1

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII,

TINERETULUI ŞI SPORTULUI

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

Teodora Ştefănescu

Evaluarea răspunsului şi modificările morfologice

ale pulpei dentare la coafajul direct cu materiale pe

bază de mineral trioxid agregat MTA

Teză de doctorat

Conducător ştiinţific

PROF. DR. Teodor Traian Maghiar

ORADEA

2012

2

Cuprins

Cuprins ......................................................................................................................................2

Lista de abrevieri ......................................................................................................................5

PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................6

Capitolul 1 : Proprietăţile chimice şi fizice ale MTA ...............................................................6

1.1. Compoziţie şi proprietăţi chimice ...................................................................... 6 Brevetul MTA ......................................................................................................... 6

Compoziţia chimică a pudrei de MTA .................................................................... 7

MTA gri şi alb ......................................................................................................... 7

MTA şi cimentul Portland ....................................................................................... 8

Hidratarea MTA ...................................................................................................... 8

1.2 Proprietăţi fizice .................................................................................................. 9 Timpul de priză ....................................................................................................... 9

Expansiunea de priză ............................................................................................. 10

Solubilitatea .......................................................................................................... 10

Rezistenţa de compresie ........................................................................................ 11

Rezistenţa la flexiune ............................................................................................ 12

Retentivitatea ........................................................................................................ 12

Aderenţa la alte meteriale dentare .......................................................................... 12

Dizlocarea ............................................................................................................. 12

pH-ul ..................................................................................................................... 13

Radioopacitatea ..................................................................................................... 13

Mărimea particulelor ............................................................................................. 14

Porozitatea ............................................................................................................ 15

Microduritatea ....................................................................................................... 15

Rezistenţa la rupere ............................................................................................... 16

Efectul mediului înconjurător asupra proprietăţilor fizice ale MTA ........................ 16

Efectul metodei de aplicare a MTA asupra proprietăţilor sale fizice ....................... 17

1.3 Proprietăţi chimice şi fizice ale altor tipuri de MTA........................................ 18

Proprietăţi chimice şi fizice ale noilor formule de MTA......................................... 19

Cimentul Portland ................................................................................................. 21

1.4 Efectele antibacteriene ale MTA ....................................................................... 22 Proprietăţi antibacteriene ale altor tipuri de MTA .................................................. 24

Proprietăţi antibacteriene ale noilor compuşi de MTA ........................................... 24

MTA ca material de coafaj direct şi obturaţie coronară .......................................... 25

Capitolul 2 : Biocompatibilitatea MTA .................................................................................. 25

Mutagenitatea ........................................................................................................ 25

Neurotoxicitatea şi efectele neurologice ................................................................. 25

Efectul vascular ..................................................................................................... 26

Citotoxicitatea MTA în studii pe culturi celulare ................................................... 26

Studii pe culturi de celule în legătură cu citotoxicitatea şi genotoxicitatea altor tipuri de

MTA ..................................................................................................................... 28

Studii pe culturi de celule asupra unor noi compuşi de MTA ................................. 30

Eliberarea de citokine şi de molecule de semnalizare ............................................. 31

Reacţia tisulară la implantare subcutanată şi osoasă ............................................... 32

3

Capitolul 3 : Coafajul direct cu MTA ................................................................................... 32

Generalităţi ............................................................................................................ 32

Studii pe animale ................................................................................................... 33

Studii pe dinţi umani ............................................................................................. 35

Mecanismul de acţiune al MTA ............................................................................. 36

Dezavantajele utilizării MTA................................................................................ 37

PARTEA SPECIALĂ ............................................................................................................ 39

Capitolul 4:

Studiu clinic comparativ privind factorii de succes în coafajul direct cu diverse tipuri de

MTA ........................................................................................................................................ 39

Ipoteză .................................................................................................................. 39

Material şi metodă ................................................................................................. 39

Rezultate ............................................................................................................... 49

Discuţii .................................................................................................................. 71

Concluzii ............................................................................................................... 77

Capitolul 5 :

Studii structurale şi ultrastructurale asupra pulpei dentare umane coafate direct cu

MTA, comparativ cu pulpa dentară

sănătoasă(martor)……………………………………………………..79

Introducere ........................................................................................................... 79

Ipoteză ................................................................................................................. 79

Material şi metodă ................................................................................................ 80

Rezultate .............................................................................................................. 86

Discuţii ............................................................................................................... 205

Concluzii ............................................................................................................ 207

Capitolul 6:

Studiu histologic asupra biocompatibilităţii şi efectelor MTA inserat subcutan la

şobolanii experimentali Wistar………………………209

Introducere ......................................................................................................... 209

Scop ................................................................................................................... 209

Material şi metodă .............................................................................................. 210

Rezultate ............................................................................................................ 225

Discuţii ............................................................................................................... 245

Concluzii ............................................................................................................ 251

Concluzii finale..………………………………………………..248

Bibliografie……..…………………………………………..…...252

4

PARTEA GENERALĂ

MTA (trioxid agregat mineral ) a fost introdus în 1993 de Universitatea din Loma

Linda SUA ca material utilizat în reparaţiile perforaţiilor laterale sau pentru partea terminalǎ

a obturaţiilor de canal. Versiunea comercialǎ introdusǎ de Densply în 1998 se numeşte Pro

Root MTA şi conţine 75% ciment Portland, 20% oxid de bismut şi 5% gips. MTA s-a folosit

de atunci atât ca material endodontic în proceduri chirurgicale sau nechirurgicale ca şi

obturaţii de canal, coafaje, apexifieri, bariere pentru albiri interne, sigilant în perforaţii

radiculare.

