Semne sugestive pentruproblema urgenta

➢Cianoza / scaderea SaO2

➢Folosirea m. respiratori

➢Imposibilitatea de a vorbi

➢Frecventa respiratorie mare sau mica

➢Stridor

➢Silentiu respirator

➢Tahicardie, puls pradoxal

➢Epuizare

Cauze de insuficienta respiratorie

Boli respiratorii

➢ BPOC / astm bronsic

➢ Revarst pleural mare

➢ Pneumonie

➢ EPA non-cardiogen

➢ TEP

➢ Pneumotorax

Boli non-respiratorii

➢ Anemia

➢ Cetoacidoza diabetica

➢ Hyperventilatia (anxietatea)

Obstructii de cai aeriene

➢ Corp strain

➢ Leziuni de git / fata

➢ Pierderea de constienta(inhalarea)

➢ Angio-edemul

Sindromul de condensare(pneumonia lobara)

Definitie

➢ Inflamatia tesutuluipulmonar caracterizata prinprezenta de exudat in alveole

Clasificare

➢ “community-aquired”

➢ “hospital-aquired”

➢ Pe plamin lezat

➢ La imunocompromisi

Predictia patogenului, deci tratamentul

Cauze pneumonie comunitara

➢ Streptococus pneumoniae(>30%)

➢ Chlamydia pneumoniae(10%)

➢ Mycoplasma pneumoniae(10%)

➢ Legionella pneumoniae (5%)

Simptome

➢ Febra, frison

➢ Durere pleurala

➢ Tuse, dispnee

➢ Tahicardie

➢ Confuzie (virstnici / grava)

Sindromul de condensare(pneumonia lobara)

Semne

➢ Inspectie

➢ Palpare

➢ Percutia

➢ Auscultatie

➢ Excursii costale diminuate

➢ Freamat pectoral accentuat

➢ Matitate (nu lemnoasa)

➢ Raluri crepitante (pan-, mediu- tardiv- in inspir, posibil frecatura plurala)

Sindromul de condensare(pneumonia lobara)

Sindromul de condensare(pneumonia lobara)

Sindromul de atelectazie

Definitie

➢ Resorbtia aerului din zona de plamin aerata de o

bronhie care a fostobstruata complet

(colaps al zonei respective)

Cauze

➢ Intraluminal: ▪ mucus,

▪ aspiratie,

▪ corp strain

➢ Mural: ▪ carcinom bronsic

➢ Extramural: ▪ adenopatie,

▪ anevrism aortic

Sindromul de atelectazie

➢Semne:

▪ Inspectie: excursii costale reduse, perete costal plat

▪ Palpare: freamat pectoral diminuat.

▪ Percutie: matitate a zonei afectate

▪ Auscultatie: m.v. diminuat / absent

▪ IN PLUS: trahee deplasata de partea leziunii

➢Nota:

▪ Colapsul lobar complet – posibil fara semne

▪ Imediat dupa inhalare corp strain – hiperinflatie

Sindromul lichidian pleural

Definitie

➢ Colectia de lichid in spatiul virtual pleural

➢ Hidrotorax, pleurezie, hemotorax, empiem, chilotorax

Transsudat

➢ Insuficienta cardiaca

➢ Hipoalbuminemia (sd nefrotic, ciroza hepatica)

➢ Hipotiroidie severa (mixedem)

Exudat

➢ Pneumonie

➢ Neoplazii: bronsic, metastatic, mezoteliom

➢ Tuberculoza

➢ TEP / infarct pulmonar

➢ Abcesul subfrenic

➢ Pancreatita acuta

➢ Boli tesut conjunctiv

➢ Sd Meigs (fibrom ovarian)

Sindromul lichidian pleural

Cauze

Sindromul lichidian pleural

Criteriile Light transsudat-exudat

➢ Albumina lichid/albumina serica >0.5

➢ LDH lichid / LDH seric >0.6

➢ LDH lichid > 2/3 LDH val normala ser

Semne

➢ Inspectie

➢ Palpare

➢ Percutie

➢ Auscultatie

➢ IN PLUS:

