tiinele comportamentuluii.III. Percepia social a profesiunii de medic: punctul de vedere al sociologuluiActivitatea medical de ngrijire i recuperare a sntii este printre cele mai vechi i importante activiti umane, originea ei pierzndu-se n negura mitologic a istoriei umanitii. Importana acesteia a determinat, pe plan social, specializarea n interiorul comunitii a unui grup social distinct, nsrcinat cu organizarea evalurii, meninerii i recuperrii strii de sntate a indivizilor, ca o condiie primordial a existenei lor, att pe plan biologic ct i pe plan psihosocialLa nceputurile sale activitatea medical era legat de magie i religie. Este ilustrativ, din acest punct de vedere, faptul c Asklepios, primul medic al antichitii, era considerat ca fiind nzestrat cu puteri supranaturale, acordnd ajutor chiar i personajelor divine. Era considerat fie zeul medicinei, fiu al lui Apollo, fie semizeu, iar Hygea (Sntatea) era chiar fiica sa.ncepnd cu antichitatea greac, medicina intr ntr-o nou faz de dezvoltare, caracterizat prin desprinderea de magie i religie i prin specializarea profesional a vindectorilor, constituii ntr-un corp social aparte, cu tradiii transmise din generaie n generaie. Codul lui Hipocrate, "printele medicinei", fixeaz cerinele etice fundamentale ale profesiei medicale n sensul asigurrii unui control ct mai riguros asupra modului de exercitare a actului medical, de transmitere a cunotinelor medicale i de stabilire a relaiilor cu pacienii.Abordarea empiric, raional i experimental a bolilor s-a afirmat tot mai viguros n cursul secolelor, conducnd la constituirea medicinei ca o ramur tiinific specializat, corpul medical dobndindu-i, ia rndul lui, un statut distinct n rndul categoriilor profesionale. Cu toate variaiile de la o epoc la alta, prestigiul profesiei medicale, i implicit a statutului de medic, se situeaz pe primele locuri n ierarhia profesiunilor. Ilustrativ pentru preuirea acordat acestei profesii, nc din vechime, sunt afirmaiile lui Homer (sec.VIII .Ch.), din Iliada: "Face ct oameni mai muli un om care vindec oameni; taie din rni sgei i cu leacuri alin durerea".Peste veacuri, celebrul medic i filosof iranian Avicena (Ibn-Sma, 980-1037) n "Poemul medicinei" va face elogiul acestei profesii spunnd: "Poeii sunt prini ai cuvntului, medicii domnesc asupra trupului; elocvena primilor desfat sufletul, devotamentul celorlali tmduiete pe cei bolnavi".n zilele noastre medicul aparine unui grup profesional precis conturat din punct de vedere social. Comportamentul su e definit prin norme particulare, educaia sa i confer o anumit imagine asupra bolii i asupra societii. El are, altfel spus, un anumit statut i, n direct dependen de el, un anume rol n societate.14

tiinele comportamentuluiStatut i rol social Rolurile sociale n relaia terapeuticStatutul reprezint poziia ocupat de o persoan, sau un grup de persoane, n societate.Max Weber a dat termenului de statut nelesul de prestigiu social (Wirtschaft und Gesellschaft, 1921). Ralph Linton, din perspectiva antropologiei culturale, a utilizat termenul de statut cu nelesul de colecie de drepturi i de datorii generate de locul ocupat de individ n societate (The Study of Mn, 1936). Talcott Parsons face distincie ntre statuturi atribuite (legate de anumite caliti ale individului; vrst, sex, ras, etc.) i statuturi achiziionate, pentru care individul opteaz, face anumite eforturi (profesie, poziie economic, stare civil, etc - The Social System, 1951). Statutul de vrst, cel mai activ ca dezvoltare, cel profesional i cel cultural evolueaz mpreun n copilrie, prin coal, pentru ca ulterior s se distaneze i s se dezvolte distinct. Toate statuturile asociate unei persoane formeaz setul de statuturi propriu acesteia. Statutul cultural, profesional i cel economic au rol hotrtor n configurarea statutului social al unei persoane.n societile moderne statutul profesional apare ca un factor central n constelaia de statuturi pariale, care compun setul de statuturi ale persoanei. Statuturile profesionale se divid n statuturi formale (oficiale, distribuite conform organigramei) i statuturi informale (dobndite pe baza caracteristicilor specifice persoanei). Statutul formal se refer la diferenierea gradelor de autoritate conferite angajailor de ctre organizaie. El se exteriorizeaz prin folosirea simbolurilor statutului, adic prin obiecte sau nsemne ce reflect poziia unei persoane n cadrul ierarhiei instituionale, ca de exemplu: titluri profesionale (director, ef de serviciu, ef de secie, etc), avantaje suplimentare (spaiu de parcare, apartament de serviciu, etc), condiii de lucru luxoase (un birou generos decorat, calculator, fax, etc)Statutul informai se refer la prestigiul acordat indivizilor pe baza unor trsturi necerute expres de organizaie. De exemplu: angajaii mai n vrst i cu experien mai mare sunt percepui ca avnd un statut mai nalt dect ceilali colegi, cei care au capaciti speciale (sunt pricepui n informatic, cunosc limbi strine, au abiliti deosebite de comunicare) sunt considerai ca posednd un statut mai ridicat dect ceilali.Schimbarea statutului profesional atrage dup sine schimbarea statutului economic, respectiv a veniturilor i prestigiului social.Statuturile pariale ale unei persoane pot fi congruente sau incongruente, genernd n acest caz conflicte interstatut (de exemplu, conflicte ntre statutul familial i profesional).Unele statuturi sunt generatoare de conflicte prin nsi natura lor. n sociologia organizaional s-a relevat c poziiile ierarhice intermediare determin conflicte interstatut. Cercetrile sociologice concrete au artat c modul n care persoana i percepe propriul statut intervine decisiv n depirea conflictelor inter- i intrastatut. De asemenea, s-au gsit corelaii semnificative ntre15

tiinele comportamentuluicristalizarea statuturilor i atitudinile politice, ntre statuturi i anumite boli psihice, ntre statutul profesional formal i satisfacia muncii.Conceptul de rol socialRolul social reprezint un model de comportare asociat unui statut, punerea n act a drepturilor i datoriilor prevzute de statuturile indivizilor i grupurilor ntr-un sistem social (CZamfir, L.Vlsceanu, 1993). Primul care a utilizat termenul de rol n accepiunea sociologic modern este Ralph Linton, Sociologul american George Herbert Mead, accentund importana ndeplinirii rolurilor sociale, considera c nvarea lor duce la formarea personalitii i asigur funcionarea colectivitilor umane (Mind, Seif and Society, 1934).Ca aspect dinamic al statutului, rolul social exprim att un comportament efectiv, ct i o prescripie normativ. Din acest punct de vedere, rolul social reprezint ansamblul de comportamente pe care n mod legitim l ateapt ceilali de la individul care ocup o poziie social determinat, un statut social, n raport cu statutul, rolul social este mai flexibil. Statutul poate rmne neschimbat, pe cnd rolul social se schimb pe msura schimbrii cerinelor sociale. Statutul de femeie, de exemplu, s-a pstrat, dar rolul social al femeii s-a modificat radical n prezent fa de trecut, att sub aspect profesional, ct i politic, cultural, familial, etc. Dac n epoca victorian a cocheta cu brbaii din anturajul imediat era considerat o abatere de la rolul femeii, azi acest lucru e acceptat ca ceva firesc, ca fcnd parte din rol.Rolurile sociale (rolul de tat, de medic, de student, etc) nu se realizeaz oricum; ele se "joac" n funcie de regulile i ateptrile colectivitilor i grupurilor umane. Acestea formeaz "ateptrile rolului" (role expectation), respectiv prescripiile normative ce definesc modul n care trebuie jucat un rol. Comportarea real n rol reprezint "realizarea rolului" (role performance), realizare determinat de mai muli factori: cerinele de rol, perceperea acestora de ctre individ, trsturile de personalitate, gradul de identificare a individului cu grupul de apartenen, etc.Relaia dintre prescripiile de rol (stereotipul social) i realizarea rolului, relaie mediat de trsturile de personalitate, a fost redat de G.W.Allport conform figurii l.Fiecare individ i asum rolul sau rolurile cu o fidelitate mai mare sau mai mic n raport cu modelele existente n societatea global sau n grupurile de apartenen. El poate inova n raport cu modelele de ateptare, n funcie de aptitudinile, perceperea i selecia modelelor , de aici rezultnd diferena dintre "intrarea n rol" i "stereotipul social".Corelativ statuturilor sociale, fiecrei persone i sunt proprii, la un moment dat, mai multe roluri sociale care pot fi i ele congruente sau incongruente. Ele alctuiesc setul de roluri specific unei persoane. Un anumit rol din set este de obicei proeminent, persoana investind n realizarea lui resursele sale cele mai importante.16

Figura 1 Relaia dintre prescripiile de rol i comportamentul de rol. Sursa: W.Allport Gordon. Structura i dezvoltarea personalitii. Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti,1991,191.

