SUBIECTE ONCOLOGIE

1. Cancerul. Definiţie:Dezvoltarea unei populaţii celulare, a cărei creştere scapă de sub controlul mecanismelor de reglare

homeostatică.Populatia celulară poată să provină dintr-o singură celulă (suşă, clonă malignă) transformată (frecvent),

sau din mai multe celule (clone celulare), care prin dezvoltare anarhică determina formarea unei tumori. (prima – dezvoltare monoclonală, a doua – dezvoltare policlonală).

Tumora se dezvoltă spontan prin extensie locală sau se poate transmite la distanţă, metastazând, ducând ireversibil la deces. Tumora se dezvoltă mai lent sau mai rapid, funcţie de particularităţile ei biologice şi de răspunsul organismului purtator.(cancer tumoră în sensul tumefacţiei; relaţia cancer – oragnism e de natura biologică, nu imunologică)

2. Care sunt argumentele care sugereaza ca boala canceroasă = tulburare genetică?2.1) la nivelul celulelor maligne apar aberaţii cromozomiale caracterizate prin:

- anomalii cariotipice de număr, structură (deletii, inversii, translocaţii, cromozom inelar)- modificări genetice legate de apoptoză (gena noramlă se transformă în oncogenă)

2.2) genele modificate se pot transmite la urmaşi:- gena BRCA1 ce apare modificată la femeile cu cancer de sân se transmite direct la descendenţi (60-80%); dacă în AHC exista o bunică sau matuşă cu cancer, BRCA1, şansele cresc pentru vârsta tânară (32-35 ani)- dacă gena BRCA1 este modificată la toate rudele >30 ani => risc crescut/mare, ce recomandă mamectomia bilaterală profilactică preventivă

2.3) retinoblastomul şi nefroblastomul (tumora Wilms) sunt genetice, apar bilateral (transmitere autozomal dominantă)2.4) unele boli genetice se pot maligniza:

- polipoza intestinală (60-100%), neurofibromatoza de tip I (boala von Recklinghausen), boala fibrochistică a sânului- initierea se produce în urma acţiunii/leziunii la nivelul ADN, genele normale transformandu-se în oncogene

2.5) se presupune o transmitere virală ereditara (virogene ce se pot activa).

3. Epidemiologia cancerului. Definiţie:Studiul distributiei şi al dinamicii îmbolnăvirilor şi deceselor de cancer (raportate la populaţia unei ţări,

a unei regiuni geografice) + studiul factorilor de risc din mediul înconjurator ce concură la apariţia acestora, studiind şi posibilitatea de înlăturare sau de diminuare a efectului acestor factori de risc (profilaxie primară).

Acest studiu se raportează la populaţia unei ţări sau la grupe populaţionale din ţara respectivă sau din anumite regiuni în funcţie de sex, vârstă, rasă, profesie, mediu.

4. Principalele subdiviziuni în epidemiologia cancerului. Enumerare:E. descriptivă ; E. analitică; E. experimentală

5. Epidemiologia descriptivă. Definiţie:Studiază dinamica şi progresia îmbolnăvirilor şi deceselor de cancer în populaţia umană, în funcţie de

sex, vârstă, profesie, rasă, mediu, atât în timp cât şi în spaţiu.Foloseşte indici:

a) extensivi, de greutate specifică sau de structură fenomenului epidemiologic (ex.: cancer osos/totalitatea cancerelor = 8%)b) intensivi, indici de frecvenţă sau intensitate (Incidenţă, Mortalitate, Prevalenţă)

6. Epidemiologia analitică. Definiţie:Studiază pe loturi mici, restrânse populaţional, pentru fiecare tip de cancer în parte, ipotezele sugerate

de epidemiologia descriptivă privind factorii de risc care duc la îmbolnăviri.

1

Pt. tip de celulă există 2 tipuri de anchete epidemiologice:a) Prospective (un lot expus/alt lot neexpus la factori de risc => comparări)b) Retrospective (un lot test / alt lot martor => comparări fişe de observaţie pentru a vdea expunerea)

7. Epidemiologia experimentală. Definiţie:Măsoară efectele diverşilor factori de risc asupra populaţiei şi stabileşte dacă există o relaţie de

cauzalitate între boală şi factorii potenţial carcinogeni din mediul înconjurator, controlând deci o ipoteză elaborată descriptiv şi verificată analitic.

8. Incidenţa:= Indice de morbiditate privind nr. de cazuri noi de boala aparute într-o anumita perioada de timp (1

an), intr-o comunitate populationala bine determinata si intr-o anumita arie geografica, raportat la 100.000 locuitori, tinandu-se cont de parametrii alesi (varsta, sex, profesie, mediu, rasa).

9. Indice de mortalitate:= Numarul de decese prin cancer intr-o anumita perioada de timp (1 an), intr-o comunitate

populationala bine determinata si intr-o anumita arie geografica, raportat la 100.000 locuitori, tinandu-se cont de parametrii alesi (varsta, sex, profesie, mediu, rasa).

10. Indice de prevalenta:= numarul de cazuri noi si vechi intr-o anumita perioada fixa de timp (deobicei 1 an), intr-o comunitate

populationala bine determinata si intr-o anumita arie geografica, raportat la 100.000 locuitori, tinandu-se cont de parametrii alesi (varsta, sex, profesie, mediu, rasa).

11. Indicatori extensivi. Definitie in epidemiologie:= o fractiune dintr-un fenomen studiat raportat la fenomenul luat în totalitate inmultit apoi cu 100,

aratand % partii fata de întreg. adica : F (fen. studiat) / T (fen. studiat) 100Exemplu : 100 de femei suspecte de cancer (fenomen in intregime) dintre care 5 au cancer (fractiune).

Indicele extensiv va fi 5/100 100 = 5%.

12. Sursele de informatie pentru anchetele epidemiologice descriptive:-1- Fisa de consultatie, foaia de observatie-2- Carnetul de sanatate-3- Certificatul de deces (dg. de certitudine se pune inainte sau la necropsie)-4- Registrul spitalicesc de cancer-5- Registrul National de Cancer

13. Registrul National de Cancer. Definitie, obiective:= sistem complex de colectare, înregistrare si prelucrare a tuturor datelor legate de cazurile de cancer

pe teritoriul unei tari (sistem informational).Obiective:

(a) cunoasterea incidentei si localizarii anatomice a cancerului;(b) cunoasterea evolutiei si tendintelor de evolutie a cancerului (pt. prognostic si metode de combatere a

evolutiei)(c) determinarea supravietuirii prin confruntarea cazurilor noi cu decesele

14. Fisa ONC:= document ce cuprinde date despre bolnav (de identitate), despre evolutia bolii si tratamentele

efectuate completata de primul doctor ce diagnosticheaza cancerul la bolnavul respectiv, precum si date privind dg. de certitudine si localizarea cancerului (cu subdiviziuni anatomice).

15. Tipuri de anchete din epidemiologia analitica:a) anchete prospective = 2 loturi populationale, respectandu-se regulile esantioanelor, 1 lot expus la

factorii de risc, al 2-lea neexpus (martor); la un interval de timp bine stabilit se masoara frecventa îmbolnavirilor prin cancer în cele 2 loturi si se compara

2

b) anchete retrospective = 2 loturi, unul test (bolnavi de cancer) si altul martor (alte boli), studiindu-se antecedentele bolnavilor si stabilindu-se nr. bolnavilor de cancer cu factori de risc comparativ cu nr. bolnavilor de alte boli expusi la aceeasi factori de risc.

16. Tipuri de esantioane din epidemiologia analitica:-1- esantion tip I = lot national reprezentativ dpdv statistic (sau nr. acceptat international);-2- esantion tip II = 2 loturi, primul expus la fact. de risc, al doilea neexpus (martor); (prospectiv);-3- esantion tip III = 2 loturi, primul bolnavi de cancer, al doilea bolnavi fara cancer; (retrospectiv);

17. Factori incriminati în aparitia cancerului. Clasificare:I. Factori exogeni (din mediul inconjurator):

A) Factori fizici: radiatii ionizante, radiatii UV, traumatismeB) Factori chimici: produsi industriali anorganici / organici (hidrocarburi), medicamente,produse naturale uzuale (tutun, alcool);C) Paraziti, Micotoxine, Alimentatia, Factori virali, Camp electromagnetic, Materiale plastice

II. Factori endogeni (ai organismului gazda):Genetici, Imunologici, Hormonali, Sex, Varsta, Stres, Stari precanceroase

18. Importanta cunoasterii fact. de risc exogeni:Cunoasterea acestora poate asigura o profilaxie cat mai corecta, prin înlaturarea sau atenuarea efectului

lor reducandu-se nr. îmbolnavirilor.

19. Rolul radiatiei ionizante în aparitia cancerului:Radiatia ionizanta (electromagnetica – x, gamma si corpusculara – electroni, protoni, mezoni,

neutroni, particule alfa, beta) actioneaza mai ales la nivelul genomului celular, cu lezarea ADN-ului prin:- rupturi lant ADN mono/bicatenar- modificarea protein-enzimelor- inhibitia fosforilarii oxidativeMecanisme:- rupere lanturi ADN cu formare de leg. covalente (mutatii ce duc la radicali liberi)- se încearca repararea (autoradicalilor) care daca esueaza duce la transformarea protooncogenelor în

oncogene, cu transformarea maligna a celulei- toate o relatie intre Doza, Timp de expunere, Tip de tesut iradiat si Efecte (transformarea maligna

creste cu doza / unitatea de timp)Tipuri de iradiere (cf. Curtis) prin:- explozii nucleare => leucemii, cancer pulmonar, mamar, de vezica urinara, renal, de tub

gastrointestinal, ovarian- surse radioactive din atmosfera- expuneri profesionale- met. de diagnostic => cancer hepatic, mamar, sarcoame osoase- iradieri terapeutice => leucemii, cancer pulmonar, esofagian, gastric, renal

20. Argumente ce sustin rolul rad. UV în aparitia cancerului:- RUV det. lez. cutanate si favorizeaza dezv. neoplasmelor tegumentare- argumente : (a) cancerul apare mai frecv în partile descoperite ale corpului(b) mai frecv la cei cu pielea alba (cu deficit de pigment)(c) mai frecv la cei cu profesie cu expunere prelungita la RUV(d) sensibilitate cutanata la UV crescuta la bolnavii care sufera de Xeroderma Pigmentosum (boala genetica

= deficit de reparare a molec. de ADN) => cancere la varste mici(e) la cei cu lez. preexistente (displazii mamare, cancere mamare) => acestea sunt agravate

21. Rolul traumatismelor în aparitia cancerului:- singure nu sunt carcinogene decat în mod exceptional;- au rol în evolutia cancerului destul de grav; sunt factori agravanti si metastazanti

3

- un posibil rol îl au traumatismele mici si repetate asupra cicatricilor, nevilor pigmentari, fistulelor cronice, care sunt factori de risc si au potential sensibil în malignizarea zonei

- au rol revelator al unui cancer

22. Factorii chimici industriali cu rol în aparitia canceruluiI. Anorganici:- Arsen => c. cutanate, pulmonare, hepatice- Azbest => c. ovariene, pulmonare, mezotelioame pleurale, peritoneale, tub gastro-int.- Cr + Ni => c. nazale, bronhopulmonare- Pb => c. bronhopulmonare (in cantitati minime in fumul de tigara)- Cd => c. vezica urinara, pulmonare, testicular.II. Organici:- hidrocarburi policiclice aromatice (A-benz-pirenul)- amine aromatice, nitrozamine, poliamine- pesticide, ierbicide, hidrazide- aditivi alimentari (conservanti, coloranti), produse cosmeticeIII. Medicamentosi:- cloramfenicol => hemopatia maligna; ciclofosfamida => c. vezica urinara- derivati de rezerpina => c. mamar; menfalan => c. hepatic- hormoni: estradioli => c. uterin; testosteron => adenom de prostata- fenacetina => c. renal; fenitoina => reticulosarcom- dietilsilbestrol => c. uterin + vaginal + mamar; pilule anticoncep. => risc !;- tutun => c. bronhopulm.; alcool => c. tub gastro-int. sup.

