Sibiu Medical

download Sibiu Medical

of 76

Transcript of Sibiu Medical

SIBIUL MEDICALTHE MEDICAL JOURNAL OF SIBIUFONDAT 1934

REVIST TRIMESTRIAL NIVEL C CNCSISSERIE NOU VOLUM 18 Nr. 2 APRILIE IUNIE 2007

COLEGIUL DE REDACIEREDACTOR EF ONORIFIC Prof. Dr. Marcel POPESCU REDACTOR EF Conf. Dr. Adrian SANTA REDACTORI EFI ADJUNCI Prof. Dr. Mircea DEAC Prof. Dr. Lorant KISS Prof. Dr. Ioan MANIIU Prof. Dr. Mihai NEAMU Prof. Dr. Dan SABU Prof. Dr. Ioan TOTOIANU Prof. Dr. Urs MEZGER SECRETARI TIINIFICI Prof. Dr. Manuela MIHALACHE Conf. Dr. Ovidiu BARDAC MEMBRIIProf. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BCIL, ef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA, Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Marcel COSTACHE, Prof. Dr. Sanda MARCHIAN, Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIARU, ef lucr. Dr. Adrian MOGA, Prof. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI, Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI, Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA, Conf. Dr. Adriana STNIL, Prof. Dr. Adrian STRETEAN, Prof. Dr. Dumitru SUCIU, Dr. Maria L. SUHASTRU, Prof. Dr. Gheorghe TALAU, Prof. Dr. Liviu VULCU, Conf. Dr. Paul PORR; Prof. Dr. Peter CZEKELIUS (Germania); Prof. Dr. Ulrich TEBBE (Germania); Prof. Dr. Frank R. KROGMANN (Germania); Prof. Dr. med. Michael PANIJEL (Germania); Prof. Dr. Albert FOURNIER (Frana); Prof. Dr. I. Coca (Germania) SECRETARI DE REDACIE as. med. ssd. Mihaela Elena CRISTEA dr. Ciprian-Radu OFARIU

EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN A UNIVERSITII LUCIAN BLAGA I COLEGIUL MEDICILOR SIBIUSIBIUL MEDICAL ISSN 1221-2873 Redacia: Sibiu, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4, etaj I, cod 550245 Telefon: 0269/21 50 50/339, B.C. Sibiu Cod IBAN R018 RNCB 4200000026850001 [email protected] Tehnoredactare: Techno Media 0269/211.983, [email protected]

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

1

N ATENIA AUTORILOR1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: Redacia Revistei SIBIUL MEDICAL, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4 Sibiu, cod 550245, tel. 0269 215050, 0269 230050 int. 337. Informaii i abonamente la tel. 0269/215252, 0269/222954. 2. Titlul articolului nu va depi 9 cuvinte sau 90 litere, se va scrie cu majuscule, att n limba romn, ct i n englez, i va fi urmat de prenumele i numele autorului i al coautorilor, urmat de spitalul, secia sau unitatea unde a fost elaborat lucrarea. Primul autor va meniona i adresa, numrul de telefon i e-mail-ul unde poate fi contactat. 3. Articolele se trimit pe format electronic (dischet sau CD ROM preferabil), nsoite i de articolul complet listat n dou exemplare, dactilografiat la dou rnduri cu caractere Times New Roman i fonturi de mrimea 12. Autorul are obligaia de a-i revizui lucrarea, redacia nefcnd corecturi de form sau gramatic, lucrrile cu greeli nefiind acceptate. 4. Lucrrile publicabile trebuie s ndeplineasc toate criteriile unui articol tiinific: introducere, ipotez de lucru, material i metod, discuii, concluzii, bibliografie. Referinele bibliografice se vor cuprinde n text, ntre paranteze. Lucrarea trebuie s prezinte un rezumat n romn i englez, corect ca lexic i gramatic, precum i cuvinte-cheie, n romn i englez. 5. Lucrrile publicate trebuie s fac parte din urmtoarele categorii: Referat general (maximum 8 pagini) Articol original (cercetare, experimental, laborator, clinic) maximum 4 pagini Prezentare caz clinic sau eseu (pictorial) clinic maximum 3 pagini Recenzie articol sau carte aprut n literatur maximum 1 pagin Articolele ce nu ntrunesc cerinele de mai sus vor fi returnate. 6. Imaginile aferente articolelor se trimit pe foaie separat, i de asemenea, separat pe suportul magnetic, avnd fiecare specificat numrul (fig. 1...) i legenda. 7. Referinele bibliografice vor cuprinde numele autorului, titlul publicaiei, anul, numrul i pagina. 8. Redacia i rezerv dreptul de a face modificri de form (paginaie) necesare tehnoredactrii, fr modificri ale fondului lucrrilor. 9. Nu se public lucrri care au aprut n alte publicaii sau care au fost trimise spre publicare altor reviste. 10. Lucrrile trimise aparin revistei Sibiul Medical i nu se restituie autorilor. 11. Lucrrile se public numai dup acordul recenzorilor pentru fiecare specialitate. n cazul lucrrilor respinse, motivele respingerii se vor comunica n scris autorilor, cu recomandri legate de revizuirea lucrrii. 12. Pot publica doar autori principali ce posed abonament valabil la revist. Redacia revistei Sibiul Medical nu agreeaz publicarea n acelai numr a mai multor articole ale aceluiai autor principal, acestea fiind publicate n limita spaiului de tipar n numerele urmtoare, percepndu-se o supratax de urgen (detalii la redacia revistei). La cererea autorilor, Colegiul de Redacie poate elibera adeverine privind acceptarea spre publicare a articolelor, dup ce recenzorii de specialitate au avizat favorabil articolul.

COLEGIUL DE REDACIE

2

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

SUMARREFERATEDACIANA NICOLETA DASCLU, MIRCEA DEAC: Ficatul gras non-alcoolic etiopatogenie i profilul factorilor de risc ....................................................................... 5 DACIANA NICOLETA DASCLU, MIRCEA DEAC: Spectrul nosologic i epidemiologia hepatopatiei adipoase non-alcoolice ........................................................................... 9 METERU V., SABAU A., LUPUIU C., NEAMU C., CREU D., SABU D.: Tehnici miniinvazive n chirurgia modern a neoplasmelor rectale ............................................ 12 POPENIU A., DUMITRA A., SORA D., MOGA D., BOLOGA C., SABU D.: Chirurgia bariatric mai este necesar o pledoarie? ............................................................. 15 VASILE NICOLAE, MARIANA SABU, LOREDANA COVACI: Evaluarea preoperatorie a pacienilor n implantologia oral ................................................................ 20 VASILE NICOLAE, MARIANA SABU, LOREDANA COVACI: Variante ale tehnicii chirurgicale de sinuslifting intern ...................................................................................... 27 CIPRIAN-RADU OFARIU, STELIAN BANCIU, CLIN MANAFU, SIMONA OFARIU: Osteocondromul. Osteocondromatoza .................................. 30 CONSTANTIN ROCA, DELIA ROCA, ANCA SIMINA CRISTEA: Stopul cardiorespirator i resuscitarea cardiorespiratorie ........................................... 36

STUDIICRISTIAN DIDILESCU, MIRELA IGU, ILEANA DEDIU: Aspecte ale tuberculozei la diferite categorii socio-profesionale de pacieni nregistrai n ambulatorul de specialitate pneumoftiziologie al sectorului 4 Bucureti ............................................................ 43 CORINA CINEZAN: Similitudini ntre stenoza aortic degenerativ i ateroscleroz ................................................. 48 BRLUIU VICTORIA, CRNGACIU VENERA: Dificulti de diagnostic n sindromul febril prelungit (Prezentare de caz) ................................................................ 52 MIHAI BURLIBAA, ILEANA IONESCU, RUXANDRA SFEATCU, IOAN POPOVICI, CORINA CRISTACHE: Contaminarea microbian a materialelor de obturaie provizorie n medicina dentar ...... 55 MARIA ROTARU, LIANA CHICEA, ANGELICA NATI: Reacii cutanate adverse secundare tratamentului antiviral n hepatite cronice virale tip B i C ......................... 58 MARIA ROTARU, GABRIELA IANCU, IOAN SORIN ZAHARIE: Melanomul acromic o provocare diagnostic .......................................................................... 61 DRAGO POPESCU: Evaluarea implicaiilor obezitii n sindromul ovarelor polichistice ......................................... 64 DRAGO POPESCU, I. GH TOTOIANU: Rolul ultrasonografiei Doppler n sindromul ovarelor polichistice ............................................................................. 68 BIANCA POPOVICI, DIANA TANT, MARIA MITRICA: Stenoza pulmonar congenital prezentare de caz .................................................................................. 71 V. MIU: Confirmarea diagnosticului clinic al colecistopatiilor prin ultrasonografie ..................................... 73 ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAA, CORINA CRISTACHE, IOAN POPOVICI, CORNELIU BURLIBAA: Profesor dr. Ioan I. Gall, ntemeietorul centrului metodologic de stomatologie din Bucureti ........... 74 V. SCELEANU: Patologia spinal degenerativ ............... 76

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

3

CONTENTSREVIEWSDACIANA NICOLETA DASCLU, MIRCEA DEAC: Nonalcoholic fatty liver disease etiopathogeny and risk factors ...................................................................................... 5 DACIANA NICOLETA DASCLU, MIRCEA DEAC: Nosological spectrum and epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease ..................................................................... 9 METERU V., SABAU A., LUPUIU C., NEAMU C., CREU D., SABU D.: Minimally invasive procedures in the modern surgery of the rectal cancers ........................... 12 POPENIU A., DUMITRA A., SORA D., MOGA D., BOLOGA C., SABU D.: The bariatric surgery do we need an argument? ................................................................. 15 VASILE NICOLAE, MARIANA SABU, LOREDANA COVACI: Presurgical investigations of pacients for dental implant therapy ...................................................................... 20 VASILE NICOLAE, MARIANA SABU, LOREDANA COVACI: Variants of internal sinuslifting procedure .......... 27 CIPRIAN-RADU OFARIU, STELIAN BANCIU, CLIN MANAFU, SIMONA OFARIU: Osteochondroma. Osteochondromatosis ............................... 30 CONSTANTIN ROCA, DELIA ROCA, ANCA SIMINA CRISTEA: Cardiorespiratory arrest. Basic life support. Advanced life suport ............................... 36

CLINICAL AND LABORATORY STUDIESCRISTIAN DIDILESCU, MIRELA IGU, ILEANA DEDIU: The aspect of tuberculosis at different social and professional categories of patients registered in specialized ambulatory of pneumology of the 4th district of Bucharest ........................................................................... 43 CORINA CINEZAN: Similarities between degenerative aortic stenosis and atherosclerosis ......................................... 48 BRLUIU VICTORIA, CRNGACIU VENERA: Difficulty of diagnosis in prolonged fever syndrome (Case presentation) ................................................................ 52 MIHAI BURLIBAA, ILEANA IONESCU, RUXANDRA SFEATCU, IOAN POPOVICI, CORINA CRISTACHE: Microbial contamination of materials used for temporary obturations in stomatology ..... 55 MARIA ROTARU, LIANA CHICEA, ANGELICA NATI: Cutaneous side effects of antiviral therapy in B and C chronic hepatitis .................................................. 58 MARIA ROTARU, GABRIELA IANCU, IOAN SORIN ZAHARIE: Amelanotic melanoma ........................ 61 DRAGO POPESCU: Obesity role in polycystic ovary syndrome clinics .................................................................... 64 DRAGO POPESCU, I. GH TOTOIANU: Doppler sonography in polycystic ovary syndrome ............. 68 BIANCA POPOVICI, DIANA TANT, MARIA MITRICA: Pulmonary congenital stenosis case report ........................................................................ 71 V. MIU: The confirmation of clinical diagnosis of the galls blader diseases trough ultrasonography ............ 73 ILEANA IONESCU, MIHAI BURLIBAA, CORINA CRISTACHE, IOAN POPOVICI, CORNELIU BURLIBAA: Prof. Dr. Ioan I. Gall, the creator of methodological center for stomatology in Bucharest ....... 74 V. SCELEANU: Spinal degenerative disease ................... 76

