1

SPA�IU REZERVAT INSTITU�IEI SOLICITANTE

Institu�ia solicitant�:

Nivelul de acces solicitat: SECRET S.S. S.S.I.D. Motivul solicit�rii:

Formular de baz� - date personale SECRET DE SERVICIU Nr._______________ din___.___.___ (dup� completare)

Ex. unic

DATE GENERALE DESPRE SOLICITANT

NUME:

NUME ANTERIOARE:

PRENUME:

DATA NA�TERII:

LOCUL NA�TERII: sat: comun�:

ora�: jude�:

CET��ENIA la na�tere: actual�:

CARTE/BULETIN DE IDENTITATE:

Seria: Nr.: Eliberat de: La data:

Cod numeric personal:

2

DOMICILIUL PERMANENT: Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILIUL FLOTANT:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILII PERMANENTE �I FLOTANTE ÎN ULTIMII CINCI ANI:

Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

………………………….…………………………………………………………………………

Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

3

ADRESE �I RE�EDIN�E ÎN STR�IN�TATE ÎN ULTIMII CINCI ANI: (pentru perioade peste 3 luni)

Perioada: �ara: �ara: Localitatea:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

…………………………………………………………………………………………………..

Perioada: �ara: Localitatea:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

STUDII CIVILE �I MILITARE:

LIMBI STR�INE CUNOSCUTE

(în cazul atestatelor se va indica institu�ia emitent� �i data)

Nr.crt. Perioada Institu�ia emitent� Felul studiilor

Nr.crt. Limba Nivelul

4

SITUA�IA MILITAR�:

F�r� stagiu militar satisf�cut: Militar activ: În rezerv�:

Seria livretului militar: Num�rul livretului militar:

Eliberat de centrul militar: la data:

PA�APOARTE: Turistic Seria: Num�rul: Eliberat de: La data:

De serviciu Seria: Num�rul: Eliberat de: La data:

Diplomatic Seria: Num�rul: Eliberat de: La data:

C�L�TORII ÎN STR�IN�TATE ÎN ULTIMII CINCI ANI:

Nr.crt.

�ara

Localitatea

Perioada

Scopul

5

SITUA�IA PROFESIONAL�:

CIVIL:

Profesia:

Ministerul:

Institu�ia la care este încadrat:

De la data:

Func�ia:

De la data:

Adresa de la locul de munc�:

Telefon: Fax: E-mail:

MILITAR:

Gradul: Func�ia:

Arma de baz�: Arma de încadrare:

Unitatea:

Indicativul e�alonului superior:

LOCURI DE MUNC� ÎN ULTIMII CINCI ANI:

Nr.crt. INSTITU�IA PERIOADA FUNC�II DE�INUTE

6

SITUA�IA FAMILIAL� ACTUAL�

Celibatar(�): C�s�torit(�): Concubinaj

Desp�r�it(�) în fapt: Divor�at(�): V�duv(�)

Rec�s�torit(�):

Alte situa�ii:

Date referitoare la data �i locul încheierii c�s�toriei sau legate de situa�ia actual�

DATE DESPRE PARTENERUL DE VIA�� (SO� / SO�IE, CONCUBIN / CONCUBIN�)

NUME:

NUME ANTERIOARE:

PRENUME:

DATA NA�TERII:

LOCUL NA�TERII: comun�: ora�: jude�:

CET��ENIA: la na�tere: actual�:

PROFESIA:

LOCUL DE MUNC�:

DOMICILIUL PERMANENT:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILIUL FLOTANT:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

7

DOMICILII PERMANENTE �I FLOTANTE ÎN ULTIMII CINCI ANI:

Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

…………………………………………………………………………………………………… Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

……………………………………………………………………………………………………

Tipul de domiciliu: Permanent: Flotant:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

COPII (inclusiv cei din alte c�s�torii)

Nr.crt. NUMELE �I PRENUMELE DATA NA�TERI LOCUL OCUPA�IA DOMICILIUL

8

DATE DESPRE P�RIN�I TAT�L

NATURA RELA�IEI: tat� natural: tat� adoptiv: tat� vitreg:

NUME:

NUME ANTERIOARE:

PRENUME:

PROFESIA:

DATA NA�TERII:

LOCUL NA�TERII: comun�: ora�: jude�:

CET��ENIA la na�tere: actual�:

DOMICILIUL PERMANENT:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILIUL FLOTANT:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

9

MAMA

NATURA RELA�IEI: mam� natural�: mam� adoptiv�: mam� vitreg�:

NUME:

NUME ANTERIOARE:

PRENUME:

PROFESIA:

DATA NA�TERII:

LOCUL NA�TERII: comun�: ora�: jude�:

CET��ENIA la na�tere: actual�:

DOMICILIUL PERMANENT:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

DOMICILIUL FLOTANT:

