Simptome gastrointestinale

Anamneza gastrointestinala

Simptome majore:

• Durerea abdominala

• Modificarea apetit si/sau scaderea ponderala

• Plenitudine postprandiala sau satietate precoce, sau ambele

• Greata si/sau varsaturi

• Pirozis si/sau regurgitatii acide

• Sialoreea

• Disfagie

• Tulburari de defecatie (diareea, constipatia, incontinenta de fecale)

• Balonarea sau distensia vizibila sau ambele

• Hemoragia (hematemeza, melena, rectoragii)

• Icter

• Urina hipercroma, scaune decolorate

• Prurit

• Letargie; Febra

a)Scaderea apetitului si modificarea greutatii corporale

Pierderea apetitului (anorexia) si ↓G = simptome gastrointestinale importante.

Prezenta anorexiei +↓G va ridica suspiciunea de cancer, dar pot apare in depresie si alte afectiuni.

Combinatia ↓G + apetit crescut sugereaza malabsorptia substantelor nutritive sau stare hipermetabolica (ex tirotoxicoza). Tirotoxicoza=totalitatea simptomelor consecutive unei hipertiroidii.

Importanta documentarea cand au inceput simptomele si cate Kg s-au pierdut in aceasta perioada.

Boala hepatica poate produce uneori perturbarea gustului. Aceasta poate determina fumatorii cu hepatita acuta si icter sa abandoneze fumatul.

b)Satietatea precoce si plenitudinea postprandiala

Incapacitatea de a termina o masa (satietatea precoce) poate fi un simptom al bolilor gastrice, inclusiv cancerul gastric si ulcerul peptic.

Resimtirea unei plenitudini neadecvate dupa masa poate fi un simptom al bolii functionale gastrointestinale.

c)Greata si varsaturile

Greata = senzatia de voma.

Exista mai multe cauze posibile:

– Infectii gastrointestinale (intoxicatii alimentare cu Staphylococcus aureus) sau obstructia IS.

– La pacientii cu simptome cronice, sarcina si medicamente (ex digoxin, opiacee, agonisti ai dopaminei, chimioterapice) vor fi excluse intotdeauna.

– In tractul gastrointestinal, ulcerul peptic cu obstructie antrala, tulburari motorii (ex. gastropareza diabeticilor sau post-chirurgie gastrica), boala hepatobiliara acuta si alcoolismul = cauze importante.

– Varsaturile pshogenice, bulimia si mai rar, hipertensiunea intracraniana trebuie considerate la pactientii cu greata si varsaturi cronice.

Momentul aparitiei varsaturilor poate ajuta:

Varsaturi tardive cu >1h dupa masa este tipica obstructiei gastrice sau gastroparezei

Varsaturi matinale inainte de micul dejun sunt caracteristice sarcinii, alcoolism si hipertensiunii intracraniene.

Intereseaza continutul varsaturii (ex. bila indica o conexiune deschisa intre duoden si stomac, alimente ingerate anterior sugereaza obstructia gastrica, sangele sugereaza ulceratia).

Perforarea esofagiana emetogena (sindromul Boerhaave)

Sindromul Boerhaave, cunoscut şi ca ruptura spontană de esofag, este o afecţiune rară, dar care poate avea implicaţii serioase. Acesta se caracterizează prin perforaţia transmurală a esofagului care rezultă prin vomitatul forţat. Este diferita de sindromul Mallory-Weiss, care presupune formarea de fisuri si ulceratii nontransmurale asociate de asemenea cu emeza.

Cauza de fond a sindromului Boerhaave o reprezintă necoordonarea vomitatului cu închiderea orificiului pilor, dar şi contracţia diafragmei împotriva muşchiului cricofaringian care determină o creştere bruscă a presiunii intraluminale. Ruptura are loc cel mai adesea pe partea stângă a peretelui posterolateral a treimii inferioare esofagiene, cel mai slab punct al esofagului. 

Istoric de chefuri cu alcool, ingestie excesiva si rapida de alimente sau ambele

Varsaturi violente sau eructatii urmate de durere brusca in torace sau abdomen, odinofagie, dispnee, febra, soc, toxicitate sistemica, emfizem subcutanat, abdomen rigid, tahipnee

Leucocitoza, hiperamilazemie salivara

Rx torace: largirea mediastinului, emfizem mediastinal, revarsat pleural (adesea tardiv). Se observa Emfizem subcutanat la baza gatului si disecarea de-a lungul muschiului pectoral.

Demonstrarea rupturii esofag inferior prin esofagografie cu substanta de contrast hidrosolubila sau CT scan; endoscopia nu are rol.

One of the few causes in medicine of hydrophobia

Diagnostic diferential:

• Infarctul miocardic, pericardita

• Embolismul pulmonar, abcesul pulmonar

• Disectia de aorta

• Ruptura de viscer

• Pancreatita acuta

• Soc de alte cauze

• Ingestia caustica, esofagita medicamentoasa

• Perforatia instrumentala a esofag

Pseudo-ocluzia colonica acuta (Sindrom Ogilvie)

Sindromul Oglivie este o afectiune colonica cu semnele, simptomele si aspectul radiografic al obstructiei acute, FARA EVIDENTE DE OBSTRUCTIE MECANICA. Se caracterizeaza prin dilatarea masiva a cecului si colonului ascendant, vizibile pe radiografie. Este probabil datorat unui dezechilibru in activitatea motorie a sistemului nervos vegetativ, deprivarea simpatica a

colonului ducand la tonus parasimpatic impus si contractie regionala cu obstructie functionala. Colonul poate deveni masiv dilatat, iar daca nu este decompensat pacientul risca perforatia, peritonita si decesul.

• Frecvent intalnita la varstnici spitalizati

• Asociata cu istoric de traumatism, fracturi, boala cardiaca, infectie, folosirea de opioizi, antidepresive, anticolinergice

• Frecvent detectat ca abdomen destins, timpanic;

• Rx abdominala: dilatarea colonica (cec > 10 cm), cateva nivele hidro-aerice, o tranzitie graduala la colabarea colon, aer si scaun prezente in rect.

• Poate mima ocluzia; obstructia va fi evaluata radiologic folosind clisma cu diatrizoate (Hypaque)

• Febra, sensibilitate abdominala marcata, leucocitoza si acidoza pot fi prezente in cazurile avansate cu iminenta de perforare.

Diagnostic diferential :

• Obstructia mecanica.

• Megacolon toxic

• Pseudo-obstructia intestinala cronica

d)Pirozis si regurgitatia acida

Pirozis = prezenta unei dureri sub forma de arsura sau discomfort in zona retrosternala. Tipic, pirozis iradiaza in gat si apare post-prandial sau este agravata prin aplecare, decubit dorsal. Antacidele pot ameliora durerea, cel putin tranzitor. Simptomul este datorat regurgitarii continutului gastric in esofag. Continutul gastric de obicei este acid, ocazional refluxul alcalin poate induce probleme similare.

Regurgitatia acida poate fi asociata cu RGE, pacientul avand continut acid (acru) in gura. Acest simptom sugereaza foarte puternic ca a aparut refluxul. La pacientii cu BRGE, muschiul SEI se relaxeaza inadecvat. Simptomele de reflux sunt agravate de alcool, ciocolata, cafeina, grasimi, teofilina, BCC si anticolinergice, (scad presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI).

e)Disfagia

Disfagia = dificultatea de a inghiti. Poate apare la solide sau lichide.

Importanta este diferentierea deglutitiei dureroase (odinofagia) de dificultatea efectiva. Odinofagia apare in orice proces inflamator sever care incrimineaza

esofagul. Cauzele: esofagita infectioasa (e.x. Candida, herpes simplex), ulceratia peptica a esofag, lezarea caustica a esofagului sau perforatia esofagiana.

Daca pacientul descrie dificultatea de a initia deglutitia, regurgitatia de lichide in nas sau tuse cand incearca sa inghita → cauza disfagiei este in faringe (disfagia faringiana).

Cauze de disfagie faringiana: boli neurologice (ex. boala neuron motor rezultata din paralizie bulbara sau pseudobulbara).

Cauze de disfagie : Obstructia mecanica

Intrinseca (in esofag)

• Esofagita de reflux cu strictura

• Carcinom al esofag sau cardiei gastrice

• Membrana faringiana sau esofagiana

• Punga faringiana

• Inel Schatzki (esofag inferior)

• Corp strain

Extrinseca

• Gusa cu extensie retrosternala

• Tumori mediastinale,

• Carcinom bronsic,

• Compresia vasculara (rar)

Tulburari de motilitate

• neuromusculara (anamneza: solide si lichide la fel de dificil, simptome intermitente)

• Acalazia = tulburare motorie de origine necunoscuta caracterizata prin relaxare insuficienta sau absenta a sfincterului esofagian inferior (SEI) si dispatitia progresiva a peristalticii esofagiene. Toti pacientii cu acalazie prezinta disfagie pentru alimentele solide.

