EXPLORAREA COMPUTER TOMOGRAFIC A SPAIULUI RETROPERITONEALU.M.F. Craiova - Disciplina de Radiologie i Imagistic Medical

SPAIUL RETROPERITONEALDefiniie, mprtire

Spaiul retroperitoneal compartimentul median + spaiile peri- i pararenaleSeciuni anatomice si CT la nivelul spaiului retroperitoneal.

PANCREASUL-TUMORILE PANCREATICE

Date generale-Tumorile maligne ale pancreasului -Tumori primareadenocarcinoame ductale i mucipare - 90%;tumori endocrine insulare- 5-10%;tumori cu celule acinaretumori cu celule gigantetumori epidermoidesub 5%adenoacantoamesarcoamechistadenocarcinoame

Tumori secundaremetastaze provenite de la tumori maligne primitive gastrice, veziculare, hepatice; limfoame

Modificri CTAnomaliile de densitate glandularTumorile izodense - lipsa anomaliilor densitometrice;Constau n prezena unei zone hipodense mai puin vizibil la examenul CT nativ i care este evident mai ales n scanurile postcontrast - HRCT i bolus automat;n fazele incipiente modificarea de densitate glandular este nespecific mai ales dac este singular, nensoit de alte anomalii de contur sau form ale pancreasului - rat mare de rezultate fals negative; atenie artefacte! Zoom crescut al imaginilor pentru a determina densitatea;Zon hipodens + anomalie de contur i form - specificitate crescut; mas cu aspect chistic - chistadenocarcinoame;Mas excentric sau concentric - hipodens + anomalie de contur i form - specificitate i sensibilitate mai crescut;Modificarea de densitate poate lipsi i/sau se poate asocia cu prezena calcificrilor;Dimensiunile de la care se pot detecta anomaliile de densitate sunt n medie 0,5 - 1 cm

Anomalii de densitate glandularT.cefalic cu aspect izodens postcontrast - cap pncreatic cu contururi mai difuzeAcelai caz - la 3 luni interval - tumor necrozat cu mrire de volum a capului pancreatici extensie la planurile grsoase adiacente; lichid de ascit.Tumori pancreatice cefalice cu anomalii de densitate glandular mai mult sau mai puin prezente la ex. CT postcontrast

Anomalii de densitate glandularT. cefalic izodens cu dilataie de ci biliare intrahepatice i a canalului Wirsung;T.cefalic izodens care coexist cu calcificri pancreaticeT. izodens postcontrast - mas cefalic pancreatic cu contururi regulate i invazie minim a planurilor grsoase

Anomaliile de form i conturAdenocarcinoamele induc modificri de form, contur i dimensiuni ale pancreasului:Mas focal excentric care intereseaz numai o fa a glandei;ngroare focal cu aspect inelar a feei anterioare sau posterioare;Aspect lobular al capului i procesului uncinat;Mrirea difuz a capului pancreatic cu contur policiclic sau difuz;Modificare focal de contur - atenie posibil lobulaie focal;Modificrile feei posterioare cefalice sunt mai greu de decelat comparativ cu cele de la nivelul feei anterioare;Modificrile de form i contur de la nivelul capului i procesului uncinat mai dificil de diagnosticat dect cele de la nivelul corpului sau cozii Aspectele sunt nespecifice mai ales cnd sunt singulare.

Anomalii de form i contur

Dilataiile de ci biliare IH, EH i canal WirsungIcterul - apare precoce n 80% din cancerele pancreatice cefalice i este consecina compresiei coledocului i invaziei cu esut tumoral a peretelui cii biliare principale;Dilataia CBIH + CBEH +/- durere;Colecist dilatat cu perei subiri prezent - necaracteristic;Adenocarcinoamele ductale pot determina dilataia Wirsungului prin obstrucia canalului pancreatic - dimensiuniile variaz ntre 5 i 10 mm cu contur difuz;Asocierea cu pancreatitele cronice - dilataie canalar prezent;Detectarea unei tumori pancreatice n interiorul unei glande care a suferit modificri inflamatorii cronice depinde de volumul su, densitatea sa, extensia ganglionar i prezena metastazelor hepatice.

TUMORI PANCREATICE MALIGNETumori pancreatice maligne cu dilataii de ci biliare intra - i extrahepatice. Dilataia canalului Wirsung.

Invazia planurilor grsoase i a structurilor adiacenteCarcinoamele pancreatice se pot extinde la planurile grsoase dintre pancreas i:peretele posterior antral, duoden - valoare rectitudinea peretelui duodenal,splin,flexura splenic a colonului, mezocolonul transvers.Dac examenul CT nu evideniaz planuri grsoase ntre o mas pancreatic i organele i structurile adiacente se poate afirma c tumora vine n contact cu aceste structuri anatomice dar nu poate afirma invazia direct;Existena planului de clivaj grsos nu exclude invazia, mai ales dac grsimea are un aspect heterogen;Injectarea unor produse de contrast permite diferenierea ntre esutul tumoral i structurile adiacente - scanri rapide i programe HRCT.

Invazia planurilor adipoase

Invazia planurilor adiacenteDiverse aspecte ale invaziei planurilor adipoase:zon de contact;dispariia planului de clivaj;ngroarea peretilor duodenali;rectitudinea lui DII.

Invazia structurilor vasculareRamurile vasculare pot fi deplasate, comprimate sau invadate de ctre tumorile pancreatice:Invazia structurilor vasculare este frecvent:vena spenic, vena port, vena mezenteric superioar, VCI ;arterele mezenteric superioar, splenic, artera hepatic, trunchi celiac;CT + US Doopler - mare acuratee;CT cu S.C. n bolus poate demonstra existena unei deplasri sau obstrucii a vaselor peripancreatice - trombus hipodens intralumenal; tromboza se asociaz cu dezvoltarea unei circulaii colaterale gastrice i splenice;Dispariia planului de clivaj grsos n jurul trunchiului celiac i arterei mezenterice superioare - criteriu de nerezecabilitate.

Tumori pancreatice

Invazia structurilor vasculareTumori pancreatice cu invazia structurilor vasculare adiacente:Tumor cefalic cu deplasarea lateral a vaselor mezenterice i dispariia planului de clivaj grsos;Invazia tr. celiac de ctre o tumor corporeal

TUMORI PANCREATICE MALIGNE

Invazia ganglionarTumorile metastazeaz cel mai frecvent la nivelul ganglionilor:din jurul trunchiului celiac i arterei mezenterice superioare,din regiunea venei porte;retrocrurali,periaortici,pericavi;CT: apar ca mase nodulare cu densiti spontane de esut moale care rareori pot capta substan de contrast adm. I.v.Modificrile de talie ganglionar - mare valoare - peste 2 cm;Absena CT a hipertrofiei ganglionare nu exclude invazia - metod neinvaziv;Adenopatia loco-regional greu de delimitat de formaiunea tumoral propriu-zis - criteriu de nerezecabilitate;

Invazia ganglionarTumori pancreatice cu adenopatii loco-regionale

Metastazele la distanMetastazele hepaticeCT: - cel mai sigursemn de cancer pancreatic n prezena unor modificri pancreatice prezente; mase rotund-ovalare, hipodense diseminate n lobii hepatici;Metastazele peritonealeCT: mase tumorale intraperitoneale + ascit;Metastazele renale CT: mase hipodense parenchimatoase uni sau bilaterale;Metastazele pulmonareCT: mase nodulare unice sau multiple care pot mima ns o tumor primitiv;Metastazele osoaseCT: zone de osteoliz cu diverse localizri - coloana vertebral, oasele bazinului, os temporal;Alte localizri:testicul, suprarenale, etc.

MetastazeleTumori pancreatice

TUMORILE SECUNDARE PANCREATICEMETASTAZELE PANCREATICE - provin cel mai frecvent de la nivelul organelor i structurilor adiacente ( stomac, vezicul biliar, ficat, ganglioni limfatici, rinichi, gland suprarenal stng );ASPECTE CT: sunt necaracteristice, n general asemntoare cu cele ale tumorii de baz;CT are acuratee crescut n diagnosticul de organ i stabilirea extensiei reale a procesului patologic;LIMFOAMELE - pot interesa pancreasul n mod excepional;de obicei se remarc adenopatii loco-regionale asociate ( ggl. lombo-aortici, mezenterici sau peripancreatici).

Metastaz pancreatic corporeal cu punct de plecare de la un neoplasm rectal operat - mas hipodens heterogen ce deformeaz focal conturul glandei.

patologie renal

Tomografia computerizat, indicat n special n afeciunile organelor parenchimatoase, s-a dovedit a fi extrem de valoroas n investigaia spaiului retroperitoneal, inclusiv a organelor din aceast regiune.Rinichiul se preteaz la o investigaie simpl i de succes, graie unei serii de particulariti anatomice i funcionale:-Delimitarea parenchimului funcional, att ctre exterior, ct i ctre hil, de depozite mai mult sau mai puin abundente de grsime (tipul de esut cel mai uor difereniabil tomodensitometric); - Afinitatea marcat pentru substane de contrast iodate, ceea ce permite diferenierea mai uoar i cu cantitai mici de substan de contrast;-Coninutul mare n ap, care i confer una dintre cele mai mici densitai dintre organele dense subdiafragmatice.Efectuarea de seciuni axiale prin rinichi permite vizualizarea att a parenchimului, ct i a cilor urinare, inclusiv a feelor anterioar i posterioar, inabordabile prin radio i ecografie, precum i a hilului renal.

