Sindromul de canal carpian DEFINITIE Sindromul de canal carpian (SCC) este o entitate clinica determinata decompresiuneanervului medianlanivelul articulatiei pumnului, cel mai desintalnit tipdeneuropatie de compresie. Este caracterizat de durere, parestezie si scaderea fortei musculare interitoriul inervat de catre nervul median si la ora actuala are o gama de tratamente chirurgicalesi nechirurgicale cu rezultate excelente. El este atat de frecvent in unele tari (Franta, Belgia, Germania, etc.) incat a ajuns safie considerat 'apendicita' in chirurgia mainii (u!iana, "##"). $ulte dintre cazuri se datoreazasi sunt provocate de miscari repetitive de grasping si manipulare manuala. %elatia dintre &''si munca este controversata insa( in multe tari muncitorii afectati de aceasta !oala in contextulmuncii!eneficiazadeconcediusicompensatii financiare. )anivelmondial sindromuldecanal carpian esteresponsa!il decheltuirea demiliarde deEurocadespagu!iri pentrumuncitori.ISTORIC*n tara noastra &'' trece de multe ori neo!servat, simptomatologia sa fiind deseoriconsiderata drept corolar la o serie de afectiuni ale pumnului sau, si mai frecvent,este clasat incategoria !olilor +reumatismale,, pentru care se fac repetate infiltratii cu cortizon.*n anul "-./, &ir 0ames 1aget raporteaza pentru prima oara un caz de compresie denervmediansecundaraunei fracturi distalearadiusului. Entitateaclinicade&''afostindividualizata din "--2 de catre0ames 1utnam din Boston, care a prezentat un grup de 34 depacienti ce prezentau durere si parestezie in teritoriul de inervatie al nervului median. 5!ia in"#"6, 1ierre $arie si 'harles Foix arata ca singurul tratament eficient pentru inca nedenumitaconditie este sectionarea ligamentului inelar anterior al carpului7transvers al carpului()*5'7)'). ermenul de +&*89%:$ 9E '585) '5%1*58, a fost folosit prima oara inanul "#3-. 1atologia a fost identificata de catre medicul George &. 1halen de la 'leveland'linic dupa ce lucreaza cu un grup de pacienti in anii "#.2 si "#;2. *n anii "##2, datoritacresterii numarului desluj!ede!irou, &*89%:$") este cel mai voluminos nerval plexului !rahial. El sedesprinde in axila din fasciculele lateral (principalul contingent de fi!re) si medial al plexului!rahial, prin radacina laterala si respectiv mediala, care seunesc anterior si lateral dea.axilara. 8ervul se afla la inceput pe fata anterioara a m. su!scapular, medial de m.coraco!rahial. 'o!oara, avandposterior tendoanelemm. latissimus dorsi si rotundmare,medial de m. coraco!rahial pe care il incruciseaza. 5poi se aseaza medial de mm. !rahial si!iceps !rahial. )a!rat el insotestevasele!rahiale. Fatadearteraestesituat (proximal)anterior si lateral, dar o incruciseaza apoi pe dinainte, asezandu=se medial de ea. *mpreuna cuvasele !rahiale trece prin santul !icipital medial, pe su! expansiunea aponevrotica a m. !icepssi apoi printre originile m.rotund pronator. *n continuare trece su! arcada de origine a m.flexor superficial al degetelor, in spatiul dintre acesta si mm. flexori profund al degetelor silung al policelui. *n partea distala a ante!ratului devine mai superficial, fiind asezat profund detendoanele mm. flexor radial al carpului si lung palmar. rece pe su! retinaculul flexorilor,anterior de tendoanele mm. flexori ai degetelor. El da urmatoarele ramuri? rr. musculare pentrumm. anteriori ai ante!ratului (cuexceptiam. flexor ulnar alcarpului si a partii mediale a m. flexor profund ai degetelor), mm. eminentei tenare (inafara de adductor si de partea profunda a m. scurt flexor al policelui) precum si pentruprimii doi lom!ricali( n. ante!rahial interosos anterior ia nastere su! m. rotund pronator, se alatura artereiomonime, merge pe mem!rana interosoasa inervand mm. profunzi din loja anterioaraa ante!ratului( r. palmara a n. median paraseste n. median, proximal de retinaculul flexorilor siinerveaza pielea eminentei tenare si a palmei( nn. digitali palmari comuni in numar de trei, se gasesc in primele trei spatii interosoaseintre