➢ Excursii costale reduse pepartea afectata

➢ Freamat pectoral absent

➢ Matitate lemnoasa

➢ m.v. abolit, ± suflu pleuretic

➢ Trahee deplasatacontralateral

Sindromul lichidian pleural

Alte patologii respiratorii

➢Pneumotorax

➢Bronsectaziile

➢Astmul bronsic

➢BronhoPneumopatia Obstructiva Cronica (BPOC)

➢Boala pulmonara interstitiala

➢Compresia mediastinala

➢Cancerul pulmonar

➢Trombembolismul pulmonar

Pneumotorax

Definitie

➢ Patrunderea de aer in spatiul virtual pleural, dinspre exterior saudinspre bronsii

Cauze

➢ Primar (spontan): rupturade bule subpleurale

➢ Secundar:▪ Traumatic: fractura costala,

rana penetranta

▪ Iatrogen: cateter venoscentral, toracenteza

▪ Ruptura de bule de emfizem

▪ Rar: astm, carcinom bronsic

➢ In tensiune – URGENTA !!! (ventilatia mecanica)

Semne

➢ Inspectie

➢ Palpare

➢ Percutie

➢ Auscultatie

➢ IN PLUS :

➢ Excursii costale diminuate

➢ Freamat pectoral absent

➢ Hipersonoritate difuza

➢ m.v. absent

➢ Trahee deplasatacontralateral

Pneumotorax

Bronsiectaziile

Definitie

➢ Dilatare patologica a bronsiilor → perturbareaclearence mucus → infectiecronica (supuratiepulmonara) → tuseproductiva cronica

Cauze

➢ Congenitale: ▪ diskinezie ciliara primara,

▪ fibroza kistica,

▪ hipogamaglobulinemiacongenitala

➢ Dobindite: ▪ infectii in copilarie

▪ boala locala (corp strain, TBC)

▪ aspergiloza bronhopulmonaracronica (localizare proximala)

Astmul bronsic

Definitie

➢ Atacuri recurente de dispnee paroxisticaexpiratorie cu wheezing / tuse, prin obstructiebronsica reversibila

Semne de gravitate

➢ Epuizare

➢ Imposibilitatea de a vorbi

➢ Silentiu respirator

➢ Cianoza

➢ Tahicardie > 130bpm (hipoxemie)

➢ Puls paradoxal (>20mmHg)

➢ Somnolenta (hipercapnie)

Semne si simptome

➢ Tuse

➢ Dispnee

➢ Inspectie

➢ Palpare

➢ Percutie

➢ Auscultatie

➢ Tahipnee, expir prelungit, folosirea m. respiratori accesori, diametru ant-post si supero-inferior crescute, wheezing

➢ ± freamat pectoral scazut

➢ Hipersonoritate si absentamatitatii hepatice

➢ Raluri sibilante, m.v diminuat

Astmul bronsic

BPOC

Definitie

➢ Spectru de suferinte

➢ De la emfizem (crestereadimensiunilor sp aerienedistal de bronsiolaterminala) la bronsitacronica (hipertrofie de celule mucoase)

Diagnostic

➢ Istoric de mare fumator

➢ m.v. diminuat

➢ Dg de emfizem / bronsita cr

➢ 2/3 semne – LR 25.7 !!!

Emfizem

➢ Dispnee fara cianoza

➢ Torace “in butoi”

➢ Buze tuguiate

➢ Musculatura accesorie

➢ Excursii costale diminuate

➢ Hipersonoritate difuza

➢ m.v. diminuat difuz

➢ IC dreapta tardiva

➢ Fara wheezing

Bronsita cronica (3 luni, 2 ani)

➢ Tuse productiva cu cianoza

➢ Excursii costale usor reduse

➢ Sonoritate cvasinormala

➢ m.v. prezent cu ronflante

➢ IC dreapta frecvent

BPOC

Boala pulmonara interstitiala

Semne

➢ Dispnee, cianoza, hipocratism digital

➢ Excursii costale usor reduse

➢ Crackles inspiratorii

➢ Semnele bolii asociate

Nu uita: 3C

➢ C ough

➢ C lubbing

➢ C rackles

Predominant lob sup (SCART)

➢ S ilicoza

➢ C oal workers’ lung, C ysticfibrosis, C hronic allergic alveolit

➢ A nkylosing spondilitis

➢ R adiatie

➢ T uberculoza

Predominant lob inf (RASIO)