Mase chistice renaleChisturile renale benigne -sunt cele mai comune leziuni renale fiind prezente la mai mult de 50% din pacieni cu vrste de peste 50 de ani. Aceste mase renale chistice benigne variaz ca mrime, numr i localizare.Un chist renal tipic benign prezint urmtoarele caracteristici tomodensitometrice:- se prezint sub forma unor mase renale de form rotund sau uor ovalar cu un contur extern subire;- peretele chistului nu poate fi msurat n grosime;- densitatea este uniform i este apropiat de cea a apei (de la 0-15 UH) i nu crete dup administrarea de substan de contrast intravenos;- interfaa cu parenchimul renal normal este distinct i subire;- poate comprima dar nu obstrueaz pelvisul renal;- poate fi acoperit de fascia renal dar nu invadeaz venele renale.Cnd o mas renal are toate criteriile de diagnostic ale unui chist renal benign acurateea diagnostic a tomografiei computerizate se apropie de 100%. Anumite chisturi, de talie inferioar grosimii cupei de seciune tomodensitometric, pot s nu grupeze toate aceste criterii datorit efectului de volum parial. Anumite chiste polare pot prezenta un pseudo-perete gros, aceast imagine este datorat seciunii axiale a coroanei chistului parenchimatos care nconjoar polul de implantare a leziunii.

CHISTELE RENALEChisturile cu densiti spontane crescute pot apare n condiii patologice variabile:- hemoragia n interiorul chistului, prezena de substan de contrast n interiorul acestuia datorit existenei unei ci de comunicare cu sistemul colector sau prin difuzie;calcificri ale peretelui chistului; infecii;coninut crescut n proteine ale fluidului chistic.O alt categorie de leziuni tumorale cu aspect chistic sunt i nefroamele sau chisturile renale multiloculare pe care le-am descris anterior n cadrul tumorilor benigne renale. Chisturile renale multiloculare prezint perei groi i septuri i nu conin esut renal parenchimatos. Suprafaa extern a masei renale este subire, dar absena esutului renal difereniaz chisturile renale multiloculare de chistele benigne renale. Aceste chiste renale multiloculare denumite n diferite feluri (adenoame chistice, limfagioame chistice, hamartoame chistice, nefroblastoame chistice difereniate), se prezint sub forma unor mase renale chistice simple sau multiple, fluide, separate de septuri groase i care sunt bine demarcate de parenchimul renal normal. Calcificrile periferice sau centrale sunt prezente n 10-50% din cazuri i pot avea un aspect stelat, circular i sunt prezente cu densiti crescute peste 60 UH n examene fr substan de contrast.Leziuni chistice prezente la nivelul rinichiului pot apare i n alte afeciuni renale cum ar fi rinichiul polichistic sau maladia von Hippel-Lindau.

MASE CHISTICE RENALEBoala polichistic a adultuluiSe caracterizeaz prin mrirea bilateral a rinichilor care prezint contururi boselate dar nu exist ntotdeauna o interesare simetric. Prezena maselor chistice multiple, de dimensiuni variate care deplaseaz i distorsioneaz sistemul colector constitue un tablou caracteristic. Interesarea unilateral este excepional de rar.Este o afeciune congenital cu transmitere autozomal dominant. Chistele sunt adesea prezente i n ficat, pancreas, splin, plmni sau ovare la sexul feminin. Insuficiena renal progresiv i hipertensiunea arterial sunt prezente n decada a 4-a de via iar uneori mai devreme, n copilrie sau la adultul tnr.La copii boala polichistic se caracterizeaz prin: rinichi de dimensiuni uor crescute, bilateral; prezena de numeroase chiste cu dimensiuni reduse care nu deplaseaz sau distorsioneaz sistemul pielo-caliceal; sunt asociate chiste cu localizare hepatic, splenic, pancreatic; copiii afectai decedeaz la scurt interval dup natere dar pot supravieui pn la vrsta adult cu semne de insuficien renal cronic, pielonefrit sau/i hipertensiune portal.

Mase chistice renaleDisplazia renal multichistic - interesare unilateral care const n prezena de numeroase chiste uni- sau multiloculare, adesea cu calcificri centrale sau periferice. Parenchimul renal restant este nefuncionaut decelat pe imaginiile CT postcontrast;. Este nsoit de hipertrofia compensatorie a rinichiului contralateral.Boala chistic medular - se caracterizeaz prin prezena de chiste medulare de dimensiuni reduse care nu se extind la periferia rinichilor..Boala chistic dobndit a dializailor - este ntlnit la peste 50% din pacienii dializai cronic. Se caracterizeaz prin rinichi de talie redus cu contururi normale atta timp ct chistele au dimensiuni reduse i sunt localizate intrarenal. Boala poate regresa dup transplantul renal, dar crete riscul dezvoltriii unui eventual carcinom renal.Boala von Hippel Lindau - este o afeciune congenital cu transmitere autozomal dominant, o displazie neurocutanat care afecteaz decada a doua i a treia de via. Se asociaz cu angiomatoz retinian, hemangioblastoame spinale i cerebeloase, feocromocitoame, tumori i chiste pancreatice precum i cu adenoame sau hemangioame hepatice. La nivel renal este caracteristic asocierea de tumori solide (carcinoame, adenoame, hemangioame) cu chiste multiple. Carcinoamele renale sunt adesea de dimensiuni reduse, sub 2 cm. Se asociaz frecvent cu chiste pancreatice.

Chiste renaleSeciuni CT native i postcontrast. Chiste renale benigne mase chistice unice sau multiple, omogene, densiti fluide, perete fin, regulat. Polichistoz hepato-renal.

Tumori renale benigneTumori de origine epitelial (adenom, oncocitom, nefrom chistic multilocular) i tumori de origine mezenchimatoas, deseori "impure" i deci "mixte" (fibrom, miom, lipom, angiom, angiomiolipom).Angiomiolipomul este compus n proporie variabil, din esuturi musculare, din grsimi i vase sanguine anormale.Majoritatea AML conin suficient grsime pentru a putea fi detectate prin CT. Totui, AML compuse predominant din esut muscular neted pot s conin numai o cantitate redus de grsime.CT nativ:Contingent adipos densiti negative, poate fi mascat de hemoragiile i.t.;Componenta muscular i vascular densitai crescute, tisulare;Rar, AML de talie redus se poate prezenta ca o mas compus numai din esut grsos i nu poate fi difereniat de un lipom.CT postcontrast: comportamentul este deseori identic cu cel al epiteliomului hipervascularizat clasic. Adeseori, n cazul acestor tumori, unele zone se ncarc cu substan de contrast dar grsimea i zonele de necroz nu i modific densitatea.25% din AML au dezvoltare extrarenal cu depirea capsulei renale i invadarea esutului gras perirenal.Apar la pacienii cu scleroz Bourneville i au dimensiuni mici, sunt multiple, i apar n copilrie fiind egal distribuite la cele dou sexe. La pacienii fr scleroz tuberoas angiomiolipoamele au dimensiuni mari, sunt unice i apar predominant la sexul feminin.

Tumori renale benigneAdenomul apare ca o mas cu densiti tisulare i fr caractere specifice. Totui, una din varietile sale, oncocitomul benign cu celule tubulare proximale, ofer uneori n tomodensitometrie o imagine sugestiv.Oncocitomul renal este o tumor rar, benign, solid, apare totdeauna parial ncapsulat. Oncocitoamele sunt de obicei asimptomatice, unice sau multiple i reprezint 3-5% din totalul tumorilor parenchimului renal.Aspectul tomodensitometric este cel al unei mase renale solide, omogene care poate fi uor hipodens fa de parenchimul renal dup injectarea substan de contrast. Aceste tumori pot apare ca mase renale cu densitate sczut, sunt bine delimitate de parenchimul normal i pot prezenta o zon cicatricial stelat, central, cu densiti mai sczute dect restul tumorii care este vizibil n 33% din cazuri. Aceast imagine este foarte sugestiv pentru un oncocitom.Oncocitoamele se calcific rareori, sunt rar bilaterale, i apar n sociere cu un carcinom renal. Pot atinge dimensiuni i greuti mari de pn la 4 kg.Lipomul se prezint ca o mic formaiune omogen, cu densitate adipoas (negativ). Aceast categorie de tumori benigne nu poate fi difereniat ntotdeauna de angiomiolipom.Nefromul chistic multilocular apare n tomodensitometrie ca o mas bine delimitat cu coninut lichid, compartimentat. Acesta poate ptrunde uneori n bazinet unde determin apariia unei imagini lacunare de origine extrinsec. n cazurile rare n care compartimentarea este absent, semiologia este cea a unui chist simplu. Anumite epitelioame nefrotice pot avea un aspect asemntor nefromului dar septurile sunt mai ngroate i membrana mai neregulat.Alte tumori renale ca fibroame, leiomioame, hemangioendotelioame, angioame sunt rare i pot mbrca un caracter benign sau malign. Tumorile renale de origine mezenchimal, muscular sau conjunctiv, grsoas sunt de asemenea rare i reprezint per total sub 1% din tumorile renale.

COMPARTIMENTUL RETROPERITONEALMEDIAN

Compartimentul RP medianRetroperitoneul median corespunde celor dou compartimente individualizate prin anatomia i patologia acestora: compartimentul vascular prevertebral compartimentul muchiului psoas. Aceste dou compartimente mpreun cu spaiile para i perirenale constitue spaiul retroperitoneal care continu inferior spaiul inframediastinal posterior.

