CURS I

1. NOIUNI GENERALE

Stopul cardiorespirator este un eveniment medical important ce poate surveni neateptat, oriunde i oricnd, fiind de regul urmat de o mortalitate ridicat. Aplicarea imediat a msurilor i protocoalelor de resuscitare cardiorespiratorie poate totui salva unele dintre aceste cazuri.

!! Asistentul medical reprezint un element important al echipei medicale de prim ajutor i ngrijire a unui pacient n stop cardiorespirator, desfurnd o activitate independent, autonom cu competene bine stabilite.A. Etiologia stopului cardiorespirator

1. Activitate electric cardiac anormal:

fibrilaie ventricular

tahicardia ventricular

blocul atrioventricular complet, disociaie electromecanic, asistolie.

2. Activitate miocardic anormal:

infarct miocardic acut, insuficien cardiac, hipoxie, acidoz, tulburri electrolitice, toxicitate medicamentoas

3. Anomalii de ntoarcere venoas sau de debit cardiac:

hipovolemie, tamponada pericardic, ruptura miocardic, embolia pulmonar, compresia de ven cav superioar, anevrism disecant de aort.

B. Diagnosticul stopului cardiorespirator

Stopul cardiac trebuie suspectat la orice persoan gsit incontient sau areactiv n mod neateptat. Absena pulsului la o arter mare (radial, femural, carotid) la un pacient nemonitorizat hemodinamic cu starea de contien alterat considerat STOP CARDIAC. Dac persoana nu rspunde la stimuli, algoritmul resuscitrii trebuie iniiat dup ce mai nti se cheam ajutor de specialitate.

Stopul cardiorespirator este precedat n unele cazuri de semne clinice i EKG premonitorii care permit stabilirea precis a momentului instalrii acestuia.

1. Semne clinice premonitorii stopului cardiac sunt:

a) aritmii cardiace (tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular, extrasistole ventriculare polimorfe)

b) scderea progresiv a TA

c) apariia cianozei extremitilor

d) dispnee cu polipnee iniial, apoi cu bradipnee

e) instalarea strii de oc

f) plafonarea privirii.

2. Semne i simptome caracteristice stopului cardiorespirator:

a) pierderea strii de contien

b) absena pulsului la arterele mari

c) absena zgomotelor cardiace

d) TA nu se poate msura

e) oprirea micrilor respiratorii

f) paloare urmat de cianoz

g) pupil iniial normal urmat dup 1 3 min. de instalarea midriazei

h) hipotonie muscular

C. Monitorizarea eficienei RCR

Pentru a aprecia eficiena eforturilor de resuscitare cardiorespiratorie este important monitorizarea clinic i paraclinic a algoritmului RCR.

1. Metodele clinice de monitorizare sunt metode orientative:

a) palparea pulsului la o arter mare ofer indicii asupra transmiterii undei pulsului prin pereii sistemului arterial dar nu ofer informaii asupra mrimii debitului cardiac i nu garanteaz o circulaie cerebral eficient.

b) aprecierea diametrului pupilei este o metod folositoare dar nu foarte precis n aprecierea prognosticului.

Mrimea iniial a pupilei i modificrile ulterioare ale diametrului acesteia n cursul manevrelor de RCR au valoare prognostic. O pupil iniial miotic sau midriatic ce se va menine miotic pe parcursul RCR se asociaz cu anse crescute de reuit i sechele neurologice minore comparativ cu ansele sczute de recuperare ale unui pacient a crui pupil devine i se menine midriatic n cursul manevrelor de resuscitare.

2. Metode paraclinice de monitorizare a RCR sunt neinvazive i invazive.

Metodele neinvazive sunt reprezentate de:

a) monitorizare EKG este cea mai important. Prin aceast metod obinem informaii asupra ritmului cardiac i se poate urmri direct efectul manevrelor de resuscitare. Se poate sesiza momentul n care se oprete RCR ca urmare a instalrii ritmului sinusal sau dimpotriv datorit ineficienei manevrelor dup o perioad adecvat de timp.

b) monitorizarea TA este eficient n momentul n care pacientul i reia funcia cardiac

c) monitorizarea end tidal CO2 (ETCO2) este o metod precis i continu de apreciere a perfuziei pulmonare i a debitului cardiac atunci cnd ventilaia pacientului este constant (pacientul este intubat i ventilat mecanic). La un pacient intubat i ventilat mecanic creterea ETCO2 este primul semn al restabilirii circulaiei sangvine deoarece CO2 poate fi detectat n aerul expirator doar dac sngele perfuzeaz plmnul. ETCO2 depinde de producia de CO2, de ventilaia alveolar i de fluxul sanguin pulmonar.

d) monitorizarea saturaiei sngelui periferic n O2 (Sp O2 - este o metod valabil numai n condiiile existenei circulaiei periferice oferindu-ne o imagine asupra eficienei oxigenrii la nivel pulmonar. Oxigenarea sngelui la nivel pulmonar se poate realiza n condiiile unei circulaii i ventilaii eficiente.

Metodele invazive sunt reprezentate de:

a) monitorizarea sngernd a presiunii arteriale ce ne permite aprecierea permanent a presiunilor sangvine i n acelai timp a eficienei manevrelor de resuscitare. Trebuie s precizm ns faptul c nu trebuie pierdut timpul ncercnd s stabilim o linie arterial direct deoarece manevrele de RCR sunt mult mai importante.

b) msurarea presiunii din cord i mica circulaie sunt importante dac pacientul este deja monitorizat. Dac nu, nu este momentul s pierdem timpul ncercnd s instalm cateterul central.

c) determinarea gazelor sangvine i a pH ului se utilizeaz probe de snge arterial sau venos pentru a determina valorile p CO2, p O2, pH n vederea aprecierii statusului pacientului i a oportunitii administrrii de bicarbonat.

