Sh Studenti 13

Date 13.01.2014

Explorarea sindroamelor hemoragipare

Sunday, January 12, 2014

SH - clinic

inaintea inceperii evaluarii de laborator - anamneza amanuntita: istoric personal al sangerarilor (durata, caracteristici, severitate, daca sunt spontane sau asociate cu trauma) medicatie, istoric familial

SH cutanat: purpura (1-2mm), petesii (>3mm), echimoze (>2 cm), ectazii vasculare SH mucos: epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeza, melena, hematurii,

rectoragii, menometroragii sangerari prelungite post extractii dentare, post interventii chirurgicale, punctii, biopsii SH profund: hematoame intramusculare, hemartroze, hemoragii intraabdominale,

hemotorax, hemoragii intracraniene


SH -clinic

sdr. hemoragipare cu origine trombocitara, de regula, determina un pattern cutaneo-mucos al sangerarii, cu echimoze, petesii, purpura, epistaxis, gingivoragii (in contrast cu afectiunile sistemului coagularii care sunt insotite de sangerari profunde si hemartroze)

boala vW prezinta caracteristici clinice asemanatoare disfunctiei plachetare, de aceea evaluarea bolii vW ar trebui inclusa in evaluarea initiala a unei posibile anomalii plachtare

sdr hemoragipar determinat de malformatiile vasculare se poate manifesta similar cu trombopatiile, insa, de obicei, este mai mult focal decat difuz


Hemostaza

Proces complex si eficient - mentine echilibrul intre statusul prohemoragic si cel protrombotic

4 etape care in vivo nu sunt separate:

1. vasoconstrictia 2. formarea dopului plachetar3. formarea si stabilizarea cheagului de fibrina 4. fibrinoliza


Hemostaza

vasul sanguin

factorul von Willebrand

trombocitele

factorii de coagulare, anticoagulantii naturali

plasminogenul, activatorii si inhibitorii plasminogenului


Hemostaza vasculara

Vasoconstrictia

Expunerea subendoteliului

Eliberarea unor mediatori chimici (factor von Willebrand, PAF, TF, PAI)


Vasul sanguin

intima: endoteliu, membrana bazala cu fibre de colagen si elastina

media: m. neted, colagen, elastina

adventicea: colagen, fibroblasti, celule progenitoare


Leziunea vasculara

mecanica

infectioasa (bacteriana, virala, parazitara)

inflamatorie

imunologica (complexe imune)

biochimica (hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperhomocisteinemie)

fluxul sanguin

prezenta/ruperea unei placi de aterom

medicamentoasa


Purpure vasculare

prin afectarea tesutului conjunctiv

- congenital (Ehlers-Danlos, Marfan, osteognesis imperfecta)

- dobandit (def. de vit. C, purpura vasculara senila, excesul de corticoizi) anomalii ale fibrelor elastice (psudoxantomul elastic) prin afectarea subendoteliului (teleangiectazia hemoragica ereditara - boala Rendu

Osler) prin afectarea endoteliului (purpura Henoch-Sconlein)


Explorarea hemostazei vasculare

posibilitati limitate

dozari serice ale tPA, factorului von Willebrand, fibronectinului, endotelinului 1, ca si markeri indirecti ai celulei endoteliale (ELISA, RIA);

biopsia vasculara

timpul de sangerare

testul fragilitatii capilare


Timpul de sangerare

masurarea duratei de sangerare post incizie tegumentara

- metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la nivelul lobului urechii

- metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul antebratului

reflecta eficienta interactiunii trombocit - perete vascular

Valori normale: 2-4 minute

alungit in tulburarile hemostazei primare: purpure vasculare, trombocitopenii, trombopatii, boala von Willebrand