Incongruena rolurilor poate genera conflicte i tensiuni interroluri. Cnd, din anumite motive, persoana nu poate rspunde ateptrilor rolului vorbim de "tensiunea roluluP. Ea poate fi produs n mai multe situaii:cnd exist o discrepan ntre trsturile de personalitate i prescripiile roluluisocial (un individ nehotrt ce trebuie s ndeplineasc rolul unui om ce ia decizii ndrznee); cnd are loc o schimbare rapid a rolului de la un tip de activitate la altul; cnd exist o suprasolicitare sau o subsolicitare a persoanei n roluri.Cnd un individ joac dou sau mai multe roluri ale cror cerine sunt n conflict sau sunt greu de conciliat, spunem c se afl ntr-o situaie de "conflict de rol" (de exemplu, un medic aflat n situaia de a efectua o operaie chirurgical mutilant asupra unui membru al propriei familii sau cazul poliistului pus n situaia de a-i aresta propriul fiu).n aceste cazuri individul trebuie s efectueze o ierarhizare care implic ignorarea unor prescripii de rol pn la un prag critic, pe seama altora, considerate ca prioritare. Acest lucru antreneaz distorsiuni n viaa psihic a individului, "comportare dubl n rol" cu consecine grave, mergnd pn la disoluia caracterului.Examinnd formele conflictelor de roluri i sursele lor, J.Maisonneuve precizeaz printre sursele de conflict care in de condiiile socio-culturale, urmtoarele:1. Proliferarea rolurilor n societatea contemporan;2. Inconsistena sau echivocul poziiilor i al modelelor de roluri corelative:toate poziiile de intersecie sunt astfel, fie c apa

tiinele comportamentuluintre dou culturi aa cum este cazul "marginalului", un individ transplantat caadult ntr-o cultur foarte diferit de a sa, n care nu reuete s se adapteze dect n mod parial i superficial;ntre dou clase de vrst aa cum se ntmpl n cazul adolescentului nsocietile dezvoltate; sfiat ntre modelele de conduit infantil i cele ale adulilor, el este adesea subiectul unor ateptri contradictorii, din lips de "rituri de trecere";ntre dou grupe profesionale; este, de exemplu, cazul maistrului situat ntremuncitor i cadre, ntre baz i autoritate, prins adesea ntr-un joc dublu al solidaritilor";3. Evoluia rolurilor o devanseaz pe cea a statuturilor i modelelor comune(de exemplu, evoluia rolului femeii contemporane);4. Articularea deficient a funciilor: de exemplu, interferena posturilor ntr-o organizaie profesional aflat n transformare (ce creeaz posibilitateacompetiiei pentru asumarea simultan a aceluiai rol).La nivel individual acest conflict de rol este simit n mod acut n trei situaii: atunci cnd subiectul este plasat ntr-o poziie de intersecie (cazul 2); -atunci cnd individul nu ader afectiv sau ideologic la rolul su (cazul funcieiimpuse);-atunci cnd este contrariat de exigenele incompatibile ale unui rol mixt.ntre rolul social i personalitate exist o strns interdependen: nu numai rolul social influeneaz personalitatea, dar i aceasta, prin interpretarea rolului social, contribuie la modificarea prescripiilor de rol. Exist totodat o marj de libertate n interpretarea rolurilor, n structurile organizaionale birocratice, individul este supus unor presiuni sociale care l oblig s-i dezvolte anumite trsturi de personalitate, precum: prudena, spiritul de disciplin, supunerea necondiionat fa de reguli. Odat cu evoluia societii a sporit complexitatea setului de roluri proprii fiecrei persoane i s~a mrit ponderea rolurilor sociale universaliste, neutre afectiv, dobndite.Statutul social al mediculuiFiind elementul cheie n cadrul sistemului sanitar, medicul are un statut deosebit i n cultura extra-medical. Statutul lui n societatea contemporan este printre cele mai nalte, medicul fiind considerat azi, prototipul profesionistului prin excelen.Ca profesionist, medicul se distinge, dup opinia lui E.Freidson (1970), prin naltul nivel de formaie abstract i specializat, prin "orientarea spre profesie", creia i corespunde ideea de "vocaie", prin recunoaterea deplinei sale autoriti asupra bolii i prin monopolul obinut n tratamentul ei. Medicii se difereniaz de ali (lucrtori) profesioniti prin faptul c lor le este recunoscut18

tiinele comportamentuluimonopolul propriei lor activiti, precum i o autonomie excepional n exerciiul i n controlul ei.Astfel, medicii sunt cei care determin coninutul studiilor medicale, ei formuleaz regulile codului deontologic al profesiunii medicale (recunoscut de stat) i tot ei sunt cei care depind de propriile lor organizaii (Ordinul Medicilor). Controlul care se exercit asupra lor este deci, n rnod esenial, un autocontrol. (P.Adam, C.Herzlich, 1994).Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere, cunoatere, devotament, eroism, putere de sacrificiu. Este elocvent din acest punct de vedere o anchet naionala desfurat n SUA, care situeaz profesia de medic pe primul loc n ierarhia profesiilor (WJ.Vander Zanden, 1988). Ierarhia primelor zece profesii, dup punctajul obinut, este relevat n tabelul l.Tabel l Ierarhia primelor zece profesii dup punctajul obinut.Primele 10 profesii Puncte Ultimele 10 profesii Puncte

Medic 82 Fermier 41

Profesor universitar 78 ef de restaurant 39

Jurist 76 Mecanic auto 37

Stomatolog 74 Brutar 34

Funcionar de banc 72 Vnztor n magazin 29

Pilot de avion 70 Pompist la benzinrie 22

Funcionar 69 Recepioner la hotel 20

Sociolog 66 Lucrtor la salubritate 17

Profesor de liceu 63 Portar 16

Farmacist diplomat 61 Lustragiu 12

Sursa: WJ.Vander Zanden. The Social Experience. An Introduction to Sociology, New York, Random House, 1988, p.232.ntr-o anchet realizat n ara noastr, n 1993, pe un eantion de 1645 de elevi din clasa a XII-a , profesia de medic se situeaz pe locul trei ca prestigiu n ierarhia ocupaiilor, dup aceea de profesor universitar i de judector (vezi T.Rotariu, P.Ilu, Sociologie, Cluj Napoca, Ed. Mesagerul, 1996, p. 175).Datorit diferenierii i multiplicrii specialitilor medicale, astzi medicina curativ s-a mprit n dou tabere: aceea a omnipracticienilor (medicii generaliti) i aceea a specialitilor. Citnd sondajele efectuate de J.Stoetzel n Frana, I.B.Iamandescu (1997) afirm c celor dou tipuri de medici le corespunde, n opinia marelui public, dou imagini: imaginea medicului care ngrijete (medicul de familie, medicul generalist) i imaginea medicului care vindec, ce poate face chiar minuni, adic medicul specialist.Locul important pe care- deine medicul n societate decurge din valoarea ataat sntii, vieii i morii. El nu se datoreaz ctigului, ci n primul rnd, puterii pe care o deine. Medicul intervine n situaiile de criz, se apeleaz la el pentru c are puterea de a vindeca. El apare ntr-o tripl ipostaz; de om care: alin suferina;

