SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIVSEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

• bolile digestive – componenta majora a morbiditatii generale

• SUA – aprox 40 milioane pacienti cu afectiuni digestive

• Anglia – afectiuni digestive – 1/10 decese, 1/6 internari, 2/10 consultatii

• neoplaziile digestive – cea mai frecventa forma de neoplazie

• pandemie – 200 milioane bolnavi cu diaree (zilnic)

Introducere in bolile digestiveIntroducere in bolile digestive

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIVSEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIVFOAIA DE OBSERVATIE A UNUI BOLNAV DIGESTIVFOAIA DE OBSERVATIE A UNUI BOLNAV DIGESTIV

Datele de ordin generalDatele de ordin general

VarstaVarsta

• nou nascuti, sugari mici

• icterele nou nascutului si sugarului,

• sdr. dispeptic, sdr. de malabsorbtie

• afectiuni congenitale (stenoza hipertrofica de pilor, fibroza chistica a pancreasului, megadolicocolonul congenial, atrezie cai biliare, glicogenoze)

• copil prescolar si copil mare – boala celiaca, boli inflamatorii (b. Crohn, RUH), parazitoze intestinale, UG, UD, polipoza intestinala, colestaza familiala, glicogenoze

• adulti tineri – colon iritabil, RUH, b. Crohn, manifestari digestive in AIDS, UD, dispepsia gastrica neulceroasa

• adulti de varsta medie – BRGE, UG si UD, litiaza biliara, hepatite acute si cronice, ciroze, sdr. de malabsorbtie, pancreatite ac. si cr., cancer pancreatic

• varstnici – gastrita atrofica, cancer (esofagian, gastric, colonic), sdr. de malabsorbtie, enterocolopatie cronica nespecifica, diverticulite, volvulus, constipatie, boala hemoroidala, incontinenta anala, ef. sec. medicamentoase)

Sexul

• afectiuni cu androtropism

• cancer (esofagian, gastric, colonic)

• UD

• hemocromatoza

• pancreatite acute si cronice

• afectiuni cu ginotropism

• UG

• colecistopatie cr. litiazica si alitiazica

• ciroza biliara primitiva

• hepatita cr. autoimuna

• colon iritabil

• constipatie habituala

Rasa

• asiatici – TBC intestinal

• japonezi – cancer gastric

• evrei – boli inflamatorii intestinale

• populatia celtica – boala celiaca

• rase necaucaziene – intoleranta la lactoza

Profesia

- industria alimentatiei si vinificatiei

- expunerea la policlorura de vinil

- alcol alilic si tetraclorura de carbon

Domiciliul

- mediu urban – patologie digestiva mai frecventa

- zone cu infectie importanta cum virus B (Asia de Sud Est, Africa de Vest) – hepatite virale, ciroze hepatice

Motivele internarii: cel mai frecvent, consecintele dispepsiei; alaturi de ele se individualizeaza: durerile abdominale, tulburarile de tranzit sau simptomele si semnele generale

Istoricul bolii• prezenta simptomelor functionale• succesiunea simptomelor in nictemer• legatura cu orarul meselor si natura alimentelor ingerate• factori de agravare si de ameliorare

Excluderea unor afectiuni extradigestive ce se pot exprima prin simptome digestive: embolia pulmonara → durere epigastrica pneumonia lobara inferioara → junghiul Meran pleurezia → mimeaza afectiuni de colecist, pancreas, duoden, splina IMA inferior → durere epigastrica + greata, varsaturi ATS mezenterica → dureri abdominale declansate de efort, tulburari de tranzit ICdreapta, ICG → simptome dispeptice IRA si IRC → greata, varsaturi, dureri abdominale (falsul abdomen acut) sarcina extrauterina → dureri hipogastrice + stari scurte de pierdere a cunostintei hipertensiunea intracraniana → varsaturi neprecedate de greata

AnamnezaAnamneza

Suferinta unui segment poate mima simptomatologia altui segment digestiv• diaree foarte abundenta → suferinta esofagiana/gastrica• sindromul de staza duodenala/gastrica → suferinta bilio-pancreatica/hepatica

Antecedente personale patologice- hepatite virale sau antecedente transfuzionale- boli infectioase (dizenterie, febra tifoida, malarie, tuberculoza, lues)- boli renale cronice- DZ- guta, pelagra

Antecedente heredo – colaterale- boli cu potential familial sau cu transmitere ereditara (UG, UD, polipoza digestiva, megacolon congenital, diverticuloza, cancer gastric si colonic)- contaminare intrafamiliala (tbc, unele parazitoze)

Conditii de viata si munca- orar neregulat al meselor, stress → UG, UD, RUH, colon iritabil- alimentatie saraca in fibre → constipatia cronica, cancer de colon- sedentarism → constipatia cronica

Simptomatologia functionala a aparatului digestiv – clasificare

• TULBURARI DE APETIT: anorexia, polifagia, polidipsia, pervertiri ale gustului

• DISPEPSIA: gastrica, bilioduodenala, intestinala, pancreatica

• DURERI ABDOMINALE: acute/cronice

• METEORISMUL ABDOMINAL

• TULBURARI DE TRANZIT: esofagian, gastric, intestinal

TULBURARI DE APETITTULBURARI DE APETIT

A. Tulburari de apetit care conduc la scaderea ingestiei de alimente

Anorexia

Anorexia totala – scaderea pana la disparitie a apetitului → cauze: gastrita etilicului neoplasme digestive (gastric)/extradigestive boli infectioase DZ decompensat (cetoacidoza) IRC decompensata boli endocrine boli psihice – anorexia mentala

Anorexia mentala (nervoasa)

- forma speciala de anorexie psihica, ce apare aproape exclusiv la sexul feminin, cel mai frecvent sub 25 ani.