Spatiul retroperitoneal median pe o sectiune CT situat sub marginea inferioar a ficatului

COMPARTIMENTUL VASCULAR PREVERTEBRAL Este reprezentat de:aorta abdominal i ramurile sale, de vena cav inferioar i colateralele acesteia, ganglioni limfatici perivasculari,ganglionii nervoi simpatici toate aceste structuri sunt nconjurate ntr-o atmosfer grsoas.Compartimentul vascular prevertebral este delimitat:anterior de peritoneul parietal posterior , spaiul pararenal anterior i coninutul su; lateral comunic cu spaiile perirenale delimitate de fascia lui Gerota, cu hilurile renale i grsimea prezent n spaiile perirenale; posterior vine n raport cu coloana vertebral i spaiile pararenale posterioare.

AORTA ABDOMINALAorta abdominal este situat antero-lateral stng fa de coloana vertebral toracal inferioar i lombar, nconjurat ntr-o atmosfer conjuctivo-grsoas. Aceasta se ntinde de la nivelul diafragmului pn n dreptul lui L4 unde se bifurc n cele dou artere iliace comune. Pe seciunile axiale AO abd. descrete progresiv n diametru dup ce a dat natere la ramurile viscerale: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, arterele renale. Diametrul transversal maxim al acesteia este de 30 mm pentru segmentul suprarenal i de 28 mm pentru segmentul infrarenal.n absena produsului de contrast intraaortic peretele aortei nu se poate individualiza fa de sngele circulant ( densiti spontane 40-60 UH ) cu excepia cazurilor de anemie sever sau a prezenei calcificrilor ateromatoase parietale.La administrarea i.v. de produs de contrast iodat coeficientul de atenuare al lumenului aortei, respectiv densitatea postcontrast a acestuia, variaz n funcie de modul de administrare al produsului de contrast: 100 UH n caz de perfuzie i aproximativ 300 UH dup bolus.Raporturile anatomice ale aortei sunt variabile n funcie de nivelul seciunii efectuate: vena cav inferioar la dreapta, arterele renale - anterior, venele renale - lateral, vasele mezenterice, vena splenic i vena renal stng anterior.La nivelul spaiului retrocrural sau inframediastinal posterior aorta vine n raport cu venele azygos i hemiazygos vizibile CT, precum si cu ganglioni limfatici i traiecte nervoase simpatice structuri care nu se individualizeaz pe seciunile normale.

Patologia aorteiAteromatoza aorteiPoate fi diagnosticat computer tomografic n condiiile n care se vizualizeaz:Calcificri parietale;Sinuoziti ale aortei pe seciunea axial acestea se traduc prin deplasri ale aortei fa de coloana vertebral;Plci ateromatoase sau tromboze parietale cu densiti inferioare sngelui circulant i care se observ optim pe seciunile postcontrast;Tromboze complete care se traduc prin creterea densitilor parietale postcontrast - n prezena unui lumen aortic neopacifiat cu substan de contrast

Anevrismele aortice necomplicateAnevrismele ateromatoase sunt cele mai frecvente. CTa evideniaz:creterea diametrului aortei ale crui dimensiuni sunt corelate direct proporional cu riscul de ruptur: 1-15% pentru dilataiile anevrismale < 5 cm, 72-83% pentru cele > 7 cm. Hipertrofia peretelui aortic; CT- analiza structurilor adiacente: grsimea peri-anevrismal, vena cav inferioar care poate fi comprimat, ureterele care pot fi deplasate sau corpurile vertebrale ce pot prezenta eroziuni. Trombusul intraluminal este vizibil frecvent (86%) sub forma unei imagini hipodense pe seciunile postcontrast. Machida a descris dou tipuri de trombusuri pe imaginile computer tomografice: tipul anular i tipul n semilun cu un canal hiperdens mai mult sau mai puin central.Calcificrile parietale se vizualizeaz mult mai frecvent comparativ cu cele din interiorul trombusulului ( 17-24% Torres & colaboratorii ). Precizarea extensiei longitudinale a dilataiei anevrismale are o importan primordial-este necesar efectuarea de seciuni fine, contigue, care permit pe lng analiza vaselor renale i pe cea a parenchimului renal.

Anevrismele aortice necomplicateAnevrismele postraumatice beneficiaz de un bilan lezional complet CT;Anevrismele infecioase micotice ale Ao sunt rare. CT n aceste cazuri poate preciza:Aspectul excentric, sacciform al dilataiei anevrismale;Localizarea caracteristic n segmentul aortic - deasupra arterelor renale;Absena semnelor de ateromatoz i a calcificrilor parietale.Ectazia lumenului aortei nconjurat de un perete ngroat ce rmne hipodens dup administrarea substanei de contrast iodate n contact cu cheaguri sangvine i puroi;Prezena bulelor de gaz n peretele aortei evocatoare pentru diagnosticul etiologic;Hipertrofii ganglionare adiacente sau prezena spondilitei asociate.Riscul crescut de ruptur al unui asemenea anevrism (74%) i interesul pentru sterilizarea focarului impune efectuarea punciei sub ghidaj CT. Aceasta permite afirmarea diagnosticului bacteriologic i instituirea antibioterapiei preoperatorii eficace.

Anevrismele aortei abdominale forme complicateFibroza perianevrismal observat n 5 23% din anevrisme, se datoreaz unei reacii inflamatorii exuberante i existenei trombusului intramural realiznd un anevrism inflamator. Fibroza perianevrismal realizeaz un manon mai mult sau mai puin ngroat mulat pe conturul vasului putnd interesa arterele renale, duodenul III, ureterele cu riscul apariiei hidronefrozei. Acest manon inflamator perianevrismal se ncarc cu substana de contrast administrat i.v.. Pe seciunile axiale n caz de fibroz perianevrismal se pot identifica la nivelul aortei patru straturi succesive:Canalul circulant opacifiat de substana de contrast;Trombusul hipodens postcontrast;Peretele aortei ce poate prezenta calcificri parietale;Manonul fibros ce se ncarc mai tardiv dar inferior densitii din lumenul aortei.Fisura anevrismului Examenul CT pune n eviden aceast fisur anevrismal prin vizualizarea unui hematom recent prezent sub forma unei colecii hiperdense spontan ( 40-60UH ) localizat la nivelul retroperitoneului median. Fistula aorto cav reprezint o complicaie spontan, rar, a anevrismelor ateromatoase. Produce frecvent fenomene de insuficien cardiac. CT poate releva:cretere important a calibrului venei cave inferioare; diminuarea lizereului grsos inter-aorto-cav;dilatarea considerabil a venelor pelvine.

Patologia aorteiDisecia aortei este rareori localizat la un singur segment al aortei abdominale. n cazurile acute aceasta reprezint extensia caudal a unei disecii a aortei toracice de tip I sau III dup De Bakey. n diseciile cronice cu lumenul fals trombozat trebuie fcut diagnosticul diferenial cu anevrismul de aort abdominal cu trombus parietal.Aspecte computer tomografice postoperatorii ale aortei abdominaleCT rmne la ora actual metoda de elecie utilizat pentru urmrirea postoperatorie a pacienilor care au suferit o intervenie la nivelul aortei abdominale n principal datorit sensibilitii crescute i caracterului neinvaziv al metodei.Injectarea i.v. a produsului de contrast iodat permite stabilirea gradului de permeabilitate a protezei i decelarea unei eventuale anomalii periprotetice.Prezena unei colecii hipodense peri-protetice poate releva prezena unui hematom, limfocel, abces sau a unui pseudoanevrism. Diagnosticul diferenial n aceste cazuri este dificil deoarece semnele clinice i aspectul CT este similar.Infecia protezei se traduce prin apariia de bule de gaz cel mai adesea posterior. Totui pot exista bule de gaz n absena infeciei, postoperator, i pot persista 1-2 sptmni; ele sunt localizate cel mai adesea, anterior fa de protez. Absena bulelor de gaz nu exclude infecia iar n aceste cazuri - colecii hipodense, diagnosticul diferenial ntre un abces i un hematom este extrem de dificil. Puncia ghidat urmat de examen bacteriologic elucideaz diagnosticul.

Disecie postanevrismal a aortei abdominale seciuni postcontrast aort dilatat cu pereii ngroai i calcificri la care se vizualizeaz lumenul real (*) i trombus mural (

Aspecte postoperatorii ale Ao abdominaleHematomul n faza acut este hiperdens; are densiti spontane de 40-60 UH i nu se modific postcontrast.Tromboza protezei este afirmat n caz de lrgire a lumenului protetic cu aspect hipodens , nemodificat postcontrast; computer tomografia poate decela n plus semne de infarct renal sau de ischemie mezenteric;Pseudoanevrismul se ntlnete n 5% din cazurile de gref cu anastomoze distale. Este complicaie grav cu risc crescut de ruptur i fistul aorto-digestiv prin eroziune. Se prezint sub forma unei colecii periprotetice excentrice ce comunic cu canalul protetic. Poate conine cheaguri sangvine vizibile la angioscanografie. Se poate infecta lund un aspect similar cu cele micotice.Fistula aorto - digestiv este o complicaie rar dar grav. Este favorizat de prezena unei infecii periprotetice sau a unui anevrism fals. Cel mai frecvent eroziunea se produce la nivelul duodenului III i mai rar la nivelul intestinului subire sau colonului. CT relev prezena unei colecii periaortice, nespecifice, cu bule de gaz n interior, a unui traiect fistulos sau o ans digestiv acolat la faa anterioar a aortei. Explorarea CT se realizeaz fr contrast oral. Pe seciunile native ansele intestinale apar anormal de dense i de pline iar postcontrast se poate evidenia prezena de contrast n lumenul anselor.Pancreatita postoperatorie i abcesele compartimentului psoas - iliac vor fi tratate ulterior.

