează normal; dacă ţine un regim special; dacă îşi pregăteşte singur mâncarea sau o pregăteşte altcineva; dcă îşi poate procura alimentele; modul de păstrare al alimentelor. Tratamentele pe care le urmează bolnavul: dacă urmează un tratament medicamentos; dacă acesta a fost prescris de medic sau este luat din proprie iniţiativă dacă îşi poate procura medicamentele necesare; dacă are cine să i le administreze. Posibilităţile de tratament la domiciliu: dacă boala permite tratament la domiliu; dacă îşi poate procura medicamentele necesare; dacă are cine să i le administreze; dacă familia cooperează; dacă îi asigură un climat favorabil; dacă locuinţa este corespunzătoare; dacă bolnavul este cooperant; dacă poate ţine un regim alimentar corespunzător Situaţia locuinţei: unde este situată locuinţa; câte camere are, starea igienică; dacă are bucătărie, baie, toaletă; dacă bolnavul dispune de o cameră separată; dacă are apă curentă; dacă are încălzire corespunzătoare, curent electric; posibilităţile de îndepărtare a epidemiilor; linişte. Situaţia familiei: dacă bolnavul este căsătorit, are copii, câţi? Ce vârstă are soţia, copii? Care este atmosfera din familie, familie cooperantă? Care este nivelul socio-economic şi cultural al familiei? Relaţiile cu vecinii: dacă locuinţa este izolată sau are vecini; care sunt relaţiile cu vecinii? Dacă aceştia îl pot ajuta; Viaţa spirituală: dacă bolnavul este credincios; ce religie are; dacă duce o viaţă spirituală; dacă are legături cu comunitatea religioasă. Modul de petrecere a timpului liber: dacă are preocupăi sau pasiuni deosebite; dacă îi place muzica, lectura, pictura; dacă face sport, plimbări; dacă citeşte ziarul; dacă priveşte la televizor, cât timp?PARTIC DIAGN LA DOMICILIU – Lipsa posibilităţilor de investigaţie paraclinică; Dificultatea stabilirii unui diagnostic etiopatogenic; Obligaţia de a lucra cu diagnostice clinice; Obligaţia de a stabili un diagnostic precoce; Dificultatea de a comfirma diagnosticul clinic.BOLI CARE POT FI TRATATE LA DOMICILIU – boli care nu pun în pericol iminent viaţa bolnavului; boli care nu afectează grav funcţiile vitale ale organismului; boli care nu necesită intervenţie chirurgicală iminentă; boli care nu necesită monitorizare permanentă; boli care nu presupun o evoluţie nefavorabilă; boli pentru care avem diagnostic de certitudine; boli în care avem experienţă terapeutică; boli pe care le putem supraveghea în mod optim; bolnavii care cooperează; bolnavi care au condiţii minime de îngrijire la domiciliu.

11

PARTIC TRAT LA DOMICILIU – Depinde de gradul de cooperare al bolnavului; Depinde de cooperarea familiei; Depinde de condiţiile socio-economice ale bolnavului; Nu poate fi supravegheat permanent; Nu se poate aplica tuturor bolilor; Nu se poate aplica tuturor bolnavilor.17.SANAT SI PATOLOGIA FAM CRITERII DE DIAGN ALE STARII DE SANATATE A FAMPt MF parcurg cele 3 etape: bunăstarea fizică, mentală, socială. Bunăstarea fizică (biologică) a unei fam este dată de bunăstarea fizică a fiec mbr al fam. Criteriile de apreciere ale bunăs fiz sunt clinice şi paraclinice. Criteriile clinice presupun un ex clinic complex (anamnestic şi fizic), măsurarea unor parametrii antropologici şi evid integrităţii şi armoniei construcţiei org. Criteriie paraclinice presup constante biologice corespunzătoare în exam de lab, evid vitalităţii fizice şi a vigorii în lipsa FR. Bunăstarea mentală prin dezv optimă a capacit mbr unei fam şi fam în întregime într-un anum cadru de referinţă (intelectual, emoţional). Criterii: munca folositoare a fiec mbr, particip la sarcinile din fam, împărţirea sarcinilor; relaxare plăcută, odihnă coresp, folosirea timpului liber; rel interpers bune între mbr fam; capacit de adaptare la schimbări; controlul instinctelor, lipsa conflictelor; armonie interioară, leg afective solide; comunicare eficientă, spontană; comportament etico-moral adecvat; atm caldă, prietenoasă, plină de optimism. Bunăstare socială condiţionată de bunast fizică şi mentală, dar şi fact de bunăst socială infl în mod hotărâtor bunast fizică şi mentală. Criteriile de apreciere: habitat coresp, locuinţă igienică; alimentaţie echilibrată adecvată vârstei; odihnă cu petrecerea plăcută a timpului liber; activit profesioale şi complementare care aduc satisfacţie; educaţie – acces la instit de învăţ; accesibilitatea la serv de sănăt; posibil de a avea un MF; fol serv de sănăt preventivă, specializate şi recuperatorii; instituţii sociale pt copii, vârstinici, boln cronici, handicapaţi.CLASIF FAM DUPA COMPETENTE. 1. Familii optime; 2. Familii competente, dar îndurerate; 3. Familii disfuncţionale: a) familii disfuncţionale dominant supuse; b) familii disfuncţionale conflictuale; 4. Familii puternic disfuncţionale: a) primul şablon – influenţa unui părinte care are sever perturbată viziunea asupra lumii; b) al doilea şablon – familia haotică – în care nici unul dintre părinţi nu poate prelua conducerea (nu cunosc semnif comunicării în fam)

18CICLURILE VIETII DE FAMILIE ETAPELE DE DEZV IN CURSUL CICLULUI FAMILIAL sunt multiple şi nu neapărat toate obligatorii. 1. etapa fam cu un adult tânăr(ă), îndrăgostit(ă), premiza căsătoriei; 2. etapa căsătoriei, de întemeiere a unei noi familii; 3. etapa naşterii primului copil, de extensiei a familiei; 4. etapa familiei cu şcolar mic; 5. etapa adolescenţei tinerilor; 6. etapa plecării primului copil şi apoi a celorlalţi (de contracţie); 7. etapa părinţilor singuri, a schimbului de roluri – bunici; 8. etapa pensionării unuia din soţi, apoi a următorului; 9. etapa pierderii unuia din soţi; 10. etapa singurătăţii, etapa pregătirii finale. Schimbările de grI sunt produse în familie în cadrul procesului de adaptare prin investirea de noi funcţii, care nu implică o modificare a statutului membrului respectiv sau o modificare a identităţii lui, ci un scop ce tb susţinut de întreaga fam (căutarea de locuinţă a tânărului care este susţinut de întreaga familie). Schimbări de gradul II implică transformarea statutului unui membru al familiei sau a mai multor membri de fam în “altceva”, care duce la schimbarea structurii familiale (naşterea primului copil).

19.RELATIILE MF CU ASIG MED CONTRACTUL CADRU 1. Contractul cadru reprez cadrulgeneral pe baza căruia se încheie toate celelalte contracte dintre furnizorii de servicii şi casa de asig medicale. 2. Contractul cadru se referă la modul în care se va asigura asistenţa medicală primară, asist med de specialitate, asist stomatologică, asist spitalicească, asist derecuperare, asist în caz de accident, modul în care se asig asist med de utg şi permanenţă, asig cu medicamente, cu matereiale sanitare şi proteze, asist med din clinicile univ, finanţarea pregatirii medicil, modul de pregătire a personalului sanitar, modul în care se realizează şi se valorifică cercetarea medicală şi la asistenţa med comunitară şi din unităţile de asistenţă socială. 3. Contractul cadru se mai referă la reglementarea sistemului informaţional şi la modul de rportare a datelor, la modul de conlucrare, la competenţele şi la responsabilităţile prestatorilor de servicii, la progamele naţionale de sănătate, inclusiv la programul de educaţie pt sănătate şi de promovare a săntăţii.ACREDITAREA PERSONAL MEDICAL. 1. În sist de asig medicale sunt admişi să lucreze numai medici şi personal sanitar acreditat potrivit legilor în vigoare. 2. În acreditarea personalului medical se ţine seama de calificarea obţinută, de examenele şi concursurile promovate, precum şi de performanţele obţinute. 3. Pt a asig calitatea asistenţei medicale,

12

acredirea este acordată pt o perioadă limitată, după care ea tb reînnoită. 4. La acreditare se iau în considerare proresele obţinute în pregătirea profesională, examene, concrsuri, participarea la reuniuni ştiinţifice, elaborarea de lucrări ştiinţifice, publicarea de cărţi, etc.ASIG ASISTENTEI MED PRIMARE– 1. asist med primară este asig de MF. 2. ea se poate realiz în cabinete individuale sau de grup. 3. în cadrul acestor cabinete, MF acordă asist med priară pacienţilor înscrişi pe listele lor. 4. în cadrul asist med primare MF poate acorda asig înscrişi pe listele sale următ servicii de orin curativ şi preventiv: de rezolvare a urg medico-hir; de diagn şi trat în bolile cr; de diagn şi trat în bolile acute; de prevenire şi combatere a bolilor transmisibile; de apicare a procedurilor de recuperare care se pot efectua în cabinetul medical; de dispensarizare a femeilor gravide şi a lăuzelor, inclusiv asistenţă la naştere în caz de nevoie; de asistenţă medicală a copilului şi de urmrire a dezvoltării sale psihosociale; de asigurare a gărzilor sau a permanenţei în conformitate cu contractul încheiat; de vizite la domiciliul pacientului în caz de nevoie; de informare a pac şi de educaţie pt sănătate; de prevenire a îmbolnăvirilor; de vaccinare a unor grupe de pacienţi; de depistare precocce a bolilor; de urmărire a ontacţiilor de boli contagioase; de urmărire a respectării normelor de igienă; pt realiz acestor activităţi, MF are dreptul să prescrie medicamente şi materiale sanitare conform normelor în vigoare; el are dreptul de a trimite oln la investigaţii paraclinice, la investigaţii clinice de specialitatea sau de a recomanda internarea în spital; de asemenea, el are dreptul de a elibera o serie de certificate medicale.SERVICIILE OFERITE DE MF CONF CONTRACT CU CASA DE ASIGURARI: 1. asist med curentă de diagn şi trat pt bolile acute; 2. asist med primară în urg medico-chir; 3. prevenirea, diagn şi trat bolilor infecţiaoase; 4. prevenirea şi trat bolilor cr; 5. asist med a mame şi copilului; 6. educ sanitară şi educ pt sănătate; 7. planificare familială; 8. anchete epidemiologice; 9. depistarea precoce a îmbolnăvirilor; 10. controlul condiţiilor de igienă a mediului; 11. asist med la domiciliu; 12. elib unor certif privind starea de sănătate a pacienţilor.ELAB PROG ZILNIC SA A CALENDAR DE ACTIVIT 1. Elaborarea programului zilnic: - prog zilnic nu priveşte numai orele de cabinet şi de teren; - prog zilnic cuprinde lista boln care au fost programaţi la consultaţii şi trat; - lista boln care solicită vizită la domiciliu; - activităţi preventive de controale igienico-sanitare; - de vaccinări; - de dispensarizare a unor categ de pers, cum ar fi copiii şi gravidele; - activităţi comunitare de colaborare cu alte instituţii şi organizaţii care contribuie la starea de sănătate a populaţiei; - activităţi de educ sanitară curentă; - activit manageriale privind funcţion dispensarului; - activit contabile privind cheltuielile dispensarului; - activit de învăţământ cu studenţii şi cu rezidenţii aflaţi în stagiu; - activit de documentare priind îngrijirea boln şi învăţământul de MF. 2. MF are deci o activit foarte încărcată, la care se adaugă urgenţele medico-chir, precum şi alte activit neprevăzute. 3. Unele activit se pot desfăşura simultan, aşa cur ar fi cazul îvăţământului şi a consultaţiilor. 4. Altele se desfăşoară succesiv, aşa cum se întâmplă cu controalele igieno-sanitare car se desfăşoară de obicei după efectuarea consultaţiilor. 5. Altele tb ierarhizate, aşa cum se înâmplă cu solicitările la domiciliu care vor fi ierarhizate în fcţ de gravitatea cazului. 6. Elab calendarului de activitate: -calendarul cuprinde activităţi care nu s desfăşoară în fiecare zi şi care pot fi eşalonate pe un tim mai lung; -calendarul cuprinde programarea activităţiilor de asistenţă medicală continuă (controlul periodic la unor boln cu boli cr); -cuprinde activităţile preventive are pot fi planificate; -vaccinările; - controalele igienico-sanitare ale unor unităţi din evidenţa cab; -cuprinde planificarea unor activităţi de educaţie sanitară (ziua fumatului, ziua de combatere a drogurilor, ziua sănătăţii, ziua inimii); -mai poate cuprinde datele de raportare statistică obişnuit sau în cadrul unor cercetări ştiinţifice; -în calendar mai tb incluse analizele periodice privind aspectele economice (cheltuieli administrative şi cheltuieli medicale); -cuprinde termenele şi scadenţele unor programe de prevenire şi combatere a unor boli (cancerul, BTS); - cuprinde eşalonarea temelor din programa de învăţământ a studenţiilor şi rezidenţiilor MF; -mai cuprinde particip la cursuri, conferinţe, simpozioane şi congrese necesare pt educ continuă şi recreditarea în sist de asig medicale.TIPURI DE SISTEME DE SANATATE. 1. Sist nat de sănăt de tip Beveridge (Anglia, Suedia, Finlanda, Irlanda, Spania, Portugalia) sunt caract prin: -finanţarea din taxele generale; -accesul liber al tuturor cetăţ; -libertatea de alegerea a medicului; -gestionarea sist de către stat; -controlul de către guv şi parlament; -furnizorii de serv sunt salariaţii statului; -furniz de serv sunt plătiţi prin salariu sau per capita. Avantaje: gratuitatea accesului la serv med; echitate socială; efecte + asupa stării de sănăt a populaţiei. Dezavantaje:lipsa de stimulente a medicilor; apariţia unor liste de aşteptare pt anumite acte medicale; o anumită birocraţie. 2. Sistemele centralizate de stat, de tip Semaşco (fostele ţări couniste) sunt caract prin: -centralizarea politică şi managerială a sist santar; -segmentarea îngrijirilor med acordate pacieţilor; -lipsa libertăţii de alegere a medicului; -absenţa concurenţei între furnizori; -eficacitate slabă a sist. Avantaje: asist med gratuită tuturor pac; accesibilitate la asist med; controlul cheltuielilor. Dezavantaje: lipsa de iniţiativă; calit discutabilă;

13

sist este subfinanţat. 3. Sist de asig sociale de sănăt (Germania, Olanda, Belgia, Franţa, Austria) caract prin: -finanţarea din cotizaţii plătite de PF sau juridice; -acoperire largă acolo unde asig sunt oblig; -dirijarea sumelor către casele de asig med; -libertatea pac de a-şi alege medicul; -încheierea de contracte cu furnizorii de servicii; -plata furnizorilor per capita şi per acta. Avantaje: concurenţa generează performante înalte; oferă pac un rol mai mare în sist. Dezavantaje: implică cheltuieli mai mari; poate genera fenomene perverse. 4. Sist de sănăt de tip privat (USA) sunt caract prin: -finanţarea de către patron sau de către asiguraţi a serviciilor medicale; -furnizarea serviciilor exclusiv privaă şi centrată pe profit. Avantaje: libera alegere a furnizorului şi a gamei de servicii; independenţa totală de obiectivele politice. Dezavantaje: costuri ridicate; accesibilitate scăzută, lipsa de echitate.

20.RELATIILE MF CU PACIENTII SAI TIPURILE DE RELATII CARE SE POT STABILI INTRE MF SI PAC SAI. Relaţia activitate-pasivitate: bolnavul lipsit de putere acceptă pasiv acţiunile medicului, aşa cum se întâmplă în cazul bolnavilor gravi. Relaţia ghidare-cooperare: boln coopereaz cumedicul care îl consliază în vederea rezolvării problemelor sale de sănătate. Relaţia paticipare mutuală: boln joacă un rol şi mai activ, iar medicul îl consiliază pt a-şi putea rezolva problemele sale.CALITATILE MF PT RELATII CAT MAI BUNE CU PAC SAI: 1. să aibă o atitudine de înţelegere şi e empatie faţă de pacienţii săi; 2. să răspundă cu promptitudine soliitărilor pacienţilor; 3. să le acorde atenţia necesară; 4. să ştie să asculte pacientul cu interes; 5. să se implice în rezolvarea problemelor pacientului; 6. să respecte intimităţile paceintului; 7. să respecte secretul medical; 8. s fie deschis, cinstit şi corect; 9. să acorde pacientului explicaţii necesare; 10. să respecte dorinţele pacietului; 11. să nu manifeste temeri nejustificate; 12. să nu se impice în relaţii intime cu pacientul.CALITATI PE CARE LE APRECIAZA PAC LA MF: 1. să fie competent şi bun profesionist; 2. să acorde interesul cuvenit boln; 3. să fie prietenos şi atent; 4. să se implice în rezolvarea probl pac; 5. să fie accesibil la solicitările pac; 6. să acorde suficient timp pac; 7.să spună adev; 8. să fie om de încredere; 9. să asculte cu interes pac; 10. să explice într-o manieră accesibilă boln.21.DREPTURILE PAC SI OBLIG MF DECLARATIA PRIVIND PROMOV DREPTURILOR PAC 1. Drepturile umane şi valorile în îngrijirea sănătăţii: 1.1. Fiecare persoană are dreptul de a fi respectată ca fiinţă umană. 1.2. Fiecare pers are dreptul la integritate fizică şi mintală, precum şi la securitatea persoanei sale; 1.3. Fiecare pers are dreptul la o protecţie coresp a sănătăţii, asigurată prin măsuri preventive şi de îngrijire a sănătăţii urmărind atingerea nivelului optim de sănătate personală. 2. Dreptul la informare: 2.2. Pacienţii aiu dreptul de a fi informaţi complet asupra stării de sănătate, nclusiv asupra unor aspecte medicale adiacente: asupra procedurilor medicale propuse, aspra riscurilor potenţiale şi avantajelor pe care le incumbă fiecare procedură, asupra alternativelor, asupra consecinţelor refuzului, asupra diagn şi eficacităţii trat şi asupra estimărilor prognosticului. 2.4. Informaţia tb comunicată pacientului într-un mod adecvat capacităţilor sale de întelegere, evitând utilizarea unei terminologii tehnice de strictă specialitate. 2.7. Pacientul are dreptul la o a doua opinie asupra stării de sănătate şi tb să i se creeze posibilitatea de a o afla dacă doreşte. 2.9. La externarea din spital, pacientul are dreptul de a cere şi a primi în scris rezumatul asupra diagn, a trat şi a recomandărilor privind îngrijirea ulterioară. 3. Consimţământul informat, condiţie preliminară pt orice intervenţie medicală: 3.1. Pacientul are dreptul de a refuza sau de a opri orice investig medicală. În această situaţie medicul are datoria de a explica în detaliu implicaţiile refuzului sau opririi trat asupra stării şi evoluţiei bolii sale. 3.2. Când se impune o interv chir de urg iar pac nu este capabil să-şi exprime consimţ acesta poate fi presupus, dacă nu există alte date, anterior exprimate, caresă ateste refuzul trat şi implicit neacordarea consimţ. 3.3. Când interv medicală se impune de urg, aceasta poate fi efectuată deşi nu s-a obţinut consimţ reprez legal al pac. 3.4. În anumite situaţii (minori sau adulţi cu responsabilitate diminuată) consimţ tb acordat de reprez legal al pac. 3.7. Consimţ pac este necesar şi pt prezervarea sau utilizarea unor prod biologice ale corpului său, în vederea diagn, trat şi îngrijirii sale. 3.8. Consimţ pac este necesar şi în vederea participării pac la prc de învăţământ medical. 3.9. Consimţ pac este o condiţie preliminară includerii lui în cercetarea ştiinţifică.OBLIG PREVAZUTE IN CONTRACTUL CADRU PE CARE MF IL INVHEIE CU CAS-UL 1. să acorde îngrijiri medicale asiguraţiilor, în caz de boală sau de accident. 2. să respecte dreptul asiguraţiilor de a-şi alege MF, medicul specialist şi unitatea sanitară. 3. să ofere asiguraţiilor relaţii despre serviciile ferite. 4. să furnizeze tratul adecvat şi să respecte reglementările în vigoare. 5. să utilizeze în condiţii de eficienţă fondurile primite. 6. să nu refuze acordarea asistenţei medicale asiguraţiilor în caz de urg. 7. să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat. 8. să

