SCHEME Neurochirurgie

REPERE ANATOMICE. SPATII ENDOCRANIENE

CRANIU

JONCTIUNI

DURA MATER

neurocraniu

viscerocraniu - masiv facial

calota cranianabaza craniului

cranio-faciala -baza craniului

cranio-spinala - gaura occipitala

- Dura convexitatii- Dura bazei craniului- Coasa creierului- Tentorium - cortul cerebelului- Sinusuri durale- Sinusul longitudinal superior- Sinusul longitudinal inferior- Sinusurile laterale- Sinusul drept- Sinusul occipital- Raspantia Herofile- Sinusurile pietroase- Sinusurile sfenoidale- Sinusul cavernos

SPATII ENDOCRANIENE

Spatiul supratentorial

Orificiul PACCHIONI

Spatiul subtentorial

- emisferele cerebrale- ventriculul I - II - III- hipofiza- epifiza- seaua turca- chiasma optica- originea nervilor cranieni I - II

- in cortul cerebelului

- emisfere cerebeloase- trunchi cerebral- vermis- unghi pontocerebelos- originea nervilor cranieni III - XII- apeductul Sylvius- ventricul IV- cisterna Magna

1. SISTEM VENTRICULAR- circulatia LCR

LCR - secretie - plexuri coroidiene

Ventriculi I-II

corn frontalcorp ventricularraspantie ventricularacorn occipitalcorn sfenoidalplexuri coroide

2 orificii Monro

Ventricul III

Apeduct Sylvius

Ventricul IV

planseu pontobulbarplafon vermisorificiul Magendie

Cisterna Magna

SUPRATENTORIAL

SUBTENTORIAL

2. SISTEM VENTRICULAR - CIRCULATIA LCR

Cisterna Magna

Cisternele arahnoidiene bazaleSpatii subarahnoidiene medulareSpatii subarahnoidiene convexitale

LCR - resorbtie - Granulatii arahnoidiene parasagitale (Pacchioni)

Sinusuri venoase durale

Sistem cav superior

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA (HIC)

Presiunea intracraniana PIC (ICP)Valori normale - < 10 mmHg- 100-150 mm H2O

Cresterea PIC =HIC

minora < 20 mmHgmoderata 20-40 mmHgsevera > 40 mmHg

Craniu = structura inextensibiladehiscenta suturilorExceptie - copil mic PIC marirea diametrului craniului sugarRadiologic: impresiuni digitale

ETILOGIA HIC

1. Procese expansive IC (PEIC) - tumori, abcese, hematoame, etc.2. Traumatismele cerebrale - contuzie, dilacerare, leziuni axonale difuze 3. Procese infectioase - meningoencefalite - arahnoidite- ependimite4. Tulburari circulatorii - HTA - hemoragie meningee - tromboflebita corticala5. Malformatii congenitale - Hidrocefalia sugarului - meningoencefalocele - Boala CHIARI-WALKE-DANDY- craniostenoze 6. Encefalopatii diverse:- toxice (endogene, exogene)- dismetabolice - porfirii- alergice- colagenoze

FIZIOPATOLOGIE - HIC -I-

Cresterea volumului PEIC

efect de masa

PIC

Efectele compensatorii

- complianta cerebrala -

volumului LCRvolumului sanguinvolumului lichidului extracelular

FIZIOPATOLOGIE - HIC -II-

Cresterea continutului de apa a creierului

EDEM CEREBRAL

VASOGENIC

CITOTOXIC

INTERSTITIAL

lichid extracelular in substanta alba

lichidintracelular

lichid extracelularin urma presiuniiin sistemul ventricular

Edem cerebral

Difuz (traume, infectii, HTA)

Perilezional - focal - (PEIC)

FIZIOPATOLOGIE - HIC -III-

Cresterea volumului sanguin cerebralValori normale 100-150 ml

Mecanismele autoreglarii circulatiei cerebrale

MENTINEREA FLUXULUI SANGUIN CEREBRAL NORMAL20 ml / 100 gr/ min in substanta alba100 ml / 100 gr / min in susbtanta cenusie