4

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

REFERATE FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC ETIOPATOGENIE I PROFILUL FACTORILOR DE RISC NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE ETIOPATHOGENY AND RISK FACTORSDaciana Nicoleta Dasclu, Mircea Deac Clinica Medicala II, Spitalul Clinic Judetean Sibiu

REZUMAT Hepatopatia adipoasa non-alcoolica sau ficatul gras non-alcoolic este o entitate etio-patogenica ce prezinta o prevalenta in crestere in intreaga lume. Boala este produsa de factori multipli si variati care sunt dominati totusi de cateva patologii frecvente: obezitatea, diabetul zaharat de tip 2 si sindromul metabolic. Hiperinsulinismul, dieta hipercalorica si prevalenta genetica sunt de asemenea elemente esentiale in producerea afectiunii. Cuvinte cheie: hepatopatie adipoasa non-alcoolica, obezitate, diabet zaharat, insulinorezistenta ABSTRACT Non-alcoholic fatty liver disease is a pathology with high frequency in the world. The main risk factors are obesity, diabetes mellitus and metabolic syndrome. Other essential elements with contribution in etiopathology of this disease are hiperinsulinism, high caloric diet and genetic prevalence. Key words: Non-alcoholic fatty liver, obesity, diabetes mellitus, hiperinsulinism. ETIOPATOGENIE Mecanismul de aparitie a bolii este unul multifactorial si in parte incomplet elucidat. Cele mai multe cazuri au origine metabolica, factorul de initiere fiind rezistenta la insulina. Insulinorezistenta intervine in caile de producere, stocare si degradare a lipidelor. Incarcarea grasa a hepatocitelor si inflamatia, activarea lipocitelor (celulele ITO) si proliferarea lor produc aparitia fibrozei hepatice. [1]. Insulinorezistenta s-a dovedit a fi un element esential in inducerea si progresia leziunilor de hepatopatie adipoasa non-alcoolica. [2] Patogeneza insulinorezistentei este multifactoriala si complexa, cel mai probabil fiind implicate mai multe polimorfisme genetice care influenteaza secretia de insulina dar actioneaza si factori de mediu ce promoveaza obezitatea. Astfel au fost identificate cateva tinte moleculare implicate in inhibarea actiunii insulinei: a) Rad (ras associated with diabetes) interfera cu functiile celulare esentiale (cresterea, diferentierea, transportul vezicular si traducerea semnalelor)

b) PC-1 este o glicoproteina de membrana cu rol in aparitia rezistentei la insulina care reduce activitatea tirozinkinazei stimulate de insulina c) Leptina induce defosforilarea substratului 1 al receptorului de insulina d) Acizii grasi inhiba preluarea glucozei in periferie. TNF moduleaza fosforilarea substratului 1 al receptorului de insulina si reduce expresia moleculei Glut4 de transport a glucozei. Lipoliza si hiperinsulinemia sunt cele doua mecanisme principale de acumularea a lipidelor in hepatocite. Cantitati semnificative de acizi dicarboxilici (potential toxici) pot fi formate prin omega-oxidare microsomala. Cresterea nivelelor intrahepatice de acizi grasi reprezinta o sursa pentru stresul oxidativ care de asemenea conduce la progresia steatozei spre steatohepatita. [3] Concomitent se observa si modificari structurale ale mitocondriilor, care sunt principala sursa a speciilor reactive de oxigen, inducerea steatohepatitei fiind produsa prin deficitul de beta-oxidare a grasimilor cu formarea de peroxizi lipidici, inductia de citokine si de ligand FAS . Consecinta leziunilor mitocondriale este o refacere lenta a rezervei de ATP care astfel devine deficitar in parenchimul hepatic.[1],[2], [4], [5] Intr-un studiu epidemiologic case-control realizat in nordul Italiei in anul 2004 s-au urmarit factorii de risc pentru FGNA (ficat gras non-alcoolic) in peste 3300 de subiecti din populatia generala. Autorii considera ca cel putin 50% din cazurile de hepatopatie adipoasa non-alcoolica raman nediagnosticate daca se considera doar criteriile comune pentru diagnosticul hepatopatiilor cronice. Tot in acest studiu se afirma ca indicele de masa corporeala este un factor de risc mai puternic decat circumferinta taliei (OR-3,1 vs OR-2,1), iar glicemia este factor de risc mai puernic decat valorile trigliceridelor in a dezvolta hepatopatie adipoasa. De asemenea se pare ca hipertensiunea sistolica s-a dovedit a fi factor de risc pentru FGNA independent de masuratorile antropometrice sau valorile serice ale glicemiei si trigliceridelor. [6]

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

5

In patogeneza ficatului gras non-alcoolic participa atat factori exogeni cat si factori endogeni: Exogeni: Aport crescut de lipide; aport crescut de glucoza, fructoza, galactoza Endogeni: Cresterea mobilizarii adipoase din tesuturile periferice; Scaderea metabolismului lipidelor in ficat Cresterea sintezei lipidice in hepatocite Scaderea excretiei hepatice din hepatocite [5]

FACTORI DE RISC Steatoza hepatica non-alcoolica este produsa de factori multipli si variati cum sunt:

Cauze nutritionale: Malnutritia protein-calorica Inanitia Nutritia parenterala totala Scaderea rapida in greutate Interventii chirurgicale pe tractul digestiv pentru obezitate (by pass gastric sau jejuno-ileal) Sindromul de realimentare Medicamente: Glucocorticoizi Estrogeni Acid acetilsalicilic Blocantele canalelor lente de calciu (diltiazem) Amiodarona Tamoxifen Tetraciclina Metotrexat Agenti antivirali (zidovudina) Boli metabolice sau genetice Lipodistrofia Boala Weber Christian Ficatul steatozic din sarcina Abetalipoproteinemia Hipobetalipoproteinemia Boala Andersen Boala Wolman Sindroame caracterizate de rezistenta la insulina Sindromul metabolic Obezitatea Diabet zaharat de tip 2 Lipodistrofia Sindromul Mauriac Expunere la toxine Fosfor Solventi organici Ciuperci otravitoare (Amanita phalloides, Lepiota) Toxine de Bacillus cereus Alte cauze Boli inflamatorii cronice intestinale Diverticuloza intestinului subtire cu populare bacteriana Incarcare crescuta cu fier Sindromul imunodeficientei dobandite Cocaina Sindromul Reye [1], [3],[5]

6

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Obezitate, Factori genetici,Factori de mediu, Dieta, Activitate fizica Acizii grasi liberi Scade clearance-ul metabolic al glucozei Creste productia hepatica de glucoza

Glicemia -> HIPERINSULINISM

Fig .1

Patogeneza hepatopatiei adipoase non-alcoolice (dupa Aarun J. Sanyal [ 7 ]) induse de IR determina cresterea fluxului de acizi grasi liberi catre ficat si astfel aparitia steatozei. De asemenea, adipozitatea centrala (viscerala) este considerata mult mai importanta in patogeneza steatozei hepatice decat cea periferica, similar sindromului metabolic. Insulinorezistenta este de altfel un pattern pentru multiple afectiuni considerate a fi componente ale sindromului metabolic. (Fig.2)

Corelatia stransa intre afectiunile caracterizate prin insulinorezistenta (IR) obezitate, diabet zaharat, sindrom metabolic si ficatul gras non-alcoolic i-a determinat pe unii autori sa afirme ca acesta reprezinta manifestarea hepatica a sindromului metabolic. Mecanismele exacte prin care IR determina aparitia bolii sunt incomplet elucidate. Se presupune ca anomaliile in procesul de stocare a grasimilor si lipoliza

OBEZITATE CENTRALA

FICAT GRAS NON-ALCOOLICDISLIPIDEMIE

BOLI CARDIOVASCULARE

INSULINOREZISTENTA

HTA TULBURARI DE COAGULARE

LITIAZA BILIARA

DIABET ZAHARAT TIP 2

Fig.2 Boli asociate cu insulinorezistenta Nu toti pacientii cu insulino-rezistenta dezvolta hepatopatopatie adipoasa non-alcoolica, sugerand ca interrelationarea intre factorii genetici ai gazdei si factori de mediu este necesara pentru aparitia afectarii hepatice. Dieta (in special, excesul de carbohidrati, determinand sinteza de novo a acizilor grasi in ficat) si stilul de viata se numara printre factorii de mediu considerati a fi implicati in patogenia bolii. Printre genele candidate se numara: cele asociate cu obezitatea, cele implicate in sensibilitatea la insulina, in depozitarea si exportul lipidelor hepatice, in oxidarea acizilor grasi, stresul oxidativ, antioxidantii si citokinele . Adipocitokinele (TNF, leptina si adiponectina), acizii grasi liberi, disfunctia mitocondriala, endotoxinele bacteriene si tulburarile de flux vasculare sunt toate implicate in aparitia si dezvoltarea inflamatiei si fibrozei hepatice la pacientii cu FGNA. Acesti factori pot fi direct hepatotoxici sau pot genera radicali de oxigen umati de peroxidare lipidica, inductie de citokine si leziune hepatica. [4] [8] [9] . Expresia TNF este indusa printre altele si de endotoxine enterale., fiind stimulat deci de deficienta de leptina si agravand astfel insulinorezistenta. Deficitul de leptina survine in contextul scaderii ponderale rapide sau a postului prelungit.Leptina este sintetizata in maduva osossa alba care scade in urma postului . Unele citokine (TNF, TGF-, IL-8, IL-10) induc si mentin procesul de inflamatie si fibroza hepatica. [5 ],[10] TNF promoveaza insulino-rezistenta si inflamatia hepatica, nivelele de TNF fiind mult crescute la pacientii cu FGNA posibil si datorita endotoxinelor derivate din supra-popularea bacteriana a tractului digestiv sau polimorfismului TNF. [4],[8] Acesta nu numai creste formarea de radicali liberi de oxigen dar are si o multitudine de efecte cheie in procesele intracelulare cum ar fi activarea factorului transcriptional nuclear NF . In mod aditional, cresterea TNF initiaza fibroza atat prin activarea directa a celulelor stelate cat si prin stimularea productiei unei foarte potente citokine profibrotice factorul de crestere TGF- (transforming growth factor-beta). Steatohepatita este asociata cu cresterea expresiei TNF dar si cu promovarea polimorfismului receptorilor acestuia. Se stie ca in timp ce productia de

