Referat

Tema: ocul Anafilactic

A efectuat: Russu Anastasia, gr.3309 - Reacia anafilactic (anafilaxia): o reacie sever de hipersensibilitategeneralizat i sistemic, amenintoare de via.Se manifest prin dezvoltarea rapid a strii de ameninare lavia, legat cu dereglrile permiabilitii cilor respiratoriii/sau a respiraiei, i/sau a circulaiei, ca de obicei se asociazcu semnele cutanate i mucoase (European Academy ofAllergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee).

- Reacia anafilactic (ocul anafilactic): un sindrom clinicreprezentat de o reacie alergica sever, brutal, acuta, IgE mediatsau nu, care se declaneaz de factorii etiologici multiplii apare imediat, n cteva minute dup administrarea antigenuluispecific. Se manifest prin mare varietate de simptome ipoate pune n pericol viaa persoanei sensibilizate. ocul anafilacticse produce atunci, cnd sistemul imunitar reacioneazviolent la contactul cu un alergen. Sintetizarea de mediatorichimici n timpul anafilaxiei determin scderea brusc a tensiuniiarteriale i ngustarea bronhiilor, provocnd dificultirespiratorii sau chiar pierderea constienei i moartea subit.Reacia anafilactic poate s apar n cteva secunde sau minutede la contactul cu un alergen (veninul de albin sau ingestiade arahide).

FACTORII DE RISC:- Sexul masculin.- Timpul scurt de la instalarea reaciei alergice anterioare.- Administrarea repetat de antigen.- Astmul bronic.

CAUZELE:- In ocul anafilactic IgE mediat:- Antibioticele: penicilin i derivatele sale.- Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ou,lapte.- Ageniile terapeutice: extracte alergizante, relaxani mus-culari, steroizi, anestezice locale, vaccine, antiseruri (gamaglobulinantilimfocitar), streptochinaz.- Proteinele heterogene: insulin, vasopresin, parathormon,L-asparaghinaz, protamine, ACTH.- Enzimele: tripsin, chemotripsin, penicilaz,- Ser heterogen.- Venin de insecte.- Latex.- n ocul anafilactic nemediat de IgE (cauzat de complexeimunologice, complement, produse de metabolizare a aciduluiarahidonic, eliberare de histamin):- Substanele roentghenocontrastante, dehidrocolat de sodium.- Snge i produsele derivate din snge.- Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene.- Opiacee, anesteticele locale: procain, lidocain.- Vitaminele: tiamin, acid folie.- Curare i d-tubocurarine.- Pentamidin.- Metotrexat i alte remedii chimioterapice.- Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi.- Extractele nepolenice: praf de acarieni, pr de pisic.- Anafilaxia indus de exerciii fizice, care ar putea fi sau nuasociat cu ingerarea preliminar de alimente.- Reaciile induse sau isterice - ar putea fi admisibile.- Anafilaxia idiopatic este un diagnostic de excludere.

CLASIFICAREA:- n funcie de pronunarea manifestrilor clinice sunt descrise 4grade de severitate a ocului anafilactic (dup Dr. P. Ewan):- Gradul I: Form uoar (modificri cutnate localizate).- Gradul II: Form de gravitate medie (modificri cutnategeneralizate).- Gradul III: Form grav (modificri din partea vocii/wheezing).- Gradul IV: Form extrem de grav (detres respiratorie/colaps)..455- Variantele dup prevalena sindroamelor:- Hemodinamic.- Asfixie.- Cerebral.- Abdominal.- Tromboembolic.

