Sindromul Pierre-Robin

Sindromul Pierre-RobinProfesor: Amoaii DumitruAutor: Gura nicolae St. GR. 1117

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE "NICOLAE TESTIMITEANU" din R.MOLDOVADefiniie clinicSindromul Pierre-Robin este caracterizat de triada lezional: hipoplazie mandibular (micrognaie) glosoptoz despictur velo-palatin n 80% din cazuri.

n funcie de intensitatea tulburrilor respiratorii exist diferite forme de gravitate: forme benigne dispar n primele 2-3 luni forme grave necesit ngrijiri speciale i tratament chirurgical forme foarte grave ce pot determina moartea nou-nscutului imediat dup natere.

n 1891 Lannelongue i Menard descriu cazul a doi pacieni ce prezentau micrognaie, despictur palatin i retroglosoptoz fr a face o asociere tip sindrom malformativ. Meritul i revine lui Pierre-Robin care public n 1926 triada simptomatic la un nou-nscut cu insuficien respiratorie i care i poart numele.

Cauza boliiBoala Pierre-Robin este cauzat de mutatii in gena SOX9 localizat pe cromosomul 17 care codifica un factor de transcriptie important in dezvoltarea normala a organismului.

Gena SOX9Locus citogenetic: 17q24.3Locus molecular pe crs 17: de la a 72,121,019 p.b pin 72,126,419 p.bLungime : 5,401 p.bSecvene reglatoare in promotor: PPAR-gamma1, SRY, MyoD, Sox9, Nkx2-5,PPAR-gamma2Joac un rol important n dezvoltarea normal a scheletului. Poate fi reglator n expresia altor gene implicate n condrogenez acionnd ca factor de transcripie pentru aceste gene.

Expresia genei SOX9 n tesuturi

Proteina normalGena SOX9 conine informaia despre sinteza unei proteine care joac un rol critic n dezvoltarea embrionului. Proteina SOX9 este foarte important n dezvoltarea sistemului osos i celui reproductiv. Aceast protein recunoaste regiuni specifice din ADN si regleaza activitatea altor gene. n baza acestor proprietti, proteina SOX9 este considerat ca factor de transcripie.

Tipuri de mutaiiSchimbri n ADN n regiunea genei SOX9 sunt adesea cauze ale sindromului Pierre-Robin. Este probabil ca si diferite mutatii in alte gene care inca nu au fost identificate, la fel pot cauza PRS. Mutatuile genetice asociate cu PRS se produc in regiunea genei SOX9. Aceste anomalii pot perturba regiuni ale ADN numiti enchanseri care regleaza activitatea normala a genei SOX9, reducindu-i expresivitatea. Ca urmare, proteina SOX9 nu poate controla n mod corespunztor genele eseniale pentru dezvoltarea normala a maxilarului inferior, cauzand micrognathia, i, n consecin, glossoptosis i palatoschizisul.Semne cliniceAspectul nou-nscutului este caracteristic, mai ales dac acesta este privit din profil: mandibula proiectat posterior, mentonul ters buza inferioar i mentonul sunt mult retrase fa de buza superioar gura este ntredeschis planeul bucal apare ters i ridicat defect palatinal, copilul respir greu dispneic, polipneic, cu retracia sternului n inspir i tiraj intercostal capul flectat dorsal pentru a uura respiraia dificultatea respiratorie este semnul permanent i dominant cianoza care se accentueaz cu ocazia tentativelor de alimentareAlimentaia acestor copii este foarte dificil, pentru a se putea realiza este necesar degajarea respiraiei permind copilului s nghit prin: poziionarea copilului n decubit lateral drept luxarea i meninerea mandibulei n poziie anterioar flectarea dorsal a capului

Aspecte geneticeCele mai multe cazuri sunt sporadice.Transmiterea autozomal recesiv a malformaiei pare posibil.Unii specialiti au presupus chiar un model de transmitere autozomal dominant, cu penetran incomplet i expresivitate variabil. Varianta de transmitere legat de X a fost descris la unele cazuri care asociaz malformaii cardiace i picior strmb congenital. Legat de rolul componentei genetice n transmiterea acestei malformaii, Marques constat prezena palatoschizisului i /sau a cheiloschizisului la ali membri ai familiei n 27% din cazurile diagnosticate cu sindrom Pierre-Robin.n 2006 Jakobsen i colaboratorii aduc argumente n baza crora geneleGAD67,localizatepe cromozomul2q31,PVRL1pe cromozomul 11q23-q24 iSOX9pe cromozomul 17q24.3-q25.1 ar putea fi incriminate n etiologia sindromului Pierre-Robin.

MotenireSindromul Pierre-Robin deseori nu este mostenit de la parinti. De obicei el apare din mutatii de novo si apare la persoane care nu au avut aceasta boala in istoria familiala. Insa cind aceasta este mostenita ea se transmite dupa un model autozomal dominant, ceea ce inseamna ca o copie de ADN modificata in fiecare celula este de ajuns pentru a cauza PRS. Frecvena bolii

Sindromul Pierre-Robin este relativ rar ntlnit, prevalena sa fiind estimat la 1/8500 - 1/10 000 de nateri. Apare la ambele sexe, n procente egale, excepie fcnd formele legate de X.

