SECłIUNEA IV FORMULARE - primariacampulung.ro epurare... · Formular 12C - DeclaraŃie privind...

Reabilitarea staŃiei de epurare din Municipiul Câmpulung Muscel în vederea îmbunătăŃirii calitative a mediului

înconjurător şi a protecŃiei acestuia

UNIUNEA EUROPEANA

Proiect finantat prin Phare -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

__________________________________________________________________________________ Phare 2006 CES / RO 2006/018-147.04.01.04.01 “Schema de investiŃii pentru sprijinirea iniŃiativelor sectorului public în sectoarele prioritare de mediu”

0

SECłIUNEA IV

FORMULARE

Formular 2A - Scrisoare de înaintare Formular 10B - Formular de ofertă Formular 12A - DeclaraŃie privind eligibilitatea Formular 12 B - DeclaraŃie privind neîncadrarea în prevederile art. 181 din OUG nr. 34/2006 Formular 12C - DeclaraŃie privind calitatea de participant la procedură Formular 12E - DeclaraŃie privind lista principalelor prestări de servicii în ultimii 3 ani Formular 12G - DeclaraŃie privind partea/părŃile din contract care sunt îndeplinite de subcontractanŃi şi specializarea acestora Formular 12H - DeclaraŃie privind utilajele, instalaŃiile, echipamentele tehnice de care dispune operatorul economic pentru îndeplinirea corespunzătoare a contractului Formular 12I - DeclaraŃie privind efectivul mediu anual al personalului angajat şi al cadrelor de conducere Formular 12.1 I - Personalul care va fi utilizat pentru îndeplinirea contractului Formular B2 - Fişa de informaŃii generale Formular B3 - ExperienŃa similară Formular R - Recomandare Formular GP - Grafic de prestare a serviciilor Formular C - Centralizator de preŃuri Formular 18A - ContestaŃie – pentru persoane juridice Formular 18B - ContestaŃie – pentru persoane fizice Formular 13 - DeclaraŃie de confidenŃialitate şi imparŃialitate



UNIUNEA EUROPEANA



1

Formularul 2A Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

Înregistrat la sediul autorităŃii contractante nr. ....................../...................

SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Către ................................................................. (denumirea autorităŃii contractante şi adresa completă)

Ca urmare a anunŃului de participare apărut în SEAP, nr. .............. din ........................., privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului .......................................................................... .......................................................................................................................................................... (denumirea contractului de achiziŃie publică) noi ............................................................................................ vă transmitem alăturat următoarele: (denumirea/numele ofertantului) 1. Documentul ............................................................................................. privind garanŃia pentru (tipul, seria/numărul, emitentul) participare, în cuantumul şi în forma stabilite de dumneavoastră prin documentaŃia de atribuire; 2. Coletul sigilat şi marcat în mod vizibil, conŃinând, în original şi într-un număr de ....... copii: a) oferta financiară; b) oferta tehnică c) documentele de calificare Avem speranŃa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinŃele. Data completării ............... Cu stimă,

Operator economic, ..........................

(semnătura autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA



2

Formular nr. 10 B Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

FORMULAR DE OFERTĂ

Către .................................................................... (denumirea autorităŃii contractante şi adresa completă)

Domnilor, 1. Examinând documentaŃia de atribuire, subsemnaŃii, reprezentanŃi ai ofertantului _________________________________________________ (denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinŃele cuprinse în documentaŃia mai sus menŃionată, să prestăm Serviciile de realizare a campaniei de conştientizare publică aferente proiectului „Reabilitarea staŃiei de epurare din Municipiul Câmpulung Muscel, în vederea îmbunătăŃirii calitative a mediului înconjurător şi a protecŃiei acestuia”, pentru suma de __________________________________ (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda ofertei), plătibilă după recepŃia serviciilor, la care se adaugă taxa pe valoarea adăugată în valoare de _______________________________________________ (suma în litere şi în cifre). 2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să prestăm serviciile în graficul de timp anexat. 3. Ne angajăm să menŃinem această ofertă valabilă pentru o durată de _______ zile, (durata în litere şi cifre), respectiv până la data de ___________________ (ziua/luna/anul), şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziŃie publică această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi. 5. Precizăm că: |_| depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar "alternativă"; |_| nu depunem ofertă alternativă. (Se bifează opŃiunea corespunzătoare.) 6. Am înŃeles şi consimŃim ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanŃia de bună execuŃie în conformitate cu prevederile din documentaŃia de atribuire. 7. ÎnŃelegem că nu sunteŃi obligaŃi să acceptaŃi oferta cu cel mai scăzut preŃ sau orice altă ofertă pe care o puteŃi primi. Data _______/_______/_________ __________________________, (semnătură), în calitate de ___________________, legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ___________________________ (denumirea/numele operatorului economic)