VENA CAV INFERIOARAnatomia computer tomografic normal a venei cave inferioareVCI ia natere din confluena celor dou vene iliace comune fiind situat antero - lateral drept de L5, posterior de poriunea iniial a arterelor omonime. Ea este situat posterior, la dreapta Ao i crete semnificativ n calibru dup emergena celor dou vene renale la nivelul capului pancreatic; n traiectul su ascendent devine mult mai anterioar i mai lateral n poiunea retro- i intra-hepatic. La acest nivel VCI este hipodens (30UH) n raport cu parenchimul hepatic pe seciunile native.Densitile spontane sunt similare aortei iar ncrcarea postcontrast a lumenului acesteia este dependent de fluxul substanei de contrast i de momentul efecturii seciunii dup injectare. Pe seciunile axiale se prezint sub forma unei structuri rotund ovalare cu talie variabil n funcie de momentul respirator; i mrete dimensiunile dup manevra Valsalva.Peretele VCI nu poate fi individualizat CT iar dintre colaterale pot fi uor analizate venele renale sau cele suprahepatice. Venele gonadice nu se vizualizeaz n condiii normale ci numai n caz de dilataie a acestora ( compresia venei renale stngi prin pens aorto - mezenteric ).

Anomalii congenitale ale VCILa nivelul segmentului infrarenal:VCI cu localizare pe stnga este o transpoziie stng a VCI care, dup un traiect latero aortic stng ncrucieaz anterior sau posterior Ao la nivelul venelor renale;Duplicitatea VCI se caracterizeaz prin prezena de dou VCI de calibru variabil, adesea simetrice. VCI stng prezint o continuitate izolat cu o ven hemi-azygos inferioar stng;Ureterul circumcav cu traiect clasic n baionet al ureterului drept care la nivelul lui L3-L4 posterior;La nivelul segmentului renal:Vena renal stng retro-aortic;Ven renal stng peri-aortic;La nivelul segmentului suprarenal:Continuitatea VCI cu vena azygos const n continuitatea VCI n segmentul infrahepatic cu vena azygos sau hemi-azygos. CT evideniaz o ven azygos sau cel mai adesea o ven hemi-azygos cu calibru crescut, peste 6 mm, vizibil n spaiul retrocrural i absena VCI normale, n contact cu lobul caudat. Se asociaz cu cardiopatii congenitale, situs inversus si sindromul de polisplenie.n segmentul supra-diafragmatic:Poate exista o membran congenital ce obstrueaz parial sau total acest segment mimnd astfel un sindrom Budd Chiari.

Leziuni dobndite ale VCIComputer tomografia poate preciza tipul leziunii dobndite precum i extensia acesteia graie angioscanrii. Deplasrile i compresiunile VCI pot fi identificate uor prin CT care poate preciza totodat i extensia unui proces tumoral localizat la nivelul pancreasului, ficatului sau la structuri din spaiul retroperitoneal. Deplasri ale VCI pot fi observate i n caz de colecii retroperitoneale.Tumorile primitive ale VCI excepionale, ele sunt reprezentate n esen de leiomiosarcoame. Sunt ntlnite cel mai des la femei aflate n decada a 5-a de via. CT poate preciza originea i extensia acestor tumori care se localizeaz predominant n segmentul suprarenal i pot interesa venele suprahepatice i urechiua dreapt. Young & colab. au descris patru aspecte care realizeaz un sindrom de mas tumoral:Mas tumoral adiacent VCI dar cu predominen extrinsec;Mas tumoral cu dezvoltare predominent intralumenal; Mas tumoral cu dezvoltare intra- i extraluminal;Mas tumoral cu dezvoltare intramural. CT poate aprecia extensia loco-regional i la distan. Tromboza primitiv sau neoplazic Pe seciunile native trombusul recent are densiti similare sngelui n timp ce trombusurile vechi sunt hipodense fa de torentul sangvin. Tromboza parial realizeaz o imagine lacunar hipodens nconjurat de sngele circulant opacifiat n timp ce tromboza total genereaz un lumen complet hipodens al VCI. Prezena acestei hipodensiti lumenale se asociaz inconstant cu creterea diametrului VCI.

Tromboza VCIDiferenierea CT ntre o tromboz primitiv a VCI i una neoplazic nu este ntotdeauna posibil. Angoiscanarea la nivelul zonei suspecte aduce multe informaii cu privire la caracterele trombusului. Astfel burjeonul tumoral i / sau peretele VCI pot prezenta o ncrcare intens cu substana de contrast iodat n cursul fazei capilare n cazul trombozelor tumorale arterializate care complic prezena unui carcinom renal.Anumite anomalii de densitate vizualizate la nivelul VCI pot orienta diagnosticul etiologic. Astfel:q Existena unei mase intraluminale n VCI cu densiti grsoase - angiomiolipom renal extins n VCI;q Prezena de bule de gaz ntr-un tromb al VCI - trombus infectat;q Calcificri n trombus - rare, au fost raportate la copii.

Tumor renal dreapt cu tromboz de VCI seciune postcontrast masa tumoral este hipodens cu captare periferic a substanei de contrast, nglobnd glanda suprarenal; trombusul, hipodens, (*) obstrueaz parial lumenul VCI.Tromboz de VCI secundar unui sindrom nefrotic trombus hipodens n lumenul VCI; rinichi mrii de volum bilateral

GANGLIONII LIMFATICI RETROPERITONEALIComputer tomografia este ca i celelalte metode imagistice neinvazive o metod limitat: aceasta nu poate preciza arhitectura ganglionar spre deosebire de limfografia pedioas bilateral (LPB). Deci CT prezint un dezavantaj important: nu poate preciza aspectul patologic al unui ganglion dac acesta nu este mrit de volum. Totui aceast metod are avantajul explorrii simultane a mai multor grupuri ganglionare: retroperitoneali, abdominali, pelvini, etc. i a organelor abdominale; prin examene CT realizate la intervale variabile de timp se poate urmri evoluia dimensiunilor ganglionare, apariia altor modificri, deci se poate aprecia, n aceleai condiii, rspunsul la tratamentul aplicat.Sensibilitatea diagnostic a CT n aprecierea hipertrofiilor ganglionare este variabil, dependent de condiiile tehnice n care se realizeaz examinarea. Aceasta poate fi sursa unor rezultate fals pozitive sau negative n proporii diferite care in de mai muli factori. Opacifierea anselor intestinale cu Gastrografin 1-3% este absolut necesar pentru a exclude rezultatele fals pozitive generate de prezena anselor intestinale care au aceleai densiti spontane ca i ganglionii limfatici. Injectarea i.v. a produselor de contrast iodate este benefic ntruct permite diferenierea ntre adenopatii i axele vasculare.

GANGLIONII LIMFATICI RETROPERITONEALIGanglionii limfatici normali pot fi identificai cu uurin computer tomografic la subiecii cu esut adipos abundent la nivelul spaiului retroperitoneal. Acetia se prezint pe seciunile axiale ca structuri rotund-ovalare cu diametru cuprins ntre 3 10mm i densiti spontane de esut moale 30-50UH. Nu i modific semnificativ densitatea dup administrarea i.v. a substanei de contrast iodate. Ei sunt vizibili paraortic, paracav i n vecintatea vaselor iliace. La pacienii care au efectuat anterior o LPB, CT poate identifica grupele ganglionare retroperitoneale datorit persistenei lipiodolului.

1 ganglioni celiaci; 2- ganglioni gastrici stngi; 3 ganglioni hepatici; 4 ganglioni pancreatico-splenici; 5 ganglioni mezenterici superiori; 6 ganglioni lombari (periaortici, pericavi, subaortici ); 7 ganglioni renali;8 ganglioni iliaci comuni; 9 ganglioni iliaci externi; 10 ganglioni iliaci interni

Diagnosticul pozitiv al hipertrofiilor ganglionare Singurul criteriu semiologic utilizat n CT pentru afirmarea caracterului anormal al unui ganglion este talia. Diametrul maxim admis pentru un ganglion normal este de 15mm. Pentru ganglionii cu talii cuprinse ntre 10-15mm atitudinea este urmtoarea: un singur ganglion, izolat, cu aceste dimensiuni = normal; mai muli ganglioni de aceste diametre sunt considerai patologici. Pentru Manire & colab. Diam nu trebuie s depeasc 2cm pentru ganglionii retroperitoneali considerai normali. Dimpotriv la nivelul spaiului retrocrural orice ganglion cu diametru mai mare de 6mm este considerat patologic. Dei n general densitile spontane ale ganglionilor normali nu difer de cele ale ganglionilor patologici n anumite circumstane au fost raportate diferene n acest sens:Densiti ganglionare apropiate esutului adipos lipogranulomatoz ganglionar;Hipodensiti ale ganglionilor hipertrofiai maladie Wipple (depozitarea de acizi grai la acest nivel); adenopatii necrozate; tuberculoza retroperitoneal; metastaze ganglionare provenite de la un cancer testicular sau alte neoplazii maligne viscerale dup tratament;CT este limitat n special de incapacitatea metodei de a preciza arhitectura ganglionar.