23. Rolul campurilor electrice în aparitia cancerului:S-a observat la femei ce lucreaza în camp electro-magnetic o crescut/mare a ratade 2-3 pt cancerul de san.

24. Caracteristicile ag. initiatori:a) act. singuri (cel putin initial), ireversibil si aditiv, sunt subst. mutagene; b) sunt cancerigeni prin ei însisi, o singura expunere este suficienta pt. inducerea initierii;c) produc electrofilie la niv. macromoleculelor celulare, cu aparitie de legaturi covalente.

25. Caracteristicile ag. promotori:- nu pot fi cancerigeni singuri, dar devin dupa actiunea unui agent declansator;- actioneaza numai pe cel. initiate;- actiunea lor este reversibila, cel putin la început, si neaditiva;- nu sunt mutageni;- produc cancer în timp îndelungat, necesitand o expunere prelungita;- nu produc electrofilie, deci nu vor toate leg. covalente la niv. macromolecular.

26. Alte factori din mediu (mase plastice, paraziti, etc)Masele plastice (tuburi de dren) experimental au dus la fibrosarcoame. Uleiurile minerale injectate in

cavitatea peritoneala la soareci => granulatii => cel. canceroase.Parazitii:

- Schisostoma hematobium => cistita interstitiala, metaplazie uroteliala, de tip pavimentos, cu aparitia de cancere epidermoide ale v. urinare

- Trichomonas vaginalis => cancer de col uterin- Amibe (distomienii) => cancere de cai biliare si hepatice.

27. Micotoxinele:= metaboliti ai unor specii de mucegaiuri ce au capacitatea de a induce modificari în structura biologica a plantelor, animalelor si a omului; sunt agenti initiatori;Ex: alfa-toxine (obtinute din Aspergilus flavus: B1, B2):- B1, B2 (“blue” la UV), din care B1 este cea mai cancerigena;

4

- G1, G2 (“green” la UV);- M (“milk” – excretate prin lapte).

28. Rolul factorilor alimentari în aparitia cancerului:- dieta bogata în grasimi animale si dulciuri fine => c. mamar, ovarian, uterin (endometrial)- regim bogat in proteine si nitrozamine (afumaturi) => c. gastric, colonic- alcool + alimente fierbinti + fumat => c. laringian, esofagian, hepatic- regim bogat in proteine si dulciuri si sarac în fibre alimentare => c. colorectal- carente vitaminice (ex: vit. A) si minerale (Cu, Fe, Se) => c. pulmonar

29. Factori carcinogeni virali (vADN):4 familii:

1) Papovaviridae (Papiloma, Polioma, virusul vacuolizant)- papiloame la cornute, caini, iepuri; polioame la caini, soareci- papiloame la nivel corzi vocale, organe genitale externe (om), iar Papiloma tip 16-18 dau c. col

uterin- virusul vacuolizant (SV40) dau tumori benigne la maimute, iepuri, iar tulpinile vBK si vJC dau

tumori cerebrale si renale2) Adenoviridae (34 de tipuri):

- tulpinile 12, 18, 31 cancerigene la hamsterii aurii- cancere nediferentiate rinofaringiene si bronhopulmonare

3) Herpesviridae (HSV 1 si 2, EBV)- limfosarcoame la maimuta- HSV 1 si 2 => c. col uterin; EBV => limfom Burkitt (+ ag. etiol. al mononucl. infect.)

4) Poxviridae:- mixoame si fibroame la rozatoare- la om => Moluscum Contagiosum (tumora benigna cutanata)

5) Hepadnaviridae : VHB => infectie cronica, progresiva => ciroza => carcinom primitiv hepatic.

30. Factori carcinogeni virali (vARN):- Oncoviridae sau Retroviridae determina leucemii si sarcoame- HIV => leucemie si sarcom Kaposi- toate o gena capabila sa produca transformarea si proliferarea oncogenica = Oncogena;- terapia genica consta în introducerea în org. purtator al oncogenei depresate a unei antioncogene care sa opreasca evolutia tumorii, cu ajutorul retrovir. + adenovirusurilor.

31. Factorii endogeni cu rol în aparitia cancerului. Enumerare:1. Genetici (modificari cromozomiale numerice, de structura)2. Imunologici (RI antitumorale, tulb. endocrine, reactii favorizante grefarii tumorale)3. Hormonali (hipo / Hipertiroidism => c. mamar, obezitate => DZ)4. Sexul (femei - c. mamar, barbat - c. laringian)5. Varsta (tineri => sarcom Ewing; batrani => adenom prostata)6. Stress7. Stari precanceroase (leziuni / sau conditii precanceroase)

32. Sindrom de agregare familiala:= predispozitia genetica interdependenta de factorii exogeni, de mediu, de a dezvolta un cancer- Lynch 1 = c. colonic non-polipozic la tineri- Lynch 2 = Lynch 1 + c. mamare, ovariene, uterine

33. Cancerul – boala ereditara ? Vezi 2)

34. Protooncogenele si oncogenele. Definitie:- protooncogenele = genele reglatoare functional, ce codifica întreaga activitate celulara

5

- oncogenele = gene care modifica atat structura cat si functia genelor normale ale organismului (“gene de transformare”). Altfel definite, sunt gene functionale ce-au suferit o modificare în structura lor si vor da nastere prin produsul lor unor celule canceroase (caractere fenotipice diferite de celula normala)

- oncogenele provin deci din gene fiziologic preexistente (protooncogene = gene normale cu potential malign ce controleaza cresterea si diferentierea celulara) sau din genomul unui virus ce infecteaza celula respectiva, integrand genomul sau în cel al gazdei =>- notarea oncogenelor celulare cu “c” iar al celor virale cu “v”- controlul activitatii oncogenelor prin inhibitori speciali (antioncogene)

35. Translocatia reciproca:= schimbul de material genetic între 2 cromoz. neomologi, a.î. nu se pierde material genetic.

36. Translocatia nereciproca:= schimbul de material genetic între 1 cz. si altul, cu pierdere de material genetic.- in retinoblastomul malign si tumora Willms se pierde material genetic - absenta genelor = “anti-oncogene” duce la dezvoltarea tumorilor.

37. Clasificarea protooncogenelor / oncogenelor (Po):I. Clasa Po ce codifica factorii de crestere: sis, int1 si int2, fgl5II. Clasa Po ce codifica tirozinkinazele fara rol receptor membranar:src, yes, fgr, fps sau fes, abl sau bcrIII. Clasa Po ce codifica tirozinkinazele cu rol receptor: ros, erb-B1, erb-B2 sau her, C1imt, fms, met, kit, retIV. Clasa Po ce codifica receptori fara functie tirozinkinazica: masV. Clasa Po ce codifica prot. mb. ce leaga GPT: ras (H-, K-, N-ras), gip, gspVI. Clasa Po ce codifica serinkinazele citoplasmatice: mos, raf sau mil, cot, pim1

VII. Clasa Po ce codifica reglatorii citoplasmatici: crKVIII. Clasa Po ce codifica prot. mitocondriale: bcl2IX. Clasa Po ce codifica factori de transcriptie nucleara: erb A, p53, fox, maf, vav, jun, myb, fos, ski,

familia myc (c-, l-, n-myc) (dau cancere multiple)X. Clasa Po ce codifica receptorii nucleari: erb Abeta, hap, rarbeta

XI. Neclasate: dbl.

38. Modificari cromozomiale si rolul lor în aparitia cancerelor:- anomalii de nr. (aneuploidii)- anomalii de structura (inversia, translocatia, deletia, cromozomi inelari)

39. Exemple de oncogene cu rol în aparitia unor cancere:- abl => leucemia mieloida cronica (translocatie)- erb B1 => cancer epidermoid si glioblastoame (amplificatie)- erb B2 (her) => c. mamar, ovarian, gastric, colonic (amplificatie)- gip => c. ovarian si de corticosuprarenale (mutatie punctiforma)- myc => c. pulmonar, mamar, col uterin, de colon (amplificatie)- myc => limfom Burkin (translocatie)- familia myc => 1. c-myc => c. pulmonar, mamar, col uterin

2. l-myc => c. pulmonar 3. n-myc => c. pulmonar, iar prin amplificatie determina neuroblastom

- familia ras => 1. H-ras=> c. vezica urinara, melanom malign (mutatie punctiforma) 2. K-ras => c. bronhopulmonar, pancreatic, colonic, intestinal, mamar 3. N-ras => c. tiroidian, leucemii acute

- K-sam => c. gastric (amplificare)- src => c. colonic (supraexpresie)

40. Componenta aferenta a RI:= recunoasterea antigenelor de catre LB si LT care au fost sensibilizate la Ag de APC (macrofage)Macrofagele recunosc fragm de Ag = epitopi pe care ii expun pe suprafata.

41. Centrul imun:= organele limfoide = splina, ggl. limf., timus, placi Payer (intestin);

6

- in organele limfoide se produce clonarea limfocitelor sensibilizate la Ag si pot sa apara limfoame- LT elibereaza limfokine si se produce intercooperarea LT si LB.