Vezi pe Rx: Esofagografia cu BaSO4: esofag dilatat cu substanta de contrast care trece lent in stomac prin deschideri intermitente ale sfincterului. Esofag distal este ingustat si asemanator ciocului de pasare.

• Spasmul esofagian difuz

• Sclerodermia

Disfagie faringiana (aspiratie, regurgitare lichide in nas)

• Disfunctia cricofaringiana diverticul-Zenker

• Boli neurologice :

• Paralizia bulbara sau pseudobulbara

• Miastenia gravis

• Polimiozita

• Distrofia miotonica

Spasm esofagian difuz - Presiune inalta coordonata de activitatea musculara esofagiana

Pe Rx: Amprenta in diagonala pe peretele esofagian la nivelul T3 si T4 produsa de artera subclavie dreapta aberanta (lusorian artery) pe sub esofag din arcul aortic catre umarul drept. Disfagia asociata se numeste disfagia lusoria.

e)Productia de gaz

Tractul gastrointestinal contine <200 mL gaz; zilnic expulzie in medie 600–700 mL dupa consum dieta standardizata + 200 g fasole. In medie, barbatul sanatos are flatus de 14 ori/zi, in special dupa mese. >25 flatus/zi este considerat normal. Ingestia de carbohidrati neabsorbabili ca lactuloza dubleaza frecventa flatulentei.

Gazele majore in flatus: azot, oxigen, CO2, hidrogen si metan. Gazele produse prin fermentatia bacteriana colonica a alimentelor si glicoproteinelor endogene reprezinta 74% din flatus.

Mirosul flatus se coreleaza cu concentratia hidrogen sulfurat;Alte gaze care contin sulf in flatus: metan-ethiol si dimethyl sulfide

Varsta, sexul si capacitatile de producere a metanului ale florei nu afecteaza frecventa flatus desi barbatii produc flatus mai aromatic decat femeile.

Eructatia = expulzia retrograda pe gura de gaz esofagian sau gastric

Regurgitatia involuntara post-prandial este produsa de eliberarea aerului inghitit dupa distensia gastrica si poate fi exacerbata de alimente care reduc tonusul sfincter esofagian inferior.

Sindromul Magenblase (gastric blubble) = plenitudine epigastrica si balonare ameliorate de eructatie. Prin studii manometrice ale eructatiei s-a demonstrat scaderea tonusului SEI urmata de relaxarea SES.

Flatulenta = eliberarea volitionala sau involuntara de gaz pe anus.

Manometric: contractii colonice propagate cu cresterea presiunii rectale si cuplate cu relaxarea precoce a sfincter anal

Balonarea = perceperea excesului de gaz retinut in lumenul intestinal. Balonarea este raportata de 15,9% din pac/luna in comparatie cu 21,8% care se plang de durere sau disconfort abdominal.Balonarea este mai frecventa la femei (19,2%) decat la barbati (10,5%), dar a fost raportata mai rar de femei in alte studii.

Alte simptome: durere abdominala, halitoza, anorexie, satietate precoce, greata, balonare, borborisme, constipatie.

Simptomele pot rezulta din:

• Productia in exces de gaz

• Tranzit anormal al gaz cu generarea de pattern-uri motorii de intarziere

• Perceperea anormala a cantitatilor normale de gaz in intestin

• Activitate somatica anormala in peretele abdominal.

Maldigestia carbohidratilor

Maldigestia si malabsorptia carbohidratilor sunt frecvent asociate cu productia de gaz intestinal. Substantele care produc simptome sunt carbohidratii simpli si complecsi si fibrele alimentare. Carbohidratii neabsorbabili sunt vehiculate de colon servind ca substrat pentru bacteriile enterice.Carbohidratii supusi metabolismului bacterian elibereaza hidrogen si acizi grasi cu lant scurt.

Flatulenta = simptom initial, cu borborisme si balonare care apar cu grade mai mari de malabsorbtie si durere abdominala si diaree care apar cu nivelul cel mai mare.

Maldigestia si malabsorbtia carbohidratilor pot rezulta din:

• pierderea enzimelor enterocitelor din mucoasa normala intestinala

• inabilitatea de a transporta un zahar rau absorbabil la o persoana sanatoasa

• boala organica a mucoasei intestinale ca boala celiaca.

Maldigestia si malabsorptia hidrocarbonatelor simple

Cel mai frecvent sindrom de maldigestie a carbohidratilor = intoleranta la lactoza, rezultata din niveluri insuficiente de lactaza, care hidrolizeaza lactoza ingerata in glucoza si galactoza. Deficienta de lactaza este prezenta la 21% din americanii albi, 75% la africani, 51% din hispanici si la 79% din americanii nativi. Absenta lactazei intestinale este rara (majoritatea indivizilor pot tolera mici cantitati de produse lactate.

Productia crescuta de gaz rezulta din consumul de fructe sau sucuri. Numai 60% din fructoza, zahar din fructe si bauturi dulci, este absorbita in intestinul uman normal. 37,5 g fructoza pot produce simptome semnificative la unii indivizi. Pacientii cu intoleranta la fructoza au flatulenta mai frecvent si produc mai mult hidrogen vs indivizii asimptomatici. Sorbitol, o substanta naturala in fructe si indulcitor artificial in alimentele dietetice, este malabsorbit la 43% din albi si la 55% din non-albi. Intoleranta severa la sorbitol este raportata la 32% din non-albi vs 4% albi. Unii subiecti sunt susceptibili la 5 g sorbitol, in timp ce toti dezvolta simptome severe cu 20 g. Consum de ciocolata care contine izomalt produce cresteri mai mari de hidrogen in respiratie decat ciocolata cu sucroza, iar xylitol este malabsorbit in grade variate. 2%–4% din sucroza este malabsorbita de persoane sanatoase.

Deficienta de sucraza-izomaltaza = afectiune rara care se prezinta cu malabsorbtia carbohidratilor dupa ingestia de sucroza. Simptomele incep in copilarie. Este transmisa in mod autosomal recesiv si rezulta din 1 sau mai multe defecte ale genei sucraza-izomaltaza.

Cauze de balonare :

Fermentatie excesiva :Maldigestia lactozei si/sau fructozei, Colonizarea bacteriana a intestin subtire, Sindrom intestin iritabil, Balonarea functional, Ingestia de carbohidrati non - digestibili (sucraloza), Malabsorptia (ex. Bypass gastric, boala celiaca, boala Crohn a intestin subtire), Folosire excesiva de probiotice

Prost clearance al gaz : Medicatii (narcotice), Pseudo – obstructia, Sclerodermia, Aderente/obstructie mecanica, Sindrom intestin iritabil, Fundoplicarea, Cauze de balonare

Ingestie crescuta de gaz :Inghitire de aer, Bauturi carbogazoase

Senzatie alterata Hipersensibilitate viscerala/ balonarea functionala

Altele Altitudine (ex. zbor),Alimente care favorizeaza productie semnificativa de gaz

Vegetale Ceapa,Fasole, Telina, Morcovi, Varza de Brussels

Fructe Stafide, Banane, Caise, Suc de prune

Carbohidrati complexe :Pretzel, Germeni de grau

Ingestia de carbohidrati non - digestibili (sucraloza)

Malabsorptia (ex. Bypass gastric, boala celiaca, boala Crohn a intestin subtire)

Folosire excesiva de probiotice

g)Eructatia Exista 2 tipuri de eructatie: gastrica si supragastrica.

Eructatia gastrica = scaparea de aer intragastric inghitit care intra in esofag in timpul unei relaxari tranzitorii a SEI.

TLESR sunt declansate de distensia stomacului proximal si permite trecerea aerului din stomac, servind ca mecanism de decompresie gastrica si prevenind trecerea de volume mari de gaz prin pilor in intestin. Ajuns in esofag, distensia esofagiana produsa de aerul refluxat initiaza relaxarea reflexa a sfincter esofagian superior prin care aerul poate scapa din esofag. Eructatia gastrica apare de 25-30 ori/zi si sunt fiziologice. Este involuntara si controlata total de reflexe.

