Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

74
SUBIECTE EXAMEN CHIRURGIE PEDIATRICĂ 1. Clasificarea malformaţiilor congenitale După prognostic: O serie de malformaţii pun în pericol viaţa copilului (malformaţii cardiace, neurologice, urologice şi digestive). Altele pot duce la infirmităţi în absenţa unui tratament neonatal (luxaţie congenitală de şold, picior strâmb congenital, iar altele sunt malformaţii minore (ex. degete supranumerare). După frecvenţă: O serie de malformaţii se observă frecvent (despicături labiale, luxaţii congenitale de şold, picior strâmb congenital, etc.), iar altele sunt excepţionale (ex. fante sternale). După evidenţiere: Unele malformaţii sunt externe, vizibile de la naştere (malformaţii ale feţei, membrelor, peretelui abdominal, organelor genitale externe), iar altele nu sunt vizibile, fiind malformaţii interne şi se pot manifesta la vârste diferite, sau pot fi latente toată viaţa. După posibilităţile de curabilitate: Există o serie de malformaţi la care tratamentul nu lasă sechele sau lasă sechele minime, iar altele sunt malformaţii cu sechele grave, incompatibile cu o viaţă normală. 2. Factori etiologici ai malformaţiilor congenitale factori ce acţionează înaintea fecundaţiei (factori ereditari); factori care acţionează în momentul fecundaţiei (aberaţii cromozomiale); factori care acţionează după fecundaţie (factori exogeni). Factorii ereditari - Sunt anomalii genetice transmise după legile eredităţii şi sunt favorizate de consangvinitate. Cele mai multe malformaţii aşa-zis comune sunt date de o ereditate multifactorială sau poligenică prin intervenţia mai multor gene 1

description

Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Transcript of Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Page 1: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

SUBIECTE EXAMEN CHIRURGIE PEDIATRICĂ

1. Clasificarea malformaţiilor congenitaleDupă prognostic: O serie de malformaţii pun în pericol viaţa copilului (malformaţii cardiace, neurologice, urologice şi digestive). Altele pot duce la infirmităţi în absenţa unui tratament neonatal (luxaţie congenitală de şold, picior strâmb congenital, iar altele sunt malformaţii minore (ex. degete supranumerare).

După frecvenţă: O serie de malformaţii se observă frecvent (despicături labiale, luxaţii congenitale de şold, picior strâmb congenital, etc.), iar altele sunt excepţionale (ex. fante sternale).

După evidenţiere: Unele malformaţii sunt externe, vizibile de la naştere (malformaţii ale feţei, membrelor, peretelui abdominal, organelor genitale externe), iar altele nu sunt vizibile, fiind malformaţii interne şi se pot manifesta la vârste diferite, sau pot fi latente toată viaţa.

După posibilităţile de curabilitate: Există o serie de malformaţi la care tratamentul nu lasă sechele sau lasă sechele minime, iar altele sunt malformaţii cu sechele grave, incompatibile cu o viaţă normală.

2. Factori etiologici ai malformaţiilor congenitale factori ce acţionează înaintea fecundaţiei (factori ereditari); factori care acţionează în momentul fecundaţiei (aberaţii cromozomiale); factori care acţionează după fecundaţie (factori exogeni).

Factorii ereditari - Sunt anomalii genetice transmise după legile eredităţii şi sunt favorizate de consangvinitate. Cele mai multe malformaţii aşa-zis comune sunt date de o ereditate multifactorială sau poligenică prin intervenţia mai multor gene alterate (despicăturile labiale, luxaţia congenitală de şold, piciorul strâmb congenital varus equin).

Factorii cromozomiali - Apar în cazul accidentelor cromozomiale din timpul fecundaţiei şi pot fi puşi în evidenţă prin studiul cariotipului (malformaţii numerice – ex. trisomia 21, 18, sau malformaţii structurale – deleţii, translocaţii).

Factorii exogeni - Aceşti factori intervin în perioada dintre fecundaţie şi naştere şi sunt legaţi de probleme în ceea ce priveşte mama (vârstă foarte tânără, multiparitate, carenţe, tabagism, agresiuni virale, radiaţii ionizante, medicamente). În primul trimestru de sarcină agresiunea acestor factori exogeni este mult mai crescută decât în trimestrele II şi III. Rar se poate diferenţia un singur factor etiologic, de cele mai multe ori fiind vorba de interacţiunea mai multor factori.

3. Diagnosticul antenatal al malformaţiilor congenitaleMetode:

1. Ecografia antenatală2. Tehnici de prelevare atăt din făt cât şi din anexe:

amniocenteză sub ghidaj ecografic biopsie din vilozităţile coriale prelevare de tegument prin fetoscopie

3. Examene de laborator cariotipul fetal

1

Page 2: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

culturi celulare dozaje enzimatice: alfafetoproteina, proteine enzimatice etc.

4. Atitudinea terapeutică în principalele malformaţii cangenitale1. Malformaţii ce pun în pericol prognosticul vital

Acestea constituie veritabile urgenţe chirurgicale neonatale a căror rezolvare chirurgicală se face numai în servicii specializate în primele ore de viaţă. De aici necesitatea transferului copilului într-un spital cu serviciu de chirurgie pediatrică, terapie intensivă pediatrie, neonatologie.

Transferul şi transportul acestor nou-născuţi se realizează în condiţiile permeabilităţii căilor respiratorii, păstrarea echilibrului termic, sondă de aspiraţie naso-gastrică, cale de abord venos. În cazul omfalocelului sau laparoschizisului, tumora abdominală este acoperită cu comprese sterile îmbibate cu ser fiziologic. rezolvarea chirurgicală a acestor cazuri necesită o echipă anestezico-chirurgicală cu experienţă în rezolvarea acestor afecţiuni, iar postoperator reanimare specifică nou-născutului.

2. Malformaţii ce pun în pericol prognosticul funcţionalO parte sunt considerate urgenţe terapeutice sau de diagnostic, datorită caracterului evolutiv

pe plan funcţional. Dintre aceste malformaţii amintim piciorul strâmb congenital varus equin, malformaţie frecventă la care diagnosticul neonatal nu pune probleme datorită deformărilor caracteristice piciorului. Este însă o urgenţă terapeutică neonatală pentru a nu permite o evoluţie ulterioară nefastă, profitând de laxitatea ligamentară proprie acestei vârste.

Luxaţia congenitală de şold recunoscută şi tratată în perioada neonatală asigură o dezvoltare articulară normală cu preţul unui tratament simplu destinat restabilirii raporturilor normale între cotil şi nucleul cefalic femural, ceea ce justifică depistarea sistematică a acestei malformaţii în cadrul bilanţului tuturor nou-născuţilor.

3. Malformaţii fără caracter de urgenţăExistă situaţii în care chirurgul pediatru este solicitat de urgenţă pentru divese malformaţii

congenitale al căror tratament va fi efectuat în primele luni sau în primii ani de viaţă. Este cazul malformaţiilor membrelor, malformaţiilor faciale (despicături labio-velo-palatine) sau uro-genitale (hipospadias, epispadias). Este adevărat că acestea sunt greu de către părinţi, care solicită corectarea imediată. Rolul chirurgului pediatru este de a informa părinţii în perioada neonatală asupra posibilităţilor terapeutice şi a le explica acestora calendarul terapeutic.

Un aspect deosebit în constituie malformaţiile tubului neural – spina bifida (mielomeningocelul). Aceasta este o malformaţie gravă prin defect de închidere a tubului neural, acompaniat de defect al palnurilor suprajacente (măduvă, vertebre, derm). Prognosticul grav al acestei malformaţii justifică abstinenţa terapeutică în perioada neonatală în formele grave şi efortul depistare antenatală a acestor malformaţii în vederea avortului terapeutic.

5. Atrezia de esofag – definiţie, fiziopatologia leziunilor pulmonareÎntreruperea congenitală a continuităţii esofagului este tipul de malformaţie incompatibilă cu viaţa, dar la care vindecarea se poate obţine fără sechele în cazurile favorabile.Dominantă este inundaţia traheo-bronşică produsă prin două mecanisme:

inundaţia prin salivă: fundul de sac superior se umple cu salivă sau lapte în caz de tentativă de alimentaţie şi se revarsă în arborele traheo-bronşic. Această inundaţie este respunsabilă de accesele de tuse, sufocare, cianoză şi încărcarea pulmonară;

refluxul de lichid gastric în sistemul bronşic prin fistula eso-traheală inferioară este şi mai nociv, realizând echivalentul sindromului Mendelsohn; la fiecare mişcare respiratorie lichidul gastric, extrem de coroziv, este aspirat până la nivelul bronşiolelor.

2

Page 3: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Inundaţia cu salivă şi refluxul acid produc şi întreţin atelectazia şi distrucţia alveolară. Suprainfectarea constantă conduce la o bronho-pneumonie, la început localizată, apoi difuză, cu prognostic fatal în câteva zile. Anoxia este agravată de importanţa fistulei eso-traheale care sustrage o parte de aerul inspirat, care ca destinde abdomenul, jenând excursiile diafragmului şi astfel ventilaţia. Se poate afirma că “nou-născutul înghite în trahee şi respiră în abdomen.”

6. Atrezia de esofag – investigaţii paraclinice, prognostic, bilanţ malformativ

Cateterismul esofagianO sondă gastrică, nici prea moale, nici prea fină, dacă este posibil radio-opacă, introdusă

printr-o narină se va opri în fundul de sac superior la 10 cm de arcadele dentare. Adesea sonda se încolăceşte, dând impresia de pătrundere în stomac, în care caz aspiraţia cu seringa cu aduce lichid gastric, eventual injectarea de aer nu este percepută la auscultaţia abdomenului.

Examenul radiologicRadiografia toraco-abdominală de faţă:

obiectivează prezenţa sondei plasată în fundul de sac superior, fără a fi încolăcită; desenează fundul de sac superior, graţie injectării a 20-30 cm3 de aer; injectarea de

substanţă de contrast, indiferent de calitate, este periculoasă datorită riscului de obstrucţie alveolară, uneori fatală.

relevă prezenţa fistulei eso-traheale inferioare şi deci tipul III de atrezie, datorită prezenţei aerului la nivelul abdomenului; absenţa sa afirmă tipul I sau II.;

precizează starea pulmonară, căutând focarele de atelectazie sau bronho-pneumopatie difuză.

BILANŢUL ATREZIEI

Acesta are ca scop stabilirea atitudinii terapeutice. Acest bilanţ trebuie să aprecieze: prematuritatea, judecată după greutatea la naştere (peste sau sub 2500g); starea pulmonului, apreciată clinic, radiologic şi prin determinarea concentraţiei

gazelor sangvine. Astfel se poate constata absenţa semnelor pulmonare în cazul diagnosticului precoce sau leziuni mai mult sau mai puţin grave (atelectazie, opacifieri difuze) în caz de diagnostic tardiv;

starea neurologică, pareciată după tonus, reflexe arhaice şi strigăt; infecţia neonatală este căutată prin prelevări de la nivelul ombilicului, naso-

faringelui şi prin hemogramă (leucopenie, trombocitopenie); malformaţiile asociate trebuie căutate sistematic, în special cele digestive (atrezii

duodenale, malformaţii ano-rectale) şi cardiace.Acest bilanţ permite definirea cazurilor cu prognostic bun şi a celor cu prognostic

nefavorabil: cazuri cu prognostic favorabil:

- greutate peste 2500g;- pulmon sănătos sau cu leziuni limitate;- absenţa malformaţiilor asociate severe;

cazuri cu prognostic nefavorabil:- greutate mică la naştere;- leziuni pulmonare grave;- prezenţa malformaţiilor asociate severe.

3

Page 4: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

7. Atrezia de esofag – transferul într-un serviciu specializat, principii de tratament

Tratamentul are ca scop sup[rimarea fistulei eso-traheale şi restabilirea continuităţii esofagiene prin diferite procedee care variază în funcţie de distanţa dintre fundurile de sac esofagiene. Indiferen de tehnica utilizată, chirurgia atreziei se face într-un serviciu de chirurgie pediatrică cu suportul unei unităţi de terapie intensivă pediatrică. Această chirurgie perfect codificată expune la complicaţii imediate, adesea redutabile:

complicaţii respiratorii: detresă respiratorie prin atelectazie şi infecţie complicaţii infecţioase: septicemie neonatală cu prognostic sumbru complicaţii locale: dezunirea anastomozei, repermeabilizarea fistulei, stenoza

anastomozei.Indicaţia chirurgicală depinde de tipul de atrezie, starea pulmonară şi bilanţul malformativ.

8. Herniile diafragmatice – embriologie, clasificarea anatomo-radiologică

Indiferent de vârstă şi circumstanţele de descoperire, toate herniile se traduc prin imagini hidro-aerice sau clarităţi gazoase intratoracice. Topografia acestor imagini pe un clişeu de profil permite identificarea varietăţii anatomice:

proiecţia lor anterioară relevă varietatea retro-costo-xifoidiană; proiecţia posterioară, în mediastinul posteior, relevă o hernie hiatală; proiecţia pe totalitatea câmpului pulmonar relevă herniile congenitale ale cupolelor.

EMBRIOLOGIEDiafragmul se devoltă pornind de la mai multe prelungiri:

una anterioară – septum transvers care separă cordul de viscerele abdominale şi va da naştere centrului tendinos al diafragmului şi fascicolelor sternale şi costale anterioare;

două prelungiri posterioare – pilierii lui Uskow, care vor forma porţiunea posterioară a diafragmului.

Aceste trei prelungiri delimitează două canale pleuro-peritoneale, numite foramenele lui Bochdalek care sunt acoperite mai târziu de două membrane (pleurală în sus şi peritoneală în jos), între care vor apare elemente musculare ce vor completa diafragmul stre sfârşitul sâptămânii a 8-a.

Schematic: persistenţa foramenului lui Bochdalek va da naştere unei hernii congenitale de

cupolă; insuficienţa de dezvoltare a elementelor musculare va da naştere unei eventraţii

diafragmatice; absenţa fuziunii între fascicolele sternale şi costale anterioare va da naştere unei

hernii retro-costo-xifoidiene.

9. Hernia de cupolă diafragmatică – diagnostic, investigăţii, forme clinice

DIAGNOSTICData apariţiei primelor tulburări permite să distingem două forme:

- forme neonatale sau cu risc, relevate în primele ore de viaţă până la 72 de ore printr-o detresă respiratorie;- formele relevate după 3 zile, care sunt forme cu risc scăzut.

4

Page 5: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

FORMELE RELEVATE NEONATALSimptomatologia acestor forme este dominată de detresa respiratorie ce apare în primele ore

de viaţă. Aceasta este dramatică, asociind o dispnee marcată, polipnee cu tiraj intercostal, bătăi ale aripilor nasului, cu o cianoză permanentă agravată de schimbarea poziţiei şi tentativele de alimentaţie.

Examenul clinic arată: hemitorace bombat în contrast cu un abdomen plat; auscultaţia notează îndepărtarea zgomotelor cordului şi uneori zgomote hidro-aerice

anormale în hemitorace, unde murmurul vezicular nu este pronunţat.Radiografia toraco-pulmonară faţă şi profil arată:

imagini aerice ce sunt martorele prezenţei anselor intestinale la nivelul hemitoracelui, contrastând cu raritatea lor la nivelul abdomenului care este opac;

împingerea parenchimului pulmonar în sus şi în afară; deplasarea cordului şi mediastinului.

Diagnosticul poate fi dificil în faţa unei opacităţi de origine hepatică, situaţi în care o ecografie este utilă pentru localizarea ficatului.

Formele cu risc mare reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală; acestea trebuie transferate în servicii specializate de chirurgie pediatrică în paralel cu o reanimare continuă prin următoarele măsuri:

dezobstrucţie, oxigenare simplă sau prin intubaţie oro-traheală cu ventilaţie în funcţie de detresa respiratorie;

corectarea acidozei; sondă gastrică pentru a evita distensia tubului digestiv; încălzirea nou-născutului.

FORMELE RELEVATE TARDIVO serie de hernii diafragmatice pot rămâne latente şi nu se evidenţiază decât tardiv, punând

rar în pericol prognosticul vital, acestea fiind considerate forme cu risc scăzut. Simptomatologia lor este variabilă cu:

manifestări respiratorii, realizând un tablou de detresă respiratorie, dar mai puţin marcant, apărută după o infecţie resspiratorie sau un tablou de bronhopneumopatie cu repetiţie;

manifestări digestive, cu vărsături, zgomote anormale în perioada digestivă, complicaţii de tip volvulus gastric intratoracic.

Diagnosticul se stabileşte pe baza unei radiografii toracice faţă şi profil care arată prezenţa de clarităţi aerice digestive separate adesea de parenchimul pulmonar printr-o bandă opacă fină.

10. Hernia de cupolă diafragmatică – transferul într-un serviciu specializat, principii de tratament

Tratamentul trebuie instituit de extremă urgenţă, în particular în formele neonatale. Intervenţia chirurgicală constă în:

reducerea viscerelor herniate; verificarea expansiunii pulmonare; închiderea breşei diafragmatice congenitale; verificarea poziţiei intestinale, dată fiind frecvenţa crescută a anomaliilor de rotaţie

asociate.Rezultatele depind în ceam mai mare măsură de starea parenchimului pulmonar care poate fi

comprimat sau hipoplazic. Astfel în formele cu relevare tardivă, expansiunea pulmonului este în general rapid obţinută, cu evoluţie favorabilă, fără sechele. În formele neonatale precoce eşecurile

5

Page 6: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

sunt frecvente datorită modificărilor respiratorii ireversibile. Diagnosticul antenatal în aceste forme a ameliorat mult prognosticul.

11. Eventraţiile diafragmaticeSupraridicarea anormală a unei părţi sau a întregii cupole diafragmatice poartă numele de eventraţi diafragmatică. Aceastea recunosc două etiologii:

congenitale: relaxări congenitale date de aplazia musculaturii diafragmatice; dobândite: prin paralizii frenice ca urmare a traumatismelor nervului frenic.

DIAGNOSTICManifestările în perioada neonatală sunt rare şi zgomotoase. Cel mai adesea sunt infecţii

respiratorii repetate, asociate uneori cu tulburări digestive.Radiografia toraco-abdominală arată supraridicare cupolei diafragmatice a cărei continuitate

este mai bine vizibilă pe un clişeu în ortostatism, datorită ascensionării aerului digestiv. Ecografia poate arăta poziţia ficatului, în anumite situaţii acesta fiind ascentionat parţial în torace. În cazurile de diagnostic dificil se poate asocia la ecografie şi un pneumoperitoneu.