14

actualizeze lista de asiguraţi ori de câte ori apar modificări. 9. să informeze în timp util casa de asig despre modificările survenite. 10. să anunţe în scris înscrierea pe lista proprie. 11. să acorde servicii medicale fără discriminare folosind formele cele mai eficiente şi economice de tratament. 12. să trimită, dacă este cazul, pacientul la specialist. 13. să furnizeze servicii medicale la cabinetul sau la domiciliul pacientului, timp de 35 ore săptămânal. 14. să ţină la loc vizibil registru de propuneri şi sesizări. 15. să îşi stabilească programul de activitate, inclusiv modul de organizare a permanenţei şi să-l aducă la cunoştiinţă asiguraţilor. 16. să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţii săi. 17. să participe la cursuri de formare profesională continuă. 18. să transmită datele şi informaţiile solicitate de casa de asig. 19. să accepte controlul din partea casei de asig privind modul de desăşurare a activităţii. 20. să stabilească prog de lucru şi sarcinile de serviciu pt personalul mediu şi auxiliar. 21. să nominalizeze MF acreditat care îl nlocuieşte pe per absenţei. 22. să accepte înlocuirea cu un alt medic atunci când nu şi-a găsit un înlocuitor pe durata abseţei. 23. să elibereze certificate medicale conf prevederilor în vigoare. 24. să anunţe casa de asig atunci când este suspendat din funcţie. 25. să informeze asiguraţii despre drepturile pe care le au în calitate de asigurat. 26. să participe la acţiunile profilactice organizate de casa de asig. 27. să sprijine personalul medical angajat să participe la cursuri de perfecţionare continuă. 28. aă respecte criteriile medicale de calitate

.22.POSIBIL SI LIMITELE MF FACT DE CARE DEPIND POSIBIL MFPregătirea medicului: cunoştinţele necesare diagn şi trat bolilor cele mai frecv; deprinderile necesare diagn şi trat bolilor respective; experienţa personală în diagn şi trat acestor boli. Condiţiile de lucru: dotarea cu aparatele şi instrumentele necesare; nr de pac care sî depăşească condiţiile unei asistenţe normale; suprfaţa pe care se întinde comunitatea pe care o asistă. Natura bolii: boli care pun în pericol iminent viaţa boln; boli care presupun complicaţii grave, care pot pune în pericol viaţa boln; boli care necesită îngrijire permanentă; boli care necesită ivestigaţii deosebite. Particlarităţile bolnv: copii prematuri şi distrofici; boln cu boli cr debilitante; boln cu boli psihice grave; boln alcoolici, boln cu reactivitate deosebită. Condiţiile de viaţă ale boln: condiţii de viaţă necoresp; familii deorganiz; boln singuri, părăsiţi şi izolaţi; mame necooperante.FACT CARE IMPUN DEPASIREA LIMITELOR MF Necesitatea intervenţiei în urgenţe: necesitatea de a interveni în toate urgenţele; necesitatea de a efectua uneori acte pt care nu are suficientă experienţă; necesitatea de a improviza atele, garouri, tampoane, etc. Boln care refuză internarea: necesitatea de ingrijire la domiciliu a boln care trebuiau internaţi; necesitatea de a acorda o atenţie sporită acestor bolnavi; obligaţia de a explica riscul refuzului internării în spital. Bolnavii cu stări terminale: necesitatea îngrijirii unor bolnavi terminali; recunoaşterea de către familie a stadiului terminal; asigurarea unui sfârşit demn şi uman. Situaţii deosebite: locuri de muncă izolate sau îndepărtate; situaţii deosebite: accidente colective, războaie, epidemii; deficienţe organizatrice grave ale serviciilor de urg sau ale asistenţei medicale secundare.23.MANAGEMENTUL CAB DE MF. MF nu lucrează singur. El are o echipă de lucru formată din asistentă de cabinet, asiteneă de ocrotire, moaşă, etc. De aceea el tb să organizeze şi să controleze activitatea acestor cadre cu ajutorul cărora să rezolve problemele de sănătate ale pacienţilor şi ale comunităţii. Pe lângă problemele legate de acivitatea echipei medicale, MF mai tb să rezolve o serie întreagă de probleme administraive, de întreţinere a cabinetului, de completare a actelor medicale, a actelor contabile şi de gestionare a bugetului de practică. Având în considerare toate aceste activităţi, cu care este solicitat în mod curent MF, am putea spune că MF este una dintre cele mai complicate şi dificile specialităţi. De aceea pt rezolvarea acestor activităţi MF are nevoie de o pregătire specială.

24.PLANIFICAREA FAMILIALA SI METODE CONTRACEPTIVE C.I.CONTRACEPT ORALE ABSOLUTE SI RELATIVE. Absolute: sarcină; tromboflebită sau afecţ tromboembolice (prezente sau în APP); AVC sau boală coronariană (prez sauîn APP); cc mamar (cunoscut sau suspectat); hemoragii vaginale anormale nediagnosticate; cc estrogen-depend (cunoscute sau suspectate); tum hep ben/maligne (pez sau în APP). Relative: vârstă >35 ani, mari fumătoare (>15tig/zi); migrene sau cefalee severă recurentă, persistentă; HTA; afecţ cardice/renale; DZ; afecţ biliare; colestază în timpul sarcinii; hep activă sau MNI; anemie drepanocitară (tip S/S sau S/C); interv chir, fract / traumatisme severe; lactaţie; depresie profundă.C.I.UTILIZ DIU ABSOLUTE SI RELATIVE. Absolute: sarcină, BIP ac/subac sau cervicită purulentă. Relative: APP de BIP, după ultima sarcină; APP de sarcină ectopică numai pt DIU cu progestative); parteneri sexuali multipli; nulipare

15

(risc de sterilitate ulterioară); lipsa accesului la urmărire med regulată; menoragie sau dismenoree severă; malf uterine (de dimens, formă), inclusiv fibroamele cu deform cavităţii; valvulopatii.CE REPREZ PLANIFICAREA FAM SI ENUM 6 MET CONTRACEPTIVEPlaningului familial reprezintă controlul voluntar al fertilităţii prin educaţie privind contracepţia şi bolile cu transmitere sexuală. Aceasta se adresează atât femeilor şi bărbaţilor aflaţi la vârsta fertilă, femeilor în perioada postnatală, cât şi adolescenţilor care şi-au început viaţa sexuală. Metode contraceptive: contraceptive orale; injecţiile şi implanturile contraceptive; dispozitive intrauterine; diafragma şi calota cervicală; spumele, cremele, gelurile şi ovulele contraceptive; prezervativul; contracepţiile bazate pe cunoaşterea perioadelor fertile; măsuri contraceptive de urgenţă; avortul; sterilizarea.ENUM 6 AVANTAJE CONTRACEPT ORALE SI CUM ALEGETI UN AC Avantajele ACO:-contracepţie; -scăderea fluxului menstrual; -scade incidenţa anemiei consecutive; -ameliorarea dismenoreei; -dispariţia chisturilor ovariene funcţionale; -ameliorarea durerilor ovulatorii şi postovulatorii; -scăderea riscului de cancer ovarian şi endometrial; -scăderea riscului de salpingită şi apariţiei unei sarcini ectopice; -ameliorarea acneei; -scăderea frecvenţei apariţiei fibromului uterin în utilizarea pe termen lung (>4 ani); -efect benefic asupra masei osoase. Alegerea unui CO: COC cu o concentraţie <50µg de estrogen este adecvat pt orice femeie (efectele adverse sunt proporţionale cu doza). Există unele variaţi de eficacitate ale progestativelor care intră în componenta COC, dar fără diferenţe clinice semnificative pentru majoritatea femeilor. Pentru femeile care prezintă acnee sau hirsutism sunt indicate progestativele mai noi (desogestrel sau norgestrimat) care au efectele cele mai reduse androgenizante. Efectele adverse apar datorită concentraţiei estrogenului care este de 4 ori mai mare ca în medicaţia indicată în tratamentul menopauzei.ENUM 4 CI ABSOLUTE CI RELATIVE ALE CONTRACEPTIEI ORALE. Absolute: -sarcină; -tromboflebită sau afecţiunile tromboembolice; -AVC sau b. coronariană; -cancer mamar; -hemoragii vaginale anormale nediagnosticate; -cancere estrogen-dependente; -tumori hepat benigne sau maligne. Relative: -vârstă >35 ani; -mari fumătoare (>15 ţigarete/ zi); -migrene sau cefalee severă recurentă sau permanentă; -HTA; -afecţiuni cardiace sau renale; -DZ; -afecţiuni biliare; -colestaza pe timpul sarcinii; -hepatită acută sau mononucleoză infecţioasă; -anemia drepanocitară (tip S/S sau S/C); -interv chir, -fracturi, -traumatisme severe; -lactatie; -depresie profundă.IN CE CONSTA CONTRACEPTIA BAZATA PE CUNOSTEREA PER FERTILESunt cele mai eficiente metode atunci când cuplul limitează raporturile sexuale la perioadele postovulatorii ale ciclului, sau utilizează o metodă de protecţie în celelalte perioade. Cu toate acestea, în multe studii clinice, ratele de sarcină au fost de până la 20%. Metode: 1.Planificarea familială naturală simptotermică: Este bazată pe creşterea cantităţii de mucus cervical clar, elastic, a disconfortului abdominal de scurtă durată aparut la mijlocul ciclului şi mai ales a unei creşteri susţinute a temperaturii corporale bazale la cca. 2 săpt de la debutul menstruaţiei. Se evită raporturile sexuale din prima zi a apariţiei mucusului fertil (scurt timp după menstruaţie) până la 48 de ore dupa ovulaţie (creşterea susţinută a temperaturii şi dispariţia mucusului clar). 2.Metoda calendarului: Trebuie observat timp de 8 luni durata ciclului menstrual. Se calculează astfel: 1 zi fertilă se obţine scăzând 18 din durata celui mai scurt ciclu. Ultima zi fertilă se calculează scăzând 11 din durata celui mai lung ciclu. Exp: pt durata ciclului intre 24-28 zile, perioada fertilă se întinde din ziua a 6-a (24-18) până în ziua a 17-a (28-11). 3.Metoda temperaturii corporale bazale: Indică perioada fără risc de apariţie a unei sarcini, după ce pericolul ovulaţiei a trecut. Temperatura trebuie măsurată dimineaţa, imediat după trezire, înainte de începerea oricărei activităţi. Cu 24-36 de ore înaintea ovulaţiei temp scăde uşor, iar la 1-2 zile după ovulaţie se produce o creştere a acesteia cu cca 0,4oC menţinându-se pe tot restul ciclului. Riscul de sarcină creşte cu 5 zile înaintea ovulaţiei, scăzând rapid spre zero în ziua următoare ovulaţiei.

25.EVAL ST SANAT A COLECTIV PRINCIP INDICATORI A ST DE SANAT A POPUL. Factori demografici: natalitatea, fertilitatea, sporul natural, nupţialitatea, divorţialitatea. Mortalitatea: generală, infantilă, specifică, după cauze medicale. Morbiditatea: incidenţa, prevalenţa, morbiditatea individuală. Dezvoltarea: fizică – înălţime, greutate; neuropsihică – organe de simţ; performanţe intelectuale.FORMULELE DE CALCUL A PRINCIP INDIC DE SANAT A COLECTIVITATIINatalitatea n = (nr născuţi vii/nr mediu locuitori) x 1.000; Fecunditatea fc = (nr sarcini/nr femei 15-49 ani) x 1.000; Mortalitatea infantilă m.inf. = (nr decese copii 0-1 ani/nr născuţi vii interval t) x 1.000; Rata brută a mortalităţii generale m.g. = (nr decese/nr nascuti vii

16

interval t) x 1.000; Incidenţa I = (nr cazuri noi din boala X/nr total persoane) x 100.000; Prevalenţa P = (nr cazuri noi+vechi/nr pers examinate) x 100.CAILE DE TRANSM A HEP VIROTICE : VHA – fecal-orală (alimente infectate, apă poluată fecaloid, lapte, fructe de mare infectate); VHB – percutană, permucoasă, sexuală, perinatală (manopere medicale, manopere nemedicale, inoculări oculte, genitală, salivă, transfuzii); VHC – parenterală, sexuală (manopere medicale, manopere nemedicale, inoculări oculte, transfuzii); VHD – percutană, permuoasă, sexuală (manopere medicale, manopere nemedicale, inoculări oculte, transfuzii); VHE – fecal-orală (alim infectate, apă poluată fecaloid) şi mai rar percutan.ENUM 3 INDIC UTIL IN APRECIEREA ST DE SANAT A POPUL SI FORM DE CALCUL 2 Aprecierea starii de sanatate a unei colectivitati se face prin intermediul unor indicatori: -demografici: natalitate, fertilitate, sporul natural, nuptialitatea, divortialitatea; -mortalitatea: generala, infantila, specifica, dupa cauze medicale; -morbiditate: incidenta, prevalenta, morbiditate individuala; -dezvoltarea: fizica, inaltime, greutate, neuropsihica, organe de simt, performante intelectuale. Natalitatea = (nr.nascuti vii/nr. mediu locuitori) x 1000. Mortalitatea infantila = (nr. decese copii 0-1 an/nr nascuti vii interval timp) x 1000. Cunoasterea acestor indicatori ajuta MF la formarea unei imagini cat mai clare asupra starii de sanatate a colectivitatii, folositoare atat in activitatea preventie, cat si in activitatea clinica.DESCRIETI MORBIDITATEA CA INDICATOR AL STARII DE SANAT A POPULIncidenta reprezinta nr de cazuri noi de îmbolnavire aparute intr-o populatie. Este un indicator mai bun pentru bolile acute; -se poate calcula pe sexe, grupe de varsta, etc.(ex:gripa afecteaza mai mult populatia varstnica iar hepatita epidemica de tip A mai mult copiii scolari.); -variatiile incidentei unei boli arata MF ca se intampla ceva (ex: cresterea incidentei gripei arata inceputul unei epidemi, scaderea ei arata sfarsitul epidemiei.Cresterea incidentei hepatitei A la copiii scolari ar putea insemna ca in colectivitatea respectiva nu s-au luat masurile necesare de igiena,etc); -cresterea incidentei unor boli poate influenta si decizia de diagnostic, deoarece cand suspectam un dg. ne gandim in primul rand la bolile cele mai frecvente si apoi la bolile cele mai rare (ex: icter - suspectam o hepatita B decât o hepatita C/D). Deoarece medicul lucreaza cu legi probabiliste, el trebuie să aiba o gandire statistica. Prevalenta reprezinta cazurile vechi si noi de imbolnavire aparute, care se aduna si raman in evidenta MF pana la insanatosire sau pana la deces (ex: in cadrul examinarilor MF acumuleaza tot mai multe cazuri de IMA spunem ca prevalenta IMA creste). Este un indicator mai bun pentru bolile cronice; reprezinta incarcatura pe care MF o are in asistenta medicala continua. Morbiditatea individuala reprezinta nr persoanelor bolnave din colectivitatea respective. MF inregistreaza in activitatea curenta doar o mica parte din totalul patologiei unei comunitati, o mare parte ramanand necunoscuta, daca nu este cautata in mod activ prin intermediul unor teste.DESCRIETI MORTALIT CA INDIC AL ST DE SANAT A POPUL. Mortalitatea reprezinta un indicator al starii de sanatate a unei populatii. Multe boli inregistrate de MF in activitatea curenta se pot vindeca sau ameliora, dar unele se pot agrava ducand la complicatii, invaliditati sau chiar deces. Indicele brut al mortalitatii generale (IBMG) - reperezinta calcularea mortalitatii in populatia generala. IBMG = nr decese/nr nascuti vii (interval de timp) x 1000. Se poate calcula pt diferite subpopulatii (varsta, sex, domociliu U/R), dar si dupa cauza decesului. Mortalitatea infantila reprezinta nr.decese copii 0-1 an/nr.nascuti vii (interval de timp) x 1000. Poate fi: -precoce = in prima saptamana saptamana dupa nastere datorata leziunilor obstetricale sau malformatiilor congenitale; -neonatala = in prima luna dupa nastere datorita acelorasi afectiuni la care se adauga si bolile ap respirator si prematuritatea; -postneonatala = intre 1 luna si 1 an determinata de b infectioase, b ap respirator, digestiv si malformatii congenitale. Este cea care poate fi influentata cel mai mult de calitatea asistentei medicale. Mortalitatea infantila poate fi influentata de factori de risc endogeni (varsta mamei, rangul copilului, factori genetici si constitutionali, etc) si exogeni (factori fizici, chimici biologici, socio-economici, etc.). Mortalitatea dupa cauze medicale:se calculeaza in functie de nr.de decese dintr-o anumita boala. Exprima riscul de deces prin boala respectiva. Fiind puternic influentata de structura demografica a populatiei si nivelul de dezvoltare economica a societatii respective s-au descris 3 tipuri de mortalitate dupa cauze medicale: -un tip caracteristic tarilor dezvoltate: boli C-V, cancer, accidente; -un tip caracteristic tarilor slab dezvoltate: boli infecto-contagioase, parazitare si boli acute; -un tip caracteristic tarilor in curs de dezvoltare: boli C-V, cancer si boli infecto-contagioase.

26 ATITUDINEA MF IN AMETEALA. Se poate manif de la senzaţia de instabilitate până la criza brutală de vertij rotator. Apare în boli vestibulare, nervoase, metab, cv, dig, psihice. MF stabil dacă este vertij adev /pseudovertij. Printr-o anamneză amănunţită stabil caracterul ne/girator, modul debutlui brusc/treptat, dacă este o ameţeală ac, cr /recurentă, momentul

17

apariţiei (misşcări bruşte ale capului, la scularea din pat, după consum de medic), simpt asociate (greţuri, vărsături,febră, cefalee, tulb de auz, manif neurologice), dacă apare în cadrul unor boli generale (neurologice, cv, oftalmologice). La exam clinic se pot descop tulb de vedere, de ritm, HTA, tulb endocrine, hepatice, renale. Tb să cuprindă probe de echil şi teste de provocare. Tb efect investigaţii pt stabil diagn etiologic. După ameliorea crizei tb continuate investigaţiile pt stab diagn şi colaborare cu specialiştii de profil şi trat coresepunzător. În vertijul sever, mf tb să acorde primul ajutor şi să interneze boln în spital.DISPNEEA MF tb să ia în considerare: -st gen a boln pt a stab dacă boln este/nu conştient; căile aeriene libere/nu; -dacă dispneea este f intensă (criza de rău astmatic) care determ tulb profunde ale hematozei; -dacă dispneea este de tip inspirator (astm cardiac,) sau expirator (AB); FR – polipnee (embolie pulm) sau bradipnee (AB); dacă are tiraj şi cornaj (obstrucţia CRS); dacă are wheezing (AB). La ex fiz MF tb să stab dacă: -mişcările toracelui sunt simetrice/ nu (pneumotorax); MV se aude pe toată aria pulm?; -există raluri ronflante şi sibilante (AB) sau crepitante şi subcrepitante (pneumonii); prez şi alte semn (febră, tahicardie, tulb de ritm, reflux heptojugular). În faţa unui astfel de pacient, MF tb să realiz o examinare cât mai rapidă şi cât mai completă pt a putea stab felul dispneei, a interveni şi dacă este nevoie pt a interna boln în spital.DUREREA TORACICA -evaluare rapidă a st gen a boln; -stabilirea rapidă a intensităţii durerii şi particularităţile ei (anamneză rapidă); -stab altor semne şi simpt asociate (anxios, palid, cianotic sau vultuos); -realizarea exam obiectiv (inspecţia atentă a cutiei toracice, palparea atentă, auscultaţia cordului şi plămânului; măsurarea TA + puls); stabil diagn de probabilitate; -căutarea semnelor şi simpt necesare confirmrii sau infirmării diagn probabil; -efectuarea investig paraclinice care se pot face în timp util. Dacă durerea este cu potenţial grav şi se decide internarea boln, MF tb să acorde primul ajutor şi să stabilească pe cât este posibil diagn etiologic al durerii toracice.PALPITATIILE. MF se poate afla în 3 situaţii: 1.palpitaţiile debutează /sunt însoţite de sincopă şi se pune problemade RCR; 2.palpitaţie recentă (tach parox SV, FiA) în care tb efect o exam rapidă a boln; 3.palpitaţii vechi, eventual extracardiace, în care mf are timpul necesar pt a efectua toate investig clinice şi paraclinice. În cazul în care nu este o urgenţă majoră, mf face anamneza şi exam obiectiv foarte amănunţit, pt a stab particulartăţile palpitaţiilor, condiţiile de apariţie, modul de evoluţie şi simpt clinice asociate. Tb acordată o atenţie deosebită consumului de alcool, cafea, tutun care reprez cauza sau factorul favoizant al apariţiei palpitaţiilor. Palpitaţiile vechi, ca singur simpt, care dispar la efort, fără alte simpt asoc, au prognostic bun. În schimb, cele cu simpt asoc (dureri precordiale, lipotimia, IC), care se agravează la efort, au un progn mai rezervat. În general, palpitaţiile nu tb minimalizate, tb investigate pt stabil diagn etiologic (colaborare cu cardio- /endocrinologul). Palpitaţiile asociate cu alte simpt majore (durerile precordiale, ameţeli, dispnee), tb internate de urg în spital.DURERILE ABDOMINALE. Mf tb să stab dacă este abd acut /nu. Dacă este abd ac, tb să stab dacă este medical sau chir. Mf tb să stab gravitatea şi eventual etiologia bolii. Boln cu abd acut are 3 aspecte: a) aspect de şocat (privire piersută, facies tras, faţă suferindă, transpiraţii rei, respiraţie superficială, puls filiform şi tendinţă de colaps) ce sugerează o perforaţie de organ, peritonită, pancreatită, sarcină extraut ruptă sau infarct meztenteric; b) aspect de anemie (facies palid, uze albe, limbă decolorată, tendinţă de lipotimie) ce sugerează melenă sau hemoragie internă; c) aspect toxic (facies pământiu, supt, ochi înfundaţi în orbite, limbă uscată, saburală, respiraţie mirositoare) ce sugerează ocluzie intest, peritonită bacteriană. Inspecţia abd: excavat ş retractat (peritonită), agitat (ocluzie abdominală), destins (pancreatită ac), cu o proeminenţă inghinală (hernie încarcerată), cu erupţii purpurice (purpura Henock-Schonlein), cicatrici operatorii (ocluzii prin aderenţe, bride). Palparea abd: sensibilitate crescută, hiperestezie, apărare musculară reflexă, diminuare reflexe abd (iritaţie peritoneală); reziatenţă la palpare (peritonite); contractură lemnoasă (peritonite avansate); formaţiuni tumorale (tumori /chisturi abd). La palpare mf descop sediul durerii: epigastru (UGD perforat, pancreatită ac), FID (apendicită ac), hipogastru (sarcină extraut ruptă), FIS (volvulus sigmoidian). Percuţia abd: hipersonoritate (pneumoperitoneu), matitate mobilă în flancuri (revărsat perit, hemoragii perit). Auscultaţie: zg hidroaerice (ocluzie intest), silenţium auscultatoriu (peritonite, infarct mezenteric). Exam gen al boln efectuat rapid: -evaluarea stării ap CV, respirator, excretor; -ascultat cordul, măsurarea TA şi pulsul (importante în hemoragii, perit, st de şoc); -febră (st septice, peritonite, coleistite, apendicite, angiocolite, infecţii urinare, enterocolite); -frisoane (infecţii urinare). Boln cu febră, TA norm, tahicardie pronunţată – şoc compensat, dacă febra şi TA ↓, P↑ - decompensare a şocului. În abd ac medical, st gen nu este f alterată şi manif abd mai atenuate. Stabilirea diang etilogic pe baza discuţiei cu bolnavul /aparţinătorii (modul de debut, evol durerilor, APP ale boln) duc la o atitudine medicală sau chirurgicală. Atitudinea terapeutică: •abd ac chir şi unele cazuri de abd ac medical tb internate în spital (se solicită serv de ambul);

