Ministerul educatiei nationaleScoala Postliceala Sanitara SFANTUL BARTOLOMEU Cluj-Napoca

LUCRARE DE DIPLOMA

ABSOLVENTA: Pop Simina Alexandra

2014Ministerul educatiei nationaleScoala Postliceala Sanitara SFANTUL BARTOLOMEU

PARTICULARITATI DE INGRIJIRE ALE PACIENTILOR CU NERVOZA OBSESIVO-FOBICA

Coordonator Stiintific: Profesor Nursing: Absolventa: Pop Simina Alexandra Cluj-Napoca2014 CUPRINS Introducere..4Scop Si motivatie..5Definitie..6Nevroza Obsesivo-Fobica.............7Simptomatologia..8Obsesiile.9Fobiile10Clasificare14Diagnostic..15Evolutie Si Prognostic.16Tratament..16Tratament curativ.16Tratamentul de fond..17Metode si Mijloace de Lucru...171 Culegerea datelor...182 Analiza si interpetarea datelor..194 Realizarea Interventiilor....205 Evaluarea Ingrijirilor..20Studii de Caz...21Cazul 1 ...21Cazul 2.36Concluzii.48Bibliografie49 Capitolul 1 Introducere Etimologic, psihiatria deriva din cuvintele grecesti: psychi=suflet si iatria=vindecarea,ceea ce ar defini-o ca stiinta vindecarii bolilor sufletesti umane. Ramura a stiintelor medicale, psihiatria are drept obiectiv studiul totalitatii manifestarilor patologice ale activitatii psihice, al conditiilor in care apar, al cauzelor care le determina, al mecanismelor si masurilor de tratament curative profilactice ce se impun, pentru a le evita sau combate. Consideram psihicul ca fiind rezultatul activitatii materiei superior organizate creierul- iar acesta in stransa interdepedenta cu functionalitatea intregului organism. Mai mult, influenta ei se extinde negative si asupra relatiilor interumane. De aceea psihicul are caracterul unei stiinte pluridimensionale, cu stranse legaturi cu celelalte stiinte medicale si sociale:neurologia, medicina interna, endocrinologia,psihologia precum si sociologia. Bolile psihice erau considerate incurabile iar bolnavul psihic daca nu periculos in orice caz nefolositor pentru societate. Odata cu progresele inregistrate in cunoasterea cauzelor bolilor psihice si mai ales odata cu progresele mari inregistrate in sinteza medicamentelor psihotrope, multe din aceste afectiuni au devenit curabile, iar bolnavul psihic poate participa la viata sociala. Bolile psihice, ca si celelalte boli, au aparut odata cu omul, desi existau semnalmente inca de la inceputurile insemnarilor cu character medical, conceptia despre ele a evoluat cu timpul in raport cu gradul de cunostinte, conditiile sociale si economice, proprii fiecarei epoci. Prima etapa a psihiatriei a fost epoca ignorantei, a magiei si superstiei. Conceptiile primitive dualiste explicau bolile prin interventia buna sau nefasta a divinitatilor, iar o parte din terapie era oficiata de magi ori preoti, prin ceremonii de purificare, adulatii. O data cu aparitia primelor cibilizatii si a religiilor, boala apare ca o manie a zeilor. Astazi, grija pentru suferinta psihica si-a dobandit statul de stiinta, ocupandu-si locul cuvenit de celelalte discipline medicale in care asistenta, recuperea si reincadrarea bolnavilor psihici in munca si societate, presupun cadre bine pregatite atat din punct de vedere teoretic cat si practic. Capitolul 2 Scop Si Motivatie De la notiunea de nevroza nediferentiata creata de Cullen inca din secolul al XVIII-lea si pana astazi, conceptual a parcurs un drum lung, inca neincheiat. Nevroza este definitia ca o tulburare mintala ce intereseaza cu predilectie afectivitatea, manifestata prin anxietate, stare ce exprima conflictualitatea intrapsihica survenita ca urmare a dificultatii sau esecul in rezolvarea existentei individuale, aceea a realizarii ideale a eului. Implicatiile psihologice si sociale ce le contine fac nevroza un impas al identificarii cu sine insusi si al comunicarii cu semenii, ceea c ear justifica eticheta nosologica de psihogenie si sociopatie. In general se considera ca maniefestarile nevrotice reprezinta una dintre cele mai frecvente forme de tulburare psihica , incidental or variind in functie de modificarile conditiilor generale socio-economice si ca astazi dat fiind gradul crescand al complexitatilor vietii cotidiene, numarul cazurilor este intr-o continua crestere. Caracteristic pentru aceste afectiuni este in primul rand faptul ca: procesele de cunoastere si in general, caracterul si personalitatea bolnavului nu sunt alterate. In al doilea rand, faptul ca nevroticul isi da seama de caracterul anormal al comportamentrul sau si lupta pentru a reveni la starea psihica normal. In functie de simptomele psihice dominante, nevrozele se impart in:-neurastenia sau nevroza astenica-nevroza anxioasa-nevroza obsesivo-fobica sau psihastenia-nevroza isterica

Capitolul 3 Definitie Nevroza Obsesivo-Fobica Psihastenia a fost descrisa de Pierre Janet la inceputul secolului al XX-lea ca fiind o entitate nosologica, in cadrul nevrozelor, procentul ei printre nevrotici variind intre 3-9%. A definit-o ca o forma de depresie mintala caracterizata prin: scaderea tensiunii psihologice, ca urmare a scaderii functiilor de a percepe realul si prin substituirea acestora, cu operatiuni inferioare si exagerate, ca indoieli,agitatie,stupoare si idei obsedante. Notiunea termenului obsesie deriva din verbul latin obsidere, de unde trasatura principal a acestei stari nevrotice este impunerea fortata, acapararea intregii vieti psihice, de reprezentari , de idei, de sentimente si dei conduit , ce angajeaza bolnavul intr-o lupta permanenta, avand in acelasi timp , constiinta constrangerii patologice, a trailor sale. Cuvantul grec fobos se traduce prin frica, teama. La 20% dintre bolnavi psihici se intalnesc simptomele fobice. Sexul feminine este mult mai afectat decat cel masculine, datorita diferentelor biologice si patologice, barbatii rejectand temerile pentru a le diminua autoconsideratia se considera sociala. Nevroza fobica se defineste prin prezenta fobiilor, adica a unor stari de anxietate fata de obiecte, situatii, personae care nu reprezinta nici o periculozitate obiectiva si prin formarea unor comportamente de aparare si de protective, ce survin pe un tip de personalitate predispozant. Etiopatogenie Criteriul medical al nevrozei il constitue suferinta interioara extrema, restrictiile si inhibitiile ce le impune pe plan individual si pe plan social. Traumatismele psihice detin un loc de prima importanta a aparitie acestei forme de nevroza, traumele psihice intense si de scurta durata( moarte in familie, trairea unui mare pericol- accident de circulatie, tentative de omor, viol ) sau mai putin intense, dar care actioneaza o perioada mai indelungata ( neintelegeri in familie, conflicte cu vecinii, boli cornice ale membrilor familiei ). Acestor factori determintati li se adauga factori favorizanti de exmplu: programul de viata dezechilibrat, cu munca intense si nerespectarea timpului de odihna sau efectuarea unor activitai profesionale care implica o responsabilitate deosebita, activitate pentru care bolnavul nu are pregatire corespunzatoare, sau de care nu se simte atras. Factorii psihotraumatizanti actioneaza asuptra unui terent predispus la aparitia unor tulburari de natura obsesivo-fobica. Aceasta predispozitie se datoreaza in mod deosebit, dificultatilor nvreoticilor, de a se adapta, la noile conditii de activitate, incapacitatii lor de a uita chiar unele evenimente de mica importanta din trecut, precum si existent unui anumit echilibru vegetative, insotit de obicei de anxietate. Aceasta nevroza apare in tinere si chiar in perioada pubertatii. Debutul ei in aceasta perioada , este favorizat pe de-o parte de greseli de educatie in familie ( severitate excesiva,morala rigida,principii religioase riguroase sau atitudine diametral opusa, rasfat, indepedenta necontrolata ) si pe de alta parte si de criza psihica puberala si de adoloscenta. La ceasta varsta individual nu stie ce drum sa urmeze in viata.Ii este teama de viitor, de boala, de parerile celor in jur in legatura cu capacitatea sa intelectuala. Mai sunt incriminante antecedentele somatopsihice patologiece ( TBC. Encefalopatii, Parkinson,instabilitate psiho-emotiva ). Unii din acesti factori sunt socanti, actionand intens sub forma unor adevarate stari de stres, iar altii actioneaza lent si indelungat angajand strafundurile inconstientului, generand stari reactive ce constitue prin persistent lor adevarate suferinte nevrotice,dereglari ale psihostaziei.