TRATAMENTAtitudinea terapeutică depinde de severitatea tulburărilor clinice. Astfel, în formele parţiale,

asimptomatice este justificată abstinenţa terapeutică. În eventraţiile totale se va ţine cont de tulburările apărute şi evoluţia acestora. Intervenţia chirurgicală are ca scop refacerea cupolei diafragmatice prin plicatură, coborând astfel organele abdominale.

12. Herniile LarreyAcestea sunt malformaţii rare, latente, cu diagnostic tardiv., fiind descoperite cel mai adesea cu ocazia unei radiografii sistematice. Diagnosticul este uşor datorită imaginilor gazoase îtratoracice cu proiecţie în mediastinul anterior pe incidenţa de profil. Frecvenţa mare a ascensiunii colonului transvers face tranzitul baritat inutil.Datorită acestor caractere asimptomatice, riscului teoretic de complicaţii şi procedeului chirurgical simplu de refacere, tratamentul chirurgical este justificat.

13. Sindromul ocluziv al nou-născutuluiTriada simptomatică a ocluziei (durere, vărsătură, oprirea tranzitului) se limitează la nou- născut la două simptome cu valoare de diagnostic:

vărsăturile bilioase care semnifică obstacol mecanic pe intestin; absenţa eliminării meconiului sau echivalentul său, întârzierea eliminării meconiului

sau eliminări anormale (emisiuni de scaun verde-albicios). Trebuie studiată eliminarea orară a meconiului, abundenţa sa (un meconiu normal este negru şi eliminat în primele 24 de ore).

Aceste două simptome sunt suficiente pentru a afirma ocluzia neonatal şi impun un examen clinic şi radiologic.

EXAMENUL CLINICApreciază greutatea la naştere, prematuritatea şi caută noţiunea de hidramnios.Examenul abdomenului orientează diagnosticul etiologic:

abdomen plat – obstacol sus situat; abdomen destins – obstacol digestiv la nivelul intestinului subţire sau colon; aspectul lucios al pielii şi edem periombilical evocă un revărsat peritoneal.

6

Page 7: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Examenul perineului elimină o malformaţie anorectală, palparea orificiilor herniare elimină o hernie ştrangulată.

Proba cu sonda trebuie să înlocuiască tuşeul rectal la nou-născut pentru a evita traumatismul: dacă proba este pozitivă, aduce meconiu şi gaze, eliminând ocluzia; dacă proba este negativă, nu se va elimina nimic sau urme fine de meconiu de

culoare gri.

EXAMENUL RADIOLOGIC - Radiografia abdomenului va cuprinde un clişeu de faţă, în ortostatism şi decubit dorsal, eventual şi profil. Ea pune în evidenţă nivelele de lichid, aspectul lor, numărul lor, sediul lor permanent, care va preciza nivelul obstacolului, făcând inutilă opacifierea digestivă. Poate arăta uneori un pneumoperitoneu care afirmă perforaþţia digestivă.

GRAVITATEA OCLUZIEI, EVOLUŢIEGravitatea ocluziei este apreciată de examenul clinic (greutate, semne de deshidratare,

semne de infecţie, temperatură, stare de şoc) şi biologic (hemogramă, ionogramă serică).În absenţa unui diagnostic precoce şi a unui tratament urgent, evoluţia este marcată de:

repetiţia vărsăturilor care devin negricioase, de aspect fecaloid; apariţia semnelor de peritonită: edem parietal, aspectul flegmonos al regiunii

periombilicale, uneori revărsat vaginal, în caz de canal peritoneovaginal permeabil; agravarea stării generale prin deshidratare, septicemie cu icter şi tulburări de

coagulare, colaps, jenă respiratorie.Moartea survine rapid într-un accident de deglutiţie în cursul vărsăturilor, cu inundaţie

bronhoalveolară sau în tablou de colaps cardio-vascular.

14. Clasificarea ocluziilor neonatalOcluzii intrinseci – prin leziuni de tub intestinal: atrezii intestinale. Ele reprezintă aproximativ 50% din ocluziile neonatale şi sediul lor poate fi de la un capăt la celălalt al tubului digestiv, dar mai ales la nivelul intestinului subţire, duoden, mai rar la nivelul colonului.

Ocluzii extrinseci – unde obstacolul este extraintestinal: anomalii de rotaţie şi de acolare, peritonite.

Ocluzii functionale – legate de tulburări de funcţionalitate intestinală, fără obstacol anatomic real: maladie Hirschprung, ileus meconial în mucoviscidoză, ocluzia funcţională a prematurului.

15. Ocluziile cu abdomen platAceasta afirmă ocluzia înaltă, a cărei cauze poate fi o atrezie, o stenoză duodenală sau un volvulus pe mezenter comun.

Atrezia duodenalăAre cel mai adesea sediul la nivelul porţiunii a 2-a duodenale, în porţiunea supravateriană,

realizând un diafragm mucos complet sau incomplet, ceea ce explică decoperirea tardivă în unele cazuri.

Atrezia duodenală se asociază adesea cu anomalii digestive. Asocierea cu mongolism, cu prematuritatea sau o malformaţie cardiacă este relativ frecventă, determinând adesea prognosticul afecţiunii.

Atrezia duodenală subvateriană realizează o ocluzie cu abdomen plat, cu vărsături bilioase, precoce şi abundente. Radiografia abdomenului afirmă diagnosticul în faţa unei imagini caracteristice - "stomac dublu" - sau a două imagini hidroaerice, traducând distensia gastro-duodenală. Restul abdomenului este opac sau conţine un pic de aer în caz de obstacol incomplet.

7

Page 8: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Tratamentul constă în scurtcicuitarea obstacolului.

Volvulus pe mezenter comunEste torsiunea întregului intestin în jurul axului mezenteric superior. Rezultă ca o anomalie

de rotaţie intestinală.Oprirea rotaţiei intestinale la 180o apropie prima şi ultima ansă a intestinului subţire şi

predispune la volvulus total de intestin, întrerupând tranzitul intestinal la originea duodenului.Diagnosticul este de ocluzie duodenală cu vărsături bilioase, apărute după un interval liber

de câteva ore sau zile, emisiunea de meconiu putând fi normală.Radiografia abdomenului afirmă obstacolul duodenal, arătând o imagine cu dublu nivel, în

general mai puţin netă ca în atrezia duodenală. Confirmarea este dată de tranzitul duodenal, care arată distensia duodenului de aspect concav în jos faţă de infiltrarea produsului de contrast spre torsiune.

Riscul de infarct intestinal face ca aceasta să fie o urgenţă chirurgicală, care constă în detorsiunea volvulusului şi punerea în poziţie a mezenterului. Sediul ectopic justifică apendicectomia.

16. Ocluziile cu abdomen destinsProba cu sonda pozitivă

Eliminarea francă a unui obstacol prin proba cu sonda ne îndrumă în primul rând spre maladia Hirschsprung.

Maladia Hirschsprung este o ocluzie funcţională prin lipsă de inervaţie intrinsecă intestinală (aganglionoza părţii terminale a tubului digestiv), ce apare în special la băieţi cu greutate normală. Se realizează astfel o ocluzie cu vărsături tardive, cu absenţa sau întârzierea eliminării meconiului, cu un abdomen foarte destins.

Radiografia efectuată înainte de proba cu sonda arată nivele hidroaerice, anse destinse cu calibru peste normal, mai bine vizibile pe profil în porţiunea inferioară. Introducerea unei sonde prin anus până în sigmoid este urmată de un debaclu de gaze şi meconiu, eliminând ocluzia şi afirmând caracterul funcţional.

Diagnosticul va fi confirmat mai târziu prin irigografie, practicată la distanţă de episodul ocluziv şi prin manometrie ano-rectală.

În aşteptarea vârstei ideale pentru intervenţie, tratamentul va consta în “nursing” (mijloace care permit evacuarea fecalelor) sau colostomie.

Sindromul de buşon meconial este o ocluzie colică printr-un dop de meconiu care, de asemenea, se înlătură prin introducerea unei sonde. Prezenţa acestuia traduce, în afara mucoviscidozei sau aganglionozei, o imaturitate funcţională tranzitorie a funcţionalităţii intestinale.

Proba cu sonda negativăDacă la introducerea sondei în anus nu se elimină meconiu sau apare meconiu anormal,

diagnosticul se orientează cel mai adesea spre o atrezie de intestin subţire, mai rar de coloc, ileus meconial sau alte cauze.Atrezia de intestin subţire – este de obicei secundară unei necroze ischemice aseptică, apărută în timpul sarcinii, cicatrizată, obliterând lumenul intestinal. Ea poate fi de mai multe tipuri, soluţia de continuitate digestivă fiind însoţită şi de lipsa mezenterului în zona afectată. Este cea mai tipică dintre toate ocluziile cu abdomen destins, cu vărsături rapide, care devin repede fecaloide; inspecţia arată un abdomen destins, cu pielea lucioasă, întinsă, prin care se reliefează anse destinse. Proba cu sonda este negativă, dar uneori poate evacua o cantitate infimă de meconiu anormal.

Radiografia arată prezenţa de nivele hidroaerice mai mult largi decât înalte, martorul obstrucţiei mecanice, volumul lor impresionant dând senzaţia de vizualizare a colonului.

8

Page 9: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Tratamentul constă în rezecţia zonei atretice şi restabilirea continuităţii digestive prin entero-entero anastomoză. Evoluţia ulterioară depinde de calitatea şi cantitatea intestinului restant.

Ileusul meconial – rerezintă aspectul neonatal al mucoviscidozei, maladie genetică a glandelor mucoase, caracterizată prin secreţie de mucus anormal. Datorită acestui fapt meconiul este uscat, aderent la mucoasa cintestinală la nivelul ultimelor anse ileale, întreţinând astfel o obstrucţie de intestin terminal. Aspectul este de atrezie de intestin subţire, însă câteva elemente ne orientează către mucoviscidoză:

noţiunea de mucoviscidoză familial; greutate mare la naştere; tumora cu aspect de fecalom cese proiectează în fosa iliacă dreaptă.

Tratamentul în absenţa complicaţiilor ce pot apare constă în dezobstrucţie prin lavaj cu gastrorafin. Prognosticul rămâne însă rezervat, datorită complicaţiilor respiratorii caracteristice bolii.

Peritonitele neonatale – se traduc printr-un sindrom ocluziv care este regula, punând pe plan secundar semnele de peritonită:

edemul parietal; epanşamentul intraperitoneal lichidian sau aeric; epanşament în vaginala testiculară.

Peritonitele neonatale pot fi antenatale, perforaţia intestinală ducând în această perioadă la revărsare de meconiu aseptic în cavitatea peritoneală sau postnatale care sunt septice.

Cauze rareDiagnosticul lor este dificil şi cel mai adesesa intraoperator. Aceastea sunt reprezentate de:

duplicaţiile de intestin subţire terminal; invaginaţia intestinală neonatal; volvulus intestinal; sindrom de intestin nefuncţional primitive.

17. Algoritmul de diagnostic al ocluziilor neonataleComplexitatea cauzelor ocluziilor neonatale nu trebuie să ducă la necunoaşterea semnelor simple, revelatoare:

vărsături bilioase; absenţa sau întârzierea evacuării meconiului.

Aspectul abdomenului, radiografia abdominală simplă şi proba cu sonda orientează diagnosticul etiologic. Acesta odată stabilit, nou-născutul trebuie transferat în clinica de chirurgie pediatrică, tratamentul şi reanimarea fiind adaptată fiecărui caz în parte.Proba cu sonda pozitivă

Eliminarea francă a unui obstacol prin proba cu sonda ne îndrumă în primul rând spre maladia Hirschsprung.Proba cu sonda negativă

Dacă la introducerea sondei în anus nu se elimină meconiu sau apare meconiu anormal, diagnosticul se orientează cel mai adesea spre o atrezie de intestin subţire, mai rar de coloc, ileus meconial sau alte cauze.

18. Megacolonul congenital – definiţie, anatomie patologică, fiziopatologie

9

Page 10: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Megacolonul congenital sau boala Hirschsprung este o dilataţie a intestinului deasupra unei anomalii congenitale a plexurilor nervoase intramurale ale intestinului terminal.

ANATOMIE ŞI FIZIOPATOLOGIEAganglionoza constituie cauza fundamentală a bolii Hirschsprung şi se defineşte prin

absenţa congenitală a ganglionilor din plexurile submucoasei şi muscularei. Aganglionoza începe la nivelul sfincterului anal intern şi urcă pe o înălţime variabilă, 85%

interesând partea terminală a sigmoidului. Segmentul aganglionar este macroscopic normal, ceea ce explică faptul că multă vreme a fost considerat ca fiind o zonă sănătoasă. De fapt, fiind privat de o inervaţie autonomă, este sediul unui aperistaltism şi a unei hipertonii sfincteriene (fibrele musculare netede fără inervaţie întreţin o stare de contractură care constituie un obstacol funcţional la progresia şi evacuarea materiilor fecale). Această hipertonie poate fi pusă în evidenţă prin studiul reflexului inhibitor anal care prezintă interes pentru diagnostic.

Reflexul inhibitor analLa un subiect normal, distensia ampulei rectale prin bolul fecal antrenează o inhibiţie de

tonus permanent al sfincterului intern şi o relaxare a acestuia, graţie reflexului inhibitor anal; în acest moment intervine controlul voluntar al defecaţiei prin sfincterul anal extern. La subiectul normal reflexul inhibitor anal este prezent, la un subiect cu aganglionoză neexistând relaxarea sfincterului anal intern, deci reflexul inhibitor anal este absent. În fine, gradul de hipertonie sfinteriană explică de ce la aceeaşi înălţime de aganglionoză, o serie de forme sunt bine tolerate, iar altele nu.

Colonul suprajacentRetrodilataţia şi hipertonia de luptă a colonului sănătos în amonte de zona aganglionară

conduce la constituirea progresivă a megacolonului. Aceasta este adesea sediul unei hipertrofii parietale cu leziuni de suprainfecţie, ce adesea pot merge până la colita ulceroasă şi perforaţie. Importanţa acestor leziuni este direct proporţională cu intensitatea obstacolului subjacent şi durata sa de evoluţie.

19. Megacolonul congenital – forme clinice, confirmarea diagnosticului

Vârsta de descoperire permite să distingem două aspecte ale maladiei Hirschsprung: forme descoperite tardiv; forme neonatal.

Forme descoperite tardivSunt forme ale sugarului şi copilului mare. Acestea din urmă, numite forme istorice,

corespund descrierii iniţiale date de Hirschsprung. Este un tablou de constipaţie cronică sau subocluzie cronică, cu distensia considerabilă a abdomenului şi un torace evazat. Curba staturo-ponderală este cel mai adesea sub normală, cu disocierea curbei ponderale prin acumulări de fecaloame.

Anamneza prezintă un copil constipat încă de la naştere, ceea ce elimină diagnosticul de megacolon funcţional. În primele luni de viaţa defecaţia poate fi obţinută de o manieră mai mult sau mai puţin regulată doar prin supozitoare sau clisme repetate. Progresiv copilul şi familia se obişnuiesc cu situaţia unui scaun la 5-6 zile, adesea precedat de dureri abdominale şi debaclu diareic. Pe acest fond de obstrucţie cronică apar episoade acute cu dureri abdominale violente, vărsături alimentare sau bilioase.

10

Page 11: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Examenul clinic apreciază importanţa distensiei abdominale prin determinarea perimetrului ombilical; palparea pune în evidenţă una sau mai multe mase tumorale corespunzând fecaloamelor. Tuşeul rectal notează o ampulă vidă şi poate percepe la vârful degetului polul inferior al fecalomului.

Radiografia abdominală confirmă distensia, adesea monstruoasă, a colonului şi apreciază importanţa retenţiei stercorale şi prezenţa fecaloamelor. Clişeul de profil în decubit obiectivează adesea dezechilibrul de calibru datorită opacifierii gazoase a rectului. O asemenea imagine în contextul unei constipaţii cronice, evoluând de la naştere, poate sugera diagnosticul de megacolon congenital înintea irigografiei.

Evoluţia spontană în aceste forme poate fi marcată de complicaţii letale. Cele mai multe complicaţii sunt accidente subocluzive care cedează, însoţindu-se de un debaclu de gaze şi diaree fetidă. Notăm aici că în cazul introducerii unei sonde rectale sau a unui irigator în cazul unui accident de retenţie poate conduce la perforaţie colică cu peritonită stercorală, cu exitus într-un tablou de şoc toxico-septic.

Formele neonataleÎn stadiul neonotal megacolonul congenital este o cauză frecventă de ocluzie şi trebuie

recunoscut încă din acest stadiu. Tabloul clinic este acela al unei ocluzii neonatale cu abdomen destins. Prima manifestare este aceea de absenţă sau întârziere de eliminare a meconiului. Foarte rapid apare sindromul ocluziv cu vărsături bilioase şi meteorism abdominal.

Radiografia abdominală arată imagini de dilataţie colică cu mari nivele hidroaerice. Incidenţa de profil cu capul în jos permite uneori opacifierea gazoasă a rectului care are un calibru normal, obiectivând astfel disproporţia de calibru între cele două segmente.

Proba cu sonda are dublă valoare, diagnostică şi terapeutică. Introducerea cu prudenţă a unei sonde bine unsă cu ulei este însoţită la un moment dat de un debaclu de gaze cu eliminarea de meconiu normal, paralel cu degajarea abdomenului semnalându-se şi ridicarea ocluziei. Lungimea sondei introdusă indică înălţimea zonei nefuncţionale, lucru important pentru tratamentul ulterior.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUIConfirmarea diagnosticului de maladie Hirschsprung se realizează pe baza a trei explorări:

irigografia manometria ano-rectală biopsia rectală

IrigografiaRealizarea acesteia are câteva reguli precise:

se realizează la câteva zile după ridicarea ocluziei la nou-născut; se relizează după o lungă preparare a colonului în formele evolutive; opacifierea trebuie limitată la recto-sigmoid cu clişee de profil centrate pe această

regiune; se studiază evacuarea spontană a produsului de contrast.

Realizată în aceste condiţii irigografia: obiectivează disproporţia de calibru între rectul de calibru normal şi colonul

suprajacent dilatat; apreciază lungimea segmentului aganglionar.