Eructatia supragastrica. In eructatia supragastrica aerul nu isi are originea in stomac fiind ingerat imediat inainte de a fi eliminat. Eructatiile supragastrice nu sunt un reflex fiind legate de comportamentul uman. Studii cu monitorizare de impedanta simultana cu manometrie cu rezolutie inalta au evidentiat mecanismul. O contractia a diafragmului creaza presiune negativa in cavitatea toracica si esofag, relaxarea ulterioara a SES ducand la intrarea aerului in esofag. Aerul este aspirat in esofag de unde este eliminat imediat in directia faringelui folosind forta. O minoritate de subiecti cu eructatii supragastrice folosesc tehnica diferita. Injecteaza aer in esofag printr-o contractie simultana a muschilor bazei limbii si faringelui. Ulterioara expulzie a aerului din esofag in directie retrograda este indusa prin fortare si un mecanism similar ca la pacientii care aplica aspiratia pentru a misca aerul in esofag.

Evaluarea clinica a pacientilor cu eructatii excesive

Anamneza: Frecventa eructatiilor , Aparitia eructatiilor in timpul somnului sau alte activitati, Efectul stressului, Disfagia, Simptome de reflux, Dispepsia, Semne de comorbiditati psihiatrice

Examenul fizic: Exclude alte cauze, Examinarea atenta a gatului si abdomen

Monitorizarea impedantei esofagiene :Eructatia supragastrica cu frecventa mare, inghitirea normala de aer

Endoscopie digestiva superioara daca este indicatie

Evaluarea clinica a pacientilor cu aerofagie:

Anamneza: Balonarea, eructatii, flatulenta, distensie, constipatie, durere abdominala. Absenta varsaturilor

Examenul fizic: Timpanism crescut al abdomen, zgomote intestinale normale, fara semne de ileus

Radiografia abdominala : Intestine destinse, volum mare de aer intestinal, absenta nivelelor hidro-aerice

Monitorizarea impedantei esofagiene :Eructatii gastrice excessive si inghitire aer, fara eructatii supragastrice

Endoscopie digestiva superioara daca este indicatie.

Simptome gastrointestinale care apar la pacientii cu cancer: Disfagia, Anorexia, Satietate precoce, Greata, Varsaturi, Durere abdominala , Constipatie, Diaree, Incontinenta fecale, Scadere ponderala

Sindroame neurologice paraneoplazice: sunt produse printr-un mecanism autoimun. In functie de segmentul interesat , pot fi:=cerebrale=spinale=ale nervilor periferici sau jonctiunilor neuromusculareSindroamele neurologice paraneoplazice pot prezenta la debut simptome neurologice clasice sau mai puţin frecvent simptome atipice, care iniţial nu ridica suspiciunea unui astfel de sindrom. 

Sindrom Lambert-Eaton = este o boala autoimuna caracterizata prin slabiciune musculara la nivelul membrelor. Este rezultatul anticorpilor formati impotriva canalelor de calciu si altor proteine de pe membrana presinaptica a jonctiunii neuromusculare. Diagnostic diferential cu miastenia gravis. E adesea asociat cu cancer pulmonar, dar cu hipertiroidism sau diabet zaharat tip 1. consta in scaderea fortei musculare in special in centura pelvina si coapse, uscaciunea gurii, disfagie, disartrie, diplopie si parestezii periferice. Este asociat frecvent unui carcinom bronsic cu celule mici.

Encefalita limbica este caracterizata de modificari ale personalitatii,depresie, convulsii, iritabilitate si pierdere de memorie de scurta durata. Simptomele se dezvolta rapid si sunt similare dementei. Este o boala inflamatorie multifocala a sistemului nervos central asociata cu neoplazia. 80% este asociata cu cancerul bronsic, mai ales carcinomul cu celule mici. Disfunctia neurologica rezulta probabil prin reactia autoimuna directionata impotriva atigenelor onconeurale din sistemul nervos uman.

Ataxie cerebeloasa subacuta . Ataxia =incapacitatea de a coordona activitatea musculară în timpul mișcării voluntare, în absența oricărui deficit al forței musculare; pot fi afectate ritmul, amplitudinea, coordonarea, direcția și forța mișcării. Poate interesa membrele superioare și inferioare, capul sau trunchiul. Cel mai des este cauzată de o leziune cerebeloase (ataxie cerebeloasă) sau a coloanei posterioare a măduvei spinării, mai rar de o leziune a lobului frontal (ataxie frontală Bruns), o leziune parieto-occipitală (ataxia optică) sau o leziune a proprioceptorilor (ataxia senzorială). Ataxia poate fie să împiedice executarea mișcării (ataxie cinetică), fie să împiedice adaptarea contracțiilor musculare necesare menținerii posturii în ortostatism sau în poziție așezată (ataxie statică).

Neuropatie senzitiva- intepaturi,furnicaturi,durere (prestezii)

Opsomioclonus – boala neurologica foarte rara, rezultatul unui process autoimun al sistemului nervos. Simptome: opsoclonus (miscari rapide, involuntare, vertical si orizontale ale ochilor), mioclonus (constractii extreme de scurte ale unor

muschi), ataxie cerebeloasa, afazie, iritabilitate, strabism, varsaturi, tulburari de somn. Cause: asociat cu neuroblastom sau dupa infectia cu un virus.

Encefalomielita Afectiune inflamatorie a encefalului si maduvei spinarii. Encefalomielitele au o origine adesea inflamatorie, infectioasa (mai ales virala) sau tumorala. Se observa concomitent semnele de encefalita (somnolenta, convulsii etc.), de mielita (paralizii, abolirea sensibilitatii intr-o regiune a corpului) si de meningita (redoarea cefei, dureri de cap si febra). Diagnosticul este confirmat prin punctie lombara sau prin scanografie cerebrala.

Retinopatie

Sindrom Stiff-Person este o boala neurologica rara cu caracter de boala autoimuna. Se caracterizeaza prin rigiditate musculara profresiva la nivelul trunchiului si membrelor si sensibilitate crescuta la stimuli ca zgomot, atingere, stres emotional, care pot determina spasme muscular. Pacientii adopta pozitii anormale, cocosati sau intepeniti; ei pot fi prea afectati ca sa poata merge sau sa se miste normal.simptome : durere cronica, moblitate redusa, hiperlordoza lombara

Dermatomiozita – boala rara, prbabil de origine autoimuna, inflamatorie a muschilor striate si a pielii. In unele cazuri, e asociata cu cancer visceral. Semne: eritem palpebral care se intinde simetric pe fata, care pot dau usturimi; ele se asociaza adesea cu edem al fetei si al radacinii membrelor.

Dismotilitate gastrointestinala.

Sindroame dismotilitate gastrointestinala paraneoplazica:

• Acalazia si alte tipuri de dismotilitate esofagiana

• Gastropareza

• Dismotilitate intestinala care include pseudo-ocluzia intestinala cronica

• Constipatie cu/fara megacolon

• Dis-sinergia planseului pelvic. Dissinergia abdomino-pelvica este o disfunctie complexa care implica atat musculatura abdominala cat si cea pelvina si perineala, care duc oricum la o crestere marcata a presiunii intraabdominale. Plus contractie a planului perineal cu inchiderea anusului. In unele cazuri asociaza si alterari ale ampulei rectale.

Factori care cresc suspiciunea de dismotilitate gastrointestinala paraneoplazica :

• Debutul rapid al simptom

• Scadere ponderala semnificativa

• Fumat sau alta activitate cu risc mare de cancer

• AHC de cancer

• Debutul tardiv al simptomului in viata (> 50–55 ani), in particular la barbati

• Prezenta concomitenta a neuropatiei vegetative sau senzitive

• Prezenta concomitenta de autoanticorpi cu specificitate de organ*

Diareea

Diareea poate fi definita prin mai multe cai. Pacientii pot descrie scaune frecvente (>3/zi) sau se plang de modificarea consistentei scaunelor, care devin moi/pastoase sau apoase. Unii pacienti au mici cantitati de scaun format >3/zi din cauza unei dorinte crescute de a avea defecatie. Scaunele nu sunt moi si volumul nu este crescut. Aceasta nu este adevarata diaree. Poate apare din cauza unei patologii rectale, golirea incompleta a rectului sau tulburari psihologice care duc la interes crescut in defecatie.