18

•dacă nu se poate stab natura medicală /chir tb supravegheat f atent boln pt acordarea măsurilor de prim ajutor: -în colica abd (repaus la pat, regim hidrozaharat, anialgice, antispastice po/iv); -sdr dispeptic (citoprotector, antisecretor /prokinetic); -colică pielonefritică (antispastice, antialgice, majorit fiind date de E. Coli se adm şi atb); -gastro-enterocolita (antiemetice, antispastice, antidiareice, atb); -sdr peritoneal (repaus la pat, întreruperea aportului de alim şi lichide, pungă cu gheaţă pe abd, atb cu spectru larg); -şoc (PEV cu ser gucozat sau slo clorurosodice izotone, sondă gastrică pt drenarea conţinutului gastric); -ocluzii intest (repaus la pat, întreruperea alim şi a lichidelor, adm de PEV cu ser glucozat /ser fiz + atb cu spectru larg, drenare gastrică şi analeptice la nevoie); -pancreatită ac (reapus la pa, restricţie alimentară absolută, gheaţă pe abd, aspiraţie gastrică, antialgice, corticosteroizi, antienzime şi PEV cu ser glucozat /ser fiz). MF urmăreşte: -evol boln (facies vărsăturile, emisia de gaze /scaun, cantit de urină); -evol P şi TA, febra, sensibilitatea abd, apărarea musc, balonarea, zg hidroaerice. Când se suspectează un abd ac tb evitata adm de opioide, sedative, neuroleptice pt că maschează evol bolii, dar şi de purgative în caz de ocluzie, perforaţie /peritonită, pt că agravează starea boln). Conduita generală ese aceea de nu părăsi boln cu abd ac până la dispariţia tulburărilor, sau până la internarea lui în spital. Tulburările dispaptice, colicile renale, biliare, infecţiile urinare pot fi rezolvate şi la domiciliu, dar boln tb supravegheat f atent până la vindecare sau internare.27.RESPIRATOR CLASIF CRIZELOR DE AB: Grd uşoară – dispnee uşoară; poate vb fraze; este capabil să se aplece; nu foloseşte mm resp auxiliari; wheezing moderat; P<100b’; puls paradoxal sub 10; PEF>80%. Grd moderată – dispnee moderată; poate vb propoziţii; preferă poz şezândă; fol mm resp auxiliari; raluri în expir; P între 100-120b’; puls paradoxal între 10-25; PEF 50-80%. Grd severă – dispnee severă; poate vb cuvinte; incapabil să se aplece; fol mm resp auxiliari; raluri în expir şi inspir; P>120b’; puls paradoxal peste 25; PEF<50%.FORME CLINICO-EVOL DE AB: Forma intermitent uşor: crize scurte <2/săpt; crize noct <2/lună; asimpt între crize; PEF>80%, variabilitate PEF <20%. Forma persistent uşor: crize >2/săpt, <1/lună; crize noct >2/lună; boala poate afecta activitatea şi somnul; PEF >80%, variabil PEF 20-30%. Forma persistent moderat: crize zilnice; crize noct >1/lună; boala afect activit şi somnul; necesită utiliz zilnică a β2stimulantelor; PEF 60-80%, variabil PEF >30%. Forma persistent severă: crize frec; bronhospasm permanent, crize noct frecv; activit fizică limitată; PEF <60%, variabil PEF >30%.FORME CLINICE PARTIC DE AB În fcţ de predom mec patogenice, poate З un astm atopic, extrinsec şi un astm neatopic, intrinsec. AB atopic este det de sinteza unor reagine care joacă rolul central în patogenia AB. Astmul atopic, sau extrinsec, este un astm alergic, care apare la vârste tinere, pe fondul unor AHC de boli alergice, de rinite, eczeme şi urticarie. Este declanşat de contactul cu alergen sensibilizant. Testele cutanate sunt + şi IgG sunt↑. AB neatopic, intrinsec, debutează de obicei la vârstă adultă, fără AHC, sau APP de boli alergice. Este declanşat de obicei de infecţii intercurente, cu tuse şi expect mucopurulentă. Testele cutanate şi IgG sunt normale. AB de efort survine mai ales la copii şi la tineri, la câteva minute după încetarea efortului. Crizele pot fi prevenite cu βmimetice, sau cu anticolinergice, adm înaintea efortului. AB indus de aspirină se întâlneşte la 3-4% din astmatici şi survine mai rar la copii şi mai ales la adulţii neatopici. Crizele apar la 1-2h după ingestia de aspirină. Se presup că prin inhibarea COX, aspirina stim sint de leucotriene, care declanşează criza de AB. AB profesional este determ de fact alergici sau iritanţi de natură profes (ind morăritlui, ind textilă, ind chimică), crizele fiind declanşate uneori la lol de muncă.DIAGN DIF IN AB Afecţiuni ale CRS: paralizia corzilor vocale; sdr de disfuncţie a corzilor vocale; aspiraţia de corpi stăini; tumori laringotraheale; reducerea calibrului traheei; traheomalacie şi hipotonie traheală; edemul căilor aeriene. Afecţiuni ale CRI: bolile pulm obstructive neastmatice (bronşită cronică; emfizem pulmonar), bronşiectazii, micoze alergice bronhopulmonare; fibroză chistică; pneumonia cu eozinofile; bronşita obliterantă şi alveolitele alergice. Vasculite sistemice: b Churg-Strauss; alte vasculite cu afectare pulm. Afeci psihiatrice: tulb de conversie (astm funcţionl); wheezing laringian emoţional; disfuncţie ale corzilor vcale; diskinezii laringiene episodice; sdr Munchausen (mimarea bolii chiar de pacient)TRATAM MED IN BPOCse referă la dezobstrucţia bronşică, la ameliorarea schimburilor respir şi la ameliorarea fcţ ventilatorii. 1.Dezobst bronşică se poate face prin trat antiinfecţ, trat bronhodilat, trat fluidifiant, expectorant, cu mucolitice şi cu corticoizi. Trat antiinfecţ este necesar în cazul apariţiei unor ep infecţ (intensificarea dispneei, de creşt expectoraţiei, de apariţia febrei). Pudeu infecţ ac fără febră – biseptol 2x1cpr/zi sau doxiciclină 2x1tb/zi 10-14 zile. Puseu infecţ ac + febră – amox 4x1cp/zi, sau ampi, iar în caz de rezist se recomandă o cefalosporină (cefuroxim, ceftria-

19

xonă, cefotaxima). Uneori se rec în afara puseelor ac, trat cu atb 10zile/lună în anotimpul rece. Trat bronhodilat – se utilz β2agonişti (salbutamol, fenoterol, metaprolol, orciprena-lina, terbutalina) pe cale inhal. Se mai pot utiliz anticolinergicele (bromura de ipratro-pium) sau xantine (aminofi-lina retard). Trat fluidifiant şi expectorant. Trat fluidif mai ales atunci când secreţiile bronşice sunt mai vâscoase şi se elim mai greu şi se pot fol bromelaina, carbocis-teina, bromhexin. Sau se pot fol expect (gliceroguianacolatul, gula-fenezina) Corticoterapia se rec în spec la cei cu sdr obstr sever. În episoadele ac mai grave se poate adm HHC iv, iar în formele mai uşoare se poate adm prednison 14zile, începând cu 40mg/i şi scăd lentă a dz până la 10-15mg/zi. În per interitice se poate adm corticoizi inhal (beclametazona, budesonidul, fluticazona). 2.Ame-liorarea schimburilor resp. După dezobstr, în puseele ac, se rec O2terapie pe sondă nazală, 2-4L/min. În form severe se rec adm O2 pe cale endonazală 2L/min în trat cr la domiciliu. În O2terapia cr se mai poate rec doxapram 2x1tb/zi pt stim centrului respir. Trat în fcţ de severitatea bolii: f. uşoară – β2adren inhalator, antico-linergice inhal, aminofilină, mucolitice la nevoie; f. moderată - β2adren inhalator, anticolinergice inhal, aminofilină, corticoizi inha sau po, mucolitice; f. severă - β2adren inhalator, anticolinergice inhal, aminofilină iv, corticoizi iv, mucolitice, atb, O2.

28.CARDIO-VASC CLASIF ETIOL A HTA: HTA es – este det de o serie de FR (fact genetici, vârsta, sex, fumatul, alcool, aport cresc de sare, sedentarism, stres psihic, ateroscleroza, DZ, diateza unică). HTA sec – este det de alte boli CV (coarctaţia de Ao, Iao, fistula arteriovenoasă, sdr hiperkinetic), renovascu-lare (stenoza art renale, embolia şi tromboza vaselor renale), renoparenchimatoase (GNA, GNC, nefropatia diabetică, rinichi polichistic, hidronefroză, IRC, rinichi mic unilat, PNC), endocrine (feocromocitom, hiperaldoteronism primar, sdr Cushing, hipertiroidism, acrome-galia), neu-rologice (tum intracraniene, encefalite, poliomelite, sdr Guillan Barré) sau de medicamente (abuz de contrceptive, glucocorticoizi, mineralocorticoizi, ciclosporină, eritooetină).COMPLIC HTA: CV – IVS, b coronariană, aritmii card, anevrism Ao, disecţie Ao, tromboze; Cerebrale – tulb de circ, ischemie, trombăză, hemoragie cerebrală; Renale: nefroangioscleroză, IRC.PARTIC CLINICE ALE HTA MALIGNE –evol clinică mai acc; -TAd foarte mare; -instalarea rapidă a semnelor de IC; IR rapid progresivă; afectarea mai rapidă a SN; semne de encefalopatie hipertensivă; FO de grd III-IV; rezistenţă la trat.PRINCIPIILE TRATAM HTA: evaluarea integrală a boln; stab tipului de HTA es/sec; stab std de HTA; depistarea complic; stab FR CV; depist bolilor asoc; respectarea criteriilor de începere a trat; alegerea medicam cele mai indicate în fcţ de std, complic, boli asoc; începerea trat ci dz mici de medicam; creşt progresivă a dz în fcţ de evol bolii; evaluarea în timp util a rezultatelor; ajustarea tratîn fcţ de rezultatele obţ; asoc la nevoie a unor medicam comple-mentare; evitarea asoc unor medic care au ac mec de acţ şi efect adv; stabil dz minime eficace pt trat de întreţ; obţ unor niveluri tensionale cât mai aproape de val norm; evit afect circ regionale; asig conti-nuităţii trat; evit fenom de rebound prin întrerup bruscă a trat.ETIOPATOL CIC. Fiind rezlt dezechil dintre nevoile şi oferta de O2 a inimii, etiopat CIC depinde pe de o parte de fact care infl nevoile de O2 ale inimii, precum şi de fact care infl oferta de O2 a inimii, care poate fi asig prin interm circ coronariene. Fact coronarieni (prod o micşorare a lumenului art coronare): ateroscle-roza coronariană 95%; anomalii ale art coronare; embolii, vasculite (periarterita nodoasă, trombangeita obliterantă, boala Takayasu, b Kawasaki, infecţii – ricketzioze, CMV, infecţ cu Chlahmidya sau H pylori), tromboze primare coronariene (policitemie, tulb de coagulabilitate a sâng, tulb de prolif a intimei, după iradiere, după consum de cocaină, după transplant cardiac); tulb ale coronarelor mici (DZ, amiloidoză, cardiomiopatia hipertrofică); spasm coronarian (angina Prinzmetal); spasmul arterelor mici (sdr X metab). Fact extracoro-narieni: creşt nevoilor energetice ale miocardului (tulb de ritm cardiac cu ritm rapid, hiprtiroidii, stări febrile; HTA); scăd flux coronarian (SM, Iao, HTP tulb metab–amiloidoza,hemocistinuria).MIJLOACE DE STABILIRE A DIAGN PRECOCE AL CIC. Depistarea FR: vârstă, sex; AHC; alimentaţie hipercalorică şi hiperlipidică; obezitatea; fumatul; sdr X metab; consum curent de alcool; sedentarismul; stressul psihosocial; tipul de personalitate; DZ; HTA. Efect unor investig paraclinice: Col; TG; LDL+HDL; apolipoprot A şi B; EKG, EKG de efort; eco bidim; eco după efort; eco transesof.SM-ELEM DE DG CLINIC. Caracteristici: -dispnee, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă; -simpt adesea precipitată de instal FiA sau sarcină; -acc zgI în FM, clacment de deschidere şi uruitura diastolică apicală în crescendo; -EKG: modif ale AS şi FiA; -Echo Doppler confirmă diagn şi cuantifică severitatea. Semne şi simpt. –suflu mezodiastolic de tonalitate joasă (uruitura diastolică apicală cu tonalitate crescândă); -zg I accentuat în FM; -clacment de deschidere. –la

20

cei atât cu SM, cât şi cu IM, modific predominante pot fi suflul sistolic (IM), ± scurtă uruitură diastolică şi un clacment de deschidere întârziat; -gradientul presional şi durata uruitura diastolică reflectă severitatea SM; -dispneea şi fatigabilitatea apar odată cu ↑pres din AS şi sunt direct proporţ cu pres din AS şi cu grd stenozei, până la ICD; -clinostatismul nocturn ↑ suplimentar volumul sg pulmonar, determ ortopnee şi dispnee aroxistică nocturnă; -edemul pulm acut este favorizat de infecţii respir, aport excesiv de sare şi lichide, endocardita sau recurenţele carditei reumatismale; -secundar HTP venoase cr se dezv anastomoze venoase bronho-pulm (varice bronşice submucoase) care se pot rupe prod hemoptizie uşoară sau severă; -hipertrofia şi insuf VD apare pe măsură ce ↑pres din art pulm (arteriolele pulm se îngustează), clinic dispneea este relativ uşoară, dar apare intoleranţă progresivă la efort; FiA parox sau cr poate precipita dispneea sau edemul pulm. Paraclinic. Echo cord: VM îngroşată, cu desch redusă şi închidere lentă; cuspidele ant şi post rigide, se mişcă în acelaşi sens; mai poate stabili dimens AS (↑ reflectă o probabil > de FiA sau embolii sisteice); tehnica Doppler măs supraf VM, estimează gradientul presional şi presiunea din art pulm; exclude mixomul atrial. Cateterism cardiac preoperator este utilizat pt decelarea afecţ valvulare, coronariene şi miocardice asociateIAo ELEM DE DG CLINIC. Caracteristici (IAo cr): -de obicei asimpt până la vârste medii, şi se prez cu ICstg sau durere toracică; -pulsaţii arteriale ample şi rapid depresive, cu semne perferice asociate; -VS mărit, hiperkinetic; -suflu diast pe marg stg a sternului; -EKG →HVS, Rx CP →dilatarea VS, echo Doppler confirmă diagn şi estimează severitatea. Semne şi simpt. IAo cr: -suflu diastolic cu timbru dulce în FAo cu caract descrecendo; -accentuarea defor-mărilor valvulare care duce la creşterea cantit de sg regurgitată are ca rezult ↓TAd şi mărirea progresivă a VS. IVS este un fenom tardiv (dar se poate instala brusc) manif prin dispnee de efort şi fatigabilitate; severitatea dispneei poate merge până la dispneea paroxisică nocturnă sau EPA; ± AP sau durere toracică atipică; -boala coronariană asociată şi sincopa sunt mai rare decât la SAo. Dpdv hemodinamic, dat dilataţiei compensatorii a VS, Vbătaie↑ şi pres diastolică din VS rămne N / ↑brusc dacă apare IC. Disfcţ sistolică a VS (↓fracţia de ejecţie, ↑Vtelediastolic) sunt semne tardive. Semnele clinice majore sunt legate de presiunea diferenţială mare a pulsului arterial: -puls Corrigan (ascensiune rapidă a pulsului urmată deo scădere bruscă) cu TAs↑ (Vbătaie↑) şi TAd↓ (regurgitare rapidă înapoi în VS); - ↑Vbătaie este responsabil de pulsaţiile Quincke (pulsaţiile capilarelor subughiale) şi de semnul Duroziez (suflu diastolic la niv unei art periferice -femurala- parţial comprimată); -ŞA proeminent, deplasat lat, hiperdinamic, prelungit; -suflu diastolic cu timbru dulce în Fao cu caract descrecendo; -în IAo avansată se poate asculta un suflu mitral mezo- şi telediastolic de tonalitate joasă (suflu Austin-Flint) datorat sau endocardită infecţioasă; IVS (manifestată ca EPA) se instalează rapid, fiind necesară interv chir de urg; -nu există dilataţia VS ca în IAo cr; -suflul diastoic este mai scurt, de intensitate minimă; TA diferenţială poate să nu fie crescută. Investigaţii de confirmare. EKG – HVS moderată sau severă. Rx toracică – cardiomegalie cu VS proeminent. Echo cord – precizează dacă lez interesează rădăcina Ao; dacă este valvulopatie pură; urmăreşte în dinamică dimens şi fcţ VS. Echo Doppler – estimează calitativ severitatea regurgitaţiei. Investig scintigrafice – cuantifică funcţio-nalitatea VS şi rezerva funcţională din timpul efortului (elem predictiv pt prognostic).