Timpul de sangerare


Testul rezistentei capilare Rumple-Leede

masoara rezistenta, respectiv fragilitatea capilarelor prin aprecierea numarului de petesii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard

se aplica manseta tensiometrului la nivelul bratului si se mentine pentru 5 minute la o valoare a presiunii intre cea sistolica si cea diastolica

testul este pozitiv daca apar intre 10 si 20 de petesii pe o suprafata de 2,5 cm2

testul are o specificitate redusa (de ex. poate fi influentat de variatiile hormonale ale ciclului menstrual la femei - pozitiv la menstra, in sarcina)

Testul este pozitiv in unele purpure vasculare, deficitul de Vit. C, trombopenii, trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8% din persoanele sanatoase


Trombocitele

celule mici (2-4 ), discoide, anucleate

durata de viata 9-12 zile

un adult are aprox. 1012 trombocite circulante


citoschelet inalt organizat

receptori specifici: receptori pentru colagen (GP VI si GP Ib)

receptori pentru trombina (PAR1 si PAR4)

receptori pentru ADP (P2Y1 si P2Y12)

receptori pentru tromboxan A2 (TP)

granule secretorii specializate: granulatii dense (bogate in ADP si serotonina)

granulatii (Fibrinogen, VW, platelet factor 4 - PF4, transforming growth factor beta, platelet derived growth factor)

lizozomi (enzime hidrolitice)

ca urmare a stimularii de catre trombina, trombocitele elibereaza peste 300 de proteine


Trombocitele - roluri in hemostaza

in hemostaza primara: formarea dopului plachetar ca rezultat al activarii, aderarii si agregarii plachetare

in coagularea propriu-zisa:

asigura o suprafata celulara electronegativa pentru asamblarea complexelor procoagulante si genearea de trombina

regleaza retractia chaegului de fibrina


Conditii pentru o hemostaza trombocitara normala

trombocitele circulante trebuie sa suporte contactul repetat cu peretele vascular integru fara a se activa prematur

sa recunoasca particularitatile/caracteristicile unice ale peretelui vascular lezat

odata recunoscuta leziunea sa isi inceteze inaintarea

sa adere in ciuda fortelor exercitate de fluxul sanguin continuu

sa agrege unele la altele

sa formeze un dop stabil, de marime potrivita, care sa ramana in acel loc pana cand nu mai este necesar


Hemostaza trombocitara

GP Ib

- asigura suprafata electronegativa a trombocitelor,

- este receptor pentru factorul von Willebrand - rol in aderare

GP IIb/IIIa

- receptor pentru fibrinogen - rol in agregare

- blocarea in terapia antiagreganta

GP Ia/IIa - receptor pentru colagen GP Ic/IIa - receptor pentru fibronectin

GP IV - receptor pentru trombospondina Granulele - rezervoare enzimatice ale trombocitelor (Fbg, VWF, FV, PF4, TxA2 etc) Corpusculii densi - bogati in ADP, ATP, serotonina, Ca.


Functiile trombocitului

activarea aderarea trombocitelor la subendoteliu:

electrostatica directa la colagen (GP Ia/IIa) si fibronectin (GP Ic/IIa)

indirecta prin intermediul factorului von Willebrand;

agregarea prin intermediul receptorului pentru fibrinogen (GP IIb/IIIa) doua trombocite se alipesc prin intermediul unei molecule de fibrinogen. In bresa vasculara atrag din ce in ce mai multe trombocite dop hemostatic trombocitar.


Trombopenii

prin productie scazuta (dislocarea seriei mgk in MO, hipoplazia MO, trombopieza ineficienta)

distructie periferica exagerata (medicamentoasa, autoimuna idiopatica - PTI acut/cronic, dobandita - limfoproliferari cronice, alloimuna- neonatala, posttransfuzionala)

consum exagerat (purpura trombotica trombocitopenica, sdr. hemolitic uremic, CID)

sechestrare splenica (limfoproliferari cronice, ciroza hepatica)

dilutionale


Trombopatii

congenitale: trombastenia Glanzmann, sdr. Bernard Soulier

dobandite: in SMPC, SMD, LA, uremie, boli hepatice, CID, medicamente (AINS, agenti antiagreganti, antidepresive triciclice etc.)