Localitatea: Jude�ul/Sectorul:

Strada: Num�rul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul po�tal:

Telefon fix: Telefon mobil:

Fax: E-mail:

10

DATE DESPRE FRA�I/SURORI

NUME:

PRENUME:

DATA �I LOCUL NA�TERII:

DOMICILIUL:

NUME:

PRENUME:

DATA �I LOCUL NA�TERII:

DOMICILIUL:

NUME:

PRENUME:

DATA �I LOCUL NA�TERII:

DOMICILIUL:

NUME:

PRENUME:

DATA �I LOCUL NA�TERII:

DOMICILIUL:

11

ANTECEDENTE �I CAZIER A�i fost vreodat� re�inut, arestat preventiv,

anchetat, pus sub acuzare, judecat, condamnat (inclusiv la amend� penal� sau interzicerea unor drepturi), gra�iat, amnestiat, eliberat pe cau�iune, eliberat condi�ionat?

A�i fost vreodat� anchetat administrativ, sanc�ionat administrativ, amendat de c�tre poli�ie sau autorit��i civile (nu se men�ioneaz� amenzile pentru abateri minore, cum sunt cele pentru parcare, dar se men�ioneaz� cele pentru fapte grave, precum conducerea sub influen�a alcoolului sau tulburarea ordinii publice)? A�i fost vreodat� judecat în Consiliul de Onoare, anchetat, judecat sau condamnat de o Curte Mar�ial�, trimis într-o unitate disciplinar� în timpul cât v-a�i aflat în serviciul militar?

Dac� a�i r�spuns cu da la vreuna din întreb�rile de mai sus, detalia�i în spa�iul de mai jos, inclusiv perioadele �i institu�iile care au sanc�ionat faptele dvs..

DAA

NU

DA NU

DAA

NU

Nr.crt. FAPTA S�VÂR�IT� PERIOADA INSTITU�IA

12

DATE DE SECURITATE

Solicitantul Partenerul de via�� A�i fost vreodat� implicat în ac�iuni de: spionaj, terorism, tentative de subminare a ordinii democratice prin mijloace violente? A�i fost vreodat� membru sau simpatizant al unei grup�ri implicate în ac�iuni men�ionate mai sus? A�i fost vreodat� în rela�ii apropiate cu o persoan� care a activat sau a simpatizat cu astfel de grup�ri? Dac� a�i r�spuns cu da la vreuna dintre întreb�ri detalia�i mai jos. Solicitantul Partenerul de via�� A�i colaborat cu organele fostei Securit��i care au desf��urat activit��i de poli�ie politic�? Considera�i c� a�i atras aten�ia vreunui serviciu de informa�ii sau de securitate str�in? Considera�i c� au fost f�cute presiuni asupra dumneavoastr� sau asupra membrilor familiei dumneavoastr� ca urmare a unui incident survenit pe teritoriul altei ��ri? Sunte�i în rela�ii permanente de natur� profesional� sau personal� cu cet��eni str�ini? Considera�i c� vi s-a solicitat vreodat� s� furniza�i informa�ii clasificate în afara atribu�iilor de serviciu?

NUA

NU

DA DA

NUA

NU

DA DA

NUA

NU

DAA

DA

NUA

NU

DA DA

NU NU

DAA

DA

NU NU

DA DA

NU NU

DAA

DA

NUA

NU

DA DA

13

Dac� a�i r�spuns cu da la vreuna dintre întreb�ri detalia�i mai jos.

Solicitantul Partenerul

de via�� Ave�i rude apropiate, din cele men�ionate mai sus, care locuiesc în str�in�tate sau care au locuit mai mult de trei luni în str�in�tate? Dac� a�i r�spuns cu da detalia�i mai jos.

NU NU

DAA

DA

Nr.crt. NUMELE GRADUL DE �ARA PERIOADA PRENUMELE RUDENIE

14

DECLARA�IE

Subsemnatul,…………………………………………………………….

Declar c� toate datele furnizate mai sus sunt reale; Declar c� am luat cuno�tin�� de cerin�ele procedurii de verificare

�i avizare pentru acces la informa�iile na�ionale clasificate �i le accept; Consimt ca toate datele pe care le furnizez s� fie verificate,

con�tient fiind de consecin�ele legale ale declara�iilor false sau omisiunilor cu bun� �tiin��;

M� angajez s� furnizez orice date suplimentare care îmi vor fi solicitate în eventualitatea unor neclarit��i, precum �i s� informez, din proprie ini�iativ�, asupra oric�rei modific�ri ap�rute în cele declarate mai sus.

Sunt de acord ca neacordarea avizului de securitate s� nu-mi fie

motivat�.

Data, Semn�tura,

Dat� în prezen�a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( numele �i prenumele func�ionarului de securitate ) Semn�tura