În formele evolutive o asemenea imagine confirmă diagnosticul de maladie Hirschsprung şi indică întinderea sa. La nou-născut, din contră, imaginile nu sunt întotdeauna aşa de concludente; dilataţia colică poate fi ascunsă de o preparare intensivă a colonului, de aceea este bine ca această să

11

Page 12: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

fie făcută cu câteva ore înainte de examen. Absenţa evacuării spontane a bariului, confirmată de un clişeu efectuat la 24 de ore după administrare este utilă pentru stabilirea diagnosticului.

20. Megacolonul congenital – principii de tratamentTratamentul maladiei Hirschsprung constă în suprimarea zonei aganglionare şi a coboră lă

anus un colon normal inervat şi contractil. Gravitatea acestei chirurgii în primele luni de viaţă a condus la a prefera această intervenţie spre vârsta de 1 an. Această atitudine impune, în formele cu diagnostic precoce, un tratament de aşteptare care permite conducerea copilului, fără riscuri, până la vârsta intervenţiei.

Tratamentul de aşteptareNursing-ul desemnează toate mijloacele de asigurare a evacuării intestinale datorită obstacolului funcţional: sondă rectală, clisme evacuatorii, supozitoare. Început în mediu spitalicesc, nursing-ul este ulterior încredinţat unei mame atente, după o prealabilă instruire, sub control medical regulat. Acest tratament are indicaţii precise:

aganglionoză localizată, accesibilă la nursing; absenţa complicaţiilor; familie capabilă să conducă acest tratament.

Colostomia constă în abuşarea la piele a colonului normal inervat, în amonte de zona aganglionară. Unii chirurgi o fac de principiu, preferând-o nursing-ului, alţi autori rezervând-o la contraindicaţii sau eşec al nursing-ului.

Tratamentul definitivEste practicat în jurul vârstei de 1 an la un sugar îngrijit prin nursing sau colostomie.

Rezultatele funcţionale sunt excelente în 90% din cazuri, evaluate din punct de vedere al continenţei şi al evacuării intestinale.

21. Constipaţia la copil – examen clinic, examene paraclinice

EXAMENUL CLINICChirurgul trebuie să facă un examen clinic minuţios.

Istoricul trebuie să precizeze: date despre eliminarea meconiului; alimentaţia la sân poate masca o anomalie organic; educarea defecaţiei şi vârsta la care a învăţat defecaţia la oliţă; data de debut a constipaţiei; numărul de scaune săptămânal şi evenimente susceptibile să le modifice; dacă pătează chilotul; obiceiurile alimentare; mediul psihoafectiv, social şi şcolar; tratamente anterioare; comportamentul micţional.

Examenul fizic cuprinde: aprecierea staturo-ponderală; palparea abdomenului pentru căutarea de eventuale tumori stercorale; examenul regiunii sacro-coccigiene; inspecţia marginii anale şi tuşeul rectal.

Radiografia abdominală – este primul examen, căutând o stază stercorală globală sau localizată şi o leziune a rahisului lombo-sacrat.

12

Page 13: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

EXAMENE PARACLINICESunt inutile în majoritatea cazurilor, dar au indicaţie în unele forme severe.

Irigografia – are inportanţă în stază rectală sau constipaţiile vechi cu megarect.

Utilizarea de markeri radioopaci – nu reprezintă o practică curentă, dar obiectivează originea terminală a constipaţiei. Apreciază timpul de tranzit colic, datorită unui număr de 20 de markeri ingeraţi şi urmăriţi 5 zile consecutiv prin radiografii abdominale.

Manometria anorectală – dă informaţii despre fiziopatologia constipaţiei. Este efectuată, înregistrând presiunea simultană în trei puncte: rezervorul rectal, partea înaltă şi partea joasă a canalului anal. Ea caută o hipertonie la nivelul canalului anal, asincronism anorectal, cu contracţie paradoxală a porţiunii joase a canalului anal (asincronism abdomino-pelvin), tulburări de sensibilitate rectală, în particular într-un megarect funcţional.

Putem diferenţia două tipuri în populaţie după manometrie: “distonici” la care există anomalii de contracţii spontane sau la stimulare; “hipertonici” unde domină hipertonia sfincteriană, forme mult mai rare.

În funcţie de aceste tipuri putem avea indicaţie terapeutică prin reeducare prin bio feed-back.

22. Tratamentul constipaţiilor terminaleTratamentul iniţial este esenţial medical.

Evacuarea fecaloamelor - este indispensabilă şi este preferabil de făcut iniţial prin clismă cu apă caldă (250 – 500 ml în funcţie de vârstă) cu pară de cauciuc, repetată de două ori pe zi timp de trei zile. Purgativele sunt iritante şi trebuie utilizate doar în cure foarte scurte.

Într-o serie de cazuri este nevoie de spitalizare în serviciul de chirurgie pentru evacuarea fecaloamelor cu degetul.

Tratamentul obişnuit al constipaţiilor funcţionale – trebuie adaptat la copil şi bine supravegheat. Sunt necesare:

climat de încredere între copil şi părinte pentru a dedramatiza situaţia tratament simptomatic: lubrefianţi (ulei de ricin de 2 ori pe zi) sau substanţe osmotice pentru

hidratarea bolului fecal echilibrarea regimului alimentar, suficient aport lichidian şi de fibre alimentare tratamentul local al unei fisuri anale

Reeducarea prin feed-backEste indicată atunci când constipaţia este rebelă la tratamentul obişnuit sau există un

asincronism. Principiul constă în a conştientiza copilul asupra mecanismului defecaţiei pentru a obţine o relaxare perineală optimă la contracţia abdominală în coordonare cu mişcările respiratorii.

Tehnica de reeducare este realizabilă după vârsta de 7 – 8 ani dacă copilul şi familia sunt cooperanţi.

Sfincteromiectomia analăDescrisă de Duhamell în 1965, constă în exereza posterioară a sfincterului anal intern şi se

adresează practic constipaţiilor terminale cu o contracţie permanentă a sfincterului (achalazie anorectală). Principiul constă în a ridica o bandeletă musculară din sfincterul anal intern pentru a obţine relaxarea fără a leza structurile striate. Prepararea colică este necesară.

Calea endoanală este frecvent utilizată, bolnavul fiind în poziţie ginecologică. O meşă endorectală şi două depărtătoare expun faţa posterioară a anusului, practicând o incizie posterioară transversală pe linia cutaneo-mucoasă. Marginea inferioară a sfincterului anal intern este reperată de două fire tractoare privind linia ano-pectinee. Se practică o decolare submucoasă în sus cu ajutorul unui foarfece fin, eliberând faţa internă a sfincterului, pe o porţiune de cca 3 cm, pentru a interesa

13

Page 14: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

sfincterul în totalitate. Faţa posterioară a sfincterului este eliberată păstrându-ne strict median, având grijă să nu lezăm fibrele striate ale sfincterului extern posterior şi lateral de muşchiul pubo-rectal.

Calea posterioară subcoccigiană este utilizată pe un pacient în poziţie de decubit ventral, cu coapsele flectate. Această cale permite rezecarea unei bandelete pe o înălţime mai lungă decât calea endoanală. Practic, această intervenţie este abandonată de multe echipe chirurgicale pentru că hipertonie fără distonie a sfincterului anal intern se găseşte în cazuri foarte rare şi practic se efectuează o intervenţie pentru o anomalie pur funcţională (histopatologic nu există modificări patologice la nivelul bandeletei în ceea ce priveşte citologia musculară, inervaţia intrinsecă şi vasele arteriale). Este adevărat că postoperator apare o ameliorare imediată cu o evacuare colică completă ce nu se obţine prin tratament medical susţinut de un aport psihologic.

În cazul unui eşec clar al tratamentului medical şi cu bilanţ manometric face să avem în vedere această intervenţie.

Megarectul funcţionalEste cazul unei constipaţii severe care conduce în timp la o dilataţie adesea monstruoasă a

rectului. Exereza chirurgicală a acestei pungi atone, indiferent de tehnică, expune la riscuri de fistulă stercorală postoperatorie şi deci la colostomie definitivă. În aceste situaţii sunt necesare clisme evacuatorii regulate la 2 – 3 zile pentru a spera la o situaţie clinică acceptabilă.

23. Malformaţiile ano-rectale – clasificare, diagnostic

CLASIFICAREMultitudinea formelor clinice a acestor malformaţii complexe a impus clasificarea acestora

în 2 mari varietăţi: forme joase şi forme înalte. O altă clasificare relativ introduce şi formele intermediare, dar noi ne vom opri asupra primei clasificări.

Distincţia acestor varietăţi se realizează în funcţie de situaţia fundului de sac intestinal în raport cu chinga ridicătorilor anali, aceasta corespunzând liniei Stephens (pubo-coccigiană) pe o radiografie de profil. Această diferenţiere a celor două varietăţi este fundamentală pe plan anatomic, fiziologic, terapeutic şi în ceea ce priveşte prognosticul.

MALFORMAŢII ANO-RECTALE ÎNALTERezultă ca o anomalie de dezvoltare a perineului profund. Sunt definite prin situarea

fundului de sac intestinal deasupra chingii ridicătorilor anali.Se acompaniază adesea cu o fistulă recto-urinară la băieţi şi recto-vaginală la fete.Se asociază adesea cu anomalii vertebrale lombo-sacrate şi uro-genitale.Prognosticul lor funcţional este rezervat dată fiind malformaţia perineului profund şi absenţa

sfincterului intern, element capital pentru continenţă.

MALFORMAŢII ANO-RECTALE JOASERezultă ca o anomalie de dezvoltare a perineului superficial.Sunt definite prin situarea fundului de sac intestinal sub chinga ridicătorilor anali, cu care

are conexiuni normale.Prezintă adesea o fistulă la nivelul perineului sau vulvei. Malformaţiile asociate sunt rare.Prognosticul funcţional este excelent, respectând structurile sfincteriene care aici sunt

normale.

DIAGNOSTICUL VARIETĂŢII ANATOMO-CLINICEEste diferit în funcţie de formele total sau parţial obstructive.

Malformaţii ano-rectale total obstructive

14

Page 15: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Corespunzând unor varietăţi anatomice diferite, ele au acelaşi aspect clinic: absenţa anusului şi a fistulei perineale sau vaginale, anusul fiind înlocuit uneori printr-un burjeon cutanat sau o fosetă, fără nici o corelaţie cu proximitate fundului de sac intestinal. Aceste forme total obstructive realizează un tablou clinic de ocluzie neonatală, cu atât mai net cu cât diagnosticul este mai tardiv.

Diagnosticul de varietate anatomică se stabileşte pe:Meconurie, aceasta demonstrând prezenţa fistulei recto-uretrale şi deci varietatea înaltă;Examenul radiologic, realizat prin tehnica Wangensteen-Rice; nou-născutul este menţinut cu

capul în jos, în incidenţă de profil, cu un reper metalic în dreptul locului de deschidere normală al anusului, corect centrat pe mijloc, coapsele flectate la 900 pentru a degaja linia pubo-coccigiană. În aceste condiţii opacifierea fundului de seac intestinal cu aer arată raporul acestuia cu linia lui Stephens, deci varietatea anatomică:

proiecţia fundului de sac sub această linie = forme joase; proiecţia fundului de sac deasupra acestei linii = forme înalte.

Ecografia permite de asemeni poziţionarea fundului de sac în formele înalte.Malformaţii parţial obstructive

În absenţa unui examen sistematic al perineului, aceste malformaţii ano-rectale pot rămâne necunoscute. Pot fi recunoscute ulterior cu ocazia unui episod ocluziv sau în cadrul unui bilanţ de constipaţie cronică. Diagnosticul de varietate al malformaţiei se stabileşte în această situaţie pe explorare cu stiletul butonat şi fistulografie. Examenul radiologic cu capul în jos nu nare nici o valoare în aceste forme parţial obstructive (cu fistulă). Prezenţa unei fistule perineale este un semn pentru o formă joasă a malformaţiei, în funcţie de sex. Explorarea cu stiletul butonat în această situaţie indică poziţia fundului de sac intestinal:

stiletul perceput sub pielea perineală demonstrează forma joasă, făcând inutile alte explorări complementare;

dacă stiletul are un traiect ascendent, în direcţia pelvisului, este vorba de o formă înaltă.

Fistulografia cu reper metalic arată de asemenea distanţa faţă de anus.

24. Malformaţiile ano-rectale – bilanţ malformativAcesta se realizează prin examen clinic, radiografie de coloană vertebrală şi ecografie

abdominală, toate acestea făcând parte din bilanţul tuturor malformaţiilor ano-rectale.

Malformaţiile rahidienePeste 20% din malformaţiile ano-rectale înalte se însoţesc de malformaţii rahidiene, în mod

special la nivelul coloanei lombo-sacrate. O parte din acestea nu au nici o consecinţă, altele întreţin deformări rahidiene, tulburări neurologice (la nivelul membrelor inferioare, incontinenţă sfincteriană, agravând prognosticul funcţional al malformaţiei). Depistarea melaformaţiilor vertebrale asociate se realizează prin examen clinic şi radiografie de coloană vertebrală care poate arăta prezenţa unei hemivertebre, agenezie sacrată, etc.Malformaţii urinare

Peste 30% din malformaţiile ano-rectale înalte se însoţesc de uropatii malformative, care uneori condiţionează prognosticul vital. Depistarea lor se face ecografic, iar în caz de anomalie depistată ecografic, urografic. O parte pot rămâne latente: agenezie renală unilaterală, o serie de displazii, anomalii de poziţie, de rotaţie sau fuzionare. Altele se manifestă prin tulburări urinare sau infecţioase: este cazul megaureterului şi refluxului vezico-ureteral; aceste malformaţii pot fi agravate de infecţie cu punct de plecare recto-urinar.

25. Malformaţiile ano-rectale – principii de tratament, prognostic

15

Page 16: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Tratamentul malformaţiilor ano-rectale nu trebuie început decât după identificarea precisă a formei anatomice a malformaţiei. În imposibilitatea acestei identificări este de preferat o colostomie în perioada neo-natală, decât un abord perineal pentru o formă înaltă.Formele joase

Tratamentul lor este pe cale joasă, perineală şi constă într-o proctoplastie a cărei tehnică depinde de tipul malformaţiei. Rezultatul funcţional este excelent dacă intervenţia respectă structurile sfincteriene.Formele înalte

Tratamentul lor necesită coborârea colonului la perineu prin tehnici diferite. Indiferent de tehnică, numai coborârea colonului în interiorul chingii ridicătorilor anali şi în interiorul sfincterului extern permite de a spera la o continenţă sfincteriană subnormală. Prognosticul funcţional este rezervat datorită absenţei sfincterului intern.

26. Stenoza hipertrofică de pilor – etiologie, anatomie patologică, tablou clinic

ETIOLOGIE. ANATOMIEAfecţiune frecventă (în jur de 1 pentru 1000 de naşteri), stenoza hipertrofică de pilor (SHP)

atinge electiv bãieţii (80%) şi uneori putem găsi o predispoziţie familială.Etiologia sa rămâne obscură, cu toate teoriile ce invocă un factor genetic, neurologic

(imaturitate a celulelor nervoase ale olivei pilorice), sau factori de mediu daţi de recrudescenţa sezonieră a afecţiunii.

Hipertrofia circulară a muscularei pilorice realizează o olivă pilorică: tumoră ovoidă, consistenţă dură care îngustează canalul piloric.

DIAGNOSTIC CLINICDiagnosticul SHP este adesea evident în faţa unui tablou clinic stereotip.Intervalul liber

Este în medie în jur de o lună, după câteva săptămâni de alimentaţie strict normală, sugarul începe să verse. Acest interval liber notat constant permite diferenţierea vărsăturilor din stenoză de cele din hernia hiatală, a cărei relevare este precoce. Durata acestui interval este clasic 3-4 săptămâni, uneori mai scurt sau mai lung.Vărsăturile - sunt tipice:

târziu după alimentaţie; uşoare, abundente, în jet; albe, cu lapte digerat; apar la un sugar flămând.

Constipaţia este clasică, dar banală. Pierdera în greutate este rapidă.

Examenul sugarului găseşte aproape întotdeauna unde peristaltice, spontane sau provocate de ingestia de

apă îndulcită. Ele au sediu în hipocondrul stâng spre dreapta, adesea înlocuite printr-o tensiune intermitentă în epigastru. Ele traduc distensia şi lupta stomacului în amonte de obstacolul piloric;

oliva pilorică traduce direct obstacolul, este sub forma unei mici tumori în hipocondrul drept, care este percepută de manieră inconstantă.

Simpla constatare a vărsăturilor tardive după alimentaţie la un sugar de o lună este suficientă pentru a evoca un diagnostic de SHP şi trebuie făcut un examen radiologic sau echografic şi nu schimbarea laptelui din alimentaţie. Repetarea vărsăturilor se reflectă foarte repede pe curba ponderală şi starea generală a sugarului.

16

Page 17: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Diferenţierea între regurgitaţie şi vărsătură: într-o vărsătură cantitatea este mai mare decât la prânzul precedent, curba ponderală în scădere, în timp ce într-o regurgitaţie cantitatea este mai mică decât prânzul precedent şi curba ponderală este normală.

27. Stenoza hipertrofică de pilor – investigaţii paraclinice, tratament, complicaţii postoperatorii

INVESTIGAŢII PARACLINICEDiagnosticul de SHP poate fi confirmat prin echografie sau/şi tranzit eso-gastro-duodenal.

Echografia: vizualizează oliva pilorică.Tranzitul eso-gastro-duodenal: afirmă stenoza şi permite căutarea unui reflux gastro-esofagian.

Semnele radiologice în SHP, inegale ca valoare, sunt următoarele: semne indirecte: ce sugerează existenţa unui obstacol piloric (dilataţie gastrică,

întârziere de evacuare pilorică); semne directe: traduc statusul anatomic al pilorului şi afirmă SHP.

Primele treceri pilorice, accelerate prin utilizarea de antispastice, arată un canal piloric sub forma unui defileu strâmt, lung de 2-3 cm, cu 2-3 linii paralele, traducând filtrarea bariului spre lumenul canalului piloric. Bariul poate desena uneori cele două funduri de sac ale mucoasei duodenale.

În concluzie, confirmarea diagnosticului de SHP se face pe vizualizarea olivei pilorice echografic şi/sau imaginea de defileu, piloric.

Diagnosticul confirmat impune oprirea alimentaţiei şi spitalizarea copilului în secţia de chirurgie pediatrică.