CURS II

2. ALGORITMUL RESUSCITRII CARDIORESPIRATORII

Pentru a asigura o intervenie medical ct mai prompt n cazul unui pacient gsit n stare de incontien trebuie respectate urmtoarele etape:

acces rapid

resuscitare cardiorespiratorie precoce

defibrilare rapid, elementul timp fiind unul din factorii cei ai importani ce influeneaz prognosticul n aceste situaii.

n funcie de locul unde se realizeaz intervenia salvatoare, nivelul pregtirii i dotarea tehnic a salvatorilor exist 2 etape importante de susinere a funciilor vitale:

I. BLS Basic life support reprezint managementul iniial al pacientului incontient. Motto-ul acestei tehnici este: ,, all that you need is two hands. Salvatorul folosete respiraia ,,gur la gur i compresiunile cardiace externe n tratamentul stopului cardiac.

II. ALS - Advance life support cuprinde toate metodele adiionale pentru asigurarea libertii cilor aeriene superioare. Principala obligaie a acestei terapii este tratarea aritmiilor maligne. Tratamentul acestora poate necesita defibrilare electric, cardioversie electric i/sau terapie farmacologic.

2.1. Basic life support (BLS)

BLS include:

1. ventilaie artificial la cei n stop respirator

2. masaj cardiac extern (MCE) i ventilaie artificial la cei n stop cardiorespirator

3. defibrilare la cei cu fibrilaie sau tahicardie ventricular, folosind un defibrilator extern automat (DEA)

4. recunoaterea prompt i abordarea n consecin a infarctului miocardic acut ( IMA) i a accidentului vascular cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator

5. recunoaterea i ndeprtarea corpilor strini obstructivi din cile aeriene.

Secvena BLS presupune evaluarea rapid a pacientului, alertarea ambulanei sau a personalului medical de specialitate, ABC ul sau resuscitarea cardiorespiratorie i eventual D ( defibrilarea) folosind DEA.

Formula memotehnic ABCD:

A (air ways) cile aeriene

B( breathing) respiraia

C (circulation) circulaia

D ( defibrilation) defibrilare.

Pentru aduli, copii peste 8 ani i toi copiii cunoscui ca avnd risc de aritmie, sistemul medical de urgen trebuie anunat nainte de orice tentativ de resuscitare (phone first).

O prim tentativ de resuscitare urmat apoi de anunarea sistemului medical de urgen (phone fast) este indicat la copiii sub 8 ani i n toate cazurile de nec, submersie, traum i supradoz de droguri.

BLS se definete prin cele 3 verigi ale lanului supravieuirii: acces precoc, nceperea precoce a manevrelor de resuscitare, defibrilare precoce.

Pentru o evaluare corect a pacientului neresponsiv acesta trebuie poziionat cu faa n sus pe o suprafa plan i dur. Dac pacientul este gsit cu faa n jos trebuie ntors n bloc, astfel nct capul i umerii s fie n permanen n acelai plan cu trunchiul, evitndu-se poziiile torsionate.

2.1.1. Asigurarea cilor aeriene (A)

Dac victima este areactiv resuscitatorul va trebui s determine dac victima respir. Pentru a evalua respiraia victima trebuie s fie n decubit dorsal. Resuscitatorul trebuie s stea de partea lateral a victimei poziionat astfel nct s poat efectua att manevrele de ventilaie ct i masajul cardiac extern. Dac victima este areactiv sau incontient, tonusul muscular este sczut iar limba i epiglota pot obstruciona faringele.

Eliberarea cilor aeriene se face prin ridicarea mandibulei sau hiperextensia capului. Pentru asigurarea libertii cilor respiratorii se impun urmtoarele etape:

se evalueaz i se fac manevre de deschidere a cilor aeriene

se ndeprteaz corpii strini vizibili din cavitatea bucal, fragmentele solide. Se extrag cu o mn n timp ce cu cealalt mn se in limba i mandibula, se recomand folosirea unui deprttor de gur sau orice alt metod de meninere deschis a cavitii bucale

dac se exclude traumatismul de cap sau gt se practic manevra ,, capul pe spate brbia ridicat mobilizndu-se astfel i baza limbii. Podul palmei se plaseaz pe fruntea pacientului mpingnd capul spre posterior iar cu indexul i arttorul de la cealalt mn se ridic brbia i se deschide gura pacientului dac este nevoie de respiraie artificial

dac se suspecteaz un traumatism al gtului se evit extensia gtului i se ncearc deschiderea cilor aeriene prin ridicarea cu ambele mini a mandibulei, susinnd simultan i capul astfel nct acesta s nu se mite ntr-o parte sau alta. Minile se poziioneaz pe unghiul mandibulei de o parte i de alta cu coatele sprijinite pe suprafaa pe care este ntins pacientul i se ridic mandibula, cu degetele mari se deschide gura, iar dac se impune respiraia gur la gur se nchid nrile pacientului prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia

dup ce ne asigurm deschiderea cilor aeriene se trece la urmtoarea etap.

2.1. 2. Asigurarea funciei respiratorii (B)

Pentru a evalua respiraia victimei resuscitatorul trebuie s i apropie urechea de gura i nasul victimei n timp ce efectueaz manevrele de meninere a cilor aeriene.

Trebuie urmrit apoi toracele victimei:

trebuie urmrite expansiunile toracelui

trebuie ascultat expirul

trebuie simit fluxul de aer.

