8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

1/20

STUDIU DE CAZ

PLAN DE NURSING

~OTITA SUPURATA~

Scoala Sanitara Postliceala Bistrita

Profil AMG

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

2/20

CULEGEREA DATELORA.DATE CULESE DE LA PACIENT(PRIN INTERVIU),DE LA

APARTINATORI,ECHIPA DE INGRIJIRE,DOCUMENTE MEDICALE

1.Date relativ stabile:

a.INFORMATII

GENERAL

E:

-nume: X;

-prenume: Y;

-sex: feminin;-varsta: 63

ani;

b.CARACTERISTICI

INDIVIDUALE:-rasa: alba

-limba vorbita: romana

-religia: ortodoxa

-cultura: 8 clase

-ocupatia: pensionara

c.GUSTURI PERSONALE SI

OBICEIURI:

-alimentatia: mixta,cu preferintapentru carne

-3 mese/zi

-ritm de viata: activ, nu

fumeaza, nu consuma alcool,

cafea nu consuma

d.ELEMENTE BIOGRAFICE DE

SANATATE:

Boli anterioare:

-otomastoidita stg op 2001

-interventii chirurgicale: in 2001

otomastoidita

-accidente: nu a suferit

e.ELEMENTE FIZICESI REACTIONALE

-grup sanguin: A II

-Rh +

-deficite sensoriale:

nu prezinta

-proteze: dentara

-alergii: nu prezintaf.RETEAUA DE

SUSTINERE:

-familia

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

3/20

2.Date variabile:

DATE FIZICE:

-temperatura: 36,2

-tensiunea

arteriala:150/90mmHg

-puls: 72 p/min

-respiratie: 26 r/min

-greutate: 90 kg-inaltime: 1,60 m

-diureza: normala

-scaun: normal

-apetit: crescut

-somn: perturbat-infectii: nu prezinta

-durere: urechea stanga

-inflamatii:nu prezinta

-capacitate de miscare: alterata

uneori

-reactie la tratament: buna

DATE PSIHOSOCIALE:

-anxietate: bolnava prezinta facies crispat

-stres: prezent-confort: diminuat

-stare depresiva: prezint

-stare de constienta: pastrata

-capacitate de comunicare: comunica bine cu echipa de

ingrijire

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

4/20

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:fara

importanta

ANTECEDENTE PERSONALE: -otomastoidita stg op.

2001

-HTA

CONDITII DE VIATA SI MUNCA:

-locuieste cu familia in conditii bune-nu fumeaza

-nu consuma cafea

ISTORICUL BOLII: Pacienta afirma ca de aproximativ o saptamana prezinta

otalgie US,otoree US,cefalee,ameteli.

Se interneaza pentru investigatii si tratament.

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

5/20

EXAMEN CLINIC GENERAL:

-Stare generala:buna ; T:1,60

m; G:90kg

-Facies: crispat

-Tegumente si mucoase: normalcolorate

-Tesut celular subcutanat: bine

reprezentat

-Sistem ganglionar: nepalpabil

-Sistem osteo-articular: integru

mobil

Aparat respirator

-torace simetric

-freamat pectoral: prezent

-sonoritate pulmonara:

prezenta

-26r/min

Aparat cardio-vascular:

-HTA-soc apexian: palpabil sp.V ic stg

-zg cardiace: prezente

-pulsuri periferice: prezente

-sistem venos: prezent

-TA 180/100 mmHg

-puls 96p/min

Aparat digestiv:

-faringe liber

-abdomen suplu,elastic,fara semnedureroase la palpare

-tranzit intestinal:fiziologic

-ficat in limite normale

-splina nepalpabila

Aparat uro-genital: loje renale

libere,nedureroase,mictiuni fiziologice

SNC: ROT prezent,orientata temporo-

spatial

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

6/20

Nr. Data ANALIZA VALORI

OBTINUTE

VALORI

NORMALE

1 12/12/12 VSH 16mm 2-12mm

2 12/12/12 HEMOGLOBINA 13,3g/100ml 11-15g/100ml

3 12/12/12 HEMATOCRIT 40,6% 40-43%

4 12/12/12 TRIGLICERIDE 225 Max 1505 12/12/12 COLESTEROL 233 120-200mg/100ml

6 12/12/12 TGO 60 7-45

7 12/12/12 TGP 22 0-40

8 12/12/12 UREE 27 20-40 mg/100ml

9 12/12/12 GLICEMIE 96 80-120

10 12/12/12 EX URINA normal

ANALIZE DE LABORATOR:

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

7/20

PROBLEMA

-alterarea

circulatiei

SURSA DEDIFICULTATE

-situatii de

criza,anxietate

-lipsa de cunostiinte

suficiente desprealimentatia

echilibrata,obiceiuri

daunatoare

MANIFESTARI DE

DEPENDENTA

-HTA(180/100 mmHg)

-

tahicardie(P=96p/min)

DIAGNOSTIC

DE NURSING

-circulatie

inadecvata

NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O

BUNA CIRCULATIE

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

8/20

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

PROBLEMA

-alterarea nevoii de

a manca(alimentatie

neechilibrata)

SURSA DE

DIFICULTATE

-situatii de criza

-lipsa cunostintelor

suficiente asupra

alimentatieiechilibrate

MANIFESTARI DE DEPENDENTA-obiceiuri alimentare deficitare

-orar nesatisfacator al meselor

-greutatea corporala mai mare

decat greutatea ideala

DIAGNOSTIC DENURSING

Alimentatie inadecvata prin

surplus

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

9/20

NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA

POSTURA

PROBLEMA

Dificultatea de a

se misca si a

avea o buna

postura

SURSA DE

DIFICULTATE

-dezechilibre-gonalgie

matinala

-piedici ale miscarii(extensie

continua-nocturna)