Caracteristici clinice:• scădere în greutate;• amenoree secundară (revenirea în greutate cu peste 10% duce la reapariţia menstrelor);• bradicardie sub 60/minut;• episoade bulimice urmate de vărsături autoprovocate;• lipsa generalizată a ţesutului adipos, dar cu conservarea glandei mamare;• hirsutism cu aspect de păr lanugo;• piele aspră, de culoare gălbuie (carotenodermie);.• edeme;• creşterea în volum a glandelor parotide.

Examene de laborator:• anemie şi leucopenie;• hipoalbuminemie;• hipokaliemie;• creşterea beta-carotenului şi a azotului ureic;• scăderea capacităţii de concentrare renală;• alterarea testului de toleranţă orală la glucoza prin scăderea răspun sului muscular;• scăderea zincului şi cuprului în plasmă;• creşterea amilazemiei;• scăderea hormonilor sexuali (estradiol, luteinizant-LH, foliculo-stimu-lant-FSH).

• Diagnosticul se stabileşte, în cazul nedecelării unei alte cauze de slăbire în greu tate sau a altei afecţiuni psihice, prin evidenţierea comportamentului alimentar abe rant (frica de alimentaţie).

• Prezintă un semn caracteristic care o diferenţiază de alte tipuri de anorexii: cedează la izolarea absolută a bolnavei/bolnavului.

B. Exagerarea ingestiei de alimente

1. Hiperorexia – exagerarea senzatiei de foame fiziologica (copii, tineri, convalescenta unor boli infectioase) patologica - UD - parazitoze - psihoze senile - hipertiroidie - DZ - paralizie generalizata progresiva

2. Polifagia (hiperfagia) – hiperorexie si comportament alimentar aberant gastropareza diabetica leziuni hipotalamice encefalita

3. Bulimia – hiperorexie cu lipsa senzatiei de satietate - apare periodic in anorexia mentala - criza bulimica (1-8 ore) - prognostic evolutiv rezervat, mai ales in bulimia ce insoteste anorexia mentala, prin

aparitia unor complicatii acute (dilatatie gastrica, ruptura de esofag sau stomac, pancreatita acuta, sdr. de aspiratie)

4. Acoria – bolnavul mananca incontinuu ATS cerebrala dementa senila lues cerebral tumori cerebrale

C. Pervertirea apetitului (parorexia) – dorinta de a consuma substante/alimente neobisnuite

malacia – foame de alimente acide si excitante pica – dorinta de substante nealimentare (var, nisip) geofagie - pamant pagofagie – gheata alotriofagie – substante dezgustatoare

Cauzele parorexiei afectiuni psihice deficiente mintale deficit vitaminic/microelemente

D. Setea – senzatie de uscaciune a mucoaselor, legata de perceptia constienta a nevoii de a ingera lichide (↑ osmolaritatea mediului intern)

Modificari cantitative• polidipsia - ↑ exagerata a nevoii de a ingera lichide

• episodica: alimente sarate, alcool, DZ (↑ osmolaritatea), tensiune nervoasa• permanenta:

- primitiva: centrala, stari nevrotice, potomanie- secundara: boli cu pierderi ↑ de lichide (renale/extrarenale)

• oligodipsia – consum redus de lichide - fiziologica (rinichi cu functie foarte buna)

- patologica: hiperhidropexie, hiperhidratare extracelulara, excedent de functionare a retrohipofizei (secretie ↑ de ADH ), producere de subst. ADH –like (sdr. paraneoplazice)

Modificari calitative• dipsomania – impulsul de a ingera bauturi cu o anumita savoare (alcool)• dipsofobia – repulsia fata de lichide (apa → aquafobie/hidrofobie)

DISPEPSIA

Definitie: descrierea si asociereamajoritatii tulburarilor de digestie• senzatia de plenitudine gastrica• durere situata in jumatatea dreapta a epigastrului sau in hipocondrul drept, asociata uneori cu balonari importante si zgomote hidroaerice

- functie de originea spt. dominante, dispepsia poate fi: gastroduodenala, biliara, intestinala, pancreatica)

SENZATIA DE GREATA – repulsie fata de alimente + disconfort faringian si/sau epigastric• simptome de insotire: hipersalivatie, paloare, transpiratii, hTA, lipotimie• mecanism:

• excitarea directa a centrilor bulbari (apare si in kinetoze)• pur cortical (dependent de experienta anterioara a subiectului) • manifestare reflexa (in colici)• simptom de insotire in unele afectiuni extradigestive (migrena, sarcina, nefropatii cronice, boli de colagen, boli neurologice, intoxicatii exogene)

VARSATURA - evacuarea brusca a continutului gastric sau intestinal, pe cale bucala, datorita contractiei simultane a musculaturii peretelui abdominal, diafragmului, pilorului, musculaturii stomacului, inchiderea epiglotei si deschiderea concomitenta a cardiei