Anamneza in diaree: este important sa se determine daca a aparut acut sau este cronica. Diareea acuta este mai evident sa fie de natura infectioasa, iar diareea cronica are un numar mare de cauze. Clinic, diareea poate fi impartita intr-un numar de diferite grupuri in functie de mecanismul fiziopatologic. Durata diareei este frecvent folosita drept cheie a cauzei de diaree. Diareea acuta tipic este datorata infectiilor care au o evolutie de ~ 1 saptamana. Majoritatea cazurilor sunt autolimitate sau usor tratate cu antibiotice. Diareea persistenta (>2 saptamani) ridica posibilitatea infectiei cu protozoare. O durata de ≥4 saptamani pentru diagnosticul diareei cronice. Desi unele infectii, ca cele datorate Clostridium difficile, Aeromonas sau Yersinia, pot dura >4 saptamani, majoritatea pacientilor cu diaree cronica vor fi gasiti cu o cauza neinfectioasa a diareei.

Fiziopatologie : Consistenta fecalelor este legata de raportul capacitatii mentinerii solidelor insolubile in apa scaunului ca cele derivate din fibre dietei sau peretii celulelor bacteriene si cantitatea totala de apa prezenta. Astfel, consistenta scaunului poate fi legata de excesul de apa in fecale sau de capacitatea de mentinere a apei de solidele din fecale. Ultima situatie este ilustrata de pacientii cu steatoree care au redusa capacitatea de mentinere a apei de solidele din fecale si astfel pot avea scaune moi. Pentru majoritatea celorlalti indivizi cantitatea de apa care ramane in lumen este determinantul cheie al consistentei fecalelor.

1.Diareea secretorie Este evidenta daca diareea este cu volum mare (frecvent >1L/zi) si persista cand pacientul posteste; nu contine puroi sau sange si scaunele nu sunt excesiv de grasoase. Diareea secretorie apare cand secretia neta in colon sau intestin subtire depaseste absorptia; unele cauze includ infectii (E. coli, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus), hormoni (ex. Tumora secretanta de VIP, sindrom Zollinger-Ellison, sindrom carcinoid) si adenom villos.

Sindromul Zollinger-Ellison este o afectiune complexa caracterizata de prezenta uneia sau a mai multor tumori la nivelul pancreasului, partii superioare a intestinului subtire (duoden) sau a ganlionilor limfatici adiacenti la pancreas.  Aceste tumori numite gastrinome secreta cantitati mari de gastrina care provoaca crestrea excesiva a cantitatii de acid din stomac. Sindromul Zollinger-Ellison este o boala destul de rara. Conditia poate sa apara in orice moment din viata, dar mai ales in jurul varstei de 20-50 de ani, fiind usor mai frecvent intalnita la barbati.Excesul de acid stomacal poate duce la formarea de ulcere gastricesi uneori la diaree.

Sindromul carcinoid ia nastere la persoanele cu tumori carcinoide si se caracterizeaza prin flush cutanat, crampe abdominale si diaree. Tumorile carcinoide se dezvolta din celulele neuroendocrine de la nivelul tractului gastrointestinal, pancreasului, gonadelor sau arborelui bronsic (au origine in SNED). Peste 95% dintre ele sunt localizate la nivel apendicular, ileal sau rectal. Desi tumorile carcinoide sunt de obicei benigne sau au doar invazivitate locala, cele ileale si bronsice sunt frecvent maligne. Tumorile pot secreta variate substante bioactive (amine, peptide), enolaza neuronala specifica (NSE), serotonina, sinaptozina, cromogranina A si C, substanta P, hormoni(ACTH, calcitonina, GH_RH). Sindromul carcinoid apare doar atunci cand carcinoidul primar a dat metastaze hepatice, deoarece produsii metabolici secretati de tumora sunt in mod normal rapid inactivati de enzimele sangvine si hepatice, la nivelul sistemului port (ex serotonina e inactivata de MAO). Sindromul carcinoid poate aparea si i cazul unor tumori primare pulmonare sau ovariene, cand secretia substantelor bioactive poate sunta circulatia portala. Serotonina actioneaza asupra musculaturii netede a tubului digestiv si este responsabila de aparitia diareei, durerilor colicative si malabsorbtiei. Histamina si bradikinina, prin efectul lor vasodilatator, cauzeaza flush cutanat. Semnele si simptomele care apar sunt consecinta sintezei crescute de amine biogene, peptide, citokine: manifestari cardiace (aritmii, fibroza endocardica, valvulopatii cord drept), manifestari respiratorii (sd asthma like, bronhospasm), cutanate(flush facial, hiperkeratoza, hiperpigmentare), digestive (diaree, dureri abdominale), pelagra-like (diaree, dermatita, dementa), modif libido, disfunctii erectile.

Polipul vilos constituie varietatea cea mai frecnta de adenom al intestinului datorita faptului ca mucoasa intestinala are structura viloasa (31). Se localizeaza de obicei pe jejun. Sunt de regula tumori voluminoase depasind 3 cm. Acest polip prezinta potential de malignizare ca si cei recto-colici dar mai scazut la nilul intestinului subtire. Transformarea maligna a polipilor adenomatosi este corelata cu 3 aspecte interdependente: marimea polipului, structura histologica si seritatea displaziei epiteliale.

2.Diareea osmotica .Este caracterizata prin disparitie cu post si prin scaune cu volum mare legate de ingestia de alimente. Diareea osmotica apare datorita excesului de substante osmotic active; cauze: intoleranta la lactoza (deficienta de dizaharidaza), antacide cu Mg sau chirurgie gastrica.

3 Motilitatea intestinala anormala (ex. tirotoxicoza, sindromul de intestin subtire) poate induce diaree.

4.Diareea exudativa apare cand exista inflamatia colonului. Tipic: scaune cu volum mic, dar frecvente, care se pot asocia cu sange sau mucus (e.x. boala inflamatorie intestinala, cancerul de colon).

5.Malabsorptia substantelor nutritive poate conduce la steatoree. Scaunele sunt grasoase, decolorate, extrem de mirositoare, plutesc in toaleta. Steatoreea este definita ca prezenta > 7 g grasimi in scaunul colectat in 24-h.

Diareea acuta: Febra, scaune cu sange frecvente, durere abdominala severa, deshidratare, fara ameliorare dupa 3–4 zile de tratament initial suportiv = caractere ingrijoratoare . Sigmoidoscopia si biopsia sunt indicate la pacientii cu scaune dizenterice cu sange si tenesme care dureaza >3-4 zile. EDS si biopsia sunt indicate la pacientii cu diaree persistenta si dovada malabsorbtiei. Coproculturile ajuta la identificarea Salmonella,Shigella si Campylobacter, dar rar aduc informatii utile daca diareea apare la 2-3 zile de la spitalizare. Caracterele clinice ale shigelloze, salmonellozei si ale colitei cu Campylobacter (diaree, tenesme, febra, crampe abdominale) adesea se suprapun. Considera infectia cu Clostridium difficile dupa antibioterapie recenta si mai indepartata (in 3 luni) si daca diareea apare in timpul spitalizarii. Factorii de risc pentru infectia cu C difficile includ varsta >65, insuficienta renala, imunosupresia, L >20.000/μL. Considera E coli O157:H7 enterohemoragic la pacientii cu diaree cu sange, durere abdominala, subfebra, in special daca se dezvolta uremie sau anemie microangiopatica; daca este suspectata, antibioticele trebuie prevenite. Giardiaza este cel mai bine diagnosticata dolosind enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) din scaun impotriva antigenelor Giardia. > 10% din pacientii care au diareea calatorilor pot dezvolta sindrom de colon iritabil postinfectios.

Cauze majore de diaree acuta :Infectii virale,bacteriene, parazitare. Legate de medicatii : Laxative, Antibiotice , Antacide , AINS, Suplimente nutritive, Altele (colchicina, saruri de Au, etc). Legate de alimente : Alergii (moluste), Aditive (sulfiti), Sorbitol , Intoleranta la carbohidrati , Debut brusc al bolii cornice: Boala inflamatorie intestinala, Boala celiaca , Sindrom intestin iritabil

Mecanismele majore ale diareei : Secretie de mucoasa crescuta, Activitate absorbtiva si digestiva epiteliala alterata, Permeabilitate crescuta a barierei epiteliale, Suprafata absorbtiva scazuta, Motilitate alterata, Osmolaritate intraluminala crescuta.

Diareea cronica. Descrierea cea mai buna ca pasaje frecvente de scaune lichidiene pentru >1 luna. Pacientii confunda incontinenta de fecale cu diareea si putini considera pasaje frecvente de scaune formate ca fiind diaree.Pentru scopuri clinice trebuie diferentiata diareea cronica de diareea din sindr colon iritabil cu diaree in care durerea abdominala este proeminenta. Fiziopatologie :Diareea este datorata exces de apa in scaun din cauza reducerii absorbtiei

lichide din lumen sau secretia de lichid in lumen este crescuta. Acestea pot apare din cauza:

– Toxine, hormoni, neuromediatori, acizi biliari, citokine care afecteaza direct absorbtia mucoasei

– Motilitatii intestinale rapide

– Reducerii suprafetei absorbtive sau bypassed

– Substantelor rau absorbabile ingerate si mentinerii apei osmotic in lumen.