tiinele comportamentului vindec boala; saiveaz (uneori) viaa bolnavului.Folclorul medical arat c medicul deine, ca i amanul, o putere magic. El este un personaj puternic, cu puteri i drepturi ce nu sunt accesibile muritorilor de rnd. Cum spunea Michael Laudon (1992), medicii "au putere social, cultural, charismatic i esculapian" asupra pacienilor. Este puterea cunoaterii izvort din educaia i profesionalismului specialistului, n opinia lui G.Saxon, statutul prestigios al medicului n societate e legat de duritatea i frustrarea nregistrate n perioada ndelungat a pregtirii profesionale, din responsabilitatea sa crescut (el e rspunztor de viaa i moartea pacienilor), responsabilitate ce implic tensiuni morale extreme; din orele suplimentare petrecute n exercitarea profesiunii, din stpnirea de sine pe care -o dobndete pe parcursul studiilor (trebuind s-i sublimeze aversiunea provocat de aspectele maladive ce izvorsc din strile patologice ale corpului uman) (G.Saxon, 1986). Medicii se recruteaz, de obicei, din rndul claselor superioare; puini provin din rndul claselor de jos, ntruct pregtirea profesional este costisitoare, taxele colare sunt mai mari ca la alte faculti.Programa studiilor medicale este dintre cele mai ncrcate, studenii fiind solicitai la limita maxim a capacitii lor. Studenii n medicin sunt oameni cu caliti deosebite. Dei cursurile sunt foarte ncrcate, numrul celor rmai repeteni este extrem de redus, comparativ cu alte faculti.Rolul social al mediculuiAcestui statut al medicului i se asociaz un rol social pe care T.Parsons l definete prin cinci elemente: competen tehnic, universalism, specificitate funcional, neutralitate afectiv i orientare spre colectivitate.Competena tehnic. "Ca rol profesional, medicina a instituionalizat un coninut tehnic care se impune de departe asupra tuturor elementelor care determin statutul de medic. E de la sine neles c acest rol trebuie executat i criteriile prin care decidem dac este corect executat, privesc nainte de toate competena medicului" (Parsons, 1956). Competena tehnic se delimiteaz ca fiind prioritar din punct de vedere a eficienei actului medical. Dobndirea ei se face prin asimilarea i consolidarea cunotinelor din timpul facultii i dup terminarea ei. Ea este probat prin examene i concursuri (unele foarte ritualizate) n urma crora se dobndete "titlul", care-1 deosebete pe medic de alte categorii de "vindectori" i reprezint o garanie pentru bolnavi n privina acordrii asistenei medicale.Un atribut esenial al competenei profesionale a oricrui medic, dar n special al medicului generalist, 1-ar constitui acela de "a fi minim competent n maxim de domenii" (I.B.Iamandescu, 1997), respectiv a deine un minimum de cunotine n ct mai multe domenii ale medicinei. Acest lucru permite, spre exemplu, acordarea de cte orice medic a ajutorului de urgen, n cazuri20

tiinele comportamentuluiexcepionale. Iar n cazul generalistului, i permite o triere judicioas a cazurilor ce se pot pstra pentru sine spre rezolvare terapeutic i a celor ce reclam competena specialitilor, trimitndu-le la alte nivele ale asistenei medicale.Tot de competenta tehnic a medicului ar tine i o serie de noiuni non-medicale, dar cu implicaii socio-administrative sau profesionale pentru pacient (drepturi materiale, pensionri, protecie fa de noxe, etc.).Universalism. Raportul cu pacientul este reglementat de reguli (abstracte) formale, fondate pe o competen tehnic i nu pe legturi personale. Medicul nu poate refuza bolnavii dup criterii arbitrare, el este medic pentru toat lumea, indiferent de poziia social, sexul, rasa, religia sau etnia bolnavului. Legat de universalism ca trstur de rol, I.B.Iamandescu (1997), menioneaz trei situaii ce se pot constitui ca excepii de la aceast regul (abat medicul de la obligaia considerrii bolnavului numai n funcie de natura i gravitatea bolii):medicina "de campanie"(de front) n cadrul creia asistena medical se acordcu prioritate gradelor superioare;existena presiunilor sociale privind ngrijirea preferenial a unor bolnavi cupoziii socio-profesionale sau politice nalte;existena cabinetelor i clinicilor particulare.Specificitate funcional. Medicul este specialist ntr-un domeniu bine precizat, limitat la sntate i boal, n virtutea acestui specific "tehnic" al rolului su, medicul acioneaz asupra corpului i sufletului bolnavului, cu mijloace specifice: tehnice, psihologice, psihiatrice, etc. Puterea sa asupra bolnavului trebuie s se exercite doar cu referire la boal, nu la alte probleme ale vieii pacientului. Dreptul medicului asupra unei persoane nu trebuie s depeasc limitele domeniului medical. Acest lucru l ferete de riscul angrenrii n capcana unor relaii personale neprincipiale, de pericolul unor suspiciuni, asigurndu-i libertatea necesar n exercitarea rolului i a autoritii profesionale.Neutralitate afectiv. Raportul cu bolnavul trebuie s fie obiectiv i non-emoional. Medicul are acces la intimitatea corporal i psihic a pacientului, care este vulnerabil datorit strii sale de boal i tulburrii produs de ea. n cursul relaiei cu medicul, pacientul se "confeseaz"; dezvluindu-i temerile, durerea, frica, nelinitea produs de boal. Aceast relaie poate implica un grad ridicat de confesiune, dar ea difer de relaiile intime pentru c nu este reciproc. Medicul nu trebuie s se confeseze, nu trebuie s se apropie att de mult de pacient nct s devin intimi. Acest lucru ar afecta exerciiul corect al profesiei, fapt demonstrat i de practica, frecvent ntre medici, de a-i ncredina rudele foarte apropiate (prini, copii) celorlali confrai pentru tratament, consultare sau intervenii chirurgicale.Dei medicul este asemuit frecvent cu un frate, prieten, sau chiar printe, el nu se confund cu acetia, n raport cu acesta din urm, medicul nu judec i nu condamn pacientul pentru actele sale (dac nu au legtur cu tratamentul prescris), nu-i pedepsete bolnavul, indiferent despre ce culp e vorba, i nu

tiinele comportamentuluiadmite s devin intim cu acesta. Neutralitatea medicului i asigur obiectivitatea n raport cu pacientul El nu are voie s fie prtinitor fa de bolnavul pe care l ngrijete, ntruct acesta fie c l iubete sau nu, ateapt de la medic s fie vindecat de boala sa (I.B.Iamandescu, 1997). "Ansamblul de semnificaii pe care noi l atribuim combinaiei universalism-specificitate funcional i neutralitate afectiv, permit medicului s ptrund suficient n treburile private sau n reeaua de relaii a pacienilor si, ca s se achite de sarcina sa" (Parsons, 1956).Orientarea spre colectivitate. Medicul este preocupat de bunstarea pacientului nainte de orice. Spre deosebire de alte profesiuni la care mobilul profitului este recunoscut, ideologia profesiunii medicale pune accent pe devotamentul fa de colectivitate, considernd c n medicin profitul este cel mai puin cutat. Fcnd o paralel ntre lumea afacerilor i "profesiunile liberale" (ntre care i medicina), Parsons arat c ambele au ca scop final reuita, dar orientarea valorilor se face diferit: spre sine n afaceri, spre alii n profesia medical.La aceste trsturi, D.Field amintete dimensiunea moral a rolului de medic, dimensiune manifestat n chiar legitimarea validitii strii de bolnav a persoanei respective, "Medicul ndeplinete i un rol moral crucial, fr pecetea sa, Iar certificatul medical care atest c persoana respectiv este realmente bolnav, persoana respectiv ar putea fi considerat suspect din punct de vedere moral, ca ipohondr, sau bolnav nchipuit" (David Field, 1976). Medicul este, din acest punct de vedere, un promotor al moralitii.Corelativ rolului de medic, n literatura de specialitate au fost conturate i trsturile rolului social de bolnav.Rolul social al bolnavuluiSpre deosebire de medic, aflat n general n situaia unui om sntos, bolnavul este confruntat cu o nou situaie existenial determinat de afectarea capacitilor sale fizice, psihice i sociale. Aceast situaie nou, de bolnav, s-ar caracteriza prin cinci trsturi principale (I.B.Iamandescu, 1997):1. Situaia marginal a bolnavului (ntre lumea sntii i cea a bolii, negndcnd una, cnd alta) care-1 face instabil, dominat de stri conflictuale;2. Starea de primejdie care planeaz asupra bolnavului i care l determin sapeleze la tehnici protectoare spre a face fa pericolului situaiei, fapt cese traduce uneori prin euforie i, mai des, prin sugestibilitate crescut;3. Restrngerea orizontului (de preocupri, de ambian);4. Egocentrism;5. Perspectiva temporal ndelungat a bolii duce la sporirea anxietii ipoteneaz aciunea factorilor 3 i 4.n aceast situaie bolnavul apeleaz la instituia medical n virtutea unui rol social dobndit, rolul de bolnav (cu caracter temporar sau permanent), rol definit de Parsons prin patru trsturi:22