Mecanism: arc reflexstimuli centrali sau periferici centrul vomei (aripa cenusie din bulb)cai aferente (nv. V, IX, cai corticobulbare) cai eferente (nv. X, frenic, rahidieni)

Clasificarea varsaturilor (dupa originea stimulilor)

centrale:• nu sunt precedate de greaţă;• apar spontan, fără efort;• au un caracter exploziv (expulzia conţinutului gastric este brusca şi la distanţă);• apar în afecţiuni ce evoluează cu hipertensiune intracraniană, după administrare de substanţe sau medicamente (apomorfina, nicotină, ipeca, inhalaţie de eter, supradozare digitalică);

periferice:• sunt precedate de greaţă;• se însoţesc de efort de vărsătură;• cauze:

• extradigestive – sdr. vestibulare, varsaturi reflexe din colici• digestive

Varsaturile cu punct de plecare digestiv

esofagian• falsa “varsatura”, fara greata, fara efort (= regurgitatie)• contine lichid (mucus, saliva, alimente putin modificate)• cauze esofagiene (stenoze cardiospasm, diverticuli)• incompetenta sfincterului esofagian inferior (UG, HH) → regurgitatii gastrice

gastric• precedata de greata, cu efort• calmeaza/diminueaza durerea epigastricacauze: UG, UD, gastrite, uremie, dupa administrarea de medicamente

intestinal• precedate de greata, cu efort, continut sugestiv pentru localizare (bilios, fecaloid) • varsatura permite evacuarea continutului esogastroduodenal pana la unghiul duodenojejunal al lui Treitz; prin miscari antiperistaltice se poate evacua si continutul intestinal din jejun

Caractere semiologice ale varsaturilor

frecventa• sporadice: digestive (indigestii) si extradigestive (IMA, morfina, digitala)• frecvente: digestive (UGD, stenoza pilorica, colecistopatii cronice) si extradigestive (sarcina, IRC)• incoercibile: pancreatita acuta (varsatura nu usureaza durerea, isi schimba treptat culoarea si continutul), criza gastrica tabetica, holera, gastroenterite acute, ocluzii intestinale, toxiinfectii alimentare

orarul• matinala: alcoolici, IRC, stenoza pilorica, la gravide • precoce dupa ingestie: gastrite acute, nevropatii• la 1-4 ore postprandial: gastrite hiperacide, UG, cancer gastric• tardiv postprandial (4-6 ore): UD, staza duodenala, ptoza/dilatatie gastrica• la 12-14 ore postprandial: stenoza pilorica

cantitatea• abundente: stenoza pilorica, criza gastrica tabetica, stenoze/volvulus intestinal, uremie, sarcina toxica• regurgitatii importante: megaesofag congenital/dobandit

mirosul▪ fad (hipoaciditate, achilia gastrica)▪ acru (UG/UD cu hipersecretie acida)▪ ranced (stenoza pilorica, atonia gastrica)▪ fecaloid (ocluzia intestinala depasita, fistula gastro-colica)▪ acetona (patognomonic pentru DZ decompensat)

compozitia (depinde de timpul scurs de la ingestie si de tipul suferintei gastro-duodenale)• particule fine cu miros acru (varsaturi gastrice)• varsaturi abundente + resturi alimentare vechi (stenoza pilorica, staza gastrica)• bilioase, galben-verzui (staza duodenala)• mucus (staza gastrica, proces proliferativ)• striuri sangvinolente (prin efort de varsatura)• sange rosu/negricios (hematemeza)

Tipuri particulare de varsatura

Hematemeza

origine: sangerare din tubul digestiv pana la unghiul duodenojejunal Treitzdiagnostic diferential: sange inghitit si apoi varsat (tonsilectomie, epistaxis), hemosialhemeza/stomatoragie, varice sangerande ale limbii, ulceratii bucaleaspect: “zat de cafea” (in hemoragii mici), sange rosu (hemoragii masive)

simptome si semne asociate hematemezei:• 400-500 ml sange bine suportata• 500ml sange astenie, semne de hipoxie incipienta, soc compensat• 1000ml sange soc hemoragic, sete, anxietate• hemoragii abundente soc hemoragic rapid instalat, IRA, pensarea TA, puls filiform, pierderea cunostintei

etiologie:

• esofagiana: varice, esofagite, ulcer esofagian, tumori, diverticuli, sdr.Mallory-Weiss (generat de varsaturi repetate ce provoaca leziuni in mucoasa esogastrica; apare frecvent la alcoolici; diagnostic endoscopic)

• gastroduodenala:• UG, UD (80% din HDS sunt date de UG si UD si se exteriorizeaza prin hematemeza si melena; hemoragia se produce prin erodarea arterei micii curburi gastrice in UG sau a arterei gastroduodenale in UD)• cancer gastric, gastrite, diverticuli, polipoza gastrica

• tulburari de hemostaza:• afectiuni hematologice (sdr. purpurice, hemofilii, hipoprotrombinemii, fibrinogenopenii)• afectari ale structurii vaselor: telangiectazia hemoragica ereditara (b. Rendu-Ossler), hemangiom gigant (boala Thieberge-Weissenbach), sarcomul Kaposi

• boli sistemice: PAN, sarcoidoza cu localizare gastrica, amiloidoza• cauze iatrogene: AINS, rezerpina, anticoagulante, agenti fibrinolitici, ACTH, corticosteroizi