Dac toracele nu se expansioneaz i nu expir aer, victima nu respir. Aceast evaluare nu trebuie s dureze mai mult de 10 sec. Dac victima nu respir trebuie efectuate respiraia sau ventilaia artificial. n timpul acestor manevre plmnii trebuie expansionai adecvat cu fiecare ventilaie. Se utilizeaz procedeele gur la gur sau gur la nas, gur la stom ( dac pacientul are stom traheal).

Respiraia gur la gur este o metod rapid i eficient de oxigenare i ventilare a victimei. Aerul expirat de resuscitator conine suficient oxigen pentru victim. Pentru efectuarea ventilaiilor se menine calea aerian deschis, se penseaz nasul i se aplic gura etan la gura victimei. Dac este necesar numai resuscitarea respiratorie se fac 10 12 resp./min. ( adic 1 resp-/ 4-5 sec). Ghidurile anterioare recomandau ca volumul tidal al acestor ventilaii s fie de 800 1200 ml n 1 2 sec. Pentru a reduce inflaia gastric, volumul tidal s-a redus la 10 ml/ kg corp ( aproximativ 700 1000 ml) n peste 2 sec. Ventilaia pe balon cu masc utilizat n resuscitarea prespital este cea mai utilizat metod de ventilaie cu presiune pozitiv att n sistemul medical de urgen ct i n spital. Un balon cu masc pentru aduli trebuie s aib urmtoarele caracteristici:

valva s permit un flux de oxigen de maxim 30 l/ min.

s nu aib valv de suprapresiune sau aceast valv s poat fi nchis

s aib conexiuni standard 15/22 mm

s aib un rezervor de oxigen care s permit administrarea de concentraii ridicate de oxigen

valva outlet s nu poat fi acoperit

s poat funciona satisfctor n condiii obinuite de mediu sau la temperaturi extreme.

Poziia pacientului n timpul acestor manevre este de decubit dorsal cu cile aeriene deschise (prin manevrele menionate mai sus).

Reguli de ventilaie artificial:

cu fiecare respiraie trebuie ,,umflai adecvat ambii plmni, toracele s se ridice

respiraiile trebuie s fie lente cu durat n jur de 2 sec. (10 12 resp./min)

exist risc de umflare a stomacului i regurgitare sindrom de aspiraie

pentru a preveni inflaia stomacului i a reduce riscul de regurgitare se poate aplica presiune pe cartilajul cricoid astfel traheea va fi mpins posterior iar esofagul va fi comprimat de vertebrele cervicale (manevra Sellick) aceast manevr se folosete doar la pacienii incontieni.

2.1. 3. Asigurarea funciei circulatorii ( C )

se evalueaz semnele de circulaie simultan cu evaluarea respiraiei

semnele de circulaie: puls arterial, tuse, micri spontane

se palpeaz pulsul de preferat la artera carotid, eventual la artera femural. Pentru a identifica pulsul la artera carotid trebuie identificat iniial poziia traheei. Se plaseaz o mn pe fruntea pacientului iar cu degetele de la cealalt mn se localizeaz traheea n partea anterioar a gtului, apoi degetele se deplaseaz uor spre lateral n depresiunea format ntre trahee i muchiul sternocleidomastoidian, unde trebuie s se simt pulsaiile arterei carotide

la sugari se palpeaz pulsul la artera brahial, cu dou trei degete (pe faa intern a braului ntre umr i cot), la copilul sub 8 ani se palpeaz pulsul fie la arterea carotid fie la cea brahial

dac pulsul este absent pacientul nu are micri spontane, nu tuete, exist risc de stop cardiac i se ncepe masajul cardiac extern (MCE). MCE const n aplicaii ritmice de presiune n jumtatea inferioar a sternului

dac avem la dispoziie un DEA acesta se ataeaz de asemenea pe torace n absena pulsului.Reguli de masaj cardiac extern:

pacientul trebuie ntins n decubit dorsal pe o suprafa dur cu capul la acelai nivel cu toracele

frecvena compresiunilor toracice este n jur de 100/min, la un pacient cu stop cardiorespirator ventilaia artificial trebuie combinat cu masajul cardiac extern

raportul compresiuni toracice/ ventilaii artificiale este 15/2

pentru a identifica locul cel mai potrivit de aplicare a compresiunilor toracice se identific marginea inferioar a cutiei toracice, pe partea cea mai aproape de persoana care face intervenia, se urmrete cu 2 degete conturul acesteia pn n partea median a toracelui identificndu se astfel partea inferioar a sternului. Se plaseaz podul palmei pe inferioar a sternului i cealalt palm deasupra astfel nct minile s fie n paralel cu axa lung a sternului, astfel se minimalizeaz riscul de fracturi costale

degetele de la mini pot fi ntinse sau ntreptrunse dar nu trebuie s vin n contact cu toracele pacientului

ca o alternativ ar fi aplicarea podului unei palme pe toracele pacientului iar cu cealalt palm s fie apucat ncheietura minii, compresiile sternale fcndu-se simultan cu ambele mini

coatele trebuie meninute drepte nu ndoite n timpul manevrei iar umerii s fie la nivelul minilor astfel nct ntreaga for a compresiilor s se transfere asupra toracelui pacientului

depresia sternal obinut trebuie s fie de 4 5 cm.

Particulariti la copil:

la sugari, copii sub 1 an se face respiraie ,,gur la nas i gur

distensia gastric apare mai uor de aceea aerul trebuie administrat mai lent i se aplic presiune pe cricoid

dac apare distensie gastric, se impune decompresia stomacului cu sond oro sau nazogastric

compresiile toracice se aplic n jumtatea inferioar a sternului, depresnd toracele cu -1/3 din diametrul su anteroposterior

compresiile se aplic cu 2 degete la sugar i cu podul unei singure palme la copii peste 1 an.