Flux sanguin cerebral =

Presiunea de perfuzie cerebralaRezistenta vasculara a creierului

VasodilatatiaVasoconstrictiaStaza venoasa

PIC

PIC

PIC

FIZIOPATOLOGIE HIC -IV-

Secretie LCRplex coroid

Resorbtie granulatii Pachioni

500 ml/zi

Volum LCRconstant

- 100-150 ml

Volum LCR

HIDROCEFALIE

Internaventriculara

Externasubarahnoidiana

HIDROCEFALIE

RESTRICTIVA

dereglare raport

secretie /resorbtie

OBSTRUCTIVA

PIC

FIZIOPATOLOGIA HIC -V-

Presiune venoasacentrala

Edem cerebral

Vasodilatatiacerebrala

Volumsanguincerebral

HIC PIC

ObstructiacirculatieiLCR

Phextracelular

Presiuneaperfuzieicerebrale

VolumPEIC

Tensiuneaarterialasistemica

compresiecerebrala

PCO2

PO2< 50 mmHg

reducereaseveraPPC

dereglareautoreglare

Fluxsanguin

Leziunicerebrale

dereglaribarierahematoencefalica

HIPOXIA

COMPLICATIILE HIC

- metabolice

- scaderea perfuziei cerebrale- hipoxie- acidoza metabolica

- mecanice

HERNIA CEREBRALA (angajare)

Tentorialagaura Pacchioni

Sub coasacentrala

occipitalagaura occipitala

- de lob temporal- de diencefal

de lob frontal

de amigdalacerebeloasa

- alterarea constientei

coma

- hemipareza controlaterala- midriaza ipsilaterala- ptoza palpebrala ipsilaterala- alterarea miscarilor oculare

- fara semneclinice specifice

- alterarea constientei- redoarea cefei- tulburarirespiratorii- tulburari de ritmcardiac

STOP

CLINICA HIC

+/- Alte semne HIC:- redoarea cefei- tulburari psihice nespecifice- crize convulsive- diplopie (pareza N.VI)- bradicardie- Babinschibilateral

Tratamentul HIC

1. Perfuzia cu manitol 20% - 1 gr/kg corp- I.V. 100 ml in 15 repetat la 6 ore, 24, 48 ore2. Corticoterapia - pre si post operator - reduce edemul cerebral PIC3. Barbiturice - scade metabolismul cerebral PIC4. Hiperventilatie- PCO2- vasoconstrictie5. Indepartarea chirurgicala a procesului expansiv6. Punctia ventriculara - in hidrocefalia obstructiva - drenaj LCR extern- drenaj LCR ventriculo-peritoneal

PIC

CLASIFICAREA P.E.I.C. DUPA NATURA LOR

A. PEIC tumorale - primare - benigne - semimaligne - maligne - secundare - metastaze cerebraleB. PEIC de natura vascularaC. PEIC de natura infectioasaD. PEIC de natura parazitaraE. PEIC congenitale

CLINICA P.E.I.C.

Modalitati clinice de debut

1. Debut cu H.I.C. - cefalee, varsaturi, staza papilara2. Debut cu manifestari comitialea) Crize - grand mal - crize tonico-clonice generalizate - petit malb) Crize focale - JacksonieneSimple - motorii - senzitive - adverseComplexe - epilepsie temporala - criza uncinata - halucinatii - vizuale- olfactive- gustative - deja vu - disconfort epigastric - depersonalizare

DEBUT

3. Debut cu semne neurologice de localizare- Hemipareza progresiva - faciobrahiala - crurala- Hemihipoestezie- Tulburari de limbaj - afazie : motorie, senzitiva, mixta- Semne parietale diverse- Hemianopsie homonima- Hemianopsie bitemporala modificari de camp vizual- Vedere tubulara- Tulburari endocrine- dismenoree,galactoree,diabet insipid,nanism.- Tulburari de echilibru + mers, coordonare- Suferinta din partea nervilor cranieni: tulburari de motilitate a globilor oculari, hipoacuzie, nevralgie de trigemen, tulburari de fonatie, deglutitie4. Debut cu tulburari psihice - difuze sau specifice5. Debut ictal - rar: hematoame intracerebrale, metastaze cerebrale