29.DIGESTIVE BRGE TRAT. Scop – ameliorarea simpt şi de prev a complic. Trat igieno-dietetic: 1.combaterea unor FR – fumat, consum alcool, consumul unor medicamente (anticolinergice, nitriţi, miofilina, cofeina, diazepam, dopamina, bloc ale can de Ca); 2.reg alim cu evit grăs, condimente, alcool, cafea, cioc, citrice; 3.recomandări posturale - evit culcatului imediant după masă; evit alim cu 3-4 înainte de culcare; evit îmbrăcamintei strâmte; în timpul decubitului dorsal, capul şi toracele tb să fie mai ridicate decât abd. Trat medicam: antiacide în form uşoare, cu episoade rare şi fără leziuni de esofagită (almagel 3x1lgţ/zi, maalox 3x1cpr/zi dm, nicole 3x1lgţ/zi îm); proknetice pt că ele cresc pres SEI, stim peristaltismul esofagian şi accelirează golirea stomacului (meto 3x10mg/zi 30’im, domperidon, cisapridul 3x10mg/zi intre mese); antisecretorii în form mai severe de boală (cime 3x400mg, rani 2x150mg, famo 2x20mg); bloc pompei de protoni (omeprazol 20mg d, lansoprazol 30mg d, pantoprazol 40mg d); medic de protecţie a muc esof care edera la muc esof (sucralfatul oferă protecţie faţă de acţ HCl, a pepsnei şi a ac biliari – 3x1000mg mastic cu 30’im).DIAGN DIF UG-UD. UG – durerile sunt localiz în 1/3 sup a epig; durerile irad mai ales în HS; de multe ori nu cedează la alim; durerile apar precoce postprandial; de obicei nu prez dureri nocturne; vărsăt au un conţ alim; se pot maligniza.

21

UD – durerile sunt localiz în 1/3 inf a epig; durerile irad mai ales în HD; de obicei cedează la alim; durerile apar tardiv postprandial; de multe ori prez dureri nocturne; vărsăt au un conţ acid; poate prod stenoze.DIAGN DIF HEP CR-ACTIVA. Hep cr stabilizată: astenie postprandială; scăd apatitului; hepatalgie moderată; ficat de consist nomală; fără splenomeg; subicter pasager; transaminaze uşor crescute; γglob normale sau uşor crescute; retenţie uşoară a BSP; bilirub normală; albumine normale; tipm de protromb normal; FA normală; autoAc absenţi; alterări celulare discrete; arhitectură lobulară păstrată; fără boli sistemice asociate; prognostic favorabil. Hep cr activă: astenie marcată; scăd ponderală; hepatalgie marcată; ficat de consist fermă; fecv splenomeg; deseori subicter progresiv; transaminaze intens crescute; γglob intens crescute; retenţie marcată a BSP; bilirub crescută; albumine scăzute; timp de protromb crescut; FA crescuă; autoAc prez; piecemal necrosis; arhitectură lobulară alterată; cu boli sistemice asociate; prognostic rezervat.DIAGN DIF AL CIROZEI HEPATICE. Std compensat: hep cr, hepatopatia alcoolică, cc hep, chist hidatic, insuf card dr, abcesul hep, sdr Budd-Chiari. Std decompensat: 1.ascita: insuf card dr, pericardita constrictivă, sdr nefrotic, tbc peritoneală, cc peritoneal, sdr Meigs; 2.icterul: hep virală, cc cap pancr, cc hep, angiocolită, litiază biliară; 3.HDS: UGD, cc gastric.FORRME CLINICE PARTIC DE CIROZA HEPATICA ciroza postvirală, ciroza alcoolică, ciroza biliară primitivă şi sec, ciroza cardiacă, sdr Budd-Chiari, b Wilson, hemocromatoza, sdr hepato-renal, sdr hepato-pulm.COLECISTITA AC-ELEM DE DG. Caracteristici: -durere severă, costantă şi sensibilitate în HD / epig; -greaţă şi vărsături; -febră şi leucocitoză. Clinic: criza acută este precedată de masă copioasă sau bogată în grsimi; debut relativ brusc cu durere intensă, constată, localiz în epig sau HD, care poate ceda treptat după 12-18h; în 75% din cazuri vărsăturile ameliorează simptomatologia; sensibilitate la palpare în HD asoc cu apărare musculară şi durere la decompresiune; veziculă biliară palpabilă (15%); icter (25%) –când este persistent sau sever sugerează litiaza coledociană; febrilitate. Biologic: L 12-15000/mm3; BT 1-4 mg/dl şi în absenţa obstrcţiei CBP; ↑transaminazele ≥ 300 U/ml (> când se asoc şi colangita ascendenă); ↑FA ; ↑amilaza serică. Radiologic: -rx abd simplă: calculi radioopaci (15%); -echo abd: calculi în HD; exam radioizotopică biliară cu 99mTc (scanare HIDA): evid obstrucţia canalului cistic (doar când BT < 5 mg/dl).

30.RENALobstrucţiei fluxului transmitral secundar jetului de regurgitare care închide parţial VM (SM funcţională). IAo acută: -în disecţia Ao SDR NEFROTIC-MANIF CLINICE. Boln prez edeme periferice, care apar mai întâi palpebral, iar apoi retromaleolar şi chiar scrotal. Edemele sunt inv prop cu niv albuminemiei. La o albuminemie <3 g% edemele sunt abs, la 2g% sunt moderate, iar la <1,5 g% sunt generalizate. În afară de edeme, care la un mom dat se pot asocia cu ascita şi cu rev pleural, deci anasarcă, boln mai poate prez oligurie şi hipoTA. Boln cu sdr nefrotic prez deci edeme uneori discrete, alteori generalizate, uneori anasarcă, oligurie, astenie, paloare, inapetenţă, infecţii frecvente, uneori HTA. Mai poate prez tromboze venoase, xantoame, xantelasme determ de hipercolesterolemie, precum infecţii repetate, determ de ↓Ig.TRAT SDR NEFROTIC Scop: reducerea proteinuriei; oprirea evol spre IR; prevenirea şi combaterea complic. Se obţ cu ajut unui trat igino-dietetic şi a unui trat medic (simptomatic şi patogenic). Trat igieno-dietetic. În cazul unor edeme mari şi a trat imunosupresiv se rec repaus la pat. Regim alim va fi hipercaloric pt a reduce catabolismul proteic. Aportul caloric va fi asig mai ales de G (400-500 g/zi). Aportul proteic va fi de 1 g/kg/zi + o cantit suplimentară pt a compensa pierderile prod de proteinuria masivă. Sarea se va reduce la 500 mg/zi în per de stare şi la 2-4 g/zi în per de remisiune. Trat simpt. Edemele importante se pot reduce cu diuretice, la început cu hidroclorotiazidă 12,5 mg/zi + spirono 200 mg/zi timp de 4 zile, apoi 100 mg/zi. În caz de persistenţă a edemelor se poate adm furosemidul în dz de 40-80 mg/zi. Trat patogenic. Se pot fol AI steroidiene – prednison în dz de atac de 1 mg/kg/zi, după care dz se reduce treptat până la 15 mg/zi, sau AINS – indometacin 2 mg/kg/zi. În cazurile care nu răsp la corticoizi, se pot adm medic imunosupresie – azatioprina 2 mg/kg/zi; ciclofosfamida 1 m/kg/zi; clorambucil 0,2 mg/kg/zi.MANIF CLINICE ALE UREMIEI Digestive – anorexie, greţuri, vărsături, sughiţ, gură uscată, limbă încărcată, prăjită, gingivită, fetor uremic (halenă amoniacală), gastrită uremică, diaree. CV – HTA, pericardită uremică, frecături pericardice, tulb de ritm, cardiomiopatie uremică. Respir – plămân uremic, dispnee, ortopnee, tuse, raluri umede, rspiraţie Kussmaul, pleurezie uremică. Neurologice – oboseală, apatie, somnolenţă, confuzie, comă uremică, crampe, fasciculaţii, mioclonii, polinevrită uremică. Cutanate – tegum uscate, prurit, hiperpigm cutanată, dermatite.

22

Osteoarticulare – osteită fibroasă, osteomalacie, calcificări metasta-tice, asimptomatic sau cu dureri osteoarticuare. Hemato – anemie, ↓Hb < 3mil, ameţeli, astenie, paloare, dispnee. Endocrine - ↓libidoului, impotenţă, tulb de ciclu, ↑parathorm, ↑prolactinei, ↑cortizolului, ↓testostron, ↓estrog, ↓h tiroidieni.DIAGN IRC Suspectarea diagn: descoperirea unei retenţii azotate (creat > 1,2 mg%; uree > 40 mg%); descoperirea unui sdr anemic sever a unei HTA severe, a unei nefropatii cauzale. Diagn +: examen clinic integral; APP de nefropat glomerulară, de nefropatie interstiţială; existenţa unei boli de sistem, a unui diabet; efectuarea investig paraclinice. Dg etiol: infecţii rinofaringiene repetate; abuzul de AI; abuz de analgezice; infecţii urinare în APP; prez unui sdr nefritic (hematurie, HTA, edeme); prez unui sdr nefrotic (proteinurie masivă, edeme, hipoalbuminemie); semne de stază renală; boli de sistem, diabet.31.REUMATIC CRIT ARA PT DIAGN DE PR 1. redoare matinală de minim 1h, de cel puţin 6 săpt; 2. tumefierea de cel puţin 6 săpt a minimum 3 artic; 3. tumefierea a cel puţin 6 săpt a artic radiocarpiene, metocarpotalangiene şi interfalan-giene proximale; 4. afectarea simetrică a artic; 5. prez nodulilor reumatoizi; 6. modificări radiologice tipice ale artic mâinii; 7. prez Fact Reumat.CLASIFIC ETIOPAT A BOLII ARTROZICE Primară (idiopa-tică): mână – nodulii Heberden şi Bouchard; picior – artroza meta-tarsofalangiană, halucelui, halus valgus şi rigidus; genunchi – gonartroză; şold – coxartroză; col vertb – spondiloză C, D, L; alte localiz – artroza umărului, temporo-mandibulară. Secundară: traumatică – după contuzii, fract, hemartroze; infecţioasă – după infecţ cu germ piogeni sau b Koch; inflamatorii – încadrul AR saul spodilartritei; metab – gută, hemocromatoză, condro-calcinoză; endocrine – acromeg, obez, hiper-paratiroidism; trofice – osteonecro-ze aseptice alte boli – b Paget, osteocondrita.TRATAM BOLII ARTROZIC. Scop: combat durerii, încetinirea prc patologic, prev anchilozelor, menţ mobil artic, recuperarea boln. Pt aceasta se apelează la trat nefarmac şi la unul farmac. Trat nefarmac. Combaterea FR – obezit, traumatismle, condiţiile nefav de la serviciu (frig, umezeală, manevrări de G mari, poz incomode). Combat obez, care realiz o supraîncărcare a artic şoludului şi ale genunchilor, se face prin regim hipocaloric şi combat sedentarismului. Trat farmac. Se pot fol o serie de medic antialgice – paracet 3x500mg, algoc 3x500, tramadol 3x50; AINS – aspirina 3x500, brufen 3x200, indometacin 3x25, diclofenac 3x50, piroxicam 20, ketoprofen 200; AI selective COX2 – celecoxib 200, rofecoxib 12,5-25; medic patogenice – glicozamino-sulfat (stim ac hialuronic, proteo-glicanii – dona 1pl), extractele de cartilaj (inhibă enz catabolice – arteparon). În per de acutizare se fol prep cortizonice – betameta-zona, triamcinolonul 20 periart, diprophos 2-4 periart. Pt a evit RA, AINS tb adm sub forma de ung sau spz (diclosal, apireven, saliform). Când se fol po, se adm concomitent şi antiacide sau inhib ai pompei de protoni (omeprazol) sau deriv sintetici de PG (misoprostolul). Trat fizioterapic. Se fol împachetări cu parafină, raze US, ionizări, magnetodiaflux. Se rec şi trat balnear cu băi sulfuroase, cu nămol. LES ELEM DE DIAGN SEMNE SI SIMPTOME. Caracteristici. –apare mai ales la ♀ tinere; -rash în zonele expuse la soare; -simpt articulară la 90% dintre pac, afectare multisistemică; -anemie, leucopenie, trombocito-penie; -exam serologice: Ac antinucleari cu titru crescut anti-ADN nativ. Semne şi simpt. 1.Semne gen: febră, anorexie, st gen alterată, ↓ponderală. 2.Lez cutanate: -erupţie caract în formă de fluture; -alte manif cutanate (lupsul discoid, leziunile caract de la niv pulpei degetelor, eritemul periunghial, infarctele de la niv patului unghial şi hemoragiile în aşchii). 3.Alopecia este frecv. 4.Leziunile mucoaselor tind să apară în per de exacerbare. 5.Fen Raynaud (20%) precede frecv celelalte manif ale afecţ. 6.Afect artic ± sinovită activă este de multe ori precoce. Artrita este rareori deformantă; lez erozive rar obs la ex rx. Nodulii subcutanaţi sunt rari. 7.Manif oculare: conjuncti-vita, fotofobia, amuroza temporară şi înceţoşarea vederii. Corpusculii cetoizi (pete vătuite pe retină) = degenerări ale fibrelor nerv datorate ocluziei vselor sanguine retiniene. 8.Afect pulm: pleurezie, exudat pleural, bronhopn, pneumonia sunt frecv, dar şi boală pulm restrictivă. 9.Afect CV: pericardită, IC dat miocarditei şi HTA, aritmii cardiace frecv, endocardita veruoasă atipică Libman-Sacks (asimpt) poate prod uneori insuf valvulară ac/cr (IM) ş reprez sursă de emboli. 10.Afect dig: dureri abd + ileus + peritonită datorită vasculitei (colonul dr este în mod sp susceptibil); hep reactivă nespecifică sau indusă de salicilaţi poate afecta fcţ hep. 11.Complic neuro: psihoza, sdr cerebrale organice, convulsii, neuropatii perif şi ale nv cranieni, mielita transversă, AVC. Depresia severă şi psihozele sunt uneori exacerbate de adm dz mari de corticosteroizi. 12.Afect renală: GN mezangială, GN prolif focală, GNprolif difuză,GN membranoasă, nefrită intestiţială. 13.Alte manif:

23

trombozele arteriale şi venoase; limfadenopatia, splenomegalia, tiroidita Hashimoto, anemia hemolitică,purpura trombocitopen.32.METABOLICE FORME CLINICE PARTIC DE OBEZITATE. Ţes adipos poate predom în reg abd (obez abd sdr X metab) sau în ½ sup a corpului (obez de tip android) sau inf (obez de tip ginoid). Obez abd este un FR pt bolile CV, făcând parte dind sdr X metab. B cu CA >94cm şi F cu CA >80cm prez risc crescut de a face boli cv. (risc scăzut: b ≤ 94cm, f ≤ 80cm, risc probabil: b = 94-101cm, f = 80-87cm, risc crescut: b ≥ 102cm, f ≥ 88cm). Obez anroidă – ţes adipos excesiv dispus mai ales în ½ sup a corpului (torace, ceafă, abd) şi masa musc bine reprez. Este prez mai ales la bărbaţi. Se asoc cu bolile cv, DZ, hiperlipemia, hiperuricemia. Obez ginoidă – ţes adipos excesiv dipsus în ½ inf a corpului şi musc este slab reprez. Este prez mai ales la femei. Prez risc mai scăzut pt bolile cv, dar mai mare pt gonartroză, varice.COMPLICATIILE PE CARE LE PRODUCE OBEZITATEA. Complic CV: HTA, CIC, IC, varice mbr inf, ulcere varicoase, tromboflebite. La o creştere a G cu 10kg, TA creşte cu 6 mmHg. Aprox 50-90% dintre obezi au HTA şi aproape toţi obezii androizi trecuţi de 50 ani au HTA. Creşte mortalit de cel puţin 2x şi scurtează durata de viaţă cu cel puţin 10 ani. Complic respir: tulb ventilaţiei, alterarea schimburilor gazoase, hipoventil alveolară, sdr de apnee în somn. Obez scade complianţa peretelui toracic şi a plămânilor. Determ un sdr respir restrictiv. Complic osteoartic: prin suprasarcina pe care o determină favoriz apariţia coxartroză, gonartroză, tulb de statică vertebrală, spondiloză L, tendinite, talalgii. Complic cutanate: vergeturi, eczeme, intertrigo. Complic metab: dislipidemie hiperuricemie. Creşterea în dimensiunilor adipoctului scade sensibilitatea recept celulari pt insulină, ducând la apariţia unei insulinorezistenţe şi a DZ. Complic dig: litiază biliară, steatoză hep, RGE. Complic oncologice: risc crescut pt cc de prostată, colorectal la bărbaţi şi cc de sân, col uterin, ovar la femei.STRATEGIA TERAPEUTICA A OBEZITATII. Se ţine seama de fact ce intervin în etiopatogenie, comportamentul alimentar, gradul obez, etiopat obez, complicaţiile obez şi comorbiditatea care o însoţeşte. Trat tb să pornească de la stabil unor obiective realiste în fcţ de particularităţile fiecărui boln. Trat igieno-dietetic începe cu un regim mai puţin restrictiv. O scădere de 8-10% dn G iniţială reprez obiectivul cel mai realizabil, care poatefi menţinut o lungă per de timp. O scădere în G de 10% în 6 luni ar reprez o scădere de 0,5kg/săpt şi s-ar obţine cu o reducere a raţiei calorice cu 500 kcal/zi. După scăderea cu 10% a Gc, este necesară menţinerea noii greutăţi care poate fi realiz prin respectarea în continuare a dietei hipocal şi prin creşterea activit fizice. IMC 25-29,9 – indicaţii: ↓moderată în G, dietă hipocal, reducerea grăsimilor <30%, modif comportamentului alim, activit fiz susţinută, menţinerea noii G, trat bolilor asociate. IMC 30-39,9 - ↓lentă în G, dită hipocal, modif comport alim, activit fiz regulată, la nevoie trat medicamentos, menţ noii G, trat bolilor asociate. IMC >40 - ↓semnificativă în G, dietă hipocal severă, modif comport alim, activ fiz regulată, trat medicamentos, la nevoi trat chir.DG STADIAL AL DZ Std I – DZ potenţial sau prediabet – glic a jeun <126 mg%; TTGO normal; test Fajans-Conn normal, dar sunt prez FR: sntecedente de DZ la ambii părinţi, G la naşt >4kg, mamele care nasc feţi morţi, glicozurie în timpul saricini, obezitate, hiperglicemie după infecţii sau boli grave, grupa HLA-DR3 sau DR4. Std II – DZ latent – glic a jeun >126 mg%, TTGO normal test F-C anormal. Std III – DZ chimic – glic a jeun >126 mg%, TTGO anormal, scăderea toleanţei la glucoză. Std IV – DZ manifest – glic a jeun >126 mg%, glic postprandială >200 mg%, glicozurie prezentă.MANIF CL NEUROPATIEI DIABETICE. Este determ de modif metab şi de lez de microangiopatie din vasa nervorum şi survine la peste 50% din boln de DZ. Poate fi împărţită în neuropatie somatică periferică 25% (polinevrite, mononevrite, radiculopatii) şi centrală 0,5% (monopareze, hemiplegii, tetraple-gii, paralizii nv cr), şi neuropatie vegetativă localizată vascular (hTA, tulb de ritm), digestiv (gastropareză, enteropatie diab), urogenital (vezica neurogenă, tulb sexuale), osteoarticular (picior diabetic) şi cutanat (mal perforant plantar). Polinevrita diabetică este cea mai frecv. Se manif distal, la mbr inf şi este predom senzitivă şi simetrică. Boln acuză dureri la niv mbr inf, percepută de la simple furnicături până la senzaţie de arsură, apar mai ales nocturn şi chiar dureri propriu-zise. Uneori se manif sub formă de sciatalgii, algii crurale, cubitale, sau radiale. La ex fizic – hiporeflexie rotuliană, pierderea sensibil vibratorii (cu ajut diapazonului) şi reprez primele semne. Apoi poate apare un deficit motor care poate merge de la anomalii de mers, până la paraplegia diabetică. La aceste semne se pot asocia tulb trofice ale muşchilor ş sist osteoartic, până la picior diabetic. Neuropatia autonomă sau vegetativă cuprinde o serie de tulb viscerale provocate de DZ. Neuropatia cardiacă se manif prin tulb de ritm cardiac, prin ↓ variaţiei ritmului cardiac, diferenţa dintre inspir şi expir fiind de 15b’

24

(denervaţia vegetativă a cordului). Mai poate apărea tahicardia nocturnă sau tahicardia persistentă, prin anularea vagotoniei. Neuropatia vasculară determ de ↓TA cu >30 mmHg la 2-3 min de la ridicarea în ortostatism – vertij, întunecare vederii, până la lipotimii. Gastroptoza – jenă postprandială, greţuri şi vărsături, determinate de hipotonia gastrică şi întârzierea golirii stomacului. Enteropatia diabetică – diaree nocturnă datorită ↓vagotoniei nocturne. Neuropatia vezicală – atonie vezicală, cu disurie, polakiurieşi incontinenţă urinară. O parte din simt se datoresc infecţiilor uinare, dar o parte se datoresc interesării filetelor Psy care merg la vezica urinară. Tulb de dnamică sexuală – tulb de erecţie, de ejaculare şi frigiditate.