Simptomatologia Nevroza obsesivo-fobica debuteaza in majoritatea cazurilor inaintea varstei de 25 de ani. Boala se declanseaza brusc in urma unui traumatism psihic ( doliu in familie, iubire tradata, experienta secuala esuata, accident,viol ). Nevroza se realizeaza pe calea agresiunii, evocand perioade anterioare ale libidoului sau intoarcerea la copilarie. La baza nevrozei se afla elemente incostiente alcatuite de dorinte refulate, expresia unor amintiri traumatizante, generatoare a unui conflict psihic, pe care nu l-a putut rezolva si de care s-a aparat prin uitare. Dorintele refulate apar deformate in campul cunostiintei, in continutul viselor, al actelor gresite si in simptome nevrotice. Simptomele generale commune ale nevrozelor constau in grade diferite ale tendintelor pulsional- instinctive de baza, evidentiate de o stare de discomfort genelar, legata de tulburari ale ritmului somn-veghe insotite de astenie si de depresie-ipohondrii, de manifestari agresove. De la instabilitatea si obstinatie, de indecizie si indeferenta, pana la stari obsesionale fobice,debieri ale activitatii sexuale si uneori tulburari psiho-motorii ( enuresis,ticuri,balbaiala-balbism ). Astfel nevroza apare ca o boala si ca o suferinta a unu om cu un tip de structura patologica, indicand individul ce o poarta. Simptomele principale sunt in sfera intelectuala,obsesii,si impulsiuni,insotite de indoieli penibile,vorbire tradusa prin palavrageala,ticuri,intreruperi determinante de temeri si inoieli. Perceptiile pt tulbura cunoastea lumii exterioare producand tulburari in sfera mototie,ticuri,agitatii difuze sau inhibare a psihomotricitatii prin fobii, angoase sau impotente functionale somato-vegetative, functii visceral pertubate, tulburari functionale sau pasafere si superficial, agitatiile functiilor manifestandu-se exagerat, inutil, fara a fi oprite de vointa sau, dimpotriva fiind inhibate de insuficienta.Gandirea nu poate ajunge la certitudine, actul nui ajunge la executie complete, disparand daca exista martori sau se urmareste a fi executat cu atentie. Bolnavul are sentimentul unei neimpliniri, spiritual fiind invadat de dorinta preciziei, de o anumita precizie, de o anumita credinta, de ticuri sau de diverse angoase. Subiectul nu poate actioana. Aceste stari pot surveni in accese mai scurte sau mai indelungate, debutand dupa o boala organic, dupa o oboseala sau dupa unele emotii, fiind urmate de o activitate normal, de existau frecvent riscul unor recidive. Pe primul plan se afla modificarile intelecutale, mai ales, obsesia. Obsesiile Obsesiile sunt idei persistente, ganduri, impulsuri, imagini pe care persoana incearca sa le ignore sau le neutralizeaza cu alte ganduri, actiuni. Persoana le recunoaste ca fiind produsele propriei sale minti, ca fiind fara sens si lupta continu impotriva lor. Cele mai commune obsesii sunt : gandurile repetitive de violent, de contaminare si dubitatii ( ganduri repetate daca a facut cutare si cutare actiune ). Alteori, bolnavul este preocupat continu de o anumita intrebare, de obicei cu character filozofic sau religios, cine a creat universul, ce se intampla dupa moarte, ce inseamna binele si raul. S-a remarcat si insotirea ideii obsedante de ticuri, ruminatii ( agitatii mintale ) ,angoase, sentimente de neimplinire. Emotivitatea produce angoasa care la inceput este difusa si da nastere unui numar mare de idei. Panfobia ar fi aceasta emotivitate nediferentiata. Intamplarea, un soc brutal o orienteaza si o fixieaza, o concretizeaza intr-o singura ideee si devine obsesie. Angoasa si emotivitatea se intalnesc la un numar mare de psihastenici. Emotia exagerata este o emotivitate patologica. Angoasa se deosebeste de firca obisnuita prin cantitatea fenomenelor viscero-vegetative ce o insotesc ( senzatii de sufocare, palpitaii, tahicardie, dispnee, bufee de roseate ) exagerearea constituind elemental pathologic ce deosebeste obsesia de frica si de teama. Unele obsesii deriva din angoase prealabile, cele mai multe se dezvolta in urma unor tulburari intelectuale diferita, din ruminatii, din mania de a cerceta, din sentimentele patologice ( ca nevoia de a fi indrumat , iubit, din sentimentul de indoieli si al straniului )din ticuri, reverie, din nevoia de a trai in trecut mai mult decat in present, altii bolnavi fiind indiferenti, apatici si care devin bolnavi obsedati deoarece se simt incapabili de emotie. Bolnavul se simte incapabil de a efectua un act, ca acesta este imposibil de infaptuit, el nu simte acest act mai exista sau mai poate exista, ca el a pierdut sentimentul realitatii acestui act. In psihastenie se constata tulburarea functiei realului si a prezentului sub forma sentimentelor de neimplinire si de nefinalizare a operatiunilor. Pierderea functiei realului este exprimata sub diferite forme de catre cei bolnavi ( ca si-au pierdut eul, ca sunt pe jumatate morti , ca nu mai traiesc decat material, sufletul fiindu-le despartit de corp, ca sunt straini, transportati in alta lume ). Absenta functiei realului se repercuteaza si asupra perceptiei realitatii obiective, considerand vietuitoarelor ca fiind moarte, sub denumirea ca ireal, vis, straniu, niciodata vazut sau nevazut de cineva ( care are sensul de negatie al prezentului si nu de afirmare a trecutului ). Ideile obsessive constau in interogari si autointerogari si pe diferite teme constituind nebunia indoielii si vizand concretul real : ( oamenii, obiecte ) abstractul filosfic ( originea vietii, existent unei forte supranaturale , destinul omului ) , concept simbolice ( semnificatia unui cuvant , a unei cifre, a purtarii unei pietre pretioase ), viata normala ( daca a actionat bine sau nu ). Aceste idei sunt insotite de anxietate ( frica irationala fara obiect ).