TRATAMENTTratamentul SHP este chirurgical, dar nu trebuie întreprins decât după corectarea

eventualelor tulburări hidro-electrolitice.Prepararea intervenţiei: alimentaţia suprimată, copilul este perfuzat şi stomacul evacuat prin

aspiraţie gastrică. Reanimarea propriu-zisă depinde de gradul de deshidratare, tulburările hidro-electrolitice şi anemie.

Intervenţia constă într-o pilorotomie extramucoasă (tehnica Fredet) eliberând mucoasa pilorică pe cea mai mare suprafaţă până când aceasta "herniază".

Evoluţia post-operatorie este favorabilă de obicei, cu ameliorare spectaculoasă, reluarea alimentaţiei cu linguriţa de a 2-a zi postoperator, iar în 7 zile alimentaţie normală.

Complicaţiile post-operatorii trebuie prevenite: evisceraţia; perforaţia accidentală a mucoasei duodenale, întârziind reluarea alimentaţiei; pilorotomie insuficientă.

Persistenţa regurgitaţiilor după o pilorotomie suficientă este adesea legată de un reflux asociat. Acest reflux poate ceda în urma unui tratament medico-postural.

28. Refluxul gastro-esofagian – definiţie, fiziopatologie, cauze de reflux

Refluxul gastroesofagian (RGE) este ansamblul de manifestãri clinice secundare trecerii de lichid gastric în esofag.

CAUZE DE REFLUX

17

Page 18: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Mijloacele de fixare ale esofagului abdominal si tonusul sfincterului esofagian inferior condiþioneazã poziþia cardiei si capacitatea sa de a se opune refluxului coroziv.Toate anomaliile eso-cardio-tuberozitare pot fi responsabile de reflux.

1. Anomalii anatomiceSunt de obicei congenitale, rareori câºtigate (secundare unei intervenþii pe esofag sau

cardia). Descoperirea lor este precoce, în primele 6 luni de viaþã ºi traducerea lor este variabilã: malpoziþie cardio-tuberozitarã: cardia beantã, cardia mobilã sau aimplã deschidere a

unghiului His; hernie mediastinalã prin alunecare cu trecerea intratoracicã a unei mici pungi

gastrice; hernie mare mixtã cu ascensionarea stomacului sau a unei porþiuni din acesta în

mediastinul posterior; aceste hernii mixte sunt cel mai adesea lateralizate pe dreapta ºi se pot complica cu volvulus sau ºtrangulare gastricã.

2. Anomalii functionaleDisfuncþia sfincterului esofagian inferior poate fi responsabilã de reflux în absenþa tuturor

anomaliilor anatomice decelabile radiologic.

FIZIOPATOLOGIEIncontinenþa cardiei, pusã în evidenþã prin manometrie esofagianã (diminuarea tonusului si

a lungimii sfincterului esofagian inferior) este responsabilã de reflux. Aceasta expune la: esofagitã peptic; stenozã peptic; complicaþii respiratorii.

1. Esofagita pepticãPatogenia sa este multifactorialã:

durata contactului refluxului cu mucoasa-frecvenþa ºi importanþa refluxului-clearance-ul esofagian. Acest parametru poate fi apreciat prin mãsurarea continuã a

ph-ului esofagian (ph-metrie), care evalueazã expunerea esofagului inferior la reflux, aceasta fiind favorizatã ºi de decubitul dorsal al sugarului. Rezistenþa mucoasei esofagiene-poate fi diminuatã prin infecþii în sfera ORL ºi manutriþie. Natura lichidului care reflueazã-HCl dar ºi acizi biliariPuseele de esofagitã pot întreþine leziuni superficiale, edem sau leziuni hemoragice întinse la treimea inferioarã a esofagului, responsabile de hemoragie ºi anemie. Repetiþia acestor pusee nu este favorizatã numai de reflux, dar ºi de infecþii intercurente, în particular cele din sfera ORL.

2. Stenoza pepticãCicatrizarea scleroasã ºi retractilã datoritã leziunilor inflamatorii ºi corozive de grade diferite

duc la o stenozã esofagianã cu esofagitã pepticã, ce se asociazã în timp cu un brahiesofag. Stenoza rãmâne mai mulþi ani accesibilã dilataþiilor ºi de aici reversibilitatea refluxului gastro-esofagian.

Stenoza pepticã constituie o complicaþie a RGE, de aici necesitatea depistãrii ºi tratamentului tuturor RGE, indiferent de varietatea anatomo-radiologicã.

3. Manifestãrile respiratoriiRefluxul este responsabil de pneumopatii de deglutiþie ºi adesea de inhalaþie ºi adesea de

inhalaþii masive intratraheale. Uneori refluxul este descoperit la copii cu bronºite obstructive, tuse nocturnã sau laringite recidivante.

Responsabilitatea refluxului în aceste manifestãri, ca ºi în cazuri de morþi subite ºi apnei ale sugarului nu este perfect stabilitã.

18

Page 19: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

29. Refluxul gastro-esofagian – manifestări clinice, investigaţii paraclinice

1. Manifestãri digestivea. Vãrsãturile: sunt cel mai adesea regurgitãri sau în jet.

apariþia lor este precoce în perioada neonatalã sau în primele luni; sunt postprandiale, repetate, variabile; culoare albã (lapte), uneori cu striuri sanghinolente; curba ponderalã este afectatã imediat; iniþial este staþionarã apoi hipotrofie ponderalã; adesea însoþite de plânsete nocturne la ore fixe sau de eroziuni bucale ce traduc

regurgitaþiile acide; persistenþa simptomatologiei cu tot regimul alimentar ºi tratamentul simptomatic.

b. Hemoragiile digestive: sunt cel mai adesea manifestate prin vãrsãturi cu tentã brunã sau negre, sanghinolente franc, mai rar.Sunt cel mai adesea declanºate de infecþii în sfera ORL, putând fi unice sau repetate timp de 10-15 zile, acompaniindu-se adesea de anemie hipocromã.

c. Disfagia: nu apare decât înstadiul de reflux recunoscut: disfagie completã la un copil hipotrofic, cu retard statural sever, cu tulburãri respiratorii; disfagie parþialã cu starea generalã conservatã; aceastã disfagie poate fi agravatã prin

blocaj cu corpi strãini.

2. Manifestãri respiratorii bronho-pneumopatii de inhalaþie cu tuse, febrã; tuse cu recrudescenþã nocturnã; crize de asfixie în timpul meselor asociate sau nu cu zgomote anormale intratoracice ce

orienteazã spre o hernie mare mixtã.Aceste manifestãri se pot repeta mai multe luni pânã ce atenþia este atrasã de vãrsãturi. În

absenþa vãrsãturilor refluxul va fi cãutat în cadrul bilanþului etiologic al manifestãrilor respiratorii recidivante, apnee a nou-nãscutului.

INVESTIGAŢII PARACLINICE1. Radiografia pulmonarã de faþã ºi profil

Ea permite diagnosticul unei hernii mari dacã aratã o imagine clarã medianã sau paracardiacã dreaptã; proiecþia sa posterioarã pe incidenþa de profil confirmã sedil mediastinal posterior, deci natura sa hiatalã. Dar adesea gradul de umplere al stomacului ºi poziþia bolnavului la radiografie face ca imaginea clarã sã fie înlocuitã de un nivel hidroaeric sau o opacitate la bazã.

De asemenea, cautã în toate cazurile un focar pulmonar bazal sau interstiþial, martor al unei pneumopatii de inhalaþie sau o atelectazie.

2. Tranzitul esogastric-trebuie sã studieze morfologia joncþiunii cardiotuberozitare, sã caute refluxul, starea esofagului ºi evacuarea stomacului:

pune în evidenþã o malpoziþie cardiotuberozitarã, o hernie mediastinalã sau o hernie mixtã dezvoltatã pe dreapta, putând conþine mai mult de jumãtate din stomac. În acelaºi timp, un tranzit normal nu permite eliminarea unui reflux;

cãutarea refluxului în decubitus, procubitus ºi ortostatism poate pune în evidenþã refluxul. Tranzitul comportã 50% imagini fals negative la refluxul cu caracter intermittent;

rezultatul negativ nu permite eliminarea refluxului. Se impune repetarea examenului sau mai bine ph-metrie;

esofagul trebuie studiat în totalitatea sa pentru cãutarea de ulceraþii sau o stenozã, singurele semne certe de esofagitã;

în fine, studiul pasajului piloric poate sã arate o dischinezie antropiloricã cu întârziere de evacuare.

19

Page 20: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

3. Ph-metria esofagianã: detecteazã refluxul cu o fiabilitate mai mare ca radiologia (sub 10% rezultate fals

negative); este indicatã în special în manifestãrile respiratorii neexplicate.

30. Refluxul gastro-esofagian – complicaţii, principii de tratament, diagnostic difereţial al vărsăturilor la copil

COMPLICAÞIIComplicaþii mecanice:

Sunt apanajul herniilor mari mediastinale care expun la: complicaþii pulmonare care expun la crize de asfixie în momentul prânzului; volvulus gastric, cel mai adesea cronic; ºtrangulare gastricã

Complicaþii respiratorii:Sunt cel mai adesea prin inhalaþie bronºicã ºi pot avea diferite aspecte:

atelectazia unui lob pulmonar; pneumopatie recidivantã; inhalaþie masivã intratrahealã, explicând morþile subite la sugarii vãrsãtori: acest

risc real impune culcarea pe burtã a tuturor sugarilor vãrsãtori.

Stenoza pepticã:Imprevizibilã, stenoza complicã herniile în aparenþã bine tolerate, în special herniile mici

hiatale, aºa-zis minore, care adesea sunt neglijate: herniile mari unde refluxul este mai rar reclamã atenþia medicului ºi a pãrinþilor.

Constituirea unei stenoze este variabilã, timpul pânã la constituire fiind cu atât mai scurt cu cât refluxul este permanent ºi puseele iniþiale de esofagitã sunt severe.

Depistarea stenozei la sugar este dificilã, disfagia fiind camuflatã de alimentaþia lichidã. Diagnosticul va fi confirmat prin radiografie ºi esofagoscopie.

TRATAMENTTratament medico-postural

Decubit ventral pe un plan înclinat la 30o este esenþial pentru suprimarea RGE. Această măsură este aplicată cu stricteţe zi ºi noapte;

Pansamente esofagiene pentru protecþia mucoasei; Fracþionarea meselor diminuã secreþia gastricã ºi refluxul; Metoclopramid care diminuã secreþia gastricã ºi creºte tonusul sfincterului esofagian

inferior.

Tratament chirurgicalHernia hiatalã necomplicatã, în absenþa stenozei, scopul intervenþiei chirurgicale este de a

combate refluxul-operaþii antireflux.Stenoza pepticã. Tratamentul într-o stenozã reversibilã constã în dilataþii instrumentale.

Indicaþia de rezecþie ºi anastomozã nu-ºi gãseºte justificarea la copil. Modalitãþile de dilataþie sunt discutate în funcþie de caracterele radiologice ºi gradul de stenozã esofagianã.

INDICAÞIILE TRATAMENTULUIDepinde de varietatea anatomicã a anomaliei, gravitatea refluxului ºi stenozã.

20

Page 21: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

1. Tratamentul chirurgical are indicaþii formale: hernia pungii gastrice; stenozã pepticã esofagianã; pusee repetate de esofagitã pepticã complicatã, ulceratã sau nu; atingere nutriþionalã sau respiratorie severã

2. Tratamentul medico-postural sub supraveghere medicalã In toate cazurile. Eºecul acestui tratament presupune indicaþia chirurgicalã

DIAGNOSTIC DIFERENÞIALÎn faþa unui sugar care varsã

În cazul vãrsãturilor sanghinolente, refluxul trebuie cãutat înaintea altor cauze de hemoragie digestivã

În cazul vãrsãturilor albe, diagnosticul poate fi dificil când acestea au frecvenþã în mica copilãrie, acompaniate de infecþii, boli neurologice, urinare sau digestive. Refluxul se discutã în faþa vãrsãturilor cronice ale sugarului

La un sugar de o lunã, cu vãrsãturi repetate trebuie sã se caute un RGE dar ºi o stenozã hifertroficã de pilor. Noþiunea de interval liber, caracterul vãrsãturilor ºi examenul clinic orienteazã diagnosticul; tranzitul esofagian se impune ºi pentru cãutarea unui reflux.

Diagnosticul cu alte vãrsãturi cronice ale sugarului, aºa-zis medicale, a cãror cauzã nu este repede confirmatã trebuie sã ne facã sã cãutãm un RGE cu raþiunea cã acesta se însoþeºte de o scãdere ponderalã.

31. Invaginaţia intestinală acută – etiologie, anatomie patologicăInvaginaþia primitivã: reprezintã 90% din invaginaþii, în particular cele ale sugarului, nu recunosc la originea lor nici o leziune organicã ºi sunt aºa-zis primitive. Aceste invaginaþii sunt considerate ca fiind un rãspuns al motricitãþii intestinale la o iritaþie neurovegetativã sau o agresiune infecþioasã, viralã. Martori sunt:

frecvenþa adenopatiilor vecine boudin-ului de invaginaþie; frecvenþa în antecedentele recente a unei rinofaringite, diarei sau bronhopneumopatii; caracterul sezonier, mai frecvente în martie-august.

Invaginaþia secundarã: reprezintã 10% din invaginaþii, în special la copilul peste 2 ani. sunt secundare unei leziuni a peretelui intestinal:diverticul Meckel, limfom malign non

Hodgkinian, polip etc; complicaþie a unei intervenþii abdominale: invaginaþie ileo-ilealã postoperatorie; mai rar în cursul purpurei reumatoide.

ANATOMIE PATOLOGICÃ1.Boudin-ul de invaginaþie

Invaginaþia se defineºte prin leziunea sa anatomicã, boudin-ul de invaginaþie care comportã trei cilindri:

segmentul care se invagineazã primul ºi constituie capul invaginaþiei; segmentul din aval care primeºte capul invaginaþiei ºi constituie teaca invaginaþiei; punctul de rãsturnare care este coletul invaginaþiei. La acest nivel se produce

strictura vaselor mezenterice.

2. Varietãþi de invaginaþieSediul invaginaþiei ºi migrarea capului în raport cu valvula ileo-cecalã permite sã distingem

mai multe tipuri de invaginaþie:

21

Page 22: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

a. Invaginaþie ileo-colicã sau transvalvularãCapul invaginaþiei prolabeazã traversând valvula, apoi se deruleazã în colonul ascendent în

timp ce valvula rãmâne fixã; apendicele în acest caz este normal. Progresia boudion-ului de invaginaþie sub efectul peristaltismului este în general scurtã în aceastã varietate.

b. Invaginaþia ileo-cecalã sau prin rãsturnareValvula lui Bauhin constituie capul invaginaþiei ºi ruleazã în spatele ei cecul ºi colonul. În

aceastã varietate apendicele participã la invaginaþie. Progresia în aceastã formã este importantã, mai ales în caz de acolare a colonului drept, capul invaginaþiei atingând rectul, putându-se exterioriza prin anus în formele neglijate.

c. Invaginaþia ileo-ilealăEste mai rarã; în cursul evoluþiei sale poate migra în cec ºi realiza o invaginaþie ileo-ilealã

transvalvularã ºi poate rãmâne necunoscutã prin reducere hidrostaticã, prin irigografie.

d. Invaginaþia colo-colicã – este excepþionalã.

3. Consecinþele ºtrangulãrii mezentericeStrictura mezenterului la nivelul inelului de invaginaþie întreþine o jenã în returul venos,

edem ºi sângerare a mucoasei intestinale în lumenul digestiv. Foarte repede apar placarde de ischemie ce antreneazã necrozã ºi perforaþie intestinalã.

Invaginaþia întreþine prin consecinþele sale biologice semnele unei hernii prin ºtrangulare. Aceste leziuni necesitã un diagnostic ºi un tratament precoce.

32. Invaginaţia intestinală acută – manifestări clinice, prognosticInvaginaþia intestinală a sugarului

1. Debutul este brutal la un sugar de 4-8 luni, în plinã sãnãtate aparentã, prin dureri abdominale paroxistice evoluând în crize.

Crizele dureroase: sunt de maniera unei "furtuni cu cer senin", sugarul þipã, se agitã, faciesul se contractã, devine palid, crizele fiind neobiºnuite pentru pãrinþi. Criza dureazã câteva minute, apoi durerea pare calmatã ºi sugarul se liniºteºte. Apoi crizele reapar la fel de violente. În intervalul dintre crize copilul rãmãne liniºtit, putând da aspectul cã este în perfecã stare de sãnãtate. Aceastã alternanþã se succede în timp de câteva ore, cu intervale din ce în ce mai scurte.

Refuzul biberonului: o vãrsãturã alimentarã însoþeºte de obicei prima crizã sau o urmeazã. Rapid se instaleazã un refuz total al biberonului, aceastã manifestare semnalând intoleranþa completã la alimentaþie.

Rectoragia: este rarã la debut ºi nu trebuie aºteptatã pentru a evoca diagnosticul. Are aspect variabil: sânge pur care se amestecã cu o cantitate micã de materii fecale diareice, glere sanghinolente sau fecale normale încojurate de sânge.

!!! Singurã, noþiunea de dureri abdominale paroxistice evoluând în crize impune suspiciunea de invaginaþie înaintea apariþiei rectoragiei.

Examenul clinic

Palparea boudin-ului: examenul abdomenului trebuie sã caute cu blândeþe ºi perseverenþã boudinul de invaginaþie pe tot cadrul colic. Acesta se poate simþi ca o masã ovoidã, durã, mobilizabilã ºi dureroasã sau o simplã împãstare. Fosa iliacã dreaptã este anormal depresibilã, iar abdomenul este din contrã suplu ºi nedureros.

22

Page 23: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Tuºeul rectal: percepþia boudin-ului la tuºeu rectal este rarã la debut. Uneori degetul revine cu mucus sanghinolent, afirmând rectoragia.

Starea generalã: este bunã la debut ºi nu este un element de asigurare. Temperatura este normalã, dar prezenþa febrei nu eliminã diagnosticul.

Singurã, noþiunea de crize abdominale paroxistice la un sugar impune suspiciunea de invaginaþie, chiar fãrã percepþia boudin-ului ºi în absenþa rectoragiei ºi trebuie sã ducã la explorare radiologicã de urgenþã.

2. Tardiv: dupã mai multe ore de evoluþie, crizele dureroase persistã, mai puþin intense; sugarul este obosit, palid ºi mai puþin reactiv. Rectoragia, variabilã în aspect ºi importantã, constituie un nou semn de neliniºte ºi confirmã fãrã ezitare invaginaþia.