Pentru a obine un flux optim de oxigen n timpul RCR este nevoie de peste 80 compresiuni/ min. De aceea este recomandat o frecven a compresiunilor de 100/min. n timpul RCR presiunea de perfuzie coronar crete gradat cu performana secvenelor de masaj cardiac. Presiunea este mai mare dup 15 compresiuni dect dup 5 compresiuni. Dup fiecare pauz pentru ventilaie trebuie efectuate cteva compresiuni pentru a ajunge din nou la nivelul presiunilor de perfuzie cerebral i coronar de dinaintea ventilaiei. Din aceste motive un raport de 15 compresiuni la 2 respraii este recomandat pentru 1 sau 2 resuscitatori.

Complicaiile ce nsoesc MCE includ:

disjuncie condrocostal

hemotorax

contuzia pulmonar

embolia grsoas

contuzia cardiac.

Eficiena RCR

Studiile efectuate arat c eficiena RCR este corelat cu presiunea de perfuzie diastolic aortic i coronarian. n condiiile monitorizrii invazive a pacientului (presiune arterial), presiunea diastolic trebuie optimizat. Dac exist cateter n artera pulmonar diferena dintre presiunea arterial i presiunea diastolic poate fi un indicator al supravieuirii i al eficienei RCR.

! Pumnul precordial aplicarea pumnului precordial are eficien maxim dac este precoce dup instalarea tahicardiei ventriculare sau fibrilaiei ventriculare sau dac aritmia nu este secundar hipoxiei. Un pumn eficient determin depolarizarea ventricular, urmat de o contracie coordonat frecvent de origine supraventricular. Lovitura de pumn se aplic doar cnd salvatorul observ instalarea aritmiei, dac un defibrilator nu este disponibil n interiorul spitalului, precum i la pacienii nemonitorizai EKG, care fac un stop cardiac.

Aceiai lovitur de pumn la un pacient cu tahicardie ventricular poate produce i fibrilaie ventricular, asistat, activ electric fr puls.

2.1. 4. Defibrilarea (D)

Majoritatea adulilor cu stop cardiac brusc, cu martori, nontraumatic, se dovedesc a fi n fibrilaie ventricular. Pentru aceste victime durata de timp dintre colaps i defibrilare este singurul determinant al supravieuirii. Supravieuirea dup stop cardiac prin fibrilaie ventricular scade cu 7 10% cu fiecare minut care trece fr defibrilare. Persoanalul medical trebuie antrenat i echipat astfel nct s poat defibrila ct mai repede.

Defibrilarea precoce se definete ca fiind defibrilarea care are loc la mai puin de 5 minute de la producerea stopului i primirea apelului de ctre sistemul medical de urgen. Defibrilarea precoce trebuie s poat fi fcut i n spitale. Aici resuscitatorii medicali trebuie s fie capabili s defibrileze n 3+/ - 1 minute.

Defibrilatorul extern automat (DEA) este un aparat computerizat sofisticat dar uor de folosit, care ncorporeaz un sistem de analiz a ritmului cardiac i un sistem de alarm care informeaz operatorul cnd este oportun s administreze ocul electric. Administrarea propriu-zis a ocului se face apsnd pe un buton special inscripionat.

Raionamentul de utilizare a DEA n BLS:

ritmul cardiac iniial cel mai frecvent n stop este fibrilaia ventricular

cel mai eficient tratament al fibrilaiei ventriculare este defibrilarea electric

probabilitatea de convertire a fibrilaiei ventriculare scade foarte rapid n timp

fibrilaia ventricular se convertete rapid la asistol, n cteva minute

rata de supravieuire la pacienii cu fibrilaie ventricular scade cu 7 10 %, cu fiecare minut scurs pn la defibrilare

dup 12 minute de la colaps rata de supravieuire este de doar 2 5 %

dac defibrilarea se face n 6 10 minute de la stop, exist anse bune de recuperare cu funcie neurologic intact, mai ales dac s-a aplicat i protocolul de resuscitare cardiorespiratorie

dac pacientul nu are puls perceptibil se ataeaz electrozii DEA, se face analiza ritmului cardiac de ctre dispozitiv (n 5 15 sec.) i eventual se iniiaz ocul, dac apare o astfel de indicaie pe ecranul dispozitivului.

Poziionarea padelelor:

prima n partea dreapt a sternului sub clavicul, iar cea de a doua n partea stng a sternului n

spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar

defibrilarea electric este frecvent ineficient pe un miocard anoxic (hipoxic i acidotic) de aceea poate fi mai eficient dup nceperea RCR.

dac avem la dispoziie un defibrilator, defibrilarea trebuie realizat imediat chiar i naintea nceperii BLS sau a administrrii drogurilor

se accept ocurile multiple secveniale (200J , 200- 300 J, 360J)

se recomand ocurile cu 3J/kg la adult i 2J/Kg la copil

nivelul de energie al ocului electric variaz ntre 200 i 360J, primul avnd o valoare de 200J. Dup primul oc rezistena toracic scade iar nivelul de energie transmis cordului va fi mai mare

la un pacient cu greutate sub 50 Kg, primul oc va avea un nivel de 2J/Kg, apoi se dubleaz nivelul dac nu este eficient

defibrilarea intern se ncepe de la valoarea de 10J i se crete progresiv

utilizarea DEA la sugari i copii sub 8 ani nu este recomandat.