Diagnosticul diferenial CT al hipertrofiilor ganglionareHipertrofiile ganglionare izolate trebuie difereniate de toate structurile rotund-ovalare care pot simula prezena acestor adenopatii: anse intestinale neopacifiate, muchi psoas asimetric, micul psoas, pilier diafragmatic cu aspect lobulat n poriunea sa inferioar, vena renal stng retro- sau circumaortic, vena cav inferioar stng sau dubl, venele gonadice dilatate, vena mezenteric inferioar, vena azygos sau hemiazygos. Limfocelele se prezint tomodensitometric ca mase cu densiti lichidiene sau grsoase iar puncionarea i drenajul acestora poate fi realizat sub ghidaj CT. Masele tumorale adenopatice trebuie difereniate de fibroza perianevrismal, de fisurile anevrismale, pseudoanevrisme aortice, infecii sau fibroza retroperitoneal.Diagnosticul etiologic al hipertrofiilor ganglionare retroperitonealeTermenul de hipertrofie ganglionar nu este superpozabil cu cel de adenopatie tumoral. CT nu poate preciza ntotdeauna natura benign sau malign a unei hipertrofii ganglionare. La nivelul ganglionilor retroperitoneali poate exista o hiperplazie reactiv unor afeciuni virale, granulomatoase (tuberculoz, histoplasmoz, sarcoidoz, etc.) sau stri de imunodeficien. Spre deosebire de aceste etiologii, prezena unor adenopatii retroperitoneale orienteaz cel mai adesea ctre etiologia malign - limfom, leucemie, metastaz chiar dac contextul clinic este mai mult sau mai puin evocator.

Diagnosticul etiologic al adenopatiilorExplorarea CT n limfoameExplorarea CT ocup un rol fundamental n diagnosticul, bilanul extensiei, aprecierea evoluiei i tratamentul limfoamelor maligne.Diagnosticul i bilanul extensiei n limfoameIncidena adenopatiilor lombo-aortice n limfoamele recente, netratate, este de aproximativ 25% n limfoamele hodgkiniene (LH) i de aproximativ 50% n cele non hodgkiniene (LNH). Aspectele computer tomografice sunt diferite n cele dou tipuri de limfoame ceea ce explic i atitudinea terapeutic difereniat: n LNH ganglionii sunt voluminoi, formeaz mase confluente cu mai multe localizri: lombo-aortic (para-aortic, para-cav, interaorto-cav; celiac i mezenteric (n 30-50% din cazuri realiznd un efect de sandwich asupra vaselor mezenterice); retrocrural; n hilul splenic, hepatic i renal. Atingerea pluriganglionar simultan, precum i posibilitatea interesrii viscerale (ficat, splin, tub digestiv, tract urinar) justific explorarea CT n evaluarea iniial a LNH. n LH sunt interesate n general, una sau dou grupe ganglionare. Ganglionii au dimensiuni apropiate celor normale sau n limite normale. La ora actual CT reprezint investigaia de prim intenie n diagnosticul i bilanul extensiei al LNH i poate fi admis n investigaia LH cazurile cu examene normale sau echivoce sunt supuse LPB.

Diagnosticul etiologic al adenopatiilorRolul computer tomografiei n alegerea conduitei terapeutice n limfoamePerformanele CT n decelarea localizrilor ganglionare i extra-ganglionare abdomino-pelvine a acestor limfoame explic n mare msur rolul fundamental al acestei metode n decizia terapeutic.Decelarea de adenopatii celiaco-mezenterice n LNH duce la lrgirea cmpului de iradiere;Prin precizarea tridimensional a dimensiunilor adenopatiilor i a extensiei reale acestor limfoame CT permite aprecierea corect a volumelor int;n cursul iradierii CT permite ajustarea cmpurilor de iradiere n funcie de rspunsul maselor adenopatice i astfel se pot reduce efectele nocive ale radioterapiei asupra unor organe sensibile;n cursul tratamentului se poate aprecia eficacitatea terapeutic prin compararea cu alte examene iterative. CT este incapabil de a diferenia persistena unei leziuni evolutive de o remaniere fibrotic post radio- sau chimioterapie.. Cu toate c puncia biopsie, ghidat sub ecran CT, poate identifica aceste remanieri fibrotice, erorile de diagnostic pot fi posibile.Computer tomografia n adenopatiile retroperitoneale din leucemii Leucemiile sunt afeciuni sistemice generalizate de la debut i din acest motiv tratamentul se bazeaz mai mult pe testele hematologice dect pe extensia morfologic. Totui n leucemii pot fi interesai ganglionii limfatici RP i organele adiacente: rinichi, pancreas. n LLC adenopatiile sunt voluminoase i pot realiza un sindrom de mas deplasnd structurile nvecinate i comprimnd ureterele.

Adenopatii n mediastinul posterior i retrocrurale bilateral ntr-un limfom Hodgkin mase hipodense rotund - ovalare evideniate posterior la nivelul mediastinului inferior i posterior de pilierii diafragmatici LNH gastric mas tumoral fa posterioar gastric heterodens cu aspect infiltrativ i efect de mas asupre structurilor adiacente; Adenopatii celio-mezenterice i RP periAo i pericave.Adenopatii retroperitoneale i pancreatico-lienale (a) ntr-un limfom non-hodgkin seciune postcontrast

Metastazele ganglionareTumorile testiculareDac n seminoame metastazele ganglionare sunt adesea voluminoase, n tumorile non seminomatoase ganglionii au frecvent talie normal.Limfaticele testiculare sunt satelite vaselor spermatice i dreneaz direct n ganglionii hilului renal situai lateral n raport cu canalele limfatice lombo-aortice.Metastazele ganglionare provenite de la tumorile testiculare trebuie cutate la nivelul hilurilor renale i canalelor limfatice lombo-aortice. Metastazele provenite de la tumorile testiculare drepte intereseaz ganglionii latero-cavi, pre-cavi, inter-aorto-cavi i pre-aortici, n timp ce tumorile testiculare stngi metastazeaz n special n grupurile latero-aortice i pre-aortice. Poate exista o ncruciare a drenajului limfatic al testiculului drept, dar cu interesarea ganglionilor inter-aorto-cavi.CT reprezint la ora actual investigaia fundamental utilizat pentru bilanul iniial i evaluarea rspunsului la tratament a tumorilor maligne testiculare. n practic masele reziduale RP postT sunt destul de frecvente; ele pot conine esut tumoral, fibros sau pot fi teratoame mature. Teratoamele mature rezult sub tratament, prin metastazare plecat din nucleul unui teratom matur al tumorii testiculare; nu sunt sensibile la CHT i realizeaz leziuni voluminoase, compresive, cu component chistic ntins care nu pot fi supuse exerezei chirurgicale.

Adenopatii retroperitoneale metastatice provenite de la tumori cu alte localizri: seminom, tumora renal, tumora pancreas, etc.

Diagnosticul etiologic al adenopatiilor Tumorile pelvinen timp ce drenajul limfatic al tumorilor ovariene este similar tumorilor testiculare cu metastaze ganglionare la nivelul ganglionilor limfatici latero-aortici, latero-cavi i iliaci, epitelioamele pelvine cu punct de plecare genito-urinar intereseaz iniial ganglionii iliaci i apoi pe cei retroperitoneali. Spre deosebire de metastazele ganglionare ale tumorilor testiculare, adenopatiile n aceste tumori sunt puin voluminoase. n aceste condiii rezultatele fals negative la explorarea CT variaz ntre 15 i 40% iar LPB este complementar. Alte tumori primareAlte tumori primare care pot metastaza la nivelul ganglionilor retroperitoneali sunt: melanoamele, adenocarcinoamele colice, etc.+n SIDA adenopatiile RP pot avea origine tumoral, inflamatorie sau reacional. Nu exist semne CT distincte pentru fiecare etiologie n parte i din acest motiv puncia biopsie orienteaz asupra naturii adenopatiilor. Sarcomul Kaposi se asociaz adesea cu ganglioni de talie normal; excepie face forma limfadenopatic -adenopatii voliminoase. Limfoamele din SIDA sunt n general LNH cu grad de malignitate crescut i asociaz interesarea visceral, frecvent, cu prezena adenopatiilor. Infecia cu mycobacterium aviare intracelular sau mycobacterium tuberculosis - adenopatii RP frecvent hipodense, asociate cu adenopatii mezenterice i splenomegalie. Sindromul limfadenopatic ( LAS ) este caracterizat prin adenopatii retroperitoneale frecvente prin hiperplazie folicular.

Diagnosticul etiologic al adenopatiilorComputer tomografia n explorarea adenopatiilor retroperitoneale benigneSub termenul de adenopatii benigne sunt reunite toate hipertrofiile ganglionare de etiologie netumoral. Ca urmare un numr mare de afeciuni de natur inflamatorie, infecioas, imunologice se pot acompania de adenopatii retroperitoneale.+ Dintre acestea enumerm: tuberculoza, maladia Wipple - cunoscut prin hipodensitile ganglionare, sarcoidoza, mastocitoza, maladia celiac, boala Crohn. n aceste afeciuni volumul ganglionilor este moderat crescut, cu efect de mas absent sau limitat asupra structurilor nvecinate. Contururile ganglionilor interesai sunt mai bine delimitate comparativ cu adenopatiile tumorale. Istoricul clinic i prezena altor semne tomodensitometrice asociate orienteaz diagnosticul. n situaiile ambigue puncia biopsie sub ecran CT certific diagnosticul.+ Maladia Castleman sau hiperplazia limfoid angiofolicular afecteaz predominant grupele ganglionare mediastinale, dar poate interesa i ganglionii retroperitoneali. Se caracterizeaz prin ncrcarea intens cu substana de contrast a ganglionilor, n special n forma hialin i uneori, prin prezena calcificrilor ganglionare.