42. Componenta eferenta a RI:a) LTh si LTc actioneaza pe linii celulare al caror Ag este necunoscut (restrictie alogenica)- celulele efectoare: LTh (prolifereaza în +Ag si activeaza LTc prin citokine) si LTc (ce act. pe cel. tumorale)b) limfocitele NK distrug celulele tumorale alogenice fara sa fi avut contact cu Agc) limfocitele AK distrug celulele tumorale dupa ce au avut contact cu Ag : - alte tipuri de celule: NK, K (asemanatoare NK, însa sunt anti-melanom malign si anti-cancer renal);d) limfocite cu infiltrat tumoral (TILi) pleaca de la tumora in prezenta IL2- alte limfocite (LB atrase de IL2 în focar => Ig si citokine), macrofage (Mo atrase de IFNgama si activate)e) IgA, IgG, IgE, IgM declanseaza reactia Ag-Ac cu distructia celulelor tumoralef) unele citokine au actiune directa pe celulele tumorale (actiune antiproliferativa)g) TNF, IL3, IFNgama

43. Reglarea RI:1) direct : realizata de LT reglatoare (LTh si LTs) si monocite (Mo)2) indirect : realizata cu ajutorul LK (limfokine-limfocite) si MK (monokine-Mo).

Limfokinele au actiuni multiple, fiind factori chemotactici pentru macrofage si pt alte celule fagocitare, mentin celulele fagocitare prin Factorul de Inhibitie a Migrarii (MIF), activeaza celulele fagocitare NK prin intermediul interleukinelor, stimuleaza proliferarea celulelor fagocitare (efectoare) prin factori mitogeni (IFN – antiproliferativ, IL – stimul al citotoxicitatii)

44. Imunodeficienta:= deprimarea capacitatii de aparare a organismului la diferite nivele ale RI; poate fi:

a) congenitala (sd. Wiscott-Aldricht)b) dobandita (sarcoidoza, SIDA, bolnavi transplantati)

45. Facilitarea imunologica Vezi 45).A.3:Reprezinta un proces imun care ar facilita crescut/mare tumorala prin: (RI de favorizare)

A) Factori ce tin de gazda:1. Imunodeficienta congenitala sau dobandita2. Toleranta imunologica, prin imaturarea SI fata de anumite Ag3. Facilitarea imunologica este un proces imun ce consta în favorizarea crescut/mare tumorii prin :- inhibitia RI de tip central prin blocaj la nivelul ggl, splinei sau timusului (prin LTs care inhiba secventa de activare RI)- inhibitia ramurii efectoare a RI , rezultand aparitia unor Ac blocanti ce îmbraca celulele tinta scotandu-le de sub actiunea factorilor citostatici- legarea Ag tumorale de receptori specifici ai celulelor efectoare LTc, ce sufera un fenomen de orbire (nu pot sesiza celulele neoplazice sau cele transformate) a.î. celula tumorala sau Ag tumoral nu mai e distrus.

B) Factori ce tin de tumora:1. Antigenitate tumorala redusa, cu timp lung de aparitie a Ac => tumora nu mai poate fi reprimata

(crescut/mare masiv)2. Imunorezistenta celulelor tumorale3. Furisarea celulelor tumorale , cand exista un numar mic de celule neoplazice ele se strecoara pe

langa celulele efectoare si se dezvolta nestingherite (carcinom “in situ” ce are < 100.000 cel.), a.î. atunci cand se atinge un nivel suficient de mare de celule pt. a declansa un RI capacitatea de aparare imunologica a organismului e depasita.

46. Furisarea imunologica Vezi 45) B) 3.

47. Imunorezistenta:

7

Dupa unii autori toate tumori umane imunorezistente de la început; în practica însa toate celule tumorale rezistente la un anumit chimioterapic, mai putin rezistente la o combinatie de agenti chimioterapici.

48. Ce sunt celulele NK?:= sunt celule native / varietate de limfocite ce au capacitate naturala de distrugere a celulelor tumorale,

fara a veni în prealabil în contact sensibilizant cu Ag tumoral, fiind stimulate de interleukine si IFN.

49. Teoria mutatiei somatice (genetica):- admite toate unor anomalii sau mutatii (modificari) de structura, în una sau mai multe din genele de

reglare a cresterii si diferentierii celulare (gene functionale).- aceste anomalii pot sa apara în moment al vietii, chiar si la copiii mici. Astfel s-ar explica aparitia

cancerului la varsta- genele modificate devin oncogene si concura la declansarea transformarii unei celule normale în

celula maligna.

50. Teoria diferentierii aberante (epigenetica):Considera ca fenomenul nu ar fi genetic, ci epigenetic, nefiind deci modificari în structura genelor

reglatoare, ci doar tulburari functionale existente în controlul activitatii genelor reglatoare ale cresterii si diferentierii celulare.

51. Teoria virogenului oncogen (Huebner):Înca de la nastere toate celule ce încorporeaza particule virale inactive (evidentiindu-se retrovirusuri în

placenta mamara si embrion => informatii pt. un cancer pe care-l mostenim), ce-s mentinute inactivate prin mecanisme imune, însa care în mod exceptional, prin interventia factorilor de mediu înconjurator ce duce la deprimarea SI, se activeaza (cu transformarea unui virogen oncogen inactiv într-unul activ) printr-o oncogena (evidentiindu-se printr-o oncogena).

Retrovirusurile au 4 gene: env, pol, gag, onc (singura ce produce transformarea celulei normale în celula neoplazica).

52. Teoria protovirusului (Termin):Considera ca celula umana nu are informatii pt. cancer, nici virogene.Cancerul apare datorita unor noi secvente în structura ADN-ului celular, o noua informatie ce poate fi

adusa de un virus exogen (nu neaparat ereditar), tumora fiind rezultatul erorilor de transmitere ADN-> ARN->ADN, cand pot sa apara greseli si mutatii care numai accidental pot sa dea nastere la gene oncogene (apar astfel informatii pt. cancer => nou virus).

53. Carcinogeneza. Definitie:= un sir (cascada) de evenimente ce duc la dezvoltarea dintr-o celula normala a una sau mai multe

celule canceroase (suse), ce se vor dezvolta stadial, ajungand la tumori mici, apoi la tumori decelabile clinic si la metastaze, ducand în final la deces (dupa unii, acest proces include doar transformarea cel normale -> cel. canceroasa).

54. Initierea (prima etapa):Prima etapa din carcinogeneza, se datoreaza unor mutatii ce apar în celulele stem normale ca urmare a

expunerii lor la un agent initiator incomplet (fizic, chimic, viral), ducand la modificari în structura ADN-ului, spontan ireversibile dupa unii, reversibile dupa altii (prin capacitatea de reparare a moleculelor ADN = reinlocuirea perechilor de nucleotide alterate sau împerecheate gresit, dupa excizia acestora).

Se produce rapid, cu transformare din stare premaligna latenta -> stare maligna ireversibila, avand frecvent o durata scurta, rar însa perioade mai lungi.

Azi se blocheaza prin antiinitiatori: vitaminele E, C, caroten, Se, antioxidante.

55. Promotia (etapa a doua):

8

Apare ca urmare a actiunii unui agent promotor asupra unei celule initiate (agentul promotor nu este carcinogen decat pe o celula deja initiata), fiind etapa în care celula normala se transforma în celula canceroasa (modificarea celulei clonale, cu selectia clonala a acesteia). Dupa unii promovarea ar selecta celulele initiate, dupa altii mai toate între aceste etape (promovare si initiere) si stadiul de crestere (expansiune clonala selectiva a celulelor initiate).

Promotia nu-i aditiva si poate fi reversibila, fiind de lunga durata, evuoland în trepte în functie de doza de agent promotor (avand un rezultat final vizibil clinic/paraclinic), avand un prag de actiune al agentului promotor. In final se obtine celula suse maligna.

56. Dezvoltarea, progresia (carcinomul “in situ”):Celulele ce se selectioneaza în etapa de promovare sau promotie se înmultesc progresiv de la 103 la 105

celule, fara semne clinice sau alterarea bolnavului sau medicului. În cazul tumorii epiteliale celulele maligne nu depasesc membrana bazala (“in situ”), formand o tumora avasculara ce se hraneste prin imbibitie si difuziune (nu are vascularizatie proprie), cu capilarele din jurul tumorii usor dilatate. Durata carcinomului „in situ” este estimata la 5-10 ani si reprezinta etapa oculta a evolutiei unui cancer. In anumite localizari ar putea fi diagnosticat (cancer de col uterin).

Apar modificari masurabile ale cariotipului, ce concura la:- dezvoltarea masei de celule neoplazice- crescut/mare autonomiei celulare- crescut/mare capacitatii invazive si de metastazare, a.î. se trece de la o etapa oculta la o tumora vizibila

(între Tis si Tvizibila toate stadiul de microcarcinom, ce nu-I vizibil la MO, denumit stadiul de carcinom minimal invaziv).Progresia carcinomului “in situ” va cuprinde si invazia locala si metastazarea.

57. Receptori cu rol în carcinogeneza. Enumerare:- Pt. factorii de crestere (epidermal EGF, fibroblastic FGF, PDGF), celulele tumorale avand receptori pt.

factorii de crestere transformati- Pt. tirozinkinaze- Pt. hormoni- Pt. retinoizi- Pt. substante chimice

58. Matricea extracelulara:= structura ce asigura proliferarea, diferentierea, migrarea si supravietuirea normala a celulelor, fiind alcatuita din glicoproteine specifice (colagen) si proteoglicani (fibronectina, condronectina, laminina, etc) si colagen (proteinazorezistent, degradat de colagenaze).