Capitolul 1, 2 şi 3 cuprind date actuale despre proprietăţile fizico-chimice ale MTA,

biocompatibilitatea lui şi utilizarea ca material de coafaj direct.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 4

Studiu clinic comparativ privind factorii de succes în coafajul direct cu diverse tipuri de

MTA

Ipoteză

Studiul are ca scop compararea rezultatelor clinice obţinute prin coafajul direct cu

diverse tipuri de MTA monitorizând şi factorii posibili de influenţă a rezultatului ca şi :

vârsta, tipul de afecţiune care a dus la opţiunea terapeutică respectivă - carie sau traumatism,

existenţa unor restaurări anterioare, stadiul procesului inflamator pulpar, localizarea dintelui

la maxilar sau mandibulă, în grupul frontal sau lateral, prezenţa sau lipsa sângerării pulpare,

momentul aplicării restaurării definitive, clasa preparaţiei, mărimea deschiderii.

Material şi metodă

Studiul a inclus 150 de persoane, din care 70 de bǎrbaţi şi 80 de femei cu vârste

cuprinse între 10 şi 45 de ani. Au fost selectaţi să participe la studiu pacienţi care au prezentat

deschideri pulpare de origine carioasă sau traumatică. S-au executat radiografii care au

evidenţiat prezenţa cariilor profunde în apropierea camerei pulpare şi fǎrǎ patologie

periradicularǎ, îngroşare a spaţiului periodontal sau resorbţie internǎ. Clinic toţi dinţii au avut

mobilitate şi adâncime de sondare în limite normale, respectiv simptomatologie dureroasă

corespunzătoare cel mult unei hiperemii pulpare. Dinţii nu au avut sensibilitate la percuţie.

După aplicarea coafajului direct dinţii au fost restauraţi imediat, efectuându-se

radiografii şi teste de vitalitate la 30 de zile, 6 luni, 1 an şi doi ani. Materialele de coafaj

folosite au fost hidroxidul de calciu, un adeziv, ProRoot MTA gri şi alb, MTA Angelus gri şi

alb şi ProRoot MTA gri după o şedinţă de laser terapeutic.

Toţi participanţii au oferit consimţǎmântul scris pentru participarea la acest studiu.

Participanţii la studiu au completat un studiu asupra stǎrii generale. Au fost excluse

persoanele cu boli asociate, aflate sub tratamente medicamentoase, fumǎtorii. De asemenea

nu au participat la studiu persoanele a căror simptomatologie dureroasă sugera prezenţa unei

pulpite parţiale sau totale ; nici cei care nu au participat la toate şedinţele de control de la o

lună, 6 luni, 1 an şi 1 an şi jumătate.

5

Manoperele au fost executate de un singur medic. Dupǎ ce s-a executat anestezia s-a

aplicat digă sau rulouri de vatǎ pentru a preveni infiltraţiile cu salivă. Cavitǎţile s-au deschis

cu o frezǎ diamantatǎ de turbinǎ apoi s-au curǎţat cu o frezǎ sfericǎ de piesǎ cot de la periferie

spre peretele pulpar. Dupǎ finalizarea preparǎrii cavitǎţii şi expunerea pulparǎ s-a folosit

hipoclorit 5,25 % pe o buletǎ de vatǎ pentru a face hemostaza. S-au pǎstrat şi cazurile la care

nu s-a realizat hemostaza notându-se acest aspect. Dupǎ obţinerea hemostazei s-a spǎlat cu

sprayul de apǎ apoi s-a uscat zona.

Pentru lotul tratat cu laser, aparatul utilizat a fost de tip BTL. Pacienţii şi medicul au

fost protejaţi cu ochelari de protecţie. S-a folosit sonda roşie cu putere 30 de mW, densitate 4

J/cm2, frecvenţă 3,5 Hz, timp de terapie la putere maximă 2,46 minute, o sedinţă.

Aplicarea MTA s-a facut astfel : s-a curǎţat cavitatea sub anestezie, dupǎ deschiderea

camerei pulpare s-a fǎcut hemostaza cu NaOCl 5,25%. S-a amestecat MTA cu apǎ sterilǎ în

proporţia recomandatǎ de producǎtor, iar pasta rezultatǎ s-a aplicat pe deschidere fǎrǎ a se

usca dintele în prealabil în grosime de 1,5 -3 mm peste expunere şi dentină. Peste MTA s-a

aplicat o buletǎ de vatǎ umedǎ iar dintele a fost restaurat provizoriu până a doua zi,când s-a

îndepărtat buleta de vată şi s-a obturat definitiv cu un compozit fotopolimerizabil.