Maladie Wipple

FIBROZA RETROPERITONEALAfeciune rar, FRP se datoreaz n forma sa idiopatic, cea mai frecvent, unei reacii exudative a esutului retroperitoneal, ca rspuns la o agresiune local sau general. Aceast reacie, iniial inflamatorie, evolueaz ctre un proces fibro-scleros, retractil, ce se ntinde cel mai adesea, anterior de coloana vertebral, ntre vasele iliace i hilurile renale. Mai rar poate afecta pelvisul sau mediastinul.Extensia procesului se face pornind de la linia median, uni- sau bilateral, realiznd o infiltraie perivascular ce adesea tracioneaz median cele dou uretere. Etiologia primitiv a acestui proces patologic este luat n considerare numai dup ce se exclude o cauz medicamentoas (metilsergide, metildopa, ergotamin), chirurgical (protez aortic), tumoral primitiv sau secundar, radioterapia sau un focar infecios de vecintate.Rolul explorrii CT n FRP este bine definit: diagnostic, bilan lezional, urmrire sub tratament.+ n plan diagnostic aspectele realizate sunt variabile:n forma sa tipic, FRP este depistat sub forma unei zone de esut cu densiti superioare grsimii retroperitoneale i aspect infiltrativ. Aceasta terge contururile aortei i ale venei cave inferioare care pot fi deplasate. Rubenstein & colab. menioneaz un argument semiologic important: FRP are o densitate superioar muchiului adiacent pe seciunile native i se ncarc net, dar inferior vaselor, pe seciunile postcontrast.

FIBROZA RETROPERITONEALAlte aspecte pot fi ntlnite: mas cu densiti similare muchiului psoas; mas hiperdens dup angioscanografie ca n fibroza perianevrismal; mas cu focare hipodense centrale n fibroza matur; zone pseudochistice cu perete i coninut chilos.Atunci cnd FRP genereaz o mas unic sau multipl cu localizare perivascular poate atinge dimensiuni de pn la 10cm; aceste cazuri trebuie difereniate de adenopatiile retroperitoneale. Dup Degesys, absena deplasrii aortei constituie un semn important n favoarea FRP, n timp ce deplasarea anterioar a marilor vase orienteaz ctre un proces malign, n special ctre adenopatii metastatice. Din punct de vedere al extensiei FRP:CT poate aprecia extinderea procesului n spaiile peri- i pararenale cu ngroarea fasciei Gerota. Ureterele sunt localizate prevertebral i comprimate de procesul fibrotic cu apariia consecutiv a hidronefrozei.FRP se poate extinde n spaiul pararenal anterior antrennd duodenul i pancreasul; la rdcina mezenterului; la ligamentul hepato-duodenal cu infiltrarea hilului hepatic. n fazele avansate, FRP se extinde pelvin, presacrat, cu infitrarea spaiilor perivezicale i perirectale. n aceste cazuri este necesar efectuarea de seciuni la nivelul toracelui pentru depistarea unei fibroze mediastinale asociate.

Fibroz retroperitoneal mas tisular care nglobeaz marile vase i ureterul drept

HEMORAGIA RETROPERITONEALHemoragiile retroperitoneale (HRP) pot avea cauze diferite. Acestea pot reprezenta: complicaia unui anevrism al aortei abdominale, a unei tumori retroperitoneale, pot apare consecutiv unui traumatism la pacienii aflai sub tratament anticoagulant iar n diatezele hemoragice pot surveni dup manevre iatrogene biopsie renal, aortografie translombar, etc..Aspectele CT realizate de aceste hematoame retroperitoneale sunt variate:n stadiul acut densitile spontane ale acestor colecii sangvine sunt de 60-70UH, superioare sngelui circulant. n cursul evoluiei dimensiunile acestor hematoame diminueaz progresiv ca i densitile lor spontane - (20-40UH n formele cronice). n aceste din urm situaii HRP trebuie difereniate de abcesele retroperitoneale sau de urinoame. Coleciile hematice pot fi localizate la nivelul retroperitoneului median sau se pot extinde n spaiile para- i perirenale.

CT: hematom subacut la nivelul retroperitoneului median i spaiului perirenal drept - efect de mas asupra organelor adiacente.Hematom retroperitoneal cronic postraumatic. Mas fluid, ncapsulat, heterogen cu efect de mas asupra cadrului duodenal i structurilor adiacente (H). ngroare minim a poriunii anterioare a fasciei perirenale

TUMORILE RETROPERITONEALE PRIMITIVETumorile retroperitoneale primitive (TRPP) pot avea originea n structurile conjuctive, nervoase sau vestigiale ale spaiului retroperitoneal fiind independente de organele retroperitoneale, de vasele i ganglionii limfatici ai acestui spaiu.Aceste tumori, rare, se clasific din punct de vedere histologic n:+ Mezodermice, cele mai frecvente lipom, fibrom, leiomiom, hemangiom, limfangiom, histiocitofibrom, i echivalentele lor maligne;+ Neuro-ectodermice - neurofibrom, schwannom, ganglioneurinom i formele lor maligne;+ Vestigiale teratom, choriocarcinom.CT are un rol esenial n explorarea acestor tumori deoarece semnele clinice ale TRPP sunt fruste i tardive. Aceast metod permite: localizarea exact; stabilete extensia real; precizeaz raporturile cu marile vase. CT poate contribui la diagnostic prin caracterizarea TRPP i poate ghida puncia biopsie. Nu n ultimul rnd, CT influeneaz decizia terapeutic i este o metod neinvaziv de supraveghere a evoluiei acestor tumori.

TRPP Diagnosticul de localizare n compartimentul median prevertebral este pus cu dificultate n cazul tumorilor voluminoase. Topografia retropancreatic sau retrovascular a tumorii, permite afirmarea acestei localizri dar cel mai adesea TRPP se extind i n spaiile para- i perirenale sau n compartimentul psoas-iliac.n practic este dificil de precizat diagnosticul de organ al unei TRPP invazive. n marea majoritate a cazurilor diagnosticul diferenial al unei asemenea tumori se face n special, cu adenopatiile tumorale din limfoame sau cu metastazele ganglionare. Semiologic, aspectul CT al maselor retroperitoneale ganglionare din limfoame este mai omogen spre deosebire de sarcoame care formeaz mase heterogene.+ Bilanul extensiei n TRPP este realizat n condiii optime prin CT. Aceasta evalueaz limitele tumorii i poate preciza o eventual invazie a structurilor vasculare sau parenchimatoase adiacente. Invazia vascular poate fi afirmat n cazul nglobrii vaselor sau n prezena trombozei. Totui prezena unei linii de demarcaie - un lizereu grsos sau simplul contact ntre tumor i vase nu permite excluderea invaziei vasculare. Aceast evaluare este esenial pentru conduita terapeutic.+ Precizarea naturii tumorii prin CT nu este ntotdeauna posibil. n general aceste TRPP sunt heterodense i polimorfe. Puncia biopsie sub ecran CT orienteaz asupra naturii benigne sau maligne a tumorii, dar aceasta nu trebuie s fie unic ci trebuie repetat. Singurul semn cert de malignitate este prezena metastazelor hepatice, rahidiene, toracice.

TRPPTumorile de origine mezodermic+ Lipoamele i liposarcoamele sunt recunoscute CT datorit prezenei de plaje hipodense, cu densiti inferioare valorii de 20UH. Acestea se disting de grsimea retroperitoneal prin prezena unei capsule sau a septurilor. Exercit efect de mas asupra organelor adiacente.Lipoamele, care pot fi infiltrative i recidivante, sunt greu de difereniat de liposarcoamele lipocitice difereniate. Ambele au densiti negative i pot prezenta septuri de grosimi variabile.Alte tipuri de liposarcoame (pleomorfe, mixoide, cu celule rotunde) pot prezenta necroze ntinse fr s aib densiti grsoase.+ Histiocitoamele i histiocitosarcoamele sunt cele mai frecvente tumori mezenchimatoase. Formele benigne sunt neltoare datorit caracterului infiltrativ asupra viscerelor adiacente. Aspectul CT este polimorf iar heterogenitatea i vascularizaia bogat sunt comune att formelor benigne ct i maligne.+Limfangioamele chistice au aspect chistic cu densiti cuprinse ntre 20UH i + 20UH. Prezint un lizereu dens periferic uor de difereniat de sarcoamele necrozate.+ Alte tumori mezodermice vascularizate (hemangioame, hemangiopericitoame) sau nu (fibroame, fibrosarcoame, leiomioame, rabdomiosarcoame) nu prezint caractere particulare tomodensitometrice.

TRPPTumorile de origine neuro ectodermicSunt frecvente la copii.+ Schwanoamele benigne se ncarc intens, heterogen, cu substana de contrast iodat administrat intravenos; tumorile voluminoase pot avea zone chistice, hipodense, n interiorul lor.+ Ganglioneurinoamele pot fi gsite i la adultul tnr. Dei benigne ele realizeaz leziuni infiltrative.+Neurofibroamele se ntlnesc cel mai frecvent n maladia Recklinghausen i pot avea dimensiuni variabile. Prezena septurilor ce separ zone de tumor necrozat constituie un argument pentru malignitate.+ Paraganglioamele sunt tumori adesea benigne. Pot fi secretante i se localizeaz de-a lungul aortei ntre arterele renale i iliace.