Colagenul este:- de tip I si III în spatiile interstitiale (matricea extracelulara)- de tip II în membrana bazala vasculara- de tip IV în membrana bazala (lamina densa)- de tip V în anumite membrane bazale- de tip VI ubicuitar- de tip VII si VIII

59. Membrana bazalaEste alcatuita din 3 straturi, avand 2 componente – una colagenica si alta necolagenica (laminina,

fibronectina, proteoglicani, acid hialuronic):a) lamina lucida externa (200-400Å, cu raport direct cu celulele parenchimului)b) lamina densa sau bazal lamina (900-1000Å)c) lamina lucida interna (în contact cu tesutul conj. stromal)

60. Secventele fen. de invazie locala:I. Scaderea adezivitatii celulelor maligne:

9

- datorita lipsei de ioni de Ca, cu scazut/mic sau modificarea potentialului electric membranar al celulei

- datorita unor deficiente jonctionale determinate de oncogenaII. Atasarea celulelor maligne de membrana bazala, urmata de degradarea acesteia:

- atasarea este preferentiala la portiunea necolagenica a membranei (pe laminina)- activarea unei plasminogen-urokinaze -> activarea plasminei ce activeaza colagenaza de tip IV, cu

degradarea mbIII. Locomotia celulelor maligne:

- motilitate crescut/mare fata de celulele normale, cu forta crescut/mare de propulsie si adaptarea formei la textura tesuturilor din jur (datorita citoscheletului celular modificat) => vor infiltra matricea extracelulara

IV. Interactiunea cel. maligna – tesut gazda:- celulele maligne degradeaza matricea extracelulara prin activarea unor proteaze, polipeptidaze si a unei colagenaze de tip I (enzimele de degradare matrice extracelulara sunt markeri de agresivitate tumorala, putand fi dozati: proteaze, polipeptidaze, colagenaze tip I, catepsine E si D, glicoziltransferaze si plasminogen-urokinaza)

V. Dezvoltarea locala a tumorii:- multiplicarea celulei tumorale, ansamblul celulelor rezultate formand parenchimul tumoral, tesutul

/ elementele tesutului gazda formand stroma tumorii- proliferarea depinde de factorii locali:

- prezenta receptorilor pt. factorii de crestere transformati- secretia (autocrina) a acestor factori- factorul tumoral angiogenetic Volkmann stimuleaza neoangiogeneza tumorala (neovase ce

asigura nutritia necesara replicarii) = TAF (tumora avasc. devenind vasculara)- proliferarea tumorala duce la distrugerea tes. din jur

61. Dezvoltarea locala a cancerului: Vezi 60) V.

62. Factori ce influenteaza cresterea tumorala:I. Factorii de crestere transformati, prezenta receptorilor cel. maligne pt. acestia si TAF (mobilizarea cel.

endoteliale de la nivelul capilarelor catre tumora => neovase de vasc. tumorala)II. Timpul de dublare al tumorii privind durata ciclului celular (cu cat este mai scurt cu atat dezvoltarea

este mai rapida), agresivitatea tumorii si capacitatea de aparare a org. gazda.III. Dezvoltarea tumorii depinde de 3 factori:

a) compartimentul celulelor aflate în G0 (înafara ciclului celular)b) compartimentul celulelor aflate în G1, S, G2, M (în proliferare)c) compartimentul celulelor ce se pierd prin lipsa vascularizatiei (datorita inegalitatii vascularizatiei

în tumora)

63. Complicatii directe ale cancerului:1. Hemoragia prin erodarea vaselor (mici, oculte; medii, exteriorizate; mari, cataclismice, ce determina

moartea)2. Obstructia organelor cavitare (extrinseca / intrinseca)3. Fistulizarea, perforatia digestiva (tot prin proces eroziv)4. Compresiunea de vecinatate (maduva spinarii, uretere -> IR, mediastin -> sd. de mediastin)

64. Complicatii indirecte ale cancerului:1. Imunosupresia, cu infectii bacteriene si virale letale (din limfoame si leucemii)2. Suprainfectia tumorii3. Complicatii la distanta: paraneoplaziile4. Producerea unor substante polipeptidice: enzime, ACE (Ag CarcinoEmbrionar), PG (prostaglandine),

receptori ectopici, cu modificarea imunitatii

65. Paraneoplaziile. Enumerare:

10

Neurologice, Endocrine, Cutanate, Musculare, Hematologice (CID, fibroliza, tromboze extensive, anemii, trombocitopenii), Digestive, Renale, Osteoarticulare (sd. reumatoide), prurit paraneoplazic (limfoame), febra, casexie paraneoplazica.

64. Diseminarea la distanta (metastazarea). Definitie:= migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primitive în alte tesuturi si organe aflate la distanta

de locul unde s-a fixat si dezvoltat tumora, formand initial micrometastaze, apoi macrometastaze sau cancer secundar. Boala minima reziduala reprezinta aparitia metastazelor (ce toate din momentul prezentarii bolnavului la medic) dupa tratament.

65. Etapele metastazarii. Enumerare:1) desprinderea celulelor maligne din tumora primitiva2) patrunderea în vasele limfatice si sanguine (intravazarea)3) vehicularea în torentul circulator (citemia neoplazica)4) oprirea celulelor neoplazice în microcirculatia unor organe aflate la distanta de tumora primitiva5) extravazarea cel. tumorale din mica circulatie a organului respectiv, la nivelul parenchimului6) nidarea sau fixarea cel. maligne (formand clonul - colonii - metastaze - macrometastaze)7) dezvoltarea unei colonii neoplazice cu circulatie proprie datorita TAF, cu formare de neovase.

66. Mecanismele de diseminare la distanta:Reprezinta modalitatea de patrundere a celulelor neoplazice în caile de diseminare metastatica:

a) embolizarea prin microembolib) permeatia cu noduli de permeatie (cancer mamar / în coloana în limfaticele dermului)c) implantarea (cancer ovar celule tumorale se desprind din structura tumorii si se implanteaza pe

peritoneul fundului de sac posterior => carcinomatoza peritoneala ce determina exitus prin ocluzie intestinala progresiva, etajata, multipla)

d) extensia la distanta pe cale nervoasa (de-a lungul fibrelor nervoase)

67. Cai de diseminare la distanta. Enumerare:1) Vasculara (frecv sarcoame, dar si carcinoame)2) Limfatica (frecv carcinoame, rar sarcoame => în ggl. limfatici sunt distruse, se cantoneaza ± se replica

celula neoplazica sau intra în torentul circulator)3) cai naturale (Tubara la cc. ovarian sau Bronsica la cc. pulmonar) (anterograd sau retrograd)4) calea LCR => meningita carcinomatoasa5) de-a lungul tecilor nervoase si radacinilor nervilor6) Peritoneala => carcinomatoza peritoneala

68. Calea vasculara de metastazare:Celula neoplazica patrunde mai ales în capilarele venoase si venule (în faza de intravazare), urmand

faza de citemie neoplazica, cand celulele maligne sunt vehiculate în torentul circulator. Cu cat nr. celulelor maligne din torentul circulator este mai mare, cu atat posibilitatea de metastazare este mai mare, microembolii agregandu-se homotipic sau heterotipic (la cel. sg. ce înconjoara celula maligna). La nivelul microembolului, celulele neoplazice sunt protejate de celulele periferice.

Dupa oprirea în organul tinta celulele maligne elibereaza enzime, extravazandu-se prin insinuarea printre celulele epiteliale, a.î. cel. canceroasa ajunge pe m.b., pe care o degradeaza ajungand în organ. Aici prolifereaza, elibereaza TAF formand macrometastaze vascularizate sau cancer secundar. Aceste metastaze au frecvent acelasi fenotip cu tumora de origine, aratandu-i originea din aceasta; rar îsi schimba fenotipul, datorita prolifererarii celulare maligne aberante la nivelul noii localizari.

69. Calea limfatica de metastazare:Sarcoamele metastazeaza predominant pe cale vasculara, exceptional pe cale limfatica, pe cand

carcinoamele metastazeaza pe ambele cai, în special limfaticaCelulele tumorale patrund prin permeatie si embolizare în vasele limfatice (permeatie = coloana

continua de celule neoplazice în interiorul vasului limfatic); pe aceasta cale limfaticele sunt invadate din aproape in aproape; ajungand astfel la I-a statie ganglionara de la tumora, unde:a) celulele trec în eferentele ggl. spre statii îndepartate

11

b) altele trec în jonctiunea capilarelor limfatice cu cele venoase periganglionare si intra în torentul circulator

c) celulele sunt distruse la niv. ganglionar de catre elementele SI de supraveghered) se multiplica, invadeaza local gl. limfatic, sparg capsula si fixeaza ggl. între ei (bloc adenopatic) sau la

tesuturile din jur (treapta N2), astfel se produce metastazarea ggl limfaticie) uneori ganglionii blocati de procesul de invazie determina metastazarea retrograda a celulelor

neoplazice catre ggl. fara nici o legatura cu organul de dezvoltare a tumorii primaref) pe cale limfatica ajung în marea vena limfatica (a abdomenului), apoi în cisterna Pequet / sau direct în

aceasta -> canal toracic limfatic -> confluent jugulo-subclavicular stg. (nu drept – aici vine ductul toracic limfatic) -> cord drept.

70. Cai naturale de metastazare:1. calea peritoneala (cancerele de tub digestiv metastazeaza in cavitatea peritoneala) + cancer ovarian2. calea trompelor uterine (c. ovarian – anterograd si c. endometru - retrograd)3. calea bronsica4. calea limfatica a ligamentului rotund catre ggl. limfatici inghinali externi5. calea tecilor nervoase periaxonale si radacinilor nervoase6. calea LCR (cu localizare în toate regiunile SNC)

71. Momentul aparitiei metastazelor:In cursul evolutiei tumorii primitive, dezvoltarea si manifestarea clinica a metastazelor se pot produce în prezenta sau dupa indepartarea tumorii

a) dupa o perioada de evolutie locala a tumorii: - dupa ce tumora a atins un anumit volum

b) foarte precoce: - înaintea tumorii primare, a.î. metastazele constituie primul simptom al unui cancer (mamar, renal, bronhopulmonar) = metastaze cu punct de plecare nedeterminat

c) dupa îndepartarea tumorii primitive: - toate o perioada critica de 5 ani cand riscul de metastaza este foarte mare, apoi scade în 5-10 ani

72. Distributia metastazelor (în anumite organe):I. Ipoteza hemodinamica prin care frecventa metastazelor într-un anumit organ depinde de gradul de

vascularizare sau de aportul sangvin la acel organ (metastaze pulmonare deoarece pulmonul este primul filtru pentru celulele maligne)

II. Ipoteza samanta-sol prin care predilectia diseminarii este determinata de factori dependenti de tumora si de gazda, celulele tumorale avand o preferinta pt. anumite organe (“homming”), cu aderenta crescut/mare la organul respectiv

III. Predilectia pt. un anumit organ în functie de codificarea oncogenica este o ipoteza actuala, înca pusa în discutie

73. Celula canceroasa:Este substratul proliferarii maligne, un microcosmos cu proprietati si calitati diferite de celula normala.Prezinta urmatoarele caracteristici:

d) are acelasi genotip cu celelalte celule tumorale, avand aceeasi origine într-o clona celulara modificatae) pastreaza o autonomie de restul organismuluif) este anaplazica (cu proliferare anarhica, ramanand în faze tinere, nediferentiate)g) se raspandeste la distanta, multiplicandu-se foarte rapid.

Cancerul a fost denumit si o “boala a membranei celulare”

74. Boala minima reziduala:Sunt micrometastaze locale lasate netratate dupa îndepartarea (radicala) a tumorii primare, cu evolutie

si factori de prognostic nefavorabili.Aceste micrometastaze nu se pot determina, dar se pot intui prin scoruri prognostice, facandu-se un

tratament adjuvant de siguranta.

