Seria trombocitara 2003.ppt

35
SERIA TROMBOCITARĂ Dr. Adela Vicaş Medic rezident Medicină de lamorator

Transcript of Seria trombocitara 2003.ppt

Page 1: Seria trombocitara 2003.ppt

SERIA TROMBOCITARĂ

Dr. Adela VicaşMedic rezident

Medicină de lamorator

Page 2: Seria trombocitara 2003.ppt

Subiecte abordate:

TROMBOCITOPOIEZATROMBOPENIILEPOLICITEMIA VERATROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ

Page 3: Seria trombocitara 2003.ppt

INTRODUCERETrombocitul (Tr.) = cel mai mic element

figurat al sangelui, fără nucleu cu rol important în coagulareValori normale în sângele periferic:

150.000-400.000/mlDurata de viaţă a Tr.: 8-13 zile

Page 4: Seria trombocitara 2003.ppt

FUNCŢIILE TROMBOCITELORRol în procesul hemostazei

- primară: formarea dopului hemostatic plachetar prin procesele de activare, aderare, agregare şi metamorfoză vâscoasă trombocitară

- secundară (coagulare) - activitatea procoagulantă prin adsorbţia factorilor coagulării (XII, XI, X, VIII, V)Rol în reglarea fibrinolizei

- pe suprafaţa Tr. are loc interacţiunea dintre plasminogen şi activatorii acestuiaRol în menţinerea integrităţii peretelui

vascular- Tr. asigură endoteliul cu metaboliţi ai

acidului arahidonic şi factori de creştere care cresc viabilitatea celulelor endoteliale

Page 5: Seria trombocitara 2003.ppt

REGLAREA TROMBOCITOPOIEZEIReglare rapidă - mobilizarea depozitului splenic de Tr.Reglare întârziată - stimularea formării de trombocite ca urmare a eliberării unor factori stimulatori ai trombocitopoiezeiTombopoietina (Tpo.):

- produsă de ficat, rinichi, muşchi neted, splină, măduvă osoasă, unele celule endoteliale şi fibroblaşti.

- se fixează pe receptorii specifici de la nivelul trombocitelor circulante → Tpo. inactivă

- scăderea numărului de Tr. → Tpo. liberă → activarea trombopoiezei Citokinele au rol în trombocitopoieză şi pot avea efect de:

- Stimulare: IL-3 şi IL-6, împreună cu IL-1, IL-7 şi IL-11, potenţează efectul Tpo. de “orientare” a celulelor stem spre linia megacariocitară

- Inhibare : factorul de creştere şi transformare , IL-2, factorul de necroză tumorală, interferon

Page 6: Seria trombocitara 2003.ppt

SERIA MEGACARIOCITARĂDiferenţierea trombocitelor

HemocitoblastCelula stem unipotentăMegacarioblastPromegacariocitMegacariocitTrombocit (Tr.) Sânge periferic

Măduva ososasă hematogenă

Page 7: Seria trombocitara 2003.ppt

MEGACARIOBLASTULDiametru: ≈ 20-26 µ,Forma: rotund sau uşor

pătrăţos cu colţuri rotunjiteNucleul: - trapezoid sau ovalar

cu una sau două incizuri mici - Bazicromatina: - în ochiuri vizibil inegale

- violet roşiatică - Nucleoli: ≈ 3-6 bazofili

- mici, fără cromatină asociată, uneori greu vizibiliCitoplasma: - forte redusă,

lipsită de granulaţii- intens bazofilă, mai

colorată periferic

Page 8: Seria trombocitara 2003.ppt

PROMEGACARIOCITULDiametru: 26-40 µForma: rotund sau uşor poligonalNucleul: excentric, ovoid, alungit sau reniform cu una sau două strangilaţii → începe împărţirea în mai mulţi lobi - Bazicromatina: violetă, cu stroma mai densă, în ochiuri inegaleCitoplasma: - relativ abundentă, foarte fragilă - albăstruie violacee, colorată neuniform - cu o zonă incoloră în jurul nucleului