Algoritmul ABCD

Evaluare pacient

Nu respir

Nu are semne de circulaie

2.1.5. Situaii particulare

2.1.5.1. Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA)

Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut n perioada prespital (angina instabil, infarct miocardic acut):

50% dintre pacieni mor nainte s ajung la spital i 25% mor n primul an de la episodul acut

diagnosticul precoce i intervenia terapeutic rapid (adic accesul rapid n primele ore de la debutul simptomelor ntr-o unitate spitaliceasc specializat) duce la scderea mortalitii i morbiditii.

a. Atitudine:

b. recunoaterea semnelor i simptomelor sugestive de SCA

c. victima trebuie aezat pe un scaun sau culcat

d. dac disconfortul persist peste 5 min. se anun serviciile de ambulan, ntre timp dac victima nu mai rspunde la stimuli trebuie luate n consideraie ventilaia artificial, masaj cardiac extern, eventual defibrilarea dac exist acces la un DEA, conform algoritmului de mai jos

e. personalul medical de urgen continu manevrele menionate i asigur oxigenoterapie, monitorizarea ritmului cardiac, administrarea de nitroglicerin, aspirin, morfin:

nitroglicerina se administreaz un comprimat sublingual dac TAS (90 mmHg; la nevoie se repet administrarea de pn la 3 comprimate la interval de 3 5 min sub supravegherea strict a TA

aspirina 160 325 mg (n drum spre spital)

se poate administra morfina dac personalul medical de urgen este autorizat

se comunic la centru EKG n 12 derivaii i eventual se ncepe terapia trombolitic.

2.1.5. 2. Asigurarea funciilor vitale la pacieni cu accident vascular cerebral (AVC)

Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu AVC n perioada prespital:

diagnostic precoce i intervenia terapeutic rapid ( accesul rapid n primele ore de la debutul simptomelor ntr-o unitate spitaliceasc specializat) duce la scderea mortalitii i morbiditii

simptomatologia AVC poate fi discret: uoar asimetrie facial, dificulti de vorbire, mergnd pn la alterarea strii de contien (confuzie, stupor, com), slbiciune brusc instalat a membrelor sau a unei jumti de corp, vorbire incomprehensibil, ameeli, pierderea echilibrului pn la cdere, pierderea vederii parial sau total, caracteristic n special la un ochi, etc.

odat recunoscut simptomatologia pacientul trebuie s ajung n primele ore la un centru spitalicesc specializat pentru a putea beneficia de tratament

managementul adecvat al pacienilor cu AVC presupune urmtoarele etape:

a. identificarea pacientului

b. anunarea rapid a echipei de salvare

c. transportul rapid la spital ( fereastra terapeutic n cazul AVC este mai redus 3 ore n comparaie cu SCA, dac se impune terapia trombolitic)

d. examinare clinic rapid la sosirea la spital

e. obinerea rapid a datelor imagistice (examen computer tomograf)

f. identificarea rapid a pacienilor ce pot beneficia de terapia fibrinolitic i instituirea acesteia

pentru evaluarea neurologic rapid se poate folosi Glasgow Coma Scale (GSC) care evalueaz rspunsul ocular, motor i verbal la stimuli auditivi sau dureroi. Este o scal simpl , reproductibil, util la pacienii cu AVC, mult folosit n practic.

A. rspuns ocular (O)

- deschide spontan ochii 4 puncte

-deschide ochii la stimuli verbali 3 puncte

-deschide ochii la stimul dureroi 2 puncte

-nu deschide ochii 1 punct

B. rspuns motor (M)

-execut comenzi 6 puncte

-localizeaz corect stimulul 5 puncte

-retrage membrul la durere 4 puncte

-flexie anormal 3 puncte

-extensie anormal 2 puncte

-fr rspuns motor 1 punct

C. rspuns verbal (V)

-vorbete normal 5 puncte

-confuz 4 puncte

-cuvinte inadecvate 3 puncte

-zgomote neidentificabile 2 puncte

-fr rspuns verbal 1 punct

Punctajul maxim 15, punctaj minim 3

Interpretare:

15 puncte = normal

13 14 puncte = alterare neurologic uoar

11 12 puncte = alterare neurologic moderat

( 11 puncte = alterare neurologic sever

2.1.5. 3. Obstrucia cilor aeriene prin corpi strini

obstrucia complet a cilor aeriene este o urgen care poate duce la deces n cteva minute

cauza cea mai frecvent: cderea bazei limbii la persoanele incontiente sau n timpul stopului cardiorespirator

obstrucia poate fi intrinsec, extrinsec, prin corpi strini

stopul cardiac prin obstrucia cilor aeriene prin corp strin este totui o cauz rar de deces, 1,2 cazuri la 100 000de locuitori

la aduli apare n special n timpul mesei i poate fi complet sau parial.

Manevra Heimlich

a. se aplic o presiune abdominal subdiafragmatic cu ajutorul ambelor mini. Pacientul st n picioare sau pe scaun iar cel care aplic manevra este n spatele su i i aplic pumnul pe abdomenul victimei pe mijloc sub nivelul apendicelui xifoid, cu cealalt mn i prinde pumnul pe care l mpinge cu putere n abdomen cu o micare rapid spre interior i n sus

b. se practic la pacienii responsivi, aduli, sau copii n vrst de peste 1 an

c. se poate practica i la pacienii nonresponsivi poziionai n decubit dorsal

d. presiunea abdominal duce la ridicarea diafragmului i la mpingerea aerului cu presiune din plmni, un fel de tuse artificial ce poate antrena i corpul strin

e. manevra se poate repeta pn cnd corpul strin este eliminat dar dac dup 5 tentative nu reuete, de regul se abandoneaz

f. dac n timpul tentativelor pacientul devine comatos se alerteaz echipa de salvare

g. la pacienii obezi sau la gravide presiunea se aplic la nivelul toracelui cu victima n picioare sau n decubit dorsal

h. complicaii posibile: leziuni ale organelor interne, rupturi, regurgitare.