MERICISMUL (ruminatia) – regurgitatia voluntara a alimentelor consumate- apare la nevropati si psihopati

HALENA – modificarea mirosului aerului expirat

cauze digestive• - igiena deficitara a cavitatii bucale - carii dentare - amigdalita cronica criptica - faringite - stomatite infectioase - toxice (Bi, Pb, Hg) - scorbut - gingivite

• diverticul esofagian, stenoza esofagiana, staza gastrica cu relaxarea cardiei, staza duodenala, stenoze proximale ale intestinului subtire

cauze extradigestive: DZ, afectiuni renale, hepatice, respiratorii, metabolice

MODIFICAREA GUSTULUI

• ageuzie – pierderea gustului pentru alimente; apare in tumori cerebrale sau nevroze• hipergeuzie – exagerarea senzatiilor gustative: fiziologic (degustatori, bucatari, etc); patologic (nevropati, graviditate)• gust amar – afectiuni hepatobiliare, nevrotici• gust acru (acid) – gastrita hiperacida, UD• gust dulce – DZ, intoxicatia cu Pb• gust metalic – nevrotici, anemia Biermer, dantura protezata cu aliaje metalice• gust metalic + iute – debutul bolii neoplazice

DUREREA LINGUALA (glosodinie/glosalgie) – arsura/durere- traumatisme ale limbii - cancer lingual - anemia Biermer- febra aftoasa - tbc linguala - intoxicatii- nevroze - sdr. Plummer-Vinson, Paterson-Kelly

ERUCTATIILE – eliminarea, pe cale bucala, a gazelor din stomacprecedate de tensiune epigastrica, aparitie postprandialdiagnostic diferential cu criza anginoasamiros fad/neplacutcauze: staza gastrica/duodenala, atonie gastrica, pilorica

SUGHITUL – zgomot inspirator dat de vibratia glotei consecutiv contractiilor clonice spasmodice ale diafragmului

mecanism: reflex (centru bulbar, cale aferenta – nv.X, cale eferenta – nv.frenic)cauze fiziologice: ingestie de alcool, bauturi gazoase, mese copioasecauze patologice: neurologice, digestive (UG, UD, neoplasm gastyric, parazitoze)valoare deosebita:- pleurezia diafragmatica - abces subfrenic - peritonita- tumori esofagiene - pericardita exsudativa - mediastinita- anevrism de aorta - uremie

METEORISMUL ABDOMINAL

Definitie: prezenta excesiva de gaze la nivel gastric si intestinal (N: 150ml gaz in tot tubul digestiv: 50 ml in camera cu aer a stomacului si 100ml in intestin)

Rolul gazului intestinal- atenuarea contractiilor spastice - favorizarea progresiei bolului alimentar

Simptome secundare distensia unghiului hepatic al colonului → tensiune in hipocondrul drept → mimeaza afectiune colecistica sau hepatica distensia unghiului splenic → tensiune in hipocondrul stang →dureri precordiale si palpitatii sdr. de hiperinflatie gazoasa intestinala in megadolicocolon, ileus, ocluzie intestinalaflatulenta (colopatia de fermentatie)

DUREREA ABDOMINALA

A. Semiologia durerii abdominale acute

Debut – brusc, ajunge rapid la paroxism, cu potential socogen

Cauze: - perforarea unui organ abdominal - debutul pancreatitei acute - ruptura unui abces visceral - strangularea unui organ abdominal - infarct mezenteric

Caracterele dureriidurere lancinanta + hiperestezie abdominala + contractura (UG/UD perforat)durere intensa in fosa iliaca dreapta/epigastru (apendicita acuta)fond dureros continuu, cu paroxisme (colica biliara, renala)perioade de liniste alternand cu dureri colicative, cu intensitate crescanda (ocluzie)durere pulsatila (anevrism de aorta abdominala perforat)

• In vederea localizării durerii şi efectuării corelaţiei cu organele abdominale se poate face o împărţire topografică orientativă.

• Impărţirea abdomenului în patru zone se face ducând două linii care trec prin ombilic; una verticală care uneşte xifoidul cu simfiza pubiană şi una orizontală. Rezultă patru zone, două superioare, stânga, dreapta şi două inferioare, stânga, dreapta.

• Pentru o localizare şi mai precisă se poate împărţi abdomenul în nouă zone topografice ducând două linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor şi două linii orizontale; una care trece sub rebordul costal şi alta, care uneşte spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezultă nouă zone: superior, hipocondrul drept şi stâng şi epigastrul; flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi fosa iliacă dreaptă şi stângă şi hipogastrul.

1.5. Esofagul1.5. Esofagul

• Anamneza are importanţă pentru unele boli privind AHC şi cele personale.

• AHC: prezenţa de neoplasm esofagian în familie, diverticuli sau polipi esofagieni.

• APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc.• - ingestia de substanţe caustice, voluntar sau

involuntar• - infecţii generale sau specifice• - asocierea de alte boli cu posibilă interesare

esofagiană: ciroza hepatică, SD • - traumatisme recente

Iradierea durerii abdominalespate, umar drept (colica biliara, colecistita acuta)hipocondru si lomba stanga (pancreatita acuta)coloana dorsala (T6-T10), umar drept (UD perforat)regiunea sacrata (dureri de la rect, uter)dureri iradiate spre organele genitale externe (colica renala)

Factorii asociati care influenteaza durerea si orienteaza asupra diagnosticuluiefortul (durerea vasculara) modificarea pozitiei corpului (iritatia peritoneala)orto- si clinostatismul (H.H) trepidatii (diverticuloze colice, litiaza)

Alte simptome si semne de insotirevarsaturi, tranzit incetinit (ocluzia intestinala) febra (peritonita, infectii biliare)scaune sangvinolente (tromboza mezenterica, pancreatita hemoragica)facies palid+ tegumente transpirate + anxietate + abdomen imobil (peritonita acuta)cresterea rapida a volumului abdominal + abdomen asimetric + oprirea tranzitului +durere (volvulus intestinal)disparitia matitatii hepatice + durere abdominala (perforarea unui organ cavitar)

Examenul radiologic abdominal pe golcalculi radioopaci imagini hidroaericepneumoperitoneu aerobilia calcificari in pancreas

B. Durerea abdominala cronica

Dureri abdominale difuze se întâlnesc în: enterocolopatia cronică nespecifică, enterocolonul iritabil, neuropatia diabetică, porfiria acută, parazitoze intestinale. Durerile localizate aparţin zonelor topografice ale abdomenului. Aceste zone topografice, în număr de 9 (hipocondru drept, epigastru, hipocondru stâng, flancul drept, mezogastru, flancul stâng, fosa iliacă dreaptă, hipogastru, fosa iliacă stângă), se delimitează prin intersecţia a două orizontale duse prin rebordul costal şi creasta iliacă, cu două verticale prin mijlocul arcadelor crurale.

Durerea epigastrică:• cauză abdominală: ulcerul gastric şi duodenal, gastrita acută sau cronică, cancerul gastric, volvulusul gastric, ptoza şi atonia gastrică, nevroze cu tulburări funcţionale gastrice, neoplasm de lob stâng hepatic, decompensare cardiacă acută (mai ales cord pulmonar acut), afecţiuni ale căilor şi veziculei biliare (colecistita, litiaza), boli pancreatice, hernia diafragmatică, perforaţia apendiculară, afecţiuni vasculare (aortită abdominală, ateromatoză de trunchi celiac, anevrism de aortă abdominală);• cauză extra-abdominală: infarct miocardic acut, tabes, migrenă.

Durere în hipocondrul drept:• afecţiuni ale veziculei biliare, căilor biliare• ficatul de stază venoasă din insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală• hepatite acute şi cronice, chistul hidatic hepatic• abcesul subfrenic drept şi abcesul subhepatic• ulcerul duodenal (mai ales penetrant)• aerocolia unghiului colic hepatic• afecţiuni ale bazinetului şi rinichiului drept.

Durere în hipocondrul stâng:• aerocolia flexurii stângi a colonului• ulcerul gastric penetrant în pancreas• procese de perisplenită• tromboflebită a venelor splenice sau anevrism disecant al arterei splenice• abces splenic, abces subfrenic stâng, infarct splenic• afecţiuni ale cozii pancreasului (mai ales neoplasm)• pielita şi litiaza renală stângă.

Durere în fosa iliacă dreaptă: • apendicita acută şi cronică• inflamaţia cecului (tiflita) şi a ţesuturilor din jur (peritiflita)• diverticuloza colonică dreaptă şi cecală, invaginaţia ceco-colică, tuberculoza cecală, actinomicoza cecală, ileita terminală (boala Crohn);• afecţiuni ale aparatului genital (la femei: salpingita, chistul ovarian, anexita, tumorile ovariene, sarcina extrauterină; la bărbaţi: orhite, deferentite);• afecţiuni ale aparatului urinar: calcul ureteral inferior, stenoză de ureter inferior, ptoză renală, hidronefroză, inflamaţia bazinetului

Durere în fosa iliacă stângă: enterocolon spastic sau iritabil (mai ales rectosigmoid),perisigmoidite, diverticuloze de colon stâng, cauze urogenitale.

Durere în flancuri: afecţiuni ale colonului ascendent (pe dreapta), descendent (pestânga), ale ureterelor, muşchiului psoas iliac, ţesutului retroperitoneal.

Durere în mezogastru: afecţiuni ale intestinului subţire de la unghiul duodeno-jejunal până la valvula ileo-cecală, jejun, ileonul proximal şi distal, colonul transvers.

Durere hipogastrică: afecţiuni ale rectosigmoidului, vezicii urinare, organelorgenitale (inflamaţii, tumori).

Durerea ulceroasa – durere cu caracter de crampa, distensie, torsiune, apasare (hipertonia musculaturii gastrice si spasm piloric) sau cu caracter de arsura, cu greata (gastrite antropilorice si bulbite asociate ulcerului)

intensitatea durerii - depinde de sediul leziunii, dimensiuni, penetratia in peretele digestiv, reactia inflamatorie periulceroasa, interesarea peritoneului

sediul durerii - epigastric - hipocondrul drept - vertebrele T6-T10 (Boas) - retrosternal - hipocondrul stang - paraombilical

iradiere - subcostal si paravertebral stang (UG) - in hipocondrul drept (UD) - precordial (ulcerul micii curburi, din treimea superioara)

ritmicitatea – mica ritmicitate (variatia cu orarul meselor)• UG – alimentatia calmeaza durerea pentru 30 – 90 minute, apoi aceasta reapare si