- de lob frontal- de lob parietal- de lob temporal- de lob occipital- S. optochiasmatic- S. hipotalamohipofizarS. cerebelos: arhi, paleoS. de trunchi cerebral- S. de unghi pontocerebelos- S. de jonciune cranio-spinal

CLINICA P.E.I.C. -3

Semne clinice n perioada de stare

1. Semne de H.I.C.

2. Semne neurologice de focar

Sindroame de localizare

_883114311.doc

Supratentorial

Subtentorial

1. S. de lob frontal - HIC tardiv

- hemipareza heterolaterala

- afazie motorie

- crize Jacksoniene motorii

- crize adversive

- tulburri psihice - MORIA - manifestri antisociale

- lips de initiativ

- lipsa autocenzurii

- hemihipoestezie

- demen

2. S. de lob parietal - HIC tardiv

- crize senzitive Jacksoniene

- astereognozie

- inatenie senzitiv

- hemianopsie homonim

- afazie senzitiv

- dezorientare (stnga, dreapta)

- emisfer dominant

- acalculia

- agrafia

- emisfer nedominant

- apraxia

- agnozia

Supratentorial

CLINICA P.E.I.C. - 4

3. Sindrom de lob temporal

- HIC precoce

- parez facial central

- manifestri comiiale specifice - crize uncinate nespecifice - grand mal

- hemianopsia homonim controlateral

- disfazie senzitiv

- tulb. nervi cranieni III - VI (V - infratemporal; III, IV, VI - n sinusul cavernos)

4. S. de lob occipital

- HIC precoce

- hemianopsie homonim controlateral

- tulburri psihice nespecifice

- semne de vecintate - lob parietal

5. S. optochiasmatic

- tulb. de cmp vizual (hemianopsie bitemporal, cvadranopsie)

- tulb. endocrine hipofizare

- tulb. psihice

- Fund de ochi (F.O.) - atrofie optic primitiv +/- staz

6. S. hipotalamohipofizar

- tulb. endocrine: dismenoree, galactoree, tulb. de crestere, diabet insipid, etc.)

- HIC +/-

- tulb. psihice

Supratentorial



Subtentorial

1. S. de lob cerebelos - vermis

- tulb. de echilibru - ataxie

- tulb. de coordonare - dismetrie, adiadocokinezie

- nistagmus

- HIC - frecvent - precoce

2. S. de unghi pontocerebelos

- semne cerebeloase

- hipoacuzie

- nevralgie de trigemen

- hipoestezie trigemen, reflex corneean modificat

- parez facial periferic

- tulb. de degutitie, fonatie

3. S. de trunchi cerebral

- leziuni nucleare a nervilor periferici bilateral

- Babinschi bilateral

- diplopie

- disfonie

- hipoestezie trigemen - n foi de ceap

4. S. de jonctiune cranio-spinal

- paraparez - tetraplegie

- HIC precoce

- Babinschi bilateral

- tulb. respiratorii

DIAGNOSTICUL P.E.I.C.

PARACLINIC

- Radiografie simpl - osteoliz, hiperostoz

- dehiscenta suturilor ( HIC

- calcificri intracraniene

- largirea selei turce

- Tomografie computerizat - prezenta P.E.I.C. - densitti diferite

- Rezonant magnetic

- efect de mas

- edem cerebral

- ramolisment peritumoral

- hidrocefalie

- PET - Tomografia cu emisie de pozitroni - prezenta P.E.I.C.

- tulburri metabolice functionale peritumorale

- Arteriografia cerebral: - percutan

- clasic

- transfemural

- digital

- deplasarea arterelor cerebrale

- vascularizatia procesului expansiv

- anevrisme

- malformatii arteriovenoase

- zone avasculare n hematoamele: extradural, subdural

- Pneumoencefalografia

TRATAMENTUL P.E.I.C. -1

1. CHIRURGICAL

- Preoperator - corticoterapie - combate edemul cerebral

- Radical - ablatia P.E.I.C. (total, subtotal, bioptic)

- Paleativ - Drenaj ventriculoperitoneal sau ventriculoatrial

- Abord P.E.I.C. - transcranian: gaur de trepan, craniectomie, volet

- transfenoidal - tumori hipofizare

- transoral - tumori de jonctiune craniospinal

- Tehnica operatorie

- chirurgie clasic

- microchirurgia

- chirurgia endoscopic

- chirurgia intravascular (balonizare, embolizare)