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

7

TNF ca raspuns la endotoxine nu este crescuta in modelele animale cu obezitatea si ficat gras, exista totusi o crestere a expresiei genelor sesibile la TNF cum este interferonul gamma ceea ce poate determina o susceptibilitate a animalelor la cantitati foarte mici de endotoxine. Leptina si adiponectina sunt importanti reglatori ai adipozitatii si insulinorezistentei si a fost demonstrat rolul lor in promovarea fibrogenezei la animalele de experienta. Desi rolul lor exact in patogeneza bolii nu a fost inca pe deplin elucidat, s-a constatat ca la pacientii cu steatohepatita nonalcoolica, leptina si adiponectina se gasesc in concentratii mult crescute fata de pacientii sanatosi. Odata cu progresia leziunii hepatice, hepatocitele incarcate gras si fibroza perisinusoidala pot afecta fluxul microvascular hepatic. Acest efect va reduce schimburile de oxigen si nutrienti ai hepatocitelor si deci va stimula raspunsul inflamator microvascular escaladand ciclul lezarii hepatice si insuficientei vasculare. [4],[8],[9] S-a demonstrat de asemenea ca nu exista defecte sistemice la incorporarea acizilor grasi in trigliceride si nici oxidarea acizilor grasi nu se produce la majoritatea pacientilor cu FGNA. Teoretic, daca gradul de eliberarea a acizilor garsi liberi alaturi de reesterificarea lor depaseste capacitatea hepatica de formare si exportare a particulelor de lipoproteine cu densitate mica (VLDL), atunci trigliceridele se vor acumula in ficat. De asemenea s-a demonstrat ca incorporarea de leucina in apolipoproteina B100 este scazuta la pacientii cu steatohepatita nonalcoolica. La un anumit grad de flux al lipidelor prin ficat, prezenta acestui defect poate sa dezechilibreze balanta dintre sinteza si mobilizarea trigliceridelor producand acumularea lor la nivel hepatic si deci accentuarea hepatopatiei adipoase. [7]

BIBLIOGRAFIE 1. Oproiu Carmen, Oproiu I, Alexandru C, Manuc M. Ficatul gras non-alcoolic. Date la zi: 2003; Revista pentru educatie medicala continua Gastroenterologie, Vol.2, Nr. 2: 125-131, 2003 2. Grigorescu M, Rusu Mihaela Non-alcoholic Fatty Liver Disease Component of the Metabolic Syndrome-prevalence, profile of the risk factors; Romanian Journal of Hepathology 1 (Suppl.1): 13-16 3. Iobagiu S Steatohepatita non-alcoolica; Esentialul in Gastroenterologie si Hepatologie, pag. 325-329, sub redactia prof. dr. Oliviu Pascu; Editura National, Bucuresti, 2003 4. Adams A. Leon, Angulo Paulo, Lindor D. Keith Nonalcoholic Fatty Liver Disease; Canadian Medical Association Journal, 172 (7): 899 5. Leuscher U.- Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH)Dr. Falk Pharma GmbH, 5th edition 2006 6. Bedogni G, Miglioli L, Passalacqua M, et al. Prevalence of and risk factors for non-alcoholic fatty liver (NAFL) in the general population of Northern Italy. Program and abstracts of the 39th Annual Meeting of The European Association for the Study of the Liver; April 14-18, 2004; Berlin, Germany. Abstract 84. 7. Arun J. Sanyal Nonalcoholic Fatty Liver Disease, Source: Hepatitis Annual Update 2005 8. Fica Simona, Albu Alice, Lazar Ana Insulinorezistenta veriga centrala in patogeneza hepatopatiei steatozice non-alcoolice; Gastro.Ro, nr.3, 2006 9. Nonalcoholic Steatohepatitis American Liver Foundation (ALF) 10. Diehl AM. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis IV. Nonalcoholic fatty liver disease abnormalities in macrophage function and cytokines. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002;282:G1-G5.

8

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

SPECTRUL NOSOLOGIC I EPIDEMIOLOGIA HEPATOPATIEI ADIPOASE NON-ALCOOLICE NOSOLOGICAL SPECTRUM AND EPIDEMIOLOGY OF NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASEDaciana Nicoleta Dasclu, Mircea Deac Clinica Medicala II, Spitalul Clinic Judetean Sibiu

REZUMAT Ficatul gras non-alcoolic este o patologie din ce in ce mai frecvent intalnita in practica medicala. Cauzele cele mai importante ale afectiunii se dovedesc a avea o prevalenta in crestere in patogenia actuala: insulinorezistenta, obezitatea, diabetul zaharat tip 2. In acest sens multi autori considera ca ficatul gras non-alcoolic poate fi incadrat in constelatia etiopatogenica a omniprezentului Sindrom Metabolic. Cuvinte cheie: ficat gras non-alcoolic, steatoza, obezitate, insulino-rezistenta, sindrom metabolic ABSTRACT Nonalcoholic fatty liver disease is very frequent pathology in our daily clinical practice. Tha causes of the disease are insulinoresistance, obesity and diabetes mellitus, them selfs having a high prevalence. This is why many autors consider the disease as a main element of the very frequent Metabolic Syndrome. Key words: nonalcoholic fatty liver disease, steatosis, obesity, insulinoresistance, metabolic syndrome SPECTRU NOSOLOGIC Ficatul gras non-alcoolic (FGNA) sau hepatopatia adipoasa non-alcoolica se incadreaza intr-un spectru de boli hepatice caracterizate in principal prin degenerescenta grasoasa macroveziculara ce apare in lipsa consumului semnificativ de alcool, respectiv sub 20-30 g alcool pur/ zi sau sub 200g alcool pur/saptamana. [1] [2][3]

Date histo-patologice au demonstrat ca ficatul gras non-alcoolic este de fapt pattern-ul unui proces patologic continuu, avand posibilitatea evolutiei de la simpla steatoza hepatica la steatohepatita non-alcoolica si chiar la ciroza hepatica. [4] [5] [6] Sinonime ale afectiunii sunt considerate a fi:

Boala hepatica pseudo-alcoolica Hepatita diabeticilor Hepatita grasa Steatonecroza non-alcoolica a bolii Laennec

Spectrul bolii este compus din trei entitati clinico-patologice ce reprezinta de fapt stadiile evolutive ale bolii si anume: 1. Steatoza hepatica: se caracterizeaza prin prezenta predominanta in hepatocite de macrovezicule cu acizi grasi si trigliceride 2. Steatohepatita: asociaza la steatoza hepatica un proces necro-inflamator, corpi Mallory si fibroza incipienta. 3. Ciroza hepatica: caracterizata de modificarea arhitecturii hepatice prin fibroza si infiltratie inflamatorie asociata steatozei hepatice. [7] [8] In S.U.A. prevalenta bolii in populatia generala este de 20-40% iar la tinerii fara sindrom de hepatocitoliza de 10-15%.

Exces de grasime in ficat (>5-10% din greutatea uscata) Depistat prin metode imagistice sau biopsie Prevalenta de 20% la adulti

Tabel 1 Definirea hepatopatiei adipoase non-alcoolice (dupa Aarun J.Sanyal [9]) EPIDEMIOLOGIE Ficatul gras non-alcoolic (FGNA) este o afectiune din ce in ce mai frecvent intalnita in populatia generala, avand o distributie globala si afectand orice varsta sau grup etnic. [4] In populatia selectata, respectiv la obezi, diabetici tip 2 si dislipidemici prevalenta este de 70-80% la orice varsta. Dupa unii autori, incidenta pare a fi mai mare la varstnici si la femei. De asemenea in S.U.A s-a constatat existenta steatozei hepatice la 25% din totalul ecografiilor efectuate. [7]

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

9

POPULATIA Autopsii Donori Populatia generala Tabel 2

DIAGNOSTIC Exam. Histologic Exam. Histologic Ecografie abdominala

% 18,5 14,5 14

Prevalenta ficatului gras non-alcoolic in functie de diferitele tipuri de examinare [4] cu odds ratio de FGNA la pacientii caucazieni fata de negri de 2.7. Aggarwal si colab. au comparat frecventa nivelurilor crescute de ALAT, descoperind prezenta sindromului metabolic la 298 de subiecti obezi, dintre care 194 aveau si FGNA. [2] Un procent important din populatia de origine hispanica (41%) aveau valori crescute ale ALAT in comparatie cu alte rase combinate (9%), in timp ce 93% din populatia de culoare in ciuda unui index crescut al masei corporeale, au prezentat valori normale de ALAT fata de alte rase combinate (68%) .[2] [3] In alt sudiu efectuat de Troy si colab. s-a demonstrat ca la pacientii afro-americani cu FGNA diagnosticat bioptic, mediana valorilor ALAT era semnificativ mai mica decat la celelate rase, pacientii de culoare avand de asemenea mai putina afectare hepatica (steatoza, inflamatie, fibroza) decat celelalte grupe etnice. Se crede ca aceasta variatie s-ar datora unei diferente genetice in homeostazia lipidica si/sau in determinismul procesului de insulinorezistenta. [3] [11] . In plus, la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 prevalenta FGNA a fost mai mare la caucazieni decat la afro-americani .[12] Se pare ca prevalenta redusa a boliila pacientii de culoare se datoreste unor diferente de susceptibilitate genetica. [13] In alt studiu prezentat de Xanthakos si colab. s-a calculat prevalenta steatozei hepatice intr-un esantion de 281 tinere femei prin determinarea cantitatii de masa grasa din ficat utilizand rezonanta magnetica nulceara. Doar 35 dintre femei prezentat ficat gras, prevalenta steatozei hepatice fiind mai mica la cele de culoare (2%) fata de cele caucaziene (4%). Pacientele cu hepatopatie adipoasa aveau si valori mai mari ale ALAT, inicele masei corporeale-IMC si circumferinta taliei. Doar 4% dintre ele aveau valori ale ALAT condiderate anormale (>35U/L), fara diferente intre rase. Asadar s-a considerat ca steatoza hepatica semnificativa nu este frecvent intalnita la femeile tinere, in ciuda prevalentei inalte a obezitatii (42%) , a adipozitatii centrale (34%) si a tulburarilor de glicoreglare (41%), studii prospective ulterioare fiind necesare in evaluarea exacta a rolului varstaei, duratei obezitatii si rasei in determinarea prevalentei si severitatii FGNA. [ 14 ] Cercetarile prezentate la a 56-a Conferinta a Asociatiei Americane pentru Studiul Ficatului (AASLD) din 2005 au subliniat importanta intelegerii consecintelor hepatice ale obezitatii concentrate sub denumirea de ficat gras non-alcoolic.[13] Se considera astfel ca FGNA este componenta hepatica a sindromului metabolic . Zelber-Sagi si colab. au studiat 326 de persoane cu scopul de a stabili utilitatea diagnosticarii FGNA in prezicerea sindromului metabolic in populatia generala. Prevalenta FGNA a fost de 29% iar

In Europa de Vest se estimeaza ca FGNA este cea mai frecventa boala hepatica, afectand intre 2,8 si 20% din populatia generala si 76% din populatia cu obezitate. [2] , [4] Datele morfologice obtinute in urma autopsiilor au fost comparate cu examinarile histologice ale donorilor de ficat si cu examinarea hepatica ecografica obtinandu-se rezultatele prezentate in tabelul 2 . Exista vaste limite de exprimare a prevalentei FGNA in diferite studii (15-84%) datorita cel mai probabil selectarii pacientilor biopsiati. Totusi dintre pacientii la care se constata valori crescute ale aminotransferazelor, se pare ca un procent variind intre 21 si 63 prezinta ficat gras non-alcoolic. Din punct de vedere geografic se pare ca boala este mai frecventa in tarile estice (16-30% din populatia generala), in Japonia raportandu-se aproximativ 29% cazuri de FGNA din populatia generala. [4] Studiind baza de date National Health and Nutrition Survey (1988-1994) (NHANES III), 3 autori au raportat rezultate diferite datorita criteriilor diferite de selectie si diagnostic. Toti acesti autori au folosit criterii clinice de diagnostic insa prevalenta hepatopatiei adipoase a variat intre 5,5% si 21,2% in functie de limita aleasa pentru valoarea transaminazelor. Datele provenite din studiile histologice indica o prevalenta a FGNA variind intre 15 si 39% .Corelatia clinico-histologica intre steatoza, steatohepatita, obezitate si diabet zaharat a fost realizata de Wanless et al. Pe autopsiile efectuate pe 351 de pacienti neconsumatori de alcool acesta a raportat o prevalenta a steatozei de 70% la obezi si 35% la normoponderali iar a steatohepatitei de 18,5% la obezi si 2,7% la normoponderali. Fibroza avansata a fost mai frecventa la obezi (13,8%) decat la normoponderali (6,6%), diferenta fiind asociata cu cresterea concomitenta a prevalentei diabetului. Cu toate dificultatile in interpretarea rezultatelor studiilor privind prevalenta hepatopatiei adipoase non-alcoolice, aceasta pare a fi cea mai frecventa afectare hepatica in populatia generala, estimarile cele mai recente si elaborate apreciind prevalenta hepatopatiei adipoase de 20% si a steatohepatitei non-alcoolice de 2-3%. De asemenea meritul acestor studii este acela de a fi stabilit asocierile etiologice si grupele populationale la risc pentru a dezvolta aceasta afectiune. [10] In ceea ce priveste diferentele intre grupele rasiale, s-a constatat ca prevalenta si severitatea afectiunii difera in functie de culoarea pielii. Astfel, desi factorii de risc pentru sindromul metabolic detin o prevalenta inalta la persoanele de origine afro-americana, se constata o relativa saracie in documentarea existentei FGNA la acest grup populational. Intr-un studiu prezentat in 2006, prevalenta bolii la diabeticii examinati in medicina primara a fost de 31%,