tine cateva ore pana la golirea completa a stomacului• UD - alimentatia calmeaza durerea pentru 1,5 – 4 ore si aceasta reapare

postprandial tardiv (intre orele 1-4), sub forma de foame dureroasa.- pierderea ritmicitatii, cu durere continua = complicatie (penetratie in organele invecinate)

episodicitatea - repetarea durerii cu acelasi orar timp de 2 – 6 saptamani

periodicitatea – marea periodicitate (legata de anotimp: primavara si toamna exista perioade dureroase de 2-3 saptamani, care se remit complet, cu sau fara tratament)

simptome de insotire a durerii:- greata, varsaturi - modificarea apetitului- pierdere ponderala - constipatie - pirozis, eructatii (prin RGE)

factori de calmare a durerii – lapte si alcaline, specatculos prin inhibitori H2 sau inhibitori ai pompei de protoni

Colica biliara

debut: in prima jumatate a noptii

circumstante de aparitie: pranzuri copioase, alcool, efort, stres psihic

caracter: permanent, cu paroxisme (apasare, strivire, sfasiere)

sediu si iradiere: hipocondrul drept → la baza hemitoracelui drept, interscapulovertebral drept, umar drept

durerea este accentuata in inspirul profund tablou clinic: - respiratie superficiala - anxietate - flexie anterioara a trunchiului - greata, varsaturi - meteorism - febra, frisoane - manevra Murphy+ - hidrops vezicular

semne si simptome de insotire: - subicter scleral - urini hipercrome - tulburari de ritm - crize anginoase

durata colicii: 6-12 ore

cauze: litiaza veziculara/coledociana, diskinezie bilioveziculara, colecistita acuta

Durerea pancreatica – semnul major al pancreatitei acute (apare in 95% din cazurile de pancreatita acuta)

• caracter: continua, violenta, senzatie de torsiune, arsura, compresiune• sediu si iradiere: epigastric/paraombilical → iradiere “in bara”(tipic), in semicentura

la baza hemitoracelui stang sau iradiere atipica• fenomene de insotire: varsaturi incoercibile(alimentare →bilioase→poracee→zat de

cafea); hTA, dispnee, tahicardie (D.D cu IMA!)

Dureri colicative din suferinte intestinale (colici intestinale)• caracter: crampe periombilicale, la intervale scurte, calmate de apasare, caldura• fenomene de insotire: greata, varsaturi, emisie de gaze, fecale lichide/semisolide• cauze: toxiinfectii alimentare, ocluzia intestinala, enterocolopatia cr.nespecifica• forma particulara: sdr. Kőnig – ocluzie incompleta manifestata prin meteorism

abdominal localizat intr-un hemiabdomen si hiperperistaltica vizibila la inspectie, cu punct de plecare fix• se insoteste de borborisme, constipatie alternand cu diaree, uneori deformare

permanenta a peretelui abdominal data de ansa intestinala dilatata inaintea obstacolului

Durerea din ocluzia intestinala• caracter: intensa, progresiva, caracter periodic• sediu si iradiere: sediul obstructiei → difuzeaza in tot abdomenul• fenomene de insotire: meteorism, suprimarea tranzitului, varsaturi caracteristice

Colica apendiculara• caracter: durere brusc instalata in fosa iliaca dreapta, iradiata epigastric• fenomene de insotire: hiperestezie cutanata, contractura musculara reflexa, greata, varsaturi, febra

Durerea din diverticulita colonica - durere continua sau cu caracter de crampa - 70% din cazuri peste varsta de 60 de ani - se insoteste de aparare abdominala sau impastare locala, rectoragie

Colica salpingoovariana• sediu si iradiere: fosa iliaca → iradiere in reg. crurala• cauze: salpingita, salpingoovarita, sarcina tubara rupta

MELENA

• Definitie: eliminarea de sange digerat, cu aspect de “pacura”, semiconsistent• Cauza: sangerare intre orofaringe si hemicadrul colic drept (min.80ml, min.8 ore):

• efractia varicelor esofagiene si gastrice• UG/UD• diverticuli cu eroziuni sangerande• polipi ulcerati• cancer

• Diagnostic diferential: consumul anumitor alimente, medicamente cu Fe, Bi• Hematochezis - eliminarea de sange prin scaun (rosu/rosu-maroniu) - sangerare sub unghiul Treitz/sangerare masiva• Rectoragia - sangele coafeaza scaunul - sangerare rectosigmoidiana, hemoragii oculte

DIAREEA SI CONSTIPATIA

• Diareea – eliminarea frecventa de scaune neformate, cu resturi alimentare, produse patologice, puroi, mucus, sange• Constipatia cronica – evacuare insuficienta/intarziata a continutului intestinal

Inspectia abdomenuluiInspectia abdomenului

• Forma abdomenului-

• a)bombarea in totalitate-obezi,ascita,ocluzie intestinala,sarcina

• b).asimetrica-hepatomegalie,stenoza pilorica,splenomegalie giganta(leucemii cr),hernie ombilicala,tumori

• Escavarea abdomenului

Aspectul tegumentelorAspectul tegumentelor

• culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în ciroze hepatice, hepatite acute şi cronice, insuficienţe cardiace globale

• prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic)

• circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru) în ciroze hepatice

• erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) în pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze periombilicale

• prezenţa cicatricilor postoperatorii• Cicatricea ombilicala• pulsatii

Palparea abdomenuluiPalparea abdomenului

• Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinării punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.

• Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale şi sunt uneori semnificative în afectarea organelor respective

Formatiune tumorala Formatiune tumorala

• Localizare topografică• Forma• Mărimea (in cm)• Mobilitatea (prezenţa sau nu a aderenţelor

la planurile superficiale sau profunde)• Consistenţa• Sensibilitatea• Participarea la mişcările respiratorii

EsofagulEsofagul

• Anamneza are importanţă pentru unele boli privind AHC şi cele personale.

• AHC: prezenţa de neoplasm esofagian în familie, diverticuli sau polipi esofagieni.

• APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc.• - ingestia de substanţe caustice, voluntar sau

involuntar• - infecţii generale sau specifice• - asocierea de alte boli cu posibilă interesare

esofagiană: ciroza hepatică, SD • - traumatisme recente

Simptomatologir clinicaSimptomatologir clinica

• Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană, regurgitaţiile, alte semne.

• Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi:• intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni• continuă: esofagite, neoplasm esofagian

• Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi: • acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

• cronică: tulburări de motilitate, neoplasm esofagian

Durerea esofagianăDurerea esofagiană

• odinofagie: durere la deglutiţie

• apare în procese inflamatorii locale

• tulburări neuro-musculare

• pirozis: arsuri retrosternale

• apare în esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatală, alte esofagite

• durere retrosternală: are caracter de junghi sau gheară, uneori apare ca o senzaţie de jenă dureroasă

• Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, fără efort de vărsătură

• Poate fi: • imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte

(cancer esofagian stenozant, stenoză post caustică)• tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii,

megaesofag, diverticuli esofagieni• în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut• în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofag

1.6. STOMACUL şi DUODENUL1.6. STOMACUL şi DUODENUL

• Anamneza

AHC:

• ulcer gastro-duodenal

• neoplasm gastric

• polipi gastrici

Simptome subiective:Simptome subiective:

• Durerea abdominală : • Debut : acut sau cronic• Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul drept• Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până la colicativă• Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere transfixiantă

în spate• Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna• Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu ingestia de

alimente şi diferă la cele două localizări:• în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1-2 ore după ingestia

alimentară şi aceasta declanşează chiar durerea• în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar

alimentaţia calmează durerea; este caracteristică durerea nocturnă sub formă de foame dureroasă (datorită hipersecreţiei acide crescute nocturn).

Greţurile şi vărsăturileGreţurile şi vărsăturile

Apar de obicei împreună, dar nu obligator.• Urmărim:• Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile• Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza pilorică.• Mirosul: de acetonă, în DZ; de amoniac, în gastrita uremică; de alcool,

în gastrita etanolică; fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus.• Aspectul hemoragic: poate fi cu sânge roşu, în ruptura de varice

esofagiene sau frecvent de tip sânge digerat (în zaţ de cafea), în gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastrică, neoplasme gastrice, etc.

• In general, greţurile şi vărsăturile sunt caracteristice pentru afecţiunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot să apară şi în alte contexte şi afecţiuni: sarcină, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renală); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.

Hemoragia digestivă Hemoragia digestivă superioară (HDS)superioară (HDS)

• Reprezintă sindromul clinic manifestat prin pierderea de sânge de la nivelul tractului digestiv superior.

• Cauzele HDS:• digestive:

• esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss)

• gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice)

• hepatice (ciroza hepatică cu HTP, gastropatie portală)• extradigestive:

• hematologice: purpura trombocitopenică imună, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute şi cronice, etc

• afecţiuni sistemice: periarterita nodoasă, LED, amiloidoza• secundar unor medicaţii: corticoizi, aspirină, anticoagulante • afecţiuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditară, hemangioame

cavernoase

Sindromul de stenozăSindromul de stenoză

• Se referă uzual cel mai frecvent la stenoza pilorică, dar stenoza se poate produce şi la nivel duodenal, antral sau corp gastric.

• Clinic apar semnele tipice: saţietate, inapetenţă, vărsături în cantităţi mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.; slăbire ponderală.

• Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaţa sau la mai multe ore, postprandial, pune în evidenţă prezenţa clapotajului.

• Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaţie gastro-Sindromul de perforaţie gastro-duodenalduodenal

• Reprezintă o urgenţă chirurgicală care trebuie recunoscută de orice medic.

• Perforaţia este determinată de distrucţia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită de dureri intense, cu iradiere posterioară, care nu cedează la antalgicele obijnuite sau antispastice, realizând abdomenul acut chirurgical – abdomenul de lemn.

• Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezenţa imaginilor hidro-aerice.

Sindromul neoplazicSindromul neoplazic

• Poate apare la nivelul esofagului şi la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbură. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducând la linita plastică sau poate duce la perforaţie, cu apariţia peritonitei neoplazice.

• Clinic apare un sindrom de împregnare neoplazică: inapetenţă, scădere ponderală importantă, sindrom subfebril, astenie marcată, paloare.

• In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citată frecvent anorexia selectivă pentru carne.