- stereotaxia

- microchirurgia asistat pe computer

TRATAMENTUL P.E.I.C. -2

1. RADIOTERAPIA

indicatie Tumori maligne

Tumori benigne recidivante

Tumori inabordabile chirurgical

A. radioterapia- conventionala Rx, cobalt

- accelerator linear ( LINAC)

- gamma knife

B. brachyterapia - implantarea chirurgicala de Ittrium radioactiv

2. CHIMIOTERAPIA

BCNU - CCNU - VINCRISTIN

Metatrexat

Bromcriptin

3. IMUNOTERAPIA - anticorpi monoclonali

MALFORMATII ARTERIOVENOASE

- Angioame cerebrale- Angiocavernoame- Teleangiectazii capilare (rar, in punte)

Varsta pacientilor 20-40 aniRuptura 40-60%Resangerare 15% pe anDimensiuni 1-10 cm 0


CLINIC- comi]ialitate- ruptur` - SAH - Hematom intracerebral - Hemoragie intrventricular`- +/- semne neurologice progresive

DIAGNOSTIC- CT - SAHnativ - Hematoame intracerebralecontrast - Hematoame intraventriculare - Malforma]ia- RMN + angio - RMN- Serio-angiografie pe 4 vase- PET - aspecte func]ionale

TRATAMENT1. Opera]ieCliparea arterelor nutritive + drenaj venos(rezectie)2. EmbolizareChirurgie intravascular`3. Radioterapie - conven]ional`- GAMA KNIFE- LINAC


CLINIC- comitialitate- ruptura - SAH - Hematom intracerebral - Hemoragie intrventriculara- +/- semne neurologice progresive

DIAGNOSTIC- CT - SAHnativ - Hematoame intracerebralecontrast - Hematoame intraventriculare - Malformatia- RMN + angio - RMN- Serio-angiografie pe 4 vase- PET - aspecte functionale

TRATAMENT1. OperatieCliparea arterelor nutritive + drenaj venos(rezectie)2. EmbolizareChirurgie intravasculara3. Radioterapie - conventionala- GAMA KNIFE- LINAC

ANEVRISMELE CEREBRALE

Aproximativ 10 persoane din 100 000 loc./an Raport M:F 3:2Forma - saculara - fusiforma - multiple 30%Ruptura - 90%Localizare:20-25% - Artera cerebrala medie35-40% - Artera cerebrala anterioara- artera comunicanta anterioara- artera pericaloasa30% - Artera carotida interna- artera oftalmica- artera comunicanta posterioara- bifurcatia carotidei interne10% - Sistem vertebro-bazilar- artera bazilara- artera cerebrala posterioara- arterele cerebeloase

MORTALITATEA IN H.S.A. PRIN RUPTURA ANEVRISMELOR TRATATE CONSERVATOR

Din 100 pacienti cu H.S.A.

85

15 mor inainte de internare

70

15 mor in primele 24 ore in spital

24 h

15 mor intre 24h si 2 saptamani

55

15 mor intre 2 saptamani si 2 luni

2 saptamani

40

2 luni

15 mor intre 2 luni si 2 ani

25 . . . . . . . . . . . .

2 ani . .

Complicatii de HSA prin ruptura anevrismelorIntracraniene: resangerare, edem cerebral, vasospasm/ischemie, hidrocefalia, hematomul intracranian, epilepsiaExtracraniene: infarct miocardic, aritmii cardiace, edem pulmonar, hemoragie digestiva (ulcer de stres)

CLINICA ANEVRISMELOR CEREBRALE RUPTE

ANEVRISM

H.S.A.

- cefalee, varsaturi- +/- pierdere de cunostiinta- leziunile nervilor cranieni II, III, IV, V, VII- redoare de ceafa- P.L., LCR sangvinolent

Hemoragieintraventriculara

- coma

Hematomul intracerebral

- hemiplegie- HIC

- Vasospasm- Edem cerebral

ISCHEMIE cerebrala

- hemiplegie- coma

+_

+_

+_

MANAGEMENTUL ANEVRISMELOR CEREBRALE

HSA

Internare

NeurologieNeurochirurgieATI

CT

Angiografiepe 4 vase

2 a. carotide2 a. vertebrale

RMN PET

+/-

Dg. complet- EKG- TA- PIC

OPERATIE

+

- Combaterea spasmului arterial cerebral- Combaterea edemului cerebral

M.A.V.


