Sindromul Goodpasture

8/14/2019 Sindromul Goodpasture

http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-goodpasture 1/40

Centrul de Medicina Interna –Nefrologie

Institutul Clinic Fundeni

Prof. Dr. M. Voiculescu

Sindromul Goodpasture



Definitie

- Boala Goodpasture (BGP):- depozite tisulare formate din ac ANTI-MBG

- Sindromul Goodpasture:- BGP + glomerulonefrita si/sau hemoptizie




Celula mezangiala

Membrana bazala

Celula endoteliala

Celula epiteliala

Lumen

Afectarea celulelor mezangialeNefropatia IgA

Nefropatia IgM

GN mezangioproliferativa

Nefrita lupica clasa II OMS

Nefropatia diabetica

Leziuni de celule epitelialeNefropatia membranoasa

GN cu leziuni minime

GSFS

Nefrita lupica clasa V OMS

Nefropatia diabetica

Leziuni de celule endotelialeGN asociata infectiilor

GN mezangiocapilara

GN cu Atc. anti MBG

Nefrita lupica clasa III si IV OMS

Vasculite

Crioglobulinemii

Sindromul hemolitic uremic

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite



Glomerulopatii rapid progresiva

- entitate morfologica- etiologie variata- caracterizata prin leziuni inflamatorii si fibroase

glomerulare severe cu aspect de semilune- instalarea rapida a insuficientei renale



Anatomie patologica

- Elementul histologic caracteristicestereprezentat de formarea

excrescentelor cuaspect semilunar

• excrescentele sunt formate din: • celule

- epiteliale rezidente din capsula Bowman

- mononucleare sistemice → macrofage epitelioide • material acelular

- fibrina- colagen



Anatomie patologica

- In raport cu mecanismul patogenic se

descriutrasaturi histologice specifice:

• GMP mediate de CIC predomina: • hipercelularitate • influx leucocitar crescut

• peretii capilari ingrosati

• GMP mediata de ANCA si de Ac. anti-MBG: • necroza fibrinoida bine exprimata



Clasificarea patogenica

- Tipul I: Ac. anti MBG

-Tipul II: CI

- Tipul III: ANCA (necrotizanta, pauciimuna)

- Tipul IV: ANCA + Ac. anti MBG

- Tipul V: primitiva (fara ANCA sau Ac. anti MBG)



Patogeneza

- Debutul: leziuni capilare glomerularenecrotizante

severe



Patogeneza

- Evolutia:

leziune necrotizanta capilara

extravazare sangvina

depunere de fibrina, acumulare

celularaexcrescente celulare +/- ruperea capsuleiBowman

excrescentefibrocelulareexcrescente

fibroasescleroza



GMN rapid progresiva

- Clasificare nonhistologica:

• GMN cu anticorpi anti-MBG: • 2 – 20%

•

aspect IF: neted • anticorpi anti-lant alfa 3a fibrelor de colagentip IV



Patogeneza

CIC Ac. anti MBG

ANCARuperea peretelui capilar

Transvazeaza in spatiul Bowman

• polimorfonucleare • monocite

• trombocite • proteine plasmatice • complement seric



Eliberarea din:

• celule rezidente (endoteliale si mezangiale)

• celule sistemice (PMN, monocite,trombocite) • citokine (TGF.TNF-α )

• prostaglandine • leukotriene

• molecule de adeziune celulara

Imobilizare Hyalunoninat CytokineChemotactism

fixare polimerizare proliferare infiltrare

PMN FBG in fibrina celularaleucocitara

Proliferare epiteliala + invazie

monocitara



Epidemiologie

- Incidenta - 0.1 cazuri / 1.000.000 loc

- 1-2% din totalul PBR

- Sex: - F / B ≈ 1 (usoara preponderenta la B)

- Varsta: - distributie bimodala cu 2 varfuri: 30 ani; 60ani

- Rasa: - frecvent la maorii din Noua Zeelanda- mai frecvent la rasa alba vs negrii




Patogeneza:

- Tipul IV de colagen din MBG, plaman, plexcoroid,

- lanturi ∝ 1 ,∝ 2

- lanturi aditionale ∝ 3 non-colagenice (NC1 )

-Ac anti-MBG = Ac anti lant ∝3NC1 colagentip IV

- Epitopul Goodpasture = ultimii 36 aa ailantului ∝3 NC1



http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-goodpasture 15/40Diagrama structurii bazei membranei

GMB

Celule

epitelialePodocite

Celule endoteliale

Retea de

colagentip IV

Fibre decolagen

tip IV

7s

Promotor

NC1

Dimer

Hexamer

Monomer

α 3(IV)NC

1





Tipuri de colagen IV

Lant α Gena Locus Distributie tisulara Observatii

α 1 (IV) COL4A1 13q34 Toate membranele bazale

α 2 (IV) COL4A2 13q34 Toate membranele bazale Impreuna cu α 1 (IV)

α 3 (IV) COL4A3 2q36 Ureche, capsula cristalin,rinichi (MBG, mici cant. In

MBT distala si capsula

Bowman).

Autoantige in s.Goodpasture.