Page 9: Seria trombocitara 2003.ppt

MEGACARIOCITUL TÂNĂRDiamentru: 30-60 µNucleul: ovoid, deseori polimorf

- Bazicromatina: în reţea de ochiuri inegale, alungite sau circulareCitoplasma: abundentă, slab bazofilă, cu foarte fine

granulaţii slab bazofile dispuse neregulatReprezintă 60-70 % din totalul megacariocitelor

Page 10: Seria trombocitara 2003.ppt

MEGACARIOCITUL TROMBOCITOGENDiametru: 80-120 µNucleul: excentric, polimorf cu lobi neregulaţi şi inegali

- Cromatina: densă, în ochiuri de forme variate şi dimensiuni inegaleCitoplasma: cu fondul foarte slab bazofil

- Granulaţii: azurofile, dispuse în pulbere, neomogen

- Viitoare trombocite: violete, la periferaie, organizate în mici ablomerări granulareFiecare megacariocit eliberează în sănge 2000-7000 trombocite

Page 11: Seria trombocitara 2003.ppt

MEGACARIOCITUL NETROMBOCITOGENSunt celule cu citoplasma bazofilă, în parte vacuolizatăPlachetogeneza este localizată numai în jurul nucleului

Page 12: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITULDiametru: 2-5 µForma: mici formaţiuni sferoidale sau ovalareGranulomerul: - central

- granulaţii mici inegale, dense, roşii violaceeHialomerul: - periferic

- omogen, aproape incolor sau foarte slab bazofilPe frotiu sanguin: minim 10-14 Tr./câmp

Page 13: Seria trombocitara 2003.ppt

MODIFICĂRI PATOLOGICE ALE TR.Modificări cantitative

- trombocitopenii- trombocitoze

Modificări calitative- trombopatiile ereditare sau căştigate:

- defecte de activare- defecte de aderare - boala von Willebrand- defecte de agregare - trombastenia

Glanzmann- defecte de secreţie - a corpusculilor denşi

sau a granulaţilor

Page 14: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITE GIGANTESunt ˃ 7 µm, de obicei 10-20 µmApar în: sindromul Bernard-Soulier şi în tulburări

mieloproliferative (leucemia mieloidă cronică, policitemia vera, trombocitemia esenţială (primară) şi metaplazia mieloidă agnogenică)

Page 15: Seria trombocitara 2003.ppt

AGREGATE TROMBOCITAREApar în pseudotrombocitopenii prin aglutinare la rece

datorită: prezenţei în număr crescut al imunoglobulinelor IgG IgA/IgM, unor infecţii (bacili G-), unor medicamente

Page 16: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITOPENIAScăderea numărului de trombocite sub

150.000/mlReprezintă cauza cea mai frecventă a

sindroamelor hemoragice de cauză trombocitopenică.Se poate datora:

o Scăderii producerii medulare- tulburări congenitale sau dobăndite

o Consum sau distrugerii exagerate ale Tr. în sg. circulat

o Tulburării distribuţiei Tr. între sectoarele circulator şi splină

Page 17: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITOPENII PRIN SCĂDEREA PRODUCERII MEDULARE

Anomalia May-Hegglin

Echimoze, epistaxis Tr. 40.000-100.000/ml, gigante; corpii Dohle în PMN şi monociteMKC cu nucleu bilobat şi citoplasmă în bulgăre

Trombocitopenii familiale

Debut în primele luni de viaţă; gravă

Tr. cu aspect normal dar cu viaţă scurtă

Sindr. Wiskot-Aldrich

Debut în primele zile; hemoragii, leziuni cutanate, supainfecţii; deces în 4 ani

Tr. mici, inegale cu viaţă foarte scurtă,MKC hipersegmentate, vacuolizate, ↘IgM, ↗ IgE

Maladia Fanconi

Insuficienţă medulară, pete cutanate cafenii, întârzierea dezvoltării staturoponderale, malformaţii scheletice, cardiace şi renale

Evoluţie spre o maladie malignă

Page 18: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITOPENII PRIN SCĂDEREA PRODUCERII MEDULARE