- Angioame cerebrale- Angiocavernoame- Teleangiectazii capilare (rar, in punte)

Varsta pacientilor 20-40 aniRuptura 40-60%Resangerare 15% pe anDimensiuni 1-10 cm 0


CLINIC- comi]ialitate- ruptur` - SAH - Hematom intracerebral - Hemoragie intrventricular`- +/- semne neurologice progresive

DIAGNOSTIC- CT - SAHnativ - Hematoame intracerebralecontrast - Hematoame intraventriculare - Malforma]ia- RMN + angio - RMN- Serio-angiografie pe 4 vase- PET - aspecte func]ionale

TRATAMENT1. Opera]ieCliparea arterelor nutritive + drenaj venos(rezectie)2. EmbolizareChirurgie intravascular`3. Radioterapie - conven]ional`- GAMA KNIFE- LINAC


CLINIC- comitialitate- ruptura - SAH - Hematom intracerebral - Hemoragie intrventriculara- +/- semne neurologice progresive

DIAGNOSTIC- CT - SAHnativ - Hematoame intracerebralecontrast - Hematoame intraventriculare - Malformatia- RMN + angio - RMN- Serio-angiografie pe 4 vase- PET - aspecte functionale

TRATAMENT1. OperatieCliparea arterelor nutritive + drenaj venos(rezectie)2. EmbolizareChirurgie intravasculara3. Radioterapie - conventionala- GAMA KNIFE- LINAC

COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE 1

C.M.R. - acut - traumatic

- lent - procese expansive

- extradural

- intradural (extramedular)

Etiologie

Tumoral - primar

- secundar

Infecioas - acut -nespecific

- cronic - TBextradural

intradural

Discopatia vertebral - cervical

- toracal

lombar

Hematoame - extradural - malformaii A.V.

- intradural - traumatice

- intramedular

Leziuni chistice - extradural

- intradural - arahnoidita - chist arahnoidian

- intramedular - syringomielia

COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE TUMORI - 2

ADULI

COPIL

Extradural - 78% Extradural - 18%

- metastaze

- metastaze

- mieloame

- limfoame

- neurofibroame

- limfoame

- altele

Intradural - 18% Intradural - 64%

- meningiom

- dermoid

- neurinom

- epidermoid

- altele

Intramedular 4% Intramedular 18%

- astrocitom

- astrocitom

- ependimom

- ependimom

- altele

COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE - 3

CLINICA C.M.R.