tiinele comportamentului1. Degrevarea de sarcini i responsabiliti normale, n funcie de natura igravitatea bolii. Cnd este bolnav individul nu poate nici munci, nici nu sepoate ocupa de familia sa. Dac nu se vindec, aceast scutire de sarcini iresponsabiliti devine o acceptare definitiv, un drept.2. Bolnavul nu se poate nsntoi singur, printr-un act de decizie propriu, deaceea el nu este fcut responsabil de incapacitatea sa. Ca atare el va primisprijin din partea acelor membrii ai societii care instituionalizeazajutorul acordat bolnavilor. Realizarea rolului poate oscila, n acest sens,ntre tendina de a exagera utilizarea acestui ajutor i tendina de a- refuzadin diverse motive: exces de zel profesional, altruism familial, team, etc.Cele dou trsturi constituie privilegii pentru bolnavi, ns ele sunt condiionate de respectarea unor obligaii precizate de celelalte dou trsturi.3. Boala trebuie considerat ca indezirabil i bolnavul trebuie s doreasc"s se fac bine". Aceasta este o legitimare condiional a rolului debolnav.4. Obligaia bolnavului de a cuta ajutor competent i de a coopera cu ceicare rspund de ngrijirile de sntate. Numai prin respectarea acestorobligaii, consider Parsons, caracterul de devian a bolii este anulat, iarstarea bolnavului este una legitim.Se poate aduga c degrevarea de obligaii nu este generalizat. Legitimarea condiional nu se aplic dect pentru bolile grave i nu se aplic pentru anumite malformaii congenitale de exemplu, sau pentru anumite boli cronice. Obligaia de a cuta un ajutor competent nu este aplicabil bolilor uoare.Parsons afirm c tipul de rol al bolnavului depinde de mai muli factori: felul bolii (somatici, psihici); gravitatea bolii; cronicizarea bolii; genul de tratament: ambulator, staionar, spitalicesc.n aceeai idee, Beckmann (1979) distinge, la un pol, pacieni care adopt rolul de "bolnavi timizf\ bolnavi ce se consider lipsii de ajutor, doresc intens contactul cu medicul i ateapt de la el ocrotire i nelegere pentru orice problem personal sau socio-emoional. La cellalt pol se afl pacienii ce adopt rolul de "supmsnto?\ bolnavi reali (cu tulburri grave psihice sau cu boli de tip neoplazic) care tiu acest lucru dar refuz s cread i consult rar medicul, tiind c nu se pot nsntoi. (Apud I.Rcanu, 1997).Exist, evident, pacieni care nu se ncadreaz ntr-un "tip ideaf al rolului de bolnav, persoane care din punct de vedere comportamental i atitudinal nu se nscriu n media de conduit a populaiei i care creeaz dificulti n relaia medic-pa

tiinele comportamentuluiCele dou roluri sociale, rolul medicului i rolul bolnavului, pot f redate conform tabelului 2.Rolul social al bolnavului legitimeaz, deci, starea sa vulnerabil i incapacitatea sa, obligndu-1 n acelai timp s caute vindecarea. Se poate ntmpla ca pacientul s ncerce s trag foloase de pe urma strii sale i s considere boala ca pe un mijloc de a scpa de responsabiliti pe care nu poate sau nu vrea s i le asume. Medicul trebuie s pstreze n acest sens un echilibru ntre a ajuta bolnavul i a-1 refuza. A-l ajuta n relaia terapeutic pentru a-i depi starea de dependen cauzat de boal i a-i refuza tentativa de "manipulare prin recompense" viznd cereri ce nu decurg din starea de boal.Relaia medic-pacient ca relaie de roluriRelaia dintre medic i pacient poate fi interpretat (i a fost definit ca atare de Parsons) ca o relaie ntre roluri. Este o relaie asimetric i consensual, n acelai timp. Este o relaie asimetric ntruct medicul are o poziie de superioritate: el poate gsi soluia la problemele bolnavului. El este elementul activ, bolnavul este elementul pasiv. Este o relaie consensual ntruct bolnavul recunoate puterea medicului i pentru c relaia terapeutic se bazeaz pe reciprocitate. Relaia medic-pacient poate fi vzut ca un cuplu de roluri complementare. Obligaiile (ateptrile) ce caracterizeaz rolul de medic, garanteaz bolnavului c starea sa nu va fi exploatat. Profesia medical a elaborat ea nsi un cod deontologic i exercit un control sever asupra celor care pot devia de la normele stabilite. Dei, "cteva reguli profesionale (secret profesional, liber alegere, libertatea prescripiei, plata direct a actelor) nu garanteaz ntotdeauna aprarea bolnavului i par a fi, cteodat, justificarea ideologic a unor situaii de influen sau de privilegii economice" (F.Steudler, 1972). Aceasta ns, reflect mai mult situaia politic, economic i social a medicinei, dect obiectivitatea terapeutic.n aceast relaie de roluri, medicul poate adopta fa de bolnav mai multe atitudini:1. Tutore autoritar: nu d nici o explicaie, ateptnd de la bolnav o ascultarefidel;2. Mentor: i ofer cunotinele de expert, gata s-1 nvee pe pacient s seadapteze la condiiile modificate ale strii sale de sntate;3. Savant detaat: descrie obiectiv avantajele i inconvenientele diferitelorposibiliti terapeutice, lsnd pacientului libertatea de alegere, dar iimpunndu-i responsabilitatea acestei alegeri;4. Printe bun i protector: caut s fereasc copilul su (pacientul) de oricenoutate dureroas, sau orice responsabilitate chinuitoare;5. Avocat al "adevrului nainte de toate": care gndete c nimic nu este mairu dect ndoiala i care poate spune chiar i ceea ce nu este necesarbolnavului (A. Athanasiu, 1983).24

tiinele comportamentuluiTabel 2. Rolul medicului i al pacientului dup T.Parsons.PACIENT: ROLUL BOLNAVULUI DOCTOR: ROL PROFESIONAL

Obligaii i privilegii Se ateapt de la el

Trebuie s vrea s se fac bine ct mai repede posibil S aplice la un nalt nivel profesional ndemnarea i cunotinele sale pentru soluionarea bolii

Are obligaia s solicite consilierea medical i trebuie s coopereze cu medicul S acioneze pentru bunstarea pacientului i a comunitii mai mult dect pentru propriul su interes

i este permis (i se chiar ateapt de la el) s nu ndeplineasc anumite activiti i responsabiliti ( s mearg la serviciu sau s ndeplineasc unele activiti casnice) S fie obiectiv i detaat emoional (s nu judece comportamentul pacienilor prin sistemul propriu de valori sau s se implice emoional)

Considerat ca avnd nevoie de ngrijire i nefiind n stare se fac bine exclusiv prin decizii i voin proprii S se orienteze dup regulile (normele) practicii medicale profesionale

Drepturi (statut)

Dreptul garantat de a examina pacienii fizic i s ptrund n zonele interioare ale vieii intime i personale a pacientului.