Alcoolismul cronic cu ciroză hepatică

Sindr. AnemicReversibil în 1-3 sapt. de abstenenţă

Tr. 100.000-50.000-30.000/mlAfectată şi seria eritrocitară

Carenţe de vitamine

Acid folic, ciancobalamina, acid pantotenic, acid ascorbic

Substanţe toxice şi medicamente

Benzenul, citostatice, diuretice tiazidice, estrogeni

Tr. scad moderat după care se prăbuşesc sub 30.000/ml

Agenţi fizici Radiaţii

Dislocări şi/sau distrugeri medulare

Afecţiuni neoplazice, mieloscleroze, condensări ososase

Infecţii virale

Page 19: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITOPENII PRIN DISTRUGERI PLACHETARE

Purpura trompocitopenică idiopatică cronică

Sinteza de autoanticorpi IgG specifici plachetari; anticorpi anti-GPIIb/IIIa

Tr. 30.000-75.000/mmc; megatrombocite, MKC ↗, tinere; TQ prelungit, T. de protrombină scurtat, AAT

Purpura trombocitopenică idiopatică acută (Trombocitopenia postinfecţioasă)

Incidenţă la copii 2-6 ani; complexe imune post infectii (rubeolă, varicela) se fixează nespecific pe Tr.

Tr. ↘ 20.000/mmc, MKC imature, AAT

Purpure trombocitopenice mediate de alloanticorpi

Posttransfuzii, neonatalSăngerări severe, sindr. anemic marcat

Tr. < 20.000/mmc, Anemie, IgG ataşaţă de plachete

Purpură trombocitopenică indusă de medicamente

Heparină, chinidină, metildopa, clorochin, solindac, chinina, carbamazepin, acid valproic, peniciline, cefalosporine, sulfonamide, sulfuniluree,

Tr. < 10.000/mmc, testul inhibiţiei retracţiei cheagului, fixarea complementului, teste de aglutinare

Page 20: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITOPENII PRIN CONSUM CRESCUT DE TROMBOCITE

Coagularea intravasculară diseminată (CID) = prezenţa de microtrombi şi micronecroze tisulare cu hemoragii difuze determinate de consum crescut de Tr. şi factorii plasmatici ai coagulării Cauze: infecţii grave (viroze, rickettsioze,

malaria), neoplazii, sarcini complicate, hemolize masive intravasculare, activarea unor factori plasmatici (XII,XI,V,VIII,IX,II,XIII), scăderea antitrombinei III, activarea sistemului chininelor

Page 21: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITOPENII DIN SPLENOMEGALII CU HIPERSPLENISM

Sechestrarea Tr. în sinusurile splenice dilatate şi contorsionate → circulaţia splenică lentăTablou de pancitopenie cu leucopenie şi

anemie normocromă normocitarăCauze: ciroze hepatice, tromboza v. porte sau

splenice, limfom Hodgkin, artita reumatoidă, sarcoidoza Boeck, TBCTr. rareori < 30.000/mmc, MKC ↗, deviere la

stănga a seriei eritrocitare şi granulocitare

Page 22: Seria trombocitara 2003.ppt

POLICITEMIA VERAPV = o afecţiune neoplazică a ţesutului sanguin,

încadrată în grupa bolilor mieloproliferative cronice alături de leucemia mieloidă cr., trombocitemia esenţială şi mielofibroza cu mieloplazie mieloidă agnogenicăMutaţie (JAK2V617F) câştigată în cel. stem

pluripotentă (maduvă) → clone de cel. stem anormale → ↗ nr. eritrocite, granulocite şi trombociteFormare de colonii eritroide independente de Epo

Page 23: Seria trombocitara 2003.ppt

Tablou clinic:Simpt. neurologice: cefalee, vertij, parestezii, tulburări vizuale, insomnii, atac ischemic, stări de confuzieCardiovasc.: angina pectorală, claudicaţia intermitentă, HTA (˃140/˃90 mmHg), tromboze şi/sau hemoragiiGastrointestinal: epigastralgii (ulcer peptic)