tendoanele flexorilor (posterior) si arcul palmar superficial cu aponevrozapalmara (anterior). *n spatiile interosoase se impart in nn. ditigali palmari proprii(catedoi pentru fiecare spatiu), care inerveaza cutanat fata anterioara a degetelor * > *** sijumatatea laterala a fetei anterioare a inelarului. )a nivelul articulatiilorinterfalangiene proximale ale degetelor ** > *@ se desprind rr. digitale pentru ultimeledoua falange ale acestor degete. %amura din spatiul *** interosos da o r. comunicantacu n. ulnar. Nervul median lacadavru 'USCUL!TUR!IN&ER&!T! DE NER&UL 'EDI!N8ervul median este responsa!il pentru inervatia motorie a unor muschi ai ante!ratuluiprecum si de la niveulul mainii, muschi din componenta eminentei tenare si hipotenare, dupacum urmeaza?Lanivelul antebratului existatrei grupedemuschi? anteriori, posteriori silaterali. 9intre acestia primii !eneficiaza de intervatia nervului median.Muschii anteriori ai antebratului sunt dispusi in patru planuri. *n planul superficial,dinspre lateral spre medial sunt mm.? rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung siflexor ulnar al carpului( in planul al doilea? muschiul flexor superficial al degetelor( in planulal treilea? mm. flexor profund al degetelor si lung al policelui, iar in planul profund, muschiulpatrat pronator.5cesti muschi sunt inervati de nervul median cu exceptia m. flexor ulnar al carpului sia fasciculului medial al m. flexor profund al degetelor care sunt inervati de n. ulnar. '# rotundpronator areorigine peepicondilul medial princapul humeral, peprocesulcoronoid din capul ulnar si pe septul care il separa de m. flexor radial al carpului( se insera pefata laterala a radiusului in treimea ei mijlocie.Raporturi? acopera m. !rahial si m. flexor superficial al degetelor. )ateral, formeaza cu m.!rahioradial un unghi deschis superior in care se gasesc m. !iceps !rahial, m. !rahial, n. radialsi a. !rahiala. )a acest nivel n. median paraseste vasele !rahiale cu care a co!orat de=a lungul!ratului, angajandu=se intre fasciculele de origine ale m. pronator rotund.!ctiune? este flexor al ante!ratului si pronator.'usc%ii super(iciali ai antebratului'# (le$or radial al carpului are originea pe epicondilul medial, pe fascia ante!rahiala si pesepturile intermusculare invecinate( seinsera pe fata ante!rioara a !azeimetacarpianului **.Raporturi) acopera m.flexor superficial aldegetelor. )ateral se gaseste m. rotundpronator, caremergedivergent fatadem.flexor radial al carpului, astfel ca lajumatatea ante!ratului tendonul acestuiaco!oara flancat lateral de tendonul m.!rahioradial si medial decel al m. palmarlung. *n santul delimitat de tendoanele mm.!rahioradial si flexor radial al carpului seafla vasele radiale si ramura superficiala a n.radial, iar in santul dintre tendonul m. flexorradial al carpului si cel al m. palmarlungtrec tendoanele m. flexor superficial aldegetelorsin. median.endonulm. flexorradial al carpului trece printr=un canalosteofi!ros,canalul carpian, impreuna cutendoanele mm. flexori ai degetelor si n.median spre palma.'# palmar lun* are originea pe epicondilulmedial, pe fascia ante!ratului si pe septurileintermusculare, care il separa de ceilaltimuschi. endonul sau lung, ajuns la nivelularticulatiei radiocarpiene se desface in douaportiuni? mediala, care se prinde pe origineamuschilor eminentei hipotenare, peaponevroza palmara superficiala si peretinaculul flexorilor si laterala, care seprinde pe originea mm. tenari.Raporturi) acopera m.flexor superficial aldegetelor, iar distal n. median.!ctiune) esteflexor al mainii si tensor alaponevrozei palmare.'# (le$or ulnar al carpului este inervat de n. ulnar.'