TRPPTumorile de origine vestigialSunt dominate de teratoame. Acestea au un aspect caracteristic cu densiti mixte: tisulare, grsoase i calcificri voluminoase. Ele se difereniaz de hamartoamele chistice retroperitoneale care au dimensiuni mici, sunt bine delimitate i structur omogen. Alte tumori teratocarcinoame, coriocarcinoame nu au un aspect caracteric i pot fi recunoscute datorit caracterului lor secretant ( alfa fetoproteine, gonadotropine corionice ).Supravegherea evoluieiCT este metoda de elecie utilizat pentru controlul evoluiei TRPP. Ea permite depistarea recidivelor asimptomatice i adaptarea conduitei terapeutice. Examinarea CT trebuie efectuat ntotdeauna postoperator deoarece este examenul de referin la care va fi raportat ntreaga evoluie ulterioar a tumorii retroperitoneale.CT precizeaz extensia real a leziunilor att loco-regional ct i la distan ( metastaze sub i supradiafragmatice ).n concluzie, se poate afirma c CT este indispensabil n diagnosticul, tratamentul i urmrirea evoluiei TRPP.

Tumori RP primitive aspecte pre si postoperatorii

COMPARTIMENTUL PSOAS ILIACMuchiul psoas iliac, delimitat anterior de spaiul retroperitoneal, are o poriune lombar i una iliac. Marele psoas care se ntinde de la nivelul lui T12 pn la micul trohanter i nsoit inconstant de micul psoas, formeaz cu muchiul iliac, muchiul ilio-psoas.Raporturile anatomice cu spaiul retroperitoneal difer n funcie de nivel: n poriunea superioar, la nivelul hilurilor renale, muchiul psoas vine n raport cu spaiul pararenal posterior; n poriunea mijlocie CPI vine n raport cu spaiul perirenal. Acesta din urm este separat de omologul su contra lateral printr-o band conjunctiv i limfo-nervoas peri-aortic. Cu excepia leziunilor postraumatice nu poate exista comunicare ntre cele dou spaii perirenale. Numai leziunile structurilor mediane - coloan, aort se pot extinde la cele dou compartimente ale psoasului; VARIANTE NORMALE ALE CPI+ Muchiul psoas mic este inconstant prezent (60%), rareori vizibil computer tomografic. + Hipertrofia bilateral a muchilor psoas este ntlnit la subiecii tineri, sportivi. CT se observ mrirea de volum a muchilor respectivi, ureterele fiind dispuse medial. + Asimetria de psoas apare datorit hipertrofiei unilaterale a muchiului psoas, fiind frecvent la sportivi.

Hematoamele CPICT este metoda de elecie n afirmarea unui hematom de psoas. Aceast metod precizeaz originea i extensia hematomului, permite supravegherea evoluiei acestuia, i totodat, ofer o atitudine terapeutic rapid: punciedrenaj n cazul hematoamelor voluminoase susceptibile de leziuni ireversibile la nivelul trunchiurilor nervoase.Cu toate c hipertrofia compartimentului psoas este semnul princeps al acestor hematoame, ea nu este specific i aspectele CT realizate depind de vrsta hematomului, de nivelul seciunii, de volumul i etiologia hemoragiei.+ Vrsta hematomului condiioneaz coeficientul de atenuare al coleciei. Hematoamele acute, recente, sunt hiperdense, cu valori ale densitii de aproximativ 70UH i sunt identificate uor pe cupele native. Diagnosticul devine ns dificil n cazul hematoamelor subacute care pot simula o tumor de psoas sau n cele cronice cnd densitile sczute (10-20UH) pot sugera un abces sau o tumor necrozat.+ Nivelul i volumul hematomului sunt responsabile de o mrire difuz sau localizat a volumului CPI. Hematoamele de mici dimensiuni pot rmne localizate la nivelul compartimentului psoas. n caz de presiune excesiv acestea pot difuza n diferite spaii retroperitoneale dup cum urmeaz:+ Hematoamele localizate mai sus de L3 difuzeaz n spaiile peri- i pararenale cu ngroarea frecvent a fasciilor;+ Hematoamele localizate mai jos de L3 se dirijeaz n spaiul retroperitoneal pelvin.

Patologia inflamatorie a CPIPatologia inflamatorie a CPI poate fi aseptic: extensia unei pancreatite acute sau cea edematoas din perioada de stare a unei flebite pelviene sau septic: - n raport cu o miozit infecioas sau, mai frecvent, cu o colecie abcedat.Abcesele sau flegmoanele CPI sunt rareori primitive. n majoritatea cazurilor ele sunt secundare unei infecii de vecintate sau unei nsmnri hematogene aprut la pacieni cu imunodeficien. Tabloul clinic, adesea insidios, explic n mare msur diagnosticul dificil, n absena explorrii CT. Germenii incriminai n formele septice sunt cei din flora intestinal i stafilococul care se regsesc la din cazurile puncionate. Candida i Actinomyces sunt frecvente la imunodeprimai.Explorarea CT are rol dublu: rol diagnostic definirea tipului de inflamaie; puncie ghidat + examen bacteriologic; evaluarea originii + extensiei - i rol terapeutic puncie + drenaj; supravegherea evoluiei.

Patologia inflamatorie a CPIAspectele CT sunt variabile fiind dependente de stadiul evolutiv.+ n pancreatitele acute se poate identifica un flegmon hipodens sau un pseudochist pancreatic cu extensie la acest nivel;+ n infecii semnele CT cele mai frecvente sunt: Hipertrofia muchiului psoas-iliac cu margini difuze, neregulate; Hipodensitate intramusculara cu valori de la 0 la 30UH n funcie de stadiu: cavitate abcedat, flegmon sau miozit fr colecie organizat; hipodensitatea este caracterizat pe seciunile cu substan de contrast;prezena bulelor de gaz sau, mai rar, un nivel gaz-lichid este evocatoare pentru un abces. Hipertofia fasciilor perirenale n special a poriunii posterioare a fasciei lui Gerota este frecvent ntlnit, dar fr semnificaie patognomonic.+ Atingerea bilateral a CPI ndreapt atenia ctre o patologie a coloanei vertebrale, posibil bacilar i se poate identifica un abces paravertebral.+ Hidatidoza cu localizare la CPI realizeaz un aspect evocator n cazul prezenei decolrii membranei. n rest se prezint sub forma unei leziuni chistice cu caractere comune, uni- sau bilateral: densiti fluide, omogen, perete subire; prezint calcificri.

Patologia inflamatorie a CPIStabilirea extensiei leziunilor inflamatorii ale CPI prin CT+n pancreatitele acute prezena flegmoanelor i a fuzeelor necrotice este corelat cu hipertrofia muchiului psoas.+ n procesele supurative fascia iliac constitue o barier in calea propagrii infeciei i limiteaz procesul la CPI. Extensia retrofascial poate duce la interesarea regiunii subdiafragmatice, a coapsei, a musculaturii paravertebrale, a muchiului ptrat lombar, a fesierilor i organelor genitale. Diagnosticul etiologic al proceselor inflamatorii ale CPI+ Limfadenite iliace+ Patologia inflamatorie renal i a spaiilor perirenale+ Infecii genitale postpartum+ Leziuni digestive Apendicite, diverticulite Boala Crohn Adenocarcinom colic, limfom cecal Abcese postchirurgicale (cezarian, chirurgie digestiv, proteze aortice, transplant renal, cateterism venos )Leziuni osteo-articulare (artrite, spondilodiscite)

Patologie inflamatorie septica si aseptica a spatiului RP

Patologia tumoral a CPIPrimitive i adesea secundare, tumorile CPI realizeaz aspecte tomodensitometrice asemntoare celor realizate de hematoame sau abcese. Diagnosticul pozitiv de tumor a CPIAsimetria de talie i densitate a CPI sunt semnele computer tomografice cele mai frecvente. Hipertrofia muchiului psoas-iliac poate fi mai mult sau mai puin important. Densitile musculare sunt omogene (n 1/3 din cazuri) i heterogene (n 2/3 din cazuri), dar structura difer n funcie de tipul histologic i ntinderea zonelor de necroz.Seciunile efectuate dup administrarea substanei de contrast i.v. caracterizeaz cel mai bine leziunea i permit aprecierea neovascularizaiei tumorale. Calcificrile, vizibile pe cupele native, sunt ntlnite n metastazele provenite de la tumorile colice sau ovariene, dar i n tumorile benigne (hemangioame).Prezena de leziuni distructive osoase, n absena unei spondilite, orienteaz ctre o patologie tumoral.Diagnosticul de tumor a CPI este rareori posibil n absena unor leziuni asociate sau a unor antecedente neoplazice cunoscute.Bilanul lezional n tumorile CPIBeneficiaz n mod determinant de explorarea computer tomografic. Fascia iliac poate fi depit de procesele tumorale cu localizare la nivelul CPI sau al altor compartimente retroperitoneale.

Diagnosticul etiologic al tumorilor CPI+ Tumorile primitive sunt n general voluminoase, heterodense la explorarea CT cu substan de contrast. Se nsoesc rareori de adenopatii. n faa unei tumori primitive a muchiului psoas, diagnosticul de rabdomiosarcom trebuie avut n vedere numai dup ce se exclude o tumor cu punct de plecare din una din structurile CPI. n realitate aspectul CT orienteaz foarte puin asupra tipului de tumor cu excepia: lipoamelor care au densiti specifice, omogene (-90UH) i liposarcoamelor (-20-50UH) cu noduli tisulari, neregulai, n interior.Tumorile nervoase grupeaz: schwannoame benigne sau maligne, ganglioneurinoame, neurofibroame i neurofibrosarcoame Alte tumori citate n literatur pot fi: hemangioame, hemangiopericitoame, histiocitosarcoame, sarcoame osteogenetice, fibrosarcoame, etc..