CLASIFICAREA REACIILOR DE HIPERSENSIBILITATEGENERALIZAT:- Uoare (afectarea pielii i esutului subcutanat): eritem, urticarie,edem periorbital, angioedem.- Moderate ( implicarea sistemului respirator, gastrointestinal,cardiovascular): grea, vom, weezing, disconfort toracic,'durerile abdominale.- Severe (grave): hipotensiunea arterial (TA< 90 mmHg), hipoxia(Sa0290%).n caz de necesetate:- Apel urgent la serviciul asistena medical de urgen saula echipa de reanimare,Monitorizarea: TA, puls-oximetrie, ECG.Tratamentul de standard:- Epinefrin 500 pg/0,5 ml i.m., (0,1%; 0,18% - 1 ml de1:1000), n caz de necesitate, se repet aceiai doz la fiecare5 min pn la stabilizarea TA.In caz de hipotensiune critic (TA sistolic sub 80 mmHg),dup obinerea liniei venoase i n prezena echipei cu pregtirespecial (de ex. echipa de reanimare):- Epinefrin 50 pg/0,5 ml i.v. n bolus, n caz de necesitate,rebolus 50 pg/0,5 ml peste 5 min.Dac hipotensiunea arterial persist i este necesitate de administrarea Epinefrinei intravenos:- Epinefrin 1-10 pg/min n perfuzie pn la stabilizareaTA.Compensarea volemic:- Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau- Clorur de sodiu (Ser fiziologic) 0,9% 500-1000 ml i.v.n perfuzie.Antihistaminice:- Cloropiramin 20 mg i.v. lent sau i.m., sau458 1- Difenhidramin 10-20 mg i.m. sau 20-50 mg cu ser fiziologic75-100 ml i.v. n perfuzie, sau- Clorfenamin: 10 mg i.m. sau i.v. lent.- Corticosteroizi:- Hidrocortison 100-200 mg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare4 ore (maxim 2g/24 ore) sau- Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent, sau- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare 6ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore).- n caz de administrarea programat a betablocantelor, n loc deEpinefrin:- Glucagon 1-2 mg i.m. sau 5-150 pg/kg i.v. n perfuzie cuviteza 1-5 mg/or pn la stabilizarea TA.- n caz de edem laringian:- Epinefrin 2 mg intratraheal, deluat cu Clorur de sodiu0,9% - 3 ml.- n prezena bronhospasmului:- Salbutamol spray 0,1 mg/l doz 1-2 pufuri, se poate derepetat la fiecare 20 minute.- Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat 0,5mg/kg/or i.v. n perfuzie.- Sulfat de magneziu 40 mg/kg i.V., timp de 20 min (maxim2g).- n prezena semnelor de detres vital:- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.- n caz de bradiaritmii cardiace:- Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus.- n caz de insuficien cardiac i tahiaritmii cardiace, n loc deEpinefrin:- Dobutamin 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie.- n caz de stop cardiorespirator:- Protocol de RCRC.- Tratamentul complicaiilor.- Consultaia specialistului de profil.

REMEDIILE MEDICAMENTOASE FOLOSITE N VRSTAPEDIATRIC:

- Epinefrin 0,1% - 1 mg/l ml de 1:1000, i.m.:- sub 6 luni: 150 fxg (0,15 ml),- 6 luni-6 ani: 150 pg (0,15 ml),- 6 ani-12 ani: 300 pg (0,3 ml),- peste 12 ani: 500 pg (0,5 ml) sau 300 pg (0,3 ml), daccopilul este slab sau prepubertar.- Epinefrin 0,1% - 1 mg/l ml de 1:10000, i.v., n bolus:- 1 pg/kg corp (maxim 50 pg).- Epinefrin 0,1-1 pg/kg/min i.v. n prefuzie.- Hidrocortison:- sub 6 luni: 25 mg i.m. sau i.v. lent,- 6 luni-6 ani: 50 mg i.m. sau i.v. lent,- 6 ani-12 ani: 100 mg i.m. sau i.v. lent,- peste 12 ani: 200 mg i.m. sau i.v. lent,- Saibutamol injectabil: o lun-5 ani: 5 pg/kg i 5-18 ani15 pg/kg (maxim 250 pg) i.v., timp de 5 min, urmat 1-5pg/kg/min i.v. n perfuzie (200 pg/ml soluie).- Saibutamol spray: sud 5 ani: 2,5 mg; 5-12 ani: 2,5-5 mg;12-18 ani: 5 mg, se poate de repetat la fiecare 20-30 min.- Teofilin 5 mg/kg i.v., timp de 20 min, urmat 1 mg/kg/ori.v. n perfuzie.- Clorfenamin:- sub 6 luni: 250 pg/kg i.m. sau i.v. lent,- 6 luni-6 ani: 2,5 mg i.m. sau i.v. lent,- 6 ani-12 ani: 5 mg i.m. sau i.v. lent,- peste 12 ani: 10 mg i.m. sau i.v. lent- Clorur de Natriu 0,9% 20 ml/kg i.v. n perfuzie, timp de20-30 min.

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiuniiarteriale sistolice la nivelul 90-100 mraHg i mai sus la hipertensivi.- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.- Temperatura corporal central este n limitele normale- Diureza peste 50-70 ml/or.