33. Invaginaţia intestinală acută – tratamentSe bazeazã pe douã metode care se completeazã:

reducere hidrostaticã prin irigografie sub control radiologic reducere chirurgicalã

Indiferent de metoda de tratament, aceasta este fãcutã pe un copil pregãtit, în funcþie de starea generalã.

1. Reducerea hidrostaticãEste indicatã în invaginaþiile cu evoluþie mai scurtã de 24 h, în absenþa tuturor semnelor

clinice sau radiologice de necrozã de boudin.Eficacitatea reducerii hidrostatice diminuã cu durata evoluþiei invaginaþieiReducerea poate fi obþinutã, dar numai o imagine cecalã perfectã, cu o umplere totalã ºi

masivã a ileonului terminal permite afirmarea dezinvaginãrii, care este confirmatã ºi de situaþia clinicã: absenþa febrei, reluarea tranzitului ºi o alimentaþie fãrã incidente. O serie de chirurgi preferã a controla chirurgical dezinvaginarea pentru a verifica absenþa unei imagini ileo-ileale asociate, leziuni organice intestinale ºi practicarea apendicectomiei.

Când dezinvaginarea este imposibilã, parþialã sau discutabilã, intervenþia chirurgicalã este sistematicã. Irigografia va permite un act chirurgical mai uºor când boudinul de invaginaþie a fost împins în fosa iliacã dreaptã.

2. Tratamentul chirurgicalIndicaþii:

d'amblais în invaginaþiile evolutive sau cu sindrom ocluziv franc; reducere discutabilã dupã irigografie; de principiu, dupã reducerea hidrostaticã completã.

Sediul boudin-ului de invaginaþie va ghida calea de abord. Vitalitatea sa va condiþiona gestul chirurgical: reducere manualã sau rezecþie intestinalã în caz de necrozã.

Apendicectomia este de principiu ºi toate leziunile intestinale cauzabile vor fi tratate în acelaºi timp operator, in special diverticulul Meckel.

Evoluþia postoperatorie este de obicei simplã în cazul reducerii chirurgicale.În caz de rezecþie intestinalã întinsã, hemicolectomie dreaptã, evoluþia este dominatã de

problemele de nutriþie date de rezecþia ultimelor anse ileale, valvulei lui Bauhin ºi colonului drept.De aici ºi necesitatea unui diagnostic precoce pentru a reduce mortalitatea prin aceastã

afecþiune.

23

Page 24: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

34. Tumori abdomino-pelvine – particularităţi la copilNatural lor este variabila, pot fi:

- Tumorale, benigne sau maligne - Malformative- Parazitare- Inflamatorii - Traumatice

Au rar o simptomatologie specifica, ceea ce explica intarzierea diagnosticului. Palparea abdomenului trebuie sa fie sistematica la toti copiii.Tumorile retroperitoneale au cel mai adesea o dezvoltare anterioara. Biopsia unei tumori abdomino-pelvine prin punctie este cel mai adesea inutila si periculoasa. Ea poate fi avuta in vedere dupa eliminarea unui nefroblastom.Diagnosticul de tumora abdomino-pelvina este orientat de:

- Semne asociate- Sediu: retroperitoneal, intraperitoneal, pelviabdominal- Consistent lichidiana sau solida

35. Tumori abdomino-pelvine – examen clinic

24

Page 25: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Examenul abdomenului – apreciaza caracterul tumorii, mobilitatea, consistenta (dura sau renitenta), suprafata (fina sau neregulata), durerea. Permite rar precizarea sediului (extra sau intraperitoneale). Contactul lombar nu are valoare la copilul mic.Tuseul rectal – recunoaste un punct de plecare pelvin si localizarea inaintea sau inapoia rectului.Examenul vaginului – cauta o eventuala imperforatie de hymenExamenul general – cauta semnele specifice ce pot orienta spre o etiologie.

36. Tumori abdomino-pelvine – investigaţii paracliniceRadiografia abdominala simpla – cauta calcificari ce pot orienta cu usurinta diagnosticulEcografia – releva sediul intra sau extraperitoneal, apreciaza consistenta lichidiana sau solida, apreciaza raportul cu structurile vecineExamene complementare – au valoare de confirmare. Indicatia lor este discutata in functie de orientarea diagnosticului furnizat de examenele de baza. Numarul lor trebuie limitat la examenele necesare si utile pentru diagnostic sau pentru bilant de extensie. In functie de caz se pot cere: urografie, tomodensitometrie, CT, RMN, dozaj de catecolamine urinare, dozaj de alfa-fetoproteine, un citodiagnostic prin punctie pentru a confirma un limfom malign non-Hodgkinian.

37. Tumori retroperitonealeNefroblastomul – este o tumora derivata din blastomul renal intalnita intre 1 si 5 ani, caracterizata prin:

- Dezvoltarea anterioara a tumorii cu distrugerea cavitatilor pielocaliceale- Crestere foarte rapida cu risc de ruptura cu prognostic grav- Metastaze pulmonare si adesea hepatice

Nefroblastomul este descoperit cel mai adesea cu ocazia unei simple cresteri in volum a abdomenului, uneori hematurie sau abdomen acut chirurgical (ruptura tumorala). Diagnosticul este confirmat de:

- Echografie: tumora renala solida sau cu zone de necroza- Urografie de fata si profil: imagine de dispersie pielocaliceala- In caz de rinichi mut urografic, echografia permite diferentierea unui nefroblastom

necrozat (echostructura mixta) de o malformatie renala (echostructura lichidiana)Prognosticul in nefroblastom este transformat prin tratament multimodal (chirurgical, chimioterapic, radioterapic), in functie de varsta, tip histologic, si stadiul de extensie. Vindecarea cu tratament correct condus in formele fara metastaze este de pana la 90%. Biopsia si intarzierea de diagnostic umbresc prognosticul.Neuroblastomul – dezvoltat din celulele simpatice embrionare, tumorile de system nervos simpatic se localizeaza in 65% din cazuri pe simpaticul retroperitoneal (medulosuprarenale, plex celiac, simpatic lombar) si 25% din cazuri la nivelul simpaticului mediastinal. Extensia tumorii se face pe cale limfatica si hematogena (maduva osoasa si ficat). Neuroblastomul secreta in 90% din cazuri. Diagnosticul se bazeaza pe:

- Calcificari disseminate vizualizate radiologic- Echo: tumora in contact renal, echostructura solida- Urografie: impingerea rinichiului sau ureterului- Dozaj de catecolamine urinare

Malformatii renale – sindromul de jonctiune pieloureterala si rinichiul polichistic se manifesta cel mai adesea ca o tumora abd. Dgn se stab echo (tumora lichidiana) si urografic.

38. Tumori intraperitonealeChistul hidatic hepatic – este cea mai frecv tumora abd a copilului (30%). Se obs cel mai adesea peste 6 ani, practic niciodata sub 2 ani si se asoc adesea si cu o localizare pulmonara. Dgn este evocat in fata unei hepatomegalii de alura tumorala sau de multiple mase renitente in hipocondrul

25

Page 26: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

drept si confirmat prin echo, care precizeaza: nr chistelor, marimea si volumul lor, tipul de chist, cauta alte localizari (rinichi, splina).Limfomul malign non-Hodgkinian – destul de frecv se obs in copilarie pornind de la varsta de 4 ani. Sunt tumori dezvoltate ce depind de organele limfoide abd, mediastin sau sfera O.R.L. Tipul limfoblastic este varietatea obisnuita la copil. Cresterea lor este rapida cu invadare ganglionara, invadarea maduvei hematopoietice apreciata prin mielograma sau extensie meningeala apreciata prin punctie lombara. Circumstantele de descoperire sunt variate: tumora abd dura, izolata, cu tulb dig, tumori multiple cu alterarea starii generale, ascita, rar invaginatie cu ocluzie la copilul mare. Dgn este relevant de echo si e confirmat prin citopunctie sau uneori biopsie chir pt o tumora superficial. Trat este essential chimioterapic, prognostic in functie de extensia locoregionala si extralimfoida.Teratomul de ovar – tumora rar intalnita, 90% din tumorile ovariene. Se obs la orice varsta putand atinge un volum important. Dgn este suspicionat de obicei in fata unei tumori hipogastrice, renitenta, mobilizabila, mai rar un abd acut chir, traducand o torsiune. Confirmarea este adusa de descoperirea de osificari pe radiografia abd sau de echo (echostructura lichidiana sau mixta). Pozitivarea alfa-fetoproteine orienteaza spre natura maligna.

39. Tumori pelviabdominaleTumorile prerectale - in afara de cazurile rare de hidro sau hematocolpos (retentie lichidiana vaginala si/sau cu retentie uterina deasupra unei imperforatii de himen sau atrezie de vagin), tumorile prerectale corespund cel mai adesea unui sarcom de sinus urogenital.Sarcomul de sinus urogenitalSunt tumori dezvoltate ce depind de vezica, vagin, prostata (organe deriate din sinusul urogenital) sau tesutul conjunctival perineal. Se observa cel mai adesea inaintea varstei de 2 ani. Se manifesta prin semne de compresiune urinara sau eliminare de "polipi" prin vagin. Diagnosticul este evocat de prezenta unei mase dure prerectale si confirmat radiologic (cistografie sau vaginografie), ecografie si adesea prin biopsie.Tumorile retrorectaleTeratamul sacrococcigianSunt tumori malformative derivale din celulele embrionare cu potential multiplu, de natura benigna (tesuturi bine diferentiale - os, par. etc.) sau maligna (tesuturi nediferenliate din care o mare parte secreta alfa-fetoproteine). Teratomul sacrococcigian se prezinta sub doua aspecte:- teratom extrapelvin - tumora situata la nivelul coccisului, recunoscut la nastere, impingand anusul inainte; prognosticul este excelent dupa exereza chirurgicala in perioada neonatala.- teratomul endopelvin - descoperit tardiv in fata unei tumori cu semne de cornpresiune; diagnosticul este evocat de o tumora retrorectala si poale fi confirmat prin dozaj de alfa-feloproteine sau uneori prin biopsie.

40. Principii de tratament în tumorile maligne ale copiluluiCu exceptia limfoamelor, in care aproape ca nu este nevoie de chirurgie, tratamentul tumorilor rnaligne abdominale asociaza chimioteropia si radioterapia. Se diferentiaza doua grupe de tumori:- grupa I: limfoame, tumori Wilms, Hodgkin, in care supravietuirea poate fi 70 -90%;- grupa II : cu prognostic rezervat: tumori musculare. vindecare 50%. dar cu scchele grave, neuroblastom, vindecare 25 - 30%.In tratamentul tumorilor abdominale exista trei resurse majore de tratament:1. Chirurgia – tumorile abd ale copilului sunt tumori cu dezv rapida, de aici necesitatea unui act chir precoce. In cazul tumorilor mari se incepe cu un tratament chimioterapic pentru diminuarea volumului, urmat de un act chirurgical. Calitatea actului chirurgical este determinanta pentru supravietuirea la distanta. Dupa tratament chirnioterapic 2-3 luni urmeaza obligaloriu actul chirurgical asociat la chimioterapie.

26

Page 27: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

2. Radioterapia reprezinta un mijloc necesar in tratamenlul acestor tumori (tumorile renale in primul rand). Radioterapia actioneaza intr-o perioada de crestere a copilului, putand avea sanse de vindecare, dar cu sechele grave, uneori inacceptabile. Exista actual o tehnica de radioterapie conformationala care evita aceste sechele.3. Chimioterapia - Inconvenientele imediate ale chimioterapiei sunt piederea parului (acesta creste intotdeauna), varsaturile, oboseala. Aceste efecte adverse sunt pasagere. Complicatiile pe termen lung sunt sterilitatea la fetite si scaderea numarului de hematii datorita toxicitatii terapiei. Grefa de maduva osoasa permite cresterea dozelor in chimioterapie cu rezultate bune in terapia tumorilor.4. Imunoterapia - Reprezinta un viitor in tratamentul acestor tumori. Grefa allogenica de la un donator viu, precum si grefa autologa medulara reprezinta un arsenal nou in terapia imunologica. Celulelo imunitare ale organismului sunt stimulate in fabricarea unui produs, si anume interleukina 2 pentru stimularea sisternului imunitar.

41. Examenul citologic şi anatomo-patologic în tumorile abdominaleEXAMENUL CITOLOGIC SI ANATOMO-PATOLOGIC IN TUMORILE ABDOMINALETratamentul tumorilor abdominale maligne depinde de tipul histologic. Cele mai multe tumori abdominale nu beneficiaza de chirurgie d'emblee, ci dup o chimiolerapie initiala. Prelevarea pentru acest examen se face prin punctie-biopsie ghidata de imagistica sau biopsie chirurgicala. Citopunctia - se efectueaza cu ace de calibru adaptat taliei cazului respectiv. Aceasta preleva celule detasate pentru una sau mai multe lame care pot fi examinate ca atare sau se plaseaza materialul recoltat intr-un mediu de cultura realizand o suspensie celulara pentru studii complementare. Avantaje: metoda rapida, raspuns citologic rapid cu indicatie imediata in limfomul malign sau alte tumori cu celule rotunde bazofile. Dezavantaje: necesita examinarea de catre un citopatolog cu experienta, poate fi insuficienta pentru un diagnostic lezional precis, preleva celule nesemnificative (necroza, hemoragie), leziunile fibroase (ganglioneurinom) ajung greu in acul de punctie.

Microbiopsia: necesita un trocar ce aduce mai multe tipuri de tesuturi. Avantaje: material mai abundent pentru diagnostic, permite un studiu histochimic mai complet. Dezavantaje: riscuri de complicatii mai mari decat in citopunctie, risc de rupturi tumorale, fiind contraindicat intr-o serie de tumori (nefroblastom).

Biopsia chirurgicala - Indicatii: poate fi necesara imediat daca nu exista o echipa cu experienta in utilizarea tehnicilor mai sus mentionate. Poate fi propusa ca o alternativa in cazul in care tehnicile anterioare nu au un rezultat convingator. Dezavanlaje: intarzie tratamentul, in cazul actului chirurgicai morbiditatea este crescuta la copiii fragili. Avantaje: material suficient cantitativ pentru diagnostic cu topografie precisa, studio citoiogic clasic, fragment fixat prin procedee de fixare, studiu de microscopie eleclronica facultativ, studiu citogenetic, este necesar cca. 1cm2 de tesut.

42. NefroblastomulTumora maligna a rinichiului cu punct de plecare celulele renale embrionare (proliferare a blastemului metanefrogenic fara diferentiere tubulara sau glomerulara), reprezinta o tumora solida. frecvent intalnita la copil (8% din tumorile solide, 80% din cancerele genito-urinare). 2/3 din tumori apar intre 2 si 6 ani, 20% inainte de 2 ani, 14% intre 6 si 10 ani.Nefroblastomul este asociat adesea cu alte anomalii congenitale in particular aniridie, hemihipertrofie corporeala, sindrom Wiedeman Beckwith (visceromegalie - renala, hepatica, pancreatica. a gonadelor, macroglosie. omfalocel, retard mintal). Se cunosc anomalii cromozomiale asociale frecvent: deletie 11P15 si 11P13.DIAGNOSTIC

Nefroblastomul este o tumora cu crestere rapida ce poate invada tardiv calea excretoare superioara. Invadarea venoasa este posibila ca in carcinomul renal clasic. Nefroblastomul este descoperit cel mai adesea ca o tumora lomboabdominala. Aceasta tumora are reputatia de a fi fragila, de aceea examenul clinic va fi efectuat cu blandete. Hematuria macroscopica este rara, cea microscopica

27

Page 28: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

fiind intalnita in 25% din cazuri. Pot apare dureri legate de aceasta tumora cu alterarea starii generale, febra, varsaturi, anorexie. Diagnosticul se stabileste pe asocierea ecografiei cu tomodensitometrie. Ecografia este primul examen care pune in evidenta o leziune renala voluminoasa. De asemenea, poate pune in evidenta invadarea venei renale sau a cavei, adenopatiile si metastazele hepatice. Examenul tomodensitometric confirma diagnosticul, explorand totodata si rinichiul opus. Radiografia abdominala simpla poate releva calcificari periferice in "coaja de ou". Urografia intravenoasa regaseste asocierea rinichi tumoral - rinichi mut in caz de obstructie a cailor urinare superioare, mai rar obstructia venei renale cu distructia parenchimului renal.Rezonanta magnetica nucleara ofera aceleasi relatii ca si tomodensitometria si nu este de necesitate.EVOLUTIE - Evolutia nefroblastomulul este locala in loja renala, apoi venoasa si limfatica.Extensia hematogena atinge de obicei pulmonul, rar ficatul, osul si creierul.Stadializarea nefroblaslomuluiStadiul I: tumora limitata la rinichi, complet rezecabila chirurgical.Stadiul II: tumora depasind rinichiul, dar rezecabila.Stadiul III: prezenta de tesut rezidual la nivelul abdomenului (exereza incompleta) sau ruptura peroperatorie.Stadiul IV: metastaze hematogeneStadiul V: tumora bilaterala.Dgn dif: Inainte de 1 an se face diagnosticul diferential cu nefromul mezoblastic sau tumora Bolando.TRATAMENT - Chirurgia incepe cu explorarea abdominala completa printr-o incizie transversalasi consta intr-o nefrectomie largita.Radioterapia poate fi utilizata preoperator (SUA) sau postoperator pe loja renala (30 Gy), dar poate duce la sechele, in special de crestere. Chimiotorapia. Produsele cele mai folosite sunt Actinomicina (15 mcg/kg/zi), Vincristina 1,5 mg/m2, Adriamicina 40-60 mg/m2, Epirubicina 50 ng/m2, Carboplatine 600 ng/m2.

43. Prolapsul rectalAfecţiune frecventă şî benignă, prolapsul este în general mucos, format prin alunecarea mucoasei rectale care herniază prin anus. Se observă cel mai adesea între 2 şi 6 ani.

Prolapsul total este excepţional şi se observă într-un context particular: extracţie de vezică, mielomeningocel, context tumoral.Etiologie

Prolapsul este favorizat este rectitudinea rectului şî a canalului anal la copilul mic, laxitatea relativă a submucoasei la această vârstă şi lipsa de ţesut adipos ischiorectal la copii malnutriţi.