Fobiile Obsesiile impulsive sau fobiile constau in lupta impotriva unor tentatii de a trece la acte periculoase, ce sunt in contradictie cu principiile bolnavului. Are fobia realizarii impulsiunii printr-o neatentie, ceea ce al trece la un act auto sau eteroagresiv, la un act grotesc , anormal la comiterea unui sacrilegiu. Implinirea actului in general, nu se efectueaza , se poate uneori schita si numai in cazuri exceptionale se poate finaliza , cand bolnavul poate ceda impulsiunii sale ( exhibitionism , eleptomanie ). Bolnavii isi dau seama de pericolul sau ridicolul gestului respective si nu-l duc la implinire, dar aceasta lupta continua impotriva tentatiei respective se accentueaza si mai mult starea de tensiune obsesionala. Actiunile obsesive intalnite sunt reprezentate de anumite gesturi, formule verbale sau actiuni pe care bolnavii le efectueaza pentru a se feri de nenorociri sau pentru a avea success in ziua respectiva ( de exmplu pasesc introdeauna cu dreptul can din casa , bat in lemn, poarta cu sine anumite obiecte ). Si in acest caz bolnavul este constient de ridicolul si inutilitatea actiunilor sale. Multi bolnavi prezinta indoieli obsesive, se intreaba daca au inchis robinetul de apa sa gaze, daca au inchis usa la plecare si de multe ori isi amintesc bine ca au facut acest lucru , se intorc sa mai verifice o data sau de mai multe ori daca l-au facut. Mijloacele de aparare impotriva obsesiilor constau in adevarate ritualuri de indepartare prin elaborarea diverselor procedee , ritualuri magice sau religioase, diferite strategeme ce se impun si devin tot atat de tiranice ca si preocuparea anterioara obsedanta intiala. Desi bolnavul are constiinta inutilitatii si a absurditatii acestor ritualuri, el insa nu se poate elibera de ele. Intregul comportament al bolnavilor este acapart de aceste ritualuri , cu desfasurarea ei stereotipa, rigida si repetativa, fie ca ea se petrece in intimidate sau sub forma de formula, serii de cuvinte sau de cifre , fie ca se desfosoara in afara sa , sub forma de gesture diverse , spalare sau dezinfecta mainilor , purtarea permanenta a manusilor. Abulia si inhibitia caracteristice ale psihasteniei sunt considerate ca si modalitati de adaptare si de protective a eului obsesional impotriva impulsiunilor interioare si impotriva exigentelor realitatii. Fobiile sunt frici, cu caracter o obsedant inexplicabile, disproportionate in raport cu cauza care le provoaca. Fobiile pot fi considerate drept conditionari negative in care anxietatea este asociata cu obiecte , situatii, persioane lipsite in sine de periculozitate. Numarul fobiilor este imens. Pot surveni la un bolnav sub forma unei singure fobii : monofobie sau poate fi vorba despre succesiunea sau o asociere in mai multe stari fobice ( polifobie ). Aceasta incercare de a transforma axietatea in teama imensa si al carui stimul este proiectat in afara ( pe un obiect situatie , fiinta ) are o valoare simbolica , individuala , ce poate fi evidentiata prin metoda psihanalitica. Fobia intalnita cel mai frecvent este ogorofobia , care reprezinta frica de a se afla in situatii sau locuri din care scaparea este dificila sau jenanta , sa un care nu poate fi accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panica . Situatiile ogorofobice commune sunt aflatul in afara case singur, aflat la o intersectie , statul la rand , fric de a traversa o piata, o strada , calatoria cu autobuzul, trenul , sau simplu fapt ca se afla in pod . La inceput fobiile cu un continut bine precizat in viata organic : nosofobia sau frica bolilor ( microfobie , cancerofobie , sifilofobia, fobia functilor evacuatoare urina-fecala ), in viata sociala eritrofobia sau teama de a rosi; fobia de contact ( de a da mana ) , de a nu rosti cuvinte grosolane, vulgare generate de o timiditate proprie obsedanta , de a fi nepoliticos , de a gresi de a uita , fobii morale si religioase ( scrupule de a marturisi fals, de a vorbi pe cineva de rau, de a comite un sacrilegiu; ogorofobia sau teama de a traversa spatii stramte, teama de a calatori cu trenul, avionul , masina; talasofobia sau teama de a merge la mar, teama obsedanta de a nu face fata la viata sexual, ceea ce mai tarziu genereaza impotent psihica. Alte fobii caracteristice nevrozei fobice adultului sunt fobii de impulsiune ( agresiune si de a face rau altor , fobia impulsiunii sinuciderii sau impotriva altora: fobia impulsiunii omuciderii) , in toate aceste situatii factorul declansat fiind unul interior si radicand problema unei nevroze obsesive sau a unei psihoze si in fobii liniare : ( eritrofobia, nosofobia, talasofobia, zoofobia , reminescenta a copilariei dismorfobia; fobii ale obiectelor ( arme, obiecte ascutite, obiecte murdare ); fobii ale locurilor: ( spatii goale sau inchise, cai ferate , cimitire , prapastii); fobii ale elementelor: ( apa, mare , furtuna, tunet, intuneric ); fobii ale fiintelor ( soparle, serpi, soareci , paianjeni ); fobii ale functilor fiozologice ( somn, mers, respiratie ) si nu in ultimul rand fobofobia care reprezinta frica de a nu-i fi frica. Conduitele contrafobice constau in diverse manifestari de aparare, in scopul de a opri anxietatea, generate de stimuli fobogeni, avand un aspect pragmatic, imeidat, sub forma conduitelor de evitare a situatiei ce produce fobia ( ocoleste spatiul deschis sau inchis, nu se urca in tramvai, in tren, ori evita ascensorul si urca pe scari ) si sub forma conduitelor de siguranta constand in preintampinarea circumstantelor fobogene opunandu-le obiecte, persoane, camera in care locuiesc, sau anumite formule rostite cu voce tare sa in gand, gesturi, toate vand rolul de a evoca protectia. Alte simptome fobice constau in tulburari somato-vegetative ce insotesc anxietatea, angoasa, carora se adauga cele derivate simptomatologia fobiei, inhibitia, limitarea activitatii consecutive conduitei de evitare a anxietatii, maea fatigalibitate in situatii noi, inhibitia sexual pana la absenta si multe alte tulburari sexuale ca impotenta ,erectia , frigiditatea, masturbarea compensatoare si de teama imbolnavirii si reactiei depresive , cand nu poate sa-si asigure mijloacele contafobice de evitare sau din cauza fricii de a trece la un act in fobiile de impulsiune. Aceste fobii, care la inceput au o teama bine definite, cu timpul pot sa se extinda si asupra altor obiecte si chiar sa se generalizeze, pacientul bolnav ajugand sa-I fie teama de tot si de toate, actele lor fiind foarte departe de realitate, complicandu-se in alte preocupari abstracte psihologice , filosofice sau metafizice . Ca urmare au o atitudine ascetica ceea ce trimite la cat mai putine eforturi in viata si renuntarea la aproape tot. Sentimentul timpului este perturbat, nu arata niciun interes pentru prezent , acorda un interes disproportional viitorului si mai ales trecutului , de unde reiese explicatia obsesiei pentru trecut. Bolnavii sunt obositi, au o agitatie psihomotorie nemotivata, multe ticuri, multa iritabilitate, Ii caracterizeaza o reverie obsedanta , diverse tulburari viscerale,fiind constienti de toate anormalitatile lor . Tristetea, anxietatea si incapacitatea sporesc odata cu oboseala si determina un permanent sentiment de plictiseala.Se produc adevarate insuficiente psihologice, prin care scade precizia actiunii si rapiditatea motorie,se diminueaza evocarea amintirilor utile si placute ,memoria este dominanta de o amnezie fantastica continua, visele au un continut angoasant,deranjant, emotia este insotita frecvent de agitatii motorii, visceral, chiar mintale astfel incat starea mintala globala este intens modificata de anumite tulburari de perceptie, volitive si sentimente de nerealizare. Clasificarea Nevrozelor Formele clinice sunt prezentate si descrise avand criteriul principal intensitatea simptomelor. Astfel exista urmatoarele tipuri si grupari:1 . Gruparea simptomelor realizeaza existenta a doua forme cliniceA ) Forma caracteriala, determinata de trasaturile nucleului de personalitate obsesiva, fiind prezenta o agresivitate insotita de simptome obsesibo-fobice si fobico-impulsive, benficiind de o atenuare medicamentoasa semnificativaB ) Forma psihastenica cu apragmatism, fiind caracterizata de izolarea in casa, anumite obsesii asupra abstractiunilor intelectuale care in prezent rezistenta la tratament2 Intensitatea simptomica realizeaza urmatoarele forme:A ) Forma minora, cu simptome frustrare, nemanifestate, ce pot aparea in prilejul unei stari conflictuale, a unui stress sau a unei probleme; poate fi rapid caracterizata de niste obsesii minore, uneori critice, cu o disparitie rapida si cu riscul unor noi reaparitii in cadrul unor noi situatii de impas sau de dificultateB ) Forma majora si grava care este determinata si complicata de adaosul unor stari depresive , uneori in timp cu o evolutie grava spre delir sau spre psihoza Diagnosticul Diagnosticul pozitiv nu ridica probleme dificile fiind stabilit dupa simptomele principale prezente: fobii, anumite obsesii, conduit contrafobice sau alte trasaturi fobice de personalitate. Odata prezente toate aceste caracteristici, diagnosticul se contureaza cu ajutorul testelor proiective de personalitate. Diagnosticul diferential se face cu idea fixa ,lipsita de lupta anxioasa si care se desfoasoara in raport cu personalitatea si cu o serie de boli nevrotice si psihotice.In primul rand nevroza anxioasa, in care tabloul clinic este dominant de anxietate angoasa , care este cel mai putin organizata, iar conduitele de evitare nu au caracterul sistematic al nevrozei fobice. In afectiunile psihotice diferentierea se face cu melancolia si schizofrenia , ridicand problema unei diferentieri in formele pseudonevrotice ale tinerilor si in evolutia bolii in afara prezentei simptomelor de disociatie intrapsihica ,obsesiile sun vagi, raci, cu ritualuri de aparare minime, avand continut ipohondric . Aici fobiile prezente sunt particulare dismorfobiile ( teama nejustifica de o modificare corporala, insotita adesea de eritrofobie ) ,care suvin brusc la persoanele tinere, cu anxietate redusa si se produce fixarea intregii anxietati pe sindromul dismorfofobic. In melancolie, obsesiile intra in tema deliranta, sunt niste obsesii- impulsii suicidare care contic riscul entolitic. Spre deosebire de cele din nevroza absesivo fobica, unde au un caracter compulsiv, netrecand la act decat in mod exceptional. In melancolie, fobiile de impulsiune auto si eteroagresive apar intr-un cotext sImptomatic caracterizat de un de lor melancholic, de durere morala.