Mutatii in formele

autosomale ale s.Alport

α 4 (IV) COL4A4 2q36 Ureche, capsula cristalin,rinichi (MBG, mici cant. In

MBT distala si capsulaBowman).

Impreuna cu α 3 (IV)

α5(IV) COL4A5 xq22 Piele, capsula cristalin, m.neted, rinichi (MBG, MBT

distala .Mutatii in formeleX-link-ate ale s.

Al ort



Susceptibilitat egenetica (HLA)


Reactivitate incrucisatacu

epitopi exogeni /

expunerela antigene criptice prin

lezarea MBG de catre:- infectii, toxine

- ischemie, neoplazii - GN membranoasa

Fenotip

+



Manifestari clinice (1)

- Manifestari sistemice- febra

-rash

- mialgii- stare generala alterata- cefalee- scadere ponderala

- Afectare pulmonara (1/2 -3/4 mod de pr ezentare)- clinic

- tuse- infectii ale cailor aeriene superioare





- Afectare pulmonara (1/2 -3/4 mod de pr ezentare)

- clinic- hemoragie pulmonara

precede cu ani instalarea GN sau urmeaza afectariirenalemanifeste

sputa cu striuri sanghinolente → hemoptizie fatala(sau doar

sputa cu macrofage incarcate cu hemosiderina)- radiologie

- infiltrate alveolare- opacitati nodulare- infiltrate segmentale

- functia pulmonara- poate fi ↓





- Afectare renala- proteinurie (rar in domeniul nefrotic)- sediment urinar cu

-

hematii dismorfice- cilindrii hematici

Inexistenta modificarilor urinare → reconsiderarea altor boli

- Functia renala - normala

- alterata rapid in sapt / luni = GN rapidprogresiva- in ≤ 3 luni

- ↓ RFG la ½ sau- ↑ 2x creatinina serica

- Rinichi normali ecografic





- Hipertensiunea arteriala

- rar valori crescute- de obicei carsteri usoare, corelate cu varsta




Date de laborator

Conditia in sine qua non pentru diagnosticul (+) =

prezenta complexelor imune glomerulare sau Acanti-MBG

- Metode de detectie (1) - decelarea Ac anti-MBG circulanti (IgG, ocazitionalIgA, IgM)

imunofluorescenta indirecta (10% fals (-), ≤ 1% fals (+),ieftin) RIA < 5% fals (-)

ELISA < 1% fals (+)




Date de laborator

- Metode de detectie- punctie biopsie renala de urgenta la toti pacientiisuspecti in

prezenta / absenta Ac anti-MBG circulanti.


Timpul este decisiv(durata bolii)

Prognostic Raspuns la tratament



Morfopatologie1. Renal:

- MO:

-Necroza fibrinoida-Proliferare focala si segmentara-Proliferare epiteliala cu formare desemilune

- IF:-Depozite liniare de IgG dispuse de-a lungul MBG-in 70% cazuri depozitele contin si C3

-In 70% cazuri exista depozite liniare

concomitente la nivelul MB tubulare- ME:

-Ingrosari si fragmentari ale MBG-Fuziunea segmentara a podocitelor




Morfopatologie2. Pulmonar:

- MO:

- Alveolita hemoragica

-

Depozite liniare de IgG de-a lungul MBalveolare




MO: S Goodpasture




MBG discontinua + fibrina



IF: IgG anti MBG cu dispozitie lineara (S. Goodpasture )



Evolutie si prognostic:

- Prognosticul:- bolii netratate / tratate este sever.

-Tratament imunosupresiv :

- pulsterapia cortizon: fara -

- 89% evolutie spre:- deces- dializa

- 10% ameliorare

- Plasmafereza - 50% ameliorare




Evolutie si prognostic:

-

Oliguricii / dializatii nu raspund dupa- schimb de plasma

- metilprednisolon pulsterapie- alte metode




Factori de prognosticnegativ:

-HLA-DRW 2 , HLA-B7

- Prezenta de semilune > 50%

- Afectarea tubulointestitiala

-Glomeruloscleroza

- Creatinina serica ≥ 6mg/dl

- Oligurie / anurie

-

Dializa




Tratament

Etiologic: nu este cunoscut - Patogenic:

- imunosupresie:

- corticosteroizi:- in faza acuta: exclusiv iv, mega doze (1 g/zi, 3 zile), 6

luni - in faza cronica: metilprednisolon, 80 → 100 mg / zi), 12

– 24 luni

- ciclofosfamida: 0,8 – 1,4 g iv / luna, 3 – 6 luni,

- plasmafereza: asociata imunosupresiei -Transplantul renal: in conditii de nivel nedetectabil al

Ac.antiMBG cel putin un an-Recurenta 30%

- Complicatii:- infectii

- Insuficienta Renala Acuta / Cronica: dializa,transplant renal




Tratament

B. Plasmafereza

- Introdusa de Lockwood (1976)- studiul lui Pusey (1991):

- beneficiaza de plasmafereza:• GMP cu anticorpi anti-MBG (S. Goodpasture)• GMP ANCA+• GMP severe cu excrescente > 70%

- obligatori asociata cu tratament imunosupresiv

- efecte adverse:

• infectii • moarte subita

Sindromul Goodpasture

Documents

Transcript of Sindromul Goodpasture