UNIUNEA EUROPEANA



3

Formular nr. 12 A Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

DECLARAłIE PRIVIND ELIGIBILITATEA Subsemnatul, reprezentant împuternicit al __________________________________________ (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancŃiunea excluderii din procedură şi sub sancŃiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaŃia prevăzută la art. 180 din OrdonanŃa de urgenŃă a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziŃie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanŃe judecătoreşti pentru participarea la activităŃi ale unei organizaŃii criminale, pentru corupŃie, fraudă şi/sau spălare de bani. Subsemnatul declar că informaŃiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înŃeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraŃiilor, orice documente doveditoare de care dispun. Data completării ...................... Operator economic, ...................... (semnătură autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA



4

Formular nr. 12 B Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

DECLARAłIE privind neîncadrarea în situaŃiile prevăzute la art. 181 din OrdonanŃa de urgenŃă a

Guvernului nr. 34/2006 Subsemnatul(a) ............................................. (denumirea, numele operatorului economic), în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de (se menŃionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziŃie publică având ca obiect ..................................................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV), la data de .................. (zi/lună/an), organizată de .................................................... (denumirea autorităŃii contractante), declar pe propria răspundere că: a) nu sunt în stare de faliment ori lichidare, afacerile mele nu sunt conduse de un administrator judiciar sau activităŃile mele comerciale nu sunt suspendate şi nu fac obiectul unui aranjament cu creditorii. De asemenea, nu sunt într-o situaŃie similară cu cele anterioare, reglementată prin lege; b) nu fac obiectul unei proceduri legale pentru declararea mea în una dintre situaŃiile prevăzute la lit. a); c) mi-am îndeplinit obligaŃiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuŃiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în Ńara în care sunt stabilit până la data solicitată .................; c^1) în ultimii 2 ani mi-am îndeplinit în mod corect obligaŃiile contractuale, fără a aduce prejudicii grave beneficiarilor; d) nu am fost condamnat, în ultimii 3 ani, prin hotărârea definitivă a unei instanŃe judecătoreşti, pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională. Subsemnatul declar că informaŃiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înŃeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraŃiilor, orice documente doveditoare de care dispun. ÎnŃeleg că în cazul în care această declaraŃie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaŃiei penale privind falsul în declaraŃii. Operator economic, ...................... (semnătură autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA



5

Formular nr. 12 C Operator economic ___________________ (denumirea/numele) DECLARAłIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURĂ 1. Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ............................... (denumirea operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancŃiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziŃie publică .................. (se menŃionează procedura), având ca obiect ............................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV), la data de .............. (zi/lună/an), organizată de ...................................... (denumirea autorităŃii contractante), particip şi depun ofertă: _ |_| în nume propriu; _ |_| ca asociat în cadrul asociaŃiei .....................................; _ |_| ca subcontractant al ................................................; (Se bifează opŃiunea corespunzătoare.) 2. Subsemnatul declar că: _ |_| nu sunt membru al nici unui grup sau reŃele de operatori economici; _ |_| sunt membru în grupul sau reŃeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint în anexă. (Se bifează opŃiunea corespunzătoare.) 3. Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraŃie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziŃie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaŃi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziŃie publică. 4. De asemenea, declar că informaŃiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înŃeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraŃiilor, situaŃiilor şi documentelor care însoŃesc oferta, orice informaŃii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraŃie. 5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituŃie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaŃii reprezentanŃilor autorizaŃi ai ............................................... (denumirea şi adresa autorităŃii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră. Operator economic, ...................... (semnătură autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA



6

Formular nr. 12 E Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

DECLARAłIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII ÎN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ....................................................................................... (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancŃiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar că informaŃiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înŃeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraŃiilor, situaŃiilor şi documentelor care însoŃesc oferta, orice informaŃii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraŃie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituŃie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaŃii reprezentanŃilor autorizaŃi ai ........................................................ (denumirea şi adresa autorităŃii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră. Operator economic, ...................... (semnătură autorizată)