Pacienţii au fost sfǎtuiţi sǎ nu foloseascǎ zona pentru masticaţie timp de 4 ore şi sǎ

sune dacǎ apar dureri.

O şedinţǎ de control a fost programatǎ la 10 zile.

Hidroxidul de calciu s-a aplicat urmând aceeaşi paşi pentru anestezie, izolare şi

pregǎtirea cavitǎţii, hemostazǎ. S-a aplicat un strat subţire de aproximativ 1 mm pe

deschidere de Kerr Life, peste care s-a aplicat un strat de bază costând într-un ciment fosfat şi

o restaurare definitivǎ de tip compozit. Pacienţii au primit aceleaşi instrucţiuni şi dupǎ 10

zile au fost chemaţi la o şedinţǎ de control ca şi cei trataţi cu MTA.

Coafajul cu adeziv a urmat paşii caracteristici acestui material. S-a efectuat

demineralizarea timp de 10 secunde, apoi cu un jet de aer cu presiune mică s-a uscat, s-a

aplicat adezivul, s-a suflat cu aer excesul de adeziv, şi s-a polimerizat.

Rezultatul a fost evaluat la 30 de zile, 6 luni, 1 an respectiv 2 ani. Participanţii la

studiu au fost stratificaţi astfel : în funcţie de materialul de coafaj aplicat : lotul 1 - hidroxid

de calciu, lotul 2 - adeziv, lotul 3 - ProRoot MTAG, lotul 4 - ProRoot MTAA, lotul 5 -

MTAG Angelus, lotul 6 - MTAA Angelus, lotul 7 - ProRoot MTAG şi laser ; în funcţie de

sex, vârstǎ, mǎrimea deschiderii, poziţie, tipul restaurǎrii aplicate în şedinţa coafajului direct,

controlul sângerǎrii, tipul deschiderii, clasa preparaţiei, patologia dintelui.

Rezultate

Grafic nr. 5,6,7,8 : Rezultatele coafajului direct la 30 de zile, 6 luni, 1 an, 2 ani

0

20

40

1 2 3 4 5 6 7

N

u

m

a

r

Lot

Rezultatele coafajului

direct la 30 de zile

-

+ 0

20

40

1 2 3 4 5 6 7

N

u

m

a

r

Loturi

Rezultatele coafajului

direct la 6 luni

-

+

6

Concluzii

1. Coafajele directe cu diverse tipuri de MTA , hidroxid de calciu şi bond s-au

departajat astfel - cele mai multe succese a înregistrat coafajul cu ProRoot MTA şi

laser, apoi cele două variante de MTA gri, cele două variante de MTA alb,

hidroxidul de calciu şi la sfârşit coafajul direct cu adeziv.

2. Factorii care au influenţat rezultatele au fost vârsta, restaurările anterioare,

mărimea deschiderii, controlul sângerării, tipul de cavitate, patologia dintelui,

originea deschiderii, materialul folosit.

3. Cavităţile de tip MOD au avut cele mai multe eşecuri, urmate de clasa a V-a, a II-

a şi a IV-a. Clasa a III-a şi I au fost cele mai favorabile coafajului direct. Clasa A

V-a a avut eşecuri preponderent după o perioadă lungă de timp, pe când la

celelalte rezultatele la intervale de timp diferite au fost egal repartizate.

4. Restaurările anterioare au influenţat negativ rezultatele coafajului doar după 1 şi 2

ani fără să reprezinte o contraindicaţie absolută

5. Gradul de inflamaţie pulpară a crescut riscurile coafajului, însă doar la 30 de zile

şi 6 luni.

6. Controlul sângerării a influenţat semnificativ rezultatele, materialele de tip MTA

având un procent mai mare de reuşite decât HC sau adezivul acolo unde nu s-a

putut obţine controlul sângerării. Controlul sângerării deficitar a fost asociat cu o

mărime a deschiderii crescute, iar sângerarea stopată a condus la rezultate

favorabile şi în cazuri cu mărime a deschiderii de 2 sau peste 2 mm, în special la

dinţii trataţi cu MTA.

7. Vârsta peste 40 de ani a fost cea mai nefavorabilă coafajului, însă nu a mai

reprezentat o contraindicaţie absolută, obţinându-se în suficiente cazuri, în special

dintre cele tratate cu MTA, rezultate favorabile.

8. Factorii care nu au influenţat rezultatele au fost localizarea anterioară sau

posterioară a dintelui coafat, arcada pe care este situat, sexul participanţilor la

studiu.