Este declanşat de tulburările de tranzit: constipaţie cu staţionare prelungită pe oliţă sau diaree în raport cu parazitoze intestinale.Diagnostic - Apare ca un burelet circular, rozat sau roşu viu, format din mucoasă, centrat de lumenul rectal, lung de 4-8 cm, apărut după defecaţie, uşor reductibil. Prolapsul se acompaniază uneori de sângerare moderată sau mucus.

La început, prolapsul se reduce spontan dar mai târziu reintegrarea este necesară prin manevre manuale, ajutaţi de comprese calde sau un deget acoperit ci hârtie igienică introdus în lumenul bureletului.

Tactul rectal este normal şî elimină eventualitatea prolabării unui polip rectal.Tratament

28

Page 29: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Reglarea tranzitului intestinal, evitarea statului prelungit pe oliţă, corectarea malnutriţiei. Vindecare în 2-3 luni.

Injecţii sclerozante pentru prolapsul ce apare la fiecare scaun după eşecul măsurilor anterioare. Injectarea în submucoasă a produselor sclerozante permite fizarea mucoasei la planurile profunde.

Eficacitatea acestui tratament face inutilă chirurgia.

44. Polipul rectalPolipul rectal este diferit de polipul adultului sub aspect anatomic şî evolutiv. Este de natură benignă, cu alură inflamatorie. Se observă cu maximum de incidenţă între 3 şî 7 ani, de obieci cu localizare rectosigmoidiană unică, mai rar multiplii.

Evoluţia sa spontană se face prin necroza progresivă a pediculului.Diagnostic

Este evocat de: hemoragie: rectoragie amestecând fecalele sau dupăcaun asociată cu glere la

suprafaţa materiilor fecale; procidenţa polipului cu ocazia defecaţiei, mai ales la polipi cu pedicul lung. Nu

trebui confundat cu un prolaps rectal.Tuşeul rectal permite perceperea unui polip jos situat. Rectoscopia este indicată doar când

tuşeul rectal este normal sau când rectoragia după ablaţia unui polip. Irigografia baritată cu dublu contrast este justificată în polipii multiplii.Tratament - Exereza polipului pe cale endorectală dacă este jos situat sau rectoscopie. Recidivele sunt excepţionale.

45. Abcesele şi fisura anală

ABCESELE ŞI FISTULELE ANALESe observă mai ales la sugari şî provin din infecţia canalelor glandulare ce se deschid în

fundul criptelor lui Morgagni.Anatomie

Infecţia se dezvoltă la nivelul unor cripte şi se propagă spre marginea anală unde determină un abces cutanat perianal, cel mai adesea anterior.

Acesta se deschide spontan la piele lăsând o fistulă cu traiect sub-cutaneo-mucos care interesează excepţional sfincterul extern.Diagnosticul - Este uşor în faţa unei tumefacţii roşii dureroase pe marginea perianală, adesea fistulizată. O tumefacţie recidivantă urmată de secreţie purulentă afirmă fistula. Abcesele duble ca şî cele fuzate(?) la distanţă sunt rare.Tratament - În perioada acută tratarea prin incizie a abcesului. În caz de fistulă tratament chirurgical - desfiinţarea fistulei prin aplatizarea sa evitând recidiva sau abcesele perianale complexe.

FISURA ANALĂEste o deşirare longitudinală a joncţiunii cutneomucoase a anusului frecvenţă la copiii mici.

Este provocată de trecerea de fecale voluminoase şî dure sau grataj în infestarea cu oxiuri.Leziunile sunt cel mai adesea la ora 12 sau 6.

Diagnostic - Evocat de dureri la defecaţie cu refuzul acesteia şi mai rar prin sângerări după acestea. Examenul anusului eversând mucoasa găseşte fistula.Tratament - Regularizarea tranzitului, normalizarea consistenţei fecalelor, pomadă locală cicatrizantă.

29

Page 30: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

46. Avantaje şi dezavantaje ale laparoscopiei la copilColecistectomia laparoscopica devine un procedeu de electie in chirurgia pediatrica. Beneficiile acestui procedeu sunt:• este bine tolerata;• este efectiva;• spitalizare scurta;• reluarea rapida a activitatii.APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA - Avantajele technicii:• localizarea rapida a apendicelui;• explorarea si lavajul abundent al abdomenului in totalitate cu scaderea riscului de infectii restante• absenta cicatricilor cutanate;• reluare rapida a functionalitatii intestinale;• metoda avantajoasa la copiii cu obezitate;• aplicabila in scop explorator in durerile abdominale de etiologie neprecizata la fetite; • aplicabila in cazul durerilor din fosa iliaca dreapta ce mimeaza o colica apendiculara.Dezavantaje:• instrumentar scump;• timp operator prelungit, dar cu beneficii in postoperator.SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA

30

Page 31: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Avantajele tehnicii:• expunerea completa a splinei;• nu exista durere postoperatorie; • nu apar complicatii pulmonare;• spitalizarea este scurta;• reluarea rapida a aclivitatii.Dezavantaje:• timpul lung al interventiei;• costul ridicat: .• reconvertirea la interventie clasica (5 - 20%) pentru hemoragii ce nu pot fi controlate laparoscopic

47. Criptorhidia – definiţie, diagnostic, tratamentCriptorhidia desemnează un testicol care se găseşte în permanenţă în afara bursei scrotale şi coborârea sa este fie imposibilă sau este urmată de ascensiunea imediată.

DIAGNOSTICConstatarea unei burse vide nu pune diagnosticul de criptorhidie. Afirmarea criptorhidiei se

face prin examen atent, mâinile examinatorului calde, pe un subiect culcat, cu relaxare musculară şi gambele flectate.

Criptorhidia nu este afirmată decât după eliminarea formală a retracţiei sale sub influenţa frigului care face ca testicolul să urce spre pliul inghinal.

Examenul trebuie să palpeze bursa, apoi tot canalul inghinal să aprecieze poziţia şi posibilităţile de coborâre. Dacă testicolul nu este perceput nici în canalul inghinal palpăm orificiul inghinal într-un efort de tuse care provoacă exteriozarea testicolului.

Palparea prepubiană şi perineală pentru a căuta o ectopie adevărată trebuie făcută sistematic.După ce a fost afirmată criptorhidia trebuie să se facă:

aprecierea volumului testicolului în raport cu cel condrolateral; căutarea unei anomalii de CPV; examinarea bursei condrolaterale pentur criptorhidia bilaterală; aprecierea organelor genitale externe, căutarea unui micropenis sau hipospadias.

TRATAMENTTratament hormonal

Eficacitatea sa este inconstantă şi este legitim după 4-5 ani când testicolul este în situaţie inghinală superficială fără anomalie de CPV asociată.

Tratament cu gonadotrofină cortizonică 3 injecţii pe săptămână 1.000-1.500 U timp de 3 săptămâni fără a depăşi în total 15.000 U.Tratament chirurgical

Eşecul hormonoterapiei sau d’emblee în faţa unei criptorhidii înalte sau asociate cu anomalie de CPV constă în coborârea testicolului după o disecţie minuţioasă a elementelor cordonului şi de a-l fixa în bursă.

Vârsta de intervenţie este controversată şi poate fi schematizat în funcţie fie de prezenţa CPV, testicol intraabdominal.

La distanţa, prognosticul rămâne dominat de problema fertilităţii care poate fi apreciată de spermogramă.

31

Page 32: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

48. Patologia canalului peritoneo-vaginal – embriologie, tratament

DATE DE EMBRIOLOGIEPornind din luna a 3-a de viaţa intrauterină, peritoneul abdominal formează o prelungire

numită CPV care coboară traversând canalul inghinal în scrot. La băieţi CPV însoţeşte testicolul în migrarea sa din poziţia lombară până în scrot; la fetiţe acompaniază ligamentul rotund.

Acest canal se obliterează între luna a 8-a şi a 9-a, lăsând un cordon fibros, iar în partea sa distală formează vaginala testicolului.

O anomalie de închiderea a CPV se manifestă la vârste diferite ca o hernie, hidrocel sau chist în funcţie de lărgimea canalului şi gradul de permeabilitate.

Un canal total permeabil la băieţi se manifestă ca o hernie inghino-scrotală sau hidrocel comunicant în funcţie de lărgimea canalului; la fetiţe ca o hernie în care poate hernia ovarul.

Un canal parţial permeabil, în funcţie de nivelul de obturaţie ca o hernie inghinală, chist de cordon sau hidrocel necomunicant.

Tratamentul constă în suprimarea CPV pe cale inghinală, indiferent de anomalie.Toate aceste afecţiuni (hernia inghinală la băieţi şi la fetiţe, hidrocelul, chistul de cordon) au

origine embriologică comună, de aceea tratamentul lor va fi acelaşi: închiderea şi rezecţia canalului peritoneo-vaginal.

49. Torsiunea de testicul – definiţie, manifestări clinice, tratament

ANATOMIE1. Torsiunea supra-vaginală interesează cordonul spermatic deasupra fundului de sac vaginal şi se observă cel mai adesea înainte de 3 ani la m.n. fie în utero, fie la naştere.2. Torsiunea intra-vaginală interesează cordonul la polul superior al testicolului - apare la copilul mare.3. Torsiunea anexelor, mai rară, este o torsiune a vestigiilor embrionare (hidatida Morgagni) care survine la copilul mai mare.

CONSECINŢEFie intravaginală sau supravaginală se întrerupe returul venos al glandei, apoi cel arterial

conducând la infarct şi necroză de testicol.Aceste leziuni devin în câteva ore ireversibile, pierderea spermatogenezei în 6 ore, necroza

celulelor Leydig în 10 ore => de aici necesitatea unei intervenţii în extremă urgenţă.

Torsiunea cordonului la copilul mareDebutul este brutal prin dureri scrotale acute, agravate de mers, iradiind în fosa lombară sau

fosa iliacă homolaterală acompaniat uneori de vărsături şi greaţă reflexe. Foarte repede bursa creşte în volum cu o piele edemaţiată şi un testicol dureros.Torsiunea de cordon la nou-născut şi sugar

Tabloul de torsiune se rezumă constant la o bursă mare, lejer inflamatorie. Palparea descoperă un testicol dur, crescut în volum, sensibil, opac la transiluminare, ceea ce elimină formal un hidrocel, cordonul spermatic este normal şi canalul inghinal liber.Torsiunea de hidatidă

Realizează un tablou subacut: dureri cu apariţie brutală dar surdă, jenând mersul acompaniindu-se de o tumefacţie scrotală moderată.

Examenul local arată un hidrocel moderat cu un testicol efectiv dureros la polul superior. Hidatida este percepută sub forma unei mici tumorete la polul superior. Este obiectivată prin transiluminare sub forma unui punct negru.Torsiunea de testicol ectopic

32

Page 33: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Rară, diagnosticat dificil, tabloul fiind de dureri abdominale cu vărsături şi sensibilitate unei burse vide - palparea sistematică a burselor în sindroamele abdominale acute.

TRATAMENTÎntreprins în 6 ore de la debut şi depinde de aspectul intraoperator al glandei şi constă în

esenţă în detorsionare, astfel: testicol necrozat - exereză, doar pentru sugar conservare sperându-se într-o

recuperare ulterioară; testicol care se recolorează - conservarea glandei; în torsiunea de hidatidă - excizie indiferent de aspectul ei; fixarea testicolului condrolateral pentru a evita torsiunea identică de partea opusă.

50. Uropatii malformative – clasificare practică şi particularităţi la copil

Clasificare practicăAPARENTE

- aparat urinar inferior- organe genitale

INAPARENTE NEPATOGENE- latente - patologie supraadaugată

INAPARENTE PATOGENE- obstructive şi de reflux - IRC

• MANIFESTARE CLINICĂ:- gravitate- fără concordanţă

• SEMNELE CLINICE = expresii clinice de împrumut • SUGAR – COPIL MIC

33

Page 34: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

• UROPATIE MALFORMATIVĂ = INFECŢIE URINARĂ

51. Uropatii malformative – infecţia urinară, examenul citobacteriologic, manifestări urinare

Infecţie urinară• Multiple clasificări• Complicate, necomplicate• Înalte, joase• Persistente reinfecţii• Simptomatica, asimptomatice

Sechelele cicatriciale:• -frecvenţa cresută la vârstă < 2 ani• -mai puţin importante după vârsta de 5 ani, existând vulnerabilitate până la pubertate

Tratament:- Tratament curativ:

- Infecţii joase (fără febră): monoterapie PO după antibiogramă 5-7 zile- Pielonefrita acută, suspectată sau afirmată (febră)

- Două antibiotice parenteral la 8-15 zile- Continuă cu tratament oral

- Tratament profilactic- Infecţie într-o uropatie cunoscută- Tratament până la cura chirurgicală- Protocoale multiple

SUGAR – COPIL MICCLINICA:- tulburări digestive- febră izolată - la copilul mare semne urinare în context febril

MANIFESTĂRI DE ALARMĂ URINARE: arsuri micţionale piurie - pete anormale pe scutec retenţie vezicală - micţiune pic+pic, jet filiform hematuria = afecţiuni medicale

(atenţie nefroblastom !) incontinenţă:

- achiziţia controlului micţional la 3-4 ani - micţiuni imperioase - enurezis - vezică neurogenă - pseudoincontinenţă

dureri abdominale: - nu au aspect de colică nefretică - apendicectomia

tumoră abdominală:- UIV sistematic

DE REŢINUT !

34

Page 35: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

ECBU sistematic în orice sindrom febril ECBU = certitudinea de infecţie urinară Rezultate fals pozitive = tratament hârtie!SURSE DE EROARE:- condiţii de recoltare - interpretarea rezultatelor

52. Uropatii malformative – algoritmul de diagnostic într-o uropatie malformativă

Diagnostic antenatal - Ecografie fetală• Atingere unilaterală - funcţie renală normală• Atingere bilaterală – alterarea funcţiei renale

– Volumul lichidului amniotic– Aspectul parenchimului (microchiste)

• Decizii terapeutice în atingerea bilaterală– Supraveghere până la naştere– Naştere programată prematur– Drenaj urinar intrauterin– Întreruperea sarcinii (distrucţii renale severe)

• Puncţia amniotică– Cariotip + examene biologice– Justificat în malformaţii asociate

• Recoltarea urinii fetale: vezică sau rinichi• Puncţii cu ghidaj ecografic• Na şi microglobuline ↑

Limitele diagnosticului antenatal• Debut funcţie renală 8-10 săptămâni• Depistaj ecografic tardiv după luna 6• Dilataţii tranzitorii = imaturitate• Obstrucţie antenatală = displazie

Perioada neonatal• Confirmarea diagnosticului:

– Ecografia aparatului renal – ziua 5-15– Uretrocistografie retrogradă – ziua 15– UIV sau scintigrafie – ziua 30

53. Sindromul de joncţiune pielo-ureterală3 situaţii:

a. Imaturitate cu bazinet dilatatb. Dilataţie cu distrucţie renalăc. Forma tipică cu rinichi funcţional

Pielectazie = imaturitare, bazinet dilatatObstrucţie moderatăSupraveghere în primul anPrognostic? – vas polar inferior?

• Rinichi distrus• Confirmare scintigrafică +/- nerfrostomie percutană• Nefrectomie

SJPU – cu rinichi funcţional• Forme tipice• Asimptomatic – supraveghere până la 1 an

35

Page 36: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

– Ecografie, scintigrafie• Intervenţii secundare

– Creşterea volumului bazinetului– Deteriorarea funcţiei renale – scintigrafic

• Indicaţii operatorii– Forme simptomatice – infecţii, dureri– Formele bilaterale (discuţii)

54. Refluxul vezico-ureteral primitiveDilataţia aparatului urinal bilateral = cu reflux important80% ♂Indicaţie operatorieTratament de aşteptare 6 luni- 1 anRisc infecţiosAmeliorare funcţională?Anatomia funcţională a RVU

• Absenţa refluxului– Traiect ureteral normal– Vezică normală

• Reflux bilateral– Traiect ureteral– Vezică hiperactivă

• Reflux bilateral– Traiect scurt– Vezică normală

Tratamentul RVU- Stadiul I-III: antibioprofilaxie 1-3 ani – vindecare, persistenta reflux, infectie urinara- Stadiul IV-V: reimplantare dupa 1 an – persistenta reflux/ infectie urinara- Duplicitate diverticul: reimplantare dupa 1 an – persistenta reflux/ infectie urinara

55. Megaureterul primitiv- Achalazia ureterului terminal- Maturarea fibrelor musculare netede, după 1 an- Aşteptare sub antiseptice- Supraveghere prelungită (echo, scintigrafie, UIV)- Indicaţie operatorie rară sub 2 ani- Eşec operator – calibru ureter, vezică mică

56. Valvele de uretră posterioarăCea mai frecventa cauza de disurie la baieti este reprezentata de valva de uretra posterioara, ce reprezinta fuziunea pliurilor mucoase anterioare care continua verum montanum-ul vezicii urinare. Uretra posterioara este intotdeauna dilatata, formand o camera subcervicala; vezica urinara este de asemenea dilatata, cu peretii hipertrofiati si trabeculari: hipertrofia detrusorului vezical poate modifica jonctiunea vezico-ureterala, conducand la reflux si stenoza. Caile urinare superioare sunt adesea dilatate, cu uretere largi, sinusoidale si dilatatii pielo-caliceale. Rinichii prezinta leziuni de nefrita.MANIFESTARI CLINICE - Manifestarile clinice la nou-nascut sunt dominate de episoade acute de insuficienta renala severa, cu tulburari digestive si sindrom infectios sever. La copilul mare valvele de uretra posterioara sunt descoperite ocazional, dalorita disuriei, cu retentie acuta de urina si semne de infectie urinara.

36

Page 37: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

DIAGNOSTIC

Cistografia suprapubiana cu cliseu mictional confirrna diagnosticul atunci cand se constata prezenta unor uretere dilatate deasupra obstacolului. In acest caz este obligalorie cautarea unui reflux asociat.Urografia relova adesea o hidronefroza bilalerala si apreciaza gradul afectarii renale, grosimea parenchimului renal, gradul de secretie renala.TRATAMENT - incearca sa elimine obstacolul (valvele) prin chirurgie clasica sau procedee endourologice (rezectia endoscopica a valvelor). Atitudinea corecta depinde de gradul de afectare renala, iar evolutia dupa rezectia valvelor este foarte buna in cazul in care nu exista afectare renala.