# (le$or super(icial al de*etelor are originea pe epicondilul medial si pe marginea medialaaprocesului coronoid, am!eleorigini alcatuindcapul humeral siprincapul radial pefataanterioara a radiusului in treimea mijlocie. Fi!rele sale alcatuiesc un corp muscular lat. )aunirea treimii mijlocii cu cea inferioara a ante!ratului, corpul muscular se continua cu patrutendoane care trec pe su! retinaculul flexorilor ocupand planul cel mai superficial. Fiecaretendonse imparte la !aza degetului respectivindoua fisii care trec lateral si median,prinzandu=se pe fetele laterale ale !azei falangei mijlocii.Raporturi)acopera m.flexor profund al degetelor, intre ei aflandu=se n. median si vaseleulnare.&e angajeaza su! retinaculul flexorilor insotit de tendoanele mm.flexor profund aldegetelor, lungflexor al policelui si n. median, caresunt situati mai profund. *naceastaportiune oteacasinoviala (vagina)faciliteazaalunecarea tendoanelor. *npalmatendoanelesalesunt acoperitedearcul arterial palmarsuperficial, aponevrozapalmarasuperficialasipiele. 1rofund se gasesc tendoanele flexorului profund. )a degete, tendoanele sale seangajeaza impreuna cu tendonul m. flexor profund al degetelor. *n acest canal, tendonul m.flexor superficial isi pierde profilul cilindric devenind pe fata posterioara concav transversal,caunjghia!incarestatendonul flexorului profund. 1rintrefasciculelecareseinserapefalanga mijlocie trece tendonul m. flexor profund, spre falanga distala. &e creeaza astfel oimagine de !utoniera lunga, o!lica, in tendonul superficial care permite tendonului flexoruluiprofundsatreacadintr=unplanposteriorprimului, intr=unplananterior.*ntecilefi!roase,tendoanele flexorului superficial aluneca li!er, avand o excursie mare, ampla, desi sunt totusilegate de fetele palmare ale falangelor prin formatiuni conjunctive laxe, purtatoare de vasenutritive (mezotendoane).!ctiune) este in primul rand flexor al falangei mijlocii a degetelor ** > @. &ecundar este flexoral degetelor pe mana, al mainii pe ante!rat si al ante!ratului pe !rat.'# (le$or pro(und al de*etelor are originiea pe cele A superioare ale fetei anterioare a ulnei,pe mem!rana interosoasa si pe fata anterioara a radiusului, medial si su! tu!erozitatea radiala.Fi!rele sale converg intr=un corp muscular lateral care se continua de la jumatatea ante!ratuluicu patru tendoane. 1artea tendinoasa a sa incepe mai proximal decat cea a precedentului. 'elepatrutendoane ale sale co!oara posterior de cele ale flexorului superficial printunelulosteofi!rosdeterminat deretinaculul flexorilor si seraspandescinpalmasprecelepatrudegete (** > @), dupa ce ofera puncte de origine pentru mm. lom!ricali. 9upa ce trec prin!utoniereleformatedetendoanelem. flexorsuperficial, seinserapefatapalmaraa!azeifalangei distale a degetelor ** > @.Raporturi) anterior se afla n. median si vasele ulnare, acoperite de m. flexor superficial aldegetelor,iarposterior, mem!ranainterosoasasi m. patrat pronator.$edial segasescm.flexor ulnar al carpului si manunchiul vasculonervos ulnar, iar lateral manunchiulvasculonervos interosos si m. flexor lung al policelui. 9upa trecerea prin canalul carpian siprin palma, unde are raporturi posterioare cu arcul palmar arterial profund, tendoanele acestuimuschi trec pe fata palmara a falangelor, in raport cu tendoanele flexorului superficial.!ctiune) actiunea sa principala este de flexie a falangei distale. 'elelalte actiuni se confundacu ale flexorului superficial, cu exceptia flexiei ante!ratului pe !rat.Sectiunetransversa prin antebrat+ treimea medie'usc%ii pro(un,i ai antebratului '# (le$or lun* al policelui are origineape fata anterioara a radiusului in A proximale si pe partea laterala a mem!ranei interosoase.'orpul muscular este relativ scurt, de la jumatatea ante!ratului continuandu=se cu un tendoncare trece prin canalul carpian pentru a se angaja in palma medial de eminenta tenara. *nsertiase face pe fata anterioara a !azei falangei distale a policelui.Raporturi) esteacoperit anteriordemm. flexorsuperficial al degetelorsi flexorradial alcarpului, iar distal de m. !rahioradial. *ntre acesti muschi si lungul flexor al policelui se aflavasele radiale si ramura superficiala a n. radial. 