9. Rezultatele nefavorabile sunt de fapt cumulul unor factori de risc, deci în

condiţiile lipsei unora din aceşti factori limitele cunoscute ale coafajului –ca de

exemplu de vârstă, de mărime a deschiderii, de control al sângerării, pot fi

încălcate.

0

20

40

1 2 3 4 5 6 7

N

u

m

a

r

Loturi

Rezultatele coafajului

direct la 1 an

-

+ 0

20

40

1 2 3 4 5 6 7

N

u

m

a

r

Loturi

Rezultatele coafajului

direct la 2 ani

-

+

7

Capitolul 5:

Studii structurale şi ultrastructurale asupra pulpei dentare umane coafate direct cu

MTA, comparativ cu pulpa dentară sănătoasă(martor)

Ipoteză

Studiile efectuate de noi în cadrul acestor cercetări au vizat în primul rând,

evidenţierea modificărilor apărute la nivelul celular şi subcelular asupra pulpei dentare

recoltate de la dinţi umani ale căror pulpe dentare au fost coafate cu MTA, comparativ cu

pulpa dentară provenită de la dinţi sănătoşi.

Ne-am propus să urmărim etapele regenerării/vindecării tisulare pulpare umane,

consecutiv coafajului direct cu MTA alb Angelus®(Brazilia), prin studiul electrono-

microscopic la intervale regulate de timp, în perioada imediat următoare aplicării

materialului. Am căutat să identificăm etapizarea vindecării şi să aproximăm perioada

necesară fiecărei faze de vindecare. De asemenea, am căutat să identificăm modificările

celulare pulpare, de la odontoblaste la elementele imunităţii celulare. Am dorit să observăm

modul în care se raportează elementele celulare pulpare la acest material, felul în care acestea

recunosc suprafaţa materialului ca fiind self, urmat de depunerea de dentină terţiară pe

suprafaţa MTA, rezultând în timp o punte de neodentină.

Material şi metodă

Pentru investigaţii au fost utilizaţi dinţi care au fost extraşi în scop ortodontic după 6

zile, 14 zile şi respectiv 30 de zile de la tratamentul pulpei cu MTA, precum şi un premolar

sănătos extras în scop ortodontic, care a servit drept referinţă.

Imediat după recoltarea pulpelor dentare, ele au fost procesate corespunzător

metodologiilor şi tehnicilor de microscopie electronică TEM.

Rezultate

A. Rezultate structurale obţinute prin tehnica secţiunilor semifine

Figura nr. 11,14: Pulpa dentară sănătoasă – celule,vase,filete nervoase și fibrele din

stratul Korff; respectiv, vase sanguine si fibre nervoase

8

Figura nr. 24,29: Aspect microscopic normal al fibroblastelor şi elementelor fibroase

ale pulpei din zona centrală; respectiv, aspect microscopic al pulpei din zona invecinata

dentinei cu odontoblaste dispuse în palisadă la 6 zile după coafaj

Figura nr. 38,45: Aspect microscopic al pulpei la limita dintre predentină şi pulpă;

respectiv, pulpa marginală cu odontoblaste avînd structura normală la 14 zile după

coafaj

Figura nr. 48, 54: Aspect microscopic al pulpei la 30 de zile după coafaj, prelevat din

zona de contact pulpă – dentină, se observă la nivelul predentinei, prelungirile Tomes

ale odontoblastelor; respectiv, numeroase fibre de colagen dispuse dens, printre care se

găsesc fibroblastele care le-au sintetizat

9

B. Rezultate ultrastructurale obţinute prin investigarea pulpei dentare la microscopul

electronic cu transmisie

Figura nr. 57: Ultrastructura pulpei dentare sănătoase. Fibroblaste si fibrocite dispuse

in ochiurile unei retele de fibre de reticulina si de colagen.

Figura nr. 62: Ultrastructura pulpei dentare sănătoase. Macrofag.

Figura nr. 81: Ultrastructura pulpei dentare la 6 zile după coafajul direct cu MTA.

Fibroblast fusiform cu nucleu eucromatic și 1-2 nucleoli

10

Figura nr. 82: Ultrastructura pulpei dentare la 6 zile după coafajul direct cu MTA.

REG, mitocondrii, granule electrondense si numerosi ribosomi liberi in citoplasma

fibroblastelor.

Figura nr. 148: Ultrastructura pulpei dentare la 14 zile după coafajul direct cu MTA.

Multe odontoblaste aranjate în palisadă, cu prelungirile orientate spre predentină

Figura nr. 155: Ultrastructura pulpei dentare la 14 zile după coafajul direct cu MTA.

Prelungirile Tomes și matricea de predentină secretată de ele.

Figura nr. 165: Ultrastructura pulpei dentare la 30 zile după coafajul direct cu MTA.

Fibroblaste alterate

11

Figura nr. 172: Ultrastructura pulpei dentare la 30 zile după coafajul direct cu MTA.