POLICITEMIA VERA

Osteoarticular: artralgii, dureri osoase (stern, coaste)Tegumente: prurit agnoenic,

cianoza roşie 90% ”roşie ca trandafirul vara şi albastră ca indigoul iarna”Facies: pletora feţei, congestia

conjunctivală, dilataţia venelor retiniene (FO) Splenomegalia: 90% din cazuri

- criteriu clinic de diagnostic

Page 24: Seria trombocitara 2003.ppt

Examene de laborator:HLG: Hb ↗, Ht ↗, RBC

↗, WBS ↗, Tr. ↗, Reti ˃ 1.5 %.Altele: Epo normală sau

↘, saturaţia O2 normală, Vit. B 12 ↗(˃900 pg/ml), histamina ↗, acid uric ↗, Fe medular ↘ anomalii cromozomiale (trisomia 8 şi 9)Săngele: volum total ↗

(8-9l), vâscozitate ↗ de 5-8 ori.Biol. molec: identificarea

mutaţiei JAK2

POLICITEMIA VERAHLG P.V. V.N.

RBC (10ˆ6/mmc) 8.55 2.5-5.5

HCT % 77 30-50

HGB g/dl 21 8-17

MCV fL 87.7 80-100

MCH pg 28.6 27-34

RDW % 15.8 11-15

PDW 17 10-16.5

PLT (10ˆ3/mmc) 950 150-400

WBC (10ˆ3/mmc) 19 4-10

NEUTR % 73 37-70

LYMPH % 21 20-50

MONO % 2 0-14

EO % 1 0-6

BAZO % 3 0-1

Page 25: Seria trombocitara 2003.ppt

Frotiu sănge periferic:Modificări eritrocitare: anizocitoză, poichilocitoză,

policromatofilie, rari eritroblaştiModificări trombocitare: anizocitoză cu

macrotrombocite cu granulomer sărac şi difuz.Modificări leucocitare: morfologic normale, pot să

apară rare metamielocite, mielocite şi chiar promielocite

POLICITEMIA VERA

Page 26: Seria trombocitara 2003.ppt

Măduva osoasă:Hipercelulară prin ↗ nr. celulelor din seria: eritrocitară,

granulocitară şi megacariocitarăMKC: - ↗ ca număr, dimensiune şi număr de lobi

nucleari (hiperplazie);- aglomerări de peste 3-5 MKC pe cămp

POLICITEMIA VERA

Puncţie biopsie măduvă la pacient cu P.V.

Măduvă normală

Page 27: Seria trombocitara 2003.ppt

CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN PVCriterii standard Criterii noi

Categoria A:1.Masa eritrocitară ↗ (≥36ml/kg)2.Saturaţia O2 normală (≥92%)3.Splenomegalie

1. Masa eritrocitară ↗ (≥36ml/kg)2. Saturaţia O2 normală (≥92%) în

prezenţa eritrocitozei3. Splenomegalie4. Trombocitoză (Tr. ≥

400.000/mmc) şi leucocitoză (L ≥12.000/mmc)

5. MO hipercelularăcu Fe ↘6. Epo ↘ (<30mU/ml) în prezenţa

eritrocitozei7. Capacitate de proliferare a MO

anormale prin formare de colonii eritroide în absenţa Epo

Categoria B:1.Trombocitoză (Tr. ≥400.000/mmc)2.Leucocitoză (L ≥12.000/mmc) fără febră3.Fosfatază alcalină leucocitară ↗ (˃100)4.Vit. B12 ↗ (˃900 pg/ml)

Se acceptă dg. de PV prin 3 criterii din categ. A sau prin 2 criterii din categ. A si 2 din categ. B

Se acceptă dg. De PV în prezenţa a 4 din cele 7 criterii

Page 28: Seria trombocitara 2003.ppt

Complicaţii: - tromboze şi hemoragii venoase sau arteriale,

superficiale sau profunde → exitus- hiperuricemia → artrite gutoase, litiaze renale- leziuni cutanate: echimoze, urticarie, eczeme