33.HEMATOLOGICE CAUZELE ANEMIEI Echil dintre distrugerea şi producţia de hematii poate fi tulb de foarte multi fact care duc la pierderi exagerate de hematii (hemoragii ac sau cr), de fact carenţiali (carenţele de Fe, de vit b12, de acid folic), de fact genetici (care duc la sinteza unor Hb anormale), de fact infecţioşi, de fact imunologici, de boli de sistem, de fact toxici (Pb, insecticide), de fact mediamentoşi (citostatice) Mecanisme: pierderi excesive (hemoragii ac, cr); distrucţii excesive (anemii hemolitice, an hem autoimună, hemoglobinopatii, boli de sistem); producţie deficitară (deficit de Fe – aport insuf, tulb de absorbţie; hemoragii cr – ulcer peptic, menometroragii, diverticuli, parazitoze intestinale, sechestrarea Fe; deficit B12 – lipsa fact intrinsec, gastrită atrofică, deficit de ac foli, aport insuf, tulb de absorbţie; afectarea măduvei hematopoetice – limfom, mielom, tulb endocrine, hipotiroidie, infecţii cr, IRenC)CLASIFICAREA ANEMIILOR DUPA CONTINUTUL IN HB. Pot fi clasif în: anemii hipocrome cu conţ ↓Hb (HEM <2pg) – anemia prin defcit de Fe, prin sechestrare de Fe, infecţii cr, cancer; anemii hipercrome cu un conţ ↑Hb (HEM >32pg) – anemia prin deficit de vit B12, deficit de ac folic, anemiile din intoxicaţii, alcoolism; anemii normocrome cu conţ normal de Hb (HEM = 28-32pg) – anemia posthemoragică acută, unele anemii hemolitice.ETIOPAT ANEMIEI FERIPRIVE. Carenţe, pierderi sau tulburări: carenţe alim de Fe, menometroragii, UGD, cc gastric, tulb de absorbţie, RCUH, cc de colon, parazitoze intestinale. Sechestraea marofagică a Fe: infecţii cr, pielonefrită cr, tbc, supuraţii cr, endocardită lentă, boli maligne, boli degenerative.MANIF CL ALE ANEMIEI FERIPRIVE. Sdr anemic: paloarea tegum (culoare albicioasă, uşor verzuie), paloarea mucoase şi conjunctive, astenie, cefalee, ameţeli, palpitaţii, tahicardie, polipnee. Sdr carenţei de Fe: fatigabilitate, tulb trfice ale fanerelor (unghii friabile, păr friabil), stomatită angulară, glosită, atrofia papilelor linguale, limba roşie de aspect neted şi lucios, disfagie, gastrită atrofică şi predispoziţia spre infecţii. Manif clinice al bolii de bază (cauzală) care pot fi de natură genitală (tulb genitale, menometroragii), digest (tulb digestive, aclorhidrie, parazi-toze intestinale) sau infecţioasă (infecţii cr), boli maligne, boli degenerative.LMC ELEM DE DG. Semne şi simpt: vârsta medie de debut = 42 ani; fatigabilitate, transpiraţii noct şi sufebrilitate datorate stării hipermetabolice indusă de hiperprod de L; balonare dat splenomegaliei; descop accidentală a nr↑L; sdr legat de leucostazie (înceţoşarea vederii, disfuncţie respir sau priapism, L > 500.000/mm3). Exam fizic: splenomegalie marcată, stern sensibil la palpare (hiperplazie medulară). Accelerarea evol bolii este asoc cu febră fără infecţie, dureri osoase, splenomegalie. În criza blastică, pac pot avea hemoragii şi infecţii dat insuf medulare. Paraclinic. Caracteristic LMC – leucocitoza L > 150.000/mm3. Frotiul periferic: -seria mielocitară deviată la stg (dominată de formele mature şi cu celule prez proporţ cu gr lor de maturare); -% de blaşti < 5%; ± bazofilie, eozinofilie. La debut, pac nu este anemic. Morfologia eritrocitele este normală, iar hematii nucleate rare. Nr tromb este normal sau crescut, cu morfologie normală, dar se pot întâlni şi forme anormal de mari. Măd os este hipercelulară, cu deviere marcată la stg a mieloplaziei, mieloblaştii <5% din celule măd. FA leucocitară este ↓ şi prez un semn al anomaliilor calitative ale neutrofilelor. Niv de vit B12 ↑ dat creşterii secr de transcobalamină III, iar niv ac uric este ↑. Cromoz Philadelphia este detectat în sg peri şi măd os prin tehnici moleculare. Când boala progresează spre faza accelerată şi blastică, apare anemia progresivă, trombocitopenia şi % de blaşti din sg perif şi măd ↑. Diagn de LMC în criză blastică (acutizată) este stabilit atunci când blaştii reprez > 30% din cel măd.LLC ELEM DE DG. Semne şi simpt: este o boală a vârstnicilor (>90% survine după 50 ani), media de vârstă la prezentare de 65 ani; limfocitoză descop întâmplător; ftigabilitate şi limfadenopatii. La ex fiz: limfadenopatie (80%), hepato/splenomegalie (50%). Sistematizazea Rai (utilă pt progn): std 0 = numai Ly; std I = Ly + lyadenop; std II = organomegalie; std III = anemie; std IV = trombociopenie.g. LLC are o evol trenantă, dar se poate prez ca o boală rapid progresivă: au ly mai mari, cu aspect mai imatur = leucemie ‚prolimfocitară’. 5-10% LLC se complică cu anemie hemolitică autoimună sau cu trombocitoenie autoimună. 5% LLC, boala sistemică rămâne stabilă şi 1gl ly izolat se

25

transf într-un limfom agresiv cu celule mari (sdr Richter). Paraclinic. Trăsătura caract LLC este limfocitoza izolată. L > 20.000/μl. 75-98% din celule circulante sunt Ly. Sunt mici şi au un aspect matur, cu cromatină nucleară condensată, imposibil de dif morfol de Ly mici normale. La debut: Ht N, Tr N, măd os infiltrată cu ly mici. Cel maligne îşi exprimă slab Ig de suprafaţă, iar natura monoclonală poate fi dovedită prin evid unui singur tip de lanţ uşor pe suprafaţă. Imunofenotipul LLC este deosebit pt că el co-exprimă markeri de orig ai Ly B (CD19) împreună cu markerul Ly T (CD5). Hipogamaglobulinemia prez în 50%, dar pe măsură ce afecţ progresează devine mai frecv. În ser poate fi prezo cantit mică de paraproteină IgM. Modificările HP al ggl ly sunt ca în limfomul limfocitar difuz cu celule mici.

34.ENDOCRINE HIPOTIROIDIA ELEM DE DIAGN Caracteristici: -astenie, fatigabilitate, intoleranţă la frig, constipaţie, modif ale greutăţii, depresie, menoragie, răguşeală; -tegum uscate, bradicadie, ROT întârziate; -anemie, hipoNa; -absorbţia răşină a T4 şi radioiodo-captarea sunt reduse; -TSH crescut (în hipotiroidism primar). Aspectele clinice variază de la mixedemul guşogen specific adultului până la stări uşoare de hipotiroidism. A) Semne şi simp. Precoce: oboseală, letargie, st de slăbiciune, artralgii sau mialgii, crampe musc, intoleranţă la frig, constipaţie, tegum uscate, cefalee, menoragii. La ex fiz, semnele sunt discrete sau absente: unghii subţiti, friabile; subţierea firului de păr; paloarea tegumentară; mucoase netede; ROT întârziate. Semne tardive: vorbire rară, tărăgănată; dispariţia sudoraţiei; contipaţie; edeme periferice; paloare; voce răguşită; hiposmie; hipogeuzie; crampe musc; mialgii; dispnee; modif poderale (↑G); ↓acuităţii auditive; galactoree; menoragie sau amenoree. Ex fiz arată: infiltrarea feţei şi pleopelor; carotermodeie tipică; subţierea sprâncenelor în ½ ext; macroglosie; edeme dure, revărsate pleurale, peritoneale, pericardice şi articulare; cardiomegalie (cord mixedematos); FC↓; TA este frecv normală/↓, uneori HTA diastolică; hipotermie (manif constantă). La cei cu hipotiroidism îndelungat se descop hipofiza mărită datorită hiperplaziei cel secret de TSH (reversibilă după trat cu h tiroidieni). Rar, hipotiroidismul stă la baza unei obezităţi avedărate. B) Paraclinic: T4↓ sau la limita inf; TSH ↑ în hipotiroid primar, dar ↓/N în insuf hipofizară; ↑col seric, ↑transaminazele, ↑CPK, hiperpro-lactemia; hipoNa, hipoglic, anemie (VEM N/↑); ↑titrului Ac antitireoproxidază şi antitireo-globulină în tiroidita Hashimoto; T3 nu are val diagn. Factori care pot↓ niv serice de T4 fără să determ hipotiroidism adevărat: erori de lab; autoimunitate; afecţ ac (hep virale, hep cr, ciroză biliară primară, porfiria ac intermitentă, SIDA); condiţii în care estrogenii sunt crescuţi (ACO cu estrogeni, sarcină, terapia de substituţie cu estrogeni, per neonatală); afecţ psihiatrice ac; anomalii ereditare ale prot care leagă h tiroidieni; rezistenţă generalizată la h tiroidieni; medic şi droguri (amiodarona, amfetamine, heparine, heroină, levotiroxina în trat de sunstituţie metadona).HIPERTIROIDIA Caracteristici: -transpiraţii, modif ponderale, anxietate, scaune diareice, intoleranţă la căldură, iritabilitate, oboseală, slăbiciune, tulb menstruale; -tahicardie, tegum calde, umde, exoftalmie, tremor; -b Graves: guşă (adesea cu suflu vasc), oftalmopatie; -TSH inhibat în hipertiroidismul primar, creşterea T4, a T4 libere şi a indexului T4 libere. A) Clinic. Tireotoxicoza: nervozitate nelinişte, intoleranţă la căldură, ranspiraţii excesive, fatigabilitate, slăbiciune, crampe musc, borborisme intestinale, modif ponderală (↓G), uneori palpitaţii sau dureri anginoase, frecv tulb menstruale. Paraliziile periodice hipokaliemice apar brusc, cu semne puţine de tireotoxicoză, adesea după adm iv de dextroză, ingestie de HC sau după exerciţii fizice intense, şi atacurile durează 7-72h. Tabl clinic caracteristic al tieotoxicozei include plafonarea privirii, clipire rară, tahicardie sau FiA, tremor fin de repaus, piele caldă şi umedă, ROT exagerate, subţierea firului de păr, onicoliză, insuf card (rar). Cu timpul, apare acropatia (îngroşarea şi tumefierea degetelor). B Graves asoc şi semnele guşei (adesea suflu vascular). Oftalmopatia Graves (20-40%) se manif clinic prin chemosis, conjunctivită şi protruzie modrată a gl ocular. Infiltraţia limfocitară mult mai severă a mm oculari (5-10%) poate determ exoftalmie şi uneori diplopie dat afectării mm extrinseci al gl ocular. În cazuri severe, compresia nv optic este frecv. Uscarea corneei – dat malocluziei. Modif oculare pot fi asimetrice sau unilat. ‚Mixedemul cutanat’ (3%) apare în reg pretibială, tegum cu aspect de ‚coajă de portocală’. B) Investig de lab: ↑T3, ↑T4, ↑niv absorbţiei h tiroidieni pe răşină şi tiroxina liberă. Uneori, T4 normal, dar T3↑. Determ TSH este metoda de elecţie pt diagn tireotoxicozei. Alte modif: hiperCa, ↑FA, anemia şi granulocitopenie. Niv Ac-antireceptori TSH sunt↑ în 80% (rareori necesară pt diagn). Ac antitireoglobulin sau antimicro-zomali sunt frecv ↑ în b Graves. Niv serice ale Ac antinucleari şi ale Ac anti-ADN dublu catenar sunt ↑, în absenţa manif specifice lupusului sau altor colagenoze. În tiroidita subacuta, ↑VSH. Se rec la cei cu tireotoxicoză radioiodo-captarea şi scintigrafia tiroidiană. Captare↑ de I radioactiv: b Graves, guşă toxică nodulară, deficienţe alim de I, sarcină, tiroidita Hashimoto, sdr nefrotic, deficite enzimatice tiroidiene. ↓radioiodo-captarea: tiroidită subacută, adm de ioduri sau iod, medicam antitiroidiene, adm de h tiroidieni, distrugerea gl tiroide

26

(după tiroidite sau interv chir), hipopituitarism, azotemie, b Graves severă, secreţ ectopică de h tiroidieni, insuf cardiacă. Explorări imagistice: RMN obitelor – metoda de elecţie pt aprecierea grd de afectare a mm extrinseci ai gl oculr; CT orbitelor; echo oculară. Explorări imagistice suplimentare sunt necesare doar în cazurile severe sau exoftalmia eutiroidiană, care tb dif de tumorile orbitar sau alte afecţ.SD CUSHING DIAGN DIF. La alcoolici, cortizolul este ↑, aceştia având şi multe dintre manif clinice ale sdr Cushing. Pac cu depresie psihică prez hipercorticism care poate fi aproape impsibil de diferenţiat biochimic de sdr Cushing, dar simpt clinică specifică este absentă. Anorexia nervoasă, manifestată prin masiva topire a masei musculare şi nivelele extraordianar de mari ale cortizolului liber urinar, pretează la confuzie frecv cu sdr Cushing. La pac cu obezitate severă testul la dexametazănă este anormal, dar cortizolul urinar liber este de obicei normal, ca şi variaţia diurnă a cortizolului seric. Pac cu rezistenţă ereditară la cortizol au hiperadrogenism, HTA şi hipercorticism, fără a avea sdr Cushing. Anumite medic (fenitoina, fenobarbitalul, primi-dona) acc metab dexametazonei, determinând astfel un test de supresie la dexa „fals-+”. Şi estrogenii (în timpul sarcinii sau am sub formă de ACO) pot sta la baza absenţei inhibiţiei la dexa. În sarcină, cortizolul liber urinar este crescut, în timp ce 17-hidroxicorticosteroizii, ca şi variaţia circdiană a cortizolului seric, rămân normale.

35.NEUROLOGIE AIT ETIOLOGIE O cauză importantă a AIT este embolia al având ca sursă cordul / art extracraniană mare pe traseul său spre creier. Embolii sunt uneori vizibili la niv art retinene. Cauzele cardiace includ: afecţ reumatis-male, aritmii cardiace, endocardita infecţ, mixomul atrial, tombii murali ce complică IM. „Emboliile paradoxale” au sursa din circulaţia venoasă (defecte septale atriale, foramen ovale). Placa de aterom dintr-o art mare care irigă encefalul (bifurcaţia carotidei extracraniene) poate servi ca sursă de emboli. La pac cu AIT sau AVC se poate găsi o hemoragie acută /recentă în aceste plăci ateromatoase. Pac cu SIDA dezv deficienţe ischemice tranzitorii sau AVC. Alte anomalii ale vaselor (mai uţin frecv): displazia fibromusculară (porţ cervicală a carotidei int); afecţ inflam arteriale (arterita cu cel gigante, LES, poliartrita şi angeita granuloma-toasă, sifilis meningo-vascular); hTA determ ↓fluxului sang cerebral dacă o art extracraniană mare este mult stenozată (f rar). Cauzele hematologice ale AIT: policitemia, drepanocitoza, sdr de hipervâscoitate, anemia severă. Sdr de furt arterial subclavicular (stenoză /ocluzie a arterei subclaviculare locliz proximal de orig art vertebrale) poate duce la ischemie tranzitorie vertebro-bazilară şi se manf clinic prin suflu în fosa supraclaviculară, puls inegal la radiale, diferenţă între pres sisolice de la niv celor 2 braţe ≥ 20 mmHg.PARKINSON MANIF CL. Debut insidios cu tremor şi rigiditate; tremurături de repaus a extremităţilor; pot fi unilat, dar se generaliz, diminuă la mişcări active, acc de stres; rigiditate plastică dispusă omogen atât pe mm flexori, cât şi pe mm extensori; bradikinezie; instabili-tate posturală progresivă; facies imobil; fante palpebrale larg deschise, tremor perioral şi al buzelor, rigidiatea membrlor, dificultăţi de ridicare de pe scaun şi de demarare a mersului; dificultăţi de mers, cu paşi mici şi târâşi, absenţa blansului normal al braţelor, instabilitate la mişcările de întoarcere şi de oprire; tendinţă de cădere; uşoară deteriorare intelectuală.CAUZELE CRIZELOR EPILEPTICE Cauze congenitale – malf cerebrale, erori înnăscute de metab; perinatale – hipoxie cerebrală, traumatisme obstetri-cale, hematom subdural; metab – hipoglicemia, tulb electrolitice, deshidratarea, edem cerebral; leziuni cerebrale – TCC, tumori cerebrale, anomalii vasculare; infecţii cerebrale – encefalite, meningite, abcese cerebrale; toxice – CO, organofosforice, intox endogene, stricnină, efedrină, hidrazidă; sevrajul – alcool, stupefiante, antiepiletice, antidepresive. Etiologia epilepsiei diferă în fcţ de vârstă. Sugar: hipoxie perinatală, malf congenit, boli genetice, tulb metab, infecţii ale SN. Copil mic: febră, traumatisme, infecţii ale SN. Adolescent: idiopatice, traumatis-me, sevraj droguri, malf cerebrale. Adult tânăr: traumatisme, tumori cerebrale, alcoolism. Bătrâni: tulb cerebrovasculare, tumori cerebrale.CLASIFICAREA EPILEPSIEI: Crize generalizate: crizele tonico-clonice, de tip grand mal; crizele tonice; crizele clonice; crizele atone; crizele mioclonice; absenţe epileptice, de petit mal; absenţe atipice. Crize parţiale (focale) care constau din contracţii repetate ake unei porţiuni a corpului: crize parţiale simple, fără pierderea conştienţei, miotonii, spasme, crize senzitive, vegetative, psihice; crize parţiale complexe, cu pierderea conştienţei, crize psihomotorii, crize de lob temporal. În afară de crizele parţial sau generalizate, epilepsia se mai poate manifesta sub formă stărilor de rău, a epilepsiei parţiale continue, sub forma unr crize sporadice, ciclice, reflexe.