Caractere clinice

Diareea = simptom. Diareea cronica este mai rara.

Alte simptome pot fi prezente: ↓G, semne de malnutritie, crampe, sangerare, incontinenta de fecale, durere abdominala. Pacientii nu recunosc severitatea diareei. Multi vad numarul de scaune/zi, coexistenta senzatiei imperioase de defecatie sau incontinenta, sau intensitatea crampelor ca masuri cheie. Cercetatorii considera greutatea scaunului ( > 200 g/24 h) ca fiind critica — uneori chiar este — pentru ca G scaun >1000 g poate fi asociata cu deshidratare si depletie de electroliti.

Diareea cu debut brusc + febra ± indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturi:

Oportunist bacterian indus de antibiotic: Clostridium difficile, Sugerat de: diaree cu istoric recent de antibioterapie, leucocitoza si Confirmat de: toxina C.

difficile in scaun. Gastroenterita virala: cu Rotavirus, Sugerata de: diaree la copii <5 ani, simptomele se remit intr-o

saptamana . Sau cu Virus Norwalk Sugerat de: diaree la copii si adulti, simptomele se remit in 2 saptamani.

Intoxicatii alimentare sau toxine: Staphylococcus aureus, Sugerat de: consum mese “dubioase”, perioada de incubatie <6 h, varsaturi abundente. Confirmat prin: izolarea Staph. aureus din examinarea alimentelor suspecte. Bacillus cereus, Sugerat de: mancat orez “dubios”, perioada de incubatie <6 h, varsaturi abundente. Confirmat prin: microscopia si culturi scaun.Vibrio para hemolyticus , Sugerat de: alimente marine “dubioase”, perioada de incubatie 16–72h. Confirmat prin microscopia si culturi scaun.Clostridium perfringens, Sugerat prin: consum mese “dubioase”, perioada de incubatie 8–16 h, crampe abdominale, putine varsaturi, Confirmat prin: izolarea microorganism din fecale sau alimente suspecte. Botulism Sugerat de: consum alimente conservate “dubioase”, perioada de incubatie 18–36 h, dar poate varia de la 4 h la 8 zile. Crampe abdominale, gura uscata, diplopie, paralizie progresiva.Confirmare prin: toxina C. botulinum in ser sau fecale. Izolarea toxinei C. botulinum din alimentul suspectat.Salmonella typhimurium ,Sugerata de: consum carne “dubioasa”, oua,

pasari. Febra (cu bradicardie relativa), cefalee, tuse uscata. Confirmata prin: microscopia si culturi scaun

Diaree recurenta cu sange ± mucus: Boala Crohn Sugerata de: diaree cronica cu durere abdominala, scadere ponderala, tumora sau plenitudine flancu drept, ulcere bucale. Confirmata de: colonoscopie cu biopsie, irigografia arata “skip lesions,” semnul coardei (in cazuri avansate). Colita ulcerativa ,Sugerata de: crampe in amdomen inferior, urgenta ↑ de defecatie, diaree severa, febra↑ in atacul acut. HLG: ↑L. Confirmata prin: colonoscopie cu biopsie, irigografia arata pierderea haustratiilor, edem al mucoasei, ulceratii. Carcinomul colonic ,Sugerat de: alternanta diaree si constipatie. Confirmat prin: irigografie care arata defect de umplere, colonoscopie cu biopsie evidentiaza tumora si histologia maligna. Carcinomul colorectal Sugerat prin: senzatie de evacuare incompleta. Confirmat prin: sigmoidoscopie cu biopsie evidentiaza tumora si histologia maligna, irigografia arata defect de umplere.Boala diverticulara sau diverticulita Sugerata de: pacient de varsta medie sau varstnic, diareea, durere fosa iliaca stanga, tumora abdominala si rectala . Confirmat prin: irigografia arata umplerea diverticuli, colonoscopia evidentiaza focare inflamatorii.

Diaree acuta cu sange ± mucus “dizenterie”. Dizenteria bacilara Shigella , Sugerata prin: sange si mucus, febra, durere abdominal,Confirmata prin: microscopia scaun evidentiaza hematii, puroi, microorganismul. Enterita cu Campylobacter , Sugerata de: asocierea cu durere abdominala severa,Confirmata prin: microscopia scaun si culturi ale germen. Escherichia coli enteroinvaziv ,Sugerata de: febra, diareea apoasa, Confirmata prin: microscopia si culturi ale microorganism din scaun. E coli tip 0157 enterohemoragic, Sugerata de: diaree cu sange ± sindrom hemolitic uremic (SHU). Confirmata prin: microscopia scaun si culturi ale germen. Dizenteria amebica cu Entameba histolytica, Sugerata de: disconfort abdominal, flatulenta, diaree apoasa cu scaune frecvente si cu sange, Confirmata de: microscopia scaun si culturi germen. Primul episod al diareei recurente cu sange “bloody flux”Sugerata de: fara caractere specifice ,Confirmata de: irigografie si colonoscopie care arata cauza cronica dupa episodul acut.

Diaree apoasa. Diareea calatorilor , Sugerata de: calatorie recenta, fara ingestie de apa sau alimente contaminate ,Confirmata de: remiterea rapida sau raspunsul la ciprofloxacina. E coli enterotoxigenic (cel mai frecvent) , Sugerat de: perioada de incubatie 12–72 h in relatie cu contact cu altii cu manifestari similar, Confirmat de: microscopie si culturi scaun.Vibrio cholera , Sugerat de: perioada de incubatie de la cateva ore la 5 zile, diaree apoasa profuza, febra, varsaturi. Confirmata de: microscopie si culturi din scaun. Rotavirus ,Sugerat de: diaree la copii <5 ani, simptomele se remit intr-o saptamana. Virus Norwalk,Sugerat de: diaree la copii mari si adulti, simptomele se remit in 2 saptamani

Diaree recurenta fara sange in scaune, fara febra : Sindromul de intestin iritabil Sugerata de: absenta scaderii ponderale, diaree intermitenta, durewre ameliorata de defecatie, distensie abdominala, mucus dara

fara sange in scaun, Confirmat prin: colonoscopie si irigografie normale.Infectia cu HIV , Sugerata de: ↓G, alta infectie cu oportunisti, adenopatii, sarcom Kaposi,Confirmat prin: serologie HIV, microscopie si culturi scaun demonstreaza Cryptosporidium, microsporidia, Isospora belli, enteropatie, etc. Malabsorptia datorata bolii celiace, intoleranta la lactoza, boala pancreatica, boala Whipple ,Sugerata prin: scaune decolorate, voluminoase, pierdere ponderala, semne ale deficientelor nutritionale, Confirmata prin: screening pentru boala celiaca, biopsia intestin subtire; sau test toleranta la lactoza; biopsia intestinala evidentiaza macrofage spumoase care contin glicoproteina pozitiva la periodic acid Schiff (PAS) in boala Whipple. Indusa medicamentos, Sugerata de: istoric folosire abuz de laxative, alcaline cu Mg, antibiotice, hipotensive, alcool,Confirmata prin: rezolutia dupa intreruperea medicamentului . Impactul fecal cu overflow , Sugerat de: pacient varstnic si fecale dure la TR, Confirmat de: radiografia abdominala poate evidentia impactarea. Raspuns la supozitoare sau indepartarea fecalomului. Neuropatia vegetativa diabetica , Sugerata de: diaree intermitenta, hipotensiune posturala, impotenta, retentie de urina, istoric de diabet Confirmata prin: TA clino si ortostatism, pierderea variatiei beat-to-beat in timpul respiratiei profunde lente. Tirotoxicoza. Sugerata de: intoleranta la caldura, tremor, nervozitate, palpitatii, defecatii frecvente, gusa . Confirmata de: ↓↓TSH, ↑FT4 sau ↑FT3. Sindromul carcinoid , Sugerat de: flushing facial ± wheezing, durere abdominal, Confirmat prin: ↑24h a 5-HIAA urinar.