➢ R heumatoid arthritis

➢ A zbestoza, A lveolitaalergica acuta

➢ S clerodermie

➢ I diopathic interstitial fibrosis

➢ O ther (MTX, amiodarona, nitrofurantoin)

Boala pulmonara interstitiala

Compresia mediastinala

Obstructia de cava superioara

➢ Facies pletoric cu cianoza siedem periorbital

➢ Jugulare turgescente

➢ Tiroida mare

➢ Circulatie colaterala toracala

➢ Conjunctive injectate

Compresie traheala

➢ Stridor cu insuficientarespiratorie

Afectare laringeu recurent

➢ Raguseala inexplicabila

Cancerul pulmonar

Semne respiratorii

➢ Hemoptizie

➢ Hipocratism±OAHP (non-

small cell carcinoma)

➢ Pneumonie

➢ Atelectazie

➢ Revarsat pleural

➢ Compresie mediastinala cu afectare de nervi

➢ Adenopatie axilara

Manifestari extrapulmonare

➢ Generale: anorexie, scadere

ponderala, febra

➢ Endocrine: hiperCa, hipoNa,

hiperACTH, sd carcinoid, ginecomastie, hipoglicemie

➢ Neurologice: sd Eaton-

Lambert, cecitate retiniana, polineuropatie, polimiozita

➢ Hematologice: flebite

migratorii, anemie, CID

Tumora apicala (Pancoast-Tobias)

➢ Horner:▪ Mioza

▪ Enoftalmie

▪ Ptoza palpebrala

➢ Raguseala (laringeu-C7/T1)

Metastaze

➢ Loco-regionale

➢ La distanta:▪ Creier

▪ Suprarenale

▪ Oase

▪ Ficat

Cancerul pulmonar

Trombembolismul pulmonar (TEP)

Semne

➢ Generale: tahicardie, tahipnee,

febra

➢ Pulmonare: durere si frecatura

pleurala (infarct)

➢ HTP (masiv): regurgitare

tricuspida, zg 2 intarit focarpulmonar, galop, turgescentajugulara

➢ Tromboza venoasa profunda

Factori de risc

➢ APP de TEP

➢ Imobilizare prelungita▪ Zbor trans-oceanic

▪ Post-operator (risc maxim ortopedie mb inferior)

▪ Trombofilii

▪ Neoplasme

Pe scurt :

➢Insuficienta respiratorie este urgenta medicala

➢TEP oricind exista dispnee brusca cu durerepleurala si tahicardie

➢Criza de astm trebuie recunoscuta repede; potential foarte severa

Ex aparatului respirator 1

Pacientul în şezut (dacă starea nu este gravă)

1. Inspecţia generală

▪ Conţinutul sputei adunate în pahar (puroi, sânge etc)

▪ Tipul tusei

▪ Frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei

▪ Utilizarea muşchilor respiratori

Ex aparatului respirator 2

2. Mâinile

▪ Degete hipocratice

▪ Cianoză (periferică)

▪ Pete de nicotină

▪ Durere la palparea articulaţiei radio-carpiene (osteoartropatie hipertrofică)

▪ Puls (tahicardie, puls paradoxal)

▪ Flapping tremor (hipercapnie)

Ex aparatului respirator 3

2. Faţa▪ Ochii (sdr. Claude Bernard – Horner) (cancer apical)

▪ Anemie

▪ Cavitatea bucală – cianoză centrală

▪ Voce – răguşeală (paralizie de n. laringeu recurent)

▪ Facies pletoric – fumător, sdr de venă cavă sup

3. Traheea▪ Deviaţie: tumoră, pneumotorax

4. Timpul de expir forţat▪ Wheezing

▪ >3s

Ex aparatului respirator 4

5. Toracele posterior▪ Inspecţie

• Forma coloanei şi a toracelui• Cicatrici• Vene proeminente

▪ Palpare• Noduli limfatici cervicali• Amplitudinea mişcărilor respiratorii• Vibraţii vocale

▪ Percuţie• Supraclavicular• Spate• Axile• Sinusuri costodiafragmatice

▪ Auscultaţie• Murmur vezicular• Rezonanţă vocală• Sunete supraadăugate (raluri bronşice sau alveolare)