75. Metastazarea în cascada:

12

Reprezinta metastazarea unor celule cu originea într-o metastaza (într-o tumora metastatica sau secundara) = metastazarea metastazei (limfadenoctemie de principiu)

76. Antigene tumorale:toate antigene asociate cu tumora, antigene la nivelul tumorii, antigene oncofetale (Ag carcino-

embrionic alfa feto-proteine). Se clasificate în:a) Ag asociate tumorii (prezente si în celula normala, dar mai putin)b) Ag specifice tumorii – au caracter histoprognostic: - CA125 – c. de ovar, endometru- CA19-9 – c. digestive- CA15-3, TAG72 – c. mamar- PSA – c. prostatac) Ag oncofetale (normal sunt represate dupa nastere, exprimarea lor creste reactiv în cancer, nefiind

specifica vreunui anumit tip de cancer, ci indicand doar stadii avansate ale acestuia = ACE (Ag carcino-embrionar), gamma-fetoproteina si alfa-fetoproteina)

d) AlloAg, ce pot fi receptori pt. mai multe celule (CMH/HLA), în celula canceroasa acestea fiind modificate

77. Modificari biochimice ale celulei canceroase:Se modifica toate metabolismele: lipidic, glucidic, proteic, apar disfunctionalitati hidroelectrolitice. La

nivelul tumorii creste metabolismul glucidic anaerob (arde “zahar” mai repede), celulele tumorale avand o mare nevoie de glucide. Apar oncogenele.

În mod normal, celulele din structura tegumentului, ficatului, rinichiului, secreta o subst. chimica specifica cu rol în oprirea cresterii acestor organe (CHALONE) si care atinge un prag local adecvat în momentul dezvoltarii maxime a organului respectiv.

Celula canceroasa fie nu raspunde la actiunea acestei substante, fie organul nu mai are capacitatea de a sintetiza aceasta substanta.

78. Modificari morfologice ale nucleului celulei canceroase:Nucleul creste în dimensiuni (cariomegalie) dar aceasta se intampla si in alte stari (postcaustice,

postiradiere, regenerarea hepatica), îsi modifica forma (lobulari, zdrentuiri – mai greu perceptibile – sau protruzia acestuia), distributia cromatinei (creste heterocromatina, dispusa aproape în tot nucleul sub forma de granule de aspect grosolan; cromocentrii anormali de condensare a cromatinei; hipercromazia nucleului) si nr. (multinuclearea, cu prognostic nefavorabil, aparand în tumorile anaplazice).

81. Modificari ale citoplasmei celulei canceroase:Citoplasma scade în cantitate, îsi schimba dimensiunea (mai mica, cu diferite grade de anizocitoza, cu

polimorfism marcat si celule mici întalnite în cancerele agresive cu prognostic defavorabil) si forma (grade diferite de heterogenitate in tumorile solide (compacte), de unde si un grad de maturare si de aglomerare a celulelor (in procesele de proliferare maligna); celule : fungiforme, fus, pseudofus, paroase, mormoloc).

82. Modificari ale raportului N/C:Raportul dintre dimensiunile nucleului si cele ale citoplasmei care in mod normal este subunitar (chiar daca exista variatii in functie de fazele ciclului celular), creste in favoarea nucleului cu cat gradul de anaplazie a celulei este mai mare (prognostic defavorabil). Aceasta deoarece nucleul creste in dimensiuni (se face DgDif cu alte stari patologice: postcaustic, postiradiere sau regenerarea hepatica mai sunt insotite de cariomegalie), iar citoplasma scade cantitativ (celule mici intalnite in cancerele agresive cu prognostic prost).

83. Modificari ale mb. celulelor canceroase:Apar neregularitati sau chiar lipsuri membranare, semn ca s-au pierdut portiuni din citoplasma sau

semn de fragilitate.a) inhibitia de contact (adezivitatea), datorita receptorilor membranari:- a miscarii sau dispunerii celulare (normal- aspect de “pavaj”, patologic – “gramada”)- alterarea diviziunii celulare (normal – 1 singur str. celular, patol. – mai multe)b) alterarea transportului si permeabilitatii membranare

13

c) alterare jonctiuni intercelulared) alterare enzime de supraf. (proteaze, glicozidaze, colagenaze), ce fav. capacitatea invaziva a cel.

neoplazicee) alterare ciclu celular (crestere rapida cu sinteza necontrolata de ADN)f) alterare compozitie membrana celulara (scazut/mic glicoproteinele cu greutate moleculara mare,

scazut/mic fibronectina, concomitent crescut/mare ac. sialic)g) modificari antigenice (tumora capata Ag fenotipice, iar CMH/HLA, normal prezente la alte celule, la

celula canceroasa apar ca receptori modificati = allogene)84. Etapele evolutiei normale a celulelor stem (suse):- diferentiere la forma matura (in stadiul G2 al ciclului celular al celulelor normale)- multiplicare (->automultiplicare)- moarte

85. Originea monoclonala a cancerului: Vezi 1)Sustine ca originea cancerului se afla într-o singura celula suse transformata (1 cel. -> 1. clona)

86. Originea policlonala a cancerului: Vezi 1)Originea ar fi în mai multe cel. suse transformate. Prin replicare, aceste celule suse transformate

genereaza o clona celulara maligna care prin dezvoltare anarhica duce la aparitia unor tumori care se dezvolta spontan.

87. Rezultatul mutatiilor aditionale în evolutia cancerului:- anumite celule dintr-o tumora pot suferi mutatii aditionale rezultand noi celule care prolifereaza si se formeaza subclone, mai agresive, mai rezistente la tratament- odata cu mutatiile aditionale se schimba si antigenitatea tumorii

88. Semnalele proliferarii celulare:- autocrine = semnale pt aceeasi celula- paracrine = semnale pt celulele din jurul celulei secretorii- endocrine = semnale la distanta de celula secretoare (pe alt tesut, organ etc)Exista semnale de proliferare celulara (factori de crestere), dar, desigur, este necesar sa existe si receptori pt aceste semnale la nivelul celulei.

89. Reglarea proliferarii celulelor epiteliale normale si rolul acesteia în evolutia celulelor tumorale:Proliferarea cel. tumorale se face sub influenta factorilor de crestere TGFalfa si beta - si anume

TGFalfa stimuleaza cresterea iar TGFbeta o inhiba prin intermediul unor receptori specifici. Se pare ca în cazul celulelor canceroase scade expresia membranara a rec. pt. TGFbeta, cresterea tumorala nemaifiind inhibata.90. Ce sunt receptorii integratori (integrine)?:= sunt anumiti rec. de supraf. ai celulelor canceroase prin intermediul carora acestea adera la celulele din jur si la mb. bazala (vasculara) si care induc sinteza de enzime proteolitice, favorizand invazia.

91. Alterarea inhibitiei de contact a miscarii (pe placa de cultura):- celulele canceroase au fost observate in vitro comparativ cu cel. normale - fibroblasti;- cel. normale ce cresc pe un singur strat se deplaseaza pana la contactul cu un „obstacol” (celula vecina sau marginea placii) prin inhibitia de contact a miscarii cat si a diviziunii celulare dand aspect de pavaj- celulele canceroase nu se opresc în momentul atingerii între ele, ci continua sa migreze a.î. se pot suprapune unele peste altele, dand aspect de gramada celulara

92. Alterarea inhibitiei de contact a diviziunii:- fibroblastii normali se divid pana la contactul cu o cel. vecina, cu scadera diviziunilor pana la oprirea lor la o anumita densificare celulara. Astfel se realizeaza un singur strat de celule- cel. canceroase continua sa prolifereze, se suprapun si se comprima

93. Alterari ale permeabilitatii si transportului membranar:

14

Metabolismul glucidic anaerob creste, celula tumorala avand o nevoie crescuta de glucide va duce la o crestere a importului si transportului de glucide. Astfel se va acumula local apa prin efect direct (glicoliza) cat si indirect (forte osmotice) => dezechilibre hidroelectrolitice.Deci creste permeabilitatea si rata transportului membranar.- exista alterari ale comunicarii intercelulare datorita unor modificari ale rec. membranari, a caror capacitate de receptionare a informatiei este mult scazuta- cel. canceroase prez. alterari ale jonctiunilor intercelulare, care sunt mult modificate dat. scaderii nr. cromozomilor si deficitului de formare a jonctiunilor comunicative între celule- exista alterari ale ale sarcinii electrice a suprafetei celulare: s-au plasat cel. tumorale în camp electric.ele s-au deplasat spre polul pozitiv cu viteza mai mare decat cel. normale- cel. canceroase prez. alterari ale enzimelor de suprafata: proteaze, glicozidaze, colagenaze

94. Alterari ale enzimelor de suprafata:- cel. canceroase prez. alterari ale enzimelor de suprafata: proteaze, glicozidaze, colagenaze, urokinaze, care favorizeaza capacitatea invaziva a cel. neoplazice. Aceasta alterare presupune o activare sau o inactivare aberanta, ce duc la o alterare a citostructurii (citoschelet, membrana, receptori cu scaderea adezivitatii celulare si degradarea membranei bazale.- cel. canceroase au un niv. crescut de GMPc, care stimuleaza sinteza ARN

95. Alterarea sarcinilor electrice ale suprafetei celulei canceroase:S-au plasat cel. tumorale în camp electric siele s-au deplasat mai rapid spre polul pozitiv decat cel.

normale dat. deficitului ionilor de Ca, cat si a densitatii crescute de fosfolipide si modificarii structurii si calitatii glicoproteinelor (proteaze).

96. Alterari în compozitia membranei celulare:- glicoproteinelor care alc. mb. cel. contin glucide: galactoza, fucoza, manoza si aa, formand proteoglicanii prezenti pe suprafata celulara si în matricea extracelulara (modificarile lor se asoc. cu malignitatea)- exista modificari fibronectinice pe supraf. celulara. Fibronectina este componenta si a matricei extracel. ce realizeaza suportul celular. Împreuna cu colagenul, elastina si proteoglicanii formeaza o retea fibrilara ce mentine celula în tesut (fibronectina este suport pt. proteinele integrale membranare). Este ca un exoschelet, în unele zone contine rec. moleculari.- fibronectina are o conc. scazuta la niv. celulelor canceroase- gp sunt de asemenea în cantitate scazuta, în timp ce cantitatea de ac. sialic este crescuta

97. Principiile diagnosticului în cancer: - dg. de certitudine:Singurul mijloc prin care se considera ca cert dg de cancer este ex. histopatologic, care poate sa afirme

malignitatea bazandu-se pe criterii citologice (celulare si arhitecturale, de structura)Categoriile de exceptii unde nu se face ex. histopatologic sunt:

1. bolnavi la care riscul prelevarii fragmentelor tisulare este prea mare (stare generala foarte alterata)2. bolnavul cu cancer bronhopulmonar, dispneic, pleurezie neoplazica3. bolnavii care nu au indicatie chirurgicala

La categoriile de mai sus, dg este pus clinic si paraclinic (endoscopic, radiologic), desi exista tumori cu aspect malign , dar benigne si invers.