Fibre nervoase amielinice normal structurate

Examinarea interfeţei MTA-dentină şi MTA-pulpă, la microscopul electronic cu baleiaj

Figura nr. 194 – Interfaţa MTA-dentină(spre obturația provizorie) la 6 zile de la

aplicare, sunt vizibile cristalele de MTA, magnificaţie x110

Fig.197 – Secține la nivelul canaliculelor dentinare la 6 zile de la aplicare, fiind vizibile

fibrele Tomes, magnificaţie x2000

12

Fig.199 : Secțiune perpendiculară pe canaliculele dentinare din care s-au îndepărtat,

prin raclajul pulpei, fibrele Tomes- magnificaţie x3000

Fig.212: Interfaţa MTA-pulpă la o magnificaţie de x200- se observă cum predentina

împânzeşte cristalele cu MTA, după 30 de zile

Concluzii

13

1. La 6 zile după tratament sunt încă prezente efectele unui proces inflamator la nivelul

componentelor pulpei, în special la zona de contact dintre materialul MTA şi pulpa

învecinată lui. Pulpa prezintă doar parţial o structură normală, alterarea fiind prezentă

pretutindeni, atât la nivelul matricii pulpare cât şi la nivelul pachetului vasculo-nervos

din zona coronară a pulpei. Prezenţa elementelor implicate în fagocitoză indică faptul

că ţesutul se află într-un amplu proces de reconstrucţie.

2. Ultrastructura fibroblastelor şi a odontoblastelor la 6 zile, este încă afectată, la fel ca şi

funcţionarea lor fiziologică, în principal datorită suferinţei de la nivelul aparatului

Golgi.

3. La 14 zile, în zona de contact dintre MTA şi pulpa dentară, s-a format o placă

constituita din material predentinar, care înglobează şi prelungiri ale odontoblastelor

subiacente;

4. La 14 zile placa pulpo – dentinară înspre MTA, este aproape total refăcuta prin

depunerea de catre prelungirile odontoblastelor a materialului predentinar, elementele

celulare sunt în mare parte refăcute (odontoblaste, fibroblaste) la fel şi elementele

fibroase, vasele, filamentele nervoase;

5. Aglomerarea ordonată a odontoblastelor în zona leziunii, la 14 zile, este menită să o

limiteze şi prin activitatea de neodentinogeneză începută, să o repare, existând

premizele şi condiţiile unei vindecări pulpare.

6. La 30 de zile placa dentinară este constituită în întregime, deşi încă se observă o

uşoară alterare a fibroblastelor. Acestea sunt într-o intensă activitate de sinteză,

dovedită prin formarea plăcii dentinare. Infrastructura vasculară şi nervoasă este

aproape integral refăcută, funcţionând la parametrii necesari regenerării ţesutului

pulpar.

7. Tendinţa odontoblastelor, la 30 de zile, este de a forma un strat compact. Predentina

este depusă într-un strat considerabil, iar prelungirile odontoblastelor o străbat

înaintând spre materialul de coafaj ale cărui cristale sunt acoperite de predentină.

Capitolul 6:

Studiu histologic asupra biocompatibilităţii şi efectelor MTA inserat subcutan la

şobolanii experimentali Wistar

Scop

Studiul nostru a avut ca scop să verifice şi să certifice datele anumitor studii făcute

asupra biocompatibilităţii MTA, a cuantificării şi etapizării manifestărilor inflamatorii

iniţiale, apărute la locul de inoculare. S-a testat utilizarea plasmei sau a serului sanguin în

locul apei distilate pentru a urmări efectele induse imunităţii celulare, prin analiza histologică

la microscopul optic. În acelaşi timp studiul şi-a propus să analizeze existenţa proceselor de

calcifiere indusă de MTA.

Material şi metodă

În cadrul studiului au fost incluşi un număr de 29 şobolani la care, conform

protocolului, s-au recoltat fragmente de mucoasă la 2,4,6 respectiv 12 săptămâni.

Modificările morfologice obţinute au fost raportate la un lot martor.

14

S-au pregătit eșantioane de MTA alb, după următoarea procedură: un tub de silicon

steril pentru perfuzie, cu diametrul extern de 2 mm a fost secționat din centimetru în

centimetru. MTA a fost preparat în condiții de asepsie. Tubii de silicon au fost umpluți cu

pasta de MTA preparată conform indicațiilor producătorului. Suplimentar s-a recurs la

sterilizarea eșantioanelor în hotă cu flux laminar. Eşantioanele au fost lăsate să facă priză

timp de 15 minute, conform descrierii producătorului.

Șobolanii au fost anesteziați cu amestec de Xilazină şi Ketamină 0,3 ml, apoi bărberiţi

laterodorsal superior. Locul inciziei a fost dezinfectat cu soluție iodată și s-a făcut incizia de 2

cm paravertebral cu lama nr.11. În lăcaşul creat submucos, s-au așezat unul din eșantioanele

de MTA+plasmă, MTA+ser, MTA+apa distilată, respectiv 2 tubi de silicon fără MTA, la

lotul martor. S-a practicat sutura plăgii cu ace și fir de poliester sau mătase, numărul 4.