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN PV

- în sarcină: preeclampsie, naşteri premature, hemoragii postpartumEvoluţie: PV e o boală cr.,

dinamică şi progresivă- metaplazie mieloidă

postpolicitemică- leucemie mieloidă cronică- leucemie acută

postpolicitemică (LAL)

Page 29: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂTE = boală neoplazică a ţesutului sangvin,

încadrată în grupa bolilor mieloproliferative cronice alătur de mielofibroza cu metaplazie mieloidă, PV şi LMCO tulburare clonală a producţiei de Tr. cu o ↗

spontană (”autonomă”) a progenitorilor megacariocitari independentă de citokine”Polimorfismul lungimii fragmentelor de

restricţie” ale genelor de cromozomul X – la femei

Page 30: Seria trombocitara 2003.ppt

Tablou clinic:Manifestări hemoragice: postoperatorii, după ingestie

de aspirinăAu 3 caracteristici: - intensitate variabilă

- localizări diverse - caracter recidivant

Manifestări trombotice: mai mult în vasele din microcirculaţieOcluzii microvasculare periferice: ale degetelor

- parestezii, eritromelalgie = sindr. vasoocluziv cu dureri (exacerbate de căldură), arsuri, roşeaţă şi cianozăOcluzii microvasculare cerebrale:

- vertij, acufene, dezorientare, crize epileptiforme, atacuri ischemice tranzitoriiSplenomegalia

TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ

Page 31: Seria trombocitara 2003.ppt

Examene de laborator:Tr.: - trombocitoză

˃600.000/mmc, frecvent ˃1.000.000/mmc, pot ↗ şi de 10-15 ori faţă de normal - apare o agregare spontană a Tr.Leucocite: moderat

crescute (8.000-12.000/mmc) cu neutrofilie, uşoară eozinofilie şi bazofilieEritrocite: scăzute

posthemoragic şi moderat crescute între hemoragii

TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂHLG T.E. V.N.

RBC (10ˆ6/mmc) 2.3 2.5-5.5

HCT % 29 30-50

HGB g/dl 8 8-17

MCV fL 87.7 80-100

MCH pg 28.6 27-34

RDW % 13,1 11-15

PDW 17.8 10-16.5

PLT (10ˆ3/mmc) 1250 150-400

WBC (10ˆ3/mmc) 10.5 4-10

NEUTR % 73 37-70

LYMPH % 21 20-50

MONO % 2 0-14

EO % 1 0-6

BAZO % 3 0-1

Page 32: Seria trombocitara 2003.ppt

TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ

Page 33: Seria trombocitara 2003.ppt

CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN T.E.Dg. TE se bazează pe excludere1. Tr. ˃600.000/mmc la 2 examene diferite separte de un interval de 1 lună2. Absenţa: infecţii, inflamaţii, boli maligne nonhemoragice3. Masa eritrocitară normală4. Absenţa fibrozei medulare semnificative5. Absenţa cromozomului Ph şi a genei de difuziune BCR/ABL6. Splenomegalia7. Hiperplazia medulară; hiperplazie MKC cu agregate de MKC8. Absenşa deficitului de Fe medular; feritina serică normală9. Hematopoieza clonală prin analiza ”polimorfismului lungimii fragmentelor de restricţie ale genelor de pe cromozomul X10. Prezenţa de celule progenitoare anormale11. Agregarea anormală a Tr. ca răspuns la epinefrină şi ADP

Page 34: Seria trombocitara 2003.ppt

Complicaţii:- infarcte ale vaselor splenice → atrofie splenică cu hiposplenism- infarcte placentare → avort spontan, naşteri premature sau feţi morţi- UG, UD, guta, săngerări cerebrale → anemie feriprivăEvoluţie: - 10% transformare în LA, MMM, PV

sau LMC- criza blastică

Prognostic: supravieţuire până la 10 ani

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII ÎN T.E.

Page 35: Seria trombocitara 2003.ppt

VĂ MULŢUMESC!