Ex aparatului respirator 5

6. Toracele anterior▪ Inspecţie

• Semne ale radioterapiei, torace, stern, vene proeminente

▪ Palpare• Noduli limfatici supraclaviculari, axilari

• Amplitudinea mişcărilor

• Vibraţii vocale

• Bătăile apexului cardiac

▪ Percuţie

▪ Auscultaţie

Auscultaţia

Boala Sunete normale Sunete supraadăugate

Pneumonia Bronşice (suflu tubar) sau absente

Crepitante în inspir

Atelectazie Murmur aspru / bronşice Crepitante inspiratorii târzii

Pneumotorax Absente Niciunul

Emfizem Diminuate Crepitante inspiratoriiprecoce

Bronşită cronică Normale Sibilante şi crepitante

Fibroză pulmonară Murmur aspru Crepitante groase inspiratorii

Insuficienţă cardiacă Diminuate Subcrepitante

Revărsat pleural Diminuate Niciunul

Astm Diminuate Sibilante (şi ronflante)

Figure 1 Photographs of the patient showing the reduction in swelling of the face, neck and upper extremities

Chee CE et al. (2007) Superior vena cava syndrome: an increasingly frequent complication of cardiac procedures

Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 226–230 doi:10.1038/ncpcardio0850

Ex aparatului respirator 6

7. Sist cardiovascular (45)▪ Presiunea vv jugulare

9. Altele

▪ Membre inferioare – edem, cianoză

▪ Ficat

▪ Sâni

▪ Curba temperaturii (infecţie)

Evaluarea funcţiei respiratorii 1

➢Timpul de expir forţat▪ Inspir maxim, expir cu forţă

▪ 3s

▪ Fumat + timpul >3s = BPOC (LR+=9,6)

➢Peak flow metru▪ Debitul expirator max (PEF)

▪ Depinde de vârstă, sex, înălţime

▪ Obstrucţie: BPOC, astm

▪ Măsurători repetate (evoluţie/monitorizare)

Evaluarea funcţiei respiratorii 2

➢Spirometria

▪ Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS, FEV1)(vol expirat forţat în 1 sec, după inspir maxim)

▪ Capacitatea vitală forţată (CV) (vol expirat forţat, după inspir max)

▪ Cea mai bună valoare din 3 încercări

▪ VEMS/CV= indice Tiffeneau (N>80%)

Evaluarea funcţiei respiratorii 3

➢Spirometria

▪ Obstrucţie:

• VEMS/CV<70%

• Astm, BPOC

▪ Restricţie:

• VEMS, CV, VEMS/CV=N

• Boli parenchimatoase: boală interstiţială, sarcoidoză, pneumonie, anomalii torace

Pulsoximetria

➢Măsurarea continuă a SaO2

➢Poate fi folosit ca o extensie a ex fizic, mai ales la pacienţii dispneici

➢>95% = satisfăcător

➢< 90% = insuficienţă respiratorie (sau şoc, sau TEP mare)

Ex radiologic (radiografia, CT toracice)

Right upper lobe: ä = apical segment; a = anterior segment, p = posterior segment.Left upper lobe: ä – p = apico-posterior segment, s = anterior segment, sl = superior lingular segment, il = inferior lingularsegment.Right middle lobe (rml): m = medial segment, l = lateral segment.Right lower lobe: äl = apical segment, mb = medial basal segment, lb = lateral basal segment, ab = anterior basal segment,pb = posterior basal segment.Left lower lobe: äl = apical segment, lb = lateral basal segment, ab = anterior basal segment, pb = posterior basal segment

Right upper lobe: ä = apical segment; a = anterior segment, p = posterior segment.Left upper lobe: ä – p = apico-posterior segment, s = anterior segment, sl = superior lingular segment, il = inferior lingularsegment.Right middle lobe (rml): m = medial segment, l = lateral segment.Right lower lobe: äl = apical segment, mb = medial basal segment, lb = lateral basal segment, ab = anterior basal segment,pb = posterior basal segment.Left lower lobe: äl = apical segment, lb = lateral basal segment, ab = anterior basal segment, pb = posterior basal segment

Modificări radiologice

➢Consolidare

➢Lichid pleural

➢Pneumotorax

➢Hidropneumotorax

Consolidare de lob superior drept

Revărsat pleural stâng