1osterior se afla radiusul, mem!ranainterosoasa, iar distal m.patratpronator. $edial se afla m.flexorprofundaldegetelor. *ncanalul carpian tendonul sau este plasat cel mai lateral. *n palma merge de=a lungul marginiimediale a eminentei tenare intr=un sant format de cele doua fascicule ale m. flexor scurt alpolicelui.!ctiune) este flexor al ultimei falange a policelui si secundar al primei falange pemetacarpianul *.'# patrat pronator are originea pe marginea anterioara si mediala in patrimea inferioara aulnei si insertia pe fata anterioara a radiusului in sfertul distal pina aproape de marginea saanterioara.Raporturi)posterior vine in raport curadiusul, ulna si mem!rana interosoasa.5nteriorpesteel trectendoanelemm. flexorulnar al carpului si flexorilor degetelor.!ctiune) este pronator al ante!ratului.La nivelul mainii n. medianinerveazamuschi dincomponentaeminenteitenare precum si muschii lom!ricali.Muschii eminentei tenare sunt muschice se grupeaza lateral intr=o proeminentavizi!ila la suprafata si sunt reprezentati de?'# scurt abductor al policelui cu originea petu!erculul navicularului si al trapezului, peretinaculul flexorilor si petendonul m. lunga!ductor al policelui. &e insera pe fata lateralaa !azei falangei proximale a policelui. :expansiune a tendonului sau se prinde petendonul extensorului scurt al policelui.Raporturi) este superficial.'# scurt (le$or al policelui are originea princapul superficial pe retinaculul flexorilor siprin capul profund pe trapez, pe teaca fi!roasaa flexorului radial al carpului, trapezoid si oscapitatum. &e insera prin capul superficial,situat lateral, pe marginea laterala a !azeifalangei proximale a policelui, iar prin celprofund, situat medial, pe marginea mediala a!azei falangei proximale a policelui. *nainte dea se prinde pe falanga, cele doua fascicule seinsera pe sesamoidul metacarpofalangiancorespunzator.Raporturi) acoperamm. opozant siadductoral policelui. 1rintre cele doua fascicule ale saletrece m. lung flexor al policelui.!ctiune) roteaza metacarpianul * in jurulaxului sau longitudinal si il deplaseaza anteriorsi medial( ajuta mm. scurt a!ductor al policeluisi opozant.'# opo,ant al policelui are originea pe retinaculul flexorilor si pe trapez si se insera pe partealaterala a fetei palmare a metacarpianului *.!ctiune) aduce metacarpianul * medial si anterior, rotindu=l medial in jurul axului saulongitudinal. 1rin actiunea sa si a muschilor precedenti, la care se adauga cea a muschiuluilung a!ductor al policelui, se realizeaza +opozitia, policelui, adica plasarea sa anterioara fatade fetele palmare ale celorlalte degete.'# adductor al policelui, cel mai profund si intins muschi al regiunii, este inervat de n. ulnar.'usc%ii mainii'iscari reali,ate cu a-utorul nervului median

'm# lombricali sunt in numar de patru, dispusi in plan superficial. :riginea lor estepe tendoanele m. flexor profund al degetelor in felul urmator? primul lom!rical pe fata lateralaa tendonului pentru index, al doilea pe fata laterala a tendonului pentru medius, al treilea pefatamediala atendonuluipentru medius si pe cea laterala a tendonuluipentru inelar si alpatruleapefatamedialaatendonului pentruinelarsi pecealateralaatendonului pentrudegetul mic. *nsertiasefacepefatalateralaaarticulatieimetacarpofalangieneaultimelorpatru degete si pe tendonul extensorului comun al degetului respectiv. )om!ricalii sunt acoperiti lanivelul palmei detendoanelem. flexor superficial aldegetelor, de arcul arterial palmar superficial si acopera spatiile interosoase. )a nivelularticulatiei metacarpofalangieneauposteriorligamentul transversmetacarpian, iaranteriorvasele si nervii colaterali ai degetelor.'ei doi lom!ricali laterali sunt inervati de nervul median, pe cand cei doi mediali suntinervati de catre ulnar.'aactiunelom!ricalii sunt flexori ai primei falangesiextensori ai ultimelordouafalange ale degetelor ** > @. !natomia canalului carpian'analul carpianestereprezentat despatiul delanivelul mainii careseaflaintreretinaculul flexorilor si oasele carpului.Retinaculul (le$orilor si canalul carpian RETIN!CULUL FLEXORILOR)a nivelul articulatiei radiocarpiene fascia ante!ratului formeaza doua chingi fi!roase,dispuse transversal, numite retinaculul flexorilor anterior respectiv al extensorilor posterior.