10

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

cea a sindromului metabolic de 13%, acesta fiind prezent la 71% dintre subiectii cu heapatopatie adipoasa non-alcoolica. Includerea acesteia in spectrul sindromului metabolic a cresut prevalenta lui la 21%. [15] BIBLIOGRAFIE 1. Ramesh Seela, Arun J. Sanyal Evaluation and management of non-alcoholic steatohepatitis; Journal of Hepatology, vol. 42, Issue 1 (Supplement) S1-S12, April 2005 2. Adams A. Leon, Angulo Paulo, Lindor D. Keith Nonalcoholic Fatty Liver Disease; Canadian Medical Association Journal, 172 (7): 899 3. Balisteri F. William Nonalcoholic Fatty Liver Disease Insights and Controversies; Medscape Today CME 4. Grigorescu M, Rusu Mihaela Non-alcoholic Fatty Liver Disease, Component of the Metabolic Syndrome-prevalence, profile of the risk factors; Romanian Journal of Hepathology 1 (Suppl.1): 13-16 5. Wieckowska Anna and colab In vivo asessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholic fatty liver disease; Hepatology, vol.44, Issue 1, pag. 27-33; 2006. 6. Clark Jeanne M., Anna Mae Diehl Nonalcoholic Fatty Liver Disease An Underecognized Cause of Cryptogenic Cirrosis; JAMA 289: 3000-3004; 2003 7. Oproiu Carmen, Oproiu I, Alexandru C, Manuc M. Ficatul gras non-alcoolic. Date la zi: 2003; Revista

8. 9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

pentru educatie medicala continua Gastroenterologie, Vol.2, Nr. 2: 125-131, 2003 Leuscher U.- Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH)Dr. Falk Pharma GmbH, 5th edition 2006 Arun J. Sanyal Nonalcoholic Fatty Liver Disease, Source: Hepatitis Annual Update 2005 Fica Simona, Albu Alice, Lazar Ana Insulinorezistenta veriga centrala in patogeneza hepatopatiei steatozice non-alcoolice; Gastro.Ro, nr.3, 2006 Troy TN, Hart J, Jensen DM, et al.- Racial and ethnic variations in biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Hepatology. 2005;42:618A. [Abstract #1072] Al-Osaimi AM, Sundaram V, Nadkarni M, et al. Risk factors of nonalcoholic fatty liver disease in a large cohort of non-insulin dependent diabetic patients. Hepatology. 2005;42:627A. [Abstract #1095] Balistreri William F. Naonalcoholic Fatty Live DiseaseNew Insight Into a Major cause of Obesity-Related Morbidity and Mortality CME Xanthakos S, Khoury P, OBrien K, et al.- Low prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in young adult women despite high prevalence of obesity. Hepatology. 2005;42:613A. [Abstract #1060] Zelber-Sagi S, Halpern Z, Webb M, et al. Is non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) an independent predictor of the metabolic syndrome? Hepatology. 2005;42:617A. [Abstract #1069]

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

11

TEHNICI MINIINVAZIVE N CHIRURGIA MODERN A NEOPLASMELOR RECTALE MINIMALLY INVASIVE PROCEDURES IN THE MODERN SURGERY OF THE RECTAL CANCERSMeteru V*., Sabau A.**, Lupuiu C.**, Neamu C.***, Creu D.****, Coordonator: Prof. Dr. Sabu D.** * Spitalul Militar de Urgen tefan Augustin Sibiu ** Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judeean Sibiu *** Facultatea de Medicin Victor Papilian Sibiu **** Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judeean Sibiu

REZUMAT Tehnicile miniinvazive i chirurgia laparoscopic reprezint unele din cele mai importante progrese realizate in chirurgia ultimelor decade. Neoplasmele rectale pot beneficia n mod egal de aceste metode de tratament, cu toate avantajele acestora. Autorii trec n revist rolul i locul interveniilor miniinvazive n managementul modern, integrat, al neoplaziilor rectale. Toate procedurile prezentate pot fi folosite n siguran, cu o mbuntire a calitii vieii i a rezultatelor n comparaie cu cele clasice. Cuvinte cheie: minim invaziv, neoplasme rectale ABSTRACT Minimally invasive techniques and laparoscopic surgery are one of the most significant advances in surgery in the last decades. The rectals cancer benefits from these new developements equally, with all the benefits related. The authors review the role and the place of the minimally invasive procedure in the modern, integrated management of the rectal malignant tumors. All the presented procedure can be safely performed with superior quality of life outcomes in comparison with open procedures. Key words: minimally invasive, rectal cancers INTRODUCERE Dei termenul de chirurgie miniinvaziv (minimally invasive surgery) este relativ recent, primele manopere de acest gen dateaz nc din 1901, Kelling folosind un cistoscop pentru explorarea vizual a cavitii peritoneale (1). Dezvoltarea dispozitivelor dedicate acestor tehnici (surse de lumin rece, cabluri de fibr optic, instrumentar i staplere de uz laparoscopic) a dus la extinderea indicaiilor folosirii tehnicilor de chirurgie miniinvaziv in toate ramurile chirurgicale. In ciuda controverselor iniiale legate de o eventual cretere n inciden a determinrilor secundare la nivelul orificiilor de acces ale trocarelor, tehnicile laparoscopice sunt din ce n ce mai mult folosite n chirurgia oncologic n general, i implicit i a neoplaziilor rectale, izolat sau n asociere cu alte tipuri de abord. Date iniiale izolate prezentau recurene tumorale parietale dup laparoscopie de pn la 21% (2), ns studii

multicentrice recente corecteaz datele prezentate, pn la valori n jurul a 1% (3). CHIRURGIA LAPAROSCOPIC Rolul actual al laparoscopiei n chirurgia neoplasmelor rectale poate fi ncadrat n funcie de utilizarea acesteia cu intenie de: A. Diagnostic i stadializare B. Paliaie C. Rezecie curativ DIAGNOSTIC I STADIALIZARE Laparoscopia permite inspecia complet a cavitii peritoneale, ntregit de recoltarea unor eventuale fragmente tumorale sau metastatice pentru examen histo-patologic, fr ca o laparotomie s fie necesar. Ecografia laparoscopic intraoperatorie, ce folosete transductori special adaptai, s-a dovedit deosebit de util n depistarea i evaluarea unor eventuale metastaze hepatice ale unei tumori rectale (4,5), n special a unor mici leziuni intraparenchimatoase profunde, dificil de depistat prin ecografie transparietal sau palpatoric. Daca dotarea tehnic o permite, aceast manoper poate fi folosit ca i o component standard a tuturor interveniilor efectuate pentru cura neoplaziilor rectale.

A. Paliaie Dac diagnosticul preoperator sau evaluarea iniial intraoperatorie exclud intervenia cu viz curativ, chirurgia laparoscopic permite realizarea unor manopere paleative, cum ar fi: rezecia parial / citoreducia tumoral, colostomia de diversie, recoltarea de fragmente pentru biopsie (6,7). Tot pe cale laparoscopic se pot monta cateterele folosite pentru chemoterapia intraperitoneal (determinrti secundare multiple ale tumorii iniiale.). B. Rezecia curativ Interveniile laparoscopice de rezecie a tumorilor rectale trebuie s ndeplineasc aceleai criterii de securitate oncologic respectate i n chirurgia clasic. Excizia total a mezorectului, dovedit util n scderea ratei recurenelor locale (8), este esenial i n procedurile laparoscopice (9).

12

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Amputaia rectal (Miles) Amputaia rectal, sau rezecia abdomino-perineal, este pretabil n ntregime utilizrii tehnicilor miniinvazive, deoarece piesa de rezecie poate fi extras din cavitatea peritoneal prin plaga perineal. Dup inducerea pneumoperitoneului i trocarizare, rectul i sigmoidul terminal sunt mobilizate n bloc cu esutul grsos al mezorectului, dup ligatura prealabil la origine a vaselor mezenterice inferioare. Folosind un stapler linear, colonul sigmoid este inchis i secionat. Piesa de rezecie este extras n bloc, prin plaga perieneal. Captul distal al colonului sigmoid este exteriorizat la tegument i colostomia terminal definitiv se efectueaz in maniera standard. Rezecia anterioar Implic n plus fat de tehnica anterioar realizarea unei anastomoze colo-rectale sau colo-anale joase, cu ajutorul unui stapler circular de tip EEA sau CEEA (End-to End Anastomisis). Timpul de disecie i rezecie tumorala este acelai, piesa de rezecie fiind introdus ntr-un sac special, care va fi exteriorizat printr-o incizie parietal minim. Captul colonic proximal ales pentru anastomoz se degreseaz i se prepar pe ultimii 2 cm., si se inspecteaz din punct de vedere al vascularizaiei. Acesta se nchide cu o burs sau o sutur mecanic linear, prin care se intruduce piesa detaabil ( nicovala ) a staplerului EEA. Se realizeaz o burs i la nivelul bontului rectal, dup care ajutorul introduce pe cale anal staplerul i exteriorizeaz vrful acestuia la mijlocul tranei rectale, sub controlul vizual al operatorului. Nicovala i piesa distala sunt cuplate, staplerul se inchide, armeaz i declaneaz de ctre ajutor, cale l extrage apoi pe cale rectal. Cele dou rondele de esut colonic extrase odat cu aparatul sunt inspectate pentru controlul anastomozei i se trimit la EHP, ca i trane de rezecie proximal i distal. Anastomoza colo-anal poate fi realizat i termino-lateral, sau dup crearea, tot pe cale laparoscopica, a unui rezervor colonic n J (J-pouch). Rezecia laparoscopic a tumorilor rectale mijlocii i joase, cu excizie total a mezorectului si reconstrucie cu rezervor colonic n J a fost raportat pe o serie mica, de 5 cazuri, n anul 2001, cu rezultate comparabile cu ale interven si reconstrucie cu rezervor colonic n J a fost raportat pe o serie mica, de 5 cazuri, n anul 2001, cu rezultate comparabile cu ale interveniilor pe cale clasic (10). Rezecia ultra-joasa poate fi urmat de o anastomoz colo-anal, realizat pe cale endo-anal sau perineal. Operaia Hartmann Operaia Hartmann reprezint intervenia prin care se rezec poriunea inferioar a sigmoidului i rectul superior, cu nchiderea bontului inferior pelvin i aducerea poriunii proximale n colosomie iliac stng definitiv. n situaiile n care se preconizeaz o rezecie anterioar, ns intraoperator sunt decelate metastaze peritoneale sau la distan, sau o extensie a tumorii la pereii pelvini care contraindic anastomoza prin certitudinea recurenei locale, ndepartarea tumorii primare i colostomia terminal reprezint soluia paleativa de ales.