Explorarea hemostazei trombocitare

metode calitative si cantiative numaratoarea automata si manuala frotiul de sange periferic frotiul din aspirat medular dozari ale componentelor structurale agregomteria PFA -100/200 citometria in flux


Numaratoarea trombocitelor

identifica anomalii de numar ereditare sau dobandite

utila in urmarirea raspunsului la terapie in cazul pacientilor cu trombocitopenie si trombocitemie

Valori normale: 150 000 - 400 000 tr./l

valori mult mai scazute pot fi adecvate pentru hemostaza: risc de hemoragie majora la un nr. de 10 000-20 000 tr./l

> 450 000 - trombocitoza/ trombocitemie



automat (numar, MPV-volum trombocitar mediu, Platelet crit - coeficient asemanator HCT, curba de distributie a volumelor trombocitare)

manual in camera Burger-Turck

aproximarea pe frotiul de sange periferic



Numaratoarea automata a trombocitelor depinde de dimensiunea redusa a acestora.

Nr. fals scazut al trombocitelor: aglutinarea trombocitelor la rece, o cantitate anormala de proteine plasmatice (paraproteinemii), infectii, contactul anterior al trombocitelor cu diferite suprafete straine (membrane de dializa), trombocite gigante, satelitismul trombocitar, lipemia, clumping-ul trombocitar indus de EDTA, dupa tratament cu antagonist de receptor GP IIb/IIIa (abciximab)

Un nr. fals crescut al trombocitelor: prezenta microsferocitelor, fragmente de celule leucemice, corpusculii Pappenheimer.


MPV

Volumul plachetar mediu - 7-11 fl

MPV poate fi un indicator al turnover-ului plachetar, deoarece trombocitele nou eliberate din maduva sunt mai mari si scad in dimensiune in circulatie pe masura ce imbatranesc

in cazul pacientilor cu turn-over rapid, trombocitele sunt mai mari

in cazul macrotrombocitemiilor congenitale trombocitele sunt mari in mod uniform, putand fi chiar de marimea unui eritrocit


Frotiul de sange periferic

aprecieri asupra numarului, dimensiunii, morfologiei trombocitelor (hipo sau hipergaranulare), dispunerii (izolate, grupe mici/mijlocii/mari, plaje)

- volumul crescut in turnover-ul trombocitar accelerat, megakariopoieza accelerata, in trombopatia Bernard Soulier

- volum scazut in deficit de productie de trombocite, sepsis, hipersplenism, unele trombopatii congenitale (sdr. Bernard Soulier)

- in sdr. plachetelor cenusii - sunt palide, cenusii si hipogranulare

- prezenta anormala in sange a precursorilor seriei megakariocitare


Frotiul medular

aprecieri cantitative si calitative asupara megakariopoiezei

aprecieri cantitative: nr. de mgk (1-2/1000 gran)

aprecieri calitative: anomalii de maturatie, daca sunt trombocitogene sau nu.


Dozari ale componentelor structurale ale trombocitelor

dozarea beta tromboglobulinei si factorului 4 plachetar - markeri de activare trombocitara


Agregometria

Metoda optica turbidimetrica: PRP e incubata la 37C si agitata continuu. Se adauga diversi agonisti: ADP, epinefrina, colagen, ristocetina, acid arahidonic, trombina. Pe masura ce trombocitele agrega, plasma din jur se limpezeste si transmisia optica creste. Modificarile transmisiei optice sunt inregistate sub forma unei curbe de agregare.

Metoda prin impedanta: se realizeaza pe sange integral si cuantifica modificarea impedantei unor electrozi introdusi in proba.

Metoda cu luminiscenta masoara simultan agregarea trombocitara si secretia de ATP de la nivelul corpusculilor densi trombocitari.