I se garanteaz o considerabil autonomie n practica profesional.

Are dreptul s ocupe o poziie de autoritate n relaia cu pacientul.

Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology as Applied to Medicine. Bailliere Tindall, London, 1986,p.57.Natura relaiei dintre medic i pacient are o influen deosebit att n actul terapeutic ct i n stabilirea diagnosticului. Studiile fcute n legtur cu efectul placebo estimeaz c mai bine de o treime din succesul (eficacitatea) unui medicament sau proceduri se datoreaz acestui efect. Dac aceast eficacitate este atribuit abilitii medicului de a inspira ncredere sau de a risipi angoasele, atunci ea se datoreaz n primul rnd relaiei sociale dintre medic i pacient. Aceeai importan are aceast relaie n diagnosticarea bolii. Deseori pacienii nu reuesc s-i descrie simptomele, s-i nving teama sau jena i s-i dezvluie anxietile, n bun parte datorit unei atitudini abrupte sau lipsei de receptivitate a medicului la semnalele pacientului. Alteori pacienii pot simula o suferin mai mare dect o au n realitate, fie pentru a atrage mai mult atenia medicului asupra lor, fie pentru a obine un beneficiu (concediu medical, motivare pentru absene colare, etc.). n alte cazuri pacientul ascunde suferina, pentru a determina, spre exemplu, o externare mai grabnic.i medicul poate simula, afind o min vesel i ncreztoare, pentru a insufla curaj bolnavului sau pentru a-i ascunde propria emoie naintea unei25

tiinele comportamentuluiintervenii dificile i riscante. Literatura psihodinamic subliniaz c pentru medic e important s descopere, dincolo de ceea ce spun pacienii, ceea ce, ntr-adevr, ei ar vrea s spun. Stabilirea unei relaii adecvate, poate ajuta att pacientului s abordeze i s descrie propria sa stare, ct i medicului n a stabili diagnosticul i tratamentul.Tipuri de relaii medic-pacientDou puncte de vedere s-au impus cu pregnan n analiza relaiei medic-pacient, ca relaie social. Unul, dezvoltat de T.Parsons, care definete aceast relaie ca pe una de nelegere reciproc ntre cei doi actori sociali, cellalt, dezvoltat de E.Freidson (1970), care definete aceast relaie ca fiind potenial conflictual, insistnd asupra mijloacelor folosite de medic i pacient pentru a-i atinge scopul. Cele dou abordri accentueaz diferite aspecte ale relaiei medic-pacient, contribuind la nelegerea naturii sociale a ntlnirii dintre cele dou roluri.Relaia medic-pacient ca relaie de complementaritatePotrivit prerii lui Parsons, att medicul ct i pacientul i joac propriul rol social, reprezentnd fiecare modele, "tipuri ideale" de comportament social. Cele dou roluri sunt complementare: pacientul trebuie s caute ngrijire i s coopereze cu medicul, iar medicul trebuie s-i aplice cunotinele n beneficiul pacientului. Drepturile i obligaiile sociale prescrise au menirea de a reduce conflictul potenial din cadrul acestei relaii, dei nu-1 poate elimina n totalitate. Cercetrile ulterioare din domeniul sociologiei medicale au criticat limitele modelului elaborat de Parsons, model cu caracter normativ, bazat pe reciprocitatea ateptrilor de rol i a normelor proprii celor dou roluri sociale (vezi P.Adam i C.Herzlich, 1994).Una din limitele subliniate de critic se refer la caracterul monolitic al modelului: el nu definete dect un singur tip de relaie medic-pacient, anume cea caracteristic bolilor acute. Ori, n societatea contemporan, aceste boli cedeaz locul bolilor cronice, al cror studiu demonstreaz c numeroi bolnavi i menin inseria n colectivitate i i pstreaz responsabilitile lor sociale. Ei nu rspund aadar "ateptrilor de rol" definite de Parsons.Pe de alt parte, bolnavii cronici nu pot, actualmente, spera la vindecare. Din acest punct de vedere nsi obiectul relaiei medic-pacient a suferit modificri, n plus, i medicii i pacienii, pot ncerca o anumit nesiguran, incertitudine n exercitarea rolurilor. Pacienii, n privina deciziei de a consulta sau nu un medic, de a-i da seama de gravitatea mbolnvirii, dac medicul i va nelege, dac li se va spune adevrul cu privire la boal, iar medicii, n ceea ce privete stabilirea diagnosticului i deciziile privind tratamentul.Esena dialogului const n nlturarea incertitudinii pacientului i medicului cu privire la natura bolii. Incertitudinile sunt de dou tipuri (D.Field, 1976): clinice , cnd exist incertitudine clar privind diagnosticul i prognoza sa i funcionale, cnd medicul tie care este diagnosticul i prognosticul, dar26

tiinele comportamentuluimenine familia i pacientul n stare de incertitudine pentru a nu fi obligat s dezvluie lucruri neplcute bolnavului.n privina diagnosticului regula general este c "dac ai dubii, prezum existenta bolii" (D.Field, 1976), pornindu-se de la ideea c e mai bine s caui s descoperi o boal dect s riti a o trece cu vederea. Aceast regul poate avea, ns, consecine neplcute asupra pacienilor (investigaii dureroase, tratamente nefolositoare pe de-o parte, pe de alta, pot crea "prea multe i inutile roluri de bolnavi" (D.Field, 1976).Doi autori americani, psihiatrii T.Szasz i M.H.Hollender (1956), vor reevalua cteva aspecte ale modelului lui Parsons, n principal ideea reciprocitii relaiei, considernd c nu exist un singur model de relaii terapeutice. Ei au identificat trei tipuri de relaii medic-pacient, legate direct de simptomele organice aie pacientului, pe care le-au catalogat astfel:1. Activitate-pasivitate: medicul este activ, bolnavul este obiect pasiv. Estecazul rnilor grave, com, anestezie, etc.2. Conducere-cooperare: circumstanele sunt mai puin grave (boli acute,infecii). Bolnavul este capabil s urmeze un sfat i s-i exercite propriajudecat (se regsete ntr-un fel, n aceast relaie, relaia printe-copil).3. Participare reciproc, (cooperare mutual): este vorba mai cu seam deboli cronice, bolnavul nu-1 ntlnete dect ocazional pe medic (diabet,psoriazis). Medicul ajut bolnavul s se ajute pe sine. Cele trei modelesunt redate de tabelul 3.Tabelul 3. Tipuri de relaii medic-pacient, dup Szasz i Hollender.Model Rol medic Rol pacient Aplicaie clinic Prototip |

Activitate-pasivitate Face ceva pacientului Receptor pasiv (nu este n stare s rspund) Anestezie, com, rni grave Printe-copil mic

Coordonare-cooperare li spune pacientului ce s fac Cooperant (se supune) Boli acute, infecii, etc. Printe-adolescent

Participare reciproc (cooperare mutual) Ajut pacientul s se ajute el nsui Participant (n relaie de parteneriat) Boli cronice, psihanaliz Adult-adult