Pacienii operai n faza de ocluzie intestinal tumoral acut, sau cei cu peritonit secundar unei tumori rectale perforate nu sunt candidai la rezecia urmat de anastomoz. Sepsisul pelvin i nsmnarea local cu celule neoplazice cresc rata dehiscenelor anastomotice i a recidivelor locale. ntr-un timp secund al interveniei, se poate tenta reintegrarea segmentului colonic printr-o anastomoz colo-rectal sau colo-anal, protejat eventual de o colostomie n continuitate temporar.

Rezecia pe cale abdomino-sacrat cu sutur circular colo-anal (F. DAllaines) Prezint ca i particularitate abordul sacrat, realizat prin rezecarea ultimelor dou vertebre sacrate si a coccisului. Extirparea vertebrei S3 este interzis, deoarece se pot leza nervii anali. Captul colic se intubeaza transanal, dup rsfrangerea anusului, i se practic sutura colo-anal circumferenial cu fire separate. Anastomoza se reintegreaz n canalul anal, i colonul se fixeaz cu cteva fire la planul ridictorilor anali. Rezecia rectal pe cale abdomino-sacrat cu conservarea mucoasei anale si intubaie colo-anal (Hochenegg II) Dup disecia i rezecarea segmentului rectal purttor de tumor pe cale sacrat, se exteriorizeaz prin eversare jonciunea ano-sacrat, i se rezec un sector de mucoas de circa 2 cm., la polul superior. Segmentul colic distal se telescopeaz prin anus, i se sutureaz cu fire separate la tegumentul anal. Acest procedeu are ca i caracteristici faptul c nu folosete sutura pentru anastomoz, i aviveaz captul rectal superior, prin rezecia mucoasei. Rezecia rectal pe cale abdomino-sacrat cu conservarea mucoasei canalului anal i anastomoz colo-rectal.(Kraske Hochenegg I) Anastomoza colo-anal se ncepe pe linia median anterioar, i se continu spre posterior de-o parte i de alta, cu nodurile nspre lumen. Planul posterior se poate sutura tot cu fire separate sau n surjet. Al doilea plan, cu fire izolate i neperforante, se efectuaz la nivelul tecii rectale.Al treilea plan fixeaz colonul la chinga ridictorilor anali, pentru a evita retracia. Amputaia rectal pe cale joas Poate fi realizat pe urmatoarele ci:

calea perineal, urmat de anus perineal (Quenu, Hartmann) calea sacrat, urmata de anus sacrat (Kraske)

Rezecii complexe Sunt interveniile n care, pe lng excizia tumorii rectale, se realizeaz i ablaia unor determinri secundare hepatice (peritoneale) abordabile, parial sau n totalitate, prin manopere miniinvazive. Un rol important n stadializare l ocup ecografia intraoperatorie, realizat pe cale laparoscopic.

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

13

Rezecii extinse loco-regional Amputaia abdomino-perineal rectal largit Amputaia abdomino-perineal asociat cu histero-colpectomie posterioar monobloc (operaia Cuneo-Bloch) Recto-histero-colpectomia total (pelvectomia posterioar) Pelvectomia (Brunschwig)n situaiile n care tumora rectal invadeaz anse intestinale, perete vezical, alte viscere pelvine, se pot practica rezecii extinse, care ridic ntregul bloc tumoral.

Manopere minim-invazive n chirurgia tumorilor rectale A. Chirurgia laparoscopic asistat manual (Hand-assisted laparoscopic surgery) Reprezint o tehnic de confluen a celor dou aborduri, n care mna chirurgului abordeaz cavitatea peritoneal printr-un orificiu minimal, etanat, iar inducerea pneumoperitoneului i folosirea instrumentarului laparoscopic, cu toate avantajele legate de acestea, sunt n continuare posibile. B. Timpi operatori realizai laparoscopic n primul timp al interveniei de excizie a unei tumori rectal se poate realiza explorarea complet endoperitoneal i eliberarea flexurii splenice sau hepatice a colonului pe cale laparoscopic, urmat de abordul leziunii printr-o incizie minimal n abdomenul inferior (tip Pfannenstiel). De asemenea, dupa disectia si scheletizarea laparoscopica a unei tumori de rect, rezecia si anastomoza pentru o rezecie anterioar se pot realiza manual, printr-o miniincize median sau pararectala stng. C. Stenturile colorectale Protezele metalice autoexpandabile (stenturile), au fost folosite n tratamentul obstruciilor vasculare, esofagiene, biliare sau hepatice (11). Perfectarea stenturilor flexibile de diametru marea facilitate folosirea acestora i n tratamentul obstruciei colo-rectale, pentru prima dat n 1991 (12). Acestea pot fi folosite ca o metod de paliaie, n tumorile inoperabile, sau ca o intervenie de etap, n obstruciile acute, cu evitarea crerii unei stome de decompresie (13). D. Tratamentul local al tumorilor rectale Poate fi aplicat n scop curativ sau ca metod de paliaie, i const n diferite manopere realizate pe cale endoanal, cum ar fi: electrocauterizarea, laser-terapia, crioterapia, iradierea de contact, excizia local.CONCLUZII Avantajele chirurgiei miniinvazive n chirurgia modern a tumorilor rectal sunt superpozabile cu cele ale celorlalte intervenii de acest gen: diminuarea durerii i a ileusului postoperator, spitalizare mai scurt, morbiditate parietal mai mic i reluarea mai rapid a activittii fizice (14, 15). Discutabile n raport cu metoda rmn costurile -n aparen- ridicate ale interveniei, curba de nvare i eventuala inciden crescut a metastazelor parietale (16). Datorit dezvoltrii rapide a tehnicilor mini-invazive, acestea au potenialul de a deveni o alternativ modern n tratamentul cazurilor selectate de tumori rectale.

BIBLIOGRAFIE 1. Hunter JG Minimally Invasive Surgery, in Schwartz Principles of Surgery 7th edition, McGraw and Hill, 1999 2. Wexner SD, Cohen SM Port site metastasis after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy British Journal of Surgery, 82,295, 1995 3. Milsom JW, Boehm B, Hammerhofer KA, Fazio FW, Steiger E, Elson P A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery; a preliminary report- Journal of American College of Surgeons 187,46, 1998 4. John TG, Garden OJ Laparoscopic ultrasonography. Extending the scope of diagnostic laparoscopy British Journal of Surgery, 81, 5, 1994 5. Marchesa P, Milsom JW, Hale JC, OMalley CM, Fazio VW Intraoperative laparoscopic liver ultrasonography in staging of colorectal cancer; initial experience Diseases of Colon and Rectum, 39, s73, 1996 6. Fuhrmann GH, Ota DH Laparoscopic intestinal stomas Diseases of Colon and Rectum37, 444, 1994 7. Lyerly HK, Mault JR Laparoscopic ileostomy and colostomy Annals of Surgery219, 317, 1994 8. Heald RJ, Ryall RD Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer Lancet, 1479-1482, 1986 9. Tsang WWC, Chung CC, Li KW Prospective evaluation if laparoscopic total mesorecatl excision with colonic J-pouch reconstruction for mid and low rectal cancers British Journal of Surgery90, 867-871, 2003 10. Chung CC, Ha JPY, Tsang WWC, Li KW Laparoscopic-assisted total mesorectal excision and colonic J-poch reconstruction in the treatment of rectal cancer Surgical Endoscopy 15,1098-1101, 2001 11. Sabau D, Oprescu S, Savlovschi C Protezarea esocardiogastric n megaesofag, in Megaesofagul, tratament chirurgical, Ed. Carol Davila Bucureti, 2002 12. Dohmoto M. New method endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis Endoscopia Digestiva, 3, 1507-1512, 1991 13. Tejero E, MAinar A, Fernandez L, Tobio R, DeGregorio MA New procedure for the treatment of colorectalneoplastic obstructions Diseases of Colon and Rectum, 37, 1158-1159, 1994 14. Lumley JW, Fielding GA, Rhodes M, Nathanson LK, Sin S, Stitz RW Lessons learned from 240 consecutive patients Diseases of Colon and Rectum, 39,155-159, 1996 15. Huscher C, Farello GA, Lezoche E, Morino M, Azzola M Laparoscopic colorectal resection. A multicentric Italian study Surgical Endoscopy, 10, 875-879, 1996 16. Maxwell-Armstrong CA, Robinson MH, Scholefield JH Laparoscopic Colorectal Cancer Surgery American Journal of Surgery, 179, 500-507, 2006

14

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

CHIRURGIA BARIATRIC MAI ESTE NECESAR O PLEDOARIE? THE BARIATRIC SURGERY DO WE NEED AN ARGUMENT?Popeniu A.*, Dumitra A.*, Sora D.**, Moga D.**, Bologa C.***, Coordonator: Prof. Dr. Sabu D.* * Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judeean Sibiu ** Secia Chirurgie, Spitalul Militar de Urgen tefan Augustin Sibiu *** U. P. U., Spitalul Clinic Judeean Sibiu

REZUMAT Prin articolul prezentat, autorii doresc s sublinieze importana chirurgiei bariatrice, o ramur relativ nou a chirurgiei digestive. Obezitatea reprezint o problem grav a societii moderne, care implic cheltuieli mari din bugetele de sntate, pentru tratamentul ei i a co-morbiditilor asociate. Relativa lips de eficien a celorlalte metode de slbire a fcut ca tot mai multe persoane s apeleze la proceduri chirurgicale n acest scop. Interveniile de chirurgie bariatric produc scdere ponderal prin reducerea aportului alimentar, printr-o malabsorbie controlat, sau printr-o combinaie a acestor dou mecanisme. Sunt prezentate principalele proceduri chirurgicale folosite n domeniu, de la cele iniiale, abandonate astzi, pn la procedurile laparoscopice moderne folosite astzi pe scar larg n lume. Chirurgia bariatric reprezint cea mai eficient terapie actual a obezitii morbide, care duce i la ameliorarea sau remisia complet a co-morbiditilor asociate. Cuvinte cheie: chirurgie bariatric, obezitate, scdere ponderal ABSTRACT The authors wish to emphasize the importance of this relativelly new branch of abdominal surgery the bariatric asurgery. The overweight and the obesity are verry important problems of the modern society, with great costs in term of money spent from the health budget for treating them and the co-morbidities related with it. The relative lack of success of most weight loss programs has induced persons with morbid obesity to turn to bariatric surgery at an exponentially increasing rate. Successful bariatric surgical procedures produce weight loss by restricting intake of food, by controlled malabsorption of food, or a combination of these mechanisms. We present the main surgical procedures used in the field of bariatric surgery, from the early methods to the modern, state-of the art laparoscopic procedures used today in great numbers arround the world. Bariatric surgery is the most effective therapy available for morbid obesity and can result in improvement or complete resolution of obesity comorbidities. Key words: bariatric surgery, obesity, weight loss

CE ESTE OBEZITATEA? Definiiile obezitii si a supraponderalitii sunt legate de Indicele de Mas Corporeal IMC (Bodyy Mass Index BMI), care este raportul ntre masa corporeal i ptratul nlimii, i este exprimat n kg/m. In funcie de acesta, se disting 4 categorii de pacieni: supraponderali IMC 25-29,9, obezitate grad I IMC 30-34,9, obezitate grad II IMC 35-39,9,obezitate grad III (obezitate extrem, super-obezitate) IMC > 40. REPREZINT OBEZITATEA O PROBLEM DE SNTATE PUBLIC? Obezitatea reprezint cea mai fecvent boal de nutriie, fiind recunoscut ca boal de ctre OMS din 1997 (1). Conform datelor recente, n Statele Unite, mai mult de 60% din populatie se ncadreaz la ora actual ca fiind obez sau supraponderal (2). Costurile legate de obezitate i afeciunile derivate din aceasta sunt uriae, ajungnd la 2-8% din totalul bugetelor de sntate, n ri cum ar fi Statele Unite, Frana, Olanda, Suedia (3). 22% din populaia Romniei sufer de obezitate, i ali 53% este supraponderal, arat statisticile ultimilor ani, care ne situeaz pe locul 3 n Europa in ceea ce privete incidena obezitii. Obezitatea produce probleme majore de sntate, cum ar fi: diabet, hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, neoplazii, artopatii, . a.(4). Pacienii obezi ridic o serie de probleme sociale, acuz scderea calitii vieii i au o speran de via semnificativ redus fa de populaia general (5,6). Tinnd cont de toate aceste date alarmante, tratamentul obezitii reprezint un subiect de actualitate, de interes pentru toate specialitile medicale. TRATAMENTUL OBEZITII Include o serie de abordri diferite, deoarece la marea majoritate a pacienilor nu poate fi determinat un mecanism specific, sancionabil terapeutic, de modificare n pozitiv a raportului ntre aportul caloric i necesarul consumat.