Localizare -extramedular- sindrom radicular

+/-

- sindrom de neuron motor central

- sindrom senzitiv metameric

- intramedular - sindrom de neuron motor central


nivel C1-L1 - sindrom de neuron motor central

- sindrom de neuron motor periferic +/- radicular


L2-S5 - sindrom de coad de cal

rapiditatea compresiunii - acute - paralizie flasc

- lente - paralizie spastic

Tabloul clinic

depinde de

COMPRESIUNILE VERTEBROMEDULORADICULARE CLINIC - 4

Parial - unilateral - Sindrom Brown-Sequard

C.M.R

- bilateral - central

- anterioar

- posterioar

Complet

COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE

CLINICA- 5

1. Sindrom de compresiune medular unilateral

- Sindrom Brown Sequard

- Deficit motor spastic

- Paralizie vasomotorieHomolateral

- Deficit senzitiv profund

- Deficit senzitiv termoalgic - Heterolateral

- tulburri sfincteriene +/- retenie de urin constipaie

2. Sindrom de compresiune medular bilateral

- paraparez

- tetraparez

- anestezie suspendat

termoalgic

- Sensibilitate profund pstrat

- paraplegie

- tetraplegie

- anestezie termoalgic

- sensibilitate profund pstrat

- paraparez

- tetraparez

- anestezie profund

- dureri cordonale

posterioar

anterioar

central

COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE CLINICA - 6

3. Sindromul de compresiune medular complet

- paraplegie spastic

- anestezie global cu nivel metameric

- retenie de urin i materii fecale

- tulburri trofice

- albuminorahie crescut > 0,5g (

4. Sindrom de coad de cal

- superior

- mijlociu

- inferior

COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE DIAGNOSTIC - 7

Radiologic - simplu

- tomografie convenional

- liza pediculilor vertebrali

- ngustarea spaiului intervertebral

- distana interpedicular >

COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE TRATAMENT

1. CHIRURGICAL

- radical - ablaia tumorilor

- paleativ - laminectomie decompresiv

- stabilizarea operatorie a coloanei

2. RADIOTERAPIE

- convenional Xry - Cobalt

- accelerator liniar

- Gamma Knife

3. CHIMIOTERAPIE

HERNIA DE DISC INTERVERTEBRAL- CLINICA -

Localizari frecvente

- H.D L4-L5 L5-S1

- H.D C4-C5 C5-C6

Forme anatomopatologice

- protruzia discala - L.C.P. integru- hernia de disc exteriorizata - L.C.P. rupt

Sindroame clinice

- Lombalgia acuta tranzitorie - posibil repetitiva- Lombalgia cronica- Lombosciatalgia tranzitorie - posibil repetitiva- Lombosciatalgia hiperalgica persistenta- Lombosciatalgia sechelara cronica- Sciatica paralizanta- Sindrom de coada de cal

Exemple:HD L4-L5: Lombosciatalgie, Hipoestezie radiculara L5, Paralizie in teritoriul SPE - mers stepatHD L5-S1: Lombosciatalgie, Hipoestezie S1, Reflex Achilian abolit, Paralizie in teritoriul SPI - mers talonatHD C5-C6: Cervicobrahialgie, Hipoestezie C6, Pareza flexorilor mainii

HERNIA DE DISC INTERVERTEBRAL-FIZIOPATOLOGIE-

Dezorganizare D.I.V.: uzura, degenerare, traumatism

Migrarea posterioara a structurilor discale cu patrunderea in C.V.

Consecinte

Anatomopatologice

Clinice

iritative

neurologicdeficitare

Sindromvertebral

Intinderea ligament comun posterior

- lombalgie- blocaj lombar- scolioza, rectitudine

Sindromradicular

Compresiunea radacinilor spinale Compresiunea sacului dural

Edem inflamator postraumatic al radacinilor si structurilor peridurale

- sciatalgia- paralizia muschilor in teritoriul radicular afectat- tulburari sfincteriene- hipoestezie radiculara cutanata- tulburari trofice vasomotorii- abolire de reflexe osteo-tendinoase- elongatia sciaticului dureroasa

HERNIA DE DISC INTERVERTEBRAL- DIAGNOSTIC PARACLINIC -

Radiologic - Triada Barr: rectitudine, scolioza, pensare discalaMieloradiculografia - amputatie radiculara, ancosa durala, stopMielo CT, RMN - compresiune radiculara, HDIV in CVElectromiografia - scade viteza de conducere, potentiale de denervare

TRATAMENTUL H.D.I.V.

- CONSERVATOR -

saptamana 1-3

- repaus la pat, antiinflamatorii, decontracturante, vitamine grup B, vasodilatatoare- infiltratii paravertebrale

sapatamana 3-5

- fizioterapie - balneoterapie- acupunctura- repaus la pat

Nu se trateaza conservator HDIV cu deficit motor, sfincterian + semne paraclinice de compresiune radiculara

TRATAMENTUL H.D.I.V.- CHIRURGICAL -

- Discectomie prin

- laminectomie- hemilaminectomie- fenestratie- endoscopie percutana

- Urgenta - Sindrom radicular deficitar motor si sfincterian (sciaticaparalizanta, Sindrom de coada de cal)- Dupa 4-6 saptamani - Sciatica persistenta hiperalgica cu semne clinicesi paraclinice de compresiune radiculara

- RECUPERARE -

- gimnastica medicala- electroterapie, vitaminoterapie- fizioterapie postoperatorie- balneoterapie dupa 4-6 luni

SCHEME Neurochirurgie

Documents

Transcript of SCHEME Neurochirurgie