La tumorile la care nu se poate face terapie incizionala sau excizionala diagnostica se face punctie cu ac fin si ex. citologic, coroborat cu datele clinice si ex. paraclinice (acuratete de ex. 98% pt. c. de san)

Cand nu putem diferentia malignitatea de benignitate, urmarim evolutia la intervale scurte de timp (ex.: microfocarele de adenocarcinom în adenomul de prostata)

98. Principiile diagnosticului în cancer: - precocitatea dg de certitudine:Dg de certitudine precoce dep. de :1. bolnav (rapiditatea prezentarii bolnavului la medic)2. medic (corectitudinea ex. medical)3. viteza de crestere a tumorii (lenta = col uterin, rapid = leuc)4. localizarea tumorii (explorare imagistica a organelor retroperitoneale)5. depistarea cancerului (la persoane nesuspicionate de cancer)

15

99. Depistarea (cancerului – Babes Papanicolau):Este o metoda de descoperire a cancerelor incipiente sau avansate efectuata la o populatie asimptomatica cu scopul de a stabili suspiciunea de boala. Se adreseaza unui segment populational cu risc crescut, selectandu-se (incidenta maxima) pe anumite categorii de varsta.

100. Etapele dg. în cancer. Enumerare:1. investigatia clinica: examen obiectiv atent executat, anamneza corect luata, AHC, APF, APP2. analize de lab. (investigatii biologice, biochimice si histopatologice)3. investigatii imagistice

101. Metode de dg. în cancer. Def. si enumerare.Def: Reprezinta totalitatea mijloacelor ce concura la stabilirea existentei bolii, a stadiilor de evolutie, a

formei histopatologice si a gradului de malignitate. Enumerare:1. met. clinice : anamneza, ex. fizic pe aparate si sisteme si loco-regional tintit, caseta oncologica2. met. imagistice : RX, RX marita (detalii), scintigrafia, tomografia, CT, angiografia (relatia cu axul

vascular + reteaua locala), cavografia, limfografia (cu albastru Evans), ecografia, RMN, termografia, endoscopia, laparoscopia (rol diagnostic si terapeutic), toracotomia???

3. met de lab : hematologia (HLG, VSH), det. enzimatice (dozare PAlcalina = cc.osoase; PAcida = cc. prostata; act.plasminogen-urokinaza = agresivitate cc. cu ajutorul ac.monoclonali, det. imunologice (det. Ag: ACE, alfaFP, PSA = prostata, CA19-9 = tub.dig., CA125 = ovar.endom., CA15-3 si TAG72 = mamar), dozari hormonale (cortizol, estradiol = san, 17-ceto-steroizi urinari = ovar, gonadotropine corionice = carc. placentar), dozari proteine (modificari fractii proteice serice / urinare (p.Bence-Jones, gamma-prot), ex. citologic exfoliativ sau prin punctie aspirativa, modificari de expresie si amplificare a oncogenelor.

102. Semnele indirecte ale cancerului:Semne de alarma specifice: 1) scurgeri anormale (seroase, sero-sangvinolente, sangvinolente, purulente la niv. orificiilor naturale: genital, mamelonar, ano-rectale, cai aeriene sup.)2) semne de compresiune pe organe cavitare (tub digestiv, cai urinare, bronhii), mediastin sau nervi3) semne date de obstructie si stenoze extrinseciSemne de alarma nespecifice :1) prurit (limfom non-hodgkinian); 2) repulsia la alimente (cc.dig); 3) disparemia (durere in timpul actului sexual = cc.genital); 4) manif. anatomo-clinice si biologice asociate cu evolutia unui sd.neopazic (nu semne de metastaza): alterarea starii generale, paraneoplazii, repulsia la alimente.

103. Semnele directe ale cancerului:- tumora – daca este superficiala, este perceputa de bolnav si medic- ulceratii – la niv. buzelor, limbii, planseului bucal, san, col uterin

104. Metode de dg. paraclinic. Def. si enumerare:- dg paraclinic este o metoda care realizeaza un examen celular indirect- metodele paraclinice au la baza o serie de principii ale fizicii ; Enumerare Vezi 101).3.

105. Metode imagistice. Enumerare:*RX si Radioscopia si Rontgen-cinematografia (imagine în dinamica), *Tomografia sp. si CT (extensia bolii, urmarirea postterapeutica), *RMN, *Met. radioizotopica (scintigrafii pt tiroida, ficat, pancreas, sistem osos), *Ecografia si EcoDoppler, *Termografia, *Met. invazive: endoscopia, laparoscopia; *angiografia, cavografia, limfografia; Enumerare Vezi 101).2.

106. Valoarea examenului clinic în dg. cancerului.:- Examenul clinic minutios, meticulos sesizeaza tumora înca de la început: san, tiroida, col uterin- corect efectuat orienteaza asupra tipului si ordinii investigatiilor paraclinice si de laborator

16

- poate da un dg corect la peste 50% din bolnavii în std I, cu cresterea eficacitatii o data cu cresterea stadiului, insa nu detecteaza stadiile infraclinice (oculte = carcinom „in situ”)

107. Valoarea metodelor endoscopice:- evaluarea macroscopica a leziunii in intregime- permite biopsia prin prelevarea tintita de material celular urmata de examen histopatologic- obtinerea de secretii prin aspiratie / lavaj cand biopsia nu este posibila si apoi examen citologic

108. Tipuri de frotiuri în citologia exfoliativa dupa tehnica Babes-Papanicolau:Tipul I – frotiu cu cel. normaleTipul II – frotiu cu cel. cu modificari de tip inflamator (viata sexuala activa), fara modificari maligne. Se face ex. bacteriologic si se trateaza ABterapic tintit infectia (10 zile in cazul leucorei)Tipul II – frotiu cu cel. cu atipii (fie inflamatie f.puternica, fie cancer la debut), lez. discariotice (frotiu suspect) – se reexamineaza frotiul si se vor trata lez. discariotica si cea inflamatorie. Se face apoi ex. genital si biopsie de la niv. leziunii (daca exista)Tipul IV – frotiu cu cel. neoplazice izolateTipul V – frotiu cu cel. neoplazice în placard

109. Obiectivele clasificarii TNM în cancer:- este cel mai imp. factor prognostic- ajuta cel mai mult clinicianul la stabilirea unei indicatii terapeutice- permit aprecierea unitara a rezultatelor si compararea rezultatelor diferitelor metode de tratament, cu schimb de informatii intre diferiti specialisti sau unitati spitalicesti (limbaj comun)- cooperarea intre specialisti si incurajarea cercetarii

110. Care sunt treptele în T în sistemul TNM?:Tx = std necunoscut (nu s-au efectuat înca toate investigatiile necesare)Tis = t. in situ; T0 = t. nedetectabila clinic/paraclinic;T1 = t. de dim. mica, curabila; T2 = t. greu curabilaT3 = t. extinsa, f.greu curabilaT4 = t. f.extinsa, incurabila

111. Care sunt treptele în N în sistemul TNM?:N da indicatii despre starea ganglionilor regionali

Nx = std necunoscut (nu s-au efectuat înca toate investigatiile necesare)N0 = ggl. nu sunt invadati, nu exista adenopatie regionala detectabila, iar metodele imagistice nu evidentiaza adenopatieN1 = invazie intraganglionara, însa cu ggl. mobili, neaderenti, palpabili (mai mari de 2 cm)N2 = invazie ganglionara care a depasit capsula ganglionara, cu tendinta ganglionilor la aderenta în jur sau între ei (bloc adenopatic ggl)N3 = invazia altui grup ganglionar (nu locoregional), cu specificitate pt. anumite localizari (ex.: ggl. mamari interni pt cancer de san)

112. Care sunt treptele în M în sistemul TNM?:Mx = std necunoscut (nu s-au efectuat înca toate investigatiile necesare)M0 = nu exista metastazeM1 = exista metastaze (std IV de cancer)

O notatie suplimentara este cea cu notarea locului metastatic prescurtat: - hep – hepatica - oas – osoasa - pul – pulmonara - bra – cerebrala - sky – cutanata - ple – pleurala - per – peritoneala - mar – medulara - lym – ganglionara

113. Simboluri suplimentare în clasificarea pTNM:G, C, V, L, R, m, y, a, r, rp ; Vezi 114C, 115V, 116L, 117R, 121Gr = recidive (cu notare rpTNM); a = stadializarea la autopsie; y = cazurile operate radical dupa chimo/radioterapie sau de la inceput trat chir (p); multiple tumori primare intr-o singura localizare (m)

17

114. Clasificarea simbolului C:C = Certitudine: C1 = dg prin ex.clinic, C2 = dg prin procedee speciale, C3 = dg prin chir exploratorie, C4 = dg prin chir radicala cu examen macrosc / microsc(MO) complet al piesei operate; C5 = dg prin date culese la autopsie;

115. Clasificarea simbolului V:V = Invazia venelor de catre cel. neoplazice; Vo – nu exista invazie în vene, V1 – invazie microscopica, V2 – invazie macroscopica, Vx – invazie imposibil de evaluat

116. Clasificarea simbolului L:L = Invazia vaselor limfatice de catre cel. neoplazice; L0 – vasele limfatice nu sunt invadateL1 – invazia vaselor limfatice; Lx – imposibil de evaluat

117. Clasificarea simbolului R:R = Prezenta / Absenta tumorii dupa tratament; R0 – eliminarea totala a tumorii dupa tratamentR1 – t. reziduala microscopic; R2 – t. reziduala macroscopic

118. Stadiile clinice:Std 0 – carcinom „in situ”, neinvaziv, care nu a depasit mb bazalaStd I si II– în general curabil, invaziv, a depasit mb bazalaStd III – avansat, greu curabil sau incurabilStd IV – avansat, greu curabil sau incurabil, cu metastaze la distanta

119. Factorii histoprognostici. Enumerare:- dimensiunea tumorii (T), localizarea, tipul histologic, ggl. regionali (N), gradul de diferentiere (G),- prezenta cel. neoplazice în vasele limfatice (L) sau sangvine (V), invadarea vaselor limf (L), recidivele (r)

120. Factorii de prognostic de linia a 2-a:- cercetarea receptorilor pt. hormoni (t. hormono-dependente au pg mai bun datorita sansei de tratament antihormonal cu efect pozitiv)- dozarea unor enzime (catepsine, polipeptidaze, proteaza, colagenaza tip I, glicoziltransferaze, plasminogen-urokinaza). Acestea sunt markeri de agresivitate tumorala, titrul crescut concordand cu agresivitatea- cercetarea prin dozimetrie (=citometrie de flux) a ADN-ului si a fazelor ciclului celular- modificarea expresiei si amplificarea unor oncogene