Terapia comportamental Se concentreaz asupra modificrii regimului de via, a schimbrii dietei i a creterii activitilor fizice. Medicul de familie, nutriionistul i endocrinologul, psihologul, sunt implicai n consilierea bolnavului obez, grupurile de suport avnd de asemenea un rol important.

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

15

Terapia medicamentoas Are valoare limitat, datorit efectelor adverse ale medicaiei, si lipsei de influen asupra regimului de via, a nutriiei si motivaiei pacientului. Cuprinde inhibitorii de lipaz (Orlistat), care blocheaz absorbia lipidelor, ns prezint o serie de efecte adverse redutabile, inhibitori ai recaptrii serotoninei (Siburtamina), utili cu precdere n meninerea unei scderi ponderale dobndite prin alte metode. Medicaia termogen (hormoni tiroidieni) a fost abandonat, datorit efectelor adverse periculoase. Laxativele i diureticele sunt des ntlnite n componena preparatelor comerciale din clasa over the counter, ns eficacitatea lor este de scurt durat i fr un substrat fiziopatologic.CHIRUGIA OBEZITII CHIRURGIA BARIATRIC Face obiectul acestei prezentri,la ora actual fiind acceptat pe plan mondial ca o opiune viabil de tratament, cu rezultate excelente pe termen mediu si lung n scderea i meninerea greutii, n creterea calitii vieii i a reducerii comorbiditilor (7,8). Aproximativ 125.000 de americani au suferit intervenii de chirurgie bariatric n 2004 (9), un numr aproape dublu fa de 2001.Aceast crestere poate fi atribuit i demonstrrii n multiple studii multicentrice a eficacitii pe termen lung a metodelor chirurgicale,n raport cu toate celelalte terapii. Selecia pacienilor pentru intervenie se realizeaza pe baza unor criterii stricte de includere: IMC > 40, sau >35 cu comorbiditi asociate, eecul anterior al metodelor non-chirurgicale, risc crescut de morbiditate sau mortalitate asociat cu obezitatea (10).

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Derivaie jejunoileal de excludere ileal tip BURLUI

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Ileojejuno anastomoz cu ileocecoanastomoz de excludere ileal tip BUCHWALD

Proceduri malabsorbtive By-pass-ul jejuno-ileal prezentat pentru prima dat de Kremen et al. n 1954 (11), i apoi popularizat de Payne (12), scoate din circuitul digestiv intestinul subire, cu excepia ultimilor 45 cm.. Intervenia a reprezentat standardul chirurgiei obezitii n cele dou decade care au urmat, desi o serie de pacieni prezentau refacerea excesului ponderal dup civa ani. Complicaiile acestei proceduri, care sunt reprezentate de ciroz, insuficien hepatic, insuficien renal, sdr. de malabsorbie sever (13), fac s fie exclus din arsenalul terapeutic actual.

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Jejunoileo anastomoz distal de excludere ileal L-L tip STARKLOFF

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Jejunoileo anastomoz distal de excludere ileal cu stenoz de evacuare a ansei excluse tip FORESTIERI

16

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

semnificativ a intervalului de timp petrecut n spital i implicit o reintegrare socio-profesional mai rapid. Pacientul este reevaluat la fiecare 6-8 sptmni pentru e eventual ajustare a inelului, prin injectarea unei soluii de ser in interiorul inelului, printr-un port de acces tunelizat subcutanat. Aceasta reprezint intervenia de chirurgie bariatric cel mai des folosit dupa 1993 n Europa i Australia, cu o mortalitate de 0,2%, o morbiditate la 30 de zile de 5%, i o rat a complicaiilor tardive (prolaps gastric, eroziune, migrare de inel) de 12% (18). PROCEDURI MIXTE

Derivaie jejunocolic de excludere ileal tip LEWIS

Sabau D. et al. Montaje si arhitecturi in chirurgia generala Retiparit cu permisiune

Jejunotransverso anastomoz de excludere tip PAYNE A. PROCEDURI RESTRICTIVE Gastroplastia promovat n forma iniial de ctre Mason et al (14), micoreaz capacitatea de stocare a stomacului pn la un volum de 15-20 ml., care nu permite un aport crescut de alimente solide, inducnd de asemena o senzaie precoce de saietate. Digestia i absorbia sunt nemodificate, eliminndu-se astfel complicaiile malabsorbtive (15). Gastroplastia vertical este forma clasic de procedur pur restrictiv, care actual este realizat i pe cale laparoscopic (16), cu recalibrarea printr-o band de material sintetic sau un inel de silicon a noului mini-rezervor gastric.

Diversia bilio-pancreatic A fost dezvoltat n 1970 de ctre Scopinaro et al (19). Intestinul subire este secionat pentru a se crea un segment alimentar de circa 200 de cm., distal de stomac, iar bila si sucul pancreatic sunt vehiculate prin segmentul remanent. Cele dou segmente sunt reunite la circa 50 de cm. de valva ileocecal, n acest segment avnd loc procesele normale de digestie si absorbie; datorit lungimii reduse, apare mecanismul de malabsorbie. Partea distal a stomacului este rezecat, pentru a realiza componenta restrictiv i se practic colecistectomie profilactic la finalul interveniei. Sderea ponderal iniial se realizeaz pe seama componentei restrictive, iar meninerea este datorat malabsorbiei . Aceast procedur duce la cea mai accentuat scdere ponderal, dar necesit monitorizare prelungit pentru a preveni eventuale deficiene nutriionale severe.

Adrian Popentiu

Diversia bilio-pancreatic cu Doudenal Switch Tehnica original propus de Scopinaro a fost modificat de ctre Hess et al n 1993, adugndu-se componenta de switch duodenal (20, 21). In aceast procedur, marea curbur gastric este rezecat, lsnd pilorul intact, iar duodenul este secionat proximal de sfincterul Oddi. Un segment alimentar de 250 cm. este anastomozat cu duodenul secionat i stomacul, iar segmentul bilio-pancreatic este conectat la acesta la circa 100 cm. de valvula ileo-cecal, pentru a crea un segment comun, de absorbie. Sindromul de dumping i ulceraiile

Adrian Popentiu

Gastric banding ajustabil laparoscopic (Laparoscopic adjustable silicone gastric banding LASGB) In aceast procedur, un inel de silicon este plasat pe cale laparoscopic n jurul poriunii superioare a stomacului (17). Avantajele metodei sunt legate de un timp petrecut in sala de operaii considerabil redus, reducere

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

17

intestinului subire sunt reduse de ctre pstrarea n circuit a pilorului, iar gastrectomia parial vertical asigur pierdera ponderal iniial prin restricie. Pacienii super-obezi (IMC> 60) beneficiaz n mod special de aceast intervenie, care duce la scdere ponderal marcat (22). De asemenea, procedura poate fi folosit i pentru corectarea unor eventuale complicaii ale bandingului laparoscopic, deoarece nu necesit creerea unei anastomoze sau a unui rezervor gastric n poriunea gastric proximal (23).

Rezultatele pe termen lung ale acesteia sunt excelente, iar majoritatea co-morbiditilor asociate cu obezitatea sunt remise (27,28) METODE ENDOSCOPICE

Balonul intragastric Poate fi folosit ca i procedur preliminar, la pacienii super-obezi, sau care nu pot tolera o anestezie general.Const n plasarea intragastric, pe cale endoscopic, a unui balona, care dup introducere se umple cu ser. Mecansismul de aciune const n inducerea senzaiei de saietate precoce, ns necesit de asemenea cooperarea paceintului, motivaia acestuia de a-si modifica stilul de via i respectarea ulterioar a indicaiilor nutriionistului. Dup 6 luni balonul este extras tot pe cale endoscopic, printr-o procedur simpl, care necesit doar sedare, fr ca pacientul s fie internat.CONCLUZII Obezitatea atinge la ora actual dimensiune unei pandemii globale, care ridic grave probleme medico-sociale i financiare, inclusiv n ara noastr Chirurgia bariatric este la ora actual cel mai eficient tratament al obezitii morbide (IMC>40). Chirurgia amelioreaz afeciunile asociate obezitii n cele mai multe din cazuri Pentru a asigura rezultate favorabile, fiecare candidat trebuie s fie complet evaluat de ctre o echip multidisciplinar, sa fie motivat n a-i modifica n ntregime stilul de via, pentru a menine pe termen lung rezultatele interveniei Dac condiiile tehnice i pregtirea echipei o permit, interveniile laparoscopice pot fi folosite n toate procedurile actuale de chirugie bariatric. Dei costurile interveniilor laparoscopice sunt mai mari, scderea duratei de spitalizare si reintegrarea socio-profesional mai rapid duc la o reducere per total a cheltuielilor sistemului de sntate legate de pacienii obezi BIBLIOGRAFIE 1. World Health Organisation. Obesity-preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva: World HealthOrganization: June, 1997. 2. RAND Corporation, for the Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. Pharmacologicaland surgical treatment of obesity. May 2004. 3. American Obesity Association, Washington, DC: The Lewin Group, 2004 4. Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993; 119:65560. 5. Livingston EH, Ko CY. Use of the health and activities limitationindex as a measure of quality of life in obesity. Obes Res 10:82432, 2002 6. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med 333: 67785, 1995

Adrian Popentiu

By-pass gastric pe ans n Y la Roux By-pass-ul gastric folosete ambele componente, restricia i malabsorbia. In anii 1960 Mason a dezvoltat o tehnic de by-pass gastric de folosit n chirurgia bariatric, inspirat de rezecia gastric tip Bilroth I (24). Iniial, cea mai mare parte a stomacului este scurtcircuitat de o ans jejunal, pentru a induce senzaia de saietate precoce i scdere ponderal. Actual, stomacul este separat ntr-un mic rezervor proximal, iar partea distala i duodenul sunt abandonate i scoase din circuitul digestiv. Revervorul gastric este conectat la intestinul subire printr-o ans montat n Y, a carei lungime poate varia n funcie de conduita centrului chirurgical. Intervenia se poate realiza n ntregime i pe cale laparoscopic, efectuat pentru prima dat n 1993 de Wittgrove i Clark (25). Adaptarea la tehnicile miniinvazive a dus la creterea popularitii metodei, aceasta fiind la ora actual ntervenia de chirurgie bariatric cel mai de utilizat pe plan mondial (26).