Șobolanii anesteziați au fost așezați apoi în cuști, câte 5, având același tip de eșantion

implantat și marcat pe cușcă.

S-a practicat sacrificarea şobolanilor la 2-4-6, respectiv 12 săptămîni.

În cadrul studiului morfopatologic s-au realizat un număr de 29 de prelevări bioptice

de la nivelul mucoasei dorsale a 29 şobolani experimentali Wistar.

Pentru analiza histopatologică a produselor histologice a fost necesară prezervarea şi

colorarea lor.

Rezultate

Fig.238: MTA+apă distilată-reacţie inflamatorie granulomatoasă HE 40X- 2 săptămâni

15

Fig. 244 – MTA+apă distilată, ţesut de granulaţie 40X- 4 săptămâni

Fig.247 MTA+apă distilată- prezenţa fibroblaştilor HE 100X- 6 săptămâni

Fig. 249 MTA+apă distilată- inflamaţie de grad scăzut HE 40x – 12 săptămâni

Concluzii

Fenomenele inflamatorii iniţiale au fost aproximativ de acceaşi amplitudine la cele 3

loturi experimentale, după inocularea iniţială, reacţia celulară atingînd un maxim la 4

săptămîni, după care a urmat succesiunea proceselor reparatorii, însă, cu particularităţi de la

16

un lot la altul. Astfel, la 2 săptămâni de la inoculare se văd semne pregnante ale inflamaţiei

tisulare prin prezenţa elementelor celulare caracteristice unei reacţii inflamatorii cronice

granulomatoase de corp străin, indiferent de lotul de provenienţă. Particularităţi se pot

observa la eşantioanele de MTA+ser, la care se pot decela depozite calcare. Inflamaţia la 2

săptămâni la toate loturile mai puţin la lotul martor, este de nivel mediu.La 4 săptămâni de la

inoculare apare ţesutul de granulaţie, ca ţesut de vindecare, la lotul MTA+apă distilată, pe

când la lotul cu ser sanguin se remarcă o creştere a elementelor celulare

(limfocite,plasmocite). Lotul MTA+plasmă suportă, de aceasta dată, particularităţi în sensul

exacerbării reacţiei inflamatorii de nivel sever, probabil ca reacţie imună la proteinele

plasmatice.La 6 săptămâni de la inoculare se observă la toate loturile o diminuare a

numărului limfo-plasmocitelor şi apar vizibile procesele reparatorii. La toate loturile

vindecarea este fibroasă. Particularitatea o reprezintă lotul MTA+ser la care se observă

depozitele calcare şi vasele de neoformare. Deşi în primele săptămîni după inoculare se

remarcă o explozie a numărului de limfo-plasmocite, acestea regresează în săptămâna a 6-a,

aşa cum s-a putut observa pe frotiurile preparate.La 12 săptămâni se observă o vindecare

aproape completă a ţesuturilor din jurul eşantioanelor implantate dovedind

biocompatibilitatea materialului precum şi acceptarea lui de către organismul gazdă, precum

şi a serului şi a plasmei xenogene.

Concluzii finale

Pe baza informaţiilor ce rezultă din această lucrare, se poate trage concluzia că MTA

este materialul cel mai performant la ora actuală pentru coafajul direct, comparativ cu

materialele utilizate în prezent, el fiind un material bioactiv ce are capacitatea de a crea un

mediu ideal pentru vindecare.

Materialele pe bază de Mineral Troxid Agregat s-au demonstrat a fi mai mult decît

fiabile, îndeplinindu-și cu succes rolul de protector pulpar bioactiv și bioconductiv.

I. În procedeele de coafaj direct realizate de noi, cele mai multe succese le-a

înregistrat coafajul direct cu ProRoot MTA şi laser, apoi cele două variante de MTA gri, cele

două variante de MTA alb, hidroxidul de calciu şi la sfârşit coafajul direct cu adeziv. Factorii

care au influenţat rezultatele au fost vârsta, restaurările anterioare, mărimea deschiderii,

controlul sângerării, tipul de cavitate, patologia dintelui, originea deschiderii, materialul

folosit.

Cavităţile de tip MOD au avut cele mai multe eşecuri, urmate de clasa a V-a, a II-a şi

a IV-a. Clasa a III-a şi I au fost cele mai favorabile coafajului direct. Clasa A V-a a avut

eşecuri preponderent după o perioadă lungă de timp, pe când la celelalte, rezultatele la

intervale de timp diferite au fost egal repartizate. Restaurările anterioare au influenţat

negativ rezultatele coafajului doar după 1 şi 2 ani fără să reprezinte o contraindicaţie

absolută. Gradul de inflamaţie pulpară a crescut riscurile coafajului, însă doar la 30 de zile şi