Evolutie Si Prognostic

Simptomele apar cele mai adesea in copilarie si sunt relevante la inceputul varstei adulte cu prilejul aparitie unei crize acute anxioase sau a undei stari depresive. Nevroza obsesivo-fobica poate evolua intermitent cu remisiuni spre sistematizare si ritualizare, spre permanenta ( cronicizare) . Pot exista si forme continue , dificil de tratat. Desi evolutia este indelungata, prognosticul spre favorabil in mai mult de 60% din cazuri. Prognoticul poate fi mai bun in forma astenica ( caracteriala ) decat prin psihoterapie si poate fi agravat de dificultatea comunicarii terapeutice in introversiuni accentuate , atunci cand se ivesc dificultati sociofamiliale si profesionale ca urmare a proliferarii ritualulilor si in cazul aparitiei unor episoade depresive, cu riscul suicidar implicat , ca o eliberare de torture. Inaintarea in varsa este unul dintre factorii cei mai siguri de ameliorare ai bolii. Tratament Masurile de profilaxie ale nevrozei obsesivo-fobice au in vedere in primul rand formarea unei personalitati sanatoase, o educatie corecta a copiilor, aceasta nu inseamna nici o severitate exagerata dar nici toleranta iresponsabila. Cadrele medii sanitare sunt datoare sa ajute la educarea copiilor in special in familiile cu principii religioase rigide incurajand initiative copilului ,simtul de raspundere , produsul final reprezentand un individ cu caracter independent , puternic si echilibrat. TRATAMENTUL se bazeaza in special pe psihotrope si pe psihoterapie . Cu ajutorul psihotropelor se trateaza simptomele principale. TRATAMENTUL CURATIV presupune dupa gravitatea afectiunii, fie internarea pacientului in spital, fie internarea la domiciliu sau stationarele de zi, care sunt niste forme moderne de organizare a asistentei bolnavilor psihici. Tratamentul medicamentos propriu zis va fi diferentiat in functie de simptomele care domina tabloul clinic. El vizeaza reducerea axietatii, sedarea bolnavului si reglarea somnului prin intermediul unor tranchilizante anxiolitice administrate timp mai indelungat ( pana la reducerea anxietatii ) din grupa benzodiazepinelor : clorazepam , dipostatic, clardiazepoid , hidroxizin ( antarax ) a fenotizinelor ( levomepromazin ). Se pot folosi hipnotice nebarbituric sau / si barbiturice. Pentru sindromul depresiv se necesita o internare de obicei si se vor administra antidepresive clomipramina ( anafrenil 10 ) imprinamina ( antideprin ) amitriptilina, maprolitilina ( ludiomil ) simple sau asociate cu axiolitice neuroleptice ( Haloperidol ) encefalotrope ( extracte cerebrale , piridoxina, piritinol , piracetam ) Se poate efectua de asemenea si o cura de electrosocuri. Tratamentele cu psihotrope si electroconvulsivant pot determina o evolutie buna si promitatoare a pacientului. TRATAMENTUL DE FOND Tratamentul medicamentos este mereu completat de cel psihoterapic, constituit de psihoterapie analitica clasica sau sub narcoza barbiturica , in sedinte bi-saptamanale sau cat mai amanuntit posibil. In cazul predominantei simptomelor obsesive , psihoterapia ocupa un loc deosebit de important. Se poate efectua nu numai individual ci si in grup astefel utilizandu-se tehnici de deconditionare.

Capitolul IV Metode Si Mijloace De Lucru Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de ingrijire al pacientilor cu diferite nevoi, faciliteaza identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psihosocial, cultural si spiritual precum si gasirea surselor de dificultate care impiedica sa ingreuneaza satisfacerea nevoilor. De asemenea, acest plan permite stabilirea interventilor autonome si delegate, capabile sa reduca influenta acestor surse de dificultate , in scopul de a ajuta persoana sa-si recapete autonomia. Planul de ingrijire al pacientilor este constituit din cinci etape deosebit de importante iar acestea sunt urmatoarele :

1 CULEGEREA DATELOR

Culegerea datelor reprezinta faza initiala a procesului de ingrijire in care asistenta medicala in mod sistematic obtine informatiile necesare despre pacient, dupa care organizeaza si inregistreaza datele importante. Culegerea informatiilor este un process continuu , deoarece pe tot parcusul muncii sale, asistenta medicala nu inceteaza sa observe sis a noteze datele fiecarui pacient, mentionand totodata atat schimbarile positive cat si cele negative care apar pe parcurs. Scopul culegerii datelor are drept obiectiv imbunatatirea sau rezolvarea totala sau partiala a problemelor pe care pacientul le are, pe care acesta nu si le poate rezolva singur, asadar indentificarea pacientului se bazeaza pe o buna cunoastere a bolnavului. Informatiile relevante pentru intocmirea sistemului de date sunt urmatoarele: Datele obiective care sun observate de asistenta medicala despre pacient Datele subiective care sun expuse de care pacient Datele care contin informatii privind trecutul pacientului Datele care contin informatii si schimbari actuale din viata pacientului Date legate de viata pacientului, informatiile legate de tabieturi si obiceiuri, de anturajul sau din mediu inconjurator.Metodele cele mai eficiente de a obtine informatii sunt obervatia si inverviul.

2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR Ne permitem sa punem in lumina problemele specifice de depedenta si sursa de dificultate ce le-a generat , adica elaborarea diagnosticului de ingrijire. Analiza se face prin examinarea si clasificarea datelor, date privind indepedenta si depedenta, stabilirea problemelor de ingrijire si stabilirea prioritatilor. Interpretarea datelor inseamna a da un sens, a explica originea sau cauza care a determinat aparitia si /sau dezvoltarea problemei de dependenta care reprezinta identificarea sursei de dificultate3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Determinarea scopurilor care trebuie urmarite mai prcis stabilirea obiectivelor de atins, care reprezinta rezultatul asteptat.Stabilirea metodelor si a mijloacelor pentru atingerea obiectivelor propuse, pentru obtinerea rezultatelor dorite.Planificarea planului de ingrijiri reprezinta etapa in care se stabileste un plan de interventie : prevederea etapelor, a mijloacelor de desfasurare, a modificarilor ce pot aparea, precum si a precautilor care trebuie luate in considerare.Planul de interventie tine cont mai ales de prescriptiile medicale. El cuprinde doua component foarte importante : obiectivele de ingrijire si interventie.

4 . REALIZAREA INTERVENTILOR Au drept scop sprijinirea si ajutarea pacientului pentru a-si recapata indepedenta sau un oarecare nivel de independent. In punerea In practica a interventiilor sunt antrenati atat pacientul, asistenta medicala, echipa intreaga de ingrijire, cat si familia, care are un rol important. Implicarea acestora are scopul de a reduce sau elimina cauza problemei. 5 . EVALUAREA INGRIJIRILOR Ultima etapa a procesului de ingrijire inseamna a aduce o apreciere asupra progresului pacientului in raport cu interventiile realizate, daca interventiile au fost adecvate, daca s-a obtinut rezultatul dorit, partial sau total, daca au aparut schimbari noi privind evolutia starii pacientului si eventual daca este necesara reajustarea interventiilor si a obiectivelor.