Modificarea habitat colonului Carcinom colonic, Sugerat de: alternanta diaree cu constipatie, anemie sau ↓G, Confirmat de: colonoscopie cu biopsie, irigografie. Modificarea dietei, Sugerata prin: istoric de ↑ fibrelor in dieta, ↓ ingestie lichide, Confirmata prin: endoscopie normala si raspuns la schimbarea dietei. Indusa medicamentos , Sugerata de: droguri constipante (opioizi, hipotensoare, aluminiu, etc.), dependenta de purgative, Confirmata prin: endoscopie normala si raspunsul la intreruperea medicament suspect.

Malabsorbtia

Clasificarea cauzelor de malabsorptie intestinala:

1. Boli in care digestia alterata intraluminala este dominant :Boli pancreatice , Boala hepatobiliara, Malabsorbtia postgastrectomie

2. Boli in care sunt dominante alterarea digestiei de mucoasa, captarea si transportul: Sprue celiac , Sprue refractor, Boli imunoproliferative ale IS si limfom, Sprue tropical, gastroenterita eozinofilica, Mastocitoza sistemica, Enterita de iradiere, Amiloidoza, Boala Whipple, Boala Crohn, Abetalipoproteinemia, Infectii parazitare, Intoleranta la carbohidrati.

Sprue celiac este o boala care deterioreaza captuseala intestinului subtire nepermitand absorbtia.Boala celiaca este o afectiune a sistemului imun,

declansata de ingestia glutenului alimentar, in care apar leziuni la nivelul intestinului subtire. Glutenul este o proteina de origine vegetala care se gaseste in cereale precum graul, orzul sau secara.  Leziunile provocate la nivelul intestinului subtire afecteaza absorbtia normala a nutrientelor, in special a grasimilor, calciului, fierului si folatilor (sindrom de malabsorbtie). Boala celiaca mai poarta numele de sprue celiac, enteropatie gluten sensibila, enteropatia glutenica sau sprue nontropical. Simptomele caracteristice bolii celiace apar secundar leziunilor intestinale cauzate de ingestia glutenului. Simptomele difera de la un caz la altul, de la simptome usoare care trec deseori neobservate, la simptome si complicatii severe care au un impact negativ asupra vietii de zi cu zi. Simptomele bolii celiace, cu caracter intermitent (simptome ce apar si dispar la un anumit interval de timp) sunt: - balonare abdominala, meteorism, disconfort abdominal - sunt cauzate de digestia proasta a alimentelor la nivelul intestinului subtire si a colonului (intestinul gros). Uneori sunt semnalate dureri epigastrice (de stomac), dar de cele mai multe ori nu sunt intense - scaun anormal, de obicei diareic, apos, deschis la culoare, spumos si urat mirositor. Scaunul contine o cantitate mare de lipide (grasimi) si are un aspect lucios, stralucitor, fiind de asemenea foarte aderent. Cu toate ca simptomele bolii celiace sunt aceleasi indiferent de varsta, ele sunt mai frecvente si mai intense la copii (debut precoce al bolii) - scaderea in greutate, in ciuda unui apetit normal, importanta mai ales in randul copiilor, care datorita tulburarilor de digestie si absorbtie, nu se mai dezvolta normal (subnutriti) - fatigabilitatea si slabiciunea, sunt rezultatul slabei absorbtii de nutrienti de la nivelul intestinului, precum si a deficitului de absorbtie a fierului care cauzeaza anemie (in special in randul adultilor) - varsaturile, care apar la un anumit interval de la ingestia glutenului sunt mai frecvent intalnite in randul copiilor cu boala celiaca.

In cazul persoanelor cu boala celiaca, vilii intestinali devin aplatizati si inflamati, ceea ce micsoreaza suprafata de absorbtie a intestinului, cu aparitia secundara a malabsorbtiei. Sindromul de malabsorbtie, secundar bolii celiace, poate cauza deficit de fier cu aparitia anemiei feriprive, deficit de vitamina D cu aparitia rahitismului (la copil), osteopeniei si osteoporozei (la adult). O caracteristica a bolii celiace este acutizarea, respectiv regresia simptomatologiei. 

Sprue refractar= boala celiaca care nu raspunde la restrictia de gluten.

Sprue tropical = sindrom malabsorbtiv de cauza necunoscuta, prevalent in tari ecuatoriale. Teorii actuale sugereaza ca supracresterea bacteriana a intestinului gros genereaza produsi de fermentatie care deterioreaza mucoasa intestinala. In sprue tropical, mucoasa intestinului subtire se atrofiaza => malabsorbtie, malnutritie , anemie pernicioasa.

Gastroenterita eozinofilica-afectiune cronica gastrointestinala rara. Simptomele clinice sunt determinate de localizarea anatomica a infiltratelor eozinofilice si de

profunzimea afectarii intestinale. Boala implica cel mai adesea stomacul si intestinul subtire. Se caracterizeaza prin varsaturi, dispepsie, durere abdominala, diaree cu sange, anemie feripriva, malabsorbtie, enteropatie cu lipsa de proteina si lipsa tranzitului.

Mastocitoza sistemica – afectiune clonala a mastocitelor si a precursorilor acestora. Simtomele si semnele se datoreaza acumularii acestora in diverse tesuturi. „sistemica” -> infiltrarea in organele extracutanate, in contrast cu bolile mastocitare cutanate, care implica doar pielea. Simptomele – asociate cu afectarea sistemului hematopoietic, digestiv, pielii, imun.

Boala Whipple – este o infectie bacteriana (T.whipplei) multisistemica ce interfereaza cu capacitatea organismului de a metaboliza grasimile. Ea poate afecta orice sistem din corp (+ SNC), dar de obicei se dezvolta in tractul digestiv. Simptome GI pot include diaree, scadere ponderala, oboseala, durere, hemoragie intestinala, malabsorbtie. Simptomele neuro pot fi modificari patologice ale globului ocular si muschilor expresiei faciale, ataxie, atacuri, pierderi de memorie si vedere. Altele: casexie, abdomen destins, glosita, semnele Trousseau si Chvostek (secundare hipocalcemiei), gingivita si hemoragii gingivale (secundar carentei vitameniei C), cecitate nocturna temporara (secundara carentei vitaminei A), peristaltica vizibila cu zgomote hidroaerice, hiperpigmentarea arilor orbitare si malare, tumefierea articulatiilor.

Boala Crohn – inflamarea tractului GI pe toate straturile peretelui. Boala Crohn este o afectiune inflamatorie intestinala (face parte din familia bolilor inflamatorii intestinale - BII), care determina inflamatia si ulceratia tractului digestiv. Poate afecta orice portiune a tubului digestiv, insa are predilectie pentru partea terminala a intestinul subtire (ileon) si intestinul gros (colon). Boala Crohn afecteaza straturile profunde ale tubului digestiv, cauzand ulceratii la acest nivel. Datorita faptului ca boala are o componenta imuna, exista o afectare si a altor organe, precum ochii (tulburari vizuale), articulatiile (dureri articulare), rash cutanat (eruptii cutanate) sau ficatul (inflamatia tesutului si cailor biliare). Exista mai multe afectiuni cu simptome asemanatoare bolii Crohn, cele mai des intalnite in clinica medicala fiind diverticulita si abcesele intestinale.  Simptomele bolii Crohn includ urmatoarele:- dureri abdominale cronice si recidivante, descrise de pacient ca si crampe intense si intermitente. Durerea abdominala poate varia de la un caz la altul, intre o durere difuza si mai putin intensa, pana la o durere intensa si progresiva. Abdomenul pacientilor cu boala Crohn, poate fi sensibil la palpare; - diareea, cu un numar mare de scaune, de cele mai multe ori intre 10 si 20 de scaune moi, mucoase, mai rar mucopurulente (in cazurile complicate). Uneori pacientul relateaza aparitia unor scaune nocturne; - scaderea apetitului alimentar, anorexie;- febra, mai ales pe parcursul perioadelor de acutizare (datorate inflamatiei). Febra ridicata poate semnifica aparitia unor complicatii, precum infectia ulceratiilor intestinale sau formarea de abcese (colectii purulente); - scaderea in greutate, datorata in special diareei si lipsei poftei de mancare;

- anemia (scaderea numarului de globule rosii-hematii din sange), care apare secundar pierderilor de sange prin hemoragii intestinale (de la nivelul ulceratiilor) si inflamatiei caracteristice bolii.

Abetalipoproteinemia – boala autozomal recesiva ce afecteaza absorbtia normala a grasimilor si a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). simptome: pacientii nu pot lua in greutate, prezinta diaree, erotrocite in sorma stelata (acantocite), steatoree.