Atitudine la pacienii comatoi:

se alarmeaz echipa de salvare i se poziioneaz victima n decubit dorsal

se deschide cavitatea bucal i se exploreaz ndeprtndu-se eventualii corpi strini

se aplic manevre de deschidere a cilor aeriene: capul pe spate i brbia ridicat sau ridicarea mandibulei cu meninerea capului pe poziie; dac pacientul nu respir se ncepe ventilaia artificial

dac nu se poate asigura o ventilaie eficient se ridic suspiciunea de obstrucie prin corp strin se aplic manevra Heimlich varianta cu pacientul n decubit dorsal (persoana care aplic manevra se aeaz n genunchi pe coapsele victimei i i aplic pumnul pe abdomenul acesteia sub nivelul apendicelui xifoid, iar cea de a doua mn se aaz deasupra i mpinge puternic cu o micare rapid spre posterior i superior), manevra se poate repeta de 5 ori

se pot utiliza metode mai avansate de ndeprtare a obstacolului (pensa Megill, cricotirotomie)

dac se reuete ndeprtarea corpului strin se evalueaz eficiena respiraiei i a circulaiei aplicnd dac este cazul protocolul de BLS.

CURS III

2.2. Msurile terapeutice avansate de resuscitare advance life support (ALS)

ALS include manevrele i informaia tiinific necesar pentru a furniza un tratament precoce i adecvat pacientului aflat n stop cardiorespirator. Domeniile adiionale importante includ managementul situaiilor celor mai probabile care au dus la stopul cardiorespirator i stabilizarea pacientului n perioada imediat urmtoare unei resuscitri reuite.ALS include:

basic life support (BLS)

utilizarea echipamentului i a tehnicilor avansate pentru obinerea i meninerea unei ventilaii i circulaii eficiente

monitorizarea EKG i recunoaterea aritmiilor

stabilirea i meninerea unei linii venoase

metode de tratament a pacienilor cu stop cardiac sau respirator (inclusiv stabilizarea n perioada post stop)

tratamentul pacienilor cu suspiciune de sindrom coronarian acut inclusiv infarct miocardic acut

strategii pentru evaluarea rapid i tratamentul cu rPA a pacienilor eligibili cu AVC

2.2.1. Oxigenarea, ventilaia i controlul cii aeriene n ALS

Pacienii ce necesit resuscitare au adesea obstrucii de ci aeriene prin pierderea contienei dar uneori aceast obstrucie poate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. De aceea evaluarea rapid, controlul cii aeriene i asigurarea ventilaiei sunt manevre eseniale n resuscitare. Acest lucru va duce i la limitarea apariiei leziunilor cerebrale secundare sau a altor organe. Fr o oxigenare adecvat, ansele de repornire cardiac sunt minime.

2.2.1.1. Echipamente de ventilaie:

1. masca facial

o masc etan poate fi un ajutor simplu i eficient n ventilaia artificial. Masca facial este fcut din material transparent pentru a permite detectarea regurgitrii. Mtile faciale trebuie s aib conectoare standard de 15/22 mm i s fie disponibile n dimensiuni diferite pentru aduli i copii

2. balonul cu valv

balonul cu valv poate fi utilizat cu masca facial, sonda de intubaie sau alte echipamente alternative. Majoritatea baloanelor cu valv au un volum aproximativ de 1 600 ml, acest volum este mult mai mare dect volumele tidal recomandate (10 ml/Kg corp, 700 - 1000ml). Cnd calea aerian nu este securizat (masca facial) exist posibilitatea hiperventilaiei i a inflaiei gastrice, crescnd riscul regurgitrii i al aspiraiei.

3. ventilatoarele automate de transport (ATV)

studiile au artat c ventilatoarele de transport sunt la fel de eficiente ca i alte echipamente utilizate n prespital pentru ventilaia pacienilor intubai. n prezent ventilatoarele de transport prezint avantaje asupra altor metode de ventilaie n urmtoarele cazuri:

a. la bolnavii intubai elibernd resuscitatorul pentru alte sarcini

b. la bolnavii neintubai astfel c resuscitatorul are ambele mini libere pentru a ine etan masca facial

c. manevra Selick (presiunea cricoid) poate fi efectuat cu o mn n timp ce cu cealalt se etaneizeaz masca facial

d. la bolnavul sedat ventilatorul furnizeaz un volum tidal, o frecven respiratorie i un minut volum specifice.

2.2.1.2. Metode de meninere a cii aeriene

1. Pipa Guedel

este rezervat pacienilor incontieni i care nu sunt intubai orotraheal

2. Combitubul esofagian traheal (ETC)

este un echipament invaziv cu 2 lumene i 2 balonae care se inser fr vizualizarea corzilor vocale. Dup inserie se evalueaz localizarea orificiului distal i pacientul se ventileaz prin lumenul potrivit.

Avantajele combitubului fa de masca facial sunt izolarea cii aeriene, reducerea riscului de aspiraie i o ventilaie mai bun.

Avantajul combitubului fa de sonda traheal este nvarea mai uoar a modului de inserie nefiind necesar laringoscopia i vizualizarea corzilor vocale.

3. Masca laringian (LMA)

este un echipament compus dintr-un tub cu o masc cu balona la captul distal. Masca laringian se introduce n faringe i se avanseaz pn este simit o rezisten care indic localizarea captului n hipofaringe. Se umfl balonaul care etaneizeaz laringele. LMA furnizeaz o cale aerian mai sigur dect masca facial. nvarea montrii LMA este mai simpl dect intubaia traheal pentru c nu necesit laringoscopie i vizualizarea corzilor vocale.