STUDII DE CAZ

CAZUL 1Numele : M.ADiagnostic : Tulburari obsesivo-fobice Hipertensiune arterialDomiciliu: Cluj-NapocaProfesia: StudentNationalitate: RomanaReligia: OrtodoxaAntecedentele heredo- colaterale : - mama HTA - Tata decedat in 1999 cu leucemie - Fratele de 30 de ani : intarziere mintala severa internat la Spitalul BorsaAntecedentele personale : - HTA -Pavor nocturn in copilarie chiar in adolescenta

Istoricul bolii :Pacientul prezinta la internare fobii multiple, ganduri obsesive si tulburari grave, anxioase, plus tulburari de somn cu adormire dificila, treziri nocturne si o usoara distimie ( modificare in sens negativ a afectivitatii dispozitie ). Simptomele se pare ca au debutat odata cu moartea tatalui sau, dar a existat si un teren favorabil care a determinat aparitia lor: HTA 160 11 HG . In urma consultului medical a fost stability diagnosticul de:-Tulburari obsesibo-fobice- Hipertensiune arteriala Examinari clinice si palaclinice

Examenul obiectiv : Stare generala alterata Sistem osteo-articular-integru, mobil Aparat respirator- torace normal conformat, 18 respiratii/ minut, repiratii ample,ritmice Aparat cardio-vascular-zgomote cardiace ritmice bine batut-soc apexian in spatial V. i.c stang aria matitatii precordiale in limitele normale Apar digestiv cavitate bucala libera-abdomen suplu, elastic Aparat urinat- loji renale libere, mictiuni spontane de trei ori pe zi, nedureroase

Examenul Neorologic: - pacientul prezinta reactii normale

Examenul Psihiatric: Tinuta vestimentara a pacientului ingrijita, igiena corespunzatoare, faciesul expresiv. Cooperarea este dificila din cauza timiditatii, nesigurantei de sine si a anxietatii. Prezinta o hipoprosexie ( scaderea atentie ) si o hipomnezie ( scaderea memoriei ). Sunt prezente o serie de idei obsesive , compulsiuni si fobii multiple, ii este frica de obiecte ascutite, in special de cutite (fobii ale obiectelor ) , ii este mai ales frica sa ia la un moment dat cutitul cu gandul ca se va sinucide. O scena de groaza vazuta intr-un film, il insoteste tot timpul dupa aceea, il obsedeaza. Frica cea mai intense este fobofobia, frica de a nu-I fi frica, antropofobia frica de a relationa cu oamenii. Este vorba deci, de un caz malign, de sindrom obsesivo-fobic la granite cu schizophrenia. Dupa spusele pacientului, el isi simte capul gol, simte ca s-a insingurat, are tot felul de bizarerii in comportament, toate acestea fiind insotite de un grad ridicat de depresie. Este anxios, prezinta labilitate emotional, distimie, anhedomie ( care reprezinta lipsa placerii de a face ceva, nefericire existentiala ). Nu prezinta modificari ale activitatii voluntare, cu exceptia unei hipobulii secundare anhedomiei. Foarte important sunt tulburarile de somn majore, cu dificultati de adormire, somn agitat, vise cu caracter de cosmar, treziri nocturne frecvente. Bolnavul este inhibat, ii este teama, are un sentiment de inferioritate, este tensionat, prezinta incapacitatea de a se concentra, este meticulous, irascibil si prezinta o modificare a ritmului nictemeral, noaptea nu poate dormi, in schimb ziua este somnolent, de unde si irascibilitatea. Nu exista modificari alre ritmului gandirii, dar cu toate ca potentioalul intelectual de invatare este corespunzator, bolnavul prezinta dezinteres, pentru procesul de invatare. Afectiunea asociata pacientului mai este si hipertensiunea arterial oscilanta, cu pulsul crescut, TA= 160-190 mmHG , puls 90-100 puls minut. Prezinta inapetenta, mananca odata pe zi, neregulat, si consuma putine lichide.EXAMINARI DE LABORATOR EXAMEN SANGVINVSH 1 h- 5 mm, 2h- 12 mmGLICEMIE 80 mg%LIPIDE 670%COLESTEROL 160mg%ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1 . Nevoia de a respiraPacientul prezinta o HTA,TA=160-110 mm HG, tahicardie, pulsul=90-100 p/minut, iar respiratia este in limite normale, repiratia= R-18 r/minut

2 . Nevoia de a bea si a mancaPacientul prezinta inapetenta, mananca odata pe zi, neregulat, si consuma putine lichide. Greutatea este de 65Kg si inaltimea este de 1,78 m.

3 . Nevoia de a eliminaUrina se elimina spontan, fara dificultate, avand o frecventa de 3 ori pe zi. Scaunul este de consistent normala, se elimina fara efort crescut; are un scaun zilnic 4 . Nevoia de a se misca si a avea o buna posturaSistemul osteo-articular si musculatura sunt integre,miscarile sunt ample, se deplaseaza singur, pozitia corpului este una adecvata, ii place sa se plimbe, este sigur ca il chiar relaxeaza

5. Nevoia de a dormi , de a se odihni Pacientul prezinta tulburari de somn majore cu ficiultati de adormire, somn agitat, vise cu caracter de cosmar, treziri nocturne frecvente. Prezinta o modificare a ritmului nictemeral, noaptea nu poate dormi, in schimb ziua este somnolent. 6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbracaSe imbraca si se dezbraca singur, alege imbracamintea in functie de anotimp si temperature, dar numai in culori inchise. 7. Mentinerea temperaturii corpuluiPacientul este afebril pe toata durata spitalizarii, temperature corpului fiind incadrata intre 36,5-36,9 grade C. 8. Nevoia de a se mentine curat, ingrijit, si de a-si proteja tegumenteleBolnavul este ordonat, face dus zilnic, chiar de doua trei ori pe zi, isi schimba des lenjeria de corp si de pat. Isi spala mainile foarte des ( MANIA SPALATULUI ). Tegumentele si mucuoasele sunt intact. 9. Nevoia de a evita pericoleleBolnavul este inhibat,ii este teama, are un sentiment de inferioritate, este tensionat, prezinta incapacitatea de a se concentra, este meticulous, este irascibil, are un comportament depresiv. 10. Nevoia de a comunicaPrezinta nesiguranta de sine, cooperarea fiind dificila din aceasta cauza si din cauza timiditatii si anxietatii. Are o serie de fobii si idei obsesive , ii este frica de obiecte ascutite , fobii ale obiectelor, prezinta fobofobia- frica de frica, aceasta fiind mai intensa, antrofobia- frica de a relationa cu oamenii, prezinta bizarerii de comportament, labilitatea emotionala distimie si anhedonie. 11. Nevoia de a actiona coform propriilor convingeri si valori, de a practiva religiaAvand un comportament depresiv, majoritatea ideilor sale , se concentreaza in prezent, pe originea vietii, destinul omului, religie, aceste ganduri ajutandu-l sa treaca mai usor peste fiecare zi. 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizariiIdeile obsesive nu lasa sa se gandeasca si la viitorul lui, mai ales ca locuieste cu mama sa, care are grija de tot si de toate, el gandindu-se ca nu are rost sa se oboseasca pentru ca probabil va muri ca si tatal sau, daca nu se ca sinucide inainte. 13. Nevoia de a se recreaPacientul are un comportament depresiv cu impresia de vid, este lipsit de interes fata de activitati , este trist, are senzatia de neimplinire, care il impiedica sa se distreze si sa se recreeze fiind tot timpul intr-o tensiune. Chiar si atunci cand este preocupat de religie, este prea asaltat de probleme si intrebari obsedante, ca nu simte placere, pentru ceea ce face. 14 . Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatateaStie despre problemele lui actuale, isi da seama de obsesiile lui, chiar pune intrebari, in legatura cu progresele pe care le face si daca le face, accepta tratamentul si recomandarilemedicului. Citeste Biblia si cartile de filozofie.

In urma datelor culese de la bolnav am stabilit ca nevoile alterate sunt : 1 . Nevoia de a comunica, de a se exprima 2 . Nevoia de a dormi, de a se odihni3 . Nevoia de a se alimenta si hidrata 4. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie5 . Nevoia de a evita pericolele 6. Nevoia de a se recrea7. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

CAZUL 1 :PLANUL DE INGRIJIRE

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

1 2 3 4

Comunicarea ineficienta la nivel afectivPacientul sa relationeze cu colegii de camera, sa capete incredere in sine si sa nu mai prezinte fricile multiple in urmatoare saptamanaAm supravegheat incontinuu pacientul si l-am ajutat sa colaboreze in primul rand cu mine si apoi cu cei din jur. L-am ajutat prin intrebari bine plasate sa-mi vorbeasca despre sine, sa-mi povesteasca intamplari fericite din viata lui si l-am ajutat sa-si aminteasca realizarile anterioareDupa 5 zile, pacientul a inceput sa comunice cu colegii, si sa-si exprime opinia in legatura cu tratamentul pe care il urmeaza si sa vorbeasca mai deschis despre el. A marturisit ca a inteles necesitatea de a avea un prieten si ca astfel nu se mai simte singur. Le-am cerut colegilor sa-l accepte si pe el la jocul de table si chiar si-a spus parerea despre evenimentele actuale. Frica de oameni s-a mai diminuat si a inceput sa fie preocupat si de alte probleme decat de obsesiile lui. Ii este in continuare frica sa nu se contamineze cu alte boli, dar a inceput sa aiba incredere in sine vazand ca se simte bine