Adrian Popentiu

18

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

7. Commonwealth of Massachusetts, Betsy Lehman Center for Patient Safety and Medical Error Reduction, Expert Panel on Weight Loss Surgery. Executive report, August 4, 2004. 8. Pope GD, Birkmeyer JD, Finlayson SR. National trends in utilization and in-hospital outcomes of bariatric surgery. J Gastrointest Surg;6:855 61, 2002 9. Steinbrook R. Surgery for severe obesity. N Engl J Med;350:10759, 2004 10. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, in cooperation with the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. NHLBI report 98-4083; September 1998. 11. Kremen AN, Linner JH, Nelson CH. Experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine. Ann Surg;140:439-48., 1954 12. Payne JH, DeWind LT, Commons RR. Metabolic observations in patients with jejunocolic shunts. Am J Surg;106:273-89, 1963 13. Kaminski DL, Hermann VM, Martin S. Late effects of jejunoileal bypass operation on hepatic inflammation, fibrosis and lipid content. Hepatogastroenterology;32:159-62, 1985 14. Printen KJ, Mason EE. Gastric surgery for relief of morbid obesity. Arch Surg;106:428-31, 1973 15. Grace DM. The demise of horizontal Gastroplasty. Prob Gen Surg;9:260-5, 1992 16. Schauer PR, Ikramuddin S. Laparoscopic surgery for morbid obesity. Surg Clin North Am;81:1145-79, 2001 17. DeMaria EJ. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding. Surg Clin North Am;81:1129-44, 2001

18. Ren CJ, Horgan S, Ponce J. US experience with the LAPBAND System. Am J Surg;184:46S50S, 2002 19. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, et al. Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br J Surg;66:61820, 1979 20. Marceau P, Hould FS, Simard S, et al. Biliopancreatic diversion with duodenal switch. World J Surg;22: 94754, 2002 21. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg;8:26782,1998 22. Feng JJ, Gagner M. Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch. Semin Laparosc Surg;9:1259, 2002 23. de Csepel J, Quinn T, Pomp A, et al. Conversion to a laparoscopic biliopancreatic diversion with a duodenal switch for failed laparoscopic adjustable silicone gastric banding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A;12:237243, 2003 24. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity, 1967. Obes Res;4:3169,1994 25. Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y: preliminary report of five cases. Obes Surg;4:3537,1994 26. Torres JC, Oca CF, Garrison RN. Gastric bypass: Rouxen-Y gastrojejunostomy from the lesser curvature. South Med J;76:121721,1983 27. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg;232:51529,2000 28. Cowan GS, Jr, Buffington CK. Significant changes in blood pressure, glucose, and lipids with gastric bypass surgery. World J Surg;22:98792,1998

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

19

EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENILOR N IMPLANTOLOGIA ORAL PRESURGICAL INVESTIGATIONS OF PACIENTS FOR DENTAL IMPLANT THERAPYVasile Nicolae, Mariana Sabu, Loredana Covaci

REZUMAT Selecia adecvat a pacienilor pentru tratamentul implanto-protetic reprezint un aspect esenial de prevenire a unor eventuale eecuri precoce, urmate uneori i de implicaii juridice extrem de neplcute pentru medicii implantologi. Orice pacient potenial beneficiar al terapiei implanto-protetice trebuie examinat preoperator cu rigurozitate, deoarece n urma acestor investigaii se poate aprecia corect starea general i local a pacientului, n vederea instituirii tratamentului de specialitate. Acest articol este conceput ca un ghid de orientare a practicienilor, cuprinznd toate etapele de investigare preoperatorie a pacienilor, n urma crora se poate stabili cu precizie dac acetia vor putea beneficia de o terapie implanto-protetic. Cuvinte cheie: investigaii preoperatorii, tratament implanto-protetic ABSTRACT The adequate selection of pacients for dental implant therapy is an essential aspect for prevention of some early failures, which are followed sometimes by unpleasant legal implications for implantologists. Any pacient who is a potential beneficiary of dental implant therapy should be rigorously examinate, because after this investigations we could corectly estimate the general and local status of the pacient. This article is made as a practitioners guide, including all of pacients presurgical investigations for a precisely establishing of persons who are capable to be treated with dental implant therapy. Key words: presurgical investigations, dental implant therapy Tratamentul implanto-protetic cuprinde o etap chirurgical, reprezentat de inseria n os a implanturilor. Pe de o parte este foarte important de tiut dac pacientul poate face fa unui traumatism operator, iar pe de alt parte, prin investigarea osului disponibil att cantitativ, ct i calitativ se poate stabili cu precizie un

plan de tratament adecvat situaiei clinice particulare a fiecrui pacient. Investigaiile preoperatorii care permit identificarea strii generale a fiecrui pacient sunt reprezentate de anamnez, chestionar scris, examen clinic general, examinri de laborator, colaborarea cu medicul curant al pacientului (5,7,8,9). Facilitarea conceperii unui plan de tratament adecvat fiecrei situaii este dat tot de anammez i chestionar scris, la acestea adugndu-se examenul clinic local, investigaiile radiologice convenionale i computertomografice ale osului disponibil (1,2,3,4,8,9), precum i analizarea modelelor de studiu (8). ANAMNEZA ntr-o prim etap se ia pacientului anamneza, pentru obinerea de date referitoare la antecedentele patologice personale i heredocolaterale, informaii n legtur cu eventualele tratamente pe care le urmeaz, precum i cele legate de vechimea i etiologia edentaiei, eventuala prezen a unor parafuncii. Apoi este indicat s se prezinte pacientului cteva informaii generale cu privire la tratamentul implanto-protetic. CHESTIONARUL SCRIS Tot n cadrul primului consult, pacientul completeaz un chestionar care ntregete anamneza, n care sunt incluse ntrebri intite legate de prezena unor anumite afeciuni generale i obiceiuri vicioase (consum de alcool, fumat). El trebuie informat asupra importanei de a rspunde cu onestitate acestor ntrebri pentru a nu compromite iremediabil rezultatul tratamentului implanto-protetic. Totodat, acest chestionar are n implantologia oral i rol de document medico-legal, pacientul asumndu-i responsabilitatea pentru cele scrise. n continuare este prezentat modelul de chestionar pe care noi l utilizm n clinic. El poate fi evident mbuntit, fiecare practician avnd dreptul de a utiliza ce chestionar dorete, cu condiia ca acesta s cuprind toat patologia relevant n contextul iniierii unui tratament implanto-protetic.

20

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

CHESTIONAR AL STRII DE SNTATE Pentru asigurarea reuitei tratamentului implanto-protetic este necesar cunoaterea strii dumneavoastr de sntate. De aceea v rugm s completai cu rspunsurile dumneavoastr ct mai corect posibil. V asigurm c informaiile vor fi inute strict confidenial. NumePrenume SexVrst Stare dv. de sntate este bun? Da Nu Ai fost vreodat grav bolnav? Da Nu Dac da de ce boal ai suferit. Ai avut vreo intervenie chirurgical? Da Nu Din ce motiv? Ai fost internat n ultimii 5 ani? Da Nu Dac da din ce motiv? Cnd ai fcut ultimele analize medicale? Avei o boal cardiac? Da Nu Care? Luai medicamente pentru hipertensiune? Da Nu Avei diabet? Da Nu Avei reumatism? Da Nu Avei sau ai avut hepatite? Da Nu De care? Avei alte afeciuni hepatice? Da Nu Avei boli ale glandei tiroide sau a altor glande endocrine? Da Nu Sngerai mai mult dup extracii, operaii sau traumatisme? Da Nu Avei hemofilie? Da Nu Suferii de vreo boal la rinichi? Da Nu Suntei alergic la urmtoarele substane: anestezice locale (xilin, etc.), antibiotice (Penicilin, etc.), aspirin, algocalmin, iod, metale, etc. (subliniai i menionai pe cele care nu sunt n list) Ai fcut sau facei radioterapie sau chimioterapie? Da Nu Consumai alcool? Dac da n ce cantiti i ct de des? Da Nu Fumai? Da Nu Cte igri pe zi? Scrnii din dini noaptea? Da Nu Dimineaa v sculai cu maxilarele ncletate? Da Nu Avei vreo afeciune care nu a fost menionat? Da Nu Dac da, care? ntrebri particulare pentru femei: suntei nsrcinat sau luz? Da Nu suntei n perioada menstrual? Da Nu Dac nu ai neles vreo ntrebare adresai-v medicului. Pacientul i asum responsabilitatea pentru corectitudinea informaiilor furnizate. Data Semntura pacientului Semntura medicului Evident, practicianul trebuie s cunoasc n ntregime contraindicaiile generale absolute, relative i temporare ale tratamentului implanto-protetic (5,7,8,9).

Dac n urma completrii acestui chestionar se va depista o patologie ce contraindic n mod absolut tratamentul implanto-protetic, pacientului i se va explica imposibilitatea efecturii acestei variante terapeutice i va fi sftuit s opteze pentru metodele clasice de restaurare a edentaiei.

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

21

Contraindicaii generale Contraindicaii absolute - cardiopatii decompensate - IMA recent - infecii de focar cu complicaii cardiace - proteze valvulare - HTA major - diabet insulino-dependent decompensat - uremie - hepatopatii i splenopatii grave - bolnavi iradiai sau tratai cu chimioterapice - discrazii sangvine - epilepsie - boli endocrine grave - afeciuni psihice severe - distrofii osoase (boala Paget, boala Recklinghausen,displazia fibroas, osteoporoza,osteomalacia, osteopietroza)

Contraindicaii relative - sifilis - TBC manifest - SIDA - alergii - alcoolism - fumat - boli psihice

Contraindicaii temporare - afeciuni acute care sunt tratate corect i dispar fr urmri - graviditatea

Colaborarea cu medicul curant al pacientului Aceast colaborare este foarte important n contextul unei patologii ce influeneaz tratamentul implanto-protetic i joac un rol esenial n luarea deciziei efecturii acestei terapii sau poate determina momentul propice pentru realizarea interveniei chirurgicale. Iniierea unei colaborri cu medicul curant are loc dup analizarea chestionarului scris sau dup efectuarea examinrilor de laborator, cnd se poate depista o afeciune nediagnosticat. Examenul clinic A doua parte a consultului pacientului debuteaz cu monitorizarea semnelor vitale (tensiunea, pulsul, respiraia, temperatura), dup care se trece la examinarea loco-regional (exooral i endooral). Prin examinarea exooral se investigheaz simetria feei, proporia etajelor faciale, aspectul i culoarea tegumentelor, eventuala prezen a unor formaiuni patologice, fanta labial i fantele palpebrale, iar contururile osoase, punctele trigeminale i sinusale, sensibilitatea tactil a tegumentelor, articulaiile temporo-mandibulare i grupele ganglionare cervico-faciale se examineaz prin palpare. Examinarea endooral ncepe cu observarea amplitudinii micrii de deschidere a gurii, precum i excursia mandibulei cu sau fr devierea liniei mediane, uniform sau n trepte. Se examineaz mucoasele jugal, labial, palatinal, a planeului, gingival, frenurile buzelor, bridele laterale, pilierii amigdalieni, trigonul retromolar i limba, prin inspecie i palpare, urmrind i motilitatea acesteia. Prin toate aceste examinri endoorale se face concomitent i un control oncologic preventiv. n continuare se trece la examinarea arcadelor dentare prin inspecie, palpare i percuie pentru a stabili forma arcadelor, integritatea acestora, localizarea i lungimea edentaiei, atrofia postextracional, aspectul mucoasei gingivale acoperitoare i statusul dinilor restani din punct de vedere odontal, parodontal, ortodontic, al ocluziei statice i dinamice. Pe lng contraindicaiile generale exist i contraindicaii date de patologia local, mprite la rndul lor n

contraindicaii definitive i temporare (5,7,8,9). Patologia local poate fi ns depistat doar prin asocierea examenului clinic cu examinri paraclinice.