Sursa: D.Patrick, G.Scambler. Sociology as Applied to Medicine. Bailliere-Tindall, London, 1986, p.59.Cele trei tipuri de relaii sunt inspirate din tipologia liderului fcut de Kurt Lewin: autoritar, democrat i "laissez-fake" (permisiv). Cea mai comun este, probabil, relaia de conducere-cooperare, mai ales n practica general a consultaiilor. Dar n prezent, relaia de co-participare devine preponderent, ntruct aceasta este privit ca esenial n asistena bolilor cronice i ponderea acestora crete. La aceste boli tratamentul este dus la capt de pacient, cu o27

tiinele comportamentuluiinstruire doar ocazional din partea medicului. De exemplu, n diabetul zaharat, pacientul se bazeaz doar episodic pe experiena medicului, ns trebuie s-i fac propriul tratament privitor la alimentaie, controlul glicemiei i, n funcie de acestea, s-i schimbe doza de insulina. Cei doi autori cred c n practic tipul de relaie depinde att de condiia pacientului, ct i de terapia pe care medicul o consider propice. Ea poate s se schimbe n funcie de stadiile diferite ale tratamentului. Natura relaiei este deseori subiect de "negociere" ntre medic i pacient. Cooperarea nu este legat n mod necesar de gravitatea unei boli. Atitudinea "autoritar" depinde i ea de mai muli factori: cadrul instituional, tipul de specialitate al medicului, barierele sociale dintre medic i pacient, etc. De exemplu, n spital bolnavul este mai mult un obiect dect un participant. Freidson (1970) arat c n pediatrie i chirurgie se recurge la relaii de tip activitate-pasivitate, medicina intern i medicina general folosete modelul coordonare-cooperare, iar n psihoterapie, n tratamentul bolilor cronice i n cel de readaptare funcional se practic modelul de co-participare. Schema lui Szsz i Hollender omite un al patrulea tip de relaii posibile, n care pacientul conduce i medicul coopereaz. Acest tip poate interveni atunci cnd medicul rspunde pozitiv cererilor pacientului, de exemplu, cnd i scrie o reet sau o trimitere, etc.Alt tip de critic se refer la postulatul asimetrici de roluri din cadrul relaiei medic-pacient. Aceasta, dei se pstreaz, trebuie nuanat sub mai multe aspecte.Este vorba, n primul rnd, de nerespectarea de ctre un mare numr de bolnavi a indicaiilor i prescripiilor date de medicii lor. Studii empirice desfurate n Anglia n anii '70, demonstreaz c procentajul pacienilor ce nu respect prescripiile medicului variaz, de la caz la caz, ntre 35% i 57%.Atitudinea critic i necooperant fa de medic a crescut simitor n ultimele decenii, paralel cu creterea cunotinelor i competentei pacienilor n probleme de sntate i boal. Acestea repun n discuie rolul "pasiv" al pacientului n raport cu medicul.Cercetri efectuate n S.U.A. n anii '50 i '60 privind influenta clasei sociale asupra adoptrii "rolului de bolnav", scot n eviden aspecte noi ale celor dou roluri. Ele au demonstrat c, pentru aceast perioad, membrii claselor inferioare, n special muncitorii manuali, manifest cea mai puternic rezisten n acceptarea rolului de bolnav. Din contr, acceptarea i conformarea la noul rol, reprezint un comportament tipic al membrilor clasei mijlocii i superioare. Daniel Rosenblatt i Eduard Suchman (1970) pun aceast repulsie a muncitorilor manuali fa de adoptarea rolului de bolnav pe seama "marii lor distane" fa de valorile tiinifice ale medicinei moderne.In aceeai idee, August Hollingshead i Frederick Redlich, un sociolog i un psihiatru, ntr-un studiu din 1958 privind stratificarea social i boala mintal, artau c pacienii din clasele superioare consult frecvent un psihiatru din proprie iniiativ sau trimii de cei apropiai lor. Cei din clasele inferioare sunt de regul trimii la psihiatru de un alt medic, de un lucrtor social sau de poliie.28

tiinele comportamentuluiDe asemenea, n funcie de originea social sau etnic, pacienii primeau un tratament difereniat: cei din clasele superioare erau trimii, de regul, la psihoterapie, pe cnd cei din clasele inferioare primeau un tratament organic, (care consta la acea dat n administrarea de ocuri electrice sau n declanarea comei insulinice). i efectele erau difereniate: starea primilor se ameliora mai mult i mai rapid fat de starea celor din a doua categorie. Originea social i contextul cultural joac, aadar, un rol foarte important n desfurarea acestei relaii: rezultatul va fi cu att mai bun cu ct medicul i bolnavul vor fi mai apropiai din acest punct de vedere.Pornind de la un studiu din 1986 al sociologului american Terry Mizrahi (Getting rid of patients: contradictions in the Socialisation of Psysicians, NJ.Brunswick, Rutgers University Press), P.Adam i C.Herlizch (1994) subliniaz i caracterul problematic ai "universalismului medical" aa cum a fost definit el de Parsons.Studiul, avnd ca obiect formarea profesional a tinerilor medici, arat c orientarea spre valorile universale, ca de exemplu "binele pacientului", nu este singura care le ghideaz conduita. Confruntai cu situaii dificile datorate lipsei de paturi sau de personal din spitalele n care lucreaz, ei dobndesc o "socializare anticipativ a unei reiaii negative medic-pacient". Copleii de munc vor clasifica bolnavii n dou categorii: bolnavi ideali, care sunt cultivai, deceni, cooperativi i, cel mai des, provenii din rndul clasei mijlocii i superioare, i bolnavi dispreuii, care se prezint invers dect precedenii i aparin cel mai adesea claselor inferioare sau grupurilor etnice minoritare din SUA. Medicii i suspecteaz frecvent, pe acetia din urm, c vor s abuzeze de ngrijiri medicale i manifest fa de ei un ansamblu de atitudini viznd "debarasarea de bolnavi".Relaia dintre medic-pacient ca relaie potenial conflictualFa de tipul de relaii analizate mai sus, bazate pe nelegere i pe ateptri reciproce, unii cercettori au atras atenia asupra conflictului potenial existent n relaia medic-pacient. Acest conflict i are sursa n interesele i perspectivele diferite pe care le au pacientul i medicul (E.Freidson, 1970). Pentru Freidson, medicina nu se definete prin universalismul su i grija sa unic pentru "binele bolnavului". Ea reprezint, ca profesie, una din numeroasele grupe de interes existente n societate. Interesul personal al medicului se poate opune altruismului vehiculat prin retorica sa profesional. Mai mult, codurile etice i legile care reglementeaz exerciiul medical, departe de a fi doar instituii pentru protejarea bolnavilor, sunt n egal msur mecanisme care protejeaz pe medici de ingerina publicului i de concurena altor profesioniti. Freidson afirm c legturile sociale i experiena diferit a medicului i pacientului se afl mereu n conflict una cu cealalt. El crede c relaia medic-pacient poate fi vzut n termenii unei "ciocniri de perspective". Medicul percepe bolnavul i nevoile sale conform categoriilor cunoaterii sale specializate. Fidel autonomiei sale profesionale,29

tiinele comportamentuluimedicul nelege s defineasc el nsui coninutul i formele serviciului pe care l acord bolnavului.Bolnavul percepe boala sa n funcie de exigenele vieii sale cotidiene i n acord cu contextul su cultural. Exist o diferen ntre perspectiva "culturii profesionale" a medicului i cea oferit de "cultura profan" a pacientului. Nu exist, a priori, acord ntre cei doi i chiar dac n faa medicului, bolnavul are puine anse n a face s prevaleze punctul su de vedere, el nu este, n cele mai multe cazuri, un element docil."Ciocnirea perspectivelor" e condiionat i de ali factori: tipul de activitate medical (chirurgie, pediatrie, neurologie, etc), tipul de pacient, felul maladiei, etc. Dup Freidson (1970), tipul de relaie "activitate-pasivitate", de exemplu, are mai multe anse s se impun dac statutul social al bolnavului este mai jos i dac boala de care sufer face parte din categoria bolilor "stigmatizante", ca alcoolismul sau bolile mintale.Exist situaii conjuncturale n care medicul trebuie s stabileasc reiaii cu pacienii care nu solicit din proprie iniiativ consult medical. Solicitarea este fcut de persoane din anturaj care pot fi agresate de ctre unul din bolnavii aparinnd celor patru categorii enumerate de Baron i colab. (1991): alcoolicul violent n stare de intoxicaie acut; psihoticul, capabil de acte suicidare sau de acte agresive fa de cei din jur; toxicomanul n lips de drog, solicitnd violent doza; pacienii antrenai ntr-un conflict violent, (de exemplu, conjugal) ajuni ntr-ostare de violen extrem.n opinia autorilor, medicul are de rezolvat trei tipuri de probleme n astfel de situaii:tulburrile de comportament ale pacientului (viznd scderea agresivitii istoparea actelor violente); suferina pacientului (sursa agitaiei sale); perturbarea ordinii publice i/sau familiale.De regul, medicul solicitat ntr-o astfel de situaie colaboreaz cu anturajul sau cu poliia sau chiar cu pompierii, n unele ri, (apud. I.B.Iamandescu, 1997).O surs important de conflict st n interesele i prioritile diferite ale medicului i pacientului. Pacientul este preocupat doar de afeciunea lui i de tratamentul propriu. Medicul trebuie s "balanseze" cunoaterea sa asupra unui numr mare de pacieni. El trebuie s decid, de exemplu, ntre solicitarea individual a unui pacient de a avea o consultaie mai lung, pentru a discuta problemele sale mai profund, i cerinele solicitrilor pacienilor din sala de ateptare, fiecare cu propriile lor dorine. Va trebui s decid, n alte situaii, ntre prelungirea spitalizrii cu cteva zile a unui pacient i cererea de spitalizare a celor nscrii pe lista de ateptare, n acelai fel, medicul ar putea dori s efectueze un numr suplimentar de teste i investigaii pentru a urmri efectul terapeutic,30