• Diagnosticul este suspectat în prezenţa hemoragiilor oculte, cu anemie secundară şi este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

1.8. INTESTINUL1.8. INTESTINUL

• Anamneza • Vârsta: - la copii şi tineri apar mai frecvent

enterocolitele acute şi apendicita acută.• - la adulţi - colitele cronice • - la vârstnici – constipaţia, infarctul mezenteric,

neoplasmul de colon şi • tosigmoidian• AHC: • este frecventă predispoziţia familială pentru: colita

ulcero-hemoragică (boala Crohn), colita ulceroasă, neoplasmul de colon, constipaţia

• boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică, deficite enzimatice digestive (lactază, sucrază).

APP:APP:

• boli infecţioase care pot avea răsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc.

• boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficienţa cardiacă şi renală, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.

• alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliară, pancreatită cronică sau acută, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatică,etc.

• intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau parţiale, pancreatectomii parţiale, colecistectomie, rezecţii intestinale sau de colon; intervenţiile chirurgicale pot constitui cauze de aderenţe şi ocluzie intestinală.

Simptome generaleSimptome generale::

• pierdere ponderală, lentă sau acută; • febră, în enterocolite acute, neoplasm intestinal; • carenţe vitaminice, osteoporoză, tetanie, edeme carenţiale -

apar în sindroame de maldigestie şi malabsorbţie, neoplasme intestinale;

• paloare prin anemie secundară aportului insuficient sau pierderilor cronice

• Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezecţii gastrice şi determină apariţia de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli, tremurături, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice localeSimptome clinice locale

• Colica intestinală este determinată de spasmul musculaturii parietale cu distensie şi este asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.

• Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate însoţi alte colici cum ar fi cea renală. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este însoţită de oprirea tranzitului alimentar şi gazos, urmat de vărsături repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid.

2. Tulburări ale tranzitului intestinal2. Tulburări ale tranzitului intestinal

• Se manifestă prin:• Diaree: eliminare frecventă de scaune lichide

sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate.

• Constipaţie: eliminare rară de fecale, până la câteva zile, de consistenţă crescută, în cantitate şi volum, mică, uneori, sub formă de schibale.

• Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcţional sau organic

Sindroame Sindroame

• Diareea-sindromul diareic constă în eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de ore de consistenţă scăzută (lichide sau semilichide), abundente, conţinând resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecţioşi, parazitari.

Constipatia Constipatia

• Definiţie: eliminarea întârziată a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe săptămână sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantităţi mici de fecale de consistenţă crescută şi hiperdigestie

Sindrom rectosigmoidianSindrom rectosigmoidian

• Definiţie: tulburări ale tranzitului intestinal pentru materii fecale şi uneori pentru tranzitul gazos, cu predominanţa scaunelor diareice, tenesmelor şi prezenţa uneori a corzii colice sigmoidiene.

Simptomatologia din Simptomatologia din afecţiunile hepaticeafecţiunile hepatice

• A. Semne generale• Alterarea stării generale: hepatite cronice active,

ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc.

• Febră, frisoane – abcesul hepatic, stări septice cu interesare hepatică, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc.

• Tulburări generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scăderea capacităţii de muncă, stări depresive, tulburări ale ritmului somn-veghe, comă etc.

• B. Semne hepatice:

• Hepatalgia – apare prin distensia capsulei Glisson (hepatită acută, ficat de stază) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundară unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistită acută. Uneori durerea este de tip surd, ca o jenă la nivelul hipocondrului drept, în hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, în hepatocarcinom la debut.

• Dureri intense apar în: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficienţa cardiacă dreaptă acută din tamponada cardiacă, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacţie peritoneală localizată, hepatocarcinoame avansate cu sau fără ascită carcinomatoasă, etc.

• Tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, balonări postprandiale, pirozis, eructaţii, tulburări de tranzit intestinal, constipaţie sau diaree, etc.

• Tulburări hemoragice datorită tulburărilor de sinteză a factorilor de coagulare şi a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpură, rectoragii; hematemeză sau melenă prin ruptură de varice esofagiene, etc.

• C. Semne din partea altor aparate:• La nivelul tegumentelor şi mucoaselor:

• prurit în icterul colestatic şi în chiste hidatice hepatice • erupţii cutanate alergice prin insuficienţă de clearance al antigenelor

intestinale • noduli subcutanaţi în TBC, colagenoze, sarcoidoză• fenomene Raynaud, în crioglobulinemiile din hepatitele cronice

autoimune• fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie şi

hipersplenism • hiperpigmentaţie în hemocromatoză • eritroza palmară şi retracţia Dupuytren în ciroza hepatică

• paloarea după HDS

• Ap. locomotor: dureri musculare şi articulare în hepatitele acute virale şi autoimune

• Modificări endocrine:• La bărbaţi: ginecomastie, atrofie testiculară, hipopilozitate, scăderea

libidoului prin hiperfoliculinemie• La femei: amenoree, sterilitate

• Ap .cardio-vascular:

• tulburări de ritm (bradicardie în icterul mecanic, aritmii, tahicardie în HDS)

• dureri precordiale • hipotensiune post HDS până la şoc-colaps

Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraţie, dureri toracice,etc;

Tulburări ale SNC şi psihice: • flapping tremor • polineuropatii periferice mai ales în

hepatitele cronice şi ciroza etanolică • tulburări de comportament şi conştienţă,

până la obnubilare şi comă, în ciroze

Examinari paracliniceExaminari paraclinice

• Biochimie

• Imagistica