%etinacululflexorilor se inindede latu!erculul scafoidului si al trapezuluipana lapisiform si carligul osului cu carlig. El este format la suprafata din fi!re verticale si o!lice, iarprofund din fi!re transversale care formeaza ligamentul transvers al carpului. 5cest ligamentdelimiteazaimpreunacucarpul canalul carpian, princaretrectendoanelemm. flexori aidegetelor si n. median sprepalma. 9e pe fata sa profunda se desprinde un sept fi!ros care seinserape navicular, trapezoidsi capitat, determinandformareaunui canal lateral pentrutendonul m. flexor radial al carpului si a altuia medial pt n. median si tendoanele mm. flexori.Sectiune transversa prin mana la nivelul canalului carpian%etinacululflexorilor se continua cu fasciiletenarasihipotenara.1e fata luianterioaraseinsera m. lung palmar, iar inferior constituie originea mm. tenari si hipotenari. 5nterior de eltrecvaselesi n. ulnar.*nacelasi plancuretinaculul flexorilorsegasesctendoanelemm.!rahiradial, flexori radial si ulnar ai carpului.C!N!LUL C!RPI!N &patiul canaluluicarpian este delimitat astfel?anterior de retinacululflexorilorcareseintindedela oasele hamat si pisifor,medial, catrelateralpanalascafoid si trapez(proximal de linia ce treceprin osul pisiform situ!erculul scafoidului(distal de linia determinata decarligul osului hamat situ!erculul trapezului(posterior de catrecarp.Continutul canaluluicarpian $. palmar lungtrece infata retinaculului pentruasecontinua cufasciapalmara. %amura palmaracutanata anervului median, care inerveaza pielea dela !azaeminentei tenare, ianasterelamicadistantaproximal deretinacul, patrundeprinfasciaprofunda si adopta un traseu superficial catre retinacul ca ulterior sa ajunga la piele. 5ceastaramura, datorita dispozitiei ei, nu este afectata in sindromul de canal carpian. unelul carpian are urmatorul continut? nervul median( %amura motorie a nervului median ia nastere chiar su! sau imediat distal deligament, il depaseste si ajunge la muschii eminentei hipotenare si cei doi lum!ricali laterali. muschii flexor lung al policelui, flexor profund al degetelor si flexor superficial al degetelor.%amura motorie a nervului median ia nastere chiar su! sau imediat distal de ligament, il depaseste si ajunge la muschii eminentei hipotenare si cei doi lum!ricali laterali.Epidemiolo*ie&indromul de canal carpian este relativ comun si des intalnit in populatia generala. *ntrecut a fost raportat ca aparand ulterior unei traume la nivelul incheieturii( a fost de asemeneadescris ca o progresie graduala de simptome ce survin la femei de varsta mijlocie. 'a nou tipde populatie cu risc de a dezvolta aceasta !oala au fost raportati si muncitorii din sectorulindustrial, ale caror maini si incheieturi sunt constant supuse miscarilor repetitive si diverselortraume.Exista o sumedienie de controverse cu privire la necesarul de elemente descoperiteclinic si electrofiziologic necesare pentru a pune diagnosticul de sindrom de canal carpian.otusi, in ciuda acestor controverse,au fost conduse cateva studii de screening in vedereadeterminarii prevalentei &'' in populatia generala. 5stfel, in :landa, prevalenta &'' noudetectat a fost de .,- B la femei si de 2,; B la !ar!ati. *n &uedia, prevalenta generala a !olii afost de 6,4 B. 5ceste studii de prevalenta au avut la !aza criterii clinice si electrofiziologice sireprezinta, pro!a!il, ratele minime estimate ale prevalentei.*n primul studiu populational al sindromului de canal carpian, varsta medie dediagnostic la !ar!ati a fost descoperita ca fiind .2 de ani iar la femei de ." de ani, femeilefurnizand 4-,. B din totalul cazurilor. )a ora actuala la muncitorii tineri, indiferent de sex,sunt incriminate miscarile repetitive efectuate in cadrul muncii, in ce priveste aparitiasimptomelor neuropatiei de compresie. Foarte frecvent, in Europa si mai ales &tatele