MANIFESTARI DE

DEPENDENTA-dificultatea de a se

ridica/aseza

-redoare

-dificultate de a-si

schimba pozitia

DIAGNOSTIC

DE NURSING

imobilitate

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

10/20

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

PROBLEMA

-alterarea

somnului si a

odihnei

SURSA DE

DIFICULTATE

-anxietate

-stres MANIFESTARI DE

DEPENDENTASomn

perturbat(insomnii)

Durata inadecvata a

somnului(3-4h)

Neliniste

IritabilitateOboseala

DIAGNOSTIC DE

NURSING

insomnie

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

11/20

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

PROBLEMA

Alterarea

nevoii de a

evitapericolele

SURSA DE

DIFICULTATE

-lipsa cunoasterii

-amenintarea

integritatii fizice

MANIFESTARI DE

DEPENDENTA

-agitatie-frica

-temeri

-neliniste

-stare depresiva

-lipsa de interes

-idei pesimiste-lipsa increderii in sine

DIAGNOSTIC DENURSING

-anxietate

-pierderea stimei

de sine

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

12/20

NEVOIA DE A COMUNICA

PROBLEMA

comunicarea

ineficienta la

nivel senzorial

auditiv

SURSA DE

DIFICULTATE

-diminuarea

auzului MANIFESTARI

DE

DEPENDENTA

-durere,senzatie

de tensiune in

US

-hipoacuzie US

-insomnieDIAGNOSTIC DE NURSING

Comunicare ineficace la

nivel senzorial auditiv

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

13/20

NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA

CIRCULATIE

CIRCULATIE

INADECVATA

Interventii autonome:

-am asigurat pacienta ca efectuez ingrijiri pentru scaderea TA-am propus pacientei repaus la pat pentru a masura functiile

vitale

-am informat pacienta ca punem la dispozitie ghidul alimentar

pentru regim HTA

-am prezentat pacientei regimul din HTA(dieta hipocalorica)

-am sfatuit pacienta sa respecte orarul meselor(3 mese/zi+2gustari)

-am urmarit comportamentul pacientei dupa sfaturile date

Interventii delegate:-

-am informat pacienta ca la indicatia medicului ii administrez

medicament pentru scaderea TA

-am administrat medicatia prescrisa de medic (Aflamil 2 tb/zi

oral)

-am explicat pacientei reactiile adverse posibile ale

medicamentului si am sfatuit-o sa nu se sperie, sunt

trecatoare

-urmaresc efectul medicamentelor si informez medicul despremodificarile aparute

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

14/20

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

ALIMENTATIE

INADECVATA

PRIN SURPLUS

Interventii autonome:

-am cantarit pacienta la internare

-am calculat necesarul caloric

-am informat pacienta despre G sa ca este peste

valorile normale-am identificat daca pacienta respecta regimul pentru

HTA(hipocaloric,hiposodat)

-am identificat alimentele pe care le consuma

pacienta(sarat,grasimi,lapte de vaca gras)

-am identificat daca respecta orele de masa

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

15/20

NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURA

IMOBILITATE

Interventii autonome:-am planificat un program de exercitii pentru a combate

redoare

-am asigurat igiena lenjeriei de pat

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

16/20

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

INSOMNIE

Interventii autonome:-am identificat cauzele disconfortului

-am inlaturat din salon factorii dezgustatori: bazinete,

tavita renala, scuipatori

-am redus zgomotul din mediul spitalicesc

-am asigurat lenjerie de pat curata si uscata

-am asigurat un microclimat corespunzator

Interventii delegate:

-am informat pacienta ca o sa-i administrez un

medicament prescris de medic pentru a-i rezolva

problema-am administrat tratamentul prescris de medic

(Diazepam 1 tb oral)

-am informat pacienta cu privire la reactiile adverse si

am sfatuit-o sa nu-i fie frica deoarece sunt trecatoare

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

17/20

NEVOIADE A EVITA PERICOLELE

ANXIETATEA

Interventii autonome:

-am identificat impreuna cu pacienta cauza anxietatii si

factorii declansatori (probleme personale-sot alcoolic)

-am furnizat explicatii despre rezolvarea problemelorpersonale

-am asigurat pacientei activitati pentru a-i distrage

atentia de la probleme

-am sfatuit pacienta sa aibe un comportament de

intelegere cu sotul si sa-i explice consecintele

consumului de alcool-am urmarit comportamentul pacientei dupa informatiile

date referitoare la nelinistea fata de problemele

personale pentru a-si diminua anxietatea

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

18/20

EVOLUTIA IN URMA TRATAMENTULUI

0

2

4

6

8

10

1214

TEMP

PULSRESP

TA

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

19/20

CONCLUZII

In urma acestui studiu de caz, putem constata faptul ca un

plan de nursing nu se efectueaza asupra unei anumite boli ci este

personalizat pentru fiecare pacient in parte.

Aceeasi afectiune, poate fi resimtita diferit de fiecare

persoana, tinand cont si de suferintele anterioare, astfel incat, inrealizarea unui plan de nursing eficient trebuie tinut cont de:

nevoile alterate

sursele de dificultate

manifestarile de independentamanifestari de dependenta

eficienta interventiilor efectuate de cadrele medicale

8/12/2019 Studiu de Caz - Otita Supurata

20/20

16.67%

16.67%

16.67%16.67%

16.67%

16.67%

REZOLVAREA SARCINILOR

pe fiecare membru al grupului

Rusti Simona

Prislopan IuliaVeres Angela

Fogarasi Adela

Rus Emilia

Dobrea Florina