• Prognostic variabil:– 25% IR– Recuperare vezicală– Reflux

• Indicaţii operatorii secundare– Reimplantare– Nefrectomie– diverticulotomie

57. Principalele cauze ale tulburărilor micţionale la copilCAUZE ANATOMICE:• deschiderea anormala a unui ureter ectopic;• retentie cronica de urina pe valve de uretra posterioara;• compresiune pelvina.CAUZE FUNCTIONALE

• imaturitate vezicala;• infectie urinara;• obstacol: valve, liliaza.

58. Litiaza urinară la copil – etiologie, circumstanţe de descoperire, investigaţii paraclinice

ETIOLOGIE - La copil sunt individualizate dcua mari categorii de litiaze: liliaza asociata cu ouropatie su/ litiaza fara uropatie asociata.LlTIAZA CU UROPATlE ASOCIATAAnomaliile congenitale ale tractului urinar reprezinta un factor favorizant pentru liliaza urinara (asocierea variaza intre 20-44%). Doua mari malformatii sunt recunoscute ca asociate cu litiaza: megaureterul primitiv (25% din cazuri) si hidronefroza prin malformatie de jonctiune pielo-ureterala (35% din cazuri). Aceste doua malformatii sunt responsabile de staza si infectie urinara, acestia reprezentand principalii factori litogeni. Bacilul Proteus este factorul infectios cel mai litogen, posedand o ureaza, enzima proteolitica care transforma ureea in derivati amoniacali alcalinizanti ai urinii, favorizand coagularea proteica. Alte uropatii sunt mult mai rare, fiind dificil de afirmat rolul litogenetic al acestor malformatii, cum ar fi rinichiul in potcoava. Refluxul vezico-ureteral poate induce formarea calculilor, in special atunci cand se suprapune o infectie cu Proteus. Multe din refluxurile vezico-ureterale se vindeca in primii ani de viata, putand lasa pe loc un calcul "prizonier" in cavitatea pielo-caliceala. Refluxul fiind deja disparut, este dificil de a lega prezenta calculului de aceasta etiologie (ipoteza Chatelain pentru litiazele idiopatice la copil sau la adult).LlTIAZE FARA UROPATII ASOCIATEAcestea corespund majoritatii litiazelor intalnite la copil. Un procentaj de 45-63% nu isi gasesc o anume etiologie, asa numitele liliaze idiopatice. O alta grupa este reprezentata de litiazele secundare unei dezordini metabolice, aceasta grupa reprezentand cca. 10% din cazuri:• hiperoxalernie - reprezinta 1/3 din litiazele metabolice;

37

Page 38: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

• cistinuria - este de o gravitate deosebita datorita permanentei tulburarilor metabolice si de aici caracterul recidivant;• hipercalciuria - este gasita in 20-60% din litiazele copilului, de cele mai multe ori fiind vorba de o hipercalciurie idiopatica. Cautarea unei tubulopatii trebuie facuta sistematic.ClRCUMSTANTE DE DESCOPERIRElnfectia urinara este revelatoare in 55% din cazuri. Asocierea litiazei cu infectii este de 75% din cazuri. Diferite tablouri simptomatice pot conduce la un examen citobacteriologic de urina: febra, usturimi mictionale, disurie, anorexie, varsaturi la sugar, curba ponderala deficitara. Germenele cel mai des intalnit este Proteus: izolat in cca 50 - 80% din cazuri. Alte simptome precum hematuria, durerile abdominale pot releva litiaza. Uneori diagnosticul este pus pe un examen radiologic sistematic sau intr-o complicate urinara cu retentie acuta de urina, insuficienta renala obstructiva.

EXPLORARI RADIOLOGICE

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA

Este un examen sensibil diagnosticului de litiaza, fiind stabilit in 90% din cazuri, deoarece calculii sunt in majoritate radioopaci la copil. Un singur cliseu este adesea suficient. Pe radiografia abdominala pot apare si alte semne asociate litiazei: ileus paralitic in colica nefretica, scolioza antalgica, calcificari intraparenchimatoase renale sugerand o nefrocalcinoza.ECOCRAFIA RENALA SI VEZICALA

Permite diagnosticul pozitiv, analizeaza afectarea renala si cauta o serie de etiologii. Pentru liliaza renala diagnosticul ecografic este posibil in 86-96% din cazuri, de asemeni si pentru calculii din ureterul inferior (imagine hiperecogena cu con de umbra posterior). Pentru ureterul lombar si iliac, accesul ecografic este dificil. Rasunetul renal prin obstructia renala acuta se vede prin cresterea volumului renal global, fata de cavitatile care sunt paradoxal fine sau usor dilatate. Contextul clinic permite diferentierea de o pielonefrita acuta, care are acelasi aspect ecografic. Daca obstructia este subacuta sau cronica se manifesta prin dilatarea cavitatilor pielocaliceale.UROGRAFIA INTRAVENOASA - In faza de diagnostic initial urografia intravenoasa are un rol indiscutabil in litiazele urinare. Aceasta apreciaza topografic si rasunetul urinar, putand pune in evidenta o anomalie urologica malformativa.

59. Litiaza urinară la copil – principii de tratamentMetode terapeutice:• litotripsia extracorporeala (ESWL): pentru catculii renali cu un diametru mai mic de 20 mm este excelenta, dupa interventie apare colica nefretica care cedeaza la adm de trat medicamentos. Complicatia cea mai severa e pielonefrita acuta. Complicatii imediate – plagile cailor excretoare, tardive – stenoze si reflux vezico-ureteral. • tratament endourologic - pt calculi peste 30 mm diam, calculi coraliformi si reziduuri litiazice; • tratament chirurgical – tehnica abordata va fi in functie de topografia calculului, rasunetul general si eventual asocierea unei malformatii. Da rezultate excelente cu exceptia calculilor reziduali in litiazele pielocaliceale multiple sau coraliforme.

60. Hipospadiasul – diagnostic, clasificare generalaDiagnosticul este usor de stabilit, cu exceptia cazurilor cu preput complet, in acest caz meatul urinar este foarte larg (megameat), fiind situat la baza glandului. In loale celelalte cazuri diagnosticul este evident, chiar si in varietatile cele mai distale, anomalia preputului atragand atentia. Trebuie cautata pozitia orificiului ureteral si eventualele cuduri associate, de aceste doua elemente esentiale depinzand tehnica ulilizata pentru reconstructie.Orificiul ureteral poate fi localizat distal (balanic, peno-balanic in 69% din cazuri), penian in 25% din cazuri, scrotal sau perineal in 6% din cazuri, orificiul fiind in mod exceptional sursa de disurie. De asemenea, se va aprecia calitatea portiunii terminale a uretrei, care poate fi pelucida pe ultimii cativa milimetri, uretra ce va fi sacrificata in cursul reconstructiei.

38

Page 39: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

CLASIFICAREA HIPOSPADIASULUI

Aceasta se realieaza in raport cu pozitia meatului urinar, dupa prealabila corectare a cudurilor. • hipospadias anterior (balanic, peno-balanic)• hipospadias mediu (penian)• hipospadias poslerior (scrotal, perineal)

61. EpispadiasulSe caracterizeaza printr-o aplazie mai mult sau mai putin intinsa a fetei superioare a uretrei care se deschide anormal, pe fata ventrala a penisului la baieti sau a vulvei la fetite. La baieti exista mai multe forme:• Epipadias balanic cu meatul la nivelul santului balano-preputial dorsal cu un preput circular complet.• Epispadias penian unde uretra exista pe segmentul proximal penian, pe o lungime mai mare sau mai mica. Preputul este incomplet, sub forma de sort cutanat inferior. Penisul este scurt, incurbat in sus. Ambele forme prezentate mai sus sunt rare si pot avea continenta urinara normala.• Epispadiasul subpubian este forma cea mai frecventa si totodata si cea mai grava pentru ca se asociaza cu diastazis pubian, incontinenta urinara si col vezical beant. Gradul de incontinenta poate fi variabil: la efort sau total. Penisul este scurt, incurbat in sus spre peretele abdominal.La fetite nu exista decat o singura forma, intotdeauna cu incontinenta, cu un meat larg deschis in sus intre doua hemiclitorisuri. Acest meat corespunde unui col vezical beant situat intre cele doua pubisuri.TRATAMENTUL - Tratamentul epispadiasului apartine tratamentului extrofiei de vezica cu inchiderea vezicii. In caz de incontinenta, va fi realizata o sfincteroplastie in aceeasi modalitate ca in extrofia de vezica. Rezultatele postoperatorii sunt mai bune decat cele din extrofia de vezica, deoarece vezica este de buna calitate si are capacitate normala (operatia Young Does Lead Better). La baieti reconstructia genitala (alungirea penisului si uretroplastia) este aceeasi ca in extrofia de vezica (operatia Carlwell-Ramstey).

62. Extrofia de vezică – aspect anatomo-clinic, clasificare, principii de tratament

ASPECT ANATOMO-CLINIC

Extrofia de vezica nu intereseaza numai vezica, ci si uretra, aparatul sfincterian, organele genitale, perelele abdominal si scheletul pelvin.Vezica: se prezinta sub forma unei "placi vezicale" ce corespunde peretelui posterior, denudat al vezicii, si care se continua cu peretelo abdominal subombilical. Cele doua orificii ureterale sunt vizibile la partea inferioara si se conlinua cu colul vezical deschis intre doua ramuri pubiene dehiscente.La baieti, uretra peniana se prezinta sub forma unui sant mucos pana la nivelul glandului. Penisul este scurt, rabatat pe placa vezicala, preputul incomplet, sub forma de sort, la nivelul glandului aplatizat.La fetite, uretra este deschisa pe peretele anterior, in jumatatea inferioara a vaginului pana la nivelul himenului si orificiului vaginal. Clitorisul este bifid de o parte si de alta a santului uretral.Scheletul pelvin: este complet, dar exista dehiscenta pubiana. Musculatura peretelui abdominal si a planseului pelvin esle normal, dar cu topografie modificata, cu indepartarea insertiilor inferioare pubiene. Dreptii abdominali sunt dehiscenti subombilical, trecand de o parte si de alta a placii vezicale. Muschii pelvini se deschid catre anterior, formand un "U" al diafragmului urogenital.TIPURI DE EXTROFIEEXTROFIA INCOMPLETA - Se mai numeste si fisura vezicala, vezica luand aspectul unei placi vezicale hipogastrice cu colul si uretra normale.

39

Page 40: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

EXTROFIA ACOPERITA - Deschiderea nu intereseaza in aceasta forma decat partea inferioara a vezicii, colul si uretra (forma la granita cu epispadiasul).EXTROFIA CLOACALA - Se mai numeste si fisura enterovezicala si asociaza o extrofie de vezica cu o fistula enterocutanata ileocolica.TRATAMENT

• Reconstructia vezicii• Derivatiile urinareChirurgia de reconstructie:

1. Inchiderea vezicala si parietala – fara sau cu osteotomie (osteotomie verticala posterioara a aripilor iliace sau osteotomie orizontala anterioara)

2. Sfincteroplastia3. Genitoplastia

Derivatiile urinare:- Interna (direct sau cu ansa intestinala interpusa intre uretere si colon)- Externa: ureterostomie cutanata transintestinala

63. Principalele afecţiuni chirurgicale ale sânului la copilPATOLOGIE CHIRURGICALA • tumori benigne• tumori maligne• ginecomastia definitiva a baietilor• abcesele sanului

1. ABCESELE SANULUI NEONATAL - Apar frecvent la fetitele cu criza genitala. Germenul obisnuit intalnit este stafilococul auriu necrogen, putand intretine o necroza mamara intinsa la peretele thoracic. Tratamentul va fi:• in faza congestiva presupurativa: antibiolerapie;• in faza de supuratie: incizie periareolara cu drenaj, fara chiuretaj.

2. TUMORILE BENIGNE

Adenofiliromul - este de departe cea mai frecventa tumora a sanului la copil. Apare la pubertate ca o tumora rotunda, ferma, nedureroasa, mobila, uneori cu fenomene inflamatorii, care produce nelinistea familiei. Ecografia si mamografia arata elemente conjunctive si epiteliale fara anomalii citoplasmatice. Tratamentul consta in exereza chirurgicala tumora fiind usor clivabila datorita capsulei si astfel usor de extirpat. Semnalam ca tratamenlul cu progesteron poate face sa dispara tumora si trebuie facut inainte de interventie.Ectazia hipertrofica galactoforica - este o afectiune benigna, caracterizata printr-o hiperplazie care intereseaza unilateral epileliul canalului galactofor. Apare la adolescenta sub forma unei tumefactii de alura chistica retroareolara, in momentul aparitiei ciclului, ceea ce este o caracteristica a sa, acompaniindu-se uneori de scurgeri sanghinolente prin mamelon. Tratamentul este strict chirurgical si comporta exereza canalului galactofor cu hiperplazie.Galactocelul - apare de obicei la sugar dupa criza genitala, sub forma unei tumefactii lichidiene la ecografie. Punctia sa aduce lichid laptos, apropiat laptelui matern. Recidiva dupa punctie duce la exereza chirurgicala.Alte tumori benigne:• polipul anexial pediculat, situat pe areola, care se necrozeaza la torsiunea spontana in cateva zile;• angioame - au risc de ulceratie sau crestere rapida.3. TUMORILC MALIGNESunt exceptionale la copil, de obicei fiind vorba de metastaze in cadrul unei hemopatii maligne sau un cancer la distanta.4. GlNECOMASTlA DEFINITIVA A BAlEJILOR

40

Page 41: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Poate apare dupa o ginecomastie fiziologica pubertara, ce nu regreseaza datorita instalarii unei fibroze a tesutului grasos. Exista de asemeni ginecomastie ce apare inainte de pubertate si aceasta aparitie precoce impune un bilant etiologic complet: clinic, hormonal si imagistic (testicule, suprarenale, hipofiza). Daca ginecomastia intretine un prejudiciu psihologic si estetic, se impune o mastectomie prin incizie periareolara.

64. Atitudinile scoliotice şi cifoticeAtitudinea scoliotică

a. Încurbare laterală a rahisuluib. Dispare la examenul cu spatele aplecat înaintec. Nu se asociază cu gibozităţid. Aceste caractere – diferenţiere faţă de scolioza structurală e. Atitudinile sunt nedureroase f. Când sunt dureroase sau rigide – deformaţie reacţională (infecţii, tumori)

Prima cauzăg. Inegalitate de lungime sau anomalii ale membrelorh. Dezechilibru de bazini. Corectarea inegalităţiij. Echilibrare bazin – dispare atitudinea

A doua cauză – poziţii vicioase posturale Atitudinea cifotică

Spate rotund, umeri proiectaţi înainte Corectare voluntară sau în extensie Nu există dureri, radiografie normală Viciu de postură Necesită gimnastică de corectare Se poate transforma în cifoza evolutivă

65. Scoliozele structurale – diagnostic clinic, investigaţiiGibozitatea - patognomonică

Examenul spatelui aplecat înainte cu punerea în evidenţă a gibozităţii Gibozitatea chiar discretă, afirmă o scolioză structurală (chiar dacă devierea

apofizelor spinoase este puţin vizibilă) Gibozitatea se măsoară după marcarea apofizelor spinoase Dificultăţi în depistarea gibozităţii

Simpla asimetrie a musculaturii paravertebrale în rahisul lombar Simpla supraridicare costală în rahisul dorsal

Reguli pentru un examen radiologic corect Mărimea clişeului trebuie să cuprindă întreaga coloană (atât umerii cât şi bazinul) Clişeu de faţă, în decubit, de profil Clişeu culcat cu aprecierea reductibilităţii Curbura este definită de vertebrele limită sau extreme Sunt vertebrele cele mai înclinate pe orizontală şi cel mai puţin rotate Rotaţia vertebrală apreciată de asimetria pediculilor şi proiecţia apofizelor spinoase Vertebra din vârful curburii – cea mai rotată Linia ce uneşte platourile vertebrale limită = unghiul lui Cobb Unghiul lui Cobb apreciază importanţa curburii

66. Scoliozele structurale – etiologie, principii de tratement

41

Page 42: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Etiologiea. Anchetă etiologică b. Istoric, examen clinic complet, examen neurologic, examen radiologic c. Neurologice – 20%d. Displazice, malformative, altele – 10%e. Esenţiale – 70%

- Scolioze de diferite cauze (scolioze secundare)- Malformaţii congenitale vertebrale = scolioze malformative (hemivertebră, bloc vertebral,

anomalii)- Scolioze neurologice (paralizii ale musculaturii rahisului, paralizii ale membrelor inferioare)- Infecţii ale rahisului (osteomielită, morb Pott)- Boli câştigate sau ereditare de structură osoasă sau ţesut elastic (neurofibromatoza Marfan)- Scolioza esenţială – 70%- Stabilirea conduitei terapeutice

o Tratamentul dificil de stabilito Depinde de: natura scoliozei, evolutivitate, vârstă, maturare osoasăo Malformaţia mai gravă – tratamentul mai dificil (interes pentru depistarea precoce)o Tratament ortopedic – kinetoterapie, corseteo Tratament chirurgical

67. Osteocondrita primitivă de şold – etiopatogenie, ciclul anatomo-radiologic al leziunilor

ETIOPATOGENIE - Esto o afectiune a perioadei de crestere ce apare in general intre 3 si 11 ani. Afecteaza baietii in 80% din cazuri. Reprezinta o necroza ischemica a extremitatii superioare a femurului, mecanismul de intrerupere vasculara ramanand inca obscur. Ischemia, variabila ca intindere si intensitate, este pasagera, ceea ce explica evolutia ciclica, dar lunga a bolii. Chiar daca mecanismul necrozei ramane necunoscut, putem incadra osteocondrita de sold in alte osteocondrite ce apar in:• drepanocitoza;• reducerea brutala a unei luxalii de sold;• artrita de sold.ClCLUL ANATOMO-RADIOLOGIC AL BOLIIOsteocondrita juvenila este o boala a carei ciclu de evolutie se intinde pe 2-3 ani, nucleul fiind succesiv necrozat, revascularizat si in final reconstruit. Evolutia in 3 faze:• Faza de necroza - largirea interliniului articular; decolare subcondrala, corespunzand unei necroze limitate subcondrale; adesea discreta condensare a nucleului cefalic. • Faza de revascularizare - fragmentare: revasc nc prin aparitia de muguri carnosi neosificati care invadeaza progresiv nc si resorb necroza. Radiologic, fragmentare a nc necrozat cu imagini lacunare ce coresp resorbtiei zonelor de necroza• Faza de reconstructie Progresia necrozei atinge tot nucleul sau numai o parte a acestuia. Nucleul cefalic femural apare dens, opac si poate fi de forma normala, diminuat de volum sau deja aplatizat si deformat. Metafiza poate fi sediul unor geode, intinderea necrozei, apreciata pe cliseul de profil, are valoare prognostica: evolutie cu atat mai lunga si grava cu cat necroza este mai vasta.Radiografia de fata si profil descopera leziuni nete, martorul unei evolulii de lunga durata:• necroza nucleului, densificat in totalitate sau partial, deformat, aplatizat, basculat spre exterior sau mic;• leziuni metafizare cu col scurt, largit, adeseori cu geode;• uneori fragmentarea nucleului in mai multe fragmente, aplatizat, cu col scurt, largit si deviat in varus.