tiinele comportamentuluifapt ce ar putea cauza pacientului disconfort i nemulumire. Medicii ar putea nregistra conflicte i ntre dorina lor de a ajuta pacienii ca indivizi i obligaiile lor ca salariai ai statului sau ca ceteni (a elibera un certificat care l~ar ndrepti pe pacient la un beneficiu financiar sau de alt factur). O alt surs de conflict n relaia medic-pacient, rezid n diferenele dintre ei cu privire la evaluarea gravitii bolii. Aceste diferente rezult att din inegalitatea lor privind cunotinele medicale ct i din experiena personal diferit a bolii. M.Morgan citeaz n acest sens rezultatele unui studiu n care medicii generaliti i pacienii lor au fost rugai s evalueze gravitatea strilor de boal constatate n consultaie, att n sens medical ct i social (M.Morgan, 1986). Judecnd dup evaluarea medicilor, unii pacieni au subestimat gravitatea medical a bolii, iar alii au supraestimat-o. Pe de alt parte, medicii, n multe cazuri, nu au apreciat efectul strii de boal asupra vieii de zi cu zi a pacienilor. Astfel, 67% din strile de boal au fost evaluate de pacieni ca grave din punct de vedere al vieii lor sociale, n comparaie cu doar 53%, care au fost evaluate de medici ca grave.O alt surs de conflict se nate din ateptrile contradictorii ale medicilor cu privire la comportamentul bolnavilor. Medicii se plng de obicei de pacienii pe care-i consult, calificndu-i "netiutori" i caracterizeaz pacientul ideal ca fiind unul capabil s-i evalueze starea de sntate cu suficient discernmnt pentru a putea ti ce probleme trebuie supuse ateniei medicului, ntr-adevr, o mare parte din educaia medical este ndreptat n direcia mbogirii cunotinelor populaiei cu privire la starea de sntate, pentru a permite persoanei sa poat aprecia relativ corect starea sa. Dar aceast "reet" a pacientului ideal contrasteaz cu dorina ca pacientul s accepte fr echivoc diagnosticul medicului i tratamentul prescris de el. Pacientul vzut n aceast dubl ipostaz este o persoan potenial conflictual n relaia medic-pacient.Conflictele din cadrul relaiei medic-pacient sunt "poteniale" i rareori mbrac o form deschis. Dar, att medicii ct i pacienii, pot folosi strategii de influenare a evoluiei acestei relaii, n sensul atingerii scopului propus de fiecare din ei.Strategii de control n relaia medic-pacientAceste strategii, dup opinia lui M.Morgan (1986), pot fi grupate n patru categorii: persuasiunea; negocierea; incertitudinea funcional; comportamentul non-verbal.PersuasiuneaPacienii ncearc s conving medicul c un anumit tip de tratament este mai potrivit, prezentnd informaia despre el ntr-o form care, cred ei, l poate determina pe medic s accepte soluia propus de ei. De exemplu, un studiu31

tiinele comportamentuluiasupra prinilor i a specialitilor ORL arat c prinii menioneaz diagnosticul i prerea medicului generalist conform cruia ar fi necesar tonsilectomia, n loc s spun c, dup prerea lor, amigdalele copilului ar trebui scoase. Ideea de la care se pornea era c specialistul va fi mai impresionat de prerea generalistului dect de priceperea pacientului.Medicul, la rndul su, "dect s accepte o procedur cerut sau sugerat de ctre pacient, mai bine ncearc s conving pacientul c procedeul su este cel mai bun, prin copleirea lui cu dovezi sub form de analize de laborator sau cu exemple din activitatea lui anterioar n tratarea unor pacieni cu boli similare, pentru a-i susine decizia adoptat de el. Aceasta poate fi nsoit de un avertisment n legtur cu ceea ce s-ar putea ntmpla dac neglijeaz sfatul lui" (Morgan M., 1986).Negocierea ca strategie de controlNegocierea se refer la procesul prin care medicii i pacienii ajung la un compromis. M.Morgan citeaz un studiu al lui I.Roth n care acesta descrie compromisul dintre pacienii cu tuberculoz i medicii lor n privina duratei programului de tratament. El atribuia succesul pacienilor, n ceea ce privete scurtarea "orarului" medical, n special nesiguranei medicilor n ceea ce privete evoluia bolii.Incertitudinea funcionalAceast strategie intervine atunci cnd medicul, fiind sigur de evoluia unei boli sau de rezultatul unei terapii, poate prelungi n mod deliberat incertitudinea pacientului, aceasta servindu-i, ntre altele, unor scopuri manageriale. Prin aceasta el poate economisi timp, poate evita scenele emoionale dintre pacieni i familiile lor i i poate menine autoritatea asupra pacientului, ntruct, pacientul nesigur, las mai uor decizia pe seama medicului dect cel sigur de starea sa.Comportamentul non- verbalAcesta poate fi un instrument foarte eficient i util n influenarea partenerului. Putem, printr-o nclinare a capului s exprimm aprobarea, putem exprima un refuz politicos prin cltinarea capului, un zmbet sau un semn ncurajator poate indica continuarea discuiei sau a relaiei respective. S-a calculat c n actul comunicrii interumane, doar 8% din importana unui mesaj este vehiculat prin cuvinte,12% prin felul n care sunt pronunate acestea, iar prin gesturi se transmite 80% din informaia total a unei comunicri (A.Chelcea, S.Chelcea, 1978).Reaciile non-verbale n relaia medic-pacient, joac un rol important n influenarea calitii informaiei comunicate. De exemplu, rsfoirea continu a notielor, rsucirea pixului, ncercarea de a nu privi n ochii pacientului, pot fi interpretate ca un semn de dezinteres i poate avea drept consecin insuficienta dezvluire a problemelor de ctre pacient. Poziia fizic a medicului fa de pacient n cabinetul de consultaie poate influena natura relaiei medicale. Acest32