4. Ventilaia pe cateter transtraheal necesit personal antrenat i experimentat

2.2.1.3. Intubaia traheal

n absena unei ci aeriene sigure inflaia adecvat a plmnilor poate necesita presiuni suficient de mari pentru a cauza inflaia gastric, crescnd riscul de regurgitare i aspirare a coninutului gastric. De aceea n timpul resuscitrii se recomand intubarea traheei sau inserarea unei mti laringiene sau a unui combitub.

Intubaia trebuie precedat de preoxigenarea pacientului. Dac pacientul ventileaz spontan, preoxigenarea se obine prin aportul de oxigen cu flux mare. Dac ventilaia spontan este insuficient se folosete un balon cu masc de ventilaie, sau de preferat este intubaia deoarece menin calea aerian, permite aspirarea secreiilor, asigur aportul de oxigen n concentraie mare, poate fi utilizat ca rut de administrare pentru anumite droguri, faciliteaz ventilaia cu un volum tidal selectat i protejeaz calea aerian de aspiraia de coninut gastric.

ncercrile multiple sau nereuite de a intuba traheea pot afecta prognosticul pacientului resuscitat. Complicaiile ce pot aprea la intubaia orotraheal sunt:

- traumatismele orofaringelui, ntreruperea ventilaiei pentru intervale inacceptabil de lungi, ntrzierea sau ntreruperea compresiunilor toracice, intubaia n esofag sau unilateral ntr-o bronhie, eecul n recunoaterea poziionrii greite a sondei de intubaie.

Principalele indicaii ale intubaiei orotraheale sunt:

incapacitatea resuscitatorului de a ventila un pacient incontient printr-o metod mai puin invaziv

absena reflexelor de protejare a cii respiratorii (com, stop cardiac).

n timpul procesului de intubaie ntreruperea ventilaiilor trebuie s fie de maxim 30 sec., dac este nevoie de mai mult de o tentativ, ventilaia i oxigenarea trebuie fcute ntre ncercri. La nevoie se utilizeaz pulsoximetria i monitorizarea EKG n timpul tentativelor de intubaie. Imediat dup inseria sondei de intubaie trebuie confirmat poziia sondei prin ascultarea epigastrului, a toracelui pe linia axilar medie i anterioar dreapt i stng. Chiar dac sonda traheal a fost vzut trecnd printre corzile vocale i s-a verificat poziia sondei prin ascultaie, se face o a doua confirmare prin msurarea ET CO2.

Exist situaia cnd pacientul nu se poate ventila pe masc sau nu poate face intubaia orotraheal (leziuni traumatice faciale extinse, obstrucie prin edem sau corp strin) , n aceste situaii trebuie realizat chirurgical o cale aerian sub nivelul obstruciei. Astfel se face o cricotiroidotomie pe ac sau chirurgical. Traheostomia chirurgical n aceast situaie de urgen este contraindicat deoarece necesit abiliti chirurgicale importante, necesit timp pentru a le executa i de obicei se nsoete de sngerare local important. Ea se poate efectua optim doar n sala de operaie.

2.2.2. Monitorizarea ritmului cardiac defibrilare

Aritmiile sunt cauza celor mai multe cazuri de moarte subit la bolnavii coronarieni. Se impune monitorizarea activitii electrice ct mai repede la pacienii cu colaps subit sau care prezint semne de ischemie coronar sau infarct. La pacienii cu infarct miocardic acut sau ischemie sever riscul major de aritmie este n prima or de la apariia simptomelor. Informaiile privind ritmul cardiac trebuie integrate n context, diagnosticele incorecte i terapia inadecvat apar atunci cnd resuscitatorii se bazeaz numai pe ritmul cardiac neglijnd restul semnelor clinice ca de exmplu: ventilaia, oxigenarea, frecvena cardiac, tensiunea arterial, starea de contien sau alte semne de hipoperfuzie. Monitorizarea EKG permite recunoaterea urmtoarelor aritmii:

bradicardie sinusal

BAV de toate gradele

tahicardie supraventricular

sindroamele de preexcitare

extrasistolele ventriculare

tahicardia ventricular

fibrilaia ventricular

asistolie.

Supravieuirea precum i succesul defibrilrii la un pacient aflat n stop cardiac i fibrilaie ventricular depinde de rapiditatea cu care se administreaz primul oc electric. De aceea defibrilarea ct mai precoce reprezint o msur terapeutic ce duce la creterea supravieuirii pacienilor aflai n stop cardiac prin fibrilaie ventricular. Trebuie aleas o energie adecvat care s produc o depolarizare miocardic global simultan, permind astfel celulelor pacemaker s-i reia activitatea normal. Dac se folosesc energii prea mari se produce injuria celulelor miocardice. Secvena administrrii rapide a ocurilor electrice de ctre un defibrilator monofazic n cazul FV sau a TV fr puls este de 200J,200J, 360J. Padelele defibrilatorului se pun astfel: una pe partea dreapt a sternului sub clavicul, cealalt pe stnga la nivelul spaiului V intercostal pe linia axilar medie. n cazul conversiei electrice a tahicardiilor atriale i ventriculare, trebuie administrat oc electric sincron cu unda R de pe EKG minimizndu-se astfel riscul inducerii fibrilaiei ventriculare.

La pacientul contient conversia electric se face sub anestezie sau sedare.

n funcie de aspectul EKG al ritmului cardiac atitudinea terapeutic n cazul stopului cardiac poate fi mprit n dou categorii:

fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular fr puls

asistola i disociaia electromecanic.