Rea

bilit

area

sta

Ńiei d

e ep

urar

e di

n M

unic

ipiu

l Câm

pulu

ng

Mus

cel î

n ve

dere

a îm

bună

tăŃir

ii ca

litat

ive

a m

ediu

lui

înco

njur

ător

şi a

pro

tecŃ

iei a

cest

uia

U

NIU

NE

A E

UR

OP

EA

NA

P

roie

ct f

inan

tat p

rin

Pha

re

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

----

---

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Pha

re 2

006

CE

S /

RO

200

6/01

8-14

7.04

.01.

04.0

1 “S

chem

a de

inve

stiŃi

i pen

tru

sprij

inire

a in

iŃiat

ivel

or s

ecto

rulu

i pub

lic în

sec

toar

ele

prio

ritar

e de

med

iu”

7

LIS

TA

PR

INC

IPA

LE

LO

R P

RE

STĂ

RI

DE

SE

RV

ICII

ÎN

UL

TIM

II 3

AN

I Se

mni

fica

Ńia

colo

anel

or d

in ta

belu

l de

mai

jos

est

e ur

măt

oare

a:

A

- P

roce

nt în

depl

init

de

pres

tato

r (%

)

B -

Can

tita

tea

(U.M

.)

C

- P

erio

ada

de d

erul

are

a co

ntra

ctul

ui**

)

Nr.

C

rt.

O

biec

tul

cont

ract

ului

C

odul

C

PV

D

enum

irea

/num

ele

bene

fici

arul

ui/c

lien

tulu

i A

dres

a

C

alit

atea

pr

esta

toru

lui*

)

Pr

eŃul

tota

l al

cont

ract

ului

A

B

C

0 1

2 3

4 5

6 7

8 1

2

...

..

*) S

e pr

eciz

ează

cal

itat

ea în

car

e a

part

icip

at la

înde

plin

irea

con

trac

tulu

i, ca

re p

oate

fi d

e: c

ontr

acta

nt u

nic

sau

cont

ract

ant c

ondu

căto

r (l

ider

de

asoc

iaŃi

e); c

ontr

acta

nt a

soci

at; s

ubco

ntra

ctan

t.

**)

Se

va p

reci

za d

ata

de în

cepe

re ş

i de

fina

liza

re a

pre

stăr

ii.

O

pera

tor

econ

omic

.....

......

......

......

.....

(

sem

nătu

ră a

utor

izat

ă)



UNIUNEA EUROPEANA


Phare 2006 CES / RO 2006/018-147.04.01.04.01 “Schema de investiŃii pentru sprijinirea iniŃiativelor sectorului public în sectoarele prioritare de mediu” 8

Formular nr. 12 G Operator economic ___________________ (denumirea/numele) DECLARAłIE PRIVIND PARTEA/PĂRłILE DIN CONTRACT CARE SUNT ÎNDEPLINITE DE SUBCONTRACTANłI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA Subsemnatul, reprezentant împuternicit al .............................................................. (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancŃiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar că informaŃiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înŃeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraŃiilor, situaŃiilor şi documentelor care însoŃesc oferta, orice informaŃii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraŃie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituŃie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaŃii reprezentanŃilor autorizaŃi ai ................................................................................... (denumirea şi adresa autorităŃii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră. Operator economic, ...................... (semnătură autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA


_____________________________________________________________________________ Phare 2006 CES / RO 2006/018-147.04.01.04.01 “Schema de investiŃii pentru sprijinirea iniŃiativelor sectorului public în sectoarele prioritare de mediu”

9

PARTEA/PĂRłILE DIN CONTRACT CARE SUNT ÎNDEPLINITE DE SUBCONTRACTANłI

Nr. Crt.

Denumire subcontractant / specializare /date de recunoaştere

Partea/părŃile din contract ce urmează a

fi subcontractante / cuantificarea acestora

Acord subcontractor cu specimen de

semnatură

Operator economic ......................