1 Problema Pacientului2 Obiective3 Interventii autonome4 Interventii delegate5 Evaluare

-insomnia noctura Somnolenta diurnaDupa 48 de ore, pacientul va dormi noaptea 7 ore si se va trezi odihnitAm creat conditiile de mediu necesare unui somn odihnitor si linistit, am schimbat lenjeria, am creat o temperatura optima. Am dat bolnavului inainte de culcare,un ceai caldut de tei. Am invatat bolnavul sa practice tehnici de relaxare si exercitii respiratorii. I-am spus ca daca se trezeste in timpul noptii, sa se plimbe putin, sa asculte muzica in casti, sau sa citeasca ceva,apoi sa se culcePentru reglarea somnului si reducerea anxietatii medicul a recomandat administrarea unei capsule de Tranxene,la ora 20, in fiecare seara12.01.2014In prima noapte bolnavil a adormit usor si s-a trezit dupa 4 ore de somn, din cauza unui cosmar,dar apoi a adormit din nou dupa o ora.13.01.2014S-a trezit de 4 ori, dar a dormit imediat si s-a trezit dupa ora 7.14.01.2014P.a avut un somn linistit pana dimin eata la ora 6. Dimineata a fost odihnit iar in cursul zilei nu a mai fost somnolent.15.01.2014S-a trezit de 2 ori din cauza cosmarurilor dar a adormit la loc, dupa consumarea unei cesti de ceai16.01.214P.a avut un somn linistit

1 Problema Pacientului2 Obiective3 Interventii autonome4 Interventii delegate5 Evaluare

Alimentatia si hidratarea inadecvata prin deficit calitativ so cantitativIn urmatoarele zile 12-13-14.01.2014 se va alimenta si hidrata corespunzator,d.p.d.v cantitativ si calitativAm dat p. sa bea mult ceai indulcit. P. bea in prezenta mea 2 cani ceai de 6 ori pe zi. I-am explicat despre importanta si necesitatea regimului alimentar in mentinerea sanatatii si ca trebuie sa manance regular, chiar daca in cantitati mici12.01.2014 i.v cate 2 fiole glucoza i.m 2 fiole B1+B6+ fl. Vit. C13.03.2014 i.v 2 fl. Glucoza i.m 2 fl. B1+B6+fl. Vit. C14.01.2014 i.v 2 fl. Glucoza i.m 2 fl. B1+B6+fl. Vit. C15.01.2014 i.v. 2 fl. Glucoza i.m 2 fl. B1+B6+fl bit.c16.01.2014i.v 2.fl. glucoza i.m 2 fl. B1+B6+fl. Vit. CDupa primele 2 zile pofta de mancare a reaparut, bolnavul mananca rar in cantitate mica. Consuma singur lichide dulci, aprox.2l/zi observand ca se simte mai bine .Bolnavul a servit masa in cantitati de 3 ori pe zi.

1 Problema pacientului2 Obiective3 interventii autonome4 Interventii delegate5. Evaluare

-circulatie inadecvata-peste 12 ore bolnavul va avea 17 r/min. TA- 140-80 mm Hg, P-70p/min-explic bolnavului sa nu se ingrijoreze, ii spun ca totul va fi bine daca va urma tratamentul, valorile pulsului si TA se vor incadra in valorile normale-ii spun sa nu faca eforturi fizice mari, ii explic ca de acum regimul alimentar trebuie sa fie hiposodat, sa reduca consumul de grasimi-am masurat pulsul, TA si respiratia zilnic 12.01.2014 P=90/min TA=150-80 mmHg R=20r/min13.01.2014 P=85[/min Ta=150-80 mmHg R=18r/min14.01.2014 P=80p/min TA=145-85 mmHg R=20r/min15.01.2014 P=95p/min TA=155-90 mmHg R-18r/min16.01.2014 P=70p/min TA=145-90 mmHG R-19r/minLa indicatiile medicului i-am administrat Propanolol de 20 mg la ora 10 si 20mg la ora 20Dupa 12 ore pulsul si respiratia se incadreaza in limitele normale.Dupa administrarea medicamentati-ei: P=70p/min R=17r/min TA=140-80 mmHg Dupa 12 ore pacientul se simte bine

1 Problema Pacientului

2 Obiective3 Interventii autonome4 Interventii delegate5 Evaluare

Vulnerabilitatea in fata pericolelor-afectare psihicaPacientul sa beneficieze de siguranta psihologica pentru inlaturarea starii de anxietate in urmatoarele 5 zile;pe perioada spitalizarii pacientul nu va prezenta complicatiiAm asigurat pacientului un mediu de protective psihica.L-am incurajat sa cumunice cu colegii de camera si sa-si exprime emotiile,opiniile,nevoile,frica. L-am ajutat sa se adapteze la noul mediu.I-am explicat necesitatea ingrijirilor programate.L-am incurajat sa participe la discutii cu ceilalti pacienti pentru a inlatura anxietatea.I-am facilitat legatura cu mama sa. Cu o zi inainte i-am explicat necesitatea efectuarii tehnicii si inofensivitatea ei.I-am spus sa nu manance in dimineata examinariiLa indicatiile medicului am recoltat bolnavului,dimineata la ora opt pe nemancate,urmatoarele probe:VSH 1.6ml, sg+0.4 citrat de sodiu 3.8% Glicemie 2ml, Na si F+2 ml sange Lipide 5ml sg fara anticoagulant, Colesterol 3ml sg. Bolnavul fiind hipertensiv i-am adm. Anafranil 30 mg/zi cate o tableta de 3 ori pe ziDupa 4 zile p.a inceput sa comunice,si-o recunoscut anxietatea, a inceput sa se deschida fata de cei din jur,chiar le-a povestit momente din viata lui si a reusit sa isi faca un prieten.Sindromul depresiv s-a redus putin si nu-I mai este frica de cadrele medicale.Rezultatele examinarilor au fost VSH la 1 h-5mm, 2h-12mm; glicemie 80 mg% ,lipide 870mg%,colesterol 160mg% ;examen urina: AP-negativ , Z-sedimente-rezultate normale

1 Problema pacientului2 Obiective3 Interventii autonome4 Interventii delegate5 Evaluare

Anxietatea care se manifesta prin idei depresive fobii multiple-singuratate-neplacerea de a efectua activitati recreabile-dezinteresAmeliorarea anxietatii in 24h. Pacientul va fi echilibrat psihic in 4 zilePrin intrebari potrivite am explorat pacientul pentru a afla ce activitati ii produc placer.I-am procurat carti de filosofie si cateva carti religioase si chiar casete audio.Am organizat impreuna cu pacientul activitati recreative specifice varstei,sah cu ceilalti colegi de camera,chiar jocuri de perspicacitate.L-am antrenat in discutii in legatura cu intentii de viitor, l-am determinat sa-si exprime sentimentele in legatura cu o problemaI-am administrat in continuare peros Tranxene+AnafranilDupa 4 zile pacientul este echilibrat psihic.Citeste carti pe care le-am procurat,concentrandu-se la ceeea ce face, lasandu-si la o parte obsessile.Iese in plimbare,in curtea spitalului si vorbeste cu noul prieten,petrecandu-si mult timp impreuna

1 Problema Pacientului2 Obiective3 Interventii autonome4 Interventii delegate

-idei obsesivo-fobiceIn urmatoarele 5 zile pacientul sa-si recapete increderea in sine si sa nu mai fie obsedat de problemele salePrin discutiile purtate cu pacientul si prin modul de comportare incerc sa castig increderea .Impreuna cu el am incercat sa reevaluam capacitatile sale si l-am facut sa se gandeasca la viitor si la ce munca i-ar place sa participle.Ii spun ca are dreptul la decizii in ceea ce-l priveste si ii observ reactiile la hotararea lor.Ii vorbesc despre importanta decizilor pe care le ia si a responsabilitatii care-i revinDupa primele zile pacientul incepe sa ia decizii singur in ceea ce-l priveste , se gandeste la viitor si chiar spune ca ar dori sa-si urmeze studiile, pacientul avand un coefficient de inteligenta remarcabil.Se intereseaza de felul cum decurge boala sa, spunand chiar ca se simte mai bine,uneori chiar se amuza, simte ca deja a devenit alt om. Cotinua tratamentul cu Anafranil si Tranxene

EPICRIZA Pacientul S.A in varsta de 20 ani se prezinta la serviciul sectiei de Psihiatrie Cluj-Napoca cu diagnosticul: tulburari obsesivo-fobice. Pacientul prezinta la internare fobii multiple, ganduri obsesive si tulburari anxioase, plus tulburari de somn. Pe parcusul internarii i se administreaza vitamina B1, B6,C si Propanolol, Tranxene pentru ameliorarea somnului. Pacientul se externeaza cu stare ameliorate, I se recomanda urmarea tramtamentului cu vitamina B1,B6. Revine la control dupa 30 de zile

CAZUL II

Nume: N.A 18 aniDiagnostic: Tulburari obsesivo-fobiceDomiciliul: Cluj-NapocaProfesia: eleva in clasa XII-a , la Liceul Avram IancuNationalitate: RomanaReligia: OrtodoxaAntecedente: tatal etilism cronic mama decedata in 1998 cu cancer uterinAntecedente personale: spasm al hohotului de plans in copilariePavor nocturnIstoricul bolii: Pacienta prezinta la internare neincredere in sine,fobii multiple, idei obsesive, anxietate,simptomele aparand in urma cu aproximativ doi ani, dupa decesul mamei, cu cancer uterin. Prezinta tulburari de somn ,cu dificultati de adormnire, somn agitat, vise cu caracter de cosmar. In urma consultului s-a stability diagnosticul TULBURARI OBSESIVO-FOBICE.