6 luni. Controlul sângerării a influenţat semnificativ rezultatele, materialele de tip MTA

având un procent mai mare de reuşite decât HC sau adezivul acolo unde nu s-a putut obţine

controlul sângerării. Controlul sângerării deficitar a fost asociat cu o mărime a deschiderii

crescute, iar sângerarea stopată a condus la rezultate favorabile şi în cazuri cu deschideri

pulpare de 2-3mm, în special la dinţii trataţi cu MTA. Vârsta de peste 40 de ani a fost cea mai

nefavorabilă coafajului, însă nu a mai reprezentat o contraindicaţie absolută, obţinându-se în

suficiente cazuri, în special dintre cele tratate cu MTA, rezultate favorabile. Factorii care nu

au influenţat rezultatele au fost: localizarea anterioară sau posterioară a dintelui coafat, arcada

pe care este situat, sexul participanţilor la studiu. Rezultatele nefavorabile sunt de fapt

cumulul unor factori de risc, deci în condiţiile lipsei unora din aceşti factori limitele

17

cunoscute ale coafajului, cum ar fi vârsta, mărimea deschiderii, controlul sângerării, pot fi

încălcate.

II. Studiul de microscopie și-a propus să urmărească activitățile tisulare și celulare de

la nivelul pulpei dentare, consecutiv intervenției ce a presupus coafarea directă a pulpei, cu

MTA. Observațiile s-au făcut etapizat, la 6-14-30 de zile după tratament.

În cadrul studiilor in vivo asupra țesutului pulpar uman, observant la microscopul

optic și electronic, putem concluziona că materialele pe bază de MTA permit și oferă condiții

optime, prin proprietățile lor chimice și fizice, vindecării și regenerării integrale a țesutului

pulpar lezat.

Astfel, examinările noastre făcute la 6 zile după tratament arată că sunt încă prezente

efectele unui proces inflamator la nivelul componentelor pulpei, în special la zona de contact

dintre materialul MTA şi pulpa învecinată lui. Pulpa prezintă doar parţial o structură normală,

alterarea fiind prezentă pretutindeni, atât la nivelul matricii pulpare cât şi la nivelul pachetului

vasculo-nervos din zona coronară a pulpei. Prezenţa elementelor implicate în fagocitoză

indică faptul că ţesutul se află într-un amplu proces de reconstrucţie. Ultrastructura

fibroblastelor şi a odontoblastelor la 6 zile, este încă afectată, la fel ca şi funcţionarea lor

fiziologică, în principal datorită suferinţei de la nivelul aparatului Golgi.

La 14 zile, în zona de contact dintre MTA şi pulpa dentară, s-a format o placă

constituita din material predentinar, care înglobează şi prelungiri ale odontoblastelor

subiacente. La 14 zile placa pulpo – dentinară înspre MTA, este aproape total refăcuta prin

depunerea de catre prelungirile Tomes ale odontoblastelor, a materialului predentinar,

elementele celulare sunt în mare parte refăcute (odontoblaste, fibroblaste) la fel şi elementele

fibroase, vasele, filamentele nervoase. Aglomerarea ordonată a odontoblastelor în zona

leziunii, la 14 zile, este menită să o limiteze şi prin activitatea de neodentinogeneză începută,

să o repare, existând premizele şi condiţiile unei vindecări pulpare.

La 30 de zile placa dentinară este constituită în întregime, deşi încă se observă o

uşoară alterare a fibroblastelor. Acestea sunt într-o intensă activitate de sinteză, dovedită prin

formarea plăcii dentinare. Infrastructura vasculară şi nervoasă este aproape integral refăcută,

funcţionând la parametrii necesari regenerării ţesutului pulpar. Tendinţa odontoblastelor, la

30 de zile, este de a forma un strat compact. Predentina este depusă într-un strat considerabil,

iar prelungirile Tomes o străbat înaintând spre materialul de coafaj ale cărui cristale sunt

acoperite de predentină.

Rezultatul care ne mulţumeşte cel mai mult, din cadrul acestui studiu, este faptul că

am putut dovedi prin imaginile microscopice prelevate, că la 30 de zile de la coafajul cu

MTA alb, pulpa se afla într-o stare de perfectă funcţionare, cu puntea dentinară formată şi cu

predentina în stare de matrice vâscoasă străbătută de prelungirile odontoblastelor şi populată

de fibroblaste active fiziologic.Studiul nostru nu poate confirma prezenţa structurii cristaline

de la nivelul interfeţei pulpă-MTA, descrise de Tziafas &co dat fiind perioada redusă de 30

de zile a studiului nostru, dar putem confirma prezenţa şi formarea matricei de colagen din

zona predentinei, descrisă şi de Tziafas &co [171] şi Kuratate. Existînd foarte rare studii

de microscopie electronică prin transmisie (TEM) asupra pulpei dentare umane, în literatura

de specialitate, ne-a fost dificil să comparăm rezultatele obținute. Nair &co au realizat un

studiu similar, în condiții comparabile, însă el descrie o pulpă lipsită de fenomene

inflamatorii la 1 săptamână după coafajul cu MTA, în condiţiile în care noi am găsit elemente

inflamatorii şi la 2 săptamâni. Putem însă susţine probabilitatea mare a formării ţesutului dur

la interfaţa MTA-pulpă, descris de Bortoluzzi &co la 90 de zile după coafajul cu MTA alb.