42

Page 43: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

68. Osteocondrita primitivă de şold – diagnostic, prognostic, diagnostic diferenţial, principii de tratament

DG: durere intens variabila, acc de oboseala, cedeaza la repaus, la niv sold sau genunchi; schiopatatul la oboseala la sf zilei; rx de bazin: discreta condensare a nc cu iregularitatea conturului, decolare subcondrala mai bine vizibila pe profil, largirea interliniului in parea infero-interna; scintigrafia osoasa Prog: in fct de varsta, intinderea necrozei, intarzierea dgDgn:• IDR pozitiv si cresterea VSH-ului;• adenopatie retrocrurala ce necesita biopsie pentru diagnostic;• pensarea supero-extema a interliniului articular cu geode epifizare.TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Consta in descarcarea soldului, destinat sa suprime presiunea pe capul femural necrozat, asteptand revascularizarea care se face in medie in 8-12 luni. Descarcarea soldului poate fi obtinuta prin tractiune continua sau cu ajutorul aparatelor ortopedice de descarcare.TRATAMENTUL CHIRURCICAL - Poate interveni in doua stadii:• in faza evolutiva, pentru a scurta durata evolutiei provocand pusee de hipervascularizatie care amelioreaza calitatea rezultatului final si excentrarea capului femural;• in stadiul de sechele, pentru a ameliora morfologia femurala si congruenta articulara. In orice caz, reconstructia perfecta in acest stadiu este iluzorie.Tratamentul chirurgical consta in foraje la nivelul colului si capului femural, pentru a produce acele pusee de hipervascularizatie, osteotomie de bazin tip Salter, iar in faza de sechele se impune protezarea soldului afectat.

69. Luxaţia congenitală de şold – depistarea luxaţiei, examen radiologic

Depistare: a) etiologic: sex F, prezentatie pelvina, exist cazuri in familie, malf ale piciorului; b) clinic: asimetrie de tonus, instabilitatea soldului (manevra Ortolani, semnul Barlow); Radiologic: proiectia coccisului pe linia mediana, aripile iliace si gaurile obturatorii simetrice, cartilajele in “y” bine degajate

70. Luxaţia congenitală de şold – principii de tratamentTRATAMENT imobilizarea in abductie si flexie amembr inf realiz cu ajutorul unei perne de abductie maole, adaptata la talia copilului, purtata constant. a) abductia nu trb sa fie excesiva si brutala pt a evita osteocondrita; b) centrajul radiologic trb verificat de la inceput pt a evita pozitii vicioase; c) supraveghere clinica si radiologica

71. Piciorul strâmb congenital – examenul piciorului, principii de tratament, prognostic

Ex picior: complet dezbracat, include ex sold si cautarea tulb de rotatie pozitia spontana, mobilitate pasiva/activa, reductibilitatea in cazul eventualelor deformatii, activitatea diferitelor grupe musc, in raport cu varsta mersului (amprenta plantara); TT: metode ortopedice: kinetoterapia, stimulare a mm peronieri, imobilizare cu atele, benzi adezive, ghete ortopedice; tt chirurg: alungire tend lu Ahile, dezinsertia mm plantari

72. Piciorul strâmb congenital varus-equinAceasta este o malformatie a piciorului care include deviatia retropiciorului aflat in varus cat si in equin si care nu este reductibila. Include de asemenea luxatia interna, ireductibila a scafoidului pe capul astragalului. Frecventa malformatiei este de aproximativ 1-2 cazuri la 1000 de nasteri. Este o malformatie grava, uni sau bilalerala, ce afecteaza in special sexul masculin. Aceasta malformatie

43

Page 44: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

este rezultatul unei tulburari de dezvoltare embriologica cu dezechilibru neuromuscular. Examenul clinic este obligaloriu imediat dupa nastere si acesta trebuie sa caute obligatoriu si o eventuala anomalie asociata.Examenul sistemalic al soldului, eventual o ecografic de sold sunt obligatorii in toate malformatiile piciorului. Malformatia conduce la sechele functionale cu amiotrofia gambei, redoare si incurbarea piciorului.Intre sedintele de kinetoterapie, imobilizarea trebuie efectuata folosind:• benzi adezive;• atele Donis-Browne;• atele gipsate;• atele cruro-podale;• ghete ortopedice cu axul inversat;• atele de imobilizare elastice.Tratamentul chirurgical - Acesta este necesar pentru eliberarea si alungirea structurilor retractate:• alungirea tendonului lui Ahile, sindesmotomie tibio-astragaliana si astragalo-calcaneana;• muschii posteriori ai gambei, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu la halucolui, gambierul posterior, eliberarea blocului fibros astragalo-scafoido-tibial;• dezinsertia muschilor plantari.

73. Osteomielita hematogenă – etiologie, fiziopatologie

ETIOLOGIEOsteomielita este infecţia hematogenă a osului şi apare mai frecvent în perioada de creştere,

la nou-născut şi la copii între 8 şi 10 ani. Afectează în special metafizele fertile ale oaselor lungi, în aproximativ 90% din cazuri (“se apropie de genunchi şi se îndepărtează de cot”), dar poate afecta practic orice os al scheletului. Germenul implicat este Stafilococul aureu în 90% din cazuri. Poarta de intrare este vizibilă în jumătate din cazuri: impetigo, piodermită, furunculoză, plăgi infectate, etc. Deci, este necesară prevenirea osteomielitei prin tratarea corectă a acestor afecţiuni. Un traumatism recent poate coincide cu debutul unei osteomielite, dar nu există traumatism cu febră.

FIZIOPATOLOGIEOPRIREA METAFIZARĂ A GERMENULUI

Plecând dintr-un focar infecţios aparent sau inaparent, germenii trec în fluxul sangvin (bacteriemie) şi se localizează la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reţeaua mare de capilare sinusoide încetinesc foarte mult circulaţia sângelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea germenii sunt distruşi de sistemul reticulo-endotelial metafizar. Rareori apare o infecţie localizată atenuată: varietatea subacută sau cronică (abcesul Brodie sau osteomielita cronică d’emblée).

METAFIZITA ACUTĂ

44

Page 45: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

Infecţia începe din aria medulară şi prezintă 2 faze: o fază de difuziune, responsabilă de starea septicemică, apoi apare rapid o limitare a infecţiei prin trobboză vasculară şi apariţia unui ţesut conjuncţiv de apărare.

ABCESUL SUBPERIOSTICDifuzarea infecţiei din metafiză în structurile subcorticale menţine o detaşare a periostului,

îniţial prin serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dată de presiunea exercitată de acesta asupravascularizaţiei periostului, care agravează necroza şi conduce la sechestre osoase voluminoase.

OSTEOMIELITA CRONICĂApariţia necrozei produce faza cronică a osteomielitei, ce constă în lungi perioade de

supuraţie cu sechestre osoase şi episoade acute, sechestre mai mult sau mai puţin întinse, detaşate de osul viabil, putând apare fracturi pe os patologic care menţin supuraţia. Apare o reacţie periostală care tinde să includă şi să izoleze sechestrele. În cele din urmă, cosecinţele care apar constau în sterilizarea cartilajului de creştere, piederea integrităţii osului prin sechestre diafizare, leziuni ale articulaţiei din vecinătate.

74. Osteomielita acută – diagnostic, examen clinic, examene paraclinice

DIAGNOSTICDiagnosticul osteomielitei acute este în esenţă unul clinic. Este uşor de stabilit în cazurile

obişnuite, cu localizare aproape de genunchi şi departe de cot. Debutul este brutal şi apare la un copil sănătos (furtună pe cer senin) cu două simptome majore: durere puternică, ca într-o fractură, exacerbată de orice mişcare (o durere pe care copilul nu o va uita niciodată); localizarea durerii este în vecinătatea articulaţiei, antrenând o impotenţă funcţională totală. Al doilea element major este reprezentat de un sindrom infecţios, care este de asemenea brutal, cu febra 400C, vărsături, stare de prostraţie, delir.

EXAMENUL CLINICCopilul este ostil şi nu cooperează, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blândeţe, de

o manieră progresivă, palpând regiunea respectivă cu o mână sau cu ambele mâini pentru a observa orice caracter şi particularitate a durerii. Acest tip de durere prezintă următoarele caractere:

este circulară, “trasând” practic conturul metafizei osoase; este segmentară, interesând metafiza; nu este întâlnită în altă parte; este extraarticulară – mişcările blânde ale articulaţiei demonstrează mobilitatea

acesteia.EXAMENE COMPLEMENTARE

Investigaţiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului şi nu trebuie să aşteptăm rezultatul acestora pentru începerea tratamentului. AStfel, hemograma va indica leucocitoză, un VSH crescut şi proteina C reactivă pozitivă. Toate acestea sunt martorii unui sindrom infecţios. Hemoculturile izolează germenul în 50% din cazuri, acesta fiind reprezentat aproape întotdeauna de stafilococul aureu. O radiografie normală poate servi pentru comparaţie.

75. Osteomielita hematogenă – principii de tratamentTratamentul osteomielitei acute reprezintă o reală urgenţă:

45

Page 46: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

“Tratând un diagnostic precis, tratăm prea târziu”. “Antibioterapie în primul sfert de oră şi imobilizare gipsată în prima jumătate

de oră”.Acestea reprezintă două reguli de bază în tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia

trebuie orientată către Stafilococul aureu, cel mai frecvent întâlnit germen. În primele 5-6 zile se începe cu un tratament parenteral intravenos, cu doze gigante, continuând apoi cu un tratament oral. Imobilizarea gipsată trebuie menţinută cel puţin 6 săptămâni, cu prinderea articulaţiilor supra şi subjacentă.

Pentru supravegherea evoluţiei este necesară monitorizarea curbei febrile (de două ori pe zi), a durerii şi a stării generale. Un nou bilanţ biologic trebuie efectuat după 8 – 10 zile de tratament, iar unul radiologic şi inflamator la sfârşitul tratamentului.

76. Artrite şi osteoartrite septice - etiologie, fiziopatologie, diagnostic

ETIOLOGIEGermenul implicat este în general stafilococul, dar există şi cazuri cu alte etiologii, cum ar fi

germenii Gram negativi, şi în special la sugari. Însămânţarea articulaţiei se produce prin contact direct (situaţii rare), în cazul unor plăgi cu interesare articulară, după puncţie articulară sau pe cale hematogenă (cel mai frecvent). Infecţia porneşte de la poarta de intrare care poate fi: focar ORL., infecţii digestive, etc. Cel mai des afectate articulaţii sunt şoldul, genunchiul şi articulaţia umărului.

Toate plăgile ce se produc în vecinătatea unei articulaţii trebuie considerate plăgi articulare până la proba contrarie.

FIZIOPATOLOGIEExistă două aspecte ale infecţiei articulare: artrite pure, fără implicare osului, frecvente la

copilul mare şi care au un prognostic favorabil dacă diagnosticul este stabilit precoce şi osteoartrite cu leziuni metafizo-epifizare, frecvente la sugar şi copilul mic, până la 2 ani.

Infecţia osteoarticulară ce apare la sugari este mai frecventă la nivelul soldului şi articulaţiei scapulo-humerale datorită situaţiei intraarticulare a metafizei şi permeabilităţii vasculare a cartilajului de creştere înaintea vârstei de 1 an. Astfel se explică de ce la sugar o infecţie articulară afectează de la început şi metafiza osoasă.

DIAGNOSTICARTRITE SUPERFICIALE

Indiferent de vârsta copilului şi de expresia sindromulu infecţios, diagnosticul de monoartrită septică este stabilit pe:

durere şi impotenţă funcţională; articulaţie roşie, tumefiată; limitarea dureroasă a mişcărilor; prezenţa şocului rotulian sau distensie capsulară.

Radiografia caută identificarea de leziuni osoase asociate. Diagnosticul este confirmat prin puncţie articulară.

77. Artrita de şold la nou-născut şi sugarCIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE

În stadiul de sechele: luxaţie patologică de şold; cicatricea existentă este martorul evacuării abcesului şi bineînţeles radiografia este evident;

46

Page 47: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

În stadiul de abces periarticular: tumefacţie voluminoasă a coapsei care evoluează de câteva zile cu liză metafizară sau semne de luxaţie pe radiografie.

DIAGNOSTICUL PRECOCE1. Sindromul infecţios – îmbracă aspecte variate: hipertermie, manifestări digestive,

meningită, etc;2. Semnele locale au valoare orientativă, acestea fiind: atitudine antalgică (flexia membrului),

pseudoparalizie sau asimetrie articulară, mai bine evidenţiată ţinând sugarul din axile. Se poate constata şi edemul membrului afectat;

3. Radiografia de bazin arată prezenţa epanşamentului articular (spaţiu articular lărgit), îngroşarea capsulei articulare şi caută leziunile metafizare, iar uneori chiar reacţie diafizară;

4. Ecografia pune în evidenţă prezenţa epanşamentului articular;5. Puncţia confirmă diagnosticul şi decomprimă articulaţia;6. Căutarea altor localizări infecţioase.

78. Tuberculoza coloanei vertebralePARTICULARITĂŢI ANATOMO-CLINICE

Spondilodiscita tuberculoasă asociată cu leziunea discului intervertebral care se sfărâmă şi înfundă cuprinzând într-un lac purulent corpul vertebral. Cel mai adesea leziunile sunt întinse la 2, 3 sau 4 vertebre şi discurile lor corespondente.

Frecvente sunt localizările dorsale, lombare şi dorso-lombare. Evoluţia focarului vertebral este dominată de deviaţia rahidiană, tulburările neurologice şi abces.

Confirmarea diagnosticuluiDacă asocierea unei cifoze angulare, abcesului rece şi tulburări neurologice orientează

diagnosticul spre un morb Pott în evoluţie, afirmarea unei spondilodiscite la debut poate fi dificilă.Debutul este progresiv puţin zgomotos cu dureri dorsale în centură cu proiecţie abdominală,

accentuată de oboseală, efort, tuse şi care nu cedează la repaus. Ele se asociază progresiv cu modificări de comportament al copilului care devine trist, abătut, se joacă mai puţin, merge cu paşi mici.

Această simptomatologie adesea necunoscută la un copil mic exprimă redoarea rahidiană dureroasă care poate fi uşor decelată printr-un test foarte simplu: pentru a ridica un obiect de jos copilul este obligat să-şi flecteze genunchii, de a prinde şi apăsa pe coapsele sale cu o mână sau două atunci când rahisul este rigid şi rectiliniu.Examenul radiologic

Radiografia de faţă şi profil pentru aprecierea statusului rahidian, eventual radiografie centrată pe regiunea dureroasă. La debut se poate constata:

pensare a discului adesea discretă comparativ cu vertebrele supra- şi subjacente; distrucţie vertebrală a platoului vizibil de profil uneori pensare anterioară vertebrală; imagine opacă la nivel dorsal înglobând 3-4 vertebre aspect de fus sau hemifus a

abcesului paravertebral. Aceste imagini discrete de debut pot fi precizate de computer tomograf de profil afirmând

diagnosticul de spondilodiscită.TRATAMENTMetodeANTIBIOTERAPIE:

necesitatea asocierii a cel puţin două antibacilare, utilizând d’emblee doza maximă; necesitatea unui tratament continu; durată de tratament suficientă pentru a evita recăderile; supraveghere regulată pentru a judeca rezultatele şu a depista fenomenele de intoleranţă; chimioterapia are avantajele riscului scăzut de toxicitate.

47

Page 48: Subiecte Examen Chirurgie Pediatrica - Rezolvare

METODE ORTOPEDICE: Repausul la pat poate fi înlocuit la copil prin imobilizări gipsate pe o durată de minim 4 luni. Tracţiunea rahidiană este utilă pentru redresarea unei cifoze.

CHIRURGIA - Este indicată pentru evacuarea unui abces periferic (lomabr, ilio-crural), fie pentru excizia unui focar vertebral în vederea unei artrodeze vertebrale anterioare.

79. Tuberculoza şoldului şi genunchiuluiRealizează un tablou de artrită conducând la anchiloză în lipsa unui diagnostic şi tratament

precoce.DIAGNOSTICAfirmarea artritei cronice

Diagnosticul este relativ uşor în faţa durerii şi şchiopătatului, cu debut progresiv cu evoluţie de câteva săptămâni sau luni.

Durerea este accentuată de oboseală, redusă l repaus dar persistând în cursul nopţii; ea este maximă la sfârşitul zilei cu o alterare a stării generale mai mult sau mai puţin evidentă.

Examenul local evidenţiază: limitarea de mobilitate la început pentru abducţie, rotaţie internă şi hiperextensie la nivelul

şoldului; amiotrofie de cvadriceps; epanşament articular în genunchi fără semne inflamatorii; uneori adenopatie retro-crurală.

Radiografia arată adesea pensarea interliniului şi eventual o geodă epifizară, precizată cu mai mare certitudine de tomografie.

Acest tabloul de artrită cronică în ţări endemice face să căutăm argumente în favoarea diagnosticului.

80. Cauze de mers şchiopătat din şolda) acut dureros

1. cu febra: artrita septica ac, osteomielita ac, osteroartrita ac2. fara febra: reumatismul soldului, epifizioliza ac

b) cr nedur: luxatie cong de sold, sechele de osteoartrita septica/artrita septica/polioc) progresiv dur: osteocondrita primitiva, coxalgie, epifiozliza subac, tumori

81. Insuficienţa motorie centrală – principii de tratament al spasticităţii

1. medcm: diazepam2. injectii locale cu alcool sau fenol: fenol solutie glicerinata (5-10%) sau alcool 40 grade3. fizioterapia: aplicarea gheata pe musc spastice4. tehnici de reeducare5. imobilizare si chirurgie6. neurokirurgia

48