3. Boli si sindroame in care opereaza alterarea digestiei intraluminale si a functiei mucoasei: colonizarea bacteriana a intestine, sindromul de intestin scurt, Gastrinom (sindrom Zollinger-Ellison)

4. Boli sau sindroame in care domina alterarea transportului postmucosal: Limfangiectazia intestinala primara, Limfangiectazia intestinala secundara. Limfangiectazie = dilatare localizata, dobandita sau congenitala, a vaselor limfatice.

Constipatia

Definitia constipatiei este variata la persoane si trebuie intrebate ce inteleg prin “Eu sunt constipat”. Majoritatea persoanelor descriu o percepere a dificultatii defecatiei sau disconfort legat de motilitatea colonului.

Termeni frecventi folositi:

– Defecatie cu efort (scremut) (52%)

– Scaune tari (44%),

– Incapacitatea de a avea tranzit (34%).

Subtipuri clinice si cauze. Pacientii pot avea:

• Tranzit normal, dar raporteaza scaune tari sau dificil de evacuat.

• Tranzit colonic lent si raporteaza o frecventa redusa sau chiar absenta senzatiei de defecatie.

• Incoordonarea rectului, anus si planseului pelvic cu simptome ale efort, evacuare incompleta si nevoia de digitatie anala sau vaginala pentru a goli rectul.

• Secundara unei cauze organice colonice sau obstructia iesirii: debut recent sau prezenta simptomelor de alarma indica nevoia de a exclude tumori sau leziuni stenotice ale colon prin endoscopie sau radiologie

• Obstruction iesirii: Oricare afectiune anala dureroasa (fisura anala, herpes) sau cancer anal pot produce dificultate la defecatie

• Sindromul colon iritabil: Considerat cand coexista cu balonare si durere la o persoana tanara

• Constipatie cu dilatarea colon: Cauzele includ megacolon sau megarectum idiopatic, boala Hirschprung sau pseudo-obstructia cronica.

• Constipatia severa cu diametrul normal al colonului: constipatie cronica, adesea asociata cu tranzit colonic lent si apare cel mai frecvent la femei tinere la varsta reproducerii.

• Constipatia indusa medicamentos

• Constipatia secundara bolilor sistemice coexistente

Boli sistemice care produc constipatie :

Metabolice/endocrine: Diabet constipatie usoara, dar frecventa, Hipotiroidia, Hipercalcemia, Hipokalemia, Sarcina, Porfiria, Feocromocitom, Glucagonom

Boli ale SNC: Scleroza multipla, boala Parkinson, AVC

Boli ale sistem nervos periferic: boala Hirschsprung, neurofibromatoza, lezarea nervi periferici

– Transectia aport parasimpatic in nervii sacrali in rect sau coada de cal (injuria coloanei lombosacrate, meningomielocel, anestezia spinala joasa) produc dilatarea colon, tonus rectal redus si diminuarea senzatiei. Constipatia poate apare in leziuni medulare inalte, dar reflexele colon tind sa fie intacte si defecatia poate fi declansata prin digitatia canalului anal.

Neuropatia vegetativa

Pseudo-obstructia intestinala cronica

Boli ale colagen vascular: Sclerodermia, Amiloidoza, Dermatomiozita

Miopatii primare: Distrofia miotonica

Constipatia indusa de medicamente

• Analgezice: OPIACEE

• Anticolinergice: Antispastice, antidepresante (triciclice), antipsihotice, antiparkinsoniene

• Agenti care contin cation: Fe, Al, Ca, Ba, bismut

• Altele: Antihipertensive, blocante ganglionare, alcaloizi vinca, anticonvulsivante, blocante canale de calciu

Constipatia: Definitie

• ≤3 scaune/saptamana.

• Criteriile Roma incorporeaza multiple simptome ale constipatiei, dintre care frecventa scaunelor este numai unul si necesita prezenta a minim 2 simptome pentru cel putin 25% din timp. Criteriile Roma II includ simptome sugestive de obstructia iesirii (o senzatie de blocaj sau obstructie anorectala si folosirea manevrelor pentru facilitarea defecatiei).

Criteriile Roma III pentru constipatia functionala : Cel putin 2 din urmatoarele 6 trebuie sa fie prezente:

1.Fortare la cel putin 25% din defecatii

2.Scaune tari sau scibale in cel putin 25% din defecatii

3.Senzatie de evacuare incompleta pentru cel putin 25% din defecatii

4.Senzatia de obstructie/blocaj anorectal pentru cel putin 25% din defecatii

5.Manevre manuale pentru a facilita cel putin 25% din defecatii (ex. evacuarea digitala, suport al planseului pelvian)

6.<3 defecatii/saptamana

Factorii de risc pentru constipatie includ: Sex feminin, Varsta avansata, Etnia, Nivel mic educatie si salarizare, Activitate fizica redusa , Alti factori de risc:Folosirea de medicamente, Boli medicale,Dieta si stilul de viata.

Fiziologia defecatiei: in timpul scremutului: relaxarea muschi puborectal cu coborarea planseului pelvin si cresterea unghiului anorectal, relaxarea sfincter anal intern.

Criteriile Roma III pentru dezordinile constipatiei functionale :

• Pacientul trebuie sa intruneasca criteriile diagnostice pentru constipatia functionala.

• In timpul incercarilor repetate de defecatie, pacientul trebuie sa aiba cel putin 2 din urmatoarele:

• Dovada evacuarii alterate bazata pe testul expulziei balon sau imagistica

• Contractia neadecvata a muschilor planseului pelvin (sfincter anal sau muschiul puborectal) sau relaxarea < 20% a presiunii bazale a sfincter in repaus prin manometrie, imagistica, sau EMG

• Forte propulsive inadecvate evaluate prin manometrie sau imagistic

Dezvoltarea rectocelului . Rectocel = bombarea sau deplasarea rectului printr-un defect al peretelui anterior al sau.

Constipatia: Anamneza - Trebuie obtinute:

• Durata simptomelor

• Frecventa scaunelor

• Simptomele asociate: disconfort si distensie abdominala

• Evaluarea consistentei si marimii scaunelor si gradul de efort/scremut in timpul defecatiei.

• Prezenta simptomelor si semnelor de alarma: ↓G, rectoragii, modificarea calibrului scaunelor, durerea abdominala severa, AHC de cancer colon

• Simptome de lunga durata refractare la masurile conservative sugereaza o tulburare functionala colo-rectala duration

• In contrast, constipatia nou instalata indica boala structurala. In acest caz este necesara evaluarea pacientului pentru prezenta unei boli structurale.

Trebuie obtinuta anamneza alimentatiei!

• Evaluarea cantitatii de fibre si lichide consumate. Multi pacienti “sar” peste micul dejun si aceasta practica poate exacerba constipatia, deoarece cresterea cea mai mare a motilitatii colonului este dupa micul dejun.

• Desi cafeaua (150 mg cafeina) stimuleaza motilitatea colonului, ingestia unei mese are efect mai mare.

Trebuie cunoscute APP

• Interventiile obstetricale si chirurgicale au importanta particulara.

• Tulburarile neurologice pot explica unele cauze de constipatie

• Evaluarea atenta a medicatiilor, inclusiv folosirea de laxative si medicamente din plante, frecventa administrarii lor.

• Anamneza sociala aduce informatii utile

• Informatii asupra comportamentului: la pacientii BII, frecventa abuz sexual este crescuta vs persoanele sanatoase.

• La pacienti cu dis-sinergie:

– 22% au raportat abuz sexual

– 32% istoric de abuz fizic

• Disfunctia colonica afecteaza viata sexuala la 56% si viata sociala la 76%.

• Prezenta manifestarilor depresiei ca: insomnia, lipsa energiei, pierderea interes pentru viata, pierderea increderii, lipsa oricarei sperante.

Examenul fizic

Aspectul general sau vocea pot sugera diagnosticul clinic de hipotiroidism, parkinsonism sau depresia. Ex fizic general va exclude boli majore ale SNC in special leziuni spinale. Daca boala spinala este suspectata trebuie examinate dermatoamele sacrate pentru pierderea sensibilitatii. Abdomenul examinat pentru distensie, fecale dure pot fi palpate in colon, tumora inflamatorie sau neoplazica. Daca abdomenul pare destins, cu pacientul in decubit dorsal, o mana este trecuta sub coloana lombara pentru a exclude lordoza lombara drept cauza de “balonare”.