Patologia tumoral a CPITumorile secundare cele mai frecvente, sunt dominate de metastaze, de limfoame i tumori extinse prin contiguitate.+ Metastazele mbrac aspectul unor leziuni ntinse, necrozate, nsoite de adenopatii iliace i retroperitoneale. Anomaliile de densitate i volum al CPI, asimetria lor, orienteaz diagnosticul. Prezena de aer a fost raportat n cazul metastazelor necrozate i infectate iar calcificrile au fost, de asemenea, semnalate.Tumorile primitive aparin, cel mai frecvent, sferei uro-genitale: tumorilor de uroteliu, carcinoane testiculare, prostatice, peniene; neoplazii maligne uterine sau ovariene. Mai pot metastaza la nivelul CPI tumorile pulmonare, colice, etc..LH i LNH pot interesa CPI. Se nsoesc de adenopatii retroperitoneale cu efect de mas asupra muchiului psoas, greu de difereniat de infiltrarea propriu-zis a CPI.+ Leucemiile pot infiltra difuz psoas-ul, infiltraie certificat prin puncia biopsie. +Tumorile din vecintate care pot invada secundar CPI sunt dominate de tumorile retroperitoneale: lipoame, liposarcoame, tumori renale i tumorile primitive sau secundare ale coloanei vertebrale.CT nu permite ntotdeauna o orientare a diagnosticului etiologic al tumorilor CPI. n acest sens Feldberg a stabilit dou peak-uri ale incidenei acestor tumori: ntre 20 i 30 de ani prevalena maxim o au metastazele provenite de la tumori testiculare i limfoamele; ntre 55 i 80 de ani predomin metastazele sau tumorile din vecintate provenite din sfera uro-genital.

Pacient I.I. n vrst de 41 ani care prezenta hipertensiune de la vrsta de 28 de ani, dureri musculare, parestezii la nivelul membrelor inferioare. S-a efectuat examenul computer tomografic i s-a observat mrirea de volum a glandei suprarenale stngi (2 cm diametru), cu structur omogen, hipodens spontan, contur regulat, aspect caracteristic pentru adenom. Adenomul suprarenalian este cauza sindromului Conn n 80% din cazuri.Pacienta B.E. n vrst de 46 ani a fost internat n secia de Endocrinologie cu hiperestrogenism Aspectul CT pledeaz pentru adenom.

Pacienta C.A. de 16 ani a fost internat n secia de endocrinologie cu diagnosticul de sindrom Cushing. Pacienta prezenta obezitate, excesul de grsime predominnd la fa, coapse, regiunea cervico-dorsal, trunchi i mai puin la membre, astenie.Diagnosticul de sindrom Cushing implic trei etape:1.confirmarea bolii2.precizarea mecanismului care determin hipersecreia de cortisol (exces de secreie pituitar, de ACTH sau extrapituitar).3.precizarea existenei leziunii corticale (tumor benign sau malign). Tomografia computerizat permite individualizarea hiperplaziei glandulare, alturi de arteriografia selectiv i scintigrafia cortical cu 131-I-colesterol Examenul computer tomografic a evideniat discret hipertrofie a ambelor glande suprarenale.

Pacientul M.B. n vrst de 30 ani cunoscut cu crize necontrolate de hipertensiune arterial, palpitaii, ameeli efectueaz examen ecografic i ulterior examen computer tomografic pentru suspiciunea diagnostic de feocromocitom n cazurile de feocromocitom examenul computer tomografic mai poate evidenia i o formaiune tumoral cu caractere maligne ca n cazul pacientei V.P. n vrst de 68 ani care prezenta crize paroxistice de hipertensiune arterial (260-160 mmHg) (pacienta devenea palid, transpira, acuza cefalee, sete de aer i dureri precordiale, greuri i vrsturi).

Computer tomografic, dac nu sunt semne de invazie local i regional (metastaze n ganglioni, metastaze n alte organe, invazie neoplazic n organe alturate dovedit histologic), diagnosticul ntre tumora benign i malign este greu de fcut, pentru c att adenomul, ct i carcinomul pot ajunge la dimensiuni mari, uneori pot fi bine ncapsulate sau aderente la organele alturate, pot prezenta hemoragii, necroze, pseudochiste i calcificri intratumorale. Se consider n favoarea benignitii urmtoarele criterii:- diametrul sub 5 cm- conturul net- nemodificarea mrimii la controale ulterioare computer tomografice.Afirmarea malignitii se va face pe baza localizrilor secundare: osoase, hepatice, ganglionare i a examenului histopatologic.

Pacienta H.M. n vrst de 10 ani a fost internat cu formaiune tumoral abdominal voluminoas palpabil clinic ce deformeaz hemiabdomenul stng, dureri abdominale difuze, hepatomegalie, scdere ponderal Efectueaz examen computer tomografic n vederea precizrii diagnosticului i a stadiului evolutiv al afeciunii. Examenul CT evideniaz o formaiune tumoral voluminoas care ocup aproape n ntregime hemiabdomenul stng, cu densiti spontane tisulare i necroze n interior, infiltreaz flexura splenic, mpinge posterior i inferior rinichiul stng, comprim anterior ficatul, mpinge pancreasul anterior, vizualizndu-se i blocul tumoral adenopatic retroperitoneal

Tomografia computerizat nu poate stabili diagnosticul de benignitate sau malignitate dect n condiii excepionale, motiv pentru care se consider c o tumor care are diametrul mai mare de 6 cm trebuie extirpat existnd posibilitatea unui carcinom. Sunt considerate importante dou criterii: vrsta peste 50 ani, diametrul tumorii peste 3 cm, ambele indicnd suspiciunea de carcinom, deci de intervenie chirurgical. Tumori nesecretante

Cele mai clare semne de malignitate sunt invazia venoas sau capsular i metastazele la distan. Necroza tumorii, hemoragia intratumoral i polimorfismul celular i nuclear pronunat sunt mult mai probabil prezente la tumorile maligne dect la cele benigne.n 10% din cazuri carcinomul suprarenalian este bilateral.Pacientul C.S. n vrst de 56 ani se interneaz cu dureri abdominale difuze, balonri , dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare cu iradiere n membrele inferioare, edem al membrului inferior drept, astenie, slbire, paloare, stare subfebril. Evoluia carcinoamelor nesecretante este n general rapid. Rareori dau metastaze ganglionare regionale, mai des evolueaz cu metastaze la distan: hepatice, osoase, pulmonare, cerebrale

Glandele suprarenale sunt sediul frecvent al metastazelor. Depistarea metastazelor n glandele suprarenale este foarte important, acest lucru contraindicnd rezecia chirurgical a cancerului primitiv sau a iradierii, preferndu-se chimioterapia. Aspectul computer tomografic al tumorilor suprarenale secundare nu este specific. Metastazele pot fi fie mase avasculare, fie dimpotriv mase hipervascularizate, acestea mai des secundare carcinomului renal.

Pacientul N.D. n vrst de 54 ani a fost diagnosticat cu tumor de psoas stng, internndu-se cu dureri lombare Examenul computer tomografic efectuat la 1 an de la intervenia chirurgical a evideniat mas tumoral de 5/4 cm la nivelul segmentului dorsal al lobului inferior pulmonar stng, cu densiti tisulare, iodofil.Leiomiosarcom de muchi psoas

La doi ani de la intervenia chirurgical examenul computer tomografic evideniaz masa tumoral de la nivelul lobului inferior pulmonar stng, segment dorsal mrit de volum, cu structur neomogen spontan i dup administrarea intravenoas a substanei de contrast, densiti tisulare i zone de necroz n interior (determinare secundar).Glanda suprarenal dreapt mrit de volum, cu structur neomogen spontan i dup administrarea intravenoas a substanei de contrast, cu densiti tisulare i zone de necroz n interior cu aspect de determinare secundar .

Metastazele la nivelul glandelor suprarenale au mai frecvent originea n tumorile maligne pulmonare, fapt observat i de noi.Din cei 58 bolnavi cu determinri secundare la nivelul glandelor suprarenale, 49 pacieni au avut cancer bronho-pulmonar. Metastazele pot fi uni- sau bilaterale.Glanda suprarenal este singurul loc de metastazare la 25% din pacieni cu cancer bronho-pulmonar i confirmarea metastazelor n suprarenale implic folosirea unui tratament curativ n locul rezeciilor pulmonare.

Caz 2, 3Pacient U.S. 30 ani - Plag tiat abdominal. Plagi transfixiante de cap de pancreas. Hemoperitoneu. oc hemoragic.I.CH.: Gastrorafie.Pancreatorafie. Hemostaz. Drenaj multiplu.CT control: Splin cu structur neomogen, contururi regulate fr colecii subcapsulare sau I.P.Colecie fluid prepancreatic ncapsulat, omogen de 7/6 cm, - pancreatit posttraumatic.Pacient S.P. 70 ani - Traumatism abdominal acut nchis.Clinic: - dureri abdominale n etajul abdominal superior, vrsturi, inapeten;US: colecie lichidian periaortic n regiunea mezogastric cu aspect omogen - hematom n curs de organizare care se extinde retroperitoneal pn n flancul stng. RD cu posibil hematom intraparenchimatos, subcapsular; colecie perirenal; RS - greu vizualizabil; VU - normal; fr lichid n Douglas;U.I.V.: Rinichi greu vizualizabili; secreie i excreie prezente bilateral; RD amprentat transversal de o formaiune median; CUS i ureter drept ampretate i dislocate lateral. RS nu poate fi urmrit, substana de contrast stagneaz n spaiul perirenal. Ureterul stng nu se vizualizeaz pe traiectul lombar i iliac, se opacifiaz o scurt poriune din ureterul iliac stng.CT: Hematom perirenal subcapsular drept - dilacerare minor; - ruptur renal stng - cu interesarea sistemului pielocaliceal - extravazarea substanei de contrast perirenal, i spaiul retroperitoneal.