27

36.PSIHICE NEVROZA ANXIOASA. Anxietatea este prez la 4-6% dintre indivizi şi este e 2-3x mai frecv la boln care se prezinta lă MF. Pe fondul unei trăiri anxioase, boln acuză o stare disconfort general, stare de tensiune, de nelinişte, de aşteptare tensionată, de pericol difuz, care se acc în singurătate,de nelinişte psihomotorie, sentimentul tragic al existenţei, senzaţie de eşec, de fatigabilitate, de slăbiciune, de epuizare fizică şi psihică, de plictis general, de deşertăciune. Pe fundalul de anxietate şi de conflicte interiore poate să apare o stare de depresie, de puizare, de manifestări fobice, sau obsesionale. Manifestările psihice sunt însoţite de o serie întreagă de manif somatice, de natură CV (dureri precordiale, palpitaţii, eretism cardiac), respiratorie (dispnee, tahipnee), digestivă (dureri abd, dispepsii gastrice, biliare, colon iritabil, tulb de tranzit, greţuri, vărsături), genito-urinară (poliurie, polakiurie, disenoree, tulb menstruale), sexuală (impotenţă, ejaculare precoce, frigiditate), neuropsihică (tulb de somn, adormire dificilă, trăiri neplăcută a corpului, cefalee, ameţeli, cenestopatii, dureri musculare, dureri vertebrale, distonie neurovegetativă). Pe fondul tulb cronice pot apare anumite tulb paroxistice de anxietate, de angoasă, cu senzaţie de pericol iminent, care pot declanşa adev crize de tahicardie, de palpitaţii, de dureri precordiale, de dispnee, uscăciunea gurii, parestezii, de spasme gastro-intestinale, greţuri, vărsături, diaree, de tenesme vezicale, de poliurie, cefalee, crize vertiginoase.NEVROZA DEPRESIVA este o reacţie de resemnare la diferitele evenimente psihosociale şi survine la personalităţi introvertite, repliate în sine, mai puţin comunicative, care nu mai pot să facă faţă situaţiilor stresante. Bolnavul se resemnează şi manifestă o atitudine pesimistă, de dezinteres, de trăiri negative a evenimentelor vieţii, de gânduri suicidare. Boln este deprimat, se lamentează plânge, are o dependenţă crescută faţă de alte pers, nevoia de sprijin, are tendinţă de a consuma droguri, mai ales spre ingestia de alcool. Depresia se poate întovărăşi de anxietate, de obsesii şi de fobii. Nevroza depresivă poate evolua spre o depresie majoră, în care factorii psihosociali ai o importanţă mai mică.TRATAM NEVROZELOR. Se recurge la trat nefarmacologic (trat fizioterapic, trat balnear, psihoterapie) şi medicmentos. Psihoterapia. În fcţ de forma clinică a nevozei, se va putea apela la o psih cognitivă, de conştientizare a atitudinilor negative (nevr anxioasă, nevr astenică), psih de desensibili-zare (nevr fobică), psih de devolarizare a trăirilor obsesive (nevr obsesive), psih de susţinere (nevr depresivă) şi psih bazată pe sgestie (nevr isterică). Un rol imp în trat nevr îl pot avea terapiile de relaxare, muzico-terapia, terapia prin artă, terapia prin credinţă, tehnicile yoga. Terapiile de realxare sunt indicate în nevr cu manif vegetative, de natură CV, respiratorie, digestivă genitală. Trat balnear contribuie la îndepărtarea suprasolicitărilor neuropsihice, la evitarea surselor de stres, la odihna boln, la refacerea capacităţii sale de apărare, la întreruperea unor reflexe patologice. Cura balneară mai poate contribui la ameliorarea bolii prin intermediul factorilor climatici, a ionizării negative a aerului, a peisajului sedativ, prin intermediul apelor minerale, a procedurilor fizioterapice, a masajului, a kinetoterapiei. Trat medicamentos utiliz când trat nefarmacologic nu a dat rezultate. În trat nevr se pot fol o serie de medic anxiolitice (benzodiazepine – diazepam, medazepam, alprazo-lam, tranxene; deriv de azaspiro-decandiona – buspirona). Pentru combaterea tulb de somn – medic sedative şi hipnotice (amobarbital, ciclobarbital, nitrazepam, glute-mid). În nevr depresive – antidepresive (imipramina, amitriptilina, doxepina, fluoxetina, alprazolam). În nevr astenică – psihostimulante şi nootrope (pirirtinolul, pirace-tamul). Se pot fol medic betablocante (propranolol, metoprolol), care pe lângă faptul ca pot combate unele tulb somatice (tahicardia, variaţiile de TA), au şi efecte anxiolitice. În trat nevr se mai pot fol o serie de medic roborante – vitamine (eurovita, supradyn, vitamax), gingsengul lecitina, prep apicole (polen, lăptişor de matcă).EDUCATIA TERAPEUTICA A BOLN CU NEVROZA. 1.Se începe cu definirea unor elem de neurofiziologie şi psihologie: descrierea princip fcţii ale creierului: atenţia, memoria, gândirea, afectivitatea, conştiinţa; bazele neurofiziologice ale activităţii cerebrale; importanţa mediatorilor sinaotici, implicaţiile lor în etiopat şi trat bolilor psihice. 2.Se definesc nevrozele ca tulb psihice şi somatice fără un substrat organic. 3.Se realiz clasificarea nevrozele în fcţ de simpt dominant: anxioase, obsesive-fobice, astenicce, depresive, isterică, tulb de somatizare sau nevrozele de organ. 4.Se discută cauzele nevrozelor: importanţa conflictului intrapsihic privind posibilitţile de adaptare a org la situaţiile generate de evenim psihotraumatizante, natura evenim psihotrau-matizante, stresuri psihic, suprasolicitarea, insatisfacţia, frustările, eşecurile erotice, profesionale. Se arată importanţa factorilor interini, fact genetici, tulb de personalitate, predispoziţia organismului, personalitatea nevrotică. 5.Se discută manif clinice ale nevrozelor: anxietatea, depresia, fobiile, obsesiile, cunoştinţa boln asupra bolilor sale, dramatizarea sufeinţelor, manif clinice ale dif tipuri de nevroze. 6.Trat nevrozelor: a) import trat nefarmac: • necesitate respectării unui stilde viaţă sanogenetic – alimentaţia, exerciţiul fizic, evitarea fumatului şi a alcoolului, respectarea per de odihnă, odihnă activă, somnul; •necesitatea readaptării sistemului de valori, evitarea stresului, stabilirea unei aspiaţii mai realiste, conştientizarea şi modific

28

comportamentelor negative; •practicarea tehnicilor de relaxare, de respiraţie, utiliz meloterapiei, a balneoterapiei, a terapiei prin artă, cultivarea valorilor spirituale, terapia prin credinţă; b) trat medicam: medicam utiliz în trat nevr, avantajele şi dezavantajele trat medicam, modul de adm a medic, eventualele RA. 7.Controlul medical periodic: se va sublinia necesitatea supravegherii boln nevrotic, evaluarea rezultatelor terapeutice, susţinerea psihologică a boln, adaptarea trat la modif intervenite în evol boliiCLASIF DEPRESIILOR PSIHICE. 1.Tulburările reactive însoţite de depresie psihică. 2.Tulburări depresive: episodul depresiv major; distimia; tulb depresive fără alte particularităţi (depresia atipică; tulb afective sezoniere; tulb disforică premenstruală; tulb depresivă postpartum). 3.Tulburări bipolare: episodul maniacal; tulb ciclotimice. 4.Tulburările afective secundare unor boli sau unor medicamente.PRINCIP CRIT DE DIAGN ALE DEPRESIILOR PSIHICE: - lipsa de interes şi de plăcere; - scăderea reactivităţii emoţionale; - idei de culpabilitate şi devalo-rizare; - atitudine pesimistă faţă de viitor; - lentoare în activitate; - predominanţa matinală a simpto-melor; - ↓apetitului şi a greut corporale; - ↓libidoului; - idei sau acte de autoagresiune sau de suicid.CARACT ESENTIALE IN MAJOR DEPRESIILOR: -stare depresivă, care variază de la o tristeţe uşoară şi până la sentimente puternice de vină, inutilitate şi dezădejde; -tulb cognitive, incluzând imposibili-tatea de a se concentra, introvertire şi indecizie; -pierderea interesului asociată cu diminuarea implicării în activitatea de la locul de muncă şi recreere; -simptome somatice: cefalee; somn întrerupt diminuat sau excesiv; pierderea vitalităţi; modif ale apetitului; scăderea apetitului sexual; -anxietate.CARACT ESENTIALE IN DEPRESIILE GRAVE -încetinire sau agitaţie psihomotorie; -iluzii cu caracter hipocondriac sau de persecuţie; -retragere din activitate; -simpt somatice deosebit de severe: anorexie, insomnie, reducerea apetitului sexual, ↓în G; -idei de suicid.TULB REACTIVA INSOTITA DE STARE DEPRESIVA. Depresia poate apare ca reacţ la un agent stresor identificabil sau de o situaţie de viaţă (pierderea cuiva prin deces, divorţ; lipsa de siguranţă financiară; pierderea unui rol bine stabilit anterior). Tristeţea frecv este asociată cu evenimentul pierderii, şi prod un sentiment de vinovăţie. Tulburarea apare la aprox 3 luni de la producerea evenimentului stresor şi determ o perturbare semnificativă în funcţia socială sau profesională. Simpt variază de la o uşoară tristeţe, anxietate, irascibilitate, îngrjorare, incapacitate de concentrare, descurajare, toate acestea însoţite de simpt somatice de intensităţi variabile, până la simpt mai severe ale depresiei majore.EPISODUL DEPRESIV MAJOR este o perioadă de stare depresivă majoră apărută în orice perioadă a vieţii. Se caract prin: -pierderea interesului şi a plăcerii (anhedomia); -retragerea din activităţi curente; -sentimente de vinovăţie; -incapacitate de concentrare; -anxietate; -oboseală cronică; -sentimente de inutilitate; -↓apetitului sexual; -simptomato-logie somatică; -simpt se ameliorează spre sfârşitul zilei; semne vegetative frecv (insomnia, anorexia, ↓ponderală, constipaţia); -ocazional, prezenţa agitaţiei severe şi ideaţia psihotică (mai des întîlnite în depresia postmeno-pauză = melancolia de involuţie); -simpt parnoide merg de la suspiciune generală la idei de referinţă însoţite de iluzii (iluziile somatice se axează frecv în jurul ideilor de anihilare iminentă sau convingerei hipocondriace); - halucinaţii (rare).TULB PROD DE CONSUMUL EXCESIV DE ALCOOLAp dig: BRGE, gastrită, steatoză hep, hep cr, ciroză alcoolică, pancreatită ac şi cr, cc cavit buc, cc esof, cc gastric, cc de pancreas. Ap CV: cardiomiopatia alcoolică, tulb de ritm cardiac, arteriopatia oblit. Sist endocrin: hipogo-nadismul, sdr pseudo-Cushing. Sist nerv: polinevrita alcoolică, encefalopatia alcoolică, nevrita optică. Tulb psihice: dependenţa alcoolică, dipsomania, delirium tremens, sdr Karsakov, tulb psihiatrice, demenţa alcoolică.TRAT ALCOOLISM depinde de gravitatea bolii, de forma clinică particulară şi de comorbiditatea boln. Urmăreşte abandonarea consumului de alcool, a complic şi modif stilului de viaţă. Se poate apela la trat nefarmac (psihoterapia, regimul alimentar al boln) şi la trat farmac. Se poate fol psih de susţinere, cognitivă, motivaţională, cognitiv-comporta-mentală şi terapia psihodinamică. Psih alcoolicului urmăreşte modf comportamentului privind consu-mul de alcool, dezvoltarea unui comportament de substituţie şi găsirea unor alternative de rezolvare a problemelor vieţii. În trat medicam al alcoolismului se fol o serie de medic pt trat intoxicaţiei acute, al serajului, al complicaţilor şi de combatere a consumului de alcool. Intox acută: lichide, glucoză şi vitamine (tiamină), diazepam (pt combatera agitaţiei, pt prev apariţiei convulsiilor). Se vor combate complic CV, respir sau dig pe care le prod intox cu alcool. Alcoolism cronic: se poate fol naltrexona (antagonist al recept opioizi), acamprostatul (antagonist al recept glutaminici) sau disulfiramul (blochează metab acetaldehidei şi determ RA neplăcute – vasodilataţia feţii, greţuri, vărsături – care vor prod repulsie

29

faţă de alcool).EDUCATIA TERAPEUTICA A BOLN ALCOOLIC. 1.Consumul de alcool: despre consumul de alcool în societate; despre efectele consumului de alcool asupra org; efectele (+) şi ef (-) ale consumului de alcool; consuml optim de alcool; căile de metabolizare a alcoolului; tulb somatice şi psihice determninate de consumul de alcool. 2.Cauzele consumului excesiv de alcool: cauzele genetice; importanţa AHC; cauzele metabolice; cauzele psihice; personalitata alcoolicului; intoleranţa la frustare, la anxietate şi la tensiunea psihică; cauzele culturale şi sociale care influenţează consumul de alcool. 3.Manif clinice: semnele dependenţei de alcool; manif intoxicaţiei de alcool; sevrajul de alcool, tulb amnestice, psihotice, sexuale, de somn; demenţele determ de alcool, insistându-se asupra formei clinice pe care o are boln. 4.Trat alcoolismului: obiectivele trat; abandonarea consumului de alcool; prev şi combaterea complic şi menţinerea abstinenţei; importanţa psiho-terapiei, de susţinere, cognitive, psihodnamice şi motivaţionale; importanţa trat medicam; trat medicam al intox ac, al complic, al sevrajului; trat de combaterea a consumului de alcool. 5.Controlul medical periodic: importanţa supravegherii boln alcoolic pt prev complic, pt evaluarea rezultatelor, pt menţinerea rezultatelor obţinute; pt adaptarea trat la modif interv n evol bolii.ALCOOLISM CARACT ESENTIALE Criterii majore: -dependenţă psihologică (manif prin fenom evidente de sevraj în mom întreruperii aportului); -toleranţă la efectele alcoolului; -evidenţierea afecţ asociate cu consumul de alcool (afecţ hepatice de cauză alcoolică, degenerare cerebrală); -continuarea consumului de alcool în ciuda CI medicale şi sociale categorice şi eşecurilor din viaţă; -dezechilibre în funcţionarea socială şi profesională; -depresie; -amnezii. Alte semne: -stigmate ale alcoolismului (miros / halenă alcoolică; facies alcoolic, pletoric, congestionat; sclere injectate; tremor; echimoze; neuropatie periferică); -consum clandestin de alcool; -absenţe nemotivate de la locul de muncă; -accidente frecv, căderi sau leziuni de etiolog vag precizată; la fumători, arsuri de ţigară pe mâini sau pe piept; -teste de lab (val ↑ ale probelor funcţionale hepatice, VEM, acidul uric seric şi ale TG serice).INTOXICATIA ACUTA CU ALCOOL. Semnele intox alcoolice sunt aceleaşi cu cele ale supradozajului oricărui al deprimant al SNC: ameţeala, erori de comandă, disfuncţii psihomotorii, dezinhibiţie, dizartrie, ataxie şi nistagmus. Alcoolemia < 50 mg/dl determ rareori disfuncţie motorie semnificativă. Intox manif prin ataxie, dizartrie, greaţă cu vărsături, indică o alcoolemie de peste 150 mg/dl. Valorile alcoolemiei letale oscilează între 350 până la 900 mg/dl. În cazurile severe, supradozajul determ depresie respiratorie, stupor, convulsii, şoc, comă şi deces. Supradozările masive sunt frecv datorate combinaţii alcoolului cu sedative. Semnele SEVRAJUL alcoolic pot fi de la anxietate, ↓niv de conştienţă şi tremor până la irascibilitate cescândă şi hiperreacivitate ce culminează cu delirium tremens. Simpt sevrajului uşor (tremor, hiperactivarea semnelor vitale, anxietatea) apar în primele 8h după ingestia ultimei doze de alcool şi dispar complet în cea de-a 3zi. Convulsiile generalizate apar în primele 24-38h (mai evidente la cei cu antecedente de sdr d sevraj). Delirium tremens este o psihoză organică acută manif la 25-72h după ultima cantitate de alcool ingerată sau la 7-10 zile. Se caract prin: confuzie mentală, tremor, hiperacuitate senzorială, halucinaţii vizuale (şerpi, insecte), hiperreactivitate autonomă, diaforeză, deshidratare, tulb electrolitice (hipoK, hipoMg), convulsii şi modif CV. Pe lângă simpt precoce ale sevrajului, se pot identifica semne şi simpt ce există de mai mult timp: tulb de somn, anxietate, depresie, excitabilitatea, fatigabilitatea, instabilitatea emoţională, care pot persista 3-12 luni şi uneori se cronicizează.

37.DERMATOLOGICE TINEA VERSICOLOR ELEM DE DIAGN+DIAGN DIF Caracteristici: macule palide care nu se colorează prin expunerea la soare sau macule hiperpigm; macule catifelate, roz, albicioase sau maronii, care se descuamează prin răzuire; localiz cea mai frecv – zona centrală a trunchiului superior, exam microsopic al scuamelor evid ciuperca. Semne şi simpt. Lez sunt asimpt, puţini pac prez prurit. Sunt prez macule catifelate, bronzate, roz sau maronii, cu întindere de la 4-5 mm până la arii mari, confluente. Iniţial, lez nu au aspect scuamos, însă prin răzuirea zonei se obţ descuamaţia. Sunt localiz pe trunchi, porţ sup a braţelor, gât, faţă sau reg inghinală Investig paraclinice. Exam microscopică a scuamelor evid filamente scurte şi groase şi spori cu membr groasă (aspect de ‚spaghete cu perişoare’). Culturile nu sunt utile. Diagn dif. Lez hipopigm – vitiligo (localiz periorificial sau la niv degetelor, depigmentare totală nu o hipopigm ca în TV). Lez roz / maronii de la ni toracelui – dermatita seboreică.DERMATITA ALERGICA DE CONTACT ELEM DE DIAGN. Caracteristici: -eritem şi edem, prurit, deseori urmate de apariţia de vezicule şi bule în reg de contact cu agentul suspecta; -ulterior, lez umede, cruste sau infecţie secundară; -adesea, antecedente de reacţie similară la agentul suspectat; -teste alergologice poz. Semne şi simpt. Faza acută: mici

30

vezicule, lez zemuinde, cu cruste. Faza de resorbţie / dermatitele cronice: descuamare, eritem, uneori îngroşarea tegum. Pruritul şi senz de arsură sau înţepătură pot fi foarte severe. Lez cu distribuţie pe părţile expuse / după modele bizare, asimetrice constau din macule ritematoase, papule şi vezicule. Reg afectată este caldă şi tumefiată, cu exudat şi cruste, simulân o infecţie sau chiar o suprainfecţie. Distribuţia erupţiei poate preciza diagn (dermatita dată de stejarul / iederă veninoase – vezicule cu distribuţie liniară, în benzi la iv extremit). Localiz sugerează cauza: scalp – vopsea de păr, sprayuri sau tonice; faţă – creme, prod cosmetice, săpunuri, cosmetice pt ra, lac de unghii; gât – bijuterii, vopsea de păr. Paraclinic: -coloraţia Gram şi culturile exclud impetigo sau infecţiile secundare; -dacă pruritul este generalizat şi se suspectează scabia impetiginizată, se prelevează prin răzuire o probă pt decelarea parazitului; -după atenuarea episodului acut se fac teste alergologice; -dacă se suspectează o dermită de fotocontact (afectarea feţei, mâinilor, V-ul reg sup a toracelui ant şi cruţarea zoei sublabiale, bărbiei, ungh int al pleoapei sup), se aplică un plasture în zona afectată în următoarele 24h.MICOZELE CUTANATE PROFILAXIE SI MASURI GENERALEPielea va tb menţinută uscată, umezeala fav dezv ciupercilor. Este necesară uscarea completă după baie sau după transpiraţii abundente, pielea fiind lăsată liberă 10-15 min înainte de îmbrăcare. Se rec purtarea de lenjerie largă, şosetele tb schimbate frecv, se vor purta sandale sau pantofi decupaţi la vârf. Se pot utiliza talcul sau alţi agenţi sicativanţi. Pt prev complicaţiilor date de corticoterapia locală (infecţii cu candida sau tinea) se aplică antifungice topice, concomitent cu steroizii, în zonele intertriginoase.SCABIA ELEM DE DIAG. Caracteristici: -prurit generalizat; -vezicule şi pustule pruriginoase dispuse în „şanţuri /galerii”, în sp interdigital, pe eminenţele tenare şi în pliurile artic pumnului; -la microcop se văd paraziţii, ouăle şi pct negre (fecale); -prez de papule /noduli roşii pe glandul şi corpii cavernoşi (patognomonic). Semne şi simpt. Prurit generalizat, uneori deosebit de sever. Leziunike constau în escoriaţii, mici vezicule pruriginoase, pustule şi ‚şanţuri’ sau galerii’ pe feţele lat ale degetelor, eminenţe tenare, artic pumnilor, coate şi axile. Galeriile se găsesc numai pe picioare, fiind îndepărtate prin grataj din celelalte localiz. Şanţurile se prez ca nişte desene nereg, cu L = 2-3 mm, de gros unui fir de păr. Lez caract pot fi prez pe mameloane (♀) sau sub formă de papule pruriginoase pe scrot / penis (♂). Papule pruriginoase se pot observa şi pe fese. Paraclinic. Evid la microscop a parazitului, ouălor şi fecalelor (confirmă diagn) prin răzuirea lez neescoriate de la niv interdigital, artic pumnului, coate sau picioare. Diagn se poate confirma şi prin testul cu cerneală al şanţului (se aplică cerneală pe şant, apoi se efect o biopsie foarte superf prin escoriaţia şanţului şi vizualiz la microscop a parazitului.