tiinele comportamentuluifapt a fost exemplificat printr-un experiment condus de un cardiolog experiment, n care el a scos, alternativ, biroul din cabinetul su de consultaie. S-a constatat c atunci cnd biroul era scos, 50% din pacieni stteau n scaun ntr-o poziie relaxat, n timp ce, atunci cnd medicul sttea n spatele biroului, doar 10% aveau o poziie relaxat (M.Morgan, 1986).Tehnicile non-verbale pot fi folosite nu numai pentru a controla consultaia ci i pentru a indica sfritul consultaiei (de exemplu, cnd medicul se ridic n picioare, sau cnd scrie o reet, sau cnd ne conduce la u). Medicii ocup poziia dominant n cadrul acestei relaii, datorit statutului lor profesional, cunotinelor de specialitate i marii lor experiene n conducerea ntlnirilor medicale. Medicul este cel care, n general, controleaz dialogul i creeaz indicaiile ieirii i intrrii pacientului. Posibilitatea pacientului de a influena conversaia depinde de nivelul cunotinelor medicale pe care ie posed, de gradul de disconfort cauzat de boal i capacitatea lor de a-i exprima tririle. Un alt factor este bunvoina medicului n a lsa pacientului controlul, recunoscndu-i un anumit rol n procesul medical.Byrne i Long (1976) au identificat pe baza analizei a circa 2500 de consultaii nregistrate, dou tipuri de consultaii model, care se deosebesc prin oportunitatea acordat participrii pacienilor, (vezi M.Morgan, 1986). Un tip, "centrat pe medic", a fost evideniat n trei ptrimi din consultaii. El se caracterizeaz printr-o abordare direct, utilizarea unui interviu strns controlat care intea ia stabilirea diagnosticului ntr-un timp ct mai scurt. Pacientului i se refuza posibilitatea discutrii simptomelor, problemelor i angoaselor lui. Alt tip, "centrat pe pacient", n care medicul acorda mai mult timp pacientului, ascultndu-i problemele, clarificnd i interpretnd simptomele i afirmaiile lui. Dei medicii tind s dezvolte un asemenea tip de consultaie, modelul "centrat pe medic", se impune sub presiunea timpului.Relaia dintre medic i pacient este influenat i de natura sistemului medical, respectiv de contextul organizaional n care se desfoar interaciunea dintre cei doi. ntr-un sistem cu plat, medicii ar putea s acorde mai mult timp pacienilor dect atunci cnd sunt salariai ai statului, n acest sens EFreidson (1970), arat diferenele ce exist ntre situaia medicului generalist din ora, care depinde direct de o clientel local care poate s i se adreseze lui sau nu, i medicul de spital care primete bolnavi trimii de ali medici, n primul caz, medicul e "dependent de clieni" i va fi mai sensibil ia exigentele lor i mai puin ndeprtat de "cultura profan" a acestora. Medicul de spital e, din contr, "dependent de colegi" i de controlul acestora. Medicii de spital ca i medicii cadre universitare pot rezista ntr-o mai mare msur preteniilor dect medicii generaliti, a cror venituri depind de atragerea i loialitatea pacienilor.Schimbri n relaia medic-pacientSchimbrile nregistrate n contemporaneitate pe plan social, indic o sporire a participrii pacientului la actul medical. Una din aceste schimbri se33

tiinele comportamentuluirefer la faptul c pacienii devin mai cunosctori n probleme de sntate. Acest lucru reflect, pe de o parte, importana mai mare acordat de mass-media bolii i sntii. A sporit numrul emisiunilor de televiziune pe probleme de sntate, planning familial, avorturi, epidemia SIDA, etc. Aceste probleme cunosc o tratare mai ampl i n marile cotidiane la care colaboreaz specialiti n probleme de sntate. Pe de alt parte, reflect o responsabilitate crescut a indivizilor n legtur cu propria lor sntate. Aceast cretere a cunoaterii este asociat cu tendina pacienilor de a solicita explicaii medicului n privina tratamentului i cu insistena lor asupra momentului de "negociere" cu medicul lor. Un studiu efectuat n 1981, a artat c pacienii acord o mai mare importan discuiei i tot mai des i exprim dorina de a cpta sfaturi i asigurri, n comparaie cu un studiu similar fcut n 1944, (vezi M.Morgan., 1986).Ilustrativ este, n acest sens, i ancheta efectuat n Frana n rndul medicilor pensionari referitoare la impresiile lor cu privire la atitudinile i conduita pacienilor pe care i-au avut, la nceputul carierei i respectiv la sfritul carierei lor (C.Herzlich, M.Bungerner, G.Paicheler i colab., Cinquante ans d'exercice de la medecine en France. Carrieres et pratiques des medecins fransais. 1930-1980. INSERM/Doin, 1993).Doar 2% dintre cei chestionai au considerat c, la nceputul carierei lor, pacienii erau bine informai, n vreme ce 93% dintre ei considerau c la sfritul carierei lor pacienii erau bine informai n probleme de sntate.Paralel cu ameliorarea competentei pacienilor, medici mai noteaz o cretere a exigenei lor care trece de la 8%, la nceputul carierei, la 80,3% la sfritul ei, i o diminuare a "docilitii", care scade de la 59% la 10%. Ponderea medicilor care apreciaz drept cooperativ comportamentul pacienilor scade i ea de la 39,9%, la nceputul carierei, la 23,7% la sfritul ei.O alt surs a schimbrii este furnizat de percepia medicilor asupra rolului lor i relaiei lor cu pacienii. Aceasta poate fi vzut n promptitudinea medicilor de a descoperi o boal terminal i tendina pacienilor, mai ales n SUA, de a fi implicai n decizii privitoare la tratament, n deosebi n situaiile n care rezultatul este nesigur i costurile tratamentului sunt ridicate. Timpul necesar i promptitudinea medicului de a fi receptiv la prerile pacientului pot crete odat cu dezvoltarea medicinei private.O alt schimbare specific, cu implicaii n activitatea medicilor de medicin general este acceptarea ideii, de ctre toi medicii, c ei trebuie s se comporte ca educatori n probleme de sntate, furniznd cunotine asupra comportamentului alimentar, asupra alcoolului, fumatului, asupra comportamentelor cu risc pentru sntate. Medicul generalist este privit ca un focar de educaie sanitar, ntruct trei sferturi din populaie i viziteaz medicul, cel puin odat pe an i aproape toi, odat la cel puin cinci ani (M.Morgan, 1986). Pacienii, la rndul lor, privesc spre medici ca spre cea mai autorizat surs de educaie sanitar. Sfaturile lor au cel mai mare impact n raport cu alte surse de informaie. Mai mult, n timpul unei consultaii, ei se dovedesc mult mai receptivi34

tiinele comportamentuluila astfel de informaii medicale. Eficacitatea medicului, ns, n acest rol depinde de abilitatea lui de a comunica cu pacienii. Forma relaiei medic-pacient, care conduce cel mai uor spre acest rol este de tipul participare reciproc analizat de Szasz i Hollender. Aceasta i pentru c, n final, pacientul este cel responsabil de organizarea propriei sale viei ntr-o manier sntoas, relaia medic-pacient fiind caracterizat tot mai mult ca o relaie de participare reciproc, servind att ncurajrii comunicrii i promovrii educaiei sanitare, ct i ntririi speranelor i ateptrilor pacienilor.n sensul optimizrii acestei relaii, I.Saas (1995) a elaborat un cod de conduit pentru pacieni i pentru medici, alctuit din cte opt reguli pentru fiecare, dup cum urmeaz:Opt reguli pentru toi cetenii privind ngrijirile medicale 1Consultai un expert medical experimentat i demn de ncredere.2. Dezvoltai-v simul responsabilitii i competena pentru a nlturariscurile medicale.3. Utilizai din plin medicina preventiv i predictiv.4. Profitai de ngrijirile medicale de vrf, dar fii ateni la limitele i riscurileoricrei intervenii medicale.5. Cerei informaii i sfaturi experilor medicali i le fii un partener loial.6. Definii-v sensul calitii vieii, valabil din copilrie pn la btrnee,pentru perioadele de boal i de sntate i bucurai-v de ea.7. Pregtii un testament biologic i desemnai pe cineva pentru a lua deciziidac vei deveni dependent.8. Folosii n mod responsabil resursele medicale comune.Opt reguli pentru personalul medical1. Tratai pe fiecare dintre pacienii votri ca pe o persoan, nu ca pe un caz.2. Ajutai-v pacienii s-i dezvolte competena lor medical pentru aelimina riscurile medicale.3. Integrai "statutul de valori" al pacientului vostru n "statutul su clinic"din diagnosticul vostru diferenial i pentru a stabili prognosticul vostru.4. Trebuie s avei cunotin de avantajele, limitele i riscurile medicinei devrf i s le discutai cu pacienii votri.5. Fii un partener competent n relaiile cu pacientul i respectai-i punctelede vedere i valorile sale.6. Preocupai-v permanent de perfecionarea pregtirii voastre profesionalei oferii cele mai bune servicii clinice i personale pacienilor votri.7. Ajutai-v pacientul s-i pregteasc un testament biologic i colaboraicu cei apropiai lui, n interesul su.8. Folosii n mod responsabil resursele medicale comune.35