EXAMINARI CLINICE

EXAMEN OBIECTIV SI NEUROLOGIC-fara modificari, relatii normaleEXAMEN PSIHIC: Tinuta vestimentara si igieana sunt corespunzatoare ,pacienta prezinta un facies expresiv. Cooperarea este dificila datorita nesigurantei de sine si a anxietatii.Tensiunea intrapsihica este direct corespunzatoare , pentru hipoprosexia pe care o prezina pacienta( scaderea atentiei) Pacienta prezinta o serie de fobii, idei obsesive si compulsiuni. Cea mai intense fobie este nosofobia,cancerofobia(frica de boala), aceasta provenind in urma imbolnavirii si decesului mamei, cu cancer uterin. Are idei obsesive precum este aceea ca, cancerul este o boala devastatoare,transmisibila si isi spala mainile de nenumarate ori si face pana la 4-5 dusuri pe zi. Ii este frica sa manance sis a bea lichide de teama unei infectii, asa ca mananca foarte putin, este anorexica si are senzatie de voma. Hidratarea este insuficienta, bea doar apa fiarta si racita. Este anxioasa, ii este frica de oameni( spune ca fieacre ii poate transmite un virus) prezinta tanatofobie, dismorfofobia,frica de a nu se urati, fobia obiectelor murdare care pot imbolnavi, frica de mijloace de transport si totodata frica de singuratate. Prezinta tulburari de somn cu dificultati de adormire,treziri nocturne, vise cu caracter de cosmar. Prezinta labilitate emotionala, iar in ceea ce priveste vointa, nu prezinta modificari pe acest plan. In crizele de anxietate,prezinta un tremor al mainilor, care cedeaza imediat ce criza a trecut.

ANAMEZA ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE1 NEVOIA DE A RESPIRARespiratia ,pulsul si tensiunea arterial, sunt in limite normaleR=18 r/minP=72p/minTA=120/70 mm Hg2 NEVOIA DE A BEA SI DE A MANCAPacienta este anorexica, mananca foarte putin,hidratarea este asemenea insuficienta: calitativ si cantitativ, bea cca. 200ml de apa fiarta si racita.Cand se hraneste prezinta senzatia de voma3 NEVOIA DE A ELIMINAUrina se elimina spontan, fara dificultate ,avand o frecventa de 2-3 urinari pe zi. Scaunul este de consistent tare, are un scaun de la 4-5 zile, iar la eliminare efortul este crescut.Transpira normalPe fondul anxietatii prezinta senzatia de voma fara a putea elimina ceva4.NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURASistemul osteo-articular si muscular sunt integre, se deplaseaza singura , miscarile sunt ample.In societate ii tremura mainile din cauza emotiilor.Ii place sa se plimbe prin curtea spitalului5. NEVOIA DE A DORMI, DE A SE ODIHNIPrezinta tulburari de somn cu insomnii nocturne, teama de a adormi, somn nocturn redus, maxim 3 ore, intrerupt ,trezirea inaite de vreme . Ziua nu doarme.De asemenea prezinta un grad de oboseala fizica si psihica.6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DE A SE DEZBRACASe dezbraca si se imbraca singur, poarta imbracaminte adecvata temperaturii7. MENTINEREA TEMPERATURII CORPULUIPacienta prezinta afebrilitate pe intreaga perioada a supravegherii, temperatura osciland intre 36,6-36,8 grade C8. NEVOIA DE A SE MENTINE CURAT,INGRIJIT SI DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELEBolnava este ordonata, dace dus zilnic, chiar de doua trei ori pe zi, isi schimba des lenjeria de corp si pat. Isi spala mainile foarte des, se spala mult, pentru a-si curate microbii cancerului sau a-i oricarei boli. Tegumentele si mucoasele sunt intact9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEIn spital nu exista probabilitatea de alterare a integritatii fizice sau psihice si cu toate ca pacienta prezinta o stare de discomfort general, ea are diverse rituluri de evitare si aparare, desi stie sa evita pericolele.10. NEVOIA DE A COMUNICAPacienta prezinta nesiguranta de sine, este emotiva ii tremura mainile. Prezinta fobii multiple si idei obsesive( cancerofobia, tanatofobia,dimorfofobia ) ii este teama sa calatoreasca cu mijloacele de transport in comun, are fobia obiectelor murdare, sufera de teama de a ramane singura, prezinta teama de a adormi, diverse fobii morale si sociale11 NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA Inaintea decesului mamei, mergea cu regularitate la biserica, citea Biblia , avea credinta. Dupa pierderea mamei sale, a inceput sa nege orice credinta, sa nege existenta fortei spranaturale.12 NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARIIIsi doreste sa devina economist, sa se realizeze in acest domeniu si in timp chiar sa devina director economic, dar din cauza nesomnului, este obosita permanent, astenica, si capacitatea de concentrare este extreme de scazuta.13. NEVOIA DE A SE RECREAIi este frica de singuratate si simte nevoia sa aiba tot timpul, pe cine alaturi. Iese in societate si este relaxata, pana la momentul in care, apare cineva, care are sau a avut o legatura cu o presoana decedata cu cancer.14. NEVOIA DE A INVATAEste constienta de starea sa de sanatate, se intereseaza despre evolutia sa, despre tratament, accepta medicatia si psihoterapia,dar continua sa-si spele mainile cu exagerare.In urma datelor culese de la bolnav, am stabilit ca nevoile alterate sunt:1 Nevoia de a comunica2Nevoia de a dormi, de a se odihni 3Nevoia de a bea si a manca4Nevoia de a elimina5 Nevoia de a se misca

1 Problema pacientului2 Obiective3 Interventii autonome

4 Interventii delegate5 Evaluare

Comunicare ineficienta la nivel obiectivIn urmatoarele 7 zile pacienta sa-si recapete increderea in sine si sa nu mai fie obsedata de problemele saleAm spravegheat in permanenta pacienta, Am ajutat-o sa-mi vorbeasca despre familia ei.I-am dat posibilitatea sa-si exprime ideile, sentimetele. I-am explicat despre bolile contagioase,printre ele nu se numara si cancerul,deci nu trebuie sa se teama ca l-ar putea contacta, doar vorbind cu cineva sau atingand pe cineva care are cancer.I-am spus ca nimeni nu doreste sa o paraseasca si ca acest lucru se intampla fara voia noastraLa indicatia medicului i-am administrat o tablet de Ludiomil.Dupa 5 zile pacienta a inceput sa comunice cu colegele de camera.Si-a exprimat opinia in legatura cu tratamentul pe care il urmeaza, spunand ca o face sa se simta mai bine. A inteles ideeea despre cancer, spune ca nu ii mai e fricade faptul ca sa-l contacteze prin atingere, dar continua sa-si spele mainile destul de des,cu exagerare. Frica de singuratate s-a atenuat, vazand ca tot timpu are pe cineva langa ea.