38.ORL OTITA SEROMUCOASA MANIF CLINICEEste de obicei consecinţa unei disfuncţii tubare şi este de 10 ori mai frecventă la copil decât la adult. Otita seromucoasă poate evolua de multe ori latent. Iar atunci când apar anumite manifestări clinice, ele sunt reprezentate de hipoacuzie, care poate fi însoţită de acufene, de ameţeli şi uneori de otalgie. Examenul otoscopic evidenţiază un timpan uşor îngroşat, de trasparenţă redusă, de culare gri-vioalceu, o bombare a timpanului şi o reducere a mişcărilor sale.TRAT OTITEI MEDII ACUTE. Pentru că fiind o boală infecţioasă, otita medie acută ar trebui tratată cu antibiotice. Dar peste 80% din cazurile de otită medie acută se pot vindeca spontan, fără nici un fel de tratament anti infecţios. În absenţa antibiogramei, tratamentul de primă intenţie cu antibiotice se poate începe cu amoxicilină în doză mare de 80 mg/Kg/zi. Copilul este urmărit foarte atent şi după 3 zile se face o primă evaluare a rezultatelor. In cazul în care tratametul cu amoxicilină nu a dat rezultat, se va admimistra augumentin sau cefuroxim sau ceftriaxon. În cazul în care bolnavul a mai fost tratat anterior cu antibiotice, se va începe direct cu augmentin, sau cu cefuroxim. Iar dacă acestea nu dau rezultat, după 3 zile se va administra ceftriaxon, sau clindamicină, iar la nevoie se va recurge la timpanocenteză. După cum arată Sarafoleanu, augmentinul este eficace în 88% din cazuri, amoxicilină în 70% din cazuri, iar eritormicina în 42% din cazuri. Pe lângă antibiotice se mai pot administra antitermice, antialgice, antiinflamatoare, antibehice şi sedative. În tratamentul local se pot utiliza antiflogistice şi decongestivante, aşa cum ar fi boramidul. Iar pentru restabilirea funcţiei tubare se va putea adminis tra nazal rinofug, sau bixtonim. Însă pentru tratamentul corect al otitei medii acute, MF trebuie să colaboreze în timp util cu specialistul ORL, deoarce în unele cazuri diagnosticul este mai greu de stabilit, iar alteori este necesară timpanotomia, care Ia sugar şi la copilul mic, se face sub anestezie.DIAG DIF DINTRE ANGINELE VIRALE SI BACTERIENE. De obicei anginele virale au o simptomatologie mai moderată decât anginele bacteriene. Anginele virale au un debut mai insidios, cu senzaţia de uscăciune a faringelui, cu

31

adenopatie regională, discretă şi nedureroasă, cu uşor eritem al mucoasei faringiene, fără depozit, uneori cu puncte hemoragice, cu febră uşoară şi o stare generală bună. Anginele bacteriene, care sunt de obicei streptococice, au un debut mai brusc, cu febră mai mare, cu frison, curbatură, cefalee, disfagie şi adenopatie regională dureroasă. La examenul local se poate constata un eritem mai intens, cu puncte albe de exudat, uneori se pot constata membrane de exu dat alb, care acoperă toată suprafaţa amigdalelor, sau chiar ulceraţii şi necroze amigdaliene.COMPLIC ANGINELOR Anginele pot prod complicaţii locale: otitele, mastoidi-tele, smuzitele, abcesul periamigdalian, abcesul retrofaringian, sau complicaţii generale: RAA, endocarditele, glomerulo-nefrita şi septicemia. Abcesul periamigdalian reprezintă o complicaţie gravă a amigdalitei acute determinată de invadarea infecţiei în spaţiul periamig-dalian. El poate fi uşor de recunoscut deoarece invadarea infecţiei produce o tumefacţie de o singură parte a faringelui, care împinge amigdala şi stâlpul amigalian dincolo de linia mediană şi este însoţit de o disfagie foarte accentuată şi de trismus. Abcesul retrofarin-gian reprezintă şi el o complicaţie gravă a amigdalitei acute determinată de propagarea infecţiei la peretele posterior al faringelui. El poate fi recunoscut prin tumefacţia peretelui faringian posterior, care este foarte dureros şi determină o disfagie foarte intensă. În ambele cazuri pe lângă tratamentul cu antibiotice este necesară incizia şi drenarea abcesului.

39.OFTALMOLOGICE OCHIUL ROSU SI DUREROS: greţuri şi vărsături (criza de glaucom); cefalee (glaucom, sclerite); ameţeli (tulb de acomodare şi de refracţie); fotofobie (conjunctivită, keratite, episclerite, uveita ant); lăcrimarea (blefarite, conjunctivite, keratite, sclerite, uveita ant); pruritul (blefarite, reacţii alergice); edem palpebral (blefarite, keratite, orjelet); secreţii mucopurulente (conjuctivite, dacriocistite); eritem pericorneal (uveită anterioară); halouri colorate (glaucom); midriază (glaucom); mioză (uveită ant); afectarea acuităţii vizuale (uveită ant, keratite, glaucom).MANIF CLINICE ALE PRINCIP BOLI IN CARE APARE OCHIUL ROSU SI DUREROSBlefarita eritematasă: inflamaţia marginii libere a pleoapelor; jenă oculară, senzaţie de arsură, prurit, lăcrimare, hiperemie, edem al marg libere a pleoapelor; nu afectează acuitatea vizuală. Conjunctivi-tele: inflam mucoasei conjunctivale; jenă oculară, senzaţie de corpi străini, hiperemie conjunctivală, fotofobie, hipersecreţie apoasă, mucoasă sau mucopurulentă, edem conjunctival, hiperplazie papilară şi foliculară, eroziuni conjunctivale, uneori sufuziuni conjunctivale; nu afectează acuitatea vizuală. Hemoragia subconjunc-tivală: acumularea subconjunctivală de sânge din vasele mici, chiar şi în absenţa unui traumatism, o eventuală fragilitate vasculară, se remite spontan; nu afectează acuitatea vizuală. Orgeletul: infecţ gl pilosebacee de la nivelul marginii libere a pleoapelor, se manif ca un mic focar inflam, roşu, indurat, dureros spontan şi provocat, evol spre colecţie şi abcedare. Dacriocitita: inflamaţia sacului lacrimal, obstrucţia canalului lacrimal, jenă oculară, tumefacţia gl lacrimale, lăcrimare, congestia unghiului intern al ochiului, edem regional, nu afctează acuitatea vizuală. Keratitele: inflam corneei, dureri oculare, congestie pericorneană, lăcrimare, fotofobie, leziuni corneene, edem palpebral, scăderea acuităţii vizuale. Episcleritele: inflam stratului superf al sclerei, apariţia unei lez circumscrise, bine delim, jenă oculară, lăcrimare, fotofobie, apariţia unui nodul conjunctiv limitat, de cul roşu-violaceu, cu margini difuze; nu afect acuitatea vizuală. Scleritele: inflam str prof al sclerei, dureri oculare intense, cefalee, fotofobie, lăcrimare, apariţia unui nodul inflam, congestiv, de cul roşu-violaceu, nu afect acuitatea vizuală. Uveita ant: irita, ciclita, iridociclita; inflam tunicii medii, durere intensă, accentuată la pres gl oculari, fotofobie, lăcrimare, congestie conjnctivală, eritem pericornean, mioză, noduli irieni, sinechii iriene, afectează acuitatea vizuală. Glaucomul: determ de creşt pres io peste 22 mmHg, dureri oculare intense, înceţoşarea vederii, halouri colorate, lăcrimare, midriază, edem cornean, greţuri, vărsături, afectează acuitatea vizuală.GLAUCOMUL ACUT(CU UNGHI INCHIS)ELEM DE DIAG – se poate instala numai prin inchiderea unui unghi al camerei ant deja îngustat (vârstnici, hipermetropi, asiatici). Se instalează rapid, pacienţii cu glaucom acut se prez imediat la medic din cauza durerii foarte intense şi a afectării profunde a vederii. Există şi cazuri cu evol subacută care întârzie prezentarea la medic. Vederea neclară se asoc, în mod caracteristic, cu prez de halouri în jurul luminii. Pot fi prez greaţă, vărsături şi chiar dureri abd (impune diagn dif al disconfortului abd şi vărsăturilor la vârstnici). Ochiul este roşu, corneea tulbure, iar pupila este moderat dilatată şi areactivă la lumină. Tonometria (palparea gl ocular) evid o pres io crescută. Glaucomul acut tb dif de conjunctivită, uvită acută şi afecţ corneene.GLAUCOMUL CU UNGHI DESCHIS. Caracteristici: -debut insidios la vârstnici; -fără simpt în fazele iniţiale; -pierderea progres a vederii periferice ducând la vedere „în tunel”; -creşterea persistentă a pres io asoc cu depresiune patologică a papilei optice; -„halourile în jurul luminii” (nu apar decât dacă pres intraoc nu este mult ↑). Date generale:

32

pres io este mult↑ dat drenajului anormal al umorii apoase prin reţeaua trabeculă; -↑pres io duce în timp la excavarea + paloarea papilei optice cu ↓vederii (restrângerea uşoară a câmp viz periferice nazale sup până la orbire completă); -GUD primar survine la vârstă mică, mai frecv la negrii; GUD sec altei afecţ oculare (uveită, traumatism; ↑pres io poate fi o complic a terapiei cortizonice topică sau sistemică. Elem diagn: -iniţial asimptomatic; la exam se bs o uşoară depresiune a discului optic (↑absolută) sa asimetrie între cei 2 ochi; -modif precoce ale stratului nervos al retinei; -câmpurile vizuale se restrâng progresiv concentric. Tonometria, vizualizarea oftalmo-scopică şi testarea câmpuui vizual sunt cele 3 teste princip de diagn şi evaluare a evol. VN pres io = 10-24 mmHg, influenţată de postură, variaţiile diurne. Profilaxie. Ex ofatlmoscopic + tonometrie la 3-5 ani la pers > 40ani, în sp negri. Pt diabetici şi pers cu AHC de glaucom – control anual. Trat. Timololum (βblocant adrenergic) sol 0,25-0,5% 1pic/12h 3-6săpt, apoi 1pic/zi sau gel 1aplic/zi. Alternative: -carteolol 1%, levobunlol 0,5%, metipronolol 0,3% adm 2x/zi (nu se adm în IC şi la cei cu bronhospasm). La cei cu boli resp reactive, se poate adm betaxololul 0,25-0,5% (βbloc selectiv ai recpt β1). Epinefrina 0,5-1% sau precursorul dipivefrin 0,1% adm 2x/zi singure sau în comb cu betaxololul. Aproclo-nidina 0,5-1% (agonist α2) 3x/zi - util pt controlul ↑pres io şi temporizarea trat chir. Brimonidina sol 0,2% adm 2x/zi (agonist α2 selectiv) – supliment la un βbloc sau ca trat iniţial atunci când βbloc sunt CI. Pilocarpina 1-4% 3-4x/zi în comb cu βbloc, epiefrină sau dipivrefină, dat RA (miopie la tineri, compromiterea vederii la cei cu cataractă). Latanoprost 0,005% (analog de PG) 1x/zi, eficient ca Timololul, dar modif cularea irisului. Dorzalamidul 2% 2-3x/zi (inhib de uz topic al ahidrazei carbonice) util la cei care nu răsp la βbloc sau când se CI. Acetazolamida po, dar existând dorzalamida, se utiliz doar când terap tipică este inadecvată. Ca adjuvant al terapiei topice se utiliz trabeculoplstia cu laser, pt temporizarea trat chir. Trabeculotomi chirurgicală este necesară pac la care pres io rămâne↑. Terapia adjuvantă cu fluorouracil /mitomicină adm subconjunctival este utilăliz peri/postop. Progn. –netrat cu debut la 40-45 ani determ la orbire completă la 60-65 ani. Diagn precoce şi trat adecvat menţ vederea toată viaţa

.40.GINECOLOGICE MANIF CL MENOPAUZEI Modificările endocrine care stau la baza menopauzei pot duce la o serie de manifestări clinice. 1. întreruperea ciclului; 2. manif vasomotorii – bufeuri de căldură, transpiraţii, palpitaţii; 3. manif atrofice – uscăciunea pielii, vergeturi, uscăciunea vaginului, dispareunie, vaginite; 4. manif neuropsihice – astenie, fatigabilitate, depresie psihică, iritabilitate, insomnie, cefalee, ameţeli. 5. manif endocrine – hirsutism, scăderea libidoului, hipogonadism. 6. manif metab – creşterea în G, sdr metab de menopauză. Cele mai frecv sunt bufeurile de căldur, stările depresive, transpiraţiile, tulb de somn.DIAG DE MENOPAUZA se pune pe baza semnelor clinice şi în primul rând pe oprirea ciclului şi apoi pe manif vasomotorii, atrofice, neuropsihice, endocrine şi metab, care apar în timpul menopauzei. Menopauza apare de obicei treptat printr-o premeno-pauză în care ciclrile devin nereg şi uneori se însoţesc de sângerări anovulatorii. Menopauza poate fi consid ca definitivă dacă testul cu progesteron este negativ timp de 3 luni consec. În cazuri speciale, diagn de menopauză poate fi confirmat rin dozarea FSH şi estradiolului. În menopauză FSH >15IU/l, iar estradiolul este <100pmol/l.PATOLOGIA ASOCIATA MENOPAUZEI Complic pe termen mediu: modif ap genital (atrofia vaginală, vulvară, cu dispareunie), modif ap urinar (atrofia uretrei, cu cistite recurente şi incontinenţă urinară). Complic pe termen lung: modif metab (osteoporoză de tip I, sdr X metab), boli CV -↑riscului CV (↑incidenţei HTA şi CIC). 1. Osteoporoza de menopauză. Este determ de o ↓ a densităţii osoase, care poate duce la apariţia unor dureri, determ de tasările vertebrale şi chiar de fracturi. Este determ de apariţia unui dezechil între distrucţia şi reconstrucţia osoasă la care participă o serie de fact digestivi (carenţele alim, sdr de malabsorbţie), fact endocrini (hiperperatiroidism, acromegalie, hipogondism), fact metab, boli neoplazice (mielom multiplu, carcinomatoza). Osteop se poate clasif în osteop primară (determ de fenomenele de involuţie) şi osteop sec (determ de tulb endocrine, digestive, metab). Osteop primară poate fi împăţită în osteop de tip I (se întâlneşte la boln între 50-70 ani, este de 6x mai frecv la ♀decât la ♂; = osteop de menopauză) şi osteop de tip II (boln >70 ani; = osteop senilă). Osteop este o boală silenţioasă, care evol asimpt. Determ tasarea verteb şi dureri verteb difuze; scăderea în înălţime a boln (pâna la 10cm în 20 ani) şi apariţia cifozei datorită deform şi microfract vertebr. Complic cea mai gravă este reprez de fract de col femural şi de fract ale extremit distale ale oaselor antebraţului. De aceea tb depistată precoce pe baza semnelor de menopauză şi a determ densit minerale osoase. În trat osteop se pot fol medic care inhibă resorbţia osoasă (prep de Ca, calcitonină), de bifosfaţi (fosamax), medic

33

agoniste/antago-niste al recept estrogeni (raloxifen) şi medic care stim osoasă (steroizi anabolizanţi – indicaţii în sp în osteop senilă). 2. Sindromul X metabolic de menopauză – în menop apar o serie întreagă de modif metab - ↑CT, ↑TG, ↑LDL, ↑ac uric, ↑apoprot B, ↑fibrinogen, ↑rezist la insulină şi ↓HDL, ↓secreţ de insulină, ↓toleranţei la glucoză. 3. Patologia CV – cercet arată că până la 50 ani prevalenţa HTA şi a CIC este mai mică la ♀ decât la ♂. Acest lucru se datorează rolului protector pe care îl au h estrogeni şi a influenţei pe care modif metab care apar în timpul menopauzei le pot avea asupra ap cv.SD X METAB DE MENOP – în menop apar o serie întreagă de modif metab - ↑CT, ↑TG, ↑LDL, ↑ac uric, ↑apoprot B, ↑fibrinogen, ↑rezist la insulină şi ↓HDL, ↓secreţ de insulină, ↓toleranţei la glucoză.FACT ASOC CU 1 RISC CRESCUT DE APARITIE A CC MAMAR. 1. rasă – albă. 2 vârstă – mai avansată (60-61 ani). 3. AHC – cc mamar la mamă, soră, fiică ↑ riscul cc mamar de 3-4x; riscul este şi mai mare dacă au avut bilat sau înainte de menopauză sau la cele cu AHC de cc mamar la 2 sau mai multe rude de gr I. 4. APF – menarha târzie şi meopauaza indusă artificial sunt asoc cu o incidenţă mai mică a cc mamar; menarha precoce (în jur de 12 ani) şi menopauza naturală târzie (după 50 ani) se asoc ↑ a riscului de cc mamar. 5. APP – displazia mamară însoţită dr modif proliferative, papilomatoză sau hiperplazie epitelială atipică este asoc cu o incidenţă ↑a cc mamar. Cancerul la un sân determ un risc↑ de a dezv cc la celălalt sân; ♀cu cancer de corp uterin au un risc semnificativ mai mare decât populaţia generală, iar ♀ cu neo de sân au un risc↑ comparabil de neo endometrial. 6. Paritatea – nuliparele şi ♀la care I sarcină dusă la termen a fost după 35 ani,au o incidenţă de 1,5x mai mare a cc mamar faţă de multipare. 7. Markeri genetici – mutaţii ale genelor BRCA1 / 2, mutaţia ataxie-teleangiectazie, oncogena supresoare P53 (1% din ♀cu cc mamar sub 40 ani.CC DE COL UTERIN ELEM DE DIAG Caracteristici: -metroragie şi secreţie vaginală; -lez cervicală uneori vizibilă la inspecţie, sub forma unei tumori sau ulceaţii; -citologie vaginală de obicei+ şi se confirmă prin biopsie. Semne şi simpt. Cele mai frecv semne: metroragia, sâgerările postcoitale, ulceraţiile cervicale. În stadiile avansate: secreţii sanghinolente sau purulente, urât mirositoare, nepruiginoase. Manif tardive: tenesme vezicale / rectale, fistule, dureri. Biopsia cervicală şi chiuretajul endocervical sau conizaţia. După efect frotiului Papanicolau care este +, aceste proceduri sunt necesare pt determ extinderii şi a profunzmii invaziei. Diagn de certitudine se pune pe baza biopsiei. „Stadializarea” sau estimarea diseminării macrosco-pice a cc cervical. Niv până la care penetrează cel maligne, dincolo de mbr bazală, este un indiciu clinic valoros privind extinderea cc primar de col uterin şi probabilit diseminării mtastatice. Evaluarea suplimentară se poate efectua pin CT abd şi pelvină sau prin RMN.

41.PUERICULTURA FACT DE PROTECTIE INFECTIOASA AI LAPTELUI MATERN1.Factori celulari: corpusculi Down – macrofage mari care protejează împotriva colitei ulceronecrotice; PMN neutrofile; limfocite. 2.Ig. 3.Lactoferina. 4.Lizozimi. 5.Lactoperoxidaza cu acţ bactericidă. 6.Fracţiunea C3, C4 a complementului. 7.Fact antistafilococic – inhibă creştera stafilococului auriu. 8.Fact bifidus – favoriz creşterea lactobacililor bifidus în colonul sugarului alimentat la sân cu rol în sint vitam din gr B şi K, oprrea creşterii altor germeni. 9.Subst cu rol antigripal (antiviral).C.I.ADM.ALIMENTATIEI NATURALE – CI materne permanente: tbc pulm, Atg HBs activ, insuf card, insuf renală, DZ decmpensat, tireotoxicoză; infecţ HIV, malarie, septicemie, eclampsie, boli neoplazice, trat citostatic, boli psihice grave, scleroză în plăci, caşexie. CI materne trnzitorii: infecţii ale sânilor, ragade, sângerări mamelonare, infecţii tratate cu atb (tetraciclină, metronidazol, cloramfenicol). CI permanente din partea copilului: intoleranţă congenitlă la AG nesaturaţi dată de prez în lapte a unei lipaze anormale. CI tranzitorii din partea copilului: sdr icteric cu BI↑ prin inhib de glicuronoconjugare.PROFILAXIA POSTNATALA A RAHITISMULUI – expunerea la soare a copilului în anotimpul însorit; - promovarea alimentaţiei naturale; - adm medicmentoasă a vit D. Există 2 scheme: Schema 1: adm zilnică de doze orale fracţionate. Începem de la vârsta de 7 zile şi se adm zilnic până la 2 ani 400-800 UI/zi. Doza de 500 U/pic; doza 1-2 pic/zi. Se consideră o metodă fiziologică. Schema 2: adm periodică de dozedepozit im. Prima doză 200.000Ui D3 în maternitate, resul dozelor la interval de 6-8 săpt. În total doza de 1.200.000 UI în primul an de viaţă. Se adm până la 18 luni. Se ad vit D3 în salturi, dar este indicată în cazul în care nuse poate adm zilnic vit D3.CAUZE MATERNE ALE PREMATURIT – talia mică a mamei < 1,56 m; vârsta mamei < 20 ani şi > 40 ani; rangul copilului (risc↑ pt primul copil); sarcini prea apropiate sau prea îndepărtate (dezechil hormonale – exces estrogeni, insuf progesteron); cauze obsetricale (placenta praevia, ruptură prematură de membrane); toxemia gravidică (prin leziunile

34

placentare pe care le determină); boli cronice ale mamei (tbc, boli renale, cardiace, alcoolism); traumatisme mecanice sau psihice