(semnatura autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA


_____________________________________________________________________________ Phare 2006 CES / RO 2006/018-147.04.01.04.01 “Schema de investiŃii pentru sprijinirea iniŃiativelor sectorului public în sectoarele prioritare de mediu”

10

Formular 12H

OPERATOR ECONOMIC

_____________________ (denumirea/numele)

DECLARAłIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALAłIILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE

DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU ÎNDEPLINIREA CORESPUNZĂTOARE A CONTRACTULUI

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al .................................. (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancŃiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar că informaŃiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înŃeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraŃiilor, situaŃiilor şi documentelor care însoŃesc oferta, orice informaŃii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraŃie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituŃie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaŃii reprezentanŃilor autorizaŃi ai .................................................................. (denumirea şi adresa autorităŃii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Operator economic,

………… ……………….

(semnatura autorizată )



UNIUNEA EUROPEANA


_______________________________________________________________________________ Phare 2006 CES / RO 2006/018-147.04.01.04.01 “Schema de investiŃii pentru sprijinirea iniŃiativelor sectorului public în sectoarele prioritare de mediu”

11

LISTA

cuprinzând cantitătile de utilaje, instalaŃii şi echipamente tehnice

Forma de deŃinere Nr.crt. Denumire utilaj/echipament/instalaŃie

U.M. Cantitate Proprietate În chirie

1. 2. ....... Operator economic, …….........………………. (semnatura autorizată )



UNIUNEA EUROPEANA



12

Formular nr. 12 I Operator economic ___________________ (denumirea/numele) DECLARAłIE PRIVIND EFECTIVUL MEDIU ANUAL AL PERSONALULUI ANGAJAT

ŞI AL CADRELOR DE CONDUCERE Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ...................................................... (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub sancŃiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar că informaŃiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înŃeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraŃiilor, situaŃiilor şi documentelor care însoŃesc oferta, orice informaŃii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraŃie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituŃie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaŃii reprezentanŃilor autorizaŃi ai ........................................................... (denumirea şi adresa autorităŃii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră. ___________________________________________________________

| | 2005 | 2006 | 2007 | |________________________________|________|________|________|

| Personal angajat | | | |

|________________________________|________|________|________|

| Din care personal de conducere | | | | |________________________________|________|________|________|

Data completării ......... Operator economic, ...................... (semnătură autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA



13

Formular nr. 12.1 I Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

PERSONALUL CARE VA FI UTILIZAT PENTRU ÎNDEPLINIREA CONTRACTULUI

NUMELE ŞI

PRENUMELE

PoziŃia în cadrul

contractului

NaŃionalitate Vârsta Pregătirea profesională

Ani de experienŃă

în domeniu

Proiecte majore pentru care este

responsabil (denumire

proiect/valoare)

Anexez la declaraŃie:

- CV-urile personalului de conducere, precum şi ale personalului responsabil utilizat pentru îndeplinirea contractului de achiziŃie publică şi

- DeclaraŃiile semnate, ale personalului sus menŃionat, care va fi utilizat pentru îndeplinirea contractului, privind disponibilitatea de a lucra în cadrul acestui contract

Data completării ......... Operator economic, ...................... (semnătură autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA



14

FORMULARUL B2 Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

INFORMAłII GENERALE 1. Denumirea/numele: 2. Codul fiscal: 3. Adresa sediului central: 4. Telefon: Fax: Telex: E-mail: 5. Certificatul de înmatriculare/înregistrare ................................................................................ (numărul, data şi locul de înmatriculare/înregistrare) 6. Obiectul de activitate, pe domenii: .......................................................................................... (în conformitate cu prevederile din statutul propriu) 7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dacă este cazul: ......................................................................................................................................................... (adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de înmatriculare/înregistrare) 8. Principala piaŃă a afacerilor: 9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani: _________________________________________________________________________ Cifra de afaceri anuală Cifra de afaceri anuală Anul la 31 decembrie la 31 decembrie (mii lei) (echivalent euro) _________________________________________________________________________ 1. _________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ Media anuală:

Operator economic, ......................