Contraindicaii localeContraindicaii definitive - cancer de mandibul sau de maxilar - leziuni premaligne - osteite fibroase - boala Paget Contraindicaii temporare - afte bucale - herpes - leziuni parodontale - carii complicate - supuraii perimaxilare - procese osteitice minore i delimitate - igien bucal deficitar - resturi radiculare - bruxism

n aceast a doua etap a consultului, se explic pacientului toate variantele terapeutice posibile, cu avantajele i dezavantajele fiecreia n parte. Pentru o nelegere mai uoar i se vor prezenta modele de studiu, modele de demonstraii cu restaurri aplicate pe implanturi, fotografii, filme cu pacieni tratai. De asemenea, i se explic succint etapele tratamentului implanto-protetic n ordine cronologic, durata i costul aproximativ al tratamentului, pacientului atrgndu-i-se atenia asupra importanei igienei, alimentaiei i dispensarizrii. Aceste informaii sunt ntrite i prin prezentarea lor n scris. Pacientul va citi acas informaiile privitoare la tratamentul implanto-protetic, dup care va semna c a luat la cunotin i va napoia un exemplar medicului, iar alt exemplar va rmne asupra sa. La final se indic tipurile de examinri radiologice necesare i un sumar de analize de laborator sau dup caz, analize de specialitate.

Examinarea modelelor de studiu n prealabil sunt amprentate cele dou arcade cu situaia prezent dup extracia dinilor irecuperabili, apoi

22

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

sunt turnate modelele din gips pe care se pot ulterior studia urmtoarele elemente:

distana interarcadic; lungimea i grosimea spaiului edentat; centrul crestal i centrul dento-crestal; eventualele torusuri i exostoze; contactele ocluzale; migrrile dentare.

Examenul paraclinic Aceast etap cuprinde examinri complementare i examinri de laborator. Examinrile complementare utilizate sunt radiografia retroalveolar, ortopantomografia, computertomografia i rezonana magnetic nuclear (2,3,4,8,9).Radiografia retroalveolar este frecvent utilizat dei cuprinde o suprafa examinat prea redus, ns se folosete mpreun cu ortopantomografia pentru a da unele informaii mai precise pe arii restrnse, tiindu-se c structurile radiografiate sufer modificri dimensionale mai mici dect n cazul ortopantomografiilor, imaginile obinute fiind mai clare. Ea este de asemenea util n examinrile postoperatorii, cu scopul de a observa rapoartele implantului cu formaiunile anatomice de vecintate (rdcinile dinilor vecini, gaura mentonier, canalul mandibular), ct i n cadrul efecturii controalelor periodice, deoarece ofer informaii precise asupra resorbiei osoase Fig. 1 Imaginea radiologic a periimplantare (fig. 1). resorbiei osoase periimplantare pe o radiografie retroalveolar

Ortopantomografia este examinarea radiologic obligatorie datorit cuprinderii ambelor arcade dentare cu formaiunile de vecintate (fosele nazale, sinusul maxilar, gaura mentonier i canalul mandibular), precum i a faptului c este mai ieftin comparativ cu alte examinri. Ea prezint i dezavantaje date de modificrile dimensionale pe care le produce i de imposibilitatea investigrii dimensiunii vestibulo-orale a crestei edentate i, ca orice examinare radiologic convenional, nu poate da informaii n legtur cu densitatea osoas (fig. 2).

Fig. 2 OPT cu imagine radiologic a buclei anterioare a canalului mandibular i canalului incisiv Dezavantajul legat de modificrile dimensionale poate fi remediat prin calcularea factorului de mrire. Acest factor se calculeaz prin utilizarea ghidului radiologic, care se folosete ori de cte ori se recurge la ortopantomografie ca examen preliminar n tratamentul implanto-protetic. Ghidul radiologic se confecioneaz utilizndu-se abloane cu valuri de ocluzie n zona edentat, n a cror cear se introduc bile din metal cu diametru cunoscut (fig. 3). Fig. 3 Ghid radiologic pe model

Fig. 4

Ortopantomografie cu ghid radiologic

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

23

tiindu-se diametrul exact al bilelor se msoar diametrul lor pe OPT cu rigla sau ubler electronic i se determin factorul de mrire al radiografiei. Se pot aprecia astfel dimensiunile reale ale ofertei osoase (fig. 5).

Fig. 8 Seciuni panoramice n planuri diferite cu evidenierea gurii mentoniere Fig. 5 Msurarea diametrului bilei cu ubler electronic pe OPT Pentru determinarea exact a axului optim de inserie a implantului n funcie de osul disponibil, se traseaz conturul implantului ce se suprapune succesiv pe mai multe seciuni perpendiculare adiacente (fig. 9).

Computertomografia n implantologia oral se utilizeaz reconstrucii computertomografice bidimensionale, care permit o apreciere a tuturor dimensiunilor osului disponibil (2,3,4,6,8,9). Programele specializate pentru intervenii de implantologie oral ne indic att zona corespunztoare unui anumit dinte lips la nivelul creia s-a practicat seciunea, ct i nlimea i limea exact a osului disponibil pe seciunea respectiv (fig. 6).

Fig. 9

Trasarea axului implantului

Fig. 6

Seciuni computertomografice axiale

Noile programe software specifice implantologiei pot simula o posibil inserie a implantului n os, cu determinarea concomitent, prin intermediul culorilor, a densitii osoase periimplantare (fig. 10). Uneori canalul mandibular este dificil de identificat mai ales n cazurile cu atrofie sever. n acest caz, computertomografia este de un real folos (fig. 11). De asemenea, doar prin computertomografie se pot determina cu exactitate limitele i topografia canalului mandibular n sens vestibulo-oral (fig. 12). Seciunile computertomografice sunt sigurele modaliti de determinare exact a densitii osoase i grosimii corticalei mandibulare (fig. 13,14). n concluzie, folosind computertomografia beneficiem de urmtoarele avantaje:

Fig. 7 Seciuni paralele cu arcul mandibular (panoramic reconstruction)

evaluarea tuturor parametrilor osului disponibil (nlime, lime, lungime i angulaie osoas); aprecierea densitii osoase i vizualizarea cu precizie a elementelor anatomice care limiteaz oferta osoas (podeaua foselor nazale, a sinusului maxilar, canalul mandibular, gaura mentonier, canalul incisiv i fosa glandei submandibulare); simularea prin programe speciale a inseriei viitorului implant, cu stabilirea exact a angulaiei, lungimii i diametrului acestuia.

24

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

Fig. 10

Simularea inseriei implantului i aprecierea densitii osoase prin intermediul culorilor

Fig. 11 Vizualizarea computertomografic a canalului mandibular

Fig. 12 Vizualizarea vestibulo-oral a canalului mandibular

Fig. 13 osoase

Determinarea precis a grosimii corticalelor

Fig. 14

Determinarea precis a densitii osoase

Rezonana magnetic nuclear (RMN) Acest tip de investigare tridimensional complementar este n general rar utilizat, investigaia fiind costisitoare i cu rezultate mai puin concludente comparativ cu computertomografia. Ea se dovedete a fi util n contextul suspicionrii unei patologii tumorale n zona oro-maxilo-facial. Examinrile de laborator Aceste examinri au rolul de a completa informaiile cu privire la starea general de sntate a pacientului, n mod frecvent indicndu-se urmtoarele tipuri de analize: tabloul sangvin, glicemie, fosfataza alcalin, creatinin, biliribin, trigliceride, examenul de urin, timp de sngerare, timp de coagulare, timp de protrombin etc.(5,7,8,9), dup caz. Analizele obinute se ataeaz la fia personal a pacientului, iar atunci cnd testele sunt nefavorabile se apeleaz la colaborarea interdisciplinar.

n multe situaii, pacienii i efectueaz la noi primele analize sau le efectueaz dup o perioad lung de timp. Astfel se pot depista afeciuni nediagnosticate, cum sunt hepatitele cronice, diabetul, discraziile sangvine, etc. n urma tuturor examinrilor menionate mai sus se decide dac pacientul este apt pentru efectuarea unui tratament implanto-protetic. Acum i se pot oferi totodat informaii precise legate de:

varianta terapeutic aleas; etapele tratamentului; durata tratamentului; rezultatele finale scontate; costul tratamentului.

Dup furnizarea tuturor acestor informaii, pacienii selectai sunt ndemnai s accepte soluia de tratament implanto-protetic prin exprimarea consimmntului n scris.

Sibiul Medical Volum 18 Nr. 2/2007

25

Prezentm n continuare modelul de consimmnt pe care noi l folosim n clinic. DECLARAIE Nume Data nateriiDomiciliul Prin prezenta sunt de acord ca Dr s-mi efectueze tratamentul implanto-protetic, cuprinznd actul chirurgical de inserie n os a implanturilor i realizarea lucrrii protetice aplicate pe implanturi. Precizez c am fost informat i cu privire la alte metode terapeutice care s-ar putea aplica situaiei mele. ns eu am optat pentru varianta terapeutic a tratamentului implanto-protetic. Domnul Dr mi-a explicat n prealabil etapele i durata tratamentului, precum i costul la care se ridic lucrarea protetic. Am primit informaii referitoare la modul de desfurare a interveniei chirurgicale de inserie a implantelor, la eventualele accidente i complicaii care pot aprea, precum i la posibilitatea nlocuirii implantului n caz de eec. Am fost informat i n privina faptului c exist situaii rare cnd, din motive necunoscute, implantul poate s nu fie acceptat de ctre organism. Acest fenomen nu poate fi depistat preoperator. Din aceste considerente, nu se poate garanta asupra acceptrii implantului de ctre organism. Mi s-a atras atenia asupra relaiei strnse ntre durata de via a implantului i igiena oral, fumat, consum de alcool, pe de o parte i respectarea programului de dispensarizare pe de alt parte. Menionez c am primit rspunsuri lmuritoare la toate ntrebrile privitoare la tratamentul care va fi instituit, iau la cunotin informaiile date i-mi asum responsabilitatea de a respecta indicaiile date de medic i de a m prezenta periodic la control. Data Pacient Medic Spiral Computed Tomography Study. Implant Dentistry, vol.10, nr.3, 2001, pag. 216-221. Aldescu C., Radiologie pentru studeni i medici stomatologi, Editura Polirom, Bucureti 1998, pag. 178-183. Dula K., Mini R., van der Stelt F., Buser D., The Radiographic Assessment of Implant Pacients Decision-Making Criteria, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, vol. 16, 2001, pag. 80-89. Floyd P., Palmer P., Palmer R., Radiographic Techniques, British Dental journal, vol. 187, nr. 7, Octomber 1999, pag. 359-365. Gnu N., Bucur Al., Gnu Al., Tratat de implantologie oral, Editura Naional, Bucureti, 1995. Jacobs R., Mraiwa N., van Steenberghe D., Gijbels F., Quirynen M., Appearance, Location, Course and Morphology of the Mandibular Incisive Canal An Assessment on Spiral CT Scan, DMFR, vol. 31, 2002, pag. 322-327. Mihai A., Implantologia oral, Editura Sylvi, Bucureti, 2000. Misch C.E., Contemporary Implant Dentistry, ed. 2, 1997, St. Louis, Mosby. Nicolae V., Elemente de implantologie oral, Editura Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2005.

Declaraia prezentat mai sus se constituie i ea ca un document cu valoare medico-legal i se ataeaz la fia pacientului alturi de chestionarul scris i informaiile scris