TR este foarte important in evaluarea unui pacient cu constipatie cu pacientul asezat in decubit lateral stang. Sunt excluse afectiuni dureroase perianale si boli ale mucoasei rectale. Inspectia perineului in repaus si in efort de defecatie. Normal, perineul coboara intre 1 si 4 cm in timpul scremutului. Coborarea perineului cu pacient in decubit lateral stang sub planul tuberozitatii ischiene (>4 cm) sugereaza coborarea excesiva a perineului si indica sindromul de perineu descendent. Absenta coborarii poate indica incapacitatea relaxarii muschilor pelvisului in timpul defecatiei.

Pacientii cu sindrom de perineu descendent au effort excesiv si obtin evacuarea incompleta din cauza absentei cresterii unghiului anorectal. Laxitatea excesiva sau coborarea perineului rezulta din nasteri sau fortare excesiva. Eventual, coborarea excesiva a perineului poate rezulta din injuria nervilor sacrati, reducerea senzatiei rectale si in final incontinenta resultind din denervare. Prolapsul rectal poate fi detectat cand pacientul este pus sa se screama.

Zona perianala va fi examinata pentru: cicatrici, fistule, fisuri si hemoroizi externi.

Examenul digital va fi efectuat pentru evaluarea pacientului pentru :fercalom (Masa voluminoasa mare, tare, constituita din materii fecale deshidratate care

stagneaza in ampula rectala. Unfecalom se observa cel mai des la bolnavii imobilizati la pat. El poate urca pana in colonul stang, evocand o tumoraabdominala. Fecalomul provoaca o constipatie intensa si durerosa, aneori o falsa diaree in caz de desprindere a partii superficiale a fecalomului, asociata cu o incontinenta a sfincterelor.), strictura anala, tumora rectala.

Sfincter anal slab poate sugera traumatism anterior al sfincterului anal sau boala neurologica care afecteaza functia sfincterului.

Chei clinice in tulburari ale evacuarii :

• Fortarea prelungita pentru eliminarea scaunului

• Adoptarea de posturi neobisnuite pe scaunul de toaleta pentru a facilita expulzia scaunului.

• Suport al perineului, digitatia rectului, aplicarea de presiune pe peretele posterior al vaginei pentru a facilita golirea rectului

• Incapacitatea de a elimina lichidul de clisma

• Constipatia dupa colectomie subtotala pentru constipatie

• Examinarea rectala (cu pacientul in decubit lateral stang)

Inspectia

Anus “tras” anterior in timpul incercarilor de a simula scremutul in timpul defecatiei

Linia anala coboara <1 cm sau >4 cm (sau peste tuberozitatile ischiene) in timpul incercarilor de a stimula scremutul la defecatie

Perineul bombeaza in timpul scremutului; mucoasa rectala cu prolaps partial prin canalul anal

Palparea

Tonus sfincter anal crescut in repaus care exclude intrarea cu usurinta a degetului examinator in absenta unei afectiuni perianale dureroase ca fisura anala.

Presiunea sfincter anal in timpul strangerii voluntare numai minim mai mare decat tonusul anal de repaus

Perineul si degetul examinator coboara <1 cm sau >4 cm in timpul simularii defecatiei fortate

Muschiul puborectal sensibil la palpare prin peretele rectal posterior sau palparea reproduce durerea

Prolaps al mucoasei palpabil in timpul fortarii/scremut

“Defect” in peretele anterior al rectului, sugestiv de rectocel

Manometria anorectala si expulzia balon (cu pacient in decubit lateral stang)

Tonus mediu al sfincter anal in repaus >80 cm H2O(>59 mmHg)

Presiunea sfincter anal in efort >240 cm H2O (>177 mmHg)

Esecul expulziei balon din rect in ciuda adaugarii unei greutati de 200 g la balon

Examenul fizic

Specific, imposibilitatea insertiei deget examinator in canalul anal poate sugera cresterea presiunii sfincter anal, iar sensibilitatea la palparea planseului pelvin sugereaza spasmul planseului pelvin. Gradul coborarii perineului in timpul incercarii de scremut si eliminare a degetului examinatorului este alta cale de evaluare a gradului coborarii perineului. Anamneza atenta si examenul fizic sistematic pot exclude majoritatea cauzelor secundare de constipatie.

Incontinenta de fecale

Definita ca pasaj involuntar de materii fecale prin anus sau incapacitatea de a controla materiile fecale prin anus sau incapacitatea de a controla descarcarea consinutului colonic. Severitatea incontinentei poate varia de la eliminarea ocazionala neintentionata a flatus la scurgerea de materii fecale lichide sau evacuarea completa a continutului colonic. In consecinta, incontinenta de fecale este dificil de caracterizat epidemiologic si fiziopatologic

Incontinenta pasiva = eliminarea involuntara de materii fecale sau flatulenta fara constientizare. Acest tip sugereaza lipsa perceperii sau reflexe rectoanale alterate ± disfunctia sfincterului.

Incontinenta silita = eliminarea de materii fecale sau flatus in ciuda incercarilor active de a retine aceste continuturi. Cauzele predominante: intreruperea functiei sfincterului si scaderea capacitatii rectale de a retine scaune

Fecal seepage = scurgerea nedorita de scaune, adesea dupa o contractie a colon, altfel avand continenta si evacuare normala. Rezulta in principal din evacuarea incompleta a scaun sau din senzatie rectala alterata. Functia sfincter si a nerv rusinos sunt intacte.

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale

1.Structuri anormale anorectale sau ale planseului pelvin .

Muschiul sfincterului anal: Astenia sfincter, pierderea reflex stranger: Hemoroidectomie/Neuropatii/Injurie obstetricala

Muschiul puborectal: Unghi anorectal obtuz, astenia sphincter.Imbatranirea/ Coborare excesiva a perineului, traumatism

Nervul rusinos: astenia sfincter, piererea sensibilitatii, reflexe alterate. Injurie obstetricala sau chirurgicala/ perineu descendent.

2.Sistemul nervos, maduva spinarii, sistemul nervos vegetativ: Pierderea senibilitatii, reflexe alterate, miopatii secundare, pierderea locatiei. Injuria de la nastere, Interventii chirurgicale ale coloanei vertebrale, Diabetul zaharat, Injurii cerebrale, Scleroza multipla, Injuria maduvei spinarii, AVC

3.Rectul: Pierderea locatiei, pierderea sensibilitatii, hipersensibilitate. Imbatranirea

4.Boala inflamatorie intestinala :Sindromul de intestin iritabil, Prolapsul , Iradierea

5.Functie anormala anorectala sau a planseului pelvin :

- Alterarea senzatiei anorectale : Pierderea constientei scaunelor, agnozie rectoanala .Afectiuni ale SNV/ Boli ale SNC / Injurie obstetricala

- Fecalomul: Retentia fecalelor cu overflow, senzatie alterata. Defecatie dis-sinergica

- Alterarea caracteristicilor scaunelor : Volum crescut si scaderea consistentei: Diaree si scaune imperioase, transport rapid al scaunelor, locatie neadecvata ; Medicamente ; Malabsorbtia saruri biliare ; Infectia ; Boala inflamatorie intestinala; Sindrom intestin iritabil; Laxative ; Afectiuni metabolice

Scaune tari, retentie: Retentia de fecale cu overflow: Medicamente , Dis-sinergia

6.Diverse

– Imobilizare fizica, functia cognitiva: Modificari multifactoriale. Imbatranirea, Dementa, Disabilitate

– Psihoza: Modificari multifactoriale. Placerea de a se murdari cu fecale

– Intoleranta alimentara: Diaree, flatulenta. Malabsorbtia fructozei, lactozei, sau sorbitol

– Medicamente: Anticolinergice (constipatie), Antidepresive (alterarea sensibilitatii, constipatie), Cafeina (relaxarea tonus sfincter), Laxative (diaree), Miorelaxante (relaxarea tonus sfincter).

Frecventa mecanismelor care determina incontinenta de fecale: 1) disfunctie sfincter anal, 2) neuropatia nerv rusinos, 3) senzatie rectal alterata, 4) complianta rectal alterata, 5) alte cauze

Caracteristici la anamneza ce trebuie cautate la pacientul cu incontinenta de fecale

– Debutul si evenimentele precipitante

– Durata si momentul

– Severitatea

– Consistenta scaunelor si urgenta rectala

– Istoric de impactare cu fecale

– Probleme coexistente (diaree, BII)

– Medicamente, cafeina, dieta

– APP: interventie chirurgicala coloana vertebrala, incontinenta urinara, diabet, boli neurologice

– Subtipuri clinice: incontinenta pasiva sau incontinenta silita sau incontinenta nedorita cu fecale

– Istoric obstetrical: folosirea forceps, rupturi, prezentarea fatului, reparari