Principala diferen const n faptul c n cazul primei categorii trebuie aplicat ct mai precoce defibrilarea electric restul etapelor terapeutice (compresia toracic, controlul cii aeriene, accesul venos, administrarea adrenalinei, factori agravani) fiind comune ambelor categorii.

2.2.3. Algoritmul terapeutic de resuscitare n cazul stopului cardiac la aduli

1. pumnul precordial (dac este necesar) aceast manevr are anse reduse de reuit dac este aplicat la mai mult de 30 sec. de la debutul stopului cardiac

2. BLS atunci cnd se ntrzie n obinerea defibrilatorului

3. montarea pe pacient a unui defibrilator cu monitor i monitorizarea ritmului cardiac

4. evaluarea circulaiei i a ritmului cardiac:

se verific semnele prezenei circulaiei inclusiv pulsul carotidian, dar doar pentru a vedea dac undele de EKG sunt concordante cu pulsul (prezena unui debit cardiac)

acest lucru nu trebuie s dureze mai mult de 10 sec.

evaluarea ritmului cardiac pe monitor ca fiind:

a. ritm cardiac la cre se poate utiliza ocul electric: fibrilaia ventricular (FV) sau tahicardia ventricular fr puls (TV)

b. ritm cardiac la care nu se poate utiliza ocul electric: asistola sau disociaia electromecanic (DEM)

2.2.3.1. Algoritm terapeutic n caz de FV/TV fr puls

1. ne asigurm c nu este nimic n contact direct cu pacientul i apoi administrm o secven de pn la 3 ocuri electrice dac este necesar n mai puin de 1 minut: 200J,200J, 360J

2. dac persist FV/TV dup cele 3 ocuri se excut un minut de RCR (MCE i ventilaie artificial n raport de 15/2)

3. n timpul efecturii RCR:

se evalueaz i corecteaz eventualele cauze reversibile de stop cardiac

se verific electrozii, poziia i contactul padelelor

se fixeaz i se verific sonda IOT, se administreaz O2, se asigur o cale venoas

se administreaz 1 mg adrenalin i.v. sau 2-3 mg adrenalin pe sonda IOT n soluie 1:10 000

4. se reevalueaz ritmul cardiac de pe monitor, se verific semnele prezenei circulaiei inclusiv pulsul carotidian dar doar dac undele de EKG sunt concordante cu pulsul (prezena unui debit cardiac)

5. dac ritmul cardiac nu este nici FV nici TV fr puls, atunci se urmrete algoritmul pentru asistol i disociaie electromecanic

6.dac FV/TV se menine atunci:

se ia n considerare administrarea amiodaronei n cazul FV/TV refractar la ocurile electrice iniiale

se execut alte 3 ocuri electrice adiionale de 360J cu un defibrilator monofazic

se administreaz 1 mg adrenalin i.v.

reevaluarea ritmului cardiac i RCR nu trebuie s depeasc 2-3 minute, adrenalin (1 mg) se administreaz la fiecare 3 minute cnd se reia ciclul

se repet ciclul de 3 ocuri i RCR timp de 1 min. pn cnd reuete defibrilarea

7.n timpul efecturii RCR trebuie verificat poziia i contactul electrozilor, se fixeaz i verific sonda IOT, se administreaz O2, se asigur o cale venoas dac acest lucru nu a fost fcut anterior.

2.2.3.2. Algoritmul terapeutic n caz de asistol sau disociaie electromecanic DEM

Asistola (fr zgomote cardiace) i disociaia electromecanic (DEM activitate electric fr puls detectabil) prezint cteva elemente specifice:

1.se verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian

2.n caz de asistol sau disociaie electromecanic nu se recomand defibrilarea electric, importante sunt msurile de susinere a funciei respiratorii i masaj cardiac susinute de administrarea pe cale endovenoas sau endotraheal a medicamentelor specifice (adrenalin, atropin).

3.n timpul efecturii RCR:

se evalueaz i se corecteaz eventualele cauze reversibile de stop cardiac

se verific electrozii, poziia i contactul padelelor

se fixeaz, verific sonda IOT, se administreaz O2, se asigur o cale venoas

se administreaz 1 mg adrenalin i.v. sau 2-3 mg de adrenalin pe sond IOT n soluie 1:10000

4.se reevalueaz ritmul cardiac dup 3 minute de RCRi se verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian

5. dac apare pe monitor FV/TV- algoritmul FV/TV

6.dac se menine aspectul de asistol, DEM se execut 3 minute RCR (15/2) i se administreaz 1 mg adrenalin i.v. repetndu-se acest ciclu de mai multe ori

7.se evalueaz utilizarea altor medicamente: atropin (1 mg repetat la 3-5 minute pn la doza maxim de 0,04 mg/Kg corp).

La orice pacient aflat n stop cardiac trebuie luate n considerare potenialele cauze sau eventualii factori agravani ce au un tratament specific:

hipoxemie

hipovolemie

hiper/hipopotasemie

tulburri metabolice(acidoza)

hipotermia

pneumotorax sufocant

tamponada cardiac

intoxicaii medicamentoase

trombembolism masiv sau obstrucie mecanic

tromboza coronarian (sindrom coronarian acut).

Victim incontient

se anun serviciul de ambulan

se ia DEA

Se ncep manevrele ABCD

A deschiderea cilor aeriene

B - respiraia

Ventilaie artificial (1 resp . la 2 sec.)

C - circulaia ( se evalueaz semnele de circulaie)

Reutilizarea DEA

Secvena se poate repeta de 3 ori

Compresii toracice (100/min)

Compresii toracice + ventilaie artificial (15/2)

Se ataeaz DEA

Se reevalueaz semnele de circulaie

Eventual RCR 1 min.

D utilizarea DEA

Maxim 3 ocuri

_1265055089.doc