(semnătură autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA



15

FORMULARUL B3 Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

EXPERIENłA SIMILARĂ 1. Denumirea şi obiectul contractului: Numărul şi data contractului: 2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului: Adresa beneficiarului/clientului: łara: 3. Calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului: (se bifează opŃiunea corespunzătoare) _ |_| contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaŃie) _ |_| contractant asociat _ |_| subcontractant 4. Valoarea contractului exprimată în moneda exprimată în în care s-a încheiat echivalent euro contractul a) iniŃială (la data semnării contractului): ..... ..... b) finală (la data finalizării contractului): ..... ..... 5. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora şi modul lor de soluŃionare: 6. Gama de servicii prestate în baza contractului, precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantul îşi susŃine experienŃa similară:





UNIUNEA EUROPEANA



16

FORMULARUL R Beneficiarul contractului......................... Nume / adresă ......................................... Nr. înregistrare......................................... (la beneficiar)

RECOMANDARE

În legătură cu participarea________________________________________ cu sediul în _______________________________________________________________________________ la procedura de atribuire a contractului de servicii privind realizarea campaniei de conştientizare publică aferentă proiectului „Reabilitarea staŃiei de epurare din Municipiul Câmpulung Muscel, în vederea îmbunătăŃirii calitative a mediului înconjurător şi a protecŃiei acestuia”, ca urmare a colaborării şi derulării unor contracte privind activităŃi de proiectare, vă facem cunoscut următoarele:

1. Contracte derulate: Denumirea

contractului / nr. contract / adresa amplasamentului

Obiectul contractului (inclusiv activităŃile

realizate)

Valoarea contractului

iniŃială / finală

Data începerii / finalizării contractului

Obs.

2. Modul de îndeplinire a obligaŃiilor contractuale pe parcursul derulării contractului: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Apreciem calificativul serviciilor executate, din punct de vedere al calităŃii ca fiind: Foarte bun Bun Satisfăcător Nesatisfăcător

5. În cursul desfăşurării contractului au fost înregistrate: Nr. ObservaŃii şi precizări 1 NeconformităŃi care au condus la

refaceri parŃiale sau totale a serviciilor Total: din care rezolvate:

2 RecepŃii amânate datorită nerespectării parametrilor de calitate a serviciilor

3 RecepŃii respinse datorită nerespectării parametrilor de calitate a serviciilor

6. Alte precizări: ____________________________________________________________ Prezentul document are caracter de recomandare şi este eliberat pe baza datelor înregistrate în cadrul unităŃii noastre.

BENEFICIAR, Denumire________________

Semnătură _______________ Ştampilă



UNIUNEA EUROPEANA



17

FORMULARUL GP

Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

GRAFIC DE PRESTARE

A SERVICIILOR

Luna 1 2 .......

săptămâna săptămâna săptămâna

Nr. crt.

Denumire

1 2 3 4 5 6 7 8 ... ... ... ... 1. ConferinŃe presă

2. Articole presă

3. Postere

4. Bannere

5. Pliante

6. Broşuri

7. Publicitate

radio/TV

8. Sondaj opinie





UNIUNEA EUROPEANA



18

FORMULARUL C

Operator economic ___________________ (denumirea/numele)

CENTRALIZATOR DE PREłURI

- fără TVA -

PreŃ unitar PreŃ total Nr. crt.

Denumire UM Cantitatea lei euro lei euro

1. ConferinŃe presă Buc. 4

2. Articole presă cm2 384

3. Postere Buc. 90

4. Bannere Buc. 10

5. Pliante Buc. 800

6. Broşuri Buc. 100

7. Publicitate radio/TV Conf. media plan

8. Sondaj opinie Buc. 1

TOTAL

EchivalenŃa leu/euro: 1 euro = __________ lei





UNIUNEA EUROPEANA



19

FORMULAR 18 A Formular pentru persoane juridice Antet/contestator ..........................

CONTESTAłIE Subscrisa .............................., cu sediul în ..................., cod unic de înregistrare ............................., reprezentată legal prin .................., în calitate de ofertant/candidat la procedura de atribuire a contractului de ......................., organizată de autoritatea contractantă ......................., având sediul în ....................................., contest decizia autorităŃii contractante ................................., pe care o consider nelegală. Motivele care stau la baza contestaŃiei sunt: - în fapt ............................................... - în drept .............................................. În sprijinul contestaŃiei depun următoarele mijloace de probă: .............................................................. .............................................................. Reprezentat legal (nume/prenume în clar) _______________________________________ (semnătură autorizată)



UNIUNEA EUROPEANA



20

FORMULAR 18 B Formular pentru persoane fizice

CONTESTAłIE Subsemnatul ...................., cu domiciliul în ........................, în calitate de ofertant/candidat la procedura de atribuire a contractului de .................., organizată de autoritatea contractantă ...................., având sediul în .........................., contest decizia autorităŃii contractante ..............................., pe care o consider nelegală. Motivele care stau la baza contestaŃiei sunt: - în fapt ................................................. - în drept ................................................ În sprijinul contestaŃiei depun următoarele mijloace de probă: ........................................................................... ........................................................................... Semnătură autorizată ______________________