.42.INFECTIOSE MNI ELEM DE DG. Semne şi simpt. Simpt tipică include febră, faringită şi manif toxice (alterarea st gen, anorexie, mialgii). Apare lyadenop (discretă, nesupurativă, uşor dureroasă, în sp pe lanţul cerv post) şi splenomegalie (50%). Se asociază (<15%) erupţie cutanată maculopapuloasă sau peteşială. Dacă a fost adm şi ampi, rash-ul poate fi prez în >90%. Pot apare faringită exudativă, amigdalită sau gingivită. Alte manif: -hep, greaţa, anorexia, icterul; -interesarea SNC cu mononeuropatie dureroasă (+paraliz Bell) şi ocazinal meningiă aseptică, encefalită / sdr Guillain-Barré; -interesare pulm cu dureri toracice, dispnee şi tuse; -IR dat nefritei interstiţiale; -afectarea mioc cu tahicardie şi aritmii. Adenop care duc la obstrucţia CA impun spitalizare sau ţinerea atentă sub observaţie. Paraclinic. Granulocitopenie la debut, urmată la 1săpt de leucocitoză limfocitară numeroase ly atipice, cu dimensiuni > decât ly normale mature, CPL spumoasă vacuolată, cromatină condensată). Uneori anemie hemolitică sec Ac anti-I sau trombocitopenie. Testul Ac heterofili (aglutinarea E de oaie) şi testul ‚petei’ (monospot) se pozitivează în primele 3 săpt de la debut. ↑titrul Ac faţă de anumite atg ale VEB. Acut – AcIgM împotriva atg capsideui virale (AVC); Cronic – AcIgG anti AVC (toată viaţa). EBNA (ac anti-atg-nuclar al VEB) apar la 3-4 săpt de la debut şi sunt persistenţi. 10% cazuri apar reacţii VDRL şi RPR (teste rapide la reaginele proteice) fals-pozitive. Valorile aminotransferazelor hepatice şi ale bilirubinei sunt frecv↑. La >90% ↓titrul de crioglobuline. ↑pres LCR cu ↑proteinorahiei şi apariţia ly modificate.RUJEOLA ELEM DE DG Semne şi simpt. –febră (40-40,6˚C), alterarea st gen, coriză (obstrucţie, hipersecreţie nazală), faringită, tuse persistentă neprod, conjunctivită (eritem, edem, fotofobie, secreţii conjunctivale), semnul Koplik patognomonic (cu 2 zle înaintea erupţiei şi 1-4 zile după – pete mici albicioase pe mucoasa jugală eritematoasă cu luciu pierdut, sau localiz frecv şi la niv pliurile conjunctivale interne, mucoasa vaginală). Mai pot apare: exudate amigdaliene de culoare gălbuie, eitem faringian, limbă zmeurie, lyadenop generalizată moderată, splenomegalie. Eruţia cutanată apare iniţial la niv feţei şi reg retroauriculare la 4 zile de la debut, sub forma unor papule ombilicate care confluează dând aspect maculopapular cărămiziu neregulat, pătat; se extinde centrifug (trunchi, extremităţi, palme şi plante) şi dispare în ordinea în care a apărut. La pers cu tegum de culare deschisă sau în cazurile severe, poate persista hiperpigm. Uneori modif sunt însoţite de o uşoară descuamare. Rujeola atipică este un sdr care apare la adulţii vacc între ’63-’67, copii cu virus viu înainte de 1 luni şi ca rezultat de hipersesibilitate exagerată la vacc. Este o boal cu potenţial letal. Se manif cu febră mare, erupţii cutanate neobişnuite (papule hemoragice), fără semnul Koplik, cefalee, artralgii, hepatitî, infiltrate intestiţiale sau nodulare, rar revărsat pleural. Paraclinic: leucopenie; izolarea şi cresţerea virusului pe medii de cultură (din sg şi exudat nazofaringian). Diagn este confirmat de ↑de 4x a Ac serici la reacţia de hemaglutinare.RUJEOLA COMPLICATII. SNC: 1.encefalite (<1%) cu debut la 3-7 zile după erupţie; pot apare vărsături, convulsii, comă, alte semne şi simpt neurologice; trat este simptomatic şi suportiv; este însţită de demielinizare marcată; rata decesului 10-20%, sechele neurologice marcate. 2.panence-falita sclerozantă asubacută – leziuni degenerative la câţiva ani după infecţie; mai frecv în cazul infecţ din prima perioadă a vieţii la ♂ şi la cei din mediul rural. 3.encefalita progresivă subacută la imunodeprimaţi manif prin episoade epileptice, deficite neurologice, stupor progresiv, deces; trat este suportiv, intreruper medicaţiei imunosupresoare; sunt utile interferon şi ribavirină. Afect pulm: 5% bronhopn /bronşiolită. Infecţiibacteriene secundare: 15% manif prin adenită cervicală, otită medie, pneumonie. TBC: virusul prod anergie temporară la IDR; exacerbări ale bolii la cei cu Tbc.RUBEOLA ELEM DE DG SI COMPLIC. Clinic: febră (cu 1 săpt înaintea erupţiei), alterarea st gen, lyadenop suboccipitală dureroasă şi retroauriculară (cu 5-10 zile înaintea erupţiei, coriză, poliartrită (25% la ♀ tinere), eritem faringian şi văl palatin cu aspect pătat; ± erupţie cutanată maculopapulară fină, violacee la niv feţei cu extinde rapidă (2-3 zile) spre trunchi şie extremităţi, persistă 1 zi pt fiecare zonă şi dispare rapid. Paraclinic: iniţial leucopenie urmată de ↑plasmocitelor, trombocitopenie; sunt disponibile izolarea virusului şi teste de stabilire a imunităţii (inhibiţia hemaglutinării şi testecu Ac fluorescenţi anit-virali). Diagn este confirmat de ↑4x a titrului de Ac specifici. Complic. 1.Sarcina – infecţia în I trim riscul fătului este maxim (80%) de a face rubeolă cngenitală; rubeola în I si II trim de sarcină ridică problema avortului terapeutic. 2.Rubeola congenitală: cataractă precoce, glaucom, microoftalmie, surditate retard psihomotor, organomegalie. Rash maculo-papular; deşi titrulAc este↑, excreţia virusului în farnge şi urină persistă timp de mai multe luni; dg + este confirmat de izolaea virusului; la nn este util testul specific pt Ac anti-rubeolici de tip IgM; trat urmăreşte corectarea anomaliilor. 3.Encefaloatia post-infecţioasă: incidenţă 1:6000; la 1-6 zile după erupţia

35

cutanată; virusul nu se identifică de fiecare dată; rata mortalit 20%; sechele rare la supravieţuitori.VARICELA SEMNE SIMPT COMPLIC Clinic: febră, anorexie, cefalee, st gen alterată (mai severe la adult); erupţie cutanată pruriginoasă cu caracter centripet (mai prominentă la niv feţei, scalpului şi pe trunchi şi mai puţin pe extremităţi); lezuni maculopapulare care se modif în câteva ore devenind vezicule, mai apoi pustule, formând eventual cruste; lez veziculare se rup rapid formând ulcere, prima dată apărând la niv orofaringelui; simultan se întâlnesc toate stadiile eruptive evolutive (apar în valuri); veziculele şi pustulele sunt superficiale, eliptice, cu margini uşor zimţate; crustele dispar în 7-14 zile. La pac imunocompromişi, pot apărea afectări viscerale cu VVZ chiar în absenţa lez cutanate. Paraclinic. Evol cu leucopenie. Pe frotiu Tzanck realiz prin grataj din lichidul de la baza veziculelor pot fi evid celule gigante multinucleate. Complicaţii. 1.Pneumonia interstiţială (frecv la adult). 2.Acc ischemice datorate vasculitei asociate. 3.Afectare hep - ↑enzimelor de citoliză. 4.Encefalita (rar) caract prin ataxie + nistagmus, fără sechele. 5.Infecţii bacteriene (streptococ βhemolitic de grup A) şi pot apare celulita, erizipelul, ostmielita, meningita. 6.Sdr Reye poate complica varicela în copilărie (asociat cu trat cu aspirină). 7.Gravide infectate în trim I + II au riscul unor malformaţii congenitale (leziuni cicatriceale ale extreităţilor, întârzierea creşterii, microoftalmie, cataractă, corio-retinită, surditate, atrofie cortială).PAROTIDITA ENDEMICA SEMNE SIMPT SI COMPLIC. Clinic: sensibilitate parotidiană; edemaţia tegum facial supraiacent; afectate în prop variată şi gl submaxilare / sublinguale cu apaiţia durerii şi inflamaţiei locale; durere şi inflamaţie locală; orificiul ductului Stensen eritematos şi tumefiat; febră (foarte ↑ în meningită sau orhită); alterarea st gen; afectare meningeală (redoarea cefei, cefalee, letargie); tumefierea şi sensibilitatea testiculară (orhita 75% unilat) la 25% dn băieţii care au trecut de pubertate; durerea abd în etj sup + greaţă + vărsături (sugestive pt pancreatită); durere abd inf + mărirea de vol a ovarelor (inflamaţia ovarelor). Complicaţii sunt manifestările bolii mai puţin frecvente, apar înainte sau dup parotidită sau în absenţa interesării gl salivare: -meningita (30%); -orhita (rareori determ priapism şi infarcte testiculare); -pancreatita; -inflamaţia ovarelor; -tiroidită; -nevrită; -miocardită; -tromboci-topenie; -artralgii migratorii; -nefrită. Rar: encefalită, sdr Guillain-Barré, mielită transversă, surditate (afectarea nervului vestibulo-cohlear) fibroelastoză endocardică.TUSEA CONVULSIVA este o infecţ ac a tractului respirator cauzată de Bordetella pertussis. Se transmite prin pic de salivă; per de incubaţie 7-17 zile. Caracteristici: afectează mai ales copii < 2 ani; adulţii sunt un rezervor de infecţie. Stare catarală prodromală -2 săpt- cu stare de rău, tuse, coriză anorexie. Tuse paroxistică terminată cu un inspir profund, şuierător, de tonalitate înaltă. Leucocitoză cu limfocitoză absolută. Diagn este confirmat de cultură. Elem de diagn: boala durează aprox 6 săpt şi evoluează în 3 std consecutive. Std cataral: debut insidios – lăcrimare, strănut, coriză, anorexie, st de rău, accese nocturne de tuse, care tind să devină diurne. Std de invazie: accese de tuse bruşte, consecutive, urmat de inspir profund, şuierător, de tonalitate înaltă. Std de convalescenţă: începe la 4 săpt de la debutul bolii – rărirea şi scurtarea paroxismelor de tuse. La adulţi infecţia poate fi simptomatică, dar tusea care persistă mai mult de 2 săpt este sugestivă. L = 15-20.000/mm3; FL: Ly = 60-80% (limfocitoză asolută fără aspect modificat). Diagn se stab prin izolarea germenului in culturile nazofaringiene. Profilaxia: imunizare activă cu vaccin pertussis combinat cu anatoxina difterică şi tetanică (DTP) recomandat tuturor copiilor. Cei susceptibili de boală se rec adm profilactică de eritro 40mg/kg/zi până la 2g/zi 10 zile. Trat: eritro 500mg x 4/zi 10 zile – scurtează durata portajului şi poate diminua severitatea paroxismelor de tuse.TIA SALMONELLA – cea mai frecv enterocolită ac; - per de incubaţie 8-48h, după ingestia de alim sau lichide contaminate. Semne şi simpt: febră ± frisoane, greaţă, vărsături, crampe abd dureroase, sc diareice (abundent sangvinolente, 3-5 zile). Aceste trăsături tb deosebite de cele datorate gastroen virale, toxiinfecţilor alim, shigellozelor, dizenteriei amoebiene, colitei ac ulcerative şi abd acut. Diagn este bacteriologic, prin identif tipului de Salmonella din mat fecale. Afecţ este autolimitantă, dar bacteriemia are ca pct de metastazare articulaţiile sau osoasele (în sp la pac cu siclemie). Trat. La formele necomplic – asimptomatic. La pac malnutriţi / grav bolnavi, la cei cu siclemie, la cei cu suspiciune de bacteriemie – 3-5 zile – biseptol 1tb cu conc dublă X 2/zi, ampi 100 mg/kg/zi iv/po sau ciprofloxacin 750 mg x 2/zi.TIA CU E.COLI – E. Coli are 3 varietăţi: enterotoxigenică (ETEC), eteroinvazivă (EIEC) şi enterohemoragică (EHEC). ETEC elab 2 tipuri de toxine: termolabile şi termostabile, fiind principalii fact etiologici ai diareei călătorului. EIEC este singura care invadează celulele enterice, boala evoluând cu sc sangvinolente cu aspect dizenteriform (similare cu cele din Shigella); boala este autolimitantă. EHEC prod 2 toxine Shiga-like care sunt răspunz de manif clinice; acestea, includ o etapă de portaj asimptomatică, diaree nesangv, colită hemoragică, sdr hemolitic-uremic şi purpura trombotică

36

trombocitopenică. Serotipul O157:H7 este agentul etiologic al epidemiei de diaree şi sdr hemolitic-uremic, legat de consuul de hamburgeri puţin preluaţi termic şi de suc de mere nepasteurizat. Cele mai afectate sunt pers în vârstă şi copii, sdr hemolitic-uremic fiind o complic frecv şi adesea letală. Nu este identificat de rutină în coprocultură, necesită medii speciale de cultură (geloză-sorbiltol McConkey) şi tb urmată de confirmarea serotipului prin testare serologică. Terapia antimicrobiană nu schimbă evol bolii, trat fiind suportiv. Sdr hemolitic-uremic sau purpura trombotică trombocitopenică ce apar în asociaţie cu boala diareică sugerează diagn care tb confirmat serologic.INFECT GONOCOCICE:URETRITA SI CERVICITACaract: -secreţie uretrală purulentă, profuză, însoţită de disurie, ce apare în sp la ♂ şi frotiuri+ pt gonococ; -epididimită, prostatită, inflam periuretrală şi proctită; -la ♀ apare cervicita, cu secreţie purulentă sau asimpt, vaginita, salpingita, proctita; -diseminarea bolii prod febră, rash tegu, tenosinovite sau artrite; -pe frotiu se obs diplococi intracel G-, culturi se obţ din secreţiile uretrale, cervicale, rectale sau faringiene. Este prod de Neisseria gonorrhoeae, diplococ G-. Este o BTS cu incidenţă maximă 15-29 ani. Per de incubaţie de 2-8 zile. La ♂ iniţial senz de arsură la micţiune + secreţ seroasă/ lăptoasă. După 1-3 zile, disuria se acc, secreţ devine galbenă, cremoasă, profuză, uşor sangvinolentă. Simpt pot regresa, boala cronicizându-se şi progresează determ inflam ac şi dureroasă a prostatei, epididimului şi a gl periuretrale. Infecţ cr duc la prostatită şi stricturi uretrale. Localiz atipice ale infecţ primare – faringe. Infecţ asimpt este frecv şi apare la ambele sexe. La ♀ devine simpt în sp la menstre: disurie, micţiuni frecv, tenesme vezicale, secreţ uretrală purulentă. Vaginita şi cervicita însoţite de inflam gl Bartholin sunt frecv. Infecţia poatefi asimpt, manif doar prin uşoara ↑a secreţ vaginale normale şi o cervicită moderată, sau poate persista sub forma unei cervicite cr. Poate implica uterul şi trompele determ salpingita ac şi cr şi în final cicatrizarea trompelor şi sterilitate. În BIP germenii anaerobi şi chlamydiile însoţesc infecţia gonococică. Infecţ rectală (frecv homo) apare dat răspândirii infecţ de la niv genital sau prin contact sexual anal. La ♂ frotiurile se obţ din secreţ uretrală în prima săpt de boală şi se obs diplococi G- în int L PMN. La ♀ frotiurile sunt rar+. Probele de puroi /secreţie sunt însămânţate pe medii de cultură selective. Diagn dif. –uretrite negonococice, cervicite sau vaginite determ de chlamydia trachomatis, gardnerella vaginalis, trichomanas, candida. Boala Reiter (uretrită, conjunctivită, artrită) poate mima gonoreea sau poate coexista cu ea. Profilaxie. Educaţie, chimioprofilaxie, diagn precoce şi tratarea imediată a bolii. Prezervativul fol coresp reduce riscul infecţiei. Adm de medic eficiente în primele 24h de la expunere poate opri evol bolii. Trat. Gonoreea necomplicată – de elecţie ceftriaxonă 125mg im; OD cefixim 400mg sau flurochinolonă (ciproflox 500mg sau ofloxacin 400mg). În caz de alergie la peni se rec strepto 1g im. Datorită coexistentei infecţiei cu chlamydia trat tb urmat de adm de eritro 500 x 4/zi sau doxi 100 x 2/zi 7zile; se poate adm şi OD azitro 1g.SANCRUL MOALE – este o boală infecţioasă bacteriană, transmisă pe calesexuală, prod de Haemophylus ducreyi (bacil scurt, G-, imobil). Per de incubaţia 3-5 zile. Lez iniţială este o maculă /papulă eritematoasă, care devine pustulă şi apoi ulcerează. Ulcereaţia este moale, dureroasă, baa necrotică, margine moale, înconj de eritem. Se dezv frecv leziuni multiple (dat autoinoculării) şi adenopatie inghinală. Adenop este unilat, de mărime moderată, cu noduli nereg, dureroasă la palpare, cu eritem supraiacent. Afectarea ggl se însoţeşte de febră, fisoane şi st de rău. Ggl pot conflua şi pot abceda. La ♀infecţ evol fără semne clinice. Se izolează pe medii speciale îmbogăţite cu vancomicină ce împiedică dezv altor germeni ce suprainfectează ulceraţia. Complicaţii: balanită, fimoză. Diagn dif cu alte afecţ care prod ulceraţii – şacrul sifilitic este curat, nedurros, cu bază dură. Trat: OD de azitromicină 1g po /ceftriaxonă 250mg im; adm în dz mutiple 7 zile de amox-clavulanat de K (500/125) x 3/zi po sau eritro 500 x 4/zi po, sau 3 zile ciprofloxacină 500 x 2/zi po. Localiz atipice ale infecţ primare – faringe. Infecţ asimpt este frecv şi apare la ambele sexe. La ♀ devine simpt în sp la menstre: disurie, micţiuni frecv, tenesme vezicale, secreţ uretrală purulentă. Vaginita şi cervicita însoţite de inflam gl Bartholin sunt frecv. Infecţia poatefi asimpt, manif doar prin uşoara ↑a secreţ vaginale normale şi o cervicită moderată, sau poate persista sub forma unei cervicite cr. Poate implica uterul şi trompele determ salpingita ac şi cr şi în final cicatrizarea trompelor şi sterilitate. În BIP germenii anaerobi şi chlamydiile însoţesc infecţia gonococică. Infecţ rectală (frecv homo) apare dat răspândirii infecţ de la niv genital sau prin contact sexual anal. La ♂ frotiurile se obţ din secreţ uretrală în prima săpt de boală şi se obs diplococi G- în int L PMN. La ♀ frotiurile sunt rar+. Probele de puroi /secreţie sunt însămânţate pe medii de cultură selective. Diagn dif. –uretrite negonococice, cervicite sau vaginite determ de chlamydia trachomatis, gardnerella vaginalis, trichomanas, candida. Boala Reiter (uretrită, conjunctivită, artrită) poate mima gonoreea sau poate coexista cu ea. Profilaxie. Educaţie, chimioprofilaxie, diagn precoce şi tratarea imediată a bolii. Prezervativul fol coresp reduce riscul infecţiei. Adm de medic eficiente în primele 24h de la expunere poate opri evol bolii. Trat. Gonoreea necomplicată – de elecţie ceftriaxonă 125mg im; OD cefixim 400mg sau flurochinolonă

37

(ciproflox 500mg sau ofloxacin 400mg). În caz de alergie la peni se rec strepto 1g im. Datorită coexistentei infecţiei cu chlamydia trat tb urmat de adm de eritro 500 x 4/zi sau doxi 100 x 2/zi 7zile; se poate adm şi OD azitro 1g.SANCRUL MOALE – este o boală infecţioasă bacteriană, transmisă pe calesexuală, prod de Haemophylus ducreyi (bacil scurt, G-, imobil). Per de incubaţia 3-5 zile. Lez iniţială este o maculă /papulă eritematoasă, care devine pustulă şi apoi ulcerează. Ulcereaţia este moale, dureroasă, baza necrotică, margine moale, înconj de eritem. Se dezv frecv leziuni multiple (dat autoinoculării) şi adenopatie inghinală. Adenop este unilat, de mărime moderată, cu noduli nereg, dureroasă la palpare, cu eritem supraiacent. Afectarea ggl se însoţeşte de febră, fisoane şi st de rău. Ggl pot conflua şi pot abceda. La ♀infecţ evol fără semne clinice. Se izolează pe medii speciale îmbogăţite cu vancomicină ce împiedică dezv altor germeni ce suprainfectează ulceraţia. Complicaţii: balanită, fimoză. Diagn dif cu alte afecţ care prod ulceraţii – şacrul sifilitic este curat, nedurros, cu bază dură. Trat: OD de azitromicină 1g po /ceftriaxonă 250mg im; adm în dz mutiple 7 zile de amox-clavulanat de K (500/125) x 3/zi po sau eritro 500 x 4/zi po, sau 3 zile ciprofloxacină 500 x 2/zi po.

38