Diagnostic prenatal i postnatalDiagnosticul antenatal poate fi pus prin ultrasonografie fetal dup saptamna a 19-a de gestaie.Retrognaia este elementul cel mai uor de evideniat prin ecografie antenatal, observnd profilul ftului. Fanta labial poate fi indirect suspectat, n prezena limbii anormal verticalizat. n cazul n care elementele clinice sesizate antenatal permit stabilirea diagnosticului de SPR prinii vor primi informaiile necesare legate de posibilitatea altor anomalii care nu pot fi evidente ecografic i de dificultile funcionale ale bolii, prezente n primele luni de via. Cu unele rezerve, prognosticul pe termen mediu i lung este bun.Diagnosticul poate fi stabilit cu uurin n cadrul seciei de neonatologie pe baza semnelor clinice descrise, evidente la examenul clinic obiectiv i n prezena dificultilor respiratorii.

Evoluie i prognosticEchipa interdisciplinar implicat n ngrijirea pacienilor cu sindrom Pierre-Robin se compune din chirurgi pediatrici, plasticieni, sau\i maxilo-faciali cu pregtire specific n acest domeniu, ortodontist, logoped, psiholog, ORL-ist, pediatru, genetician, asistent social, echip care s poat asigura pacientului i familiei acestuia toate ngrijirile i informaiile de care au nevoie. Acest tip de servicii integrate i specifice poate fi asigurat n general de spitalele complexe sau n centrele universitare, prin colaborarea armonioas ntre clinicile specializate i implicate n acest proces.Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren formele uoare: alimentaia cu mandibula ridicat anterior i n decubit lateral drept. poziionarea ntre mese permanent n decubit ventral sau lateral, cu evitarea decubitului dorsal n primele dou luni.n cazurile grave: intervenie chirurgical de fixare n poziie anterioar a limbii. Firele se extrag dup 2-3 luni, timp n care se corecteaz n mare parte insuficiena respiratorie. fixarea osului hioid la menton pentru meninerea deschis a cilor respiratorii. traheostomie n cazurile cu detres respiratorie sever, de cauz obstructiv. n general dup 2-3 luni se obine o ameliorare. mandibula se corecteaz pn la vrsta de 2-3 ani, nainte de instalarea unui ritm de cretere mai accelerat. nchiderea defectului buzei superioare (cheiloplastia), asociat de cele mai multe ori cu corecia malformaiei nazale, intervenie care se efectueaz dup 3-6 luni. la 12 -18 luni urmeaz nchiderea palatului dur si moale.

chirurgia secundara (5-16 ani) include, n funcie de necesiti: retuuri ale cicatricei labiale, rinoplastii, nchiderea fistulelor palatine, faringoplastie pentru insuficiena velofaringian, chirurgie ortognatic.logopedul este de asemenea o veriga importanta n echipa care trateaz sindromul Pierre-Robin iar tratamentul vorbirii se ncepe in jurul vrstei de 3 ani. Copilul va fi antrenat sa vorbeasc rar i cu for pentru a minimiza hipernazalitatea. Consoanele sunt mai dificil de articulat.se impune consultul ORL periodic, otitele fiind frecvente la copiii cu sindrom Pierre-Robin.tratamentul ortodontic este fundamental i urmrirea ortodontic se efectueaz n paralel, facilitnd repararea chirurgical, urmrind alinierea dentar corespunztoare i ocluzia adecvat.Specialitii cheie ai echipei sunt chirurgul, logopedul i ortodontistul.Copiii cu malformaii faciale prezint o rat mai mare de depresie i lips de ncredere n ei nii.Suportul psihologic se impune nc din coal, pentru o dezvoltare social adecvat; de cele mai multe ori este necesar psihoterapia i pentru familie. Rezultatul final al tratamentului pluridisciplinar trebuie sa fie un adult care nu este i nu se simte deosebit de cei din jur, arat i vorbete normal.n concluzie, aceste cazuri trebuie preluate nc din maternitate, medicul de familie avnd un rol important n referirea ctre specialiti; tratamentul trebuie efectuat n centre cu experien corespunztoare, individualiznd tratamentul i urmrind fiecare caz n parte.

Sfatul geneticDatorit heterogenitii genetice a sindromului i a informaiilor neclare nc privind etiologia sindromului, sfatul genetic este dificil i solicitant. nainte de a decide c un caz este sporadic i izolat este util ca ancheta familial s caute existena n familie a unor cazuri care au prezentat n copilrie:fant labial voce nazonat sau jen la nghiire. i dac aceste elemente sunt repetate i dac ele lipsesc se va indica un control ecografic minuios la sarcinile urmtoare.Viaa cotidianAcest tip de malformaie congenital trebuie abordat sistematic i interdisciplinar, dup principii moderne.Scopul acestor demersuri este:asigurarea unei dezvoltri ct mai aproape de normal asigurarea unei ct mai largi accesibiliti la serviciile i centrele specializate prevenirea cazurilor de abandon din cauza diformitii sau de abandonare a tratamentului.Prin colaborarea armonioas a echipelor terapeutice, abordul interdisciplinar, sprijinul psihologic i educaional asigurat acestor pacieni rezultatele sunt favorabil, cu o bun ncadrare n societate.Un exemplu este Noel Rosa, unul dintre cei mai faimosi artisti Brazilieni care a avut o infuenta majora in istoria muzicii Braziliene care a avut PRS.

BibliografieGENETICA MEDICAL. Mircea Covic. Ionel Sandovicihttp://www.cisreg.ca/cgi-bin/tfe/articles.pl?tfid=494&tab=proteinhttp://ghr.nlm.nih.gov/condition/isolated-pierre-robin-sequencehttp://ghr.nlm.nih.gov/gene/SOX9http://www.edubolirare.ro/content/pierre_robinhttp://sketchymedicine.com/tag/craniofacial/http://en.wikipedia.org/wiki/SOX9http://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=SOX9