De asemenea, avem rezultate concordante cu studiul făcut de Zarrabi et. al. şi Min et. al.,

care descriu formarea punţii dentinare la 60 de zile, subliniind că noi am observat formarea

plăcii dentinare la doar 30 de zile de la coafaj.

18

III. Studiul experimental pe șobolani Wistar a fost menit să urmărească răspunsul

imunității celulare declanșate de MTA inserat subcutan. Experimentul și-a propus să

urmărească răspunsul imun la serul sau plasma sanguină, combinate cu pulberea de MTA,

pentru o evaluare a biocompatibilității compusului obținut.

Astfel, la 2 săptămâni de la inoculare se văd semne pregnante ale inflamaţiei tisulare

prin prezenţa elementelor celulare caracteristice unei reacţii inflamatorii cronice

granulomatoase de corp străin, indiferent de lotul de provenienţă. Particularităţi se pot

observa la eşantioanele de MTA+ser, la care se pot decela depozite calcare. Inflamaţia la 2

săptămâni la toate loturile mai puţin la lotul martor, este de nivel mediu.

La 4 săptămâni de la inoculare apare ţesutul de granulaţie, ca ţesut de vindecare, la

lotul MTA+apă distilată, pe când la lotul cu ser sanguin se remarcă o creştere a elementelor

celulare (limfocite,plasmocite), probabil ca reacţie la depozitele calcare formate doar în cazul

acestui lot. În acest caz, evident nu apar structurile granulomatoase de vindecare. Lotul

MTA+plasmă suportă, de aceasta dată, particularităţi în sensul exacerbării reacţiei

inflamatorii de nivel sever, probabil ca reacţie imună la proteinele plasmatice. Nu ne

explicăm din ce cauză această reacţie nu apare din primele momente ale inoculării.

La 6 săptămâni de la inoculare se observă la toate loturile o diminuare a numărului

limfo-plasmocitelor şi apar vizibile procesele reparatorii. La toate loturile vindecarea este

fibroasă. Particularitatea o reprezintă lotul MTA+ser la care se observă depozitele calcare şi

vasele de neoformare.

Deşi în primele săptămîni după inoculare se remarcă o explozie a numărului de limfo-

plasmocite, acestea regresează în săptămâna a 6-a, aşa cum s-a putut observa pe frotiurile

preparate.

La 12 săptămâni se observă o vindecare aproape completă a ţesuturilor din jurul

eşantioanelor implantate dovedind biocompatibilitatea materialului precum şi acceptarea lui

de către organismul gazdă, precum şi a serului şi a plasmei xenogene. Este remarcabil modul

în care MTA a reuşit să formeze un complex stabil cu aceste două lichide organice, el fiind

un compus anorganic ce se utilizează în combinaţie cu apa simplă, şi să estompeze

antigenicitatea acestor fluide, astfel încît vindecarea să fie posibilă. Menţionăm unicitatea

studiului nostru, din acest punct de vedere, cu utilitate pe viitor, cînd ne propunem să

supunem şi testelor fizice, complexul nou format între MTA şi ser ori MTA şi plasmă.

Intenţia, în perspectivă, ar fi crearea unui compus individualizat, astfel, fiecărui

pacient, menit să inducă vindecarea tisulară pulpară imediată, calmarea fenomenelor

inflamatorii ultrastructurale descrise în secţiunea de microscopie electronică, şi inducerea

neodentinogenezei în primele ore de la aplicarea lui.

Bibliografie selectivă

1. Torabinejad M, White DJ. Tooth filling material and use. US Patent Number

5,769,638, 1995

2. M.Parirokh, M.Torabinejad- Mineral Trioxide Aggregate: A Comprehensive

Literature Review — Part I: Chemical, Physical, and Antibacterial Properties J

Endod. 2010 Jan;36(1):16-27

3. Camilleri J-The chemical composition of mineral trioxide aggregate J Conserv Dent.

2008 Oct–Dec; 11(4): 141–143

4. Camilleri J. Hydration mechanisms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J.

2007;40:462–70.

5. Camilleri J. Characterization of hydration products of mineral trioxide aggregate. Int

Endod J. 2008;41:408–17

19

6. Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature

review--part II: leakage and biocompatibility investigations. J Endod. 2010

Feb;36(2):190-202.

7. Parirokh M, Torabinejad M.- Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature

review--Part III: Clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. J Endod.

2010 Mar;36(3):400-13

8. Mahmoud O, Withworth JM, Mccabe JF-Curing Behaviour of MTA After Mixing

with Water and Serum IADR/AADR/CADR 85th General Session

9. Ziad A. AbuOnq- Influence of plasma proteins on setting characteristics of mineral

trioxide aggregate-like cement, Master of Ph. Thesis, 2009