RECOMANDRILE PRACTICE:

- Epinefrin i oxigen sunt cei mai importani ageni terapeuticen managementul a reaciei anafilactice.- Epinefrin (Adrenalina) este remediu de prima linie n efectuarea asistenei medicale de urgen n caz de reacie anafilactic.Prin efectele sale o^-adrenegice, epinefrin previne i amelioreazedemul laringian i colapsul circulator, iar prin aciuneasa p,-adrinergic induce branhodilataie i reduce eliberarea histamineii altor mediatori.- Epinefrin se administreaz intramuscular: partea anterolatera l a treimei de mijlociu a coapsei. n caz de necesitate a administrriide epinefrin repetat, remediu se ntroduce n locuridiferite ale coapsei.- n caz de efectuare a terapiei intensive Epinefrin se administreazi.v. n bolus i n perfuzie. n bolus Epinefrin se administreaznumai cu raport 1:10000, adic 1 ml de Epinefrin sedilueaz cu 10 ml de Clorur de sodiu 0,9%.- Administrarea i.v. a Epinefrinei se efectueaz numai n prezenaechipelor de reanimare i terapie intensiv.- Dac nu exist calea venoas soluiile i remediile medicamentoasese administreaz intraosos.- Dup recomandrile European Academy of Allergology andClinical Immunology Nomenclature Committee, adminisrareaepinefrinei subcutanat sau prin inhalare nu este recomandat.- Reaciile adverse la epinefrin se intelnesc n caz de administraretardiv a remediului sau la pacienii care primesc progamatbetablocante.- Administrarea de epinefrin este contraindicata:- la gravide (reduce circulaia placentar),- la vrstnici (poate induce ischemie),- la cardiaci (poate induce infarct miocardic acut).- Administrarea pipolfenului i a clorurei de calciu n caz dereacie anafilactic este contraindicat.- Dup datele ghidurilor internaionale nu este recomandat administrareadexametazonului n caz de oc anafilactic.- Prognosticul evolutiv depinde de grad de severitate a oculuianafilactic, vrsta bolnavului, boli asociate, rapiditate i calitatea asistenei medicale de urgen.Risc crescut de instalarea morii subite cardiace este n prezena:hipotensiunei arteriale severe, bradicardiei, bronhospasmuluisusinut, rspuns neadecvat la administrarea epinefrinei,insuficienei suprarenale, astmului bronic i cardiopatiei ischemice.In formele fulminante prognosticul ntotdeauna este nefavorabil.Cu ct mai trziu se instaleaz simptomele reaciei anafilacticecu att mai puin sever este reacia. Complicaia cu infarctmiocardic acut altereaza prognoza revenirii totale.In formele severe, de gravitate medie i uoar prognosticuleste favorabil la iniierea imediat a terapiei de urgen adecvatei poate fi nefavorabil cnd aceasta a ntrziat cu 30 min.Anularea reaciei anafilactice are loc pe parcursul a ctorva oresau mai mult, bolnavul necesitnd spitalizare pentru cteva zile.Vrsta pediatric. La copii sunt descrise 5 variante de ocanafilactic: tipic, hemodinamic, varianta cu asfixie, cerebrali abdominal. Reaciile i bolile alergice la copiii de pn laun an sunt preponderent de origine alimentar i se ntlnescla 40-60% din copii. Se consider, ca unele cazuri de moartesubit la sugari pot fi legate cu ocul anafilactic, cauzat de intoleranalaptelui matern. La copiii mari, ca i la adulii tineri,cauza ocului anafilactic este administrarea de antibiotice ipe primul loc este penicilina, urmeaza sulfanilamide, vitamine,remedii antihistaminice, vaccine, y-globulin. ocul anafilacticprin alergie alimentar la aceast categorie de copii sentlnete mai rar i mai este vorba de o intoleran a laptelui,petelui, oulor.Principiile de tratament ale ocului anafilactic la copii suntaceleai ca i la maturi, respectnd dozele remediilor medicamentoasela kg /masa corporal /24 ore, recomandate la copii.Spre deosebire de maturi, copiii cu reacie sistemic limitatla tegument, au mai puine anse de manifestri severe, respiratoriisau vasculare.Vrsta geriatric. La pacienii vrstnici reaciile alergice sedezvolt mai rar i evolueaza cu manifestrile clinice mai slabpronunate, preponderent sub form de dermatite alergice. ntratamentul ocului anafilactic la aduli trebuie evitate reme-diile adrenergice, care agraveaza bolile asociate acestei vrste(cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial, diabet zaharat,glaucom).- Sarcina. La femeile gravide ocul anafilactic se poate suscita,inclusiv de remedii medicamentoase enumerate, mai ales dacacestea au patologii asociate digestive, renale, gestoze, starede rezus-conflict. n aceste cazuri se dezvolt formele severede oc cu prognostic nefavorabil care crete mortalitatea fetali matern. n tratamentul ocului la gravide sunt contraindicateremediile adrenergice.