121. Treptele de G (gradul de diferentiere):G = Grad de diferentiere: Gx = gradul de diferentiere nu a putut fi stabilitG0 (border-line) = la limita între benign si malign (t. de granita); G1 – t. înalt diferentiata; G2 – t. mediu diferentiata; G3 – t. slab diferentiata; G4 – t. nediferentiata; Gx, G3 si G4 sunt el. de pg nefavorabil

122. Principiile tratamentului general în oncologie:- este necesara adoptarea unei strategii specifice de tratament care poate sa includa mai multe metode: chirurgie, radioterapie, chimioterapie- tratamentul trebuie stabilit prin colaborarea mai multor specialisti: chirurg, radiolog, chimioterapeut, anatomo-patolog- modificarea tratamentului poate fi facuta numai cu acordul tuturor specialistilor- viata bolnavului depinde de dg precoce si de tratamentul adecvat

123. Bilantul preterapeutic în cancer:- înaintea tratamentului propriu-zis se face examenul complet, cu explorari complete, pt. a decela

eventualele insuficiente care s-ar putea agrava în timpul tratamentului- bilantul se face pt. stabilirea extensiei reale a bolii, pt. a stabili gradul ei de agresivitate si, de

asemenea, pt. stabilirea tipului tumorii

124. Rolul chirurgiei în oncologie:

18

1. rol profilactic – se trateaza lez. precursoare (precanceroase, de granita) pt. evitarea evolutiei spre cancerizare

2. rol dg stadial si de certitudine – nu exista dg de certitudine fara recoltarea unui fragm sau a tumorii în întregime. Pt. ex. histopatologic se face biopsie incizionala sau excizionala

3. rol terapeutic – foarte imp. deoarece reprez. principalul mijloc, curativ, paleativ, citoreductiv, „second-look”, a urgentelor, pt . hormonosupresie, pt recidive si metastaze, transplant, reconstructie si reabilitare. Trat. chirurgical se foloseste pt. t. solide, chiar daca se apeleaza si la met. adjuvante.

125. Scopurile tratamentului chirurgical al cancerului:1. curativ – cu intentie de radicalitate / cu intentie doar de control local al bolii2. paleativ – citoreductie / second-look (in cancer ovarian)3. tratamentul urgentelor4. tratamentul recidivelor si metastazelor5. chirurgia de hormonosupresie6. de transplant, reconstructie si reabilitare (Ex: ovariectomie bilaterala in cancer de san)

126. Tratamentul chirurgical cu intentie de radicalitate:Presupune extirparea in totalitate a tumorii macroscopice, limita rezectiei trecand la distanta de tumora

pt a inlatura si celulele diseminate peritumoral. Distanta de diseminare a celulelor tumorale depinde de dimensiunea tumorii, agresivitatea acesteia, caracteristicile histologice tumorale si tipul tesutului afectat.

Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot, dar pot ramane cel. maligne. Este o terapie locoregionala ce se adreseaza tumorilor cu evolutie locala. Trebuie sa intervina prompt pt. ca tumora sa nu metastazeze, incizia facandu-se în tes. sanatos din jur (sacrificiu de tesut, si chiar si de organ în limite de securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul pedicul vascular pt. a evita diseminarea iatrogena.

Limfadenectomia regionala este în principiu obligatorie in cancere limfoide (mamar, col uterin, tiroidian) in care nu exista semne clinice / paraclinice de invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar invadati se face limfadenectomia de necesitate.

Principiile trat. chirurgical cu intentie de radicalitate:- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste supravietuirea)- operatie in vas inchis (ligaturare vene)- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata

Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind o metoda f.sigura de tratament (nici f.eficace).

136. Tratamentul chirurgical paleativ:- scopul tratamentului chirurgical paleativ este rezolvarea chirurgicala a unor simptome foarte grave- se face în scopul prelungirii supravietuirii, crescand confortul bolnavului- nu are intentie de radicalitate, de ex. se practica atunci cand exista ocluzie/subocluzie, cand se produce peritonita sau la jenarea unor functii vitale, cand apar infectii tegumentare dupa ulceratii la niv. sanului

137. Tratamentul chirurgical citoreductiv:- se face dupa principiul reducerii la maxim a masei tumorale a.a. tes tumoral restant sa fie cît mai mic- se face pt. a creste eficienta radio si chimioterapiei precoce postoperatorie (al carei efect este invers prop. cu masa tumorala restanta), însa numai în anumite tipuri de cancere: cancer ovarian avansat, metastaze în ggl. limfatici dupa cancer testicular nonseminomal.- o citoreductie eficienta este aceea ce lasa cel mult 2 cm cubi de tumora ce nu se poate extirpa.

138. Efectele biologice ale radiatiilor ionizante la nivel celular:- modificari de permeabilitate membranara;- modificari morfologice: rupturi de mb celulara si rupturi de ribozomi, lizozomi cu eliberare de enzime- modificari cromozomiale: *la doze mici - apar grupari în pachete a cz si *la doze mari – apar rupturi care se pot asocia cu restitutio ad integrum, deletii definitive, translatii, aberatii cz- inhibitia si întarzierea mitozelor- in final se ajunge la moarte celulara:- mitotica (prin pierderea capacitatii de reproducere a celulelor)- nemitotica (distugeri imediate celulare, prin necroza)

19

- genetica (prin pierderea genelor responsabile de supravietuire dupa 1 ciclu celular apar gene aberante)- apoptoza celulara

139. Efectele chimice si biochimice ale radiatiilor ionizante:- ef. fizico-chimice apar prin act. directa: ionizare, excitare; sau indirect: asupra solventului (radioliza apei din organism) cu formare de radicali liberi care intra în competitie cu moleculele învecinate responsabile de leziuni. Radicalii liberi au timp de viata scurt, care se prelungeste în prezenta oxigenului. Creste nr. lez. si radiosensibilitatea- ef. biochimice au loc strict la niv. ADN-ului, fiind directe cu rupturi monocatenare, usor refacute, sau bicatenare, care se refac numai cand sistemele de coordonare a refacerii lanturilor sunt integre sau indirecte cu modificari la nivelul protein-enzimelor, inhibitia fosforilarii oxidative.

140. Definitia radiatiilor ionizante:Sunt rad. electromagnetice (X, gamma ) si corpusculare (electroni, protoni, mezoni, neutroni, particule

alfa, beta) care în urma interactiunii cu materia declanseaza ionizari sau excitari (în scop terapeutic)

141. Unitati de masura utilizate la nivel tisular:- pt. doza de expunere: 1 Roentgen = doza de radiatii capabila sa produca într-un cm 3 de aer ioni cu sarcina de 1C (1 Röentgen = 2.5 10-4 C/kg)- pt. doza de absorbtie: 1 Radiu = doza absorbita cand 1g de tes. primeste o En de 100 ergi. Se masoara în Gray. 1 Gray = 100 Rad. 1 CGy = 1 Rad- pt. activitatea unei surse radioactive: 1 Curie = nr de dezintegrari pe sec. 1 Cy = 0.371010 dezintegrari/s. În SI se foloseste Bequerelul (Bq) 1Cy = 1 Bq- pt eficacitatea biologica se fol. Rem si Sievert (Sv)

142. Efectele biologice la nivel tisular:La niv. tisular au loc modificari atat prin mec. direct, cat si indirect:

- prin mec. indirect se produce lezarea stromei intravasculare, cu exudat inflamator interstitial care scade microcirculatia locala; apare astfel atrofia tesutului care explica fibrozarea tegumentelor iradiate si teleangiectazia cutanata- apar fen de aparare a org., ca: resincronizarea (prima doza distruge celulele aflate în fazele cele mai sensibile ale ciclului celular, cele ramase progresand în bloc pana la o noua etapa de expunere , fiind radiosensbile), repopularea (prin recrutare de cel. în faza G0 ce migreaza de la periferia zonei iradiate sau de la distanta), refacerea, regenerarea si reoxigenarea tisulara

143. Modalitati tehnice de aplicarea a radioterapiei:1. Iradierea externa , cand între sursa si aparat exista o distanta variabila, în functie de aparat, facandu-se

cu energie joasa (RXT de contact), cu energie normala sau ortovoltaj (RXT leziunilor superficiale, semiprofunde, profunde si cu energie inalta sau megavoltaj (RXT tintita cu fascicol de electroni intraoperator, cu protectia organelor vecine).

2. Curieterapia : permite plasarea surselor reactive în contact cu tumora. Este endocavitara (în fundul de sac vaginal pt. c. col uterin, în cavitatea uterina în c. de endometru) sau interstitiala (cu fire sau ace radioactive care se dispun în tumora dupa o anumita geometrie: în c. de planseu bucal, de limba, c. esofagian, c. bronhopulmonar, vulvar, de prostata, c. de san cu rezectie limitata) si de contact (in cc. supreficiale tegumentare)

3. Radioterapia metabolica cu radioizotopi administrati sistemic (c. tiroidian, metastaze osoase)

144. Radiatii ionizante electromagnetice:= sunt radiatiile X din instalatii speciale sau radiatiile gamma cu origine intranucleara, care iau nastere

în urma fisiunii bruste a unui fascicol de electroni.145. Radiatii ionizante corpusculare:- sunt electroni, protoni, mezoni, neutroni, particule beta- sunt folositi frecvent pe langa radiatiile electromagnetice. Electronii sunt produsi în reactoare sau emisi

de subst. radioactive (Strontiu) si au o utilizare mai larga, alaturi de RX;- protonii si neutronii (rezultati din scindari nucleare) se folosesc pt. melanomul uveal si sarcoamele

bazei craniului

20

- mezonii se folosesc experimental

146. Avantajele iradierii cu energii înalte:1. randamentul în adancime pt. aceasta metoda este mare: la 10 cm pt rontgenterapie conventionala - =

30%, iar în terapie cu energie înalta este de 50% pt. cobaltoterapie (cobaltron), 80% pt. acceleratorul liniar

2. asigura protectia tegumentelor prin situare nivelului de doza mare la 0.5 – 2 cm sub tegument (7000 CGy) fata de 2000-3000 CGy conventional

3. asigura iradiere omogena cu absorbtie egala în partile moi (cartilaje) si în oase (în Röntgenterapia conventionala cea mai mare parte din energie se abs. în os)

147. Complicatii ale radioterapiei:- imediate#: rau de raze (greata, varsaturi, astenie) si tardive$:- pe tegumente: #scleroza, #fibroza, #necroza, $eriteme, $radiodermita exudativa- la globul ocular: #conjunctivite (imediat), $cataracte (tardiv)- plaman: #pneumonia radica, $scleroza, $fibroza tardiva- tub dig.: #gastrite, #ulcere, #perforatii, #enterita radica imediata, $fibroza intestinala, $fistula, $ocluzia, $necroza- vezica: #cistita radica imediata, $cistita hemoragica eventual cu $fistula vezico-vaginala / rectala- pe maduva spinarii: #mielita radica- pe sist. hematopoetic: #pancitopenii, $aplazie medulara