UNIUNEA EUROPEANA



21

FORMULAR NR. 13

DECLARAłIE de confidenŃialitate şi imparŃialitate

Subsemnatul(a) .........................................................., membru/expert cooptat în comisia de evaluare/juriul pentru achiziŃia de ................................. (numele produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV) ..............................., la procedura .............................. (denumirea procedurii/modalităŃii de atribuire a contractului de achiziŃie publică), organizată de ........................................ (denumirea autorităŃii contractante), în temeiul art. 75 din Hotărârea Guvernului nr. 925/2006 pentru aprobarea normelor de aplicare a prevederilor referitoare la atribuirea contractelor de achiziŃie publică din OrdonanŃa de urgenŃă a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziŃie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 337/2006, declar pe propria răspundere, sub sancŃiunea falsului în declaraŃii, următoarele: a) nu deŃin părŃi sociale, părŃi de interes, acŃiuni din capitalul subscris al unuia dintre ofertanŃi/concurenŃi/candidaŃi sau subcontractanŃi; b) nu fac parte din consiliul de administraŃie/organul de conducere sau de supervizare al unuia dintre ofertanŃi/concurenŃi/candidaŃi sau subcontractanŃi; c) nu am calitatea de soŃ/soŃie, rudă sau afin, până la gradul al patrulea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraŃie/organul de conducere sau de supervizare al unuia dintre ofertanŃi/candidaŃi; d) nu am niciun interes de natură să afecteze imparŃialitatea pe parcursul procesului de verificare/evaluare a candidaturilor/ofertelor. Totodată, mă angajez că voi păstra confidenŃialitatea asupra conŃinutului ofertelor/candidaturilor, precum şi asupra altor informaŃii prezentate de către operatorii economici, a căror dezvăluire ar putea aduce atingere dreptului acestora de a-şi proteja proprietatea intelectuală sau secretele comerciale, precum şi asupra lucrărilor comisiei de evaluare/juriului. ÎnŃeleg că în cazul în care voi divulga aceste informaŃii sunt pasibil de încălcarea prevederilor OrdonanŃei de urgenŃă a Guvernului nr. 34/2006, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 337/2006, a legislaŃiei civile şi penale.

Membru al comisiei de evaluare, ...............................


AtenŃie! DeclaraŃia se completează în ziua deschiderii ofertelor/candidaturilor de către membrii comisiei. În cazul în care un membru al comisiei/juriului se află în una dintre situaŃiile de incompatibilitate prevăzute la lit. a) - d), atunci acesta se va autosesiza în scris, autoritatea contractantă având obligaŃia să îl înlocuiască de îndată.

SECłIUNEA IV FORMULARE - primariacampulung.ro epurare... · Formular 12C - DeclaraŃie privind...

Documents

Transcript of SECłIUNEA IV FORMULARE - primariacampulung.ro epurare... · Formular 12C - DeclaraŃie privind...

14.Formular F3

Formular Inscriere

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUIec.europa.eu/health/documents/community-register/2016/... · 2016-04-26 · Stabilirea raportului izo topilor 13C/12C al dioxidului de

Geto-dacii - Vlad Catalina Maria - 12E - 15slide-Uri

Formular Comanda 01.11.2015

Formular Cerere CEDO

Formular Aplicatie

formular ANCS

Formulare si modele - oar-bucuresti.ro · Formular nr. 12CFormular nr. 12C Operator economic _____ (denumirea/numele) DECLARAŢIE DECLARAŢIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURAPRIVIND

exemplu formular

Proiect 12e Goes Online

Formular de Inscriere

Formular F1 - site.judbrasov.ro

FORMULAR DE ÎNSCRIERE.doc

formular inscriere pilot

Formular E1.1.

Formular Participare MMM17

Modele orientative FORMULARE Execuţie Lucrări CUPRI˝S · Formular nr. 8 - Scrisoare de înaintare Formular nr. 9 - Împuternicire Formular nr. 10 – Formularul de ofertă Formular

Formular inscriere cursuri

Formular Proiect