Acordarea asistenei medicale de urgen n ocul anafilactic:1 ntreruperea contactului cu alergenul, dac este posibil (scoaterea bolnavului din ncpere, eliminarea cauzei, .a.), dup administrare de adrenalin i preparate hormonale. 2. Poziie confortabil decubit dorsal cu/sau fr ridicarea membrelor inferioare, benefic pentru pacientul hipotensiv i contraindicat n prezenadificultilor respiratorii, sau poziie de siguran n vom;a. aplicarea proximal, fa de locul inoculrii, a garoului (pentru 25 minute), pentru a bloca ntoarcerea venoas i absorbia alergenului, cu desfacerea la intervale de 10 minute pe o perioad de 2-3 minute; b. comprese reci n locul inoculrii (punga de ghea) pentru 15 minute; c. infiltrarea n 5-6 locuri din jurul inoculrii alergenului Sol.Epinefrin (Adrenalin) 0,1% sau 0,18%, 0,1-0,3 ml din soluia 1:1000 ;3.Oxigenoterapie oxigenul se administreaz n flux crescut 5-10 l/minut;4.Pentru asigurarea operativitii msurilor terapeutice se ncepe administrarea Sol.Epinefrin (Adrenalin) 0,1%; 0,18%-0,5 ml (0,5 mg) din soluia 1:1000 intramuscular n partea lateral a coapsei, de repetat la fiecare 5 minute pn la stabilizarea TA. Se administreaz n locuri diferite ale coapsei.5. Dup obinerea cii venoase, n caz de hipotensiune sever se administreaz Sol. Epinefrin (Adrenalin) 0,1%; 0,18% - 0,01 mg/kg (0,1ml/kg)din soluia 1:10000 intravenos, de repetat la 3-5 minute (max 1 mg), dac hipotensiunea persist, de continuat n perfuzie 0,1-1 mcg/kg/min pn lastabilizarea TA.6. Administrarea de Sol.Dopamin (2-20 mcg/kg/min), n prezena tahicardiei Sol.Dobutamin (5-20 mcg/kg/min).7.Pacienii cu angioedem prezint risc crescut de deteriorare respiratorie i necesit intubaie endotraheal de urgen.8.Sol.Hidrocortizon hemisuccinat 300-500 mg intravenos lent (5-10 minute), sau Sol.Metilprednisolon (Solu-Medrol) 300-400 mg intravenos lent (cel puin 10 minute).9. Compensare volemic: Sol.Refortan 6%; 10% - 1000-2000 ml sau Sol.Stabisol 6% - 1000-2000 ml i Soluii de cristaloizi (SN, Ringher, Ringher lactat) 1000-2000 ml intravenos n perfuzie pn la stabilizare hemodinamic.10. Sol.Diphenhydramina (Dimedrol) 25-50 mg intravenos n perfuzie, repetat la fiecare 4-6 ore.11. Salbutamol (Albuterol) aerosol dozator 0,1 mg/1 doz 200 doze pentru suprimarea bronhospasmului 1-2 spray (pufuri) 100-200 mcg, se poate de repetat la 20 minute.12. Ranitidin 150 mg per os, repetat la 12 ore; copii 2 mg/kg/zi (maximum 300 mg/zi).13.Sol.Glucagon 1 mg intramuscular sau intravenos, se poate de repetat la 15-20 minute.14. Sol. Aminofilin (Eufilin) 2,4% - 5 ml doza de atac 5-6 mg/kg administrat timp de 20 minute. Copii: sub 3 luni - 20 mg; 4-12 luni - 30 mg; 2-3 ani 60 mg; 4-7 ani 80 mg; 8-18 ani 160 mg intravenos.15. n caz de edem laringian: Sol. Adrenalin 0,1%; 0,18% - 2,0 ml (2 mg) intratraheal n 2,5 ml sol.NaCl 0,9%.16. n stopul cardiorespirator resuscitare cardiorespiratorie i cerebral.17. Sol.Epinefrin 0,18% sau 0,1% - 1,0 ml sol 1:10000 n 10 ml soluie SN intravenos, la necesitate se poate de repetat la 5-10 minute sau de continuat administrarea 1 mcg/min n 250 ml Sol.glucoz 5%