Agregometria - valoare diagnostica

screening pentru boala von Willebrand

diagnosticul trombopatiilor congenitale si dobandite bine-caracterizate

identificarea hiperreactivitatii plachetare

monitorizarea terapiei antiagregante


PFA-100/200

reproduce fenomenul de aderare trombocitara

sangele integral anticoagulat e impins cu o anumita presiune printr-o fanta tapetata cu colagen+ADP sau colagen+epinefrina

se masoara timpul de obturare a fantei

timpul e alungit in tratamentul cu aspirina, in unele trombopatii, boala von Willebrand, sdr. Berbard-Soulier, afibrinogenemie

timpul e scurtat in starile pretrombotice (HTA, eclampsie, preeclampsie)


Citometria in flux pentru trombocit

marcarea trombocitelor cu anticorpi monoclonali specifici

permite evaluarea expresiei GP membranare si a activarii trombocitare

ex.: deficitul de GPIb - trombopatia Bernard-Soulier, prezenta unei activari trombocitare - fiziologic complexul GPIIb/IIIa e internalizat si se exprima numai dupa activare, anticorpi antitrombocitari anti GPIIb/IIIa in PTI cronic.

evaluarea activarii trompocitare: expresia P-selectinului si a agregatelor monocit-trombocit

VASP (vasodilator-stimulated phosphoprotein) test: fosforilarea acestei proteine intracitoplasmatice este dependenta de nivelul de activare a receptorului P2Y12 (Platelet Reactivity Index)


Alte teste influentate de hemostaza trombocitara

timpul de sangerare

testul fragilitatii capilare

timpul Howell

retractia cheagului (deficitara in trombocitopenii si in unele trombopatii - trombastenia Glanzmann)


Factorul von Willebrand (VWF)

GP multimerica adeziva sintetizata de celulele endoteliale, megakariocite si trombocite

depozitat subendotelial, in celulele endoteliale si granulatiile alfa trombocitare

rol important in hemostaza primara: prin intermediul VWF trombocitele adera la subendoteliu

carrier pentru FVIII si rol in protectia FVIII

prezinta receptori pentru colagen, fibrinogen si receptorul trombocitar GPIb


Boala von Willebrand

cel mai frecvent sdr. hemoragipar de cauza congenitala (1% din populatia generala)

deficit cantitativ sau calitativ al VWF

la granita dintre hemostaza primara si hemostaza secundara

principalele manifestari: epistaxis, gingivoragii, sangerari prelungite post extractii dentare si interventii chirurgicale, menometroragii,

tipul 1 - varianta cea mai comuna cu deficit partial de VWF; paraclinic testele pot fi toate normale pentru ca exista o mare variabilitate a nivelului plasmatic al VWF (prot. de faza acuta) - se repeta de f. multe ori analizele

tipul 2 - anomalii calitative cu 4 subtipuri (2A, 2B, 2M, 2N). Sunt alterate testele functionale.

tipul 3 - cel mai rar cu deficit sever de VWF

exista si forme dobandite asociate cu prezenta de autoanticorpi (sdr. VW)


Boala von Willebrand

TS este alungit

PT normal

APTT N/alungit

screening: agregare la ristocetina

Cofactorul ristocetinei sau activitatea VWF (ristocetina determina cresterea afinitatii VWF fata de receptorul sau trombocitar)

VWAg - scazut/normal

Colagen binding activity - explorare functionala a VWF - capacitatea de a se lega de colagen

dozarea FVIII (scadere mai ales in tipul III de boala)

analiza electroforetica a multimerilor VWF - tipul de boala

nivelurile normale nu exclud dg. de boala VW, in special tipul 2


Explorarea hemostazei secundare

Principiul testelor de coagulare: se recolteaza sangele pe anticoagulant - blocarea ionilor de calciu - blocarea coagularii - plasma

In vitro se reia coagularea in plasma aducand Calciu + Factor Tisular/Cefalina/Trombina si se masoara timpul de aparitie a chegului.