148. Radiosensibilitatea:= reprezinta susceptibilitatea tesuturilor la actiunea radiatiilor ionizante, fiind intrinseca (data de

cantitatea de ADN celular) si extrinseca (data de conditiile de iradiere: cu O2 hiperbar, prin folosire de radiosensibilizatori; dar si de modul cum se aplica iradierea)

149. Clasificarea tesuturilor în functie de radiosensibilitatea lor (in ordine descrescanda):- cel mai sensibil: maduva osoasa- sensibilitate mare: sange periferic, tub dig., gonade, tes. embrionare- sensibilitate medie: cristalin, org. de simt, cornee, endoteliu vasc., tes. conj, piele, mucoase, rinichi,

ficat, plaman- sensibilitate mica: SNC, gl. endocrine (fara gonade), inima- radiorezistente: muschi, cartilaje, oase

150. Clasificarea tumorilor în functie de radiosensibilitatea lor:- radiosensibilitate crescuta : t. tubului seminal (seminoame) cele mai sensibile; t. tes. hematopoetic –

limfoame / mieloame- radiosensibilitate medie-mica: t. epit. malpighian (piele, mucoase); t. epit. glandular; t. conj.; t. sist.

nervos; t. de oase, cartilaje, muschi- radiorezistenta: t. melanica (melanomul) – cea mai rezistenta

151. Instalatii utilizate în radioterapie:- cu dist. scurta (de contact) – dist. sursa-teg. < 5 cm, U=60kV pt. c. de buze, piele, vulvar, noduli de permeatie- de rontgenterapie superficiala U=120kV pt. lez. superficiale a caror extensie în supraf. este sub 2.5 cm si în profunzime sub 0.5 cm: noduli de permeatie pe o supraf. mare, c. de buze, piele- de röntgenterapie semiprofunda U=160-180kV- de röntgenterapie profunda U=200-400kV- de energii înalte (megavoltaj): cobaltoterapie (cobaltroane 1,33 MeV); acceleratoare liniare (4-25 MeV); betatroane- aplicatoare de strontiu

152. Curieterapia: Vezi 134).2.

153. Indicatiile radioterapiei intraoperatorii:

21

1. iradiere a unei tumori aflate in profunzime, descoperita local dupa deschiderea pacientului, cu avantajul ca se pot îndeparta din calea fascicolului de electroni (produs de un accelerator liniar, cu doze de 2000CGy) structurile sensibile la radiatii

2. are indicatii în cazul t. intraabdominale, pancreatice, gastrice, rectale etc

154. Indicatiile chimioterapiei în tratamentul cancerului:1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea recidivelor3. tratamentul citostatic de reconvertire cînd o tumora avansata este redusa dimensional pt. a se putea interveni chirurgical4. tratamentul adjuvant se face în stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o citoreductie tumorala paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de la operatie)

155. Clasificarea citostaticelor în raport cu fazele ciclului celular:1. active de faza: Metotrexat – în faza S de sinteza a ADN-ului; alcaloizi de vinca – în mitoza:

vincaleucoblastin, vincristin2. nespecifice de faza: antracicline / famorubicine; antibiotice antitumorale: adria, actino, mito, bleo -

micine3. nespecifice de faza si ciclu: derivati de nitrozo-uree (act. si în G0)

156. Mecanismele rezistentei la citostatice:- scaderea activarii sau cresterea dezactivarii citostaticului introdus în organism- impermeabilizarea celulelor la transportul activ al citostaticului- alterarea specificitatii unor enz. inhibitoare- cresterea proceselor de reparare a lez. citotoxice

157. Bazele chimioterapiei policitostatice în cancer:Se bazeaza în primul rand pe selectivitatea citotoxicitatii, în sensul distrugerii cel. maligne si nu a

celorlalte celule normale din organism

158. Criterii de apreciere a raspunsului la tratamentul cu citostatice:- obiectiv: se masoara tumora pe 2 diam. maxime si perpendic. pe ele. Postoperator anatomopatologul

apreciaza gradul de necroza al tumorii, cuantificandu-l in 4 grade: grd.I <50% cu raspuns neadecvat si chimoterapice ineficiente); grd.II intre 50-90% (ineficacitate partiala a chimioterapiei); grd.III >90% si grd.IV 100% (ultimele 2 grade indica eficacitatea chimioterapiei)

- subiectiv: afirmatiile bolnavului, necesarul de antalgice

159. Clasificarea agentilor folositi în bioterapia cancerului:- antiproliferative; produsi imunologici; factori de crestere hematopoetica; antimetastatice; antiangiogenice

160. Factorii de crestere hematopoetici folositi în tratamentul cancerului:- eritropoetina- factori de stimulare a coloniilor de granulocite si macrofage (CSF): stim. cel. imunocompetente

(Leucomax, Neopagen)- transplantul de maduva este foarte scump si are risc de deces foarte mare, de aceea este înlocuit de

transplantul de cel. suse (adm. împreuna cu CSF) si adm. unei doze marite de citostatice (adm. de 3ori)

161. Antiproliferative. Enumerare:- alfa, beta interferon (IFNalfa, IFNbeta); - factorul de crestere tumoral fractiunea beta (TGFbeta);- oncostatin; - inhibitorul celulei suse

162. Termoterapia:

22

- studiile de termobiologie pe culturi de cel. tumorale au aratat ca toxicitatea caldurii este mai mare pe cel. tumorale decat pe cele normale, mai ales pt. cele aflate în mediu hipoxic si acid (invers decat la radio sau chimioterapie)

- se poate face cu t=42ºC si un camp electromagn. care creeaza agitatie termica si creste temteratura fara ionizare, sau la t=80ºC prin metode mec. pt. t. mici

- se face la distanta (teletermoterapie) neinvaziv sau prin met. invazive cu sursa langa tumora, pe tumora, în tumora (brahitermoterapie)

- hipertermia poate fi regionala (cu solutii încalzite pt. t. de parti moi, pt. sarcoame cu localizarea in special pe membre – mb respectiv este pus pe circulatie extracorporeala. Se asoc. cu citostatice pt. ca termoterapia sensibilizeaza cel tumorale la citostatice – sau în carcinomatoza peritoneala) sau poate fi generala – mai putin perfectionata, greu de controlat, cu risc crescut de moarte la trezirea din anestezie

- de regula de asociaza cu citostatice sau radioterapie- rol in pregatirea actului operator, scaderea vol. tumoral si cresterea sansei de reusita chirurgicala

163. Terapia genica în cancer:- se face prin introducerea în celulele tumorale de ADN sub forma de gene functionale inserate in genele

unui bolnav, pt a corecta eroarea genetica; Tehnici uzitate - se mai pot adm. din afara celulei proteine (antioncogenele) cu rol in suprimarea activitatii proliferative

a oncogenelor, prin translatia antioncogenelor în organism cu ajutorul adeno- si retrovirusurile

164. Modalitati de transfectie a genelor functionale:- coprecipitare cu sulfat de calciu a ADN incapsulat- microinjectii directe- încapsularea ADN în vezicule lipidice sau hematii formand complexe ADN- împulsuri rapide de curent electric de voltaj înalt- vectori virali (virusuri atenuate)- microproiectile de tungsten

165. Urgentele în oncologie. Enumerare:- cancerele cu crestere foarte rapida (t de dublare 12 ore): c. embrionar, limfoamele- compresiuni care intereseaza un organ vital; eroziuni ale unor vase sangvine- urgente metabolice: hipercalcemia, hipocalcemia, sd. de neadecvare a secretiei de ADH, hipersecretia

de calcitonina- urgente hematologice: tulburari de coagulare – CID, tromboze extensive- infectii: bacteriene, micotice, virale- neuropsihice: sd. dureros, meningita carcinomatoasa, suicidul

166. Stari precanceroase. Definitie:= reprezinta orice lez. tisulara care se poate transforma în cancer invaziv

167. Conditii de precancere. Enumerare:- polipoza intest.; - neurofibromatoza Recklinghausen- boala fibrochistica a sanului; - criptorhidia

168. Leziuni histologice de granita. Enumerare:- ovar: chistadenoame seroase, tumora Brener, tumora de granuloza- col uterin: displazie agravata, metaplazie pavimentoasa- corp uterin: metaplazie atipica;- plaman: metaplazie pavimentoasa;- san: hiperplazie adenomatoasa, papilomatoza intraductala hiperactiva, tumora Phillodes, mastoza

chistica- teg.: papilom hiperkeratozic, nev jonctional, keratoza vulvara- os: tumora cu celule gigante (t. cu mieloplaxe, osteoclastom)

169. Semne si simptome majore de cancere la copil. Enumerare:- paloarea, astenia, inapetenta

23

- sd. hemoragipar (petesii, echimoze = sd. purpuriu nemalign; sau in leucemii acute cu scaderea nr de leucocite)

- adenopatie dim ggl > 10mm pt maj ggl periferici, cu exceptia ggl inghinali >15mm si retroauriculari, occipitali, epitrohleari – ce nu se simt

- cefalee: vicii de refractie, t. cerebrale cu varsaturi bruste- durere osoasa: t. / metastaze osoase, leucemii acute- t. abdominale : nefro- / neuroblastom abdominal, ambele retroperitoneale, fixe, palpate profund- tumori mediastinale: modif doar RX (asimptomatice) sau sd. de compresiune (modif clinic si RX)- pancitopenie

170. Care sunt cele mai frecvente cancere la copil?:- hemopatiile maligne: leucemii, limfoame- t. solide: cerebrale, retinoblastom, nefroblastom, neuroblastom- sarcoame: de tes. moi, osoase

171. Principalele modalitati de debut ale cancerului la copil:- aparitia unei format. tumorale vizibile si/sau palpabile (trebuie investigata pt ca poate fi cancer)- semne si simptome legate direct de tumora:

- sangerari gastro-intestinale, ulceratii- semne neurologice (t. cerebrale)- hematurie (nefroblastom)

- semne si simptome legate indirect de tumora:- semne de compresiune, obstr. a tubului dig. sau urinar- boli de sistem (leucemii, limfoame)- semne generale de boala: astenie, paloare, inapetenta, sd. febril, diaree, simptomatologie de

reumatism

172. Care sunt cancerele specifice copilului?:- retinoblastom- nefroblastom (98% la copil)- neuroblastom

173. Indicatiile biopsiei ganglionare în adenomegaliile copilului:- adenomegalie ce se mentine sau creste în 2-3 saptamani- adenomegalie ce se asociaza cu febra de etiologie neprecizata, scadere ponderala, hepatosplenomegalie- orice adenopatie care se asociaza cu anomalii radioscopice ale mediastinului

24