1 Problema Pacientului2 Obiective

3 Interventii Autonome4 Interventii delegate5 Evaluare

Insomnia nocturna si diurnaDupa trei zile pacienta va dormi noaptea cel putin 6 ore si se va trezit odihnitaAm creat conditiile de mediu necesare unu somn odihnitor si linistit,am aerisit salonul,am schimbat lenjeria,am creat o temperatua optima ,20 Grade C, am inlaturat,stimuli luminosi.Am dat bolnavei inainte de culcare un ceai caldut de tei,am invatat pacienta sa practice exercitii de relaxare. I-am spus ca tot timpul cineva se afla langa ea. Daca se va trezi in timpul noptii sa se plimbe putin,sa citeasca ceva,apoi sa se culce din nouPentru reglarea somnului si reducerea anxietati,medicul a recomandat administrarea unei tablete de Levomepromazina19.01.2014- pacienta a adormit destul de greu, a dormit 3 ore, dupa care s-a trezit20.01.2014 p.a a dormit mai relaxata, trezindu-se doar de doua ori.21.01.2014 p.a a avut un somn linistit, trezindu-se la ora 7 dimineata.Cotinua cu tratametnul cu sedative

1 Problema pacientului2 Obiective3 Interventii autonome

4 Interventii delegate5 Evaluare

Hidratarea si alimentatia neadecvate prin deficit cantitativ si senzatia de vomaIn urmatoarele 3 zile pacienta se va alimenta si hidrata corespunzator d.p.d.v cantitativ si calitativ. Senzatia de voma va disparea incetul cu incetulAm dat pacientei sa bea mai mult ceai indulcit.I-am explicat despre importanta si necesitatea mentinerii unu ritm al administrarii hranei si lichidelor, despre importanta meselor regulare, chiar daca in cantitati mici. I-am spus ca trebuie sa manance mai des si in cantitati mici si astefel senzatia de voma va disparea19.01.2014 i.b 2 fl. De glucoza i.m 1 fiola de B6 Torecan pe cale orala 20.01.2014 i.v 2 fl. De glucoza i.m 1 fiola de B6 Torecan pe cale orala 21.01.2014 i.v 2 fl. De glucoza i.m fioala de B6 Torecan pe cale oralaDupa doua zile pofta de mancare a reaparut,bolnava mananca des in cantitate mica. Consuma singura lichide dulci,cam 2l pe zi, observand ca se simte mai bine. Bolnava a servit masa in cantitati mici, de 3 ori pe zi. Continua tratamentul.Senzatia de voma a disparut complet

1 Problema Pacientului2 Obiective 3 Interventii autonome

4 Interventii delegate5 Evaluare

Eliminarea intesinala inadecvata din cauza alimentative necorespunzatoare,sarace in fibre si hidratari insuficiente,care se manifesta prin scaune rare, un scaun la 3 zile.Eliminare minora inadecvata din cauza needucarii sfincterelor si care se manifesta prin Enurezis nocturn ocazionalPacienta va avea scaun in dimineata urmatoare, in saptamana urmatoare ea nu va mai prezenta Enurezis nocturnAm facut educatie sanitara spunand bolnavei cu o zi inainte sa faca plimbari usoare. Spun bolnavei sa-si maseze usor abdomenul, in sene contrar acolor de ceasornic.In dimineata urmatoare dau bolnavei o lingurita de miere de albina pe stomacul gol.I se administreaza dimineata o cana cu lapte,paine cu margarina.Pranz:supa de chimen si sos cu carne de vita + macaroane Cina: un pahar cu sana. Trezesc pacienta zilnic la ora sase pentu a-I forma reflex de eliminareAdministrez pacientei in fieacre seara la ora 20 tableta de AntideprinIn urma interventilor pacienta a avut in ziua de 21.01.2014 un scaun cosistenta mai putin dura, efortul la defecare a fost minim. Saptamana urmatoare ea nu a mai prezentat Enurezis nocturn

1 Problema pacientului2 Obiective3 Interventii autonome4 Interventii delegate 5 Evaluare

Necoordonarea miscarilorIn urmatoarele 4 zile pac. Nu va mai prezenta tremurul mainior si anxietateExplic pacientei sa nu se ingrijoreze ca totul va fi bine daca va respecate indicatiile si tratamentul. Am planificat impreuna un program de activitati fizice si exercitii fizice pentru tonifierea musculaturii si coordonarea miscarilor. Am asezat pacienta alaturi de alte bolnave sa ia parte la discutii, sau daca nu, sa se concentreze la altceva mai placut, dar sa nu-si imagineze despre ea19.01.2014 Levomepromazina 25mg, 1 tableta 1.m vit. B1+B6 20.01.2014 Levomepromazina 25 mg, 1 tableta i.m vit. B1+B6 21.01.2014 Levomepromazina 25mg 1 tableta i.m vit. B1+B6 22.01.2014 Levomepromazina 25 mg , 1 tableta i.m vit. B1 +B6Dupa doua zile pacienta se simte mai bine, mananca in fata colegilor de camera fara sa mai tremure. Participa la disctuii si nu mai este suspicioasa.

EPICRIZA

Pacienta N.A in varsta de 18 ani se prezinta la serviciul sectiei de Psihiatrie Cluj-Napoca cu diagnosticul : tulburari obsesivo-fobice. Pacienta prezinta la internare neincrederea in sine, fobii multiuple, idei obsesive ,anxietate, simptomele aparand in urma cu aproximativ doi ani, in urma decesul mamei cu cancer uterin. Prezinta tulburari de somn, cu dificultati de adormire, somn agitat, vise cu caracter de cosmar, palpitatiiLa indicatia medicului , a urmat tratamentul cu Ludiomil, Torecan, Vitamina B6 + B1 glucoza, Levomepromazin.Se externeaza in stare amerliorata , i se recomanda continuarea tratamentului , cu vitamina B6 si haloperidol.Revine la control lunar.

CAPITOLUL V CONCLUZII

In urma studiului facut asupra pacientilor cu Nervoza Obsesivo-Fobica si mai concret asupra celor doua cazuri am ajuns la concluzia ca aceasta boala este cauzata de cele mai multe ori de traumatisme petrecute in copilarie si este foarte dificil de evitat, mai ales daca in familie nu exista sprijin. Manifestarile nevrotice reprezinta una din cele mai frecvente forme de tulburare psihica, numarul cazurilor fiind intr-o continua crestere. Sunt caracterizate prin faptul ca procesele de cunoastere,caracterul si personalitatea bolnavului nu sunt alterate, iar nevroticul isi da seama de caracterul anormal al comportamentului sau si lupta pentru a reveni la starea psihica normal. Masurile de profilaxie ale nevrozei obsesivo-fobice au in vedere in primul rand formarea unei personalitati sanatoase printr-o educatie corecta, ceea ce nu inseamna nici severitatea exagerata dar nici tolerant exagerata. Din discutile avute cu pacienti nevrotici, a reiesit ca aprope fieacre dintre aceste persoane, daca ar fi avut un adecarat sprijin in familie, sau un prieten adevara, caruia sa I se confeseze, ar fi putut depasi problema. Dar neavand ajutorul si sprijinul necesar problema s-a agravat, au aparut alte probleme, alti factori stresanti, boala complicandu-se tot mai mult, dintr-o problema minora, ajungadu-se la un bolnav caruia ii este frica de tot ceea ce-l incojoara. Eu sper ca indiferent de necazurile pe care le are un om, el va trebui sa gaseasca o modalitate de rezolvare, sa gaseasca un sprijin in familie sau un prieten care sa-l ajute sa depaseasca momentul de criza.De altfel trebuie sa intelegem ca viata e cel mai de pret dar si trebuie apreciata si traita la maxim.

BIBLIOGRAFIE

1 Jeican R.: Psihiatrie. Semne.Simptom.SindromEditura Casa Cartii de Stiinta, Cluj Napoca , 19982 Predescu V. : PsihiatrieEditura Medicala,Bucuresti,19993 Sarbu Aurelia : Curs de PsihiatrieEditura Dacia, Cluj Napoca ,19894.Serbanescu Tudor: Psihiatria Pentru Cadre MediiEditura Medicala, Bucuresti 20005.Titirea Lucretia: Ghid de Nursing cu Tehnici de Evaluare si Ingrijiri Corespunzatore Nevoilor FundamentaleEditura: Viata medicala romaneasca, Bucuresti ,20026.Titirea Lucretia:Ingrijiri Speciale, Acordate Pacientilor De Catre Asistentii MedicaliEditura Viata medicala romaneasca , Bucuresti ,20087.Titirea Lucretia: Urgente Medico-ChirurgicaleEditura Viata medicala romaneasca,Bucuresti,20048.Fodoreanu Liana:Elemente de Diagnostic si Tratament in PsihiatrieEditura Medicala Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca ,20069. Birt Mircea:Manual de PsihiatrieEditura Dacia,Cluj Napoca, 2007