Conditii de lucru in hemostaza

se recolteaza dimineata a jeun (12h de la ultima masa fara grasimi)

punctie venoasa, nu branula, nu cateter

anticoagulant: citrat de sodiu

tuburile de recoltare se umplu pana la semn (proportia cu anticoagulant/sange de 1/9)

timpul de lucru: maxim 3 ore pentru trombocit si maxim 3-4 ore pentru coagulograma

probele se pastreaza la temperatura camerei, nu la frigider


Timpul Howell

timpul de coagulare al unei plasme bogate in trombocite (PRP) la adaos de Calciu

Valori normale: 60-120 sec.

scurtarea TH nu poate cuantifica strea de hipercoagulabilitate

alungirea TH: patologia trombocitara, deficienta congenitala sau dobandita de FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FV, FII


Timpul de cefalina

timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaus de calciu si cefalina (inlocuitor al fosfolipidelor trombocitare)

timp de tromboplastina partiala (PTT)

timp de tromboplastina partiala activat (APTT) - se adauga si un activator al factorului de contact (PPP+Cefalina+activator+Ca)

Valori normale:

PTT=35-55 sec.

APTT=25-35 sec.


Timpul de cefalina

evalueaza calea intrinseca ( prekalicreina, kiniogen cu greutate moleculara mare, FXII, FXI, FIX, FVIII) si calea comuna (FX, FV, FII, FI)

FXII se leaga la suprafete incarcate negativ (Kaolin/silica), se activeaza si actioneaza asupra substratelor (prekalicreina si FXI)kalicreina si FXIa

tromboplastina partiala - compusa doar din fosfolipide (nu contine parte proteica -TF ca tromboplastina completa utilizata pentru PT)


APTT

scurtarea APTT nu cuantifica hipercoagulabilitatea

alungirea APTT in deficiente congenitale/dobandite ale factorilor de pe calea intrinseca si comuna, prezenta de inhibitori ai factorilor de coagulare (in special anticorpii de tip lupus anticoagulant), heparinoterapie, inhibitori de trombina (hirudina, argatroban), terapie trombolitica, anticoag. orale, def. de vit.K, afectiuni hepatice, CID

utilizat in monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x media intervalului de normalitate)


Timpul de Protrombina (PT, Quick) timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de Calciu si

tromboplastina (factor tisular) Valori normale: 12-15 sec. initial a fost descris ca si metoda de determinare a FII scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate ( se scurteaza fiziologic

in sarcina) alungirea PT: patologia caii extrinseci si comune (deficit congenital/dobandit de FVII,

FX, FV, FII si fibrinogenul), terapia anticoagulanta cu antivitamine K, deficit de vitamina K, afectiuni hepatice, CID, prezenta de inhibitori;

este un indicator sensibil al suferintei heptice acute sau cronice (FII, FVII, FIX, FX sinteza hepatica vit.K dependenta)

este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale


INR (International Normalized Ratio) tromboplastina (Factor Tisular) - reactiv a carui sensibilitate variaza

foarte mult, determinand variatii mari ale rezultatelor PT

ISI - indice international de sensibilitate al tromboplastinei folosite calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1

INR = (PT pacient/PT plasma normala)ISI

INR este util numai pentru pacientii cu terapie anticoagulanta orala

in scop profilactic INR=2-3

in scop terapeutic INR=2.5-3.5/4


Timpul de trombina (TT)

timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de trombina

reia coagularea de la trombina in jos


Prelungirea TT: prezenta de antitrombine (terapeutice-heparina, argatroban, hiruduna sau anormale - paraproteine, PDF), anomalii ale fibrinogenului, fibrinoliza primara, CID


Timpul de reptilaza

timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite la adaos de reptilaza (venin de sarpe cu proprietati trombin-like dar care e rezistent la actiunea antitrombinelor)


prelungirea sa - patologia fibrinogenului

se lucreaza impreuna cu TT si se coroboreaza rezultatele


Alte metode de explorare a coagularii

dozarea factorilor plasmatici ai coagularii (FI-FIII) prin metoda coagulometrica/cromogenica/imunologica


Hemofilia A

deficit congenital cantitativ/calitativ al FVIII transmitere X-linkata cea mai frecventa coagulopatie congenitala TS normal nr. de trombocite e N PT - N

APTT alungit dg. de certitudine: dozarea FVIII


Hemofilia B

deficit cantitativ/calitativ al FIX transmitere X-linkata sdr. hemoragipar mai putin zgomotos decat in hemofilia A (FIX sintetizat la nivel

hepatic dependent de vit.K, rol in activarea FX impreuna cu cofactorul sau FVIII) TS normal nr. de trombocite normal PT normal APTT alungit Diagnosticul de certitudine: dozarea FIX


Fibrinoliza

proces de degradare proteolitica a fibrinei sub actiunea plasminei cu scopul de a evita obstruarea trombotica a vaselor de sange

reprezinta principalul mecanism antitrombotic fiziologic

sistemul fubrinolitic este format dintr-o serie de activatori (ex. tPA, streptokinaza, FXII) si inhibitori (ex. PAI 1,2,3) avand in centrul sau plasminogenul sintetizat de ficat si care e forma inactiva a plasminei


Fibrinoliza - explorare

teste globale: timpul de liza al cheagului euglobulinic (TLCE)

teste care evalueaza componentele sistemului fibrinolitic (plasminogen, PAI, tPA)

teste care evalueaza consecintele fibrinolizei: PDF, DD


TLCE

se separa activatorii fibrinolizei (euglobuline) de inhibitori prin diluarea si acidifierea plasmei

este activata coagularea prin adaugarea de calciu se masoara timpul pana la liza completa a cheagului este un test de evaluare globala a fibrinolizei val. norm.: 150-180 minute se scurteaza in fibrinoliza accelerata (CID, fibrinoliza primara) e alungit in fibrinoliza incetinita (post-operator, la nou-nascuti,

vasculite, obezitate, DZ)


Patologia fibrinolizei

activarea accentuata a fibrinolizei - sdr. hemoragipar caracterizat prin aparitia hemoragiilor in doi timpi

deprimarea fibrinolizei - predispozitie la manifestari trombotice

Fibrinoliza primara: activarea spontana a fibrinolizei, independent de activarea coagularii - se transforma plasminogenul in plasmina de novo in circulatie - sdr. hemoragipar de proportii variate caracterizat de hemoragie in doi timpi


Fibrinoliza primara

nr. de trombocite N

timpii de coagulare N

Fbg marcat scazut

TLCE mult scurtat

plasminogenul scazut

PDF crescuti, D-Dimerii normali


CID

formarea diseminata de trombi in circulatia sistemica, ca urmare a activarii coagularii urmata de activarea secundara a fibrinolizei. Datorita consumului factorilor de coagulare si al trombocitelor apare sdr. hemoragipar.

timpii de coagulare sunt initial normali si se alungesc odata cu consumul factorilor de coagulare (initial se alungeste PT, apoi APTT)

odata cu consumul Fbg se alungesc si TT si TR. testele de fibrinoliza de screening modificate: TLCE scurtat, PDF crescuti, DD crescuti Pe frotiul SP: trombocitopenie, AH microangiopatica, scizocite, microsferocite


Teste de screening in SH

TS

Nr. de trombocite

PT

APTT

Fbg.


TS alungit

nr. de trombocite normal

PT normal

APTT normal

Fbg. normal


TS alungit

nr. de trombocite scazut

PT normal

APTT normal

Fbg. normal


TS alungit

Nr. de trombocite normal

PT normal

APTT normal/alungit

Fbg normal


TS normal

nr. de trombocite - normal

PT alungit

APTT normal

Fbg. normal


TS - normal

nr. de trombocite normal

PT normal

APTT alungit

Fbg normal


TS alungit

nr. de trombocite scazut

PT alungit

APTT alungit

Fbg scazut


Sh Studenti 13

Documents

Transcript of Sh Studenti 13